perio_v05n03 by Dental Press International

ISSN 1980-2269

Volume 5 - Número 3 julho / agosto / setembro 2011

DENTAL PRESS INTERNATIONAL

Revista Dental Press de

Periodontia e Implantologia

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):1-112

ISSN 1980-2269

Sumário

volume 5, número 3, jul./ago./set. 2011

ExPlicaçõES E aPlicaçõES Transplantar lâminas de cortical com periósteo cria um novo ambiente para a osteogênese e osseointegração: fundamentos Alberto Consolaro, Franklin Moreira Leahy

PErguntE a um ExPErt Protocolo de tratamento cirúrgico odontológico em pacientes em terapia com anticoagulantes orais Adriana Campos Passanezi Sant’Ana

28 EntrEviSta Lars Sennerby

caSo SElEcionaDo Cirurgia periodontal: uma solução para restabelecimento funcional e estético do sorriso Lívia de Souza Tolentino, Roberta Saboia Gomes, Rachel D’Aurea Furquim, Ana Paula Bonotto

52 artigo inÉDito Superfícies biomiméticas — novo paradigma da osseointegração Plinio Mendes Senna, Bruno Salles Sotto-Maior, Carlos Eduardo Francischone, Altair Antoninha Del Bel Cury

caSo clÍnico

Utilização da crista ilíaca nas reconstruções

Uso de enxerto ósseo xenógeno em defeitos

Reabilitação de maxila atrófica com prótese

ósseas da cavidade bucal: relato de caso

infraósseos de paciente fumante com perio-

implantossuportada empregando quatro

Claudio Ferreira Nóia, Natacha Kalline de Oliveira,

dontite agressiva generalizada: relato de caso

fixações zigomáticas: relato de caso clínico

Claudinei Ferreira Nóia, Rafael Ortega Lopes,

Miki Taketomi Saito, Mauro Pedrine Santamaria,

Marcello Roberto Manzi, Angélica Castro Pimentel,

Renato Mazzonetto

Karina Gonzales Silvério, Marcio Zaffalon Casati,

Walter Moura Ferreira

Francisco Humberto Nociti Junior, Antônio Wilson

Sallum, Enilson Antônio Sallum

caSo clÍnico

artigo inÉDito

Uso do Mucograft no tratamento de retra-

Avaliação do impacto do edentulismo total

ção gengival

mandibular e da reabilitação fixa sobre

Danilo Maeda Reino, Arthur Belém Novaes Jr.,

implantes com carga imediata na qualidade

Patrícia Garani Fernandes, Luciana Prado Maia

de vida de pacientes idosos

Fábio Bezerra, Ariel Lenharo, Roberto Sales Pessoa, Luis Rogério da Silva Duarte, José Mauro Granjeiro

101

EDITOR Carlos Eduardo Francischone – FOB-USP, USC – SP – Brasil EDITOR EMÉRITO Maurício Guimarães Araújo – UEM – PR – Brasil EDITORES ASSISTENTES Carina Gisele Costa Bispo – UEM – PR – Brasil Cleverson de Oliveira e Silva – UEM – PR – Brasil Flávia Sukekava – FO-USP – SP – Brasil Luis Rogério Duarte – UFBA – BA – Brasil

PUBLISHER Laurindo Z. Furquim – UEM – PR – Brasil CONSULTORES EDITORIAIS André Pelegrine – SLMandic – SP – Brasil Angelo Menuci Neto – ABO – RS – Brasil Bruno Salles Sotto-Maior – USC – SP – Brasil Carlos Nelson Elias, Instituto Militar de Engenharia – RJ – Brasil César Augusto Magalhães Benfatti – UFSC – SC – Brasil Clovis Mariano Faggion Jr. – Universidade de Heidelberg, Alemanha Cristiane Ap. de Oliveira – UPF – RS – Brasil Dario Augusto Oliveira Miranda – UEFS – BA – Brasil Eduardo Feres – UFRJ – RJ – Brasil Elaine Cristina Escobar – FMU – SP – Brasil Érica Del Peloso Ribeiro – FOUFBA/EBMSP – BA – Brasil Fabio Valverde Rodrigues Bastos Neto – Clínica Particular – SP – Brasil Fernanda Vieira Ribeiro – UNIP – SP – Brasil Flávia Matarazzo – UEM – PR – Brasil Francisco A. Mollo Jr. – UNESP – SP – Brasil Franklin Leahy – Clínica Particular – BA – Brasil Giuseppe Alexandre Romito – FUNDECTO – USP – SP – Brasil

DIRetoRa: Teresa R. D’Aurea Furquim - DIRetoR eDItoRIal: Bruno D’Aurea Furquim - DIRetoR De maRketIng: Fernando Marson - analISta Da InFoRmaÇÃo: Carlos Alexandre Venancio - PRoDUtoR eDItoRIal: Júnior Bianco - PRoDUÇÃo gRáFIca e eletRônIca: Andrés Sebastián, Gildásio Oliveira Reis Júnior, Tatiane Comochena - InteRnet: Fernando Truculo Evangelista - Banco De DaDoS: Cléber Augusto Rafael - DePaRtamento De cURSoS e eVentoS: Ana Claudia da Silva, Rachel Furquim Scattolin - DePaRtamento comeRcIal: Roseneide Martins - telemaRketIng: Elizabeth Ferreira Denipoti, Fernanda Maria da Silva Lima, Karla Caroliny Martins - SUBmISSÃo De aRtIgoS: Roberta Baltazar de Oliveira - BIBlIoteca: Simone Lima Lopes Rafael - ReVISÃo: Ronis Furquim Siqueira - DePaRtamento FInanceIRo: Roseli Martins - SecRetaRIa: Rosane Aparecida Albino - noRmalIzaÇÃo: Simone Lima Lopes Rafael

