17. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITU)

Aspectos generales

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son infecciones de la vejiga, la uretra, los uréteres o los riñones que suelen estar causadas por bacterias

La infección del tracto urinario (ITU) no complicada se define formalmente como cistitis aguda que ocurre en mujeres premenopáusicas sanas, no embarazadas, sin anomalías subyacentes del tracto urinario.

Clínicamente veremos la ITU desde la punta de vista del problema clínico y lo dividiremos en:

♦ ITU No complicada: Cistitis Aguda

♦ ITU Complicada:

Pielonefritis Aguda

– ITU por bacterias resistentes: SBLE, BLEE, Enterobacterias productoras de Carbapemenasas.

ITU en el diabético

– ITU en portador de sonda

ITU en varón

– ITU en ancianos

♦ ITU en poblaciones Especiales.

Etiología

ITU NO COMPLICADA: CISTITIS AGUDA

Se presume está confinada a la vejiga

No hay signos o síntomas que sugieran un tracto superior o infección sistémica

Signos o síntomas que sugieren la extensión de la infección más allá de la vejiga:

Fiebre (37.7°C)

ITU COMPLICADA: PIELONEFRITIS AGUDA

Escalofríos, fatiga o malestar otras características de la enfermedad sistémica

Dolor de flanco

Dolorabilidad de ángulo costovertebral

Dolor pélvico o perineal en los hombres

POBLACIONES ESPECIALES Mujeres embarazadas

Receptores de trasplante renal

Bacterias (ESSALUD 2004)

♦ Escherichia coli: principal causa de ITU (Va de 70% en IH a 90 % en no complicada) (ESSALUD 2007)

♦ Staphylococcus saprophyticus: segunda causa de ITU en mujeres sexualmente activas

♦ Klebsiella pneumoniae: tercera causa de ITU

♦ Proteus mirabilis; se asocia a litiasis.

Produce amoníaco, dando a la orina un olor acre o irritante – Se asocia a la formación de cálculos de estruvita

♦ Bacterias nosocomiales: Serratia marcescens, Enterococci spp. y Pseudomonas aeruginosa se asocian a una mayor resistencia a los medicamentos.

♦ Especies de Enterobacter

♦ Ureaplasma urealyticum

Virus

♦ Adenovirus, citomegalovirus y el virus BK suelen estar implicados en la cistitis hemorrágica. Candida albicans: en Diabéticos.

Factores de riesgo (ESSALUD 2004 - ESSALUD 2009)

Factores dependientes del huésped

♦ Anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario

– Hiperplasia prostática benigna

– Malformaciones congénitas que causan reflujo vesicoureteral

– Divertículo de la vejiga urinaria

– Vejiga neurógena

– Cálculos del tracto urinario

♦ Sexo

– Individuos femeninos: las mujeres están anatómicamente predispuestas porque su uretra es más corta y las regiones anal y genital están muy próximas → las bacterias se propagan desde la región anal → colonización de la vagina → ITU ascendente

Individuos de sexo masculino: mayor riesgo en niños varones no circuncidados

♦ Embarazo: cambios hormonales durante el embarazo → estasis urinaria y reflujo vesicoureteral → mayor riesgo de ITU

♦ Postmenopausia: ↓ estrógenos → ↓ lactobacilos vaginales → ↑ pH vaginal → ↑ colonización por E. coli

♦ Estreñimiento crónico: causa común de ITU en los niños

♦ Condiciones previas

– ITU previa

Antecedentes de cirugía renal

– Inmunosupresión

Diabetes mellitus

Otros factores

♦ Relaciones sexuales

– Cistitis de luna de miel: un tipo de infección urinaria baja que se produce en las mujeres después de mantener relaciones sexuales por primera vez o tras un periodo prolongado de abstinencia

Uso de diafragma y espermicida

♦ Infección del tracto urinario asociada a un catéter

Causada por catéteres urinarios permanentes

– La causa más común de infección urinaria nosocomial

Clasificación

Recuerda

Las ITUs se pueden clasificar de varias formas, pero en el manejo son No complicadas, Complicadas y poblaciones especiales.

Las infecciones del tracto urinario se clasifican y tratan en función de la localización, la gravedad, el origen de la infección y la frecuencia.

La presencia de síntomas distingue la ITU de la bacteriuria asintomática, que sólo requiere tratamiento en un subconjunto selecto de pacientes.

Por presentación clínica

Bacteriuria asintomática (BSA) Bacteriuria significativa sin características clínicas de ITU

Infección del tracto urinario (ITU) Bacteriuria y características clínicas de la ITU

Por ubicación ITU baja

–- Infección de la vejiga (cistitis), la localización más común de las ITU, y/o de la uretra (uretritis) – Comúnmente asociada a la infección de la próstata (prostatitis) en los hombres

ITU alta Infección de los riñones y el uréter (pielonefritis)

ITU no complicada

Cistitis: Infección en mujeres no embarazadas y premenopáusicas sin otros factores de riesgo de infección, fracaso del tratamiento o resultados graves

Infección en pacientes con factores de riesgo de infección, fracaso del tratamiento o resultados graves, incluyendo:

