Ano 1 vol 04 by Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Conselho Científico Presidente do Conselho Cientíico

Profa Dra Regina Helena Medeiros UCS - Universidade de Caxias do Sul

EXPEDIENTE Editora: Lisiane Palau Azevedo Editora Cientíica: Regina Medeiros

Prof Doutoranda Adriana Aparecida Paz UFCSPA - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre

Profa Dra Maria Bettina Camargo Bub UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina

Profª Drª Ana Elizabeth Figueiredo PUC/RS

Profa Dra Maria da Graça de Oliveira Crossetti UFRGS - Universidade Federal do RS

Assistente Editorial: Gilberto Dias de Azevedo gilberto@moriaeditora.com.br

Prof. Dr. Ari Nunes Assunção Unisc – Universidade de Santa Cruz do Sul

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Prof Dr Beatriz Regina Lara dos Santos PUC-RS

Revisão de Português: Suliani Editograia Vendas: pedidos@moriaeditora.com.br (51) 3351-2361 / 3334-4753 Revista Sul-Brasileira de Enfermagem é um periódico cientíico, cultural e proissional bimestralmente lido por 5.000 proissionais de enfermagem. A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem não aceita matéria paga em seu espaço editorial. Circulação: em todo território nacional. Seis números anuais: janeiro/fevereiro, março/ abril, maio/junho, julho/agosto, setembro/outubro e novembro/dezembro. Data da Impressão: outubro/ 2011. Correspondência: Moriá Editora Ltda. Rua Aracy Fróes, 258 / 902 Jardim Itu Sabará - Porto Alegre/ RS CEP: 91.210-230 Tels.: (51) 9116.9298 / (51) 3334.4753. E-mail: revistasulbrasileira@gmail.com

Profa Dra Dulcinéia Ghizoni Schneider Unisul /SC Profa Dra Erica Rosalba Mallmann Duarte UFRGS - Universidade Federal do RS Profa MS Graziella Gasparotto Baiocco Grupo Hospitalar Conceição - Porto Alegre/RS Profa Doutoranda Iride Cristofoli Caberlon Ulbra - Universidade Luterana do Brasil-Gravataí

ISSN 2236-0417

Profa Dra Regina Gema Santini Costenaro Unifra - Centro Universitário Franciscano

Profa Dra Roseana Maria Medeiros Faculdade da Serra Gaúcha / RS

Profa Dra Lisia Maria Fenstersefer Unisinos - Universidade do Vale do Rio dos Sinos

Profa Dra Sandra Maria Cezar Leal Unisinos - Universidade do Vale do Rio dos Sinos

Profa Doutoranda Lisnéia Fabiani Bock IPA - Rede Metodista de Educação do Sul

Enfa Estomaterapeuta Silvana Janning Prazeres SOBEST – RS

Profa Dra Lorena Terezinha C. Geib UPF - Universidade de Passo Fundo Profa Dra Luzia Fernandes Milão Ulbra - Universidade Luterana do Brasil

Prof Dr Maira Buss Thofehrn UFPel -Universidade Federal de Pelotas

A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem é uma publicação bimestral. Publica trabalhos originais das diferentes áreas da Enfermagem, Saúde e áreas ains, como resultados de pesquisas, artigos de relexão, relato de experiências e discussão de temas atuais.

Profa Dra Nilva Lúcia Rech Stedile UCS – Universidade de Caxias do Sul

Profª Drª Laura Cristina S. Lisboa de Souza UFSC – Universidade Federal de Santa Catarina

Os trabalhos publicados terão seus direitos autorais resguardados pela Moriá Editora que, em qualquer situação, agirá como detentora dos mesmos.

Profa Doutoranda Nára Selaimen G. de Azeredo Grupo Hospitalar Conceição - Porto Alegre/RS

Profa Dra Rita Catalina Aquino Caregnato Ulbra - Universidade Luterana do Brasil

Prof Doutoranda Magada Tessman Schwalm Unesc /SC

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem reservase todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção PanAmericana e da Convenção Internacional sobre Direitos Autorais.

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Números avulsos: R$ 40,00 Periodicidade: Bimestral Distribuição: Via Correios

Profa Dra Marlene Gomes Terra UFSM – Universidade Federal de Santa Maria

Profa Dra Solange Machado Guimarães Ulbra - Universidade Luterana do Brasil Profa Dra Sonara Lucia Estima Unilasalle - Centro Universitário La Salle Profa Dra Sonia Beatriz Cocaro Souza UFRGS - Universidade Federal do RS Profa MS Terezinha Valduga Cardoso

Prof.MS Marcio Neres dos Santos Grupo Hospitalar Conceição – Porto Alegre - RS

Ulbra - Universidade Luterana do Brasil IAHCS Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde

Profa Doutoranda Maritê Inez Argenta Faculdade Estácio de Sá/SC

Profa MS Vera Lucia Fortunato Fortes UPF - Universidade de Passo Fundo

Ficha Catalográfica R 454 Revista Sul-Brasileira de Enfermagem. - Vol. 1, nº 1(março/abril. 2011). Porto Alegre: Moriá Editora Ltda., 2011. -V. Bimestral ISSN 2236-0417 1. Enfermagem-Periódicos NLM WY 1 Bibliotecária Responsável – Maria Laura Martins Scheidemandel CRB10-581

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Sumário Página 03

Editorial Artigos

Página 04

Avaliação do grau de dependência de idosos residentes em uma instituição de longa permanência Assessment of the level of independence of elderly residents in long-term care institutions Jairo Roberto Guimarães de Fraga, Adriana Maisonnave Raffone

Página 09

Importância da orientação para mulheres pós-mastectomia: Uma revisão bibliográica Importance of the orientation for women after mastectomy: A bibliographical review Jenefer Oliveira, Maristênia Machado Araújo Dias

Página 13

NEPEnf – núcleo de educação permanente e pesquisa em enfermagem: Construindo práticas educativas e processos de trabalho NEPEnf – Center for Continuing Education and Nursing Research: Building educational practices and work processes Maria Augusta Moraes Soares, Susana Maria Endres, Lisnéia Fabiani Bock

Página 18

Solução salina hipertônica: revisão integrativa Hypertonic saline solution: integrative literature review Aline Carlesso, Rita Catalina Aquino Caregnato

Página 23

Subnotiicação de eventos adversos – aplicação de instrumento para rastreabilidade em unidades de terapia intensiva Underreporting of adverse events - application tool for tracking in intensive care units Glenio Portilho Stadler, Fatima Izabel Dornelles Farias, Márcio Neres dos Santos

Página 29

Normas para publicação

Página 32

Eventos Cientíicos

Página 33

Atualização em terapia Intensiva – Aula 4: Monitorização Hemodinâmica

Página 39

Notícias

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Editorial O cuidado é constantemente manifestado nas diferentes relações cotidianas do SER através dos seus vínculos de afeto. Cuidar de quem se ama, da família e dos amigos com dedicação, afeto, responsabilidade e amor é relativamente fácil e emerge naturalmente nos indivíduos. Mas cuidar de um SER que não conhecemos, em momentos distintos que variam da alegria ao sofrimento, de forma qualificada e amorosa exige do enfermeiro habilidades e competências que vão muito além da dimensão técnico-científica. Esta transposição suscita em nós, enfermeiros, a busca do sensível numa ampliação de consciência em busca do entendimento do outro nas suas reais necessidades, enquanto sujeito estésico (o que sente). Visto que o cuidar, na dimensão biológica, é o que mais sabemos fazer, mas cuidar de um corpo que dói e uma alma que chora, ainda é uma tarefa difícil, a qual precisamos impregnar um movimento que envolve a reversibilidade entre o sensível

e o inteligível, numa indissociabilidade entre cérebro-mente-corpo-espírito. O racionalismo científico, embora importante, dissociou o SER do sensível, gerando uma abordagem de fragmentação e crise de identidade pessoal que muitas vezes afeta, também, a identidade do profissional, distanciando-o do sujeito e do processo de cuidado. O enfermeiro vive hoje a crise da qualificação do cuidado e com ela as suas consequências. Assim, resgatar a essência deste cuidado do SER inclui desde a formação, perpassando pela experiência, pela pesquisa e pela sensibilidade do enfermeiro, enquanto cuidador e SER cuidado, aliada ao poder de resolutividade de suas intervenções relacionadas ao sujeito, família e sociedade. Desafios estes que devem estar presentes na atual prática da profissão, para que vislumbremos um cuidado sensível-inteligível.

Prof. Dra. Regina Helena Medeiros Presidente do Conselho Científico da Revista Sul-Brasileira de Enfermagem. Doutora em Ciências da Saúde. Docente titular do curso de Enfermagem da Universidade de Caxias do Sul (UCS/RS). Coordenadora da Pós-graduação em Nefrourologia para enfermeiros da Universidade de Caxias do Sul (UCS/RS). Pesquisadora na área de Enfermagem Clínica-cirúrgica com ênfase em Nefrologia, Urologia, Dermatologia, Feridas e Fitoterapia.

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AVALIAÇÃO DO GRAU DE DEPENDÊNCIA DE IDOSOS RESIDENTES EM UMA INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA Assessment of the level of independence of elderly residents in long-term care institutions * Jairo Roberto Guimarães de Fraga ** Adriana Maisonnave Raffone

Ano 1 – Número 4, Setembro/Outubro de 2011 - paginas de 04 a 08

Resumo – A Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI) é considerada um sistema social organizacional, onde surgem complexas redes funcionalmente diferenciadas para o desenvolvimento de atividades que se restringem ao cumprimento e satisfação de metas específicas e de muitas das necessidades humanas. Desempenha uma função social de assistência ao idoso quando verificada a inexistência de grupo familiar, casa-lar, abandono ou carência de recursos financeiros próprios ou da família. Este estudo avaliou o grau de dependência de idosos residentes em uma instituição de longa permanência na cidade de Porto Alegre/RS, através da aplicação das escalas de Katz e Lawton, no período de novembro de 2009 a fevereiro de 2010. Os resultados mostram que com relação ao grau de dependência para as atividades básicas de vida diária (AVD) e atividades instrumentais de vida diária (AIVD) constatou-se que, dos idosos investigados, 56,5% e 76,1%, respectivamente, foram classificados como dependentes. Quando se associou o grau de dependência com as variáveis sexo, idade e tempo de institucionalização, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. Palavras-chave: Saúde do idoso, Instituição de Longa Perma-nência para Idosos, grau de dependência de idosos, avaliação geriátrica.

Abstract –The Institution of Long Term elderly (ILP) is considered an organizational social system, where there are complex networks that are functionally differentiated to develop activities that are restricted to the fulfillment and satisfaction of specific goals and many human needs play a role of social assistance old when, the lack of family group home, home, neglect or lack of financial resources or family. This study aims to: evaluate the degree of dependency of elderly residents in an institution for long stay in Porto Alegre, by applying the Katz and Lawton scales, from November 2009 to February 2010. The results show that with respect to the degree of dependency for basic activities of daily living (ADL) and instrumental activities of daily living (IADL) found that 56.5% and 76.1% of participants, respectively, were classified as dependents. When we associate the degree of dependence with gender, age and length of institutionalization did not find a statistical significance. Keywords: Aging health, Institution of Long Term Elderly Care, degree of Dependency of the elderly, geriatric assessment.

Introdução O número de idosos no planeta jamais foi tão grande em toda a história e constitui o segmento populacional que mais cresce no Brasil. Entre 1991 e 2000 o número de habitantes com sessenta anos ou mais aumentou duas vezes e meia quando comparado com o resto da população do País1. Acredita-se que, em 2050, a expectativa de vida nos países desenvolvidos será de 87,5 anos para os homens e 92,5 para as mulheres (contra 70,6 e 78,4 anos em 1998). Já nos países em desenvolvimento, será de 82 anos para homens e 86 para mulheres, ou seja, 21 anos a mais do que hoje, que é de 62,1 e 65,2, respectivamente2. O Brasil vive atualmente um momento de transição demográfica, em virtude, principalmente, do aumento progressivo da população de idosos. Hoje, existem aproxi-madamente 18 milhões de idosos no país, que equivale a 10% da população. As melho-rias das condições de vida, juntamente com a queda da

natalidade são responsáveis pela expressiva ampliação dessa população que apresenta maior vulnerabilidade, evidenciado por um aumento da prevalência de agravos e incapacidades3. No Rio Grande do Sul (RS) vivem cerca de 7,33% dos idosos brasileiros. Porto Alegre é a segunda capital do Brasil com maior número de idosos. Da população do RS, 10,45% é composta por idosos1. A velocidade com que ocorre o envelhecimento popu-lacional, especialmente nos países em desenvolvimento, tornouse tema da atualidade, principalmente quando a discussão atinge a questão do preparo dos sistemas de saúde para acolher essa crescente demanda. Desde a metade do século XX a maioria dos idosos tem se concentrado nos países em desenvolvimento. No Brasil, projeções estatísticas indicam que a população idosa passará dos 7,5%, em 1991, para 15%, em 20252. Com o envelhecimento da população brasileira, há a necessidade de estruturar os serviços e programas

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Outro conceito importante, que também está relacionado com o de independência, é o de autonomia, palavra de origem grega (auto=eu; nomos=lei). Podese dizer que uma pessoa tem autonomia quando consegue se determinar, realizar suas próprias escolhas e tomar decisões. Ela pode não ter independência em alguns casos, mas mantém sua autonomia, por exemplo, gerenciando suas contas e necessitando de ajuda para o deslocamento8. A questão da relatividade da dependência e da autonomia é muito relevante no que diz respeito aos idosos. Existem muitos mitos nesse sentido, como o de que na velhice os filhos passam a ser pais dos seus próprios pais. Isto não é totalmente verdade, o que ocorre é uma inversão de papéis devido à perda da autonomia, do comando, das condições de se determinar, escolher suas leis e objetivos. O conflito que muitas vezes pode ser gerado é o de que na verdade muitos filhos relutam em aceitar esta nova reali-dade, visto que para muitos há uma dificuldade de desfazer-se dos estereótipos mantidos durante toda uma existência em relação ao envelhecimento8. A avaliação do grau de dependência é relevante na Gerontologia, como indicativo de qualidade de vida do idoso. O desempenho das atividades de vida diária é considerado um parâmetro aceito e legítimo para firmar essa avaliação, sendo utilizado pelos profissionais da área de saúde. Trata-se, portanto, de uma ferramenta de extrema valia para o enfermeiro, pois permite avaliar graus de dependência de seus clientes, além de dimensionar de forma adequada sua equipe para realizar o cuidado. Pode-se entender avaliação funcional, dentro de uma função específica, como sendo a avaliação da capa-cidade de autocuidado e de atendimento às necessidades básicas diárias, ou seja, do de-sempenho das atividades de vida diária 9,10. Sabe-se que à medida que o ser humano envelhece muitas tarefas do cotidiano, consideradas banais, vão paulatinamente tornando-se cada vez mais difíceis de serem realizadas, até que o indivíduo percebe que já depende de outra pessoa para tomar um banho, deambular ou subir e descer escadas. Portanto, medidas tais como adaptações, educação para saúde, atuação interdisciplinar e avaliação bio-psicosocial podem auxiliar o idoso a elaborar estratégias para o retardo da dependência ou até mesmo a aceitação da mesma. Neste contexto destaca-se o papel do enfermeiro, especialmente se o mesmo é especialista em Gerontologia7. A transferência de um idoso de sua casa para uma instituição de longa perma-nência não é tarefa fácil, já que pode resultar em depressão, confusão, perda do contato com a realidade, despersonalização, isolamento e separação da sociedade. A adaptação deve ser feita de forma gradual a fim de minimizar estas complicações e, para isto, a atuação do enfermeiro especialista em Gerontologia é essencial11.

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Ano 1 – Número 4, Setembro/Outubro de 2011 - paginas de 04 a 08

de saúde para que possam responder às demandas emergentes do novo perfil epidemiológico do País. Os idosos utilizam os serviços hospitalares de ma-neira mais intensiva que os demais grupos etários, envolvendo maiores custos, implicando no tratamento de duração mais prolongada e de recuperação mais lenta e complicada4. Embora as pessoas queiram viver por muito tempo, quase ninguém quer ser velha, palavra que tem conotação de fragilidade física, mentalidade estreita, incompetência e perda da atratividade. Esses estereótipos quase sempre refletem ideias errôneas generalizadas, como por exemplo, que as pessoas mais velhas geralmente estão cansadas, tem pouca coordenação e são propensas a infecções e acidentes. Outros aspectos que merecem destaque é que a maioria dos indivíduos idosos vive em instituições ou passa a maior parte do tempo na cama, que não conseguem se lembrar nem aprender, não têm interesse em relacionamentos sexuais, estão isoladas dos outros, dependem da televisão e do rádio, não usam seu tempo de maneira produtiva, são rabugentas, autopiedosas, facilmente irritáveis e mal-humoradas5. Com o aumento geral da sobrevida da população mundial e, em especial, da bra-sileira, ressalta-se a importância de garantir aos idosos não apenas maior longevidade, mas felicidade, qualidade de vida e satisfação pessoal. A terceira idade tem sido muitas vezes associada às questões de dependência e autonomia, sendo importante distinguir os “efeitos da idade”. Algumas pessoas apresentam precocemente declínio no estado de saúde e nas competências cognitivas, enquanto outras vivem saudáveis e mantêmse independentes até idades muito avançadas6. Com o aumento absoluto e proporcional da população idosa, o declínio da capa-cidade de realizar atividades que antes eram feitas normalmente e de forma independente é esperado. Desta forma, todos os esforços devem ser realizados no sentido de prevenir a dependência física e de retardá-la o máximo possível, para que o idoso possa viver por mais tempo no seu ambiente familiar e/ou, em último caso, em Instituições de Longa Permanência, preservando sua capacidade de realizar suas atividades mais básicas de forma independente7. Dependência, semidependência e independência são termos que só podem ser empregados quando relativizados e pluralizados. Uma pessoa pode, por exemplo, ser financeiramente independente, mas fisicamente dependente. A dependência ou independência, por tanto, não são absolutas e é necessário estabelecer em relação a que coisa ou pessoa alguém é dependente, para que o idoso não possa ser rotulado erroneamente de dependente, enquanto que na realidade ele apenas possa necessitar de uma ajuda ou au-xílio8.

