Ortodontia
Extração Seriada na
Ortodontia Extração Seriada na
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© 2012 by Dental Press Publishing Extração Seriada na Ortodontia Paulo Picanço
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P585e Picanço, Paulo Extracao Seriada na Ortodontia [recurso eletronico] / Paulo Picanço. -- Maringá : Dental Press, 2012. ISBN 978-85-88020-68-9 1. Ortodontia - Extracao Seriada. 2. Extracao Seriada. I. Titulo. CDD 21. ed. 617.643
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Autor
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Paulo Roberto Barroso Picanço
Graduação: Universidade Federal do Ceará, UFC, 1993; Pós-Graduações: Especialista em Ortodontia pela Universidade Vale do Acaraú - UVA; Mestre em Ortodontia - Uningá - PR; Atualizações no Exterior: Centro Europeu de Ortodontia - Madri - Espanha; Charles Tweed Foundation - Tucson - Arizona - USA; MEAW Foundation - Boston - USA; Membro Fellow: Membro da Tweed Foundation - Tucson - Arizona - USA; Membro da MEAW Foundation - Boston - USA. Magistério: Coordenador da Especialização em Ortodontia pela
Universidade Vale do Acaraú.
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Dedicatória
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Dedicatória
Dedico esta obra a minha esposa Gracemia Picanço pelo inestimável apoio e companheirismo e aos nossos filhos Victor e Arthur que são a alegria de nossas vidas.
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Extração Seriada na Ortodontia Agradecimentos
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Agradecimento
A amiga, Dra. Luciana Lira pela dedicação e paciência na revisão desta obra.
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Agradecimento Especial
Aos meus avós pelas oportunidades, aos meus pais pelo exemplo e caráter e ao grande amigo Dr. Eduardo Sesso pelos primeiros passos na ortodontia.
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Agradecimento Institucional
A função Tweed, pela base teórica e prática. Passagem obrigatória para todo ortodontista
“A gratidão é o único tesouro dos humildes.” William Shakespeare
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Dr. Jack Dale
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Dr. Jack Dale
Esse livro foi baseado na obra do Dr. Jack Dale.
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Introdução ............................................................................ 16 Capítulo 1 - Extração seriada: conceitos gerais......... 18 • TRATAMENTO PRECOCE ........................................................................... 19 • CRESCIMENTO ............................................................................................. 20 • SEQUÊNCIA E ATRASOS DE IRRUPÇÃO................................................ 28 • DESENVOLVIMENTO DA OCLUSÃO NA DENTIÇÃO MISTA E PERMANENTE ....................................................... 31 • ANÁLISE FACIAL ......................................................................................... 51
Capítulo 2 - Fatores de Intervenção Imediata ...........64 • MORDIDA CRUZADA ................................................................................ 65 • Mordida Cruzada Anterior (MCA) ................................................................ 65 • Mordida Cruzada Posterior (MCP) ............................................................... 68 • Casos clínicos ................................................................................................ 76
• MORDIDA ABERTA ANTERIOR (MAA)................................................. 83 • Casos clínicos ................................................................................................ 85
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• PERDA PRECOCE DE DENTE DECÍDUO .................................................. 99 • Caso clínico ................................................................................................... 101
• OVERJET ........................................................................................................ 106 • Caso clínico ................................................................................................... 109
• TRATAMENTO DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS .................................... 116 • Casos clínicos ................................................................................................ 117
• INIBIÇÃO SOCIAL ....................................................................................... 121 • Diastemas ..................................................................................................... 122
Capítulo 3 - Semiologia Precoce do Espaço ................ 129 • LEE WAY SPACE .......................................................................................... 136 • DISCREPÂNCIA DE MODELO ................................................................... 141 • Caso Clínico ................................................................................................... 143
• DISCREPÂNCIA CEFALOMÉTRICA DE TWEED ...................................... 147 • EXCEÇÕES A DISCREPÂNCIA CEFALOMÉTRICA ................................... 148
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• CÁLCULO DA DISCREPÂNCIA TOTAL ..................................................... 151 • POR QUE EXTRAIR NA DENTIÇÃO MISTA ........................................... 152 • RAZÕES PARA EXTRAIR NA DENTIÇÃO MISTA .................................. 155
Capítulo 4 - Extração Seriada na Classe I .................... 156 • PROTOCOLO DE EXTRAÇÃO SERIADA ................................................... 157 • Extração Seriada CL I .................................................................................... 159
