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Utilização de sulfato de condroitina e sulfato de glicosamina nas alterações degenerativas da ATM: uma revisão sistemática Eduardo Machado1, Patricia Machado2, Paulo Afonso Cunali3

Introdução: as alterações degenerativas da Articulação Temporomandibular (ATM) têm aumentado em prevalência e em severidade ao longo dos anos. Dentro desse contexto, surge a necessidade de se obter terapêuticas efetivas e seguras para o controle e o manejo do paciente em situações de osteoartrite e osteoartrose da ATM. As opções terapêuticas variam desde protocolos de infiltrações articulares, dispositivos interoclusais, terapias farmacológicas e medidas fisioterápicas e educacionais. A alternativa de tratamento com agentes modificadores de estrutura — tais como o sulfato de condroitina e o sulfato de glicosamina — apresenta resultados promissores e, principalmente, seguros.

Objetivo: através de uma revisão sistemática da literatura, este trabalho teve como objetivo analisar e discutir a efetividade e a segurança da condroitina e da glicosamina nas alterações degenerativas da ATM. Métodos: levantamento nas bases de dados MEDLINE, Cochrane, Embase, PubMed, LILACS e BBO, no período compreendido entre 1966 e 2009, com enfoque em estudos clínicos randomizados (RCTs) e quase-randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises.

Resultados: após a aplicação dos critérios de inclusão, chegou-se a dois artigos (estudos clínicos randomizados controlados e duplo-cegos), que avaliaram a efetividade da condroitina e da glicosamina nas alterações degenerativas da ATM. Conclusão: existe a necessidade da realização de novos RCTs — com amostras representativas e tempo de acompanhamento longo — para a obtenção de relações causa-efeito mais precisas e para que se consiga um protocolo objetivo e eficaz, envolvendo a condroitina e a glicosamina, em situações de alterações degenerativas da ATM. Palavras-chave: Condroitina. Glicosamina. Articulação temporomandibular. Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular. Transtornos da articulação temporomandibular. Osteoartrite.

1

Especialista em Disfunções Temporomandibulares (DTM) e Dor Orofacial pela UFPR.

2

Especialista em Prótese Dentária pela PUCRS.

3

Doutor em Ciências pela UNIFESP. Professor dos Cursos de Graduação e Pósgraduação em Odontologia da UFPR. Coordenador do Curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial da UFPR.

Como citar este artigo: Machado E, Machado P, Cunali PA. Use of chondroitin sulphate and glucosamine sulphate in degenerative changes in TMJ: A systematic review. Dental Press J Orthod. 2012 July-Aug;17(4):19-20.

Enviado em: 19 de janeiro de 2009 - Revisado e aceito: 16 de agosto de 2009 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Eduardo Machado Rua Francisco Trevisan, 20 – Santa Maria/RS CEP: 97.050-230 – E-mail: machado.rs@bol.com.br

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Utilização de sulfato de condroitina e sulfato de glicosamina nas alterações degenerativas da ATM: uma revisão sistemática

INTRODUÇÃO Na atualidade, as doenças muscoloesqueletais apresentam-se como um grande problema da saúde pública devido à longevidade observada na população mundial2,8,9. Dentro desse contexto, a osteoartrose é uma situação frequente e importante de morbidade e incapacidade, sobretudo na segunda metade da vida humana2, acometendo cada vez mais os pacientes jovens. A osteoartrose, ou osteoartrite, é uma doença degenerativa que acomete os tecidos articulares, podendo acarretar danos à cartilagem articular, gerando sintomatologia dolorosa e limitações funcionais. Associada a essa condição, existem poucas terapias com resultados efetivos10.

As modalidades terapêuticas para controle e manejo da osteoartrose são variadas e estão relacionadas ao estágio da doença, envolvendo a educação do paciente, exercícios físicos e fármacos (analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides — “AINES”).

Eventualmente, também as cirurgias ortopédicas são indicadas8. Com relação às terapias farmacológicas, especificamente, o tratamento é dividido em drogas modificadoras de sintomas e substâncias modificadoras de estrutura1,23. Os fármacos modificadores de sintomas têm sua atuação relacionada à melhora da dor e da função, ao passo que as substâncias modificadoras de estrutura têm sua indicação associada a mudanças estruturais nos espaços articulares7,11.

