Metas Terapêuticas Individualizadas Volume 01 by Dental Press International

Metas TerapĂŞuticas Individualizadas

MTI

L. Capelozza F.

Volume 1 2011

Editor: Laurindo Zanco Furquim Diretora: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim Diretor Editoral: Bruno D’Aurea Furquim Produção Editorial: Júnior Bianco / Carlos Venancio Projeto Gráfico: Júnior Bianco Capa: Leopoldino Capelozza Filho / Fabrício Rodrigues / Júnior Bianco Diagramação: Gildásio Oliveira Reis Júnior / Tatiane Comochena Revisão: Carlos Alexandre Venancio / Ronis Furquim Siqueira Tratamento de Imagens: Andrés Sebastián Pereira de Jesus Ilustrações 3D: Leandro Mattos Vieira Ilustrações das Prescrições: Fabrício Rodrigues Normalização / Referências: Janice Lopes Caccere Acervo Digital: Fabrício Rodrigues Impressão e acabamento: RR Donnelley

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) C238 Capelozza Filho, Leopoldino Metas terapêuticas individualizadas / Leopoldino Capelozza Filho. -- 1. ed. -- Maringá : Dental Press, 2011 v. 1. ; 464 p. : il

ISBN 978-85-88020-62-7

1. Metas terapêuticas individualizadas. 2. Ortodontia − Protocolo de tratamento. 3. Prescrição Capelozza. I. Título. CDD 21. ed. 617.643

Autor

Leopoldino Capelozza Filho Formado pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, o Prof. Capelozza completou seu mestrado em Ortodontia em 1975. Iniciou sua carreira como fundador e responsável pelo setor de Ortodontia do Centrinho (HRAC- USP – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo), mantendo atuação como docente e completando o doutorado em Reabilitação Oral, área de Periodontia. No início da década de 1980, acrescentou às suas atividades a prática da Ortodontia em clínica particular, desenvolvendo extensa experiência no tratamento de todas as doenças tratadas pela especialidade, incluindo más formações e deformidades dentoesqueléticas. Além disso, inúmeras publicações em revistas nacionais e internacionais, e expressiva participação em congressos. Atualmente, o Prof. Capelozza mantém a prática clínica e a coordenação dos cursos de especialização em Ortodontia da Profis e da USC (Universidade do Sagrado Coração – Bauru-SP).

Sumário

Capítulo 1

A flexibilização do conceito de normal..................................... 21

A flexibilização do conceito de normal........................................................................ 22 As seis chaves para uma oclusão “perfeitamente normal”. O normal, mais que o perfeito .................................................................................... 22 As seis chaves para a oclusão “perfeitamente” normal............................................ 29 Chave 1: Relação interarcos ...................................................................................... 29 Chave 2: Angulação.................................................................................................... 31 Dentes superiores ................................................................................................. 31 Dentes inferiores ................................................................................................... 32 Chave 3: Inclinação .................................................................................................... 32 Chave 4 ...................................................................................................................... 33 Chave 5 ...................................................................................................................... 33 Chave 6 ...................................................................................................................... 34 Justificativas para agregar novos conceitos às seis chaves para a oclusão “perfeitamente” normal................................................................................... 35 Chave 1: Relação interarcos....................................................................................... 35 Chave 2: Angulação.................................................................................................... 54 Dentes superiores.................................................................................................. 54 Dentes inferiores.................................................................................................... 54 Chave 3: inclinação..................................................................................................... 66 Chave 4....................................................................................................................... 80 Ausência de rotações ............................................................................................ 80 Chave 5....................................................................................................................... 85 Pontos de contato justos........................................................................................ 85 Pontos ou superfícies de contato justos ................................................................ 85 Chave 6....................................................................................................................... 86 Curva de Spee....................................................................................................... 86

Capítulo 2

Tratamento das más oclusões do Padrão I...............................89

Metas terapêuticas para o tratamento corretivo das más oclusões do Padrão I............................................................................................ 91 Posição dos incisivos.................................................................................................. 91 Os incisivos superiores em posição ideal.............................................................. 91 Aumento na inclinação vestibular dos incisivos superiores................................... 91 Redução na inclinação vestibular dos incisivos superiores................................... 92 Os incisivos inferiores em posição ideal..................................................................... 92 Aumento da inclinação lingual dos incisivos inferiores.......................................... 92 Aumento da inclinação vestibular dos incisivos inferiores..................................... 93 Relação molar e relação dos arcos dentários............................................................. 94 Os molares devem apresentar relação Classe I.................................................... 94 Os pré-molares superiores apresentam relação de cúspide-ameia com os pré-molares inferiores................................................................................ 94 Os caninos superiores tem uma relação de cúspide ameia entre o canino e o primeiro pré-molar inferior........................................................ 94 Trespasses horizontal e vertical normais............................................................... 94 Protocolos de tratamento....................................................................................... 95 Braquetes............................................................................................................... 95 Tratamento da má oclusão do Padrão I, Classe I...................................................... 100 Tratamento da má oclusão do Padrão I, Classe I, em adulto....................................114 Tratamento da má oclusão do Padrão I, Classe II..................................................... 128 Tratamento da má oclusão do Padrão I, Classe II adulto......................................... 145 Tratamento da má oclusão do Padrão I, Classe III.................................................... 158 Tratamento da má oclusão do Padrão I, Classe III adulto........................................ 178

Tratamento da má oclusão do Padrão I, mordida aberta......................................... 193 Tratamento da má oclusão do Padrão I, mordida aberta em adulto....................... 205 Tratamento da má oclusão do Padrão I, sobremordida .......................................... 224 Tratamento da má oclusão do Padrão I, sobremordida, birretrusão em adultos................................................................................................ 240

Capítulo 3

Tratamento das más oclusões do Padrão II.......................... 257

Tratamento das más oclusões do Padrão II.............................................................. 259 Padrão II, deficiência mandibular.............................................................................. 259 Metas terapêuticas para o tratamento compensatório das más oclusões do Padrão II, deficiência mandibular.......................................... 263 Posição dos incisivos................................................................................................ 263 Os incisivos superiores em posição ideal ou com inclinação vestibular reduzida .............................................................................................. 263 Os incisivos inferiores com inclinação vestibular aumentada ............................. 263 Relação molar e relação dos arcos dentários .......................................................... 264 Os molares devem apresentar relação Classe I de Angle .................................. 264 Trespasses horizontal e vertical aumentados........................................................... 265 Protocolo de tratamento....................................................................................... 265 Sequência de construção do aparelho de Herbst..................................................... 268 Braquetes............................................................................................................. 274 Padrão II, deficiência mandibular............................................................................... 284 Tratamento interceptivo na dentadura mista ............................................................ 284 Tratamento compensatório na dentadura permanente jovem................................... 304

