Ortodontia Lingual by Dental Press International

Marcelo Marigo Luiz Fernando Eto Carla Maria Melleiro Gimenez

Maringรก - Pr 2012

ORTODONTIA

LINGUAL uma alternativa incomparável para a terapia ortodôntica estética

ISBN 978-85-88020-60-3 ©Copyright 2012 by Marcelo Marigo, Luiz Fernando Eto, Carla Maria Melleiro Gimenez Todos os direitos para a língua portuguesa reservados pela editora. Qualquer parte desta publicação poderá ser reproduzida, guardada pelo sistema “retrieval” ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, seja eletrônico, mecânico, de fotocópia, de gravação ou outros, desde que autorizado previamente, por escrito, pela editora.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) M335o Marigo, Marcelo Ortodontia lingual: uma alternativa incomparável para a terapia ortodôntica estética / Marcelo Marigo, Luiz Fernando Eto, Carla Maria M. Gimenez. -- 1. ed. -- Maringá : Dental Press, 2012. 468 p. : il. ; 20,5 x 27,5cm.

ISBN - 978-85-88020-60-3

1. Ortodontia lingual. 2. Terapia ortodôntica estética. I. Eto, Luiz Fernando. II. Gimenez, Carla Maria M. III Título. CDD 21. ed. 617.643

Publisher Laurindo Zanco Furquim Direção Geral Teresa Rodrigues D´Aurea Furquim Diretor Editorial Bruno D´Aurea Furquim Tradução Carla Maria Melleiro Gimenez Produção Editorial / Capa Júnior Bianco Projeto gráfico / Tratamento de imagens Júnior Bianco Diagramação Gildásio Oliveira Reis Júnior Tatiane Comochena Ilustração Cibele Santos Diego Ricardo Pinaffo Normalização Simone Lima Lopes Rafael Revisão Evandro Lisboa Freire Ronis Furquim Siqueira Impressão R.R. Donnelley Dental Press Editora Av. Euclides da Cunha, 1718 - Zona 5 - CEP 87015-180 Maringá - Paraná - Fone/Fax: (44) 3031-9818 dental@dentalpress.com.br www.dentalpress.com.br

a u t o r e s

Marcelo Marigo • Mestre e Doutor pela UNICAMP. • Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. • Membro da Academia Mineira de Odontologia de Minas Gerais. • Membro fundador da World Society of Lingual Orthodontics. • Membro efetivo da World Society of Lingual Ortodontics. • Membro efetivo da Europe Society of Lingual Orthodontics. • Membro efetivo da Associação Brasileira de Ortodontia Lingual. • Membro da Associação Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial. • Membro da World Federation of Orthodontics.

Luiz Fernando Eto • Especialista e mestre em Ortodontia pela Puc-Minas. • Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. • Professor do curso de especialização em Ortodontia da Universidade de Itaúna - MG. • Membro da ABOR (Associação Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial). • Membro da WFO (World Federation of Orthodontics). • Membro da AAO (American Association of Orthodontics). • Membro efetivo da WSLO (World Society of Lingual Orthodontics). • Membro efetivo da ABOL (Associação Brasileira de Ortodontia Lingual).

Carla Maria Melleiro Gimenez • Graduação na FOP-UNICAMP. • Mestrado e doutorado na FOA-UNESP. • Estágios em Londres e Paris em ortodontia lingual com o Dr. Didier Fillion. • Cursos de ortodontia Lingual na Universidade de New York, Universidade de Coimbra e Universidade de Madrid. • Professora convidada de diversos cursos de especialização e mestrado (UNIARARAS, FOA-UNESP, CEREO, Instituto Resende, ESODONTO). • Membro efetivo da ABOL - Associação Brasileira de Ortodontia Lingual. • Filiada à WSLO - World Society of Lingual Orthodontics. • Filiada à WFO - World Federation of Orthodontics. • Filiada à AAO - American Association of Orthodontics. • Filiada à ABOR - Associação Brasileira de Ortodontia.

s u m á r i o

PARTE I

Capítulo 1

Introdução: a técnica e sua Evolução..........................................................................19 Marcelo Marigo, Guilherme Marigo

Capítulo 2

Mitos e verdades...................................................................................................................................29 Luiz Fernando Eto

Capítulo 3

Diagnóstico e planejamento. Onde estamos? Para onde vamos? E como vamos?..................................................................................47 Marcelo Marigo, Guilherme Marigo

Capítulo 4

O paciente adulto e a Ortodontia contemporânea.....................................69 Carla Maria Melleiro Gimenez, Graça Guimarães

Capítulo 5

Quais os materiais e instrumental a técnica necessita..............................93 Sílvia Augusta Braga Reis, Jaqueline Makssur Ajub Gadben

Capítulo 6

Sistema de adesão em Ortodontia Lingual.......................................................103 Rita de Cássia Souza Baratela Thurler

Capítulo 7

Ligaduras e amarrações em Ortodontia Lingual.......................................117 Alexander Macedo, Andréia Cotrim Ferreira, Rita de Cássia Souza Baratela Thurler

Parte II

Capítulo 8

Sistema Targ..........................................................................................................................................129 Antônio Uxa Jacob, Marcelo Flávio Rocha Mendlovitz

Capítulo 9

Sistema B.E.S.T................................................................................................................................139 Luciene Caliari, Carla Maria Melleiro Gimenez, Didier Fillion

Capítulo 10

Sistema Hiro Modificado......................................................................................................145 Peter Taylor

Capítulo 11

Sistema MBP........................................................................................................................................153 Júlio Orrico de Aragão Pedra e Cal Neto

Capítulo 12

Sistema C.L.A.S.S..........................................................................................................................159 Rafi Romano, Peter D. Sheffield

Capítulo 13

Sistema Slot Machine.................................................................................................................169 Henrique Valdetaro Mathias

Capítulo 14

Sistema Prieto......................................................................................................................................189 Marcos Gabriel do Lago Prieto

Capítulo 15

Sistema Arima.....................................................................................................................................211 Valter Ossamu Arima

Capítulo 16

Sistema Incognito...........................................................................................................................221 Graça Guimarães, J. Cliffiton Alexander

Capítulo 17

Sistema Lingualjet: combinação de braquetes customizados com a técnica do Arco Reto.......................................................247 Pascal Baron, Christophe Gualano

Capítulo 18

Sistema Orapix...................................................................................................................................259 Carla Maria Melleiro Gimenez, Didier Fillion

Capítulo 19

Colagem indireta simplificada........................................................................................279 Lucilene Calliari, Carla Maria Melleiro Gimenez

Capítulo 20

Podemos fazer colagem direta na Ortodontia Lingual?...................291 Alexandre Moro, Mercia Daisy Dique Bilé, Saulo Kfouri Lopes, Paula Cruz Porto Spada, Cecília Peixoto Protela

PARTE III

Capítulo 21

Formas de arco na técnica Lingual.............................................................................301 Liliana Ávila Maltagliati, Yasushi Inoue Miyahira

Capítulo 22

Ancoragem..............................................................................................................................................327 Andréia Cotrim Ferreira, Rita de Cássia Souza Baratela Thurler, Alexander Macedo

Capítulo 23

Mini-implantes: ancoragem esquelética na Ortodontia Lingual......................................................................................................................343 Guilherme Marigo, Marcelo Marigo

Capítulo 24

Biomecânica na Técnica Lingual: quais as diferenças em relação à técnica convencional.........................................................................................377 Silvia Geron

Capítulo 25

Método Straight-Wire Lingual.......................................................................................393 Kyoto Takemoto, Giuseppe Scuzzo

Capítulo 26

Biomecânica Lingual com o sistema 2D..............................................................413 Silvana Allegrini Kairalla, Vittorio Cacciafesta

Capítulo 27

Casos clínicos.......................................................................................................................................431 Marcelo Marigo, Luiz Fernando Eto, Carla Maria Melleiro Gimenez

Marcelo Marigo Guilherme Marigo

Introdução: a técnica e sua evolução

A ABOL, nos últimos anos, trabalhou intensamente para a consolidação da técnica no País. Esforços contínuos para uma prática consciente, ética e embasada em conhecimentos técnico-científicos têm sido a prioridade de sua diretoria em todas as gestões, encabeçada por Marcelo Marigo (2001-2006), Luiz Fernando Eto (2007-2010) (Fig. 5) e atualmente sob o comando de Valter Arima (Fig. 6). A ABOL tem oferecido cursos por uma equipe competente e buscado grandes nomes da Ortodontia Lingual mundial como Giuseppe Scuzzo, Pablo Echarri, Silvia Geron, Rafi Romano (Fig. 4), Didier Filion, dentre outros para uma atualização constante de seus membros.

Essa associação também se esforça para manter encontros anuais para troca de informações técnicas e científicas. Vários colegas fazem exposições de suas teorias, práticas e inovações numa permanente dinâmica, visando o acompanhamento do crescimento da Ortodontia Lingual mundial, contribuindo muito nesse panorama. Então, quando Proffit15, em 1993, afirmou que “parece que as maiores mudanças no desenho atual do aparelho lingual ainda irão ocorrer antes do método ser largamente adotado” e que até aquela ocasião, “seria correto dizer que, apesar dos consideráveis progressos, a promessa inicial dos aparelhos linguais ainda não tinha sido cumprida”. No entanto, a situação atual, com toda uma trajetória evolutiva cercada de ciência e amparada por entidades respeitadas poderia contradizer essas afirmações, porém, com o cuidado de reconhecer que muito ainda deve ser feito, tanto tecnologicamente quanto cientificamente, para um domínio total da técnica.

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

4: Turma do curso dos profs. Rafi Romano e Silvia Geron promovido pela ABOL.

5: Diretoria da ABOL de 2009-2010.

6: Parte da Diretoria, biênio 2011/2012. Da esquerda para a direita: Marcelo Marigo (Diretor Científico); Luiz Fernando Eto (Vice-Presidente); Marcos Prieto (Diretor Financeiro); e Valter Arima (Presidente).

Capítulo 1 | Introdução: a técnica e sua evolução

Referências

1. Marigo M. Coluna do assessor. Ortho Science 2009; 2(6): 532. 2. Echarri PA. Ortodoncia lingual, ortodoncia invisible, estado actual de la técnica. Sonhiadent 1997; 12: 16-25. 3. Scuzzo G, Takemoto K. Why lingual orthodontics? In: Invisible orthodontics: current concepts and solutions in lingual orthodontics. Berlin: Quintessenz Verlag, 2003, p. 9-10. 4. Poon KC, Taverne AA. Lingual orthodontics: a review of its history. Aust Orthod J 1998; 15(2): 101-04. 5. Fillion D. The resurgence of lingual orthodontics. Clinical Impressions 1998; 7(1): 2-9. 6. Breece GL, Nieberg LG. Motivations for adult orthodontic treatment. JCO 1986; 3(20): 166-71. 7. Kurz C, Romano R. Lingual orthodontics: historical perspective. In: Romano R. Lingual orthodontics. London: B. C. Decker, 1998, p. 3-20. 8. Scuzzo G, Takemoto K. Lingual straight-wire technique. In: Lingual orthodontics: current concepts and solutions in lingual orthodontics. Berlin: Quintessenz Verlag, 2003, p. 145-56. 9. Creekmore T. Lingual orthodontics – its renaissance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 2(96): 120-37. 10. Fillion D. Improving patient comfort with lingual brackets. JCO 1997; 3(10): 689-94. 11. Miywaki S, Yasuhara M, Koh Y. Discomfort caused by bonded lingual orthodontic appliances in adult patients, as examined by retrospective questionnaire. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 83-88. 12. Echarri PA. Técnica de posicionamento de brackets linguales class system. Rev Iberoamericana de Ortodoncia 1997; 1. 13. Sinclair PM, Cannito MF, Gootes LJ, Solomos LF, Alexander CM. Patient responses to lingual appliances. Clin Orthod 1986; 20: 396-404. 14. Prieto MGL. Ortodontia lingual – retrospectiva de uma técnica e apresentação de caso clínico. J Bras Ortodon Ortop Facial 2006; 11(64): 348-54. 15. Proffit WR, Fields Jr HW. Aparelhos fixos contemporâneos. In: Ortodontia contemporânea. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995, p. 313-40.

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Mitos e verdades Luiz Fernando Eto

CapĂtulo 2 | Mitos e verdades

Introdução

Ainda nos dias de hoje existem muitos mitos sobre a técnica da ortodontia lingual. Com o substancial aumento da demanda pela técnica, em todo o mundo, além do aumento da casuística, as pesquisas na área se tornam mais efetivas e consistentes e, então, começam a esclarecer várias dúvidas e questionamentos existentes sobre a técnica, tais como: a fala, os aspectos periodontais, o tempo de tratamento, o desconforto na língua, a mastigação, a higienização e a aceitação e satisfação do aparelho por parte dos pacientes.

A fala

Devido ao contato da língua com os braquetes linguais, principalmente no arco superior, podem ocorrer algumas distorções na fala após a colocação do aparelho. Na grande maioria dos casos esses problemas são solucionados em até 30 dias6,7,10,14,17. No trabalho de Eto, Mattos e Rocha 6, 98 pacientes e ex-pacientes tratados pela técnica lingual responderam um questionário retrospectivo sobre o nível de desconforto após a colocação de braquetes linguais. Os autores encontraram para o item específico sobre a fala as seguintes respostas: 92,7% da amostra relataram apresentar algum grau de dificuldade na fala logo após a colocação dos aparelhos e 7,3% desses pacientes relataram que não tiveram nenhum tipo de alteração na fala logo após a colocação dos aparelhos (Fig. 1). Os autores, então, quiseram saber qual o grau de dificuldade na fala (leve, moderado e severo). Como resultado, obtiveram que 50% dos pacientes que relataram algum tipo de desconforto na fala e afirmaram que esse grau de dificuldade foi suave, 40% disseram que o grau de dificuldade na fala foi moderado, e apenas 10% relataram um grau severo de dificuldade na fala logo após a colocação do aparelho lingual (Fig. 2). Ao serem questionados sobre o tempo que durou o desconforto na fala, somente 4,7% dos pacientes que relataram um desconforto suave responderam que esse desconforto durou mais de um mês; nos pacientes que relataram uma dificuldade moderada após a colocação do aparelho lingual, 54% relataram que a dificuldade durou de uma semana até um mês de tratamento. Nos 10% dos pacientes que relataram ter tido dificuldade severa na fala, 62,5% tiveram essa dificuldade estendida além de um mês (Fig. 3).

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

1: Nível de dificuldade na fala após colocação do aparelho ortodôntico lingual.

Sim

7,3%

Não

92,7%

2: Grau de dificuldade na fala após colocação do aparelho lingual.

Suave

60%

Moderado Severo

50%

40% 30% 20%

10% 0%

1 semana

60%

até 1 mês

20%

30%

38,6

40%

4,7

12,5

10% 0%

mais de 1 mês

Suave 50%

Capítulo 2 | Mitos e verdades

50%

62,5

70%

56,7

3: Relação do grau de dificuldade na fala × tempo de desconforto após colocação do aparelho lingual.

