Onco& Ano VI - Ed. 31 by Revista Onco&

www.revistaonco.com.br

abril/maio 2016 Ano 6 • n º 31

Oncologia para todas as especialidades

apoio:

Entrevista

Especialista em uro-oncologia, Leonardo Atem destaca mudanças radicais no tratamento do câncer de próstata metastático graças a fármacos como abiraterona e enzalutamida

Panorama

Acompanhar a doença, sem tratá-la, pode ser a melhor opção

Do bem

Pacientes apelam para o testamento vital e definem limites para as terapias de prolongamento da vida

Medicina de precisão no câncer de mama, do diagnóstico à abordagem mais eficaz especial San Antonio | ca de testículo | gestão

Conselho editorial

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica:

Aline A. Porto Rocha Lima (SP) Ana Carolina Leite (CE) Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP) Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO) Bruno Carvalho Oliveira (DF) Bruno de Araújo L. França (RJ) Bruno Pinheiro Costa (RJ) Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ) Claudio Calazan do Carmo (RJ) Cristiane Amaral dos Reis (TO) Daniel Herchenhorn (RJ) Davimar M M Borducchi (SP) Duilio Rocha Filho (CE) Eduardo Cronemberger (CE) Eduardo Jorge Medeiros (RJ) Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP) Fernando Correia Cruz (RJ) Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ) Glauber Leitão (PE) Leonardo Atem (CE) Markus Gifoni (CE) Henrique Zanoni (SP) Jacques Bines (RJ) Jayme José Gouveia (PE) Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ) Luiz Alberto Mattos (PE) Maria de Lourdes Lopes de Oliveira (RJ) Martha Tatiane M. dos Santos (DF) Múcio de Alcantara Leister (RJ) Patricia Maira C. A. de Sousa (DF) Rogerio Pastore Bassit (SP) Valeska Marques de Menezes Machado (DF)

Editores clínicos nacionais André Moll Anderson Silvestrini Carlos Gil Ferreira Daniel Herchenhorn Juliane Musacchio Paulo Sérgio Perelson Rodrigo Abreu e Lima

Editores clínicos regionais

Onco& Brasília Lucianno Henrique P. dos Santos Onco& Rio de Janeiro Andréia Melo Onco& Nordeste Markus Gifoni Onco& São Paulo Caetano da Silva Cardial Carlos Frederico Pinto

Revisão Médica Ana Carolina Nobre de Mello

II - Onco-hematologia:

Andresa Lima Melo (DF) Gustavo Bettarello (DF) Joana Curi (PE) João Glasberg (SP) José Lucas Pereira Junior (DF) Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ) Paulo Henrique A. Soares (DF) Roberto Penello (SP) Vitor César da Silva Sforni (DF)

III – Patologia Alessandra F. Nascimento (RJ)

IV – Cuidados paliativos e dor Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)

V – Radioterapia Carlos Manoel M. Araújo (RJ) Celia Maria Paes Viegas (RJ) Denise Magalhães (RJ) Felipe Erlich (RJ) Maria Feijóo (RJ) Robson Ferrigno (SP)

VI – Qualidade Adriana Crespo (RJ) Edivaldo Bazilio (DF) Stela Maris (SP)

VII – Gestão Carlos Loures (DF) Flavio José Reis (DF) Helio Calabria (RJ) Leonardo Nunes (RJ) Sergio Cortes (RJ)

Adriana Alves de Souza Scheliga (RJ) Andrea Farag Lago Martinez (RJ)

Ano 6 • número 31 abril/maio 2016 Publisher Simone Simon simone@revistaonco.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica Tiragem: 20 mil exemplares

Editorial Jiane Carvalho jianecarvalho@revistaonco.com.br

ISSN: 2179-0930

Jornalista Sofia Moutinho sofia@revistaonco.com.br

Jornalista responsável: Jiane Carvalho (MTb 23.428/SP)

Direção de arte/Prepress Ione Franco ionefranco@revistaonco.com.br

Colaboraram nesta edição: Ana Carolina Nobre de Mello, Anderson Silvestrini, Daniela Barros, Elizangela Eugênio, Gilberto Amorim, José Alexandre Pedrosa, Marlene Oliveira, Martha San Juan França, Rodrigo Frota, Viviane Santos

Comercial Bruno Lima bruno@revistaonco.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

abril/maio 2016 Onco&

Errata: Diferentemente do que consta na reportagem “Inteligência Artificial”, publicada na Onco& edição 30, o e-mail correto do entrevistado Rodrigo Frota é rodrigofrotaf@gmail.com

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015 é uma realização da Associação de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D’Or. Traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação Trimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista. realização:

Associação de Pesquisa Clínica

apoio: www.oncologiador.com.br | www.revistaonco.com.br (21) 2126 0150

sumário

entrevista

Leonardo Atem fala sobre os avanços nos tratamentos para a uro-oncologia e sobre drogas que chegam a evitar a quimioterapia

capa

Avanços genéticos impactam tanto no diagnóstico quanto na abordagem terapêutica escolhida

mama

Estudo de caso clínico para paciente com Her-2 positivo metastático Anderson Silvestrini

especial San Antonio

O encontro San Antonio Breast Cancer Conference apresenta estudos que reforçam a imunoterapia Gilberto Amorim

câncer de testículo

Aspectos atuais do tratamento cirúrgico na neoplasia não seminomatosa José Alexandre Pedrosa e Rodrigo Frota

panorama

Vigilância ativa ajuda a evitar tratamentos desnecessários e preserva a qualidade de vida

palavra do gestor

A cirurgia robótica chegou para ficar

gestão

Fechando as contas da saúde suplementar

farmácia

Drogas orais, riscos e benefícios associados – Elizangela Eugênio e Vacinas contra o HPV: riscos x benefícios – Rodrigo Luis Taminato

curtas

Novidades sobre pesquisas, parcerias e eventos: um giro pelo mundo da oncologia

do bem

Cresce no Brasil, o testamento vital, lavrado em cartório, dispondo sobre os limites para a manutenção da vida em casos de doenças terminais

especial Hospital Johns Hopkins

Integração é a palavra-chave

especial NEOTÓRAX

I Simpósio de Diagnóstico de Câncer de Pulmão Oncologia D’Or Neotórax reuniu especialistas para debater rastreamento, diagnóstico e tratamento da doença

holofotes

Veja quem se destacou nos principais eventos da área

mundo virtual

Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes

campanhas

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

acontece

Acompanhe as novidades de congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos da área

calendário

Programe-se: eventos e congressos que estão por vir

Visões multifacetadas ganham espaço

ONCO& CHEGA À SUA 31ª EDICÃO COM NOVIDADES PARA VOCÊ, LEITOR. COM O OBJETIVO DE AMPLIAR AINDA MAIS O OLHAR MULTIFACETADO DA

publicação sobre os diversos aspectos envolvendo a doença oncológica, a revista traz como novidade o espaço Panorama, cujo foco será o acompanhamento de temas amplos e atuais. A reportagem inaugural destaca a discussão sobre a necessidade, ou não, de tratar alguns tipos de câncer. Idade avançada do paciente, tumor não agressivo em estágio inicial e ausência de metástase são situações que, muitas vezes, não indicam o tratamento, mas causam questionamentos tanto nos pacientes quanto nos médicos. Em Gestão, espaço criado para apresentar novos modelos de administração em saúde – setor cujos custos seguem pressionados pela incorporação de novas tecnologias e coberturas dos planos –, apresentamos o trabalho da Consultoria D’Or. Mapear a situação de saúde nas empresas e desenvolver estratégias para equilibrar gastos e manter benefícios assistenciais é o foco de sua atuação. Por fim, também como espaço fixo na revista temos a seção Farmácia, que nesta edição aborda os benefícios e os desafios no uso dos quimioterápicos orais, medicamentos que apresentam risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no processo de utilização. A genética como norteadora de um tratamento oncológico também é tema desta edição. Na principal reportagem da Onco&, promovemos o debate sobre os aspectos genéticos da neoplasia, não apenas predispondo à maior ou à menor incidência de um câncer, mas principalmente na chamada “medicina de precisão”, definindo a conduta mais acertada dependendo do tipo de mutação daquele gene associado à doença. Entre os artigos, destacamos o texto sobre câncer de mama Her-2 positivo metastático, em que o especialista Anderson Silvestrini apresenta um caso clínico de uma paciente jovem (28 anos) e

descreve as alternativas de manejo da doença e o desenrolar da neoplasia. Também destacamos o texto dos oncologistas José Alexandre Pedrosa e Rodrigo Frota, que uniram forças para apresentar as novidades no tratamento do câncer de testículo não seminomatoso, em especial os resultados promissores do tratamento combinado de cirurgia e quimioterapia, obtidos em grande parte por causa dos regimes quimioterápicos baseados em platina. A revista traz também o Especial “San Antonio Breast Cancer Conference – 2015”, em que Gilberto Amorim revela os principais estudos apresentados no evento e que reforçam perspectivas positivas para a imunoterapia, como ABCSG- 18 e CREATE-X (para doença inicial) e PALOMA-3 e KEYNOTE028, em caso de metástase. No espaço Do Bem, um tema pouco falado mas que vem ganhando espaço: o testamento vital. A reportagem mostra que vem aumentando o número de pessoas que se dispõem a fazer o documento lavrado em cartório que permite, antecipadamente, expressar a própria vontade quanto às diretrizes de um tratamento médico futuro, no caso de impossibilidade diante de um acidente ou doença grave. O especialista em uro-oncologia Leonardo Atem, da clínica Fuji Day, em Fortaleza, é o principal entrevistado desta edição. Otimista em relação aos avanços em diagnóstico e tratamento das neoplasias, o médico chama a atenção para alternativas de manejo para o câncer de próstata e destaca duas drogas recentemente incorporadas aos protocolos de tratamento, a abiraterona e a enzalutaminda, que “mudaram radicalmente o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático”. Boa leitura!

Simone Simon Publisher

Contato: simone@revistaonco.com.br

abril/maio 2016 Onco&

entrevista

Novos caminhos para a uro-oncologia Para o diretor médico da clínica Fujiday, de Fortaleza, é importante levar em conta a qualidade de vida do paciente e avaliar, sempre que possível, quando o câncer deve ou não ser tratado

Por Lourdes Rodrigues

Divulgação

NCOLOGISTA CLÍNICO E DIRETOR MÉDICO DA

Onco& – O senhor participou do VII Congresso

FUJIDAY DA ONCOLOGIA D’OR, EM FORTALEZA, LEONARDO ATEM É ESPECIALISTA em uro-oncologia e um otimista em relação aos avanços em diagnóstico e tratamento das neoplasias. O médico, que participou recentemente do VII Congresso Internacional de Uro-Oncologia, realizado em São Paulo, destaca uma série de alternativas de manejo para o câncer de próstata, o segundo mais comum nos homens, e chama a atenção para duas drogas recentemente incorporadas aos protocolos de tratamento. “A abiraterona e a enzalutamida são drogas que mudaram radicalmente o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático. Elas conseguem tratar os pacientes mesmo quando eles são refratários aos hormônios”, destaca o oncologista, lembrando que as duas drogas chegam a evitar a quimioterapia. Na entrevista à revista Onco&, Leonardo Atem mostra um pouco da sua experiência com neoplasias no trato urinário, como rim e bexiga, e defende cautela na escolha dos pacientes a serem tratados no câncer de próstata: “Temos algumas ferramentas para isso (esta avaliação), e a Escala Gleason é uma delas, esse é o caminho. No futuro, devemos tentar separar quem são as pessoas em cada situação e, assim, não tratar todo mundo igual”.

Internacional de Uro-Oncologia, realizado no início de março em São Paulo, com a presença de renomados especialistas na área. O que o senhor destaca desse evento? E quais as principais novidades em tratamento na uro-oncologia? Leonardo Atem – Esse congresso internacional, feito no Brasil, tem se consolidado como um dos principais eventos da área no mundo. A uro-oncologia tem mudado muito ultimamente, especialmente no câncer de próstata, mas também com algumas novidades em câncer de rim e câncer de bexiga, que são as três principais patologias da urooncologia. A abiraterona e a enzalutamida são duas drogas recentes que mudaram radicalmente o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático, são drogas que conseguem tratar o paciente mesmo quando eles são refratários aos hormônios. Praticamente todos os pacientes que têm câncer de próstata metastático são tratados com hormonioterapia, que é a castração com medicamento (também podem ser castrados cirurgicamente). Na hormonioterapia, o objetivo é diminuir bastante o nível de hormônio masculino, a testosterona. Quase 100% dos tumores respondem a esse tratamento inicialmente, mas após algum tempo as células aprendem a ficar resistentes a esse tratamento e passam a cres-

CLÍNICA

Leonardo Atem * Diretor médico da clínica Fujiday, grupo Oncologia D'Or, com residência médica em oncologia clínica – Fundação Antônio Prudente/Hospital AC Camargo; título de especialista em cancerologia clínica – Sociedade Brasileira de Cancerologia; membro titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica; membro titular da American Society of Clinical Oncology - ASCO Contato: leoatem@uol.com.br

Onco& abril/maio 2016

cer, registrando a piora do paciente, mesmo ele estando castrado. É o que chamamos de resistência à castração. Até o surgimento dessas duas drogas, os pacientes faziam quimioterapia, que acarreta uma qualidade de vida ruim, efeitos colaterais, sem contar que muitos pacientes com câncer de próstata são idosos. Atualmente, com o uso da abiraterona e da enzalutamida, é possível evitar a quimioterapia.

Onco& – Quais as vantagens dessas duas medicações?

Leonardo Atem – São drogas orais com menos

O que se sabe hoje é que o PSA deve ser usado com cautela, pois nem todo câncer descoberto por esse exame precisa de tratamento. Existem muitos tipos de câncer de próstata que são pouco agressivos e não levam à morte

abril/maio 2016 Onco&

efeitos colaterais, o que proporciona uma melhor qualidade de vida ao paciente. Como elas são recentes – menos de cinco anos –, ainda estamos aprendendo a usá-las, o que foi muito debatido no VII Congresso Internacional de Uro-Oncologia. São drogas que já estão no mercado, que nós já sabemos que funcionam, mas precisamos saber o melhor momento de usá-las, qual a melhor sequência, qual delas vem primeiro.

Onco& – A imunoterapia tem sido utilizada com êxito em vários tipos de câncer, como no de pulmão, por exemplo. É um tratamento indicado também para o câncer urológico? Leonardo Atem – A imunoterapia ainda não está sendo usada para câncer de próstata, mas para o câncer de rim sim, com medicamentos que interferem com o sistema imunológico. As células cancerígenas – e isso vale para vários tipos – têm mecanismos para frear o sistema imunológico e aí elas podem crescer livremente. Recentemente, surgiu uma classe de drogas chamadas anti-PD-1 e anti-PD-L1, que bloqueiam esse freio, permitindo que o sistema imunológico reconheça e ataque as células cancerígenas. Essas drogas funcionam para vários tipos de câncer, o que tem animado muito a classe médica. O princípio delas não é atacar diretamente as células, mas sim permitir que o sistema imunológico reconheça a célula doente e a ataque. Isso tem se provado muito eficaz, e existem muitas drogas já aprovadas. No Brasil, a primeira já está em vias de ser aprovada para câncer de pulmão. Já existe aprovação para dois tipos de câncer, pulmão e melanoma, e muito em breve a imunoterapia chegará à uro-oncologia, área onde existem trabalhos que comprovam que elas funcionam. Só faltam a confirmação desses trabalhos e a aprovação do FDA e dos ór-

gãos competentes. Mas novas drogas estão chegando à uro-oncologia, como nivolumabe para o tratamento de câncer de rim.

Onco& – Estimativa do Instituto Nacional de Câncer (Inca) indica que em 2016 serão diagnosticados, no Brasil, 61.200 novos casos de câncer de próstata, o segundo mais comum entre os homens em todo o mundo. O rastreamento do câncer de próstata com PSA e toque retal tem ajudado a reduzir a mortalidade? Leonardo Atem – Com o surgimento do PSA como ferramenta de diagnóstico, que avalia estágios iniciais da doença, houve diminuição na mortalidade por câncer de próstata, mas um instituto de pesquisa fez uma avaliação do PSA para saber se ele realmente estava reduzindo a mortalidade, e os resultados foram meio controversos. O que se sabe hoje é que o PSA deve ser usado com cautela, pois nem todo câncer descoberto por esse exame precisa de tratamento. Existem muitos tipos de câncer de próstata que são pouco agressivos e não levam à morte. Com a difusão do uso do PSA, muitos homens vêm sendo tratados sem necessidade. Dessa forma, tem crescido muito a conduta de “assistir e esperar”, que seria acompanhar esses pacientes caso estejam em estágio inicial ou pouco agressivo. O PSA não diagnostica o câncer – se ele está elevado, é um indicador de que o indivíduo tem risco de ter um câncer de próstata. Onco& – Como os novos testes moleculares que complementam o PSA, como o Progensa que analisa níveis de antígenos PCA3 na urina, podem ajudar no diagnóstico de câncer de próstata? Eles já são realidade na clínica médica no país? Leonardo Atem –O PSA infelizmente não é um exame perfeito, é muito sensível, porém com baixa especificidade. Exames como o PCA3 têm especificidade maior e podem ajudar no diagnóstico inicial do câncer de próstata. O PCA3 já é realidade, mas ainda está em fase de implementação na prática clínica devido a uma certa dificuldade na técnica de realização (o teste é feito em amostras de urina coletadas logo após o exame de toque retal, no próprio consultório médico). Onco& – O PSA pode indicar outra doença? Leonardo Atem – Sim, às vezes pode ser inflamação na próstata. Se o PSA estiver elevado e o toque

retal constatar alguma alteração na próstata, é necessário fazer uma biópsia, para confirmar ou não o câncer. Após a biópsia, o médico tem conhecimento das características daquele câncer e sua agressividade por meio da Escala Gleason, que vai de 6 a 10, sendo o 10 o mais agressivo e 6 o menos. Além disso, usamos a idade do paciente – a maioria dos cânceres de próstata é diagnosticada em homens acima de 65 anos – e o tamanho do tumor, e assim podemos determinar qual o tratamento a ser adotado, ou até mesmo se ele não precisa de tratamento.

Onco& – Se existe esse caminho para avaliar o tumor, por que são tratados homens que poderiam apenas ser acompanhados? Leonardo Atem – Com o surgimento do PSA, muitos homens começaram a fazer o exame e a biópsia mostrava um câncer pouco agressivo. Mas no início não se sabia disso, e começou-se a tratar todo mundo. Com o passar dos anos, fomos percebendo que algumas pessoas não precisavam ter sido tratadas, o que foi uma evolução na identificação do câncer de próstata. Atualmente, temos algumas ferramentas para isso, e a Escala Gleason é uma delas, esse é o caminho, o futuro, tentar separar quem são as pessoas em cada situação, e, assim, não tratar todo mundo igual. Onco& – A idade é um fator importante no diagnóstico? E a genética?

lhos. Essa mutação está principalmente ligada à síndrome de mama e ovário, que aumenta o risco de a mulher ter alguns desses tipos de câncer, como aconteceu com a atriz Angelina Jolie. Mas a mutação desse gene também aumenta a chance de câncer de próstata, principalmente o BRCA1. Para esses casos existe uma droga nova, chamada olaparibe, ainda em fase de testes, que interfere com mecanismos de reparo do DNA. Estudos de fase 3 estão em andamento para confirmar tais resultados. Se confirmados, poderemos ter em breve o primeiro tratamento para um subtipo molecular específico de câncer de próstata, como já temos para câncer de mama. Menos de 10% dos casos de câncer de próstata são ligados ao gene BRCA, mas, apesar de atingirem uma pequena parte da população, a descoberta de drogas como essa é muito importante.

Onco& – Campanhas como o Novembro Azul ajudam na prevenção?

Leonardo Atem – Sim, porque conscientizam a população masculina a procurar o serviço médico para rastreamento. Todo homem a partir de 50 anos deve fazer anualmente PSA e toque retal, essa é a recomendação. Ainda há muito preconceito em relação ao toque retal. A campanha serve para isso, para quebrar esse tabu de os homens irem ao urologista.