Tratamento compensatório da má oclusão do Padrão II, deficiência mandibular............................................................................................... 306 Tratamento com intenção corretiva na dentadura permanente jovem..................................................................................................... 330 Padrão II, deficiência mandibular em adultos .......................................................... 356 Tratamento compensatório......................................................................................... 356 Tratamento ortodôntico corretivo cirúrgico.............................................................. 374 Tratamento das más oclusões do Padrão II.............................................................. 394 Padrão II, protrusão de maxila.................................................................................. 394 Tratamento interceptivo na dentadura mista............................................................. 394 Dentadura permanente jovem Padrão II, protrusão de maxila.................................. 418 Tratamento na dentadura permanente jovem .......................................................... 426 Tratamento em pacientes fora da fase de crescimento............................................ 444 Protrusão maxilar......................................................................................................... 445 Tratamento ortodôntico compensatório em adultos.................................................. 445 Tratamento ortodôntico corretivo cirúrgico em adultos............................................. 463

Apresentação

Metas Terapêuticas Individualizadas

Metas terapêuticas individualizadas A lógica na prática da Ortodontia

Eu pretendo que minha Ortodontia seja mínima. Passei meses pensando em uma frase para começar esse livro e, depois de achá-la, outro tanto de tempo para me decidir a usá-la. A decisão foi tomada quando me dei conta de que essa frase exigiria explicações que remeteriam ao conteúdo do livro, o que, afinal, é a essência de uma introdução. A primeira explicação parece necessária para justificar “minha” Ortodontia. Seria adequado usar esse pronome possessivo, em caráter pessoal, para a Ortodontia, que, sabemos, é de todos? Eu acho que sim. Há muito tempo considero que o ortodontista deve pensar a Ortodontia como um arquiteto, valorizando a forma dos arcos dentários e da oclusão, esperando que, com ela preservada, instituída ou restaurada, a melhor função possível seja estabelecida. No contexto dessa analogia, o decano dos arquitetos brasileiros, Oscar Niemeyer, afirma, do alto de sua longa experiência e profícua carreira, que “com o tempo, cada arquiteto deve ter a sua própria arquitetura”132. Ele a tem, e ela encanta o mundo. Pessoal, sua arquitetura, que privilegia a linha curva em detrimento da linha reta criada pelo homem, contrariou axiomas criando formas novas. Sem negligenciar o novo, mas principalmente com base no velho e conhecido concreto, manejado sob uma perspectiva própria, fez obras fantásticas compromissadas com a beleza e determinadas a permitir função. Na Arquitetura, função significa permitir morar com conforto, trabalhar ou circular com eficiência ou, simplesmente, ficar ou estar com prazer. Na Ortodontia, mastigar adequadamente, comunicar-se através da fala ou, simplesmente, encantar com o sorriso e beijar com prazer. Longe de admitir que a Ortodontia permita tanta liberdade para criar, acho razoável admitir que a experiência de cada profissional interage com sua formação, com a qualidade da informação a que ele tem acesso, e com traços de sua personalidade, criando perspectivas diferentes que dão caráter pessoal à sua prática. Mudar de olhar é mudar de fazer. A Ortodontia que eu faço e ensino tem traços pessoais... Desse modo, permita-me chamá-la de minha.

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A outra explicação é absolutamente conceitual. Ortodontia mínima? Minimalista é a ação baseada no minimalismo. Minimalismo, no dicionário, é a procura de soluções que requeiram um mínimo de meios ou de esforços84. Esse é o conceito primordial da minha Ortodontia. Gosto dele porque é flexível. Não determina quantidade de esforço ou, pensando em nossa prática clínica, de tratamento. Indica a opção de fazer o mínimo necessário para a solução do problema. Não impede, portanto, que um paciente com má oclusão e face desagradável receba indicação para um tratamento ortodôntico e uma cirurgia facial. Nessa situação, isso é o mínimo que o paciente precisa, e merece, para ter seu problema solucionado. Ou, em outras palavras: nessa situação, o mínimo é o máximo. Literalmente. Eu pretendo que minha Ortodontia seja mínima. Para mim, isso é conclusão, depois de mais de 35 anos de prática clínica, e a possibilidade de observar o pós-tratamento de longo prazo de muitos pacientes. Para você, talvez possa ser também, mas é mais provável que seja, como foi um dia para mim, apenas uma hipótese, aventada por essa tentativa de explicação para esse conceito. Escrevi acima que a explicação exigida pela “minha Ortodontia” e seu caráter “minimalista” remeteria ao conteúdo do livro. É isso. Esse livro tem a intenção de conter informação capaz de transformar em conclusão a hipótese que, nesse momento, esse conceito é para você. Para mudar o fazer é preciso mudar o olhar. Mudar o olhar mudando conceitos. Mudança conceitual determinando necessidades atendidas pela evolução tecnológica. Metas terapêuticas individualizadas que considerem o que realmente é preciso fazer. Fazer acontecer o que não aconteceu, o que não foi feito. Fazer o que o paciente pode manter. Fazer de maneira melhor, mais fácil, mais rápida e mais confortável. Pretensão? Talvez sim. Mas o que seria de nós se não buscássemos mais. Pretensão? Talvez não. Essa palavra não combina com Ortodontia mínima. Pretensão pode ter sido a marca do passado recente da Ortodontia, ao tentar dar, a todos os pacientes, tratamentos parecidos, elegendo metas terapêuticas com base em indivíduos normais e suas oclusões ótimas, e desenhando, para todos, protocolos de contenção similares. Mudar o que era normal individual, ou seja, querer mais que o ideal. Pretensão!

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Fazer aquilo que não era esperado que acontecesse, ou seja, contrariar a morfologia determinada pela genética. Pretensão! Acompanhar os pós-tratamentos com as mesmas atitudes clínicas e previsão de estabilidade. Pretensão! Pretensão, mas perdoável, num passado mais distante, pela ingenuidade justificada pelo conhecimento insuficiente para permitir uma visão mais abrangente. Depois, com o conhecimento permitido pelas pesquisas, por muita prática clínica e pela ação catalisadora do tempo, a compreensão das limitações impostas pelo padrão de crescimento, da instabilidade pós-tratamento determinada pela recidiva, pela transgressão da forma na maturação e pela degeneração no envelhecimento. A justificativa não era mais a ingenuidade, mas a dificuldade em mudar conceitos estabelecidos, dogmáticos. É mais fácil acomodar-se na ortodoxia, no conceito estabelecido. É compreensivo, mas já não sei se é perdoável. Necessidade sem vontade e desejo de mudar. Mudar, nesse tempo, vira o verbo transgredir. O desejo e a vontade nascem da necessidade de entender para poder reagir, fazendo e ensinando com lógica. Para quem aceita a lógica como parâmetro, a mudança deixa de ser transgressão. Não contraria, como regra, a evidência científica, mas apoia-se nela por conclusões diferentes daquelas que estão escritas no capítulo final dos artigos. Por uma análise livre e compromissada dos resultados, aberta à transgressão do ortodoxo. Disposto a mudar sua perspectiva? Disposto a mudar de fazer? Essa é a intenção objetiva desse livro. Não apenas uma apresentação de tratamentos feitos, mas um conjunto de protocolos. Mais que o que fazer, por que fazer. Compromisso com uma Ortodontia realista, apoiada em uma prática clínica e de ensino de longo prazo e nas evidências científicas disponíveis — muitas vezes ignoradas em suas indicações mais ricas em contribuição para o conhecimento. Sem esquecer a lógica, provavelmente o que nos torna melhores quando agimos planejando ações onde não conhecemos exatamente quando, como e em que magnitude atuam os fatores determinantes do processo que queremos gerenciar.

