Ano 2 vol 09

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Prof Doutoranda Adriana Aparecida Paz UFCSPA - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre a

EXPEDIENTE Editora: Lisiane Palau Azevedo Editora Cientíica: Regina Medeiros Assistente Editorial: Gilberto Dias de Azevedo gilbertolivros@gmail.com Produção: Álvaro Lopes (Publikmais) contato@publikmais.com.br Revisão de Português: Suliani Editograia Vendas: moriaeditora@gmail.com (51) 3351-2361 / 3334-4753 Revista Sul-Brasileira de Enfermagem é um periódico cientíico, cultural e proissional bimestralmente lido por 5.000 proissionais de enfermagem. A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem não aceita matéria paga em seu espaço editorial.

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A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem é uma publicação bimestral. Publica trabalhos originais das diferentes áreas da Enfermagem, Saúde e áreas ains, como resultados de pesquisas, artigos de relexão, relato de experiências e discussão de temas atuais.

ISSN 2236-0417

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Os trabalhos publicados terão seus direitos autorais resguardados pela Moriá Editora que, em qualquer situação, agirá como detentora dos mesmos.

Profa Dra Marlene Gomes Terra UFSM - Universidade Federal de Santa Maria

Prof Dr Erica Rosalba Mallmann Duarte UFRGS - Universidade Federal do RS a

Seis números anuais: janeiro/fevereiro, março/ abril, maio/junho, julho/agosto, setembro/outubro e Profa Dra Laura Cristina S. Lisboa de Souza novembro/dezembro.

Correspondência: Moriá Editora Ltda.

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Profa Dra Nara Marilene Oliveira Giradon Perlini UFSM - Universidade Federal de Santa Maria

a

Profa Dra Juliana Vieira De Araújo Sandri Univali - Universidade do Vale do Itajaí /SC

Data da Impressão: Outubro/ 2012.

Profa Doutoranda Maritê Inez Argenta Faculdade Estácio de Sá/SC

Profa MS Terezinha Valduga Cardoso Ulbra - Universidade Luterana do Brasil IAHCS Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde

Profa MS Vera Lucia Fortunato Fortes UPF - Universidade de Passo Fundo

Ficha Catalográfica R 454 Revista Sul-Brasileira de Enfermagem. - Vol. 1, nº 1(março/abril. 2011).

Porto Alegre: Moriá Editora Ltda., 2011.

-V. Bimestral ISSN 2236-0417 1. Enfermagem-Periódicos NLM WY 1 Bibliotecária Responsável – Maria Laura Martins Scheidemandel CRB10-581

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

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Sumário Página 03

Editorial Artigos

Página 04

Implantação de um instrumento de transferência para a atenção primária em saúde: a experiência de uma unidade de clínica cirúrgica.

Deployment of an instrument of transfer for primary health care: experience of a surgical clinic unit.

Elaine Miguel Delvivo Farão, Rhéa Silvia de Ávila Soares, Alexandra Micheline Real Saul, Terezinha Heck Weiller, Rosana Huppes Engel, Marcelo Nunes Fernandes

Página 7

Fatores de risco para a ocorrência de quedas em pacientes hospitalizados Risk factors for accidental falls in hospitalized patients Vanessa Hegele, Fernando Starosta de Waldemar, Christian Nageliskii, Luciane Pereira Lindenmeyer

Página 12

Puéperas adolescentes: uma revisão integrativa Puéperas teens: an integrative review Camila Fernandes Wild, Natalia Barrionuevo Fávero, Michele Gonçalves de Vale, Jussara Mendes Lipinski

Página 16

Quedas em pacientes hospitalizados: Ferramentas de avaliação de risco e intervenções preventivas Falls in hospitalized patients: risk assessment tools and preventive interventions Vanessa Hegele, Fernando Starosta de Waldemar, Christian Nageliskii, Luciane Pereira Lindenmeyer

Página 20

Relações familiares na visão do doente renal cronico submetido a tratamento hemodialitico Family relationships in view of chronic kidney disease under hemodialysis treatment Pricila Claumann Westphal, Eliane Pinheiro de Morais, Luciana Rosa, Susana Pereira, Morgana Borba Salvador, Luciane Taschetto

Página 24

Modelo de Gestão: Desaios na construção de lideranças no Hospital Geral de Caxias do Sul – RS Nanci da Silva Nino, Sandro de Freitas Junqueira, Franciele Loss Keller, Richard Alejandro Borges de Barros

Página 27

Normas para publicação

Página 30

Ventilação Mecânica - Implicações para a enfermagem. Aula 4 – Ventilação Mecânica Invasiva

Página 39

Eventos Cientíicos

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Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Editorial Importância Da Pesquisa Par a Enfermagem Os estudiosos em Enfermagem têm realizado discussões importantes sobre a essência da profissão.

Alguns a defendem prioritariamente como arte, outros como profissão, como campo de atuação profissional ou, ainda, como ciência. Ao que parece, a Enfermagem reúne em um só fazer múltiplas dimensões que a caracterizam e diferenciam de outras profissões.

Independentemente disso, parece haver certo consenso de que a construção da profissão e de um corpo de conhecimentos que a sustentam e caracterizam a elevam a um patamar de reconhecimento tanto como campo de práticas profissionais como de construção de conhecimento científico.

Partindo do pressuposto de que a Enfermagem moderna é reconhecida no campo científico, pode-se afirmar que a contribuição da mesma para construção de conhecimentos em saúde a incluem no conjunto de profissões capazes de produzir ciência e tecnologia que contribuam na melhoria das condições de saúde da população e na sua qualidade de vida. Nesse sentido, a pesquisa é essencial para o reconhecimento da profissão e para colocá-la no rol daquelas capazes de impactar diretamente as condições de saúde e, ao mesmo tempo, colaborar no preenchimento das lacunas de conhecimentos que permitem aos cientistas entender melhor os fenômenos com os quais lidam.

Cabe destacar, no entanto, que a Enfermagem, mesmo incluída e pertencente ao conjunto de conhecimentos científicos de diferentes áreas do conhecimento, tem desenvolvido uma estrutura particular de referência, uma vez que a base de toda e qualquer pesquisa neste campo específico parte da visão de ser humano como ser total, com características próprias e únicas, passado e futuro, envolto em um conjunto de crenças, valores, cultura que influenciam e determinam suas experiências, seu entendimento e suas formas de enfrentamento das condições de saúde ou de doença.

Assim sendo, ao lidar com seres humanos que se apresentam em situações específicas e peculiares, com comportamentos também específicos e peculiares, a Enfermagem, enquanto ciência, precisa considerar este ser humano como totalidade. Isso caracteriza os estudos que vêm sendo desenvolvidos.

Ao ter como objeto de atuação o cuidado, a Enfermagem reúne ainda condições peculiares para fazer da atuação profissional uma fonte de coleta de dados que, sistematizados e organizados, permitem renovar formas de cuidado em favor da vida, e vida com qualidade. Por essas razões, o conhecimento empírico, na Enfermagem, ganha um valor diferenciado no processo de construção de conhecimentos, uma vez que o cotidiano pode ser, desde que garantidos os preceitos éticos da pesquisa com seres humanos, uma espécie de “laboratório” permanente e dinâmico. A observação da realidade de trabalho e as formas de enfrentamento das condições de saúde e de doença permitem ao enfermeiro ter na pesquisa uma ferramenta adicional na produção do cuidado.

Essa estrutura peculiar de referência gera um tipo também peculiar de conhecimento, que pode advir do insight e da compreensão do cotidiano e ser transformado em conhecimento científico generalizável, gerado por meio da junção entre o que se faz e as formas de pensar e desenvolver este fazer. Dito de outra forma, os paradigmas que sustentam as pesquisas em Enfermagem emergem

das próprias práticas assistenciais e gerenciais. A prática profissional sempre é revestida de uma intencionalidade e, dessa forma, sempre há um constructo teórico que a embasa. A pesquisa é uma forma de tornar este constructo conhecido e socializado de tal forma que possa contribuir com o desenvolvimento da profissão (por meio da qualificação do cuidado) e da ciência como um todo.

A Enfermagem é considerada a ciência e a arte de cuidar do ser humano, na família ou na coletividade, de forma autônoma ou em equipe, sempre de forma holística e integral. Além disso, atua em todos os âmbitos profissionais, nas ações de promoção, prevenção, manutenção, recuperação e reabilitação, além da compensação de danos e atenuação do sofrimento. Os conhecimentos que a fundamentam incluem a filosofia, que trata da questão existencial do homem, a arte, a ciência e a tecnologia do cuidado. Assim sendo, tem também uma gama expressiva de possibilidades para realizar pesquisas qualitativas ou quantitativas. Problemas orientados para causas, prognóstico, diagnóstico, prevenção, tratamento, risco, probabilidade, frequência, incidência, prevalência, sinais e sintomas, efeitos, redução de danos, qualidade de vida ou custos são melhor respondidos por abordagens quantitativas. Se o problema envolver significado ou experiência de doença, percepção, ponto de vista ou compreensão dos sentimentos do paciente sobre os efeitos de uma intervenção, representações psíquicas ou sociais, vivências, adesão ou não adesão a tratamentos, cuidados, reações, fatores facilitadores ou dificultadores de determinada situação, entre outros, são melhor respondidos utilizando a abordagem qualitativa.

Cabe destacar que a divisão entre qualitativo e quantitativo não é nítida e, na maioria dos problemas complexos do campo da saúde cujas respostas são geradas por pesquisas, há sempre uma simbiose entre estas duas abordagens. A pesquisa baseada em evidências, que ganha prestígio atualmente, é um exemplo dessa simbiose, na medida em que envolve a definição de um problema, a busca e avaliação crítica das evidências disponíveis, a implementação das evidências na prática e a avaliação dos resultados obtidos, etapas não passíveis de serem respondidas de forma puramente qualitativa ou quantitativa.

Por último, sendo a pesquisa uma das dimensões do fazer profissional da Enfermagem, é fundamental, para incluí-la definitivamente como uma ciência, avaliar periódica e constantemente como e com que qualidade está sendo desenvolvida, como e de que forma as futuras gerações de enfermeiros vêm sendo preparadas para realizá-la no cotidiano das instituições de saúde, ou seja, se as habilidades e competências estão fazendo parte do rol das que caracterizam a profissão. Realizando esta espécie de diagnóstico é possível identificar necessidades de pesquisa, tendências de cuidado e definir o quanto a profissão precisa ainda evoluir no campo da produção de conhecimentos cientificamente validados e aceitos.

A Enfermagem está madura e preparada, sem dúvida, para enfrentar este grande desafio da profissão.

Profª Dr. Nilva Lúcia Rech Stedile Membro do Conselho Editorial da Revista Sul-Brasileira de Enfermagem Doutora em Enfermagem, Docente do Curso de Enfermagem da Universidade de Caxias do Sul

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

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Implantação de um instrumento de transferência para a atenção primária em saúde: a experiência de uma unidade de clínica cirúrgica.

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 04 a 06

Deployment of an instrument of transfer for primary health care: experience of a surgical clinic unit. * Elaine Miguel Delvivo Farão ** Rhéa Silvia de Ávila Soares *** Alexandra Micheline Real Saul

**** Terezinha Heck Weiller ***** Rosana Huppes Engel ****** Marcelo Nunes Fernandes

Resumo – A rede de atenção à saúde é composta pelo conjunto de serviços e equipamentos de saúde que são como os nós de uma rede. Cada equipe multidisciplinar, de cada um destes serviços que compõe a rede de atenção no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) torna-se responsável pela integralidade. Neste contexto, este relato tem como objetivos relatar a experiência de uma unidade de clínica cirúrgica que implantou um instrumento de transferência de usuários na alta hospitalar para a atenção primária em saúde. O instrumento de transferência foi elaborado por integrantes da equipe de enfermagem da unidade de clínica cirúrgica em conjunto com residentes do programa de residência multiprofissional em um hospital universitário. Foi apresentado na reunião de equipe da unidade, sendo discutida a relevância de sua aplicação na alta hospitalar. Entre os meses de Março e Abril foram realizadas quatorze transferências telefônicas, por meio do instrumento, para as unidades de saúde de referência nos municípios de Santa Maria, Passa Sete, Mata, Júlio de Castilhos e Restinga Seca. Percebemos que a maioria dos profissionais contatados foram receptivos, sendo que muitos salientaram a importância da continuidade dos cuidados no domicílio, além disso observamos maior envolvimento dos profissionais no planejamento da alta hospitalar. Compreendemos que muitos são os “nós críticos” encontrados, principalmente no que tange a regulação assistencial, constituindo-se em um importante desafio na prática profissional em saúde na busca da integralidade.

Palavras-chave: Integralidade; Clínica Ampliada; Regulação Assistencial.

Abstract – The health care network is composed of group in services and health facilities that are like nodes in a network.

Each multidisciplinary team, each of these services that comprise the network of care under the Sistema Único de Saúde (SUS) becomes responsible for integrity. In this context, report the experience of a clinical unit that has deployed a surgical instrument of transfer users in hospital for primary health care. The instrument of transfer was prepared by members nursing team of the unit of the surgical clinic in conjunction with residents of the residency program in a multidisciplinary hospital university It was presented at the team meeting of the unit, discussed the relevance of their application in hospital.

Between the months of March and April were performed fourteen telephone transfers, through the instrument to the reference healthcare units in the municipalities of Santa Maria, Passa Sete , Mata, Júlio de Castilhos and Restinga Seca. We noticed that most professionals contacted were receptive, and many stressed the importance of continuity of care at home, also observed greater involvement of professionals in discharge planning. We understand that many are the “critical nodes” found, especially regarding the care regulation, being constituted in a significant challenge in practice of health professionals in search of integrality.

Keywords: Integrality, extended clinic & healthcare regulation

Introdução

O atendimento integral refere-se ao atendimento das necessidades dos indivíduos de uma maneira ampliada, sendo um eixo importante na construção do SUS e constituindo-se como um desafio na caminhada de construção do sistema.

No que tange a estas formulações, no que se refere à crítica ao modelo médico-centrado e à fragmentação das práticas em saúde, à valorização de ações de promoção e prevenção, à importância do trabalho interdisciplinar e do fortalecimento do vínculo entre profissionais e usuários para qualificar as ações de saúde, a proposta de buscar as equipes de referências no caso de cada usuário propõe um novo formato de equipe de saúde, valorizando os núcleos de saberes dos diferentes profissionais e constituindo projetos terapêuticos que visam à integralidade da atenção em saúde2.

Nesta perspectiva, autores2,3 apontam que a integralidade do cuidado só pode ser obtida em rede, uma vez que a “linha do cuidado” pensada de forma plena atravessa inúmeros serviços de saúde3.

A rede de atenção à saúde é composta pelo conjunto de serviços e equipamentos de saúde que se dispõe num determinado território geográfico, seja ele um distrito sanitário, um município ou uma regional de saúde. Estes servi-ços são como os nós de uma rede: uma unidade básica de saúde, um hospital geral, um centro de atenção psicossocial, um conselho municipal de saúde, dentre outros1.

Entretanto, para a construção de uma rede na saúde precisamos questionar o relacionamento existente entre os serviços que compõe essa rede e qual o fluxo percorrido pelo usuário em busca de melhoria de sua qualidade de vida.

Cada equipe multidisciplinar, de cada um destes serviços que compõe a rede de atenção no âmbito do Sistema Único de Saúde torna-se responsável pela atenção integral do doente, por todos os aspectos de sua saúde, devendo elaborar projetos que contemplem a singularidade de cada indivíduo, buscando compreender e suprir as suas necessidades.

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Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

enfermeiro, técnico de enfermagem, assistente social, dentre outros). Após esse contato, o profissional preenche a documentação em duas vias de igual teor, e procede a orientação do usuário quanto aos cuidados pertinentes ao seu caso, bem como da importância de que o documento seja entregue ao profissional da atenção básica.

Objetivos

Resultados

Relatar a experiência de uma unidade de clínica cirúrgica que implantou um instrumento de transferência de usuários na alta hospitalar para a atenção primária em saúde visando garantir à integralidade na atenção a saúde no sistema público.

A implantação do instrumento de transferência teve início no mês de Fevereiro de dois mil de doze, sendo priorizada pela equipe, nesta fase inicial, a realização de transferência dos pacientes com agravos a saúde como comorbidades, o retorno ao domicílio em uso de dieta por sonda nasoentérica ou gastrostomia, curativos que necessitam de maiores cuidados e utilização de coberturas, dentre outros.

Entre os meses de Março e Abril foram realizadas quatorze transferências telefônicas, por meio do instrumento, para as unidades de saúde de referência nos municípios de Santa Maria, Passa Sete, Mata, Júlio de Castilhos e Restinga Seca.

Foi realizada uma transferência por meio de conversa realizada pessoalmente com o profissional de referência no caso.

Percebemos que a maioria dos profissionais contatados foram receptivos, sendo que muitos salientaram a importância da continuidade dos cuidados no domicílio. Quando possível foi agendada visita domiciliar da equipe de estratégia de saúde da família.

Os usuários foram orientados na alta hospitalar a continuarem o acompanhamento na unidade básica de saúde e/ou estratégia de saúde da família.

A unidade de internação recebeu duas ligações das unidades de referência, com vistas a confirmar o recebimento da segunda via do instrumento por meio do usuário, bem como para solicitar maiores esclarecimentos devido aos cuidados orientados pela equipe multiprofissional do hospital.

Nesse processo de implantação do instrumento observamos maior envolvimento dos profissionais no planejamento da alta hospitalar, sendo investigadas as possíveis necessidades do usuário no domicílio, o que tem contribuído para a melhoria da qualidade de vida desses indivíduos.

Metodologia O instrumento de transferência foi elaborado por integrantes da equipe de enfermagem da unidade de clínica cirúrgica em conjunto com residentes do programa de residência multiprofissional em um hospital universitário, com base na literatura, e surgiu a partir da necessidade do serviço de formalizar as ações realizadas pela equipe.

Este contém as seguintes questões: nome do paciente; data de nascimento; número de registro no hospital; endereço domiciliar; profissional de referência no caso após a alta hospitalar; telefone do serviço de referência (Unidade básica de saúde, Estratégia de Saúde da Família, dentre outros); nome da pessoa com quem foi feito contato telefônico; data da internação; data da alta hospitalar; diagnóstico clínico de internação; cirurgia e/ou procedimento realizado; cuidados domiciliares necessários; profissionais envolvidos na transferência do paciente; enfermeiro responsável pela transferência. Também foi acrescentado ao final do documento o telefone da unidade hospitalar e a solicitação para que o serviço de referência confirme o recebimento da segunda via.

A primeira via fica no prontuário do paciente na instituição hospitalar, sendo orientado ao usuário e/ou acompanhante que a segunda via seja entregue na unidade básica de saúde de referência.

O documento elaborado foi apresentado na reunião de equipe da unidade, sendo discutida a relevância de sua aplicação na alta hospitalar.

Foi pactuado que o enfermeiro é o responsável pela transferência do usuário e que quando possível esta será realizada juntamente com a equipe multiprofissional.