Moderada 40%

Severo 10%

Referências

1. ARANHA, Marina Brasileiro Soares. Comparação da eficiência da higiene bucal com escovação com escova elétrica e fio dental na remoção da placa bacteriana entre as técnicas ortodônticas lingual e vestibular. 2008. 81 f. Monografia (Especialização em ortodontia) – Faculdade de odontologia, Universidade de Itaúna, Itaúna-MG, 2008. 2. CANIKLIOGLU C., OZTURK, Y.: Patient discomfort: a comparison between lingual and labial fixed appliance. Angle Orthodontist; Vol 75:86–91, 2004. 3. CARRANZA, F. A.; NEWMAN, M. G. Periodontia clínica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 832 p., 1997. 4. ETO, L. F.: Visão contemporânea da técnica lingual. In: Nova visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares: 16˚Congresso Brasileiro de Ortodontia. 1 ed., São Paulo: Ed. Santos, 2008. Cap 48, p. 337-41. 5. ETO, L.F. et al: Ortodontia Lingual. OrtodontiaSPO. v.42, n.4, 334-40. 2009. 6. ETO, L. F.; MATTOS, L. F. R. A.; ROCHA, C. N. Avaliação do conforto do aparelho lingual. Itaúna: UIT , 2009. 22 p. Apostila do curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Universidade de Itaúna. 7. FILLION, D. Improving patient comfort with lingual brackets. J Clin Orthod, Boulder, v. 31, n. 10, 1997. 8. GALVÃO, M.C.S.: Avaliação da higienização de pacientes com aparelho ortodôntico fixo lingual. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de mestre em Odontologia, área de concentração em Ortodontia. São Bernardo do Campo, 2006. 9. GENCO, R. J; GOLDMAN, H. M.; COHEN, D. W. Periodontia contemporânea. 3 ed. São Paulo: Santos, 1999, 726 p. 10. HOHOFF, A; FILLION, D; STAMM, T; GODER, G; SAUERLAND, C; EHMER, U. Oral comfort, function and hygiene in patients with lingual brackets. J Orofac Orthop; n. 5, 2003. 11. HORWITZ, J. :Lingual orthodontics and periodontal treatment. Lingual News,n.2,v.1,march,2003.Disponívelem: HTTP://www.lingualnews.com. 12. LASCALA, N, T; MOUSSALLI, N, H. Compêndio terapêutico periodontal. 3 ed. São Paulo: Artes Médicas, 1999, 539 p. 13. LINDHE, J. Tratado de periodontia clínica e implantodontia oral. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999, 720 p. 14. MIYAWAKI, S; YASUHARA, M; KOH, Y. Discomfort caused by bonded lingual orthodontic appliances in adult patients as examined by retrospective questionnaire. Am J Orthod Dentofac Orthop, St. Louis, v.115, p. 83-88, 1999. 15. MOURA, Flávia de Oliveira. Comparação da eficiência da higiene bucal com escovação manual e fio dental na remoção da placa bacteriana entre as técnicas ortodônticas lingual e vestibular. 2008. 76 f. Monografia (Especialização em ortodontia) – Faculdade de Odontologia, Universidade de Itaúna, Itaúna-MG, 2008. 16. VALENTE J.N., ETO L.F.: Estudio comparativo de la condicion gingival de los pacientes portadores de brackets linguales e vestibulares. Revista Ortodoncia Clinica, Barcelona, v.9, n.4, p.252-7, oct-dic 2006. 17. WIECHMANN,D., GERB,J., STAMM,T.,HOHOFF,A.:Prediction of oral discomfort and dysfunction in lingual orthodontics: A preliminary report. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop; Vol 133, Issue 3, Pages 359-364, March 2008.

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Diagn贸stico e planejamento: onde estamos? Para onde vamos? E como vamos? Marcelo Marigo Guilherme Marigo

Cap铆tulo 3 | Diagn贸stico e planejamento: onde estamos? Para onde vamos? E como vamos?

Imagens

Outro recurso diagnóstico que deve ser utilizado em todos os casos é a tomografia computadorizada de feixe cônico. A tomografia cone beam realmente passou a ser um elemento auxiliar para o diagnóstico que, em um futuro bem próximo, não poderá ser negligenciado como rotina na clínica ortodôntica. Entende-se que na ortodontia lingual sua aplicabilidade é ainda mais necessária, uma vez que a biomecânica lingual tem uma resposta mais eficiente, com momentos de forças maiores em várias circunstâncias, já que os braquetes colados por lingual permanecem mais próximos ao centro de resistência, principalmente quando se aplica uma força vertical em incisivos, como também em alguns outros movimentos. Essas resultantes e o momento de força, obviamente, dependerão de uma normalidade periodontal e da anatomia das raízes desses dentes21. As recessões gengivais têm como fator etiológico o filme bacteriano e sua consequente inflamação gengival, a oclusão traumatogênica, o trauma proveniente de escovação abrasiva ou da inserção alterada do freio labial e características anatômicas locais relacionadas ao posicionamento dentário, espessura da gengiva marginal, altura da faixa de mucosa ceratinizada e tecido ósseo adjacente22. Assim, é importante conhecer as estruturas ósseas de suporte vestibular e lingual, pois, em estruturas muito delgadas, os cuidados em movimentos dentários vestibulares ou linguais devem ser maiores. Além disso, o posicionamento dentário influencia nos casos de recessão periodontal, principalmente nos dentes em giroversão ou vestibularizados23,24. Em dentes girados, a linha do ângulo da raiz torna-se mais proeminente do que a face vestibular, que é relativamente lisa. Portanto, é necessário um controle maior da mecânica ortodôntica nesses casos25. Enfim, talvez fosse tão importante quanto a própria imagem de uma tecnologia crescente, um protocolo periodontal detalhado feito por um periodontista capacitado antes de qualquer movimentação dentária. Assim, sugere-se um protocolo mínimo observações periodontais antes de atuar ortodonticamente. Devemos considerar que: a. Doença periodontal: clientes com doença periodontal ativa devem ser submetidos ao tratamento periodontal antes de iniciarem a terapia ortodôntica. Uma vez que a movimentação ortodôntica em tecidos periodontais de suporte que não estão saudáveis resultam em perda adicional de tecido de suporte e até mesmo abcessos periodontais26,27; b. Controle do cliente: tanto em periodonto reduzido quanto com nível de normalidade de tecido de suporte, deve-se

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

atuar com a eliminação ou redução do biofilme dental e inflamação gengival muito comum naqueles que portam aparatologia lingual. Isso implica em grande ênfase nas instruções de higiene bucal e manutenção periodontal periódica com uma profilaxia profissional28; c. Altura e espessura de tecidos ceratinizado relacionados a direções de movimentos dentários: podem ser indicadas, antes do tratamento ortodôntico, cirurgias mucogengivais para aumentar a espessura do tecido por meio, por exemplo, de enxertos conjuntivos. Em casos de faixas mínimas de tecido ceratinizado, enxertos gengivais livres com o objetivo de prevenir uma futura recessão gengival; d. Espessura do tecido ósseo alveolar e fenestração óssea relacionada com a direção de movimento dentário: movimentações dentárias vestibulares, principalmente em adultos, poderão causar fenestrações e até mesmo rompimento de tecido ósseo deixando raízes desnudas e causando recessões gengivais graves29-31 (Fig. 6A-D). É importante ressaltar que a recessão gengival, além de estar relacionada com a espessura do tecido ósseo, altura e espessura do tecido ceratinizado, também está relacionada com o biofilme dental e na ortodontia lingual esse biofilme pode estar mais presente devido à proximidade do braquete à gengiva livre.

6: (A) Tábua vestibular de paciente jovem com bom suporte aos dentes; (B) tábua vestibular de adulto com perdas significativas; (C) destaque do segundo pré-molar com uma tábua vestibular delgada com quase desnudamento da raiz; e (D) tábuas ósseas linguais muito delgadas com desnudamento da raiz de incisivo lateral direito. (A)

(B)

(C)

(D)

Capítulo 3 | Diagnóstico e planejamento: onde estamos? Para onde vamos? E como vamos?

33. Ricketts, R. M. A cephalometric synthtesis. Am. J. Orthodontics, 46: 67-673, 1960. 34. Scuzzo, G.; Takemoto, K. Diagnostic and Therapeutic Considerations in Lingual Orthodontics Treatment. In: Invisible Orthodontics, Germany, Quintessenz Verlag 2003 – p.55-59. 35. Echarri, P. L. Um nuevo concepto para brackets linguales: um punto de vista. In Nuevo enfoque em ortodoncia lingual, Madri, Ripano S.A., 2010, p. 247-253. 36. Scuzzo, G.; Takemoto, K. Extraction Mechanics. In: Invisible Orthodontics, Germany, Quintessenz Verlag 2003 – p.61-95. 37. Romano R. Interproximal Enamel Reduction in Lingual Orthodontics. In: Lingual Orthodontics, Hamilton, B. C. Decker Inc., 1998 – p. 97 – 107. 38. Proffit, W. R. & Fields Jr.,H. W.Contenção. In: Ortodontia Contemporânea, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, segunda edição, 1995, p.488-504. 39. Rowlanda H., et al. The effectivenss of Hawley and vacum-formed retainers: a singlecenter randomized controlled trial. Am J Orthod and Dent Facial Orthopedics; v. 132, N. 6, Dec. 2007.

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Pacientes adultos e a Ortodontia contemporânea Carla Maria Melleiro Gimenez Maria das Graças Guimarães

Capítulo 4 | Pacientes adultos e a Ortodontia contemporânea

movimentos ortodônticos e a presença de doenças gengivais e periodontais. Um correto diagnóstico e um plano de tratamento podem minimizar áreas de gengivite, retração gengival ou de perda de tecido interdental. O tratamento ortodôntico tem se mostrado um auxiliar útil da terapia periodontal. Se nenhum tratamento cirúrgico for suficiente, a terapia definitiva da bolsa deve ser postergada até a conclusão do movimento ortodôntico. Isso leva em conta a vantagem das alterações ósseas positivas que a terapia ortodôntica pode oferecer. Todavia, bolsas profundas e invasões da furca podem requerer um acesso cirúrgico para instrumentação da raiz no decorrer do movimento ortodôntico29. Indica-se que se espere o tempo necessário para que ocorra a cicatrização dos tecidos periodontais, de aproximadamente 45 a 60 dias, e, após esse período, nos casos da raspagem em campo aberto, o paciente deverá passar por uma avaliação periodontal para confirmar e eliminação da doença e o estabelecimento da saúde periodontal. Somente após essa reavaliação o paciente está liberado para o tratamento ortodôntico31. Em estudos histológicos de dentes extruídos ortodonticamente, observa-se que a gengiva e o osso acompanham o movimento dentário, ocorrendo também deposição óssea na região da crista alveolar21, como pode ser notado nas Figuras 1-4. Existe grande evidência de que, ao se verticalizar um molar mesializado, a profundidade da bolsa será reduzida e haverá uma melhora da morfologia do osso alterado. Ao verticalizar distalmente o dente, ocorre aposição óssea na mesial, o processo alveolar sadio move-se junto com ele. Numa inflamação crônica, quando o dente erupciona ocorre perda do osso alveolar, e o dente parece extruir para fora dos tecidos periodontais. Na verticalização de um molar, a inserção do tecido conectivo na face mesial e na crista óssea cria uma tensão, assim permitindo uma remodelação do osso39, como observado na Figura 5. Por outro lado, o tratamento ortodôntico inadequado realizado em pacientes periodontais pode, certamente, contribuir para futuro colapso dos tecidos de suporte, visto que forças ortodônticas, trauma oclusal e tecido periodontal inflamado podem destruir o periodonto de uma forma mais acelerada que quando temos uma inflamação isolada15.

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

1: Extrusão fisiológica do incisivo central direito, onde seu periodonto o acompanha.

2: Extrusão patológica de dois incisivos superiores, onde o periodonto não os acompanha e seu osso continua plano.

(A)

(B)

(A)

(B)

3: Quando o dente extrui e o periodonto o acompanha, ao intruí-lo se restabelece a normalidade da topografia óssea.

4: Quando o dente extrui e o osso não o acompanha, permanecendo plano, a intrusão causa um defeito vertical em relação aos dentes adjacentes, piorando o quadro periodontal. Nesse caso, o correto é desgastar o dente e preservar o nível ósseo.

xx xx k

(A)

(B)

(C)

5: Inicialmente observa-se a topografia óssea modificada devido à inclinação mesial do molar. Durante a verticalização as fibras são tensionadas no sentido distal e coronal, induzindo nova formação do tecido ósseo. No final do movimento há topografia óssea modificada pelo osso neoformado.

Capítulo 4 | Pacientes adultos e a Ortodontia contemporânea

12: Vista oclusal superior inicial.

13: Vista oclusal superior em tratamento.

14: Vista oclusal superior final.

15: Vista oclusal inferior inicial.

16: Vista oclusal inferior em tratamento.

17: Vista oclusal inferior final.

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Caso clínico 2

Objetivo do tratamento: alinhamento, nivelamento, melhora do formato do arco e correção da suave Classe 2. Sistema utilizado: Incognito Idade do paciente: 38 anos. Tempo de tratamento: 8 meses. Comparação entre o set-up e a finalização

18: Vista frontal intrabucal inicial.

19: Vista frontal intrabucal final.

19: Vista lateral intrabucal esquerda inicial.

18: Vista lateral intrabucal esquerda em tratamento.

19: Vista lateral intrabucal esquerda final.

20: Vista lateral intrabucal direita inicial.

21: Vista lateral intrabucal direita em tratamento

22: Vista lateral intrabucal direita final.

Capítulo 4 | Pacientes adultos e a Ortodontia contemporânea

29. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Fermin A.C. Avanços recentes na tecnologia cirúrgica. In: Periodontia clínica. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007, p. 1030-1049. 30. Nicolay O, Fine J. Orthodontic and periodontal considerations in treatment of adult patients. N Y State Dent J. 1999 Oct;65(8):34-7. 31. Ramos AL, Cirelli JA. A inter-relação perio/implante e ortodontia. Revista Paranaense Perio/implante 2005; 2(2): 28-30. 32. Sada-Garralda V, Caffesse R. G. Enfoque ortodóntico em el tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos. El “stripping” y sus efectos sobre el diente y el periodonto. RCOE 2004; 9(2). 33. Sant’ana E, Janson M. Ortodontia e cirurgia ortognática – do planejamento à finalização. R Dental Press Ortodon Orthop Orthop Facial 2003; 8(3): 119-129. 34. Thilander B, Nyman S, Karring T, Magnusson I. Bone regeneration in alveolar bone dehiscences related to orthodontic tooth movements. Eur J. Orthod 1983; 5(2). 35. Thomas PM. Orthodontic camouflage versus ortognatic surgery in the treatment of mandibular deficiency. J Oral Maxillofacial Surg 1995; 53(5): 579-587. 36. Tompach PC, Wheeler JJ, Fridrich KL. Ortodontic considerations in ortognátic surgery. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1995; 10: 97-107. 37. Tucker MR. Orthognatic surgery versus orthodontic camouflage in the treatment of mandibular deficiency. J Oral Maxillofacial Surg 1995; 53(5): 572-578. 38. Ursi WJS et al. Conceitos ortodônticos pré e pós-cirúrgicos. In: Araújo A. Cirurgia ortognática. São Paulo: Santos, 1999, p. 77-88. 39. Vanarsdall RL. Inter-relacionamento. Ortodontia/periodontia. In: Graber TM; Vanarsdall R. L.(orgs.). Princípios e técnicas atuais. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996, p. 661-696. 40. Willians S, Melsen B, Agerbaek N, Asboe V. The orthodontic treatment of malocclusion in patients with previous disease. Br J Orthod 1982; 9(4): 178-184. 41. Willmot D. Orthodontic treatment and the compromised periodontal patient. Eur J Dent. 2008 Jan;2(1):1-2. 42. Zachrisson BU. Ortodontia e periodontia. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP (orgs.). Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 721-758.

