artigo inédito
Atresia maxilar: há diferenças entre as regiões anterior e posterior? Regina Helena Lourenço Belluzzo1, Kurt Faltin Junior2, Cícero Ermínio Lascala3, Lucas Bacci Renno Vianna4
Objetivo: avaliar a atresia transversa da maxila em duas regiões anatômicas, anterior e posterior, através da análise de Korkhaus, e verificar se há diferença estatisticamente significativa em seus valores. Métodos: a amostra foi constituída de 341 modelos de estudo iniciais, escolhidos aleatoriamente, sem restrições em relação ao sexo, à idade e à má oclusão. Os modelos foram submetidos à análise transversa de Korkhaus e os valores obtidos analisados estatisticamente, para avaliar se as atresias encontradas eram diferentes nas regiões anterior e posterior. Resultados: as discrepâncias transversas são, em média, -2,84mm mais atrésicas na região anterior, sendo essa diferença estatisticamente significativa. Conclusão: os resultados mostraram que o diagnóstico diferencial é muito importante e devemos adequá-lo aos nossos planos de tratamento e, consequentemente, a uma terapia específica de expansão maior na região anterior. Palavras-chave: Maxila. Modelos dentários. Resultado de tratamento.
1
Professora Adjunta da disciplina de Ortodontia/Ortopedia Facial da Universidade Paulista (UNIP), campus Campinas.
2
Professor Titular do Mestrado em Ortodontia/Ortopedia Facial da UNIP.
3
Professor da graduação e especialização em Ortodontia/Ortopedia Facial da UNIP.
4
Especialista em Implantodontia pela Uninove.
Como citar este artigo: Belluzzo RHL, Faltin Junior K, Lascala CE, Vianna LBR. Maxillary constriction: Are there differences between anterior and posterior regions? Dental Press J Orthod. 2012 July-Aug;17(4):25-6. Enviado em: 14 de março de 2009 - Revisado e aceito: 11 de fevereiro de 2010 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Regina Helena Lourenço Belluzzo Rua Teodoro Sampaio, 1020 – São Paulo/SP – CEP: 05.406-050 E-mail: rebelluzzo@hotmail.com
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Atresia maxilar: há diferenças entre as regiões anterior e posterior?
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INTRODUÇÃO A deficiência maxilar no sentido transversal é denominada atresia maxilar. Essa deficiência tem como principais fatores etiológicos a respiração bucal, hábitos deletérios como a sucção digital e/ou de chupetas, a fonação e a deglutição atípica. O ar passando pelas narinas, sendo purificado e aquecido por meio dos pelos nasais, e o contato do dorso lingual com a abóboda palatina em repouso, são importantes estímulos de crescimento transverso da maxila durante o desenvolvimento craniofacial. O mal posicionamento lingual, a musculatura peribucal desequilibrada, a falta de selamento labial, conjuntamente com a hipotonicidade labial, contribuem para o aparecimento da atresia maxilar1,4,5,6. A maxila é um osso fixo na base craniana, através das suturas nasomaxilares e esfenoccipital, sendo composta principalmente por dois ossos, o direito e o esquerdo, que são intra-articulados através da sutura palatina mediana. Essa sutura, por volta dos três anos de idade, aparece lisa e praticamente reta, e ainda separa a pré-maxila na região anterior. Já dos 6 aos 10 anos de idade, a ossificação intramembranosa sutural começa a formar interdigitações suaves, deixando a união entre os ossos direito e esquerdo mais forte. A partir dos 10 anos, essas interdigitações vão se intensificando até a “soldagem” completa entre os ossos direito e esquerdo da maxila, deixando de existir a separação da pré-maxila, tornando-se um osso único após a puberdade1,2,3. A atresia maxilar acomete a maioria de nossos pacientes ortodônticos e é uma das más oclusões de maior prevalência na prática ortodôntica, isso porque está geralmente associada a outros tipos de más-oclusões, como as de Classe II e III1,2,3,5,8,9. O tratamento da atresia maxilar é imprescindível para o sucesso e continuidade do tratamento dessas más oclusões associadas, pois, geralmente, a maxila precisa ser “preparada” para receber a mandíbula, destravando a oclusão e suas funções. Tollaro et al.8 publicaram um artigo, apresentando uma amostra de 60 pacientes que possuíam má oclusão de Classe II na dentição mista, onde encontraram o valor de -3,5mm de média de discrepância transversa em razão da atresia maxilar. Bacetti et al.1 analisaram em dois tempos 25 pacientes possuindo má oclusão de Classe II, sendo o T1 na dentição decídua com média de idade de cinco anos e
