Sistemas Ertty - Ortodontia | DTM | Oclusão

ERTTY SILVA SÉRGIO PINHO FERNANDA MELOTI

VOLUME I

MARINGÁ 2011

ISBN 978-85-88020-67-2

©Copyright 2011 by

ERTTY SILVA Todos os direitos para a língua portuguesa reservados pela editora. Qualquer parte desta publicação poderá ser reproduzida, guardada pelo sistema “retrieval” ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, seja eletrônico, mecânico, de fotocópia, de gravação ou outros, desde que autorizado previamente, por escrito, pela editora.

Publisher

Laurindo Zanco Furquim Direção Geral

Teresa Rodrigues D´Aurea Furquim Diretor Editorial

Bruno D´Aurea Furquim

Os casos clínicos apresentados nessa obra foram tratados pelo idealizador dos sistemas, com excessão dos Capítulos 2 e 4 e parte III do Capítulo 11.

Capa

Dr. Ertty Silva, Dra. Teresa Rodrigues D'Aurea Furquim e Carlos Henrique Alves

Produção Editorial Júnior Bianco Instituto Nacional da Propriedade Industrial: Sistema de Ancoragem Ortodôntica por Barras Fundidas Patente número: PI0602728-8

Projeto gráfico / Tratamento de imagens Júnior Bianco Diagramação

Platô Ortodôntico e Ortopédico de Efeito Quadridimensional Patente número: PI0603624-4 Sistema Ortodôntico de Forças Biomecânicas Intraorais Patente número: PI 0003239-5

Gildásio Oliveira Reis Júnior Tatiane Comochena Ilustração Cibele Santos Normalização Simone Lima Lopes Rafael Revisão Romilda Marins Corrêa

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Ronis Furquim Siqueira

S586s Silva, Ertty Sistemas Ertty: Ortodontia, DTM, oclusão / Ertty Silva, Sérgio Pinho, Fernanda Meloti. -- 1. ed. -- Maringá :

Impressão R.R. Donnelley

Dental Press, 2011

Dental Press Editora

v. 1. ; 584 p. : il. ; 23,5 x 27,5cm.

ISBN - 978-85-88020-67-2 1. Sistemas Ertty. 2. Ortodontia. 3. DTM. 4. Oclusão. I. Título.

CDD 21. ed. 617.643

Av. Euclides da Cunha, 1718 - Zona 5 - CEP 87015-180 Maringá - Paraná - Fone/Fax: (44) 3031-9818 dental@dentalpress.com.br www.dentalpress.com.br setembro 2011

autor

ERTTY SILVA Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - PUC - RJ. Idealizador dos Sistemas Ertty.

coautores

SÉRGIO PINHO Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - UFG.

FERNANDA MELOTI Especialista, Mestre e Doutoranda em Ortodontia e Ortopedia Facial FOAR - Unesp.

Sumรกrio

PREFÁCIO................................................................................................21 UMA BREVE HISTÓRIA................................................................. 27

Capítulo 1 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO........................................ 31 Capítulo 2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA...................................... 51 Parte I: Emprego da Tomografia Computadorizada

na Odontologia........................................................................52 Parte II: Avaliação Tridimensional Craniofacial............................ 82 Capítulo 3 PROTOCOLO SEG®.......................................................................... 101 Capítulo 4 PRINCÍPIOS ESTÉTICOS NA ORTODONTIA................. 143 Capítulo 5

BASES FUNDAMENTAIS DOS SISTEMAS ERTTY......185

Capítulo 6

ERTTY GAP®..........................................................................................199

Capítulo 7

ERTTY SYSTEM®............................................................................... 267

Capítulo 8

PLATÔS ANTERIORES.................................................................335 Parte I: Ertty Platô®.............................................................................336 Parte II: Platô Júnior®..........................................................................380

Capítulo 9 PLATÔ POSTERIOR®......................................................................405 Capítulo 10

FINALIZAÇÃO E CONTENÇÃO...............................................433 Parte I: Finalização.............................................................................434 Parte II: Contenção..............................................................................462

Capítulo 11 TENDÊNCIAS NA ORTODONTIA...........................................469 Parte I: Mecânicas Avançadas com Miniplacas........................470 Parte II: Preparo Ortocirúrgico Não Convencional....................498 Parte III: Tratamento Reverso Multidisciplinar

Implante | Prótese | Ortodontia.......................................540 Parte IV: Inovações................................................................................556 Referências..............................................................................................565 Índice remissivo...................................................................................... 575

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1

E O O C I T T N S E Ó M N A AG EJ I D AN PL

ERTTY SILVA SÉRGIO PINHO FERNANDA MELOTI

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31

DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO

1.1 PRINCÍPIOS ESTÉTICOS DA ANÁLISE FACIAL Os pacientes que buscam auxílio dos profissionais da área odontológica, frequentemente, se queixam de problemas funcionais e/ou estéticos que, idealmente, deveriam ser solucionados por meio de uma abordagem multidisciplinar, em que a Ortodontia tem papel fundamental no processo do diagnóstico e planejamento do tratamento.

Para tanto, o ortodontista deve ter em mente a importância conceitual da palavra “estética”, a qual é definida como o estudo racional do belo, quer quanto à possibilidade da sua conceituação, quer quanto à diversidade de emoções e sentimentos que ele suscita no homem1.

A avaliação da estética facial bem como sua relação com a comunicação e a expressão da emoção são partes importantes no processo de planejamento do tratamento2-4. O sorriso é uma das mais importantes expressões faciais na vida social dos seres humanos5-10 e é essencial para expressar amizade, consentimento e apreciação entre os indivíduos9. O efeito que a aparência dentofacial pode ter em julgamentos pessoais e sociais é importante, dada a mudança de ênfase no conceito de saúde11, o qual tem sido definido como o estado completo de bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doença ou enfermidade12. Esse fato é facilmente compreendido quando se observa que a busca por tratamento odontológico, por parte de pacientes adultos, é, na maioria das vezes, motivada pelo desejo de melhorar a autoimagem (Fig. 1.1, 1.2), independentemente das considerações estruturais ou funcionais13-17.

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1.1

Antes do tratamento ortocirúrgico, a paciente apresentava baixa autoestima, provocada pelo aspecto dentofacial.

“Um defeito da alma não se corrige no rosto, mas o defeito do rosto, se o corrigirmos, poderá ser a cura da alma”.

Ivo Pitanguy

1.2

Após o tratamento ortocirúrgico, observa-se melhora substancial do aspecto dentofacial da paciente, o que proporcionou melhora de sua autoestima e qualidade de vida.

Cirurgião bucomaxilofacial: Dr. José Antônio Rios.

Odontologia estética: Dra. Vânia Carneiro.

Ortodontista: Dr. Ertty Silva* *Assim como esse caso, todos os casos dessa obra foram tratados pelo autor, com excessão dos Capítulos 2 e 4 e parte III do Capítulo 11.

Tendo em vista que a beleza não é absoluta, mas sim extremamente subjetiva 9, um entendimento dos princípios da percepção do belo pode ajudar a eliminar a confusão no campo da estética 8. A percepção tem sido definida como o processo pelo qual padrões de estímulo ambiental são organizados e interpretados 18 e pode ser influenciada por uma variedade de fatores físicos, fisiológicos, psicológicos, sociais e culturais2,5,8-10,18-20. A percepção negativa da sociedade frente às alterações dentofaciais traz repercussões importantes no aspecto psicossocial desses indivíduos. Há um número crescente de estudos indicando que indivíduos com aparência facial atrativa têm sido considerados mais qualificados socialmente, mais desejáveis como amigos e parceiros e detentores de ocupações de maior sucesso 10,11,20-24. Essa observação é corroborada ao ser constatado que a escolha de grupos de amizade entre crianças escolares é relacionada à percepção do tipo dentofacial 21. Crianças com uma aparência dentária normal podem ser julgadas como tendo melhor visual, ser mais desejadas como amigas, mais inteligentes e menos agressivas23. Adultos jovens também são influenciados por conceitos de percepção da estética facial, já que estudantes finlandeses com apinhamento incisal ou diastema foram avaliados como tendo uma desvantagem social, quando comparados aos estudantes com incisivos protruídos ou normais20. Até mesmo pequenas variações no tamanho dos dentes anteriores e no alinhamento, bem como sua relação com os tecidos moles circundantes, influenciam, em diferentes gradações, a percepção estética de pessoas leigas e de dentistas24-26. Sendo assim, observa-se a importância de melhorar o entendimento do dentista

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2

A D A

IA IZ F A OR R D G A O T M U O P T M O C

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PARTE I EMPREGO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA ODONTOLOGIA 2.1 INTRODUÇÃO Esse capítulo busca revelar e esclarecer as reais aplicações da tomografia computadorizada volumétrica nas especialidades odontológicas, busca também, de forma clara, dirimir algumas dúvidas sobre aspectos tomográficos baseados em fisiologia e anatomia. Todavia, não poderíamos esquecer de citar o grande precursor e descobridor da radiação X: Roentgen (1985). Também nunca poderíamos deixar de citar a importância de Godfrey Newbold Hounsfield, por ser inventor e precursor do tomógrafo computadorizado; e também da banda “The Beatles”, por ter acreditado na ciência e financiado as pesquisas, na década de 1970, de Godfrey N. Hounsfield.

Escrever e falar sobre radiologia e imaginologia em Odontologia antes do advento da tomografia computadorizada volumétrica era, de certa forma, fácil e também difícil. Fácil porque vivíamos basicamente de exames intrabucais e técnicas extrabucais como telerradiografias laterais, frontais, radiografias periapicais, radiografias panorâmicas; e difícil porque buscávamos assunto dentro de exames e de imagens pouco ou, dependendo do radiodiagnóstico, nada conclusivas.

Já a tomografia computadorizada (TC), por ser um método de diagnóstico radiográfico que realiza cortes milimétricos do corpo humano nos três planos do espaço, difere dos exames convencionais por não projetar em um só plano todas as estruturas atravessadas pelos raios X, demonstrando a relação das diversas estruturas em volume e profundidade.

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A tomografia computadorizada pode ser dividida em dois tipos, de acordo com o formato geométrico da aquisição das imagens. Fan beam, ou tomografia computadorizada tradicional (TC); e Cone beam, tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) ou tomografia computadorizada volumétrica (TCV). Ambas permitem a obtenção de imagens em cortes da região dentomaxilofacial por meio da utilização de raios X, mas os aparelhos, o princípio pelo qual se obtém e se processam as imagens, a dose de radiação e o custo do equipamento são completamente diferentes46-48.

A tomografia computadorizada volumétrica é amplamente utilizada em Odontologia e em especial nos grandes centros de diagnóstico e cidades de médio a grande porte. O hábito de se trabalhar com as belas imagens tomográficas volumétricas está virando rotina em faculdades, cursos de pós-graduação e, consequentemente, nos consultórios e clínicas multidisciplinares. É fácil entender que, quando o profissional aprende e se acostuma a trabalhar com imagens em três dimensões, logo as imagens bidimensionais, como periapicais e panorâmicas, podem deixar o diagnóstico incompleto.

Quando pesquisadores da Universidade de Nihon (Japão) e, posteriormente, pesquisadores da Universidade de Verona (Itália) desenvolveram o primeiro tomógrafo computadorizado volumétrico, talvez não imaginassem que estariam guiando mudanças de pensamento, comportamento e diagnóstico na Odontologia mundial.

Lanna Beatriz Canedo Lopes Barriviera Maurício Barriviera Frederico Fenelon Guimarães Ana Cristina Barreto Bezerra

Os mesmos princípios de qualquer aparelho radiográfico, utilizando-se quilovoltagem (Kv), miliamperagem (mA) e tempo, são aplicados, sendo que o tempo pode ser alterado através da escolha de um protocolo específico para cada região e, dependendo do aparelho utilizado, também podemos ter alterações de Kv e mA. Como o tomógrafo computadorizado volumétrico forma feixes de raios X em forma de cone, consegue-se abranger vários tamanhos (protocolos) de regiões de interesse. É importante entender que os raios X não sensibilizam mais filmes e, sim, intensificadores de imagens e sensores.

De modo muito grosseiro, é como se o tomógrafo, quando promove o giro de 360º ao redor da área de interesse do radiologista, tirasse 360 fotografias que depois elas são unidas através de um programa (software) e formam a imagem completa. Quando a imagem está completa, conseguimos obter imagens nos planos sagital, coronal e axial, além de obtermos imagens lindas e esclarecedoras, que são chamadas “Reconstruções Tridimensionais” (3D).

