Biomecânica Aplicada à Clínica by Dental Press International

antônio carlos ruellas

Biomecânica

Clínica

aplicada à

Biomecânica

Clínica

aplicada à

ANTÔNIO CARLOS RUELLAS

Biomecânica

Clínica

aplicada à

MARINGÁ - PR 2013

Todos os direitos para a língua portuguesa reservados pela editora. Qualquer parte desta publicação poderá ser reproduzida, guardada pelo sistema “retrieval” ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, seja eletrônico, mecânico, de fotocópia, de gravação ou outros, desde que autorizado previamente, por escrito, pela editora.

Direção Geral Teresa Rodrigues D´Aurea Furquim Editor Laurindo Zanco Furquim Diretores Editoriais Bruno D’Area Furquim Rachel Furquim Marson

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) R921s

Ruellas, Antônio Carlos de Oliveira Biomecânica aplicada à clínica / Antônio Carlos de Oliveira Ruellas – – Maringá : Dental Press, 2013. 272 p. : IL. ; 21,5 x 27,5Cm. ISBN 978-85-88020-76-4 1. Ortodontia. 2. Biomecânica. I Título.

Produção Editorial / Projeto Gráfico Júnior Bianchi Tatiane Comochena Diagramação Bruno Boeing Diego Ricardo Pinaffo Gildásio Oliveira Reis Júnior Michelly Andressa Palma Capa Júnior Bianchi Ilustração Diego Ricardo Pinaffo Marcos Amaral Normalização Carmem Torresan Revisão Romilda Marins Corrêa Impressão RR Donnelley

Dental Press Editora Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 2726 - Zona 5 - CEP 87015-001 Maringá - Paraná - Fone/Fax: (44) 3031-9818 dental@dentalpress.com.br www.dentalpress.com.br

CDD 21. ed. 617.643

Antônio Carlos de Oliveira Ruellas • Professor Associado de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). • Mestre e Doutor em Odontologia (Ortodontia) pela FO-UFRJ. • Ex-Professor da Universidade Federal de Alfenas (Unifal) e da Universidade de Alfenas (Unifenas). • Estágio de Pós-Doutorado em Ciências dos Materiais no Instituto Militar de Engenharia (IME).

Colaboradores

Carlos Nelson Elias – Capítulo 1 • Professor Associado de Ciências dos Materiais no Instituto Militar de Engenharia (IME). • Doutor em Ciências dos Materiais.

Ana Maria Bolognese – Capítulo 3 • Professora Titular de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). • Mestre e Doutor em Odontologia (Ortodontia) pela FO-UFRJ. • Estágio de Pós-Doutorado em Biologia Oral pela Universidade Northwestern, Chicago, E.U.A.

Dedico... Aos meus pais, Boaventura e Umbelina que muito se empenharam para a minha educação; À minha esposa Elaine, pelo carinho e cumplicidade; Aos meus alunos e ex-alunos com os quais aprendi que “a melhor maneira de aprender é ensinando”;

Antônio Carlos Ruellas

Agradecimento

Aos meus colegas professores e ex-professores de Ortodontia da FO-UFRJ que eu convivi como aluno ou como professor e contribuíram para minha formação profissional: Alderico Artese, Ana Maria Bolognese, Carlos de Souza Telles, Cláudia Trindade Mattos, Eduardo Franzotti Sant’Anna, Estélio Zen, Flávia Raposo Gebara Artese, José Fernando Stangler Brazzalle, José Nelson Mucha, José Vinicius Bolognesi Maciel, Lincoln Issamu Nojima, Margareth Maria Gomes de Souza, Maria Evangelina Monnerat, Matilde Gonçalves Nojima, Mônica Tirre de Souza Araújo, Teresa Cristina Moreira. Aos professores Jorge do Nascimento Faber e Antônio David Corrêa Normando por confiarem no meu trabalho e por me apresentarem à Teresa R. D'Aurea Furquim para a concretização deste livro. A todos integrantes da Editora Dental Press, em especial ao Junior Bianchi responsável pela Produção Editorial, pela atenção, competência e presteza durante a produção dessa obra. Ao professor Walter Alves de Araújo por confiar em meu potencial sem mesmo ter convivido comigo, indicando-me para ser professor na Universidade de Alfenas e, posteriormente, apresentando-me como candidato ao Curso de Pós-Graduação na FO-UFRJ. Esta participação na minha vida foi determinante para o rumo que tomou. Aos professores João Ítalo de Souza Totti e Luiz Antônio Alves Bernardes pelo apoio no início da minha carreira como Professor Universitário. Ao Prof. Antônio Carlos Dantas (Bideu) que teve a perspicácia e a coragem de me colocar como professor de Física em um curso preparatório para vestibulares quando eu ainda era aluno do primeiro ano de Odontologia. Ali aprendi que uma boa maneira de ensinar é explicar como eu gostaria que me fosse explicado. Aos meus irmãos, especialmente ao Carlos Ventura que foi um exemplo para que eu seguisse a carreira odontológica. Aos alunos atuais da Pós-Graduação em Ortodontia da UFRJ que ajudaram na revisão final do texto: Adriele S. Araujo, Ana Carolina P. Canongia, Julia S. Vianna, Lara C. F Sigilião, Leonardo K. de Paula, Rodrigo L. de Lima, Amanda C. da Cunha, Ana Paula T. de Sá, Carolina V. Valadares, Cinthia C. Nuernberg, Renata de F. Santos, Rowan do V. Vilar, Alline B. N. Fernandes, Dayanne L. da Silva, Geórgia W. T. Lau, Ligia V. Claudino.

“Sem a curiosidade que me move, que me inquieta, que me insere na busca, não aprendo nem ensino”.

(Paulo Freire)

Onde tudo comeรงou, profissionalmente.

Alfenas, Minas Gerais, vista a partir do aeroporto. Foto: NegriJP - negrijp.blog.br

Sumรกrio

Capítulo 1

Princípios Básicos de Biomecânica Aplicada na Ortodontia ..........................21

Capítulo 2

Movimento Dentário ..........................................................................................35

Capítulo 3

Ancoragem Ortodôntica .....................................................................................67

Capítulo 4

Elásticos Ortodônticos ........................................................................................85

Capítulo 5

Aparelhos Extrabucais.......................................................................................117

Capítulo 6

Montagem do Aparelho Ortodôntico ..............................................................151

Capítulo 7

Alinhamento e Nivelamento ............................................................................171

Capítulo 8

Fechamento de Espaços....................................................................................215

Capítulo 9

Mini-implantes ..................................................................................................231

Prefácio José Nelson Mucha

Professor Titular de Ortodontia Universidade Federal Fluminense - UFF

“Verba volant, scripta manent”. Caio Titus no senado romano.

Honrado pela deferência e com muito orgulho aceitei prefaciar o Livro: Biomecânica Aplicada à Clínica do Professor Antônio Carlos de Oliveira Ruellas. Pois ele tem demonstrado através dos anos o seu arrebatamento pela especialidade e pelo magistério, perseverança e feitos de homem determinado perante os maiores desafios do ensino superior no magistério público brasileiro. Cabe aqui retornar aos idos de 1993, quando conheci o Dr. Antônio Carlos de Oliveira Ruellas, no Curso de Mestrado em Ortodontia da UFRJ, ele como aluno e eu como instrutor, e já naquela oportunidade ele mostrou-se uma pessoa extremamente capaz e dedicada à especialidade. Vindo a iniciar o Curso de Mestrado com uma formação sólida nos fundamentos e nos princípios que regem a prática clínica da especialidade, tendo inclusive se preparado, dentro dos alicerces da física, ao exercer atividades didáticas nesta área, previamente à sua formação ortodôntica especificamente. Atualmente o Professor Ruellas, também tendo realizado o Curso de Doutorado na UFRJ e Pós-Doutorado no IME-RJ, exerce o cargo de Professor Associado na UFRJ, com um currículo vastíssimo em publicações nacionais e internacionais, ministrando cursos e conferências em diversos congressos e encontros.

Entre as virtudes do Professor Antônio Carlos de Oli-

A sua leitura, assim, é indispensável a todos aqueles

veira Ruellas pode se destacar a sua extrema dedica-

que estão se iniciando na especialidade, especialmen-

ção, objetividade, modéstia e praticidade, fatos que

te os alunos dos programas de pós-graduação em or-

contribuem para a realização de mais esta sua obra.

todontia, bem como aqueles que pretendem ampliar os seus conhecimentos em busca de uma ortodontia

De acordo com Khalil Gibran, “A simplicidade é o

de excelência e, com bases biomecânicas solidas para

último degrau da sabedoria”, e a obra do Dr. Ruel-

a execução dos procedimentos de maneira racional,

las, Biomecânica Aplicada à Clínica, muito antes

consistente, simples, lógica e previsível.

de ser simplória, pelo contrário o que é muito diferente, apresenta de maneira simples o que poderia

Os tópicos abordados neste livro constituem-se tanto

aparentar para o menos esclarecido, algo complexo e

nos fundamentos imprescindíveis da boa formação

impenetrável. Este é o maior mérito deste livro - tor-

na especialidade, bem como em assuntos da atualida-

nar simples o entendimento de assuntos vitais para a

de relacionados às tecnologias para aplicação destes

boa pratica ortodôntica: Os Princípios Biomecânicos.

princípios. Pode-se destacar nos assuntos da contemporaneidade, por exemplo, os mini-implantes, um

Recebi, portanto com alegria, o gentil convite do

dos assuntos de maior domínio e conhecimentos por

colega e amigo para dar uma olhada aos originais.

parte do Professor Ruellas, sendo inclusive ele, e sua

Assim pude, antes do público leitor, maravilhar-me

equipe, pesquisadores nesta área e com importantes

com o que aqui vai escrito. O livro é composto dos

publicações, referenciadas no livro.

capítulos ordenados da seguinte forma: 1- Princípios Básicos de Biomecânica Aplicada na Ortodontia, es-

Neste mister a bibliografia consultada e recomendada

crito conjuntamente com o Prof. Dr. Carlos Nelson

em cada capítulo é a mais atual e embasa de maneira

Elias; 2- Movimento Dentário; 3- Ancoragem Or-

científica os pontos veiculados nos diversos capítulos.

todôntica, em colaboração com a Dra. Ana Maria Bolognese; 4- Elásticos Ortodônticos; 5- Aparelhos

Recomendo, portanto a todos aqueles que preten-

Extra-Bucais; 6- Montagem do Aparelho Ortodônti-

dem entender e aplicar corretamente os princípios

co; 7- Alinhamento e Nivelamento; 8- Fechamento

biomecânicos na prática diária da ortodontia, a

de Espaços; e 9- Mini-Implantes.

leitura do livro do Professor Ruellas: Biomecânica Aplicada à Clínica.

Os capítulos são apresentados em uma ordem coerente, e a sua leitura constitui-se em uma evolução correspondente aos procedimentos que devem nortear a prática clínica ortodôntica no dia a dia dos consultórios.

Boa leitura.

Apresentação

No ano de 2005, com a turma 2004-2005 de Mestrado em Ortodontia da FO-UFRJ (Alex Sandro Soares de Souza, Ana Beatriz Alonso Chevitarese, Hugo César Pinto Marques Caracas, Izabela de Jesus Pasolini, Josie Santos Cesar, José Vinicius Bolognesi Maciel, Luiz Felipe de Miranda Costa, Mariana Bottino Roma) iniciei a orientação na clínica de atendimento de pacientes deste mesmo curso e surgiram as discussões relativas à Mecânica no planejamento do tratamento, despertando um maior interesse pelo assunto. A ideia deste livro surgiu no ano seguinte com os alunos da turma 2005-2006 (Antonio de Moraes Izquierdo, Fernanda Danielle Mischima, Felipe Giacomet, Fernanda Mara de Paiva Bertoli, Felipe Nobre Moura, Lilian de Mello Gil, Marcelo Avilez Moreira e Raquel Gomes Almeida Valentim) quando fazíamos seminários noturnos nas “catacumbas do fundão”. Desde então, associado ao gosto pela Física que ministrei no cursinho pré-vestibular por 7 anos, acabei me envolvendo cada dia mais com o assunto. Costumo dizer que a relação entre aluno e professor é semelhante a uma “relação de amor”. Posso afirmar que, nestes 20 anos de magistério superior me senti sempre confortável e correspondido. Por isto, este livro é fruto de um conhecimento construído ao longo destes anos e, portanto, com a participação de todos os alunos que colocaram um tijolo nesta edificação. Também acredito que a formação profissional de um ortodontista é, em grande parte, resultado dos seus “pais ortodônticos” (professores). Espero, então que as propostas deste livro não confrontem os ensinamentos que os diversos professores esforçam-se para transmitir aos seus alunos. Mas que contribua para a sedimentação do aprendizado.

