Onco& Ano VII - Ed. 35 by Revista Onco&

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Oncologia para todas as especialidades

abril/maio/junho 2017 !NO s N º 35

apoio:

Entrevista Martha Regina de Oliveira, diretora da ANS, discorre sobre o OncoRede, projeto que busca reduzir a fragmentação do cuidado nos serviços oncológicos

Panorama Mudanças nas regras prometem dar mais agilidade na pesquisa clínica

Do bem Suporte multiprofissional ajuda a melhorar a autoestima de pacientes

Câncer em idosos, tratamento na medida e no tempo certos especial ASCO GU | linfoma | gestão

Conselho editorial

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: Aline A. Porto Rocha Lima (SP) Ana Carolina Leite (CE) Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP) Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO) Bruno Carvalho Oliveira (DF) Bruno Pinheiro Costa (RJ) Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ) Claudio Calazan do Carmo (RJ) Cristiane Amaral dos Reis (TO) Daniel Herchenhorn (RJ) Duilio Rocha Filho (CE) Eduardo Jorge Medeiros (RJ) Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP) Fernando Correia Cruz (RJ) Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ) Glauber Leitão (PE) Henrique Zanoni (SP) Jacques Bines (RJ) Jayme José Gouveia (PE) João Glasberg (SP) Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ) Leonardo Atem (CE) Luiz Alberto Mattos (PE) Maria de Lourdes de Oliveira (RJ) Markus Gifoni (CE) Martha Tatiane M. dos Santos (DF) Múcio de Alcantara Leister (RJ) Patricia Maira C. A. de Sousa (DF) Rogerio Pastore Bassit (SP) Valeska Marques de Menezes Machado (DF)

Editores clínicos nacionais André Moll Anderson Silvestrini Carlos Gil Ferreira Daniel Herchenhorn Juliane Musacchio Paulo Sérgio Perelson Rodrigo Abreu e Lima

Editores clínicos regionais Brasília Lucianno Henrique P. dos Santos Rio de Janeiro Andréia Melo Nordeste Markus Gifoni São Paulo Carlos Frederico Pinto

Revisão médica Ana Carolina Nobre de Mello

II - Onco-hematologia: Andresa Lima Melo (DF) Davimar M M Borducchi (SP)

Edvan Crusoe (BA) Elias Atta (RJ) Fábio Nucci (RJ) Gustavo Bettarello (DF) Joana Koury (PE) Jussara Medeiros (RJ) Leonardo Gomes Leite (RJ) Paulo Henrique A. Soares (DF) Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ) Vitor César da Silva Sforni (DF)

III – Patologia Alessandra F. Nascimento (RJ)

IV – Cuidados paliativos e dor Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)

V – Radioterapia Carlos Manoel M. Araújo (RJ) Celia Maria Paes Viegas (RJ) Denise Magalhães (RJ) Felipe Erlich (RJ) Maria Feijóo (RJ) Robson Ferrigno (SP)

VI – Qualidade Edivaldo Bazilio (DF) Stela Maris (SP)

VII – Gestão Carlos Loures (DF) Flavio José Reis (DF) Helio Calabria (PE) Leonardo Nunes (RJ)

Ano 7 • número 35 abril/maio/junho 2017 Publisher Simone Simon simone@revistaonco.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica

Editorial Jiane Carvalho jianecarvalho@revistaonco.com.br

ISSN: 2179-0930

Jornalista Sofia Moutinho sofia@revistaonco.com.br Direção de arte/Prepress Ione Franco ionefranco@revistaonco.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva Comunicação e Marketing Oncologia D'Or Lydianne Oliveira, Luisa Adão, Marcele Oliveira, Renata Canuta Tenório

Tiragem: 15 mil exemplares

Jornalista responsável: Jiane Carvalho (MTb 23.428/SP) Colaboraram nesta edição: Danielle Padilha, Elizangela Eugênio, Fabiana Lima Hottz, Georgia Silveira de Oliveira, Leonardo Atem, Marcela Lima Bulcão, Martha Regina de Oliveira, Martha San Juan França, Patrícia Markman, Rafael Duarte Paes, Rafael Jacob, Regiane de Oliveira, Reijane Alves de Assis, Sérgio Altino e Viviane Santos

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A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015 é uma realização da Associação de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D'Or. Traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação Trimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista. realização: Associação de Pesquisa Clínica

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Onco& abril/maio/junho 2017

sumário

entrevista 6

capa 10

Idosos, da detecção da neoplasia aos cuidados na escolha das terapias

imagem 14

Biologia molecular e os avanços no diagnóstico Sérgio Altino

linfoma 18

Abordagem diante das novas perspectivas de manejo Danielle Padilha, Patrícia Markman e Reijane Alves de Assis

discussão de caso 22

gestão 24 panorama 28 palavra do gestor 32 do bem 34 farmácia 38

especial ASCO GU 42 curtas 44 mundo virtual 46 campanha 47

Adenocarcinoma metastático e acompanhamento multidisciplinar Marcela Lima Bulcão, Rafael Jacob, Fabiana Lima Hottz e Georgia Silveira de Oliveira Previdência privada para médicos Regulação promete avanços na pesquisa clínica no país Integração nos cuidados em oncologia Equipe multiprofissional e combate aos efeitos do tratamento na autoestima Qualificação dos fornecedores de medicamentos Elizangela Eugênio Assistência farmacêutica para os medicamentos adquiridos por ações judiciais Rafael Duarte Paes Vigilância ativa ganha destaque no evento Leonardo Atem Novidades sobre pesquisa, parcerias e eventos: um giro pelo mundo da oncologia Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

holofote 48

Veja quem se destacou nos principais eventos da área

acontece 50

Acompanhe as novidades de congressos, simpósios e encontros de atualização da área

calendário 51

Foto: Istockphotos

Martha Regina de Oliveira, diretora da ANS, defende o projeto OncoRede como uma forma de organizar e dar mais qualidade ao sistema de atendimento oncológico na saúde suplementar

Programe-se: eventos e congressos que estão por vir

Terceira idade e atendimento multidisciplinar, um casamento que pode dar certo

BRASIL CRESCE DE EM 2030, SERÃO 41,5 MILHÕES DE IDOSOS, OU 18% DA POPULAÇÃO. O quadro exige especial atenção, uma vez que o envelhecimento é determinante na maior prevalência do câncer em pessoas acima de 60 anos e também na letalidade. A Onco& traz ao debate a necessidade de estruturar de forma mais adequada o atendimento a esse público, que exige tratamento multidisciplinar e acompanhamento do geriatra, o que nem sempre ocorre. Espaço na reportagem também para os avanços em terapias, avaliação e estudos clínicos que dão melhores condições e mais acesso para esse grupo. Melhorar a qualidade do atendimento ao paciente oncológico é também a proposta do OncoRede, criada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Você poderá conhecer os detalhes dessa iniciativa na entrevista com Martha Regina de Oliveira, diretora da ANS. O desafio é grande. Com a reorganização da rede de cuidado integral na oncologia proposta pelo OncoRede, a expectativa é que o sistema de saúde fique mais organizado e responsivo, com regras claras, com pessoas atentas e capacitadas, levando a um diagnóstico mais preciso da situação atual do cuidado oncológico. No Especial ASCO-GU, Leonardo Atem joga luz sobre as novidades em prevenção, diagnóstico e tratamento dos principais tumores urológicos. O papel da vigilância ativa, tanto em câncer de rim quanto em tumor de próstata, e a classificação do câncer de bexiga em subtipos moleculares foram destaques no evento e você pode conferir nesta edição. POPULAÇÃO DE IDOSOS NO

FORMA EXPONENCIAL.

Dos artigos publicados, destacamos uma atualização sobre o diagnóstico do câncer por imagem, de autoria do médico Sérgio Altino, que considera ainda “tortuoso” o caminho para incorporar os avanços da biologia molecular ao diagnóstico por imagem. É a medicina nuclear, destaca Altino, que está mais bem posicionada para se beneficiar da biologia molecular no campo da imagem molecular. Outro artigo desta edição, da equipe de hematologistas da clínica NEOH, do Recife (PE), foca nas novas abordagens terapêuticas e perspectivas do tratamento do linfoma de Hodgkin recidivados e refratários. O tema do Panorama, espaço que visa a atualizar os grandes assuntos em oncologia, desta vez traz como tema a pesquisa clínica no Brasil. Se de um lado a comunidade médica comemora mudanças na legislação e um maior aparelhamento dos órgãos reguladores, por outro ainda vê um espaço imenso a ser percorrido para que o país seja protagonista no tema. Menos socialização e baixa autoestima, muitas vezes fruto dos efeitos adversos da quimioterapia e radioterapia, podem ser superados. Na seção Do Bem, especialistas ouvidos pela Onco& recomendam condutas para melhorar a qualidade da pele afetada e destacam a importância da presença da equipe multiprofissional e de instituições que apoiam o doente a fim de recuperar sua autoestima. Boa leitura !

Simone Simon Publisher Contato: simone@revistaonco.com.br

Onco& abril/maio/junho 2017

entrevista

Projeto OncoRede propõe uma reorganização da rede de cuidado integral na oncologia

Foto: Divulgação

O objetivo é criar um sistema de saúde organizado e responsivo, com regras claras, com pessoas atentas e capacitadas e informação acessível, levando a um diagnóstico mais preciso da situação atual do cuidado oncológico Por Daniela Barros

CÂNCER É UM DOS PRINCIPAIS DESAFIOS PES-

SOAIS E COLETIVOS QUE SE PODE ENFRENTAR.

Martha Regina de Oliveira * Diretora de Desenvolvimento Setorial (Dides) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), médica com especialização em pediatria, graduada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), mestrado em saúde coletiva pela mesma instituição e doutoranda na área de envelhecimento humano, na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Contato: martha.oliveira@ans.gov.br

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E, NOS ÚLTIMOS ANOS, O NÚMERO DE CASOS tem aumentado vertiginosamente. De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (Inca), entre os países em desenvolvimento, tudo leva a crer que nas próximas décadas o impacto do câncer na população corresponda a 80% dos mais de 20 milhões de casos novos estimados para 2025. No Brasil, a estimativa para o biênio 2016-2017 indica a ocorrência de cerca de 600 mil novos casos da doença. O perfil epidemiológico observado assemelha-se ao da América Latina e do Caribe, onde os tumores de próstata (61 mil) em homens e de mama (58 mil) em mulheres serão os mais frequentes. A explicação para esse aumento de casos se debruça na redefinição dos padrões de vida, que inclui a nutrição, o consumo de alimentos industrializados e as condições laborais. Essa perspectiva torna evidente a necessidade de grande investimento na promoção de saúde e na busca da modificação dos padrões de exposição aos fatores de risco para o câncer. Tanto o médico como os sistemas e as entidades de saúde têm papel fundamental nesta realidade,

sendo o diagnóstico precoce e a implantação de medidas eficazes de prevenção os mais importantes. Porém, como adotar um esquema eficaz em um país de dimensões continentais como o Brasil? Pensando em uma alternativa integrada, que envolva diversas esferas da sociedade, como centros de atendimento, governo e operadoras de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou o projeto OncoRede. Esse modelo, proposto pela ANS e demais parceiros, contempla ações diversas, desde a prevenção e a realização de busca ativa para que seja feito o diagnóstico precoce até o período de pós-tratamento e outros níveis de atenção (cuidados paliativos). Conversamos com Martha Regina de Oliveira, diretora de Desenvolvimento Setorial (Dides) da ANS, que detalhou as iniciativas e propostas desse projeto. Ela destacou que o Grupo Oncologia D'Or desenvolveu o projeto “Rede de Cuidado Colaborativo”, com o objetivo de também dar assistência às pessoas que lutam contra o câncer. “Com foco no atendimento ambulatorial e hospitalar, o projeto vai, com certeza, contribuir para o alcance das metas do OncoRede, reforçando o auxílio ao paciente que sofre com a doença”, comenta.

Onco& – Como surgiu o projeto OncoRede? Martha Regina – O Projeto OncoRede é uma importante iniciativa da ANS para a implantação de um novo modelo de cuidado a pacientes oncológicos beneficiários de planos privados de saúde. Foi elaborado em parceria com institutos de pesquisa, instituições de referência nacional no tratamento do câncer, representantes de associações de pacientes e demais representantes do setor, a partir de um diagnóstico da fragmentação do cuidado e da informação na prestação dos serviços oncológicos na saúde suplementar e da necessidade de implementar um modelo orientado à coordenação e continuidade do cuidado oncológico (da suspeita do câncer aos cuidados paliativos e/ou aos sobreviventes).

Onco& – A quem ele visa beneficiar? Martha Regina – O modelo propõe um conjunto de ações integradas capazes de reorganizar, estimular a integração e aprimorar a prestação de serviços de atenção oncológica no país. Na prática, o que se busca é um sistema de saúde organizado e responsivo, com regras claras, com pessoas atentas e capacitadas e informação acessível. Os resultados esperados são um diagnóstico mais preciso da situação atual do cuidado oncológico, o estímulo à adoção de boas práticas na atenção ambulatorial e hospitalar e melhorias nos indicadores de qualidade da atenção ao câncer na saúde suplementar.

Onco& – Quais são as principais barreiras existentes no modelo de saúde atual na atenção ao paciente oncológico? Martha Regina – Hoje, o sistema de saúde brasileiro apresenta inúmeras barreiras para a continuidade do fluxo do paciente na rede assistencial. A fragmentação da trajetória de cuidado do paciente em diferentes prestadores de serviços de saúde, sem que haja um compartilhamento das informações necessárias entre esses atendimentos, atrasa e dificulta o tratamento, comprometendo resultados. Como o câncer exige um cenário de atenção tempestiva, de tratamentos continuados, prolongados, complexos e de alto custo, é fundamental que, da suspeita do câncer ao tratamento e acompanhamento desses pacientes, haja uma profunda articulação de todo esse processo. Assim será possível observar a melhoria dos desfechos clínicos e a redução nas taxas de mortalidade.

Com base nessa constatação, o modelo OncoRede contempla a promoção da saúde e a prevenção do câncer por meio de diversas ações, entre elas a realização de busca ativa para que seja feito o diagnóstico precoce, a continuidade entre o diagnóstico e o tratamento adequado e em tempo oportuno, a informação compartilhada, a articulação da rede e a inserção da figura do assistente de cuidado para garantir que o paciente com suspeita ou diagnóstico de câncer consiga seguir o percurso ideal para o cuidado, o pós-tratamento e outros níveis de atenção (cuidados paliativos), além da proposição de novos modelos de remuneração que garantam a sustentabilidade econômico-financeira do setor.

Onco& – Como o OncoRede pretende superar esses desafios? Martha Regina – Melhorando o fluxo do paciente oncológico na rede assistencial, aprimorando fundamentalmente a coordenação dos serviços por meio de laudos integrados do diagnóstico e por meio da figura do assistente do cuidado. Para aprimorar o rastreamento de cânceres passíveis de detecção precoce, está sendo proposta a realização de estudo que permita às operadoras e aos prestadores medir o número de pacientes oncológicos esperados em sua população, além da identificação do caminho a ser percorrido por esses pacientes após a suspeita de câncer e a definição de indicadores de monitoramento do acesso, da qualidade e do nível de coordenação do cuidado. Onco& – O que se espera com esse projeto? Martha Regina – Os resultados esperados são um diagnóstico mais preciso da situação atual do cuidado oncológico, o estímulo à adoção de boas práticas na atenção ambulatorial e hospitalar e melhorias nos indicadores de qualidade da atenção ao câncer na saúde suplementar.

“O modelo propõe um conjunto de ações integradas capazes de reorganizar, estimular a integração e aprimorar a prestação de serviços de atenção oncológica no país. Na prática, o que se busca é um sistema de saúde organizado e responsivo, com regras claras, com pessoas atentas e capacitadas e informação acessível”

Onco& – Quais são os pilares desse novo modelo?

Martha Regina – Os pilares desse novo modelo de atenção englobam uma série de medidas. A primeira delas é a centralização do cuidado no paciente, invertendo a lógica do sistema hoje, que é voltado ao volume de utilização de tecnologias. Também prezamos pela disseminação da informação correta, completa e em linguagem acessível para os pacientes. Onco& abril/maio/junho 2017

A inserção de dados em registros de saúde facilitará a continuidade do cuidado, possibilitando o compartilhamento da informação por todos os profissionais que realizam o cuidado e com o próprio paciente. O laudo integrado de exames oferecerá igualmente um melhor direcionamento no momento do diagnóstico, facilitando e tornando mais efetivo o tratamento. Vamos priorizar o screening e o diagnóstico precoce, porém pautados pela qualidade e em protocolos efetivos. Implementamos um sistema de busca ativa no momento do envio do resultado de exames, garantindo, assim, que o resultado dos exames críticos chegue ao paciente e a seu médico solicitante. Estabelecemos times multiprofissionais e grupos de decisão para a melhor definição de linhas de cuidado e uniformização de decisões. Articulamos a rede de estabelecimentos que irão, em algum momento, cuidar do paciente, tanto do ponto de vista de organização dos encaminhamentos quanto das informações e da continuidade da linha de cuidado. Temos, ainda, o assistente do cuidado, que é responsável por conduzir o paciente ao longo de todo o percurso assistencial, facilitando e monitorando todos os possíveis pontos de dificuldade. O monitoramento dos resultados é feito por meio de indicadores, que podem demonstrar não só o desempenho do cuidado mas as possíveis melhorias no caminho assistencial. Outro pilar sensível é o de estabelecimento de estruturas de cuidado paliativo e tratamento de suporte, além do debate sobre morte e humanização no fim de vida. Propomos modelos diferenciados de remuneração que possam dar suporte à nova lógica de cuidado, incluindo a capacitação e o treinamento de profissionais da área da saúde. Por fim, tem-se o importante debate sobre o registro de tumor na saúde suplementar, visando a um melhor planejamento e monitoramento das políticas nessa área. Onco& – O que o OncoRede traz de inovações? Ele foi baseado em algum modelo já existente? Martha Regina – No livro Projeto OncoRede: A (Re)Organização da Rede de Atenção Oncológica na Saúde Suplementar, foram estudados nove modelos inovadores de remuneração no cuidado oncológico. A inovação desses modelos reside no pagamento unificado de um conjunto de procedimentos, comumente essenciais para um resultado positivo da assistência ao paciente com câncer, uma vez que a maior parte dos pacientes oncológicos precisará em algum momento do tratamento da tríade quimioterapia/radioterapia/cirurgia.

Onco& – Quais inovações o OncoRede tem comparado ao modelo atual de assistência ao paciente com câncer?

Martha Regina – As principais inovações do OncoRede são as pro-

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posta de alerta de busca ativa no envio do resultado de exames críticos (suspeita ou positivo para câncer); integração dos laudos de exames (diagnóstico centrado no paciente e não em diferentes resultados de exames diagnósticos); incorporação na rede assistencial da figura do assistente do cuidado; definição de um conjunto mínimo de indicadores de monitoramento do cuidado oncológico a serem observados por prestadores e operadoras de planos de saúde e; por fim, teste de modelos complementares ao fee-for-service no cuidado oncológico no âmbito da saúde suplementar em alguns dos pilotos aprovados pela ANS.

Onco& – Como vocês pretendem agir em relação ao rastreamento? Martha Regina – Para aprimorar o rastreamento de cânceres passíveis de detecção precoce, está sendo proposta a realização de um estudo que permita às operadoras e aos prestadores medir o número de exames esperados em sua população, a identificação do caminho a ser percorrido pelo paciente após a suspeita de câncer e a definição de indicadores de monitoramento do acesso, da qualidade e do nível de coordenação do cuidado. Em relação ao diagnóstico, está sendo discutida a operacionalização do laudo integrado de exames para o paciente, para que sejam definidos rotinas e requisitos mínimos de qualidade e continuidade do cuidado, de forma a garantir o tratamento apropriado e oportuno, baseados em protocolos terapêuticos e nas melhores práticas disponíveis.

