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Associação entre o tempo de amamentação natural, o tempo de uso de chupeta e a aeração nasal em relação a problemas oclusais em pré-escolares Sebastião Batista Bueno1, Telmo Oliveira Bittar2, Fabiana de Lima Vazquez3, Marcelo Castro Meneghim4, Antonio Carlos Pereira5

Objetivo: avaliar a associação do tempo de amamentação natural, tempo de uso de chupeta e aeração nasal em relação a problemas oclusais em crianças. Métodos: foi realizado um estudo observacional transversal com universo de 138 crianças entre 4 e 5 anos, de creches de Campo Limpo Paulista/SP. Foram aplicados questionários às mães com o intuito de identificar o tempo de amamentação natural total e exclusiva e hábitos deletérios. Utilizaram-se as variáveis independentes hábitos deletérios (chupeta, mamadeira e dedo), tempo de amamentação natural e aeração nasal; e as variáveis dependentes mordida aberta, mordida cruzada, overjet, sobremordida, presença de diastema e atresia. Foram realizados cálculos das distribuições das frequências, teste de associação do qui-quadrado, exato de Fisher e, em seguida, regressão logística pelo método de stepwise, utilizando nível de significância de 5%. Resultados: o uso de chupeta foi considerado o mais prejudicial dos hábitos deletérios, aumentando em 33,3 vezes a chance de mordida aberta; 2,77 vezes a chance de apresentar overjet acentuado e 5,26 vezes as chances de apresentar mordida cruzada posterior. Conclusão: houve uma forte associação entre hábitos deletérios (especialmente o tempo de uso de chupeta) e problemas oclusais, sendo esse fato importante no planejamento do tratamento de pacientes pré-escolares. Palavras-chave: Aleitamento materno. Má oclusão. Hábitos. Dentição decídua.

Professor de Ortodontia, Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. 2 Professor de Ortodontia, Universidade Federal de Campina Grande. 3 Mestre em Tecnologia de Imunobiológicos, Unidade BioManguinhos, Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz. 4 Professora de Virologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro. 1

Enviado em: 8 de agosto de 2008 - Revisado e aceito: 11 de março de 2009

Como citar este artigo: Bueno SB, Bittar TO, Vazquez FL, Meneghim MC, Pereira AC. Association between breastfeeding, pacifier use and nasal breathing with occlusal disorders among preschoolers. Dental Press J Orthod. 2013 Jan-Feb;18(1):30.e1-6. » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Telmo Oliveira Bittar Rua 12, 316 – Centro CEP: 38.300-062 – Ituiutaba/SP E-mail: telmobittar@fop.unicamp.br

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Associação entre o tempo de amamentação natural, o tempo de uso de chupeta e a aeração nasal em relação a problemas oclusais em pré-escolares

INTRODUÇÃO O aleitamento materno exclusivo é considerado o principal alimento para o desenvolvimento de lactantes, fonte de energia gratuita e excepcional sob o ponto de vista nutricional, gerador de benefícios imunológicos, neurológicos, emocionais e fonoaudiológicos exercidos pelo ato fisiológico da amamentação1-4. Além do fator nutritivo, também é decisivo e primordial para o correto estímulo ao crescimento e desenvolvimento das estruturas faciais, exercitando a musculatura orofacial, que guiará e estimulará o desenvolvimento das funções fisiológicas5. Essa função fisiológica conduz a excitação neural e, em consequência, o desenvolvimento facial mandibular anteroposterior e a modelação perfeita dos ângulos goníacos6, que se inicia no recém nascido e prolonga-se até a erupção dos primeiros dentes decíduos. Estudos relatam que o aleitamento materno interfere diretamente no padrão de movimentação dos músculos mastigatórios, no correto estabelecimento da deglutição e da respiração4. O menor tempo de aleitamento materno induz com maior frequência a hábitos bucais deletérios, com risco relativo sete vezes superiores àquelas crianças aleitadas exclusivamente no seio por período mínimo de seis meses. Lactantes com uso de mamadeira por mais de um ano apresentam probabilidade dez vezes maior de ocorrência de hábitos bucais viciosos do que aquelas que nunca utilizaram essa forma de aleitamento, onde se conclui que esses hábitos deletérios estão fortemente associados às más oclusões4,7,8,9. A falta, ou mesmo ausência, do aleitamento natural correlaciona-se ao hipodesenvolvimento do complexo mastigatório, à deglutição atípica, à instalação de respiração bucal ou mista e, com isso, propiciando o surgimento de más oclusões4,11,12. Acredita-se que quando o hábito deletério persiste até os três anos de idade, seus portadores apresentam menores alterações na oclusão, geralmente afetando somente a região anterior dos maxilares e, depois de retirado o estímulo, esses seguem seu crescimento normal com equilíbrio oclusal. Porém, quando a sucção persiste por mais tempo, normalmente produz deformações significativas na oclusão, tais como mordida aberta, palato atrésico, hipodesenvolvimento mandibular e projeção do maxilar13,14. O aumento das má oclusões, segundo a avaliação de estudos epidemiológicos, vem-se relacionando com o processo de industrialização, urbanização e com

