Ano 1 Vol 02 by Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

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Prof. Dr. Ari Nunes Assunção Unisc – Universidade de Santa Cruz do Sul

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Revisão de Português: Suliani Editograia

Profa Dra Erica Rosalba Mallmann Duarte UFRGS - Universidade Federal do RS

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ISSN 2236-0417

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Ficha Catalográfica R 454 Revista Sul-Brasileira de Enfermagem. - Vol. 1, nº 1(março/abril. 2011). Porto Alegre: Moriá Editora Ltda., 2011. -V. Bimestral ISSN 2236-0417 1. Enfermagem-Periódicos NLM WY 1 Bibliotecária Responsável – Maria Laura Martins Scheidemandel CRB10-581

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Sumário Página 03

Editorial Artigos

Página 04

Caracterização dos atendimentos pediátricos da sala de politraumatizados no Hospital de Pronto Socorro /Canoas-RS Characterization of pediatric care of poly-trauma patients at the Canoas-RS Hospital Márcia Cristina Rodrigues, Adriana Roloff.

Página 8

Centro de material e esterilização: rede logística para os materiais consignados não permanentes Center for material and sterilization: logistics network for the materials contained non-permanent Nathalia Rive Flores, Solange Guimarães.

Página 20

Importância do pré-natal em mulheres com diagnóstico de pré-eclâmpsia: Uma revisão bibliográica Importance of the prenatal in women with diagnosis of preeclampsia: A bibliographical review Jesse Hele, Maristênia Machado Araújo Dias.

Página 25

Necrólise Epidérmica Tóxica: implicações para a Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva Toxic Epidermal Necrolysis: implications for the Nursing in the Unit of Intensive Therapy Fernanda Braga Azambuja, Rita C. A. Caregnato.

Página 28

Impacto do controle de insulina em pacientes neurológicos no Centro de Terapia Intensiva: Revisão da Literatura Impact of control of insulin in neurologic patients in intensive care center: Review of literature Suzana Vieira, Lisnéia Fabiani Bock, Jean Mauhs.

Página 35

Normas para publicação

Página 38

Eventos Cientíicos

Página 39

Atualização em terapia Intensiva – Aula 2: Atendimento a PCR no adulto: O que mudou?

Página 46

Notícias

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Editorial A contribuição da Enfermagem no século XXI Ao ser convidada, com muita honra, para escrever o editorial da Revista Sul-Brasileira de Enfermagem, confesso que tremi, pensando em como dar continuidade ao editorial do número 1. A Lisiane e o Gilberto expressaram seus sentimentos de como veem nossa profissão e a nós profissionais com tanto entusiasmo, engajamento e sintonia como há muito tempo eu não lia. E por isso e tudo isso, só posso dizer: Obrigada! Falar sobre a Enfermagem é falar de uma profissão que tem como centro de sua existência o Cuidado de Pessoas, e isso, por si, é um desafio. E ele é ampliado quando a exercemos cuidando, ensinando, pesquisando, gerenciando... A Enfermagem, no mundo científico, começou com Florence Nightingale, enfermeira reconhecida na Inglaterra e depois no mundo. Mas o que fez com que ela fosse tão merecidamente reconhecida? Ela mostrou a todos como as pessoas precisam ser cuidadas para terem saúde. No início era por meio das visitas domiciliares às pessoas que moravam nas redondezas da sua casa; mais tarde, nos hospitais; depois, a pedido do governo inglês, para salvar os soldados feridos na Guerra da Crimeia. A partir daí, capacitou colegas e organizou serviços, sempre com ênfase no cuidado com a saúde das pessoas. Ela nos mostrou que cuidar é o motivo primeiro e, arrisco dizer, último da existência da Enfermagem, sem esquecer que existe o meio neste espaço. Mas mostrou também que o cuidar exige um profissional com conhecimento atualizado, que deve planejar e organizar os recursos físicos necessários ao cuidado, que deve ensinar o ser cuidado a se cuidar para prolongar e reduzir os danos que a vida lhe impõe. Provou que cuidar necessita de profissionais curiosos e cria-

tivos, com coragem de inovar, e, inquietos na busca de mudanças para que o cuidado seja aperfeiçoado. Estamos no século XXI, um cenário bem diferente do século XIX em que Florence viveu, mas seu trabalho ficou intacto, pois foi traçado com valores humanos e científicos. E hoje, como devemos cuidar da saúde das pessoas, para contribuir com a sociedade assim como todas as Florences que nos antecederam? Reflito hoje que: Cuidar de pessoas é exercitar a paz, e é disso que este século precisa. Cuidar de pessoas é estar preocupado com o outro, e é isso que queremos. Cuidar de pessoas é aumentar a riqueza econômica, no mundo, e da melhor forma, e é isso que a sociedade almeja. Cuidar de pessoas e do ambiente do cuidado é preservar o mundo do lixo hospitalar e dos líquidos tóxicos, que criamos, e essa é nossa obrigação legal e ética. Todos esperam que façamos isso. Cuidar de pessoas é compartilhar nossos conhecimentos e descobertas com outros profissionais. E isso é sabedoria. Cuidar de pessoas é buscar o conhecimento dos outros para nos auxiliar a cuidar melhor. E isso é a humildade produtiva. Cuidar de pessoas é tocá-las concretamente ou por novas formas virtuais. Cuidar de pessoas precisa de pessoas cuidadas. E esse é o nosso desafio. Profª Drª Erica Rosalba Mallmann Duarte

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CARACTERIZAÇÃO DOS ATENDIMENTOS PEDIÁTRICOS DA SALA DE POLITRAUMATIZADOS NO HOSPITAL DE PRONTO-SOCORRO/CANOAS/RS Profile of Pediatric Care of Poly-Trauma Patients at the Canoas-RS Hospital * Márcia Cristina Rodrigues

** Adriana Roloff

Resumo – Desenvolveu-se pesquisa com pacientes atendidos na sala de politraumatizados do Hospital de Pronto-Socorro de Canoas/RS (HPSC). A amostra foi de 546 atendimentos pediátricos em 2007, 313 (57,3%) trauma e 233 (42,7%) clínicos. Nos atendimentos clínicos, a crise convulsiva totalizou 98 (42%) casos, com maior frequência no sexo masculino, faixa etária de 0-2 anos. No atendimento trauma, a queda teve maior índice (80 ocorrências = 25,6%), seguida por atropelamento (60 ocorrências = 19,2%), incidência faixa etária 0-2 anos com crianças do sexo masculino. Esses dados mostram- a necessidade de trabalhar as questões educativa e preventiva em relação aos acidentes tanto de trânsito como os domésticos.

Abstract – Research was developed with patients assisted at the room of politraumatized of the Hospital of Emergency of Canoas/RS (HPSC). The sample was 546 pediatric services in 2007, 313 (57,3%) trauma and 233 (42,7%) clinical. In the clinical services the prevalence was convulsive crisis 98 (42%), incidence masculine sex, age group reached 0-2 years. In the service trauma, the fall had larger index (80 occurrences = 25,6%), following for running over (60 occurrences = 19,2%), incidence age group 0-2 years with male children. Those data show us the need to work the educational and preventive subjects in relation to the accidents as much of traffic as the domestic. Keywords: Emergency, pediatric care, poly-trauma unit.

Palavras-chave: Emergência; Atendimento pediátrico; Sala politraumatizados.

Ano 1 – Número 2, maio/junho de 2011 - paginas de 04 a 07

Introdução A enfermagem, por meio das práticas assistenciais e da produção de conhecimento científico, tem contribuído para o processo de construção de uma assistência integral e humanizada na área de saúde da criança e do adolescente. Sabe-se que os acidentes com a criança nas diferentes etapas da vida são responsáveis em nosso meio por grande número de mortes e casos de invalidez. Eles não respeitam classe socioeconômica, estando presentes em situações de risco independentemente da idade, do sexo ou da raça.1 Por esse fato, os acidentes na infância cada vez mais vêm representando uma importante causa de morbimortalidade em todo mundo. Além disso, esses acidentes têm um custo econômico muito elevado ao sistema de saúde, além dos custos sociais, emocionais e econômicos.2, 3, 4 Estudar as causas e circunstâncias desses agravos na população infanto-juvenil torna-se essencial, a fim de possibilitar a elaboração de um diagnóstico que contribua para a implementação, execução e avaliação de estratégias específicas de controle e prevenção das causas externas de morbidade na faixa infanto-juvenil. Frente à alta incidência de acidentes e violências na infância e adolescência, tornam-se relevantes os estudos sobre o tema para que os profissionais de saúde que atuam, tanto na atenção básica como na hospitalar, possam conhecer a realidade desses eventos e procurem exercer sua coparticipação na tentativa de diminuir esse importante agravo contra a sociedade. Nesse cenário, a presente investigação objetivou analisar as causas de atendimentos clínicos e trauma na

infância, analisando-os de acordo com sexo, faixa etária e maior frequência.

METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa quantitativa, exploratória e descritiva. Foi realizada utilizando os registros dos atendimentos de pacientes na sala de politraumatizados do Hospital de Pronto-Socorro de Canoas/RS (HPSC) – Deputado Nelson Marchezan. A pesquisa foi autorizada pela direção do hospital em estudo, após exame de projeto submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil/Ulbra, Campus Canoas/RS, que também autorizou o seu desenvolvimento. Foram analisados os registros de atendimento do período de janeiro a dezembro de 2007 e incluídos no estudo os atendimentos de crianças de 0 a 12 anos de idade. Os mesmos foram divididos em dois blocos, de acordo com o tipo de atendimento: clínico ou trauma. Foi criado um formulário estruturado para coleta de informações que incluía as variáveis: sexo, idade, tipo de atendimento, mecanismo do trauma, lesão do trauma e evolução do caso.

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Apresentam-se a seguir os resultados em gráficos e tabelas, juntamente com a análise e discussão dos mesmos.

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Caracterização dos atendimentos pediátricos da sala de politraumatizados no Hospital de Pronto Socorro /Canoas-RS

Artigo de Pesquisa

Tabela 1: Distribuição quanto à faixa etária dos atendimentos pediátricos clínicos da sala de politraumatizados no Hospital de Pronto-Socorro/ Canoas/RS, no período de janeiro a dezembro de 2007 (n = 546)

Fonte: Dados coletados pela autora (2008).

e pelas diferentes atividades exercidas por cada sexo, estando o menino mais propenso às atividades dinâmicas de maior risco, em oposição à menina, que desenvolve atividades mais brandas. A crise convulsiva afeta cerca de 1% da população mundial,8 constitui emergência médica em pediatria e é condição clínica em que o atraso no diagnóstico e nas condutas iniciais pode acarretar graves sequelas e até mesmo levar o paciente a óbito.9 Muitas são as causas de crises convulsivas. Podem ser desencadeadas por febre, meningite, tumores cerebrais, derrames, algumas intoxicações medicamentosas, alcoolismo, sequelas de traumatismo craniano, sequelas de partos difíceis, cisticercose cerebral, distúrbios metabólicos e endocrinológicos, facilidade hereditária entre outras.1 Segundo Borges e Zanetta,11 os estudos epidemiológicos de crise convulsiva no Brasil são raros, porque são difíceis, trabalhosos, onerosos e sujeitos a vieses, como os de amostragem e os de definições. Por esse motivo, não foram encontrados estudos que se equiparassem à amostragem apresentada neste estudo. As quedas constituem a causa mais frequente dos acidentes infantis, sendo que nos Estados Unidos elas representam a quarta causa principal de morte por

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Márcia Cristina Rodrigues / Adriana Roloff

Na Tabela 1 observam-se todos os atendimentos clínicos e de trauma no período de janeiro a dezembro de 2007, no HPSC, relacionados à faixa etária e sexo. Dos 546 atendimentos pediátricos, 233 (42,7%) referem-se a casos clínicos e 313 (57,3%) a casos de traumas, sendo que, dos 233 atendimentos clínicos, 148 (27,1%) correspondem ao sexo masculino e 85 (15,6%) ao sexo feminino. Dos 313 atendimentos de trauma, 193 (35,3%) foram do sexo masculino e 120 (22,0%) foram femininos. O sexo masculino é mais frequente tanto no atendimento clínico como no trauma. Esses achados também se encontram em diferentes estudos já realizados, como o de Filócomo, Harada e Pedreira,5 que desenvolveram pesquisa com 890 crianças atendidas em pronto-socorro, sendo 56,1% do sexo masculino e 43,9% do sexo feminino. Outro trabalho retrospectivo realizado com 1.093 boletins de atendimento verificou que 57% dos pacientes atendidos eram do sexo masculino e 43% feminino.6 Pesquisa realizada, em Ribeirão Preto/SP, com moradores residentes em Vila Lobato, mostrou que da amostra de 460 crianças com idades variando a 0 a 14 anos, 52,17% eram do sexo masculino e 47,82% do feminino.2 Segundo Bee,7 essa diferença explica-se pelo fato de o sexo masculino ter comportamento de maior risco

Artigo de Pesquisa

Caracterização dos atendimentos pediátricos da sala de politraumatizados no Hospital de Pronto Socorro /Canoas-RS

trauma em todas as idades.12 Pode-se observar no sexo masculino que os índices de queda ficaram em 25,6% e 16,6%, seguidos de atropelamento, com 19,2% e 7,3%. Observa-se maior frequência do sexo masculino, com exceção dos maus-tratos e acidentes de trânsito, onde o a maioria dos casos foi de meninas. Esses dados são semelhantes aos encontrados em pesquisas realizadas no município de Caxias do Sul/RS, na qual foram analisados 100 casos de maus-tratos contra crianças e adolescentes, sendo 77 das vítimas do sexo feminino e 23 do sexo masculino.13 Esses dados também são confirmados em outro estudo, no qual o sexo masculino representou a proporção de 7 homens para 3 mulheres ao longo de várias faixas etárias, com exceção na de 5 a 14 anos, em que ambos os sexos praticamente se equipararam.14

obstrução das vias aéreas superiores por secreção ou prolapso de tecidos moles para a hipofaringe. Em adição, algumas medicações usadas para tratar as crises convulsivas podem causar apneia. Por essas razões, o estado respiratório da criança deve ser rigorosamente monitorizado e oferecido suporte quando necessário.17

Figura 2: Maiores no atendimento trauma x faixa etária.

Ano 1 – Número 2, maio/junho de 2011 - paginas de 04 a 07

Figura 1: Maiores no atendimento clínico x faixa etária. Distribuição quanto à faixa etária dos atendimentos pediátricos clínicos da sala de politraumatizados no hospital de Pronto-Socorro/ Canoas/RS, no período de janeiro a dezembro de 2007. Fonte: Dados coletados pela autora (2008).

Do total de 233 casos de atendimento clínico, a crise convulsiva representou 63,1% (147), outros atendimentos 17,2% (40) e a ingestão de produto tóxico 12,8% (30). A faixa etária que mais foi atendida no HPSC foi a de 0 a 2 anos, sendo a patologia mais atendida a da crise convulsiva. A Figura 1 evidencia ainda que essa mesma patologia encontra-se presente com um índice mais elevado nas faixas etárias estudadas de 3 a 5 anos, 6 a 9 anos e 10 a 12 anos. Estudos realizados no Hospital Universitário da Brasília com 112 crianças na faixa etária de 6 meses a 14 anos relatam que a faixa etária de pico foi a de 6 meses a 3 anos.15 Estudos prospectivos mostram que a alta incidência da crise convulsiva nos países em desenvolvimento devese à ausência de condições sanitárias nas residências e, consequentemente, a infecções por parasitas, assistência pré-natal e maternal deficientes e traumas durante o parto, desnutrição, convulsões febris e infecções.16 As convulsões podem desenvolver desconforto respiratório como resultado de depressão respiratória,

Do total de 313 casos de atendimento trauma, 132 foram causados por queda (42,2%), 83 por atropelamento (26,5%) e 47 por acidente de trânsito. No trauma, a faixa etária mais acometida permanece a mesma do atendimento clínico, a de 0 a 2 anos. Verificou-se, ainda, o índice alarmante de quedas como mecanismo de trauma nessa faixa etária. Dados similares também foram encontrados em um estudo retrospectivo realizado em um hospital do Rio de Janeiro, em que de uma amostra de 1.093 boletins de atendimento as quedas representaram a principal causa de atendimento.18 Outro estudo realizado em 2002, em um pronto-socorro pediátrico de São Paulo, identificou que a faixa etária mais atingida foi a de 7 a 11 anos e o tipo de acidente mais frequente foi a queda.19 Em seguida, verificou-se que o mecanismo atropelamento, embora representando 26,5% dos traumatismos, tem grande gravidade associando-se ao TCE,12 apresentando maior incidência e atingimento das diferentes faixas etárias, igualando-se com a queda na faixa de 10 a 12 anos. Em relação aos acidentes de trânsito, em estudo realizado nos Estados Unidos, a cada ano 2.000 crianças e jovens morrem devido a acidentes envolvendo veículos automotores, e outros 110.000 recebem ferimentos não-fatais.14 No Brasil, em 2004, 34,8% dos óbitos foram decorrentes de acidentes de transporte e desses 6,9% foram com crianças menores de 15 anos.20 Segundo o Departamento de Trânsito (Detran-RS), em 2005 o número de vítimas não fatais na faixa etária de 0 a 9 anos foi de 198 casos registrados e da faixa etária de 10 a 12

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Márcia Cristina Rodrigues / Adriana Roloff

Fonte: Dados coletados pela distribuição quanto à faixa etária dos atendimentos pediátricos de trauma da sala de politraumatizados no Hospital de Pronto-Socorro/Canoas/RS, no período de janeiro a dezembro de 2007.

Caracterização dos atendimentos pediátricos da sala de politraumatizados no Hospital de Pronto Socorro /Canoas-RS

CONSIDER AÇÕES FINAIS No ano 2007 ocorreram 37.116 atendimentos no HPSC, sendo que os pediátricos totalizaram 546, o que corresponde ao percentual de 1,5% dos atendimentos realizados, dos quais 341 eram meninos e 205 meninas. Os atendimentos foram divididos em duas categorias: clínicos 233 (42,4%) e trauma 313 (57,3%), os quais foram relacionados ao sexo, faixa etária e maior frequência. Crianças do sexo masculino foram as mais frequentes em ambas as categorias e na maioria das faixas etárias. Dos atendimentos clínicos, chamou a atenção o alto índice de atendimento por crise convulsiva 147 (63%) em todas as faixas etárias, com seu pico na idade de 0 a 2 anos. No atendimento de trauma destacam-se as quedas com 132 (42,2%) casos, os atropelamentos com 83 (26,5%) e os acidentes de trânsito com 47 (15,1%) ocorrências. Esses dados mostram a necessidade de trabalhar-se cada vez mais a questão educativa e preventiva em relação aos acidentes, tanto no trânsito como nos domésticos, sendo que neste estudo a maior incidência deveu-se à queda.

REFERÊNCIAS

* Márcia Cristina Rodrigues – Enfermeira. Universidade Luterana do Brasil/ULBRA, Campus Canoas/RS. E-mail: rodrigues-mc@hotmail.com. ** Adriana Roloff – Professora do Curso de Enfermagem da Universidade Luterana do Brasil/ULBRA, Campus Canoas/RS. Orientadora. E-mail: a_roloff@hotmail.com.

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Ano 1 – Número 2, maio/junho de 2011 - paginas de 04 a 07

Márcia Cristina Rodrigues / Adriana Roloff

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Artigo de Pesquisa

anos o número de vítimas foi de 96 casos. Quanto ao número de vítimas fatais, os índices de ambas as faixas etárias foram de 8 casos registrados.21

CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO: rede logística para os materiais consignados não permanentes Center for Materials and Sterilization: logistics network for the materials contained non-permanent * Nathalia Rive Flores

* Solange M. Guimarães

Resumo – O material consignado é gerenciado pelas enfermeiras do Centro de Material e Esterilização (CME). Este estudo buscou conhecer a inserção da rede de logística na atuação das enfermeiras do CME, caracterizando todo o processo de trabalho com material consignado não permanente. Pesquisa qualitativa com população-amostra intencional de cinco enfermeiras. Na análise de conteúdo identificaram-se cinco categorias: atuação gerencial da enfermeira no processo de consignação, fluxo de materiais, problemas, comprometimento entre a empresa de consignação e a enfermeira e vantagens da consignação. As enfermeiras têm processos sistemáticos como líderes, mas não utilizam a rede da logística como gestão dos procedimentos.

Abstract – The material contained is managed by the nurses of the Center for Sterilization (CME). The study aimed at the integration of the logistics network in the performance of nurses CME, which characterizes the whole process of working with material non-permanent payroll. A qualitative study, population with a purposeful sample of five nurses in technical data analysis (Bardin) identified five categories: management activities of the nurse in the consignment, material flow problems and advantages of the consignment. Nurses have systematic processes as leaders, but not use as a network of logistics and management procedures. Keywords: Materials contained; Network logistics; process work.

Palavras-chave: Materiais consignados; Rede logística; Processo de trabalho.