Onco& – O projeto foi lançado há praticamente seis meses. Vocês já estão notando resultados? Martha Regina – As experiências serão monitoradas ao longo de um ano; os modelos que se mostrarem viáveis poderão ser replicados para o conjunto do setor, de forma a estimular mudanças sustentáveis no sistema de saúde. Onco& – Como funciona o compartilhamento de informações no OncoRede? Há um banco de dados aberto a todos os participantes? Martha Regina – O compartilhamento de informações no Projeto OncoRede se dá em diferentes fóruns, onde há a participação de diversos atores do sistema. Os principais espaços de compartilhamento de informações são as reuniões quinzenais por webconferência do projeto, do qual participam os pilotos do Projeto OncoRede e os membros do GT de Oncologia; as reuniões presenciais a cada dois meses; o site da ANS, onde estão divulgados o histórico do projeto, as apresentações do GT, das webconferências e das reuniões presenciais (com a disponibilização do áudio inclusive), além do uso das mídias sociais (Facebook, Periscope e YouTube), onde materiais do projeto podem ser encontrados .

capa

Não é tarde para tratar Mais afetados pelo câncer, pacientes idosos exigem tratamento multidisciplinar, que nem sempre ocorre na prática. Por outro lado, avanços em terapias, avaliação e estudos clínicos dão melhores condições e mais acesso a esse grupo

Foto: Istockphotos

Por Sofia Moutinho

POPULAÇÃO DE IDOSOS NO

BRASIL CRESCE EX-

PONENCIALMENTE, E A PREVISÃO É QUE ULTRA-

2030, ATINGINDO 41,5 milhões (18%) e chegando a 66,5 milhões (29,3%) em 2050, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Com o envelhecimento da população, aumentam também os números de casos de câncer, uma doença fortemente ligada à idade. Os idosos já respondem hoje por mais de 70% dos casos de câncer no mundo, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS). No Brasil, essa taxa segue a mesma tendência. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca), de 2000 a 2014, 2,2 milhões dos casos no país (51,35%) foram em pessoas com 60 anos ou mais. Os números só tendem a crescer com o aumento da expectativa de vida, que hoje é de 75,5 anos no país. “Com o envelhecimento populacional existe um aumento da incidência de câncer, pois, à medida que vivem mais, os indivíduos apresentam maior tempo de exposição a carcinógenos e outros fatores de risco como, por exemplo, aqueles ligados ao estilo de vida”, comenta Inês Echenique Mattos, epidemiologista da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). “Quem tem hábitos alimentares inadequados PASSARÁ A DE CRIANÇAS EM

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ou fuma vai ter mais tempo de exposição e uma janela maior para que os carcinógenos atuem e o câncer surja. As células das pessoas mais velhas podem também ter menor capacidade de recuperação quando atingidas por carcinógenos e o sistema imune pode estar menos eficiente”. Ainda mais alarmante que a alta prevalência de câncer entre idosos é a maior letalidade nesse grupo. Números do Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde mostram que, em 2015, ocorreu 1,2 milhão de mortes, das quais 824 mil (65,45%) foram em idosos (60 anos ou mais). Nesse grupo, 17% das mortes tiveram como causa o câncer, sendo a maioria por doenças pouco comuns entre pacientes mais jovens, como câncer de pulmão, mama e próstata. O cenário se explica devido às comorbidades, frequentes em idosos. Entre as mais comuns estão hipertensão, diabetes, problemas articulares, catarata e obesidade, especialmente em mulheres. “O paciente idoso merece um cuidado diferenciado, pois em sua maioria apresenta mais fragilidades físicas, como menor massa muscular e alterações cognitivas, mas também fragilidades sociais e familiares”, comenta o oncologista clínico Daniel Herchenhorn, do Grupo Oncologia D'Or. “Muitas vezes eles dependem da família e têm dificuldade de mobilidade. Tudo isso influencia na escolha do tratamento e na sua resposta.” Para completar o pacote, não é incomum que o paciente idoso com câncer seja subtratado. Uma pesquisa inédita feita com 40 mil pacientes com câncer de pulmão no Brasil mostra que aqueles acima de 70 anos recebem 39% menos quimioterapia, 31% menos cirurgia e 14% menos radioterapia. O líder do estudo, Luiz Claudio Santos Thuler, do Inca, explica que isso se deve ao excesso de cuidado na conduta com o paciente idoso, que geralmente apresenta comorbidades. “O oncologista costuma indicar menos tratamentos, por serem agressivos e causarem danos, como efeitos colaterais cardiotóxicos”, explica o especialista. A pesquisa também indicou que entre os pacientes idosos é maior a porcentagem de mortes precoces, aquelas que ocorrem antes do esperado de acordo com o plano de tratamento estabelecido – em geral, seis meses ou um ano após o início do tratamento. “Se o idoso é subtratado, tem pior res-

posta ao tratamento e taxa maior de morte precoce. Uma avaliação clínica individualizada é fundamental para evitar essas situações”, defende Thuler.

Geriatras e oncologistas na mesma mesa Para evitar o subtratamento e conduzir da melhor maneira o manejo do câncer em idosos, é importante que o oncologista trabalhe em parceria com o geriatra para uma avaliação global de saúde. “O idoso é heterogêneo, as funcionalidades de cada órgão podem variar em diferentes momentos de forma completamente diversa. Ele pode ter função renal limítrofe e função cardíaca adequada, enquanto outro indivíduo da mesma idade pode jogar tênis todos os dias e ter a saúde comparável à de uma pessoa anos mais jovem”, pontua o oncohematologista Auro del Giglio, professor titular de hematologia e oncologia da Faculdade de Medicina da Fundação ABC e coordenador dos Serviços de Oncologia Clínica do IBCC e do HCOR. “Temos que avaliar o idoso de forma complexa e completa antes de prescrever um tratamento. O grande desafio é entender a particularização de cada paciente.” A geriatra Carla Burlá, membro da Comissão Permanente de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), destaca que esse tipo de profissional é o mais adequado para conduzir a avaliação de saúde dos pacientes com câncer em parceria com o oncologista. “O que norteia tanto o prosseguimento no diagnóstico quanto a decisão de tratamento é a capacidade cognitiva e funcional. Uma coisa é tratar uma doença e outra é olhar para uma pessoa com uma ou mais doenças e priorizar as intervenções”, diz. “É preciso enxergar além do câncer, e o geriatra tem esse preparo. O especialista normalmente foca naquela doença ou órgão e não olha para o todo, o que faz uma diferença muito grande em termos de tratamento e resultados.” O conceito de avaliação geriátrica multidimensional é relativamente recente. Surgiu na Inglaterra em 1960 e, a partir dos anos 90, passou a contemplar o paciente com câncer. No Brasil, a ideia ainda não é tão amplamente difundida quanto os profissionais de saúde gostariam. A escassez de geriatras no país também dificulta. Segundo dados do Conselho Federal de Medicina, há 1.405 geriatras no Brasil; um para cada 24 mil idosos – a OMS recomenda uma relação de um para mil idosos.

“Uma pesquisa inédita feita com 40 mil pacientes com câncer de pulmão no Brasil mostra que aqueles acima de 70 anos recebem 39% menos quimioterapia, 31% menos cirurgia e 14% menos radioterapia”

Onco& abril/maio/junho 2017

“No campo cirúrgico o cenário tem melhorado. Uma pesquisa da Sociedade Geriátrica Internacional mostra que 90% dos cirurgiões operam o câncer independentemente da idade do paciente, desde que não haja comprometimento cognitivo”

“Esse conceito de geriatria oncológica é novo e não muito conhecido pela maior parte das pessoas. Existem poucos locais, a maioria nos EUA, onde há uma formação específica em geriatria oncológica”, comenta Herchenhorn. “Mas a multidisciplinaridade tem que estar presente. Muitas das medicações que usamos podem ter efeitos colaterais. É preciso que os oncologistas troquem experiências com os geriatras. E isso vale para o geriatra também, de trocar experiências com o oncologista.” Na avaliação geriátrica, diversos fatores são levados em consideração, como aspectos nutricionais, cognitivos (problemas de memória), alterações de humor, polifarmácia (quais remédios o idoso utiliza e os riscos de interação), equilíbrio (avaliação de riscos de queda), comorbidades (doenças preexistentes) e funcionalidade (atividades da vida diária, como cuidados pessoais e realização de atividades sem o auxílio de familiares). “Definir o tratamento oncológico somente com base na idade cronológica e em características da doença, sem considerar a condição de saúde do idoso, não é suficiente, pois a decisão se torna subjetiva”, diz Inês Mattos. “O ideal seria uma avaliação geriátrica ampla que analisasse a condição global de saúde do idoso e possibilitasse a prescrição de um tratamento individualizado. Precisaríamos estar preparados para realizar essa avaliação nos serviços de oncologia.” Uma avaliação geriátrica completa pode levar cerca de uma hora, tempo que nem sempre é viável considerando o número de pacientes idosos que necessitam de tratamento oncológico. Mas testes mais simples podem ser aplicados. Inês trabalha justamente no desenvolvimento de escalas e protocolos mais efetivos e práticos para a clínica. “Um dos grandes entraves para a utilização da avaliação ampla nos serviços de oncologia é o tempo”, afirma. “O ideal seria que os serviços de oncologia tivessem uma equipe multidisciplinar, mas como isso nem sempre é viável, trabalhamos em instrumentos mais curtos que fariam uma triagem preliminar, selecionando aqueles que precisam de uma avaliação maior.”

Tratamentos menos invasivos Os avanços no tratamento do câncer de modo

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geral também têm beneficiado os idosos. Medicamentos com menor toxicidade e procedimentos menos invasivos têm ampliado a possibilidade de cuidados para esse grupo. “Hoje temos drogas quimioterápicas mais específicas e com menor toxicidade, além de tratamentos de suporte mais efetivos, fatores hematopoiéticos que nos permitem atuar contra a micropenia e reduzir os riscos de infecção”, elenca Del Giglio. “Existe também a possibilidade de usar drogas antigas com formulações mais novas e menos tóxicas, como derivados lipossomais.” No campo cirúrgico o cenário também tem melhorado. Uma pesquisa da Sociedade Geriátrica Internacional (SIOG, na sigla em inglês) mostra que 90% dos cirurgiões operam o câncer independentemente da idade do paciente, desde que não haja comprometimento cognitivo. “Antigamente havia essa ideia de que pacientes acima de 70 não deveriam ser operados por causa da baixa expectativa de vida, mas hoje cada vez mais o tratamento é individualizado e leva em conta a condição clínica do paciente”, diz o cirurgião Rodrigo Frota, coordenador do Programa de Urologia Robótica da Rede D'Or. “A decisão é sempre multiprofissional. O cirurgião analisa se o paciente tem condições clínicas e o oncologista se a cirurgia é o melhor tratamento.” Frota destaca que a introdução de cirurgias minimamente invasivas por laparoscopia e robótica também contribuiu para o maior acesso dos idosos ao tratamento cirúrgico. “Recentemente tive um paciente de 75 anos, hígido, praticante de atividade física, com câncer de próstata. No passado ele seria indicado para radioterapia, mas fizemos uma prostatectomia radical robótica e ele teve alta em dois dias. Em um mês ele já havia voltado para a atividade normal.” A cirurgiã torácica Paula Ugalde, do Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec (Canadá), reforça que o critério de funcionalidade é o mais importante na escolha de operar idosos. “Uso muito a prova de esforço. Se o paciente idoso se mostrar apto nesse teste, em geral eu opero”, conta. “Especialmente com a cirurgia robótica ou por vídeo, para as quais os estudos mostram superioridade de resultados justamente no grupo de pacientes idosos.”

Dificuldades de acesso O perfil dos idosos também tem mudado, pois muitos deles estão muito mais conscientes da importância de hábitos saudáveis. “Vejo que existem diferentes tipos: aqueles hígidos e independentes, que tomam suas decisões e se interessam pelo tratamento, outros mais dependentes e passivos, alguns que querem receber o tratamento”, resume Herchenhorn. “Mas a maioria dos pacientes que recebo é do primeiro tipo.” Apesar da mudança de comportamento, a população idosa ainda recebe o diagnóstico com a doença em estágio mais avançado. Um estudo da National Cancer Intelligence Network, no Reino Unido, mostra que é três vezes mais provável que um idoso tenha um câncer detectado em uma situação de emergência com a doença em estágio avançado do que por meio de exames de rotina. Uma pesquisa brasileira de 2014 conduzida pelo Inca com participação de Luiz Claudio Santos Thuler corrobora com o dado. Ao analisar 37 mil casos de câncer de colo do útero, os pesquisadores observaram que as mulheres com mais de 50 anos têm mais possibilidade de receber o diagnóstico já em estágio avançado. “Isso ocorre porque a mulher deixa de ir ao posto ao fazer o acompanhamento médico, que em geral é feito pelo ginecologista quando ela está em idade sexualmente ativa”, explica o epidemiologista. Os programas de rastreio para alguns tipos de câncer também não cobrem a faixa etária dos idosos. No Brasil, por exemplo, o SUS só preconiza o exame periódico de mamografia para mulheres de até 69 anos. Estudos internacionais apontam que mulheres idosas com expectativa de vida maior que cinco anos poderiam se beneficiar da ma-

mografia e do rastreio de câncer de intestino com colonoscopia. O oncologista clínico Gilberto Amorim, coordenador do grupo de mama e oncologista clínico do Grupo Oncologia D'Or, aponta que a recomendação do Ministério da Saúde é ultrapassada. “A expectativa de vida tem aumentado no mundo inteiro, e o entendimento que temos hoje é de que a mamografia deve ser feita enquanto houver uma expectativa de vida de cerca de dez anos para a frente”, afirma. “Se a paciente tiver condições físicas, deve continuar a fazer o exame.” Outro ponto que merece atenção em relação ao câncer em idosos é a sub-representação desse grupo em ensaios clínicos. Embora os idosos respondam pela maior parcela dos pacientes com a doença, a maioria dos estudos feitos até pouco tempo atrás não os incluía. “Grande parte dos tratamentos que usamos hoje foi desenvolvida com base em estudos que não levaram em conta os pacientes idosos ou que tinham uma amostra muito pequena de idosos, e isso é um obstáculo importante que enfrentamos na clínica”, diz Herchenhorn. Mesmo nos estudos em que os idosos estão incluídos, a amostra nem sempre é representativa da realidade. “Quando eles são incluídos, o mais comum é que sejam aqueles pacientes mais hígidos que não têm comorbidades”, diz Mattos. “Na hora de o médico definir um protocolo de tratamento para um idoso, encontra poucos estudos para basear sua decisão.” Mas o cenário está mudando. Dos 58 ensaios clínicos sobre câncer iniciados no Brasil em 2016, 51 (88%) incluíam pacientes com mais de 65 anos de idade. “Me parece uma tendência natural que mais idosos sejam incorporados nos estudos clínicos, o que é necessário e felizmente está ocorrendo”, conclui Thuler.

Espaço nas políticas Apesar de os idosos representarem a maioria dos pacientes e das mortes por câncer no país, com perspectiva de aumento, não existe hoje uma política nacional de oncologia voltada para esse grupo. Ao contrário de outros países da Europa e dos EUA, não há no Brasil grupos organizados de pacientes especificamente idosos ou práticas de advocacy voltadas para esse segmento. Luciana Holtz, presidente da Oncoguia, ONG que presta serviço de advocacy para pacientes, pontua a dificuldade de lidar com esse grupo. “O paciente idoso tem algumas particularidades. Atualmente temos muitas informações disponíveis na internet, mas nem sempre os idosos têm acesso ao mundo digital”, diz. Hoje a maioria dos atendimentos prestados aos idosos pela instituição ocorre por telefone, via 0800. Poucas leis voltadas para o paciente idoso, direta ou indiretamente, são propostas. Um dos projetos que tramitam hoje no Senado e que podem favorecer o grupo é o PL 286/14, que cria mais um tipo de benefício da Previdência Social, o auxílio-doença parental, voltado para familiares que fazem o papel de cuidadores de cônjuges, pais, filhos, padrastos, madrastas etc. A princípio, o benefício é voltado para todas as idades, mas Holtz comenta que faria sentido remodelá-lo para atender a idosos e crianças. “Com o atual caos na previdência, aplicar um auxílio desse tipo não parece razoável, mas no caso de pacientes idosos faz todo o sentido. A maioria deles, assim como as crianças, necessita do cuidado de um familiar para seguir com o tratamento.”

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imagem

Oncologia e imagem molecular: perspectivas para o futuro

M UM ELEGANTE ARTIGO DE APENAS UMA PÁGINA

NATURE EM 1953, WATSON E CRICK DESCREVERAM PELA PRIMEIRA VEZ A ESTRUtura do DNA (Watson), abrindo caminho para os avanços que levaram à mais formidável das revoluções nas ciências biológicas, a biologia molecular. Na oncologia, foi a biologia molecular que nos permitiu pela primeira vez entender tumores a partir das alterações genéticas que os definem, desenvolver terapias-alvo e conferir sentido a conceitos como o de medicina personalizada. Na área de diagnóstico por imagem, o caminho para incorporar os avanços da biologia molecular à prática clínica tem sido mais tortuoso. Isso pode ser atribuído, em grande parte, ao fato de que hoje o diagnóstico por imagem se foca em dados morfológicos, os mesmos dados que ainda norteiam boa parte do raciocínio clínico na medicina. Com essa ênfase em estrutura, informações de métodos de imagem funcionais são frequentemente interpretadas como equivalentes de dados morfológicos, e os dados sobre biologia molecular implícitos nas imagens passam despercebidos. A incorporação dessas informações pode ter grande relevância na prática clínica, mas implica em mudanças de paradigma. Mudanças profundas como as que ocorrem hoje na oncologia em relação à biologia molecular. Precisamos começar a pensar em termos de imagem molecular.

Foto: Arquivo pessoal

PUBLICADA NO

Sérgio Altino * Médico responsável pelos serviços de SPECT/CT do Hospital Copa Star e PET/CT do Centro de Imagem Rede D'Or

Contato: altino.sergio@gmail.com

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Imagem molecular e radiofármacos A imagem molecular, definida como a visualização, caracterização e mensuração de processos biológicos no nível molecular e celular in vivo, já é uma realidade, com a ressonância magnética, a imagem óptica e a medicina nuclear fazendo as contri-

buições mais relevantes nesse campo (Weissleder). Entretanto, é a medicina nuclear que está mais bem posicionada para se beneficiar dos avanços dos nossos conhecimentos de biologia molecular no campo da imagem molecular. De fato, o entusiasmo com a interface entre medicina nuclear e imagem molecular é tão grande que, em 2001, o tradicional European Journal of Nuclear Medicine mudou de nome para European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. Na sequência, várias outras entidades representativas da medicina nuclear também acrescentaram imagem molecular ao seu nome, inclusive a American Society of Nuclear Medicine e a nossa Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear. No centro da interface entre a medicina nuclear e a biologia molecular está o radiofármaco. O radiofármaco é um isótopo radioativo, ligado ou não a uma molécula, que é administrado ao paciente, mais frequentemente, por via intravenosa ou oral. É a administração do radiofármaco ao paciente que define o campo de atuação da medicina nuclear na medicina. Cada isótopo radioativo possui características próprias enquanto decai em busca de estabilidade nuclear, podendo, por exemplo, emitir fótons de luz (raios Gama) ou pósitrons (antimatéria do elétron), o que nos permite fazer imagens da localização desses isótopos no corpo do paciente com gama câmaras ou aparelhos de tomografia por emissão pósitrons (PET), respectivamente. Isótopos radioativos também podem emitir partículas beta ou alfa, capazes de gerar radicais livres ou dano celular direto, ampliando as aplicações clínicas da medicina nuclear para a terapia. A câmara gama e os aparelhos de PET conseguem detectar a presença do radiofármaco in vivo

em concentrações mínimas de 10-9 a 10-12 mol/Kg. Essa sensibilidade é de ordem de magnitude maior do que a da tomografia computadorizada ou da ressonância magnética (Tabela 1/Schulthess). Dada essa grande sensibilidade, em geral administramos, aproximadamente, 1 μg do composto cuja biodistribuição queremos estudar por imagem (em contraste, um grão de sal pesa em média 50 μg), permitindo a realização de um estudo com baixa toxicidade e sem interferir com a fisiologia do processo avaliado. Tabela 1: Imagem molecular: sensibilidade e resolução espacial de diferentes métodos de imagem (adaptado de Schulthess) Concentração de contraste (mol/kg)

Resolução espacial

Tomografia computadorizada

10-3

++++

Ressonância magnética

10-5

+++

Gama câmaras

10-9 – 10-12

Tomografia por emissão de pósitrons

10-9 – 10-12

Método

A capacidade de estudar o metabolismo e a biodistribuição de diminutas concentrações de um átomo ou molécula in vivo é o elo fundamental entre a medicina nuclear e a biologia molecular. A síntese de novos radiofármacos, desenhados para estudar aspectos diferentes da biologia in vivo, tem demonstrado surpreendente flexibilidade e é hoje a principal força motriz dos recentes avanços da medicina nuclear (Tabela 2). À medida que o nosso conhecimento sobre genômica, proteômica e metabolômica avança, crescem os alvos passíveis de estudos por radiofármacos. Pensando em termos de imagem molecular, tomemos a fluordesoxiglicose marcada com flúor 18 (FDG[18F]) como exemplo. Não existem dúvidas sobre o impacto do PET com FDG[18F] na oncologia. No estadiamento de tumores de pulmão, por exemplo, o método é consenso em várias diretrizes (Al-Jahdal). No caso, a ênfase é no equivalente morfológico dos achados do estudo de PET, ou seja, o TNM do tumor: T: Qual o tamanho do tumor? O tumor invade estruturas vizinhas? N: Existem linfonodos de dimensões aumentadas? Onde estão? M: Existem metástases? Em quais órgãos? O poder do método no estadiamento de tumores está na capacidade de identificar a captação do radiofármaco, indicando alta suspeição de acometimento tumoral, mesmo em pequenos volumes teciduais ou em lesões sem alterações morfológicas indicativas de acometimento secundário. Mas o fato é que o estudo de PET com FDG[18F] é essencialmente uma avaliação do metabolismo glicolítico. Para a nossa discussão, a questão essencial é: as alterações do metabolismo glicolítico, ou seja, os dados funcionais do exame, possuem relevância além do equivalente morfológico do TNM?

