Tratamento de má oclusão de Classe II usando aparelho extrabucal com cobertura oclusal e tração ... by Dental Press International

artigo inédito

Tratamento da má oclusão de Classe II usando aparelho extrabucal com cobertura oclusal e tração alta: uma revisão sistemática Helder B. Jacob1, Peter H. Buschang2, Ary dos Santos-Pinto3

Objetivo: fazer uma revisão sistemática das evidências científicas mostrando a efetividade do aparelho extrabucal com cobertura oclusal associado à tração alta em pacientes com má oclusão Classe II em crescimento. Métodos: um levantamento na literatura foi realizado por meio de pesquisa em bancos de dados eletrônicos, cobrindo o período de janeiro de 1966 a dezembro de 2008, utilizando o Medical Subject Headings (MeSH). Inicialmente, a seleção foi baseada em títulos e resumos; após essa etapa, os artigos potencialmente selecionados foram integralmente observados. Os critérios de inclusão apresentaram pacientes em crescimento, entre 8 e 15 anos de idade, má oclusão de Classe II tratada com aparelhos extrabucais com cobertura oclusal e tração alta, tendo grupo controle também com má oclusão de Classe II. Os estudos selecionados foram avaliados metodologicamente. Resultados: quatro artigos foram selecionados. Nenhum foi estudo controlado randomizado. Os artigos claramente formularam seus objetivos e usaram medidas apropriadas. Os estudos mostraram que houve melhora nas relações esqueléticas e dentárias, deslocamento da maxila distalmente, controle da erupção vertical e distalização dos molares superiores. Um estudo mostrou uma suave inclinação horária do plano palatino. A mandíbula não foi afetada. Conclusão: embora exista falta de forte evidência mostrando os efeitos do aparelho extrabucal com cobertura oclusal, estudos realizados indicaram que a relação anteroposterior melhorou devido à distalização da maxila e dos molares superiores, com pequeno ou nenhum efeito na mandíbula. Uma maior preocupação quanto ao desenho deveria ser dada para melhorar a qualidade de pesquisas com esse tipo de abordagem. Palavras-chave: Ortodontia. Má oclusão de Angle Classe II. Resultado de tratamento.

Doutor em Ortodontia, FOAr/UNESP. Pós-Doutor em Ortodontia, Texas A&M Health Science Center. 2 Professor, Baylor College of Dentistry, Texas A&M Health Science Center. 3 Professor, Departamento de Ortodontia, FOAr/UNESP. 1

Como citar este artigo: Jacob HB, Buschang PH, Santos-Pinto A. Class II malocclusion treatment using highpull headgear with a splint: A systematic review. Dental Press J Orthod. 2013 Mar-Apr; 18(2):21.e1-7.

Enviado em: 1 5 de setembro de 2010 - Revisado e aceito: 22 de outubro de 2011 Endereço para correspondência: Helder Baldi Jacob 3302 Gaston Ave – Baylor College of Dentistry Department of Orthodontics 75206 Dallas/TX – EUA E-mail: hjacob@bcd.tamhsc.edu

21.e1

Dental Press J Orthod. 2013 Mar-Apr;18(2):21.e1-7

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Tratamento da má oclusão de Classe II usando Aparelho Extra Bucal com cobertura oclusal e tração alta: uma revisão sistemática

