Onco& Ano VII - Ed. 36 by Revista Onco&

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Oncologia para todas as especialidades

julho/agosto/setembro 2017 !NO s N º 36

apoio:

Entrevista Daniel Hayes, presidente da ASCO, defende estratégias para reduzir as disparidades no manejo do câncer pelo mundo e considera inaceitáveis as diferenças no tratamento em cada região

Gestão Tecnologias digitais ajudam a reduzir custo e melhoram qualidade do atendimento

Discussão de Caso Tratamento multidisciplinar de um adenocarcinoma no endométrio

ASCO, da atenção básica à alta tecnologia fertilidade | farmácia | do bem

Conselho editorial

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: Aline A. Porto Rocha Lima (SP) Ana Carolina Leite (CE) Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP) Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO) Bruno Carvalho Oliveira (DF) Bruno Pinheiro Costa (RJ) Candice Amorim de Araújo Lima Santos (PE) Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ) Claudio Calazan do Carmo (RJ) Cristiane Amaral dos Reis (TO) Daniel Herchenhorn (RJ) Duilio Rocha Filho (CE) Eduardo Jorge Medeiros (RJ) Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP) Fernando Correia Cruz (RJ) Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ) Henrique Zanoni (SP) Jacques Bines (RJ) João Glasberg (SP) Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ) Jurema Telles de Oliveira Lima (PE) Leonardo Atem (CE) Maria de Lourdes de Oliveira (RJ) Markus Gifoni (CE) Martha Tatiane M. dos Santos (DF) Múcio de Alcantara Leister (RJ) Patricia Maira C. A. de Sousa (DF) Rodrigo Tancredi (PE) Rogerio Pastore Bassit (SP) Valeska Marques de Menezes Machado (DF)

Editores clínicos nacionais André Moll Anderson Silvestrini Carlos Gil Ferreira Daniel Herchenhorn Juliane Musacchio Paulo Sérgio Perelson Rodrigo Abreu e Lima

Editores clínicos regionais Brasília Lucianno Henrique P. dos Santos Rio de Janeiro Andréia Melo Nordeste Markus Gifoni São Paulo Carlos Frederico Pinto

Revisão médica Ana Carolina Nobre de Mello

II - Onco-hematologia: Andresa Lima Melo (DF) Davimar M M Borducchi (SP)

Edvan Crusoe (BA) Elias Atta (RJ) Fábio Nucci (RJ) Gustavo Bettarello (DF) Joana Koury (PE) Jussara Medeiros (RJ) Leonardo Gomes Leite (RJ) Paulo Henrique A. Soares (DF) Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ) Vitor César da Silva Sforni (DF)

III – Patologia Alessandra F. Nascimento (RJ)

IV – Cuidados paliativos e dor Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)

V – Radioterapia Carlos Manoel M. Araújo (RJ) Celia Maria Paes Viegas (RJ) Denise Magalhães (RJ) Felipe Erlich (RJ) Maria Feijóo (RJ) Robson Ferrigno (SP)

VI – Qualidade Edivaldo Bazilio (DF) Stela Maris (SP)

VII – Gestão Carlos Loures (DF) Flavio José Reis (DF) Helio Calabria (PE) Leonardo Nunes (RJ)

Ano 7 • número 36 julho/agosto/setembro 2017 Publisher Simone Simon simone@revistaonco.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica

Editorial Jiane Carvalho jianecarvalho@revistaonco.com.br

ISSN: 2179-0930

Jornalista Sofia Moutinho sofia@revistaonco.com.br Direção de arte/Prepress Ione Franco ionefranco@revistaonco.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva Comunicação e Marketing Oncologia D'Or Fernando Jorge Miguel Lydianne Oliveira, Luisa Adão, Maria Eduarda Carvalho Marcele Oliveira, Renata Canuta Tenório

julho/agosto/setembro 2017 Onco&

Tiragem: 15 mil exemplares

Jornalista responsável: Jiane Carvalho (MTb 23.428/SP) Colaboraram nesta edição: Ana Carolina Nobre, Andrew Sá, Andrezza Viviany Lourenço Marques, Bruno Sarmento, Daniel Hampl, Daniel Hayes, Daniel Herchenhorn, Gilberto Amorim, Igor Morbeck, José Augusto Bellotti, Juliane Musacchio, Juliano Nakashima, Karim Fizazi, Lucianno Santos, Maria de Lourdes Oliveira, Martha San Juan França, Paulo H. Modesto, Rodrigo de Abreu e Lima, Rodrigo Tancredi, Viviane Santos

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A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015, é uma realização da Associação de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D'Or. Traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação trimestral, tem distribuição nacional e gratuita para todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista. realização:

Associação de Pesquisa Clínica

apoio: www.oncologiador.com.br | www.revistaonco.com.br (21) 2126 0150

sumário

entrevista 6 capa 10 câncer genital 14 fertilidade 18 discussão de caso 22 gestão 24 palavra do gestor 26 panorama 28 curtas 30 farmácia 39

do bem 44 mundo virtual 46 campanha 47

Reunião da ASCO traz novidades no manejo dos pacientes, mas abre espaço também para pequenas mudanças que fazem a diferença Desafios no diagnóstico e manejo do câncer de pênis Daniel Hampl Técnicas cirúrgicas para preservar a capacidade reprodutiva em câncer de colo uterino José Augusto Bellotti Manejo de um adenocarcinoma no endométrio Andrew Sá Soluções digitais melhoram atendimento e reduzem custo na saúde Modelo de remuneração de clínicas e hospitais em debate Diagnóstico de metástase, avanços e desafios ainda presentes Novidades sobre pesquisa, parcerias e eventos: um giro pelo mundo da oncologia Interações medicamentosas na clínica de cuidados paliativos em um hospital filantrópico Paulo H. Modesto Experiência farmacêutica em um núcleo de segurança do paciente oncológico Andrezza Viviany Lourenço Marques Redes sociais ajudam a transmitir conhecimento sobre câncer e melhoram a autoestima dos pacientes Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

acontece 47

Acompanhe as novidades de congressos, simpósios e encontros de atualização da área

holofote 48

Veja quem se destacou nos principais eventos da área

calendário 51

Foto: Istockphotos

Daniel Hayes, presidente da ASCO, quer um tratamento global mais uniforme para o câncer

Programe-se: eventos e congressos que estão por vir

ASCO, das grandes inovações às pequenas mudanças que fazem a diferença

AIOR EVENTO GLOBAL DE ONCOLOGIA, A ASCO JÁ TEM ESPAÇO CATIVO NAS PÁGINAS DA Onco&, REFORÇANDO SEU COMPROMISSO EM difundir conhecimento e estimular o debate multidisciplinar sobre o tema. A revista acompanhou de perto o grandioso evento e traz com exclusividade, nesta edição, uma entrevista com o presidente da entidade, o médico Daniel Hayes. Além comentar os pontos mais relevantes do evento, Hayes chama atenção para a necessidade de uniformizar o atendimento oncológico global, reduzindo a desigualdade na forma de combate à neoplasia. Em defesa da busca por padrões, ele reforça a ideia de colocar o paciente no foco das atenções ao traçar como meta “um mundo em que o câncer seja prevenido ou curado, e que todo sobrevivente seja saudável”. A reportagem de capa traz um resumo, comentado por especialistas, sobre o que de mais importante aconteceu na 57ª edição do congresso deste ano, cujo lema foi “Making a difference in cancer care WITH YOU”. O evento é, tradicionalmente, marcado por plenárias que apontam progressos no tratamento de vários tipos de câncer, com grandes mudanças na prática clínica e novas abordagens farmacêuticas. Mas, neste ano, houve também estudos que reforçaram a tese de que pequenas mudanças de hábitos e intervenções simples no manejo dos pacientes podem resultar em aumento de sobrevida do mesmo modo que o uso de novas drogas.

No espaço Panorama, a revista aborda um momento crucial no tratamento tanto para médicos quanto para pacientes: quando as células cancerígenas se separam do tumor principal e migram para outras partes do corpo. A Onco& faz uma atualização no tema metástase, com os avanços no diagnóstico e nas estratégias de manejo registrados nos últimos anos. Em Gestão, o foco vai para as soluções digitais em saúde. Tecnologias conectadas (big data) e inteligência artificial para realizar a análise computacional avançada dos dados obtidos em diferentes fontes já fazem a diferença no custo e na qualidade do atendimento. No espaço reservado aos artigos, o urologista Daniel Hampl aborda os desafios no manejo do câncer de pênis e a necessária multidisciplinaridade para tratar o paciente. Em outro artigo, José Augusto Bellotti chama atenção para as estratégias de preservação da fertilidade em mulheres com câncer de colo uterino. O tema proposto para debate na sessão Discussão de Caso, pelo oncologista Andrew Sá, é um adenocarcinoma no endométrio grau II. Blogues e redes sociais como auxílio na difusão de conhecimento e no estímulo ao paciente com câncer foi o tema escolhido em Do Bem. Graças à atuação de blogueiros e youtubers, o tema muitas vezes evitado ganha visibilidade e ajuda a fomentar o debate. Boa leitura!

Simone Simon Publisher Contato: simone@revistaonco.com.br

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entrevista

Esforços para uniformizar o atendimento oncológico global Presidente da ASCO aposta na redução das disparidades no manejo do câncer pelo mundo e defende foco na qualidade de vida do paciente pós-câncer, e não apenas na maior sobrevida

Por Daniela Barros

SOCIEDADE AMERICANA ONCOLOGIA CLÍNICA (ASCO), A MAIOR E UMA DAS MAIS INFLUENTES ENTIDADES MÉDICAS, Daniel Hayes é especialista em câncer de mama e foi o fundador do painel de especialistas que desenvolvem as diretrizes em marcadores tumorais da ASCO. Sua gestão, iniciada em 2016, é focada na elaboração de novas estratégias para a reforma da saúde e em esforços para melhorar a qualidade do cuidado oncológico, incluindo o tratamento personalizado. Ele aposta também na redução das disparidades no manejo do câncer pelo mundo. De acordo com Hayes, que também é professor de medicina interna e detém o título de Stuart B. Padnos Professor em câncer de mama, no Departamento de Oncologia da Universidade de Michigan (EUA), a ASCO tem estrutura para lidar com essas questões, e ele está satisfeito por fazer parte deste momento. Antes de se tornar presidente da ASCO, Hayes atuou no quadro de diretores e foi o coordenador de diversos comitês para elaboração e revisão de diretrizes. Além do seu conhecimento clínico, ele investe na tradução dos dados de pesquisas para a TUAL PRESIDENTE DA

Foto: Sofia Moutinho

Daniel Hayes * Especialista em câncer de mama, fundador do painel de especialistas que desenvolvem as diretrizes em marcadores tumorais da ASCO e atual presidente da entidade

prática clínica, com novos tratamentos e desenvolvimento, avaliação e uso de marcadores tumorais. Com o tema central “Making a difference in cancer care with you” (Fazendo a diferença no tratamento do câncer com você, em tradução livre), o congresso da ASCO de 2017 é a referência mundial para o lançamento de resultados de pesquisas que podem mudar o rumo da prática atual. Hayes conta que a pergunta que ele mais escuta é: “Quando teremos a cura do câncer?”. “Quantas vezes vocês também ouviram isso?”, ele questiona. “A resposta é que nós curamos muitos cânceres por meio da cirurgia, da radioterapia e dos tratamentos sistêmicos. O problema é que ainda não curamos um número ideal de pacientes e não estamos agindo suficientemente rápido”, avalia. Por isso a ASCO se dedica à pesquisa, à educação e à promoção do melhor cuidado ao paciente, pautada no lema: “Por um mundo em que o câncer seja prevenido ou curado, e que todo sobrevivente seja saudável”. Na entrevista concedida à revista Onco&, Hayes comenta essas iniciativas e também os temas do momento, como a medicina de precisão, que, segundo ele, ainda gera muito ceticismo por parte de alguns médicos. “Nós devemos aos nossos pacienOnco& julho/agosto/setembro 2017

tes não apenas garantir que a medicina de precisão é apropriada como também comprovar isso a eles e aos que ainda não acreditam”, pondera.

“Um aspecto importante é a padronização do tratamento oncológico. Sabemos que as mesmas drogas e os mesmos métodos diagnósticos não são utilizados de maneira global, e isso não é bom para os pacientes”

Onco& – Quais são os principais desafios que a oncologia enfrenta e como a ASCO tem se posicionado sobre essas questões? Daniel Hayes – O principal desafio que a oncologia enfrenta é o próprio câncer. Em primeiro lugar, precisamos de métodos diagnósticos melhores, assim como tratamentos mais eficazes para que todos os pacientes se tornem livres deste fardo que é o câncer. É o que fazemos na ASCO. Outro aspecto importante é a padronização do tratamento oncológico. Sabemos que as mesmas drogas e os mesmos métodos diagnósticos não são utilizados de maneira global, e isso não é bom para os pacientes. Eu, aqui nos Estados Unidos, deveria adotar os mesmos protocolos que os especialistas em câncer de mama de São Paulo ou do Rio de Janeiro utilizam, de acordo com as evidências que temos na literatura. Mas isso não acontece em todos os cenários. Talvez nas redes privadas e com mais recursos. Porém, essa não é a realidade para a maioria dos pacientes. Nesse contexto, a ASCO disponibiliza critérios e diretrizes de diagnóstico e condutas que podem elevar os padrões da nossa atuação, de forma universal. Claro que sempre teremos variações e as mudanças não serão integrais, afinal, as pessoas não são máquinas com um manual de instrução. Temos de levar em conta a idade do paciente, suas comorbidades. Mas existem dados comprovados de que os critérios e as diretrizes realmente aprimoram o tratamento a custos inferiores. Onco& – Falando em custos, como ficam as questões farmacoeconômicas do tratamento oncológico? Daniel Hayes – Isso nos leva a outro desafio: como pagamos por tudo isso? Esta é uma questão extremamente complexa, pois devemos ter noção sobre o que e para que estamos pagando. A ASCO organizou uma tabela de custos (value framework) para que, em termos aritméticos, possamos demonstrar os benefícios de utilizar determinada droga versus o tratamento até então preconizado. Desse modo, os pacientes, os médicos e os responsáveis pelo pagamento da conta podem

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se organizar e escolher a melhor opção. Em uma das sessões realizadas no congresso em uma parceria entre a ASCO e a ESMO (Sociedade Europeia de Oncologia Médica), uma médica da Catalunha contou que a região da Espanha em que ela atua é diferente de outras do país, em relação à maneira como eles interpretam o valor do tratamento. Nesse contexto, devemos refletir: os benefícios valem o custo para o paciente ou justificam que a sociedade pague a conta? Eu tenho outro exemplo que torna clara a necessidade de padronizar o tratamento oncológico no mundo. A mortalidade por câncer nos Estados Unidos diminuiu cerca de 20% nos últimos 20 anos. Porém, de acordo com um artigo do médico Ali Mokdade e cols., esse declínio é geograficamente desigual. Essas diferenças não são por causa das disparidades na incidência do câncer. Elas estão relacionadas às diferenças no tratamento praticado em cada região. Isso é inaceitável. A ASCO está buscando a heterogeneidade de duas maneiras: defendendo o apoio à prestação de cuidados de alta qualidade e gerando diretrizes que melhoram a prática. Nós não queremos que as decisões que concernem ao tratamento sejam irracionais, mas pautadas em dados. Isso quer dizer que, ao invés de simplesmente pagarmos a conta, devemos avaliar o que vale ou não a pena para todos. Isso nos ajudará a superar o desafio de oferecer o tratamento mais adequado para cada paciente e no momento correto. Porém, ainda não chegamos a essa realidade. Vamos encarar os fatos: durante as primeiras 40 décadas da oncologia (que existe há cerca de 80 anos), nós simplesmente tentamos curar o câncer, ou, ao menos, prolongar a sobrevida. Atualmente buscamos também a qualidade de vida. Esses pacientes têm uma boa sobrevida? Somente neste ano temos 15 milhões de indivíduos que sobreviverão ao câncer nos EUA, um índice considerado excelente. Mas como eles ficam após a remissão? Quando eu era residente, há cerca de 35 anos, nós não falávamos em sobrevida ou em qualidade de vida. O oncologista Emil Frei1 , um dos precursores dessa especialidade, dizia: “Precisamos fazer simplesmente com que os pacientes se mantenham 1

Dr. Emil Frei, oncologista cujo uso pioneiro da combinação de quimioterápicos, em que os antineoplásicos são administrados simultaneamente e não de forma isolada, tornou possível a cura do câncer pela primeira vez.

vivos”. Atualmente, queremos que eles vivam, mas com qualidade. Isso reflete a maturidade em nossa área. Um dos temas da sessão plenária deste ano abordou a qualidade de vida, com foco na sobrevida. Nenhum dos abstracts selecionados, ao contrário de anos anteriores, incluiu os inibidores de checkpoints imunológicos. Isso nos faz lembrar que, sozinha, a imunoterapia não é a resposta para combater o câncer. Destaco o trabalho de Ethan M. Basch e cols., que apresentaram resultados de sobrevida global de um estudo randomizado no qual os desfechos relatados pelo paciente na monitorização dos sintomas durante o tratamento oncológico foram avaliados. Cada vez mais o tratamento torna-se centrado no paciente, e esse trabalho mostrou o impacto positivo de como o empoderamento do indivíduo reflete nos resultados. Esse novo panorama demonstra que não somos simplesmente “quimioterapeutas” ou “radioterapeutas”, mas sim oncologistas, e o nosso trabalho é tratar de pacientes com câncer de forma global.

Onco& – Quais foram os demais destaques do congresso da ASCO deste ano?

Daniel Hayes – Apesar de não ter configurado como tema central da plenária, destaco a imuno-oncologia. Esse foi o maior avanço em nossa área e está presente no congresso da ASCO desde 2015, com os inibidores de checkpoints. Alguns pacientes com tumores até então considerados incuráveis estão obtendo agora ótimos resultados com a imunoterapia, e isso é muito empolgante. Porém, ainda precisamos percorrer um longo caminho, considerando que nem todos os tratamentos funcionam ou nem todos os pacientes respondem a eles. Isso nos leva aos tratamentos combinados. Tivemos um trabalho em mesotelioma tipo raro de câncer, mas cuja incidência tem aumentado que representa um passo adiante em nossa luta. Achados iniciais desse estudo fase II, que está em andamento na França (MAPS-2), apontam que a imunoterapia pode reduzir o crescimento do mesotelioma depois da recidiva. Após 12 semanas, não houve piora em 44% dos pacientes que foram tratados com nivolumabe e em 50% daqueles que receberam nivolumabe associado ao ipilimumabe. Carl H. June, vencedor do prêmio David A. Karnofsky Memorial Award and Lecture, ministrou uma aula impactante sobre células T modificadas com receptor de antígeno quimérico (CAR) e receptor de células T. Ele e outros pesquisadores que seguem a sua linha de tratamento relataram cura em pacientes com neoplasias altamente refratárias a outras abordagens, como crianças com leucemia linfoide aguda.

Onco& – Nós estamos no caminho rumo à medicina de precisão? Daniel Hayes – Os médicos vêm tentado praticar a medicina personalizada há muitos anos, isso não é novidade. O que temos de novo são as ferramentas disponíveis. Temos métodos diagnósticos e terapêuticos mais avançados e melhores recursos para driblar os efeitos adversos. Outro tema de destaque na sessão plenária abordou que muitos pacientes com câncer de cólon não precisam mais de seis ciclos de quimioterapia, mas de apenas três. Imagine a toxicidade de que eles são poupados nesses três ciclos. A plenária incluiu também uma discussão sobre o uso do olaparibe em mulheres com mutações germinativas herdadas nos genes BRCA1 e BRCA2. Marc Robinson foi o responsável pela abertura dos dados. Acredita-se que o olaparibe seja não somente mais eficaz que a quimioterapia para essas pacientes com câncer de mama metastático, mas também menos tóxico. Ou seja, estamos obtendo melhores resultados com menos efeitos adversos. Isso é medicina personalizada, isso é precisão. Ainda temos um longo caminho a ser percorrido, mas o importante é que muitos passos já foram dados.

Onco& – O que o senhor tem a dizer sobre as biópsias líquidas? Daniel Hayes – Eu coordenei uma sessão juntamente com Nancy Davidson, uma parceria entre a ASCO e a AACR [Associação Americana de Pesquisa em Câncer] sobre as biópsias líquidas. Estou muito confiante de que elas nos ajudarão a levar a medicina de precisão adiante. Onco& julho/agosto/setembro 2017

Ao invés de realizar a biópsia tradicional, que é invasiva, inconveniente para o paciente, traz riscos e é cara – dependendo dos casos, muito difícil ou impossível de se conduzir –, a biópsia líquida requer simplesmente um exame de sangue. Se um exame de sangue pode nos fornecer as mesmas informações ou até mais do que a biópsia tradicional, isso também comprova que estamos praticando medicina de precisão. Diversas tecnologias estão sendo desenvolvidas para aperfeiçoar esse tipo de biópsia.