Tabela 2: Radiofármacos mencionados no texto e o processo biológico avaliado por eles Radiofármaco FDG[ F] 18

FES[18F] DOTATOC-68Ga Erlotinib[11C]

Processo biológico avaliado Metabolismo glicolítico Expressão de receptores de estrogênio Expressão de receptores de somatostatina Expressão de EGFR

Anticorpo NOTA-PD-1- 64Cu Expressão de checkpoints Anticorpo imunológicos NOTA-PD-L1- 64Cu Anticorpo DOTA-anti-CTLA-4 – 64Cu

Já em 1927, Warburg postulou a hipótese de que frequentemente células cancerígenas metabolizam glicose a uma taxa muito superior a células normais (Warburg). Esse metabolismo também é realizado por glicólise, em substituição da mais eficiente fosforilação oxidativa. Para atender às suas exacerbadas demandas metabólicas, os tumores expressam maiores quantidades de Glut, transportadores de membrana específicos para glicose, e da enzima hexocinase (Ong). Na essência, em termos de biologia molecular, o estudo de PET com FDG[18F] é uma ferramenta para estudo in vivo dessas alterações genéticas, características de vários tumores. No adenocarcinoma de pulmão, sabemos que as alterações moleculares associadas a um aumento do metabolismo glicolítico também estão associadas a indiferenciação celular e outros marcadores de agressividade, como o aumento do Ki-67 (Vesselle). Existe um robusto corpo de evidências indicando que maiores taxas de metabolismo glicolítico, como caracterizado pelo estudo de PET com FDG[18F], são um fator prognóstico independente em pacientes com câncer de pulmão (Berghmans). Hoje, apesar do uso rotineiro do método no estadiamento do câncer de pulmão, essa importante informação prognóstica é largamente ignorada. O desafio é desenvolver estratégias para incorporar essa evidência à prática clínica, e assim fazendo abraçar o potencial da imagem molecular.

Imagem molecular alterando a conduta clínica: hepatocarcinoma O uso de PET com FDG[18F] na avaliação de pacientes com hepatocarcinomas candidatos a transplante hepático é um exemplo promissor do uso de dados funcionais na definição de condutas. Paradoxalmente, a baixa sensibilidade do método no diagnóstico desses tumores, que é de aproximadamente 50%, é notória. Em outras palavras, realizar um estudo de FDG[18F] para avaliar uma lesão hepática suspeita é equivalente a lançar a sorte no cara ou coroa. Onco& abril/maio/junho 2017

Então, por que utilizar o método na seleção de candidatos com hepatocarcinoma para transplante? Porque, assim como em outros tumores, a captação de FDG[18F] está associada a indiferenciação do tumor e pior prognóstico (Lam). O raciocínio é que essa informação possa ser útil na seleção de pacientes para transplante (Yang). Por exemplo, em um estudo na Alemanha, a sobrevida livre de doença em cinco anos para pacientes com hepatocarcinoma transplantados dentro dos critérios de Milão (86,2%) foi semelhante à de pacientes com tumores fora do critério de Milão e sem captação de FDG[18F] (81%), em contraste com o resultado em pacientes com tumores ávidos pelo radiofármaco (21%, P = 0,002). Em uma análise multivariada, captação de FDG[18F] (OR = 21,6 P < 0,001), alfafetoproteína < 400 IU/mL (OR = 3,3, P = 0,013) e diâmetro total do tumor < 10 cm (OR = 3,0 P = 0,022) foram identificados como os fatores pré-transplante prognósticos para sobrevida livre de doença (Kornberg). Em outras palavras, é possível desenvolver estratégias para flexibilizar a seleção de pacientes com hepatocarcinomas candidatos a transplante hepático com a incorporação dos dados de biologia molecular obtidos no estudo de PET.

A avaliação da expressão genética e heterogeneidade tumoral in vivo: tumores de mama e tumores neuroendócrinos O câncer é por natureza uma doença policlonal. No mesmo paciente é possível que clones diferentes existam simultaneamente, explicando em parte os casos em que lesões diferentes respondem de forma diferente à terapia sistêmica. Portanto, a biópsia de uma lesão pode não ser representativa de todas as lesões do paciente. A imagem molecular nos fornece uma forma de avaliação da heterogeneidade da biologia tumoral in vivo. Por exemplo, a expressão de receptores de estrogênio no câncer de mama tem valor prognóstico e na escolha terapêutica. Essa informação é usualmente obtida por meio de biópsia. Trabalhos apontam que existe heterogeneidade na expressão desses receptores no mesmo paciente, com lesões metastáticas sem expressão do receptor em pacientes com lesões primárias receptor positivas. PET com estradiol marcado com flúor-18 (FES[18F]) é uma forma de avaliar a expressão de receptores de estrogênio e prever a resposta à terapia endócrina. (LIAO). Em um estudo, 28,1% dos pacientes apresentaram simultaneamente metástases que captavam e outras que não captavam FES[18F] (YANG), o que demonstra a capacidade da imagem molecular de caracterizar in vivo a heterogeneidade da expressão de receptores de estrogênio em tumores de mama, uma informação que não poderia ser obtida através da biópsia de apenas uma lesão. Tumores neuroendócrinos frequentemente expressam uma alta densidade de receptores da somatostatina na membrana celular. PETCT com análogos da somatostatina marcado com gálio-68, como o DOTATOC-68Ga, explora essa característica para localizá-los e é hoje um método de primeira linha na avaliação desses tumores, para diagnóstico, estadiamento e decisão terapêutica. Entretanto, à medida que

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os tumores neuroendócrinos ficam mais indiferenciados, eles perdem a afinidade por análogos da somatostatina e passam a captar mais FDG[18F]. Assim como em outros tumores, o aumento do metabolismo glicolítico está associado a tumores mais indiferenciados e a pior prognóstico (Binderbup). Com alguma frequência, ambos os clones celulares podem conviver no mesmo paciente. Estudos sequenciais com análogos da somatostatina marcado com gálio-68 e com FDG[18F] demonstram essa heterogeneidade de expressão genética in vivo (KAYANI) (Figura 1). A avaliação sequencial de pacientes com tumores neuroendócrinos com PET com análogos da somatostatina marcado com gálio-68 e com FDG[18F] pode ter valor prognóstico e na definição da conduta clínica (Chan).

A imagem molecular acompanhando os avanços da oncologia, terapia-alvo e imunoterapia É surpreendente o rápido e constante avanço na oncologia. Esses avanços são baseados em uma crescente compreensão da biologia molecular dos tumores e da elucidação dos mecanismos de interação dos tumores com o organismo, e as terapias são desenhadas para interferir de forma específica com alvos moleculares. À medida que esses alvos são identificados e caracterizados, cresce o número de potenciais novos radiofármacos. Essa sinergia é caracterizada pela prolífica criação de radiofármacos através da marcação de compostos terapêuticos com isótopos radioativos (Bahce). Esses radiofármacos nos permitem estudar in vivo a biodistribuição e o metabolismo de um agente terapêutico, potencialmente prevendo a eficácia terapêutica antes mesmo do início da terapia. Uma elegante alternativa à prática atual de avaliar a resposta terapêutica após o tratamento.

1a: PET com DOTATATE-68Ga

2b: PET com FDG[18F]

Figura 1: PET com DOTATATE-68Ga e FDG[18F] de um mesmo paciente com tumor neuroendócrino demonstrando heterogeneidade genética das metástases do tumor. Observe lesões hepáticas com captação de FDG[18F] (aumento do metabolismo glicolítico) e sem captação significativa de DOTATATE-68Ga (baixa expressão de receptores de somatostatina) e lesões linfonodais no abdome e inguinal do lado esquerdo com maior captação relativa de DOTATATE-68Ga. Imagens cedidas pelo Dr Marcus Grigolon - Clínica Villas Boas - Brasília

Por exemplo, a marcação de erlotinibe com carbono-11 nos permite identificar o grau de afinidade de lesões metastáticas pelo erlotinibe, identificando inclusive a presença de lesões sem captação do radiofármaco e potencialmente resistente à terapia em meio a lesões com afinidade pela droga (Memon) (Figura 2). A imunoterapia gera hoje um justificável entusiasmo na oncologia. Entretanto, a avaliação da resposta terapêutica nessa nova modalidade de tratamento é um desafio, não sendo raro a resposta tardia ou até a pseudoprogressão do tumor por critérios usuais de avaliação por imagem (Kwak). Uma alternativa é a caracterização in vivo dos checkpoints imunológicos fazendo uso de anticorpos ou fragmentos de anticorpos com afinidade pelos receptores PD-1, PD-L1 e CTLA-4 marcados com isótopos radioativos, hoje foco de intensa pesquisa translacional. A possibilidade de se caracterizar in vivo a presença da expressão dos receptores associados à inibição da resposta imune do organismo talvez seja uma forma efetiva de escolher com maior acurácia os pacientes que vão responder a essa promissora terapia.

sua capacidade de caracterizar a biologia dos tumores in vivo, identificando lesões mais agressivas, alvos terapêuticos e heterogeneidade da expressão genética, é uma ferramenta importante na era da medicina de precisão.

Imagem molecular e a medicina de precisão

A medicina nuclear, com a sua comprovada flexibilidade em marcar novas moléculas com isótopos radioativos, promete acompanhar a evolução da nossa compreensão da biologia molecular e da oncologia e ter um papel central nesse novo paradigma em diagnóstico por imagem.

Os avanços na oncologia se traduzem em renovada esperança para pacientes com tumores malignos. Ao mesmo tempo, o maior leque de opções terapêuticas aumenta a necessidade de escolher corretamente a terapia adequada para cada paciente. A imagem molecular, com a

2a: PET com FDG[18F]

2b: PET com Erlotinib[11C]

Figura 2: PET com FDG[18F] e Erlotinibe[11C] de um mesmo paciente com adenocarcinoma de pulmão. Observe linfonodos infracarinais e lesão no pulmão direito com captação de FDG[18F] (aumento do metabolismo glicolítico). Apenas um linfonodo infracarinal apresenta captação significativa de Erlotinibe[11C] (expressão de EGFR). Adaptado de Memon

Referências bibliográficas: Al-Jahdali et al. “Guidelines for the Role of FDG-PET/CT in Lung Cancer Management.” Journal of Infection and Public Health 5 (2012). Bahce et al. "Personalizing NSCLC Therapy by Characterizing Tumors Using TKI-PET and Immuno-PET." Lung Cancer (2016). Berghmans et al. "Primary SUVmax Measured on FDGPET Is of Prognostic Value for Survival in NSCLC: A Systematic Review and Meta-Analysis (MA) by the European Lung Cancer Working Party for the IASLC Lung Cancer Staging Project." Journal of Thoracic Oncology 3.1 (2008): 6-12. Binderupet al. “FDG-PET Predicts Survival of Patients with Neuroendocrine Tumors.” Clinical Cancer Research 16.3 (2010): 978-85. Chan et al. “Dual Somatostatin Receptor/FDG PET/CT Imaging in Metastatic Neuroendocrine Tumours: Proposal for a Novel Grading Scheme with Prognostic Significance.” Theranostics 7.5 (2017): 1149-158. Cheung et al. “11C-Acetate and 18F-FDG PET/CT for Clinical Staging and Selection of Patients with Hepatocellular Carcinoma for Liver Transplantation on the Basis of Milan Criteria: Surgeon's Perspective.” Journal of Nuclear Medicine 54.2 (2013): 192-200. Ehlerding et al. “Molecular Imaging of Immunotherapy Targets in Cancer." Journal of Nuclear Medicine 57.10 (2016): 1487-492. Kayani et al. “Functional Imaging of Neuroendocrine Tumors with Combined PET/CT Using 68Ga-DOTATATE and18F-FDG.” Cancer 112.11 (2008): 2447-455. Kornberg et al. “Patients with Non-FDG-avid Advanced Hepatocellular Carcinoma on Clinical Staging May Achieve Long-term Recurrencefree Survival after Liver Transplantation.” Liver Transplantation 18.1 (2011): 53-61. Kwak et al. “Cancer Immunotherapy: Imaging Assessment of Novel Treatment Response Patterns and Immune-related Adverse Events.” RadioGraphics 35.2 (2015): 424-37. Lam et al. “Underestimated Role of 18F-FDG PET for HCC Evaluation and Promise of 18F-FDG PET/MR Imaging in This Setting.” Journal of Nuclear Medicine 54.8 (2013): 1510-511. Liao et al. “18F-Fluoroestradiol PET: Current Status and Potential Future Clinical Applications.” Journal of Nuclear Medicine 57.8 (2016): 1269-275. Memon et al. “PET Imaging of Patients with Non-small Cell Lung Cancer Employing an EGF Receptor Targeting Drug as Tracer.” British Journal of Cancer 105.12 (2011): 1850-855. Ong et al. “2-[18F]-2Deoxy-D-Glucose (FDG) Uptake in Human Tumor Cells Is Related to the expression of GLUT-1 and Hexokinase II.” Acta Radiologica 49.10 (2008): 1145-153. Schulthess et al. Molecular Anatomic Imaging PECT-CT and SPECT-CT Integrated Modality Imaging. London: Lippincott Williams & Wilkin, 2007. Vesselle et al. “Relationship Between Non-small Cell Lung Cancer FDG Uptake at PET, Tumor Histology, and Ki-67 Proliferation Index.” Journal of Thoracic Oncology 3.9 (2008): 971-78. Warburg et al. "The Metabolism Of Tumors In The Body." The Journal of General Physiology 8.6 (1927): 519-30. Watson et al. “Molecular Structure of Nucleic Acids: A Structure for Deoxyribose Nucleic Acid.” Nature 171.4356 (1953): 737-38. Weissleder et al. “Molecular Imaging.” Radiology 219.2 (2001): 316-33. Yang et al. “The Role Of 18F-FDG-PET Imaging for the Selection of Liver Transplantation Candidates among Hepatocellular Carcinoma Patients.” Liver Transplantation 12.11 (2006): 1655-660. Yang et al. “Can Fluorine-18 Fluoroestradiol Positron Emission Tomography–Computed Tomography Demonstrate the Heterogeneity of Breast Cancer In Vivo?” Clinical Breast Cancer 13.5 (2013): 359-63.

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linfoma

Linfomas de Hodgkin recidivados e refratários – abordagem diante das novas perspectivas terapêuticas Danielle Padilha

* Médica hematologista da clínica NEOH – Núcleo Especializado em Hematologia e Oncologia, Grupo Oncologia D'Or – e responsável pela Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital Memorial São José (Recife/PE)

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Contato: contatodaniel@yahoo.com.br

Patrícia Markman * Médica hematologista da clínica NEOH – Núcleo Especializado em Hematologia e Oncologia, Grupo Oncologia D'Or

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Contato: patdealbuquerque@yahoo.com.br

Reijane Alves de Assis * Médica hematologista da clínica NEOH– Núcleo Especializado em Hematologia e Oncologia, Grupo Oncologia D'Or e da Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital Memorial São José (Recife/PE) Contato: reijaneaassis@gmail.com

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HODGKIN (LH) REPRESENTAM 12% DOS LINFOMAS, COM UMA EXPECTATIVA DE 9.050 CASOS NOVOS/ANO NOS Estados Unidos. Possuem incidência bimodal, afetando adultos jovens, e um segundo pico acima de 53 anos, sem predileção por sexo. Sua patogênese se mantém indefinida, porém alguns fatores de risco são apontados como possíveis causas, entre eles a exposição a infecções virais, particularmente pelos vírus Epstein-Barr (EBV) e HIV, além de fatores familiares e imunossupressão. O LH tem características biológicas únicas, apresentando na sua forma clássica menos de 1% de células tumorais, e em todos os demais subtipos um rico microambiente composto por células inflamatórias, constituídas por linfócitos B e T policlonais, um variável número de eosinófilos, células mastocitárias, histiócitos, neutrófilos, plasmócitos, entre outras, dando ao tumor uma aparência reacional. Virtualmente todas as células tumorais do LH expressam o CD30 e, portanto, este seria o alvo ideal para o tratamento. O advento do anticorpo anti-CD30 melhorou consideravelmente as taxas de resposta, porém não se conseguiu eficácia de 100%, fazendo com que permanecesse a busca por novos alvos terapêuticos, particularmente os que exploram o potencial imune do microambiente. O que se tem encontrado é bastante animador, conseguindo-se respostas promissoras em pacientes refratários e recidivados. A maioria dos pacientes portadores de LH obtém cura com a terapia de primeira linha (em torno de 85% a 90% nos casos de doença em estádio precoce e 70% a 80% com doença avançada). A terapia de segunda linha de resgate com quimioterapia em altas doses (esquemas de salvamento como ICE, DHAP, GND, entre outros), seguida de transplante de células-tronco autólogo (TCTA), é recomendada para pacientes em recidiva do linfoma que apresentem quimiossensibilidade e tenham um bom S LINFOMAS DE

CERCA DE

estado geral, idade abaixo de 75 anos (mais do que a própria idade cronológica, prevalece uma adequada avaliação de bom status performance). Com o TCTA, as taxas de sucesso variam de 50% a 55% nos pacientes com doença quimiossensível. Infelizmente, nem todos os pacientes têm condição de ser submetidos a QT de alta intensidade e TCTA e muitos apresentam recidiva após o TCTA, exigindo novos tratamentos. Entre 1990 e 2010, através de novas estratégias baseadas no uso do PET-CT, conseguiu-se uma redução dos ciclos de quimioterapia (QT), da dose e do tamanho do campo da radioterapia e uma maior sobrevida livre de progressão (SLP). Além disso, a associação de tratamento com novos agentes, como os anticorpos monoclonais, por exemplo, tem aberto horizontes para os pacientes até então refratários à quimioterapia convencional. Nos casos submetidos ao TCTA, a taxa de cura pode variar de 25% a 75%, a depender de alguns fatores prognósticos, como: 1) Resposta completa ou parcial após terapia de salvamento (TS), avaliado por PET-CT. Quando o PET-CT é negativo, a sobrevida global (SG) em dez anos é de até 75%. Em contrapartida, um PET-CT positivo apresentou, ao longo de dez anos, menos de 30% de cura. 2) Outro fator que impacta na taxa de resposta é o tipo de recidiva, se nodal ou não, com taxas de cura de 80% a 90% nos primeiros casos, contra 55% a 65% para pacientes com recidiva extranodal. Os casos refratários/recaídos têm um resultado relativamente pobre, e aproximadamente 50% apresentarão nova recorrência e, eventualmente, morte. Os pacientes com refratariedade primária são considerados bastante desfavoráveis. No estudo do grupo Memorial Sloan Kettering Cancer Center,

avaliando-se 192 pacientes refratários primários, a média de sobrevida livre de eventos (SLE) em cinco anos foi de 54%. Um modelo de estratificação de risco foi elaborado pontuando-se cada um dos seguintes aspectos (1 ponto para cada um dos itens): a) estádio IV de Ann Arbor antes da terapia de resgate (TR); b) PET positivo depois da TR. A taxa de SLE variou de 84% para risco zero, 54% para risco 1% e 28% quando ambos os fatores estavam presentes. Estádio avançado (Ann Arbor-IV), doença refratária primária e resposta inadequada à quimioterapia de resgate são fatores de risco independentes para sobrevida livre de progressão (SLP). A preocupação com as complicações a longo prazo é altamente justificada em pacientes com LH, tendo em vista a elevada taxa de sobrevida, e o tratamento convencional com quimioterapia e radioterapia está implicado e é associado a efeitos colaterais importantes, como segunda malignidade e doenças cardiovasculares. Pelo exposto, ressalta-se a importância das novas terapias. O melhor entendimento dos mecanismos patogênicos envolvidos no surgimento e desenvolvimento dos LH levou ao desenvolvimento e à aprovação de novos agentes terapêuticos, o que tem trazido entusiasmo e esperança aos casos até então considerados de prognóstico extremamente desfavorável. A introdução do anti-CD30 (Brentuximab Vedotin) nos casos recaídos pós-TCTA, em estudos fase II, mostrou resposta global (ORR) de até 75% dos casos, com resposta completa (RC) em 34% e uma duração de resposta, nos casos em RC, de cerca de 20 meses. Considerando que a remissão pré-TCTA é um importante fator preditivo de evolução, a introdução do Brentuximab Vedotin (BV), usado tanto na recidiva pós-TCTA de pacientes adultos como na consolidação ou manutenção pós-TCTA no subgrupo de pacientes de alto risco, tem melhorado a sobrevida desses pacientes. A adição de BV à terapia de resgate aumenta a RC em 20%. O estudo AETHERA mostra que o uso de BV como consolidação pós-TCTA pode prevenir a progressão da doença nos pacientes de alto risco. Os fatores de risco associados a uma menor SLP pós-TCTA foram: • recidiva < 12 meses ou refratariedade à terapia de primeira linha;