Leonardo Atem – Sim, quanto mais jovem, maior o risco de o câncer causar problemas. Por exemplo, um senhor de 90 anos tem menos possibilidade de a doença causar problemas do que um de 40 anos. A faixa etária mais atingida pelo câncer de próstata é em torno dos 60 anos. Para a oncologia, jovem é abaixo de 50 anos, então câncer em pessoas abaixo de 50 anos é atípico e temos de ter uma atenção especial, e isso se refere à maioria dos tipos de câncer. Isso ocorre porque o câncer está ligado ao envelhecimento das células, então a maioria dos cânceres acontece após os 50/60 anos. Em alguns casos acontece antes, e eles são tratados de forma especial e têm tratamentos diferentes. Quando o paciente é muito jovem, a doença pode estar ligada a síndromes genéticas, alterações nos genes das células. Já o fator hereditário, que é passado do pai ou da mãe, representa apenas 5% de todos os tipos de câncer. A maioria dos casos é uma mutação que chamamos de mutação adquirida na célula de um órgão que gera o câncer. Às vezes sabemos qual foi o fator. Por exemplo, o cigarro: ele muda as células do pulmão e pode gerar câncer, assim como a hepatite altera as células do fígado e isso pode levar a um câncer. Alguns tipos de câncer a gente sabe o que causou, a maioria a gente não sabe, são alguns fatores, no caso de próstata também existem síndromes que são hereditárias.

Onco& – Quais são as síndromes hereditárias em câncer de próstata? Há tratamento específico para esses casos?

Leonardo Atem – Alguns estudos recentes mostraram que os pacientes que têm câncer de próstata ligado a mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 (este mundialmente conhecido por estar ligado ao câncer de mama) têm 50% de risco de passar a mutação desses genes para os fiOnco& abril/maio 2016

Onco& – Quais as formas mais modernas de manejo da dor do paciente com câncer uro-oncológico? Leonardo Atem – Quando falamos de dor, estamos falando de cânceres mais avançados, metastáticos, com dores ósseas. Está chegando ao Brasil uma nova droga que vai mudar muito o tratamento de câncer de próstata avançado. Ela já está em uso na Europa e nos Estados Unidos há três anos. Já foi aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e está em processo de precificação. Chama-se Radium 223, um radiofármaco. O rádio é uma substância radioativa, que tem uma preferência pelas células dos ossos, quando há metástase nos ossos – uma das principais metástases do câncer de próstata e uma das principais quedas de qualidade de vida dos pacientes, porque provoca dor. O Radium 223 é como se fosse uma radioterapia direcionada para o osso, é uma substância aplicada por via venosa. A molécula do rádio vai diretamente ao osso, onde tem metástase que provoca uma inflamação no osso, libera o rádio e a radiação mata as células, é uma droga específica para metástases ósseas. É uma terapia direcionada. A radiação não atinge outros órgãos e o paciente não sofre com efeitos colaterais da radiação. É uma droga muito inteligente porque se liga diretamente onde está o tumor e libera a radiação bem ao lado. Os estudos dessa droga mostram que ela diminui a metástase e a dor dos pacientes e aumenta a sua sobrevida. Onco& – O câncer de bexiga é o nono mais comum em todo o mundo. De acordo com as estimativas do Inca serão registrados no Brasil, em 2016, 7.200 novos casos em homens e 2.470 em mulheres. Quais os tratamentos disponíveis? Leonardo Atem – Tendo como principal fator de risco o tabagismo, o diagnóstico nesse caso é bem simples, porque o paciente geralmente tem sintomas claros, como sangramento pela urina. O grande problema do câncer de bexiga é o alto índice de recidiva, e os tratamentos de que dispomos, como cirurgia e radioterapia, não são efetivos em reduzir essa recidiva. Nesses casos, a quimioterapia geralmente não funciona, ele é um câncer resistente. A esperança para os portadores de câncer de bexiga é a imunoterapia. Estudos mostram que ela pode ser usada. Esperamos que em breve o tratamento do câncer de bexiga se modifique, pois o índice de mortalidade na recidiva é muito alto. Onco& – Há novidades no manejo da dor para pacientes com câncer de bexiga?

Leonardo Atem – São medidas gerais de cuidados paliativos, remédios para dor, cuidados gerais, mas não há nenhuma novidade.

Onco& – Com índice de ocorrência menor do que câncer de próstata

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ou bexiga, quais as novidades em tratamento para o câncer de rim?

Leonardo Atem – É outro câncer que responde muito mal à quimioterapia – inclusive ela não é usada. Na fase inicial se usa a cirurgia. Quando entra em metástase, o tratamento é a terapia-alvo, no qual são usadas drogas com efeitos um pouco melhores do que na quimioterapia, mas também com efeitos colaterais. A quimioterapia mata as células de forma geral, ela interfere no processo de replicação das células. As células do câncer sofrem mais com a quimioterapia, mas outras células do corpo também sofrem. Já a terapia-alvo tem um alvo específico, que foi descoberto e está mais presente na célula tumoral. Então, quando se usa a terapia-alvo, é porque ela vai atingir preferencialmente as células tumorais, mas não há garantia de 100% de que não atacará as células normais – embora no geral seja melhor que a quimioterapia. A grande esperança do câncer de rim é a imunoterapia, que é a grande revolução para a oncologia atual. No ano passado, só se falava nisso durante a ASCO. Foi apresentado na plenária um trabalho de imunoterapia para melanoma e pulmão.

Onco& – Dos três principais cânceres da uro-oncologia, o de rim é o menos frequente. É difícil o diagnóstico?

Leonardo Atem – O câncer de rim se caracteriza por não apresentar sintomas, a não ser quando está muito grande. Quando é encontrado em fase inicial é geralmente um achado acidental. Procura-se outra coisa e encontra-se um nódulo pequeno, e nesses casos as chances de recuperação são maiores. O câncer de rim atinge homens e mulheres na mesma proporção e não há exames preventivos.

Onco& – O câncer de testículo é mais comum em jovens? Tem bom índice de cura?

Leonardo Atem – Sim, ele é bem diferente dos outros, tem uma biologia tumoral diferente, principalmente por ser mais comum em jovens entre 20 e 30 anos. É um câncer que atinge células germinativas, ou seja, que são capazes de gerar outro indivíduo. Então, tem um comportamento biológico muito diferente dos outros. Ele é curável mesmo quando tem metástase. Um exemplo é o ex-ciclista norte-americano Lance Armstrong, que foi muito idolatrado pela experiência de vida dele, porque teve câncer de testículo com metástase para o cérebro e foi curado, ganhando alguns títulos depois disso. Esse tipo de câncer é bem responsivo à quimioterapia.

Onco& – O diagnóstico é simples? Leonardo Atem – Sim, são nódulos que causam dor e inchaço. Não existe diagnóstico por biópsia. O testículo é retirado cirurgicamente e, como resta outro, não é não é necessário tomar hormônio.

capa

Medicina de precisão

Avanços genéticos podem impactar desfechos no câncer de mama

Por Daniela Barros

O DNA da questão O câncer de mama (CM) configura como um dos tumores mais diagnosticados nos Estados Unidos. A probabilidade de uma mulher ter a doença durante a sua vida é de 1/8, índice bastante elevado. Em 2015, estima-se que 231.840 pessoas tenham sido diagnosticadas com CM invasivo naquele país. No Brasil, dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca) reportaram cerca de 57.120 casos, respondendo por cerca de 25% das novas incidências. As mortes em consequência dele também são elevadas, perdendo apenas para o câncer de pulmão. A obesidade é um dos fatores ligados a um risco aumentado de desenvolver câncer de mama. Outros fatores incluem idade avançada, histórico menstrual e reprodutivo, uso de terapia de reposição hormonal (TRH), fatores de estilo de vida, como abuso etílico e sedentarismo, excesso de radiação na região peitoral (raio

abril/maio 2016 Onco&

X e radioterapia), etnia, status socioeconômico, densidade da mama, histórico pessoal de câncer de ovário, familiar de câncer de mama, nuliparidade e genética, tal como mutações dos genes BRCA. O câncer é uma doença multifatorial em que a genética tem uma participação maior ou menor, conforme o tipo. No caso do CM, explica Gilberto Luiz da Silva Amorim, coordenador de oncologia mamária da Oncologia D’Or e ex-chefe do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital do Câncer III – Inca (Rio de Janeiro, RJ), “de 10% a 15% têm uma base genética sólida”. Os genes mais conhecidos como relacionados ao CM são o BRCA1 e 2, respondendo por cerca de 50% dos casos geneticamente determinados, mas, mais recentemente, há que se avaliar também PALB2, CHEK2 e Li-Fraumeni, entre outros mais raros. É importante lembrar que “o surgimento de um tumor é multicausal (fatores externos em sua grande maioria) e necessita de uma alteração nos genes de uma célula normal”, acrescenta o oncologista clínico Lucianno Henrique Pereira dos Santos, coordenador médico do Grupo Acreditar Oncologia e Hematologia (Brasília, DF).

Amorim diz também que a hereditariedade é um peso, mas não determinante. Conforme a presença de uma mutação de risco para um certo tipo de câncer nos pais, o risco de os filhos o herdarem é de 50%. “São vários fatores existentes, e no caso do CM os hormonais podem contribuir para aumentar o risco”, diz. Em ambos os casos – o do câncer esporádico e o hereditário –, para que haja o aparecimento do tumor, o acúmulo de alterações genéticas é necessário para que uma célula normal se transforme adquirindo vantagens em relação às outras células do órgão em que esta reside e, assim, dê início ao processo tumorigênico. Quem comenta é a pesquisadora principal do Laboratório de Genômica e Biologia Molecular e coordenadora do Laboratório de Diagnóstico Genômico do A.C. Camargo Cancer Center (São Paulo, SP), Dirce Maria Carraro.

Screening e diagnóstico precoce A melhor estratégia de detecção precoce do CM é por meio do rastreamento. Com ele é possível identificar as mulheres com sinais e sintomas iniciais da doença. O rastreamento é baseado na realização de testes relativamente simples em indivíduos sadios, com o objetivo de identificar doenças em sua fase assintomática. Tradicionalmente, a mamografia e o autoexame das mamas têm sido utilizados como as ferramentas mais comuns no rastreamento do CM. O CM é uma entidade extremamente complexa. Atualmente não se fala somente em estratégias de screening como forma de se obter um diagnóstico precoce e, quiçá, a cura. Agora as possibilidades são muito maiores, mais intrigantes e desafiadoras. Elas permitem saber se a doença irá surgir antes mesmo de um mínimo sinal. Isso graças às tecnologias de sequenciamento genético. Dirce explica que na oncologia pode-se aplicar o sequenciamento em dois tipos de DNA: o DNA representativo das células constitutivas do indivíduo ou o DNA representativo das células tumorais. “Do ponto de vista de sequenciamento de material representativo das células constitutivas, esses testes são usados para fins de diagnóstico de câncer hereditário. No caso do câncer de mama, existem alguns critérios clínicos que levam o médico a suspeitar de um câncer hereditário”, comenta.

Assim, a realização do sequenciamento genômico para fins de diagnóstico de síndrome hereditária de CM pode direcionar medidas personalizadas de vigilância. Ela exemplifica que, se for confirmado o diagnóstico de câncer hereditário de mama, a paciente será submetida a medidas de vigilância específicas que envolvem desde exames até cirurgias profiláticas, a depender do gene portador da mutação. E, nesse caso, somente o médico com todas as informações disponíveis é capaz de recomendar as medidas mais adequadas. Do ponto de vista de exames relacionados a informações genéticas relativas ao tumor, independentemente se ele é de natureza esporádica ou hereditária, alguns testes moleculares que orientam tratamentos para câncer de mama estão disponíveis, sendo eles não pertinentes a sequenciamento e sim a outros métodos moleculares. É interessante recordar que o primeiro genoma humano, divulgado em 2003, levou 13 anos para ser sequenciado. Foram gastos US$ 13 bilhões e envolvidos diversos centros de pesquisa em todo o mundo. Atualmente, esse mesmo procedimento pode ser feito por um único aparelho em menos de 24 horas, a um custo infinitamente menor. Nos Estados Unidos já é possível adquirir, por cerca de US$ 250, um teste “caseiro” para saber se a pessoa é ou não portadora dos genes do câncer de mama. As interessadas compram o kit online e fornecem uma amostra de saliva, que é enviada para o laboratório via correio. Algum tempo depois, recebem um relatório assinado pelo médico acompanhado de um aconselhamento genético.

O primeiro genoma humano, de 2003, levou 13 anos para ser sequenciado. Foram gastos US$ 13 bilhões em pesquisa. Hoje, esse mesmo procedimento pode ser feito em um único aparelho em menos de 24 horas a um custo infinitamente menor

Saber ou não saber, eis a questão Mas qual seria a relevância de se saber portador de uma mutação? Ao levantar essa questão, é impossível não se lembrar de um caso que tomou a mídia mundial em maio de 2013. A atriz e diretora hollywoodiana Angelina Jolie se submeteu a uma mastectomia dupla seguida de cirurgia reconstrutiva após se descobrir portadora de uma mutação no gene BRCA1, o que lhe conferia um risco estimado de 87% para câncer de mama e de 50% para câncer de ovário. Além desses fatores “escritos” em seus genes, ela possuía como fatos concretos a morte prematura da avó, da mãe e da tia para a mesma doença. No ano passado, após um exame

Onco& abril/maio 2016

de sangue diagnosticar potenciais anormalidades ligadas a proteína CA-125, ela também se rendeu à cirurgia para remoção dos ovários e das trompas de Falópio. Na opinião de Amorim, saber-se portadora de uma mutação pode ser determinante para oferecer à paciente um acompanhamento mais personalizado, já que o risco a ser enfrentado por ela é maior. “Os exames podem começar mais cedo, incluindo métodos que não são utilizados em mulheres sem a mutação, como a ressonância magnética”, cita. “Ela pode, ainda, optar por fazer cirurgias redutoras de risco”, exemplifica ele. Santos acredita que a importância de conhecer o prognóstico vai depender do tipo de alteração genética encontrada, “pois nem toda mutação genética é causadora de neoplasia”. Mas nem todas as pessoas deverão ser encaminhadas para a avaliação oncogenética. No caso do CM, recomenda-se que sejam avaliadas todas as mulheres com diagnóstico precoce, notadamente abaixo de 40 anos, especialmente com tumores chamados “triplo negativos” (tumores que não expressam hormônios ou HER2), pacientes de qualquer idade com câncer de mama bilateral, homens com CM e, evidentemente, indivíduos com histórico importante de câncer de mama e de ovário em parentes de primeiro grau (mãe e avó), notadamente se elas tiverem sido diagnosticados jovens também. Existe, ainda, a questão ética. Amorim reforça que toda relação médico-paciente deve ser pautada em princípios éticos, e no que diz respeito ao aconselhamento genético não é diferente. “Garantir sigilo, fornecer esclarecimento de todas as dúvidas, nunca ‘forçar’ a realização de algo que a paciente não se vê pronta a realizar, é fundamental”, aconselha. Quando encaminhada para a avaliação com o oncogeneticista, Rosenelle Oliveira Araújo Benício, médica geneticista do Grupo Acreditar (Brasília, DF) e do Hospital Universitário de Brasília, detalha que inicialmente é feita uma consulta clínica cuja peculiaridade é a elaboração de um heredograma detalhado, contendo informações sobre outros casos de neoplasia na família. “Com o uso de programas específicos, podemos estimar um risco empírico de desenvolvimento de câncer de mama, bem como o risco de uma paciente específica ser portadora de mutação associada a câncer de mama e ovário hereditário (BRCA1/BRCA2)”, descreve. A partir daí, em caso de indicação e disponibilidade de um exame adequado, são esclarecidas limitações e consequências da investigação e, com a anuência da paciente, é feita a solicitação para o sequenciamento. Rosenelle ressalta que, diferentemente do que indica o nome, aconselhamento genético não envolve “aconselhar”, mas fornecer informações que permitam ao paciente tomar suas decisões de forma livre e esclarecida – inclusive, a decisão de não fazer o teste genético, por exemplo. “O primeiro ponto é informá-lo de que se trata de um processo baseado em probabilidades e que o percentual de indivíduos

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com história pessoal e familiar de câncer que efetivamente têm uma mutação detectada nos exames é pequeno, mas que um exame negativo não quer dizer necessariamente um menor risco de câncer”, alerta. Pela história pessoal e familiar do paciente, é definido o risco pré-teste. Caso o exame seja feito, após o resultado o paciente recebe os esclarecimentos devidos, referentes ao risco para ele e para seus familiares, e as alternativas de prevenção, tratamento e reprodutivas. “Suporte psicológico é essencial durante todo esse processo”, lembra a geneticista. Outro aspecto importante destacado por ela é que um resultado pode ser positivo, negativo ou inconclusivo. O resultado positivo – a detecção de mutação conhecida – em uma pessoa afetada pode permitir a definição do risco de neoplasia futura, em casos onde se conhece a penetrância da mutação específica. Em alguns casos, a mutação encontrada em uma mulher com câncer de mama ainda não foi descrita em outras famílias, mas programas preditivos sugerem se tratar de mutação patogênica. “Nesses casos, não é possível prever com precisão o risco de se desenvolver um tumor”, alerta. O resultado inconclusivo pode ser a não detecção de uma mutação em um indivíduo afetado pelo câncer, assim como o achado de uma variante de significado incerto (uma mutação cujo efeito ainda não é conhecido). E um resultado negativo pode decorrer de ausência da mutação, presença de mutação em um gene conhecido que não foi investigado ou presença de mutação não detectada pelo teste específico utilizado no gene investigado. “Para reduzir a incerteza, o ideal é que seja investigado o indivíduo com acometimento mais acentuado (isto é, o mais jovem ou com vários tumores, ou do sexo normalmente não afetado) da família e que sejam empregados os métodos moleculares (como sequenciamento, MLPA – amplificação de múltiplas sondas dependente de ligação) mais adequados a cada situação”, exemplifica Rosenelle.

Resultados em mãos Uma vez em posse de todos os resultados, Amorim descreve que é feita a avaliação do risco e do benefício de cada uma das intervenções, para averiguar se é o caso de manter apenas um seguimento mais rigoroso ou partir para cirurgias preventivas. “Uma paciente já doente que se descobre portadora de uma mutação é diferente de um indivíduo sadio que se descobre mutado”, ressalta. “O mastologista pode mudar a cirurgia de uma simples segmentectomia unilateral para uma cirurgia bilateral, sendo terapêutica de um lado e preventiva do outro, com reconstrução imediata bilateral, só para citar um exemplo do impacto dessa informação, quando disponível”, complementa. Santos destaca a importância do aconselhamento do oncogeneticista nessa etapa. “Caso isso não seja possível, o oncologista clínico deverá assumir esse papel.” No caso do screening, adota-se a prática de realizar ressonância magnética nessas mulheres, muitas vezes em alternância com o clássico esquema de mamografia associada ou não de ultrassonografia. O in-

tervalo entre essas avaliações médicas deve ser menor, sendo recomendada a avaliação do mastologista semestralmente. Os ovários também devem ser vigiados por meio de ultrassom transvaginal e Ca125. “Em outros casos de mutação que não sejam no BRCA 1 ou 2, exames adicionais podem ser necessários, como colonoscopia para avaliação precoce do intestino ou ainda um seguimento rigoroso de nevos em razão de um possível risco de melanoma”, diz Amorim.

