Ortodontia Objetiva by Dental Press International

Ortodontia Objetiva

Mecânica, Elásticos Intermaxilares e Finalização

Ortodontia Objetiva

Mecânica, Elásticos Intermaxilares e Finalização

Marcos Janson

2013 Maringá - Paraná

Todos os direitos para a língua portuguesa reservados pela editora. Qualquer parte desta publicação poderá ser reproduzida, guardada pelo sistema “retrieval” ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, seja eletrônico, mecânico, de fotocópia, de gravação ou outros, desde que autorizado previamente, por escrito, pela editora.

Direção Geral Teresa Rodrigues D´Aurea Furquim Editor Laurindo Zanco Furquim Diretores Editoriais Bruno D´Aurea Furquim Rachel Furquim Marson Diretor de Marketing Fernando Marson

Produção Editorial / Projeto Gráfico / Capa Júnior Bianchi Gildásio Oliveira Reis Júnior Diagramação Adriana Azevedo Vasconcelos Michelly Andressa Palma Tatiane Comochena Tratamento de imagens Tatiane Comochena Bruno Boeing de Souza Ilustração Maggna Apresentações Criativas Normalização Carmem Torresan Revisão Romilda Marins Corrêa Impressão RR Donnelley

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Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP) J35o

Janson, Marcos Ortodontia objetiva: mecânica, elásticos intermaxilares e finalização/ Marcos Janson. 1. ed. Maringá: Dental Press, 2013. 268 p. ; 25 cm x 30,5 cm. ISBN 978-85-88020-73-3 1. Ortodontia. 2. Ortodontia - Mecânica - Finalização. 3. Elásticos intermaxilares. I. Título.

CDD 21. ed. 617.643

Autor

MARCOS JANSON - Especialista e Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. - Coordenador e Professor do curso de Especialização em Ortodontia pelo Centro de Pós Graduação Sertãozinho - Ciodonto.

Coautores do Capítulo 2 Paulo Henrique Barbosa Stopa - Mestre e Especialista em Ortodontia pela Uniararas - Professor do curso de Especialização em Ortodontia pelo Centro de Pós Graduação Sertãozinho - Ciodonto. Hélio Venâncio S. Júnior - Especialista em Ortodontia pela Faculdade Ciodonto - Ribeirão Preto - SP - Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM) - Uniararas-SP - Professor do curso de Especialização em Ortodontia pelo Centro de Pós Graduação Sertãozinho - Ciodonto

à minha mãe Déborah

Semente O solo fecundo e a irrigação contínua fortalecem o crescimento, O caule forte e flexível resiste às intempéries, Permitindo com o tempo a bonança dos frutos. Minha mãe criou o solo, sendo a base de minha família, Me irrigou com todo o seu amor, de forma que nunca senti sede. Me fez forte e flexível. Venho resistindo às intempéries da vida, e gerando frutos... Não cabe a mim julgá-los, se bons ou ruins, mas são lançados ao vento, com o mesmo desejo de minha mãe, que resistam ao tempo e que frutifiquem, sempre ampliando a vida. Obrigado mãe, por estar sempre ao meu lado. Essa obra é dedicada a você!

Dedicat贸ria Especial

À minha esposa Telma, Cuja força e determinação não transparecem, mas que nos momentos certos transbordam de vitalidade. Seu apoio é fundamental em minha vida. Aos meus filhos Melissa, Daniel e Gabriela por compreenderem-me e serem o que são: pessoas simples, com muito amor no coração, prontas para rir de seu pai na primeira oportunidade. Eu gosto assim, o riso para mim sempre foi o melhor dos sentimentos. Amo muito todos vocês! À minha sogra, D. Suzana, pessoa sábia que sempre nos apoiou, Sou grato por participar da formação dos meus filhos e dar-nos suporte nos momentos difíceis. Meus sinceros agradecimentos.

Agradecimentos

À Nossa Senhora Aparecida, minha protetora; Ao meu pai, Waldyr Janson, por nos demonstrar a paixão pela Odontologia e como tratar as pessoas. Em todos os lugares que vou, sempre há alguém que está presente aguardando o momento oportuno para vir dizer-me que está ali não para assistir à minha palestra e sim, tão somente, para que eu transmita ao meu pai que fulano de tal, de tal cidade, enviou-lhe um grande abraço, que gosta muito dele e que seus ensinamentos mudaram a sua vida. Que outro exemplo de dedicação, compromisso e dignidade um filho pode querer? Ao meu irmão Guilherme, por ensinar-me de forma tão simples e direta a especialidade de Ortodontia, mostrando-me como aplicar a ciência ao nosso cotidiano clínico; À minha irmã Suzana, por dedicar-se de corpo e alma à nossa família e suprir as deficiências dos irmãos, dando-nos tranquilidade e tempo de qualidade para o trabalho; À minha secretária Karina Ducatti, pela dedicação irrestrita, pelo seu comprometimento com a qualidade, honestidade e pela disposição de sempre aprender mais. Aos meus pacientes, que são pessoas fantásticas, que por algum meio chegaram a mim e confiaram em meu trabalho; A todos os meus alunos, por estimularem, com suas indagações, o desenvolvimento de uma forma sempre melhor para transmitir minhas ideias e por me incentivarem constantemente a escrever esse livro. Ao Júnior Bianco, Produtor Editorial da Dental Press, por estar sempre disposto a fazer o melhor e pelo relacionamento de amizade que existe entre nós; Aos Drs. Décio R. Martins, José Fernando C. Henriques, Arnaldo Pinzan, Marcos Roberto de Freitas e Renato R. Almeida, do Departamento de Ortodontia da USP Bauru, por terem criado um ambiente fecundo para a Pesquisa e Clínica Ortodôntica, nos incentivando a questionar e vencer desafios. Aos Drs. Laurindo e Tereza Furquim, à frente da Dental Press, por continuarem estimulando e enriquecendo o saber na área da Odontologia, permitindo que nossas ideias possam ser impressas sem nenhuma restrição e pelo respeito e carinho sempre dispendidos a mim. Aos centros de educação continuada, espalhados por todo o país, por viabilizarem uma estrutura íntegra para o ensino da Ortodontia, beneficiando tanto profissionais como pacientes; A todos os funcionários da Editora Dental Press, pelo auxílio na elaboração dessa obra e pela convivência harmoniosa que nos proporcionam.

Sumรกrio

Capítulo 1

Mecânica Ortodôntica Linear ............................................ 19

Capítulo 2

Elásticos Intermaxilares .................................................... 95

Capítulo 3

Elásticos para Correções Transversais ................................ 105

Capítulo 4

Elásticos para Correções Sagitais ....................................... 121

Capítulo 5

Elásticos Verticais - Mordidas Abertas e Inclinações no Plano da Maxila.......................................................... 179

Capítulo 6

Finalização...................................................................... 219

Prefácio Guilherme Janson Professor Titular da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. Pós-doutorado na Universidade de Toronto, Canadá.

É uma grande honra e satisfação prefaciar esse livro do Dr. Marcos Janson, primeiramente pela nossa relação fraternal e secundariamente por ter sido nosso aluno. Após formar-se em Odontologia, enveredou-se pelos caminhos da Endodontia, tornando-se especialista. Entretanto, após alguns anos de clínica, sentiu forte atração pela Ortodontia e, assim, resolveu mudar de rumo e especializou-se nessa área. Tal foi o seu ânimo que não se contentou apenas com o aspecto clínico dessa ciência e, desejando também conhecer seus aspectos científicos, realizou o curso de Mestrado. Além da atividade clínica, dedica-se também ao ensino da Ortodontia. Consequente à sua séria dedicação aos pacientes, à sua maneira clara de explanação e também à sua personalidade carismática e extrovertida, cativa facilmente a confiança e admiração de seus pacientes e alunos. Aliás, não somente de pacientes e alunos, mas também de todas as pessoas e funcionários com quem relaciona-se no meio profissional. Quando ministro aulas em locais em que é conhecido, basta apenas mencionar que sou irmão do Dr. Marcos Janson para que as portas se abram e seja recebido com grande alegria e satisfação. É impressionante! Já desde a época da especialização, percebeu que o tratamento interdisciplinar, ortodôntico-periodontal-protético era uma área pouco explorada e, assim, decidiu a ela dedicar-se. Após anos de experiência, sentiu que deveria divulgar o conhecimento adquirido e escreveu o seu primeiro livro, intitulado “Ortodontia em Adultos e Tratamento Interdisciplinar”, que tornou-se um excelente guia clínico na abordagem multidisciplinar. Devido à sua sensibilidade como professor, essas atividades possibilitaram-no perceber a carência de informações em relação às diferentes nuances da mecânica ortodôntica e o levaram a escrever o presente livro intitulado “Ortodontia Objetiva: Mecânica, Elásticos Intermaxilares e Finalização”, com o intuito de contribuir para sua compreensão. Esse é um livro eminentemente clínico, baseado na experiência do autor e fundamentado cientificamente. Esclarece os detalhes da mecânica ortodôntica com aparelhos fixos, desde o início do alinhamento e nivelamento até a fase de contenção. As diversas formas de retração inicial dos caninos em situações peculiares e questões corriqueiras concernentes ao alinhamento e nivelamento e planificação da curva de Spee, são ilustradas e esclarecidas pormenorizadamente. O leitor encontrará, também, soluções para problemas clínicos frequentemente recorrentes, como colagem de dentes anteriores em casos de acentuada sobremordida profunda, como e quando corrigir os problemas de discrepâncias anteroposteriores e quais os detalhes mecânicos a serem considerados durante a retração anterior; sendo esses dos mais importantes. Durante muito tempo o uso de elásticos intermaxilares para correções anteroposteriores foi considerado um procedimento que somente causava efeitos colaterais adversos e aumentava a probabilidade de reabsorções radiculares. Seu uso durante o tratamento ortodôntico é desmistificado, elucidando a forma de uso correto para correções transversais, anteroposteriores e verticais. Orientações em como obter efeitos favoráveis, como controlar os efeitos colaterais desfavoráveis dos elásticos e como manter a correção obtida, com contenção ativa, são apresentadas. As formas de diagnosticar e posteriormente corrigir diversos tipos de mordidas cruzadas posteriores com elásticos estão pormenorizadamente ilustradas e descritas, assim como as formas de correção ortodônticas de inclinação do plano da maxila. O capítulo de finalização enfatiza a importância do alinhamento dentário, dos relacionamentos cúspide-ameia, das relações verticais posteriores, do estabelecimento da oclusão nos segundos molares, da intercuspidação e da estética do sorriso para obtenção de uma oclusão estática e funcional ideal, em harmonia com os tecidos moles. Enfim, serve como guia clínico ricamente ilustrado, tanto para o aluno quanto para o profissional experiente, para a compreensão e aplicação dos detalhes de uma mecânica ortodôntica eficiente que contribui para uma melhor finalização ortodôntica. É uma grande e importante contribuição à literatura Ortodôntica.

