Ano 2 vol 10 by Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Conselho Científico Presidente do Conselho Cientíico

Profa Dra Regina Helena Medeiros UCS - Universidade de Caxias do Sul

Prof Doutoranda Adriana Aparecida Paz UFCSPA - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre a

EXPEDIENTE Editora: Lisiane Palau Azevedo Editora Cientíica: Regina Medeiros Assistente Editorial: Gilberto Dias de Azevedo gilbertolivros@gmail.com Produção: Álvaro Lopes (Publikmais) contato@publikmais.com.br Revisão de Português: Suliani Editograia Vendas: moriaeditora@gmail.com (51) 3351-2361 / 3334-4753 Revista Sul-Brasileira de Enfermagem é um periódico cientíico, cultural e proissional bimestralmente lido por 5.000 proissionais de enfermagem. A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem não aceita matéria paga em seu espaço editorial. Circulação: em todo território nacional.

Profa Dra Ana Elizabeth Figueiredo PUC/RS

Profa Dra Maria Bettina Camargo Bub UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina

Prof. Dr. Ari Nunes Assunção Unisc – Universidade de Santa Cruz do Sul

Profa Dra Maria da Graça de Oliveira Crossetti UFRGS - Universidade Federal do RS

Profa Dra Beatriz Regina Lara dos Santos PUC/RS Profa Dra Dulcinéia Ghizoni Schneider Unisul /SC Prof. Dr. Edison Luiz Devos Barlem FURG/RS

E-mail: revistasulbrasileira@gmail.com Números avulsos: R$ 40,00 Periodicidade: Bimestral Distribuição: Via Correios

Profa MS Graziella Gasparotto Baiocco Grupo Hospitalar Conceição

Profa Doutoranda Nára Selaimen G. de Azeredo Grupo Hospitalar Conceição - Porto Alegre/RS

Profa Dra Iride Cristofoli Caberlon Ulbra - Universidade Luterana do Brasil-Gravataí

A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem é uma publicação bimestral. Publica trabalhos originais das diferentes áreas da Enfermagem, Saúde e áreas ains, como resultados de pesquisas, artigos de relexão, relato de experiências e discussão de temas atuais.

ISSN 2236-0417

Profa Dra Nilva Lúcia Rech Stedile UCS - Universidade de Caxias do Sul Profa Dra Regina Gema Santini Costenaro Unifra - Centro Universitário Franciscano Profa Dra Rita Catalina Aquino Caregnato Ulbra - Universidade Luterana do Brasil

UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina

Profa Dra Roseana Maria Medeiros Faculdade da Serra Gaucha /RS

Profa Dra Lisia Maria Fenstersefer Unisinos - Universidade do Vale do Rio dos Sinos

Profa Dra Sandra Maria Cezar Leal Unisinos - Universidade do Vale do Rio dos Sinos

Profa Doutoranda Lisnéia Fabiani Bock IPA - Rede Metodista de Educação do Sul

Enfa Estomaterapeuta Silvana Janning Prazeres SOBEST - RS

Profa MS Lucila Corsino de Paiva Faculdade Maurício de Nassau - Natal/ RN

Profa Dra Solange Machado Guimarães Ulbra - Universidade Luterana do Brasil

Profa Dra Luzia Fernandes Milão Ulbra - Universidade Luterana do Brasil

Profa Dra Sonara Lucia Estima Unilasalle - Centro Universitário La Salle

Profa Doutoranda Magada Tessman Schwalm Unesc/SC

Profa Dra Sonia Beatriz Cocaro Souza UFRGS - Universidade Federal do RS

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem reservaProfa Dra Maira Buss Thofehrn se todos os direitos, inclusive os de tradução, em UFPel - Universidade Federal de Pelotas todos os países signatários da Convenção PanAmericana e da Convenção Internacional sobre Prof. Doutorando Marcio Neres dos Santos Grupo Hospitalar Conceição – Porto Alegre - RS Direitos Autorais. Os trabalhos publicados terão seus direitos autorais resguardados pela Moriá Editora que, em qualquer situação, agirá como detentora dos mesmos.

Profa Dra Marlene Gomes Terra UFSM - Universidade Federal de Santa Maria

Prof Dr Erica Rosalba Mallmann Duarte UFRGS - Universidade Federal do RS a

Seis números anuais: janeiro/fevereiro, março/ abril, maio/junho, julho/agosto, setembro/outubro e Profa Dra Laura Cristina S. Lisboa de Souza novembro/dezembro.

Correspondência: Moriá Editora Ltda. Rua Aracy Fróes, 258 / 902 Jardim Itu Sabará - Porto Alegre/ RS CEP: 91.210-230 Tels.: (51) 9116.9298 / (51) 3334.4753.

Profa Doutoranda Maria Ligia dos Reis Bellaguarda Univali/SC

Profa Dra Nara Marilene Oliveira Giradon Perlini UFSM - Universidade Federal de Santa Maria

Profa Dra Juliana Vieira De Araújo Sandri Univali - Universidade do Vale do Itajaí /SC

Data da Impressão: Novembro/ 2012.

Profa Doutoranda Maritê Inez Argenta Faculdade Estácio de Sá/SC

Profa MS Terezinha Valduga Cardoso Ulbra - Universidade Luterana do Brasil IAHCS Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde

Profa MS Vera Lucia Fortunato Fortes UPF - Universidade de Passo Fundo

Ficha Catalográfica R 454 Revista Sul-Brasileira de Enfermagem. - Vol. 1, nº 1(março/abril. 2011). Porto Alegre: Moriá Editora Ltda., 2011. -V. Bimestral ISSN 2236-0417 1. Enfermagem-Periódicos NLM WY 1 Bibliotecária Responsável – Maria Laura Martins Scheidemandel CRB10-581

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Sumário Página 03

Editorial

Artigos Página 04

Página 8

Acolhimento com classiicação de risco: desaios e possibilidades na atuação do enfermeiro emergencista Home to risk rating: challenges and possibilities in the emergency room nurse performance Suelen Machado / Luciane B.Ceretta / Magada T. Schwalm / Neiva Junkes Hoepers / Maria Tereza Soratto Assistência de enfermagem aos familiares cuidadores de paciente idoso com acidente vascular cerebral: um relato de experiência Nursing care of the elderly stroke with a reporting experience Ana Paula Castro Caurio / Andressa da Silveira / Rafael Rodrigues Ferreira

Página 12

Promoção do contato pele a pele na maternidade de um hospital público de Porto Alegre/RS Promotion of skin-to-skin contact in the maternity of a public hospital in Porto Alegre/RS Dinara Dornfeld / Lisete M. Ambrosi / Roseli S. Campello / Michele R. Ferreira

Página 18

Qualidade de vida dos idosos de Porto Alegre: comparação entre as características sociodemográicas e os domínios do WHOQOL-BREF Quality of life ofenderly in Porto Alegre: comparison between sociodemographic characteristics and domains WHOQOL-BREF Iride Cristofoli Caberlon / Janaisa Gomes Dias-Oliveira / Janaina Alvarenga Aragão / Newton Luiz Terra / Geraldo Attilio De Carli / Irênio Gomes

Página 26

A visão dos proissionais de enfermagem em um hospital do extremo sul do estado de Santa Catarina sobre o processo de morrer The vision of professional nursing hospital of extreme south state of Saint Catherine of the process of dying Cristiano Da Cunha Luiz / Maria Teresa Brasil Zanini / Maria Tereza Soratto / Luciane Bisognin Ceretta / Magada Tesmann Schwalm / Neiva Junkes Hoepers

Página 32

Modelo de Gestão: A enfermagem na gestão da assistência do Hospital Ernesto Dornelles Thadeu Jacintho Vianna / Emiliana dos Santos Costa / Cassiana Gil Prates

Página 35

Normas para publicação

Página 37

Notícia

Página 38

Ventilação Mecânica - Implicações para a enfermagem. Aula 5 – Ventilação Mecânica Não Invasiva

Página 45

Eventos Cientíicos

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Editorial EQUIPE DE ENFERMAGEM E O RELACIONAMENTO INTERPESSOAL Em todos os cenários dos serviços de saúde nos deparamos com equipes, formadas por profissionais de enfermagem ou, de modo mais amplo, pelos diversos trabalhadores dessa área. Faz-se necessário esclarecer que equipe é um coletivo e que a agregação interpessoal exige o reconhecimento da dinâmica ou movimento das relações grupais, das questões humanas e sociais e dos aspectos éticos e teóricos envolvidos1. Isso nos remete diretamente à dimensão da subjetividade presente na formação de qualquer equipe. Como ponto central, temos o sujeitotrabalhador, no qual estão envolvidos a integração do pensar, agir e sentir, além de seus conflitos, seus vínculos consigo, sua família, o próprio trabalho e a forma de convívio com o outro. Daí surgem as seguintes indagações: Como colocar em prática aspectos tão complexos das relações humanas? Será que esta é toda a realidade que precisamos saber para formação de uma equipe? Paramos para pensar que mundo é esse no qual estamos inseridos? Cabe mencionar que se trata de um mundo de alta tecnologia, em que tudo é rápido e sofisticado, vivemos na dependência e tecnodependência da internet em uma imensidão de informações. Essa forma de estar no mundo tem levado as pessoas a perderem o contato com as coisas simples da vida e o prazer na busca pela sabedoria. Por isso, precisamos estar alerta, pois todo este avanço tecnológico pode ocasionar o engessamento da criatividade e da arte de pensar do ser humano. Então, o que fazer? Muitos dirão que isso tudo é muito difícil, que é melhor deixar como está. Percebemos, porém, que é preciso ter coragem para ver o “mundo do trabalho” de forma mais ampla, conscientes de que o processo de trabalho está envolto por uma multidimensionalidade. Em virtude disso, optamos neste momento por abordar três dimensões: da materialidade, da subjetividade e da espiritualidade. A dimensão da materialidade é compreendida a partir do racional, lógico, visível e concreto. Com ênfase nas especialidades altamente desenvolvidas afetando a visão e o entendimento do todo, o foco do processo de trabalho é “saber-fazer”. Assim, tornase preciso empreender esforços no sentido de dar menos ênfase no individualismo, menos amor ao status social e ao dinheiro, menos valor às coisas exteriores ao ser humano. Na dimensão da subjetividade ocorre uma abertura do ser humano a si mesmo e ao outro. O foco central está no desenvolvimento das emoções, no aperfeiçoamento da autopercepção, do

autocontrole, de modo a favorecer a diversidade e a riqueza dos talentos individuais, tendo como base a confiança, a responsabilidade, a ética, a colaboração, a cooperação, o engajamento, a criatividade e a iniciativa. O foco passa para “saber-ser”1. A dimensão está na espiritualidade quando se pretende saber o significado da vida, pelo cultivo e busca dos sentimentos genuínos de amor incondicional e compaixão; no aspecto coletivo, a ligação passa a estar na relação com o contexto sócio-histórico-cultural e ambiental, com ênfase na transcendência. Transcender é ter ciência dos limites e a partir daí ir à busca do algo mais, “ir além”, despontando novas formas de existência. A transcendência nasce do imaginário e do simbólico, próprios da pessoa e, portanto, é um processo individual. Considera a subjetividade do ser humano associada a uma abertura a algo sublime, ou seja, estar em si e ao mesmo tempo ir além do que se é, como duas dimensões de um mesmo sujeito2. Ao pensar no sentido de nossas vidas, em nosso interior podemos ir ao encontro do outro, ir em busca de questões que transcendem a vivência cotidiana, cujo foco passa a ser o “saber-para-além”. Essa caminhada é única e precisamos, enquanto profissionais da enfermagem, de coordenadores e líderes que respeitem o outro; portanto, ao nos abrirmos à dimensão da subjetividade já conseguimos visualizar os anseios de nossas equipes. Finalizando, para auxiliar na formação de equipes, apresentamos a Teoria dos Vínculos Profissionais como uma possibilidade de atuação junto às relações interpessoais, já que se caracteriza por ser um instrumento para reconstruir e humanizar as atividades gerenciais do enfermeiro, em busca de uma saúde mais solidária, favorecendo a valorização e a visibilidade da equipe de enfermagem nos serviços de saúde.

Maira Buss Thofehrn Membro do Conselho Editorial da Revista Sul-Brasileira de Enfermagem. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas.

Referências 1. Thofehrn MB, Lepoardi MT. Teoria dos vínculos profissionais: formação de grupo de trabalho. Pelotas: Ed Universitária/UFPel; 2009. 2. Boff L. Tempo de transcendência: o ser humano como um projeto infinito. 2. ed. Petrópolis, RJ: Vozes; 2009.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Acolhimento com classificação de risco: desafios e possibilidades na atuação do enfermeiro emergencista*

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 04 a 07

Home to risk rating: challenges and possibilities in the emergency room nurse performance ** Suelen Machado *** Luciane B.Ceretta **** Magada T. Schwalm

***** Neiva Junkes Hoepers ****** Maria Tereza Soratto

Resumo – O estudo objetivou conhecer os desafios e possibilidades da atuação do enfermeiro emergencista no acolhimento com classificação de risco. Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa. Os sujeitos do estudo foram três enfermeiros atuantes no Pronto Atendimento. A pesquisa teve como instrumento para coleta de dados a entrevista semiestruturada. Os dados foram analisados pela categorização de dados. Somente com estrutura organizacional e infraestrutura efetiva, alicerçadas na capacitação contínua dos profissionais que atuam em unidades críticas, como a emergência, será possível efetivar a proposta do Ministério da Saúde recomendada pelo Cofen: o acolhimento com classificação de risco em emergência. Sugere-se a implantação do protocolo de acolhimento com classificação de risco de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde, com o objetivo de identificar o potencial de risco e agravo do atendimento emergencial, humanizando e qualificando o atendimento. Palavras-chave: Acolhimento; emergência; enfermagem; humanização da assistência.

Abstract – This article focuses on the challenges and possibilities of action in the emergency room nurse with home risk rating. This is a qualitative study. The study subjects consisted of three nurses working in emergency care. The survey instrument was to collect data to semi-structured interview. Data were analyzed by the categorization of data. Only with an organizational structure and effective infrastructure, based on the continuous training of professionals working in critical units, such as emergency, you can execute the proposal of the Ministry of Health recommended by Cofen: reception with emergency risk classification. We suggest the implementation of the protocol with the host risk classification according to the guidelines of the Ministry of Health with the aim of identifying the potential risk of injury and emergency care; humanizing and qualifying service. Keywords: User embracement; emergency; nursing; humanization of assistance.

Introdução

A avaliação da classificação de risco no acolhimento consiste em um processo dinâmico de identificação dos indivíduos que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento. A avaliação com classificação de risco busca agilidade no atendimento a partir da análise, sob a óptica de protocolo preestabelecido, do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no nível de complexidade, e não na ordem de chegada4. O dispositivo acolhimento com classificação de risco (ACCR), para o Programa Nacional de Humanização (PNH), representa um importante disparador dos processos de mudança. Para empreender um processo de mudança nas práticas, a PNH e seus dispositivos, como objetos representacionais, devem ser integrados cognitivamente pelos indivíduos ou grupos no seu sistema de valores3. A implantação da classificação de risco no acolhimento assume relevância e pode gerar vários benefícios ao atendimento, como a diminuição da ansiedade dos profissionais e usuários, melhoria das relações interpessoais na equipe de saúde, padronização de dados para estudos, pesquisas e planejamentos, e aumento da satisfação do

Dentre os setores/serviços de um hospital, o serviço hospitalar de emergência é considerado um dos mais críticos em relação à promoção da qualidade no atendimento, pois, de acordo com o Ministério da Saúde, é nesse ambiente que se observa, entre outros problemas, a falta de hierarquia no atendimento aos agravos e a desordem nos fluxos internos, que são gerados pela elevada procura de usuários por atendimento1. O chamado acolhimento com classificação de risco surge para reorganizar os processos de trabalho numa tentativa de melhorar e consolidar o Sistema Único de Saúde, além de estabelecer algumas mudanças na forma e, principalmente, no resultado do atendimento do usuário. A classificação de risco é entendida como uma necessidade para melhor organizar o fluxo de pacientes que procuram as portas de entrada da urgência/ emergência, garantindo um atendimento resolutivo e humanizado àqueles em situações de sofrimento agudo ou crônico de qualquer natureza. Portanto, o acolhimento foi baseado nos conceitos ligados ao sistema e a rede numa estratégia mais ampla, na promoção da responsabilização e no vínculo dos usuários ao sistema de saúde2,3.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Delineamento metodológico da pesquisa Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa. Os sujeitos do estudo foram três enfermeiros atuantes no Pronto Atendimento. A pesquisa teve como instrumento para coleta de dados uma entrevista semiestruturada com questionamentos relativos ao perfil dos enfermeiros atuantes na emergência; profissional responsável pelo acolhimento; desafios e

possibilidades para o acolhimento. Os dados foram analisados pela categorização de dados5. Para preservar a identidade dos profissionais utilizou-se a denominação (E1), (E2) e (E3) no relato dos participantes. A pesquisa seguiu o disposto na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde6 e foi aprovada pelo Comitê de Ética da UNESC – CEP 165/2011.

Car acterização dos sujeitos do estudo Quanto à caracterização, os profissionais são jovens de no máximo 40 anos e o tempo de formação variou entre três e 12 anos. Um profissional não possui especialização e dois possuem especialização na área da emergência. Apenas um enfermeiro relatou que recebeu capacitação para o acolhimento em emergência (E3), sendo que um enfermeiro respondeu que não tem conhecimento sobre o assunto (E1). O acolhimento com classificação de risco situa-se na finalidade da Política Nacional de Humanização e tem o propósito de dinamizar a identificação dos usuários que necessitam de pronto atendimento, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento. Para que haja a implantação é necessária reorganização do trabalho; intervenção compartilhada pela equipe multiprofissional responsável pela escuta; resolutividade dos problemas do usuário; e capacitação dos profissionais para definir o grau de risco de seus pacientes7,8,9,10,11. O acolhimento é um trabalho fundamental para o correto redirecionamento dos usuários, descongestionando o setor emergência, e, portanto, deve ser realizado por profissionais qualificados, aumentando a resolutividade dos problemas do usuário e a qualidade do atendimento, sendo necessárias mudanças estruturais e a reorganização dos vários níveis de saúde para a melhoria do atendimento à saúde da população12.

O profissional que desenvolve o acolhimento na emergência Apenas um enfermeiro relatou que realiza o acolhimento na emergência (E3), enquanto (E1) e (E2) responderam que quem faz a triagem é o técnico de enfermagem. Relataram que quando o técnico de enfermagem possui dúvidas sobre qual caminho seguir com o paciente, encaminham para o consultório, observação ou sala de primeiro atendimento, solicitando a opinião do enfermeiro. De acordo com a Portaria 2048 de 05 de novembro de 2002 do Ministério da Saúde, que propõe

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 04 a 07

usuário, uma vez que este será atendido de forma mais rápida e efetiva, transferindo o foco na doença para o doente com uma abordagem integral ao indivíduo. Permite ainda problematizar sobre o que precisa ser transformado para a melhoria da qualidade da assistência, representando o esforço nobre de converter a rede pública de saúde em um espaço de ensino-aprendizagem no exercício do trabalho. Surge, desta forma, a necessidade de que os profissionais envolvidos em tal processo estejam preparados para este tipo de atendimento, e tal objetivo pode ser alcançado pela capacitação das equipes de saúde, realizada pelos enfermeiros por meio de estratégias educativas4. A identificação da complexidade técnica dos cuidados é realizada pela(o) enfermeira(o) durante o processo de avaliação da situação do cliente, com base em conhecimentos técnico-científicos e nas habilidades de observação, interpretação, ligação ou dissociação de elementos, avaliação, tomada de decisão e intervenção, inerentes à sua formação. O cliente em estado grave, com risco de morte, por exemplo, caracteriza uma situação de alta complexidade, cujos cuidados requeridos pelo cliente são prestados pela(o) enfermeira(o), fundamentada(o) em conhecimentos técnicocientíficos, perícia e capacidade de tomar decisões imediatas2. Na prática profissional a equipe de enfermagem depara-se com situações críticas no acolhimento em emergência. Desta forma, surgiram inquietações referentes ao processo organizacional do acolhimento na emergência: a equipe de enfermagem é capacitada adequadamente? Quem realiza acolhimento? Quais os desafios enfrentados no acolhimento em emergência? Quais as possibilidades de implantação do acolhimento com classificação de risco? Somente através da reflexão sobre o processo de trabalho que o enfermeiro poderá consolidar transformações no acolhimento em emergência. O estudo tem como objetivo conhecer os desafios e possibilidades da atuação do enfermeiro emergencista no acolhimento com classificação de risco de um Pronto Atendimento.

Artigo de pesquisa

Suelen Machado / Luciane B.Ceretta / Magada T. Schwalm / Neiva Junkes Hoepers / Maria Tereza Soratto

Acolhimento com classificação de risco: desafios e possibilidades na atuação do enfermeiro emergencista*

a implantação nas unidades de atendimento às urgências do acolhimento e da classificação de risco, este processo deve ser realizado por profissional de saúde, de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos preestabelecidos, e tem por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes, colocandoos em ordem de prioridade para o atendimento2,10. Os objetivos do acolhimento com classificação de risco do Ministério da Saúde são: avaliar o paciente logo na chegada ao pronto socorro, humanizando o atendimento, descongestionar o pronto-socorro, reduzir o tempo de espera ao atendimento médico, fazendo com que o paciente seja visto de acordo com a sua gravidade, e determinar a área de atendimento primário ou de especialidade7,13. A execução da classificação de risco na avaliação primária deve basear-se no protocolo de situação de queixa, e tal avaliação pode se dar por explicitação dos usuários ou pela observação de quem acolhe, sendo os casos encaminhados para a classificação de risco pelo enfermeiro. Além disso, acolhimento com classificação de risco deve ser dinâmico, contínuo e incluir atividades que tranquilizem o usuário e seus familiares, trazendolhes apoio emocional e segurança. Informações claras sobre o tempo de espera e destino de cada paciente, em que o mais grave é priorizado em relação ao menos grave, geram confiança no sistema4. O profissional enfermeiro é detentor do conhecimento, capaz de avaliar e, dentro de um protocolo, classificar em qual escala de atendimento deverá ser inserido o paciente, realizando a consulta de enfermagem, se for o caso10.