A utilização de AINES apresenta um efeito paliativo e pode ocasionar efeitos adversos em longo prazo.

Tornam-se necessários, portanto, tratamentos efetivos e seguros para o controle e manejo da osteoartrose da articulação temporomandibular (ATM). Estudos voltados para esse problema mostraram que agentes modificadores de estrutura, como o sulfato de condroitina e o sulfato de glicosamina, apresentaram resultados positivos, e poucos ou inexistentes efeitos adversos no tratamento da osteoartrose da ATM, o que vem despertando interesse crescente.

Assim, o objetivo dessa revisão sistemática da literatura é a discussão baseada em evidências científicas, sobre a efetividade de nutracêuticos, como os sulfatos de condroitina e glicosamina, no tratamento das alterações degenerativas da ATM.

Pubmed, Lilacs e BBO no período compreendido de 1966 a janeiro de 2009. Os descritores de pesquisa utilizados foram “chondroitin”, “glucosamine”, “temporomandibular disorder”, “craniomandibular disorder”, “temporomandibular joint”, “tmd”, “tmj” e “osteoarthritis”, os quais foram cruzados nos mecanismos de busca. A lista inicial de artigos, que foram avaliados por seu título e resumo, foi submetida a revisão por dois avaliadores que aplicaram critérios de inclusão para determinar a amostra final de artigos.

Caso houvesse alguma discordância entre os revisores, um terceiro avaliador seria consultado através da leitura da versão completa do artigo.

Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram: » Estudos que englobaram os efeitos das substâncias modificadoras de estrutura — sulfato de condroitina e sulfato de glicosamina — em situações de alterações degenerativas da ATM. » Contexto de uma Odontologia Baseada em Evidências, sendo incluídos apenas estudos clínicos controlados randomizados (RCTs) e quase-randomizados duplo-cego, revisões sistemáticas e metanálises. » Artigos publicados de janeiro de 1966 até janeiro de 2009. » Artigos redigidos em língua inglesa, espanhola e/ou portuguesa.

RESULTADOS Após a aplicação dos critérios de inclusão, chegou-se a dois estudos clínicos randomizados duplo-cego, que avaliaram a efetividade dos sulfatos de condroitina e glicosamina no tratamento das alterações degenerativas da Articulação Temporomandibular, conforme demonstra o Quadro 1. Ainda, o índice Kappa de concordância entre os revisores foi de 1,00, não sendo necessária a utilização de um terceiro revisor.

DISCUSSÃO Considerações sobre o tema devem sempre ser tecidas a partir de uma leitura crítica do método utilizado pelos diversos autores. A utilização dos princípios básicos de pesquisa permite aos pesquisadores tentarem controlar da melhor forma possível os vieses do estudo, gerando maior grau de evidência Dessa forma, critérios metodológicos como cálculo amostral,

MATERIAL E MÉTODOS Foi realizada uma busca computadorizada nas bases de dados MEDLINE, Cochrane, EMBASE,

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Machado E, Machado P, Cunali PA

Delineamento do estudo

Substância avaliada

Tamanho da amostra (n)

Período de avaliação

Resultados

Nguyen et al.

RCT duplo-cego e controlado

Condroitina (400mg 3x ao dia) e glicosamina (500mg 3x ao dia) associados

14 tt ativos 20 controles

12 semanas em pacientes com alterações internas na ATM

Melhora em relação à dor, sensibilidade na ATM e sons articulares

Thie et al.

RCT duplo-cego e controlado

Glicosamina (500mg 3x ao dia) Ibuprofeno (400mg 3x ao dia)

21 tt Glicosamina 18 tt Ibuprofeno

90 dias em pacientes com osteoartrite na ATM

Glicosamina mais eficiente em relação à redução de dor do que o Ibuprofeno

Autores

19

31

Quadro 1 - Características dos estudos incluídos.

