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Artigo Inédito

Influência da asma, seu tempo de manifestação e grau de severidade na ocorrência de más oclusões em crianças e adolescentes Luiz Sekio Tanaka*, Cássia Cilene Dezan**, Karen Barros Parron Fernandes***, Flaviana Bombarda de Andrade Ferreira****, Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter*****, Alcindo Cerci Neto******, Silvia Fernandes Chadi*******

Resumo Objetivo: investigar a influência da asma, seus diferentes graus de severidade e tempo de manifestação, na ocorrência de má oclusão. Métodos: a amostra foi composta por 176 crianças/adolescentes, de ambos os sexos, com idades entre 3 e 15 anos, a qual foi dividida em dois grupos. O grupo asma (GA) foi composto por 88 asmáticos acompanhados pela Policlínica Municipal no Programa Respira Londrina; e o grupo não asma (GNA), por 88 pré-escolares e escolares recrutados em duas escolas públicas. O diagnóstico das más oclusões foi realizado segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS, 1999). Resultados: observou-se maior prevalência de más oclusões em pacientes asmáticos na dentição mista quando comparados a pacientes controles (p<0,05). Por outro lado, esses resultados não foram observados nas dentições decídua (p>0,05) e permanente (p>0,05). Foi observada uma associação estatisticamente significativa entre a idade do início da asma e a presença de overjet maxilar acentuado (p<0,05) e mordida aberta anterior (p<0,05) na dentição mista, sendo ambas condições comuns entre os que apresentaram os sintomas da asma no primeiro ano de vida. Conclusão: os achados desse estudo indicaram que a manifestação precoce da asma no primeiro ano de vida pode ocasionar alterações dentofaciais. Dessa forma, o pronto diagnóstico da doença, bem como a instituição de uma terapêutica adequada, poderia, além de melhorar a sintomatologia e complicações crônicas da asma, também reduzir seu impacto sobre o desenvolvimento craniofacial.

Palavras-chave: Má oclusão. Asma. Criança. Adolescente.

Como citar este artigo: Tanaka LS, Dezan CC, Fernandes KBP, Ferreira FBA, Walter LRF, Cerci Neto A, Chadi SF. Influência da asma, seu tempo de manifestação e grau de severidade na ocorrência de más oclusões em crianças e adolescentes. Dental Press J Orthod. 2012 Jan-Feb;17(1):50.e1-8.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

* Mestre em Odontologia.

** Doutor em Odontopediatria. Professora Adjunta do Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil, UEL.

*** Doutora em Farmacologia. Professora do curso de Mestrado em Odontologia, UNOPAR.

**** Doutora em Endodontia. Professora do curso de Mestrado em Odontologia, UNOPAR.

***** Livre Docente em Odontopediatria. Coordenador do curso de Mestrado em Odontologia, UNOPAR. ****** Doutor em Medicina e Ciências da Saúde. Médico Pneumologista da Autarquia Municipal de Saúde de Londrina. ******* Acadêmica do Curso de Odontologia da UNOPAR.

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Influência da asma, seu tempo de manifestação e grau de severidade na ocorrência de más oclusões em crianças e adolescentes

da existência de relação entre os graus de severidade e tempo de manifestação da asma com a ocorrência de más oclusões em crianças e adolescentes com 3 a 15 anos de idade. A população foi dividida em dois grupos: Grupo Asma (GA) e Grupo Não-Asma (GNA). Ambos os grupos foram subdivididos de acordo com o estágio da dentição dos participantes: decídua, mista ou permanente.

Foram convidados a participar do grupo GA 100 crianças/adolescentes selecionados a partir da lista de participantes do programa Respira Londrina. Desses, 2 foram excluídos por estarem em tratamento ortodôntico e 10 não compareceram na data agendada para exame. Dessa forma, a população final desse grupo foi composta por 88 crianças e adolescentes asmáticos.