Apresentação

O caminho da Ortodontia inicia-se pelo diagnóstico, para que seja possível avaliar, em um provável paciente, o que está fora do normal. Ao identificar o que está incorreto, deve-se ter o conhecimento sobre o que pode ser feito para efetuar a correção e quais serão os efeitos positivos nos dentes, tecidos moles e aspectos faciais; e quais os efeitos co laterais, indesejados, que também podem ocorrer. Com essas informações e fundamentado pela queixa ou desejo do paciente, é traçado um plano de tratamento, com objetivos oclusais e faciais bem fundamentados. O diagnóstico e resultado final são duas extremidades de uma mesma trajetória e entre esses dois extremos há a mecânica, que é o meio pelo qual se chega ao fim. Esse livro trata justamente sobre a mecânica, o trabalho de cadeira, o dia-a-dia na condução do tratamento ortodôntico em todas as suas etapas, passo-a-passo. Aqui encontram-se os detalhes de cada fase, conduzidos de forma cronológica e com protocolos bem definidos. Existem vários caminhos — esse é o caminho do autor, com a eficiência comprovada pelos resultados. “Quem não sabe aonde quer chegar, não sabe escolher o caminho”.

Mec芒nica Ortod么ntica Linear

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Mec芒nica Ortod么ntica Linear

MECÂNICA ORTODÔNTICA LINEAR A Ortodontia apresenta várias fases; a partir da visualização do problema a ser resolvido a sequência lógica é realizar um Diagnóstico que aponte o que está errado, quais são as deficiências esqueléticas e/ou dentoalveolares e o que é possível de ser tratado com resultados que satisfaçam os conceitos ideais de oclusão e também sanando a queixa principal do paciente. Realizado o diagnóstico, passa-se, então, ao Plano de Tratamento, em que é traçada uma trajetória de evolução do posicionamento dentário, com precisão nas posições finais dos dentes e razoável previsão de resposta dos tecidos moles. Dessa maneira, inicia-se a “viagem ortodôntica, que tem um ponto de partida (a má oclusão inicial) e uma referência de chegada (o plano de tratamento). No intervalo entre o início da jornada e o seu ponto final, existe a Mecânica, que são os recursos que serão utilizados para se atingirem os objetivos traçados nas dimensões anteroposterior, transversal e vertical, e a Finalização, quando os detalhes de engrenamento dos dentes e estética relacionada à mímica (fonação e sorriso) são definidos. Este livro aborda a viagem, ou seja, a mecânica e finalização aplicada ao posicionamento dentário do início ao fim. Trata-se da parte prática da ortodontia, o trabalho manual, de cadeira. As fases de diagnóstico e planejamento não serão aqui abordadas assim como os efeitos do tratamento no perfil dos pacientes, pois parte-se do princípio de que esses já foram corretamente estabelecidos. Neste primeiro capítulo, MECÂNICA ORTODÔNTICA LINEAR, a nomenclatura está ligada a uma linha de conduta ortodôntica com fases bem definidas e sucessivas, que são usadas rotineiramente, na grande maioria dos casos, ou seja, embora as más oclusões

[3, 4] Relacionamento de Classe I em caso com extrações de quatro pré-molares. Note como os segundos molares acompanham o mesmo relacionamento dos primeiros.

[5A, 5B; 6A, 6B] Se o assentamento da crista marginal não estiver correto, irá gerar um mau posicionamento de todos os dentes que estão à frente. Note que, apesar das cúspides mésiovestibulares estarem nos sulcos vestibulares dos primeiros molares inferiores, as cristas marginais distais não estão assentadas, ou seja, os molares estão com pouca angulação e, consequentemente, “empurram” todos os outros dentes para mesial, tirando os pré-molares e caninos do posicionamento ideal. Observe que o lado esquerdo está em posição pior em relação ao direito.

Mecânica Ortodôntica Linear

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[7, 8] Exceções das relações molares. Quando se extrai um pré-molar superior (7), os molares finalizam em Classe II, com a cúspide mesiovestibular assentada na ameia entre o molar e segundo pré-molar inferior e a cúspide distal no sulco vestibular do primeiro molar inferior. Os segundos molares acompanham esse relacionamento. (8) Quando se extrai somente o pré-molar inferior, os molares se relacionam em Classe III, com o primeiro molar superior numa relação de topo com o segundo molar inferior. Nessa situação, o segundo pré-molar superior oclui com o primeiro molar inferior (seta). É relevante observar que, em todas as situações, os únicos dentes que sempre mantêm a mesma relação são os caninos.

[9] Para que as cúspides palatinas dos pré-molares superiores ocluam nas fossas distais dos pré-molares inferiores, as cúspides palatinas dos pré-molares superiores devem se encontrar posicionadas mais para mesial do que a cúspide vestibular (linhas pretas). Na foto, observa-se esse posicionamento, com exceção do primeiro pré-molar esquerdo (linha vermelha).

Se o propósito da expansão for promover a compensação dentária e o planejamento for expandir o arco por meio dos fios ortodônticos, esse procedimento pode ser realizado durante a fase de alinhamento e nivelamento. 2) Retração inicial dos caninos (Quando houver apinhamento e indicação de extrações) - a retração inicial dos caninos é um procedimento que tem como objetivo aliviar o apinhamento da região anterior, facilitando o alinhamento dos dentes, sem aumentar o comprimento dos arcos. Durante a retração inicial dos caninos, há um movimento anteroposterior, portanto, já deve haver um plano de ancoragem pré-estabelecido, ou seja, se há necessidade de ancoragem máxima, essa deve ser utilizada nesse momento, pois, apesar de ser um movimento pequeno, de pouca intensidade e por pouco tempo, os dentes de ancoragem podem sofrer inclinações e rotações. Finalizada a retração, a ancoragem pode ser aliviada durante os procedimentos de alinhamento e nivelamento e voltar a ser utilizada no momento de retração do bloco anterior. A força utilizada durante esse procedimento varia de 50 a 80 g e é ativada uma vez ao mês. Há diversas formas de se realizar tal procedimento, descritos a seguir: 2.1 Retração inicial dos caninos com ancoragem recíproca

[28, 29] Nesse caso, notam-se duas maneiras distintas de se realizar a retração: com ou sem fio ortodôntico. Quando o apinhamento é suave, a retração é realizada ao mesmo tempo que se inicia o nivelamento, geralmente, com fios leves de NiTi .010” a .014” (arco superior). Quando o apinhamento é severo, a retração pode ser realizada sem fios; aguarda-se o canino distalizar, dar espaço para os incisivos laterais e, então, inicia-se o alinhamento, que pode ser concomitante à retração ou não, dependendo da necessidade (arco inferior). Observe, nesse e nos casos a seguir, que o elástico é colocado somente na aleta distal do canino, para minimizar sua tendência de rotação durante o movimento.

[30, 31, 32] Fotos laterais e frontal após 2 meses. Note que, no arco superior, o alinhamento já está avançado, enquanto que, no arco inferior, a retração acabou nesse momento e um fio Niti .012” encontra-se no arco. Durante a retração inicial dos caninos inferiores, tanto os caninos quanto os molares sofreram discreta rotação (perda de ancoragem).

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2.2 Retração inicial dos caninos e pré-molares com ancoragem recíproca superior e reforço de ancoragem inferior

[33, 34, 35] Nos casos em que existe apinhamento e opta-se por extrair os segundos pré-molares, por motivos de integridade dentária ou mesmo de ancoragem, a retração inicial pode ser em conjunto, distalizando o primeiro pré-molar e o canino juntos (lado superior direito e inferior esquerdo), ou por etapas, distalizando primeiro o pré-molar e depois o canino (lado superior esquerdo). O reforço de ancoragem inferior é dado pela união dos dois molares inferiores para a retração inicial, embora ainda não haja o fio de nivelamento em ação. A seta na foto 34 mostra o amarrilho conjugado entre os dois molares. Na foto oclusal inferior (35), após um mês, nota-se algum espaço já disponível na distal dos laterais inferiores e inicia-se o nivelamento, continuando a retração inicial.

2.3 Retração inicial dos caninos com ancoragem esquelética

[36, 37] Em algumas situações, a necessidade de ancoragem é muito grande e não se pode correr o risco da mínima perda de ancoragem. Com esse propósito, realiza-se a retração inicial dos caninos com mini-implantes. Nem sempre isso é possível, devido à indisponibilidade de espaço, no início do tratamento, para se colocar o parafuso na posição ideal, já pensando na retração anterior do bloco, na fase mais avançada. No entanto, até uma troca de posicionamento no futuro é justificável, se a ancoragem é prioritária. Nas fotos 36 e 37, a retração inicial dos caninos superiores está sendo realizada por meio dos mini-implantes por vestibular do lado direito e lingual do lado esquerdo, devido à falta de espaço por vestibular entre o segundo pré-molar e o primeiro molar.