mudanças culturais e alterações de hábitos funcionais, em especial os hábitos alimentares em um pequeno espaço de tempo15,16. Essa afirmação vem ao encontro do argumento de que todo o problema do nosso sistema estomatognático, salvo raras exceções, tem como causa etiológica a atrofia funcional mastigatória provocada pelo nosso regime alimentar civilizado6. Estudar tais efeitos é de fundamental importância e relevância para se obter parâmetros científicos a serem usados na conscientização dos profissionais de saúde, Ortodontia e Ortopedia Funcional dos maxilares, para prevenir e interceptar problemas de má oclusão, com ações multidisciplinares na área da saúde coletiva. O presente estudo teve por objetivo analisar a correlação entre má oclusão e hábitos deletérios e suas possíveis relações com o tempo de aleitamento materno recebido na primeira infância. MATERIAL E MÉTODOS Esse estudo transversal incluiu todos os alunos (n = 138) entre 4 e 5 anos de idade, matriculados em quatro creches municipais da cidade de Campo Limpo Paulista/SP. Foi realizado contato prévio com as autoridades do colégio, esclarecidas as principais características e objetivos do estudo, e obtido consentimento dos pais ou responsáveis pelos alunos. O universo foi composto por crianças de ambos os sexos. Os alunos foram examinados com relação à presença da má oclusão. Um questionário na forma de entrevista estruturada foi aplicado com perguntas sobre o tempo de amamentação natural exclusiva e a utilização de mamadeira, sucção de chupeta e dedo. Para os dados clínicos, foram utilizados os critérios do IED (Índice de Estética Dentária), preconizado pela Organização Mundial de Saúde, e considerou-se presença de má oclusão os alunos que apresentaram mordida aberta, mordida cruzada posterior, sobremordida e sobressaliência. Para verificar possíveis alterações da aeração nasal, foi utilizado espelho milimetrado de Altmann17, devido à sua facilidade de manipulação e de registro do fluxo condensado sobre o espelho. Inicialmente, foram realizadas análises univariadas para verificar o grau de associação entre as variáveis. Para isso, utilizou-se o teste de qui-quadrado ou Exato de Fisher (α = 0,05). A seguir, foram realizadas análises de regressão logística pelo método stepwise. Para determinar o impacto dos hábitos, foram definidas como variáveis