O GNA foi constituído por 88 crianças e adolescentes, com características de sexo e de idade semelhantes às do GA. Os participantes desse grupo foram selecionados, de forma aleatória, entre pré-escolares e escolares de duas escolas públicas, sendo uma localizada na região oeste do município e a outra, em sua região sul.

Coleta dos dados A coleta dos dados foi realizada de fevereiro a outubro de 2007, por dois examinadores (cirurgiões-dentistas), sendo um responsável pela entrevista com os pais e o outro, pelo teste de respiração nasal e exame clínico. Anteriormente à realização de qualquer procedimento, os pais/responsáveis legais foram esclarecidos sobre os riscos e benefícios do estudo e, somente após a obtenção do consentimento informado por escrito, o participante foi incluído na pesquisa, conforme previsto na resolução CNS 196/96.

A entrevista com os pais teve como objetivo obter dados relativos à história médica do paciente, principalmente aquela relativa à asma brônquica, idade na qual a doença se manifestou e medicamentos utilizados e/ou em uso no tratamento da doença. A partir desses dados, também foi

INTRODUÇÃO A asma é uma doença crônica frequente que afeta milhões de pessoas, em qualquer faixa etária no mundo inteiro, independentemente de etnia e classe social12. Sua incidência vem aumentando nas últimas décadas e, conforme a estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2005, o custo do seu tratamento pode ser superior ao da AIDS5. No Brasil, essa prevalência chega a cerca de 20% da população infantil23.

A doença compromete as vias aéreas inferiores e provoca o fechamento dos tubos brônquicos, levando o indivíduo a ter dificuldade de expirar. Pode manifestar-se na forma de simples episódios de tosse ou até acessos recorrentes de severas dispneias, inclusive podendo levar à morte.8 Sendo uma doença respiratória, a pessoa acometida por ela pode vir a ser um respirador bucal, o que provoca alterações da postura funcional das musculaturas que comandam as atividades bucais e, como consequência, pode influenciar no desenvolvimento maxilomandibular, nas posições dentárias e na relação de oclusão9,21.

A literatura odontológica mostra que não existe um consenso sobre a relação entre a presença de má oclusão e a asma, seu tempo de manifestação e grau de severidade na população infantil. Diante disso, o presente estudo justifica-se por buscar conhecer a influência da asma, seus diferentes graus de severidade e tempo de manifestação na ocorrência de má oclusão; e, dessa forma, fornecer subsídios para proposição de medidas preventivas e terapêuticas adequadas, destinadas a minimizar as possíveis deformidades bucofaciais que a população asmática possa vir a apresentar em decorrência dessa doença.

MATERIAL E MÉTODOS Delineamento do estudo e características da amostra O presente estudo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unopar, é do tipo transversal observacional e visou a investigação

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Análise estatística Foi realizada análise multivariada por regressão logística multinomial, tendo sido incluído no modelo a asma, a rinite alérgica, sucção digital, respiração nasal deficiente e o uso de chupeta após os dois anos de idade.

Posteriormente, foi utilizado o teste do Qui-quadrado (Χ2), com intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5% (p<0,05), através do qual foram verificadas as associações entre as variáveis estudadas (tipos de má oclusão) e a asma, incluindo seu grau de severidade e o tempo de manifestação. A fim de possibilitar a análise bivariada, as variáveis que apresentaram mais de uma categoria foram agrupadas e transformadas em variáveis dicotômicas. Em casos nos quais as células apresentassem números reduzidos, utilizou-se o teste G com correção de Yates, em vez do qui-quadrado.

Para a realização da análise estatística, foi utilizado o programa SSPS versão 15.0 (Statistical Package for the Social Sciences).

RESULTADOS Participaram do estudo 176 crianças e adolescentes, sendo 88 pertencentes ao grupo asmático (GA) e 88 ao não-asmático (GNA). Os participantes foram divididos de acordo com a dentição em: dentição decídua (n=30), mista (n=109) e permanente (n=37). Em relação ao sexo, 103 eram do feminino e 73 do masculino (Tab. 1). A comparação entre as médias da idade do GA e do GNA indicou diferença estatisticamente significativa somente nas crianças com dentição mista, sendo que no GNA a média de idade foi maior que no GA (Tab. 2).

Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas, entre os grupos asma e controle, no que diz respeito a: relação molar (qui-quadrado: 0,39 e p>0,05), presença de espaçamentos (qui-quadrado: 0,846 e p>0,05), apinhamentos (qui-quadrado: 0,834 e p>0,05), mordida cruzada (qui-quadrado: 1,10 e p>0,05),

Figura 1 - Classificação dos graus de severidade da asma (adaptado de Shulman et al.17).

Categoria

Ocorrência nos últimos 12 meses

Severa

2 hospitalizações ou 4 episódios agudos

Moderada

1 hospitalização ou 2 episódios agudos ou 3 episódios de dificuldade respiratória

Leve

Nenhuma hospitalização ou 1 episódio agudo ou 2 episódios de dificuldade respiratória

realizada a classificação da severidade da doença (Tab. 1). Além disso, foram também obtidos dados retrospectivos sobre sucção digital, uso de chupeta após os 2 anos e presença de rinite alérgica.

Posteriormente, os dados obtidos para classificação da severidade da asma foram comparados àqueles disponíveis no prontuário do paciente. Nos casos em que a classificação da severidade realizada a partir da entrevista com pais/responsáveis não coincidia com a registrada no prontuário do paciente, adotou-se a última para o lançamento no banco de dados e realização da análise estatística.

Para verificar a qualidade da respiração nasal, utilizou-se o teste descrito por Menezes et al.13, no qual se coloca água na boca do paciente e se orienta ele a não deglutir e a manter os lábios cerrados durante três minutos. Foram considerados respiradores nasais deficientes as crianças/adolescentes que deglutiram a água e/ou separaram os lábios, procurando a respiração bucal.

O exame clínico foi realizado por um ortodontista calibrado (Kappa intraexaminador = 0,96), atuante na área há mais de 20 anos, obedecendo os critérios propostos pela OMS14 para o diagnóstico de apinhamentos e espaçamentos na região de incisivos superiores e/ou inferiores; overjet maxilar e mandibular; sobremordida; mordida aberta vertical anterior e mordida cruzada posterior, incluindo o canino. A relação molar dos dentes permanentes foi baseada na classificação de Angle1; e a dos decíduos, na proposta por Tomita, Bijella e Franco20.

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overjet maxilar (qui-quadrado: 0,112 e p>0,05) e mordida aberta (qui-quadrado: 0,226 e p>0,05).

Porém, foi observada uma ocorrência maior de um tipo de má oclusão, em relação aos outros, no grupo asma, em comparação com o grupo controle, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa (qui-quadrado: 2,79 e p>0,05).

Entretanto, ao se considerar as diferentes dentições, observou-se maior prevalência de más oclusões em pacientes asmáticos com dentição mista quando comparados a pacientes controle (qui-quadrado: 4,54 e p<0,05). Por outro lado, esses resultados não foram similares para as dentições decíduas (teste G: 0,44 e p>0,05) e permanentes (teste G: 0,01 e p>0,05).

Considerando a maior ocorrência de más oclusões no grupo asma e outros fatores tais como

respiração nasal deficiente e hábitos de sucção não nutritivos, optou-se pela análise multivariada, com o objetivo de controlar essas variáveis.

Na análise multivariada, observou-se associação entre a asma e a respiração nasal deficiente com a ocorrência de má oclusão. Porém, não foi encontrada associação entre a rinite alérgica, a sucção digital, o uso de chupeta após os 2 anos de idade e a má oclusão (Tab. 3).

Não foram encontradas associações estatisticamente significativas entre a asma e aspectos funcionais do sistema estomatognático — respiração nasal e posição inadequada de língua.

O grau de severidade da doença não influenciou no desenvolvimento das más oclusões tais como relação molar alterada, presença de mordida cruzada, presença do overjet maxilar ou mordida aberta.