[38; 39A, 39B] Vistas oclusais no início do movimento; (39A) um mês após, em que o deslocamento dos caninos é nítido e o primeiro fio de nivelamento já está em ação. (39B) No terceiro mês, a retração inicial está finalizada e os dentes já apresentam razoável alinhamento.

[63B, 63C, 63D] Depois de escolher o tamanho ideal de acordo com o trespasse horizontal do paciente, o acessório é colado ao dente, seguindo os passos semelhantes à colagem de braquetes. (B) ataque ácido; (C) após aplicar o adesivo ao dente e acessório e polimerizar, é acrescentada a resina à sua base e levado ao dente, polimerizando por 40 segundos. De preferência, é colocada uma unidade primeiro, testa-se a oclusão para ver se a altura está adequada, e, então, cola-se o segundo, no mesmo nível; (D) os dois acessórios em posição.

[63E] Ao final da colagem, testa-se a oclusão e, se necessário, procede-se ao ajuste oclusal, para permitir o toque uniforme na região anterior. As duas maiores vantagens do JANPI são os tamanhos individualizados e a possibilidade de ajuste oclusal depois de colados.

[63F, 63G, 63H] Fotos laterais e frontal de má oclusão com discreta Classe II do lado direito, diastema anterior e sobremordida.

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[63I-63L] (I) Para permitir a colagem precoce dos braquetes inferiores, o JANPI foi colado nos dois incisivos centrais superiores; (J) visão frontal após o levantamento da mordida e; (K, L) visão lateral na mesma fase. Note a curva de Spee presente e a quantidade de levantamento, que deve ser a menor possível, graduada pelo dente que apresenta a maior sobremordida, no caso, o canino inferior direito.

[63M-63P] (M) Visão lateral no quinto mês de tratamento, quando o batente foi removido e; (N, O, P) fotos laterais e frontal finais.

[74A, 74B] Fotos ilustrativas dos formatos dos arcos de retração superior e inferior. Ambos serão trabalhados, durante a retração, com curvas do tipo II, acentuada e reversa. No superior, nada muda, uma vez que esse é o tipo de arco padrão em todas as circunstâncias quando se quer a acentuação. No arco inferior, dois tipos de curva podem ser utilizados durante a planificação (veja páginas 48 e 49) e isso pode gerar dúvidas. Quando se utiliza o arco Tipo I no inferior, esse formato de arco deve continuar até que se planifique o arco. A partir da planificação, nos casos com extrações, o objetivo é reverter realmente o arco, então, nesse momento, modifica-se a forma do arco para tipo II, pois a manutenção da forma Tipo I provocará a intrusão indesejável dos molares. Essa transição pode ser realizada em qualquer fio, preferivelmente, antes do retangular. É interessante realizar essa transição entre os fios redondos de calibre .018” para o .020” ou mesmo repetir o .020” com o novo formato, antes de instalar o fio retangular. Iniciada a retração, essa forma do arco (Tipo II) se perpetua até o fechamento total dos espaços. Quando se observar, durante a retração, a tendência de fechamento da mordida anterior, o fio deve ser removido, a intensidade da curva é aumentada, o fio é reinstalado e a retração continua.

6.2 Início da Retração - a retração deve ser iniciada depois que o fio retangular já se encontra em posição há pelo menos um mês e as seguintes condições são verificadas: o trespasse horizontal é suficiente para a retração, os torques estão de acordo com a necessidade e há pouco atrito na região posterior do arco. Para avaliar essa última condição, após um mês de instalado o arco retangular, remover o fio dos braquetes anteriores e, com o alicate, forçar o deslize do fio nos dentes posteriores. Se houver muito atrito, duas condutas podem ser tomadas: (1) postergar a retração por mais um ou dois meses, para que se conclua a leitura dos braquetes posteriores; (2) afinar a região

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posterior do fio. Para esse procedimento, utilize uma broca tipo Shofu nas arestas posteriores do fio, desgastando também a espessura, e conclua dando polimento com uma pedra de borracha (Fig. 75A a 75D). O desgaste deve ser pequeno, pois, ser for muito intenso e afinar demasiadamente o fio, esse perderá sua resistência e não sustentará a forma do arco, podendo defletir e aprofundar a mordida durante a retração.

[75A, 75B] Sequência de desgaste posterior no fio retangular: (A) desgaste com pedra tipo Shofu e; (B) polimento com ponta de borracha.

[75C, 75D] (C) Foto do fio após desgaste com a pedra Shofu. Observe a remoção das arestas, discreta diminuição do calibre do fio e também a rugosidade devido ao desgaste (segmento entre as setas brancas). (D) Aspecto do mesmo fio após o polimento, com superfícies mais uniformes e lisas. Se o polimento não for realizado, a rugosidade do fio irá prover mais atrito do que antes do desgaste.

Elásticos Intermaxilares

Marcos Janson Paulo Henrique Barbosa Stopa Hélio Venâncio S. Júnior

Elásticos Intermaxilares

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ELÁSTICOS INTERMAXILARES Os elásticos intermaxilares são utilizados, na ortodontia, desde os seus primórdios e ainda hoje são um valioso acessório no arsenal ortodôntico, que permite trabalhar as relações sagitais, transversais e verticais dos dentes. É praticamente impossível realizar uma ortodontia de qualidade sem o uso de recursos elásticos, pois não existe outro meio que permita aproximar os dentes verticalmente, ou seja, pelo menos na fase de intercuspidação, é essencial o seu uso. Embora seja largamente utilizado, a literatura é pobre no que diz respeito a elucidar, para o clínico, os pormenores da mecânica com elásticos, suas possibilidades, a estabilidade referente a cada tipo de movimento e os riscos que podem estar associados a eles. Este capítulo é introdutório às mecânicas com elásticos, e tem por finalidade fornecer uma visão geral sobre os elásticos e suas características. Nos capítulos seguintes, o “modus operandi” para cada utilização será descrito em detalhes, provendo informações clínicas relevantes que permitem ao clínico estabelecer protocolos de tratamento com segurança e confiança.

1 - HISTÓRICO A vasta utilização dos elásticos ortodônticos, nos dias de hoje, ocorre graças à melhoria nas suas propriedades físicas e químicas. Um marco importante para a evolução dos elásticos foi o advento da vulcanização, preconizado por Charles Goodyear, em 1839, quando as propriedades físicas da borracha, que sofriam grande absorção de água e eram sensíveis à

[2A, 2B] Tabelas de especificação dos elásticos de fabricante nacional (Morelli*) e importado (Masel*). Nos produtos nacionais, utiliza-se a tabela de pesos e medidas regional, não sendo necessário realizar a conversão. Alguns fabricantes internacionais também já atualizaram seus catálogos para facilitar a compra em outros sistemas de medidas

Nos casos em que há dúvidas quanto à força e é necessário maior precisão, o dinamômetro (ou tensiômetro) (Fig. 3) pode ser utilizado.

[3A, 3B] (A) Tensiômetro com escala de 100 a 1600 gr. (Morelli). B) A medição deve ser realizada colocando-se o elástico em uma das extremidades em que será apoiado e tensionar (com o tensiômetro) o elástico até a outra extremidade. Com o comprimento adequado, aferir a marcação da força.

Elásticos Intermaxilares

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3 - PROPRIEDADES FÍSICAS E BIOMECÂNICAS A propriedade benéfica mais importante em relação aos elásticos é a sua alta flexibilidade e a capacidade de se distender e voltar ao tamanho normal sem se deformar13. No entanto, todos os elastômeros, inclusive os feitos de látex, sofrem fadiga e relaxamento, que repercutem na decadência da força que, provavelmente, são acentuadas quando em condições ambientais adversas, como as da cavidade bucal. Em média, quando expostos a ambientes úmidos ou na cavidade bucal, os elásticos perdem de 10% a 40% da sua força inicial, entre os primeiros 30 minutos e 24 horas após a aplicação inicial de força12,14,15. Fernandes e cols.16 avaliaram os elásticos de três diferentes marcas: American Orthodontics (AO) (Sheboygan, Wis), TP (La Porte, Ind), e Morelli Ortodontia (Sorocaba SP, Brasil) nos diâmetros de 3/16”, 1/4”, e 5/16”. Quinze amostras de cada tipo foram testadas em meio seco e imersas em meio líquido (água), promovendo uma distensão de 30mm e mantendo-os distendidos por períodos de 1, 3, 6, 9, 12 e 24 horas, para testar o relaxamento e a degradação da força sofrida pelos elásticos e se havia diferenças entre as marcas. Os resultados mostraram que a maior degradação da força ocorre nas primeiras 3 horas, em consonância com Gioka12. Depois disso, a degradação continua, porém, em taxas mais baixas. Ao final de 24 horas, o percentual de relaxamento da força para cada tipo e marca de elásticos, foi o seguinte: para os elásticos de 3/16”, os valores foram 10.6%(TP), 15.65% (Morelli) e 21.34% (AO); para os elásticos de 1/4”, foi 19.45% (Morelli), 20.19% (TP), e 21.58%(AO); e para os de 5/16”, foi 17.67% (Morelli), 22.79%(AO) e 31.17% (TP). Embora 30mm não seja o padrão de distensão dos elásticos utilizado pela indústria e distensões maiores que essa são comuns na prática diária, conclui-se que, em média, o elástico perde, aproximadamente, 20% da sua força durante um dia de uso e que a indústria nacional está em igualdade com as multinacionais. Em relação à perda de força, essas informações são relevantes para o clínico observar que a força inicial do elástico pode ser um pouco maior do que a desejada e o tempo de uso do mesmo elástico pode ser de 24 horas ou mais, levando-se em consideração que, além desse período, há pouca degradação dos elásticos14,17. Os resultados clínicos, expostos nos capítulos subsequentes, foram trabalhados com a recomendação de troca diária dos elásticos e muitos pacientes relatam até duas trocas diárias, devido à perda do elástico, quando são removidos para a alimentação.

