Metas Terapêuticas Individualizadas Volume 02

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Metas TerapĂŞuticas Individualizadas

Metas TerapĂŞuticas Individualizadas L. Capelozza F.

Volume 2 2011

© 2011 by Dental Press Editora Metas Terapêuticas Individualizadas Leopoldino Capelozza Filho

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra poderá ser publicada sem a autorização expressa da editora.

Editor: Laurindo Zanco Furquim Diretora: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim Diretor Editoral: Bruno D’Aurea Furquim Produção Editorial: Júnior Bianco / Carlos Venancio Projeto Gráfico: Júnior Bianco Capa: Leopoldino Capelozza Filho / Fabrício Rodrigues / Júnior Bianco Diagramação: Gildásio Oliveira Reis Júnior / Tatiane Comochena Revisão: Carlos Alexandre Venancio / Ronis Furquim Siqueira Tratamento de Imagens: Andrés Sebastián Pereira de Jesus Ilustrações 3D: Leandro Mattos Vieira Ilustrações das Prescrições: Fabrício Rodrigues Normalização / Referências: Janice Lopes Caccere Acervo Digital: Fabrício Rodrigues Impressão e acabamento: RR Donnelley

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) C238 Capelozza Filho, Leopoldino

Metas terapêuticas individualizadas / Leopoldino Capelozza Filho. -- 1. ed.

-- Maringá : Dental Press, 2011

v. 2. ; 520 p. : il

ISBN 978-85-88020-63-4

1. Metas terapêuticas individualizadas. 2. Ortodontia − Protocolo de tratamento. 3. Prescrição Capelozza. I. Título.

CDD 21. ed. 617.643

Autor

Leopoldino Capelozza Filho Formado pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, o Prof. Capelozza completou seu mestrado em Ortodontia em 1975. Iniciou sua carreira como fundador e responsável pelo setor de Ortodontia do Centrinho (HRAC- USP – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo), mantendo atuação como docente e completando o doutorado em Reabilitação Oral, área de Periodontia.

No início da década de 1980, acrescentou às suas atividades a prática da Ortodontia em clínica particular, desenvolvendo extensa experiência no tratamento de todas as doenças tratadas pela especialidade, incluindo más formações e deformidades dentoesqueléticas. Além disso, inúmeras publicações em revistas nacionais e internacionais, e expressiva participação em congressos.

Atualmente, o Prof. Capelozza mantém a prática clínica e a coordenação dos cursos de especialização em Ortodontia da Profis e da USC (Universidade do Sagrado Coração – Bauru-SP).

Sumário

Capítulo 4

Tratamento das más oclusões do Padrão III 485

Tratamento das más oclusões do Padrão III ............................................................ 486 Padrão III: prognatismo mandibular e/ou deficiência maxilar real ou relativa ...... 487 Metas terapêuticas para o tratamento compensatório das más oclusões do Padrão III ...................................................... 491 Posição dos incisivos................................................................................................ 491 Os incisivos superiores em posição ideal ou com inclinação vestibular aumentada .......................................................................................... 491 Os incisivos inferiores com inclinação lingual aumentada........................................ 492 Relação molar e relações dos arcos dentários......................................................... 493 Os molares devem apresentar relação Classe I relativa ..................................... 493 Protocolo de tratamento....................................................................................... 494 Braquetes............................................................................................................. 495 Padrão III: prognatismo mandibular, deficiência maxilar e/ou deficiência maxilar relativa ......................................................................................... 503 Tratamento interceptivo na dentadura mista ............................................................ 503 Tratamento ortodôntico interceptivo na dentadura mista ....................................... 517 Tratamento ortodôntico compensatório ................................................................... 533 Tratamento ortodôntico compensatório em más oclusões do Padrão III .............. 542 Tratamento ortodôntico das más oclusões do Padrão III em adultos ................. 562 Tratamento ortodôntico compensatório em adultos.................................................. 562 Padrão III....................................................................................................................... 579 Tratamento ortodôntico corretivo cirúrgico na dentadura permanente adulta.................................................................................................... 579

Padrão III, deficiência maxilar..................................................................................... 579 Padrão III....................................................................................................................... 603 Tratamento ortodôntico corretivo cirúrgico na dentadura permanente adulta.................................................................................................... 603

Capítulo 5

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Longa....... 639

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Longa ........................................... 640 Metas terapêuticas para o tratamento compensatório das más oclusões do Padrão Face Longa........................................................................ 648 Posição dos incisivos................................................................................................ 648 Os incisivos superiores na posição original ou com inclinação vestibular reduzida............................................................................................... 648 Os incisivos inferiores na posição original........................................................... 648 Relação molar e relações sagitais dos demais elementos dentários .................... 649 Os molares devem apresentar relação Classe I de Andrews ou Classe I de Angle................................................................................................. 649 Trespasses horizontal e vertical diminuídos ............................................................. 650 Protocolo de tratamento....................................................................................... 650 Braquetes............................................................................................................. 651 Tratamento das más oclusões do Padrão Face Longa ........................................... 654 Tratamento interceptivo das más oclusões do Padrão Face Longa......................... 655 Tratamento interceptivo das más oclusões do Padrão Face Longa....................... 656 Face Longa Moderada.............................................................................................. 656 Face Longa média Face média curta e mandíbula com crescimento distal........................................... 672 Pacientes com evoluções diferentes......................................................................... 672

Face Longa média Face média curta e mandíbula com crescimento distal........................................... 690 Tratamento ortodôntico compensatório e tratamento ortodôntico corretivo cirúrgico das más oclusões do Padrão Face Longa na dentadura permanente adulta..................................................................................... 733 Tratamento compensatório das más oclusões do Padrão Face Longa em adultos.................................................................................. 734 Face Longa moderada ............................................................................................. 734 Tratamento corretivo cirúrgico das más oclusões do Padrão Face Longa...................................................................................................... 753 Tratamento corretivo cirúrgico de má oclusão do Padrão Face Longa Classe III ..................................................................................... 755 Tratamento corretivo cirúrgico de má oclusão do Padrão Face Longa Classe II ...................................................................................... 783 Face Longa grave .................................................................................................... 783

Capítulo 6

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Curta....... 813

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Curta ............................................. 814 Metas terapêuticas para o tratamento compensatório das más oclusões do Padrão Face Curta ........................................................................ 822 Posição dos incisivos................................................................................................ 822 Os incisivos superiores com inclinação ideal ou com inclinação vestibular aumentada .......................................................................................... 822 Os incisivos inferiores na posição ideal ou com inclinação vestibular ................ 823