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Introdução O Centro Cirúrgico (CC) e o Centro de Materiais e Esterilização (CME), em um contexto hospitalar, são consideradas unidades complexas, pois neles se encontram recursos humanos e materiais necessários aos atos anestésico e cirúrgico e, em muitos momentos, a instabilidade da gravidade do paciente interfere diretamente no funcionamento dessas unidades.1-2 Estudos sobre os aspectos fundamentais do CC e CME para enfermagem são conclusivos; estas áreas são denominadas como unidades de alerta máximo, devido à necessidade contínua de prevenção e controle dos riscos, associados à condição que determinou a intervenção cirúrgica e à condição do cliente na internação.3 O objetivo do CC e CME é proporcionar assistência integral ao paciente no período perioperatório e material necessário para a cirurgia transcorrer com segurança.1,3 Destacando o trabalho da enfermeira do CME, no contexto da gestão da programação do agendamento cirúrgico do CC, verificamos que esta interage com o Bloco Cirúrgico (BC) nas responsabilidades, não só pela execução de ações estabelecidas em consonância com os objetivos do hospital, mas pela complexidade do atendimento dos pacientes, pois, simultaneamente, tem que lidar com o estressante e dinâmico relacionamento interpessoal, característico das unidades fechadas.1 A função da enfermeira do CME é de suma importância para a qualidade da assistência prestada pela instituição, uma vez que vários autores descrevem este

setor com uma unidade vital. Esta enfermeira tem uma característica ímpar, a de administradora, pois nela estão centradas as decisões que refletem em toda a rotina do hospital e, principalmente, do CC. A enfermeira também assume função gerenciadora, o que lhe exige múltiplos conhecimentos, entre eles amplo embasamento teórico-científico e conhecimento prático para lidar com equipamentos, instrumentais e materiais, constantemente atualizados.3,4,5 Evidenciando este potencial, ela definirá, usando seu domínio técnico e sua prática clínica, e tomará as decisões sobre as etapas de todo o processo de esterilização de materiais que serão utilizados por todo hospital para prestar assistência segura e eficaz ao paciente. Ela também é responsável pela padronização das bandejas de instrumentais cirúrgicos, pacotes de roupas, equipamentos e outros materiais específicos para cada cirurgia, entre eles os solicitados pela especialidade da ortopedia.6 A ortopedia e a traumatologia têm significados diferenciados em relação às condutas médicas, sendo a primeira destinada às correções de deformidades ósseas e das articulações, por procedimentos cruentos e incruentos, sendo usuária de materiais de maior complexidade técnica e a segunda voltada ao estudo do trauma.5,6,7 A ortopedia, ao longo dos anos, se tornou mais inovadora e altamente qualificada, impulsionada por vários fatores socioeconômicos, entre eles o alto índice de jovens

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dora cirúrgica e corresponsável pelo material de empresas de consignação. A atuação na vida profissional estimulou este estudo, decorrente dos problemas observados pela falta de sistematização de todo o processo, mesmo com a orientação constante dos enfermeiros. Sendo assim, se não houver uma rigorosa vigilância desde o momento da conferência na entrada do material na instituição, no processo de esterilização, na monitorização do uso até o retorno ao fornecedor, pode haver prejuízos financeiros para o hospital e principalmente danos a saúde do paciente. Este modelo de trabalho organizado pode ser viabilizado por uma rede logística, que é um sistema que engloba a origem do material, programação, implementação, controle, estoque e destino, bem como a troca de informações, com o objetivo de satisfazer os usuários envolvidos no processo e o cliente.13,14

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O fluxograma a seguir representa a rede logística em que as enfermeiras estão envolvidas ao lidar com material consignado não permanente.

Figura 1: Rede logística que as enfermeiras estão envolvidas ao lidar com material consignado não permanente Fonte: Marquis.15

Vários estudos descrevem a importância de as enfermeiras desenvolverem um trabalho com eficiência dentro do processo da consignação, necessitando estarem habilitadas para serem líderes e terem entendimento da responsabilidade do processo de decisão. De certa forma, é uma qualidade instituída na história da enfermagem, pois são inúmeros os episódios nesta trajetória que envolveram esta característica.9 No Quadro 1, apresenta-se um modelo de processo viabilizado para o CME e compartilhado com os demais serviços envolvidos no processo.

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envolvidos em acidentes de causas externas e o aumento da expectativa de vida da população. Isso fez com que houvesse uma expansão do conhecimento científico envolvido na cura de um paciente com fraturas.8 Até alguns anos atrás, os hospitais mantinham um estoque próprio de equipamentos, instrumentais e implantes que supriam sua demanda de cirurgias ortopédicas. O grande avanço tecnológico das últimas décadas fez com que surgisse uma alta diversidade de equipamentos e instrumentais cirúrgicos, e cada médico-cirurgião opta por um produto diferente a cada evento cirúrgico, tornando inviável para o hospital manter um estoque destes materiais porque, além de ter que dispor de um maior espaço físico, há um custo financeiro que nem sempre é garantia de lucro para o hospital.9 Então surgiram empresas especializadas no “aluguel” e na comercialização de implantes, equipamentos, instrumental e ferramental cirúrgicos, chamadas de empresas de consignação, juridicamente constituídas e autorizadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).1 Essas empresas oferecem, basicamente, dois tipos de consignação: consignação permanente e não permanente. Na consignação permanente realiza-se um contrato entre hospital e a empresa, permanecendo o material por um período predeterminado no hospital, para uso de diversos pacientes, fazendo a reposição dos implantes utilizados. O segundo serviço oferecido é de consignação não permanente: o material é solicitado antecipadamente pelo cirurgião, para o uso em um determinado paciente. O hospital faz um orçamento com no mínimo três empresas, e aquela que oferecer o material com valor mais baixo vence. A empresa vencedora envia o material solicitado pelo médico para o hospital um dia antes da cirurgia e o recolhe após o procedimento cirúrgico.11 O serviço de consignação de material cirúrgico facilitou todo o processo de uma cirurgia ortopédica, pois disponibiliza mais opções de materiais para o médico realizar seu evento cirúrgico,7 facilitando ao hospital todo o processo, por não precisar manter estoque permanente de materiais e tornar a cirurgia mais ágil e eficaz, aumentando a lucratividade e diminuindo o espaço físico pelo recolhimento do material após o uso.12 Este mercado de trabalho está em franco crescimento, impulsionado por vários fatores como o socioeconômico, o processo de importação facilitado e o maior investimento na produção nacional de materiais médico-cirúrgicos, fazendo com que sejam fabricados com boa qualidade. Atualmente, existem várias empresas de consignação nacionais e estrangeiras.11,12 Para obtermos pleno sucesso neste processo, alguns cuidados são indispensáveis. Com o aumento da solicitação deste serviço, a rotatividade do material consignado entre as instituições hospitalares também aumentou. Essas constatações foram evidenciadas no cotidiano em um centro cirúrgico de um hospital-escola de grande porte, quando atuava como instrumenta-

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Fonte: Dados bibliográficos da pesquisa.

Pela evidência do tema, em função da relevância dos materiais de consignação e a procura de entendimento sobre o processo desde o recebimento do material no CME, fui ao encontro das respostas no cotidiano da prática das enfermeiras desta especialidade. O presente estudo buscou conhecer a inserção da rede de logística na atuação das enfermeiras do CME, caracterizando todo o processo de trabalho com material consignado não permanente. Entende-se que as diversas experiências das enfermeiras, nesta nova realidade de trabalho, compartilhadas estimularão o repensar a rotina de recebimento,

conferência, aceitação, controle e devolução ao fornecedor do material cirúrgico, e, como consequência, gerando maior segurança para equipe de enfermagem, a equipe médica, a instituição hospitalar e o paciente.

METODOLOGIA A pesquisa se constitui de uma abordagem qualitativa descritiva de campo, com uma população de 13 enfermeiras alunas do pós-graduação em Centro Cirúrgico da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).

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Quadro 1: Rede logística para os materiais de consignação não permanente

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Categoria 1

Atuação da enfermeira no processo de consignação

Categoria 2

Fluxo de captação e devolução de materiais

Categoria 3

Problemas

Categoria 4

Comprometimento entre a empresa de consignação e a enfermeira

Categoria 5

Vantagens da atividade de consignação Fonte: Dados da pesquisa.

APRESENTAÇÃO DOS DADOS A seguir o Quadro 3, de identificação dos sujeitos da pesquisa (enfermeiras) e das categorias que surgiram de acordo com os relatos das mesmas. Quadro 3: Identificação perfil dos sujeitos da pesquisa Enfermeira

Idade

Tempo de formação

Setor de atuação

Enfermeira 1

29 anos

2 anos

CME

Enfermeira 2

27 anos

3 anos

CME

Enfermeira 3

27 anos

3 anos

CME

Enfermeira 4

46 anos

6 anos

CME

Enfermeira 5

33 anos

8 anos

CME

Fonte: Dados da pesquisa.

Evidenciam-se algumas particularidades relacionadas com o perfil das entrevistadas, pois no grupo em que estavam inseridas em sala de aula, 5 enfermeiras trabalhavam somente em bloco cirúrgico, 1 na radiologia, 2 em sala de recuperação anestésica e ainda com emprego simultâneo em bloco cirúrgico Infantil; e 1 tem sua atividade voltada para o ensino de instrumentação cirúrgica. Das 5 enfermeiras que atuavam em CME, todas tinham experiência em bloco cirúrgico e em sala de recuperação anestésica, e 1 atuava também no controle de infecção. Outro dado é que 4 enfermeiras são classificadas como adulto jovem, sendo esta fase da vida intensa pela produção de conhecimento. Aliado a este aspecto, todas trabalharam como técnicas de enfermagem em bloco cirúrgico e áreas afins. Neste sentido, podemos reconhecer que as enfermeiras estão dentro do perfil na gestão de desempenho, onde estão enquadradas as responsabilidades do profissional, baseados no conhecimento, habilidades e atitudes.15

Descrição das categorias emergentes das respostas das enfermeir as Categoria 1 – Atuação das enfermeiras no processo de consignação

A enfermagem, ao longo de sua história, se tornou responsável pela administração do ambiente físico, pelos materiais e equipamentos das unidades prestadoras de assistência à saúde.21 Esta atividade ganhou destaque principalmente no CC e CME, pois é nestes locais

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Quadro 2: Descrição das categorias emergentes das respostas das enfermeiras que atuam no processo de consignação

Posteriormente, ocorreu uma outra análise à luz da literatura, e os resultados foram inseridos como uma forma de raciocínio lógico e moderador, no julgamento das respostas das enfermeiras participantes da pesquisa.

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A amostra foi caracterizada como do tipo não probabilístico, com o desenho de amostra intencional, por permitir a utilização de dados com pequenas amostras; sendo assim, optamos por esta ser compatível com o estudo.18 Foram escolhidas cinco enfermeiras que participavam do processo de consignação em sua instituição de trabalho ou que já tinham passado por essa experiência. As demais foram excluídas por não atuarem em CME. Foi aplicado um instrumento de trabalho composto por cinco perguntas abertas pré-categorizadas, que exploravam os seguintes temas: atuação, fluxo de captação e devolução de material, problemas, comprometimento entre empresas de consignação e enfermagem e vantagens da consignação, assim conhecendo as vivências das enfermeiras no seu dia a dia com as empresas de consignação de materiais. A coleta foi realizada durante os meses de setembro e outubro de 2007 nos intervalos ou ao término das aulas, a critério da enfermeira. A pesquisa respeitou a Resolução 196/96,19 do Conselho Nacional de Saúde, e só se iniciou depois de encaminhada e aprovada pelo comitê de ética da ULBRA. Os sujeitos da pesquisa leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B) antes de participarem da aplicação do instrumento de trabalho. Os dados foram arquivados e após cinco anos serão destruídos. Ao término da fase de coleta de dados, foi feita uma primeira análise e as respostas obtidas categorizadas por temas. A técnica de análise de dados20 envolveu três grandes etapas: a primeira, a pré-análise que é a fase de organização e constituiu-se de leituras flutuantes e formulação de hipóteses; a segunda é a exploração do material, onde os dados são codificados através das unidades de registro; e a última que consiste no tratamento dos resultados e a interpretação, de onde surgiram as cinco categorias descritas no Quadro 2.

que a atuação da enfermeira na administração dos recursos vai determinar o sucesso ou não da cirurgia. Entende-se como atuação, o envolvimento da enfermeira no gerenciamento de materiais, com a finalidade de garantir a eficácia da assistência prestada por toda equipe.13 Ao aplicar este conceito para o material consignado não permanente, percebe-se que o momento da entrega do material à instituição hospitalar é de responsabilidade da enfermeira sua previsão, provisão, organização e controle,17,21 fato destacado pela S2: [...] realizar sua conferência, suas condições de uso e sua compatibilidade com a cirurgia [...]. A enfermeira do CME confere o material consignado não permanente, conforme vale da firma no momento de sua captação, planeja, coordena e desenvolve as rotinas para o controle dos processos de limpeza, esterilização, armazenagem e distribuição destes produtos: [...] verificar se o material chegou e está pronto, resolver qualquer problema relacionado ao recebimento, apresentação, embalagem, tipo de esterilização que deverá ser realizado [...] (S1). Também deve prever o tempo deste processo garantindo sua entrega em tempo hábil para o procedimento cirúrgico ou fazer um parecer do prazo de entrega.17 A enfermeira do CC atua prevendo o uso do material consignado, usando a escala cirúrgica: [...] a enfermeira está ciente do uso de órtese e prótese na escala cirúrgica [...] (S2); e trocando informações com CME, do andamento do processamento deste material,17 assim mantendo a equipe médica informada. No pré-operatório, a enfermeira atua garantindo que o material consignado seja encaminhado para o paciente correto. Ela realiza, junto ao técnico de enfermagem, a conferência deste material no final da cirurgia e, quando houver necessidade, no início:15 [...] conferimos em sala o material no início e fim do procedimento [...] (S3). O correto encaminhamento desse material ao CME é de responsabilidade da enfermeira do CC, pois ela acompanhou todo o manejo deste material na unidade cirúrgica desde a abertura dos pacotes até o fim ato cirúrgico:17 [...] após o procedimento é checado o uso de implante de prótese, placa, parafusos e afins. Também é realizada no BC a última conferência, podendo dar um parecer mais criterioso do real estado do material [...] (S5). Ambas as enfermeiras do CME e BC devem ter uma relação próxima com o setor de compras do hospital. É nele que ocorre a negociação com os sistemas particulares ou com o Sistema Único de Saúde (SUS) para a liberação do uso dos materiais especiais e a empresa fornecedora destes:22 [...] a enfermagem participa ativamente junto ao setor de compras [...] (S2). Essa relação é importante, pois a enfermeira é quem libera o material para a sala operatória, e se este for liberado sem estar autorizado pelo convênio, seu uso vai acarretar custos para o hospital, pois o convênio vai glosar a fatura:21 [...] verificar se está autorizado, para liberar a sala [...] (S1).

Uma atuação que não foi citada pelos sujeitos foi a comunicação entre as enfermeiras do CC e do CME. Estudos sobre gerência de enfermagem consideram de suma importância, pois o trabalho deles é interligado, sendo um dependente do outro.15 [...] a minha atuação dependerá do trabalho com as enfermeiras do BC e vice-versa, mas esta prática torna-se problema se não existir um entrosamento [...] (S1). [...] quando trabalhamos com material consignado, estamos manipulando um artigo especial que, além de ser um insumo de custo elevado, na maioria das vezes é único naquele momento [...] (S4). Esse relato é extremamente importante, pois um erro pode levar ao cancelamento da cirurgia, consequentemente a um débito à saúde do paciente. Por isso a comunicação, seja verbal ou por registros, deve ser eficaz entre essas enfermeiras, para evitar informações errôneas entre as equipes atuantes no procedimento cirúrgico.16 “A comunicação na organização é uma função administrativa; precisa ser sistemática, ter continuidade e estar completamente integrada à estrutura organizacional, estimulando a troca de pontos de vistas e de ideias”.16:260 Categoria 2 – Rotina de fluxo de captação e devolução de materiais

Esta categoria foi criada baseada no Manual de Boas Práticas de Recepção de Material de Implante em Centro de Materiais, Anexo V, da Resolução CFM nº 1.804/2006,7 estabelecendo as normas para a utilização de materiais de implantes. Cada fabricante é responsável em elaborar seus produtos e proteger de quaisquer danos e alterações durante o transporte, processamento, armazenamento, manuseio e distribuição, até o momento da entrega para o hospital.23 [...] o CME, no momento do recebimento, deve realizar a conferência da documentação fiscal, a discriminação citada no documento do material quanto às quantidades, tipos, marcas, modelos e números de registros dos implantes no Ministério da Saúde com o que está sendo entregue [...] (S2). Avaliar os produtos e verificar as condições das embalagens, acomodação e transporte5, e esta avaliação é destaque: [...] se faz a conferência junto ao funcionário da empresa, revisando todos os materiais constantes no vale e observando a falta de outros quando solicitado pelo cirurgião [...] (S4). Todo o produto implantavél deve estar em embalagem individual, contendo número de lote e número de registro da ANVISA. Se forem entregues esterilizados, é importante observar: data ou o prazo de validade do produto e da esterilização, tipo de esterilização, os indicadores de esterilização, as condições de inviolabilidade da embalagem, os lacres e possíveis danos na embalagem.10,24 Os produtos, estéreis ou não, devem conter cinco etiquetas com as seguintes informações: nome ou mo-

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so, não tinham conhecimento da existência desta Resolução. Elas tinham uma rotina de fluxo de captação e devolução de materiais, mas não em um documento oficial, divulgado para as empresas de consignação, como manda a resolução, e sim com Programa Operacional Padrão (POP) interno: [...] visualizado pela escala de consignado pelo funcionário responsável pelo recebimento (escala). Ele recebe, lava, embala, encaminha para a esterilização, entrega para a sala e confere. Após folha de rosto lançada pela secretária, é entregue para a firma pelo funcionário escalado de semana [...] (S1). Hoje, com o avanço na área da enfermagem, é lamentável que enfermeiras ainda não se atualizem sobre suas leis, objetivos, obrigações, aptidões, rotinas, bem como divulgá-los entre seus colegas, prestadores e usuários do serviço. Grande parte do sucesso do processo de enfermagem está na correta elaboração dessas leis e regulamentos e da eficiente comunicação e controle desses documentos:9 [...] fica um pouco difícil ter contato com tanta informação, talvez devêssemos trabalhar em conjunto com os setores envolvidos no processo da consignação [...] (S1). Atualmente, amadorismo nos hospitais e áreas afins não é mais admitido. Todos, sem exceção, devem assumir sua responsabilidade com o conhecimento específico, para melhor domínio da técnica, e com o genérico para melhores entendimentos e relacionamentos, maior compreensão do sistema e cooperação com visão mais aguçada no resultado final de toda equipe: a cura do paciente.22 Esta questão foi discutida e as próprias enfermeiras envolvidas no processo, começaram a ter uma rede de relacionamento sobre as portarias, sendo a interação durante a pesquisa, muito positiva.

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Categoria 3 – Problemas

A consignação de material está cada dia sendo mais solicitada pelos hospitais, pois gera baixo custo de operacionalização e aumento no faturamento. Tentando suprir a demanda de solicitação, as empresas de consignação, muitas vezes, mantiveram o mesmo número de instrumentais e ferramentais cirúrgicos, assim aumentando apenas a rotatividade deste material entre os hospitais. Isso gerou algumas deficiências no serviço prestado por elas. Conceitua-se problemas, como dificuldades das empresas no aproveitamento de recursos de material, pessoal e na administração do tempo:15 [...] entrega em cima do tempo, horas antes de acontecer a cirurgia, pessoal com pouca capacitação, apresentação do material cirúrgico (desgastado) [...] (S1); [...] é natural que o material após algum tempo de uso comece a entrar em um processo de desgaste. Principalmente quando é submetido há uma rotatividade alta de uso, o que acelera o processo [...] (S2). Em uma tentativa de economia, as Empresas de Consignação, acabam aumentando a rotatividade