4 - ALERGIA AO LÁTEX O látex possui uma proteína com efeito alérgeno. Alguns estudos demonstram uma prevalência de alergia ao látex na ordem de 2,9% a 4,7% em indivíduos que trabalham em ambiente hospitalar18. Na população em geral, de 4 a 8 % dos indivíduos demonstraram ser positivos à sensibilidade pelo teste sorológico ao látex, enquanto somente 1% se mostrou

Elásticos para Correções Transversais

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Elásticos Para Correções Transversais

ELÁSTICOS PARA CORREÇÕES TRANSVERSAIS Os problemas transversais são muito comuns na ortodontia e abrangem uma extensa gama de variações, que podem ser: mordidas cruzadas uni ou bilaterais, mordida de topo, desoclusão total (Brodie) e discretas deficiências na relação cúspide-fossa. As alternativas de correção são diversas e neste capítulo, serão demonstradas as possibilidades com elásticos intermaxilares. As regras para a utilização dos elásticos, nessas situações, são sempre as mesmas: 1 – FASE ATIVA - utilização diária por, pelo menos 20 horas até atingir o resultado desejado ou uma discreta sobrecorreção. 2 – ESTABILIZAÇÃO - após atingir o resultado desejado, diminuir para 12 horas durante 1 mês para verificar a estabilidade. a) Se estiver estável, manter mais 2 meses somente para dormir. b) Se não estiver estável, voltar ao uso de 20h/dia, sobrecorrigir e realizar o mesmo procedimento de novo. Quanto ao diâmetro dos elásticos, variam de acordo com a quantidade de dentes envolvidos. Como regra, porém com flexibilidade, utiliza-se da seguinte maneira: a) 1 dente contra 1 – Elástico 1/8”. b) 1 dente contra 2 ou 2 contra 2 – Elástico 3/16”. c) 2 dentes contra 3 ou 3 contra 3 – Elástico 5/16”.

Final

Inicial

[4A, 4B] (A) Foto frontal do caso após o tratamento, com a correta relação cúspide-fossa. (B) Na comparação dos modelos inferiores, observa-se o melhor posicionamento dos molares ao final.

Nos casos a seguir são mostrados alguns exemplos de correções transversais com elásticos:

CASO I – MORDIDA CRUZADA UNILATERAL VERDADEIRA Idade – 21 anos Má oclusão - Classe II, divisão I, subdivisão direita, com agenesia do canino superior direito e ausência do primeiro pré-molar inferior direito. Apresentava mordida cruzada posterior unilateral (em RC), envolvendo o primeiro molar e segundo pré-molar no lado direito. Tratamento – Corrigir a mordida cruzada com elásticos e fechar o espaço inferior.

Elásticos para Correções Transversais

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CASO 1

Mordida Cruzada Unilateral Verdadeira.

[5A, 5B, 5C] Fotos iniciais - Note as inclinações dos dentes posteriores do lado da mordida cruzada. O inferior apresenta-se verticalizado na base e o superior com discreta inclinação lingual, portanto, a proposta do tratamento direciona-se mais para a inclinação lingual do inferior, podendo também haver alguma vestibularização do superior.

[5D, 5E] Momento de iniciar o uso de elásticos: para permitir liberdade de inclinação dos inferiores, os elásticos podem ser utilizados logo de início, sem fio no arco inferior ou em fios de calibres bem finos. No caso, o arco superior está em processo de nivelamento com o arco .016” Niti e o inferior está sem arco. O elástico utilizado é de 3/16”, colocado entre os primeiros molares e segundos pré-molares superiores e inferiores, com indicação de uso de 20h/dia.

CASO 4

Mordida Cruzada Bilateral Unitária.

[8A, 8B, 8C] Fotos laterais e frontal iniciais. Note como a mordida cruzada estava localizada somente nos molares e ambos, tanto os superiores quanto os inferiores, estavam com as inclinações indevidas, sendo os inferiores mais mal posicionados.

[8D, 8E] Para a correção optou-se por um bihélice com as extensões anteriores cortadas e a utilização de elásticos 1/8” entre os molares. Para ter um movimento mais efetivo e rápido nos inferiores, o aparelho inferior só foi montado após o descruzamento.

[8F, 8G] Fotos laterais após 1 mês. Note que os molares já se encontram de topo. Com mais um mês de uso os dentes já estavam corrigidos.

Elásticos para Correções Transversais

118 - 119

[8H, 8I, 8J] Fotos intrabucais finais que demonstram o bom relacionamento transversal e sagital dos arcos.

IMPORTANTE a) O diagnóstico das inclinações dentárias, presentes nos arcos, principalmente nos dentes que se encontram cruzados, é fundamental, sendo o que irá definir sobre a movimentação recíproca ou unidirecional (somente um dos arcos). b) Quando a movimentação desejada é recíproca, a utilização dos elásticos pode acontecer logo no início, sem fios, ou com os fios iniciais de nivelamento. Quanto menos rígidos os fios, mais fácil o movimento. c) Quando se quer uma movimentação dirigida, com mais movimento em um dos arcos, vários recursos podem ser utilizados, onde se quer mais ancoragem e menos movimento: fios mais calibrosos, barra palatina, arco lingual, botão de Nance etc. d) Depois de atingida a posição desejada, o tempo de elástico deve ser, gradativamente, diminuído, para conferir estabilidade ao tratamento. e) A manipulação do paciente em Relação Cêntrica é fundamental nos casos de mordidas cruzadas unilaterais, tanto no diagnóstico como durante o tratamento. f) Quando houver necessidade de movimentos compensatórios para vestibular, observar se os dentes apresentam faixa de gengiva ceratinizada de, pelo menos, 2mm na vestibular. Isso dará estabilidade ao periodonto e diminuirá as chances de recessões.

REFERÊNCIAS

Jacobs JD, Bell WH, Williams CE, Kennedy JW 3rd. Control of the transverse dimension with surgery and orthodontics. Am J Orthod. 1980 Mar;77(3):284-306.

Janson M. Tratamento Ortodôntico Corretivo em Adultos, in Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar. Maringá (PR): Dental Press; 2010. p. 548-86.

Andrews LF, Andrews WA. Programa da Filosofia Ortodôntica de Andrews, In: Andrews LF. Programa do Curso da Fundação. Botucatu (SP): Foundation for Orthodontic Education & Research; 2001. p. 13.

Andrews LF. The straight wire appliance. Syllabus of philosophy and techniques. 2nd ed. San Diego: L.A. Wells; 1975. p. 109-41.

Elásticos para Correções Sagitais

120 - 121

Elásticos para Correções Sagitais

ELÁSTICOS PARA CORREÇÕES SAGITAIS O problema sagital (anteroposterior) pode ser considerado o fator principal de correção ortodôntica, visto que, desde os primórdios da especialidade, houve a preocupação constante de um método de classificação universal para categorizar as más oclusões no sentido sagital1,2 e, posteriormente, quando se estabeleceram metas oclusais ideais baseadas no que havia de mais belo e harmônico na natureza, o relacionamento correto anteroposterior é a referência principal3. Partindo desse ponto de vista, a ortodontia busca, na maioria dos casos, em que os seis dentes anteriores estão presentes, e não há limitação biológica (reabsorções radiculares ou perdas ósseas severas) o relacionamento de Classe I dos caninos. Dessa forma, desde o início, passando pelo meio da mecânica e até o final, o ortodontista deve estar sempre atento a esse objetivo, planejando o tratamento com essa meta e ficando atento para que, quando a relação já se apresenta correta, não haja o risco de perdê-la durante a movimentação, devido aos movimentos anteroposteriores decorrentes do fechamento de espaços de extrações. Elásticos intermaxilares são utilizados na ortodontia com o intuito de corrigir relações incorretas ou funcionar como ancoragem em determinados movimentos, com a intenção de preservar o que já foi atingido ou o que está correto. Os elásticos sagitais constituem um arsenal poderoso na mecânica do dia a dia e podem ser classificados, de acordo com os vetores de força gerados, em 2 tipos: Classe II e Classe III. Ambos apresentam efeitos desejáveis e indesejáveis e, cientes disso, os elásticos devem ser usados de forma a potencializar os efeitos benéficos e minimizar os efeitos colaterais.

CASO 3

Paciente com 18 anos, gênero feminino, apresentando Classe II, divisão I, subdivisão direita, com queixa principal relacionada à giroversão do incisivo lateral esquerdo . A proposta inicial de tratamento eram extrações de três pré-molares, um superior direito e dois do lado esquerdo. No entanto, havia história de trauma nos incisivos superiores, com obliteração dos canais e alguns sinais de reabsorção externa. Devido ao risco inerente de progressão das reabsorções e da necessidade de fechar os espaços, uma vez que as extrações tivessem sido realizadas, optou-se por tratar a má oclusão com elásticos, pois, nessa opção, se houvesse necessidade de parar a mecânica devido às reabsorções, o prejuízo à paciente seria menor, embora não tivesse o mesmo potencial de melhora no perfil.

[8A, 8B, 8C] Fotos iniciais laterais e frontal que demonstram a má oclusão de Classe II, divisão I, subdivisão direita.

