Ortodontia Preventiva e Interceptora: Mito ou Realidade? by Dental Press International

Renato Rodrigues de Almeida

Maringรก / 2013

Todos os direitos para a língua portuguesa reservados pela editora. Qualquer parte desta publicação poderá ser reproduzida, guardada pelo sistema “retrieval” ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, seja eletrônico, mecânico, de fotocópia, de gravação ou outros, desde que autorizado previamente, por escrito, pela editora. Direção Geral Teresa Rodrigues D´Aurea Furquim Editor Laurindo Zanco Furquim Diretores Editoriais Bruno D´Aurea Furquim Rachel Furquim Marson Produção Editorial / Projeto Gráfico Júnior Bianchi Diagramação Gildásio Oliveira Reis Júnior Tatiane Comochena Michelly Palma Tratamento de imagens Bruno Boeing Ilustração Diego Pinaffo Marcos Amaral Normalização Marisa Helena Brito Revisão Ronis Furquim Siqueira Impressão Pancrom

Dental Press Editora Av. Euclides da Cunha, 1718 - Zona 5 - CEP 87015-180 Maringá - Paraná - Fone/Fax: (44) 3031-9818 dental@dentalpress.com.br www.dentalpress.com.br

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) A447o

Almeida, Renato Rodrigues de. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade? / Renato Rodrigues de Almeida. 1. ed. Maringá : Dental Press, 2013. 568 p. ; 205 x 275mm. ISBN 978-85-88020-71-9 1. Ortodontia preventiva. 2. Ortodontia interceptora. I. Título CDD 21. ed. 617.43

AUTOR

Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida • Graduado em Odontologia pelo Instituto Americano de Lins – Faculdade de Odontologia de Lins (FOL), em 1962. • Professor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, de 1965 a 2005. • Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, em 1972. • Especialista em Ortodontia pelo Conselho Federal de Odontologia, em 1973. • Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares pelo Conselho Federal de Odontologia, em 2003. • Livre-Docente em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, em 2005. • Professor Titular da Faculdade de Odontologia de Lins – UNIMEP, de 1978 a 2006. • Professor Doutor da Associação de Ensino de Marília – UNIMAR, de 1990 a 1993. • Professor Titular da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, de 1998 a 2005. • Professor Sênior da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, desde 2005. • Diretor do CORA – Centro Odontológico Rodrigues de Almeida, desde 1996. • Professor Titular do Curso de Mestrado Acadêmico em Ortodontia da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Campus de Londrina / PR, desde 2008.

rr.almeida2011@bol.com.br

COLABORADORES

Marcio Rodrigues de Almeida - Mestre e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. - Pós-doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. - Professor Titular do curso de Mestrado Acadêmico em Ortodontia da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Campus de Londrina / PR.

Renata Rodrigues de Almeida - Mestre e Doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. - Pós-doutorada em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. - Especialista em Radiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. - Professora Assistente do Programa em Biologia Oral, área de concentração Ortodontia (Mestrado Acadêmico), e da graduação da Universidade do Sagrado Coração (USC).

Celina Martins Bajo Insabralde - Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Faculdade de Odontologia de Lins (FOL). - Professora do Curso de Especialização do Centro Odontológico Rodrigues de Almeida (CORA), sob os auspícios da Faculdade INGÁ - Maringá / PR.

Dedicatória

A Deus, pela segunda oportunidade de vida, sem a qual nada disso teria acontecido.

À minha esposa Odete, pelo carinho, compreensão e paciência durante toda trajetória de vida.

Aos meus filhos, Marcio e Renata. Nada mais gratificante para um pai do que ver um filho dar continuidade ao seu trabalho, transformando um sonho em realidade. Orgulho-me de vocês.

AGRADECIMENTOS Ao Professor Doutor Décio Rodrigues Martins, meu agradecimento especial pelo convite para participar do corpo docente da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, na disciplina de Ortodontia, e pelo convívio durante 45 anos. Lembrarei sempre de uma frase que você repetia aos seus discípulos: “Seja um Ortodontista com O maiúsculo”. Aos demais colegas e amigos da disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, Arnaldo Pinzan, José Fernando Castanha Henriques, Marcos Roberto de Freitas, Guilherme Janson, Daniela Garib, pelo aprendizado, amizade e respeito. Aos professores e colegas do Mestrado em Odontologia, área de Ortodontia, da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Campus de Londrina / PR, Ricardo Navarro, Paula Oltramari-Navarro, Marcio Rodrigues de Almeida, Ana Cláudia Conti e Thais Maria Freire Fernandes, pelo carinho e amizade dedicados à minha pessoa. Ao CORA - Centro Odontológico Rodrigues de Almeida, meus agradecimentos à equipe de docentes dos Cursos de Especialização e, em especial, a Celina Martins Bajo Insabralde para quem rendo minhas homenagens, pelo carinho e dedicação aos alunos e à Ortodontia. Aos meus alunos de graduação e pós-graduação durante essa jornada, pelo convívio e aprendizado constante e, em especial, ao doutorando Luis Eduardo Aléssio Jr., pelo auxílio nas tabelas e interpretação dos traçados cefalométricos. Aos pacientes que, gentilmente, se submeteram a sessões árduas de fotografias, passo a passo, para que este livre se tornasse uma realidade.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Meus agradecimentos especiais ao Daniel Selmo (Bonné), e aos funcionários da Dental Press Júnior Bianchi e Ronis Furquim Siqueira, na produção editorial desse livro. Agradeço, ainda, ao Luis Sérgio Vieira e Pedro Paulo (Pêo), pela excelência na construção da mesa clínica e dos aparelhos utilizados nessa obra. Muito obrigado.

“Agradeço por todas as dificuldades que enfrentei: não fosse por elas, eu não teria saído do lugar. As facilidades nos impedem de caminhar. Mesmo as críticas nos auxiliam muito.” Chico Xavier

Sumรกrio

Capítulo 01:

Etiologia das Más Oclusões...................................................................020

Capítulo 02:

Mantenedores e Recuperadores de Espaço ..................................... 080

Capítulo 03:

Mordida Cruzada Anterior ..................................................................... 126

Capítulo 04:

Mordida Cruzada Posterior ...................................................................164

Capítulo 05:

Diagnóstico, Planejamento e Tratamento da Má Oclusão de Classe III ........................................................................ 214

Capítulo 06:

Mordida Aberta Anterior .......................................................................286

Capítulo 07:

Apinhamento Dentário: Desenvolvimento, Classificação e Tratamento ...................................................................346

Capítulo 08:

Tratamento da Classe II na Dentadura Mista com o Aparelho Extrabucal Conjugado (Splint de Thurow) .........................................394

Capítulo 09:

Mecânica 4x2: Abordagem Precoce das Más Oclusões ..................426

Capítulo 10:

Placa Labioativa e sua Aplicação Clínica ............................................456

Capítulo 11:

Más Oclusões Atípicas .......................................................................... 488

Capítulo 12:

Placa de Hawley: Versatilidade Clínica .............................................. 522 Referências............................................................................................... 556

Prefรกcio

Prefaciar um livro é sempre tarefa de grande responsabilidade e, muitas vezes, apresenta um bom grau de dificuldade. Prefaciar a obra do doutor Renato Rodrigues de Almeida, porém, chega a ser fácil, além de se configurar em imensa alegria. Isso porque, caro leitor, tenho o privilégio de figurar entre os amigos desse competente profissional desde o início de sua carreira. Moramos juntos nos idos dos anos 60, quando iniciávamos nossa carreira na acolhedora Faculdade de Odontologia de Bauru — a FOB-USP. Eu no Departamento de Radiologia, ele na Ortodontia. E já naquela época ele demonstrava talento e determinação, sem deixar de expressar simplicidade e humildade — como fazem, aliás, as pessoas de grande valor. E seu valor extrapola os limites dos departamentos e das clínicas odontológicas... Seu valor está na lisura de seus atos, na ética de vida, marcado na linda família que construiu. A família Rodrigues de Almeida, a propósito, está unida por laços de sangue e também pela paixão dedicada à Odontologia. Juntos, e de coração, eles formam, hoje, o CORA (Centro Odontológico Rodrigues de Almeida). E o que você encontrará por aqui, afinal? Numa equilibrada combinação de experiência acadêmica e clínica, o doutor Renato reúne neste livro conhecimentos adquiridos em mais de quatro décadas de árduo e dedicado trabalho. Sem dúvida, com essa obra, brinda a Odontologia brasileira com um conteúdo que deve ser leitura obrigatória para quem pensa em trilhar a especialidade da Ortodontia. Ao autor, portanto, levanto simbolicamente um brinde com gosto de amizade.

José Alberto de Souza Freitas (Tio Gastão)

Apresentação

Após aproximadamente um século de desenvolvimento e evolução da Ortodontia, chegamos ao 3º Milênio sem um consenso unânime a respeito de uma pergunta realizada pela maioria dos odontólogos. QUAL É A ÉPOCA IDEAL PARA SE INICIAR O TRATAMENTO DAS MÁS OCLUSÕES? Os trabalhos científicos, opiniões de profissionais e experiências clínicas relacionadas ao tratamento precoce apontam vantagens e desvantagens da abordagem preventiva e interceptora, buscando alcançar uma resposta para a questão acima. Para a maioria, o tratamento precoce propicia um ambiente dentofacial mais favorável, guiando e controlando a erupção dos dentes para posições normais nos arcos dentários superior e inferior, reduzindo sobremaneira as discrepâncias esqueléticas por meio do redirecionamento do crescimento facial, minimizando — ou até mesmo eliminando — a necessidade de tratamentos complexos durante a dentadura permanente. Já diz o ditado que prevenir vale mais do que curar. Com vistas nesse conceito de intervir, ou não, precocemente, teve origem o título desse livro (Ortodontia Preventiva e Interceptora: Mito ou Realidade?). Esse livro é o produto do trabalho árduo de muitas pessoas encorajadas pela citação de Charles Tweed, nos idos de 1960, de que “o conhecimento irá, gradualmente, substituir a mecânica severa e, em um futuro muito próximo, a grande maioria dos tratamentos ortodônticos será executada durante o período da dentadura mista, do crescimento e desenvolvimento craniofacial, antes da difícil idade da adolescência”. Não resta dúvida de que a essência do tratamento precoce, indiscutivelmente, consiste no aproveitamento do crescimento dos pacientes jovens para favorecer a correção das deformidades dentoesqueléticas. Na dentadura permanente, a pequena ou ausente quantidade de crescimento residual limita as opções de tratamento. A abordagem ortopédica precoce atenua a complexidade da correção ortodôntica das más oclusões. Além disso, se a segunda fase do tratamento ortodôntico for necessária, consumirá um menor período de tempo, devido à limitada quantidade de movimentação dentária requerida. Obviamente, a intervenção ortopédica precoce, corrigindo a origem do problema — ou seja, a relação anteroposterior alterada entre maxila e mandíbula —, restringirá a necessidade de extrações dentárias. Ademais, o controle de espaço durante o período de transição, ou dentadura mista, com a manutenção e a recuperação de espaço