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Quais os materiais e instrumental a técnica necessita Sílvia Augusta Braga Reis Jaqueline Makssur Ajub Gadben

Capítulo 5 | Quais os materiais e instrumental a técnica necessita

Introdução

O primeiro aparelho lingual foi desenvolvido, no início dos anos 1970, por Craven Kurz, em Los Angeles – EUA. Esse aparelho era constituído por braquetes plásticos transformados por meio de desgastes e colados na face lingual dos dentes anteriores, mantendo braquetes metálicos na lingual dos dentes posteriores3. No mesmo ano, no Japão, Kinja Fujita publicou o primeiro artigo científico sobre a técnica lingual2-4,6, onde descreve os braquetes com encaixe por oclusal e o arco em forma de cogumelo4,6. Com o desenvolvimento da técnica, surgiu a necessidade de instrumentais específicos e indispensáveis para facilitar o acesso à região. Uma das chaves para o sucesso do tratamento ortodôntico lingual é a utilização de alicates especialmente desenhados para a técnica como aqueles com cabo longo, angulação adequada e alicates específicos para a remoção de braquetes linguais4.

Instrumentais específicos para o tratamento lingual

Weingart de Kurz com angulação de 90º Possui uma angulação para facilitar manobras como colocação e remoção do arco1 (Fig. 1). O alicate de Weingart tradicional também pode ser utilizado, porém, possui angulação insuficiente para muitos movimentos (Fig. 2). Atualmente existe o Alicate utilidade angulado 900: pode ser encontrado na Ormco: ETM 8002. Possui pontas mais curtas e serrilhadas (Fig. 3).

Alicate utilidade (Weingart) angulado 45º Também desenhado por Kurz, possui pontas estreitas e dentadas. Úteis para inserção e remoção do arco. As pontas afinadas são importantes devido ao pequeno espaço existente entre os braquetes. ETM- 8011 – Ormco (Fig. 4). A Forestadent possui pinças Weingart ultrafinas: Código 5001-0845 (Fig. 5A, B).

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

1: Weingart de Kurz1.

2: 02 ETM 803-0202 - Ormco (angulado 90º)14.

3: Weingart tradicional: ETM Utility Plier: Ormco : 800-0158 (158)14.

(A)

(B)

(C)

4: (A, B) 45º Weingart Utility Plier:800-0156 (E 8011)5,14. (C) Lingual Weingart Plier 803-044614.

5: (A) Weingart Forestadent13 (B) Weingart Forestadent13.

(A)

(B)

Capítulo 5 | Quais os materiais e instrumental a técnica necessita

A dificuldade de acesso à superfície lingual dos dentes resulta na demanda de instrumentais específicos que permitem a execução da ortodontia lingual, facilitando a inserção e remoção dos fios e acessórios demandados pelo tratamento ortodôntico. Entretanto, vários alicates utilizados na técnica vestibular podem ser úteis na ortodontia lingual, como alicates de Begg, Tweed Ômegas, torque individual. Para o clínico, a utilização dos instrumentais para ortodontia lingual é de extrema importância, mas a prática e o conhecimento da técnica lingual faz com que o profissional também tenha a capacidade de adaptar seus instrumentais rotineiros para a técnica.

Referências

1. Lobiondo PE. Ortodoncia Lingual- Técnica completa paso a paso. Nexus ediciones, 2003, cap. 07, p. 105-112. 2. Pietro MG. Instrumentais em Ortodontia Lingual. Orthodontic Sciense and Practice. 2009; 2(6). 3. Gandini Junior LG, Gandini M. Técnica Lingual – Uma Perspectiva para tratamentos Estéticos. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.7, n.5, p. 91-105, Set/Out, 2002. 4. Creekmore T. Lingual orthodontics-its renaissance. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.Louis, v. 96, p. 120-137,1989. 5. Romano, R. Lingual orthodontics. Hamilton:B. C. Decker, 1998. 6. Fujita, K. New Orthodontic treatment with lingual bracket and mushroom arch wire appliance. Am J Orthod, St. Louis, v.76, p. 657-675, 1979. 7. Andrews LF. The Six Keys to Normal Occlusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 62, n.3, p. 296-309, sept. 1972. 8. Prieto MG. Ortodontia Lingual – Retrospectiva de uma Técnica e apresentação de Caso Clínico. J Bras Ortodon Ortop Facial, Curitiba v.11, n.64, p.348-54, Jul/Ago, 2006. 9. Catálogo da Forestadent: German Precision in orthodontics: Lingual 2d Forestadent 10. Fujita, K.: Development of lingual bracket technique: Esthetic and hygienic approach to orthodontic treatment, Jap. Soc. Dent. Appar. Mater. 19:81-94, 1978. 11. Alexander, C.M.; Alexander, R.G.; Gorman, J.C.; Hilgers, J.J.; Kurz, C.; Scholz, R.P.; and Smith, J.R.: Lingual orthodontics: A status report, J. Clin. Orthod. 16:255-262, 1982. 12. MacchiI A., Tagliabue A., Levrini L., Trezzi G., Philippe Self-Ligating Lingual Brackets: JCO, Vol. XXXVI Number 1, January, 2002. 13. Kurz, C., Gordman, J. Lingual Orthodontics, Part 7ª Case Reports- Nonextracion, Consolidation, JCO,vol. XVII, number 5, may.,1983. 14. http://www.ormco.com/index/cms-filesystem-action?file=Ormco-PDF/ ormcoinstrumentcatalog.pdf

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Sistema de adesão em Ortodontia Lingual Rita de Cássia Souza Baratela Thurler

Capítulo 6 | Sistema de adesão em Ortodontia Lingual

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Limpeza da superfície interna do pad para a colagem indireta

2: Colocação da resina fotopolimerizável nos braquetes.

3: Fotopolimerização do pad de resina.

4: Moldeira de transferência TMF.

5: Moldeira de transferência Arima.

Para remover o isolante que foi usado no modelo de trabalho antes da colagem dos braquetes e partículas de gesso, faz-se a limpeza da face interna do pad com solução de acetona e éter a 50%. Devido a essa base de resina individualizada as superfícies que serão aderidas na colagem indireta, difere das superfícies que aderem-se na colagem direta, ou seja, existe o aumento do número de interfaces de adesão entre os materiais. Portanto, para que seja alcançada a força de adesão ideal é preciso ter conhecimento da composição química das superfícies de colagem para que o condicionamento seja eficiente8.

Colagem indireta no esmalte dental

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O esmalte é a camada que reveste a porção coronária dental e também é o tecido que possui o maior índice de mineralização do organismo. Sua espessura é diferente conforme a região, sendo mais espesso na porção incisal e diminuindo gradativamente, terminando em uma camada fina na porção cervical9.

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Quimicamente o esmalte dental é composto por 96% de parte inorgânica, formada principalmente por fosfato de cálcio na forma de cristais de hidroxiapatita; 3% de material orgânico formado em sua maioria por proteínas e 3% de água10 (Fig. 6). Os cristais de hidroxiapatita unidos originam os prismas de esmalte. Esses prismas iniciam-se na junção da dentina com o esmalte, apresentando forma bem definida com aspecto de buraco de fechadura sendo denominada dessa forma de esmalte prismático10. À medida que se aproximam da superfície dental os prismas perdem sua configuração e formam a camada aprismática do esmalte dental¹¹. Diversos estudos foram realizados comparando qual o melhor método para conseguir a retenção mecânica que proporcione a força de colagem ideal para os acessórios ortodônticos e que em paralelo não danifique demasiadamente a estrutura do esmalte, fazendo com que fique friável e com danos profundos irreversíveis, prejudicando o elemento dental. Uma das pesquisas, feita por Thurler em 2008, analisou a influência do jateamento do óxido de alumínio na superfície lingual dos dentes antes do condicionamento do esmalte na colagem indireta do aparelho lingual⁸. A força escolhida para o teste foi a de cisalhamento, pois, devido às características especiais da ortodontia lingual, os braquetes estão sujeitos a uma maior intensidade de forças de cisalhamento do que os braquetes da técnica vestibular¹². Observou-se que não houve diferença estatística significativa quanto à aplicação prévia do jato de óxido de alumínio antes do condicionamento ácido nos grupos testados. E também foi observado que em alguns grupos a aplicação prévia do jato de óxido de alumínio diminuiu a força de resistência ao cisalhamento⁸.

Água Porção Orgânica Porção Inorgânica

6: Composição química do esmalte.

Capítulo 6 | Sistema de adesão em Ortodontia Lingual

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Ligaduras e amarrações em Ortodontia Lingual Alexander Macedo Andréia Cotrim Ferreira Rita Baratela Thurler

Capítulo 7 | Ligaduras e amarrações em Ortodontia Lingual

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Introdução

A amarração do fio ortodôntico ao braquete exerce um papel muito importante no planejamento de aplicação de forças para a movimentação dental, pois o material utilizado e a forma de utilização contribuem para a eficiência da transmissão de forças ao dente. Para isso, o ortodontista pode utilizar fios de amarrilhos metálicos, elastômeros sintéticos circulares ou dispositivos de abertura e fechamento das canaletas encontrados nos braquetes autoligados. As ligaduras elásticas são rotineiramente utilizadas na técnica vestibular e lingual devido à simplicidade e facilidade de manuseio, do conforto proporcionado ao paciente pela sua superficie lisa, além da grande variedade de cores disponíveis. Como desvantagem, o contato da borracha com o fio ortodôntico contribui para o aumento da fricção da mecânica ortodôntica, além de ser verificada uma grande degradação da força dos elásticos depois de serem distendidos e mantidos ao redor dos braquetes por um determinado período14. A ligadura elastomérica também favorece a retenção do biofilme dental, que aumenta gradativamente com o tempo de permanência na cavidade bucal4. O uso de amarrilhos metálicos apresenta algumas vantagens, como, por exemplo, uma melhor efetividade e longevidade na amarração, um coeficiente de atrito menor quando comparado aos elásticos, além de propiciar uma menor retenção do biofilme bacteriano9. Porém, a colocação dos amarrilhos metálicos é mais demorada e as suas extremidades podem se deslocar durante a mastigação ou higienização, ocasionando algum desconforto aos pacientes. Nos últimos anos, a utilização clínica do sistema autoligável tem aumentado de modo significativo, principalmente pela diminuição das forças aplicadas para a movimentação dental e redução no tempo de atendimento do paciente12. Existem inúmeros tipos de amarrações, ligaduras e suas variações que podem ser utilizadas durante o tratamento, portanto, descreveremos neste capítulo apenas as formas de amarração mais comumente utilizadas para a técnica lingual. Ligadura metálica simples Indicação: dentes anteriores e posteriores. As ligaduras metálicas simples são muito utilizadas na fase inicial do alinhamento e nivelamento, possibilitando uma maior deflexão do arco e, consequentemente, um melhor controle dos dentes com rotacão. Com uma pinça Mathieu, amarra-se o braquete com um segmento de fio de amarrilho ou amarrilho pré-formado, corta-se o excesso do fio trançado e, posteriormente, sua extremidade é escondida por baixo do arco ou entre a base e as aletas do braquete para evitar qualquer desconforto ao paciente.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

1: Sequência de amarração de braquetes STb com fio de amarrilho metálico.

Ligadura elástica simples Indicação: dentes anteriores e posteriores. Devido à facilidade e rapidez para a inserção dos elásticos, é utilizada com bastante frequência durante o tratamento, principalmente quando o fio ortodôntico está bem posicionado no slot metálico, o que não acontece nos casos com rotações. Devido ao atrito do elástico com o fio ortodôntico durante movimentos de deslizamento, não é recomendado seu uso durante o fechamento de espaços. Com o desenvolvimento de braquetes linguais menores e com perfil diminuído, deve-se utilizar elastômeros sintéticos circulares finos para uma boa apreensão nas aletas evitando que ela se solte e, consequentemente, prejudique a eficiência da ativação do fio ortodôntico. 2: Fotos da inserção da ligadura elástica nos braquetes linguais com uma pinça Mathieu, observando uma boa adaptação nas aletas dos acessórios.

Capítulo 7 | Ligaduras e amarrações em Ortodontia Lingual

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Referências

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Sistema Targ Antônio Uxa Jacob Marcelo Flávio Rocha Mendlovitz

Capítulo 8 | Sistema Targ

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Ocorreu um significativo avanço quando Fillion desenvolveu o Dali (Dessin de l’Arch Linguale Informatise), um software que permite, a partir das medidas realizadas pela Targ e alimentadas no computador, desenvolver um diagrama em tamanho real com a forma adequada do arco, possibilitando ao clínico pré-contornar o arco antes de cada consulta e diminuir o tempo de cadeira, pois o próprio programa auxilia na coordenação dos arcos.3 A principal vantagem do uso da Targ e do Dali é que não é necessário fazer o set-up e os braquetes podem ser posicionados diretamente no modelo com a má oclusão.6 A seguir, descreve-se passo a passo a montagem de braquetes no modelo da má oclusão: Desenhar com lápis de cor o longo eixo de cada dente nas superfícies vestibulares, procurando posicionar essa linha na metade da coroa clínica dos incisivos. Para os caninos e os pré-molares, incluir a ponta de cúspide vestibular e, para os molares, as pontas das cúspides mésio-vestibulares. Em seguida, desenhar as vertentes vestibulares das cúspides vestibulares dos dentes posteriores e as superfícies incisais dos dentes anteriores. Unir, então, a cúspide vestibular à cúspide lingual e tornar a desenhar o longo eixo da superfície lingual (Fig. 4). Posiciona-se o modelo na mesa articulada e determina-se a angulação prescrita para cada dente segundo a tabela proposta por Fillion (Anexo) (Fig. 5-7). Determinação do torque conforme prescrição para o dente em questão (Fig. 8).

4: Desenho do longo eixo dos dentes.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

5: Modelo na mesa articulada. Determinamos angulação, ver detalhe do transferidor na porção inferior da fotografia. Em contato com o dente podemos ver o detalhe da lâmina de aço desenvolvida para os segundos pré-molares inferiores, nela já está inserido o torque necessário.

6: Lâminas utilizadas na Targ para os dentes inferiores. No lado esquerdo está a porção em contato com a superfície vestibular do dente. O torque já está inserido em cada uma das lâminas.