Desafios e possibilidades na realização do acolhimento As respostas encontradas quando dos questionamentos sobre os desafios encontrados na realização da triagem no Pronto Atendimento foram diversas. Um dos enfermeiros relatou que a maior dificuldade encontrada é avaliar a necessidade de atendimento do paciente (E1), o que se resolveria com a capacitação dos profissionais da área. O profissional (E2) respondeu que a sua dificuldade é quando o paciente “omite informações”, sendo que o enfermeiro necessita desenvolver habilidades para averiguar se as informações apresentadas pelos pacientes são corretas. O enfermeiro (E3) respondeu que sua dificuldade em realizar a triagem na emergência tem relação com a forte influência política que o município possui, pois quando um dos pacientes tem influência política, ou são “apadrinhados”, os mesmos conseguem na

hora o que procuram no pronto atendimento, às vezes até sendo atendidos antes de pessoas que necessitam de consulta imediata. A classificação de risco, preconizada pela Política Nacional de Humanização (PNH), adotada pelo Ministério da Saúde, tem como valores a autonomia do sujeito, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos, a participação coletiva no processo de gestão, bem como a indissociabilidade entre a atenção e a gestão14. Dentre os obstáculos vivenciados no local de trabalho desse profissional constam: falta de segurança à equipe; limpeza e conforto precários; falta de profissionais para o atendimento; elevada demanda de pacientes que poderiam ser atendidos na rede básica de saúde; falta de equipamentos; pouco tempo para treinar a sua equipe1. Os enfermeiros acreditam que para possibilitar a implantação do acolhimento com classificação de risco é necessário realizar uma capacitação com toda a equipe de enfermagem atuante na emergência. Todos os pacientes devem ser atendidos, respeitando a situação de gravidade e a complexidade apresentada pelo usuário que procurou o serviço de saúde15. Os profissionais de saúde que atuam no atendimento de urgências e emergências devem receber treinamento específico e educação continuada, a fim de garantir uma assistência técnica e científica, bem como o domínio de suas emoções e conhecimento de seus limites e de suas possibilidades. O acolhimento com classificação de risco não exclui as competências dos demais profissionais da área da saúde, a avaliação e diagnóstico médico15. Apesar de o ACCR ser considerado como importante estratégia no gerenciamento da qualidade dos serviços de saúde, sendo o enfermeiro participante ativo nesse processo, quando se trata de serviço hospitalar de emergência (SHE) esse dispositivo não deve ser visto como ferramenta única para a humanização do cuidado, pois a melhoria da qualidade do atendimento prestado nesse setor também depende de pactuações internas e externas nos processos de trabalho e na gestão dos serviços prestados1.

Consider ações finais O enfermeiro é o profissional indicado para o acolhimento com classificação de risco, pois possui o conhecimento clínico associado à experiência prática, como também o conhecimento do serviço no qual atua. Em sua formação aprende a adquirir uma visão de conjunto pelo fato de conversar com o paciente, ouvir suas queixas, conhecendo suas

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Suelen Machado / Luciane B.Ceretta / Magada T. Schwalm / Neiva Junkes Hoepers / Maria Tereza Soratto

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 04 a 07

Artigo de pesquisa

Acolhimento com classificação de risco: desafios e possibilidades na atuação do enfermeiro emergencista*

necessidades físicas, psicológicas e de ordem social. Os desafios do acolhimento na emergência ficaram evidentes na entrevista com os enfermeiros, na qual nota-se que a questão cultural e política do local ainda é considerada um grande obstáculo para a qualificação do atendimento em emergência, além das dificuldades inerentes ao avaliar e classificar o risco e o entendimento da comunidade dos objetivos do protocolo. A partir do resultado da pesquisa, pode-se perceber que o profissional que deveria estar realizando o acolhimento não é o profissional preconizado pelo Coren, pois no Pronto Atendimento em questão quem realiza o serviço de triagem são os técnicos de enfermagem. Constatou-se, a partir dos resultados da pesquisa, que somente com uma estrutura organizacional e infraestrutura efetiva, alicerçadas na capacitação contínua dos profissionais que atuam em unidades críticas, como a emergência, será realmente possível efetivar a proposta do Ministério da Saúde recomendada pelo Cofen – o acolhimento com classificação de risco em emergência. Para tanto, fazse necessária a capacitação da equipe que realiza o acolhimento, de forma a conhecer o protocolo de classificação e efetivamente assumi-lo como estratégia para qualificar o serviço, melhorar e agilizar o atendimento dos usuários de acordo com o risco. Sugere-se a implantação do protocolo de acolhimento com classificação de risco de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde, com o objetivo de identificar o potencial de risco e agravo do atendimento emergencial, contribuir na diminuição do tempo de espera dos pacientes e com a humanização e qualificação do atendimento.

1. Bellucci Júnior JA, Matsuda LM. O enfermeiro no gerenciamento à qualidade em serviço hospitalar de emergência: revisão integrativa da literatura. Rev Gaúcha Enferm [periódico internet]. 2011 dez; 32(4):797806. [Acesso 2012 jul 21] Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci _ arttext&pid=S1983-14472011000400022&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011000400022. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde. Brasília; 2. ed.; Série B. Textos Básicos de Saúde; 2006. [Acesso 2011 maio 23]. Disponível em: portal.saude. gov.br/portal/arquivos/pdf/APPS _ PNH.pdf. 3. Andrade MAC, Artmann E, Trindade ZA. Humanização da saúde em um serviço de emergência de um hospital público: comparação

* Baseado na monografia de pós-graduação em Assistência de Enfermagem em Urgência e Emergência – UNESC. ** Enfermeira especialista. Pós-graduada em Assistência de Enfermagem em Urgência e Emergência – UNESC. *** Doutora em Ciências da Saúde; mestre em Enfermagem; coordenadora UNASAU; coordenadora adjunta e professora do Curso de Enfermagem – UNESC. **** Doutoranda em Ciências da Saúde; mestre em Educação; coordenadora e professora do Curso de Enfermagem – UNESC. ***** MSc; mestre em Ciências da Saúde, Curso de Enfermagem – UNESC. ****** MSc; mestre em Educação, Curso de Enfermagem – UNESC.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 04 a 07

Referências

sobre representações sociais dos profissionais antes e após a capacitação. Ciênc Saúde Coletiva [periódico internet]. [Acesso 2012 jul 21]. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci _ arttext&pid=S1413-81232011000700043&lng=en. http://dx.doi. org/10.1590/S1413-81232011000700043. 4. Carvalho TH, Batista LR. Oficinas de formação de profissionais da equipe saúde da família para a gestão do acolhimento com classificação de risco. Cienc Enferm [periódico internet]. 2010 ago; 16(2):107-113. [Acesso 2012 jul 21] Disponível em: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci _ arttext&pid=S071795532010000200011&lng=es. doi: 10.4067/S0717-95532010000200011. 5. Minayo MCS. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 28. ed. Petrópolis, RJ: Vozes; 2009. 108 p. 6. Brasil. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Resolução 196/96. [Acesso 2008 jul 02]. Disponível em: http://www. ufrgs.br/HCPA/gppg/res19696.htm. 7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Humaniza SUS: acolhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma ético-estético no fazer em saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2004. [Acesso 2011 maio 23]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ acolhimento.pdf. 8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. 3. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2010. 72 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde). [Acesso 2011 maio 23]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ humanizasus _ documento _ gestores _ trabalhadores _ sus.pdf. 9. Pires DEP. Acolhimento com Classificação de Risco em Serviços de Emergência – Posicionamento do COREN/SC; 2010. [Acesso 2011 maio 28]. Disponível em: http://www.enfermagemesaude.com.br/ noticia/noticias/164/acolhimento-com-classificacao-de-risco-emservicos-de-emergencia-posicionamento-do-coren-sc>. 10. Lopes IF. Parecer n. 64 Coren/TO; 2009. [Acesso 2011 ago 19]. Disponível em: http://www.corentocantins.org.br/eUpload/arquivos/10/ PARECER%20N%C2%BA%20%200064%20%20COREN%20juliana%20 %20Referente%20%C3%A0%20triagem%20feita%20pela%20 Enfermagem%20no.pdf. 11. Shiroma LMB, Pires DEP. Classificação de risco em emergência um desafio as/os enfermeiros. Enfermagem em Foco. 2011; 2(1):14-17. [Acesso 2011 jun 4]. Disponível em: http://revista.portalCofen.gov.br/ index.php/enfermagem/article/view/67. 12. Morishita A, Silva EA, Souza MAM. Concepção de triagem x demanda crescente do atendimento em unidades de urgência e emergência. Revista Ponto de Encontro. 2009; 1:196-209. 13. Abbês C, Massaro A. Acolhimento com Classificação de Risco: um paradigma ético-estético no fazer em saúde. In: Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização da Atenção e de Gestão do SUS. Brasília/DF: MS. 2006; 5:24-36. [Acesso 2011 out 12]. Disponível em: www.slab.uff.br/textos/texto84.pdf. 14. Azevedo JMR, Barbosa MA. Triagem em serviços de saúde: percepções dos usuários. R Enferm UERJ, Rio de Janeiro. 2007 jan/ mar; 15(1):33-9. 15. Bellaguarda MLR. Parecer COREN/SC nº 001/CT/2009. Assunto: Acolhimento em Urgência e Emergência com Classificação de Risco; 2009. Recebido: 02/03/2012 Aprovado: 28/07/2012

Artigo de pesquisa

Suelen Machado / Luciane B.Ceretta / Magada T. Schwalm / Neiva Junkes Hoepers / Maria Tereza Soratto

Acolhimento com classificação de risco: desafios e possibilidades na atuação do enfermeiro emergencista*

Assistência de enfermagem aos familiares cuidadores de paciente idoso com acidente vascular cerebral: um relato de experiência

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 08 a 11

Nursing care of the elderly stroke with a reporting experience * Ana Paula Castro Caurio ** Andressa da Silveira

*** Rafael Rodrigues Ferreira

Resumo – Trata-se de um relato de experiência a partir das práticas da disciplina de Processo de Enfermagem no estágio curricular do curso de Enfermagem, que ocorreu no primeiro semestre de 2012 na Unidade Básica de Saúde (UBS) de um município da região Oeste do Rio Grande do Sul. Foram realizadas visitas domiciliares e acompanhamento das técnicas de cuidado desenvolvidas a um paciente idoso com diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC). O estudo objetivou relatar como acadêmicos de Enfermagem auxiliaram familiares cuidadores no desempenho das práticas de cuidado de um paciente idoso portador de AVC na extensão domiciliar. A partir das visitas domiciliares e do acompanhamento do paciente, a família passou a aderir às orientações de enfermagem, com um olhar atentivo às necessidades básicas vinculadas à higiene, conforto e hidratação do paciente, o que denota a necessidade de a enfermagem desenvolver assistência domiciliar extensiva às demandas do paciente e sua família. Palavras-chave: Acidente vascular cerebral; idoso; úlcera de pressão; enfermagem.

Abstract – This is a reporting experience case report from the practices of the discipline of nursing process in the stage of the nursing course curriculum that occurred in the first half of 2012, the Basic Health Unit (BHU) in a town west of the Rio Grande South were carried out home visits and careful monitoring techniques developed an elderly patient diagnosed with cerebral vascular accident (CVA). The study aimed at describing how nursing students assisted in the performance of family caregivers care practices of a patient with stroke in the extension home. From home visits and monitoring of the patient, the family began to adhere to the guidelines in nursing, with an attentive eye the basic needs related to hygiene, comfort and hydration of the patient, demonstrating the need for nursing home care is developing extensive the demands of patients and their families. Keywords: Stroke; aged; pressure ulcer; nursing.

Introdução

Ressalta-se que no AVC isquêmico ocorre redução do fluxo sanguíneo cerebral, resultando, assim, em uma perda funcional de determinada parte do cérebro, causando uma variedade de déficits neurológicos, que variam sinais e sintomas conforme a localização da lesão no cérebro3,4. O paciente pode apresentar perda do controle voluntário sobre os movimentos motores, como a hemiplegia e hemiparesia, além de déficit de linguagem com ênfase à afasia3,4. Há também disfunções perceptivas, distúrbios visuoespaciais e perda sensorial, tátil e auditiva. Salienta-se que a capacidade de aprendizado e a memória podem ser alteradas, levando a dificuldades de compreensão e ao esquecimento4. Destaca-se ainda a ocorrência de problemas musculoesqueléticos, disfunção intestinal e vesical, incapacidade de autocuidado e, em pacientes acamados, a ruptura da pele. O paciente que sofreu AVC, após o período de internação hospitalar, pode retornar ao lar com sequelas físicas e emocionais, que comprometem a capacidade funcional, independência, autonomia, além do comprometimento social do paciente, que requer atenção e cuidados contínuos. Quando ocorre um declínio funcional em decorrência de algum processo patológico, é a família que se envolve em aspectos assistenciais, responsabilizando-se pela

Atualmente, observa-se, no cenário mundial, um aumento da população idosa. Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), idoso é a pessoa com idade igual ou superior a 60 anos de idade, para os países em desenvolvimento. Já em países desenvolvidos, idoso é aquele com idade igual ou superior a 65 anos1. Estima-se que no Brasil, nos próximos 20 anos, os idosos representarão 13% da população total do país (cerca de 32 milhões)1. Devido ao aumento da longevidade e da expectativa de vida, houve um crescimento no número das taxas de morbimortalidade desencadeada por doenças cardíacas e vasculares, como o acidente vascular cerebral (AVC). A incidência do AVC aumenta com a idade, sendo o principal transtorno vascular cerebral no mundo e a terceira maior causa de morte na população idosa. No Brasil, é a primeira causa de internações, mortalidade e incapacidades, superando até mesmo o câncer e as doenças cardíacas2,3,4. Existem duas categorias principais de AVC: os isquêmicos, nos quais ocorrem oclusão vascular e uma hipoperfusão significativa, e os hemorrágicos, em que há extravasamento de sangue para o cérebro4.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Assistência de enfermagem aos familiares cuidadores de paciente idoso com acidente vascular cerebral: um relato de experiência

Durante o estágio da disciplina de Processo de Enfermagem foram realizadas quatro visitas domiciliares, com duração média de uma hora cada, bem como a coleta de dados diretamente do prontuário do paciente na Unidade Básica de Saúde (UBS). S.S.C., sexo masculino, 78 anos, pardo, aposentado, hipertenso há mais de 25 anos, etilista e extabagista (foi tabagista durante 45 anos), segundo informações colhidas com familiares cuidadores. O paciente reside em casa de alvenaria, cedida pela escola em que S.S.C. trabalhava, com energia elétrica e água encanada. Vive com sua esposa, a filha, a neta e o genro. O domicílio apresentava poucas condições de higiene, iluminação e ventilação precárias, além do fluxo de umidade. Em setembro de 2011, S.S.C. foi encaminhado para um hospital de grande porte na cidade de Rio Grande/RS, a fim de realizar procedimento cirúrgico, no qual foi feito o cateterismo. Após a cirurgia, S.S.C. ficou internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde foi entubado e colocado em ventilação mecânica; posteriormente, foi traqueostomizado. Após dois meses de internação hospitalar, o paciente retornou ao domicílio em tais condições: hemiplégico à direita, traqueostomizado, usando sonda nasoentérica (SNE), fazendo uso de fraldas,

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 08 a 11

Ana Paula Castro Caurio / Andressa da Silveira / Rafael Rodrigues Ferreira

Relato de experiência

coletor de diurese em sistema aberto e apresentando uma úlcera de pressão na região sacral. De acordo com os familiares, S.S.C. apresenta dificuldades em conciliar o sono, acorda várias vezes durante a noite e possui o hábito de dormir durante o dia. A higiene corporal do paciente é realizada semanalmente com auxílio do genro, que trabalha durante o dia. Já a troca de fraldas não é realizada com assiduidade, por isso a higiene do paciente está prejudicada e a pele sensibilizada. Atualmente, o paciente faz uso dos seguintes medicamentos: Atenol (25 mg) e Enalprin (10 mg) são anti-hipertensivos indicados para o controle da pressão arterial, controle de arritmias cardíacas e tratamento do infarto do miocárdio17; Mevilip (20 mg) é um medicamento antilipêmico indicado para reduzir os triglicerídeos e o colesterol(18); Diurisa (25 mg) é um medicamento diurético indicado para pacientes que sofreram edema de origem circulatória19; Dipirona Sódica (500 mg), Dormec (100 mg) e Belscopan (10 mg), no geral, são medicamentos analgésicos e antitérmicos indicados no tratamento de dor e febre(19); e Protovit Plus é um suplemento vitamínico. Todos os medicamentos são administrados diariamente às 19h. No período em que foi realizado o estudo, o paciente apresentava-se lúcido, orientado, acamado, com hemiplegia à direita, debilitado, emagrecido e desidratado, por esses motivos a filha do paciente procurou a Unidade Básica de Saúde (UBS) que abrange a localidade de seu domicílio. S.S.C. vinha sendo assistido pelos acadêmicos de Enfermagem para troca de curativos e pelos acadêmicos de Fisioterapia para aspiração traqueal e fisioterapia respiratória. Devido à mudança de decúbito ineficaz, S.S.C. apresentava diversas úlceras de pressão. Uma úlcera no membro superior direito, com perda da espessura total do tecido necrosado; três úlceras de pressão grau III na região dorsal superior, com presença de tecido de granulação no leito da ferida, as bordas apresentavam tecido desvitalizado e secreção serosa; uma úlcera de pressão grau IV na região sacral de 12,5 cm de largura, com presença de tecido de granulação no leito da lesão e secreção purulenta esverdeada em grande quantidade, borda macerada, tecido necrosado com deslocamento e tunelamento; quatro úlceras de pressão grau III no membro inferior direito, com presença de tecido de granulação, secreção serosa com pontos de necrose no leito da lesão; uma úlcera de pressão na região do calcâneo direito, com tecido desvitalizado; e uma úlcera de pressão grau III no calcâneo esquerdo, com presença de tecido necrosado e secreção serosa. A partir da avaliação de enfermagem no âmbito domiciliar, foi realizado um plano de cuidados e

Relato de experiência

supervisão do paciente, por meio da provisão direta dos cuidados1. Desta forma, os familiares de pacientes portadores de AVC passam a cuidar no ambiente domiciliar, sendo que esses cuidados frequentemente transformam-se em uma sobrecarga significativa para a família. Neste sentido, o profissional de saúde deve estar ciente que nem todas as famílias têm as capacidades adaptativas adequadas ao cuidado domiciliar prolongado1,4,5. A instrução aos familiares cuidadores de um paciente portador de AVC é um componente fundamental na reabilitação, em que o enfermeiro deve orientar os familiares sobre o processo de reabilitação do AVC, a fim de auxiliar os familiares nos cuidados e o paciente a viver com a incapacidade no ambiente domiciliar3,4. Salienta-se que a recuperação e reabilitação exigem paciência e perseverança por parte do paciente e de seus familiares. Desta forma, o enfermeiro deve gerenciar o processo de cuidado do paciente e considerar as demandas dos familiares cuidadores no âmbito domiciliar4,5. Frente ao exposto, o estudo objetivou relatar como acadêmicos do curso de Enfermagem auxiliaram familiares cuidadores no desempenho das práticas de cuidado de um paciente idoso portador de AVC na extensão domiciliar.

Relato de experiência

Assistência de enfermagem aos familiares cuidadores de paciente idoso com acidente vascular cerebral: um relato de experiência

intervenções de enfermagem que pudesse ser desenvolvido posteriormente pelos familiares cuidadores, a fim de proporcionar conforto ao paciente, enfatizando a importância de realizar os cuidados diários. Frente às orientações realizadas por meio do plano de cuidados desenvolvido para as demandas do paciente, percebeu-se que a família demonstrou interesse; os materiais que possuíam em casa, como o óleo mineral, por exemplo, passaram a fazer parte da rotina de cuidados para a massagem de conforto e prevenção de formação de novas lesões. A hidratação contínua e a troca de decúbito, de acordo com a família, não faziam parte do cotidiano do paciente, pois os cuidadores desconheciam sua importância. Em relação à consulta médica, os familiares se dispuseram a agendar a consulta.

Pacientes acometidos por AVC estão na faixa etária entre 65 a 75 anos. É sabido que idade avançada é um fator de risco não modificável para o AVC, sendo que pessoas com mais de 55 anos de idade representam grupo de alto risco1. Desta forma, quando um paciente idoso tem como diagnóstico AVC isquêmico, faz-se necessário considerar as condições em que a família irá desenvolver cuidados domiciliares. O cuidado domiciliar é de extrema importância ao paciente portador de AVC isquêmico, devido às demandas de cuidados requeridos por este paciente e à assistência extensiva aos familiares cuidadores. Destaca-se a relevância da visita domiciliar, que permite a realização de ações em saúde, a prevenção de complicações e até mesmo a indicação de internação hospitalar para estabilizar o quadro de saúde do paciente, por meio da orientação aos familiares e pacientes quanto ao autocuidado, manutenção e promoção da saúde6. Entende-se por cuidado domiciliar a prestação de serviços médicos e fornecimento de equipamentos aos pacientes e familiares em suas casas para a manutenção da saúde, educação, prevenção de doença, diagnósticos e tratamento da doença, alívio e reabilitação7. Os problemas provocados pelo cuidado domiciliar a um idoso podem levar ao rompimento profundo da estrutura familiar. Para a construção de ambientes mais saudáveis no espaço domiciliar, faz-se necessário o diálogo entre os profissionais e os familiares, a fim de despertar o sentimento de confiança, segurança e satisfação entre profissional e usuário8. É necessário atentar para as informações sobre a doença, assim

Consider ações finais A partir do plano de cuidados e orientações prestadas aos familiares cuidadores, observouse maior comprometimento da família com os cuidados do paciente, assim como a busca pelo acompanhamento médico e a adesão às práticas de higiene, mudança de decúbito, hidratação por SNE e manutenção dos cuidados preventivos de lesões de pele. Em relação à administração dos fármacos, os familiares foram orientados quanto ao uso e a dosagem correta, bem como sobre a importância da consulta médica e reavaliação periódica dos medicamentos. O estudo oportunizou aos acadêmicos de Enfermagem maior conhecimento sobre as demandas de cuidado e de que maneira a enfermagem pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida de um paciente acamado no domicílio. Constatou-se a importância da visita domiciliar e das orientações específicas à realidade do paciente e sua família, e também que é possível realizar

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ana Paula Castro Caurio / Andressa da Silveira / Rafael Rodrigues Ferreira

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 08 a 11

Cuidado domiciliar ao paciente com AVC isquêmico

como conhecer as limitações e inseguranças dos familiares que desenvolvem cuidados9. Neste sentido, destaca-se a educação em saúde como estratégia para o preparo do familiar cuidador, a fim de instruir para a prática de cuidado e prevenir danos à saúde do idoso, reduzindo a necessidade de internação hospitalar10. Desta forma, acredita-se que o estímulo e as intervenções educativas em âmbito domiciliar da equipe de saúde possam estimular a família para a convivência diária com o indivíduo incapacitado11. Oatendimentoereconhecimentodosdiagnósticos para o AVC proporcionam a grande diferença no resultado do tratamento. O paciente atendido, diagnosticado clínica e tomograficamente, e tratado com anticoagulantes nas três primeiras horas após o início do acometimento, tem maior chance de minimizar as sequelas decorrentes do AVC. A sistematização de assistência de enfermagem (SAE) pode ser baseada em escalas de avaliação neurológica, com identificação dos déficits motores e sensoriais que dão indícios para o local do AVC12. Frente ao exposto, faz-se necessário estabelecer critérios para o atendimento deste cliente: disposição do quarto de uma pessoa com AVC (o lado hemiplégico deve ficar voltado para o centro do quarto, para favorecer a máxima estimulação dos sentidos), medidas posturais e mobilização13. Dessa maneira, previnem-se as úlceras de pressão, diminui-se a incidência de trombose venosa e de complicações respiratórias, ao mesmo tempo em que se apura a recuperação8.