Relação molar e relações dos arcos dentários ........................................................ 824 Os molares devem apresentar relação Classe I de Andrews ou Classe I de Angle............................................................................................ 824 Trespasses horizontal e vertical diminuídos ............................................................. 824 Protocolo de tratamento....................................................................................... 825 Braquetes............................................................................................................. 825 Tratamento das más oclusões do Padrão Face Curta ............................................. 832 Tratamento interceptivo das más oclusões do Padrão Face Curta ......................... 832 Tratamento interceptivo das más oclusões do Padrão Face Curta moderada..................................................................................... 834 Tratamento interceptivo das más oclusões do Padrão Face Curta (protocolo para primeira fase).................................................... 852 Tratamento interceptivo das más oclusões do Padrão Face Curta, severidade média ...................................................................... 859 Tratamento compensatório das más oclusões do Padrão Face Curta .................. 875 Face Curta moderada............................................................................................... 875 Face Curta média ..................................................................................................... 893 Tratamento compensatório das más oclusões do Padrão Face Curta em adulto...................................................................................... 916 Face Curta moderada ou média ............................................................................... 916 Tratamento corretivo cirúrgico das más oclusões do Padrão Face Curta............. 939

Referências.......................................................................................................... 969

Apresentação

Metas Terapêuticas Individualizadas

Metas terapêuticas individualizadas A lógica na prática da Ortodontia

Eu pretendo que minha Ortodontia seja mínima. Passei meses pensando em uma frase para começar esse livro e, depois de achá-la, outro tanto de tempo para me decidir a usá-la. A decisão foi tomada quando me dei conta de que essa frase exigiria explicações que remeteriam ao conteúdo do livro, o que, afinal, é a essência de uma introdução.

A primeira explicação parece necessária para justificar “minha” Ortodontia. Seria adequado usar esse pronome possessivo, em caráter pessoal, para a Ortodontia, que, sabemos, é de todos? Eu acho que sim. Há muito tempo considero que o ortodontista deve pensar a Ortodontia como um arquiteto, valorizando a forma dos arcos dentários e da oclusão, esperando que, com ela preservada, instituída ou restaurada, a melhor função possível seja estabelecida. No contexto dessa analogia, o decano dos arquitetos brasileiros, Oscar Niemeyer, afirma, do alto de sua longa experiência e profícua carreira, que “com o tempo, cada arquiteto deve ter a sua própria arquitetura”132. Ele a tem, e ela encanta o mundo. Pessoal, sua arquitetura, que privilegia a linha curva em detrimento da linha reta criada pelo homem, contrariou axiomas criando formas novas. Sem negligenciar o novo, mas principalmente com base no velho e conhecido concreto, manejado sob uma perspectiva própria, fez obras fantásticas compromissadas com a beleza e determinadas a permitir função. Na Arquitetura, função significa permitir morar com conforto, trabalhar ou circular com eficiência ou, simplesmente, ficar ou estar com prazer. Na Ortodontia, mastigar adequadamente, comunicar-se através da fala ou, simplesmente, encantar com o sorriso e beijar com prazer. Longe de admitir que a Ortodontia permita tanta liberdade para criar, acho razoável admitir que a experiência de cada profissional interage com sua formação, com a qualidade da informação a que ele tem acesso, e com traços de sua personalidade, criando perspectivas diferentes que dão caráter pessoal à sua prática. Mudar de olhar é mudar de fazer. A Ortodontia que eu faço e ensino tem traços pessoais...

Desse modo, permita-me chamá-la de minha.

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Metas Terapêuticas Individualizadas

A outra explicação é absolutamente conceitual. Ortodontia mínima? Minimalista é a ação baseada no minimalismo. Minimalismo, no dicionário, é a procura de soluções que requeiram um mínimo de meios ou de esforços84. Esse é o conceito primordial da minha Ortodontia. Gosto dele porque é flexível. Não determina quantidade de esforço ou, pensando em nossa prática clínica, de tratamento. Indica a opção de fazer o mínimo necessário para a solução do problema. Não impede, portanto, que um paciente com má oclusão e face desagradável receba indicação para um tratamento ortodôntico e uma cirurgia facial. Nessa situação, isso é o mínimo que o paciente precisa, e merece, para ter seu problema solucionado. Ou, em outras palavras: nessa situação, o mínimo é o máximo. Literalmente.

Eu pretendo que minha Ortodontia seja mínima. Para mim, isso é conclusão, depois de mais de 35 anos de prática clínica, e a possibilidade de observar o pós-tratamento de longo prazo de muitos pacientes. Para você, talvez possa ser também, mas é mais provável que seja, como foi um dia para mim, apenas uma hipótese, aventada por essa tentativa de explicação para esse conceito. Escrevi acima que a explicação exigida pela “minha Ortodontia” e seu caráter “minimalista” remeteria ao conteúdo do livro. É isso. Esse livro tem a intenção de conter informação capaz de transformar em conclusão a hipótese que, nesse momento, esse conceito é para você.

Para mudar o fazer é preciso mudar o olhar. Mudar o olhar mudando conceitos.

Mudança conceitual determinando necessidades atendidas pela evolução tecnológica. Metas terapêuticas individualizadas que considerem o que realmente é preciso fazer. Fazer acontecer o que não aconteceu, o que não foi feito. Fazer o que o paciente pode manter. Fazer de maneira melhor, mais fácil, mais rápida e mais confortável.

Pretensão? Talvez sim. Mas o que seria de nós se não buscássemos mais. Pretensão? Talvez não. Essa palavra não combina com Ortodontia mínima. Pretensão pode ter sido a marca do passado recente da Ortodontia, ao tentar dar, a todos os pacientes, tratamentos parecidos, elegendo metas terapêuticas com base em indivíduos normais e suas oclusões ótimas, e desenhando, para todos, protocolos de contenção similares.

Mudar o que era normal individual, ou seja, querer mais que o ideal. Pretensão!

Metas Terapêuticas Individualizadas

Fazer aquilo que não era esperado que acontecesse, ou seja, contrariar a morfologia determinada pela genética. Pretensão! Acompanhar os pós-tratamentos com as mesmas atitudes clínicas e previsão de estabilidade. Pretensão!

Pretensão, mas perdoável, num passado mais distante, pela ingenuidade justificada pelo conhecimento insuficiente para permitir uma visão mais abrangente.

Depois, com o conhecimento permitido pelas pesquisas, por muita prática clínica e pela ação catalisadora do tempo, a compreensão das limitações impostas pelo padrão de crescimento, da instabilidade pós-tratamento determinada pela recidiva, pela transgressão da forma na maturação e pela degeneração no envelhecimento.

A justificativa não era mais a ingenuidade, mas a dificuldade em mudar conceitos estabelecidos, dogmáticos. É mais fácil acomodar-se na ortodoxia, no conceito estabelecido. É compreensivo, mas já não sei se é perdoável.

Necessidade sem vontade e desejo de mudar. Mudar, nesse tempo, vira o verbo transgredir. O desejo e a vontade nascem da necessidade de entender para poder reagir, fazendo e ensinando com lógica. Para quem aceita a lógica como parâmetro, a mudança deixa de ser transgressão. Não contraria, como regra, a evidência científica, mas apoia-se nela por conclusões diferentes daquelas que estão escritas no capítulo final dos artigos. Por uma análise livre e compromissada dos resultados, aberta à transgressão do ortodoxo.