• não atingir a remissão completa na mais recente QT de resgate; • doença extranodal na recidiva pré-TCTA; • sintomas B na recidiva pré-TCTA; • duas ou mais QT de resgate pré-TCTA. Os pacientes com pelo menos dois fatores de risco se beneficiam da consolidação com BV na dose padrão de 1,8 mg/kg a cada três semanas, iniciando 30 a 45 dias pós-TCTA, por 16 ciclos. A média de ciclos realizados foi de 9 a 10, devido à neuropatia periférica, o principal e mais comum evento adverso do BV. Atualmente, os estudos focam no desenvolvimento de agentes atuantes nas diversas vias e pontos de sinalização imune, culminando no aumento da atividade citotóxica mediado pelos linfócitos T e cursando com a lise das células tumorais, utilizando-se o próprio sistema imune do hospedeiro para combater de forma eficaz o câncer. Essa abordagem imunoterapêutica tem mostrado resultados animadores, explorando-se os receptores antagonistas da resposta imune (imune checkpoint inibition). Um desses imune checkpoint inibition é a proteína de morte celular programada 1 (programmed cell death 1 – PD1), que é um receptor inibitório expresso nas células T ativadas, regulando a fase efetora da resposta imune. A ligação do receptor PD-1 aos seus ligantes PD-L1 e PD-L2, expressos em células apresentadoras de antígenos nas células tumorais, ou ainda das células do microambiente tumoral, resulta na inibição da proliferação de células T e secreção de citocina, contribuindo para o microambiente imunossupressor do LH. O uso dos anticorpos anti-PD-1 potencializa as respostas das células T, incluindo respostas antitumorais através do bloqueio da ligação do PD-1 aos seus ligantes (PD-L1 e PD-L2), resultando numa diminuição do crescimento tumoral. Estudos pré-clínicos mostraram que as células de Reed-Sternberg exploram a via do PD-1 para escapar da detecção do sistema imune. Na forma clássica de LH, alterações no cromossomo 9p24.1 aumentam a expressão dos ligantes PD-L1 e PD2, e promovem essa indução através da via de sinalização e transdução do Janus kinase (JAK) e da via das STATs. Dessa forma, hipoteticamente o nivolumabe e o pembrolizumabe, drogas anti-PD-1, podem inibir o mecanismo de escape tumoral nesse grupo de pacientes.

“A introdução do anti-CD30 (Brentuximab Vedotin) nos casos recaídos pós-TCTA, em estudos fase II, mostrou resposta global (ORR) de até 75% dos casos, com resposta completa (RC) em 34% e uma duração de resposta, nos casos em RC, de cerca de 20 meses”

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O primeiro inibidor testado em LH foi o ipilimumabe, um anticorpo monoclonal cujo alvo é o “cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4” (CTLA-4), um membro da superfamília de imunoglobulinas/CD28, que tem um importante papel nas vias de controle imune, pois inibe a função regulatória dos linfócitos T, diminuindo a resposta antitumoral. Seu uso em linfomas apresentou resultados satisfatórios, porém com desenvolvimento de diversos fenômenos autoimunes. Os estudos seguem avaliando seu uso combinado a outras medicações como os anti-PD-1. Os anti-PD-1, nivolumabe e pembrolizumabe, são drogas eficazes em pacientes com LH recaídos/refratários (R/R), capazes de atingir resposta completa numa minoria, porém com a capacidade de manter a doença estável por períodos razoáveis de tempo. Tanto o nivolumabe quanto o pembrolizumabe vêm duplicando a sobrevida global de pacientes que falham após o TCTA e, em alguns estudos, falham mesmo após o uso de BV. Os resultados são similares e o tratamento se estende por até dois anos se doença estável e/ou o paciente continuar tendo benefício. O nivolumabe é usado na dose de 3 mg/kg, a cada duas semanas, por até dois anos. Ansell et al utilizaram a medicação em 23 pacientes que tinham uma média de cinco regimes prévios de tratamento, alguns sem uso prévio de BV. A taxa de resposta objetiva foi de 87%, mas apenas cinco pacientes com RC (17%) por critérios de PET. Surpreendentemente, 13 pacientes em RC ou RP não continuaram a receber mais tratamento e a SLP em 24 semanas foi de 86%. Os eventos adversos estiveram presentes em até 78% dos pacientes, porém apenas 22% com toxicidade grau 3 ou 4. Baseado nos resultados animadores de vários estudos, nos quais mesmo em pacientes com LH R/R que haviam feito uso prévio de BV, e com base nos resultados de estudo fase II, com taxas de resposta de 66% e SLP em seis meses de 77%, o FDA aprovou, em maio/2016, o uso de monoterapia com nivolumabe em pacientes com LH R/R. Estudos com o pembrolizumabe, nos quais os pacientes foram considerados elegíveis, nos casos que apresentaram falha após BV utilizou-se a dose de 10 mg/Kg a cada duas semanas. Dos 31 pacientes arrolados no estudo, 16% apresentaram RC e 48% RP. Dos respondedores, 70% usaram mais de 24 meses, com seguimento médio de 17 meses. Estudos fase 2 apresentados na ASCO e na EHA em 2016 demonstraram o uso do pembrolizumabe em 60 pacientes, dos quais 30 eram pacientes com falha após TCTA e uso BV, e 30 eram pacientes inelegíveis ao transplante e que progrediram com BV. As taxas de resposta completa e parcial foram de 27% e 53%, respectivamente. A maioria dos casos mantém-se respondendo e continua com uso da medicação.

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Os efeitos colaterais mais comuns envolvem alterações decorrentes de autoimunidade. Em pele, há ocorrência de vitiligo, rash e prurido; endocrinopatias, acometendo tireoide, adrenal e glândula pituitária; hepatite; colite e pneumonite. Cuidado adicional deve ser tomado nos casos de pacientes que já tenham apresentado algum tipo de pneumonite em decorrência de tratamentos prévios com bleomicina ou radioterapia. Um entendimento mais detalhado do modo de ação das vias de bloqueio do PD-1 é necessário para que os receptores antagonistas da resposta imune sejam aplicados adequadamente em monoterapia, mais particularmente em terapias combinadas. Outra possibilidade terapêutica nos casos R/R é a realização de TCT-alogênico, entretanto no passado a sobrevida global era muito baixa, com altas taxas de mortalidade relacionada ao transplante (TRM), fazendo com que o número de pacientes encaminhados ao TCT-alogênico fosse pequeno, ainda que comprovadamente existissem boas evidências do efeito enxerto versus linfoma. O advento do uso de condicionamento com quimioterapia de intensidade reduzida (RIC), e posteriormente transplante haploidêntico, com melhoria nas taxas de SLP e SG, tem aumentado o número dessas indicações. Todavia, ainda se discutem as vantagens em relação aos novos tratamentos, como o BV e os novos receptores antagonistas da resposta imune (imune checkpoint inibition). Mais estudos comparativos serão necessários para responder a essa dúvida. Diante de doença quimiorrefratária, TCT-alogênico com RIC vem sendo substituído por essas novas drogas. Outras drogas em teste nos portadores de LH R/R são as terapias epigenéticas, utilizando os inibidores das histonas deacetilases – HDAC (panobinostat e vorinostat), que interferem com a diferenciação, ciclo celular e apoptose das células neoplásicas, porém as respostas em relação aos anti-PD1 e BV foram inferiores. A monoterapia com panobinostat na dose oral de 40 mg, três vezes por semana, usada em 129 pacientes, mostrou redução do volume tumoral em 74% dos casos, SG de 27% e um tempo de SLP de seis meses. O uso combinado de panobinostat com everolimus (um inibidor do mTOR) mostrou taxa de resposta global (RG) de 43%. Estudo fase II, com everolimus em monoterapia, teve RG de 47%. A lenalidomida, uma terapia imunomoduladora, também demonstrou efetividade em casos R/R. Entretanto, os HDAC, os inibidores do mTOR e a lenalidomida foram inferiores aos resultados com BV e anti-PD1. Diante dessas inúmeras novas e promissoras possibilidades terapêuticas, combinações precisam ser avaliadas na busca de taxas de resposta cada vez mais expressivas, permitindo uma melhor sobrevida aos portadores de linfoma de Hodgkin.

Referências bibliográficas: 1. Ansell SM. Hodgkin lymphoma: 2016 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2016, Jun; 91(4):434-42. doi: 10.1002/ajh.24272. 2. I. Glimelius and A. Diepstra. Novel treatment concepts in Hodgkin lymphoma. J Intern Med. 2016 Dec 19. doi: 10.1111/joim.12582. [Epub ahead of print]. 3. Connie Lee Batlevi, Eri Matsuki, Renier J. Brentjens and Anas Younes. Novel immunotherapies in lymphoid malignancies. Nat Rev Clin Oncol. 2016 Jan; 13(1): 25–40. doi:10.1038/nrclinonc.2015.187. 4. Adams HJ, Kwee TC. Prognostic value of pretransplant FDG-PET in refractory/relapsed Hodgkin lymphoma treated with autologous stem cell transplantation: systematic review and meta-analysis. Ann Hematol. 2016 Apr;95(5):695-706. doi: 10.1007/s00277-016-2619-9. 5. Moskowitz CH, Nademanee A, Masszi T, et al (AETHERA Study Group). Brentuximab vedotin as consolidation therapy after autologous stem-cell transplantation in patients with Hodgkin's lymphoma at risk of relapse or progression (AETHERA): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2015 May 9;385(9980):1853-62. doi: 10.1016/S0140-6736(15)601659. Epub 2015 Mar 19.

6. Younes A, Santoro A, Shipp M et al. Nivolumab for classical Hodgkin's lymphoma after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. The Lancet Oncology. 2016, Sep; 17(9): 1283 – 1294. http://dx.doi.org/10.1016/S14702045(16)30167-X. 7. Ansell SM, Hurvitz SA, Koenig PA, et al. Phase I study of ipilimumab, an anti-CTLA-4 monoclonal antibody, in patients with relapsed and refractory Bcell non-Hodgkin lymphoma. Clin Cancer Res. 2009 Oct;15(20):6446-53. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-09-1339. Epub 2009 Oct 6. 8. Ansell SM, Lesokhin AM, Borrello I, et al. PD-1 Blockade With Nivolumab in Relapsed or Refractory Hodgkin’s. N Engl J Med. 2014, Dec; 372 (4), 311319. DOI: 10.1056/NEJMoa1411087. 9. Maly J and Alinari L. Pembrolizumab in Classical Hodgkin’s Lymphoma. Eur J Haematol. 2016, May; 97 (3), 219-227. DOI: 10.1111/ejh.12770 10. Grover NS and Park SI. Novel Targeted Agents in Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma Therapy. Pharmaceuticals 2015, 8, 607-636; doi:10.3390/ph8030607. 11. Batlevi CL, Matsuki E, Brentjens RJ and Younes A. Novel immunotherapies in lymphoid malignancies. Nat Rev Clin Oncol. 2016 January; 13(1): 25–40. doi:10.1038/nrclinonc.2015.187.

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discussão de caso

Tratamento multidisciplinar de um adenocarcinoma metastático

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Ficha do paciente: Identiﬁcação:

L.M.C.

Sexo:

Masculino

Idade:

71 anos

Neoplasia:

CA de pulmão

Apresentação: Paciente L.M.C., masculino, 71 anos, médico cirurgião, diabético. Não tabagista. Em

Marcela Lima Bulcão *Formada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), oncologista da NEOTÓRAX, Grupo Oncologia D'Or e do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio

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limamarcela02@yahoo.com.br

Oncologista: É sabido que o tabagismo é o principal fator de risco para a doença, estando associado a

Rafael Jacob *Oncologista clínico da NEOTÓRAX, Grupo Oncologia D'Or rafael_jacob@icloud.com

março de 2016 apresentou um raio X de tórax de rotina com velamento parcial do hemitórax direito. Internação hospitalar para investigação. Emagrecimento de 10 kg em um mês, inapetência e fraqueza muscular incapacitante, que o impediam de trabalhar. Realizou toracocentese, que foi negativa para malignidade. A biópsia da pleura evidenciou neoplasia maligna, comprometendo pleura, consistente com adenocarcinoma metastático e imuno-histoquímica compatível com sítio primário pulmonar. PET-CT com captação em lesão em lobo superior direito (D), volumoso derrame pleural D, linfonodos em hilo D, paratraqueal inferior D, janela aortopulmonar, axilar e retropeitoral D, espessamento pleural D com áreas nodulares, lesões líticas L2 e ilíaco D. Encaminhado ao NEOTÓRAX em abril de 2016. A análise molecular evidenciou mutação de sensibilidade do EGFR éxon 21 (L858R). O paciente iniciou gefitinibe 250 mg diariamente. PET-CT realizado em junho de 2016 com resposta parcial pulmonar e linfonodal, e resposta completa em osso. Novo PET-CT em setembro apresentou doença estável. Desde sua chegada à clínica, iniciou acompanhamento multidisciplinar com nutrição e fisioterapia, com evolução excelente. Ganho ponderal e eutrofismo com melhora importante da força muscular, possibilitando retorno às atividades laborativas em 60 dias. No momento o paciente segue assintomático, com ótima tolerância ao inibidor de tirosina quinase, em controle de doença há nove meses.

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90% dos casos novos e aumentando em 20 a 30 vezes o risco de adoecimento. Atualmente, sabemos que os casos ocorridos em não tabagistas têm melhor prognóstico, não apenas por eles responderem melhor aos tratamentos convencionais, como quimioterapia (QT), mas porque também têm maior chance de manifestarem mutações importantes. É a era da terapia-alvo molecular revolucionando o entendimento e o curso clínico dos nossos pacientes. É importante deixar claro que nenhum paciente tabagista deve ser excluído quanto à pesquisa dessas mutações, conhecidas como driver mutations – cruciais na patogênese do tumor no que tange ao crescimento e à divisão celular, formação de novos vasos sanguíneos e capacidade de disseminação. Toda seleção terapêutica deve ser genotípica, ou seja, baseada na testagem de tais mutações; e jamais seleção fenotípica, o que seria excluir a investigação de uma mutação pelo hábito de fumar. O caso em questão ilustra o comentário acima. Paciente diagnosticado com câncer de pulmão não pequenas

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células metastático (para pleura e osso); portanto, inoperável, o que corresponde a mais de 75% dos pacientes com câncer de pulmão. A proteína EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) é uma proteína transmembrana que existe em tecidos normais, porém pode apresentar mutações preditivas de sensibilidade ou de resistência à classe de drogas inibidoras de tirosina quinase (TKI, em inglês) nos pacientes com subtipo histológico não pequenas células, não escamoso. Sua frequência na população ocidental é próxima de 15%, dos quais quase 90% dos casos são de mutações ativadores/sensibilidade ao uso dos TKIs. As principais são a deleção no éxon 19 seguida da substituição no éxon 21 (L858R); esta última encontrada no paciente em questão. São muitos os estudos publicados entre 2009 e 2016 mostrando a superioridade dos TKIs sobre a QT na primeira linha de tratamento desses pacientes, com taxas de resposta em torno de 60% a 70% e sobrevida livre de progressão de 9 a 12 meses a favor do primeiro. No Brasil, existem disponíveis três medicamentos aprovados (gefitinibe, erlotinibe e afatinibe), com resultados semelhantes entre si, estando a escolha vinculada, basicamente, à experiência médica com tais drogas. São utilizados por via oral em dose única diária. Em fevereiro, o paciente L.M.C. completa dez meses de uso da medicação, com excelente tolerância, incremento do estado geral, resposta completa das lesões ósseas, bem como melhora da infiltração pleural, possibilitando manter uma rotina de vida normal e em acordo com os dados apresentados acima.

Fabiana Lima Hottz * Fisioterapeuta especializada em oncologia do Grupo Oncologia D'Or

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fabianahottz@yahoo.com.br

Georgia Silveira de Oliveira * Nutricionista oncológica, líder de nutrição na Oncologia D'Or e especialista em terapia nutricional enteral e parenteral pela SBNPE georgianutrioliveira@gmail.com

Fisioterapia: O objetivo da fisioterapia em oncologia é recuperar ou manter a funcionalidade do paciente, devolvendo a ele sua autonomia. O paciente L.M.C, portador de adenocarcinoma de pulmão, foi abordado pela fisioterapia em junho de 2016. Naquele momento, encontrava-se emagrecido, com perda importante de massa muscular, queixando-se de cansaço e fraqueza muscular, além de comprometimento da ventilação em HTD, complicações estas relacionadas à própria doença e seu tratamento. Apesar dessas alterações, o paciente apresentava uma condição clínica favorável (P.S: 01) e sempre foi muito ativo, praticante de exercício físico até o diagnóstico, o que colaborou muito para o tratamento. A abordagem fisioterapêutica foi feita através de exercícios respiratórios para melhora da ventilação pulmonar e um programa de reabilitação através de exercícios de fortalecimento muscular e alongamento, visando a recuperação da força muscular e consequente melhora da capacidade funcional. O paciente sempre era orientado a realizar caminhadas, iniciando de forma gradual até atingir 30 minutos. Logo, em agosto de 2016, o paciente retornou às suas atividades laborativas. Em setembro de 2016, após recuperação completa de sua capacidade funcional, foi encaminhado à atividade física. A excelente evolução do paciente evidencia a importância do acompanhamento multidisciplinar em oncologia. Nutricionista: O paciente apresentou um INR (Índice de Risco Nutricional) impactante. Com peso usual de 80 kg, em menos de dois meses teve uma perda de 17 kg, classificando risco nutricional grave, o que é um preditor para complicações para o tratamento oncológico. O percentual de perda de peso foi calculado a partir da equação: (Peso habitual (Kg) - Peso atual (Kg)/Peso habitual (Kg)) x 100, e considerou-se perda de peso grave quando superior a 10% em seis meses. A toxicidade apresentada foi náusea e vômito, redução maior que 50% da alimentação via oral, acelerando o processo de desnutrição. A sarcopenia, que é a perda da massa muscular, é um sintoma relacionado ao câncer e a outras doenças crônicas, além do envelhecimento: geralmente ocorre sem a perda de peso; está presente na maioria dos pacientes oncológicos já no momento do diagnóstico; e é exacerbada pelo tratamento. Neste caso, a intervenção nutricional foi muito importante. Seguindo recomendações da The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) de 2012, o paciente teve suplementação nutricional oral, hiperproteica e hipercalórica. o que proporciou a interrupção da perda ponderal e uma reversão do processo de catabolismo muscular. O paciente ganhou 15 Kg, melhorou a performance status, reduziu a toxicidade do tratamento, melhorando a tolerância da terapia oncológica, o que lhe permitiu retomar suas atividades normais e ter uma qualidade de vida. FONTE: Dalton et al. Curr Opin Support Palliat Care 2013;7:345.