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delo comercial, identificação do fabricante ou importador, código do produto, número de lote e número de registro da ANVISA. Após o uso do implante no CC devem ficar obrigatoriamente dispostas da seguinte maneira: no prontuário clínico do paciente, no laudo entregue para o paciente, na documentação fiscal que gera a cobrança, na Autorização de Internação Hospitalar (AIH), no caso de paciente atendido pelo SUS, ou na nota fiscal de venda, no caso de paciente atendido pelo sistema de saúde complementar, a quarta fica disponibilizada para o controle do fornecedor (registro histórico de distribuição – RHD) e a quinta para o controle do cirurgião responsável (principal). Os instrumentais e ferramentais devem ser observados quanto à limpeza e integridade no momento do recebimento.7,10,17 [...] após a etapa de conferência, o material não esterilizado passa por um processo criterioso de lavagem, secagem, embalagem, identificação, esterilização e é armazenado até o momento da cirurgia [...] (S3). [...] ao término da cirurgia, deve ser feita uma nova conferência do material em sala cirúrgica, garantindo assim, a correta cobrança do material usado [...] (S4). Quando o material retorna do CC para o CME deve passar por um reprocessamento, antes de ser entregue para o fornecedor. Isso porque a rotatividade deste material entre diferentes hospitais é alta, podendo haver um risco de contaminação cruzada:10,25 [...] o instrumentador entrega no CME – lavagem, embalagem, reprocessamento e aguarda retorno e/ou reposição do fornecedor [...] (S3). No momento da devolução do material ao fornecedor, repetir todo o procedimento de conferência do material. O resultado da conferência deve ser de comum acordo entre enfermagem e fornecedor. Ao término, emite-se uma nota fiscal de remessa de devolução do material pela instituição hospitalar, contendo toda discriminação original do vale da firma e a descrição do material utilizado, com valores.7 A instituição hospitalar deve ter seu próprio Manual de Boas Práticas de Recepção de Materiais e Implantes em Centro de Materiais, contendo todas as rotinas e prazos de recebimento e devolução, bem como os locais e horários. Deve constar o nome: do diretor técnico da instituição, responsáveis técnicos do centro de material e funcionários responsáveis por este processo, e seus respectivos telefones e endereços eletrônicos para contatos: [...] o material chega ao CME, pelo fornecedor, ao funcionário próprio do setor de órtese e próteses (OP) [...] (S2). Este manual deve ser distribuído para as empresas que prestam este tipo de serviço ao hospital. Tem como objetivo reproduzir, por escrito, a estrutura do serviço de enfermagem, mostrando a sistematização, as normas, as rotinas e os procedimentos de enfermagem.21 Por meio dos dados coletados e observando os comentários da turma de enfermeiras pós-graduandas, constatou-se que as mesmas, envolvidas neste proces-

dos materiais sem realizar uma revisão: [...] o instrumental com muito tempo de uso e depreciação do material [...] (S3). Isso acarreta em materiais mal conservados, falta ou erro de materiais na hora da entrega [...] materiais incompletos [...] (S5). O problema mais evidenciado pelos sujeitos da pesquisa foi a má administração do tempo pelas empresas. As empresas aceitam todos os pedidos solicitados, mas o número de materiais não é suficiente para o tamanho da demanda.11,21 O material que se encontra em uma instituição tem que ser liberado para o recolhimento e depois é levado para outra instituição. Assim, as entregas acabam atrasando, consequentemente, leva ao atraso do processo de esterilização e da cirurgia:21 [...] dificuldades nos horários de entrega das empresas; às vezes não ocorre com antecedência [...] (S2). A desqualificação dos funcionários das empresas de consignação é outro agravante, pois até pouco tempo qualquer pessoa podia prestar esse tipo de serviço. Assim a qualidade do atendimento era baixa, pois os entregadores não tinham nenhuma especialização para atuar nessa área:5 [...] o funcionário da empresa muitas vezes desconhece o material que está entregando [...] (S4). Esta é uma realidade que está mudando, pois os Conselhos Regionais de Enfermagem (CORENs) juntamente com as empresas de consignação estão aumentando a exigência de especialização funcionários que lidam com material cirúrgico.17,26 A sequência desta cadeia de problemas resulta em estresse para a enfermeira, sendo a principal administradora de recursos materiais utilizados por todos os profissionais de saúde. Quando ocorrem falhas de previsão, provisão e disposição de recursos, ela é também a principal acusada, tendo que enfrentar sozinha as situações:27 [...] os problemas de desgaste, depreciação e materiais incompletos, deveriam ser notificados formalmente à empresa fornecedora e a equipe médica no momento da entrega do material ao hospital [...] (S3). Isso leva à solução do problema porque as partes (empresa, enfermagem e equipe médica) tentam encontrar soluções apropriadas e de comum acordo, evitando um desgaste desnecessário da enfermagem no momento do ato cirúrgico, pois todos estão cientes do real estado do material fornecido.22 Todos os hospitais deveriam investir na criação de um programa de qualidade, através do Manual de Boas Práticas de Recepção de Material de Implantes. Para que ele seja eficiente, são necessários alguns cuidados: precisa de apoio administrativo de alto escalão; o manual não deve apenas existir para atendimento dos regulamentos federais e estaduais, tem que haver compromisso honesto da instituição, evidenciado pelo apoio de recursos humanos e fiscais. Com esses cuidados, o manual será um fator decisivo na determinação e no aperfeiçoamento da qualidade dos serviços. Com critérios de controle de qualidade, a enfermagem deve

buscar excelência, não admitindo níveis mínimos, isso ajudaria a enfermagem na tomada de decisão: [...] recusar o recebimento de um material por está sendo entregue sem antecedência para o processo de esterilização, levando ao atraso da cirurgia [...] (S1). A enfermeira teria um embasamento apoiado e determinado pela administração do hospital para sua decisão.16 Esta atitude levaria as empresas a priorizar a administração do tempo e aumentarem o investimento nos materiais, assim melhorando a qualidade do serviço prestado e a satisfação do seu cliente.15 O manual deve ser construído, baseado na teoria de solução integrativa de problemas, com o objetivo de satisfazer as exigências de ambas as partes, através da busca de soluções alternativas. Nessa teoria, identificam-se as considerações básicas ou subjacentes das partes envolvidas (empresa de consignação, instituição hospitalar, equipe de enfermagem e equipe médica) e procuram-se buscar alternativas e possíveis consequências, escolhendo-se a opção mais favorável a todos.13 Para que haja a resolução dos problemas é de suma importância que a enfermagem divulgue este manual de uma maneira clara, objetiva e sucinta, para todos os envolvidos no processo de consignação de materiais.16 Cabe à enfermagem observar e fazer críticas construtivas para os administradores das empresas, mostrando a eles alternativas para resolução dos problemas. Categoria 4 – Comprometimento entre a empresa de consignação e a enfermeira do CME

Entende-se como comprometimento, a parceria que há entre a empresa de consignação e a enfermagem, tornando os serviços alinhados e integrados as suas necessidades, o que garante o sucesso da consignação:28 [...] existe um comprometimento mútuo [...] (S4); [...] alguns são bem atenciosos tentam solucionar os problemas, como falta de materiais. Outros não, e a cirurgia é suspensa [...] (S5). A empresa de consignação tem que conhecer e respeitar a rotina do CME e CC de cada hospital, evitando assim problemas desnecessários, como interromper a passagem de plantão, falta de documentos no momento de entregar o material, horários de entrega: [...] penso que eles não têm informações ou conhecimento da função e responsabilidade da enfermeira [...] (S3). Atualmente, o comprometimento das empresas de consignação perante a enfermagem, dia a dia vem aumentando, isso se evidencia pela participação deles nos eventos de enfermagem de CC. Solicitam para órgãos representativos como a Sociedade Brasileira de Enfermagem de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC), Conselhos Regionais de Enfermagem (CORENs) cursos de atualização e os funcionários, contratados por eles, estão sendo exigidos quanto à qualificação, por exemplo: conhecimento de rotina de CC e curso de

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Categoria 5 – Vantagens da atividade de consignação

CONSIDER AÇÕES FINAIS Todo processo de consignação aumentou a complexidade às assistências prestadas pela enfermeira, exigindo aprimoramento do sistema gerencial, pois esse material representa uma significativa parcela no orçamento da instituição hospitalar.21 Em relação aos questionamentos sobre o processo de trabalho com os consignados ao longo dos relatos, podemos perceber que as enfermeiras trazem traços marcantes do uso de um processo sistemático em suas ações e função do seu papel de líderes, entretanto, a gestão atual sobre desempenho necessita da criação de procedimentos voltados para o controle e avaliação dos sistemas utilizados no cotidiano do CME. Para se obter sucesso na consignação não permanente de material, ou seja, a não interrupção do processo por falta de quantidade e/ou qualidade, é importante que a enfermeira analise a Rede Logística que envolve a consignação, e perceba que ela é a “peça-chave” deste sistema.13 Toda Rede de Logística está norteada pelo poder decisório da enfermeira, que analisa cada etapa e determina as ações a serem seguidas pela equipe de enfermagem, focalizando a melhora do paciente. As enfermeiras devem estar cientes que suas decisões podem interferir em todo o funcionamento das equipes envolvidas no processo cirúrgico, por isso, a adequada troca de informações e ideias entre CME e BC é importante para a busca de resolução dos problemas. É indispensável que ocorram os registros de todas as etapas que o material passa e

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O conceito vantagens da atividade de consignação de materiais não permanentes compreende os benefícios que essa atividade traz para a instituição hospitalar, a enfermagem, equipe médica e para o paciente. Nos últimos anos, houve um crescimento nesta área de atuação que levou a competitividade das empresas, provocando a especialização do serviço a ser prestado. A rivalidade comercial fez com que os hospitais aproveitassem melhor, a seu favor, os pontos positivos de cada empresa, estimulando a concorrência:11 [...] em termos de custo para o hospital este tipo de serviço traz benefícios [...] (S4). Este estímulo à concorrência faz com que as empresas invistam mais em tecnologia e qualidade aliando ao baixo custo: [...] o que proporciona realizar escolhas por qualidade e custo [...] (S2). Oferecendo ao médico cirurgião uma variedade de produtos, marcas, qualidades e preços diferenciados12: [...] envio de material conforme preferência médica [...] (S2). A diminuição de desperdício, com a otimização de recursos, é outro ponto fundamental proporcionado pela consignação,12 pois o hospital não fica com material pouco usado parado em seu estoque, ocupando

grande espaço físico e gerando custos desnecessários a unidade: [...] ocupação menor da área de armazenamento [...] (S1). Desde a utilização rotineira deste processo, os hospitais se favoreceram pelo fato de terem a sua disposição materiais específicos suficientes para a demanda de cirurgias ortopédicas, isso porque, deles só depende o fornecimento de materiais básicos de cada cirurgia, os outros são fornecidos pela Empresa de Consignação:21 [...] é grande demanda de materiais, para o elevado número de cirurgias [...] (S5). Para a enfermagem, a grande vantagem é que ela se torna o elo entre o hospital e a empresa de consignação, especializando-se cada vez mais nessa área de atuação. Com seu conhecimento de esterilização e de rotinas cirúrgicas, se tornou atualmente, o profissional especializado deste processo, facilitando assim o manejo entre hospitais e empresas, ou seja, a enfermagem hoje tem mais um campo de atuação.9 Quem é beneficiado por todo esse processo é o paciente, que recebe o cuidado. Ele tem o custo financeiro amenizado, sua recuperação é mais rápida, devido a menor agressão cirúrgica, pois recebe um material de excelente qualidade e com um preparo livre de erros.

Artigo de Pesquisa

instrumentação cirúrgica:8,16 [...] são responsáveis, pois são cobrados pela firma [...] (S1); [...] tenho conversado com vários fornecedores e eles estão realizando capacitação em instrumentação cirúrgica para atuarem, também aumentou o número de técnicos de enfermagem que atuam nas empresas de consignação. Esta atividade emergente é muito favorável para a enfermagem, têm enfermeiros como técnicos [...] (S4). Este comprometimento não depende só das empresas. A enfermagem tem que ser atuante nesta parceria, divulgando a rotina para os fornecedores, demonstrando os problemas que enfrenta em relação à atuação deles: [...] não se mostram interessados em avaliar o nível de conhecimento deste material [...] (S1). Expondo alternativas para aprimoramento e oferecendo momentos de capacitação para os funcionários, tanto do hospital quando das empresas de consignação. Esta capacitação, além de fornecer conhecimento, ajuda a estreitar o elo de parceria entre os serviços:4 [...] esta parceira existente entre os serviços é muito variável, algumas são mais intensas; outras superficiais. Isso depende do conhecimento que a empresa de consignação tem do funcionamento da enfermagem [...] (S4). O comprometimento tem que satisfazer e ser um ponto de apoio para o funcionamento das duas partes envolvidas. Ele deve estar presente desde o primeiro contado da empresa de consignação com a enfermagem; é importante que seja formal e por escrito. Para que se construa um sentimento de confiança nesta parceria é indispensável uma boa comunicação, pessoas flexíveis e muito tempo de cooperação.16

das decisões tomadas com suas justificativas. Isto protege as enfermeiras de possíveis questionamentos que possam surgir.21 Outro fato evidenciado ao longo da pesquisa, é o novo campo de trabalho que está surgindo para enfermagem. As empresas de consignação estão solicitando enfermeiras para participarem de suas equipes de trabalho, pois são elas que têm um conhecimento específico do processo de esterilização, uma habilidade em gerenciamento de pessoal e material e conhecem as exigências de seus clientes, os médicos e hospitais. Além disso, o aumento dos questionamentos e da real qualificação dos atuais funcionários que manipulam diretamente materiais levou as empresas a contratarem técnicos de enfermagem especializados em instrumentação cirúrgica, necessitando assim a supervisão e coordenação de enfermeiras.24,26,29 Em suma, as enfermeiras estão diante de uma nova percepção de trabalho em franco crescimento e aprimoramento; o sucesso pleno, depende da atuação destas. Os que atuam ou pretendem atuar com materiais consignados não permanentes, devem ter um amplo conhecimento administrativo focalizado na visão logística do sistema como um todo, habilidade nas relações humanas,13-13 e se manterem sempre atualizados em relação às normas, resoluções e leis. Para manter a competitividade, produtividade no sistema hospitalar é necessário introduzir modelos de operacionalização dos processos; a rede de logística é certamente um paradigma, com custo baixo, eficiente e com uma enorme viabilidade para os serviços de enfermagem.

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6. Guimarães DT. Dicionário de termos médicos e de enfermagem. São Paulo: Rideel; 2002. 7. Ministério da Saúde (BR). Resolução n. 1.804/2006. Manual de Boas Práticas de Recepção de Material de Implante em Centro de Materiais. Diário Oficial da União [on line] 2006 dez; seção I: 158 [acesso 2007 Out. 28]. Disponível em: http://www.sbot.org.br/portal/noticia/ ResolucaoCFM.asp. 8. Lech O. História da ortopedia gaúcha. Porto Alegre: SOT/RS; 2002. 9. Carvalho R, Bianchi ERF. Enfermagem de centro cirúrgico e recuperação. São Paulo: Manole; 2007. 10. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Consulta Pública Anvisa n. 80, de 27 de agosto de 2007. Diário Oficial da União 2007 Ago 28. 11. Giosa LA. Terceirização: uma abordagem estratégica. 5. ed. São Paulo: Biblioteca Pioneira de Administração e Negócios; 1997. 12. Domingos AF. Terceirização. [Monografia] – Especialista em Administração e Estratégia Empresarial; 2002. 13. Kurcgant P. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 14. Alvarenga AC, Novaes AGN. Logística aplicada: suprimento e distribuição física. 3. ed. São Paulo: Edgard Blücher; 2000. 15. Marquis BL, Huston CJ. Administração e liderança em enfermagem: teoria e aplicação. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2002. 16. Marquis BL, Huston CJ. Administração e liderança em enfermagem: teoria e prática. 4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2005. 17. Sociedade Brasileira de Enfermeiras de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (Sobecc). Práticas recomendadas. 3. ed. São Paulo: Sobecc; 2007. 18. Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. 19. Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional de Saúde. Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Resolução n. 196, de 10 de outubro de 1996, dispõe as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília: MS; 1996. 20. Bardin L. Analise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2004. 21. Kurcgant P. Administração em enfermagem. São Paulo: EPU; 2001. 22. Marx LC, Morita LC. Competências gerenciais na enfermagem: a prática do sistema Primary Nursing com parâmetro qualitativo da assistência. São Paulo: BH Comunicação; 2000. 23. Ministério da Saúde (BR). Anvisa. Lei RDC no 59/2000 [on line] [acesso em 2007 Set. 20]. Disponível em: http://www.sbot.org.br/portal/Noticia.asp?idNoticia=14. 24. Ministério da Saúde (BR). Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen n. 214/1998 [on line] [acesso em 2007 Nov. 20]. Disponível em: http://www.enfermagem.medicina.nom.br/enf/resol_214.htm. 25. Couto RC. Infecção hospitalar: epidemiologia, controle, gestão para qualidade. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2000. 26. Ministério da Saúde (BR). Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da União 1986 Jun 26: Seção 1. 27. Santos I. Problemas de enfermagem: plano de ação. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 1990. 28. Álvares MSB. Terceirização: parceria e qualidade. Rio de Janeiro: Campus; 1996. 29. Associação Nacional dos Instrumentadores Cirúrgicos – ANIC. Considerações ético-profissionais [on line] [acesso 2007 Nov. 15]. Disponível em: http://www.corensp.org.br/ 072005/ legislacoes/legislacoes_busca.php?tipo=Pareceres

* Nathalia Rive Flores – Acadêmica do Curso de Enfermagem da ULBRA. ** Solange M. Guimarães – Docente do Curso de Enfermagem da ULBRA. Orientadora.

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CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO: rede logística para os materiais consignados não permanentes

Prezados Colegas! Estou realizando a coleta de dados para o meu Trabalho de Conclusão de Curso, conto com a colaboração de todos na realização desta pesquisa. Após a assinatura do Termo de Consentimento, peço que respondam as perguntas conforme as experiências vividas por cada um de vocês. Dede já agradeço a contribuição de todos e coloco-me à disposição para questionamentos.

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APÊNDICE A - Roteiro de perguntas

Idade: ______________ Sexo: ( ) F ( )M Tempo de formação: __________________ Questões norteadoras do questionário: 1. Como é feito na sua instituição o processo de consignação de materiais, desde o recebimento no CME, seu processamento, uso no CC e o retorno a empresa de origem? ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ 2. Qual é a sua atuação no controle deste material dentro do hospital? ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ 3. Quais os problemas que você encontra ao lidar com empresas de consignação? ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________

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5. Quais as vantagens e características benéficas deste tipo de serviço? ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________

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4. Como você vê o comprometimento da empresa de consignação perante a enfermagem? ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________

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CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO: rede logística para os materiais consignados não permanentes

APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Você está sendo convidado(a) para participar do projeto de pesquisa acima identificado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir, a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo para você.

Da justificativa e dos objetivos para realização desta pesquisa O serviço de consignação de material cirúrgico facilitou todo o processo de uma cirurgia, tornando-a mais ágil e eficaz. Mas para obtermos pleno sucesso neste processo alguns cuidados são indispensáveis. Pois com o aumento da solicitação deste serviço, a rotatividade do material consignado entre as instituições hospitalares também aumentou. Sendo assim se não houver uma rigorosa vigilância desde o momento da conferência na entrada do material na instituição, no processo de esterilização, a monitorização do uso e o retorno ao fornecedor. Pode haver dados financeiros para o hospital e principalmente dados na saúde do paciente. Do objetivo de minha participação Caracterizar quais as vantagens e problemas que a enfermagem do centro cirúrgico e na central de materiais esterilizados, encontram no processo de recebimento e entrega de material consignado à empresa. Do procedimento para coleta de dados Será aplicado um instrumento de trabalho composto por cinco perguntas abertas, que terão como finalidade conhecer as vantagens e problemas que a enfermagem encontra no seu dia-a-dia de trabalho em relação às empresas de consignação de materiais. A coleta será feita durante os intervalos ou ao término das aulas, a critério do enfermeiro. Está entrevista será gravada e logo após redigida na íntegra para o instrumento de trabalho. Apêndice A do Projeto Da utilização, armazenamento e descarte das amostras O procedimento de coleta de dados será realizado pelo próprio pesquisador mediante a utilização de um questionário para o conhecimento das experiências vividas com o processo de trabalho com materiais consignados. Os profissionais que concordem em participar da pesquisa, as identidades dos respondentes serão resguardadas. Após a pesquisa, os dados serão arquivados por cinco anos e após este período serão destruídos.

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Eu, sujeito da pesquisa, abaixo assinado(a), após receber informações e esclarecimento sobre o projeto de pesquisa, acima identificado, concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário(a) e estou ciente:

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6. Dos benefícios Conhecer as diversas experiências que os enfermeiros encontram na convivência, com essa nova realidade de trabalho, vai possibilitar a revisão da rotina de recebimento, conferência, aceitação, controle e devolução ao fornecedor deste material cirúrgico. Assim possibilitando uma maior segurança para equipe de enfermagem, equipe médica, para instituição hospitalar e para o paciente.

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5. Dos desconfortos e dos riscos Cada participante assinará um termo em duas vias de igual teor, sendo que uma delas ficará sob sua guarda e outra do pesquisador. O termo garante além do anonimato o direito do pesquisado em interromper sua participação no estudo sem que sofra consequências ou prejuízos por isso, conforme Resolução 196/96 CNS.

8. Da isenção e ressarcimento de despesas A minha participação é isenta de despesas e não receberei ressarcimento porque não terei despesas na realização desta entrevista. 10. Da liberdade de recusar, desistir ou retirar meu consentimento Tenho a liberdade de recusar, desistir ou de interromper a colaboração nesta pesquisa no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação. A minha desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico. 11.Da garantia de sigilo e de privacidade Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais não sejam mencionados. 12. Da garantia de esclarecimento e informações a qualquer tempo Tenho a garantia de tomar conhecimento e obter informações, a qualquer tempo, dos procedimentos e métodos utilizados neste estudo, bem como dos resultado, parciais e finais, desta pesquisa. Para tanto, poderei consultar o pesquisador responsável (acima identificado) ou o Comitê de Ética em Pesquisa da ULBRA Canoas(RS), com endereço na Rua Farroupilha, 8001 – Prédio 14 – Sala 224, bairro São Luís, telefone (51) 3477-9217, e-mail comitedeetica@ulbra.br

Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimento quanto às dúvidas por mim apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual conteúdo e forma, ficando uma em minha posse. ______________________(

), _______ de ___________________ de ______________.

Pesquisador Responsável pelo Projeto

___________________________________________ ______ Sujeito da pesquisa e/ou responsável

Nathalia Rive Flores / Solange M. Guimarães

Testemunhas: ___________________________________________ ______

___________________________________________ ______

Nome: RG: CPF/MF: Telefone:

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___________________________________________ ______

IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL EM MULHERES COM DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA: uma revisão bibliográfica

Ano 1 – Número 2, maio/junho de 2011 - paginas de 20 a 24

Importance of the prenatal in women with diagnosis of preeclampsia: a bibliographical review * Jesse Hele

** Maristênia Machado Araújo Dias

Resumo – Introdução: O pré-natal ou assistência pré-natal é o conjunto de ações de atenção que se fazem no período em que a mulher encontra-se grávida, visando uma melhor condição de saúde tanto para ela como para o seu bebê, evitando a morte e o comprometimento físico de ambos e avaliando os riscos da gestação na qual faz parte a pré-eclâmpsia (PE). A PE é uma forma de hipertensão específica da gravidez humana. A hipertensão é a que mais se destaca, e é definida como um aumento da pressão arterial acima dos valores considerados normais, ou seja, de 140/90 mmHg, ou um aumento na pressão sistólica de 30 mmHg ou mais, e na diastólica de 15 mmHg ou mais, acima dos valores basais. A PE é uma doença multissistêmica ocorrendo no final da gestação, ou seja, após as 20 semanas. Objetivo: Este trabalho tem como objetivo revisar através da literatura a importância da realização do pré-natal para prevenir as patologias que acontecem na gestação. Materiais e Métodos: Foi realizado um levantamento bibliográfico através da base de dados Lilacs e Scielo. Considerações finais: Atualmente, a PE tem sido alvo de constantes pesquisas e discussões na área da saúde da mulher por se tratar de uma complicação do ciclo gravídico-puerperal, responsável pelo elevado número de óbito materno-fetal. Ao concluir esta revisão bibliográfica, percebe-se a importância dos profissionais de enfermagem em relação à paciente com diagnóstico de PE. É imprescindível a participação dos profissionais no atendimento à gestante, contribuindo para uma melhor assistência. Pode-se observar que a equipe de enfermagem tem uma grande responsabilidade no cuidado dessas pacientes, tendo em vista que consegue acompanhar mais diretamente as alterações durante o tratamento da mulher com PE, por isso a necessidade de ser realizada uma avaliação criteriosa do quadro clínico desta mulher.