Disposto a mudar sua perspectiva? Disposto a mudar de fazer? Essa é a intenção objetiva desse livro. Não apenas uma apresentação de tratamentos feitos, mas um conjunto de protocolos. Mais que o que fazer, por que fazer. Compromisso com uma Ortodontia realista, apoiada em uma prática clínica e de ensino de longo prazo e nas evidências científicas disponíveis — muitas vezes ignoradas em suas indicações mais ricas em contribuição para o conhecimento. Sem esquecer a lógica, provavelmente o que nos torna melhores quando agimos planejando ações onde não conhecemos exatamente quando, como e em que magnitude atuam os fatores determinantes do processo que queremos gerenciar.

L. Capelozza F. Maio de 2011

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Capítulo

4

Tratamento das más oclusões do Padrão III

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Tratamento das más oclusões do Padrão Iii Metas terapêuticas e como atingí-las. Esse é o tema a orientar todos os capítulos referentes a tratamentos. Vamos considerar estabelecido o conceito de padrão e todas as suas múltiplas consequências: diagnóstico, prognóstico, metas terapêuticas e planos de tratamento33, 38, 41, 42, 43, 47, 115, 148.

As metas terapêuticas para os pacientes portadores de más oclusões do Padrão III, caracterizadas por um degrau sagital maxilomandibular diminuído, dependem da: localização dessa discrepância, maxila e/ou mandíbula, estágio da dentadura, presença de crescimento ativo, maturação ou envelhecimento e da agradabilidade facial, agradável, aceitável ou desagradável. Como sempre, decisões do ortodontista, além de considerar os aspectos técnicos, devem ser permeadas, até onde possível, pela queixa do paciente ou dos seus responsáveis. Na fase de tratamento corretivo como rotina, mas ocasionalmente também na fase de interceptação na dentadura mista, esses fatores interagem de modo significativo. Isso será discutido para cada um dos tópicos. Ao contrário das más oclusões do Padrão II, onde a localização da discrepância é um fator fundamental para indicação e tipo de tratamento, nas más oclusões do Padrão III, esse fator só tem peso similar para prognóstico. Em outras palavras, independente da localização, maxila e/ou mandíbula, o tratamento interceptivo e corretivo são os mesmos, com prognóstico melhor quando a deficiência maxilar for o agente causador.

Neste capítulo, obedecendo a regra, as más oclusões serão apresentadas dentro do contexto ortodôntico convencional, com fotos da face, da oclusão, dos modelos dos arcos dentários, radiografias etc. Considerações serão feitas para mostrar como ela foi construída. Para corrigir uma má oclusão é preciso entender como ela foi construída, entendendo o processo de tratamento como a desconstrução da má oclusão. Essa é a meta para um tratamento corretivo, que nos pacientes do Padrão III só se aplica aos casos cirúrgicos. Ao contrário, no tratamento compensatório, adotado quando a face é no mínimo aceitável, esse processo construtivo é parcialmente preservado, ou seja, as relações obtidas na oclusão através da compensação natural, são mantidas em essência, removendo-se a excrescência.

A excrescência são os erros oclusais que justificam o tratamento ortodôntico.

Esse é um conceito chave para a Ortodontia minimalista (veja Capítulo 1).

Provavelmente, a abordagem compensatória para o tratamento das más oclusões do Padrão III é a que menos conflito provoca nos ortodontistas. Historicamente reconhecida como dependente do padrão de crescimento, essas más oclusões sempre tiveram metas terapêuticas mais modestas. Isso é o oposto do que acontece com as más oclusões do Padrão II, também absolutamente dependentes do

Tratamento das más oclusões do Padrão III

crescimento, mas com metas terapêuticas absurdamente mais ambiciosas. Como se não houvesse discrepância de crescimento! A diferença é uma menor frustração ao final tratamento das más oclusões do Padrão III, com limitações admitidas e incorporadas ao prognóstico.

Padrão III: prognatismo mandibular e/ou deficiência maxilar real ou relativa Os indivíduos portadores dessas más oclusões apresentam uma face caracterizada por um degrau sagital maxilomandibular diminuído. Com prevalência pouco expressiva para brancos (3 a 5,7%)38, 151, atinge os amarelos com maior frequência (14%)33. Esses dados são para relação molar de Classe III. Para padrão III, a prevalência dever ser menor. Em nosso meio, na dentadura decídua, é de 2,51%173 e provavelmente, deve ser mais vida adulta jovem152.

O diagnóstico de prognatismo será possível quando esse degrau estiver sendo criado por crescimento mandibular excessivo33. Na dentadura mista, marco terapêutico importante para as más oclusões do Padrão III, o diagnóstico de prognatismo tem uma certa relatividade, assim como acontece para as más oclusões do Padrão II, mas em sentido oposto. Como já vimos, é caráter filogenético dos humanos, apresentarem um perfil mais convexo na faixa etária de vigência dessa dentadura. Assim, nessa fase, o prognatismo pode estar representado apenas por uma redução na convexidade do perfil. A percepção adequada dessa relatividade é essencial, para que prognósticos corretos sejam formulados. Acompanhar o paciente parece necessário para que isso possa ser feito.

Com o tempo, o prognatismo que é absolutamente dependente do crescimento, se torna mais evidente. Os sinais faciais são um aumento da linha queixo-pescoço, sem alteração no ângulo queixo-pescoço, um aumento da altura facial anterior inferior provocada pela metade inferior, um lábio inferior mais verticalizado, com sulco mentolabial mais raso ou ausente, e a frente do lábio superior. Os sinais são mais evidentes no perfil, reflexo do caráter sagital da discrepância, mas também impacta o frontal, de modo proporcional a magnitude da discrepância.

O sinal mais relevante do ponto de vista estético, nessa perspectiva, é a desproporção criada com o excesso no terço inferior da face. Grandes discrepâncias tem-se tornado relativamente raras, porque a preservação dos dentes permite a expressão da compensação natural, cujo objetivo é justamente camuflar a discrepância esquelética.

O prognatismo mandibular pode estar acompanhado de deficiência maxilar real ou relativa. A deficiência maxilar verdadeira e isolada, provavelmente seja tão pouco frequente como a protrusão maxilar isolada. O conceito expresso pelo

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Em nossa prática, temos tratados alguns poucos pacientes com um protocolo de Liou modificado. O paciente apresentado a seguir, permite considerações sobre esse tratamento (Fig. 3). Aos 6 anos e 11 meses, raça amarela, apresentava uma discrepância dentária severa que foi o motivo da consulta. A face era assimétrica, com uma mandíbula aparentemente excessiva e desviada para esquerda. O perfil era pouco convexo para a idade. Havia queixa funcional para respiração bucal, com diagnóstico de rinite alérgica. Apesar disso, no dia da consulta, a relação labial era de selamento passivo.

Figura 3: Paciente no primeiro período da dentadura mista, com uma discrepante má oclusão do padrão iii, classe iii.

Tratamento das más oclusões do Padrão III

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A dentadura era mista, início do primeiro período, e oclusão Classe III ¼ lado direito e total lado esquerdo. A mordida era cruzada anterior e posterior direita, mesmo com a mordida obtida com a mandíbula manipulada. A forma dos arcos parecia boa mas, no arco inferior, os primeiros molares permanentes faziam irrupção impactando a distal dos segundos molares decíduos. Os responsáveis foram informados sobre as características da má oclusão e sobre as possibilidades de tratamento, e uma documentação foi solicitada.