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gestão

Previdência para médicos Organizar-se para a aposentadoria não é tarefa simples, mas via de regra o mais importante é começar cedo o planejamento e buscar ajuda especializada

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Por Martha San Juan França

PERSPECTIVA DE UMA AMPLA REFORMA NA

PRE-

VIDÊNCIA SOCIAL TEM CAUSADO PREOCUPAÇÃO

NOS BRASILEIROS. EM ESPECIAL NAS CATEGORIAS como a dos médicos, que passam muito tempo com a vida focada no trabalho e ainda não têm clareza de como será o modelo de quando chegar a hora de se aposentar. De fato, eles não gostam nem de pensar nesse momento, que pode significar uma queda significativa dos rendimentos, mesmo que, como ocorre na maioria absoluta dos casos, eles continuem a trabalhar. A burocracia também costuma desestimular os profissionais a adiar a busca desse direito. Diferentemente de trabalhadores que têm um expediente regular, os médicos podem exercer suas atividades como autônomo, celetista, servidor público (federal, estadual e municipal) e como pessoa jurídica, ao abrir uma empresa para prestar serviços na área de saúde. “Não trabalhamos no mesmo lugar, oito horas por dia, cinco dias por semana”, diz o cardiologista Lewi Kantorowitz. “Podemos trabalhar em um hospital, operar em outro, fazer vários plantões por semana, inclusive aos domingos, ser empregado de um plano de saúde, atender no consultório, e por aí vai.” Essa situação exige atenção aos direitos trabalhistas, além da necessidade de procurar ajuda especializada na hora de se aposentar. Como contar o tempo de contribuição em cada atividade, como averbar tempos concomitantes, como obter a maior renda? Com três carteiras de trabalho e passagem por 15 empresas, algumas com registro simultâneo, Kantorowitz, de 60 anos, sabia que não conseguiria fazer isso sozinho. Em 2012, procurou o departa-

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mento jurídico do Sindicato dos Médicos de São Paulo (Simesp) para se orientar. Foi aconselhado a esperar mais alguns anos. “Boa parte dos médicos tem perdas financeiras na hora de encaminhar suas aposentadorias ao INSS porque desconhece a melhor forma de requerer o benefício”, afirma o advogado Venicio di Gregório, especialista em direito previdenciário, do Simesp. “Essa perda é resultado de uma legislação complexa com várias regras diferentes, que podem ser aplicadas de acordo com cada caso.” Kantorowitz voltou a consultar o advogado em 2016 e, sob regras mais vantajosas, hoje recebe cerca de 90% do teto do INSS, que é de R$ 5.531,31. “Cumpri todos os requisitos e fui atrás do meu direito, mas pretendo continuar trabalhando enquanto tiver saúde”, afirma o médico. Como ele, o advogado Di Gregório atende dois profissionais por dia no sindicato, fora os que o procuram no escritório, número que tende a crescer à medida que avança o projeto de reforma da Previdência. O advogado explica que boa parte dos médicos contribui tanto para o Regime Geral de Previdência Social (RGPS), de vinculação obrigatória para os trabalhadores da iniciativa privada, quanto para o Regime Próprio de Previdência Social (RPPS), dos servidores públicos. “Nesses casos, é recomendável fazer um cálculo de modo a garantir o resultado mais vantajoso em cada regime pela aplicação de uma regra melhor”, afirma. Há ainda, teoricamente, a possibilidade de o médico requerer aposentadoria especial, se comprovado que ele tenha trabalhado durante 25 anos sujeito a condições que prejudiquem sua saúde ou integridade física. Di Gregório, no entanto, desestimula os que pretendem requerer esse tipo de aposentadoria. “Devido a uma série de mudanças na legislação previdenciária nos últimos anos, deve ser o benefício mais difícil de se conseguir”, afirma. “Na prática, a pessoa que entra com esse pedido tem que ir para a Justiça, que pode demorar anos para chegar a uma decisão.” Se a complexidade do processo de aposentadoria desestimula os médicos a ir atrás de seus direitos, as mudanças anunciadas na Previdência aumentam o grau de preocupação. Segundo o sócio da área atuarial da Deloitte no Brasil, João Batista da Costa Pinto, como o benefício não é suficiente para garantir um padrão de vida semelhante ao atual no futuro,

os médicos não têm data para se aposentar de fato. “É uma profissão que tem longevidade. A maioria dos médicos se aposenta por tempo de contribuição e continua trabalhando”, constata. Isso ocorre entre outros motivos porque, atualmente, a aposentadoria por tempo de serviço é assegurada ao homem após 35 anos de trabalho e à mulher após 30 anos, desde que provem ter pelo menos 15 anos de contribuição (a partir de dezembro de 1998, foi acrescentado o critério de idade, além do tempo de contribuição – 55 anos para a mulher e 60 para o homem). No entanto, a nova proposta da Previdência pretende passar a aposentadoria – tanto a do segurado do INSS quanto a do servidor público (mulher ou homem) – para 65 anos de idade, com período de carência de 25 anos. A nova regra diz que o percentual do benefício será proporcional aos anos trabalhados. Isso quer dizer que, ao fazer 65 anos de idade e 25 anos de contribuição, o aposentado irá receber apenas 76% do valor da média de todos os salários de contribuição, exigidos para cálculo do benefício (de julho de 1994 em diante ou da data em que o segurado começou a contribuir, se posterior a julho de 1994). Quem contribuir por mais de 25 anos terá, para cada ano excedente, um adicional de 1%. Então, para o contribuinte conseguir se aposentar com 100% do valor aos 65 anos, terá que começar a contribuir aos 16 anos de idade ininterruptamente, ou seja, 49 anos. Essa mudança vai impedir a maioria das pessoas de se aposentar com o valor integral, especialmente o médico que entra no mercado de trabalho mais tarde. Se o segurado começar a contribuir aos 25 anos de idade, por exemplo, só terá o tempo necessário para a aposentadoria integral aos 74 anos. “Mesmo considerando um tempo de acomodação, a tendência é reduzir a antecipação da aposentadoria”, afirma José Roberto Ferreira Savoia, professor da Fundação Instituto de Administração (FIA), da Business School e da Faculdade de Economia da USP. “A decisão de se aposentar será tomada em idade bem mais avançada, até mesmo servindo como um marco do fim do trabalho regular.” Para a consultora Elizabeth Pego, da D'Or Consultoria Seguros e Benefícios, não há dúvida de que o déficit da Previdência Social torna a reforma uma necessidade urgente. “Quando as bases do modelo previdenciário foram implantadas, a população de

“Há, teoricamente, a possibilidade de o médico requerer aposentadoria especial, se comprovado que ele tenha trabalhado durante 25 anos sujeito a condições que prejudiquem sua saúde ou integridade física”

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idosos era muito menor em relação à parcela mais jovem e economicamente ativa. Mas hoje, com as mudanças na estrutura demográfica, a soma de tudo o que é recolhido individualmente tem que cobrir os benefícios de todos – dos aposentados, dos pensionistas, os adicionais (auxílio-doença, reclusão, acidente, salário-maternidade, salário-família), a pensão em caso de morte para o cônjuge, os funcionários públicos que têm aposentadoria integral. A conta não fecha.” Segundo a consultora, é preciso ficar claro que a Previdência Social não vai suprir as necessidades de quem tem mais recursos. Isso significa que, cada vez mais, o país caminha para um modelo no qual a previdência pública garante um salário-base, havendo necessidade de uma complementação da previdência privada. “A Previdência Social terá sempre um papel de distribuição de renda para os aposentados e os pensionistas, mas cabe a cada indivíduo formar a sua aposentadoria complementar, utilizando os mecanismos e produtos disponibilizados”, diz Elizabeth. A previdência complementar pode ser oferecida pela empresa aos seus empregados ou também pode ser resultado de um plano individual. São dois veículos financeiros: as entidades fechadas (sociedades civis ou fundações e fundos de pensão) e as entidades abertas, em geral bancos e seguradoras autorizadas pelo governo para administrar planos mantidos com contribuições de seus participantes. Existe ainda a previdência complementar pública, que é mantida por servidores e órgãos públicos a partir da reforma da previdência de 1998, que permitiu aos governos federal, estaduais e municipais o estabelecimento de um teto para os benefícios dos servidores.

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O diretor médico do Hospital Badim, Fábio Santoro, de 59 anos, 25 de formado, não acredita que vá conseguir se aposentar pelo RGPS. Ele confia mais nos dois planos de previdência complementar e nos dois seguros que adquiriu com o que ganha ao longo de sua atividade profissional. “O importante é manter a regularidade”, ensina. “Eu fiz um planejamento pessoal a longo prazo e aplico, todo mês, de 7% a 10% do meu capital para esse investimento, além de outras aplicações com aportes mensais, como o Tesouro Direto”, afirma. “Só sinto não ter começado a guardar muito mais cedo, logo que saí da faculdade.” A médica anestesista Luciana Roderjan, de 41 anos, do Hospital Badim, concorda. “Aconselho aos meus colegas, especialmente os mais jovens, que se preparem para o futuro”, conta. “A maioria é mais imediatista, não percebeu que as condições para o futuro mudaram.” Luciana e o marido, Cristhian Roderjan, médico intensivista, começaram a investir em previdência privada logo depois de se formar – no caso dela, com 29 anos. “Nossa previsão é chegar aos 65 com asilo garantido”, brinca. Embora não seja uma especialista, Luciana fez um curso da Comissão Mobiliária de Valores (CVM), voltado para mulheres, que orienta a gerenciar o dinheiro. “Acho isso muito importante. De um modo geral, médicos, dentistas, psicólogos e outros profissionais que tendem a trabalhar como autônomos precisam ter uma previsão para o futuro.” A consultora Elizabeth Pego dá algumas dicas para a escolha dos planos. “Como em qualquer fundo de investimento, a rentabilidade da previdência complementar depende da instituição na qual se investiu o dinheiro”, lembra. “É preciso confiar na instituição e comparar o tipo de gestão, pois as taxas interferem na rentabilidade do plano.” Bancos e seguradoras cobram duas taxas: carregamento administrativo, que incide sobre as contribuições feitas ou são descontadas no resgate, por exemplo, em função do tempo de adesão; e taxa de administração financeira (TAF), que é aplicada sobre o montante acumulado e serve para remunerar o gestor e as partes envolvidas. Os especialistas também explicam que, quando se adere ou contrata um plano, a gestora deve informar as condições técnicas que adotará quando da concessão do benefício (PGBL ou VGBL, de acordo com o modelo de declaração de Imposto de Renda) e os juros considerados na fase de concessão da renda. “Existem planos para diferentes perfis de investidores, atrelados a fundos mais ou menos arriscados, com maior ou menor variação de rentabilidade”, informa Elizabeth. “Conhecer esses dados possibilita o melhor planejamento do participante e, com gerenciamento contínuo, é possível alcançar objetivos concretos que possam dar tranquilidade financeira no futuro. Quanto mais cedo se pensar nessas questões, mais o dinheiro ganhará valor ao longo do tempo”, afirma.

panorama

O difícil (mas esperançoso) caminho da pesquisa clínica no Brasil Avanço na regulamentação promete dar agilidade a aprovação de pesquisas no país Por Regiane de Oliveira

MA NOVA REGULAÇÃO DAS PESQUISAS CLÍNICAS

BRASIL PELA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA) AVANÇOU EM 2015, com a publicação da RDC 09/2015. A resolução teve como objetivo harmonizar o marco regulatório brasileiro com as demais normativas internacionais, modernizar o arcabouço regulatório, reduzir os prazos por meio de uma avaliação baseada em risco e aperfeiçoar os fluxos de trabalho. O plano era diminuir o embate entre médicos,

Foto: istockphotos

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pacientes e laboratórios, de um lado, e governo brasileiro, de outro, para a aprovação de estudos clínicos. Os primeiros alegam que a morosidade e a burocracia governamental nas aprovações dificultam e desencorajam as empresas a realizar estudos clínicos no país. “O Brasil teve participação importante nas pesquisas clínicas mundiais entre 2004 e 2011, quando vários estudos foram feitos por aqui. A partir de 2012 tivemos um emperramento do ambiente regulatório. Em 2014, por exemplo, chegamos a ter um período de análises de um ano a um ano e meio, enquanto em outros países isso era feito em três meses”, explica Carlos Gil Ferreira, oncologista clínico, diretor institucional do Grupo Oncologia D'Or e coordenador de pesquisa em oncologia no Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) “Ninguém mais tinha interesse em mandar pesquisa para cá – no Leste Europeu o tempo de aprovação chegou a ser seis vezes menor.” Naquela época os estudos não acabaram, mas caíram pela metade, segundo Carlos Gil. E o resultado desse entrave está nos pacientes, que perderam acesso a medicamentos, que ainda não estão disponíveis no mercado. Carlos Gil explica que a sociedade civil se organizou para pressionar o governo. E a Anvisa respondeu com a flexibilização nos processos. Entre as principais mudanças da nova lei (RDC 09/2015) está a previsibilidade de manifesta-

ção da Anvisa. De acordo com o Art. 36, a entidade tem que fazer um parecer em até 90 dias sobre as pesquisas clínicas, ou 180 dias para os medicamentos biológicos (desenvolvimento nacional e fases 1 e 2). Também está inserida nesse prazo a avaliação mais detalhada de aspectos de qualidade, bem como de um plano de desenvolvimento do medicamento experimental. Essa medida animou os pesquisadores, pois, anteriormente, não era possível saber em quanto tempo um estudo clínico seria analisado. O oncologista Carlos Barrios, diretor do Latin American Cooperative Oncology Group (LACOG), comemora as mudanças. “Depois de uns quantos anos de estagnação e retrocesso, a regulação que leva à aprovação das pesquisas clínicas no Brasil parece estar melhorando. Os prazos observados recentemente parecem estar diminuindo de forma consistente”, afirma. Carlos Gil Ferreira concorda: “O tempo caiu para seis a oito meses, mas em casos de pesquisas clínicas fase 1 e 2, que são estudos de curta duração, o Brasil raramente é chamado”, afirma Gil. Segundo informações da Anvisa, no entanto, desde a implementação da nova norma a entidade vem cumprindo os prazos estabelecidos pela regulação, ciente de que isso não consegue eliminar todos os gargalos para a aprovação das pesquisas. A entidade governamental admite que os principais gargalos se referem à otimização do tempo de autorização de pesquisas clínicas sem que isso comprometa a qualidade da avaliação. Porém, nem sempre isso está só relacionado com problema da burocracia estatal. “O tempo para início de ensaios clínicos no Brasil depende das autorizações éticas e regulatórias, do preparo de centros e da equipe técnica a conduzir os ensaios clínicos, bem como de preparações logísticas referentes ao patrocinador”, informa a Anvisa. Em pesquisa recente, em seu banco de dados, a Anvisa verificou que o setor regulado demora, em média, 163 dias para recrutar pacientes após a aprovação do governo. “A Anvisa entende que em alguns casos há uma dificuldade no recrutamento por se tratar de doenças raras, mas somente esse fator não justificaria a mediana de mais de cinco meses para se recrutar o primeiro participante de pesquisa. É importante, portanto, avaliar quais outros fatores, que não somente as aprovações das pesquisas clínicas, possam estar contribuindo para o atraso no início do recrutamento.”

Segundo Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, a falta de informação sobre como funcionam os protocolos de pesquisa faz com que os laboratórios sejam vistos como vilões, o que pode prejudicar o recrutamento. “Apesar de a pesquisa clínica ser a porta de entrada de acesso a drogas inovadoras aos pacientes, muitos deles têm pouca informação sobre a pesquisa. Até mesmo com um certo pré-conceito e a dúvida: ‘Vou ser cobaia?’”, explica ela. A falta de informação, aliada ao baixo número de estudos disponíveis, faz com que o país fique na margem do desenvolvimento de pesquisa clínica. “Hoje trabalhamos com duas frentes. A realidade, como estamos hoje e o que podemos fazer para ajudar esse paciente; e a realidade potencial, que é onde o Brasil poderia estar se as pesquisas não esbarrassem em tanta burocracia”, afirma Luciana. E o Brasil poderia ir longe, garante Carlos Gil Ferreira. “O país tem muitos ativos. Somos conhecidos pela excelência em pesquisa, temos vários centros de ponta – só não conseguimos alcançar nosso potencial. O que é lamentável, pois pesquisa clínica é uma questão de cunho social. E estamos negando acesso por questões ideológicas. A indústria farmacêutica tem tanto interesse quanto a academia de ter regulação clara para as pesquisas”, afirma o oncologista. Para Barrios, é fundamental que esse processo de melhoria no tempo de aprovação seja regulamentado e legislado de forma definitiva. “Por isso é extremadamente importante a aprovação do projeto de lei que transita no Legislativo neste sentido (PL 200/2015, de autoria da Senadora Ana Amélia)”, afirma. O projeto cria um marco regulatório para análise e registro de novos medicamentos no tratamento de câncer, Alzheimer, diabetes e outras doenças, além de fixar regras a serem cumpridas nos estudos em seres humanos. O projeto já foi aprovado pelo Plenário do Senado e seguiu para análise da Câmara dos Deputados. No entanto, o Sistema CEP/Conep, que engloba os Comitês de Ética em Pesquisa e o Conselho Nacional de Saúde Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, enviou uma carta aberta à comunidade, alertando sobre os problemas da nova lei. Entre eles, o fato de que o participante do estudo, pela nova lei, “perderia o direito de receber o medicamento após o estudo, mesmo que estivesse trazendo benefício à sua saúde” – hoje, em caso de

“A Anvisa admite que os principais gargalos se referem à otimização do tempo de autorização de pesquisas clínicas”

Onco& abril/maio/junho 2017

O Brasil em relação ao mundo Em relação ao cenário internacional, o Brasil, como outros países em desenvolvimento, não é o que mais participa de ensaios clínicos. A Anvisa informa que a maioria dos ensaios clínicos é, de fato, conduzida nos Estados Unidos e na Europa, onde estão concentradas as matrizes das maiores indústrias farmacêuticas. Isso justifica que países como Estados Unidos, França e Alemanha, por exemplo, tenham grandes concentrações desses ensaios clínicos. No entanto, o Brasil é o país com maior expressividade em condução de ensaios clínicos na América do Sul, segundo consulta ao site Clinicaltrials.gov (veja Mapa). Isso se deve a importância e certa estabilidade econômica, mas também a maior diversidade (e número) de pessoas em relação aos países vizinhos. Atualmente, medicamentos de ponta na área de oncologia como os imuno-oncológicos estão tendo um expressivo número de ensaios clínicos conduzidos no Brasil, como durvalumabe, tremelimumabe, pembrolizumabe, atezolizumabe, avelumabe, nivolumabe, ipilimumabe e xilonix.

pacitado para organizar e gerenciar esse processo de adaptação e crescimento. A perspectiva de tornar o país mais competitivo nessa área é real e concreta.” Outro dado importante: na comparação com alguns países em desenvolvimento de perfil similar, nos últimos dez anos apenas o Brasil e a China tiveram um crescimento no número de ensaios clínicos (veja tabela). No entanto, vale destacar que, enquanto a China mais que triplicou o número de estudos clínicos entre 2010 e 2016, o Brasil teve um modesto aumento de 2,8%. De acordo com a Anvisa, é importante ressaltar que, “no caso da China, as empresas podem ser obrigadas a conduzir ensaios clínicos locais para o registro de medicamentos, o que não é a realidade do Brasil, a não ser em casos excepcionais”. Fonte: www.clinicaltrials.gov; acessado em 16/2/2017

sucesso da pesquisa, ele teria direito de acesso ao medicamento. Outro ponto é a liberação do uso de placebo – hoje só autorizada desde que não haja tratamento disponível para determinada doença.

País

2006

2010

2016

China

204

553

1669

Brasil

227

493

507

Rússia

222

306

211

Índia

203

358

193

México

224

237

140

Argentina

189

180

África do Sul

185

181

Acesso à informação Fonte: www.clinicaltrials.gov; acessado em 4/1/2017

Informações adequadas são essenciais para que pacientes com câncer possam decidir se têm interesse ou não de se candidatar a uma pesquisa clínica. Porém, o acesso a essas informações não é algo simples. “Existem vários sites de centros de pesquisa e de organizações de apoio a pacientes que divulgam alguns dos estudos que estão em andamento. Mas não temos algo realmente completo que possa servir de referência”, afirma Barrios. Os ensaios clínicos autorizados pela Anvisa estão disponíveis no site da instituição, por meio do link: http://www7.anvisa.gov.br/Datavisa/Consulta_Comunicados/ Consulta_CE_Autorizados.asp

Mapa: Estudos clínicos na América do Sul

Barrios também ressalta que o Brasil tem condições invejáveis de participar ativamente em todas as fases de desenvolvimento científico de novos tratamentos. “Aumentar a pesquisa significa a necessidade de aumentar os recursos humanos, gerando emprego e oportunidades de interação que são muito positivas para todos os envolvidos, como o investigador principal, os pesquisadores básicos e todas as pessoas das equipes de pesquisa e laboratórios. Temos estrutura e pessoal ca-

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Nesse endereço, os interessados podem fazer consultas pelo nome do medicamento, título do protocolo, número do CE (documento de autorização da Anvisa), por doença (CID 10 – Classificação Internacional de Doenças), além de outros parâmetros. A busca permite saber qual a fase do ensaio clínico foi autorizada, bem como as instituições de pesquisa participantes e os pesquisadores responsáveis. Porém, não é tão simples como parece. É necessário saber de antemão dados exatos do que procurar, o que certamente terá de ser feito com a ajuda de um médico.