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dependentes a mordida aberta anterior, sobressaliência, sobremordida, mordida cruzada posterior e atresia. As variáveis independentes foram tempo de amamentação natural, tempo de aleitamento materno exclusivo, tempo de uso de chupeta e aeração nasal. Para os hábitos incluídos no modelo de regressão logística, o impacto foi estimado mediante razões de chances (odds ratio – OR), com intervalos de confiança de 95%. Todas as análises foram realizadas utilizando o programa estatístico SAS (SAS Institute Inc., EUA, Release 8.2, 2001). RESULTADOS Verificamos que o tempo de utilização da chupeta foi indicador de risco para a presença de mordida aberta acentuada. Há 33,3 vezes mais chances de ocorrência de mordida aberta acentuada em crianças que usaram chupeta acima de 3 anos, em relação às demais. A chance de haver diastema é 2,43 vezes maior em crianças com aeração nasal menor que 12cm2. Quando a criança respira pela boca, constitui-se uma anormalidade funcional denominada “posicionamento lingual atípico”, o que pode ocasionar, além da mordida aberta anterior, uma inclinação vestibular acentuada dos incisivos superiores e inferiores, gerando diastemas generalizados na região anterior. O indicador de risco para o overjet foi o tempo de utilização de chupeta. Tem-se 2,77 vezes mais chance de se haver overjet > 5mm nas crianças que usaram chupeta por mais de 3 anos, em relação às demais. O indicador de risco para a sobremordida foi o tempo de utilização de chupeta e a chance é 12,32 vezes maior de sobremordida nas crianças que usaram chupeta por menos de 3 anos, em relação às demais. Tem-se 2,78 vezes mais chance de sobremordida nas crianças que foram amamentadas de 0 a 6 meses, quando comparadas com as de 6 meses ou mais. Os indicadores de risco para a mordida cruzada posterior foram os tempos de utilização de chupeta e aeração nasal. Tem-se 5,26 vezes mais chance de mordida cruzada posterior nas crianças que usaram chupeta acima de três anos em relação às demais. Tem-se 7,81 vezes mais chance de mordida cruzada posterior nas crianças que apresentaram aeração nasal menor que 12cm2. Os indicadores de risco para atresia foram o tempo de utilização de chupeta e aeração nasal. Tem-se 4,61 vezes mais chance de se ter atresia nas crianças

que usaram chupeta acima de 3 anos em relação às demais. Tem-se 5,29 vezes mais chance de se ter atresia nas crianças que apresentaram aeração nasal menor que 12cm2. DISCUSSÃO Dentro do quadro pediátrico, englobando saúde e Odontologia, que necessariamente se fundem, não só por serem complementares, mas, também, por consciência científica, o aleitamento materno não é apenas um alimento, que pode ser substituído por pretensas decisões “profissionais” e pessoais, sem ter em conta sua relevância em todo o desenvolvimento psíquico-emocional, imunológico e funcional18. A pesquisa aponta o desmame precoce em 29,7% das crianças no terceiro mês de vida e, quando passamos para o sexto mês, esse número chega a 55,8%; apenas 25,4% das crianças chegam aos doze meses de amamentação natural. A Organização Mundial da Saúde recomenda que as crianças devam receber o leite materno por, no mínimo doze meses, e que a amamentação natural deve-se estender até 24 meses em países pobres19. Quando se confrontou a amamentação natural e a utilização de chupeta, os resultados mostraram que a frequência de hábitos deletérios é maior em crianças com menor tempo de amamentação natural. Em conformidade com as afirmações dos autores anteriormente citados, quanto ao uso de chupeta acima de três anos, o resultado analítico frente aos grupos estratificados da amamentação natural, está de acordo com o encontrado no trabalho de Farsi20, mostrando que a prevalência de sucção de chupeta é mais baixa entre crianças que mais amamentaram no peito, e que crianças com menos tempo de aleitamento materno desenvolvem com maior frequência hábitos bucais deletérios21, possuindo um risco relativo sete vezes superior com relação àquelas amamentadas no seio por um período mínimo de seis meses. A sucção, que a princípio é um reflexo natural e essencial à vida no seu período inicial, diminui à medida que há amadurecimento físico e emocional, tendendo a desaparecer antes dos quatro anos de idade. Quando isso não ocorre, surgem os hábitos de sucção persistente, ditos deletérios, relacionados à deficiência do aleitamento materno9. Crianças que apresentaram sucção de chupeta acima de três anos têm 5,26 vezes mais chances de adquirirem mordida cruzada posterior quando comparadas com as que não desenvolveram o hábito persistente.