As radiografias confirmaram algumas evidências do exame clínico e deram uma noção mais exata da magnitude da má oclusão (Fig. 4). A radiografia panorâmica mostrava a presença de todos os dentes previstos para a idade. Os primeiros molares permanentes inferiores estavam, de fato, impactados na distal dos segundos molares decíduos. Provável problema de irrupção para o dente 25, rotacionado para mesial. O estágio de irrupção dos incisivos, com o paciente no início do

Figura 4: A radiografia panorâmica mostrava a presença de todos os dentes previstos para a idade, e confirmava a impactação dos molares inferiores sobre os segundos molares decíduos. As relações dos incisivos decíduos e permanentes estavam corretas nas radiografias periapicais. A radiografia lateral de face confirmava as relações sagitais de padrão III, e exibiam uma gravidade muito mais severa do que a vista no perfil mole na análise facial.

A mandíbula parecia ter alteração de forma e tamanho.

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Tratamento ortodôntico compensatório em MÁS OCLUSÕES DO PADRÃO III Um dos protocolos mais consistentes e reconhecidos é o adotado para o tratamento interceptivo das más oclusões do Padrão III. Porém, como essa má oclusão tem uma capacidade para compensar muito eficiente, são frequentes aqueles pacientes que procuram tratamento apenas quando essa má oclusão se torna morfologicamente explícita, na dentadura permanente. Quando isso acontece e o paciente está na fase de crescimento, o prognóstico para tratamento ainda pode ser favorável, pela possibilidade de se realizar a expansão rápida da maxila, mas limitado pela ineficiência da tração maxilar, que de rotina, nem é utilizada. Os parâmetros a guiar as condutas nessa situação, podem ser melhor esclarecido através da apresentação de um caso clínico.

O paciente apresentado na figura 31, procurou tratamento aos 15 anos e 6 meses, com queixa de mordida cruzada. Relatava uma história familiar de “Classe III”, que nós podíamos confirmar, porque tínhamos conduzido a fase ortodôntica do tratamento cirúrgico de sua irmã e de uma tia. Na consulta, a análise facial mostrava no frontal uma moderada assimetria, com desvio do queixo para esquerda, e o perfil era bom. O paciente exibia pubescência facial, sinal de fase final de crescimento.

O sorriso tinha uma moderada característica das más oclusões do Padrão III, com pouca exposição dos incisivos inferiores, cobertos pelo lábio inferior muito alto.

As relações dentárias confirmavam a queixa de mordida cruzada posterior e a relação dos molares era de ¼ classe III bilateral, com trespasse horizontal e vertical mínimos, resultados da compensação, que parecia clinicamente evidente para incisivos e caninos inferiores. Havia um diastema interincisivo, com freio trespassante, que o paciente relatava também ser familiar. Ao final da consulta o diagnóstico foi de um paciente limítrofe para Padrão III, com assimetria facial moderada, deficiência maxilar relativa, má oclusão Classe III, compensada nas relações anteriores e mordida cruzada posterior. O paciente foi informado que uma expansão rápida da maxila seria com certeza um procedimento indicado, para aproveitar a idade. Os demais procedimentos dependeriam da consecução do diagnóstico. Uma documentação de rotina foi solicitada.

Tratamento das más oclusões do Padrão III

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Figura 31: Paciente jovem (15 anos, 6 meses) padrão III, provável prognatismo moderado.

Assimetria facial discreta. Relação molar de ¼ de classe III, com trespasses horizontal e vertical justos, apesar de muita compensação no arco inferior. Apesar das relações transversais, mordida cruzada do lado direito e topo do lado esquerdo, o arco superior com boa forma e amplitude, não permite o diagnóstico de atresia maxilar real.

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Tratamento ortodôntico das más oclusões do padrão III em adultos O tratamento ortodôntico das más oclusões do Padrão III em pacientes adultos e, portanto, na ausência de crescimento é caracterizado por uma simplificação nas decisões que precedem o tratamento. O diagnóstico é facilitado por que a má oclusão está pronta, exibindo expressão real e definitiva, o que permite avaliação correta de sua expressão dentoalveolar e esquelética, e os efeitos sobre a agradabilidade facial. O paciente adulto, geralmente, tem uma impressão adequada sobre o impacto da deformidade na sua imagem e aspirações definidas para o tratamento. Isso é muito importante na perspectiva que se descortina: decidir sobre um tratamento ortodôntico compensatório ou corretivo com cirurgia ortognática. Desse modo, o prognóstico poderá ser elaborado e receber uma avaliação adequada do paciente, sobre a orientação do profissional que, em resumo, deve esclarecer as limitações do tratamento compensatório, restrito a área dentoalveolar, e as possibilidades de correção da estética facial com a cirurgia ortognática. Muito frequentemente as limitações do tratamento compensatório são capazes de cercear sua indicação e, resta ao paciente, aceitar ou não a hipótese cirúrgica. Não é razoável que o profissional aceite submeter-se à decisão do paciente de não se submeter a cirurgia ortognática. Essa é uma frequente e equivocada justificativa usada na literatura, para apresentar casos clínicos tratados compensatoriamente, quando a indicação do tratamento era, na visão do profissional, absolutamente cirúrgica. Lembre-se que esses casos de extrema compensação descritos na literatura, são os que deram certo. Geralmente deram certo ao final do tratamento, sem que seja apresentado um longo prazo que confirme esse sucesso. São raras as ocasiões onde, por um comprometimento de saúde geral e/ou bucal, como por exemplo, limitações do periodonto, se indica um tratamento ortodôntico compensatório, com metas restritas e muito bem explicadas para o paciente, ao invés de se adotar um tratamento ortodôntico corretivo cirúrgico. Esse tratamento deveria ser chamado de tratamento ortodôntico compensatório limitado30, para deixar explícito a essência da intenção terapêutica.

Tratamento ortodôntico compensatório em adultos O caso clínico descrito a seguir encerra características de diagnóstico, prognóstico, metas terapêuticas e plano de tratamento, que explicam muito bem o protocolo para tratamento compensatório das más oclusões do Padrão III. O paciente adulto (Fig. 46), aos 46 anos, apresentou-se para consulta com uma queixa bem definida. Ciente de seu problema, por informações profissionais

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Tratamento das más oclusões do Padrão III

prévias, declarou que reconhecia um déficit estético, restrito a leitura da porção anterior do arco dentário superior, e funcional (mastigação), mas sem magnitude suficiente para convencê-lo a aceitar a hipótese de cirurgia ortognática. O motivo da consulta era, portanto, verificar se havia possibilidade de tratamento não cirúrgico.

Figura 46: Paciente adulto, ciente das características de sua má oclusão, reconhecendo queixa estética para os dentes superiores e limitações para mastigação, insuficientes para que ele aceitasse cirurgia ortognática. Face padrão III, com envolvimento maxilar.