INTRODUÇÃO A má oclusão de Classe II pode ser dentária e/ ou esquelética, podendo envolver deficiência mandibular, excesso maxilar ou a combinação de ambos1,2. Pacientes hiperdivergentes com má oclusão de Classe II, normalmente apresentam vários problemas dentários e esqueléticos tridimensionais3. Eles apresentam retrognatismo mandibular4, altura facial anterior alongada3, ângulo do plano mandibular aumentado4, ângulo goníaco aumentado3, e proporção da altura facial anterior superior e inferior acima da média5,6,7. Em relação à porção dentária, não é raro apresentarem mordida aberta8,9 e incisivos e molares suprairrompidos em ambas as arcadas3. Os ortodontistas buscam direcionar de várias formas a dimensão vertical dos pacientes hiperdivergentes (bite-blocks, extrações dentárias, mentoneira), sendo, talvez, o aparelho extrabucal (AEB) de tração alta o mais utilizado. O uso de forças verticais extrabucais na modificação do crescimemto maxilar possui uma longa história. O tipo de tração do AEB, bem como a magnitude da força aplicada e a direção da tração, são importantes considerações já demonstradas em estudos anteriores8,9. O AEB com tração alta tem demonstrado modificar o crescimento da maxila10; quando unido a uma cobertura oclusal, ele redireciona para um crescimento mais posterossuperior11,12. Até os dias de hoje, os efeitos do tratamento desse aparelho não foram estudados sistematicamente. O propósito desse estudo foi realizar uma revisão sistemática dos trabalhos clínicos que avaliaram os efeitos do tratamento dos pacientes hiperdivergentes em crescimento, com má oclusão Classe II, em que foram utilizados o AEB com tração alta e cobertura oclusal. A revisão se concentrou em: » Quantidade e direção do crescimento esquelético. » Controle maxilar e mandibular da erupção dos molares. » Efeitos no crescimento vertical e na relação esquelética anteroposterior. Material e MétodoS Para identificar todos os estudos que avaliaram tratamentos com o AEB com tração alta em pacientes com má oclusão Classe II, foi realizado um

21.e2

levantamento na literatura por meio de busca em bancos de dados eletrônicos — Pubmed e Scopus. A pesquisa englobou o período de janeiro de 1966 a dezembro de 2008, e foram utilizados os termos “orthodontics”, “malocclusion”, “Class II malocclusion”, e “extraoral traction appliance”, por meio do Medical Subject Heading (MeSH). Foram identificados um total de 442 estudos. Foram incluídos apenas estudos experimentais alocados randomizados (RCT), com grupo controle e com pacientes Classe II hiperdivergentes (Tab. 1). Num primeiro momento, nenhuma distinção foi feita entre o AEB com tração alta com cobertura oclusal ou molares bandados. As referências de cada estudo foram revisadas objetivando buscar publicações adicionais relevantes que possam não ter sido encontradas nas buscas nos bancos de dados eletrônico. Seguindo as recomendações de Petrén et al.13, os artigos foram descritos baseados no delineamento do estudo, tamanho da amostra, distribuição masculina e feminina, idade dos grupos, tipo do tratamento ortodôntico, duração do tratamento, sucesso e na conclusão dos autores (Tab. 2). Para documentar a validade do método de cada artigo, foi utilizada uma versão modificada da qualidade da avaliação descrita por Antczak et al.14,15, (Tab. 3). A adequação da amostra foi determinada baseada na análise post-hoc da primeira variável utilizada em cada estudo para avaliar os efeitos anteroposteriores na maxila. A qualidade do resultado total foi baseada na designação de um ponto para cada “sim”na tabela, nenhum ponto para cada “não”, e um ponto para cada estudo com grupo controle. Estudos retrospectivos e prospectivos receberam zero e um ponto, respectivamente. O número total de pontos possíveis foi 10. Foram utilizadas figuras de diagramas modificados de Pitchfork para resumir as rotações, deslocamentos e movimentos dentários associados ao tratamentos com o AEB com tração alta. As rotações foram baseadas nas mudanças angulares dos planos palatino e mandibular. Os deslocamentos vertical e horizontal da maxila e da mandíbula foram baseados nas superposições maxilar e mandibular. Estimativas foram baseadas nas médias dos quatro estudos que promoveram movimento dentário, baseado na superposição maxilar e mandibular.

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Jacob HB, Buschang PH, Santos-Pinto A

Tabela 1 - Critérios de inclusão e exclusão usados na seleção dos artigos. Critérios de inclusão

Critérios de exclusão

• Metanálises, RCT, estudos prospectivo e retrospectivo

• Casos clínicos, série de casos clínicos, estudos descritivos, artigos de

• Artigos publicados entre janeiro de 1966 e dezembro de 2008

opiniões ou apenas resumos

• Estudos com má oclusão Classe II

• Estudos realizados em modelos de gesso

• Estudos que envolveram pacientes em crescimento (8 a 15 anos de idade)