Assistência de enfermagem aos familiares cuidadores de paciente idoso com acidente vascular cerebral: um relato de experiência

Referências

Recebido: 12/06/2012 Aprovado: 06/08/2012

*Acadêmico do 4º semestre do curso de Enfermagem. Universidade Federal do Pampa. ** Mestre em Enfermagem, professora assistente do curso de Enfermagem. Universidade Federal do Pampa. *** Acadêmico do 4º semestre do curso de Enfermagem. Universidade Federal do Pampa.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 08 a 11

Ana Paula Castro Caurio / Andressa da Silveira / Rafael Rodrigues Ferreira

1. Souza CB, Abreu RNDC, Brit EM, Moreira TMM, Silva LMS, Vasconcelos SMM. O cuidado domiciliar de idosos acometidos por acidente vascular cerebral: cuidadores familiares. Rev Enfermagem, UERJ, Rio de Janeiro. 2009 jan/mar; 17(1):41-5. 2. Pedreira LC, Lopes RLM. Cuidados domiciliares ao idoso que sofreu acidente vascular cerebral. Rev Brasileira Enfermagem, Brasília. 2010 set/out; 63(5):837-840. 3. Paixão CT, Silva LD. Características de pacientes disfágicos em serviço de atendimento domiciliar público. Rev Gaúcha Enfermagem, Porto Alegre/RS. 2010 jun; 31(2):262-9. 4. Brunner LS, Suddarth MS. Tratamento de enfermagem médicocirúrgica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. 5. Bocchi SCM, Angelo M. Entre a liberdade e a reclusão: o apoio

social como componente da qualidade de vida do binômio cuidador familiar-pessoa dependente. Rev Latino-Americana Enfermagem; 2008. 6. Carreira L, Rodrigues RAP. Dificuldades dos familiares de idosos portadores de doenças crônicas no acesso à Unidade Básica de Saúde. Rev Brasileira Enfermagem, Brasília. 2010 nov/dez; 63(6):939-9. 7. Potter PA, Perry AG. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. 8. Drulla AG, Alexandre AMC, Rubel FI, Mazza VA. A visita domiciliar como ferramenta ao cuidado familiar. Cogitare Enfermagem. 2009 out/dez; 14 (4):667-74. 9. Bocchi SCM, Ângelo M. Interação cuidador familiar pessoa com AVC: autonomia compartilhada. Ciência Saúde Col. 2005; 10(3):729-38. 10. Aguiar ESS, Gomes IP, Fernandes MGM, Silva AO. Representações sociais do cuidar de idosos para cuidadores: revisão integrativa. Rev Enfermagem. UERJ, Rio de Janeiro. 2011 jul/set; 19(3):485-90. 11. Rodrigues LS, Alencar AMPG, Rocha EG. Paciente com acidente vascular encefálico e a rede de apoio familiar. Rev Brasileira Enfermagem, Brasília. 2009 mar/abril; 62(2): 272-7. 12. Gomes SR, Senna M. Assistência de enfermagem à pessoa com acidente vascular cerebral. Cogitare Enfermagem. 2008 abr/jun; 13(2):220-6. 13. Ruipérez I, Llorente P. Acidente vascular cerebral: importância, causas e consequências; cuidados durante as diferentes fases evolutivas. Geriatria: Guias Práticos de Enfermagem. Rio de Janeiro. 2000; 15:213-42.

Relato de experiência

intervenções, com a inclusão da família, por meio de ações educativas. Frente ao exposto, espera-se que a qualidade de vida do usuário melhore e que a família se sensibilize ao reconhecer a importância do cuidado e do comprometimento com o cuidado, viabilizando o bem-estar do paciente no ambiente domiciliar.

Promoção do contato pele a pele na maternidade de um hospital público de Porto Alegre/RS

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 12 a 17

Promotion of skin-to-skin contact in the maternity of a public hospital in Porto Alegre/RS * Dinara Dornfeld ** Lisete M. Ambrosi

*** Roseli S. Campello **** Michele R. Ferreira

Resumo – O contato pele a pele (CPP) favorece a estabilidade térmica e cardiorrespiratória do recém-nascido (RN) e contribui para o estabelecimento do vínculo mãe-bebê e da amamentação. O objetivo desse estudo quantitativo, descritivo e transversal foi mensurar o tempo de CPP oportunizado no centro obstétrico de um hospital público de Porto Alegre/RS após a sensibilização da equipe de saúde. Foram analisados 366 nascimentos no período de outubro a dezembro de 2011, no qual se constatou que os RN permaneceram em média 33,7 minutos em CPP com suas mães. Apesar da demanda de nascimentos e demais procedimentos, a pesquisa mostrou que é possível oportunizar um tempo maior de CPP, se comparado ao que até então vinha acontecendo. Nesse sentido, pressupõe-se que a equipe de saúde, ao reavaliar suas práticas e processos de trabalho, consiga futuramente elevar esse tempo para uma hora ou mais, conforme preconizam as evidências científicas. Palavras-chave: Parto; parto humanizado; recém-nascido; relações mãe-filho.

Abstract – The skin-to-skin contact (SSC) favors the newborn thermal and cardiorespiratory stability and contributes to the establishment of breastfeeding and the bound between mother and baby. The main objective of this quantitative, descriptive and transversal study is to measure the SSC time provided by a public hospital of Porto Alegre/RS after the enlightenment of the health care team about the importance of this practice. It was analyzed 366 births between October and December of 2011, where the newborn remains an average time of 33,7 minutes in SSC with their mothers. Despite the high number of births and other procedures, this research shows that is possible to provide a higher SSC time when compared to what had been done before. In this sense, we can assume that the health care team, by reevaluating its work practices and procedures, is capable to increase the SSC time to one hour or more, as preconized by scientific evidences. Keywords: Parturition; humanizing delivery; newborn; motherchild relations.

Introdução

o protagonismo da parturiente, a presença de acompanhante da escolha da mulher durante todo o evento, o manejo não farmacológico para alívio das dores do trabalho de parto, um ambiente acolhedor ao recém-nascido (RN) e o contato pele a pele (CPP) imediato e por tempo prolongado entre mãe-bebê após o nascimento. A maternidade do hospital em tela, por ser vinculada ao MS e prestar atendimento exclusivamente às usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS), vem desde 2004 modificando sua estrutura organizacional e seus processos de trabalho, no sentido de adequar-se às recomendações do MS e atender, assim, às necessidades da mãe e do bebê. Nesta trajetória, muitos avanços já ocorreram, e a promoção do contato pele a pele foi um deles. No entanto, um estudo realizado em 2010 nesta maternidade3, que investigou a segurança ao binômio mãe-bebê no processo de parto e nascimento, identificou que essa prática se resumia a alguns minutos de contato e, dessa maneira, não oportunizava os benefícios para os quais é recomendada. Logo, os delegados do colegiado de gestão/2011 desta maternidade definiram que seria uma das metas da equipe de saúde para aquele ano sensibilizar todos os profissionais envolvidos na

A assistência hospitalar ao processo de parto e nascimento tem recebido fortes questionamentos nas últimas décadas. Influenciada pelo modelo biomédico, tornou o parto um evento patológico que necessita de intervenções do profissional de saúde, especialmente do médico, para evoluir de maneira adequada. Além disso, o excesso de intervencionismo neste processo, associado a uma assistência organi-zada para atender às necessidades da equipe de saúde e não da mãe e do bebê, tem ocasionado sofrimento materno, assim como prejuízos na interação mãebebê e no estabelecimento da amamentação1,2. Neste contexto, o Ministério da Saúde (MS), fundamentado nas preconizações da Organização Mundial da Saúde (OMS), vem implementando políticas e programas que promovem o resgate do nascimento como um acontecimento fisiológico, que deve acontecer num ambiente acolhedor e com o apoio da família, sendo que os profissionais da saúde são os coadjuvantes que usam as tecnologias disponíveis de maneira criteriosa para dar o suporte necessário2. Nesta perspectiva humanizadora da assistência ao processo de parto e nascimento, é estimulado

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Promoção do contato pele a pele na maternidade de um hospital público de Porto Alegre/RS

Durante o período intrauterino, o feto humano vivencia experiências e atividades que servem como um ensaio preparatório para a vida fora do útero. O desenvolvimento e funcionamento gradual dos sentidos permite-lhe perceber e reagir aos estímulos, assim como registrar sensações ou mensagens sensoriais. A partir de sons e de padrões diferentes de respiração, o feto forma uma memória das vozes da mãe e do pai e cria ciclos distintos de sono e vigília4. O trabalho de parto, por sua vez, estimula o bebê, preparando-o para sobreviver no mundo exterior. Quando, imediatamente após o nascimento, o RN é colocado sobre o colo materno, ele aparentemente sente-se seguro. O reconhecimento da voz e do cheiro da mãe e o calor do corpo materno remetem-no a sensações semelhantes às da vida intrauterina2,4. Nos primeiros 30 a 40 minutos após o nascimento, o RN passa por um período de inatividade alerta, durante o qual ele raramente chora e olha diretamente para o rosto e para os olhos da mãe e do pai, podendo responder a vozes. Igualmente, uma substância oleosa presente no mamilo materno, semelhante ao gosto e cheiro do líquido amniótico, faz com que o RN procure alcançar o seio materno e inicie a amamentação2. Para que essa interação prazerosa e única para pais e RN se estabeleça logo após o parto é necessário um ambiente tranquilo, suavemente iluminado, sem muita atividade exterior e com poucas pessoas presentes4. Entretanto, com a institucionalização do parto no Brasil, a partir de 1970, a preocupação com a ambientação do momento do nascimento foi sendo substituída pela padronização e rotinização dos eventos. No hospital, a parturiente passa por uma série sucessiva de procedimentos normatizadores: afastamento da família, enteróclise, tricotomia, restrição ao leito, restrição hídrica e alimentar, amniotomia, cateterização venosa, administração de ocitócitos, além dos exames vaginais repetidos e por mais de um profissional, muitas vezes sem a devida identificação. Quando o bebê nasce, o contato entre mãe e filho, muitas vezes, é rápido ou inexistente, pois este também é introduzido no modelo fabril de atendimento e, por sua vez, deverá receber banho, medicações profiláticas, verificação de medidas antropométricas, entre outros5.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 12 a 17

Dinara Dornfeld / Lisete M. Ambrosi / Roseli S. Campello / Michele R. Ferreira

Referencial teórico

Esse intervencionismo excessivo na assistência ao processo de parturição e suas consequências são alvo de questionamentos, pois estudos têm mostrado que o excesso de intervenções, além de não estar contribuindo para a redução da morbimortalidade materna e neonatal1, pode estar associado ao maior número de internações neonatais, assim como de prejuízos no estabelecimento dos laços afetivos e do aleitamento materno5. Para modificar a situação que se apresenta, a incorporação de práticas simples, especialmente do contato pele a pele, tem sido amplamente investigada e, dadas as evidências científicas de seus benefícios, o CPP já é considerado como um indicador de qualidade na assistência ao parto em alguns países6. O CPP – que consiste na colocação do RN, se estiver ativo e reativo, diretamente sobre o abdome ou tórax da mãe, de bruços, com sua pele em contato com a pele da mãe, mantendo-os nesta posição pelo menos durante a primeira hora de vida2 – estimula a elevação da temperatura corporal materna (intermediada pela ocitocina) e promove o aquecimento do RN, sendo tão efetivo quanto o uso de incubadora7. Igualmente, esta posição permite ao RN ouvir a voz e visualizar o rosto materno, sentir o toque e o aconchego da mãe, trazendo-lhe uma sensação de tranquilidade, que contribui para uma melhor adaptação à vida extrauterina, com estabilização mais rápida da frequência cardíaca e respiratória. Os bebês colocados em CPP são mais tranquilos e choram com menor frequência8,9. Para o bebê, o estabelecimento desse vínculo em momento precoce terá influência na modelação neuronal e no desenvolvimento intelectual e emocional, enquanto que para a mãe este é considerado o momento precursor do apego, sendo a primeira oportunidade dela ser sensibilizada pelo bebê e iniciar o exercício social da maternagem2,10. Estudos mostram que mães e bebês que realizaram CPP logo após o nascimento têm uma melhor interação em médio prazo, pois os bebês respondem mais prontamente ao comportamento materno, e as mães se empenham em prestar um melhor cuidado a seus bebês11-13. Da mesma forma, o RN que é colocado em CPP com a mãe logo após o nascimento inicia movimentos de busca e localização do seio materno e estabelece a amamentação mais prontamente, se comparado ao RN que é imediatamente afastado para os procedimentos hospitalares de rotina. Esta ação tem benefícios imediatos e a médio e longo prazo, ao considerar-se o efeito protetor da amamentação relacionado à morbimortalidade infantil2,7,14. Embora as evidências científicas amparem suficientemente a realização do CPP em todos os partos

Artigo de pesquisa

assistência ao binômio mãe-bebê, para que o CPP fosse oportunizado por pelo menos 30 minutos ou mais. Na sequência, foi realizada uma pesquisa institucional, da qual se trata o presente artigo, cujo objetivo foi mensurar o tempo de CPP que passou a ser oportunizado.

Artigo de pesquisa

Participação dos paispele no cuidado à maternidade criança hospitalizada: revisãopúblico integrativa da literatura Promoção do contato a pele na de um hospital de Porto Alegre/RS

de bebês que nascem com boas condições de vitalidade, as pesquisas continuam evidenciando uma resistência por parte dos profissionais da saúde para a concretização dessa prática. Estudos que avaliaram o impacto dos fatores intervencionistas na implementação do CPP concluíram que, apesar de os profissionais conhecerem as atuais propostas de humanização do parto e nascimento e de concordarem com a importância dessa prática, persiste a priorização das necessidades individuais e o cumprimento das rotinas institucionalizadas5,11.

Estudo descritivo, quantitativo, com delineamento transversal, realizado no centro obstétrico (CO) da maternidade de um hospital geral de Porto Alegre/RS que, juntamente com outros três hospitais, compõem o maior complexo hospitalar da região Sul do país, atendendo exclusivamente usuários do SUS. Nesta maternidade, a assistência à mulher durante o ciclo gravídico-puerperal segue o modelo de linha de cuidado. Assim, a Linha de Cuidado Mãe-Bebê (LCMB), como é chamada, é composta por: prénatal de risco, unidade de patologias obstétricas, centro obstétrico, alojamento conjunto e unidade neonatal. A LCMB é referência para 43 Unidades Básicas de Saúde do município, assegurando que as mulheres que realizam pré-natal nestas unidades tenham o parto realizado na instituição. Além disso, atende também mulheres em trabalho de parto provenientes da região metropolitana, do interior do estado (via central reguladora de leitos) e demanda espontânea. Seu centro obstétrico possui dois consultórios, uma sala de pré-parto (composta por seis leitos de observação e sete leitos para trabalho de parto), uma sala para curetagem uterina, duas salas para parto cesáreo e três salas para parto normal. Cada turno de trabalho (manhã, tarde, noite I e noite II) conta com duas enfermeiras obstétricas e 14 técnicas de enfermagem. Os médicos obstetras e pediatras se revezam em plantões de 12 horas, sendo quatro e dois profissionais por plantão, respectivamente. Além disso, fazem parte da equipe: dois médicos anestesistas, dois residentes em obstetrícia, um residente em pediatria e dois estagiários de medicina. Conforme dados disponíveis no sistema informatizado da LCMB, ocorrem em média 400 nascimentos/mês, sendo que, atualmente, 65% são por via vaginal e 35% são partos cesáreos. O CPP é uma prática realizada em todos os nascimentos por via vaginal em que o bebê nasce com boas condições de vitalidade. Embora o MS recomende o CPP por uma hora2, o colegiado de gestão/2011 da LCMB – amparado nas orientações do Fundo das Nações Unidas para

Resultados e discussão A análise dos dados permitiu uma breve caracterização dos nascimentos. Todos os bebês investigados nasceram com boas condições de vitalidade, pois a média de Apgar no primeiro minuto de vida foi 8, no quinto minuto foi 9, sendo o menor valor de Apgar no quinto minuto igual a 8. A Escala de Apgar é o método mais comumente empregado para avaliar o ajuste imediato do RN à vida extrauterina. Dependendo do valor de Apgar no quinto minuto, o RN será classificado como: sem asfixia (8 a 10), com asfixia leve (5 a 7), com asfixia moderada (3 a 4) e com asfixia grave (0 a 2)16.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Dinara Dornfeld / Lisete M. Ambrosi / Roseli S. Campello / Michele R. Ferreira

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 12 a 17

Metodologia

a Infância/Iniciativa Hospital Amigo da Criança(8), que orienta esta prática por 30 a 60 minutos após o nascimento – considerou adequado e factível nesse momento que o CPP deveria ser oportunizado por pelo menos 30 minutos ou mais, tendo em vista que até então ele ocorria por aproximadamente cinco minutos3. Logo, esperando que em 90% dos nascimentos ocorresse CPP por pelo menos 30 minutos, para um nível de confiança de 95% e uma margem de erro de três pontos percentuais15, a amostra desse estudo foi calculada em 366 nascimentos. Foram utilizados como critérios de inclusão: nascimentos por via vaginal, com ou sem analgesia, cuja idade gestacional estimada do bebê correspondesse a ≥37 semanas e que o feto não apresentasse indícios de necessidade de reanimação neonatal. Nos critérios de exclusão, não foram considerados os partos cesáreos, de RN prematuros, malformados ou com algum indício anterior ao parto de necessidade de reanimação neonatal. A coleta de dados ocorreu no período de outubro a dezembro/2011, a partir de informações já contidas no sistema informatizado da LCMB. Foi elaborada uma planilha no Microsoft Office Excel 2010, na qual constaram: dia e hora do nascimento, peso e Apgar do RN, hora em que RN foi levado para cuidados admissionais e motivos para a não realização do CPP e/ou para CPP inferior a 30 minutos. As informações foram examinadas por análise descritiva através do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®) for Windows. Os preceitos bioéticos contidos na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde foram respeitados. Uma vez que a pesquisa utilizou dados de avaliação assistencial rotineira, que são sistematizados para avaliar condutas/estratégias, já sendo do conhecimento da gestão/equipe de saúde, e que, além disso, não manuseou dados identificáveis dos sujeitos (nome, registro), o comitê de ética do hospital em estudo considerou que não seria necessária a sua apreciação.

Promoção do contato pele a pele na maternidade de um hospital público de Porto Alegre/RS

Tabela 1 – Peso do nascimento Peso

Porcentagem

< 2.000g

0,50%

2.000g e 2.500g

5,70%

2.500g e 3.000g

22,50%

> 3.000g

261

71,30%

Total

366

100%

Embora o peso do nascimento inferior a 2.500g – identificado em 6,2% dos casos – seja fator de risco para asfixia neonatal, hipotermia, hipoglicemia, doença da membrana hialina, entre outros16, notase que todos os bebês que pesaram menos de 2.500g apresentaram valores de Apgar ≥8 no quinto minuto de vida, confirmando boas condições de adaptação extrauterina (Tabela 2).

Quanto ao tempo de CPP oportunizado ao binômio mãe-bebê, objeto desse estudo, verificou-se que os bebês ficaram em média 33,7 minutos em CPP. A moda foi de 30 minutos, com desvio padrão de 12 minutos. O menor tempo de CPP foi de dois minutos e o maior tempo foi de 150 minutos. De acordo com a Tabela 3, 90% dos bebês permaneceram acima de 30 minutos em CPP. Este resultado confirma a sensibilização dos profissionais da LCMB para uma mudança de comportamento, ao reverem suas práticas e necessidades individuais de trabalho para focar suas ações nas necessidades da mãe e do RN, valorizando os benefícios do CPP para o binômio. Tabela 3 – Tempo de CPP Tempo < 30 minutos

Dinara Dornfeld / Lisete M. Ambrosi / Roseli S. Campello / Michele R. Ferreira

Apgar quinto minuto

2335

2210

2470

2480

1965

2465

2400

2330

2140

1890

2050

2365

2120

2215

2450

Porcentagem

10%

331

90%

Para aqueles bebês que não realizaram CPP ou permaneceram por tempo inferior a 30 minutos (10%), foram dadas as seguintes justificativas, conforme Tabela 4. Tabela 4 – Motivos para CPP inferior a 30 minutos PESO RN

APGAR 1º

APGAR 5º

TEMPO CPP (minutos)

2770

3395

3330

3965

2860

3220

3045

3180

3435

2575

3535

3540

3300

3095

3875

3605

2455

4095

2485

3590

2420

2465

2185

2935

2315

2735

2480

3445

2320

3615

2470

3295

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

MOTIVOS

A pedido do pediatra (15)

Mãe sem condições clínicas (13)

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 12 a 17

Apgar primeiro minuto

≥ 30 minutos

Tabela 2 – Peso do nascimento X Apgar no primeiro e quinto minuto de vida Peso

Artigo de pesquisa

Em relação ao peso de nascimento, é possível identificar (Tabela 1) que em 93,8% dos casos o peso do RN foi superior a 2.500g (média de peso: 3.271g), constatando novamente as boas condições de nascimento.

3875 3140

9 5

3800

3570

2335

2730

2645

2400

2275

3150

2845

Mãe sem condições clínicas (13)

Mãe soropositiva para HIV (6)

Mãe vai doar RN (1)

Seis binômios permaneceram menos de 30 minutos em CPP por a mãe ser soropositiva para HIV. Segundo orientações do MS17, uma vez que o HIV pode ser transmitido ao bebê durante o nascimento, recomendam-se algumas intervenções imediatas, como aspirar as vias aéreas superiores, higienizar o RN com água e sabão e aspirar o conteúdo gástrico com sonda oral. Constata-se que equipe agiu corretamente, pois seguiu as orientações do MS. Além disso, valoriza-se o fato destes bebês terem permanecido em média sete minutos em CPP, possibilitando que mãe e bebê tivessem um mínimo de interação após o nascimento, mesmo em situação tão peculiar. A justificativa que causa estranheza – identificada em 15 nascimentos – é o fato de o RN ser retirado dos braços da mãe em menos de 30 minutos “a pedido do pediatra”. Embora essa informação forneça poucos subsídios para discussões mais aprofundadas, permite no mínimo uma indagação: se estes bebês tiveram peso superior a 2.500g e Apgar ≥8 (inclusive no primeiro minuto de vida), evidenciando vitalidade neonatal, que motivos teria o pediatra para retirar o RN da sala de parto? De fato, os profissionais de saúde que atuam na assistência ao processo de parto e nascimento possuem um papel determinante na realização do CPP. Eles podem estimular e facilitar esse contato com a prorrogação dos procedimentos admissionais e burocráticos de rotina, ou trazer prejuízos pelo desrespeito aos mecanismos fisiológicos de adaptação do RN e à interação mãe-bebê, fundamental para o estabelecimento dos laços afetivos e do aleitamento materno3,11. Da mesma forma, o fato de “a mãe estar sem condições clínicas” para interagir com o RN aponta para algumas reflexões a respeito das intervenções rotineiramente aplicadas na assistência ao processo de parturição: uso de ocitocina, amniotomia, episiotomia, fórceps, analgesia farmacológica e tração controlada da placenta. Pressupõe-se que, de acordo com as evidências científicas5,9, a

aplicabilidade rotineira e acrítica desse “pacote” de intervenções poderia em alguma medida estar influenciando no bem-estar físico e emocional materno e, consequentemente, prejudicando a relação mãe-bebê.

Consider ações finais O presente estudo evidenciou que a meta de elevar o tempo de CPP após o nascimento para pelo menos 30 minutos ou mais foi atingida pela equipe de saúde da LCMB. Além disso, este resultado confirma que, apesar da demanda de nascimentos e demais procedimentos – frequentemente utilizados como justificativa para o pouco tempo de CPP –, é possível oportunizar à mãe e RN um tempo maior de CPP, se comparado ao que até então vinha acontecendo. A maioria das justificativas para o tempo restrito de CPP aparentemente foi frágil, demonstrando que ainda alguns profissionais precisam ser sensibilizados e que algumas rotinas da assistência ao parto necessitam ser discutidas e reavaliadas. Nesse sentido, é possível pressupor que a equipe de saúde, ao reavaliar continuamente suas práticas e processos de trabalho, consiga futuramente elevar o tempo de CPP para uma hora ou mais, conforme preconizam as evidências científicas.