Sequenciamento genômico e tratamento Na opinião de Amorim, este ainda é um “work in progress”. Na doença inicial, isso é considerado experimental ou usado em casos muito selecionados para avaliação prognóstica e preditiva de resposta ao tratamento adjuvante. Testes como Oncotype DX, Mammaprint/Symphony e o Prosigna/PAM 50 se encaixam nesse perfil. “Recebemos o histopatológico convencional com a imuno-histoquímica para receptores hormonais HER2 e o KI67. Isso é essencial”, relata. Algumas das pacientes com receptores hormonais positivos e axila negativa podem, ao realizar esses testes, receber uma avaliação de risco mais precisa para ajudar o oncologista a prescrever ou não uma quimioterapia adjuvante. “Isso já é uma realidade, embora ainda limitada pelo custo”, pondera o médico. Já os tumores mais avançados frequentemente carregam mutações que nada têm de “genéticas de herança familiar”. São mutações em vias celulares específicas, que podem direcionar melhor a terapêutica, indicar eventuais resistências a determinadas drogas ou, ainda, sugerir tratamentos que não seriam usualmente indicados, muitas vezes já usados em patologias completamente diferentes. No Brasil já existem laboratórios que realizam testes que avaliam essas vias moleculares usando a técnica de sequenciamento de nova geração, justamente para sequenciar o tumor metastático e encontrar ou não esses “veios a serem explorados”, mas ainda são muito pouco utilizados, pelo custo e principalmente pelo – ainda – pequeno impacto na conduta terapêutica. Em casos muitos selecionados de doença metastática, uma biópsia de uma dessas metástases pode indicar quais vias estão particularmente ativas

em uma paciente, e com isso, eventualmente, ajudar na escolha do melhor tratamento. O custo do exame ainda é alto e, por vezes, várias biópsias são necessárias. Amorim diz que mutações com hiperexpressões de determinadas vias podem ser encontradas, mas ainda não há um remédio específico. “É frustrante quando isso ocorre. E também quando descobrirmos uma via e existe o medicamento – mas ou ele não está disponível no Brasil, ou não foi aprovado pelas autoridades brasileiras para aquela indicação, ou tem um custo proibitivo”, lamenta. Recentemente (janeiro de 2016), o consenso para o Câncer de Mama Metastático ABC3, do grupo da oncologista Fátima Cardoso, de Portugal, e de mais 44 experts de 23 países, foi publicado na revista Breast Care. 94% dos especialistas rejeitaram o uso rotineiro neste momento desses testes. “Há muito estudo por fazer nesta área. Biópsias líquidas no sangue periférico podem ser um caminho para diminuir o desconforto de ter de realizar biópsias invasivas nas pacientes”, sugere Amorim.

Taylor made O sequenciamento de regiões específicas do DNA representativo das células tumorais já é uma realidade para a decisão de tratamento de vários tumores. Entre os que mais se beneficiam desse tipo de teste são os tumores de colón e reto, de pulmão e melanoma. A presença de mutações em determinadas regiões investigadas para alguns desses tumores indica maior ou menor sensibilidade a tratamentos com drogas dirigidas, apoiando a decisão clínica. Saindo um pouco dessa premissa, de que as alterações devem estar presentes nas células tumorais, destaca-se o caso de tumor de ovário. Dirce, do A.C. Camargo, comenta que existem evidências robustas de que a mutação germinativa que leva à perda de função nos genes BRCA1/BRCA2, que são genes associados ao câncer hereditário de mama e ovário, está associada a maior sensibilidade a um tipo específico de tratamento com drogas dirigidas. Como essas mutações ocorrem na sua grande maioria nas células constitutivas do paciente, neste caso o teste recomendado pode ser no material representativo das células constitutivas (sangue, por exemplo). “Para câncer de mama, essa droga (droga dirigida)

O sequenciamento de regiões específicas do DNA representativo das células tumorais já é uma realidade para a decisão de tratamento para vários tumores. Entre os que mais se beneficiam estão os de colon e reto, de pulmão e melanoma

Onco& abril/maio 2016

ainda não demonstrou benefício claro para pacientes portadoras, mas, na minha opinião, isso é uma questão de tempo. Ela deve ser aprovada para tratamento de câncer de mama de mulheres portadoras de mutação nesses genes”, afirma Dirce.

Pesquisas e realidades A genômica foi tema de destaque no San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2015. Samuel Aparicio, responsável pela apresentação da sessão plenária intitulada “Dinâmica dos clones e subtipos do câncer de mama”, expôs que os cânceres de mama exibem uma variabilidade genômica interpaciente e intratumoral que sustenta a compreensão dos drivers intrínsecos da doença. Os padrões da heterogeneidade genômica serão importantes para as decisões no tratamento e também podem provar ser prognósticos. O sequenciamento de nova geração redefiniu o cenário dos subtipos primários do CM em muitos subgrupos moleculares, e agora a identificação das mutações drivers em cânceres primários será importante. Até então são conhecidos ao menos dez subtipos de CM primários. No CM foram identificados 40 drivers mutacionais. Essas mutações podem ser separadas por subtipos histológicos de tumor – como receptor de estrogênio, câncer de mama triplo negativo (CMTN) etc. Independentemente da heterogeneidade do CM interpacientes, é aceitável que a maioria dos tumores é constituída por clones dinâmicos que evoluem juntamente com a progressão da doença. A evolução da composição clonal tem um significado particular para a oncologia. Durante os últimos cinco anos, o sequenciamento de nova geração de tumores e os métodos de análise de célula única abriram essa abordagem para os tumores epiteliais sólidos. Para Dirce, a evolução clonal leva a modificações dinâmicas do tumor ao longo do seu desenvolvimento e em resposta à exposição a tratamentos. “Isso impacta a oncologia, pois o tumor inicialmente diagnosticado pode não ser o mesmo ao longo do tratamento. Outro ponto em que a evolução clonal impacta a oncologia é que cada tumor pode

ter um processo de composição clonal distinto, levando a comportamentos diferentes entre pacientes submetidos ao mesmo tratamento.” Rosenelle complementa: “A heterogeneidade intratumoral decorre da instabilidade genômica, que determina a ocorrência de novas mutações dentro das populações celulares. Pressões ambientais podem levar à seleção de clones tumorais específicos. É o que ocorre quando, ao se administrar um quimioterápico, o tumor inicialmente responde mas depois volta a crescer – e se torna cada vez mais resistente ao tratamento. O conhecimento dos diversos clones de um tumor e de suas características (como resposta a quimioterápicos) poderá ajudar a guiar terapias personalizadas, aumentando as chances de sobrevida e cura.”

Genômica para personalizar o tratamento do CM Um minissimpósio sobre o uso do sequenciamento genômico para identificar mutações driver no câncer de mama também foi tema do SABCS 2015. De 10 a 20 alterações moleculares estão sendo investigadas no contexto dos estudos terapêuticos com biomarcadores dirigidos (biomarkerdriven), incluindo as mutações PIK3CA, AKT1, ERBB2, PTEN, BRCA1/2, ESR1. Entretanto, é importante identificar quais das mutações são realmente drivers. Parece que existem mutações no gene PIK3CA que estão associadas a menor sensibilidade à inibição do HER2 no cenário neoadjuvante. O próximo desafio será o desenvolvimento de testes genômicos que indiquem a sensibilidade dos tratamentos que têm como objetivo vias como o mTOR ou os inibidores CDK4. Nesse contexto, a expressão gênica será utilizada na quantificação das vias de ativação. O desafio seguinte será predizer muito mais cedo a resistência às terapias-alvo. O desenvolvimento das biópsias líquidas (pelo DNA circulante), conforme adiantado por Amorim, se tornará cada vez mais importante para o diagnóstico precoce de resistência. No futuro, também será útil biopsiar os tecidos sólidos, assim como se tornará importante a identificação proteica. Por fim, o desafio final será integrar as imunoterapias à medicina de precisão.

O sequenciamento genômico em outros cenários O sequenciamento genômico pode ser utilizado em outros cenários, principalmente no formato de teste para avaliação de mutações específicas e presentes somente no DNA das células tumorais, os testes chamados de detecção de DNA tumoral circulante. “A ideia é usar essas marcas específicas dos tumores para serem rastreadas em fluidos corpóreos”, descreve Dirce, do A.C. Camargo. Há evidências significativas indicando que os tumores liberam traços de

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DNA e que estes podem ser detectados nos fluidos corpóreos com ferramentas analíticas de alta sensibilidade. “É uma prática que já está sendo extremamente utilizada na esfera científica e, mais atualmente, na prática clínica”, diz. Várias instituições internacionais e nacionais de tratamento de câncer (incluindo o A.C. Camargo) já estão usando esse método em casos específicos para auxiliar as decisões clínicas, mas ainda em caráter investigativo.

mama

Câncer de mama HER-2 positivo metastático

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS) DE 2012 ESTIMARAM QUE O CÂNCER ADOS DA

DE MAMA É O PRIMEIRO EM INCIDÊNCIA NO

Divulgação

mundo entre as mulheres, com uma taxa de mais de 40 casos novos/100 mil mulheres. Foram cerca de 1.671.149 casos novos e uma mortalidade de cerca de 15/100 mil mulheres, cerca de 521.907

mortes em 2012 (Figuras 1 e 2)1 . No Brasil estão estimados 596 mil casos novos de câncer para 2016, sendo 295 mil casos entre homens e 300,8 mil casos entre mulheres. Estimamse 57.960 casos novos de câncer de mama (28,1% dos casos), um risco de 56,2 casos novos/100 mil mulheres2.

Idade padronizada estimada de incidência e taxas de mortalidade: Mulher Mama Colorretal

Anderson Silvestrini

Colo do útero Pulmão

* Médico graduado pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); especialista pela Sociedade Brasileira de Cancerologia/Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica; membro titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC); coordenador de oncologia clínica da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (2007 a 2009); presidente do capítulo DF 2007-2009 da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC); vice-presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (2009 a 2011); presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (2011 a 2013).

Corpo do útero Estômago Ovário Tireoide Fígado Linfoma Não-Hodgkin Leucemia Pâncreas Esôfago Rim 0

abril/maio 2016 Onco&

ASR (W) taxa por 100.000

Contato: anderson.silvestrini@grupoacreditar.com.br

Incidência Mortalidade

Cérebro, sistema nervoso

Fonte: International Agency for Research on Cancer

Figura 1

Incidência

Mortalidade Mama Colorretal Pulmão Colo do útero Estômago Corpo do Útero Ovário Tireoide Liver Outros e inespecífico Fonte: International Agency for Research on Cancer

Figura 2

Caso clínico Trata-se da paciente ACMA, de 28 anos, que em janeiro de 2010 evoluiu com nódulo de 4 cm em mama direita e linfonodo axilar de 3 cm. Realizou biópsia mamária com seguinte estudo anatomopatológico: Carcinoma ductal infiltrante de mama GII

IHQ: RE (80%) e RP (10%), CERB-B2 ++/ fish amplificado, KI-67 60% EC T2N2M0 História pregressa: G0P0A0, diabetes em uso de metformina; depressão em uso de sertralina, topiramato; dislipidemia em uso de sinvastatina. Indicada avaliação de fertilidade sendo realizada laparoscopia com retirada de um ovário e iniciado Zoladex 10,8mg a cada 12 semanas Indicada QT prévia com FEC100 x 4 ciclos seguido de docetaxel x 4 ciclos + trastuzumabe.

Realizou 4 ciclos de FEC100, alcançando resposta clínica completa. Por decisão da paciente, ela foi encaminhada para cirurgia após os quatro ciclos de FEC100. Em maio de 2010, foi submetida à mastectomia total à direita com esvaziamento axilar. Estudo anatomopatológico: Carcinoma ductal infiltrante residual – 2 focos de 0,3 cm e 1 linfonodo comprometido. Indicada quimioterapia adjuvante com docetaxel + trastuzumabe x 4 ciclos a cada 21 dias seguida de trastuzumabe até completar um ano, seguido de hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno após a quimioterapia e a radioterapia complementar. A paciente apresentou reação alérgica grave no primeiro ciclo de docetaxel com trastuzumabe. Foi suspenso o docetaxel. Devido ao alto risco de recidiva da doença, foi indicada substituição do docetaxel por paclitaxel. Evoluiu com nova reação

A paciente apresentou reação alérgica grave no primeiro ciclo de docetaxel com trastuzumabe. Foi suspenso o docetaxel. Devido ao alto risco de recidiva da doença, foi indicada substituição do docetaxel por paclitaxel

Onco& abril/maio 2016

alérgica grave, sendo então suspensa a quimioterapia adjuvante e mantido o trastuzumabe adjuvante e iniciada hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno 20 mg VO dia. Realizou radioterapia complementar de agosto a outubro de 2010. Em agosto de 2011 iniciou com quadro de cefaleia e desequilíbrio. Realizou RNM de crânio, que evidenciou lesão cerebelar de 3,6 cm (Figura 3).

sintomática. Em setembro de 2014, iniciou com queixa de dor lombar irradiada para MIE e parestesia. Realizou RNM da coluna torácica, que identificou lesão intramedular com sintomas de compressão medular em coluna torácica (Figura 5).

Figura 3

Realizou também PET-CT, que foi normal (Figura 4). Figura 5

A paciente foi reestadiada, sendo descartados sinais de outros locais de recidiva.

Figura 4

Foi submetida à ressecção da lesão cerebelar em setembro de 2011 com estudo anatomopatológico de carcinoma metastático e imunohistoquímica com seguinte perfil: IHQ: RE (50%) e RP (-), CERB-B2 (+++) Realizou radioterapia craniana após a ressecção. Mantido tratamento sistêmico com trastuzumabe e tamoxifeno, as-

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Figura 6

Devido aos sintomas de compressão, foi indicada cirurgia descompressiva, realizada em setembro de 2014, com ressecção da lesão, mas dano permanente em medula, evoluindo com quadro de hemiplegia. O estudo da lesão em canal medular revelou carcinoma metastático de provável origem na mama com o seguinte perfil imuno-histoquímico: IHQ: RE e RP (-), CERB-B2 (+++) Realizou radioterapia em coluna torácica em outubro de 2014. Depois, realizou PET-CT sem evidência de novas lesões. Iniciado T-DM1 (Kadcyla) em outubro de 2014. Na última consulta, realizada em novembro de 2015, encontra-se em remissão completa da doença.

Discussão Este caso demonstra uma paciente com diagnóstico de câncer

de mama locorregionalmente avançado HER-2 positivo que, apesar de todo o arsenal terapêutico disponível, evoluiu com metástases à distância, inclusive em localização atípica. O risco de uma paciente evoluir com metástases cerebrais está relacionado com a idade da paciente, o estadiamento ao diagnóstico e o perfil imuno-histoquímico3,4. Em análise de 1.434 casos, a incidência de metástases cerebrais em cinco anos foi de 1,7%, sendo 0,1% para Luminal A, 3,3% para Luminal B, 3,2% para Luminal-Her-2 positivo, 3,7% para Her-2 positivo e 7,4% para triplo negativo4. Com a perda da expressão dos receptores hormonais e a alergia aos taxanes, optou-se pelo tratamento com o T-DM1, conforme o estudo EMILIA, que em segunda linha de tratamento alcançou 9,6 meses de SLP e 30,9 meses de SG (p<0,001)5 (Figuras 7 e 8).

Figura 8 Figura 7

Referências bibliográficas 1. World Health Organization (WHO). GLOBOCAN 2012. Estimated câncer incidence mortality and prevalence worldwide in 2012. [Internet] Disponível em http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx. Acessado em 20 de dezembro de 2015. 2. Estimativa 2016. Incidência de câncer no Brasil. INCA, Ministério da Saúde. [Internet] Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/index.asp Acessado em 20 de dezembro de 2015. 3. BARNHOLTZ-SLOAN, J.S; SLOAN, A.E. et al. Incidence proportions of brain metástases in patients diagnosed (1973-2001) in the Metropolitan Detroit Cancer Surveillance System. J. CLIN. ONCOL., 2004, 22 (14):2865. 4. ARVOLD, N. D.; OH, K. S. et al. Brain metástases after breast-conserving therapy and systemic therapy: incidence and caracteristics by biologic subtype. BREAST CANCER RES. TREAT., 2012, 136 (1):153. 5. VERMA, S.; MILES, D. et al. Trastuzumab Emtansine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer. N. ENGL. J. MED., 2012, 367 (19):1783.

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especial San Antonio Breast Cancer Conference – 2015

Por Gilberto Amorim – gilberto.oncologista@gmail.com Coordenador de oncologia mamária do grupo Oncologia D’Or

Estudos reforçam perspectivas positivas para a imunoterapia

TRADICIONAL EVENTO DE CÂNCER DE MAMA

aprovado para a doença metastática.

QUE OCORRE ANUALMENTE EM SAN ANTONIO,

TEXAS (EUA), MAIS UMA VEZ TROUXE importantes apresentações originais com estudos já com aplicabilidade imediata e outros com “perspectivas futuras” reais, como no caso da imunoterapia. NO

CREATE-X:

5-yr DFS

74,1 (Cap)

5-yr OS

89,2 (Cap)

Na doença inicial, destaco os seguintes estudos: ABCSG-18:

Um estudo prospectivo, randomizado, duplocego, comparando denosumabe SC na dose de 60 mg SC a cada seis meses versus placebo SC, mais de 3 mil pacientes pós-menopausadas, RH positivos em uso de inibidor de aromatase, tendo como objetivo o tempo até a primeira fratura e sobrevida livre de doença (SLD), sobrevida global. Neste momento o destaque é para o dado de SLD, que foi estatisticamente significativa, com 83,5 vs 80,4%, embora com p borderline positivo. Não há relato de osteonecrose e, de fato, o denosumabe diminui o risco de fratura em relação ao placebo. Mais uma peça neste complicado quebra-cabeças de tratamento com bisfosfonatos ou inibidor de rank em caráter adjuvante em pacientes com RH na pós-menopausa. Ainda não temos aprovação para uso no Brasil em câncer de mama, mas temos indícios de que neste ano o denosumabe será

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0,70 67,7 (0,53-0,93) (no Cap) HR pvalue 0,60 83,9 (0,40-0,92) (no Cap) HR pvalue

,00524

< ,01

Estudo particularmente importante, pois avaliou o uso de capecitabina em caráter adjuvante para pacientes que fizeram QT neoadjuvante com antraciclinas e/ou taxanes e não obtiveram resposta completa. Foram 900 pacientes avaliadas e os resultados foram positivos. No entanto, a aderência ao esquema com oito ciclos foi difícil e a toxicidade foi a esperada, com alguns doentes tendo diarreia G3 e síndrome mãopé, mas os resultados foram particularmente positivos em pacientes com receptores negativos (HR foi de 0,58 contra HR de 0,84 nas RH+). Mudança de prática? Sim, em casos bem selecionados! BCIRG 006:

Sobre o seguimento tardio do clássico estudo TCH ou AC-TH vs AC-T, dez anos depois, os ganhos foram mantidos com vantagem para os braços com trastuzumabe adjuvante, sendo que o TCH foi o mais seguro do ponto de vista cardiovascular.

ExteNet:

de aprovar essa opção em segunda linha. No Brasil, esperamos palbo para o segundo semestre.

Esse estudo de adjuvância tardia com neratinibe (droga oral) por um ano, após o término do trastuzumabe adjuvante, se destaca, pois temos pacientes de alto risco, para os quais parece “faltar algo” após a adjuvância convencional. O seguimento, agora com três anos, mostra 94% vs 90% de intervalo livre de doença em favor do neratinibe, embora seja uma droga que dá bastante diarreia. Temos um estudo aberto na clínica onde comparamos cape+neratinibe vs cape+lapatinibe na doença metastática.

Um breve relato sobre os dados finais de sobrevida desse estudo, em que o T-DM1 foi comparado com a “escolha do médico” em pacientes politratadas de ca de mama metastático HER2 positivo. 22,7 meses vs 15,8 meses de sobrevida global é o resultado final em favor de T-DM1. É novo padrão para pacientes que, além de trastuzumabe, também foram expostos ao lapatinibe.

GeparSixto e CALGB 40603:

JAVELIN:

A mensagem desses dois estudos mais uma vez apresentados é a mesma: pacientes em QT neo se beneficiam com o aumento de respostas patológicas da adição de carboplatina ao esquema convencional de QT com antraciclinas e taxanos, mas desde que mutadas ou com receptores negativos. Hora de mudar a prática!

