artigo inédito
Características dentofaciais de pacientes portadores de má oclusão Classe II e Classe III de Angle Rogério Lacerda dos Santos1, Antônio Carlos de Oliveira Ruellas2
Objetivo: esse estudo avaliou algumas medidas cefalométricas do perfil tegumentar afim de observar o comportamento da convexidade facial em pacientes portadores de má oclusão Classe I e Classe, 1ª divisão, e Classe II, 2ª divisão. Métodos: foram selecionadas 130 telerradiografias de pacientes leucodermas em fase inicial de tratamento ortodôntico, com idade entre 10 e 16 anos (média de 12,6 anos), divididos em 3 grupos. As medidas cefalométricas utilizadas nesse estudo foram: HSN, Cx, NLA, LMA, Ls-S, Li-S, IMPA e 1-SN. A análise de variância e o teste de Tukey foram realizados nas medidas HSN, Cx, IMPA, 1-SN, LMA e NLA. Para as variáveis Ls-S e Li-S, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis e Dunn. Resultados: os resultados mostraram que as medidas HSN, Cx, Ls-S e IMPA tiveram diferença estatisticamente significativa entre os grupos I e II, 1, e entre os grupos I e II, 2 (p<0.05). As medidas Li-S e LMA tiveram diferença estatisticamente significativa apenas entre os grupos I e II, 1 (p<0.05). A medida NLA não teve diferença estatisticamente significativa entre os 3 grupos (p>0.05). Conclusão: pode-se concluir que a má oclusão Classe II, 1ª divisão, e Classe II, 2ª divisão, se diferenciaram da Classe I pelas características faciais expressadas pelas medidas HSN, Cx, Ls-S. A má oclusão Classe II, 1ª divisão, apresentou características faciais que a diferenciou da Classe II, 2ª divisão e Classe I, 1ª divisão, quanto à medida LMA. Palavras-chave: Má oclusão. Cefalometria. Classificação de Angle.
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Especialista em Ortodontia, Universidade Federal de Alfenas. Mestre e Doutor em Ortodontia, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor Adjunto de Ortodontia ,Universidade Federal de Campina Grande.
Como citar este artigo: Santos RL, Ruellas ACO. Dentofacial characteristics of patients with Angle Class I and Class II malocclusions. Dental Press J Orthod. 2012 Mar-Apr;17(2):46e.1-7.
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Professor Associado do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia, Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Enviado em: 29/07/2008 - Revisado e aceito: 24/11/2008 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Rogério Lacerda dos Santos Av. dos Universitários, s/n. Rodovia Patos/Teixeira, Km 1, Santa Cecília – Patos/PB CEP 58700-970 – E-mail: lacerdaorto@hotmail.com / lacerdaorto@bol.com.br
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Características dentofaciais de pacientes portadores de má oclusão Classe II e Classe III de Angle
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INTRODUÇÃO O conceito de beleza é filosófico, uma vez que o atributo refere-se a uma dimensão supramaterial e se manifesta por meio de realidades mediatas que o tornam perceptível ao olhar e sensível à razão e à emoção. A noção de “perfil harmonioso” difere de pessoa para pessoa e de uma raça ou grupo étnico para outro. O perfil harmonioso, então, pode ser considerado uma variante, dependendo de fatores étnicos ou raciais e fatores temporais dos indivíduos7, não podendo ser analisado exclusivamente por valores médios ou números. A importância da identificação dos tipos faciais de cada indivíduo deriva da influência que ele exerce sobre o perfil e suas arcadas dentárias10. A relação dos incisivos com suas respectivas bases ósseas e o padrão de crescimento facial apresentavam, também, uma influência significativa na avaliação do perfil tegumentar, segundo Riedel25. Avaliadores tendem a preferir uma posição mais retraída dos lábios para diminuição da convexidade e melhor estética facial em ambos os sexos17. Várias estruturas formam esse complexo chamado “perfil facial”, que sofre mudanças durante toda a vida. Verificou-se em estudos que, na juventude, o maior crescimento foi na área do nariz e lábios, enquanto no mento o