• EM CASO DE AGENESIA NA DENTIÇÃO MISTA .................................. 159 • SITUAÇÕES CLÍNICAS ................................................................................ 166 • Casos Clínicos ................................................................................................ 168
Capítulo 5 - Extração Seriada na Classe II .................. 219 • INTENSIDADE DA CLASSE II .................................................................... 221 • Casos Clínicos ................................................................................................ 223
• SITUAÇÕES CLÍNICAS – DENTIÇÃO MISTA CLASSE II........................ 237 • Caso Clínico ................................................................................................... 240
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• EXODONTIA ELETIVA DE MOLARES NA ORTODONTIA .................... 242 • Casos Clínicos ................................................................................................ 248
• EXTRAÇÃO SERIADA ASSIMÉTRICA ...................................................... 272 • Caso Clínico ................................................................................................... 273
• O POR QUE DE CADA EXTRAÇÃO? ........................................................ 280
Capítulo 6 - Extração Seriada Planejamento CL I e CL II ................................................ 281 • PLANO DE TRATAMENTO DENTIÇÃO MISTA CLASSE I E CLASSE II COMENTADO .......................................... 282 • Parte 01: Fatores de intervenção imediata ............................................... 282 • Parte 02: Decisão de extração .................................................................... 284 • Parte 03: Sequência de irrupção e rizogênese do 34 e 44 ...................... 286 • Parte 04: Seqüência de irrupção e rizogênese do 35 e 45 ...................... 259 • Parte 05: Procedimentos ortopédicos a serem adotados......................... 287 • Parte 06: Seqüência de eventos clínicos durante a dentição mista ........ 289 • Parte 07: Condição dos caninos .................................................................. 289 • Parte 08: Termos do tratamento precoce .................................................. 291
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Capítulo 7 - Diagnóstico Precoce da Desarmonia Esquelética................................................... 292 • DIAGNÓSTICO PRECOCE DAS DESARMONIAS ESQUELÉTICAS ............................................................................................ 293 • Análise Cefalométrica de McNamara ......................................................... 295
• POSIÇÃO DA MAXILA SEGUNDO MCNAMARA ................................. 296 • POSIÇÃO DA MANDÍBULA SEGUNDO MCNAMARA ........................ 296 • Tratamento precoce da CL II. Oclusão Corrigida e Compensada .............. 301 • Tratamento precoce da CL III. Oclusão Corrigida e Compensada Provisória ............................................................................... 304
Capítulo 8 - A Extração Seriada na Classe III .............. 307 • PROGNÓSTICO DA CLASSE III ................................................................. 323 • CARACTERÍSTICAS DA CLASSE III NA DENTIÇÃO MISTA ................. 324 • VARIÁVEIS DE EXODONTIA NA CLASSE III ......................................... 324 • OCLUSÃO CORRIGIDA E COMPENSADA PROVISÓRIA NA CLASSE III (OCCP)............................................................................... 326
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• MECÂNICA PARA OBTER A OCCP NA DENTIÇÃO MISTA ................ 327 • Formulários ................................................................................................... 329
• CORRIGINDO O HIPODESENVOLVIMENTO MAXILAR ....................... 330 • DIANTE DO PROGNATISMO MANDIBULAR ....................................... 333 • SITUAÇÕES CLASSE CÍNICAS DA CLASSE III........................................ 338 • Casos Clínicos ................................................................................................ 338
• PLANEJAMENTO DA CLASSE III NA DENTIÇÃO MISTA .................... 342 • Formulários ................................................................................................... 349
Referências .......................................................................... 355 Montagem Laboratorial do Aparelho de Thurow ..... 369
Extração Seriada na Ortodontia Introdução
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Introdução No início de minha atuação profissional me senti perdido, vindo da graduação com muitos conceitos teóricos e pouca aplicação clínica. A Dentição Mista foi minha porta de entrada na ortodontia e sinceramente percebi o quanto a minha ortodontia preventiva era repetitiva, sem objetivos definidos e ineficiente. Depois me deparei com uma incoerência: se temos de extrair em boa parte dos tratamentos ortodônticos na dentição permanente, como posso tratar cem por cento dos casos de dentição mista sem extração? Na graduação também aprendi com os estudos de Baume que o primeiro molar permanente sempre mesializa, seja aos 7 anos ou aos 12 anos. Os incisivos inferiores lingualizam, o perímetro do arco diminui, mas na prática clínica esperamos que o espaço apareça com o crescimento. A extração seriada é uma terapêutica ortodôntica, universalmente aceita e que continua sendo aplicada pelos ortodontistas. Sua utilização traz vantagens para o paciente e para seus familiares pois diminui a colocação irracional de aparelhos ortodônticos precocemente tentando obter espaço por meio de expansão, vestibularização e distalização. Além do menor custo financeiro a extração seriada proporciona ao paciente menor exposição as forças ortodônticas diminuindo a incidência de reabsorções radiculares externas, lesões periapiais e demais intercorrências comuns ao tratamento ortodôntico durante a fase da dentição mista.
