Onco& Ano VII – Ed. 37 by Revista Onco&

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outubro/novembro/dezembro 2017 !NO s N º 37

Oncologia para todas as especialidades

apoio:

Entrevista Evandro de Azambuja, brasileiro radicado na Bélgica, defende ensaios clínicos mais abrangentes e fala das lacunas existentes no tratamento do câncer de mama

Discussão de Caso Adenocarcinoma de pulmão e uso da imunoterapia

Panorama Associação entre diabetes e câncer ganha espaço

No rastro do câncer: uma atualização sobre detecção precoce oncologia ortopédica | próstata | esmo

Conselho editorial

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica:

Editores clínicos nacionais André Moll Anderson Silvestrini Carlos Gil Ferreira Daniel Herchenhorn Juliane Musacchio Paulo Sérgio Perelson Rodrigo Abreu e Lima

Editores clínicos regionais Brasília Lucianno Henrique P. dos Santos Rio de Janeiro Andréia Melo Nordeste Markus Gifoni São Paulo Carlos Frederico Pinto

Revisão médica Ana Carolina Nobre de Mello

Aline A. Porto Rocha Lima (SP) Ana Carolina Leite (CE) Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP) Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO) Bruno Carvalho Oliveira (DF) Bruno Pinheiro Costa (RJ) Candice Amorim de Araújo Lima Santos (PE) Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ) Claudio Calazan do Carmo (RJ) Cristiane Amaral dos Reis (TO) Daniel Herchenhorn (RJ) Duilio Rocha Filho (CE) Eduardo Jorge Medeiros (RJ) Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP) Fernando Correia Cruz (RJ) Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ) Henrique Zanoni (SP) Jacques Bines (RJ) João Glasberg (SP) Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ) Jurema Telles de Oliveira Lima (PE) Leonardo Atem (CE) Maria de Lourdes de Oliveira (RJ) Markus Gifoni (CE) Martha Tatiane M. dos Santos (DF) Múcio de Alcantara Leister (RJ) Patricia Maira C. A. de Sousa (DF) Rodrigo Tancredi (PE) Rogerio Pastore Bassit (SP) Valeska Marques de Menezes Machado (DF)

II - Onco-hematologia: Andresa Lima Melo (DF)

Danielle Padilha (PE) Davimar M M Borducchi (SP) Edvan Crusoe (BA) Elias Atta (RJ) Fábio Nucci (RJ) Gustavo Bettarello (DF) Joana Koury (PE) Jussara Medeiros (RJ) Leonardo Gomes Leite (RJ) Paulo Henrique A. Soares (DF) Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ) Vitor César da Silva Sforni (DF)

III – Patologia Alessandra F. Nascimento (RJ)

IV – Cuidados paliativos e dor Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)

V – Radioterapia Carlos Manoel M. Araújo (RJ) Denise Magalhães (RJ) Felipe Erlich (RJ) Maria Feijóo (RJ) Robson Ferrigno (SP)

VI – Qualidade Edivaldo Bazilio (DF) Stela Maris (SP)

VII – Gestão Carlos Loures (DF) Flavio José Reis (DF) Helio Calabria (PE) Leonardo Nunes (RJ)

Ano 8 • número 37 outubro/novembro/dezembro 2017 Publisher Simone Simon simone@revistaonco.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica

Editorial Jiane Carvalho jianecarvalho@revistaonco.com.br

ISSN: 2179-0930

Jornalista Sofia Moutinho sofia@revistaonco.com.br Direção de arte/Prepress Ione Franco ionefranco@revistaonco.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva Comunicação e Marketing Oncologia D'Or Luisa Adão, Maria Eduarda Carvalho, Marcele Oliveira, Renata Canuta Tenório

Tiragem: 15 mil exemplares

Jornalista responsável: Jiane Carvalho (MTb 23.428/SP) Colaboraram nesta edição: Ana Cristina de Sá Lopes, Carlos Eduardo Sampaio, Daniel Ramalho, Daniela Barros, Evandro de Azambuja, Felipe de Souza Alves, Felipe Lott, Gilberto Amorim, Martha Mesquita, Martha San Juan França, Nuno Ferreira de Lima, Patrícia de Albuquerque dos Santos, Rafaela Veloso Ribeiro, Regiane de Oliveira, Rodrigo de Abreu e Lima, Rodrigo Spineli Macedo, Viviane Santos, Walter Meohas

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A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015, é uma realização da Associação de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D'Or. Traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação trimestral, tem distribuição nacional e gratuita para todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista. realização: Associação de Pesquisa Clínica

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Onco& outubro/novembro/dezembro 2017

sumário

entrevista 6 capa 10 próstata 16 discussão de caso 18 ortopedia 26

gestão 28 especial ESMO 32 panorama 36 palavra do gestor 39 farmácia 40

do bem 43 curtas 46

Evandro de Azambuja, pesquisador aborda avanços e lacunas no tratamento e pesquisa clínica do câncer de mama Os mais atuais paradigmas de rastreamento organizado do câncer de mama, colo de útero, cólon, reto e pulmão Desafios no tratamento do câncer de próstata oligometastático Felipe Lott Uso de imunoterapia em adenocarcinoma de pulmão Martha Mesquista, Rafaela Veloso Ribeiro e Nuno Ferreira de Lima Tumores ósseos e de partes moles na oncologia ortopedica Walter Meohas, Patrícia de Albuquerque dos Santos, Ana Cristina de Sá Lopes, e Daniel Ramalho Foco no paciente é fundamental, mas depende da integração de informação e profissionais Oncologistas comentam os destaques de um dos mais importantes congressos da área Medicamentos contra diabetes podem estar associados à redução de risco de câncer Qualidade e segurança no atendimento devem ser preocupações constantes no setor de saúde Avanços nos processos de qualidade Felipe de Souza Alves Ganhos com a automação Rodrigo Spineli Macedo Quando a sala de aula vai ao hospital Novidades sobre pesquisa, parcerias e mercado de oncologia

acontece 47

Acompanhe as novidades de congressos, simpósio e encontros de atualização

holofote 48

Veja quem participou dos principais eventos da área

campanha 50

Fique por dentro das ações de conscientização popular que foram destaque na mídia e redes sociais

calendário 51

Eventos que estão por vir

Rastreamento de câncer, ainda um tema polêmico

ADOÇÃO DE ESTRATÉGIAS DE RASTREAMENTO EM

CÂNCER É BASTANTE POLÊMICA, COM QUESTIO-

NAMENTOS SOBRE A EFICÁCIA E O CUSTO ENvolvido – além do momento mais adequado de se fazer isso. A revista Onco&, que completa nesta edição oito anos acompanhando os principais avanços da oncologia, em sua principal reportagem mapeou as discussões, pesquisas e debates que envolvem a detecção precoce organizada dos principais tipos de câncer: mama, colo do útero, cólon, reto e pulmão. A boa notícia é que, no item custo, a tendência é que novas técnicas facilitem o acesso. Na entrevista desta edição, espaço para o debate em torno de ensaios clínicos. Evandro de Azambuja, médico oncologista radicado na Bélgica desde 2006, onde dirige o Breast European Adjuvant Study Team (BrEAST) Data Centre, é uma das personalidades que atuam diretamente na pesquisa do câncer de mama. A grande aposta do especialista, que participará do V Congresso Internacional da Oncologia D’Or, em novembro no Rio de Janeiro, foca estudos clínicos de larga escala e independentes para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais de novas drogas. Na entrevista, o médico detalha os mais recentes resultados dos ensaios clínicos nos quais está envolvido.

A epidemia global de obesidade e diabetes tipo 2 (DM2), com implicações alarmantes na incidência do câncer, é tema do espaço Panorama. Uma das hipóteses, debatidas na reportagem, é a fisiologia da relação existente entre as doenças. Supõese que um nível de insulina muito elevado, em virtude da resistência insulínica nos órgãos-alvo, torne o câncer mais agressivo por ficar exposto a uma concentração maior do hormônio. No especial ESMO, os médicos Carlos Eduardo Sampaio e Gilberto Amorim trazem um resumo dos principais tópicos apresentados no congresso europeu de oncologia. Destaque para as novidades no tratamento dos tumores gastrointestinais e para a divulgação de estudos com biossimilares. A oncologia ortopédica moderna é tema abordado por Walter Meohas e equipe. As cirurgias preservadoras dos membros, com a evolução da técnica, podem chegar a 80% dos casos, sem prejuízo do tratamento final e da sobrevida dos pacientes, destacam os oncologistas. No outro artigo desta edição, temos a colaboração do urologista Felipe Lott, com enfoque no câncer de próstata oligometastático. Boa leitura!

Simone Simon Publisher Contato: simone@revistaonco.com.br

Onco& outubro/novembro/dezembro Onco& abril/maio/junho 2017

entrevista

Na linha de frente dos ensaios clínicos Oncologista brasileiro radicado na Bélgica defende estudos clínicos de larga escala e independentes para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais das novas drogas

Por Sofia Moutinho

CÂNCER DE MAMA É UM DOS TIPOS DE NEOPLA-

SIA QUE MAIS ATRAÍRAM RECURSOS DE PESQUISA

Foto: Divulgação

E OBTIVERAM NOVIDADES DE TRATAMENTO NOS

Evandro de Azambuja * Médico oncologista radicado na Bélgica desde 2006, onde dirige o Breast European Adjuvant Study Team (BrEAST) Data Centre

últimos anos. Mas, ainda assim, há muito o que avançar em termos de desenvolvimento de novas drogas, protocolos de tratamento e prognóstico para grupos específicos de pacientes, como as mulheres com câncer de mama triplo negativo, que não respondem à maioria dos tratamentos disponíveis hoje. O médico oncologista brasileiro Evandro de Azambuja, radicado na Bélgica desde 2006, onde dirige o Breast European Adjuvant Study Team (BrEAST) Data Centre, é uma das personalidades que atuam diretamente na pesquisa do câncer de mama, conduzindo ensaios clínicos de relevância na tentativa de entender e melhor tratar a doença. Azambuja aposta na importância de estudos clínicos de larga escala e independentes para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais de novas drogas. No seu centro de estudos, ele tem participado de ensaios de longo prazo, com follow up de até dez anos, aumentando o nível de conhecimento sobre a doença. Nesta entrevista, o médico fala sobre os mais recentes resultados dos ensaios clínicos nos quais está envolvido, destacando as principais lacunas ainda existentes no tratamento do câncer de mama e os desafios da pesquisa.

outubro/novembro/dezembro 2017 Onco&

Onco& – O senhor poderia comentar que estudos conduz no momento em câncer de mama e quais resultados vem obtendo ou espera obter? Evandro de Azambuja – Nesse momento, acabamos de apresentar os resultados do estudo APHINITY, que compara o bloqueio duplo do HER2 positivo com pertuzumabe e trastuzumabe em pacientes com câncer de mama precoce. Na fase III, o ensaio clínico contou com 4.805 pacientes e demonstrou que a população de alto risco (linfonodo positivo ou receptor hormonal negativo) é a que mais se beneficia dessa combinação. Além disso, essa abordagem não se mostrou mais cardiotóxica do que o trastuzumabe sozinho, o que é um bom sinal. Os resultados são muito positivos e representam mais uma opção terapêutica para esse grupo de pacientes. Onco& – O senhor conduz um estudo sobre o uso da metformina em mulheres com câncer de mama HER2 positivas e diabetes. Esse grupo de mulheres ainda carece de tratamentos específicos? A metformina poderia ser uma opção acessível de terapia? Evandro de Azambuja – Esse estudo foi uma subanálise das pacientes incluídas no estudo ALTTO,

com 8.331 pacientes. Entre essas mulheres, 186 (2,2%) tinham diabetes e não tinham sido tratadas anteriormente com metformina, e 260 (3,1%) tinham diabetes em tratamento com a droga. Com um seguimento de 4,5 anos, as pacientes diabéticas com câncer de mama HER2 positivo e receptor hormonal positivo não tratadas com metformina tiveram uma pior sobrevida global e livre de doença. Nesse caso, a metformina reverteu esse mau prognóstico das pacientes. Entretanto, essa estratégia ainda precisa ser validada em estudos prospectivos antes de ser utilizada na clínica diária. Com base em nossos resultados, se possível, a insulina deve ser evitada, sem comprometer a segurança das pacientes nesse tipo de doença.

mento ou não. No caso de marcadores de resistência, poderíamos evitar tratamentos onerosos num subgrupo de pacientes que não vão se beneficiar do tratamento, evitando a toxicidade desnecessária e também o custo para a sociedade. Outra área de importância são as atuais estratégias de “adicionar” drogas aos tratamentos-padrão para melhorar o prognóstico das pacientes. Em alguns casos de câncer de mama, já estamos utilizando a diminuição ou de-escalation de drogas. Um exemplo claro dessa estratégia é o câncer de mama HER2 positivo de pequeno tamanho e linfonodo negativo, para o qual 12 semanas de paclitaxel e um ano de trastuzumabe provaram ser eficazes, evitando o uso das antraciclinas e o potencial risco de cardiotoxicidade durante e após o tratamento.

Onco& – O câncer de mama, comparativamente a outros tipos de câncer, tem um histórico de maiores investimentos em pesquisa e desenvolvimento de drogas. Como o senhor avalia hoje a pesquisa clínica para câncer de mama? Estamos em um patamar aceitável no contexto mundial? O que o senhor vê como promissor que mereça mais atenção?

Evandro de Azambuja – Com certeza o câncer de mama foi o foco de muita pesquisa nos últimos 15 anos, com numerosos novos tratamentos, especialmente na doença HER2 positiva e, mais recentemente, na doença receptor hormonal positiva. O prognóstico de pacientes tratadas com intenção curativa melhorou muito nos últimos anos. As pacientes com câncer de mama metastático possuem uma melhor sobrevida sobretudo se a doença for HER2 positiva. A área que necessita de mais pesquisa é, sem dúvida, a doença triplo negativa, que, atualmente, é tratada somente com quimioterapia. Existem estudos em curso para pacientes com mutação genética BRCA tentando melhorar o prognóstico no contexto adjuvante. Também a imunoterapia pode ser uma estratégia nesse tipo de doença, e vários estudos estão em curso para doença metastática, além de alguns estudos com intenção curativa que devem ser iniciados em breve com pacientes com câncer de mama precoce. Para mim, uma das maiores preocupações é a falta de biomarcadores que ajudem a definir quais são as pacientes que irão se beneficiar de um trata-

Onco& – As pacientes com doença triplo negativa continuam sendo um grupo com menos opções terapêuticas. O senhor vê algum avanço significativo para esse grupo nos próximos anos? Evandro de Azambuja – O estudo OLYMPIA (ainda recrutando), que avalia o papel do inibidor de PARP olaparibe como tratamento adjuvante do câncer BRCA mutado, apresentado na ASCO deste ano, mostrou uma melhora de sobrevida com o olaparibe em câncer de mama metastático com mutação genética BRCA. Mas ainda aguardamos os resultados do estudo adjuvante. Além disso, temos em andamento os estudos com câncer de mama triplo negativo combinando imunoterapia e quimioterapia, e esperamos que a imunoterapia possa melhorar o prognóstico dessa doença agressiva.

“O prognóstico de pacientes tratadas com intenção curativa melhorou muito nos últimos anos. As pacientes com câncer de mama metastático possuem uma melhor sobrevida sobretudo se a doença for HER2 positiva”

Onco& – O senhor destaca alguma droga ou estudo adjuvante ou neoadjuvante a que devemos estar atentos e que pode mudar a prática clínica em breve?

Evandro de Azambuja – Além dos resultados do OLYMPIA, no câncer de mama metastático HR+/HER2-, aguardamos os resultados do estudo SANDPIPER, que testa o uso de inibidor de PI3K. Essa classe de droga foi testada em estudo neodjuvante (LORELEI), e os resultados serão apresentados na ESMO 2017. Os estudos com imunoterapia no câncer de mama também são muito aguardados. Onco& outubro/novembro/dezembro 2017

Foto: Divulgação

“As agências reguladoras devem tomar medidas para facilitar a pesquisa clínica no Brasil. No momento, a estrutura é muito rígida e muito lenta”

Onco& – O senhor faz parte da direção do Breast Adjuvant Study Team. Poderia apresentar esse projeto ao nosso leitor? O que de mais interessante o senhor vem conduzindo nessa inciativa?

a chance de cura de pacientes com câncer de mama era maior naqueles que tinham maiores orçamentos. Poderia comentar como está o cenário hoje? Como vê hoje a situação do Brasil em relação a outros países da Europa e aos EUA?