crescimento foi mínimo. O comprimento do lábio superior foi completado com 7 anos de idade, porém, no perfil facial adulto, notou-se para ambos os gêneros, aumento de profundidade e do comprimento do nariz. Os lábios superior e inferior dos homens diminuíram em espessura, embora nas mulheres o perfil tornou-se mais convexo porque as alterações de crescimento do nariz foram maiores que as do mento20. Já em termos de área absoluta e área total, lábios e mento foram maiores nos homens; o mento masculino e o nariz feminino foram significativamente maiores. O resultado global foi um perfil masculino mais reto e um perfil feminino mais convexo28. O conceito de beleza facial dos últimos cem anos, especialmente nessa última década, vem passando por alterações de concordância estética. O perfil atual se manifesta com lábios mais salientes, em contraste com os perfis do início do século XX que ostentava lábios delgados e menos volumosos. Uma das razões poderia ser que lábios mais cheios tendem a demonstrar mais juventude. Cada vez mais busca-se comparar, relacionar e definir padrões e medidas confiáveis para a avaliação da estética facial, com o
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intuito de avaliar e definir confiabilidade na avaliação desses perfis. O presente estudo se propôs a comparar algumas medidas, relacionando a convexidade facial de pacientes portadores de má oclusão Classe I e II, 1a divisão, e Classe II, 2a divisão, entre si e com as medidas padrão. MATERIAL E MÉTODOS Previamente, esse trabalho foi enviado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Farmácia e Odontologia de Alfenas, sendo aprovada a sua execução. Para o estudo, foram selecionadas 130 telerradiografias de pacientes leucodermas em fase inicial de tratamento ortodôntico, obtidas pela técnica de Broadbent6, com idade entre 10 e 16 anos, média de 12,6 anos, pertencentes à clínica do Curso de Especialização em Ortodontia da Escola de Farmácia e Odontologia de Alfenas. Quanto ao sexo, os integrantes da amostra foram selecionados de maneira aleatória e nenhum deles havia sido submetido a tratamento ortodôntico de qualquer espécie, e não poderiam apresentar mordida cruzada, mordida aberta e não ter indicação para tratamento ortocirúrgico. A amostra foi dividida em três grupos. O primeiro, denominado grupo “I”, composto de 50 indivíduos com má oclusão de Classe I, sendo 26 do sexo masculino e 24 do sexo feminino. O segundo, denominado grupo “II-1”, constituído de 50 indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, sendo 25 do sexo masculino e 25 do sexo feminino, e o terceiro, denominado grupo “II-2”, constituído de 30 indivíduos com má oclusão de Classe II, 2ª divisão, sendo 14 do sexo masculino e 16 do sexo feminino. As más oclusões foram classificadas pelo exame de modelos em gesso (relação molar, segundo Angle1, e as medidas angulares cefalométricas ANB, 1.SN, sendo que todas más oclusões Classe I de Angle eram Classe I esquelética (ANB entre 0 e 4°), e todas más oclusões Classe II (1ª e 2ª divisão) eram Classe II esquelética (ANB maior ou igual a 5°). O método escolhido foi o de comparação de medidas cefalométricas. Todas as radiografias foram obtidas segundo as normas de padronização do 1° workshop de cefalometria26. Todos os traçados foram realizados com objetivo de selecionar as estruturas anatômicas de interesse, e as medições foram executadas por um único ortodontista, conferidas duas vezes em momentos diferentes.
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inicial, segundo Midtgard, Björk e Linder-Aronson19. O erro foi calculado de acordo com a fórmula proposta por Dahlberg8 e defendida por Houston15, e realizado o teste t pareado (para as variáveis com distribuição normal) e Wilcoxon pareado (para as variáveis Ls-S e Li-S), comparando-se os dois momentos com o nível de significância de 5%. Os valores dos desvios foram inferiores aos limites aceitáveis para avaliação do erro de método, que são de 1,5° para as medidas angulares e 1,0mm para as medidas lineares, segundo as recomendações de Houston15.
