01. PATOLOGÍAS DEL OÍDO EXTERNO

Pericondritis

La pericondritis surge de una infección del pericondrio. La condritis es una inflamación e infección del propio cartílago.

Etiología

Pseudomonas aeruginosa es el patógeno hasta en el 95% de los casos.

Clínica

La pericondritis y condritis pueden provocar una deformidad drástica del oído. Los signos de pericondritis o condritis incluyen dolor, hinchazón y eritema de la piel suprayacente. La hinchazón fluctuante indica un absceso.

Tratamiento

Las opciones de antibióticos incluyen fluoroquinolonas orales (por ejemplo, levofloxacina) en adolescentes y adultos y antibióticos parenterales (por ejemplo, ceftazidima) en niños. Incluso con un tratamiento antibiótico adecuado y oportuno, estas infecciones pueden provocar necrosis del cartílago y desfiguración cosmética. La presencia de absceso indica drenaje.

Otohematoma

Recuerda

La sangre del otohematoma se localiza entre el pericondrio y el cartílago auricular.

Es una colección de sangre en el espacio subcondral, es decir, entre el cartílago y el pericondrio. Esto es muy importante reconocer ya que debemos recordar que el pericondrio es el encargado del mantenimiento del cartílago, por lo que conllevaría a una necrosis y riesgo de infección. Al alterase el cartílago sigue una fibrosis y formación de neocartílago, es cual es un proceso desorganizado lo que genera una deformidad cosmética (oreja de coliflor u oreja del boxeador). De ahí, la importancia del drenaje.

Etiología

Traumatismos directos en la oreja, frecuentemente asociado por lesiones deportivas tipo boxeo, lucha libre, rugby y artes marciales.

Clínica

El hematoma auricular agudo se presenta como una acumulación de sangre sensible, tensa y fluctuante, típicamente en la cara anterior del pabellón auricular y a menudo dentro de la fosa escafoide, la depresión entre la hélice y el antihélix. La piel suprayacente puede ser eritematosa o equimótica. Si el hematoma ha comenzado a coagularse y organizarse (aproximadamente 24 horas después de la lesión), puede volverse más firme.

Por el contrario, la oreja de coliflor es una deformidad bulbosa crónica del pabellón auricular en el área de un hematoma auricular anterior.

Con menos frecuencia, los hematomas auriculares pueden acompañar a lesiones graves en la cabeza, el tímpano o el oído medio durante colisiones de vehículos de motor u otros mecanismos de alta energía.

Recuerda

El drenaje es crucial en el manejo del otohematoma por el alto riesgo de necrosis.

Manejo

Todos los hematomas auriculares deben drenarse lo antes posible después de la lesión. Clásicamente el drenaje debe ser hecho delante del antihélix. Los hematomas de más de siete días pueden haber comenzado a organizarse y formar tejido de granulación y justificar la derivación a un otorrinolaringólogo o cirujano plástico.

Los pacientes anticoagulados pueden desarrollar hematomas auriculares después de un traumatismo incidental. El abordaje de estos pacientes depende de la indicación de anticoagulación, el riesgo individual de tromboembolismo si se interrumpe la anticoagulación y el tipo de anticoagulante que está recibiendo el paciente.

El procedimiento de drenaje requiere una anestesia local previa con lidocaína al 1 o 2% con epinefrina (no en el mismo oído), luego se procede al drenaje que puede ser: aspiración con aguja, incisión y drenaje, o evacuación utilizando un catéter intravascular. La decisión de alguno de ellos dependerá del tamaño y tiempo de evolución del hematoma.

Microtia/anotia

Es un desarrollo y crecimiento incompleto del pabellón auricular, que da como resultado un pabellón auricular pequeño (microtia) o ausente (anotia). Cuando es unilateral se define por una diferencia en tamaño con el otro pabellón auricular en un 10%, el lado derecho es más frecuente. La forma bilateral se define como una longitud del oído externo que está más de 2 desviaciones estándar por debajo de la media. Pueden ocurrir de forma aislada o asociado a síndrome genéticos y otras malformaciones; ejemplo de síndromes son síndrome de Treache-Collins y síndrome de Goldenhar. Ocurren con mayor frecuencia en niños, a mayor altitud, hijo de madre diabética y exposición prenatal a isotretinoína, talidomida, alcohol y micofenolato.

Clasificación

Clasificación de Marx de 1926

Grado I: más pequeño de lo normal, pero la oreja tiene una anatomía mayoritariamente normal.

Grado II: parte de la oreja parece normal, generalmente la mitad inferior. El canal puede ser normal, pequeño o completamente cerrado.