Referências 1. Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet. 2006; 367(9525):1819-29. 2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. 3. Dornfeld D. A equipe de saúde e a segurança do binômio mãebebê no processo de parto e nascimento. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2011. 4. Klaus MH, Klaus PH. Seu surpreendente recém-nascido. Porto Alegre: Artmed; 2001. 5. Modes PSSA, Gaíva MAM, Patrício LFO. Assistência ao recém-nascido no nascimento: a caminho da humanização? Pesquisa qualitativa. Online Braz J Nurs [Internet] 2010 [acesso em 02 maio 2012]; 9(1). Disponível em: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/ view/j.1676-4285.2010.2715. 6. Kesmodel US, Jolving LR. Measuring and improving quality in obstetrics: the implementation of national indicators in Denmark. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(4):295-304. 7. Gabriel MAM, Martin IL, Escobar AL, Villalba EF, Blanco IR, Pol PT. Randomized controlled trial of early skin-to-skin contact: effects on the mother and the newborn. Acta Paediatr. 2010; 99(11):1630-4. 8. Vincent S. Skin-to-skin contact. Part two: the evidence. Pract Midwife. 2011; 14(6):44-6. 9. Moore ER, Anderson GC, Bergman N, Dowswell T. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 5:CD003519.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Dinara Dornfeld / Lisete M. Ambrosi / Roseli S. Campello / Michele R. Ferreira

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 12 a 17

Artigo de pesquisa

Promoção do contato pele a pele na maternidade de um hospital público de Porto Alegre/RS

Recebido: 12/06/2012 Aprovado: 13/08/2012

* Enfermeira. Especialista em Enfermagem Neonatal. Mestre em Enfermagem. Hospital Nossa Senhora da Conceição – GHC. ** Enfermeira. Especialista em Enfermagem Obstétrica. Hospital Nossa Senhora da Conceição – GHC. *** Enfermeira. Especialista em Enfermagem Obstétrica. Hospital Nossa Senhora da Conceição – GHC. **** Enfermeira. Especialista em Enfermagem Neonatal. Hospital Nossa Senhora da Conceição – GHC.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 12 a 17

Dinara Dornfeld / Lisete M. Ambrosi / Roseli S. Campello / Michele R. Ferreira

14. Mahmood I, Jamal M, Khan N. Effect of mother-infant early skin-toskin contact on breastfeeding status: a randomized controlled trial. J Coll Physicians Surg Pak. 2011; 21(10):601-5. Epub 2011/10/22. 15. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady DG, Newman TB. Delineando a pesquisa clínica: uma abordagem epidemiológica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. 16. Tamez RN, Silva MJP. Enfermagem na UTI neonatal: assistência ao recém-nascido de alto risco. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2009. 17. Ministério da Saúde (BR). Secretaria-Executiva. Programa Nacional de DST e Aids. Projeto Nascer / Ministério da Saúde, SecretariaExecutiva, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde; 2003.

Artigo de pesquisa

10. Rosa R, Martins FE, Gasperi BL, Monticelli M, Siebert ERC, Martins NM. Mãe e filho: os primeiros laços de aproximação. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2010; 14(1):105-12. 11. Matos TA, Souza S, Santos EKA, Velho MB, Seibert ERC, Martins NM. Contato precoce pele a pele entre mãe e filho: significado para mães e contribuições para a enfermagem. Rev Bras Enferm. 2010; 63(6):998-1004. 12. Dalbye R, Calais E, Berg M. Mothers’ experiences of skin-to-skin care of healthy full-term newborns: a phenomenology study. Sex Reprod Healthc. 2011; 2(3):107-11. 13. Bigelow AE, Power M. The effect of mother-infant skin-to-skin contact on infants’ response to the Still Face Task from newborn to three months of age. Infant Behav Dev. 2012; 35(2):240-51.

Participação pais no cuidado à criança hospitalizada: revisão integrativa da literatura Qualidade de dos vida dos idosos de Porto Alegre: comparação entre as características sociodemográficas e os domínios do WHOQOL-BREF

Quality of life ofenderly in Porto Alegre: comparison between sociodemographic characteristics and domains WHOQOL-BREF * Iride Cristofoli Caberlon * Janaisa Gomes Dias-Oliveira * Janaina Alvarenga Aragão

** Newton Luiz Terra ** Geraldo Attilio De Carli ** Irênio Gomes

Resumo – Atualmente, o cuidado integral em relação às necessidades dos idosos está muito aquém de suas demandas frente às múltiplas dimensões abrangidas pelas condições biológicas, psicológicas, socioculturais, ambientais e espirituais. O objetivo deste estudo foi analisar a qualidade de vida segundo o WHOQOL-BREF de uma amostra de idosos residentes em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Foram entrevistados 328 idosos, os quais responderam ao WHOQOL-BREF para avaliar sua qualidade de vida. A análise dos resultados demonstrou que houve relevante significância estatística (p<0,005) em todos os domínios, nas variáveis: escolaridade, renda familiar e relação familiar. No domínio físico houve significância estatística nas variáveis: sexo, escolaridade, renda mensal e familiar do idoso, relação familiar e tipo de moradia. No domínio psicológico houve significância nas variáveis: sexo, escolaridade, renda mensal e familiar do idoso, com quem mora, relação familiar e moradia própria. Concluiu-se que a condição de qualidade de vida é valorativa, e vai depender, preferencialmente, do julgamento que a própria pessoa faz sobre seu estado, sendo ela, em determinadas circunstâncias, a única autorizada a opinar sobre seu real bem-estar. Palavras-chave: Qualidade de vida; características sociodemográficas; enfermagem; idosos.

Abstract – The integrate care towards the needs of the elderly in the actuality, has been beyond its demands when meeting the wide range of dimensions covered by biological, psychological, socio-cultural, environmental and spiritual conditions. The objective of this study was to analyze the life quality according to the WHOQOL-BREF of a sample of aged people living in Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil. The 328 elderly have been interviewed whom answered to the WHOQOL-BREF to evaluate their quality of life. The analysis of the results has demonstrated relevant statistic significance (p<0,005) in all areas within the variables: schooling, family income and family relationship. In the physical domain, there has been statistic significance in relation to the variables: gender, schooling, monthly and family income of the elderly, family relationship and types of living. Under the psychological domain, the variables gender, schooling, monthly and family income, who they live with, family relationship and home ownership, have demonstrated significance. In conclusion we have found that the condition of life quality is evaluative and, preferentially, it will depend on one’s self judging about his general state, being him the only authorized person to state about his real welfare under certain circumstances. Keywords: Quality of life; socio-demographic characteristics; nursing; elderly.

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 16 a 19

Introdução O envelhecimento é um fenômeno mundial e sua promoção com qualidade de vida transformase em responsabilidade de toda a sociedade. A velhice, última etapa natural do ciclo vital, é um processo único, intransferível, progressivo e complexo. A preocupação com qualidade de vida na velhice surgiu nas últimas três décadas do século XX e ganhou destaque devido ao crescimento do número de idosos e da longevidade1. O termo “qualidade de vida” (QV) passou a ser considerado após a II Guerra Mundial, quando a Organização Mundial de Saúde (OMS)2 incorporou a noção de bem-estar físico, psicológico e social na definição de saúde. Esse termo foi utilizado no final dos anos 1950 por sociólogos, no contexto da discussão sobre poluição ambiental. O tema passou a fazer parte da agenda de eventos científicos internacionais e de publicações em sociologia e medicina em 1978, tendo aparecido no Index

Medicus e no Psyclological Abstracts em 19853. A QV, no conceito popular, é amplamente utilizada na atualidade e se refere a sentimentos, emoções, relações pessoais, eventos profissionais, atividades de apoio social, dentre outros. Na literatura médica, o termo vem sendo associado a diversos significados, como condições de saúde e funcionamento social, relacionados à avaliação subjetiva do paciente e ao impacto do estado de saúde na capacidade de se viver plenamente6,7. A QV na velhice pode ser definida como “a avaliação multidimensional referenciada a critérios socionormativos e intrapessoais, a respeito das relações atuais, passadas e prospectivas entre o indivíduo maduro ou idoso e o seu ambiente”6,7. Aos poucos, o conceito de QV foi incorporado às políticas sociais como indicador de resultados e foi ampliado para significar também crescimento econômico, desenvolvimento social, expresso em boas condições de saúde, educação, transporte, lazer, trabalho e crescimento individual5. A introdução da QV na área da saúde se deve a três fatores fundamentais:

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Qualidade de vida dos idosos de Porto Alegre: comparação entre as características sociodemográicas e os domínios do WHOQOL-BREF

Objetivos

Revisão da liter atur a No Brasil, país em desenvolvimento, o processo de envelhecimento ocorre rapidamente e num contexto de desigualdades sociais, economia frágil, crescentes níveis de pobreza, com precário acesso aos serviços de saúde e reduzidos recursos financeiros, sem modificações estruturais que respondam às demandas do novo grupo etário emergente11. Atualmente, a expectativa de vida vem aumentando consideravelmente no Brasil, devido à redução das taxas de fecundidade e mortalidade, às melho-rias das condições socioeconômicas

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 18 a 25

O objetivo geral deste estudo foi analisar quais das variáveis sociodemográficas influenciaram na QV de idosos residentes em Porto Alegre, especificamente: identificar as características sociodemográficas dos idosos em cada domínio do WHOQOL-BREF; comparar as características sociodemográficas e seus domínios; verificar se existe associação entre as variáveis sociodemográficas e os domínios estabelecidos pelo WHOQOL-BREF.

de vida e aos progressos das ciências da saúde, culminando na maior longevidade da população11. A QV apresenta múltiplos significados, que englobam conhecimentos e valores emergidos de vivências individuais e coletivas, assim como elementos culturais e familiares12. A busca por um consenso sobre a definição de QV desencadeou o primeiro passo para o desenvolvimento do instrumento World Health Organization Quality of Life (WHOQOL)4,5,14. O mesmo definiu QV como sendo a percepção do indivíduo em relação à sua posição na vida dentro do contexto cultural e do sistema de valores em que está inserido, levando em conta suas expectativas, padrões e preocupações. Os longevos têm procurado participar mais de programas de prevenção, aqueles que enfatizam atividades físicas, intelectuais e sociais, e a socialização entre seus participantes, uma vez que a longevidade depende de condições físicas ou biológicas e também de fatores sociais, psicológicos e ambientais14. Na gerontologia social predominam as associações entre QV na velhice, satisfação e atividade; na psicologia são autocrenças de controle, autoeficácia e significado, bem como competência social e cognitiva e bemestar subjetivo; na medicina são longevidade, saúde e capacidade funcional; na bioética predominam avaliações sobre possibilidades de autonomia e de respeito à dignidade, oferecidas aos idosos pelo sistema social e pelos seus microssistemas. O termo amplo de QV abrange os aspectos relacionados à saúde, que são importantes à vida de uma pessoa, mas também como os indivíduos percebem e valorizam os fatores relacionados a esta em suas vidas8. Assim, os principais fatores que possuem complexas interações com o estado da saúde são o suporte social adequado, segurança financeira e qualidade do meio ambiente, os quais dificultam isolar a QV relacionada à saúde. A avaliação de QV tem sido utilizada para a monitorização da saúde de grupos populacionais no cálculo de expectativa de vida e também das necessidades dos serviços de saúde. A OMS13 desenvolveu inicialmente o World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-100), instrumento composto por 100 questões distribuídas em seis domínios para medir QV. Posteriormente, surgiu a necessidade de criar um instrumento mais curto para uso em estudos epidemiológicos, o que fez com que a OMS (1998)14 desenvolvesse a versão abreviada com 26 questões (o WHOQOL-BREF) distribuídas em quatro domínios e facetas (físico, psicológico, relações sociais e meio ambientes), pertinentes à avaliação subjetiva do indivíduo em relação aos aspectos que interferem em sua vida. No WHOQOL-BREF, cada faceta é avaliada por apenas uma questão4,5. Ainda foram desenvolvidos dois módulos: um específico, para avaliar QV em pacientes com HIV/AIDS, e outro

Artigo de ésquisa

Iride Cristofoli Caberlon / Janaisa Gomes Dias-Oliveira / Janaina Alvarenga Aragão / Newton Luiz Terra / Geraldo Attilio De Carli / Irênio Gomes

a) o avanço tecnológico, que propiciou maiores possibilidades para a recuperação da saúde e prolongamento da vida; b) a mudança do panorama epidemiológico das doenças, cujo perfil dominante passou a ser o das doenças crônicas; c) a tendência de mudança sobre a visão do ser humano, antes visto como organismo biológico que deveria ser reparado e hoje como um agente social8. A existência de poucos estudos que correlacionem a QV com os domínios estabelecidos pelo WHOQOL abreviado9,10 propiciou a realização do presente estudo, pela importância de enfocar a QV produzida numa amostra aleatória não intencional de idosos residentes em Porto Alegre. Neste utilizouse o WHOQOL-BREF, uma vez que a avaliação da QV dos idosos estudados permitiria um maior conhecimento sobre a forma de viver desse grupo etário, nos aspectos físico, psicológico, social e meio ambiente, tornando possível o desenvolvimento de estratégias e ações de intervenção no âmbito de promoção, prevenção, atenção e reabilitação da saúde destes indivíduos em sua velhice. Ademais, na atualidade, deseja-se contribuir com a formação de uma base teórica a respeito da QV no processo de envelhecimento, principalmente dos idosos mais longevos (80 anos e mais), no estado do Rio Grande do Sul.

para avaliar espiritualidade, religiosidade e crenças pessoais. A versão em português utilizada neste estudo foi validada por Fleck4,5 no ano de 2000, e seu desempenho foi avaliado por Chachamovich, em uma amostra heterogênea de idosos, demonstrando propriedades psicométricas e desempenhos satisfatórios. A avaliação da QV serve como coadjuvante às avaliações clínicas e psicológicas em muitas condições13. Entretanto, os indicadores do WHOQOL não são suficientes para mensurar a QV de populações inseridas distintamente na sociedade, mas são úteis para medir a percepção da QV pelas pessoas e o grau de satisfação com suas vidas. A avaliação da QV é mutável, de acordo com o tempo, pessoa, lugar e contexto cultura14,15,16. Assim, avaliar QV significa comparar suas condições ao longo do tempo e registrar a desejabilidade das mudanças ocorridas no mesmo, em comparação com pessoas da mesma idade, mais novas e mais velhas, portadoras das mesmas ou de diferentes condições de saúde ou de ambiente16. No estudo transversal, observacional e censitário envolvendo toda a população com idade igual ou acima de 80 anos (n: 135) do município de Siderópolis, em Santa Catarina, com 121 sujeitos que responderam a escala do WHOQOL-BREF, os domínios foram relacionados com a faixa etária, gênero e zona de residência, tendo-se observado uma QV satisfatória na população estudada, nos diversos domínios da escala, sem alterações estatisticamente significativas da QV entre os gêneros e faixa etária. A população estudada apresentou dados compatíveis com uma QV adequada para a manutenção de um envelhecimento bemsucedido17.

Métodos O estudo é definido como transversal, descritivo e analítico e tem como base uma amostra populacional de idosos residentes em Porto Alegre. Para o presente estudo, o número da amostra baseouse no número de indivíduos avaliados na segunda fase de um estudo anterior (0,7% da população de idosos, amostragem por conglomerados) da cidade de Porto Alegre, atualizados pelo IBGE18, de acordo com as estimativas de variação populacional para 2005, que foram calculadas a partir dos resultados do Censo 2000. Na primeira fase, em 2005, foi aplicado um questionário geral composto por 121 questões, as quais foram respondidas por 1078 idosos; na segunda fase, em 2006, foi avaliada a QV de 328 idosos, utilizando-se o WHOQOL-BREF19. No presente estudo foram utilizados os dados secundários coletados do estudo anterior já referido, os quais foram analisados no software estatístico

SPSS versão 17.5. Para atingir os objetivos propostos, foram utilizados métodos descritivos e inferenciais. A parte descritiva consistiu em tabelas de frequência simples e cruzadas, medidas de tendência central e medidas de variabilidade. A parte inferencial incluiu os seguintes métodos bivariados: ANOVA e Teste t de Student. As variáveis cruzadas foram: tipo de moradia, sexo, cor, faixa etária, estado civil, escolaridade, meio de nascimento, renda familiar, renda mensal do idoso, estar aposentado, com quem mora, relação familiar, tipo de moradia e moradia própria. Foi considerado estatisticamente significativo um teste com p<0,05 e indicativo de significância um p<0,1. O estudo foi avaliado e aprovado pela Comissão Científica do Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUCRS e pelo Comitê de Ética em Pesquisa na área de saúde da PUCRS, com o número 07/03860, 17/09/2007, obedecendo às normas da Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa20.

Resultados A amostra (328 idosos) caracterizou-se por uma predominância do sexo feminino (69,8%), sendo que a média de idade predominou entre 60 e 69 anos (48,8%), não havendo significância estatística nos domínios do WHOQOL-BREF. A variável categórica nominal “sexo” apresentou diferença significativa nos domínios físico (p=0,045) e psicológico (p=0,046), sendo que os homens apresentaram melhor QV em relação às mulheres nos domínios citados. As análises do WHOQOL-BREF direcionadas à cor registraram associação estatística nos domínios social (p=0,006) e meio ambiente (p=0,023). Os idosos de cor parda apresentaram menor QV nos domínios social e meio ambiente, e os de cor preta apresentaram melhor QV no domínio meio ambiente (p=0,023) em relação aos idosos de cor branca e parda. O grau da escolaridade na amostra estudada foi altamente significativo, pois mostrou significância entre as médias em todos os domínios do WHOQOL-BREF: físico (p=0,014), psicológico (p=0,002), social (p=0,031) e meio ambiente (p=0,001). Os domínios psicológico e meio ambiente indicaram significância entre os idosos que tinham curso superior, apresentando melhor QV em relação aos idosos com menor escolaridade. Quanto ao estado civil, referenciado na Tabela 1, as médias dos domínios atingiram um total significativo (p=0,0010), salientando-se que o domínio social teve p=0,020. No domínio psicológico, embora se tenha observado associação estatística entre suas médias e as médias de estado civil, ao analisar o teste de Bonferrone, não se observou diferença entre os grupos descritos na amostra, porque as médias dos grupos eram muito próximas. Os idosos casados

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Iride Cristofoli Caberlon / Janaisa Gomes Dias-Oliveira / Janaina Alvarenga Aragão / Newton Luiz Terra / Geraldo Attilio De Carli / Irênio Gomes

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 18 a 25

Artigo de ésquisa

Qualidade de vida dos idosos de Porto Alegre: comparação entre as características sociodemográicas e os domínios do WHOQOL-BREF

O estudo correspondeu às expectativas encontradas na literatura, tendo o sexo feminino predominado na amostra estudada, fato este que pode ser explicado pelo processo de feminização da velhice, ou seja, maior aumento de mulheres na população brasileira. Este processo não diz respeito apenas à maior longevidade feminina e à superioridade numérica das mulheres idosas sobre os homens idosos, mas envolve o exercício de papéis e o funcionamento do self. As mulheres são mais envolvidas social e afetivamente, e isso, por um lado, atua a seu favor, como fator protetor. Por outro, elas podem ser relativamente prejudicadas pelas imposições sociais de prestar cuidados ao cônjuge e aos ascendentes21. Alguns estudos epidemiológicos apontam uma maior longevidade das mulheres

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 18 a 25

Discussão

idosas, podendo significar mais riscos do que vantagens, pois o sexo feminino apresenta-se mais frágil fisicamente em relação aos homens21,22,23,24,25. Os resultados deste estudo podem ser justificados com base na premissa de que as mulheres participavam mais de grupos de convivência e de outras atividades sociais, tais como: grupo de dança, oficinas de artesanato, atividades nas igrejas26. A maioria da população idosa estudada encontrava-se na faixa de 60 a 69 anos, dado que também pode ser evidenciado em outros estudos, de base epidemiológica, corroborando assim os resultados encontrados neste estudo23. Em relação aos rendimentos mensais obtidos, os dados revelam que os idosos estudados desenvolviam algum tipo de atividade produtiva, tendo havido prevalência da faixa salarial de um a três salários mínimos ou mais. Num estudo realizado no município de São Paulo, sobre as condições de vida dos idosos (60 anos ou mais) e os diferenciais de corte, gênero e socioeconômicos com relação ao estado de saúde, acesso e utilização de cuidados de saúde, constatou-se que os idosos que ganhavam rendas superiores à faixa de dois a cinco salários mínimos tinham melhor QV que os demais, resultado que vai de encontro ao perfil de distribuição de renda mensal23. Os idosos que tinham curso superior apresentaram melhor QV em relação aos idosos com escolaridade menor. A literatura apresenta outros estudos, os quais também correlacionaram a melhor QV com o grau de escolaridade, apesar de prevalecer, em sua grande maioria, uma classe de idosos com baixos níveis de conhecimento, inclusive com a presença de analfabetismo26,27. O estado civil dos participantes apresentou associação significativa com os escores de QV, assim como em outros estudos, que apontam para o fato de que não ter companheiro condiciona baixos níveis de QV. Nesse sentido, as mulheres casadas apresentam melhores índices do que as viúvas ou divorciadas28. Este estudo demonstrou que os idosos de cor preta predominaram, na amostra estudada, como portadores de melhor QV quando comparados a idosos amarelos e pardos. Até o presente momento, não foram encontradas na literatura pesquisas que enfatizem o índice de QV de idosos, correlacionando os domínios WHOQOL-BREF com a raça da população estudada, o que sugere futuras pesquisas nesse campo. A QV está diretamente relacionada com os escores da escala do WHOQOL-BREF. Logo, não existe um ponto de corte que determine a QV como boa ou ruim. O parâmetro de 0 a 100 é utilizado para comparar as médias dos próprios domínios do instrumento. O estudo referiu médias mais altas

Artigo de ésquisa

Iride Cristofoli Caberlon / Janaisa Gomes Dias-Oliveira / Janaina Alvarenga Aragão / Newton Luiz Terra / Geraldo Attilio De Carli / Irênio Gomes

demonstraram ter melhor QV em relação aos idosos separados/desquitados. Estes últimos apresentaram menor QV como um todo, principalmente nos domínios psicológico e meio ambiente. O local de nascimento dos idosos pesquisados não exerce influência significativa na QV, tendo um total de 0,577. Entretanto, os idosos que nasceram e ainda residem no meio rural apresentaram, no domínio meio ambiente (p=0,090), uma leve influência na QV. A distribuição de renda individual se concentrou na faixa um a três (1 a 3) salários mínimos (36,3%), influenciando de forma significativa todos os domínios (p=0,001), exceto o domínio social (p=0,161). Salienta-se que no domínio psicológico quem ganhava mais de três salários mínimos apresentou melhor QV em relação aos demais. Logo, tanto na análise da renda mensal do idoso quanto da renda familiar, constata-se que quanto maior a renda melhor a QV. O fato de “estar aposentado” não influencia na QV em nenhum dos domínios. Porém, os idosos que mantêm relações familiares satisfatórias apresentaram melhor QV em todos os domínios. A Tabela 1 mostra um resultado estatisticamente significativo entre as médias da variável “tipo de moradia” (casa ou apartamento), respectivamente nos domínios físico (p=0,005) e meio ambiente (p=0,01). Assim, os idosos que residiam em apartamento demonstraram ter melhor QV em relação aos que residiam em casa. Entretanto, os idosos com moradia própria têm maior QV, principalmente nos domínios psicológico (p=0,004) e meio ambiente (p=0,012). Dos 328 idosos que responderam ao WHOQOL-BREF, os que residiam com cônjuge e companheiro (118=36,2%) apresentaram, estatisticamente, melhor QV, observada, respectivamente, no total (p=0,017) e nos domínios psicológico (p=0,015) e meio ambiente (p=0,044).

nos domínios psicológico, físico e total, seguido dos demais (ambiente e social). As relações familiares não se tornam diferentes com a possibilidade de as pessoas viverem mais tempo, apenas se tornam mais complexas devido ao número crescente de pessoas interagindo. A possibilidade de convivência simultânea de várias gerações de uma mesma família faz com que sejam colocadas lado a lado diferentes visões de mundo e de valores. Muitas vezes, os velhos, por terem menos humildade ou por terem reduzida flexibilidade a mudanças, têm dificuldade de se adaptar a essa realidade. Um estudo realizado na região metropolitana de Porto Alegre mostra que fatores como relações familiares, laços de amizade e de suporte psicossocial estão relacionados a uma velhice bem-sucedida29. Vale enfatizar que a convivência em domínios multigeracionais tanto pode permitir maior apoio familiar em condições debilitantes quanto gerar conflitos intergeracionais, afetando profundamente a QV30. Em relação à aposentadoria, os homens têm mais dificuldades para enfrentar as perdas que ela acarreta: ruptura com o ambiente de trabalho, dependência em relação ao sistema previdenciário, ausência de papéis sociais significativos, ociosidade, marginalização social. As reações positivas e/ou negativas dependem também da importância que a pessoa atribuiu ao trabalho durante a vida ativa. Normalmente, a partir da faixa etária de 60 anos ocorre uma maior dependência da renda mensal dos demais membros do domicílio em que reside o idoso. Esse fato decorre dos valores de aposentadoria pagos no Brasil (cerca de um salário mínimo), que são relativamente insuficientes para suprir as necessidades da classe de inativos, influenciando na QV desse grupo populacional26. O estudo apontou maior número de idosos residentes na área urbana do município em questão. Segundo a literatura, o ambiente físico em que se insere o idoso pode determinar a sua dependência ou não. Assim, os idosos ativos que vivem em lugares mais seguros são mais satisfeitos com a vida, têm maior liberdade de ir e vir, o que contribui significativamente para evitar a ocorrência de eventos depressivos, o que exerce influência positiva na QV31,26.