Primeiramente, é realizado o contato telefônico com o serviço de referência do usuário, sendo conversado, se possível, com o profissional de referência no caso (Agente comunitário de saúde,

Consider ações finais Os problemas e desafios no SUS, são produzidos em redes complexas e, por esta razão, reclamam compreensões ampliadas e intervenções intersetoriais, articulando distintos territórios de saberes e práticas5.

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Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 04 a 06

Dessa forma, se fazem necessárias ações inovadoras nos serviços de saúde que busquem efetivar os princípios do SUS, dessa forma a construção de redes ativas é uma estratégia indispensável, pois permite criar múltiplas respostas para o enfrentamento da produção saúde-doença 4,5.

Relato de Experiência

Elaine Miguel Delvivo Farão / Rhéa Silvia de Ávila Soares / Alexandra Micheline Real Saul / Terezinha Heck Weiller / Rosana Huppes Engel / Marcelo Nunes Fernandes

Implantação de um instrumento de transferência para a atenção primária em saúde: a experiência de uma unidade de clínica cirúrgica.

A expectativa é de que, no momento em que o sistema de transferência para os serviços de saúde que compõe a rede de atenção estiver plenamente implantado, possa ser alcançada uma regulação assistencial mais efetiva, visando à criação de fluxos de referência e protocolos padronizados5.

Compreendemos que muitos são os “nós críticos” encontrados, principalmente no que tange a regulação assistencial5, sendo necessário romper com o modelo tradicional vigente, atuando para a comunicação efetiva entre os profissionais dos serviços que integram a rede de cuidados, buscando a efetivação da intersetorialidade constituindo-se em um importante desafio na prática profissional em saúde na busca da integralidade.

Referências 1. Carvalho SR, Campos GWS. Modelos de atenção à saúde: a organização de Equipes de Referência na rede básica da Secretaria Municipal de Saúde de Betim, Minas Gerais. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16 (2): 507-515, abr-jun, 2000.

2. Pinheiro R, Matos RB, Organizadores. Os Sentidos da Integralidade na Atenção e no Cuidado à saúde. Instituto de Medicina Social, Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, UERJ, IMS: ABRASCO, 2001, 180p.

3. Machado, MFAS. Integralidade, formação de saúde, educação em saúde e as propostas do SUS - uma revisão conceitual. Ciência & Saúde Coletiva, 12 (2):335-342, 2007.

4. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Atenção à Saúde, Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Redes de produção de saúde – Brasília: Ministério da Saúde, 2009.

5. Ministério da Saúde (Brasil). Diretrizes para a implantação de Complexos Reguladores / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006.

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 04 a 06

Recebido 31.05.2012 Aprovado 29.06.2012

* Enfermeira do Programa de Residência Multiprofissional Integrada em Sistema Público de Saúde, Ênfase em Gestão e Atenção Hospitalar da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Membro do Grupo de Estudo, Pesquisa e Extensão em Saúde Coletiva (GEPESC) da UFSM. E-mail: elainebiofis@yahoo.com.br ** Enfermeira da Unidade de Internação Cirúrgica do Hospital Universitário de Santa Maria, Especialista em Saúde Pública. Membro do Grupo de Lesões de Pele (GELP) do HUSM. Preceptora da Residência Multiprofissional Integrada em Sistema Público de Saúde, Ênfase em Gestão e Atenção Hospitalar da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Membro do Grupo de Pesquisa Gestão em Enfermagem e Saúde. E-mail: rheasilviasoares@yahoo.com.br *** Enfermeira da Unidade de Clínica cirúrgica do Hospital Universitário de Santa Maria(HUSM),Coordenadora do Grupo de Estudos de lesões de Pele(GELP) do HUSM.Mestranda pela UTNBAs (Universidad Tecnológica Nacional de Buenos Aires) Argentina. Membro do Grupo de Gestão em Enfermagem e Saúde. E-mail: alexsandrarsaul@hotmail.com **** Enfermeira. Doutora em Enfermagem em Saúde Pública. Profª Adjunto do Dep. de Enfermagem/UFSM. Coordenadora do Grupo de Estudo, Pesquisa e Extensão em Saúde Coletiva - GEPESC/UFSM. E-mail: weiller2@hotmail.com ***** Enfermeira do Programa de Residência Multiprofissional Integrada em Sistema Público de Saúde, Ênfase em Gestão e Atenção Hospitalar da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Membro do Grupo de Estudo, Pesquisa e Extensão em Saúde Coletiva (GEPESC) da UFSM. E-mail: nanaengel@gmail.com ****** Enfermeiro da Estratégia de Saúde da Família, Especialista em Gestão Educacional,Especialista em Saúde Coletiva, Especialista em Educação Ambiental, Especialista em Tecnologias da Informação e da Comunicação Aplicadas à Educação.Graduando do Programa Especial de Formação de Professores para a Educação Profissional (UFSM). Especializando em Saúde da Família (UnA-SUS/UFPel). Mestrando do Programa de Pós-graduação em Enfermagem (PPGEnf/UFSM). Membro do Grupo de Estudo, Pesquisa e Extensão em Saúde Coletiva (GEPESC) da UFSM. E-mail: marcelonsf@gmail.com

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Elaine Miguel Delvivo Farão / Rhéa Silvia de Ávila Soares / Alexandra Micheline Real Saul / Terezinha Heck Weiller / Rosana Huppes Engel / Marcelo Nunes Fernandes

Relato de Experiência

Implantação de um instrumento de transferência para a atenção primária em saúde: a experiência de uma unidade de clínica cirúrgica.

Fatores de risco para a ocorrência de quedas em pacientes hospitalizados Risk factors for accidental falls in hospitalized patients *** Christian Nageliskii ** Luciane Pereira Lindenmeyer

Resumo – Quedas em pacientes hospitalizados são eventos adversos frequentes, por isso seu enfrentamento necessita ser priorizado pelas instituições hospitalares, pois as quedas podem ser evitadas com o aperfeiçoamento dos processos de cuidado. O presente artigo tem como objetivo apresentar uma revisão dos principais fatores de risco para a ocorrência de quedas de pacientes adultos durante sua hospitalização.

Foi conduzida uma revisão da literatura nas bases de dados Biblioteca Cochrane, LILACS, Medline, além de handsearch.

A literatura evidencia ocorrência de quedas decorrente de combinações de múltiplos fatores, sendo os principais: a idade avançada, uso de determinados medicamentos, fatores ambientais, fatores cognitivos, dificuldade de deambulação, histórico de quedas, presença de comorbidades e alterações nas eliminações. Embora as circunstâncias de cada episódio sejam multifatoriais, conhecer os fatores de risco mais prevalentes é uma etapa fundamental na elaboração de estratégia local de combate ao problema.

Palavras-chave: acidentes por quedas. pacientes internados. fatores de risco. gerenciamento de risco.

Abstract – Accidental falls in hospital patients are frequent adverse events. Hospitals need to face this problem, because falls can be avoided through process of care improvement.

This article presents a review on the main fall risk factors in hospitalized adult patients. A literature review was conducted in the Cochrane Library, LILACS and Medline databases plus specific handsearch. Accidental falls are the result of the combination of multiple factors; mainly, advanced age, specific medication use, environmental factors, cognitive factors, mobility limitations, previous falls, comorbidities and voiding alterations. In hospital fall-related episodes are complex in nature. A better understanding of local patients risk-factors is essential in the development of tailored confrontational strategies.

Keywords: accidental falls. inpatients. risk factors. risk management.

Introdução

Cerca de 30% dos indivíduos com idade superior a 65 anos caem anualmente. Embora somente 3 a 10% destas quedas resultem em ferimentos sérios, elas têm implicações importantes aos pacientes e na alocação de recursos médicos9.

No âmbito hospitalar, as quedas podem tanto refletir no aumento do tempo de internação e seus custos e causar desconforto ao paciente, assim como acarretar na má avaliação da qualidade do serviço prestado. Além disso, fraturas ósseas e traumatismos decorrentes de quedas podem limitar um indivíduo em suas atividades e independência, afetando o seu estado mental e qualidade de vida9,11.

A queda pode comprometer legalmente as instituições se atribuída à falha no processo de cuidado, embora seja de conhecimento comum a existência de riscos naturais do indivíduo cair12.

Assim, o foco principal deve estar na prevenção desse tipo de evento, para tanto, o domínio dos fatores de risco, o desenvolvimento de ferramentas que auxiliem na identificação dos pacientes sob risco e o estabelecimento de medidas que ampliem a segurança, com atuação contínua da equipe assistencial são aspectos essenciais12. Este artigo tem por objetivo apresentar uma revisão dos principais fatores de risco para a ocorrência de quedas de pacientes durante sua hospitalização.

Segurança do paciente é definida pelo Institute of Medicine como o cuidado “livre de lesão acidental”1. Desde 2004, a Organização Mundial da Saúde (OMS) através da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente busca a mobilização dos países membros na sensibilização dos profissionais para a prestação de serviços de saúde com qualidade. Entre outras ações, este objetivo pode ser alcançado pelo acompanhamento e prevenção da ocorrência de eventos adversos2, 3 , que são danos não intencionais decorrentes do cuidado, que acarretam lesões mensuráveis nos pacientes afetados, óbito ou prolongamento da internação, não atribuídos à evolução natural da doença4. Podem ser decorrentes de erros dos profissionais de saúde, da má prática profissional e da organização hospitalar5, 6.

Tanto as ações da OMS como os processos de acreditação hospitalar elencam em suas prioridades a redução do dano ao paciente hospitalizado resultante de quedas7, 8. Quedas são eventos adversos em que um indivíduo cai inadvertidamente ao chão ou em outro nível, devido a um escorregão ou tropeço, perda do equilíbrio ou falha na resposta voluntária reflexa, podendo resultar em injúria, como fraturas e lacerações 2, 9.

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Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 07 a 11

* Vanessa Hegele ** Fernando Starosta de Waldemar

Artigo de Revisão

Fatores de risco para a ocorrência de quedas em pacientes hospitalizados

Método

Para realização desta revisão, respeitou-se a Lei nº 9610, de 19 de fevereiro de 1998, que consolida a legislação sobre os direitos autorais no Brasil.

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 07 a 11

Resultados Epidemiologia A OMS estima que 424.000 quedas fatais ocorram a cada ano, sendo a segunda causa de óbito não intencional, atrás apenas de acidentes automobilísticos. Sua ocorrência está associada à considerável morbidade e mortalidade e prematura admissão em instituições de longa permanência, podendo ser, em idosos, determinante para a institucionalização2, 7, 13.

Segundo a National Patient Safety Agency (NPSA), a cada ano, mais de 200.000 indivíduos são internados para tratamento das quedas nos Estados Unidos14. A ocorrência de quedas durante a internação hospitalar é caracterizada por uma série de fatores ligados ao cuidado do paciente8, 14 . Em estudo conduzido por Hitcho et al.15, a taxa total de quedas foi de 3.38 por 1000 pacientesdia, sendo que nos serviços de medicina interna e neurologia as taxas foram 6.12 por 1000 pacientesdia. Como consequência, estima-se um aumento

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Fatores de Risco Quedas podem ocorrer por um simples fator, como tropeço ou desmaio, entretanto, a maioria é resultante da interação de diversos fatores de risco como fatores individuais (idade, comportamento, comorbidades) e fatores ambientais13, 14.

Os fatores de risco associados às quedas podem ser extrínsecos e intrínsecos14, 19. Os fatores extrínsecos dependem de circunstâncias sociais e ambientais que criam determinados desafios ao paciente. Por outro lado, os fatores intrínsecos são aqueles decorrentes de alterações relacionadas ao envelhecimento, a doenças, capacidade visual e efeitos causados por fármacos. Desta forma, é fundamental identificar os múltiplos fatores de risco de forma a predizer a interação e provável sinergismo entre eles13.

A American Geriatrics Society adota outra classificação: fatores modificáveis e não modificáveis. Os modificáveis são aqueles em que intervenções podem ser adotadas como troca

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Trata-se de uma revisão bibliográfica tendo como fonte de pesquisa as bases de dados Medline, Biblioteca Cochrane e LILACS. Na base de dados Medline, utilizou-se os seguintes descritores: “Inpatients”[Mesh] AND “Nursing Assessment”[Mesh] OR “Clinical Protocols”[Mesh] AND “Accidental Falls”[Mesh]. Na base LILACS foram utilizados os descritores “acidentes por quedas” e “pacientes internados”. Para busca na biblioteca Cochrane foram empregados os seguintes termos: “accidental” AND “falls” AND “inpatients”. Além disso, foi realizado handsearch para identificação de publicações relevantes sobre o tema, inclusive nos sites de organizações internacionais como o National Guidelines, National Institute for Clinical Excellence (NICE) e National Healthy Society (NHS).

Como critérios de inclusão foram selecionados os artigos que tratavam das quedas em ambiente hospitalar, com pacientes adultos, sem restrição de idioma e ano de publicação. A busca foi conduzida em novembro de 2011. Foram excluídos os estudos realizados em instituições de longa permanência e de reabilitação.

A revisão da literatura resultou em 55 artigos, protocolos ou guidelines, dos quais 18 eram relavantes. Outras publicações foram identificadas por handsearch.

médio de US$ 4.200 nos custos da internação16.

Estes gastos somam aproximadamente US$ 75 a 100 milhões a cada ano nos Estados Unidos10.

Além disso, o paciente pode ter gastos adicionais após a alta, pela necessidade de uso de órteses, medicamentos ou auxílio de enfermagem14.

Em outro estudo realizado em hospitalescola americano, a incidência de quedas foi de 1.97 por 1000 pacientes-dia, sendo que 19% destes pacientes caíram múltiplas vezes.

Semelhantemente ao estudo de Hitcho et al.15, as unidades de internação que relataram maior número de ocorrências foram medicina interna, neurologia e geriatria15.

Sabe-se que o número real de quedas intrahospitalares é superior àquelas relatadas. De uma forma geral a bibliografia internacional aponta taxas de quedas entre 3 a 5 por 1000 pacientesdia, podendo significar que ocorram mais de 1000 quedas por ano, em hospitais gerais16.

No Brasil, o estudo das quedas hospitalares é um assunto pouco explorado na literatura. Estudo retrospectivo realizado em um hospital de São Paulo (SP), cujo objetivo era caracterizar os eventos adversos, identificou a queda como segundo evento mais notificado, com maior ocorrência em unidades abertas, justificada pela ausência de constante vigilância e mobilidade sem auxílio para as necessidades básicas17.

Ainda, estudo desenvolvido em hospitais de Niterói (RJ) avaliou o impacto das quedas como motivo de internação de idosos. A média e mediana de internação destes pacientes foram 19 e 14 dias, respectivamente e foi significativamente associada à idade11.

Fatores de risco para a ocorrência de quedas em pacientes hospitalizados

Medicamentos Entre os diversos fatores de risco para quedas em idosos, nenhum é tão potencialmente modificável como o uso de determinados medicamentos22.

Algumas classes de medicamentos podem ter grande influência para o risco de quedas, pois os efeitos farmacológicos podem provocar sedação, agitação psicomotora, mudanças cognitivas, tonturas e hipotensão ortostática23.

Leipzig e colaboradores22 publicaram meta-análises a respeito da interferência de medicamentos nas quedas. A primeira revisão discutiu a influência de fármacos psicotrópicos para o risco de quedas em indivíduos acima de 60 anos. Embora nenhum estudo selecionado fosse randomizado ou controlado, identificou-se correlação entre o uso destes medicamentos e a ocorrência de quedas, o que sugere que a prescrição de psicotrópicos combinados ou em altas doses aumenta a incidência de quedas em idosos22.

Fatores ambientais Nas instituições de saúde, as quedas ocorrem, em sua maior parte, nos banheiros e nos quartos, durante a primeira semana de internação, provavelmente pela falta de familiarização com o ambiente e ansiedade16, 25.

Dados do NPSA mostram que as quedas, ocorrem durante a deambulação (25%), do leito (22%), na utilização do banheiro (15%) e da cadeira (8%), sugerindo ampla contribuição dos fatores ambientais14.

Embora alguns estudos relatem maior número de quedas à noite, pela reduzida iluminação 13, estudos ingleses sugerem a ocorrência das quedas durante o dia, particularmente nos períodos em que os pacientes estão mais ativos14.

Estudo realizado em 2004, no estado de São Paulo, com o objetivo de identificar fatores relacionados à queda, constatou que 54% das quedas que motivaram internações estiveram vinculadas a fatores ambientais, com 64% de fraturas. A maioria delas foi da própria altura e havia relatos de problemas ambientais como piso escorregadio (26%), atrapalhar-se com objetos no chão (22%), trombar com outras pessoas (11%), subir em objetos para alcançar algo (7%), queda da cama (7%) e problemas com degrau (7%)26.

A Resolução da Diretoria Colegiada nº 28327 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que normatiza o funcionamento para as instituições de longa permanência para idosos, indicando itens de infraestrutura imprescindíveis para garantir a segurança dos idosos, as quais também podem ser aplicadas a instituições hospitalares. Os pisos

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Idade avançada Os fatores de risco associados a pacientes idosos são múltiplos, como quedas anteriores, déficit cognitivo, redução da força, capacidade de marcha e equilíbrio, problemas de visão, incontinência, limitações para realização de atividades diárias e polifarmácia19, 20.

Nestas circunstâncias, estes pacientes devem ser assistidos com cuidados especiais, dada a tendência à osteoporose, uma vez que a queda pode resultar em fraturas de difícil manejo e institucionalização 20. Assim como a osteoporose, diminuição da acuidade visual pode também contribuir para a ocorrência de quedas, além de causar receio ao paciente, uma vez que não está familiarizado com o ambiente em que se encontra. Neste sentido a National Institute for Clinical Excellence (NICE) recomenda a avaliação visual como parte das ações multifatoriais para a prevenção de quedas em pacientes idosos21.

No segundo estudo, Leipzig et al.23 avaliaram o uso de fármacos cardiovasculares e analgésicos, também em idosos. Novamente, nenhum dos estudos incluídos foram randomizados ou controlados, porém, os autores encontraram significativa relação do risco de uma ou mais quedas com o uso de agentes antiarrítmicos, digoxina e diuréticos. Não encontraram esta relação com os inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores do canal de cálcio, beta-bloqueadores, anti-hipertensivos de ação central, nitratos e analgésicos. Portanto, os clínicos devem avaliar adequadamente a necessidade do uso destas classes terapêuticas nesta população23.

Meta-análise publicada em 2010 avaliou a relação com uso de laxativos e concluiu que as chances de quedas nos pacientes que utilizavam estes medicamentos é 2.3 vezes (IC95%1.52-2.72) maior do que nos pacientes que não receberam estes fármacos24.

Artigo de Revisão

da prescrição de fármacos, reforço muscular ou modificações ambientais. Como fatores não modificáveis, pode-se citar hemiplegia ou perda da acuidade visual13.

Pacientes hospitalizados estão inseridos em uma população diferente de pacientes da comunidade, pois estão mais sujeitos a doenças agudas, delirium e demência, sendo o conhecimento destes fatores determinante para estabelecer um plano de intervenções14.

Duas revisões sistemáticas avaliaram os fatores de risco envolvidos em quedas de pacientes hospitalizados3, 18. A seguir, são descritas as variáveis que podem predizer a ocorrência de quedas.