Grado III: solo un pequeño remanente de piel y cartílago "en forma de maní", no hay canal que se llama atresia auditiva.

Grado IV: ausencia completa tanto del oído externo como del canal auditivo, también llamada "anotia".

Evaluación

Su evaluación incluye pruebas radiológicas y un examen completo para identificar defectos que pueden estar asociados. Las consultas apropiadas en el período neonatal incluyen un genetista clínico, un audiólogo pediátrico, un otorrinolaringólogo pediátrico o un cirujano plástico pediátrico.

Manejo

Cuando es un defecto menor es posible que no requiera manejo quirúrgico. Si es mayor el defecto se realizaría una reparación quirúrgica, puede ser con cartílago autólogo realizado en niños entre los 6 a 10 años, después que el pabellón auricular haya alcanzado el 80% de su tamaño de adulto, es un manejo que requiere de varias intervenciones; podría también hacerse una reconstrucción con armazones auriculares sintéticos, lo bueno es que realiza en una sola intervención.

Fositas preauriculares

Son hendiduras anteriores al hélix y superior al trago, en un 25 a 50% son bilaterales. Son bastante comunes. Hay anomalías congénitas asociadas en un tercio de los casos. (Ver Figura 5)

Evaluación

Los pacientes deben someterse a una evaluación audiológica, ya que su riesgo de hipoacusia permanente es cinco veces mayor que el de la población general. La incidencia de anomalías renales en pacientes con fosas preauriculares aisladas no difiere sustancialmente de la de la población general. Las fosas preauriculares están asociadas al síndrome branquio-otorenal.

Manejo

No suelen requerir cirugía a menos que se infecten repetidamente o descarguen material escamoso. La cirugía debe incluir la escisión de la fosa, el quiste de revestimiento escamoso que generalmente se encuentra debajo de la piel, y el cartílago en la raíz del hélix en bloque para evitar la recurrencia. (Ver Figura 6)

Apéndice auricular accesorio

Los apéndices están compuestos de piel, grasa subcutánea y/o cartílago, pueden aparecer cerca de la aurícula o en cualquier lugar a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Cuando se ubican en el área preacuricular, se denominan apéndices preauriculares. (Ver Figura 7)

Evaluación

Los niños con apéndices auriculares accesorios pueden tener una pérdida auditiva unilateral asociada y deben someterse a un cribado auditivo del recién nacido. La evaluación también debe incluir sospechar en algunos síndromes ya que los apéndices auriculares accesorios, particularmente en el trago, con o sin microtia asociada pueden aparecer como parte del espectro óculo-auriculo-vertebral (también llamado síndrome de Goldenhar)

Manejo

Los apéndices auriculares accesorios y los apéndices preauriculares generalmente se eliminan en la infancia con fines cosméticos. La escisión con cierre quirúrgico plástico proporciona mejores resultados que la ligadura neonatal con sutura o bandas elásticas porque las lesiones se extienden típicamente a los planos del tejido subcutáneo.

Impactación de cerumen

El cerumen está compuesto por secreciones de glándulas tanto sebáceas como ceruminosas ubicadas en el tercio lateral del canal auditivo. Estas secreciones se mezclan con la piel descamada, las bacterias de la flora cutánea normal y el vello depilado ocasional para formar cerumen. El agua atrapada en el canal auditivo también se mezcla con el cerumen. Cuando genera síntomas molestos y/o evita una evaluación del CAE se denomina impactación de cerumen.

Etiología

Existe un patrón migratorio del epitelio que recubre el canal auditivo es de medial a lateral. Esta migración de la piel junto con el movimiento de los tejidos blandos alrededor de la articulación temporal-mandibular sirven para eliminar el exceso de cerumen del canal auditivo. El cerumen se acumula cuando este sistema se frustra, se descompone o es inadecuado. Las principales razones por las que el cerumen se acumula en el CAE incluyen:

Alteración de la migración natural de la piel del conducto auditivo debido a una enfermedad del conducto auditivo: la enfermedad del conducto auditivo puede ocurrir dentro del hueso, los tejidos blandos o la piel del conducto auditivo.

Estrechamiento del canal auditivo

Cambio en la textura del cerumen y por ende falla de la migración epitelial

Sobreproducción

Recuerda

Si en una pregunta de otorrinolaringología te mencionan que el paciente acudió a una piscina y ahora tiene hipoacusia, piensa en tapón de cerumen

(ENAM 2004, 2005) y en otitis externa difusa (otitis del nadador).

