Onco& ed.7, ano II by Revista Onco&

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Agosto/Setembro 2011 Ano 2 • no 7

Oncologia para todas as especialidades

Entrevista

Câncer em três tempos: uma conversa com Marcos Moraes, da Fundação do Câncer

Mama

Diagnóstico precoce em câncer de mama: como proceder e quais são as controvérsias?

Quiz

Uma nova seção para testar seus conhecimentos em oncologia

ASCO 2011 Confira as tendências e as polêmicas que foram destaque na 47a edição do congresso

radioterapia | emergências oncológicas | do bem

sumário

entrevista

especial ASCO

Novidades, tendências, controvérsias: veja o que deu o que falar na 47a reunião da Sociedade Americana de Oncologia Clínica

radioterapia

Radioterapia em pacientes com mutação nos genes BRCA 1/2 Robson Ferrigno

mama

Diagnóstico precoce em câncer de mama – Como proceder e quais são as controvérsias? Cláudia Salviato Mameri

emergências oncológicas

Neutropenia febril e câncer – Parte 2 Luiz Gustavo Torres e Daniel Tabak

do bem

Um novo olhar: como alguns artistas transformaram a batalha contra o câncer em obras-primas

quiz

A cada edição, um caso novo e pouco comum. E o diagnóstico é... Luís Eduardo Werneck de Carvalho

curtas

Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

calendário

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

Numa conversa franca, Marcos Moraes, da Fundação do Câncer, faz um balanço dos 20 anos da instituição e arrisca palpites sobre o futuro

Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: André Moraes (SP) Anelisa Coutinho (BA) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Claudio Petrilli (SP) Clarissa Mathias (BA) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Medina (SP) Gothardo Lima (CE) Igor Morbeck (DF) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sergio Lago (RS) Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

II – Biologia molecular Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio Casali (RJ) Luísa Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP) Tórax: Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP) Abdômen: Ademar Lopes (SP) José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Urologia: Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srougi (SP) Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – Radioterapia Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Claudia Naylor Lisboa (RJ) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

Ano 2 • número 7 Agosto/Setembro 2011

Editorial Lilian Liang lilian@iasoeditora.com.br Sergio Azman sergio@iasoeditora.com.br Comercial Simone Simon simone@iasoeditora.com.br Direção de arte Luciana Cury luciana@iasoeditora.com.br Pré-impressão Ione Gomes Franco Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

agosto/setembro 2011 Onco&

Impressão: Ipsis Gráfica e Editora Tiragem: 10 mil exemplares ISSN: 2179-0930 Jornalista responsável: Lilian Liang (MTb 26.817)

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte.

Colaboraram nesta edição: Cláudia Salviato Mameri, Daniel Tabak, Luís Eduardo Werneck de Carvalho, Luiz Gustavo Torres e Robson Ferrigno Avenida Vereador José Diniz, 3720 – cj. 406 Campo Belo – 04604-007 – São Paulo – SP (11) 2478-6985 (redação) – (21) 3798-1437 (comercial)

O futuro, aqui e agora

uando um pastor nos EUA anunciou aos quatro ventos que o mundo acabaria no dia 21 de maio deste ano, minha primeira dúvida foi: mas dia 21 onde? Afinal, no Extremo Oriente o dia 21 chegaria antes que nos EUA. O apocalipse aconteceria em etapas? O mundo não acabou, a notícia foi esquecida, mas continuo acreditando que o futuro se desdobra em fases, inclusive na medicina e principalmente em oncologia. Por isso, quem diz que o futuro já chegou pode muito bem estar falando a verdade, porque quem disse que ele chega na mesma velocidade para todo mundo? Para os participantes da 47a edição do congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), por exemplo, já vivemos o futuro. A conferência deste ano trouxe uma preocupação impensável tempos atrás: como cuidar da crescente população de pacientes atualmente fazendo transição para sobreviventes de câncer? Ninguém esperava que a ciência nos traria tão longe tão rápido, que um dia essa seria uma questão real. O futuro virou presente antes que nos déssemos conta. Já a matéria “Um novo olhar” traz iniciativas de gente que enfrentou o câncer e não desistiu. Ao contar suas jornadas pessoais em filmes, fotos, cartuns e livros, esses artistas corajosos e bem-humorados provocaram a doença com suas obras e criaram para si uma nova história. O futuro, desafiaram, ainda estava por vir. Para Marcos Moraes, da Fundação do Câncer, que em 2011 completa duas décadas, o futuro é um conceito fluido. Numa entrevista exclusiva, Moraes, do alto de seus 70 e tantos anos, conta histórias de pacientes que encontrou em sua carreira. Nas entrelinhas, deixou claro: o câncer tem o poder de trans-

formar apenas alguns dias a mais num futuro inteiro, cristalizado em memórias e sentimento. Mas talvez o que traduz de forma mais fiel a noção de futuro seja a assembleia da ONU, que acontecerá em setembro, em Nova York. Durante o encontro, o segundo na história da organização a se dedicar exclusivamente à saúde, autoridades do mundo todo estarão reunidas para discutir a prevenção e o controle de doenças não transmissíveis. Com as doenças infecciosas sob controle e o consequente aumento da expectativa de vida, o próximo passo é proteger essas conquistas. Atuar cedo, e de maneira eficaz, para que os trabalhos investidos nessa vitória tenham resultados de longo prazo. O câncer é hoje a segunda principal causa de morte no mundo, e é notório o esforço de entidades e indivíduos para que ele seja prioridade na agenda de saúde global. Diante dessa mobilização, não é difícil acreditar: um futuro sem câncer é possível e pode estar bem mais perto do que imaginamos. Neste número, Onco& entra em seu segundo ano e nós, da Iaso Editora, apreciamos, surpresos e felizes, esse futuro que se converte em presente dia após dia, edição após edição. E que melhor forma de comemorar do que dando as boas-vindas a quem chega para construir o futuro conosco?: Sergio Azman, que se une à nossa equipe editorial cheio de disposição e novas ideias; e a pequena Lívia, filha de Simone Simon, uma das idealizadoras desse sonhotornado-realidade que você tem em mãos. Bem-vinda, Lívia. Esta edição é dedicada a você. Boa leitura!

Lilian Liang

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora da Onco& – Oncologia para todas as especialidades Contato: lilian@iasoeditora.com.br

Onco& agosto/setembro 2011

entrevista

Câncer em três tempos No ano em que a Fundação do Câncer completa 20 anos, seu fundador, Marcos Moraes, fala de passado, presente e futuro da oncologia no Brasil Por Lilian Liang Divulgação

MARCOS MORAES

COMPLETA

CIENTES PELO NOME E DE SUAS HISTÓRIAS COM

Marcos Moraes

* Fundador e presidente do Conselho de Curadores da Fundação do Câncer

CIRURGIÃO

ANOS NESTE ANO, MAS LEMBRA DE SEUS PA-

agosto/setembro 2011 Onco&

riqueza de detalhes. Paulinho foi o menino de 12 anos que, depois de um segundo transplante de medula frustrado, pediu a ele, que ocupava na época o cargo de diretor do Instituto Nacional de Câncer (INCA), se poderia conhecer a apresentadora Angélica. Paulinho estava debilitado, não podia sair da cama. Moraes atendeu ao pedido e a apresentadora foi visitá-lo. Ela repetiu a visita diariamente, discretamente, até o dia em que Paulinho morreu, 20 dias depois. Marta foi a senhora com doença avançada, internada numa casa de apoio. Tinha quatro filhos: Maria, prostituta na favela do Caju, onde morava a família; João, o filho alcoólatra que fazia o papel de avião no morro em troca de cachaça; Paula, telefonista, era quem sustentava a casa; a filha caçula era excepcional, vítima de um trauma durante o parto. Depois de uma visita de uma voluntária do INCA, Marta decidiu ser transferida para casa, onde recebeu assistência até seus últimos dias. A família inteira recebeu treinamento e se mobilizou para cuidar dela. Marta viveu mais 47 dias e, bem no final, declarou: morreria feliz, porque os filhos de quem antes tinha vergonha agora a deixavam orgulhosa. Patrícia foi a jovem que, cansada do assédio, resolveu tomar uma atitude radical antes de uma das sessões de quimioterapia para conter um câncer de mama: cortar os cachos que eram sua marca regis trada nas telinhas de todo o Brasil. Antes de passar a tesoura, no entanto, a atriz Patrícia Pillar ligou para seu médico para pedir permissão. Moraes aprovou e ela enfrentou lentes e câmeras, careca e corajosa, para quem quisesse ver. Os 55 anos de carreira não tiraram a sensibili-

dade de Moraes, que já ocupou a cadeira de diretor-geral do INCA e hoje preside o Conselho de Curadores da Fundação do Câncer, organização que fundou. Pelo contrário: a vida na oncologia lhe deu serenidade e perspectiva para fazer uma análise prática e realista do que é necessário quando se trata de prevenção e tratamento de câncer num contexto nacional e de medicina pública. Moraes vem assistindo de camarote às mudanças pelas quais o câncer vem passando no Brasil. Orgu lha-se de aonde chegamos, mas não deixa de apontar falhas e desabafa suas frustrações vez ou outra. Permanece inabalável, no entanto, sua habilidade em separar pessoas de orçamentos, em encarar a medicina de uma maneira pública e filantrópica e de se encantar com as histórias dos pacientes que povoam uma vida inteira doada à oncologia. A seguir, alguns trechos da entrevista.

Onco& – Neste ano a Fundação do Câncer completa 20 anos. O que essas duas décadas representam na luta contra o câncer? Marcos Moraes – A Fundação do Câncer fez uma grande transformação no INCA: ela introduziu no serviço público métodos de trabalho da empresa privada, com o alvo de agilizar a administração do instituto. Essa transformação ocorreu trazendo profissionais competentes, do mercado, pagos com salários do mercado. A fundação foi criada em 1991, mas começou a funcionar mesmo em 1993. Por dois anos ela foi duas folhas de papel na minha bolsa. No começo houve alguma resistência ao nosso trabalho, mas naquela época o governo estava muito empenhado em programas de qualidade de administração. Foi criada no governo uma espécie de competição entre as instituições para receber uma verba para melhorar seus métodos administra-

tivos, fazer um diagnóstico da organização – coisas que a empresa moderna hoje tem. Isso, aliado a uma transformação da estrutura do Ministério da Saúde, fez uma diferença enorme na entidade. Até então o INCA era um hospital na Praça Cruz Vermelha, com o nome de Instituto Nacional de Câncer – nacional só no nome, porque ele não tinha o papel de gestor político de câncer no Brasil. Esses dois fatos aconteceram paralelamente. Naquela época, o INCA era o terceiro ou quarto escalão no Ministério da Saúde e, por uma ação muito forte nossa, pudemos colocá-lo numa posição em que ele realmente fosse o Instituto Nacional de Câncer do país: o INCA passou a ser um departamento do Ministério da Saúde, o que nos deu a autorização governamental para gerir a política de câncer do país. No começo era muito difícil pontuar até as pequenas coisas. Pegue, por exemplo, o programa de tabagismo no Brasil. Ele talvez seja a grande vitória do país em câncer nesses 20 anos e foi uma parceria da Fundação do Câncer com a direção do INCA na época. Para você ter uma ideia, até 1990 as campanhas de vacinação infantil eram financiadas pela Souza Cruz! O primeiro impacto sobre a indústria do cigarro aconteceu quando o Adib Jatene entrou como ministro e nós o abordamos e pedimos o fim disso, mas foi difícil. Naquela época, 38% da população fumava no Brasil. Hoje esse número caiu para 15%. Essa queda economizou 350 mil vidas. Essa é uma das vitórias mais marcantes da Fundação do Câncer.

Onco& – E qual o próximo passo para a fundação? Moraes – Queremos aumentar a capacidade de atendimento em cuidados paliativos. Hoje o INCA atende cerca de 400 pacientes com doença avançada, oferecendo treinamento à família e levando assistência na casa do paciente. Nas grandes cidades do Brasil os programas de cuidados paliativos ainda são voltados para cuidar do paciente no hospital. Mas esse não é o lugar adequado, porque isso causa uma divisão: o paciente da vida e o da morte. Essa resistência acontece inclusive com os médicos, é um aspecto cultural. Nosso objetivo é levar o paciente para a família, não prendê-lo numa UTI. Para expandir as atividades de cuidados paliativos, o programa de atenção domiciliar ao paciente com doença terminal precisa de uma unidade de treinamento de profissionais e de suporte dos pacientes, o que na Inglaterra é conhecido como hospice. Calcula-se que, para uma população de 250 mil habitantes, seja necessária uma unidade com cerca de 15 leitos. Quais os critérios para esses pacientes serem levados para uma unidade ao invés de ficarem em casa? O primeiro critério é a impossibilidade familiar de manter esse paciente – às vezes é uma pessoa só, às vezes não tem ninguém da família que se mostre disposto, às vezes é um morador de rua. Há também aqueles que vão às unidades para usá-las como centro de convivência. Esse hospice também será o lugar de treinamento da família, onde ela aprende a lidar com seu paciente. Além disso, haverá um ambulatório para atender pacientes sob cuidados domiciliares que necessitem de consultas de avaliação.