As medidas angulares usadas foram: • Ângulo de convexidade facial (Cx), formado pela intersecção da linha que passa pelo ponto glabela (G’) ao ponto subnasal (Sn) e outra linha do ponto subnasal (Sn) ao ponto pogônio mole (Pog’). Idealmente deverá ser de -11 ± 4°, segundo Downs9 (Fig. 2). • Ângulo (H.SN), formado pela intersecção da linha SN com a linha H. Para Holdaway e Merrifield14, o valor desse ângulo deve ser de 73° (Fig. 2). • Ângulo nasolabial (NLA), formado pela intersecção da linha que passa pelo ponto columela (Cm) e subnasal (Sn), e da linha passando pelo ponto lábio superior (Ls) e subnasal (Sn)2. Segundo Sheideman27, o ângulo nasolabial deve ser de 110°, com um desvio clínico de 90 a 110° (Fig. 1). • Ângulo mentolabial (MLA), formado pela intersecção de uma linha passando pelo ponto vermelhão do lábio inferior (LV) até o ponto B’, e uma linha do ponto B’ ao ponto pogônio mole (Pog’) que, segundo Nguyen e Turley22, deve ser de 128,5° com desvio clínico de ± 11° (Fig. 1). • Ângulo (1-SN), formado pela intersecção do longo eixo do incisivo superior e linha SN. O valor considerado ideal para esse ângulo é de 103°, segundo Steiner e Riedel29 (Fig. 1). • Ângulo (IMPA), formado pela intersecção do longo eixo do incisivo inferior e plano mandibular. O valor normativo desse ângulo deve ser de 90° ± 5, segundo Tweed30 (Fig. 1). As medidas lineares utilizadas foram: • Ls-S: distância do ponto mais anterior da convexidade do lábio superior à linha S de Steiner. Segundo Steiner29, o ideal é que essa distância seja de 0mm (Fig. 2). • Li-S: distância do ponto mais anterior da convexidade do lábio inferior à linha S de Steiner. Segundo Steiner29, o ideal é que essa distância também seja de 0mm (Fig. 2).
1 -SN
NLA
LMA IMPA
Figura 1 - Representação de medidas angulares do posicionamento dentário e da postura labial.
HSN
Cx
ANÁLISE ESTATÍSTICA Erro do método A fim de se avaliar o erro do método, aumentando-se a sua confiabilidade, foram selecionadas, aleatoriamente, 30 telerradiografias provenientes dos três grupos estudados. As radiografias foram traçadas novamente por um único operador, após um período de 1 mês do traçado
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Ls-S
Li-S
Figura 2 - Representação de medidas angulares da convexidade facial e de medidas lineares do posicionamento labial.
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Análise dos dados Inicialmente, foi realizada uma análise exploratória dos dados utilizando-se o Proc Lab do programa estatístico SAS (SAS Institute Inc., Cary, EUA, versão 8.2). Para os dados que atenderam as pressuposições da análise paramétrica (Cx, IMPA, 1-SN, LMA e NLA), foi realizada análise de variância e teste de Tukey. Para a variável HSN, foi utilizada a transformação logarítmica e, a seguir, a análise de variância e teste de Tukey. Para as demais variáveis (Li-S e Ls-S), como não atendiam as pressuposições da análise paramétrica, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis e Dunn. Para algumas variáveis foi utilizada a mediana ao invés da média, devido algumas medidas terem mostrado-se discrepantes e não indicadas para a realização da média, porém, isso não lesa os objetivos desse estudo, uma vez que o teste aplicado para uma variável era o mesmo para os
três tipos de más oclusões, e elas comparadas entre si, buscando a semelhança entre si. Em todas as análises foi considerado o nível de significância de 5%. RESULTADOS E DISCUSSÃO A medida 1-SN apresentou diferença estatisticamente significativa entre os 3 grupos (p<0,05) (Gráf. 1), corroborando com os achados de Riedel25, e mostrou ser uma medida capaz de diferenciar essas más oclusões, porém, ao se ponderar o d.p., observa-se que ele apresentou valores expressivos para todas más oclusões (6,02 Classe I; 6,39 Classe II-1; 5,18 Classe II-2), o que sugere variações na inclinação da base craniana e inclinação axial do incisivo superior, que pode sofrer variações resultantes de fatores inerentes ao crescimento esquelético anteroposterior13,21, musculatura peribucal, língua e posicionamento dos dentes24 antagonistas.