[8D, 8E] Radiografias panorâmica e periapical iniciais. Note a obliteração dos canais radiculares e sinais de reabsorções externas nos incisivos, evento esse que motivou o tratamento com elástico em vez da mecânica com extrações.

[8F, 8G] Foto frontal e lateral direita na etapa final de nivelamento, já com os fios retangulares inseridos e com o trespasse horizontal necessário para a correção sagital. Esse caso é o mais antigo e, por isso, não se observa o segundo molar inferior envolvido na movimentação. Os protocolos foram estabelecidos posteriormente. F

Elásticos para Correções Sagitais

130 - 131

[8H, 8I, 8J] Fotos laterais e frontal tomadas durante a terapia de elásticos. Os elásticos sagitais são de calibre 3/16” e o frontal é 5/16”. A recomendação de uso era 20 horas do lado direito e de 8 a 10 horas para o lado esquerdo e elásticos frontais. Embora o lado esquerdo se encontrasse em Classe I, o elástico é disposto por um tempo menor (que não tem o potencial de modificação sagital, mas equilibra o vetor vertical advindo do uso contínuo do lado direito). Se o elástico é usado o tempo todo somente de um lado, há o risco de provocar a inclinação do plano palatino. A outra opção, nesse caso, seria utilizar um elástico com vetor nulo do lado esquerdo, um triângulo envolvendo o canino superior e canino e pré-molar inferior, podendo ser utilizado em tempo integral.

[8K, 8L, 8M] Fotos laterais e frontal ao final das fases ativas (5 meses) e de contenção (3 meses). Com o relacionamento sagital corrigido e estável, procedeu-se ao refinamento oclusal e intercuspidação.

[8N, 8O, 8P] Fotos laterais e frontal ao final do tratamento. Note a ótima relação oclusal atingida e o bom assentamento dos molares na relação de Classe I.

[8Q, 8R] Comparação das radiografias periapicais inicial e ao final do tratamento (2 anos). Note que as raízes sofreram poucas consequências com a mecânica desenvolvida.

CASO 5

Paciente com 38 anos, gênero feminino, apresentando Classe II completa, divisão I, bilateral, com queixa principal relacionada à atresia do arco superior. O perfil era bom e o objetivo era somente corrigir os aspectos dentários. O tratamento do relacionamento de Classe II completo, com elásticos, principalmente em adultos, não tem um prognóstico muito favorável, devido à alta colaboração necessária. Também não é um tratamento de rotina, no entanto, devido à recusa da paciente em se submeter ao tratamento cirúrgico, que seria o mais indicado, e pelas limitações do lábio superior em relação a possíveis extrações, decidiu-se pelo tratamento com elásticos e a paciente estava muito comprometida em usá-los.

[11A, 11B, 11C] Fotos iniciais laterais e frontal que demonstram a má oclusão de Classe II completa, divisão I, bilateral. Note também a atresia do arco superior, com componente de inclinação lingual dos dentes posteriores bastante visíveis e sem apresentar mordida cruzada. A correção transversal foi realizada somente com a abertura dos fios ortodônticos.

[11D, 11E, 11F] Fotos laterais e frontal de início de nivelamento.

[11G, 11H] Fase final de nivelamento, com fios retangulares .019 x .025”. Nesse momento, foi incorporado torque nos incisivos superiores, para melhorar o trespasse horizontal e permitir a correção anteroposterior com elásticos.

Elásticos para Correções Sagitais

136 - 137

[11I, 11J] Fotos que demonstram o overjet presente no momento de ativação do torque e 2 meses após. O incisivo central direito, que era um provisório e apresentava a incisal mais volumosa, foi desgastado, para equalizar o trespasse na região anterior.

[11K, 11L, 11M] Fotos laterais e frontal após 4 meses de uso intensivo de elástico de Classe II. Note que a relação anteroposterior já se apresentava corrigida, com molares e caninos em Classe I. Nesse momento o tempo de uso foi diminuído para 16 horas e, no mês seguinte, para 12 horas.

[11N, 11O] Confirmada a estabilidade da correção sagital, partiu-se para a fase de refinamento oclusal. Como os segundos molares não haviam sido incorporados na mecânica, e esse caso exemplifica perfeitamente os efeitos colaterais dessa negligência, os segundos molares superiores apresentavam-se extruídos em relação aos primeiros, sendo que no arco inferior ocorreu o contrário, demonstrando perfeitamente a inclinação que o plano oclusal sofre durante a terapia ortodôntica com elásticos e a importância de se inserirem o quanto antes os segundos molares (inferiores) na mecânica. Nas fotos, nota-se a bandagem dos segundos molares superiores e um fio retangular termo ativado para promover o nivelamento. Observe um gancho na mesial dos primeiros pré-molares superiores, que foi utilizado para ancorar os elásticos de Classe II de vetores curtos para uso noturno (setas). O objetivo desse elástico curto é continuar com a contenção do movimento e, ao mesmo tempo, ir corrigindo dentes mal posicionados. Utiliza-se ele curto e mais para posterior porque o fio superior era maleável e, utilizando-se com apoio mais anterior, poderia causar a extrusão dos dentes anterossuperiores.

CASO 8

Fio retangular + fio redondo.

[16A, 16B] Esse caso se assemelha ao anterior, porém, o trespasse horizontal não era tão grande em relação à discrepância sagital. Por isso, optou-se por trabalhar com um fio redondo e outro retangular. Para escolher entre eles, deve-se observar quais dentes permitem maior inclinação, inferior para vestibular ou o superior para lingual e decidir pelo fio redondo no arco escolhido. As fotos laterais mostram o elástico em ação com fio retangular superior e redondo inferior.

[16C, 16D, 16E] Fotos finais laterais e frontal.

Uso do elástico no paciente mutilado - na ausência de alguns dentes, há que se tomar alguns cuidados na utilização dos elásticos sagitais, devido à força anteroposterior que é gerada. O primeiro cuidado é verticalizar os dentes adjacentes aos espaços, pois, se o dente está inclinado e, ao mesmo tempo que se faz uma força para levantá-lo se coloca uma força em direção contrária, muito provavelmente, a inclinação permanecerá. Segundo, ao verticalizar os dentes e já preparados os espaços edêntulos, coloca-se uma mola de secção fechada entre eles para que a força anterior gerada passe de um dente ao outro, sem gerar inclinações ou fechamento dos espaços já preparados. Fora essas duas ressalvas, a mecânica deve prosseguir sem modificações no protocolo.

Elásticos para Correções Sagitais

146 - 147

CASO 9

Elásticos de Classe II em pacientes com ausência dentária.

[17A, 17B, 17C] Fotos iniciais laterais e frontal, apresentando Classe II, divisão I, subdivisão esquerda e ausência do primeiro molar inferior esquerdo.

[17D, 17E, 17F] Após o nivelamento, com o espaço edêntulo preparado e o segundo molar inferior esquerdo verticalizado, inicia-se o uso de elásticos de Classe II, sendo que, no espaço edêntulo, uma mola de secção fechada mantém o espaço preparado e dissipa a força para o dente à frente.

[17G, 17H, 17I] Fotos laterais e frontal finais. Note o resultado oclusal atingido, o espaço edêntulo intacto e os dentes adjacentes verticalizados.

[20G-20J] Colagem dos segundos molares superiores (há espaço vertical suficiente após o nivelamento do segundo inferior) e fio .016” Niti. O caso ainda não está finalizado, porém, a mecânica final consiste em observar a tendência de recidiva e trabalhar mais os elásticos (se necessário), para finalizar em uma relação de Classe II de 2mm bilateral, deixando um trespasse horizontal para acomodar os dentes no final do crescimento. Nessas situações, a contenção inferior utilizada é um fio Penta-one .0215” (Masel) colado dente a dente 4 x 4 nos pré-molares, pois, como o trespasse horizontal não finaliza justo, há uma tendência de aprofundamento da curva de Spee, que causaria uma sobremordida e eliminaria a vantagem da sobrecorreção realizada.

Elásticos para Correções Sagitais

156 - 157

CASO 12

Paciente de 12 anos de idade, Classe III bilateral e mordida de topo anterior e posterior.

[21A, 21B, 21C] Fotos iniciais frontal e laterais de má oclusão de Classe III bilateral e mordida de topo anterior e posterior, no final da dentadura mista. O plano de tratamento consistiu de expansão rápida da maxila, seguido de alinhamento e nivelamento até os fios de aço .020” redondos e utilização de elásticos de Classe III diuturnamente.

[21D, 21E, 21F] (D) Foto frontal no período de contenção da expansão rápida da maxila e início do nivelamento inferior. (E, F) Fotos laterais na fase de uso dos elásticos de Classe III, 5/16” o dia todo. Os fios superior e inferior são redondos de aço de calibre .020”. Não foram utilizados arcos retangulares nesse caso. A intenção, nos casos de tratamento de pacientes com má oclusão de Classe III, em crescimento, é finalizar com um pouco de sobrecorreção, dando espaço para a acomodação da relação até o final da puberdade.

[21G, 21H, 21I] Fotos finais frontal e laterais. Note a relação de Classe II do lado direito e mais discreta do lado esquerdo. O paciente estava com 14,5 anos.

[21J, 21K, 21L] Fotos de controle após três anos do término do tratamento. Observe o ajuste da relação dentária, que se apresenta, agora, em Classe I bilateral.

[25F, 25G] Dois meses após, com arco retangular inferior instalado, iniciou-se a utilização de elásticos de Classe II 1/8”, concomitantemente à retração, diuturnamente, ancorados nos segundos pré-molares superiores e nos segundos molares inferiores. Essa ancoragem foi mantida até o fechamento total dos espaços. Obs.: Atualmente, essa mecânica seria substiuída pela ancoragem esquelética, utilizando-se dois mini-implantes superiores.