Artigo de Reflexão

Jairo Roberto Guimarães de Fraga / Adriana Maisonnave Raffone

Avaliação do grau de dependência de idosos residentes em uma instituição de longa permanência

Há muitas escalas que avaliam o grau de dependência. O Índice de Katz, devido à praticidade de sua aplicação e sua confiabilidade, mostrou-se adequado para o propósito deste estudo12,13. A utilização do Índice de Katz demonstrou que esse instrumento beneficia a ava-liação de indivíduos idosos, de doentes crônicos e daqueles em longos períodos de re-cuperação hospitalar. Pode também ser utilizado para avaliar a capacidade funcional do indivíduo que vive na comunidade. Este instrumento avalia as atividades de vida diárias (AVDs), pois se relaciona ao cotidiano do ser humano. Trata-se de uma escala que per-mite atribuir diferentes graus de independência funcional nas tarefas de banhar-se, vestir-se, usar o banheiro, mobilizar-se da cama para a cadeira, ter continência das eliminações e alimentar-se. A independência significa que a função é realizada sem supervisão, direção ou ajuda, sendo essa avaliação baseada na situação real e não na capacidade do sujeito. Quando um indivíduo se nega a cumprir uma função, considera-se que não a realiza, embora possa ter a capacidade para fazê-la. Os graus considerados para a independência ou dependência funcional são progressivos, desde a independência total para todas as funções (6 pontos), até a dependência total para realizar as seis funções avaliadas (2 ou menos pontos)14. Outra escala utilizada na avaliação do grau de dependência em idosos é a escala de Lawton, que avalia as atividades instrumentais da vida diária (AIVDs), como, por exemplo, utilizar o telefone, fazer compras, arrumar sua casa, dentre outras. Sua pontuação caracteriza o indivíduo independente (7 pontos), dependente parcial (6 a 4 pontos) ou dependência total (3 pontos ou menos)15. Nas ILPIs a atividade física é muitas vezes desestimulada, pois os funcionários preferem ajudar os idosos nas suas atividades, quando esses já apresentam inabilidade para executar tarefas simples, embora não sejam ainda considerados incapazes para fazê-las. Nestes casos, a supervisão e o encorajamento seriam mais adequados. Para que isto ocorra, a formação de pessoal qualificado é fundamental para uma adequada assistência11. Uma ILPI é considerada um sistema social organizacional, onde surgem com-plexas redes funcionalmente diferenciadas para o desenvolvimento de atividades que se restringem ao cumprimento e satisfação de metas específicas e de muitas das necessidades humanas, desempenhando uma função social de assistência ao idoso quando verificada a inexistência de grupo familiar, casa-lar, abandono ou carência de recursos financeiros próprios ou da família16. Este estudo foi no Amparo Santa Cruz – Recanto São Francisco, que é uma Ins-tituição de Longa Permanência para Idosos de caráter filantrópico mantido pela Congregação de São Luís Orione. Recebe ajuda financeira através de convênio da FASC (Fundação de Amparo

Social), por repasse do Governo Estadual de verba destinada à atenção ao idoso. O presente estudo tem como objetivo avaliar o grau de dependência dos idosos residentes em uma instituição de longa permanência e associar o grau de dependência e as variáveis, sexo, idade e tempo de institucionalização.

METODOLOGIA Trata-se de um estudo transversal, com abordagem quantitativa, constituído de uma amostra intencional de 46 idosos com 60 anos ou mais, moradores de uma instituição de longa permanência e que aceitaram participar do estudo. Os critérios de inclusão foram: ter 60 anos ou mais, aceitar participar da pesquisa e residir na ILPI do presente estudo. Foram excluídos os que não preencheram os critérios de inclusão. Os idosos foram convidados a participar do estudo e, após a leitura e assinatura, em duas vias, do Termo de Consentimento Livre Esclarecido, realizou-se a coleta dos dados. Os dados demográficos: idade e sexo e o tempo de institucionalização foram co-letados e registrados numa ficha de avaliação individual. Para avaliar as atividades básicas de vida diária utilizamos o Índice de Katz, e para avaliar atividades instrumentais de vida diária e tarefas de maior complexidade utilizamos a Escala de Lawton17,18. Para a análise dos dados, os idosos foram categorizados em independente e de-pendente. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Metodista do IPA – sob protocolo 351/2009. Conforme a resolução 196/96, número IV das Diretrizes e Normas Regulamen-tadoras para a pesquisa em Saúde, do Conselho Nacional de Saúde, os participantes somente ingressaram na pesquisa após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Sendo garantido sigilo das informações obtidas em relação aos participantes da pesquisa que, em hipótese alguma, serão identificados, sendo mantido o caráter confidencial das informações relacionadas com sua privacidade. Os dados foram tabulados e processados em banco de dados eletrônico no pro-grama Microsoft® Excel 2007 (Sistema Operacional Windows 2007, Microsoft Corpo-ration, Inc), sendo utilizado o teste de Shapiro-Wilk para análise da normalidade dos dados. Os dados foram apresentados sob forma de média e desvio padrão para as variá-veis quantitativas com distribuição normal e sob forma de valor absoluto e relativo para as variáveis qualitativas. Foram utilizados os testes de associação Qui-quadrado de Pearson e Quiquadrado com correção de Yates. A análise de dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for

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Artigo de Reflexão

Avaliação do grau de dependência de idosos residentes em uma instituição de longa permanência

RESULTADOS Nosso estudo compreendeu a análise de características demográficas, tempo de institucionalização e grau de dependência para as atividades básicas de vida diária e atividades instrumentais de vida diária de 46 moradores de uma instituição de longa permanência. Dos 46 idosos estudados, 21 eram do sexo masculino e 25 do sexo feminino, demonstrando uma homogeneidade da amostra quanto ao gênero. A média de idade foi de 75,22 anos±7,18, variando de 66 a 92 anos. O tempo de institucionalização da maioria dos idosos (65,2%) foi de três anos ou mais e seis idosos (13%) residem no asilo há menos de um ano. Estes dados estão demonstrados na tabela 1. Tabela 1 – Características demográficas e tempo de institucionalização Característica

Medida de síntese (n=46)

Sexo Masculino

21 (45,7)

Feminino

25 (54,3)

Menos de 1 ano

6 (13,0)

Entre 1 e 2 anos

4 (8,7)

Entre 2 e 3 anos

6 (13,0)

Acima de 3 anos

30 (65,2)

Idade (anos completos) 75,22±7,18 Os dados são apresentados como média ± desvio padrão ou contagem (percentual). Fonte: Coleta de dados 2009/2010

Com relação ao grau de dependência para as atividades básicas de vida diária (AVD) e atividades instrumentais de vida diária (AIVD) constatou-se que, dos idosos investigados, 56,5% e 76,1%, respectivamente, foram classificados como dependentes. Ao estratificarmos a amostra em homens e mulheres, 52,4% dos homens foram considerados dependentes para as atividades básicas de vida diária e 66,7% para as atividades instrumentais de vida diária. Das mulheres, 60% foram consideradas dependentes para as AVD e 84% para as AIVD. Quando associamos o grau de dependência e as variáveis sexo, idade e tempo de institucionalização, não encontramos diferença estatisticamente significativa. Estes dados estão demonstrados na tabela 2.

Grau de Idade dependência

Sexo

Tempo de institucionalização

AVD

P=,363 P=,825 P=,190

AIVD

P=,087 P=,305 P=,605

Fonte: Coleta de dados 2009/2010

DISCUSSÃO Neste estudo verificou-se que 56,5% dos idosos são dependentes para as ativida-des básicas de vida diária e 76% para as atividades instrumentais de vida diária, respec-tivamente. Estes dados corroboram com os do estudo desenvolvido em 2007, que i-gualmente avaliou o grau de dependência de idosos para as AVDs em três instituições de longa permanência em São Paulo, constatando 62,5% de idosos dependentes14, e em outro estudo realizado em uma instituição asilar de Passo Fundo, onde se encontrou 63%19. Estes achados estão dentro do esperado, pois confirmam que a institucionalização é, na maioria das vezes, associada à dependência tanto física como cognitiva. Portanto, mesmo que a maioria dos idosos seja considerada dependente, é fundamental a atuação da equipe de saúde e dos cuidadores no sentido de manter e estimular os idosos na máxima independência possível, além da atuação do enfermeiro no dimensionamento da equipe de saúde, a fim de proporcionar um cuidado humanizado, e na capacitação da equipe no que diz respeito à terceira idade11. Neste estudo, mais da metade dos idosos foram avaliados como dependentes, porém quando associamos o grau de dependência com o tempo de institucionalização não encontramos diferença estatisticamente significativa. Isto quer dizer que para este grupo o tempo de institucionalização não aumentou sua dependência. Podemos supor que a equipe de saúde desta ILPI está devidamente capacitada para estimular os idosos na execução de pequenas tarefas do cotidiano capazes de manter sua autonomia e indepen-dência, além da atuação interdisciplinar. Estes dados não foram encontrados em uma pesquisa realizada em 2007, onde a pesquisa foi realizada e comparada após cinco meses. A primeira avaliação mostrou que 70 idosos de 187 foram considerados independentes para as AVDs, na segunda etapa mostrou que 53 idosos mantiveram-se independentes14. A idade também não se associou de forma estatisticamente signficativa com a dependência. Da mesma forma que o tempo de institucionalização, o

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Tempo de Institucionalização

Tabela 2. Associação do grau de dependência para AVD e AIVD com as variáveis demográficas e tempo de institucionalização (n=46)

Artigo de Reflexão

Social Sciences) versão 17.0. O nível de significância será de 5% (p<0,05). Os resultados serão apresentados na instituição onde houve o estudo e em eventos científicos, além de publicação em revistas.

acréscimo de anos não aumentou a dependência. Estes dados nos surpreenderam, pois esperávamos que com o envelhecimento houvesse um maior comprometimento da dependência. O tamanho amostral pequeno pode ser uma das justificativas para este achado. Outra explicação pode ser o fato de que mesmo o idoso independente, quando institucionalizado, pode desenvolver diferentes graus de dependência devido à sua difi-culdade em aceitar e adaptar-se às novas condições de vida e à falta de motivação e de encorajamento que são comuns no ambiente asilar11. Acreditamos ser de fundamental importância a atuação da equipe multidisciplinar na busca da adaptação do idoso a esta nova realidade. Os resultados desta pesquisa indicam que é possível encorajar o idoso a ser o mais independente possível, e de que nem sempre o fato dele estar institucionalizado por um período longo signifique que ele tornou-se dependente.

CONCLUSÃO Neste estudo, o idoso institucionalizado apresenta grau significativo de depen-dência, embora a idade, o sexo e o tempo de institucionalização não interfiram no grau de dependência. Salienta-se a importância de dar continuidade com outros estudos, utilizando-se amostras maiores para assegurar maior cientificidade a esta temática.

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Referências 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 2. Moraes JFD de, Souza VBA. Fatores associados ao envelhecimento bem-sucedido de idosos socialmente ativos da região metropolitana de Porto Alegre. Rev. Bras. Psiquiatr. 2005; 27(4). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151644462005000400009&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 20 maio 2009. 3. Veras R. Envelhecimento populacional e as informações de saúde do PNAD: demandas e desafios contemporâneos. Cad. Saúde Pública 2007; 23(10):2464-6.

4. Siqueira AB, Cordeiro RC, Perracini MR, Ramos LR. Impacto funcional da internação hospitalar de pacientes idosos. Rev. Saúde Pública out 2004; São Paulo, 38(5). 2004. Disponível em: http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102004000500011&lng =pt&nrm=iso. Acesso em: 30 ago. 2006. 5. Papalia, DE. Desenvolvimento humano. 8. ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. 6. Joia LC, Ruiz T, Donalisio MR. Condições associadas ao grau de satisfação com a vida entre a população de idosos. Rev. Saúde Pública fev 2007; São Paulo, 41(1). Disponível em: http://www.scielo. br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102007000100018&ln g=pt&nrm=iso. Acessos em 08 out. 2009. doi: 10.1590/S003489102007000100018. 7. Paschoal SMP. Autonomia e independência. In: Papaléo Neto M (org.). Gerontologia. São Paulo: Atheneu; 1999. p. 313-26. 8. Zimerman G. Velhice: aspectos biopsicossociais. Porto Alegre: Artmed; 2000. 9. Diogo MJD. Satisfação com a vida e a capacidade funcional em idosos com amputação de membros inferiores. Tese. (Livredocência). Campinas: Unicamp; 2001. 10. Diogo MJD. Avaliação funcional de idosos com amputação de membros inferiores. Rev Latino-am Enfermagem 2003; 11(1):59-65. 11. Pavarini SCI. Dependência comportamental na velhice: uma análise do cuidado pres-tado ao idoso institucionalizado. Tese. Campinas: Unicamp, 1996. Tese (Doutorado em Enfermagem). 12. Katz S et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963; 185(12):914-19. 13. Spector WD. Funcional disability scales. In: Spilker B, editor. Quality of life as-sessments in clinical trials. New York: Raven Press; 1990. p. 115-29. 14. Araújo MOPH; Ceolim MF. Avaliação do grau de independência de idosos residentes em instituições de longa permanência. Rev. Esc. Enferm. Set 2007; USP. São Paulo, 41(3). Disponível em: http://www. scielo.br/pdf/reeusp/v41n3/06.pdf. Acesso em: 25 maio 2009. 15. Freitas EV, Miranda RD. Tratado de geriatria e gerontologia: Parâmetros clínicos do envelhecimento e avaliação geriátrica ampla. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. 16. Creutzberg M, Goncalves LHT, Sobottka EA. Instituição de longa permanência para idosos: a imagem que permanece. Texto contexto – enferm. Jun 2008; Florianópolis, 17(2). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010407072008000200008&lng=pt&nrm=iso. Acessos em 08 out. 2009. doi: 10.1590/S0104-07072008000200008. 17. Katz S, Downs TD, Cares HR. Progress in the development of the Index of ADL. Gerontologist 1970; 10:20-30. 18. Lawton MP, Brodyem. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9:179-86. 19. Guedes JM, Silveira RCR. Análise da capacidade funcional da população geriátrica institucionalizada na cidade de Passo Fundo/ RS. Revista Brasileira de Ciências do En-velhecimento Humano, 2004; Passo Fundo, p. 10-21.

* Jairo Roberto Guimarães de Fraga. Enfermeiro graduado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, atuando na área de internação clínico-cirúrgica do Hos-pital São Lucas da PUCRS. Pós-graduando em Geriatria e Gerontologia Interdisciplinar no Instituto Metodista IPA. Pós-graduando em Enfermagem do Trabalho na UFRGS. ** Adriana Maisonnave Raffone. Possui graduação em Fisioterapia pela Faculdade de Ciências da Saúde do Instituto Porto Alegrense Metodista (1989), mestrado em Ciências da Saúde, área de concentração saúde coletiva pela Universidade do Vale dos Sinos (2004) e doutorado em Ciências da Saúde, área de concentração geriatria, pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (2008). Atualmente é professora da graduação em Fisioterapia e da pós-graduação lato sensu do Centro Universitário Meto-dista IPA. É avaliadora do SINAES (Sistema Nacional de Avaliação da Educação Supe-rior) do MEC. Tem estágio de aperfeiçoamento na França e nos Estados Unidos em Fisioterapia Ortopédica, Traumatológica e Reumatologia. Atua como fisioterapeuta au-tônoma em consultório próprio há 20 anos.

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Jairo Roberto Guimarães de Fraga / Adriana Maisonnave Raffone

Artigo de Reflexão

Avaliação do grau de dependência de idosos residentes em uma instituição de longa permanência

IMPORTÂNCIA DA ORIENTAÇÃO PARA MULHERES PÓS-MASTECTOMIA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Importance of the orientation for women after mastectomy: A bibliographical review * Jenefer Oliveira ** Maristênia Machado Araújo Dias Abstract – Introduction: The patients who are submitted to the mastectomy better need to be attended by the nursing team. The mastectomy is an aggressive procedure folloied of consequences traumatizeds in the life experiences and health of the woman. The breast since the adolescence is a marcante component of female, therefore it represents part of the corporal, sexual image, beyond fulfilling the breast-feeding function; therefore, the assistance of nursing in all the moments is essential, contemplating orientations and humanization. Objective: This study it has as objective to investigate as the mastectomy would really have to be the given assistance the submitted women and where the nursing team can improve in the handling with the patient. Materials and Methods: One is about a research with qualitative boarding of the type searches bibliographical. In periodic national they had been analyzed restricting the search for articles from the year of 2001 up to 2009 in the Database Scielo. In the Scielo we use the describers mastectomy, suggest 76 articles, 4 with word humnization in interned patients and books of nursing. Conclusion: After to explanar this subject of utmost importance we see that still we have that to change many things so that the assistance for this type of customers has excellency, in such a way the organization of a program of permanent education for nurses so that they feel themselves capable in such a way to improve its team as with its customers, with the objective to supply the gaps that exist in the performance of its functions and action. Discusion: This subject is of great relevance when it is about concepts related with the form of as to lead the best assistance the patients submitted to the total withdrawal of the breast. Keywords: Humanization, Nursing, Orientation.