L. Capelozza F. Maio de 2011

Capítulo

A ﬂexibilização do conceito de normal As seis chaves para uma oclusão “perfeitamente normal”. O normal, mais que o perfeito.

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A flexibilização do conceito de normal As seis chaves para uma oclusão “perfeitamente normal”. O normal, mais que o perfeito. A essência da prática ortodôntica é a correção da má oclusão. Sem descartar suas outras ações potenciais ou reais, essa é a função principal. Portanto, é imprescindível que tenhamos conhecimento pleno do que é a oclusão normal, para poder identificar os desvios que os pacientes apresentam (diagnóstico), reconhecer possibilidades e limitações (prognóstico) e estabelecer metas terapêuticas que justificam o plano de tratamento. Provavelmente, a maior contribuição que recebemos para a compreensão de normalidade das relações dentárias em oclusão, tenha sido propiciada pelo artigo “As seis chaves para a oclusão normal” (“The six keys to normal oclusion”) publicado por Andrews10. Foi um marco, tornou se universal, estabeleceu parâmetros para oclusão normal, foi usado como referência para composição de amostras de oclusão normal e para qualificar tratamentos. Desde a sua publicação, já se passaram quase quatro décadas e muita coisa mudou (ou devia ter mudado). Não podia ser diferente, porque a Ortodontia é uma área muito ativa em termos de pesquisa e uma prática clínica absolutamente difundida no mundo. Muitos artigos foram publicados e muitos pacientes foram tratados nesse tempo. A possibilidade de influenciar o padrão de crescimento dos humanos foi uma hipótese largamente estudada, pacientes adultos passaram a ser rotina nas clínicas, os pós-tratamentos de curto e médio prazo foram acompanhados e, como resultado, novos conceitos foram formulados. A impossibilidade de alterar o padrão de crescimento de modo significativo e permanente, a adoção da análise facial como elemento de rotina no diagnóstico, a compreensão da normalidade relativa em adultos e o final do mito da estabilidade, após o tratamento, são apenas alguns deles. Isso é evolução, caracterizada pela necessidade de mudanças, que desencadeiam novas práticas clínicas. A adoção do tratamento compensatório, como prática primária em indivíduos portadores de discrepâncias esqueléticas e faces aceitáveis, metas limitadas para tratamento em adultos, baseadas em sua história odontológica pregressa, e a recomendação de uso de contenções de longo prazo ou para sempre, são apenas algumas delas. Se você aceita esse contexto, você deve admitir a pergunta: considerando essas mudanças conceituais enfáticas na Ortodontia acadêmica e as, ainda não tão enfáticas, novas práticas clínicas, não seria preciso rever a definição de oclusão normal? Em outras palavras, não seria preciso rever os parâmetros que a definem e, em especial, nessa perspectiva que estamos a adotar, rever as seis chaves para uma oclusão normal?

A flexibilização do conceito de normal

Eu não tenho dúvidas, mas se você ainda as tem, há mais argumentos. O primeiro, inserido precocemente na história da Ortodontia, é a questão do normal ou perfeito. A exigência extrema de parâmetros para permitir a uma oclusão ser classificada como normal, permitiu a literatura, em geral, e ao clínico, em particular, questionar se perfeito não seria melhor do que normal, para definir essa posição na escala da qualidade oclusal. Parece razoável esse questionamento. Como exemplo, para falar em números e permitir uma analogia conceitual mais consistente, podemos nos apoiar em dados de um artigo recente. Em 2006, Maltagliati e col116 avaliaram uma amostra classificada como de indivíduos portadores de oclusão normal, para definir a prevalência das seis chaves da oclusão de Andrews. Não seria um contra-senso? Afinal essa hipótese em teste não era condição sine qua non para que os indivíduos fizessem parte da amostra? Bem, a autora e seus colaboradores, trabalhando com essa amostra em uma investigação prévia, que exigiu análise muito detalhada de cada um dos dentes e de suas relações202, desconfiaram que não e, para resolver a dúvida, fizeram a análise em questão. Os resultados foram surpreendentes: 1. Dentre os 61 modelos avaliados, apenas 35 (57,4%) apresentaram a relação molar de Angle, que é o primeiro fator da 1ª chave de Andrews. 2. A maioria dos casos apresentou apenas uma (26,2%), duas (36,1%) ou três (27,9%) chaves da oclusão. 3. A 6ª chave da oclusão, curva de Spee suave, foi a de maior prevalência (100%) na amostra estudada. 4. A 5ª chave da oclusão, contatos interproximais justos, foi a de segunda maior prevalência (42,6%). 5. Nenhum modelo desta amostra apresentou todas as seis chaves da oclusão de Andrews. O que pode ser concluído a partir disso? Vamos por partes. A primeira atitude que se pode tomar é desconsiderar esses resultados, desclassificando a amostra. Em outras palavras, os indivíduos selecionados não apresentavam oclusão normal. Essa é a tendência dos dogmáticos que, com a mente turva pela nebulosidade conceitual, preferem ignorar fatos novos que contrariam os dogmas. Uma saída fácil, mas absolutamente inconsistente, conforme veremos com base no que se vai discutir a seguir. Veremos? Poderão ver, aqueles que se livrarem da nebulosidade conceitual e abrirem suas mentes para a lógica dos fatos. Considere que essa amostra era composta de um extrato de indivíduos, classificados como portadores de oclusão normal, que representavam 1% do universo dos indivíduos avaliados (61 indivíduos selecionados a partir de um universo de 6.118).

Nebulosidade conceitual: um conceito é tão disseminado e crível, que, mesmo estando ausente o fenômeno que ele define, o observador ignora a ausência e reconhece sua presença.

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Figura 1: Oclusão normal, cumprindo as seis chaves.

A crista marginal distal do primeiro molar superior deve ocluir na crista marginal mesial do segundo molar inferior.

A crista marginal distal do primeiro molar superior deve ocluir na crista marginal mesial do segundo molar inferior, sendo aceitável, porém, que isso não ocorra, desde que cumprido o tópico a dessa chave. A angulação da coroa do primeiro molar superior é plena, quando há relação de crista ou sua invasão e reduzida quando essa relação não é estabelecida, mesmo com a manutenção da relação de Angle para cúspide e sulco dos primeiros molares.

A cúspide mesiolingual do primeiro molar superior oclui na fossa central do primeiro molar inferior.

As cúspides dos pré-molares superiores tem relação de cúspide ameia com os pré-molares inferiores.

As cúspides dos pré-molares superiores devem ter relação de cúspide ameia com os pré-molares inferiores, sendo aceitável uma relação moderadamente mesial à ameia. Isso costuma acompanhar a relação molar que preenche o tópico a dessa chave (Angle) e não cumpre o tópico b (crista marginal distal do primeiro molar não oclui na crista marginal mesial do segundo molar).

