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Aparelhos de contenção ortodôntica: análise das solicitações aos laboratórios Washington Komatsu Assumpção1, George Kenji Bezerra Ota1, Rívea Inês Ferreira2, Flávio Augusto Cotrim-Ferreira2

Objetivo: pesquisar os aparelhos mais comumente confeccionados para contenção ortodôntica.

Métodos: foram coletadas informações sobre tipo e quantidade de contenções superiores e inferiores, produzidas no período de três meses, em seis laboratórios nas cidades de São Paulo, Mauá e Guarulhos. Os aparelhos foram agrupados segundo a produção total. Para a arcada superior: 1S – placa de Begg, 2S – placa de Hawley, 3S – placa com arco transpalatino, 4S – placa com arco vestibular em resina e 5S – placa confeccionada a vácuo com acetato ou polietileno, aparelho Planas, barra lingual fixa e barra lingual fixa modificada. Os grupos relativos à arcada inferior foram: 1I – barra lingual fixa 3x3, 2I – placa de Hawley e barra lingual fixa modificada, 3I – placa de Begg, 4I – placa com arco vestibular em resina, placa confeccionada a vácuo com acetato ou polietileno e aparelho Planas. Os dados foram apresentados em box plots. Os grupos foram comparados pelo teste t de Student com correção de Bonferroni.

Resultados: a quantidade média de aparelhos superiores confeccionados variou de 189,5 (1S) a 3,95 (5S). Houve diferenças significativas entre os grupos 1S versus 5S e 2S versus 5S (p<0,0001). Os valores médios para aparelhos de contenção inferiores variaram de 55,3 (1I) a 4,2 (4I), sendo que o grupo 2I diferiu significativamente do 4I (p<0,0001).

Conclusão: para a arcada superior, as placas de Begg e Hawley foram os aparelhos mais solicitados. Dos aparelhos inferiores, destacaram-se as barras linguais fixas e a placa de Hawley.

Palavras-chave: Ortodontia corretiva. Aparelhos ortodônticos. Recidiva.

Como citar este artigo: Assumpção WK, Ota GKB, Ferreira RI, Cotrim-Ferreira FA. Orthodontic retainers: Analysis of prescriptions sent to laboratories. Dental Press J Orthod. 2012 Mar-Apr;17(2):36.e1-6.

Especialista em Ortodontia, UNICID.

1

2

Professor Associado do Programa de Mestrado em Ortodontia, UNICID.

Enviado em: 30/10/2008 - Revisado e aceito: 02/03/2009 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Rívea Inês Ferreira Rua Cesário Galeno, 448 – Bloco A – CEP: 03071-000 – Tatuapé / SP E-mail: riveaines@yahoo.com

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Aparelhos de contenção ortodôntica: análise das solicitações aos laboratórios

artigo inédito

INTRODUÇÃO A recidiva no tratamento ortodôntico pode estar associada a diversos aspectos, que incluem os fatores periodontal e oclusal, as pressões dos tecidos moles bucais e o crescimento14. Por conseguinte, o uso de aparelhos de contenção tem a função substancial de proporcionar a estabilidade dos resultados obtidos por meio do tratamento ortodôntico3,7,8,13,18.

Os aparelhos de contenção podem ser removíveis, fixos, ativos ou passivos4,5. Esses aparelhos devem manter as seis chaves de oclusão de Andrews (curva de Spee, relação molar, inclinações e angulações dentárias adequadas, ausência de rotações e manutenção das áreas de contato), alcançadas com o tratamento ortodôntico, bem como com a saúde periodontal4,6,18,22, a ausência de hábitos deletérios, o equilíbrio muscular e uma oclusão funcional estabelecida13.

A contenção fixa na face lingual dos dentes anteroinferiores é considerada um método eficiente para períodos longos de estabilização6,17, sendo de grande aceitação pelos pacientes por ser estética e independente de colaboração. Em um estudo clínico comparativo entre a contenção fixa confeccionada com fio metálico trançado e a contenção fixa com fita de polietileno reforçada com resina, de canino a canino inferior, constatou-se que a permanência da fita de polietileno foi, em média, de 11,5 meses em relação aos 23,6 meses para a contenção confeccionada com fio metálico19. Conforme os resultados de outra pesquisa, por mais de 4 anos, 74% das barras linguais fixas 3x3 inferiores se mantiveram presentes na boca e apenas 2% dos pacientes apresentaram alterações gengivais após 5 anos de utilização10.