Extração Seriada na Ortodontia Introdução
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Para a realização da extração seriada o ortodontista deve ter um conhecimento profundo do crescimento craniofacial, desenvolvimento da oclusão e seqüência de irrupção dos dentes permanentes. Também destacamos que o ortodontista deve conhecer os oito tipos existentes de extração seriada que levam ao sucesso do procedimento. Sem o devido embasamento teórico para realizar o procedimento o profissional deixa de dispor da extração seriada, mesmo, quando bem indicada como o único meio capaz de sanar definitivamente a discrepância entre tamanho de base óssea e tamanho dos dentes. Isso resulta em tratamentos precoces ineficientes, desgastastes para ambas as partes e que no futuro culminam com a realização de extrações na dentição permanente, tornando questionáveis todos os procedimentos realizados anteriormente no sentido de obter espaço para evitar as extrações. A ortodontia visa o melhor resultado que contemple de forma equilibrada, a estética, a função e a estabilidade. Quando tratamos um caso que deveria ser de extração seriada por meio de expansão ou outros meios, obtemos um resultado que não irá satisfazer nenhum dos requisitos citados levando a uma piora na estética facial, guias excêntricas mais rasas e menor estabilidade pela invasão dos dentes nos espaços da musculatura perioral, lábios e bochechas. Após o fracasso do tratamento precoce sem objetivo e sem um bom diagnóstico, sobra ao profissional o constrangimento de explicar ao responsável que a partir daquele momento será realizado um novo tratamento, dessa vez, com extração seriada.
1
capítulo
Extração seriada: conceitos gerais • TRATAMENTO PRECOCE • CRESCIMENTO • SEQUÊNCIA E ATRASOS DE IRRUPÇÃO • DESENVOLVIMENTO DA OCLUSÃO NA DENTIÇÃO MISTA E PERMANENTE • ANÁLISE FACIAL
Extração Seriada na Ortodontia 1 Extração seriada: conceitos gerais
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Tratamento precoce O tratamento ortodôntico precoce é realizado na fase mais ativa do crescimento craniofacial e deve ser encarado de forma racional e objetiva. Nem sempre tratar o paciente com pouca idade é a alternativa. É necessário antes de tudo um diagnóstico preciso. Segundo Moyers, pacientes com 4,5 a 5 anos de idade apresentam condições de visão radiográficas de todos os elementos dentários, com exceção dos terceiros molares. Por essa razão o ortodontista já poderia obter informações valiosas como a existências de agenesias a partir dessa idade. Contudo, é na dentição mista que os pacientes costumam procurar o consultório do ortodontista e, com a presença dos quatro incisivos inferiores permanentes, surge um novo e importante marco para a construção do diagnóstico que é a possibilidade de realizarmos a ANÁLISE DA DENTIÇÃO MISTA. O objetivo da referida análise é possibilitar a elaboração do cálculo da discrepância total que irá definir o espaço necessário para acomodar os dentes permanentes. Existem diversas formas de calcular a discrepância total, mas todas dependem da presença dos incisivos e primeiros molares permanentes inferiores.
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O terceiro marco que deve ser reconhecido para realizarmos um bom tratamento precoce é a presença de discrepâncias esqueléticas que são detectadas com precisão por meio da análise da Cefalometria de McNamara e tratadas no momento oportuno. A maioria dos pacientes não colabora com
Extração Seriada na Ortodontia 1 Extração seriada: conceitos gerais
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de idade. O ângulo facial, que é uma medida cefalométrica que não considera o nariz, expressa pequena média de alteração entre os 5 e 45 anos. O ângulo de Holdaway diminui progressivamente no mesmo período, em relação a linha estética traçada do pogônio à ponta do nariz. Em 1998, Bishara31, conclui que os pacientes tratados com ou sem extrações tiveram mudanças de perfil de forma semelhante no decorrer dos anos não havendo relação com o tipo de tratamento, nem mesmo com o fato de terem ou não sido tratados ortodonticamente. No mesmo trabalho conclui ainda que as mudança a longo prazo no perfil facial ocorrem mais entre os 15 e 30 anos, representada pela retrusão dos lábios em relação a linha E (do pogônio mole a ponta do nariz) e da linha S (do pogônio mole ao meio do nariz). Coleman32, 2007 conclui em seu trabalho que a preferência era pelo perfil com maior retrusão do lábio inferior, quando comparado aos outros dois grupos com maior protrusão labilal.