para os dentes permanentes em erupção, encerra fundamental importância na prevenção de extrações futuras. As vantagens da Ortodontia Preventiva e Interceptora são indiscutíveis, não apenas com relação à oclusão, mas também quanto aos benefícios psicológicos. A percepção de beleza influencia no desenvolvimento psicológico desde a infância até a fase adulta. Crianças mais belas são mais sociáveis, mais aceitas por seus colegas, o que contribui sobremaneira para o desenvolvimento da autoestima. Aquele pensamento simplista de tratar toda má oclusão após a erupção de todos os dentes permanentes ignora as potencialidades biológicas inerentes ao processo de crescimento e desenvolvimento do ser humano. Assim, podemos inferir que a abordagem preventiva e interceptora das más oclusões apresenta vantagens indiscutíveis, e apenas o comodismo e o desconhecimento são capazes de ignorá-la. A meta principal desse livro é nortear e incentivar o leitor, de forma simples e didática, a interceptar as más oclusões nos estágios incipientes, antes que se transformem em complexas. Recomendamos esse livro para os alunos da graduação com interesse em Ortodontia, pós-graduação Lato sensu e Stricto sensu em Ortodontia. Os capítulos dessa obra foram cuidadosamente selecionados e ordenados com um conteúdo rico em casos clínicos tratados com variados protocolos e tipos de aparelhos removíveis e fixos, na sua grande maioria acompanhados em longo prazo. Capítulo 1 – Etiologia das Más Oclusões. Esse capítulo é de importância capital para os cirurgiões-dentistas, especialistas ou não, porque é com ele que o profissional mostra o seu conhecimento sobre a origem das más oclusões, é imprescindível para a realização de um bom exame e diagnóstico ortodôntico do paciente. Capítulo 2 – Mantenedores e Recuperadores de Espaço. Nesse capítulo é apresentada uma variedade de diferentes tipos de aparelhos removíveis e fixos, bem como suas vantagens, desvantagens e uma vasta casuística clínica. Capítulos 3 e 4 – Mordida Cruzada Anterior e Posterior. Os capítulos 3 e 4 descrevem, de forma clara e sucinta, a prevalência, etiologia e o diagnóstico diferencial — se favorável ou desfavorável. Apresenta, ainda, uma gama de aparelhos removíveis e fixos, com os seus componentes e ativação. Capítulo 5 – Má Oclusão de Classe III. Esse capítulo aborda, de forma simples, o diagnóstico diferencial da má oclusão de Classe III. Apresenta, ainda, o plano de tratamento com uma versatilidade de aparelhos, nos vários casos clínicos acompanhados em longo prazo.

Capítulo 6 – Hábitos Bucais e Mordida Aberta Anterior. Talvez esse seja o tema principal e mais controverso desse livro, devido à sua associação e complexidade. Serão apresentados 11 casos clínicos com Mordida Aberta Anterior iniciados nas dentaduras decídua e mista, tratados com aparelhos removíveis e fixos, acompanhados em longo prazo. Capítulo 7 – Apinhamento Dentário. Assunto de interesse para odontopediatras e ortodontistas, discutido nesse capítulo com ênfase na sua classificação, diagnóstico e tratamento, incluindo casos clínicos de extração seriada acompanhados em longo prazo. Capítulo 8 – Interceptação precoce da Má Oclusão de Classe II, divisão 1. O tratamento precoce da Classe II, divisão 1, é um dos temas mais discutidos e controversos da literatura ortodôntica. Nesse capítulo, o autor relata os diversos aparelhos e filosofias e apresenta casos clínicos tratados com o uso do “Splint de Thurow”, também conhecido como “AEB Conjugado”, durante a fase do crescimento. Capítulo 9 – Mecânica 4x2. Nesse capítulo discute-se, de forma simples e didática, as alterações anterossuperiores — como diastemas interincisivos, a correção do apinhamento dos incisivos e a sobremordida profunda —, com uma riqueza de casos clínicos tratados durante a fase da dentadura mista, utilizando-se a mecânica 4x2. Capítulo 10 – Placa Labioativa: Versatilidade e Simplicidade no Tratamento Ortodôntico. Com certeza o leitor ficará surpreso com a versatilidade e aplicabilidade da Placa Labioativa, com as suas vantagens na interceptação das más oclusões na dentadura mista, associada a outros aparelhos. Capítulo 11 – Más Oclusões Atípicas. Como exemplo de más oclusões atípicas, foram selecionados casos clínicos que apresentavam dentes supranumerários, odontomas e agenesias, tratados com o envolvimento multidisciplinar. Capítulo 12 – Versatilidade Clínica da Placa de Hawley. Não restam dúvidas de que a estabilidade do tratamento ortodôntico está diretamente relacionada com a contenção. Nesse capítulo se abordará a Placa de Hawley na interceptação das más oclusões incipientes na dentadura mista, bem como os vários tipos de placas de contenção passiva após a finalização do tratamento ortodôntico, com suas vantagens e desvantagens.

Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida

Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

capítulo 1

Etiologia das Más Oclusões

Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

A classificação por nós utilizada assemelha-se à proposta por Guardo (1953), e nesse capítulo apresentaremos uma abordagem dos fatores etiológicos genéticos e as causas adquiridas gerais e locais.

FATORES GENÉTICOS Os estudos contemporâneos do crescimento e desenvolvimento craniofacial e da oclusão apontam a genética e o meio ambiente como os principais fatores etiológicos das más oclusões. Existem certas características raciais e familiares que podem comprometer a morfologia dentofacial de um indivíduo, pois elas obedecem a um padrão genético. Mossey, em 1999, em um trabalho sobre a herança da má oclusão, definiu má oclusão segundo Andrews como um significativo desvio de uma oclusão normal ou ideal, e citou os principais componentes da oclusão: - O tamanho da maxila. - O tamanho da mandíbula. - A relação entre as bases ósseas, Classe I, Classe II, Classe III, e os fatores que determinam seu equilíbrio ou desequilíbrio. - A forma dos arcos dentários. - O tamanho e a forma dos dentes. - O número de dentes. - A morfologia do tecido mole e o comportamento dos lábios, língua e musculatura peribucal. Sem dúvida alguma, a genética constitui um dos principais fatores etiológicos das más oclusões e, para confirmar a sua participação na determinação das semelhanças familiares, Krogman em 1972, em seu trabalho “Crescimento da criança”, questionou duas situações interessantes e rotineiras que são realizadas por familiares e amigos quando do nascimento de uma criança. É menino ou menina? E com quem se parece? A pergunta com quem se parece está diretamente ligada à herança, e o autor finaliza dizendo que “a alegria de se identificar semelhanças num bebê é o reconhecimento do fato de que traços físicos são herdados, têm base genética e seguem uma linha familiar.” As anomalias de tamanho dentário, representadas pelas macro e microdontias, podem gerar más oclusões como apinhamentos e diastemas, respectivamente. Na maioria das vezes, quando um indivíduo apresenta dentes maiores (macrodontia) ou menores (microdontia) do que o normal, muito provavelmente alguém da família também é ou foi portador dessa anomalia (Fig. 1.2A, 1.2B).

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1.2A. Incisivos centrais superiores com macrodontia.

1.2B. Microdontia dos incisivos laterais superiores.

Entretanto, quando podemos considerar um dente como tendo tamanho normal ou não? Existem tabelas, como as de Graber, Moyers, Moorrees e outras, que mostram as médias dos diâmetros mesiodistais dos dentes decíduos e permanentes. Contudo, as anomalias de tamanho dentário, por associarem-se à genética, são facilmente diagnosticadas clinicamente e por meio da história familiar (anamnese), descartando a necessidade de averiguações em tabelas específicas. As anomalias de forma, que encontram-se intimamente relacionadas às anomalias de tamanho, também são determinadas principalmente pela herança e interferem diretamente na oclusão. A anomalia mais prevalente consiste na forma conoide do incisivo lateral superior, seguida por outras formas atípicas menos frequentes como dentes com cúspides em garra (talon cusp), geminação e fusão (Fig. 1.3A a 1.3M). A geminação tem origem na divisão de um germe dentário em dois dentes, com coroa grande, dupla ou bífida, e uma única raiz, com somente um canal. A fusão é o resultado da união de dois germes dentários, com duas coroas, duas raízes, duas câmaras pulpares e dois condutos. Pode ser completa, coroa e raiz, ou incompleta, só coroa ou só raiz. As anomalias de número, na sua grande maioria, são de origem genética, e podem também estar associadas a deformidades congênitas como a displasia ectodérmica e a disostose cleidocraniana. Diversos autores acreditam que os dentes supranumerários e as agenesias dentárias, além de apresentarem originariamente um componente genético, também estão relacionadas ao atavismo e à evolução do homem, respectivamente. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

Outro fator hereditário que contribui para a elevada frequência de uma má oclusão é a mistura étnica. Nas populações raciais homogêneas (grupos geneticamente puros), quase não se observa má oclusão, enquanto nos grupos que apresentam grande mistura étnica a prevalência de más oclusões aumenta significativamente. Atualmente, observa-se um intenso cruzamento entre as raças branca, negra e amarela, contribuindo sobremaneira para o aumento das más oclusões. O tipo facial, geneticamente determinado, também influencia nas características dentofacias e representa um importante fator etiológico de algumas más oclusões. Encontram-se na população basicamente três tipos de configuração facial: os braquifaciais, que possuem a largura facial predominando à altura; os dolicofaciais, apresentando uma predominância da altura em relação à largura facial; e os mesofaciais, que representam um grupo com características intermediárias entre os braquifaciais e os dolicofaciais (índice de Kollman). Certas más oclusões apresentam-se intimamente relacionadas à morfologia facial, como o desenvolvimento de uma mordida aberta em um indivíduo dolicofacial e de uma sobremordida profunda num jovem braquifacial (Fig. 1.7A a 1.7F).

1.7A-1.7F. A, B) Paciente braquifacial, ou face curta, apresentando sobremordida profunda; C, D) paciente dolicofacial, ou face longa, apresentando mordida aberta; e E, F) paciente mesofacial, ou face equilibrada, com bom padrão de oclusão.

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As más oclusões de ordem esquelética (Classes II e III) possuem um componente genético na sua etiologia (Fig. 1.8). Na maioria dos casos, quando um indivíduo apresenta uma má oclusão de Classe III ou II, muito provavelmente algum dos seus antecedentes também a exibiu. Esse fato pode ser facilmente comprovado observando-se as fotografias das gerações anteriores (Fig. 1.8A a 1.8D).

1.8A-1.8D. Vistas laterais extra e intrabucais evidenciando más oclusões esqueléticas de Classe II, divisão 1, e Classe III.

O padrão de crescimento esquelético facial é condicionado geneticamente. O leitor pode observar que, aos cinco anos de idade, o paciente apresenta uma face longa com mordida aberta anterior. Esse padrão, indelével à face e ao passar dos anos, estampa-se nas Figuras 1.9G e 1.9H. Observa-se que o padrão vertical de crescimento não somente foi mantido, mas foi exacerbado, assim denunciando o caráter de manutenção e estabelecimento precoce dessa má oclusão. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

1.18F-1.18K. Vistas intrabucais e aspectos radiogrรกficos evidenciando agenesia dos incisivos laterais superiores e centrais inferiores.

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1.19A, 1.19B. Radiografias periapicais mostrando agenesia de segundo pré-molar inferior.

1.20. Radiografia periapical mostrando a ausência do segundo pré-molar (agenesia comum) e do segundo molar superior direito, classificada como agenesia rara.