Onco& – Os estudos em radioterapia trouxeram novidades? Daniel Hayes – Sim. Eu destaco o trabalho de Peter Hoskin, o SCORAD III, que avaliou se podemos obter os mesmos resultados com menos sessões ou com abordagens mais convenientes ao paciente. Atualmente, na maioria dos centros de tratamento, a radiação feita para o manejo da metástase cerebral ou da medula espinhal tende a ser conduzida em diversas frações no curso de algumas semanas. Esses pacientes possuem limitação dos movimentos (não podem ficar indo e voltando), de forma que precisam permanecer no hospital por duas semanas. Além dos elevados custos decorrentes disso, ninguém quer ficar no hospital por esse período. Nesse estudo, os pesquisadores observaram que uma única dose de radiação é tão eficaz e segura quanto diversas frações. Eu não tenho certeza se os oncologistas americanos vão concordar que esse estudo é suficiente para alterar a prática dessa forma, mas, desde já, temos um conceito intrigante: podemos reduzir drasticamente o número de frações e ainda ter o mesmo resultado e segurança? Nós saberemos com a prática.

Onco& – Não poderíamos deixar de abordar a sua área principal de atuação, que é o câncer de mama. O senhor está empolgado com as pesquisas? Daniel Hayes – Sim, certamente. Além do trabalho sobre o olaparibe, que mencionei previamente, tivemos um estudo retrospectivo europeu (Lambertini e cols.) que avaliou se é segura (em relação a possível recidiva) a gravidez de mulheres que tiveram câncer de mama. Trata-se do maior trabalho (1.207 pacientes) a investigar essa questão. Os pesquisadores observaram que as mulheres que engravidaram após um diagnóstico precoce de câncer de mama, inclusive aquelas

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com tumores com receptor de estrogênio positivo, não apresentaram um risco maior de recidiva e morte quando comparadas àquelas que não se tornaram gestantes. Como o câncer de mama com receptor de estrogênio positivo (ER+) é “alimentado” pelo estrogênio, temia-se que os níveis hormonais durante a gravidez pudessem influenciar o crescimento de qualquer célula cancerígena oculta. Outra preocupação acerca da gravidez no grupo ER+ seria a necessidade de interromper a hormonioterapia adjuvante, recomendada por cinco a dez anos, antes de iniciar as tentativas de concepção. Contudo, os achados confirmaram que a gestação após o câncer de mama não deve ser desencorajada. A única ressalva é que os médicos avaliem individualmente os riscos de recidiva, baseados no histórico de cada paciente. Esse trabalho parece ser a base de um registro mundial que está em andamento, conduzido pelo mesmo grupo, em que as mulheres que possuem doença ER+ têm seu tratamento interrompido quando desejam engravidar. Após o parto elas retomam a terapia anti-hormonal. Os pesquisadores estão avaliando diversas questões, como o tempo que levaram para engravidar e o índice de abortos espontâneos e de malformações fetais. Até hoje não tivemos essas respostas. Mas o mais importante é avaliar se realmente é seguro interromper o tratamento por cerca de dois anos.

Onco& – Qual é o posicionamento da ASCO em relação aos cuidados paliativos? Daniel Hayes – Temos estudos randomizados que demonstram que o cuidado paliativo feito de uma forma intensa não somente leva as pessoas a viver melhor em seus últimos meses ou anos de vida como também pode fazer com que elas vivam mais. Isso é o que temos tentado fazer. Isso nos leva a uma outra parte da sessão plenária, em que Ethan Basch falou sobre a importância de os médicos serem acessíveis aos pacientes, o que precisa ser feito de uma forma viável para ambos. Tudo está nos levando para esse caminho. A tecnologia disponível atualmente é excelente, mas ainda não tiramos total vantagem dela. Em breve vivenciaremos consultas virtuais com enfermeiras e médicos para que consigamos administrar essa logística e cuidar ainda melhor dos nossos pacientes.

ASCO 201

Pequenas mudanças, grandes resultados Reunião anual da ASCO traz novos protocolos de tratamento, outras aplicações para drogas já usadas e melhoria na sobrevida por meio de mudanças simples de manejo dos pacientes Por Sofia Moutinho

EDIÇÃO DESTE ANO DA REUNIÃO ANUAL DA SO-

CIEDADE

AMERICANA DE ONCOLOGIA CLÍNICA

(ASCO), O MAIOR EVENTO DE ONCOLOGIA DO planeta, foi marcada pelo progresso no tratamento de vários tipos de câncer, com grandes mudanças de prática clínica e novas abordagens farmacêuticas. Por outro lado, o evento também trouxe trabalhos que mostraram que pequenas mudanças de hábitos e intervenções simples do manejo dos pacientes podem resultar em aumento de sobrevida do mesmo modo que o uso de novas drogas. Em sua 57ª edição, o evento reuniu mais de 40 mil médicos e teve por lema a frase “Making a difference in cancer care WITH YOU” (Fazendo a diferença no tratamento do câncer COM VOCÊ). Para o presidente da ASCO, Daniel Hayes, o mote é fundamental. “Tratar bem os pacientes é o motivo principal de fazermos o que fazemos”, diz. “Apesar de sermos uma comunidade diversa, composta de gente de várias disciplinas e perfis profissionais, o nosso foco é o mesmo: prover o melhor cuidado para os pacientes com câncer ou com risco de ter a doença.” A ASCO deste ano trouxe boas notícias para o tratamento de pacientes que até então não tinham muitas opções, como as mulheres com câncer de mama triplo negativo. Um dos ensaios clínicos apresentados, o OlympiAD, utilizou pela primeira vez inibidores de PARP como tratamento para a doença.

A droga oral testada foi olaparibe (Lynparza), já prescrita para câncer de ovário e recentemente aprovada para esse fim no Brasil. O estudo de fase III contou com 300 pacientes com câncer metastático e mutações BRCA, incluindo mulheres com receptores hormonais positivos e triplo negativo (negativo para receptor de estrogênio, progesterona e HER2). As pacientes foram tratadas com o inibidor de PARP em doses menores que as recomendadas para o tratamento de câncer de ovário e mostraram redução no risco de progressão de 42% (cerca de três meses) em comparação com o grupo controle, que recebeu a terapia padrão com quimioterapia (capecitabina, vinorelbina ou eribulina). Os tumores também tiveram redução de 60% com o olaparibe versus 29% observado com a quimioterapia. Outro ensaio de destaque com câncer de mama chamou a atenção pelo resultado negativo. O estudo de fase III MARIANNE, que analisa o uso do anticorpo conjugado T-DM1 em mulheres HER2+, com câncer localmente avançado ou metástase não tratada, não mostrou melhoria de sobrevida global em comparação com o trastuzumabe e o taxano. Os resultados foram negativos para a droga usada sozinha e em combinação com pertuzumabe. Apesar disso, o oncologista clínico Gilberto Amorim, do Grupo Oncologia D’Or, destaca a relevância do estudo. “Embora não exista vantagem com o uso da droga, todas as mulheres alcançaram mais de 30 meses de sobrevida global. São números muito importantes se a gente compara com o trastuzumabe, Onco& julho/agosto/setembro 2017

que no CLEOPATRA conseguiu 40 meses. E contrasta muito com o que temos no SUS, onde não temos acesso ao trastuzumabe para metastático e com quimioterapia isolada mal conseguimos 15 meses”, diz. As pacientes sobreviventes de câncer também receberam uma boa notícia. Uma pesquisa anunciada na ASCO fez cair por terra a ideia de que a gravidez poderia aumentar o risco de recidiva da doença. O estudo analisou mais de 1,2 mil pacientes, das quais cerca de um terço engravidou logo após a descoberta do câncer de mama. A conclusão, depois de 12 anos de follow up, foi de que as mulheres que engravidaram não apresentaram maior risco de volta do câncer do que aquelas que não engravidaram. “Esse resultado é muito importante, visto que muitas mulheres jovens estão adiando cada vez mais a data da primeira gravidez por motivos pessoais. Quando essas mulheres jovens estão diante do tratamento do câncer de mama, a gravidez costuma ser adiada, mas segundo esse estudo a decisão de engravidar não aumentaria o risco para elas”, comenta Amorim. O estudo mostrou ainda que existe a possibilidade de a gravidez ter ação protetora. As pacientes RE+ (receptor de estrogênio) que engravidaram durante o monitoramento tiveram uma chance 42% menor de morte do que as que não seguiram esse caminho. Para câncer de pulmão de não pequenas células, o evento também trouxe resultados importantes que mudam a prática clínica, especificamente para pacientes com mutação ALK positiva. O estudo clínico ALEX comparou a droga padrão crizotinibe (Xaalkori) com um inibidor de ALK mais recente, o alectinibe (Alecensa), ainda não aprovado no Brasil. Este último possibilitou uma sobrevida livre de progressão de 15 meses a mais, com menos efeitos colaterais e redução de metástase cerebral, passando a ser a recomendação de terapia. O risco de progressão e morte caiu 53%. “Ninguém imaginava que seria possível ter um resultado tão significativo”, comentou em coletiva de imprensa a autora principal do trabalho, Alice Shaw, diretora de oncologia torácica no Massachusetts General Hospital Cancer Center, em Boston. “A maioria das terapiasalvo para pulmão tem, em média, 12 meses de sobrevida.” O novo protocolo de tratamento já deve começar a ser usado nos Estados Unidos. No Brasil, porém, o alectinibe ainda não foi aprovado. O oncologista Carlos Gil Ferreira, do Grupo Oncologia

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Gilberto Amorim

D’Or, acredita que ainda pode haver um longo caminho pela frente até que isso ocorra. “O estudo traz uma mudança imediata na prática clínica, mas infelizmente no Brasil isso não vai ocorrer”, comenta.

Câncer de próstata: droga antiga, novos usos Para o câncer de próstata, a reunião trouxe dois estudos com resultados positivos usando a abiraterona (Zytiga), já usada no tratamento da doença para pacientes resistentes ao tratamento padrão de castração. Os ensaios clínicos agora apontam para um uso mais amplo da droga. Um dos estudos analisou o uso do medicamento associado a prednisona para pacientes metastáticos recém-diagnosticados e já tratados com hormonioterapia. O outro avaliou o uso da abiraterona para homens com câncer de próstata metastático ou avançado iniciando a hormonioterapia. O primeiro trabalho, LATITUDE, selecionado para apresentação na sessão plenária da ASCO, avaliou mais de 1,2 mil pacientes e indica que a associação de abiraterona e prednisona ao tratamento padrão diminuiu o risco de mortalidade em 38% e mais que dobrou a sobrevida livre de progressão, de 14,8 meses no grupo controle para 33 meses.

Oncologista clínico, coordenado de mama do Grupo Oncologia D’Or

“Embora não exista vantagem com o uso da droga (anticorpo conjugado T-DM1), todas as mulheres alcançaram mais de 30 meses de sobrevida global. São números muito importantes se a gente compara com o trastuzumabe, que no CLEOPATRA conseguiu 40 meses. E contrasta muito com o que temos no SUS, onde não temos acesso ao trastuzumabe para metastático e com quimioterapia isolada mal conseguimos 15 meses.”

Karim Fizazi Pesquisador da University Paris-Sud, França

O diagnóstico do câncer de próstata acontece já em estágio metastático em cerca de 3% dos casos nos Estados Unidos e em até 60% dos casos na Ásia. “Há uma grande necessidade de melhoria no tratamento do câncer de próstata para pacientes recém-diagnosticados com metástase. Esses pacientes costumam morrer em menos de cinco anos após o diagnóstico”, diz o líder da pesquisa, Karim Fizazi, da University Paris-Sud, França.

“Há uma grande necessidade de melhoria no tratamento do câncer de próstata para pacientes recém-diagnosticados com metástase. Esses pacientes costumam morrer em menos de cinco anos após o diagnóstico.”

Novos caminhos para gastrointestinal

Maria de Lourdes Oliveira Oncologista clínica, especialista em gastro do Grupo Oncologia D’Or

“Havia uma expectativa muito grande com relação a esses resultados (três meses de quimioterapia FOLFOX). Os pacientes têm uma dificuldade muito grande de tolerar os seis meses previstos de tratamento na adjuvância colorretal estágio III. No entanto, os resultados não foram conclusivos para uma mudança na prática clínica. Existe a expectativa de que os pacientes com uma doença menos agressiva possam se beneficiar de um tratamento mais curto. Mas é uma questão que deve ser discutida caso a caso. Não podemos dizer que houve uma mudança na conduta dos pacientes.”

O segundo estudo, STAMPEDE, avaliou 9 mil homens com câncer de próstata avançado ou metastático começando o tratamento padrão com hormonioterapia. O estudo foi feito com o formato multi-arm e multi-stage e os resultados são fruto da sexta rodada de testes. Os pacientes que receberam abiraterona mostraram uma sobrevida livre de progressão em três anos de 83%, contra 76% no grupo que recebeu o tratamento padrão. O uso da abiraterona reduziu o risco relativo de falha do tratamento em 71%, e os efeitos colaterais foram semelhantes aos do grupo controle, embora mais prevalentes. Os pesquisadores acreditam que os benefícios da droga se aplicam para toda a população de pacientes com câncer de próstata, e não só para os metastáticos. Eles também pretendem avaliar a possibilidade de usar a abiraterona combinada com docetaxel em pacientes com câncer de rápido crescimento. “Esses dois estudos já vão começar a mudar a prática dos oncologistas. Desde já vamos passar a discutir essas opções com nossos pacientes”, diz Daniel Herchenhorn, oncologista clínico do Grupo Oncologia D’Or.

Igor Morbeck Oncologista da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC)

“A vantagem da abiraterona recai para a toxicidade, claramente menor que a da quimioterapia, porém o tempo de uso prolongado (36 meses segundo o estudo LATITUDE) e o custo final do tratamento são potenciais desvantagens.”

O oncologista clínico Igor Morbeck, da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), lembra, no entanto, que ainda há dúvidas quanto à continuidade do uso da quimioterapia com docetaxel nesse cenário. “A vantagem da abiraterona recai para a toxicidade, claramente menor que a da quimioterapia, porém o tempo de uso prolongado (36 meses segundo o estudo LATITUDE) e o custo final do tratamento são potenciais desvantagens”, aponta.

Na área de gastrointestinal, o destaque foi o estudo IDEA, que avaliou a eficácia de um menor tempo de terapia adjuvante para pacientes com câncer colorretal estágio III. A iniciativa, apresentada na sessão plenária da ASCO, analisou seis ensaios clínicos com mais de 12 mil pacientes e concluiu que três meses de quimioterapia FOLFOX (leucovorin, fluorouracil, oxaliplatina) são quase tão efetivos quanto o protocolo padrão de seis meses para pacientes com baixo risco de reincidência. O esquema alternativo também produziu menos efeitos colaterais. A pesquisa mostrou que o risco de recorrência no tratamento de três meses tem diferença de menos de 1% a mais em relação ao curso completo com seis meses. “Nossos resultados podem ser aplicados para cerca de 400 mil pacientes com câncer de cólon pelo mundo anualmente”, disse à imprensa o líder do estudo, Axel Grothey, oncologista da Mayo Clinic Cancer Center (EUA). “Pacientes com alto risco, no entanto, devem discutir esses resultados com seu médico antes de adotar uma linha mais curta de terapia.” Os resultados foram recebidos com animação, mas não se mostraram estatisticamente significantes. A oncologista Maria de Lourdes Oliveira, especialista em gastro do Grupo Oncologia D’Or, vê o estudo com cautela. “Havia uma expectativa muito grande com relação a esses resultados. Os pacientes têm uma dificuldade muito grande de tolerar os seis meses previstos de tratamento na adjuvância colorretal estágio III. No entanto, os resultados não foram conclusivos para uma mudança na prática clínica. Existe a expectativa de que os pacientes com uma doença menos agressiva possam se beneficiar de um tratamento mais curto. Mas é uma questão que deve ser discutida caso a caso. Não podemos dizer que houve uma mudança na conduta dos pacientes.” Para os pacientes com câncer de vesícula biliar, o encontro deste ano também trouxe mudanças. O ensaio clínico randomizado de fase III BILCAP introduziu o uso do tratamento adjuvante com capecitabina (Xeloda). O estudo, realizado com 447 pacientes com câncer de vias biliares, demonstrou que a administração da droga após a cirurgia prolonga a sobrevida por cerca de 15 meses em comparação com a cirurgia isolada. “Esse resultado é bem interessante, porque até então não tínhamos muitos estudos randomizados com significância estatística Onco& julho/agosto/setembro 2017

para esse curso de tratamento”, comenta a oncologista Ana Carolina Nobre, do Grupo Oncologia D’Or.

Espaço para hematologia A edição deste ano também trouxe novos resultados para doenças onco-hematológicas, como o mieloma múltiplo, ainda sem cura. O estudo POLLUX, que testa o uso do daratumumabe, um anticorpo monoclonal anti-CD38, em associação com a lenalidomida e a dexametasona, teve novos dados apresentados para o seguimento de 25,4 meses, com sobrevida livre de progressão de 24 meses de 68% vs. 41%, com benefício para o braço que utilizou o anticorpo anti-CD38. Outro estudo, o CASTOR, com um acompanhamento mediano de 19,4 meses, obteve sobrevida livre de progressão de 18 meses para 68% dos pacientes para o esquema daratumumabe, bortezomibe e dexametasona vs. 12% para o protocolo Vd. “Em nenhum dos dois estudos o grupo de pacientes que utilizou esquema quimioterápico mais o daratumumabe atingiu a mediana de sobrevida livre de progressão. Assim, esses estudos forneceram um racional para um estudo de fase 1b com daratumumabe em associação com o esquema KRd (carfilzomibe, lenalidomida e dexametasona) em pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticados”, comenta a hematologista Juliane Musacchio, do Grupo Oncologia D’Or. “Os resultados estão sendo bastantes promissores, com uma taxa de resposta global de 100% após quatro ciclos e sobrevida livre de progressão em 12 meses de 94%, com boa tolerabilidade e sem impacto na coleta de células-tronco para o transplante autólogo de medula óssea.” A hematologia teve lugar de destaque na reunião deste ano, sendo tema da aula da plenária, que homenageou o pesquisador Brian J. Druker, diretor do Knight Cancer Institute, da Oregon Health & Science University, com o Prêmio de Ciência em Oncologia (Science of Oncology Award and Lecture) pela sua contribuição fundamental no desenvolvimento e na aprovação do imatinibe. O medicamento transformou o manejo da leucemia mieloide crônica (LMC), que deixou de ser uma doença fatal para se tornar uma condição gerenciável. Aproximadamente 90% dos pacientes com LMC que são tratados hoje com imatinibe ficam vivos por até cinco anos após o início do tratamento. “O trabalho de Druker sobre o imatinibe introduziu o conceito de

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terapia direcionada e lançou as bases para uma nova direção na oncologia: a medicina de precisão, que se concentra em uma abordagem personalizada para o tratamento do câncer”, comenta Juliane.

Daniel Herchenhorn Coordenador científico do Grupo Oncologia D'Or

Mais com menos Na contramão dos grandes estudos internacionais e investimentos em novas drogas, a ASCO deste ano valorizou estudos que com pequenas mudanças de hábitos trouxeram resultados significativos na qualidade de vida e na sobrevida dos pacientes. Uma plataforma online de comunicação com os pacientes testada no Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York, permitiu um aumento de sobrevida de cinco meses, maior que o proporcionado por muitos dos novos tratamentos disponíveis. Pelo sistema, os pacientes em tratamento de câncer na instituição podiam reportar em tempo real seus sintomas e queixas de saúde por tablets ou computadores em suas casas e na sala de espera da clínica. As informações eram repassadas às enfermeiras, que faziam a triagem e redirecionavam as mensagens aos médicos. “Pacientes em quimioterapia apresentam muitas vezes sintomas severos, mas médicos e enfermeiros nem sempre estão cientes. É comum que os pacientes hesitem em procurar o médico até que os sintomas já estejam mais intensos, o que pode significar tempo de intervenção perdido”, comentou o líder do estudo, Ethan M. Basch, hoje no Lineberger Comprehensive Cancer Center, da Univesidade da Carolina do Norte. “Nós estamos acostumados com um monitoramento por abordagem reativa dos pacientes em quimioterapia, em que eles relatam o que sentiram somente no retorno à consulta. Mas hoje temos tecnologias que nos permitem novas formas de monitorar os sintomas em tempo quase real”, pondera o oncologista Lucianno Santos, da clínica Acreditar. “Este é o futuro da medicina: apostar em novas tecnologias e abordagens simples que fazem a diferença no manejo do paciente.”

“Esses dois estudos (LATITUDE e STAMPEDE) vão começar a mudar a prática dos oncologistas. Desde já, vamos passar a discutir essas opções com nossos pacientes.”