Clínica

La acumulación de cerumen suele ser asintomática. Sin embargo, en algunos pacientes, el cerumen puede impactarse, dando lugar a uno o más de los siguientes síntomas:

Pérdida de la audición

Dolor de oídos

Plenitud del oído Picazón

Tos refleja

Mareo Tinitus

Al examen otoscopio se puede visualizar. Su textura puede ser líquida hasta duro como una roca. El color varía de un rojo oscuro profundo a negro a blanquecino. Un individuo determinado puede tener cerumen de diferente color en cada oído. El color del cerumen refleja su composición, pero no necesariamente representa la normalidad o la salud del canal externo.

Manejo

La extracción dependerá de si es sintomático o asintomático, si son sintomático se procede a la extracción, por otro lado, hay pacientes que no pueden expresar los síntomas como son los niños pequeños y los pacientes con deterioro cognitivo, por lo que en ellos también se recomienda la extracción. En pacientes asintomáticos que tienen la capacidad de identificar y comunicar los síntomas no se les debe extirpar el cerumen.

Hay tres opciones terapéuticas recomendadas para la extracción: agentes cerumenolíticos, irrigación y extracción manual. Las revisiones sistemáticas no han encontrado superioridad de un método sobre otro.

Las complicaciones que pueden presentarse por la extracción dependerán del método usado. Los cerumenolíticos pueden provocar reacciones alérgicas, otitis externa, dolor de oído, pérdida auditiva transitoria y mareos. Un efecto adverso común de la irrigación es la retención de agua detrás del cerumen eliminado por completo, lo que da como resultado la maceración de la piel y una posible infección. También pueden producirse perforación de la membrana timpánica, hipoacusia, acúfenos, dolor y vértigo, sobre todo después de una irrigación agresiva para la acumulación de cerumen. Los efectos adversos más comunes con la extracción manual de cerumen incluyen dolor de oído, sangrado, laceración y perforación de la membrana timpánica.

Cuerpos extraños en CAE

La mayoría se presenta en menores de 6 años, y una porción más pequeña ocurre en niños mayores y adultos con necesidades especiales. Son más frecuentes en el oído derecho, debido a que la mayoría son diestros.

Clínica

Los pacientes con cuerpos extraños del CAE suelen estar asintomáticos. Las presentaciones comunes incluyen:

Preocupación del cuidador por un cuerpo extraño en el CAE basado en presenciar la colocación o ver algo en el oído

Hallazgo incidental durante la otoscopia de rutina

Disminución de la audición o dolor de oído.

Drenaje de oído purulento o con sangre (raro)

Tos o hipo crónico (raro)

La visualización de un cuerpo extraño en el CAE en la otoscopia confirma el diagnóstico. El otro oído y ambas fosas nasales también deben examinarse de cerca en busca de cuerpos extraños adicionales. Como diagnósticos diferenciales se tiene al colesteatoma congénito, y debido a que el cuerpo extraño puede causar drenaje del oído, otras causas de otorrea merecen consideración, siendo el más común de ellos la otitis media aguda.

Manejo

Recuerda

Si el cuerpo extraño en CAE es un insecto, primero se debe instilar aceite mineral (ENAM 2005), lidocaína (ENAM 2017) 1% o etanol para primero matarlo y luego hacer la irrigación o instrumentalización.

Recuerda

Si un cuerpo extraño genera complicaciones como infección, lo ideal es que sea visto por el especialista.

(ENAM EXTRA 2021-I)

El tipo de cuerpo extraño determina el momento de la extracción. Las pilas de botón, los insectos vivos y los cuerpos extraños penetrantes justifican su extracción urgente. En el caso de otros cuerpos extraños de CAE (por ejemplo, perlas redondas, papel o gomaespuma), la extracción se puede aplazar hasta que el equipo y el personal necesarios estén disponibles, siempre que el paciente esté asintomático. Los procedimientos pueden ser:

La irrigación: la cual es útil para objetos inorgánicos o insectos, pero contraindicada en pacientes con tubos de timpanostomía o membranas timpánicas perforadas y para la eliminación de materia vegetal (por ejemplo, un frijol)(ENAM 2008) o pilas de botón.

Instrumentalización bajo visión directa: aquí se puede utilizar instrumentos como: extractor de cuerpos extraños de Schuknecht, un rango de Day y ángulo recto y una pinza de cocodrilo de Hartmann.

La abrasión o laceración del CAE es la complicación más común de la extracción de un cuerpo extraño y ocurre hasta en el 50% de los pacientes. Se ha informado de perforación de la membrana timpánica y daño del oído medio, pero ocurren con mucha menos frecuencia. Estas complicaciones más graves se asocian con cuerpos extraños complejos, especialmente pilas de botón.