Evandro de Azambuja – O Breast Adjuvant Study

Evandro de Azambuja – O que olhamos nesse es-

Team tem se destacado por conduzir estudos pivotais que mudaram o tratamento adjuvante do câncer de mama HER2 positivo. Nosso centro de dados, em colaboração com o Breast International Group, é responsável por colaborar com a indústria farmacêutica e outras entidades acadêmicas para tentar maximizar o benefício dos estudos clínicos, pelo fato de que muitos experts em câncer de mama fazem parte dos comitês científicos dos estudos. Essa parceria faz com que os estudos se tornem mais atrativos do ponto de vista científico, mas também faz com que a pesquisa translacional seja aplicada para tentar identificar as pacientes que respondem melhor a uma droga específica.

tudo, usando dados do estudo ALTTO, foi o tempo entre o desenvolvimento de um protocolo e a aprovação das agências reguladoras e dos comitês de ética. A América do Sul teve o maior tempo de aprovação nas agências regulatórias (236 dias) se comparada com Europa (52 dias), América do Norte (26 dias) e Ásia-Pacífico (62 dias). Isso representa um atraso no início do estudo e menos chance de incluir pacientes, o que diminui a possibilidade de os pacientes brasileiros terem acesso a novas drogas (ou terem um menor tempo para ser incluídos nos estudos). As agências reguladoras devem tomar medidas para facilitar a pesquisa clínica no Brasil. No momento, a estrutura é muito rígida e muito lenta. A pesquisa clínica deve ser vista como um avanço e uma oportunidade para os pacientes, e não como um modo de utilizar pacientes como cobaias. Essa mentalidade deve mudar para avançar a pesquisa no Brasil.

Onco& – Em 2013, o senhor participou de um estudo apresentado no European Cancer Congress (ECC2013) que analisava os investimentos em saúde em diferentes países e concluía que

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capa

Novos paradigmas do rastreamento A revista Onco& mapeou as discussões, pesquisas e polêmicas que envolvem a detecção precoce organizada dos cânceres de mama, colo do útero, cólon, reto e pulmão

Por Regiane de Oliveira

UANDO O PACTO PELA SAÚDE, UM CONJUNTO DE

REFORMAS INSTITUCIONAIS DO

2006, O CONTROLE DO CÂNCER DE colo do útero e de mama ganhou status de prioridade para governos municipais e estaduais. Os objetivos eram claros: cobertura de 80% para o exame preventivo do câncer de colo do útero e ampliação da cobertura de mamografia para 60%. A chave para conseguir tal façanha seria a inclusão de indicadores de cobertura de exames preventivos. Para a implementação dessa política, as técnicas de rastreamento se tornariam um instrumento decisivo.

Foto: Istockphotos

ÇADO, EM

SUS, FOI LAN-

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Mas não seria uma tarefa fácil. Várias dúvidas limitavam de antemão a utilização dos programas de rastreamento. Dada a iniquidade da saúde no Brasil, pensar em utilizar tecnologias para a prevenção de doenças em massa não seria um luxo? Como garantir recursos para sua manutenção? O que fazer com as questões éticas e sobre os exames falso-positivos? Não seria melhor pensar em medidas que tivessem impacto positivo na qualidade de vida das pessoas como um todo? Como seria feita a medição e a divulgação desses resultados?

Hoje em dia, muitas dessas questões ainda rondam a prevenção e o combate ao câncer no Brasil e estão longe de ter uma resposta definitiva. Mas uma coisa é certa: o rastreamento já é realidade como política pública. E veio para ficar. “Um programa de rastreamento bem implantado é fundamental no desenvolvimento da política de saúde, já que a detecção precoce do câncer parte de uma premissa simples: o diagnóstico em seu estágio inicial”, afirma Pedro Abreu, oncologista clínico do Grupo D’Or. “Atrelado a isso, aumenta a taxa de cura desses pacientes e consequentemente de sobrevida e qualidade de vida. Os custos também serão menores, uma vez que os pacientes serão submetidos a um menor número tratamentos.” Com o objetivo de sanar dúvidas sobre o rastreamento, a revista Onco& ouviu especialistas e mapeou as discussões, pesquisas e polêmicas que envolvem a detecção precoce organizada dos cânceres de mama, colo do útero, cólon e reto e pulmão, bem como as expectativas para o futuro, como as novas técnicas de diagnóstico que dependem apenas de sangue.

As fronteiras do rastreamento O rastreamento (também chamado de triagem ou screening) é uma forma organizada de diagnóstico precoce. Segundo Alfredo Scaff, epidemiologista e médico da Fundação do Câncer, existem dois tipos de rastreamento: o oportunístico e o populacional. “O oportunístico é o realizado no consultório médico, quando o profissional pede um exame que pode ou não determinar a existência de uma doença”, afirma. Normalmente, os rastreamentos oportunísticos podem ser feitos com a simples adoção de protocolos ou guidelines, recomendações de associações médicas ou outras instituições respeitadas sobre condutas profissionais. Mas há diferentes interpretações em relação a esse tipo de procedimento. O governo federal, por exemplo, não recomenda essa abordagem. No Caderno de Atenção Primária sobre Rastreamento, o Ministério da Saúde alerta que o procedimento oportunístico “pode trazer mais problemas para os pacientes do que alívio do sofrimento”. Isso porque esse rastreamento não está isento de riscos, pois também interfere “na vida de pessoas assintomáticas, ou seja, que até provem o contrário são saudáveis”.

O alerta do governo não é em vão. Há tempos já se sabe que a ação médica pode trazer riscos aos pacientes. Quem não se lembra da polêmica gerada em relação ao artigo publicado em 2000 pela médica Barbara Starfield, do Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, no Journal of American Medical Association (JAMA), que revelou que as mortes por ações médicas atingiram 225 mil pessoas nos Estados Unidos. Isso representou a terceira causa de mortes no ano, perdendo apenas para infarto e câncer. A preocupação em introduzir um programa de rastreamento tem como principal norteador minimizar seu potencial de dano. Por isso, é importante entender que há uma clara distinção entre rastreamento e diagnóstico. Quando um indivíduo exibe sinais e sintomas de uma doença e um teste diagnóstico é realizado, não se trata de rastreamento. “A equipe de saúde deve estar sempre vigilante em identificar a apresentação clínica na população sob seus cuidados e realizar os exames sempre que surjam sintomas nas pessoas sob seus cuidados, ou seja, realizar os exames necessários de acordo com a clínica apresentada pelo paciente. Isso não configura rastreamento, mas sim cuidado e diagnóstico apropriado”, informa o Ministério da Saúde. Os programas de rastreamento organizados, por outro lado, são aqueles nos quais se detém maior controle das ações e informações no tocante ao rastreamento. “O rastreamento organizado populacional é aquele realizado por programas governamentais e consiste em uma investigação sobre um grupo populacional (de um município ou de um estado), com o objetivo de detectar doenças precocemente, antes que os sintomas se manifestem”, explica Scaff. O rastreamento populacional existe dentro de políticas públicas de saúde. Por exemplo: mulheres de 25 a 64 anos de determinada cidade são submetidas a um exame para diagnosticar possíveis casos de câncer de colo do útero, mesmo que não tenham apresentado sintomas até o momento. “O rastreamento populacional é o modelo ideal, mas sabemos que nem sempre é possível de ser implementado”, afirma Scaff. Mas o rastreamento não depende só do governo. Planos de saúde podem fazer programas de detecção precoce em sua carteira. “Isso não é muito

“Normalmente, os rastreamentos oportunísticos podem ser feitos com a simples adoção de protocolos ou guidelines, recomendações de associações médicas ou outras instituições respeitadas sobre condutas profissionais”

Onco& outubro/novembro/dezembro 2017

comum, porque há uma alta rotatividade nas carteiras dos planos (média de três anos), mas temos exemplos bem-sucedidos nos planos de autogestão”, diz Scaff. Entre 2010 e 2014, a pesquisadora Marcia Rodrigues Braga realizou um estudo para a Fundação Oswaldo Cruz que envolveu mais de 127 mil mamografias realizadas por beneficiárias de um plano de autogestão em saúde, especialmente nas regiões Sudeste e Nordeste do país. Ela constatou que a proporção de mulheres que realizaram o exame na faixa etária de 40 a 49 anos superou a utilização das usuárias de 50 a 69 anos (a faixa etária recomendada por diretrizes internacionais e pelo Instituto Nacional de Câncer – Inca), sendo elevada também a utilização do exame por mulheres da faixa de 30 a 39 anos. O estudo mostrou que há uma sobreutilização em faixas não prioritárias e baixo foco na idade recomendada para o rastreamento, o que pode ajudar na definição de novos planos de ação para melhorar a qualidade de vida das beneficiárias.

Recomendações e suas polêmicas Atualmente, são recomendadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) ações de detecção precoce por rastreamento dos cânceres de mama, colo do útero e cólon e reto. O Brasil tem programas organizados para os dois primeiros. E, apesar de reconhecer a importância do rastreamento do câncer colorretal, não tem política definida para o combate precoce dessa doença.

Câncer de colo do útero

Foto: Istockphotos

Recomenda-se fortemente o rastreamento do câncer de colo do útero de mulheres sexualmente ativas, prioritariamente aquelas da faixa de 25 a 59 anos. O câncer de colo do útero é o terceiro mais incidente na população feminina brasileira, depois do câncer de pele não melanoma e do de mama. Em 2016, foram 16.340 novos casos de câncer de colo do útero. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de colo do

útero é o primeiro mais incidente na região Norte (23,97/100 mil). Nas regiões Centro-Oeste (20,72/100 mil) e Nordeste (19,49/100 mil), ocupa a segunda posição; na região Sudeste (11,30/100 mil), a terceira; e, na região Sul (15,17 /100 mil), a quarta posição. O método de rastreamento do câncer de colo do útero é o exame citopatológico. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e, se ambos os resultados forem negativos, os próximos devem ser realizados a cada três anos, de acordo com a 2ª edição do relatório Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer de Colo do Útero, publicada pelo Inca. O relatório mostra que o padrão predominante do rastreamento de câncer de colo do útero no Brasil é oportunístico, ou seja, as mulheres realizam o exame Papanicolaou quando procuram os serviços de saúde por outras razões. Na prática, isso causa um problema para avaliação como política pública, uma vez que 20% a 25% dos exames têm sido realizados fora do grupo etário recomendado e aproximadamente metade deles com intervalo de um ano ou menos, quando o recomendado são três anos. Assim, segundo avaliação do Ministério da Saúde, há um contingente de mulheres super-rastreadas e outro contingente sem qualquer exame de rastreamento. As estatísticas mostram que países com cobertura superior a 50% do exame citopatológico realizado a cada três a cinco anos apresentam taxas inferiores a três mortes por 100 mil mulheres por ano. Um bom exemplo de eficiência do programa é o Reino Unido. Em 1988, a cobertura do rastreamento do câncer de colo do útero era de 42%, e a incidência era de 14 a 16 casos novos para cada 100 mil mulheres por ano. O país investiu em um sistema de convocação das mulheres integrantes da população-alvo por meio de cartas-convites, o que fez a cobertura saltar para 85% em 1994. E a incidência do câncer de colo do útero caiu cerca de 50%, chegando a dez casos novos por 100 mil mulheres. Na prática, a introdução do sistema de convocações levou a uma migração do rastreamento oportunístico, realizado no momento de um atendimento eventual, para um rastreamento organizado que progressivamente passou a controlar as mulheres em falta com o rastreamento e de acordo com a periodicidade recomendada. Rafael Kaliks, diretor de oncologia do Instituto Oncoguia, explica que, para que haja maior eficácia, o rastreamento deve ser somado aos esforços para aumentar a vacinação de meninas adolescentes contra o papilomavírus humano (HPV) – infecção responsável pela maior parte dos casos de câncer de colo do útero –, iniciada em 2014.

Câncer de mama Recomenda-se o rastreamento de câncer de mama bianual por meio de mamografia para mulheres entre 50 e 74 anos. A decisão de começar o rastreamento bianual com mamografia antes dos 50 anos deve ser uma decisão individualizada, levando em consideração o contexto da paciente, os benefícios e os malefícios.

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Segundo dados do Inca, em 2016 o Brasil teve 57.960 casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de 56,20 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, esse tipo de câncer também é o primeiro mais frequente nas mulheres das regiões Sul (74,30/100 mil), Sudeste (68,08/100 mil), Centro-Oeste (55,87/100 mil) e Nordeste (38,74/100 mil). Na região Norte, é o segundo tumor mais incidente (22,26/100 mil). Dados da OMS mostram que países que implementaram programas efetivos de rastreamento vêm apresentando tendência de redução de mortalidade. Estima-se que de 25% a 30% das mortes por câncer de mama na população entre 50 e 69 anos possam ser evitadas com estratégias de rastreamento populacional que garantam alta cobertura da população-alvo, qualidade dos exames e tratamento adequado. A mamografia é o método utilizado para o rastreamento na rotina da atenção integral à saúde da mulher no Brasil. “No Brasil, existe uma responsabilidade grande em termos de interesse pelo rastreamento que cabe à paciente. Menos de 30% das mulheres maiores de 50 anos nos grandes estados do Brasil realizam mamografia. Isso é por que faltam mamógrafos? Talvez em cidades pequenas, mas não nas grandes metrópoles”, afirma Rafael Kaliks. Segundo Kaliks, ainda há um descompasso entre o que a comunidade médica reconhece e o que o governo indica no rastreamento. Por exemplo, “a comunidade médica reconhece que a mamografia a partir dos 50 anos de dois em dois anos – como recomendado pelo governo – deveria ser iniciada antes”, afirma. São informações que, tecnicamente, não estão erradas, que esbarram em meio ao debate no meio acadêmico a respeito da validade dos resultados de eficácia e do balanço entre os possíveis benefícios (redução da mortalidade) e danos (sobrediagnóstico, sobretratamento, exames falso-positivos e falso-negativos e exposição à radiação ionizante) associados ao rastreamento do câncer de mama. “Existem evidências de alta qualidade de que o rastreamento com mamografia em mulheres com menos de 50 anos traz mais danos do que benefícios. O risco de morte associado ao rastreamento nessa faixa etária é provavelmente semelhante ao possível benefício de aumento real de sobrevida, e existem ainda outros impactos negativos do rastreamento na qualidade de vida de uma parcela importante de mulheres submetidas ao rastreamento”, informa o relatório do Ministério da Saúde. Por outro lado, na faixa etária de 50 a 59 anos, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento é o mesmo, o que justifica o investimento nessa população. Na faixa entre 60 a 69 anos, o benefício é provavelmente positivo e o melhor entre todas as outras faixas etárias estudadas. Na prática, mesmo em países com programas de rastreamento com grande cobertura, como o Reino Unido, mais de 75% das pacientes com câncer de mama apresentam-se inicialmente com sinais e sintomas. “As principais explicações são a existência de casos com resultados falso-negativos no rastreamento, cânceres de intervalo e casos de

câncer fora da população-alvo do rastreamento”, segundo relatório do Ministério da Saúde.

Câncer de cólon e reto Recomenda-se o rastreamento para o câncer de cólon e reto usando pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia ou signoidoscopia, em adultos entre 50 e 75 anos. Estima-se que em 2016 o Brasil tenha tido 16.660 casos novos de câncer de cólon e reto em homens e 17.620 em mulheres. Isso corresponde a um risco estimado de 16,84 casos novos a cada 100 mil homens e de 17,10 para cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de cólon e reto em homens é o segundo mais frequente na região Sudeste (24,27/100 mil) e o terceiro nas regiões Sul (22,35/100 mil) e CentroOeste (14,16/100 mil). Nas regiões Nordeste (7,05/100 mil) e Norte (5,34/100 mil), ele ocupa a quarta posição. Para as mulheres, é o segundo mais frequente nas regiões Sudeste (22,66/100 mil) e Sul (23,27/100 mil). Nas regiões Centro-Oeste (16,93/ 100 mil), Nordeste (8,77/100 mil) e Norte (5,89/100 mil), é o terceiro mais frequente. A OMS recomenda o rastreamento sistemático de pessoas acima de 50 anos naqueles países com condições de garantir todas as etapas de cuidado ao paciente com esse tipo de câncer. Isso porque esse câncer tem as condições ideais para sua detecção precoce, uma vez que a maioria evolui a partir de lesões benignas, os pólipos adenomatosos, por um período de 10 a 15 anos. A principal estratégia de rastreamento para o câncer de cólon e reto é a pesquisa de sangue oculto nas fezes em indivíduos com 50 a 75 anos, seguida pela colonoscopia naqueles com resultado positivo. Trata-se de um exame não invasivo, de baixa complexidade, fácil realização e baixo custo. Em quatro ensaios clínicos randomizados realizados no Reino Unido, Dinamarca, Estados Unidos e Suécia, foi possível verificar redução da mortalidade nos grupos submetidos ao rastreamento em uma periodicidade bienal, anual e mesmo com a combinação das duas com períodos de seguimento de 11 a 18 anos. Uma revisão desses estudos feitos pela Cochrane Collaboration mostrou que o rastreamento pode evitar um em cada seis casos de câncer de cólon e reto. No Brasil, no entanto, não existe um programa estruturado para rastrear esse câncer. “Esse é um programa que deveria ser implementado, mas temos que reconhecer que hoje o SUS não tem capacidade instalada para fazer o exame de colonoscopia em grande escala. É um exame mais complexo do que a mamografia, porque é preciso fazer preparação, tomar anestesia, e tem o pós”, avalia Scaff.