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) Revista Dental Press de Periodontia e Implantologia / Dental Press International. -v. 1, n. 1 (jan./fev./mar.) (2007) – . -- Maringá : Dental Press International, 2007Trimestral. ISSN 1980-2269. 1. Periodontia. Implantologia (Odontologia) – Periódicos I. Dental Press International. II. Título. CDD. 617.643005

Gustavo Jacobucci Farah – UEM – PR – Brasil Hugo Nary Filho – USC – SP – Brasil Isabella Maria Porto de Araujo Britto – FO-USP – SP – Brasil Jean-Paul Martinet – Universidade de Buenos Aires – Argentina Jessica Mie Ferreira Koyama Takahashi – USC – SP – Brasil João Carlos Cerveira Paixão – Universidade de Pádua – Itália João Garcez Filho – Clínica Particular – Aracaju – SE – Brasil Jorge Luis Garcia – Clínica Particular – Argentina José Cícero Dinato – UFRGS – RS – Brasil José Valdívia – Clínica Particular – Chile Juan Carlos Abarno – Universidade Católica do Uruguai – Uruguai Luciana Salles Branco de Almeida – UNICEUMA – MA – Brasil Luciene Cristina de Figueiredo – UnG – SP – Brasil Luis Lima – USP – SP – Brasil Luiz Antonio Salata – FORP-USP – SP – Brasil Luiz Meirelles – Universidade de Gotemburgo – Suécia Marco Antonio Bottino – UNESP – SP – Brasil Mario Groisman – UNIGRANRIO – RJ – Brasil Marly Kimie Sonohara Gonzales – COR – Argentina Mauro Santamaria – FOP-UNICAMP – SP – Brasil Patrícia Furtado Gonçalves – UFVJM – MG – Brasil Paulo Maló – Clínica Particular – Portugal Paulo Martins Ferreira – FOB-USP – SP – Brasil Rafael dos Santos Silva – UEM – PR – Brasil Ricardo de Souza Magini – UFSC – SC – Brasil Ricardo Fisher – UERJ – RJ – Brasil Ronaldo de Barcelos Santana – UFF – RJ – Brasil Sandro Bittencourt – Esc. Bahiana de Medicina e Saúde Pública – BA – Brasil Sidney Kina – Clínica Particular – Maringá – PR – Brasil Thaisângela R. Lopes e Silva G. – Clínica Particular – Goiânia – GO – Brasil Vanessa Tubero Euzebio Alves – FO-USP – SP – Brasil Verônica Carvalho – UNINOVE – SP – Brasil Waldemar Daudt Polido – Clínica Particular – Porto Alegre – RS – Brasil Wellington Bonachela – FOB-USP – SP – Brasil

A Revista Dental Press de Periodontia e Implantologia (ISSN 1980-2269) é uma publicação trimestral (quatro edições por ano) da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. - Av. Euclides da Cunha, 1.718 - Zona 5 - CEP 87.015-180 - Maringá/PR - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, necessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes. Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3031-9818.

INDEXAÇÃO: Revista Dental Press de Periodontia e Implantologia é indexada pela BIREME, nas bases

BBO

desde 2007

desde 2011

Editorial

Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone Editor

Este número da Revista Dental Press de Periodontia e Implantologia traz matérias interessantes e importantíssimas para os nossos colegas que trabalham em atividades clínicas. Além do destaque dos nove artigos aqui publicados, chamam a atenção a Entrevista com o Prof. Dr. Lars Sennerby; a seção Pergunte a um Expert, com a Profa. Dra. Adriana Passanezi Sant’Ana; e a seção Explicações e Aplicações, com o Prof. Dr. Alberto Consolaro. A entrevista com o Prof. Sennerby esclarece, de forma definitiva, as dúvidas e a conveniência do uso do Osstel para monitar os implantes, desde sua instalação, períodos iniciais de osseointegração, controles em médio e longo prazos, bem como a previsibilidade de sua falência clínica. A contribuição com que a Profa. Adriana nos brinda — sobre o uso de anticoagulantes em pacientes que se submeterão a intervenções cirúrgicas — é realmente muito oportuna, principalmente pelas questões que pairam quando um cirurgião-dentista se depara com a situação e necessita decidir: suspender ou manter a medicação anticoagulante? Seu artigo é bastante informativo. Em Explicações e Aplicações, o Prof. Consolaro mostra cientificamente o que ocorre com o processo de modelação e remodelação dos enxertos ósseos utilizados na técnica RDI (Restauração Dentoalveolar Imediata), de autoria do nosso colega José Carlos Rosa. Para finalizar, após mais de 4 anos desde o primeiro número da Revista Dental Press de Periodontia e Implantologia, essa publicação iniciará uma nova fase: será disponibilizada também em língua inglesa. Isso ampliará ainda mais a sua qualificação, inclusive para ser indexada na base de dados PubMed e conquistar visibilidade internacional. Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):5

Entrevista

Lars Sennerby Com a frequente evolução na conceituação do fenômeno da osseointegração, apresentado pelo Prof. Brånemark, houve uma avalanche de pesquisas, principalmente no que diz respeito aos procedimentos com carga imediata. A confecção imediata de uma prótese implantossuportada logo após a colocação do implante, desde que uma estabilidade inicial adequada seja atingida, minimiza sobremaneira a sensação de perda para o paciente. Por isso, essa modalidade terapêutica ganhou popularidade entre os cirurgiões-dentistas. Porém, a avaliação dessa estabilidade inicial, tão importante para o sucesso da técnica, é muito sensível e passível de erros. Foi aí que surgiu o Osstell®, um aparelho que mede, por meio de uma tecnologia específica, a estabilidade inicial do implante, assim como é capaz de acompanhar o seu reparo. O Prof. Lars Sennerby, da Universidade de Gotemburgo, Suécia, com longa experiência em pesquisa clínica com implantes, e editor de uma das mais importantes revistas científicas da área, foi um dos maiores colaboradores na pesquisa e validação dessa tecnologia, e agora nos brinda com esta excelente entrevista, concedida ao Dr. Márcio Borges Rosa, explicando o funcionamento e a aplicação desse aparelho. como surgiu o seu interesse pelos

alunos interessados para participar do seu

implantes bucais e quando começou

grupo de biologia óssea. Então, entrei no

a trabalhar com pesquisa nessa área?