Onco& – O senhor fala de cuidados paliativos como aqueles de-

dicados no final da vida, mas muitos especialistas qualificam os cuidados paliativos como aqueles usados para aliviar o sofrimento ao longo do processo. Moraes – Todo paciente que tem uma doença incurável, a partir do momento que recebe alguma atenção, está recebendo cuidado paliativo de modo genérico. Mas, na acepção do termo em inglês, é o paciente para o qual não há mais recursos terapêuticos para resolver a doença. São pacientes que precisam de atenção especial e não de remédio especial. Infelizmente, a maioria dos oncologistas acha que tudo pode se tratar com quimioterapia. Sabe-se que dois terços do orçamento gasto com câncer no mundo são gastos nos últimos seis meses de vida. O que é esse passo que a Fundação do Câncer está tentando? Acabamos de firmar um convênio com a prefeitura para utilizar a lógica da distribuição das unidades de programa de saúde da família para organizar a distribuição de hospices no Rio de Janeiro. O programa de saúde da família no município é novo, tem no máximo dois anos, mas é um exemplo para o mundo. É uma unidade que cuida da prevenção de doenças daquela população, em torno de 250 mil habitantes. Temos um terreno comprado com a doação de uma paciente minha, em Vargem Pequena [zona oeste do RJ], de 100 mil m2, onde queremos fazer o grande centro de treinamento de cuidados paliativos para o país. Além disso, a prefeitura nos doou um terreno em Realengo, onde pretendemos construir o primeiro hospice desse programa.

Onco& – Quando essas obras começam? Moraes – Nós pretendemos começar a construir ainda neste ano. Tive uma reunião em meados de junho com a presidente da República sobre um projeto que propus no ano passado, quando estive em São Paulo para receber o prêmio Otávio Frias de Oliveira. Em meu agradecimento, disse que o Brasil precisava ter um programa semelhante à lei Rouanet, que desse incentivo fiscal às instituições filantrópicas de combate ao câncer. Na ocasião estava presente o então vice-presidente José de Alencar, que ao final da reunião bateu em meu ombro e disse “Quero ser padrinho disso”. Enquanto esteve vivo, falou com inúmeras pessoas sobre isso, inclusive com a presidente Dilma. Na reunião estava presente também Paulo Hoff [diretor do Instituto de Câncer do Estado de S. Paulo – ICESP], que me ajudou muito. Quando chegamos lá, a presidente já tinha a ideia toda e estava disposta a ajudar a sair. Essa é certamente uma forma bastante efetiva de conseguir recursos para um programa desse tipo. Para se ter uma ideia da importância das instituições filantrópicas no Brasil, existe uma organização chamada Associação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Combate ao Câncer, que congrega cerca de 30 hospitais filantrópicos de câncer no Brasil, que tratam um terço de todos os pacientes de câncer do país. A maioria presta atendimento ao SUS e o grande componente dos recursos é a comunidade local. Como funciona um programa de renúncia fiscal? Existe um conselho nomeado pela presidente, que avalia o programa usado para a captação de recursos quanto a pertinência e validade social. Nós levaOnco& agosto/setembro 2011

mos tudo pronto à reunião, até a redação da medida provisória. Nesse programa de renúncia fiscal há penas e multas para a instituição que não cumprir o cronograma do projeto apresentado e financiado. A comissão que julga a pertinência do programa também julga seu desempenho. Fizemos tudo muito bem amarrado. A presidente Dilma fez questão de ressaltar que se trata de algo que ela quer ver acontecer se possível antes de setembro.

Onco& – O Brasil é considerado país modelo na prevenção e no tratamento da aids, que é outra doença que mata. O que falta para chegarmos nesse patamar em câncer? Moraes – Falta termos a mesma coisa que a aids teve: financiamento. A aids teve um apelo muito grande porque muitos ícones foram afetados. O movimento ficou muito forte. Acho que até hoje o financiamento de remédios para aids é maior do que o de remédios para câncer. Além disso, quando falamos de aids, falamos de uma doença só. No câncer, o que chamamos de uma doença são mais de 150 doenças diferentes. Não vai aparecer um remédio como apareceu para malária ou tuberculose, que resolve o problema. São 150 doenças com comportamento biológico e história natural diferentes. Talvez o passo mais importante no mundo para o câncer tenha sido o Cancer Act, assinado pelo [presidente norte-americano Richard] Nixon, em 1971, que fez um trabalho visionário para a humanidade. Ele acreditava que, se desse força ao National Cancer Institute, investindo em pesquisa, em 30 anos a doença estaria dominada. Ledo engano. Dá até medo de dizer, mas, se compararmos as taxas de mortalidade decorrentes de câncer e de doenças cardiovasculares, em 50 anos as mortes causadas por doenças cardiovasculares reduziram em 50%. Em câncer, apenas 4%. Mesmo assim, medidas concretas e a disponibilização de recursos na época ajudaram muito na luta contra o câncer. Onco& – Qual o requisito para uma política de atenção ao câncer bem-sucedida?

Moraes – Num país de dimensões como o Brasil, todo programa de saúde pública precisa ter o seguinte na cabeça: não é de um escritório em Brasília que se vai escrever um programa que vai tratar a nação. Qual foi a estratégia usada por algumas grandes nações do mundo, como os EUA? Eles minimizaram a administração do programa e utilizaram as forças locais. Eles “des-nacionalizaram” o programa, de certa forma: existem centros regionais, que são uma espécie de satélite do programa nacional de controle do câncer. Portanto, se fossem dados recursos àqueles 30 hospitais da Associação, por exemplo, nos lugares onde eles estivessem localizados haveria também um laboratório excelente para planejar um programa de prevenção. É completamente diferente desenvolver um programa na Avenida Paulista e no Xingu. As campanhas de prevenção precisam levar em conta o público-alvo. A essa questão está atrelado o recrutamento: é preciso recrutar o alvo certo, a população de risco para aquela determinada ação. Um outro problema é garantir que o que está sendo anunciado será de fato oferecido, que o resultado será recebido e que ela será tratada adequadamente, num tempo hábil, sem ter de mendigar trata-

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mento. Tudo isso parece simples, mas é a chave de qualquer programa de prevenção em qualquer lugar do mundo.

Onco& – Qual deve ser a prioridade dos programas de câncer no Brasil: prevenção ou tratamento? Moraes – Temos de investir muito em prevenção, porque 80% dos tumores são relacionados ao estilo de vida. Mas, infelizmente, o foco da indústria e do mundo está no tratamento. Eu lhe dei agora o exemplo do programa do tabagismo. Em que jornal saiu isso? Agora, um remédio nos EUA para uma doença rara, que vai beneficiar pouquíssimas pessoas e custa 30 mil dólares a dose, sai em todos os lugares. Outro aspecto que merece atenção nos programas de câncer é o investimento em pesquisa. A Lasker Foundation, em Nova York, convocou cinco faculdades de economia para avaliar o valor monetário da pesquisa e encontrou alguns dados interessantes: a redução de 50% na mortalidade por doença cardiovascular foi basicamente resultado do controle da pressão arterial, da dieta – resultado de pesquisas. Isso economizou bilhões de dólares por ano, economizou vidas, absenteísmo e licenças de trabalho por doença. Essa pesquisa criou um método de análise numérica para determinar quanto vale prolongar a vida do indivíduo. É necessário investir em pesquisa não só de novos medicamentos, mas também em pesquisas epidemiológicas, por exemplo. Onco& – Como o senhor vê o progresso das novas drogas e da medicina personalizada? Moraes – Existe uma grande apologia hoje de novas medicações que não têm impacto nenhum sobre a grande população e custam fortunas. Para mulheres com câncer de mama metastático, por exemplo, existe um anticorpo monoclonal com resultado mínimo, cuja única diferença é financeira. Não sou contra essa mudança de atenção, mas acho que, ao invés de prevenir, estamos tratando o intratável. Hoje se gasta quase o orçamento todo com pacientes fora de possibilidades terapêuticas. Eu trabalho há 55 anos com câncer, também já fui entusiasta dos novos remédios. Mas vamos envelhecendo e refletindo, e, principalmente quando se trabalha em medicina pública, filantrópica, desenvolve-se um juízo crítico muito grande: é mais importante tratar 5 mil pessoas do que apenas uma pessoa, assim como é importante que se tente tratar as 5 mil pessoas da forma como se trataria seu único doente. E, quando não houver mais remédio que faça efeito, vamos deixar que a pessoa aproveite com dignidade e respeito seus últimos dias de vida. Onco& – Qual sua expectativa para a assembleia da ONU que acon-

tece em setembro, em Nova York? Qual o impacto que as assinaturas na Declaração Mundial de Câncer podem ter nesse âmbito? Moraes – Só o fato de o câncer ter entrado na agenda de discussão já é algo significativo. A arrecadação de assinaturas tem um efeito muito positivo ao mobilizar a população para esse tema. O que mais sensibiliza o político? A opinião pública. Foi a opinião pública que derrubou ditadores no mundo árabe recentemente. Quando tivermos consciência do poder que temos, aí vamos mudar o mundo.

ESPECIAL ASCO

Simples e preciso

om três meras palavras, o tema da 47a reunião da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO, na sigla em inglês) conseguiu resumir os cinco dias de discussões intensas que aconteceram em Chicago entre 3 e 7 de junho. Foi ao redor dos tópicos “Pacientes. Caminhos. Progresso” (“Patients. Pathways. Progress”, em inglês), que compunham o tema do evento, que mais de 30 mil médicos do mundo todo se debruçaram para se atualizar sobre os atuais rumos da oncologia clínica. Os pacientes foram o ponto de partida no discurso inaugural do presidente da ASCO, George Sledge. Relembrando a importância de se manter padrões humanos no trato com o paciente mesmo em dias de pesquisa genômica, Sledge resumiu: pacientes devem ser o foco principal e a fonte de inspiração para quem se dedica à oncologia. Várias sessões confirmaram seu discurso. Uma delas, apresentada por Jamie H. Von Roenn, de Northwestern University, destacou que para um tratamento oncológico de qualidade é preciso oferecer também cuidados paliativos de qualidade ao longo do processo, e não apenas ao final da vida. Outro simpósio discutiu como clínicos e oncologistas podem ajudar o paciente de câncer a fazer a transição para a condição de sobrevivente, de maneira mais suave e assistida. Uma série de debates abordou a questão da oncogeriatria e como melhorar a atenção dada a essa população crescente, porém ainda extremamente sub-representada na pesquisa em câncer. Segundo Sledge, é esse foco no paciente que leva aos caminhos e ao progresso citados no lema do encontro. Em inglês, o termo pathways também pode ser interpretado em termos genéticos ou como metáfora para a transição da pesquisa para a clínica.

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“Caminhos podem ter inúmeros significados: o ‘caminho’ molecular dominando a invasão, crescimento e metástase; os caminhos seguidos pelos pacientes durante o tratamento; e os caminhos de pesquisa clínica que novos tratamentos atravessam rumo à clínica”, escreveu Sledge no ASCO Daily News. “O progresso vem de nosso domínio desses caminhos e nosso comprometimento com a excelência em pesquisa e clínica.” Esses caminhos e progresso foram traduzidos na divulgação de estudos inovadores e novas drogas, que se adicionam ao crescente arsenal de recursos na oncologia clínica mundial. Talvez a maior amostra durante a conferência de que esse trajeto é possível tenha sido a agressiva campanha coordenada pela Union for International Cancer Control (UICC) para coleta de assinaturas dos participantes para a Declaração Mundial do Câncer. O objetivo é recolher 1 milhão de assinaturas até a Assembleia das Nações Unidas, que acontecerá nos dias 19 e 20 de setembro em Nova York, para incluir o câncer como uma das prioridades na agenda de saúde global. O encontro, o segundo na história da ONU a se dedicar ao tema saúde, reunirá autoridades de todo o mundo para discutir a prevenção e o controle de doenças não transmissíveis, como condições cardiovasculares e diabetes. O que se pretende com essas assinaturas é simples: chamar a atenção de governos e autoridades para a importância de desenvolver políticas públicas de prevenção e controle do câncer. Depois do bem-sucedido controle das doenças infecciosas em países de baixa e média renda, o próximo desafio é evitar que doenças como o câncer ameacem essa conquista. Você vai conferir nas páginas deste especial alguns dos destaques da ASCO 2011 envolvendo pacientes, caminhos e progresso – desafios e vitórias compartilhados, em diferentes graus, também pelo Brasil. E, se quiser colaborar, assine também a petição da UICC em www.uicc.org/declaration. Sua participação pode fazer a diferença.