Supranumerários A harmonia facial caracteriza-se pela forma, posição e número de dentes anteriores, e é na região anterossuperior, principalmente, que ocorre com maior frequência (aproximadamente 90%) o aparecimento de dentes supranumerários. A incidência na população, de forma geral, é de 1 a 3%, sendo mais prevalente no sexo masculino, numa proporção de 2:1. Muitas teorias têm sido sugeridas para explicar a etiologia dos dentes supranumerários: (1) a genética, com os estudos em linhagem genealógica de algumas famílias onde os pesquisadores encontraram vários membros com supranumerários por duas gerações consecutivas; (2) a dicotomia, que é a divisão do germe dentário em dois dentes; (3) o atavismo, que significa o retorno à forma primitiva dos antropoides, que possuíam 12 dentes a mais que o Homo sapiens; e (4) hiperatividade da lâmina dentária, que parece ser a teoria mais aceita. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

SUCÇÃO DIGITAL A sucção é um dos mecanismos de troca com o mundo exterior mais importantes no recém-nascido. É durante a sucção desenvolvida na amamentação que a criança obtém não só o alimento que necessita para satisfazer sua demanda fisiológica, como também as sensações de segurança, aconchego e aceitação, necessárias para o seu bem-estar e para o seu desenvolvimento emocional adequado. Nessa fase, os lábios constituem-se em um aguçado órgão sensitivo, transmitindo as percepções exteriores diretamente para o cérebro. Por outro lado, quando a criança é nutrida com a mamadeira, sua demanda fisiológica é satisfeita, mas a necessidade natural que possui de sugar não é suprida nos poucos minutos que permanece no colo da mãe. Assim, pode iniciar-se um processo de sucção compensatório dos dedos da mão ou de chupetas, executado nos intervalos entre as refeições e durante o sono ou no momento de dormir. O hábito de sucção dos dedos ou da chupeta até os 3 ou 4 anos de idade consiste, portanto, em um mecanismo de suprimento emocional da criança e que não deve, preferencialmente, sofrer interferências. Essa conduta justifica-se pelo fato de que as alterações oclusais causadas pela sucção nessa fase restringem-se ao segmento anterior dos arcos dentários, e podem ser revertidas espontaneamente com a interrupção do hábito, de tal forma que os prejuízos emocionais podem superar, em muito, os prejuízos funcionais. Sendo assim, a interrupção brusca do hábito antes dessa idade deve ser cuidadosamente avaliada sob a óptica custo-benefício. Além disso, segundo Almeida e Ursi (1990), existe uma tendência natural de que a própria criança venha a abandonar o hábito com o desenvolvimento de sua maturidade emocional e com o início da socialização, que normalmente ocorre a partir dos 5 anos de idade. Entretanto, a persistência do hábito durante a fase inicial da dentadura mista deve ser considerada como deletéria, uma vez que os incisivos estão irrompendo e o hábito pode prejudicar o desenvolvimento normal da oclusão e do crescimento facial. A instalação de uma má oclusão, contudo, não depende apenas da simples existência do hábito, mas também do padrão de crescimento facial que a criança possui, bem como da DURAÇÃO, FREQUÊNCIA e INTENSIDADE com que o hábito é realizado (tríade de Graber). A DURAÇÃO relaciona-se com o período de tempo da execução do hábito, tornando-se crítica quando ultrapassa a idade de 3 ou 4 anos, ou seja, quando a execução do hábito estende-se por um considerável espaço de tempo. A FREQUÊNCIA do hábito implica na periodicidade de sua ocorrência. As crianças que fazem essa sucção esporadicamente, somente nos períodos que antecedem o sono, são menos suscetíveis aos danos, quando comparadas àquelas que executam diuturnamente esse hábito. A INTENSIDADE relaciona-se com a função muscular peribucal. Em alguns casos, a sucção é tão intensa que pode ser ouvida à distância e apresenta maior atividade do músculo bucinador; porém, em outros, verifica-se somente a colocação do dedo ou da chupeta na boca, de forma passiva. Os efeitos do hábito sobre a oclusão de cada paciente dependem principalmente da resistência do osso alveolar e do padrão morfogenético de crescimento, ambos fatores Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

ligados à herança genética que determina o crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial. Esse fato explica porque há crianças que, não obstante possuam algum tipo de hábito, ainda assim não apresentam a má oclusão característica.

Aspectos clínicos e morfológicos dos efeitos decorrentes do hábito de sucção digital Quando o dedo é sugado, várias alterações ocorrem na região dos dentes e da musculatura peribucal. Os dentes anterossuperiores e o processo alveolar sofrem uma pressão nos sentidos vestibular e apical, favorecendo o aparecimento de diastemas entre os incisivos, enquanto os incisivos inferiores são inclinados para lingual e apical, com consequente aumento do trespasse horizontal. Com a interposição do dedo ocorre, ainda, o bloqueio da erupção dos incisivos, criando-se condições para o desenvolvimento de uma Mordida Aberta Anterior. O posicionamento do polegar no palato mantém a língua numa posição mais inferior, afastando-se do contato com os dentes posteriores. Essa alteração pode culminar com o estabelecimento de uma mordida cruzada posterior, visto que, sem a pressão lingual compensatória, apenas a musculatura peribucal acaba atuando sobre esses dentes, pressionando-os para lingual — fato esse que justifica o grande número de casos de mordidas abertas anteriores (MAA) que são acompanhadas por uma mordida cruzada posterior e por um aprofundamento do palato, também chamado de palato ogival (Fig. 1.40A a 1.40F). 1.40A-1.40F. Mordida Aberta Anterior causada por sucção digital. Note o estreitamento do arco superior e a acentuada inclinação dos incisivos superiores para vestibular e dos inferiores para lingual, intruídos pela pressão do polegar.

Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

capĂtulo 2

Mantenedores e Recuperadores de EspaĂ§o

Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

INTRODUÇÃO A Ortodontia como especialidade estuda, numa dinâmica constante, os mecanismos envolvidos na integridade da oclusão, enfatizando a importância da manutenção do comprimento do arco dentário nas dentições decídua e mista para o correto desenvolvimento da oclusão. A dentadura decídua se completa por volta dos 3 anos de idade, com 20 dentes irrompidos numa base óssea de forma semicircular. Em uma radiografia panorâmica, é possível observar-se 48 dentes, 20 decíduos irrompidos e 28 dentes permanentes nos vários estágios de formação (Fig. 2.1).

2.1. Radiografia panorâmica evidenciando a presença de 48 dentes, 20 decíduos irrompidos e 28 dentes permanentes nos vários estágios de formação.

A dentadura decídua apresenta características próprias de normalidade: (1) relação dos segundos molares decíduos superiores e inferiores em plano terminal reto, degrau distal e degrau mesial; (2) ausência da curva de Spee; (3) presença ou ausência de diastemas e espaços primatas, respectivamente, nos arcos tipo I e tipo II (Fig. 2.2A a 2.2H, 2.3A a 2.3D).

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f 2.2A-2.2H. Arco tipo I - características: presença de diastemas interincisivos; arco dentário de forma semicircular; ausência da curva de Spee, uma vez que os dentes decíduos são quase perpendiculares ao plano oclusal; presença de espaços primatas e pequenas sobremordidas são consideradas normais.

2.3A-2.3D. Arco tipo II - características: ausência de diastemas interincisivos; arco dentário de forma semicircular; ausência da curva de Spee; presença de espaços primatas e pequenas sobremordidas são consideradas normais. b

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MANTENEDORES DE ESPAÇO FIXOS Não FUNCIONAIS (REGIÃO POSTERIOR) Indicações: • Crianças com perdas de um ou mais dentes na região anterior. • Pacientes não colaboradores.

Vantagens: • Não dependem da colaboração do paciente. • Fácil construção e higienização.

Desvantagens: • Não evitam a extrusão do dente antagonista. • Não restabelecem a mastigação (região posterior). COROA-ALÇA: esse tipo de mantenedor está indicado para a região posterior do arco dentário, nos casos com perda prematura de um único dente e cujo dente de apoio apresenta-se com grande destruição da coroa (Fig. 2.17).

2.17. Componentes: 1) coroa de aço inoxidável; 2) fio de aço inoxidável com 0,9 ou 1,0mm para a construção da alça; 3) solda de prata de baixa fusão; 4) fluxo ou pasta para soldagem e material para polimento final.

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Procedimento laboratorial Após a adaptação da coroa ou banda, obtém-se a moldagem e o modelo de gesso e, em seguida, solda-se a alça previamente construída. Faz-se acabamento e polimento final. BANDA-ALÇA: é um mantenedor também indicado para perda de um único dente, porém, quando o dente de apoio apresenta-se íntegro (Fig. 2.18). A alça, construída com fio de aço inoxidável de 0,9 ou 1,0mm de diâmetro, deve ser larga o suficiente para não interferir com na erupção do dente sucessor, nem tocar em tecido mole. 2.18. Componentes:

1) banda molar; 2) alça com fio de aço inoxidável de 0,9 ou 1,0mm de diâmetro; 3) solda de prata de baixa fusão; 4) fluxo ou pasta para soldagem e material para polimento final.

CASO CLÍNICO 5 Este é um caso clínico de rotina apresentando extensa cárie no segundo molar decíduo, que necessitou de extração prematura. A sequência e o desenvolvimento clínico podem ser observados nas Figuras 2.19A a 2.19D.

Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

2.19A-2.19D. A) Radiografia periapical evidenciando a destruição do segundo molar decíduo, por cárie, e o primeiro molar permanente inclinado para mesial. B) Vista intrabucal oclusal inferior de paciente com mantenedor de espaço fixo do tipo bandaalça. C) Radiografia periapical logo após a instalação do mantenedor. D) Radiografia periapical intermediária, com o espaço mantido e a erupção do segundo pré-molar.

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Tratamento Na ectopia irreversível, o tratamento precoce está indicado — e o mais antigo e aceito por todos os autores é a separação realizada com fio de latão de 0,6 ou 0,7mm de diâmetro. O fio de latão passa sob o ponto de contato na face distal do segundo molar decíduo e mesial do primeiro molar permanente, sendo que, em alguns casos, é necessário anestesiar a região para realizar esse procedimento. Na sequência, o fio é torcido com pinça Mathieu até exercer uma pressão no ponto de contato, forçando o primeiro molar para distal e o primeiro molar decíduo para mesial. Em seguida, o extremo é cortado e dobrado, para não ferir os tecidos moles. A ativação pode ser realizada quinzenalmente ou a cada 21 dias (Fig. 2.37A a 2.37E).

2.37A, 2.37B, 2.37C. Instalação e posição do fio de latão passando sob o ponto de contato, ativado e dobrado no espaço interdentário por vestibular para não interferir na oclusão (ver setas).

2.37D, 2.37E. Radiografias periapicais denotando o fio de latão na posição correta para desimpactar os primeiros molares permanentes.

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Após 4 meses de interceptação, os primeiros molares permanentes já estavam irrompidos e em posição normal de oclusão, o que pode ser evidenciado nas Figuras 2.38A, 2.38B e 2.38C. As radiografias periapicais e panorâmica mostram a erupção dos primeiros molares permanentes superiores e o desenvolvimento normal da oclusão (Fig. 2.38D, 2.38E, 2.38F).

d 2.38A-2.38F. A, B, C) Final de interceptação, com os primeiros molares permanentes em chave de oclusão. D, E, F) Radiografia panorâmica e periapicais demonstrando a erupção normal dos primeiros molares permanentes (ver setas).

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capĂtulo 3

Mordida Cruzada Anterior

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INTRODUÇÃO A Mordida Cruzada Anterior (MCA) refere-se a uma relação vestibulolingual anormal entre um ou mais incisivos superiores e inferiores. Clinicamente, caracteriza-se por um trespasse horizontal (overjet) negativo, onde um ou mais incisivos superiores apresentam-se posicionados lingualmente em relação aos incisivos inferiores, quando em oclusão. Diferenciar a terminologia da MCA de uma má oclusão de Classe III de Angle parece ser oportuno. O leitor poderá obter mais informações no Capítulo 5.

PREVALÊNCIA Os estudos epidemiológicos de Silva Filho et al. (1990) e Almeida et al. (2011) apontam uma prevalência de 5 a 7,6% na dentadura mista e 5%, em média, na dentadura decídua. Isso pode ser considerado uma baixa prevalência, porém, merece atenção especial, dada a impossibilidade de autocorreção e os efeitos adversos decorrentes de sua permanência.