• Estudos em animais ou laboratoriais

• Estudos que utilizaram AEB com tração alta, com splint maxilar ou molares

• Tratamentos combinados • Aparelhos fixos parciais ou totais

bandados • Com dados cefalométricos fornecidos

• Pacientes que apresentavam problemas de ATM • Trabalhos sem grupo controle ou grupo controle com má oclusão que não fosse Classe II

Figura 2 - Resumo dos dados dos artigos incluídos na revisão. Autor e

Desenho

Tamanho

ano

do estudo

da amostra

Homens

Idade

Tratamento

Duração do

ortodôntico

tratamento

Taxa de sucesso

AEB:

A dentição maxilar foi inclinada

M=10,23a

Caldwell et al.12

CCT

(1984)

47 AEB

AEB: 45%

52 GC

GC: 52%

AEB com

F=10,19a GC: M=10,36a

Conclusão dos autores

cobertura oclusal (splint)

Entre 4 e 20

Não declarado

(meses)

(100% - implícito)

e deslocada para distal, e o desenvolvimento para baixo e para frente foi inibido ou levemente revertido

F=10,21a AEB:

Martins et al.18

CCT

(2008)

AEB: 24%

17 GC

GC: 47%

AEB com

8,61a

cobertura

GC:

oclusal (splint)

8,9a AEB:

Orton et al.

CCT

(1992)

26 AEB

AEB: 42%

11,4a

26 GC

GC: 42%

GC:

AEB com cobertura oclusal (splint)

11a AEB:

Üner, YücelEroğlu

17 AEB

CCT

(1996)

13 AEB

AEB: 46%

10,76a

13 GC

GC: 46%

GC: 10,39a

AEB com cobertura oclusal (splint)

AEB: 1,70(a)

Não declarado

CG:

(100% - implícito)

O AEB corrigiu a Classe II, principalmente por causa de mudanças dentoalveolares

1,40(a)

Leve restrição em ambos os planos

AEB: 1,1(a)

Não declarado

sagital e vertical foram observados

CG:

(100% - implícito)

mostrando que o principal efeito foi nos dentes maxilares

1,7(a)

O AEB revelou que o splint

AEB:

teve efeitos ortodônticos e

11,00 (meses)

84%

GC:

ortopédicos no padrão de crescimento das estruturas dento-

11,31 (meses)

esqueléticas

Figura 3 - Avaliação da qualidade dos quatro estudos selecionados (CCT: estudo clínico controle ou clínico experimental com grupo controle).

Autor e ano

Caldwell et al.

Método de

Análise

Descrição

estatísti-

da análise

ca ade-

do erro do

quada

método

Retrospectivo

Não

Sim

Prospectivo

Sim

Não

Sim

Retrospectivo

Sim

Não

Sim

Retrospectivo

Sim

Não

Objetivo

Desenho

Descrição

Tamanho

claramente

da amostra

formulado

estudo

adequada

adequado

Sim

CCT

Não

Sim

CCT

Sim

CCT

Sim

CCT

Sim

mensuração apropriado

Estudo retrospectivo/ prospectivo

Medição cega

Total

(Blind)

(1984) Martins et al.18 (2008) Orton et al.19 (1992) Üner, Yücel-Eroğlu20 (1996)

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Tratamento da má oclusão de Classe II usando Aparelho Extra Bucal com cobertura oclusal e tração alta: uma revisão sistemática

Resultados Com base nas informações adquiridas nos títulos e nos resumos dos 442 artigos identificados, todos, com exceção de 17 artigos, foram eliminados por inúmeras razões (Fig. 1). As razões principais para exclusão foram: diferentes tipos de aparelhos utilizados (AEB com tração alta associado com aparelho funcional ou braquetes), direção da força aplicada (cervical ou combinação de tração), falta ou ausência de dados cefalométricos e descrições dos casos clínicos. Dos 17 estudos identificados, apenas quatro utilizaram pacientes Classe II sem tratamento como grupo controle12,16-20. O tamanho das amostras dos grupos tratados variou de 13 a 47, com números comparáveis de grupo controle (Tab. 2). Enquanto a proporção de sexo variou de 24 a 46% para masculino, nenhum estudo analisou diferença entre sexos. As idades no pré-tratamento e a duração do tratamento variou de 8,6 a 11,4 anos e 4 a 20 meses, respectivamente. Todos os quatro estudos se-