grupo com um amigo, Ulf Nannmark (ago-

Meu interesse em pesquisas surgiu cedo,

ra também um professor na Universidade de

até mesmo antes da universidade, e por isso

Gotemburgo), mas ainda assim não sabia o

me dediquei à Odontologia. Na verdade, eu

que estava acontecendo nesse departamen-

nunca me vi como um futuro clínico, mas an-

to. Nós, imediatamente, nos envolvemos no

siava pelo trabalho de laboratório. A primeira

departamento como professores de anatomia

matéria na Faculdade de Odontologia foi Ana-

dos alunos mais jovens e com pesquisas.

tomia, e ocorreu que o chefe do departamen-

O foco científico, naquele momento, esta-

to era o Prof. P-I. Brånemark. Naquela época,

va em microscopia intravital de tecidos moles

em 1981, eu nunca tinha ouvido falar dele ou

e ósseos. Ulf e eu trabalhamos em um pro-

de implantes dentários. No entanto, o seu bra-

jeto com microscopia intravital, estudando a

ço direito, Prof. Tomas Albrektsson, deu uma

inflamação aguda na bochecha de hamsters,

palestra sobre neuroanatomia e convidou os

o que foi muito interessante e permitiu-nos

Como citar esta seção: Sennerby L. Entrevista. Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):8-15.

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):8-15

Sennerby L

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):8-15

Explicações e aplicações

Transplantar lâminas de cortical com periósteo cria um novo ambiente para a osteogênese e osseointegração: fundamentos ou Biologia do reparo ósseo em Restauração Dentoalveolar Imediata

ou Por que na Restauração Dentoalveolar Imediata o transplante não necrosa ou sequestra? Alberto Consolaro, Franklin Moreira Leahy resumo Na técnica da Restauração Dentoalveolar Imediata o reparo ósseo observado quando associado ao sucesso clínico funcional e estético permitiu-nos ressaltar o papel biológico do periósteo na sua função de compartimentalizar o ambiente ósseo e também a sua capacidade reacional osteogênica. O periósteo sobre a cortical impede que células dos tecidos vizinhos colonizem o coágulo sanguíneo e o tecido de granulação nas cavidades e superfícies ósseas. Além de atuar como barreira física, o periósteo fornece os vasos sanguíneos para os ossos e apresenta uma efetiva capacidade osteogênica reacional frente a estímulos de baixa intensidade e longa duração caracterizada por novas camadas ósseas depositadas sobre a cortical, um fenômeno denominado de Periostite Ossificante.

O tecido ósseo representa um tecido conjun-

osteócitos que devem exercer funções como inte-

tivo especial cuja matriz extracelular está minerali-

ração célula-célula e com mediadores. Essa rede de

zada em sua maior parte. O fato da matriz óssea

osteócitos em suas lacunas ou osteoplastos acaba

ser mineralizada não implica que está sem vida,

por controlar o volume e a forma do osso, sendo

pois tem metabolismo próprio, remodelação cons-

esse mecanismo, provavelmente, o principal res-

tante e uma população celular muito ativa. Os os-

ponsável pela adaptação às exigências funcionais

teócitos no seu interior (Fig. 1, 2) têm numerosos

pela captação das deflexões e compressões ós-

prolongamentos que o contatam com outras 20 a

seas. Essas células receberiam também estímulos

40 células em média, estabelecendo-se uma rede

advindos das superfícies ósseas nas interfaces com

por toda a matriz óssea mineralizada.

os tecidos moles internos e externos.

A matriz óssea mineralizada apresenta-se,

Apesar de ser um tecido conjuntivo especial, to-

portanto, entrecortada por incontáveis canalículos

das as vezes que espaços surgirem em decorrência

contendo os prolongamentos citoplasmáticos dos

de fraturas e cirurgias ósseas, o tecido conjuntivo

Como citar esta seção: Consolaro A, Leahy FM. Transplantar lâminas de cortical com periósteo cria um novo ambiente para a osteogênese e osseointegração: fundamentos. Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):16-26.

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):16-26

Transplantar lâminas de cortical com periósteo cria um novo ambiente para a osteogênese e osseointegração: fundamentos

rEFErênciaS 1. Consolaro A, Martins-Ortiz MF, Ennes JP, Velloso TRG. O

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alberto consolaro • Professor Titular da FOB-USP e da Pós-graduação da FORP-USP. Franklin moreira leahy • Implantodontista em Salvador e doutorando na USC Bauru.