Antônio Carlos Ruellas

I Princípios básicos de biomecânica aplicada na ortodontia Antônio Carlos de Oliveira Ruellas, Carlos Nelson Elias

Biomecânica Aplicada à Clinica

Princípios básicos de biomecânica aplicada na ortodontia Antônio Carlos de Oliveira Ruellas, Carlos Nelson Elias

INTRODUÇÃO

A Mecânica é a ciência que analisa as condições de repouso ou de movimento dos corpos sob a ação de forças2. De modo simplificado, a Mecânica pode ser dividida em quatro partes: Mecânica dos corpos rígidos, Mecânica dos fluidos, Mecânica newtoniana e Mecânica relativista. A primeira analisa os corpos em repouso (Estática) ou em movimento (Cinemática e Dinâmica). Na Estática, são discutidos os vínculos e as forças reativas, os momentos de inércia, as condições isostáticas e os sistemas reticulados. Na Cinemática e Dinâmica, são analisados os movimentos planos, de translação e rotação, as resistências aos deslocamentos que envolvem o atrito de deslizamento dos corpos, os momentos de inércia, trabalho e energia. Os estudos da Mecânica dos Fluidos podem ser subdivididos na análise dos fluidos compressíveis (Hidráulica) e incompressíveis. A Biomecânica é uma parte da Bioengenharia que descreve o comportamento dos biomateriais e dos tecidos biológicos quando submetidos a todos os tipos de carregamentos (esforços).

CAPÍTULO 1 - Princípios básicos de biomecânica aplicada na ortodontia

Empregam-se, na Biomecânica, as mesmas ferramentas e métodos utilizados na Engenharia, cujo objetivo é determinar as relações entre os carregamentos das estruturas e as reações em materiais vivos. Analisa-se a influência da forma geométrica macroscópica na transferência das tensões e deformações ao longo das interfaces biomaterial-tecido. Na Ortodontia, os conceitos são aplicados nos cálculos dos esforços dos fios, bráquetes, bandas, alças e outros componentes dos aparelhos empregados nos movimentos dos dentes.

- Módulo do vetor: representado pelo comprimento do segmento de reta em uma determinada escala. No exemplo da Figura 1.1, o valor do módulo é de 2 newtons.

O entendimento da biomecânica ortodôntica é importante, pois os princípios mecânicos envolvidos na ativação do aparelho serão responsáveis por iniciar os processos biológicos, bem como pela direção resultante do movimento dos dentes.

1 Newton

1.1 | Representação de um vetor em escala.

Sendo assim, este capítulo tem o objetivo de rever alguns conceitos de Física importantes para o entendimento dos recursos de mecânica ortodôntica que serão discutidos neste livro.

1.1 TIPOS DE GRANDEZAS

As grandezas podem ser classificadas em escalares e vetoriais. 1.1.1 Grandezas escalares: são grandezas físicas perfeitamente definidas quando são especificados o seu módulo e a sua unidade. Alguns exemplos: temperatura, massa, volume, área. 1.1.2 Grandezas vetoriais: são grandezas que, para serem completamente definidas, necessitam que sejam especificados o seu módulo, direção e sentido. Como exemplos podem ser citadas a força,a velocidade e a aceleração. Elas são representadas, matematicamente, por um vetor que se constitui de um segmento de reta com orientação e com as seguintes características:

- Direção do vetor: representada pela orientação da flexa. No exemplo, 00 com a horizontal. - Sentido do vetor: fornecido pelo sentido da seta. No exemplo, da esquerda para a direita. Para se calcular o valor da resultante de uma ou mais grandezas vetoriais, é necessário fazer a adição dos vetores. A soma vetorial pode ser obtida pelo método gráfico (geométrico) ou método analítico (numérico).

Método gráfico Considerando que o vetor resultante depende da direção e do sentido entre os vetores, o método gráfico consiste em fazer desenhos dos vetores em escala, com o cuidado de observar as direções e sentidos reais das forças:

Biomecânica Aplicada à Clinica

a) Dois vetores formando entre eles um ângulo de 00 (paralelos entre si e com mesmo sentido). A resultante entre eles é obtida pela soma dos módulos dos dois vetores.

b) Dois vetores formando entre eles um ângulo de 1800 (paralelos entre si e com sentidos opostos). A resultante entre eles é obtida pela diferença entre os módulos dos vetores.

VR VR

VR = V1 + V2

VR = V1 - V2

1.2 | Representação gráfica da adição vetorial de dois vetores formando 00 entre eles.

1.4 | Representação gráfica da soma de dois vetores formando 1800 entre eles.

FAEB

Felast FR

1.3 | Representação da soma de dois vetores formando 00 entre eles: canino sendo tracionado para distal por vestibular e lingual (FR = FV + FL).

FV FL FR

1.5 | Representação da adição de dois vetores formando1800 entre eles: molar sendo tracionado para distal pelo aparelho extrabucal e para mesial pelo elástico em corrente (FR = FAEB – FElast). Observar que os dentes 17, 16 e 15 estão em “tie-together” (amarrilho conjugado).

CAPÍTULO 1 - Princípios básicos de biomecânica aplicada na ortodontia

c) Dois vetores formando entre eles um ângulo de 900 (perpendiculares entre si). A resultante entre eles é obtida pelo teorema de Pitágoras.

d) Dois vetores formando entre eles ângulos diferentes de 0, 90 e 1800. A resultante entre eles é obtida pela lei dos cossenos.

V2 α

V1 V1

VR VR2 = V12 + V22 + 2V1 V2 cos α

VR2 = V12 + V22

1.8 | Representação gráfica da adição de dois vetores formando ângulo entre eles diferente de 00, 900 e 1800. Na fórmula do cálculo da resultante, α é o ângulo entre os dois vetores.

1.6 | Representação gráfica da soma vetorial de dois vetores formando 900 entre eles.

FMesial

FVertical

FAlta

1.7 | Representação da adição de dois vetores formando 900 entre eles: molar sendo tracionado para vertical por um elástico intermaxilar e para mesial por um elástico em corrente (FR2 = FVert2 + FMesial2).

FCervical

1.9 | Representação clínica da soma vetorial de dois vetores formando ângulo entre eles, diferente de 00, 900 e 1800: ângulo (α) formado entre as trações alta e cervical de um aparelho extrabucal puxada combinada (FR2 = FAlta2 + FCervical2 + 2 . FAlta . FCervical. cos α).

Biomecânica Aplicada à Clinica

1.6 BINÁRIO

Binário caracteriza-se por um par de forças com mesma direção e intensidade, mas sentidos contrários. Este conjunto de forças dá origem a um momento, cujo valor é calculado multiplicando-se o valor de uma das forças pela distância entre elas.

O momento do binário é responsável por anular momentos indesejáveis gerados por forças ortodônticas aplicadas fora do Cres. O sentido do momento do binário é obtido fazendo-se um vetor de força do binário continuar com o outro.

M2 = F . d

torque ativo A

F F

F d M1 = F . d

M1> = F . d>

1.21 | Exemplo de binário utilizado em Ortodontia na retração de incisivos.

No exemplo mostrado na Figura 1.21, é necessário controlar o torque durante a retração dos incisivos superiores. Na Figura 1.21A, a força aplicada ao bráquete pela ativação de uma alça de retração, gera momento horário (M1, Mforça, Mcoroa ou Mtie ). Na Figura 1.21B, a inserção de um arco com -back torque ativo (lingual de raiz) nos incisivos, gera um binário dentro do slot, o qual gera momento anti -horário (M2, Mtorque, Mbinário ou Mraiz). Se o Mforça for igual ao Mtorque, haverá movimento de translação. Em (C), pode-se verificar, em relação à (A), o aumento do Mforça (M1>), mesmo com aplicação da mesma força, devido ao fato do bráquete ter sido

colado mais incisal, havendo aumento da distância da força ao Cres (d >). Isso requereria a aplicação de um torque ativo bem maior para gerar momento (Mtorque) que fosse suficiente para equilibrar o momento da força. Na Figura 1.22A, a força aplicada ao tubo pela ativação da alça de retração, gera momento horário ou de rotação mesial da coroa (Mtie-back). Mostra-se em (B) que a inserção do arco, com dobra de toe -in no tubo do molar, gera um binário dentro do tubo, o qual gera momento anti-horário (Mtoe-in). Se o Mtie-back for igual ao Mtoe-in, não haverá rotação.

CAPÍTULO 1 - Princípios básicos de biomecânica aplicada na ortodontia

Mtoe-in

Mtie-back

1.22 | Exemplo de binário utilizado em Ortodontia para controle da rotação do segundo molar, quando se executa tie-back.

Referências bibliográficas 1. Oliveira EJ. Biomecânica Avançada em Ortodontia. Belo Horizonte: Edição do Autor; 2005. 223 p. 2. Wikipédia – A enciclopédia livre [Internet]. Available from: http:// wikipedia.org

II Movimento dent谩rio Ant么nio Carlos de Oliveira Ruellas

Biomecânica Aplicada à Clinica

Movimento dentário Antônio Carlos de Oliveira Ruellas

INTRODUÇÃO

Em condições normais, o dente encontra-se dentro do alvéolo com as fibras colágenas mantendo-o em contato com o osso (Fig. 2.1). O ligamento periodontal, com espaço médio de 0,25mm ao redor da raiz, é rico em fibras e apresenta células, vasos sanguíneos e terminações nervosas. Há uma camada de osteoblastos revestindo o osso e uma camada de cementoblastos revestindo o cemento. Quando se aplica uma força ortodôntica (Fig. 2.2), esse equilíbrio é alterado e inicia-se um processo de remodelação óssea com consequente mudança na posição do dente. Assim, a Ortodontia baseia-se na resposta celular às forças biomecânicas. As forças mecânicas aplicadas aos dentes são usadas para obter um estímulo biológico capaz de promover reações teciduais desejáveis, modificando a posição dentária de forma estável e duradoura12.

CAPÍTULO 2 - Movimento dentário

Há dois tipos de movimentos dentários: movimento dentário fisiológico e movimento dentário ortodôntico. Os mesmos diferem entre si pela presença ou não de força externa e pela amplitude das reações teciduais. O movimento dentário fisiológico é consequência de reações teciduais decorrentes de funções normais, como a erupção e a migração passiva de

Osso

LPD Dente

2.1 | Fotomicrografia ilustrando dente, ligamento periodontal (LPD) e osso alveolar em condições de normalidade, sem movimento dentário. Observar a presença de camada de osteoblastos (seta azul), recobrindo a superfície óssea e de cementoblastos (seta preta), recobrindo a superfície radicular. Aumento de 100X, HE.

dentes. Assim, envolve menor número de células e, por isso, é bem mais lento e sem sintomatologia dolorosa. No movimento dentário ortodôntico há aplicação de uma força externa (mola, elástico, aparelho extrabucal, entre outros) que origina reações teciduais em uma área mais ampla do ligamento periodontal e osso alveolar, envolvendo maior número de células no processo de reabsorção e deposição. Consequentemente, o movimento dentário é mais rápido e, normalmente, resulta em sintoma de dor, compatível com uma leve pericementite, durante 2 a 3 dias, após ativação do aparelho. Entretanto, as células envolvidas em ambos os processos são as mesmas. Embora as mudanças histológicas no ligamento periodontal associadas à osteoclasia e osteogênese induzida ortodonticamente estejam bem definidas37,52,54, o mecanismo celular real, efetuando e controlando o movimento dentário ainda não foi completamente esclarecido e parece envolver uma interação de fatores metabólicos, biomecânicos, bioelétricos e bioquímicos.

DENTE

Osso

LPD

LADO DE PRESSÃO

LPD

LADO DE TRAÇÃO

2.2 | Fotomicrografias superpostas à fotografia Clinica em cães, ilustrando dente, ligamento periodontal e osso alveolar submetidos ao movimento dentário.Observar a presença de osteoclastos (seta vermelha), recobrindo a superfície óssea no lado de pressão e de fibras estiradas no lado de tração. Aumento de 400X, HE.

Biomecânica Aplicada à Clinica

LPD

Osso

Dente A

LPD

LPD Osso

Dente Dente

2.7 | Fotomicrografias evidenciando lado de tração do ligamento periodontal. Cortes histológicos de cães submetidos à movimentação dentária. Setas mostram a formação de trabéculas ósseas em direção ao espaço do ligamento periodontal, recuperando a sua largura normal. A), fibras estiradas; B), fibras estiradas (maior aumento, 400X); C), início de formação de osso em direção ao espaço do ligamento periodontal; D), largura normal do ligamento periodontal praticamente restabelecida com as trabéculas ósseas unindo-se. Aumento de 100X, HE.

2.3 HIALINIZAÇÃO A diferença entre reabsorção frontal (ou direta, ou de superfície) e reabsorção solapante (ou indireta, ou a distância) está nas mudanças ocorridas no ligamento periodontal resultante da compressão. Com aplicação de forças excessivas, o ligamento é submetido à hialinização, termo que descreve a perda de células viáveis de uma área do ligamento devido ao trauma. Obviamente, se nenhuma célula viável está presente, nenhuma remodelação óssea pode ocorrer e o movimento dentário cessa. Somente quando a porção hialina do ligamento é repovoada por novas células, e o osso removido pelos osteoclastos na superfície endostal, o movimento dentário inicia-se novamente52,68.

A extensão das áreas hialinas depende do grau de compressão relacionado à intensidade e à distribuição das forças. A presença de área hialina constitui um evento indesejável, pois atrasa a movimentação dentária. As áreas degeneradas ou necrosadas necessitam ser fagocitadas por macrófagos para que ocorra nova migração celular e reconstituição do tecido lesado66. O osso alveolar, adjacente à área hialina, é removido por reabsorção indireta, por osteoclastos trabalhando nos espaços medulares adjacentes ou na superfície do osso alveolar. Uma reabsorção correspondente das raízes dentárias pode ocorrer na região bordejante à zona hialinizada31,47.