Na doença metastática, chamam atenção:

Já que a imunoterapia é a “bola da vez”, apresento os dados preliminares de um estudo fase 1B com avelumabe – um anti-PD-L1. Pacientes com doença avançada refratária foram incluídos, mais de 160 no total. Dados foram particularmente promissores em pacientes com imuno positiva para PD-L1 (taxa de resposta de 33% vs 2,4%), aumentando ainda mais naqueles triplo negativo. Estamos de olho!

PALOMA-3:

KEYNOTE-028:

Mais um estudo de fase III com palbociclina (inibidor de ck 5/6), desta vez em associação com fulvestranto, comparado com o F associado ao placebo, em segunda linha de câncer de mama metastático receptor positivo. O objetivo primário (sobrevida livre de progressão – SLP) foi precocemente alcançado, pois, com apenas nove meses de seguimento, a SLP foi mais do que o dobro para o braço com palbo (9,5 vs 4,5 meses!). O FDA acaba

Já o pembrolizumabe teve a sua coorte de câncer de mama mais uma vez apresentada. Trata-se também de estudo fase 1B, portanto os resultados ainda são preliminares. Mas já podemos vislumbrar respostas objetivas da ordem de 14% e doença estável em ¼ das pacientes, o que não é comum em estudos de fase 1. A realidade é que estamos atrasados em relação às outras doenças, para as quais a imunoterapia já tem drogas aprovadas nos Estados Unidos.

TH3RESA:

O pembrolizumabe teve a sua coorte de câncer de mama mais uma vez apresentada. Trata-se também de estudo fase 1B, mas já podemos vislumbrar respostas objetivas da ordem de 14% e doença estável em ¼ das pacientes

Onco& abril/maio 2016

câncer de testículo

Aspectos atuais do tratamento cirúrgico no câncer de testículo não seminomatoso

Divulgação

tUALMENTE, EM TORNO DE 90% DOS PACIENTES

COM CÂNCER DE TESTÍCULO NÃO SEMINOMATOSO ATINGEM A CURA COM UMA COMBINAÇÃO

José Alexandre Pedrosa * Medico urologista do Instituto Nacional de Câncer (Inca), do Grupo de Urologia Oncológica da Oncologia D’Or e urologista oncológico pela Society of Urologic Oncology

Divulgação

Contato: jappedrosa@gmail.com

de cirurgia e quimioterapia. Esses números impressionantes estão relacionados à excelente resposta de um tumor sólido, em grande parte, aos regimes quimioterápicos baseados em platina. Com taxas de resposta expressivas e pouco dependentes do volume tumoral, o tratamento quimioterápico se consolidou como “standard” na abordagem da doença disseminada e vem ganhando cada vez mais espaço na abordagem de lesões localizadas e de risco elevado, na forma de tratamento adjuvante.

Orquiectomia radical A despeito de toda essa evolução no tratamento sistêmico, o papel da cirurgia do câncer testicular não pode ser diminuído. Séries de vigilância ativa apresentam a orquiectomia radical isolada com taxas de cura entre 70% e 80% em pacientes com tumores testiculares no estádio I. Esse fato demonstra que, assim como em outros tumores sólidos, a ressecção local de tumores em estádio inicial está associada a menores índices de tratamentos aditivos e a taxas de cura elevadas.

Linfadenectomia primária Rodrigo Frota * Coordenador do Programa de Cirurgia Robótica Urológica da Rede D’Or São Luiz, médico urologista do Grupo de Urologia Oncológica e fellow em cirurgia robótica e laparoscopia urológica por Cleveland Clinic (EUA) Contato: rodrigofrotaf@gmail.com

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No caso de doença no estádio II, a ressecção cirúrgica através de linfadenectomia retroperito-

neal é comprovadamente segura e eficaz. Publicações de Donohue1 e Sweeney2 demonstram resultados que variam entre 45% e 70% de sobrevida livre de recorrência, dependendo do volume de doença retroperitoneal (N1 vs N2). Apesar de pouco utilizada, a ressecção de doença retroperitoneal isolada pode ter aplicação em cenários específicos, como pacientes com contraindicação à quimioterapia, recorrências tardias e pacientes com doença retroperitoneal limitada e exame de imagem inespecífico. Essa estratégia tem a vantagem de reduzir a exposição à quimioterapia, uma vez que em 15% a 35% dos casos não há doença no retroperitôneo mesmo em pacientes com estádio clínico II.

Linfadenectomia pós-quimioterapia Pacientes submetidos à quimioterapia experimentam respostas completas em cerca de 70%. Apesar da presença de tumores residuais microscópicos em cerca de 20% dos casos submetidos à cirurgia retroperitoneal, já foi demonstrado que a vigilância é segura nesse grupo de pacientes. Erlich et al2 demonstram uma sobrevida global de 97% em pacientes com resposta completa não submetidos à linfadenectomia retroperitonal. Já pacientes com massa residual, definida pela presença de lesão retroperitoneal superior a 1 cm em método de imagem de controle após quimiote-

Tabela 1 – Estadiamento dos tumores testiculares baseado TNM 2009

Estádio Tumoral

Tumor Primário (P)

Linfonodos (N)

Metástase (M)

Marcadores Tumorais (S)

pTiS

S0, SX

pT1-T4

Qualquer T

N1-N3

III

Qualquer T

Qualquer N

rapia, apresentam um risco de positividade no retroperitôneo superior a 65%. Cerca de 40% desses pacientes apresentam teratomas e 15% têm tumores germinativos viáveis. É importante salientar que, apesar de comportamento benigno, teratomas são resistentes à quimioterapia, podendo crescer e comprimir estruturas adjacentes, o que é conhecido como síndrome “growing teratoma”. Estudos recentes mostram ainda que um percentual relevante desses tumores pode apresentar transformação para neoplasias somáticas de comportamento agressivo e baixa resposta à quimioterapia. É por esses motivos e pela presença de tumores germinativos não teratomatosos residuais que está contraindicada a realização de vigilância ou quimioterapia adicional para esse grupo de pacientes.

“Desperation surgery” Embora não seja a primeira escolha, a cirurgia representa uma alternativa de resgate em pacientes com resposta limitada a regimes quimioterápicos e marcadores tumorais persistentemente positivos. O critério de seleção é de extrema importância nesse cenário, com atenção especial para a ressecabilidade da lesão e a cinética dos marcadores. Beck et al3 demonstraram uma sobrevida global em cinco anos de 53,9% em pacientes selecionados submetidos a esse tipo de procedimento, o que mostra sua efetividade.

Cirurgia na recorrência tardia Recorrências tardias, representadas por recidivas após 24 meses do tratamento primário, ocor-

rem em cerca de 2% dos tumores testiculares. Notadamente essas recorrências apresentam tumor germinativo viável, sendo tumores de seio endodérmico o subtipo mais comum. Esses pacientes apresentam prognóstico reservado quando comparados aos portadores de tumores germinativos iniciais. Além disso, sabe-se que em recidivas pósquimioterapia a resposta a novos ciclos de tratamento sistêmico é limitada. Nesse contexto, o tratamento cirúrgico com ressecção completa das lesões constitui a melhor alternativa terapêutica, seguida por esquemas de resgate como TIP ou quimioterapia de alta dose.

Aspectos técnicos da linfadenectomia retroperitoneal É importante salientar que a linfadenectomia retroperitoneal está classificada entre os procedimentos oncológicos geniturinários mais complexos, exigindo experiência no manejo de grandes vasos, alças intestinais e órgãos retroperitoneais. Além disso, não é raro haver tumores sincrônicos envolvendo coluna vertebral, fígado e pulmão. Nesses casos, pode ser necessária abordagem por diferentes equipes cirúrgicas, com neurocirurgiões, cirurgiões torácicos e cirurgiões hepatobiliares, além do urologista oncológico. Nesse contexto, é fundamental que equipes especializadas em tratamento do câncer testicular contem com múltiplas especialidades cirúrgicas de forma integrada, o que se torna mais fácil com a implementação cada vez mais recente de centros oncológicos de alta complexidade.

Embora não seja a primeira escolha, a cirurgia representa uma alternativa de resgate em pacientes com resposta limitada a regimes quimioterápicos e marcadores tumorais persistentemente positivos

Referências bibliográficas: 1. Donohue JP, Thrnhill JA, Foster RS, et al. Clinical Stage B non-seminomatous Germ cell testis cancer: The Indiana University Experience (1965-1989) Using Routine Primary Retroperitoneal Lymph Node Dissection. Eur J Can Vol 31A, N10. 1599-1604.

2. Sweeney CJ, Hermans BP, Heilman DK, Results and Outcome of Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Clinical Stage I Embryonal Carcinoma – Predominant Testis Cancer. J Clin Oncol 2000 Jan;18(2)358-62. 3. Ehrlich Y, Brames MJ, Beck SD. Long-term follow-up of cisplatin combination chemotherapy in patients with disseminated nonseminomatous germ cell tumors: is postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection needed after complete remission?. J Clin Oncol, 2010 Feb 1, 28(4):531-6. 4. Beck SD, Foster RS, Bihrle R, Outcome analysis for patients with elevated serum tumor markers at postchemotherapy lymph node dissection. J Clin Oncol, 2005 sep 1, 23(25): 6149-56.

Onco& abril/maio 2016

panorama

Quando apenas acompanhar é a melhor opção ao paciente oncológico Criada pelo uro-oncologia canadense Laurence Klotz, a vigilância ativa seleciona quem não tratar visando melhor qualidade de vida Por Viviane Santos

DADE AVANÇADA DO PACIENTE, TUMOR NÃO AGRES-

SIVO EM ESTÁGIO INICIAL (QUE LEVARÁ MUITOS ANOS

Istockphotos

PARA EVOLUIR) E AUSÊNCIA DE METÁSTASE SÃO SITUAções que orientam uma conduta chamada vigilância ativa. “Na área oncológica, esse termo surgiu da preocupação de médicos do mundo inteiro com a existência de muitas doenças de baixo risco que são supertratadas. A vigilância ativa foi aplicada pela primeira vez para o câncer de próstata”, informa a oncologista clínica Luci Ishii, do Grupo Acreditar, em Brasília, da Oncologia D’Or.

Ela diz que a exposição à toxicidade ou aos efeitos colaterais de um tratamento (quimioterapia, radioterapia e cirurgia) pode ser mais agressiva do que o próprio tumor maligno. Pela vigilância ativa, explica a especialista, pacientes com neoplasia de baixo risco podem ser acompanhados por exames periódicos frequentes e só iniciar alguma terapia quando houver sinais de evolução da doença. “Este método traz benefícios importantes, como poupar o doente dos efeitos deletérios dos procedimentos convencionais, melhorando de forma incomparável a sua qualidade de vida”, avalia a médica. Ela ressalta que a vigilância deve ser realizada de forma metódica, com intervalos regulares e acompanhamento de exames específicos de sangue e radiológicos.

Deficiências da rede pública Infelizmente, sustenta a oncologista de Brasília, na rede pública brasileira nem sempre existe essa disponibilidade. “Sem os exames adequados e no tempo correto, podemos perder o momento certo de iniciar o tratamento. A vigilância ativa pode gerar uma expectativa negativa no paciente, que, ciente do seu diagnóstico, teme a progressão rápida da doença”, informa. A confiança na equipe de colegas patologistas e a disponibilidade dos exames radiológicos são

abril/maio 2016 Onco&

fundamentais para dar segurança ao oncologista na condução do método, enfatiza Luci. “Dessa forma, trataremos menos e ofereceremos mais qualidade de vida ao paciente, sem, no entanto, abreviar-lhe a sobrevida.” Aplicada em qualquer idade, essa opção de assistência é mais importante em pessoas com idade avançada, cujo tratamento poderia trazer mais malefícios do que benefícios e até antecipar a morte. “Acompanhamos de perto o caso de câncer sem tratá-lo. Essa é uma alternativa de humanização de assistência, que não depende da condição financeira do doente. A ideia é evitar intervenções excessivas e desnecessárias e oferecer-lhe mais conforto”, explica o oncologista Vinicius de Lima Vazquez, diretor clínico do Hospital de Câncer de Barretos. Para ilustrar, ele cita o exemplo de um paciente com dificuldades de locomoção, que reside a mil quilômetros de um hospital. “Se a vigilância ativa, somente com a prescrição de remédios, representasse uma expectativa de sete meses de vida e uma cirurgia agressiva indicasse nove meses de sobrevida, em qual das duas opções haveria mais perda de qualidade de vida? Nesse caso, seria mais interessante minimizar a dor e o sofrimento e aconselhá-lo a aproveitar os últimos meses de vida com a família”, exemplifica. Vazquez diz que esse dilema de tratar ou não tratar não está nos livros de medicina. Há 17 anos na área oncológica, ele afirma que a conduta também depende do entendimento da família e que a decisão é conjunta (de médicos, paciente e seus parentes). O Hospital do Câncer de Barretos recebe 11 mil novos casos oncológicos por ano. Desse total, de 10% a 20% chegam à instituição em estágios avançados e de 15% a 20% nas fases iniciais. Na sua avaliação, a principal dificuldade da abordagem da vigilância ativa entre os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) é a falta de conhecimento. “Nosso público tem pouco estudo. Quando explicamos as vantagens dessa conduta, o doente apenas diz que ‘se é melhor para ele está bom’. Esclarecemos o assunto para que a resolução seja tomada com bastante informação”, frisa o especialista.

Avanços da ciência Vazquez conta que atualmente existe um movimento de mobilização no mundo a favor dessa abordagem de humanização. Ele diz que, no Brasil, os centros oncológicos que oferecem serviços de qualidade seguramente conhecem e adotam essa prática. A vigilância ativa, segundo ele, só pode gerar malefícios se não for bem empregada. “Todo tratamento oferece riscos. O oncologista precisa acompanhar o caso para agir corretamente e, se houver mudanças nas características do tumor, alterar a conduta”, frisa. O médico Carlos Dzik, responsável pelo Programa de Oncologia Clínica do Aparelho Urológico do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), conta que a conduta foi empregada pela primeira vez entre homens com câncer de próstata de baixo risco por Laurence Klotz, presidente da Federação Mundial de Uro-Oncologia. Em entrevista à última edição da revista Onco&Uro, Klotz diz acreditar que os avanços da ciência possibilitam diagnosticar doenças precocemente e apontam condições que não afetam os pacientes e, por isso, não precisariam ser tratadas ao longo da vida. É o caso de vários tipos de câncer, incluindo mama, tiroide, rim e próstata.

Melhor escolha Klotz criou o programa de vigilância ativa há quase 20 anos para selecionar quem tratar e quem não tratar: “Se temos um paciente com um nível de PSA elevado, mas com um bom prognóstico de câncer de desenvolvimento lento; ou se é um caso com um prognóstico de crescimento rápido que necessita de tratamento imediato, como fazer a melhor escolha entre a sobremedicação que impacta a qualidade de vida do paciente e uma eventual morte por falta de diagnóstico e de tratamento?” O uro-oncologista canadense afirma que hoje o cenário é certamente otimista nos casos de Gleason grau 6. Ele frisa que esses pacientes são a maioria e podem ter uma qualidade de vida maior porque não necessitam de cirurgia, apenas de observação constante e biópsia a intervalos regulares. O problema são os casos que ele chama de “zona cinzenta”, em que há dúvidas sobre a progressão da

Essa é uma alternativa de humanização de assistência, que não depende da condição financeira do doente. A ideia é evitar intervenções excessivas e desnecessárias e oferecerlhe mais conforto

Onco& abril/maio 2016

Uma vez que o câncer de próstata em estágios iniciais não apresenta sintomas, é imprescindível a adesão da pessoa a uma periodicidade de consultas médicas para que não se perca o momento certo de mudança de conduta, de acordo com o caso

abril/maio 2016 Onco&

doença. Ele alega que essas dúvidas sempre existirão, mas o desafio é torná-las cada vez menos frequentes para evitar tratamentos desnecessários e diagnósticos em excesso. Dzik, do Icesp, é oncologista clínico especializado em oncologia urológica. Ele menciona que operar tumor de próstata pode ocasionar disfunção erétil e incontinência urinária: “Nos casos selecionados, sem a cirurgia, o câncer em estágio inicial só se tornaria agressivo após dez anos, provavelmente”. Num paciente de 70 anos e com câncer de próstata de risco baixo, por exemplo, se sua expectativa de vida for de 80 anos, não tratar o câncer pode ser uma alternativa bastante razoável, já que provavelmente não comprometerá a sua sobrevida. Isso é possível porque, mesmo aos 80 anos, existem alternativas de tratamento para um câncer de próstata, garante.

Adesão do doente Ele ressalta que no acompanhamento sem intervenção terapêutica o paciente deve passar por biópsia uma vez por ano e ressonância magnética da próstata antes de iniciar o programa de vigilância, para que se determine com clareza se é seguro ou não acompanhar o paciente. Além disso, ele deverá visitar o urologista a cada três ou quatro meses para realização de PSA e exame de toque retal. “O programa de vigilância ativa pode ser interrompido a qualquer momento se os exames mostrarem que o tumor começa a ter um comportamento mais agressivo”, alerta o oncologista do Icesp. Uma vez que o câncer de próstata em estágios iniciais não apresenta sintomas, ele observa que é imprescindível a adesão da pessoa a essa periodicidade de consultas médicas para que não se perca o momento certo de mudança de conduta, de acordo com o caso.

Não é fácil viver com a presença de um tumor na próstata. Muitos pacientes toleram a vigilância ativa, outros não. Não há estatísticas sobre isso no Brasil, mas a receptividade depende da qualidade da conversa do médico com o paciente, que deve explicar bem o porquê dessa conduta, informa.