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De acordo com os trabalhos acima a mudança da face com uma leve planificação do perfil no decorrer de anos, ocorre em todos os pacientes independente de tratamento ortodôntico ou não, dessa forma não pode haver uma influência decisiva na conduta ortodôntica baseado no que ainda irá ocorrer, se ocorrer e o quanto irá modificar o perfil de nossos pacientes. É fato que a análise do perfil por Ricketts é mais sensível a essas mudanças por utilizar a ponta do nariz em sua avaliação, que é a estrutura do perfil que mais sofre mudanças com a idade. Contudo não faz sentido termos jovens fora do padrão de estética para termos idosos com boa estética facial.
2 Fatores de Intervenção Imediata
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Fatores de Intervenção Imediata • MORDIDA CRUZADA • Mordida Cruzada Anterior (MCA) • Mordida Cruzada Posterior (MCP) • Casos clínicos
• MORDIDA ABERTA ANTERIOR (MAA) • Casos clínicos
• PERDA PRECOCE DE DENTE DECÍDUO • Caso clínico
• OVERJET • Caso clínico
• TRATAMENTO DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS • Casos clínicos
• INIBIÇÃO SOCIAL 64 308
• Diastemas
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2
capítulo
Extração Seriada na Ortodontia 2 Fatores de Intervenção Imediata
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FATORES DE INTERVENÇÃO IMEDIATA São os fatores que determinam objetivos para a colocação de aparelho ortodôntico no momento em que o paciente procura o profissional. Os FII constituem na prática os objetivos a serem alcançados durante a primeira fase do tratamento ortodôntico. Esses fatores devem gerar um prejuízo ao paciente, quando não tratados precocemente para serem considerados FII. São Fatores de Intervenção Imediata: 1) Mordida Cruzada (dividido em Mordida Cruzada Anterior e Posterior); 2) Mordida Aberta; 3) Perda Precoce de Dente Decíduo; 4) Overjet > 4 mm; 5) Anomalias ou Patologias Associadas e 6) Inibição Social (ex: diastemas acentuados). 1.0) MORDIDA CRUZADA 1.1) Mordida Cruzada Anterior (MCA) A mordida cruzada anterior (MCA), pode se manifestar em qualquer paciente, principalmente nos pacientes com tendência a CL III ou perfil reto. Contudo podem ter origem através de causas ambientais ou não ambientais:
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1. Hipoplasia maxilar; 2. Hiperplasia mandibular; 3. Desvio anterior na trajetória de fechamento mandibular;
Extração Seriada na Ortodontia 2 Fatores de Intervenção Imediata
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Figura 2.102 e 2.103 Pós-tratamento ortodôntico, diastemas fechados. Maloclusão corrigida.
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3
capítulo
Semiologia Precoce do Espaço • LEE WAY SPACE • DISCREPÂNCIA DE MODELO • Caso Clínico
• DISCREPÂNCIA CEFALOMÉTRICA DE TWEED • EXCEÇÕES A DISCREPÂNCIA CEFALOMÉTRICA • CÁLCULO DA DISCREPÂNCIA TOTAL • POR QUE EXTRAIR NA DENTIÇÃO MISTA • RAZÕES PARA EXTRAIR NA DENTIÇÃO MISTA
Extração Seriada na Ortodontia 3 Semiologia Precoce do Espaço
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SEMIOLOGIA PRECOCE DO ESPAÇO Quando tratamos da avaliação precoce do espaço encontramos trabalhos científicos como de Sabri59, 2010, que defende a expansão e a vestibularização dos dentes da arcada inferior como um método válido para obtermos espaços com estabilidade e assim evitarmos, por exemplo, a extração seriada. Porém ao ler o artigo , que reporta um caso clínico, percebemos que a paciente apresenta tendência a CL III e com discrepância cefalométrica positiva o que contra-indica a exodontia e, portanto, está em consonância com a nossa metodologia. É importante para o ortodontista conhecer o desenvolvimento das maloclusões desde á dentição decídua especificamente falando de Diagnóstico e Plano de Tratamento Ortodôntico na Dentição Mista, podemos dividir os pacientes em dois grandes grupos: os pacientes CL I e os pacientes CL II. São considerados CL II os pacientes portadores de ANB > 5 graus ou relação molar de CL II 3/4. Estatisticamente é fato que a maioria dos pacientes portadores de maloclusão CL I e CL II não apresentam espaço para acomodar todos os dentes permanentes. Também é fato que para grande parte dos pacientes CL II não existe indicação ou vantagem em se realizar distalização dos molares como forma de se obter a relação canina de CL I. 130 308
Extração Seriada na Ortodontia 3 Semiologia Precoce do Espaço
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Abaixo mostraremos algumas razões clínicas para passarmos a abordar, após diagnóstico, a dentição mista com extração de dente permanente: RAZÕES PARA EXTRAIR NA DENTIÇÃO MISTA
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Em relação à expansão.