7: Lâminas utilizadas na Targ para os dentes superiores.

8: Detalhe da lâmina em contato com o segundo pré-molar inferior. Observe que a lâmina de aço está presa à Targ por um cursor; este permite adicionar mais torque em casos de sobrecorreção. Ver tabela prescrita para casos de exodontia. Cada unidade equivale a 2 graus de torque.

Capítulo 8 | Sistema Targ

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Sistema B.E.S.T Lucilene Calliari Carla Maria Melleiro Gimenez Didier Fillion

CapĂtulo 9 | Sistema B.E.S.T

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Para esse conjunto de modificações específicas de precisão para equalização da colagem dos braquetes no trabalho laboratorial deu-se o nome de BEST System (Bonding with Equal Specific Thickness), com total qualidade em três dimensões. Para cada braquete colado no dente, foram determinadas quatro referências específicas definidas pelo ortodontista: Angulação, Torque, Altura da colagem e Distância do slot até a face vestibular do dente. A evolução do sistema BEST trouxe credibilidade para a Ortodontia Lingual, que, posteriormente, impulsionou o Dr. Didier Fillion a criar o sistema Orapix, uma realidade no dia a dia de muitos consultórios, principalmente na Europa, Japão e Coreia. Desenvolvido com o objetivo de facilitar o trabalho do ortodontista diante de tantas medidas e, ao associar a tecnologia contemporânea do sistema CAD/CAM, proporcionar precisão no posicionamento dos braquetes linguais. Esse sistema baseia-se no setup virtual dos modelos de estudo, que é feito após o escaneamento e com a utilização de um software específico. A transferência para o modelo de trabalho é feita por jigs, inicialmente virtuais e, posteriormente, prototipados em resina. A fase final laboratorial consiste na colocação dos braquetes manualmente nos encaixes dos jigs e confecção dos pads em resina, feitos individualmente. Removem-se os jigs dos acessórios e confecciona-se a moldeira de transferência. Essa evolução nos sistemas laboratoriais mostra a constante preocupação dos profissionais em relação à precisão no posicionamento dos braquetes linguais, permitindo maior segurança na montagem do aparelho lingual e acuidade na confecção dos fios, propiciada pelos templates9.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

1: Bonding with Equal and Specific Thickness - Modificação do T.A.R.G. pela adição de um dispositivo digital (caliper).

2: Introdução da 4o dimensão quando considera-se a espessura entre o slot e a face lingual.

3: Instrumento para torque e angulação x Instrumento para posicionamento de braquetes.

4: Mensuração da distância entre slot e face vestibular em fase de posicionamento de braquetes linguais sobre os modelos.

5: Instrumento de mensuração da espessura slot x face vestibular afastado, encaixe para o slot do braquete lingual e para o apoio na superfície vestibular.

6: Posicionamento de braquetes linguais finalizado.

7: Representação da espessura dentária (distância entre a face vestibular e a face lingual) em corte transversal de set up.

8: Representação do braquete lingual posicionado pelo sistema BEST, evidenciando o PAD, a distância entre o slot do braquete à face vestibular e à face incisal.

9: Dobras compensatórias necessárias à finalização com sistema BEST.

Capítulo 9 | Sistema B.E.S.T

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Referências

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Sistema Hiro Modificado Peter Taylor

CapĂtulo 10 | Sistema Hiro Modificado

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Para confeccionar a moldeira de transferência, utiliza-se cola quente. O procedimento se inicia pelos segundos molares (Fig. 19). A espessura da cola quente deve ser suficiente para segurar bem o braquete ou tubo; portanto, ainda mantendo certa flexibilidade para poder se adaptar bem à anatomia da superfície dentária (Fig. 20). Destacam-se os tubos do set-up, que ficam contidos nas moldeiras de transferência. Estas são removidas do arco ideal, deslizando em direção distal (Fig. 21). Na sequência, repete-se o preparo da base dos braquetes dos seis dentes anteriores e coloca-se a resina composta (Fig. 22). Logo, o arco ideal é novamente posicionado sobre o set-up, utilizando como orientação os apoios oclusais que mantém o arco ideal em posição. Remove-se o excesso de resina composta (Fig. 23) e depois se polimeriza. Neste momento, os elásticos de ligadura são removidos com um instrumento quente. Aperta-se o arco ideal suavemente e desta maneira sai dos slots dos braquetes (Fig. 24). O formato dos apoios oclusais permite um movimento puramente horizontal. Qualquer movimentação no sentido vertical tende a deslocar os braquetes. Ao remover o arco ideal, os braquetes continuam aderidos aos dentes do set-up, o que permite a confecção das moldeiras de transferência. Com o objetivo de facilitar o acabamento final, esse procedimento é realizado alternando-se os dentes (Fig. 25). O conjunto de braquete dentro da moldeira é destacado do set-up com um instrumento de mão (Fig. 26). O processo de colagem dos braquetes é repetido para pré-molares e primeiros molares de um dos lados (Fig. 27) e, uma vez polimerizados, remove-se o arco ideal dos slots (Fig. 28) e são confeccionadas as moldeiras de transferência (Fig. 29). O mesmo processo é repetido para os pré-molares e o molar do lado oposto, seguindo o mesmo protocolo do lado anterior (Fig. 30). Finalmente, é realizado o acabamento final da cada moldeira individualmente para eliminar excessos que possam tocar a gengiva ou aos dentes adjacentes, causando deslocamento no momento da colagem indireta (Fig. 31). O ortodontista recebe do laboratório todas as moldeiras de transferência prontas para a colagem nos dentes do paciente (Fig. 32) e o arco ideal. O arco ideal tem a dupla utilidade: em primeiro lugar, fornecer a forma do arco para os fios a serem escolhidos durante o tratamento e segundo, ser utilizado caso haver descolagem de braquetes.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

19: Confecção da moldeira de transferência com cola quente, iniciando-se pelos segundos molares.

20: A espessura da cola quente deve ser suficiente para segurar bem o braquete ou tubo e com certa flexibilidade de adaptação.

21: Destacam-se os tubos do set-up, que ficam contidos nas moldeiras de transferência. Estas são removidas do arco ideal, deslizando em direção distal.

22: Repete-se o preparo da base dos braquetes dos seis dentes anteriores e coloca-se a resina composta.

23: O arco ideal é novamente posicionado sobre o set-up, utilizando como orientação os apoios oclusais, que o mantém em posição. Remove-se o excesso de resina composta.

24: Os elásticos de ligadura são removidos com um instrumento quente. Aperta-se o arco ideal suavemente e, dessa maneira, sai dos slots dos braquetes.

25: Para facilitar o acabamento final, alternam-se os dentes.

26: Conjunto de braquete dentro da moldeira é destacado do set-up com um instrumento de mão.

27: O processo de colagem dos braquetes é repetido para pré-molares e primeiros molares de um dos lados.

Capítulo 10 | Sistema Hiro Modificado

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28: Remove-se o arco ideal dos slots após o processo de polimerização.

Considerações finais

Referências

29: Confecção das moldeiras de transferência.

30: O mesmo processo é repetido para os pré-molares e o molar do lado oposto, seguindo o mesmo protocolo do lado anterior.

31: Acabamento final da cada moldeira individualmente.

32: O ortodontista recebe do laboratório todas as moldeiras de transferência prontas para a colagem nos dentes do paciente e o arco ideal.

Há várias vantagens neste sistema de montagem do aparelho lingual. A primeira consiste na possibilidade de realizar todos os procedimentos necessários dentro do próprio consultório; dessa maneira, todo o processo fica absolutamente sob controle do ortodontista. Em segundo lugar, o sistema não precisa de nenhum equipamento de alto custo. Finalmente, a recolagem, quando necessária, é rápida e fácil. 1. Buso-Frost L, Fillion D. An overall view of the different laboratory procedures used in conjunction with lingual orthodontics. Semin Orthod 2006; 12: 203-10. 2. Hiro T. Resin care indirect bonding system: improvement of lingual orthodontics. J Japan Orthod Soc 1998: 57: 83-91. 3. Scuzzo G, Takemoto K. Invisible orthodontics. current concepts and solutions in lingual orthodontics. Berlin: Quintessence, 2003. 4. Hiro T, De la Iglesia F, Puigdollers A. Indirect bonding technique in lingual orthodontcs: the HIRO system. Prog Orthod 2008; 9: 34-55.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Sistema MBP Júlio Orrico de Aragão Pedra e Cal Neto

Capítulo 11 | Sistema MBP

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Introdução

Embora avanços recentes na obtenção de fios mais flexíveis e no desenvolvimento de braquetes tenham eliminado muitos problemas nos estágios iniciais do tratamento com a técnica lingual1-3, bons resultados dificilmente serão obtidos se não houver um posicionamento preciso dos braquetes. O posicionamento incorreto dos braquetes é crítico para a ortodontia lingual devido às dificuldades associadas à colagem de braquetes ortodônticos e à dificuldade da técnica4,5. Ao longo dos anos, a colagem indireta dos braquetes continua sendo essencial à ortodontia lingual. Mesmo em modelos é difícil determinar a posição exata dos braquetes, devido à grande variação morfológica nas superfícies linguais e palatinas dos dentes. Tendo essa preocupação em mente, o Dr. Hee Moon Kyung desenvolveu estudos que originaram o Mushroon Bracket Positioner – MBP (Dentos, Jung-Gu,, Taegu, KO), apresentado em 2002. Por meio dessa ferramenta pode ser determinada de forma precisa e simultânea a angulação, altura e inclinação dos braquetes fazendo bom uso dos modelos de set-up. Mediante tal montagem, continuariam a ser utilizados os já tradicionais arcos em forma de cogumelo5. Tendo como objetivo aproximar a ortodontia lingual de uma técnica de arco reto propriamente dita, foram realizados estudos em busca da forma de arcos ideais linguais sem dobras. A partir daí, foram feitas melhorias no sistema original, que resultaram no desenvolvimento do Plain Wire Mushroom Bracket Positioner (PW-MBP). Com o uso do PW-MBP, a ortodontia lingual passa a ter a oportunidade de trabalhar com o uso de arcos parabólicos contínuos6. O delineador modificado é exatamente o mesmo utilizado anteriormente, estando as alterações nas lâminas a serem acopladas a este para posicionamento dos braquetes. O novo sistema se vale de seis lâminas em formato parabólico, sendo três destinadas ao posicionamento dos braquetes no arco superior e três no inferior (Fig. 1).

Preparo do modelo de set-up

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Os modelos devem ser obtidos preferencialmente de uma moldagem com silicona de adição e vazados em gesso pedra tipo IV na região dos dentes, devendo ser feita uma canaleta na superfície do gesso. Após a presa do gesso, deve ser aplicada uma camada de vaselina pastosa sobre o gesso ainda na moldeira com a ajuda de um pincel, e completado o molde com gesso comum. Posteriormente, por meio de registro de mordida em cera previamente obtido, os modelos devem ser articulados (Fig. 2).

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

1: Lâminas em seis tamanhos, os três primeiros para montagem inferior e os demais para superior.

2: (A) Moldagem superior em silicona de adição. (B) Modelo vazado para início da confecção do set-up.

(A)

(B)

Após isso, os dentes devem ser cortados e trabalhados para a confecção do set-up ortodôntico. A forma de execução da montagem pode ser feita conforme a preferência do profissional, porém, o resultado final deve ser uma oclusão ideal, ou seja, aquela com a qual se deseja finalizar o tratamento.

Montagem e posicionamento dos braquetes

Estando o set-up terminado, deve ser aplicada uma fina camada de isolante para troquéis, com o auxílio de um pincel, sobre os modelos, para facilitar a separação do compósito resinoso que será usado na colagem dos braquetes. O modelo de set-up deve ser posicionado na base, e o primeiro passo será a escolha da lâmina ideal. Deve-se proporcionar a menor distância possível da base dos braquetes até as superfícies dentárias (Fig. 3A). Após a escolha da lâmina, os braquetes devem ser fixados nesta com o auxílio de amarrilhos elásticos, sendo posicionados no centro da face lingual de cada dente (Fig. 3B). Para confecção dos pads, deverá ser aplicado compósito resinoso na base dos braquetes, já posicionados na lâmina e com suas bases previamente limpas com acetona, sendo a lâmina novamente levada ao modelo por meio do posicionador, na posição ideal previamente estabelecida. Com o auxílio de uma espátula para resina os pads serão modelados e o excesso de compósito deverá ser removido, individualizando cada um, maximizando a adaptação à superfície lingual. Os pads devem ser fotopolimerizados durante 40 segundos cada. Para remoção da lâmina, mantendo os braquetes já em posição, os amarrilhos elásticos devem ser rompidos com o auxílio de um estilete ou espátula aquecida.

Capítulo 11 | Sistema MBP

155

6: (A-D) Fotografias oclusais demonstrando a evolução do tratamento com arcos retos.

Conclusão

Referências

(A)

(B)

(C)

(D)

Conclui-se que este sistema de posicionamento de braquetes linguais para colagem indireta é bastante preciso e reprodutível, graças à estabilidade e praticidade dos caps de transferência. O fato de permitir o uso de arcos planos e parabólicos confere bastante comodidade e precisão, além de simplificar a técnica.

1. PAIGE, S.F. A lingual light-wire technique. J Clin Orthod, v.16, p.534-544, 1982. 2. ALEXANDER, C.M; ALEXANDER, R.G; GORMAN, J.C; HILGERS, J.J; KURZ, C; SCHOLZ, R.P; and SMITH, J.R. Lingual orthodontics: A status report. J Clin Orthod, v.16, p.255-262, 1982. 3. SANDHAM, J.A. Orthodontic treatment with lingually bonded brackets. J Clin Orthod, v.21, p.395-398, 1987. 4. GANDINI JR, L.G; & GANDINI, M.R. Técnica lingual – Uma perspectiva para tratamentos estéticos. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, v.7, p. 91-105, 2002. 5. KYUNG, H.M; PARK, H.S. & SUNG, J.H. The Mushroom Bracket Positioner for lingual orthodontics. J Clin Orthod, v.36, n.6, p.320-328, 2002. 6. KYUNG, H.M; PARK, H.S; BAE, S.M; SUNG, J.H; and KIM, I.B. The Lingual Plain-Wire System with Micro-Implant Anchorage. J Clin Orthod, v.38, n.7, p.388-395, 2004.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Sistema C.L.A.S.S Rafi Romano Peter D. Sheffield

CapĂtulo 12 | Sistema C.L.A.S.S

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1: Modelo superior com a base pré-fabricada, que permite a colocação de cera em um canal que corresponde aproximadamente à forma do arco.

2: Tentativa de manter o plano oclusal paralelo à base do modelo para evitar instabilidade que possa afetar a articulação, algumas vezes difícil com más oclusões severas e também com a linha media coincidente com o centro do modelo.

3: Inicialmente os dentes são numerados para a remoção e separação.

4: Vista frontal das referências de longo eixo dentário.

5: Preparação para a articulação: ambos os modelos são colocados juntos encaixados em oclusão, algumas vezes utilizando mordida de cera ou silicone.

6: Checagem da oclusão.