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oito meses, e T2 na dentição mista com média de idade de 8 anos e 1 mês. Como resultado, observaram que todos os pacientes na dentição decídua possuíam discrepância transversa de, em média, -2,8mm, em razão de uma maxila atrésica, e que na dentição mista essa discrepância se agravava para, em média, -4,1mm. Vários autores como Haas4, McNamara Jr.5, Turley9, Silva e Capellozza Filho7 e Bacetti et al.2,3 também citam a necessidade da expansão prévia nos pacientes portadores de má oclusão de Classe III em idade jovem, tanto para a correção de discrepâncias transversas, como ainda para haver a disjunção das suturas maxilares e facilitar o movimento ortopédico da maxila no uso da máscara facial com tração reversa. Proposição Sendo a atresia maxilar uma das más oclusões mais acometidas na clínica ortodôntica e sendo imprescindível sua prévia correção para a evolução do tratamento ortodôntico de más oclusões associadas, o objetivo desse trabalho foi verificar em uma população brasileira se a atresia da maxila é diferente na região anterior e posterior e comparar esses valores para verificar se essa diferença é estatisticamente significativa clinicamente. MATERIAL E MÉTODOS A amostra avaliada para esse estudo foi constituída de modelos de estudos ortodônticos iniciais do consultório particular do Prof. Dr. Kurt Faltin Jr. Esses foram selecionados aleatoriamente a partir do número 1500 ao número 2100, sem restrição em relação à má oclusão, idade e sexo, totalizando 341 modelos examinados. Em cada modelo de estudo ortodôntico foi realizada a análise de modelos de Korkhaus6 para analisar os valores da discrepância transversa da maxila e da mandíbula nas regiões anterior (primeiros pré-molares) e posterior (primeiros molares permanentes). A análise de modelos de Korkhaus6 pode ser utilizada tanto na dentição decídua, mista ou permanente, e sua especificidade é que podemos fazer um diagnóstico diferencial da atresia maxilar da região anterior e posterior separadamente. Para a realização dessa análise utilizamos compasso de ponta seca, régua milimetrada e ficha própria para a anotação dos valores obtidos. Segundo a análise de Korkhaus6 os pontos para medição da região anterior foram (Fig. 1, 2):
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Na mandíbula: • Distância intermolar — ponta de cúspide média vestibular dos primeiros molares permanentes. A interpretação da análise de Korkhaus6 se dá quando se faz a subtração do valor da maxila (anterior ou posterior) com o valor da mandíbula, então temos a discrepância transversa de cada região. Quando o valor é negativo, há uma atresia maxilar; quando o valor é positivo, há uma maxila maior que a mandíbula ou uma mandíbula atrésica, e quando o valor é igual a zero, temos uma relação transversal normal maxilomandibular. Os valores das diferenças foram mensurados duas vezes em dois tempos distintos pelo mesmo examinador. Quando a medida um era igual à medida dois (M1=M2), não foi realizada uma terceira medida. Porém, quando M1 era diferente de M2, foi realizada uma
Na maxila: • Distância intermolar decíduo — sulco central ao sulco central dos primeiros molares decíduos, ou • Distância interpré-molares — sulco central a sulco central dos primeiros pré-molares. Na mandíbula: • Distância intermolar decíduo — ponta de cúspide distovestibular dos primeiros molares decíduos, ou • Distância interpré-molares — ponto de contato mais vestibular dos primeiros e segundos pré-molares. Os pontos da região posterior foram (Fig. 1, 2): Na maxila: • Distância intermolar — sulco central ao sulco central dos primeiros molares permanentes.