CAPÍTULO 2 - Movimento dentário

2.4 FORÇA ÓTIMA OU FORÇA IDEAL Para cada tipo de movimento dentário, dente ou grupo de dentes e para cada paciente, há uma força ótima ou ideal. Caracteriza-se por um valor de força capaz de produzir o movimento dentário desejado, sem causar danos irreversíveis aos tecidos de suporte, com desconforto mínimo ao paciente. Há predomínio de reabsorção direta ou frontal e a resposta clínica é de movimento lento e contínuo (em média, 1mm por mês). Para se determinar a força ideal para um determinado paciente e tipo de movimento, podem ser utilizados, como guia, os valores de referência que a literatura propõe como, por exemplo, os propostos por Proffit51. Entretanto, esses são valores médios. Assim, sugere-se iniciar com forças abaixo dos valores médios propostos e aumentar, gradativamente, a intensidade da força aplicada até que se obtenha resposta clínica favorável do dente ou grupo de dentes a ser movimentado.

Para o controle da aplicação da força ideal, recomenda-se a utilização de um tensiômetro para averiguar a intensidade da força. O clínico principiante deve fazer isso como rotina até adquirir experiência clínica e o clínico mais experiente, embora normalmente dispense seu uso, deve, esporadicamente, utilizá-lo para aferir seu “olhômetro”.

2.5 TIPOS DE MOVIMENTO DENTÁRIO 2.5.1 Translação: ou movimento de corpo. Caracteriza-se pelo movimento de coroa e raiz na mesma extensão, com o longo eixo do dente na posição final, paralelo ao longo eixo na posição inicial. Ocorre quando o momento da coroa (momento da força, no sentido horário, no exemplo da Figura 2.8) é equilibrado pelo momento da raiz, ou contramomento (momento do torque, no sentido anti-horário, no exemplo da Figura 2.8) e o dente movimenta na direção da força resultante. Admite-se que o centro de rotação está localizado no infinito (ou seja, uma rotação de raio infinito).

C Rot = ∞ MTorque

MTorque = 0

C Rot = ápice MTorque

C Rot: entre ápice e Cres

F F

MForça

translação

inclinação controlada

inclinação descontrolada

2.8 | Ilustrações dos movimentos dentários de translação, inclinação controlada e descontrolada (posição final do dente, em cinza).

Biomecânica Aplicada à Clinica

Traumas prévios ao tratamento ortodôntico É necessário que, na ficha de anamnese, exista um questionamento quanto à presença de trauma prévio para tornar essa conduta uma rotina.

Pode ser que tenha existido um trauma, sem consequências evidentes (fratura, deslocamento dentário, necrose), cujas consequências radiculares e pulpares estão “adormecidas”, mas que, ao movimentar o dente, tornam-se ativas.

2.16 | Fotografias de radiografias de incisivos superiores com reabsorção radicular, previamente ao tratamento ortodôntico, devido a trauma. Embora o risco de reabsorção seja maior nessas situações, o tratamento foi finalizado sem maiores danos à superfície radicular. Caso clinico com proservação de 8 anos.

CAPÍTULO 2 - Movimento dentário

Quando o trauma é prévio ao tratamento ortodôntico e apresenta consequências evidentes, é comum o paciente relatá-lo e saber do prognóstico duvidoso para o dente traumatizado, mas nunca é demais ratificar as possíveis consequências (necrose pulpar, reabsorção radicular, anquilose, perda óssea marginal). Além disto, ao movimentar dentes traumatizados essas consequências podem ser potencializadas. Os períodos de repouso, que devem ser aguardados para realizar a movimentação dentária, serão discutidos a seguir.

Outro fator importante no caso de trauma é conscientizar o paciente de que os dentes vizinhos ao traumatizado também devem ter recebido algum impacto e, também, podem apresentar consequências. Dificilmente, haverá avulsão de um incisivo sem algum impacto nos dentes vizinhos, embora estes possam não apresentar, a princípio, consequências evidentes.

2.17 | Fotografias clínicas de tratamento ortodôntico de um paciente que sofreu avulsão e reimplante do dente 21. Os dentes 11 e 21 apresentavam indicação de extração na época de início de tratamento, com extensa reabsorção radicular externa no 21. O dente 11 foi tracionado em direção à linha média e extraído ortodonticamente. Os incisivos laterais foram movimentados para substituir os centrais. A, início do tratamento; B, evolução do tratamento; C, final do tratamento ortodôntico, faltando realizar as restaurações definitivas dos incisivos que substituíram os centrais.

Biomecânica Aplicada à Clinica

pois, com a perda óssea, o centro de resistência (Cres) do dente migra para apical. Assim o bráquete (ponto de aplicação da força), fica mais longe do Cres, gerando maior momento, dificultando o controle do torque e da inclinação nos casos de fechamento de espaços. Com o maior risco de perda do controle do movimento de corpo, haverá maior risco de concentração de carga em pontos específicos, aumentando as chances de prejuízo ao movimento dentário. Os pacientes com problemas , periodontais ,geralmente apresentam dificuldade no controle eficaz da placa bacteriana. Assim, devem fazer acompanhamento periódico com o profissional da área. O ortodontista também deve cuidar em aplicar forças de intensidades adequadas e realizar ativações com intervalos de três a quatro semanas. Todo esforço deve ser realizado no sentido de evitar inflamações excessivas ou desnecessárias. Deve-se avaliar a espessura da faixa de gengiva inserida, principalmente, quando se planeja movimentar os dentes para vestibular ou corrigir rotações em regiões de estreita faixa de gengiva inserida (item 2.6.2). A perda da faixa de gengiva inserida pode acarretar excessiva perda de inserção óssea. Dentes com faixa de gengiva inserida menor que 2mm apresentam maior perda de gengiva inserida durante o tratamento do que os dentes com faixa de gengiva inserida maior que 2mm, sendo que, estes últimos, podem até aumentar a faixa de gengiva inserida, sem relação com aumento da coroa clínica. Dentes que não apresentam gengiva inserida previamente ao tratamento ortodôntico, não apresentaram algum ganho durante o tratamento, permanecendo sem gengiva inserida11. Nos casos de defeitos ósseos, a literatura mostra resultados favoráveis com enxertos de diferentes tipos, seguidos de movimento dentário para a área enxertada24,71. Recomenda-se que seja aguardado um período mínimo de cicatrização

de três meses para que o dente seja movimentado para esta área. Mais recentemente, a cirurgia periodontal tem lançado mão de transplantes ósseos para recuperar áreas com grandes perdas ósseas, tornando-as aptas para receber implantes dentários. Tal procedimento também pode preceder o movimento dentário, possibilitando mover dentes para a área do transplante, antes com defeito que limitava o movimento dentário (Fig. 2.22).

2.12 MOVIMENTO DENTÁRIO X PROBLEMAS ENDODÔNTICOS É relativamente comum, no planejamento da mecânica ortodôntica, deparar-se com dentes com tratamento endodôntico e, algumas vezes, com lesão periapical. Ou mesmo, durante o tratamento, haver a necessidade de realização de um tratamento endodôntico. Os cuidados a serem tomados são os mesmos necessários para evitar que potencialize a reação inflamatória no ligamento periodontal e osso alveolar, o que poderia aumentar o risco de exacerbar a reabsorção óssea ou lesar a camada de cementoblastos, expondo a superfície radicular à possibilidade de sofrer reabsorção. Exige-se maior cautela nos em que já existe destruição óssea e maior área de reação inflamatória, como nas lesões periapicais, recomendando-se aguardar por um período suficiente para a lesão mostrar sinais de regressão ou ser totalmente eliminada. Entretanto, há trabalho16 demonstrando que a movimentação de dentes com lesão periapical crônica não impede o processo de cicatrização da lesão, embora cause atraso. Na literatura, não há total consenso quanto à susceptibilidade de dentes tratados endodonticamente à reabsorção radicular, provavelmente, porque alguns trabalhos não levam em consideração a causa do tratamento endodôntico. Vale ressaltar que as recomendações da Tabela 2.2

CAPÍTULO 2 - Movimento dentário

2.22 | Fotografias de caso clínico em que houve transplante de osso de banco de ossos para região de perda de tábua óssea vestibular, possibilitando o fechamento de espaço: A) antes do tratamento; B) transplante; C) após o fechamento de espaço.

não são válidas para tratamentos endodônticos decorrentes de trauma dentário, os quais devem seguir as recomendações discutidas no item 2.10.

dentária entre dentes tratados e não tratados endodonticamente, quando submetidos ao movimento ortodôntico19, desde que a causa do tratamento endodôntico não seja traumatismo dentário.

Concorda-se com os achados de Esteves, não verificando diferença na quantidade de reabsorção

Tabela 2.2 | períodos de reparo que devem ser aguardados para movimentar um dente com problemas endodônticos. Condições do tratamento endodôntico

Conduta ortodôntica

Biopulpectomia

aguardar um mês

Necropulpectomia

aguardar três meses

lesão periapical

aguardar sinais de regressão da lesão, mas não menos que três meses

lesão periapical antiga, sem sintomatologia

avaliação de endodontista, movimentação com acompanhamento radiográfico

Apicectomia

liberação pelo profissional que realizou o procedimento ou aguardar três meses

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59. Ruellas ACO, Bolognese AM. Reabsorção radicular: revisão de literatura. JBO. 2000;5(28):49-57. 60. Ruellas ACO, Mattos CT. Multidisciplinary approach to a traumatized unerupted dilacerated maxillary central incisor. Angle Orthod. 2011 Dec 8. 61. Ruellas ACO, de Oliveira AM, Pithon MM. Transposition of a canine to the extraction site of a dilacerated maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Apr;135(4 Suppl):S133-9. 62. Saito M, Saito S, Ngan PW, Shanfeld J, Davidovitch Z. Interleukin 1 beta and prostaglandin E are involved in the response of periodontal cells to mechanical stress in vivo and in vitro. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991 Mar;99(3):226-40. 63. Saito S, Shimizu N. Stimulatory effects of low-power laser irradiation on bone regeneration in midpalatal suture during expansion in the rat. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997 May;111(5):525-32. 64. Schwarz AM. Tissue changes incidental to orthodontic tooth movement. Int J Orthod. 1932;18:331-52. 65. Sandy JR, Farndale RW, Meikle MC. Recent advances in understanding mechanically induced bone remodeling and their relevance to orthodontic theory and practice. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993 Mar;103(3):212-22. 66. Santamaria Junior M. Biologia da Movimentação Dentária Induzida e das Reabsorções Radiculares Associadas: Influência do Gênero e dos Bifosfonatos [Tese doutorado]. Bauru (SP): Universidade de São Paulo; 2008.

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III Ancoragem Ortod么ntica Ant么nio Carlos de Oliveira Ruellas, Ana Maria Bolognese

Biomecânica Aplicada à Clinica

Ancoragem ortodôntica Antônio Carlos de Oliveira Ruellas, Ana Maria Bolognese

INTRODUÇÃO

Ancoragem ortodôntica pode ser definida como a resistência que um dente oferece ao movimento dentário8. Segundo Angle1, a ancoragem ideal seria uma base imóvel. Entretanto, essa base imóvel é difícil de ser obtida em Ortodontia. No tratamento ortodôntico, quando se aplica uma força para determinada ação, ela gera força recíproca de mesma intensidade, mas de sentido oposto (3a lei de Newton). Para o sucesso do tratamento esses efeitos recíprocos, muitas vezes, devem ser anulados, podendo ser usados, para isso, outros dentes, palato, cabeça, nuca, face, elásticos, músculos, cortical óssea alveolar e implante em osso. A retração, por exemplo, representa uma fase do tratamento ortodôntico corretivo, caracterizada pelo movimento distal dos dentes anteriores, geralmente, apoiado nos posteriores. Tanto os dentes usados como apoio (posteriores), como os dentes a serem movimentados (anteriores) oferecem ancoragem (resistência ao movimento). Entretanto, geralmente, no meio ortodôntico, refere-se à

CAPÍTULO 3 - Ancoragem ortodôntica

ancoragem apenas como o apoio que os dentes posteriores fornecem. Se a resistência ao movimento, oferecida pelos dentes posteriores, não é suficiente para mantê-los em posição, diz-se que houve perda de ancoragem. Na verdade, o que ocorre é uma “disputa” entre as ancoragens fornecidas pelos dentes posteriores e anteriores: “um cabo de guerra”. Como a intenção do movimento é de retrair os anteriores, espera-se que estes movimentem e os posteriores não. Mas a ancoragem dos posteriores pode “perder” para a ancoragem dos anteriores, mesmo em maior número de dentes e com maior área de superfície radicular em contato com o osso alveolar (Fig. 3.1). Assim, um dos recursos mais utilizados é usar maior número de dentes de apoio contra um menor número de dentes a serem movimentados. Entretanto, esse recurso não é totalmente eficiente e, algumas vezes, quatro dentes de apoio, por exemplo, podem movimentar quando colocados contra apenas um dente a ser movimentado. Quando, durante a retração, há migração dos dentes posteriores para anterior, parte do espaço obtido pela extração é ocupada, diminuindo o espaço disponível para a retração dos dentes anteriores.