Detectou-se uma associação estatisticamente significativa entre a idade de início da manifestação dos sintomas da asma e a presença de overjet maxilar acentuado na dentição mista (Tab. 4), sendo essa condição mais comum entre os que apresentaram os sintomas da asma no primeiro ano de vida. Na dentição mista houve, também, uma associação estatisticamente significativa entre a idade do início dos sintomas e a presença de mordida aberta anterior. Nessa dentição, todos os pacientes que apresentavam mordida aberta anterior tinham manifestado os primeiros sintomas da asma no primeiro ano de vida (Tab. 5).

Tabela 1 - Distribuição da população de acordo com grupo, dentição e sexo.

Grupo Dentição

Decídua Mista Permanente

Sexo

GNA

GA

n

%

n

%

masculino

4

feminino

7

36,36

9

47,37

63,64

10

52,63

masculino feminino

23

37,10

20

42,55

39

62,90

27

57,45

masculino

3

20,00

14

63,64

feminino

12

80,00

8

36,36

Tabela 3 - Valor de p, odds ratio (OR) e intervalos de confiança (IC 95%) da ocorrência de má oclusão segundo a presença da asma, rinite alérgica, uso de chupeta após os 2 anos, sucção digital e respiração nasal deficiente.

Tabela 2 - Comparação entre a média das idades, de acordo com o grupo e a dentição.

Idade Dentição

Decídua

Mista

Permanente

Grupo

n

GNA

Média

d.p.

11

4,55

1,44

GA

19

4,53

0,84

GNA

62

9,16

1,43

GA

47

8,40

2,06

GNA

15

12,40

1,45

GA

22

12,32

1,25

t

p

0,04

0,97

2,26

0,03

0,18

0,87

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Variável

p

OR

IC 95%

Asma

0,02

2,47

1,14 – 5,37

Rinite alérgica

0,11

0,47

0,18 – 1,20

Uso da chupeta

0,45

0,75

0,36 – 1,58

Sucção digital

0,72

1,24

0,38 – 4,00

Respiração nasal deficiente

0,00

6,24

2,08 – 18,73

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Tanaka LS, Dezan CC, Fernandes KBP, Ferreira FBA, Walter LRF, Cerci Neto A, Chadi SF

Tabela 4 - Relação entre o overjet maxilar e o início dos sintomas da asma, de acordo com o tipo de dentição.

Início dos sintomas Dentição

Decídua Mista Permanente

Overjet maxilar

Após 12 meses

Antes de 12 meses

n

%

n

%

Normal

6

50,00

6

50,00

Alterado

3

42,86

4

57,14

Normal

21

67,74

10

32,26

Alterado

4

25,00

12

75,00

Normal

13

68,42

6

31,58

Alterado

1

33,33

2

66,67

X2

p

0,03

0,86

7,74

0,01

0,27

0,60

Tabela 5 - Relação entre a presença de mordida aberta e o início dos sintomas da asma, de acordo com o tipo de dentição.

Início dos sintomas Dentição

Decídua Mista Permanente

Após 12 meses

Mordida aberta

Antes de 12 meses

n

%

n

%

Ausente

6

40,00

9

60,00

Presente

3

75,00

1

25,00

Ausente

25

59,52

17

40,48

Presente

0

0,00

5

100,00

Ausente

14

63,64

8

36,36

Presente

0

0,00

0

0,00

DISCUSSÃO O presente trabalho é parte de um projeto destinado a conhecer a influência da asma nas condições de saúde bucal (experiência de cárie, índice de higiene oral simplificado [IHOS], opacidades do esmalte e fluorose dentária, contagens de S. mutans, Lactobacillus ssp e Candida ssp, fluxo, pH e capacidade tampão salivar, condições oclusais) de crianças e adolescentes atendidas no programa Respira Londrina. O programa foi instituído em junho de 2003, visando melhorar a qualidade no cuidado das pessoas portadoras de asma brônquica. Tem como objetivo integrar atividades de atenção básica, especializada e hospitalar, bem como qualificar as ações de controle domiciliar-ambiental e utilizar a terapêutica mais indicada para cada situação clínica. A terapia medicamentosa baseia-se no uso da beclometasona em forma de pó, inalatória ou spray, e salbutamol, na forma de spray inalatório. Os inscri-