Quando não rastrear O avanço das pesquisas na área do câncer é um desafio para políticas públicas que se propõem atualizadas. Isso porque em questão de poucos anos algumas “certezas” e “verdades” em relação ao tratamento

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“A questão do custo é um grande impeditivo para os programas de rastreamento. Mas não por muito tempo. Entre as tecnologias de nova geração que vão ajudar está a biópsia líquida, um método simples e indolor, capaz de identificar fragmentos de DNA de tumores na corrente sanguínea”

do câncer podem ser colocadas em xeque. E no rastreamento não é diferente. O Ministério da Saúde precisa trabalhar com argumentos sólidos – somados à vontade política e aos recursos – para determinar qualquer programa de saúde. O câncer de próstata, a segunda causa mais comum de morte por câncer entre os homens no Brasil, está no centro dessas discussões. Atualmente, “o nível de evidência ainda é insuficiente para tecer recomendações a favor ou contra a adoção do rastreamento para o câncer de próstata em homens assintomáticos com idade inferior a 75 anos”, segundo o Ministério da Saúde. O câncer de pele também mora na fronteira da incerteza. Dados da Agência Internacional de Pesquisa de Câncer (IARC) mostram que, até o momento, não existem estudos que apontem evidência de que o rastreamento ou o aconselhamento para a prevenção do câncer de pele sejam efetivos na redução da mortalidade. Mas nem sempre as recomendações públicas são as mais adequadas. O exemplo mais controverso é o do câncer de pulmão. Atualmente, não há recomendação sobre rastreamento ou mesmo diagnóstico precoce para esse tipo de câncer na esfera pública. “Hoje, alguns grupos americanos e canadenses orientam o programa de rastreamento para a população considerada de alto risco de desenvolver câncer de pulmão, uma vez que dados

apontaram para redução de até 20% no risco de morte, evitando até 12 mil mortes por ano, por câncer de pulmão, nos Estados Unidos”, explica Pedro Abreu. Algumas diretrizes americanas defendem o diálogo entre médico e paciente para assim indicar o programa de rastreamento. Um exemplo é o adotado pelo National Comprehensive Cancer Network (NCCN), baseado em um estudo em que foi possível mostrar redução de mortalidade realizando tomografia anual com baixa dose de radiação, para pessoas de alto risco, com idade entre 55 e 74 anos e alta carga tabágica, ou naqueles acima de 50 anos com uma carga tabágica um pouco menor. “Porém esse modelo ainda não foi adotado, pois o método de rastreio não se mostrou custoefetivo”, afirma Abreu. A questão do custo é um grande impeditivo para os programas de rastreamento. Mas não por muito tempo. “Teremos uma explosão de informação com a utilização de big data em saúde nos próximos anos, que vai ajudar no diagnóstico precoce e na análise”, afirma Scaff. Entre as tecnologias de nova geração, ele destaca a biópsia líquida, um método simples e indolor, capaz de identificar fragmentos de DNA de tumores na corrente sanguínea. “Quando pudermos aplicar essas tecnologias em uma população, vamos aumentar a cura e a sobrevida”, afirma.

Rastreamento da obesidade para prevenir o câncer Estudos que provam a ligação entre obesidade e alguns tipos de câncer são relativamente recentes. Mas a expectativa de que a onda de obesidade vai aumentar a incidência de câncer colocou a comunidade médica em alerta em todo o mundo. O Ministério da Saúde já reconhece a necessidade de rastreamento de todos os pacientes adultos e crianças maiores de 6 anos para obesidade e a oferta de intervenções de aconselhamento e de mudança de comportamento para sustentar a perda de peso. Entretanto, como não há recomendação clara sobre a periodicidade desse rastreamento, ele fica indicado durante a consulta de exame regular de saúde.

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próstata

Mudanças no horizonte do câncer de próstata oligometastático

CÂNCER DE PRÓSTATA É A NEOPLASIA MALIGNA

MAIS COMUM NOS HOMENS, EXCLUINDO O

Foto: Divulgação

TUMOR DE PELE NÃO MELANOMA.

Felipe Lott * Médico urologista do Instituto

Nacional de Câncer (Inca) e do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ, especialista em uro-oncologia pelo Inca e mestre em urologia pela UERJ

Contato:

felipelott@hotmail.com

FORAM EStimados mais de 60 mil casos novos no Brasil em 2016, segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca). Apesar de altamente curável, é a segunda causa de mortalidade por câncer específica em nosso país. Quando a doença metastática é diagnosticada, a sobrevida média gira em torno de quatro anos. No entanto, o paciente com poucos focos de doença à distância parece estar num estágio intermediário entre aquele que possui a doença localizada e aquele com doença metastática de alto volume, possuindo, portanto, melhor prognóstico em relação a esse último. Em 1995, Hellman e Weischselbaum1 aventaram, pela primeira vez, a possibilidade de o paciente com poucas metástases ser curado. Deepinder Singh e colaboradores definiram, em 2004, em análise retrospectiva de 369 pacientes submetidos à radioterapia, que o paciente oligometastático seria aquele que possuía até cinco focos metastáticos, pois apresentava 45% de sobrevida dez anos após o diagnóstico das metástases e os pacientes com mais de cinco focos à distância apresentavam 18% de sobrevida2. Hoje em dia, o paciente oligometastático é mais bem definido como aquele que possui até três focos metastáticos, com ausência de metástase visceral ou fora do eixo axial3, 4. O número de publicações a respeito do câncer de próstata oligometastático mais do que dobrou nos últimos três anos, o que salienta a importância desse tema na atualidade (Gráfico 1)5.

Tratamento O racional para o tratamento do tumor primário e dos focos oligometastáticos reside na teoria de que

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poderíamos extinguir a maioria dos futuros clones metastáticos e a produção de fatores de crescimento tumoral e de substâncias imunossupressoras. Com isso, retardaríamos a evolução da doença e os efeitos colaterais, por vezes bastante significativos, dos tratamentos hormonais ou quimioterápicos. Esses tratamentos poderiam ser evitados ou, mais robustamente, postergados se tratássemos com cirurgia ou radioterapia de alta dose tanto o foco inicial da enfermidade como os poucos focos de metástase óssea ou nodal.

Fonte: Saluja R, Cheung P, Zukotynski K, et al. Disease volume and distribution as drivers of treatment decisions in metastatic prostate câncer: from chemohormonal therapy to stereotatic ablative radiotherapy of oligometastases. Urol Oncol 2016;34(5):225-32.

Gráfico 1. Número de publicações sobre neoplasia maligna oligometastática (barras cinza) e sobre câncer de próstata oligometastático (barras laranja).

A radioterapia estereotática é um esquema de altas doses, muito precisa, com toxicidade baixa e aplicada em poucas frações (1-5 aplicações), resultando num grande efeito biológico. Nesse contexto, pode ser aplicada tanto no tumor primário quanto nos focos metastáticos, com intuito radical, promovendo sobrevida livre de recorrência e ganho de sobrevida global. A maior revisão sistemática foi publicada em 2015 e encontrou 450 pacientes tratados com radioterapia estereotática ou cirurgia. Os pacientes

foram estadiados com PET-CT (98%), sendo 91% com PET-colina e 7% com fluordeoxyglucose. 78% dos pacientes apresentavam metástase nodal e 21% metástase óssea. 66% foram submetidos à radioterapia (principalmente nodal) e 34% foram submetidos à linfadenectomia de resgate (sobretudo pélvica). Embora essa revisão tenha encontrado somente estudos retrospectivos ou de braço único, ela mostrou que é possível retardar dois anos, em média e em metade dos casos, o início do tratamento medicamentoso sistêmico (Figuras 2 e 3)6.

Conclusões Com os dados atuais da literatura médica, temos que o tripé para o sucesso do tratamento no cenário do câncer de próstata oligometastático baseia-se em: •Detecção precoce das Mxs por método de imagem (cada vez melhores, sobretudo com a utilização da cintilografia PSMA com Gálio) •Erradicação completa das Mxs •Toxicidade aceitável (já obtida tanto com o tratamento cirúrgico quanto com o radioterápico). Os melhores candidatos para linfadenectomia de resgate seriam aqueles com: •Gleason ≤ 8 •Envolvimento nodal limitado à pelve •PSA baixo (< 4ng/ml) •Cinética favorável do PSA.

Fonte: Ost P, Bossi A, Decaestecker K, et al. Metastasis-directed therapy of regional and distant recurrences after curative treatment of prostate câncer: a systematic review of the literature. Eur Urol 2015;67:852-63.

Figura 1. Padrão de distribuição das oligometástases.

Também em 2015, um trabalho publicado no Journal of Urology criou grande discussão ao apresentar menores índices de complicações locais e maior tempo para resistência à castração hormonal nos pacientes com até três sítios metastáticos que eram submetidos à prostatectomia radical após apresentarem boa resposta aos seis meses de uso de análogos LHRH, se comparados aos pacientes com pior resposta (viés do estudo)7. Fonte: Ost P, Bossi A, Decaestecker K, et al. Metastasis-directed therapy of regional and distant recurrences after curative treatment of prostate câncer: a systematic review of the literature. Eur Urol 2015;67:852-63.

Gráfico 2. Sobrevida livre de progressão em pacientes portadores de câncer de próstata oligometastático com 1-3 anos de seguimento em estudos com mais de 15 pacientes.

Como dito anteriormente, possuímos, até o presente momento, somente estudos com baixo nível de evidência. Esse fato nos permite julgar somente a tolerabilidade e a toxicidade, e não a eficácia do tratamento nesse cenário, seja ele cirúrgico ou radioterápico. Carecemos ainda de estudos com melhor nível de evidência para propormos a radioterapia estereotática como padrão-ouro no câncer de próstata oligometastático sensível à castração. Para isso, há a necessidade de realizar ensaios clínicos randomizados. Vários deles estão em andamento (NCT01558427, NCT02264379, NCT01777802, NCT0256391, NCT01859221, NCT02192788) e, em breve, nos darão melhor respaldo para eventual aplicabilidade clínica em nossos pacientes.

Referências bibliográficas: 1. Hellman S and Weischselbaum BR. Oligometastases. J Clin Oncol 1995, 13:8-10. 2.Singh D, Yi WS, Brasacchio R A, et al. Is there a favorable subset of patients with prostate câncer who develop oligometastasis?I J Radiation Oncology 2004; 58 (1): 3-10. 3. (Schweiszer MT, Zhou XC, Wang H, et al. Metastasis-free survival is associated with overall survival in men with PSA-recurrent prostate câncer treated with deferred androgen deprivation therapy. Ann Oncol 2013;24:2881-6. 4. Sridharan S, Steigler A, Spry NA, et al. Oligometastatic boné disease in prostate câncer patients treated on the TROG 03.04 RADAR trial. Radiother Oncol. 2016; 121 (1):98-102. 5. Saluja R, Cheung P, Zukotynski K, et al. Disease volume and distribution as drivers of treatment decisions in metastatic prostate câncer: from chemohormonal therapy to stereotatic ablative radiotherapy of oligometastases. Urol Oncol 2016;34(5):225-32. 6. Ost P, Bossi A, Decaestecker K, et al. Metastasis-directed therapy of regional and distant recurrences after curative treatment of prostate câncer: a systematic review of the literature. Eur Urol 2015;67:852-63. 7. Heidenreich A, Pfister D and Porres D. Cytorreductive radical prostatectomy with prostate câncer and low volume skeletal metastases: results of a feasibility and case-

control study. J Urol 2015;193:832-838.

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discussão de caso

Uso de imunoterapia em adenocarcinoma de pulmão

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Ficha do paciente: Identiﬁcação:

M.G.S.S

Sexo:

Feminino

Idade:

65 anos

Neoplasia:

Adenocarcinoma de pulmão

Apresentação: História da doença atual: há um mês com dor lombar, rapidamente progressiva, incapacitante. No momento da consulta, estava em cadeira de rodas. Iniciou uma investigação diagnóstica, tendo realizado TC de coluna com evidência de fratura patológica de L5. Biópsia de LND axilar: adenocarcinoma. A paciente tinha como antecedentes pessoais, sem comorbidades: tabagista há 50 anos e negava etilismo. Medicações em uso: oxycontin, Decadron e amitriptilina. Antecedentes familiares: pai com câncer de pulmão e irmão com câncer na língua. Revisão de sistemas: dor lombar e MMII EVA 3, constipação.

Martha Mesquita * Oncologista do Acreditar, Grupo Oncologia D'Or martha.mesquita@grupoacreditar.com.br

Exame físico: ECOG 2, AR: MV + bilat, sem RA, dor em coluna lombar e MIE incapacitante com limitação da deambulação e flexão do tronco. Exames complementares: PET-CT com massa pulmonar esquerda, linfomodomegalia mediastinal, hilar, axilar, retroperitoneal para-aórtica, implante em suprarrenal, vários implantes em esqueleto axial e apendicular, além de fratura em L4. Biópsia de linfonodo axilar: adenocarcinoma. RNM sem evidência de metástase. Diagnóstico: adenocarcinoma de pulmão metastático para pulmão, linfonodos, ossos, suprarrenal. Iniciou-se um inibidor de osteólise e o paciente foi encaminhado para radioterapia antiálgica. Também foi solicitada a pesquisa de mutação – EGFR, translocação do Alk, KRAS/NRAS, BRAF, PD L1. Foi iniciada QT com carbo pemetrexate. Houve a contraindicação de Avastin por incremento de toxicidade. Foram realizados três ciclos de carbo e pemetrexade PD –L1 (+ 10%) EGFR – sem rearranjo de ALK KRAS + PET-CT de controle. Houve progressão de doença importante em osso e LND. A paciente retorna ao consultório sintomática com disfagia por compressão externa, síndrome de Hornner por compressão extrínseca de linfonodos cervicais e mediastinais. Avaliação para radioterapia descompressiva.

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Iniciou-se tratamento de segunda linha com nivolumabe – cinco ciclos PET- CT. Resposta parcial importante (aproximadamente 90%) com desaparecimento de várias lesões ósseas e linfonodais. Surgiram sinais de congestão hepática, derrame pericárdico acentuado e derrame pleural moderado bilateral. A paciente foi internada com urgência em UTI. O ecocardiograma confirmou derrame pericárdico acentuado com sinais de tamponamento, transaminases > 1000 Bil t 3,0 às custas de bilirrubina direta. Derrame pleural drenado à direita de aspecto quiloso. Iniciou-se corticoide (dose equivalente a 4 mg/kg de metilprednisona/dia). Dieta zero, NPT, drenagem pericárdica com manutenção de volumoso derrame, mesmo após pericardiocentesese. Foi realizada janela pericárcica com evidência de pericárdio infiltrado. A biópsia pericárdica confirmou positividade para neoplasia. Mesmo com a realização de janela pericárdica, evoluiu com piora do padrão respiratório e instabilidade hemodinâmica. A família optou por não realizar

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procedimentos mais invasivos devido ao quadro de debilidade clínica, e a paciente evoluiu para óbito.