Já que a TCV é oriunda de imagens digitais, temos a formação de pixels (picture elements) e voxels (volume elements), sendo os pixels formadores de imagens bidimensionais e os voxels formadores de imagens tridimensionais. Como sabemos, as imagens tomográficas são tridimensionais e, então, podemos entender que os protocolos de aquisição (área colimada escolhida) se revelam mais pelo termo voxels.

Em alguns livros e artigos nacionais e internacionais sobre TCV, os autores citam que grande parte do seu sucesso deve-se ao fato da qualidade de imagem ser alta, ao regime de tempo de atendimento ser menor que na TC, a dose de radiação também ser menor quando comparada com a da TC e ser muito próxima de uma série completa de radiografias periapicais.

Os autores citam também que, devido à dose de radiação ser muito menor, somente estruturas ósseas são visualizadas47,49-51.

A dose de radiação deve ser melhor entendida e, por isso, vamos exemplificar através da escala conhecida mundialmente como milliSeivert (mSv). Considerando que a dose natural de exposição diária média de uma pessoa é 0.008mSv (dose anual 3mSv), iremos comparar com exames radiográficos e tomográficos na área médica e odontológica52.

Uma radiografia periapical simples possui radiação menor que 0.008mSv, uma radiografia panorâmica digital varia entre 0.014 e 0.024mSv, uma tomografia tridimensional com campo de aquisição de 13X16cm (protocolo utilizado pelo autor para tomografias de ATM) apresenta 0.087mSv e esse número é semelhante à radiação utilizada em uma simples radiografia de tórax (0.080mSv). Para ilustração e entendimento, podemos comparar com tomografias Fan Beam (TC) utilizadas na área médica, onde uma TC de abdômen ou uma TC para colonografia utilizam aproximadamente 10mSv, valores comparados a, aproximadamente, 3 anos de exposição à radiação natural pelo paciente49,52,53.

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53

56

2.1

2.2

Vista tipo panorâmica revelando sobreposição do dente 23 com a região radicular do dente 21.

Cortes transversais oblíquos revelando que a coroa do dente 23 é, possivelmente, responsável pela reabsorção radicular do dente 21.

2.3

2.4

Chamadas de reconstruções tridimensionais, as imagens revelam que o dente 23 localiza-se por vestibular em relação à raiz do dente 21.

Com a diminuição da escala de Hounsfield, promovendo a remoção parcial de tecido ósseo, nota-se a reabsorção radicular do dente 21 e a real proximidade da coroa do dente 23.

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2.5

2.6

Dente 21 retido e sugerindo, segundo imagem bidimensional, estar em posição horizontal intraóssea.

Ao contrário do que sugeria a imagem bidimensional (Fig. 2.5), quando o exame é visualizado de forma tridimensional, nota-se que o dente possui severa dilaceração radicular, sendo que a coroa e o ápice radicular encontram-se voltados para o assoalho de cavidade nasal (SCN).

2.7A

2.7B

Através da reconstrução tridimensional, nota-se que a parte palatina do dente 21 está voltada para a tábua óssea vestibular.

Através da diminuição da escala de Hounsfield e consequente remoção de tecido ósseo, visualiza-se com precisão admirável a morfologia do dente 21.

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3

®

O L O

G E S

C O T

O R P

SÉRGIO PINHO ERTTY SILVA GLAYDSON RIBEIRO FERNANDA MELOTI BRUNO GRIBEL

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PROTOCOLO SEG®

3.1 INTRODUÇÃO A importância do processo de diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico está na determinação de objetivos específicos baseados na condição inicial do paciente, isto é, na elaboração de uma lista de problemas previamente definida e nos objetivos que devem ser alcançados no final do tratamento, com metas explicitadas e de comum acordo entre o paciente e o profissional.

Dessa forma, a finalidade da documentação ortodôntica é avaliar o complexo craniofacial, composto pelos componentes esquelético, dentário e tegumentar1. Todavia, informações importantes são perdidas quando uma estrutura tridimensional, no caso o complexo craniomaxilofacial, é avaliada a partir de fontes de registros bidimensionais (2D).

Com o advento da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), medidas reais puderam ser obtidas, a imagem espacial das estruturas craniofaciais pôde ser produzida, as estruturas internas puderam ser observadas, removendo-se as superfícies exteriores, e os vários órgãos e estruturas observados independentemente, mudando-se a densidade dos tecidos1. Mais importante ainda é o fato de que uma imagem 3D mostra também as assimetrias do terço médio da face e da base craniana, antes de difícil observação com as radiografias convencionais91-93.

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Cientes disso e preocupados em acompanhar os recentes avanços tecnológicos proporcionados pela utilização da TCFC, os autores desenvolveram um protocolo sistemático de documentação ortodôntica para auxiliar no processo de diagnóstico e planejamento do tratamento e para que os resultados clínicos pudessem ser avaliados no pós-tratamento com mais propriedade.

O surgimento desse novo protocolo de diagnóstico teve uma série de episódios que consideramos importante relembrar. Com o advento da TCFC em Brasília, Dr. Ertty Silva começou a documentar seus casos solicitando, além da documentação ortodôntica convencional, cortes tomográficos das ATMs bilaterais para estudar a relação intra-articular com a má oclusão, e medidas lineares dos ramos mandibulares para investigar possíveis assimetrias esqueléticas. Passados alguns anos, Dr. Sérgio Pinho e o Dr. Glaydson Ribeiro começaram a acompanhar o Dr. Ertty e estabeleceram um grupo de estudos, adotando então o mesmo critério na solicitação de suas documentações ortodônticas. Mais de um ano se passou e, num certo dia, Dr. Rogério Zambonato apresentou ao Dr. Sérgio Pinho um protocolo diferente de diagnóstico cirúrgico, baseado em tomografias. Juntando as peças do quebra-cabeça, Dr. Sérgio Pinho utilizou alguns cortes que o Dr. Rogério Zambonato usava e associou com outros cortes que o Dr. Ertty Silva solicitava e montou um novo protocolo, apresentando a ideia ao Dr. Ertty e ao Dr. Glaydson, que ajudaram no desenvolvimento e aprimoramento de novas medidas e/ou grandezas cefalométricas a serem utilizadas nesse novo método de diagnóstico.

O Protocolo SEG®, como foi chamado e estipulado pelo Dr. Sérgio Pinho, Dr. Ertty Silva e Dr. Glaydson Ribeiro, foi originalmente desenvolvido em cima de uma série de cortes tomográficos de regiões específicas para auxiliar no processo do diagnóstico. Após quase um ano e meio de aplicação clínica do Protocolo SEG® e a constatação da melhora substancial nos diagnósticos e planejamentos realizados, os autores tiveram a oportunidade de conhecer o emprego da cefalometria 3D, por meio da empresa Compass e na pessoa do Dr. Bruno Gribel, e aperfeiçoaram o protocolo de diagnóstico fazendo uma adequação do mesmo para as normas cefalométricas 3D, agora baseados em evidências científicas75,76,94.

A partir de então, foi implementado, junto à empresa Compass, o Protocolo SEG® 3D, baseado numa análise cefalométrica tridimensional, e que foi desenvolvida originalmente a partir de 2005 e denominada Protocolo COMPASS73. Assim sendo, segue uma análise descritiva sobre esse novo protocolo de diagnóstico e planejamento 3D.

3.2 APRESENTAÇÃO DO PROTOCOLO SEG® 3D 3.2.1 DEFINIÇÃO E PADRONIZAÇÃO

DO PROTOCOLO A intenção dos autores ao escrever este capítulo é apresentar um novo método sistemático de diagnóstico e planejamento baseado em tomografias que, associado a um adequado exame clínico, mostrou-se uma ferramenta essencial na resolução de casos extremamente complexos. Tem-se a convicção de que não só a Ortodontia, mas também toda a Odontologia, terá de rever vários de seus conceitos de diagnóstico e tratamento nos próximos anos em função de novos “achados” que a imaginologia irá proporcionar com seus recentes avanços tecnológicos.

Dentro de um conceito ideal de protocolo clínico para diagnóstico e planejamento ortodôntico, o Protocolo SEG® 3D foi padronizado e apresentado nos Cursos dos Sistemas Ertty, em que ortodontistas de todo Brasil puderam observar a sua aplicabilidade clínica. Acredita-se que, por meio de um protocolo como esse, seja possível realizar um verdadeiro mapeamento tridimensional do crânio do paciente e, de posse desses novos dados, enxergar condutas de tratamento de uma forma diferente em função de um diagnóstico muito mais preciso.

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4

S O C

I T É

T S E IA S T O I ON P Í D C O N T I PR OR NA

CLÁUDIO PINHO LEANDRO AUGUSTO HILGERT TICYANE DE OLIVEIRA FROTA PATRÍCIA NOBREGA RODRIGUES PEREIRA

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PRINCÍPIOS ESTÉTICOS DENTÁRIOS, DENTOLABIAIS E DENTOGENGIVAIS

4.1 INTRODUÇÃO Estética é a percepção, a sensação daquilo que é considerado belo. Para Platão, a beleza reside na medida e no tamanho apropriados das partes que se ajustam harmoniosamente em um todo. Por outro lado, há os que afirmam que o belo não é algo inerente ao objeto que se vê, e sim aos olhos do observador, de maneira que vários aspectos afetam a percepção de se considerar algo belo, como os aspectos culturais, o tempo em que se vive e os modismos95.

Nasce, dessa perspectiva, a discussão se a beleza é objetiva ou subjetiva, se está no observado ou no observador. Apesar de não existir consenso, acredita-se em princípios estéticos mais aceitos pela maioria de observadores, ou normas presentes na maioria de observados considerados belos. Ter o conhecimento e domínio dos princípios estéticos-funcionais é fator fundamental para se definir um correto diagnóstico e estabelecer um plano de tratamento. O estabelecimento de regras rígidas para a definição da estética é, praticamente, impossível, porém, é possível descrever características gerais que auxiliam na otimização dos resultados estéticos do complexo dentofacial entre as outras metas do tratamento multidisciplinar.

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Além da avaliação objetiva da estética – face, lábio, gengiva e dentes –, torna-se fundamental correlacionar-se com a subjetividade, lembrando que o futuro tratamento do paciente não deverá fornecer apenas beleza, mas também função, comunicação e expressão das emoções. O sorriso tornou-se mais que um mecanismo de expressão facial; mas, principalmente, um instrumento de aceitação social. A boca é considerada como um dos mais importantes fatores na determinação da beleza e da atratividade de uma face96.

A presença de doenças ou enfermidades não é mais o único fator que leva os pacientes aos consultórios nos dias atuais. A procura por mudanças na autoimagem, consequentemente, a mudança da autoestima, também tem contribuído para a busca incessante da eterna juventude expressada pelo sorriso.

Não há dúvidas da importância da realização de tratamentos odontológicos que provejam aos pacientes sorrisos julgados belos pela sociedade, ou seja, que se enquadrem nos princípios estéticos. Porém, para tais resultados são necessárias, muitas vezes, intervenções multidisciplinares, de forma que o planejamento deve ser realizado por uma equipe de profissionais. Nesse time, cada um deve estar ciente não só das possibilidades e limitações de sua especialidade, bem como das possibilidades e limitações dos procedimentos executados pelos demais integrantes da equipe.

O objetivo do presente capítulo é apresentar alguns dos princípios estéticos dentários, dentogengivais e dentolabiais utilizados para o planejamento e execução de tratamentos estéticos, seja pela movimentação ortodôntica, procedimentos cirúrgico-periodontais, restauradores ou, ainda, pela soma dos esforços das diversas áreas envolvidas.

4.2 PRINCÍPIOS ESTÉTICOS DENTOLABIAIS E DENTOGENGIVAIS Normalmente, as obras de referência em Odontologia apresentam normas estéticas faciais, dentolabiais e dentárias. As normas faciais são abordadas de forma detalhada em outros capítulos do presente livro. Assim, neste capítulo, discutir-se-ão, de forma objetiva, a observação e a análise da estética dentolabial, dentogengival e dentária.

Os princípios dentolabiais e dentogengivais definem a relação entre os lábios, os tecidos gengivais e os elementos dentários em condições corriqueiras do cotidiano, tanto durante os momentos em que o sorriso é uma forma essencial, porém não-verbal, de comunicação, como durante a fonação e expressão verbal das ideias e opiniões de um indivíduo. Os dentes são, muitas vezes, observados pelos dentistas isoladamente e não dentro de um conjunto maior de estruturas associadas (conjunto dentogengivolabial e facial), falha essa que pode levar ao insucesso do tratamento como um todo.

Para simplificar a apresentação dos princípios estéticos dentolabiais e dentogengivais, apresentar-se-ão duas posições básicas de observação e alguns testes fonéticos que colaboram na determinação desses princípios.