Mordida cruzada anterior 7,60%

Mordida cruzada anterior 5,05%

Outras 92,40% Outras 94,95% Gráfico 3.2. Almeida et al. (2011).

Gráfico 3.1. Silva Filho et al. (1990).

ETIOLOGIA A etiologia da mordida cruzada anterior é multifatorial, de caráter dentário ou esquelético, como: trauma na dentição decídua, retenção prolongada ou perda prematura dos incisivos decíduos, dentes supranumerários, cistos, falta de espaço nos arcos dentários, fissuras labiopalatais, podendo ser também de origem hereditária resultante da discrepância maxilomandibular. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

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Trauma na dentadura decídua. A intrusão de um incisivo decíduo por trauma pode deslocar o germe do permanente sucessor para lingual, alterando o seu trajeto normal de erupção (Fig. 3.1A a 3.1D). Permanência prolongada dos incisivos decíduos. Por processo de necrose pulpar, anquilose, reabsorção anormal e outras causas, os dentes decíduos podem permanecer em posição, alterando a via de erupção dos permanentes, que adotam uma posição anteroposterior anormal (Fig. 3.2A, 3.2B). Dentes supranumerários. Quando um incisivo superior é deslocado da linha mediana sem uma causa aparente, a possibilidade da presença de um ou mais dentes supranumerários deve ser considerada. Isso ocorre em 1% da população e principalmente na região dos incisivos superiores (Fig. 3.3A, 3.3B). Perda prematura dos dentes decíduos, com perímetro inadequado do arco dentário. A perda precoce causa uma fibrose gengival ou uma esclerose óssea, alterando a sequência normal de erupção (Fig. 3.4A, 3.4B).

3.1A-3.1D. Note a proximidade das raízes dos incisivos decíduos superiores com a face vestibular dos incisivos permanentes em desenvolvimento intraósseo (Fonte: van der Linden).

3.2A, 3.2B. Permanência prolongada dos incisivos decíduos com erupção ectópica do incisivo central direito permanente.

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CASO CLÍNICO 3 Paciente leucoderma, sexo masculino, com 8 anos e 4 meses de idade, apresentou-se à clínica ortodôntica preocupado com a sua oclusão. Durante o exame clínico extrabucal, notou-se uma face harmoniosa e com equilíbrio dos terços faciais. No exame intrabucal, observou-se que o paciente se encontrava na fase final do primeiro período transitório da dentadura mista. Verificou-se, ainda, o incisivo central superior esquerdo em mordida cruzada com os incisivos inferiores, a relação dos molares e caninos em chave de oclusão, e o incisivo inferior esquerdo inclinado para vestibular e provocando uma recessão gengival devida ao trauma oclusal e à presença de placa bacteriana (Fig. 3.15A a 3.15D).

3.15A-3.15D. Fotografias extra e intrabucais. A) Vista frontal sorrindo. B) Vista intrabucal frontal com mordida cruzada do incisivo central superior esquerdo. C) Vista intrabucal lateral direita. D) Vista intrabucal lateral esquerda.

Exame radiográfico Na análise da radiografia panorâmica, ficou evidente a fase da dentadura mista, final do primeiro período transitório, e a presença de todos os dentes permanentes irrompidos e nos diversos estágios de formação (Fig. 3.16). Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

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3.16. Radiografia panorâmica mostrando a presença de todos os dentes permanentes irrompidos e nos vários estágios de formação.

Objetivo do tratamento O objetivo principal do tratamento precoce da mordida cruzada anterior compreende a eliminação dos obstáculos, dando oportunidade à maxila para que tenha um crescimento e desenvolvimento normais e uma oclusão funcional.

Tratamento Durante a anamnese, notou-se a preocupação do paciente com a oclusão e o seu interesse em corrigi-la, demonstrando ser cooperador. Dessa forma, o protocolo de tratamento constou de um aparelho removível com grampos de retenção do tipo Adams e auxiliar, parafuso expansor para pequeno ajuste transversal, mola simples ou digital, e levantamento do plano oclusal em acrílico de 1 a 2mm, o que facilita sobremaneira o trespasse horizontal (Fig. 3.17A, 3.17B, 3.17C). A ativação da mola equivale à espessura vestibulolingual dos dentes envolvidos, passando-se o braço da mola por vestibular. Essa manobra deve ser repetida, em média, a cada 21 dias, até que o dente esteja em posição correta. Com relação ao período de uso, o paciente foi orientado a utilizar o aparelho 24 horas por dia, retirando-o apenas durante as refeições e a prática de esportes. Foi orientado também de que, quando o aparelho não estivesse na boca, deveria ser sempre mantido em estojo adequado. Após 4 meses de uso contínuo desse aparelho, o incisivo central esquerdo já estava descruzado, com espaços suficientes para a erupção dos incisivos laterais. Notou-se uma melhora na recessão gengival do incisivo inferior esquerdo, o que pode ser evidenciado nas Figuras 3.18A a 3.18D. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

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c 3.47A-3.47E. Fotografias intrabucais intermediárias, com alinhamento dos incisivos superiores e inferiores após o descruzamento da mordida.

3.48A, 3.48B, 3.48C. Fotografias intrabucais ao final da interceptação. Note a melhora da inter-relação dos arcos dentários.

3.49A, 3.49B. A) Telerradiografia em norma lateral inicial. B) Radiografia panorâmica inicial.

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3.49C, 3.49D. C) Telerradiografia em norma lateral ao final da interceptação. D) Radiografia panorâmica ao final da interceptação.

Inicial

Final

Sobreposição total com registro em SN

3.50A-3.50E. Cefalogramas Inicial, Final e Sobreposição total inicial e final com registro em SN, sobreposição inicial e final da mandíbula sobre a borda inferior com registro na cortical interna da sínfise e sobreposição inicial e final da maxila sobre o plano palatino com registro na espinha nasal anterior (ENA) e espinha nasal posterior (ENP).

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capĂtulo 4

Mordida Cruzada Posterior

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial deve ser realizado para dirimir dúvidas entre a mordida cruzada dentária e a esquelética, pois a escolha dos aparelhos adequados a cada uma está intimamente relacionada à origem da deficiência transversa da maxila. Devemos observar: - O número de dentes envolvidos: quanto maior o número de dentes cruzados, maior a possibilidade de um comprometimento esquelético. - A análise dos modelos de gesso: observa-se a inclinação dos dentes posteriores. Na mordida cruzada dentária, geralmente os dentes superiores apresentam-se inclinados para lingual, enquanto na mordida cruzada esquelética os dentes superiores exibem inclinação vestibulolingual normal (Fig. 4.7, 4.8). - O exame radiográfico em norma frontal ou tomográfico: pode ser utilizada para avaliação da largura da maxila e da mandíbula (Fig. 4.9A, 4.9B).

INCLINAÇÃO AXIAL DOS DENTES POSTERIORES NOS MODELOS DE ESTUDO

4.7. Origem dentária: inclinação incorreta dos dentes posteriores superiores.

4.8. Origem esquelética: inclinação correta dos dentes posteriores superiores, e maxila estreita.

4.9A, 4.9B. Telerradiografia em norma frontal (PA) e desenho anatômico evidenciando a mordida cruzada posterior.

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Na mordida cruzada posterior unilateral funcional em MIH, observa-se um desvio lateral da mandíbula, com a linha média inferior desviada para o lado alterado e, consequentemente, uma relação molar assimétrica, de Classe III do lado normal e de Classe II do lado da mordida cruzada. No entanto, ao posicionar a mandíbula em relação cêntrica, nota-se que a deficiência transversa do arco superior é simétrica, pois visualiza-se uma mordida de topo bilateral, responsável pela instabilidade oclusal e pelo desvio funcional da mandíbula para uma posição mais estável. Com o desvio funcional lateral da mandíbula, os côndilos não ficam concentricamente posicionados nas respectivas fossas articulares, causando um funcionalmente assimétrico da musculatura mastigatória (Fig. 4.10A a 4.10D).

4.10A-4.10D. A, B) Oclusão habitual. C, D) Oclusão cêntrica.

Em oclusão habitual • Mordida cruzada unilateral. • Linha média desviada para o lado da mordida cruzada. • Relação molar de Classe III de um lado e de Classe II do lado oposto. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

Em oclusão cêntrica • Ausência de mordida cruzada (topo a topo bilateral). • Linha média coincidente. • Relação molar normal (bilateral).

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Após duas ativações, 90 dias, aproximadamente, foram suficientes para aumentar a distância intercaninos e intermolares superiores, corrigindo a mordida cruzada posterior, com coincidência da linha média e chave de oclusão dos caninos (Fig. 4.23A a 4.23E). A contenção deve ser realizada com o mesmo aparelho, sem ativação, por 120 a 180 dias, com controle a cada 45 dias.

4.23A-4.23E. Fotografias extra e intrabucais, fase final de interceptação, com o descruzamento da mordida cruzada posterior esquerda.

CASO CLÍNICO 3 Paciente com 6 anos de idade, primeiro período transitório com bom perfil facial para a idade, apresentou relação dos primeiros molares permanentes em chave de oclusão, o que denota uma má oclusão Classe I, com mordida cruzada posterior do lado direito, arco superior estreito e assimétrico. A avaliação da radiografia panorâmica evidenciou a presença de todos os dentes permanentes nos vários estágios de desenvolvimento. O tratamento proposto para este caso, também constou do aparelho fixo Arco e “W”. A sequência e o desenvolvimento da oclusão podem ser observados nas Figuras 4.24 a 4.27. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

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e 4.24A-4.24G. Fotografias extra e intrabucais e radiografia panorâmica prétratamento.

4.25A, 4.25B. Vista oclusal superior com arco em “W” ativado e instalado, com ancoragem nos segundos molares decíduos. As ativações e a contenção foram semelhantes às citadas anteriormente. Note o descruzamento da mordida com uma única ativação, 3 meses após o uso do aparelho.

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EXAME RADIOGRÁFICO A avaliação da telerradiografia em norma lateral confirmou a presença da má oclusão de Classe II, divisão 1 e padrão dolicofacial. No exame da radiografia panorâmica, evidenciou-se a presença de todos os dentes permanentes, inclusive os terceiros molares. As imagens ósseas e dentárias estavam compatíveis com o padrão de normalidade (Fig. 4.41A, 4.41B).

4.41A, 4.41B. Telerradiografia em norma lateral e radiografia panorâmica iniciais.

PROGRESSÃO DO TRATAMENTO O tratamento proposto, em função da idade, foi a disjunção palatina, realizada por meio do disjuntor tipo Haas, com a finalidade de aumentar a dimensão transversal da maxila e, consequentemente, a correção da mordida cruzada posterior. A ativação inicial do parafuso expansor foi de 4/4 de volta, correspondente a 1mm aproximadamente. As ativações subsequentes, de 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta à noite, foram realizadas pela mãe, devidamente orientada. O procedimento constou de 10 dias para se obter a disjunção palatina, com a sobrecorreção necessária do segmento posterior.

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4.42A, 4.42B. Aspecto intrabucal: A) vista oclusal com o aparelho de Haas instalado. B) Aspecto radiográfico.

O parafuso foi fixado e o próprio aparelho manteve a contenção por 4 meses até a reorganização da sutura palatina mediana. Após o desenvolvimento completo da oclusão permanente, montou-se a aparelhagem fixa para o nivelamento, alinhamento e finalização do tratamento (Fig. 4.42A, 4.42B). A estabilidade do tratamento pode ser evidenciada nas fotografias intrabucais, telerradiografias e panorâmicas obtidas nos controles realizados até 13 anos pós-tratamento (Fig. 4.43 a 4.46). Os resultados das análises cefalométricas estão evidenciados na Tabela 4.2.