Artigo de Revisão

Humanização hora do parto: uma revisão bibliográica Fatores de risco para ana ocorrência de quedas em pacientes hospitalizados

devem ser uniformes e antiderrapantes. Em específico, o banheiro não pode ter desnível em forma de degrau para conter a água, nem uso de revestimentos que produzam brilhos ou reflexos. O quarto deve conter luz de vigília e campainha de alarme27. Portanto, considerando a contribuição dos fatores ambientais, o uso de medidas que reduzam as quedas nos pacientes de maior risco é de extrema importância.

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 07 a 11

Uso de artefatos Pacientes com dificuldade de deambulação podem necessitar de artefatos ou equipamentos, tais como bengala, andador, óculos e cadeira de rodas, que têm como objetivo compensar ou potencializar habilidades funcionais27.Entretanto, não há evidência direta de que o uso destes equipamentos previna quedas. O uso isolado sem atenção a outros fatores de risco pode contribuir para o evento adverso21.

Histórico de quedas O histórico de quedas é um dos fatores que mais se relacionam à recorrência deste evento 20. Revisão sistemática publicada por Ganz et al., com o objetivo de identificar o valor prognóstico dos fatores de risco para quedas futuras em idosos, demonstrou que o histórico de quedas no ano anterior foi associado a duas ou mais quedas no ano seguinte30.

Comorbidades Estudo publicado em 2010 classificou os fatores de risco que predispõem a quedas conforme níveis de evidência. As comorbidades associadas a maior risco são: problemas cardiovasculares (bradiarritmias, taquiarritmias), hipotensão postural, doenças neurológicas (acidente vascular encefálico, demência, Parkinson), artrite, deformidades dos membrosinferiores,neuropatia periférica e problemas

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Alterações na eliminação Conforme Eagle e colaboradores, vários estudos encontraram as alterações na eliminação como fatores de risco para quedas, como: urgência miccional, incontinência fecal e diarréia, que foram consideradas variáveis significativas29.

Estes fatores de risco, considerados de grande impacto para a ocorrência de quedas, devem estar previstos na avaliação dos pacientes20.

Conclusão Quedas em pacientes hospitalizados são eventos de grande relevância e bastante frequentes.

Estratégias para sua prevenção, em pacientes hospitalizados, têm despertado crescente interesse nas instituições, profissionais de saúde e pacientes.

O prolongamento da expectativa de vida e a presença maior de pacientes hospitalizados com várias comorbidades, e seus respectivos impactos econômicos, tornam estas ações prioritárias.

Embora as circunstâncias envolvidas em cada episódio sejam multifatoriais e de complexa interação, o entendimento dos fatores de risco, pode contribuir para redução do número de eventos nas instituições que dedicam recursos para este fim. Notoriamente, evidencia-se que a utilização de ferramentas de avaliação de risco de quedas como instrumentos primordiais para uma assistência qualificada.

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Fatores cognitivos A diminuição da cognição é condição comum em pacientes hospitalizados, que resulta na redução da atenção e do equilíbrio, elevando o risco de quedas28.

Estudo retrospectivo publicado em 2010 avaliou a relação entre desatenção e quedas relacionadas à impulsividade em pacientes idosos hospitalizados.

Como resultado, 28% das quedas foram classificadas como relacionadas à impulsividade. Além disso, foi encontrada significativa relação entre desatenção e quedas relacionadas à impulsividade28.

Adicionalmente, pacientes afásicos, que não seguem comandos ou que não solicitam assistência, também podem ser incluídos como pacientes de risco para quedas29.

de visão, muitas destas afetando a mobilidade.

Quando ocorrem concomitantemente, o risco aumenta significativamente20.

Particularmente, a demência e o delirium elevam o risco de queda, já que os pacientes encontram dificuldades em identificar riscos ambientais e não reconhecem suas próprias limitações de mobilidade14.

7. Wachter R. Outras complicações na assistência à saúde. In: Wachter R, editor. Compreendendo a segurança do paciente. Porto Alegre: Editora Artmed; 2010.

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* Estação OTICS Produtos e Serviços. Convênio Grupo Hospitalar Conceição - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Porto Alegre, RS, Brasil. ** Comissão de Gerenciamento de Risco. Hospital Nossa Senhora da Conceição. Grupo Hospitalar Conceição. Porto Alegre, RS, Brasil. *** Responsável Técnico de Enfermagem. Hospital Nossa Senhora da Conceição. Grupo Hospitalar Conceição. Porto Alegre, RS, Brasil. Mestre em Enfermagem, Doutorando em Enfermagem pela UFRGS, Docente da Universidade Feevale.

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Recebido 23.05.2012 Aprovado 18.08.2012

Artigo de Revisão

Vanessa Hegele / Fernando Starosta de Waldemar / Christian Nageliskii / Luciane Pereira Lindenmeyer

Fatores de risco para a ocorrência de quedas em pacientes hospitalizados

Puéperas adolescentes: uma revisão integrativa Puéperas teens: an integrative review

* Camila Fernandes Wild ** Natalia Barrionuevo Fávero

*** Michele Gonçalves de Vale **** Jussara Mendes Lipinski

Resumo – Este estudo trata de uma revisão integrativa da literatura, com o objetivo de conhecer como as adolescentes estão vivenciando o puerpério. O levantamento bibliográfico abrangeu as publicações nacionais de 2001 a 2011, sendo identificados 6 textos que compuseram a amostra do estudo.

A seleção dos artigos foi realizada nas bases: Scielo, LILACS e BDenf. Os resultados identificaram que maternidade na adolescência tem merecido atenção especial nos últimos tempos, em razão do número expressivo desta ocorrência em nossa sociedade. A mulher, especialmente a adolescente, vivenciando o puerpério, tem necessidade tanto de atenção física, como psicossocial, não devendo as ações estar centradas apenas nos cuidados ao bebê, pois há o risco de que isso seja interpretado pela puérpera como descaso às suas necessidades; faz-se necessário que o profissional esteja atento e disponível para perceber as diferentes necessidades das puérperas para auxiliá-las a vivenciar o puerpério de forma mais saudável.

Palavras-chave: Enfermagem. Adolescência. Puerpério.

Abstract – This study is an integrative literature review, in order to know the puerperium in adolescents. The bibliographic survey covered national publications from 2001 to 2011, identified five texts that composed the study sample. The selection of articles was performed on the bases: Scielo, LILACS and BDENF. The results indicated that teenage motherhood has received special attention in recent times, due to the significant number of this occurrence in our society. The woman, especially a teenager, experiencing the postpartum period, care needs both physical and psychosocial actions should not be centered only in the baby care, as there is a risk that this may be interpreted as neglect by the mother to their needs; it is necessary that a person is attentive and available to realize the different needs of the women to help them experience the postpartum period in a healthier way.

Keywords: Nursing. Adolescence. Puerperium.

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 12 a 15

Introdução A adolescência é uma etapa do desenvolvimento humano que implica em um período de mudanças físicas e emocionais, considerado, por alguns, como momento de conflito ou de crise. A gravidez, ocorrendo nesse período, aciona uma nova busca de identidade, com novos conflitos que podem levar à maior desestruturação da personalidade.

A condição de gerar um filho implica em ajustar o pessoal e o social, provocando mudanças de identidade, nova definição de papéis, articulada com as modificações orgânicas e psíquicas. Assim como toda mulher que vivencia a gestação, a adolescente vive o processo no qual redesenha seus planos de vida1.

Os motivos que contribuem para o surgimento da gravidez precoce podem estar associados à ingenuidade, submissão, violência, dificuldades de obter algum método contraceptivo, expectativas de mudança de status social ou outros fatores ligados a subjetividade da adolescente2.

Logo, a adaptação à condição materna implica em desenvolver capacidades para prestar cuidado ao filho frágil e dependente, o que para a adolescente pode se tornar um processo ainda mais complexo, quando não obtém do seu meio relacional um suporte apropriado. Para superar as dificuldades, é comum a adolescente permanecer

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vivendo com a família, gerando mudanças na dinâmica familiar³.

Para que a adolescente possa vivenciar a maternidade com saúde e tranquilidade é necessário que disponha de cuidados no pré-natal e no puerpério, tendo em vista que o cuidado pré-natal de qualidade possibilita a prevenção de situações que possam colocar em risco tanto a vida da mãe quanto a do bebê. E a atenção ao puerpério pode ajudar a adolescente a compreender esta fase na qual ela experimenta modificações físicas e psíquicas, para voltar ao estado pré gravídico.

No puerpério, ocorrem adaptações fisiológicas e comportamentais complexas nas mulheres, caracterizadas pelos fenômenos evolutivos, pelo estabelecimento da lactação, pela adaptação psicológica da mãe e pelo estabelecimento da relação mãe filho e familiares.

O puerpério divide-se em três fases: imediato, tardio e remoto. A primeira fase corresponde ao período compreendido do 1º ao 10º dia pós-parto, durante o qual se desenrolam todas as modificações necessárias ao retorno do funcionamento do organismo da mulher ao estado anterior à gravidez; o tardio que vai do 11º ao 25º, onde se desenrolam todas as manifestações

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involutivas de recuperação e regeneração da genitália materna, e seguido do remoto, com término impreciso, na dependência da lactação, normalmente em torno de 6 semanas, permeados por processos físicos, sociais e psicológicos, inerentes à maternidade.

Ao considerar tais modificações e adaptações vivenciadas pela mulher no puerpério, acredita-se na importância de prestar uma atenção bastante peculiar e específica a mulher adolescente neste período, reconhecendo sua individualidade visando assim um atendimento humanizado em consonância com o que preconiza o Ministério da Saúde que “a mulher neste momento, como em todos os outros, deve ser vista como um ser integral, não excluindo seu componente psíquico”¹,².

Falar sobre a gestação e o puerpério implica em compreender vínculos muito peculiares que necessitam ser abordados com atenção, não restringindo a atenção do profissional de saúde, a procedimentos técnicos tais como avaliação física; ausculta de BCFs ,orientações puerperais, entre outros, mas este profissional tem como função prestar assistência que possa atender também necessidades emocionais da mulher. Assim, cientes da importância deste período e com o intuito de compreender e aprimorar o cuidado a puérpera, esta revisão teve por objetivo conhecer como as adolescentes estão vivenciando o puerpério.

Métodos

Redução dos dados Foram encontradas 2066 publicações na base de dados LI LACS com a palavra enfermagem; acrescentando a palavra adolescência, surgiram 26 artigos; e ao inserir a palavra puerpério encontrouse 9 trabalhos, dos quais 7 foram excluídos, por não se encaixarem nos critérios de inclusão.

Na base de dados BDENF 1445 artigos relacionadas com a palavra enfermagem; ao acrescentar a palavra adolescência foram encontrados 55 artigos; adicionando ainda a palavra puerpério foram encontrados 9 trabalhos. Dentre estas publicações, foram excluídos 6, por não se encaixarem nos critérios de inclusão e 1 por não ser encontrado na integrada, totalizando 2 artigos.

Na base de dados SCIELO, ao utilizarmos a palavra enfermagem evidenciaram-se 7.285 artigos; ao acrescentarmos a palavra adolescência apareceram 117 publicações; 5 publicações surgiram quando acrescentamos a palavra puerpério.

Segundo os critérios de exclusão, nenhum artigo foi excluído.

Após a pesquisa nas bases de dados escolhidas, foram avaliadas publicações selecionadas e se as mesmas estavam relacionadas com o problema da pesquisa. Assim, foram excluídos os trabalhos que tinham temática diferente da buscada para este estudo, totalizando de 3 artigos da base de dados Scielo, 1 artigo da base de dados BDENF e 2 artigo encontrado na LILACS. Ao final foram selecionados 6 publicações para compor este estudo.

Discussão Estima-se que, no Brasil, um milhão de adolescentes dão à luz a cada ano, o que corresponde a 20% dos nascidos vivos. E as estatísticas comprovam, em todo o mundo, que a cada década cresce o número de partos de meninas cada vez mais6.

A gravidez na adolescência é abordada como um problema de saúde pública. Nessa perspectiva, a gravidez estaria inserida em um contexto de desvantagem social para as adolescentes e resultaria da falta de acesso à informação e aos serviços de saúde. Assim, sua ocorrência já

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Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 12 a 15

Esta pesquisa teve como percurso metodológico uma revisão integrativa, uma vez que a mesma permite a busca, a avaliação crítica e a síntese das evidências disponíveis acerca do tema pesquisado, além de apontar lacunas do conhecimento, que poderão ser supridas com o desenvolvimento de novos estudos. As seguintes etapas foram percorridas: formulação e identificação do problema, coleta de dados, avaliação dos dados, análise e interpretação dos dados coletados e apresentação dos dados.

A coleta de dados ocorreu em novembro de 2011.

Foram usados como critérios de inclusão de artigos publicados no período de 2001 a 2011, indexados na base de dados Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde(LILACS) e Base de dados de Enfermagem (BDENF) por meio dos seguintes descritores contidas nos resumos: enfermagem, adolescência e puerpério. Na primeira fase, foi realizado um aprofundamento teórico sobre o puerpério na adolescência, identificando o problema da pesquisa “compreender como as puérperas-adolescentes vivenciam o cuidado do filho e o auto cuidado”. Na segunda fase, realizou-

se o levantamento bibliográfico através de buscas nas bases de dados e utilizando-se dos descritores relatados. Na terceira fase, os textos encontrados foram avaliados se estavam relacionados com o problema da pesquisa. A quarta fase contemplou a redução dos dados e sua interpretação. Na última fase, apresentação dos dados, foram apresentadas conclusões da revisão integrativa, juntamente com impressões e reflexões dos autores.

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Camila Fernandes Wild / Natalia Barrionuevo Fávero / Michele Gonçalves de Vale / Jussara Mendes Lipinski

Puéperas adolescentes: uma revisão integrativa

se daria num âmbito pontuado por oportunidades restritas, poucas opções de vida e estaria marcada por interrupções na trajetória escolar³.

Durante o puerpério, a adolescente vivencia processos de amadurecimento caracterizados pela busca de identidade, envolvendo e integrando não só o seu desenvolvimento físico, como psicoemocional, intelectivo, familiar e social próprios da fase em que se encontra. A maternidade introduz a mulher na vida adulta por meio de mudanças no modo de ver e de enfrentar o mundo. A jovem não consegue avaliar com clareza que está vivendo uma situação ambígua: é adolescente e, ao mesmo tempo, assume responsabilidades de adulta¹.

Quanto ao autocuidado no puerpério, identificamos que a preocupação com a própria saúde está prioritariamente ligada à função materna de prover à criança condições ideais para o seu desenvolvimento, principalmente no que diz respeito a sua função de nutriz. As puérperas, permeadas por um ideal de maternidade, têm seus desejos e necessidades conformados à condição de “ser o seu corpo para o filho”. Entretanto, conflitos e ambivalências estão presentes, evidenciando a existência de dois conjuntos de necessidades, a da criança e a da mãe, e que a solução nem sempre se mantém colocando-se a mãe na qualidade de objeto do filho³.

Dentre as dificuldades relatadas pelas adolescentes-puérperas, a falta de experiência e de conhecimento são fatores limitantes no desempenho da maternidade, particularmente relacionados à amamentação. Inseguranças e incômodo frente ao choro do bebê faz emergir sentimentos de incompetência para o cuidado materno e a necessidade de apoio de seu meio relacional. A dificuldade financeira é tida como um empecilho, para que elas possam criar a criança da maneira que desejam³.

O apoio familiar aparece como benefício e, também, como uma estratégia de auxílio para a puérpera-adolescente, ajudando-a a superar as adversidades do cuidado do recém-nascido, o que favorece o desenvolvimento de sua própria competência e lhe dá possibilidade de amadurecer e de desenvolver segurança para cuidar do recémnascido. Esta só é adquirida com a autoconfiança desenvolvida diante da interação que desenvolve com o filho¹.

Alguns estudos mostram que as adolescentes, ao se sentirem seguras e apoiadas para prestar cuidados aos filhos, têm fortalecido o vínculo com o bebê e demonstram maior amadurecimento e responsabilidade. Sobre o que consideram como fonte de suporte frente às vivências da fase em que se encontram, a família é o principal referencial de apoio para estas adolescentes. A experiência e os

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conhecimentos de outras mulheres da família que já vivenciaram o puerpério se fazem importantes na construção do ser mãe. O aprendizado acerca dos cuidados está estreitamente ligado com a transmissão da experiência já vivida, fazendo com que as filhas apoiem-se nos exemplos e ensinamentos de suas mães, repetindo a vivência dessas como modelo a ser seguido³.

A mulher, vivenciando o puerpério, tem necessidade tanto de atenção física, como psicossocial, não devendo a atenção estar centrada apenas no bebê, pois há o risco de que isso seja interpretado pela puérpera como descaso às suas necessidades; o foco da atenção, nesse momento, deve ser a mulher. Ao prestar cuidados à puérpera, deve-se estar atento e disponível para perceber a necessidade de cada mulher em ser ouvida.

O processo de vivência gravídico-puerperal é comparado à passagem de um lado ao outro de uma ponte6. De um lado, o ser adolescente que agora inicia a trajetória tornando-se seradolescente-gestante e vislumbra o alcance, no outro lado da ponte do papel materno, tornandose ser-adolescente-puérpera6. Essa passagem tem um tempo determinado e que não pode ser alterado sendo, com algumas exceções, permeado de momentos, situações, eventos, estados que compõem o processo de transição gravídicopuerperal do ser adolescente com vistas no alcance do papel materno6.

Consider ações finais A maternidade na adolescência tem merecido atenção especial nos últimos tempos, em razão do número expressivo de gestantes adolescentes em nossa sociedade. Na gravidez, a mulher passa por uma crise situacional decorrente da mudança de papel social, necessidade de novas adaptações, reajustes interpessoais e intrapsíquicos e mudança de identidade³.

Nas vivências da gravidez precoce, a adolescente defronta-se com as alterações corporais que afetam sua autoimagem e autoestima. Este estado é agravado pela insegurança no cuidado com o bebê, decorrente de sua inexperiência e imaturidade3.

O alcance do papel materno se fez de forma intensa, mobilizando a integralidade do ser, nas diferentes interfaces de relações, modificações, enfrentamentos e adaptações6.

A transição ao papel materno-puerperal une as três interfaces, o ser adolescente, o ser adolescente gestante e o ser adolescente puérpera. Cada uma com suas especificidades e particularidades inseridas na singularidade de cada ser envolvido, no modo de ser e viver consigo e com o outro .

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Camila Fernandes Wild / Natalia Barrionuevo Fávero / Michele Gonçalves de Vale / Jussara Mendes Lipinski

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 12 a 15

Artigo de Revisão

Participação dos paisPuéperas no cuidado à criança hospitalizada: revisão integrativa da literatura adolescentes: uma revisão integrativa

O sentimento vivenciado pela puérperaadolescente, deixa transparecer um misto de preocupação, de impaciência e de insegurança, verbalizado pelo fato de acreditar que é preciso ter responsabilidade para cuidar do filho. Além de sentir felicidade e contentamento, mostra-se grande admiradora do bebê. Os sentimentos de impaciência e de irritação podem ser explicados pelo comportamento característico da própria fase da adolescência, quando há constantes flutuações de humor e do estado de ânimo da adolescente que pode ser turbulento, violentamente contestador, alegre e triste¹.