Oncologista: A sobrevida mediana do câncer de pulmão metastático era em torno de três a quatro meses e o tratamento apenas suporte clínico. Alguns trabalhos mostraram que a quimioterapia prolongava a sobrevida para seis meses¹, e doublet de platina passou a ser o padrão. Nos anos 2000, foi provado que docetaxel em segunda linha poderia contribuir para a melhoria na sobrevida para cerca de 12 meses². Houve grande avanço com a terapia-alvo nos casos em que são identificadas mutações drivers. Estudo mostra que a sobrevida mediana dos pacientes com mutação driver tratados com terapia-alvo pode chegar

Rafaela Veloso Ribeiro * Cancerologia clínica pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca) e oncologista do Acreditar, Grupo Oncologia D'Or

a 3,5 anos³. Entretanto, a maior parte dos pacientes não tem mutação preditora de resposta e, para eles, poucos ganhos foram incorporados nos últimos anos até a chegada da imunoterapia. O sistema imune tem papel essencial no desenvolvimento dos tumores. O câncer clinicamente significativo ocorre quando as células tumorais conseguem evadir aos mecanismos de defesa do corpo. Com a imunoterapia, o sistema imunológico volta a ficar ativo contra o tumor. Baseado nos resultados do Keynote 0244, o NCCN recomenda pembrolizumabe para tratamento de câncer de pulmão metastático (carcinoma epidermoide ou adenocarcinoma sem mutação driver) em pri-

rafaela.ribeiro@grupoacreditar.com.br

meira linha se PD-L1 igual ou superior a 50%. Em segunda linha, opções de tratamento pelo NCCN são pembrolizumabe, nivolumabe e atezolizumabe, fundamentadas nos estudos que provaram superioridade da imunoterapia em comparação à quimioterapia de segunda linha após progressão com platina5,6,7,8. A paciente tem câncer de pulmão metastático para osso, linfonodos e adrenal. Em primeira linha foi feito doublet de platina e, na progressão, optou-se por nivolumabe. PET-CT mostra resposta em linfonodos e ossos, mas surgiram congestão hepática e derrame pericárdico e pleural. À primeira vista, cogitou-se a possibilidade de evento adverso imunomediado e foi iniciado corticoide. A imunoterapia altera os “freios” naturais da imunidade, e como consequência podemos nos deparar com eventos adversos por autoimunidade (colite, hepatite, pericardite, entre outros). A paciente não melhorou com corticoide e, apesar da boa resposta em osso e linfonodo, é preciso pensar na possibilidade de progressão de doença paradoxal para pericárdio. A biópsia de pericárdio confirmou a suspeita de progressão.

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Apesar dos avanços inegáveis no tratamento do câncer de pulmão, não raro nos deparamos com respostas paradoxais e concluímos que ainda temos grandes desafios pela frente, considerando a heterogeneidade tumoral e as alterações dinâmicas que a pressão do tratamento provoca na doença. Referências bibliográficas

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1. NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. Chemotherapy in Addition to Supportive Care Improves Survival in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Date from 16 Randomized Controlled Trials. J Clin Oncol 26:4617-4625. 2. Sheperd FA, Dancey J, et al. Prospective Ramdomized trial of docetaxel versus besto supportive care in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy. J Clin Oncol 2000; May 18 (10):2095-103. 3. Mark G, Bruce E, Lynne D, et al. Using Multiplexed Assays of Oncogenic Drivers in Lung Cancers to Select Targeted Drugs. JAMA.2014;311(19):1998-2006.doi:10.1001/jama.2014.3741. 4. Reck M, Rodriguez-Abreu D, Robinson AG, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for PD-L1-positive nonsmall-cell lung câncer. N Engl J Med 2016; 375: 1823-1833. 5. Brahmer J, Karen L, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015; May 31. 6. Borghaei H, Paz-Ares L, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nosquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;Sep 27. 7. Herbst R, Baas P, et al. Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated, PD-L1 positive, advanced no-smallcell lung cancer (KEYNOTE-010): a randomized controlled trial. The Lancet, 2016; volume 387; 9 April: p1540-1550. 8. Riimeyer A, Barlesi F, et al. Atezolizumab versus docetaxel in patients with previously treated non-small-cell lung cancer (OAK): a phase 3, open-label, multicentre randomized controlled trial. Lancet.2017 Jan 21;389(10066):255-265.

Cirurgião: Trata-se de uma paciente com diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão, através de biópsia de linfonodo axilar, e estadiamento por PET-CT sugestivo de comprometimento metastático linfonodal extenso intra e extratorácico, adrenal e ósseo, entre outros. Na sequência dos tratamentos oncológicos instituídos, realizou PET-CT que demonstrou redução de aproximadamente 90% da atividade metabólica após o tratamento de segunda linha com nivolumabe por cinco ciclos.

Nuno Ferreira de Lima * Chefe do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Universitário de Brasília

No entanto, o aparecimento de derrame pleural bilateral e pericárdico com transtorno da função respiratória e tamponamento cardíaco contraria a boa evolução do quadro oncológico e impõe novas medidas terapêuticas intervencionistas. As drenagens do espaço pleural direito e pericárdico e na sequência a janela pleuropericárdica videotoracoscópica determinaram apenas uma melhora temporária da sintomatologia clínica da paciente. A biópsia da peça de pericardiectomia demonstrou carcinomatose pericárdica. Em geral, pode-se afirmar em tese e com base em análises casuísticas que melhores resultados no

nunolima57@gmail.com

controle do derrame pleural e pericárdico são obtidos quando menor for o comprometimento neoplásico desses folhetos – como é mais usual no caso de carcinoma de mama. No caso apresentado, o comprometimento multimetastático por adenocarcinoma de pulmão pode explicar o desfecho final, contrariando a expectativa pela boa resposta ao tratamento.

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ortopedia

Arquivo pessoal

A oncologia ortopédica moderna

Walter Meohas * Chefe do Grupo de Oncologia Ortopédica do Hospital Copa D’Or e chefe do Centro de Oncologia Ortopédica do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Contato: wmeohas@yahoo.com.br

Patrícia de Albuquerque dos Santos * Membro do Grupo de Oncologia Ortopédica do Hospital Copa D’Or e membro do Centro de Oncologia Ortopédica do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Contato: patdealbuquerque@yahoo.com.br

Ana Cristina de Sá Lopes *Membro do Grupo de Oncologia Ortopédica do Hospital Copa D’Or e subchefe do Centro de Oncologia Ortopédica do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Contato: anacris1966@hotmail.com

Daniel Ramalho *Chefe da Emergência da Ortopedia e Traumatologia do Hospital Copa D’Or e membro do Centro de Trauma do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Contato: contatodaniel@yahoo.com.br

S TUMORES ÓSSEOS E OS TUMORES DE PARTES

MOLES SÃO DOENÇAS RARAS, PORÉM DE EX-

TREMA IMPORTÂNCIA DENTRO DA ORTOPEDIA. Sua negligência no diagnóstico e no tratamento, principalmente nas lesões malignas, pode proporcionar condutas e prognósticos drásticos, principalmente quando elas não são tratadas por um especialista em oncologia ortopédica. Antes do advento da quimioterapia específica, na década de 70, e dos exames diagnósticos por imagens e laboratoriais mais modernos, a amputação era a principal forma de tratamento dos tumores ósseos malignos e dos sarcomas de partes moles. Atualmente, quando realizadas por uma equipe de oncologia ortopédica treinada, as cirurgias preservadoras dos membros, obedecendo a critérios oncológicos, podem chegar a 80%, sem prejuízo do tratamento final e da sobrevida desses pacientes. Existem quatro tipos de cirurgia oncológica em ortopedia: 1) Intratecal/intralesional: a dissecção cirúrgica é dentro do tumor. Um exemplo desse tipo de cirurgia é a curetagem. 2) Marginal: a dissecção cirúrgica é bem próxima à pseudocápsula do tumor, deixando a doença microscópica viável. 3) Ampla: a dissecção cirúrgica é em tecido normal. A ressecção do tumor é feita com tecido normal o envolvendo (margem oncológica). 4) Radical: a remoção do tumor é feita com a ressecção do compartimento que o envolve. As amputações podem ser consideradas radicais (quando se realiza a desarticulação do joelho para uma lesão na tíbia, por exemplo) ou amplas (quando se realiza a amputação transumeral alta para uma lesão no úmero distal).

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Nas lesões malignas, damos sempre preferência para a ampla e para a radical, por serem mais ablativas e proporcionarem uma melhor margem oncológica. A escolha do método de ressecção e reconstrução deve ser individualizada de acordo com a localização da lesão, a resposta à quimioterapia neoadjuvante, o acometimento das estruturas perilesionais, o estágio da doença, o estado clínico e a idade do paciente.

Figura 1. Radiografia em perfil de uma endoprótese não convencional modular de joelho articulada cimentada, após ressecção de tumor de células gigantes do fêmur distal direito.

Quando tratamos de lesões malignas de partes moles, existem recursos neoadjuvantes como a radioterapia e em alguns casos a quimioterapia, que viabilizam a preservação do membro em tumores de grande volume localizados no esqueleto apendicular. Atualmente, existem diversas formas de realizar a reconstrução após a ressecção com margem oncológica de uma neoplasia óssea. Nesta revisão, relataremos algumas delas. A mais clássica é a

ressecção ampla e a substituição do defeito por endoprótese não convencional feitas sob medida ou modulares. Essas podem ser articuladas ou não. Nas crianças, a solução biológica através do autoenxerto vascularizado ou não vascularizado continua sendo o padrão-ouro na correção desses defeitos. Nesses casos, pode haver a escolha pela manutenção da fise, o que contribui para a redução da dismetria dos membros inferiores na vida adulta, assim como deformidades angulares. Mais modernamente, o transplante ósseo tem sido utilizado por nós como uma solução biológica, principalmente em crianças e adultos com grande perda óssea. Os transplantes podem ser utilizados como espaçador ou como forma de preencher defeitos cavitários usando o enxerto floculado.

Os resultados a longo prazo têm se apresentado excelentes funcionalmente e, acima de tudo, a satisfação do paciente em ter seu membro preservado sem prejuízo da sua sobrevida faz com que tenhamos cada dia maior empenho e estudo no tratamento desses pacientes. A oncologia ortopédica, embora nova, já evoluiu e rompeu muitas barreiras para oferecer a esse tipo de paciente uma melhor qualidade de vida com o controle da doença primária.

Figura 3. Radiografia na incidência anteroposterior da bacia demonstrando uma lesão lítica com calcificações no seu interior e sinais de agressividade no acetábulo esquerdo e parte da asa do ilíaco – diagnóstico histopatológico de condrossarcoma após biópsia por agulha. Figura 4. Radiografia na incidência anteroposterior da bacia demonstrando a reconstrução após hemipelvectomia do tipo IIa, da lesão da Figura 3.

Figura 2. Radiografia na incidência anteroposterior de uma endoprótese não convencional modular de joelho articulada cimentada, após ressecção de tumor de células gigantes do fêmur distal direito.

Nas imagens apresentadas nesta reportagem, temos dois exemplos de procedimentos na oncologia ortopédica moderna: o primeiro é uma endoprótese não convencional de joelho, após a ressecção de tumor de células gigantes do osso (Figuras 1 e 2). Já o segundo (Figuras 3 e 4) é um transplante ósseo de uma hemipelve, após hemipelvectomia interna tipo IIa para tratamento de condrossarcoma.

Referências bibliografias: 1. Anderson, M.E., (2016) Orthop Clin North Am. Update on Survival in Osteosarcoma. Jan;47(1):283-92. doi: 10.1016/j.ocl.2015.08.022. 2.De Gori, M., Gasparini, G., Capanna, R. (2016) Orthopedics Risk Factors for Perimegaprosthetic Infections After Tumor Resection. Dec 7:1-6. doi: 10.3928/0147744720161128-01. 3.Dumas, A., Allodji, R., Fresneau, B., Valteau-Couanet, D., El-Fayech, C., Pacquement, H., Laprie, A., Nguyen, T.D., Bondiau, P.Y., Diallo, I., Guibout, C., Rubino, C., Haddy, N., Oberlin, O., Vassal, G., Vathaire, F. (2017) J Cancer Surviv The right to be forgotten: a change in access to insurance and loans after childhood cancer? Jan 27. doi: 10.1007/s11764-017-0600-9. 4.Fletcher, C. D. M., A, B. J., Hogendoom, P. C. W., & Mertens, F. (2013). World Health Organization: Classification of tumours of soft tissue and bone (Fourth). Grimer,R.J., Aydin, B.K., Wafa, H., Carter, SR., Jeys, L., Abudu, A., Parry, M. (2016) Bone Joint J. 5.Very long-term outcomes after endoprosthetic replacement for malignant tumours of bone. Jun;98-B(6):857-64. doi: 10.1302/0301-620X.98B6.37417. 6.He, X., Gao, Z., Xu, H., Zhang, Z., Fu, P. (2017) A meta-analysis of randomized control trials of surgical methods with osteosarcoma outcomes. J Orthop Surg Res. Jan 13;12(1):5. doi: 10.1186/s13018-016-0500-0. 7.Houdek, M.T., Wagner, E.R., Bishop, A.T., Shin, A.Y., Rose, P.S., Sim, F.H., Moran, S.L. (2017) Plast Reconstr Surg. Complications and Long-Term Outcomes of Free Fibula Reconstruction following Resection of a Malignant Tumor in the Extremities. Feb;139(2):510e-519e. doi: 10.1097/PRS.0000000000003004 8.Schajowicz, F. (2000). Neoplasias ósseas e lesões pseudotumorais (Second). Revinter Stefan, S., Stefanie H., Claudia, B., Leo, K. (2016) Advances in the management of osteosarcoma F1000Research, 5(F1000 Faculty Rev):2767 Last updated: 25 NOV 2016 9.Zheng, K., Yu, X., Chang, Z., Xu, S., Xu, M. (2016) Mol Clin Oncol Effect of pathological fracture on limb salvage surgery with preservation of the epiphysis in children with osteosarcoma of the distal femur: Two case reports. Apr;4(4):523-526.

Onco&

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gestão

Gestão com foco no paciente depende de informação e integração de profissionais Uma das estratégias é a comunicação com médicos e equipe multidisciplinar para educar a pessoa com câncer sobre a doença e o tratamento Por Viviane Santos

ROMOVER UMA GESTÃO COM FOCO NO PACIENTE

PARECE SER UM OBJETIVO BASTANTE AMPLO E

Foto: Istockphotos

VAGO. NO ENTANTO, A EVOLUÇÃO DAS PRÁTICAS associadas a esse conceito possibilitou estabelecer critérios mais claros para atingir essa meta. Entre os mais relevantes estão a busca por uma atuação integrada da equipe multidisciplinar, a aplicação de metas internacionais de segurança alinhadas aos protocolos da Organização Mundial da Saúde (OMS), a conquista do selo de acreditação pela

Joint Commission International (JCI), o oferecimento de atividades humanizadas à pessoa com câncer e o fornecimento do máximo de informações sobre seu tratamento. Na opinião da enfermeira e administradora hospitalar Liliana Rodrigues do Amaral, diretora e proprietária da consultoria Única/Treinamento para a Qualidade, a coordenação do cuidado com o paciente deve envolver, além da orientação médica, consulta com todos os profissionais da equipe multidisciplinar, como enfermeiros, psicólogo, farmacêutico, nutricionista, entre outros. O enfermeiro observa os sinais e sintomas do doente, avalia os riscos para dor, queda e questões emocionais e clínicas que podem afetar a assistência. Já o farmacêutico educa quanto ao consumo correto dos medicamentos, à interação dos medicamentos, e assim por diante. “A comunicação com os médicos e profissionais não médicos é importante para a educação do paciente sobre as características de sua doença, sintomas e como será o tratamento. E isso reflete na melhor adesão ao tratamento”, comenta Liliana.

Acreditação internacional Segundo Liliana, a comunicação efetiva entre os membros da equipe e entre a equipe e o doente resulta na maior satisfação dos funcionários no dia a dia do trabalho e na melhor qualidade da assistência.

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“Quem conquista o selo JCI está entre os melhores serviços oncológicos do mundo devido à excelência de seus processos. É um selo muito difícil de conquistar, que envolve trabalho árduo de todos, desde o pessoal da limpeza até a diretoria-geral”

Esse tipo de cuidado é um dos mais de mil itens avaliados pela JCI para a concessão do selo de acreditação internacional. Entre outros critérios, a JCI avalia gestão do paciente, segurança do ambiente hospitalar, condições de armazenamento de medicamentos, segurança contra incêndio e calibragem periódica de equipamentos médicos por empresa especializada. “Nem todos os hospitais brasileiros participam dessa certificação de nível internacional. Quem conquista o selo JCI está entre os melhores serviços oncológicos do mundo devido à excelência de seus processos. É um selo muito difícil de conquistar, que envolve trabalho árduo de todos, desde o pessoal da limpeza até a diretoria-geral”, declara Liliana, que é consultora em Gestão e Qualidade do Grupo Oncologia D’Or desde 2008. A Clínica de Oncologia Acreditar Santa Marta, em Brasília, recebeu o selo em 2014, e outras unidades do Grupo Acreditar de Brasília foram certificadas em 2017. A Clínica de Salvador, do mesmo grupo, será reconhecida em dezembro deste ano.