Abstract – Introduction: Prenatal or the prenatal assistance is the set of actions of attention that if make in the period where the woman meets pregnant, aiming at one better condition of health in such a way for it as for its baby, preventing the death and the physical comprometiment of both. Evaluating the risks of the gestation in which the preeclampsia (PE) is part. The PE is a form of specific hipertension of the pregnancy human being. The hipertension is the one that more is distinguished and is defined as an increase of the arterial pressure above of the considered values normal, that is of 140/90 mmHg, or the sistolic pressure of 30 mmHg or more, and the diastolic of 15 mmHg or more, above of the basal values. The PE is a multissistemic illness occurring in the end of the gestation that is after the 20 weeks. Objective: This work has as objective to revise through literature the importance of the accomplishment of the prenatal one to prevent the patologies that happen in the gestation. Materials and methods: A bibliographical review through the database Lilacs and Scielo was carried through. Conclusions: Currently, the PE has been of constant research and quarrels in the area of the health of the woman for if dealing with a complication of the the gravidic-puerperal cycle, responsible cycle for the raised number of maternofetal death. When concluding this a bibliographical review, perceives it importance of the professionals of nursing in relation to the patient with PE diagnosis, is essential the participation of the professionals in the attendance to the patient, contributing for one better assistance. It can be observed that the nursing team has a great responsibility in the care of these patients, in view of whom obtains to more directly follow the alterations during the treatment of the woman with PE, therefore the necessity of being carried through a multicriteria evaluation of the clinical picture of this woman.

Palavras-chave: Pré-natal; Pré-eclâmpsia; Cuidados e diagnóstico de enfermagem.

Keywords: Prenatal, preeclampsia, Cares and diagnostic of nursing.

Introdução O pré-natal ou assistência pré-natal é o conjunto de ações de atenção que se praticam no período em que a mulher encontra-se grávida, visando uma melhor condição de saúde tanto para ela como para o seu bebê, evitando a morte e o comprometimento físico de ambos e avaliando os riscos da gestação na qual faz parte a pré-eclâmpsia.1 É durante o pré-natal que a equipe de saúde tem a oportunidade de identificar fatores que podem influenciar negativamente no curso da gestação, sejam eles

de ordem social ou biológica, como a detecção precoce da hipertensão gestacional, que pode ser identificada com técnica simples e de baixo custo, como aferição da pressão arterial.2 Os objetivos dos cuidados pré-natais à gestante de alto risco são os mesmos cuidados a qualquer outra grávida de baixo risco. Sendo, neste caso, focado na vigilância e no rastreamento durante toda a gestação, assegurando o reconhecimento e o tratamento precoce das condições anormais, promovendo intervenções

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IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL EM MULHERES COM DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA: uma revisão bibliográfica

ml/24 horas que indica a gravidade do dano glomerular devido à toxemia.1 A avaliação destes sinais e sintomas na gestante deve ser realizada durante as consultas de pré-natal.

MATERIAL E MÉTODOS

Artigo de Revisão

Trata-se de uma pesquisa com abordagem qualitativa do tipo bibliográfica. Em periódicos nacionais foram analisados restringindo a busca por artigos a partir do ano de 2000 até 2008, na Base de Dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e na Base de Dados Scielo, Lilacs, assim como livros de enfermagem. Na pesquisa bibliográfica é realizada uma busca de dados em materiais já produzidos por outros autores e publicados em bases científicas.7 A importância da pesquisa bibliográfica é conhecer e analisar as principais contribuições teóricas existentes com relação a determinadas situações ou problemas, tornando-se uma ferramenta indispensável para uma determinada pesquisa.8 A pesquisa bibliográfica não se refere a uma cópia autêntica do que existe sobre uma determinada abordagem temática, é uma forma de inovação para se atingir novas conclusões sobre um tema.9 Para a realização da pesquisa foram usados descritores pré-natal: pré-eclâmpsia, cuidados e diagnóstico de enfermagem.

IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL A realização do pré-natal representa papel fundamental em termos de prevenção ou detecção precoces de patologias, tanto maternas como fetais, permitindo um desenvolvimento saudável do bebê e reduzindo os riscos da gestante. Informações com diferentes vivências devem ser trocadas entre mulheres e os profissionais da saúde, essa possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos é considerada a melhor forma de promover a compreensão do processo de gestação.1 Na primeira consulta de pré-natal deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos, obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico. Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais.10 De acordo com o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento,11 é critério fundamental para o

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juntamente com a participação da família da gestante. O papel do enfermeiro se torna importante no momento em que seu enfoque seja direcionado a uma vigilância sistemática durante toda a gestação, a fim de identificar e tratar as anormalidades recorrentes da hipertensão.1 A reprodução é um período em que a mulher está sujeita a uma série de riscos e complicações inerentes à condição gravídica. No contexto das complicações do ciclo gravídico-puerperal, a pré-eclâmpsia é responsável pelas altas taxas de morbi-mortalidade materna e perinatal, principalmente nos países em desenvolvimento como o Brasil.3 A pré-eclâmpsia conceitua-se como doença multissistêmica ocorrendo no final da gestação, ou seja, após as 20 semanas; e é caracterizada por manifestações clínicas associadas e peculiares: hipertensão, edema e proteinúria. Nas suas formas graves, em virtude da irritabilidade do sistema nervoso central, instalam-se convulsões, e a doença é denominada eclâmpsia; na ausência de crises convulsivas, trata-se da pré-eclâmpsia.4 A incidência da pré-eclâmpsia é de 5 a 10% das gestações, com taxa de mortalidade materna em torno de 20%; portanto, trata-se de um percentual bastante significativo. Com base nesta realidade, torna-se relevante voltar-se para o conhecimento total da Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), que compreende: a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia, em consequência da qual observa-se a maior taxa de mortalidade materna e perinatal.3 A causa exata da pré-eclâmpsia ainda não foi identificada, sendo uma enfermidade peculiar à espécie humana. Existem várias teorias e fatores que têm sido sugeridos para explicar sua etiologia, incluindo anormalidades na coagulação, fatores dietéticos, metabolismo prostaglandínico anormal, aspectos imunológicos, genéticos e falhas na placenta.5 A pré-eclâmpsia é uma forma de hipertensão específica da gravidez humana. A hipertensão é a que mais se destaca, sendo definida como um aumento da pressão arterial acima dos valores considerados normais, ou seja, de 140/90 mmHg, ou um aumento na pressão sistólica de 30 mmHg ou mais, e na diastólica de 15 mmHg ou mais, acima dos valores basais.3 A Hipertensão Arterial em gestantes é definida pela presença de pressão arterial maior ou igual a 140/90 mmHg. Para ser constatada, devem ser realizadas duas aferições com um intervalo de 4 horas, a paciente deve estar sentada, evitando assim a compressão da veia cava pelo útero grávido. A presença de pressão arterial diastólica de 90 mmHg ou mais, em duas aferições com intervalo de quatro horas, ou a presença de pressão arterial diastólica de 110 mmHg em uma única medida caracteriza a hipertensão arterial.6 Outro sintoma que deve ser observado na gestante com pré-eclâmpsia é o edema, que pode ser localizado ou generalizado, somente é acreditado quando associado ao quadro hipertensivo e à proteinúria de >300

acompanhamento pré-natal a solicitação dos seguintes exames: (a) grupo sanguíneo e fator Rh (quando não realizado anteriormente; (b) sorologia para sífilis (VDRL); (c) urina tipo I; (d) hemoglobina e hemograma (Hb/Ht); (e) glicemia de jejum; (f) teste anti-HIV com aconselhamento pré-teste e consentimento da mulher; (g) sorologia para hepatite B (HbsAg), se disponível; (h) sorologia para toxoplasmose, se disponível; e i) colpocitologia oncótica, quando indicada. A assistência pré-natal constitui na avaliação sistemática e no acompanhamento da mulher grávida, a fim de assegurar as melhores condições de saúde possíveis para ela e para o feto. Esta assistência consiste em uma tríade: (1) prevenir, identificar e/ou corrigir as anormalidades maternas ou fetais que afetam adversamente a gravidez, incluindo os fatores socioeconômicos e emocionais; (2) instruir a paciente no que diz respeito à gravidez, ao trabalho de parto, parto, atendimento do recém-nascido, bem como dos meios de que ela pode valer-se para melhorar sua saúde; e (3) promover um suporte psicológico adequado, por parte do seu companheiro, sua família e daqueles que a tem sob seus cuidados, especialmente na primeira gravidez, de modo que possa ser bem-sucedida na sua adaptação à gravidez e diante dos desafios que enfrentará ao criar uma família.12 A consulta de enfermagem apresenta-se como um instrumento de suma importância, pois tem como finalidade garantir a extensão da cobertura e melhoria da qualidade pré-natal, principalmente por meio da introdução de ações de preventivas e promocionais às gestantes.13 A atenção pré-natal e puerperal deve incluir ações de promoção e prevenção da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que possam vir a ocorrer nesse período.10 De acordo o Ministério da Saúde,1 o pré-natal tem as seguintes vantagens: a) permite identificar doenças que já estavam presentes no organismo, porém evoluindo de forma silenciosa, tais como: hipertensão arterial, diabetes, doenças do coração, anemia, sífilis, entre outros. Seu diagnóstico permite medidas de tratamento que evitam maior prejuízo à mulher, não só durante a gestação, mais por toda sua vida; b) detecta problemas fetais como, por exemplo, as mal-formações; algumas delas, em fase inicial permitem o tratamento intra-útero que proporciona ao recém-nascido uma vida normal; c) avalia aspectos relativos à placenta, possibilitando tratamento adequado. Sua localização inadequada pode provocar graves hemorragias com sérios riscos maternos; d) identifica precocemente a pré-eclâmpsia que se caracteriza pela elevação da pressão arterial, comprometimento da função renal e cerebral, ocasionando convulsões e coma. Esta patologia constitui uma das principais causas de mortalidade no Brasil.

FATORES DE RISCO DA PRÉ-ECLÂMPSIA A Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG) é uma das complicações mais comuns e de maior morbi-mortalidade materna e perinatal, ocupando o primeiro lugar dentre as afecções próprias do ciclo grávido-puerperal.6 A DHEG, também denominada pré-eclâmpsia, é caracterizada pela tríade: edema, proteinúria e hipertensão arterial. É uma síndrome que acontece no final do segundo trimestre da gestação e persiste durante todo o período gestacional; impondo, desta forma, assistência pré-natal de qualidade, já que este quadro clínico apresenta gravidade de intensidade variável. A atenção especial ao ganho de peso da gestante, quando este se apresentar maior do que o esperado.6 A pré-eclâmpsia é definida como grave pela presença de um ou mais dos critérios: (a) pressão arterial >160/110 mmHg; (b) proteinúria >2g/24 horas; (c) creatinina sérica >1,2 mg%; (d) oligúria <500 ml/24horas; (e) distúrbios visuais ou cerebrais; (f) edema pulmonar ou cianose; (g) dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdome; (h) plaquetopenia; (i) eclâmpsia; e (j) restrição de crescimento fetal.14 Maior risco em primigesta, multigesta, mães adolescentes, com mais de 40 anos, mulheres negras, mulheres com história de diabetes, hipertensão crônica, lúpus eritematoso, história de eclâmpsia na primeira gestação, história familiar de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, hidropisia fetal e doença renal.15,16 Além desses fatores, gestantes em condições socioeconômicos menos favorecidas e a má nutrição constituem como causas predisponentes ao seu aparecimento, levando a crer que pode existir uma base nutricional para a doença.15 Existem dois tipos de pacientes para o diagnóstico da pré-eclâmpsia: as que vêm à consulta antes da segunda metade da gestação (20 semanas), e aquelas que só fazem após esse período. Sendo que o diagnóstico antes da vigésima semana fica relativamente fácil quando os dados prévios relacionados à pressão arterial e ao exame de urina são normais. Após a 20a semana a grande dificuldade é saber se a hipertensão é antiga, recente, ou se esta hipertensão antiga se agravou com uma doença hipertensiva específica da gestação.4

CUIDADOS E DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM Cuidar em enfermagem consiste em empenhar esforços transpessoais de um ser humano para outro, visando proteger, promover e preservar a humanidade, ajudando as pessoas a encontrar significados na doença, sofrimento e dor. Além disso, o cuidar deve ajudar a outra pessoa a obter autoconhecimento, controle e autocura, quando então, um sentido de harmonia in-

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IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL EM MULHERES COM DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA: uma revisão bibliográfica

Diagnósticos e cuidados de enfermagem par a pré-eclâmpsia gr ave

CONSIDER AÇÕES FINAIS Para garantia da qualidade do atendimento em obstetrícia, deve-se ter uma atitude de acolhimento com a gestante, escutando suas dúvidas, desejos e necessidades, sendo de fundamental importância para humanização da assistência. Portanto, para isso é necessário que os profissionais de saúde estejam preparados para ouvir as queixas das gestantes e esclarecerem suas dúvidas para melhor orientá-las. A enfermagem precisa estabelecer com o paciente uma relação de vínculo, confiança, amizade e respeito para desenvolver um trabalho eficiente, voltado para o atendimento das necessidades da mulher, estimular a gestante a falar sobre seus sentimentos, expectativas e dúvidas em relação a sua condição.20 Neste sentido, é importante, também, que o profissional disponha de tempo para que possa organizar melhor a assistência ao pré-natal e pôr em prática as ações educativas durante a consulta.20 Atualmente a pré-eclâmpsia tem sido alvo de constantes pesquisas e discussões na área da saúde da mulher por se tratar de uma complicação do ciclo gravídico-puerperal, responsável pelo elevado obituário materno-fetal. Ao concluir esta revisão bibliográfica, percebe-se a importância dos profissionais de enfermagem em relação à paciente com diagnóstico de pré-eclâmpsia, que é imprescindível a participação dos profissionais no atendimento à gestante, contribuindo para uma melhor assistência. Pode-se observar que a equipe de enfermagem tem uma grande responsabilidade no cuidado dessas pacien-

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a) Risco de traumatismo à mãe e ao feto relacionado com a irritabilidade do SNC:19 - administrar MgSO4 (sulfato de magnésio), segundo prescrição médica para diminuir a hiperreflexia e minimizar o riso de convulsões; - manter um ambiente silencioso, escurecido, para evitar os estímulos que podem precipitar a atividade convulsiva.12 b) Perfusão alterada dos tecidos relacionada à préeclâmpsia secundária ao vasoespasmo arteriolar:19 - estabelecer os dados basais (isto é, peso, grau de edema) para usar como fundamento para avaliar a eficácia do tratamento; - administrar sulfato de magnésio, segundo a prescrição médica que serve para relaxar os vasoespasmos e para aumentar a perfusão renal; - colocar a mulher em repouso ao leito na posição decúbito lateral para maximizar o fluxo de sangue útero placentário, para reduzir a pressão sanguínea e para promover a diurese; - monitorizar a ingesta e a eliminação, o edema e o peso, para investigar a evidencia de vasodilatação e o aumento da perfusão tecidual.12 c) Risco de excesso de volume de fluidos relacionado ao aumento da retenção de sódio secundária à administração de MgSO4.19

d) Troca de gasosa prejudicada relacionada com edema pulmonar secundário ao aumento da resistência vascular.19 e) Diminuição do débito cardíaco relacionada com uso de drogar anti-hipertensivas.19 f) Traumatismo ao feto relacionado à insuficiência uteroplacentária secundária ao uso de medicamentos anti-hipertensivos:19 - monitorizar a mulher em relação aos sinais de excesso de volume de fluido (edema aumentado, eliminação urinaria diminuída, nível elevado de creatinina sérica, ganho de peso dispneia crepitação) para prevenir as complicações; - monitorizar a mulher em relação aos sinais de troca gasosa prejudicada (isto é, respirações aumentadas, dispneia, gasometria alterada, hipoxemia) para prevenir as complicações; - monitorizar o feto em virtude dos sinais de dificuldade (isto é, diminuição da atividade fetal, diminuição da FCF); - registrar os achados e comunicar os sinais de aumento dos problemas ao médico para permitir a intervenção oportuna.12

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terna é restaurada, independentemente de circunstâncias externas.17 No cuidado de enfermagem obstétrica, o processo de cuidar ganha importância ainda maior, pois não existe doença; portanto, não há como se confundir a atitude de cuidar com o ato de curar. Assim, as sensações de satisfação, prazer e conforto serão maiores quanto melhor for o estabelecimento do vínculo e a capacidade de oferecer condições para que a mulher vivencie seu processo de gestação, parturição e puerpério. A enfermeira obstétrica contribui para a potencialização da capacidade feminina de desenvolver o cuidado materno, com consequente ganho individual e social, o que resume a intencionalidade e a justificativa desta concepção de cuidado com autonomia.18 A única cura definitiva para a pré-eclâmpsia é o parto. As metas da terapia são: em primeiro lugar, garantir a segurança materna e a seguir, assegurar o nascimento de um recém-nascido saudável. O apoio emocional e o psicológico são essenciais para auxiliar a mulher e sua família a enfrentar a situação. Um plano de cuidado especificamente destinado à mulher com pré-eclâmpsia deve ser sobreposto ao cuidado de enfermagem necessário durante a gestação, o trabalho de parto e o processo do parto.12

tes, tendo em vista que a enfermagem consegue acompanhar mais diretamente as alterações durante o tratamento da mulher com pré-eclâmpsia, por isso a necessidade de ser realizada uma avaliação criteriosa do quadro clínico das mulheres com pré-eclâmpsia no pré-natal.

REFERÊNCIAS

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* Jesse Hele – Acadêmica de Enfermagem do 8º semestre do Centro Universitário Metodista IPA. ** Maristênia Machado Araújo Dias – Docente do Centro Universitário Metodista IPA. Enfermeira e Orientadora.

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IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL EM MULHERES COM DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA: uma revisão bibliográfica

NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA: implicações para a Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva Toxic epidermal necrolysis: implications for the Nursing in the Unit of Intensive Therapy ** Rita Catalina Aquino Caregnato

Resumo – O objetivo deste estudo é relatar a experiência no atendimento prestado a um paciente com necrólise epidérmica tóxica (NET). Relato de experiência ocorrido em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Jovem, drogadito, diagnóstico de NET associado à carbamazepina foi transferido para UTI por necessidade de cuidados intensivos pela extensão das lesões e risco de infecção. Este relato permitiu fazer uma revisão das práticas de enfermagem, bem como compartilhar as dificuldades encontradas para o cuidado de um paciente portador de uma patologia rara. A vivência proporcionou à equipe um momento de reflexão da sua prática e da atual realidade da UTI.

Abstract – The objective of this study is to tell to the experience deeply in the attendance given to a patient with toxic epidermal necrolysis (TEN). Story of experience, occurrence in a Unit of Intensive Therapy (UIT). Young, drogadito, diagnosis of NET associated with the carbamazepina was transferred to UIT for necessity of intensive cares due to extension of the injuries and the risk of infection. This story allowed to make a revision of the practical ones of nursing, as well as sharing the difficulties found for the care of a carrying patient of a rare pathology. The experience provided to the team a moment of reflection of practical its and the current reality of the UIT.

Palavras-chave: Necrólise epidérmica tóxica; Enfermagem; Unidade de Terapia Intensiva.

Keywords: Toxic epidermal necrolysis; Nursing; Unit of Intensive Therapy.

Introdução

METODOLOGIA

O cuidado ao paciente crítico exige profissionais altamente capacitados, com conhecimentos específicos indispensáveis para prestar uma assistência qualificada, por isso, a equipe de enfermagem que atua nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) deve ser diferenciada, no ponto de vista técnico e comportamental.1 Pacientes com patologias raras, incomuns de internação, podem gerar insegurança na equipe e dificuldade no manejo. Neste sentido, o presente artigo objetiva relatar a experiência do cuidado a um paciente com necrólise epidérmica tóxica (NET) internado em uma UTI, de um hospital de Porto Alegre, que gerou este tipo de sentimento entre a equipe de enfermagem. A NET é uma doença inflamatória aguda que afeta a pele e a membrana mucosa, desencadeada geralmente após o uso de medicamentos ou após infecções. Caracteriza-se inicialmente por prurido ou queimação conjuntival, febre, tosse, dor de garganta, indisposição e mialgia, evoluindo rapidamente para o desenvolvimento de eritema que afeta grande parte das superfícies cutâneas e mucosas (oral, conjuntiva e genitália); posteriormente, há formação de bolhas grandes e flácidas disseminadas que evoluem para o desprendimento de lâminas de epiderme, unhas, sobrancelhas e cílios.2-3-4-5-6 O diagnóstico precoce e a suspensão do medicamento desencadeador da reação estão relacionados com a melhora do prognóstico e o menor índice de mortalidade.4,7-8-9-10-11 Motivada pela disciplina de Controle de Infecção, do curso de Pós-Graduação de Enfermagem em Terapia Intensiva, decidiu-se realizar este trabalho que tem como objetivo relatar a experiência vivenciada no atendimento de enfermagem prestado a um paciente com NET.