A flexibilização do conceito de normal

As cúspides linguais dos pré-molares superiores têm uma relação cúspide fossa com os pré-molares inferiores.

O canino superior tem uma relação cúspide ameia com o canino e primeiro pré-molar inferior. A ponta de sua cúspide fica levemente mesial à ameia.

O canino superior tem uma relação cúspide ameia com o canino e primeiro pré-molar inferior. A ponta de sua cúspide tende a ficar levemente mesial à ameia, mas essa relação pode variar, indo desde a ameia até a metade da borda incisal distal do canino inferior.

Os incisivos superiores sobrepõem-se aos incisivos inferiores, e as linhas médias dos arcos se ajustam.

Os incisivos superiores sobrepõem-se aos incisivos inferiores, e as linhas médias dos arcos se ajustam. Pequenos desvios na relação das linhas médias são suportáveis, desde que os outros tópicos tenham sido cumpridos.

Chave 2: Angulação Todos os dentes exibem angulação positiva na coroa clínica. Os dentes tem uma tendência a angulação positiva da coroa clínica, que é influenciada em sua presença e magnitude por vários fatores. Dentes superiores -

exceção absoluta são os segundos molares superiores que tendem a exibir angulação negativa na coroa (distal).

a presença e a magnitude da angulação nos demais dentes superiores, depende da relação das bases ósseas.

oclusões em indivíduos com degrau sagital maxilo-mandibular aumentado devem ser consideradas normais, mesmo com angulações diminuídas para incisivos (principalmente centrais), caninos e molares, e mesmo ausente ou negativa para pré-molares (principalmente os primeiros).

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Figura 7: Oclusão inicial de um paciente (13 anos, A) tratado há muito tempo (1974). A preocupação com a relação sagital, que parecia Classe III por deficiência maxilar, e a ausência da expansão rápida da maxila como recurso terapêutico em nosso arsenal nesse tempo, foram as justificativas para extração somente no arco inferior. A oclusão foi tratada e finalizada em Classe III de molares (B), o que deveria ser considerado uma variação da normalidade, aceitável porque as demais relações para uma oclusão (normal, não perfeita) foram obtidas. Em um controle na vida adulta jovem (21a, 5m) as relações oclusais estão melhores (C) e a radiografia (D) mostra higidez das raízes dos primeiros pré-molares superiores, que encaram os molares na função mastigatória. Veja que os terceiros molares superiores foram extraídos e os inferiores mantidos. Eles estão em rota de irrupção para suprir a deficiência de número de dentes que o arco inferior passou a apresentar,após as extrações dos pré-molares inferiores. Esse é um exemplo de adequação das metas terapêuticas, necessária quando uma atitude não convencional como essa é adotada.

A flexibilização do conceito de normal

Figura 8: A relação cúspide fossa permitida pela Classe I dos molares (A), vai ser alterada pela ausência ou extração do segundo pré-molar inferior (B e D). A movimentação mesial dos molares inferiores, com perda da rotação mesial, vai estabelecer uma relação molar de Classe III (C, E), com mudanças na posição dos molares superiores, com perda de angulação (B) e de rotação da coroa. Isso vai permitir contato cúspide e fossa eficiente, embora diferente do normal natural.

conforme definida por Angle12. Já reconhecíamos na prática clínica da época, que muitas vezes o primeiro molar superior estava cumprindo a determinante de cúspide mesio vestibular no sulco vestibular mesial do molar inferior (Classe I de Angle) e os pré-molares, por exemplo, não guardavam relação de cúspide com ameia apresentando uma relação que burlava o quarto tópico (d) da primeira chave de Andrews. Essa relação era classificada como ¼ de Classe II. Nessa circunstância o molar não está distal o suficiente para apresentar angulação da coroa que permita estabelecer contato da sua crista marginal distal com a crista marginal mesial do segundo molar inferior. Resumindo, essa relação que seria uma Classe I de Angle, na perspectiva dessa nova classificação seria Classe II ¼ de Andrews. Como ficamos em termos de diagnóstico? Como vamos agir quando encontrarmos essa situação? Afinal isso é normal ou não? Precisa ser corrigida ou não? Depende. Essa relação deve ser aceita quando presente ou pode ser eleita como meta terapêutica no plano de tratamento ortodôntico compensatório das más oclusões do Padrão II33. Essa seria a dependência do normal frente ao padrão de crescimento. Em outras palavras, em pacientes na fase de crescimento e na presença de deficiência mandibular, associada ou não à protrusão maxilar, descartada a hipótese de tratamento cirúrgico e, portanto, confirmada a manutenção da essência da má oclusão e das características faciais por ela determinadas, é admissível terminar com molares em Classe I de Angle e pré-molares em ¼ de Classe II, desde que outras características como descritas na chave I de Andrews sejam cumpridas (Fig. 10). Isso não implica em declinar de buscar em pacientes jovens a correção absoluta da

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Tratamento das más oclusões do Padrão I

Capítulo

Tratamento das más oclusões do Padrão I

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TRATAMENTO DAs Más OClusõEs DO PADRãO I Por definição, as más oclusões do padrão I são de localização dentoalveolar. Desde Brodie28, sabemos que a ação ortodôntica é restrita aos limites dentoalveolares. Esse sábio senhor reconhecia, muito mais pela observação arguta dos acontecimentos clínicos do que por evidências científicas, a área de trabalho onde a Ortodontia é plena. Desde sempre, os pacientes portadores de um bom padrão de crescimento facial são aqueles que têm bom prognóstico. Lembro dos diagnósticos cefalométricos atestando que o paciente tinha um “crescimento favorável” e consequentemente, um bom prognóstico para o tratamento de sua má oclusão. Por analogia, o reconhecimento das limitações impostas pelos padrões de crescimento desfavoráveis também é muito antigo. Apesar disso, continuamos a classificar as más oclusões pela relação molar, negligenciando o padrão de crescimento, fator número um na escala da hierarquia etiológica. Esse é um comportamento atípico da Ortodontia, uma especialidade reconhecida como diferenciada, que confronta a norma usada em qualquer especialidade terapêutica, que classifica as doenças que trata de acordo com o fator etiológico principal. A ação ortodôntica é restrita aos limites dentoalveolares e, portanto, cerceada pelo padrão de crescimento. Apesar disso, cabe ao ortodontista, usar o crescimento para produzir a correção da má oclusão (baseado em brodie28).