Enviado em: 29/07/11 Revisado e aceito: 02/08/11

Endereço para correspondência alberto consolaro E-mail: consolaro@uol.com.br

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):16-26

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Pergunte a um Expert

Protocolo de tratamento cirúrgico odontológico em pacientes em terapia com anticoagulantes orais Adriana Campos Passanezi Sant’Ana

O risco de hemorragia após procedimentos cirúrgicos

Quais são os tipos de anticoagulantes orais mais

odontológicos constitui-se em grande preocupação para

utilizados para prevenção de tromboembolismo?

os cirurgiões-dentistas, especialmente em pacientes que

Os medicamentos mais utilizados para prevenção de

usam anticoagulantes orais. Os anticoagulantes orais são

tromboembolismo são a varfarina sódica — disponível no

medicamentos utilizados para diminuir o risco de formação

Brasil sob os nomes comerciais de Marevan (Farmoquí-

de trombos em pacientes de alto risco. Estão indicados na

mica) e Coumadin (Bristol-Meyers-Squibb) —, o ácido

prevenção do tromboembolismo venoso, embolia sistêmica

acetilsalicílico, além da heparina. Desses, os mais frequen-

em pacientes com prótese de válvulas cardíacas, doença

temente utilizados são a varfarina sódica e a aspirina.

vascular cardíaca, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio e de sua recorrência.

Efeitos anticoagulantes dos medicamentos

Muitos dos pacientes que utilizam anticoagulantes

A varfarina sódica é um derivado da cumarina, que

orais necessitam ser submetidos a procedimentos cirúr-

produz efeito anticoagulante por interferir com a inter-

gicos odontológicos, levando à preocupação quanto ao

conversão cíclica da vitamina K e seu epóxido (vitamina

risco de sangramento durante a cirurgia ou no pós-ope-

K epóxido), e tem sido muito utilizada para preven-

ratório. Assim sendo, alguns estudos recomendaram a

ção de tromboembolismo5,6. Vários fatores genéticos,

suspensão do uso dos medicamentos antes da realização

medicamentos, dieta e doenças podem interferir com

da cirurgia, retomando-o posteriormente

. Por outro

a absorção e os efeitos da varfarina sódica. O consu-

lado, o risco de desenvolvimento de tromboembolismo

mo aumentado de vitamina K na dieta pode reduzir o

após a suspensão dos anticoagulantes orais existe e traz

efeito anticoagulante da varfarina, enquanto o consumo

1,2,3

consequências devastadoras para o paciente , levando à

reduzido pode potencializar seu efeito. Estados hiper-

preocupação se deve-se ou não suspender o uso des-

metabólicos produzidos por febre ou hipertireoidismo

ses medicamentos antes das cirurgias odontológicas para

aumentam a resposta à varfarina, possivelmente por

instalação de implantes osseointegrados, extração de

aumentar o catabolismo de fatores da coagulação de-

dentes ou tratamento da doença periodontal. Portanto,

pendentes da vitamina K ou por interferir com outras

o objetivo deste artigo é apresentar conceitos atuais que

vias da hemostasia5.

direcionam a conduta do cirurgião-dentista para o tratamento de pacientes anticoagulados.

Alguns antibióticos também podem potencializar o efeito anticoagulante da varfarina sódica6,7. Assim, o uso

Como citar esta seção: Sant’Ana ACP. Protocolo de tratamento cirúrgico odontológico em pacientes em terapia com anticoagulantes orais. Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):28-41.

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):28-41

Protocolo de tratamento cirúrgico odontológico em pacientes em terapia com anticoagulantes orais

» Medidas hemostáticas locais devem ser

medicamentos antiplaquetários ou antico-

empregadas para controle do sangramen-

agulantes deverão ser referidos ao médico

to durante e depois da cirurgia, incluindo

antes do tratamento odontológico invasivo

uso de compressão com gaze, celulose

e tratados em ambiente hospitalar.

oxidada, esponja de gelatina, cola de fibri-

» O uso de antibióticos e anti-inflamató-

na e bochechos com solução aquosa de

rios não esteroidais deve ser evitado,

ácido tranexâmico a 5%.

quando possível, em pacientes antico-

» Pacientes que apresentarem outras doenças sistêmicas ou utilizarem outros

rEFErênciaS

agulados, devido à potencialização do efeito anticoagulante.

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adriana campos Passanezi Sant’ana - Professora Associada, Disciplina de Periodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. - Coordenadora do curso de Especialização em Periodontia Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

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Enviado em: 15/07/11 Revisado e aceito: 27/07/11

Endereço para correspondência adriana campos Passanezi Sant’ana E-mail: acpsantana@usp.br

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):28-41

artigo inédito

Superfícies biomiméticas — novo paradigma da osseointegração Plinio Mendes SEnna*, Bruno Salles Sotto-maior**, Carlos Eduardo FranciSchonE**, Altair Antoninha DEl BEl cury***

Palavras-chave

resumo

Implante dentário. Osseointegração.

O sucesso dos implantes está, frequentemente, associado ao processo de osseointegração. Isso leva a uma busca por tratamentos de superfície para que o titânio se torne cada vez mais bioativo e induza a neoformação óssea. O conceito da superfície biomimética surge com o intuito de gerar uma superfície que module positivamente a osseointegração, de modo que o implante apresente capacidade de osteoindução por meio do reconhecimento biomolecular da superfície. A hidroxiapatita e os fosfatos de cálcio foram os primeiro agentes propostos para o biomimetismo da superfície com o tecido ósseo; no entanto, hoje é proposta a utilização de proteínas da matriz extracelular óssea e fatores de crescimento para mimetizar a fisiologia do tecido e aumentar ainda mais a previsibilidade dos implantes. Quando os resultados das pesquisas puderem ser traduzidos em projetos industriais, novas superfícies podem surgir no mercado, garantindo maior segurança para a instalação de implantes em sítios ósseos desfavoráveis e o carregamento oclusal precoce.

Titânio.

* Aluno de Doutorado do Programa de Pós-Graduação Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP. ** Professor do Programa de Pós Graduação em Implatologia da Universidade Sagrado Coração. *** Professora do Programa de Pós-Graduação Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP.