7: A articulação correta auxilia o posicionamento dentário durante a fase do set-up. O modelo superior tem que estar próximo ao plano oclusal.

8: O trabalho de gesso é mantido quanto mais limpo e claro possível para permitir o manuseio facilitado mais tarde, durante o set-up. É um desperdício de tempo manter a remoção de fragmentos de gesso da cera. Certifique-se de que o pino do articulador esteja seguro e fazer uma nota da dimensão vertical (DV) somente nos casos em que este se mova.

9: Onde for possível, tentar manter o articulador paralelo entre superior e inferior.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

10: Deixar altura suficiente de tecido nos arcos para dar retenção na cera.

11: Trabalho de gesso, limpe com um bom ajuste.

12: Outra visualização do trabalho de gesso liso.

13: Certifique-se de que o gesso é resistente o suficiente para a força, ou ele vai rachar-se quando os modelos forem retirados do articulador. Caso contrário, será difícil alcançar as posições originais corretas.

14: Ocasionalmente, quando as linhas centrais necessitarem de movimentação, um arco não será alinhado corretamente.

15: O canal de cera é suavemente maior que a forma do arco para permitir os movimentos dentários.

16: Remoção cuidadosa dos arcos da cera, sem fratura.

17: A cera é removida e as linhas de separação estimadas.

18: As linhas de separação são transferidas para as bases.

19: Arcos, prontos para a separação.

Capítulo 12 | Sistema C.L.A.S.S

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Sistema “Slot Machine” Henrique Valdetaro Mathias

Capítulo 13 | Sistema “Slot Machine”

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Introdução

Compreende-se por método indireto de posicionamento a fixação dos braquetes em um modelo de trabalho para posterior transferência deste conjunto para a boca com auxílio de moldeiras individualizadas. Com isso, é possível obter uma posição adequada de todo o aparelho em relação aos objetivos do tratamento, diminuindo, assim, a necessidade de dobras de finalização e, consequentemente, melhorando o acabamento e abreviando o tempo de tratamento.

A escolha de um melhor método de posicionamento dos braquetes

Muito se discute sobre como devem ser colados os braquetes linguais e como devem ser dobrados os fios. Para um melhor entendimento desse tema, que talvez seja o mais polêmico de todos, é necessário pararmos para analisar o sistema “braquete-fio”. Braquetes são apoios presos aos dentes para junto com o fio levarmos esses dentes para suas corretas posições. É claro que esses apoios deverão estar em posições que facilitem a técnica do profissional, porém cabe a este o conhecimento de oclusão, ou seja, se ele não sabe onde os dentes devem se posicionar será impossível finalizar o tratamento. É também necessário um amplo entendimento de biomecânica para saber como levar essas peças dentárias a suas posições ideais. Existem dezenas de métodos de colagem em ortodontia lingual. A única regra que é indispensável para uma boa técnica, é a utilização de um sistema de colagem indireta dos braquetes previamente em um modelo para depois transferi-lo para o paciente. Colar diretamente os braquetes no paciente onde a visão da face lingual se torna extremamente difícil dificulta a obtenção de resultados. O sistema Slot Machine foi desenhado pelo Dr. Thomas Creekmore entre 1989 e 1990 (Fig. 1), permitindo o posicionamento do braquete em um modelo inicial, e por meio de seus recursos, uma completa individualização de cada dente de cada paciente, e para cada objetivo desejado. Permite posicionar todos os braquetes ou os que forem necessários em um mesmo plano, permitindo menor número de dobras nos arcos.

1: Slot Machine.

170

É um sistema simples e de fácil execução onde não há necessidade de set-up, visto que a ferramenta tem a prescrição de cada dente transferindo este dado para o braquete lingual. Após o posicionamento, os braquetes serão transferidos para a boca em moldeiras de silicone.

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

A experiência clínica de uso desse sistema por 11 anos (na data em que este capítulo foi escrito) provou a sua eficiência em todos os casos, minimizando a utilização de dobras para finalização e tempo laboratorial, visto que não utiliza set-up. Uma das maneiras de se verificar a precisão da ferramenta é fixando braquetes em uma arcada onde os dentes já se encontram em uma boa posição e observando a passividade do posicionamento dos slots (Fig. 2).

2: Em um caso onde os dentes se encontram em boa posição, podemos observar a passividade do posicionamento dos slots. Um procedimento laboratorial para observar a eficácia da ferramenta.

A Slot Machine

Segundo Pablo Echarri: Deve-se entender a Slot Machine desenhada pelo Dr. Tomas Creekmore como uma máquina ou instrumento que pode manter fixo o local por onde passa o plano LA (Andrews) e posicionar os braquetes sobre o modelo de tal forma que quando todos os braquetes estejam ligados a um arco ideal ocupando completamente o slot, com o menor jogo possível, os dentes também se encontrem em uma posição ideal. O braquete é posicionado tridimensionalmente em relação ao dente orientando-se pelo plano LA de Andrews, posteriormente sendo fixado a este por meio de uma cunha de resina chamada “pad”. São partes constituintes da Slot Machine: 1. Base do instrumento: por meio dela é permitido movimentar o suporte de modelo para direita e para esquerda assim como para frente e para trás, modificando a posição mesio-distal, e a altura do braquete respectivamente (Fig. 3). 2. Suporte de modelo: utilizado para movimentar o modelo em todas as direções. Essa plataforma que foi desenhada por Creekmore e permite que o modelo seja movimentado em todos os ângulos tendo sempre um ponto de rotação

Capítulo 13 | Sistema “Slot Machine”

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Conclusão

Como mostrado neste capítulo, a ferramenta desenvolvida pelo Dr. Creekmore provou ser eficiente no melhor posicionamento dos braquetes em uma só etapa não necessitando de set-up ou de vários procedimentos. Vários são os métodos de colagem dos braquetes e várias são as técnicas laboratoriais para colagem dos braquetes no modelo de gesso. Esse é apenas um dos pontos de estudo em ortodontia lingual. Por meio de troca de experiências e de avaliação de casos clínicos, assim como o desenvolvimento de novos materiais, tem-se um desenvolvimento incontestável da técnica ortodôntica lingual, fazendo com que em poucos anos se torne a primeira opção estética de tratamento para pacientes adultos.

Referências

1. ECHARRI P. Procedimiento para el posicionamiento de brackets en Ortodoncia Lingual. Parte I. Ortodoncia Clínica 1998;1(2):69-77. 2. ECHARRI P. Procedimiento para el posicionamiento de brackets en Ortodoncia Lingual. Parte II. Ortodoncia Clínica 1998;1(3):107-17. 3. CREEKMORE TD, Kunik RL. Straight-Wire. The next generation. AJO-DO 1993;104:8-20. 4. ROMANO R. Lingual Orthodontics. Hamilton (London): B.C. Decker, 1998. 5. ECHARRI P. Diagnóstico en Ortodoncia. Estudio Multidisciplinario. Barcelona: Quintessence, 1998. 6. ECHARRI P. Ortodoncia Lingual: Técnica Completa Paso a Paso. Barcelona: Nexus Ediciones; 2003. 7. GORMAN JC, HILGERS JJ, SMITH JR. Lingual Orthodontics: A Status Report: part 4. Diagnosis and Treatment Planning. J Clinic Orthod, Boulder 1983; (17): 26-35. 8. The Slot Machine Instructions – Creekmore enterprises , 1620 Fountainview Houston, TX USA 77057.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Sistema Prieto Marcos Gabriel do Lago Prieto

CapĂtulo 14 | Sistema Prieto

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1: Modelos recortados mostrando um perfeito arco reto no segundo modelo, onde o recorte foi maior.

(A)

2: O slot do braquete se encontra localizado na porção mais gengival.

(B)

4: O arco está mais distante dos dentes anteriores.

3: Aleta gengival mais alta e distante da gengiva.

Para os quatro incisivos o perfil pode ser o mesmo quando se projeta um arco que tenha uma forma mais quadrada (Fig. 5). Como também poderemos ter o perfil dos dois incisivos centrais mais reduzidos que dos incisivos laterais e confeccionarmos o arco com uma forma mais ovoide (Fig. 6). Nesse caso, seria melhor que os braquetes destes últimos contassem com um suave offset distal. O braquete do canino deve ter um offset distal

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Quando se conforma um arco reto, a distância do fio à face lingual do canino em sua porção distal é maior do que a distância do fio à porção mesial da face lingual desse dente. Portanto, o braquete do canino deverá ter uma base mais espessa em sua porção distal (offset distal) (Fig. 7, 8). Para a 3ª geração dos braquetes, o offset foi deslocado para o slot, deixando a base uniforme e mais fina.

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

5: O arco com forma quadrada.

6: Arco com forma ovoide.

7: O Arco passa mais longe do dente em sua área distal do que na mesial.

8: Base do braquete canino com maior espessura na distal.

Braquete do segundo pré-molar com perfil levemente maior do que o braquete do primeiro pré-molar

Como em uma oclusão ideal, uma linha que passa tangente à face lingual do segundo pré-molar, cortaria aproximadamente 1,0mm a 1,5mm a face lingual do primeiro molar, ao montarmos um arco reto faz-se necessário compensar essa diferença acrescentando mais resina no pad do braquete do segundo pré-molar. Dessa maneira, é que o braquete do segundo pré-molar não deveria ter o mesmo perfil que o braquete do primeiro pré-molar, devendo ser mais espesso que este último (Fig. 9, 10). A partir da 3ª geração, o braquete do 2º pré-molar apresenta essa característica.

Outras especificações do braquete

O braquete Straight-Wire Prieto encontra-se na sua terceira geração. O Slot é 0,018” × 0,030”. O torque anterior está em 600 para os incisivos superiores, 550 para os caninos, 500 para os incisivos inferiores e 400 caninos inferiores. Os pré-molares tanto superiores quanto inferiores não apresentam torque. Os primeiros molares superiores e inferiores e os segundos molares inferiores também não apresentam torque. Já os segundos molares superiores estão com 150 de torque. Os caninos superiores apresentam offset distal de 80 enquanto os inferiores possuem 40. Os primeiros e segundos molares superiores também receberam 100 de offset distal. Quanto à angulação, os caninos superiores e inferiores apresentam 90 de angulação na base. A Figura 11 ilustra o kit de braquetes da terceira geração, sendo que os quadrantes são identificados por cores da seguinte maneira: superior direito (verde); superior esquerdo (vermelho); inferior direito (preto) e inferior esquerdo (azul).

Capítulo 14 | Sistema Prieto

193

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Sistema Arima Valter Ossamu Arima

CapĂtulo 15 | Sistema Arima

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Introdução

O sistema Hiro foi desenvolvido por Toshiaki Hiro no Japão; nele, os braquetes são posicionados no modelo de set-up utilizando-se um arco ideal e moldeiras individuais a serem transferidas no paciente. Atualmente existem várias opções para a realização da colagem indireta. As mais recentes são a do método da cola quente e a do Kommon base. A confecção de moldeiras para obtenção de transferência do braquete - do modelo de trabalho para o paciente - nas colagens indiretas em ortodontia lingual tem sido uma preocupação dos profissionais que utilizam laboratórios próprios para sua confecção. A precisão dessa transferência talvez seja um dos pontos mais críticos da colagem indireta e tem reflexos diretos na qualidade da finalização do caso. A moldeira de transferência Arima foi idealizada com o intuito de promover a precisão e a agilidade da colagem indireta, pois, a principal finalidade da colagem indireta em ortodontia lingual é direcionar o posicionamento correto dos braquetes, desde que tenham sido compensadas corretamente as irregularidades anatômicas da face lingual: altura, angulação, torque, “in” e “out” nas bases dos braquetes. A transferência deve ser a mais precisa possível para que não haja nenhum deslocamento e deformidade do material.

212

Técnica laboratorial

O material monocomponente fotopolimerizável utilizado na confecção da moldeira de transferência Arima foi a resina acrílica Fastray LC da Bosworth Company (EUA). O produto é encontrado com embalagem de 12 ou 50 lâminas com espessura em torno de 1,5mm, nas cores branca ou azul, sendo indicado propriamente para a confecção de moldeiras. Não é aderente ao modelo de gesso e também não sofre distorção após a polimerização. Pode ser utilizado em pacientes alérgicos a monômeros. A fotopolimerização por meio físico processa-se entre 20 a 40 s. A Figura 1 mostra os aspectos da resina acrílica Fastray LC.

Sequência laboratorial

Concluído o set-up, aplica-se selante ao redor de todos os dentes do modelo de gesso com intuito de ser isolado contra a resina dos “pads” e das moldeiras a serem confeccionadas. Adaptação dos arcos ideais com fio de aço 0,018” × 0,025” em conjunto com os braquetes aprisionados com módulos elásticos nas arcadas superior e inferior. A seguir temos uma vista panorâmica interna (Fig. 2) e oclusal (Fig. 3) das arcadas do modelo do set-up.

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

(A)

(B)

(C)

1: Kit de resina fotopolimerizável Fastray LC.

(A)

2: Vista lingual.

(B)

3: Vista oclusal superior (A); vista oclusal inferior (B).

Após a adaptação dos braquetes no set-up, inicia-se a confecção de apoios metálicos soldados com o mesmo calibre do arco ideal. A finalidade desse mecanismo é de oferecer estabilidade e precisão para que não haja deslocamento durante a fase da colagem dos braquetes no modelo do set-up. Na região anterior é soldado um apoio metálico entre os dentes 11 e 21 alcançando somente até a incisal para não haver comprometimento em sua remoção. Na região posterior são soldados dois guias, na região entre os dentes (15-16) e (25-26) alcançando somente até a metade da face oclusal. Resina composta fotopolimerizável é adicionada nos guias anteriores e posteriores de ambas as arcadas, a fim de proporcionar melhor precisão. Com auxílio de broca multilaminada de baixa rotação, desgasta-se ao redor dos guias para remover excessos de resina (Fig. 4).

Arcos ideais superior e inferior

Em outras técnicas o arco ideal é recolocado no modelo set-up e são confeccionadas novamente as moldeiras de transferência. Na técnica das moldeiras de transferência Arima não há necessidade de utilizá-lo, somente na perda das moldeiras e como diagrama de referência para outros arcos (Fig. 5, 6).