Tabela 1 - Medidas Angulares dentofaciais. Medidas angulares Grupos
1-SN
IMPA
I
105,34(6,02)
II-1 II-2
LMA
NLA
Cx
HSN
90,22(5,39)
120,3(13,26)
108,55(9,92)
110,19(6,39)a
98,15(7,35)a
110,56(16,80)b
105,18(12,21a
161,19(4,83)b
59,65(4,51)b
96,62(5,18)
97,82(8,45)
115,18(15,44)
109,73(9,46)
158,95(4,08)
57,58(4,39)b
b
c
b
a
a
166,58(4,47)
a
ab
67,58(5,73)a
a
a
b
N=50 (Grupos I e II-1) e N=30 (Grupo II-2), média (desvio-padrão). Letras iguais: sem diferença estatisticamente significativa (p>0,05), observada para a mesma medida.
Tabela 2 - Medidas Lineares do posicionamento labial. Medidas Lineares
Ls-S
Li-S
Grupos
I
II- 1
II-2
I
II-1
II-2
Valor mínimo
-4,5
-3,5
-3,5
-3,5
-3,0
-2,5
Mediana*
1,0b
3,75a
2,25a
2,0b
3,0a
2,5ab
Valor máximo
9,5
12,0
9,0
10,0
11,0
9,0
N=50 (Grupos I e II-1) e N=30 (Grupo II-2). *Letras iguais: sem diferença estatisticamente significativa (p>0,05) observada para a mesma medida.
1 - SN
IMPA 140 120
100
C Graus
100 Graus
120
A
B
80 60
A
A
II-1
II-2
80 60 40
40
20
20 0
B
I
II-1
0
II-2
Gráfico 1 - Gráfico de médias da grandeza angular 1-SN.
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I Grupos
Grupos
Gráfico 2 - Gráfico de médias da grandeza angular IMPA.
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Classe II-1 e Classe II-2, que apresentaram a mesma projeção de incisivos inferiores, independente da má oclusão para a compensação da Classe II16,18. O ângulo LMA apresentou diferença estatisticamente significativa apenas entre os grupos Classe I e Classe II, 1ª divisão (p<0,05) (Gráf. 3), semelhantes aos achados de Nguyen e Turley22 para o grupo Classe I e inferiores para as más oclusões Classe II, bem como d.p. expressivo para todos os grupos (13,26 Classe I; 16,80 Classe II-1; 15,44 Classe II-2) e reflexo de variações para o posicionamento labial. Pôde-se constatar uma maior expressividade no grau de eversão do lábio inferior para o grupo Classe II-1 devido uma maior protrusão e projeção (1-SN) do incisivo superior para esse grupo e que, mesmo apesar do posicionamento
A medida IMPA apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos Classe I e Classe II, 1ª divisão, e entre Classe I e Classe II, 2ª divisão (p<0,05) (Gráf. 2). O d.p. expressivo (5,39 Classe I; 7,35 Classe II, 1ª divisão; 8,45 Classe II, 2ª divisão), principalmente nas más oclusões Classe II, demonstra que o comportamento axial dos incisivos inferiores em sua base óssea (IMPA) é bastante variável, semelhante aos achados de Tweed30 para o grupo Classe I, superior ao encontrado por Tweed para as más oclusões Classe II, e depende, também, de outros fatores como a musculatura peribucal, língua, sobremordida, sobressaliência, presença de hábitos, do crescimento e das características próprias de cada indivíduo24. Vale ressaltar a similaridade encontrada para as medidas dos grupos
LMA
NLA
160 140
A
140
AB
B
Graus
Graus
80
80 60
60 40
40
20
20 0
I
II-1
0
II-2
Grupos
Gráfico 3 - Gráfico de médias da grandeza angular LMA.
180
A
B
H.SN
Graus
Graus
80 60 20
B
B
II-1
II-2
40 30
10 I
Grupos
II-1
0
II-2
Gráfico 5 - Gráfico de médias da grandeza angular Cx.
4,0
A
2,5
A
2,0
2,5 2,0
Grupos
3,0
Li-S
3,0
I
Gráfico 6 - Gráfico de médias da grandeza angular H.SN.
3,5
AB B
1,5
A
1,5
mm
mm
A
20
40
0
II-2
50
100
1,0
II-1
Grupos
60
120
0,5
80 70
140
Ls-S
I
Gráfico 4 - Gráfico de médias da grandeza angular NLA.
B
160
0
A
A
100
100
CX
A
120
120
B
1,0 0,5
I
II-1
0
II-2
Gráfico 7 - Gráfico de medianas da grandeza linear Ls-S.