Como citar este artigo: Senna PM, Sotto-Maior BS, Francischone CE, Del Bel Cury AA. Superfícies biomiméticas — novo paradigma da osseointegração. Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):42-9.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):42-9

Superfícies biomiméticas — novo paradigma da osseointegração

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Enviado em: 22/06/11 Revisado e aceito: 27/07/11

Endereço para correspondência Bruno Salles Sotto-maior Rua Irmã Arminda, 10-50 – Jardim Brasil CEP: 17.011-160 – Bauru / SP E-mail: brunosottomaior@gmail.com

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):42-9

IMPLANTODONTIA, PERIODONTIA ESTÉTICA E PRÓTESE 20 e 21 outubro de 2011 Belo Horizonte • MG • Brasil Mercure Lourdes Hotel

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Coordenação Executiva

CONVIDADOS ESPECIAIS e TEMAS: Prof. Dr. Me. José

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O Incisivo Central: Desafio ou Pesadelo? Prof. Dr. Me.

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O Uso de Fatores de Crescimento (BMP) para a Reabilitação das Maxilas Atróficas: O Estado Atual.

Implantes Curtos: Posso Usar? Preciso “Splintar”?

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Restauração Dentoalveolar Imediata (RDI): Implantes com Carga Imediata em Alvéolos Comprometidos - Técnica e Follow-up.

• CRO-MG-CD-14925

Prof. Dr. Me.

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Estética Periimplantar.

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gio de Odont. da Bolívia

Planejamento em Reabilitação Oral: os Detalhes que Marcam a Diferença.

Prof. Dr. Me. José Alfredo Mendonça CRO-MG-CD-12009

Prof. Esp. Márcio Antônio Conrerp 3ª Reg. 1.264

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INFORMAÇÕES IMPORTANTES: 1 • Inscrição antecipada = maior parcelamento e desconto. 2 • Grupos de 05(cinco) ou mais profissionais ou aqueles que participaram de, pelo menos, 02(duas) versões anteriores do Meeting ou ainda, pós-graduandos (especialização, mestrado, doutorado) têm desconto de 5% (cinco por cento). Neste último caso, indispensável anexar cópia de documento comprobatório junto à inscrição. Descontos não cumulativos. 3 • Praxe anual, sortearemos, entre os 150 (cento e cinquenta) primeiros inscritos, uma isenção completa de pagamento do curso. 4 • Solicite folder, com FICHA de INSCRIÇÃO e cronograma completo por telefone, e-mail ou baixe-os no www.meetingimplante.com.br. Enviamos-lhe, também, por fax ou Correios. 5 • LOCAL: Mercure Hotel Lourdes • Av. do Contorno, 7315 • Lourdes • BH • MG • Veja no site tarifas de hospedagem neste e outros hotéis próximos. 6 • INVESTIMENTOS: 6.1 • POR CORREIOS, MENSAGEIRO (somente BH / consulte taxa) ou PESSOALMENTE.

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caso Selecionado

Cirurgia periodontal: uma solução para restabelecimento funcional e estético do sorriso Lívia de Souza Tolentino, Roberta Saboia Gomes, Rachel D'Aurea Furquim, Ana Paula Bonotto

introDução A cirurgia periodontal é definida como um procedimento cirúrgico realizado para corrigir ou eliminar deformidades anatômicas ou traumáticas da gengiva ou mucosa alveolar. As cirurgias periodontais são divididas em cirurgias ressectivas e cirurgias plásticas1. Por vários anos, os problemas gengivais foram considerados como anomalias, que necessitavam de tratamentos radicais. Tais procedimentos, quase sempre, levavam a resultados antiestéticos da topografia gengival, como também a uma grande sensibilidade dentária nas raízes expostas, sendo inúmeros os pacientes que mostravam-se insatisfeitos no pós-operatório2. Com o advento das cirurgias reconstrutivas, especialmente a cirurgia plástica periodontal, a Periodontia tem voltado sua atenção para a área estética, o que leva ao consultório odontológico vários pacientes preocupados em corrigir seus defeitos e, consequentemente, os profissionais são mais exigidos quanto aos resultados do tratamento1. A cirurgia plástica periodontal tem como seus três principais objetivos, solucionar problemas associados com: a gengiva inserida; vestíbulos rasos; e freios aberrantes3. Os procedimentos associados

com a gengiva inserida podem ter tanto o objetivo de aumentar a faixa de gengiva inserida ou queratinizada — um exemplo é o procedimento de enxerto gengival —, quanto o de aumentar a coroa clínica dentária, removendo parte da gengiva2. O principal problema que pode ser associado à existência de um freio ou uma brida com alta inserção é o acúmulo de placa bacteriana no local. O acúmulo de placa bacteriana, por sua vez, provoca a inflamação do local, ocasionando consequente recessão gengival. Sendo assim, as cirurgias de eliminação do freio surgiram para minimizar esses problemas4. A cada dia se torna mais necessário evidenciar a importância das intervenções periodontais para restabelecimento de fatores funcionais e estéticos em pacientes com recessões, pouca faixa de gengiva queratinizada e com linha de sorriso alta ou formato anatômico dos dentes insatisfatório, visando uma maior harmonia do sorriso, além da satisfação do paciente para o sucesso final do tratamento5. Dessa forma, este trabalho tem como objetivo apresentar um caso clínico ilustrando três técnicas de cirurgia plástica periodontal, realizadas em um mesmo paciente.

Como citar este artigo: Tolentino LS, Gomes RS, Furquim RD, Bonotto AP. Cirurgia periodontal: uma solução para restabelecimento funcional e estético do sorriso. Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):52-9.