[25H, 25I, 25J] Relação final atingida, com um ótimo relacionamento anteroposterior de caninos em Classe I e molares em Classe II.

CASO 16

Caso de Classe III com extrações de dois pré-molares inferiores - Paciente de 24 anos, gênero masculino, apresentando relação molar de Classe III, com maior gravidade do lado direito, maxila atrésica e agenesia dos laterais. O plano de tratamento consistiu de expansão dentoalveolar da maxila e extrações de dois pré-molares inferiores. O elástico de Classe II foi necessário para forçar a perda de ancoragem do lado inferior esquerdo (Fig. 26G), em que a discrepância de Classe III era pequena e o movimento dos dentes posteriores deveria ser maior que dos anteriores. Do lado direito, onde a relação de Classe III era completa, foi necessário o uso de elástico de Classe III durante a retração, para corrigir a perda de ancoragem ocorrida (Fig. 25F). Outra opção para esse caso seria a extração somente do lado direito e corrigir a relação esquerda com elástico de Classe III.

Elásticos para Correções Sagitais

170 - 171

[26A, 26B, 26C] Fotos frontal e laterais iniciais de má oclusão de Classe III, com maior gravidade do lado direito, maxila atrésica e agenesia dos laterais. Tratamento: expansão dentoalveolar da maxila e extrações de dois pré-molares inferiores.

[26D, 26E] Fotos laterais durante a fase de contenção da expansão maxilar e início de mecânica inferior, realizando a retração inicial do canino da lado esquerdo.

[26F, 26G] Fotos laterais durante a fase de retração anterior inferior. No arco superior, o preparo dos espaços dos laterais havia sido conduzido com mola de secção aberta, e no momento, estavam estabilizados com molas de secção fechada e fio .020”. Note que há duas situações completamente opostas nas relações sagitais: do lado direito, o espaço remanescente não é suficiente para colocar os caninos em Classe I e do lado esquerdo, o canino já se encontra em Classe II e ainda falta espaço para ser fechado, ou seja, se a mecânica continuasse simplesmente com os fechamentos dos espaços, a relação final seria de Classe III do lado direito e Classe II do lado esquerdo. Para evitar esse resultado e antecipar a correção do problema, foi utilizado, durante o final da retração, elástico de Classe III do lado direito e Classe II do lado esquerdo, 20 horas ao dia. Os fios utilizados para essa mecânica foram retangulares .019 x .025, em ambos os arcos. A fase dos elásticos não foi fotografada.

Elásticos Verticais Mordidas Abertas e Inclinações no Plano da Maxila

178 - 179

Elásticos Verticais Mordidas Abertas e Inclinações no Plano da Maxila

Elásticos Verticais – Mordidas abertas e inclinações no plano da maxila Nos Capítulos 3 e 4, foram discutidas as relações transversais e sagitais dos arcos dentários e as possiblidades de correções com elásticos. Neste capítulo, a terceira dimensão, o aspecto vertical, será desenvolvida. Considera-se a relação vertical quando o objetivo é o contato dentário, nos dentes posteriores, e o trespasse vertical adequado entre os incisivos e o estabelecimento das guias funcionais na região anterior. Os elásticos intermaxilares constituem o recurso mais importante e eficaz no intuito de promover o contato dentário. Embora, hoje, a ancoragem esquelética permita solucionar alguns problemas, principalmente em pacientes não colaboradores, os elásticos permanecem sendo um recurso simples, rápido e de baixo custo para a resolução da maioria dos problemas verticais, não querendo dizer, com isso, que problemas graves no sentido vertical, que tenham componentes esqueléticos, possam ser facilmente tratados e sejam estáveis. Os tratamentos verticais serão abordados de duas formas: anteriores e posteriores. Embora na intercuspidação os elásticos também sejam usados prioritariamente com vetores verticais, esse tópico será abordado no Capítulo 6. A diferença se faz necessária porque, quando os elásticos são utilizados durante a mecânica, os fios encontram-se rígidos, mantendo todas as suas propriedades e, durante a intercuspidação, além do movimento ser de menor magnitude, ambos os fios podem estar destemperados ou somente um, dependendo da movimentação desejada.

1 - Elásticos Verticais – Mecânica, movimentação dentária e efeitos colaterais. Todo elástico intermaxilar produz um efeito desejado e também efeitos colaterais. Quando se utilizam elásticos com vetores verticais, a intenção é, obviamente, movimentar os

[3E, 3F, 3G] Fotos laterais e frontal durante a fase final de nivelamento. Os pré-molares inferiores foram extraídos logo no começo do tratamento, devido ao apinhamento na região de incisivos e no arco superior; a extração superior foi adiada até mais próximo da fase de retração. A mordida se mantém aberta e nenhum esforço foi realizado no sentido de fechá-la, pois, como havia extrações, se o uso de elásticos se inicia muito precocemente, em fios redondos, os dentes anteriores perdem torque e dificultam o acerto da relação anteroposterior ao final. Inclusive, nos arcos superior e inferior, estão incorporadas curvas acentuada e reversa, que serão mantidas durante toda a retração (mais detalhes sobre a mecânica, confira o Capítulo 1, página 80).

[3H, 3I, 3J] Início da retração anterior, com fios retangulares .019 x .0125”.

[3K, 3L, 3M] Quando, pelo menos, metade dos espaços já estavam fechados, iniciou-se o uso dos elásticos verticais, concomitantemente à retração. A disposição dos elásticos era somente nas laterais (3/16”), para não interferir nas inclinações dos dentes anteriores. A recomendação era de uso diuturno.

Elásticos Verticais Mordidas Abertas e Inclinações no Plano da Maxila

186 - 187

[3N, 3O, 3P] Após 1 mês de elástico, já se nota uma grande modificação na mordida. Desse momento em diante, até a conclusão do tratamento, a paciente utilizou elásticos verticais todo o tempo.

[3Q, 3R, 3S] Fotos tomadas 5 meses após as anteriores. Com os espaços já fechados, os fios já planificados, alguns ajustes sagitais estavam sendo realizados. Note o elástico de Classe II, do lado esquerdo, sendo usado junto com os elásticos verticais.

[3T, 3U, 3V] Fase de intercuspidação, com elásticos verticais laterais (3/16” ) e anterior (5/16”) e fios redondos superior e inferior. Posteriormente, o fio superior .014” de aço, foi destemperado e os elásticos foram mantidos nessa mesma configuração. Ao todo, a paciente utilizou elásticos durante, aproximadamente, 14 meses.

2.3 – ELÁSTICOS VERTICAIS NAS MORDIDAS ABERTAS POSTERIORES Será considerada mordida aberta posterior, quando existir a distância de, pelo menos, 2mm entre as oclusais de dentes posteriores. Essa diferenciação se faz necessária somente em relação à conduta mecânica aplicada, pois, quando o espaço for menor que 2mm, o fechamento se dá na fase de intercuspidação, muitas vezes, com os fios já destemperados. É importante observar a distância a ser percorrida pelos dentes porque, quanto maior o movimento, maior a tendência de inclinação lingual, quando se utilizam elásticos pela vestibular. Portanto, deve-se considerar também o uso de elásticos na face lingual dos dentes. A mordida aberta posterior não é tão comum como a anterior e pode ser inerente à má oclusão ou causada durante a mecânica devido a efeitos colaterais indesejados. O mesmo raciocínio usado para fechar a mordida pode também ser aplicado na correção da curva de Spee inferior, como pode ser avaliado nos casos a seguir (casos 4 e 5).

CASO 4

Paciente do gênero masculino, 19 anos, apresentando má oclusão de Classe II, divisão I, com atresia maxilar. A queixa principal relacionava-se ao trespasse horizontal exagerado na região anterior.

[7A, 7B, 7C] Fotos laterais e frontal onde se observa a má oclusão de Classe II, divisão I e atresia maxilar. O tratamento indicado foi a expansão rápida da maxila, extrações dos dois primeiros pré-molares superiores e retração anterior com ancoragem esquelética.

Elásticos Verticais Mordidas Abertas e Inclinações no Plano da Maxila

194 - 195

[7D, 7E] Após a expansão rápida da maxila, o período de contenção de 90 dias e nivelamento superior e inferior, iniciou-se, nos fios retangulares, a retração anterior com ancoragem nos mini-implantes. Note que não havia mordida aberta posterior nessa fase.

[7F, 7G] Durante a retração anterior, o fio retangular apresentou muito atrito com o tubo e, dessa forma, os molares distalizaram e inclinaram para distal, promovendo a abertura da mordida posterior.

[7H, 7I, 7J] Após o fechamento dos espaços, foram reestabelecidos, por meio de elásticos verticais, os contatos entre os primeiros molares, no entanto, os segundos molares estavam muito distantes entre si.

se tem e o que deseja ver corrigido vão determinar o tipo de tratamento e é importante salientar que, frequentemente, a alternativa de tratamento compensatória é oposta ao preparo pré-cirúrgico. Portanto, tudo deve ser esclarecido antes do início da terapia, quais serão as condutas que serão tomadas e quais as respostas esperadas. O diagnóstico deve ser realizado, preferivelmente, com o paciente em pé, de frente para o profissional e com a cabeça ereta. O paciente deve ser analisado em repouso, forçando o selamento e sorrindo (Fig. 9A, 9B, 9C). Essa análise deve ser muito criteriosa, pois, muitas vezes, a assimetria é difícil de ser detectada porque os tecidos moles camuflam os desvios esqueléticos e os pacientes, inconscientemente, as mascaram com uma postura de cabeça inclinada, “corrigindo” o plano oclusal9,13. Além disso, o posicionamento dos dentes, no aspecto vertical, também pode compensar o plano (Fig. 10B-10E), o que é mais crítico ainda, pois, ao iniciar o nivelamento, a inclinação fica evidente e pode levar à incorreta avaliação pelo paciente de que a movimentação ortodôntica é que provocou a assimetria.