4.2.1 POSIÇÃO DE LÁBIO EM REPOUSO A posição de lábio em repouso é aquela em que o paciente, ereto e em posição natural da cabeça, deixa sua mandíbula e lábios relaxados. Não há contatos dentários e é observada uma leve separação interlabial. Para a observação dessa posição, a literatura sugere a repetida expressão da letra “m”. Ao pronunciar tal som, o paciente encosta seus lábios, que ao se separarem apresentam-se na posição de lábio em repouso (Fig. 4.1, 4.2). Outra sugestão é solicitar ao paciente que repita a palavra “Emma”.

A posição de lábio em repouso é de extrema importância na delimitação do comprimento incisal dos dentes anteriores. É também a posição na qual diagnostica-se o que é leigamente conhecido como “sorriso jovem” ou “sorriso envelhecido”. Tais expressões surgiram do fato de existir menor exposição dos dentes superiores associada ao envelhecimento, tanto pelo desgaste dos elementos dentários como pela perda do tônus muscular peribucal. Tal redução da exposição dos dentes superiores anteriores culmina com uma exposição dos dentes anteriores inferiores. Além dessa relação com o envelhecimento, é observada uma diferença da exposição dentária em posição de lábio em repouso entre homens e mulheres. É normal existir maior exposição dentária no gênero feminino do que no masculino.

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4.1

4.2

Paciente jovem em posição de lábio em repouso. A exposição dentária é compatível com o gênero feminino e o aspecto de sorriso jovial.

Paciente do gênero masculino de aproximadamente 40 anos em posição de lábio em repouso. A quase inexistente exposição de dentes anteriores superiores devido ao desgaste dentário e a exposição dos dentes inferiores existente emprestam ao paciente uma aparência envelhecida.

Faixa Etária

Incisivos Centrais Superiores

12 - 15 anos Inferiores

Superiores 20 - 30 anos Inferiores

Superiores 31 - 50 anos Inferiores

Superiores mais de 51 anos Inferiores

Gênero

Média (mm) (DP)

Feminino

4,45 (1,19)

Masculino

3,35 (1,14)

Feminino

0,47 (0,42)

Masculino

0,61 (0,57)

Feminino

3,57 (1,28)

Masculino

2,24 (1,34)

Feminino

0,60 (0,66)

Masculino

0,97 (1,08)

Feminino

2,25 (0,87)

Masculino

1,73 (1,28)

Feminino

1,75 (1,16)

Masculino

1,82 (0,93)

Feminino

1,32 (1,18)

Masculino

0,57 (0,53)

Feminino

2,22 (1,20)

Masculino

3,05 (1,45)

Quadro 4.1

Relação entre idade, gênero e a exposição dos incisivos centrais superiores e inferiores em posição de lábio em repouso (de acordo com Motta et al.97).

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A

B

4.3A / 4.3B

(A) Imagem pré-tratamento de uma paciente adulta jovem na posição de lábio em repouso. (B) Após o tratamento estético. A paciente passa a apresentar maior exposição dentária com os lábios em repouso, mais compatível com a sua idade e gênero.

A extensão de exposição dentária com os lábios em repouso, durante a fala ou no sorriso, pode influenciar a percepção social de atratividade e jovialidade de uma face. Nas Figuras 4.3A e 4.3B, observa-se a mudança proporcionada por um tratamento estético (cirurgia periodontal, clareamento e restaurações com resina composta) após a Ortodontia. A determinação do posicionamento ideal da borda incisal é muito influenciada pelas informações obtidas na posição do lábio em repouso.

4.2.2 POSIÇÃO DE SORRISO MÁXIMO Outra posição que colabora sobremaneira no diagnóstico e planejamento estético dentolabial é a de sorriso máximo. Essa posição pode ser visualizada ao emitir o som da letra “i” de forma desinibida e com amplitude de abertura, como no exemplo clássico da palavra em inglês “cheese”. A Figura 4.4 é um exemplo de sorriso máximo, no qual vários princípios estéticos podem ser observados.

4.4

Posição de sorriso máximo, na qual podem ser observados princípios dentolabiais como: exposição gengival (altura do sorriso); equilíbrio dos níveis gengivais; posicão dos zênites gengivais; corredor bucal; relação de plano oclusal com a linha da comissura; curva do sorriso.

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5

S I A T N TY E T M R A E D N AS U F EM S T E S I S BA S S DO

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BASES FUNDAMENTAIS DOS SISTEMAS ERTTY

5.1 SISTEMAS ERTTY É um conjunto de ideias e conceitos que formam uma linha de pensamento baseada na tríade Ortodontia | DTM | Oclusão, com o objetivo de obter menor custo biológico para o paciente (raríssimas exodontias e compensações dentárias), menor tempo de tratamento e estabilidade em longo prazo.

Os sistemas foram idealizados aplicando os princípios de oclusão ideal e os conceitos da Ortopedia Funcional (remodelação óssea) na Ortodontia fixa. Sendo assim, os sistemas envolvem desde tratamentos ortopédicos funcionais até tratamentos de alta complexidade (miniplacas e cirurgia ortognática). São compostos de diagnóstico de precisão (Protocolo SEG® 3D), planejamento ortodôntico individualizado (relação das ATMs com a má oclusão), vários dispositivos ortodônticos inéditos, mecânicas ortodônticas avançadas e novos paradigmas de tratamento estipulados pelo autor. Esses sistemas buscam estabelecer forma, função e estética das arcadas dentárias e da face, além da saúde de todo sistema estomatognático.

Os Sistemas Ertty® serão abordados em três volumes. No Volume I foram descritas as bases dos sistemas, no Volume II será especificada a aplicação das mecânicas avançadas e no Volume III serão aprofundados os conceitos de disfunções temporomandibulares relacionados com a Ortodontia.

186

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

5.2 MONTAGEM DO APARELHO E PRESCRIÇÃO DOS BRAQUETES O aparelho ortodôntico fixo utilizado no preparo dos Sistemas Ertty® apresenta slot 0.018” x 0.025”, prescrição de Ricketts Standard (Fig. 5.1). Entretanto, quando os incisivos superiores estiverem vestibularizados (Fig. 5.2A, 5.2B), é realizada uma adaptação preconizada pelo autor, em que apenas os incisivos superiores serão prescrição Roth e o restante dos braquetes será Ricketts. Nos casos em que os incisivos superiores estiverem bem posicionados de acordo com o eixo facial ou muito verticalizados (Fig. 5.3A, 5.3B), é mantida a prescrição de Ricketts nesses dentes.

Essa alteração é realizada porque na prescrição de Ricketts o torque nos incisivos superiores é de 22º e na de Roth é de 14º. Foi observado, clinicamente, que os incisivos superiores posicionados de acordo com o eixo facial de Ricketts são mais estéticos, funcionais e estáveis108, portanto, a substituição da prescrição foi estabelecida para a minoria dos casos.

“O ajuste oclusal, no término do tratamento ortodôntico, inicia-se pela colagem dos braquetes.”

São utilizados sempre braquetes prescrição de Ricketts nos demais dentes. Nos pré-molares, molares e incisivos inferiores, essa prescrição apresenta angulação e torque zero e é utilizada porque se considera que as forças da mastigação devem ser distribuídas pelo longo eixo dos dentes e que forças laterais ou adversas devem ser eliminadas. A prescrição de Ricketts nos caninos apresenta uma angulação de +5º e torque de +7º. Essa angulação não oferece resistência ao movimento de corpo desses dentes e permite um estabelecimento de uma melhor guia incisiva. O torque positivo está de acordo com o longo eixo do dente, sendo assim, mantém as raízes distantes das corticais externas do osso alveolar e proporciona liberdade nos movimentos de lateralidade.

Os braquetes prescrição Roth e a grande maioria das prescrições do straight-wire apresentam torque lingual posterior e, consequentemente, não permitem que as forças sejam distribuídas pelo longo eixo dos dentes, muitas vezes sendo um dos fatores contribuintes para as recidivas que ocorrem com o passar dos anos.

As bandas preconizadas apresentam os tubos duplos (angulação e torque zero) soldados a laser, consequentemente, apresentam maior resistência à fratura.

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187

2º PM

1º PM

C

IL

IC

IC

IL

Torque

0º

Angulação

0º

C

1º PM

2º PM

0º

+ 7º

+ 14º

+ 22º

+ 22º

0º

+ 5º

+ 8º

+ 5º

+ 5º

+ 14º

+ 7º

0º

0º

+ 8º

+ 5º

0º

0º

2º PM

1º PM

C

IL

IC

IC

IL

C

1º PM

2º PM

Torque

0º

0º

+ 7º

0º

0º

0º

0º

+ 7º

0º

0º

Angulação

0º

0º

+ 5º

0º

0º

0º

0º

+ 5º

0º

0º

5.1

Tabela de braquetes na prescrição de Ricketts Standard.

5.2A / 5.2B

Posicionamento dos incisivos superiores no qual se indica a prescrição de braquetes nesses dentes segundo Roth. (A) Telerradiografia em norma lateral. (B) Traçado cefalométrico.

A

B

5.3A / 5.3B

Posicionamento dos incisivos superiores no qual se indica a prescrição de braquetes nesses dentes segundo Ricketts. (A) Telerradiografia em norma lateral. (B) Traçado cefalométrico.

A

188

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

B

5.3 SEQUÊNCIA DOS FIOS 0.010” NiTi – casos com grandes desnivelamentos 0.012” NiTi – casos com grandes apinhamentos 0.016”x 0.016” termoativado 0.016”x 0.022” termoativado 0.016”x 0.016” Blue Elgiloy (Rocky Mountain) 0.016”x 0.022” Blue Elgiloy (Rocky Mountain) OBS.: em alguns casos, serão utilizados fios 0.017” x 0.025” Blue Elgiloy, para leitura total dos torques, principalmente dos pré-molares e molares. Nos casos de Ertty System®, será utilizado o fio 0.016” de aço na arcada superior, para melhor deslize do segmento a ser distalizado.

5.4 POSICIONAMENTO VERTICAL

DOS BRAQUETES Deve-se seguir, de uma forma geral, a tabela para determinação do “X” (altura no sentido vertical) dos braquetes (Fig. 5.4).

Esses valores referem-se aos casos de pacientes com coroas clínicas de tamanho normal. Nos casos em que as coroas clínicas do paciente possuem variação de tamanho, devem-se realizar alterações no posicionamento vertical dos braquetes. No caso de coroa clínica maior, soma-se 0,5mm na medida de cada dente daquela arcada. Quando a coroa clínica for menor, diminui-se 0,5mm na medida de cada dente daquela arcada. Isso é feito determinando-se, primeiramente, o “X” ideal para os incisivos centrais superiores, onde traça-se uma reta baseando-se na altura da crista óssea alveolar interincisivos e desconsidera-se essa região para identificar a região central do dente (Fig. 5.5A, 5.5B). Essa escolha da altura dos braquetes é realizada isoladamente em cada arcada, ou seja: pode acontecer de na arcada superior os dentes apresentarem tamanho diminuído e ser necessário diminuir 0,5mm na altura dos braquetes; e na arcada inferior seguir o “X” da tabela padrão, em função dos dentes exibirem tamanhos normais, por exemplo.

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

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3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

4,0

4,5

4,5

4,0

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

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46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

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3,5

3,5

4,0

4,5

4,75

4,0

4,0

4,0

4,0

4,75

4,5

4,0

3,5

3,5

5.4

Tabela para determinação do “X” dos braquetes.

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189

198

sistemas ertty: ortodontia 覺 dtm 覺 oclus瓊o

6

®

Y T T

P A G

ER

ERTTY SILVA SÉRGIO PINHO FERNANDA MELOTI EDILSON FIGUEIREDO

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

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ERTTY GAP®

6.1 DEFINIÇÃO

6.2 COMPONENTES

O Ertty Gap® é um sistema de conexão de forças intrabucais com estímulos biomecânicos ortodônticos e/ou ortopédicos para correção da Classe II na dentição mista. Esse sistema, quando aplicado, resulta em uma remodelação óssea maxilar e/ou mandibular no sentido anteroposterior bilateralmente e remodelação óssea alveolar na região anteroinferior no sentido vertical. O Gap® se resume em aplicar os conceitos da Ortopedia Funcional dos Maxilares (remodelação óssea) na Ortodontia fixa (terapia bioprogressiva).

6.2.1 OS COMPONENTES DESSE SISTEMA, QUANDO SE DESEJA UM ESTÍMULO ORTODÔNTICO (FIG. 6.1A - 6.1D), SÃO:

ê Braquetes slot 0.018” x 0.025”; ê Arco contínuo 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy na arcada superior;

ê Dobra em degrau, no sentido cervical, entre os incisivos centrais superiores;

ê Molas de níquel titânio bilaterais no fio superior; ê Tubos com gancho bilaterais soltos no fio superior; ê Elásticos de Classe II (3/16” pesado ou 100g de força de cada lado);

ê Arco base de Ricketts na arcada inferior; ê Barra Lingual Fundida® na arcada inferior.