As expansões visando evitar extrações seriadas, segundo NANDA 1995, na D. Mista só será estável em menos de 10% dos casos.
Em relação à vestibularização.
Aumentar a vestibularização dos incisivos inferiores, com o propósito de evitar a extração, esta fadado a recidiva devido ao crescimento da mandibula que estabelece um contato mais forte anterior.
Em relação a distalização
A distalização dos primeiros molares permanentes superiores na D. Mista deve ser avaliada com cautela, pois a irrupção dos segundos molares superiores permanentes tende a mesializar os primeiros molares. Por isso alguns autores solicitam a utilização de AEB até a irrupção dos 7. Quem é clínico sabe que isso não vai funcionar.
Em relação à estética facial
As exodontias facilitam a mesialização dos primeiros molares permanentes superiores e inferiores motivados pela irrupção dos segundos molares o que promove uma rotação da mandíbula para frente e para cima, diminuindo a necessidade de retração para fechar os espaços.
Em relação a Reabsorção Radicular Externa
A extração seriada, quando realizada, dentro do protocolo, não necessita da realização de retração com mecânica ortodôntica pois os caninos já irrupcionam justapostos.
Tempo de Tratamento
Com a extração seriada não existe a necessidade de colocação de nenhum aparelho pois as expansões, distalizações ou vestibularizações não são tentadas. A colocação do aparelho se detém apenas a resolver os Fatores de Intervenção imediata.
Necessidade de Colaboração
Não há necessidade de colaboração durante o tratamento com extração seriada.
Custo:
As visitas para manutenção durante a extração seriada se dão com intervalos de seis meses e não existe necessidade de aparelho. Menor custo.
Com mais de 20 anos de experiência clínica, em 2004, dentre outros autores o prof. Renato Almeida74 destacou as vantagens de se realizar o tratamento ortodôntico com extração seriada.
4
capítulo
Extração Seriada na Classe I • PROTOCOLO DE EXTRAÇÃO SERIADA • Extração Seriada CL I
• EM CASO DE AGENESIA NA DENTIÇÃO MISTA • SITUAÇÕES CLÍNICAS • Casos Clínicos
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PROTOCOLO DE EXTRAÇÃO SERIADA Segundo Jack Dale75-77, a extração seriada deve ser realizada de maneira racional, observando-se as características individuais de cada caso. Assim, esse autor estabeleceu grupos de extração seriada nominados do Grupo A até o Grupo H, que mais tarde serviram de parâmetro para a aplicação da extração seriada para os pacientes de CL II D. Mista. Por hora, vamos dedicar esse primeiro momento a CL I D. Mista. GRUPO A Característica Dentária: Quanto ao canino decíduo: Quanto à sequência de irrupção: Quanto à necessidade de enuclear:
Presença de apinhamento na região dos incisivos Presente 4 à frente do 3 - favorável Não é necessário
GRUPO B Característica Dentária: Quanto ao canino decíduo: Quanto à sequência de irrupção: Quanto à necessidade de enuclear:
Incisivos alinhados, mas vestibularizados Presente 4 à frente do 3 - favorável Não é necessário
GRUPO C Característica Dentária: Quanto ao canino decíduo: Quanto à sequência de irrupção: Quanto à necessidade de enuclear:
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Característica Dentária: Quanto ao canino decíduo:
Incisivos auto-alinhados após exfoliação dos caninos Ausente 4 à frente do 3 - favorável Não é necessário GRUPO D Pode ocorrer apinhamento ou não Presente ou Ausente
Extração Seriada na Ortodontia 4 Extração Seriada na Classe I
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A eleição da técnica de Tip-Edge é realizada nos casos onde a relação entre A quantidade de overjet e a inclinação dos incisivos favorece a correção por meio da desinclinação dos incisivos superiores. Quando essa relação entre os incisivos e o overjet não é favorável, a retração dos incisivos deve ser feita com fio retangular.