4.43A-4.43F. Fotografias intrabucais evidenciando a aparelhagem fixa para nivelamento, alinhamento e finalização do caso.

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capítulo 5

Diagnóstico, Planejamento e Tratamento da Má Oclusão de Classe III

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INTRODUÇÃO O leitor observará que alguns conceitos de classificação, etiologia e tratamento já foram abordados no Capítulo 3, mas repetidos aqui para um melhor entendimento do assunto. A má oclusão de Classe III caracteriza-se pela relação molar mesial — ou seja, o primeiro molar permanente inferior apresenta-se posicionado mesialmente ao primeiro molar permanente superior — e constitui, ainda hoje, um desafio para a Ortodontia, devido à dificuldade de diagnóstico e de tratamento, principalmente por causa da sua baixa incidência na população, pela falta de cooperação dos pacientes ou, ainda, pela falta de habilidade do profissional quando se depara com esse tipo de má oclusão. Os pacientes acometidos por essa má oclusão frequentemente apresentam retrusão esquelética da maxila, protrusão esquelética da mandíbula ou a combinação dessas duas situações; além de constrição da maxila, mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior e, geralmente, impacção de caninos ou pré-molares. Assim, torna-se difícil definir um critério preciso de avaliação para determinar se o tratamento pode ser realizado em duas etapas (ortopédica/ortodôntica) ou em somente uma etapa ortocirúrgica, depois de cessada a fase de crescimento puberal. Nos primórdios da Ortodontia, o crescimento e desenvolvimento craniofacial não era considerado no momento da realização de um tratamento ortodôntico, e todos os esforços para corrigir a má oclusão eram direcionados para o sistema dentário. Assim, Graber, em 1969, propôs que houvesse uma maior atenção ao mau posicionamento anteroposterior das bases ósseas, não diminuindo a importância das alterações no sistema dentário, mas, sim, resolvendo e atacando o problema em sua real discrepância, nas bases óssea. Essa ideia não era inovadora, estudos anteriores já mostravam o efeito da tração extrabucal na correção das más oclusões e algumas tribos primitivas realizavam um ritual onde prendiam, entre talas de madeira por várias horas ao dia, o crânio de suas crianças recém-nascidas, tendo como resultado o desvio do vetor de crescimento, criando deformidades craniofaciais que eram consideradas como efeito de beleza para a tribo (Fig. 5.1A). Em um ritual semelhante, por muitos séculos as mulheres chinesas usavam em seus pés uma sapatilha de ferro para impedir seu crescimento no sentido anteroposterior e, ao mesmo tempo, a altura do pé aumentava significativamente (Fig. 5.1B, 5.1C). Isso vem comprovar o real efeito dos aparelhos extrabucais na correção das más oclusões sagitais, principalmente na Classe III. Desse modo, o uso de aparelhos para reduzir o prognatismo mandibular mudando o vetor de crescimento, no passado, deu origem à mentoneira, que é um aparelho de ancoragem extrabucal; porém, as forças utilizadas eram muito pequenas para produzir alterações no mecanismo de crescimento do côndilo, uma vez que o tratamento iniciava-se após cessada a fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial. Esses problemas corroboraram para o desenvolvimento de uma mecânica de ancoragem intrabucal, intermaxilar e recíproca, por meio dos elásticos intermaxilares; porém, os elásticos promoviam uma correção apenas dentária, sem efeito esquelético, o que realmente comprometia o sucesso do tratamento. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

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O objetivo precípuo do tratamento da Classe III é o de restringir o crescimento mandibular, ou pelo menos redirecioná-lo para um vetor vertical, promovendo o crescimento da maxila para baixo e para a frente. Apesar da complexidade que envolve a má oclusão de Classe III, desde seu diagnóstico até a determinação do tipo de tratamento a ser adotado, o ortodontista possuiu, atualmente, inúmeros tipos de aparelhos e opções de tratamento para que possa obter o sucesso do tratamento precoce. Não obstante, muitos profissionais ainda evitam a intervenção precoce porque acreditam que essa má oclusão é causada pelo crescimento excessivo da mandíbula e o controle desse crescimento é muito limitado; por isso, eles indicam o tratamento ortodôntico-cirúrgico como a única solução para esse tipo de má oclusão.

5.1A, 5.1B, 5.1C. A) Criança, de uma tribo indígena, com o crânio entre duas talas de madeira, para promover uma deformidade craniofacial. B, C) Desvio do vetor de crescimento, pelo uso de uma sapatilha de ferro, diminuindo o crescimento anteroposterior dos pés e, ao mesmo tempo, um aumento significativo em sua altura (Graber, 1969).

Prevalência

China 14,8%

o1 0%

E st

os ad

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Ja pã

A Classe III apresenta uma baixa prevalência, de 3% na população brasileira e de 5,7% na população norte-americana. Em um trabalho mais recente de Silva Filho et al. (2002), a prevalência na dentadura decídua é de 4%. Porém, a Classe III apresenta uma maior prevalência entre os orientais, quando comparados aos resultados dos estudos realizados em ocidentais. Na população do Japão, essa prevalência é de 10%, e na população masculina chinesa na cidade de Hong Kong a prevalência da má oclusão de Classe III é de 14,8% (Tang, 1994) (Gráf. 5.1).

ido

,7%

Brasil 3%

Gráfico 5.1. Prevalência da má oclusão de Classe III.

230

Durante o desenvolvimento da oclusão, a preocupação da paciente foi com o aumento gradativo do diastema entre os incisivos centrais, condição perfeitamente aceitável, uma vez que a mandíbula em crescimento foi vestibularizando os incisivos, com consequente aumento do comprimento do arco (Fig. 5.10A a 5.10I).

5.9A-5.9G. Fotografias extra e intrabucais, telerradiografia e radiografia panorâmica ao final da interceptação.

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231

Os resultados do tratamento interceptador ortopédico são evidenciados pela alteração no sentido anterior na maxila (SNA e CO-A), regularizando a discrepância inicial de -0,5o, para o ângulo ANB, para 2,5o; e na avaliação da medida Wits-1, de -6,5mm para -2,5mm (Tab. 5.1). A correção da mordida cruzada anterior promoveu uma vestibularização e protrusão dos incisivos superiores (1-NA e 1.NA) e uma acentuada lingualização dos incisivos inferiores (1.NB e IMPA).

j 5.9H-5.9L. Vistas do modelo de estudo ao final da interceptação.

17/05/1991

08/09/1992

16/03/1994

5.9M, 5.9N, 5.9O. Traçados cefalométricos: M) inicial; N) pós-interceptação; O) controle dois anos pós-interceptação.

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256

O exame da radiografia panorâmica revelou a presença de todos os dentes permanentes e ausência de patologias ósseas. A análise cefalométrica (Tab. 5.5) demonstrou que a maxila estava retruída (SNA= 81o) e a mandíbula protruída (SNB= 82o), portanto, havia um relacionamento entre as bases apicais deficiente (ANB= -1o, em vez de 5o, valor médio para os 7 anos) (Fig. 5.30H).

h 5.30H. Radiografia panorâmica pré-tratamento.

O tamanho da maxila, quando relacionado com a medida Nperp-A e com o ângulo nasolabial, apresentou-se com o seu comprimento efetivo reduzido (Co-A). Assim, de acordo com os valores de proporcionalidade da análise de McNamara Jr., a mandíbula (Co-Gn) e a altura facial anteroinferior (AFAI) mostravam-se aumentadas; no entanto, as características faciais não evidenciavam esse aumento. Avaliando-se conjuntamente as principais grandezas que determinam o padrão de crescimento (SN.GoGn, SN.Gn e Eixo facial), constatou-se que o paciente apresentava uma suave tendência para o crescimento vertical. Os incisivos superiores e inferiores apresentavam-se acentuadamente retruídos e lingualizados, e o tecido mole (H-Nariz, ângulo nasolabial) com característica de concavidade facial (Tab. 5.5).

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Objetivos do tratamento Com base nos dados clínicos, radiográficos e de modelos, constatou-se que o paciente apresentava uma má oclusão de Classe III incipiente com mordida cruzada anterior, devido à acentuada deficiência maxilar, suave protrusão mandibular e discreta tendência para o crescimento vertical. Portanto, optou-se pelo tratamento com expansão rápida da maxila seguida de instalação da máscara facial. Esse protocolo de tratamento melhora a estética facial e as relações dentárias e maxilomandibulares, estabelecendo uma oclusão estável.

Progresso do tratamento Inicialmente, construiu-se um aparelho expansor tipo Haas modificado, com bandas nos segundos molares decíduos, grampos em “C” nos caninos decíduos e um fio de 0,7mm na face palatina do canino incluído na porção anterior do acrílico. O grampo em “C” e o fio adaptado na região palatina dos caninos foram fixados com resina composta, para favorecer a retenção e a dissipação das forças. Além disso, foram soldados segmentos de fio de 1,0mm na superfície vestibular das bandas dos segundos molares decíduos, estendendo-se até a região dos caninos, sendo que, na região dos caninos, esse fio apresentava-se contornado em forma de gancho, servindo como apoio para a adaptação de elásticos de protração (Fig. 5.31A a 5.31E).

c 5.31A-5.31E. Fotografias intrabucais e radiografia oclusal evidenciando o aparelho expansor tipo Haas com ganchos soldados às bandas.

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capĂtulo 6

Mordida Aberta Anterior

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6.1. Braquifacial.

b 6.2. Mesofacial.

b 6.3. Dolicofacial.

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Já os indivíduos dolicofaciais, padrão Face Longa — ou seja, que apresentam um crescimento facial excessivamente vertical e uma musculatura facial flácida — são os pacientes predispostos a esse tipo de má oclusão, e a sua gravidade pode ser aumentada pela ocorrência concomitante de hábitos de sucção, deglutição atípica e respiração bucal (Fig. 6.3).

Classificação A MAA pode ser classificada tanto com base na sua etiologia quanto na severidade de sua expressão. Richardson (1969), por exemplo, propôs uma classificação que leva em consideração a etiologia, dividindo as mordidas abertas anteriores em: (1) transitórias, que ocorrem quando os incisivos permanentes estão irrompendo e devido ao crescimento incompleto das áreas dentoalveolares; (2) as causadas por hábitos; (3) por patologias locais (dentes supranumerários, cistos e dilacerações); (4) por patologias gerais com alterações esqueléticas (fissura palatina e disostoses craniofaciais); (5) pelo padrão de crescimento vertical não patológico e (6) as causadas pela morfologia e comportamento da língua e lábios. Worms et al. (1971) classificaram a mordida aberta, quanto à sua extensão, em mordida aberta simples (compreendida de canino a canino); mordida aberta composta (de pré a pré-molar) e infantil (quando atinge os molares). Dawson (1974) classificou a amplitude ou o grau de separação entre os dentes anteriores, atribuindo valores: mordida aberta mínima (abertura de até 1mm); moderada (de 1mm a 5mm) e severa (superior a 5mm). Nahoum (1972) dividiu as mordidas abertas em duas categorias distintas: (1) Dentária – aquela que apresenta um desenvolvimento normal de toda a área basal, por exemplo, a falta de erupção dos dentes anteriores; (2) Esquelética – quando apresenta displasias craniofaciais envolvendo a área da base apical, com outras características associadas à má oclusão. Por outro lado, Almeida e Ursi (1990) propuseram uma classificação basicamente acadêmica, caracterizando as mordidas abertas anteriores em dentárias, dentoalveolares e esqueléticas (Tab. 6.1). Elas são categorizadas como dentárias quando resultam da obstrução da erupção normal dos dentes anteriores, sem o envolvimento do processo alveolar. No caso da dentoalveolar, existe um comprometimento do desenvolvimento ósseo, pois o fator causal está bloqueando o seu curso normal de desenvolvimento; já as mordidas abertas esqueléticas, termo cunhado por Subtelny (1964), compreendem as mordidas abertas nas quais existe uma displasia craniofacial manifestada, de padrão semelhante mas de severidade variável. Segundo Almeida e Ursi, a mordida aberta esquelética caracteriza-se por apresentar rotação mandibular horária, ângulo goníaco aberto, ramo mandibular curto, divergência entre os planos palatino e mandibular, supraerupção dos dentes posteriores superiores, e aumento na altura facial anteroinferior (AFAI) (Fig. 6.4A, 6.4B, 6.4C). Geralmente a maxila e a mandíbula rotacionam para baixo e para trás (sentido horário), resultando no aumento do ângulo do plano mandibular e da AFAI. O crescimento condilar Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

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Não obstante a grade palatina fixa seja uma alternativa viável para a maioria dos pacientes, estudos recentes — como os de Pedrin (2006), Ferreira (2005), Torres (2005), Torres et al. (2006) — demonstraram bons resultados com o uso da grade palatina removível para correção da mordida aberta de origem dentoalveolar, sobretudo pelos efeitos ocorridos na região anterior dos arcos.