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Metas Terapêuticas Individualizadas

A face na análise frontal mostra assimetria, que envolve a face total e não tem significado estético, mas interfere sobre as relações oclusais que precisam se adaptar. Interessante que essa assimetria é oposta à que existia antes do tratamento. A supercorreção que o cirurgião introduziu ficou estável. Veja que a linha do sorriso acompanha a linha da comissura labial, guardando simetria com ela mas assimetria com a face total. O plano oclusal é mais baixo do lado direito.

Tudo isso é muito sutil, não preocupa o paciente e representa compensação.

Veja que as relações oclusais são boas apesar, ou melhor, por causa da assimetria do arco superior. Os dentes do lado esquerdo estão expandidos em relação ao lado direito. Essas alterações de forma são compensações que garantem a qualidade da oclusão. Isso é o normal flexibilizado. A paciente tem, além de um bom engrenamento estático, todos os movimentos funcionais estabelecidos. O dente 26 que foi recuperado em sua forma, mantém uma boa oclusão e o dente 25 é a exceção, com intrusão recidivante distal. Os dentes 12 e 22 também recidivaram. Veja na imagem oclusal do arco superior inicial (Fig. 107) que os incisivos eram girados com a mesial para fora. Eles assumiram essa posição novamente, depois de 5 anos fora de contenção. Incisivos só giram com a mesial para fora no pós-tratamento, quando é recidiva, ou seja, quando essa era sua posição original. Do contrário, o processo de instabilidade determinado pela maturação e envelhecimento gira a mesial para dentro, criando o super inset, a custa de um movimento adicional da distal dos incisivos laterais para dentro (leia o Capítulo 1 desse livro para mais informações). O apinhamento enquanto ruga da boca, tem um padrão para ser definido para os humanos envelhecendo.

Assim como as rugas da face não são estabelecidas de modo aleatório, as alterações bucais envolvendo os dentes, também obedecem a um padrão morfogenético. Não peça provas disso. Observe seus pacientes e você vai concordar comigo. Talvez você possa gerar essas provas. A compreensão desses fenômenos, que poderiam ser chamadas de regras do jogo, pode fazer de você um jogador melhor. Diagnóstico, a compreensão do que é certo ou errado, exige conhecer as regras do jogo.

Ainda nesse contexto, de acompanhamento do paciente no pós-tratamento, essa paciente tratada cirurgicamente de uma má oclusão do Padrão III, é um bom exemplo dos cuidados, que a recomendação do uso permanente da contenção lingual 3/3, demanda nesses pacientes. Na análise da oclusão que é rotina nesses controles, a avaliação da relação dos incisivos feita com a fita de detecção de contatos (Fig. 119). Veja que a fita marca os dentes 11 e 21, mas é retida apenas quando 21 e 31 se tocam. Esse toque marcado em azul no dente 31, deve ser removido com desgaste no dente inferior. Isso é feito com o prensar da lixa pela mordida e um movimento de puxar para fora. O desgaste mínimo e necessário é feito, e a oclusão volta a ficar equilibrada, condição sine qua non, para que a contenção lingual 3/3 possa ser mantida em posição. Veja como é necessário

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Tratamento das más oclusões do Padrão III

orientar seu paciente, em relação aos cuidados específicos, que sua má oclusão original e o tipo de tratamento, demandam ao longo do tempo. Com isso e controles periódicos, geralmente a cada dois anos, a Ortodontia de acompanhamento vai atender as necessidades dos seus pacientes.

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B

E

Bem, antes de encerrar a apresentação desse caso clínico, provavelmente a mais longa e completa desse livro, não podemos perder as oportunidades prenunciadas em sua introdução. Como dissemos, na procura para escolher o caso clínico que submetido a uma interceptação na dentadura mista, tivesse tido sua evolução comprometida pelo padrão de crescimento, identificamos uma paciente que se não é impar, reúne um raro painel de informações documentadas desde a dentadura decídua (5 anos e 3 meses) até a idade adulta jovem (27 anos e 5 meses) (Fig. 120, 121). Isso representa 22 anos de acompanhamento, desde o ano de 1988 (século XX) até 2010 (século XXI) e, emblematicamente, conta parte da história evolutiva da Ortodontia. Nesse período, tecnologia e informações foram geradas e permitiram, aos que estiveram permeáveis e transformaram isso em conhecimento, praticar a especialidade apoiados em novos conceitos, com muito mais consistência.

C

Figura 119: Análise da oclusão, feita com fita de detecção, rotina nos controles dos pacientes tratados de má oclusões do Padrão III (A).

A fita marca os dentes 11 e 21 (B), mas é retida apenas quando os dentes 21 e 31 se tocam (C).

Essa área de toque é desgastada com fita de lixa (D e E).

Capítulo

5

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Longa

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Longa O que é possível fazer, o que é razoável tentar, o que é impossível obter. Provavelmente, não há frase melhor para começar o capítulo das más oclusões do Padrão Face Longa, cujo tratamento impõe limitações que extrapolam o manejo do crescimento facial e atingem os limites dentoalveolares. A perspectiva que temos para crescimento desses pacientes, e a construção de suas más oclusões sob esse ambiente, foi exaustivamente abordada no livro que introduziu o conceito de Padrão35.

Além disso, muitas publicações investigando as características desses pacientes já foram feitas50, 56, 60-64, 66, 174. Podemos, então, considerar estabelecidas as bases para definir diagnóstico, prognóstico, metas terapêuticas e plano de tratamento.

São considerados pacientes do Padrão Face Longa os indivíduos que apresentam desproporção entre os terços faciais que tornem o selamento labial ou a relação labial normal impossível. Assim, eles podem ser, como definidos na literatura, portadores de crescimento distal de côndilo e/ou excesso de crescimento vertical posterior da maxila ou, ainda, portadores de encurtamento de terço médio. Aqueles terão a altura facial total aumentada; e esses, a altura facial normal, com o terço médio curto. Ambos, as mesmas limitações para selar os lábios e queixas para excesso de dente à mostra em repouso e de dente e gengiva ao sorrir. Etiologia genética predominante, mas com participação inequívoca do ambiente. Prognósticos diferentes, dependentes da localização, da gravidade da deformidade e da idade e raça do paciente. Talvez mais do que em qualquer outra discrepância do crescimento facial, a importância do prognóstico para definir a oportunidade de tratamento. Que precisa ser interdisciplinar, avaliado em tempos estratégicos, considerando mais que a oclusão, a intenção primária de permitir uma face, no mínimo, aceitável. Essa discrepância marca a face e não permite compensação postural. É exibida o tempo todo e tem um impacto social relevante. Pacientes e/ou responsáveis têm que ser alertados.

A meta terapêutica primária para os pacientes portadores de más oclusões do Padrão Face Longa é diminuir o volume intrabucal e permitir melhora na relação labial. Ações durante o crescimento geralmente são pontuais, demandando mais acompanhar e orientar do que tratar. Coordenar esforços para permitir uma forma mais adequada e possibilidade funcional. Isso pode ser mais fácil ou difícil, dependendo das características da má oclusão. Assim, a gravidade da discrepância inicial, além do erro esquelético e do comprometimento facial, é fortemente determinada pelo erro molar. Más oclusões com relação molar de Classe III, por exemplo, exigem ações terapêuticas que não combinam com altura facial aumentada. Assim, elas tornam o prognóstico mais sombrio.