Estudos potencialmente

Razões para exclusão:

Efeitos do tratamento na maxila Embora os estudos utilizaram diferentes critérios para medir o deslocamento anteroposterior, todos relataram deslocamento posterior significativo da maxila (variando de 0,1 a 0,5mm) para o grupo tratado versus deslocamento anterior para grupo controle não tratado (Fig. 2). Dos três estudos que avaliaram o ângulo do plano palatino, apenas um estudo mostrou rotação horária estatisticamente significativa entre tratados e grupo controle (Fig. 3).

clínico. • Estudo em modelos.

potencialmente apropriados para inclusão na revisão

Efeitos do tratamento com AEB com tração alta Os tratamentos melhoraram a relação anteroposterior esquelética (com o ângulo ANB diminuindo de 0,9 a 1,5° e o Wits diminuindo de 0,6 a 1,5mm), diminuição do overjet (2,6 a 6,5 mm), e corrigiram a má oclusão Classe II (Tab. 4).

• Caso clínico, artigo de opinião, série de caso

relevantes (n = 442)

Estudos

lecionados compararam splint ortopédico maxilar versus sem tratamento. Três estudos implicaram em 100% de sucesso na correção da Classe II; o estudo de Üner e Yücel-Eroğlu20 apresentou 84% de sucesso. A qualidade do resultado da avaliação dos quatro estudos variou de 4 a 7 (Tab. 2). Nenhum dos artigos foram RCT; todos os estudos foram casos tratados comparados a um grupo controle. Nenhum dos artigos usou o processo cego de medição (blinded). Apenas um artigo foi prospectivo e dois descreveram os métodos usados para análise de erro. Três dos estudos descreveram adequadamente a seleção dos indivíduos e três utilizaram apropriadamente as técnicas estatísticas. Todos os artigos formularam claramente os objetivos e utilizaram medidas apropriadas.

• Estudo em adultos. • Estudos laboratoriais ou em animais. • Aparelho usado inapropriado. • Pacientes com DTM.

(n = 17) Razões para exclusão: • Estudo sem grupo controle Classe II. Estudos incluídos na revisão (n = 4) Figura 1 - Diagrama de fluxo resumindo a busca literária.

-0,92

-1,94 0,76

-0,35 -0,23

0,28

0,37

0,82

0,52 A

0,16

0,49

-2,43 -0,06

0,72 B

0,62

-1,20

-0,51

-0,48 0,16

-0,60

-0,20 C

Figura 2 - Gráficos de Pitchfork modificados com médias horizontal (mm) reportando as mudanças para (A) pacientes tratados com AEB e grupo controle não tratado (B), bem como as diferenças entre grupo tratado e controle (C).

21.e4

-0,99 0,34

0,03

0,33

0,38 0,59

0,55 0,67

-0,04

0,29

-0,86 -0,43

-1,54 -0,33

0,07

Figura 3 - Gráficos de Pitchfork modificados com médias vertical (mm) e angular (graus) reportando as mudanças para (A) pacientes tratados com AEB e grupo controle não tratado (B), bem como as diferenças entre grupo tratado e controle (C).

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Jacob HB, Buschang PH, Santos-Pinto A

Tabela 4 - Efeitos do tratamento baseados em diferenças significativas entre os pacientes tratados e não tratados. Autor e ano

Relação

Mudanças esqueléticas

Mudanças dentárias

Mudanças esqueléticas

anteroposterior

maxilares

mandibulares

Caldwell et al.12

Diminuição do ANB;

(1984)

diminuição do overjet

Martins et al.18 (2008)

Diminuição do ANB e Wits maior do que o esperado

Orton et al.19

Redução do ANB;

(1992)

diminuição do overjet

rotação horária do plano palatino Deslocamento posterior; ângulo plano palatino NA

intrusão de molares,

Deslocamento anterior

NS; Extrusão de molares

lingualização de incisivos;