– Sexo masculino

– Embarazo

– Posmenopausia

– Infancia y preadolescencia

– Anomalías anatómicas o funcionales significativas

Por gravedad

– Inmunosupresión

ITU complicada

– Insuficiencia renal

– Trastornos metabólicos (Ej. diabetes)

– Antecedentes de ITU en la infancia

– Infección asociada a instrumental o dispositivos médicos recientes

– Cistoscopia

– Catéteres permanentes

– Dispositivos de drenaje

Por fuente de infección

Urosepsis

ITU adquirida en la comunidad

ITU que provoca una disfunción orgánica potencialmente mortal

ITU adquirida fuera de un entorno sanitario y/o ITU que se manifiesta en las 48 horas siguientes al ingreso en el hospital

ITU asociada a la asistencia sanitaria

ITU adquirida en un entorno sanitario

Por frecuencia

ITU asociada a la asistencia sanitaria

Entre las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria más frecuentes

ITU nosocomial – La más común: ITU asociada a catéteres (ITUAC)

– También puede producirse como consecuencia de la instrumentación del tracto urinario

ITU recurrente ≥ 3 episodios de ITU sintomática probada por cultivo en un año o ≥ 2 episodios en 6 meses

Diagnóstico Recuerda

Dado que la fiebre suele estar ausente en las ITU bajas, la presencia de fiebre y dolor lumbar debe considerarse un signo de infección más grave (pielonefritis).

Recuerda

El dato de flujo vaginal es fundamental en la ITU no complicada (Cistitis) su presencia obliga a descartar el diagnóstico y enviar la paciente al ginecólogo.

Recuerda

La ITU es principalmente un diagnóstico clínico que se apoya en los hallazgos típicos del análisis de orina. El cultivo de orina está indicado en casos seleccionados para determinar el patógeno causante y adaptar el tratamiento antibiótico.

Clínica

El diagnóstico de cistitis aguda no complicada puede basarse únicamente en los síntomas en pacientes seleccionados adecuadamente.

♦ La presencia de disuria, frecuencia, urgencia y falta de flujo vaginal son muy predictivas de cistitis aguda.

♦ Por lo general, no se necesitan análisis de orina ni cultivos.

En General:

Infección del tracto urinario inferior

♦ Hematuria

♦ Aumento de la frecuencia urinaria

♦ Urgencia urinaria

♦ Sensibilidad suprapúbica

♦ Disuria

Infección del tracto urinario superior(ESSALUD 2006)

♦ Fiebre y escalofríos

♦ Dolor lumbar

♦ Fatiga/malestar

♦ Náuseas y vómitos asociado a dolor abdominal.

Características adicionales (grupos especiales de pacientes)

♦ Hombres: dolor en la zona prostática/ perineal

♦ Niños – Incontinencia urinaria

Orina maloliente

– Irritabilidad

Mala alimentación

– Falta de crecimiento

♦ Ancianos: delirio/confusión aguda

Las ITU inferiores sintomáticas y no complicadas pueden diagnosticarse clínicamente. En todos los demás pacientes, el análisis de orina es la prueba diagnóstica inicial más importante.

ITU baja no complicada en mujeres: No es necesario ningún análisis el Diagnostico es clínico y solo se solicita urocultivo cuando es recurrente.

ITU baja complicada en mujeres

♦ Obtener un análisis de orina y un urocultivo.

ITU baja en hombres

♦ Obtener un análisis de orina y un urocultivo.

♦ Primera ITU febril: realizar TAC o ecografía del tracto urinario.

♦ Considerar la derivación a urología (Ej. en caso de diagnóstico poco claro, hematuria, dificultades miccionales o ITU recurrente).

♦ Prostatitis concomitante:

ITU superior

Estudios de laboratorio

Análisis de orina

Procedimiento: examen visual, químico (Dipstick) y microscópico de la orina

Método de recogida de muestras

♦ Muestra de chorro limpio, chorro medio: se cree que reduce la contaminación con flora vaginal o cutánea

♦ Sondaje recto de la vejiga: puede considerarse si el riesgo de contaminación es alto

♦ Aspiración suprapúbica: no hay contaminación si se realiza correctamente, pero rara vez se utiliza debido a su naturaleza invasiva

Hallazgos típicos

♦ Piuria: presencia de glóbulos blancos en la orina

– Esterasa leucocitaria positiva: enzima producida por los glóbulos blancos

– ≥ 5 WBC/HPF o ≥ 8-10 WBC/mm3

♦ Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina

– Nitritos urinarios positivos: indican bacterias que convierten los nitratos en nitritos (más comúnmente bacterias gramnegativas)

Visualización directa mediante tinción de Gram (rara vez se realiza)

– La combinación de Esterasa leucocitaria positiva y nitritos positivos tiene un VPP alto para el diagnóstico. Otros hallazgos

♦ Los cilindros de leucocitos pueden indicar una pielonefritis.

♦ Puede haber hematuria micro o macroscópica.