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):52-9

Tolentino LS, Gomes RS, Furquim RD, Bonotto AP

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lívia de Souza tolentino • Especialista em Periodontia (UEL). • Mestre em Odontologia Integrada (UEM). • Doutoranda em Periodontia (FO-USP). roberta Saboia gomes • Especialista em Periodontia (UEL). • Mestre em Odontologia Integrada (UEM). Enviado em: 08/06/11 Revisado e aceito: 13/07/11

rachel D'aurea Furquim • Mestre em Odontologia Integrada (UEM). • Pós-graduanda do curso de Prótese Dentária (UEM). ana Paula Bonotto • Pós-graduanda do curso de Ortodontia (ILAPEO).

Endereço para correspondência lívia de Souza tolentino Rua Campos Sales, 255 CEP: 87.020-080 - Zona 7 - Maringá / PR E-mail: liviatolentino@hotmail.com

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caso clínico

Utilização da crista ilíaca nas reconstruções ósseas da cavidade bucal: relato de caso Claudio Ferreira nóia*, Natacha Kalline de olivEira**, Claudinei Ferreira nóia***, Rafael Ortega loPES****, Renato mazzonEtto*****

Palavras-chave

resumo

Aumento do rebordo alveolar. Implante

Atualmente, a reabilitação dos maxilares atróficos ainda permanece como grande desafio ao cirurgião. A utilização da crista ilíaca tem sido apresentada na literatura como uma opção viável para o tratamento daqueles pacientes edêntulos que apresentam severa atrofia dos rebordos alveolares. Sendo assim, o objetivo do presente trabalho é relatar o caso clínico de uma paciente que procurou o Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para realização de tratamento com implantes dentários. Em sua avaliação clínica e radiográfica, evidenciou-se tecido ósseo alveolar insuficiente para a instalação dos implantes. Diante disso, a paciente foi orientada e submetida a uma cirurgia de reconstrução óssea com abordagem da crista ilíaca como área doadora, sendo o procedimento cirúrgico realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. Decorrido 5 meses da realização da cirurgia de reconstrução óssea, foi realizada a instalação dos implantes dentários em ambiente ambulatorial, sob anestesia local. Posteriormente, após 6 meses, foi realizada a instalação da prótese. Como conclusão, pode-se afirmar que a crista ilíaca se mostrou uma opção previsível para a reconstrução da atrofia maxilar.

dentário. Prótese dentária.

* Mestrando em CTBMF na FOP/UNICAMP. ** Estagiária da área de CTBMF na FOP/UNICAMP. *** Acadêmico do 7º período de Odontologia da Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal (FACIMED-RO). **** Mestrando em CTBMF na FOP/UNICAMP. ***** Professor Titular da FOP/UNICAMP.

Como citar este artigo: Nóia CF, Oliveira NK, Nóia CF, Lopes RO, Mazzonetto R. Utilização da crista ilíaca nas reconstruções ósseas da cavidade bucal: relato de caso. Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):60-7.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):60-7

Utilização da crista ilíaca nas reconstruções ósseas da cavidade bucal: relato de caso

2) A utilização de osso autógeno na reade-

3) A crista ilíaca é uma área doadora extra-

quação de rebordos alveolares atróficos

bucal que constitui uma boa alternativa

deve ser o tratamento de escolha, de-

para casos em que são necessárias gran-

vido às suas propriedades ideais e ao

des quantidades ósseas, como nos casos

baixo índice de complicações.

de reconstruções totais dos maxilares.

Use of iliac crest in the bone reconstruction of the oral cavity: Case report aBStract Currently, the rehabilitation of atrophic jaws still remains a challenge for surgeons. The use of iliac crest has been presented in the literature as a viable option for the treatment of those edentulous patients who have severe atrophy of the alveolar ridges. Therefore, the objective of this study is to report the case of a patient who sought the department of Oral and Maxillofacial Surgery from the College of Dentistry of Piracicaba/ State University of Campinas for completion of treatment with dental implants. The clinical and radiographic evaluation revealed a alveolar bone tissue insufficient for the installation of implants. Given that, the patient was oriented and underwent reconstructive surgery with bone approach of the iliac crest as the donor, and the surgical procedure was performed at a hospital under general anesthesia. Five months after the bone reconstruction surgery, the installation of dental implants was performed in an outpatient setting under local anesthesia. Later, after six months, the installation of the prosthesis was carried out. In conclusion, it can be said that the iliac crest showed a predictable option for the reconstruction of maxillary atrophy. KEyWorDS: Alveolar bone loss. Dental implants. Dental prosthesis.

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Enviado em: 29/11/10 Revisado e aceito: 30/06/11

Endereço para correspondência claudio Ferreira nóia AV. Limeira, 901 - Área de CBMF – FOP/Unicamp CEP: 13.414-910 – Areião – Piracicaba / SP E-mail: claudionoia@fop.unicamp.br

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):60-7

10 | 11 | 12 | NOV | 2011 | CENTRO DE CONGRESSOS DE LISBOA | PORTUGAL

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caso clínico

Uso de enxerto ósseo xenógeno em defeitos infraósseos de paciente fumante com periodontite agressiva generalizada: relato de caso Miki Taketomi Saito*, Mauro Pedrine Santamaria**, Karina Gonzales SilvÉrio***, Marcio Zaffalon caSati****, Francisco Humberto nociti Junior*****, Antônio Wilson Sallum*****, Enilson Antônio Sallum*****

Palavras-chave

resumo

Periodontite agressiva. Perda óssea al-

O uso de enxertos ósseos está entre as terapias regenerativas mais amplamente empregadas em Periodontia. Apesar de a regeneração completa dos tecidos periodontais perdidos não ser obtida de maneira previsível com o uso dessa técnica, diversos estudos clínicos demonstram que seu uso resulta em melhoras clínicas significativas — como redução da profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica —, quando comparado ao debridamento a retalho isoladamente. A maioria dos estudos avaliando o efeito das terapias regenerativas envolve pacientes com periodontite crônica, contudo, alguns relatos da utilização de enxertos em defeitos periodontais de pacientes com periodontite agressiva têm demonstrado que essa técnica também é capaz de promover benefícios nesses pacientes. Nesse contexto, este trabalho tem por objetivo relatar o acompanhamento clínico de sete meses de terapia periodontal regenerativa, utilizando-se enxerto ósseo bovino em defeitos periodontais infraósseos, de paciente fumante com periodontite agressiva generalizada. Pôde-se observar que essa terapia, juntamente com um adequado controle de placa e rigoroso programa de manutenção periodontal, foi capaz de promover melhoras dos parâmetros clínicos avaliados, demonstrando ser um procedimento viável em pacientes com periodontite agressiva.

veolar. Perda da inserção periodontal.