ESPECIAL ASCO • entrevista

Nova dinâmica Numa entrevista exclusiva, o presidente da ASCO, George Sledge, faz um breve balanço da oncologia clínica mundial Por Lilian Liang

ASCO

CUPAR O CARGO DE PRESIDENTE DA SOCIEDADE

George Sledge

* Presidente da Sociedade Americana de Oncologia Clínica

AMERICANA DE ONCOLOGIA CLÍNICA (ASCO) NÃO É PARA QUALQUER UM. A POSIÇÃO EXIGE de seu ocupante não apenas um profundo conhecimento do tópico, em seus aspectos micro e macro, como também autoridade e senso crítico para apontar erros e propor soluções quando necessário. O presidente da ASCO este ano, George Sledge, não se faz de rogado para colocar em prática essas qualidades. Numa entrevista por e-mail, Sledge, que também é professor da University of Indiana, falou a Onco& sobre prevenção e tratamento de câncer, o papel da indústria farmacêutica no combate à doença e como países de média e baixa renda podem enfrentar o câncer de maneira eficaz. Confira a seguir os principais trechos da entrevista.

Onco& – A reunião da ASCO deste ano teve uma grande ênfase em oncologia geriátrica e cuidados com o sobrevivente de câncer. O câncer se tornou uma doença crônica? Há uma mudança na dinâmica da doença? George Sledge – O câncer certamente se tornou uma doença à qual muitos pacientes sobrevivem, assim como uma doença que tem um desenrolar crônico para muitos. Espera-se que o número de

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sobreviventes de câncer exploda nos próximos anos, e nós precisaremos prestar atenção especial nos efeitos de longo prazo das terapias, assim como em questões relacionadas a segundas malignidades, para muitos pacientes.

Onco& – O senhor mencionou em seu pronunciamento que a oncologia vive uma nova era de genômica, com tumores “burros” e “espertos” e medicina personalizada. Um dos destaques da conferência foi o estudo MAP.3, que mostrou o exemestano como uma nova opção para prevenção de câncer de mama. Esses avanços são reais para países de baixa e média renda, nos quais o câncer vem crescendo? Que intervenções públicas o senhor considera mais eficazes na prevenção da doença nesses países? Sledge – Não há dúvida de que, tanto em países subdesenvolvidos quanto em desenvolvimento ou desenvolvidos, a intervenção de saúde pública mais eficaz seria prevenir cânceres relacionados a cigarro através de medidas de cessação do tabagismo. Mas também é verdade que podemos reduzir o fardo do câncer através de vacinas contra causas virais de câncer cervical e hepático, ambos primariamente problemas de países de baixa e média renda.

Onco& – Com uma população de 200 milhões, o Brasil terá 500 mil novos casos de câncer este ano. O acesso a rastreamento, tratamento, drogas e vacinas ainda é um problema. O que podemos aprender do modelo norte-americano nesse sentido? Quais estratégias foram bem-sucedidas nos EUA e que o senhor acredita que poderiam ser aplicadas em nosso contexto para melhorar o cuidado do câncer? Sledge – O que eu venho aprendendo como presidente da ASCO é que todo país enfrenta desafios diferentes, devido à forma com que seu sistema de saúde foi desenvolvido e ao modelo com que opera. O que é comum a todos os sistemas de saúde é a necessidade de uma estrutura bem-sucedida e funcional de cuidado do câncer, com médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde bem treinados. Uma parte importante do trabalho de qualquer sistema de saúde seria desenvolver pesquisa que seja específica aos problemas daquele sistema, tanto em termos de tipos de tumores mais frequentes quanto em termos de pesquisa de serviços de saúde que identifiquem os meios mais eficientes e eficazes para reduzir a mortalidade do câncer. Nem todo sistema de saúde pode proporcionar drogas caras e modernas para todo paciente de câncer – essa é a tragédia de nosso paciente. Mas a maioria das mortes de câncer desnecessárias com que lidamos vem da falta de aplicação de tecnologias padrão à população. A ASCO endossou a abordagem multinível para câncer de mama do Breast Health Global Initiatives em muitos países de baixa e média renda. Onco& – O câncer é cada vez mais um tópico multidisciplinar.

Como construir redes mais próximas entre todos os profissionais envolvidos? Com taxas mais altas de sobrevivência, uma das questões levantadas no congresso da ASCO foi: quem é o responsável pelo sobrevivente de câncer depois do tratamento, o clínico ou o oncologista? É necessário desenhar essa linha ou, pelo contrário, os profissionais deveriam trabalhar em maior proximidade? Sledge – O número crescente de sobreviventes de câncer nos Estados Unidos vem colocando novo peso em nosso sistema de saúde e nós ainda estamos lutando para descobrir como lidar com nossos sucessos. É claro que oncologistas não podem fazê-lo sozinhos, já que muitas das preocupações de longo prazo dos sobreviventes de câncer estão fora da nossa área de especialidade. Mas também é claro que oncologistas têm a responsabilidade de proporcionar liderança e educação aos seus colegas em outras disciplinas.

Onco& – Qual o papel da indústria farmacêutica na luta contra o câncer em países de baixa e média renda?

Sledge – A indústria farmacêutica é um canal importantíssimo através do qual agentes anticâncer eficazes chegam aos pacientes, e certamente tem desempenhado um papel importante no apoio à pesquisa em países de baixa e média renda. Tenho, porém, duas preocupações que acredito que são compartilhadas por colegas ao redor do mundo. A primeira é relacionada a novas drogas: quando um novo agente oferece uma vantagem clara e impressionante para pacientes – pense em imatinibe em leucemia mieloide crônica ou trastuzumabe adjuvante –, o seu alto preço, baseado em economias de países ricos, claramente nega a um número enorme de pacientes tratamentos que podem salvar vidas. Precisamos encontrar uma forma de tornar tais drogas disponíveis para todos mas que ainda permita que empresas se mantenham economicamente bem-sucedidas (nós queremos que eles continuem inovando e produzindo novas drogas). Em segundo lugar, compartilho a preocupação de muitos em relação à pesquisa “swoop-in, swoop-out” (entra e sai, numa tradução livre) conduzida por muitas CROs (sigla para contract research organization, organizações contratadas para desenvolver pesquisas): a CRO conduz pesquisa com um novo agente em algum país de baixa ou média renda que resulta em dados que permitem que laboratórios vendam novas drogas em países ricos. Deixando de lado a ética disso em sistemas de saúde que não conseguem pagar por drogas que seus pacientes ajudaram a aprovar, essa pesquisa faz pouco para ajudar a criar uma infraestrutura de pesquisa duradoura que seja controlada por pesquisadores clínicos naqueles países e ajude a lidar com necessidades clínicas específicas daqueles países.

Onco& – O senhor está otimista de que o câncer será incluído

na lista de doenças não transmissíveis que será discutida na Assembleia das Nações Unidas em setembro? Por quê? Sledge – A ASCO, juntamente com muitas outras organizações voltadas para o câncer (unidas através do UICC), está trabalhando muito para que isso aconteça. O câncer é a principal causa de morte em países de baixa e média renda, e faz pouco sentido prevenir uma morte por infecção apenas para permitir uma morte devido a um câncer prontamente tratável. Nós deveríamos discutir tanto doenças transmissíveis quanto não transmissíveis num nível global.

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ESPECIAL ASCO • estudos

Oportunidade de ouro Conferir em primeira mão os estudos mais importantes de oncologia clínica do ano é o grande atrativo das reuniões da ASCO

ÃO É À TOA QUE O ENCONTRO REÚNE ANUALMENTE CERCA DE

30 MIL PARTICIPANTES DO MUNDO TODO: ASSISTIR AOS LÍDERES DE DIVERSAS ÁREAS DA ONCOLOGIA DISCORRER SOBRE SEUS TRAbalhos mais recentes é uma oportunidade de ouro. A seguir, alguns estudos que receberam atenção especial durante o encontro, divididos segundo áreas de conhecimento.

Acelerando o progresso contra o câncer 1. Modelo inovador que faz a correspondência entre drogas-alvo e mutações tumorais em pacientes com câncer avançado em estudos clínicos de fase I prova ser viável, com bons resultados Personalized medicine in a phase I clinical trials program: The M.D. Anderson Cancer Center Initiative – A.M. Tsimberidou, N.G Iskander, D.S. Hong, J.J. Wheler, S. Fu, S.A. Piha-Paul, A. Naing, G.S. Falchook, F. Janku, R. Luthra, S. Wen, R. Kurzrock

Uma grande iniciativa de medicina personalizada no M.D. Anderson Cancer Center, da Universidade do Texas, descobriu que fazer a correspondência entre pacientes com câncer avançado em estudos clínicos em fase I e drogas-alvo, baseando-se no perfil molecular dos tumores, resultou em sobrevidas e tempo para falha do tratamento (TFT) maiores e melhores índices de resposta se comparados ao tratamento de pacientes sem a correspondência molecular. Nos pacientes cujas mutações tumorais foram combinadas com terapias específicas, o tempo até que o tratamento parasse de funcionar também foi mais longo se comparado às suas terapias anteriores. Os achados podem levar a um novo modelo para condução de estudos clínicos em fase I e sugerem que uma abordagem de medicina personalizada comparável que faça a correspondência entre as mutações tumorais e as terapias-alvo apropriadas pode ser fac-

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tível e levar a melhores resultados em pacientes. “A melhor habilidade para fazer análises moleculares tumorais, combinada com o desenvolvimento de terapias-alvo, levou a uma ênfase crescente na abordagem da medicina personalizada”, disse Apostalia-Maria Tsimberidou, investigadora principal e professora associada do Departamento de Terapêuticas Investigacionais de Câncer do M.D. Anderson Cancer Center, em Houston. “Esse é um programa inovador que poderia ser usado como modelo não apenas para estudos clínicos em fase I, mas também em fase II e III. Essa estratégia terapêutica deveria ser eventualmente usada para o tratamento de todo paciente, quando o sequenciamento para identificação de aberrações moleculares do tumor for possível em todos os pacientes. Nós demonstramos numa larga escala que essa abordagem de medicina personalizada é associada a resultados clínicos melhores. Os estudos clínicos de fase I e os estudos clínicos randomizados de fase II elaborados cuidadosamente, que envolvem um grupo seleto de pacientes com tumores cujas anormalidades moleculares são o alvo de um agente experimental promissor, são uma nova abordagem no desenvolvimento de drogas.” No estudo, os investigadores fizeram análises moleculares em tumores de 852 pacientes com câncer avançado com uma média de quatro terapias prévias, identificando um ou mais mutações em 354 pacientes (41,5%). Os pacientes foram tratados com uma variedade de drogas voltadas para mutações em genes como PIK3CA, mTOR, BRAF, MEK, KIT, EGFR e RET. Os pesquisadores descobriram que, quando pacientes receberam drogas-alvo que eram correspondentes às mutações genéticas de seus tumores, eles experimentaram melhora em sobrevida, assim como benefícios de tratamento melhores e de duração mais longa. - Sobrevida: sobrevida mediana de 15,8 meses para pacientes com uma mutação que foram tratados com quimioterapia combi-

nada, comparada a 9,7 meses para pacientes que não tiveram terapia-alvo combinada. - Duração do benefício do tratamento: os pesquisadores observaram que o tempo médio para a falha de tratamento em 161 pacientes com uma mutação que foram tratados com terapia-alvo correspondente foi de 5,3 meses, comparado a 2,8 meses para indivíduos que não a receberam. Adicionalmente, eles observaram que terapias correspondentes proporcionaram benefício de maior duração que o regime anteriormente usado por esses pacientes (mediana de 3,2 meses). - Taxas de resposta gerais: para pacientes com uma mutação identificada, 29% tiveram ou resposta completa ou resposta parcial com terapia correspondente, versus 8% para pacientes que não a receberam.