Relato de experiência ocorrido em uma Unidade de Terapia Intensiva, de um hospital público de Porto Alegre, com um paciente portador de NET. O campo de ação trata-se de um hospital público de ensino com 882 leitos para o atendimento exclusivo dos pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS). A UTI possui 28 leitos e tem sua área física dividida em 3 espaços: UTI área 1, UTI área 2 e Unidade de Cuidados Coronarianos (UCC). É considerada uma UTI geral de nível 3, atendendo pacientes clínicos e cirúrgicos. Dispõe de um serviço de apoio amplo: tomografia, endoscopia, laboratório de análises clínicas, banco de sangue, radiologia, hemodinâmica, entre outros. A UTI possui uma equipe multiprofissional com médicos, nutricionistas, fisioterapeutas e enfermagem. A equipe de enfermagem é composta por enfermeiros e técnicos de enfermagem, sendo a relação média de um enfermeiro para 7 leitos e de um técnico de enfermagem para 1,5 leito. A UTI tem uma taxa média de ocupação aproximada de 100%, havendo, frequentemente, uma extensa lista de espera de pacientes aguardando leito. O objeto do presente estudo direciona-se a um paciente jovem do sexo masculino, 17 anos, com história de drogadição, internado na UTI em agosto de 2007 com diagnóstico de NET, associado ao uso de carbamazepina prescrito, após alta de uma clínica psiquiátrica para desintoxicação. Atendido na emergência do hospital e transferido para a UTI, onde permaneceu por 14 dias. Teve alta para a unidade de internação após o segundo dia da extubação, em boas condições clínicas e com melhora das lesões.

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* Fernanda Braga Azambuja

APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DO CASO A necrólise epidérmica tóxica (NET) é uma reação rara com incidência de aproximadamente 3 casos em 1 milhão por ano.2 São encontrados na literatura apenas relatos e estudos de casos, porém, faltam estudos e ensaios clínicos envolvendo pacientes com NET. Ainda há controvérsia entre os tratamentos utilizados como o uso de corticoide, imunoglobulina e ciclosporina.9,12 Os medicamentos que desencadeiam a NET, mais frequentemente, são os antibióticos, os anticonvulsivantes, as butazonas e as sulfonamidas.2 Na literatura encontram-se relatos de casos de NET desencadeados por imipramina,4 lamotrigina,5 citosina-arabinosídeo,6 dipirona,7 fenitoína,8 entre outros. O paciente referido neste relato iniciou com quadro de irritação, prurido e hiperemia ocular, cinco dias após o início do uso da carbamazepina. Procurou um posto de saúde onde iniciou tratamento para conjuntivite. Evoluiu rapidamente para reações cutâneas disseminadas (rush, pápulas e máculas), piora progressiva das lesões, dificuldade de locomoção e deglutição. Foi levado ao pronto-socorro na cidade onde reside, indicando tratamento para varicela e transferência para Porto Alegre. Na chegada do jovem à emergência do hospital foi diagnosticado NET com solicitação imediata de transferência do paciente para a UTI e suspensão da carbamazepina. Devido à grande extensão das lesões e ao risco de infecção pelas áreas expostas, casos de pacientes com NET são encaminhados para UTI em isolamento, com monitoramento e cuidados mais adequados.3,5,12-13 A transferência para uma unidade de queimados ou UTI facilita o cuidado das lesões e diminui o tempo de hospitalização, complicações e mortalidade, já que se pode considerar a NET como uma enfermidade multissistêmica.8 Há um prejuízo enorme de fluidos e termorregulação, gasto energético excessivo, alterações de funções imunológicas e hematológicas.9 A NET diferencia-se da Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) pela extensão da área de pele descolada; na SSJ há menos de 10% de descolamento de pele, enquanto na NET o descolamento de pele é superior a 30%, podendo chegar a uma perda cutânea de até 100% da área de superfície corporal.2 Os casos em que há descolamento de 10 a 30% de pele, classifica-se como sobreposição ou transição SSJ-NET.3,7-8-9 Essa classificação é importante, visto que a área de extensão de descolamento da pele, constitui um dos principais fatores de prognóstico.3 A taxa de mortalidade é de 5% na SSJ, 10 a 15% nos casos de transição SSJ-NET e 30-35% na NET.9 A principal causa de morte por NET é a infecção, sendo os sítios mais comuns a pele, mucosas, pulmões e sangue.2 A aparência do paciente com NET e o tratamento indicado é semelhante ao grande queimado. 3-4-5-6-7-8-9-10

Derme desnuda, sangrante, eritematopurpúrica e com contínua eliminação de serosidade são observadas no paciente com NET.3 Embora o tratamento do paciente queimado e com NET seja semelhante, existem especificidades a serem consideradas: nos casos de NET o edema subcutâneo é pouco comum, as lesões são mais superficiais, e a cicatrização é mais rápida.9,11 A avaliação da eficácia de drogas utilizadas no tratamento da NET ainda é difícil; há controvérsias no uso de imunoglobulina, ciclosporina, talidomida, corticoide.12 O que interfere diretamente no prognóstico é o reconhecimento precoce da reação e a suspensão do fármaco desencadeante da NET.11 No caso do paciente deste estudo, ao chegar na UTI encontrava-se lúcido e orientado, verbalizando, ventilando espontaneamente, hemodinamicamente estável, apresentando febrículas, recebendo reposição hídrica parenteral por acesso venoso periférico e sonda nasoenteral para aporte calórico (não tinha condições de receber dieta por via oral devido ao importante acometimento da mucosa oral). A dor era a sua principal queixa, apresentava períodos de choro intenso, gritos e agitação. Inicialmente foi possível o manejo da dor com analgésicos intermitentes; contudo, com a rápida evolução das lesões e rupturas das vesículas foram necessárias altas doses de analgésicos opioides, provocando depressão do sensório e insuficiência respiratória aguda. No segundo dia de internação na UTI, o paciente ficou com a aparência de grande queimado, a epiderme elevou-se pela serosidade das bolhas que se romperam e se descolaram. A intubação orotraqueal e ventilação mecânica fizeram-se necessárias, a partir deste dia, devido ao aumento da dor e necessidade de analgesia contínua. Optou-se por não puncionar a veia jugular ou subclávia já que a área do tórax e pescoço estava comprometida. A punção do cateter de monolúmen foi na veia femoral, por ter uma área de pele íntegra na região inguinal. Após terceiro dia de intubação, apresentou aumento da secreção purulenta em vias aéreas, piora da curva térmica e leucograma infeccioso, necessitando início de antibioticoterapia para pneumonia associada à ventilação mecânica. Devido à extensa área de descolamento de epiderme e consequente exposição da derme, cuidados essenciais como banho e higiene, monitorização de sinais vitais, coleta de exames, posicionamento no leito e mudança de decúbito, foram dificultadas durante sua internação na UTI. Todo manuseio era previamente discutido entre a equipe, pensando na melhor alternativa para evitar a abrasão da pele e o sangramento. O manguito era utilizado com a proteção de uma compressa e colocado somente no momento da medida da pressão arterial (a cada duas horas). Após as coletas sanguíneas evitava-se a fixação de fitas adesivas. Para evitar a piora das lesões, no período em que estas estavam muito cruentas, não foi realizada mudança de

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NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA:implicações para a Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva

Este relato permitiu fazer uma revisão das práticas de enfermagem, bem como compartilhar com outros pro-

REFERÊNCIAS 1. Knobel E. Terapia intensiva: enfermagem. São Paulo: Atheneu; 2006. 2. Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 3. Criado PR, et al. Reações cutâneas graves adversas a drogas: aspectos relevantes ao diagnóstico e ao tratamento – Parte I. Anafilaxia e reações anafilactóides, eritrodermias e o espectro clínico da síndrome de Stevens-Johnson & necrólise epidérmica tóxica (Doença de Lyell). Anais Brasileiro de Dermatologia 2004 Jul-Ago; 79(4): 471-88. 4. Dias VG, Aguni JS, Bezzon AKT. Síndrome de Lyell por imipramina: relato de caso. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia 2004; 67(6): 943-45. 5. Silva MCA, Weber MB, Bergamini C, Petry V, Freire LO. Necrólise epidérmica tóxica induzida por lamotrigina. Revista da AMRIGS [on-line] 2006 Out-Dez; 50(4): 327-30. Disponível em: <www.amrigs.com.br/ revista/50-04/rc03.pdf>. 6. Figueiredo MS, Yamamoto M, Kerbauy J. Necrólise epidérmica tóxica secundária ao uso da citosina-arabinosídeo em dose intermediária. Revista da Associação de Medicina Brasileira 1998; 44(1): 53-55. 7. Basulto RP, et al. Necrólisis epidérmica tóxica: presentación de un caso. Archivo Médico de Camagüey 2005; 9(1). 8. Peña JO, Möller MM, Pérez EG, Santoyo SM, Andrievsky ES, Drijansky R, Collado CM. Necrólisis tóxica epidérmica. Anales Medicos de la Asociacion Medica del Hospital ABC 2001; 46 (1): 40-46. 9. Stevens Johnson Syndrome Foundation. Erythema multiforme, Stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. SJS Foundation. The official site. Disponível em: <www.sjsupport.org>. 10. Montesinos P, et al. Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica: experiência clínica en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima – Peru. Folia Dermatolica 2006; 17(3): 119-25. 11. Bulisane ACP, et al. Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em Medicina Intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2006 Jul-Set; 18(3): 292-97. 12. Ghislain PD, Roujeau JC. Treatment of severe drug reactinos: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis and hypersensitive syndrome. Dermatology On-line Journal 2002 Jun; 8(1): 5. 13. Marholz CB. Reacciones adversas a medicamentos em dermatologia. Revista Médica del Clínica las Condes [on-line] 2002 Jul; 13(3): 101-06. Disponível em: <http://www.clinicalascondes.cl/Area_Academica/Revista_medica_Julio_2002/articulo_004.htm>. 14. Mandelbaum SH, Santis EPD, Mandelbaum MH. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares parte II. Anais Brasileiros de Dermatologia [on-line] 2003 Set-Out; 78(5): 525-42. Disponível em: <www.scielo.br/pdf/abd/v78n5/17546.pdf.>.

* Fernanda Braga Azambuja – Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva pela ULBRA – Canoas/RS. ** Rita C. A. Caregnato – Enfermeira. Doutora em Educação, Mestre em Enfermagem, Professora do Curso de Pós-Graduação em Enfermagem da ULBRA – Canoas/RS.

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CONSIDER AÇÕES FINAIS

fissionais as dificuldades encontradas para o cuidado de um paciente portador de uma patologia rara. Mesmo com todos os cuidados adotados e empenho da equipe multidisciplinar, o paciente desenvolveu pneumonia associada à ventilação mecânica por Moraxella catarrhalis e foi colonizado por Acinetobacter calcoaceticus baumanni pan-resistente. A vivência proporcionou à equipe um momento de reflexão da sua prática e da atual realidade da UTI. Assuntos referentes ao controle e prevenção de infecção foram abordados e discutidos diariamente entre os profissionais da equipe, permitindo atualização e integração entre os profissionais.

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Fernanda Braga Azambuja / Rita C. A. Caregnato

decúbito. O paciente utilizou colchão piramidal durante a internação e teve alta da UTI sem úlcera de pressão. Por não ser um serviço especializado de atendimento a queimados, a equipe de enfermagem sentiu-se despreparada para prestar o atendimento necessário, fazendo com que cada atitude fosse planejada e discutida entre os profissionais; pacientes com NET têm melhor evolução quando tratados e manejados por uma equipe multidisciplinar.8 Para minimizar o risco de infecção e proporcionar conforto ao paciente, foram adotadas medidas, tais como: quarto individual, utilização de lençóis estéreis, banho com clorexidine 2% uma vez ao dia, curativos com soro fisiológico e uso de ácido graxo essencial (AGE) duas vezes ao dia. Os ácidos graxos essenciais têm importante atuação no processo de cicatrização, tanto por sua ação bactericida para Staphylococcus aureus como por sua interferência nas fases do processo cicatricial.14 No curativo era utilizado soro fisiológico morno em jato; o AGE era passado diretamente na pele com uso de luva estéril, não se utilizando gazes como cobertura para evitar a aderência na pele. Os lençóis eram presos nas guardas da cama na tentativa de evitar o ressecamento da pele com o contato e aderência do tecido ao corpo, isto porque, não dispúnhamos dos arcos de proteção utilizados nos pacientes queimados. A literatura indica cuidados especiais de enfermagem para o paciente com NET, entre eles, troca regular de curativos, anti-sepsia cutânea e vigilância constante.5 O controle da temperatura ambiente, para evitar a perda de calor, e o uso de analgésicos associado aos sedativos, para alívio da dor, são imprescindíveis.5,7 O controle do equilíbrio hidroeletrolítico, prevenção de sepse, antibioticoterapia, cuidados oftalmológicos e aporte calórico adequado são cuidados essenciais e indispensáveis.2-3,7-8-9-10 O suporte emocional e psiquiátrico deve ser considerado nestes casos.11 A entrada da mãe era permitida além dos horários de visita; ao ouvir a voz da mãe, o paciente comportava-se de maneira mais tranquila e colaborativa com os cuidados. Alguns procedimentos invasivos eram realizados na presença da mãe, o que proporcionava mais confiança e colaboração do paciente.

IMPACTO DO CONTROLE DE INSULINA EM PACIENTES NEUROLÓGICOS NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA: revisão da literatura* Family planning: the process of choosing a contraception method from the perspective of women users of public health service ** Suzana Vieira *** Lisneia Fabiani Bock

**** Jean Mauhs

Resumo – A resistência hiperglicêmica é um evento comum em Terapia Intensiva, seja por uma situação de estresse orgânico, ou por antecedente diagnóstico de diabetes prévio. Trata-se de uma revisão de literatura das produções científicas, existentes acerca do tema impacto do controle de insulina em pacientes neurológicos nos Centros de Terapia Intensiva, analisando os estudos randomizados que abordam o uso de insulinoterapia, e o uso de protocolos na UTI. Foi realizada junto à base de dados do Pubmed, através dos descritores do Mesh: “Insulin”, “Intensive Care Units”, “Nervous System Diseases”. Analisamos duas categorias que emergiram dos estudos: Uso de insulinoterapia, e protocolos nos CTIA; e o Impacto do controle de insulina em pacientes neurológicos nos CTIAs. Conclui-se que são necessários novos estudos sobre insulinoterapia na terapia neurológica, abordando temas como utilização, aplicabilidade e utilização de protocolos. Somente 08 artigos (37,50%) abordavam esse tema, principalmente quanto à atuação da enfermagem. A equipe de enfermagem são os mediadores e responsáveis pela detecção de complicações, bem como o fornecimento de uma terapia segura e adequada. Nos artigos analisados, não encontramos evidências sobre o monitoramento de protocolos de insulina na UTI pela enfermagem.

Abstract – Hyperglycemic resistance is a common occurrence in intensive care is a stressful situation for organic, or prior history of diabetes diagnosis. This is a literature review of scientific production, existing on the subject of the impact of insulin control in neurological patients in the Intensive Care Centres, analyzing the randomized studies that address the use of insulin therapy and the use of protocols in the ICU. It was held at the base of the Pubmed, using the descriptors of the Mesh, “Insulin”, “Intensive Care Units”, “Nervous System Diseases. We analyzed two categories that emerged from the studies: Use of insulin therapy, and protocols in the CTIA, and the impact of insulin control in neurological patients in CTIAs. It is concluded that further studies on insulin therapy in neurological, addressing topics such as utilization, applicability and use of protocols. Only 08 articles (37.50%) addressed this issue, particularly regarding the role of nursing. The nursing staff are the mediators responsible for the detection of complications, as well as providing a safe and appropriate therapy. In the articles examined, we found no evidence on the monitoring of insulin protocols in intensive care nursing. Keywords: Insulin; Intensive Care Units; Nervous System Diseases.

Palavras-chave: Insulina; Unidade de Terapia Intensiva; Doença do sistema nervoso.

O Diabete Mellitus (DM), é uma doença metabólica caracterizada por altos níveis de glicose no sangue devidos à deficiência de insulina (tipo 1) ou à resistência à insulina e diminuição da regulação da secreção de insulina (tipo 2). Calcula-se que mais de 150 milhões de pessoas em todo o mundo tenham Diabetes Mellitus.1 Estimando-se que esse número dobre até o ano de 2025, essa elevação na prevalência do diabetes mellitus pode ser explicada pelo aumento da população mundial e dos fatores que predispõem à eclosão do diabetes mellitus, como envelhecimento populacional, dieta inadequada, obesidade e vida sedentária.2 A resistência hiperglicêmica é um evento comum em Terapia Intensiva, seja por uma situação de estresse orgânico, (pós-operatório, trauma, queimados, sepse) em que o paciente se encontre ou por antecedente diagnóstico de diabetes prévio.1 A hiperglicemia ocorre com frequência nos pacientes críticos diabéticos e não diabéticos.3

Em 2001 Van den Berghe,4 realizou um estudo sobre os benefícios do uso do controle intensivo de insulina em pacientes graves, demonstrando um menor tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), menor necessidade de suporte ventilatório prolongado e diálise, também houve uma redução de episódios de septicemia e uma diminuição da mortalidade e morbidade quando se mantém a glicemia inferior a 110mg/ dl. Em uma regra geral todos os pacientes se beneficiam com o controle de insulina em terapia intensiva. Van Den Berghe também analisou o efeito de terapia intensiva de insulina na polineuropatia, que é um tipo de lesão com degeneração axonal ocorrendo frequentemente em fossas e músculo esquelético de pacientes de UTI. O estudo incluía 1548 pacientes aleatórios internados em UTI para o uso de terapia intensiva de insulina ou controle de glicemia convencional. Embora não houvesse nenhuma diferença na mortalidade, os autores demonstraram que o grupo em infusão

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Introdução

Impacto do Controle de Insulina em Pacientes Neurológicos no Centro de Terapia Intensiva: Revisão Da Literatura*

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Por um longo tempo, a hiperglicemia foi entendida apenas como um epifenómeno devido ao stress de uma lesão aguda. Seu impacto sobre a recuperação neurológica foi ignorado por um longo tempo e o aumento do nível de glicose no sangue foi entendido como uma resposta adaptativa em fornecer glicose para um tecido consumindo exclusivamente glicose14. Cerca de 30% dos pacientes em (UTI) exigem > 5 dias de cuidados intensivos e apesar de nossos melhores esforços, o risco de mortalidade entre estes doentes é de 20%.15 A atitude frente à hiperglicemia no paciente crítico se modificou substancialmente após a publicação do estudo de Van den Berghe em 2001. Esse estudo demonstrou que os níveis de glicemia entre 80 e 110 mg/ dl, com o uso contínuo de insulina, reduziu significativamente a mortalidade e a incidência de complicações, em um grupo de 1548 pacientes predo-minantemente cirúrgicos.4 O controle estrito da glicemia passou a ser considerada conduta ideal, e a utilização da insulinoterapia venosa contínua generalizou-se nas unidades de terapia intensiva em todos os países.16 Independentemente da faixa glicêmica escolhida, é fundamental para a implementação do controle estrito da glicemia a utilização de um protocolo de insulinoterapia que permita manter a glicemia dentro da faixa selecionada e que evite ou reduza a ocorrência de hipoglice-mia. Na literatura existem vários protocolos descritos com diferentes estratégias e recomendações.4,17,18 Nos últimos anos o controle glicêmico intensivo, obtido pela infusão venosa contínua de insulina, passou a ocupar lugar de destaque no manuseio dos pacientes críticos. Alguns autores chegam a citá-lo como o maior avanço ocorrido na terapia intensiva desde a introdução da reanimação volêmica e da ventilação mecânica com pressão expiratória positiva.19 A premissa é de que a manutenção da normoglicemia está associada a menores taxas de infecções e de falências orgânicas e, consequentemente, a menor mortalidade.4 O Colégio Americano de Endocrinologia recomenda manter a glicemia abaixo de 110 mg/dL em todos os pacientes críticos.4 Outras diretrizes recomendam insulinoterapia venosa contínua só para glicemias acima de 140 a 150 mg/dL, por considerar que este nível reduz o risco de hipoglicemia e é uma proposta mais realista fora dos ambientes de pesquisa clínica.20,23 Com o controle rigoroso da glicemia (80-110 mg/ dl) teve uma redução da mortalidade no hospital e diminuição da disfunção do sistema em comparação com hiperglicemia moderada (180-200 mg/dl). Em outro estudo realizado em uma população mista cirúrgica a implementação de um protocolo de gerenciamento de glicose intensiva levou a redução de mortalidade, morbidade e duração da estada na UTI de pacientes criticamente graves.22 Com base na evidência clínica, esforços têm de ser feitos para manter o controle da glicemia em pacientes criticamente doentes. Inúmeras são as orien-