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Associação entre o tempo de amamentação natural, o tempo de uso de chupeta e a aeração nasal em relação a problemas oclusais em pré-escolares

Tabela 1 - Análises de regressão logística dos efeitos das variáveis independentes em relação às variáveis de desfecho “mordida aberta”, “diastema”, “overjet”, “sobremordida profunda”, “mordida cruzada posterior” e “atresia”. Mordida aberta

Odds ratio

Sem / leve (até 3mm)

Acentuada (>3mm)

≤ 3 anos

91/96 (94,8%)

5/96 (5,2%)

Referência

> 3 anos

19/42 (45,2%)

23/42 (54,8%)

33,3

9,26-125,0

< 0,0001

1,049-5,612

0,0334

1,139-6,757

0,0927

1,59-95,40

0,0015

Tempo de chupeta

Diastema

Odds ratio

Com

Sem

≥ 12cm2

14/31 (45,2%)

17/31 (54,8%)

Referência

< 12cm2

71/107 (66,4%)

36/10 (33,6%)

2,426

Aeração nasal

Overjet

Odds ratio

≤ 5mm

> 5mm

≤ 3 anos

92/96 (95,8%)

4/96(4,2%)

Referência

> 3 anos

25/42 (59,5%)

17/42 (40,5%)

2,77

Tempo de chupeta

Sobremordida

Odds ratio

Sem

Com

≤ 3 anos

72/96 (75,0%)

24/96 (25,0%)

Referência

> 3 anos

41/42 (97,6%)

1/42 (2,4%)

12,32

≤ 6 meses

69/77 (89,6%)

8/77 (10,4%)

Referência

1,074-7,246

> 6 meses

44/61 (72,1%)

17/61 (27,9%)

2,785

0,138-0,931

Odds ratio

1,93-14,28

0,0006

0,969-62,5

0,0269

1,880-11,364

0,0005

1,131-24,39

0,0218

Tempo de chupeta

Tempo de amamentação natural

0,0314 Mordida cruzada posterior Normal

Cruzada

≤ 3 anos

88/96 (91,7%)

8/96 (8,3%)

Referência

> 3 anos

28/42 (66,7%)

14/42 (33,3%)

5,26

≤ 12cm2

30/31 (96,8%)

1/31 (3,2%)

Referência

< 12cm2

86/107 (80,4%)

21/107(19,6%)

7,81

Tempo de chupeta

Aeração nasal

Atresia

Odds ratio

Sem

com

≤ 3 anos

82/96 (85,4%)

14/96 (14,6%)

Referência

> 3 anos

25/42 (59,5%)

17/42 (40,5%)

4,61

≤ 12cm2

29/31 (93,5%)

2/31 (6,5%)

Referência

< 12cm

78/107 (72,9%)

29/107 (27,1%)

5,291

Tempo de chupeta

Aeração nasal

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Ao analisarmos crianças com uso de mamadeira por um ano ou mais (n = 121), encontramos 90 dessas com hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo. Podemos afirmar que a probabilidade de crianças que usam mamadeira por um ano ou mais em desenvolver hábitos de chupeta e/ou dedo é oito vezes maior quando comparada com as que nunca fizeram alimentação por esse meio. Tais resultados estão de acordo com os encontrados no trabalho de Serra-Negra9, que relata maiores riscos (dez vezes mais) em desenvolver hábitos em crianças com uso de mamadeira, quando comparados com as que nunca o fizeram. O hábito de sucção de chupeta, assim como todos os outros, tem gerado polêmica; no entanto, quando os torna persistente, ou seja, acima de três anos, normalmente produz deformações significativas na oclusão4,10,13,22. A associação da mordida aberta anterior com a presença de hábitos e amamentação natural simultâneos apresentou como resultado o indicador de risco para o desenvolvimento de mordida aberta anterior severa com o uso persistente de sucção de chupeta. A utilização de medidas severas, ou seja, acima de 3mm, se embasa no fato de que um pequeno trespasse vertical na dentição decídua é considerado normal23,24. A regressão logística mostra que as possibilidades de crianças com hábitos de sucção de chupeta em desenvolver mordida aberta é 33,3 vezes maior quando comparado com as demais. O resultado está de acordo com as afirmações de Ricketts25, Moyers22 e Lino13, que são unânimes em afirmar que o hábito persistente, ou seja, por mais de três anos, desenvolve distúrbios oclusais. Segundo Ricketts26, as medidas de 0,5 a 4,5mm são consideradas normais para overjet em sua análise cefalométrica. Com base em tais citações, o overjet foi agrupado com medidas de 0,5 a 5mm e maior que 5mm, e, em seguida, associadas com o tempo de amamentação natural e hábitos. A associação teve como principal resultado o tempo de uso de chupeta, com a regressão logística encontrando como indicador de risco para overjet maiores de 5mm o tempo de chupeta acima de 3 anos, mostrando que as crianças com hábitos persistentes de sucção de chupeta possuem 2,77 vezes mais chances de terem overjet acentuado quando comparadas