Mais divulgação Para discutir as vantagens dessa opção com os familiares e o paciente, Dzik considera fundamental a experiência e o conhecimento do oncologista/urologista sobre o assunto para explicar seus benefícios com segurança. Dzik informa que, em quase 30% dos casos acompanhados durante cinco anos nas redes privada e particular brasileira, o tumor permanece com as mesmas características iniciais. Nos demais casos (de 50% a 70%), deve-se adotar uma terapia mais agressiva após dois a cinco anos de vigilância ativa devido à mudança de comportamento da neoplasia. “Mas isso só deverá ser decidido caso a caso, à medida que apareçam evidências que exijam a mudança da conduta médica”, reforça. Ele conceitua essa abordagem como “tratamento que respeita a biologia do tumor”. Bem conhecida e adotada nas universidades americanas e europeias, Dzik defende que a assistência seja mais difundida no Brasil, em especial entre os oncologistas urológicos. “O assunto é bastante abordado em congressos, mas os especialistas precisam obter ainda mais informações dos benefícios da vigilância ativa”. Como o Icesp é referência no atendimento de casos graves de câncer de próstata, o médico diz que a vigilância ativa é pouco adotada nesse hospital, na medida em que o programa, por definição, somente é indicado nos casos iniciais e de prognóstico excelente.

palavra do gestor

Chegou para ficar

CIRURGIA ROBÓTICA JÁ É UMA REALI-

DADE NA MEDICINA E SE CONCRETIZA COMO UM GRANDE AVANÇO NO TRA-

cirúrgico. A oncologia não ficou de fora dessa tendência e podemos dizer que é uma das especialidades que mais se beneficiaram dela. Esse tipo de intervenção representa hoje quase a totalidade das cirurgias de próstata. Não há mais como dissociar a uro-oncologia da robótica, e o mesmo vem ocorrendo em outras áreas nas quais ela se tornou uma revolução, como na cirurgia de cabeça e pescoço, torácica e, mais recentemente, em alguns casos de gastrointestinal, ginecológica e bariátrica. Os benefícios são inúmeros tanto para o paciente quanto para os cirurgiões. Por serem minimamente invasivas, as cirurgias conduzidas com robótica proporcionam ao paciente um pós-operatório menos doloroso e mais curto, com menor tempo de convalescença, menor necessidade de analgésicos e melhor resultado cosmético em relação à cirurgia aberta convencional. Embora a laparoscopia assistida por vídeo também proporcione alguns desses resultados, a robótica confere ainda uma visão mais detalhada do campo operatório ao cirurgião, além de maior liberdade de movimentos e menos tremor, fatores que juntos inevitavelmente levam a uma cirurgia mais segura, bem controlada e eficaz. Não é à toa que esse tipo de cirurgia vem crescendo exponencialmente nos países mais desenvolvidos e nos principais centros europeus e norte-americanos. Nos Estados Unidos, com uma população de aproximadamente 313 milhões de pessoas, já existem 1.957 plataformas de cirurgia robótica em uso. No Brasil, temos apenas 16 robôs em funcionamento para atender uma população de 200 milhões. TAMENTO

Rodrigo Abreu e Lima Diretor executivo da Oncologia D’Or

Contato: rodrigo.lima@oncologiador.com.br

Nós, da Oncologia D’Or e da Rede D’Or São Luiz, estamos em consonância com essa tendência mundial. Em cerca de um ano, investimos 11 milhões de reais nessa tecnologia. Nosso sistema robótico Da Vinci está disponível a qualquer médico da cadeia de hospitais da rede em todo o país. Desde a aquisição da plataforma de cirurgia robótica pelo grupo, em meados de 2015, mais de 200 cirurgias do tipo já foram realizadas em nossas instalações de São Paulo e do Rio de Janeiro. A opção pela tecnologia é uma escolha conjunta do médico e do paciente. Apesar de estar mais consolidada nas áreas já citadas, em tese basicamente todos os tumores podem ser operados pela técnica robótica. As limitações, como em qualquer técnica cirúrgica, são a curva de aprendizado e o tempo de experiência do cirurgião. O Grupo Oncologia D’Or acredita na importância de investir em treinamento médico. Temos hoje 15 cirurgiões já capacitados para operar o robô. Nosso objetivo é fazer com que esse número aumente significativamente para que os nossos pacientes possam usufruir das vantagens dessa tecnologia. Por isso mesmo, constantemente convidamos integrantes do nosso corpo clínico a participar de atualizações em robótica nos melhores centros internacionais. Para os próximos meses, está programado o treinamento de mais 20 médicos. Todas essas inciativas confluem para a consolidação de um tripé que consideramos fundamental: pesquisa, educação e assistência. Ao investirmos na cirurgia robótica, ganham nossos médicos e também nossos pacientes, ambos recebendo o que há de mais moderno na oncologia, com tratamento eficaz e tecnologia de vanguarda. Onco& abril/maio 2016

gestão

Fechando as contas da saúde suplementar Consultoria especializada mapeia situação de saúde nas empresas e desenvolve estratégias para equilibrar gastos e manter benefícios assistenciais Por Sofia Moutinho

S GASTOS COM PLANOS DE SAÚDE REPRESENTAM

HOJE A SEGUNDA MAIOR DESPESA DAS EMPRE-

SAS COM SEUS FUNCIONÁRIOS, ATRÁS APENAS dos salários. E o impacto dos benefícios de saúde na folha de pagamento só vem crescendo – subiu de 10,38% em 2012 para 11,54% em 2015, segundo pesquisa da consultoria especializada Mercer Marsh. Na contramão da economia, os custos dos planos de saúde sofrem altas de cerca de 15% ao ano, podendo chegar a 20% este ano de acordo

abril/maio 2016 Onco&

com recente estudo encomendado pela Confederação Nacional de Saúde (CNS). O aumento se deve à incorporação de novas tecnologias e coberturas dos planos, à descoberta de enfermidades e ao surgimento de epidemias, mas principalmente à alta do dólar, que dita os preços de medicamentos e insumos, e às demissões, ocasionadas pela crise econômica do país. Com risco de desemprego, os funcionários correm para usar seus planos e acabam gerando mais sinistralidade a seus patrões. Torna-se cada vez mais difícil para as empresas manter os benefícios para seus colaboradores. “O plano de saúde tem hoje um impacto muito forte na folha de pagamento e, em momentos de dificuldade econômica, os empresários passam a avaliar todas as rubricas e modelos de planos”, diz José Carlos Abrahão, diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS). Para manter o equilíbrio entre benefícios assistenciais e custos, ganha destaque nesse cenário a figura da consultoria especializada em gestão de saúde. As consultorias, além de gerenciar os planos e a contratação dos benefícios, podem atuar na análise do mercado e na definição e gestão de estratégias internas que visam reduzir custos sem deixar de lado a assistência e o bem-estar dos empregados.

“Tem empresa que fecha por causa do custo do plano de saúde, por ser uma conta muito alta e que impacta diretamente na satisfação dos funcionários e, por consequência, na produção”, aponta Bruno Blatt, CEO da D’Or Consultoria, empresa do segmento, criada em 2014, que vem ganhando espaço no mercado. “A saúde dos trabalhadores já não é uma discussão somente de profissionais de recursos humanos. Pela complexidade do tema e pela grandiosidade dos recursos financeiros envolvidos, passou a ser debate de primeira pauta das lideranças de qualquer empresa”, complementa Blatt. Em pouco mais de um ano, a consultoria capitaneada por Blatt atraiu 85 clientes e já atende 580 mil vidas. A D’Or Consultoria tem como diferencial o fato de ter como sócia a Rede D’Or São Luiz de hospitais, o que agiliza e muitas vezes barateia o atendimento de saúde dos funcionários. “Aproximamos todos os pontos, possibilitamos aos nossos clientes chegar mais perto de onde é realizado o tratamento e de onde vem 70% do gasto em saúde: a rede hospitalar”, comenta o diretor executivo da consultoria, Jackson Fuji. “Normalmente, o cliente não tem acesso à tabela de preços do que ele está pagando, nós damos esse dado. Além disso, conseguimos dar mais agilidade e tratamento mais personalizado para os funcionários nos hospitais da Rede D’Or. As corretoras de mercado comuns não têm esse acesso direto aos hospitais. Para fazer qualquer ação, precisam falar com a operadora do plano de saúde. Nosso trabalho e missão principal é permitir aos clientes um entendimento sobre o fluxo dos custos assistenciais, dando ênfase à transparência total das informações e permitindo um gerenciamento focado no impedimento de gastos desnecessários, bem como um recondicionamento do uso dos planos de saúde pela população exposta.” A D’Or Consultoria conta ainda com ferramentas de análise integrada de dados que permitem fazer um verdadeiro raio X da situação de saúde dentro das empresas. Com programas de computador especializados e uma equipe de médicos focada, eles conseguem cruzar dados como a quantidade e o custo médio de internações e procedimentos e até informações mais detalhadas, como os tipos mais comuns de queixas médicas

entre os funcionários de uma empresa e a frequência com que fazem consultas de rotina. “Com esse tipo de informação, conseguimos traçar ações que vão se traduzir em satisfação para os funcionários e também em redução de custo a longo prazo, por exemplo, investindo em prevenção e evitando no futuro procedimentos médicos mais complexos e caros”, explica Fuji. Foi o caso do cliente Fleury. Com os dados de saúde da empresa em mãos, a consultoria identificou que um número elevado de funcionárias não fazia o preventivo ginecológico e o acompanhamento pré-natal e que havia uma quantidade significativa de complicações em partos das colaboradoras. A resposta foi o desenvolvimento de um programa de incentivo batizado de Amor de Mãe. Foi criado um hotsite em que as funcionárias gestantes cadastradas obtêm, entre outras vantagens, isenção da taxa de coparticipação nas consultas ginecológicas, o que motiva o acompanhamento médico adequado. As mães contam ainda com o suporte de enfermeiras obstetras, que ficam de prontidão durante a gestação e auxiliam na marcação de consultas. O consultor de gestão em saúde do Fleury, Thiago Tavin, conta que a medida elevou a satisfação das funcionárias e já se traduziu em economia para a empresa. “Nossas gestantes já estão com indicadores de pré-natal melhores e percebemos que aumentou a satisfação das pessoas atendidas. Além disso, estamos conseguindo um reajuste melhor no plano de saúde”, diz. “Ter um sistema robusto como o da D’Or Consultoria tem sido um grande benefício para nós”. Blatt conta que o trabalho da consultoria já proporcionou uma economia de 19 milhões de reais para um de seus clientes, cujo gasto anual com saúde era de cerca de 100 milhões de reais – uma redução de quase 20%. “O nosso grande desafio é possibilitar que o empregador continue financiando o plano de saúde a um custo razoável no seu orçamento. Para isso temos estratégias de gestão, direcionamento, prevenção, redesenho de produto, corte e outras”, afirma o CEO. “Nosso objetivo final é deixar todos os atores envolvidos satisfeitos; patrões e empregados.”

Com programas de computador especializados e uma equipe de médicos focada, é possível cruzar dados como a quantidade e o custo médio de internações e procedimentos, até informações mais detalhadas, como os tipos mais comuns de queixas médicas entre os funcionários

Onco& abril/maio 2016

farmácia oncologia D’Or

Drogas orais, riscos e benefícios associados

MA PUBLICAÇÃO DE JULHO DE

CANCER RESEARCH

DIZIA

“O

1999

CLINICAL

FUTURO PARA A QUI-

Divulgação

MIOTERAPIA ORAL NUNCA FOI TÃO BRILHANTE”.

Elizangela Eugênio * Farmacêutica, membro

da Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia (Sobrafo) e da International Society of Oncology Pharmacy Practitioners (ISOPP); coordenadora do grupo de estudos de farmacêuticos em oncologia (GEFO) e gerente de farmácia e do fluxo de informações do Instituto de Oncologia do Vale (IOV)

E-mail: elizangela.eugenio@iov.med.br

DE fato, estamos atualmente vivendo uma nova era no tratamento do câncer, temos uma imensidade de medicamentos orais disponíveis e essa tendência deverá continuar, com uma estimativa de 25% dos 400 novos medicamentos em desenvolvimento sendo formulados para o tratamento oral de câncer. Em setembro 2015, o Journal of Oncology Practice publicou o artigo “Comparison of Independent Error Checks for Oral Versus Intravenous Chemotherapy”, relatando que “muitos pacientes e cuidadores dizem que preferem quimioterapia oral a IV, com vários novos medicamentos orais sendo usados para tratar o câncer para o qual não existem medicamentos parenterais eficazes”. A promessa para a quimioterapia oral é bem ilustrada pelo uso da mercaptopurina em terapia de manutenção para leucemia linfoblástica aguda, na qual a administração diária via oral durante muitas semanas de terapia de manutenção é um componente importante da maior parte dos protocolos de tratamento para a doença na infância. Esse modelo, contudo, não pode ser convenientemente alcançado com terapia IV. A ciclofosfamida oral é outro exemplo que tem sido um importante componente da terapia adjuvante para câncer de mama há mais de uma década. E, neste cenário, está em vigor desde 2 de janeiro de 2014 a resolução normativa (RN) 338, que regulamenta a quimioterapia oral na saúde suplementar gerando a obrigatoriedade da cobertura desse tratamento pelos convênios. A RN disponibiliza uma lista de 37 princípios ativos entre quimioterápicos e hormônios para o tratamento de diferentes tipos de tumores sólidos e neoplasias hematológicas, além de classes de medicamentos de suporte para dor e náuseas, entre outros, que o paciente tem direito de receber gratuitamente. A publicação da RN se tornou um desafio para as operadoras de planos de saúde, que precisaram se reorganizar para atender o usuário; para o paciente, que, nessa terapia, precisa participar mais do seu tratamento; e para os farmacêuticos, que se deparam com a oportu-

nidade muito maior de exercer a atenção farmacêutica, mas dividindo seu tempo com as atividades relacionadas aos medicamentos injetáveis. Uma importante preocupação quanto aos medicamentos antineoplásicos orais é que eles fazem parte da lista de medicamentos potencialmente perigosos segundo o instituto de práticas seguras no uso de medicamentos (ISMP). São medicamentos que apresentam risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no processo de utilização, no qual o erro pode levar a consequências graves e letais. Por isso, é exigido ainda mais rigor em todo o processo de aquisição, guarda, conferência (dupla checagem), dispensação e uso. Sem uma atenção cuidadosa a esse respeito por parte das concessionárias, somada à relevância da adesão do paciente com os regimes de quimioterapia, essa nova rotina pode ser fonte de insucesso ou custos maiores no tratamento de muitas doenças. O estudo publicado no Journal of Oncology Practice diz, ainda, que o “maior envolvimento dos farmacêuticos, no ambiente da clínica e da comunidade, facilitaria o aumento da verificação sistemática, o que poderia melhorar a segurança dos pacientes quanto à quimioterapia oral”. Para tanto, há uma enorme oportunidade para os farmacêuticos ao assumir um papel mais amplo dentro das suas atribuições. Precisamos nos lembrar de que o tratamento oral é mais fácil sob o ponto de vista de que o paciente não precisa ir ao serviço para o tratamento, mas é também um tratamento sistêmico como os EV e vai gerar reações adversas importantes, tais como náuseas, vômitos, diarreia, perda de cabelo, mudanças na pele e alterações no sangue, que precisam ser manejadas pelo médico, tornando obrigatória a visita do paciente ao serviço. De acordo com a publicação Identificação de riscos da dispensação de medicamentos orais, na ausência de atenção farmacêutica em uma clínica oncológica privada, os autores farmacêuticos detectaram que, 13% dos pacientes apenas receberam seus medicamentos via correio entregue pela concessionária em suas residências.Destes, 93% não tiveram oferta de atenção farmacêutica, contra os

Onco&

abril/maio 2016

100% de atenção farmacêutica para os pacientes que retiram seus medicamentos na instituição onde passam em consulta. O estudo evidencia que pacientes sem reconciliação medicamentosa acabam expostos a riscos como efeitos de reações indesejáveis de interações medicamentosas e um sério comprometimento do tratamento. É de extrema importância que as concessionárias garantam a compra do produto de um fornecedor idôneo, qualificado, para evitar medicamentos falsificados ou de má procedência. Esses medicamentos devem ser cuidados para que durante todo o seu trajeto sejam mantidos na temperatura ideal, garantindo assim sua eficácia. Existem relatos de medicamentos que são entregues via correio e que são consumidos inadvertidamente por outra pessoa que não seja o paciente, além de embalagens danificadas por animais quando, por descuido, a entrega é apenas deixada na residência sem nenhum controle de registro do recebimento pelo destinatário. Para absorver essa demanda com sucesso, o farmacêutico precisará se empenhar ainda mais para promover a saúde e o uso racional dos medicamentos. Assim, reforço que o profissional deve conhecer as doenças, os protocolos de tratamento e como os fármacos agem; elaborar fichas de consulta contendo as apresentações disponíveis, o potencial emetogênico, orientações de como agir no caso de esquecimento de tomada, intoxicação, posologia, as reações adversas comuns e incomuns e o manejo delas, assim como em que condições o paciente deverá receber esse medicamento na sua residência e o posterior armazenamento; e interações medicamentosas. Na oportunidade ideal de entregar o medicamento diretamente ao paciente ou cuidador/familiar, peça a ele que seja dito o nome completo de quem irá usar e o nome do medicamento que vai retirar. Garanta que o paciente tenha entendido suas orientações e, além da

explicação verbal, entregue por escrito tudo que foi informado. Se necessário, use recursos visuais para que o paciente entenda claramente a forma e o horário de tomada. Oriente sobre a importância de não tocar no medicamento, usando luvas ou mesmo copinhos descartáveis para levar o medicamento à boca. Realize a reconciliação medicamentosa todas as vezes que o paciente visitar o serviço para retirar nova caixa, garanta que ele entenda sobre o risco da automedicação e que não esteja tomando outros medicamentos que possam interagir. Use sites como drugs.com e medscape para complementar sua avaliação técnica em relação às interações medicamentosas. Não banalize as queixas dos pacientes, trabalhe em conjunto com a equipe de enfermagem e o médico para minimizarem os efeitos adversos e melhorar a adesão do paciente ao tratamento oral. Realize a farmacovigilância e contribua com suas notificações à Anvisa ou ao centro de vigilância sanitária. Explique sobre o descarte correto de medicamentos vencidos, que não deve ser no lixo comum, mas devolvido à instituição que o distribuiu. Esta, por sua vez, deve realizar o direcionamento a empresas especializadas em incineração conforme RDC 306. Deve-se incentivar a doação daqueles medicamentos que não serão mais usados pelo paciente, desde que eles não estejam vencidos. A quimioterapia e a hormonioterapia oral só serão eficazes se a adesão do paciente puder ser otimizada. Elas representam uma mudança fundamental na prática da oncologia contemporânea, impulsionada por questões de farmacoeconomia, conveniência do paciente e no potencial para a melhoria da qualidade de vida do paciente. Com o compromisso de exercer a assistência, o farmacêutico contribuirá para uma efetividade desta nova era de tratamento.

Referências bibiográficas: 1. http://jco.ascopubs.org/content/16/7/2557.short 2. http://jop.ascopubs.org/content/early/2015/09/29/JOP.2015.005892.abstract 3. Pôster publicado SBOC 2015 – Daniel e Edwiges 4. http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/chemotherapy/oral-chemotherapy 5. http://clincancerres.aacrjournals.org/content/5/10/2669.short

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farmácia apoio Sobrafo

Vacinas contra o HPV: Riscos x Benefícios

CÂNCER DE COLO DO ÚTERO, TAMBÉM CONHECIDO

COMO CERVICAL, É PRINCIPALMENTE PROVOCADO

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POR INFECÇÕES PERSISTENTES DE ALGUNS SUBTIPOS

Rodrigo Luis Taminato * Pesquisador clínico da Rede de Pesquisas em Farmacogenética e Farmacogenômica do Estado de Goiás (ICB-UFG) e da Rede Goiana de Pesquisa em Mastologia (HC-UFG); membro da Comissão Assessora de Educação da Sobrafo e professor universitário

E-mail: rodrigo.luis.japa@gmail.com

de diferentes genótipos oncogênicos do papilomavírus humano (HPV) que provocam alterações malignas nas células causando a hiperproliferação desordenada do epitélio de revestimento do colo uterino, comprometendo o estroma e podendo invadir estruturas, órgãos adjacentes e até provocar a metástase. A infecção pelo HPV é considerada a doença sexualmente transmissível (DST) mais comum dos últimos tempos. Estima-se que, em média, 75% da população mundial sexualmente ativa entre em contato com o vírus em algum momento da sua vida. O HPV é um pequeno vírus DNA circular pertencente à família Papoviridae e que apresenta mais de 200 genótipos diferentes, sendo que 12 deles são considerados oncogênicos e associados ao câncer de colo uterino, sendo os tipos HPV 16 e 18 os principais responsáveis pelas lesões neoplásicas malignas no Brasil, enquanto os tipos HPV 6 e 11 são relacionados às lesões e verrugas anogenitais e cutâneas. É um tipo de câncer de evolução lenta, com tempo de latência longo. Algumas pesquisas mostram que possivelmente outros fatores também podem contribuir para o início e a progressão das lesões, como predisposição genética, múltiplos parceiros, tabagismo, deficiências no sistema imunológico, virulência viral e simultaneidade com outras DSTs. Na maioria dos casos, tanto lesões pré-cancerígenas como cancerígenas apresentam-se assintomáticas em praticamente todos os estágios, podendo provocar sintomas como ciatalgia, dor pélvica, corrimentos e sangramentos vaginais em casos mais avançados. Se detectadas precocemente, elas têm um potencial de cura que chega a 100%, tanto lesões precursoras prémalignas como neoplasias malignas em estágio inicial. No Brasil, existem estratégias para o diagnóstico de detecção precoce e rastreamento que visam identificar lesões precursoras pré-malignas e tratá-las, impedindo que evoluam para a neoplasia maligna ou para diagnosticar o câncer em estágio inicial, com a finalidade de au-

mentar as chances de cura. O método de rastreamento mais eficiente e utilizado atualmente é o exame citológico oncoparasitário da cérvice uterina, também conhecido como Papanicolau. A persistência da infecção pelos principais tipos oncogênicos do HPV (16 e 18) poderá provocar lesões progressivas no colo do útero, como neoplasia intraepitelial cervical de grau 1 – NIC 1 (displasia leve), que tem uma tendência a regredir e ser resolvida pelo sistema imune. As lesões de alto grau, NIC 2, NIC 3 e adenocarcinoma in situ (AIS) são consideradas lesões precursoras pré-malignas do carcinoma de células escamosas invasivo e do adenocarcinoma cervical invasivo. Diversas pesquisas concluíram que, se as lesões precursoras forem detectadas precocemente e tratadas, removendo-as, evitam-se a evolução e o agravamento para o câncer invasivo. Dados recentes da International Agency for Research on Cancer (IARC) relatam que o papilomavírus humano (HPV) é responsável por 610 mil casos de câncer por ano no mundo, sendo que 87% deles afetam o colo do útero, 9,5% a região anal-genital e 3,5% a região da orofaringe. Além disso, vários estudos comprovam que praticamente 100% dos casos de câncer de colo uterino são provocados pelo HPV. No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca), são estimados 16.340 novos casos de câncer de colo do útero em 2016, sendo o terceiro tipo mais frequente de câncer em localização primária em mulheres, excetuando-se os cânceres de pele não melanoma, ficando atrás do câncer de mama e colorretal, sendo a terceira em mortalidade por câncer em mulheres no país. Em 2013, foram registradas 5.430 mortes no Brasil.