200

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

Mola NiTi

0.016” x 0.016”

Dobra em degrau

Tubo solto Elástico de Classe II

Arco base A

B

C

6.1A - 6.1D

Sistema Gap® ortodôntico. (A) Vista lateral direita. (B) Vista frontal. (C) Vista lateral esquerda. (D) Vista oclusal – Barra Lingual Fundida®.

D

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

201

A

B

C

D

E

6.55A - 6.55G

Fotografias extra e intrabucais 2 meses após a instalação do Ertty Gap®. (A) Perfil. (B) Frontal com lábios em repouso. (C) Lateral direita. (D) Frontal. (E) Lateral esquerda. (F) Lateral direita com elástico de Classe II. (G) Lateral esquerda com elástico de Classe II. F

256

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

G

Novo paradigma: tratamentos por meio de remodelação óssea alveolar e não apenas movimentação dentária Anteroposterior Vertical

A

B

C

6.56A - 6.56D

Fotografias intrabucais e radiografia 5 meses após a instalação do Ertty Gap®.

(A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda. (D) Radiografia panorâmica.

D

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257

266

sistemas ertty: ortodontia 覺 dtm 覺 oclus瓊o

7

®

M E T

Y T T

S Y S

ER

ERTTY SILVA SÉRGIO PINHO FERNANDA MELOTI CARLOS ALBERTO GASQUE ARY DOS SANTOS-PINTO

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ERTTY SYSTEM®

7.1 DEFINIÇÃO E COMPONENTES O Ertty System® é um sistema intrabucal, de forças biomecânicas, para remodelação óssea alveolar no sentido anteroposterior. A aplicação de forças do sistema resulta na distalização do molar e de todo o segmento lateral do lado a ser distalizado, incluindo pré-molares e canino111,113-115.

Um binário é aplicado na BTM para que ocorra um movimento de corpo do molar. Esse movimento é acompanhado pela translação de pré-molares e canino durante a distalização, associado a um processo de remodelação óssea alveolar maxilar.

C

Esse sistema de forças intrabucal consiste em uma barra transpalatina modificada (BTM) que possui dois helicoides. O primeiro, voltado para anterior, posicionado na região média do palato duro e paralelo ao contorno do mesmo; e o segundo, virado para posterior, colocado mais próximo ao centro de resistência do molar a ser distalizado, paralelo ao contorno do palato no nível alveolar. Esse design do aparelho, simples e complexo ao mesmo tempo, permite que o processo de distalização do molar ocorra sem perda de ancoragem anterior, devido ao fato de não haver apoio do mesmo na pré-maxila, segundo estudo cefalométrico do sistema114 (Fig. 7.1).

D B

A A BTM é confeccionada de acordo com o planejamento clínico realizado e atua pela incorporação, em laboratório, de uma força predeterminada individualmente.

Essa força é calculada por meio de três variáveis: idade do paciente, tipo facial e medida da distalização a ser realizada (em milímetros) para que o molar entre em relação de Classe I de Angle. A barra é ativada durante a sua confecção e não requer ativação adicional quando instalada na cavidade bucal.

268

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

7.1

(A) Barra transpalatina modificada. (B) Segmento de fio 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy (Rocky Mountain). (C) Fio de aço 0.016”. (D) Elástico de Classe II 5/16” pesado.

7.2 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES O sistema é indicado para correção da má oclusão de Classe II dentária maxilar em dentadura permanente, uni ou bilateral, tanto em pacientes jovens como em adultos. É contraindicado em casos de assimetrias esqueléticas, biprotrusão dentária, Classe II esquelética e Classe II subdivisão com desvio da linha média dentária inferior.

7.3 CONFECÇÃO DA BARRA TRANSPALATINA MODIFICADA 1. Confecção da barra transpalatina com fio Dentaurum (Federhart/Spring hard) 0,90mm (0.036”). São realizados dois helicoides, um mediano e outro mais próximo ao centro de resistência do molar a ser distalizado (Fig. 7.2A).

2. Soldagem da barra à banda do molar oposto àquele que se pretende distalizar (Fig. 7.2B).

3. Cálculo da força necessária, levando-se em consideração o tipo facial, a idade do paciente e a quantidade que se pretende distalizar, em milímetros (Fig. 7.2C).

4. Posicionamento da barra junto à banda do molar do lado a ser distalizado, para se proceder a soldagem deste lado (Fig. 7.2D, 7.2E).

5. Remoção do segundo molar do modelo de trabalho no lado a ser distalizado, a fim de se aplicar a torção de pré-ativação ou binário (Fig. 7.2F).

6. Soldagem da barra à banda do molar do lado a ser distalizado (Fig. 7.2G).

7. Aspecto final da banda do lado a ser distalizado (Fig. 7.2H, 7.2I).

8. Aspecto da barra transpalatina e seus helicoides em relação ao palato duro (Fig. 7.2J).

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269

7.8.5 CASO CLÍNICO 5 - CLASSE II UNILATERAL

EM PACIENTE JOVEM Paciente Y.O.S., gênero feminino, 16 anos de idade. Na análise extrabucal, constatou-se um perfil levemente convexo, ângulo nasolabial aberto, linha queixo-pescoço levemente diminuída, competência labial, padrão de crescimento mesofacial (Fig. 7.64A, 7.64B). Na análise intrabucal e de modelos, observou-se, em uma vista lateral, uma relação de Classe II subdivisão direita e overjet normal (Fig. 7.64C, 7.64E; 7.64F, 7.64H). Em uma vista frontal, visualizou-se desvio da linha média dentária superior para a esquerda de aproximadamente 3mm e overbite moderado (Fig. 7.64D, 7.64G). Oclusalmente, notaram-se formatos parabólicos das arcadas superior e inferior e um apinhamento anteroinferior (Fig. 7.64I, 7.64J). Na análise da telerradiografia em norma lateral, foi confirmada a possibilidade de distalização superior por meio da grandeza cefalométrica molar-PTV de Ricketts (Fig. 7.65A - 7.65D). Analisando a tomografia computadorizada, constatou-se que o côndilo direito encontrava-se retroposicionado e, consequentemente, o espaço intra-articular (côndilo-fossa articular) posterior estava reduzido (Fig. 7.65E, 7.65F).

Casos de Classe II subdivisão com envolvimento maxilar frequentemente são tratados por meio da extração de um primeiro pré-molar superior no lado da má oclusão (Fig. 7.66A - 7.66E). Entretanto, acreditamos que se realizada a extração desse dente no presente caso, isso poderia diminuir a dimensão vertical de oclusão, que diminuiria ainda mais o espaço intra-articular e, consequentemente, poderia, se a paciente tivesse baixa capacidade adaptativa, causar dores articulares. Sendo assim, optou-se por proceder uma distalização unilateral.

324

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

A fase preliminar à remodelação óssea alveolar no sentido anteroposterior foi iniciada com a montagem do aparelho ortodôntico fixo superior e inferior (slot 0.018” x 0.025”), prescrição de Ricketts da GAC, seguida do alinhamento e nivelamento dentário (Fig. 7.67A - 7.67C).

Após a bandagem do dente 47, inseriu-se um fio 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy na arcada inferior e colocou-se um segundo fio, passando pelos tubos cervicais das bandas dos dentes 46 e 47, para reforçar a ancoragem (Fig. 7.68A, 7.68B). Sendo assim, o Ertty System® foi instalado (Fig. 7.69A - 7.69D).

Posteriormente, o plano oclusal superior começou a extruir no lado direito e colocou-se um cantilever (ativado 100g) para intrusão superior direita. Nessa fase, acrescentou-se também elástico de Classe II no lado esquerdo e elástico cruzado anterior do dente 21 ao 43 (Fig. 7.70A, 7.70B, 7.70C).

Em 3 meses e 6 dias, a remodelação óssea alveolar anteroposterior direita foi concluída (Fig. 7.71A, 7.71B). Com o plano oclusal já corrigido, foram realizados alguns ajustes de finalização e o fechamento de pequenos espaços (Fig. 7.72A, 7.72B, 7.72C). Removeu-se o aparelho fixo, instalou-se o Aligners na arcada superior e o Erttyx® na arcada inferior e encaminhou-se a paciente para a reanatomização dos dentes anteriores superiores (Fig. 7.73A, 7.73B, 7.73C).

Com 1 ano e 10 meses, o caso foi finalizado e, tomograficamente, os côndilos se posicionaram centralizados nas fossas articulares direita e esquerda, ou seja, a distalização aumentou o espaço intra-articular direito (Fig. 7.74A - 7.74F).

A

B

C

D

E

F

G

H

7.64A - 7.64J

Fotografias extra e intrabucais e modelos de estudo iniciais. (A) Perfil. (B) Frontal.

(C) Lateral direita. (D) Frontal. (E) Lateral esquerda. (F) Vista lateral direita. (G) Vista frontal. (H) Vista lateral esquerda. (I) Vista oclusal superior. (J) Vista oclusal inferior.

I

J

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325

334

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8

S E R

O I R

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E T N

A

A L P

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PARTE I ERTTY PLATÔ®

8.1 ERTTY PLATÔ® 8.1.1 DEFINIÇÃO E COMPONENTES O Ertty Platô® é um batente anterior para desconectar as arcadas superior e inferior. O aparelho promove um aumento temporário do espaço funcional livre com consequente remodelação óssea vertical posterior, anterior e aumento da dimensão vertical de oclusão. Ocorre também uma nova relação muscular, com as bases esqueléticas e dentárias promovendo uma desprogramação neuromuscular. Consequentemente, haverá uma descompressão da articulação temporomandibular (ATM) e alteração na posição condilar, que é de extrema importância nos casos de pacientes que apresentam Disfunção Temporomandibular (DTM) de origem articular.

O aparelho é constituído por uma armação metálica fundida soldada às bandas dos primeiros molares superiores, com apoio oclusal nos pré-molares e caninos superiores (Fig. 8.1A), além de uma placa de resina acrílica inserida na região anterior da armação (Fig. 8.1B - 8.1D).

Essa placa de acrílico deve ser espessa de maneira a ficar no nível da borda incisal dos incisivos superiores ou 2 a 3mm aquém, em um plano reto (Fig. 8.1E). Quando o paciente oclui, apenas os incisivos inferiores tocam nessa placa acrílica, proporcionando a desoclusão dos dentes posteriores de, no máximo, 4mm para não estressar a musculatura (Fig. 8.2A - 8.2D). O Ertty Platô® não apresenta suporte na mucosa palatina nem nos incisivos superiores, portanto, elimina a báscula anterior, traumatismo da papila incisiva e libera os incisivos superiores para movimentações (Fig. 8.3A, 8.3B). Além dessas vantagens, é um aparelho fácil de higienizar e que dificilmente quebra (Fig. 8.3C).

8.1.2 INDICAÇÕES - Correção de sobremordida profunda acentuada; normalmente, utiliza-se em pacientes braqui e mesofaciais, jovens ou adultos, com ou sem sintomatologia na ATM. - Desprogramação Neuromuscular (DNM).

- Auxiliar no tratamento das DTM de origem articular.

- Liberação da oclusão para o alinhamento e o nivelamento da arcada inferior.

- Remodelação óssea intrusiva dos incisivos inferiores.

- Remodelação óssea extrusiva dos molares e pré-molares inferiores.

336

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

Ertty Silva Sérgio Pinho Fernanda Meloti

A

B

C

8.1A - 8.1E

D

E

Ertty Platô®. (A) Vista oclusal da armação metálica. (B) Vista oclusal do aparelho no modelo. (C) Vista oclusal do aparelho.

(D) Vista posteroanterior do aparelho. (E) Vista posteroanterior do aparelho no modelo, evidenciando a distância da borda incisal dos incisivos superiores.

8.2A - 8.2D

Fotografias intrabucais com o Ertty Platô®.

(A) Frontal - toque incisal. (B) Oclusal superior. (C) Lateral direita - desoclusão dos dentes posteriores. (D) Lateral esquerda desoclusão dos dentes posteriores.

A

B

C

D

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

337

A

B

C

8.20A - 8.20D

Fotografias intrabucais na instalação do Ertty Platô® e montagem do aparelho ortodôntico fixo. (A) Lateral direita. (B) Frontal.

(C) Lateral esquerda. (D) Oclusal superior.

D

8.21A - 8.21F

A

B

Fotografias intrabucais na instalação e 45 dias após a instalação do Ertty Platô®. (A) Frontal na instalação. (B) Frontal 45 dias após a instalação. (C) Lateral direita na instalação. (D) Lateral esquerda na instalação. (E) Lateral direita 45 dias após a instalação. (F) Lateral esquerda 45 dias após a instalação.