Introdução As mulheres, diante da possibilidade de uma de uma doença que afeta a integridade de suas mamas, manifestam medo de desfiguramento, de não serem mais sexualmente atraentes e de morrer. Esses sentimentos podem dificultar a detecção e o tratamento de um problema mamário. A equipe de enfermagem deve encorajar e ensinar as mulheres a realizarem o autoexame das mamas durante a consulta ginecológica, reuniões educativas, grupos de mulheres e salas de espera1. A suspeita de câncer de mama é sempre conflituosa para a mulher, principalmente a procura por ajuda, pois tem medo da mutilação e o tabu do câncer sem cura. Vencida esta etapa, a mulher inicia um processo de tomada de decisão, vital para sua vida: a escolha e a

participação no tratamento. A decisão deve envolver a paciente, que deve ser orientada sobre os exames a serem realizados e tratamentos disponíveis2. Mulheres com maior risco para câncer de mama apresentam os seguintes fatores: histórico familiar, primeira gestação após os 30 anos, nuliparidade, alterações hormonais, histórico de displasia mamária e/ ou ausência de amamentação. Os sinais e sintomas mais comuns são: nódulos, secreção purulenta ou sanguinolenta, retração da pele e/ou mamilo, alterações no tamanho da mama, gânglios axilares infartados e o último sintoma a aparecer é a dor2. O diagnóstico é feito por meio de exame clínico (palpação) e confirmado por mamografia e biópsia.

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Resumo – Introdução: As pacientes que são submetidas à mastectomia precisam ser melhores assistidas pela equipe de enfermagem. A mastectomia é um procedimento agressivo acompanhado de consequências traumatizantes nas experiências de vida e saúde da mulher. A mama desde a adolescência é um componente marcante de feminilidade, pois representa parte da imagem corporal, sexual, além de cumprir a função de amamentação; portanto, a assistência de enfermagem em todos os momentos é essencial, contemplando orientações e humanização. Objetivo: Este estudo tem como objetivo investigar como realmente deveria ser a assistência prestada a mulheres submetidas à mastectomia e onde a equipe de enfermagem pode melhorar no manejo com a paciente. Materiais e Métodos: Trata-se de uma pesquisa com abordagem qualitativa do tipo pesquisa bibliográfica. Foram analisados em periódicos nacionais, restringindo a busca por artigos a partir do ano de 2001 até 2009 na Base de Dados Scielo. No Scielo utilizamos os descritores mastectomia, sugiram 76 artigos, 4 com palavra humanização em pacientes internados e livros de enfermagem. Conclusão: Após explanar este assunto de suma importância vemos que ainda temos que mudar muitas coisas para que a assistência para este tipo de clientes tenha excelência, desta forma a organização de um programa de educação permanente para enfermeiros para que eles se sintam capazes de melhorar tanto a sua equipe como com seus clientes, com o objetivo de suprir as lacunas que existem no desempenho de suas funções e ações. Discussão: Este assunto é de grande relevância quando se trata de conceitos relacionados com a forma de como conduzir a melhor assistência a pacientes submetidas à retirada total da mama. Palavras-chave: Humanização, Enfermagem, Orientação.

Artigo de Revisão

Importância da orientação para mulheres pós-mastectomia: Uma revisão bibliográfica

Após a confirmação do diagnóstico, as mulheres precisam ser tratadas de forma honesta e humanizada, para que possamos mostrar as vantagens da cirurgia e/ ou tratamento e a importância da adesão às terapias2. O tratamento é sempre cirúrgico e a intervenção é chamada de mastectomia, nos casos em que for necessária a retirada total do tecido mamário. A mastectomia é um procedimento agressivo acompanhado de consequências traumatizadas nas experiências de vida e saúde da mulher, sendo que a mama, desde a adolescência, é um componente marcante de feminilidade, pois representa parte da imagem corporal e sexual, além de cumprir a função de amamentação. Portanto, a assistência de enfermagem em todos os momentos é essencial2.

Trata-se de uma pesquisa com abordagem qualitativa do tipo pesquisa bibliográfica. Foram analisados em periódicos nacionais, restringindo a busca por artigos a partir do ano de 2001 até 2009 na Base de Dados Scielo. No Scielo, para a pesquisa de artigos, utilizamos o descritor mastectomia. Sugiram 76 artigos, 4 com a palavra humanização em pacientes internados e livros de enfermagem. Na pesquisa bibliográfica é realizada uma busca de dados em materiais já produzidos por outros autores e publicados em bases científicas3. A análise de conteúdo pode ser entendida como “um conjunto de técnicas de análise das comunicações, visando obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção (variáveis inferidas) destas mensagens”4:42. Do ponto de vista analítico instrumental, este conceito foi fundamental para a compreensão dos dados fornecidos nas entrevistas. Ele permitiu explicitar e sistematizar o conteúdo das mensagens e a expressão deste conteúdo, a partir de um conjunto de técnicas parciais e complementares. O objetivo desta abordagem foi o de efetuar deduções lógicas e justificadas referentes à origem das mensagens do estudo4. As técnicas de organização das leituras foram realizadas por fichários, que se caracterizam como instrumentos de trabalho que permitem com mais facilidade identificar as obras consultadas, conhecer o conteúdo das mesmas, fazer citações, analisar o material consultado e elaborar críticas5.

DESENVOLVIMENTO A importância da comunicação A comunicação constitui-se em um enriquecimento mútuo, tanto por parte daquele que transmite como daquele que recebe. Quando esta comunicação é bem feita há uma realização humana de ambas as

Humanização na assistência Uma assistência de enfermagem humanizada desde o pré-operatório traz inúmeros benefícios no pósoperatório, pois se o cliente encara o ato anestésicocirúrgico de forma tranquila, confiante e ciente dos procedimentos, certamente terá um restabelecimento bem mais rápido7. As informações sobre o processo cirúrgico devem ser fornecidas no período pré-operatório, se possível antes mesmo da internação, para que o cliente tenha a oportunidade de expressar seus sentimentos, dúvidas, medos e de ser compreendido, atendido ou apenas ouvido sobre suas necessidades. Assim, se concretiza a assistência humanizada, um atendimento individualizado, considerando as crenças e anseios do cliente e sua família e a possibilidade de suprir as suas necessidades com explicações sobre a cirurgia, procedimentos e possíveis consequências. A qualidade da assistência prestada ao cliente cirúrgico está diretamente relacionada ao papel que o enfermeiro do setor cumpre; ele tem a possibilidade de estabelecer uma comunicação terapêutica com o cliente e entre a equipe e o cliente7. Quando a assistência de enfermagem é automatizada, é normal acontecer de o paciente achar que

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MATERIAL E MÉTODOS

partes6. A enfermagem vem falhando neste aspecto, as pessoas têm muita dificuldade de comunicação porque falta a habilidade para ouvir, ver, sentir e compreender o que o outro quer lhe dizer6. Para que a equipe de saúde tenha excelência em sua assistência, ela deve saber se comunicar, pois a comunicação é uma exigência da própria natureza humana. O paciente internado em um hospital para uma cirurgia precisa confiar em alguém que o considere e respeite seus sentimentos. O modo como é cuidado é de grande importância, pois precisa de segurança e procura encontrá-la em alguém, que pode ser um membro da equipe da saúde, que deve estar preparado e disposto a empregar todo o esforço em dar-lhe uma resposta positiva. Por isso, a equipe deve procurar falar pausadamente, focalizando as ideias principais, repetindo-as e verificando se elas foram entendidas, pois, às vezes, o nosso interlocutor tem dificuldade em apreender e compreender as informações recebidas6. Orientar é uma atividade inerente a todos os profissionais de saúde. Mas para o enfermeiro, o processo de educação dos clientes e seus familiares é uma de suas funções; ele possui a responsabilidade ética de ensinar seus clientes sem qualquer ambiente de cuidado de saúde7. É chegada a hora de inovar a assistência de saúde. Necessita-se fazer uma reflexão crítica da trajetória percorrida pelos profissionais de saúde, em particular o enfermeiro. Necessitamos visualizar novos horizontes e procurar humanizar mais a assistência aos nossos pacientes, valorizando os aspectos emocionais com relação ao medo, pois eles têm medo da dor, da anestesia, de ficarem desfigurados ou incapacitados e, principalmente, o medo de morrer.

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Ansiedade relacionada a uma crise circunstancial Definição: Sentimento de ameaça ou perigo pessoal, ocasionado pelo medo da morte ou da incapacidade. Avaliação: Estado psicológico, nível atual de ansiedade, uso de comportamento de fuga ou evitação, retração, falta de contato visual, autoestima, autoimagem, períodos de choro excessivo; condições familiares, incluindo-se estado conjugal, constituição familiar, papéis familiares, estilo e qualidade da comunicação; nível de cuidados pessoais, capacidade funcional e atividades diárias. Características definidoras: Medo do futuro ou da morte, pouco ou nenhum apoio da família, alteração do humor. Intervenções: Dar ao paciente explicações claras e concisas sobre qualquer tratamento ou procedimento a ser realizado, para evitar a sobrecarga de informações. Escutar atentamente as expressões verbais dos sentimentos do paciente, para permitir-lhe identificar os comportamentos ansiosos e descobrir a causa da ansiedade. Determinar o nível de conhecimento do paciente acerca da sua situação10. Autoestima baixa relacionada com o aumento da dependência dos cuidadores durante a hospitalização Definição: Sentimentos negativos sobre si próprio durante a permanência em uma instituição de assistência à saúde, desencadeados pela dependência dos cuidadores. Avaliação: Fatores sociais, habilidades interpessoais, amplitude da rede social, qualidade das relações, grau de confiança nos outros, nível de autoestima,

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Períodos da cirurgia juntamente com a assistência da enfermagem O tratamento primário é a mastectomia, intervenção cirúrgica que pode ser restrita ao tumor, atingir tecidos circundantes ou até a retirada da mama, dos linfonodos da região axilar e de ambos os músculos peitorais. A mais frequente, em torno de 57% das intervenções realizadas, é a mastectomia radical modificada, aquela que remove toda a mama juntamente com os linfonodos axilares8. O processo cirúrgico compreende os períodos pré, intra e pós-operatório. Estas fases despertam inúmeros sentimentos no ser humano, como a ansiedade e o medo. Geralmente, o cliente teme: a anestesia, possíveis alterações na imagem corporal, o ambiente cirúrgico, a morte, mudanças no estilo de vida e o próprio procedimento cirúrgico. Por isso, o momento anterior ao procedimento cirúrgico é quando o cliente mais necessita de informações, apoio e atenção, porque muitas vezes eles são deixados sozinhos na sala de operação, identificados somente pela cirurgia e não pelo nome, o que acaba gerando o sentimento de perda da própria identidade7. No pré-operatório a equipe deve estar atenta às peculiaridades, tais como: desnutrição protéico-calórica, anemia, alterações na hemostasia, dentre outras. A enfermagem tem papel fundamental por meio da visita pré-operatória, na qual realiza coleta de dados, identificando doenças preexistentes, tratamentos prévios, hábitos alimentares, tabagismo e alcoolismo, que poderão trazer complicações durante e após a cirurgia, bem como orientações quanto a uma série de exames préoperatórios solicitados pela equipe médica, cuja função é analisar o estado nutricional, respiratório, cardiovascular, hepático, renal, endócrino e imunológico da mulher. Além do estado físico, são avaliadas condições emocionais da cliente; esta assistência holística é importante para que o procedimento cirúrgico possa ser realizado com garantia9. A utilização de manuais no pré-operatório para orientação de clientes cirúrgicos e familiares facilita o trabalho de toda equipe multidisciplinar durante o

tratamento cirúrgico, pois auxiliam o cliente a entender seu processo e o estimula a trilhar o caminho da recuperação. Também é muito utilizado para veicular informação sobre o tratamento e esclarecer dúvidas7. No pós-operatório, a equipe multidisciplinar deve estar atenta para as complicações (hemorrágicas, seroma, infecção, necrose de pele, lesão de nervo, diminuição do movimento e linfedema) e intercorrências que poderão surgir. A mulher deverá receber informações a respeito dos cuidados, orientações e informações sobre as diferentes etapas de recuperação, exercícios que recuperem a capacidade funcional do braço e ombro, além de informações sobre outros tratamentos, como quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia7. A enfermagem na avaliação no pós-operatório inclui a monitorização do pulso e da pressão arterial, que são índices úteis para a detecção de choque e hemorragia. As leituras da pressão arterial, injeções, infusões intravenosas e punções venosas do lado da cirurgia são proibidas para evitar infecção e comprometimento da circulação, a drenagem deve ser monitorizada7. A paciente deve ser encorajada e auxiliada a mudar de posição, tossir e inspirar profundamente para evitar complicações pulmonares. A enfermagem tem como dever registrar e evoluir tudo que acontece com a paciente em toda a sua internação hospitalar9. Os diagnósticos e intervenções de enfermagem que melhor se encaixam para estas mulheres são os descritos a seguir10.

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os profissionais de saúde se aborrecem facilmente com ele. Daí, para não incomodá-los, muitas vezes se cala. Existem profissionais que se esforçam para tranquilizar o paciente frente a alguma ansiedade iminente, porém por desconhecimento ou onipotência utilizam meios que deixam o paciente mais ansioso ainda, usando linguagem inacessível, utilizando o emprego de termos técnicos ou científicos que o paciente desconhece. Sendo assim, a equipe não está agindo de uma maneira humanizada. O paciente busca não só a cura, mas também segurança, afeto e solidariedade6. A falta de humanização por parte da enfermagem nos convida a repensar sobre o papel do enfermeiro no momento em que se busca por uma assistência multidisciplinar. Ele deveria ser o elo de comunicação entre o cliente e os demais profissionais. Com frequência, é o profissional que esclarece as informações fornecidas pelos médicos e outros profissionais, sendo muitas vezes a fonte principal de informação para a adaptação aos problemas de saúde7.

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capacidade de desempenhar papéis sociais. Cuidados pessoais como a capacidade de realizar as atividades de vida diária. Características definidoras: Sentimento de desesperança ou inutilidade, frustração, tristeza ou lamentação sobre a incapacidade de gerenciar os eventos da vida, visão negativa de si próprio. Intervenções: Passar mais tempo com o paciente sem realizar atividades relacionadas à assistência, para estimular conversas mais longas. Estimular o paciente a cuidar mais de si, isso lhe ajudará a reforçar o sentimento de independência. Estimular o paciente a se vestir sozinho para melhorar sua autoimagem10.

Desesperança relacionada com declínio das capacidades físicas Definição: Sentimentos de desesperança devido aos sintomas físicos debilitantes. Avaliação: Estado psicológico, apetite, nível de vigor, motivação, autoimagem, padrão de sono, estímulo sexual, alterações de vida, história psiquiátrica; nível de autocuidado, disfunção neurológica, sensorial ou psicológica; uso de equipamentos adaptativos; capacidade funcional, capacidade de realizar as atividades da vida diária. Características definidoras: Falta de motivação, de complacência ao tratamento médico, expressões de desesperança. Intervenções: Estimular o paciente a se comunicar com os membros da equipe e outros pacientes, para atenuar sua sensação de isolamento; à medida que o paciente demonstrar sinais de melhora, enfatize como progrediu, para reafirmar que a esperança é válida, apesar das limitações10. Disfunção sexual relacionada com alteração da estrutura ou função corporal Definição: Problemas sexuais referidos, que o paciente atribui a uma condição médica. Avaliação: Estado psicológico, mudanças de vida (divórcio recente, perda de emprego ou de um ente

CONCLUSÕES Depois de explanado este assunto de suma importância, vemos que ainda temos que mudar muitas coisas para que a assistência a este tipo de cliente tenha excelência. Desta forma, é fundamental a organização de um programa de educação permanente para enfermeiros, para que se sintam capazes de melhorar tanto a sua equipe como seus clientes, com o objetivo de suprir as lacunas que existem no desempenho de suas funções e ações.

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* Jenefer Oliveira - Acadêmica de Enfermagem do 8º semestre do Centro Universitário Metodista IPA. ** Maristênia Machado Araújo Dias - Docente do Centro Universitário Metodista IPA. Enfermeira e Orientadora.

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Déficit de conhecimento relacionado com falta de orientação Definição: Compreensão inadequada das informações ou incapacidade de realizar atividades necessárias à prática dos comportamentos relacionados com a saúde. Avaliação: Nível cultural, crenças, valores e atitudes acerca da saúde e da doença; hábitos, práticas e rituais de saúde; doença atual e seu efeito sobre o estilo de vida, restrições à atividade, fármacos prescritos, resposta do paciente ao tratamento. Características definidoras: Solicitação de informação pelo paciente. Intervenção: Escolha estratégias de ensino (conversas, demonstração, dramatização, materiais visuais)10.

querido), efeito de uma doença, uso de álcool ou drogas; alterações no nível de energia, na motivação, na higiene, na autoimagem, nos sentimentos de competência; sexualidade, disfunção sexual, fisiologia, imagem corporal. Características definidoras: Limitação real ou percebida, causada por doença ou tratamento; alteração com o cônjuge ou companheiro, insegurança quanto à conveniência sexual. Intervenções: À medida que o paciente se sinta mais confortável em discutir questões relacionadas com a sexualidade, tomar muito cuidado para não julgá-lo, para facilitar a comunicação e ajudar a atenuar a vergonha. Estimular a conversação entre o paciente e seu cônjuge para facilitar a comunicação, sempre se dispondo a oferecer apoio emocional para ambos10.

NEPEnf – Núcleo de Educação Permanente e Pesquisa em Enfermagem: Construindo práticas educativas e processos de trabalho NEPEnf – Center for Continuing Education and Nursing Research: Building educational practices and work processes * Maria Augusta Moraes Soares ** Susana Maria Endres *** Lisnéia Fabiani Bock Resumo – O artigo revela as conquistas e as contribuições do Núcleo de Educação Permanente e Pesquisa em Enfermagem, do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, no que tange a sistematização do processo de ensino e aprendizagem dos profissionais de enfermagem. Palavras-chave: Pesquisa em enfermagem; educação em enfermagem; educação baseada em competências.

Abstract – Abstract - The article reveals the achievements and contributions of the Center for Continuing Education and Research in Nursing, the Emergency Hospital of Porto Alegre, regarding the systematization of the teaching and learning of nursing professionals. Keyword: Nursing research; nursing education; competencybased education.