Na perspectiva que adoto, classificando os pacientes com adequado padrão de crescimento facial como pacientes padrão I, reconheço a partir disso, seja qual for a má oclusão, o prognóstico potencialmente positivo para o tratamento ortodôntico. Aceitando a premissa, absolutamente universal, não para a Ortodontia, mas para qualquer área das ciências da saúde, que o diagnóstico deve remeter a um prognóstico, que desencadeia metas terapêuticas e planos de tratamento, não há como ignorar o padrão de crescimento ao classificar as más oclusões. O prognóstico não depende da classe molar, mas dos fatores que a determinaram. Além de reconhecer isso é lógico respeitar a ordem. Uma má oclusão do padrão I, classe II, não deveria ser nominada de classe II, padrão I. Ou uma má oclusão do padrão I, classe III, não deveria ser nominada de classe III, padrão I. Por que? O que determina o prognóstico é o padrão I, e não a classe. Essas más oclusões do padrão I, classe II ou classe III, tem protocolos de tratamento completamente diferentes, mas o mesmo bom prognóstico. Em tese, esses pacientes, que representam algo me torno de 50% da população152, são minoria na clínica Ortodôntica. Clínicos experientes e competentes admitem que eles devem ser 30% dos pacientes ortodônticos9. Podem apresentar uma gama variadíssima de más oclusões, que sempre tem um ponto comum: são de localização dentoalveolar e tem um bom prognóstico, sempre que o paciente estiver na fase de crescimento. Fora da fase de crescimento, continuam sendo privilegiados, mas perdem um fator importante, que é o uso do crescimento para produzir a correção da má oclusão. Voltamos a parafrasear Brodie28, em um conceito antigo que é absolutamente contemporâneo.

Tratamento das más oclusões do Padrão I

Nesse ponto, acho que já é possível entender porque os pacientes do padrão I são os pacientes de congresso. Eles respondem bem aos tratamentos, têm chance maior de estabilidade, graças ao equilíbrio na forma e a predisposição consequente a um padrão funcional adequado. Quando chegarmos ao final desse capítulo será compreensível esse rótulo. Nessa perspectiva, as metas terapêuticas podem ser ambiciosas, principalmente na presença de crescimento, e buscar dentro das seis chaves da oclusão normal o que é possível de ser obtido. Já vimos a baixa prevalência das seis chaves da oclusão normal na população e, por analogia, parece razoável admitir que o difícil de ser encontrado como produto natural deve ser difícil de produzir na clínica. A busca que definimos no primeiro capítulo é pela oclusão ideal, que considero o normal individual. O normal mais que o perfeito.

METAs TERAPêuTICAs PARA O TRATAMENTO CORRETIvO DAs Más OClusõEs DO PADRãO I Posição dos incisivos Os incisivos superiores em posição ideal Posição ideal é pouco variável, já que os limites com a base óssea podem ser observados. Ela deve prover relação normal com o lábio superior e qualidade ao ângulo nasolabial, quando a linha da columela for boa. Aumento na inclinação vestibular dos incisivos superiores Aceitar aumento na inclinação vestibular dos incisivos superiores implica em aceitar diminuição proporcional na inclinação palatina dos dentes posteriores, inclusive os caninos. Variações no crescimento normal, podem exigir aumento na inclinação vestibular dos incisivos superiores. Quando isso estiver presente na má oclusão a ser tratada e for aceito, é preciso manter a harmonia, aceitando ou introduzindo diminuição proporcional na inclinação palatina dos dentes posteriores, inclusive os caninos. Aceitar aumento na inclinação vestibular dos incisivos superiores e diminuição proporcional na inclinação palatina dos dentes posteriores, inclusive os caninos, implica aceitar aumento no comprimento e largura do arco. Como consequência aceitar a angulação plena de todos os dentes.

O tratamento ortodôntico para as más oclusões do padrão I sempre é corretivo. A tolerância com pequenas variações em torno da normalidade definem e dão dimensão real ao conceito de normal. O normal não é um ponto é uma área.

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Figura 2: As radiografias iniciais mostram normalidade para número e forma de dentes (panorâmica) e distúrbio de irrupção dos caninos por falta de espaço, em rota de colisão com os incisivos laterais (panorâmica e periapicais). A radiografia lateral de face mostra a face Padrão I, com relação sagital justa para incisivos. Os modelos confirmam a falta de espaço para os caninos e a boa forma do arco inferior.

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Tratamento das más oclusões do Padrão I

periapicais dos incisivos superiores e inferiores confirmavam o adequado contorno das raízes, e evidenciava o dente 23 como agente causal da má posição do dente 22. A radiografia lateral de face mostrava muito equilíbrio entre as bases ósseas e dentes bem posicionados, na perspectiva de uma abordagem não individualizada. Baseado na evidência clínica, a conclusão de que os dentes anteriores estavam menos protrusos do que seria indicado para a face da paciente, foi mantida. Hierarquia no conceito de diagnóstico apoiado no padrão de crescimento facial31, determina que as observações obtidas na análise qualitativa subjetiva da face são primarias. O terço inferior da face, conforme visto clinicamente era muito expressivo, com maxila e mandíbula marcantes. Perfil de Padrão I, que demandava maior expressão para o lábio superior. Uma expansão rápida da maxila poderia ser uma opção terapêutica. Ela foi descartada pela evidência de que as alterações transversais também eram eminentemente dentoalveolares. Como já havíamos reconhecido, desde o exame clínico, a restrição anterior ao comprimento dos arcos como causa principal da falta de espa-

Figura 3: o diagrama escolhido foi anatômico, considerando o arco inferior normal. Veja a linha posterior que determina abertura coincidente com a borda WALA e o respeito a distância intercaninos e curvatura anterior dos incisivos.

ço dos caninos superiores, uma abordagem terapêutica eminentemente sagital foi adotada. Nessa perspectiva, o diagrama escolhido compactuava com expansão e protrusão. O diagrama adotado foi o C4-A6 (Fig. 3). O diagnóstico elaborado foi: paciente Padrão I, face aceitável, final do segundo período da dentadura mista, relação molar de ¼ Classe II lado direito e Classe I lado esquerdo, com falta de espaço para irrupção dos caninos superiores provocada por uma retrusão relativa dos incisivos. O prognóstico, como sempre para más oclusões do Padrão I na presença de crescimento ativo, foi bom para tratamento ortodôntico corretivo. A meta terapêutica era portanto, nivelar e alinhar com expansão e protrusão moderadas, o que é absolutamente compatível com a prescrição I de braquetes que adotamos. Além disso, um aparelho extrabucal de tração cervical para uso noturno foi adotado para corrigir o erro mínimo da relação molar. O plano de tratamento descrito abaixo tem nuanças que poderiam ser consideradas customização, e que foram adotadas levando em conta a posição dos caninos superiores.