Confira a cobertura completa da ASCO no nosso site: revistaonco.com.br e assista a nossos vídeos:

Juliane Musacchio (hematologia) Lucianno P. Santos (tecnologia) Ana Carolina Nobre (gastro) Rodrigo Tancredi (mama)

Carlos Gil Ferreira (pulmão)

câncer genital

Câncer de pênis – passando a limpo

CÂNCER DE PÊNIS É UMA NEOPLASIA RELATIVA-

Arquivo pessoal

MENTE RARA NO MUNDO, MAS INFELIZMENTE COM

Daniel Hampl * Pós-graduado em uro-oncologia pelo Hospital do Câncer Mario Kroeff, international fellowobservership no MD Anderson Câncer Center – Houston (EUA), chefe da clínica da urologia do Hospital Municipal Souza Aguiar, chefe do departamento de trauma e cirurgia reconstrutora da SBU-RJ biênio 2016/17 e urologista do Hospital Quinta D'Or

Contato: danielhampl@gmail.com

GRANDE INCIDÊNCIA NOS PAÍSES EM DEsenvolvimento. O manejo da doença é desafiador e costuma envolver equipe multidisciplinar, pois o tratamento costuma trazer graves consequências ao paciente por causa do potencial mutilador dos procedimentos cirúrgicos. Quando na fase inicial, a utilização de técnicas locais e microcirúrgicas preservadoras do órgão é uma opção. No entanto, não é essa a realidade no tratamento dessa doença. Lesões invasivas e avançadas são o dia a dia de quem lida com o problema. A incidência da doença é extremamente maior em países em desenvolvimento como o Brasil e a Índia, onde pode ser considerado um problema de saúde pública. No entanto, o diagnóstico é raro em países industrializados, principalmente nas populações brancas postectomizadas (circuncisão). Esse fato deixa claro como é importante a relação entre o câncer de pênis e as condições socioeconômicas e de higiene pessoal. No Brasil, um dos recordistas de câncer de pênis no mundo, o atraso no diagnóstico e no início do tratamento é uma constante. Questões pessoais dos pacientes (desconhecimento, constrangimento) ou peculiaridades dos serviços públicos de saúde fazem com que o tratamento já seja iniciado em estágios mais avançados da doença, quando as taxas de cura não são animadoras e os resultados estéticos cirúrgicos menos ainda. A etiologia da doença ainda não está completamente esclarecida, mas sabemos que o estado inflamatório crônico causado pelo tabagismo, a falta de higiene local, a presença de fimose e infecções pelo papilomavírus humano (HPV) sejam os principais

fatores desencadeadores do processo neoplásico. Cabe lembrar que algumas doenças cutâneas são consideradas pré-malignas e merecem acompanhamento criterioso. São elas o corno cutâneo, a balanite ceratótica, o líquen plano e a leucoplaquia. Não é incomum o paciente procurar o uro-oncologista após longos períodos de tratamento dermatológico tópico sem progresso. Além da melhora das condições socioeconômicas, algumas medidas de prevenção podem ser tomadas, como a circuncisão neonatal, uma boa prática de higiene pessoal e a imunização contra o HPV. Alguns anos atrás, a Sociedade Brasileira de Urologia veiculou uma campanha na qual um importante jogador de futebol estimulava a higiene pessoal. A foto, com um sabonete e os dizeres “água e sabão: a melhor prevenção”, foi considerada ofensiva e talvez não tenha atingido o seu objetivo. A crítica à campanha, na verdade, mostra como esse tema precisa ser passado a limpo e com menos preconceitos. Se falar de higiene pessoal já foi difícil, imaginem entrar no campo do diagnóstico e tratamento da doença.

Fimose O prepúcio é uma pele fisiologicamente retrátil com função de recobrir a glande e proteger o meato uretral. É normal ter o prepúcio. Fimose, por outro lado, é a alteração do prepúcio que impede ou dificulta a exposição da glande e, por consequência, prejudica a higiene. O acúmulo do esmegma, o favorecimento do estado inflamatório local e a dificuldade de visualização de pequenas alterações na região fazem da fimose um dos principais fatores no desenvolvimento do câncer e no retardo do diagnóstico. Onco&

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“Apesar da clínica bastante característica, uma biópsia incisional ou excisional deve ser direcionada para áreas suspeitas. Infelizmente, esse exame costuma ser realizado muito tardiamente”

HPV

Estadiamento

A infecção pelo HPV não obrigatoriamente levará o paciente a desenvolver câncer de pênis, mas sabemos que cerca de 60% dos pacientes com esse tipo de câncer são portadores do vírus. O mecanismo pelo qual o vírus induz o processo neoplásico não está completamente elucidado, mas já se sabe que as infecções pelos subtipos 6 e 11 estão comumente associadas à displasia, enquanto o subtipo 16 está relacionado ao câncer propriamente dito. Cabe lembrar que a vacina quadrivalente do HPV é direcionada para os subtipos 6, 11, 16 e 18 e pode ter um papel importante na prevenção.

O estadiamento da lesão deve levar em consideração o grau histológico, o potencial invasivo local e lesões secundárias. O TNM é o método mais utilizado, mas recebe muitas críticas pelos especialistas no assunto – tema para outro artigo. O câncer de pênis tende a destruir localmente as estruturas anatômicas, enviar metástases para linfonodos regionais (inguinais e pélvicos), além de, potencialmente, enviar metástases à distância. O estadiamento clínico, a biópsia da lesão e exames pré-operatórios de rotina são o suficiente para desencadear tratamento cirúrgico da lesão primária. Os métodos de imagem auxiliam na investigação da doença metastática sistêmica, mas são falhos na análise das cadeias linfáticas inguinais – principal sítio de lesão secundária do câncer de pênis.

Diagnóstico O diagnóstico definitivo do câncer de pênis é dado por análise histopatológica. Apesar da clínica bastante característica, uma biópsia incisional ou excisional deve ser direcionada para áreas suspeitas. Infelizmente, por questões já levantadas anteriormente, esse exame costuma ser realizado muito tardiamente. E não só por culpa dos pacientes. Muitos profissionais médicos ainda subestimam as alterações de mucosa e pele no local e insistem em tratamentos tópicos que apenas retardam o diagnóstico.

Foto 1. Câncer de pênis

Nenhum método radiológico ou exame laboratorial deve ser solicitado caso a biópsia da lesão seja postergada por esse motivo. Apesar de pouca importância no cenário diagnóstico, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RNM) podem ser solicitadas no contexto de estadiamento clínico da doença e programação terapêutica. Entre elas, a RNM com ereção farmacoinduzida tem se mostrado o melhor método para avaliar a invasão local da doença.

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Tratamento O objetivo do tratamento, obviamente, é atingir a cura, e isso deve ser feito de maneira a preservar a funcionalidade do órgão e com o menor impacto estético possível. Para lesões pequenas e superficiais, tratamentos ablativos podem ser uma opção. Os principais aparelhos de laser existentes no mercado e utilizados no tratamento ablativo dos tumores penianos são: CO2 laser, Nd:YAG laser, Argon laser e KTP laser. As críticas aos tratamentos tópicos ablativos são a incapacidade de tratar extensas áreas suspeitas, a impossibilidade de se obter tecido para análise histopatológica e a incerteza quanto à profundidade de tecido tratado pelos métodos. Pode haver recidiva e o tecido cicatricial pode confundir a análise posterior, principalmente pelos médicos que não têm costume de lidar com a doença. O câncer de pênis superficial também pode, em casos bem selecionados, ser tratado com radioterapia. No entanto, a característica radiorresistente da lesão faz com que altas doses de radiação sejam necessárias para tratar áreas pequenas e, com isso, submetemos o paciente ao risco de complicações locais, como fístulas ou estenoses uretrais, queimaduras, dor local e necrose tecidual de difícil manejo clínico. Nossa experiência com esse tipo de tratamento não nos encoraja a indicar tal terapia. Seguindo o conceito de tratar a lesão de forma menos agressiva, mas tentando ser mais eficiente na

avaliação da profundidade do comprometimento local pela neoplasia, a cirurgia micrográfica de Mohs surgiu como uma promissora opção. Consiste em “fatiar” o local doente com aparelhagem capaz de retirar camadas microscópicas de tecido. A técnica possui bom potencial curativo, mas por vezes, ao término do procedimento, a área cruenta se torna de difícil reconstrução estética. Dada a agressividade local da doença e o diagnóstico tardio na maioria dos pacientes, o caráter mutilador da penectomia (parcial ou total) é frequentemente encarado pelo paciente e pela equipe de médicos assistentes. As lesões invasivas que comprometem distalmente a haste peniana podem ser passíveis de ressecção parcial do pênis, e as lesões proximais, ou grandes o suficiente para impedir um bom coto peniano residual, devem ser tratadas com penectomia total. Caso a penectomia total seja realizada, a uretra pode ser posicionada no períneo do paciente, sendo a continência urinária preservada com a técnica.

A linfadenectomia inguinal é um procedimento que envolve altos índices de complicação e sua morbidade deve ser levada em consideração. Necrose tecidual da linha da incisão ou do retalho cutâneo é uma complicação comum nas séries mundiais, e o linfedema, que costuma ser de difícil manejo clínico, assombra cirurgiões e pacientes – principalmente em casos avançados como o ilustrado abaixo.

Linfonodos inguinais Não fosse o bastante, o câncer de pênis invasivo (T1 em diante) e/ou indiferenciado costuma enviar metástases para linfonodos inguinais. É sabido que, dos pacientes com linfonodos palpáveis no momento do diagnóstico da lesão peniana primária, 50% não possuem doença maligna metastática inguinal e a linfoadenopatia ocorre por resposta inflamatória local. Para confundir nossa avaliação, 20% dos que não têm linfonodos palpáveis no momento do diagnóstico possuem comprometimento metastático não visualizável pelos métodos não invasivos atuais. A avaliação não invasiva por imagem – seja com ultrassom, tomografia ou ressonância – é falha e aquém das expectativas. O PET-CT tem se mostrado mais promissor na análise dos linfonodos pélvicos, mas seus resultados não são tão animadores assim na análise dos linfonodos inguinais, principalmente nos pacientes sem linfadenopatia inguinal palpável. Dito isso, indicar ou não – e mais ainda, quando indicar a linfadenectomia – é tema bastante controverso e com dados inconsistentes na literatura médica atual. Mas, na dúvida, por que não indicar para todos?

Foto 5. Dissecção inguinal

Foto 6. Reconstrução

Devido à impossibilidade de uma análise não invasiva satisfatória e ao potencial de alcançar a cura com a realização do procedimento, nosso grupo indica a linfadenectomia precoce (dentro de 30 dias da penectomia) a todos os pacientes com tumores invasivos e/ou indiferenciados. Nossos índices de complicação não são baixos, mas utilizando a técnica aberta modificada por Ornellas alcançamos melhores indicadores se comparados com outros grandes grupos de referência no tratamento da doença. Como a doença é extremamente agressiva e costuma incidir na população de baixa renda e menos esclarecida, não é raro, principalmente nos serviços públicos, que o diagnóstico seja realizado em situações dramáticas. Lesões penianas gigantes, fístulas uretrais, ulcerações fétidas e lesões inguinais infectadas por parasitas oportunistas mostram que muitos desses pacientes só procuram atendimento médico quando o convívio social não é mais possível. Nesse cenário catastrófico, as cirurgias visam a retirar as lesões e, com medidas de cirurgia plástica reconstrutoras, permitir a reintrodução do paciente em sua comunidade e família.

Quimioterapia

Foto 2. Metástase linfonodal

Foto 3. TC prélinfadenectomia

Foto 4. TC pré-operatório linfadenectomia

A utilização dessa modalidade de tratamento no cenário neoadjuvante, adjuvante ou no tratamento da doença sistêmica esbarra na falta de pesquisas para o manejo das drogas nessa população de doentes. Como já dito antes, o câncer de pênis é raro e incide mais nas populações de baixo nível socioeconômico. Por ora, esquemas poliquimioterápicos, como por exemplo a associação vincristina, metotrexato e bleomicina, vêm sendo utilizados para tratamento adjuvante nos pacientes com linfonodos envolvidos pela neoplasia. O que vemos na práOnco&

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tica é que a resposta aos quimioterápicos costuma ser parcial e transitória e estar inserida mais comumente no cenário de paliação.

Considerações finais e novas perspectivas Existem vários tópicos com grande potencial de pesquisa no campo do câncer de pênis, principalmente no que tange ao estadiamento e ao tratamento da doença. A avaliação do comprometimento local da lesão pode ser razoavelmente investigada com ressonância magnética, mas o exame é caro e pouco disponível para a população afetada. Mesmo quando realizada, é tarefa difícil transportar o dado do exame para a prática cirúrgica no sentido de preservar o tamanho e a estética do órgão. Os métodos de imagem para avaliação não invasiva do comprometimento linfonodal não evoluíram como no tratamento do câncer

de mama, por exemplo. O conhecimento mais preciso da extensão da doença pode reduzir consideravelmente as comorbidades associadas à linfadenectomia. Algumas técnicas alternativas para a linfadenectomia vêm sendo tentadas pelos cirurgiões, como a cirurgia videolaparoscópica e robôassitida. No entanto, os resultados não são entusiasmantes e as técnicas somam um custo considerável ao tratamento. Talvez o melhor caminho para evoluirmos no manejo do câncer de pênis seja a confecção de protocolos internacionais envolvendo os principais centros mundiais no tratamento da doença. Como a doença é rara, somar esforços é fundamental para que consigamos uma avaliação pré-operatória mais precisa, tratamentos menos agressivos e menos mutiladores e, acima de tudo, redução da morbimortalidade pela neoplasia.

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urology 2009, part VII, 353-60. London: Springer-Verlag, 2009. 9. Horenblas S, Van Tinteren H, Delemarre JF et al. Squamous cell carcinoma of the penis: accuracy of tumor, nodes and metastasis classification system, and role of lymphangiography, computerized tomography scan and fine needle aspiration cytology. J Urol 1991;146:1279-83. 10. Horenblas S, Kroger R, Gallee MP et al. Ultrasound in squamous cell carcinoma of the penis; a useful addition to clinical staging? A comparison of ultrasound with histopathology. Urology 1994;43.702. 11. Scardino E, Villa G, Bonomo G et al. Magnetic resonance imaging combined with artificial erection for local staging of penile cancer. Urology 2004;63:1158-62. 12. Horenblas S, van Tinteren H. Squamous cell carcinoma of the penis. IV. Prognostic factors of survival: analysis of tumor, nodes and metastasis classification system. J Urol 1994;151:1239-43. 13. Mohs FE, Snow SN, Larson PO. Mohs micrographic surgery for penile tumors. Urol Clin North Am 1992;19:291-304. 14. Kroon BK, Horenblas S, Nieweg OE. Contemporary management of penile squamous cell carcinoma. J Surg Oncol 2005;89:43-50. 15. Ornellas AA, Seixas AL, Marota A et al. Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: retrospective analysis of 350 cases. J Urol 1994;151:1244-49. 16. Ornellas AA, Nobrega BL, Wei Kin Chin E et al. Prognostic factors in invasive squamous cell carcinoma of the penis: analysis of 196 patients treated at the Brazilian National Cancer Institute. J Urol 2008;180:1354-59. 17. Cubilla AL, Barreto J, Caballero C et al. Pathologic features of epidermoid carcinoma of the penis. A prospective study of 66 cases. Am J Surg Pathol 1993;17:753-63. 18. Ornellas AA, Seixas AL, de Moraes JR. Analyses of 200 lymphadenectomies in patients with penile carcinoma. J Urol 1991;146:330-32. 19. Ornellas AA, Seixas AL, Marota A et al. Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: retrospective analysis of 350 cases. J Urol 1994;151:1244-49. 20. Tobias-Machado M, Tavares A, OrnellasAA et al.Video endoscopic inguinal lymphadenectomy:a new minimally invasive procedure for radical management of inguinal nodes in patients with penile squamous cell carcinoma. J Urol 2007;177:953-58.

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fertilidade

Cirurgia preservadora da fertilidade no câncer de colo uterino

TRAQUELECTOMIA RADICAL (TR) É UMA CIRURGIA

QUE RECENTEMENTE VEM GANHANDO ESPAÇO EM TODO O MUNDO COMO UMA ALTERNATIVA SE-

Foto: Divulgação

gura para o tratamento do câncer de colo uterino em mulheres que desejam preservar a fertilidade, sem interferir na radicalidade oncológica. Atualmente a TR é considerada o tratamento cirúrgico de escolha para mulheres jovens e nuligestas com câncer de colo uterino. Porém, o manejo dessas pacientes é sempre um desafio para o ginecologista oncológico, devendo ser abordado de forma multidisciplinar, com a participação de oncologistas, patologistas, radiologistas e especialistas em reprodução assistida. Desde o primeiro caso reportado pelo cirurgião francês Daniel Dargent, em 1994, a TR emergiu como uma opção revolucionária para a preservação da fertilidade nas pacientes com câncer de colo uterino. O procedimento envolve a remoção do colo uterino com paramétrios, cúpula vaginal e linfonodos pélvicos, com a preservação do corpo do útero, sendo classicamente realizado por via vaginal (cirurgia de Dargent) (Figuras 1 e 2). Atualmente, a cirurgia também é realizada pela via abdominal e laparoscópica.

José Augusto Bellotti * Ginecologista oncológico do

Hospital Quinta D’Or e cirurgião oncológico do Inca

Contato:

jabellotti@gmail.com

Figura 1. Traquelectomia radical Fonte: https://www.mskcc.org/cancer-care /types/cervical/treatment/surgery

Figura 2. Sutura do corpo uterino ao manguito vaginal Fonte: https://www.mskcc.org/cancer-care /types/cervical/treatment/surgery

Estima-se que cerca de 40% das pacientes submetidas à histerectomia radical seriam candidatas a TR1. Diaz comparou pacientes submetidas à TR com um grupo tratado com histerectomia radical e relatou sobrevida em cinco anos de 96% contra 86%, respectivamente, demonstrando que a preservação da fertilidade é factível e segura2. Até o momento, cerca de 2 mil casos de TR foram descritos na literatura com baixas taxas de complicação e excelentes resultados oncológicos e obstétricos. O sucesso na realização da TR vem de sua correta indicação. Diversos critérios de seleção foram sugeridos, os mais aceitos atualmente estão na Tabela 1. Pacientes nuligestas ou com forte desejo de preservar a fertilidade, com tumor de colo uterino em estágios iniciais menores que 2 cm e tipos histológicos epiteliais, são os casos ideais para a preservação da fertilidade. Uma avaliação pré-operatória minuciosa deve sempre ser realizada, com exame físico completo e exames radiológicos. A ressonância nuclear magnética tem se mostrado um excelente método para avaliação dos casos com indicação de TR. As imagens sagitais em T2 demonstram com boa acurácia Onco& julho/agosto/setembro 2017

o tamanho e a localização do tumor, a mensuração da extensão para o canal, o estroma cervical e paramétrios e especialmente a distância entre a margem superior da lesão e o istmo3,4. Tabela 1. Critérios de seleção para traquelectomia radical 1.

Desejo de preservar a fertilidade

Conﬁrmação histológica de tumor invasivo

“Apesar de inicialmente descrita por via vaginal, a cirurgia também pode ser realizada por via abdominal ou minimamente invasiva, de acordo com a experiência e a escolha do cirurgião. Atualmente damos preferência para a via laparoscópica, devido a possibilidade de maior ressecção parametrial em relação à via vaginal e melhor recuperação no período pós-operatório”

Tipos histológicos: carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, carcinoma adenoescamoso Estágio pela FIGO 2009: IA1 (com envolvimento linfovascular), IA2 ou IB1

Tumor menor que 2 cm e localizado na superfície externa do colo uterino

Ausência de metástase linfonodal ou à distância

Envolvimento endocervical limitado na RNM

Colo com tamanho mínimo estimado em 2 cm

Linfonodos negativos à congelação

10.

Margem endocervical 8-10 mm

Apesar de inicialmente descrita por via vaginal, a cirurgia também pode ser realizada por via abdominal ou minimamente invasiva, de acordo com a experiência e a escolha do cirurgião. Atualmente damos preferência para a via laparoscópica, devido a possibilidade de maior ressecção parametrial em relação à via vaginal e melhor recuperação no período pós-operatório. Diversos trabalhos têm demonstrado não haver diferença significativa entre as técnicas quando avaliados os resultados oncológicos e obstétricos.