Protocolos da OMS De olho na gestão com foco no paciente, as unidades do Grupo Oncologia D’Or de Salvador e Brasília também adotam as metas internacionais de segurança preconizadas pela OMS. Já as sedes de São Paulo, Fortaleza e Rio de Janeiro estão se ajustando para em breve aplicá-las. Essas metas da OMS envolvem seis pontos estratégicos: protocolos de identificação do paciente, protocolo de comunicação efetiva, cuidados com medicamentos de alta vigilância, assegurar procedimentos cirúrgicos seguros, higienização das mãos e prevenção de quedas. A consultora diz que a transparência é outra estratégia para garantir o bom atendimento. Para tanto, os indicadores de segurança e as metas de segurança internacional da OMS são expostos (por meio de boletins, folders, jornal interno) para o conhecimento dos pacientes e funcionários nas unidades do Grupo Oncologia D’Or. Liliana frisa que as atividades de humanização também colaboram para a melhor adesão do doente ao tratamento, pois “ele se sente tranquilizado e relata menos efeitos colaterais”. No Rio de Janeiro, as unidades Botafogo e Copacabana têm à

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disposição a iogaterapia. Estudos científicos comprovam o papel da ioga como importante aliada contra o câncer.

Suavizar a jornada O diretor-geral do Grupo Oncologia D’Or no Rio de Janeiro, Leonardo Nunes, também defende que condutas como essa aumentam a adesão ao tratamento, melhoram a qualidade de vida e o desfecho da assistência. “A jornada que seria dura é suavizada. Além disso, os procedimentos são realizados com mais agilidade e mais eficácia”, enfatiza o diretor. No Rio de Janeiro, o amparo começa após o planejamento da assistência indicada pelo médico, quando o enfermeiro explica ao paciente todos os detalhes dos procedimentos, as possíveis reações, apresenta a equipe de assistência e o local do tratamento. O paciente também é amparado pelo projeto Linha Verde, pioneiro na oncologia do país, que oferece uma rede de cuidados integrados entre as unidades do Grupo Oncologia D’Or e os hospitais da Rede D’Or São Luiz para agilizar diagnóstico, atendimento e tratamento clínico e cirúrgico do paciente com suspeita de câncer. Há um fluxo único e integrado entre as unidades de diagnóstico, cirurgia e tratamento oncológico.

Resolutividade “A atenção integral ao paciente oncológico e a velocidade na resolução de suas necessidades são alguns dos pontos mais importantes no acolhimento, que deve começar desde a suspeita de diagnóstico de câncer, passando pelo tratamento até seu o desfecho”, observa Nunes. O Instituto de Oncologia do Vale (IOV), a primeira instituição a oferecer serviços especializados no diagnóstico e no tratamento de câncer no Vale do Paraíba (no interior paulista), integra o Grupo Oncologia D’Or desde 2013. Lá, os pacientes têm à disposição medicina integrativa (terapias complementares, entre elas meditação, ioga, musicoterapia, arteterapia, massagem, atividade física, acupuntura, e terapias energéticas como o Reiki). “Associar a medicina integrativa aos nossos tratamentos preenche lacunas que o oncologista, o radioterapeuta, a assistência farmacológica, a assis-

tência social e muitos outros profissionais não conseguem na rotina do seu dia a dia”, enaltece Henrique Zanoni Fernandes, diretor clínico do IOV. Ele diz que a ioga, a recomendação de atividade física regular e a musicoterapia, assim como outras atividades, dão sustentação e equilíbrio para mudanças no estilo de vida que muitas vezes são necessárias às pessoas que enfrentam ou passaram por um tratamento contra o câncer.

Antever necessidades “A humanização no atendimento não deve ser vista simplesmente na cordialidade do contato com as pessoas, mas na capacidade de antever e se preparar às necessidades que um tratamento oncológico obriga e surpreende os pacientes e seus familiares”, diz. Para Fernandes, orientar os cuidadores e estimular oportunidades para a comunidade discutir sobre temas de saúde (como palestras, campanhas de cessação do tabaco e oficinas de saúde e bem-estar) permite às pessoas lidar melhor quando atingidas pelo câncer. Fundada em 1995, a unidade do interior paulista é a primeira clínica da América Latina e a segunda fora dos Estados Unidos a receber a certificação QOPI (Quality Oncology Practice Initiative). Concedido pela ASCO (American Society of Clinical Oncology) em fevereiro deste ano, o certificado QOPI é um reconhecimento pela adoção das melhores práticas internacionais no tratamento do câncer. Ao padronizar atendimentos de efeitos colaterais e capacitar os colaboradores com a “mesma linguagem e linha de conduta, o paciente e seus familiares têm a percepção de um atendimento melhor, mais humano, com uma menor variação das informações”. O resultado disso, diz o diretor clínico do IOV, é facilitar a troca de informações e orientações de conduta para pacientes, familiares e colaboradores, conduzindo uma melhor assistência.

Antecipar complicações O enfermeiro Edivaldo Bazilio dos Santos, diretor assistencial do Grupo Acreditar de Brasília, afirma que desde setembro de 2011 a ins-

tituição gerencia o tratamento durante toda a jornada do paciente. “No intervalo entre as sessões de quimioterapia, por exemplo, o enfermeiro monitora a condição clínica do paciente. Para isso, realiza check-list de avaliação de sintomas e do hemograma com o objetivo de identificar sua performance para o tratamento”, explica Bazilio. Ele afirma que, com essa conduta, observa melhora na qualidade de vida da pessoa com câncer durante a assistência, antecipa complicações e a quimioterapia é feita no prazo estipulado pelo protocolo. Esse procedimento está de acordo com as inovações científicas mundiais. Estudo americano apresentado em 4 de junho de 2017 na ASCO, em Chicago, Illinois, divulga conduta semelhante de monitoramento prévio à quimioterapia, acompanhado pelo enfermeiro. O artigo mostra que a presença do enfermeiro atuando no monitoramento prévio de sintomas descritos pelo paciente resulta na melhor qualidade de vida durante o tratamento e aumenta a sobrevida em comparação aos doentes submetidos à assistência convencional.

Eliminar desperdício Há quatro anos, a instituição adota a filosofia de gestão lean healthcare, cujo objetivo é eliminar o desperdício em todas as áreas de atendimento para que o paciente se sinta mais seguro. Para reduzir o deslocamento e o tempo do doente na instituição, os serviços integram um sistema de atendimento em linha. Mudanças no fluxo de autorizações de procedimentos, gestão do prontuário (agora digitalizado e digital) e gestão de agendamentos são exemplos da aplicação da filosofia. Na recepção foram eliminadas etapas desnecessárias no atendimento. No início do projeto, apenas 54% dos pacientes eram atendidos em até seis minutos. Hoje, esse número já passa dos 90%. A nova gestão se preocupa inclusive com a redução do tempo de espera para receber terapia oral. “O tempo de entrega da medicação, que antes era de até 40 minutos, hoje é de até nove minutos, uma redução de 77%”, comenta Bazilio. O enfermeiro diz que nas unidades do Grupo Acreditar de Brasília as pessoas com câncer relatam satisfação variável de 96% a 98% entre bom e ótimo. “Isso agrega muito valor ao cuidado e elas se sentem parte da solução”, finaliza.

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especial ESMO

Por Carlos Eduardo Sampaio Oncologista clínico da Oncologia D’Or, chefe do Setor de Oncologia Clínica do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE)/UERJ e membro da ASCO

Tumores gastrointestinais A ESMO 2017 atualizou e consolidou importantes avanços no tratamento dos tumores (neoplasias) gastrointestinais obtidos durante este ano e que podem ser considerados modificadores da prática clínica.

M CÂNCER GÁSTRICO OU DA JUNÇÃO GAS-

TROESOFÁGICA

(JEG),

O GRUPO ALEMÃO

DA AIO MOSTROU QUE O ESQUEMA FLOT é o novo padrão para o tratamento perioperatório de pacientes com estágio Ib a III, com base na melhora da sobrevida livre de progressão (SLP) e da sobrevida global (SG). Em tumores de esôfago ressecáveis, o estudo MIRO revelou que o uso combinado de técnica cirúrgica minimamente invasiva comparada à esofagectomia aberta leva a um aumento da sobrevida, validando esse novo procedimento. No cenário de câncer gástrico e da JEG metastáticos, o estudo JACOB demonstrou uma tendência bastante forte de melhora na sobrevida global com uso de quimioterapia + trastuzumabe + pertuzumabe quando comparado com quimioterapia + trastuzumabe, porém não atingiu significância estatística. Outro estudo, o ATTRACTION-2, também em pacientes metastáticos, porém asiáticos, revelou melhora na SG e na SLP com o uso de nivolumabe em terceira linha. O Keynote59 estudou a mesma população, porém incluindo pacientes ocidentais e, além de também demonstrar benefício em terceira linha, gerou uma hipótese bastante interessante como tratamento na primeira linha de pacientes PD-L1 positivo.

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Em câncer de cólon metastático, o estudo VOLFI revelou uma melhora importante na taxa de resposta com o uso de FOLFOXIRI + panitumumabe, mesmo em pacientes sabidamente refratários, como aqueles com BRAF mutado. Não houve melhora na SLP. Uma vez que se trata de estudo de fase II, mais informações são necessárias para conclusões definitivas. Nessa mesma população, um outro estudo de fase II (PRODIGE 18) revelou uma atividade modesta de cetuximabe em segunda linha após o uso de bevacizumabe em primeira linha. Talvez a melhor estratégia quando se inicia bevacizumabe em primeira linha seja usar um anticorpo antiEGFR em terceira linha após o uso contínuo do primeiro além da progressão. Em câncer das vias biliares foi apresentado o estudo PRODIGE 12, que avaliou o uso do esquema GEMOX em adjuvância. Digno de nota é que não houve melhora na sobrevida global com o uso de quimioterapia pós-operatória, apesar de a sobrevida livre de recidiva e a sobrevida global serem semelhantes (em meses) às encontradas no estudo BILCAP, apresentado na ASCO 2017. Novos estudos devem confirmar e explicar essa diferença.

“Outro estudo, o ATTRACTION-2, também em pacientes metastáticos, porém asiáticos, revelou melhora na SG e na SLP com o uso de nivolumabe em terceira linha”

Foto: Divulgação

Por Gilberto Amorim Oncologista clínico do Grupo Oncologia D’Or e membro da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica

Novos fármacos ESMO traz à luz o papel dos biossimilares na redução dos custos dos tratamentos do câncer de mama e as mudanças na percepção dos pacientes sobre a quimioterapia.

M DOS DESTAQUES DA

ESMO 2017,

NÃO APENAS EM CÂNCER DE MAMA, MAS

CERTAMENTE PARA OUTROS TIPOS DE

câncer, como colorretal, pulmão, ovário e linfomas, foram os estudos com biossimilares. Essas drogas estão chegando – incluindo biossimilares de “big-pharmas” com vasta experiência em moléculas inovadoras, como a Amgen e a Pfizer. Mas também há fármacos de novos “players” nesse mercado, como Samsung, Celltrion, Mylan, entre outras, em tempos marcados por um “upscaling costs” com as novas drogas imunoterápicas, o que é uma boa notícia. A expectativa é que esses biossimilares possam reduzir o custo em 30% a 40%. Já existem dados clínicos no cenário HER2 positivo metastático da droga produzida pela Mylan desde o ano passado, mas a novidade da ESMO 2017 é a chegada de estudos em cenário potencialmente curativo (neoadjuvância), que para muitos experts é o melhor modelo para estudos com biossimilares para avaliar a bioequivalência com a droga inovadora.

Esses dados são cada vez mais robustos. Em Madri, foram discutidos quatro estudos em câncer de mama inicial com mais de 2 mil pacientes. Destaco dois deles: a droga ABP980 da Amgen (#151PD) e a SB3 da Samsung Bioepis (#153PD), avaliadas em neoadjuvância com mais de 700 pacientes cada uma, apresentando taxas de resposta patológica completa numericamente (mas não estatisticamente) superiores ao trastuzumabe original e com a segurança estabelecida em termos de cardiotoxicidade e imunogenicidade. A Europa, através da EMA, e os EUA, por meio do FDA, já estão avaliando algumas dessas drogas, em especial o trastuzumabe. São esperadas aprovações nos próximos meses e, no Brasil, não será diferente até 2018, o que facilitará o acesso. Existem preocupações ainda com extrapolação de indicações, farmacovigilância, qualidade de manufatura e processo contínuo de distribuição, mas as agências reguladoras estão atentas. É um caminho sem volta.

“A expectativa é que alguns biossimilares possam reduzir o custo em 30% a 40%”

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panorama

Câncer como consequência do diabetes: fumaça ou fogo? Evidências de estudos observacionais sugerem que alguns medicamentos usados no tratamento da hiperglicemia estão associados com risco reduzido de câncer Por Daniela Barros

EPIDEMIA GLOBAL DE OBESIDADE E DIABETES

2 (DM2) TEM IMPLICAÇÕES ALARMANTES NA INCIDÊNCIA DO CÂNCER, JÁ QUE DETERMInados tipos dessa doença são mais comumente observados em indivíduos com esse perfil. O DM2 e o câncer compartilham muitos fatores de risco, mas as prováveis ligações biológicas entre as duas doenças ainda não foram desvendadas. Foto: istockphotos

TIPO

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Além disso, evidências de estudos observacionais sugerem que alguns medicamentos usados no tratamento da hiperglicemia estão associados com risco reduzido de câncer. “Acredita-se que o DM2 e o câncer podem estar relacionados de diversas maneiras. Primeiramente, o indivíduo com diabetes tem um aumento da incidência de quadros clínicos, como obesidade, síndrome metabólica, esteatose hepática e hipertensão arterial. Mesmo os fatores causais, como sedentarismo, obesidade e má alimentação, podem estar envolvidos”, comenta Felipe José Fernández Coimbra, cirurgião oncológico e diretor do Departamento de Cirurgia Abdominal do A.C. Camargo Cancer Center. “Ainda não se sabe ao certo qual é o papel de medicamentos para o tratamento do diabetes no aumento de risco para alguns tipos de câncer, como por exemplo a própria insulina, que teria um efeito anabolizante em pacientes que tenham associado algum outro fator de risco para o câncer, além da própria resistência a insulina endógena presente nesses casos.” No que concerne à obesidade, Andrew Renehan, professor de estudos em câncer e cirurgia na Universidade de Manchester (Reino Unido), destaca que um relatório feito pela International Agency for Research in Cancer (IARC), em 2016, lista 13 tipos de câncer relacionados com essa doença: “Isso torna a obesidade a segunda causa mais comum de câncer na Europa, perdendo apenas para o tabagismo”. Renehan e seu grupo conduziram um estudo com

228 mil pacientes portadores de DM2 para avaliar as associações entre o peridiagnóstico do índice de massa corporal (IMC) e o risco posterior de câncer. “Observamos que nos pacientes com DM2 o aumento do peridiagnóstico do IMC está positivamente associado com maior risco de câncer relacionado à obesidade, corroborando para a hipótese de que a obesidade desempenha um papel significativo no desenvolvimento de câncer entre pacientes com DM2”, relata.