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5
capítulo
Extração Seriada na Classe II • INTENSIDADE DA CLASSE II • Casos Clínicos
• SITUAÇÕES CLÍNICAS – DENTIÇÃO MISTA CLASSE II • Caso Clínico
• EXODONTIA ELETIVA DE MOLARES NA ORTODONTIA • Casos Clínicos
• EXTRAÇÃO SERIADA ASSIMÉTRICA • Caso Clínico
• O POR QUE DE CADA EXTRAÇÃO?
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EXTRAÇÃO SERIADA NA CL II Na Dentição Mista a classificação das maloclusões pode não ser tão nítida pois, segundo os estudos de Baume62, PLANOS TERMINAIS, PRESENÇA DE ESPAÇOS PRIMATAS e dos tipos de crescimento do paciente podem desenvolver uma CL I ou CL II partindo de uma relação de topo à topo. A CL II na Dentição Mista pode ser determinada quando: 1) O paciente apresentar uma relação molar de CL II; 2) O ANB é maior do que 5 graus. Quando abordamos um paciente CL II na Dentição Mista o protocolo de planejamento ortodôntico deve seguir a sequência: 1) analisar a DT e 2) como obter uma relação de CL I canina.
Figura 5.1 Organograma da abordagem do paciente CL II na Dentição Mista.
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Extração Seriada na Ortodontia 5 Extração Seriada na Classe II
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O por que de cada extração? Extração dos caninos decíduos:
Extraído no caso de haver necessidade de alinhar de 2 a 2 OU necessidade de corrigir overjet. Não precisa avaliar o estagio de Nolla do 3 para extrair o C.
Extração do 1° molar decíduo:
Deve ser extraído quando o 4 estiver com metade ou 2/3 da raiz formada. A extração do D tem como objetivo acelerar a irrupção do 4 visando sua extração.
Extração do 2° molar decíduo:
Deve ser extraído quando o 5 estiver com metade ou 2/3 da raiz formada. A extração do E tem como objetivo acelerar a irrupção do 5 visando a sua extração.
Extração de 14 e 24
É o dente permanente mais extraído na CL II e na CL I. Na CL II ½ ou ¾ pode ser extraído ainda que a DT seja igual a zero.
Extração de 34 e 44
São extraídos quando a DT é maior ou igual a 7 mm negativo.
Extração de 15 e 25
Pouco realizada durante a dentição mista. Mais utilizada na D. Permanente CL II ¼ ou ½.
Extração de 35 e 45
Realizada na D. Mista nos casos de CL II em que a extração do 73 e 83 puder ser adiada para 10 anos , quando a linha Z não estiver passando muito fora do nariz, “C”, “D”e “E” estiverem na boca e apinhamento desprezível (-1 mm).
Extração de 16 e 26
Extraído aos 10 anos e 6 meses nos casos de cl II:1) com overjet ósseo, 2) que tiveram de extrair 14, 24, 34 e 44 devido ao excesso de apinhamento inferior.
Extração de 12 ou 22
Realizada a extração nos casos de agenesia do homólogo quando: 1) for CL I e a DT pedir exodontia, 2) for CL II ½ ou 3/4 com ou sem DT negativa.
Obs: Quando nos referimos a DT estamos falando da Discrepância Total Inferior.
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6
capítulo
Extração Seriada Planejamento CL I e CL II • PLANO DE TRATAMENTO DENTIÇÃO MISTA CLASSE I E CLASSE II COMENTADO • Parte 01: Fatores de intervenção imediata • Parte 02: Decisão de extração • Parte 03: Sequência de irrupção e rizogênese do 34 e 44 • Parte 04: Seqüência de irrupção e rizogênese do 35 e 45 • Parte 05: Procedimentos ortopédicos a serem adotados • Parte 06: Seqüência de eventos clínicos durante a dentição mista • Parte 07: Condição dos caninos • Parte 08: Termos do tratamento precoce
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PLANO DE TRATAMENTO D. MISTA CL I e CL II COMENTADO A extração seriada é um procedimento precoce e irreversível, por isso deve ser adotado com segurança. O primeiro procedimento para não errar a extração seriada é adotar o diagnóstico baseado na ficha para “PLANO DE TRATAMENTO DA D. MISTA”. Nessa ficha encontraremos um objetivo específico para trabalharmos nessa fase e a decisão sobre realizar ou não a extração seriada. Na primeira parte da ficha encontramos um campo questionando qual seria o real objetivo de realizarmos uma primeira fase no tratamento ortodôntico. De acordo com os problemas que possam existir, sugerimos então um “pacote” de soluções, simples e que agradam os pacientes nessa faixa etária que querem tratamentos com aparelhos ortodônticos como os adolescentes e adultos.