Introdução coordenar nacionalmente as políticas de educação permanente no Sistema Único de Saúde (SUS). Na 3ª Conferência Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, realizado em Brasília, em 2005, a educação foi destacada como um componente estratégico da gestão do SUS, onde o conhecimento tem a finalidade de transformar os processos de trabalho¹. Para Ribeiro e Motta, a “educação permanente circunscreve um espaço próprio que a diferencia de outras intervenções educativas, salientando como concepções distintas do trabalho em saúde se correlacionam com a forma com que se concebe a educação para este trabalho”². Já a educação continuada é conceituada como experiências que permitem ao trabalhador melhorar sua competência, por meio do conhecimento e habilidades, para que seja compatível com suas responsabilidades funcionais, enquanto que na educação permanente o próprio trabalho é privilegiado como centro da aprendizagem, por meio de reflexões acerca dos processos e relações que envolvem o esse trabalho. Entende-se, dessa forma, que a educação continuada e a educação permanente assentam-se em metodologias diferentes, mas não contrapostas, podendo ser utilizadas como complementares para educação em serviço. Essa nova perspectiva traz consigo mudanças de paradigmas que exigem adaptações dos serviços de saúde, em especial dos setores que até então respondiam pela educação continuada. A principal dificuldade parece não ser a de perceber a dimensão das mudanças, mas “o desejo que as pessoas possuem de agir e tomar a iniciativa

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Há poucas décadas, a enfermagem tinha como única preocupação o cumprimento de tarefas, onde a assistência ao paciente era centrada nas ações, calcadas, basicamente, nas prescrições médicas. Eis, no entanto, que no novo século as exigências de trabalho tem se modificado rapidamente. O mercado tornou-se mais competitivo, a informação e as novas tecnologias surgem em um piscar de olhos, junto com um cliente mais informado sobre seus direitos, e que exige excelência dos serviços de saúde prestados. Um novo contexto se apresenta, onde o compromisso com a qualidade, as transformações sociais e epidemiológicas e um consumidor mais consciente de custos e benefícios aplicáveis aos serviços de saúde determinam a necessidade de desenvolvimento dos profissionais e um processo de capacitação mais ágil, que contemple as dimensões éticas e criativas dos indivíduos em todos os seus papéis. Ao encontro dessa perspectiva, observa-se um crescente interesse dos órgãos governamentais em formar, preparar e capacitar os servidores públicos, com especial atenção aos profissionais de saúde. Percebese um novo olhar no que tange à educação em saúde. As conferências nacionais de saúde e de recursos humanos (RH) têm abordado os assuntos pertinentes à educação profissional com regularidade. A segunda Conferência de RH (1993) já propunha a criação e sistematização de programas de educação continuada de forma descentralizada e institucional. Em 2002, o termo educação permanente é utilizado pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Em 2003, o Ministério da Saúde cria a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), para

Relato de Experiência

NEPEnf – núcleo de educação permanente e pesquisa em enfermagem: Construindo práticas educativas e processos de trabalho

necessária para lidarem com as mudanças de forma bem-sucedida”³. Para tanto, os profissionais de enfermagem do Hospital de Pronto Socorro, com o apoio da direção, percebendo a importância dessas mudanças e a evidente necessidade de repensar, de mudar os paradigmas que envolvem o trabalho em saúde, propuseram a criação do Núcleo de Educação Permanente e Pesquisa em Enfermagem (NEPEnf). Importante ressaltar que, se o nome pode trazer uma aparente dicotomia ou dissociação de uma proposta de multidisciplinaridade ou interdisciplinaridade, é apenas por uma questão contextual e temporal. Neste momento, refletindo sobre os diferentes atores que envolvem a equipe de enfermagem e toda a complexidade de suas relações, percebeu-se uma urgência no resgate da identidade dessa equipe. Entender melhor seus conflitos e diferentes intencionalidades nos pareceu fundamental para prosseguir nos caminhos da educação permanente e, junto a outras equipes de saúde e muito breve junto à comunidade, repensar e reconstruir os processos de trabalho.

A EXPERIÊNCIA Este grupo adquiriu um espaço físico, reformado com a ajuda da Fundação Pró-HPS, nossos servidores e membros da comunidade, como a família Binotto Brognolli, que, além de doarem móveis e computadores, participaram ativamente da troca de piso e pintura do local, sem nenhum custo financeiro para a instituição,

onde hoje se reúnem os membros das comissões de estudos, alunos e professores que realizam e apresentam trabalhos, servidores que buscam orientações relacionadas à educação, bem como palestrantes que nos honram com apresentações. Já no primeiro ano, o NEPEnf organizou mais de 40 cursos e palestras para seus servidores (quadro 01). Sua sala foi inaugurada em novembro de 2009. No entanto, a proposta de mudar paradigmas da educação em serviço tem se solidificado por meio de uma rede de troca de conhecimentos que objetiva instigar reflexões acerca do fazer, com o olhar de quem está temporariamente nesse ambiente de trabalho, ou seja, os alunos dos cursos de enfermagem de nível técnico e superior. Ao final da prática de cada grupo de alunos na instituição, ocorre um breve encontro entre alunos e servidores da unidade que os acolheu, havendo uma apresentação de trabalho teórico com base nas vivências no campo. Cabe aos alunos, juntamente com o professor supervisor, com as sugestões dos servidores da unidade, elaborarem o trabalho. Esse momento de atualização é oferecido aos servidores como agradecimento por sua colaboração em receber e, muitas vezes, participar ativamente do aprendizado dos alunos, e tem servido como um momento de reflexões do fazer diário versus teorias apresentadas. Ressaltamos que em 2010, de janeiro a outubro, aconteceram trinta e quatro desses momentos, com mais de 100 participações dos servidores, nos permitindo acreditar que estamos no caminho certo (quadro 01).

Ano 1 – Número 4, Setembro/Outubro de 2011 - paginas de 13 a 17

Data

Palestrante

Tema desenvolvido

05/01/2010

Dr. Luis Henrique Beust

As quatro dimensões da plenitude profissional: 62 (3h) conhecimento, habilidade, atividade e valores.

13/01/2010

Enfª Ana Cristina Beust da Silva

Atualização em feridas

26 e 27/01/2010

Enfºs e médicos residentes

Relembrando seu conhecimento: revisão de 78 (12h) fisiologia e fisiopatologia

28/01/2010

Escola Técnica Universitário de Estudo de caso: paciente com DM, HAS e BCP 05 (1h) PoA e Unidade de Neurologia

28/01/2010

Escola Técnica Universitário de Estudo de caso: paciente com TCE PoA e Unidade de Neurologia

24/02/2010

Enfª Ana Cristina Beust da Silva

01/03/2010

Escola Técnica Lafayette e CC e Limpeza de instrumental cirúrgico CME

08 (1h)

15, 16 e 23/03

Denise e Wil – empresa Motor Synyhes fornecedora do material

53 (1h) nos turnos manhã, tarde e noite

Nº de participantes/ C.H

77 (3h)

02 (2h)

Atualização dos cuidados nas úlceras por 15 (3h) pressão

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Maria Augusta Moraes Soares / Susana Maria Endres / Lisnéia Fabiani Bock

Quadro 01 – Cursos e palestras realizados em 2010 para servidores do HPS. Soares MA (2011).

NEPEnf – núcleo de educação permanente e pesquisa em enfermagem: Construindo práticas educativas e processos de trabalho

SENAC e UCC

Transmissão de infecção

05 (2h)

23/03/2010

FEEVALE e UTI Trauma

Pancreatite: cuidados de enfermagem

03 (1h)

30/03/2010

Escola Técnica Lafayette e CC e Importância do uso de EPIs na limpeza e 08 (1h) CME processamento de instrumental cirúrgico

31/03/2010

Escola Técnica Factum e Unidade Cirúrgica

02 (1h)

Discussão sobre Educação em Serviço. 22 (2h para Devolução dos resultados da pesquisa de cada 5 satisfação interna encontros)

12,13 e Enfª Vanusa – empresa Filtros usados em Ventilação Mecânica 51 14/04/2010 fornecedora dos filtros utilizados no HPS

(2h) nos turnos manhã, tarde e noite

19 e Profissionais da empresa Utilização de seringas com dispositivo de 20/04/2010 fornecedora de seringas para o proteção HPS

63 (2h) nos turnos manhã, tarde e noite

27/04/2010

UFRGS e SAE

Nebulização

04 (2h)

28/04/2010

FEEVALE e SAE

Estudo de caso: Paciente vítima de acidente 03 (1h) de moto (TCE grave)

28/04/2010

Factum e Enfermaria 8

Oxigenoterapia

05 (2h)

29/04/2010

UFRGS e SAE

Nebulização

05 (2h)

07/05/2010

FEEVALE e UTI Trauma

Estudo de caso: Paciente politraumatizado

07/05/2010

Escola Técnica Universitário de Estudo de caso: Paciente com AVC PoA e Unidade de Neurologia

06 (1h)

14/05/2010

Profissional da empresa Utilização de cateter com dispositivo de fornecedora de cateteres para proteção o HPS

09 (2h)

20/05/2010

Dr. Flávio Nadruz Novaes

07 (1h)

Curativos em pacientes queimados: trocas de 31 (2h) experiências

25, 26 e Profissionais do HPS 27/05/2010

Venha mostrar o que você faz! Venha ver o 228 (20h) que nós fazemos.

02/06/2010

Unisinos e Traumatologia

Tratamento de feridas

06 (1h)

21/06/2010

ULBRA e SAE

Cuidados com Drenagem Torácica

07 (1h)

23/06/2010

ULBRA e Poli

Úlceras de Pressão

04 (2h)

24/06/2010

ULBRA e Poli

Choque Séptico

04 (1h)

29/06/2010

IPA e Unidade de Traumatologia Embolia Gordurosa EPIs

02 (1h)

29/06/2010

Escola Técnica Lafayette e BC

30/06/2010

Escola Técnica Universitário de Estudo de caso: Paciente com TCE PoA e Unidade de Neurologia

30/06/2010

Escola Técnica Universitário de Estudo de caso: Paciente com AVC e outros 04 (1h) PoA e Unidade de Neurologia comprometimentos

29/07/2010

Enfermeiros do HPS

I Encontro Científico – 2010 (Sondagem vesical 17 (2h) o cuidado é nosso)

29/07/2010

Factum e Unidade cirúrgica

Estudo de caso: Paciente com ferimento por 04 (1h) Arma de fogo e outras comorbidades

11/08/2010

Escola Técnica Lafayette e BC

Uso do eletrocautério: cuidados com o equipamento

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 1 – Número 4, Setembro/Outubro de 2011 - paginas de 13 a 17

Maria Augusta Moraes Soares / Susana Maria Endres / Lisnéia Fabiani Bock

06 e Enfª Maria Augusta Soares 07/04/2010

Estudo de caso: paciente com Pancreatite

Relato de Experiência

23/03/2010

08 (1h) 05 (1h)

04 (1h)

Relato de Experiência

NEPEnf – núcleo de educação permanente e pesquisa em enfermagem: Construindo práticas educativas e processos de trabalho

18/08/2010

Enfermeiros, psicólogos, fisiotera- I Encontro Interdisciplinar da Dor do HPS peutas e médicos do HPS, enfermeiras do HCPA e do HMV, médica GHC e médico HMD

78 (8h)

24/08/2010

Treinamento em serviço

Uso do conector Bio-nector e cateter com dispositivo de segurança – Safecath.

19 (20min)

25/08/2010

Escola Técnica Lafayette e BC

Uso de precauções padrão

04 (1h)

25/08/2010

Enfermeiros do HPS

II Encontro Científico 2010 (Aspiração naso, oro 19 (2h) e endotraqueal: o cuidado é nosso)

01 e Enfermeiros do HPS e do PABJ, Capacitação em parceria HPS/ PABJ: 112 (14h) 02/09/2010 farmacêuticas do HPS e da relembrando sobre ECG e medicamentos. coordenação das urgências e técnico de enfermagem Factum e Enfermaria da Neurologia

Estudo de caso: Paciente com AVC isquêmico 02 (1h)

10/09/2010

Escola Técnica Lafayette e BC

Recebimento de pacientes no Bloco Cirúrgico 06 (1h)

16/09/2010

Farma cêutica Alexandra Zacher Treinamento em serviço: Uso correto e con- 37 (15 min figuração dos Glicosímetros para cada setor)

21 e Enfª Rafaela Homrich 22/09/2010

Treinamento em serviço: Uso correto do cateter 64 (15 min de inserção periférica da B-Braun para cada setor)

23/09/2010

Enfermeiras do HPS

III Encontro Científico 2010 (SNG e SNE: o 18 (2h) cuidado é multiprofissional)

27/09/2010

Factum e Enfermaria da Traumatologia

Refletindo sobre a dor

08 (1h)

27/09/2010

Escola técnica SENAC e enfermaria clínica

Estudo de caso clínico

07 (1h)

29/09/2010

Escola Técnica Universitário de Estudo de caso PoA e Enfermaria cirúrgica

06/10/2010

Enfermeiros e médicos

13/10/2010

Escola Técnica SENAC enfermaria cirúrgica

14/10/2010

Enfª Zoraide/ Unisinos

Aspiração endo, naso e orofaringe

02 (1h30)

18/10/2010

Alunas da Pós-Graduação Unisinos

Atualização em cuidados com Estomias

06 (1h30)

22/10/2010

Escola Técnica Universitário de Conhecendo as medicações mais utilizadas 04 (1h) PoA e Enfermaria Cirúrgica na Unidade Cirúrgica

22/10/2010

Escola Técnica Lafayette, BC e Uso do Eletrocautério CME

06 (2h)

23/10/2010

Enfª Úrsula/ ULBRA

Aspectos relacionados à dor

04 (1h)

Enfermeiros HPS

I Curso de Certificação para Inserção de PICC. 25 (25h) (Carga horária: 25h). Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre

09/11/2010

Comissão da dor

Avaliação da dor como 5º sinal vital

09/11/2011

Enfermeiras HPS e Centro Universitário Metodista do IPA

Elaboração, e entrega do Protocolo de PICC – HPS

04 (1h30)

Capacitação interna: Técnicas assistenciais 42 (4h nos relativas a patologias/ trauma de face turnos manha e tarde) e Úlceras de pressão

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

06 (1h)

Maria Augusta Moraes Soares / Susana Maria Endres / Lisnéia Fabiani Bock

Ano 1 – Número 4, Setembro/Outubro de 2011 - paginas de 13 a 17

08/09/2010

NEPEnf – núcleo de educação permanente e pesquisa em enfermagem: Construindo práticas educativas e processos de trabalho

CONSIDER AÇÕES FINAIS

REFERÊNCIAS 1. Brasil. 3ª Conferência Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação na saúde. Brasília/DF, 2005. 2. Ribeiro E, Motta JIJ. A educação permanente como estratégia dos serviços de saúde, 1996, p. 05. http://200.189.11.52/ftp/espp/ educ_permanente.rtf. Acessado em 18 abr. 2010. 3. Bork AMT, Minatel VF (org.). Enfermagem de excelência: da visão à ação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p. 03.

* Maria Augusta Moraes Soares - Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela UFRGS. Coordenadora do NEPEnf/HPS de POA. Enfermeira Assistencial no SAE. E-mail: msoares@hps.prefpoa.com.br. ** Susana Maria Endres - Enfermeira. Diretora de Enfermagem do HPS. E-mail: susanae@hps.prefpoa.com.br. *** Lisnéia Fabiani Bock - Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela UFSC. Doutoranda em Enfermagem pela UFSC. Coordenadora do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Metodista, do IPA. E-mail: fabibock@gmail.com.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 1 – Número 4, Setembro/Outubro de 2011 - paginas de 13 a 17

Maria Augusta Moraes Soares / Susana Maria Endres / Lisnéia Fabiani Bock

Bons profissionais querem e necessitam atualizações, capacitações e treinamentos que facilitem a execução adequada do seu trabalho. Entretanto, repensar as complexas relações que envolvem esse trabalho e redefinir os papéis desses atores sociais são igualmente

processos imprescindíveis para o alcance da excelência de um serviço prestado. Desta forma, subsidiar a busca por novos conhecimentos, refletir acerca dos processos e complexidade do trabalho em saúde, prover a atualização e capacitação contínua da equipe dentro da própria instituição de saúde é estar em consonância com as exigências legais e éticas que envolvem os processos de trabalho nesse novo milênio. Assim sendo, acredita-se que a criação de um Núcleo de Educação Permanente e Pesquisa é um passo para a concretização, dentro da nossa instituição – HPS –, dessa nova proposta. Isto posto, temos a certeza de que o NEPEnf tem alcançado suas metas e comprovado sua importância junto aos profissionais de saúde da instituição, na construção diária e conjunta em busca da excelência no atendimento das necessidades de todos os representantes sociais envolvidos nesse processo. Reiteramos que esse é só o início do nosso trabalho e que muitos projetos ainda estão por serem implementados.

Relato de Experiência

Cabe registrar que o NEPEnf é também responsável pela organização e distribuição dos campos para quatro escolas técnicas e sete universidades que aqui realizam seus estágios ou práticas de enfermagem. Também participa efetivamente da organização e reorganização de novas comissões de estudos, como a da Pele, da Dor, de Acessos Venosos e de Revisão de Procedimentos, ligadas diretamente ao núcleo, com a presença de médicos, farmacêuticos, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, objetivando a melhoria de nossas práticas por meio da atualização e troca de conhecimento. Os membros dessas comissões estão, atualmente, recebendo orientações de docentes de duas das universidades para o desenvolvimento de pesquisas internas, contempladas nas contrapartidas acordadas entre ambos. Por fim, como forma de divulgar o trabalho e reconhecer o esforço dos colegas, criou-se o NEPEnfinho. E para a visibilidade das atividades relacionadas à educação permanente no HPS, o NEPEnf passa a utilizar um blog (www.nepenf.blogspot.com) como via de comunicação interna e externa.

SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA: REVISÃO INTEGRATIVA Hypertonic saline solution: integrative literature review

* Aline Carlesso ** Rita Catalina Aquino Caregnato

Resumo – Compreender através das evidências científicas o mecanismo de ação e a utilização da Solução Salina Hipertônica (SSH) no paciente hospitalizado é o objetivo deste estudo. Revisão integrativa da literatura, com busca no LILACS e SciELO, período de 2000 a 2011, amostra oito publicações. Nível de evidência das publicações analisadas: duas IV, duas V e quatro VI. SSH pode ser utilizada em várias concentrações (2%, 3% a 7,5%) e indicações, como: choque séptico ou hemorrágico, suporte hemodinâmico, reposição volêmica, hipertensão endocraniana, avaliação da hiper-responsividade brônquica, atelectasia de difícil resolução e na prevenção de insuficiência renal em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e hiponatremia. Utiliza-se SSH tanto em pacientes pediátricos quanto em adultos, no tratamento de várias patologias por ocasionar efeitos diversos; contudo, a maioria dos estudos recomenda realizar mais pesquisas para confirmar as vantagens promissoras desta solução. Palavras-chave: Solução salina hipertônica; Soluções hipertônicas; Cuidados intensivos.

Abstract - Understanding the scientific evidence through the mechanism of action and the use of hypertonic saline solution (HSS) in hospitalized patients is the aim of this study. Integrative literature review and the search in the LILACS and SciELO, in the period from 2000 to 2011, a sample of eight publications. Level of evidence of refereed publications: two IV, two V and four VI. SSH can be used at various concentrations (2%, 3% to 7.5%) and indications, such as septic or hemorrhagic shock, hemodynamic support, fluid resuscitation, intracranial hypertension, assessment of bronchial responsiveness, and atelectasis difficult to solve in preventing renal failure in patients with decompensated heart failure and hyponatremia. SSH is used in both pediatric and adult patients in the treatment of various diseases by causing different effects; however, most studies recommend further research to confirm the promising advantages of this solution. Keywords: Hypertonic saline solution, Hypertonic solutions; Intensive care.

Ano 1 – Número 4, Setembro/Outubro de 2011 - paginas de 18 a 22

INTRODUÇÃO As soluções de cristaloides e coloides são manuseadas diariamente pela equipe de enfermagem para infusão nos pacientes; por isso, é importante ter conhecimento sobre as diferenças destas soluções para executar o cuidado consciente. Existe um amplo debate sobre quais os tipos de fluídos são mais indicados para a reposição volêmica dos pacientes gravemente enfermos, pois existem várias soluções e cada fluído tem suas vantagens e desvantagens. Os cristaloides predominantemente expandem o volume do fluído intersticial e não o volume plasmático, sendo por isso utilizado na reposição volêmica; entretanto, no final de uma hora, apenas 20% do volume infundido permanece no espaço intravascular1-2. O cristaloide mais conhecido é o Soro Fisiológico ou Solução de Cloreto de Sódio 0,9%, considerada solução isotônica; pode ser acrescida de Cloreto de Sódio em quantidades diversas, tornando-se uma Solução Salina Hipertônica (SSH) ou pode ser diluída em água destilada, transformando-se em solução hipotônica. O cristaloide mais comumente utilizado é a SSH, porque expande o volume intravascular, eleva a pressão arterial e o débito cardíaco com pequenos volumes, podendo assim expandir a volemia em até dez vezes mais do

que a solução de Ringer com lactado. Seu uso tem sido sugerido para reposição inicial no choque hemorrágico, principalmente em atendimentos pré-hospitalares com sangramentos controlados3. São também cristaloides o Ringer com lactato e Soro Glicosado. Diferente dos cristaloides, os coloides expandem o volume plasmático, sendo mais eficazes que os cristaloides, pois contêm grandes moléculas pouco difusíveis, gerando uma pressão osmótica e mantendo a água no espaço vascular1. Quando é necessária a reposição de volume intravascular, os coloides são a opção de escolha. Consideram-se fluídos coloides os seguintes componentes: Albumina, Dextran-40 10%, Hetastarch 6%1, Hisocel e qualquer componente sanguíneo como Plasma, Sangue Total, Concentrado de Hemácias ou outros. Considerando o baixo custo e menores efeitos colaterais, as soluções cristaloides são utilizadas como primeira escolha na maioria dos pacientes em estado clínico considerado grave, necessitando de reposição volêmica, como na reanimação da sepse grave, no trauma grave e no perioperatório3. Na reposição volêmica agressiva, a Solução Fisiológica a 0,9% é mais eficaz do que o Ringer com lactado; contudo, pode ocasionar acidose metabólica

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Solução salina hipertônica: revisão integrativa

MÉTODO

Autores Braz LG. Cequeira JR. Viana PTG. Vane LA. (Ano 2001)8

Objetivos Analisar as publicações acerca das ações SSH em baixas doses no tratamento do choque.

RESULTADOS Esta revisão selecionou oito publicações sobre a utilização de SSH; desses, seis (75%) foram obtidos no SciELO e dois (25%) no LILACS. Constatou-se que os artigos foram publicados um em 2001, dois em 2003, três em 2006, um em 2007 e um em 2008. Quanto ao meio de divulgação, dois artigos foram publicados na Revista Brasileira de Terapia Intensiva, dois no Jornal de Pediatria, um no Jornal Brasileiro de Pneumologia, um na Revista de Cirurgia Cardiovascular, um no Arquivo Brasileiro de Cardiologia e um na Revista Brasileira de Anestesiologia. Constatou-se somente um artigo escrito por apenas um autor; os demais foram de autorias múltiplas, com autores de várias áreas do conhecimento, assim distribuídos: 28 médicos, três fisioterapeutas, duas enfermeiras e dois biólogos. Quanto ao perfil dos autores, constataram-se cinco doutores, professores médicos; sete livres-docentes, professores médicos; dois biólogos; quatorze médicos; dois doutores médicos; duas enfermeiras da UTI; e três fisioterapeutas. O quadro 1 apresenta a síntese dos artigos avaliados, apresentando as seguintes variáveis: autores, objetivos, delineamento, resultados/conclusão e nível de evidência.

Delineamento Revisão de Literatura

Resultados e Conclusão

Nível de Evidência

A ação da SSH, em baixas doses, nos pacientes em tratamento do choque séptico apresentou ser eficaz.

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Ano 1 – Número 4, Setembro/Outubro de 2011 - paginas de 18 a 22

Aline Carlesso / Rita Catalina Aquino Caregnato

Definiu-se como método desta pesquisa a revisão integrativa, abordagem metodológica ampla que permite a síntese de múltiplos estudos publicados, possibilitando conclusões gerais a respeito do tema de estudo. Este método é considerado valioso para a enfermagem, pois muitas vezes os profissionais não têm tempo para buscar publicações científicas disponíveis e realizar a leitura, devido a grande quantidade de material disponível e pela dificuldade em realizar análise crítica dos estudos5. O questionamento que norteou este estudo foi: o que tem sido publicado sobre a utilização de solução salina hipertônica em pacientes hospitalizados? Foram utilizados para a busca dos artigos descritores controlados e não controlados na Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). Os descritores controlados obtidos nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) foram: solução salina hipertônica, soluções hipertônicas, choques hipovolêmicos e cuidados intensivos. Como descritores não controlados utilizou-se solução hipertônica em adulto e solução salina em paciente grave. Os critérios de inclusão dos artigos selecionados foram: a) artigos publicados na língua portuguesa; b) artigos que abordassem a solução salina hipertônica em seres humanos; c) artigos na íntegra publicados, com acesso gratuito, que abordassem a solução hipertônica em pacientes hospitalizados; e d) artigos publicados indexados nos bancos de dados no período de 2000 a 2011. Cabe ressaltar que foram excluídos os artigos abordando a solução hipertônica em animais.

A construção desta pesquisa seguiu as etapas estabelecidas na revisão integrativa: 1) elaboração da questão de pesquisa; 2) estabelecimento dos critérios inclusão e para busca e seleção dos estudos na literatura; 3) categorização dos estudos e extração das informações dos estudos selecionados; 4) avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; 5) interpretação dos resultados; e 6) síntese do conhecimento5. A análise dos estudos realizada nesta revisão baseouse nos níveis de evidências e graus de recomendação conforme validade e confiabilidade. Existem várias classificações de nível de evidência que tentam quantificar a qualidade da informação. Contudo, neste estudo considerou-se a seguinte classificação, segundo nível: I) Revisão Sistemática; II) Ensaio clínico randomizado; III) Coorte; IV) Caso-controle; V) Série de Caso; VI) Opinião de especialistas; e VII) Estudos préclínicos6. Após busca e identificação dos artigos sobre a temática pesquisada, classificou-se a qualidade da informação segundo esta classificação do nível de evidência.

Artigo de Revisão

hiperclorêmica e hipernatremia, podendo ocorrer alterações da coagulação após grandes infusões de NaCl3-4. Quando há necessidade de grandes volumes de cristaloides, o mais indicado é o Ringer com lactado, pois contém potássio e cálcio, eliminando o risco de acidose metabólica hiperclorêmica3. Este estudo objetivou compreender, através das evidências científicas, o mecanismo de ação e a utilização da SSH, e, por consequência, fornecer subsídios teóricos à enfermagem, permitindo maior e melhor compreensão da utilização e da ação da SSH no paciente hospitalizado.

Barbosa AP. Cabral SA. (Ano 2003)4

Revisar os principais Revisão de conceitos envolvidos na Literatura abordagem terapêutica da hipertensão endocraniana desde a abordagem tradicional até apresentação das novas terapias preconizadas.

Várias terapias novas eficazes surgiram para o controle da hipertensão endocraniana, entre elas a utilização da SSH devido ao seu efeito osmótico, reduzindo o edema cerebral; contudo, ensaios clínicos randomizados devem ser realizados para comparar seu efeito com o uso do manitol.

Carvalho WB. (Ano 2003)9

Descrever o Revisão de conhecimento atual e as Literatura possíveis aplicações de solução hipertônica em pediatria.

Considera-se um dos conceitos mais inovadores da ultima década o uso da SSH, associadas ou não a coloides, para a ressuscitação primária dos pacientes com trauma e choque em pacientes adultos e pediátricos, tanto no período préhospitalar do trauma quanto no perioperatório e nas terapias usadas na UTI; contudo, pesquisas clínicas randomizadas duplo-cegas devem ser realizadas para confirmar as vantagens.

David CM. Dias FS. Lobo SMA. Mendes CL. Neto AR. Rezende E. Schettino G. (Ano 2006)3

Orientar o suporte hemodinâmico necessário para manter adequada perfusão celular e de diferentes órgãos e sistemas.

Os resultados apresentam recomendações do suporte hemodinâmico com ênfase na reposição volêmica, concluindo que somente a reposição hemodinâmica não reduzirá a mortalidade dos pacientes graves. Os benefícios serão alcançados com a interpretação correta dos dados e aplicação de protocolos específicos para alcançar as metas hemodinâmicas adequadas.

Barbosa MAI. Braile DM. Croti UA. Piotto RF. Silva NLS. (Ano 2006)10

Demonstrar a Estudo de possibilidade de Caso efetividade da associação da fisioterapia respiratória e inalação de SSH com NaCl 6%, em atelectasia de difícil resolução no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica.

A inalação de SSH por sete dias associada à fisioterapia respiratória beneficiou o paciente que apresentava atelectasia de difícil resolução; portanto, a inalação de SSH pode ser uma opção no tratamento pulmonar em pósoperatório de cirurgia cardíaca pediátrica.

Cat M. Rosário-Filho NA. Kussek P. (Ano 2006)11

Comparar a resposta espirométrica em indivíduos normais e asmáticos à inalação de SSH, como alternativa mais barata e mais fisiológica a outros agentes broncoconstritores, correlacionado-a com o grau de sensibilização alérgica.

Revisão de Literatura

Caso-Controle A inalação da SSH mostrou-se útil para avaliar a hiper-responsividade brônquica em crianças e adolescentes, com adequada sensibilidade e especificidade, além do baixo custo e necessidade de poucos equipamentos.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Aline Carlesso / Rita Catalina Aquino Caregnato

Ano 1 – Número 4, Setembro/Outubro de 2011 - paginas de 18 a 22

Artigo de Revisão

Solução salina hipertônica: revisão integrativa

Avaliar a segurança e a eficácia da SSH em paciente com insuficiência cardíaca descompensada para prevenção de insuficiência renal.

Estudo de Caso

Este estudo avaliou 9 pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e com sinal de congestão pulmonar e sistêmica, com tratamento padrão mais infusão de SSH associada à furosemida. Os resultados evidenciaram que a utilização de SSH nestes pacientes pode ser um método terapêutico seguro e potencialmente relacionado à melhora clínica e de prevenção da insuficiência renal.

Friedman G. Rios ECS. Soriano FG. (Ano 2008)7

Discutir os efeitos hemodinâmicos e imunomoduladores da SSH em choque hemorrágico e em pacientes com sepse.

Revisão de Literatura

Como na ressuscitação do choque hipovolêmico a SSH parece também ser reproduzível no choque séptico, apresentando potencial para imunomoduladores (efeitos imunológicos e antiinflamatório) a resposta séptica.

Artigo de Revisão

Azevedo CHNF. Bacal F. Bocchi EA. Carneiro RMD. Chizzola PR. Ferreira SMA. Issa VS. Mongini S. (Ano 2007)12

DISCUSSÃO redução do volume residual, capacidade vital, residual funcional e pulmonar total, a inalação de SSH 6%, acrescida de fisioterapia respiratória convencional, mostrou-se eficaz, podendo ser mais uma opção no tratamento pulmonar do pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica10. Existem vários métodos para avaliar a hiperresponsividade pulmonar, sendo o mais aceito, o mais barato e de fácil execução a prova de função pulmonar (espirometria) associada ao método de provocação brônquica para induzir broncoconstrição11. A inalação de SSH 4,5% reproduz este mecanismo, com vantagem de ser realizada em volume corrente, não necessitando da colaboração do paciente11. Pacientes com insuficiência cardíaca descompensada possuem características distintas, e determinados aspectos de sua apresentação têm recebido especial atenção, em virtude do pior prognóstico; entre outros, a idade avançada, a presença da hipotensão, choque e a hiponatremia12. O uso da SSH entre 2,5 a 7,5% foi um método eficaz e seguro para a prevenção da insuficiência renal neste tipo de paciente12. Novas terapias vieram se juntar ao tratamento convencional da hipertensão endocraniana, a qual pode estar associada a diversas lesões neurológicas cerebrais, de casos graves. O aumento da pressão intracraniana interfere no fluxo sanguíneo cerebral. No controle eficaz da hipertensão endocraniana, o uso da SSH é eficaz, reduzindo o edema cerebral4. O enfermeiro deverá entender o tratamento prescrito, para poder prevenir as complicações e auxiliar na recuperação do paciente.

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Ano 1 – Número 4, Setembro/Outubro de 2011 - paginas de 18 a 22

Aline Carlesso / Rita Catalina Aquino Caregnato

A SSH pode ser utilizada como fluído inicial na reposição volêmica no choque séptico e hemorrágico. Muitos dos benefícios estão associados à rápida expansão do volume plasmático, à custa da transferência de líquido intracelular para o intersticial e o intravascular13. Os dados mostram os benefícios em potencial da infusão de SSH a 7,5% em vários aspectos da fisiopatologia da sepse, inclusive na hipoperfusão dos tecidos, consumo reduzido de oxigênio, disfunção endotelial e depressão miocárdica7. Somente a ênfase da reposição volêmica, no suporte hemodinâmico, com SSH, não reduzirá a mortalidade dos pacientes graves, pois os benefícios somente serão alcançados com a interpretação correta dos dados e aplicação de protocolos específicos para alcançar as metas hemodinâmicas adequadas. Considerando seus efeitos de rápida expansão volêmica, com baixo volume e melhora da função cardiovascular, seu uso tem sido sugerido para reposição inicial no choque hemorrágico3. Uma publicação9 na área da pediatria utilizou SSH a 7,5%, em pequenos volumes de infusão intravenosa, para a ressuscitação em choque hemorrágico, ocorrendo a restauração do débito cardíaco e um aumento significativo da pressão sistêmica imediatamente após a infusão da solução. A meta da utilização de líquidos no choque é restaurar a volemia e otimizar, com isso, a oferta de oxigênio para os tecidos9. Uma publicação10 da fisioterapia mostrou os resultados benéficos após a utilização de inalação com SSH a 6% nos pacientes com atelectasia pulmonar no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica. Como a atelectasia altera a mecânica pulmonar, levando à

CONSIDER AÇÕES FINAIS Constatou-se interesse pelo estudo da utilização da SSH em diferentes pesquisas clínicas, desenvolvidas a partir de 2000, mostrando a eficácia da SSH nos tratamentos de diferentes patologias, como trauma, choque hemorrágico, choque séptico e suporte volêmico. Todos os artigos estudados destacam a importância da SSH, ressaltando ações mais importantes como: restauração do volume plasmático e da pressão sanguínea arterial, como consequência direta da mobilização de líquidos dos compartimentos intracelular para extracelular, melhora do débito cardíaco por aumento da pré-carga, redução do edema endotelial e tecidual, vasodilatação arteriolar, reversão do choque hemorrágico, correção da acidose metabólica, efeitos imunomoduladores. A SSH tem o potencial de tornarse método seguro e eficaz para melhora clínica e elevação do sódio dos pacientes. Conclui-se que é crescente a utilização da SSH em diferentes concentrações, oscilando entre 2,5% a 7,5%, tanto em pacientes pediátricos quanto em adultos, para o tratamento de várias patologias, por ocasionar efeitos diversos; contudo, a maioria dos estudos recomenda realização de mais pesquisas para confirmar as vantagens promissoras desta solução.

REFERÊNCIAS

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* Aline Carlesso - Enfermeira graduada pelo Curso de Enfermagem da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA, campus Canoas/RS. E-mail: carlessoaline@terra.com.br. ** Rita Catalina Aquino Caregnato - Enfermeira. Doutora em Educação. Mestre em Enfermagem. Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA, campus Canoas/RS. Orientadora. E-mail: carezuca@terra.com.br.