Novos avanços contra tumores femininos 1. Exemestano reduz significativamente o risco de câncer de mama invasivo em mulheres pós-menopausadas com alto risco NCIC CTG MAP.3: A phase III placebo-controlled Breast Cancer Prevention Trial of exemestane in postmenopausal women at risk for breast cancer – P.E. Gross, J.N. Ingle, J. Ales-Martinez, A. Cheung, R.T. Chlebowski, J.Wactawski-Wende, A. McTiernan, J. Robbins, K. Johnson, L. Martin, E. Winquist, G. Sarto, J.E. Garber, C.J. Fabian, P. Pujol, E. Maunsell, P. Farmer, K.A. Gelmon, D. Tu, H. Richardson

Um amplo estudo de fase IIII, randomizado e duplo-cego conduzido pelo grupo canadense NCIC Clinical Trials Group mostrou que o inibidor de aromatase (IA) exemestano reduz em 65% a possibilidade de mulheres pós-menopausadas com alto risco desenvolverem câncer de mama, se comparado ao placebo. “O potencial impacto desses achados em saúde pública é importante. Estima-se que, mundialmente, 1,3 milhão de mulheres sejam diagnosticadas com câncer de mama todo ano e cerca de 500 mil morram em decorrência da doença. Os resultados do estudo MAP.3 (Mammary Prevention Trial-.3) indicam que o exemestano é uma forma promissora de prevenção de câncer de mama nas mulheres menopausadas mais comumente afetadas pela doença”, disse Paul Edward Goss, principal autor do estudo e professor de medicina na Harvard Medical School e do Massachusetts General Hospital, em Boston. “A redução nos tumores de mama demonstrada veio exatamente ao encontro de nossas expectativas”, continuou. “Os números de tumores são pequenos, mas parece ter havido também menos casos de tumores agressivos com exemestano. Nosso estudo não apenas mostrou uma redução impressionante em tu-

mores de mama, mas também um excelente perfil de efeitos colaterais, apesar de ser importante ressaltar que o seguimento médio foi de apenas três anos.” O estudo MAP.3, liderado e coordenado pelo NCIC CTG, é o primeiro estudo randomizado para avaliar um inibidor de aromatase como agente preventivo para câncer de mama em mulheres saudáveis. O exemestano é um IA aprovado pelo FDA para uso em mulheres com câncer de mama em estágio precoce. O estudo envolveu 4.560 mulheres dos EUA, Canadá, Espanha e França. As mulheres pós-menopausadas elegíveis tinham pelo menos um dos seguintes fatores de risco: idade maior ou igual a 60 anos; escore de Gail maior que 1,66%; hiperplasia ductal ou lobular atípica anterior ou carcinoma lobular in situ; ou carcinoma ductal in situ com mastectomia prévia. Num seguimento médio de três anos, o grupo que recebeu exemestano teve uma redução de 65% em tumores invasivos (11 tumores invasivos de mama no grupo que recebeu exemestano comparado a 32 no grupo placebo). Também houve uma redução de 60% em tumores de mama invasivos mais carcinoma ductal in situ entre os 66 casos das mulheres no estudo. Vale ressaltar também que houve menos casos de lesões precursoras do câncer, como hiperplasia ductal atípica ou hiperplasia lobular atípica, no grupo que recebeu exemestano. Os pesquisadores reportaram que sintomas como fogachos, fadiga, sudorese, insônia e artralgia foram frequentes em todas as mulheres no estudo, mas previsivelmente mais comuns com exemestano. Entretanto, esses sintomas pareceram não afetar relatos pessoais na qualidade de vida relacionada à saúde com exemestano. Efeitos adversos mais sérios, incluindo fraturas ósseas, osteoporose, hipercolesterolemia, eventos cardiovasculares adversos e outros tumores não relacionados à mama, foram iguais nos dois grupos. “Depois da abertura do estudo, o exemestano será oferecido para mulheres em terapia ativa até que sejam completados cinco anos. Centros envolvidos no MAP.3 terão a opção de oferecer cinco anos de exemestano para aquelas inicialmente no grupo placebo. Nós e outros estamos conduzindo estudos com controle de placebo de IAs em mulheres saudáveis e pacientes com câncer de mama em estágio precoce em mulheres menopausadas de idade similar. Os resultados desses estudos em andamento contribuirão para nossa compreensão das eficácias e toxicidades dos inibidores de aromatase no longo prazo”, disse Goss. “Os resultados no longo prazo em mulheres com câncer de mama precoce mostram reduções duráveis no longo prazo em novos cânceres de mama com exemestano sem acúmulo de toxicidades tardias. Portanto, estamos esperançosos e otimistas de que esse será o caso com esse modelo de prevenção.”

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2. Adição de irradiação nodal regional diminui recorrências em mulheres com câncer de mama precoce NCIC-CTG MA.20: An Intergroup Trial of Regional Nodal Irradiation in Early Breast Cancer – T.J. Whelan, I. Olivotto, I. Ackerman, J.A.W. Chapman, B. Chua, A. Nabid, K.A. Vallis, J.R. White, P. Rousseau, A. Fortin, L.J. Pierce, L. Manchul, P. Craighead, M.C Nolan, J. Bowen, D.R. McCready, K.I. Pritchard, M.N. Levine, W. Parukelar

Uma análise de ínterim de um estudo randomizado de fase III mostrou que, em mulheres com câncer de mama linfonodo positivo ou linfonodo negativo de alto risco, o tratamento com radiação adicional nos linfonodos regionais (irradiação nodal regional – INR) melhora a sobrevida livre de doença, reduzindo recorrências de câncer tanto na região do tumor quanto em outras partes do corpo. Além disso, a mortalidade total foi reduzida em 24% no grupo que recebeu irradiação nodal regional, mas não alcançou significado estatístico. “Esses resultados podem potencialmente mudar a forma de tratamento. Eles vão encorajar médicos a oferecer a todas as mulheres com doença com comprometimento linfonodal a opção de receber irradiação nodal regional”, disse Timothy Whelan, principal investigador do NCIC Clinical Trials Group e professor de oncologia de McMaster University, em Hamilton, Ontario. “Adicionar a irradiação nodal regional melhorou a sobrevida livre de doença, diminuiu o risco de recorrências e trouxe uma tendência positiva em relação à sobrevida global, sem aumentar muito as toxicidades.” Mulheres com tumores com comprometimento linfonodal são tratadas com cirurgia conservadora mais dissecção linfonodal axilar, seguida de radiação da mama (irradiação total da mama). Se o tumor tiver características de alto risco, como tamanho maior que 5 cm ou mais do que três linfonodos axilares positivos, a paciente geralmente recebe irradiação nodal regional. Porém, para mulheres com um a três nodos positivos, o benefício de se adicionar INR ainda é indefinido. O estudo envolveu 1.832 mulheres, 85% das quais tinham de um a três linfonodos comprometidos, e 10% tinham câncer de mama sem comprometimento linfonodal, mas com características de alto risco. As participantes foram randomizadas para receber apenas irradiação total da mama ou irradiação total mais irradiação regional. Uma análise de ínterim especificada em protocolo conduzida em março deste ano observou que, de-

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pois de um seguimento médio de 62 meses, houve benefícios estatisticamente significativos para o grupo que recebeu terapia INR adicional. Esses benefícios incluem uma melhora em mais de 30% em sobrevida livre de doença, como resultado de uma taxa de recorrência 41% mais baixa na região do tumor e uma taxa 36% menor de recorrências de câncer em outras partes do corpo. Os pacientes que receberam INR tiveram um risco baixo, mas estatisticamente significativo, de pneumonite grau 2 ou mais alto e linfedema. 3.Bevacizumabe aumenta sobrevida livre de doença em cânceres recorrentes de ovário, peritônio e trompas OCEANS: A randomized, double-blinded, place-controlled, phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab (BEV) in patients with platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian (EOC), primary peritoneal (PPC), or fallopian tube cancer (FTC) – C. Aghajanian, N. J. Finkler, T. Rutherford, D.A. Smith, J. Yi, H. Parmar, L.R. Nycum, M.A. Sovak

O estudo OCEANS, randomizado de fase III de bevacizumabe em combinação com quimioterapia baseada em platina, mostrou que mulheres com câncer de ovário recorrente tratadas com bevacizumabe viveram significativamente mais sem a piora da doença. Foi observada uma redução de 52% no risco de progressão da doença. “As mulheres tratadas com bevacizumabe viveram por períodos mais longos sem progressão da doença e sem ter de voltar para a quimioterapia”, disse Carol Aghajanian, líder do estudo e chefe do serviço de ginecologia oncológica do Memorial

Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York. “São boas notícias para mulheres com esses tipos de câncer, já que somos cada vez mais capazes de tratar o câncer de ovário como doença crônica.” Os resultados do estudo OCEANS mostram que, depois de um seguimento médio de 24 meses, a sobrevida livre de doença média foi de 12,4 meses para pacientes no grupo de bevacizumabe, comparado a 8,4 meses para pacientes tratados apenas com quimioterapia. Além disso, 79% das mulheres tratadas com bevacizumabe em combinação com quimioterapia tiveram uma redução significativa do tumor, comparado a 57% tratadas apenas com quimioterapia. A duração de resposta também foi maior em pacientes no grupo de bevacizumabe (10,4 meses vs. 7,4 meses). O estudo multicêntrico randomizou 484 pacientes para receber bevacizumabe, um anticorpo monoclonal anti-VEGF, e quimioterapia (carboplatina e gemcitabina) ou um placebo e a mesma combinação de quimioterapia. O bevacizumabe ou o placebo continuaram após o fim da quimioterapia, até o ponto de progressão da doença. Os efeitos colaterais do bevacizumabe foram consistentes com aqueles observados em outros estudos. Não foram reportadas perfurações gastrointestinais no estudo OCEANS. Segundo os pesquisadores, o próximo passo nesse trabalho é avaliar o papel do bevacizumabe em combinação com quimioterapia para doença resistente a platina, e combinar bevacizumabe com outras terapias novas, como inibidores de PARP.

Estudos mostram avanços no desenvolvimento de novas terapias 1. Novo consórcio em câncer de pulmão identificando mutações driver de tumores em câncer avançado para melhorar escolha de tratamento Identification of driver mutations in tumor specimens from 1000 patients with lung adenocarcinoma: The NCI's lung cancer mutation consortium (LCMC) – M.G.Kris, B.E. Johnson, D.J. Kwiatkowski, A.J. Iafrate, I.I. Wistuba, S.L. Aronson, J.A. Engelman, Y. Shyr, F.R. Khuri, C.M. Rudin, E.B. Garon, W.Pao, J.H.Schiller, E.B. Haura, K. Shirai, G.Giaccone, L.D Berry, K. Kugler, J.D. Minna, P.A. Bunn

A habilidade em se detectar mutações que levam ao desenvolvimento de câncer de pulmão e a depois atingi-los com drogas específicas tem mudado o gerenciamento da doença. Num estudo prospectivo, o Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC), de 14 membros, identificou pelo menos uma das dez mutações driver em tumores em cerca de dois terços dos pacientes com câncer de pulmão avançado. Os investigadores sugerem que o programa LCMC é um importante modelo de tratamento e pesquisa, mostrando que os tumores dos pacientes podem ser analisados para mutações ao diagnóstico de maneira sistemática, e que os

dados podem ser passados aos médicos para ajudar a orientar o tratamento do paciente no uso das terapias-alvo disponíveis ou encorajar a participação em estudos clínicos. “Na última década, tem ficado claro que o adenocarcinoma de pulmão – o tipo mais comum de câncer de pulmão – é definido por tipos de danos ao DNA no tumor. Enquanto identificar mutações específicas pode informar decisões de tratamento e melhorar resultados, muitos centros não têm feito isso regularmente devido à falta de fundos e de tecnologia já disponível para testagem de mutações”, disse o investigador principal, Mark G. Kris, chefe do serviço de oncologia torácica do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York. “A ideia por trás do consórcio era criar um processo duradouro em cada instituição para obter informações sobre mutações tumorais rotineiramente e usá-las para escolher a terapia mais apropriada para cada paciente. É uma prova do conceito de que instituições individuais podem fazê-lo rotineiramente no momento do diagnóstico.” O LMCM já inscreveu mais de mil pacientes com câncer de pulmão avançado (estágio IIIB/IV) para testar adenocarcinomas de pulmão para dez mutações driver reconhecidas em genes, incluindo KRAS, EGFR, HER2, BRAF, PIK3CA, AKT1, MEK1 e NRAS e para rearranjos de ALK e amplificações de MET. Nos primeiros 830 pacientes, uma mutação driver foi detectada em 60% dos participantes (252 de 522 tumores). Para alguns pacientes, como aqueles com mutações EGFR, os médicos usam esses resultados para selecionar a droga inibidora de EGFR erlotinibe como tratamento inicial. Drogas como trastuzumabe e lapatinibe têm seu alvo no HER2, e o agente crizotinibe agora está sendo revisado pelo FDA para uso nos 8 mil pacientes com câncer de pulmão identificados como portadores do gene ALK. Os pacientes com outros tipos de mutação driver foram convidados para participar de estudos dados através de instituições do LCMC que testam agentes voltados para as mutações específicas identificadas. Como resultado do programa LCMC, a testagem múltipla para várias mutações tumorais de uma só vez agora é rotina para muitos lugares do LCMC. De acordo com Kris, enquanto o consórcio do pulmão foca em pacientes com câncer de pulmão avançado, alguns centros já analisam os tumores para mutação logo após a cirurgia de forma rotineira. Ele disse que o mesmo processo pode ser usado para outros subtipos de câncer de pulmão e é aplicável a outros tumores. 2. Estudo mostra que células tumorais circulantes de câncer de próstata podem ser usadas como substitutas para sobrevida e acelerar a testagem de drogas e aprovações Evaluation of circulating tumor cells (CTCs) enumeration as an efficacy response biomarker of overall survival (OS) in metastatic cas-