Em se tratando das contenções removíveis, a placa de Hawley e suas variações representam o tipo de aparelho mais frequentemente indicado1. Nos casos finalizados de tratamento ortodôntico com exodontias de quatro pré-molares, por meio da utilização da placa de Hawley, tanto na arcada superior como na inferior, houve um aumento significativo dos contatos oclusais dos dentes posteriores20. Existem algumas evidências de que essas placas seriam mais higiênicas do que outros aparelhos18. No entanto, a colaboração do paciente representa motivo de preocupação quando da indicação de aparelhos removíveis.

No Reino Unido, foram avaliadas relação custo-benefício e satisfação dos pacientes quanto ao uso das placas de Hawley e da contenção confeccionada a vácuo.

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Os resultados apontaram que a contenção confeccionada a vácuo apresentou uma relação custo-benefício melhor do que a placa de Hawley. A primeira teria um custo de confecção e reparo menor, bem como proporcionaria menos desconforto de uso ao paciente, não prejudicando muito a dicção, o que confirmou a sua preferência nessa região geográfica9.

Há uma variedade de dispositivos empregados para contenção ortodôntica e a frequência de indicação de determinados aparelhos ainda é um ponto controverso2, uma vez que pode ser diversificada com base em alguns fatores que incluem a região geográfica e as características dos pacientes. Assim, esse estudo teve por finalidade pesquisar os aparelhos para contenção ortodôntica mais frequentemente confeccionados em laboratórios da cidade de São Paulo e de dois municípios adjacentes. Essa pesquisa objetivou apresentar, de modo indireto, as preferências de uma parcela dos ortodontistas da Grande São Paulo e, desse modo, fornecer uma contribuição às investigações sobre contenção ortodôntica, especialmente no que se refere às indicações dos aparelhos.

MATERIAL E MÉTODOS Esse estudo foi desenvolvido de acordo com os princípios éticos adotados pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

Foram coletadas informações sobre os tipos e a quantidade de aparelhos de contenção para as arcadas dentárias superior e inferior, produzidos no período contínuo de três meses, em seis laboratórios que confeccionam aparelhos ortodônticos, localizados nas cidades de São Paulo (n=4), Mauá (n=1) e Guarulhos (n=1).

Inicialmente, haviam sete laboratórios participantes, contudo, os dados de um deles foram desconsiderados por incompletude. Após o aceite para a participação voluntária nessa pesquisa, os diretores dos laboratórios consultados foram instruídos a preencher planilhas mensais, em que registravam os dados referentes aos aparelhos de contenção solicitados por ortodontistas.

A análise descritiva consistiu da avaliação dos números relativos à produção de cada aparelho, da formação de conglomerados/grupos e da apresentação gráfica em box plots.

Para se agrupar os aparelhos segundo a quantidade total confeccionada no período avaliado, foi utilizada a

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Assumpção WK, Ota GKB, Ferreira RI, Cotrim-Ferreira FA

análise de conglomerados. Esse tipo de análise busca agrupar conjuntos de dados, baseando-se na similaridade entre eles que, no caso do presente estudo, correspondeu aos números relativos à produção total e não à semelhança física ou método de utilização. Os conglomerados são determinados de modo a obter-se um elevado grau de homogeneidade dentro dos grupos e um alto nível de heterogeneidade entre os mesmos. O fator que influenciou a formação dos conglomerados foi a quantidade produzida. Portanto, aparelhos que apresentavam maior produção foram agregados em um mesmo grupo, seguindo-se uma ordem decrescente de confecção.

Para a arcada superior, em ordem crescente de demanda, os grupos foram: 1S – placa de Begg, 2S – placa de Hawley, 3S – contenção com arco transpalatino, 4S – placa com arco vestibular em resina e 5S – placa confeccionada a vácuo com acetato ou polietileno, aparelho Planas, barra lingual fixa, barra lingual fixa modificada ou contenção higiênica. Os grupos relativos à arcada inferior foram: 1I – barra lingual fixa 3X3, 2I – placa de Hawley e barra lingual fixa modificada ou contenção higiênica, 3I – placa de Begg, 4I – placa com arco vestibular em resina, placa confeccionada a vácuo com acetato ou polietileno e aparelho Planas.

Os grupos de aparelhos superiores e inferiores foram comparados pelo teste t de Student ao nível de 5%, com a correção de Bonferroni. Convém explicar que, pelo fato da amostra ser pequena, não apresentar distribuição normal e, para muitos aparelhos, o total de produção corresponder a zero, os dados foram convertidos a postos, o que tornou possível a aplicação do referido teste paramétrico.