45 dias

358

C

D

E

F

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

Novo paradigma: desconectar as arcadas superior e inferior para correção da sobremordida profunda.

Remodelação óssea vertical

A

B

C

8.22A - 8.22D

Fotografias intrabucais na instalação de um novo Ertty Platô® com apoio oclusal apenas nos primeiros pré-molares. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda. (D) Oclusal superior.

D

8.23A - 8.23D

Fotografias intrabucais comparativas na instalação e na remoção do segundo Ertty Platô®. (A) Lateral direita na instalação.

(B) Lateral esquerda na instalação. (C) Lateral direita 2 meses e 11 dias após a instalação. (D) Lateral esquerda 2 meses e 11 dias após a instalação.

A

B

C

D

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

359

PARTE II PLATÔ JÚNIOR®

8.2 PLATÔ JÚNIOR® 8.2.1 DEFINIÇÃO E COMPONENTES O Platô Júnior® é um batente anterior para desconectar as arcadas superior e inferior. O aparelho, assim como o Ertty Platô®, promove um aumento temporário do espaço funcional livre com consequente remodelação óssea vertical posterior, anterior e aumento da dimensão vertical de oclusão. É composto por uma placa de acetato que encapsula os incisivos superiores associada a uma porção de resina acrílica autopolimerizável adaptada na face lingual dos incisivos superiores, que permite o toque apenas dos incisivos inferiores quando o paciente oclui (Fig. 8.42A, 8.42B). A região de resina deve ser espessa de maneira a ficar no nível da borda incisal dos incisivos superiores ou 2 a 3mm aquém, em um plano reto, e não deve tocar a mucosa palatina. Deve-se tomar cuidado também para não desocluir mais do que 4mm nos dentes posteriores, para não estressar a musculatura.

Em alguns casos, o Platô Júnior® pode ser utilizado como reposicionador mandibular. Nesses casos, um stop é acrescentado na porção de resina acrílica, proporcionando um encaixe para dentes anteroinferiores e consequente avanço mandibular (Fig. 8.43A - 8.43F). É realizada uma mordida construtiva para confecção de um plano inclinado, fazendo com que a mandíbula se desloque para anterior.

O nome “Júnior” foi sugerido pelo Dr. Iram Marques Teixeira de Oliveira em um curso de mecânicas avançadas ministrado pelo autor em Brasília.

8.42A / 8.42B

Fotografias intrabucais com o Platô Júnior®.

(A) Oclusal superior. (B) Frontal inclinada.

A

380

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

B

Ertty Silva Sérgio Pinho Fernanda Meloti Iram Marques Oliveira

8.43A - 8.43F

Fotografias intrabucais com e sem o Platô Júnior® Reposicionador. (A) Lateral direita sem o aparelho. (B) Lateral esquerda sem o aparelho. (C) Frontal com o aparelho. (D) Oclusal superior com o aparelho.

(E) Lateral direita com o aparelho. (F) Lateral esquerda com o aparelho.

A

B

C

D

E

F

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

381

404

sistemas ertty: ortodontia 覺 dtm 覺 oclus瓊o

9

®

R O I

R E T

Ô T A

S O P

PL

ERTTY SILVA SÉRGIO PINHO FERNANDA MELOTI

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

405

PLATÔ POSTERIOR®

9.1 DEFINIÇÃO E COMPONENTES

9.2 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

O Platô Posterior® é um batente posterior para levante da mordida. O aparelho promove, além de uma desarticulação das arcadas superior e inferior, uma remodelação óssea vertical intrusiva da região posterior com consequente correção de mordidas abertas anteriores em pacientes jovens.

A mordida aberta anterior é uma discrepância no sentido vertical que pode ser classificada como: dentária, onde a alteração envolve apenas os dentes, sem comprometimento do rebordo alveolar; dentoalveolar, envolvendo, além dos dentes, o contorno do rebordo alveolar; e esquelética, que apresenta um envolvimento ósseo130. Quando dentária ou dentoalveolar, a mordida aberta normalmente é localizada ou circunscrita abrangendo a região de canino a canino; quando esquelética, é difusa e envolve, além dos dentes anteriores, os dentes posteriores. Na esquelética, há uma divergência dos planos oclusais superior e inferior caracterizada pelo aumento do terço anteroinferior da face. A classificação da mordida aberta anterior em dentária, dentoalveolar e esquelética não indica que elas ocorram necessariamente de forma isolada, podendo, muitas vezes, ocorrer de forma combinada.

Esse aparelho é composto por uma placa de acetato que é estampada em toda a arcada inferior ou superior. Essa placa é cortada de maneira a deixar apenas os dentes posteriores que estão em oclusão encapsulados de ambos os lados da arcada. É realizada uma cobertura com resina acrílica autopolimerizável, proporcionando o levante da mordida pelo toque desses dentes posteriores. Um fio de aço inoxidável (Dentaurum 0,90mm (0.036”) une as duas placas contornando a região lingual da arcada inferior e proporcionando estabilidade para o aparelho (Fig. 9.1A, 9.1B). É importante ressaltar que o autor teve a ideia para criar o Platô Posterior® após assistir uma apresentação do Dr. Jorge Ayala, durante um simpósio em Campinas – “O grande debate Ricketts x Roth em 2001”, onde foi apresentado um dispositivo semelhante.

9.1A / 9.1B

Fotografias do Platô Posterior. (A) Platô Posterior. (B) Intrabucal oclusal inferior ilustrando o Platô Posterior.

A

406

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

B

O Platô Posterior® é indicado para: - mordida aberta anterior dentoalveolar e esquelética, normalmente em pacientes meso ou dolicofaciais; - excepcionalmente, em casos de sobremordida profunda, em que o espaço intra-articular está aumentado, nessas condições, uma remodelação óssea intrusiva posterior deve ser obtida. É contraindicado em casos de excesso vertical ósseo maxilar. Nesses casos, indica-se cirurgia ortognática.

A idade de utilização desse aparelho não deve exceder os 21 anos. Em casos acima de 21 anos, a ancoragem esquelética com miniplacas é a opção de escolha. Essa abordagem terapêutica com miniplacas será discutida no livro Sistemas Ertty volume II.

A

B

Como observação clínica, deve-se considerar que as mordidas abertas, normalmente, têm um comprometimento dentoalveolar e esquelético, consequentemente, a maioria dos casos devem ser tratados por intrusão dos dentes posteriores. As mordidas abertas dentárias são menos preocupantes e podem ser tratadas pelo alinhamento e nivelamento dentário. Não se devem utilizar apenas elásticos intermaxilares como tratamento de mordidas abertas quando arcos retos contínuos estiverem inseridos nas arcadas superior e inferior. Elásticos para esse fim devem ser aplicados somente associados a arcos multi-loop Meaw nas arcadas superior e inferior (Fig. 9.2A, 9.2B, 9.2C).

C

9.2A / 9.2B / 9.2C

Fotografias intrabucais do arco multi-loop “Meaw”. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

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PARTE I FINALIZAÇÃO

10.1 FINALIZAÇÃO A Ortodontia tem como objetivos primários a função, a estética e a estabilidade em longo prazo, mantendo-se a preservação do suporte periodontal, das articulações temporomandibulares e de todo o sistema estomatognático.

A finalização oclusal de um tratamento ortodôntico é considerada uma das etapas mais complexas dentro da abordagem terapêutica. Por essa razão, essa fase torna-se dependente dos estágios anteriores, sendo impossível conseguir resultados satisfatórios quando os objetivos do tratamento não foram alcançados e mantidos. Não obstante as razões da recidiva ortodôntica serem multifatoriais, alguns autores133,134 sinalizam que o fator oclusal não pode ser negligenciado, pois afeta estruturalmente todo o sistema mastigatório.

A oclusão ideal envolve características anatômicas e estáticas, assim como aspectos dinamicofuncionais, e a compreensão correta de sua definição está baseada na afirmação de que os conceitos estáticos e funcionais são compatíveis e se completam mutuamente.

Entretanto, há autores135,136 que consideram ser irreal a expectativa de se tratar todas as más oclusões de forma a alcançar todos os critérios da oclusão ideal no final da terapia ortodôntica, e que essa condição não precisa ser necessariamente atingida. Todavia, na busca da excelência, o ortodontista deve empregar seu conceito como parâmetro, sendo capaz de interpretá-lo como uma direção a ser seguida e um objetivo a ser alcançado, mesmo que esse ideal nem sempre possa ser atingido. Um conceito prático de oclusão ideal deveria servir de base para o tratamento de todos os problemas ortodônticos.

434

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

Para o sucesso nos tratamentos ortodônticos, sob a perspectiva da finalização e estabilidade em longo prazo, propõe-se a observação de uma série de princípios e/ou fatores relacionados à oclusão e ao equilíbrio do complexo craniofacial (conceito de forma/ função). Alguns dos fatores relacionados a seguir já foram consagrados por outros autores108,127,128,137-142:

ê Correto diagnóstico e plano de tratamento. ê Braquetes e tubos sem torque e angulação nos dentes posteriores, para que as forças oclusais sejam distribuídas no longo eixo dos dentes.

ê Posicionamento correto dos braquetes e tubos/bandas na montagem do aparelho, para um adequado alinhamento e nivelamento e, consequentemente, menores ajustes na fase de finalização. Os braquetes dos segundos pré-molares superiores devem ser colados 1mm para mesial, proporcionando uma rotação distal desses dentes e um perfeito engrenamento entre segundo pré-molar e primeiro molar inferiores.

ê Os dentes não devem ser travados em qualquer posição, a liberdade para todos os movimentos excursivos é essencial. Por isso, os braquetes de caninos superiores e inferiores na prescrição de Ricketts apresentam torque positivo de 7o.

ê A angulação dos braquetes de caninos superiores e inferiores na prescrição de Ricketts é + 5o, o que proporciona o estabelecimento de um adequado overjet.

Ertty Silva Sérgio Pinho Fernanda Meloti

ê Paralelismo radicular, conseguido por meio da obser-

ê Incisivos inferiores verticalizados. Desde 1944, já se

vação do posicionamento dentário radicular em radiografias panorâmicas durante a colagem dos braquetes.

verificou que os incisivos inferiores, quando verticalizados e centralizados na sínfise mentoniana, oferecem estabilidade pós-tratamento. Entretanto, hoje em dia, observa-se, clinicamente, que pequenas variações no posicionamento dos incisivos são aceitáveis, desde que obtida uma guia anterior adequada.

ê Não realizar extrações assimétricas como forma de tratamento compensatório para casos de assimetrias dentárias ou esqueléticas.

ê Ausência de rotações dentárias.

ê Deve-se levar em consideração o posicionamento dos dentes anteriores para a harmonia da oclusão. A concavidade lingual e as cristas marginais apropriadas dos dentes anteriores maxilares são ingredientes essenciais para a inter-relação com os dentes anteriores mandibulares (Fig. 10.1A, 10.1B).

ê Contatos interproximais justos, contorno e forma externa dentária apropriados, para se manter a saúde periodontal bem como oclusal.

ê Curva de Spee ligeiramente plana. ê Trespasses horizontal (overjet) e vertical (overbite) dentro da normalidade, em que o overjet deve ser de 0 a 3mm e o overbite de 1 a 3mm.

A

B

10.1A / 10.1B

Cristas marginais. (A) Acentuadas. (B) Desgastadas.

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435

10.31A / 10.31B

Posicionamento dos incisivos superiores.

(A) Telerradiografia em norma lateral final. (B) Telerradiografia em norma lateral 7 anos pós-tratamento.

A

B

10.32

Posicionamento dos primeiros molares superiores - fotografia intrabucal oclusal superior 7 anos pós-tratamento.

A

B

C

10.33A / 10.33B / 10.33C

Fotografias intrabucais com o arco Meaw (Multi-loop Edgewise Arch Wire). (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

458

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

A

B

C

10.34A / 10.34B / 10.34C

Fotografias intrabucais realizando os movimentos funcionais. (A) Lateral direita – lateralidade direita. (B) Frontal – protrusiva. (C) Lateral esquerda – lateralidade esquerda.

10.35

Tomografia computadorizada 7 anos pós-tratamento – cortes sagitais da região da ATM – e fórmula da estabilidade.

RC ≅ MIH/OC = ATC2

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A

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PARTE I 11.1 MECÂNICAS AVANÇADAS COM MINIPLACAS Os dispositivos ortodônticos são desenvolvidos com o intuito de produzir uma força que determinará uma resposta no osso e no ligamento periodontal e tem como resultado a remodelação óssea e, consequentemente, a movimentação dentária. Eles consistem, basicamente, de dois elementos: um ativo e outro de resistência. Esse elemento de resistência é denominado ancoragem146.