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X2

P

0,47

0,49

4,66

0,03

**

**

tos no programa têm palestras e encontros mensais com profissionais de saúde, onde recebem informações sobre a doença. A avaliação do seu impacto mostrou-se muito positiva, pois houve redução do número de crises e de internações hospitalares, o que resultou em menos sofrimento para os pacientes e economia para o sistema de saúde4.

A literatura científica é abundante em estudos sobre a relação entre as más oclusões e os distúrbios das vias aéreas superiores. Porém, pouco se conhece sobre a interferência das disfunções das vias aéreas inferiores, frequentemente ocasionadas pela asma, na instalação/desenvolvimento das más oclusões. As disfunções das vias aéreas superiores e inferiores, frequentemente, coexistem e parecem compartilhar elementos-chave em sua patogênese6,19. Estudos epidemiológicos demonstraram que a rinite alérgica e a asma muitas vezes ocorrem concomitantemente, e de 74 a 81% dos asmáticos

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consequentes alterações da face, quando comparadas com o grupo controle. Essas alterações, overjet acentuado e mordida aberta, são mais frequentes em crianças e adolescentes com longa duração da doença, isso é, quando essa se manifestou no primeiro ano de vida, especialmente na dentição mista. Faria et al.9, em uma população adulta, também constataram que, quanto mais cedo a doença se inicia, maiores são as alterações dentofaciais observadas. Particularmente, os autores verificaram que asmáticos adultos cuja doença iniciou-se antes dos 14 anos tiveram mais mordida cruzada e apinhamentos dentários do que aqueles com o início da doença após essa idade. Porém Venetikidou21, em estudo com crianças e adolescentes com 3 a 16 anos de idade, não encontrou diferenças significativas na presença do sobremordida e overjet no Grupo Asma em relação ao Grupo Controle.

Os apinhamentos dentários podem ser influenciados por comprometimentos funcionais, tais como a deficiência da respiração nasal e instalação de doenças do trato respiratório inferior (asma) por longo período9. Entretanto, no presente estudo não se observou relação entre a asma e a presença de apinhamentos dentários.

Em relação à presença de mordida cruzada, não se observou diferença na prevalência da alteração no grupo asma quando comparado ao grupo livre da doença, mesmo quando se considerou o tempo de manifestação ou a severidade da asma. Entretanto, Venetikidou21 e Faria et al.9 descreveram a relação da asma com a presença de mordidas cruzadas.

Não foram encontradas associações entre a severidade da doença e a presença de algum tipo de má oclusão — relação molar alterada, presença de espaçamento na região anterior superior e/ou inferior, overjet acentuado ou mordida aberta. O resultado encontrado confirma o que foi descrito por Faria et al.9, que não constataram associação entre a severidade da asma e a presença de más oclusões em adultos, embora estudo anterior evolvendo crianças tenha relatado essa associação22.

também apresentam rinite alérgica7,11,19. Vale ressaltar que muitos pacientes com rinite alérgica e/ ou asma, assim como pacientes com desvio de septo nasal, presença de adenoides e/ou pólipos nasais, geralmente apresentam respiração bucal3,16, a qual frequentemente está associada à presença de má oclusão18. Barros et al.2, em um estudo transversal, observaram associação entre a rinite alérgica e a respiração bucal. Venetikidou21 também relatou maior prevalência de respiração bucal em pacientes portadores de asma brônquica. Por outro lado, nesse estudo não foi observada correlação entre asma e respiração nasal deficiente, mesmo em pacientes com asma moderada ou severa. Entretanto, pela análise multivariada, observou-se que pacientes que apresentavam respiração nasal deficiente tiveram maior ocorrência de má oclusões.