O correto controle da ancoragem ortodôntica proporciona gerenciar o aproveitamento do espaço da extração. Maiores retrações, com consequentes alterações na estética facial (selamento e protrusão labial), e melhor resolução do apinhamento anterior são obtidos quando a ancoragem posterior é efetivamente mantida. Por outro lado, menores alterações na estética facial e maior possibilidade de fechamento do plano mandibular são obtidas com maior perda de ancoragem. Como a estética, facial na atualidade, tem sido muito mais valorizada no planejamento do que a posição correta dos incisivos na base óssea, a exigência da manutenção de ancoragem tem diminuído nos últimos anos. No entanto, os pacientes também são menos cooperadores do que no passado, o que, algumas vezes, requer recursos de ancoragem que independam da cooperação. O grau de exigência da ancoragem, geralmente é tanto maior quanto maior é o apinhamento, a protrusão, a necessidade de alteração do perfil facial, a inclinação do plano mandibular e quanto menor é a tonicidade muscular. Há muitos fatores que afetam a cooperação do paciente no tratamento, incluindo a personalidade do paciente, percepção da necessidade e conscientização do tratamento, situação social e socioeconômica, experiências prévias, dor durante e após o tratamento16,18. A efetividade da ancoragem aumentou significativamente após o advento dos dispositvos de ancoragem temporária (DAT), podendo ser eles miniplacas ou mini-implantes, especialmente estes últimos, devido à praticidade e versatilidade de uso.

3.1 | Esquema ilustrando a perda de ancoragem, mesmo utilizando maior número de dentes de ancoragem contra um dente a ser movimentado (retração de canino).

Esses novos recursos foram bem aceitos pelos pacientes7 e podem ser utilizados para ancoragem dentária2,5 ou esquelética12, oferecendo boas alternativas aos aparelhos extrabucais e com menor perda de ancoragem10.

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3.3 | Fotografias clínicas ilustrando a ancoragem relativa intrabucal passiva. A e B) simples, um incisivo central contra o outro para fechar diastema; C) composta, tie-together do segundo molar ao segundo pré-molar como ancoragem para retrair o canino.

O tie-together com elástico em cadeia produz mais atrito e possibilidade de rotação, caso exista algum acessório com erro de colagem no sentido mesiodistal e deve ser utilizado apenas sobre o arco. A ancoragem passiva diferencial baseia-se no conceito de força ótima (Cap. 2). Para a movimentação ortodôntica, deve-se tentar aplicar força ótima, ou seja, a força capaz de promover o movimento dentário desejado, com o mínimo de danos aos tecidos de suporte e de desconforto ao paciente. A utilização de força de valor muito abaixo do valor da força ótima pode não produzir movimento e, acima do valor ideal, pode promover hialinização, dificultando o movimento dentário (Fig. 3.4). Sandusky15 realizou um trabalho aplicando diferentes magnitudes de força na retração de caninos utilizando os molares como ancoragem, obtendo os seguintes resultados: a) força menor que 150g: pequena distalização do canino, ou o dente ficaria praticamente estável. Essa força foi considerada pequena para movimentar o canino, e a sua completa distalização poderia levar meses ou anos; b) força de 200g: distalização do canino com o molar ficando parado, praticamente estável. Essa força é adequada para o canino, sendo que a reação seria distribuída entre as três raízes dos molares; c) força acima de 300g: pequena distalização do canino com grande movimentação do molar para mesial (perda de ancoragem).

Dessa forma, sugere-se que a ativação seja iniciada com forças pequenas ou suaves (ligeiramente abaixo das preconizadas como ideais na literatura para cada tipo de movimento e para cada dente ou grupo de dentes) e que sejam aumentadas, gradativamente, até obter movimento lento e contínuo do dente a ser movimentado (em média, 1mm por mês), com os dentes de ancoragem não movimentando ou o fazendo na mínima quantidade possível. Assim, a ancoragem diferencial mantém os dentes de ancoragem estáveis por aplicar forças de intensidades que não são suficientes para induzir o movimento dentário neles, mas são de intensidades ideais para os dentes a serem movimentados. Embora as forças de ação e reação sejam iguais nas unidades de ancoragem e de movimento, seus efeitos podem ser diferentes devido ao grau de ancoragem que cada unidade oferece em relação à intensidade da força.

3.2.1.2 Ancoragem Relativa Intrabucal Ativa Na ancoragem ativa, existe algum outro recurso (dispositivo ou mecânica ortodôntica) associado às estruturas dentárias que tende a minimizar ou anular o efeito de perda de ancoragem (movimento das unidades de apoio). Pode ser utilizada a interação dente-arco (uma dobra no arco ou um fio soldado para dificultar a movimentação dos mesmos), muscular (a musculatura exerce força no dente de ancoragem), cortical (a raiz

CAPÍTULO 3 - Ancoragem ortodôntica

força muito suave

do dente encontra-se contra a cortical óssea, a qual apresenta maior resistência ao movimento), elástica (quando se utiliza força produzida por elásticos intermaxilares para manter os dentes de apoio em suas posições). a) Interações dente-arco: - Arco rígido: a utilização de um arco rígido e espesso (no mínimo, 0.019”x0.025” em slot 0.022”x0.030”), com ômega amarrado no tubo terminal, unindo todos os dentes para formar um bloco rígido, constitui um recurso de ancoragem para tracionar dentes fora do arco. Esse artifício possibilita que os dentes adjacentes ao dente, tracionado, não recebam sobrecarga e eventual reabsorção radicular desnecessária (Fig. 3.5).

força ideal

força excessiva para o canino

3.4 | Ilustração da ancoragem relativa intrabucal passiva diferencial.

3.5 | Fotografias clínicas de exemplos de ancoragem relativa intrabucal ativa, por interação dente-arco: arco rígido. A) arco rígido como apoio para tracionar canino com elástico em cadeia; B) arco rígido como apoio para tracionar canino com arco acessório resiliente.

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f) Elástica

3.3 ANCORAGEM ABSOLUTA

Os elásticos podem ser utilizados como recurso de ancoragem e como meio de produzir movimento dentário. Serão discutidos no Capítulo 4.

A ancoragem absoluta pode ser permanente (aproveitamento de próteses sobre implantes convencionais como apoio para movimentar dentes) ou temporária (dispositivos de ancoragem temporária, como miniplacas e mini-implantes). Os dispositivos de ancoragem temporária (DAT) têm se constituído um recurso seguro de ancoragem e, com a evolução da estabilidade apresentada pelos mini-implantes, têm sido cada vez mais utilizados, principalmente nos casos de necessidade de ancoragem máxima e em pacientes adultos ou em pacientes não cooperadores.

3.2.2 Ancoragem Relativa Extrabucal Os aparelhos extrabucais apresentam indicações diversas, como ancoragem, como recurso para movimentar dentes para posterior ou anterior e como efeito ortopédico. Serão discutidos no capítulo 5.

A ancoragem absoluta, especialmente os mini -implantes, será discutida no capítulo 9.

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IV El谩sticos ortod么nticos Ant么nio Carlos de Oliveira Ruellas

Biomecânica Aplicada à Clinica

Elásticos ortodônticos Antônio Carlos de Oliveira Ruellas

4.1 ELASTÔMEROS

A principal característica dos elastômeros é a versatilidade em sua aplicação clínica. A evolução dos materiais elastoméricos aumentou suas aplicações nos tratamentos ortodônticos: simplificação da fixação dos arcos aos bráquetes em substituição às ligaduras metálicas, no fechamento de espaços com uso de elásticos em corrente, na correção de relações interarcos com o uso de elásticos intermaxilares, como ativadores de aparelhos extrabucais. Os elastômeros constituem uma classe de polímeros que apresenta comportamento tensão-deformação tipicamente elástico. Essa elasticidade, em que ocorrem grandes deformações recuperáveis, mesmo sob pequenos níveis de tensão, é típica da borracha4,15. Entretanto, principalmente a partir da segunda guerra mundial, a indústria passou a sintetizar um grande número de elastômeros, com ampla variedade de propriedades.

CAPÍTULO 4 - Elásticos ortodônticos

Os elastômeros são capazes de deformarem pelo estiramento (desenrolar, destorcer e retificar) das suas cadeias e retornar à sua forma original4. Quando o elastômero retorna à sua forma original, a energia potencial elástica transforma-se em energia cinética com consequente movimento dentário3. Com o tempo de uso, ocorre relaxação do material elástico e diminuição da força aplicada. Portanto, os elastômeros geram forças contínuas, mas não constantes. De acordo com o material de fabricação, existem dois tipos de elastômeros: naturais e sintéticos. A borracha natural foi o primeiro elastômero utilizado, sendo que os primeiros clínicos a empregá-los na Ortodontia foram Baker, Case e Angle. Os elastômeros naturais são constituídos de um polímero de hidrocarbonetos obtido a partir da extração vegetal do látex de diferentes plantas, especialmente da seringueira (Hevea brasiliensis), após processado pela vulcanização. Os elastômeros sintéticos são obtidos por meio de transformações químicas do carvão, petróleo e alguns alcoóis vegetais. Os elásticos sintéticos apresentam propriedades melhores para uso em Ortodontia8 e são mais usados por produzirem força adequada, apresentarem baixo custo, variedade de cores, aumentando a aceitação e cooperação dos pacientes. Podem, também, incorporar fluoretos com o intuito de prevenir a desmineralização do esmalte. A alergia pelo látex da borracha natural está presente em 3% a 17% da população14, especialmente, em mulheres. Elásticos ortodônticos à base de látex podem levar ao desenvolvimento de estomatites com edema, lesões bucais eritematosas, além de possíveis reações respiratórias12. Em teste de citotoxicidade, ligaduras elastoméricas sem látex induzem menor quantidade de lise celular comparadas às ligaduras de látex11.

Fatores como mastigação, higiene oral, saliva, enzimas e variação na temperatura podem influenciar no grau de perda da elasticidade2,7. Nos elastômeros sintéticos a perda de elasticidade é maior durante o primeiro dia (chegando até 2025% de perda nas primeiras 3-5 horas7 e 75% nas primeiras 24 horas2,10) e diminui, em proporção, nos 21 dias seguintes15. O ortodontista pode considerar a quantidade de degradação de força que deve ocorrer ao escolher a força inicial, podendo recomendar o uso de elásticos com força inicial maior que a necessária para determinada aplicação, visando amenizar os efeitos da degradação de força1. Há autores que sugerem, para compensar a perda inicial de força, que sejam utilizadas forças 40% maior que a força ótima1. Entretanto, trabalho recente sugere que, com 6 horas de uso, o elástico perde em torno de 20% de sua força6. Recomenda-se o pré-estiramento dos elásticos para promover a liberação de forças mais constantes e menor taxa de degradação. O pré-estiramento dos elásticos em corrente pode ser de duas a três vezes o seu tamanho original. Outro fator importante a ser considerado no cálculo da força a ser aplicada no elástico intermaxilar é o fato de ele apresentar componentes horizontal e vertical. Dessa maneira, a força medida no tensiômetro não corresponde à força efetivamente exercida na componente desejada. Uma parte é perdida na outra componente. Por exemplo, um elástico de Cl. II para distalizar um canino em que foi aplicada força de 1,5N (150g), formando 30o com a horizontal, apresenta componente distal de 1,2N e componente extrusiva de 0,75N. O meio no qual o elástico é mantido interfere na sua perda da elasticidade e na degradação do material. É indicado armazenar os elásticos em geladeira para melhor preservação das suas propriedades.

Biomecânica Aplicada à Clinica

Os elastômeros são utilizados, principalmente, nas seguintes formas em Ortodontia: a) Elásticos de separação. b) Elásticos para correção de rotações (rotation wedge, rotator, almofada, tambor). c) Elástico de proteção. d) Amarrilho elástico individual. e) Amarrilho elástico em corrente (elástico em corrente, elástico em cadeia).

a) Elásticos de separação As opções para separação de dentes (Fig. 4.1), com finalidade de adaptar anéis (ou bandas) ortodônticos, são fio de latão, cordonê, mola com fio de aço inoxidável e os elásticos de separação. Os elásticos de separação são mais práticos. Eles são estirados e deformados para inserção entre um dente e outro, ficando um lado abaixo do ponto de contato e o outro acima. Uma vez distendidos para inserção, tendem a retornar à sua forma inicial, separando o ponto de contato e permitindo a adaptação e cimentação de anéis. Podem ser usados, também, para promover a verticalização de molares decíduos ou permanentes semi-impactados.

f) Cordão (fio) elástico. g) Elásticos Intermaxilares e Elásticos para trações extrabucais.

Recomenda-se que sejam radiopacos para facilitar a localização em caso de eventual penetração e perda do elástico para dentro do sulco gengival.

4.1 | Fotografias em que se utilizam diferentes recursos para separação de dentes, previamente à adaptação de anéis ortodônticos: A) fio de latão; B, C) cordonê; D, E) mola de aço inoxidável; F) elástico de separação.