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Na descrição dos procedimentos do plano de tratamento, adotamos abreviaturas. vamos apresentá-las de modo completo, mesmo as não usadas nesse plano de tratamento inicial, para permitir adequada compreensão: bc: bandagem e cimentação Cd: colagem direta AEb: ancoragem extrabucal Ns: nivelamento superior Ni: nivelamento inferior As: arco superior Ai: arco inferior AIs: arco ideal superior AIi: arco ideal inferior ERM: expansão rápida da maxila TM: tração maxilar Xp: extração 3/3: barra lingual

Metas Terapêuticas Individualizadas

PlANO DE TRATAMENTO BC 16, 26 + AEB cervical para uso noturno Cd superior com braquetes prescrição I e: -14 e 24 com braquetes posicionados para angular raiz para distal -12 e 22 com braquetes posicionados para angular raiz para mesial Ns pleno + msa entre 14-12 e 22-24 Quando possível: Cd 13, 23 braquetes prescrição I Ns total BC 46,36 Cd inferior com braquetes prescrição I Ni pleno Avaliar para finalização Finalização: Contenção: placa de Hawley e 3/3

O tratamento começou com a bandagem dos molares e a instalação de um aparelho extrabucal, com tração cervical e orientação para uso noturno. A ideia era um impacto distal, com efeito vertical, para a correção do mínimo erro molar. Após um período de adaptação, no próximo atendimento, o aparelho fixo superior foi colocado. Os braquetes utilizados foram da prescrição I (Tab. 4), com a colagem alterada para primeiros pré-molares e incisivos laterais, com objetivo de afastar as raízes do eixo de irrupção dos caninos. Isso é necessário, principalmente pela ação da mola de secção aberta que foi colocada desde o primeiro fio de nivelamento, NiTi .016”, entre os dentes 14 e 12, 22 e 24. O arco de nivelamento, fio de aço .016”, foi utilizado com alças de protrusão, para potencializar o movimento desejado (Fig. 4), sempre com as molas de secção aberta. A evolução do tratamento foi boa. O aparelho extrabucal foi utilizado durante 5 meses e removido. A relação molar estava corrigida nesse momento. Logo após (6 meses desde o início do tratamento) o dente 13 estava na linha da oclusão e o dente 23 já tinha iniciado a irrupção. O fio de aço era .018” e as molas foram mantidas em posição até que fosse possível fazer a colagem dos braquetes e o nivelamento com sobrefio .014” NiTi. Logo após essa fase, as radiografias periapicais para checar a resposta radicular a movimentação ortodôntica foram tomadas e exibiram normalidade. Interessante notar nessa tomada radiográfica, a angulação para mesial determinada para os incisivos laterais superiores pela colagem direta individualizada (Fig. 5).

Tratamento das más oclusões do Padrão I

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Figura 4: Apenas como exemplo, as alças de protrusão que utilizamos no tratamento que estamos a descrever. Feitas no arco de aço .016”, elas são confeccionadas com 4mm de altura, fechadas e, progressivamente, são abertas para provocar a protrusão dos incisivos.

Figura 5: Radiografias periapicais dos incisivos são tomadas após 6 meses do início do tratamento ortodôntico. É possível determinar nesse ponto se há predisposição a reabsorção radicular. Nessa paciente os ápices estavam preservados.

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Ainda em relação a extração de incisivos, é preciso cuidado. Pode parecer estranho essa afirmação, mas a maior parte dos dentistas não tem experiência com extração de incisivos. Essa não é uma extração rotineira. Exige técnica para preservar os incisivos vizinhos e a área que vai ser nicho de movimentação. Consideramos isso tão importante que publicamos um artigo recomendando como fazer essa extração118 (Fig. 47). A evolução do tratamento costuma ser positiva e rápida, já que a movimentação dentária planejada é pequena e o espaço necessário para executá-la é disponibilizado no local. Após 6 meses de tratamento, a paciente já estava com arco .018” de aço, pronta para fazer avaliação final (Fig. 48). Havia algum espaço disponível no arco superior e ele seria consumido com uma retração anterior mínima. O arco inferior estava praticamente pronto. Interessante chamar a atenção para a área anterior inferior mostrando a qualidade do periodonto e a excelência da posição

Figura 47: A extração de incisivo inferior com finalidade ortodôntica deve ser feita com técnica. Cuidado para não mobilizar os dentes vizinhos durante a luxação do dente a ser extraído e delicadeza para sua remoção, permitem preservar as cristas ósseas e obter um rebordo de qualidade que vai ser imediatamente invadido pelo incisivo adjacente118.

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do dente incisivo central inferior, que não é mais direito ou esquerdo, criando um exemplo do que chamamos substituição. Após 10 meses de tratamento, o caso estava finalizado (Fig. 49). As relações dentárias posteriores foram mantidas, conforme planejado. O apinhamento foi resolvido e as relações de trespasse vertical e horizontal eram tão adequadas como seriam se todos os incisivos inferiores estivessem presentes. O que aconteceu foi que a desangulação, a desequalização consequente e o desgaste efetuado nos dentes superiores, mantiveram a proporção adequada dos seis dentes anteriores superiores com os cinco dentes anteriores inferiores. Isso é possível de ser conseguido. Basta adequar o perímetro dos seis dentes anteriores do arco superior com os cinco dentes anteriores do arco inferior. Isso, obviamente, depende do padrão do paciente a ser tratado. Às vezes, como nas más oclusões do Padrão III, diminuir o perímetro dos dentes anteriores do arco inferior é condição positiva para adequar o trespasse horizontal dos arcos dentários. Nessa condição, e isso é apenas mais um detalhe de compensação, a redução do perímetro do arco superior não deve ser proporcional, deve ser menor que a redução do perímetro do arco inferior. O impacto sobre a face foi limitado, com manutenção das características, mas uma aparência melhor com selamento labial. Novamente a pergunta se essa face é Padrão I, só pode ser respondida com subjetividade. A satisfação da paciente com o resultado obtido é, de novo, uma indicação importante para sustentar a ideia que as suas características faciais são adequadas para uma paciente Padrão I da raça amarela.

Figura 48: Após 6 meses de tratamento, nivelamento com arcos .018” de aço, com correção praticamente executada. Veja a qualidade do periodonto na área de extração do incisivo e a boa posição do dente 31, que agora é o incisivo central único.

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Figura 94: De acordo com o protocolo para tratamento das más oclusões Classe III, elásticos de Classe III força leve dos molares superiores aos caninos inferiores, desde o primeiro fio. Nesse caso, com vetor de intercuspidação anterior, por causa da mordida aberta.

Figura 95: Quando o nivelamento inferior chega ao fio de aço .018”, os elásticos de Classe III com vetor de intercuspidação anterior passam a ser usados em ganchos ou helicoides a mesial dos caninos.

Figura 96: O propósito dessa primeira ação mecânica é facilmente comprovado. Veja como os caninos não participam mais da mordida aberta e passam a compor a unidade de ancoragem posterior, pronta para suportar o fechamento da mordida, assim que o trespasse horizontal for positivo.

Figura 97: Assim que o trespasse horizontal ficou positivo, os incisivos superiores foram incluídos no aparelho com braquetes não protrusivos e nivelamento feito com sobrefio NiTi .014”. Elásticos são mantidos com os propósitos de sempre.

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Tratamento das más oclusões do Padrão I

Assim que foi possível incluir os incisivos superiores no nivelamento total, eliminando o sobrefio, isso foi feito e a barra palatina removida. A pressa em remover a barra era determinada pela necessidade de fechar o espaço remanescente da extração do dente 14 e manter espaço para repor um dente no hemiarco superior esquerdo. Nessa fase, o impacto sobre a face era positivo para relação labial e exposição dos incisivos superiores (Fig. 98). Quando um trespasse horizontal e vertical mínimos foram obtidos, os elásticos passaram a ser utilizados somente para dormir (Fig. 99). O dente 15 continuava a ser mesializado. A paciente foi encaminhada para a fonoaudióloga e radiografias foram solicitadas para avaliação final (Fig. 100).