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tration-resistant prostate cancer (mCRPC): Planned final analysis (FA) of COU-AA-301, a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study of abiraterone acetate (AA) plus low-dose prednisone (P) plus docetaxel – H.I. Scher, G. Heller, A. Molina, T.S. Kheoh, G. Attard, J. Moreira, S.K. Sandhu, C. Parker, C. Logothetis, R.T. McCormack, K. Fizazi, A. Anand, D.C. Danila, M. Fleisher, D. Olmos, C.M. Haqq, J.S. De Bono

Uma análise de um estudo prospectivo, randomizado e de fase III mostrando a eficácia de uma droga na extensão da sobrevida global no câncer de próstata metastático resistente a castração descobriu também que o nível de células tumorais circulantes (CTC) era relacionado à sobrevida. Esses resultados iniciais levaram à investigação do uso de CTC como parte do painel de biomarcadores para sobrevida em estudos clínicos para doença resistente a castração. Um problema recorrente na área de câncer de próstata é a identificação de indicadores precoces confiáveis de que uma droga pode prolongar a vida. Tais indicadores, ou substitutos, podem ser usados no lugar do endpoint de sobrevida em estudos clínicos, permitindo que as drogas sejam testadas em estudos menores e mais baratos, que poderiam potencialmente permitir aprovação mais rápida pelo FDA. As mudanças no PSA não foram apontadas como substitutas para sobrevida em estudos prospectivos e não podem ser usadas para aprovações regulatórias. No estudo COU-AA-301 fase III, uma análise de 1.195 pacientes mostrou que a droga acetato de abiraterona melhorou de maneira significativa a sobrevida global em câncer de próstata metastático resistente a castração (15,8 meses para aqueles em abiraterona e prednisona versus 11,2 meses para aqueles em prednisona e placebo). Nesse estudo, os investigadores avaliaram a contagem de CTCs em 972 pacientes em linha basal, e em 723 pacientes depois de três meses, descobrindo que a terapia com abiraterona reduziu o número de CTCs, convertendoas de desfavoráveis (CTC maior ou igual a 5) a favoráveis (CTC menor que 5). Isso foi preditivo de um prognóstico melhor e sobrevida global tão cedo quanto nas quatro primeiras semanas depois do tratamento. Segundo o investigador principal, Howard I. Scher, chefe de oncologia geniturinária do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York, estudos têm relacionado números decrescentes de CTCs com melhora da sobrevida global em câncer de próstata metastático resistente a castração e, em alguns casos, provaram ser um fator preditivo precoce de sobrevida mais poderoso que o PSA entre homens com câncer de próstata. “O objetivo final desses estudos é desenvolver um painel de biomarcadores que inclua CTCs que possam ser usados em estudos fase III ao invés do endpoint de sobrevida”, disse Scher. “Esse

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estudo foi o primeiro a mostrar um benefício de sobrevida com a questão da CTC embutida, e que é parte de uma colaboração formal com o FDA. Resultados preliminares mostram que CTCs e dehidrogenase láctica são prognósticas, confirmando estudos anteriores. Esse estudo se torna a base para o painel de biomarcadores que vamos criar, que será então testado prospectivamente em estudos subsequentes. Estabelecer um substituto para sobrevida é um processo de vários passos, que requer resultados consistentes de múltiplos estudos de fase III e que tem a questão do biomarcador CTC embutida. Nossos resultados são muito animadores para o uso de CTCs.”

Novos padrões no tratamento clínico do câncer 1. Ipilimumabe de primeira linha mais quimioterapia melhoram sobrevida global em melanoma metastático Phase III randomized, open-label, multicenter trial (BRIM3) comparing BRAF inhibitor vemurafenib with dacarbazine (DTIC) in patients with V600EBRAF-mutated melanoma – P. B. Chapman, A. Hauschild, C. Robert, J. M. G. Larkin, J. B. A. G. Haanen, A. Ribas, D. Hogg, S. O’Day, P. A. Ascierto, A. Testori, P. Lorigan, R. Dummer, J. A. Sosman, C. Garbe, R. J. Lee, K. B. Nolop, B. Nelson, J. Hou, K. T. Flaherty, G. A. McArthur.

Um estudo randomizado de fase III observou que o tratamento de primeira linha numa combinação da imunoterapia ipilimumabe e do quimioterápico padrão dacarbazina (DTIC, na sigla em inglês) melhora a sobrevida global em pacientes com melanoma metastático sem tratamento prévio. É o primeiro estudo a mostrar que a combinação de quimioterapia e imunoterapia é segura e eficaz para pacientes com melanoma avançado. No encontro da ASCO do ano passado, mostrou-se que o ipilimumabe melhorava a sobrevida quando comparado com a vacina para melanoma, gp100. “Esses achados mostram o mesmo tipo de resultados importantes anunciados no ano passado com o uso de ipilimumabe isolado na melhora da sobrevida global no melanoma metastático”, disse o investigador principal, Jedd Wolchok, diretor de estudos clínicos em imunoterapia e médico associado do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York. “O endpoint de três anos desse estudo é significativo. Nenhum estudo randomizado para melanoma metastático acompanhou pacientes por tanto tempo, e isso demonstra a durabilidade do benefício de sobrevida, agora chegando a três anos nessa população, e até a quatro anos em alguns casos. É uma das vantagens da imunoterapia. O sistema imune é uma ‘droga viva’ capaz de se adaptar a mudanças no tumor, que podem, de outra forma, levar à resistência quando tratado com quimioterapia ou um inibidor de pathway.”

Nesse estudo, 502 pacientes com melanoma metastático foram randomizados para ipilimumabe mais dacarbazina (250) ou placebo e dacarbazina (252). A taxa de sobrevida global para a combinação depois de um ano foi de 47,3% comparada a 363,3% para DTIC isolado. Depois de dois anos, a taxa de sobrevida global foi de 28,5% para as duas drogas, versus 17,9% para DTIC isolado. Aos três anos, a sobrevida global era de 20,8% para a combinação, comparada a 12,2% para quimioterapia isolada. Os investigadores observaram que a mediana de sobrevida global foi de 11,2 meses para pacientes que receberam ipilimumabe e DTIC versus 9,1 meses para aqueles que receberam apenas DTIC. Porém, o tempo médio de sobrevida livre de doença foi quase o mesmo: 1,8 mês para a combinação comparado a 2,6 meses para DTIC. Wolchok atribuiu o achado à forma com que o ipilimumabe – e a imunoterapia – podem trabalhar. Os efeitos da imunoterapia podem levar muito mais tempo para ser vistos do que a quimioterapia tradicional ou terapias-alvo, e a condição do paciente pode piorar antes de melhorar. Como resultado, a sobrevida global é uma forma mais precisa de se avaliar a eficácia do tratamento do que a sobrevida livre de doença. A combinação de ipilimumabe e dacarbazina teve um bom perfil de segurança, sem perfurações gastrointestinais e com uma taxa de colite mais baixa do que a esperada, baseada em estudos anteriores com ipilimumabe isolado. Ainda assim, cerca de 56% dos pacientes no grupo ipilimumabe-DTIC e 27% daqueles que receberam apenas ipilimumabe tiveram eventos adversos grau 3 e 4 de suas terapias, incluindo enzimas hepáticas elevadas. O próximo passo na pesquisa, segundo Wolchok, é investigar combinações de diferentes terapias com ipilimumabe, como a droga-alvo vemurafenibe em pacientes de melanoma com mutações BRAF, e testar outras combinações de agentes-alvo e agentes que modificam o sistema imune juntos também. 2. Resultados de estudo fase III com inibidor de BRAF mostra melhora na sobrevida de melanoma avançado Phase 3 randomized study of ipilimumab (IPI) plus dacarbazine (DTIC) vs DTIC alone as first line treatment in patients with unresectable stage III or IV melanoma – J. D. Wolchok, L. Thomas, I. N. Bondarenko, S. O'Day, J. S. Weber, C. Garbe, S. Francis, R. A. Ibrahim, A. Hoos, C. Robert.

Um estudo internacional randomizado de fase III mostrou que o vemurafenibe (também conhecido com PLX4032), que age sobre as mutações V600E no gene BRAF, é a primeira droga a melhorar a sobrevida global quando comparada à quimioterapia padrão em pacientes com melanoma avançado. Ele é também a primeira droga a melhorar a sobrevida livre de doença e a taxa de resposta

nesses pacientes. Se aprovado pelo FDA, o vemurafenibe pode se tornar o novo padrão de tratamento para pacientes com essa mutação genética. A droga tem recebido grande atenção graças a resultados impressionantes ainda em estágios iniciais dos estudos clínicos. Esse estudo foi o primeiro a mostrar conclusivamente que a droga melhora a sobrevida de maneira significativa se comparada à terapia padrão. “Esse é realmente um grande passo em direção ao tratamento personalizado do melanoma”, disse Paul Chapman, principal investigador do estudo e médico do serviço de melanoma/sarcoma do Memorial Sloan-Kettering, em Nova York. “É o primeiro tratamento de melanoma bem-sucedido feito sob medida para pacientes que carregam um determinada mutação genética no tumor, e pode eventualmente se tornar uma das duas únicas drogas disponíveis que melhoram sobrevida global em cânceres avançados.” A outra droga, ipilimumabe, também foi um dos destaques da sessão plenária da ASCO 2011. Aproximadamente metade dos melanomas carrega a mutação V600E no gene BRAF. O estudo comparou a eficácia – sobrevida global e sobrevida livre de doença – do tratamento com vemurafenibe com o quimioterápico dacarbazina em 675 pacientes com melanoma metastático estágio IIIC ou IV, inoperável e sem tratamento prévio e uma mutação V600E no gene BRAF. Na análise parcial planejada numa mediana de três meses, pacientes que receberam vemurafenibe tiveram uma redução de risco de morte de 63% comparados aos pacientes que receberam dacarbazina. O grupo vemurafenibe também apresentou 74% na redução de risco de progressão (ou morte) comparado ao grupo dacarbazina. Além disso, os pesquisadores observaram que aqueles que receberam vemurafenibe tiveram uma taxa de resposta de 48,4%, comparada a 5,5% no grupo que recebeu dacarbazina. Na primeira análise parcial, recomendou-se aos pacientes que recebiam dacarbazina que mudassem para vemurafenibe. Menos de 10% dos pacientes que receberam vemurafenibe experimentou problemas com altos níveis de toxicidade – grau 3 ou pior. Os efeitos colaterais mais comuns foram rashes, fotossensibilidade e dor nas articulações. Entre 20% e 30% dos pacientes desenvolveram câncer de pele de baixo grau. Segundo Chapman, como os resultados indicaram melhoras em sobrevida livre de doença e taxa de resposta com melhor sobrevida global, a sobrevida livre de doença pode agora se tornar um endpoint validado para estudos futuros com terapias-alvo similares em melanoma. Os pesquisadores planejam testar o vemurafenibe em combinação com outros agentes em pacientes com melanoma avançado. Um estudo de fase I já começou com vemurafenibe e ipilimumabe, que recebeu aprovação do FDA no início do ano.

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ESPECIAL ASCO • pacientes

Olhando para o futuro O sucesso obtido com o avanço da medicina trouxe à tona outras questões. Veja aqui algumas delas

UMA TREMENDA HISTÓRIA DE SUCESSO.

EM 1940 HAVIA MENOS DE 10 MILHÕES DE PESSOAS COM MAIS DE 65 ANOS NOS ESTADOS UNIDOS. EM 2000 ESSE NÚMERO JÁ HAVIA PASSADO DOS 30 MIlhões e espera-se que até 2030 esteja na casa dos 70 milhões de indivíduos. Os avanços na medicina foram essenciais para esse aumento na expectativa de vida, permitindo que indivíduos vivam mais e melhor. Essa mesma medicina também ajudou a engordar uma outra camada da população: a de sobreviventes de câncer. Estima-se que hoje existam cerca de 12 milhões de sobreviventes de câncer nos EUA, comparados aos 3 milhões em 1970. Muitos estão totalmente curados, outros administram o câncer como condição crônica – um avanço impensável algumas décadas atrás. São boas notícias, sem dúvida. Mas desses sucessos nascem outras questões. Diante da crescente população de idosos, como entender melhor o envelhecimento e sua relação com o câncer, de forma a proporcionar o melhor cuidado possível? Com um número cada vez maior de sobreviventes de câncer, quem fica responsável pelos cuidados desses pacientes depois do fim do tratamento? A seguir, algumas sessões da 47a reunião da Sociedade Americana de Oncologia Clínica que se propuseram a debater essas questões, num exercício de olhar para o futuro e se preparar para ele.