Basicamente, há dois tipos de Dispositivos de Ancoragem Temporária (DAT): os mini-implantes e as miniplacas de titânio. O mini-implante é um dispositivo de fixação colocado em muitos locais para controle de ancoragem sem a intenção de osseointegração e somente para ter estabilidade mecânica147. Pelo fato de serem dispositivos normalmente colocados entre as raízes dos dentes e com maior índice de insucesso do que as miniplacas, os autores preconizam seu uso apenas nas seguintes condições:

ê como ancoragem indireta para evitar a vestibularização dos incisivos inferiores com o uso de elástico de Classe II, como no caso do Ertty System®, por exemplo; ê para pequenos movimentos intrusivos superiores na região posterior e/ou anterior, por vestibular e/ou palatina; ê como auxiliar na ancoragem palatina de grandes movimentos de intrusão (remodelação óssea intrusiva) realizados com as miniplacas. Nesse caso, os mini-implantes evitam a tendência de inclinação criada pelo momento decorrente da aplicação de força pela vestibular; ê como ancoragem direta ou indireta, pela vestibular ou palatina, em casos de perda de ancoragem posterior.

470

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Vale ressaltar que uma tendência atual é da utilização de softwares de última geração para o planejamento virtual do posicionamento desses mini-implantes (Fig. 11.1A - 11.1F).

A ancoragem esquelética é uma excelente alternativa às tradicionais metodologias de ancoragem ortodôntica, e ela é uma necessidade quando há ausência de elementos dentários em quantidade ou qualidade.

Além disso, a grande demanda por estética por parte das pessoas que procuram tratamento ortodôntico coloca os ortodontistas frente a um dilema: como conseguir a movimentação ortodôntica adequada sem a utilização dos aparelhos extrabucais, que são a grande queixa dos pacientes frente aos recursos de ancoragem disponíveis?

Um DAT fica temporariamente fixado ao osso com a finalidade de reforçar a ancoragem ortodôntica, apoiando os dentes da unidade reativa ou eliminando completamente a necessidade da unidade reativa. Esse dispositivo é removido após sua utilização147.

Algumas das características ideais para o emprego das miniplacas como dispositivo de ancoragem esquelética incluem o seguinte: possibilidade de uso imediato, poder suportar sistemas de forças ortodônticas complexas nos três planos do espaço e de forma simultânea, suportar forças ortopédicas, ser imóvel, não exigir a colaboração do paciente, ser biocompatível, e fornecer resultados clinicamente superiores quando comparado com os sistemas de ancoragem tradicional.

ERTTY SILVA SÉRGIO PINHO FERNANDA MELOTI

A

B

C

11.1A - 11.1F

D

E

Planejamento virtual de mini-implantes para ancoragem esquelética. (A) Fusão do modelo virtual com a tomografia. (B) Vista superior do posicionamento dos mini-implantes em relação às raízes dos molares. (C) Guia cirúrgica virtual sobre o modelo por transparência. (D) Vista oclusal do modelo virtual com os mini-implantes em posição. (E) Observar, por meio do clipping, a relação do modelo virtual fusionado na tomografia, evidenciando a espessura das mucosas, as corticais ósseas, inclinação, comprimento e diâmetro dos mini-implantes. (F) Vista vestibular da guia cirúrgica e dos mini-implantes em relação às raízes dos molares.

F

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A

B

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E

F

G

H

11.2A - 11.2J

Fotografias extra e intrabucais iniciais.

(A) Perfil. (B) Frontal sorrindo. (C) Lateral direita. (D) Frontal. (E) Lateral esquerda. (F) Vista lateral direita. (G) Vista frontal. (H)Vista lateral esquerda. (I) Vista oclusal superior. (J) Vista oclusal inferior.

I

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J

Novo paradigma: tratamento de assimetrias dentárias sem extrações

A

B

11.3A - 11.3D

Radiografias e tomografias computadorizadas (Protocolo SEG® 2D). (A) Telerradiografia em norma lateral. (B) Radiografia panorâmica. (C) Vista posteroanterior (diferença das cúspides dos caninos em relação à órbita). (D) Vista posteroanterior (diferença das cúspides mesiopalatinas dos primeiros molares superiores em relação à órbita).

C

D

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477

PARTE II 11.2 PREPARO ORTOCIRÚRGICO

NÃO CONVENCIONAL Ao voltar no tempo e observar o curso da Odontologia como ciência, pode-se constatar que, na década de 50, a cirurgia bucal evoluiu com a modalidade da cirurgia ortognática para tratar as deformidades dentofaciais, que, na época, era realizada sem preparo ortodôntico prévio.

Na década de 60, com o aperfeiçoamento das cirurgias bucomaxilofaciais, instituiu-se como protocolo para as cirurgias ortognáticas o preparo ortodôntico prévio dos casos, como forma de eliminar as compensações dentoalveolares e permitir uma coordenação das arcadas dentárias.

Nos anos 90, a Ortodontia passou por uma revolução ao incorporar ao seu arsenal terapêutico a utilização de sistemas de ancoragem esquelética, os quais usam miniplacas e/ou mini-implantes de titânio como dispositivos de ancoragem esquelética temporária151,152 e possibilitam um movimento previsível tridimensional de toda a dentição, mesmo em pacientes sem crescimento.

Em meados dos anos 2000, meio que de forma paradoxal, pesquisadores153 voltaram no tempo e reintroduziram a técnica da cirurgia ortognática primeiro (daí o nome Surgery First), sem a realização do preparo ortodôntico prévio.

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A reintrodução dessa abordagem clínica justifica-se, nos dias atuais, devido ao fato de diminuir drasticamente o tempo total de tratamento. Segundo estudos histológicos e clínicos recentes153-155, a realização da corticotomia associada à cirurgia ortognática propicia um ambiente favorável para a aceleração do movimento dentário, isso pelo fato de diminuir a resistência óssea na região, aumentar o tônus muscular sobre os incisivos, elevar o turnover ósseo, baseado em um fenômeno aceleratório regional (RAP).

A incorporação dos sistemas de ancoragem esquelética na mecânica ortodôntica é outro fator de extrema importância na viabilização da técnica, pois permite ao ortodontista experiente o domínio completo da biomecânica ortodôntica para correção da má oclusão e a finalização do tratamento.

Cabe ressaltar, ainda, a importância dessa abordagem como impacto positivo na percepção estética e funcional do próprio paciente, e de seu círculo social, logo no início do tratamento. Isso é importante por criar uma condição de cooperação no tratamento muito grande, por parte do mesmo. Ao contrário, nos moldes convencionais de preparo para cirurgia ortognática, não são raras as vezes em que pacientes ficam mais de um ano em preparo ortodôntico para a cirurgia e, quando essa se aproxima, alguns estão com a autoestima tão abalada e com tanto medo do procedimento cirúrgico que acabam por desistir da cirurgia e finalização do tratamento.

ERTTY SILVA SÉRGIO PINHO FERNANDA MELOTI JOÃO MILKI NETO

O problema para os ortodontistas é que, nesses casos, é realizada uma descompensação ortodôntica que agrava muito a deformidade dentofacial do paciente. A realidade é que, aí, somos os responsáveis por um paciente que teve um enorme custo financeiro, de tempo, biológico e psicológico, por causa de um tratamento não concluído.

Entretanto, o fato de se realizar uma “Surgery First” implica, na experiência do autor, em maior dificuldade na previsibilidade do posicionamento final dos incisivos superiores e inferiores e, consequentemente, dos tecidos moles. Sob uma perspectiva estética e para quem busca excelência no tratamento, isso pode ser um fator limitante, principalmente, nos casos que envolvem assimetria esquelética. Além disso, na grande maioria dos casos de Classe II esquelética, os incisivos inferiores estão vestibularizados e extruídos. A correção desse posicionamento depois da cirurgia é dificultada porque ocorre um colapso entre os incisivos superiores e inferiores.

Após ter realizado alguns tratamentos envolvendo essa abordagem, o autor começou a diferenciar alguns detalhes importantes no preparo pré-cirúrgico e estipulou novos paradigmas: correção da Classe III esquelética sem extração de pré-molares superiores, correção da Classe II esquelética sem extração de pré-molares inferiores e o tratamento de assimetrias dentárias e/ou esqueléticas sem extrações. Essa nova abordagem foi, então, denominada como preparo ortocirúrgico não convencional.

Tradicionalmente, em tratamentos pré-cirúrgicos da Classe III esquelética, são realizadas extrações de 2 pré-molares superiores para proporcionar um GAP para realização da cirurgia. No entanto, o autor acredita ser desnecessária a exodontia, uma vez que o paciente pode ser encaminhado para uma cirurgia ortognática, posterior a um breve preparo ortodôntico e, com o auxílio das miniplacas, o melhor relacionamento dentário pode ser conseguido em um curto período de tempo.

Além disso, o fato de não extrair pré-molares, teoricamente, mantém uma dimensão vertical de oclusão inalterada, uma estética mais agradável e proporciona melhor equilíbrio oclusal.

Na Classe II esquelética, como os dentes anteriores, normalmente, encontram-se compensados, isto é, os incisivos inferiores vestibularizados e os superiores lingualizados, um preparo ortodôntico prévio à cirurgia ortognática deve ser realizado. Para descompensar essas inclinações e posicionar melhor os dentes nas bases ósseas, frequentemente, são realizadas extrações de 2 pré-molares inferiores. Entretanto, o autor preconiza a não extração, principalmente, se o padrão de crescimento for braquifacial. Uma distalizacão dos dentes inferiores pode ser realizada por meio da colocação de miniplacas bilateralmente na mandíbula e a aplicação de uma mecânica desenvolvida pelo autor. Isso só é possível se houver um espaço entre o ramo mandibular e a face distal dos segundos molares inferiores (Fig. 11.21).

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A

B

C

D

E

F

11.33A - 11.33H

Fotografias extra e intrabucais iniciais. (A) Perfil. (B) Frontal com l獺bios em repouso.

(C) Frontal sorrindo. (D) Lateral direita.

(E) Frontal. (F) Lateral esquerda. (G) Oclusal superior. (H) Oclusal inferior.

G

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H

Novo paradigma: tratamento de assimetrias esqueléticas sem extrações Sem compensações Correção do plano oclusal

A

C

B

D

11.34A - 11.34D

Radiografias e tomografias computadorizadas iniciais. (A) Telerradiografia em norma lateral. (B) Radiografia panorâmica. (C) Cortes sagitais – região da ATM. (D) Cortes sagitais direito e esquerdo – região da mandíbula.

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PARTE III 11.3 TRATAMENTO REVERSO MULTIDISCIPLINAR

IMPLANTE | PRÓTESE | ORTODONTIA Nos últimos anos, os ortodontistas de todo o mundo estão passando por mudanças graduais e significativas na prática clínica, dentre elas, os grandes avanços tecnológicos e o aumento substancial de pacientes adultos.

Os pacientes adultos que apresentam perda de vários elementos dentários, geralmente, possuem colapso da oclusão, apresentando molares e pré-molares extruídos e envolvendo também, com alguma frequência, os dentes anteriores, em função da perda de suporte na região posterior156. Além disso, nesses pacientes que têm falta de dentes, a deficiência ou ausência de ancoragem é um fator limitante na mecânica ortodôntica e que, muitas vezes, irá comprometer o resultado final da reabilitação bucal.

As alternativas de tratamento para pacientes parcialmente desdentados variam de acordo com a localização e a extensão dos espaços edêntulos156, além da abordagem clínica que o cirurgião-dentista emprega no caso.

540

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No Brasil, com a abertura indiscriminada de diversos cursos de graduação e pós-graduação em Odontologia, o que se observa é um mercado altamente saturado, competitivo e agressivo no que tange à captação de novos clientes. Diante desse lastimável cenário, muitos dentistas, no intuito de assegurar o seu ganho financeiro, propõem aos pacientes planejamentos que contemplam basicamente a óptica da sua especialidade, ou seja: se, por exemplo, o implantodontista é quem atende primeiro o cliente, o planejamento do tratamento, muitas vezes, fundamenta-se focado na instalação de implantes em qualquer região edêntula, sem a mínima preocupação de se avaliar se o caso apresenta alguma assimetria, discrepância esquelética maxilar e/ou mandibular, disfunção temporomandibular e, em última instância, sem se preocupar com a oclusão final do paciente. Na verdade, isso acontece todos os dias com todas as especialidades e, infelizmente, todos saem perdendo, principalmente o paciente.