Figura 98: Após a inclusão dos incisivos superiores no fio de nivelamento, a mecânica continua. Nessa fase efeitos positivos já são sentidos no sorriso.

Capítulo

Tratamento das más oclusões do Padrão II

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Tratamento das más oclusões do Padrão II Metas terapêuticas e como atingí-las. Esse é o tema a orientar todos os capítulos referentes a tratamentos. Vamos considerar estabelecido o conceito de padrão e todas as suas múltiplas consequências, conforme descrito no livro30. Isso posto, devemos considerar que as metas terapêuticas para os pacientes portadores de más oclusões do Padrão II, caracterizada por um degrau sagital maxilomandibular aumentado, dependem da: localização dessa discrepância, maxila e/ou mandíbula, da idade, ou seja, estágio da dentadura, e presença de crescimento ativo, maturação ou envelhecimento e da agradabilidade facial, agradável, aceitável ou desagradável. Como sempre, as decisões do ortodontista, além de considerar os aspectos técnicos, deve ser permeada, até onde possível, pela queixa do paciente ou dos seus responsáveis. Na fase de tratamento corretivo como rotina, mas ocasionalmente também na fase de interceptação na dentadura mista, esses fatores interagem de modo significativo. Isso será discutido para cada um dos tópicos. As más oclusões serão apresentadas, dentro do contexto ortodôntico convencional, fotos da face, da oclusão, radiografias etc. Quando parecer necessário, desenhos e esquemas serão utilizados para demonstrar com clareza seus componentes e as diferenças em relação ao normal. Mostrar como ela foi construída. Para corrigir uma má oclusão é preciso entender como ela foi construída, entendendo o processo de tratamento como a desconstrução da má oclusão. Esse é um conceito chave para a Ortodontia minimalista. Após o diagnóstico baseado em morfologia, conceito de padrão30, e um prognóstico baseado em evidência científica e clínica, as metas terapêuticas para tratamentos interceptivos e corretivos se tornam óbvias. Mas, e isso não é menos importante, esse conceito e essa conduta pode, apoiada nos mesmos parâmetros de conhecimento, suportar procedimentos preventivos e/ou interceptivos capazes de evitar a construção da má oclusão ou, pelo menos, criar obstáculos que diminuam sua magnitude e gravidade. Permitir que o paciente possa expressar sua morfogenética, nem mais nem menos. Fazer ao mesmo tempo o que é preciso fazer, o que é possível fazer e o paciente pode manter. Metas terapêuticas individualizadas, remetendo a protocolos de tratamento definidos para cada uma das más oclusões dos diferentes padrões de crescimento. Protocolos de tratamento gerados por um diagnóstico consistente, permitido pela hierarquia corretamente estabelecida nos fatores etiológicos das más oclusões e por prognósticos filtrados pelo conhecimento científico e clínico organizado. O futuro chegou: as más oclusões já não podem ser vistas como entidades únicas, classificadas pela relação molar, um parâmetro importante mas restrito e totalmente ultrapassado30. Conhecimento

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e experiência só são úteis se determinarem evolução com novos conceitos e atitudes clínicas. Essa é a base para evolução de qualquer área de conhecimento, dever e não apenas direito de qualquer prática profissional, que se torna mais enfático quando envolve procedimentos clínicos para tratar pacientes.

Tratamento das más oclusões do Padrão II Padrão II, deficiência mandibular Face caracterizada por um degrau sagital maxilomandibular aumentado, por deficiência mandibular32. Com prevalência muito expressiva, ela está presente em 33,10% dos indivíduos na dentadura decídua e 41% na permanente154. Esses são resultados de levantamentos populacionais e diferem da prevalência dessas más oclusões na clínica ortodôntica. Seu diagnóstico tem uma certa relatividade na dentadura mista, já que é caráter filogenético dos humanos, apresentarem um perfil mais convexo, resultado de um degrau sagital maxilomandibular transitório, mais acentuado do que será ao final do crescimento. A deficiência mandibular pode estar acompanhada com relativa frequência de protrusão maxilar 43%27, o que concorre para agravar a relação esquelética e criar dificuldades para a compensação dentária, criando um trespasse horizontal mais acentuado. Considerando as limitações que a deficiência mandibular impõe ao prognóstico de tratamento das más oclusões do Padrão II, ela recebera ênfase especial nesse momento. As particularidades dessa má oclusão combinada serão discutidas nesse tópico quando necessário, já que a protrusão de maxila como entidade clínica isolada, será discutida mais adiante. A deficiência mandibular determina uma linha queixo-pescoço diminuída, formando um ângulo aberto com a linha do pescoço e fechado com o plano de Camper. A interpretação de diminuição dessa linha é feita através de sua relação proporcional com a profundidade da face média. A visualização das alterações nas relações entre os ângulos formados com a linha do pescoço e o plano de Camper, é direta e inquestionável. Como consequência da deficiência mandibular, é obrigatória a presença de uma diminuição da altura facial anterior inferior, por diminuição da área relativa a mandíbula (mento e lábio inferior); aprofundamento do sulco mentolabial e uma eversão do lábio inferior, com excessiva exposição do vermelhão. Essas características, sulco mentolabial e eversão do lábio inferior, são dependentes em sua magnitude da posição dos incisivos inferiores e também refletem a relação de trespasse horizontal e vertical com os incisivos superiores. Quando isolada, a deficiência mandibular, ainda como reflexo da deficiência na altura facial anterior inferior, permite maior capacidade compensatória aos incisivos, que pode ser plena e permitir

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grandes discrepâncias no trespasse horizontal exigem mais que deficiência mandibular para se instalarem. Inclinações dentárias no arco superior para vestibular e no inferior para lingual determinadas por hábitos e, muito provavelmente, algum grau de protrusão maxilar, devem ser fatores etiológicos causais coadjuvantes à deficiência mandibular.

Metas Terapêuticas Individualizadas

Os resultados obtidos no tratamento dessa amostra foram muito bons, com a correção da má oclusão em meses e respostas significativas para crescimento maxilar e, surpreendente, mandibular. Surpreendente não só pelo crescimento constatado mas, principalmente por ter sido obtido em idade precoce. Óbvio que esses resultados foram muito bem recebidos pela comunidade ortodôntica, pelo autor e pelos pacientes200. Porém, a observação diligente do autor, acompanhando esses pacientes até o final do crescimento, resultou em outro artigo publicado, onde a conclusão mais importante foi: “a mandíbula havia perdido os ganhos obtidos com a terapia e, se alguma correção esquelética ainda estava presente, era porque a maxila tinha apresentado taxas menores que a esperada para crescimento normal”201. Além dessa limitação para manejo do crescimento, com resposta duradoura apenas para maxila, o autor descreve que para manter as correções instituídas nas relações dentárias, alguns pacientes tiveram que usar durante praticamente todo o período de dentadura mista, aparelhos ortopédicos funcionais para dormir, contrariando o protocolo inicial que previa o uso desses aparelhos por um ano. Essa conclusão permite admitir que o tratamento foi justificado pelo impacto corretivo rápido e significativo, cujos maiores e duradouros resultados foram a correção das relações dentárias; possibilidade funcional permitida aos pacientes, dependente de contenção; e, na perspectiva de crescimento, restrição maxilar. Para enfatizar, nenhum ganho significativo para crescimento mandibular. Administrar essa conclusão na perspectiva do que estamos a discutir aqui, tratamento interceptivo para deficiência mandibular, permite concluir que esse tratamento está indicado para indivíduos portadores de más oclusões com magnitude suficiente para impactar a face e impedir função e, consequentemente, compensação. Para isso acontecer, é preciso como já vimos mais que deficiência mandibular pura. É isso. Pacientes portadores de más oclusões do Padrão II, deficiência mandibular geralmente não são candidatos a tratamento interceptivo, desde que