A compreensão da gravidade é tão importante que classificar as más oclusões de acordo com o nível de comprometimento parece importante. Assim, elas são classificadas em severidade moderada, média e grave56. Essa classificação,

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Longa

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aplicada em uma amostra construída a partir de um levantamento epidemiológico em jovens da população de Bauru66, mostrou que a face longa é mais comum do que se imaginava.

A moderada abrange uma parcela expressiva de indivíduos (20,88%) que provavelmente não são, mas estão face longa em função da idade (Fig. 1). A concepção de rotulá-los como face longa moderada foi instituída com a ideia de que eles serão melhor tratados durante a correção de suas más oclusões se o respeito ao vertical for considerado. A média, que provavelmente não seria reconhecida de modo convencional no contexto clássico da face longa, grave e cirúrgica, é bastante frequente em nossa população (13,38%) e requer cuidados terapêuticos que estão no contexto do protocolo do tratamento dessas más oclusões (Fig. 2). A grave, que a literatura reconhece como tendo indicação para cirurgia em metade dos casos, tem uma prevalência de 1,5% — em nosso meio, ocorreu em 0,68% do universo examinado (Fig. 3). A apresentação dos casos clínicos vai obedecer o critério proposto por essa classificação, e os pacientes apresentados provavelmente permitirão a compreensão adequada das premissas que ela contempla.

Figura 1: Face longa de gravidade moderada: presença obrigatória de incompetência labial, com exposição excessiva dos incisivos superiores no repouso e/ou da gengiva no sorriso; presença, mesmo que como componente postural, de moderada desproporção entre os terços médio e inferior.

Em síntese, esses indivíduos poderiam ser considerados limítrofes para face longa, com prognóstico bom para tratamento conservador (ortodôntico e/ou ortopédico).

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Movimentos inadequados, que aconteceriam por uma sequência de equívocos. O correto seria usar braquetes individualizados, escolhidos pela relação que as coroas dentárias guardam com o plano oclusal, e não com qualquer outro plano. É assim que escolhemos os braquetes para incisivos, usando um programa específico e de simples uso (BI Abzil, veja Capítulo 2). Se a individualização que se necessita não está disponível, e isso é comum para inclinação, estaria justificado o uso de fios retangulares para leitura parcial de torque. Essa parece ser a situação mais frequente para os pacientes portadores das más oclusões do Padrão Face Longa.

Em situações extremas de diferença entre a inclinação da coroa do dente e a prescrição do braquete, o desgaste do fio retangular na área ou o uso de fios redondos seria uma alternativa, mas se a ação do fio retangular é necessária, será preciso individualizar o torque. Esse efeito descrito para os incisivos superiores não acontece em relação aos incisivos inferiores, porque, embora eles também estejam mais inclinados para lingual, em relação a SN, do que o considerado normal para indivíduos com crescimento equilibrado, eles guardam praticamente a mesma relação A discrepância para posição de incisivos superiores em relação à base do crânio e em relação ao plano oclusal, nas más oclusões do Padrão Face Longa, determina atenção especial ao uso de fios retangulares e braquetes não individualizados para inclinação nesses dentes.

com o plano oclusal. Desse modo, não há diferença significante entre a inclinação da coroa dentária com sua base óssea e com o plano oclusal.

Braquetes isolados não são capazes de introduzir mudanças significantes, principalmente as positivas e desejadas. Eles devem fazer parte de um conjunto de providências que tornem previsíveis os movimentos dentários, otimizando o tratamento na direção das metas definidas. Maiores informações sobres os braquetes não protrusivos para o arco superior podem ser obtidas no tópico braquetes (prescrição II) no Capítulo 3; e sobre os braquetes não protrusivos para o arco inferior, no tópico braquetes (prescrição III) no Capítulo 4.

TRATAMENTo DAs Más oCLusõEs Do PADRão FACE LoNgA Nas más oclusões do Padrão Face Longa, o tratamento sempre é compensatório.

Alguma discrepância vertical estará presente ao final do tratamento ou ao final do crescimento, determinando ajustes compensatórios que permitem a oclusão estar normal. Nessa perspectiva, a tolerância com os ajustes compensatórios vai se tornando maior conforme nos afastamos do final do tratamento, realizado na fase de crescimento ativo, e adentramos na maturação e no envelhecimento. Portanto, a tolerância com esses ajustes que influenciam as metas terapêuticas deve ser proporcional à magnitude da discrepância vertical e modulada pela presença de crescimento, maturação ou envelhecimento na época do tratamento. Relembrando, de uma maneira mais concreta do que em qualquer outro padrão, más oclusões severas do Padrão Face Longa devem ser corrigidas cirurgicamente.

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Longa

Tratamento interceptivo das más oclusões do Padrão Face Longa Os pacientes portadores das más oclusões do Padrão Face Longa, geralmente, procuram tratamento em idade precoce, dentadura mista primeiro período. Motivados quase sempre pelo excesso de exposição dos incisivos superiores e dificuldade para fechar a boca. Nessa fase, mesmo indivíduos normais para crescimento podem exibir incompetência labial transitória ou, em outras palavras, dificuldade para manter a boca fechada7, 8. Desse modo, o diagnóstico da face longa pode ser confuso se a discrepância não for grave. Pode haver relutância em definir o paciente como Padrão II, protrusão de maxila, ou mesmo Padrão I, dolicofacial com protrusão dentária superior. Isso acontece, principalmente, quando a face longa é provocada por encurtamento de terço médio, com um nariz curto e com implantação oblíqua. O diagnóstico diferencial é geralmente feito por detalhes, como a expressão do zigomático, que é plena nos pacientes do Padrão II, protrusão de maxila, e menos exuberante nos pacientes face longa. Ajuda muito a linha queixo-pescoço, comprimento e relação angular, e relação com o plano de Camper. Linha queixo-pescoço curta, ângulo agudo com a linha do pescoço e divergência com o plano de Camper indicam face longa. Nessas circunstâncias, se a preocupação com o vertical for o ponto principal, pode-se classificar o paciente como face longa moderada. Essa discriminação tem importância limitada, já que o termo moderado deixa claro que o impacto da deformidade não é grave, e a classificação adotada tenta colocar atenção primária no vertical e limitar um pouco o prognóstico.

Quando a discrepância é grave, mesmo nos primórdios da dentadura mista, o diagnóstico é mais simples, mas o prognóstico não deveria ser conclusivo enquanto não for feita uma análise mais consistente do padrão funcional presente. Muitas vezes, a melhora do padrão funcional pode provocar surpresas positivas na evolução do paciente. Assim, investir no diagnóstico e no tratamento das perturbações funcionais que estejam presentes, com a requisição de profissionais que sejam indicados, e um monitoramento do crescimento por um período de tempo, são atitudes que podem dar mais consistência ao prognóstico.