ERTTY SILVA SÉRGIO PINHO FERNANDA MELOTI

Na Ortodontia, tem sido cada vez mais comum o início de tratamentos de pacientes adultos mutilados pela perda de vários dentes, sendo que o profissional inicia o tratamento sem saber aonde irá chegar. Iniciar o tratamento sem o planejamento de uma ancoragem adequada faz com que os efeitos colaterais da mecânica ortodôntica aumentem em muito o tempo necessário para o real tratamento do paciente. Essa condição de arrastar o tratamento por anos, num “mercado de manutenções”, como foi instalado no Brasil, é o que muitos dentistas gostam, para poder ter lucro sobre o seu cliente. Não obstante, essa realidade de tratamento ortodôntico em longo prazo faz com que os próprios colegas das outras especialidades desanimem-se em referenciar seus pacientes para os ortodontistas e tentem resolver sozinhos os problemas que, normalmente, são de origem multifatorial e estão relacionados com várias especialidades.

Nesses casos de alta complexidade em questão, a necessidade de uma abordagem multidisciplinar, objetivando o sucesso funcional e estético no contexto da Odontologia atual, é evidente107,156,157. A formulação de um plano de tratamento completo e previsível requer uma visualização tridimensional dos objetivos do tratamento156.

Tradicionalmente, esse tipo de planejamento multidisciplinar tem sido executado com um setup de cera realizado a partir dos modelos de estudo do paciente e montado em articulador; geralmente, depende da participação dos diversos especialistas envolvidos na reabilitação do paciente. Usualmente, para esses planejamentos, são usados dados do exame clínico, fotografias, radiografias da documentação ortodôntica tradicional e a expertise clínica do profissional.

Diante dessa problemática descrita, propõe-se um conceito diferente na abordagem do paciente adulto: o Tratamento Reverso Multidisciplinar.

Esse conceito, estipulado inicialmente pelo Dr. Sérgio Pinho e desenvolvido em conjunto com o Dr. Ertty Silva, Dr. Bruno Gribel e Dra. Fernanda Meloti, une-se a mais um novo paradigma apresentado neste livro, o diagnóstico por tomografias. Dentro dessa nova abordagem, preconiza-se um diagnóstico de alta precisão baseado numa análise cefalométrica tridimensional 75,76 e amparado por um protocolo sistemático de diagnóstico e planejamento, como o Protocolo SEG® 3D, descrito no Capítulo 3. Importante lembrar também que, numa abordagem multidisciplinar como essa, uma única tomografia de crânio serve para o diagnóstico e planejamento do ortodontista, implantodontista, cirurgião bucomaxilofacial, periodontista, protesista e, eventualmente, até mesmo para avaliação médica, como no caso do otorrinolaringologista. É essencial, aqui, identificar todos os problemas do paciente nos três planos do espaço, para que o planejamento possa ser confiável. A palavra de ordem, então, é planejar, planejar e planejar.

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Dentro desse novo conceito do Tratamento Reverso Multidisciplinar, a grande diferenciação é a possibilidade de inverter o processo de colocação dos implantes e postergar o tratamento ortodôntico para depois de instalados os provisórios sobre os implantes, os quais servirão também como ancoragem esquelética. Isso só é possível graças aos avanços tecnológicos e, principalmente, à possibilidade de fusionar o modelo virtual pós-tratamento ortodôntico com a tomografia inicial do paciente e poder, assim, realizar o planejamento dos futuros implantes (Fig. 11.70A - 11.70F).

Após a definição do posicionamento dos implantes, é realizada a prototipagem de uma guia cirúrgica, transferindo para a clínica todo o planejamento tridimensional realizado num ambiente virtual.

O caso clínico aqui descrito encontra-se na fase pós-enxerto ósseo, realizado nas regiões com maiores perdas ósseas, e aguardando o tempo necessário para confecção da guia cirúrgica e realização dos implantes. O caso está sendo totalmente documentado e o resultado do tratamento será apresentado no livro Sistemas Ertty volume II.

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A

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C

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G

H

11.57A - 11.57J

Fotografias extra e intrabucais iniciais. (A) Perfil. (B) Frontal. (C) Frontal sorrindo.

(D) L獺bios em repouso. (E) Sorriso aproximado. (F) Lateral direita. (G) Frontal.

(H) Lateral esquerda. (I) Oclusal superior.

(J) Oclusal inferior.

I

J

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PARTE IV 11.4 INOVAÇÕES

11.4.1 ERTTY BRAQUETE® O Ertty braquete® foi idealizado com intuito de facilitar e otimizar a clínica ortodôntica, pois permitirá a mudança no posicionamento dentário de maneira simples e rápida, além de minimizar os ajustes na fase de finalização, que é uma das fases mais difíceis do tratamento ortodôntico. É um braquete articulado que foi projetado para que, mesmo depois de colado no dente, possibilite o movimento do slot principal e, consequentemente, a alteração no posicionamento dentário (Fig. 11.71A - 11.71F). Poderá ser movimentado para baixo ou para cima e girado, ou seja, os seguintes deslocamentos dentários poderão ser realizados: extrusão, intrusão, angulação e a combinação de dois tipos de movimentos (Fig. 11.72A - 11.72E).

Frequentemente, para movimentarmos um dente depois de terminada a fase de alinhamento e nivelamento, é necessário fazer dobras ou recolagens. As dobras normalmente são trabalhosas e precisam ser reproduzidas fielmente quando se troca de fio, e, dependendo da mecânica aplicada, poderá ser necessário repetí-las várias vezes. Para a recolagem é necessário limpar o dente e, por mais cuidadoso que o ortodontista seja, o esmalte dentário acaba sendo no mínimo riscado, além disso, nem sempre a peça é colada corretamente, sendo, muitas vezes, necessário recolá-la novamente. Com o Ertty braquete® esse problema não será gerado, a não ser que o paciente solte a peça por descuido.

Acredito que esse braquete diferenciado possibilitará que os movimentos sejam realizados aos poucos. Sendo assim, será diminuída a força aplicada no dente, os efeitos colaterais e o risco de reabsorção dentária, ou seja, será um braquete teoricamente mais biológico. Isso acontecerá porque quando colamos os braquetes comuns tentamos seguir o longo eixo do dente e, ao colocarmos os fios para o alinhamento e o nivelamento, todo movimento desejado já é de imediato descarregado pelo fio.

Entretanto, com o Ertty Braquete® será possível minimizar, por exemplo, uma angulação muito acentuada de um canino, movimentando o slot principal gradativamente durante as consultas ortodônticas.

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ERTTY SILVA

Esse braquete, se comercializado, apresentará a prescrição de Ricketts para os dentes posteriores e Ricketts e Roth para os dentes anteriores. Desse modo, haverá a possibilidade do ortodontista escolher a prescrição a ser utilizada nos dentes anteriores, como discutido no Capítulo 5.

Durante a fase de finalização ortodôntica, frequentemente são utilizados elásticos para intercuspidação dentária. Com o braquete proposto, esses movimentos dentários poderão ser realizados facilmente, minimizando o uso de elásticos e exigindo menor cooperação do paciente.

Portanto, acredito que as seguintes vantagens poderão ser obtidas com a utilização desse braquete: 1) Movimentos dentários de inclinações individuais, facilitando o paralelismo radicular.

2) Movimentos de intrusão, extrusão e angulação sem a necessidade de aplicar dobras no fio.

3) Redução na necessidade de recolagens de braquetes, minimizando os desgastes no esmalte dentário.

4) Minimização na aplicação de forças por elemento dentário, permitindo movimentos progressivos a cada elemento: 4.1 – diminuindo o desconforto (dor) para o paciente; 4.2 – diminuindo o risco de reabsorção radicular e óssea; 4.3 – diminuindo o efeito colateral.

5) Diminuição no uso de elásticos verticais.

6) Diminuição no tempo de atendimento.

7) Diminuição no tempo total de tratamento, uma vez que minimiza os efeitos colaterais.

Esse braquete já foi patenteado (Fig. 11.73A, 11.73B, 11.73C).

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O

V I S

S I M

E C I

RE

D N Í

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ÍNDICE REMISSIVO

A

Avaliação tecidos moles 136 Axial 48, 53, 66, 78, 79, 80, 110, 152, 233, 248, 262, 290, 312,

Altura anterior da mandíbula 132, 135 Altura facial inferior 131, 132, 134 Análise facial 35, 36, 215, 279, 313, 355, 438, 450, 473, 500,

321, 326, 364, 393, 429, 478, 490, 504, 521, 529, 536

B

512, 526, 543 Anamnese 35

Barra 3x3 28, 438, 442, 450, 463, 466

Ângulo ANB 131, 132, 133

Barra Lingual Fundida® 200, 201, 204, 206, 207, 208, 209,

Ângulo do Plano Oclusal 131

214, 218, 224, 228, 236, 252, 259,

Ângulo interincisal 127

274, 292, 296

Ângulo nasolabial 44, 45, 136, 215, 224, 236, 252, 279, 292,

Barra transpalatina modificada 24, 268, 269, 271, 273, 275, 278, 296, 270

304, 313, 324, 342, 355, 388, 396, 411, 420, 438, 450, 473, 484, 500, 512, 526, 543

Base alar 36, 37, 40, 42

Ângulo SNA 131, 132, 133

Base nasal 40, 44, 45

Ângulo SNB 131, 132, 133

Biprotrusão dentária 269, 472, 484, 495

Aparelhos intrabucais 28, 255, 287 Aplainamento condilar 500, 526

C

Arco base de Ricketts 200, 207, 210, 218, 242, 243, 292, 296, 343, 347, 401, 409

Cefalometria 3D 88, 103, 127

Arco mandibular 131, 132, 134

Cirurgia bucomaxilofacial 61

Articulação temporomandibular (ATM) 71, 336

Cirurgia Ortognática 182, 183

Articulação temporomandibular cêntrica bilateral (ATC2) 342

Classe II dentária 204, 205, 212, 214, 215, 224, 264, 269, 331, 501

Articular 71, 72, 73, 77, 78, 79, 94, 102, 313, 324, 336, 342, 355,

Classe II esquelética 28, 203, 206, 207, 214, 236, 237, 252,

368, 369, 401, 407, 409, 410, 437, 473, 484

269, 472, 499, 526, 529

Assimetria condilar 79, 80, 81

Classe III 28, 412, 416, 472, 474, 481, 485, 499, 501, 503, 560

Assimetria dentária 473, 500

Comprimento do corpo mandibular 109, 115

Assimetria esquelética 39, 342, 473, 484, 499, 500, 512

Comprimento do lábio inferior 41

ATM 25, 28, 53, 54, 71, 72, 73, 84, 87, 88, 110, 117, 233, 290,

Comprimento do lábio superior 41

312, 321, 326, 327, 330, 336, 354, 364, 368, 369, 371, 372,

Comprimento do ramo mandibular 109, 115

373, 375, 382, 393, 401, 410, 418, 429, 446, 459, 478, 491,

Comprimento dos terços faciais 39, 44, 45

496, 497, 504, 515, 521, 529, 536, 547

Comprimento palato mole (ENP – P) 137, 138

Avaliação de vias aéreas 137

Côndilos 24, 71, 78, 79, 324, 339, 341, 342, 368, 384, 409, 473, 484, 500, 512

576

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

Cone-Beam 54, 55

Disco articular 342, 437

Contenção 216, 225, 279, 280, 293, 304, 313, 342, 344, 354,

Distância intercantal 42

376, 388, 396, 421, 437, 438, 443, 450, 462, 463, 464, 465, 513, 522

E

Convexidade da face 47, 215, 388 Convexidade do Ponto A 131

Eixo Facial de Ricketts 109, 115

Coronal 53, 73, 84, 110, 151, 248, 262, 490

Elásticos intermaxilares 28, 329, 350, 369, 374, 407, 412, 413, 416, 436, 480, 492, 494, 501,

Corredor bucal 147, 152, 153

506, 513, 519, 559

Corte parassagital 555 Corte sagital 233, 289, 311, 321, 327, 373, 479, 491

Endodontia 58

Corte tomográfico transversal oblíquo 66

Erosão 77, 78

Cursor diferenciado 474

Ertty Gap® 19, 24, 200, 203, 204, 209, 212, 213, 214, 215, 219, 220, 225, 228, 229, 236, 237, 242, 252, 255, 256,