Conclusões Atualmente, a longevidade humana é alvo de estudos de muitos cientistas de diferentes países do mundo. Várias organizações internacionais estão desenvolvendo políticas e programas incentivando a promoção do envelhecimento bem-sucedido a todas as pessoas idosas, tomando por base os princípios da independência, participação, assistência, autorrealização, dignidade, liberdade e

capacidade funcional, sendo encorajadas a tomar decisões, mantendo sua autonomia e a qualidade de suas vidas. Embora na atualidade a literatura confirme que há relevância na influência dos domínios do WHOQOL em graus variáveis em distintos grupos de pessoas, sempre haverá a predominância de alguns deles em relação às características sociodemográficas da população estudada. Assim, no presente estudo, a análise dos resultados da QV demonstrou que não houve significância estatística (p>0,005) nas variáveis: participação econômica, pessoas que vivem dessa renda, meio urbano e rural, aposentadoria e idade. A variável sexo indicou diferença significativa nos domínios físico (p=0,015), psicológico (p=0,031) e domínio total (p=0,046), sendo que os homens apresentaram melhor QV em relação às mulheres nos domínios citados. A prevalência de melhor QV incidiu nos idosos que: ganhavam mais de três salários mínimos, cor preta, melhor escolaridade, moravam com cônjuge/companheiro. Conclui-se que a condição de QV é valorativa e vai depender, preferencialmente, do julgamento que a própria pessoa faz sobre seu estado, sendo ela, em determinadas circunstâncias, a única autorizada a opinar sobre seu real bem-estar. Não são os profissionais da área biomédica que devem valorar o critério de QV. Neste estudo estão apenas os resultados de uma observação, que podem ser úteis na implementação de novas políticas públicas.

Referências 1. Neri AL. Palavras-chave em gerontologia. 2. ed. Campinas, SP: Alínea; 2005. 2. The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Social Science and Medicine. 1995; 10:1403-1409. 3. Lawton MP. A multidimensional view of quality of life in frail elders. In: Birren JE, Lubben JE, Rowe JC, Deutschman DE (orgs.). The concept and measure of quality of life in the frail elderly. San Diego, Cal. Academic Press; 1991. 4. Fleck MPA. O instrumento de avaliação de qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL-100): características e perspectivas. Ciência & Saúde Coletiva. 2000; 5(1):33-8. 5. Fleck MPA, Chamovich H, Trentini CM. Projeto WHOQOL-OLD: método e resultados de grupos focais no Brasil. Rev Saúde Pública. 2003; 37(6):793-9. 6a. Paschoal SMP. Qualidade de vida do idoso: elaboração de um instrumento que privilegia sua opinião [Dissertação]. São Paulo/SP: Faculdade de Medicina/USP; 2000. p. 09-164. 6b. Paschoal SMP. Epidemiologia do envelhecimento. In: Papaléo Netto, M. Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo: Ed. Atheneu; 2002. p. 26-43. 7. Lawton MP. Environment ad other determinantes of well-being in older people. The Gerontologist. 1983; 23:249-357. 8. Diniz DP, Schor N. Qualidade de vida. São Paulo: Manole; 2006. 9. Palloni A, Peláez M. Histórico e natureza do estudo. In: Lebrão ML, Duarte YAO. SABE: saúde, bem-estar e envelhecimento. O Projeto SABE no Município de São Paulo: uma abordagem inicial. Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde; 2003. p. 13-32.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Iride Cristofoli Caberlon / Janaisa Gomes Dias-Oliveira / Janaina Alvarenga Aragão / Newton Luiz Terra / Geraldo Attilio De Carli / Irênio Gomes

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 18 a 25

Artigo de ésquisa

Qualidade de vida dos idosos de Porto Alegre: comparação entre as características sociodemográicas e os domínios do WHOQOL-BREF

Qualidade de vida dos idosos de Porto Alegre: comparação entre as características sociodemográicas e os domínios do WHOQOL-BREF Conselho Nacional de Saúde. Pesquisas envolvendo seres humanos. [aceso 2009 dez. 20]. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/ resolucoes/1996/Reso196.doc. 21. Neri AL. Envelhecimento e Qualidade de Vida na Mulher. In: 2º Congresso Paulista de Geriatria e Gerontologia. Campinas/SP, UEC; 2001. 22. Feliciano AB, Moraes AS, Freitas ICM. O perfil do idoso de baixa renda no município de São Carlos, São Paulo, Brasil: um estudo epidemiológico. Cad. Saúde Pública. 2004; 20(6):1575-1585. 23. Lebrão M, Laurenti R. Saúde, bem-estar e envelhecimento: o estudo SABE no Município de São Paulo. Rev Bras Epidemiol. 2005; 8(2):127-41. 24. Inouye K, Pedrazzani ER, Pavarini SCI. Octagenários e cuidadores: perfil sociodemográfico e correlação da variável qualidade de vida. Texto Contexto Enfermagem. 2008; 17(2):350-7. 25. Inouye K, Pedrazzani ES. Instruction, Social e Economic Status and Evaluation of some Dimension of octogenarians Quality of Live. Rev Latino-Am Enfermagem. 2007 set-out; 15(spe):742-7. 26. Pereira RJ, et al. Contribuição dos domínios físico, social, psicológico e ambiental para a qualidade de vida global de idosos. Rev Psiquiatria. 2006 jan-abr; 28(1):27-8. 27. Farenzena WP, et al. Qualidade de vida em um grupo de idosos de Veranópolis. Revista Kairós. 2007 dez; 10(2):225-243. 28. Sprangers MA, De Pegt EB, Andries F, Van Agt HM, Rijl RV, De Boer JB. Which chronic conditions are associated with better or poorer quality of life? J Clin Epidemiol. 2000; 53(9):895-907. 29. Bonardi G, Souza VBA, Moraes JFD. Incapacidade funcional e idosos: um desafio para os profissionais de saúde. Scientia Médica. 2007; 17(3):138-144. 30. Caldas CP. Envelhecimento com dependência: responsabilidades e demandas da família. Cad Saúde Pública. 2003; 19(3):773-781. 31. Foratini OP. Qualidade de vida e meio urbano: a cidade de São Paulo/Brasil. Rev Saúde Pública. 1991; 25:75-86.

Artigo de ésquisa

Tabela 1 – Características demográficas e socioeconômicas da população estudada e valores médios encontrados no WHOQOL e em seus domínios, de acordo com essas características. Porto Alegre, 2011.

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 18 a 25

Iride Cristofoli Caberlon / Janaisa Gomes Dias-Oliveira / Janaina Alvarenga Aragão / Newton Luiz Terra / Geraldo Attilio De Carli / Irênio Gomes

10. Chaimowicz F. A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI: problemas, projeções e alternativas. Rev Saúde Pública. 1997; 312:184-200. 11. Leher R. Da ideologia do desenvolvimento à ideologia da globalização como estratégia do Banco Mundial para “alívio” da pobreza (Tese). São Paulo/SP: Faculdade de Educação/USP; 1998. 12. Minayo MCS, Hartz ZMA, Buss PM. Qualidade de vida e saúde: um debate necessário. Ciência & Saúde Coletiva. 2000; 5(1):7-18. 13. The WHOQOL Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-B: quality of life assessment. Psychological Medicine. 1998; 28:551-8. 14. WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): development and general psychometric properties. Soc Sci Med. 1998; 46(12):1569-8513. 15. Asadi-Lari M, Tamburini M, Gray D. Patients’ needs, satisfaction, and health related quality of life: towards a comprehensive model. Health and Quality of Life Outcomes. 2004; 2(32):01-15. 16. Neri AL. Qualidade de vida na velhice e atendimento domiciliário. In: Duarte YAO, Diogo MJD (orgs.). Atendimento domiciliar: um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu; 2004. 17. Chepp CC. Estudo transversal da qualidade de vida através da escala WHOQOL-BREF da população octogenária e nonagenária de Siderópolis (Trabalho de Conclusão de Curso). Criciúma: UNESC; 2006. 18. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo 2000 [homepage]. [acesso 2011 ago 19]. Disponível em: http://www.ibge.gov. br/home/estatistica/populacao/projecao _ da _ populacao/2008/ projecao.pdf. 19. Fleck MPA, et al. A avaliação de qualidade de vida: guia para profissionais de saúde. Porto Alegre: Artmed; 2008. 20. Ministério da Saúde. Resolução 196, de 10 de outubro de 1996.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Iride Cristofoli Caberlon / Janaisa Gomes Dias-Oliveira / Janaina Alvarenga Aragão / Newton Luiz Terra / Geraldo Attilio De Carli / Irênio Gomes

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 18 a 25

Artigo de ésquisa Qualidade de vida dos idosos de Porto Alegre: comparação entre as características sociodemográicas e os domínios do WHOQOL-BREF

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Qualidade de vida dos idosos de Porto Alegre: comparação entre as características sociodemográicas e os domínios do WHOQOL-BREF

Artigo de ésquisa

* Doutorandas em Gerontologia Biomédica – PUCRS. ** Professores PHD.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 2 – Número 10, setembro/outubro 2012 - paginas de 18 a 25

Iride Cristofoli Caberlon / Janaisa Gomes Dias-Oliveira / Janaina Alvarenga Aragão / Newton Luiz Terra / Geraldo Attilio De Carli / Irênio Gomes

Recebido: 18/01/2012 Aprovado: 21/07/2012

A visão dos profissionais de enfermagem em um hospital do extremo sul do estado de Santa Catarina sobre o processo de morrer

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 26 a 31

The vision of professional nursing hospital of extreme south state of Saint Catherine of the process of dying * Cristiano Da Cunha Luiz ** Maria Teresa Brasil Zanini *** Maria Tereza Soratto

**** Luciane Bisognin Ceretta ***** Magada Tesmann Schwalm ****** Neiva Junkes Hoepers

Resumo – A morte, um dos maiores mistérios da humanidade, ainda permeia as diferentes áreas do pensamento e conhecimento humano. Este fenômeno, que muito já se discutiu, apesar de ser o mais certeiro e definitivo, ainda é carregado de preconceitos em seus diferentes domínios, até mesmo quanto ao próprio nome “morte”. O objetivo deste estudo foi identificar o conhecimento da equipe de enfermagem perante o processo de morrer. Foi uma pesquisa exploratória, qualitativa e descritiva com 19 profissionais da equipe de enfermagem em um hospital do extremo sul do estado de Santa Catarina, por meio de um questionário, aplicado entre agosto e setembro de 2011, e da análise temática de conteúdos. O sentimento da equipe frente ao paciente terminal foi relatado com uma mescla de angústia, tristeza, sensação de impotência, dificuldades no “trato” com os familiares, sendo que a questão da família foi apontada como o maior desafio na atuação da enfermagem. Concluise que há dificuldades de comunicação e manejo com o paciente sobre a questão da morte e déficit do serviço de psicologia para com a equipe de saúde e pacientes terminais. Palavras-chave: Equipe de enfermagem; paciente terminal; sentimento.

Abstract – Death, one of the greatest mysteries of mankind, still permeates the different areas of thought and human knowledge. This phenomenon has already been discussed much, despite being the most certain and definite, it is still loaded with prejudices in their different fields, even at one’s name death. The objective of this study was to identify the knowledge of the nursing staff to the process of death. It was an exploratory study descriptive qualitative of nineteen professional nursing staff in a hospital in the southern state of Santa Catarina, through a questionnaire in the months of august and september of 2011, and submitted to thematic the content analysis. The feeling of the team opposite the terminal patient was reported with a mixture of anguish, sadness, powerlessness, difficulties in dealing with family members, and that, and the question of the family was seen as the biggest challenge in performance in nursing. We conclude that there are communication difficulties with the patient on the issue of death and deficit psychology service to the health team and dying patients. Keywords: Nursing team; terminal patient; feeling.

Introdução

nem todos são sequenciais, mas, na maioria das vezes, é assim que acontece1. A identificação destes estágios tem contribuído muito para o avanço no campo pedagógico. A literatura reúne algumas considerações sobre como é o momento em que a pessoa é informada que está com uma doença terminal. Em primeiro lugar, o indivíduo é acometido de uma posição de negação, seja ao receber o diagnóstico no início da doença, seja nas situações pelas quais não se contou a verdade, ou ainda para aqueles que descobriram sozinhos1. A mesma autora ainda explica que esta negação ansiosa, proveniente da comunicação de um diagnóstico, é muito comum em pacientes que são informados abrupta e prematuramente, por quem não os conhece bem ou por quem informa levianamente “para acabar logo com isso”, sem levar em consideração o preparo do paciente1. Após a negação, o paciente ingressa em um processo de raiva, de revolta, de inveja e de ressentimento, algo perfeitamente compreensível, pois a vida está sendo interrompida.

Este estudo centra sua discussão no sentimento da equipe de enfermagem em relação ao cuidado de pacientes terminais, efetivando estudos acerca da postura dos profissionais de enfermagem frente às situações de morte. Em leituras previamente realizadas sobre o tema e na própria prática de enfermagem perceberam-se lacunas bem consistentes, o que foi motivo de inquietação, aguçando o pesquisador a investigar mais detalhadamente sobre o processo de morrer. A questão norteadora foi: qual o conhecimento da equipe de enfermagem de um hospital do sul catarinense em relação à morte?

O processo de morte e o morrer Um estudo de uma psiquiatra americana se refere a cinco diferentes estágios no processo de morrer: negação e isolamento; raiva; barganha; depressão; aceitação1. Ela ressalta que nem todas as pessoas passam por todos os estágios e que

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Neste contexto, “temos de aprender a ouvir os nossos pacientes e até, às vezes, a suportar alguma raiva irracional, sabendo que o alívio proveniente do fato de tê-la externado contribuirá para melhor aceitar as horas finais”1. Depois do estágio de negação e de raiva, que não favorecem o paciente em nada, o estágio de barganha aparece como tentativa de obtenção de algo. Tal qual uma criança que promete se comportar para receber algo em troca, o paciente terminal também se utiliza da mesma estratégia: “quase sempre almeja um prolongamento da vida ou deseja alguns dias sem dor ou sem males físicos”1. Quando a depressão é um instrumento na preparação da perda iminente de todos os objetos amados, para facilitar o estado de aceitação, o encorajamento e a confiança não têm razão de ser. O paciente não deveria ser encorajado a olhar o lado risonho das coisas, pois isto significaria para que ele devesse contemplar sua morte iminente: “[...] o paciente está prestes a perder tudo e todos os quem ama. Se deixarmos que ele exteriorize seu pesar, aceitará mais facilmente a situação e ficará agradecido aos que puderem estar com ele neste estado de depressão sem repetir constantemente que não fique triste”1.

Cuidado e morte

A enfermagem e a humanização Ao idealizar esta pesquisa sobre o sentimento da equipe de enfermagem frente à morte, utilizou-se a Teoria Humanística de Enfermagem de Paterson e Zderard, que tem suas raízes no existencialismo com influência da fenomenologia, citando que a enfermagem é entendida como um diálogo vivo por meio do qual se compreendem e se descrevem as situações de enfermagem. Para que um diálogo vivo esteja presente, é imprescindível que o enfermeiro busque o autoconhecimento, pois o ser humano vive em dois ambientes: o interno, que é subjetivo, e o externo, composto por objetos, pessoas e coisas. É no ambiente interno, entretanto, que os sentimentos nascem e a reflexão permite a percepção desses sentimentos5. A enfermagem deve estar alicerçada na prática humanista, estando os membros da equipe dispo-níveis ao diálogo, à compreensão do que significam para o ser doente e seu familiar durante a internação, estando dispostos a ir além das competências técnicas. Humanizar é respeitar a individualidade da pessoa em suas necessidades especiais, contribuindo para esta exercer sua autonomia6. Em se tratando da área da saúde, humanizar não é técnica ou artifício, é um processo vivencial que permeia toda a atividade das pessoas que trabalham procurando realizar e oferecer o tratamento merecido pelo ser humano, dentro das circunstâncias peculiares que se encontram em cada momento do hospital7. A morte e o morrer são constitutivos da vida e certamente merecem discussão no que se refere ao processo de trabalho dos profissionais de enfermagem, uma vez que cuida da pessoa na vida, na iminência de morte e na morte. Com a eleição desta temática surge a inquietação e a necessidade de compreender a dimensão do profissional de enfermagem diante da morte.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 26 a 31

De uma forma muito simples, a morte se classifica como: cessação da vida pela ausência dos batimentos cardíacos, da respiração e da atividade cerebral, consistindo-se em aspectos físicos; entretanto, outros fenômenos estão intrinsecamente relacionados, merecendo a atenção das pessoas: luto, negação ou aceitação desta2. Em se tratando de morte em hospital, pode-se afirmar que também inclui a análise do profissional de enfermagem que lida cotidianamente com este processo de final de vida. Igualmente, não se pode negar que a equipe de saúde tem alcançado êxitos extraordinários de prolongamento da vida, mas também é verdade que o ser humano nega o fim de sua vida quando é informado pela equipe de saúde que nada mais há a fazer3. O mais importante é a atitude que assumimos e a capacidade de encarar a doença fatal e a morte. Se isto constitui um grande problema em nossa vida particular, se a morte é encarada como um tabu horrendo, medonho, jamais chegaremos a afrontála com calma ao ajudar um paciente1. Ainda, cabe citar que “o pessoal hospitalar define como estilo aceitável de encarar a morte: a morte daquele que finge que não vai morrer...”4.

Vale afirmar que é imprescindível que a equipe de enfermagem caminhe na direção de facilitar a manifestação de sentimentos. Faz-se necessário um apanhado de elementos inseridos de forma organizada para debater com a equipe de enfermagem diante do processo de morte: recurso a reuniões interdisciplinares periódicas, que permitam a abordagem e discussão de situações; encontros informais, que fortaleçam a coesão do grupo, apoio e orientação dos novos elementos da equipe, de forma a preparar todos os seus elementos para o confronto com as situações do processo de morrer5.

Artigo de Pesquisa

Cristiano Da Cunha Luiz / Maria Teresa Brasil Zanini / Maria Tereza Soratto / Luciane Bisognin Ceretta / Magada Tesmann Schwalm / Neiva Junkes Hoepers

A visão dos proissionais de enfermagem em um hospital do extremo sul do estado de Santa Catarina sobre o processo de morrer

Metodologia A pesquisa foi exploratória, qualitativa e descritiva, desenvolvida em um hospital de pequeno porte do extremo sul de Santa Catarina, com 19 funcionários na equipe de enfermagem, dos quais quatro enfermeiros e 15 técnicos de enfermagem, que atuam no período diurno e noturno e que no momento da pesquisa estavam trabalhando. Aplicou-se questionário individual, com perguntas relacionadas ao objetivo da pesquisa. A análise de dados teve como referencial teórico a análise de conteúdo8 e utilizou-se da “análise temática”9 como técnica para tratamento dos dados. As respostas dos sujeitos foram lidas minuciosamente, e a cada depoimento foram extraídos temas emergentes do discurso dos entrevistados, os quais foram agrupados em categorias temáticas. Posteriormente, cada temática foi analisada, procurando apreender das respostas qual seria a conduta dos profissionais frente ao tema “processo de morrer”. Os procedimentos éticos do estudo foram representados pela aprovação do projeto do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da Universidade do Extremo Sul Catarinense, sob o número 213/2011 e pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos sujeitos que aceitaram participar da pesquisa. O estudo foi desenvolvido nos meses de agosto e setembro de 2011.

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 26 a 31

Discussão A seguir apresentaremos o perfil dos integrantes da pesquisa, a equipe de enfermagem e os resultados dos temas mais relevantes que embasaram este estudo. Para preservar a questão ética e de privacidade, os atores foram identificados com a letra E, seguida de um número (E1). A faixa etária variou de 22 a 58 anos. Quanto à religião, há 17 católicos e dois evangélicos. Na categoria profissional, há 15 técnicos de enfermagem e quatro enfermeiros. O tempo de formação variou de um mês a 26 anos. O tempo de trabalho na instituição variou de duas semanas a 25 anos, sendo que a maioria destes trabalha há vários anos na instituição hospitalar, por isso pode ter contribuído para os resultados do estudo. O turno de trabalho conta com oito no período noturno e 11 no período diurno.

Definição de humanização A maioria da equipe conceitua humanização como dignidade, respeito, compreensão e cuidado

com ética profissional (E5; E7; E10; E11; E12; E13; E14; E15; E17; E18); três dos entrevistados definem como “igualdade; não discriminação de classe social e cor”; dois como “dignidade, respeito, ética profissional”; um entende como “solidariedade” e um como “empatia”. Neste contexto, é no ambiente interno, ou seja, subjetivo, que os sentimentos nascem no ser humano e a reflexão permite a percepção dos mesmos5. Investimentos aos profissionais de enfermagem podem melhorar a qualidade assistencial, ou seja, saber respeitar o próximo diante de seus problemas, dar uma palavra de conforto, esclarecer o que será feito ou o que está acontecendo de maneira objetiva6,7,10. Humanizar é, efetivamente, uma tarefa árdua que deve ser desenvolvida pela equipe multiprofissional, acreditando que um trabalho mais humano possa promover ao paciente e à família o menor sofrimento possível no processo saúde/doença, propiciando aos mesmos um sentimento de confiança na equipe que cuida do paciente terminal6,7,10,11. Nas duas últimas décadas a trajetória da enfermagem vem sendo baseada na vertente humanista de atenção, buscando significado no ser humano. Neste contexto, estamos conscientes de que um trabalho minuciosamente técnico, sem revestir-se de qualidades humanas, não consegue proporcionar a tranquilidade e a paz que permitem ao paciente vencer as barreiras da sua recuperação e animar os seus desejos de seguir em frente. Os enfermeiros devem refletir acerca da sua relação com o paciente, uma vez que têm em mãos a oportunidade de colocar em prática uma série de atividades que aumentam a qualidade assistencial10.