Relações biológicas A fisiologia da relação existente entre o diabetes e o câncer está começando a ser compreendida. Possivelmente, ela está relacionada aos níveis elevados de insulina no DM2. “Alguns tipos de câncer possuem receptores de insulina. Portanto, se você possui um nível de insulina mais elevado no DM2 em virtude da resistência insulínica nos órgãosalvo, o câncer é exposto a uma concentração maior de insulina, que provavelmente o tornará mais agressivo”, analisa Michael Pollak, professor de oncologia e medicina na McGill University, em Montreal, Canadá, e chefe da Divisão de Prevenção do Câncer na mesma instituição. Estudos demonstram que a função do gene TCF nas células beta do pâncreas é protegê-las contra os altos níveis de açúcar no sangue. Se essa função falha, as células beta morrem, o que leva ao diabetes. Já o p53 é chamado de “protetor do genoma”, porque impede a divisão celular descontrolada e corrige os defeitos de mutação que podem acontecer nas células, aumentando o risco de câncer. O gene p53 tem sido associado à proteção contra vários tipos de câncer, entre eles o de cólon e o de fígado. “Segundo alguns pesquisadores, os dois genes podem atuar de forma combinada, ou seja, enquanto o TCF protege contra a morte celular, o p53 impede a divisão celular excessiva, protegendo o desenvolvimento de tumores. Quando os níveis de glicemia são elevados, como em pacientes diabéticos, o gene TCF é ativado e impede a atividade do gene p53, que é protetora, preservando, assim, as células beta da morte celular, mas podendo aumentar o risco de câncer”, descreve Coimbra, do A.C. Camargo Cancer Center.

Evidências práticas O câncer de mama pós-menopausa, de útero e de cólon são os principais exemplos de associação

ao diabetes. O câncer de pâncreas, fígado, intestino, endométrio e bexiga também possuem relação com a doença. No entanto, adverte Coimbra, os tumores de fígado e pâncreas são os mais fortemente associados: “Estudos apontam que diabéticos têm risco duas vezes maior de ter câncer de fígado ou pâncreas e 1,5 vez maior de ter câncer de intestino, mama e bexiga”. A ligação mais intensa se dá com o câncer pancreático, no qual 70% dos pacientes também têm diabetes, o que pode ser tanto a causa como um efeito tardio da doença – o verdadeiro motivo da conexão ainda está em estudo. Segundo Pollak, um paciente obeso com diabetes ou ambas as doenças deve ser mais investigado para o câncer do que outros indivíduos. “Existem algumas estatísticas interessantes. Evidências demonstram taxas bastante elevadas de câncer associado a diabetes. Mas, ao analisar tais estudos, todos os cânceres aconteceram nos primeiros meses após o diagnóstico do diabetes”, relata. O médico explica que esses indivíduos possivelmente não faziam controle médico frequente e, como apresentaram sintomas do diabetes, passaram a ter um acompanhamento periódico. Portanto, as taxas de associação são, na verdade, coincidências. “Pelo simples fato de esses pacientes possuírem atendimento médico, eles relatam seus sintomas, o que leva ao diagnóstico do câncer”, complementa Pollak. Em estudos mais bem conduzidos, ao analisar o risco de câncer durante dez anos após o diagnóstico do diabetes, e não apenas nos primeiros seis meses, ainda são observados esses cânceres, como o de útero, que possui um risco maior. Cerca de 16% das pacientes acometidas pelo câncer de mama também têm diagnóstico de diabetes. Coimbra lembra que novamente se observa a concomitância de fatores de risco, como a obesidade e a idade avançada. Entre os mecanismos possíveis da relação do câncer de mama com o diabetes, tem-se: pacientes com DM2 apresentam resistência à ação da insulina e, pelo menos em fases iniciais da doença, excesso de produção da mesma. “Como existem receptores de insulina no tecido mamário, a ativação destes pode desencadear a proliferação desordenada de células mamárias em determinados casos. Alguns estudos sugerem uma maior expressão dos receptores de insulina em tumores mamários”, relata.

“A fisiologia da relação existente entre o diabetes e o câncer está começando a ser compreendida. Possivelmente, ela está relacionada aos níveis elevados de insulina no DM2”

Onco& outubro/novembro/dezembro 2017

Outro fator é que o diabetes aumenta a produção de estrogênios e androgênios, especialmente nas suas formas livres. “E, como se sabe, esse é um tipo de tumor relacionado diretamente ao estímulo hormonal”, argumenta o médico do A.C. Camargo.

por aproximadamente 18 meses e, após nova colonoscopia, a taxa de recidiva para os pólipos foi aproximadamente a metade no grupo tratado com metformina. “Trata-se de um resultado impressionante, pois a dose da metformina foi extremamente baixa (250 mg), o que não é suficiente nem mesmo para tratar o diabetes”, destaca Pollak.

Tratamentos: vilões ou aliados? Há alguns anos houve uma grande controvérsia sobre se o uso de determinadas insulinas sintéticas, como a glargina, estaria associado com riscos aumentados para o câncer. O estudo controlado e randomizado ORIGIN demonstrou que os usuários de glargina não apresentaram um risco superior para o câncer ou para a mortalidade decorrente dele, comparados com a população geral. Pollak lembra que os fatores de risco para o câncer agem por muitos anos, por mais de décadas: “Portanto, para nos assegurarmos sobre a segurança de qualquer nova insulina ou tratamento para o diabetes, precisamos ter um banco de dados ou seguimento de, no mínimo, cinco anos. E a maioria dos estudos não possui esse prazo”. Por outro lado, surgiram especulações de que a metformina reduziria o risco de câncer. Existe um estudo clínico controlado e muito bem conduzido (Universiteit van Amsterdam; AMC-UvA) que analisa se esse fármaco poderia melhorar os desfechos dos pacientes com câncer de pâncreas. Porém, não foram observados benefícios. No Japão foi feito um trabalho em que, após a remoção de pólipos no cólon, era realizada uma colonoscopia e os pacientes randomizados para placebo ou metformina em baixa dosagem. Eles foram seguidos

Watch & wait ou tratar? Durante o congresso da Associação Europeia para o Estudo do Diabetes (EASD), que aconteceu em setembro deste ano em Lisboa, Pollak participou de uma conferência sobre diabetes, obesidade e câncer. Ele relatou um dos estudos que estão sendo conduzidos por seu grupo, na McGill University, em homens com câncer de próstata. Considerando que o procedimento cirúrgico é uma escolha delicada nesse tipo de tumor – ao levar em conta sua localização por si só e as possíveis complicações, como incontinência urinária e disfunção sexual –, alguns pacientes são selecionados para a estratégia de watch and wait (WW; observação e espera). Os homens cujos tumores têm crescimento mais lento são acompanhados clinicamente, por meio do PSA. “Se não houver sintomas ou mudança no PSA, mantemos a observação”, explica o médico. Tais pacientes tiveram o câncer de próstata comprovado por biópsia e são randomizados para receber metformina ou placebo enquanto permanecem com o recurso de WW. “Desse modo, buscamos determinar se a duração do período em que eles permanecem no WW será maior para aqueles em uso da metformina”, conclui Pollak.

Controle do peso e do diabetes para evitar o câncer Ao levar em conta que a produção de insulina endógena no DM2 é uma mediadora do risco, qualquer combinação que inclua melhor estilo de vida, dieta balanceada e prática de atividades físicas que levam a um melhor controle metabólico com níveis de insulina mais baixos ou de adiponectina mais elevados resultaria em um ambiente metabólico menos favorável para o câncer. A adiponectina está associada a uma boa saúde metabólica e é um inibidor do crescimento tumoral. Além disso, estudos laboratoriais demonstraram que a insulina, por outro lado, é estimuladora desse crescimento. Portanto, ao modificar o perfil metabólico do paciente que possui maiores níveis de adiponectina e menores de insulina, o objetivo é alcançado. Isso automaticamente reduziria o risco do desenvolvimento do câncer associado ao diabetes, da mesma forma que melhora o controle desta doença.

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palavra do gestor

Qualidade reconhecida

QUALIDADE E A SEGURANÇA DO ATENDIMENTO

PRESTADO AOS PACIENTES DEVEM SER UMA PREOCUPAÇÃO CONSTANTE NO SETOR DE

Rodrigo de Abreu e Lima Diretor executivo do Grupo Oncologia D'Or

Contato: rodrigo.lima@oncologiador.com.br

saúde. Para atestar uma entrega adequada de cuidado, contamos com as acreditações específicas para saúde. Muito além de selos para exibir e atrair a confiança dos clientes, essas ferramentas são fundamentais para reconhecer e manter a qualidade. O Grupo Oncologia D’Or aposta nessa ideia. Durante toda a nossa história temos investido no aperfeiçoamento de nossos processos em geral e protocolos clínicos, sempre com o objetivo de oferecer o melhor ao paciente. O resultado desse esforço são as acreditações que alcançamos e as que ainda esperamos obter. A OMS estabelece metas internacionais de segurança e qualidade do paciente. Obedecendo a esses critérios, há a certificação da Joint Commission International (JCI), uma das mais importantes no setor. Esse selo certifica que a instituição de saúde atende às metas internacionais, com qualidade nos mais diferentes aspectos que envolvem o cuidado – desde processos voltados para a segurança no manejo de materiais médicos e medicamentos, passando pela realização segura de procedimentos (como punções lombares e biópsias), boas práticas dos profissionais (como higienização de mãos e check list dos pacientes), protocolos clínicos específicos para cada doença, seguindo manuais de segurança das instalações físicas, com controle e manutenção constantes. No Grupo Oncologia D’Or, temos três unidades da clínica Acreditar, em Brasília, com o selo da JCI. Nossa unidade Santa Marta foi a primeira a receber esse selo na América do Sul, em 2014. Este ano foi reacreditada junto com as unidades Pio X e Anchieta. A qualidade dos processos acreditados, além de garantir a segurança do paciente, resulta em menor desperdício e na consequente redução de custos em toda a cadeia, beneficiando o paciente, a clínica e as operadoras de saúde.

Outra certificação inovadora com importância para a oncologia é a Quality Oncology Practice Initiative (QOPI), um indicador específico para o tratamento do câncer. Na avaliação para receber o selo, são medidos mais de 100 critérios de qualidade com base em recomendações publicadas e opiniões de especialistas. Essa certificação se diferencia das demais por levar em conta indicadores de desfecho dos pacientes, medindo o impacto dos processos diretamente na qualidade de vida e no bem-estar das pessoas. Nossa clínica Instituto Oncológico do Vale (IOV), no interior de São Paulo, foi a primeira unidade de oncologia do país – e até o momento a única – a obter esse selo. Para receber a certificação, as equipes das clínicas candidatas passam por um intenso programa de qualidade. Nossa intenção é estender esse projeto a todas as nossas unidades. Para além de processos e métricas, sabemos que é fundamental também ouvir o que o próprio paciente tem a dizer. Para isso existem meios como o HFocus, que avalia o nível de satisfação dos pacientes utilizando uma robusta metodologia de pesquisa. A Rede D’Or São Luiz é um case de sucesso dessa ferramenta que hoje está em fase de implementação no Grupo Oncologia D’Or. Pelo sistema, todo paciente em atendimento recebe um formulário com uma pesquisa de satisfação detalhada. Os dados são tabulados, e os acessamos diariamente para analisar nossa performance e fazer melhorias. Conseguimos ver se o paciente apresenta sugestões, reclamações e elogios e estabelecemos um processo de gerenciamento diário desses problemas envolvendo o paciente na sua resolução. Tudo isso de maneira ágil. Após a detecção de um problema, ligamos para o paciente em até 24 horas. Muito mais que conquistas dignas de orgulho, as acreditações são um reconhecimento de um tratamento respeitoso, personalizado e com resultado de alta performance – fruto de um trabalho conjunto de todos os profissionais que atuam na linha de cuidado.

Onco& outubro/novembro/dezembro 2017

farmácia

apoio Oncologia D'Or

Processo de qualidade com foco em farmácia

UALIDADE POSSUI UM CONCEITO ABRANGENTE E POUCO

Foto: Divulgação

PALPÁVEL, DE MODO QUE NÃO TORNA A DEFINIÇÃO UMA

Felipe de Souza Alves * Farmacêutico graduado na Universidade Paulista (Unip), pós-graduado em gestão de qualidade

E-mail:

felipe.alves@ grupoacreditar.com.br

TAREFA SIMPLES E FÁCIL. PODE SER ENtendida POR VÁrias visões e diversas maneiras, passando pela distinção entre bom e ruim, como também referir-se aos talentos e predicados de algo ou alguém, além do caráter e da índole, entre vários outros. Porém, existe uma definição que norteia o sentido aplicado atualmente pelos serviços saúde, a excelência. Partindo dessa compreensão, as diretrizes, os processos, as políticas e os protocolos são desenhados de modo a garantir que o serviço prestado e os produtos disponibilizados tenham qualidade. O caminho para a excelência deve ser contínuo e estruturado. Descrever o que deve ser feito é o primeiro e o menor dos passos em busca desse propósito. É preciso levar em consideração a definição conhecida como a tríade de Donabedian, em que são necessários os seguintes elementos para o alcance da qualidade: estrutura, processo e resultados. A ausência de qualquer um desses elementos compromete o resultado esperado. Outras coisas são necessárias, mas esses três elementos são imprescindíveis. Naturalmente, dentro desse escopo encontram-se as farmácias, segmentadas entre manipulação, estoque e satélites, possuindo variações estruturais conforme as instituições. Para essas há os critérios básicos definidos pela legislação brasileira, RDC 220, de 21 de setembro de 2004, e RDC 67, de 8 de outubro de 2007. Eles referem-se ao mínimo em relação à estrutura e aos procedimentos em serviços de oncologia. A RDC 67 tem ênfase na manipulação dos medicamentos. Contudo, a legislação não é capaz de englobar todos os detalhes nem a complexidade da atividade desenvolvida naquele ambiente, gerando a necessidade de desdobramento de ações para garantir a prestação do serviço a contento. É preciso a compreensão de fluxo, cliente fornecedor e desfecho clínico para conseguir uma estruturação adequada dos processos da farmácia oncológica. É preciso ainda a garantia de medicamentos de qualidade reconhecida, distribuidoras e indústrias que aplicam boas práticas, a calibração de equipamentos, cabines e ambientes, a execução da manipulação e armazenamento de bolsas prontas. São itens que em conjunto contribuem para o desfecho clínico adequado ao paciente, não havendo possibilidade de desconectar um item do outro e garantir um bom resultado. A mentalidade em relação ao processo deve funcionar levando em consideração todo o fluxo de valor para o cliente. Diante de todas essas necessidades, por onde começar? O que fazer? Existe um passo a passo? Sabidamente cada instituição é um universo onde há diversas culturas e modelos de mentalidade, o que invia-

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biliza “copiar e colar” as medidas tomadas por quem já se tornou referência em prestação de cuidados, porém a jornada dificilmente se altera, fazendo-se necessários os passos abaixo: • Estruturação do ambiente; • Descrição dos passos do processo; • Definição de barreiras de segurança; • Capacitação da equipe de trabalho. A partir daí, a elaboração e a execução dos itens desdobrarão nos processos que não podem deixar de ser feitos. 1. Avaliação e qualificação de fornecedores de produtos e serviços; 2. Padronização de medicamentos e materiais; 3. Avaliação de itens novos; 4. Controle de temperatura dos ambientes por onde passa o medicamento; 5. Controle de validade; 6. Validação das técnicas de manipulação; 7. Controle microbiológico; 8. Transporte de bolsas manipuladas. A implantação dos itens é a atividade de maior criticidade dentro da jornada de qualidade. O modelo adotado nessa fase fará a diferença no tempo de execução, desperdícios, identificação de problemas e melhoria contínua dentro do ambiente farmacêutico. Existem diversos modelos de gestão da qualidade e implantação de processos. O foco será no modelo Toyota de produção, conhecido mundialmente pela qualidade e pelo controle dos desperdícios, além de ser modelo utilizado na elaboração do projeto de entrega de manipulação dentro do prazo realizado pela farmácia central em Brasília.

Projeto - Fluxo de manipulação antecipada Entre os diversos itens para garantir qualidade no serviço, a satisfação do paciente encontra-se em destaque, visto que é o termômetro da excelência esperada. No Acreditar, em julho de 2016 79% de todas as manipulações eram antecipadas à necessidade do paciente, baseando-se nos achados clínicos e bioquímicos. A ordem de produção era disparada para a farmácia central com até 12 horas de antecedência, o que permitia a programação prévia e o envio dos medicamentos. Contudo observaram-se alguns atrasos, o que influenciava na credibilidade e no respeito ao paciente. Com uma equipe de cinco integrantes composta por farmacêutico, enfermeiros e auxiliar de farmácia, iniciaram-se as visitas aos setores afetados pelos processos, conhecidas como Gemba. O objetivo era compreender a natureza do problema, bem como os entraves que prejudicavam o alcance do resultado esperado. Nas imagens a

seguir, o desenho da situação atual e os resultados obtidos a partir da análise dos problemas. Entenda a situação A enfermagem libera status de manipulação conforme horário acordado, a farmácia gera a prescrição, manipula e envia para a unidade de destino no dia seguinte.

meta do projeto. Mais do que se preocupar com o resultado, a ocupação estará na execução do padrão. Assim, quando o processo for bem elaborado o resultado será benéfico. Plano de ação Onde?