A divergência dos resultados do presente estudo e dos de Barros et al.2 e Venetikidou21 pode ter sido influenciada pelo fato dos pacientes portadores de asma brônquica envolvidos nesse estudo participarem de um programa instituído em 2003 (Respira Londrina), no qual o tratamento de prevenção da asma geralmente consiste no uso contínuo de corticosteroides inalatórios4, potentes agentes anti-inflamatórios15 que, ao serem administrados por via inalatória, não só reduzem a inflamação presente nas vias aéreas inferiores, mas também atuam nas vias aéreas superiores e, consequentemente, diminuem a obstrução nasal nesses pacientes10. Nesse sentido, Wenzel et al.22 relataram que o spray nasal de budesonida é capaz de reduzir a obstrução nasal em crianças alérgicas e que essa, por sua vez, ocasiona correções nas angulações craniocervicais. Entretanto, estudos subsequentes longitudinais se fazem necessários para avaliar se os medicamentos utilizados no tratamento da asma efetivamente interferem na redução da respiração bucal e, por consequência, na instalação de más oclusões.

Foi também constatado, pelas análises bi e multivariada, que crianças e adolescentes asmáticos apresentaram maior ocorrência de má oclusões e

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CONCLUSÃO Diante dos resultados encontrados, pode-se concluir que na população estudada: » A asma está associada à ocorrência de más oclusões. » Não existe influência do grau de severidade da asma na ocorrência de más oclusões. » A época em que a asma se instala pode afetar a ocorrência de más oclusões, especialmente quando a doença se manifesta no primeiro ano de vida.

Portanto, os achados desse estudo indicaram que a manifestação precoce da asma no primeiro ano de vida pode ocasionar alterações dentofaciais. Dessa forma, o pronto diagnóstico da doença, bem como a instituição de sua terapêutica adequada, poderia não só melhorar a sintomatologia e complicações crônicas da asma, mas também reduzir seu impacto sobre o desenvolvimento craniofacial. Vale ressaltar, nesse contexto, a importância do atendimento multidisciplinar para esses pacientes, por meio da integração das equipes médica e odontológica.

The influence of asthma, its onset time and severity levels on the occurrence of malocclusion in children and adolescents Abstract Aim: It was investigated the influence of asthma, its severity levels and onset time on malocclusion occurrence. Methods: The sample was composed by 176 children/adolescents, from both sexes, aged from 3 to 15 years old, that was divided in two groups. The asthma group (AG) enrolled 88 children/adolescents attended at the Breath Londrina Program. The asthma free group (AFG) enrolled 88 pre-scholars and scholars recruited in two public schools. The diagnostic of malocclusion was made according to WHO criteria (WHO, 1999). Results: It was observed a higher prevalence in malocclusions in asthmatic patients in mixed dentition when compared to control ones (p<0.05). On the other hand, these results were not observed for primary (p>0.05) and permanent dentition (p>0.05). It was observed a significantly association between the onset time of asthma with marked maxillary overjet (p<0.05), and with open bite (p<0.05) in mixed dentition, being both conditions more common among those that have presented the symptoms of asthma prior to 12 months of age. Conclusion: The results of this study indicate that the early manifestation of asthma at the first year of life can cause dentofacial changes. Therefore, the prompt diagnostic of the illness, as well as the institution of a proper therapy could improve the symptoms and chronic complications of asthma and also reduce its impact on craniofacial development.

Keywords: Malocclusion. Asthma. Child. Adolescent.

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23. Zamboni MM. Prefácio. In: Cerci Neto A. Asma em saúde pública. São Paulo: Manole; 2007.

Enviado em: 09 de setembro de 2008 Revisado e aceito: 19 de junho de 2009

Endereço para correspondência Cássia Cilene Dezan Garbelini Rua Pernambuco, 520 CEP: 86.020-120 – Londrina/PR E-mail: dgcassia@gmail.com

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2012 Jan-Feb;17(1):50.e1-8