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de insulina contínua tiveram níveis mais baixos de pressão intracraniana, e as apreensões e diabetes insipidus ocorreram com menor frequência, além da redução da dependência de cuidados intensivos e um prognóstico neurológico mais satisfatório.5 No estudo de Capes, publicado no Stroke – Journal of The American Heart Association, foi realizado uma metanálise com 32 estudos, onde foi analisado o impacto da hiperglicemia sobre a mortalidade dos pacientes com Acidente Vascular Cerebral – Hemorrágico, na qual demonstrou que pacientes hiperglicêmicos não diabéticos tinham uma mortalidade superior quando comparados aos pacientes com valores glicêmicos normais.6 A Hiperglicemia é um achado comum nos pacientes com stress orgânico, e portanto, nos pacientes de terapia intensiva. A chamada “resposta endócrino metabólica ao trauma” fez com que essa hiperglicemia fosse vista como natural e, durante muitos anos, não fosse considerada objeto de intervenção.7 Admite-se que a hiperglicemia seja causada por aumento da gliconeogênese e por resistência periférica à ação da insulina em resposta à secreção de hormônios contrarregulatórios e de citocinas inflamatórias.8 A hiperglicemia é reconhecida como um fator de risco para evolução clínica desfavorável, e aumento de mortalidade.9 Em situações agudas como infarto agudo do miocárdio, cirurgia cardiovascular, acidente vascular encefálico e traumatismo craniano, a glicemia elevada se associa à pior prognóstico.10,11 Pacientes internados, agudamente enfermos, diabéticos ou não, podem apresentar hiperglicemia, que está relacionada com uma série de fatores etiológicos e efeitos deletérios. A patologia, qualquer que seja, produz por stress, uma elevação do cortisol e das catecolaminas, o que aumenta a produção de glicose no fígado, diminui a captação de glicose na célula muscular e aumenta a lipólise no adipócito, produzindo hiperglicemia e elevação dos ácidos graxos livres, que por sua vez, causam glicotoxicidade e lipotoxicidade diminuindo a secreção de insulina.7 A hiperglicemia piora a lesão neurológica, entre outros efeitos, por aumentar a acidose intracelular e aumentar a produção de radicais livres. Apesar de ainda não existirem estudos definitivos controlando agudamente a glicemia em pacientes neurológicos graves, a redução ativa da hiperglicemia pelo uso de insulina é recomendado pela maioria das diretrizes publicadas.12 A maioria dos pacientes de cuidados intensivos, mesmo aqueles que não sofrem previamente de diabetes, são hiperglicêmicos, que presume-se desenvolver a resistência de insulina. No estudo da Universidade Católica de Leuven – Belgica, foi hipotetizado que hiperglicemia não é uma adaptação benéfica para doenças graves, mas sim predispõe pacientes para muitas da dependência de cuidados intensivos de complicações prolongada e morte.13

tações para o desenvolvimento e testes para a implementação do controle da glicemia em UTI. No entanto, a maioria destas orientações ainda exigem intervenções e decisões intuitivas da equipe da UTI.22,24 A elaboração do protocolo de insulinoterapia deve ser desenhada por uma equipe multidisciplinar incluindo intensivista, endocrinologista, farmacêutico clínico e enfermeiros da UTI. Antes da aplicação do protocolo, todos devem participar de sessões de formação, incluindo a simulação de cenários sobre a implementação de protocolos com ênfase na prevenção de hipoglicemia e durante a utilização do protocolo, são realizadas sessões de acompanhamento para fornecer um feedback.25 Para a implementação do controle glicêmico intensivo, é recomendável que se disponha de um protocolo com estratégias definidas para manter a glicemia na faixa escolhida e para prevenir e tratar as complicações, principalmente a hipoglicemia. Entre os benefícios de uma abordagem protocolizada, citam-se a aplicação de melhores práticas baseadas em evidências, a padronização do tratamento, a redução da variabilidade no atendimento, a redução de complicações com melhor desfecho clínico.26 A hipoglicemia é considerada a principal complicação associada a insulinoterapia venosa contínua e ocorre em torno de 4% a 7% dos pacientes. Ela pode causar manifestações adrenérgicas como sudorese, taquicardia, ansiedade, palpitações e manifestações neuroglicopênicas como cefaleia, confusão mental, convulsões e coma. Nos pacientes críticos a detecção dos episódios hipoglicêmicos fica comprometida nos inconscientes, e naqueles em ventilação mecânica. São fatores de risco para o desenvolvimento de hipoglicemia; protocolos de insulinoterapia venosa contínua com faixas estreitas de controle glicêmico, insuficiência renal aguda com necessidade de hemodiálise, sepse, utilização de fármacos vasoativos, corticoides e qualquer redução na administração de terapia nutricional sem redução concomitante na taxa de infusão da insulina.19 Em 2006, Van den Berghe analisou a insulinoterapia intensiva, e o risco de hipoglicemia prolongada, que pode levar a convulsões, coma, dano cerebral e arritmias cardíacas.27 Um protocolo de manuseio adequado deve incluir determinações frequentes de glicemia, recomendações específicas para alterar as taxas de infusão e exigir administração imediata de glicose hipertônica na vigência de um evento hipoglicêmico.28

O desenvolvimento de um sistema fechado que regula automaticamente a dose de insulina com base em medições de glicose poderia permitir o controle rigoroso sem aumentar a carga de trabalho.29 A equipe de enfermagem tem grande participação na aplicação e monitoramento do protocolo, por ser um método seguro, efetivo, necessitando mínima intervenção médica e por ser manipulado apenas pela enfermagem, baseada em parâmetros objetivos sem a necessidade de ordem médica direta.30 Assim, este estudo teve por objetivos, realizar um levantamento das produções científicas publicadas sobre o impacto do controle de insulina em pacientes neurológicos nos CTIAs; analisar os estudos que abordam o uso de insulinoterapia, e protocolos no UTI, além de identificar os autores, os tipos de pesquisa, a coerência teórico-metodológica dos artigos e os resultados alcançados nos ensaios clínicos randomizados.

METODOLOGIA Trata-se de um estudo de revisão de literatura, realizado através da busca de trabalhos científicos disponíveis nas bases de dados do Pubmed. Fizeram parte da amostra coletada: artigos originais em inglês. Na consulta virtual foram adotados os descritores, conforme busca aos Mesh do Pubmed: “Insulin”, “Intensive Care Units”, “Nervous System Diseases”, priorizando as produções publicadas nos anos de 200 a 2010, que contemplassem o controle de insulina em pacientes neurológicos. Os dados coletados foram analisados qualitativamente, a fim de descrever em as características das produções publicadas, periódico e ano de produção; titulo da produção científica; autores/titulação; resultados; conclusão e recomendações. Posteriormente foram tabulados em uma tabela específica, construída pelas pesquisadoras, permitindo a organização e representação das características dos estudos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Através da busca dos artigos na Pubmed e descritores mencionados, encontramos um total de 838 produções. Logo após, fez-se a leitura de todos os resumos, sendo selecionados 08 artigos para análise, sendo estes discutidos em duas categorias: uso de insulinoterapia e protocolos nos CTIAs, e o impacto do controle da insulina em paciente neurológicos.

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Impacto do Controle de Insulina em Pacientes Neurológicos no Centro de Terapia Intensiva: Revisão Da Literatura*

Título do artigo 1. Intensive Insulin Therapy in The Critically Ill Patients 2. Insulin Therapy For The Critically Ill Patient 3. Insulin therapy protects the central and peripheral nervous system of intensive care patients 4. Multicentric, Randomized, Controlled Trial to Evaluate Blood Glucose Control by theModel Predictive Control Algorithm Versus Routine Glucose Management Protocols in Intensive Care Unit Patients

5. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU

Periódico / Ano

Autores

Van den Berghe, Wouters P, WeThe New England journal of me- ekers F, Verwaest C, Bruyninckx dicine, 2001 F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, BouillonR Clinical Cornerstone, ComplicaVan den Berghe Greet tions of Diabetes, 2003 Van den Berghe G, SchooNeurology. 2005 nheydtK, Becx P, BruyninckxF, Wouters PJ Johannes Plank, Jan Blaha, Jeremy Cordingley, Malgorzata e. Wilinska, Ludovic J. Chassin, Cliff Morgan, Stephen Squire, Martin Diabetes Care, 2006 Haluzik, Jaromir Kremen, Stepan Svacina, Wolfgang Toller, Andreas Plasnik, Martin Ellmerer, Roman Hovorka, Thomas R. Pieber Van den Berghe, Greet; Wilmer, Alexander; Hermans, Greet; MeThe New England journal of meersseman, Wouter; Wouters, Pieter dicine, 2006. J.; Milants, Ilse; Van Wijngaerden, Eric; Bobbaers, Herman; Bouillon, Roger. José Raimundo A. de Azevedo, Eduardo Rodrigues M. Lima, Rachel Jorge Dino Cossetti, Renato Palácio de Azevedo

7. Intensive Versus Conventional Insulin Therapy: A randomized Crit Care Med, 2008 Controlled Trial in Medical and Surgical Critically ill Patients

Yaseen M. Arabi, Ousama C. Dabbagh, Hani M. Tamim, Abdullah A. Al-Shimemeri, Ziad A. Memish, Samir H. Haddad, Sofia J. Syed, Hema R. Giridhar, Asgar H. Rishu, Mouhamad O. Al-Daker, Salim H. Kahoul, Riette J. Britts, Maram H. Sakkijha

8. Intensive Insulin Therapy on Infection Rate, Days in NICU, InYang Meng, Guo Qingjie, Zhang hospital Mortality and NeurologiInternational Journal of Nursing Xiangtong, Sun Shugang, Wang cal Outcome in Severe Traumatic Studies, 2009 Yaohua, Zhao Liwei, Hu Enxi, Li Brain Injury Patients: A RandomiChangyu zed Controlled Trial

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6. Intensive Insulin Therapy Versus Conventional Glycemic Control in Patients With Acute Neurologi- Arq Neuropsiquiatr, 2007 cal Injury: A Prospective Controlled Trial

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Quadro 1: Informações sobre os estudos quanto ao título, periódico, ano de publicação e autores

1. Uso de insulinoter apia e protocolos nos CTIA

do que o algoritmo automatizado é seguro e eficaz no controle glicêmico em pacientes criticamente doentes pós a cirurgia.29

A terapia intensiva com insulina protege claramente o Sistema Nervoso Central, sendo evidenciado pelos menores níveis de pico de pressões intracraniana. Com a terapia a longo prazo, os pacientes internados em UTI com lesão cerebral isolada, tiveram uma melhora significativa . Além disso, previne lesões secundárias ao sistema nervoso periférico, central, como evidenciado pela menor incidência na dependência do ventilador na polineuropatia.5 O efeito benéfico da insulinoterapia intensiva na pressão intracraniana coincidiu com clínica, tais como menos crises e uma tendência menor ao desenvolvimento de diabetes insipidus. Também considera-se um benefício a longo prazo do tratamento com insulina, resultar em uma fração maior de sobreviventes após a lesão cerebral isolada, reabilitado para um nível de vida independente, após 12 mês. O estudo realizado na Universidade de Leuven (Bélgica) – Hospital Universitário (2001), com o objetivo de evidenciar qual a melhor terapia de insulina, mostrou que em uma amostra de 1548 pacientes, a terapia insulinica reduziu a mortalidade em terapia intensiva por mais de 40%, quando igual ou < 110 mg, também reduziu a duração dos cuidados intesivos, os riscos de complicações como septicemia em 46%, a necessidade de antibioticoterapia prolongada. Entre os pacientes com bacteremia e aqueles tratados com terapia intensiva de insulina, houve uma taxa de mortalidade inferior aos tratados convencionalmente, os pacientes que receberam terapia intensiva eram menos suscetíveis a desenvolver a polineuropatia, do que aqueles que receberam tratamento convencional. O tratamento intensivo de insulina reduziu o número de mortes por falhas de vários órgãos como sepse, independente se havia um histórico de diabetes ou hiperglicemia.4 Em outro estudo realizado também na Universidade de Leuven (Bélgica) – Hospital Universitário (2003), com o objetivo de avaliar os efeitos da terapia intensiva com insulina para manter a normoglicemia (80 a 110 mg/dl), foi realizado com uma amostra de 1548 pacientes, sendo que 765 pacientes recebiam tratamento intensivo e 783 terapia convencional, demonstrando que a manutenção dos níveis de glicose no intervalo normoglicêmico é fundamental para reduzir a mortalidade e morbidade.13 No último estudo da presente categoria, foi realizado uma avaliação multicêntrica em três UTI em toda a Europa (Graz, Praga e Londres) com o objetivo de avaliar um algoritmo totalmente automatizado para a criação de um controle glicêmico rigoroso em pacientes criticamente doente, e comparar os resultados com diferentes rotinas e protocolos das três UTI. Foi realizado com 60 pacientes (homens e mulheres adultos) submetidos de forma eletiva de cirurgia cardíaca, evidencian-

2. Impacto do controle de insulina em pacientes neurológicos nos CTIAs

Os pacientes internados em terapia intensiva, por muitas razões além da lesão cerebral primária frequentemente desenvolvem uma lesão secundária no sistema nervoso. A hiperglicemia no momento da lesão cerebral, como acidente vascular cerebral isquêmico, a hemorragia cerebral, ou trauma cerebral, estão associados com o aumento da morbidade e mortalidade.5 Com a insulinoterapia evita-se a hiperglicemia na UTI, além de proteger o sistema nervoso periférico, dos pacientes críticos, uma vez que reduz significativamente a incidência de polineuropatia na doença critica. O estudo realizado em uma UTI com o objetivo de avaliar se insulinoterapia intensiva em pacientes internados na UTI diminuía a morbidade e mortalidade. Em uma amostra de 1200 pacientes, os mesmos eram designados a um controle rigoroso da glicemia (mantendo em 80 a 110mg/dl) com uso da infusão de insulina ou terapia convencional (insulina administrada quando o nível de glicose no sangue ultrapassava 215 mg/dl). A terapia insulínica intensiva reduziu os níveis de glicose no sangue, mas não reduziu significativamente a mortalidade hospitalar. No entanto, a morbidade foi significativamente reduzida pela prevenção de lesão renal recém-adquirida, acelerou a retirada da ventilação mecânica, além da alta acelerada da UTI e do hospital. A terapia intensiva de insulina durante os cuidados intensivos, impediu a morbidade, mas não reduziu significativamente o risco de morte entre todos os pacientes na UTI incluídos na amostra. No entanto, entre aqueles que permaneceram na UTI por mais de três dias, a terapia intensiva de insulina reduziu a morbidade e mortalidade. Uma explicação mais provável para a diferença no efeito de terapia intensiva de insulina na população com intenção para tratar, em comparação com os doentes na UTI com pelo menos três dias, é que o benefício da terapia intensiva da insulina requer tempo para ser realizado. A prevenção provavelmente não ocorrerá quando o paciente tem um alto risco de morte pela doença, que causou a internação na UTI e quando a intervenção é administrada por um tempo relativamente curto. Em outro estudo realizado no Maranhão, com o objetivo de comparar insulinoterapia intensiva com controle convencional da glicemia em pacientes com injúria cerebral aguda, avaliando a evolução neurológica e morbimortalidade. O mesmo demonstrou que o uso de insulina endovenosa contínua, com controle mais flexível da glicemia, reduz a incidência de hipoglicemia, mantendo os benefícios do tratamento. O estudo

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Impacto do Controle de Insulina em Pacientes Neurológicos no Centro de Terapia Intensiva: Revisão Da Literatura*

A partir dos dados obtidos pode-se inferir que as publicações tem dado enfoque na comparação dos benefícios entre terapia intensiva e convencional. O uso de protocolo deve ser realizado com cuidado para evitar hipoglicemia, devendo ser readaptado se necessário pela equipe. A participação da enfermagem na aplicação do protocolo de insulina é de extrema importância, pois estão ao lado do paciente observando as alterações continuamente. Após a instituição de

REFERÊNCIAS 1. Diretrizes Assistenciais do Hospital Sírio Libanês. Protocolo de Assistência de Enfermagem no Controle Glicêmico na UTI. São Paulo. Out. 2004. 2. Nasri, Fábio. Educação Continuada em Saúde. Einstein 2003;1:1. São Paulo. 3. Diener, José Roberto Carvalho et al. Avaliação da efetividade e segurança do protocolo de infusão de insulina de Yale para o controle glicêmico intensivo. Rev. Bras. Ter. Intensiva, São Paulo, v. 18, n. 3, Sept. 2006. 4. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive Insulin Therapy in The Critically Ill Patients. The New England journal of medicine, 2001 nov, volume 345, issue 19, pages1359-1367. 5. Van den Berghe G, Schoonheydt K, Becx P, Bruyninckx F, Wouters PJ. Insulin therapy protects the central and peripheral nervous system of intensive care patients. Neurology 2005;64:1348-1353. 6. Sarah E. Capes, Dereck Hunt, Klas Malmberg, Parbeen Pathak and Hertzel C. Gerstein. Stress Hyperglycemia and Prognosis of Stroke in Nondiabetic and DiabeticPatients: A Systematic Overview. Stroke 2001;32;2426-2432. 7. Paiva, Lucely de Carvalho. Hiperglicemia e Insulinoterapia em Ambiente Hospitalar. Cooperativa de Clinica Médica do Amazonas. 8. Coursin DB, Connery LE, Ketzler JT. Perioperative diabetic and hyper¬glycemic management issues. Crit Care Med, 2004;32:(Suppl4):S116-S125. 9. Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospi¬tal mortality in a heterogenous population of critically ill patients. Mayo Cli Proc, 2003;78:1471-1478. 10. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H et al. Glycometabolic state at admission: important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) study. Circulation, 1999;99:2626-2632. 11. Yendamuri S, Fulda GJ, Tinkoff GH. Admission hyperglycemia as a prognostic indicator in trauma. J Trauma, 2003;55:33-38. 12. Protocolos Gerenciados. Hospital Albert Einstein, pág. 10, Jan, 2007. 13. Van den Berghe Greet. Insulin Therapy For The Critically Ill Patient. Clinical Cornerstone, Complications of Diabetes. Vol 5, No 2. pages 56-63, 2003 14. Azevedo JRA, Lima ERM, Cossetti RJD, Azevedo RP. Intensive Insulin Therapy Versus Conventional Glycemic Control in Patients With Acute

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CONSIDER AÇÕES FINAIS

protocolos, os profissionais devem constantemente se atualizar sobre novas diretrizes e protocolos de insulina utilizados a nível mundial, sabe-se que para manter uma assistência de enfermagem individualizada é de fundamental importância, com um direcionamento do cuidado ao paciente critico hospitalizado, enfocando as necessidades do mesmo de acordo com os aspectos fisiopatológicos de seu agravo à saúde. O uso da insulina intensiva na maioria dos estudos, quando comparada a diminuição da mortalidade e tempo de internação, melhora o nível de consciência através da analise da avaliação de Glasgow, diminuição das taxas de infecção, baixo tempo da utilização de ventilação mecânica. Os casos de aumento da mortalidade foram em consequência da gravidade dos pacientes ou da má utilização dos protocolos. Serão necessários novos estudos sobre insulinoterapia, abordando sua utilização, aplicabilidade de protocolos, principalmente na área da enfermagem, pois estes são os mediadores e responsáveis pela detecção de complicações, bem como o fornecimento de uma terapia segura e adequada.

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também demonstrou a necessidade de usar protocolos mais flexíveis de insulinoterapia intensiva, que permita um controle mais rigoroso da glicemia. Com essa abordagem, podemos reduzir consideravelmente a principal limitação da terapia intensiva de insulina que é alta incidência de episódios de hipoglicemia e ao mesmo tempo permite manter os benefícios da infusão de insulina continua.14 No estudo realizado em uma UTI com 21 leitos na Arábia Saudita, com o objetivo de analisar o efeito da terapia insulínica intensiva sobre a mortalidade em pacientes cirurgicos da UTI, evidenciou que não houve diferença significativa de mortalidade na UTI entre a terapia insulinica intensiva e convencional nos grupos de terapia de insulina. Nesse estudo realizado em uma UTI adulta neurológica, com uma amostra de 240 pacientes adultos com trauma cerebral grave (Glasgow 3-8) objetivou avaliar o impacto de um programa de insulinoterapia intensiva e convencional da glicose e um protocolo de controle durante a permanência em UTI neurológica, relativo a taxa de infecção, dias na UTI, a mortalidade intra-hospitalar e a longo prazo na evolução neurológica grave com traumatismo crânio encefálico. Evidenciou-se uma taxa de infecção menor do que a terapia convencional, diminui o número de dias na UTI e melhorou do prognóstico neurológico aos 6 meses de segmento. Lesões traumáticas no cerébro estão associadas a uma resposta de stress neurológico cerebral durante a isquemia e hipóxia. 25 No último estudo analisado na presente categoria, realizado em uma UTI cirúrgica, com o objetivo de evidenciar os efeitos da insulinoterapia intensiva sobre o resultado da doença critica, com uma amostra de 1548 pacientes submetidos a ventilação mecânica em terapia intensiva. Do total da amostra, 63 pacientes que apresentavam lesão cerebral isolada, foram randomizados para terapia convencional ou terapia intensiva com insulina. A incidência de hipoglicemia neste grupo de pacientes com prejuízo cerebral não foi maior com a terapia insulínica intensiva (12,1%) versus a abordagem convencional (3,3%, p=0,2). Mostrou também que a terapia intensiva de insulina protege o SNC diminuindo os níveis da pressão intracraniana em pacientes com lesão cerebral isolada.23

Neurological Injury: A Prospective Controlled Trial. Arq Neuropsiquiatr 2007;65(3-B):733-738 15. Takala J, Ruokonen E, Webster NR, et al. Increased mortality associated with growth hormone treatment in critically ill adults. N Engl J Med. 1999;341:785-792.1. 16. American College of Endocrinology Task Force on Inpatient Diabetes and Metabolic Control - Position Statement on Inpatient Diabetes and Metabolic Control. Endocr Pract, 2004;10:78-82. 17. Brown G, Dodek P - Intravenous insulin nomogram improves blood glucose control in the critically ill. Crit Care Med, 2001;29:1714-1719. 18. Chant C, Wilson G, Friedrich JO - Validation of an insulin infusion nomogram for intensive glucose control in critically ill patients. Pharmacotherapy, 2005;25:352-359. 19. Nasraway SA Jr - Hyperglycemia during critical illness. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006;30:254-258. 20. Marik PE, Raghavan M - Stress-hyperglycemia, insulin and immunomodulation in sepsis. Intensive Care Med, 2004;30:748-756 21. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al - Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med, 2004;32:858-873. 22. Krinsley JS: Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proceed 79:992-1000, 2004. 23. Van den Berghe, Greet; Wilmer, Alexander; Hermans, Greet; Meersseman, Wouter; Wouters, Pieter J.; Milants, Ilse; Van Wijngaerden, Eric; Bobbaers, Herman; Bouillon, Roger. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. The New England journal of medicine, 2006 Feb, volume 354, issue 5, pages 449-61.