Capítulo 15 | Sistema Arima

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Considerações finais

Devido à importância na colagem indireta, a fase laboratorial deve ser realizada com procedimentos precisos de acordo com o planejamento elaborado pelo ortodontista. Os materiais empregados para a confecção das moldeiras de transferência requerem produtos de alta qualidade, que não sofram deformações nas colagens, sejam consistentes, de fácil manipulação e que possuam tempo de presa rápido. Essa técnica permite a reutilização da moldeira nas eventuais recolagens e perdas de braquetes, mantendo uma enorme precisão do posicionamento original do braquete. Apesar de a colagem indireta exigir mais tempo laboratorial, é extremamente compensável para o ortodontista, uma vez que confere mais precisão e menor tempo de trabalho para a transferência dos braquetes dos modelos de set-up para a boca do paciente.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Sistema Incognito Graça Guimarães J. Cliffton Alexander

Capítulo 16 | Sistema Incognito

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Introdução

O Sistema Incognito® foi desenvolvido em 2001, pelo alemão Dirk Wiechmann, e introduzido pela Lingualcare® nos EUA em 2003, onde era denominado i-Braces®, até a 3M® comprar a companhia americana e a alemã e, quando houve uma unificação mundial do nome para Incognito®. No Brasil ainda é pouco usado; alguns casos foram iniciados a partir de 2006. O Sistema Incognito® difere dos aparelhos existentes na maneira que é desenhado e produzido. Usando a tecnologia de CAD/CAM, os processos de construção e posicionamento estão unidos em uma única unidade, o braquete, que já é construído levando em consideração a posição tridimensional, que ocupará no dente específico. Tudo se inicia com o preenchimento adequado de um formulário detalhado (Fig. 1), onde o ortodontista fornece o plano de tratamento detalhado, arcadas a serem tratados (maxilar e/ou mandibular), tipo e espessura dos fios e todos os detalhes pertinentes ao tratamento. Esse formulário é a base para construção do sistema de braquetes e arcos Incognito®. Atualmente, para se submeter o caso utiliza-se o Lava® Treatmente Manegement Portal, onde tudo é feito online. Deve-se informar qual a relação molar e canina desejada para o final do tratamento, se haverá ou não extrações e fechamento de espaços, se será feito ou não desgastes interproximais, se há implantes presentes, se o alinhamento deverá ser feito levando em consideração a linha gengival ou as bordas incisais, e todos os detalhes relevantes para um bom set-up. Escolher o tipo de moldeira de transferência, de silicona (Fig. 2) ou termoplástica a vácuo (Fig. 3). Na parte direita do formulário deve-se marcar as opções de escolha dos arcos e braquetes. Pode-se optar por tubos com ganchos ou não; bite plane nos caninos superiores para casos com sobremordida acentuada (Fig. 4); torque extra de canino a canino; etc. Esse é o momento de especificar tudo o que queremos, para obtermos um bom resultado final. Podemos solicitar encaixe para Herbst®, Forsus ®, aparelho extrabucal, barra transpalatina, placa lábio-ativa, bandas, cobertura oclusal de segundos molares para levante de mordida ou qualquer outro acessório.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

1. Formulário (lab order form) europeu.

2. Moldeiras de transferência em silicona.

3. Moldeira de transferência em acetato.

Capítulo 16 | Sistema Incognito

4. Bite plane no canino, slot vertical (VH) e incersão vertical do arco.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Sistema Lingualjet: combinação de braquetes customizados com a técnica do Arco Reto Pascal Baron Christophe Gualano

Capítulo 17 | Sistema Lingualjet: combinação de braquetes customizados com a técnica do Arco Reto

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Introdução

A tecnologia LingualJet desenvolveu recentemente um novo conceito de aparelho ortodôntico lingual incluindo braquetes customizados, arco reto e processos computadorizados em 3D. O princípio desse sistema baseia-se em quatro pontos: 1. Set-up numérico digital: uma previsão das posições finais dos dentes é realizada após a captura da imagem dos arcos dentários em 3D. 2. Braquetes customizados: os braquetes são construídos aplicando-se a tecnologia CAD/CAF. Um programa em 3D é empregado para desenhar todos os braquetes virtuais, os quais possuem uma superfície de PAD com características especiais, contornos polidos e perfil reduzido. 3. Arcos planos: os arcos ortodônticos possuem formatos padronizados e exatamente ajustados em relação ao centro dos slots dos braquetes linguais. Essa característica confere ao sistema todas as propriedades para se desenvolver a técnica do arco reto com segurança e precisão. 4. Imagens faciais em 3D: esse opcional, após capturar a imagem da face do paciente em 3D, utilizando-se do scanner CT ou da tecnologia Cone Beam, realiza o tratamento das imagens. Existem parâmetros tridimensionais no programa que permitem um alto nível de individualização e de definição. Tópicos similares têm sido descritos por outros pesquisadores, a respeito da técnica do arco reto1,2,3, set-up numérico virtual4, braquetes customizados5,6 ou o trabalho com imagens tridimensionais7,8,9. No entanto, o sistema Lingualjet propõe estes avanços tecnológicos combinados em um mesmo processo10,11. A combinação dos 4 pilares de sustentação descritos oferece várias vantagens, e fortes pontos positivos podem ser listados: • Uma escala de alto grau de individualização para o paciente. • A liberdade dada ao ortodontista para ajustes clínicos. • A habilidade para o ortodontista manter seu próprio método de tratamento. • Uma ampla possibilidade de escolha de itens (fios padronizados e ligaduras). • Custo relativamente acessível. • Potencialidades de consolidação de conceitos que permitem mecânica de deslize e de baixa fricção.

248

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Tópico 1

A alta força de adesão assegura a possibilidade de todas as manobras de amarração. Esse sistema representa a combinação do arco reto com braquetes customizados. A opção de aplicativos de imagem em 3D promovem melhoria do diagnóstico e dos protocolos de tratamento. • O braquete Lingualjet (LJ bracket): o propósito principal desta concepção de braquetes oferece ao ortodontista todas as vantagens clínicas de uma fixação confiável por lingual. • Força de adesão otimizada: a retenção é substancialmente aumentada pela superfície estendida de sustentação e pelo tratamento específico do PAD. O pad do braquete consiste em uma superfície de apoio diante da superfície lingual dentária, que apresenta a forma idêntica em relevo inverso. O perímetro do pad é desenhado para estar em contato com a superfície lingual ao máximo, estendendo sua superfície sobre a coroa. Portanto, o encaixe do braquete sobre o dente na posição correta é facilitado e o resultado da força de adesão é melhorado. Além disso, o método de colagem direta pode ser utilizado com sucesso, em casos de perda de braquetes ou recolagens (Fig. 1).

(A)

(B)

1: (A) Braquetes desenhados por CDA. (B) Após colagem, na fase de nivelamento.

Capítulo 17 | Sistema Lingualjet: combinação de braquetes customizados com a técnica do Arco Reto

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Considerações finais

Referências

Os exemplos clínicos citados mostram algumas das possibilidades do sistema Lingualjet. Todavia, esse aparelho é constantemente atualizado, com o objetivo de promover aos ortodontistas que o utilizam inovações, mantendo em mente o objetivo de se realizar a prática da técnica lingual de maneira simples, precisa e eficiente.

1. Takemoto K, Scuzzo G. The straight-wire concept in lingual orthodontics. J Clin Orthod 2001; 35: 46-52. 2. Takemoto K, Scuzzo G, Lombardo L, Takemoto Y. Lingual Straight-Wire method. Intern Orthod 2009; 7: 335-53. 3. Scuzzo G, Takemoto K, Takemoto Y, Takemoto A, Lombardo L. A new lingual straightwiretechnique. J Clin Orthod 2010; 64: 114-23. 4. Fillion D. Computer generated conception and fabrication of transfer trays for indirectbonding of lingual attachments: The Orapix system. Rev Orthop Dento-Fac 2007; 41: 61-75. 5. Wiechmann D. A new bracket system for lingual orthodontic treatment. J Orofac Orthop/Fortscr Kieferorthop 2002; 3: 234-45. 6. Wiechmann D. The new Top bracket: a step forward in lingual orthodontics? Intern Orthod 2003; 1: 119-38. 7. Treil J, Borianne P, Casteigt J, Faure J, Horn A. The human face as a 3-Dimensional model: the future in orthodontics. World J Orthod 2001; 253-57. 8. Nabbout F, Faure J, Baron P, Braga J, Treil J. Centers of resistance of tooth segments and orthodontic mechanics. Intern Orthod 2007; 5 : 437-46. 9. Nabbout F, Faure J, Baron P, Braga J, Treil J. Tooth anchorage in orthodontics: scanner generated data. Intern Orthod 2004; 2: 241-56. 10. Baron P, Gualano C. Anchorage control performed with mini-screws and the LingualJet Appliance. In: Echarri P, Takemoto K et al. Nuevo enfoque en ortodoncia lingual. Ed. Madrid: Ripano, 2010, p. 15-26. 11. Baron P, Gualano G, Sempe L, Sciacca AJ, Hall G. The manufacturing process forLingualJet. In: Romano R (ed.). Lingual and esthetic orthodontics. Chicago: Quintessence, 2011.

258

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Sistema Orapix Carla Maria Melleiro Gimenez Didier Fillion

CapĂtulo 18 | Sistema Orapix

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13: Vista anterior dos arcos dentários em oclusão e seus contatos – teste de colisão.

Posicionamento virtual dos braquetes

14: Vista posterior dos arcos dentários em oclusão e seus contatos – teste de colisão.

A seleção dos braquetes virtuais é processada uma vez que o set-up se encontra completo, na biblioteca virtual do programa. Todos os braquetes vão aparecer no mesmo plano virtual, paralelo ao plano oclusal, e vão se mover em grupo em uma primeira etapa (Fig. 15) para se acomodarem de acordo com a técnica convencional (forma de arco mushroom) (Fig. 16) ou de acordo com a técnica Straight-Wire lingual (sem dobras compensatórias) (Fig. 17). Numa segunda etapa será opcional mover cada braquete individualmente para refinar o posicionamento dos braquetes (Fig. 18, 19). Os braquetes podem ser movidos verticalmente para se encontrar a altura ideal, com movimentos laterais que permitem a obtenção de uma inclinação ideal, e no plano sagital, com o objetivo de se alcançar a menor distância entre o braquete e a superfície de esmalte dentário e assim ter o menor tamanho possível de pads (Fig. 20). O programa permite checar e mudar o posicionamento dos braquetes caso haja interferência em oclusão, respeitando-se também os limites dentários (Fig. 21). Quando os arcos mushroom são utilizados, os incisivos ficam relativamente distantes da superfície lingual porque seu posicionamento depende da espessura do canino (Fig. 22). Na técnica lingual Straight-Wire, a posição dos braquetes incisivos não dependem mais da espessura dos caninos, pois são posicionados o máximo possível em contato com a superfície dental (Fig. 23). Para se eliminar as dobras entre caninos e pré-molares, os braquetes dos caninos devem ser colocados em rotação (Fig. 24) (distal off-set), da mesma forma para se eliminar as dobras entre pré-molares e molares, o braquete do segundo pré-molar algumas vezes deve estar suavemente em rotação (de acordo com a espessura dos primeiros molares). Assim que os braquetes linguais estiverem em um posicionamento ideal, o programa pode criar um arco virtual que vai passar pelo centro dos slots.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

15: Posicionamento de braquetes no set-up virtual.

22: Visualização Clínica do tamanho dos pads de resina na técnica convencional (arco mushroom).

16: Posicionamento de braquetes para o arco mushroom.

17: Posicionamneto de braquetes para o Straight-Wire.

18: Ajuste do posicionamento de braquetes em 3D.

19: Individualização de braquetes em 3D.

20: Menor espaço para o pad de resina pode ser controlado pelo posicionamento de braquetes.

21: Checagem do posicionamento de braquetes com os arcos em oclusão.

23: Visualização clínica do tamanho dos pads de resina na técnica Straight-Wire.

24: Canino com suave rotação para a técnica Straight-Wire.

Capítulo 18 | Sistema Orapix

269

278

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Colagem indireta simplificada Lucilene Calliari Carla Maria Melleiro Gimenez

CapĂtulo 19 | Colagem indireta simplificada

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GAC®

Em 2006, foi introduzido no mercado o braquete Inovation-Lmtm (Minor Tooth Movement)® para movimentos menores que 6mm, em seguida o Inovation L para tratamento completo. Esses braquetes possuem sistema autoligado, promovem conforto ao paciente e mecânica eficiente. O sistema clip de fechamento do dispositivo (Fig. 4-8) permite maior distância interbraquetes, mantém o fio interativo ao braquete, eliminando assim a necessidade da mudança de ligaduras durante os retornos, tornando as visitas três vezes mais rápidas.

Superior

Torque

Angulação

Inferior

Torque

Angulação

60o

50o

60o

50o

10o

slide Closed position

4: Braquetes Inovation-Lmtm (Minor Tooth Movement)® posicionados no modelo de gesso para colagem indireta simplificada.

284

turn light open position

turn deep open position

5: Braquetes Inovation-Lmtm (Minor Tooth Movement)® - sistema clip de fechamento do dispositivo.

6: Esquema ilustrativo de abertura/ fechamento do Braquetes Inovation-Lmtm (Minor Tooth Movement)®.

7: Braquetes Inovation-Lmtm (Minor Tooth Movement)® posicionados na arcada inferior.

8: Braquetes Inovation-Lmtm (Minor Tooth Movement)® posicionados na arcada superior.

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Forestadent®

O sistema 2D® desenvolvido pela Forestadent® com o slot vertical teve sua primeira versão em 1989 (Dr. J. Philippe)15, os braquetes são os mais estreitos do mercado e apresentam um método autoligado. Sua espessura é de 1,3 a 1,65mm, com a vantagem de apresentar gancho (Fig. 9 a 11). São extremamente confortáveis. Mostram-se bastante efetivos em más oclusões leves a moderadas14, no entanto, não apresentam slot preciso para controle de torque, angulação ou problemas verticais.

Moldeiras de transferência

As moldeiras de transferência podem ser feitas de vários materiais: vinil a vácuo (Fig. 12), memosil® (Fig. 13), cola quente (Fig. 14 e 15), e jigs individuais (resina composta fotopolimerizável, resina ortoclass, duralay). Alguns materiais são de difícil importação, o mais viável atualmente é a cola quente, que demonstra performance satisfatória, é inodoro, insípido e não é tóxico.

9: Sistema 2D® convencional.

10: Sistema 2D® auto-ligado.

11: Sistema 2D® posicionado na arcada inferior.

12: Moldeira de transferência vinil a vácuo.

13: Moldeira de transferência em memosil®.

14: Moldeira de transferência em cola quente sendo confeccionada.

15: Moldeira de transferência em cola quente.