Fatores prognósticos Estágio e tamanho do tumor são fatores prognósticos independentes. Tumores no estágio IA1 com invasão linfovascular, IA2 e IB1 < 2 cm são os mais apropriados para o procedimento. Shepherd relatou que 98% dos casos se encontravam no estágio IB5. Um artigo de revisão publicado por Morice em 2016 demonstrou que 78% e 85% das pacientes submetidas à TR por via vaginal e por via abdominal, respectivamente, se encontravam no estágio IB16. O tamanho tumoral é relatado como fator prognóstico independente em trabalhos que avaliaram recidiva e sobrevida após a TR, sendo que a maioria dos autores defende sua realização apenas em tumores menores que 2 cm7. Apesar disso, alguns autores sugerem que a cirurgia possa ser realizada em

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tumores com até 3 cm e que apresentem padrão exofítico, tipo histológico epidermoide e sem comprometimento de vagina8. Em relação ao tipo histológico, a literatura mostra que a incidência de adenocarcinoma parece estar aumentando entre mulheres jovens. Porém, ainda é controverso o fato de o adenocarcinoma ter pior sobrevida em comparação ao carcinoma epidermoide9-13. Hertel avaliou 100 pacientes submetidas à TR vaginal e reportou que as taxas de recidiva foram semelhantes entre os casos de carcinoma epidermoide e os de adenocarcinoma14. Helpman também encontrou resultados similares tanto para o adenocarcinoma quanto para o carcinoma epidermóide15. Outros tipos histológicos, como carcinoma neuroendócrino, são considerados contraindicação ao tratamento conservador. Apesar de a presença de invasão linfovascular ser considerada um fator de risco para comprometimento nodal, não é considerada contraindicação à TR16,17. Nas principais séries sobre TR, a presença de invasão linfovascular variou de 8% a 36,4%18,19. Eventualmente pode não ser encontrado tumor residual na peça cirúrgica, especialmente nos casos iniciais diagnosticados por conização. A ausência de tumor residual na peça cirúrgica, a exemplo do que ocorre nos casos de histerectomia radical, parece estar relacionado a um melhor prognóstico. Plante relatou 60% dos casos com ausência de doença residual na peça cirúrgica, cursando com melhor prognóstico9. A avaliação do status nodal e das margens cirúrgicas no ato operatório é peça fundamental para a preservação da fertilidade. A presença de linfonodo pélvico positivo identificado no ato operatório é uma contraindicação para a preservação da fertilidade, sendo esses casos adequadamente tratados com radioterapia e quimioterapia. Porém, a detecção de linfonodo positivo no exame de congelação apresenta taxas de falso-negativo consideráveis, com cerca de 35% das micrometástases não identificadas no ato operatório. Plante relatou 10% de positividade nodal nos casos de TR, sendo que 36% foram identificados apenas na parafina9. Um dos fatores relacionados à falha na detecção da metástase nodal no exame por congelação parece estar relacionado ao excessivo número de linfonodos ressecados, dificultando a avaliação patológica no ato operatório. Plante relatou uma média de 32 linfo-

nodos ressecados, Shepherd identificou uma média de 19 linfonodos e Nick reportou uma média de 18 linfondos9,7,16. Atualmente, tem sido sugerido que a utilização da biópsia do linfonodo sentinela possa ajudar a detectar com maior acurácia o acometimento nodal através do ultraestadiamento, guiando de forma mais adequada o tratamento. A mensuração das margens endocervical e vaginal também deve ser realizada por congelação. Devem ser realizados cortes no sentido longitudinal ao nível da lesão, da ectocérvice para a endocérvice, sendo considerada adequada quando superior a 810 mm. Margem endocervical comprometida ou exígua deve ser tratada com ampliação (ressecção discoide), porém essa possibilidade é quase sempre remota. Nessa situação, a indicação passa a ser a complementação com histerectomia para um adequado controle oncológico. A literatura demonstra que de 10% a 12% das TR são abortadas e convertidas para tratamento com radioterapia e quimioterapia devido a margem endocervical comprometida, linfonodos positivos ou tamanho tumoral subestimado6,9. Portanto, as pacientes sempre devem ser informadas sobre essas possibilidades antes do ato operatório.

As taxas de complicação da TR são relativamente baixas e condizentes com os resultados da histerectomia radical. Marchiole, num estudo comparativo entre TR e histerectomia radical, não observou diferença significativa entre as taxas de complicação per-operatória (2,5x5,7%) e pós-operatória (21,2x19,4%)20. Das 21 séries que avaliaram a TR vaginal, totalizando 1.523 pacientes, foram encontrados 21 casos de sangramento per-operatório, 20 casos de lesão de bexiga e quatro casos de lesão de ureter. Das 28 séries de TR abdominal, com 866 pacientes, foram relatados 13 casos de abscesso cavitário e três casos de lesão de ureter6. A estenose de canal cervical após a TR é uma importante complicação, reportada com alguma frequência, podendo haver desenvolvimento de hematométrio, dor pélvica e impossibilidade de gestação futura. Estima-se que, em média, 10,5% das pacientes desenvolvam estenose cervical após a TR vaginal21. Como medida preventiva para essa complicação, sugere-se, imediatamente após a cirurgia, a introdução de uma sonda de Foley através do istmo, que deve ser deixada no local por cerca de três dias.

Resultados obstétricos Resultados cirúrgicos Dargent, idealizador da técnica de TR vaginal, sugeriu que essa via seja a ideal para o tratamento das pacientes, não havendo necessidade de realizar excisão total do paramétrio, a exemplo do que ocorre na histerectomia radical tipo II. A literatura mostra que as taxas de complicação são semelhantes para as vias vaginal, abdominal ou laparoscópica. Portanto, a escolha pela via de acesso deve ser decidida com base na experiência do cirurgião. Atualmente temos dado preferência para a via laparoscópica, por associar os resultados oncológicos e obstétricos com excelente recuperação no pós-operatório. O tempo cirúrgico parece refletir a experiência do cirurgião, com tempos menores diretamente relacionados ao número de intervenções realizadas. Marchiole, em sua série com 118 casos de TR vaginal, apresentou tempo médio de cirurgia de 179 minutos20. Ungar, em sua série com 33 casos, teve tempo cirúrgico médio de 226 minutos18. O tempo de internação está diretamente relacionado à via de acesso, com média de três dias para a abordagem minimamente invasiva.

Uma metanálise publicada por Morice demonstrou que as taxas de fertilidade após a TR variaram de 48% a 63%6. Kim avaliou os resultados obstétricos após a TR e observou que 48% das pacientes engravidaram com alguma forma de tecnologia de reprodução assistida, incluindo fertilização in vitro22. Em uma análise retrospectiva de 25 casos de TR realizadas no Serviço de Ginecologia Oncológica do Instituto Nacional de Câncer (Inca), a taxa de gravidez espontânea observada foi de 18%, com a maioria dos casos tratados com TR vaginal e linfadenectomia pélvica laparoscópica. Acredita-se que as baixas taxas de fertilidade nessa série estejam relacionadas à ausência de um serviço de referência para reprodução assistida. Milliken publicou em 2008 uma revisão sobre os desfechos obstétricos em 790 mulheres submetidas à TR vaginal e relatou 302 casos de gravidez com 190 nascidos vivos. Foi estimado que 63% das gravidezes após TR resultariam em nascidos vivos23. De acordo com outra revisão publicada por Plante, das 256 gravidezes após TR vaginal 65% chegaram a termo9.

“A estenose de canal cervical após a TR é uma importante complicação, reportada com alguma frequência, podendo haver desenvolvimento de hematométrio, dor pélvica e impossibilidade de gestação futura. Estima-se que, em média, 10,5% das pacientes desenvolvam estenose cervical após a TR vaginal”

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Especialistas em infertilidade são de extrema importância no auxílio a essas pacientes, e o acompanhamento em conjunto deveria ser uma prática para todas as mulheres submetidas à TR, especialmente aquelas com mais de 40 anos. Como sempre existe a possibilidade de complementação com histerectomia ou radioterapia, as pacientes também devem ser estimuladas a fazer indução e captação de óvulos antes do procedimento cirúrgico. As complicações obstétricas após a cirurgia preservadora da fertilidade também são bem relatadas na literatura. A importância do seguimento multidisciplinar dessas pacientes é decorrente das altas taxas de abortamento, sendo de 20% no primeiro trimestre, semelhante ao que ocorre na população geral, e em torno de 10% no segundo trimestre. Após o primeiro trimestre, o maior risco é a ruptura prematura de membranas, com incidência de 3% a 5% na população geral. Plante identificou a ruptura prematura de placenta como um importante problema nas pacientes submetidas à TR9. As taxas de prematuridade variam na literatura, porém cerca de 25% dos casos ocorrem com menos de 37 semanas e devem-se basicamente a fatores mecânicos e infecciosos. Até o momento não existe nenhum guideline específico sobre a manutenção da gravidez após a TR. Identificação de infecções do trato genital, antibióticos profiláticos, repouso e uso de corticoide para maturação pulmonar fetal têm sido sugeridos de forma empírica. Como enfatizado por vários autores, deve-se sempre ter em mente que essas pacientes têm gestação de alto risco para incompetência cervical, ruptura prematura de membrana e parto pré-termo. Alguns cuidados são sugeridos após a realização da TR: aguardar de 6 a 12 meses para engravidar; acompanhamento em conjunto com especialista em gestação de alto risco; cerclagem cervical com 12 a 14 semanas de gestação (caso não realizada previamente); cesariana com 37 a 38 semanas.

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Resultados oncológicos Na revisão publicada por Morice em 2016 com 1.364 pacientes submetidas à TR vaginal foi observada uma taxa de recidiva e de óbito de 4% e 2%, respectivamente. Nos casos de TR abdominal, em 660 pacientes foram relatados 5% de recidiva e 1,3% de óbito. Nos 238 casos tratados com TR laparoscópica foram encontrados 6,3% de recidiva e 1,2% de óbito6. Plante reportou uma taxa de recidiva de 4,8% e de mortalidade de 1,6% com uma sobrevida livre de doença de 96% em cinco anos9. Aproximadamente 40% das recidivas após TR vaginal ocorrem no paramétrio e na parede pélvica, possivelmente devido à excisão parametrial insuficiente ou à presença de invasão linfovascular microscópica. Foi reportado que 25% das recidivas ocorrem em linfonodos para-aórticos e/ou supraclaviculares24. O seguimento a longo prazo é fortemente recomendado, havendo relatos na literatura de recidiva tardia. Porém, não há clareza se realmente se trata de recidiva ou do surgimento de um segundo tumor primário num epitélio endocervical residual de alto risco. Monitorização das pacientes com DNA HPV pode ser uma conduta interessante.

Conclusão A preservação da fertilidade cada vez mais tem se tornado um componente importante na manutenção da qualidade de vida de mulheres jovens com diagnóstico de câncer. A traquelectomia radical tem se mostrado uma técnica factível e viável para a preservação da fertilidade em mulheres com câncer de colo uterino em estágios iniciais, com baixas taxas de morbidade e excelentes resultados oncológicos e obstétricos. Futuramente, a conclusão de estudos sobre neoadjuvância e a realização de cirurgias menos radicais (ressecção parametrial mínima e biópsia de linfonodo sentinela) possivelmente irão ampliar os horizontes no tratamento dessas pacientes.

Referências bibliográficas: 1. Sonoda Y, Abu-Rustum NR, Gemignani ML, Chi DS, Brown CL, Poynor EA, Barakat RR. Gynecol Oncol. 2004 Dec;95(3):534-8. A fertility-sparing alternative to radical hysterectomy: how many patients may be eligible? 2. Diaz JP, Sonoda Y, Leitao MM, Zivanovic O, Brown CL, Chi DS, et al. Oncologic outcome of fertility-sparing radical trachelectomy versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2008;111:255–60. Int J Gynecol Cancer. 2007 May-Jun;17(3):629-36. Epub 2007 Feb 9. 3. Sahdev AL, Sohaib SA, Wenaden AE, Shepherd JH, Reznek RH. The performance of magnetic resonance imaging in early cervical carcinoma: a long-term experience. Radiology. 1999 Aug;212(2):395-9. 4. Peppercorn PD1, Jeyarajah AR, Woolas R, Shepherd JH, Oram DH, Jacobs IJ, Armstrong P, Lowe D, Reznek RH. Role of MR imaging in the selection of patients with early cervical carcinoma for fertility-preserving surgery: initial experience. 5. Shepherd JH, Spencer C, Herod J. Radical vaginal trachelectomy as a fertility- sparing procedure in women with early-stage cervical cancer—cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. BJOG 2006; 113:719–724. 6. Bentivegna E, Gouy S, Maulard A, Chargari C, Leary A, Morice P. Oncological outcomes after fertility-sparing surgery for cervical cancer: a systematic review. Lancet Oncol 2016; 17: e240–53 BJOG. 2001 Aug;108(8):882-5. 7. Shepherd JH, Mould T, Oram DH. Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG. 2001 Aug;108(8):882-5. 8. Plante M, Renaud MC, Harel F, Roy M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol 2004;94:614. 9. Plante M, Gregoire J, Renaud MC, Roy M. The vaginal radical trachelectomy: An update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecologic Oncology 121 (2011) 290–297. 10. Beiner ME, Covens A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4: 353-61. 11. Boss EA, van Golde RJ, Beerendonk CC, et al. Pregnancy a er radical trachelectomy: a real option? Gynecol Oncol 2005; 99: S152-6. 12. Ishikawa H, Nakanishi T, Inoue T, Kuzuya K. Prognostic factors of adenocarcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 1999;73:42–6. 13. Look KY, Brunetto VL, Clarke-Pearson DL, Averette HE, Major FJ, Alvarez RD, et al. An analysis of cell type in patients with surgically staged stage IB carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1996;63:304–11. 14. Hertel H, Kohler C, Grund D, et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: postoperative multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 103: 506-11. 15. Helpman L, Grisaru D, Covens A. Early adenocarcinoma of the cervix: Is radical vaginal trachelectomy safe? Gynecologic Oncology 123 (2011) 95–98. 16. Nick AM, Frumovitz MM, Soliman PT, Schmeler KM, Ramirez PT. Fertility sparing surgery for treatment of early-stage cervical cancer: open vs. robotic radical trachelectomy. Gynecol Oncol 2012;124:276–80. 17. Fader AN, Edwards RP, Cost M, Kanbour-Shakir A, Kelley JL, Schwartz B, et al. Sentinel lymph node biopsy in early-stage cervical cancer: utility of intraoperative versus postoperative assessment. Gynecol Oncol 2008;111:13–7. 18. Lintner B, Saso S, Tarnai L, Novak Z, Palfalvi L, Del Priore G, Smith JR, Ungar L. Use of abdominal radical trachelectomy to treat cervical cancer greater than 2 cm in diameter. Int J Gynecol Cancer. 2013 Jul;23(6):1065-70. 19. Hertel H, Kohler C, Grund D, et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: postoperative multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 103: 506-11. 20. Marchiole P, Benchaib M, Buenerd A, Lazlo E, Dargent D, Mathevet P. Oncological safety of laparoscopic-assisted vaginal radical trachelectomy (LARVT or Dargent's operation): a comparative study with laparoscopic-assisted vaginal radical hysterectomy (LARVH). Gynecol Oncol 2007;106:132–41. 21. Li X, Li J, Ju X, Chen X, Wu X. Abdominal scar characteristics as a predictor of cervical stenosis after abdominal radical trachelectomy. Oncotarget, vol 7, n 25, p37755-61. 22. Kim CH1, Abu-Rustum NR, Chi DS, Gardner GJ, Leitao MM Jr, Carter J, Barakat RR, Sonoda Y. Reproductive outcomes of patients undergoing radical trachelectomy for early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol. 2012 Jun;125(3):585-8. doi: 10.1016/j.ygyno.2012.03.014. Epub 2012 Mar 16. 23. Milliken D, Shepherd J. Fertility preserving surgery for carcinoma of the cervix. Curr Opin Oncol 2008; 20: 575-80. 24. Hauspy J, Beiner M, Harley I, et al. Sentinel lymph nodes in early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2007; 105: 285-90.

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discussão de caso

Manejo de um adenocarcinoma de endométrio

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Ficha do paciente: Identiﬁcação:

V.M.S.N

Sexo:

Feminino

Idade:

68 anos

Neoplasia:

Adenocarcinoma de endométrio

Apresentação: A paciente V.M.S.N, de 68 anos, branca, iniciou quadro de “spotting” esporádico com

Andrew Sá * Oncologista clínico pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca) e membro do corpo clínico do Acreditar, Grupo Oncologia D’Or

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andrew.nunes@grupoacreditar.com.br

Oncologista: Diante desse cenário, três aspectos merecem ser destacados do ponto de vista cirúrgico: o

Bruno Sarmento * Cirurgião oncológico do Acreditar, Grupo Oncologia D’Or bruno.sarmento@grupoacreditar.com.br

evolução de três meses. Procurou um ginecologista que, ao exame físico, não percebeu anormalidades e indicou vídeo-histeroscopia. Foi realizada uma biópsia de endométrio que revelou adenocarcinoma endometrioide grau II. Foi imediatamente encaminhada para avaliação com cirurgião oncoginecologista. Os antecedentes patológicos da paciente eram obesidade grau I (IMC de 33,05Kg/m2), HAS controlada com monoterapia há 15 anos, treze procedimentos cirúrgicos abdominais – seis herniorrafias, três bridas, um volvo, uma apendicectomia e duas cesarianas. Era G3P2A1 e relatava menopausa há cerca de 18 anos. Estadiamento sistêmico com tomografias de tórax, abdome e pelve não mostrou doença à distância. Foi realizada uma histerectomia total abdominal, salpingo-oforectomia bilateral, linfadenectomia pélvica e paraórtica e omentectomia. Lavado peritoneal também foi coletado. Laudo histopatológico revelou se tratar de um adenocarcinoma de endométrio endometrioide grau 1, com mais de 50% de invasão do miométrio, sem invasão linfovascular. Todos os linfonodos isolados, assim como omento e líquido peritoneal, estavam livres de comprometimento neoplásico. Sendo assim, o estadiamento cirúrgico foi pT1b. No terceiro PO, a paciente evoluiu com síndrome obstrutiva – vômitos, distensão abdominal e constipação. Exames de imagem de urgência foram sem anormalidades marcantes. Assim, foi novamente abordada cirurgicamente. Visualizado sangramento em sítio de linfadenectomia pélvica à esquerda, que foi prontamente hemostasiado com sucesso. A paciente apresentou boa evolução e teve alta em 72 horas.

papel das linfadenectomias pélvica e retroperitoneal sistemáticas no câncer de endométrio inicial, a cirurgia minimamente invasiva e as complicações pós-operatórias. A metanálise publicada por Frost at al. em 2015 avaliou 1.851 mulheres quanto à realização da linfadenectomia e sem linfadenectomia e não demonstrou diferenças em risco de morte (HR 1,07; IC 95%: 0,81-1,43). O estudo de Panici at al. em 2008 não relatou diferenças em sobrevida global entre as mulheres submetidas à linfadenectomia e aquelas que não sofreram linfadenectomia em relação à idade (HR 1,17; IC 95% 0,562,46 se idade superior a 65 anos; HR 1,21; IC 95% 0,54-2,72 se 65 anos de idade ou menos) nem quanto ao risco de recorrência da doença entre mulheres envolvidas na análise (HR 1,23; IC 95% 0,96-1,58). Ao longo dos últimos 10 a 15 anos, houve uma disseminação da laparoscopia para câncer de endométrio inicial. Em 2012, Galaal at al. divulgaram uma metanálise com três estudos que avaliaram 359 participantes quanto à sobrevida global de acordo com as vias de acesso aberta e por laparoscopia, e não encontraram

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significância estatística (HR 1,14; IC 95%: 0,62-2,10). O mesmo estudo não encontrou diferença estatística entre as 2.975 participantes quanto ao risco de recorrência entre os métodos (HR 1,13; IC 95%: 0,901,42). Não houve diferença estatisticamente significante na taxa de mortalidade perioperatória, necessidade de hemotransfusão, lesões ureterais, intestinais e vasculares. Adicionalmente, demonstrou-se que a taxa de eventos adversos pós-operatórios graves foi significativamente menor no grupo da laparoscopia em comparação com o grupo de laparotomia (HR 0,58; IC 95%: 0,37-0,91). No caso relatado, por causa das comorbidades e das múltiplas cirurgias abdominais, a constatação da doença confinada apenas ao útero nos exames de imagem pré-operatórios seria fundamental para auxiliar no processo de tomada de decisão clínica quanto ao acréscimo das linfadenectomias pélvica e retroperitoneal. Uma forte possibilidade seria, então, prescindir da cirurgia mais extensa, com o objetivo de se estabelecer uma relação de risco de complicações e benefício oncológico equilibrada. Apesar de o acesso minimamente invasivo ser factível, nesta paciente talvez fosse contraproducente devido às múltiplas aderências. Uma histectomia total simples com anexectomia bilateral por uma incisão infraumbilical poderia ser uma alternativa concreta e aceitável.

Juliano Nakashima * Rádio-oncologista do Hospital Santa Lúcia/DF, membro das Sociedades Brasileira (SBRT) e Europeia (ESTRO) de Radioterapia julianonakashima@gmail.com

Radiologista: Trata-se de paciente portadora de neoplasia maligna do endométrio, apresentando doença em estádio inicial, submetida a tratamento cirúrgico oncológico (histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral com linfadenectomia pélvica e pera-aórtica e omentectomia), também portadora de comorbidades (obesidade, HAS) e com história prévia de múltiplos procedimentos cirúrgicos abdominais. Apresentou complicação pós-operatória grave, com evolução favorável após reabordagem cirúrgica e medidas de suporte clínico. Devido à presença de fatores desfavoráveis (idade > 60 anos e invasão > 50% do miométrio), a paciente seria classificada como de risco intermediário, apresentando taxa de recorrência locorregional em cinco anos de 20% a 25%, conforme dados dos estudos PORTEC-1 e GOG-99 (Lancet 2000;355:1404–11 e Gynecol Oncol 2004;92:744–51). A paciente seria candidata a tratamento radioterápico adjuvante, devido ao elevado risco de recorrência. O estudo PORTEC-2 comparou radioterapia pélvica versus braquiterapia de fundo vaginal nessa situação, demonstrando equivalência em termos de controle locorregional e sobrevida global, porém com menor índice de toxicidade intestinal no grupo de pacientes submetidas a braquiterapia (Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):816-23 e Int J Radiat OncolBiol Phys. 2015 Nov 15;93(4):797-809). A radioterapia externa pélvica, dessa forma, não seria uma opção a se considerar neste caso, dado o histórico pregresso de complicações intestinais. A braquiterapia vaginal, seria, portanto, a opção de tratamento mais bem indicada, conferindo redução no risco de recorrência, baixo potencial de toxicidade e melhor conveniência para a paciente.