Quem?

Como?

Bipar código de barras na montagem de kits.

O quê?

Montagem dos kits

Maria Valdete

Capacitação da equipe

Até 09/2016

Estabelecer o mecanismo de gerenciamento diário.

Farmácia de manipulação

Felipe Alves

Deﬁnir o modelo do quadro e realizar plotagem.

Até 20/10/2016

Maria Valdete

Solicitar orçamento de mecanismo disponível para comunicação aos setores responsáveis.

Até 10/2016

Até 09/2016

Instalar mecanismo de comunicação verbal para a manipulação.

Farmácia de manipulação

Nathalia Paganini

Solicitar instalação de 2 GB de memória ao responsável da TI em todos os computadores

Adaptar tabela de estabilidade conforme a Farmácia de manipulação necessidade da manipulação.

Maria Valdete

Alterar layout da tabela e solicitar a impressão.

Até10/2016

Imprimir etiqueta por paciente e unidade.

Maria Valdete

Capacitação da equipe

Até 09/2016

Instalar 2 GB de memória em cada máquina.

Análise do problema

Quando?

Unidade na medida

Farmácia de manipulação

Follow up Resultados/mês Estado futuro

Eliminou

Etapas

Estado atual 99

Quantidade de cliques

Tempo (maturino)

00:28:47

00:18:28

00:10:19

Tempo (vespertino)

00:20:51

00:15:54

00:04:57

466

341

125

Tempo (horas/antecipadas)

Resultados esperados no acompanhamento do novo processo

Quando compreendidos os pontos de gargalo e as falhas que prejudicam o alcance do propósito, a tarefa de propor contramedidas e melhorias torna-se mais racional, visto que há uma correlação entre causa e efeito. Abaixo podem ser vistas as contramedidas para o projeto. Contramedidas propostas

Essas contramedidas devem ser acompanhadas por meio de um plano de ações estruturado que leve em consideração o que será feito, onde, por quem, como e quando. E, consequentemente, deve existir um propósito a ser alcançado. Isso também pode ser entendido como a meta do processo, que culminará na

Tudo isso precisa melhorar a experiência do paciente durante a jornada dentro do serviço, portanto a presença de indicadores específicos à ação é obrigatória. A melhoria é perceptível mas não pode ser encarada como definitiva, senão causará uma estagnação ao processo, o que é contrário a qualquer modelo de qualidade. Vale ressaltar que as melhorias e contramedidas trazem consigo seus próprios problemas, o que deve ser observado durante o acompanhamento do projeto. Um projeto deve ser dinâmico e vivo, não sendo mais um calhamaço de papel, uma apresentação de slides ou um amontado de planilhas e cálculos. A qualidade é desenvolvida na prática, levando respeito a todos os envolvidos no fluxo de cuidado. Há diversos modelos para a implantação da qualidade em serviços, mas é importante escolher aquele que trará mais benefícios e tornará as pessoas capazes de promover resultados de qualidade.

Referência bibliográfica: 1. RDC Nº 67 de 08 de outubro de 2007. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2007/rdc0067_08_10_2007.html. Acesso em 26.08.17 2. RDC 220 de 21 de setembro de 2004 Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/rdc0220_21_09_2004.html. Acesso em 26.08.17 3. SHOOK, John. Gerenciando para o aprendizado: usando o processo de gestão A3 para resolver problemas, promover alinhamento, orientar e liderar. São Paulo: Lean Institute Brasil, 2008.

Onco&

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farmácia

apoio Sobrafo

A chegada da automação na farmácia oncológica

ATUAÇÃO FARMACÊUTICA NO CAMPO DA ONCOLOGIA

Foto: Divulgação

VEM SE EXPANDINDO NOS ÚLTIMOS ANOS COM RAMI-

Rodrigo Spineli Macedo * Farmacêutico do Serviço de Farmácia/ Quimioterapia da Unifesp/HSP, tutor farmacêutico do programa de residência multiprofissional em oncologia da Unifesp, mestre em infectologia pela Unifesp e especialista em farmácia hospitalar e em atenção farmacêutica, e farmacêutico especialista em oncologia pela Sobrafo

E-mail:

rsmacedo2002@yahoo.com.br

FICAÇÕES EM DIFERENTES ÁREAS. O PROFISSIONAL farmacêutico está a cada dia mais inserido e reconhecido pela equipe multiprofissional como prestador de serviços clínicos de relevância, incluindo avaliação das prescrições e acompanhamento farmacoterapêutico dos pacientes com câncer. Contudo, a atividade primordial – e porta de entrada para a inserção desse profissional – continua sendo a manipulação dos agentes antineoplásicos. A manipulação de antineoplásicos pelos serviços de farmácia se iniciou nos anos 1980, após uma série de relatos de casos que demonstraram anormalidades celulares e abortos espontâneos em enfermeiras que manipulavam esses medicamentos sem nenhum cuidado específico. Diante da constatação de que os antineoplásicos podem causar sérias complicações (mutações e neoplasias) e após a evolução das centrais de manipulação de injetáveis nos hospitais, a farmácia assumiu essa tarefa e, por meio de legislação, passou a ser obrigatório o uso de equipamentos de proteção. Essa nova prática profissional farmacêutica trouxe consigo uma série de outras inovações no campo da biossegurança, como os dispositivos de proteção contra liberação de aerossóis e os dispositivos que mantêm o sistema fechado na aditivação de quimioterápico às bolsas de solução, que vieram reforçar a proteção e diminuir ainda mais os riscos de contaminação ocupacional. A partir de todo esse cenário, surgiram também novas tecnologias para a manipulação de antineoplásicos através do uso da robótica. Novos equipamentos propõem a preparação das bolsas de quimioterapia de modo completamente automatizado, com acurácia das doses próximas a 100% e em ambiente classe ISO 5. Um exemplo de sistema de preparação automatizada desenvolvido para o serviço de farmácia em oncologia é o CytoCare® (Health Robotics Inc.), que tem em sua composição uma cabine totalmente isolada do ambiente exterior e com classificação ISO 5, um braço robótico de seis eixos, câmaras para descarte de resíduos e alimentação de insumos. O fluxo de trabalho desse robô se dá, inicialmente, pela inserção prévia dos dados da preparação, organização dos materiais e medicamentos a serem utilizados. Em seguida, um leitor de código de barras localiza o

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frasco de medicamento bem como a bolsa. Uma câmera busca a seringa e a agulha necessárias. O braço robótico procede com a manipulação através da sucção do diluente e aditivação do frasco. Após a sua homogeneização, o sistema apresenta o frasco reconstituído ao operado, que deverá confirmar a total dissolução do medicamento. Depois disso, a bolsa será aditivada pela quantidade retirada pelo braço e, então, ocorrerá a checagem do volume aditivado por meio de verificação gravimétrica (pesagem) do conteúdo na bolsa. Ao final do processo, uma etiqueta com todos os dados do paciente e do medicamento é gerada pelo aparelho. Outro ponto importante a se destacar é que o sistema de manipulação automatizada também reconhece as sobras geradas no processo. Após a inclusão de dados de estabilidade informados pelo serviço, o braço robótico separa as sobras do frasco em uma plataforma à parte do campo de trabalho e a utiliza quando uma nova preparação daquele medicamento é solicitada. As principais vantagens desse tipo de sistema incluem a considerável diminuição da exposição ocupacional, a diminuição de erros de medicação, o aumento da acurácia nas doses e, após investimento inicial significativo, há relatos de diminuição de custos por preparação. Já as principais desvantagens são o aumento considerável do tempo das preparações, o tempo de implementação e de treinamento de colaboradores, o custo de aquisição do equipamento e insumos específicos (agulhas, seringas) e a necessidade de padronização de medicamentos que contenham dados de densidade para análise gravimétrica, um dado pouco comum nas bulas ou nos laudos de controle de qualidade. No Brasil, o preparo de antineoplásicos ainda é essencialmente manual. A inserção dessa nova tecnologia ainda necessita de maior difusão no mercado nacional, além de estratégias para a facilitação do acesso nos grandes centros de oncologia do país. Referências Bibliográficas: 1. Nurgat Z et al. A three-year study of a first generation chemotherapy-compounding robot. Am J Health-Syst Pharm 2015; 72: 1036-45. 2. Seger AC et al. Impact of robotic antineoplastic preparation on safety, workflow, and costs. J Oncol Pract 2012; 8: 344-9. 3. Chen WE et al. Assessment of an automatic robotic arm on dispensing of chemotherapy in a 2500-bed medical center. J Formos Med Assoc 2013; 112: 193-200. 4. The future of hazardous IV drug preparation is here. US Pharmacist; May 2009: 1-4.

do bem

A importância das classes hospitalares Regulamentadas pelo MEC e ligadas a escolas da rede estadual e municipal, elas funcionam em hospitais e casas de apoio para garantir o direito à educação de crianças impossibilitadas de frequentar a rede de ensino regular Por Martha San Juan França

M TRATAMENTO DURANTE DEZ MESES NO ANO

PASSADO NO ITACI – INSTITUTO DE TRATAMENTO

Foto: Istockphotos

DO CÂNCER INFANTIL, LIGADO AO INSTITUTO DA Criança do Hospital das Clínicas da USP, Thayssa Araújo de Sá, de 14 anos, não precisava se deslocar muito para frequentar a escola. A sala de aula ficava ali do lado, no mesmo andar onde estava internada. Em compensação, as provas e lições tinham um destino bem mais distante. Thayssa acompanhava do hospital paulista o que seus colegas do 8º ano do ensino fundamental estudavam em Itaboraí, município da Grande Niterói. Este ano, de volta à

sua cidade natal, ela retomou os estudos na escola fluminense, enquanto se recupera do transplante de medula óssea e das sequelas do tratamento para leucemia mieloide aguda. A história de Thayssa e de muitas outras crianças obrigadas a deixar temporariamente os estudos para se tratar de câncer seria outra se não fosse pelo ensino nas classes hospitalares, recurso valioso mas ainda pouco conhecido e utilizado no país. Regulamentadas pelo MEC e ligadas a escolas da rede estadual e municipal que fornecem os professores, elas funcionam em hospitais e casas de apoio para garantir o direito à educação de crianças impossibilitadas de frequentar a rede de ensino regular por motivo de saúde. Seu objetivo é impedir a interrupção do processo de aprendizagem dessas crianças, incluindo os pacientes pediátricos oncológicos, e contribuir para diminuir o trauma hospitalar, ao trazer a rotina da escola para mais perto de suas vidas. “Nós acreditamos que esses pacientes vão se recuperar clinicamente e o mundo está lá fora aguardando por eles”, afirma a professora Angelita Moraes Ferreira, que trabalha com classes hospitalares no Itaci há cinco anos. Ela conta que, diferentemente do que se imagina, o ensino hospitalar não é apenas uma forma de ocupação para crianças doentes, mas obedece à grade curricular estabelecida pelo MEC. No ano passado, três dos alunos que frequentaram o ensino médio no Itaci fizeram o Enem (Exame Nacional do Ensino Médio) e tiveOnco&

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“Como as educadoras são ligadas às secretarias municipal e estadual de Educação, os alunos dependem de uma vaga na escola da região onde estão situados os hospitais para prosseguir com os os estudos”

ram boas notas. Muitos aprenderam a ler e escrever enquanto estavam em tratamento. “A classe hospitalar não é um recreio nem uma brinquedoteca. As crianças têm compromissos como na escola”, afirma Angelita. Lições, provas e outros relatórios de desempenho são enviados às unidades em que elas estão matriculadas regularmente e constam das avaliações de cada aluno. Para isso, a professora – como no caso de Thayssa – entra em contato com a escola de origem e alia o conteúdo ali oferecido com o projeto pedagógico desenvolvido na classe hospitalar. Angelita explica que essa rotina burocrática traz dificuldades. Como as educadoras são ligadas às secretarias municipal e estadual de Educação, os alunos dependem de uma vaga na escola da região onde estão situados os hospitais que prosseguir com os estudos. Têm de ser transferidas da sua cidade para o colégio mais perto. E essa vaga nem sempre está disponível. “Se houvesse uma legislação federal que normatizasse o ensino nas classes hospitalares, como ocorre com as escolas técnicas, por exemplo, facilitaria bastante o nosso trabalho”, diz Angelita.

Atendimento diferenciado A primeira experiência educacional para crianças hospitalizadas no Brasil surgiu em 1950, no Hospital Menino Jesus, em Niterói, e tornou-se referência nacional por manter suas atividades em funcionamento até hoje. Levou tempo para que esta e outras iniciativas isoladas começassem a ter o seu valor reconhecido. Foi preciso que a Constituição de 1988 enfatizasse o direito à educação, reafirmado pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (1990) e pela Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (1996), para que as classes hospitalares fossem oficializadas pela lei 10.685/2000, previstas nas Diretrizes Nacionais para a Educação Especial (2001) e regulamentadas pela Secretaria de Educação Especial do MEC no ano seguinte. Apesar disso, ainda hoje a prática de oferecer uma escola em unidades hospitalares não é comum. Levantamento apresentado na publicação O direito à educação e à cultura em hospitais, do Complexo Pequeno Príncipe, de Curitiba (com atendimento educacional desde 1985), mostra que no ano de 2015 o Brasil tinha 156 hospitais com oferta de escola, sendo a maioria instituições públicas. Um número

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pequeno, considerando-se o universo de 6.750 estabelecimentos hospitalares do país. Segundo a publicação, boa parte do atendimento ainda ocorre em condições precárias e sem o devido apoio das instituições e de muitos profissionais de saúde. A rotatividade de professores, que dependem da política e do orçamento das secretarias de educação, também dificulta o trabalho dentro dos hospitais. As dificuldades ocorrem também porque a prática educativa no contexto hospitalar apresenta peculiaridades que exigem dos profissionais envolvidos maior flexibilidade e compreensão. “O tratamento altera a vida cotidiana das crianças, que são retiradas do convívio social da família e dos amigos, e tudo o que puder ser feito para humanizar a estada no hospital é importante para a sua recuperação”, afirma a oncologista Cecília Maria Lima da Costa, diretora do Departamento de Oncologia Pediátrica do A.C. Camargo Cancer Center, onde funciona, desde 1987, a Escola Especializada Schwester Heine, que atende crianças dos setores da pediatria, UTI e pronto-socorro infantil. A médica lembra que, desde que diagnosticadas e tratadas a tempo em centros especializados, as neoplasias infantojuvenis são curáveis em 70% dos casos. Mas podem evoluir muito rapidamente e ser bastante agressivas, exigindo procedimentos invasivos e internações longas e frequentes. As restrições trazidas pela doença, as sessões de quimioterapia, as cirurgias, tudo isso provoca fraqueza, enjoos e afeta a atividade física, o que agrava o estado de estresse, com consequências para o quadro clínico. “Manter esses pequenos pacientes na escola, em um ambiente acolhedor, ajuda a diminuir o sofrimento físico e emocional e faz com que eles esqueçam temporariamente que estão dentro de um hospital”, afirma a doutora Cecília.

Proposta pedagógica A escola do A.C. Camargo, como a de outras instituições hospitalares de ponta, é um refúgio para os pequenos pacientes. Propositalmente, tudo ali é pensado para quebrar a tensão do tratamento por meio da educação. O ambiente é acolhedor, com estimulações visuais, brinquedos, jogos, livros e computador. “A sala de aula é planejada para que a criança ou o adolescente possam aproveitar, dentro de suas limitações, a oportunidade de manter o desenvolvimento cognitivo, mesmo em situação de adoeci-

Foto: Istockphotos

mento”, afirma a gerente educacional da escola, Maria do Carmo da Silva Mutti, autora da obra Pedagogia Hospitalar e Formação Docente: A Arte de Ensinar, Amar e se Encantar. “O objetivo vai além da aquisição de conhecimentos formais e da continuidade do currículo escolar. Nós queremos abrir a possibilidade para as crianças brincarem, aprenderem e principalmente interagirem socialmente.” O A.C. Camargo promove, desde 2009, um curso de extensão em pedagogia hospitalar, no qual qualifica novos profissionais capacitados a atuar na área em outras instituições. Segundo Maria do Carmo, o ensino em classes hospitalares requer um perfil diferenciado de professor, que implica em mais disponibilidade e abertura para os alunos. “É um processo bem dinâmico e bem diferente do ensino tradicional”, explica. “A escola regular tem um planejamento para 30 alunos em sala de aula. No contexto hospitalar, tenho 30 planos diferentes, de acordo com o contexto de cada aluno. O atendimento é personalizado.” Ela explica que a proposta da pedagogia hospitalar é realizar as tarefas da escola, mas adequando-as à situação peculiar da criança. “A aula é agora. Tem dias que o paciente está bem e pode estudar um tempo mais. Na semana seguinte, ele fará quimioterapia e pode ter reações colaterais, então as aulas são suspensas temporariamente.” Exames, cirurgias e outros procedimentos clínicos seguem agendas predeterminadas, mas podem mudar de maneira imprevista. As crianças podem participar das aulas com dores causadas pela doença, pelas intervenções médicas e formas de tratamento. Há aquelas que têm apenas alguns encontros com o professor antes de receber alta; outras que só podem ser atendidas no leito ou na unidade de terapia intensiva. Há ainda as que vão a óbito.