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I
II-1
II-2
Grupos
Grupos
Gráfico 8 - Gráfico de medianas da grandeza linear Li-S.
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mais anterior do incisivo superior para o grupo Classe II-2, esse grupo não apresentou eversão significativa, apresentando valores similares ao grupo Classe I, resultados da compensação entre a retroinclinação existente nos incisivos superiores (1-SN) e da projeção dos incisivos inferiores (IMPA)5. A medida NLA não apresentou diferença estatisticamente significativa para os 3 grupos (p>0,05) (Gráf. 4), corroborando com os achados de Scheideman27; Epker, Stella e Fish11. O valor acentuado do d.p. (9,92, Classe I; 12,21, Classe II-1; 9,46, Classe II-2) demonstra que esse ângulo pode sofrer variações significativas16 e, mesmo assim, permanecer dentro de valores estéticos. Vale ressaltar que parece existir uma compensação do ponto Cm (Columela) e/ou da posição do lábio superior nessas más oclusões27. Cabe ao profissional avaliar a harmonia existente entre lábio e nariz, e se posicionar diante de cada caso, uma vez que esse ângulo não apresentou ser uma medida capaz de diferenciar os 3 tipos de más oclusões, o que corrobora com os achados de Reche23, e contraria os achados de Fitzgerald, Nanda e Currier12, que relataram que esse ângulo é confiável. A medida Cx mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos Classe I e Classe II-1, e entre Classe I e Classe II-2 (p<0,05), semelhante ao encontrado por Arnett e Bergman2, e divergente ao encontrado por Downs9, com d.p. pouco significativo. Os valores apresentados pelos grupos Classe II-1 e Classe II-2, sugerem maior protrusão labial, sendo que os indivíduos Classe II-1 apresentaram maior ângulo de convexidade4, e o inverso para o grupo Classe II-2, porém, sem apresentar diferença estatisticamente significativa. A medida HSN mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos Classe I e Classe II-1, e entre os grupos Classe I e Classe II-2 (p<0,05), concordante a Holdaway13, porém, com valores menores e d.p. pouco significativo. Os resultados corroboram os achados da medida Cx. Os maiores valores apresentados pelo grupo Classe II-1, comparados ao grupo Classe II-2, mesmo sem apresentar diferença estatisticamente significativa entre esses 2 grupos, sugere uma menor inclinação da base craniana, uma vez que parece existir uma tendência de correlação
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positiva entre o grupo Classe II-1 e a presença de uma mudança espacial na MD no sentido horário. A medida linear Ls-S mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos Classe I e Classe II-1, e entre Classe I e Classe II-2 (p<0,05). Os valores encontrados foram maiores nos 3 grupos que o preconizado por Steiner29, porém, corroboram com Auger e Turley3. Os valores demonstram que os grupos da má oclusão Classe II não tiveram diferença estatisticamente significativa entre si, porém, seus valores sugerem uma relação direta com o tamanho do nariz13,14, o que demonstra um menor crescimento anteroposterior do nariz, menor no grupo Classe II-1 quando comparado ao grupo Classe II-2. A medida linear Li-S mostrou diferença estatisticamente significativa apenas entre os grupos Classe I e Classe II-1 (p<0,05). Os valores foram maiores ao preconizado por Steiner29 nos 3 grupos, porém corroboram com Auger e Turley3. Esses resultados demonstram que o valor encontrado para o grupo Classe II-1 é reflexo da maior eversão do lábio inferior5 encontrado nesse grupo, devido à posição do incisivo superior, uma vez que os valores da medida Li-NPog são bastante similares entre o grupos Classe II-1 e Classe II-2, contrários aos valores angulares MLA e IMPA, apesar de não mostrarem diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Conclusões » As más oclusões Classe II-1, Classe II-2 e Classe I apresentaram características faciais diferentes para a medida 1-SN. » A má oclusão Classe II-1 apresentou características faciais que a diferenciam da Classe II-2 e Classe I quanto à medida LMA. » As más oclusões Classe II-1, Classe II-2 e Classe I não apresentaram características faciais diferentes para a medida NLA, e mostraram relação direta com a eversão do lábio inferior para a medida Li-S. » A más oclusões Classe II-1 e Classe II-2 se diferenciaram da Classe I pelas características faciais expressadas pelas medidas HSN, Cx, Ls-S e IMPA.
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