NS; rotação horária

NS, lingualização de

palatino

Üner e

Correção da relação

Deslocamento posterior;

Yücel-Eroğlu20

Classe II de molares;

rotação horária do plano

(1996)

diminuição do overjet

palatino NS

intrusão de incisivos

incisivos

Distalização de molares;

Mesialização de molares

intrusão NA; lingualização de incisivos

Deslocamento anterior NS; rotação horária NS

NS; vestibularização de incisivos NS; vertical NA Mesialização de molares

Distalização de molares;

Deslocamento posterior; rotação horária do plano

mandibulares Mesialização de molares

Distalização de molares;

Deslocamento posterior;

Mudanças dentárias

intrusão de molares;

Deslocamento anterior

NS; Extrusão de molares;

lingualização de molares;

NS; rotação horária NS

lingualização de incisivos NS

intrusão de incisivos Distalização de molares; intrusão de molares NS;

Deslocamento anterior

vestibularização de incisivos;

NS; rotação horária NS

intrusão de incisivos

Movimentação de molares NS lingualização de incisivos

(NS = diferença não significativa entre grupos; NA = não avaliado).

Todos os estudos relataram distalização significativa dos molares superiores (variando de 0,5 a 3,3mm), e dois estudos mostraram, também, intrusão dos molares maxilares (entre 0,4 e 0,7 mm). Os grupos controles mostraram erupção e movimentação mesial dos molares superiores (Fig. 2, 3). Três estudos relataram retroinclinação, ou inclinação lingual, significativa (entre 4,4 e 11,0°) e intrusão dos incisivos superiores (entre 0,2 e 2,1mm). Efeitos do tratamento na mandíbula Nenhum dos quatro artigos mostrou efeitos na posição anteroposterior da mandíbula (Fig. 2). Todos os estudos avaliaram a rotação do plano mandibular e não apresentaram efeitos significativos entre o grupo tratado e grupo controle (Fig. 2, 3). Todos os estudos relataram quantidades de movimento mesial dos molares inferiores (variando de 0,8 a 1,2mm) para pacientes tratados e grupo controle (Fig. 2). Dos três estudos que avaliaram movimentos verticais dos molares, nenhum demonstrou efeitos com tratamento, e apenas em um foi relatada relativa extrusão molar (Fig. 3). Dos quatro artigos que avaliaram os incisivos, três mostraram retroinclinação (variando de 0,2 a 1,9°) e um mostrou proclinação (1,0°) ou vestibularização, sem diferença significativa entre os dois grupos.

21.e5

Discussão O objetivo do tratamento com o AEB é corrigir a má oclusão dentária, normalizar a relação anteroposterior esquelética, e melhorar ou prevenir a piora das relações esqueléticas verticais. Os resultados mostraram claramente melhora nas relações dentárias e esqueléticas anteroposteriores. O ANB e o Wits diminuíram no grupo tratado; a correção Classe II teve sucesso em todos os estudos, exceto em um. Baseada no plano mandibular, a relação vertical esquelética foi mantida. O AEB com tração alta restringiu o crescimento anterior da maxila. Com base nas mudanças do SNA, houve, em média, aproximadamente 1,1° de reposicionamento posterior da maxila em indivíduos tratados, comparados com leve reposicionamento anterior em grupos não tratados. Estudos relataram que o AEB usado para corrigir má oclusão de Classe II geralmente é efetivo no redirecionamento do crescimento posterior ou na limitação do crescimento anterior da maxila23. AEB com tração alta parece produzir uma leve rotação horária do plano palatino. Porém, esse efeito foi pequeno (menor do que 0,8° em média) e inconsistente através de estudos do AEB com tração alta. Outros estudos que avaliaram os efeitos com tração alta, combinada ou cervical, também demonstraram