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gestão

Cresce a demanda por soluções digitais na saúde Uma ferramenta que avançou muito na última década é a telemedicina, ou telessaúde. Hoje já é possível fazer a interação entre hospitais para obter uma segunda opinião de especialistas Por Martha San Juan França

VELOCIDADE E A INTENSIDADE DAS MUDANÇAS

TECNOLÓGICAS TÊM PROVOCADO UMA GRANDE TRANSFORMAÇÃO NA VIDA DAS PESSOAS, E NA

Foto: Istockphotos

área da saúde não poderia ser diferente. A pesquisa Future Health Index, realizada pela Philips em 13 países, entre os quais o Brasil, mostra que a tendência hoje é adotar tecnologias conectadas (big data)

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e inteligência artificial para realizar a análise computacional avançada dos dados obtidos em diferentes fontes (imagens digitais, sensores, exames clínicos, dados genéticos) e monitorar a saúde dos pacientes. O uso dessas plataformas permite reduzir os custos de clínicas e hospitais, melhorar a qualidade da prestação de cuidados e prevenir e diagnosticar doenças em estágios iniciais. Sem contar os avanços na área de tratamento e pesquisa de doenças complexas como o câncer. Quando se fala em tecnologia digital, chama atenção a série de ferramentas que já estão disponíveis no mercado – aplicativos para smartphones e tablets que facilitam a comunicação entre médicos e pacientes; wearables (vestíveis) que monitoram doentes crônicos em tempo real; prontuários eletrônicos e telessaúde, capazes de conectar serviços de saúde por meio de canais virtuais. “Os casos de uso são diversos e variam em função da aceitação dos médicos e hospitais”, afirma o engenheiro Guilherme Machado Rabello, do INovaIncor (núcleo de inovação do Instituto do Coração – Incor e da Fundação Zerbini), que atua no desenvolvimento de soluções em telemedicina e inovação médica de produtos e processos. Os usos mais disseminados, segundo Rabello, são de prontuários eletrônicos, que gravam todo o histórico do paciente em um único sistema, o que permite aos médicos ter acesso aos dados detalhados de todos os exames e tratamentos realizados, com recursos de segurança e criptografia. Com

isso, é possível fazer diagnósticos mais rápidos e tratamentos mais específicos e precisos. Rabello explica que já há uma versão de sistema disponibilizado pelo Ministério da Saúde para hospitais (chamado e-SUS AB), que atende mais de 2 mil municípios. “Os desafios são a resistência de alguns médicos, mais acostumados ao papel, e a interoperabilidade das bases de dados, que ainda não é uniforme e permitiria acessar informações de um paciente em qualquer hospital da rede”, confirma Denise Zornoff, médica da área de tecnologias da informação em saúde da Faculdade de Medicina da Unesp – Botucatu. “Mas esse é um caminho sem volta. O Ministério da Saúde reconhece que esse sistema proporciona maior agilidade ao atendimento do paciente e melhor eficiência na gestão dos gastos públicos em saúde.”

Telessaúde Outra ferramenta que avançou muito na última década, sendo hoje possível fazer a interação entre hospitais para obter uma segunda opinião de especialistas e análise de casos a distância, entre centros de excelência, clínicas e postos de atenção básica, é a telemedicina, ou telessaúde, nome mais abrangente, utilizado pelo Ministério da Saúde. Já existe, por exemplo, a Rede Universitária de Telemedicina (RUTE), que abrange cerca de 150 hospitais universitários localizados em todos os estados, o que possibilita a troca de informações entre profissionais. A legislação brasileira não permite a realização de consultas virtuais, mas existe uma preocupação do governo e de entidades privadas para criar melhores condições regulatórias e técnicas para que o uso dessa ferramenta possa ser ampliado. “Não se pretende substituir o contato do médico e do paciente, mas ajudar muita gente que hoje não tem acesso a centros de saúde a obter um melhor tratamento”, afirma Avi Zins, diretor executivo da Associação Brasileira de CIOs Saúde (ABCIS), entidade que participa dos debates por uma padronização do setor. Um exemplo de utilidade dessa ferramenta ocorre no Instituto de Prevenção do Hospital de Câncer de Barretos, voltado para o diagnóstico de câncer de pele por fotografia, chamado de teledermatologia, que pode ser acessado por e-mail e por aplicativo de celular. “Funciona como uma triagem

de casos em unidades básicas de saúde de quase todos os estados”, explica o médico responsável, Carlos Eduardo Goulart Silveira. “Para obter o diagnóstico de uma maneira mais rápida e eficiente, qualquer profissional treinado por nós para observar características que indicam um possível câncer no paciente tira uma foto da lesão e encaminha à nossa equipe para análise. A foto é avaliada e, se for sugestiva para câncer, convocamos o paciente a vir ao hospital.” Segundo Goulart, “a taxa de concordância entre os exames feitos pessoalmente e os feitos por meio de foto é de cerca de 85%, o que é um índice bastante alto”. A telemedicina também é a base da parceria entre o Hospital Universitário da USP, a FujiFilm e a Agência de Cooperação Internacional do Japão (JICA) que objetiva rastrear incidências de câncer. A empresa doou ao hospital novos equipamentos de radiografia computadorizada e a agência financiou a criação de um sistema de armazenamento e distribuição de imagens para troca de informações por meio de telemedicina e telerradiologia com outros dois hospitais japoneses no Brasil: o Santa Cruz, em São Paulo, e o Hospital Amazônia, em Belém. “Conectados em uma mesma rede, as instituições compartilham materiais e trocam experiências, aumentando a qualidade diagnóstica”, afirma Eduardo Tugas, diretor da área médica da FujiFilm Brasil.

Dispositivos móveis Segundo os especialistas, cresce também a disseminação de dispositivos móveis ou vestíveis, voltados para o monitoramento remoto dos pacientes, com os quais é possível medir, diagnosticar e prevenir doenças por meio do acompanhamento dos sinais vitais (batimento cardíaco, glicose, pressão etc.) e melhorar a qualidade de vida, ajudando no tratamento de males crônicos (como diabete, obesidade, hipertensão asma), possibilitando maior autonomia para pessoas idosas (ao dar alertas a distância ou chamar um serviço de atendimento pré-hospitalar) e o controle de horários corretos para tomar medicamentos. Para Avi Zins, da ABCIS, esses dispositivos diminuem a necessidade de os pacientes terem que se deslocar para consultórios e hospitais e dão mais agilidade ao diagnóstico. “O médico hoje, quando pede um exame, precisa esperar uma semana pelo

“A legislação brasileira não permite a realização de consultas virtuais, mas existe uma preocupação do governo e de entidades privadas para criar melhores condições regulatórias e técnicas para que o uso dessa ferramenta possa ser ampliado”

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resultado. Com esses dispositivos, ele consegue monitorar em tempo real os sintomas e os comportamentos do paciente”, diz. “Além disso, o paciente tem acesso a mais informações de seu diagnóstico, o que facilita a participação nas decisões sobre o monitoramento de suas condições de saúde.” Cresce também a conectividade entre os médicos e seus pacientes. Na Rede D’Or São Luiz está em andamento um projeto piloto de plataforma digital que permite o compartilhamento externo de dados, imagens e relatórios clínicos pela equipe médica, mediante protocolo de autorização. “Além da questão tecnológica, nossa preocupação é com as normas de controle, proteção e segurança, necessários para que seja autorizada a troca de informações em meio eletrônico”, afirma o pneumologista João Pantoja, diretor-geral do Copa Star, hospital da Rede D´Or São Luiz no Rio de Janeiro. O Copa Star já dispõe de um sistema denominado Smart Hospitality, que permite a seus pacientes internados ver os exames realizados e outras informações sobre o seu caso clínico, fazer chamadas de vídeo para a equipe de saúde, conversar com familiares e até controlar luminosidade e temperatura do quarto por meio de um tablet. “O sistema traz conforto e independência aos pacientes, que se sentem mais acolhidos em suas solicitações”, afirma a supervisora de enfermagem e internação do hospital, Vivian Carqueijo. Quando se fala em mobilidade para hospitais e consultórios médicos, porém, a tecnologia vai muito além de celulares, tablets e smartphones. Em maio deste ano, o médico Albert Chan, vice-presidente da rede americana Sutter Health, esteve no Brasil a convite do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) para compartilhar inovações tecnológicas para uso na medicina. Chan é um entusiasta do Google Glass, acessório em forma de óculos que possibilita a interação dos usuários com diversos conteúdos em realidade aumentada. Lançado em 2013, o Google Glass chamou a atenção da Augmedix, empresa que aperfeiçoou a plataforma para examinar pacientes de forma remota, compartilhar imagens, diagnósticos e orientações em tempo real, gravar procedimentos e enviar para especialistas, e acessar registros, arquivos e fazer pesquisas sobre os pacientes. A interação ocorre por meio de comando de voz ou toque em um dispositivo na haste direita do aparelho. Para Chan, dispositivos que presumem a conexão de qualquer objeto, em qualquer horário e lugar ao ambiente da internet, facilitam o relacionamento e permitem ao médico se concentrar naquilo que realmente interessa, que são os cuidados do paciente.

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Inteligência artificial Especificamente no tratamento do câncer, os especialistas destacam que o maior desafio é analisar todos os dados obtidos por diferentes fontes em plataformas de big data, utilizando inteligência artificial para identificar opções de tratamento aos pacientes de forma mais personalizada. “Essa solução digital cognitiva, na qual o computador aprende com a quantidade crescente de casos que são analisados pela plataforma, aumenta a chance de precisão das análises”, afirma Rabello, do INovaIncor. Exemplos de como essas tecnologias podem ser usadas ocorrem em vários locais. Nos Estados Unidos, a American Society of Clinical Oncology (ASCO) utiliza informações de milhares de prontuários para alimentar a CancerLinQ, na qual médicos e pesquisadores comparam dados globais para avançar no tratamento ou individualizar a conduta de acordo com a especificidade da doença e o perfil do indivíduo. A IBM, por sua vez, utiliza em vários hospitais do mundo, inclusive no Brasil (o primeiro é o Hospital Madre de Deus, de Porto Alegre), a plataforma Watson Oncology, para apoio no tratamento dos pacientes. “O Watson não é um supercomputador, mas uma plataforma de serviços que funciona na nuvem e trabalha com inteligência artificial”, afirma Fábio Matoso, responsável pela área de Watson Health no Brasil. “Ele aprende, raciocina e devolve a informação a partir da análise de um conjunto de dados de saúde obtidos mundialmente. “O Watson oferece todos os possíveis procedimentos para que o médico tome a melhor decisão, com a opção da terapêutica recomendada ou de menor risco para o paciente.” No Brasil, a Microsoft desenvolve um projeto piloto em hospitais utilizando inteligência artificial no campo da radioterapia e desenvolve, em parceria com o Centro de Estudos Sociedade e Tecnologia (CEST), da USP, um algoritmo capaz de analisar uma série de variáveis nos tratamentos nacionais e protocolos internacionais que podem ter influência direta no tipo de quimioterapia e na quantidade de sessões que o paciente terá de fazer. “Toda a área médica sofre com a análise da quantidade de dados disponíveis, mas a contribuição da oncologia é proporcionalmente maior”, lembra Fábio Scopeta, diretor de inteligência artificial da Microsoft no Brasil. Segundo os especialistas, atualmente cerca de 50 mil trabalhos de pesquisas oncológicas são publicados por ano. Estudos estimam que a informação médica do mundo irá dobrar a cada 73 dias a partir de 2020, tornando quase impossível que o profissional de saúde se mantenha atualizado sem o auxílio da plataforma cognitiva.

palavra do gestor

Preparados desde já

SETOR PRIVADO DE SAÚDE NO BRASIL VIVE UM

CONSTANTE DESAFIO PARA MANTER SUA SUS-

Rodrigo de Abreu e Lima Diretor executivo do Grupo Oncologia D'Or

Contato: rodrigo.lima@oncologiador.com.br

TENTABILIDADE SEM PREJUÍZO PARA OS DIFErentes atores envolvidos. Nesse cenário, tem crescido o debate sobre novos modelos de remuneração a clínicas e hospitais. Hoje, os estabelecimentos de saúde recebem por serviço oferecido, o chamado fee for service, pelo qual os procedimentos são cobrados diretamente dos planos. Nesse modelo, o ganho é por procedimento e a preocupação com custos e desperdícios é uma realidade. Instituições como a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) e a Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) vêm discutindo alternativas, como o pagamento por Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG, na sigla em inglês), modelo no qual um valor fixo por procedimento é estabelecido para um grupo de pacientes com as mesmas enfermidades ou características. A questão, importante, foi um dos temas de debate no evento Forum Saúde Business, de que participei como palestrante em junho. No entanto, do debate sobre o melhor modelo até a sua adoção, é preciso muita reflexão e preparo. Há uma longa jornada a ser trilhada, e temos que nos preparar da melhor forma para os possíveis cenários. Independentemente do modelo a ser adotado, esse preparo passa pelo aprimoramento do que fazemos hoje, sempre com o foco no melhor resultado para o paciente. O primeiro passo é resolver a questão da fragmentação do mercado de saúde, especialmente em oncologia. Hoje o paciente percorre um longo e tortuoso caminho do diagnóstico até o tratamento, dependendo de marcações de procedimentos e exames em diferentes estabelecimentos, perdendo um tempo que é precioso. A integração da cadeia de cuidado é imprescindível. No Grupo Oncologia D’Or temos aprendido isso na prática. Hoje temos mais de 35 clínicas pelo país, mas não somos simplesmente uma rede de clínicas e hospitais particulares. É fundamental para nós a integração com os hospitais da Rede D’Or São Luiz, proporcionando agilidade e conforto ao paciente, acolhendoo no momento mais difícil. Essa integração nos permite atuar em toda a sua jornada, evitando a fragmentação e fazendo com que ele se sinta cuidado como um todo. Hoje, a Oncologia D’Or e a Rede D’Or São Luiz têm dois centros de oncologia integrados a

hospitais – no Hospital Quinta D’Or e no Caxias D’Or, no Rio de Janeiro –, e nossa intenção é seguir esse projeto em larga escala, oferecendo estruturas que permitam ao paciente fazer o tratamento com um todo. Assim poderemos conhecer melhor os custos envolvidos em toda a cadeia de cuidado, informação que é fundamental antes de se pensar em qualquer mudança de sistema de remuneração. Reconhecemos a importância de ter informações completas e de qualidade de nossos pacientes. Por isso investimos em fluxos de cuidado mais eficientes e olhamos com atenção para os custos e desperdícios dentro de nossas clínicas, buscando um olhar global. Nosso foco é colocar o paciente no centro do cuidado. A qualidade do atendimento passa pelo debate da remuneração, mas não somente. Passa também por investimentos em tecnologias de diagnóstico e tratamento mais custo-efetivas, por padronização de protocolos e fluxos organizacionais em escala nacional que permitam ao paciente mais agilidade e conforto dentro de um serviço único e também pela valorização das pessoas que integram o sistema. Essa mudança ocorre hoje no modo Oncologia D’Or de pensar. Como resultado do esforço, temos clínicas com acreditações de qualidade reconhecidas internacionalmente. Em Brasília, a unidade Acreditar Santa Marta está certificada pela Joint Commission International (JCI), o mais importante órgão certificador do mundo. O selo de acreditação internacional pela JCI assegura a melhoria contínua dos novos processos de cuidado ao paciente e qualidade no serviço. Já o Instituto Oncológico do Vale (IOV) possui a certificação canadense de Excelência da Organização Nacional de Acreditação (ONA) e, mais recentemente, ganhou o selo Quality Oncology Practice Initiative (QOPI), específico para indicadores assistenciais em oncologia e concedido pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO). O IOV passou a ser a primeira clínica oncológica nas Américas fora dos Estados Unidos a ter essa certificação, um reconhecimento das melhores práticas internacionais no tratamento do câncer. Beneficiam-se os pacientes e também as operadoras. Não queremos ganhar no desperdício, mas na eficiência, gerando valor para a ponta da cadeia, que são o paciente e seus familiares. Onco& julho/agosto/setembro 2017

panorama

Diagnóstico de metástase, avanços e desafios ainda presentes O sequenciamento do genoma humano foi determinante para melhorar diagnóstico e manejo Por Martha San Juan França

MOMENTO EM QUE AS CÉLULAS CANCERÍGENAS SE SEPARAM DO

TUMOR PRINCIPAL E MIGRAM PARA OUTRAS PARTES DO CORPO, FI-

Foto: istockphotos

XANDO-SE EM ALGUM ÓRGÃO – A CHAMADA METÁSTASE –, É SEMPRE o mais temido para quem enfrenta a doença. Sem a metástase, o câncer tem mais probabilidade de ser contido. Sabe-se que menos de 10% dos casos de morte são causados pelo tumor primário; o restante é resultado de metástase em outros pontos do organismo, como pulmões, fígado, ossos e cérebro. “Algumas patologias podem progredir mais rapidamente; em outras, a metástase raramente ocorre”, afirma o oncologista Eduardo Zucca, do Hospital de Câncer de Barretos. Para dificultar ainda mais, o mesmo tipo de tumor pode ter diferentes probabilidades de se espalhar.” Com a experiência de quem assiste diariamente pacientes nessa condição, Zucca lembra que a presença de tumores secundários implica em um estágio mais avançado da doença, independentemente de sua origem. Também variam os meios de tratamento para essa condição. Existem metástases que podem ser combatidas com cirurgias, enquanto para outras a quimioterapia adjuvante, destinada a eliminar células microscópicas do tumor, tem mudado os resultados clínicos de forma favorável. “Mas ainda o melhor tratamento é diagnosticar o tumor mais cedo para evitar que as células cancerígenas se espalhem”, frisa. “E controlar para que ele não volte a se manifestar.” Especialmente depois do sequenciamento do genoma humano, houve avanços significativos no conhecimento sobre mutações que levam ao câncer, mas o processo de migração das células tumorais para outros órgãos ainda é pouco compreendido. Sabe-se que, embora milhares de células do tumor primário sejam lançadas na circulação, a metástase não é automá-

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tica. Para que ela ocorra, as células neoplásicas precisam invadir o tecido normal adjacente de onde se originaram e se infiltrar na corrente circulatória através dos vasos sanguíneos ou linfáticos próximos. Se sobreviverem às defesas imunológicas do organismo, essas células malignas aderem e atravessam os capilares sanguíneos e migram para outros tecidos estranhos aos de sua origem. Numa metástase óssea, por exemplo, as células malignas preservam as características básicas do tumor primário, o que significa que, uma metástase de câncer de mama que se espalhou para o osso continua a ser um tumor de mama, mas situado no osso. Na etapa seguinte, essas células vão formar pequenos tumores, conhecidos como micrometástases, que estimulam o crescimento de novos vasos sanguíneos para obter fornecimento de oxigênio e nutrientes necessários para a multiplicação do tumor. “A capacidade de uma célula cancerígena se espalhar depende de algumas de suas propriedades, das propriedades das células não cancerígenas, incluindo as células do sistema imunológico, do sistema linfático ou da corrente sanguínea no local”, afirma o biólogo Tiago Góss dos Santos, pesquisador do Laboratório de Biologia Molecular e Celular do A.C. Camargo Cancer Center. Além disso, o fato de essas células alcançarem outros locais não garante que o tumor metastático vá se formar. Muitas vezes, as células cancerígenas metastáticas podem permanecer dormentes em um local distante por muitos anos antes de começarem a crescer novamente.