Definição de morte As definições de morte variaram, sendo que nove entendem como uma passagem para outra vida e início de uma nova; um entende como a coisa mais certa; um como a separação entre a matéria e o espírito; e um como um fato natural. As falas revelam a existência de vários elementos e concepções de morte, incluindo as espirituais. Independentemente da crença, sempre haverá interligação entre a matéria (corpo) e o espírito (alma). A morte é um fato inevitável, inerente ao ciclo dos seres vivos (nascer, crescer, morrer); cientificamente, é deixar de existir. Ao refletirmos sobre ela, sentimentos são gerados e, geralmente, pouco discutidos. As reações e percepções que os profissionais de enfermagem têm diante da morte estão relacionadas ao tipo de cultura, religião e educação12,13.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Cristiano Da Cunha Luiz / Maria Teresa Brasil Zanini / Maria Tereza Soratto / Luciane Bisognin Ceretta / Magada Tesmann Schwalm / Neiva Junkes Hoepers

Artigo de Pesquisa

A visão dos proissionais de enfermagem em um hospital do extremo sul do estado de Santa Catarina sobre o processo de morrer

É polêmico discutir a morte, mas compreender o processo de morrer ajuda os profissionais a amparar os pacientes na sua morte com dignidade. Ainda, falar ou pensar sobre esse tema torna-se mais difícil quando não existe mais o que se fazer para aliviar o sofrimento frente à morte iminente. Neste momento as pessoas deveriam ter o direito de escolher e decidir com dignidade o seu destino, prolongando sua agonia em leito hospitalar ou morrer na companhia de seus entes queridos15. É importante frisar que a morte é conhecida somente por meio daqueles que morrem e, por isso, não se tem a devida dimensão. “Por mais que encaremos a morte como sedução, nossos processos mentais, conscientes e inconscientes, tentam contorná-la ou adiá-la, porque culturalmente aprendemos que a morte é o que há de pior”16. As religiões e a filosofia sempre procuram questionar e explicar a origem e o destino do homem. Por tradição cultural, familiar ou mesmo por investigação pessoal, cada um de nós traz dentro de si “uma morte”, ou seja, a sua própria representação da morte. São atribuídas a ela personificações, qualidades e formas17.

Sentimento e experiência da equipe enfermagem ao cuidado do paciente terminal Em relação ao sentimento expressado pela equipe de enfermagem diante da morte de um paciente, quatro mencionaram “descaso, falta de humanização e frieza”; quatro responderam que “sentem agitação, angústia, ansiedade, frustração, pena e perda”, um diz “ser forte na aparência”; um “ajuda sem envolvimento”; um relatou “empenharse para que o paciente tenha uma morte digna”. Sobre experiência no atendimento ao paciente terminal, foi colocado: “emoção, equilíbrio, respeito, dignidade, conforto; carinho, amor e dedicação”. Outros descreveram procedimentos necessários: “amenizar o sofrimento físico, buscar tranquilizar a família”. Um disse que “chora ou fica triste” e outro mencionou “que a vida pertence a Deus”.

“Às vezes descaso de colegas de trabalho” (E6); “às vezes vejo pouco caso [...] falta de humanização da equipe de trabalho” (E7). Embora um paciente terminal esteja sendo cuidado primeiramente num modelo biomédico, precisamos ter efetiva consciência de que necessidades além das físicas devem ser supridas, considerando que o cuidado de enfermagem deve ser humanístico18. Os profissionais de enfermagem, mesmo trabalhando há algum tempo com situações de morte, não se sentem preparados para a situação; sentemse impotentes e até sofrem perante tais situações. O fato de a equipe atuar no processo de morte deixa-a vulnerável a sentimentos intrínsecos, como tristeza, aflorando, assim, a negação da morte. Neste contexto, o autoconhecimento deve ser explorado melhor, para lidar com situações que implicam manifestações de emoções profundas, principalmente as relacionadas à morte12,19.

Facilidades e dificuldades no cuidado ao paciente terminal Foram mencionados procedimentos de enfermagem diversos para amenizar a dor. Entre eles foi colocado: “tudo é difícil, mas a colaboração da família sempre ajuda, como também quando o paciente acredita em Deus”. Sobre as colocações em relação às facilidades no cuidado ao paciente, destacam-se o preparo técnico, que pode estar relacionado à formação, e as capacitações profissionais, não deixando de considerar os percalços pessoais no processo da morte e do morrer. Assim, “no treinamento pessoal [...] é enfatizada a objetividade científica, o controle sobre a doença, mas quem está próximo nos momentos mais difíceis, e quem o paciente busca para conversar sobre seus temores ou quando está morrendo, é a enfermeira”17. É preciso um equilíbrio entre funções técnicas e emocionais no processo de trabalho a pacientes terminais. A comunicação entre equipe de enfermagem e paciente deve ser clara e objetiva, esclarecendo dúvidas e orientações, tornando o cuidado mais humanizado20. Entre as dificuldades no cuidado ao paciente terminal, foram apontadas: “o lidar com a família;

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 26 a 31

Cristiano Da Cunha Luiz / Maria Teresa Brasil Zanini / Maria Tereza Soratto / Luciane Bisognin Ceretta / Magada Tesmann Schwalm / Neiva Junkes Hoepers

“[...] a coisa mais certa da vida” (E10). A morte é a única certeza da vida, constituindo-se em um grande mistério da humanidade14. O paciente terminal precisa ser preparado, pois está em estado de depressão ao deixar este mundo. Por outro lado, o enfermeiro deve observar que seu cuidado vai além do fazer técnico, atuando também em cuidado subjetivo1.

As respostas variaram, revelando justamente diferentes visões da equipe de enfermagem diante de pacientes terminais. O sentimento mais observado pelos entrevistados foi o de descaso:

Artigo de Pesquisa

Um dos entrevistados considera a morte como:

encarar a morte; a angústia do paciente, seu medo e certeza de morrer; manter a firmeza; não deixar o psicológico se abalar; lidar com os sentimentos; comunicar familiares sobre a situação ou óbito; recomendação do paciente aos familiares sobre seu próprio sepultamento”. A lista das dificuldades é variada, porém, a maior dificuldade centra-se no “lidar com a família”, conforme as falas: “quando a família do paciente não colabora [...]” (E6); “quando a família não aceita, dificultando nosso trabalho, e quando não colabora [...]” (E12); “avisar familiares do quadro do paciente [...]” (E15). Desta forma, é a enfermeira “[...] quem está mais próxima à família, tendo que lidar com os sentimentos dos parentes, as dúvidas, angústias, temores e quando o paciente falece é quem toma as providências”17. As falas remetem primeiramente à família, a qual interfere direta ou indiretamente no processo de cuidado, sendo que a família é o espaço indispensável para a garantia da sobrevivência de desenvolvimento e da proteção integral dos filhos e demais membros, independente do arranjo ou da forma como vem se estruturando; é a família que propicia os aportes afetivos e, sobretudo, materiais necessários ao desenvolvimento e bem-estar dos seus componentes,

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 26 a 31

“[...] e onde se aprofundam os laços de solidariedade”21. Neste sentido, à equipe de enfermagem cabe conhecer as diferentes nuanças que constituem seu trabalho em relação à família, pois esta aparece em distintos momentos desta pesquisa. Ao profissional de enfermagem estão atribuídas, explícita ou implicitamente, funções além dos procedimentos técnicos. Desta forma, por herança cultural ou formação pessoal, cada ser humano carrega dentro de si uma representação individual da morte. A esta são atribuídas influências do convívio social, meios de comunicação e particularidades de cada indivíduo, que contribuem para a sua mistificação13.

O apoio do profissional de psicologia do hospital à equipe de enfermagem e à família e paciente O apoio profissional de psicologia à equipe de enfermagem é pouco; quando acontece, é porque foi solicitado. As situações de estresse

as quais a equipe de enfermagem está sujeita devem ser observadas não só como uma relação particular entre pessoas; deve-se observar também o ambiente de trabalho e as circunstâncias as quais a equipe está submetida. Ela é avaliada enquanto ameaça ou algo que exige dela mais do que suas próprias habilidades, pondo em perigo o seu “bemestar”. Faz-se necessário entender a história destes profissionais, suas experiências de conhecimento, seus espaços geográficos, suas experiências profissionais e entendimento intelectual, sendo de suma importância identificar as demandas da equipe de enfermagem para o profissional de psicologia, a fim de que ele atue adequadamente. Há mais de uma década foi chamado atenção à questão do trabalho do psicólogo dentro dos hospitais, que não seja só na área da psiquiatria (pacientes), mas fazendo parte da equipe multidisciplinar de saúde [...]. Podendo atuar no acompanhamento pré e pós-operatório, trabalho com familiares e atendimentos a pacientes terminais, além da possibilidade de orientação e apoio à equipe médica e de enfermagem no que concerne a questões de saúde mental17. Em relação ao apoio do serviço de psicologia ao paciente e à família, foi relatado que existe pouco e só acontece quando é solicitado, conforme evidenciam as falas que seguem: “Não acontece” (E2; E3; E4; E6; E10); “só acontece quando o médico solicita para o paciente um apoio psicológico, diante de uma situação em que a família está passando por um momento delicado” (E12); “a gente que conforta” (E2). As falas demonstram que há déficit de preocupação com esta questão na unidade hospitalar, local em que é de suma importância manter um serviço que possa dar suporte, tanto para a equipe multiprofissional, quanto para os pacientes e familiares. O trabalho do psicólogo, entre tantas outras ações, é minimizar o sofrimento ligado à hospitalização, mas ainda nos surpreende o fato de muitos hospitais se recusarem a ter apoio psicológico em seu quadro de profissionais, alegando problemas financeiros, que acreditamos não ser a única razão17. Não podemos esquecer que é a família “[...] que dá apoio, força e esperança para o paciente enfrentar a doença. Compreender o ser humano numa perspectiva mais ampla leva ao entendimento de que a família pode fazer parte do cuidado de enfermagem”. Dessa forma, entende-se que a família tem um papel fundamental no atendimento

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Cristiano Da Cunha Luiz / Maria Teresa Brasil Zanini / Maria Tereza Soratto / Luciane Bisognin Ceretta / Magada Tesmann Schwalm / Neiva Junkes Hoepers

Artigo de Pesquisa

A visão dos proissionais de enfermagem em um hospital do extremo sul do estado de Santa Catarina sobre o processo de morrer

A partir do problema de pesquisa e dos objetivos deste estudo, foi possível elencar questões a serem respondidas pela equipe e, posteriormente, formular categorias que demonstram claramente as dificuldades da equipe de enfermagem diante do paciente terminal. Os temas demonstraram que sobre a definição de humanização salientou-se a questão do carinho, do respeito ao paciente e ao familiar, mas sem aprofundar a questão ou demonstrar conhecimento maior sobre humanizar o atendimento. Sobre a definição de morte, a maioria da equipe a entende no plano espiritual, sem questionamentos maiores ou outras possibilidades teórico-filosóficas. Desse modo, o sentimento da equipe frente ao paciente terminal foi relatado com uma mescla de angústia, tristeza, sentimento de impotência, dificuldades no “trato” com os familiares, sendo a questão da família apontada como o maior desafio na atuação em enfermagem. Apontaram dificuldades de comunicação com o paciente sobre a questão da morte iminente propriamente dita. Observou-se também que o serviço de psicologia é insuficiente, tanto para a equipe de enfermagem, quanto para o paciente e seus familiares, ficando a cargo da família e da equipe de enfermagem o “conforto” ao paciente.

Referências 1. Kübler-Ross E. Sobre a morte e o morrer. Trad. Paulo Menezes. São Paulo: Martins Fontes; 2008. 2. Rego S, Palacios M. A finitude humana e a saúde pública. Cad Saúde Pública. 2006 ago; 22(8):1755-1760. 3. Salomé GM, Cavali A, Espósito VHC. Sala de emergência: o cotidiano das vivências com a morte e o morrer pelos profissionais de saúde. Rev Bras Enferm. 2009 set-out; 62(5):681-686. 4. Serra V, et al. Reações emocionais à doença grave: como lidar... Clínica psiquiátrica dos H.U.C.: Coimbra; 1991. 5. Paterson JG, Zderard LT. Humanistic nursing. 2. ed. New York (NY): National League for Nursing; 1988. 6. Fortes PAC, Martins CL. A ética: a humanização e a saúde da família. ABEN, s/p; 2002. 7. Santos CR, et al. Humanização em Unidade de Terapia Intensiva: paciente-equipe de enfermagem-família. Nursing. 1999; 2(17):26-29. 8. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8. ed. São Paulo: Hucitec; 2004. 9. Bardin L. Análise do conteúdo. Lisboa: Editora 70; 1994. 10. Andrade MTS. Guias práticos de enfermagem: cuidados intensivos. Rio de Janeiro: MCGraw; 2001. 11. Oliveira ME, Zampieri MFM, Brüggenann OM. A melodia da humanização: reflexões sobre o cuidado no processo do nascimento. Florianópolis: Cidade Futura; 2001. 12. Salomé GM, Cavali A, Espósito VHC. Sala de Emergência: o cotidiano das vivências com a morte e o morrer pelos profissionais de saúde. Rev Bras Enferm. 2009 set-out; 62(5):681-6. 13. Sousa DM, Soares EO, Costa KMS, Pacífico ALC, Parente ACM. A vivência da enfermeira no processo de morte e morrer dos pacientes oncológicos. Texto Contexto Enferm. 2009 jan-mar; 18(1):41-47.

Recebido: 14/12/2011 Aprovado: 24/07/2012

* Enfermeira MSc (UNESC). E-mail: neivajun@unesc.net. ** Enfermeira especialista (UNESC). E-mail: mbz@unesc.net. *** Enfermeira MSc (UNESC). E-mail: guigacri@terra.com.br. **** Enfermeira Doutora (UNESC). E-mail: luk@unesc.net. ***** Enfermeira doutoranda (UNESC). E-mail: mts@unesc.net. ****** Enfermeiro (UNESC). E-mail: tricolortiti@hotmail.com.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ano 2 – Número 9, Julho/Agosto 2012 - paginas de 26 a 31

Cristiano Da Cunha Luiz / Maria Teresa Brasil Zanini / Maria Tereza Soratto / Luciane Bisognin Ceretta / Magada Tesmann Schwalm / Neiva Junkes Hoepers

Consider ações finais

Assim, a contribuição deste estudo fica no cuidar de forma humanizada o paciente terminal, com ações baseadas em conhecimento eficaz. Porém, este estudo não se encerra aqui, mas abre caminhos de discussão e continuidade para outros trabalhos.

Artigo de Pesquisa

humanizado para o restabelecimento do paciente e, por isso, o apoio psicológico é extremamente benéfico, contribuindo muito com a equipe de enfermagem22.

Modelo de Gestão A enfermagem na gestão da assistência do Hospital Ernesto Dornelles Thadeu Jacintho Vianna* / Emiliana dos Santos Costa** Cassiana Gil Prates***

O Hospital Ernesto Dornelles (HED) comemora neste ano o seu cinquentenário. Sua construção foi iniciada na década de 40, com a idealização da Associação dos Fun-cionários Públicos do Estado do Rio Grande do Sul (Afpergs), tendo como propósito, naquela época, construir um hospital para atender às necessidades dos servidores públi-cos do estado do RS. Com o auxílio dos governos federal e estadual este desafio foi lançado em 1946. Em 30 de junho de 1962 foi inaugurado o Hospital Ernesto Dornelles, patrimônio do funcionalismo público. O nome é uma homenagem a Ernesto Dornelles, governador do estado na época da inauguração1. A instituição viveu seus tempos áureos nas décadas de 60 e 70, quando era reconhecida como a Sorbonne da Azenha. Pioneirismo e inovações técnicas na história da medicina gaúcha e brasileira são as marcas da nossa instituição. Ainda no ano de sua inauguração, foram iniciados os trabalhos para a organização da primeira residência médica entre os hospitais do RS; em 1963, foi criada a primeira Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Brasil; em 1964, foi inaugurada a Unidade de Tratamento Intensivo Adulto e Pediátrico, primeiro serviço do gênero organizado no estado e um dos poucos do país; e, ainda nesta década, passou a ser o primeiro hospital privado do RS a dispor de uma Sala de Recuperação Pós-Anestésica. As duas décadas seguintes foram marcadas por tempos difíceis – a época medie-val, como costuma dizer nosso superintendente médico, Dr. Ricardo Oronoz Guterres, primeiro residente de clínica médica do hospital. Acreditando no renascimento da insti-tuição, e com o apoio e investimento da Afpergs na modernização das instalações físi-cas, que neste ano inaugura sua nova emergência e já está em fase de construção o centro clínico, surge, em 2007, o conceito da gestão hospitalar, através da elaboração do planejamento estratégico, idealizado por um grupo de profissionais que semanalmente se reuniam para discutir o futuro deste hospital, que hoje desponta como um grande centro de saúde. Contextualizando a história e como surgem os hospitais, o modelo de hospital que conhecíamos surgiu na metade do século XVIII, e os médicos, por serem os únicos profissionais da saúde, assumiam o comando do hospital. Somente na segunda metade do século seguinte surge a enfermagem formalizada, em Londres, e reforça o modelo de disciplina, no qual o indivíduo é um ser passivo, obediente, num local frio e hostil2. Muito foi mudado desde então, com o surgimento de novas ordens econômicas e sociais, a inovação tecnológica e o

surgimento de diversas profissões da área de saúde. Mesmo assim, segundo Poter, o hospital é a última organização que decidiu tornar-se uma empresa, e muitos deles ainda estão obsoletos no que se refere ao aspecto gerencial3. Em 2004, o HED incorpora o seu planejamento estratégico embasado no modelo Balanced Scorecard. Esta é uma metodologia de medição e gestão de desempenho desenvolvida pelos professores Robert Kaplan e David Norton, da Harvard Business School, em 19924). No planejamento eficaz, o administrador, gestor de cada área, deve identificar metas de curto e longo prazo e as mudanças necessárias para assegurar que a unidade continue a alcançá-las. Identificá-las requer habilidades de liderança, como visão e criatividade, já que é impossível planejar o que não pode ser sonhado ou imaginado5. Os requisitos para definição desses indicadores tratam dos processos de um modelo de administração de serviços e buscas da maximização dos resultados, baseados em quatro perspectivas que refletem a visão e a estratégia empresarial: perspectiva financeira; perspectiva de clientes; perspectiva de processos internos; perspectiva do aprendizado e crescimento. Porém, por entender a complexidade da implantação dos conceitos de gestão na prestação dos serviços de saúde, foi criada uma quinta perspectiva, a fim de integrar as ações da área assistencial na já consagrada metodologia BSC de gestão hospitalar: a perpestiva assistencial. Três grandes objetivos, que estão estrategicamente interligados, norteiam esta perspectiva: pesquisa e desenvolvimento, gestão e excelência na área assistencial.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Atendendo ao primeiro objetivo estratégico – pesquisa e desenvolvimento –, foi inaugurado, em novembro de 2011, o Comitê de Ética em Pesquisa, e, em setembro de 2012, a Unidade de Pesquisa Clínica do HED. Como metas futuras para o desenvolvimento assistencial, estão nos planos a criação de uma escola técnica e o desenvolvimento de parcerias para cursos de pós-graduação. O papel da nossa gestão na enfermagem é desenvolver o indivíduo no ensino e pesquisa. Ações como os eventos científicos são práticas na nossa realidade; somam-se quatro jornadas de enfermagem anuais, reuniões mensais de enfermagem científica, com apresentação de artigos para publicação, além de cursos de extensão universitária oferecidos em parceria com faculdades regionais. Também, desde 2001, o programa de enfermeiro trainee oportuniza ao enfermeiro recémformado introduzir-se no mercado de trabalho, com ações voltadas para seu desenvolvimento e aprendizado. Isso tudo numa instituição que não é por natureza uma instituição de ensino, o que tem sido, sem dúvida, um grande desafio. Desenvolver a prática com base em evidência torna-se fundamental para a prática do cuidado de enfermagem, pois é inaceitável recorrer ainda às “tradições do ensino por repetição de um modelo baseado na experiência”, sem a atenção relacionada ao processo científico. Portanto, foi para atender a esse princípio que a enfermagem refez suas instruções de trabalho e seus protocolos assistenciais, referenciando seus dados baseados em bibliografia atualizada, com evidências através do método científico. Essa foi uma mudança cultural muito significativa, que ainda necessita ser fortalecida. Da mesma forma, para fortalecer o modelo assistencial, a enfermagem implantou, em 2008, o SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem), uma ferramenta de segurança do paciente. A sistematização da assistência é o método que permite identificar, compreender, descrever, organizar e explicar como o paciente responde aos problemas de saúde6. Logo identificamos que poderíamos ampliar esta metodologia, já estabelecida na nossa categoria, para outras profissões que atendem diretamente ao paciente. Assim, chamamos profissionais de nutrição e fisioterapia para utilizar de maneira homogeneizada a primeira etapa do SAE, que é a anamnese e o exame físico. Treinamento com a própria enfermagem foi um dos critérios para melhorar a comunicação entre o paciente e o que se registra no prontuário. Desta forma, denominamos o histórico de enfermagem como histórico assistencial, no qual a equipe multidisciplinar incorpora seus conhecimentos numa linguagem linear. Outra estratégia implantada para capacitarnos a um novo cenário de competitividade e de interdisciplinaridade foi a formação de várias comissões assistenciais, nas quais havia “vácuos”

na gestão da assistência. Hoje são 15 comissões assistenciais, nas quais a participação do enfermeiro é efetiva e voluntária, e o ganho é o sentimento legítimo de contribuição social e crescimento pessoal com o desenvolvimento do conhecimento individual e coletivo. Por fim, desenvolver a excelência assistencial significa toda a atividade que envolverá uma assistência segura. Ações como protocolos de queda, protocolo de prevenção de Úlcera por Pressão, bundles para controle de infecções e complicações decorrentes da hospitalização são hoje alguns exemplos de critérios para a busca da excelência. No HED, desde 2009, por entendermos a importância dessa prática na globalização da assistência, a direção do hospital criou o SEGER (Serviço de Epidemiologia e Gerenciamento de Risco), que tem como coordenadora uma enfermeira. A tão sonhada cultura de segurança na nossa instituição é alicerçada desde então em três princípios: não acusação, justiça e transparência. Atualmente, a política está focada no gerenciamento dos riscos em seis aspectos, também estrategicamente interligados:

Cada escopo de atuação – paciente, profissional, ambiente, informação, jurídico e imagem – tem um profissonal responsável pela definição e implantação das ações de segurança. A título de exemplo, a política de segurança com foco no paciente tem seis ações em desenvolvimento desde 2009:

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Entendemos que o modelo de gestão deve partir de princípios de coletividade e não individuais, do conceito que atenda a saúde e a doença, num modelo que enxergue os princípios éticos universais não só de sobrevivência, mas de convivência humana, de sustentabilidade econômica e ambiental, e que busque constantemente as evoluções no universo no qual a transformação é uma constante. Segundo Capra, o universo “se auto-organiza e se expande. Ele cria diversidade, não uniformidade. É isso o que torna o mundo interessante, que o torna belo e que o faz funcionar”7. Quando pensamos num modelo de gestão é imperativo que a enfermagem mantenha-se em evolução, que esta consiga aproximar-se do pensamento complexo, utilizando seus princípios em suas ações cotidianas, experienciando novas abordagens, desapegando-se de metodologias fechadas e lineares, aceitando o novo como fundamental para o estabelecimento de novas propostas de construção de conhecimento, conectando-se aos valores éticos universais em uma lógica de mudança. Assim, pensando na construção de um modelo de gestão assistencial, é preciso que a enfermagem dê conta de aspectos como: ética, pesquisa, assistência, responsabilidade e comprometimento, qualidade e humanização8. Uma das premissas dentro da organização do corpo de enfermagem sempre foi instituir uma administração de participação, dividindo e compartilhando as responsabilidades dentro das escalas hierárquicas, pois entendemos que isso favorece o comprometimento e a consciência nas decisões. Aproximarmo-nos de decisões gerenciais, administrativas, conhecendo nosso negócio e capacitando-nos para gestão nos processos de saúde, são os meios com os quais a enfermagem pode e deve estar comprometida, preparandose cada vez mais para ocupar um espaço que lhe é de direito dentro da organização hospitalar.