Capítulo 19 | Colagem indireta simplificada

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Referências

1. Fujita K. Development of lingual-braquet technique (esthetic and hygienic approach to orthodontic treatment). Journal of the Japan Society for Dental Apparatus and Materials 1978; 19(6): 81-94. 2. Fujita K. Development of lingual-braquet techinique. The Journal of the Japan Orthodontic Society 1978; 37(4): 41-46. 3. Fujita K. New orthodontic treatment with lingual bracket mushroom arch wire appliance. American Journal of Orthodontics 1978; 76(6): 657-75. 4. Scuzzo G, Takemoto K. Invisible orthodontics. Berlin: Quintessenz Verlag, 2003. 5. Gorman JC. Treatment of adults with lingual orthodontic appliances. Dent Clin North Am 1988; 32(3): 589-620. 6. Kurz C, Swartz M, Andreiko C. Lingual orthodontics: A status report part 2 research and development. JCO 1982; 735-40. 7. Geron S. Patient discomfort: a comparison between lingual and labial fixed appliances. Angle Orthod 2004; 75: 86-91. 8. Smith J, Gorman J, Kurz C, Dunn R. Keys to success in lingual terapy - part 1. 9. Tortamano et al, 2007. 10. Shpack N, Geron S, Floris I, Davidovitch M, Brosh T, Dan Vardimon A. Bracket placement in lingual vs labial systems and direct vs indirect bonding. Angle Orthod; 77(3): 509-17. 11. Geron S. In-office bracket positioning of different lingual brackets with the new lingual bracket jig, DDS. MSC. Israel; 3 (1). 12. Paige SF. A lingual light-wire technique. JCO 1982; 534-44. 13. Moran KI. Relative wire stiffness due to lingual versus labial interbracket distance. S Phoenix Ariz 1987; 24-32. 14. Scuzzo G, Takemoto K. Lingual orthodontics. Quintessence, 2010. 15. Philippe J. L’orthodontie de l’adulte. SEID, 1989. 16. Scuzzo G. Técnica lingual. Centro de treinamento Ormco – Brasil. SDS Ormco 16 e 17 Março 2007. 17. Navarro C., Navarr, M., Perez- Salmero, J, Buccio A, Huge S. Development of the inovation-l bracket from GAC. Lingualnews.com 2006; 4(2). 18. Higgins DW. Indirect bonding with light-cured adhesive and a hybrid transfer tray. Seminars in orthodontics 2007; 13(1) 64-68.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Alexandre Moro Mercia Daisy Dique Bié Saulo Kfouri Lopes Paula Cruz Porto Spada Cecília Peixoto Portela

Capítulo 20 | Podemos fazer colagem direta na ortodontia lingual?

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Podemos fazer colagem direta na ortodontia lingual?

3: (A) Confecção da placa guia de acetato para a colagem direta de braquetes linguais na arcada superior; (B) Placa posicionada na arcada superior antes da colagem; (C) Posicionamento dos braquetes dos dentes anteriores; (D) Vista oclusal superior após a colagem com placa guia de acetato.

Sistema incognito

4: Primer de metal para aumentar a adesão da resina na base do braquete lingual.

Kommon base

296

(A)

(B)

(C)

(D)

No sistema incognito10 (Fig. 4), após uma moldagem com silicone, faz-se um set-up, e este é escaneado com um scanner óptico 3D. Ao contrário dos braquetes linguais convencionais que possuem bases padronizadas, uma base virtual individualizada é gerada na face lingual de cada dente. Essa base possui uma espessura de 0,4mm. O corpo do braquete com um perfil extremamente pequeno é acrescentado posteriormente. Uma máquina de prototipagem converte o braquete virtual num análogo de cera, que depois é transformado em ouro. Uma moldeira de silicone é utilizada para a colagem indireta dos braquetes. Segundo Wiechmann10, uma das vantagens da técnica incognito é a facilidade para refazer a recolagem de braquetes, que pode ser realizada por meio da colagem direta. Isso é possível porque nessa técnica o braquete possui a base com uma grande dimensão, que praticamente abraça toda a face lingual do dente (Fig. 4). Dessa forma, promove-se um encaixe positivo que praticamente torna impossível um posicionamento incorreto.

Segundo Komori11, as melhorias no desenho da base customizada do braquete lingual e no sistema de colagem permitiu o desenvolvimento de um sistema preciso de colagem direta, chamado de Kommon base (Fig. 5). Ele compreende uma ampla base de colagem pode garantir um excelente encaixe e um posicionamento preciso do braquete, otimizando a colagem. Como se posiciona

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

5: Vista oclusal de um aparelho incognito.

6: Arcada inferior com base customizada Kommon base11 posicionada nos dentes.

pela sua própria forma, as moldeiras de transferência não são necessárias. O Kommon base consiste de três tipos de resina: resina fluida com carga de alta fluidez, resina fluida com carga de baixa fluidez e resina fluida sem carga. Segundo o autor11, com a Kommon base a descolagem de braquetes é muito rara. A base foi aumentada muitas vezes em comparação com a base original do braquete, e isso garante uma grande adesão que previne as falhas. A adesão entre o braquete e a resina foi aumentada pelo jateamento da base e pelo uso do primer de metal e pela cobertura do “pad” com resina fluida com carga de alta fluidez. A morfologia complexa da face lingual é uma grande vantagem quando do uso da Kommon base. As variações da anatomia (sulcos, cristas etc.) permitem que o braquete seja posicionado facilmente e precisamente apenas pressionando-o com uma sonda. A base leva o braquete para a posição ideal.

Qual a melhor posição para colar o braquete lingual?

Em 2004, Macchi et al.4 indicavam a colagem dos braquetes 2D próximo do cíngulo dos dentes anteriores, o que faz com que eles fiquem na projeção do centro de resistência do dente, facilitando a aplicação de forças intrusivas (Fig. 7).

7: Posicionamento do braquete no cíngulo e sua relação com o centro de resistência do dente. CR

Capítulo 20 | Podemos fazer colagem direta na ortodontia lingual?

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Liliana ﾃ」ila Maltagliati YasushiInoue Miyahira

Formas de arco na tﾃｩcnica Lingual

O estudo realizado

Esse estudo consistiu de 94 imagens digitalizadas de 47 pares de modelos de gesso de indivíduos brasileiros com dentição permanente e portadores de oclusão normal natural. Essa amostra pertence ao acervo do Departamento de Ortodontia do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo. Os modelos de gesso foram obtidos de indivíduos brasileiros, do gênero masculino e feminino com faixa etária entre 12 e 21 anos, a partir de uma seleção de 6.118 alunos de escolas particulares, estaduais e municipais da região do ABC Paulista, que apresentavam todos os dentes permanentes em oclusão, exceto os terceiros molares, e não tinham sido submetidos a qualquer tipo de intervenção ortodôntica. O critério de oclusão normal utilizado para seleção da amostra foi o das seis chaves de oclusão definida por Andrews 3, em 1972, em que, no mínimo, quatro dessas chaves deveriam estar presentes sendo que a relação interarcos, a primeira das chaves de oclusão, deveria estar obrigatoriamente presente em todos os casos (Fig. 1). Do total dos indivíduos avaliados, 62 foram selecionados e foram obtidos os modelos de gesso. Dos 62 modelos, 15, que apresentavam os pré-molares excessivamente rotacionados foram descartados da amostra utilizada nesse estudo, pois dificultava a demarcação dos pontos de referência, o que interferiria no formato final da arcada dentária lingual. A digitalização das imagens foi realizada em estudo prévio por Okada34, que ocorreu após o preparo dos modelos para reprodução da porção média das coroas clínicas dos dentes superiores e inferiores, como descrito a seguir. Os modelos de gesso da amostra de oclusão normal foram duplicados e recortados no aparelho recortador de gesso, segundo a técnica de Vigorito44. Depois de secos, os modelos foram posicionados no delineador (Bio art, modelo 1010), onde se marcaram os pontos médios de referência, nas faces vestibulares de todos os dentes, para orientar os desgastes e tornar possível a visualização, quando digitalizados, dessas mesmas faces (Fig. 2). As bases dos modelos foram desgastadas, deixando-as o mais fino possível, a fim de facilitar a digitalização das imagens.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

1: Foto dos modelos de oclusão normal. (A) lateral direita, (B) frente, (C) lateral esquerda

2: Modelos posicionados e marcação dos dentes no delineador.

A superfície oclusal dos dentes foi também desgastada até o ponto de referência dado pelo delineador, paralelo à superfície oclusal. O recorte mais grosseiro foi inicialmente realizado com recortador de gesso e, posteriormente, com o uso de um micromotor e peça reta, utilizando a broca de carboneto de tungstênio, realizou-se o desgaste refinado, paralelamente ao plano oclusal (Fig. 3). 3: Desgaste dos modelos na superfície oclusal com broca de carboneto de tungstênio.

A digitalização das imagens dos modelos foi realizada em um scanner de mesa da marca comercial HP, modelo Scanjet 3570C, e conectado ao microcomputador Intel Pentium 4. Essas imagens foram obtidas com uma resolução de 200 dpi e dimensões variando em largura de 801 a 952 pixels e em altura de 1177 a 1389 pixels.

Capítulo 21 | Formas de arco na técnica Lingual

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326

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Ancoragem AndrĂŠia Cotrim-Ferreira Rita Baratela Thurler Alexander Macedo

Introdução

5 (A)

O termo ancoragem reporta à ideia de fixação, tornar firme, imobilizar, o que, em Ortodontia, nem sempre é almejado ou obtido. De fato, quando dentes ou grupos de dentes são movimentados com o emprego de dispositivos ortodônticos intra ou extrabucais, uma parte serve de apoio (unidade de ancoragem) e outra executa o deslocamento desejado1. Exemplificando, o fechamento do espaço criado pela exodontia de um dente, pode ser feito tanto pela aproximação, nas mesmas proporções, das duas peças vizinhas ao espaço, quanto em proporções diferentes, ou seja, movimentando em maior extensão um dente relativamente ao outro, ou, finalmente, mantendo imóvel um deles e tracionando o outro para junto de si, como pode ser observado nos esquemas a seguir:

5 (B)

(C)

1: Esquema representando diferentes maneiras de fechar um espaço consequente à extração dental, por distalização do canino, conforme as necessidades estudadas no planejamento clinico: em (A), ancoragem mínima; em (B), ancoragem moderada; e em (C), ancoragem absoluta (m – mesial; d – distal; 3 – canino, 5 – segundo pré-molar).

Pode-se catalogar a ancoragem como intra ou extrabucal, de acordo com o local de sua origem e, mínima, moderada ou absoluta, conforme sua graduação (quantidade de movimento dental). Assim sendo, no exemplo da Figura 1 temos em A uma ancoragem mínima, na qual, para o fechamento do espaço, concorrem os respectivos dentes com 50% de movimentação cada. Em B nota-se que o canino desliza para distal em proporção maior que o segundo pré-molar para mesial, tendo este uma ancoragem moderada. Representa-se, em C, uma ancoragem absoluta do segundo pré-molar (imobilidade total do dente) e a retração completa do canino. Na prática clínica, sabe-se ser impossível a obtenção de ancoragem absoluta por dispositivos outros que não os implantes ósseos, por razões óbvias. De fato, outros tipos de ancoragem que não os promovidos por mini-implante ou placas implantadas no osso sempre reagem às forças emanadas da mecânica ortodôntica, provocando em maior ou menor extensão uma movimentação dental (Fig. 2).

328

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

2: À esquerda representação esquemática do dente implantado no osso por meio do ligamento alveolodental e, à direita, corte histológico do ligamento em sua porção radicular, onde o osso alveolar e o cemento estão corados em azul escuro, as fibras periodontais em azul-claro e a dentina em vermelho.

Na prática ortodôntica, o profissional deve estar atento para não considerar apenas os dentes que se deseja movimentar. É preciso que a escolha do sistema de ancoragem faça parte do planejamento clínico, devendo ser cuidadosamente avaliado e controlado durante toda a terapia2,3.

Controle da ancoragem

A ancoragem é, portanto, a resistência oferecida ao movimento dental indesejado, e seu conceito está intimamente ligado à biomecânica do movimento dental. O controle da ancoragem, sua escolha e supervisão, restringem os deslocamentos dos dentes que não se deseja movimentar, mormente nas fases iniciais do tratamento, quando se inicia o nivelamento e na fase de fechamento de espaço. É preciso, contudo, assinalar que, como nas demais técnicas ortodônticas, o monitoramento da ancoragem não pode ser apenas calculado no sentido anteroposterior; deve-se considerar, também, o controle horizontal e vertical dos dentes.

Capítulo 22 | Ancoragem

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Guilherme Marigo Mercelo Marigo

Mini-implantes: ancoragem esquelĂŠtica na Ortodontia Lingual

Introdução

O controle da ancoragem na ortodontia é motivo de preocupação para ortodontistas desde o início da especialidade. Um dos princípios biomecânicos fundamentais na movimentação ortodôntica é o planejamento do sistema de ancoragem. Uma ancoragem bem planejada e corretamente aplicada é de extrema importância no sucesso do tratamento ortodôntico. Os diversos dispositivos de ancoragem usualmente utilizados na terapia ortodôntica, como barra transpalatina, botão de Nance, elásticos intermaxilares e aparelho extrabucal, apesar de eficientes em muitos casos, permitem certo grau de movimentação da unidade de ancoragem ou são dependentes da colaboração do paciente. A ancoragem esquelética já é uma realidade dentro da ortodontia; a utilização de mini-implantes, miniplacas, os quais não permitem a movimentação da unidade de reação. Os mini-implantes revolucionaram biomecânica ortodôntica por meio de uma ancoragem perfeitamente estável, eliminado a necessidade de colaboração efetiva do paciente e servindo de apoio para os diversos tipos de movimentos ortodônticos, principalmente aqueles considerados complexos para os sistemas tradicionais de ancoragem1-4. Na ortodontia lingual o controle de ancoragem é dificultado pela preocupação estética e resistência ao uso dos diversos mecanismos de ancoragem convencionais por parte dos pacientes, assim, os mini-implantes podem contribuir muito para um maior controle biomecânico da técnica lingual.

Mini-implante

Características de fabricação

344

Os mini-implantes ortodônticos são fabricados atualmente com uma liga de titânio grau V (Ti6Al4V). Essa liga de titânio foi introduzida na fabricação de mini-implantes com o intuito de aumentar a resistência desses dispositivos durante os procedimentos de inserção e remoção5,6. Para isso, foram introduzidos a liga o alumínio (Al) e o vanádio (V), fazendo com que os mini-implantes apresentassem menor taxa de osseointegração e maior resistência 6,7. A liga de titânio tipo V tem como características a alta resistência à fratura e menor bioatividade em relação às outras ligas de titânio, que no caso do mini-implante, é uma vantagem, pois a retenção desse parafuso deve ser mecânica e não por meio de uma completa ósseo-integração 7.

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

A utilização desse dispositivo é temporária, portanto, passível de ser removido com facilidade após o uso. Os mini-implantes quando submetidos a testes in vitro demonstraram excelente capacidade de resistência à corrosão, baixos valores de íons metálicos Ti, Al e V foram encontrados no meio quando esses dispositivos foram expostos a processo corrosivo, portanto, são biologicamente seguros para o uso na prática ortodôntica no auxílio da ancoragem4. Os mini-implantes podem ser encontrados em dimensões variando de 1,2 a 2mm de diâmetro e 6 a 12mm de comprimento. A extremidade ou cabeça do mini-implante fica exposta clinicamente, é onde serão acoplados os dispositivos ortodônticos utilizados para aplicação de força. Diversos modelos estão no mercado, com tamanhos, formas e finalidades diferentes. Os DATs (dispositivos de ancoragem temporária) geralmente tem formato de botão para apoio de módulos elásticos, molas e fios de amarrilho ou apresentam extremidade em forma de braquete, com slots para inserção de fios ortodônticos2 (Fig. 1A - F). Para o sucesso na utilização de mini-implantes para ancoragem ortodôntica, é fundamental selecionar o comprimento, diâmetro e o tipo de cabeça adequado à situação clínica específica, como: estruturas anatômicas, qualidade óssea, espaço inter-radicular, biomecânica aplicada, dentre outros1.