Recentemente, o Instituto Vencer o Câncer também lançou uma Plataforma de Busca Ativa de Estudos Oncológicos e Onco-Hematológicos em seu site (https://www.vencerocancer.org.br/protocolos). O objetivo do instituto é “ajudar pacientes a encontrar protocolos abertos que sejam compatíveis com sua condição, e assim ter a oportunidade de acesso a tratamentos inovadores”. A ferramenta de busca é mais acessível do que a disponível pela Anvisa. Por meio dela, os pacientes podem procurar pelo nome da doença (não é necessário o CID nem outro dado técnico, como número de protocolo.) Por exemplo, ao procurar estudos sobre pele melanoma, o portal mostra a existência de uma pesquisa, dentre 40 disponíveis no site. Trata-se de um estudo para melanoma estágio IIIB, IIIC ou IVM1a, fase 2, para duas formas de tratamento: medicação em investigação (Talimogene Laherparepvec) seguida pela ressecção cirúrgica da lesão tumoral ou somente ressecção cirúrgica da lesão tumoral do melanoma. Conduzido pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca) e pelo Centro de Pesquisas Oncológicas Cepon, o estudo, iniciado em fevereiro de 2015, está disponível no Rio de Janeiro e em Santa Catarina. A previsão de encerramento é em novembro de 2021. O portal do Instituto Vencer o Câncer conta com vídeos de tutoriais para que médicos e pacientes aproveitem melhor a ferramenta de busca.

O Instituto Oncoguia também começou a disponibilizar informações sobre os protocolos de pesquisa clínica abertos nos grandes centros: http://www.oncoguia.org.br/pesquisa-clinica/. A ferramenta é ainda mais simples para a consulta e mostra o tipo de câncer, estudos que estão recrutando e também alguns que já foram encerrados. O interessante é que o portal traz o número de registro dos estudos, o que pode ajudar médicos e pacientes a buscar informações mais precisas no portal da Anvisa. “A ideia é acabarmos com a barreira da falta de informação. Nossa meta é ter cerca de 100 protocolos cadastrados no canal. Hoje temos 30”, afirma Luciana Holtz, do Instituto Oncoguia. A desinformação sobre a própria doença, em geral, não é realmente culpa do paciente. O paciente às vezes chega no protocolo, mas não sabe detalhar a doença, e para entrar no estudo isso é pré-requisito. Infelizmente, afirma Luciana, há também o fato de que muitos médicos não querem encaminhar o paciente para outro colega. “Eles têm medo de perder o paciente”, explica, o que prejudica o acesso aos estudos. Por isso, não são poucos os pacientes que procuram diretamente os centros de pesquisas. Barrios afirma que outra sugestão é acessar via web o site do clinicaltrials.gov, que possui estudos sendo realizados em todo o mundo. “A dificuldade que se impõe nesse sentido é que essas informações estão em inglês.”

“O Instituto Vencer o Câncer lançou uma Plataforma de Busca Ativa de Estudos Oncológicos e Onco-Hematológicos em seu site. O objetivo é ajudar pacientes a encontrar protocolos abertos que sejam compatíveis com sua condição, e assim ter a oportunidade de acesso a tratamentos inovadores”

O caminho dos estudos clínicos A Coordenação de Pesquisa Clínica em Medicamentos e Produtos Biológicos (Copec), por meio da RDC 09/2015, autoriza o Dossiê de Desenvolvimento Clínico de Medicamentos (DDCM), o qual possui o plano de desenvolvimento clínico dos medicamentos que terão toda ou parte das pesquisas clínicas conduzidas no Brasil. Esse DDCM pode conter várias pesquisas clínicas de um mesmo medicamento autorizadas em um mesmo processo. Segundo a Anvisa, em 2016 foram autorizados 92 DDCMs, sendo 41,3% (38) de medicamentos biológicos e 58,7% (54) de sintéticos. Dos DDCMs

analisados, 44,6% (41) corresponderam a medicamentos antineoplásicos, sendo que, do total de DDCMs, 8,7% (8) corresponderam aos medicamentos imunooncológicos. A Copec autorizou a realização de 262 ensaios clínicos no ano de 2016, um aumento de 13% em relação a 2015 (veja ao lado). “O aumento do número de ensaios clínicos autorizados reforça a importância da RDC 09/2015, que, conforme seu objetivo, veio diminuir o tempo de avaliação e aumentar a competitividade do país nessa área, apesar do contexto de crise econômica e política vivido em 2016”, informou a Anvisa por meio de nota.

Números de ensaios clínicos autorizados [262] [232] [194]

2014

2015

2016

Fonte: Anvisa

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palavra do gestor

Integrar em todas as frentes

CÂNCER CONTINUA A SER UM DOS MAIORES

DESAFIOS PARA OS SISTEMAS DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DEVE AUMENTAR

Rodrigo de Abreu e Lima Diretor executivo do Grupo Oncologia D'Or

Contato: rodrigo.lima@oncologiador.com.br

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50% até 2030, atingindo 22 milhões de pessoas, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS). Somente no Brasil, o número esperado de novos casos em 2017 é de 660 mil. Tanto em termos de epidemiologia quanto de custos para os sistemas de saúde, o câncer é uma questão cada vez mais desafiadora. Para abordá-la de modo eficaz, precisamos basear o tratamento da doença em um sistema sustentável, mas o que vemos hoje, de modo geral, é um sistema de cuidado fragmentado. Muitas vezes, o paciente percorre uma verdadeira caravana dentro do sistema de saúde até conseguir concluir o tratamento. Faz a consulta em um lugar, recebe o diagnóstico em outro, faz exames em um terceiro, a internação em um quarto, o acompanhamento em um quinto, e assim vai. Esse fluxo desregulado, além de atingir diretamente o paciente, gerando desgaste e lentidão, implica em queda de resolutividade e aumento de desperdício e de custo em toda a cadeia. A falta de integração entre os diferentes atores, níveis e etapas do cuidado é hoje o principal fator de desgaste do sistema. Um melhor fluxo passa necessariamente pelo cuidado integrado e centralizado no paciente, diretriz que move o Grupo Oncologia D'Or desde a sua criação e que hoje é amplamente reconhecida como a estratégia mais contundente para manter a sustentabilidade do sistema de saúde. A ideia da centralização no paciente é um conceito já consensual entre os grandes polos de pesquisa e assistência, preconizada pela OMS dentro do conceito de cobertura universal de saúde e debatida mesmo em instituições de países desenvolvidos, como a ASCO, nos Estados Unidos. No Brasil, o OncoRede, um ambicioso projeto da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em parceria com institutos de pesquisa e representantes do setor, visa a concretizar esse fluxo integrado de cuidados. A iniciativa propõe um conjunto de ações com o objetivo de aprimo-

rar a prestação dos serviços de saúde em oncologia no país. Diversas operadoras, clínicas e hospitais aderiram ao projeto, inclusive as clínicas Oncologia D'Or no Rio de Janeiro. Fomos selecionados a participar do OncoRede com um projeto que intitulamos “Rede de Cuidado Colaborativo”, que tem por objetivo implantar um sistema especial de acompanhamento e assistência na linha do cuidado do paciente, com a participação de um profissional facilitador cujo papel é integrar o paciente e a equipe multidisciplinar. A ideia é que esse assistente do cuidado acompanhe o paciente em todas as etapas, não só resolvendo questões burocráticas, mas orientando-o quanto a questões clínicas ou direcionando-o para algum membro da equipe multidisciplinar, garantindo assim um fluxo ideal de cuidado. Para assegurar um tratamento de qualidade e integral, o projeto envolve ainda múltiplos aspectos, como a prevenção, o compartilhamento de informações sobre saúde com a população, o controle adequado dos dados dos pacientes, o treinamento dos profissionais de saúde e o uso de indicadores de qualidade rígidos. Os exemplos são diversos no Grupo Oncologia D'Or. Seguindo à risca a ideia de integração, contamos hoje com um centro oncológico dentro do Hospital Quinta D'Or, no Rio de Janeiro. Nossas clínicas possuem parcerias com hospitais da Rede D'Or e outros, facilitando o acesso dos pacientes a exames e procedimentos. Nossos médicos fazem reuniões periódicas de discussão de caso em todo o país, com participação da equipe multidisciplinar. Também promovemos inúmeros simpósios e congressos de atualização para variadas especialidades da oncologia. Não é à toa que hoje temos duas certificações internacionais de qualidade, da QUOPI e da ONA (Organização Nacional de Acreditação). Todas essas ações em conjunto contribuem para a desfragmentação do cuidado, estratégia que é boa para o paciente e também para operadoras, clínicas, hospitais, fontes pagadoras e todos os envolvidos na cadeia de saúde.

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Efeitos dermatológicos do tratamento oncológico e autoestima Orientações médicas e apoio de equipe multiprofissional e de instituições ajudam paciente a vencer dificuldades de socialização e baixa autoestima Por Viviane Santos Foto: Istockphotos

S SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA E DE RADIOTERA-

PIA PODEM OCASIONAR DIVERSOS PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS, POSSIVELMENTE PREJUDICIAIS

à autoestima e à socialização do paciente. Especialistas ouvidos pela revista Onco& recomendam condutas para melhorar a qualidade da pele afetada e destacam a importância da presença da equipe multiprofissional e de instituições que apoiam o doente a fim de recuperar sua autoestima. Luiza Kassuga, dermatologista do Instituto Nacional de Câncer (Inca) e do Hospital Federal Bonsucesso, no Rio de Janeiro, explica que o tratamento de uma neoplasia depende do seu tipo histológico, do estadiamento e de fatores individuais de cada paciente. A terapia-alvo, diz ela, muito utilizada atualmente, em especial no tratamento de tumores avançados, é um dos tipos de tratamento mais associados a efeitos adversos cutâneos. Dependendo da quimioterapia aplicada, o doente pode apresentar diferentes reações na pele, como erupção cutânea tipo acne, modificações nas unhas, alterações capilares (queda de cabelo, mudança da textura dos fios, aumento de pelos na face, crescimento dos cílios), ressecamento da pele, fissuras nas mãos e pés, telangiectasias (aumento dos vasos sanguíneos na pele), hiperpigmentação cutânea (escurecimento da pele), mucosite (inflamação da mucosa), aumento da sensibilidade na planta dos

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pés e na palma das mãos (acompanhada ou não de bolhas e espessamento local), fotossensibilidade e até tumores de pele.

Ultrapassar vergonha “As reações dermatológicas podem afetar gravemente a autoestima dos pacientes, causando-lhes vergonha e problemas no convívio social”, comenta Luiza. Ela informa que as recomendações dermatológicas variam com o tipo de terapia, mas no geral é muito importante usar cremes hidratantes, filtro com fator de proteção solar (FPS) acima de 50, sombrinha, roupa com proteção solar e evitar o uso de sabonete agressivo. Na sua opinião, o apoio da equipe multiprofissional – para minuciosa orientação sobre as toxicidades da quimioterapia e seu manejo – e a ajuda psicológica são essenciais para aumentar a adesão ao tratamento. “Nas clínicas do Inca, 30% dos pacientes desistiam do tratamento quimioterápico com terapiaalvo devido a esses efeitos cutâneos e chegavam a morrer”, relembra Dolival Lobão Veras, chefe do Serviço de Dermatologia do Inca. Para mudar essa estatística, em maio de 2014 foi criado o Ambulatório de Eventos Cutâneos Adversos dos Quimioterápicos (ECA-QT), supervisionado pela médica Luiza. Lobão diz que esse é o primeiro serviço do país especializado no manejo da toxicidade dermatológica da quimioterapia.

Atenção específica “O objetivo do ambulatório é dar suporte aos pacientes com reações cutâneas do tratamento oncológico, uma vez que o manejo desses casos requer conhecimento específico sobre os medicamentos utilizados e seus potenciais efeitos colaterais na pele”, completa Luiza. Os dois médicos avaliam que os resultados são maior adesão ao tratamento e melhora da qualidade de vida do doente. Os efeitos cutâneos da quimioterapia despertaram tanto interesse da dermatologista Luiza que ela iniciou tese de mestrado em março de 2016, no Inca, sobre o assunto. Ela conta que no Brasil existem poucos serviços de dermatologia com atenção especializada na toxicidade dermatológica da quimioterapia. Já a radioterapia ocasiona um problema dermatológico chamado radiodermatite, que pode ser

aguda ou crônica. A primeira se manifesta entre 24 horas até um mês após o início do tratamento. Caracteriza-se por vermelhidão na área exposta à radiação, vesículas (bolhas pequenas), edema (inchaço) e úlcera acompanhada ou não de dor. “A pele pode ficar mais escura e descamar. Essas lesões melhoram após semanas ou meses, dependendo da dose da radiação. A pele que recebe grande quantidade de radiação pode apresentar ressecamento e atrofia permanentes devido à destruição dos anexos cutâneos, além de hiperpigmentação ou despigmentação”, acrescenta a especialista do Inca.

Efeitos da radiação Na radiodermatite crônica, os danos à pele são aparentes após meses ou anos da exposição prolongada à radiação. Podem ocorrer aumento de vasos sanguíneos visíveis na pele, ressecamento, afinamento, hipopigmentação irregular e fibrose profunda da derme. A exposição crônica à radiação pode gerar lesões pré-malignas e malignas cutâneas, que exigem tratamentos dermatológicos para prevenir tumores de pele mais graves. “O tratamento da radiodermatite aguda baseia-se no uso de cremes hidratantes e de corticoide tópico, de acordo com a necessidade. Já a radiodermatite crônica deve ser tratada com cremes hidratantes, proteção solar e higiene com sabonete neutro.” Sergio Serpa, membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia e chefe do Setor de Dermatologia do Hospital Copa D'Or, no Rio de Janeiro, explica que a radioterapia danifica as células em divisão celular e os tecidos com rápido crescimento, tais como a pele e as mucosas (radiodermite). Já as drogas quimioterápicas, também chamadas de “citotóxicas”, interferem nos mecanismos das células normais. Porém, ele diz que os processos metabólicos são mais acelerados nas células neoplásicas, como medula óssea, pelos, mucosas e pele: “Os efeitos colaterais nesses tecidos são mais evidentes durante ou logo após o uso das drogas”.

“A radioterapia ocasiona um problema dermatológico chamado radiodermatite, que pode ser aguda ou crônica, com danos aparentes ou não e que precisam ser tratados prevenindo tumores de pele mais graves”

Alterações psicológicas “Como as reações na pele são identificáveis no nosso convívio social, são em geral relacionadas a alterações psicológicas, incluindo diminuição da autoestima. O tratamento do câncer deve ser multidisciplinar, e isso inclui o acompanhamento psicológico”, recomenda Serpa. Onco&

abril/maio/junho 2017

“No caso do câncer de mama, durante as sessões de quimioterapia a pele fica muito ressecada, o que exige cuidados especiais, de preferência à base de produtos naturais”, informa a médica Maira Caleffi, presidente da Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (Femama). No serviço de mastologia do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre, chefiado por Maira, os médicos indicam “preparar a pele das mamas antes da futura radioterapia” com creme manipulado à base de rosa-mosqueta. A recomendação é massagear diariamente a área afetada com esse produto no período quimioterápico. Durante a radioterapia, o hospital orienta fazer compressas de chá de flor de camomila, em temperatura ambiente, duas vezes por dia, na região submetida à radiação. “O chá é excelente calmante natural”, informa. Maira adverte que não pode ser aplicado nenhum tipo de pomada durante a radioterapia, pois essa associação pode aumentar a queimadura na pele.

pas de assistência resulta em mais suporte psicológico e emocional às pacientes”, garante Maira Caleffi. Ela diz que o impacto psicológico depende do histórico de queimaduras de pele em pessoas próximas: “Algumas das mulheres que farão radioterapia chegam aqui com medo, mas no decorrer da intervenção, devido ao apoio da equipe multidisciplinar, percebem que o medo era fruto de mitos e preconceitos”. A Femama integra 60 organizações não governamentais (ONGs) em 17 estados brasileiros e no Distrito Federal e representa 1 milhão de brasileiras. Apesar de essas ONGs promoverem uma série de ações para melhoria da autoestima das mulheres com câncer de mama, Maira lamenta que apenas 10% daquelas com metástase procuram ONGs para auxílio, segundo pesquisa da Femama. “O perfil dessas instituições é apoiar as pacientes para que obtenham atendimento oncológico no Sistema Único de Saúde (SUS) e em convênios médicos. Sabemos que a assistência psicológica no SUS é quase inexistente, e essa é uma de nossas reivindicações em audiências públicas, para chamar atenção para o problema”, finaliza.

Evitar queimaduras Nas sessões radioterápicas, a especialista recomenda hidratar as mamas com emulsão à base de óleo de andiroba, pois o excesso de exposição à radiação ionizante ocasiona lesão cutânea avermelhada. Na segunda metade do tratamento pode ser necessário usar pomada com corticoide na região irradiada. “Esse medicamento é importante para evitar queimaduras de terceiro grau”, alerta. Entre as pacientes do Hospital Moinhos de Vento, Maira observa que essas indicações tópicas e o chá natural diminuem o escurecimento definitivo da pele e reduzem as queixas de dor, pois as mulheres não se sentem “queimadas” pela radiação. Se a neoplasia mamária for agressiva, a paciente passa por quimioterapia, depois cirurgia e radioterapia. Durante a quimioterapia, devese aplicar creme de rosa-mosqueta para hidratar a pele e melhorar as cicatrizes na mama. Como essa terapia normalmente tende a escurecer a cútis, ela sugere, durante o banho, esfoliar as mamas todos os dias, até a pele voltar ao normal. O creme de rosa-mosqueta também ajudará na recuperação da cor normal da derme.

Apoio emocional “O acompanhamento de radioterapeuta e mastologista nessas eta-

abril/maio/junho 2017 Onco&

Informe-se Na opinião da psicóloga Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, os pacientes devem se munir de muitas informações sobre os efeitos dermatológicos do câncer, uma vez que eles são difíceis de enfrentar, debilitantes e impactam a autoestima. “Nem todos os cremes indicados pelo oncologista têm preços acessíveis. Laboratórios fabricantes de quimioterápicos oferecem programas de fidelidade para obter, de graça, hidratantes que controlam os efeitos dermatológicos. Informe-se com seu médico”, indica. O portal do Instituto Oncoguia (www.oncoguia.org.br) mantém diversas ferramentas para ajudar a elevar a autoestima, dicas de qualidade de vida e depoimentos de superação do câncer. Pelo Programa de Apoio ao Paciente com Câncer (PAP), no telefone 0800 773 1666, pode-se conversar, desabafar e esclarecer dúvidas sobre a doença. “As principais demandas do Oncoguia são informações sobre direitos e melhoria da autoestima. A pessoa não deve ter medo do tratamento, e sim se informar com médicos e outros pacientes. Se ela se socializar, conseguir trabalhar, ir ao cinema e levar uma vida o mais normal possível, tudo ficará mais leve”, comenta Luciana.

Aproximadamente 500.000* crianças e adolescentes São vítimas da exploração sexual no Brasil. A maioria delas tem entre 7 e 14 anos*.

Os números assustam. Um número salva. Disque 100.

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apoio:

A Rede '·2U 6mR /XL] apoia essa campanha *Base de Cálculo: estimativa do total de denúncias ao Disque 100 entre 2012 e 2015 (36.151 denúncias). Segundo o Disque 100, apenas 7,5% dos casos são denunciados. Base da Estimativa: Pesquisa Nacional de Vitimização (2013), SENASP, DATAFOLHA e CRESPI. ECPAT Brasil.

imagens com atores/atrizes contratados.