Responsabilidade de quem? No simpósio “Patient and Survivor Care and Health Services Research Session – Care Plans, Quality of Care and Barriers to Care”, a discussão partiu de um estudo intitulado “De paciente a sobrevivente de câncer: perdido na transição”. Publicado em 2005 pelo Institute of Medicine, o relatório apontou que o atual sistema de saúde vinha falhando com esses pacientes, que se encontravam perdidos na transição do tratamento ativo para a fase de recuperação ou sobrevivência, com todas as dificuldades médicas e psicológicas inerentes. “O que muitos sobreviventes nos contam é que, quando o trata-

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mento definitivo acaba, eles caem num abismo. Não fica claro para eles quem é o responsável pelo acompanhamento ou como seu acompanhamento será coordenado”, disse Julie H. Rowland, diretora do departamento de sobreviventes de câncer do National Cancer Institute, numa entrevista ao ASCO Daily News. Dados do Programa de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER, na sigla em inglês) do National Cancer Institute mostram que em janeiro de 2007 cerca de 64,8% dos sobreviventes de câncer ainda estavam vivos cinco anos ou mais após o diagnóstico; 59,5% tinham mais de 65 anos. Essa questão, segundo Rowland, deve ser discutida cuidadosamente pelos oncologistas. “De um ponto de vista prático, para receber novos pacientes o oncologista não tem como acompanhar todos os outros que já atendeu. Ele agora enfrenta o dilema de decidir quanto quer ou é capaz de se envolver no cuidado pós-tratamento.” O acompanhamento do sobrevivente de câncer envolve o monitoramento de problemas crônicos de saúde associados ao tratamento do câncer, como dor, depressão, fadiga, disfunção sexual, problemas no sono e questões psicossociais. “Além disso, esses pacientes precisam ser monitorados para a recorrência do câncer primário e para o desenvolvimento de um câncer secundário”, completou Rowland. Como desdobramento desse relatório, o National Cancer Institute lançou em 2009 uma pesquisa nacional para identificar percepções, conhecimento e práticas de clínicos (PCP, na sigla em inglês) e oncologistas no cuidado de sobreviventes de câncer. A pesquisa foi ministrada entre cerca de 2 mil PCPs e oncologistas e focou no cuidado de sobreviventes de câncer de mama e colorretal. A pesquisa mostrou, entre outros achados, que os PCPs reportaram com mais frequência a preocupação com a falta de treinamento adequado para gerenciar as necessidades de saúde de sobreviventes de câncer. “Os resultados destacam a necessidade de maior coordenação

entre clínicos na questão do cuidado do sobrevivente de câncer. Sobreviver ao câncer é uma questão difícil de se navegar e é necessário um esforço conjunto para ajudar indivíduos nessa transição. Muitos médicos vêm se perguntando sobre a necessidade de treinamento adicional para lidar com esse tópico”, disse Katherine Virgo, líder do estudo e diretora de pesquisa em serviços de saúde da American Cancer Society em Atlanta. No quesito cuidado do paciente após cinco anos do final do tratamento, a pesquisa revelou que oncologistas e PCPs consideraram diferentes barreiras como problemáticas. Os oncologistas tinham mais probabilidade de reportar preocupações sobre cuidados duplicados, e sobre qual médico deveria proporcionar cuidados gerais de prevenção. Eles também eram menos propensos a reportar treinamento inadequado e a solicitar testes adicionais por medo de eventuais processos legais. Para os clínicos, barreiras médicas, financeiras e geográficas são desafios para a coordenação no acompanhamento, já que o paciente pode ter passado por vários médicos diferentes, algumas vezes em lugares afastados durante um longo período no curso de sua doença e de sua vida. Virgo enfatizou a necessidade de melhor planejamento, apesar da falta de padrões de cuidado para sobreviventes. “Para pacientes na transição de volta para o clínico, é essencial ter um resumo de tratamento e um plano de acompanhamento para garantir a continuidade e a coordenação do cuidado”, explicou.

Geriatria oncológica na pauta do dia Na sessão “Biologic, Clinical and Psychosocial Correlates at the Interface of Aging and Cancer: Report from the National Institute on Aging/National Cancer Institute Conference in Geriatric Oncology Research to Improve Clinical Care” foram destacadas as falhas e as oportunidades na pesquisa em oncogeriatria. Embora a maioria dos casos de câncer ocorra em pacientes com mais de 65 anos, tais pacientes ainda são sub-representados em estudos clínicos, segundo Arti Hurria, do City of Hope, centro voltado para pesquisa e tratamento de câncer. “A população está envelhecendo e o número de adultos mais velhos com câncer está aumentando. Estamos preparados para essa mudança demográfica? Temos evidências para proporcionar o melhor cuidado para essa população?”, indagou. Harvey J. Cohen, do Duke University Medical Center, ressaltou que ainda existem inúmeras lacunas no conhecimento sobre a biologia do envelhecimento e do câncer, enfatizando três principais áreas de pesquisa que podem ajudar nessa compreensão: fatores biológicos, clínicos e psicossociais. Segundo ele, a falta de conhecimento da biologia do câncer e da idade é agravada pela tendência de se estudar indivíduos mais

velhos que sejam mais saudáveis. Por isso, persistem as dúvidas sobre como utilizar os resultados desses estudos numa população de idosos menos saudáveis. Para Cohen, a melhora na compreensão sobre a biologia nesse ambiente vai exigir uma série de esforços, que podem incluir bancos para pacientes mais velhos sem câncer para se estabelecer um parâmetro de comparação, aumento da pesquisa translacional e a tentativa de relacionar observações clínicas a dados biológicos. Essas observações clínicas são outro aspecto importante da interface entre envelhecimento e câncer. Segundo Supriya Gupta Mohile, do James P. Wilmot Center, na University of Rochester, é importante entender melhor as características clínicas de uma população em envelhecimento. Ela destacou que, em pacientes com câncer, fatores do estado de saúde como comorbidades, deficiências e síndromes geriátricas podem afetar a expectativa de vida. Há, segundo Mohile, uma falta de compreensão fundamental sobre as interações de fatores clínicos com resultados de câncer. A fisiologia e o tratamento do câncer, outras condições crônicas e interações entre múltiplos medicamentos podem ter influência. “Nós tendemos a usar a idade como a nota de corte para tomar decisões em estudos clínicos”, afirmou. “Mas não é apenas a idade; é o estado de saúde básico que deveria impactar decisões clínicas.” Na questão de fatores psicossociais envolvidos em pesquisa na interface entre câncer e envelhecimento, William Dale, da University of Chicago, apontou uma série de fatores que influem nas baixas taxas de participação de pacientes mais velhos com câncer. A primeira causa para tanto é o fato de os próprios médicos terem menos propensão a perguntar a pacientes mais velhos se eles têm interesse em participar. Muitos estudos mostram que, embora pacientes com mais de 65 anos participem de maneira mais inconstante que pacientes mais novos, a participação do grupo com mais de 65 não foi diferente da dos mais novos quando o convite era feito. Além disso, há poucas informações sobre as barreiras sociais e psicológicas para pacientes mais velhos participando de estudos clínicos. Os dados disponíveis sugerem crenças anteriores, a desconfiança em relação a randomização e placebo e o medo de uma situação em que a decisão é tomada por um médico desconhecido. Há também indicações de por que os médicos não oferecem participação em estudos para pacientes geriátricos. Eles acham o tratamento muito tóxico para pacientes mais velhos ou podem estar preocupados com comorbidades. Muitos médicos nem sabem que pacientes mais velhos são elegíveis para alguns estudos. Com ASCO Daily News

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radioterapia

Radioterapia em pacientes com câncer de mama e com mutações deletérias nos genes BRCA 1 ou 2

GIA CONSERVADORA PARA DIMINUIR OS RISCOS DE

tumor, índice de massa corpórea etc. A mutação não é ainda fator prognóstico isolado nem contraindicativo de cirurgia conservadora.

recidiva local e, após mastectomia, nas pacientes com fatores de alto risco de recaída, tais como tumores acima de 5 centímetros, invasão da pele, mais de três linfonodos comprometidos e em tumores multicêntricos. Após mastectomia, o benefício nas pacientes com tumores estádios T1 ou T2 e com um a três linfonodos comprometidos permanece controverso. Com o advento da análise de mutações deletérias dos genes BRCA 1 e 2, aconselhamentos e condutas preventivas vêm se estabelecendo, tais como mastectomia profilática contralateral, ooforectomia e direcionamentos na abordagem do tumor primário e do tratamento adjuvante locorregional e sistêmico. Nesse cenário várias questões ainda permanecem em aberto, provavelmente pela falta de estudos prospectivos e de fase III que forneceriam níveis de evidências mais determinados. Com relação ao tratamento locorregional, as mais frequentes são:

A RT é mais tóxica nas pacientes mutadas? Embora a função normal dos genes BRCA não seja ainda totalmente compreendida, dados de pesquisa indicam que eles participam no mecanismo de reparo do dano de hélice dupla (“double strand”) do DNA, mantendo assim a estabilidade genômica. Outros dados apontam que os genes BRCA se associam a outro gene, denominado Rad 51, que fixa o dano ao DNA – e essa associação, por teoria, causaria aumento do dano ao DNA causado pela RT ou por agentes quimioterápicos nas células que possuem mutação dos genes BRCA 1 e 2 2-4. Apesar desses dados, pelo menos dois estudos clínicos que avaliaram a toxicidade da RT em pacientes com câncer de mama portadoras de mutação BRCA 1 ou 2 não mostraram aumento de toxicidade tanto aguda (pele, pulmão e mastalgia) como crônica (pele, subcutâneo, osso, pulmão)5,6.

A cirurgia conservadora deve ser evitada nas pacientes com câncer inicial e com mutação deletéria dos genes BRCA 1 ou 2? Embora a tendência de vários centros seja pela realização da mastectomia bilateral, não há estudos com nível de evidência claro que demonstrem impacto negativo quando utilizado o tratamento conservador. Em uma análise sistemática da literatura de 20 estudos retrospectivos, publicada em 2007, os dados encontrados foram conflitantes1. O aumento de risco para câncer ipsilateral foi maior em praticamente todas as séries, porém, estatisticamente significativo em apenas cinco de 17 estudos avaliados. O aumento de risco de câncer na mama contralateral foi observado em 14 de 16 estudos avaliados. A decisão do tipo de cirurgia deve ser discutida com a paciente, levando-se em consideração vários critérios, tais como cultura, aspectos cosméticos, toxicidade, segurança, tamanho da mama e do

A RT adjuvante após tratamento conservador é menos efetiva em pacientes mutadas? Não há, até o momento, dados de literatura que permitam afirmar que a RT adjuvante é menos efetiva nas pacientes mutadas, em comparação com as portadoras de câncer esporádico. Com relação ao índice de recidiva local na mama tratada, os dados são conflitantes, porém, a incidência de segundo tumor primário na mama contralateral é cerca de cinco vezes mais frequente entre as pacientes com mutação dos genes BRCA 1 ou 2 ou com história familiar7-12. Alguns estudos mostraram maior incidência de recidiva local em mulheres com mutação do BRCA tratadas com cirurgia conservadora e RT, tanto como câncer invasivo como in situ11,13,14,15. No entanto, alguns autores consideram essas recaídas como segundo tumor primário na mama homolateral e não recidivas locais11,13. Outras séries não

RADIOTERAPIA (RT) ESTÁ BEM ESTABELECIDA NO

Divulgação

TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA APÓS CIRUR-

Robson Ferrigno * Médico rádio-oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein; Diretor do Centro de Oncologia do Hospital Nossa Senhora de Lourdes; Doutor em medicina pela Universidade de São Paulo Contato: rferrigno@einstein.br

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mostraram diferença no índice de recidiva local entre pacientes com ou sem mutação do BRCA7,10,16,17. Uma possível explicação para os dados conflitantes é o efeito protetor que a ooforectomia profilática e/ou a quimioterapia possa ter exercido nas pacientes com mutação. Um estudo de várias instituições comparou os resultados de tratamento conservador para câncer de mama estádios I e II entre 160 pacientes com mutação do BRCA e 445 pacientes sem a mutação. Em 10 e 15 anos, a taxa de recidiva local foi similar nos dois grupos. No entanto, a mutação do gene BRCA 1 ou 2 foi fator significante de recidiva local na análise multivariada quando as pacientes mutadas tratadas com ooforectomia foram retiradas da análise12. Em outro estudo, também multicêntrico, foi avaliado o resultado de tratamento em pacientes com mutação tratadas com mastectomia ou tratamento conservador. Nas tratadas com cirurgia conservadora, a taxa de recidiva local foi significativamente maior (23,5% vs 5,5%; p<0,001). No entanto, as pacientes tratadas com cirurgia conservadora e que receberam quimioterapia tiveram índice de recidiva local semelhante às tratadas com mastectomia (11,9% vs 5,5%; p=0,08)16. Um estudo canadense recente analisou 396 pacientes com câncer de mama estádios I e II e com mutação do BRCA 1 ou 2 e chegou à mesma conclusão: pacientes com mutação tratadas com cirurgia con-

servadora, RT, quimioterapia e ooforectomia possuem baixo risco de recidiva local, comparável ao das pacientes tratadas com mastectomia17.