24. Lazar HL, Chipkin S, Philippides G, Yusheng B, Apstein C: Glucoseinsulin-potassium solutions improve outcomes in diabetics who have coronary artery operations. Ann Thorac Surg 70:145-150, 2000. 25. Yaseen M. Arabi, Ousama C. Dabbagh, Hani M. Tamim, Abdullah A. Al-Shimemeri, Ziad A. Memish, Samir H. Haddad, Sofia J. Syed, Hema R. Giridhar, Asgar H. Rishu, Mouhamad O. Al-Daker, Salim H. Kahoul, Riette J. Britts, Maram H. Sakkijha. Intensive Versus Conventional Insulin Therapy: A randomized Controlled Trial in Medical and Surgical Critically ill Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 12 26. Morris AH – Treatment algoritms and protocolized care. Curr Opin Crit Care, 2003;9:236-240.) 27. Greet Van den Berghe, Ilse Vanhorebeek. Diabetes of injury: novel insights. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. Volume: 35, Dez. 2006. 28. Bode BW, Braithwaite SS, Steed RD et al – Intravenous insulin infusion therapy: indications, methods, and transition to subcutaneous insulin therapy. Endocr Pract, 2004;10:(Suppl2):S71-S80. 29. Johannes P, Jan B, Jeremy C, Malgorzata e. Wilinska, Ludovic J. Chassin, Cliff Morgan, Stephen Squire, Martin Haluzik, Jaromir Kremen, Stepan Svacina, Wolfgang Toller, Andreas Plasnik, Martin Ellmerer, Roman Hovorka, Thomas R. Pieber. Multicentric, Randomized, Controlled Trial to Evaluate Blood Glucose Control by theModel Predictive Control Algorithm Versus Routine Glucose Management Protocols in Intensive Care Unit Patients. Diabetes Care, Volume 29, Number 2, February 2006. 30. Teles, JM. Protocolo de Controle Glicêmico Reduz Mortalidade Hospitalar em Pacientes Neurológicos Internados em UTI. Hospital Português. Fev, 2006.

* Artigo extraído da Monografia final do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu Enfermagem em Terapia Intensiva pelo Instituto de Educação e Pesquisa da Associação Hospitalar Moinhos de Vento (2010/02). ** Suzana Vieira – Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva pelo Instituto de Educação e Pesquisa da Associação Hospitalar Moinhos de Vento. E-mail: suzi17@hotmail.com. *** Lisneia Fabiani Bock – Enfermeira. Docente do Curso de Especialização Lato Sensu Enfermagem em Terapia Intensiva da Associação Hospitalar Moinhos de Vento. Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC. E-mail: ffabibock@hotmail.com. **** Jean Mauhs – Enfermeiro. Especialista em Terapia Intensiva pelo HMV/RS. Docente Curso de Enfermagem do Centro Universitário Metodista, do IPA. Email: jean.mauhs@yahoo.com.br.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Suzana Vieira / Lisneia Fabiani Bock / Jean Mauhs

Ano 1 – Número 2, maio/junho de 2011 - paginas de 28 a 34

Artigo de Revisão

Impacto do Controle de Insulina em Pacientes Neurológicos no Centro de Terapia Intensiva: Revisão Da Literatura*

Normas para publicação A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem é uma publicação bimestral, que tem por objetivo ser um dos principais veículos de divulgação do conhecimento na área de enfermagem no Brasil, promovendo, o desenvolvimento técnico-científico dos profissionais, publicando trabalhos originais e inéditos, de revisão, atualização ou relatos de casos/experiências. Seu conselho editorial, que tem caráter consultivo, é constituído por pesquisadores em enfermagem, de origem institucional diversificada, e é o principal responsável pela qualidade do conteúdo da revista. Apresentação do manuscrito 1. Os manuscritos apresentados devem destinar-se exclusivamente à Revista Sul-Brasileira de Enfermagem, não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico, no que se refere ao texto, às figuras ou tabelas, quer na íntegra ou parcialmente, excetuandose resumos ou relatórios preliminares publicados em anais de reuniões científicas. 2. Nas pesquisas envolvendo seres humanos, os autores deverão enviar uma cópia de aprovação emitida pelo Comitê de Ética, reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), segundo as normas da Resolução do Conselho Nacional de Saúde – CNS 196/96 ou órgão equivalente no país de origem da pesquisa. O número do processo/projeto deverá constar no método do trabalho. 3. A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem adota as normas do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (estilo Vancouver), publicadas no New England Journal of Medicine 1997; 336:309. 4. Figuras e tabelas deverão ser apresentadas em arquivo com boa resolução e separadas do texto (imagens com mínimo de 300 dpi). 5. O(s) autor(es) dos textos são por eles inteiramente responsáveis, devendo assinar e encaminhar a declaração de responsabilidade e Cessão de Direitos Autorais, conforme modelo abaixo. Declaração de Responsabilidade e Cessão de Direitos Autorais. Vimos submeter à aprovação da Revista Sul-Brasileira de Enfermagem o artigo _____________________ _________________________________________________ _________________________________________________ e informamos que todos os procedimentos éticos devidos foram observados. Declaramos que o trabalho é inédito e está sendo enviado com exclusividade à Revista. Concordamos que, em caso de aceitação do mesmo, os direitos autorais a ele referentes passarão a ser propriedade exclusiva da Revista Sul-Brasileira de Enfermagem.

Categoria do artigo: _____________________________ Assinatura dos Autores: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

Data: _____/_____/_____. 6. O(s) autor(es) deve(m) especificar no artigo indicação de financiamentos relacionados ao trabalho a ser publicado. Categorias de manuscritos aceitos pela Revista (A) Artigos originais/Pesquisas – Investigação baseada em dados empíricos, concluída, utilizando metodologia científica e que possam ser aplicadas e generalizadas. Devem atender aos princípios de objetividade e clareza da questão norteadora. Sua estrutura deve conter. – Introdução: apresentação e delimitação do assunto tratado, os objetivos da pesquisa e outros elementos necessários para situar o tema do trabalho. – Objetivo: especifica de maneira clara e sucinta a finalidade da pesquisa, com detalhamento dos aspectos que serão ou não abordados. Os objetivos podem ser definidos como gerais ou específicos a critério do autor. – Revisão da literatura: levantamento selecionado da literatura sobre o assunto que serviu de base à investigação do trabalho proposto. Proporciona os antecedentes para a compreensão do conhecimento atual sobre um assunto e esclarece a importância do novo estudo. Em algumas áreas, já existe a tendência de limitar a revisão apenas aos trabalhos mais importantes, que tenham relação direta com a pesquisa desenvolvida, priorizando as publicações mais recentes. Quando não houver necessidade de um capítulo para a Revisão da Literatura em função da extensão histórica do assunto, ela poderá ser incluída na Introdução. – Método: descrição completa dos procedimentos metodológicos que permitam viabilizar o alcance dos objetivos. Devem ser apresentados: tipo de pesquisa, dados sobre o local onde foi realizada a pesquisa, população estudada, tipo de amostra, variáveis selecionadas, material, equipamentos, técnicas e métodos adotados para a coleta de dados, incluindo os de natureza estatística.

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– Resultados: devem ser apresentados de forma clara e objetiva, sem interpretações ou comentários pessoais, podendo, para maior facilidade de compreensão, estar acompanhados por gráficos, tabelas, figuras, fotografias etc. – Discussão: deve restringir-se aos dados obtidos e aos resultados alcançados, enfatizando os novos e importantes aspectos observados e discutidas as concordâncias e divergências com outras pesquisas já publicadas. – Conclusões: correspondem aos objetivos ou hipóteses de maneira lógica, clara e concisa, fundamentadas nos resultados e discussão, coerentes com o título, proposição e método. Incluem-se ainda as Referências Bibliográficas (12 páginas de Word, espaçamento duplo). (B) Artigos de revisão – Estudo crítico, abrangente e sistematizado da literatura sobre um assunto de interesse para o desenvolvimento da Enfermagem, devendo apresentar análise e conclusão. (09 páginas no Word, espaçamento duplo). (C) Artigos de atualização ou divulgação – Trabalhos descritivos e interpretativos, com fundamentação sobre a situação global em que se encontra determinado assunto investigativo ou potencialmente investigativo. (05 páginas de Word, espaçamento duplo) (D) Experiência profissional/Relato de caso – Descrição de experiências assistenciais e de extensão, estudos avaliativos, originais contendo análise de implicações conceituais ou descrição de procedimentos com estratégias de intervenção, evidência metodológica apropriada de avaliação de eficácia, de interesse para a atuação de enfermeiros em diferentes áreas. (09 páginas no Word, espaçamento duplo). Processo de julgamento dos manuscritos Após o recebimento, o artigo é inicialmente analisado quanto ao cumprimento das normas estabelecidas para publicação, sendo sumariamente devolvido em caso de não atendimento. Se aprovado, é encaminhado para avaliação de dois consultores ad hoc, escolhidos entre pesquisadores de renomada competência na área do artigo, que exibirão seus pareceres aceitando, recomendando modificações ou recusando o mesmo. (Em qualquer situação os autores serão comunicados.) Havendo discordância nos pareceres, o manuscrito é encaminhado a um terceiro relator. O anonimato é garantido durante todo o processo de julgamento. Os pareceres dos relatores são analisados pelo Conselho Editorial que, se necessário, indica as alterações a serem efetuadas. Os trabalhos seguem para publicação somente após a aprovação final dos pareceristas e do Conselho Editorial. Após a aceitação do trabalho, os autores serão co-

municados da decisão, com a data prevista para publicação, o volume e o fascículo da Revista na qual o artigo será publicado. Os artigos não publicados não serão devolvidos, serão destruídos seis meses após o final dos trâmites da revista. Preparo dos manuscritos • Folha de rosto com título que identifique o conteúdo em português e inglês, contendo o(s) nome(s) do(s) autor(es), a titulação e a instituição a que pertence(m). Serão aceitos até seis autores. • Resumo informativo em português e inglês (summary) com até 100 palavras. • Quatro unitermos (palavras-chave) que permitam identificar o assunto do artigo, apresentados em português e inglês (keywords). • Dados que permitam sua compreensão, como explicações sobre o sentido das abreviaturas e símbolos. • Errata: após a publicação do artigo, os autores, se identificarem a necessidade de uma errata, deverão enviá-la à Secretaria da Revista imediatamente e de preferência por e-mail. Referências bibliográficas (Exemplos) Artigos de periódicos: • Padrão: Elias MS, Cano MAT, Mestriner W Jr, Ferriani MGC. A importância da saúde bucal para adolescentes de diferentes estratos sociais do município de Ribeirão Preto. Rev Latino-Americana de Enfermagem 2001 jan.; 9 (1):88-95 • Artigo com indicação de subtítulo: Diniz NMF, Lopes RLM, Almeida MS, Gesteira SMA, Oliveira JF. Psicodrama com estratégia pedagógica: vivências no ensino de graduação na área da saúde da mulher. Rev. Latino-am. Enfermagem 2000 ago.; 8(4);88-94. Materiais em formato eletrônico: • Artigo de periódicos: Braga EM, Silva MJP. Como acompanhar a progressão da competência no aluno de enfermagem. Rev Esc Enfermagem USP (periódico na Internet). 2006 (citado 2006 set. 28);40(3): (cerca de 7 p). Disponível em: http://.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/258.pdf • Livro ou monografias: Alvarenga, RE. Cuidados paliativos domiciliares: percepções do paciente oncológico e seu cuidador. Porto Alegre: Moriá; 2005.

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Calil AM, Paranhos WY. O enfermeiro e as situações de emergência. São Paulo (SP): Atheneu; 2007

Envio do manuscrito

• Capítulo do livro ou monografia: Debert, GG. Problemas relativos à utilização da história de vida e história oral. In: Cardoso RCL. A aventura antropológica. Teorias e pesquisa. 2ª ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1998. p.64-78.

Os artigos originais encaminhados para avaliação e publicação deverão ser enviados por e-mail ou correio para o endereço da editora constante no final destas normas, aos cuidados do Conselho Científico, sendo que um dos autores deverá ser assinante da revista. Os trabalhos que forem encaminhados via correio deverão ser acompanhados de CD, uma cópia impressa com figuras e tabelas, juntamente com a Declaração de Responsabilidade e Cessão de Direitos Autorais, assinada por todos os autores, através de carta registrada ou sedex. Recomenda-se o uso do programa Word (papel formato A4; margens: superior 1,5 cm, inferior 1 cm; laterais 3 cm), bem como a fonte Times, tamanho 12, entrelinha dupla, em uma coluna. Pode conter ilustrações que sejam relacionadas com o assunto e tenham boa qualidade para impressão em cores ou em preto e branco (300 dpi). Texto justificado e com número de página no rodapé.

• Dissertação e tese: Amarante ST. Analise das condições ergonômicas do trabalho das enfermeiras de centro cirúrgico. (dissertação). São Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP; 1999. • Anais: Carreiro FA. A Equipe de Enfermagem e o Corpo (do) Queimado Durante a Balneoterapia. In: Anais do 11º CBCENF-Congresso Brasileiro dos Conselhos de Enfermagem; 2008 ago. 31 a set. 03; Belém-PA, Brasil.

Moriá Editora Ltda. Revista Sul-Brasileira de Enfermagem Rua Aracy Fróes, 258 / 902 - Jardim Itu-Sabará - Porto Alegre/RS / CEP: 91210-230. E-mail: revistasulbrasileira@gmail.com Tel. (51) 3351.2361.

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Congressos e Eventos em 2011 Evento

Local

Data

Informações

VIII Enenge Encontro Nacional de Gerenciamento em Enfermagem

Gran Hotel Stella Maris Resort-Salvador/BA

27 a 29 de junho

www.sobragen.org.br

VII Congresso Brasileiro de Enfermagem Obstétrica e Neonatal - COBEON 2011

Minascentro - Belo Horizonte/MG

06 a 08 de julho

www.abenfomg.com.br

24º Fórum Catarinense de Escolas de Enfermagem

UNESC - Criciuma - SC

04 e 05 de agosto

www.aben-sc.com

I Jornada de Enfermagem em Nefrointensivismo

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

04 a 06 de agosto

www.hcpa.ufrgs.br

14º CBCENF

Centro de Convenções de Curitiba/PR

09 a 12 de agosto

www.portalcofen.gov.br

Hospital Unimed Caxias do Sul / RS

01 e 02 de setembro

www.unimed-ners.com.br

63o CBEn

Centro de Convenções / Maceió/AL

03 a 06 de outubro

www.abeneventos.com. br/63cben

III Congresso Brasileiro de Tratamento de Feridas

Hotel Intercontinental Rio de Janeiro/RJ

11 a 14 de outubro

www.sobenfee.org.br

20ª Jornada Internacional de Enfermagem Oncológica

Auditório Senador José Ermírio de Moraes - Rua Tamandaré 764 Liberdade. São Paulo/SP

20 a 22 de outubro

www.accamargo.org.br/ centrodeensino

IX Congresso Brasileiro de Estomaterapia, IV Congresso Latino Americano de Estomaterapia

Plaza São Rafael - Hotel e Centro de Eventos/ Porto Alegre/RS

23 a 27 de outubro

www.sobest.org.br

III Simpósio de Gestão em Serviços de Enfermagem

Hospital de Clinicas de Porto Alegre/RS

3e4 de novembro

aben.rs@terra.com.br 51.3332.8622

IV Congresso da Academia Brasileira de Especialistas de Enfermagem

Navio Costa Fortuna - Santos/SP

07 a 11 de dezembro

www.expansaoeventos. com.br

Jornada de Enfermagem do Hospital Unimed

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ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA AULA 2 – Atendimento a PCR no adulto: O que mudou?

• 1a aula: Avaliação do paciente na UTI • 2a aula: Atendimento a PCR no adulto: O que mudou? • 3a aula: Interpretação de ECG e arritmias • 4a aula: Monitorização Hemodinâmica • 5a aula: Ventilação mecânica • 6a aula: Cuidados com drenos, cateteres e sondas

Lisnéia Fabiani Bock Graduada em Enfermagem pela Universidade Luterana do Brasil; Especialista em Administração dos Serviços em Enfermagem pela PUCRS; Especialista em Terapia Intensiva pela Ulbra; Mestre em Enfermagem pela UFSC; Docente do Curso de Pós-Graduação na Ênfase de Terapia Intensiva do HMV; Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, UFSC; Coordenadora do Curso de Pós-Graduação Enfermagem com Ênfase em Urgências e Emergências do IPA; Docente Curso de Enfermagem do Centro Universitário Metodista do IPA.

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ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA AULA 2 – ATENDIMENTO A PCR NO ADULTO: O que mudou?

INTRODUÇÃO A morte súbita ganha, cada vez mais, destaque nos noticiários e periódicos científicos no Brasil e no exterior. Nos Estados Unidos morrem, a cada ano, cerca de 450.000 pessoas de maneira súbita e inesperada, e no Brasil, 250.000 pessoas por ano. Uma medida importante para melhorar a sobrevida nesses casos, é a aplicação correta dos elos da “corrente de sobrevivência”, definida como acesso precoce, manobras de Ressuscitação Cardiorrespiratória (RCR), desfibrilação e acesso rápido ao hospital. A Parada Cardiorrespiratória (PCR) é considerada uma intercorrência de grave ameaça à vida; onde a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) representa um desafio para a investigação e a avaliação por parte dos médicos, enfermeiros e sua equipe. Na segunda aula estarei apresentando, as mais recentes recomendações internacionais sobre atendimento da parada cardiorrespiratória, baseado nas Diretrizes de 2010 da American Heart Association (AHA) para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE), as quais foram publicadas no dia 18 de outubro de 2010. As diretrizes estão baseadas em um processo internacional de avaliação de evidências, envolvendo centenas de cientistas e especialistas em ressuscitação de todo o mundo, e enfatizam, mais uma vez, a necessidade de uma RCP de alta qualidade, incluindo:

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• Avaliação da responsividade; • Identificar ausência de respiração ou gasping agônico; • Iniciar as compressões torácicas antes de aplicar as ventilações de resgate (aumenta a sobrevida);

• Compressão torácica com frequência mínima de 100/minuto (em vez de “aproximadamente” 100/minuto, preconizada anteriormente); • Profundidade de compressão mínima de 5 cm em adultos, e de, no mínimo, um terço do diâmetro anteroposterior do tórax, em bebês e crianças (aproximadamente 4 cm em bebês e 5 cm em crianças); • Retorno total do tórax após cada compressão; • Minimização das interrupões nas compressões torácicas; • Evitar o excesso de ventilação (a qual aumenta a pressão intratorácica); Não houve alteração na recomendação referente à relação compressão-ventilação de 30:2 para um único socorrista de adultos, crianças e bebês (exceto recém-nascidos). As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE, continuam recomendando que as ventilações de resgate sejam aplicadas em, aproximadamente, 1 segundo. E quando houver uma via aérea avançada garantida, as compressões torácicas poderão ser contínuas (a uma frequência mínima de 100/minuto) e não mais alternadas com ventilações. As ventilações de resgate, então, poderão ser aplicadas à frequência de cerca de uma ventilação a cada 6 ou 8 segundos (ou 8 a 10 ventilações por minuto).

ALTER AÇÃO DE A-B-C PAR A C-A-B As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE, recomendam uma alteração na sequência de procedimentos de SBV de A-B-C (via aérea, respiração, compressões torácicas) para C-A-B (compressões torácicas, via aérea, respiração) em adultos, crianças e bebês (Figura 1). A sequência A-B-C permanece para o cuidado neonatal, pois quase sempre a causa de PCR nos recémnascidos é asfixia.

Fonte: Destaques das diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE (2010, p. 14).

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ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA AULA 2 – ATENDIMENTO A PCR NO ADULTO: O que mudou?

RECOMENDAÇÕES PAR A O SOCORRISTA LEIGO Os principais pontos de discussão e alterações nas recomendações das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE em adultos, para socorristas leigos foram as seguintes: • Criação de um algoritmo universal simplificado de SBV para adultos (Figura 2).

Fonte: Destaques das diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE (pág. 02, 2010)

atuando sozinho deve iniciar a RCP com 30 compressões, em vez de 2 ventilações, para reduzir a demora na aplicação da primeira compressão. • A frequência de compressões deve ser, no mínimo, de 100/minuto; • A profundidade de compressões, em adultos, foi alterada para, no mínimo, 2 polegadas (ou 5 cm). Se a pessoa presente não tiver treinamento em RCP, ela deverá aplicar as compressões torácicas somente com as mãos, com ênfase em “comprimir forte e rápido” no centro do tórax, ou seguir as instruções do operador do Serviço de Emergências Médicas (SME). O socorrista deve continuar a RCP somente com as mãos até a chegada e preparação de um DEA para uso, ou até que os profissionais do SME ou outros encarregados assumam o cuidado da vítima. Todos os socorristas leigos treinados devem, no mínimo, aplicar compressões

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Ms. LISNÉIA FABIANI BOCK

• Foram realizados refinamentos nas recomendações para o reconhecimento e o acionamento imediatos do serviço de emergência/urgência, com base nos sinais de que a vítima não responde, e para o início da RCP se a vítima não responder, não apresentar respiração ou estiver com gasping agônico; • O procedimento “Ver, ouvir e sentir se há respiração” foi removido do algoritmo; pois eram recomendações inconsistentes, além de consumir tempo. • Ênfase na RCP com frequência e profundidade de compressões torácicas adequadas, permitindo retorno total do tórax após cada compressão, minimizando interrupções nas compressões e evitando ventilação excessiva. • Houve uma alteração na sequência recomendada para o socorrista que atua sozinho para que ele inicie as compressões torácicas antes de aplicar ventilações de resgate (C-A-B, em vez de A-B-C). O socorrista

ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA AULA 2 – ATENDIMENTO A PCR NO ADULTO: O que mudou?

torácicas em vítimas de PCR. Além disso, se o socorrista leigo treinado puder realizar ventilações de resgate, as compressões e as ventilações devem ser aplicadas na relação de 30 compressões para cada 2 ventilações.