No Instituto Nacional de Câncer (Inca), duas professoras atendem as crianças da pediatria, no centro de transplante de medula óssea e no ambulatório de quimioterapia, que funciona como um hospital-dia. A sala de aula, recém-reformada, é a principal atração para os pacientes,

mas muitos são atendidos no leito porque não têm condições de se movimentar. “Procuramos ouvir a criança, a família, dar continuidade ao que ela traz de casa”, afirma a professora Rosane Martins dos Santos. “A vontade de aprender é tão grande que muitas crianças dizem que querem continuar internadas para poder frequentar a escola.” Isso também acontece no Pequeno Príncipe, em Curitiba. “Trabalhamos com educação mais viva e focada no aluno”, explica Maria Gloss, assistente do Setor de Educação e Cultura do hospital. “Temos condição de descobrir uma lacuna que ficou da compreensão de matemática, por exemplo, de um menino do 6º ano. E, claro, não exigimos que ele decore as capitanias hereditárias, mas tenha oportunidade de entender suas necessidades e ampliar o seu desejo de viver.”

O exemplo de Mariana Aos 6 anos, a menina Mariana Rocha Avelino comemora o seu primeiro livro – Mistérios de Mariana – em vídeo do projeto “Histórias que merecem o seu abraço”, uma das iniciativas de atendimento humanizado do Itaci – Instituto de Tratamento do Câncer Infantil (https://www.youtube.com/watch?v=GP7U1fuJKJI). Diagnosticada com rabdomiossarcoma hepático, a menina, natural de Imperatriz (MA), está há quase um ano em São Paulo, onde faz tratamento e frequenta a classe hospitalar. No vídeo, ela “dá dicas para quem quiser escrever seu próprio livro”. Na impossibilidade de frequentar uma escola normal, Mariana realizou no hospital o seu grande sonho: aprender a ler e escrever. Segundo sua mãe, Luana, a menina tem reagido bem ao tratamento, já fez cirurgia, rádio e quimioterapia, e o tumor retroagiu. “O que ajudou muito foi encontrar no Itaci a professora Angelita, que ensinou a minha filha a realizar esse sonho em apenas dois meses”, diz. Luana conta que, no início, Mariana frequentava a escola todas as tardes, depois teve que espaçar as aulas, mas fazia questão de comparecer sempre que a saúde permitia. “Eu considero a classe hospitalar uma das coisas que a motivaram a viver, que deixaram o seu dia a dia mais próximo da realidade”, afirma. “A rotina da sala de aula, a presença dos coleguinhas, a diversão, o carinho e a atenção da professora fizeram com que as situações que ela enfrentou parecessem menos difíceis. A Mari sempre fez questão de ir à escola, até mesmo no intervalo da quimioterapia, entre uma medicação e outra.” Para a mãe de Mariana, a existência da classe hospitalar é essencial para as crianças, mas depende muito de os pais acreditarem e se disporem a levar. “Muitas vezes as crianças não têm o hábito de ir à escola e os pais não insistem, e depois fica mais complicado”, afirma. Luana vai ainda mais longe. Ela acredita que o ensino personalizado que a filha está tendo no hospital dificilmente será igual ao de uma sala de aula normal. “Posso dizer com segurança que ela está tendo uma aprendizagem muito melhor”, completa.

Onco&

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curtas

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Trabalho de equipe da Rede D’Or tem espaço em evento internacional A neutropenia febril é a associação de febre à baixa contagem de células brancas do tipo dos granulócitos, complicação relacionada a tratamentos quimioterápicos de alta intensidade. Apesar de bastante estudada, continua sendo uma das mais sérias complicações relacionadas ao tratamento do câncer, com alta taxa de mortalidade, principalmente quando relacionada a doenças oncológicas hematológicas, como as leucemias agudas. Pela gravidade do quadro clínico e alta prevalência nesses pacientes, o tratamento da neutropenia febril pode ser considerado um importante indicador de qualidade no tratamento das doenças oncológicas hematológicas. Preocupados com a qualidade e a segurança no tratamento de seus pacientes, a equipe do Setor de Internação Onco-hematologico e a Comissão de Infecção do Hospital Quinta D'Or desenharam um protocolo para reconhecimento precoce dos casos com um fluxograma de atendimento para garantir o melhor tratamento no menor tempo, preconizado pelos diferentes guidelines de Suportive Care, mundialmente utilizados no tratamento de tal condição clínica. O trabalho foi desenvolvido pelos médicos Lisiana Wachholz Szeneszi, Leonardo Gomes Teixeira Leite e Igor Gomes Claudio. Alguns resultados de seguimento prospectivo e sucesso desse protocolo foram apresentados no SOHO meeting (Sociedade de Oncologia Hematológica) em Houston em setembro de 2017.

O núcleo focado em oncologia torácica do Grupo Oncologia D’Or, o Neotórax – Núcleo de Excelência em Oncologia Torácica, conquistou um prêmio da Fundação IASLC – Associação Internacional de Estudo do Câncer de Pulmão de melhor time multidisciplinar no tratamento do câncer da América Latina. Trata-se de uma nova premiação que visa conhecer a qualidade dos cuidados oncológicos e homenagear o trabalho conjunto de diversos profissionais responsáveis pelo atendimento ao paciente com câncer. Diferentemente dos demais prêmios do setor, o da IASLC conta com a participação ativa dos pacientes. Eles são encorajados a nomear uma equipe de atendimento multidisciplinar, a fim de mostrar a real importância da assistência oncológica integral que engloba uma gama de profissionais, como: médico oncologista, enfermeiro, psicólogo, nutricionista e farmacêutico. A premiação da Fundação IASLC reconhece a qualidade do atendimento multidisciplinar ao paciente oncológico. A proposta surgiu do Dr. Matt Holman e sua esposa, Marilyn Holman, sobrevivente de um câncer de pulmão. A ideia visa ter a percepção do próprio paciente sobre o seu tratamento, a fim de ampliar o olhar para a importância do cuidado integral. O prêmio será apresentado no próximo dia 16 de outubro, na cidade de Yokohama, no Japão.

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Sucesso no transplante de fígado Foto: Istockphotos

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Neotórax ganha prêmio internacional de qualidade de atendimento

O Hospital Quinta D’Or atingiu a marca de 95% de sucesso nos transplantes de fígado realizados, considerando casos de alta complexidade. “Tão importante quanto o transplante é o sucesso dele”, comenta o coordenador do serviço de transplante hepático do Hospital Quinta D’Or, Lucio Pacheco, que atribui a elevada taxa de eventos bem-sucedidos a uma equipe especializada e coesa. “Isso ocorre porque a equipe de assistência, desde o diagnóstico ao pós-transplante, atua de forma integrada, na discussão do caso, identificação do diagnóstico e na conduta. O hospital conta com parque de imagem completo (tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassom e serviço de endoscopia estruturado). Outra questão relevante é a composição da equipe, com hepatologista, cirurgiões, radiologia diagnóstica, radiologia intervencionista, oncologia e endoscopia”, explica Pacheco. O Quinta D’Or ainda dispõe de uma Unidade de Tratamento Intensivo especializada na doença hepática, o que potencializa a assistência ao doente hepático em casos graves, tendo indicação ou não do transplante.

acontece

Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia. Confira aqui os principais eventos dos próximos meses

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59th ASH Annual Meeting Chega à sua 59ª edição o mais tradicional evento de hematologia do mundo, o 59th ASH Annual Meeting and Exposition, que ocorre entre 9 e 12 de dezembro em Atlanta (EUA). O encontro reúne todos os anos mais de 25 mil hematologistas para debater o que há de mais relevante na área, trocar conhecimentos e apresentar estudos. A edição deste ano deve trazer novidades e pesquisas com mudança de prática em linfoma e leucemia, além de mais dados sobre terapia gênica com CAR-T.

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V Congresso Internacional Oncologia D’Or

Será realizado nos dias 24 e 25 de novembro, no Rio de Janeiro, a quinta edição do Congresso Internacional Oncologia D’Or. O programa do evento vai valorizar a multidisciplinaridade, com discussões de casos clínicos envolvendo oncologistas clínicos, cirurgiões, hematologistas, pesquisadores, patologistas, radiologistas e radiooncologistas, entre outros profissionais da saúde. Entre os palestrantes internacionais, destaque para Javier Magrina, dos Estados Unidos, chefe da divisão de área de oncologia ginecológica da Mayo Clinic, no Arizona, e para o italiano Nicola Fazio, membro do Instituto Europeu de Oncologia e um dos principais pesquisadores de série de ensaios clínicos na área gastrointestinal. Este ano o congresso traz ainda, pela primeira vez, debates sobre cuidados paliativos e integrais, além de um módulo sobre genética com foco em biomarcadores tumorais.

Onco& outubro/novembro/dezembro 2017

holofote

IV Simpósio Nacional Gastrointestinal Oncologia D'Or

ob a coordenação da Dra. Maria de Lourdes de Oliveira, do Dr. João Glasberg e da Dra. Aline Rocha, o evento ocorreu no dia 5 de agosto em São Paulo.

Maria de Lourdes Oliveira, João Glasberg e Aline Rocha

Antonio Cure e Flavia Gabrielli

Thiago Bassanesi, Abner Barrozo e Marcio Carmona

Renato Lupinacci, Dirce Gibelli e Rafael Nicastro

João Glasberg, Aline Rocha, Maria de Lourdes Oliveira e André da Luz Moreira

Maria de Lourdes Oliveira e André da Luz Moreira

Sergio Perlamagna, Lucianno Santos, Rodrigo Lima e Flavio Reis

IV Jornada de Mama Acreditar

ob a coordenação do Dr. Anderson Silvestrini, a jornada aconteceu no dia 26 de agosto, em Brasília.

Lucianno Santos e Rodrigo Pinheiro

Janyara Silva

Anderson Silvestrini, Rafaela Ribeiro e Rodrigo Lima

Henrique Zanoni e Rodrigo Lima

Elisabete Rabelo e Iane de Castro

Andrew Nunes e Rafaela Pinheiro

Gilberto Amorim, Cristiane dos Reis e Rodrigo Lima Enaldo Silva, Janyara Silva, Cristiane dos Reis e Arturo Otano

outubro/novembro/dezembro 2017 Onco&

I Simpósio Multidisciplinar Acreditar

ealizado em setembro, em Brasília, o evento focou o conhecimento oncológico em toda a linha de cuidado do paciente

Ana Santana e Nuria Granja

Ana Paula Gomide

Lucianno Santos e Vladmir Lima

Edivaldo Bazilio e Amanda Bazilio

Mayara Tavares

Eliane Nicacio e Maria do Parto

Ricardo Caponero

Bruno Lima, Anderson Silvestrini, Gustavo Paiva e Edivaldo Bazilio

Patrícia Zancanella, Liliana do Amaral, Poliana Moraes e Fábio da Silva

Esther Almeida, Marcos André, Clarissa Hoffmn e Thiago Soares

Liliana do Amaral

Robert Pogue, Maria Izabel Gouveia, Fabiane Cesário, Rodrigo Pinheiro e Edivaldo Bazilio

Raquel Rodrigues, Silvana Cid e Brenda Louise

Raquel Novais e Núria Amando

Onco& outubro/novembro/dezembro 2017

campanha Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais Só queremos chamar a sua atenção No Outubro Rosa deste ano, o Grupo Oncologia D’Or repetiu a campanha de sucesso “Peitos, só queremos chamar a sua atenção”. O grupo distribuiu camisas com o mote da campanha e kits informativos sobre o câncer de mama a influenciadores e artistas, com o objetivo de chamar a atenção da população para a importância da detecção precoce por meio dos exames de rastreio, como a mamografia, e dos primeiros sinais da doença. Palestras e outras ações de conscientização popular foram realizadas em todo o país. No Rio de Janeiro, por meio de uma parceria com o metrô, vídeos informativos foram veiculados nos vagões femininos e um estande com profissionais de saúde foi montado em uma estação para esclarecer dúvidas da população acerca da doença.

Tocado pela música A Oncologia D’Or no Rio de Janeiro lançou um projeto para aproximar os pacientes que estão em tratamento do câncer e a sociedade através da música. A campanha “Tocado por você” incentiva músicos e pessoas com habilidades musicais a doar um pouco do seu tempo para tocar para quem está em tratamento, na sala de quimioterapia. A ideia é levar música como forma de acolhimento e carinho. Para participar, a pessoa tem que gravar um vídeo da sua apresentação musical com no máximo três minutos e postar no YouTube com a hashtag #TocadoPorVocê no título e na descrição. Depois é só se inscrever na página do projeto com o link do vídeo. Os melhores vídeos serão selecionados para apresentação nas clínicas da Oncologia D’Or a partir de novembro. www.oncologiador.com/portal/tocado-por-voce

Ação educativa movimenta cinco capitais do país Ingerir bebida alcoólica aumenta o risco de ter câncer? O sobrepeso eleva a probabilidade de desenvolver a doença? Essas são algumas perguntas, elaborado pela Pfizer em parceria com o Instituto Oncoguia. Na capital paulista, o quiz estará disponível em um aplicativo em 600 táxis para que os passageiros se informem. Nas plataformas de transporte público, promotoras com o app farão a abordagem. Em comemoração ao Outubro Rosa, a Pfizer também lança três publicações voltadas para as mulheres que convivem com a doença em estágio avançado: o guia “Meu médico e eu”, o folheto “Tópicos da conversa com meu médico” e o manual “Eu e o câncer de mama metastático”. Também colaboraram na elaboração do material, a Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale) e a Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (Femama).

outubro/novembro/dezembro 2017 Onco&

calendário 2017

Evento

Data

Local

Informações

IASLC 18th World Conference on Lung Cancer

15 a 18 de outubro

Yokohama (Japão)

https://goo.gl/84xZXk

25th World Congress on Cancer Science and Therapy

18 a 20 de outubro

Baltimore (EUA)

http://cancer.global-summit.com/america/

20º Congresso Brasileiro de Mastologia

18 a 21 de outubro

Porto de Galinhas (PE) www.mastologia2017.com.br

Congresso Internacional de Onco-Hematologia

19 a 21 de outubro

São Paulo (SP)

https://goo.gl/xqHfbp

25th World Cancer Conference

19 a 21 de outubro

Roma (Itália)

http://cancer.global-summit.com/

XX Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica

24 a 28 de outubro

Rio de Janeiro (RJ)

http://www.sboc.org.br/

XIII Congresso Brasileiro de Cirurgia Oncológica

24 a 29 de outubro

Rio de Janeiro (RJ)

www.semanaonco.com.br/cirurgiaoncologica

XX Congresso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Radioterapia

24 a 29 de outubro

Rio de Janeiro (RJ)

www.semanaonco.com.br/radioterapia

Hemo 2017

9 a 12 de novembro

Curitiba (PR)

http://hemo.org.br/

57º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia

15 a 18 de novembro

Belém (PA)

www.sogope.com.br

V Congresso Internacional Oncologia D’Or

24 e 25 de novembro

Rio de Janeiro (RJ)

http://congressooncologiador.com.br/

ASH Annual Meeting

3 a 6 de dezembro

Atlanta (EUA)

http://www.hematology.org/Annual-Meeting

40th Annual SABCS 2017

5 a 9 de dezembro

San Antonio (EUA)

https://www.sabcs.org/

9th World Biomarkers Congress

7 e 8 de dezembro

Madrid (Espanha)

https://goo.gl/o92uBN

Onco& outubro/novembro/dezembro 2017