Além do desempenho de novos papéis, a puérpera-adolescente necessita de uma adaptação gradativa, uma vez que está mudando sua condição de filha-adolescente para mãe-adolescente. Tal transição à maternidade é uma época de desordem e de desequilíbrio, bem como de satisfação6.

Podemos notar que as adolescentes passam por inúmeros sentimentos em relação ao filho e ao cuidar, mas notamos que estão, vivenciando em maior proporção, sentimentos positivos, mesmo estando em fase de descobertas, de aprendizado e de dificuldades.

A busca por auxílio familiar é evidente, bem como a percepção sobre o quanto este é importante no esclarecimento de suas dúvidas, fazendo com que se sinta mais segura e tranquila, pois sabe que tem com quem contar, e quando necessitar terá alguém junto dela, apoiando, ensinando ou exercendo supervisão, principalmente, neste período de adaptação¹.

Nesta busca por auxilio e orientações o profissional de saúde é citado como fonte de suporte por

poucas adolescentes puérperas estudadas, isso pode ser atribuído talvez ao desempenho de ações prescritivas, impositivas e de supervisão, o que faz menção a uma postura de detentor do saber.

Assim o profissional deve colocar-se numa posição que permita a troca de saberes e experiências na busca do encontro para o cuidado².

São vários os achados na literatura que discorrem sobre o apoio social necessário à puérperaadolescente no que diz respeito ao cuidado com o filho, ao aspecto financeiro e aos afazeres domésticos, estimulando a adolescente a retomar alguns projetos de vida, como estudar e trabalhar, minimizando as dificuldades e favorecendo a interação entre mãe-adolescente e bebê¹.

Artigo de Revisão

Referências 1. Bergamaschi SFF, Praça NS. Vivência da puérpera-adolescente no cuidado do recém-nascido, no domicílio. Revista da Escola de Enfermagem USP.Volume 42. São Paulo 2008.

2. Monteiro CFS, Costa NSS, Nascimento PSV, Aguiar YA. A violência intra-familiar contra adolescentes grávidas, Revista Brasileira de Enfermagem. Volume 60. Brasília. Julho/Agosto 2007.

3. Silva LA, Nakano MAS, Gomes FA, Stefanello. J. Significados atribuídos por puérperas adolescentes à maternidade: autocuidado e cuidado com o bebê, Revista Texto & Contexto Enfermagem.

Volume 18. Florianópolis. Janeiro/março 2009.

4. Praça NS, Latorre MRDO, Hearst N. Fatores associados a percepção de risco de infecção pelo HIV por puérperas internadas.

Revista de Saúde Pública. Volume 37. São Paulo. Outubro 2003.

5. Souza ML, Burgardt D, Ferreira LAP, Bud MBC, Monticelli M, Lentz HE. Meninas Catarinas: a vida perdida ao ser mãe. Revista da Escola de Enfermagem da USP. Volume 44. São Paulo. Junho 2010.

6. Machado MV. A transição do ser adolescente puérpera ao papel materno sob o enfoque do cuidado de enfermagem. Dissertação (Mestrado).Universidade Federal do Paraná, setor Ciências da Saúde. Curitiba 2004.

Recebido em 11.06.2012 Aprovado em 02.07.2012

* Acadêmica do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Pampa- Campus Uruguaiana. ** Acadêmica do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Pampa- Campus Uruguaiana. ***Acadêmica do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Pampa- Campus Uruguaiana. **** Enfermeira Doutora em Enfermagem-Docente da Universidade Federal do Pampa-Campus Uruguaiana.

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Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 12 a 15

Camila Fernandes Wild / Natalia Barrionuevo Fávero / Michele Gonçalves de Vale / Jussara Mendes Lipinski

Puéperas adolescentes: uma revisão integrativa

Participação dos pais no cuidado à criança hospitalizada: revisão integrativa da literatura

Quedas em pacientes hospitalizados: Ferramentas avaliação de risco e intervenções preventivas

de

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 16 a 19

Falls in hospitalized patients: risk assessment tools and preventive interventions

* Vanessa Hegele ** Fernando Starosta de Waldemar

*** Christian Nageliskii ** Luciane Pereira Lindenmeyer

Resumo – A ocorrência de queda em pacientes hospitalizados pode gerar piora clínica, sequelas permanentes, aumento no tempo médio de internação e possíveis implicações legais às instituições de saúde. Objetivos: Revisar a literatura e apresentar as principais ferramentas utilizadas para a avaliação do risco de queda e as intervenções que podem ser propostas para sua prevenção. Métodos: Revisão bibliográica das bases de dados Cochrane, LILACS, Medline e handsearch. Resultados: Há várias ferramentas que podem ser adotadas na avaliação do risco de quedas, entre elas Morse, Stratify e Hendrich II. A análise de risco individual contribui para orientar estratégias preventivas. As intervenções multifatoriais e multiproissionais como avaliação e intervenção sobre riscos ambientais, treinamento em relação ao equilíbrio e à força, avaliação da visão e revisão dos medicamentos prescritos são as mais efetivas. Estas mostram-se promissoras, porém é necessária a validação para as diferentes tipologias das instituições de saúde.

Palavras-chave: Acidentes por quedas, pacientes internados, gerenciamento de segurança.

Abstract – Accidental falls in hospitalized patients may acutely worsen the person’s health, cause permanent disability and increase the length of stay. It can also create legal liability to health care facilities. Objectives: Literature review concerning risk stratiication tools for inpatient falls and preventive strategies. Methods: Bibliographic review in the Cochrane, LILACS and Medline databases plus speciic handsearch. Results: Several risk stratiication tools may be adopted, including Morse, Stratify e Hendrich II scales. Individual risk stratiication should guide preventive strategies. Multifactorial interventions like evaluation and intervention over environmental risks (in bedrooms and bathrooms), balance and force training, visual acuity analysis and exclusion of highrisk medications showed promising results, but their real eficacy is controversial, demanding local validation in each health care setting.

Keywords: Accidental falls, inpatients, security management.

INTRODUÇÃO

O monitoramento e a avaliação dos riscos nos pacientes hospitalizados são estratégias que podem nortear os serviços de enfermagem e o gerenciamento de risco para ocorrência de queda, com o intuito de orientar os profissionais a desenvolver estratégias para sua prevenção.

Intervenções para evitar quedas adotam medidas combinadas e que podem ser multiprofissionais, como: avaliação e intervenção sobre riscos ambientais, treinamento em relação ao equilíbrio e à força, avaliação da visão e revisão dos medicamentos com possível modificação.

Este artigo complementa o artigo publicado pelos mesmos autores que trata dos fatores de risco para a ocorrência de quedas em pacientes hospitalizados e tem por objetivo revisar a literatura e apresentar as principais ferramentas utilizadas para a avaliação do risco de queda e as intervenções que podem ser propostas para sua prevenção.

A OMS relata que as quedas são um dos maiores problemas de saúde pública entre idosos. Em hospitais, dados de prevalência indicam a ocorrência de 2.3 a 7 quedas por 1000 pacientes-dia, de acordo com o local e a população estudada1, 2.

No ambiente hospitalar, a queda de pacientes pode refletir no aumento no tempo de internação, nos custos do tratamento, no desconforto ao indivíduo e acarretar ceticismo em relação à qualidade do serviço e à responsabilidade do profissional.

Ao mesmo tempo, traumatismos decorrentes de quedas podem limitar um sujeito em suas atividades e comprometer sua saúde mental3, 4.

Quedas que ocorrem durante a internação hospitalar podem ser caracterizadas por uma série de fatores ligados ao processo de cuidado ao paciente, como a distribuição inadequada da assistência de enfermagem, falta de acompanhantes e/ou prescrição concomitante de medicamentos que afetam o equilíbrio, além da presença de fatores ambientais (pisos escorregadios e úmidos, falta de grades nos leitos, barras de apoio nos banheiros)5.

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Método Trata-se de uma revisão bibliográfica tendo como fonte de pesquisa as bases de dados Medline, Biblioteca Cochrane e Lilacs.

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Quedas em pacientes hospitalizados: Ferramentas de avaliação de risco e intervenções preventivas

A revisão da literatura resultou em 55 artigos, protocolos ou guidelines, dos quais 18 foram considerados relevantes. Outras publicações foram identificadas por handsearch.

Ferr amentas empregadas par a avaliação do risco de quedas As ferramentas para avaliação de risco devem, obrigatoriamente, conter os seguintes fatores de risco, considerados os mais impactantes frente à iminência de quedas: quedas prévias, redução da força ou alteração da marcha/equilíbrio e medicamentos3,5,7.

Considerando que a avaliação que traz maiores benefícios é a multifatorial, além dos itens indispensáveis citados acima, é importante avaliar: risco para osteoporose; percepção da redução da habilidade funcional e medo de cair em idosos; prejuízo visual; redução da capacidade cognitiva; incontinência urinária e análise de possíveis obstáculos ambientais6.

Revisão sistemática de Scott et al. (2007), que estudou a validade e confiabilidade de 38 ferramentas, concluiu que somente algumas possuem validade e confiabilidade moderada à boa. Entretanto, a maioria foi testada em um único local ou situação, ou seja, nenhum dos instrumentos poderiam ser recomendados para implementação. Além disso, somente oito destas ferramentas foram estudadas com pacientes internados em hospitais8.

Stratify A ferramenta Stratify, destinada especialmente à avaliação de idosos, foi validada prospectivamente por Oliver et al. em 1997 13 e por Coker em 2003 14, com pontos de corte e locais diferentes, o que resultou em significativa diferença em termos de sensibilidade e especificidade. Em 2007, foi realizada outra validação prospectiva, multicêntrica, que obteve bons resultados em termos de sensibilidade mesmo para pacientes não-idosos, porém revelando que o instrumento falhou na faixa de idade de 75 a 84 anos15.

Escala Conley A Escala Conley, desenvolvida em 1999, demonstrou também sensibilidade (71%) e especificidade (59%). Foi validada em hospital terciário com 606 leitos, porém só foi utilizada a unidade médico-cirúrgica com 42 leitos, justificada pelo maior número de quedas notificadas16.

Escala Hendrich II O modelo de risco para a queda Hendrich II, desenvolvido em 1992 em um hospital geral, identificou sete fatores de risco significativos e foi validado em 2003 em estudo caso-controle. A

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Vanessa Hegele / Fernando Starosta de Waldemar / Christian Nageliskii / Luciane Pereira Lindenmeyer

Resultados

Escala de Morse A Escala de Morse é caracterizada por ser um instrumento geral de avaliação para o risco de quedas, analisando seis situações de risco: história prévia de quedas, presença de comorbidade, auxílio de órtese para deambulação, paciente com acesso venoso conectado a solução contínua ou intermitente, deambulação e estado mental. O escore obtido produz três classificações de risco: sem risco para quedas (zero a 24 pontos); risco moderado (25 a 50 pontos) e risco elevado (mais que 51 pontos) 5, 9, 10.

Vários estudos avaliam a acurácia deste instrumento, com pontos de corte e situações distintas. Na primeira avaliação de Morse em 1989, 16 unidades de internação, casas de longa permanência e de reabilitação empregaram esta escala com ponto de corte ≥ 45 para alto risco. Sua sensibilidade foi de 73,2% (57,1-85,8) e especificidade 75,1% (73,4-76,7)9, 11.

Eagle et al. compararam a escala de Morse com outros instrumentos de avaliação (Functional Reach e avaliação clínica de enfermagem), utilizando também ponto de corte 45 para alto risco, obtendo sensibilidade de 78% e especificidade de 83%. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as ferramentas utilizadas para avaliar o risco de quedas. Este estudo concluiu que o julgamento clínico em adição a ferramentas sensíveis e específicas é a melhor estratégia para predizer o risco de um paciente sofrer uma queda durante a hospitalização12.

Artigo de Revisão

Na base de dados Medline, utilizou-se os seguintes descritores: “Inpatients”[Mesh] AND “Nursing Assessment”[Mesh] OR “Clinical Protocols”[Mesh] AND “Accidental Falls”[Mesh]. Na base Lilacs foram utilizados os descritores “acidentes por quedas” e “pacientes internados”. Para busca na Biblioteca Cochrane foram empregados os seguintes termos: “accidental” AND “falls” AND “inpatients”. Além disso, foi realizado handsearch para identificação de publicações relevantes sobre o tema, inclusive nos endereços eletrônicos de organizações internacionais como o National Guidelines, National Institute for Clinical Excellence (NICE) e National Healthy Society (NHS).

Como critérios de inclusão foram selecionados os artigos que tratavam das quedas em ambiente hospitalar, com pacientes adultos, sem restrições de idioma e data de publicação. Foram excluídos os estudos realizados em instituições de longa permanência e de reabilitação.

Para realização desta revisão, respeitou-se a Lei nº 9610, de 19 de fevereiro de 1998, que consolida a legislação sobre os direitos autorais no Brasil.

versatilidade desta escala é em relação à sua prática aplicação, entretanto, o teste Get-up-andgo poderia ser considerado um fator limitante para o seu emprego. Na sua validação, a ferramenta mostrou-se promissora com boa sensibilidade (74,9%) e especificidade (73,9%)17, 18.

Em 2010, estudo observacional prospectivo comparou as escalas Hendrich II e Conley, com aplicação simultânea das suas escalas na mesma amostra de pacientes internados. A escala que mais corretamente identificou os pacientes em risco foi a Conley (sensibilidade: 69,49% vs. 45,76% e especificidade: 61% vs. 71%)18.

Portanto, a ferramenta ideal é aquela em que se pode adaptar conforme a instituição 8. Contudo, o instrumento selecionado não poderia ser generalizado para todas as categorias de pacientes hospitalizados, ou seja, a ferramenta eleita necessita de testes antes de ser implementada em locais específicos, embora não se recomende, por questões operacionais, a implementação de ferramentas distintas dentro de um mesmo hospital7, 18.

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INTERVENÇÕES PAR A REDUÇÃO DO NÚMERO DE QUEDAS As ações e intervenções preventivas são classificadas como estratégias multifa toriais e isoladas. Embora ambas sejam utilizadas, as evidências de efetividade no ambiente hospitalar foram consideradas insuficientes em 2001 pela American Geriatrics Society19.

Intervenções isoladas, com foco determinado, não são efetivas. Embora os diversos estudos sobre estratégias multifatoriais em conjunto (bundles) tenham avaliado agrupamentos diferentes de ações, não há dúvida quanto à sua superioridade quando comparadas às ações isoladas20, 22.

A National Institute for Clinical Excellence (NICE) classificou as intervenções conforme níveis de evidência e também reforçou o entendimento de que as intervenções multifatoriais em conjunto reduzem o grau de risco para quedas e os episódios em si. Estas medidas combinadas, as quais incluem treinamento em relação ao equilíbrio e à força, avaliação e intervenção sobre riscos ambientais, avaliação da visão e revisão dos medicamentos com possível modificação, procuram otimizar ações e proporcionar maior segurança ao paciente23. Outra revisão indica que as ações multifatoriais mais bem sucedidas incluem: análise do relato de quedas, educação para os pacientes e profissionais de saúde, aconselhamento sobre uso correto de calçados e medidas para deslocamento ao banheiro22.

Infelizmente, há poucos ensaios randomizados sobre prevenção de quedas em outras unidades em nível hospitalar que não sejam geriátricas20.

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Meta-análise publicada no British Medical Journal procurou avaliar e sintetizar dados de 43

publicações a respeito da prevenção de quedas e fraturas em pacientes clinicamente instáveis ou com déficits cognitivos, ou seja, aqueles hospitalizados ou internados em lares geriátricos. Na maioria dos estudos em pacientes hospitalizados foram detectados problemas metodológicos, além da presença de heterogeneidade entre os mesmos, comprometendo as estimativas. Por outro lado, identificou-se uma redução modesta na frequência de quedas de pacientes hospitalizados quando estes são submetidos a intervenções multifatoriais. A combinação de avaliações de risco, planejamento específico dos cuidados, abordagens diagnósticas e terapêuticas, mudanças no ambiente físico, revisão dos medicamentos, remoção de restrições físicas, programas educacionais, uso de protetores de quadril e fisioterapia foi considerada superior às intervenções isoladas, com redução de risco de 18% (IC95% 0.68 a 0.997)24.

Estudo randomizado realizado em quatro hospitais americanos comparou a taxa de quedas em unidades de cuidado agudo com e sem protocolo informatizado de avaliação de risco e intervenções multifatoriais. O protocolo previa o preenchimento eletrônico da Escala de Morse, a utilização de placas sinalizadoras nos leitos geradas automaticamente e orientação aos pacientes com material gráfico. A taxa ajustada de quedas foi significativamente menor nas unidades de internação que aplicaram o protocolo21.

Em contraponto, estudo examinou as taxas de quedas e lesões em pacientes antes e após a implementação de um programa interdisciplinar para prevenção de quedas. Consistia na avaliação do risco de quedas pelos enfermeiros e médicos, com posterior adoção de medidas preventivas.

Concluiu-se que não houve redução no número de quedas e no número de lesões provocadas por este evento. Houve limitações no estudo, como ausência de dados a respeito do perfil dos pacientes, dos riscos de queda, organização do hospital e adesão ao protocolo de intervenção25.

Em outro cenário, estudo randomizado desenvolvido em hospitais australianos utilizou um programa de intervenção multifatorial para prevenção de quedas em unidades de cuidado agudo e de reabilitação de idosos. As estratégias multifatoriais previam a educação dos funcionários e pacientes, modificações no ambiente, programa de exercícios e revisão dos medicamentos. Porém, a estratégia multifatorial para prevenção de quedas não foi eficaz para os idosos internados por curto período26.

Em relação aos riscos ambientais, o emprego de grades de proteção segue controverso. Em 2008, uma revisão sistemática concluiu que podem ocorrer sérias injúrias diretas a partir do uso de grades, especialmente se forem projetadas inadequadamente. Ainda assim, esta é uma das

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Vanessa Hegele / Fernando Starosta de Waldemar / Christian Nageliskii / Luciane Pereira Lindenmeyer

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Quedas em pacientes hospitalizados: Ferramentas de avaliação de risco e intervenções preventivas

Quedas em pacientes hospitalizados: Ferramentas de avaliação de risco e intervenções preventivas

Conclusão

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2. Bradley SM, Karani R, McGinn T, Wisnivesky J. Predictors of serious injury among hospitalized patients evaluated for falls. J Hosp Med. 2010 Feb;5(2):63-8.

Recebido 18.06.2012 Aprovado 09.07.2012 * Estação OTICS Produtos e Serviços. Convênio Grupo Hospitalar Conceição - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Porto Alegre, RS, Brasil. ** Comissão de Gerenciamento de Risco. Hospital Nossa Senhora da Conceição. Grupo Hospitalar Conceição. Porto Alegre, RS, Brasil. *** Responsável Técnico de Enfermagem. Hospital Nossa Senhora da Conceição. Grupo Hospitalar Conceição. Porto Alegre, RS, Brasil.