EXPLORAÇÃO SEXUAL de crianças e adolescentes.

farmácia

apoio Oncologia D'Or

Qualificação de fornecedores de medicamentos no serviço ambulatorial de oncologia

ODO O CUIDADO DO PROFISSIONAL FARMACÊUTICO EM

ARMAZENAR ADEQUADAMENTE OS MEDICAMENTOS, EM

Foto: Divulgação

ZELAR PARA QUE O PADRÃO DE RECONSTITUIÇÃO E

Elizangela Eugênio * Membro da comissão de Educação da Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia (Sobrafo) e coordenadora do Grupo de Estudos de Farmacêuticos em Oncologia do Cone Leste Paulista (GEFO). Foi farmacêutica responsável do Instituto de Oncologia do Vale (IOV)

diluição seja atendido mediante as práticas assépticas de preparo, não terá sido eficaz se a indústria farmacêutica não garantir matéria-prima de boa procedência e não atender à legislação vigente quanto ao processo de fabricação e também se a distribuidora e a transportadora não realizarem um armazenamento e um transporte adequados desses produtos. Possivelmente as não conformidades de qualquer dos processos poderão não estar visíveis, mas serão refletidas no sucesso do tratamento do paciente, que está na ponta final da cadeia do medicamento. A RDC 17 e a portaria 802 regem os processos das indústrias farmacêuticas e dos distribuidores de medicamentos, respectivamente, e estipulam que estes devem manter um cadastro atualizado dos seus fornecedores, e que precisam garantir que os produtos não sofram quaisquer alterações em suas propriedades até chegar ao cliente. Por sua vez, a RDC 220 determina que o serviço de oncologia deve adquirir produtos somente de fornecedores qualificados e devidamente regularizados junto à Anvisa/MS. Portanto, qualificação de fornecedores é a confirmação de que fabricante, distribuidora e transportadora são confiáveis, do ponto de vista sanitário, cumprem com as especificações e têm qualidade comprovada para fabricar, armazenar, transportar e fornecer seus produtos ou serviços.

Passos do processo de qualificação de fornecedores

E-mail:

eliz.eugenio@gmail.com

A qualificação pode ser dividida em níveis: baixo (avaliação apenas dos documentos), média (avaliação de documentos e visitas técnicas) ou alta (avaliação de documentos, visita técnica e monitoramento do desempenho do fornecedor). A legislação não detalha como esse processo é realizado, portanto cada instituição tem independência para definir seus próprios critérios de segurança e qualidade para, num primeiro momento, listar o grau de

abril/maio/junho 2017 Onco&

risco dos fornecedores – alto ou baixo e que tipo de qualificação será aplicado a cada um deles. Sugestão de passos para a qualificação de um distribuidor de medicamentos: 1.Realizar uma pré-avaliação – avalie os documentos, questione o responsável técnico sobre itens imprescindíveis que impactem na segurança do processo, avalie a localização das centrais de distribuição em relação a instituição, prazos de entrega, itens disponíveis para fornecimento. Muitas vezes essa pré-avaliação encerra a homologação até que o distribuidor se adeque ao nível que a instituição deseja. Portanto, a visita técnica somente ocorrerá após essa fase finalizada, reduzindo desperdícios de um deslocamento a um local que necessita de adequações básicas, tais como existência de um gerador de energia e uma validação de transporte de cadeia fria. 2.Proceder à visita técnica – tenha um cronograma para essa atividade. Elabore uma lista de verificações para a visita técnica, conheça o que é obrigatório na regulamentação dos seus fornecedores e determine quais itens são imprescindíveis (item que influi em grau crítico na qualidade ou na segurança dos produtos), necessários (item que pode influir em grau menos crítico na qualidade ou segurança do produto), recomendáveis (grau não crítico na qualidade ou segurança do produto). Um exemplo de como isso pode ser interpretado na elaboração do resultado da visita técnica pode ser verificado na tabela 1 da página seguinte. Nesse processo de qualificação de fornecedores realizados pelo Grupo IOV, até o momento realizamos 68 visitas técnicas a distribuidores (49) e indústrias farmacêuticas (19), com o seguinte resultado: 46 fornecedores qualificados, 15 qualificados com restrições e 7 não qualificados. 3. Emitir o relatório de visita técnica homologando ou não o fornecedor. 4. Acompanhar o desempenho – em 100% das entregas de medicamentos, verifique e registre os parâmetros preestabelecidos pela instituição, como: • Condições do carro da transportadora – vá olhar o carro e as condições, tenha para isso uma lista de

• • •

• •

verificação de itens importantes que a transportadora deve cumprir. Critérios irregulares podem impedi-lo de receber a entrega; Nota fiscal correspondente ao pedido, à quantidade e à marca solicitada; Prazo de entrega; Temperatura de todos os medicamentos termolábeis e não termolábeis (aferidos com termômetros calibrados) dentro das especificações; Laudos de análise junto com a nota fiscal para cada lote entregue; Itens sem avarias.

Tabela 1. Proceder à visita técnica Critérios de Qualiﬁcação

Itens imprescindiveis

Itens necessários

Intens recomendáveis

Qualiﬁcado

100% itens atendidos

Mínimo 80% itens atendidos + plano de ação para melhorias

Mínimo de 50% itens atendidos

Qualiﬁcado com restrições*

Pelo menos 90% itens atendidos com plano de ação para melhorias

Mínimo 50% itens atendidos + plano de ação para melhorias

Mínimo de 50% itens atendidos

Não qualiﬁcado

Não atendeu 90% dos itens

Não atendeu 50% dos itens

5. Mantenha arquivo e uma rotina de verificação dos documentos dos fornecedores. 6. Dê periodicamente um feedback ao fornecedor sobre o desempenho obtido. Não conformidades devem ser oficialmente informadas ao fornecedor. 7. Mantenha o setor de compras e suprimentos informado sobre fornecedores homologados e seus desempenhos. É importante que a equipe de compras trabalhe em conjunto com o farmacêutico responsável nesse processo.

Benefícios de qualificar os fornecedores 1.Reduz itens entregues com irregularidades e, consequentemente, devoluções que podem acarretar em atrasos no tratamento do paciente. Na nossa experiência, desde o momento que implantamos o processo de qualificação de fornecedores até a última análise geral de 2016, tivemos uma redução de 93% do total de não conformidades nos itens recebidos. Duas dessas irregularidades – laudos não entregues e devolução por temperatura irregular – foram tratadas com a ferramenta de qualidade A3, que também nos possibilitou envolver o fornecedor no plano de ação e, consequentemente, o desenvolver.

2. Aumento da capacidade de negociação sobre os fornecedores. 3. Melhora do relacionamento e da comunicação com fornecedores, que, ao conseguir compreender a gestão da qualidade da empresa, como estoque reduzido e compras semanais, produzem melhorias no seu tempo de entrega. 4. Promove ações corretivas/preventivas em processos importantes do fornecedor de forma que toda a sua cadeia de medicamentos é beneficiada.

Referências bibliográficas: – RDC Nº 67 de 08 de Outubro de 2007. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2007/rdc0067_08_10_2007.html. Acesso em 16.02.17 – RDC nº 220 Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/rdc0220_21_09_2004.html .Acesso em 16.02.17 – RDC 17 de 16 de Abril de 2010. Disponível em http://portal.anvisa.gov.br/documents/33880/2568070/res0017_16_04_2010.pdf/b9a8a293-f04c-45d1-ad4c19e3e8bee9fa. Acesso em 20.02.2017 – Portaria 802 de 08 de outubro de 1998. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/svs1/1998/prt0802_08_10_1998_rep.html . Acesso em 21.02.17 – HYPOLITO, L. Qualidade Total – foco principal: medicamento. In: Manual para farmacêuticos oncologistas. Segmenta Farma Editores, 2016.p 19-34. – BIDO, Fernanda. Qualificação de Fornecedores. Educação Continuada. ICTQ, 2016. – Tudo sobre o processo de qualificação de fornecedores. Disponível em http://www.farmaceuticas.com.br/tudo-sobre-o-processo-de-

qualificacao-de-fornecedores/. Acesso em 10.02.17

Onco&

abril/maio/junho 2017

farmácia

apoio Sobrafo

Importância da assistência farmacêutica para os medicamentos adquiridos por ações judiciais

EGUNDO O

MINISTÉRIO DA SAÚDE, A ASSISTÊNCIA FAR-

MACÊUTICA É UM CONJUNTO DE AÇÕES VOLTADAS À

Foto: Divulgação

PROTEÇÃO E À RECUPERAÇÃO DA SAÚDE INDIVIDUAL E

Rafael Duarte Paes * Farmacêutico do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes, da Beneficência Portuguesa de São Paulo, especialista em oncologia com em economia e gestão da saúde

coletiva, tendo os medicamentos como insumo essencial e visando à viabilização de acesso a eles, assim como seu uso racional. Nesse âmbito, o farmacêutico tem fundamental papel para garantir a qualidade da assistência farmacêutica, inclusive quando relacionada aos medicamentos obtidos por ações judiciais. De acordo com dados divulgados pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o número de processos relacionados à saúde tem aumentado progressivamente. As terapias reivindicadas incluem as aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) mas que não foram incorporadas ao Sistema Único de Saúde (SUS), tratamentos experimentais, sem a devida comprovação de eficácia e segurança, e até mesmo casos em que os pacientes não conseguem acesso às terapias que constam na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename). Nesse contexto, a assistência farmacêutica se inicia na avaliação da logística do medicamento, permanecendo ao longo de todo o processo. Após o deferimento no processo judicializado, o farmacêutico deve garantir a aquisição do medicamento dentro dos prazos vigentes, além de assegurar a qualidade exigida pela legislação. A fim de atingir o almejado sucesso terapêutico, as equipes médicas e multiprofissionais precisam não somente do conhecimento técnico-científico da terapêutica utilizada, mas também conhecer e entender as particularidades de cada paciente e procurar se adequar a isso. O sucesso também passa pelo conhecimento e

pelo envolvimento do paciente com sua terapêutica, que depende de receber orientações sobre armazenamento, administração, potenciais reações adversas e os riscos que esses medicamentos podem causar, colaborando, o farmacêutico, para o aumento da adesão ao tratamento. As intervenções nas prescrições médicas, como substituição por medicamentos que constem na lista da Rename e adequação de dose para otimização da apresentação comercial do medicamento para evitar desperdício, quando possíveis, contribuem para a redução do gasto público. Isso pode levar a uma redução nos processos judiciais e a um maior acesso da população à terapia medicamentosa, visto que uma parcela das ações judiciais ocorre devido à dificuldade da retirada de medicamentos incorporados no SUS. A implementação de equipe multiprofissional para realizações de estudos farmacoeconômicos traz benefícios a toda a população, pois assim podemos priorizar tratamentos custo-efetivos e evitamos financiar tratamentos que não tenham sua eficácia e segurança comprovadas. Esses estudos também podem servir de apoio no processo decisório dos magistrados, juntamente com a equipe multiprofissional, otimizando a busca por essas informações e diminuindo os gastos com demandas judiciais. Sendo assim, percebemos que o farmacêutico pode contribuir em diversas etapas da assistência farmacêutica dos medicamentos provenientes de ações judiciais, como garantia da qualidade do medicamento, aumento da adesão ao tratamento, redução de gastos públicos provenientes de ações judiciais e colaboração para a realização de estudos farmacoeconômicos.

Referências bibliográficas:

E-mail:

r.dpaes@yahoo.com.br

– BRASIL – Congresso Nacional, Lei nº 9.313, de 13 de novembro de 1996. – BRASIL – Conselho Nacional de Justiça, Judicialização da saúde no Brasil: dados e experiência, Brasília: Conselho Nacional de Justiça, 2015. – KABOLI, P.J., HOTH, A.B., MCCLIMON, B.J., SCHNIPPER, J.L. Clinical pharmacists and inpatient medical care: a systematic review. Arch Intern Med., v. 166(9), p. 955-964, 2006. – MARIN, N., LUIZA, V.L., CASTRO, C.G., SANTOS, S.M. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OMS/OPAS, 2003. – PRICKEN DE BEM, I. Judicialização da Saúde no Brasil. Cad. Ibero-Amer. Dir. Sanit., v. 4(3), p. 151-153, 2015. – SASSE, A.D., SASSE, E.C. Estudo de custo-efetividade do anastrozol adjuvante no câncer de mama em mulheres pós-menopausa. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 55(5), p

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CUIDAR DA SAÚDE, ALIMENTAR-SE /O ncologiaDOr MELHOR, PRATICAR EXERCÍCIOS, MANTER SEUS EXAMES EM DIA E SER MAIS FELIZ. COMBATER O CÂNCER É UMA TAREFA DIÁRIA DE AUTOCUIDADO E AMOR. oncologiador.com.br

*Fonte: Sociedade Brasileira de Mastologia – www.sbmastologia.com.br

NESTE MÊS SE LIGUE NOS SINAIS: OUTUBRO ROSA É SINÔNIMO DE CUIDADO.

CUIDE-SE. A MELHOR FORMA DE CURA É A DETECÇÃO PRECOCE.

DIA MUNDIAL DE COMBATE AO CÂNCER 08 DE ABRIL

Foto: Divulgação

especial ASCO GU

Por Leonardo Atem – leoatem@uol.com.br Residência médica em oncologia clínica pela Fundação Antônio Prudente/ Hospital AC Camargo, título de especialista em cancerologia clínica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia, membro titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e membro titular da American Society of Clinical Oncology – ASCO. Oncologista clínico da Fujiday, Grupo Oncologia D'Or

Vigilância ativa como melhor opção Entre os dias 16 e 18 de fevereiro foi realizado em Orlando, na Flórida (EUA), o simpósio sobre câncer do trato geniturinário organizado por American Society of Clinical Oncology (ASCO), American Society for Radiation Oncology (ASTRO) e Society of Urologic Oncology (SUO).

URANTE TRÊS DIAS, OS MAIS RENOMADOS ESPECIALISTAS DE TODO O

MUNDO DISCUTIRAM SOBRE OS AVANÇOS EM PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS PRINCIPAIS TUMORES UROLÓGICOS.

Câncer de próstata Active surveillance, ou vigilância ativa, foi um dos temas de destaque na sessão sobre tratamento de câncer de próstata localizado. A estratégia de vigilância ativa consiste em um programa de seguimento de pacientes com câncer de próstata de baixo risco, realizado através de exames de PSA e reavaliação da doença (biópsia e/ou RM da próstata). O tratamento definitivo é realizado se houver sinais de progressão da doença. O objetivo é evitar intervenções desnecessárias, sempre mantendo a possibilidade de um tratamento curativo quando for preciso. Foram apresentados os dados da atualização de dez anos do estudo inglês PROTECT, recentemente publicada no NEJM. O estudo randomizou pacientes com câncer de próstata para três opções de tratamento: vigilância ativa, prostatectomia radical ou radioterapia. Após dez anos de seguimento, não houve diferença na mortalidade por câncer de próstata entre os três braços de tratamento. Aproximadamente 44% dos pacientes em vigilância ativa evitaram tratamento e os efeitos colaterais das intervenções. Os autores concluíram que vigilância ativa é uma opção segura para pacientes com câncer de próstata de baixo/intermediário risco. Outro tema de destaque foi a classificação molecular do câncer de próstata em subtipos luminal (A e B) e basal e suas possíveis implicações terapêuticas. Através da utilização do teste PAM50, previamente

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validado para identificar os subtipos moleculares de câncer de mama, os autores desse trabalho testaram amostras de mais de 1,5 mil pacientes com câncer de próstata de alto risco tratados com prostatectomia radical. Os resultados mostraram que os tumores de próstata podem ser classificados em tipos luminal A, luminal B e basal, de forma muito semelhante aos tumores de mama. Além disso, foi demonstrado que os tumores tipo luminal B têm pior prognóstico em relação aos tipos luminal A e basal – por outro lado, são os que mais se beneficiam de terapia de privação androgênica. Esses achados são muito promissores e podem, em um futuro próximo, ter impacto na seleção do tratamento dos pacientes com câncer de próstata.

Câncer de bexiga A classificação do câncer de bexiga em subtipos moleculares baseada na expressão gênica foi destaque no simpósio ASCO GU 2017. Foi apresentado um estudo multicêntrico retrospectivo que tentou estabelecer um consenso entre as diversas classificações moleculares existentes e determinar a relação entre os subtipos e a resposta à terapia neoadjuvante. O estudo analisou 223 amostras de ressecção transuretral pré-quimioterapia de pacientes com câncer de bexiga musculoinvasivo submetidos a cistectomia após terapia neoadjvante. O benefício da terapia neoadjuvante variou de acordo com o subtipo molecular. Os pacientes com tumores do tipo luminal tiveram o melhor prognóstico, independentemente do uso de quimioterapia neoadjuvante. Os pacientes com tumores do tipo basal foram os mais beneficiados com a quimioterapia neoadjuvante, e os pacientes com tu-

mores tipo “claudin-low” tiveram pior desfecho pareceram ser resistentes à terapia baseada em platina. Esses resultados precisam, obviamente, ser validados de forma prospectiva antes de ser aplicados na prática clínica. Mesmo assim, são dados potencialmente modificadores de conduta e levantam questões interessantes sobre o uso da quimioterapia neoadjuvante em câncer de bexiga musculoinvasivo. Outro destaque foi o estudo de fase 2 que testou um novo tratamento em pacientes com câncer de bexiga não musculoinvasivo que falharam ao tratamento padrão com BCG intravesical. Os pacientes elegíveis no estudo receberam uma aplicação intravesical a cada três meses de rAd-IFNa/Syn3, um vetor de transferência gênica de adenovírus recombinante. O objetivo primário do estudo foi atingido, com 35% dos pacientes livres de recidiva de lesão de alto grau, confirmada por biópsia em 12 meses. O perfil de toxicidade foi bastante aceitável, bem como o esquema de aplicações. Estudo de fase 3 está em andamento para confirmar os dados desse potencial novo tratamento em um cenário com poucas opções terapêuticas atualmente.

Câncer de rim O papel da vigilância ativa em pacientes com pequenas lesões renais também foi destaque no ASCO GU 2107. O racional para tal estratégia é de que lesões pequenas renais têm até 40% de chance de ser benignas e, mesmo quando são malignas, têm perfil biológico pouco agressivo e baixo potencial metastático. Portanto, a vigilância ativa evitaria o tratamento desnecessário em muitos pacientes. Estudo prospectivo (DISSRM registry) realizado na Johns Hopkins University School of Medicine e em outros dois centros nos EUA incluiu pacientes com lesões menores que 4,0 cm (T1a), com o objetivo primário de avaliar se a estratégia de vigilância ativa é não inferior à intervenção primária para esse grupo de pacientes. Os pacientes incluídos no estudo recebiam aconselhamento e tinham a opção de escolher a vigilância ativa. A realização de biópsia no recruta-

mento era opcional para os pacientes que escolhiam a vigilância. Exames de imagem baseline (TC ou RM) eram realizados em todos os pacientes em vigilância e repetidos a cada 6-12 meses. A intervenção era recomendada ao surgimento de algum sinal de progressão, definida por taxa de crescimento > 0,5 cm/ano, diâmetro do tumor > 4,0 cm ou evidência de doença metastática. Os resultados mostraram que a sobrevida câncer-específica em sete anos foi semelhante entre os grupos de vigilância ativa e intervenção primária. Apesar de cerca de 75% dos pacientes do grupo de vigilância ativa apresentarem algum tipo de progressão no período analisado, nenhum deles evoluiu com doença metastática e não houve aumento da mortalidade câncer-específica. Os autores do estudo concluíram, portanto, que a vigilância ativa é segura para pacientes selecionados com lesões renais pequenas. Outro destaque foi o estudo de fase 2 IMmotion, que testou atezolizumabe, um inibidor de PDL-1, como tratamento de primeira linha em pacientes com carcinoma de células renais metastático. Os pacientes foram randomizados para três braços de tratamento: atezolizumabe; atezolizumabe associado a bevacizumabe; e tratamento padrão com sunitinibe. Os objetivos primários do estudo eram sobrevida livre de progressão em todos os pacientes incluídos e no subgrupo de pacientes PDL1 positivos. Apesar de não atingir seu objetivo primário, houve uma clara tendência de ganho em sobrevida livre de progressão (PFS) com o uso de atezolizumbe nos pacientes com expressão de PDL1. Nesse subgrupo, a PFS mediana foi de 14,7 meses no braço tratado com atezolizumabe + bevacizumabe, comparado a 7,8 meses no braço de sunitinibe (HR = 0,64). O perfil de toxicidade da associação dos dois medicamentos não foi diferente do já conhecido com as duas drogas isoladas. Esses resultados são animadores, principalmente por mostrar associação entre melhor desfecho com o uso de atezolizumabe e expressão de PDL1. Aguardamos estudo de fase 3 para confirmação dos dados.