CAPÍTULO 4 - Elásticos ortodônticos

b) Elásticos para correção de rotações (rotation wedge, rotator, almofada, tambor) São suportes elásticos adaptados aos bráquetes para correção de rotações (Fig. 4.2). Ele é interposto entre o dente girado e o arco, na aleta mesial ou na distal, no lado em que o dente deve movimentar para lingual. A outra aleta (mesial ou distal) deve ser amarrada com amarrilho metálico, tracionando esse lado para vestibular e constituindo, assim, um binário.

c) Elástico de proteção São tubos cilíndricos, flexíveis, apresentados pelo fabricante em rolos, de que podem ser obtidos segmentos para inserir o arco (Fig. 4.3), em regiões que não estão inseridos em acessórios ortodônticos ou em sliding-jig (cursor). Isso previne ulcerações na mucosa que são comuns nessas situações.

4.2 | Fotografia de um rotator em posição. A) modo convencional. O rotator força a mesial do lateral para lingual e o amarrilho, associado à deformação do arco, traciona a distal do lateral para vestibular. Esse binário gera momento de rotação anti-horária no lateral; B) com fio de amarrilho passando pelo longo eixo do rotator e amarrado no bráquete: um reforço para potencializar seu efeito.

4.3 | Fotografia de um caso clínico em que o elástico de proteção foi utilizado em sliding-jig, o qual está transmitindo a força para distalizar os segundos molares.

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Biomecânica Aplicada à Clinica

4.20 | Esquema ilustrando o uso de elástico de Cl. II unilateral na correção da linha média dentária. Esse recurso deve ser utilizado apenas quando o desvio de linha média superior é pequeno (< 2,0mm), quando existe espaço na distal dos dentes anteriores para o lado que se quer desviar a linha média e por pouco tempo. O uso de elástico de Cl. II unilateral poderá provocar inclinação do plano oclusal superior e maior exposição gengival de um dos lados da arcada pelo seu efeito extrusivo unilateral. Além disso, tenderá a causar maior reposição lingual dos incisivos em um dos lados devido ao efeito distal do elástico (A), fazendo com que o overjet, do lado em que se utiliza o elástico, fique menor que do outro lado. Quanto mais anterior for inserido o elástico, maior será o desvio e a reposição dos incisivos (B). O uso unilateral do elástico não causará apenas rotação de todos os incisivos para o lado que se utiliza o elástico, mas, principalmente, reposição lingual. Fazendo-se a decomposição da força do elástico, representada em B, verifica-se que a componente distal (seta amarela) é maior que a lateral (seta verde).

4.21 | Fotografia evidenciando a tendência de rotação mesial do molar (seta azul, em curva) em que é inserido o elástico intermaxilar. O momento distal gerado pelo toe-in (seta vermelha, em curva) deve ser suficiente para anular o efeito de rotação.

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CAPÍTULO 4 - Elásticos ortodônticos

Contraindicações O elástico de Classe II não deve ser utilizado em pacientes com comprometimento vertical (plano mandibular elevado, terço inferior da face aumentado, dificuldade de selamento labial em repouso) e em pacientes com exposição acentuada do incisivo superior em repouso com comprimento normal do lábio superior. Também deve ser evitado em pacientes com distúrbio da articulação temporomandibular (DTM), pelo fato de o elástico tender a deslocar a cabeça da mandíbula para anterior, tirando-a da posição de estabilidade funcional.

Efeitos X controle A utilização de elástico de Classe II na ortodôntica está mais restrita às seguintes situações: a) como um recurso auxiliar de ancoragem em pacientes que sejam colaboradores na sua utilização;

c) recuperação de pequenas perdas de ancoragem, em casos de Cl. I ou II com extrações, que requeiram distalizações de 1 a 3mm; d) nos casos de mà oclusão de Cl. III cirúrgicos, no preparo para cirurgia ortognática, como recurso para aumentar o overjet negativo; e) nos casos pós-cirurgia ortognática, para estabilização e contenção de avanços mandibulares; f) correção de assimetria anteroposterior de molares superiores, com uso de elástico unilateral, em sliding-jig, associado ao uso de barra palatina ativada assimetricamente, para distalizar um dos lados (Fig. 3.11A ou 3.11B); g) principalmente nos casos de Cl. II dentárias em que há indicação de perda de ancoragem inferior (para fechar diastemas ou espaços de extrações, especialmente de segundos pré-molares inferiores) associada à retração superior.

b) para correções de mà oclusões de Cl. II dentárias suaves (1 a 3mm de distalização);

4.22 | Indicação do uso de elástico de Cl. II: tratamento de uma mà oclusão Cl. I biprotrusão onde houve perda de ancoragem superior, perdendo a relação anteroposterior ideal dente-a-dois-dentes. A) oclusão tendendo a topo na relação anteroposterior: setas indicam onde deveriam ocluir as pontas de cúspides de canino e pré-molar superior; B) relação anteroposterior dos planos inclinados das vertentes das cúspides vestibulares apresenta-se corrigida com a utilização de elástico de Cl. II em sliding-jig.

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Biomecânica Aplicada à Clinica

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V Aparelhos extrabucais (AEB) Ant么nio Carlos de Oliveira Ruellas

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Biomecânica Aplicada à Clinica

Aparelhos extrabucais (AEB)

Antônio Carlos de Oliveira Ruellas

INTRODUÇÃO

Os aparelhos extrabucais (com arco facial) foram utilizados, com sucesso, por muitos anos, como o principal recurso para correção de más oclusões de Classe II e para ancoragem superior. Também, outros tipos de AEB foram indicados para correções de más oclusões de Classe III e de problemas verticais. No entanto, as mudanças ocorridas na sociedade, com menos submissão e maior necessidade de argumentação do que imposição de ideias, fizeram com que a cooperação dos pacientes diminuísse ao longo dos anos. Também seu aspecto antiestético e a possibilidade de constrangimento do paciente no convívio social utilizando-o, fazem com que a expectativa de seu uso seja baixa. Já foi o dia em que pacientes, alunos e filhos intimidavam-se com um olhar mais severo.

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CAPÍTULO 5 - Aparelhos extrabucais (AEB)

Entretanto, para muitas correções ortopédicas, ele ainda constitui o aparelho de escolha e o resultado terapêutico para essas situações; requer, na maioria das vezes, período parcial de uso (12 a 16 horas por dia), preferencialmente, noturno. Isso torna seu uso viável para determinadas indicações e vai depender, então, de argumentação satisfatória por parte do profissional para tornar o paciente seu aliado, entendendo a ação do aparelho e, principalmente, seus benefícios. Mas, também, deve-se lembrar de que, ao longo dos anos, muitos recursos terapêuticos alternaram épocas de altos e baixos nas suas indicações, como já ocorreu com a indicação de extrações, do próprio aparelho extrabucal, de aparelhos estéticos, de Ortodontia lingual, entre outros. Atualmente, a indicação de AEB está em baixa, mas, quem sabe, no futuro, poderá até ser visto como um piercing e virar um modismo.

arco externo 0.071

arco interno 0.045”ou 0.051

5.1 | Fotografia de arco facial de AEB.

5.1 APARELHO EXTRABUCAL COM ARCO FACIAL

Provavelmente, é o tipo de AEB mais utilizado, principalmente, com a tração cervical.

Características do arco facial Os aparelhos extrabucais podem ser utilizados como efeito ortopédico (redirecionando o crescimento facial) e como efeito dentário (para ancoragem ou para movimentar dentes, para distal ou mesial). Os apoios extrabucais para esses aparelhos devem ser, tanto quanto possíveis, confortáveis, macios e estéticos. Tipos de aparelhos extrabucais: 1) Aparelho extrabucal com arco facial. 2) Aparelho extrabucal tipo Thurow. 3) Aparelho extrabucal tipo Jhook. 4) Aparelho extrabucal tipo mentoneira. 5) Aparelho extrabucal para tração reversa (sky hook e máscaras faciais).

Constitui-se de um arco externo (0.071”), soldado, na região anterior, ao arco interno (0.045” ou 0.051”, escolhido de acordo com o tubo do acessório). Ao arco externo, prende-se o elástico para a tração que pode ter diferentes origens na cabeça.

Características da origem da tração (puxada) A origem da tração pode ser alta (parietal), intermediária (occipital, combinada, horizontal) ou baixa (cervical, de Kloehn). A origem da tração (força) extrabucal determina a tendência do movimento vertical (intrusão, extrusão, manutenção da posição vertical). Para essas diferentes origens, são utilizados apoios extrabucais (capacete, casquete, tala). A puxada alta tende a intruir (ponto de origem da força acima do ponto de aplicação), a puxada cervical tende a extruir (ponto de origem da força abaixo do ponto de aplicação) e a puxada combinada tende a manter a posição vertical do dente ou sistema.

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Biomecânica Aplicada à Clinica

Linha de ação da força extrabucal A união do ponto de origem da força (apoio extrabucal) ao ponto de aplicação (gancho do arco externo) determina a linha de ação da força extrabucal. A direção da linha de ação em relação ao centro de resistência do dente ou sistema que receberão a ação da força é importante para se prever o tipo de inclinação (ou não) a que o dente

ou sistema estarão submetidos. Quando a linha de ação passa pelo CRes, ocorre translação e quando passa fora do CRes, gera momento distal de coroa ou distal de raiz (Fig. 5.5). Assim o AEB pode ter efeitos diferentes, dependendo do CRes do sistema ao qual é aplicado. Alguns exemplos são citados na Figura 5.4.

5.4 | Representação do CRes de diferentes sistemas. A) AEB inserido nos tubos dos dentes 16 e 26, sem segundos molares erupcionados, sem incluir demais dentes do arco; B) AEB inserido nos tubos dos dentes 16 e 26, com segundos molares erupcionados, sem incluir demais dentes do arco; C) AEB inserido nos tubos dos dentes 16 e 26, com aparelho incluindo todos os dentes superiores, com ômega (gancho) amarrado. = CRes.

•

5.5 | Representação da linha de ação para diferentes situações, levando em consideração o CRes do primeiro molar permanente superior. A) caracterização da linha de ação: linha imaginária unindo o ponto de origem ao ponto de aplicação da força; B) linha de ação passando pelo CRes: distalização de corpo. A solda permanece entre os lábios; C) linha de ação passando acima do CRes: distalização com inclinação distal de raiz. A solda deslocará para cima; D) linha de ação passando abaixo do CRes: distalização com inclinação distal de coroa. A solda deslocará para baixo.

Linha de ação

no CRes = sem inclinação tração cervical = extrusão

Acima Cres = inclinação mesial tração cervical = extrusão

abaixo Cres = inclinação distal tração cervical = extrusão

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CAPÍTULO 5 - Aparelhos extrabucais (AEB)

Como adaptar o arco facial Inicialmente, deve-se contornar o arco interno do arco facial para adaptar à forma de arco do paciente, o que pode ser feito no modelo de gesso. Em seguida, obtém-se, com paquímetro ou compasso de pontas secas, a distância da mesial do tubo do AEB à linha média facial do paciente, dos lados direito e esquerdo e as transfere para o arco interno, para dobrar o stop no mesmo, podendo ser ômega e/ou baioneta. A baioneta é sempre necessária, mesmo com o ômega, para afastar o arco interno dos bráquetes dos pré-molares e caninos. Se for dobrar ômega, a própria abertura dele promove o afastamento entre a solda e os bráquetes dos incisivos. Se for dobrar apenas baioneta, ela deve ser confeccio-

nada +/- 5mm posterior à marcação da distância entre o tubo e a linha média, para garantir este afastamento. Depois de confeccionado o stop, deve-se testar se o arco interno está passivo: encaixando-se um dos lados, o outro deve estar passivo em relação ao tubo e vice-versa (Fig. 5.6). Em seguida, ajusta-se a altura da solda. Para isso, deve-se dobrar a região que encaixa dentro do tubo (tip-back ou tip-forward) para que a solda fique em repouso entre os lábios. O arco externo é adaptado para contornar a face do paciente, mantendo uma distância uniforme de, aproximadamente, uma polegada. O comprimento do arco externo e a inclinação dele em relação ao arco interno serão determinados em função da linha de ação e dos efeitos esperados (Fig. 5.7 e 5.8).

5.6 | Adaptação dos arcos interno e externo do arco facial. A) medição da distância entre o tubo e a linha média facial; B) transferência da medida para o respectivo lado do arco facial. Se for realizado ômega, a própria abertura permite afastamento entre a solda e os bráquetes dos incisivos; se for realizado apenas baioneta, deve-se dobrá-la 5mm posterior; essa medida para providenciar afastamento suficiente na vestibular dos incisivos; C) arco interno passivo do lado direito, estando enciaxado no tubo do lado esquerdo; D) afastamento uniforme entre arco facial externo e a face do paciente.

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Biomecânica Aplicada à Clinica

Aplicação clínica do AEB

5.19 | Caso clínico inicial tratado com utilização de AEB tração combinada. Classe II esquelética (ANB = 7 graus ), Classe II divisão 1 de Angle, padrão de crescimento predominantemente vertical, dentes posteriores inferiores inclinados para lingual, incisivos superiores projetados e inferiores bem posicionados.