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com as demais. Esses resultados mostram que o hábito prolongado de sucção de chupeta é um indicador de risco para overjet acentuado27. Verificou-se uma associação entre mordida cruzada posterior e o atresia das arcadas com amamentação natural e hábitos deletérios. Pode-se afirmar que o indicador de risco é a sucção de chupeta prolongada, respectivamente 5,26 e 4,61 vezes mais chances de mordida cruzada posterior e atresia em crianças que mantêm tal hábito acima de 3 anos, em relação às outras crianças. Isso é particularmente importante durante o planejamento e tratamento ortodôntico, sendo fundamental a intervenção nesses hábitos em pacientes nessa faixa etária. A sucção de chupeta foi associada com a sobremordida, onde crianças do grupo que chuparam chupeta por mais tempo tiveram menos chance de apresentar sobremordida. Isso não significa que a sucção de chupeta seja fator de proteção para a sobremordida. Na realidade, em termos dinâmicos, esse hábito de sucção acentua a probabilidade de desenvolvimento de mordida aberta, diminuindo o percentual de crianças com sobremordida no grupo que utilizou a chupeta por mais tempo. Crianças do grupo que foram amamentadas por menos tempo (0 a 6 meses) apresentaram 2,78 vezes mais chance de ter sobremordida quando comparadas às do grupo que recebeu o leite materno por 7 meses ou mais. Esse resultado vem a ressaltar o trabalho de Köhler20, que defende a amamentação natural, pois os movimentos de ordenha estimulam o sistema bucal motossensorial, levando ao equilíbrio dos movimentos mandibulares, auxiliando, assim, o desenvolvimento do sistema estomatognático. CONCLUSÃO 1) A interrupção precoce do aleitamento materno influencia a prevalência de hábitos deletérios, principalmente os persistentes. 2) Hábitos deletérios persistentes influenciam altamente a prevalência de má oclusões e comprometem a respiração nasal. 3) A estimulação do aleitamento materno é um indicador de prevenção de hábitos deletérios, respiração bucal e das má oclusões.

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Referências

Almeida MF. Nutrição e cuidados com o recém-nascido. Pediatr Mod.

15. Varrela J. Occurrence of malocclusion in attritive environment: a

1992;28(1):5-7. 2.

study of a skull sample from southwest Finland. Scand J Dent Res.

Carvalhaes MABL, Parada CMGL, Manoel CM, Venâncio SY. Diagnóstico

1990;98(3):242-7.

da situação do aleitamento materno em área urbana do Sudeste do

16. Cavalcanti AL, Bezerra PKM, Moura C. Aleitamento natural, aleitamento

Brasil: utilização de metodologia simplificada. Rev Saúde Pública.

artificial, hábitos de sucção e maloclusões em pré-escolares brasileiros.

1998;32(5):430-6. 3.

Rev Saúde Pública. 2007;9(2):194-204.

Gigante DP, Victora CG, Barros FC. Nutrição materna e duração da

17. Altmann EBC, Gadella MEC. Insuficiência e incompetência velofaríngea.

amamentação em uma coorte de nascimentos de Pelotas-RS. Rev Saúde

In: Sih T. Otorrinolaringologia pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter; 1998.