Referências bibliográficas

stage I/II breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24:2437. 11. Haffty, BG, Harrold, E, Khan, AJ, et al. Outcome of conservatively managed early-onset breast cancer by BRCA1/2 status. Lancet 2002; 359:1471. 12. Pierce, LJ, Levin, AM, Rebbeck, TR, et al. Ten-year multi-institutional results of breast-conserving surgery and radiotherapy in BRCA1/2-associated stage I/II breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24:2437. 13. Smith, TE, Lee, D, Turner, BC, et al. True recurrence vs. new primary ipsilateral breast tumor relapse: an analysis of clinical and pathologic differences and their implications in natural history, prognoses, and therapeutic management. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:1281. 14. Robson, M, Levin, D, Federici, M, et al. Breast conservation therapy for invasive breast cancer in Ashkenazi women with BRCA gene founder mutations. J Natl Cancer Inst 1999; 91:2112. 15. Garcia-Etienne, CA, Barile, M, Gentilini, OD, et al. Breast-conserving surgery in BRCA ½ mutation carriers: are we approaching an answer? Ann Sug Oncol 2009; 12:3360. 16. Pierce, LJ, Phillips, KA, Griffith, KA, et al. Local therapy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with operable breast cancer: comparison of breast conservation and mastectomy. Breast Cancer Res Treat 2010; 121:389. 17. Metcalfe, K, Lynch, HT, Ghadirian, P, et al. Risk of ipsilateral breast cancer in BRACA 1 and BRCA 2 mutation carriers. Breast Cancer Res Treat 2011 Jan 9. In press. 18. Jones, HA, Antonini, N, Augustinus, AM, et al. Impact of pathological characteristics on local relapse after breast-conserving therapy: a subgroup analysis of the EORTC boost versus no boost trial. J Clin Oncol 2009; 30:4939. 19. Kirova, YM, Savignoni, A, Sigal-Zafrani, B, et al. Is the breast-conserving treatment with radiotherapy appropriate in BRCA 1/2 mutation carriers? Long-term results and review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2010; 120:119.

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Quais as recomendações de RT para as pacientes mutadas? Nas tratadas com cirurgia conservadora, a RT deve ser realizada sempre através da radioterapia de toda a mama, com dose de 50Gy, seguida de complementação de dose (boost) no leito da lesão primária com mais 16Gy se a paciente tiver menos de 50 anos18, e com mais 10Gy acima dessa idade. Em uma análise multivariada do Instituto Curie, em pacientes mutadas, a idade foi o fator mais significativo para recidiva local (p<0,003) 19. Especula-se que esta tenda a ser mais frequente nas pacientes com mutação, que por sua vez é mais comum em pacientes jovens, com grau histológico III e triplo negativo. Esses fatores são conhecidos por aumentarem a taxa de recorrência local. Devido ao maior índice de segundo tumor primário na mama homolateral, não deve ser recomendada técnica de RT parcial da mama, tais como RT intraoperatória, braquiterapia ou RT conformada apenas do quadrante. Concluindo, as pacientes com câncer de mama inicial e com mutações deletérias do BRCA 1 ou 2 podem ser tratadas com cirurgia conservadora, desde que seguida de quimioterapia com ou sem ooforectomia e RT com dose e volume adequados.

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mama

Diagnóstico precoce em câncer de mama – Como proceder e quais são as controvérsias?

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Introdução

Cláudia T. Salviato Mameri * Mestre em radiologia pela Unifesp; mastologista; professora e coordenadora da residência de mastologia da Universidade Federal do Espírito Santo; presidente do Departamento de Prevenção e Detecção Precoce do Câncer de Mama da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM); coordenadora do Serviço de Imaginologia Mamária do Multiscan – Vitória, ES. Contato: claudiamameri@hotmail.com

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O câncer de mama se constitui em grave problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento, apresentando altos níveis de incidência e mortalidade específica em mulheres a partir de 35 anos de idade, segundo dados estatísticos mundiais. Sabemos que uma em cada oito mulheres da população geral desenvolverá câncer de mama em alguma fase da vida e que essa doença figura entre as três maiores causas de morte não acidental de mulheres entre 35 e 70 anos de idade. Apesar de exibir taxas médias de crescimento tumoral lento, seu diagnóstico clínico se mantém tardio no Brasil, devido à falta de programas de rastreamento populacional. As consequências, além da alta mortalidade, são alto custo no tratamento e alta morbidade física e psicológica das pacientes. O câncer de mama é mais incidente em mulheres com história familiar de 1o grau, em nulíparas, nas sedentárias, nas obesas e também nas etilistas. Entretanto, não apresentar nenhum dos fatores de risco listados acima não representa segurança, já que o maior e principal fator de risco é ser do sexo feminino.

Protocolo de rastreamento na população geral A literatura nos mostra que o autoexame não serve como técnica de rastreamento do câncer de mama, já que os estudos não evidenciaram mudança na taxa de mortalidade específica em grupos de mulheres submetidas a esse método isoladamente. Há cerca de 30 anos, o exame de mamografia, realizado periodicamente em alguns trials em intervalos de um a dois anos, vem demonstrando redução na mortalidade específica por câncer de mama, com índices que variam de 30% a 60% (Ver-

beek, 1985; Roberts, 1990; Miller, 1992; Otto, 2003). Esse método tem a capacidade de detectar lesões mínimas, a partir de 3 mm. Quanto mais precoce a detecção da lesão maligna mamária, menores são os riscos de metástase axilar e/ou de metástase à distância, aumentando a possibilidade de cura e de tratamento cirúrgico conservador. A recomendação atual da Sociedade Americana de Câncer (ACS, na sigla em inglês), do Colégio Americano de Radiologia (ACR, na sigla em inglês) e da Sociedade de Imaginologia Mamária (SBI, na sigla em inglês) preconiza realização de mamografia anual para mulheres a partir de 40 anos de idade. Vale observar que essas são as recomendações para a população geral, ou seja, sem risco elevado. Apesar dos números indicarem incidência semelhante dos 40 aos 50 anos (Kerlikowke, 1993; Evans, 2006; Hendrick, 1997; Moss, 2006) e dos 50 aos 60 anos, alguns grupos ainda tentam difundir o conceito de que o rastreamento deve ser iniciado aos 50 anos de idade (Shapiro, 1994; Sox, 1995). Outra discussão se refere ao intervalo entre os exames: anual ou bianual. Essa divergência se mantém, a despeito dos achados contundentes de maior índice de detecção precoce e menor taxa de carcinoma de intervalo com o rastreamento anual. Em 2009, a U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), força-tarefa independente constituída por profissionais médicos e paramédicos nos EUA, publicou recomendação, que vigora até hoje, para a realização de rastreamento bianual de mulheres entre 50 e 74 anos de idade, “calculando” manter 81% do benefício do rastreamento anual a partir de 40 anos e obter sensível redução nos “danos” (alto custo, estresse e morbidade referentes às biópsias dos achados falso-positivos). Para as pacientes entre 40 e 49 anos, o rastreamento deveria considerar seu risco pessoal. Respondendo às recomendações da USPSTF, cientistas representando as entidades ACS, ACR e

SBI publicaram manisfesto contrário, considerando que: 1) A literatura não dá sustentação ao estabelecimento do ponto de corte em 50 anos (Kopans, 1996); 2) Não há evidência de redução na mortalidade ao se rastrear pacientes por risco individual; 3) Ao se rastrear somente alto risco para mulheres entre 40 e 49 anos, perde-se a maioria dos cânceres de mama, já que entre 80% e 90% das pacientes com diagnóstico da doença não apresentam fatores de alto risco; 4) Quanto à idade para interromper o rastreamento, não há estudos incluindo mulheres com mais de 74 anos. Sabe-se, porém, que a sensibilidade e a especificidade são maiores nessa idade (Kopans, 1996), o que motivou o consenso internacional a estender o rastreamento até a expectativa de vida de 5 a 7 anos, desde que as possíveis comorbidades não impeçam e o tratamento de possível lesão seja viável. Sensibilidade da mamografia A eficiência do rastreamento mamográfico está diretamente relacionada ao grau de densidade mamária – refere-se ao percentual de componente fibroglandular em relação ao componente adiposo. Sabe-se que a sensibilidade da mamografia é progressivamente menor quanto maior o grau de densidade mamária. Esse fato fica ainda mais relevante se considerarmos que os estudos apontam para a alta densidade mamária como um fator de risco independente para câncer de mama, ou seja, quanto mais densa a mama, maior o risco (Wolfe, 1976; Lehman, 2002). Esses dados vêm motivando a pesquisa científica a buscar maior eficiência no rastreamento de mamas densas. Nessa linha, temos tido alguns progressos: 1) Em 2006 foi publicado o DMIST, trial que envolveu 49 mil mulheres dos EUA e do Canadá, comparando a mamografia analógica com a mamografia digital. A tecnologia digital teve maior sensibilidade em pacientes com menos de 50 anos, nas mamas densas e nas mulheres na pré e perimenopausa; 2) Em 2008, o ACR publicou o ACRIN 6666, que avaliou 2.809 mulheres de alto e moderado risco (mamas densas, biópsia prévia com atipia e história pessoal ou familiar de câncer de mama). Nos 12 meses iniciais de rastreamento, 40 mulheres apresentaram câncer de mama. A mamografia isolada demonstrou 20 dos 40 cânceres (50% de sensibilidade), enquanto a associação da mamografia com ultrassonografia aumentou a taxa de detecção para 78%.

Rastreamento no alto risco Não há estudos randomizados que demonstrem redução na mortalidade com rastreamento mamográfico de pacientes de alto risco. As recomendações de conduta são baseadas em consenso internacional: 1) Pacientes com quadrantectomia prévia: realizar mamografia anual, independentemente da idade (5%-10% risco em dez anos); 2) História prévia de carcinoma de ovário: realizar mamografia anual,

independentemente da idade (risco relativo de câncer de mama: 3-4); 3) Irradiação prévia do mediastino: realizar mamografia anual, iniciando oito anos após o término da radioterapia; 4) Biópsia prévia com atipia: realizar mamografia anual, independentemente da idade; 5) Mutação de BRCA 1 e/ou 2: 85% de risco durante a vida (ocorre mais precocemente nas pacientes com mutação do BRCA 1). O consenso é iniciar mamografia entre 25 e 30 anos. Ressonância magnética no rastreamento do câncer de mama Vários pesquisadores vêm demonstrando a superioridade da ressonância magnética para rastreamento de pacientes de alto risco (Kriege, 2004; Warner, 2004; Leach, 2005; Kuhl, 2005 e 2010; Lehman, 2005; Sardanelli, 2007). Esses dados deram sustentação às recomendações do National Comprehensive Cancer Network guidelines (NCCN) desde 2009, que preconizam a associação da ressonância magnética com a mamografia para as seguintes situações: • Mutação de BRCA 1 e/ou 2; • Parente de 1o grau com mutação de BRCA 1 e/ou 2; • Alto risco em modelos de cálculo de risco (GAIL é o modelo mais utilizado); • Radioterapia torácica entre 10 e 30 anos: por exemplo, doença de Hodgkin; • Portadora ou parente de 1o grau com mutação em TP53 ou PTEN genes (síndrome Li-Fraumeni e síndromes de Cowden e BannayanRiley-Ruvalcaba); • Rastreamento de lesões adicionais homolaterais e/ou de lesão contralateral sincrônica em pacientes com diagnóstico recente de câncer de mama. Nesse grupo especial, a ressonância tem demonstrado grande influência no planejamento terapêutico adequado, como demonstraram alguns estudos (Mameri, 2008; Liberman, 2003; Lee, 2003; Berg, 2004). EVA TRIAL Estudo Multicêntrico Prospectivo para Estabelecer Recomendações no Rastreamento de Mulheres com Risco Familiar Elevado para Câncer de Mama, publicado em 2010 no Journal of Clinical Oncology. Esse estudo, envolvendo 687 mulheres, visou avaliar mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética mamária, isoladas ou em diferentes combinações, para rastreamento de pacientes com alto risco para câncer de mama. A conclusão foi de que a mamografia isolada teve sensibilidade muito baixa para detectar as lesões malignas (33%); mamografia e USG associadas tiveram 48% de sensibilidade; enquanto a ressonância magnética isolada demonstrou 92% de sensibilidade. A associação da mamografia com a ressonância resultou em 100% de sensibilidade na detecção dos cânceres das pacientes de alto risco. Onco& agosto/setembro 2011

Quando usar a ultrassonografia associada à mamografia • Quando o único fator de risco forem mamas densas; • Nas pacientes de alto risco indicadas para ressonância magnética e que, por alguma razão, não podem realizá-la.