SNA = 83 SNB = 78 ANB = 7 SNGoGn = 42 IMPA = 111 1.sn = 88

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CAPÍTULO 5 - Aparelhos extrabucais (AEB)

5.20 | Caso clínico final. Foi realizada disjunção maxilar para permitir a expansão (correção da compensação) do arco inferior com melhor estabilidade. As más oclusões Classe II, esquelética e dentária, foram corrigidas. A tração combinada permitiu a resposta mandibular para anterior, sem comprometer o padrão vertical. Observar, nas superposições, a correção da Classe II com maior deslocamento da mandíbula para frente (resultante do crescimento) em relação à maxila, com fechamento do plano mandibular. Os incisivos superiores foram reposicionados e nos inferiores a inclinação V-L foi mantida.

VI Montagem do aparelho ortod么ntico Ant么nio Carlos de Oliveira Ruellas

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Biomecânica Aplicada à Clinica

Montagem do aparelho ortodôntico

Antônio Carlos de Oliveira Ruellas

INTRODUÇÃO

O tratamento ortodôntico pode ser dividido nas seguintes fases: diagnóstico e planejamento, montagem do aparelho, alinhamento e nivelamento, correções anteroposteriores (relação entre molares, fechamento de espaços), finalização e remoção do aparelho. A montagem do aparelho tem reflexos mecânicos expressivos no sentido de evitar movimentos desnecessários, podendo facilitar ou dificultar determinados movimentos pela posição do acessório.

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CAPÍTULO 6 - Montagem do aparelho ortodôntico

6.1 MONTAGEM DO APARELHO ORTODÔNTICO

Essa etapa é de fundamental importância para o correto alinhamento e nivelamento dos dentes, pois tem o objetivo de posicionar os acessórios corretamente nos sentidos cérvico-oclusal (incisal) e mesiodistal. Um acessório mal posicionado pode causar inclinações axiais incorretas, giroversão, torque incorreto, extrusão, intrusão, havendo a necessidade de ajustes compensatórios com a realização de dobras no arco. Esses problemas podem aumentar o tempo de tratamento e o risco de reabsorção radicular, devido ao fato de serem movimentos indesejados e que deverão ser corrigidos. Portanto, o profissional deve ser criterioso, detalhista e investir tempo na montagem do aparelho. Apesar da dificuldade do correto posicionamento dos acessórios em decorrência da anatomia dos dentes e da dificuldade de visualização em determinados locais da cavidade bucal, o fator que mais contribui para a qualidade da montagem do aparelho é a habilidade e experiência clínica do profissional. A montagem inicial do aparelho ortodôntico deve ser realizada de modo que os bráquetes estejam posicionados corretamente bem como os acessórios soldados às bandas adaptadas aos dentes posteriores. Considera-se, para um profissional com experiência, uma taxa de erros de colagem de 10% como sendo normal. Sempre que possível, os acessórios devem ser colados diretamente na superfície vestibular do dente, pois permitem fácil acesso às superfícies proximais (para stripping, quando necessário), causam menos irritação à gengiva, menor propensão a produzir descalcificações e manchas brancas no esmalte, mas não eliminam totalmente esse problema14. Além disso, são de instalação e remoção mais fáceis do que as bandas e de melhor aspecto estético, embora com menor resistência. Em pacientes adultos pode-se optar

pela colagem dos acessórios em todos os dentes, desde que o paciente seja cooperador e que não seja necessária mecânica apoiada especificamente em bandas. Entretanto, o anel ou banda ortodôntica apresenta indicação nas seguintes situações: em dentes posteriores, devido à maior carga mastigatória, quando há a necessidade de inserir aparelhos auxiliares mais rígidos ou que exerçam forças mais intensas (AEB, barra palatina, botão de Nance, placa labioativa), em dentes com esmalte aprismático, dificultando a adesão do bráquete diretamente ao esmalte (especialmente, os pré-molares inferiores), em dentes posteriores com restaurações na face vestibular, em dentes posteriores com coroa clínica curta, em pacientes adolescentes ou adultos pouco cuidadosos. Alguns aspectos relativos à montagem do aparelho devem ser avaliados para facilitar a mecânica ortodôntica.

Mecânica aplicada Dependendo do recurso mecânico a ser utilizado, há a necessidade de individualizar a montagem. Por exemplo: se há previsão de utilizar mecânica intrusiva no arco superior, com arco acessório e AEB, torna-se necessário soldar um tubo triplo nas bandas dos primeiros molares permanentes superiores; se há planejamento para utilizar barra palatina de encaixe, devese soldar tubo lingual nas bandas dos molares em que a barra será encaixada; se a retração de caninos for realizada aplicando-se forças por vestibular e lingual, devem ser colados ganchos linguais (ou botões) nos caninos. Ou seja, a montagem deve ser decidida e realizada após o planejamento do tratamento. Mesmo que no planejamento inicial não seja previsto, recomenda-se sempre soldar tubos linguais nos primeiros molares superiores e ganchos linguais nos inferiores. Como visto no Capítulo 3, a barra palatina apresenta bastante versatilidade e pode ser necessária durante o tratamento.

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Biomecânica Aplicada à Clinica

6.12 | Fotografias dos passos da colagem direta. A) profilaxia com afastador de lábios em posição; B) condicionamento ácido; C) aspecto fosco após condicionamento ácido e secagem; D) polimerização do compósito; E) colagem finalizada.

6.7 COLAGEM INDIRETA Na colagem indireta, os acessórios ortodônticos são posicionados no modelo de gesso (inicial) e, posteriormente, transferidos para a boca do paciente por meio de moldeiras individuais ou moldagens com mercaptanas. A desvantagem dessa técnica é a extensa fase laboratorial. Chevitarese e Ruellas3 recomendam que seja realizada a colagem indireta, tendo como referência o set-up. Os acessórios são colados nos dentes de gesso já alinhados e nivelados, com os modelos montados em articulador semiajustável, permitindo a individualização das guias excursivas. Com o set-up realizado, são feitas referências horizontais niveladas, guiadas por uma parábola de fio retangular. Os bráquetes são colados com uma quantidade mínima de compósito na sua base.

Os dentes de gesso são isolados e é construído um posicionador para cada dente, com segmento de fio retangular e resina acrílica. Os bráquetes e os posicionadores são removidos e a base do bráquete pode ser jateada ou podem ser utilizados bráquetes, novos para a colagem com compósito na boca do paciente. Carrega-se a base do bráquete (jateado ou novo) com material de colagem e realiza-se o procedimento com auxílio do posicionador individual construído. Após a polimerização do material de colagem, o segmento de fio ortodôntico é cortado para remover o posicionador. O dente com acentuada má posição deve ser colado pela técnica direta, na boca do paciente, até que adquira uma posição mais favorável para ser colado com auxílio do posicionador.

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CAPÍTULO 6 - Montagem do aparelho ortodôntico

6.13 | Fotografias dos passos da colagem indireta. A, B, C) com o set-up pronto, marca-se a altura dos acessórios que serão colados já nivelados tendo como guia uma parábola pré-contornada; D, E, F) confecção dos posicionadores individuais; G, H, I) procedimento de colagem; J, K, L, M) remoção do excesso de compósito, polimerização e remoção do posicionador; N) acabamento com remoção e alisamento do material de colagem utilizando broca multilaminada de ponta arredondada, em baixa rotação; O) colagem finalizada.

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Biomecânica Aplicada à Clinica

Referências bibliográficas 1. Barkmeier WW, Gwinnett AJ, Shaffer SE. Effects of enamel etching time on bond strength and morphology. J Clin Orthod. 1985 Jan;19(1):36-8. 2. César JS. Força de atrito entre bráquetes e fios estéticos [Dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2007. 96 p. 3. Chevitarese O, Ruellas ACO. Bráquetes ortodônticos: como utilizá-los. São Paulo (SP): Ed. Santos. 2005. 4. Enaia M, Bock N, Ruf S. White-spot lesions during multibracket appliance treatment: A challenge for clinical excellence. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011 Jul;140(1):e17-24. 5. Knösel M, Bojes M, Jung K, Ziebolz D. Increased susceptibility for white spot lesions by surplus orthodontic etching exceeding bracket base area. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012 May;141(5):574-82. 6. Lopes Filho H, Maia LE, Araújo MV, Ruellas ACO. Influence of optical properties of esthetic brackets (color, translucence, and fluorescence) on visual perception. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012 Apr;141(4):460-7. 7. Pascotto RC. Materiais de Colagem e Cimentação em Ortodontia. Parte I - Cimentos de Ionômero de Vidro. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2001;6(6):109-16. 8. Pascotto RC, HoeppnerMG, Pereira SK. Materiais de Colagem e Cimentação em Ortodontia Parte II – Sistemas Adesivos Resinosos. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2002;7(3):121-8.

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VII Alinhamento e nivelamento (A/N) Ant么nio Carlos de Oliveira Ruellas

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Biomecânica Aplicada à Clinica

Alinhamento e nivelamento (A/N) Antônio Carlos de Oliveira Ruellas

INTRODUÇÃO

A fase de alinhamento e nivelamento (A/N) requer conhecimento de mecânica ortodôntica e de diagnóstico que proporcione uma correção ortodôntica sem movimentos indesejados e que permita a estabilidade da correção. Após o tratamento ortodôntico os dentes tendem a retornar às posições originais por vários motivos: pode haver recidiva do movimento dentário, pois as fibras do ligamento periodontal e, especialmente, as fibras gengivais levam meses para se reorganizarem, pode haver recidiva do crescimento ósseo e, também porque a pressão exercida pelas forças musculares externas ou internas podem alterar as posições dentárias. Dessa forma, alguns princípios devem ser respeitados durante o tratamento, desde a fase de alinhamento e nivelamento. Para minimizar o risco de recidiva, devido ao estiramento das fibras gengivais, as rotações devem ser corrigidas nas fases iniciais do A/N, o mais cedo possível. Os problemas decorrentes de desarmonia do crescimento ósseo devem ser corrigidos na fase de surto de crescimento (pico máximo), para que não requeiram grandes períodos de cooperação do paciente e para que os aparelhos ortopédicos

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CAPÍTULO 7 - Alinhamento e nivelamento (A/N)

possam ser mantidos por um período de contenção (na fase de fechamento de espaço e/ou de finalização). É importante, durante o tratamento, manter a forma do arco. Isso não significa, necessariamente, manter as distâncias intercaninos e intermolares, pois se estes dentes forem movimentados para distal ou mesial, as respectivas distâncias aumentarão ou diminuirão. Mas os dentes devem permanecer na posição vestibulolingual onde as forças musculares se equilibram, ou seja, no contorno da forma do arco. Na fase inicial do A/N, antes de inserir arcos de espessura 0.018 de aço ou 0.020 de Ni-Ti, ou qualquer fio retangular, a capacidade do arco ortodôntico alterar a forma do arco dentário é bastante reduzida, desde que não sejam mantidos na cavidade bucal por longos períodos de tempo. Em uma pesquisa, com questionários, os profissionais consideraram importante manter a forma do arco dentário nas fases finais do tratamento, mas não nas fases iniciais de A/N com fios de Ni-Ti12. Além de princípios de Mecânica e de diagnóstico, é necessário conhecer as principais características dos fios ortodônticos para selecionar o mais adequado para a finalidade a que se destina.

simples, hexagonal compacto)9. As propriedades mecânicas dos fios ortodônticos dependem do arranjo microscópico apresentado pelas diferentes ligas (aço inoxidável, Co-Cr, beta-Ti, Ti-Nb, Ni-Ti) que podem ser utilizadas para sua constituição.

7.1.1 Deformação Quando o arco ortodôntico é deformado para encaixar no slot do bráquete fora do A/N, ou quando uma dobra é realizada, há a tendência de ocorrer deslocamento dos átomos no interior do material. Dependendo do grau de deformação aplicada, do tipo de liga utilizada no arco e do arranjo cristalino, essa deformação pode ser permanente (deformação plástica) ou o arco pode retornar à sua forma original (deformação elástica). Na fase de A/N, é desejado que o arco, amarrado nos slots dos bráquetes em diferentes posições, seja capaz de retornar à sua forma original, movimentando os dentes para uma situação de A/N. Assim, quanto maior o regime elástico do arco nessa fase do tratamento, mais eficiente será. A Figura 7.1 representa a deformação elástica comparativa entre fios de ligas diferentes quando submetidos à mesma carga.

7.1 PROPRIEDADES DOS FIOS ORTODÔNTICOS

Algumas definições são importantes de serem relembradas antes de discutir as características que os arcos ortodônticos devem apresentar para cada fase do tratamento ortodôntico. No interior do metal, no estado sólido, os átomos estão dispostos num arranjo periódico com disposição tridimensional, que lhes confere uma estrutura cristalina. As estruturas cristalinas mais comuns nos metais são a de sistema cúbico (cúbico simples, cúbico de face centrada, cúbico de corpo centrado) e a de sistema hexagonal (hexagonal

Aço Inoxidável 0.018” Co-Cr 0.018” ß-Titânio 0.018” Titânio-Nióbio 0.018” Aço Inox multifilamentado 0.018” NiTi 0.018”

7.1 | Esquema ilustrativo comparando a deformação elástica de fios ortodônticos confeccionados com diferentes tipos de ligas e submetidos à mesma carga (seta vermelha).