Afinidades do tumor Já lá se vão mais de 100 anos que o médico britânico Stephen Paget (1855-1926) formulou a teoria da “semente e solo”, sugerindo que a célula cancerígena depende de um microambiente adequado ou receptivo ao tumor para proliferar. Mas só recentemente os pesquisadores começaram a decodificar os mecanismos que dirigem as metástases a órgãos específicos. Cada tipo de tumor tem uma afinidade maior ou menor para um ou outro local do corpo no qual pode se alojar, crescer e se desenvolver. Por exemplo, o de mama se espalha para cérebro, fí-

gado, ossos e pulmões; o de próstata prefere os ossos; e os carcinomas de cólon geralmente fazem metástase no fígado. Em estudo publicado na revista Nature, David Lyden, da Universidade Cornell, e colaboradores, entre os quais pesquisadores do A.C. Camargo, mostraram que, antes de as células tumorais se dissociarem do tumor primário, são liberados na circulação sanguínea e/ou linfática pequenos fragmentos de suas próprias membranas, os chamados exossomos, ou pequenas vesículas que agem como mensageiros celulares, carregando para outros tecidos as informações necessárias para preparar o terreno para novos focos do tumor. Os pesquisadores criaram um modelo de metástase de melanoma em camundongos e injetaram na corrente sanguínea dos roedores exossomos característicos da doença e acompanharam o percurso das vesículas. Verificaram que esse material migrava até a medula dos ossos. Ali, as informações contidas nos exossomos reprogramavam as células-tronco formadoras de vasos sanguíneos e as orientavam para se dirigir aos pulmões, onde, além de gerar novos vasos, despertavam uma inflamação. Essa inflamação criava um ambiente pré-metastático e atraía quimicamente as células tumorais circulantes no sangue. “Esse processo mostra que os exossomos podem dar informações sobre a evolução do tumor”, afirma Góss de Santos, que participa da equipe dos pesquisadores do A.C. Camargo Cancer Center que investigam a possibilidade de usar esses marcadores para detectar as metástases em estágio ainda muito inicial ou para desenvolver drogas que impeçam o desenvolvimento da doença. Outra linha de pesquisa, ainda distante, é interromper a sinalização e a mobilização das células para que não desenvolvam metástase. Atualmente, na clínica, já é possível monitorar a progressão da doença em escala molecular no sangue e em outros fluidos corporais (saliva e urina) a partir da estratégia conhecida por biópsia líquida, mais rápida, pouco invasiva e de mais fácil obtenção do que a biópsia tecidual. São componentes da biópsia líquida as vesículas extracelulares, os fragmentos de DNA tumoral circulante (ctDNA) e as células tumorais circulantes (CTCs), que carregam as mesmas informações genéticas, ou seja, as mesmas mutações do próprio câncer.

Ferramenta promissora Como essas células são liberadas muito precocemente pelo tumor, a biópsia líquida é uma das ferramentas dos pesquisadores para entender os mecanismos da doença e, dos clínicos, para detectar o câncer em seus estádios iniciais e assim iniciar o tratamento antes da formação de metástases. Sua principal vantagem é a possibilidade de monitorar continuamente a doença por meio de um método relativamente simples e não invasivo, muito mais prático do que as biópsias “sólidas”, que podem ser incômodas e muitas vezes se referirem a tumores localizados em posição de difícil acesso. Além disso, devido à heterogeneidade de alguns cânceres, as amostras obtidas de sítios únicos podem não refletir o panorama genômico completo do tumor. “A biópsia líquida pode caracterizar o câncer com pouca quantidade de material, monitorar metástases, recidivas e o surgimento de mudanças no perfil molecular dos tumores ou o desaparecimento de mutações que conferem sensibilidade ao tratamento”, afirma a médica Maria Del Pilar Estevez Diz, coordenadora da oncologia clínica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). “As informações genéticas podem dar pistas importantes sobre a melhor maneira de combater a doença, ao caracterizar antígenos importantes para orientar o tratamento, tornando a terapia mais personalizada e eficiente.” Segundo a médica, ao antecipar uma eventual possibilidade de desenvolver metástase em um paciente, esse recurso permite fazer um tratamento mais agressivo, ou um controle mais frequente, por exemplo, no caso de um paciente que tem risco maior de espalhamento do tumor uma vez detectada a presença de algumas células neoplásicas ainda existentes na circulação. A biópsia líquida não é ainda uma ferramenta disseminada pois depende de recursos sofisticados de sequenciamento genético e conhecimentos em genômica e genética de câncer, à disposição em apenas alguns centros de pesquisa no Brasil. Por isso, não substitui a biópsia de tecido convencional para o diagnóstico de câncer, servindo para o acompanhamento da doença e o planejamento terapêutico de pacientes já em tratamento para alguns tipos de tumores, como pulmão, colorretal e melanoma, além de mutações associadas a alguns genes específicos.

“Atualmente, já é possível monitorar a progressão da doença em escala molecular no sangue e em outros fluidos corporais (saliva e urina) a partir da estratégia conhecida por biópsia líquida”

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curtas

O SUS da desigualdade O tratamento medicamentoso oferecido para o paciente oncológico dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), segundo levantamento realizado pelo Instituto Oncoguia, não segue um padrão estabelecido, o que leva a desigualdades no atendimento. O resultado do estudo foi apresentado durante o 7º Fórum Nacional de Políticas de Saúde em Oncologia, realizado em junho na capital paulista. “Sabemos que é impossível garantir que haja um grande cirurgião oncológico com a mesma habilidade em cada centro, ou equipamentos de radioterapia com o mesmo grau de sofisticação em todas unidades, mas o tratamento sistêmico (medicamentoso) pode sim ser padronizado”, comenta Rafael Kaliks, diretor científico do Instituto Oncoguia. Para fazer o levantamento, foi solicitada aos centros e hospitais públicos do país uma lista dos protocolos ou diretrizes oferecidos para cada tipo de câncer. O estudo comparou as respostas enviadas com as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDT), que são as recomendações do Ministério da Saúde. Foram 86 solicitações e 52 respostas, sendo que 18 delas não possuíam diretrizes e, portanto, não puderam entrar no levantamento. Permaneceram no estudo 34 centros que tinham pelo menos diretrizes para um dos quatro cânceres mais comuns: câncer de pulmão, mama, colorretal e próstata. A análise comparou o protocolo de cada centro com o que estava descrito nas DDTs, recebendo a avaliação de adequado, acima ou abaixo das diretrizes estabelecidas pelo MS. “Esse levantamento constata que o SUS de um paciente não é necessariamente igual ao SUS de outro paciente”, resumo Tiago Farina, diretor jurídico do Instituto Oncoguia. Só em câncer de mama, dos 33 centros com diretrizes, são oferecidas terapias “abaixo do Padrão SUS” em 8, “adequadas” em 12 e “acima do Padrão SUS” em 13 deles. Em Minas, por exemplo, em que metade dos centros está abaixo do padrão sugerido, terapias com trastuzumabe adjuvante e capecitabina em câncer de mama metastático não são oferecidas às pacientes. “Não podemos dizer que um local trata melhor do que outro, mas estar abaixo do sugerido pelo ministério é preocupante, pois o impacto que isso tem na vida do paciente é potencialmente muito grande”, explica o oncologista Kaliks. “A pesquisa é uma forma de termos uma ideia do que está acontecendo. Não queremos provocar um movimento para que todos os centros sejam iguais, pois não seria justo cortar um tratamento acima do padrão SUS”, diz Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia. “Por outro lado, oferecer abaixo do padrão SUS é inaceitável”, conclui. A pesquisa completa você tem acesso no site: https://goo.gl/D474z9

Estudo aponta resultados promissores do olaparibe O ensaio de fase III da OlympiAD, apresentado pela AstraZeneca durante a reunião da ASCO em Chicago (EUA), mostrou uma melhora estatística e clinicamente significativa na sobrevivência livre de progressão (PFS) para pacientes tratados com comprimidos de Lynparza (olaparibe) em comparação com o tratamento com médico padrão de quimioterapia. Além do cumprimento de seu objetivo primário de PFS, o teste mostrou que os pacientes tratados com Lynparza apresentaram redução de 42% no risco de piora ou morte pela doença (HR 0,58; IC 95%: 0,43-0,80 P = 0,0009, mediana 7,0 vs 4,2 meses) em comparação com aqueles que receberam quimioterapia (capecitabina, vinorelbina, eribulina). Os pacientes do estudo tinham câncer de mama HER2-negativo germinal BRCA1 ou BRCA2 e receberam Lynparza como seu primeiro, segundo ou terceiro medicamento para doença metastática. Antes da inscrição, os pacientes tiveram tratamento prévio com uma antraciclina (a menos que contraindicado) e um taxano. Os doentes com receptores hormonais positivos receberam pelo menos um medicamento endócrino ou não eram elegíveis para medicamentos endócrinos.

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CHICAGO JUNHO s 2017

Highlights

ASCO

Carolina Kawamura Haddad Oncologista Clínica da Beneﬁcência Portuguesa de São Paulo (BP). CRM-SP 119.713

Highlights Asco 2017 Pulmão

Câncer de pulmão de células não pequenas − Doença metastática Terapia alvo-molecular O estudo ALEX, de fase III, global, mostrou resultados impressionantes que devem mudar a prática clínica. Participaram 303 pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) com translocação de ALK, previamente não tratados. Comparou-se alectinibe, um inibidor de ALK de segunda geração, com crizotinibe, de primeira geração. Houve redução do risco de progressão de doença (PD) de 53% (HR = 0,47, IC 95%: 0,34 a 0,65; p < 0,001) em favor do alectinibe, com sobrevida livre de progressão (SLP) mediana não atingida nesse grupo. Dezoito (12%) pacientes apresentaram PD no sistema nervoso central (SNC) no braço do alectinibe, em com-

paração com 68 (45%) no braço do crizotinibe (HR causa-específica = 0,16; IC 95%: 0,10 a 0,28, p < 0,001). A taxa de resposta objetiva (TRO) foi de 82,9% e 75,5%, respectivamente. Quanto ao perfil de toxicidade, o alectinibe se mostrou melhor do que o crizotinibe, com menos eventos adversos de graus 3 a 5 (41% vs. 50%)1,2. Esses resultados corroboram os dados do estudo japonês J-ALEX, atualizados nesse congresso, com SLP mediana de 25,6 meses no braço do alectinibe vs. 10,2 meses no braço do crizotinibe (HR = 0,38, IC 95%: 0,26 a 0,55, p < 0,0001)3. Esses resultados estabelecem o alectinibe como terapia-padrão para tratamento de primeira linha em pacientes com CPCNP avançado e ALK positivos. Estudo de fase II mostrou a atividade promissora do inibidor de ALK de terceira geração, lorlatinibe, em pacientes com CPCNP ALK ou ROS1 positivos e refratários a um ou mais tratamentos prévios com inibidores de ALK. A droga demonstra perfil de

Highlights ASCO 2017 segurança e eficácia favoráveis, além de potencial alta eficácia, inclusive em metástases no SNC4. O osimertinibe, inibidor de tirosina quinase (TKI) do EGFR de terceira geração, mostrou-se altamente eficaz em metástases no SNC. Foram avaliados 116 pacientes com CPCNP e metástases assintomáticas em SNC do estudo de fase III, AURA-3, com TRO no SNC de 70% no braço do osimertinibe vs. 31% no braço da quimioterapia (p = 0,015), com respostas duradouras e SLP mediana no SNC de 11,7 vs. 5,6 meses (HR = 0,32, p = 0,004)5. A análise do DNA tumoral circulante (circulating tumor DNA – ctDNA) pode ter implicação prognóstica e potencialmente preditiva. A análise exploratória do estudo de fase 1, AURA-1, avaliou a dosagem plasmática de ctDNA quanto a mutações de EGFR (L858R, del19, T790M), por tecnologia de BEAMing digital PCR, e sua correlação com desfechos clínicos. Foram avaliados 143 pacientes com coletas de ctDNA antes de se iniciar o tratamento com osimertinibe e seis semanas após. Desses, 64% apresentaram clareamento das mutações na dosagem de ctDNA. Nesse grupo, observou-se maior SLP mediana (10,5 vs. 5,5 meses) e TRO (79% vs. 35%), em relação ao grupo que não apresentou clareamento das mutações. Esses resultados sugerem a necessidade de se desenvolverem estratégias mais eficazes no grupo de pacientes com pior prognóstico6. Nesse mesmo cenário, estão sendo investigados os mecanismos de resistência após falha do tratamento com osimertinibe. Amostras de tecido de 23 pacientes foram avaliadas por sequenciamento de próxima geração (next generation sequencing – NGS), amplificação por hibridação in situ por fluorescência (FISH) para EGFR e MET, e NGS no ctDNA do plasma. Dos casos, 30% apresentaram amplificação de MET como mecanismo de resistência adquirida ao osimertinibe, e 3/3 dos pacientes responderam ao inibidor do EGFR associado ao inibidor de MET, sugerindo que essa estratégia merece prosseguimento na investigação7. Um novo TKI do EGFR, dacomitinibe, se estabeleceu como opção altamente eficaz nos pacientes com mutação do EGFR. O estudo randomizado de fase III, ARCHER 1050, comparou dacomitinibe, de segunda geração, com gefitinibe, de primeira geração. Com 452 pacientes, o estudo atingiu seu objetivo primário de aumento da SLP em favor do dacomitinibe, com mediana inédita de 14,7 vs. 9,2 meses

(HR = 0,59; IC 95%: 0,47 a 0,74; p < 0,0001). A TRO foi semelhante nos dois braços (75% vs. 72%), assim como a sobrevida global (SG), mas esse dado ainda é imaturo. Quanto à toxicidade, o perfil se mostrou muito semelhante aos demais TKI do EGFR; os efeitos adversos (EAs) de grau 3 mais comuns com dacomitinibe foram dermatite acneiforme (13,7%) e diarreia (8,4%), e com gefitinibe, o aumento da alanino aminotransferase – ALT (8,5%)8. Dois estudos também demonstraram benefício de ado-trastuzumabe emtansina (TDM-1) em pacientes com CPCNP e com HER2 positivo. No primeiro, foi avaliado o status do HER2 por imunoistoquímica em 49 pacientes; aqueles com escore 2+ (n = 29) não responderam ao TDM-1; por outro lado, os que tiveram escore 3+ (n = 20) apresentaram TRO de 20%9. Outro estudo avaliou 18 pacientes com CPCNP com mutação do HER2 diagnosticados por NGS, com TRO de 33%. Nessa população, a amplificação de HER2 por NGS e por imunoistoquímica foi negativa em todos os pacientes com mutação e positiva em apenas 1/12 paciente pelo método de FISH10. Esses dados sugerem que a alteração genômica clinicamente relevante em CPCNP deve ser a mutação do HER2, e essa aparentemente não coincide com hiperexpressão ou amplificação de HER2. Estudo retrospectivo multicêntrico corroborou a importância não só do diagnóstico de alterações genômicas clinicamente relevantes, como a mutação de MET no éxon 14, mas também do acesso a tratamento específico. Foram avaliados 148 pacientes com adenocarcinoma (77%) ou carcinoma sarcomatoide (14%) de pulmão, portadores de tal mutação; aqueles que receberam pelo menos uma terapia-alvo específica com inibidores de MET, tais como crizotinibe, glesatinibe, capmatinibe e ABBV-399, tiveram SG mediana de 24,6 meses, em comparação com 8,6 meses naqueles que não receberam a terapia-alvo, demonstrando como essa abordagem pode mudar a história natural da doença11. Assim, a alta eficácia das novas terapias alvo-moleculares, associada ao perfil de toxicidade favorável, representa um grande avanço no tratamento do câncer de pulmão, mesmo nos casos com metástases cerebrais, trazendo perspectivas inéditas de sobrevida e de qualidade de vida.

Imunoterapia Atualizações de importantes estudos com seguimento de mais longo prazo demonstram que os pacientes com CPCNP podem obter benefício prolongado quando tratados com inibidores de checkpoints imunológicos. Atualização do estudo de fase I, KEYNOTE-001, mostrou benefício sustentado de pembrolizumabe após seguimento mediano de 34,5 meses, com taxa de SG em três anos de 26,4% e 19%, respectivamente, na primeira linha e em linhas subsequentes. Cerca de 7% dos pacientes ainda estão em tratamento com pembrolizumabe12. Da mesma forma, a atualização do estudo de fase III, KEYNOTE-024, que avaliou pembrolizumabe vs. quimioterapia com dupla de platina em primeira linha para pacientes com CPCNP avançado e com nível de expressão de PDL-1 igual ou maior que 50%, demonstrou que 36% dos pacientes do braço pembrolizumabe continuam em tratamento na primeira linha, após seguimento mediano de 19 meses. A SLP até a linha subsequente de tratamento (SLP2), recebida por 48 (31,2%) dos pacientes do braço do pembrolizumabe e por 97 (64,2%) daqueles do braço da quimioterapia, foi significativamente maior com a imunoterapia, com mediana não atingida, vs. 8,6 meses com quimioterapia. Apesar da alta taxa de crossover, a SG continua favorecendo o braço do pembrolizumabe, com mediana ainda não alcançada nesse grupo (HR = 0,63, CI 95%: 0,46-0,88; p = 0,003)13. Uma pequena atualização da coorte G do estudo de fase II, KEYNOTE-021, também mostrou o benefício mantido após o seguimento mediano de 14,5 meses. O estudo avaliou o tratamento de primeira linha de CPCNP não escamoso com carboplatina e pemetrexede, combinados com pembrolizumabe, vs. quimioterapia apenas. A TRO se mantém significativamente maior no braço da combinação (56,7% vs. 30,2%; p = 0,0016), com mediana de SLP e de duração de resposta ainda não atingidas, mas significativamente superiores no braço de quimioterapia e pembrolizumabe. O dado de SG ainda não está maduro14. Durante o congresso, um time de especialistas de instituições acadêmicas americanas discutiu a incorporação

desses dados na prática clínica: apesar da recente aprovação, pela agência regulatória americana (Food and Drug Administration – FDA), da combinação de quimioterapia com pembrolizumabe no tratamento de primeira linha dos CPCNPs de histologia não escamosa, grande parte desses especialistas ainda não adotou essa estratégia como conduta-padrão em sua prática clínica, pois dados mais maduros e de fase III ainda não estão disponíveis. O potencial benefício clínico com a manutenção do inibidor de checkpoint imunológico, mesmo após PD, foi avaliado no estudo OAK, de fase III, que já havia demonstrado ganho de SG com atezolizumabe em relação ao docetaxel no tratamento de CPCNP na segunda linha15. Entre os pacientes com PD no braço da imunoterapia, 168/332 continuaram tratamento com atezolizumabe; 12/168 (7%) atingiram redução igual ou maior que 30% em lesões-alvo a partir da nova linha de base pós-PD; 83/168 (49%) apresentaram estabilidade da doença. A SG mediana foi de 12,7 meses pós-PD no grupo de pacientes tratados com atezolizumabe após PD, sem sinais de toxicidade adicional, demonstrando que existem pacientes que podem apresentar benefício com a manutenção do anti-PDL1 mesmo após PD radiológica16. Estudo retrospectivo demonstrou que a ocorrência de EA imunorrelacionado (irAE) se associa a melhor prognóstico nos pacientes com CPCNP tratados com imunoterapia. Foram avaliados 90 pacientes, na Universidade de Ohio, tratados com agente único imunoterápico – a maioria deles com nivolumabe. Vinte e quatro (26,67%) apresentaram irAEs, tais como pneumonite (n = 8), disfunção tireoidiana (n = 6), erupção cutânea/prurido (n = 5), colite (n = 2), diabetes (n = 1) e hepatite (n = 1). A ocorrência de irAEs se correlacionou com maior SG, com mediana de 13,2 vs. 5,8 meses (p = 0,018), quando comparados com o grupo de pacientes que não apresentaram irAEs17. Outra avaliação retrospectiva demonstrou que o retratamento com inibidores de checkpoint imunológico pode ser factível após a ocorrência de irAEs. Dos pacientes com CPCNP tratados com imunoterapia no Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 15% apresentaram irAEs. Desses, 32 (46%) foram descontinuados e 38 (54%) foram retratados ou tiveram atraso no tratamento em decorrência de irAEs, excluindo-se aqueles que descontinuaram por PD.

Highlights ASCO 2017 Dos 38 pacientes retratados, 19 não apresentaram mais nenhum irAE e os outros 19 apresentaram recorrência de irAEs (9 com o mesmo irAE e 10 com outro tipo de irAE); desses, quase todos (n = 16) evoluíram com melhora para grau 0 ou 1 com o tratamento adequado. Entretanto, a taxa de mortalidade relacionada a irAEs no grupo que foi retratado foi de 5% (n = 2), mesmo com o uso de corticosteroides e imunossupressores18. A combinação de outros inibidores de checkpoint aos consagrados inibidores do eixo do PDL-1 tem sido avaliada com o intuito de aumentar a eﬁcácia do tratamento do CPCNP. A combinação de pembrolizumabe com epacadostat, um inibidor seletivo da enzima IDO1, vem se mostrando muito promissora em estudos de fases I e II, com perﬁl de segurança e toxicidade favoráveis, TRO de 35% e taxa de controle de doença de 60%, com respostas duradouras e independentes do nível de expressão de PDL-119.