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Tratamento da má oclusão de Classe II usando Aparelho Extra Bucal com cobertura oclusal e tração alta: uma revisão sistemática

resultados inconsistentes10,23. Rotação horária do plano palatino pode ser esperada, considerando que as forças do AEB são direcionadas através da parte posterior da maxila, resultando relativamente no deslocamento inferior da maxila anterior. Se as forças são aplicadas na área de canino, AEB com tração alta demonstra diminuir o ângulo do plano palatino24. Bowden8,9 enfatizou previamente a importância da aplicação do ponto de força para o entendimento das mudanças no plano palatal. Se o vetor de força passa através do centro de resistência da maxila, que é aproximadamente localizado na parte superior e posterior da sutura zigomática maxilar25,26, nenhum momento será criado e nenhuma rotação deve ser esperada. Se, no entanto, o vetor passar posteriormente ao centro de resistência, uma rotação horária da maxila poderá ocorrer. A direção e o momento criado dependerá da menor distância perpendicular do vetor de força para o centro de resistência. As mudanças dentoalveolares foram amplamente responsáveis para correção da má oclusão Classe II. Os molares maxilares foram movidos e inclinados distalmente. Baseado nas médias derivadas dos estudos envolvidos, o movimento distal dos molares foi de aproximadamente 2,1mm (entre 84 e 100%) da correção. O AEB geralmente mantém ou movimenta os primeiros molares superiores para distal.23,28 No sentido vertical, o AEB é usado para controlar os movimentos verticais dos molares superiores, e ainda pode promover uma leve intrusão, enquanto que o AEB com tração cervical possui pouco ou nenhum efeito vertical nos molares10,22-25. Embora, em média, os incisivos superiores sofreram lingualização e intrusão, houve grande variedade (de -1,7 a 4,5mm na direção horizontal e de -2,1 a 0,2mm na direção vertical) nas mudanças relatadas em quatro estudos avaliados. A literatura é inconsistente em relação às mudanças dos incisivos em estudos com o AEB em geral27. A variabilidade pode ser atribuída às diferenças na direção de forças e aparelhos utilizados nos estudos. Os efeitos na mandíbula foram limitados. As mudanças sagitais na mandíbula foram semelhantes nos grupos tratado e não tratado. Nos estudos que avaliaram a posição anteroposterior da mandíbula, todos relataram nenhum efeito com o tratamento. O AEB melhorou a relação intermaxilar sagital ex-

clusivamente por manter a maxila. Esse efeito na relação intermaxilar sagital contrasta com aparelhos funcionais, os quais têm demonstrado melhorar a relação intermaxilar com efeitos na mandíbula27,28. Uma ligeira rotação horária da mandíbula ocorreu em apenas um estudo, indicando um controle vertical adequado. Quando comparado com o AEB com tração cervical, o AEB com tração alta demonstra melhor controle vertical29. Em relação aos movimentos dos dentes inferiores, os estudos mostraram lingualização dos incisivos mandibulares. Isso pode ser explicado pelo contato anterior desses dentes com a cobertura oclusal que cobre os incisivos superiores, promovendo uma força distal nos incisivos inferiores. Quando os molares superiores são instruídos com o AEB com tração alta, a extrusão dos molares inferiores pode ser esperada com o objetivo de manter o contato oclusal10,22. A falta de extrusão significativa dos molares inferiores nos estudos revisados é associada com a cobertura oclusal na maxila que foi utilizada, agindo como um bite block que mantém a posição dos molares inferiores. Os tratamentos não tiveram efeito na movimentação mesial dos molares mandibulares. Conclusão Embora falte evidência que demonstre os feitos do AEB de tração alta com cobertura oclusal, baseados nas informações buscadas nessa revisão sistemática de quatro estudos clínicos com grupo controle, que avaliou os efeitos do AEB em indivíduos com má oclusão de Classe II, as seguintes conclusões puderam ser observadas: 1. O AEB com tração alta deslocou a maxila posteriormente e rotacionou ligeiramente no sentido horário do plano palatino. 2. Os molares superiores foram distalizados e a posição vertical foi mantida pelo AEB de tração alta. Os efeitos do tratamento nos incisivos inferiores foram inconsistentes. 3. O tratamento com AEB de tração alta melhorou consistentemente as relações anteroposteriores, mas não melhorou as relações esqueléticas verticais. 4. Melhor atenção deve ser dada ao delineamento e relatório dos estudos para melhorar a qualidade dessas pesquisas.

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Jacob HB, Buschang PH, Santos-Pinto A

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