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Artigo de Revisão

Solução salina hipertônica: revisão integrativa

SUBNOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS

APLICAÇÃO DE INSTRUMENTO PARA RASTREABILIDADE EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Underreporting of adverse events - application tool for tracking in intensive care units * Glenio Portilho Stadler ** Fatima Izabel Dornelles Farias *** Márcio Neres dos Santos

Resumo – Este estudo objetivou estimar a ocorrência de eventos adversos (EA) ocorridos em pacientes internados em um Centro de Terapia Intensiva Adulta (CTI). Estudo retrospectivo de 78 pacientes internados na unidade referida no período de outubro de 2010. Para identificar os EA, empregou-se a lista de Critérios de Rastreamento (CR) proposta pela rede International Health Improvement. O perfil foi 60,2% pacientes do sexo feminino, idade de 53,4 anos, DP=17,78. Ocorreram EA em 19,8%, a maioria leves (náuseas, vômitos, sonolência), mas alguns graves (queda do hematócrito, insuficiência renal aguda). Os medicamentos mais imputados foram ansiolíticos, antibióticos e antieméticos. O tempo médio de internação na CTI foi de 5,17 dias. Cinco pacientes (6,41%) foram readmitidos uma vez na CTI, e oito (10,26%) iniciaram diálise. A redução dos eventos adversos pode ocorrer mediante a implementação de programas de educação permanente em relação aos EA, a fim de qualificar tecnicamente a equipe assistencial. Palavras-chave: Eventos adversos, Centro de Terapia Intensiva, Notificação, Subnotifcação.

Abstract - This study aimed to estimate the occurrence of adverse events (AEs) occurring in patients admitted to an Adult Intensive Care Unit (ICU). A retrospective study of 78 patients admitted to the unit referred to in the period from October 2010.To identify EA, we used the list of criteria Trace (CR) proposed by the InternationalHealth Improvement Network. The profile was 60.2% female patients, age: 53.4 years, SD = 17.78, EA occurred in 19.8%, the majority (nausea, vomiting, drowsiness) is light, but some are serious (decrease in hematocrit, acute renal failure). The drugs most frequently charged were tranquilizers, antibiotics, antiemetic. The average length of stay in ICU was 5.17 days. Five patients (6.41%)were readmitted once in the ICU, and eight (10.26%) started dialysis. The reductionof adverse events may occur through the implementation of programs of continuing education in relation to the EA in order to qualify the technical assistance team. Keywords: Adverse events, Intensive Care Unit, Notification, Underreporting.

INTRODUÇÃO desatenção, desmotivação e treinamento insuficiente. Esta realidade reforça a tendência dos profissionais de escondê-los, e das lideranças de dar toda atenção à descoberta do “culpado”, perdendo-se a oportunidade de revisar o processo, melhor conhecer as causas do erro e tomar medidas para tratá-lo, prevenindo novas ocorrências³. Em estudo conduzido pela Universidade de Harvard, foi demonstrado que os eventos adversos na assistência hospitalar ocorriam em 3,7% do total das internações, sendo 69% atribuíveis a eventos adversos que poderiam ser evitados. Um total de 27,6% dos eventos adversos era atribuído à negligência dos profissionais de saúde, 70,5% determinavam incapacidades com duração menor que seis meses, 13,6% resultavam em morte e 2,6% causaram sequelas irreversíveis4. Se reportando às Unidades de Terapia Intensiva (UTI), que prestam assistência a pacientes graves, aumenta a susceptibilidade a erros. Nestas áreas, os erros devem ser analisados sob várias óticas, considerando falhas de processo com origem em problemas estruturais,

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As falhas ou danos são tratados na assistência à saúde como eventos adversos (EA). A alta incidência de EA em hospitais vem preocupando os estudiosos, profissionais e gestores em saúde. Estudos recentes apontam que cerca de 10% dos pacientes internados sofrem algum tipo de EA¹. O EA é definido como lesão ou dano não intencional que resultou em incapacidade ou disfunção, temporária ou permanente, e/ou prolongamento do tempo de permanência ou morte como consequência do cuidado prestado. Muitas são as situações que predispõem ao risco de eventos adversos, tais como: avanço tecnológico com incompatibilidade do aperfeiçoamento de recursos humanos, desmotivação profissional, ausência ou limitação da sistematização e documentação dos cuidados de enfermagem, delegação de cuidados de enfermagem sem supervisão adequada e sobrecarga de trabalho para a equipe de enfermagem². O estudo de erros humanos é recente e os profissionais do campo da saúde relacionam os mesmos com vergonha, medo e punições, além de associá-los à

recursos humanos, materiais, equipamentos e processos de trabalho, para assim subsidiar medidas preventivas de falhas no ambiente hospitalar³. A subnotificação dos EA é uma problemática mundial, que dificulta a análise das causas relacionadas e, por consequência, as ações de prevenção de novas ocorrências. Considerando que o ambiente de UTI predispõe os pacientes a maiores riscos, a subnotificação nesta área assume uma importância maior na incidência de EA. Conhecer que tipo de notificação é mais comumente negligenciada pode contribuir para entender comportamentos e motivações e buscar ações mais assertivas para a concretização de uma cultura de segurança. O IHI (Institute for Healthcare Improvement) elaborou uma metodologia para rastrear EA não notificados, através de um instrumento estruturado aplicado a registros assistenciais, o TTM (Trigger tool methodology)5. Este instrumento possibilita a análise de EA não notificados por meio da auditoria de prontuários. O presente estudo propõe a utilização desta metodologia com o objetivo de rastrear os EA não notificados, ocorridos em pacientes internados no CTI adulto de um hospital de grande porte, localizado na cidade de Porto Alegre/RS.

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CONTEXTUALIZANDO Desde o século XVIII vêm sendo divulgados estudos a respeito dos agravos à saúde causados pelo cuidado prestado pelos profissionais de saúde. Pode ser citado como exemplo o estudo de Ignaz Semmelweiss, que estabeleceu a ligação entre infecção puerperal e higiene das mãos. Outro exemplo pode ser extraído dos escritos de Florence Nightingale, que revolucionou os cuidados hospitalares a partir da observação dos riscos para os pacientes decorrentes das más condições de higiene dos hospitais6. Os EA são definidos como uma lesão ou dano resultante da assistência em saúde, e podem causar uma injúria, dano físico ou psicológico para o paciente ou dano para a missão da organização7,8. Há também o evento adverso grave, que pode causar a morte, risco de vida ou prolongamento da hospitalização. Por sua vez, é denominado evento sentinela aquele que, ao acontecer, não resulta em dano real, embora o potencial para dano esteja presente, não ocorrendo devido a uma robusta fisiologia humana ou pura sorte. Já uma quase falha é um evento em que as consequências indesejáveis foram revertidas porque se descobriu com antecedência e se corrigiu a falha, planejada ou não planejada7,8,9. Nos Estados Unidos, estima-se que 100 mil pessoas morrem em hospitais a cada ano vitimas de EA10. No atual cenário de gestão em sistemas de saúde, especialmente nas redes de atenção ao paciente

crítico, percebe-se o avanço do movimento global pela qualidade em decorrência da crescente conscientização dos direitos dos pacientes e, também, pelo aumento da oferta de serviços. A qualidade, na sociedade contemporânea, passa a ser considerado um requisito indispensável para a sobrevivência econômica e, certamente, uma responsabilidade ética e social para as instituições de saúde11. No cotidiano assistencial, as possibilidades de EA são inúmeras, assim como os tipos de EA encontrados. Estudos apontam que os eventos mais comuns na assistência ao paciente são aqueles relacionados ao processo de medicação, eventos de queda, úlcera por pressão, infecção hospitalar, eventos na manipulação dos artefatos terapêuticos (sondas, drenos, tubos endotraqueal, traqueostomia) e manipulação de equipamentos12,13. Deve-se ainda ressaltar que os EA aumentam a permanência do paciente no CTI, elevando os custos de internação e reduzindo a rotatividade de leitos disponíveis para outros pacientes que necessitam de cuidados de maior complexidade. A notificação é a comunicação de ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes12. A notificação de uma situação anormal sempre deve ser feita, mesmo não sendo de doença ou agravo de notificação compulsória, pois muitas vezes permite identificar novos agravos (doenças emergentes ou reemergentes) e divulgar orientações importantes aos profissionais de saúde e à população9,10,12. As notificações podem ser classificadas como notificação negativa (a não ocorrência da doença), notificação compulsória (notificação obrigatória), notificação de surtos (agravos e sindrômicos) e notificação de eventos adversos (tecnovigilância, hemovigilância, farmacovigilância, entre outros)9,10,12. As informações geradas a partir das notificações (compulsórias ou não) são consolidadas, em geral, na Gerência de Risco e no Núcleo de Vigilância Epidemiológica das instituições hospitalares. Parte dessas notificações é disponibilizada para a Vigilância Epidemiológica municipal e estadual e esta, por sua vez, tem por obrigação disponibilizá-las para os profissionais de saúde e toda população9. As subnotificações podem ser entendidas como as notificações não realizadas ou notificações realizadas com inconsistência de informações13. Informações subnotificadas desprezam os princípios do processo de vigilância epidemiológica e incorporam um olhar burocrático e limitante aos serviços de saúde. Dentre os fatores que aumentam a magnitude das subnotificações, destacam-se a não notificação dos casos pelos profissionais envolvidos diretamente na assistência ao paciente, o atraso na investigação, além da baixa qualidade da informação coletada que alimenta os sistemas de informações9,10,13.

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Artigo de Pesquisa

Subnotificação de eventos adversos – aplicação de instrumento para rastreabilidade em unidades de terapia intensiva

METODOLOGIA O presente estudo é de caráter exploratório descritivo com abordagem quantitativa. Foi realizado no CTI adulto (32 leitos) de um hospital privado de grande porte (400 leitos), na cidade de Porto Alegre/RS, no mês de outubro de 2010. A área escolhida foi o CTI adulto pelas características que envolvem o cuidado, pela alta complexidade dos pacientes, pela taxa de ocupação (95% em média), o que configura um ambiente de maior risco para os pacientes. A população e amostra foram de prontuários dos pacientes internados no mês de outubro de 2010. Foram considerados os prontuários

dos pacientes que tiverem alta do CTI para as unidades do hospital ou pela ocorrência de óbito. Os critérios de inclusão foram: estar internado no CTI adulto no período pesquisado (independente de sexo e diagnóstico, possuir idade superior a 18 anos); estar internado no CTI no mínimo 24 horas; e ter prescrição médica e de enfermagem. Os dados foram coletados dos registros dos prontuários dos pacientes que compuseram a amostra. Para tanto foi utilizado o formulário Triger tool methodology10, conforme a figura 1. As informações coletadas referem-se a informações sobre a utilização de medicamentos, de cuidados prestados, exames laboratoriais, entre outros. O Trigger Tool Methodology é uma ferramenta utilizada para identificar EA. Ele fornece um método fácil para identificar com precisão os eventos adversos (danos) e medir as taxa de eventos adversos10. O acompanhamento de eventos adversos ao longo do tempo é uma maneira útil para sinalizar se as alterações feitas foram eficazes para a melhoria da segurança dos processos assistenciais8,10,13,14. A ferramenta inclui uma análise retrospectiva de prontuários de pacientes com “gatilhos” (ou pistas) para identificar possíveis eventos adversos10. Muitos hospitais têm utilizado esta ferramenta para identificar os eventos adversos, para medir o nível de dano de cada evento adverso e para identificar áreas de melhoria em suas organizações14.

Artigo de Pesquisa

Todos esses fatores reduzem a utilidade da notificação para acompanhamento da gestão de risco. Devido à inexistência de um sistema único de notificações, no que tange aos EA, cada instituição apresenta um processo específico para a notificação dos eventos. Todavia, as ações preventivas e de controle são norteadas pelas notificações realizadas. Outrossim, diante do evento, os fatos devem ser apontados e analisados, no sentido de possibilitar a correta compreensão, aprendendo com esse processo e dialogando continuamente com nossos pares sobre essas questões, pois dessa maneira ocorrerá a implantação de ações preventivas e a busca da melhoria continua na assistência e na segurança do paciente12,13.

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Artigo de Pesquisa

Subnotificação de eventos adversos – aplicação de instrumento para rastreabilidade em unidades de terapia intensiva

Figura 1: TTM (Trigger Tool Methodology)

Do total de EAs rastreados pelo instrumento, o único não identificado, com 0% incidência na amostra pesquisada, foi hipoglicemia (glicose ≤ 50). Relacionase este dado ao fato da unidade pesquisada aplicar protocolo para controle e adequação da glicemia em 100% dos pacientes. Todos os outros eventos rastreados pelo instrumento ocorreram pelo menos uma vez, em pelo menos um paciente. Os EAs de maior ocorrência, segundo o instrumento utilizado, foram a queda abrupta da HT4 e constipação, com 1 evento em 33 pacientes e 2 em 23, respectivamente. As tabelas 1 e 2 apresentam os resultados rastreados pelo instrumento que se referem à incidência por tipo de EAs, por paciente e o percentual total. Tabela 1 - Descrição dos eventos adversos da amostra de pacientes adultos internados no CTI, Porto Alegre/RS.

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RESULTADOS E DISCUSSÃO Da amostra que constituiu o presente estudo (78 pacientes internados no CTI adulto) foi possível traçar um perfil, considerando as seguintes variáveis: maior incidência do sexo feminino (55,13%); desfecho (alta do CTI) para unidade de internação (64,10%), para unidade de cuidados especiais – UCE (12,82%), para unidade de transtorno de humor (1,28%) e óbitos (21,79%); as patologias mais frequentes foram as neurológicas (23,08%), cardíacas (20,51%), pulmonares (19,23%), neoplásicas (11,54%), abdominais (7,69%) e outras (17,95%); a idade média dos pacientes foi de 64 anos, com desvio-padrão de 18,54 anos e metade dos pacientes com até 68 anos; e o tempo médio de internação no CTI foi de 5,17 dias, com desvio-padrão de 4,06. Quando analisada (rastreada) a incidência de eventos adversos (EA), o instrumento utilizado considerou a ocorrência de hemocultura positiva, quebra abrupta do hematócrito (Ht4), tempo de tromboplastina protrombina (PTT) acima de 100 segundos, exame de relação internacional normalizada (INR>6), hipoglicemia (glicose ≤ 50), aumento da ureia e creatinina, prescrição de vitamina K, aplicação de flumazenil (antagonista dos benzodiazepínicos) e nalaxone (antagonista dos opioides), uso de constipantes, uso de antieméticos, pneumonia de início, procedimentos, reinternação, início da diálise, intubação e reintubação, parada abrupta da medicação e sedação excessiva, letargia e hipotensão.

VARIÁVEIS

FREQUÊNCIA

HEMOCULTURA POSITIVA

Contagem

85,90%

12,82%

1,28%

QUEDA ABRUPTA DO HT4

Contagem

57,69%

42,31%

PTT > 100

Contagem

97,445

2,56%

INR > 6

Contagem

98,72%

1,28%

GLUCOSE < 50

Contagem

100,00%

AUMENTO DE UREIA E CREATININA

Contagem

67,95%

19,23%

11,54%

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Para descrição dos resultados, os dados das variáveis foram lançados e organizados no programa Excel e foi aplicado o método comparativo de variáveis. Realizaram-se alguns cruzamentos de variáveis clinicamente relevantes ou de interesse do pesquisador, com o objetivo de verificar possíveis associações estatísticas, sem implicar em relação de causalidade. Foram realizadas análises descritivas univariadas, por meio de tabelas de frequência (absoluta e relativa), cálculos de medidas-resumo e análises bivariadas através de tabelas cruzadas e testes estatísticos de associação. Quando as suposições necessárias para o uso do Teste Qui-quadrado de Associação não eram atendidas, utilizou-se o Teste Exato de Fisher. Também foram gerados gráficos para algumas variáveis qualitativas e quantitativas. A análise estatística foi realizada com auxílio do software Statistica versão 10.

Subnotificação de eventos adversos – aplicação de instrumento para rastreabilidade em unidades de terapia intensiva

Contagem

91,03%

PROCEDIMENTOS NA UNIDADE

7,69%

25,64%

1,28%

26,92%

FLUMAZENIL

Contagem

10,26%

97,44%

14,10%

2,56 %

8,97%

NALAXIONE (NARCAN)

Contagem

7,69%

5,13%

97,44%

2,56%

1,28%

CONSTIPANTES

Contagem

20,51%

INTUBAÇÃO E REINTUBAÇÃO

17,95%

82,05%

29,49%

17,95%

14,10%

PARADA ABRUPTA DE MEDICAÇÃO

Contagem

14,10%

83,33%

2,56%

16,67%

1,28%

Contagem

SEDAÇÃO EXCESSIVA LETARGIA – HIPOTENSÃO

Contagem

ANTIEMÉTICOS 0

60,26%

91,03%

34,62%

6,41%

5,13%

2,56%

OUTROS

Contagem

100,00%

Fonte: Dados coletados pelos pesquisadores, 2010.

VARIÁVEIS

FREQUÊNCIA

PCR

Contagem

75,64%

17,95%

2,56%

1,28%

PNEUMONIA DE INÍCIO NA Contagem UNIDADE

89,74%

10,26%

READMISSÃO NA CTI

Contagem

93,59%

6,41%

INÍCIO DA DIÁLISE

Contagem

89,74%

10,26%

Fonte: Dados coletados pelos pesquisadores, 2010.

Realizaram-se alguns cruzamentos de variáveis clinicamente relevantes ou de interesse do pesquisador, com o objetivo de verificar possíveis associações estatísticas, sem implicar em relação de causalidade. Com base no Teste Qui-quadrado ou Teste Exato de Fisher e usando nível de significância de 5%, o estudo demonstra que não houve associação estatística entre sexo e a grande maioria dos EAs, com exceção de sexo e aumento da ureia e creatinina, sexo e procedimentos na unidade. Observou-se que os homens tiveram mais vezes aumento de ureia e creatinina, e as mulheres realizaram menos procedimentos na unidade. Houve associação estatística entre tempo de internação e pneumonia de início na unidade e tempo de internação e procedimentos na unidade. Há indícios de que há mais procedimentos na unidade para pacientes que ficam internados até 10 dias.