HPV x Vacinas imunobiológicas bivalentes e quadrivalentes Devido às altas taxas de morbimortalidade provocada pelo HPV, o Food and Drug Administration (FDA), nos Estados Unidos, e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), no Brasil, aprovaram a comercialização das vacinas imunobiológicas:

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– Bivalente: recombinante contra HPV 16 e 18. – Quadrivalente: recombinante contra HPV 6, 11, 16 e 18 . Por ser uma doença sexualmente transmissível, os métodos de prevenção primária baseiam-se no uso do preservativo no ato sexual, em educação e orientação sobre as DSTs e nas vacinas preventivas administradas pela via intramuscular. Ambas são desenvolvidas pela tecnologia conhecida como VLP (Virus Like Particle), em que não possuem o DNA viral, somente as proteínas estruturais do capsídeo viral que possuem epítopos específicos e altamente imunogênicos. Sendo assim, não são infectantes (não se replicam). O mecanismo de ação ocorre pelo estímulo da produção de anticorpos neutralizantes contra as proteínas do capsídeo viral, promovendo uma resposta imunológica de memória, tendo a capacidade de neutralizar as possíveis infecções subsequentes. A vacina bivalente tem principal indicação em mulheres na faixa etária de 10 a 25 anos, preferencialmente que não iniciaram a atividade sexual, para prevenir possíveis lesões que possam evoluir para o câncer de colo do útero, como infecções persistentes, alterações citológicas como células escamosas atípicas de significância indeterminada (ASCUS), neoplasia intraepitalial cervical 1 (NIC I) e lesões pré-malignas de NIC 2 e NIC 3, causadas por infecção persistente e lesiva pelo HPV oncogênico 16 e 18. A vacina quadrivalente possui os sorotipos 6, 11, 16 e 18, que são os tipos virais causadores de verrugas genitais (6 e 11) e de lesões precursoras e cancerígenas do colo uterino (16 e 18). A vacina imunobiológica quadrivalente é indicada para mulheres entre 9 e 26 anos de idade, preferencialmente que não iniciaram a atividade sexual, para prevenir infecções persistentes pelo HPV 6 e 11 – que podem provocar as lesões de condiloma acuminado (verrugas genitais) e as lesões precursoras pré-malignas do câncer de colo do útero como NIC I, II e III, lesões de alto grau (HSIL), adenocarcinoma do colo do útero in situ (AIS) – e, consequentemente, impedir as lesões progressivas que levariam ao câncer de colo do útero invasivo, potencialmente letal. No Brasil, desde 2014 a vacina quadrivalente contra o vírus HPV está sendo distribuída pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e administrada, atualmente, em meninas que, preferencialmente, ainda não tenham tido contato com os fatores de risco para a infecção pelo HPV, entre 9 e 13 anos de idade, em duas doses, sendo a segunda seis meses após a administração da primeira. Os estudos clínicos científicos duplos-cegos, randomizados, multicêntricos e controlados por placebo mais importantes foram: – Females United Unilaterally to Reduce Endo/Ectocervical Disease: Study Group I – FUTURE I (publicado no New England Journal of Medicine): avaliação da vacina quadrivalente em 5.455 mulheres de 16 a 24 anos de idade, randomizadas para análises de

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lesões vaginais, vulvares, perineais e cervicais associadas ao HPV. O registro foi de efetividade de 100% para prevenção de verrugas anogenitais, neoplasias vulvar e vaginal, NICs 1, 2 e 3 e adenocarcinoma in situ. Quando avaliada com a intenção de tratar, ocorreu a redução para 62% para lesões intraepiteliais de baixo grau e não se mostra significativa para lesões intraepiteliais de alto grau (NIC 2 e NIC 3) e adenocarcinoma in situ. – Females United Unilaterally to Reduce Endo/Ectocervical Disease II: Study Group II – FUTURE II (publicado no New England Journal of Medicine): avaliação da vacina quadrivalente em 12.167 mulheres de 15 a 26 anos de idade, randomizadas, tendo como desfecho principal o aparecimento ou não da lesão neoplásica intraepitelial cervical de alto grau, adenocarcinoma ou carcinoma invasor associado ao HPV 16 e/ou 18. Os resultados apresentaram redução de 98% a 100% de prevenção de NIC 2, NIC 3, adenocarcinoma in situ ou câncer de colo do útero. – PApilloma TRIal against Cancer In young Adults – PATRICIA (publicado na Lancet): avaliação da vacina bivalente em 18.644 mulheres de 15 a 25 anos de idade, randomizadas, tendo como desfecho o desenvolvimento de lesões intraepiteliais cervicais de alto grau ou câncer. O resultado demonstrou que a vacina bivalente apresentou eficácia de 93% na prevenção de casos NIC 2 e NIC 3, adenocarcinoma in situ ou câncer de colo do útero.

Vacinas imunobiológicas bivalentes e quadrivalentes x Reações adversas Os estudos clínicos que avaliaram a segurança da vacina demonstraram alguns eventos adversos de graus leves e moderados, na maioria reversíveis e raramente acentuados ou graves e irreversíveis, o que demonstra segurança tanto na vacina bivalente quanto na vacina quadrivalente. Algumas reações na vacina bivalente foram classificadas como frequência: – Reações muito comuns (1/10): cefaleia, mialgia, reações no local da administração intramuscular (dor, vermelhidão e inchaço) e fadiga. – Reações comuns (1/100 a 1/10): náusea, vômito, diarreia, dor abdominal, coceira, prurido, rash, urticária, artralgia e febre (> 380 ºC). – Reações incomuns (1/1000 a 1/100): infecção do trato respiratório superior, tontura e outras reações no local da administração intramuscular (induração e parestesia local e linfadenopatia). – Reação rara (1/10.000 a 1/1000): reações alérgicas (incluindo reações anafiláticas e anafilactoides), angioedema e resposta de síncope ou vasovagal à injeção, por vezes acompanhadas de movimentos tônico-clônicos).

O estudo americano conduzido pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) demonstrou que, de 2006 a 2013, 57 milhões de pessoas foram vacinadas, o número de casos relatados de reações adversas foi de 21 mil (0,03% do total), sendo que 19 mil foram de reações leves e reversíveis. Os outros 2 mil relatos (0,003%) foram reações consideradas moderadas ou acentuadas, como náuseas, vômitos, mal-estar, cefaleia, tonturas, queda de pressão, febre, desmaios e fraqueza. O mesmo grupo CDC conduziu outro estudo entre 2006 e 2012: após 1,4 milhão de doses da vacina quadrivalente contra o HPV, a taxa de novos casos de ocorrência da síndrome de Guillain-Barré em mulheres vacinadas foi a mesma taxa de mulheres não vacinadas. Outros resultados de estudos que avaliaram a segurança e as possíveis reações adversas das vacinas não estabeleceram uma relação direta das reações adversas com as vacinas, inclusive com as 34 mortes relatadas até 2011. Também não houve conclusão sobre a relação da vacina com as referidas mortes. No estudo envolvendo voluntários monitorados por meio do levantamento auxiliado pelo cartão de vacinação foram incluídos 6.160 voluntários (5.088 mulheres de 9 a 26 anos de idade e 1.072 homens de 9 a 16 anos de idade na admissão) que receberam a vacina quadrivalente e 4.064 voluntários que receberam placebo. As experiências adversas relatadas por aproximadamente 1% dos voluntários que receberam a vacina quadrivalente recombinante foram: – Dor, inchaço, eritema, prurido, hematoma no local da administração intramuscular – Febre sistêmica (a partir de 37,8º C) Outras experiências adversas sistêmicas relatadas em voluntários vacinados foram raras, inclusive em resultados percentuais muito próximos dos relatados no grupo placebo, como: pirexia, diarreia, vômitos, mialgia, tosse, mal-estar, artralgia, insônia.

Vacinas contra o HPV: riscos x benefícios Os estudos clínicos e as metanálises atuais concluem que tanto a vacina bivalente como a tetravalente são eficazes na prevenção de lesões precursoras e que poderiam evoluir para o câncer de colo do útero em mulheres que não tenham infecções prévias pelos subtipos virais dos imunobiológicos estudados (HPV 6, 11, 16 e 18). Entretanto, os mesmos estudos reforçam que, para concluir a eficácia na prevenção do câncer de colo do útero como desfecho final, há a necessidade de estudos de longo prazo, visto que na história natural da doença o efeito da imunização na incidência da neoplasia maligna só poderá ser observado após um período de latência superior a 10–20 anos após o início de um programa de vacinação, e os estudos clínicos e o próprio tempo de registro das vacinas não ultrapassam 10 anos, o que dificulta também a análise da necessidade de doses de reforço. Observam-se ainda poucos estudos e publicações relacionados ao tema. Vale ressaltar, também, que as vacinas disponíveis atualmente não protegem contra outros subtipos de HPV também carcinogênicos, como HPV 31, 33, 35, 45, 52 e 58, que são responsáveis por 20% a 30% dos casos de câncer de colo do útero, embora os mais frequentes no Brasil sejam os subtipos HPV 16 e 18 (70%). Até o momento, não existem resultados que demonstrem a eficácia das vacinas na intenção de tratar. Ou seja, mulheres já expostas ao HPV necessitam realizar exame preventivo de Papanicolau com a finalidade da detecção precoce de lesões precursoras ou sugestivas de câncer do colo uterino para o tratamento imediato e o impedimento da progressão e agravamento da doença. Por fim, a conclusão dos estudos clínicos atuais, das revisões sistemáticas e das metanálises sobre as vacinas bivalentes e quadrivalentes é que elas são extremamente eficazes para a prevenção de lesões precursoras (pré-malignas) do câncer de colo do útero, extremamente seguras, com poucas reações adversas de leves a moderadas e reversíveis.

Referências bibiográficas: 1. Araújo SCF, Caetano R, Braga JU, Silva FVC. Eficácia das vacinas comercialmente disponíveis contra a infecção pelo papilomavírus em mulheres: revisão sis-

temática e metanálise. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe técnico sobre a vacina contra o papilomavírus humano (HPV). Brasília: Dez 2013. 3. CDC. Quadrivalent human papillomavirus vaccine. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR 2007;56 (RR-2):1-24. 4. FUTURE I/II Study Group; Dillner J, Kjaer SK, Wheeler CM, Sigurdsson K, Iversen OE, et al. Fouryear efficacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial. BMJ 2010; 20:c3493. 5. Inca: http://www.inca.gov.br/estimativa/2016/tabelaestados.asp?UF=BR; 6. http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/agencianoticias/site/home/noticias/2016/esquema_de_vacinacao_hpv_duas_doses 7. Nunes CBL, Arruda KM, Pereira TN. Apresentação da eficácia da vacina HPV distribuída pelo SUS a partir de 2014 com base nos estudos FUTURE I, FUTURE II e Villa et al. Acta Biom Brasil, 2015; 6:1-9. 8. Paavonen J, Naud P, Salmeron J, Wheeler CM, Chow SN, Apter D, et al. Efficacy of human papillomavirus (HPV )-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young wom- en. Lancet 2009; 374:301-14.

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Rede D’Or inaugura novo Centro de Mama e apoia mães da Casa Ronald com mamografias gratuitas No Dia Internacional da Mulher, 8 de março, o Hospital Quinta D’Or, em São Cristóvão (RJ), inaugurou o seu Centro de Mama, o primeiro do tipo localizado dentro de um hospital geral no Rio de Janeiro, facilitando a detecção precoce do câncer de mama. O centro conta com uma área total de 200 metros quadrados e capacidade média de atendimento de 540 procedimentos/exames por mês, englobando ultrassonografias, mamografias e biópsias. Para tal, dispõe de aparelho para mamografia digital com tomossíntese, que gera um exame de imagem sob vários ângulos e um diagnóstico precoce mesmo para tumores menores. O novo espaço já estreou oferecendo dez mamografias por mês durante todo o ano de 2016 às mães cujos filhos com câncer são hóspedes da Casa Ronald McDonald, na Tijuca (RJ). O intuito da ação é garantir que essas mulheres deem a atenção necessária à própria saúde, além da dos filhos.

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IDOR e UFRJ vão estudar potencial genotóxico do café O aroma de um café recém-preparado é a primeira sensação prazerosa do dia para mais de 1 bilhão de pessoas no mundo. A composição química do grão de café está fortemente relacionada com as práticas agrícolas adotadas nas lavouras. O Brasil utiliza, muitas vezes, técnicas de colheita inadequadas. Cerca de 50% do total da produção brasileira correspondem a grãos imperfeitos e que, incorporados ao mercado interno, comprometem a qualidade e a segurança alimentar, uma vez que levam à formação de compostos nefrotóxicos e possivelmente cancerígenos. No entanto, é importante destacar que ainda não há estudos conclusivos sobre os riscos de tais compostos para a saúde. Por isso, pesquisadores do IDOR e da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) irão iniciar estudos relacionados ao potencial genotóxico desses grãos. Os defeitos que têm maior influência na qualidade do grão são oriundos de frutos imaturos e passados, conhecidos como PVA (preto, verde e ardido). Frutos passados são suscetíveis à contaminação por micotoxinas, principalmente ocratoxina A (OTA), que em torras excessivas são degradadas. Entretanto, a torra acentuada, independentemente da qualidade dos grãos, pode levar à formação de hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (PAHs), cloropropanóis e furanos, dos quais alguns são compostos mutagênicos e cancerígenos e outros potencialmente genotóxicos, os quais podem ser transferidos para a bebida. Ao mesmo tempo, cafés nessas torras mascaram aromas indesejáveis e eventuais adulterações, apresentando acentuado amargor e corpo, características apreciadas entre os brasileiros. Considerando a complexidade do processo, dado o alto consumo diário no Brasil, e a ausência de dados científicos sólidos, seria razoável assumir, por ora, que o consumo moderado de cafés especiais em torra média seria a prática mais recomendada para mitigar os possíveis riscos e maximizar os efeitos benéficos do café na saúde e bem-estar.

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Xalkori (crizotinibe) é aprovado no Brasil para o tratamento de câncer de pulmão

Medicamento para tratamento da mielofibrose já está disponível no país

Utilizado em mais de 80 países, o medicamento é reconhecido como droga órfã pelo Food and Drug Administration (FDA), órgão regulatório norte-americano. O medicamento Xalkori (crizotinibe), produzido pela Pfizer, foi aprovado no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A terapia é indicada para o tratamento em primeira e segunda linha de câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) positivo para a alteração genética ALK (linfoma quinase anaplástico), que acomete geralmente pessoas não fumantes, em uma faixa etária mais jovem. O Xalkori é o primeiro medicamento de administração oral indicado para o tumor de pulmão do tipo CPNPC com uma alteração genética específica (fusão EML4-ALK). O Xalkori age inibindo uma enzima produzida pela fusão dos genes ALK e EML4 que favorece a multiplicação das células tumorais no pulmão. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2012 a doença matou 1,6 milhão de pacientes no mundo. No Brasil, todos os anos, aproximadamente 27 mil pessoas são diagnosticadas com esse tipo de câncer e outras 16 mil morrem por causa do tumor.

Aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no final do ano passado, o ruxolitinibe é a nova alternativa para tratamento dos pacientes com mielofibrose (MF) de risco intermediário ou alto. Produzido pela Novartis, o ruxolitinibe é o único tratamento disponível especificamente para o combate da mielofibrose, um tipo raro de neoplasia no sangue provocado pelo mau funcionamento da medula óssea, que deixa de produzir quantidades normais de células sanguíneas, levando a um aumento acentuado do baço. A mielofibrose também causa sintomas debilitantes como emagrecimento, febre, sudorese noturna, prurido e cansaço extremo, que acabam por comprometer a qualidade de vida do paciente. A média de sobrevida geral de um paciente com MF sem tratamento é de cinco a seis anos, caindo para 1,3 ano em pacientes classificados como de alto risco. Com o tratamento, houve melhora significativa da sobrevida desses pacientes, com redução de até 42% do risco de morte pela doença. “Além de aumentar a sobrevida, o ruxolitinibe melhora muito a qualidade de vida do paciente, compensando eventos adversos”, comenta o hematologista Renato Tavares, do Banco de Sangue Hemolabor, que já tratou de 27 pacientes com mielofibrose usando o fármaco, dentro do protocolo de pesquisa. Entre os efeitos indesejados do ruxolitinibe estão anemia, queda de plaquetas, neutropenia, tontura, dor de cabeça e hematomas. No Brasil, aproximadamente 150 pacientes já foram beneficiados com o tratamento com ruxolitinibe por meio dos programas de uso compassivo e acesso expandido.

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FDA aprova nova opção de primeiro tratamento para um tipo de leucemia O Food and Drug Administration (FDA), órgão regulatório americano, acaba de aprovar o uso de ibrutinibe para pacientes com leucemia linfoide crônica (LLC) sem tratamento prévio. Com isso, o medicamento pode agora ser usado nos Estados Unidos também como opção de primeiro tratamento para a doença. A nova indicação baseia-se em dados do estudo fase 3 RESONATE-2 (PCYC-1115), que comparou ibrutinibe com clorambucil. Os resultados, de um período de seguimento mediano de 18,4 meses, mostraram que o medicamento prolongou significativamente a sobrevida livre de progressão, reduzindo em 84% o risco de progressão da doença ou de morte. Ibrutinibe melhorou significativamente a taxa de resposta global, chegando a 86% versus 35% de clorambucil em pacientes com 65 anos de idade ou mais com LLC sem tratamento prévio, e prolongou significativamente a sobrevida global, reduzindo o risco relativo de morte em 84% comparado ao clorambucil em 24 meses. No Brasil, o medicamento foi lançado em novembro de 2015, após aprovação em regime de priorização pela Anvisa, e é indicado para pacientes que não responderam a um tratamento inicial ou que apresentaram recaída da doença. O medicamento é desenvolvido em uma parceria entre Janssen Biotech, Inc. e Pharmacyclics LLC.

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conhecimento de excelência na área de saúde.

O Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) é uma instituição privada, sem ﬁns lucrativos, que contribui para o desenvolvimento da ciência brasileira e formação de Saiba mais. Visite: proﬁssionais de excelência na área de saúde. Dispõe de robusto capital intelectual e infraestrutura equipada para desenvolver pesquisas clínicas e translacionais em diversas áreas como: biologia molecular, biologia celular, neuroimagem, neuropsiquiatria, medicina intensiva, oncologia, pediatria e medicina interna. O instituto também coordena oito Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino programas de residência médica da Rede D’Or São Luiz: Rua Diniz Cordeiro, 30 Cardiologia, Medicina Intensiva, Clínica Médica, Pediatria, Botafogo - Rio de Janeiro - RJ Radiologia, Urologia, Cirurgia e Anestesiologia, e oferece (21)3883-6000 diversos cursos de especialização e atualização nas áreas de Medicina Intensiva Pediátrica, Clínica /DOrInstitute Médica, Ortopedia, Farmácia, Cardiologia e /Institutodor Imagem.

www.idor.org

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Identificados “pontos fracos” em tumores de pulmão e pele Um grupo internacional de pesquisadores da Universidade Harvard, da Universidade College London e do MIT observou que tumores de pele e pulmão carregam uma espécie de “sinal” para o sistema imune que facilita a sua destruição. Tratase de proteínas encontradas apenas na superfície dos tumores e que podem vir a ser alvos para novas terapias. A imunoterapia, que se vale das células T do sistema imune para atacar as células cancerosas, tem se mostrado uma grande promessa contra algumas formas de câncer, como o melanoma, mas não para todos os tumores. A descoberta dessas proteínas, compartilhadas por todos os pacientes de câncer examinados no estudo, abre caminho para a melhoria das estratégias de imunoterapia. Os cientistas verificaram que os pacientes estudados tiveram uma resposta imune contra os tumores, embora não intensa o suficiente para destruir o câncer. Biópsias dos tumores revelaram células imunes no interior dos tumores, algumas das quais reconheceram as proteínas nas células malignas. A expectativa dos pesquisadores é de que essas células imunes possam ser isoladas, artificialmente multiplicadas em laboratório e combinadas com drogas para atacar todas as células cancerosas no organismo.

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Riscos associados à fosfoetanolamina O Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI) divulgou os resultados preliminares das primeiras pesquisas financiadas pelo governo federal sobre a fosfoetanolamina, substância que até então vinha sendo produzida e distribuída na USP de São Carlos (SP) via ações judiciais e ficou conhecida como a “pílula do câncer”. O relatório aponta que as cápsulas têm uma concentração de fosfoetanolamina menor do que o esperado e que somente um dos componentes da cápsula, a monoetanolamina, apresentou alguma atividade citotóxica e antiproliferativa, ou seja, capacidade de destruir células tumorais e inibir seu crescimento. Testes feitos com os componentes da cápsula em células humanas de câncer de pâncreas e melanoma apontaram que a fosfoetanolamina não apresentou efeito contra os tumores. Somente a monoetanolamina demonstrou potencial antitumoral, ainda assim “várias ordens de magnitude menos potente” do que medicamentos antitumorais já disponíveis no mercado. O presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), Gustavo Fernandes, alerta para os riscos da Lei 4639/2016, que libera, sem critérios, a fosfoetanolamina. Para Fernandes, “é fácil entender que os pacientes com câncer e seus familiares busquem quaisquer soluções, mas não podemos aceitar que as instituições também se curvem ao desespero e à irracionalidade”. Sobre a aprovação da lei pela presidência da República, ele é taxativo ao afirmar que “desprezando a necessidade de realizar pesquisas clínicas antes de se liberar um medicamento, a liberação faz o Brasil regredir décadas em sua escalada civilizatória”. A SBOC, assim como o Conselho Federal de Medicina e a Associação Médica Brasileira, se posicionaram contra essa lei, que entendem como um risco à saúde pública e um agravo ao poder constituído das entidades médicas e da autoridade sanitária brasileira (Anvisa).

do bem

Por uma morte digna Segundo o Colégio Notarial do Brasil, no ano passado 682 pessoas se dispuseram a fazer o testamento vital, dispondo sobre os limites para a manutenção de sua vida, em casos de doenças terminais Por Martha San Juan França

“

INGUÉM QUER A MORTE, SÓ SAÚDE E SORTE”,

GONZAGUINHA NA CANÇÃO O QUE É, O QUE É?. MUITO MENOS A MORTE NA IMPESsoalidade dos hospitais, longe das pessoas queridas e cercado de um arsenal terapêutico que só vai prolongar o sofrimento na fase final da vida. Por isso mesmo, aumenta o número de pessoas que se dispõem a fazer o testamento vital, documento lavrado em cartório que permite antecipadamente expressar a própria vontade quanto às diretrizes de um tratamento médico futuro, no caso de impossibilidade diante de um acidente ou doença grave. Segundo o Colégio Notarial do Brasil, 682 pessoas se dispuseram a fazer o documento no ano passado, a maioria em São Paulo (574), mas também em todos os outros estados da federação. Desde 2012, quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou a Resolução 1995/2012, que dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes, até março deste ano foram lavrados 2.280 testamentos. Esse número só tende a crescer. “Recebo uma média de dez e-mails por semana de pessoas interessadas nesse tipo de documento”, atesta a advogada Luciana Dadalto, administradora do site www.testamentovital.com.br, que disponibiliza informações sobre o tema. É o caso da publicitária gaúcha Ariane Flávia Cardoso, de 20 anos. Mesmo jovem e saudável, Ariane fez o testamento vital especificando os procedimentos aos quais não JÁ DIZIA

quer ser submetida em caso de doença incapacitante. A decisão foi resultado da experiência terrível de ver o pai, que morreu em 2013, mantido em estado vegetativo por oito anos devido a um acidente de moto. “Ele sofreu muito sem ter chance de recuperação”, afirma Ariane. “É uma coisa que eu não gostaria que acontecesse comigo.” Como Ariane, a maior parte das pessoas que buscam fazer o testamento vital já passou por experiências desse tipo. Há também aqueles que recebem um diagnóstico de doença grave evolutiva, como neoplasia em estado avançado, e se dispõem a planejar o tempo que ainda lhes resta. “O diagnóstico de câncer, mesmo que não seja fatal, provoca uma experiência de fragilidade. A consciência da mortalidade faz a pessoa repensar muitas coisas”, considera o advogado Marcos Coltri, especialista em direito médico. “Compreensivelmente, o testamento vital pode ser uma das decisões a serem tomadas.” Diferentemente do testamento clássico, que dispõe sobre o patrimônio depois da morte, o testamento vital atua no momento em que o limite entre a vida e a morte é alcançado. Ele permite que o autor, maior de 18 anos e em plena consciência, disponha sua vontade quando não tiver mais capacidade para explicitá-la. O registro é facultativo e pode ser feito em qualquer momento da vida, podendo ser modificado ou revogado. Diferentemente de outros países, no entanto, no Brasil não há legislação específica sobre esse tema. Onco& abril/maio 2016

Desde 2012, quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou a Resolução 1995/2012, que dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes, até março deste ano foram lavrados 2.280 testamentos, número que só tende a crescer

A resolução do CFM não obriga o registro da diretiva antecipada de vontade em cartório. A opção do paciente pode ser anotada pelo médico assistente em sua ficha médica ou no prontuário, desde que expressamente autorizada por ele. Nesse registro, se considerar necessário, o paciente pode nomear um representante legal para garantir o cumprimento de sua vontade, que pode ser um familiar ou amigo. Segundo o CFM, independentemente da forma – se em cartório ou no prontuário –, a decisão não poderá ser contestada por outros familiares.

“É um direito do paciente não querer ser submetido a tratamentos fúteis que apenas adiam a morte sem promover alívio e conforto e sem modificar o prognóstico da doença”, afirma Gustavo Fernandes, presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Em sua prática como oncologista, Fernandes já tratou de um paciente com tumor de estômago metastático que tinha feito

abril/maio 2016 Onco&

o testamento vital e veio a falecer. “Esse documento protege o paciente e o médico quando a família se posiciona contra esse direito”, afirma. “Mas não é necessário se houver um acordo resultante de uma conversa franca, sem constrangimento, sobre os limites do tratamento e da medicina.” Segundo Fernandes, cabe ao médico dar ao paciente e sua família informações corretas sobre a doença, possíveis complicações e a evolução clínica para que eles participem das decisões e seja estabelecido um consenso sobre a melhor forma de tratamento e em que nível ele deve ser realizado. “A medicina evoluiu muito, a estimativa de vida dobrou, o que deve ser comemorado”, pondera. “Por outro lado, esses avanços trouxeram a sensação de que se pode tudo, de que a morte é uma derrota que deve ser evitada a qualquer custo. Não é assim. O médico tem que passar essa mensagem sem constrangimento, tem que ter a coragem de lidar com a terminalidade e os limites da ciência.” A base em que se assenta o testamento vital é o respeito à autonomia do indivíduo. Por isso mesmo, o CFM aconselha aos que assim o desejarem fazer um testamento genérico, sem especificar exatamente o que não se deseja. A definição deverá ser feita caso a caso, dependendo da situação, concorda a médica Maria Goretti Sales Maciel, do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. “Experimentamos na prática o quanto é importante o diálogo com todos – o paciente, seus familiares, os outros profissionais envolvidos. Esse diálogo deve ser realizado de forma delicada, mas franca, e, na dúvida, o melhor árbitro é o próprio doente.” Maria Goretti é presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), prática que reconhece e cuida com respeito de pessoas que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida. Algumas questões devem ser levadas em consideração antes de fazer o testamento vital. Em primeiro lugar, o documento não é um apelo à eutanásia (a indução intencional da morte a pedido do paciente), prática proibida no Brasil. “É importante ter em mente que o médico só estará obrigado a cumprir os termos do documento se eles não estiverem em desacordo com a legislação brasileira e os preceitos do Código de Ética Médica”, frisa a advogada Luciana Dadalto. Nesse sentido, a resolução é um desdobramento de outro preceito do CFM referente à ortotanásia, ou seja, a não utilização de

meios extraordinários para manutenção da vida fora de possibilidades terapêuticas. Diretivas antecipadas de vontade (DAV) – testamento vital UF/Ano

2012

–

AM BA

2013

2014

2015

2016

–

1 1

–

1 1

–

Total

–

171

–

86 1

–

PE PI

–

– 4

–

41 1

–

14 8

399

–

298

377

574

SP TO Total geral

62 – 175

489

550

– 682

100

1.417

113

2.280

A resolução 1805/06 do CFM permite a suspensão do tratamento nesses casos, desde que sejam garantidos “os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal”. A Justiça reconheceu a constitucionalidade da ortotanásia, embora ela também não tenha sido regulamentada, à espera da aprovação pelo Congresso do novo Código Penal. O mesmo ocorreu com a resolução 1995/2012, que trata do testamento vital. Nos dois casos, considerou-se que o direito do cidadão de escolher uma morte

digna segue os princípios constitucionais da dignidade da pessoa e é garantia de que ninguém será submetido a “tratamento desumano ou degradante”. “Esses dilemas são muito novos, e os médicos – bem como a nossa estrutura jurídica – ainda não têm pleno conhecimento e segurança para adotar um procedimento relacionado a essa fase final da vida”, observa Reinaldo Ayer de Oliveira, professor de bioética da Faculdade de Medicina da USP. Para ele, o testamento vital é importante, mas deve ser considerado parte de uma discussão mais ampla. “Até recentemente, as faculdades de medicina direcionavam o estudante para ser um superespecialista em alguma parte do organismo. Ele aprendia a técnica e os últimos avanços nos tratamentos. Só agora, tardiamente e motivados pelo que é feito em outros países, estamos começando aqui a falar sobre qualidade de vida e de morte.” Para Ayer de Oliveira, a sociedade ainda está alheia a essa discussão. “Em nossa cultura, o tema ainda é tabu, diferentemente de Espanha, Portugal e Uruguai, onde a autonomia quanto aos procedimentos médicos no final da vida e a instituição do testamento vital já são uma realidade”, afirma. Nos Estados Unidos, o Patiente Self-Determination Act (PSDA), lei aprovada em 1990, reconhece o direito das pessoas à tomada de decisões referentes ao cuidado da saúde, aí incluídos os direitos de aceitação e recusa do tratamento. “Com o envelhecimento da população e o crescimento do movimento hospice [movimento voltado para a assistência de pacientes com doenças avançadas e terminais] e de cuidados paliativos, o testamento vital tornou-se muito disseminado, sendo aprovado pelo governo federal, pelos 50 estados e pela Suprema Corte”, afirma o brasileiro Fernando Kawai, diretor do programa Cuidados Paliativos Multidisciplinar do Hospital Presbiteriano de Nova York. Inevitavelmente a discussão deve se ampliar no Brasil, à medida que aqui também a população está envelhecendo e exigindo seu direito de ser tratada com dignidade. O exemplo parte de pessoas como dona Elza Muniz Barreto de Carvalho, aposentada de 85 anos que deixou seu testamento vital com as orientações do que deve ou não ser feito quando sua vida estiver perto do fim. Há cerca de dois anos, dona Elza acompanhou a morte de seu marido, que tinha metástase. Ele próprio, enquanto ainda estava consciente, não quis ser levado para o hospital e preferiu ser tratado em uma casa de repouso para idosos. “Consegui que meu marido morresse em paz e, para garantir que o mesmo seja feito comigo, resolvi formalizar a minha vontade nesse documento”, conta. “É o meu desejo, e meus cinco filhos têm a mesma opinião. Agora, gostaria de encontrar médicos que, quando chegar a hora, concordem comigo.”

Onco& abril/maio 2016

especial Hospital Johns Hopkins

Por Ana Carolina Nobre de Mello – dra@anacarolinanobre.com.br Oncologista do Grupo Oncologia D’Or

Integração é a palavra-chave

TRATAMENTO DO PACIENTE COM

CÂNCER TEM SE TORNADO CADA

VEZ MAIS COMPLEXO COM A INtrodução de novas tecnologias diagnósticas, abordagens terapêuticas e o avanço na compreensão da doença. Poucos pacientes hoje são tratados com apenas uma modalidade terapêutica. Frequentemente, o paciente passa por uma combinação de cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Essa realidade reforça a tendência de um tratamento com abordagem multidisciplinar e integrada, em que diversos especialistas trabalham juntos para chegar a um consenso sobre a linha de cuidado e os protocolos adotados para cada indivíduo. A abordagem multidisciplinar é hoje o padrão ouro na oncologia. Recentemente, tive a oportunidade única de participar ativa e imersivamente em um projeto modelo nessa linha, na Clínica Multidisciplinar de Câncer de Pâncreas, no Hospital Universitário da Johns Hopkins, em Baltimore, nos EUA, onde estive por seis meses como médica visitante, sob orientação do médico Lei Zheng e em contato com grandes especialistas como Luiz Alberto Diaz e Daniel Laheru. O hospital da universidade é um dos melhores do mundo, classificado por dez anos entre os três melhores dos EUA e referência no tratamento de câncer. Baltimore é uma cidade pequena, distante 30 minutos de Washington, DC, e grande parte da atividade local gira em torno da universidade e do hospital, que recebe pacientes vindos de todos os países, especialmente do Oriente Médio, em busca de uma segunda opinião médica. A oncologia possui um prédio próprio, com emergência oncológica, atendimento ambulatorial, setor de químio e radioterapia, cirurgia e internação – toda essa infraestrutura em um só local, desenhada para atender os pacientes de forma integrada e ágil. Durante minha visita, atuei no ambulatório gastrointestinal, acompanhando pacientes com câncer de pâncreas, colorretal e neuroendócrino, além de participar das sessões multidisciplinares de câncer de pâncreas, realizadas semanalmente. Nessas sessões, profissionais de diferentes especialidades, entre oncologistas, radiologistas, patologistas, cirurgiões e médicos da dor, se reúnem para analisar e debater os casos dos pacientes que procuram a clínica em busca de tratamento ou segunda opinião. A rotina se inicia pela manhã com o trabalho fundamental da enfermeira especialista (nurse practitioner), que junto com os residentes recebe os pacientes, colhe a anamnese e faz uma triagem já selecio-

abril/maio 2016 Onco&

nando aqueles que carecem mais de rádio, químio ou cirurgia. De acordo com essa seleção, os pacientes são encaminhados para consultas individuais com os especialistas. Após essa fase, colhidas as informações de cada paciente, todos os profissionais médicos se reúnem para analisar caso a caso e discutir o tratamento. Terminado o debate, os médicos conversam com cada paciente. Mesmo que o paciente seja cirúrgico, ele será atendido por um oncologista. Ao final, o paciente sai de lá com uma visão ampla do tratamento e os médicos com a conduta definida. O paciente pode optar por seguir o tratamento na clínica ou levar a conduta para seguir em outra clínica. Se o paciente não tem exame, já faz lá. Toda a conduta é definida em um só dia e com um olhar multidisciplinar. Ter um centro focado na doença com médicos especialistas nisso faz toda a diferença. Além da agilidade, o paciente ganha na qualidade do atendimento integrado. Em média, 24% dos pacientes atendidos na clínica em busca de uma segunda opinião têm mudança na conduta recomendada para seu caso depois da análise da equipe multidisciplinar. Esse modelo de atenção integrada, apesar de reconhecido como uma prática ideal em todo o mundo, ainda é exclusividade de poucos centros de excelência de hospitais universitários nos Estados Unidos. Mas a ideia está viva aqui no Brasil na Rede D’Or São Luiz e no grupo Oncologia D’Or. Temos na rede equipes de alta qualidade em cirurgia, radioterapia, imagem e oncologia e a possibilidade de replicar aqui esse sistema. Na tentativa de implementar o atendimento integrado e mais ágil possível, o grupo criou a chamada linha verde, uma linha de cuidado que vai da suspeita da doença e segue durante todo o tratamento com apoio e assistência completa ao paciente. O projeto cria um fluxo contínuo entre as unidades do Grupo Oncologia D’Or e os hospitais da rede. Do mesmo modo que na clínica da Johns Hopkins, o paciente atendido pela linha verde recebe o acompanhamento de um hematologista e um oncologista clínico atentos a todo seu histórico e tratamento. O paciente conta ainda com um concierge que marca seus exames, consultas e procedimentos no menor tempo possível, agilizando o atendimento. O tempo entre o primeiro atendimento, o diagnóstico e o início efetivo do tratamento é fundamental para o paciente com câncer, e a linha verde tem conseguido encurtar essa janela, que normalmente é de três meses no Brasil, para 30 dias. É mais uma forma de atendimento integrado que abraça o paciente no momento em que ele mais precisa.

apoio Lado a Lado

O empoderamento e a relação médico-paciente

Divulgação Instituto Lado a Lado

Por Marlene Oliveira

mpoderamento é o ato de ter conhecimento sobre determinado assunto e/ou situação. No caso do diagnóstico de um câncer, é proporcionar ao paciente o conhecimento acerca da doença, seu tratamento, suas opções, orientá-lo sobre como lidar com a situação, de forma que ele tenha domínio sobre essa fase. Poder tomar decisões e assumir o protagonismo sobre a sua vida é fundamental e um direito do paciente. Quando pensamos na relação médico-paciente, o empoderamento é de extrema importância para que haja uma troca maior de informações, sentimentos e esclarecimento de dúvidas entre ambas as partes.

O diagnóstico de um câncer traz em si uma série de dúvidas que podem avolumar-se ao longo do tratamento. As informações que hoje estão disponíveis em diversas mídias, em especial na internet, confundem mais do que informam adequadamente. E a qualidade da informação e da orientação é fundamental para ter um quadro real da doença, seus desdobramentos e as opções disponíveis para restabelecer a saúde. A área oncológica, por tratar o câncer, uma doença que ainda é cercada de estigmas e tabus, requer um cuidado maior nessa relação médico-paciente. E esse cuidado não engloba apenas a qualidade da informação, mas a forma como ela é transmitida. Há que se ter uma sensibilidade para entender a pessoa, que muitas vezes chega ao consultório com informações preconcebidas, com impressões, medos e angústias que só o profissional médico poderá auxiliar. Buscar desenvolver um novo olhar para o paciente pode ser a diferença para uma relação mais aberta, confiante, transparente e humana. Quando a relação médico-paciente se torna mais acolhedora e menos impositiva, apesar do tema tratado, a condução do tratamento torna-se mais leve. O paciente tem a impressão de que pode respirar livremente, entender e enfrentar a doença, tendo ao seu lado uma equipe médica que o trata de forma diferenciada e próxima. Quando se tem um diagnóstico de câncer, ser protagonista é respeitar a si mesmo e ter a certeza de que na vida tudo são fases e que, tendo-se consciência sobre cada uma delas, as escolhas poderão ser mais assertivas, mais humanas e com menos sofrimento.