Pública. 2000;34(3):259-65. 4.

p. 387-93.

Gimenez CMM, Moraes ABA, Bertoz AP, Bertoz FA, Ambrosano GB.

18. Carvalho GD. Amamentação e o sistema estomatognático. In:

Prevalência de más oclusões na primeira infância e sua relação com as

Carvalho MR, Tamez RN. Amamentação bases científicas para a prática

formas de aleitamento e hábitos infantis. Rev Dental Press Ortod Ortop

profissional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 36-49.

Facial. 2008;13(2):70-83. 5.

19. World Health Organization. Expert consultation on optimal duration of

Carvalho GDSOS. Respirador bucal, uma visão funcional e clínica da

exclusive breastfeeding. Geneva 28-30 March 2001.

amamentação. São Paulo: Lovise; 2003. 6.

20. Farsi NMA. Sucking habits in Saudi children: prevalence contributing

Planas P. Reabilitação neuroclusal. 2ª ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1997.

factors and effects on the primary dentition. Pediatr Dent.

355 p. 7.

1996;63(6):403-7.

Peres KG, Barros AJD, Peres MA, Victora CG. Efeitos da amamentação e

21. Luz CFL, Garib DG, Arouca R. Association between breastfeeding

dos hábitos de sucção sobre as oclusopatias num estudo de coorte. Rev

duration and mandibular retrusion: a cross-sectional study of children in

Saúde Pública. 2007;41(3):343-50. 8.

the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130:531-4.

Robles FRP, Mendes FM, Haddad AE, Corrêa MSNP. A influência do

22. Moyers R. Ortodontia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1988. p.

período de amamentação nos hábitos de sucção persistentes e

212-37; 267-72.

a ocorrência de maloclusões em crianças com dentição decídua

23. Guedes-Pinto AC. Odontopediatria. 6a ed. São Paulo: Ed. Santos; 1997.

completa. Rev Paul Odontol. 1999;21(3):4-9.

24. Ricketts RM. The value of cephalometrics and computerized technology.

Serra-Negra JMC. Estudo da associação entre aleitamento, hábitos

Angle Orthod. 1969;55:795-803.

bucais e maloclusões. Rev Odontol Univ São Paulo. 1997;11(2):79-86.

25. Ricketts RM. Clinical research in orthodontics. In: Ricketts RM. Vistas in

10. Souza DFRK, Valle MAS, Pacheco MCT. Relação clínica entre hábitos de

orthodontics. 5a ed. Fhiladelphia: Lea & Febiger; 1962.

sucção, má oclusão, aleitamento e grau de informação prévia das mães.

26. Ricketts RM. Esthetics, environment and the law of lip relation. Am J

Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2006;11(6):81-90.

Orthod. 1969;55:795-803.

11. Carvalho GD. Amamentação é prevenção das alterações funcionais

27. Van der Linden FPGM. Crescimento e Ortopedia Facial. 2a ed. São Paulo:

e estruturais do sistema estomatognático. Odontol Ens Pesq.

Ed. Santos; 1990. 244 p.

1998;2(1):339-48.

28. Viazis AD. Atlas de Ortodontia: princípios e aplicações clínicas. 1a ed. São

12. Costa COM, Figueiredo EM, Silva SB. Aleitamento materno: causas de

Paulo: Ed. Santos; 1996. p. 345.

desmame e justificativas para amamentar. J Pediatr. 1993;69(3):177-8.

29. Köhler NRW. Distúrbios miofuncionais: considerações sobre seus

13. Lino AP. Introdução ao problema da deglutição atípica. In: Interlandi S.

fatores etiológicos e conseqüências sobre o processo de crescimento/

Ortodontia: bases para iniciação. 4ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 1999.

desenvolvimento da face. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial.

Cap. 23.

2000:5(3):66-79.

14. Moyers R. Etiologia da má oclusão. In: Moyers RE. Ortodontia. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1991. p. 212-37.

30.e6

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