CONCLUSÕES Considerando que o número total de altas na unidade pesquisada é em média de 85 altas/mês e que a amostra utilizada foi de 78 prontuários (altas realizadas

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Tabela 2 - Descrição dos eventos adversos da amostra de pacientes adultos internados no CTI, Porto Alegre/RS (continuação).

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VITAMINA K

Subnotificação de eventos adversos – aplicação de instrumento para rastreabilidade em unidades de terapia intensiva

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* Glenio Portilho Stadler - Enfermeiro Assistencial do Serviço de Hemodiálise do Hospital Mãe de Deus (HMD). Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva pela Unidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos) e Unidade Corporativa Mãe de Deus. ** Fatima Izabel Dornelles Farias - Enfermeira. Mestre em Administração e Negócios, Especialista em Metodologia do Ensino. Coordenadora e docente dos cursos de Especialização em Enfermagem em Terapia Intensiva e de Especialização em Enfermagem Hospitalista, desenvolvidos na Unisinos e Unidade Corporativa Mãe de Deus. Coordenadora dos Serviços de Enfermagem do HMD. *** Márcio Neres dos Santos - Enfermeiro. Mestre em Educação, Especialista em Gestão de Recursos Físicos e Tecnológicos em Saúde e Especialista em Auditoria em Saúde. Docente do curso de Especialização em Enfermagem em Terapia Intensiva, Urgência e Trauma do IEP/ HMV e docente do Centro de Educação Tecnológica e Pesquisa em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição – Ministério da Saúde (GHC/MS). Assistente de Coordenação do Serviço de Emergência do Hospital Nossa Senhora da Conceição/GHC.

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Glenio Portilho Stadler / Fatima Izabel Dornelles Farias / Márcio Neres dos Santos

Ano 1 – Número 4, Setembro/Outubro de 2011 - paginas de 23 a 28

em um único mês de produção – Outubro/2010), o estudo totaliza 91,7% do total de altas do mês pesquisado. Este dado é representativo se considerado o fato do estudo demonstrar que existe uma incidência mínima de 1/1 (mínimo de um EA para cada paciente analisado) de todos os EAs rastreados pelo instrumento. O único EA não encontrado foi hipoglicemia (glicose ≤ a 50), que pode estar relacionado ao uso de protocolos para a prevenção e adequação da hipoglicemia. Este resultado pode indicar que na presença de protocolo de prevenção são minimizados/eliminados os riscos de ocorrência do evento. É preciso uma análise criteriosa de cada processo/procedimento considerado pelo instrumento para confirmar esta possibilidade. Existe, segundo o estudo, relação entre tempo de internação e a ocorrência de pneumonia de início na unidade e tempo de internação e realização de procedimentos. Este dado reforça a necessidade de processos para redução do tempo de permanência no CTI, na busca de minimizar riscos para os EAs relacionados. Outras variáveis podem mostrar-se importantes na relação com os tipos de eventos adversos. No entanto, para efeitos deste estudo, não há significância relevante relacionada à variável sexo e os EAs pesquisados. O instrumento Trigger Tool Methodology mostrou-se eficiente para rastrear os EAs nele relacionados. Há de se considerar que a incidência encontrada de EAs pode ter sofrido interferência do tipo e qualidade do registro realizado nos prontuários. Estudos futuros comparativos podem responder a esta questão.

Normas para publicação A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem é uma publicação bimestral, que tem por objetivo ser um dos principais veículos de divulgação do conhecimento na área de enfermagem no Brasil, promovendo, o desenvolvimento técnico-científico dos profissionais, publicando trabalhos originais e inéditos, de revisão, atualização ou relatos de casos/experiências. Seu conselho editorial, que tem caráter consultivo, é constituído por pesquisadores em enfermagem, de origem institucional diversificada, e é o principal responsável pela qualidade do conteúdo da revista. Apresentação do manuscrito 1. Os manuscritos apresentados devem destinar-se exclusivamente à Revista Sul-Brasileira de Enfermagem, não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico, no que se refere ao texto, às figuras ou tabelas, quer na íntegra ou parcialmente, excetuandose resumos ou relatórios preliminares publicados em anais de reuniões científicas. 2. Nas pesquisas envolvendo seres humanos, os autores deverão enviar uma cópia de aprovação emitida pelo Comitê de Ética, reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), segundo as normas da Resolução do Conselho Nacional de Saúde – CNS 196/96 ou órgão equivalente no país de origem da pesquisa. O número do processo/ projeto deverá constar no método do trabalho. 3. A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem adota as normas do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (estilo Vancouver), publicadas no New England Journal of Medicine 1997; 336:309. 4. Figuras e tabelas deverão ser apresentadas em arquivo com boa resolução e separadas do texto (imagens com mínimo de 300 dpi). 5. O(s) autor(es) dos textos são por eles inteiramente responsáveis, devendo assinar e encaminhar a declaração de responsabilidade e Cessão de Direitos Autorais, conforme modelo abaixo. Declaração de Responsabilidade e Cessão de Direitos Autorais. Vimos submeter à aprovação da Revista SulBrasileira de Enfermagem o artigo __________________ _________________________________________________ _________________________________________________ ___ e informamos que todos os procedimentos éticos devidos foram observados. Declaramos que o trabalho é inédito e está sendo enviado com exclusividade à Revista. Concordamos que, em caso de aceitação do mesmo, os direitos autorais a ele referentes passarão a ser propriedade exclusiva da Revista Sul-Brasileira de Enfermagem.

Categoria do artigo: _____________________________ Assinatura dos Autores: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

Data: _____/_____/_____. 6. O(s) autor(es) deve(m) especificar no artigo indicação de financiamentos relacionados ao trabalho a ser publicado. Categorias de manuscritos aceitos pela Revista (A) Artigos originais/Pesquisas – Investigação baseada em dados empíricos, concluída, utilizando metodologia científica e que possam ser aplicadas e generalizadas. Devem atender aos princípios de objetividade e clareza da questão norteadora. Sua estrutura deve conter. – Introdução: apresentação e delimitação do assunto tratado, os objetivos da pesquisa e outros elementos necessários para situar o tema do trabalho. – Objetivo: especifica de maneira clara e sucinta a finalidade da pesquisa, com detalhamento dos aspectos que serão ou não abordados. Os objetivos podem ser definidos como gerais ou específicos a critério do autor. – Revisão da literatura: levantamento selecionado da literatura sobre o assunto que serviu de base à investigação do trabalho proposto. Proporciona os antecedentes para a compreensão do conhecimento atual sobre um assunto e esclarece a importância do novo estudo. Em algumas áreas, já existe a tendência de limitar a revisão apenas aos trabalhos mais importantes, que tenham relação direta com a pesquisa desenvolvida, priorizando as publicações mais recentes. Quando não houver necessidade de um capítulo para a Revisão da Literatura em função da extensão histórica do assunto, ela poderá ser incluída na Introdução. – Método: descrição completa dos procedimentos metodológicos que permitam viabilizar o alcance dos objetivos. Devem ser apresentados: tipo de pesquisa, dados sobre o local onde foi realizada a pesquisa, população estudada, tipo de amostra, variáveis selecionadas, material, equipamentos, técnicas e métodos adotados para a coleta de dados, incluindo os de natureza estatística.

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– Resultados: devem ser apresentados de forma clara e objetiva, sem interpretações ou comentários pessoais, podendo, para maior facilidade de compreensão, estar acompanhados por gráficos, tabelas, figuras, fotografias etc. – Discussão: deve restringir-se aos dados obtidos e aos resultados alcançados, enfatizando os novos e importantes aspectos observados e discutidas as concordâncias e divergências com outras pesquisas já publicadas. – Conclusões: correspondem aos objetivos ou hipóteses de maneira lógica, clara e concisa, fundamentadas nos resultados e discussão, coerentes com o título, proposição e método. Incluem-se ainda as Referências Bibliográficas (12 páginas de Word, espaçamento duplo). (B) Artigos de revisão – Estudo crítico, abrangente e sistematizado da literatura sobre um assunto de interesse para o desenvolvimento da Enfermagem, devendo apresentar análise e conclusão. (09 páginas no Word, espaçamento duplo). (C) Artigos de atualização ou divulgação – Trabalhos descritivos e interpretativos, com fundamentação sobre a situação global em que se encontra determinado assunto investigativo ou potencialmente investigativo. (05 páginas de Word, espaçamento duplo) (D) Experiência profissional/Relato de caso – Descrição de experiências assistenciais e de extensão, estudos avaliativos, originais contendo análise de implicações conceituais ou descrição de procedimentos com estratégias de intervenção, evidência metodológica apropriada de avaliação de eficácia, de interesse para a atuação de enfermeiros em diferentes áreas. (09 páginas no Word, espaçamento duplo). Processo de julgamento dos manuscritos Após o recebimento, o artigo é inicialmente analisado quanto ao cumprimento das normas estabelecidas para publicação, sendo sumariamente devolvido em caso de não atendimento. Se aprovado, é encaminhado para avaliação de dois consultores ad hoc, escolhidos entre pesquisadores de renomada competência na área do artigo, que exibirão seus pareceres aceitando, recomendando modificações ou recusando o mesmo. (Em qualquer situação os autores serão comunicados.) Havendo discordância nos pareceres, o manuscrito é encaminhado a um terceiro relator. O anonimato é garantido durante todo o processo de julgamento. Os pareceres dos relatores são analisados pelo Conselho Editorial que, se necessário, indica as alterações a serem efetuadas. Os trabalhos seguem para publicação somente após a aprovação final dos pareceristas e do Conselho Editorial.

Após a aceitação do trabalho, os autores serão comunicados da decisão, com a data prevista para publicação, o volume e o fascículo da Revista na qual o artigo será publicado. Os artigos não publicados não serão devolvidos, serão destruídos seis meses após o final dos trâmites da revista. Preparo dos manuscritos • Folha de rosto com título que identifique o conteúdo em português e inglês, contendo o(s) nome(s) do(s) autor(es), a titulação e a instituição a que pertence(m). Serão aceitos até seis autores. • Resumo informativo em português e inglês (summary) com até 150 palavras. • Quatro unitermos (palavras-chave) que permitam identificar o assunto do artigo, apresentados em português e inglês (keywords). • Dados que permitam sua compreensão, como explicações sobre o sentido das abreviaturas e símbolos. • Errata: após a publicação do artigo, os autores, se identificarem a necessidade de uma errata, deverão enviá-la à Secretaria da Revista imediatamente e de preferência por e-mail. Referências bibliográficas (Exemplos) Artigos de periódicos: • Padrão: Elias MS, Cano MAT, Mestriner W Jr, Ferriani MGC. A importância da saúde bucal para adolescentes de diferentes estratos sociais do município de Ribeirão Preto. Rev Latino-Americana de Enfermagem 2001 jan.; 9 (1):88-95 • Artigo com indicação de subtítulo: Diniz NMF, Lopes RLM, Almeida MS, Gesteira SMA, Oliveira JF. Psicodrama com estratégia pedagógica: vivências no ensino de graduação na área da saúde da mulher. Rev. Latino-am. Enfermagem 2000 ago.; 8(4);88-94. Materiais em formato eletrônico: • Artigo de periódicos: Braga EM, Silva MJP. Como acompanhar a progressão da competência no aluno de enfermagem. Rev Esc Enfermagem USP (periódico na Internet). 2006 (citado 2006 set. 28);40(3): (cerca de 7 p). Disponível em: http://.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/258.pdf • Livro ou monografias: Alvarenga, RE. Cuidados paliativos domiciliares: percepções do paciente oncológico e seu cuidador. Porto Alegre: Moriá; 2005.

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Calil AM, Paranhos WY. O enfermeiro e as situações de emergência. São Paulo (SP): Atheneu; 2007

Envio do manuscrito

• Capítulo do livro ou monografia: Debert, GG. Problemas relativos à utilização da história de vida e história oral. In: Cardoso RCL. A aventura antropológica. Teorias e pesquisa. 2ª ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1998. p.64-78.

Os artigos originais encaminhados para avaliação e publicação deverão ser enviados por e-mail ou correio para o endereço da editora constante no final destas normas, aos cuidados do Conselho Científico, sendo que um dos autores deverá ser assinante da revista. Os trabalhos que forem encaminhados via correio deverão ser acompanhados de CD, uma cópia impressa com figuras e tabelas, juntamente com a Declaração de Responsabilidade e Cessão de Direitos Autorais, assinada por todos os autores, através de carta registrada ou sedex. Recomenda-se o uso do programa Word (papel formato A4; margens: superior 1,5 cm, inferior 1 cm; laterais 3 cm), bem como a fonte Times, tamanho 12, entrelinha dupla, em uma coluna. Pode conter ilustrações que sejam relacionadas com o assunto e tenham boa qualidade para impressão em cores ou em preto e branco (300 dpi). Texto justificado e com número de página no rodapé.

• Dissertação e tese: Amarante ST. Analise das condições ergonômicas do trabalho das enfermeiras de centro cirúrgico. (dissertação). São Paulo (SP): Escola de Enfermagem/ USP; 1999. • Anais: Carreiro FA. A Equipe de Enfermagem e o Corpo (do) Queimado Durante a Balneoterapia. In: Anais do 11º CBCENF-Congresso Brasileiro dos Conselhos de Enfermagem; 2008 ago. 31 a set. 03; Belém-PA, Brasil.

Moriá Editora Ltda. Revista Sul-Brasileira de Enfermagem Rua Aracy Fróes, 258 / 902 - Jardim Itu-Sabará - Porto Alegre/RS / CEP: 91210-230. E-mail: revistasulbrasileira@gmail.com Tel. (51) 3351.2361.

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Congressos e Eventos em 2011 Evento

Local

Data

Informações

VI Seminário de Enfermagem em Centro Cirúrgico

Anfiteatro Hugo Gerdau - Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre/RS

10 e 11 de novembro

www.santacasa.tche.br

SAE – Seminário Regional de Sistematização da Assistência de Enfermagem

Unibave

18 e 19 de novembro

www.aben-sc.org.br

1ª Jornada de Enfermagem do MuNEAN: Um ano de História.

MuNEAN – Salvador/BA

23 de novembro

www.munean.com

IX Seminário de Bloco Operatório do Curso de Pós- Graduação de Enfermagem em Centro Cirúrgico VIII Encontro de Enfermeiros Especialistas em Centro Cirúrgico

Ulbra Canoas - Prédio 14 Anfiteatro B

26 de novembro

extensaoecultura@ulbra.br 51.3477.9103

VI Encontro Ibero-Americano de Urgência e Emergência – Ibamaue

Centro de Eventos do Hotel Plaza São Rafael, Porto Alegre/RS.

28 a 30 de novembro

http://www.portalcoren-rs. gov.br

Treinamento Resgatista APH parceria com a Cruz Vermelha

Independência, 993/ Inted. Azevedo, 530 Porto Alegre/RS.

03, 04, 10, 11, 17,18 de dezembro

www.salvamentoeresgate. com.br 51.3012.0680 /7815.5360

IV Congresso da Academia Brasileira de Especialistas de Enfermagem

Navio Costa Fortuna Santos /SP

07 a 11 de dezembro

www.expanssaoeventos. com.br

20ª Jornada Sul-Brasileira de Dermatologia

Costão do Santinho Resort & Spa-Florianópolis /SC

19 a 21 de abril de 2012

www.oceanoeventos.com. br

V Congresso Iberolatinoamericano sobre Ulceras y Heridas

Radisson Montevideo, Uruguai.

12 a 14 de setembro de 2012

www.heridasenred.com

IV Congresso Brasileiro de Enfermagem em Dermatologia

Hotel Stella Maris Salvador 20, 21 de - BA setembro de 2012

www.sobende.org.br

*Envie seu evento para divulgação em nosso calendário: revistasulbrasileira@gmail.com

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ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA AULA 4 - Monitorização hemodinâmica

P P P P

• 1a aula: Avaliação do paciente na UTI • 2a aula: Atendimento a PCR no adulto: O que mudou? • 3a aula: Interpretação de ECG e arritmias • 4a aula: Monitorização Hemodinâmica • 5a aula: Ventilação mecânica • 6a aula: Cuidados com drenos, cateteres e sondas

Lisnéia Fabiani Bock Graduada em Enfermagem pela Universidade Luterana do Brasil; Especialista em Administração dos Serviços em Enfermagem pela PUCRS; Especialista em Terapia Intensiva pela Ulbra; Mestre em Enfermagem pela UFSC; Docente do Curso de Pós-Graduação na Ênfase de Terapia Intensiva do HMV; Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, UFSC; Coordenadora do Curso de Pós-Graduação Enfermagem com Ênfase em Urgências e Emergências do IPA; Docente Curso de Enfermagem do Centro Universitário Metodista do IPA. fabibock@gmail.com

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ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA AULA 2 – AULA ATENDIMENTO A PCR NOHemodinâmica ADULTO: O que mudou? 4 – Monitorização

INTRODUÇÃO Ao pensarmos na história, até o século XIX, os pacientes graves eram avaliados somente através de exame clínico. No século XX, com os avanços na monitorização da pressão arterial, uso do antibiótico, surgimento de Unidades de Terapia Intensiva (UTI), e com isso o aperfeiçoamento de técnicas de monitorização contínua de parâmetros clínicos na ventilação e hemodinâmica, iniciou-se uma transformação quanto ao uso de novas tecnologias e avanços nos diagnósticos e tratamento do paciente crítico. A monitorização hemodinâmica invasiva é um recurso tecnológico que auxilia na verificação da perfusão e oxigenação tecidual, propiciando um diagnóstico mais seguro ao paciente grave, e direcionando o tratamento. Diante da importância do mesmo é que os profissionais necessitam ter conhecimento técnico quanto ao sistema de monitorização, materiais, etapas e cuidados na inserção, manutenção e retirada, e principalmente o conhecimento na interpretação dos dados obtidos, que direcionam a terapêutica. Juntamente com o médico, o enfermeiro que atua na UTI será o responsável na escolha do cateter e local de punção, também em preparar o material, posicionar e explicar o procedimento ao paciente, auxiliar na passagem do cateter, realizar os cuidados na manutenção e estar em constante vigia, realizar as medidas hemodinâmicas, registrar e interpretar, bem como retirar o cateter no momento indicado pelo médico. Necessita desenvolver um bom trabalho de educação com o técnico de enfermagem que estiver acompanhando este paciente, repassando seu conhecimento quanto à indicação, quanto aos riscos, cuidados na manutenção, identificação de curvas de pressão e sinais que apontem piora do paciente, visto que são estas ações que evitam complicações, danos e falhas por falta de atenção. Diria que a comunicação entre enfermeiro e técnico de enfermagem à beira do leito, através da revisão de todas as etapas de cuidado e problematização de algumas situações práticas que possam acontecer com o paciente, principalmente na identificação de anomalias e ações diante de intercorrências, direcionará a equipe para um cuidado de excelência.