Figura 1 - Pontos de medição na dentição permanente.
Figura 2 - Pontos de medição na dentição mista.
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Após a obtenção dos valores das discrepâncias anterior e posterior, e sua classificação em atresia anterior ou equivalente, valores foram submetidos à análise estatística.
terceira medida (M3), sendo que se fosse igual a M1 ou a M2, essa era considerada. Foram, então, anotados os valores da diferença das regiões anterior (interpré-molares ou primeiros molares decíduos) e posterior (intermolares permanentes) em uma tabela, e se a relação da atresia era anterior ou equivalente. Foi considerada atresia anterior quando os valores da diferença da região anterior e posterior eram diferentes (negativamente) em mais do que -2,0mm (Fig. 3 e Tab. 1), e como atresia equivalente quando os dois valores (anterior e posterior) eram iguais ou sua diferença menor que -2,0mm (Fig. 4 e Tab. 2).
RESULTADOS De acordo com o método usado, de um total de 341 pacientes, 231 foram considerados com atresias equivalentes e 110 considerados com atresias anteriores. Obtiveram-se nos dois grupos através de estudo estatístico a média, o desvio padrão, a mediana, o valor mínimo, o valor máximo e o nível descritivo do teste não-paramétrico de Mann-Whitney, como demonstrado na Tabela 3.
30mm 45mm 45mm
33mm
Figura 3 - Análise de Korkhaus demonstrando ATRESIA ANTERIOR.
36mm 52mm 51mm 37mm
Figura 4 - Análise de Korkhaus demonstrando ATRESIA EQUIVALENTE. Tabela 1 - Exemplo de uma atresia diagnosticada ANTERIOR, de acordo com a figura 3.
Tabela 2 - Exemplo de uma atresia diagnosticada EQUIVALENTE, de acordo com a figura 4.
Paciente
anterior
posterior
atresia
Paciente
anterior 36mm
posterior
atresia
1500
-3mm
0mm
Anterior
1500
-1mm
-1mm
Equivalente
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Porém, quando é comparada a diferença entres as médias das atresias anterior e equivalente entre as regiões interpré-molares e intermolares, observa-se que o grupo da atresia anterior apresenta valor estatisticamente significantemente menor (p<0,001) do que o grupo equivalente, de -2,84mm (Gráf. 3). Com os resultados obtidos, ficou cientificamente demonstrado que a diferença de atresia na região dos pré-molares é estatisticamente significativamente menor no grupo de atresia anterior do que o grupo de
Portanto, segundo os resultados obtidos, pode-se observar que, quando comparamos os grupos de atresia anterior e equivalente nos valores interpré-molares, tem-se uma diferença estatisticamente significativamente menor (p<0,001) no grupo anterior, de -3,58mm (Gráf. 1). Quando se comparam os valores intermolares, também se obtém uma diferença significativamente significantemente menor (p<0,001) no grupo de atresia equivalente, de -2,23 mm (Gráf. 2).
Tabela 3 - Comparação entre os grupos de atresia em relação às medidas interpré e intermolar. Variável Interpré Intermolar Dif. entre as medidas
Atresia
n
Média
dp
Mediana
Mínimo
Máximo
Anterior
110
-3,58
1,40
-3,50
-7,00
2,50
Equivalente
231
-1,90
1,49
-1,50
-10,50
0,00
Anterior
110
-0,75
1,31
-0,50
-5,00
6,50
Equivalente
231
-2,23
2,30
-1,50
-13,00
5,00
Anterior
110
-2,84
1,36
-2,75
-9,00
3,00
Equivalente
231
-0,33
1,78
0,00
-6,50
8,00
p* <0,001 <0,001 <0,001
(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Mann-Whitney.