♦ Orina alcalina (pH > 8) y cristales de estruvita en el sedimento: indican organismos productores de ureasa (Proteus, Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus)

♦ La presencia de células epiteliales escamosas puede ser un signo de contaminación. Cultivo de orina

♦ Indicaciones

– Sospecha de ITU complicada o asociada a la asistencia sanitaria

– Sospecha de pielonefritis o Urosepsis

– Sospecha de cistitis no complicada con alguno de los siguientes factores

– Antecedentes de ITU recurrentes

Análisis de orina equívoco

– Síntomas atípicos

Preocupación por patógenos multirresistentes, por ejemplo, debido al uso reciente de antibióticos

– Edad ≥ 65 años

♦ Cultivos de seguimiento para prueba de curación en los siguientes casos:

– Síntomas que no se resuelven a pesar del tratamiento con antibióticos

– Anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario

– Continuación de los hallazgos patológicos en el análisis de orina

♦ Interpretación

Recuerda

En los pacientes con infecciones urinarias complicadas o recurrentes, debe obtenerse un cultivo de orina antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Es posible obtener resultados falsos negativos si el cultivo se obtiene después de que el paciente haya recibido antibióticos.

– Los cultivos se consideran positivos si se da alguno de los siguientes casos

– Bacteriuria significativa: definida como ≥ 105CFU/mL en una muestra de captura limpia

– Cualquier organismo en una muestra obtenida por aspiración suprapúbica

♦ Hallazgos típicos de las colonias

– E. coli: color rosa intenso en agar MacConkey

Klebsiella pneumoniae: colonias viscosas

– Serratia marcescens: a menudo de aspecto rojo

Proteus mirabilis: patrón de motilidad en enjambre

– Pseudomonas aeruginosa: pigmento azul-verde

Diagnósticos adicionales

Análisis de sangre

♦ Puede estar indicada para evaluar condiciones concomitantes (por ejemplo, diabetes mellitus) y excluir diagnósticos diferenciales

Prueba de embarazo: indicada en mujeres en edad fértil

Prueba de infecciones de transmisión sexual

♦ Indicada en pacientes con antecedentes, factores de riesgo o síntomas compatibles con una ITS

♦ Los pacientes deben someterse a pruebas de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.

Ecografía: Solo está indicado cuando hay fracaso del tratamiento después de 72 h ante sospecha de Absceso o enfisema renal (ESSALUD 2011)

Tratamiento

Se recomienda el tratamiento antibiótico para todos los pacientes con ITU sintomática.

El tratamiento inicial es con un régimen empírico, que se mantiene para las cistitis no complicadas.

En los casos poco claros o complicados, el régimen puede tener que ajustarse posteriormente en función de los datos del urocultivo.

CISTITIS NO COMPLICADA (90% de los pacientes)

Los agentes empíricos de primera línea para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada en adultos con función renal normal incluyen:

♦ Monohidrato de Nitrofurantoína / macrocristales de nitrofurantoína 100 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días.

♦ Trimetoprim / sulfametoxazol (1 comprimido de doble concentración) 160 mg / 800 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días si:

–

Resistencia local para Escherichia coli conocida por ser <20% – No se ha utilizado para la infección del tracto urinario en los 3 meses anteriores

♦ Fosfomicina trometamol 3 g por vía oral en una sola dosis

Tratamiento de segunda línea: antibióticos betalactámicos durante 5-7 días

♦ Amino penicilinas más inhibidores de la betalactamasa, por ejemplo, amoxicilina/ácido clavulánico

♦ Cefalosporinas, por ejemplo, cefpodoxima, cefdinir o cefaclor

♦ Alternativas: Considerar las fluoroquinolonas, por ejemplo, ciprofloxacina durante 3 días para pacientes con infecciones previas con bacterias resistentes a otras clases de fármacos.

Itu Complicada

Se define como una infección del tracto urinario superior o inferior en un paciente que tiene un mayor riesgo de fracasar el tratamiento o de sufrir complicaciones.

PIELONEFRITIS (ESSALUD 2014)

La infección ascendente en menos del 15% por ello no se considera más como No complicada. Se debe definir si solo es pielonefritis aguda o hay cuadro añadido de Sepsis.

Manejo Ambulatorio: Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino 500 mg cada 12h o Levofloxacino 500 mg cada 24 h por VO por 7 días.

♦ Alternativa Cotrimoxazol forte por 14 días o Ceftriaxona 1gr /IM cada 24h.

♦ No funciona Nitrofurantoina o Fosfomicina porque no concentran en tejido renal. Manejo hospitalizado, Ceftriaxona 2gr cada 24h (generalmente Urosepsis)

ITU baja en el Varón

Ciprofloxacino o Levofloxacino, alternativa Cotrimoxazol, Evaluar si hay compromiso prostático lo que indicaría extender tratamiento 2 a 3 semanas y evaluar riesgo de ITS y añadir Doxiciclina

Bacteriuria asintomática: Solo está indicado en adultos en Poblaciones especiales:

Gestantes

Trasplantados

Pacientes que van a ir a cirugía urológica con riesgo de sangrado.

Itu Blee

Son infecciones de origen nosocomial y son enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, por lo que no responderán a Cefalosporinas aun siendo susceptibles por loque se indica Carbapenem de preferencia no anti-pseudomonas.