Mestre em Enfermagem, Doutorando em Enfermagem pela UFRGS, Docente da Universidade Feevale.

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Quedas em pacientes hospitalizados são eventos de grande relevância e bastante frequentes.

Não obstante, a aplicação das atuais estratégias disponíveis para identificação dos pacientes em maior risco ainda apresente resultados controversos e as circunstâncias envolvidas em cada evento sejam multifatoriais, o desenvolvimento de estratégias para identificação e mitigação de risco tem contribuído para redução do número de quedas nas instituições.

Embora muitos hospitais estejam trabalhando com o gerenciamento de risco e na redução do número de quedas, no Brasil os relatos de incidência e análises dos fatores de risco são limitados e não se é conhecida publicação que descreva a utilização prática das estratégias preventivas.

Diversas publicações internacionais mostram que não existe estratégia que possa ser recomendada de forma indiscriminada, mas que algumas estratégias combinadas de avaliação de risco e intervenções preventivas múltiplas já conseguiram mostrar impacto clínico significativo. Assim, a implementação de medidas que promovam a prevenção de quedas na rotina assistencial de pacientes hospitalizados aumenta a segurança da assistência e pode garantir maior qualidade dos processos de cuidado ao paciente.

Em nível nacional são necessárias pesquisas adicionais que demonstrem a eficácia da implementação destas estratégias considerando a população e contexto atual de atendimento à saúde no Brasil.

3. Marin H, Bourie P, Safran C. [Development of an alarm system for the prevention of falls in hospitalized patients]. Rev Lat Am Enfermagem. 2000 Jul;8(3):27-32.

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12. Eagle DJ, Salama S, Whitman D, Evans LA, Ho E, Olde J. Comparison of three instruments in predicting accidental falls in selected inpatients in a general teaching hospital. J Gerontol Nurs. 1999 Jul;25(7):40-5.

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15. Milisen K, Staelens N, Schwendimann R, De Paepe L, Verhaeghe J, Braes T, et al. Fall prediction in inpatients by bedside nurses using the St. Thomas’s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients (STRATIFY) instrument: a multicenter study. J Am Geriatr Soc. 2007 May;55(5):725-33.

16. Conley D, Schultz AA, Selvin R. The challenge of predicting patients at risk for falling: development of the Conley Scale. Medsurg Nurs. 1999 Dec;8(6):348-54.

17. Hendrich A. How to try this: predicting patient falls. Using the Hendrich II Fall Risk Model in clinical practice. Am J Nurs. 2007 Nov;107(11):50-8; quiz 8-9.

18. Lovallo C, Rolandi S, Rossetti AM, Lusignani M. Accidental falls in hospital inpatients: evaluation of sensitivity and specificity of two risk assessment tools. J Adv Nurs. 2010 Mar;66(3):690-6.

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Artigo de Revisão

intervenções mais utilizadas mundialmente (entre 8 e 64%), principalmente em hospitais 27.

Desta forma, a prevenção das quedas em ambiente hospitalar pode ser oferecida após avaliação multidisciplinar, a fim de identificar possíveis riscos futuros, o que promove a independência e a melhora das funções físicas e psicológicas23. Contudo, o grau de adesão às intervenções instituídas ou o comprometimento cognitivo dos pacientes podem afetar o sucesso das intervenções24.

Relações familiares na visão do doente renal cronico submetido a tratamento hemodialitico Family relationships in view of chronic kidney disease under hemodialysis treatment * Pricila Claumann Westphal ** Eliane Pinheiro de Morais *** Luciana Rosa

**** Susana Pereira ***** Morgana Borba Salvador ****** Luciane Taschetto

Resumo – O estudo busca compreender as facilidades e diiculdades vivenciadas pelo portador de insuiciência renal crônica após o inicio do tratamento hemodialítico no seu relacionamento familiar. Pesquisa exploratóriodescritiva de abordagem qualitativa. Os dados foram coletados em uma clínica de hemodiálise na cidade de Criciúma/SC, entre setembro e outubro de 2010, através de entrevista estruturada com perguntas abertas a seis pacientes. Os sujeitos mostraram mais facilidades do que diiculdades, por tornarem-se vistos por seus familiares.

Percebe-se então que os proissionais de enfermagem envolvidos neste processo necessitam criar métodos assistenciais que englobem a família no processo de cuidado ofertado nas clinicas de hemodiálise.

Palavras-chave: Relações familiares. Enfermagem. Nefrologia. Hemodiálise.

Abstract – This study seeks to understand the advantages and dificulties experienced by patients with chronic renal failure after initiation of hemodialysis in their family relationships. Search exploratory descriptive qualitative approach. Data were collected in a hemodialysis clinic in the town of Criciúma/SC, between September and October 2010, using a structured interview with open questions to six patients. The subjects showed more opportunities than dificulties, become seen by their families. It can be seen then that nursing professionals involved in this process need to create methods which involve the family welfare in the process of care offered in clinical hemodialysis.

Keywords: Family relationships. Nursing. Nephrology.

Hemodialysis

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Introdução O paciente com Doença Renal Crônica passa por grandes mudanças no contexto ao qual se encontra inserido, tais como vida social, trabalho, hábitos alimentares, relacionamento familiar e conjugal que acarretam alterações tanto na integridade física quanto na emocional. Diante da doença, o indivíduo sente-se ameaçado e inseguro em função das modificações impostas pelo tratamento, gerando uma desorganização no senso de identidade que conseqüentemente traz danos a qualidade de vida1. Neste momento a família surge como fonte principal para o enfrentamento a doença.

O cuidado familiar é definido a partir do mundo de significados de cada família e aprendido, construído e desenvolvido ao longo da trajetória do seu processo de viver2. As respostas da família ao surgimento deste evento vão variar de acordo com as características da pessoa doente, tais como idade, gênero e posição familiar3. Isto concede a família um caráter de especificidade, sendo um núcleo diferente do outro e moldado segundo as vivencias e interpretações de seus membros. É importante ressaltar que as famílias que convivem com uma situação crônica de doença continuam com as mesmas funções desempenhadas por outras famílias, porem a

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estas é acrescentado o cuidar na doença, o que as leva a uma condição de maior fragilidade2. Esta condição pode gerar situações de estresse que vão desde perturbações no exercício dos papéis, passando pelas questões financeiras, chegando muitas vezes ao sentimento de sobrecarga e perda de controle da situação4.

Na prática profissional percebe-se que muitas vezes a família conduz a situação cuidando do portador de Insuficiência Renal Crônica (IRC) como um ser incapacitado, levando muitas vezes a conflitos no ambiente familiar.

Deste modo é possível perceber que, a doença crônica significa para as famílias algo que precisa ser aceito e compreendido, pois afinal, transforma seu contexto e cotidiano2. É importante salientar que, uma vez que ela faz parte do contexto ao qual o individuo está inserido serve de fonte de enfrentamento para a doença, fazendo com que muitas vezes as situações de estresse leve ao fortalecimento das relações familiares5.

Em virtude da singularidade que todas as famílias possuem, sentiu-se a necessidade de compreender como o doente renal crônico submetido a tratamento hemodialitico percebese enquanto membro familiar, tendo em vista que as literaturas consultadas retratam somente como os demais membros familiares vivenciam a experiência da doença crônica no contexto familiar.

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Relações familiares na visão do doente renal cronico submetido a tratamento hemodialitico

Revisão de liter atur a A Doença Renal Crônica (DRC), atualmente, é uma condição clínica que eleva os riscos de falência funcional renal6, ou seja, é a perda progressiva e irreversível da função dos rins7. Atualmente estimase que 91.314 de pessoas estejam realizando tratamento dialítico no Brasil onde a hipertenção (35,1%) e o diabetes mellitus (28,4%) constituem-se como principal causa para a DRC8.

A hipertensão arterial e o diabetes mellitus fazem parte do quadro das doenças crônicas não transmissíveis de maior impacto mundial, sendo responsáveis, aproximadamente, por 36%, das causas de óbito no Brasil9.

Deste modo, a DRC deve ser vista como um problema de saúde publica, pois vem acometendo um número cada vez maior de indivíduos6, estando associada ao envelhecimento da população geral e ao aumento do número de indivíduos com hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus10.

Além disso, o portador de DRC é acometido, em graus variáveis, de complicações como anemia, doença ósseo mineral, dislipidemia, desnutrição e aumento no risco cardiovascular, alem de outras comorbidades decorrentes da progressão da doença6.

As modalidades de tratamento para a DRC em estágio terminal, que visam substituir parcialmente a função renal são a hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante renal10.

As complicações decorrentes da progressão da doença e a necessidade de iniciar uma modalidade substitutiva de tratamento resultam em uma significativa redução da qualidade de vida

Método Trata-se de uma pesquisa exploratório descritiva, com uma abordagem qualitativa, objetivando descrever as características de determinada população ou fenômeno11. Para a análise dos resultados optou-se em agrupar informações comuns observados na fala dos participantes, sendo empregado o método de categorização proposto por Minayo12 a partir da análise de conteúdos.

O estudo foi realizado em uma clínica particular conveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS), no município de Criciúma, estado de Santa Catarina.

Este serviço atende 65 pacientes renais crônicos divididos em três turnos na segunda-feira, quartafeira e sexta-feira e dois turnos na terça-feira, quinta-feira e sábado.

Os participantes do estudo foram seis pacientes com o quadro de insuficiência renal crônica, submetidos ao tratamento hemodialítico. O estudo limitou-se a seis participantes, pois, os dados encontravam-se saturados.

Foram empregados como critérios de inclusão pacientes que realizam o tratamento há mais de um ano. Neste grupo, os participantes foram escolhidos de forma intencional dentre aqueles que aceitaram participar da pesquisa.

A coleta de informação foi realizada entre setembro e outubro de 2010. Utilizou-se a entrevista estruturada com perguntas abertas. A entrevista foi gravada e os participantes puderam discorrer sob a temática abordada: Quais as facilidades e quais as dificuldades sentidas após o inicio do tratamento hemodialítico, no relacionamento com seus familiares?

Após a transcrição das entrevistas, realizouse a exploração do material, seguindo as regras propostas por Minayo12. A análise iniciou-se com a separação em duas categorias norteadoras da pesquisa e a identificação de subcategorias.

Quanto às questões éticas, a pesquisa foi desenvolvida em conformidade coma resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde13. As entrevistas foram iniciadas após a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, onde cada participante foi identificado com o nome de uma fruta para assegurar seu anonimato. Com a transcrição das entrevistas, a fita utilizada foi destruída e o material impresso ficará guardado a disposição

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A necessidade do tratamento hemodialitico para o doente renal crônico acarreta em mudanças bruscas no cotidiano do mesmo, bem como, de seus familiares. O fato de permanecer dependente de uma máquina para dar continuidade a sua vida obriga o portador de doença renal crônica a redirecionar sua atuação no ambiente familiar.

Neste contexto, o estudo teve como objetivo compreender a realidade vivida pelo portador de IRC dentro do seu contexto familiar, buscando ouvir dos mesmos quais as facilidades e as dificuldades encontradas após o inicio do tratamento hemodialitico. Portanto, a partir da compreensão das facilidades e das dificuldades acredita-se que com estas informações a equipe de enfermagem possa reorientar a sua pratica visando atender as necessidades que emergem dos diferentes núcleos familiares.

do individuo6. Logo, a família assume um papel considerável de responsabilidade promovendo a continuidade do cuidado na condição crônica da doença e suas consequentes sequelas2.

Artigo de Pesquisa

Objetivos

Artigo de Pesquisa

Relações familiares na visão do doente renal cronico submetido a tratamento hemodialitico

por cincos anos, conforme orienta a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde13. O presente estudo foi submetido e aprovado na Comissão de Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (COMPESQ) e no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São José de Criciúma/SC.

Resultados e discussão

Antes eu tinha menos atenção, saia mais liberado [...] Depois da diálise não, tive mais atenção do pai e da mãe [...]

(Manga).

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A minha família começou a gostar mais de mim, dá mais atenção [...] (Morango).

Nesse contexto a experiência do adoecimento leva ao fortalecimento das relações familiares. O individuo visualiza a possibilidade de situar-se com alguém, não apenas como objeto de cuidado mais de uma forma envolvente e significativa, potencializando o relacionamento entre seus membros familiares de maneira afetuosa. A doença é parte do individuo e, nessa concepção, é essencial pensar que ela está enredada no viver de seus familiares5,14.

Outros ambientes trazem o relacionamento familiar consolidado, com laços afetivos bem estabelecidos que propicie o enfrentamento à doença com segurança.

A força deles que me levantava, sem isso eu não tinha conseguido (Maçã).

Percebe-se que algumas famílias por estarem sintonizadas entre seus membros enfrentam com

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Quem tem que pensar em mim é eu, é a minha vida [...] Não me falta nada, eu tenho que viver, não posso contar com ninguém (Pêra).

Embora o indivíduo traga em sua fala que a convivência consigo mesma seja suficiente para o enfrentamento ao seu problema percebeu-se na seqüência que existe uma estrutura familiar que a apóia.

Quando eu preciso eles me ajudam (filho) [...] eu preciso só para me levar pro pronto socorro[...] eu chamo a minha filha correndo (Pêra).

Apesar de frágil a rede familiar existe. Os laços que os unem não são somente laços sanguíneos, são formados por momentos vividos em harmonia, que foram sendo modificados pelo curso que cada membro foi direcionando sua vida.

A necessidade de deslocar-se para realizar o tratamento promove também o distanciamento da rotina familiar. Essa rotina imposta pelo tratamento e não passível de modificações foi citada como principal dificuldade vivenciada.

Eu deixava meu filho muito sozinho [...] quando eu comecei a fazer hemodiálise ele tinha três anos e meio [...] (Morango) A gente perde o contato com os filhos, netos pra mim isso foi ruim (Laranja).

O paciente renal crônico percebe a hemodiálise como uma situação que tira sua liberdade, gera mudança de hábitos, ocasionando transtornos a sua vida. As exigências da doença e do tratamento comprometem as atividades sociais também1.

Outra dificuldade citada não diretamente envolvida com o relacionamento familiar, mas que propicia situação de estresse ao doente é o agravamento da dependência física.

Mais difícil era quando quebrei a perna [...] pra eu ir no banheiro tinha que ter sempre alguém junto[...](Manga)

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Os resultados da análise dos relatos adquiridos pelo entrevistador serão apresentados a partir das facilidades para as dificuldades, levando-se em conta o elemento principal que precedeu a fala dos entrevistados, a questão norteadora da pesquisa.

Embora se saiba que o tratamento hemodialítico promova uma mudança brusca no cotidiano do portador de insuficiência renal crônica, para alguns o inicio do tratamento possibilitou conhecer o valor que exercem no âmbito de seus relacionamentos familiares.

A convivência teve mais harmonia em casa.

Hoje eu sou mais, assim, meus irmãos tem mais preocupação comigo, me dão mais carinho, mais atenção. (Melancia).

mais segurança os percalços que a vida lhes apresenta. A oferta de conforto e otimismo oferece ao portador de I. R. C. mecanismos para superarem suas limitações, seus sofrimentos e o próprio tratamento ao qual estão submetidos1.

Alguns indivíduos não percebem a existência de vinculo afetivo, não visualizando a estrutura familiar como rede de apoio existente.

A incapacidade funcional exige que a família se reestruture no desenvolver de suas atividades a fim de atender as necessidades da pessoa com limitações físicas, gera sentimentos de tristeza no individuo que vivencia as transformações no cotidiano da família15.

Diante do exposto nas entrevistas, o estudo revelou que as relações familiares não se limitam somente as facilidades e dificuldades. Existem contrapontos em núcleo familiares que necessitam de um acompanhamento mais intenso da equipe multiprofissional no sentido de estimular estas famílias a utilizarem mecanismos dos mais diversos de enfrentamento para fortalecerem a rede que os sustentam enquanto família.

Conclusão

Referências 1. Queiroz M.; Jorge M.; Santos M. Portador de insuiciência renal crônica em hemodiálise: signiicados da experiência vivida na implementação do cuidado. Acta Scientiarum Health Sciences 2008, 30(1):73-79 2. Marcon SS; Radovanovic CAT; Waidman MAP; Oliveira MLF de; Sales CA Vivência e relexões de um grupo de estudos junto às famílias que enfrentam a situação crônica de saúde. Revista Texto Contexto, 2010 14(spe): 116-124.

3. Paula ÉS de; Nascimento LC; Rocha, SMM. Religião e espiritualidade: experiência de famílias de crianças com Insuiciência Renal Crônica. Revista Brasileira de Enfermagem, 2009 62(1): 100-106.

4. Simonetti JP; Ferreira JC. Estratégias de coping desenvolvidas por cuidadores de idosos portadores de doença crônica. Revista Escola de Enfermagem USP, 2008 42(1): 19-25.

5. Pietrovsk V; Dall’Agnol CM. Situações signiicativas no espaçocontexto da hemodiálise: o que dizem os usuários de um serviço?

Revista Brasileira de Enfermagem, 2006 59(5): 630-635.

6. RIELLA MC. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos.

5ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

7. BRASIL; Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.

Departamento de Atenção Básica. Prevenção clínica de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. Brasília: Ministério da Saúde, 2006 8. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo de Diálise SBN 2011.

9. Malta DC; Neto OL de M; Junior JB da S. Apresentação do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022. Epidemiologia Serviço Saúde, 2011 20(4): 425-438.

10. Kusumoto L; Marques S; Haas VJR; Rosalina AP. Adultos e idosos em hemodiálise: avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde. Acta Paulista de Enfermagem, 2008, Vol.21 152-159.

11. GIL AC. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 3 ed. São Paulo: Atlas, 1991.

12. MINAYO MC de S. Pesquisa Social: teoria, método e criatividade. Petrópolis, RJ: Vozes, 1994.

13. BRASIL; Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 196 de 10 de Outubro de 1996. Brasília, 1996.

14. Sales CA; Molina MAS. O signiicado do câncer no cotidiano de mulheres em tratamento quimioterápico. Revista Brasileira de Enfermagem, 2004 57(6): 720-723.

15. Fráguas G; Soares SM; Silva PAB. A família no contexto do cuidado ao portador de nefropatia diabética: demanda e recursos. Escola Anna Nery, 2008 12(2): 271-277.

Recebido 25.05.2012 Aprovado 27.06.2012

* Enfermeira especialista em enfermagem em nefrologia ** Doutorado em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Brasil(2007).

Professora adjunta III da Universidade Federal do Rio Grande do Sul *** Enfermeira especialista em enfermagem em nefrologia, mestre em ciências da saúde, professora titular da Universidade do Extremo Sul Catarinense **** Graduada em enfermagem ***** Graduada em enfermagem pela Universidade do Extremo Sul Catarinense ****** Enfermeira Especialista metodologia do ensino superior

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O fato de trabalhar com pacientes renais crônicos e acompanhar a adaptação que estes e suas famílias vivenciam pela necessidade de se inserirem em um programa de hemodiálise que motivou o inicio deste estudo.