“Um destaque foi o estudo de fase 2 que testou um novo tratamento em pacientes com câncer de bexiga não musculoinvasivo que falharam ao tratamento padrão com BCG intravesical”

Onco& abril/maio/junho 2017

Foto: Istockphotos

Tumor renal e as alternativas terapêuticas

O Instituto Vencer o Câncer lançou uma campanha de informação sobre o câncer de rim para difundir o conhecimento sobre as novas alternativas terapêuticas. Durante a realização do VIII Congresso Internacional de Uro-Oncologia, em São Paulo, o Instituto promoveu o encontro de especialistas no tema e de pacientes renais. No centro do debate, o sucesso alcançado com o uso de fármacos imunoterápicos. “Para quem tem câncer de rim avançado, e após a falha dos principais medicamentos, hoje temos a imunoterapia, que vem desempenhando um papel fundamental com excelentes resultados”, comentou o oncologista Fabio Schutz. Ele ressaltou, contudo, que não é em qualquer paciente que os imunoterápicos funcionam. Também foi destaque no evento a participação do oncologista clínico Daniel Herchenhorn, do Grupo Oncologia D'Or, que falou sobre a necessidade de um tratamento multidisciplinar. “Estudos comprovam que em casos de câncer de próstata, por exemplo, uma discussão multidisciplinar altera a conduta adotada em um terço dos casos”, comentou o especialista.

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Rede D'Or inaugura Centro de Imagem no Rio de Janeiro A Rede D'Or São Luiz, em parceria com Instituto D'Or de Ensino e Pesquisa (IDOR), inaugurou em Botafogo (RJ) um centro de imagem de exames de diagnóstico, com equipamentos operados por médicos radiologistas com expertise direcionada para cada especialidade médica. O centro conta com dois aparelhos de ressonância magnética 3 tesla; aparelho de PET/CT, com utilização de radiofármacos mais modernos para identificação de tumores e um tomógrafo computadorizado de última geração com 256 canais e, em breve, com tecnologia de dupla energia que possibilita a redução da carga de radiação emitida ao paciente, além de obter maior exatidão para caracterizar a constituição das lesões e tecidos. O centro vai operar ainda para pesquisas em saúde conduzidas pelo IDOR. “Alguns pilares fundamentam o diferencial do Centro de Imagem Rede D'Or, como a composição da equipe médica, pensada a fim de oferecer aos pacientes laudos cada vez mais precisos, por serem oriundos de exames de imagem de altíssima qualidade associados a análises de médicos especialistas”, destaca Antônio Eiras, coordenador do Centro de Imagem Rede D'Or.

abril/maio/junho 2017 Onco&

Foto: Ministério da Saúde/Divulgação

curtas

Bem Estar Global leva conscientização sobre HPV e câncer de colo do útero à Salvador

O Bem Estar Global, iniciativa de Rede Globo com o Sesi, promoveu em Salvador, em praça pública, um dia de cuidados com a saúde para a população. No evento, estiveram presentes sociedades médicas e instituições de saúde em tendas orientando o público e realizando exames como ecocardiografia e doppler de carótidas, testes de acuidade visual, pressão ocular, catarata, avaliação de ouvido, nariz e garganta e orientação sobre higiene bucal. O Instituto Vencer o Câncer e a clínica baiana Cehon, do Grupo Oncologia D'Or, levaram ao público informação nutricional, sobre câncer e HPV, além de imunização contra o vírus para meninos e meninas. Foram realizados mais de 330 atendimentos. O som e a animação do público ficaram por conta do grupo Olodum.

Alimentação, obesidade e câncer, uma relação perigosa Uma em cada três crianças de 5 a 9 anos apresentam excesso de peso. A obesidade é hoje um problema que preocupa diversas áreas da saúde, inclusive a oncologia. Estima-se que cerca de 13 tumores estejam ligados ao sobrepeso e à má alimentação. O assunto foi tema de debate no seminário A Saúde Está na Mesa: Obesidade, Alimentação e Câncer no Contexto Atual, promovido pelo Inca, com a presença de nutricionistas, oncologistas e celebridades que abordam a alimentação saudável. A revista Onco& esteve no evento e gravou entrevistas exclusivas. Confira em nosso canal no YouTube!

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Fórum debate judicialização da saúde

Foto: Istockphotos

Entender as causas da judicialização da saúde e buscar saídas para evitar que demandas na área oncológica terminem em ações judiciais levaram à realização de mais um Fórum Oncoguia. O evento reuniu em São Paulo especialistas de segmentos públicos, privados e também da Justiça. A mesa que abriu os debates focava no desalinhamento entre órgãos de saúde e a classe médica. “Os pacientes saem dos consultórios com receitas que são, na prática, um cheque sem fundos, um título a protestar. Isso porque o provedor de saúde muitas vezes não entende a necessidade do tratamento que, para o médico, é essencial”, diz Tiago Farina, diretor jurídico do Oncoguia. Houve críticas em relação à demora da Anvisa em aprovar novos fármacos, em incorporá-los no SUS, e também queixas de que a indústria farmacêutica leva em conta apenas critérios mercadológicos e que, por isso, estaria descontinuando remédios oncológicos baratos e eficazes. “Há uma pressão pela incorporação de novos fármacos, que muitas vezes não têm boa relação custo-benefício”, queixou-se Maria Inez Pordeus Gadelha, representando o Ministério da Saúde. Maria José Delgado, da associação das farmacêuticas (Interfarma), rebateu: “Apenas jogar a responsabilidade na indústria farmacêutica não vai dar resultado, é preciso política para o segmento, inclusive para transferir tecnologia de fármacos que não serão mais ofertados, para que laboratórios públicos participem do processo”, disse.

Evento reúne especialistas em cuidados multidisciplinares Atendimento multidisciplinar foi o tema da segunda edição do Mundipharma Cancer Care Summit, realizado na capital paulista. Além de oncologistas renomados, o evento contou com a participação de especialistas em cuidados paliativos, enfermeiros e psicólogos. A abertura coube ao filósofo e escritor Luiz Felipe Pondé, que provocou a plateia propondo uma discussão sobre a humanização da medicina. “Quando você identifica seus fracassos, consegue cuidar melhor dos pacientes. A primeira meta para uma medicina humanizada é a humildade do médico”, comentou Pondé. Entre os palestrantes, o oncologista Ricardo Caponero falou sobre os problemas da medicina fragmentada, em que se olha apenas para a doença e não para o doente como um todo. “A questão da humanização inclui avaliar o que é melhor para o doente, e não para o médico. Eles precisam participar da decisão terapêutica”, comentou Caponero. O oncologista afirmou, ainda, sobre a necessidade de Centros de Cuidados Paliativos que evitem tratamentos desnecessários, que só aumentam o sofrimento do paciente. O presidente da Mundipharma, Enrique Sánchez, encerrou o evento. “Aliviar o sofrimento do paciente é o objetivo da companhia e de todos que atuam na saúde. Mudamos nossa estratégia e hoje temos uma visão mais holística do paciente.

Açúcar como marcador tumoral Pesquisadores da Universidade de Illinois (EUA) e colaboradores na China encontraram uma maneira de marcar cânceres com açúcares de moléculas pequenas (azidas). Isso pode abrir caminhos de tratamento para neoplasias que não são sensíveis a anticorpos convencionais direcionados, como o câncer de mama triplo negativo, que hoje tem baixas taxas de sobrevida. Uma vez metabolizados na célula cancerígena, esses açúcares são expressos na superfície e podem ser alvo de uma molécula chamada dibenzocyclooctyl (DBCO) para entrega de medicamentos para tratamento do câncer. Conforme publicado na revista Nature Chemical Biology, com as terapias de câncer direcionadas, que dependem de marcadores específicos na superfície das células cancerosas, os cientistas podem projetar anticorpos que busquem esses marcadores e entreguem agentes terapêuticos ou de imagem. No entanto, alguns cânceres não são elegíveis para terapias de câncer direcionadas, porque eles não têm marcadores de superfície para atingir. Jianjun Cheng, professor de ciência e engenharia de materiais da Universidade de Illinois, disse que a DBCO e a azida reagem umas com as outras com alta especificidade. Para se certificar de que a azida só seria expressa na superfície das células cancerosas, os investigadores adicionaram um grupo protetor ao açúcar azida que só poderia ser removido por enzimas específicas do tumor. Os pesquisadores testaram o sistema de alvo baseado em azida em camundongos com tumores de câncer de cólon, câncer de mama triplo negativo e câncer de mama metastático. Os pesquisadores descobriram que os tumores tinham sinais muito fortes em comparação com outros tecidos.

Onco& abril/maio/junho 2017

mundo virtual

Onco& recomenda Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente

Apoio na palma da mão Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes Calculate by QxMD

Urologic Oncology

Esta é uma das calculadoras médicas mais usadas no mundo, baseada em evidências científicas e com referências bibliográficas. O funcionamento do programa é rápido. Praticamente tudo que é necessário na assistência hospitalar em termos de cálculos é possível ser feito neste aplicativo. O app foi atualizado no começo deste ano e pode ser baixado para os sistemas Android e iOS.

Este aplicativo permite aos médicos se manter atualizados sobre os avanços clínicos e científicos em oncologia urológica. O Urologic Oncology, desde fevereiro deste ano, está disponível para smartphones e tablets Android. Com ele, é possível experimentar conteúdos digitais inovadores, como áudio, slides, microscópio virtual, visualizador radiológico 3D, visualizador de neuroimagem 3D e muito mais. Periodicamente também são publicados textos de interesse para a comunidade oncológica urológica.

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ASO - Annals of Surgical Oncology

ONA - Oncology Nurse Advisor

Aproveite os mais recentes desenvolvimentos em oncologia cirúrgica com o aplicativo Annals of Surgical Oncology. O produto, publicado pela Springer Science + Business Media, é um dos principais periódicos em oncologia cirúrgica. Este app é gratuito e permite salvar e compartilhar artigos, realizar busca avançada e detalhar os documentos, incluindo resumos dos textos. O Annals of Surgical Oncology é o jornal oficial da Sociedade de Oncologia Cirúrgica (SSO). Disponível para Android.

O Oncology Nurse Advisor é um app simples de usar, que oferece as últimas notícias e tendências aos enfermeiros que atuam na área. O app inclui informações sobre oncologia exclusivas da web, apresentações de slides médicos e informações de pacientes. Com ele, é possível, entre outras coisas, participar em atividades e artigos de educação continuada, tirar dúvidas com farmacêuticos, além de obter informações sobre regimes de tratamento avançado. Calculadoras médicas e outras ferramentas para cálculo da massa corporal, por exemplo, não ficaram de fora.

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.springer.aso&hl= pt_BR

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abril/maio/junho 2017 Onco&

campanha

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

Exame de papanicolau e prevenção de câncer de colo do útero Março foi o mês escolhido pelo Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (EVA/GBTG) para iniciar uma campanha de conscientização sobre o câncer de colo do útero. O foco da campanha, realizada pelo EVA/GBTG com o apoio da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), do Instituto Oncoguia e do portal de notícias Onconews, é o exame de papanicolau. A ideia é difundir a importância dos exames periódicos e da vacinação contra o HPV.

Febre amarela e paciente com câncer O recente surto de febre amarela preocupa, especialmente quem já enfrenta algum problema de saúde, como o câncer. A doença, transmitida pela picada dos mosquitos Haemagogus e Sabathes, tem como forma de proteção mais efetiva a vacinação, disponível no SUS. Mas e paciente com câncer? Ele deve se imunizar? A dúvida comum foi mote de uma campanha de conscientização promovida pelo Grupo Oncologia D'Or. Por meio de peças digitais, cartazes e conteúdo em seu site, a empresa levou informação de qualidade sobre o tema, esclarecendo que o paciente em tratamento de câncer possui baixa imunidade e, por isso, deve-se avaliar a necessidade de vacinação caso a caso.

Dia Internacional da Mulher Na semana do Dia Internacional da Mulher (8 de março), o Grupo Oncologia D'Or promoveu eventos públicos e ações para conscientização da população feminina sobre saúde. No Rio de Janeiro, no BarraShopping, em parceria com a clínica Sallus, foi realizado o encontro “Promover para Prevenir”, uma tarde de palestras sobre saúde, bemestar e câncer em mulheres e fertilidade, com as oncologistas clínicas Carol Nobre e Marcelle Lagdem. Na ocasião, a plateia participou ainda de sorteios e de uma oficina gratuita de maquiagem para levantar a autoestima. Em Brasília, na clínica Acreditar, unidade Pio X, as pacientes em tratamento foram homenageadas com rosas e poemas. No Hospital Santa Helena, também em Brasília, foi realizada uma palestra sobre saúde feminina pela oncologista clínica Martha dos Santos.

Março em cores Março é considerado o mês mundial para a conscientização sobre o câncer colorretal, o segundo mais incidente entre as mulheres brasileiras, atrás apenas do câncer de mama. Como parte do trabalho de conscientização sobre a doença, a farmacêutica Merck lançou a campanha “Março em cores – porque o câncer colorretal não pode passar em branco”. Participaram da iniciativa entidades como Associação Brasileira de Portadores de Câncer (AMUCC), Associação Brasileira de Prevenção de Câncer de Intestino (Abrapeci), Femama e Oncoguia.

Onco& abril/maio/junho 2017

holofote

II Simpósio de diagnóstico de câncer de pulmão Oncologia D'Or NEOTÓRAX

om mais de 900 inscritos, o evento, coordenado pelo Dr. Carlos Gil Ferreira, foi sediado no Centro de Convenções Prodigy, no Rio de Janeiro, e reuniu médicos e especialistas nacionais e internacionais em câncer de pulmão e farmacoeconomia.

Carlos Gil Ferreira, Tatiane Montella e Andre Gouveia

Felipe Braga e Giulia Veronesi

Paulo Bernardes, Rosana Rodrigues, João Abranches e William Schimitt

Henry Najman e Flavio Reis

Mario Celso, Marcio Lucas, Leonardo Cordeiro e Julio Pereira

abril/maio/junho 2017 Onco&

Fernando Vannucci, Eduardo Saito e Martinelli

Bruno Lima, Simone Simon e Thiago Leão

Hisbello Campos e Luiz Paulo Loivos

Humberto Oliveira, Lucianno Santos e Joaquim Araújo

Luisa Adão, Sofia Moutinho, Lydianne Oliveira, Marcele Oliveira e Danielle Jeronymo

Marcela BulcaĚ&#x192;o, Bruna Carvalho e Rafael Ruback

Ricardo Terra, Giulia Veronesi e Paula Ugalde

Giulia Veronesi

Marcelo Ibiapina

Joaquim Araujo e Rivaldo Fernandes

Mariano Zalis e Tatiane Montella

Aureliano de Souza

Marcio Machado e Leonardo Nunes

Rui Hadad e Riad Naim

Hisbello Campos e Roberto Bravo

Guilherme Dal Agnol

Marcio Menezes e Henry Najman

Fernando Vannucci

Guilherme MendoncĚ§a, Hyllas Ferreira e Humberto Oliveira

Cirurgias

Onco& abril/maio/junho 2017

acontece

Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia. Confira aqui os principais eventos dos próximos meses

Foto: Divulgação

O Grupo Oncologia D'Or promove, em 20 de maio, no Recife (PE), o II Simpósio Nacional de Hematologia, sob a coordenação de Juliane Musacchio e Danielle Padilha. Serão abordados temas atuais e relevantes para a prática clínica, incluindo o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico das principais doenças hematológicas, entre elas os linfomas, as leucemias, o mieloma múltiplo, a macroglobulinemia de Waldenstrom e a anemia aplástica. Em um dos módulos, sobre linfomas indolentes, uma abordagem ampla trará os principais aspectos diagnósticos e moleculares, assim como as novas diretrizes em leucemia linfoide crônica (LLC).

Congresso de Neuro-Oncologia

Tórax 2017

Foto: Divulgação

A cidade de Pequim, na China, vai sediar entre os dias 20 e 23 de abril o 12º Congresso Internacional do Câncer Gástrico (IGCC). O tema central do IGCC 2017 é “Uma ponte sobre as lacunas para melhorar a gestão do cancro gástrico”. O evento vai reunir palestrantes das frentes científicas, clínicas e também empresariais para apresentar pesquisas e as mais recentes tecnologias de ponta no diagnóstico e tratamento dessa neoplasia. O programa inclui oficinas, simpósios e apresentações. Temas amplos como nutrição, equipamentos médicos para cirurgias minimamente invasivas e o papel da enfermagem no tratamento também têm espaço relevante ao lado dos temas do momento, como imunoterapia, biomarcadores e o resultado das principais pesquisas em câncer gástrico.

Nos dias 28 e 29 de abril, São Paulo sediará o V Congresso Internacional de Neuro-Oncologia. Serão três convidados internacionais. Wick Wolfgang, professor titular de neuro-oncologia da Universidade de Heidelberg, na Alemanha, falará sobre biologia molecular dos gliomas de alto grau e sua influência sobre o manejo, além do uso da imunoterapia para tipo de neoplasia. Dos Estados Unidos, virão os oncologistas Steven Kalkanis, presidente do Departamento de Neurocirurgia e diretor médico do Henry Ford Cancer Institute, e Ricardo Komotar, professor associado e diretor da Faculdade de Medicina da Universidade de Miami. Ambos participarão de mesas-redondas sobre a melhor abordagem dos gliomas, estratégias cirúrgicas e tratamentos adjuvantes após ressecção.

Recife sediará simpósio de hematologia Foto: Divulgação

Pequim sedia evento de câncer gástrico

abril/maio/junho 2017 2017 Onco&

O Rio de Janeiro recebe mais um evento da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica. Entre 3 e 5 de maio, a cidade será palco do XX Congresso da entidade. O evento contará com uma série de cursos e aulas práticas, além de transmissão de cirurgias ao vivo. Serão 14 palestrantes internacionais. Destaque para o britânico Alessandro Brunelli, que falará sobre o uso de escores de risco para redução de morbimortalidade operatória e também sobre os aspectos econômicos das ressecções pulmonares e videotoracoscopia.

calendário 2017

Evento

Data

12th International Gastric Cancer Congress (IGCC)

20 a 23 de abril

Pequim (China)

Congresso Mundial de Nefrologia

21 a 25 de abril

Cid. do México (México) http://www.wcn2017.org

XVI International Symposium on Oncology Pharmacy Practice (ISOPP 2017)

26 a 29 de abril

Budapeste (Hungria)

http://www.isopp.org/isopp-symposia/isopp-2017

V Congresso de Neuro-Oncologia

28 e 29 de abril

São Paulo (SP)

http://congressoneurooncologia.com.br/

XXXII Congresso Brasileiro de Cirurgia

28 de abril a 1 de maio São Paulo (SP)

http://cirurgia2017.com.br

XX Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica

3 a 5 de maio

Rio de Janeiro (RJ)

http://www.torax2017.com.br

41º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro (SGORJ)

11 a 13 de maio

Rio de Janeiro (RJ)

http://www.sgorj.org.br/

American Urological Association's 2017 Annual Meeting (AUA 2017)

12 a 16 de maio

Boston (EUA)

http://www.aua2017.org

XI Simpósio Internacional de Endoscopia Digestiva (SOBED)

17 a 20 de maio

Vitória (ES)

www.sobed.org.br/Eventos/Evento/detalhes/453

II Simpósio Nacional de Hematologia Oncologia D'Or

20 de maio

Recife (PE)

www.eventosoncologiador.com.br/hematologia

Jornada Brasileira de Oncoplastia 2017

20 a 28 de maio

São Paulo (SP)

www.sbmastologia.com.br

GBCS – Goiania Breast Cancer Symposium 2017

18 a 20 de maio

Goiânia (GO)

www.gbcs.net.br/

Congresso Brasileiro de Fisioterapia em Oncologia

25 a 27 de maio

Salvador (BA)

http://cbfo.com.br/informacoes

ASCO Annual Meeting

2 a 6 de junho

Chicago (EUA)

https://am.asco.org

Ganepão 2017 – 7º Congresso Brasileiro de Nutrição Integrada (CBNI)

13 a 17 de junho

São Paulo (SP)

www.ganepao.com.br

29º Congresso de Cirurgia Dermatológica

14 a 17 de junho

São Paulo (SP)

www.saopaulo2017.com.br/programacao

II Simpósio de Uro-oncologia e Cirurgia Robótica Oncologia D'Or

24 de junho

Brasília (DF)

http://eventosoncologiador.com.br/ urooncologia/

Local

Calendário de eventos de 2017 completo e atualizado. Datas e locais sujeitos a alteração.

Informações

http://www.12igcc.com

Onco& abril/maio/junho 2017