(A)

(B)

(C)

(D)

(E)

(F)

1: Diversos fabricantes e modelos de mini-implantes podem ser encontrados no mercado. (A) Neodent, (B) American Orthodontics, (C) Conexão, (D) SIN, (E) INP, (F) Forestadent.

Capítulo 23 | Mini-implantes: ancoragem esquelética na Ortodontia Lingual

345

376

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Biomecânica na Técnica Lingual: quais as diferenças em relação à técnica convencional Silvia Geron

6: O efeito de forças intrusivas em LiO depende da posição do braquete e da inclinação inicial do dente.

proclinação (Fig. 6). O ponto transicional em que ocorre intrusão pura sem momentos de proclinação ou retroinclinação foi definido num modelo teórico como sendo de 20º2, mas isso depende de muitos fatores que não podem ser mensurados, incluindo dente e tamanho de raiz, nível ósseo e espessura dos pads individuais customizados, que podem mudar a distância entre o PF e o CR. Portanto, o efeito de forças intrusiva/extrusiva com o aparelho lingual pode ser examinado primeiramente para a aplicação em qualquer situação clínica com o objetivo de evitar efeitos colaterais e o oposto do movimento desejado. A força horizontal aplicada por ambos os sistemas vestibular e lingual desenvolve movimentos que tendem a mover a coroa na direção da força e a raiz na direção oposta. Para a força de retração o momento tende a retroinclinar os incisivos em ambos os casos: lingual e vestibular (momento horário). O lado do momento, ou a tendência de retroinclinação depende da distância entre o PF e o CR (Momento = Força × Distância). Quando os dentes são proclinados, os momentos desenvolvidos utilizando-se LiO para forças de retração são mais altas em comparação à LaO devido ao momento maior, os incisivos tendem a retroinclinar mais na LiO e é mais difícil controlar o torque dos incisivos durante a retração. Quanto mais o dente é proclinado, maior a diferença entre os momentos cridos pelas técnicas LiO e LaO (Fig. 7). O controle de torque durante a retração pode ser melhorado pelo uso exclusivo de arcos retangulares para retração, por prescrição de sobretorque no posicionamento dos braquetes e pela redução da força de retração.

Lingual

Labial

Clockwise moment

7: Quando os dentes anteriores estão vestibularizados os momentos criados durante as forças de retração na LiO são maiores quando comparados à LaO. Os incisivos superiores tendem a retroinclinar mais na LiO e isso dificulta o controle de torque durante a retração.

8 6 4 2 0 -40

-20

Tooth inclination

384

Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Para forças de vestibularização e verticalização, o momento horário desenvolvido pela força de vestibularização é muito mais alto na LaO em comparação à LiO. Desde que o momento horário seja menor na LiO, é mais difícil corrigir o torque dos incisivos retroinclinados19.

8: Retração de pré-molar com LiO tende a girar esse dente na direção disto-lingual e o molar para a mésio-lingual, que são direções opostas da LaO.

As forças sagitais também criam um momento na direção vestíbulo-lingual que tende a rotacionar o dente. O PF nas técnicas vestibular e lingual é oposto e a direção de rotação é, portanto, oposta. A retração de um pré-molar com LaO tende a rotacionar o dente em direção disto-vestibular, enquanto com a LiO o dente rotaciona na direção disto-lingual, e ao mesmo tempo o molar rotaciona na direção mésio-lingual (Fig. 8). Na direção transversal, a expansão maxilar parece ser mais facilmente alcançada com a LiO, e com menos movimento de inclinação comparado com a LaO4. No entanto, quando se analisa o sistema de forças, a linha de força em relação ao CR é na mesma direção em ambos os sistemas vestibular e lingual, consequentemente, isso produz momentos similares que tendem a criar inclinação vestibular da coroa em ambos os sistemas. A observação clínica de expansão maxilar mais fácil na LiO pode ser explicada pela eliminação dos contatos oclusais posteriores, causada pelo contato anterior dos dentes com o bite plane ou com os próprios braquetes, e pela postura da lingual que muda o equilíbrio entre as musculaturas de lingual e os lábios na LiO.

9: Se uma força intrusiva é aplicado nos molares superiores por lingual ao mesmo tempo que se aplica uma força de expansão o momento anti-horário é gerado sobre as raízes. O resultado é um movimento transversal de corpo desses molares.

Se uma força intrusiva é aplicada nos molares pelo lado lingual ao mesmo tempo com uma força expansiva, um momento horário é desenvolvido nas raízes dos molares, e isso interage com o momento horário criado pela força expansiva20. O resultado é um movimento de corpo transversal dos molares (Fig. 9).

O efeito sobre a língua

Um dos problemas mais desencorajadores da ortodontia lingual é a irritação da língua e problemas de dicção relacionados aos braquetes que possuem longos ganchos. Nos pacientes com mordida aberta essa desvantagem é utilizada como uma vantagem. O braquete lingual da sétima geração da Ormco com longos ganchos de extensão para trás e para baixo tem o efeito de grade lingual, que educa o paciente para uma postura lingual mais adequada21. Após a colagem destes braquetes não tão confortáveis, a experiência do paciente com a mudança dentro da cavidade oral o força

Capítulo 24 | Biomecânica na Técnica Lingual: quais as diferenças em relação à técnica convencional

385

MĂŠtodo Straight-Wire Lingual Kyoto Takemoto Giuseppe Scuzzo

Introdução

A técnica ortodôntica lingual, introduzida na década de 1970 pelo Dr. Fujita, vem sendo utilizada essencialmente da forma de arco “mushroom” (cogumelo). Devido à morfologia das superfícies dentárias linguais, a forma de arco mushroom adapta os arcos durante o tratamento ortodôntico lingual. No entanto, a necessidade de dobras é uma complicação que afeta tanto a qualidade do resultados dos tratamentos como o tempo de cadeira. Com o propósito de melhorar as várias falhas da técnica ortodôntica lingual que utiliza a forma de arco convencional (mushroom), a qual apresenta complicações referentes às dobras de fios, dificuldades na coordenação dos arcos, e no intuito de simplificar a mecânica, os autores deste capítulo desenvolveram o método Straight-Wire Lingual (LSW), utilizado desde 1995. Entretanto, observou-se na década de 1990 (Fig. 1) a ocorrência de diversos problemas causados pela espessura dos braquetes, proximidade dos braquetes em relação à gengiva, diminuição da distância interbraquetes, ou sensação de algum desconforto devido à espessura dos braquetes (Fig. 2).

(A)

(B)

1: Straight-Wire Lingual (LSW). Braquetes autoligados foram desenvolvidos na década de 1990.

2: Na década de 1990, o problema com o método LSW foi a higiene oral deficiente e a ocorrência de gengivite nos pacientes, devido ao perfil aumentado dos braquetes.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

O novo método de ortodontia LSW foi desenvolvido com o intuito de melhorar as falhas existentes (Fig. 3, 4).

(A)

(B)

3: Pela simplicidade da mecânica do novo método LSW e da coordenação de arcos, além da mínima diferença técnica entre os ortodontistas, pode ser diminuído o tempo de cadeira e melhorado o conforto dos pacientes.

4: Na década de 1990, com o método LSW, o espaço da língua foi reduzido pelo alto perfil dos braquetes e a forma do arco, incomodando significativamente os pacientes.

Por que o método Straight-Wire Lingual?

Quando se usa o arco convencional (“mushroom”), degraus verticais e insets entre caninos e primeiros pré-molares foram necessários na maioria dos casos. Além disso, é necessário fazer dobras, e isso controla os resultados e a finalização (Fig. 5). Assim, o método LSW faz uso de um arco reto e plano sem nenhum tipo de dobra, permitindo uma fácil coordenação entre os arcos superior e inferior e simplificando a mecânica, considerando-se também que a mecânica de deslize pode ser empregada. A mecânica simples e a menor quantidade de dobras poderiam diminuir a diferença técnica entre os ortodontistas e, também, reduzir o tempo de cadeira. Além disso, o conforto dos pacientes também é maior.

5: Pela utilização do arco mushroom, insets e dobras verticais eram necessários. Ademais, a coordenação dos arcos era mais complicada.

Capítulo 25 | Método Straight-Wire Lingual

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Biomecânica Lingual com o Sistema 2D Silvana Allegrini Kairalla Vittorio Cacciafesta

Capítulo 26 | Biomecânica Lingual com o Sistema 2D

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13: Braquete 2D grande.

14: Braquete 2D simples com uma aleta.

(A)

(B)

16: Braquete 2D médio com gancho em T.

(A)

18: Braquete Bilder Mini Ants.

15: Braquete 2D médio com gancho gengival.

17: Braquete 2D plus com gancho.

(B)

19: Braquete Bilder Mini Ants com gancho.

Por não ter o slot na base, a expessura total do braquete fica reduzida a apenas 1,4mm, e, assim, permite que o fio fique posicionado quase tangente à superfície lingual e compensam as diferentes expessuras vestíbulo-linguais, normais nos dentes anteriores, em particular no arco superior30. Há uma grande parte de más oclusões que não necessitam de extrações e de um controle de torque mais preciso permitindo o uso de uma técnica lingual mais simples, mas não por isso menos precisa quanto ao controle mecânico.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

A técnica lingual 2D permite um ótimo controle da rotação (Fig. 20A, B e C), inclinação para vestibular e lingual, assim como para mesial e distal (Fig. 21A, B e C) e também o controle de torque (Fig. 22A, B e C) em um determinado setor somente com movimentos em que o centro de rotação corresponda ao centro de resistência desses elementos dentais. O controle pode ser completo, com uso de auxiliares, mas somente sobre um elemento dental de cada vez. É importante um perfeito conhecimento de biomecânica lingual para aproveitar toda a potencialidade desse braquete31.

(A)

(B)

(C)

(B)

(C)

(B)

(C)

20: Sequência de rotação.

(A)

21: Sequência de inclinação.

(A)

22: Sequência de torque.

Capítulo 26 | Biomecânica Lingual com o Sistema 2D

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Casos ClĂnicos Marcelo Marigo Luis Fernando Eto Carla Maria Melleiro Gimenez

Introdução

A Ortodontia Lingual alcança bons resultados não só atendendo aos anseios estéticos das pessoas que querem um tratamento invisível, mas também uma finalização que não deixa a desejar a qualquer técnica ortodôntica. É normal, na atualidade, devido ao grande avanço técnico- científico, afirmar-se que os braquetes linguais podem ser colados em todas as arcadas dentárias e que todas as más oclusões podem ser tratadas com eles. A técnica não tem limitações quando se faz um bom diagnóstico e um planejamento adequado para o caso em questão. É fundamental que se tenha um controle mecânico da técnica e se conheça as diversas diferenças biomecânicas entre a técnica vestibular convencional e a técnica lingual. Como relatado em capítulos anteriores, essas diferenças podem ser determinantes para que se tenha controle, eficiência e resultados satisfatórios na técnica lingual. Dentro de uma gama enorme de casos já tratados pelos autores, procurou-se selecionar alguns que poderiam representar as afirmações acima. Diante disso, pode-se, nos casos descritos a seguir, observar bons resultados, que expressam o que foi exposto nesse livro.

Caso clínico 1 Marcelo Marigo

(A)

Paciente adulto do sexo masculino, com 21 anos e 8 meses de idade, perfil reto e lábio inferior levemente à frente do superior (Fig. 1), apresentando uma má oclusão de Classe III de Angle, com mordida aberta anterior e discreto desvio da linha média superior para a direita, além de relação de caninos em Classe III (Fig. 2).

(B)

(C)

1: Face apresentando um perfil reto e com ligeiro avanço do lábio inferior em relação ao superior (antes do tratamento).

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

Os resultados cefalométricos demonstraram um discreto avanço mandibular (Profundidade facial = 92º), maxila bem posicionada (Profundidade da maxila = 88º), convexidade do ponto A de -4mm, demonstrando um leve comprometimento mandibular. A radiografia panorâmica mostrou a presença dos terceiros molares (Fig. 3). O planejamento consistiu, primeiramente, na indicação das exodontias de terceiros molares superiores e inferiores. Foram utilizados braquetes linguais In-Ovation L da GAC®. O método laboratorial de colagem indireta foi o TARG.

(A)

(B)

(C)

(D)

(E)

2: Má oclusão de Classe III antes do tratamento.

(A)

(B)

3: Telerradiografia em norma lateral da face e radiografia panorâmica.

Capítulo 27 | Casos Clínicos

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48: Telegradiografia inicial com traçado mostrando o retrognatismo mandibular e protrusão dentaria inferior.

(A)

(B)

O planejamento desse caso foi baseado em um preparo pré-cirúrgico para avanço mandibular, o que corrigiria a Classe dentária e esquelética; e, para diminuir a protrusão inferior, optou-se por stripping dos dentes anteriores inferiores. Como a paciente não queria aparelhos estéticos, utilizou-se aparelho lingual nas arcadas superiores e inferiores. Procedeu-se ao alinhamento dos incisivos superiores, o que provocou o aumento do trespasse horizontal, definido também pela retroinclinação dos incisivos inferiores após o desgaste interproximal desses dentes. Para auxiliar na cirurgia ortognática e a pedido do cirurgião, foi colado, 30 dias antes do procedimento cirúrgico, um aparelho estético vestibular nas arcadas superior e inferior. Nessa ocasião, retirou-se o fio do aparelho lingual no mesmo momento em que se colocou um fio retangular 0,019”x0,025” passivo preparatório para a cirurgia ortognática. A Figura 49 mostra dois momentos durante a cirurgia ortognática, destacando a osteotomia do ramo mandibular e a fixação dos arcos no aparelho vestibular. A Figura 50 mostra uma sequência da arcada superior, desde o início do tratamento até após a remoção do aparelho. Trinta dias antes da cirurgia, foi montado um aparelho vestibular com fio retangular passivo. Nesse momento foi removido o fio do aparelho lingual, recolocado após a remoção do aparelho vestibular.

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Ortodontia Lingual: uma alternativa incomparável para a Terapia Ortodôntica Estética

49: Fotos do trans-operatório, mostrando a osteotomia do ramo mandibular e a fixação intra-arcos apoiada no aparelho vestibular.

(A)

(B)

(A)

(B)

(C)

(D)

50: Seqüência do arco superior desde o inicio do tratamento ate a remoção do aparelho.

A Figura 51 apresenta uma sequência do lado esquerdo, mostrando a Classe II inicial de molares e caninos até a remoção dos aparelhos. O aparelho vestibular ficou na boca da paciente por aproximadamente 5 semanas. Ao final do tratamento, que durou 24 meses, percebeu-se uma relação de Classe I de molares e caninos, alinhamento e nivelamento das arcadas, trespasses horizontal e vertical normais, além do bom formato das arcadas. A Figura 52 mostra as fotografias intrabucais da paciente ao final do tratamento. As radiografias periapicais mostram a ausência de qualquer alteração dentária. O exame da telerradiografia final mostra SNA = 75º, SNB = 71º e ANB = 4º. A posição dentária mostra 1/.Na = 24º, 1/-Na = 5mm, /1.Nb = 42º e /1-Nb = 8mm. O eixo Y passou de 67º para 59º, mostrando

Capítulo 27 | Casos Clínicos

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