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Biomecânica Aplicada à Clinica

7.7 | Recursos utilizados para verticalizar molar inclinado para mesial com o objetivo de obter espaço para alinhar os dentes, para nivelar a curva de Spee ou para corrigir pequenas assimetrias anteroposteriores. A) elástico de Cl. III em sliding-jig; B) Jhook em slidingjig; C) mini-implante como apoio para elástico em sliding-jig; D) mini-implante como apoio para elástico em gancho no arco. Nas opções com sliding-jig, a força é transmitida ao segundo molar que é verticalizado e, consequentemente, surge diastema. Em seguida, pode-se confeccionar um arco com ômega justo ao segundo molar e passar o sliding-jig para o primeiro molar e, assim, sucessivamente. Nas opções em que a mecânica é inserida em gancho no arco com ômega justo, a força é transmitida a todo o arco dentário, fazendo com que os dentes posteriores verticalizem obtendo espaço para, simultaneamente, nivelar a curva de Spee.

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CAPÍTULO 7 - Alinhamento e nivelamento (A/N)

7.3.2 Desgastes interproximais (stripping) Os desgastes interproximais são mais comumente realizados nos seis dentes anteriores inferiores, mas, pode-se estender aos pré-molares também. Geralmente, a quantidade de espaço obtida é, em média, de 0,4mm por face, totalizando 4mm quando realizado nas faces proximais de mesial de canino direito a mesial de canino esquerdo inferiores23. Entretanto, esse desgaste não deve exceder a metade da espessura do esmalte de cada face lixada e sua execução é mais favorável em dentes com formato triangular. Consideração deve ser feita em relação à discrepância de Bolton, pois o desgaste pode resultar em excesso superior, podendo ser necessário stripping superior também. A situação ideal seria aquela em que a discrepância de Bolton revela excesso de material dentário inferior, associada a dentes triangulares e com necessidade de espaço no arco inferior para resolver o apinhamento ou nivelar a curva de Spee. O resultado geralmente, é estável, pois transforma o ponto de contato em superfície de contato. Para isso, é necessário que o desgaste seja feito paralelo às superfícies proximais de cada dente individualmente e perpendicular ao contorno do arco dentário (Fig. 7.8). Se o acesso ao ponto de contato estiver prejudicado pela rotação, pode-se lançar mão da separação dos dentes com elásticos ou a separação imediata. O desgaste pode ser realizado com tira de lixa de aço ou com disco de aço monofacetado em baixa rotação. Sugere-se o disco de aço por ser mais rápido o desgaste, eficiente e menos doloroso para o paciente. Após o desgaste interproximal, deve-se realizar o polimento com tiras de lixas finas de papel e aplicação tópica de flúor. Esse procedimento é contraindicado em pacientes com higienização deficiente8.

7.8 | Stripping dos dentes anteriores inferiores com disco diamantado monofacetado. Observar que a direção do disco deve ser paralela às faces proximais, acompanhando o contorno da arcada.

7.3.3 Expansão lateral do arco Esse recurso deve ser utilizado quando o arco inferior apresenta dentes posteriores com inclinação lingual excessiva, pois esta reduz o perímetro do arco inferior. As coroas dos molares e pré-molares inclinadas para lingual, geralmente, estão associadas a compensações relacionadas a um arco superior atrésico. A expansão lateral é desejável para eliminar a compensação dentária para lingual. A expansão inferior ocorre espontaneamente como resposta a uma disjunção no arco superior ou pode ser potencializada pelo uso de arcos inferiores expandidos, com ou sem elásticos intermaxilares durante a fase de alinhamento.

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Biomecânica Aplicada à Clinica

O aparelho removível tem a vantagem de não haver risco de causar reabsorção em dentes adjacentes ao que está sendo tracionado, mas apresenta a desvantagem de depender da cooperação do paciente. É indicado quando se planeja iniciar o tracionamento antes da montagem do aparelho para certificar que o dente não esteja anquilosado antes de solicitar a extração de um pré-molar, por exemplo.

Quando se utiliza o apoio em arco, este deve ser rígido (no mínimo, 0.019x0.025”) e o tracionamento pode ser realizado com molas soldadas nesse arco, com elástico em corrente apoiado no mesmo ou utilizando um arco acessório resiliente (de preferência de Ni-Ti). O arco acessório pode ser inserido nos slots juntamente (por vestibular) com o arco rígido ou ser amarrado sobreposto ao arco rígido, cervical ou incisal aos bráquetes.

O apoio em barra palatina é utilizado para tração de dentes retidos por palatino ou em situações em que o incisivo, a ser tracionado, apresenta sua coroa muito deslocada para vestibular ou apical. Deve-se utilizar a barra soldada e confeccionada com fio espesso (1,2mm).

7.39 | Mecanismos de tracionamento de dentes retidos. A e B) com apoio em arco rígido; C e D) com apoio em barra palatina.

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CAPÍTULO 7 - Alinhamento e nivelamento (A/N)

É importante que a direção de tracionamento seja oclusal e distal (ou mesial, dependendo da posição do dente em relação ao seu espaço na arcada) e, somente após o dente obter direção M-D correta em relação à sua posição na arcada, ser tracionado em direção vestibular ou lingual. Isso evita o contato com raízes de dentes adjacentes. Algumas vezes, especialmente quando é realizada a transposição, ou quando o dente retido encontra-se vestibular em relação à raiz de algum dente, é necessário modificar a inclinação V-L do dente adjacente por alteração da dobra de torque.

Quando o dente tracionado encontra-se bem próximo do A/N corretos, deve-se utilizar um arco mais resiliente (voltar arcos de A/N mais flexíveis ou utilizar um novo arco de mesma espessura, mas com alças) para incorporar o referido dente ao alinhamento e nivelamento dos demais (observar caso clínico da Figura 2.21, Capítulo 2) Em seguida, procede-se à evolução dos arcos.

7.40 | Tracionamento de dente retido com arco resiliente. Além do efeito extrusivo no canino, há efeito intrusivo e de inclinação mesiodistal nos dentes adjacentes (lateral e pré-molar), causando movimentos desnecessários nesses dentes e aumentando o risco de reabsorção radicular, principalmente, do incisivo lateral. Deve-se utilizar, preferencialmente, o sistema ilustrado na Figura 7.39B.

7.41 | Fotografias de radiografias mostrando a evolução de caso clínico com o tracionamento de canino retido. Observar que o dente 14 apresentava reabsorção radicular devido à proximidade da coroa do dente 13 com a raiz do 14.

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Biomecânica Aplicada à Clinica

7.8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A fase do alinhamento e nivelamento é fundamental para que as etapas subsequentes do tratamento ortodôntico sejam adequadamente realizadas. Ao final desta fase os dentes tratamento ortodôntico, os dentes devem estar alinhados e nivelados, com pontos de contato proximais corretos e relações transversais normais de modo a permitirem a inserção dos arcos necessários nas etapas seguintes.

O tratamento evoluirá para a fase de fechamento de espaços (se for necessária) ou para completar as correções das relações anteroposteriores (com mecânicas com elásticos, AEB, MI, aparelhos distalizadores intrabucais, APM) e, menos comumente, as relações verticais (mecânicas com mini-implantes, AEB, elásticos).

O A/N pode finalizar com arco redondo ou retangular de aço, dependendo, principalmente, da resposta da curva de Spee aos arcos. Especialmente em casos de sobremordida exagerada, em pacientes com padrão muscular hipertônico, torna-se mais difícil o seu nivelamento.

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VIII Fechamento de espa莽os Ant么nio Carlos de Oliveira Ruellas

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Biomecânica Aplicada à Clinica

Fechamento de espaços Antônio Carlos de Oliveira Ruellas

INTRODUÇÃO

A fase de fechamento de espaços assim como a de alinhamento e nivelamento são fases de grande necessidade de controle mecânico. A obtenção de resultados satisfatórios nos tratamentos clínicos depende do conhecimento científico e da habilidade do ortodontista em manter, sob controle, os efeitos colaterais decorrentes da movimentação dentária nessas fases.

8.1 RETRAÇÃO DE CANINOS

A retração de caninos pode ser realizada até que os mesmos estabeleçam pontos de contatos proximais com as faces mesiais dos prémolares, ou podeser parcial, para reavaliar a quantidade de espaço disponível para a retração dos incisivos e as possíveis mudanças no perfil. Isso determinará a maior ou menor necessidade de controle da ancoragem. Quanto mais experiente for o clínico, provavelmente, maior é a sua capacidade de percepção desses aspectos.

217

CAPÍTULO 8 - Fechamento de espaços

Para que a retração de caninos seja efetiva, é necessário o controle de vários itens:

menor. Esse amarrilho não pode ser apertado, pois aumentaria o atrito. Preferencialmente, deve ser amarrado com a mão, sem utilizar pinça.

8.1.1 Controle da rotação

Também pode ser utilizado o recurso de colar o bráquete deslocado para distal ou o recurso de tracionar o canino por vestibular e lingual.

A força para a retração do canino é aplicada vestibular ao seu CRes e, por isso, gera momento de rotação distal da coroa. Para anular esse efeito, é necessário realizar um amarrilho antirrotação na aleta distal (ou toda a aleta), com amarrilho metálico (Fig. 8.1 e 8.2). Além disso, o elástico em corrente deve ser inserido apenas na aleta distal do canino para que a tendência de rotação seja

MForça

8.1.2 Controle da inclinação O controle da inclinação depende de vários fatores: relação entre a espessura do arco e a bitola do slot, tipo de liga do arco, intensidade de força, tipo de força aplicada, altura do acessório. Como a força é aplicada incisal ao CRes do canino, há a tendência de ocorrer inclinação distal de coroa devido ao momento de coroa gerado (Fig. 8.3). À medida que a coroa inclina, o bráquete toca o arco em dois pontos, gerando um binário que é responsável pelo momento de raiz. Se esses momentos forem iguais, o movimento resultante será de corpo (translação). Para que isso ocorra de maneira efetiva, outros fatores devem ser avaliados:

- A espessura do arco deve ser adequada. Quanto maior a espessura, menor a tendência de inclinação distal do canino e maior o atrito; quanto menor a espessura, maior a tendência de inclinação distal e menor o atrito. Recomenda-se a utilização de arco 0.018x0.025”. MBinário B

8.1 | Fotografia evidenciando a presença de amarrilho metálico antirrotação na aleta distal do bráquete do canino e o elástico em corrente inserido na aleta distal do bráquete. A força aplicada pelo elástico gera momento de rotação distal da coroa (MForça). Quando o dente inicia a rotação, o arco toca o fundo do slot na mesial do bráquete e o amarrilho antirrotação na distal, gerando um binário que resulta em momento de rotação mesial da coroa (MBinário). O equilíbrio desses momentos resulta em movimento sem rotação. O mesmo raciocínio é válido para pré-molar, mas com tendência de rotação mesial da coroa.

- O tipo de liga do arco: quanto mais resiliente o arco, maior a tendência de inclinação; quanto menos resiliente, menor a tendência de inclinação. Dessa forma, arcos confeccionados com fios de liga de aço são mais adequados para a retração quando se utiliza arco contínuo. Para a retração com arco segmentado, sem deslizamento, a alça confeccionada com fio de betatitânio apresenta melhores características, com resiliência mais apropriada.

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Biomecânica Aplicada à Clinica

Arco de Strang

Incisivos

Ativação do tie-back

ômega justo e abertura da alça previamente á amarração. Tietogether de topo hemiarco

Linha média facial

8.15 | Esquema de funcionamento do arco de Strang, numa vista frontal, sem o formato de parábola. A alça do lado direito é ativada pelo tie-back e a alça do lado esquerdo (em contato na face distal do acessório do lateral e com ômega justo desse lado) é ativada previamente à inserção do arco, sendo aberta 1mm.

promover o fechamento de espaço. Quanto mais fio for incorporado na alça, mais flexível ela se torna, há menor risco de danos às estruturas de suporte dos dentes (principalmente, se ocorrer ativação excessiva) e, quanto mais flexível a alça, maior deve ser a sua ativação (em mm) para liberar a mesma força.

8.16 | Fotografia de caso clínico em fase de fechamento de espaço em que não há overjet suficiente para fechar o espaço remanescente, da extração de pré-molares, na distal do incisivo lateral. Observar que a sobremordida também está aumentada. É necessário, primeiramente, corrigir a sobremordida e aumentar o overjet para terminar o fechamento de espaço. Ou, se existir indicação, distribuir o espaço entre os dentes superiores para que seus tamanhos MD sejam restaurados.

A alça reversa, por ser ativada no mesmo sentido da sua dobragem, apresenta melhor resposta mecânica com maior efeito de elasticidade (melhor recuperação elástica) do que a sua correspondente não reversa. As alças de retração, ao serem confeccionadas, devem ser dobradas sem que sejam necessários muitos ajustes de dobrar e desdobrar, pois isso pode provocar maior encruamento na região de fio correspondente à alça em um dos lados do arco, podendo ser uma das causas de promover respostas diferentes em ambos os lados ao serem ativadas.