A pesquisa revelou que alguns indivíduos necessitam de uma doença para perceberem-se membros de uma família e nela desenvolverem um papel tão importante quanto os demais. Já outras famílias por possuírem uma estrutura bem solidificada recebem a noticia de forma mais tranqüila seguindo o tratamento oferecendo apoio e segurança. De forma paralela identificou-se também núcleos familiares que não possuem uma rede de apoio concreta, visível, mas que na necessidade de um dos membros está disponível para prestar a ajuda necessária.

Por outro lado a pesquisa revelou que pelo olhar do doente renal as dificuldades não estão diretamente envolvidas com o relacionamento com seus familiares, mas, pela necessidade de se ausentarem do ambiente familiar para se deslocar ao serviço de hemodiálise, deixando muitas vezes de acompanhar o crescimento de um filho, por exemplo.

Deste modo percebe-se que a prática do profissional de enfermagem que atua em nefrologia deve ser revista e acrescido a assistência o cuidado as famílias do doente renal crônico, de forma individualizada levantando os principais pontos que precisam ser potencializados e os que necessitam de apoio para reforçar as redes de apoio existentes.

Para isto deve-se potencializar também a atuação da equipe multidisciplinar inserida nos serviços de nefrologia, tais como psicólogos e assistentes sociais, fazendo com que estes alicerçados pelos profissionais de enfermagem possam desenvolver atividades individuas e coletivas com as famílias, possibilitando a troca de experiências e ampliando a rede de apoio necessária para cada situação familiar.

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Modelo de Gestão Desafios na construção de lider anças no Hospital Ger al de Caxias do Sul – RS *Nanci da Silva Nino **Sandro de Freitas Junqueira ***Franciele Loss Keller ****Richard Alejandro Borges de Barros

Contextualizando o Hospital

O Hospital Geral de Caxias do Sul (HG), construído pelo governo do Estado do Rio Grande do Sul, teve também na sua concepção o apoio dos diversos sindicatos de trabalhadores que compõem a atividade econômica do município. No início teve como objetivo ser o Hospital do Trabalhador mas pela necessidade tornou-se um Hospital Regional. Foi construído no período de 1989 a 19961.

Em 1997, pelo convênio 334/97, a Secretaria Estadual da Saúde/RS delegou à Fundação Universidade de Caxias do Sul (FUCS) a gestão do Hospital Geral (HG) de Caxias do Sul, o que viabilizou o início do seu funcionamento em 19 de março de 19981.

Em 2005 tornou-se hospital de ensino. Hoje conta com 14 programas de Residência Médica e campos para especializações em Enfermagem. Circulam mensalmente cerca de 600 acadêmicos dos cursos da área da saúde: Enfermagem, Nutrição, Medicina, Psicologia, Fisioterapia, Farmácia entre outros. O trinômio ensino-assistênciapesquisa proporciona busca incansável pela qualidade assistencial ofertada aos nossos pacientes.

Na vigência do convênio, a FUCS garante, no Hospital Geral (HG), o atendimento universal e gratuito aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). É importante ressaltar que o HG está alinhado com os princípios do SUS e 100% de sua clientela é 100% oriunda desse Sistema.

Inicialmente o hospital tinha por objetivo o atendimento materno-infantil; no decorrer da sua existência, levando em consideração as necessidades locais e regionais e os avanços assistenciais, tornou-se um hospital geral, sendo referência em algumas importantes especialidades.

O HG atende os 48 municípios que compõem a 5ª Coordenadoria Regional de Saúde, totalizando uma população de mais de 1 milhão e meio de habitantes.

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Na sua área de 12,5 mil m², estão disponíveis 236 leitos, sendo 39 de Unidades de Terapia Intensiva (adulto, neonatal e pediátrica), conforme Grráfico 1.

No ano de 2011, foram realizados 542.961 exames diagnósticos, 20.950 atendimentos ambulatoriais, 11.582 internações e 5.785 cirurgias. É serviço de referência nas áreas de oncologia, cardiologia, cirurgia cardiopediátrica, cirurgia vascular, transplante de córneas e gestantes de alto risco1.

A instituição tem como princípios: atendimento humanizado, universal e integral; recursos humanos e tecnológicos qualificados; ética e integridade nas relações; autossustentação; integração do universitário ao ensino e à pesquisa; inovação e evolução científica; compromisso com a comunidade local e regional; responsabilidade social e ambiental.

Sua missão é promover a assistência à saúde de forma qualificada e humanizada, integrada a programas de ensino e pesquisa, atendendo às necessidades da comunidade local e regional. Sendo assim, as atividades da enfermagem estão integradas e direcionadas a esses objetivos.

O hospital oferece atendimento de urgência/emergência, serviços de diagnósticos laboratoriais e por imagem (RX, ecografia, tomografia, ressonância magnética) e internação nas principiais especialidades.

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Destacam-se os serviços de oncologia, hemodinâmica, hemodiálise, recreação terapêutica, banco de olhos, agência transfusional, fonoaudiologia, psicologia clínica, fisioterapia e PRAVIVIS (serviço de atendimento a vítimas de violência sexual).

O HG possui uma Unidade Assistencial de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), que atualmente está sendo ampliada em parceria com o Instituto Nacional do Câncer, através do Projeto Expande. Este projeto visa à instalação do serviço de radioterapia contando com um novo e moderno acelerador linear e um aparelho de braquiterapia, o que consolidará a Hospital como referência regional no tratamento do câncer. É o único centro de cirurgia cardiopediátrica do interior do Estado, abrangendo mais de três milhões de habitantes de várias regiões.

Com isso, evidenciou-se a necessidade de mudança de perfil profissional, na qual a conduta centrada na pessoa, a preocupação com as relações humanas de trabalho e o espírito de equipe facilitam a realização do objetivo, reforçando a alta valorização de cada colaborador. Este estilo de atuação é chamado de liderança democrática, em que existe maior demanda para o líder, porém é valiosa para o crescimento e desenvolvimento da equipe7.

O HG vem buscando este estilo de gestão, por meio de treinamentos e capacitações, visando ao aprimoramento e à qualificação dos enfermeiros nos seus cenários de atuação.

Também foi realizada uma análise pessoal e psicológica, para diagnosticar o perfil e o estilo de liderança de cada profissional.

Embora o HG trabalhe com autonomia dos profissionais, com gestão democrática, Modelo atual de gestão e seus desaios o modelo de gestão é verticalizada. Isso não ocorre apenas nesta instituição; é uma A complexidade do atendimento hospitalar e realidade na maioria das organizações de as exigências na qualidade assistencial, fazem saúde, uma vez que o modelo horizontal gera com que o serviço de enfermagem interaja grande desafio de sensibilização, de ajustes com a gestão hospitalar, envolvendo as várias nos processos de trabalho, de reorganização esferas hierárquicas. Foi realizada, inicialmente do organograma, redefinições de papéis e pela Gerência Assistencial, uma observação funções. Uma mudança de paradigma se faz criteriosa da organização de cada serviço necessária: o modelo biomédico passa a ser de que compõe a estrutura de enfermagem, cogestão humanizada na assistência à saúde. diagnosticando processos a serem trabalhados, Partindo dessa premissa, destaca-se na alinhando-os ao planejamento estratégico da instituição uma organização administrativoinstituição. assistencial composta pelas direções geral, Com o objetivo de envolver a enfermagem técnica e de ensino. Adota também, como no planejamento estratégico institucional e apoiadores, a gerente assistencial e a gerente proporcionar ferramentas para que os gestores possam liderar e executar os planos de ações de serviços de apoio. Na enfermagem, a dos setores por que são responsáveis, devemos organização segue com coordenadores de considerar a importância de implantar um enfermagem, gestores setoriais e enfermeiros novo modelo gerencial, visando exercer assistenciais. A partir de 2011, houve a uma administração moderna e adequada à unificação de alguns gerentes com a Universidade de Caxias do Sul (UCS), com a realidade do contexto atual.

Esta mudança do modelo gerencial depende finalidade de obter alinhamento estratégico de uma nova atuação dos enfermeiros, que e redução de custos. Conta-se, então, com devem se mostrar autônomos, solidários, gerentes de RH, de tecnologia da informação, conscientes do direito à saúde e preparados suprimentos, manutenção, financeiro e para lidar com as dimensões técnica, contabilidade. Esta estrutura caracteriza a comunicativa, política e de desenvolvimento descentralização do poder decisório e a níveis de da cidadania. Essa mudança articula a resolução de conflitos, reduzindo os 6 decisões que chegam às diretorias . construção de um novo modelo assistencial O trabalho integrado em equipe de integralidade da saúde, como consta na constituição sistematizada do SUS, que também fundamenta-se na interação dos profissionais que buscam articular suas ações e colaborar requer novos perfis profissionais2.

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uns com os outros para atingir os objetivos propostos, exercendo autonomia profissional com ética e responsabilidade2,4.

O papel do gerente é coordenar democraticamente todo o processo, responsabilizando todos os indivíduos envolvidos no processo de enfermagem e implantando rotinas compartilhadas para que cada trabalhador possa visualizar suas atribuições, assim como a dos colegas e o modo como estas se relacionam4.

Um dos principais segredos para assegurar a qualidade em saúde está na adequada combinação de autonomia profissional com certo grau de definição de responsabilidades para os trabalhadores, ou seja, sem cercear a iniciativa dos mesmos nem deixar as instituições à mercê das diversas corporações profissionais. A autonomia pressupõe liberdade, mas, para que o trabalhador autônomo seja eficaz, pressupõe-se também capacidade de responsabilizar-se pelos problemas de outros – autonomia responsável2.

Relexões na práxis

O bom resultado assistencial da instituição depende do conhecimento técnico e da aplicação de boas práticas da assistência em todas as ações desenvolvidas pelos nossos profissionais da saúde.

Diariamente na gestão administrativa surgem dilemas éticos e necessidades de escolha entre duas ou mais alternativas, cuja resolução exige

reflexão, ponderação, discussão e análise de cada situação3,5.

O desafio é ter uma equipe multiprofissional capacitada para desenvolver suas atividades assistenciais, respeitando os protocolos de atendimento, assim como o planejamento estratégico e os processos de gestão característicos da instituição.

A busca constante do aprimoramento dos colaboradores, visando consolidar a liderança democrática, tornará todos os setores grandes equipes, colaborativas e alinhadas com as diretrizes da instituição, proporcionando atendimento qualificado e humanizado. Esta atuação consolida toda a estrutura funcional direcionando ao crescimento responsável da instituição.

Referências 1. Histórico do Hospital Geral de Caxias do Sul. Disponível em: http:// www.hgcs.com.br. Acesso em 10 jul. 2012.

2. Felli VEA, Peduzzi M, Kurcgant P, Ciampone MHT. Trabalho gerencial dos enfermeiros. In: Vale EG. PROENF Gestão. Ciclo 1, Vol. 1. Porto Alegre: Artmed; 2011.

3. Felli VEA, Peduzzi M. O trabalho gerencial em enfermagem.

In: Coord. Kurcgant P, Tronchin DRT et al. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

4. Melo CMM, Santos TA. Gestão participativa em saúde e enfermagem: foco no processo de trabalho. In: Vale EG. PROENF Gestão. Ciclo 1, Vol. 4. Porto Alegre: Artmed; 2011.

5. Massarolo MCKB, Fernandes MFPO. Ética e gerenciamento em enfermagem. In: Coord. Kurcgant P, Tronchin DRT et al. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

6. Böhm RS. Qualificação da gestão e da assistência: diferenciação e integração em uma unidade hospitalar. Porto Alegre: Dacasa; 2007.

7. Potter, Perry. Fundamentos de enfermagem. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012.

*Gerente Assistencial do Hospital Geral de Caxias do Sul; docente do Curso de Graduação de Enfermagem – UCS; mestre em Educação – UCS; especialista em Cuidados Intensivos – UCS; especialista em Formação para Educação a Distância – UCS; enfermeira formada na Universidade Federal de Pelotas – UFPel. ** Diretor Geral do Hospital Geral de Caxias do Sul; MBA em Auditoria em Saúde – IAHCS; Administrador Hospitalar formado pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS. *** Coordenadora de Enfermagem do Hospital Geral de Caxias do Sul (Área Materno-Infantil); especialista em Educação para Docentes; especialista em Enfermagem Neonatológica – ULBRA; enfermeira formada na Universidade Caxias do Sul – UCS. **** Coordenador da área adulto do Hospital Geral de Caxias do Sul, Especialista em Controle de Infecções pela Faculdade de Enfermagem da Universidade da Republica Oriental do Uruguai - FEUR, Enfermeiro graduado pela - FEUR, Professor do Curso Técnico de Enfermagem da Escola São Francisco em Caxias do Sul.

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Normas para publicação A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem é uma publicação bimestral, que tem por objetivo ser um dos principais veículos de divulgação do conhecimento na área de enfermagem no Brasil, promovendo, o desenvolvimento técnico-científico dos profissionais, publicando trabalhos originais e inéditos, de revisão, atualização ou relatos de casos/experiências.

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3. A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem adota as normas do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (estilo Vancouver), publicadas no New England Journal of Medicine 1997; 336:309.

4. Figuras e tabelas deverão ser apresentadas em arquivo com boa resolução e separadas do texto (imagens com mínimo de 300 dpi).

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6. O(s) autor(es) deve(m) especificar no artigo indicação de financiamentos relacionados ao trabalho a ser publicado.

Categorias de manuscritos aceitos pela Revista (A) Artigos originais/Pesquisas – Investigação baseada em dados empíricos, concluída, utilizando metodologia científica e que possam ser aplicadas e generalizadas. Devem atender aos princípios de objetividade e clareza da questão norteadora. Sua estrutura deve conter.

– Introdução: apresentação e delimitação do assunto tratado, os objetivos da pesquisa e outros elementos necessários para situar o tema do trabalho.

– Objetivo: especifica de maneira clara e sucinta a finalidade da pesquisa, com detalhamento dos aspectos que serão ou não abordados. Os objetivos podem ser definidos como gerais ou específicos a critério do autor.

– Revisão da literatura: levantamento selecionado da literatura sobre o assunto que serviu de base à investigação do trabalho proposto.

Proporciona os antecedentes para a compreensão do conhecimento atual sobre um assunto e esclarece a importância do novo estudo. Em algumas áreas, já existe a tendência de limitar a revisão apenas aos trabalhos mais importantes, que tenham relação direta com a pesquisa desenvolvida, priorizando as publicações mais recentes. Quando não houver necessidade de um capítulo para a Revisão da Literatura em função da extensão histórica do assunto, ela poderá ser incluída na Introdução.

– Método: descrição completa dos procedimentos metodológicos que permitam viabilizar o alcance dos objetivos. Devem ser apresentados: tipo de pesquisa, dados sobre o local onde foi realizada a pesquisa, população estudada, tipo de amostra, variáveis selecionadas, material, equipamentos, técnicas e métodos adotados para a coleta de dados, incluindo os de natureza estatística.

– Resultados: devem ser apresentados de forma clara e objetiva, sem interpretações ou comentários pessoais, podendo, para maior facilidade de compreensão, estar acompanhados por gráficos, tabelas, figuras, fotografias etc.

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– Discussão: deve restringir-se aos dados obtidos e aos resultados alcançados, enfatizando os novos e importantes aspectos observados e discutidas as concordâncias e divergências com outras pesquisas já publicadas.

– Conclusões: correspondem aos objetivos ou hipóteses de maneira lógica, clara e concisa, fundamentadas nos resultados e discussão, coerentes com o título, proposição e método.

Incluem-se ainda as Referências Bibliográficas (12 páginas de Word, espaçamento duplo).

(B) Artigos de revisão – Estudo crítico, abrangente e sistematizado da literatura sobre um assunto de interesse para o desenvolvimento da Enfermagem, devendo apresentar análise e conclusão. (09 páginas no Word, espaçamento duplo).

(C) Artigos de atualização ou divulgação – Trabalhos descritivos e interpretativos, com fundamentação sobre a situação global em que se encontra determinado assunto investigativo ou potencialmente investigativo. (05 páginas de Word, espaçamento duplo) (D) Experiência profissional/Relato de caso – Descrição de experiências assistenciais e de extensão, estudos avaliativos, originais contendo análise de implicações conceituais ou descrição de procedimentos com estratégias de intervenção, evidência metodológica apropriada de avaliação de eficácia, de interesse para a atuação de enfermeiros em diferentes áreas. (09 páginas no Word, espaçamento duplo).

Processo de julgamento dos manuscritos Após o recebimento, o artigo é inicialmente analisado quanto ao cumprimento das normas estabelecidas para publicação, sendo sumariamente devolvido em caso de não atendimento. Se aprovado, é encaminhado para avaliação de dois consultores ad hoc, escolhidos entre pesquisadores de renomada competência na área do artigo, que exibirão seus pareceres aceitando, recomendando modificações ou recusando o mesmo. (Em qualquer situação os autores serão comunicados.) Havendo discordância nos pareceres, o manuscrito é encaminhado a um terceiro relator. O anonimato é garantido durante todo o processo de julgamento.

Os pareceres dos relatores são analisados pelo Conselho Editorial que, se necessário, indica as alterações a serem efetuadas. Os trabalhos seguem para publicação somente após a aprovação final dos pareceristas e do Conselho Editorial.

Após a aceitação do trabalho, os autores serão comunicados da decisão, com a data

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prevista para publicação, o volume e o fascículo da Revista na qual o artigo será publicado.

Os artigos não publicados não serão devolvidos, serão destruídos seis meses após o final dos trâmites da revista.

Preparo dos manuscritos

• Folha de rosto com título que identifique o conteúdo em português e inglês, contendo o(s) nome(s) do(s) autor(es), a titulação e a instituição a que pertence(m). Serão aceitos até seis autores.

• Resumo informativo em português e inglês (summary) com até 150 palavras.

• Quatro unitermos (palavras-chave) que permitam identificar o assunto do artigo, apresentados em português e inglês (keywords).

• Dados que permitam sua compreensão, como explicações sobre o sentido das abreviaturas e símbolos.

• Errata: após a publicação do artigo, os autores, se identificarem a necessidade de uma errata, deverão enviá-la à Secretaria da Revista imediatamente e de preferência por e-mail.

Referências bibliográficas (Exemplos) Artigos de periódicos:

• Padrão: Elias MS, Cano MAT, Mestriner W Jr, Ferriani MGC. A importância da saúde bucal para adolescentes de diferentes estratos sociais do município de Ribeirão Preto. Rev Latino-Americana de Enfermagem 2001 jan.; 9 (1):88-95 • Artigo com indicação de subtítulo: Diniz NMF, Lopes RLM, Almeida MS, Gesteira SMA, Oliveira JF. Psicodrama com estratégia pedagógica: vivências no ensino de graduação na área da saúde da mulher. Rev. Latino-am. Enfermagem 2000 ago.; 8(4);88-94.

Materiais em formato eletrônico:

• Artigo de periódicos: Braga EM, Silva MJP. Como acompanhar a progressão da competência no aluno de enfermagem. Rev Esc Enfermagem USP (periódico na Internet). 2006 (citado 2006 set. 28);40(3): (cerca de 7 p). Disponível em: http://.ee.usp.br/ reeusp/upload/pdf/258.pdf • Livro ou monografias: Alvarenga, RE. Cuidados paliativos domiciliares: percepções do paciente oncológico e seu cuidador. Porto Alegre: Moriá; 2005.