RESULTADOS O Gráfico 1 apresenta a distribuição, em números absolutos, dos aparelhos superiores confeccionados nos seis laboratórios pesquisados. Observa-se que a produção das placas de Begg e Hawley superou com destaque a confecção dos outros aparelhos. Os dados do Gráfico 2 e da Tabela 1 corroboram a observação referente ao Gráfico 1.

O aparelho mais confeccionado foi a placa de Begg (1S), entretanto, foi o tipo que também demonstrou maior variação. O desvio padrão apresentou-se bem maior que a média (Tab. 1). O segundo aparelho de contenção superior mais solicitado foi a placa de Hawley (2S). Os outros grupos apresentaram frequências médias de confecção progressivamente mais baixas, sendo que o grupo 5S demonstrou valor médio significativamente menor em comparação aos grupos 1S e 2S (Tab. 2).

Referente à arcada inferior, constata-se que a produção de aparelhos, em números absolutos, foi bem menor em comparação à arcada superior (Gráf. 1, 3).

Arcada Superior

Arcada Superior

Grupo

n

Mediana

Média

Desvio Padrão

Mínimo

Máximo

1S

6

134,0

189,5

215,2

23,0

592,0

2S

6

116,0

125,3

52,0

45,0

190,0

3S

6

11,0

19,2

19,8

0,0

52,0

4S

6

10,0

14,7

18,8

0,0

47,0

5S

24

0,0

3,95

8,3

0,0

30,0

Produção total no período avaliado

800

752

600

Placa com arco vestibular em resina

Placa com arco transpalatino

Placa de Hawley

Placa de Begg

37

30

7

21

0

88

Barra lingual fixa modificada

115

0

Barra lingual fixa

200

Aparelho Planas

400

Placa confeccionada a vácuo com acetato ou polietileno

Número Absoluto

1000

1S

Gráfico 1 - Produção total, em valores absolutos, de aparelhos de contenção ortodôntica superiores em seis laboratórios.

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400

600

1137

200

1200

Tabela 1 - Medidas de tendência central (mediana e média) e de variabilidade (desvio padrão, mínimo e máximo) relativas aos grupos de aparelhos confeccionados para a arcada superior.

2S

3S

4S

5S

Gráfico 2 - Representação em box plots dos dados de produção dos grupos de aparelhos de contenção ortodôntica superiores.

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artigo inédito

lingual fixa 3x3 (1I), mas também foi o que apresentou desvio padrão mais elevado. Em sequência, observam-se os aparelhos do grupo 2I (placa de Hawley e barra lingual fixa modificada). Segundo as comparações apresentadas na Tabela 4, os aparelhos de contenção do grupo 2I foram confeccionados com frequências significativamente maiores em relação aos do grupo 4I (placa com arco vestibular em resina, placa confeccionada a vácuo com acetato ou polietileno e aparelho Planas).

Evidencia-se que o tipo de contenção mais confeccionado foi a barra lingual fixa 3x3. Em termos de magnitude de produção, a placa de Begg superior atingiu um número absoluto de 1137, nos três meses da pesquisa.

Por outro lado, nesse mesmo período, foram produzidas 332 barras linguais fixas 3x3.

De acordo com o Gráfico 4 e a Tabela 3, o aparelho de contenção inferior mais confeccionado foi a barra Tabela 2 - Comparações entre os grupos de aparelhos para a arcada superior.

Comparações

t

p-valor

1S vs 2S

-0,31

0,7602

1S vs 3S

2,36

0,0479

1S vs 4S

3,05

0,0202

1S vs 5S

8,35

0,0000

2S vs 3S

2,77

0,0357

2S vs 4S

3,37

0,0183

2S vs 5S

11,74

0,0000

3S vs 4S

1,01

0,3358

3S vs 5S

2,88

0,0222

4S vs 5S

1,04

0,3224

DISCUSSÃO A literatura ortodôntica expõe um amplo debate sobre contenção, especificamente no que concerne à sua indicação, ao tipo de aparelho e ao tempo que deve ser mantida após o término do tratamento ortodôntico ativo. Se por um lado alguns autores indicam o uso de aparelhos de contenção por tempo indefinido, em determinadas situações14, outros preconizam que a fase de contenção deveria durar o mesmo período do tratamento ativo3.