PARTE 01: Fatores de Intervenção imediata. Neste campo será marcado o fator de intervenção imediata. A sua inferência na decisão de extração refere-se apenas a dentes decíduos, por lógica clínica.
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Caso o paciente necessite utilizar um Thurow ou um Hyrax, a exodontia dos caninos decíduos superiores deveriam ser adiadas em virtude da necessidade de apoio para utilização dos referidos aparelhos. Porém esses dentes não deveriam ser extraídos além dos 10a 6 meses sob pena de contribuir para impacção dos caninos permanentes ou para indução de transposição. Já em casos de overjet dentário (Tip-Edge) a extração dos caninos decíduos superiores é necessária
Extração Seriada na Ortodontia 6 Extração Seriada Planejamento CL I e CL II
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PARTE 08: Termos do Tratamento Precoce. ( ) PES ( ) PES + I fase ( ) PES + I fase opcional ( ) PES + I/II fase ( ) PES + I fase – CL II Mand ( ) PES + I fase – CL II Max
Na última parte da ficha será definida a condição em que o paciente melhor se encaixa no Programa de Extração Seriada:
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PES
Quando o paciente NÃO apresenta Fator de Intervenção Imediata. O paciente deverá retornar ao consultório a cada 6 meses.
PES + I fase
O paciente deve realizar a primeira fase por possuir fator de intervenção imediata.
PES + I fase opcional
O paciente não apresenta fator de intervenção imediata, mas manifesta vontade de montar logo o aparelho ortodôntico.
PES + I/II fase
O paciente chegou ao profissional já no final da dentição mista e, sendo assim, o tempo de tratamento deverá se estender.
PES + I fase-CL II Mand
O paciente irá realizar tratamento de I fase devido a presença de overjet, MAS o prognóstico de sucesso é duvidoso, podendo ser utilizada a ORTOPEDIA em caráter de tentativa.
PES + I fase – CL II Max
O paciente é portador de um overjet ósseo e deverá ser tratado com Thurow.
7
capítulo
Diagnóstico Precoce da Desarmonia Esquelética • DIAGNÓSTICO PRECOCE DAS DESARMONIAS ESQUELÉTICAS • Análise Cefalométrica de McNamara
• POSIÇÃO DA MAXILA SEGUNDO MCNAMARA • POSIÇÃO DA MANDÍBULA SEGUNDO MCNAMARA • Tratamento precoce da CL II. Oclusão Corrigida e Compensada • Tratamento precoce da CL III. Oclusão Corrigida e Compensada Provisória
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DIAGNÓSTICO PRECOCE DAS DESARMONIAS ESQUELÉTICAS É possível prever a quantidade de crescimento que ainda irá ocorrer através da avaliação da radiografia de mão e punho, conforme desenho no capítulo 1. Esta previsão de crescimento será importante quando estivermos diante de pacientes com padrão de CL II e de CL III, porém mais importante do que prever a quantidade de crescimento, é reconhecer em qual das bases ósseas se localiza a desarmonia. Os pacientes na dentição mista com desarmonia esquelética incipiente pode ter sua desarmonia óssea agravada (CL III) ou atenuada (CL II) durante o período de crescimento puberal. Para identificarmos PRECOCEMENTE pacientes com padrão de CL II ou CL III esquelética devemos saber quais são as grandezas cefalométricas confiáveis para se determinar a quantidade de desarmonia óssea da qual o paciente é portador, e assim estabelecer um prognóstico preciso de sua futura má oclusão.
293 308
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No preparo orto-cirúrgico a quantidade de recuo mandibular ou avanço maxilar deve ser compatível com o tamanho do overjet negativo que será criado. Casos cirúrgicos bem sucedidos são os casos onde o tamanho da discrepância óssea é compatível com o tamanho do overjet que foi gerado no preparo ortodôntico pré-operatório. Assim ao encaixar os dentes o cirurgião estará gerando automaticamente uma boa estética facial.