CASO CLÍNICO 1 O caso clínico a seguir ilustra um paciente com 9 anos de idade na fase de dentadura mista, período intertransitório, apresentando deglutição atípica e com interposição lingual primária, resultando numa excessiva inclinação para vestibular dos incisivos superiores e inferiores, com o consequente aparecimento de diastemas, caracterizando uma biprotrusão dentária (Fig. 6.6A a 6.6E). Pode-se observar que o paciente interpõe a língua entre os incisivos no intento de promover o selamento anterior necessário à deglutição. Para a interceptação dessa MAA dentária, o protocolo de tratamento consistiu na colocação de um aparelho removível do tipo placa de Hawley com grade palatina. Ressalta-se que a grade palatina deve ser longa o suficiente para impedir que a língua passe sob ela (Fig. 6.7A, 6.7B, 6.7C). A sequência da evolução de todo o tratamento pode ser observada na Figura 6.8 e nas radiografias panorâmicas.

6.6A-6.6E. Fotografias extra e intrabucais de um paciente com má oclusão de Classe I e MAA dentária incipiente, com bom equilíbrio das proporções faciais.

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DICA CLÍNICA Deve-se realizar desgastes no acrílico por lingual dos incisivos superiores, para que não interfira com o processo de erupção.

6.7A, 6.7B, 6.7C. Fotografias intrabucais evidenciando interposição da língua e o aparelho interceptador com grade palatina.

6.8A-6.8G. Fotografias extra e intrabucais ilustrando o bom posicionamento da musculatura peribucal, três anos após o fechamento da MAA, e o desenvolvimento completo da dentadura permanente. Aspectos radiográficos inicial e final.

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c 6.31A-6.31E. Modelos ao final da interceptação.

6.32A, 6.32B, 6.32C. Finalização do tratamento, com o uso de elásticos intermaxilares.

6.33A, 6.33B. Fotografias extrabucais evidenciando o final do tratamento.

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e 6.33C-6.33G. Fotografias intrabucais evidenciando o final do tratamento.

c 6.34A-6.34E. Modelos ao final da fase corretiva.

As Figuras 6.33C a 6.33G e 6.34A a 6.34E mostram o perfil facial e a finalização do tratamento. No primeiro controle, após 3 anos da remoção do aparelho fixo, evidenciou-se a estabilidade do tratamento (Fig. 6.35A a 6.35H); assim como no segundo e terceiro controles, 7 e 10 anos após, respectivamente (Fig. 6.36A a 6.36H, 6.37A a 6.37E). A sequência da evolução de todo o tratamento pode ser observada nas radiografias panorâmicas (Fig. 6.38A a 6.38F), nas telerradiografias (Fig. 6.39A a 6.39F) e na Tabela 6.3, com as medidas cefalométricas. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

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CASO CLÍNICO 11 Esse caso clínico mostra a aplicação clínica dos esporões, colados na superfície lingual dos incisivos superiores e inferiores, e da mentoneira de uso noturno em um paciente com 9 anos e 6 meses de idade, com bom perfil facial e ausência de selamento labial passivo. No exame intrabucal, o paciente apresentava os primeiros molares permanentes em chave de oclusão, o que caracterizou a má oclusão como Classe I, com MAA de -4,1mm e inclinação excessiva dos incisivos superiores e inferiores para vestibular, aumentando o comprimento do arco dentário, com consequente aparecimento de diastemas. O paciente já havia relatado o abandono do hábito de sucção do polegar; porém, apresentava como hábito secundário a postura lingual anormal, responsável pela manutenção da MAA e da biprotrusão dentária (Fig. 6.74A a 6.74H).

f 6.74A-6.74H. Fotografias extra e intrabucais iniciais.

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Tratamento O protocolo de tratamento proposto para esse caso constou da colagem de esporões na superfície lingual dos incisivos centrais superiores e inferiores, associados ao uso da mentoneira no período noturno, com o fim de restringir o crescimento no sentido horário (Fig. 6.75A a 6.75D), o que, sem dúvida alguma, favorece o tratamento e a estabilidade da MAA (Fig. 6.76A a 6.76H). Após um período de 1 ano, pode-se observar o fechamento da mordida e a significativa melhora da oclusão e do aspecto estético do paciente. Como salientado anteriormente, com o reposicionamento lingual, consegue-se não somente o fechamento da mordida, mas também uma estabilidade em longo prazo. A sequência da evolução do tratamento pode ser observada nas radiografias panorâmicas, nas telerradiografias (Fig. 6.77A a 6.77D) e na Tabela 6.8, com as medidas cefalométricas. Uma pesquisa clínica prospectiva utilizando os esporões colados associados ao uso da mentoneira (Cassis et al., 2010) foi desenvolvida com o intuito de avaliar a correção, bem como a estabilidade, da MAA em pacientes jovens tratados com esporões, e concluiu-se que: - O protocolo de tratamento empregado proporcionou a correção da MAA em quase todos os pacientes da amostra. Num total de 30 pacientes, em somente 4 os objetivos não foram plenamente alcançados. - Não houve ferimentos na língua dos pacientes durante todo o tratamento, o que comprovou que a língua ficou estimulada a não tocar nos esporões durante a realização de suas funções.

6.75A-6.75D. Fotografias extra e intrabucais evidenciando o uso da mentoneira e os esporões colados na face lingual dos incisivos superiores e inferiores.

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capítulo 7

Apinhamento Dentário: Desenvolvimento, Classificação e Tratamento

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CASO CLÍNICO 3

Arco lingual mantendo o Leeway space para a resolução do apinhamento primário definitivo

7.3A-7.3D. A) Apinhamento anteroinferior. B) Arco de Nance instalado para preservação do Leeway space. C) Erupção dos caninos permanentes e primeiro pré-molar esquerdo. D) Desenvolvimento completo da oclusão e melhora espontânea do apinhamento anteroinferior, devido à diferença de tamanho da coroa do segundo molar decíduo comparada à do segundo pré-molar.

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CASO CLÍNICO 4 Esse caso clínico refere-se a uma paciente com 8 anos e 6 meses de idade, com bom perfil facial, má oclusão de Classe I com apinhamento primário definitivo dos incisivos laterais superior e inferior direitos (Fig. 7.4A a 7.4E). Na avaliação da radiografia panorâmica, evidenciou-se a presença de todos os dentes decíduos e permanentes irrompidos e nos vários estágios de formação.

c 7.4A-7.4E. Fotos intrabucais evidenciando o apinhamento primário definitivo dos incisivos laterais.

Tratamento A sequência do tratamento constou do aparelho fixo arco em “W” para a expansão da maxila e consequente abertura de espaço para o incisivo lateral superior direito, seguido da instalação do aparelho fixo 4x2, para alinhamento dos incisivos, e do extrabucal, como mantenedor de espaço, para evitar a mesialização dos primeiros molares permanentes. No arco dentário inferior, usou-se o mantenedor de espaço fixo do tipo arco lingual de Nance, com o fim precípuo de manter o espaço disponível (Leeway space) até a erupção dos segundos pré-molares (Fig. 7.5A, 7.5B). O desenvolvimento do caso pode ser acompanhado nas Figuras 7.6 a 7.8.

7.5A, 7.5B. Vistas oclusais superior e inferior, evidenciando o Arco em “W”, para expandir a maxila e propiciar a rotação dos primeiros molares permanentes, e o arco lingual de Nance mantendo o Leeway space.

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APARELHO DE HAAS PARA AUMENTO DO PERÍMETRO DO ARCO DENTÁRIO SUPERIOR CASO CLÍNICO 7

7.12A-7.12D. Aparelho de Haas para disjunção palatina e expansão da maxila.

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Desgastes interproximais, “stripping”, no apinhamento primário definitivo moderado de -3mm a -4,5mm, realizado por meio de brocas com alta rotação.

7.13A-7.13F. A) Apinhamento dos incisivos inferiores. B) Desgaste das faces mesiais dos caninos decíduos, para alinhamento dos incisivos centrais e laterais. C) Desgastes nas faces mesiais dos primeiros molares decíduos, para a erupção dos caninos. D) Desgastes das faces mesiais dos segundos molares decíduos, para erupção dos primeiros pré-molares. E, F) Erupção dos segundos pré-molares.

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7.29C-7.29I. Os terceiros molares foram extraídos cirurgicamente porque não havia espaço para que irrompessem, o que pode ser confirmado pela avaliação da radiografia panorâmica.

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CONTROLE DE DEZ ANOS PÓS-TRATAMENTO

7.30A-7.30J. Controle 10 anos pós-tratamento, com equilíbrio dos terços faciais, perfil harmonioso, oclusão com excelente estabilidade nos três sentidos — anteroposterior, transversal e vertical —, lábios selados e estética do sorriso.

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capĂtulo 8

Tratamento da Classe II na Dentadura mista com o Aparelho Extrabucal Conjugado (Splint de Thurow)

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Discordando dos resultados de Johnston, Almeida et al. (1999) e Wheeler et al. (2002) aludiram que o tratamento em duas fases, ou seja, o tratamento precoce da Classe II, constitui-se na melhor abordagem, utilizando-se, para tanto, os aparelhos ortopédicos Bionator de Balters e Extrabucal. Por outro lado, Bremen e Pancherz (2002) concordam com os autores que afirmam que o tratamento da Classe II realizado em uma única fase é mais curto e mais eficiente, comparado ao tratamento precoce. Há um consenso na literatura no que diz respeito à efetividade desses aparelhos na correção da má oclusão de Classe II, divisão 1, sendo que as alterações mais evidentes são o reposicionamento anteroposterior das bases apicais, melhora da relação molar e redução do overjet. Alguns aparelhos como o Herbst, Bionator de Balters ou Frankel podem ser utilizados para a correção da má oclusão de Classe II na dentadura mista — os referidos aparelhos podem ser vistos nas Figuras 8.1A a 8.1I.

8.1A, 8.1B, 8.1C. Aparelho Bionator de Balters.

d 8.1D, 8.1E, 8.1F. Aparelho de Frankel.

g 8.1G, 8.1H, 8.1I. Aparelho de Herbst.