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Calil AM, Paranhos WY. O enfermeiro e as situações de emergência. São Paulo (SP): Atheneu; 2007

• Capítulo do livro ou monografia: Debert, GG. Problemas relativos à utilização da história de vida e história oral. In: Cardoso RCL. A aventura antropológica. Teorias e pesquisa. 2ª ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1998. p.64-78.

• Dissertação e tese: Amarante ST. Analise das condições ergonômicas do trabalho das enfermeiras de centro cirúrgico. (dissertação). São Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP; 1999.

• Anais: Carreiro FA. A Equipe de Enfermagem e o Corpo (do) Queimado Durante a Balneoterapia.

In: Anais do 11º CBCENF-Congresso Brasileiro dos Conselhos de Enfermagem; 2008 ago. 31 a set.

03; Belém-PA, Brasil.

Envio do manuscrito Os artigos originais encaminhados para avaliação e publicação deverão ser enviados por e-mail ou correio para o endereço da editora constante no final destas normas, aos cuidados do Conselho Científico, sendo que um dos autores deverá ser assinante da revista.

Os trabalhos que forem encaminhados via correio deverão ser acompanhados de CD, uma cópia impressa com figuras e tabelas, juntamente com a Declaração de Responsabilidade e Cessão de Direitos Autorais, assinada por todos os autores, através de carta registrada ou sedex.

Recomenda-se o uso do programa Word (papel formato A4; margens: superior 1,5 cm, inferior 1 cm; laterais 3 cm), bem como a fonte Times, tamanho 12, entrelinha dupla, em uma coluna. Pode conter ilustrações que sejam relacionadas com o assunto e tenham boa qualidade para impressão em cores ou em preto e branco (300 dpi). Texto justificado e com número de página no rodapé.

Moriá Editora Ltda.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem Rua Aracy Fróes, 258 / 902 - Jardim Itu-Sabará - Porto Alegre/RS / CEP: 91210-230.

E-mail: revistasulbrasileira@gmail.com Tel. (51) 3351.2361.

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Ventilação Mecânica Implicações para a enfermagem Márcio Neres dos Santos / Fábio da Rosa / Odon Melo Soares

P

P

Aula 1 – Abordagem da Via Aérea – Anatomia e Fisiologia da Via Aérea – Mecânica Ventilatória – Avaliação da Via Aérea e Ventilação

P

Aula 2 – Via Aérea Difícil e Dispositivos Extraglóticos – Identiicação da Via Aérea Difícil – Intervenções na Via Aérea e Ventilação – Intubação Endotraqueal – Intubação em Sequência Rápida – Dispositivos Extraglóticos – Máscara Laríngea, Dispositivo Esofágico de Multilúmen (Combi Tube) e Tubo Laríngeo – Cricotireoidostomia por Punção e Cirúrgica

P

Aula 3 – Insuiciência Respiratória Aguda – IrpA e Equilíbrio Ácido-Básico – IrpA – Conceitos Básicos de Equilíbrio Ácido-Base – Princípios Básicos de Interpretação de Gasometria

Aula 4 – Ventilação Mecânica Invasiva – Breve Histórico da Ventilação Mecânica – Conceito – Objetivos e Indicações – Princípios de Ventilação Mecânica – Parâmetros Básicos e Fases do Ciclo Ventilatório na Ventilação Mecânica – Modalidades Ventilatórias Aula 5 – Ventilação Mecânica Não Invasiva – Conceito – Objetivos e Indicações – Princípios Básicos de Ventilação Mecânica Não Invasiva Aula 6 – Cuidados de Enfermagem com Pacientes em Ventilação Mecânica – Aspiração de Vias Aéreas – Protocolo PAV – Cuidados com Ventilação Mecânica

Nossos Facilitadores Márcio Neres dos Santos – Enfermeiro. Doutorando em Biologia celular e Molecular.Mestre em Educação. Especialista em Recursos Físicos e Tecnológicos em Saúde e Especialista em Auditoria em Saúde. Aperfeiçoamento em Terapia Intensiva. Orientador da Residência Integrada em Saúde (GHC), Ênfase Atenção ao Paciente Crítico. Assistente de Coordenação do Serviço de Emergência do Hospital Nossa Senhora da Conceição do Grupo Hospitalar Conceição (GHC). Atua como docente colaborador no Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento (IEP/HMV) e no Centro de Educação Tecnológica e Pesquisa em Saúde (GHC/MS). Docente convidado do Curso de Especialização em Enfermagem em Urgência e Emergência Adulto e Pediátrica da UFRGS e do Curso de Especialização em Enfermagem em Urgência e Emergência da UNISINOS. E-mail: nerespoa@gmail.com Fábio Rosa – Enfermeiro. Mestrando em Enfermagem.Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva e Especialista em Dinâmica e Gestão de Grupo. Enfermeiro do CTI Adulto do Hospital Mãe de Deus (HMD). Atua como docente na Escola Proissional do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia (IC FUC). Docente convidado do Curso de Especialização em Enfermagem em Urgência e Emergência Adulto e Pediátrica da UFRGS e do Curso de Especialização em Enfermagem em Terapia Intensiva da UNISINOS. E-mail:Fabio_nurse@yahoo.com.br Odon Melo Soares – Enfermeiro. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva. Enfermeiro da UTI Adulto do Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA).. Atua como docente colaborador no Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento (IEP/HMV). Docente convidado do Curso de Especialização em Enfermagem em Urgência e Emergência Adulto e Pediátrica da UFRGS. E-mail:odonmelo@gmail.com

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ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA VENTILAÇÃO MECÂNICA - IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM 5 – VENTILAÇÃO MECÂNICA AULAAULA 4 – VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

Aula 4 – Ventilação Mecânica Invasiva

Histórico da ventilação mecânica Conta a história que o fole manual empregado para reavivar o fogo da lareira foi utilizado por Paracelso, por volta do ano de 1530, para insuflar pulmões de pessoas recentemente falecidas1.

Conta a lenda que Versalius (1514-1564), ao realizar a autópsia de um nobre espanhol recentemente falecido, por curiosidade insuflou seus pulmões pela traqueia, e o coração do homem falecido começou a bater. A reanimação do paciente foi vista como bruxaria, tanto por seus colegas como pela Inquisição2.

Em 1893, George E. Fell descreveu um equipamento movido por um fole manual para ser aplicado ou por máscara muito bem vedada ou por um tubo de traqueostomia3. O tubo era interrompido por uma válvula que, quando ocluída pelo dedo do operador, permitia a insuflação do pulmão, embora, quando aberta, causasse exalação passiva para atmosfera2.

Aparelhos mecânicos movidos a eletricidade ou gás comprimido para a ventilação de animais ou seres humanos por traqueostomia ou tubos endotraqueais foram sendo desenvolvidos aceleradamente até a década de 19201,2.

A história da respiração mecânica no Brasil é recente. Até 1950 não se praticava a respiração controlada mecânica no nosso meio, apesar de já se administrar anestesia gasosa sob respiração manualmente assistida, há anos adotada pela maioria dos anestesistas4. A poliomielite, hoje erradicada no Brasil, havia sido reconhecida como um problema de saúde pública quando ocorreu um surto endêmico em Vermont, em 1894. A grande endemia de 1916 ceifou seis mil vidas, deixando 27.000 pacientes com sequelas neurológicas. O pior surto endêmico ocorreu em 1952, deixando 57.000 pessoas mortas ou com sequelas de paralisia5. A poliomielite pode levar ao acometimento bulbar, dificuldades de deglutição e respiração, causando mortes devido à insuficiência respiratória e ao afogamento das crianças com suas próprias secreções5.

A ideia de tratar os pacientes acometidos de poliomielite com um respirador mecânico vinha sendo idealizada há muitos anos, desde o início do século. O primeiro suporte que se tornou universalmente aplicado em todo o mundo foi um respirador desenvolvido por Philip Drinker, engenheiro, instrutor da Faculdade de Medicina da Universidade de Harvard, e Louis A. Shaw, um fisiologista6. Após Philip Drinker observar experimentos realizados pelo seu irmão Cecil Drinker e Louis A. Shaw, colocou um gato curalizado dentro de um pletismógrafo (uma espécie de câmara em que o animal ficou apenas com a cabeça para fora, com um colar de borracha no pescoço para manter a vedação) e observou que ele poderia ser facilmente ventilado pela execução de um êmbolo de uma seringa conectada por um tubo ao interior do pletismógrafo. Logo concluiu que a ventilação pulmonar seria obtida criando uma pressão negativa e positiva alternadamente

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A ventilação mecânica é um método de suporte para o paciente durante uma enfermidade aguda, cuja finalidade é permitir suporte ventilatório para suprir as necessidades metabólicas e hemodinâmicas do organismo14.

O enfermeiro que cuida do paciente em ventilação mecânica deve saber que esse processo provoca diversas alterações fisiológicas que podem comprometer a segurança do paciente. Conhecer os parâmetros do ventilador e os principais ajustes (modalidades ventilatórias, FiO2, FR, pressão expiratória final positiva – PEEP) possibilita uma prática mais eficiente e com menores riscos, colaborando para uma assistência segura16. É importante ressaltar que as estratégias ventilatórias, desde a intubação ao desmame, são de responsabilidade médica. Porém, o enfermeiro não pode ignorar a presença do ventilador mecânico; como membro da equipe, pode detectar precocemente falhas no funcionamento do aparelho ou sinais de desconforto respiratório, assim como corrigir falhas devido a vazamentos, ou desconexão em alguma parte do sistema ou pelo cuff, aumento da resistência de vias aéreas devido a acúmulo de secreções, ou aumentar a FiO2 temporariamente em casos de diminuição da saturação16.

Nesta aula vamos apresentar um breve histórico da ventilação mecânica e uma revisão de alguns conceitos básicos, objetivos e principais indicações. Além disso, serão abordados os princípios básicos de ventilação mecânica invasiva, tais como: parâmetros básicos, fases do ciclo ventilatório e modalidades ventilatórias que podem contribuir para o cuidado à beira do leito com segurança, facilitando o entendimento de profissionais e estudantes de enfermagem.

VENTILAÇÃO MECÂNICA - IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM AULA 4 – VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

em volta do corpo, e mantendo a abertura das vias aéreas em contato com a atmosfera7. Surge assim uma câmara que foi construída por um soldador, adaptando dois motores de aspiradores de pó e um conjunto de válvulas. A este foi dado o nome de Iron Lung (pulmão de aço) (Figura 1).

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Figura 1: Pulmão de aço.

Na década de 1960, as atividades para promover assistência ventilatória eram inicialmente prestadas de forma isolada no quarto do paciente e enfermarias gerais5. Na década de 1970, acontece a implantação de unidades específicas para o cuidado respiratório, nas quais atuavam profissionais com interesse específico em ventilação mecânica, o que chamamos hoje de unidades de terapia intensiva (UTI)4,5. O desenvolvimento de novos tubos endotraqueais e sondas de traqueostomia dotadas de balonetes cilíndricos e de baixa pressão viria a diminuir drasticamente a incidência de estenose traqueal, reduzindo, assim, consequentemente, os procedimentos cirúrgicos de ressecção da traqueia devido às altas complicações pelo uso prolongado dos tubos de balonetes esféricos de alta pressão, que eram utilizados anteriormente.

Nesta década constatou-se que, para promover uma ventilação alveolar adequada em pacientes com doença pulmonar grave, eram necessárias altas pressões nas vias aéreas, e que estas poderiam ser aumentadas ainda mais com a pressão positiva na fase expiratória (PEEP)9. A modalidade assistida foi introduzida nesta mesma década de 1970, melhorando a sincronia do paciente com o respirador, tanto os respiradores ciclados a pressão quanto os ciclados a tempo, cujo início da fase inspiratória era deflagrado pelo esforço inicial do próprio paciente. E foi também introduzido o conceito de ventilação mandatória intermitente, inicialmente utilizado como método

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de desmame, em que o paciente poderia ter a respiração espontânea enquanto o respirador proveria um número predeterminado de ciclos respiratórios10.

Na década de 1980 ocorre o surgimento dos respiradores microprocessados, que permitem selecionar diferentes modalidades respiratórias e diferentes formas de fluxo inspiratório, incluindo uma nova modalidade ventilatória: ventilação por pressão controlada, assim como a modalidade pressão de suporte para o processo de desmame.

Esses métodos mais sensíveis de deflagração do ciclo respiratório, baseados na pressão ou no fluxo inspiratório do paciente, associados à pressão de suporte, vieram resolver muitos problemas de dissincronia até então apenas só observados5.

Na década de 1990, a monitorização da função respiratória à beira do leito já era realidade.

Incorporada em monitores específicos ou nos próprios respiradores, a análise da mecânica respiratória, com a oximetria de pulso e a capnografia, permitia o conhecimento em tempo real dos efeitos da ventilação mecânica para determinado paciente em determinado momento.

Os equipamentos atuais permitem um registro contínuo de inúmeras variáveis respiratórias, possibilitando a visualização das tendências destas variáveis resultantes de mudanças na modalidade ventilatória5,11. Outro avanço desta década é o uso da ventilação mecânica não invasiva (VNI) precoce, utilizando máscaras faciais ou nasais, evitando, assim, a intubação traqueal. O uso de VNI em grupos selecionados de pacientes, como, por exemplo, paciente com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), é responsável pela diminuição da necessidade de intubação, mortalidade e custos no tratamento, tornando, assim, cada vez mais frequente o seu uso11.

Objetivo da ventilação mecânica Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2007), o suporte ventilatório consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, e tem por objetivos: realizar a manutenção das trocas gasosas, corrigindo a hipoxemia e a acidose respiratória associada à hipercapnia, aliviando o trabalho da musculatura respiratória que, em situações agudas de alta demanda metabólica, está elevado; reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o consumo de oxigênio, reduzindo, dessa forma, o desconforto respiratório; e permitir a aplicação de terapêuticas específicas13.

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VENTILAÇÃO MECÂNICA - IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM AULA 4 – VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

Indicações

Quadro 1: Parâmetros que sugerem o suporte ventilatório13 Parâmetros

Normal

Considerar VM

Frequência respiratória

12 – 20

> 35

Volume corrente (ml/kg)

5–8

<5

Capacidade vital (ml/kg)

65 – 75

< 50

Volume minuto (L/min)

5–6

> 10

Pressão inspiratória máxima (cmH2O)

80 – 120

> -25

Pressão expiratória máxima (cmH2O)

80 – 100

< +25

Espaço morto (%)

25 – 40

> 60

PaCO2 (mmHg)

35 – 45

> 50

PaO2 (mmHg) (FiO2 = 0,21)

> 75

< 50

P (A-a)O2 (FiO2 = 1,0)

25 – 80

> 350

PaO2/FiO2

> 300

< 200

Principais ajustes no ventilador mecânico Além dos cuidados relacionados à presença do tubo endotraqueal, o enfermeiro deve estar atento a alguns aspectos relacionados à ventilação mecânica, dentre os quais os parâmetros do ventilador, pois são capazes de bombear os gases para dentro dos pulmões, vencendo as forças de oposição ao movimento de forma periódica, permitindo intervalos para a exalação passiva do volume inspirado15,16.

Os ventiladores artificiais são constituídos por válvulas reguladoras (entrada de oxigênio e ar comprimido), válvulas de controle de fluxo (microprocessador específico regula internamente a abertura da passagem do gás e define o tipo de fluxo inspiratório), válvula de exalação (se abre quando a válvula de fluxo inspiratório se fecha), transdutores de pressão e fluxo (transformam o sinal pneumático em sinal elétrico e o microprocessador calcula o volume inspirado e expirado a cada instante), circuito ventilatório (tubulações que permitem passagem dos gases do ventilador para o paciente e viceversa), microprocessadores, monitor e painel de controle (Figura 2)15,16.

Figura 2: Modelo genérico de um ventilador.

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As principais indicações para iniciar o suporte ventilatório são13: a) reanimação devido à parada cardiorrespiratória; b) hipoventilação e apneia, que podem ser identificadas pela elevação da PaCO2, indicando hipoventilação alveolar, comum nos casos de pacientes com lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas, embolia pulmonar, em portadores de doenças com limitação crônica ao fluxo aéreo em fase de agudização e na obesidade mórbida; c) insuficiência respiratória devido à doença pulmonar intrínseca e hipoxemia, que pode ocorrer pela diminuição da PaO2, resultado das alterações da ventilação/perfusão e alterações de fatores como a concentração da hemoglobina (Hb), débito cardíaco (DC), conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) e as variações do pH sanguíneo; d) falência mecânica do aparelho respiratório devido à fraqueza muscular, doenças neuromusculares, paralisia e comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas); e) prevenção de complicações respiratórias no restabelecimento de pós-operatório de cirurgia de abdômen superior, torácica de grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida e parede torácica instável; f) redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular devido ao aumento da demanda metabólica, aumento da resistência e/ou diminuição da complacência do sistema respiratório, fatores obstrutivos intrabrônquicos, restrição pulmonar, alteração na parede torácica, elevação da pressão intra-abdominal, dor, distúrbios neuromusculares e aumento do espaço morto.

Além da avaliação clínica, outros parâmetros laboratoriais podem sugerir o uso da VM. Apresentamos esses parâmetros na Quadro 1.

ATUALIZAÇÃO EMTERAPIA TERAPIAINTENSIVA INTENSIVA ATUALIZAÇÃO VENTILAÇÃO MECÂNICA - EM IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA AULA 2 – ATENDIMENTO A PCR NO ADULTO: Oque quemudou? mudou?

AULA 2 – ATENDIMENTO A PCR NO ADULTO: OO 4 – VENTILAÇÃO INVASIVA AULA 2 –AULA ATENDIMENTO A PCR MECÂNICA NO ADULTO: que mudou?

AULA 5 – VENTILAÇÃO MECÂNICA

Os ventiladores realizam os ciclos ventilatórios mecânicos de forma semelhante aos ciclos da ventilação espontânea, com uma fase inspiratória e outra expiratória, e podem ser iniciados tanto pelo

paciente, estímulo respiratório do SNC (drive), denominado ciclo assistido, quanto pelo ventilador, ciclos controlados, neste caso o paciente não tem nenhum controle sobre os ciclos ventilatórios (Figura 3)16.

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Figura 3: Fases do ciclo respiratório.

A ventilação mecânica é feita por aplicação de pressão positiva nas vias aéreas, dividida em quatro fases15,16,13,18.

• Fase inspiratória: gases são insuflados por pressão positiva.

• Ciclagem:mudança da fase inspiratória para a fase expiratória.

• Volume – inspiração termina quando é atingido um volume corrente predeterminado. Esse tipo de ventilação não permite um controle direto sobre as pressões geradas em vias aéreas, o que faz com que muitos desses ventiladores incorporem uma válvula de segurança nos sistemas de alarme de pressão, capaz de abortar a fase inspiratória sempre que a pressão ultrapassar determinados níveis.

• Pressão – inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada.

• Tempo – a transição inspiração/expiração ocorre após um período de tempo pré-fixado e ajustável no ventilador.