Outras terapias A cisplatina não deve ser utilizada em população idosa, pois o pequeno aumento da TRO e da SLP não se traduziu em ganho de SG em estudo de fase III, randomizado. Foram randomizados para receber, na primeira linha, dupla com cisplatina, com gencitabina ou pemetrexede, vs. monoterapia sem cisplatina, 531 pacientes com CPCNP avançado, com mais de 70 anos de idade e PS 0-1. A SG mediana foi de 9,6 vs. 7,5 meses (HR = 0,86; IC 95%: 0,70 a 1,04; p = 0,14), SLP mediana de 4,6 vs. 3,0 meses (HR = 0,76, IC 95%: 0,63 a 0,92; p = 0,005) e TRO de 15,5% vs. 8,5% (p = 0,02). Toxicidade hematológica e fadiga foram signiﬁcativamente piores no grupo que recebeu cisplatina20. A manutenção de bevacizumabe após PD parece não trazer benefício. No AvaALL, um estudo multicêntrico, aberto, randomizado, de fase III, 485 pacientes com CPCNP, com PD após tratamento de primeira linha com quimioterapia combinada com bevacizumabe, foram randomizados para manter o antiangiogênico na segunda linha ou o tratamento-padrão, sem o anticorpo. O estudo não demonstrou aumento da SLP, portanto, por não ter atingido seu objetivo primário, esse resultado não muda a prática clínica atual21.

Câncer de pulmão de células não pequenas Doença localizada/localmente avançada Com o expressivo desenvolvimento da terapia alvo-molecular em CPCNP avançado, essa modalidade de tratamento vem sendo avaliada na adjuvância. O uso de gefitinibe adjuvante, em relação à quimioterapia baseada em platina, aumentou a sobrevida livre de doença (SLD), mas não estabeleceu o papel definitivo do TKI do EGFR no tratamento da doença micrometastática e, principalmente, o seu potencial curativo. O estudo de fase III asiático incluiu 222 pacientes com CPCNP com mutação do EGFR em estádios II e IIIA (N1 e N2) completamente ressecados; eles foram randomizados para receber tratamento-padrão com quimioterapia baseada em platina ou gefitinibe. A SLD mediana foi de 28,7 vs. 18 meses (HR = 0,6; p = 0,005) em favor do gefitinibe. O perfil de toxicidade também foi favorável no grupo da terapia-alvo, com incidência de EAs de graus 3 a 5 de 12,3% vs. 48,3%. Os dados de SG ainda não são maduros22. O papel da imunoterapia na doença localizada e localmente avançada também está sendo avaliado, considerando o potencial risco de recorrência sistêmica mesmo nos estádios iniciais, e com base no grande benefício observado na doença metastática. Estudo com anti-PD1 neoadjuvante em CPCNP demonstrou resultados muito encorajadores. Vinte e dois pacientes em estádios IB a IIIA receberam duas doses de nivolumabe por quatro semanas antes da cirurgia. O tratamento foi bem tolerado e não atrasou o tratamento cirúrgico; 9/21 (43%) apresentaram resposta patológica maior, definida como menos de 10% de células tumorais viáveis no espécime cirúrgico. Essa resposta patológica teve correlação com alta carga mutacional tumoral (TMB) e alta carga de neoantígenos, mas não com o PDL-1, demonstrando grande potencial para essa estratégia de tratamento23. Quanto à doença localmente avançada, estudo de fase II avaliou 93 pacientes com CPCNP em estádio III tratados com pembrolizumabe, após o término da quimiorradioterapia definitiva, e que não apresentaram PD. A taxa de pneumonite de grau igual ou superior a 2 foi de 15,1% e de graus 3 a 5, de 6,5%, com um caso de morte por pneumonite relacionada ao tratamento.

Ocorreram 71,4% dos casos nas primeiras 12 semanas da imunoterapia. Esses dados sugerem que o uso de anti-PD1 como consolidação após tratamento de quimiorradioterapia definitiva pode ser factível, devendo-se prosseguir na investigação sobre o seu papel no controle a distância nos pacientes com doença localmente avançada24. O papel da radioterapia profilática do crânio (prophylactic cranial irradiation – PCI) foi avaliado em estudo de fase III. Com recrutamento abaixo do previsto, 175 pacientes com CPCNP em estádio III foram randomizados para PCI vs. observação após término do tratamento definitivo. O resultado do estudo mostrou que a PCI não deve ser utilizada, uma vez que, apesar de reduzir a chance de desenvolvimento de metástases em SNC (8,1 vs. 29,7%; p < 0,001), especialmente as sintomáticas (4,6 vs. 28,4%; p < 0,00001), não tem impacto na SG (24,2 vs. 21,9 meses; p = 0,52) e ainda se correlaciona com pior qualidade de vida em três meses25.

Câncer de pulmão de células pequenas (CPCP) Estudos preliminares vêm demonstrando que as novas imunoterapias parecem ser muito ativas também no CPCP. Nesse contexto, foram apresentados dados atualizados da coorte de expansão do estudo randomizado CheckMate-032, que avaliou a segurança e o potencial de eﬁcácia do nivolumabe, combinado ou não com ipilimumabe, em pacientes com CPCP avançado e refratário. No braço de nivolumabe 3 mg/kg a cada duas semanas (n = 98), a TRO foi de 11%, comparada com 25% no braço nivolumabe 1 mg/kg associado a ipilimumabe 3 mg/kg, a cada três semanas, por quatro

ciclos, seguido de nivolumabe 3 mg/kg a cada duas semanas (n = 61). O perfil de toxicidade se mostrou dentro do esperado, com 33% dos pacientes com EAs de graus 3 e 4. A taxa de SG em dois anos foi praticamente o dobro no grupo da combinação (30% vs. 17%). As respostas foram duradouras e não tiveram correlação com o PDL-1, nem com o perfil de sensibilidade à platina26. Essa estratégia é bastante promissora no CPCP, uma doença classicamente de prognóstico ruim, com baixas perspectivas de sobrevida. Por outro lado, o uso de pembrolizumabe como tratamento de manutenção em pacientes com CPCP, doença extensa, após tratamento de quimioterapia na primeira linha, não se mostrou eficaz em um pequeno estudo de fase II27. Outra estratégia que vem sendo avaliada no CPCP é a combinação de inibidor de Poly (ADP-ribose) polymerase (PARP) com quimioterapia. Um estudo randomizou 128 pacientes com CPCP com doença extensa para receberem cisplatina e etoposide, combinados ou não com veliparibe. Observou-se pequeno aumento de SLP, com mediana de 6,1 vs. 5,5 meses (p = 0,06), mas sem diferença na SG mediana (10,3 vs. 8,9 meses; p = 0,17). Um subgrupo de pacientes do sexo masculino e com aumento da DHL (desidrogenase lática) parece ter obtido maior benefício. Apesar do grande avanço que os tratamentos inovadores como a imunoterapia e a terapia-alvo têm trazido para o tratamento de câncer de pulmão, um tema amplamente discutido é a busca por marcadores prognósticos e preditivos, para a otimização não só da eficácia terapêutica, mas também de custos, visando ao melhor benefício dos pacientes e à sustentabilidade dos sistemas de saúde.

Highlights ASCO 2017 Referências 1. Shaw TA, Peters S, Mok T, Gadgeel SM, Ahn JS, Ou SHI, et al. Alectinib versus crizotinib in treatment-naive advanced ALK-positive non-small cell lung cancer (NSCLC): Primary results of the global phase III ALEX study. J Clin Oncol. 2017;35(Suppl; abstr LBA9008). 2. Peters S, Camidge DR, Shaw AT, Gadgeel S, Ahn JS, Kim DW, et al.; ALEX Trial Investigators. Alectinib versus crizotinib in untreated ALK-positive non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2017. 3. Takiguchi y, Hida T, Nokihara H, Kondo M, Kim YH, Azuma K, et al. Updated efficacy and safety of the j-alex study comparing alectinib (ALC) with crizotinib (CRZ) in ALK-inhibitor naïve ALK fusion positive non-small cell lung cancer (ALK+ NSCLC). J Clin Oncol. 2017;35(Suppl; abstr 9064). 4. Shaw AT, Ou SHIO, Felip E, Bauer TM, Besse B, Gadgeel SM, et al. 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Interações medicamentosas na clínica de cuidados paliativos em um hospital filantrópico

PESAR DE A RELEVÂNCIA DAS INTERVENÇÕES PARA O

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USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS SER DE EXTREMA

Paulo H. Modesto * Farmacêutico oncológico do Neoh, Grupo Oncologia D’Or em Recife, especialista em hematologia e oncologia, docente do Grupo Ser Educacional

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paulu.hcm@gmail.com

IMPORTÂNCIA, AINDA HÁ CARÊNCIA DE RELATOS SOBRE essa atividade, sobretudo em grupos especiais de pacientes. Contudo, este trabalho tem como objetivo avaliar as prescrições médicas, identificando as interações medicamentosas, com a finalidade de identificar como reduzir e/ou eliminar os efeitos adversos dessas interações, minimizar o tempo de permanência dos pacientes no hospital e descrever as principais contribuições do farmacêutico no acompanhamento farmacoterapêutico dos pacientes internados na clínica de cuidados paliativos do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP). As análises das prescrições médicas na clínica de cuidados paliativos possibilitaram a verificação quantitativa de interações medicamentosas, as principais classes de medicamentos prescritas e seus respectivos fármacos, no contexto dessas interações, visando a proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida e uma redução no seu período de permanência na clínica. Foram analisadas 149 prescrições médicas de 17 pacientes. A faixa etária desses pacientes variou entre 15 e 76 anos. Observou-se que um total de 1.537 medicamentos foi prescrito, sendo 63 medicamentos distintos, e, destes, 46 apresentaram interações potenciais. A média de medicamentos por prescrição foi de 10,3. As prescrições foram classificadas em três grupos: (A) prescrições com 5 a 8 medicamentos, (B) prescrições com 9 a 12 medicamentos e (C) prescrições com 13 a 15 medicamentos. Neste estudo foram observadas dez classes terapêuticas. As mais prescritas foram: analgésicos, antieméticos, anticonvulsivantes, glicocorticoides, antiácidos, diuréticos, laxantes e antipsicóticos (Figura 2). O número total de eventos envolvendo interações medicamentosas foi de 817. Houve 71 interações distintas, destacando-se a relação entre morfina/metoclopramida (21,09%), fenitoína/ dexametasona (16,72%), fenitoína/omeprazol (14,54%), omeprazol/dexametasona (12,72%), furosemida/bisacodil (10,9%), carbama-

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zepina/omeprazol (9,86%), ondansetrona/dexametasona (7,63%), morfina/clonazepam (6,54%), como pode ser observado na Tabela 2. Do total de medicamentos, os mais prescritos foram:

Figura 1: Distribuição dos medicamentos mais prescritos

Entre as interações medicamentosas mais frequentes, o mecanismo de ação que prevaleceu foi o sinergismo (60%), seguido pelo antagonismo (40%). Quanto à gravidade das interações, foi possível verificar, de acordo com a literatura, dois tipos: moderada e leve. Merece destaque o grau moderado, já que acometeu 90% das interações (Figura 2). A utilização de medicamentos em pacientes hospitalizados é sabidamente maior do que em pacientes tratados na comunidade. Esse dado foi confirmado neste estudo, que destaca uma grande quantidade de medicamentos prescritos (1.537), uma média de 10,3 medicamentos/prescrição. As 149 prescrições analisadas continham entre 5 e 15 medicamentos, destacando-se em maior proporção as prescrições presentes no grupo B. Esse quadro retrata o uso comum da polifarmácia em pacientes hospitalizados, uma prática que é configurada pela utilização de cinco ou mais medicamentos. Sua utilização aumentou muito nos últimos anos, apesar de não ser uma questão contemporânea. Sua etiologia é multifatorial. Todavia, as doenças crônicas e as manifestações clínicas decor-

rentes do envelhecimento apresentam-se como principais elementos. Isso justifica o uso da polifarmácia pelos pacientes que estão internados na clínica de cuidados paliativos. A análise realizada permitiu observar que 94,63% das prescrições apresentaram interações medicamentosas potenciais. Esse resultado é um reflexo do uso da polifarmácia, uma vez que ela está associada ao aumento dos riscos e da gravidade das interações medicamentosas. Em relação ao mecanismo de ação das interações medicamentosas, destacou-se o sinergismo, tendo em vista que a associação dos fármacos analisados se caracterizou por apresentar um tipo de resposta farmacológica cujo resultado é maior do que a simples soma dos efeitos isolados de cada um deles. Em contrapartida, 40% das interações apresentaram o antagonismo, sendo caracterizadas por uma resposta farmacológica reduzida na presença de outro fármaco, muitas vezes pela competição pelo sítio receptor. De acordo com dados da literatura, as interações foram classificadas em moderadas e leves, com o predomínio das moderadas, em que seus efeitos podem causar deterioração no estado clínico do paciente, podendo ser necessário um tratamento adicional ou um tempo maior no hospital.

Interação

Classes farmacológicas

Mecanismo de ação/ Gravidade

Morﬁna/ Metoclopramida

Analgésico/ Antiemético

Sinergismo/ Moderada

Fenitoína/ Dexametasona Fenitoína/ Omeprazol Omeprazol/ Dexametasona Furosemida/ Bisacodil Carbamazepina/ Omeprazol Ondansetrona/ Dexametasona Morﬁna/ Clonazepam

Anticonvulsivante/ Glicocorticoides Anticonvulsivante/ Antiácido Antiácido/ Glicocorticoides Diuréticos/ Laxante Antipsicótico/ Antiácido Antiemético/ Glicocorticoides Analgésico/ Anticonvulsivante

Antagonismo/ Moderada Sinergismo/ Moderada Sinergismo/ Moderada Sinergismo/ Leve Sinergismo/ Moderada Antagonismo/ Moderada Sinergismo/ Moderada

Frequência na prescrição

21,09

16,72

14,54

12,72

10,90

9,86

7,63

6,54

Figura 2: Frequência de interações medicamentosas e suas respectivas classes terapêuticas

Referências bibliográficas: 1. Nunes PHC, Pereira BMG, Sominato JCS, Albuquerque EM, Silva LFN, Castro IRS, et al. Intervenção farmacêutica e prevenção de eventos adversos. Rev Bras Ciênc Farm. 2008; 44: 691-9. 2. Senh R, Camargo AL, Heinek I, Ferreira MBC. Interações medicamentosas potenciais em prescrições de pacientes hospitalizados. Infarma. 2003; 15: 9-10. 3. França FFAC. Dicionário Terapêutico Guanabara. 17. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. 4. Baxter K. Interações Medicamentosas de Stockley: referência rápida. Ed. Porto Alegre: Artemed; 2010. 5. Bachmann KA, Levis JD, Euler MA, Bonfiglio MF. Interações Medicamentosas: o novo padrão de interações medicamentosas e fitoterápicas. 2. ed. Barueri: Manole; 200326. 6. Hutchison TA, Shahan DR, Anderson ML, DRUGDEX ® System. Colorado: Micromedex [acesso em: 20 de jun. 2011]. Disponível em expires [31/03/02]). 7. Organización Farmacéutica Colegial. Base de datos del medicamento do Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. [acesso em: 15 jun 2011]. Disponível em: http://www.portalfarma.com. 8. Secoli SR. Polifarmácia: interações e reações adversas no uso de medicamentos por idoso. Rev Bras Enferm. 2010; 63 (1): 136-40. 9. Lucchetti G, Granero AL, Pires SL, Gorzoni ML. Fatores associados à polifarmácia em idosos institucionalizados. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2010; 13 (1): 51-8. 10. Prybys KM, Melville K, Hanna J, Gee A, Chyka P. Polypharmacy in the elderly: clinical challenges in emergency practice: part I overview, etiology, and drug interactions. Emerg Med Rep. 2002; 23(8): 145-53. 11. Formighieri RV. Interações relatadas para medicamentos que compõem a lista da Farmácia Popular do Brasil. Porto. [Tese]. Porto Alegre:[Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Farmácia; 2008]. 12. Catisti DG, Souza JMC. Comparação de Fontes Bibliográficas Para o Diagnóstico Farmacoterapêutico de Interações Medicamentosas. Lat Am J Pharm. 2009; 28 (5): 682.

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RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DAS AÇÕES ESTABE-

Andrezza Viviany Lourenço Marques * Farmacêutica graduada pela Universidade Estadual de Ponta Grossa, mestre em oncologia pela Fundação Antônio Prudente – Hospital AC Camargo, especialista em oncologia pela Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia (Sobrafo), coordenadora técnica do Setor de Quimioterapia do Complexo ISPON em Ponta Grossa – PR e membro da Comissão de Educação da Sobrafo

E-mail:

andrezza@ispon.com.br

LECIDAS NO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE, conforme preconizado no Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), publicado pelo Ministério da Saúde (Portaria no 529/2013). Segundo a Organização Nacional de Acreditação (ONA), menos de 4% dos hospitais no Brasil seguem normas preestabelecidas pelo processo de acreditação, que visam à maior segurança ao paciente. A fim de se adequar à legislação vigente e melhorar a segurança do paciente, em 2014 o Serviço de Quimioterapia do Complexo ISPON, em Ponta Grossa, no Paraná, criou seu NSP. O objetivo das melhorias foi integrar as ações farmacêuticas às atribuições das demais equipes assistenciais (Quadro 1). São ainda atribuições farmacêuticas integradas ao NSP para gestão segura de medicamentos: • Cadastro de novos protocolos: realizado pela farmacêutica após análise de interações medicamentosas, compatibilidade entre soluções parenterais e medicamentos, sequência de administração de fármacos, forma farmacêutica e via de administração, orientações de administração à enfermagem e padronização de medicamentos pré-quimioterapia. • Intervenções farmacêuticas em prescrições: as NC identificadas na avaliação da prescrição são registradas no prontuário eletrônico do paciente e um alerta informatizado é enviado ao médico assistente para a realização de ajustes prévios ao agendamento do tratamento. • Farmacovigilância: é compulsório o registro de RAM

em formulário específico para encaminhamento, análise, planos de ação e monitoramento dos eventos pelo NSP. Com a implantação do NSP somaram-se novas atribuições à rotina farmacêutica, porém a disseminação da cultura da segurança possibilitou melhorias na prevenção de erros de medicamentos e promoveu assistência integrada e focada na segurança do paciente. Quadro 1 – Ações farmacêuticas integradas ao NSP do Complexo ISPON em Ponta Grossa – PR Ações integradas ao NSP

Melhorias implantadas Hipersensibilidade: gera alerta no prontuário eletrônico do paciente quando são identiﬁcados riscos de hipersensibilidade

Consulta farmacêutica

Manipulação e administração de antineoplásicos

Queda – Escala de Morse: gera alerta no prontuário eletrônico do paciente para risco de queda alto associado a medicamentos Consulta integrada: consulta simultânea de farmácia e enfermagem visa à maior integração entre equipe assistencial, paciente e cuidador no que diz respeito a tratamento, cuidado com cateter venoso central, bombas de infusão portáteis, reações adversas a medicamentos (RAM), uso de medicamento via oral em domicílio, entre outros Boas práticas de identificação e armazenamento: medicamentos com alto risco de troca por similaridade na embalagem, nome ou apresentação, potencialmente perigosos e de alta vigilância são identificados com etiquetas coloridas para garantir segurança no processo da dispensação Não conformidades (NC): criados indicadores de NC ocorridas nas etapas da manipulação de antineoplásicos com risco ao paciente para posterior análise pelo NSP Placa identificadora de riscos: para ciência de todos os profissionais, é fixada ao suporte de soros uma placa para assinalar riscos ao paciente, tais como: hipersensibilidade ou RAM, risco de queda alto ou necessidade de dispensação farmacêutica em medicamento via oral

Assistência multiproﬁssional

Medicamentos com sonoridade ou grafia semelhantes: diferenciação em fichas de preparo, rotulagem e estoque do medicamento na manipulação e administração de antineoplásicos Capacitação: há capacitação inicial sobre o NSP na integração de novos colaboradores e capacitação contínua aos demais profissionais

Referências bibliograficas: 1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 529 de 01 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, Brasília, 2013. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº 36 de 25 de julho de 2013. 3. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 2013. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 2095 de 24 de setembro de 2013. Aprova os Protocolos de Segurança do Paciente. Diário Oficial da União, Brasília, 2013. 5. ONA – Organização Nacional de Acreditação. Notícias. Campanha “Abril pela Segurança do Paciente” – Menos de 4% dos hospitais do Brasil seguem normas pré-estabelecidas para maior segurança ao paciente. Disponível em: https://www.ona.org.br/Noticia/426/Campanha-Abril-pela-Seguranca-do-Paciente-Menos-de-4-dos-hospitais-do-Brasil-seguem-normas-pre-estabelecidas-para-maiorseguranca-ao-paciente. Acesso em 13 abr. 2017. 6. WHO – World Health Organization. WHO Medication Errors. Tecnical Series on Safer Primary Care. 2016. 32 p. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/252274/1/9789241511643-eng.pdf?ua=1. Acesso em 08 abr. 2017.