2,0
10,0
*
*
0,0
*
5,0 Intermolar
Interpré
-2,0 -4,0 -6,0
0,0 -5,0
*
-8,0
** ** * * *
-10,0
-10,0
*
-12,0
-15,0 A
Atresia
E
A
Gráfico 1 - Gráfico box-plot para o interpré, segundo o grupo de atresia. Anterior (A) e Equivalente (E).
Atresia
E
Gráfico 2 - Gráfico box-plot para o intermolar, segundo o grupo de atresia. Anterior (A) e Equivalente (E).
10,0 *
5,0 Diferença
*
0,0
-5,0 *
-10,0
*
A
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Atresia
E
Gráfico 3 - Gráfico box-plot para a diferença entre as medidas, segundo o grupo de atresia. Anterior (A) e Equivamente (E).
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Atresia maxilar: há diferenças entre as regiões anterior e posterior?
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A análise de modelos de Korkhaus fornece essa avaliação por completo, sendo que se pode diagnosticar as atresias nas regiões anterior e posterior da maxila em relação à mandíbula e seus respectivos valores separadamente6. Dessa maneira, a proposta desse trabalho foi verificar se haviam diferenças estatisticamente significativas entre as atresias na região anterior e posterior em dois grupos específicos de atresias. O primeiro grupo foi chamado de anterior, onde as atresias maxilares apresentaram valores menores na região anterior do que na posterior. O segundo grupo é o equivalente, onde as atresias anterior e posterior eram de valores similares. Quando os dois grupos foram comparados entre si nas regiões anterior e posterior, obteve-se que a atresia anterior é, em média, -2,84mm menor no grupo de atresia anterior, sendo essa diferença estatisticamente significativa. Isso representa que esses pacientes com atresia anterior necessitam de uma terapia de expansão aumentada na região anterior, individualizando, assim, as regiões a serem expandidas e suas respectivas quantidades. Portanto, o diagnóstico diferencial, quando se realiza a individualização da atresia maxilar nas regiões anterior (interpré-molares) e posterior (intermolares), tem aqui sua validade clínica reconhecida.
atresia equivalente; portanto, não podemos tratar as atresias como um grupo único ou ainda mais com um tipo único de aparatologia para ambos os grupos. DISCUSSÃO A atresia maxilar sempre foi alvo de muitos estudos e preocupações pelos ortodontistas, sendo a sutura palatina mediana a estrutura anatômica de maior importância para essas avaliações. A sutura palatina mediana une, através de suas interdigitações, os ossos maxilares direito e esquerdo. Quando o paciente é jovem, essas interdigitações são fracas e quase planas e, com o crescimento e desenvolvimento craniofacial, essa relação começa a ficar cada vez mais próxima e forte, até sua consolidação óssea ao final na puberdade. Vários estudos foram realizados para avaliar as origens das atresias maxilares, e os autores são unânimes em relação à respiração bucal, hábitos deletérios, fonação e deglutição atípicas, etc. Outros estudos mostram a associação da atresia maxilar com as más oclusões ortodônticas de Classe II e III que estão geralmente associadas a um problema transverso, ou seja, a uma constrição da maxila. No tratamento ortodôntico, antes de tratar-se dos problemas anteroposteriores, devemos realizar o destravamento transverso da maxila através da expansão da maxila1-5,7,8,9 para que a mandíbula possa “encaixar-se” corretamente na maxila nas três dimensões de espaço — a transversal, a sagital e a anteroposterior. Porém, essa atresia maxilar deverá ser observada através de análises de modelos, de maneira que se possa diagnosticar a quantidade e a localização dessa alteração.
CONCLUSÃO Com esses resultados pode-se concluir que 32,3% dos pacientes avaliados possuem uma atresia mais acentuada na região anterior, sendo que essa diferença é estatisticamente significativamente menor, em média de -2,84mm.
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