* Mestranda em Clínica Odontológica (área de concentração Periodontia) na Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP – Unicamp). ** Professor Doutor da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual de São Paulo (FOSJC – Unesp). *** Professora Doutora da Disciplina de Periodontia na Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP – Unicamp). **** Professor Doutor da Disciplina de Periodontia na Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP – Unicamp). ***** Professor Titular da Disciplina de Periodontia na Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP – Unicamp).

Como citar este artigo: Saito MT, Santamaria MP, Silvério KG, Casati MZ, Nociti Jr FH, Sallum AW, Sallum EA. Uso de enxerto ósseo xenógeno em defeitos infraósseos de paciente fumante com periodontite agressiva generalizada: relato de caso. Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):70-8.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):70-8

Uso de enxerto ósseo xenógeno em defeitos infraósseos de paciente fumante com periodontite agressiva generalizada: relato de caso

rEFErênciaS 1. Elangovan S, Srinivasan S, Ayilavarapu S. Novel regenerative

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Enviado em: 14/03/11 Revisado e aceito: 13/07/11

Endereço para correspondência mauro Pedrine Santamaria Av. Limeira, 901 CEP: 13.414-903 – Piracicaba / SP E-mail: maurosantamaria@gmail.com

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):70-8

caso clínico

Reabilitação de maxila atrófica com prótese implantossuportada empregando quatro fixações zigomáticas: relato de caso clínico Marcello Roberto manzi*, Angélica Castro PimEntEl**, Walter Moura FErrEira***

Palavras-chave

resumo

Maxila. Osseointegração. Implante dentário.

A reabilitação de pacientes com maxila severamente atrófica é um dos maiores desafios na Implantodontia atual. A grande dificuldade inerente da reabilitação e a necessidade de extensas reconstruções ósseas (enxertos onlay, levantamento de seio maxilar) podem elevar o grau de morbidade cirúrgica e o tempo de tratamento. As fixações zigomáticas têm sido apresentadas na literatura como uma opção viável para o tratamento de pacientes com esse quadro clínico. Neste artigo será apresentado o relato de um caso clínico com reabilitação da maxila por meio da instalação de quatro implantes zigomáticos e uma prótese fixa parafusada sobre os implantes, instalada dois dias após a cirurgia, submetendo os implantes à carga imediata.

* Professor Coordenador da Especialização da ABO de São Caetano e da APIO (Associação Paulista de Implantodontia e Ortodontia). ** Professora do mestrado e especialização em Implantodontia da Unisa. Professora coordenadora do curso de especialização em Implantodontia da ABO de São Caetano e da APIO. *** Professor no curso de especialização em Implantodontia da APIO.

Como citar este artigo: Manzi MR, Pimentel AC, Ferreira WM. Reabilitação de maxila atrófica com prótese implantossuportada empregando quatro fixações zigomáticas: relato de caso clínico. Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):80-91.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):80-91

Reabilitação de maxila atrófica com prótese implantossuportada empregando quatro fixações zigomáticas: relato de caso clínico

Rehabilitation of atrophic maxilla with implant-supported prosthesis using four zygomatic fixation: case report aBStract The rehabilitation of patients with severely atrophic maxilla is one of the greatest challenges in implant dentistry today. The difficulty inherent in this rehabilitation and the need for extensive bone reconstruction (onlay grafts, sinus lifting) can raise the level of surgical morbidity and treatment time. The zygomatic fixations have been presented in literature as a viable option for the treatment of patients with this clinical scenario. This paper reports a clinical case of rehabilitation of the maxilla through the installation of four zygomatic implants and a fixed prosthesis screwed over the implants, installed two days after surgery, with the implants subjected to immediate loading. KEyWorDS: Osseointegration. Dental implants. Maxillofacial prosthesis.

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2000;15(6):889-93.

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):80-91

Manzi MR, Pimentel AC, Ferreira WM

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2004;38:86-8.

Enviado em: 05/04/11 Revisado e aceito: 12/07/11

Endereço para correspondência marcello roberto manzi Av. Waldemar Carlos Pereira, 1798 CEP: 03.5533-002 – Vila Matilde – São Paulo / SP E-mail: marcellomanzi@hotmail.com

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):80-91

caso clínico

Uso do Mucograft no tratamento de retração gengival Danilo Maeda rEino*, Arthur Belém novaES Jr.**, Patrícia Garani FErnanDES*, Luciana Prado maia*

Palavras-chave

resumo

Retração gengival. Cirurgia plástica.