O tempo. Ele, através do crescimento, mais as providências terapêuticas que rotineiramente são pontuais, vão desenhar o prognóstico. Para uma avaliação correta da efetividade das atitudes terapêuticas, considere que esses pacientes tendem a piorar com o crescimento. A análise da qualidade da face sempre vai ser o fator determinante das condutas a serem adotadas e definir se o tratamento deve ser interrompido.

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o tratamento ortodôntico das más oclusões do Padrão Face Longa sempre é compensatório. Assim, deve-se considerar que alguma discrepância vertical estará presente ao final do tratamento, ao final do crescimento e para sempre, demandando ajustes compensatórios que permitem a oclusão normal. A tolerância com esses ajustes aumenta com a idade, flexibilizando o conceito de normalidade.

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Face longa média Face média curta e mandíbula com crescimento distal Paciente procurou tratamento em nossa clínica aos 7 anos e 4 meses (Fig. 40). A motivação principal era o atraso na irrupção dos incisivos centrais superiores, pela presença de um supranumerário, esse sim fazendo irrupção à esquerda da linha média (Fig. 41). Os responsáveis relataram que o garoto tinha mantido hábito de sucção de chupeta até os 5 anos de idade. Problemas com alergia e respiração bucal crônica. Experiência com tratamento ortodôntico a partir dessa idade e durante um ano. A face era longa, com encurtamento de terço médio, pouca expressão zigomática, terço inferior aumentado e impossibilidade de selamento labial passivo. O perfil era convexo, e sua análise reforçava a hipotonia labial e a discrepância vertical entre os terços faciais. A linha queixo-pescoço não estava comprometida de modo significante, com presença expressiva e sem fechar o ângulo com a linha do pescoço.

Figura 40: Paciente face longa, aos 7 anos e 4 meses de idade, com mordida aberta anterior de grande magnitude, com etiologia também ambiental (hábito de chupeta até os 5 anos), agravada pela presença de um supranumerário que era obstáculo para irrupção dos incisivos centrais superiores.

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Longa

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Figura 41: A radiografia lateral de face atestava a face longa de gravidade, no mínimo, média.

Crescimento distal de côndilo, com ramo curto e desproporcional ao longo corpo mandibular, com ângulo goníaco muito aberto. A radiografia panorâmica mostrava o desenho típico de uma mandíbula face longa. As radiografias periapicais confirmavam a presença de um supranumerário na linha média, e atraso provável de formação dos dentes 15 e 25, e de irrupção distal dos dentes 35 e 45.

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Nessa fase, a paciente foi encaminhada para o cirurgião, levando os modelos para uma avaliação das condições da oclusão para a cirurgia. Considerada adequada, radiografias pré-operatórias foram solicitadas (Fig. 147).

Figura 147: Radiografias pré-cirurgia mostram adequado posicionamento dentário, exceto para os dentes 33, com a raiz muito angulada para distal, e 34, com a raiz pouco angulada para distal. O dente 38 foi extraído, conforme é protocolo para tratamento cirúrgico. A radiografia exibe uma discrepância, como nunca visto antes nesse caso. Ápices radiculares em condições aceitáveis, considerando a situação inicial.

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Tratamento das más oclusões do Padrão Face Longa

A radiografia panorâmica mostrava raízes em boas posições, exceto as do dente 33, com muita angulação distal, e a do 35, com pouca angulação distal. As radiografias periapicais mostravam um comprometimento apical para incisivos, compatível com as perdas presentes no pré-tratamento. A radiografia lateral de face mostrava o resultado do preparo cirúrgico: uma discrepância muito grande no sentido sagital e vertical, mas compatível com as necessidades de correção que a face impunha como necessária (Fig. 148, 149).

Figura 148: Paciente preparada para cirurgia. A oclusão com arcos retangulares e com ganchos em posição, e a face discrepante como nunca. Observe, na foto frontal da oclusão, como o ajuste transversal será permitido quando a mandíbula for avançada.

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Interessante ressaltar que as relações transversais da paciente foram corrigidas conforme o proposto, sem a realização da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. A primeira resposta foi dada: é possível fazer! (Fig. 150). Os ganhos são inequívocos, bastando considerar os custos, sob todos os aspectos, de uma cirurgia, que não seria corretiva, mas preparatória, e com um pós-operatório longo e desconfortável.

Figura 149: Observe a compatibilidade entre a necessidade de cirurgia na face e a quantidade de discrepância presente na radiografia lateral.

Figura 150: É possível fazer! Cirurgias para expansão rápida da maxila em pacientes portadores de más oclusões do Padrão Face Longa, classe II, podem ser evitadas, a partir de um diagnóstico que determine sua construção pela atresia obrigatória do arco superior e expansão, quase sempre presente, no arco inferior.

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Longa

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Após um ano do início do tratamento, a paciente foi operada. Uma cirurgia de grande extensão, com movimentos da maxila para a frente e para cima e uma grande rotação e avanço da mandíbula (Fig. 151), realizada por um cirurgião hábil e experiente (Dr. Reinaldo Mazzottini). Os impactos sobre a face foram muito positivos em avaliação 30 dias após a cirurgia (Fig. 152).

No retorno da paciente após a cirurgia, elásticos de intercuspidação posterior com vetor de Classe II foram mantidos em uso direto por 45 dias e, depois, usados somente para dormir. Nesse período de uso noturno dos elásticos, os fios retangulares foram substituídos por fios de aço redondos .018”. Algumas dobras foram feitas, como na mesial dos 16 e 26, para extruir a mesial e melhorar a relação de Classe III, e intrusão para os dentes 12 e 22 (Fig. 153).

Figura 151: Radiografias obtidas no pós-operatório. Relações corrigidas, por uma cirurgia de grande magnitude (Dr. Reinaldo Mazzottini). Impactação da maxila com moderado avanço, rotação e avanço da mandíbula.

Capítulo

6

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Curta

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Curta Morfogenética pura. Uma boa maneira para definir os indivíduos do Padrão Face Curta. Ao contrário do Padrão Face Longa, e eles são quase sempre o contrário do Padrão Face Longa, não há muito espaço para discutir etiologia ambiental no seu crescimento e nas suas más oclusões. O padrão funcional determinado geneticamente e outros aspectos da construção da face curta estão descritos de modo amplo e fundamentado17, 18, 23, 34, 69, 75, 130, 131, 135, 159, 188, 190, 192, 197. Podemos, então, considerar estabelecidas as bases para definir diagnóstico, prognóstico, metas terapêuticas e plano de tratamento.

São considerados Padrão Face Curta os indivíduos que apresentam diminuição desproporcional do terço inferior da face e apresentam selamento labial compressivo. Os sulcos faciais, e especificamente os peribucais, são desproporcionalmente marcados em relação à idade. A posição de repouso geralmente mascara, de modo significante, esses sinais que são os esteticamente mais relevantes34.