TRATAMENTO O tratamento do plano inclinado pode ser realizado com a manipulação cirúrgica das bases ósseas14, corrigindo o plano do sorriso e também a assimetria facial ou, então, com movimentações compensatórias dentoalveolares, utilizando-se15,16 ou não a ancoragem esquelética. O princípio básico para a abordagem é decidir qual dos lados apresenta-se incorreto. Alguns pacientes apresentam deficiência vertical enquanto outros, um excesso vertical unilateral. O conhecimento das características ideais do sorriso, como a uniformidade da topografia gengival, o arco do sorriso e a exposição gengival normal e sua relação com o envelhecimento17 são critérios fundamentais na escolha da terapia e serão discutidos nos casos a seguir. Os casos clínicos podem ser divididos entre os que apresentam assimetrias esqueléticas notáveis na face e aqueles que apresentam a face simétrica, porém, com desvio do plano no aspecto dentário.

CASO 6

Assimetria facial e correção cirúrgica. Paciente do gênero feminino, 33 anos, com acentuado desvio esquelético da face. Já havia se submetido ao tratamento ortodôntico com bom resultado oclusal, no entanto, estava descontente com a estética facial.

Elásticos Verticais Mordidas Abertas e Inclinações no Plano da Maxila

202 - 203

[9A, 9B, 9C] Fotos frontais de diagnóstico (A) em repouso; (B) forçando o selamento e (C) sorrindo. Note a importância dessas três variações: em repouso, é possível avaliar o grau de assimetria do lábio superior (distância da ala nasal até a comissura bilateralmente) que, nesse caso, não se apresenta grave. No entanto, nessa postura, o tecido mole camufla a gravidade da assimetria do terço inferior da face. Na foto em que o selamento é forçado, o tecido mole se estica, agravando a postura do lábio superior e demonstrando o real desvio esquelético da face e, na foto do sorriso, é possível avaliar o grau de inclinação do plano frontal da maxila, pela exposição diferencial de dentes e gengiva dos lados esquerdo e direito e também o levantamento assimétrico do lábio no lado esquerdo, característica essa difícil de ser corrigida em qualquer alternativa de tratamento. A paciente queixou-se da assimetria facial e tinha consciência da inclinação do plano.

[9D, 9E, 9F] Fotos intrabucais laterais e frontal iniciais que demonstram um relacionamento molar de Classe II do lado direito e Classe I do lado esquerdo, embora os caninos apresentam-se em Classe I bilateralmente. Isso ocorre porque a paciente já havia sido tratada ortodonticamente no passado, quando a má oclusão foi corrigida corretamente, porém, a face manteve a deficiência. Corroborando as informações da face com a oclusão, percebe-se que a linha média superior dentária coincide com o plano médio da face e a maxila, assim como a mandíbula, demonstram desvio para a direita. Na proposta de tratamento pré-cirúrgico, é importante que a má oclusão seja compatível com a manipulação das bases ósseas necessárias, ou seja, faces assimétricas pedem más oclusões assimétricas18. Utilizando-se desse raciocínio e no planejamento com o cirurgião, concluiu-se que a cirurgia seria de impacção assimétrica da maxila, maior do lado esquerdo, para diminuir a exposição de gengiva do referido lado, e avanço mandibular do lado direito para centralizar a mandíbula e o mento na face. Portanto, decidiu-se pela extração do primeiro pré-molar inferior direito, com a intenção de transformar a má oclusão simétrica em uma Classe II subdivisão direita (assimétrica).

[12B, 12C, 12D] Fotos iniciais laterais e frontal. O paciente apresentava má oclusão de Classe III bilateral, e ausência do primeiro molar inferior direito.

[12E] Foto oclusal. Note que, na maxila, todos os dentes estavam presentes e havia um apinhamento severo na região do segundo pré-molar e primeiro molar do lado esquerdo.

[12F, 12G, 12H] O tratamento realizado foi o ortodôntico compensatório, utilizando-se de mini-implantes para o fechamento dos espaços inferiores e, no arco superior, a ancoragem esquelética foi realizada para a mesialização dos dentes posteriores do lado esquerdo. As fotos laterais e frontal compreendem a fase de nivelamento e pode ser notado, nas fotos 12G e 12H, a mesialização em curso no lado superior esquerdo e o componente vertical gerado (setas).

Elásticos Verticais Mordidas Abertas e Inclinações no Plano da Maxila

214 - 215

[12I, 12J, 12K] Fotos laterais e frontal ao final da fase de fechamento de espaços. Observe como a relação anteroposterior já estava praticamente definida e o mini-implante já havia sido removido.

[12L] Foto do sorriso na mesma fase. Note a inclinação do plano causada pelo vetor vertical não controlado adequadamente, que promoveu a intrusão dos dentes superiores do lado esquerdo.

[12M, 12N] Para corrigir o plano frontal, foi instalado um mini-implante entre o incisivo lateral e o canino inferior esquerdo para promover a intrusão do segmento inferior (elástico corrente cinza) e, ao mesmo tempo, extruir o segmento superior esquerdo (elástico intermaxilar 1/8 com vetor de Classe III e extrusão).

Finalização

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Finalização

FINALIZAÇÃO Finalização é a etapa do tratamento que compreende todos os ajustes realizados após as correções das discrepâncias sagitais e transversais, representada pelas fases de REFINAMENTO OCLUSAL e RELAÇÕES VERTICAIS ANTERIORES - ESTÉTICA DO SORRISO. Essa etapa é constituída dos seguintes objetivos: definir uma oclusão estática1 e funcional2 ideal e, do ponto de vista estético, corrigir posicionamentos dentários individuais, posicionar adequadamente as margens gengivais anteriores3,4 e posteriores e desenhar o arco do sorriso5,6. Seguindo a sequência do que foi denominado “Mecânica Ortodôntica Linear” (capítulo 1), geralmente, essas fases são realizadas com fios redondos, por isso, antes de se removerem os arcos retangulares, é importante avaliar os posicionamentos das raízes de todos os dentes, por vestibular e lingual, e procurar por inclinações coronais incorretas (Fig. 1A-1D) ou protuberâncias radiculares (Fig. 2A-2D), que podem ser corrigidas com torques individuais. Dentes que estavam posicionados por palatino (como incisivos laterais e caninos) costumam apresentar deficiência de torque vestibular de raiz, enquanto que os caninos, tanto superiores quanto inferiores, podem apresentar recessões e raízes demasiadamente vestibularizadas que, se corrigidas, permitem melhor estabilidade periodontal e também melhora o prognóstico no advento de enxertos futuros que, porventura, sejam necessários.

[1A, 1B] Foto frontal e oclusal do arco inferior onde se nota a inclinação incorreta do primeiro molar do lado direito e dos segundos molares, bilateralmente. Por se tratar de dentes que necessitam de movimento de torque, no final das correções anteroposteriores ou mesmo durante a correção, é importante aproveitar a presença dos arcos retangulares para providenciar as correções. Nesse caso, o torque posterior foi aplicado, primeiramente, em um fio retangular nitinol .019 x .025” e, após 2 meses, o movimento foi finalizado com um arco retangular de aço de calibre .018 x.025” (com torque vestibular posterior).

[1C, 1D] (C) Foto oclusal após 3 meses, onde é nítida a verticalização vestíbulolingual dos molares e em (D) a foto frontal que demonstra a compatibilidade das inclinações posteriores bilateralmente. Compare com a foto (1A).

[2A, 2B] (A) A foto lateral mostra o primeiro pré-molar superior esquerdo com uma recessão vestibular (que não estava presente no início do tratamento). Em situações como essa, é importante observar se a raiz do dente em questão está mais protuberante que nos vizinhos, como aqui representado (note a área de isquemia no longo eixo radicular). Reposicionar a raiz dentro do alvéolo permite que a gengiva retorne ao seu posicionamento original ou, pelo menos, facilita o sucesso de um futuro enxerto gengival na região. Em (B), durante o fechamento dos espaços, o pré-molar recebeu torque individual lingual de raiz.

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[2C, 2D] Detalhe aproximado do torque individual (setas) e o resultado final, onde se observa a migração coronal da gengiva e o tecido mais espesso na cervical.

6.1 – REFINAMENTO OCLUSAL Nessa fase, os relacionamentos cúspide-ameia, o nivelamento das cristas marginais e o posicionamento vestíbulolingual individualizado dos dentes deve ser definido. O primeiro passo após o fechamento dos espaços de extrações e correção total das discrepâncias sagitais e transversais, é requisitar ao paciente uma radiografia panorâmica, para observar os posicionamentos das raízes e, se estas estiverem mal posicionadas, proceder com recolagens ou com a confecção de dobras para a correção (Fig. 3A-3M). Embora o paralelismo radicular seja um objetivo a ser atingido, muitas vezes, próximo ao final do tratamento, ao se examinar a radiografia panorâmica, podem existir posições radiculares não ideais. Se a oclusão estiver bem relacionada e se os posicionamentos inadequados não se referem a espaços de extrações que foram fechados, pode-se ter certa flexibilidade e manter o posicionamento, dando prioridade para a posição coronal. Isso pode ocorrer na região anterior e/ou posterior (Fig. 4A-4K).

[3A, 3B, 3C] Fotos iniciais frontal e laterais de um caso com presença de biprotrusão dentoalveolar. Foram planejadas as extrações de três pré-molares e o fechamento do espaço do primeiro molar superior esquerdo, que estava ausente.