• Fluxo – inspiração termina quando o fluxo inspiratório diminui a um percentual predeterminado de seu valor de pico ou quando determinado fluxo é alcançado. A grande característica desse dispositivo é a de permitir ao paciente exercer um controle efetivo sobre o tempo e o pico de fluxo inspiratório, e, ainda, sobre o seu volume corrente. A escolha do nível crítico de fluxo que desativa a fase inspiratória varia de ventilador para ventilador, existindo, porém, certa padronização (normalmente 25% do pico de fluxo).

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• Fase expiratória: gases são eliminados passivamente.

• Disparo: mudança da fase expiratória para a inspiratória.

• Assistida – o comando do ventilador, chamado sensibilidade, é acionado, devendo-se optar por um valor dentro de uma escala fornecida pelo aparelho em questão. O ajuste da sensibilidade consiste no controle do nível de esforço inspiratório, necessário para acionar a fase inspiratória.

• Controlada – Na maioria dos ventiladores, quando se ativa o comando de ventilação controlada, todos os demais mecanismos de disparo e o comando de sensibilidade ficam desativados.

• Assisto-controlada – o ventilador permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória por tempo ou pressão. Enquanto o disparo por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido), o disparo por tempo é deflagrado pelo aparelho (controlado).

Várias possibilidades de combinações de modalidades respiratórias, programadas pelo operador, permitem adequar a ventilação de forma mais confortável ou mais conveniente para situações específicas (exemplo: problemas de alterações na resistência e complacência pulmonar definem modos e parâmetros ventilatórios diferentes de um paciente com pulmão normal), mas sempre com finalidade de possibilitar uma ventilação que proporcione adequada troca gasosa e, concomitantemente, trate as causas que levaram à insuficiência respiratória16.

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ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA VENTILAÇÃO MECÂNICA - IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM AULA 2 AULA – ATENDIMENTO A PCRMECÂNICA NO ADULTO: O que mudou?

4 – VENTILAÇÃO INVASIVA

Ao iniciar-se a ventilação mecânica invasiva, devem ser ajustados os principais parâmetros, que serão abordados a seguir13,17: 1. Modo ventilatório 2. Fração inspirada de oxigênio (FIO²) 3. Volume corrente (VC) e o volume minuto (VM) 4. Frequência respiratória (FR) 5. Pressões de via aérea 6. Pressão positiva na fase expiratória do ciclo (PEEP) 7. Fluxo inspiratório e as ondas de fluxo 8. Relação inspiração/expiração (I/E) 9. Sensibilidade 1. Modos ventilatórios Os ventiladores microprocessados atuais possibilitam diversas modalidades de ventilação, e o modo de controle dos ciclos (ciclagem) determina como eles serão finalizados16,17. Diferentes modos ventilatórios podem ser empregados ao se colocar o ventilador em funcionamento, cada um deles tem suas peculiaridades e pode ser útil em determinadas situações.

• Ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV ou intermittent positive pressure ventilation)17: • Modos de ventilação assistida e/ou controlada; • Ciclada a volume ou pressão.

• Ventilação assisto-controlada a volume17,13: • Paciente determina frequência respiratória; • Esforço inicial percebido pelo ventilador; • Ventilador deflagra ciclo inspiratório; • Sensibilidade deve ser ajustada; • Disparo decorrente do esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se fixos tanto o volume corrente quanto o fluxo.

• Ventilação com pressão controlada (PCV ou pressure control ventilation)15,16,17: • Modo assisto-controlado nos ventiladores microprocessados; • Ciclada a tempo, determinada a frequência respiratória;

• Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV ou synchronized intermittent mandatory ventilation)13,15,16,17,18: • Permite respiração em ciclos espontâneos intercalados com ciclos de ventilação mandatória tipo IPPV, geralmente em uma frequência mais baixa, que funcionam como suporte parcial ao volume minuto total; • Ajustar FR (geralmente igual ou inferior a 10 rpm); • Pode ser usada tentando buscar uma maior acomodação do paciente respirador; • Pode ser empregada durante desmame, embora este uso tenha se tornado pouco frequente.

• Ventilação com suporte pressórico (PSV ou pressure support ventilation)13,16,17,18: • Forma parcial de suporte ventilatório, e está associada aos ciclos espontâneos (fase inspiratória); • Modo de ventilação ciclado a fluxo; • Aparelho fornece um fluxo inspiratório rápido, que proporciona um platô pressórico constante durante toda a inspiração; • Proporciona boa adaptação ao paciente; • Paciente controla o VC, FR, o fluxo inspiratório e a relação I/E; • Há necessidade de os alarmes estarem programados para prevenir hipoventilação, pois se o estímulo respiratório cessar pode ocorrer apneia.

• Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP ou continuous positive airway pressure)13,16,17: • Paciente ventila espontaneamente; • Programada uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório; • Proporciona melhora das trocas gasosas e pode reduzir o trabalho em pacientes com autoPEEP ou PEEP intrínseca (PEEP i); • Indicado para pacientes com drive respiratório preservado que estejam evoluindo com hipoxemia e em decorrência de atelectasia ou retenção de secreção.

1.1 Modos ventilatórios avançados • Ventilação mandatória minuto (MMV ou mandatory minute ventilation)13,17: • Assegura um volume-minuto predeterminado, fazendo ajustes compensatórios de diferentes ciclos;

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• Ventilação controlada a volume (VCV ou volume control ventilation)15,16,17,18: • Ciclada a volume; • Determinado VC; • Determinada frequência respiratória; • Determinada relação I/E; • Determinado fluxo preestabelecido; • Pressão inspiratória depende dos ajustes e da mecânica pulmonar (resistência e complacência); • Paciente não determina nenhum parâmetro da sua ventilação.

• Ajuste do tempo inspiratório é fundamental; • Pressão inspiratória programada em vias aéreas durante um tempo específico; • Fluxos desacelerados; • Deve-se monitorizar continuamente VC, pois é obtido de forma indireta e pode variar conforme mudanças de resistência ou complacência do sistema respiratório; • É indicado em pacientes com baixa complacência para delimitar picos pressóricos. Exemplo: SARA.

VENTILAÇÃO MECÂNICA IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM ATUALIZAÇÃO- EM TERAPIA INTENSIVA AULA 4 – VENTILAÇÃO MECÂNICA AULA 2 – ATENDIMENTO A PCR NO ADULTO: que mudou?

AULA 3 – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA – IRPA INVASIVA EOEQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO

• Paciente pode respirar espontaneamente (com ou sem pressão de suporte) e contribuir para o volume-minuto total; • Vantagem: ajusta automaticamente o suporte ventilatório, evitando reduções do volumeminuto decorrentes de alterações da mecânica respiratória ou do esforço do paciente.

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• Ventilação com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV ou volume assisted pressure support ventilation)13,17: • Duplo controle em um único ciclo; • O ventilador muda do controle a pressão para o controle a volume dentro do mesmo ciclo; • Assegura o volume ventilatório durante ventilação com pressão suporte; • Ajustar FR, pico de fluxo, PEEP, FIO2, sensibilidade de disparo, volume corrente mínimo e pressão suporte; • Vantagens: reduz trabalho respiratório mantendo o volume-minuto e o VC constantes.

Melhor sincronia entre paciente e ventilador; • Desvantagens: podem ocorrer elevados níveis de pressão inspiratória e aumento do tempo inspiratório, caso os valores do ventilador não forem bem ajustados.

• Ventilação com liberação de pressão em vias aéreas (APRV ou airway pressure release ventilation)13,17: • Utiliza um sistema modificado de CPAP capaz de aumentar significativamente a ventilação alveolar; • Respirações espontâneas ocorrem em alto nível de pressão com períodos de escape ou liberação pressórica; • Permitem um esvaziamento pulmonar cícli-co e passivo, responsável pelo aumento da ventilação e pela eliminação de CO2.

• Ventilação assistida proporcional (PAV ou proportional assisted ventilation)13,15,17: • Baseia-se na ideia de aplicar uma pressão proporcional à exigida, de acordo com o trabalho respiratório do paciente; • Considera, para sua regulação, valores de fluxo e de volume; • Apesar de permitir melhor sincronia entre paciente e ventilador, seu uso pode não ser apropriado aos pacientes que cursam com instabilidade da mecânica pulmonar.

2. Fração inspirada de oxigênio (FiO2) Os ventiladores microprocessados possibilitam a oxigenação com frações de 21 a 100% (0,21 a 1). Uma FiO2 elevada pode ser prejudicial aos pulmões, e por esse motivo deve ser mantida no

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menor valor possível, o suficiente para garantir uma pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2 > 60 mmHg) e saturação acima de 90% (preferencialmente com FiO2 < 50%)15,16,18.

Aos pacientes que apresentam quadro de isquemia (miocárdica ou neurológica) e traumatismo cranioencefálico recomenda-se saturação mínima de 95%. É recomendável a instalação e manutenção contínua de um oxímetro de pulso para eventuais ajustes da FiO2, se necessário15,16. A FiO2 indicada no início da ventilação mecânica é de 100%, porém esse valor deve ser reduzido. Para isso, é necessária uma amostra de gasometria arterial para adequar a dose de oxigênio, a fim de reduzir a FiO213,16.

3. Volume corrente (VC) e o volume minuto (VM) O VC corresponde ao volume de gás movimentado durante uma respiração. Em condições fisiológicas de repouso, para um adulto normal, gira em torno de 500 ml. Ao iniciar a VM o VC é programado em torno de 7 a 8, não ultrapassando 10 ml/kg de peso ideal. O VC deve ser ajustado para que a pressão platô seja inferior a 30 – 35 cmH2O16,17,18. Pacientes com doenças neuromusculares e sem lesão pulmonar associada podem, às vezes, necessitar de volumes um pouco mais altos, de até 10 a 12 ml/kg17.

Para pacientes obstrutivos, asmáticos e portadores de SDRA, cuja complacência ou resistência é bastante reduzida, recomenda-se VC em torno de 6 ml/kg (4 a 6 ml/kg), sendo subsequentes ajustados com base em dados gasométricos e na mecânica respiratória do paciente. O volumeminuto inicial costuma ser de 8 a 10 L/min, da mesma forma que VC e FR devem ser ajustados em função de dados gasométricos. Em pacientes com DPOC descompensados e durante o uso da hipercapnia permissiva na SARA, aceitam-se valores mais elevados de PaCO2 e mais reduzidos de pH16,17.

4. Frequência respiratória (FR) A frequência respiratória (FR) nos ventiladores microprocessados é feita diretamente com ajuste próprio. Sempre determinada no regime controlado (PC e VC), ou parcialmente controlado (SIMV). Em adultos, inicialmente é utilizada a frequência de 12 a 20 ciclos por minuto, sendo o ajuste realizado a partir do resultado da gasometria arterial a partir do PaCO2. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva a FR deve ser mais baixa, para que possa aumentar o tempo de exalação e ocorrer menos retenção de CO2 na fase expiratória13,16.

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5. Pressões de via aérea A pressões de platô devem ser mantidas abaixo de 30 – 35 cmH2O, reduzindo a incidência de hiperinflação alveolar, baro, volutrauma e a chance de comprometimento hemodinâmico17. Pacientes obesos com ascite, distensão abdominal ou outras situações de redução da complacência da parede torácica, níveis um pouco mais elevados de até 40 cmH2O, podem ser aceitos. Em situações como asma e DPOC, podem aumentar a pressão de pico por aumento da resistência na via aérea17.

6. Pressão positiva na fase expiratória do ciclo (PEEP ou positive end-expiratory pressure) Para a melhora da oxigenação, a pressão positiva no final da expiração (PEEP) tem sido utilizada desde a década de 1970, e consiste na manutenção da pressão positiva na fase expiratória do ciclo, impedindo que a pressão expiratória retorne ao nível da pressão atmosférica (=zero)16.

A PEEP ocasiona diversos efeitos (conforme tabela abaixo) e seus valores iniciais devem ser no mínimo 5 cmH2O (PEEP fisiológica). Em algumas situações, valores muito maiores são considerados necessários para assegurar a manutenção do recrutamento alveolar como na SDRA16,17.

7. Fluxo inspiratório e as ondas de luxo O fluxo inspiratório é a velocidade com que a mistura gasosa é administrada pelo ventilador durante a inspiração. Nos ciclos controlados, um fluxo de 40 a 60 L/min costuma ser suficiente; nos ciclos assistidos, um fluxo inspiratório insuficiente causa desconforto e maior trabalho respiratório, devendo, neste caso, ser maior, entre 60 a 90 L/min17.

8. Relação inspiração/expiração (I/E) A relação I/E fisiológica estabelecida no início da ventilação mecânica é de 1:2. Em alguns ventiladores, esta relação pode ser ajustada diretamente, enquanto que em outros deve ser ajustada de forma indireta, a partir da definição de outros parâmetros, como fluxo inspiratório, frequência respiratória, pausa inspiratória e VC17.

Em pacientes com hiperinflação e obstrução do fluxo expiratório, como ocorre em pacientes com DPOC, podem ser recomendadas relações maiores (1:3 ou 1:4), para aumentar o tempo expiratório e reduzir a PEEP intrínseca16,17. Com o ajuste da pausa inspiratória (ajuste opcional que prolonga o tempo inspiratório de 0,5 até < 2 segundos), a relação I/E pode ser alterada, prolongando a inspiração e reduzindo a expiração, podendo ser útil para melhorar a ventilação alveolar, diminuindo áreas de espaço morto e shunt. A pausa inspiratória é também utilizada para a monitorização da complacência e resistência pulmonar16.

9.Sensibilidade Nos modos assistidos, o paciente deve realizar um esforço expiratório inicial para que o ventilador dispare o ciclo programado. Este nível de esforço necessário para deflagrar uma nova inspiração assistida pelo ventilador é a sensibilidade, que pode disparar a pressão e a fluxo17,18.

No disparo a pressão, conhecido também por trigger, o ventilador permite ajustar a quantidade de pressão negativa (esforço inspiratório realizado pelo paciente) necessária para abrir a válvula inspiratória e dar início ao ciclo assistido, podendo variar de -0,5 a -2 cmH2O16.

No disparo a fluxo, o ventilador mantém um pequeno fluxo basal contínuo por meio dos circuitos

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Efeitos PEEP: • Recrutamento (reabertura) alveolar; • Aumento da capacidade residual funcional (CRF) com melhora da oxigenação; • Prevenção da lesão pulmonar por abertura e colapso cíclico das unidades alveolares; • Diminuição do trabalho respiratório, embora, em alguns casos, quando houver hiperinflação, possa haver aumento; • Pressão de pico se eleva, podendo causar baro e volutrauma; • Aumento do espaço morto; • Aumento da pressão intracraniana; • Diminuição do débito cardíaco, sobretudo em casos de hipovolemia; • Redução do fluxo sanguíneo renal e portal; • Redução da circulação brônquica.

Fonte: 17.

Após o início do ciclo (abertura da válvula inspiratória), o fluxo aumenta até atingir um valor predeterminado, chamado de pico de fluxo; na modalidade VCV, é definido pelo operador e pode ser mantido constante (onda quadrada) ou ter valor decrescente no tempo (onda desacelerada). A onda desacelerada tem a vantagem de ocasionar menor pico de pressão em vias aéreas e melhor distribuição da ventilação; a forma quadrada deve ser usada quando se fizer medida da mecânica respiratória (resistência e complacência)13,16,17.

Na modalidade que permite ciclos espontâneos, a abertura da válvula de fluxo e suas características (pico e duração) dependem da demanda do paciente13,17. Na ventilação PCV a curva de fluxo é variável, influenciada pela impedância do sistema respiratório e com forma desacelerante17.

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ventilatórios, mesmo na fase expiratória; quando o paciente inicia um esforço inspiratório esse fluxo é redirecionado no sentido do paciente, e o valor ajustado deve ser de 1 a 5L/min16,17. É importante ressaltar que a sensibilidade deve permitir que o paciente dispare os ciclos facilmente, caso contrário, ele despenderia muito esforço e aumentaria o trabalho respiratório16.

Referências

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Medicina, Ribeirão Preto; 2001.

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Evento

Data

Informações

12 a 14 de setembro

www.heridasenred.com

Local

V Congresso Iberolatinoamericano Radisson Montevideo, Uruguai.

Sobre Ulceras Y Heridas II Seminário Regional de Sistematização da Assistência de enfermagem: ensinar, implantar e implementar.

Universidade do Vale do Itajaí - Centro de ciência da saúde. Auditório 1 bloco F4

13 e 14 de setembro

(47) 33341-7537

IV Congresso Brasileiro de Enfermagem em Dermatologia

Hotel Stella Maris – Salvador/BA Convidada Especial: Carol Dealey

19 a 21 de setembro

www.sobende.org.br

9ª Jornada Brasileira de Enfermagem Geriátrica e Gerontológica

Ponta Mar Hotel Fortaleza/CE

19 a 21 de setembro

aben@aben-ce.com.br www.aben-ce.com.br

III Jornada de Prevenção e Tratamento de Lesões de Pele da Santa Casa de Porto Alegre

Centro de Eventos da PUC Porto Alegre/RS

26 a 29 de setembro

www.santacasa. org.br/eventos

03 a 05 de outubro

www.eventos. santacasa.tche.br

XXXI Encontro de Enfermagem do Anfiteatro Hugo Gerdau Hospital da Criança Santo Antônio Santa Casa de Porto Alegre/RS II Congresso em Saúde Coletiva da Faculdade da Serra Gaúcha.

Auditório da FSG – Prédio C / Rua Os 18 do Forte,2366Caxias do Sul/RS

25 a 27 de outubro

www.fsg.br (54)2101-6000

64º CBEn – Congresso Brasileiro de Enfermagem

Centro de Eventos da PUC Porto Alegre/RS

29 de outubro a 01 de novembro

www.abennacional.org.br

Brasil Trauma Congresso Salvador 2012

Fiesta Bahia Hotel

16 e 17 de novembro

www.brasiltrauma.com.br 71. 34447952 ou 32407171

Cursos em Porto Alegre Avaliação do Desempenho Av. Nilo Peçanha, 1221 – 29 de Carga horária: 8hs 2º andar Porto Alegre/RS. setembro Coletador de Laboratório Carga horária: 13hs

Atualização em RCP Carga horária: 8hs Tratamento de Feridas Carga horária: 8hs Curso de Terapia Compressiva – Úlceras Venosas

Maria da Graça Piva

centopeiafull@gmail.com (51) 9890-1265

Magali Ortiz Av. Nilo Peçanha, 1221 – 19 e 20 de Bruno Klipper 2º andar Porto Alegre/RS. outubro

centopeiafull@gmail.com (51) 9890-1265

Ana Maciel Dinorá Cenci

centopeiafull@gmail.com (51) 9890-1265

Silvana Prazeres

centopeiafull@gmail.com (51) 9890-1265

Av. Nilo Peçanha, 1221 – 2º andar Porto Alegre/RS.

29 de outubro

Av. Nilo Peçanha, 1221 – 08 de 2º andar Porto Alegre/RS. novembro Santa Casa de Porto Alegre/RS.

10 de novembro Eline Borges

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www.santacasa. tche.br/eventos

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*Envie seu evento para divulgação em nosso calendário: revistasulbrasileira@gmail.com

Congressos e Eventos em 2012

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