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do bem

Blogueiros e youtubers levam informação sobre câncer e elevam autoestima de pacientes Páginas de redes sociais transmitem conhecimento sobre tipos de câncer e estimulam pacientes a enfrentar a doença com otimismo Por Viviane Santos

ODO MUNDO SABE QUE A INTERNET É USADA PARA COMPRAS, PESQUISAS,

O QUE TALVEZ SEJA NOVIDADE PARA MUITOS É A IMPORTÂNCIA DA REDE, graças à atuação de blogueiros e youtubers, para a troca de informações confiáveis sobre câncer. São cidadãos comuns, anônimos, que dedicam parte de seu tempo a levar conhecimento aos pacientes oncológicos e estimulá-los a viver com mais disposição e alegria. Numa linguagem simples e didática, longe dos termos técnicos dos médicos, a página Combate ao Câncer (goo.gl/ FpSTWi), do Facebook, registra quase 2,2 milhões de seguidores. Idealizada por Carlos Cunha Vasconcelos, a rede social foi ao ar pela primeira vez em setembro de 2011 para divulgar informações sobre o câncer de medula óssea, que havia acometido a mãe dele. “Criei a página devido à falta de informação. O mieloma múltiplo era desconhecido até mesmo entre os médicos que atendiam minha mãe. Eu também notava a ausência de campanhas educativas na rede básica de saúde e dificuldades para encontrar dados confiáveis sobre a doença na internet”, relembra o paulista Vasconcelos, de Bragança Paulista, hoje com 26 anos e cursando o 2º ano de medicina na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Foto: Istockphotos

ENTRETENIMENTO E MEIO DE COMUNICAÇÃO INSTANTÂNEA.

Mensagens positivas Por sugestão dos próprios seguidores (em geral pacientes oncológicos, cuidadores e profissionais de saúde), a rede social passou a hospedar explicações dos diversos tipos de tumores malignos, além de mensagens positivas para a superação do problema de saúde. Há bate-papo ao vivo com renomados oncologistas brasileiros, que explicam as características de cânceres como os gastrointestinais geniturinários, além de temas como benefícios da oncoplastia (reconstrução mamária), abordados pelo vice-presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia, Vilmar Marques.

“Muitos seguidores, mesmo sem entenderem muito bem o tema das entrevistas, compartilham os conteúdos. E isso é muito bom, porque uma de minhas metas para a campanha Combate ao Câncer é divulgar informação,” diz Vasconcelos. O futuro médico conta que é convidado a participar de congressos oncológicos e simpósios interdisciplinares no Brasil, prova de que seu trabalho é reconhecido entre os profissionais de oncologia. Aumentar o alcance das informações divulgadas nas redes sociais, criar uma organização sem fins lucrativos de combate ao câncer e cobrar dos governantes o acesso integral do paciente ao tratamento oncológico são as metas futuras de Vasconcelos. De forma mais tímida, a campanha Combate ao Câncer também possui seguidores no Twitter (30 mil), Instagram (100 mil) e YouTube (19 mil), onde transmite conteúdos semelhantes aos do Facebook.

“Viver sem mimimi” Ao ser diagnosticada com câncer de mama triplo negativo, em janeiro de 2016, a advogada Dayane Sant’Anna, então com 32 anos, de Petrópolis, no Rio de Janeiro, decidiu viver com intensidade, “sem mimimi e valorizando o que realmente importa na vida”. Para compartilhar seu otimismo, cinco meses depois ela criou o blog Viver Eu Quero (goo.gl/DFzxS1). “Na minha página, mostro aos pacientes oncológicos e em tratamento de outras doenças que o problema de saúde não deve ser associado à morte”, conta Dayane. Ela compartilha, por exemplo, um momento marcante em sua vida, quando o filho, de 2 anos, a cumprimentou pela primeira vez com um sorridente bom-dia. Suas reflexões sobre a vida chamaram a atenção de inúmeras pessoas com câncer. Começaram os questionamentos técnicos, que a motivaram a convidar oncologistas para esclarecer dúvidas como sinais dos tipos de câncer, formas de tratamento e dicas para manter a qualidade de vida. “Essa é uma forma de encurtar o caminho do doente até o universo oncológico, em especial, com a colaboração dos médicos, que participam das entrevistas em linguagem acessível aos pacientes”, conta Onco&

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Dayane. Ela diz que o blog confirma certas verdades sobre a quimioterapia e desmistifica alguns conceitos, entre eles o de que toda quimioterapia provoca queda de cabelo e o de que o câncer de próstata impede a vida sexual ativa do homem.

vulga as campanhas de doação de sangue e plaquetas de seis hemocentros da região Sudeste do país e também promove suas próprias campanhas em parceria com esses centros de captação, em datas previamente agendadas, para estimular o ato voluntário que salva vidas.

Vidas inspiradoras

Assunto desconhecido

No seu primeiro post, em julho de 2016, ela relatou que ficou conhecida em Petrópolis como “a moça do chapéu”, porque o filho e o marido aderiram ao acessório para apoiá-la no período da quimioterapia e de queda dos cabelos. O blog Viver Eu Quero foi crescendo e hoje é composto de categorias, como vidas inspiradoras, informações sobre tratamento oncológico, incentivo e otimismo, maquiagem e estilo, vamos rir, vídeos e outros tópicos. Ela mantém página no Facebook (25 mil seguidores), no Instagram (10 mil) e no YouTube (1,5 mil). Desde março, Dayane participa de um programa semanal de entrevistas na Rede Petrópolis de TV. Há um ano no ar, o post mais emocionante para a blogueira resultou de dicas para amarrar lenços na cabeça. Uma senhora em tratamento oncológico, bem humilde, do Piauí, respondeu dizendo que gostaria de se embelezar com o pano mas não tinha recursos para adquiri-lo. A piauiense recebeu lenço, kits de beleza e cartinha motivacional da blogueira. O episódio inspirou a criação de um projeto para distribuição de lenços e cartas com mensagem de otimismo a pacientes com câncer, devido à fragilidade emocional, comum no tratamento oncológico. O projeto de lenços tem por objetivo incentivar a valorização da vida e já beneficiou 2 mil brasileiras e até mulheres doentes da Venezuela e de Portugal.

A página do Facebook recebe cerca de 30 perguntas por mês dos seguidores. Entre os questionamentos, muitos querem saber os critérios para doação de medula óssea e de sangue e como são os procedimentos. Os seguidores também pedem ajuda para a divulgação da necessidade de doação desses componentes, quando um parente está com problemas de saúde. Os administradores das redes sociais já foram convidados a palestrar sobre doação de sangue em seis empresas da capital paulista. “Realizamos de uma a duas campanhas por ano. Após nossa divulgação nas redes sociais, de 320 a 600 pessoas comparecem aos hemocentros para a doação de sangue e de medula óssea. Acredito que nosso trabalho é crucial, pois as pessoas desconhecem a importância da doação de medula óssea para ajudar quem trata leucemia”, avalia Elisangela. “Sou a primeira blogueira do Brasil a abordar, no YouTube, a trajetória de um paciente com câncer”, informa a tradutora, professora e mestranda em estudos da tradução Amanda Cabral Vieira, 25 anos, da cidade de São Paulo. Ela recebeu o diagnóstico de câncer no ovário em 2013, aos 21 anos. “Durante a quimioterapia, percebi que não havia na internet material sobre câncer de ovário, e também desconhecia outras pacientes da minha idade para compartilhar as vivências daquele momento. Por esse motivo, tive a ideia de criar o blog Tira o lenço e vai ser feliz (goo.gl/jZm376), em julho de 2014, e o canal do YouTube, com mesmo nome, em dezembro do mesmo ano.”

Nova perspectiva Dayane diz que recebe depoimentos de pessoas com câncer que não têm família ou que foram abandonadas pelo companheiro: “Diversas seguidoras nos relatam que mudaram a maneira de encarar a doença a partir do contato com o blog. Elas adquiriram uma nova perspectiva de vida”, observa a advogada. Para comemorar os bons resultados do blog, que acabou de completar um ano de vida, Dayane e seus 30 parceiros programam uma festa, em julho, na Associação Petropolitana dos Pacientes Oncológicos (APPO). A programação deverá incluir desfile de perucas e acessórios, música, sorteios, bufê, filmagem e outros atrativos. A analista de marketing Elisangela Amorim, 37 anos, da capital paulista, e outros 20 amigos de São Paulo, Minas Gerais, Espírito Santo, Tocantins e Rio Grande do Sul lançaram a página Liga da Medula Óssea, no Facebook (goo.gl/1Pp26L), em outubro de 2008. A ideia surgiu no mesmo ano, após Elisangela participar de uma campanha para divulgar a necessidade de doação de medula óssea e salvar a vida de um conhecido. Com o tema “Um dia na sua vida por uma vida inteira”, a página tem postagens diárias sobre cursos, palestras e campanhas que envolvem doação de sangue e de medula óssea. São 115 mil seguidores no Facebook e 27 mil no Instagram. A liga di-

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Temas delicados Amanda trocava experiências com youtubers com câncer de outros países, que a incentivaram a criar a primeira página do Brasil. No YouTube dela tem entrevista com o médico Drauzio Varella, discussões sobre infertilidade decorrente da quimioterapia, mutação genética e outros temas mais delicados, como menopausa precoce decorrente do tratamento do tumor maligno de ovário e sexualidade. “Converso com um público jovem, em geral mulheres de 28 a 35 anos. Muitas pacientes com câncer de ovário percebem mudanças físicas e preferem escrever no Facebook, porque têm vergonha de falar e se expor. Algumas são casadas e perguntam se o tratamento afetará sua vida sexual; outras não têm filhos e desabafam sobre o enfrentamento da nova condição de esterilidade”, comenta a blogueira. Ela contabiliza 150 mil visualizações e quase 2 mil inscritos no YouTube e 1.890 curtidas no Facebook. “Acho que, com nossas discussões nas redes sociais, as pessoas com câncer percebem que não estão sozinhas. Percebem que a doença vai passar e que a vida vai voltar à normalidade. Hoje o tratamento é agressivo, mas vemos que a vida continua.”

campanha Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

McDia Feliz 2017 O McDia feliz já virou tradição como campanha de arrecadação para pacientes com câncer. O dia é 26 de agosto. Na data, todos Big Macs vendidos na rede de lanchonetes McDonald’s têm lucro revertido para a Casa Ronald McDonald que apoia crianças e adultos carentes com câncer. A compra dos sanduíches pode ser feita antecipadamente. Cada tíquete custa R$15,50. A Casa Ronald McDonald do Rio também permite a venda dos tíquetes de um jeito divertido: por meio de rifas, com contribuição individual de R$2,00, que somem o valor de dois tíquetes do sanduíche. O sorteado ganha os dois cupons. Todo dinheiro arrecadado com o McDia, que representa 30% do custeio anual da Casa Ronald do Rio, será destinado à manutenção dos projetos sociais e atividades da instituição. Todos os dias, em média 114 crianças, adolescentes e seus acompanhantes recebem hospedagem gratuita na Casa Ronald McDonald Rio enquanto passam por tratamento contra o câncer em hospitais da cidade. Para comprar seu tíquete antecipado ou fazer doações, entre em contato com a Instituição, através do telefone (21) 2566-3200, ou pelo e-mailcaptacao@casaronald.org.br. Para fazer doações à Casa Ronald, deposite na conta: Bradesco – AG: 1125-8 – C/C: 67750-7

Vestindo a camisa

Julho Verde A Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP) lançou uma campanha pela conscientização sobre o câncer de cabeça e pescoço, aproveitando o dia mundial de combate à neoplasia, em 27 de julho. A proposta é disseminar a informação sobre o tema, incluindo a necessidade de prevenção do vírus HPV, que predispõe a câncer na boca, faringe entre outros.

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Daniel, Lázaro Ramos, Luan Santana, Marília Mendonça e Ronnie Von são alguns dos famosos que vestiram a camisa da campanha “Mieloma Múltiplo: Cada Dia Conta”, promovida em julho pela International Myeloma Foundation Latin America (IMF LA) em redes sociais, UBSs e diferentes mídias. A ação teve como ponto alto um seminário aberto no dia 29 na capital paulista. O objetivo foi divulgar avanços e tratamentos para a doença e conscientizar a população para a importância do diagnóstico precoce. Com sintomas difusos, como dores nas costas e fadiga, e evolução lenta, a doença muitas vezes só é identificada quando já está em estágio avançado, o que compromete a expectativa e a qualidade de vida do paciente.

mundo virtual

Onco& recomenda Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente

Apoio na palma da mão Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes

Doctoralia

Evernote Aplicativo útil para pacientes e médicos. Os pacientes podem utilizar o Doctoralia para lembrar as datas e horários de consultas e retornos. Já o profissional pode usá-lo como agenda, o que facilita o dia a dia de trabalho. O app está em português e tem integração com outro app muito popular na área médica, o iClinic. Possui versão para Android e iOS.

https://goo.gl/eT4D4w

Dr. Cuco O Dr. Cuco é um aplicativo de lembrete de medicamentos que conta com conceitos de gamification e inteligência artificial. O objetivo do app é melhorar a experiência de tratamentos médicos na vida de pacientes. Com o Dr. Cuco, o médico pode prescrever um tratamento e o aplicativo faz a conversão da prescrição em lembretes úteis para que o paciente seja estimulado a segui-lo até o fim. Pode ser usado em smartphones e possui também plataforma para a web. O app pode ser encontrado na iTunes Store e no Google Play.

O Evernote é um aplicativo muito usado por uma grande variedade de profissionais, incluindo os da área médica. O app garante que o profissional esteja sempre atualizado. As anotações sobre os pacientes podem ser feitas diretamente no aplicativo e, posteriormente, acrescentadas no prontuário digital. Há versões para Android, iOS e Web. https://goo.gl/1QVzRn

CliniCalc A CliniCalc é uma calculadora médica que tem uma grande variedade de utilidades muito bem organizadas. Com ela, é possível fazer cálculo de déficit hídrico, manejo de infusão, verificar a taxa de produção urinária e a variação de sódio, entre outras necessidades. Possui também a escala de coma de Glasgow – tanto a clássica quanto a pediátrica –, bem como o cálculo da área corporal. Disponível apenas para iOS. https://goo.gl/BJEBys

https://goo.gl/ynsMHN

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acontece

Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia. Confira aqui os principais eventos dos próximos meses

Foto: Divulgação

XX Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica

Chega à sua vigésima edição o tradicional evento da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), desta vez realizado entre os dias 24 e 28 de outubro na cidade do Rio de Janeiro. O tema do V Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica — Em Busca de Mais Valor, segundo os organizadores, traduz a preocupação de não apenas em manter a qualidade da assistência prestada, mas também de contribuir de forma significativa para identificar as terapias que deveriam ser estendidas para a rede pública, tornandose acessíveis a todos aqueles que se beneficiariam de forma significativa delas. O evento, que mantem os painéis com os principais avanços da oncologia mundial e as contribuições mais relevantes da oncologia nacional, proporá a todos uma reflexão sobre o impacto de cada uma delas na vida dos pacientes.

Foto: Divulgação

XX Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica

Será realizado nos dias 24 e 25 de novembro, no Rio de Janeiro, a quinta edição do V Congresso Internacional Oncologia D’Or – Meeting with Experts. O programa do Congresso vai valorizar a multidisciplinaridade, com discussões de casos clínicos envolvendo oncologistas clínicos, cirurgiões, hematologistas, pesquisadores, patologistas, radiologistas e radio-oncologistas. Entre os palestrantes internacionais, destaque para Javier Magrina, dos Estados Unidos, que é chefe da divisão de área de oncologia ginecológica da Mayo Clinic, no Arizona, e para o italiano Nicola Fazio, membro do Instituto Europeu de Oncologia e um dos principais pesquisadores de série de ensaios clínicos (fase I, II, III, IV, observacional) na área gastrointestinal.

Onco&

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holofote

II Simpósio Nacional de Hematologia Oncologia D'Or

ealizado dia 20 de maio em Racife, o evento teve coordenação de Dra. Juliane Musacchio e Dra. Danielle Padilha, e abordou o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico das principais doenças hematológicas.

Bruno Queiroz Renato Tavares e Juliane Musacchio

Juliane Musacchio e Vitor Sforni

Helio Calabria e Iran Costa

Ricardo Rego, Leonardo Gomes, Flavia Reis e Tais Ferraz

Manuela Freire e Danielle Padilha

Ricardo Rego e Flavia Reis

Moacir Juca, Bruna Rosa Viana, Reijane Assis e Marinus Lima

II Simpósio de Uro-oncologia e Cirurgia Robótica Oncologia D'Or

ob a coordenação de Dr. Bruno Carvalho, Dr. Daniel Herchenhorn e do Dr. Rodrigo Frota, no dia 24 de junho, em Brasília, o evento debateu os tumores geniturinários e a cirugia robôtica.

Andre Moll

Andrew Nunes

Daniel Herchenhorn, Bruno Carvalho e Rodrigo Frota

Mario Chamas

Carlos loures, Rodrigo Lima, Bruno Carvalho e Bruno Lima

Bruno Pereira, Andre Berguer, Bruno Carvalho e Carlos Watanabe

Flavio Reis, Lucianno Santos, Rodrigo Lima e Leonardo Atem

Rodrigo Frota, Andre Berger, Sidney Castro Abreu e Daniel Herchenhorn

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SIMRIO

ntre 15 e 17 de junho no Rio de Janeiro ocorreu o Simpósio Internacional de Mastologia, com um simpósio satélite do Grupo Oncologia D'Or

Plateia

Célia Regina da Silva

Gilberto Amorim na mesa de debate

ASCO 2017

edição deste ano da reunião anual da Sociedade Americana de oncologia Clínica reuniu mais de 40 mil médicos, entre eles vários brasileiros.

Ana Carolina Costa e Makus Gifoni

Andreia Melo

Daniel Herchenhorn, Juliane Musacchio e Gilberto Amorim

João Glasberg

Maria de Lourdes Oliveira e Ana Carolina Nobre

Barbara Lafayette, Rodrigo Tancredi e Jurema Lima

Jurema Lima

Lucianno Santos, Fernando Monteiro, Rodrigo Lima, Flavio Reis

Bruno Carvalho Oliveira

Leandro Silva, Drauzio Varela e Ana Carolina Nobre

Loana Valença, Jadeilton Dias, Livia Andrade, Luiz Flavio Maia

Médicos do Grupo Oncologia D'Or

Onco& julho/agosto/setembro 2017

calendário 2017

Evento

Data

VIII Congresso Brasileiro de Cirurgia do Fígado, Pâncreas e Vias Biliares

7 a 9 de setembro

Porto Alegre (RS)

http://portal-cb.ihpba.com.br/

ESMO 2017 Congress

8 a 12 de setembro

Madri (Espanha)

http://www.esmo.org/ Conferences/ESMO-2017-Congress

XXXIV Congresso Brasileiro de Reumatologia

13 a 16 de setembro

Florianópolis (SC)

http://www.sbr2017.com.br

66º Congresso Brasileiro de Coloproctologia

21 a 23 de setembro

Foz do Iguaçu (PR)

http://www.coloprocto2017.com.br/

4º Congresso Brasileiro Todos Juntos Contra o Câncer

27 e 28 de setembro

São Paulo (SP)

http://todosjuntoscontraocancer.com.br/

AIACT 2017 – XXV Congresso Ibero-Americano de Cirurgia Torácica

28 a 30 de setembro

Puebla (México)

https://goo.gl/vK6BAJ/

SBH 2017 - XXIV Congresso Brasileiro de hepatologia

4 a 7 de outubro

Recife (PE)

http://www.hepato2017.com.br/

12º Congress of the European Society of Gynecology

4 a 7 de outubro

Barcelona (Espanha)

www.esg2017.com/

25th World Cancer Conference

9 a 21 de outubro

Roma (Itália)

http://cancer.global-summit.com/

IASLC 18th World Conference on Lung Cancer

15 a 18 de outubro

Yokohama (Japão)

https://www.iaslc.org/events/iaslc-18thworld-conference-lung-cancer

20º Congresso Brasileiro de Mastologia

18 a 21 de outubro

Porto de Galinhas (PE) http://www.mastologia2017.com.br/

XX Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica

24 a 28 de outubro

Rio de Janeiro (RJ)

http://semanaonco.com.br/oncologiaclinica/

XIX Congresso da Sociedade Brasileira de Radioterapia

24 a 29 de outubro

Rio de Janeiro (RJ)

http://www.semanaonco.com.br/radioterapia/

XIII Congresso Brasileiro de Cirurgia Oncológica

24 a 29 de outubro

Rio de Janeiro (RJ)

http://www.semanaonco.com.br/ cirurgiaoncologica/

HEMO 2017

9 a 12 de novembro

Curitiba (PR)

http://www.abhh.org.br/evento/hemo-2017/

XVI Semana Brasileira do Aparelho Digestivo - SBAD 2017

11 a 15 de novembro

Brasília (DF)

http://www.sbad2017.com.br/

57º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia

15 a 18 de novembro

Belém (PA)

https://www.sogope.com.br/

V Congresso Internacional Oncologia D’Or

24 e 25 de novembro

Rio de Janeiro (RJ)

http://congressooncologiador.com.br/

ASH Annual Meeting

3 a 6 de dezembro

San Diego (EUA)

http://www.hematology.org/Annual-Meeting

40th Annual SABCS 2017

5 a 9 de dezembro

San Antonio (EUA)

https://www.sabcs.org/

julho/agosto/setembro 2017 Onco&

Local

Informações