A utilização de contenção superior se faz necessária, principalmente, devido à possibilidade de

Correção de Bonferroni: p-valor< 0,005.

Arcada Inferior

Produção total no período avaliado

250 209

200

159

150

31

30

Placa confeccionada a vácuo com acetato ou polietileno

Aparelho Planas

50 Placa de Begg

Barra lingual fixa modificada

Placa de Hawley

Barra lingual fixa 3x3

Placa com arco vestibular em resina

15

0

0

100

100

305

150

200

332

300 Número Absoluto

Arcada Inferior

50

350

1I

2I

3I

4I

Gráfico 3 - Produção total, em valores absolutos, de aparelhos de contenção ortodôntica inferiores em seis laboratórios.

Gráfico 4 - Representação em box plots dos dados de produção dos grupos de aparelhos de contenção ortodôntica inferiores.

Tabela 3 - Medidas de tendência central (mediana e média) e de variabilidade (desvio padrão, mínimo e máximo) relativas aos grupos de aparelhos confeccionados para a arcada inferior.

Tabela 4 - Comparações entre os grupos de aparelhos para a arcada inferior.

Comparações

t

p-valor

1I vs 2I

-0,90

0,4031

1I vs 3I

0,63

0,5381

1I vs 4I

2,52

0,0367

Grupos

n

Mediana

Média

Desvio Padrão

Mínimo

Máximo

1I

6

9,5

55,3

78,0

0,0

163,0

2I

12

20,5

42,8

41,7

3,0

115,0

2I vs 3I

1,68

0,1454

3I

6

4,5

26,5

38,2

0,0

85,0

2I vs 4I

6,58

0,0000

4I

18

0,0

4,2

8,8

0,0

30,0

3I vs 4I

1,59

0,1536

Correção de Bonferroni: p-valor < 0,0083.

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Assumpção WK, Ota GKB, Ferreira RI, Cotrim-Ferreira FA

barra lingual fixa modificada ou contenção fixa higiênica. Considerando que os dois últimos aparelhos formaram um conglomerado, os valores médios de produção no período avaliado foram de 55,3 e 42,8, respectivamente. Todavia, uma avaliação minuciosa da Tabela 3 denota grande discrepância entre a mediana (9,5) e a média (55,3) calculadas para a barra lingual fixa de canino a canino. O valor da mediana chama a atenção para o fato de que 50% dos laboratórios produziram até 9 unidades e, após a observação dos dados de origem, verificou-se que em apenas um laboratório foi confeccionada uma quantidade bastante elevada desse aparelho, aumentado a média. Desse modo, por não haver consistência na distribuição dos dados relativos à barra lingual fixa de canino a canino, a placa de Hawley e a contenção fixa higiênica foram significativamente mais solicitadas do que os aparelhos do grupo 4l (Tab. 4). Convém ressaltar que os dados dessa pesquisa referem-se à produção terceirizada dos aparelhos de contenção e a informação sobre o tipo de aparelho mais utilizado para a arcada inferior pode estar mascarada.

Isso porque a barra lingual fixa é de fácil confecção em consultório e, portanto, muitos ortodontistas não solicitam esse tipo de aparelho aos laboratórios.

A barra lingual fixa de canino a canino inferior foi introduzida nos Estados Unidos da América na década de 1970 e, então, estabelecida como parte integral do tratamento ortodôntico11,16,23. As opções de contenção inferior seriam predominantemente fixas, uma vez que as placas removíveis inferiores, pelo volume de acrílico na face lingual do arco mandibular, competiriam em espaço com a língua, dificultando a fonação e a deglutição7,22. Esse inconveniente prejudicaria a utilização adequada do aparelho, o que comprometeria os resultados do tratamento. Ressalta-se que, tanto para a arcada superior como para a inferior, a maior desvantagem dos aparelhos de contenção removíveis é a necessidade de cooperação por parte dos pacientes1,2,4,15,18,20,22.

Aconselha-se o emprego de contenções fixas inferiores confeccionadas com fio de aço inoxidável liso, aderido somente aos caninos17. A maior vantagem das contenções fixas de canino a canino inferior, em relação às removíveis, reside na qualidade estética, pois não são facilmente perceptíveis, mantendo-se bem toleradas pelos pacientes16,24. Esse tipo de contenção inferior é adequado aos casos em que o suporte periodontal apresenta-se reduzido18.

reaparecimento de diastemas e à ocorrência de giroversões, bem como para a manutenção das distâncias intercaninos e intermolares após a expansão ou disjunção palatal3,5,8,13,22. De acordo com os resultados dessa pesquisa, as placas de Begg e Hawley foram os aparelhos de contenção superior mais solicitados pelos ortodontistas aos laboratórios consultados, com produções médias de 189,5 e 125,3, respectivamente, em um período de três meses. A produção desses dois tipos de aparelho foi significativamente maior em comparação aos outros (Tab. 2). Esses dados estão em concordância com outros estudos que apontam a placa de Hawley e suas variações como os aparelhos removíveis mais utilizados para contenção na arcada superior18,22.