Aquela enfermagem subserviente não atende mais ao modelo da nova sociedade. Precisamos de enfermeiros à beira do leito praticando aquilo que lhes é mais íntimo, que é o cuidado; mas precisamos mais ainda, de enfermeiros que saibam que seu papel representa vários fios nessa complexa teia da prática de uma assistência segura. Nos 50 anos de Hospital Ernesto Dornelles, completados em 2012, temos muito a comemorar, mas é importante manter o espírito de crescimento. Neste cunho de inovação e renovação, a enfermagem também comemora seus avanços, os quais contribuíram para uma melhor prática assistencial, baseada em evidências, e continuam evoluindo, num constante processo de adaptação, a fim de atender às necessidades inerentes ao ser humano: a organização e a coletividade.

Referências 1. Site do Hospital Ernesto Dornelles. (www.hed.com.br). 2. Dias MAA. A gestão da Hospitalidade do Enfermeiro. In: Malagutti W, Caetano KC. Gestão do serviço de enfermagem no mundo globalizado. São Paulo: Rubio; 2009. 3. Porter T. Repensando a saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre: Brockman; 2007. 4. Kaplan RS, Norton DP. Balanced Scorecard: Translating Strategy into Action. Boston: Harvard Business School Press; 1996. 5. Marquis BL, Huston CJ. Administração e Liderança em Enfermagem. Porto Alegre: Artmed; 2010. 6. Chanes DC, Kusahara DM. Sistematização da Assistência de Enfermagem – Ferramenta para a Segurança do Paciente. In: Pedreira MLG. Enfermagem dia a dia: segurança do paciente. São Paulo: Yendis; 2009. 7. Capra F. Alfabetização ecológica. São Paulo: Cultrix; 2006. 8. Kempfer SS, Birolo IVB, Meirelles BHS, Erdmann AL. Reflexão sobre um modelo de sistema organizacional de cuidado de enfermagem centrado nas melhores práticas. Rev Gaúcha Enferm. 2010 set; 31(3):562.

* Especialista em administração dos serviços de enfermagem. Atua como gerente de enfermagem no HED. ** Enfermeira. Especialista em administração dos serviços de enfermagem e em auditoria em saúde. Supervisora de enfermagem do Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: emilianac@hed.com.br. *** Enfermeira. Mestre em Ciências Médicas. Coordenadora do serviço de epidemiologia e gerenciamento de risco do Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: seger@hed.com.br.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Normas para publicação Assinatura dos Autores: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem é uma publicação bimestral, que tem por objetivo ser um dos principais veículos de divulgação do conhecimento na área de enfermagem no Brasil, promovendo, o desenvolvimento técnico-científico dos profissionais, publicando trabalhos originais e inéditos, de revisão, atualização ou relatos de casos/experiências. Seu conselho editorial, que tem caráter consultivo, é constituído por pesquisadores em enfermagem, de origem institucional diversificada, e é o principal responsável pela qualidade do conteúdo da revista.

6. O(s) autor(es) deve(m) especificar no artigo indicação de financiamentos relacionados ao trabalho a ser publicado.

Apresentação do manuscrito

Categorias de manuscritos aceitos pela Revista

1. Os manuscritos apresentados devem destinar-se exclusivamente à Revista Sul-Brasileira de Enfermagem, não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico, no que se refere ao texto, às figuras ou tabelas, quer na íntegra ou parcialmente, excetuando-se resumos ou relatórios preliminares publicados em anais de reuniões científicas. 2. Nas pesquisas envolvendo seres humanos, os autores deverão enviar uma cópia de aprovação emitida pelo Comitê de Ética, reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), segundo as normas da Resolução do Conselho Nacional de Saúde – CNS 196/96 ou órgão equivalente no país de origem da pesquisa. O número do processo/projeto deverá constar no método do trabalho. 3. A Revista Sul-Brasileira de Enfermagem adota as normas do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (estilo Vancouver), publicadas no New England Journal of Medicine 1997; 336:309. 4. Figuras e tabelas deverão ser apresentadas em arquivo com boa resolução e separadas do texto (imagens com mínimo de 300 dpi). 5. O(s) autor(es) dos textos são por eles inteiramente responsáveis, devendo assinar e encaminhar a declaração de responsabilidade e Cessão de Direitos Autorais, conforme modelo abaixo.

(A) Artigos originais/Pesquisas – Investigação baseada em dados empíricos, concluída, utilizando metodologia científica e que possam ser aplicadas e generalizadas. Devem atender aos princípios de objetividade e clareza da questão norteadora. Sua estrutura deve conter. – Introdução: apresentação e delimitação do assunto tratado, os objetivos da pesquisa e outros elementos necessários para situar o tema do trabalho. – Objetivo: especifica de maneira clara e sucinta a finalidade da pesquisa, com detalhamento dos aspectos que serão ou não abordados. Os objetivos podem ser definidos como gerais ou específicos a critério do autor. – Revisão da literatura: levantamento selecionado da literatura sobre o assunto que serviu de base à investigação do trabalho proposto. Proporciona os antecedentes para a compreensão do conhecimento atual sobre um assunto e esclarece a importância do novo estudo. Em algumas áreas, já existe a tendência de limitar a revisão apenas aos trabalhos mais importantes, que tenham relação direta com a pesquisa desenvolvida, priorizando as publicações mais recentes. Quando não houver necessidade de um capítulo para a Revisão da Literatura em função da extensão histórica do assunto, ela poderá ser incluída na Introdução. – Método: descrição completa dos procedimentos metodológicos que permitam viabilizar o alcance dos objetivos. Devem ser apresentados: tipo de pesquisa, dados sobre o local onde foi realizada a pesquisa, população estudada, tipo de amostra, variáveis selecionadas, material, equipamentos, técnicas e métodos adotados para a coleta de dados, incluindo os de natureza estatística. – Resultados: devem ser apresentados de forma clara e objetiva, sem interpretações ou comentários pessoais, podendo, para maior facilidade de compreensão, estar acompanhados por gráficos, tabelas, figuras, fotografias etc. – Discussão: deve restringir-se aos dados obtidos e aos resultados alcançados, enfatizando os novos e importantes aspectos observados e discutidas

Declaração de Responsabilidade e Cessão de Direitos Autorais. Vimos submeter à aprovação da Revista SulBrasileira de Enfermagem o artigo _____________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________ e informamos que todos os procedimentos éticos devidos foram observados. Declaramos que o trabalho é inédito e está sendo enviado com exclusividade à Revista. Concordamos que, em caso de aceitação do mesmo, os direitos autorais a ele referentes passarão a ser propriedade exclusiva da Revista Sul-Brasileira de Enfermagem. Categoria do artigo: _________________________

Data: _____/_____/_____.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

as concordâncias e divergências com outras pesquisas já publicadas. – Conclusões: correspondem aos objetivos ou hipóteses de maneira lógica, clara e concisa, fundamentadas nos resultados e discussão, coerentes com o título, proposição e método. Incluem-se ainda as Referências Bibliográficas (12 páginas de Word, espaçamento duplo). (B) Artigos de revisão – Estudo crítico, abrangente e sistematizado da literatura sobre um assunto de interesse para o desenvolvimento da Enfermagem, devendo apresentar análise e conclusão. (09 páginas no Word, espaçamento duplo). (C) Artigos de atualização ou divulgação – Trabalhos descritivos e interpretativos, com fundamentação sobre a situação global em que se encontra determinado assunto investigativo ou potencialmente investigativo. (05 páginas de Word, espaçamento duplo) (D) Experiência profissional/Relato de caso – Descrição de experiências assistenciais e de extensão, estudos avaliativos, originais contendo análise de implicações conceituais ou descrição de procedimentos com estratégias de intervenção, evidência metodológica apropriada de avaliação de eficácia, de interesse para a atuação de enfermeiros em diferentes áreas. (09 páginas no Word, espaçamento duplo). Processo de julgamento dos manuscritos Após o recebimento, o artigo é inicialmente analisado quanto ao cumprimento das normas estabelecidas para publicação, sendo sumariamente devolvido em caso de não atendimento. Se aprovado, é encaminhado para avaliação de dois consultores ad hoc, escolhidos entre pesquisadores de renomada competência na área do artigo, que exibirão seus pareceres aceitando, recomendando modificações ou recusando o mesmo. (Em qualquer situação os autores serão comunicados.) Havendo discordância nos pareceres, o manuscrito é encaminhado a um terceiro relator. O anonimato é garantido durante todo o processo de julgamento. Os pareceres dos relatores são analisados pelo Conselho Editorial que, se necessário, indica as alterações a serem efetuadas. Os trabalhos seguem para publicação somente após a aprovação final dos pareceristas e do Conselho Editorial. Após a aceitação do trabalho, os autores serão comunicados da decisão, com a data prevista para publicação, o volume e o fascículo da Revista na qual o artigo será publicado. Os artigos não publicados não serão devolvidos, serão destruídos seis meses após o final dos trâmites da revista. Preparo dos manuscritos

• Folha de rosto com título que identifique o conteúdo em português e inglês, contendo o(s)

nome(s) do(s) autor(es), a titulação e a instituição a que pertence(m). Serão aceitos até seis autores. • Resumo informativo em português e inglês (summary) com até 150 palavras. • Quatro unitermos (palavras-chave) que permitam identificar o assunto do artigo, apresentados em português e inglês (keywords). • Dados que permitam sua compreensão, como explicações sobre o sentido das abreviaturas e símbolos. • Errata: após a publicação do artigo, os autores, se identificarem a necessidade de uma errata, deverão enviá-la à Secretaria da Revista imediatamente e de preferência por e-mail. Referências bibliográficas (Exemplos) Artigos de periódicos:

• Padrão: Elias MS, Cano MAT, Mestriner W Jr, Ferriani MGC. A importância da saúde bucal para adolescentes de diferentes estratos sociais do município de Ribeirão Preto. Rev Latino-Americana de Enfermagem 2001 jan.; 9 (1):88-95 • Artigo com indicação de subtítulo: Diniz NMF, Lopes RLM, Almeida MS, Gesteira SMA, Oliveira JF. Psicodrama com estratégia pedagógica: vivências no ensino de graduação na área da saúde da mulher. Rev. Latino-am. Enfermagem 2000 ago.; 8(4);88-94. Materiais em formato eletrônico:

• Artigo de periódicos: Braga EM, Silva MJP. Como acompanhar a progressão da competência no aluno de enfermagem. Rev Esc Enfermagem USP (periódico na Internet). 2006 (citado 2006 set. 28);40(3): (cerca de 7 p). Disponível em: http://.ee.usp.br/reeusp/ upload/pdf/258.pdf • Livro ou monografias: Alvarenga, RE. Cuidados paliativos domiciliares: percepções do paciente oncológico e seu cuidador. Porto Alegre: Moriá; 2005. Calil AM, Paranhos WY. O enfermeiro e as situações de emergência. São Paulo (SP): Atheneu; 2007

• Capítulo do livro ou monografia: Debert, GG. Problemas relativos à utilização da história de vida e história oral. In: Cardoso RCL. A aventura antropológica. Teorias e pesquisa. 2ª ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1998. p.64-78.

• Dissertação e tese: Amarante ST. Analise das condições ergonômicas do trabalho das enfermeiras de centro cirúrgico. (dissertação). São Paulo (SP): Escola de Enfermagem/ USP; 1999.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

• Anais: Carreiro FA. A Equipe de Enfermagem e o Corpo (do) Queimado Durante a Balneoterapia. In: Anais do 11º CBCENF-Congresso Brasileiro dos Conselhos de Enfermagem; 2008 ago. 31 a set. 03; Belém-PA, Brasil. Envio do manuscrito Os artigos originais encaminhados para avaliação e publicação deverão ser enviados por e-mail ou correio para o endereço da editora constante no final destas normas, aos cuidados do Conselho Científico, sendo que um dos autores deverá ser assinante da revista. Os trabalhos que forem encaminhados via correio deverão ser acompanhados de CD, uma cópia impressa com figuras e tabelas, juntamente

com a Declaração de Responsabilidade e Cessão de Direitos Autorais, assinada por todos os autores, através de carta registrada ou sedex. Recomenda-se o uso do programa Word (papel formato A4; margens: superior 1,5 cm, inferior 1 cm; laterais 3 cm), bem como a fonte Times, tamanho 12, entrelinha dupla, em uma coluna. Pode conter ilustrações que sejam relacionadas com o assunto e tenham boa qualidade para impressão em cores ou em preto e branco (300 dpi). Texto justificado e com número de página no rodapé. Moriá Editora Ltda. Revista Sul-Brasileira de Enfermagem Rua Aracy Fróes, 258 / 902 - Jardim ItuSabará - Porto Alegre/RS / CEP: 91210-230. E-mail: revistasulbrasileira@gmail.com Tel. (51) 3351.2361.

NOTÍCIA NOTA OFICIAL Nº 001/2012/ASCOM O Enfermeiro tem competência cientifica, técnica e legal para a condução do parto domiciliar, sem distocia, desde que o ambiente apresent ... NOTA OFICIAL Nº 001/2012/ASCOM Brasília, 11 de maio de 2012. CONSIDERANDO a solicitação das Emissoras Pioneiras de Televisão (EPTV) quanto à posição desta autarquia acerca do parto domiciliar humanizado; CONSIDERANDO que o Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem foi criado pela Lei nº 5.905/73 sob a forma de Autarquia Federal, com a missão de fiscalizar e disciplinar a profissão de enfermagem, o Cofen publica a seguinte nota: O Enfermeiro Obstetra, devidamente inscrito no Conselho Regional de Enfermagem, conforme estabelece a Lei 7498/1986, está capacitado para a prática de partos normais sem distocia, dentro das normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, e implantadas através do Sistema Único de Saúde nos Estados e Municípios da Federação, com suas atribuições disciplinadas e fiscalizadas pelos Conselhos de Enfermagem. Quanto à realização de parto em ambiente extra-hospitalar, a Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras (ABENFO) defende

que essa prática não traz prejuízo para atenção à saúde da mulher. Ao contrário, contribui com a diminuição da morbi-mortalidade materna e perinatal, bem como a diminuição de cesáreas, efetivando uma atenção à saúde de qualidade em defesa da vida. Porém, é fundamental que haja um hospital de retaguarda para o caso de complicações. O Conselho Federal de Enfermagem defende o parto normal humanizado e já possui regulamentações específicas para sua realização em Centros de Partos Normais e Casas de Parto, conforme Portaria GM/Ministério da Saúde nº 985/1999. Dessa forma, entende-se que o Enfermeiro tem competência cientifica, técnica e legal para a condução do parto domiciliar, sem distocia, desde que o ambiente apresente condições mínimas de higiene, a gravidez seja de baixo risco e a gestante tenha realizado pré-natal e preparo psicológico.

GERSON L. S. FERREIRA Assessor de Comunicação Portaria nº 383/2012 Fonte: http://novo.portalcofen.gov.br/notaoficial-no-0012012ascom _ 15533.html

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Ventilação Mecânica Implicações para a enfermagem Márcio Neres dos Santos / Fábio da Rosa / Odon Melo Soares

Aula 1 – Abordagem da Via Aérea – Anatomia e Fisiologia da Via Aérea – Mecânica Ventilatória – Avaliação da Via Aérea e Ventilação

Aula 2 – Via Aérea Difícil e Dispositivos Extraglóticos – Identiicação da Via Aérea Difícil – Intervenções na Via Aérea e Ventilação – Intubação Endotraqueal – Intubação em Sequência Rápida – Dispositivos Extraglóticos – Máscara Laríngea, Dispositivo Esofágico de Multilúmen (Combi Tube) e Tubo Laríngeo – Cricotireoidostomia por Punção e Cirúrgica

Aula 3 – Insuiciência Respiratória Aguda – IrpA e Equilíbrio Ácido-Básico – IrpA – Conceitos Básicos de Equilíbrio Ácido-Base – Princípios Básicos de Interpretação de Gasometria

Aula 4 – Ventilação Mecânica Invasiva – Breve Histórico da Ventilação Mecânica – Conceito – Objetivos e Indicações – Princípios de Ventilação Mecânica – Parâmetros Básicos e Fases do Ciclo Ventilatório na Ventilação Mecânica – Modalidades Ventilatórias

Aula 5 – Ventilação Mecânica Não Invasiva – Conceito – Objetivos e Indicações – Princípios Básicos de Ventilação Mecânica Não Invasiva Aula 6 – Cuidados de Enfermagem com Pacientes em Ventilação Mecânica – Aspiração de Vias Aéreas – Protocolo PAV – Cuidados com Ventilação Mecânica

Nossos Facilitadores Márcio Neres dos Santos – Enfermeiro. Doutorando em Biologia celular e Molecular.Mestre em Educação. Especialista em Recursos Físicos e Tecnológicos em Saúde e Especialista em Auditoria em Saúde. Aperfeiçoamento em Terapia Intensiva. Orientador da Residência Integrada em Saúde (GHC), Ênfase Atenção ao Paciente Crítico. Assistente de Coordenação do Serviço de Emergência do Hospital Nossa Senhora da Conceição do Grupo Hospitalar Conceição (GHC). Atua como docente colaborador no Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento (IEP/HMV) e no Centro de Educação Tecnológica e Pesquisa em Saúde (GHC/MS). Docente convidado do Curso de Especialização em Enfermagem em Urgência e Emergência Adulto e Pediátrica da UFRGS e do Curso de Especialização em Enfermagem em Urgência e Emergência da UNISINOS. E-mail: nerespoa@gmail.com Fábio Rosa – Enfermeiro. Mestrando em Enfermagem.Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva e Especialista em Dinâmica e Gestão de Grupo. Enfermeiro do CTI Adulto do Hospital Mãe de Deus (HMD). Atua como docente na Escola Proissional do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia (IC FUC). Docente convidado do Curso de Especialização em Enfermagem em Urgência e Emergência Adulto e Pediátrica da UFRGS e do Curso de Especialização em Enfermagem em Terapia Intensiva da UNISINOS. E-mail:Fabio_nurse@yahoo.com.br Odon Melo Soares – Enfermeiro. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva. Enfermeiro da UTI Adulto do Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA).. Atua como docente colaborador no Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento (IEP/HMV). Docente convidado do Curso de Especialização em Enfermagem em Urgência e Emergência Adulto e Pediátrica da UFRGS. E-mail:odonmelo@gmail.com

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA VENTILAÇÃO MECÂNICA - IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM 5 – VENTILAÇÃO MECÂNICA AULA 5 –AULA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA

Aula 5 – Ventilação Mecânica Não Invasiva Essa aula tem como objetivo discutir os princípios básicos da ventilação mecânica não invasiva (VNI). E, também, apresentar o conceito, os objetivos, suas indicações e contraindicações, os equipamentos utilizados para interface, ventiladores e as possíveis modalidades ventilatórias, cuidados de enfermagem e outras observações relevantes referentes à temática da VNI.

obrigando a realização de reavaliações frequentes, principalmente na fase inicial (primeiras 4 a 8 horas), pois só assim se garante o sucesso e a detecção precoce do insucesso com indicação para intubação orotraqueal1. A indicação da VNI é médica2. É fundamental o conhecimento do enfermeiro, que tem impor-tante papel na aquisição de equipamentos, manutenção, implementação, escolha da interface, preparo e acompanhamento do paciente durante a terapia ventilatória.

A ventilação não invasiva (VNI) foi inicialmente aplicada na epidemia de poliomielite (193050) utilizando a ventilação por pressão negativa (pulmão de aço, couraça, poncho), que consistia na aplicação de pressão subatmosférica externa ao tórax, simulando a inspiração. Perdeu seu espaço nos anos 40 e 50, com o desenvolvimento da VNI por pressão positiva e, principalmente, na década de 80, com a introdução do CPAP (continuous positive airway pressure) para tratamento da síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)1. Destina-se à aplicação de um suporte ventilatório sem recurso a métodos invasivos de vias aéreas artificiais, como tubo endotraqueal, máscara laríngea, combitubo ou traqueostomia1. O paciente é conectado ao ventilador por meio de máscaras especiais (interfaces) adaptadas ao nariz (máscara nasal), à boca/nariz (oronasal, facial), à face por completo (total face) ou, mais recentemente, por capacete (helmet)2,16. Inúmeros estudos demonstraram redução da morbidade, da mortalidade e dos custos hospitalares gerais (diminuição do tempo de internação e menores índices de infecção pulmonar associada à ventilação mecânica invasiva) e melhora da qualidade de vida, principalmente em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)2. Nas últimas décadas, houve um dos maiores avanços da ventilação mecânica. Seu crescente uso tem demonstrado eficácia em diversos tipos de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada2. Deve ser aplicada preferencialmente em unidades de tratamento intensivo (UTI), mas pode também ser aplicada em unidades de cuidados intermediários e enfermarias com vigilância adequada e possibilidade de transferência rápida, assim como em serviço de emergência com pessoal treinado e doente monitorizado e vigiado, para que, em caso de falência da VNI, possa ser rapidamente intubado1. É uma técnica que exige grande disponibilidade e dedicação do médico, enfermeiro e fisioterapeuta,

2 Objetivos2,3,4

1 Princípios básicos de ventilação mecânica não invasiva

Tem como objetivos fornecer assistência ventilatória para: • Reduzir o trabalho respiratório proporcionando conforto; • Melhorar e estabilizar as trocas gasosas e/ou reduzir a retenção de CO2; • Aumentar o volume pulmonar; • Diminuir o metabolismo anaeróbio; • Minimizar riscos associados a métodos ventilatórios invasivos; • Promover melhor sincronia entre paciente e ventilador; • Evitar a intubação ou reintubação traqueal; • Abreviar o tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva; 3 Escolha do paciente

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

MÁRCIO NERES DOS SANTOS / FÁBIO DA ROSA / ODON MELO SOARES

A VNI mostrou-se eficiente no tratamento de insuficiência respiratória aguda e crônica. No entanto, seu sucesso depende da experiência da equipe que a realiza e da correta escolha dos pacientes e equipamentos2. A VNI deverá ser utilizada em pacientes capazes de manter a permeabilidade da via aérea superior, assim como a integridade dos mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar secreções5,7. Como é uma modalidade de suporte ventila-tório parcial e sujeita a interrupções, essa técnica não deve ser utilizada em pacientes totalmente dependentes da ventilação mecânica para sobrevivência. A cooperação do paciente é importante para o sucesso da VNI, limitando-se o uso em pacientes com rebaixamento do estado de consciência ou com agitação7. Pacientes que necessitam de FIO2 > 60%, aqueles que apresentam diminuição rápida da oxigenação (SaO2 < 90%) após a retirada da máscara e pacientes que não apresentam melhora do quadro nas primeiras duas horas de uso da VNI, devem ser considerados para intubação eletiva e segura7.