RCT: estudo clínico randomizado; tt: tratamentos

randomização, cegamento, controle de fatores envolvidos e calibragem intra e interexaminadores, tornam-se ferramentas importantes para qualificar o nível de evidência científica gerada30.

Dentro do contexto da Odontologia Baseada em Evidências, verifica-se que os tipos de estudos mais comuns publicados em periódicos brasileiros correspondem a estudos de baixo potencial de aplicação clínica direta e baixo nível de evidência. O baixo número de estudos com maior força de evidência ressalta a necessidade de ampliação do conhecimento de métodos baseados em evidências entre os pesquisadores21. Da mesma forma, torna-se importante o conhecimento, tanto dos autores quanto dos leitores, dos estudos que geram os maiores níveis de evidência científica, ou seja, metanálises, revisões sistemáticas e estudos clínicos randomizados.

A glicosamina é um dos principais alicerces da matriz estrutural do tecido conjuntivo das articulações, além de ser um substrato para a síntese de glicosaminoglicanos, estimulando sua síntese e inibindo sua degradação. Ela também tem um efeito de proteção do corpo contra o dano oxidativo28. Já a condroitina é um glicosaminoglicano encontrado nos proteoglicanos da cartilagem articular32. Ambos os compostos são sintetizados naturalmente em cada articulação29.

O exato mecanismo de ação do sulfato de condroitina32 e do sulfato de glicosamina24,32, no tratamento da osteoartrite, ainda não foi completamente elucidado. Essas substâncias agem sinergicamente, a fim de estimular a síntese de glicosaminoglicanos em condrócitos. Além disso, juntamente com a ação antiprotease do sulfato de condroitina, fornece maior eficácia no retardo do processo degenerativo. A glicosamina, por sua vez, apresenta pequeno efeito na inibição da agrecanase ou colagenase, enzimas responsáveis pela degradação da cartilagem14.

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Um dos critérios para a determinação de um fator de risco é a existência de uma plausibilidade biológica, à luz do conhecimento atual, que dê sentido à associação estudada. As hipóteses que sustentam essa plausibilidade devem ser amparadas em estudos experimentais3.

Na medicina veterinária, os derivados da condroitina e da glicosamina têm sido usados satisfatoriamente por diversos anos, a fim de tratar os sintomas da artrite28.

O sulfato de condroitina de baixo peso molecular e o hidrocloreto de glicosamina mostraram-se mais eficazes quando combinados (do que isoladamente) na redução da progressão de lesões da cartilagem articular em um modelo de instabilidade de osteoartrite em coelho. Assim, consideram-se que sulfatos de condroitina e glicosamina possuem funções sobrepostas no manejo da cartilagem articular danificada14. Além disso, o tratamento com condroitina 4-sulfato apresentou redução da severidade da artrite também em ratos, apresentando mínima evidência de inflamação ou destruição articular. Ainda, a administração de glicosaminoglicano também inibiu significativamente o aumento da citocina TNF-α4.

Por meio dessa revisão sistemática da literatura, pode-se constatar, na avaliação de suplementos alimentares como a condroitina e a glicosamina no tratamento das alterações degenerativas da ATM, que existe um número muito reduzido de estudos clínicos randomizados acerca dessa possibilidade terapêutica, e que não existem metanálises nem revisões sistemáticas que abordem essa questão. Dessa forma, com um reduzido número de evidências científicas significativas acerca da efetividade e segurança das terapias propostas, torna-se difícil obter conclusões definitivas e extrapolar os resultados para a população em geral. Além disso, os estudos selecionados apresentavam amostras reduzidas e um tempo de acompanhamento relativamente curto,

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Utilização de sulfato de condroitina e sulfato de glicosamina nas alterações degenerativas da ATM: uma revisão sistemática

demonstrando a necessidade de um acompanhamento longitudinal maior para se avaliar a real eficiência e segurança dos tratamentos propostos.