Onco& abril/maio 2016

especial NEOTÓRAX

Fotos: Divulgação Rede D’Or

Câncer de pulmão em foco

Carlos Gil Ferreira e Paula Ugalde

500 INSCRITOS E REALIZAÇÃO DO NEOTÓRAX – NÚCLEO DE EXCELÊNCIA EM ONCOLOGIA TORÁCICA, O I SIMPÓSIO DE DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE PULMÃO ONCOLOGIA D’OR NEOTÓRAX REUNIU ESPECIALISTAS PARA DEBATER RAStreamento, diagnóstico e tratamento da doença, no Centro de Convenções Prodigy, no Rio de Janeiro, nos dias 1 e 2 de abril. Estiveram presentes renomados médicos e especialistas nacionais e internacionais em câncer de pulmão e farmacoeconomia abordando questões como tratamento multidisciplinar, novas técnicas de diagnóstico molecular, projetos de rastreamento e custo-efetividade de drogas-alvo e tratamentos. O evento contou ainda com um curso pré-simpósio no dia 31 de março, quando foram transmitidas ao vivo, diretamente do Hospital Copa D’Or, duas cirurgias de pulmão conduzidas por Paula Ugalde, do Instituto Universitário de Cardiologia e Pneumologia de Quebec (Canadá). Segundo o coordenador do encontro, Carlos Gil Ferreira, o evento teve por objetivo impulsionar a discussão sobre importantes temas que ainda merecem atenção no tratamento e no diagnóstico da doença, com o rastreamento. “O Brasil avançou bastante nos programas de combate a esse tipo de câncer e devemos ter orgulho OM MAIS DE

abril/maio 2016 Onco&

disso”, disse. “Contudo, ainda precisamos avançar muito no diagnóstico precoce da doença e no maior acesso da população às novas tecnologias de diagnóstico e tratamento. Reunir especialistas com um olhar multidisciplinar é fundamental para isso.”

Rastreamento na era da genética As novas tecnologias de diagnóstico molecular foram um dos destaques do simpósio. A farmacêutica Cecilia Schott, representante global de medicina personalizada da AstraZeneca, abordou as novas metodologias de diagnóstico genético, como a biópsia líquida, que já é uma realidade na clínica em países como EUA, Japão e China. “Esse tipo de Cecilia Schott teste já está revolucionando o diagnóstico do câncer de pulmão, pois é mais simples de coletar, permite monitorar a progressão da doença, pode ser usado para fazer o rastreamento e sai mais em conta do que a biópsia de tecido, se levarmos em conta todos os custos envolvidos”, disse Schott, ressaltando, porém, que a biópsia líquida ainda tem sensibilidade inferior ao teste de DNA realizado com biópsia de tecido. O oncologista e pesquisador do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) Marcelo Reis também abordou os testes moleculares, mais especificamente os métodos de next generation sequencing (NGS), que possibilitam identificar mais de um biomarcador de câncer em uma só amostra. Para Reis, a tecnologia é promissora e mais custo-efetiva do que a análise sequencial, mas ainda carece de dados sobre utilidade clínica. “É uma oportunidade entusiasmante, mas, para saber se deve ser rotina, precisamos de avaliações sistemáticas que nos mostrem resultados como ganho de sobrevida livre de progressão e controle da doença”, pontuou.

Farmacoeconomia e preferências em saúde O simpósio contou com um módulo sobre economia da saúde, levando em conta a custo-efetividade de rastreamento e tratamentos, mas também as preferências dos pacientes. Os convidados internacionais Jeffrey Hoch, economista da Universidade de Toronto (Canadá), e Natasha Leighl, oncologista do Princess Margaret Hospital de Toronto Jeffrey Hoch (Canadá), apontaram a importância de realizar estudos de custo-efetividade de novas drogas. Natasha contou sua experiência com um projeto que tenta tornar os testes moleculares mais baratos e acessíveis. “Tivemos bons resultados investindo em testes mais simples para rastreamento mais amplo, deixando os testes mais caros para a parcela da população que tem maior risco de câncer”, disse. “Precisamos sentar com as indústrias farmacêuticas e com os governos e conversar sobre o que pode ser feito e as estratégias de compartilhamento de despesas.” Hoch abordou os experimentos de escolha discreta, que revelam atributos que os pacientes consideram importantes em uma determinada estratégia de saúde. “Costumamos focar muito no resultado de uma ação em saúde, mas o processo, como essa ação se dá, é muito valioso para o paciente”, explicou. “A redução de morte por câncer não é a única coisa em que os pacientes pensam quando consideram um programa de rastreamento. Eles se importam com detalhes como o tempo, o custo e o conforto, e tudo isso junto pode determinar o sucesso ou o fracasso de uma estratégia em saúde.”

Rosana Rodrigues

Velhos e novos usos para exames A radiologista Rosana Rodrigues, do IDOR, falou sobre o impacto das novas tecnologias de imagem no rastreamento e estadiamento de cânceres e destacou o potencial da ressonância magnética, que pode se tornar em breve um excelente método de imagem na avaliação do câncer de pulmão. Em pesquisas conduzidas no IDOR, a especialista tem observado que a RM por difusão pode ser usada para determinar se uma massa é câncer ou não. “Já existem inclusive trabalhos com ressonância de difusão de corpo inteiro mostrando boa acurácia, semelhante à da tomografia”, disse. “Estamos caminhando muito rápido com a RM e já é possível fazer diagnóstico de câncer de pulmão com exame de imagem.” Já a cirurgiã oncológica Paula Ugalde reforçou o uso da mediastinoscopia, que ainda é considerada o padrão ouro para o câncer de pulmão. “O pet scan, a tomografia e o EBUS acabaram levantando uma questão: será que a mediastinoscopia ainda é necessária? Na verdade, o que a gente vê é que ela é sim insubstituível e absoluta”, afirmou. “Hoje, no meu instituto, exceto aquele paciente que tenha um tumor t1n0, todos vão para a investigação do mediastino antes da cirurgia.”

Onco& abril/maio 2016

holofotes

Encontro de Mastologia (RJ)

MAMA Confira mais fotos online: https://goo.gl/CsvCSf

IMUNO &

o dia 06 de abril, oncologistas e mastologistas da Oncologia D'Or se reuniram para trocar conheci-

José Ricardo Conte de Souza, Selene Gomes e Gilberto Amorim

Maria Helena Vermont, Roberto Vieira, Elyette Canela e Gilberto Amorim

Luis Augusto F. Santana e Gilson Gusmão

Cecilia Daemer, Gilberto Amorim, Antonio Carlos Jardim, Ernesto Rymer, Roberto Vieira, Marconi Luna, Alexandre Villela e Maria Helena Vermont

Lançamento da Revista no Acreditar Grupo Oncologia D'Or (BSB)

Grupo Oncologia D'Or lançou a Imuno&, uma revista semestral voltada especialmente para o universo das doenças autoimunes, incluindo reumato, gastro,

Lucianno Santos, Flávio Reis, Gustavo Paiva e Rodrigo Abreu e Lima

Thayana de Queiroz Pinto Kossobudzka e Alessandra Ambrósio

mentos no Restaurante Vieira Souto, em Ipanema, Rio de Janeiro.

abril/maio 2016 Onco&

pneumo, neuro e dermatologia. O evento de lançamento da publicação ocorreu no dia 17 de março, na unidade Asa Sul do Grupo Acreditar Oncologia D'Or, em Brasília.

Adriana Christina Cooke, Raquel Rodrigues, Gustavo Paiva e Simone Simon

Thiago Soares, Bruno Lima, Paulo Henrique, Arturo Otãno, Flávio Reis e Rodrigo Abreu e Lima

Luiz Lobato, Adérito Cruz e Almir Ventura

Jamile Carneiro

Carlos Loures

Edivaldo e Amanda Bázilio

NEOTÓRAX Confira mais fotos online: https://goo.gl/NpW0VS

Simpósio de Diagnóstico de Pulmão NEOTÓRAX Oncologia D'Or (RJ)

os dias 01 e 02 e3 abril, o I Simpósio de Diagnóstico de Câncer de Pulmão Oncologia D’Or NEOTÓRAX reuniu especialistas nacionais e internacionais para debater rastreamento, diagnóstico e trata-

mento da doença, no Centro de Convenções Prodigy, no Rio de Janeiro. O evento contou ainda com um curso no dia 31 de março no qual foram transmitidas duas cirurgias de pulmão ao vivo.

Mauro Zomboni e Tatiane Montella

Marcelo Ibiapina e Vitorio Puntel

Rui Haddad e Gil Lima

Felipe Erlich, Pedro Pinho, Patricia Matos e Lilian Faroni

Carlos Eduardo Lima, Caroline Andrade, Luiz Eduardo Nunes, Ana Israel e Ricardo Terra

Lucianno Santos, Rodrigo Abreu e Lima, Guilherme Cançado, Hélio Calábria

Onco& abril/maio 2016

Humberto Carvalho e Alessandra Nascimento

Marisa Santos, Bruna Carvalho, Luciene Schluckebier e Natasha Leigh

Rodrigo Abreu e Lima, Julia Menezes e Ricardo Sales dos Santos

Hisbello Campos

Equipe de coordenação do evento e Marketing Oncologia D'Or

Andre Trajano, Vera Capelozzi e Guilherme

Tatiane Montella e Carlos Gil Ferreira

Barros Franco

Carlos Gil Ferreira, Mariano Zalis e Carlos Terra

Ricardo dos Santos e Viviane Rossi

Andrea Melo e Paola Perdigão

Anderson Silvestrini e Paulo Sérgio Perelson

Anderson Nassar Guimarães

Paulo Di Biase e Aureliano Souza

Rafael Jacob

abril/maio 2016 Onco&

mundo virtual

Onco& recomenda Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente

Apoio na palma da mão Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes ACEP Toxicology Section Antidote App A maioria dos médicos já se deparou com um paciente com algum tipo de overdose, supermedicação ou envenenamento. Você pode até se lembrar que atropina é o antídoto para organofosforados, mas qual a dose e a frequência? Para uma resposta rápida e precisa, este aplicativo pode ajudar. Trata-se de um app gratuito e fácil de usar desenvolvido pelo Colégio Americano de Emergências Médicas, a maior associação médica de especialistas em emergência. Nele é possível buscar por antídotos para várias drogas, além de informações sobre dose e prescrição. Disponível para iOS e Android. https://itunes.apple.com/us/app/acep-toxicology-section-antidote/id959303490?mt=8&ign-mpt=uo%3D8

Non-Small Cell Lung Cancer @Point of Care Com editoria de Mark A. Socinksi, tratase de uma plataforma digital com informações detalhadas sobre o diagnóstico, o tratamento e o manejo do câncer de pulmão de células não pequenas, contando com capítulos de textos e outras ferramentas de aprendizado, como material multimídia em vídeos e áudio. Permite destacar segmentos de texto, adicionar notas e fazer buscas. Abarca a epidemiologia, a etiologia e a fisiologia da doença, além de informações sobre rastreamento, diagnóstico, prognóstico e tratamento. Traz notícias atualizadas sobre as últimas pesquisas relacionadas e testes rápidos de múltipla escolha. Pode ser baixado gratuitamente por iPhone e iPad. https://itunes.apple. com/us/app/non-small-cell lungcancer/id494288509?mt=8

NEJM Image Challenge Atualização clínica com um pouco de competição é a proposta deste aplicativo. Ele seleciona aleatoriamente fotos de casos clínicos de dermatologia, radiologia, oncologia e outros que são publicados semanalmente nos artigos médicos do New England Journal of Medicine (NEJM) e os usa como base para uma espécie de quiz. As imagens são apresentadas ao usuário com perguntas de múltipla escolha sobre o caso, geralmente sobre o diagnóstico ou os sintomas associados. Para auxiliar na sua resposta, é possível ver qual delas foi mais escolhida por outros usuários. O aplicativo está disponível na Apple por U$ 2,99. https://itunes.apple.com/us/app/nejm-imagechallenge/ id403219522?mt=8&uo=8&at=1l3v2Lr

ECG Calc Lite Um especialista consegue interpretar um ECG em apenas alguns segundos, mas, para quem ainda não atingiu essa capacidade, uma dica é este aplicativo. O ECG CALC permite que até um iniciante com apenas algumas horas de treino gaste 10 minutos com o aplicativo para interpretar um traçado com um bom nível de precisão. O programa parte de uma série de perguntas baseadas na presença ou ausência de alguns parâmetros do eletrocardiograma para ajudar no laudo. Quase 100 alterações do eletrocardiograma foram incluídas para diagnóstico e podem ser identificadas pelo app, incluindo critérios de hipertrofia, bloqueios e hemibloqueios, avaliação de ondas e intervalos, critérios para IAM, eletrólitos, envenenamentos, entre outras alterações clínicas. O aplicativo é gratuito e disponível para iOS e Android. https://itunes.apple.com/br/app/ecg-calc-lite/id1059705062?mt=8

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Onco& abril/maio 2016

campanhas

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

Para temer de verdade Para conscientizar a população sobre o câncer infantil, o Grupo Oncologia D'Or desenvolveu uma campanha lúdica para o Dia Internacional da Luta Contra o Câncer Infantil, comemorado no dia 15 de fevereiro. Com o mote “Fique atento aos verdadeiros monstros que fazem mal ao seu filho!”, a ação contou com peças publicitárias e divulgação nas redes sociais destacando os principais sintomas desse tipo de câncer: perda de peso; mancha brilhante nos olhos; febre de origem indeterminada; palidez e anemia; manchas roxas sem queda; e vômitos. Cada sintoma foi associado à figura de um monstrinho. O objetivo da ação foi despertar a atenção da população para a detecção precoce como a melhor forma de combate à doença.

Dia Mundial do Câncer Em razão do Dia Mundial do Câncer, 4 de fevereiro, a ONG Femama criou a campanha “Nós podemos, eu posso”, com o objetivo de mostrar que todas as pessoas têm o poder de agir para reduzir o impacto da doença sobre indivíduos, famílias e comunidades. Foram exploradas vinte ações para salvar vidas, alcançar mais igualdade nos cuidados do câncer e tornar a luta contra a doença uma prioridade nos níveis políticos mais altos. Entre as medidas estavam “falar a respeito”, “adotar hábitos de vida saudáveis” e “melhorar o acesso aos tratamentos”. Também foi pedido que as pessoas escrevessem em uma folha de papel como poderiam contribuir elas mesmas para reduzir o impacto do cân-cer e compartilhassem a foto nas mídias sociais. As fotos foram compiladas para integrar o mural global no site worldcancerday.org

abril/maio 2016 Onco&

Vale a pena viver mais O Instituto Oncoguia, em parceria com o Hospital Albert Eisntein, está promovendo a campanha “Vale a pena viver mais”, para levar informação e esclarecimento à sociedade sobre prevenção e detecção precoce do câncer de pulmão. A campanha conta com diversas iniciativas que buscam incentivar a cessação do tabagismo, alertando a população brasileira sobre a existência e a gravidade dos fatores de risco na incidência do câncer de pulmão e informando sobre a importância da detecção precoce. No site do projeto estão disponíveis vídeos com diversos especialistas falando sobre o assunto, além de uma ação interativa nas redes sociais que incentiva as pessoas a contar por que vale a pena viver e enviar uma mensagem personalizada aos amigos fumantes.

acontece

Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia. Confira aqui os principais eventos dos próximos meses

Divulgação

Congresso de Radioterapia A cidade de João Pessoa (PB) recebe, entre os dias 15 e 18 de junho, o 18º Congresso da Sociedade Brasileira de Radioterapia. A programação científica médica deste ano será dirigida a questões práticas do dia a dia, buscando a participação ativa dos congressistas, questionando conceitos da especialidade e facilitando a troca de experiências. Espaço no evento, também, para a Jornada de Física, o Encontro de Enfermeiros Oncologistas em Radioterapia, o Encontro de Técnicos em Radioterapia e o Encontro de Residentes em Radioterapia. O objetivo dessas sessões é ressaltar a multidisciplinaridade da especialidade e integrar todos os profissionais comprometidos com a eficácia da radioterapia. Haverá espaço os convidados internacionais, destaque para o canadense Brian O’Sullivan e os norte-americanos Bruce Minsky e Michael C. Stauder.

Divulgação

Uroonco CEPON O Centro de Estudos, Pesquisas e Ensino do CEPON – CEPE realiza, nos dias 19 e 20 de agosto, o II URO ONCO CEPON, evento que visa reunir especialistas de renome nacional de urologia, oncologia e radioterapia para discutir a melhor abordagem no tratamento de pacientes com tumores urológicos. No evento, que será realizado em Florianópolis (SC), destaque para grandes temas da uro-oncologia, como vigilância ativa em câncer de próstata, linfadenectomia estendida, evidências científicas sobre o radium-223, além de sessões especiais voltadas à cirurgia, radioterapia e câncer de bexiga.

Divulgação

Simpósio de Melanoma A Rede D’Or promoveu nos dias 5 e 6 de julho o I Congresso de Oncologia D’Or, no Rio de Janeiro, com a presença de médicos e professores do Hospital Johns Hopkins (EUA). O evento abordou o estado da arte em tratamentos contra tumores de pulmão, mama, gastrointestinais, geniturinários e melanomas. Entre os médicos convidados, destaque para os brasileiros Antonio Carlos Wolff e Mario Eisenberger, que pesquisam a biologia e novos tratamentos contra câncer de mama e próstata, respectivamente. “O Johns Hopkins é um centro médico de vanguarda em termos de pesquisa clínica. Eles são referência global em testes com novas terapias e testes moleculares com a chamada personalização do tratamento”, afirmou o oncologista Daniel Herchenhorn, organizador do evento.

Onco& abril/maio 2016

calendário 2016

Evento

Data

Local

Informações

X Congresso Brasileiro de Oncologia Ortopédica

20 de abril

Foz do Iguaçu – PR

http://www.sbcancer.org.br

GAP 2016 – Challenging Cancer

24 a 28 de abril

Barretos – SP

http://www.sboc.org.br/24-a-2804-gap-2016challenging-cancer/

6 de maio

São Paulo – SP

http://www1.inca.gov.br/ie_eventos/

VIII Congresso Brasileiro de Farmacêuticos em Oncologia

20 a 22 de maio

Florianópolis – SC

http://www.crfms.org.br/eventos

XVIII Congresso da Sociedade Brasileira de Radioterapia

15 a 18 de junho

João Pessoa – PB

http://www.sbradioterapia.com.br

77ª Semana Brasileira de Enfermagem / 20ª Semana de Enfermagem do Instituto Nacional de Câncer

17 e 19 de junho

São Paulo – SP

http://www1.inca.gov.br/ie_eventos/

IV Simpósio Internacional de Melanoma

24 de junho

São Paulo – SP

http://rvmais.com.br/calendario_eventos.php

I Simpósio de Mastologia da Sociedade Brasileira de Mastologia e do Instituto Nacional de Câncer

I Simpósio de Uro-oncologia e Cirurgia Robótica Oncologia D´Or

2 de julho

Rio de Janeiro – RJ

http://www.oncologiador.com.br/portal/

III Simpósio Gastrointestinal Oncologia D’Or

30 de julho

Brasília – DF

http://www.oncologiador.com.br/portal/

8º Simpósio Internacional de Atualização em Câncer de Mama

19 a 21 de agosto

Salvador – BA

http://www.sbcancer.org.br

Congresso Brasileiro de Câncer do Aparelho Digestivo

25 a 27 de agosto

São Paulo – SP

http://www.sboc.org.br

IV Congresso Internacional Oncologia D´Or

28 e 29 de outubro

Rio de Janeiro – RJ

www.congressooncologiador.com.br

IX Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia

10 a 12 de novembro Rio de Janeiro – RJ

abril/maio 2016 Onco&

http://www.sbcancer.org.br/home2/site

Calendário de eventos de 2016 completo e atualizado. Datas e locais sujeitos a alteração.

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