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Neste capítulo, abordaremos com maior profundidade o aparelho extrabucal conjugado (Fig. 8.3), ou “splint” maxilar de Thurow, pois, além de ser um aparelho extremamente simples e versátil, é de baixo custo, fácil manuseio e bem aceito pela grande maioria dos pacientes que se encontram na fase de dentadura mista. Apresentaremos cinco casos clínicos durante a fase da dentadura mista, com o fim precípuo do aproveitamento do crescimento e desenvolvimento craniofacial e da colaboração do paciente, que é melhor nessa fase do que na adolescência.

APARELHO EXTRABUCAL CONJUGADO Thurow, em 1975, introduziu o aparelho extrabucal conjugado destinado à correção das más oclusões de Classe II, divisão 1, cujo diagnóstico apontava para uma protrusão maxilar ou dentoalveolar. O mesmo aparelho (“splint” maxilar) sofreu algumas modificações no ano de 1991, quando Henriques et al. incorporaram ao aparelho um parafuso expansor para ajustes laterais e um arco vestibular para pequenos movimentos de inclinação dos incisivos superiores, convencionando chamá-lo de AEB conjugado. O AEB conjugado é composto por uma placa de acrílico superior, com plano de levantamento oclusal e com parafuso expansor, arco vestibular, grampo de Adams, arco facial e casquete com tração alta. Para a retenção da placa, são construídos grampos de Adams nos molares e um arco vestibular usado para a verticalização dos incisivos, se necessário, ou para prevenir a sua vestibularização. O arco facial é incluído no acrílico, passando por distal dos primeiros molares decíduos ou entre os pré-molares. As extremidades do arco externo são dobradas na altura dos primeiros molares superiores ou ao nível do canto externo do olho (aproximadamente 2cm após o término da placa acrílica), onde são inseridos os elásticos que promovem uma força com ponto de aplicação mais próximo ao centro de resistência da maxila — ou seja, com inclinação de 45o acima do plano oclusal, direcionada ao centro de resistência da maxila, gerando força de compressão perpendicularmente às suturas primárias maxilares (Frontomaxilar, Zigomaticomaxilar e Pterigopalatina) (Fig. 8.2). O acrílico que recobre a face oclusal dos dentes posteriores deve ser delgado para não promover a translação condilar ou aumento da altura facial do paciente, geralmente vertical. Nesse gancho são utilizados elásticos de 0,5” de diâmetro acoplados ao casquete com tração alta, permitindo uma restrição tanto do deslocamento anterior da maxila quanto da extrusão dos molares superiores, melhorando o relacionamento maxilomandibular, além de permitir a retenção do aparelho.

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CASO CLÍNICO 5 Paciente com 9 anos e 2 meses de idade, com queixa principal dos incisivos superiores inclinados para vestibular, espaçamento entre os dentes e falta de selamento labial, com considerável comprometimento estético, características evidentes da Classe II, divisão 1 (Fig. 8.25A a 8.25E). Após a avaliação da documentação ortodôntica e da análise cefalométrica, confirmou-se a má oclusão de Classe II, divisão 1, subdivisão, com diastemas generalizados, sobremordida profunda e acentuado desvio da linha média. Devido à aceitação e colaboração do paciente, a meta terapêutica foi realizar o tratamento ortodôntico em duas fases: primeira fase interceptora e segunda fase corretiva. Como o paciente encontrava-se no período intertransitório da dentadura mista, com um bom potencial de crescimento, optou-se pelo início do tratamento interceptor com o AEB conjugado com protocolo de uso semelhante aos anteriores (Fig. 8.26A, 8.26B). Durante a fase interceptora, procurou-se restringir o crescimento da maxila, melhorar a forma do arco dentário superior, corrigir a relação molar interarcos, a inclinação para vestibular dos incisivos superiores e a sobremordida profunda.

8.25A-8.25E. Fotografias extra e intrabucais iniciais evidenciando diastemas generalizados; relação molar e canino normal no lado direito e distal no lado esquerdo, confirmando a Classe II, divisão 1, subdivisão; trespasses horizontal e vertical aumentados; perfil facial convexo e padrão de crescimento vertical.

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Sequência de tratamento O tratamento ativo durou 24 meses, com controle trimestral, sendo mantido por mais 6 meses como contenção, até o desenvolvimento completo da dentadura permanente, finalizando a fase interceptora. Houve uma melhora significativa na distalização dos molares permanentes superiores, verticalização dos incisivos inferiores como efeito dentário e, como efeito esquelético, notou-se uma excelente resposta no crescimento e desenvolvimento horizontal da mandíbula (Fig. 8.27A, 8.27B, 8.27C).

Fase corretiva A fase corretiva constou da montagem da aparelhagem fixa para nivelamento, alinhamento, redução de diastemas, giroversões, correção da linha média por meio de elásticos intermaxilares, inclinações axiais e torque (Fig. 8.28A a 8.28I).

8.26A, 8.26B. Fotografias extra e intrabucal evidenciando a tração extrabucal e o aparelho AEB conjugado, instalado e ativado.

8.27A, 8.27B, 8.27C. Fotografias intrabucais ao final da interceptação, com os primeiros molares e caninos do lado direito em chave de oclusão e os do lado esquerdo em relação distal, Classe II e acentuado desvio da linha média.

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capítulo 9

Mecânica 4x2: Abordagem Precoce das Más Oclusões

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INTRODUÇÃO A Ortodontia, como especialidade, analisa e estuda, numa dinâmica constante, os mecanismos envolvidos no correto desenvolvimento da oclusão nas três fases distintas da dentadura humana, conhecidas como dentadura decídua, mista e permanente. No capítulo sobre a etiologia das más oclusões, o leitor pôde observar os desvios da oclusão que paulatinamente, com o desenvolvimento e erupção dos dentes, acarretam uma má oclusão. De capital importância para o ortodontista é o reconhecimento das características de normalidade da oclusão, que passará por alterações eruptivas desde o primeiro período transitório, pelo período intertransitório até o segundo período transitório da dentadura mista. O estabelecimento completo da dentadura permanente finda-se com a erupção dos terceiros molares. Essas características de normalidade, principalmente da fase de dentadura mista, centram-se nos 6 seguintes itens: 1) Relação molar de topo. 2) Sobremordida e sobressaliência de até 3mm. 3) Início da curva de Spee. 4) Presença de Leeway space. 5) Pequenos apinhamentos nos incisivos inferiores, de 2 a 3mm. 6) Diastemas interincisivos. A presença de diastemas interincisivos apresenta-se como normalidade dessa oclusão devido à pressão que os caninos exercem sobre as raízes dos incisivos laterais, divergindo as coroas e comprimindo as raízes (como um leque). Esse diastema fecha-se, espontaneamente, com a erupção dos caninos permanentes.

CASO CLÍNICO 1 Esse caso clínico retrata a normalidade dessa oclusão, pois trata-se de um diastema interincisivos fisiológico, conhecido como “fase do patinho feio”. Nesse caso, a atitude mais sensata resume-se no acompanhamento longitudinal do desenvolvimento da oclusão, uma vez que o fechamento precoce desse espaço antes da erupção dos caninos permanentes superiores pode verticalizar os incisivos permanentes, diminuindo gradativamente os espaços para a erupção dos caninos, agravando sobremaneira o desenvolvimento normal da oclusão.

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9.1A-9.1E. Jovem com 8 anos de idade, na fase da dentadura mista, com aspecto de normalidade dos diastemas interincisivos, considerados fisiológicos (“fase do patinho feio”).

9.2A-9.2E. Acompanhamento longitudinal do diastema fisiológico, demonstrando melhora espontânea aos 10 anos, após a completa erupção dos incisivos laterais permanentes. Após um ano e meio de acompanhamento do paciente e do desenvolvimento da oclusão, note a redução espontânea do diastema e a erupção dos caninos permanentes.

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CASO CLÍNICO 4

9.11A-9.11L. Mecânica 4x2 realizada para correção do apinhamento e dos diastemas entre os incisivos. Focou-se, ainda, o aspecto vertical da má oclusão (sobremordida), utilizando, para isso, um arco de intrusão adaptado sobre os incisivos. Observe que o arco ortodôntico adapta-se, obrigatoriamente, sobre os quatro incisivos superiores, estendendo-se até os primeiros molares permanentes. A duração do tratamento foi de 8 meses e o acompanhamento da oclusão se faz necessário até o término da erupção dos dentes permanentes. Observa-se que os incisivos foram alinhados e nivelados durante esse período, provendo benefícios estéticos, morfológicos e psicológicos ao paciente. O paciente está em controle, aguardando o desenvolvimento completo da oclusão, para, se necessário, realizar a segunda fase do tratamento ortodôntico.

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CASO CLÍNICO 5 Nesse caso clínico, pode-se notar o acompanhamento longitudinal da oclusão dos 3 aos 9 anos de idade. A jovem apresentou-se com mordida cruzada posterior já na dentadura decídua, em razão da sucção do polegar (Fig. 9.12A a 9.12F). O protocolo de tratamento primou pela correção precoce da mordida cruzada e pela possibilidade de supressão do hábito deletério. Instalou-se um aparelho fixo tipo arco em “W” para corrigir a mordida cruzada posterior (Fig. 9.12F). No início do primeiro período transitório, observou-se a correção da mordida cruzada posterior e a erupção dos incisivos inferiores permanentes. Nessa etapa utilizou-se um aparelho removível com grade palatina e parafuso expansor para suspensão do hábito de sucção e manutenção das dimensões transversais do arco dentário superior (Fig. 9.13A a 9.13E). No entanto, apesar de todo esforço para evitar a sucção digital, aos 7 anos a paciente ainda persistia com o hábito, o que, por sua vez, sinalizava uma mordida aberta anterior incipiente (Fig. 9.14A a 9.14H). A seguir, instalou-se um aparelho 4x2 para alinhamento e nivelamento dos incisivos, bem como para o fechamento da mordida aberta anterior. As Figuras 9.15 a 9.17 demonstram a evolução da mecânica e o excelente resultado obtido.

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9.12A-9.12F. Fotografias extra e intrabucais e radiografia panorâmica evidenciando mordida cruzada posterior, devida ao hábito de sucção do polegar, e aparelho arco em “W” ativado e instalado.

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capítulo 10

Placa Labioativa e sua Aplicação Clínica

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10.1A-10.1D. Placa Labioativa modificada - Bandas molares com tubos 0,045”. - Fio de aço 0,045” ou 1,15mm. - Escudo anterior em plástico ou resina acrílica. - Como opção, pode ser sem ganchos ou com ganchos, caso seja necessário o uso de elásticos 5/16” intermaxilares.

10.2A-10.2F. Placa Labioativa de Denholtz para os arcos inferior e superior (original). - Bandas molares com tubos 0,045”. - Fio de aço inoxidável de 1mm de diâmetro. - Escudo vestibular amplo em resina acrílica ou plástico, para maior contato com a musculatura labial. - Mola de secção aberta para auxiliar na distalização ou verticalização dos molares.

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Adaptação e instalação: Basicamente, é composta por um fio de aço redondo de 0,045” e um anteparo de resina acrílica, conjunto que é adaptado aos tubos das bandas de ambos os primeiros molares permanentes, ou nos segundos molares decíduos, por meio de duas dobras em forma de baioneta como stop, mantendo o escudo afastado 2 a 3mm da face vestibular dos incisivos inferiores. As alças construídas na distal dos caninos permitem realizar ajustes, quando necessários (Fig. 10.2A a 10.2F). Sua simplicidade espelha-se na facilidade de manuseio pelo paciente e seu perfeito controle por parte do profissional, exigindo pouco tempo de cadeira para os ajustes e adaptação. Nos casos em que se deseja o aumento transversal, deve-se realizar pequenas ativações de 5mm no total, sendo 2,5mm para cada lado. O mecanismo de ação desse aparelho ocorre com a quebra do equilíbrio muscular normal. Ele se interpõe entre os lábios e os dentes do paciente, transmitindo as forças musculares dos lábios aos molares, mantendo-os vestibularizados, enquanto a língua exerce uma pressão para anterior, inclinando os incisivos para vestibular e aumentando, assim, o comprimento do arco dentário. Devido a essa ação muscular, a Placa Labioativa é, hoje, considerada um aparelho ortopédico.