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8
capítulo
A Extração Seriada na Classe III • PROGNÓSTICO DA CLASSE III • CARACTERÍSTICAS DA CLASSE III NA DENTIÇÃO MISTA • VARIÁVEIS DE EXODONTIA NA CLASSE III • OCLUSÃO CORRIGIDA E COMPENSADA PROVISÓRIA NA CLASSE III (OCCP) • MECÂNICA PARA OBTER A OCCP NA DENTIÇÃO MISTA • Formulários
• CORRIGINDO O HIPODESENVOLVIMENTO MAXILAR • DIANTE DO PROGNATISMO MANDIBULAR • SITUAÇÕES CLASSEÍNICAS DA CLASSE III • Casos Clínicos
• PLANEJAMENTO DA CLASSE III NA DENTIÇÃO MISTA • Formulários
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Um aspecto crucial no tratamento precoce da CL III é o crescimento craniofacial. Segundo Malgozarta em 2010, que realizou um estudo sobre a duração do pico de crescimento em pacientes CL I e CL III avaliando a maturação das vértebras cervicais entre os estágios CS3 e CS4 de 218 pacientes não tratados ortodônticamente com variação de idade entre 8 e 18 anos, concluiu que a duração do pico de crescimento para os pacientes CL I era de 11 meses e para os pacientes CL III era de 16 meses. A diferença de 5 meses foi estatisticamente significante. A idade média em que ocorreu o pico de crescimento, segundo o trabalho do autor, foi de 11 anos e 5 meses. Como nos casos anteriores, para compreendermos a extração seriada na CL III é necessário conhecermos as bases teóricas da mal oclusão de CL III na dentição permanente. Segundo Cervera a CL III pode se apresentar na Dentição Permanente e Mista de três formas: 1) CL III FF (Falsa Funcional), 2) CL III FA ( Falsa Anatômica) e 3) CL III VA (Verdadeira Anatômica). A CL III FF ocorre quando a mandíbula é avançada inconscientemente para frente no sentido de livrar os contatos prematuros anteriores. Dessa forma a mal oclusão assume uma aparente gravidade que na realidade não tem. Assim sendo os valores cefalométricos que avaliam a projeção da mandíbula como SNB e a relação entre a mandíbula e a maxila como o ANB devem ser interpretados com cautela. Em outras palavras, os valores de SNB são aumentados devido a projeção da mandíbula.
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Em 2000, Rabie94, publicou um trabalho sobre os critérios de diagnóstico para a identificação da mal oclusão de pseudo CL III. Concluiu que: 1) a maioria dos pacientes com essa mal oclusão não apresentou história familiar; 2) os pacientes apresentavam relação de canino e molar de CL I quando estavam em MIH (Máxima Intercuspidação Habitual) e relação de CL II canina e molar quando manipulados para RC (Relação Cêntrica); 3) decréscimo da face média; 4) deslocamento da mandíbula para a frente associado ao tamanho normal da mandíbula; 5) retroinclinação dos incisivos superiores para lingual e posição normal dos incisivos inferiores.
Figura 8.1 e 8.2
Características dento-alveolares da pseudo CL III. Gentileza Am J Orthodontics
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Para o diagnóstico da CL III FF devemos ficar atentos as características dessa mal oclusão. Por se tratar de uma CL III “postural”, a manipulação do paciente em RC (Relação Cêntrica) recoloca os côndilos mandibulares na posição cêntrica de repouso e dessa forma a mandíbula é recuada para a posição natural diminuindo a gravidade aparente da CL III.
9 Referências
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R
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M Montagem Laboratorial do Aparelho de Thurow
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Retifica-se 10cm de fio de aço 0.7 para iniciar a confecção do grampo de Adams
Dobra-se o fio em um ângulo de 90º graus
Mede-se o fio a partir do meio do molar
Com o alicate 139 faz-se uma volta de 90ºgraus
Do outro lado, faz-se a mesma dobra
Posiciona-se o grampo de Adams no molar
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Extração Seriada na Ortodontia Montagem Laboratorial do Aparelho de Thurow
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Faz-se um corte no meio do aparelho para abrir o parafuso
Abre-se o parafuso usando uma chave que vem junto com o parafuso
Lixa-se o aparelho usando uma lixa d’água
Leva-se novamente à panela
Aparelho de Thurow pronto
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