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SBV PAR A PROFISSIONAIS DE SAÚDE Os principais pontos de discussão e alterações nas recomendações das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE para profissionais de saúde foram os seguintes: • As vítimas de PCR podem apresentar um curto período de atividade semelhante a convulsão ou gasping agônico, que podem confundir os socorristas. • Os operadores do SME devem instruir socorristas leigos não treinados, a aplicar a RCP somente com as mãos em adultos com PCR súbita. • Foram realizados refinamentos nas recomendações para o reconhecimento e o acionamento imediatos do serviço de emergência/urgência, tão logo o profissional de saúde identifique que a vítima adulta não responde, está sem respiração ou apresentar gasping agônico. Em seguida, deve acionar o serviço de emergência/urgência e buscar o Desfibriladores Externos Automáticos (DEA) ou encarregar alguém disso. Não deverá levar mais do que 10 segundos verificando o pulso e, caso não sinta o pulso em 10 segundos, deve iniciar a RCP e usar o DEA, se disponível. • O procedimento “Ver, ouvir e sentir” foi removido do algoritmo. • Minimizando interrupções nas compressões e evitando Tem-se dado maior ênfase em RCP de alta qualidade (com frequência e profundidade de compressões torácicas adequadas, permitindo retorno total do tórax entre as compressões, ventilação excessiva). • O uso de pressão cricoide durante as ventilações, em geral, não é recomendado. • Os socorristas devem iniciar as compressões torácicas antes de aplicar ventilações de resgate (C-A-B, em vez de A-B-C). Iniciar a RCP com 30 compressões, em vez de 2 ventilações, diminui a demora em aplicar a primeira compressão. • A frequência de compressão foi modificada para um mínimo de 100 por minuto, em vez de aproximadamente 100/minuto. A profundidade da compressão em adultos foi ligeiramente alterada para, no mínimo, 2 polegadas (cerca de 5 cm), em lugar da faixa antes recomendada de cerca de 1 1/2 a 2 polegadas (4 a 5 cm). • Tem-se dado ênfase permanente na necessidade de reduzir o tempo entre a última compressão e a administração do choque e o tempo entre a administração do choque e o reinício imediato das compressões.

TER APIAS ELÉTRICAS As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE, foram atualizadas para que refletissem os novos dados sobre des-

fibrilação e cardioversão em distúrbios do ritmo cardíaco e o uso de estimulação em bradicardia. Tais dados continuam servindo de respaldo às recomendações das Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE. A ênfase na desfibrilação precoce integrada com RCP de alta qualidade torna-se primordial para melhorar a sobrevivência à PCR súbita. Foi estimulada a implementação de programas que estabeleçam DEA acessíveis em locais públicos nos quais exista uma probabilidade relativamente alta de PCR presenciada. A AHA recomenda que esses programas sejam acompanhados de planejamento, treinamento e integração com o SME para melhor eficácia. Os tópicos discutidos relativos às terapias elétricas compreendem: • Integração dos DEAs à Cadeia de Sobrevivência com acesso público à desfibrilação; • Consideração do uso de DEAs em ambiente hospitalar como forma de facilitar a desfibrilação precoce (meta de administrar < 3 min do colapso); • Os DEAs, agora, podem ser usados em bebês, se não houver um desfibrilador manual disponível; • Reforça-se o protocolo de desfibrilação com 1 choque, com retomada imediata da massagem cardíaca; • Podem ser usados níveis de energia mais altos em choques subsequentes; • A presença de dispositivos implantados não deve retardar a desfibrilação; • Uso de Cardioversão elétrica sincronizada: a) Fibrilação Atrial: 120 – 200J em onda bifásica; b) Flutter Atrial: 50 – 100J em onda bifásica; c) Taquicardia Ventricular (TV) Monomórfica: 100J em onda bifásica.

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA CARDIOVASCULAR As principais modificações ocorridas no Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (SAVC) para 2010 foram as seguintes: • Recomendação de monitorização de capnografia para a confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal e garantir a qualidade da RCP. • A atropina não é mais recomendada para uso de rotina no tratamento da Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) ou Assistolia. Infusões de medicamentos cronotrópicos são recomendadas como alternativa à estimulação em bradicardia sintomática e instável. • A adenosina é recomendada como segura e potencialmente eficaz para o tratamento e o diagnóstico inicial da taquicardia de complexo largo monomórfica regular indiferenciada. • O cuidado pós - PCR e após o RCE, deve continuar sendo realizado em uma UTI com tratamento multidisciplinar especializado, garantindo a avaliação do estado neurológico e fisiológico do paciente.

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ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA AULA 2 – ATENDIMENTO A PCR NO ADULTO: O que mudou?

ALGORITMO DE SAVC CIRCULAR

Fonte: Destaques das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE (2010, p. 3).

Principais objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados pós-PCR:

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1. Otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais após o RCE. 2. Transportar ou transferir para um hospital apropriado ou para a UTI, visando ao tratamento pós-PCR de forma intensiva. 3. Identificar e tratar SCAs e outras causas reversíveis. 4. Controlar a temperatura para otimizar a recuperação neurológica. 5. Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isto inclui evitar ventilação excessiva e hipóxia. A principal meta de uma estratégia conjugada de tratamento do paciente após a PCR é um plano de tratamento abrangente a ser executado com consistência em um ambiente multidisciplinar treinado, até o retorno do estado funcional normal ou próximo do

normal. Pacientes com suspeita de SCA devem ser triados para uma instituição com recursos de angiografia coronária e reperfusão coronariana percutânea primária), e uma equipe multidisciplinar experiente na monitorização de pacientes quanto à disfunção múltipla de órgãos, iniciando-se, em tempo hábil, o tratamento pós-PCR apropriado, incluindo a indução de hipotermia (seguindo protocolo). A avaliação neurológica é um componente fundamental na avaliação de rotina dos sobreviventes. O diagnóstico das convulsões pode ser desafiador, especialmente no cenário de hipotermia e bloqueios neuromusculares. Por isso, a monitorização eletroencefalográfica se tornou uma importante ferramenta de diagnóstico nessa população de pacientes. A avaliação prognóstica no cenário de hipotermia está mudando, razão pela qual especialistas qualificados em avaliação neurológica nessa população de pacientes e a integração de ferramentas de prognóstico adequadas, são essenciais para pacientes, prestadores de socorro e famílias.

ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA AULA 2 – ATENDIMENTO A PCR NO ADULTO: O que mudou?

Efeito da hipotermia sobre o prognóstico O uso terapêutico da hipotermia reduz a mortalidade e melhora o prognóstico neurológico. Relatórios recentes têm documentado bons resultados em pacientes pós-PCR tratados com hipotermia terapêutica. É um grande desafio clínico que requer maior investigação ainda. Aconselha-se ter cautela nas considerações de limitar o cuidado ou suspender a terapia de suporte de vida, especialmente logo após o RCE. Devido à necessidade crescente de tecidos e órgãos para transplante, a equipe de profissionais que acompanharão os pacientes pós-PCR, deverão implementar os procedimentos apropriados para uma possível doação de órgãos e tecidos, em tempo hábil e de modo eficaz, de acordo com a vontade do paciente e dos membros da família.

SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS

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As recomendações das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE no tocante à avaliação e ao tratamento de síndromes coronárias agudas (SCAs) foram atualizadas a fim de definir o escopo de tratamento para os profissionais de saúde que cuidam de pacientes com suspeita ou diagnóstico de SCA nas primeiras horas após o início dos sintomas. As principais metas de tratamento de pacientes com SCA estão consistentes com aquelas das Diretrizes da AHA para RCP e ACE anteriores e das Diretrizes da AHA/American College of Cardiology, dentre as quais: • Reduzir a extensão da necrose miocárdica que ocorre em pacientes com infarto agudo do miocárdio para, assim, preservar a função ventricular esquerda, prevenir a insuficiência cardíaca e limitar outras complicações cardiovasculares. • Prevenir importantes eventos cardíacos adversos: morte, infarto/enfarte agudo do miocárdio não fatal e necessidade de revascularização urgente. • Tratar complicações agudas e com risco de vida da SCA, como FV, TV sem pulso, taquicardias instáveis, bradicardias sintomáticas.

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO/CEREBR AL (AVE/AVC) A meta geral do tratamento de AVE/AVC é de minimizar a lesão cerebral aguda e maximizar a recuperação do paciente. Integrando educação pública, telefone de emergência, detecção e triagem pré-hospitalar, de-

senvolvimento de um sistema hospitalar para AVE/AVC e administração de unidades de AVE/AVC, o resultado do tratamento de AVE/AVC melhorou significativamente. • A natureza urgente do tratamento de AVE/AVC exige o estabelecimento de parcerias locais entre centros médicos universitários e hospitais comunitários. O conceito de hospital “preparado para AVE/AVC” surgiu com o objetivo de garantir que as melhores práticas de tratamento do AVE/AVC (agudo e demais) sejam oferecidas de modo organizado em toda a região. • Cada sistema de SME deve trabalhar com uma unidade de tratamento de AVE/AVC regional para assegurar triagem e transporte imediatos para um hospital preparado para AVE/AVC, quando possível. Embora o controle da pressão arterial seja um componente do tratamento de pacientes com AVE/AVC no serviço de emergência/urgência, a menos que o paciente esteja hipotenso (pressão arterial sistólica < 90 mmHg), o tratamento pré-hospitalar da pressão arterial não é recomendado. • As diretrizes para indicações, contraindicações e cuidados ao considerar o uso do ativador do plasminogênio tecidual recombinante (APt-r) foram atualizadas para manter a consistência com as recomendações da American Stroke Association/AHA. • Embora se relate uma maior probabilidade de bom resultado funcional quando os pacientes com AVE/AVC isquêmico agudo recebem o APt-r em até 3 horas após o início dos sintomas de AVE/AVC, o tratamento de pacientes com AVE/ AVC isquêmico agudo cuidadosamente selecionados com APt-r IV entre 3 e 4,5 horas após o início dos sintomas também demonstrou melhorar o resultado clínico; no entanto, o grau de benefício clínico é menor do que o alcançado com o tratamento nas 3 horas iniciais. No presente, o uso do APt-r IV em 3 a 4,5 horas após o início dos sintomas não está aprovado pela FDA (Food and Drug Administration dos EUA).

PRIMEIROS SOCORROS As Diretrizes 2010 de Primeiros Socorros foram, mais uma vez, desenvolvidas pela American Heart Association (AHA) em conjunto com a Cruz Vermelha Americana (ARC, American Red Cross). Primeiros socorros: consistem em avaliações e intervenções que podem ser realizadas por uma pessoa presente ou pela vítima com equipamento médico mínimo ou absolutamente nenhum. Prestador de Primeiros Socorros: alguém com treinamento formal em primeiros socorros, em cuidados de emergência/urgência ou em medicina, e que presta o atendimento. Os principais tópicos das Diretrizes da AHA/ARC 2010, quanto ao atendimento de Primeiros Socorros compreendem:

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• Administração de oxigênio suplementar: A administração de oxigênio suplementar deve ser considerada como parte dos primeiros socorros a mergulhadores com lesão por descompressão. • Epinefrina e anafilaxia: Se persistirem os sintomas de anafilaxia apesar da administração de epinefrina, os prestadores de primeiros socorros devem procurar assistência médica antes de administrar uma segunda dose de epinefrina. • Administração de aspirina para desconforto torácico: Os prestadores de primeiros socorros, enquanto aguardam o SME, devem aconselhar o paciente a mastigar uma aspirina adulta (sem revestimento entérico) ou duas aspirinas infantis de dosagem mais baixa, se o paciente não tiver histórico de alergia à aspirina ou de hemorragia gastrointestinal recente. • Torniquetes e controle de hemorragias: Devido aos possíveis efeitos adversos de torniquetes e à dificuldade de sua correta aplicação, seu uso para controlar hemorragias das extremidades é indicado somente se a aplicação de pressão direta não for eficaz ou possível e se o prestador de primeiros socorros tiver treinamento no uso de torniquete. • Agentes hemostáticos: O uso de rotina de agentes hemostáticos para controlar hemorragia como medida de primeiros socorros não é recomendado atualmente. • Picadas de cobra: aplicação de uma atadura de imobilização por pressão, com pressão entre 40 e 70 mmHg na extremidade superior e 55 e 70 mmHg na extremidade inferior, em torno de toda a extensão da extremidade picada, é uma maneira eficaz e segura de retardar o fluxo linfático e, por conseguinte, a disseminação do veneno. • Ferroadas de água-viva: Para inativar a carga de veneno e impedir mais envenenamento, as ferroadas de água-viva devem ser lavadas com vinagre abundante (solução de ácido acético de 4 a 6%) tão logo possível e por, no mínimo, 30 segundos. Após a remoção ou desativação dos nematocistos, a dor das ferroadas de água-viva deverá ser tratada com imersão em água quente, quando possível. • Emergências relacionadas ao calor: Os primeiros socorros para cãimbras relacionadas com o calor compreendem descansar, refrescar-se e beber uma mistura

de carboidratos e eletrólitos que pode incluir suco, leite ou alguma bebida industrializada com carboidratos e eletrólitos em sua composição. Alongar, fazer compressas de gelo e massagear os músculos doloridos são ações que podem ser úteis. A exaustão devida ao calor deve ser tratada com vigor fazendo com que a vítima se deite em um local fresco, removendo-lhe o maior número possível de peças de roupa, resfriando-a preferivelmente por imersão em água fria e acionando o SME. Irá requerer cuidados de emergência/urgência por parte dos prestadores de SME, incluindo tratamento com fluido intravenoso. Importante lembrar que o prestador de primeiros socorros não deve forçar a vítima a ingerir líquidos. Além dos mencionados, ainda permanecem aqueles relativos as modificações de 2005, que são: o uso de inaladores para dificuldades respiratórias, convulsões, ferimentos e abrasões, queimaduras e bolhas, estabilização da coluna vertebral, lesões musculoesqueléticas, lesões dentárias, emergências relacionadas ao frio e emergências por envenenamento.

REFERÊNCIAS American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2010. American Heart Association. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. [versão em Português]. Disponível em: http://www.heart.org/idc/groups/heartpublic/@wcm/@ ecc/documents/downloadable/ucm_317343.pdf. Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, et al. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation. 2001;104:2158-163. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, et al. Improving survival from sudden cardiac arrest: ”the chain of survival concept”: a statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation, 1991;83:1832-847. Michael R. Sayre, MD, Chair, emergency cardiovascular care committee, American Heart Association; associate professor of emergency medicine, Ohio State University, Columbus; co-author, executive summary, 2010 American Heart Association guidelines for CPR and emergency cardiovascular care. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, et al. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA. 2010;303:2165-2171. Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Part III: Intraventricular Conduction Disturbances. Circulation. 2009;119:e 235-e240.

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Notícias Centro Histórico e Cultur al* O Centro Histórico e Cultural do COREN-RS, inaugurado em 9 de outubro de 2008, está localizado na Av. Oscar Pereira 8754, bairro Belém Velho, zona Sul de Porto Alegre. O espaço abriga Horto Medicinal, Setor de Pesquisa, Memorial da Enfermagem e as sedes da Associação Brasileira de Terapias Naturais (ABRATEN) e da Associação Brasileira dos Servidores dos Conselhos de Enfermagem (ABRASCE). É também berço dos projetos sociais do Conselho onde são realizados treinamentos e oficinas, encontros e cursos voltados aos profissionais da Enfermagem. Entre eles, o projeto Cuidando do Cuidador, que oferece atendimento (Consulta de Enfermagem, Reiki, massagens, entre outros) durante todo o ano para Auxiliares, Técnicos e Enfermeiros. As oficinas de plantas medicinais (reconhecimento, cultivo e aplicações) são oferecidas também à comunidade e a projetos de inclusão social (FASE, ACELB). Nos canteiros, no Relógio do Corpo Humano e na Espiral de Ervas Medicinais cultivadas pela enfermeira Helena Trindade, especialista em Fitoterapia, e pelo técnico agrícola Luiz Antônio Alves da Silva, crescem viçosas

Ervas-Cidreiras, Malvas, Hortelãs, Manjeronas, Oréganos, Quebra-pedras, Tanchagens, Sálvias, Tomilhos, Bardanas, Cardos-Marianos, Ora-Pro-Nobis, e uma centena de outras ervas medicinais como Rosmarinus Officinalis L., Pimpinela Anisum L., Baccharis Trimera, Echinodorus Macróphyllus,... O Memorial da Enfermagem, sediado na casa principal, conta com mais de 1.000 itens já catalogados, entre objetos, documentos e equipamentos. Atualmente, passa por reestruturação com objetivo de melhor adequar seu acervo e permitir o aumento da agenda de visitação. Para participar das atividades desenvolvidas no Centro Histórico e Cultural do COREN-RS, os profissionais e estudantes de Enfermagem podem fazer contato através do telefone (51) 3245-3216. Para fazer doações de acervo (fotografias, documentos, materiais e equipamentos) para o Memorial da Enfermagem, os interessados podem contatar pelos telefones (51) 3378-5574 e (51) 3245-3216 ou e-mail imprensa@portalcoren-rs.gov.br *Texto retirado na integra do site http://www.portalcoren-rs.gov.br

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NOTA DE ESCLARECIMENTO - COFEN - 01/07/2011 O Cofen esclarece sobre a decisão de prescrição de medicamentos. Leia mais. O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN vem a público, para transmitir a sociedade e aos profissionais de enfermagem, este em especial, a verdade sobre os fatos que vem sendo veiculados na internet por certas pessoas, e também por alguns conselhos de profissões legalmente regulamentadas, a exemplo dos Conselhos de Farmácia, Conselhos de Medicina e Conselhos de Odontologia, de que o “TRF proíbe prescrição de medicamentos por enfermeiro”.

âmbito dos programas de rotinas aprovados em instituições de saúde, porquanto falaciosa. Por outro norte, não restam dúvidas que as atribuições do profissional de enfermagem permanecem preservadas e garantidas pela Lei nº 7.498, de 25 de julho de 1986, dispondo claramente que: “O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem cabendolhe” (Art. 11): privativamente (inc. I) a “consulta de enfermagem” (alínea “i”). E, “como integrante da equipe de saúde” (inc. II): a “prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde” (alínea “c”).

Em novembro de 2006, o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica Brasileira e a Federação Nacional dos Médicos impetraram em desfavor da União Federal o Mandado de Segurança, com pedido de liminar, que tramitou na 4ª Vara Federal da Justiça Federal da Seção Judiciária de Brasília sob o nº 2006.34.0034.729-1, visando à decretação da nulidade da Portaria M. S. nº 648/GM/2006 e do seu anexo (esse o seu objeto). Já no primeiro momento, o Juiz Federal daquela Vara Federal indeferiu o pedido de liminar, tendo o Conselho Federal de Medicina interposto o Agravo de Instrumento nº 2007.01.00.000126-2 para o Tribunal Regional Federal da 1ª Região. Sem sucessos, destaque-se.

Destarte, deve sim o enfermeiro exercer a sua profissão com a liberdade, dignidade e autonomia que lhe assegura a Constituição Federal e a Lei do Exercício Profissional, devendo ele assumir firmemente o título de enfermeiro (a) a que está legalmente habilitado. Título esse alcançado com esforço e privações inesquecíveis, vividos durante aquele lustro dentro de uma sala de aula, cuja memória não deixa escapar.

Na malfadada nota, afirmam os seus autores que “o Tribunal Regional Federal (TRF) da 1ª Região (Brasília), tornou definitivamente sem efeito a Resolução 272/2002 do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) que permitia aos enfermeiros diagnosticar doenças, prescrever medicamentos e solicitar exames com autonomia no âmbito dos programas de rotinas aprovados em instituições de saúde”.

Aliás, tamanha a desinformação (ou flagrante máfé) daqueles que veicularam a matéria que, a bem da verdade a Resolução desta Autarquia Federal que tratava sobre o diagnostico de doenças, prescrição de medicamentos e solicitação de exames com autonomia no âmbito dos programas de rotinas aprovados em instituições de saúde, garantidos ao enfermeiro, era a 271/2002, também revogada pelo Conselho Federal de Enfermagem através da Resolução COFEN nº 317/2007.

Em verdade, a trata-se da divulgação da mesma matéria veiculada em agosto de 2008, à época sepultada pela própria decisão judicial proferida no encimado Mandado de Segurança que, diante da expedição da Portaria nº 1.625, de 10 de julho de 2007, pelo Ministério da Saúde, decidiu o MM. Juiz Federal que o conduzia por sepultá-lo definitivamente o referido processo, concluindo ao final: “diante do exposto, em face da falta de interesse de agir superveniente, JULGO EXTINTO O PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do art. 267, VI, do Código de Processo Civil” (segue a sentença do Juiz Federal, NÁIBER PONTES DE ALMEIDA, como prova das afirmações aqui trazidas a público).

Relevante salientar que a Resolução COFEN nº 272/2002, foi revogada pelo Conselho Federal de Enfermagem, através da Resolução COFEN nº 358/2009. E não, pela decisão do Tribunal Regional da 1ª Região como inveridicamente divulgado na internet.

Nesse passo, dúvidas não restam de que a verdade deve ser restabelecida por aquelas pessoas (profissionais de medicina, de farmácia e de odontologia, entre outros) e conselhos de fiscalização de profissões regulamentadas que, indevidamente, fizeram a veiculação na internet daquela inverídica matéria, reconhecendo as competências dos valorosos profissionais de enfermagem como indispensáveis à saúde pública do Brasil, daí pugnando aos Conselhos Federais de Medicina, Farmácia e Odontologia que adotem as medidas necessárias junto aos seus Conselhos Regionais, para o restabelecimento da verdade.

Conforme se vê, não prospera a notícia indevidamente veiculada na internet, de que os enfermeiros não podem mais diagnosticar doenças, prescrever medicamentos e solicitar exames com autonomia no

Conselho Federal de Enfermagem Diretoria

*texto extarido na integra do site www.portalcofen.gov.br / **sentença disponivel no site

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