As retrações gengivais acometem uma grande parte da população e causam desconforto (devido à hipersensibilidade dentinária), prejuízo estético e aumentam o acúmulo de placa sobre as raízes expostas, podendo facilitar a ocorrência de cáries. Na tentativa de aumentar a previsibilidade dos procedimentos de recobrimento radicular, frequentemente são utilizados enxertos de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS). No entanto, a remoção desse enxerto autógeno gera a necessidade de uma segunda área operatória, aumentando o tempo operatório e a morbidade cirúrgica. Dessa forma, os substitutos para os ETCS têm sido produzidos para diminuir a morbidade e tornar esses procedimentos mais rápidos. Recentemente, foi internacionalmente lançada uma membrana colágena de origem suína (Mucograft), que tem demonstrado resultados promissores. O objetivo do presente relato de caso é demonstrar o emprego dessa membrana no recobrimento radicular. No tratamento proposto, tratou-se a retração gengival, obtendo um bom resultado em procedimento rápido e seguro, agradando a paciente. O emprego desse produto demonstrou ser uma boa opção para o recobrimento radicular.

Colágeno.

* Especialistas, mestres e doutorandos em Periodontia na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP. ** Professor Titular do Departamento de CTBMF e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP.

Como citar este artigo: Reino DM, Novaes Jr. AB, Fernandes PG, Maia LP. Uso do Mucograft no tratamento de retração gengival. Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):94-100.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):94-100

Reino DM, Novaes Jr. AB, Fernandes PG, Maia LP

Use of Mucograft to treat gingival recession aBStract Gingival recessions affects a large proportion of the population and can cause aesthetic damage, discomfort due to dentin hypersensitivity, and increase in accumulation of plaque on exposed roots, which may facilitate the occurrence of caries. In an attempt to increase the predictability of root coverage procedures, the subepithelial connective tissue graft (ETCS) is often used. However, the harvest of autogenous ETCS demands a second surgical area, increasing the surgical time and patient’s morbidity. In this way, substitutes for the ETCS has been produced to reduce morbidity and time spent in these procedures. Recently, a collagen membrane of porcine origin (Mucograft) has been internationally introduced, which has shown promising results. The purpose of this report is to demonstrate the use of this new membrane in root coverage. The proposed treatment solved the gingival recession with a good result, making the procedure quicker, safer and pleasant for the patient. The use of this product proved to be a good choice for root coverage. KEyWorDS: Gingival recession. Plastic surgery. Collagen.

rEFErênciaS 1. Hall WB. Gingival augmentation/mucogingival surgery. Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics. 1989 July 23-27; Chicago, IL. Chicago:

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Periodontol. 2002;73(11):1299-307.

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):94-100

Uso do Mucograft no tratamento de retração gengival

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Enviado em: 09/05/11 Revisado e aceito: 27/06/11

Endereço para correspondência Danilo maeda reino Av. do Café, s/n CEP: 14.040-904 – Monte Alegre – Ribeirão Preto / SP E-mail: daniloreino@hotmail. com.br

100

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):94-100

artigo inédito

Avaliação do impacto do edentulismo total mandibular e da reabilitação fixa sobre implantes com carga imediata na qualidade de vida de pacientes idosos Fábio BEzErra*, Ariel lEnharo**, Roberto Sales PESSoa***, Luis Rogério da Silva DuartE****, José Mauro granJEiro*****

Palavras-chave

resumo

Implantes dentários. Qualidade de vida.

O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da reabilitação bucal com próteses fixas suportadas por implantes em pacientes edêntulos totais mandibulares. A amostra foi formada por doze pacientes do Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas (INEPO, São Paulo, Brasil), com média de idade de 59 anos, que se submeteram a cirurgia para instalação de quatro implantes na região mandibular seguida pela instalação de prótese fixa em protocolo de carga imediata funcional. Os pacientes responderam a um questionário contendo quatorze perguntas objetivas de múltipla escolha (OHIP-14 - Oral Health Impact Profile) em duas ocasiões: previamente à cirurgia de implantes e seis meses após a instalação da reabilitação protética. A análise estatística dos dados obtidos demonstrou que a qualidade de vida dos pacientes melhorou significativamente (P = 0,001) após a substituição da prótese total removível pela prótese fixa sobre implantes.

Carga imediata em implante dentário.

* Mestrando em Periodontia pela UNIP. Diretor Clínico do INEPO - SP. ** Diretor Científico do INEPO. *** Doutor em Periodontia, UNESP Araraquara. **** Professor dos Cursos de Especialização em Implantodontia da FOUFBA e FUNORTE/BA. ***** Doutor em Biomateriais, USP Bauru.

Como citar este artigo: Bezerra F, Lenharo A, Pessoa RS, Duarte LRS, Granjeiro JM. Avaliação do impacto do edentulismo total mandibular e da reabilitação fixa sobre implantes com carga imediata na qualidade de vida de pacientes idosos. Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):101-10.

Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2011 jul-set;5(3):101-10

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Enviado em: 26/05/11 Revisado e aceito: 07/07/11

Endereço para correspondência Fábio Bezerra Rua Almeida Garret, 57 CEP: 41.850-020 – Salvador / BA E-mail: fabiobezerra@cenior.com.br

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Artigos com até seis autores Sterrett JD, Oliver T, Robinson F, Fortson W, Knaak B, Russell CM. Width/length ratios of normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition in man. J Clin Periodontol. 1999 Mar;26(3):153-7. Artigos com mais de seis autores De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, et al. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res. 2005 Feb;84(2):118-32. Capítulo de livro Kina S. Preparos dentários com finalidade protética. In: Kina S, Brugnera A. Invisível: restaurações estéticas cerâmicas. Maringá: Dental Press; 2007. cap. 6, p. 223-301. Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Beltrami LER. Braquetes com sulcos retentivos na base, colados clinicamente e removidos em laboratórios por testes de tração, cisalhamento e torção. [dissertação]. Bauru (SP): Universidade de São Paulo; 1990. Formato eletrônico Câmara CALP. Estética em Ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF). Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2006 nov-dez;11(6):130-56. [Acesso 12 jun 2008]. Disponível em: www.scielo.br/pdf/dpress/v11n6/a15v11n6.pdf.

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