VENTILAÇÃO MECÂNICA - IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM AULA 5 – VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA

Algumas situações têm sido consideradas determinantes para o sucesso da VNI, tais como: sincronismo da ventilação, presença de dentição, menor escore APACHE (índice de gravidade), vazamento de ar pela máscara pouco significativo, menor quantidade de secreção, boa resposta inicial ao tratamento (correção do Ph, redução da FR e da PaCO2), pH maior que 7,10, PaCO2 menor que 92 mmHg, melhor escore neurológico e melhor tolerância2,17. Critérios para uso da VNI10 PaO2

< 60 mmHg

PaCO2

> 50mmHg

< 7,35

Vte

< 5ml/Kg

> 120 bpm

SaO2

< 90%

> 30 rpm FR = frequência respiratória; FC = frequência cardíaca; Vte = volume corrente exalado

MÁRCIO NERES DOS SANTOS / FÁBIO DA ROSA / ODON MELO SOARES

5 Vantagens A VNI tem uma série de vantagens em relação à ventilação invasiva: é de fácil aplicação e remoção, não é necessária sedação, preserva a via aérea superior, garante maior conforto ao paciente, evita o trabalho resistivo do tubo traqueal e as complicações da própria intubação, como traumatismos de vias aéreas superiores ou pneumonia nosocomial7. Também permite ao doente falar, manter tosse eficaz e alimentação oral. Pode ser efetuada fora de uma unidade de cuidados intensivos (UCI). Acarreta, por isso, uma diminuição do custo, tempo de internação hospitalar e mortalidade1. 6 Desvantagens Geralmente, a VNI pode oferecer alguns efeitos adversos e complicações como desconforto, eritema facial, claustrofobia, congestão nasal, dor facial, irritação nos olhos, pneumonia aspirativa, hipotensão, pneumotórax. Problemas como aerofagia, hipercapnia, distensão abdominal, vômitos, broncoaspiração, dor de cabeça matinal, lesões compressivas de face, embolia gasosa e não adaptações do paciente são inerentes ao método e podem limitar sua utilização5,6. Entretanto, essas complicações podem ser diminuídas com a utilização de uma adequada interface e experiência5. Contudo, a VNI também apresenta desvantagens em relação à ventilação invasiva: correção mais lenta dos distúrbios de troca gasosa, necessidade de

maior número de profissionais à beira do leito para sua implementação, problemas com as interfaces (vazamentos, inadaptação) e dificuldades no acesso à via aérea inferior, sobretudo em pacientes com hipersecreção brônquica18. 7 Contraindicações Não deve ser utilizada em pacientes com instabilidade hemodinâmica grave, disritmias complexas, distensão abdominal ou vômitos pelo risco de aspiração, pós-operatório imediato de cirurgia do esôfago, trauma de face, lesão aguda e/ou sangramento de via aérea5,7. 8 Interfaces Existem atualmente varias interfaces disponíveis: máscaras nasais, faciais (oronasais), faciais totais, capacete, peças bucais e almofadas nasais1. Na tentativa de melhorar o conforto e a tolerância dos pacientes durante a VMNI, há, atualmente, novas interfaces, como, por exemplo, a máscara facial total e o capacete7. Deve ser leve e transparente, proporcionar boa vedação e possuir um sistema que minimize a pressão excessiva sobre os locais de contato com a pele, evitando lesões faciais e desconforto2. Máscara nasal Provavelmente a interface mais confortável, porém a resistência das narinas ao fluxo de ar e a presença do vazamento de ar pela boca podem limitar o seu uso em alguns pacientes7,15. É a mais utilizada em ventilação domiciliar por ser mais bem tolerada, permitindo ao doente a comunicação e a alimentação oral1. Também possibilita que o paciente continue a usar os óculos, se for o caso. A desvantagem é que exige que o nariz esteja acessível e patente e que o paciente esteja plenamente consciente e cooperativo para lembrar-se de respirar somente com o nariz, evitando vazamentos pela boca2.

Máscara nasal. Fonte: http://www.lumiarsaude.com.br.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

VENTILAÇÃO MECÂNICA - IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM AULA 5 – VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA

Máscara oronasal Este tipo de máscara tem sido usado principalmente em pacientes com insuficiência respiratória aguda, mas também pode ser útil para aplicações crônicas9. Também conhecida como facial, é a interface mais utilizada, permitindo maior volume corrente, consequentemente, correção mais rápida das trocas gasosas. Não há evidências suficientes para recomendar o uso da máscara oronasal ao invés da nasal7. Contudo, estas máscaras, assim como as faciais totais e o capacete, são muitas vezes mal toleradas, devido à sensação de claustrofobia e ao maior risco de aspiração de vômito1. A compressão em pontos de contato entre a máscara e a face pode causar grande desconforto, lesões e necrose, por isso, recomenda-se utilizar placas protetoras nos locais de maior compressão (exemplo: duoderm)2.

Máscara facial total. Fonte: http://www.lumiarsaude.com.br.

Capacetes (helmet) Tem vantagem de eliminar o contato com interface e face do paciente, evitando lesão de pele. O grande espaço morto dos capacetes e a sua parede muito complacente levam, respectivamente, à reinalação de CO2 e à necessidade do uso de maiores valores de pressão inspiratória para garantir a correção das trocas gasosas. O ruído interno pode ser fator limitante7,11. Seu formato assemelha-se a um cilindro feito de material plástico, inflável e transparente. Possui adaptações para entrada e saída de ar, válvula de segurança no caso de interrupção da entrada dos gases via ventilador/gerador de fluxo e abertura para passagem de fios ou tubos, como sondas, se houver necessidade. O sistema também possui um colar de vedação ao redor do pescoço e um sistema para fixação2,11.

Máscara facial total Tem capacidade de diminuir o vazamento e possibilitar o uso de maiores pressões inspiratórias. Maior área de contato entre a máscara e a face do paciente pode diminuir as lesões de pele e tornar o seu uso mais confortável. A reinalação de CO2 durante o uso da máscara facial total é semelhante à das máscaras oronasais7. A vedação é obtida por meio de uma película de silicone que adere e contorna toda a região periférica do rosto. É fixada com faixas ao redor da cabeça, de forma que as extremidades são presas à máscara lateralmente com tiras de tecido aderente (tipo velcro), que permitem a remoção rápida e fácil, caso seja necessário (presença de vômitos ou expectoração)2.

Capacete (helmet). Fonte: http://emedicine.medscape.com.

9 Ventiladores A indicação do melhor equipamento de VNI depende do tipo de paciente assistido, da disponibilidade de equipamentos na instituição e do grau de conhecimento e treinamento da equipe que assiste ao paciente8. Teoricamente, qualquer ventilador mecânico ou modo ventilatório pode ser utilizado para a VNI, desde que o seu funcionamento não seja

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

MÁRCIO NERES DOS SANTOS / FÁBIO DA ROSA / ODON MELO SOARES

Máscara oronasal. Fonte: http://practicegases.com.br.

ATUALIZAÇÃO EMTERAPIA TERAPIAINTENSIVA INTENSIVA ATUALIZAÇÃO VENTILAÇÃO MECÂNICA - EM IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA AULA 2 – ATENDIMENTO A PCR NO ADULTO: OINVASIVA quemudou? mudou? AULA 2 – ATENDIMENTO A PCR NO ADULTO: OO que 5 AULA – VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO AULAAULA 2 – ATENDIMENTO A PCR NO ADULTO: que mudou? 5 – VENTILAÇÃO MECÂNICA

prejudicado pela presença de vazamento. Novos ventiladores de UTI estão sendo adaptados para funcionarem tanto durante a ventilação invasiva quanto não invasiva7. A vantagem de alguns ventiladores modernos, próprios para VNI, é que eles incorporaram tecnologias semelhantes às dos convencionais, permitindo a monitorização de alguns parâmetros (exemplo: VT e FR), monitorização gráfica, alarmes (apneia, FR, pressão) e controle da FiO29,2. Habitualmente, são utilizados em VNI os ventiladores regulados por pressão, uma vez que apresentam um menor custo, maior capacidade para compensação de fugas, além de serem mais portáteis e mais bem tolerados pelos doentes1. Os ventiladores específicos para VNI têm como característica principal a presença de um circuito único, pelo qual ocorrem tanto a inspiração como a expiração. Um orifício localizado na porção distal desse circuito é obrigatório para minimizar a reinalação de CO2 durante a inspiração. Esse orifício faz com que ocorra um vazamento contínuo de ar pelo circuito, eliminando o CO2 exalado pelo paciente durante a expiração. Por esse motivo, os ventiladores específicos para VNI foram desenhados para funcionar na presença de vazamento7,13. Vantagens dos ventiladores VNI7 – Tolerância ao vazamento – Boa sincronia paciente-ventilador – Preço competitivo

MÁRCIO NERES DOS SANTOS / FÁBIO DA ROSA / ODON MELO SOARES

Desvantagens dos ventiladores VNI7 – Restrição de alguns modos ventilatórios – Limitação de alarmes

10 Gerador de fluxo Esse dispositivo (Figura 1) tem a vantagem de ser pequeno, portátil e de menor custo, quando comparado a um ventilador pulmonar convencional. Entretanto, em razão de suas limitações, não é considerado um ventilador, por fornecer somente uma única opção de pressão positiva (CPAP), que é igual e constante. Outra desvantagem é que não possui alarmes e recomenda-se uma adaptação a um sistema de umidificação9,2. Uma opção de menor custo pode ser o ventilador portátil (Figura 2), usado em terapia domiciliar, por exemplo, para portadores de apneia obstrutiva do sono, pois possibilita a realização da CPAP e Bilevel-PAP. Nesse caso, a maioria desses equipamentos funciona como um gerador de fluxo contínuo e é ligada somente na eletricidade7,2.

Figura 1 Gerador de fluxo. Fonte: www.zerbinimedical.com.br

Figura 2 BIPAP. Fonte: http://www.healthysleep4u.com.

11 Modalidades ventilatórias Ventilação com pressão suporte e pressão positiva ao final da expiração (PEEP – Positive Endexpiratory Pressure) Por se tratar de um modo assistido com fluxo livre, o paciente se adapta muito bem e há redução do trabalho respiratório, em especial nos pacientes portadores de DPOC16. Nessa modalidade, a PS (IPAP – inspiratory positive airway pressure) deve ser ajustada para gerar um volume corrente por volta de 6 a 8 mL/ kg e frequência respiratória < 30/min. Valor da PEEP (EPAP – expiratory positive airway pressure) deve ser inferior ao da PEEP intrínseca (devido à dificuldade de medir a PEEP intrínseca durante a ventilação espontânea, sugere-se o uso da PEEP/ EPAP inicialmente em torno de 6 cmH2O)7. Existem diversas vantagens na aplicação de EPAP, como a prevenção da reinalação de CO2, estabilização das vias aéreas superiores durante o sono, recrutamento de alvéolos, diminuição da formação de atelectasias e redução do trabalho inspiratório necessário para ativar o trigger inspiratório em doentes com auto-PEEP (PEEP intrínseca)1. BIPAP (bilevel positive airway pressure) O termo BIPAP TM (Respironics®) corresponde a um aparelho portátil que se acopla a uma máscara e oferece suporte ventilatório por modo assistido, também denominado binível ou bilevel16 Por realizar ciclos espontâneos, a BIPAP corresponde à pressão de suporte inspiratória e a EPAP é igual à PEEP2. Ventilação com pressão positive contínua nas vias aéreas (CPAP – continuous positive airway pressure) O CPAP pode ser aplicado acoplando-se a máscara diretamente a um ventilador mecânico

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA VENTILAÇÃO MECÂNICA - IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM AULAAULA 2 – ATENDIMENTO A NO ADULTO: que mudou? 5 – VENTILAÇÃOPCR MECÂNICA NÃOOINVASIVA

ou através de dispositivos menos complexos com sistema de fluxo contínuo16. Ao realizar uma constante pressão durante a inspiração e a expiração, CPAP aumenta a capacidade residual funcional, abre os alvéolos subventilados, melhora a oxigenação e a complacência pulmonar, diminuindo o trabalho ventilatório9. É um modo ventilatório empregado com frequência para o suporte ventilatório não invasivo de pacientes com edema agudo de pulmão (EAP). Deve-se usar um valor mínimo de 10 cmH2O para garantir os benefícios hemodinâmicos e ventilatórios7. O CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo qual, na presença de hipercapnia, é dada preferência ao uso da ventil-ação não invasiva com dois níveis de pressão7,14. Ventilação proporcional assistida (PAV) Na PAV, o ventilador reconhece o esforço do paciente ao invés da pressão ou do volume. Instantaneamente, realiza o rastreamento do fluxo inspiratório do paciente e seu volume, utilizando um pneumotacógrafo. Esta modalidade tem a capacidade de resposta rápida9. O ventilador gera volume e pressão proporcionais ao trabalho inspiratório do paciente, reajustando a pressão da via aérea que, por sua vez, resulta em mudanças na oferta de fluxo e volume, proporcionando ao paciente maior autonomia sobre o padrão ventilatório(16). 12 Aplicações da VMNI em situações clínicas

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como uma síndrome caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo decorrente de bronquite crônica ou enfisema, sendo que a obstrução ao fluxo aéreo é geralmente progressiva, podendo ser acompanhada por hiper-responsividade brônquica e ser parcialmente reversível5,6. Crise de exacerbação é definida pela presença de três sinais ou sintomas: aumento da dispneia, aumento do volume de escarro e escarro purulento. Crise leve significa a presença de apenas um sinal ou sintoma; crise moderada quando duas manifestações estão presentes. Outras manifestações clínicas, como tosse, sibilância e febre, podem estar presentes, mas não servem para definir ou classificar a gravidade da crise5. VNI deve ser utilizada como tratamento de primeira escolha para pacientes com agudização da DPOC, especialmente para aqueles pacientes com exacerbação grave, caracterizada pela presença de acidose respiratória (pH < 7,35), que

Edema agudo pulmonar cardiogênico Pacientes com hipercapnia associada à hipoxemia parecem ser os que mais se beneficiam do uso da VNI com PEEP acrescido de pressão de suporte (PEEP + PS) no tratamento do EPC. O uso de pressão expiratória de 10 cmH2O parece ser o ponto chave do beneficio expiratório/ hemodinâmico para pacientes com edema agudo dos pulmões de origem cardíaca, tanto durante o uso do CPAP, quanto na VNI com PEEP + PS7. VMNI na exacerbação da asma A utilização da VMNI na asma está ainda numa fase muito precoce, tendo evidências científicas pouco claras, com base em estudos inconclusivos e alguns contraditórios1. VNI pode ser utilizada em conjunto com o tratamento medicamentoso convencional para o cuidado de pacientes selecionados com exacerbação aguda e grave da asma7. Insuficiência respiratória aguda após cirurgia cardiovascular VMNI é uma estratégia ventilatória eficaz na maioria dos casos, apresentando melhora da oxigenação, frequência respiratória, frequência cardíaca e evitando a instalação de ventilação mecânica invasiva. Em pacientes mais idosos e com frequência respiratória e cardíaca iniciais mais elevadas, a VNI pode não ser suficiente para reverter o quadro de insuficiência respiratória hipoxêmica3. Insuficiência respiratória aguda (IRpA) pósextubação Existem vários estudos conflitantes, mas que ainda não invalidam a utilização da VNI. Os bons resultados dependem de uma série de fatores importantes como causa da IRpA, sendo melhor utilizada nos pacientes com DPOC. Seu uso é precoce por ter baixas taxas de complicações. A falha deve ser reconhecida precocemente, sem retardos na intubação. Equipamentos adequados e equipes qualificadas e bem treinadas são fundamentais para o sucesso10.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

MÁRCIO NERES DOS SANTOS / FÁBIO DA ROSA / ODON MELO SOARES

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

persiste a despeito de tratamento médico máximo associado à oxigenioterapia controlada7. A ventilação mecânica não invasiva na DPOC pode diminuir a pressão parcial de dióxido de carbono, melhorar a troca gasosa, aliviar sintomas, como dispneia ocasionada pela fadiga da musculatura respiratória, reduzir as internações hospitalares, a necessidade de intubação, o número de complicações, o tempo de internação e a mortalidade hospitalar5.

VENTILAÇÃO MECÂNICA IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM ATUALIZAÇÃO- EM TERAPIA INTENSIVA AULA 5 – VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA AULA 2 – ATENDIMENTO A PCR NO ADULTO: que mudou? AULA 3 – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA – IRPA EOEQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO

A VNI não deve ser utilizada como método de resgate na insuficiência respiratória desenvolvida após a extubação. Pode ter riscos e aumentar a mortalidade, principalmente se houver demora na reintubação7. A aplicação precoce é crucial para evitar a falência respiratória pós-extubação. Quando a insuficiência respiratória pós-extubação já está estabelecida (primeiras 48h), a VNI não parece prevenir a necessidade de reintubação1.

MÁRCIO NERES DOS SANTOS / FÁBIO DA ROSA / ODON MELO SOARES

13 Cuidados de enfermagem1,2 – Seleção criteriosa dos pacientes; – Escolha do local, ventilador, traqueia e interfaces adequadas e confortáveis; – Abordar e explicar o procedimento, encorajar a participação do paciente; – Montagem e teste do respirador; – Deve estar sentado confortavelmente, cabeceira > 30º; – Almofadas nasais ou hidrocoloide nas zonas de maior pressão podem ser aplicadas para prevenção de úlceras de pressão e fuga; – Monitorização mínima com oximetria de pulso, frequência respiratória, monitorização cardíaca, pressão arterial; – Observar alarmes de fuga de ar e ajustar as tiras conforme necessidade; – Monitorizar os gases sanguíneos; – Identificar critérios para avançar a intubação orotraqueal, como: intolerância à interface, assincronismo doente/ventilador, ausência de melhoria das trocas gasosas e/ou dispneia, instabilidade hemodinâmica, isquemia do miocárdio ou disritmia ventricular, secreções abundantes, incapacidade de melhora do estado de consciência após 30 minutos de VNI em doentes hipoxêmicos e agitados. Na próxima aula serão abordados os cuidados de enfermagem pertinentes aos pacientes submetidos à ventilação mecânica. Relembraremos a técnica de aspiração das vias aéreas e discutiremos o protocolo de PAV.

Referências 1. Ferreira S, et al. Ventilação não invasiva. Rev Port Pneumol. 2009 ago; 15(4):655-667. ISSN 0873-2159. 2. Zanei SSV. Ventilação não invasiva In: Padilha KG, Vattimo MFF, Silva SC, Kimura M (orgs.). Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. Barueri: Manole; 2010. p. 96-110. 3. Coimbra VRM, et al. Aplicação da ventilação não invasiva em insuficiência respiratória aguda após cirurgia cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 2007 nov; 89(5):298-305. ISSN 0066-782X. 4. Irwin S, Tecklin JS. Fisioterapia cardiopulmonar. 2. ed. São Paulo: Editora Manole; 1994. 5. Rocha E, Carneiro EM. Benefícios e complicações da ventilação mecânica não invasiva na exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev Bras Ter Intensiva. 2008 jun; 20(2):184-189. ISSN 0103-507X. 6. Buist AS – GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2006; 01-88. Disponível em: http://www.goldcopd.com. 7. Schettino GP, Reis MA, Galas F, et al. III Congresso Brasileiro de Ventilação Mecânica: Ventilação Mecânica Não Invasiva com Pressão Positiva. J Bras Pneumol. 2007; 33:(12):92-105. 8. Nápolis LM, et al. Conhecimento da disponibilidade e sobre o uso da ventilação não invasiva em unidades de terapia intensiva de hospitais públicos, privados e de ensino da região metropolitana de São Paulo. J Bras Pneumol. 2006 fev; 32(1);29-34. ISSN 1806-3713. 9. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163(2):540-77. 10. José A, et al. Ventilação mecânica não invasiva aplicada em pacientes com insuficiência respiratória aguda após extubação traqueal. Rev Bras Ter Intensiva. 2006 dez; 18(4):338-343. ISSN 0103-507X. 11. Antonelli M, Pennisi MA, Pelosi P, et al. Noninvasive positive pressure ventilation using a helmet in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a feasibility study. Anesthesiology. 2004; 100:16-24. 12. Taccone P, Hess D, Caironi P, et al. Continuous positive airway pressure delivered with a “helmet”: effects on carbon dioxide rebreathing. Crit Care Med. 2004; 32:2090-2096. 13. Navalesi P, Fanfulla F, Frigerio P, et al. Physiologic evaluation of noninvasive mechanical ventilation delivered with three types of masks in patients with chronic hypercapnic respiratory failure. Crit Care Med. 2000; 28:1785-1790. 14. Masip J, Betbese AJ, Paez J, et al. Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet. 2000; 356(9248):2126-2132. 15. Soo Hoo GW, Santiago S, Williams AJ. Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: determinants of success and failure. Crit Care Med. 1994; 22:1253-1261. 16. Tallo FS, Guimarães HP, Lopes RD. Guia de Ventilação Mecânica para Medicina. São Paulo: Athene Editora; 2011. 17. Liesching T, et al. Acute application of noninvasive positive pressure ventilation. Chest. 2003; 124:699-713. 18. Holanda MA, et al. Ventilação não invasiva com pressão positiva em pacientes com insuficiência respiratória aguda: fatores associados à falha ou ao sucesso. J Pneumologia. 2001 nov; 27(6):301-309. ISSN 0102-3586.

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

Congressos e Eventos em 2012 Evento

Local

Data

Informações

Brasil Trauma Congresso Salvador 2012

Fiesta Bahia Hotel

16 e 17 de novembro

www.brasiltrauma.com.br 71. 34447952 ou 32407171

Fórum de Interiorização do COREN - RS

Centro de Eventos da PUC - RS

11 E 12 de dezembro

www.portalcoren-rs.gov.br

Evento

Local

Data

Informações

IV Congresso Brasileiro de Enfermagem em Emergência

Fecomercio – São Paulo - SP

11 a 13 de abril

www.cobeem.com.br

17º Seminário Nacional de Pesquisa da Enfermagem

Natal - RN

02 a 05 de junho

www.abeneventos.com.br

11º Sinaden-Simpósio Nacional de Diagnóstico em Enfermagem

Curitiba - PR

01 a 03 de agosto

www.abeneventos.com.br

ConTIC -Congresso Tecnologia e Humanização na Comunicação em Saúde

Ribeirão Preto - SP

05 a 07 de agosto

www.conticsaude.com.br

65º Congresso Brasileiro de Enfermagem

Sul América – Rio de Janeiro - RJ

07 a 10 de outubro

www.abeneventos.com.br

Cursos em Porto Alegre Atualização em RCP Carga horária: 8hs Tratamento de Feridas Carga horária: 8hs Curso de Terapia Compressiva – Úlceras Venosas

Av. Nilo Peçanha, 1221 – 2º andar Porto Alegre/RS.

29 de outubro

Av. Nilo Peçanha, 1221 – 08 de 2º andar Porto Alegre/RS. novembro Santa Casa de Porto Alegre/RS.

10 de novembro

Ana Maciel Dinorá Cenci

centopeiafull@gmail.com (51) 9890-1265

Silvana Prazeres

centopeiafull@gmail.com (51) 9890-1265

Eline Borges

www.santacasa.tche.br/eventos

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem

*Envie seu evento para divulgação em nosso calendário: revistasulbrasileira@gmail.com

Congressos e Eventos em 2013

Revista Sul-Brasileira de Enfermagem