Os estudos clínicos randomizados incluídos nessa revisão sistemática da literatura, compararam a condroitina e/ou glicosamina a outras terapias como AINES e a placebo em situações degenerativas da ATM, e encontraram resultados positivos na redução da dor e melhora da função19,31. Porém, o que se verifica é que existem poucos estudos que avaliam a ATM em situações de osteoartrose e a influência de agentes modificadores de estrutura nessa situação. Portanto, fica comprovada a necessidade da realização de estudos com amostras representativas e tempo de acompanhamento longo, que se atenham a critérios metodológicos como randomização, cálculo amostral, cegamento, controle de fatores e calibragem.

Já em outras articulações, como joelhos e quadris, verificou-se resultados encorajadores na utilização de condroitina e/ou glicosamina. Metanálises16,26, revisões sistemáticas33 e estudos clínicos randomizados duplo-cego6,12,18,20,22,24, apontam resultados positivos em situações de osteoartrose de articulações, tanto em melhora da sintomatologia quanto da função, quando da terapia com condroitina e/ou glicosamina. Já outros RCTs demonstraram que terapias envolvendo esses suplementos alimentares não obtiveram resultados significativos ou mais efetivos que placebo5,13,15,27. É importante salientar que muitos desses estudos apresentavam limitações, tais como amostragem pequena, problemas nos métodos de alocação da amostra e vieses metodológicos, o que diminuiu o nível de evidência científica gerada16,25.

A condroitina e a glicosamina são suplementos alimentares vendidos sem receita médica e muitas vezes sem regulamentação e controle sobre a qualidade das substâncias. Dessa forma, sua indicação deve ser pautada em evidências científicas e de forma consciente.

A segurança dessas substâncias já foi demonstrada em diversos estudos, sendo inexistentes ou mínimos os efeitos adversos, tais como sintomas gastrointestinais12,24,27,31 e cefaleias13,17,24,27. Resultados semelhantes também foram obtidos em grupos controle.

Devido à segurança desses agentes modificadores de estrutura, sua indicação pode ser útil, mesmo que a eficácia seja modesta16. Em protocolos de tratamento para alterações degenerativas da ATM, a condroitina e a glicosamina podem ser alternativas seguras de tratamento, isentas de efeitos adversos relacionados a terapias com AINES31.

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Dessa forma, associadas a protocolos com infiltrações articulares com corticóide, viscossuplementação com hialuronato de sódio, dispositivos interoclusais, terapias farmacológicas, medidas fisioterápicas e educacionais, entre outros, os agentes modificadores de estrutura se somam, constituindo um arsenal no controle e manejo das alterações degenerativas da ATM. Com relação à dose recomendada de sulfato de glicosamina, são utilizados protocolos variados. Uma dose de 1500mg ao dia19,29, dividida em três doses (500mg cada) é o protocolo de escolha em situações de osteoartrose/osteoartrite. Já a dose recomendada para uso em longo prazo de sulfato de condroitina é de 80029 a 1200mg/dia19, também divididas em doses fracionadas, sendo que associações entre as duas substâncias são bem toleradas pelos pacientes29.

CONSIDERAÇÕES FINAIS » Relativamente à utilização dos sulfatos de condroitina e de glicosamina no tratamento das alterações degenerativas da ATM, devido ao número reduzido de RCTs incluídos nessa revisão sistemática, faltam evidências científicas que sustentem sua indicação como protocolo de tratamento articular para a ATM. Porém, os estudos incluídos demonstram que a condroitina e a glicosamina apresentaram resultados superiores a AINES e placebo no tratamento das alterações internas da ATM. » Já em relação à utilização da condroitina e glicosamina em outras articulações do corpo humano em situações de osteoartrose/ osteoartrite, como joelhos e quadris, estudos com níveis de evidências fortes, tais como metanálises, revisões sistemáticas e RCTs, demonstram resultados positivos da utilização dos agentes modificadores de estrutura na redução da dor e na melhora da função, sendo os suplementos alimentares seguros e com pouco ou nenhum efeito adverso. » A análise da literatura mostrou que são necessários mais estudos clínicos randomizados, com amostras representativas e com tempo de acompanhamento longo, para avaliar a efetividade e a segurança dos tratamentos propostos para o controle e manejo das alterações degenerativas da ATM.

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Machado E, Machado P, Cunali PA

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