Indicação: A PLA é um aparelho de grande versatilidade, e tem sua indicação precisa na Ortodontia Preventiva – nas dentaduras decídua e mista, como recurso auxiliar no tratamento em duas fases. E na Ortodontia Corretiva como auxiliar de ancoragem.

I – NA ORTODONTIA PREVENTIVA a) Como mantenedor de espaço Nos casos de perda precoce de dentes decíduos ou no período final da dentadura mista, quando os segundos molares inferiores esfoliam, é aconselhável o uso da PLA para prevenir o movimento mesial dos primeiros molares inferiores permanentes (Fig. 10.4A a 10.4D). Essa manobra é especialmente indicada nos casos limítrofes, onde cada milímetro é importante para o alinhamento dentário. As forças musculares são suficientes para manter a posição dos primeiros molares, sendo que, além do tônus muscular normal, ocorre um momentâneo aumento da força transmitida a cada deglutição. Outra indicação interessante é a manutenção do Leeway space para a correção do apinhamento moderado dos incisivos inferiores (3 a 5mm) (Fig. 10.3). Dependendo da relação dos primeiros molares permanentes inferiores, algumas vezes torna-se necessária a utilização de forças extrabucais para distalizar os primeiros molares superiores mantendo a chave de oclusão.

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Com bases nos dados obtidos nas análises clínica e facial, optou-se por um tratamento em duas etapas. Inicialmente, instalou-se o aparelho extrabucal cervical, para correção da relação molar, e a Placa Labioativa, como recuperador de espaço no arco inferior, perdido pela perda prematura do canino inferior esquerdo decíduo. O paciente foi instruído a utilizar o AEB com tração cervical por 14 horas/dia e a PLA durante todo o período (dia e noite), removendo-os somente durante a alimentação, higienização e prática de esportes. Como se tratava de um paciente extremamente colaborador, os resultados foram alcançados em um curto período de tempo, 8 meses (Fig. 10.32A a 10.32D). Em seguida, procedeu-se à montagem da aparelhagem fixa convencional, mantendo a PLA no arco inferior por mais 2 meses, pois o apinhamento anteroinferior, embora reduzido, ainda estava presente (Fig. 10.33A a 10.33E). A fase corretiva durou 15 meses, instalando-se, posteriormente, a placa de Hawley no arco superior e a contenção 3x3 no arco inferior (Fig. 10.34A a 10.34G).

10.32A-10.32D. Fotografias intrabucais oito meses pós-tratamento, evidenciando todos os dentes permanentes irrompidos e o alinhamento dos incisivos.

c 10.33A-10.33E. Fotografias intrabucais mostrando a montagem da aparelhagem fixa completa.

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e 10.34A-10.34G. Fotografias extra e intrabucais ao final do tratamento, evidenciando o bom perfil facial, a excelente oclusão e o controle vertical (sobremordida).

10.35A-10.35D. A sequência de evolução do tratamento pode ser observada nas fotografias do arco inferior: inicial, intermediárias e ao final de tratamento.

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capítulo 11

Más Oclusões Atípicas

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CASO CLÍNICO 1 Paciente com 6 anos e 2 meses de idade, apresentou-se com um microdente irrompido na região do incisivo central esquerdo decíduo. Foi realizada uma radiografia ortopantomográfica que mostrou tratar-se de um caso de supranumerários. A presença de dois dentes extras provocou o deslocamento do germe dentário do incisivo central superior direito permanente (Fig. 11.1A a 11.1D).

11.1A-11.1D. Fotografias extra e intrabucal e radiografias periapical e panorâmica mostrando a presença de dois dentes supranumerários.

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Diante dessa situação, realizou-se a remoção cirúrgica dos supranumerários, para permitir a correta erupção do dente afetado. Também foi realizada a extração do incisivo central superior esquerdo decíduo, para acelerar a erupção do sucessor permanente. Após a cicatrização, confeccionou-se um mantenedor de espaço que propiciou estética provisória e adequada função da língua durante a fonação e deglutição, evitando a instalação de hábitos deletérios (Fig. 11.2A, 11.2B). Após um ano, os incisivos laterais decíduos esfoliaram-se e os permanentes irromperam juntamente com o incisivo central direito, que estava numa posição mais profunda, causando uma erupção mesializada do incisivo lateral adjacente, já que não encontrou seu guia de erupção. No exame da radiografia periapical, observou-se que o incisivo incluso estava em iminente erupção, apresentando-se girovertido (Fig. 11.3A, 11.3B).

11.2A, 11.2B. Remoção cirúrgica dos supranumerários e mantenedor de espaços estético e funcional.

11.3A, 11.3B. Aspecto clínico após a erupção dos incisivos laterais direito e esquerdo e central esquerdo, e radiografia periapical da área, demonstrando a iminente erupção do incisivo central direito, girovertido.

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capĂtulo 12

Placa de Hawley: Versatilidade ClĂnica

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A desvantagem é inerente a todos os aparelhos removíveis, ser extremamente dependente do paciente; e todos os problemas que disso advêm. Enfatiza-se que, quando do emprego de uma força, sempre ocorre uma reação de igual intensidade e em sentido contrário — uma, desejável; e a outra, indesejável (Fig. 12.2A1, 12.2A2). Para minimizar esse inconveniente, os pesquisadores do século passado, preocupados com os insucessos provenientes do princípio físico de ação e reação, direcionaram seus estudos com o intuito de neutralizar esse efeito. Assim surgiu a ancoragem, que pode ser intra e extrabucal. Ancoragem intrabucal, quando o ponto de apoio está localizado dentro da cavidade bucal, podendo ser intramaxilar ou intermaxilares (exemplos: aparelho removível, botão de Nance, barra palatina, elásticos de Classe II e III, entre outros). Ancoragem extrabucal, quando o ponto de apoio está localizado fora da cavidade bucal (exemplos: aparelho extrabucal (AEB), máscara facial e mentoneira). A placa de Hawley, como aparelho removível, busca ancoragem no palato e nos dentes, sendo, portanto, um aparelho de ancoragem intrabucal dentomucossuportado. A placa de Hawley atual é constituída de três partes: (a) grampos de retenção, para os molares, e auxiliares, para os pré-molares; (b) arco vestibular, com fio de aço inoxidável de 0,7mm, contornando o segmento anterior; e (c) placa palatina de resina acrílica, contornando todo o palato e as ameias palatinas dos dentes (Fig. 12.1A, 12.1B).

12.1A, 12.1B. Placa de Hawley atual.

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ESQUEMA DE ATIVAÇÃO DO ARCO VESTIBULAR DE HAWLEY Hawley, C.A., 1919

12.2. A1) Arco vestibular sem ativação. A2) Arco vestibular ativado, passando abaixo do centro da coroa dos incisivos, e o respectivo movimento da coroa para lingual e da raiz para vestibular.

b 12.2. B) O arco vestibular está posicionado na metade da coroa dos incisivos, e, por lingual ou palatino, a resina acrílica toca alguns milímetros acima da cervical do dente, criando, assim, um fulcro.

Quando as alças são ativadas, o arco vestibular promoverá um maior movimento da coroa para lingual.

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PLACA DE HAWLEY COM ARCO VESTIBULAR CONTÍNUO WRAPAROUND (Fig. 12.7I a 12.7N) Vantagens e desvantagens É um aparelho removível de fácil higienização, bem mais simples na sua construção laboratorial, não necessita de grampos de retenção e de solda de prata. Não interfere na oclusão e, por essa característica, tem boa aceitação entre os ortodontistas.

12.7I-12.7N. Wraparound com grampo auxiliar na distal dos incisivos laterais — fio 0,6mm. Componentes: - arco vestibular; - fio 0,8mm; - resina acrílica de autopolimerização; - grampo auxiliar na distal dos incisivos laterais, fio 0,6mm.

Muitas vezes a instabilidade na cavidade bucal fica comprometida, devido ao aumento do comprimento do arco circunferencial que se estende até a face distal dos segundos molares permanentes. Nesses casos, deve-se acrescentar dois grampos auxiliares construídos com fio de aço inoxidável de 0,6mm de diâmetro passando na distal dos incisivos laterais (Fig. 12.7M, 12.7N).

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CASO CLÍNICO 5 O caso clínico a seguir mostra a finalização de um tratamento ortodôntico corretivo e a instalação de três tipos de placas de Hawley modificadas como contenção passiva, já citadas anteriormente: com o arco vestibular soldado no grampo de Adams (Fig. 12.8A a 12.8D), com o arco vestibular soldado no grampo em “C” (Fig. 12.8E a 12.8H) e arco vestibular circunferencial contínuo (Fig. 12.8I a 12.8L).

12.8A-12.8D. A) Vista frontal, com a posição correta do arco vestibular. B) Vista oclusal evidenciando o recorte da resina acrílica, 2/3 na região posterior e, na região anterior, até o cíngulo de canino a canino. Note o arco de Hawley soldado na barra horizontal do grampo de Adams. C, D) Vistas laterais direita e esquerda, com a adaptação do grampo de Adams nos primeiros molares permanentes.

12.8E, 12.8F. E) Vista frontal, com a posição correta do arco vestibular. F) Vista oclusal evidenciando o recorte da resina acrílica, 2/3 na região posterior e, na região anterior, até o cíngulo de canino a canino.

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Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida • Professor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, de 1965 a 2005. • Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, em 1972. • Livre-Docente em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, em 2005. • Professor Titular da Faculdade de Odontologia de Lins – UNIMEP, de 1978 a 2006. • Professor Doutor da Associação de Ensino de Marília – UNIMAR, de 1990 a 1993. • Professor Titular da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, de 1998 a 2005. • Professor Sênior da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, desde 2005. • Diretor do CORA – Centro Odontológico Rodrigues de Almeida, desde 1996. • Professor Titular do Curso de Mestrado Acadêmico em Ortodontia da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Campus de Londrina / PR, desde 2008.

rr.almeida2011@bol.com.br

Esse livro é o produto do trabalho árduo de muitas pessoas encorajadas pela citação de Charles Tweed, nos idos de 1960, de que “o conhecimento irá, gradualmente, substituir a mecânica severa e, em um futuro muito próximo, a grande maioria dos tratamentos ortodônticos será executada durante o período da dentadura mista, do crescimento e desenvolvimento craniofacial, antes da difícil idade da adolescência”. A meta principal desse livro é nortear e incentivar o leitor, de forma simples e didática, a interceptar as más oclusões nos estágios incipientes, antes que se transformem em complexas. Recomendamos esse livro para os alunos da graduação com interesse em Ortodontia, pós-graduação Lato sensu e Stricto sensu em Ortodontia e Odontopediatria. Os capítulos dessa obra foram cuidadosamente selecionados e ordenados com um conteúdo rico em casos clínicos tratados com variados protocolos e tipos de aparelhos removíveis e fixos, na sua grande maioria acompanhados em longo prazo.

Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 2726 - Zona 5 CEP 87015-001 - Maringá - Paraná Telefone/Fax: (44) 3031-9818 dental@dentalpress.com.br / www.dentalpress.com.br