8.2.4 Mecanismos utilizados - Sem deslizamento: arco contínuo com alça em gota (gota reversa, helicoidal, em “T”): Constitui a melhor opção, pois a alça permite melhor controle vertical com boa faixa de trabalho dentro do regime elástico e não apresenta deslizamento para

- Com deslizamento: arco contínuo com elástico em corrente (ou mola fechada): Para que o espaço seja fechado, é necessário que o arco deslize pelos slots dos bráquetes e tubo dos dentes posteriores. Apresenta, como desvantagens, o atrito e a ausência da alça. O atrito

227

CAPÍTULO 8 - Fechamento de espaços

8.17 | Retração sem deslizamento com alça em gota. No momento da ativação do tie-back, o arco desliza pelos acessórios dos dentes posteriores, a alça abre dentro do seu regime elástico. Ao se fechar, movimenta os blocos um de encontro ao outro. Dessa forma, não há força de atrito durante o fechamento de espaço. Para a retração por translação, os momentos da força (seta vermelha em curva) e o momento do torque (seta preta em curva) devem ser iguais. Se houver necessidade de controle vertical dos incisivos devido à sua exposição em relação ao lábio, deve ser aplicada uma força vertical (seta amarela pontilhada) gerada por algum recurso mecânico adicional (gable, por exemplo).

pode requerer força de retração maior do que a normal (maior risco de reabsorção radicular nos incisivos) e, também, causar maior perda de ancoragem. A ausência da alça dificulta o controle vertical devido à ausência das suas características elásticas. Ou seja, degrau ou dobras para o controle vertical resultarão forças de intensidade alta. O tie-together dos blocos posteriores deve ser realizado antes de inserir o arco (por baixo do arco), pois ele deve ser apertado para impedir a abertura de diastema e para aumentar a ancoragem. Se for sobre o arco, aumentará o atrito.

- Com e sem deslizamento: arco contínuo com elástico intermaxilar: Apresenta como desvantagens o atrito, a ausência da alça, a necessidade de cooperação do paciente e o maior risco de extrusão anterior pela ação da componente vertical do elástico intermaxilar. Apresenta vantagem quando associado à necessidade de perda de ancoragem na arcada inferior ou de projeção dos dentes inferiores. Pode, também, ser utilizada a alça de retração e o elástico intermaxilar, simultaneamente. Assim, o elástico seria inserido na própria alça, potencializando seu efeito. Para que a força aplicada seja adequada, deve-se dividir a força ótima para a retração dos incisivos entre os valores de força gerada pelo tie-back e pelo elástico intermaxilar.

8.18 | Retração com deslizamento utilizando elástico em corrente. Para que o bloco anterior se aproxime do posterior, o arco deve deslizar pelos acessórios dos dentes posteriores, gerando força de atrito (seta verde). Para a retração por translação, os momentos da força (seta vermelha em curva) e o momento do torque (seta preta em curva) devem ser iguais. Se houver necessidade de controle vertical dos incisivos, deve ser aplicada uma força vertical (seta amarela pontilhada) gerada por algum recurso mecânico adicional (gable, por exemplo).

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Biomecânica Aplicada à Clinica

8.5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Terminada a fase de fechamento de espaços, espera-se que os dentes mantenham o A/N obtido antes de ser iniciada a retração. As necessidades de realinhar e/ou renivelar os dentes bem como de remontar o aparelho após o fechamento de espaço, geralmente, estão associadas à falta de controle mecânico adequado durante essa etapa do tratamento.

Com a fase de fechamento de espaços concluída adequadamente, será iniciada a fase de finalização, quando serão realizados ajustes de refinamento da oclusão estática e dinâmica (movimentos excursivos) e de estética.

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IX Mini-implantes Ant么nio Carlos de Oliveira Ruellas

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Biomecânica Aplicada à Clinica

Mini-implantes

Antônio Carlos de Oliveira Ruellas

INTRODUÇÃO

Os mini-implantes ortodônticos (MI) constituem um tipo de dispositivo de ancoragem temporária (DAT) e surgiram devido à necessidade de melhor controle mecânico da ancoragem. Os recursos, até então disponíveis, falhavam pela falta de cooperação do paciente (no caso de aparelhos extrabucais, elásticos intermaxilares, placa labioativa), ou por incapacidade do recurso de ancoragem aplicado em evitar o movimento indesejado (arco lingual, barra palatina, entre outros), ou por erro no cálculo da força necessária para produzir equilíbrio, permitindo uma força resultante em direção indesejada (Fig. 8.1).

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CAPÍTULO 9 - Mini-implantes

ser empregado, facilidade de higienização, facilidade de remoção e dispensam a cooperação do paciente em utilizar recursos que atuem na movimentação ortodôntica.

9.1 INSTALAÇÃO

9.1 | Aspecto da mucosa do palato após a remoção de um botão de Nance, com evidente penetração no tecido mole devido à migração mesial dos molares.

As dimensões do mini-implante devem ser compatíveis com a quantidade e qualidade do osso disponível no local da instalação e dependem do planejamento da aplicação das forças.

Seleção do mini-implante Considerações têm sido feitas quanto à aplicação de MI constituir uma mudança de paradigma (paradigma = conjunto de pensamentos e suposições compartilhadas, que representam conceitos fundamentados de uma área da ciência, ou da prática clínica). Entretanto, os conceitos fundamentados da Física que se aplicam ao movimento dentário não foram mudados. O que ocorreu foi que a indesejada reação, nos dentes de apoio, devido à aplicação de força para um determinado movimento, passou a atuar no MI, supostamente um recurso rígido, imóvel. Mas a ação desejada nos dentes a serem movimentados não pode ser negligenciada pelo fato de não ter de se preocupar com a sua reação. Pelo contrário, como a possibilidade de movimentação dos dentes é grande, quando se utiliza apoio em MI, se ocorrer erro nos princípios físicos da aplicação de força, este, fatalmente, será evidenciado. Os mini-implantes têm formato simples, causam baixo desconforto para o paciente, têm custo reduzido22, a técnica cirúrgica é simples, apresentam possibilidade de aplicação de carga imediata, diâmetro reduzido, permitem a aplicação em várias locais, proporcionando versatilidade no planejamento do sistema de forças a

A principal característica na escolha do mini-implante a ser utilizado é sua resistência à fratura, quando submetido ao torque de inserção. Ela deve ser suficiente para resistir à inserção em corticais da maxila e mandíbula sem sofrer deformação. Os mini-implantes são confeccionados com liga de Ti-6Al-4V que apresenta resistência adequada em diâmetros reduzidos, apresenta boa estabilidade primária e facilidade de remoção (menor chance de osteointegração). A diferença de resistência entre as diferentes marcas comerciais (Fig. 9.2 e 9.3) está no processo de fabricação e no design dos MI. Outras características também são importantes na seleção da marca comercial a ser utilizada, tais como: MI com rosca direita e com rosca esquerda, mandril que prenda o mini-implante não deixando que ele solte facilmente e possa cair durante o procedimento de instalação, opções de tamanho de perfil transmucoso e de forma de cabeça (cabeça convencional e tipo bráquete) e que apresente chave de inserção com limitador de torque. Nem todas as marcas comerciais na atualidade oferecem todos esses recursos. Assim, o operador deve optar por aquela que apresente reconhecida resistência à fratura e as características que julgar mais apropriada entre as citadas.

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Biomecânica Aplicada à Clinica

punção da agulha da seringa anestésica marcase a altura de inserção do MI, dando preferência para inserção em gengiva inserida. Simultaneamente, injeta-se uma quantidade mínima de anestésico, suficiente para formar uma pequena área isquêmica. No mesmo local da punção da agulha, faz a perfuração da cortical óssea com a ponta lança, a qual pode ser usada com pressão digital ou acoplada na chave de mão do kit de MI. Posteriormente, o MI é inserido neste mesmo orifício criado pela agulha e pela ponta lança. Inicialmente deve-se fazer pressão e rotação até que o MI inicie o rosqueamento na cortical. Quando o MI “pegar rosca” deve-se deixar de fazer pressão de inserção e passar a realizar apenas

torção digital da chave de mão (o MI recomendado é AUTOperfurante). No final da inserção, a resistência aumenta, pois a parte mais espessa do MI está sendo inserida. Assim, a inserção deve ser mais lenta para permitir uma adaptação do tecido ósseo à expansão provocada pelo MI. A inserção termina quando a plataforma repousar sobre o tecido mole, sem provocar estrangulamento do mesmo (isquemia excessiva). A inserção de MI no palato (Fig. 9.10) pode ser realizada com a chave digital ou, preferencialmente, com o conta-ângulo manual (Rocky Mountain Orthodontics). Recomenda-se a proteção da garganta do paciente com gaze para evitar eventuais acidentes.

9.9 | Fotografias ilustrando a inserção de mini-implante autoperfurante. A) marcação do espaço interradicular com sonda; B) anestesia com punção no ponto de inserção do MI; C) perfuração com ponta lança; D) inserção do MI sem movimento de báscula e com torque digital.

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CAPÍTULO 9 - Mini-implantes

9.10 | Fotografias ilustrando a inserção de mini-implante no palato. A) chave digital; B) instalação com chave digital e proteção da garganta com gaze; C) contra-ângulo manual, instrumento da Rocky Mountain Orthodontics para instalação e remoção de mini-implantes no palato ou áreas de difícil acesso com a peça de mão; D) utilização do contra-ângulo manual com torque digital.

Os mini-implantes podem ser inseridos fazendo uma inclinação entre 10° e 20°, podendo ter até 45o. Essa angulação aumenta a área de contato ósseo e garante maior estabilidade primária. Em face do pequeno diâmetro do mini-implante e por este estar apoiado em apenas uma cortical, qualquer procedimento usado para aumentar a área de contato com o osso é favorável, principalmente,

na maxila, em que a espessura a densidade de cortical são menores. Mostra-se, na Figura 9.11, o aumento do comprimento de contato do mini-implante com o osso cortical para diferentes inclinações. Entretanto, essa inclinação deve ser definida e orientada desde o início da instalação para que, durante o procedimento, não ocorra mudança no eixo de inserção. A inserção deve ser uniaxial.

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Biomecânica Aplicada à Clinica

9.40 | Caso clínico com verticalização de molar por movimento mesial de raiz (Crot na coroa): A) antes; B) depois; C) mecânica aplicada.

9.2.3.2.3 Verticalização com CRot próximo ao ápice radicular 9.41 | A ativação de tip-back no segmento de fio que insere no tubo gera binário (setas vermelhas), forçando a mesial do tubo no sentido oclusal e a distal no sentido cervical, resultando em momento (seta vermelha em curva) no sentido anti-horário (distal de coroa). Como a alça está ativa (aberta, alongando o tamanho meiodistal do fio), o molar é tensionado para distal (seta verde) com força acima do Cres, resultando em outro momento (seta verde em curva) no sentido anti-horário (distal de coroa = seta verde em curva). A soma desses momentos potencializa a abertura do espaço.

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CAPÍTULO 9 - Mini-implantes

9.42 | Caso clínico com verticalização de molares inferiores por movimento distal de coroa (Crot próximo ao ápice radicular) do lado direito (A e B) e por movimento mesial de raiz (Crot na coroa) do lado esquerdo (C e D). O molar superior esquerdo foi verticalizado pela associação de movimentos mesial de raiz e distal de coroa, mas sem auxílio de MI. A e C) antes; B e D) depois.

9.2.4 Intrusão

9.2.4.1 Intrusão de dentes anteriores

A intrusão de dentes requer cuidados em relação à inclinação vestíbulo-lingual (V-L) dos mesmos. A intrusão pode ser realizada mantendo a inclinação vestíbulo-lingual dos dentes (força resultante passando pelo Cres) ou alterando-a (força resultante passando por vestibular ou lingual em relação ao Cres).

Para os dentes anteriores, pode ser utilizado um MI na linha média entre as raízes dos dois incisivos centrais (Fig. 9.43), MI entre as raízes dos centrais e laterais, ou MI entre as raízes de laterais e caninos (Fig. 9.44). Na intrusão de dentes anteriores, dependendo da inclinação V-L inicial dos incisivos e da posição do MI, a linha de ação da força pode passar anterior ou posterior ao Cres. Quando os incisivos apresentam inclinações V-L normais, a tendência será intrusão com projeção (para MI na linha

272

Biomecânica Aplicada à Clinica

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De acordo com Khalil Gibran, “A simplicidade é o último degrau da sabedoria”, e a obra do professor Ruellas, Biomecânica aplicada à Clínica, muito antes de ser simplória, pelo contrário o que é muito diferente, apresenta de maneira simples o que poderia parecer algo complexo e impenetrável ao menos esclarecido. Esse é o maior mérito desse livro — tornar simples o entendimento de assuntos vitais à boa prática ortodôntica: os princípios biomecânicos. Os tópicos abordados nesse livro constituem-se dos fundamentos imprescindíveis à boa formação na especialidade, bem como de assuntos da atualidade relacionados às tecnologias para aplicação desses princípios. Pode-se destacar nos assuntos da contemporaneidade, por exemplo, os mini-implantes, um dos temas de maior domínio e conhecimento por parte do professor Ruellas, sendo, inclusive, ele e sua equipe, pesquisadores nessa área e com importantes publicações, referenciadas no livro. Recomendo, portanto, a todos aqueles que pretendem entender e aplicar corretamente os princípios biomecânicos na prática diária da Ortodontia, a leitura do livro do Professor Ruellas: Biomecânica aplicada à clínica.

José Nelson Mucha Professor Titular de Ortodontia da Universidade Federal Fluminense - UFF

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