[12A, 11B] (A) Caso com extração de pré-molares durante a fase de retração. Note que, embora a banda esteja posicionada adequadamente, para permitir o assentamento do molar em Classe II no final, a perda de ancoragem durante o movimento fez com que a cúspide mesial do molar levantasse e abaixasse a distal (B).

[12C, 12D] (C) Como havia outros dentes para serem reposicionados, após definida a relação anteroposterior, optou-se pela recolagem do tubo do molar com uma sobrecorreção na angulação, para tornar o movimento mais efetivo. Durante essa fase, é importante manter os dentes conjugados para evitar a reabertura dos espaços já fechados. Em (D), o caso finalizado, com os molares bem posicionados.

6.1.3 – Relações Verticais Posteriores Promover os contatos dentários, frequentemente, é confundido com a fase de intercuspidação, no entanto, existem distinções importantes. Na ausência de um contato oclusal entre os dentes, o primeiro fator a ser avaliado é o nivelamento das cristas marginais, que não deve apresentar um desnível maior que 0,5mm entre elas7. Se as cristas não estiverem niveladas, o procedimento a ser realizado é a recolagem do acessório ou a confecção de dobras de extrusão/intrusão. É válido observar, durante os movimentos verticais de extrusão, que, após movimentado, a estabilidade só acontece após 3 meses em posição8, pois, no ápice radicular, as fibras periodontais serão distendidas, promovendo a neoformação óssea que dará a estabilidade vertical, e isso leva algum tempo. Por isso, é importante averiguar a necessidade de movimentos verticais individuais precocemente nessa fase, para dar tempo de estabilizar com o próprio aparelho. Estabelecido o nivelamento das cristas, então, procede-se com a intercuspidação (Fig. 13).

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[13A, 13B] (A) Foto lateral esquerda, do início de um caso tratado com expansão dentoalveolar da maxila e sem extrações. (B) Próximo ao final do tratamento, nota-se a deficiência de contato na região dos caninos e do primeiro molar. No exame de diagnóstico, observa-se, pela avaliação das cristas marginais, que o posicionamento vertical do canino e do primeiro molar inferior estão errados, com os acessórios posicionados muito para oclusal. Nesse momento, a intercuspidação seria um erro, que poderia causar a compensação vertical do arco superior, quando na verdade o mau posicionamento é só inferior.

[13C, 13D] (C) Para a solução do problema, o canino foi recolado e, no molar, foi confeccionada uma dobra de extrusão. (D) No detalhe, é possível notar a diferença entre as cristas distal do primeiro molar e a mesial do segundo e que a dobra de extrusão possui também um off set, para evitar que o dente se incline para lingual e perca o bom relacionamento cúspide-fossa. Esse é um detalhe dos movimentos verticais que não pode passar despercebido. Todas as vezes que se recola um braquete mais baixo ou se confecciona uma dobra de extrusão, o dente tende a inclinar para lingual, enquanto que nos movimentos de extrusão a tendência é para vestibular.

[13E, 13F] (E) Após corrigidos os níveis verticais (cristas marginais niveladas), procedeu-se com a intercuspidação. Em (F), o resultado final. O engrenamento perfeito da coroa do molar não foi possível devido à sua anatomia irregular. Será trocada posteriormente.

6.1.5 – Intercuspidação A intercuspidação é considerada a última fase ativa do tratamento ortodôntico e é iniciada quando o relacionamento tridimensional (sagital, transversal e vertical), entre os arcos, já está definido e somente pequenos movimentos verticais são desejados para promover o contato fino entre os dentes. Os movimentos de intercuspidação podem ser posteriores e anteriores e, geralmente, acontecem ao mesmo tempo. Como a intercuspidação anterior está intimamente relacionada ao refinamento estético do sorriso, será abordada no tópico seguinte. É digno de nota esclarecer que a intercuspidação só é realizada quando necessária. Muitos casos que chegam ao final da mecânica com ótimo relacionamento vertical entre os dentes podem dispensar essa fase. I - INTERCUSPIDAÇÃO POSTERIOR - a intercuspidação posterior refere-se aos contatos dentários entre os pré-molares e molares e deve ser realizada quando se observa a falta de contato nesses dentes, após a checagem do nivelamento das cristas marginais. As variações mecânicas durante essa fase são (Fig. 23, 24 e 25): A)

Quanto à escolha dos fios – durante a intercuspidação os dentes devem ter liberdade para realizar movimentos verticais e acomodar a posição da cúspide na fossa, portanto primeiramente deve ser definido se ambos os arcos irão ser movimentados ou somente um deles. Nessa proposta mecânica, no arco onde se deseja o movimento, é inserido um fio de aço de .014” destemperado, enquanto que, no arco onde não se deseja movimento, pode ser mantido um fio de aço de calibre .016” ou .018”. Se ambos os arcos serão movimentados, utiliza-se o fio de aço de .014” destemperado superior e inferior. Quando o movimento desejado é mínimo, pode-se também trabalhar sem fios.

B) Quanto aos vetores dos elásticos – os elásticos de intercuspidação podem ter vetores nulos (formato de triângulo), de Classe II ou Classe III. Os vetores nulos podem ser usados em todos os casos, porém, quando é gerado um vetor anteroposterior, esse deve ser coerente com a direção de correção efetuada durante o tratamento. A inversão de vetores no final do tratamento, mesmo sendo vetores curtos, pode comprometer a posição sagital dos dentes. C) Quanto ao diâmetro dos elásticos - na região posterior, é possível realizar todos os movimentos desejados com dois diâmetros: o de 1/8” usado dente a dente e nas formas de triângulo e o de 3/16”, usado nas configurações trapezoidais, de dois dentes contra dois ou dois contra três.

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D) Quanto ao tempo de uso dos elásticos – como regra geral, é recomendado ao paciente o uso diuturno (20 horas/dia) até que o resultado desejado aconteça. Concretizadas as posições, os elásticos são removidos gradativamente, em períodos de 20 ou 30 dias, para 12 ou 14 horas e depois somente para dormir. Observada a estabilidade do posicionamento dentário, os procedimentos para remoção são iniciados.

Intercuspidação posterior sem fio superior e elásticos com vetor de Classe III

[23A, 23B] Fotos laterais antes da intercuspidação. O arco superior está conjugado devido à intercuspidação anterior que ocorrerá ao mesmo tempo, porém, se o trabalho fosse somente nos dentes posteriores, esse recurso não seria necessário.

[23C, 23D] Na região posterior superior, não há fio. Os elásticos verticais posteriores são de calibre 3/16” com vetores de Classe III, seguindo a mesma orientação da mecânica que foi utilizada nas fases anteriores.

[23E, 23F] Fotos finais, com os dentes bem relacionados.

[35A, 35B] (A) Paciente adulto, que iria se submeter ao tratamento reabilitador, relatou queixa de desvio de linha média superior e o desejo de corrigi-la. Note que a linha média superior está coincidente com o centro do filtro, porém, o plano palatino está inclinado e os eixos dos incisivos estão angulados para a esquerda. (B) Na visualização frontal, percebem-se essas características, que corroboram com a mordida de topo do lado esquerdo. Provavelmente, durante o processo irruptivo dos dentes superiores, houve pouco desenvolvimento vertical do lado esquerdo, pelo contato de topo com os inferiores. O canino superior esquerdo estava ausente.

[35C] Na radiografia panorâmica notam-se os eixos dos incisivos angulados.

[35D, 35E] (D) O tratamento consistiu na correção dos eixos dentários, o descruzamento da mordida apoiado nos implantes inferiores e na intrusão dos incisivos centrais superiores para levantar o nível cervical, corrigindo a topografia gengival e possibilitando o aumento das coroas clínicas e consequente rejuvenescimento da dentição. (E) Caso finalizado, com a reabilitação concluída. Note a harmonia dos níveis gengivais, o tamanho dos dentes e o paralelismo dos eixos coronais.

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[35F] Radiografia panorâmica final, em que é nítido o paralelismo dos dentes anteriores.

[35G] Sorriso final, bastante agradável e harmonioso.

6.2.2 - Relações dinâmicas As relações dinâmicas referem-se ao relacionamento dos dentes e tecidos gengivais com os lábios e os parâmetros de avaliação são a quantidade de exposição gengival, que apresenta etiologia multifatorial, a assimetria dos tecidos moles que, dificilmente, pode ser corrigida durante o tratamento ortodôntico e o arco do sorriso, que é uma característica moldada durante a finalização e que será aqui abordada. Os outros parâmetros são mais importantes durante o diagnóstico e quando se elabora o plano de tratamento, tendo sido abordadas previamente em outra publicação18.

O caminho da Ortodontia inicia-se pelo diagnóstico, para que seja possível avaliar, em um provável paciente, o que está fora do normal. Ao identificar o que está incorreto, deve-se ter o conhecimento sobre o que pode ser feito para efetuar a correção e quais serão os efeitos positivos nos dentes, tecidos moles e aspectos faciais; e quais os efeitos colaterais, indesejados, que também podem ocorrer. Com essas informações e fundamentado pela queixa ou desejo do paciente, é traçado um plano de tratamento, com objetivos oclusais e faciais bem fundamentados. O diagnóstico e resultado final são duas extremidades de uma mesma trajetória e entre esses dois extremos há a mecânica, que é o meio pelo qual se chega ao fim. Esse livro trata justamente sobre a mecânica, o trabalho de cadeira, o dia-a-dia na condução do tratamento ortodôntico em todas as suas etapas, passo-a-passo. Aqui encontram-se os detalhes de cada fase, conduzidos de forma cronológica e com protocolos bem definidos. Existem vários caminhos — esse é o caminho do autor, com a eficiência comprovada pelos resultados. “Quem não sabe aonde quer chegar, não sabe escolher o caminho”.

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