Pacientes portadores de más oclusões do Padrão II, deficiência mandibular, geralmente, não são candidatos a tratamento interceptivo, desde que mantenham selamento labial aceitável e condições funcionais que permitam compensação.

mantenham selamento labial aceitável e condições funcionais que permitam compensação. Nessas circunstâncias, a má oclusão tende a se manter, sem aumentar de magnitude, com o indivíduo mantendo seu padrão de crescimento171, 186, 187. A época oportuna de tratamento, seria portanto, como veremos no tópico específico nesse capítulo, o tratamento compensatório na dentadura permanente. Panchers, um dos autores mais envolvidos com o manejo protrusivo da mandibula através do aparelho de Herbst, corrobora com esse conceito139, 140. Na presença de deficiência mandibular, com ação coadjuvante de inclinações dentárias superior para vestibular e/ou inferior para lingual, criando grandes discrepâncias, por aumento no trespasse horizontal, que impeçam selamento labial e impactem a face do paciente, interceptação estaria indicada. Assim, como descrito na literatura que acabamos de analisar, o tratamento deveria ser capaz de rápidas

Tratamento das más oclusões do Padrão II

e significativas correções, o que implica em adotar protocolo de tratamento recomendado por esses autores. Em outras palavras, aparelho fixo, tipo aparelho de Herbst, adaptado as condições dentárias exibidas pelo estágio da dentadura mista, geralmente antes ou até o período intertransitório, quando caninos e molares decíduos tem condições para suportar esse aparelho. Para não deixar uma lacuna, aparelhos funcionais poderiam ser utilizados com esse mesmo propósito? A resposta é, ao mesmo tempo, sim e não. Sim para atender os clamores da correção, mas não para atender o quesito rápido e eficiente resultado. Em outras palavras, a eleição de aparelhos fixos visa não depender da colaboração do paciente e promover rápidos e eficientes resultados. Afinal, essa é a demanda que justifica o tratamento interceptivo das más oclusões do Padrão II, deficiência mandibular na dentadura mista. Resumindo, a premissa é tratar com oportunidade as más oclusões do Padrão II, deficiência mandibular, acompanhada de grandes discrepâncias dentoalveolares que impactam a face e perturbam a função e a estética. Manejar o crescimento facial com avanço da mandíbula e impacto restritivo, consequente, sobre a maxila e ambos os arcos dentários, com forte capacidade para ajustar essas relações deterioradas. Em outras palavras, admitir que ao final do crescimento, como sempre, apesar do crescimento mandibular ser influenciado temporariamente, o resultado para tamanho de mandíbula será, essencialmente, desprovido desse ganho. Pacientes que preencham os requisitos para receberem esse tratamento interceptivo são minoria. Uma vez indicado o tratamento, eles deveriam receber as informações concernentes ao bom resultado imediato, a necessidade do uso de contenção durante um período que pode ser todo o restante da dentadura mista, e finalmente, considerar a premissa de terão condições para expressar o seu padrão de crescimento facial. Isso pode permitir faces que serão melhores ou piores, na dependência da magnitude da deficiência mandibular geneticamente determinada.

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Pacientes com más oclusões do Padrão II, deficiência mandibular que preenchem os requisitos para receberem tratamento interceptivo são minoria. uma vez indicado o tratamento, eles devem receber as informações concernentes ao bom resultado imediato, a necessidade do uso de contenção durante um período que pode ser todo o restante da dentadura mista, e finalmente, considerar a premissa de que terão “apenas” condições para expressar o crescimento mandibular determinado por seu padrão de crescimento facial.

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Figura 11: O impacto da má oclusão na face e a impossibilidade funcional foram as justificativas para tratas. A avaliação morfológica da face permitiu o diagnóstico de Padrão II, com deficiência mandibular e protrusão dentária superior.

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Tratamento interceptivo na dentadura mista Antes de descrever a abordagem interceptiva da má oclusão do Padrão II, deficiência mandibular, com o aparelho de Herbst, é necessário admitir que o paciente escolhido foi um dos únicos casos que receberam esse tratamento em nossa clínica. Como acabamos de ver na introdução desse tópico eles não são mesmo frequentes. Além do mais esse protocolo é de uso relativamente recente em nossa prática, adotado em substituição ao aparelho funcional Bionator.

Figura 12: A radiografia panorâmica mostra a presença de todos os dentes e o tratamento requerido pelos traumas nos incisivos, comum em pacientes com essa morfologia. A radiografia lateral da face mostra a participação importante do crescimento vertical da mandíbula na construção do degrau sagital maxilomandibular. Sinal que poderia permitir o diagnóstico de face longa moderada e contraindicaria avanço mandibular.

O paciente compareceu a nossa clínica com 6 anos e 2 meses, motivado por uma discrepância dentária expressa por um trespasse horizontal significativo. Queixa estética (Fig. 11). Apesar da incompetência labial e da respiração, predominantemente bucal, não havia queixa para mastigação. A face era Padrão II, perfil muito convexo, deficiência mandibular e aparente protrusão dentária superior. Selamento labial impossível, com forte participação da musculatura do mento no fechamento da boca. O paciente era muito alérgico e já estava sob cuidados médicos.

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Figura 79: Quando possível o aparelho inferior foi colocado, com braquetes da prescrição II. Bandas nos molares foram utilizada por exigência do aparelho protrator mandibular.

Conforme previsto no plano de tratamento, o nivelamento do arco superior foi até o fio de aço retangular de espessura .021” x .025”, máxima possível para o braquete de canaleta de espessura .022” x .028” (Fig. 80). Ele foi recomendado para permitir ancoragem máxima para o avanço mandibular, que será feito apoiado em arco de fio de aço .019” x .025”, que é compatível com inclinação vestibular dos incisivos inferiores esperada e também com os braquetes. Esse é um movimento inexorável e incontrolável por métodos mecânicos convencionais e, no presente caso, favorável as nossas intenções terapêuticas. Lembre-se que o uso dos protratores mandibulares fixos em pacientes adultos é suportado pelas evidências clínicas e científicas, que asseguram sua incompetência em introduzir alterações esqueléticas consistentes e duradouras. Assim, o movimento possível é, nesse caso e nessa circunstância, exatamente o que se deseja.

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Figura 80: os arcos retangulares foram .021” x .025” na arcada superior e .019” x .025”, colocados com helicoides a distal dos caninos inferiores para receberem os pistões do aparelho para avanço da mandíbula.