Cursor/jig 276

257, 264, 559

D

Ertty Platô® 25, 336, 339 Ertty Platô® Reposicionador 339, 342, 368, 369, 373

Dentes retidos 55

Ertty System® 19, 24, 25, 28, 189, 268, 271, 272, 276, 277, 279,

Dentes supranumerários 75

283, 284, 285, 292, 293, 296, 297, 298, 304,

Dentofacial 32, 33, 34, 35, 144, 499

308, 313, 315, 316, 324, 328, 329, 331, 343, 348,

Diagnóstico 22, 24, 28, 32, 35, 48, 52, 54, 82, 83, 84, 87, 88,

470, 559, 560

90, 96, 99, 102, 103, 104, 135, 144, 147, 156, 159,

Erttyx® 248, 324, 329, 463, 466, 467

160, 167, 168, 169, 170, 177, 179, 186, 225, 271, 304,

Escala de Hounsfield 56, 57, 61, 64, 75

313, 316, 368, 434, 450, 453, 462, 463, 465, 472,

Espaço aéreo posterior inferior (EAP) 137, 138

473, 501, 526, 541, 542, 543, 546

Espaço aéreo posterior superior (EAPS) 137, 138

DICOM 54, 64, 107

Espaço articular 71, 72, 73, 77, 484

Dilaceração radicular 57, 74, 75

Espaço articular anterior 71, 72

Dimensão vertical 23, 25, 313, 324, 336, 340, 343, 368, 369,

Espaço biológico 69

380, 409, 429, 437, 438, 450, 473, 474,

Espaço faríngeo médio (MPPhW-MAPhW) 137, 138

484, 499

Espaço funcional livre 23, 336, 340, 380, 423

Dimensão vertical de oclusão 313, 324, 336, 340, 343, 368, 369, 380, 429, 473, 484, 499

Espaço intra-articular 313, 324, 368, 369, 407, 409, 410, 473, 484 Esporão lingual colado de Nogueira 408

Dimensão Vertical de Repouso 23, 340

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

577

Estabilidade 29, 35, 168, 186, 193, 225, 233, 280, 290, 293,

G

312, 321, 327, 330, 341, 354, 364, 368, 369, 371, 375, 393, 401, 406, 412, 418, 421, 429, 434, 435,

Glabela 38, 41, 47, 104

436, 437, 438, 446, 450, 453, 459, 462, 463, 465,

Grandezas cefalométricas 102, 109, 127, 131, 137

470, 478, 485, 491, 521, 529, 536 Estética 32, 33, 35, 36, 38, 39, 43, 144, 145, 148, 150, 152, 153,

H

155, 157, 159, 160, 163, 166, 167, 168, 169, 179, 181, 186, 237, 239, 340, 421, 427, 434, 462, 470, 475, 485, 498,

Hioide 104, 137, 138, 139

499, 501, 513

Hiperplasia 71, 79, 81

Exposição dos incisivos 146 Exposição gengival 147, 148, 166, 167

I

Extrusão do incisivo 128, 129 Imaginologia 52, 54, 103, 135

F

IMPA 128, 130 Implantodontia 7, 61, 65, 82

Fan beam 52, 53, 61

Inclinação incisivo 128, 129

Faringe óssea (Ba – ENP) 137, 138 Finalização 49, 176, 216, 225, 237, 252, 285, 293, 304, 308,

L

313, 324, 329, 344, 355, 360, 369, 388, 396, 399, 401, 412, 416, 421, 434, 436, 438, 442, 450, 485,

Lábios em repouso 36, 147, 160, 166, 170, 217, 238, 245, 253, 256, 258, 260, 281, 286, 294, 300, 422,

496, 497, 498, 513, 519, 527, 534, 556, 557

426, 502, 514, 520

FMA 128, 130 FMIA 128, 130

Limite amelocementário 69, 70

Formato .spr 109

Linha bipupilar 36, 38, 43, 513

Fórmula da estabilidade 233, 290, 312, 321, 327, 330, 354,

Linha da borda incisal 37, 43

364, 371, 375, 393, 401, 418, 429,

Linha da comissura labial 37, 43

446, 459, 478, 491, 521, 529, 536

Linha do Sorriso 148, 149

Fossa articular 324, 409, 473, 484

Linha do tecido mole do mento 37, 43

FOV 54, 104, 106

Linha média facial 38, 41

Fratura radicular 68

Linha NB 131 Linha queixo-pescoço 215, 224, 236, 252, 279, 292, 304, 313, 324, 355, 388, 396, 411, 420, 438, 450, 473, 484, 500, 512, 526, 543

578

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

Linhas médias dentárias 38, 48, 125, 126, 215, 473, 475, 543

P

Linha Sn-Pg’ 44, 45 Linha vertical verdadeira 44, 45 Longo eixo do incisivo 128

Panorâmica 52, 53, 56, 58, 59, 60, 62, 64, 66, 67, 74, 75, 76, 77, 83, 110, 115, 193, 215, 218, 224, 227, 233, 246, 254, 257, 273, 287, 289, 292, 295, 301, 304, 306,

M

307, 311, 315, 319, 326, 352, 357, 363, 371, 390, 393, 398, 401, 414, 418, 423, 426, 440, 444, 447,

Margem gengival 36, 37, 148, 190, 191

456, 473, 477, 480, 483, 484, 487, 492, 495, 497,

Máxima Intercuspidação Habitual 341, 437

500, 503, 505, 509, 512, 515, 516, 517, 518, 526,

Meaw 237, 244, 369, 374, 407, 436, 450, 452, 458

529, 530, 531, 533, 536, 546

Mecânicas avançadas 186, 380, 412, 470, 472

Paralelismo radicular 193, 204, 273, 278, 279, 289, 292, 304,

Miliamperagem 53

306, 307, 313, 382, 445, 527, 557

MilliSeivert 53

Perda óssea 59, 60, 66, 67, 68

Mini-implantes 71, 274, 470, 471, 498, 542, 559

Periapical 53, 59, 60, 66, 67, 68

Miniplacas 23, 28, 94, 97, 186, 369, 407, 412, 470, 472, 473,

Periodontia 65, 177, 182, 183

474, 475, 480, 484, 485, 490, 491, 498, 499, 501,

Pijama Noturno 344, 463, 467

505, 512, 516, 526, 530, 542, 559, 560, 561

Placa do tipo Wraparound 248, 344, 463, 513

Modelos de estudo 35, 48, 49, 104, 166, 264, 325, 422, 541

Planejamento 24, 32, 35, 36, 48, 65, 72, 82, 88, 94, 95, 96, 102,

Mola AF® 559, 560, 561

103, 144, 145, 147, 148, 154, 158, 159, 166, 167, 168,

Montagem do aparelho 218, 224, 283, 292, 295, 304, 324,

169, 176, 177, 178, 182, 183, 186, 268, 368, 453,

343, 358, 368, 373, 388, 390, 396, 398, 434, 501, 512, 516, 526, 530 Mordida aberta 28, 48, 203, 406, 407, 408, 409, 411, 413, 420, 438, 450, 472, 512 Mordida aberta anterior 406, 407, 408, 409, 411, 420, 438, 450, 512

O

463, 470, 484, 540, 541, 542, 543, 544 Plano Coronal 109, 118, 119, 120, 121, 123, 124 Plano de Camper 109, 118, 119, 121, 123, 124 Plano de Frankfurt 109, 118, 128, 132, 271 Plano facial 131 Plano mandibular 128, 131, 132, 134, 137 Plano Na – Ponto A 131 Plano oclusal 88, 109, 115, 127, 128, 131, 133, 137, 147, 152, 153, 246, 262, 277, 324, 344, 472, 488, 500, 512, 513,

Oclusão Cêntrica 341

515, 516, 518, 543

Osso malar 40, 44, 45

Plano Pterigóideo Vertical de Ricketts – PTV 109

Osteófito 71, 77, 79

Plano Sagital Mediano 109, 118, 119, 120, 121, 123, 124, 125

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

579

Planos de referência 88, 109, 118 Platô Júnior® 19, 380, 381, 382, 383, 384, 385, 388, 391, 396, 398, 399, 401 Platô Posterior 25, 406, 407, 408, 409, 411, 420, 429, 414, 415, 423, 424, 425, 526, 530 Ponto A (subespinhal) 127

Posição 1º molar superior 128, 130, 282, 295, 306, 315, 319, 326 Posição anteroposterior distal hioide (H – C3) 137 Posição anteroposterior mesial hioide (H – RGN) 137 Posição natural da cabeça 145 Posição vertical hioide (H – PM) 137, 138 Posicionamento angular dos braquetes 193 Posicionamento mesiodistal dos braquetes 191

Ponto Ba (básio) 118

Posicionamento vertical dos braquetes 189, 190

Ponto B (supramentoniano) 127

Postulado de Holdaway 132, 135

Ponto C3 (terceira vértebra cervical) 137

Preparo ortocirúrgico não convencional 499

Ponto capitulare 121

Prescrição dos braquetes 186

Ponto Cond (condílio) 121

Princípios de oclusão 186, 341, 355

Ponto DC 131 Ponto ENA (espinha nasal anterior) 118 Ponto ENP (espinha nasal posterior) 137 Ponto Goc (gônio cefalométrico) 137 Ponto Go (gônio) 121 Ponto H 137 Ponto J (jugal) 121 Ponto MAPhW (Medium Anterior Pharingeal Wall) 137 Ponto Me (mentoniano) 121 Ponto MPPhW (Medium Posterior Pharingeal Wall) 137 Ponto Na (násio) 118

Princípios estéticos 34, 35, 144, 145, 147, 158, 159, 166, 168, 182, 183 Processos coronoides 71 Profundidade facial 131, 132, 134 Profundidade maxilar 131, 132, 133 Projeção nasal 44, 45 Prótese 49, 169, 540 Próteses 49, 94, 97, 313, 542 Protocolo SEG® 3D 103, 104, 109, 113, 118, 186, 487, 541 Protrusão incisivo 128, 130

Q

Ponto Or (orbitário) 118 Ponto P 127, 137

Quilovoltagem 53

Ponto Pm 131 Ponto Pog (pogônio) 127 Ponto Po (pório anatômico) 118 Ponto Pt 127 Ponto RGN (retrognático) 137 pontos anatômicos 109, 118, 127 Ponto S (sela) 118 Ponto Xi 131

580

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

R Radiação 52, 53, 83 Radiologia 6, 7, 13, 61 Reabsorção radicular 56, 58, 60, 64, 209, 215, 292, 557 Reconstrução tridimensional 57, 64, 74 Relação Cêntrica 341, 437

Remoção dos braquetes 194

Sorriso 32, 36, 38, 39, 43, 104, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150,

Remodelação óssea 24, 28, 186, 200, 209, 212, 214, 215, 216,

151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 159, 160, 161, 162, 164,

224, 225, 236, 252, 264, 268, 275, 276,

167, 168, 169, 170, 175, 180, 182, 183, 209, 211, 473

278, 279, 280, 283, 284, 292, 293, 296,

Subpupilar 40, 44, 45

304, 307, 315, 324, 328, 331, 336, 338, 340,

Sulco mentolabial 46

342, 343, 348, 349, 355, 380, 382, 384,

Sulco nasogeniano 40, 44, 45

388, 396, 401, 406, 407, 409, 411, 420, 429,

T

438, 450, 470, 473, 484, 501, 512, 527, 532 Remodelação óssea vertical 336, 338, 380, 382, 384, 406, 409, 429 Renderização de Superfície 89, 91

Tábua óssea vestibular 57, 74 Tomografia computadorizada 22, 28, 52, 54, 55, 58, 61, 62,

Ressonância magnética 71

63, 65, 71, 74, 81, 82, 94, 96,

Ricketts 22, 23, 24, 25, 27, 28, 29, 72, 73, 109, 115, 127, 128, 129,

102, 260, 324, 326, 327, 339,

131, 137, 186, 187, 188, 200, 207, 209, 210, 215, 218, 224,

351, 368, 371, 372, 375, 377,

227, 236, 239, 241, 242, 243, 252, 271, 278, 279, 282,

410, 417, 444, 446, 455, 457,

292, 295, 296, 304, 306, 307, 313, 315, 324, 326, 341,

459, 491

342, 343, 347, 368, 388, 396, 401, 406, 409, 434, 436,

Tratamento reverso multidisciplinar 553

438, 442, 450, 452, 473, 475, 484, 501, 512, 526, 557

V

Rima orbitária 40, 44, 45 Roth 186, 187, 188, 406, 484, 557

S

Vias aéreas 90, 91, 110, 116, 137, 138, 247, 262

Saúde periodontal 148, 342, 435

Z

Viewer 109 Voxel 53, 54, 55, 58, 61, 65, 94

Scanner 92, 93, 94, 543 Segmentação 88, 137, 138, 543

Zênite gengival 152, 153

Sequência dos fios 189 Sequestros ósseos 79 Simetria 42, 79, 87, 88, 109, 115, 119, 120, 121, 122, 126, 154, 155, 165, 246, 262, 488, 526 Síndrome de Eagle 79 Sobremordida profunda 25, 203, 209, 336, 339, 340, 341, 345, 359, 382, 384, 388, 391, 407, 409, 410, 464 Software 7, 49, 53, 83, 89, 109, 470, 542, 543

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

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