A compreensão da gravidade é tão importante que classificar as más oclusões de acordo com o nível de comprometimento parece essencial. Assim, elas são classificadas em severidade moderada, média e grave. Essa classificação, aplicada em uma amostra construída a partir de um levantamento epidemiológico em jovens da população de Bauru/SP66, mostrou que a face curta em nossa região é mesmo incomum, com uma prevalência de 3,15%. Quando a severidade foi considerada, a moderada foi de 88 casos com uma prevalência de 2,0%. A média correspondeu a 50 casos, com uma prevalência de 1,13%, enquanto a face curta grave correspondeu a 0,02% e poderia ser considerada raríssima, já que representou um caso em um universo de 4.409 indivíduos. Para compreensão adequada desses resultados, é pertinente considerar a idade da amostra, que variou de 10 a 17 anos, com média em 13 anos. Como já vimos, a prevalência de face curta conforme definimos, com base em avaliação morfológica da face34, aumenta com a idade. Outro dado interessante mostrou que houve maior prevalência de face curta para o gênero feminino.

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Curta

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Figura 1: Face curta moderada. A definição mais adequada é que em uma análise crítica das características da oclusão e da face, a paciente face curta moderada não está, mas será, face curta. Isso faz sentido na definição de metas terapêuticas que se oponham a essa provável ocorrência. O prognóstico tende a ser melhor, para tratar e para manter.

Figura 2: Face curta de severidade média. Os sinais são mais evidentes e, se as metas terapêuticas são as mesmas, elas deveriam ter mais intensidade, com maiores preocupações com a estabilidade das alterações positivas que venham a ser conseguidas. O prognóstico tende a ser pior para tratar e, principalmente, para manter.

Figura 3: Face curta grave. Na vida adulta, sinais absolutamente determinantes e limitações para tratamento ortodôntico. Provavelmente, essa face curta exibia sinais menos marcantes na fase de crescimento.

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Tratamento corretivo cirúrgico das más oclusões do Padrão Face Curta A próxima paciente do Padrão Face Curta tratada cirurgicamente foi escolhida por dois motivos principais: gravidade da discrepância e necessidades ortodônticas. Ela procurou tratamento em nossa clínica aos 32 anos de idade. Havia uma história de tratamento ortodôntico realizado na adolescência, e interrompido antes da finalização, por um trauma nos incisivos centrais superiores. Ela havia feito uma consulta conosco na época, 15 anos de idade, mas não levou adiante a ideia do tratamento. A motivação para a consulta foi, como costuma ser, diversificada.

A reclamação mais contundente era a funcional. Limitações para mastigação, dor articular bilateral, com extensão para a área cervical, apertamento noturno desde há muito tempo, uso de placas sem constância, por inadaptação. Adicionalmente, o reconhecimento claro do comprometimento facial (Fig. 135). Essa paciente pode ser considerada uma típica face curta grave. O frontal exibia a discrepância em caráter exacerbado, com uma face quadrada, com terço inferior diminuído, compressão labial e sulcos peribucais muito marcados. O mento exibe, mesmo no frontal, uma exuberância contundente. O perfil exacerba esses excessos, dando aparência caricata à leitura facial. É óbvio que a paciente reconhece o envelhecimento precoce da face, como produto dessas discrepâncias. O sorriso mostra pouco os dentes, com arcos dentários relativamente retrusos.

O exame clínico mostrou estalido mandibular bilateral em abertura máxima, com dor à apalpação na musculatura, que a paciente relata ser maior de manhã. A oclusão era desarranjada, com relação molar de ¼ de Classe II no lado direito e ¾ de Classe II no lado esquerdo, com apinhamento anterior superior e inferior. Forte sobremordida e sobressaliência. A forma dos arcos era boa, com alguma compensação transversal posterior superior e inferior, o que permitia engrenamento oclusal apesar da Classe II parcial. Ao final da consulta, a paciente foi orientada sobre a gravidade da sua face curta e da necessidade de se planejar um tratamento ortodôntico com vistas à cirurgia ortognática, ideia que foi facilmente assimilada, já que a paciente tinha um nível adequado de compreensão das suas necessidades.

Uma documentação foi, então, solicitada (Fig. 136).

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Curta

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Figura 135: Paciente adulta, face curta grave.

Sinais marcantes na face, frontal e perfil, reconhecidos pela paciente. Envelhecimento precoce. Oclusão com muita sobremordida, retrusão dentária inferior e apinhamento. Queixas funcionais significativas. Face curta grave.

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Metas Terapêuticas Individualizadas

Figura 136: As radiografias iniciais exibiam, de modo clássico, as características do Padrão Face Curta. A mandíbula quadrada, com ângulo goníaco reto, sínfise larga e curta, mento excessivo. Plano oclusal horizontal, altura facial anterior inferior diminuída, ápice do molar superior ao nível do plano palatino. A panorâmica exibia as raízes verticalizadas, principalmente na região anterior do arco inferior. Nas periapicais, de novo, raízes curtas, com ápices arredondados para os incisivos superiores.

Tratamento das más oclusões do Padrão Face Curta

A radiografia panorâmica exibia a morfologia que exprime a face curta grave. Veja o ângulo goníaco de 90°, a largura expressiva do ramo em relação à altura do corpo e praticamente nenhuma diferença entre altura mandibular na região do mento e da região retromolar. Presença de todos os dentes, exceção dos terceiros molares que foram extraídos. Forte degrau no plano oclusal inferior, começando à distal dos caninos, principalmente do dente 43. A radiografia lateral da face mostrava maxila e mandíbula em linha, com planos horizontais sem divergência, rotação anti-horária da mandíbula, dando ao mento forte uma posição ainda mais anterior no perfil facial. Ápices dos molares, e dos demais dentes superiores, tangenciando o plano palatino, mostrando as limitações para crescimento vertical maxilar (área dentoalveolar), impostas pelo crescimento anterior do côndilo e a consequente rotação anti-horária mandibular. Reflexos no tecido mole, conforme esperado e já constatado no exame da face.

As radiografias periapicais mostravam uma situação preocupante para os incisivos superiores, principalmente os centrais. As raízes pareciam curtas para os laterais; mas, para os centrais, elas estavam realmente curtas e, pior, sem ponta. Essa situação é a mais complicada para um pré-tratamento ortodôntico, segundo os parâmetros morfológicos que definem predisposição à reabsorção radicular44, 109. O risco potencial aumenta e a paciente precisa estar ciente.

O exame dos modelos dos arcos dentários confirmou as observações clínicas (Fig. 137), e deu ênfase à oportunidade de nivelar o arco inferior com degraus à distal dos caninos, para evitar a protrusão consequente e permitir ao cirurgião ampliar a correção da altura facial anterior, com base na sobremordida não corrigida. Comentários sobre esse procedimento serão feitos no desenrolar da descrição do tratamento. O diagrama escolhido, com base no preceito de correção, foi o C4-A6.

O diagnóstico foi estabelecido. Paciente adulta, face desagradável, Padrão Face Curta grave, com relação molar de Classe II ¼ no lado direito e Classe II ¾ no lado esquerdo, forte sobremordida e sobressaliência, com mento excessivo. Estalido articular bilateral em abertura máxima e história de dor muscular bilateral, irradiando para a área cervical, provavelmente relacionada ao apertamento, que é confesso. Prognóstico bom para correção das relações dentárias e faciais, necessitando de acompanhamento para definição da resposta funcional.

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