INDICAÇÕES DO CATETER DE ARTÉRIA PULMONAR (CAP):

Seu uso irá permitir: • Avaliar a função do Ventrículo Esquerdo (VE) e Ventrículo Direito (VD); • Monitorizar o estado hemodinâmico; • Direcionar a terapêutica com agentes farmacológicos e não farmacológicos entre os vários tipos de choque para um melhor desempenho cardiovascular; • Fornecer indicativos prognósticos. Listo as situações de maior prioridade para o uso do CAP: 1. Doenças cardiovasculares: choque cardiogênico; infarto agudo do miocárdio (IAM); angina pós-infarto; insuficiência cardíaca congestiva refratária; doença valvular; tamponamento cardíaco; hipertensão pulmonar; cardiopatia congênita; situações pré e pós-transplante. 2. Sepse e Choque Séptico; 3. Doenças Respiratórias: SDRA; doença vascular pulmonar; doenças pulmonares intersticiais e obstrutivas; 4. No período perioperatório em pacientes críticos: cirurgia cardíaca; cirurgia vascular; cirurgia torácica; trauma; queimaduras graves; cirurgia abdominal extensa.

CATETER DA ARTÉRIA PULMONAR (SWAN-GANZ): O CAP foi introduzido na prática clínica em meados de 1970, por Swan e Ganz. Existem cateteres nos seguintes tamanhos: neonatal (3 French), pediátrico (5 French) e adulto (7,5 French). São constituídos de poliuretano e/ou látex, com revestimento ou não de substância antitrombótica. Para a passagem do cateter adulto de 7,5F, será necessário um introdutor valvulado de 8,5 a 9F. O cateter possui 110 cm de comprimento, demarcado de 10 em 10 cm. Quanto às vias do cateter: 1) Via proximal (azul): seu orifício situa-se a 26 cm da extremidade distal. Permite a mensuração da pressão atrial direita/pressão venosa central (PVC), bem como a aferição do débito cardíaco mediante a injeção de soro fisiológico (0,9%) pela técnica de termodiluição. Nesta via, podem-se infundir soluções. 2) Via distal (amarela): seu orifício situa-se na ponta do cateter, permitindo a medida das pressões da artéria pulmonar (PAP) e pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) quando o balonete está insuflado. Permite a coleta de amostra do sangue venoso misto na artéria pulmonar. Alerta: nesta via não podem ser administradas soluções, medicamentos e outros em razão do posicionamento na artéria pulmonar. Será importante o enfermeiro enfatizar este cuidado com a equipe (técnicos de enfermagem, médicos, residentes e acadêmicos).

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A indicação ocorre sempre que houver necessidade de decisão no diagnóstico, ou quando o raciocínio clínico do intensivista estiver limitado a outras avaliações, lembrando que sempre será pensado nos riscos e benefícios, por ser um procedimento invasivo e que pode desencadear riscos ao paciente. Exemplo: se o paciente tiver um comprometimento neurológico

extenso e sem perspectiva de recuperação, pacientes com neoplasias disseminadas ou outras doenças com maus prognósticos, não devem ter indicação em monitorizar CAP.

ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA AULA 4 – Monitorização Hemodinâmica

3) Via do balonete (vermelha): esta via fica com uma seringa de 3 ml acoplada (com uma trava em 1,5 ml – capacidade máxima para insuflação, para que não haja rompimento do material levando a embolia pulmonar e rompimento de algum capilar pulmonar que leve a intercorrência letal). Esta via é responsável pela insuflação de um balonete na ponta do cateter, que auxilia na migração do mesmo por fluxo dirigido para um ramo distal da artéria pulmonar, permitindo o encunhamento do cateter e a medida da pressão capilar pulmonar (PCP). 4) Via do termistor (branca): consiste em dois fios isolados estendendo-se pelo cateter finalizando em um termistor embutido na parede do cateter. Situado a 4 cm da extremidade distal, medindo a temperatura sanguínea na artéria pulmonar ,o que permite o cálculo do débito cardíaco por meio de uma curva de variação térmica.

• Reunir o material necessário: material para punção venosa central; kit introdutor; cateter SwanGanz (tipo conforme escolha do médico e enfermeiro); suporte de soro; transdutor de pressão com linhas (kit); suporte para o transdutor de pressão; pressurizador; SF 0,9%; sensor para leitura de débito cardíaco (DC) pelo método intermitente; seringa; dânulas; cabos de pressão e DC específicos para cada monitor; e monitor multiparâmetros.

Figura 2 – Material

TÉCNICA PAR A O CATETERISMO DA ARTÉRIA PULMONAR E SUAS COMPLICAÇÕES:

Figura 01 – Cateter de Swan-Ganz

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Quanto aos tipos de cateter especiais com alguns recursos: • Com fibra óptica para mensuração contínua de SVO2; • Para monitorização contínua do débito cardíaco; • Com eletrodo de marca-passo; • Para determinação da fração de ejeção ventricular esquerda. Preparo para o procedimento: • Orientar o paciente quanto ao proce-dimento a ser realizado; • O paciente necessita estar com monitorização de pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e oximetria de pulso; • Posicionar o paciente em decúbito dorsal ou em trendelemburg;

Objetivos: 1. Preparo do paciente e do material necessário para a realização do procedimento; 2. Revisar os principais sítios de punção vascular; 3. Escolher o tipo de cateter mais apropriado para o paciente e situação; 4. Identificar as ondas de pressão nos diferentes locais das cavidades cardíacas e em diferentes situações hemodinâmicas; 5. Identificar a posição correta do CAP na radiografia de tórax; 6. Determinar o débito cardíaco pela técnica de termodiluição de modo intermitente ou contínuo; 7. Reconhecer as complicações do CAP. Antes da passagem do cateter pelo intensivista, o enfermeiro deverá estar com o material organizado, cabos de pressão montados no monitor multiparâmetros e programação das curvas de pressão estabelecidas. O enfermeiro deverá verificar o ponto zero no paciente, a fim de instalar os transdutores de pressão em altura que garanta a fidedignidade dos parâmetros, utilizando como material uma régua comum e uma régua de nível. • Posição do paciente – ponto zero: as medidas são mais confiáveis com o paciente na posição 0 até 45 graus (refazer o nível do transdutor/pressão);

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• Zerar o sistema: nivelado com o 4º espaço intercostal na linha média axilar do tórax do paciente; • O sistema deve estar completamente preenchido de líquido, totalmente sem ar.

a insuflação do balonete, obtemos a POAP. A POAP sofre influências da ventilação mecânica com pressão positiva, pressão intra-abdominal e o posicionamento do CAP, que deve estar localizado na zona 3 de West. POAP: Medida intermitente obtida com a insuflação do balonete do CAP, que oclui um ramo da artéria pulmonar, refletindo a pressão do átrio esquerdo. É um dos fatores determinantes da congestão pulmonar e da passagem de líquido do espaço intravascular para o alvéolo. As variáveis indiretas ou calculadas são aquelas obtidas por cálculos que envolvem pressões diretas e outros parâmetros como: FC, pressão arterial, débito cardíaco, PVC, volume sistólico e outros.

Figura 3 – Ponto Zero.

Testar o cateter antes de introduzi-lo, insuflando o balonete com 1,5 ml de ar. O médico realiza este teste no momento em que o campo cirúrgico estéril está aberto, com o material organizado. O balonete insuflado é colocado dentro de uma cuba redonda com soro, a fim de observar bolhas de ar na solução em caso de rompimento do material.

Parâmetros

Valores Normais

Pressão arterial sistêmica (PAS) Sistólica

100 – 140 mmHg

Diastólica

60 – 80 mmHg

Média (PAM)

70 – 100 mmHg

Pressão de artéria pulmonar (PAP)

Figura 4 – Médico intensivista preparando o material antes do procedimento

Variáveis monitorizadas com o CAP: PVC: Reflete a pressão nas grandes veias torácicas e a pressão de enchimento (pré-carga do ventrículo direito). PAP: é uma medida contínua obtida pela via distal do CAP com o balonete desinsuflado. Indica as pressões sistólica e diastólica na artéria pulmonar. Quando ocorre

25 – 35 mmHg

Diastólica

6 – 12 mmHg

Média (PAPm)

15 – 20 mmHg

Pressão média de capilar pulmonar (PCP)

8 – 12 mmHg

Pressão média de átrio direito (PAD)

5 – 10 mmHg

Índice cardíaco (IC) = Débito cardíaco (DC)/ superfície corpórea

2,8 – 4,2 L/min/m2

Índice de volume sistólico (IVS) = IC/frequência cardíaca (FC)

30 – 70 ml/m2

Índice de trabalho sistólico de ventrículo esquerdo (ITSVE) = [IVS x (PAM – PCP)] x 0,0136

40 – 65 g – m/m2

Índice de trabalho sistólico 8 –12 g – m/m2 de ventrículo direito (ITSVD) = [IVS x (PAPm – PAD) x 0,0136] Resistência vascular sistêmica (RVS) = [(PAM – PAD)/DC] x 80

900 – 1400 dinas/ seg/cm-5

Resistência vascular pulmonar (RVP) = [(PAPm – PCP)/DC] x 80

150 – 250 dinas/seg/ cm-5

Quadro 1 – Variáveis diretas e indiretas obtidas com o CAP

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Durante a inserção, o balonete permanece insuflado, para prevenir a irritação do endocárdio e diminuir a incidência de arritmias com a passagem do cateter. Com o balonete insuflado, o cateter segue o curso do fluxo sanguíneo por flutuação. A inserção do cateter pode ser realizada a beira do leito com técnica asséptica, monitorização de ECG e curvas pressóricas. É inserido por técnica percutânea (técnica de Seldinger – cateter sobre fio-guia) em veia subclávia, jugular interna, jugular externa ou femoral.

Sistólica

ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA AULA 4 – Monitorização Hemodinâmica

ENTENDENDO AS CURVAS DE PRESSÃO DUR ANTE A PASSAGEM DO CAP: 1) Passagem pelo Átrio direito

Figura 4 – Radiografia de tórax, evidenciando o posicionamento do CAP

LEITUR A DO DÉBITO CARDÍACO: O débito cardíaco (DC) pode ser medido de 3 formas: • Pelo método intermitente; • Pelo método contínuo; • Linha de pressão arterial. Método intermitente: • O cateter contém um pequeno termosensor localizado próximo à extremidade distal. • Injeta-se soro fisiológico 0,9% (10 ml) rápido, em temperatura ambiente ou gelada na via proximal (AD), e as alterações resultantes na temperatura são registradas pelo termosensor na artéria pulmonar.

2) Passagem pelo Átrio esquerdo

3) Chegando na Artéria Pulmonar

Método contínuo: • Não requer uso de fluido • Medida automática: o cateter possui um fi-lamento térmico que liga/desliga, emitindo pulsos alternados de energia a cada 30/60s. Conforme aquece o sangue na área do filamento, as alterações de temperatura são detectadas e interpretadas pelo monitor.

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Linha de pressão arterial: • Dispositivo menos invasivo para monitorização hemodinâmica contínua, através de uma linha de pressão arterial; • O sensor mede o débito cardíaco, volume sistólico e variação de volume sistólico de forma contínua.

4) Mensuração da Pressão do Capilar Pulmonar com a insuflação do balonete

Figura 2 – Monitor e transdutor para leitura por linha de pressão arterial

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ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA AULA 2 – AULA ATENDIMENTO A PCR NOHemodinâmica ADULTO: O que mudou? 4 – Monitorização

Morfologia das Curvas (AD – VD – PAP – PCP – PAP):

Figura 5 – Curativo e fixação do CAP.

Complicações: *Punção: punção arterial, pneumotórax, hemotórax, hematoma. *Introdução e posicionamento do cateter: arritmias, lesões estruturais e mau posicionamento. *Permanência do cateter: arritmias, infecção, trombose, endocardite, embolia, infarto pulmonar, ruptura do balão, ruptura da artéria pulmonar, hemorragia, pseudoaneurisma da artéria pulmonar, embolia gasosa, medidas e interpretações errôneas e ruptura do ventrículo direito. *Retirada do cateter: arritmias, formação de nós, lesões estruturais, quebra do cateter e embolia gasosa. Cuidados de Enfermagem: • Manter o sistema (linhas e transdutor) fechado e as conexões visíveis; • Fixar adequadamente o cateter no braço do paciente para evitar o tracionamento; Recomendase a utilização de um atilho fixo no cateter, sendo este fixado na pele do paciente com fitas (micropore ou esparadrapo). Cuidar para não inserir fitas sobre o invólucro protetor, evitando rompimento do plástico e contaminação do cateter e sistema; • Manter o invólucro protetor travado no final do cateter; • Cuidado durante mobilização do paciente para não tracionar ou quebrar o cateter; • Trocar kit de monitorização e soros conforme recomendação do Controle de Infecção Institucional; • O sistema deverá estar totalmente preenchido – evitando bolhas de ar; • Não infundir drogas vasoativas (Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Nitroglicerina) ou sedação na via proximal (evitando bolus durante a realização do DC no método intermitente); • O balonete deverá ser insuflado somente no ato de verificação da PCP; • Observar alterações nas curvas de pressão registradas no monitor, comunicando sempre ao enfermeiro e médico de plantão qualquer mudança ou piora; • Observar sinais de infecção em área de inserção do cateter; • Trocar o curativo do cateter diariamente ou conforme rotina pelo enfermeiro.

Figura 6 – Fixação do CAP e distribuição das linhas/vias

RETIR ADA DO CAP: A remoção do cateter de Swan-Ganz pode ser realizada pelo médico ou enfermeiro. Para evitar algumas complicações, antes de remover, observe criteriosamente alguns pontos importantes: visualizar o cateter de Swan-Ganz em um Rx de tórax recente. Observar se não há nó ou laço no cateter nas estruturas do sistema cardiovascular. Verificar se o balão está desinsuflado. Todas as saídas do sistema devem ser fechadas para o paciente. O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal e horizontal. Importante: jamais retirar o CAP com o paciente sentado ou em decúbito elevado, pelo risco de arritmias ou deslocamento de trombos que levem a embolia pulmonar. O cateter desliza facilmente durante a retirada e nunca apresenta resistência se estiver adequado. Caso haja dificuldade ou resistência, pare imediatamente e comunique ao médico, pois o cateter pode estar preso em alguma estrutura cardíaca. Após a retirada do cateter, deve-se manter o local com curativo levemente compressivo.

REFERÊNCIAS Coppola CP, Bell R. Manual de terapia intensiva para o clínico. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. David CM, Dias FS. Monitorização hemodinâmica. AMIB. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. Knobel E, et al. Terapia intensiva hemodinâmica. São Paulo: Atheneu; 2003. Knobel E, et al. Terapia intensiva: enfermagem. São Paulo: Atheneu; 2010. Padilha KG, Vattimo MFF, Silva SC, Kimura M. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. São Paulo: Manole; 2010.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Notícias ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM DA ULBR A A Universidade Luterana do Brasil está com inscrições abertas para os cursos de especialização na área de enfermagem, com início previsto para março de 2012. Serão ofertados quatro cursos: Enfermagem em Centro Cirúrgico, Terapia Intensiva, Feridas e Vigilância em Saúde Materno-Infantil. A Enfermagem da ULBRA é uma das instituições pioneiras em especializações para enfermeiros no Rio Grande do Sul, tendo iniciado suas atividades em 1999, desde então mantidas ininterruptas. Ao longo deste período especializou mais de 500 enfermeiros, muitos coordenadores de serviços especializados. Com um corpo docente qualificado, não somente no aspecto de titulação acadêmica, mas também com prática vinculada na área de conhecimento e participando em Conselho Editorial de revistas de enfermagem. Nossos professores são convidados para assessorar instituições de saúde em varias áreas, como gestão de risco e sistematização da assistência de enfermagem, e participam frequentemente como palestrantes de eventos nacionais e internacionais.

A Pós-Graduação em Enfermagem da ULBRA tem como filosofia não apenas atribuir um título de especialista ao enfermeiro, mas promover uma carreira e um currículo na área de conhecimento escolhida. Para isto, várias dinâmicas são adotadas como, por exemplo: aulas práticas e práticas supervisionadas, visitas técnicas orientadas em instituições de referência no Estado e no Brasil, desenvolvimento de pesquisa, participação de eventos científicos, entre outras. Os trabalhos de conclusão de curso são desenvolvidos com orientação individual e presencial. A Pós-Graduação em Enfermagem da ULBRA conquistou vários prêmios em eventos científicos nacionais e internacionais, com pesquisas desenvolvidas por alunos e professores, além de artigos publicados em revistas de circulação nacional. A coordenação dos cursos é da Enfermeira Doutora Luzia Fernandes Millão. Professora do Curso de Graduação e Pós-Graduação em Enfermagem da ULBRA. Avaliadora do INEP/MEC. Presidente da Comissão de Residência Multiprofissional em Saúde da ULBRA.

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