A placa de Hawley é confeccionada em acrílico, recobrindo o palato, e apresenta um arco vestibular de fio de aço inoxidável que se inicia, geralmente, na face distal dos caninos, contornando a face vestibular dos dentes anterossuperiores. Em adição, esse aparelho contém grampos de retenção, como os de Adams, ou circunferenciais. Já na placa de Hawley com arco contínuo ou placa de Begg, o arco vestibular se inicia na face distal dos segundos molares, contornando as faces vestibulares dos dentes anteriores e posteriores18, sem a necessidade de grampos de retenção. Contudo, algumas vezes, podem ser acrescentados grampos para estabilizar o arco contínuo.

A placa de Hawley demonstra elevada durabilida18 de , proporciona melhor intercuspidação dos dentes posteriores20 e pode promover pequenas movimentações dentárias3. Alguns autores mencionam que a placa de Hawley pode durar até 15 anos, é de fácil higienização, custo relativamente baixo e não causa incômodo ao paciente durante a utilização1,18. No entanto, a intercuspidação pode ser prejudicada nas áreas em que os fios de aço dos grampos de retenção causem interferências oclusais. A modificação realizada na placa de Hawley por Begg propiciaria uma solução para minimizar o problema de interferências oclusais, justamente pela eliminação dos grampos de retenção18.

Para a arcada inferior, a contenção é ainda mais importante, não somente para prevenir recidivas, mas também para evitar o apinhamento secundário dos incisivos16,17, o qual pode ser explicado como fenômeno anatômico-fisiológico de adaptação7,8,13. Conforme o Gráfico 3 e a Tabela 3, os aparelhos de contenção inferiores mais solicitados foram a barra lingual fixa de canino a canino ou 3x3, a placa de Hawley e a

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das contenções fixas, a quebra não se torna um problema destacável, que desaconselhe a sua prescrição6.

O tempo de permanência da contenção está relacionado à idade do paciente, às características e à severidade da má oclusão. Os hábitos bucais e outros fatores etiológicos das más oclusões, bem como a mecânica ortodôntica empregada e a experiência clínica do ortodontista, também são fatores relevantes na estimativa do período de contenção14,21. Do ponto de vista clínico, a manutenção da contenção inferior por tempo indeterminado preserva os resultados do tratamento ortodôntico ativo, pois não há possibilidade de previsão dos casos que irão apresentar recidiva5,10,17,18. A estabilidade deve ser monitorada pelos ortodontistas durante as avaliações de rotina das contenções por um longo período de tempo12.

A dificuldade do paciente para realizar a higiene das faces proximais nas regiões em que a contenção fixa se mantém aderida, estimulou uma modificação dessa contenção, com a finalidade de facilitar a passagem do fio dental pelo espaço interproximal. Para tanto, sugere-se a execução de loops no fio de aço, em direção oposta às papilas gengivais. Todavia, em um estudo comparativo com a contenção fixa sem as dobras, aderida somente nos caninos inferiores, observou-se maior acúmulo de biofilme e cálculo dentário nas regiões da contenção fixa modificada, com inflamação gengival provavelmente devida ao maior comprimento do fio e à presença de ângulos nas dobras21. Essas se constituiriam, portanto, em áreas mais retentivas, que dificultam a higienização.

Em um estudo sobre a efetividade das contenções fixas e seus efeitos na saúde periodontal dos pacientes, no período de acompanhamento de 20 anos ou mais, concluiu-se que esses aparelhos são muito eficientes na preservação do alinhamento dentário, além da possibilidade de manutenção de níveis de higiene e saúde periodontal aceitáveis6. Ademais, os autores esclareceram que, com boa técnica de fixação nas colagens

CONCLUSÕES 1. Para a arcada superior, as placas de Begg e Hawley foram os aparelhos mais solicitados aos laboratórios pesquisados.

2. Dos aparelhos inferiores, destacaram-se as barras linguais fixas e a placa de Hawley.

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