Cálculo de risco para câncer de mama É importante que os médicos envolvidos na saúde feminina saibam atuar na prevenção do câncer de mama, incluindo prevenção primária (prevenir o aparecimento da doença) e prevenção secundária (reduzir a mortalidade pela doença). Na prevenção primária, devemos conscientizar nossas pacientes a evitar os fatores de risco passíveis de controle, como manter-se magra, reduzir ingesta de gordura, praticar exercícios aeróbicos regularmente, evitar bebidas alcoólicas e outros. É claro que fica mais difícil planejar

quantos filhos ter ou qual a idade para engravidar pela primeira vez, mas é nosso papel informá-las da influência que esses fatores exercem no risco futuro para câncer de mama. A prevenção secundária constitui-se basicamente na detecção precoce da doença, o que só é possível utilizando o protocolo adequado de rastreamento conforme o grau de risco. Ao realizar a anamnese, o médico identifica os fatores de risco e deve utilizá-los para calcular o risco da paciente e orientar seu rastreamento. Os modelos de cálculo de risco levam em consideração: raça, idade da menarca, primiparidade, número de biópsias, atipia prévia, número de parentes de 1o grau doentes, idade do diagnóstico em parente de 1o grau, história paterna, parentes de 2o grau etc. Após esse cálculo, a paciente será enquadrada como risco geral ou risco aumentado, o que determinará seu protocolo de rastreamento do câncer de mama.

Casos clínicos Caso 1: Paciente com 41 anos de idade cuja mãe teve câncer de mama aos 45 anos.

No rastreamento anual somente a RM detectou a lesão maligna na mama direita

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Figura 1 Mamografia mostrando alta densidade mamária, sem evidência de achados suspeitos Figura 2 Ressonância magnética, MIP vista superior da fase precoce do estudo dinâmico, evidenciando realces agrupados no quadrante inferolateral da mama direita Figura 3 Ressonância magnética, MIP vista lateral da fase precoce do estudo dinâmico, evidenciando realces agrupados no quadrante inferolateral da mama direita

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Caso 2: Paciente com 32 anos cuja mãe teve câncer de mama aos 35 anos com evolução fatal.

Exame físico normal, mamografia negativa e RM mostrou lesão extensa na mama direita.

2 Figura 1 Mamografia com alta densidade mamária

Figura 2 Ressonância magnética, MIP vista superior da fase precoce do estudo dinâmico, evidenciando realce suspeito extenso na união dos quadrantes laterais da mama direita, com distribuição segmentar Figura 3 Ressonância magnética, MIP vista lateral da fase precoce do estudo dinâmico, evidenciando realce suspeito extenso na união dos quadrantes laterais da mama direita, com distribuição segmentar Figura 4 Observem que a magnificação mamográfica tangencial orientada pela ressonância também não evidencia a lesão visualizada na RM

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Caso 3: Paciente com 39 anos, com diagnóstico recente de câncer de mama, através de core biópsia de lesão única detectada por USG, medindo 9,5 mm. Figura 1 Mamografia mostrando mamas acentuadamente densas, sem achados suspeitos Figura 2 USG demonstrando lesão sólida altamente suspeita no QSL da mama direita, medindo 9,5 mm Figura 3 Ressonância magnética pré-operatória, MIP vista superior da fase precoce do estudo dinâmico, evidenciando realce extenso na região central da mama direita, medindo 4,6 cm (a lesão era muito maior do que o tamanho demonstrado pela USG), e uma outra lesão na região central da mama esquerda, medindo 1,3 cm, não detectada pelos métodos convencionais (mamografia e USG)

1 Para saber 1. NCCN® National Comprehensive Cancer Network®. Practice Guidelines in Oncology – 2011. 2. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) Investigators Group. N Engl J Med. 2005 Oct 27;353 (17):1773-83. Epub 2005 Sep 16. 3. Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer.

4. ACRIN 6666 Investigators. JAMA. 2008 May 14;299(18):2151-63. 5. Mameri CS, Kemp C, Goldman SM, et al. Impact of breast MRI on surgical treatment, axillary approach, and systemic therapy for breast cancer. Breast J. 2008 May-Jun; 14(3):236-44.

6. Kuhl C, Weigel S, Schrading S, et al. Prospective multicenter cohort study to refine management recommendations for women at elevated familial risk of breast cancer: the EVA trial. J Clin Oncol. 2010 Mar 20;28(9):1450-7. Epub 2010 Feb 22.

Onco& agosto/setembro 2011

emergências oncológicas

Neutropenia febril e câncer – parte 2 Profilaxia antibiótica, antifúngica e antiviral

IVERSOS ESTUDOS CLÍNICOS NOS ÚLTIMOS

ANOS DEMONSTRARAM UMA REDUÇÃO DOS

Divulgação

EPISÓDIOS FEBRIS EM PACIENTES QUE RECEBIAM

Luiz Gustavo Torres * Médico oncologista do Centro de Tratamento Oncológico (CENTRON)

Contato: torres.luizgustavo@gmail.com

Daniel Tabak

* Hematologista-oncologista; diretor médico do Centro de Tratamento Oncológico (CENTRON); membro titular da Academia Nacional de Medicina Contato: dantabak@terra.com.br

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antibióticos profiláticos durante o período de neutropenia. Entretanto, devido à toxicidade associada e ao surgimento de resistência bacteriana, a prática não foi estabelecida como definitiva. A introdução das fluoroquinolonas e sua ampla atividade contra germes gram-negativos e gram-positivos vieram consagrar novamente essa prática nos pacientes de alto risco. Uma meta-análise de 17 estudos controlados demonstrou uma redução do risco relativo de mortalidade global de 48% e de 62% no risco de mortalidade associada a infecção em pacientes submetidos a profilaxia com fluoroquinolonas. A maioria dos pacientes incluídos nos estudos era portadora de neoplasias hematológicas ou havia sido submetida a transplante de precursores hematopoéticos, com duração de neutropenia superior a sete dias. Na maioria dos estudos a quinolona utilizada foi a ciprofloxacina. Entretanto, a levofloxacina representa uma alternativa interessante diante da maior facilidade na sua utilização, com uma dose única diária. Já o uso rotineiro de fluoroquinolonas em pacientes de baixo risco deve ser evitado; o seu principal benefício é reconhecido em pacientes que apresentam neutropenia grave (número de neutrófilos inferior a 1.000/mm3). A utilização de quinolonas em crianças ainda é considerada problemática devido à toxicidade musculoesquelética documentada em animais. O potencial de desenvolvimento de resistência bacteriana representa uma limitação no uso rotineiro das fluoroquinolonas. Embora diversos estudos apontem para o surgimento de infecções cau-

sadas por E. coli resistentes em pacientes que utilizaram quinolonas, o fenômeno não foi confirmado em diversas meta-análises. O aparecimento de infecções por estafilococos e estreptococos viridans microaerófilos fez com que diversos grupos indicassem a associação de um agente contra germes gram-positivos no regime profilático. A utilização de agentes como penicilinas, macrolídeos ou rifampicina pode reduzir as infecções por germes gram-positivos, bem como a incidência de febre associada a neutropenia, mas não afetou a mortalidade associada às infecções. O desconforto gastrointestinal associado e o aparecimento de infecções por germes resistentes limitaram essa abordagem. Dessa forma, a associação desses antibióticos não é recomendada. O momento de iniciar a profilaxia antibiótica é outro ponto que não está completamente definido. Habitualmente ela é introduzida após o término da quimioterapia citotóxica e mantida até o término do período de neutropenia ou, para aqueles pacientes que desenvolvem febre, até o início do tratamento antibiótico empírico. Pacientes de alto risco que recebem quimioterapia agressiva apresentam um risco elevado de desenvolvimento de infecções fúngicas. Os principais agentes responsáveis são as leveduras (primariamente Candida sp) e os fungos filamentosos (aspergilose, fusariose, scedosporiose e zigomicose). Esses agentes são responsáveis por febre persistente ou recorrente em pacientes que apresentam neutropenia prolongada, e geralmente não podem ser responsabilizados pela febre no curso inicial da neutropenia. A colonização por Candida sp é observada habitualmente nas superfícies mucosas, e a infecção sistêmica é comum com a quebra das barreiras associadas ao tratamento citotóxico. A profilaxia com agentes azólicos, principal-

mente o fluconazol, determinou uma redução significativa na incidência de infecções invasivas por Candida, apesar do aparecimento de espécies resistentes. É importante mencionar que o fluconazol não apresenta nenhuma atividade contra fungos filamentosos. As infecções por fungos filamentosos ocorrem quase que exclusivamente em pacientes de alto risco que apresentam neutropenia grave por um período superior a dez dias. O maior risco é representado por portadores de leucemia mieloide aguda, nos quais o risco chega a ser 20 vezes maior que em pacientes portadores de linfoma ou mieloma. O diagnóstico inicial é difícil e a febre pode ser o único sinal de uma infecção fúngica invasiva. Dessa forma, no sentido de prevenir as manifestações de uma infecção disseminada, a terapia empírica com agentes antifúngicos constitui uma prática estabelecida há várias décadas. O tratamento antifúngico empírico deve ser sempre considerado em pacientes neutropênicos que permanecem febris apesar do uso de antibióticos entre quatro e sete dias. Apesar da sua larga utilização em cerca de 30% dos pacientes neutropênicos com câncer, a demonstração de uma infecção fúngica invasiva é observada em menos de 4% dos casos. A anfotericina B na forma de desoxicolato constitui o tratamento padrão para as infecções fúngicas estabelecidas. Diversas formulações menos tóxicas (anfotericina liposomal, anfotericina em dispersão coloidal) vêm sendo utilizadas, bem como novos agentes, como a caspofungina, primeira equinocandina antifúngica. No sentido de minimizar o risco de infecções disseminadas, a profilaxia com fluconazol deve ser considerada por ser eficaz e bem tolerada. O seu uso, entretanto, determinou uma mudança epidemiológica com o aparecimento de espécies menos suscetíveis, como C. glabrata e C. Krusei, e deve ser restrito àqueles pacientes que apresentam um risco substancial de infecções invasivas: pacientes submetidos a transplante de precursores hematopoéticos após altas doses de quimioterapia e pacientes portadores de leucemia mieloide aguda que apresentam mucosite gastrointestinal grave após quimioterapia agressiva. Outros agentes, como voriconazol, itraconozol, micafungina e caspofungina, também são eficazes e bem tolerados, porém seu custo elevado representa uma limitação adicional à sua utilização de forma mais ampla. Esses agentes, no entanto, apresentam atividade profilática limitada contra fungos filamentosos. O efeito protetor da solução oral itraconazol na dose de 200 mg duas vezes por dia foi demonstrado em uma meta-análise, mas seu uso é restrito devido à má tolerância. Um agente que merece atenção especial é o posoconazol. Em um estudo controlado em pacientes portadores de LMA submetidos a tratamento intensivo, a profilaxia com posoconazol foi associada a um número significativamente inferior de infecções por aspergilos e a uma maior sobrevida quando comparada à utilização do itraconazol ou do fluconazol. O posoconozol está disponível apenas em uma formulação oral e sua absorção é dependente da ingestão concomitante de uma dieta

rica em gorduras. A sua biodisponibilidade é extremamente variável quando não ingerido com alimentos. Diversas interações medicamentosas também foram descritas com agentes quimioterápicos, como a ciclofosfamida e a vincristina, e o seu uso concomitante deve ser evitado. O uso empírico de agentes antivirais geralmente não está recomendado em pacientes neutropênicos portadores de câncer. Entretanto, pacientes portadores de leucemia aguda que recebem tratamento de indução e apresentam sorologia positiva para herpes devem receber tratamento profilático até a resolução da neutropenia e da mucosite. No que tange aos vírus respiratórios, todos os pacientes portadores de câncer e seus contatos domiciliares devem ser imunizados anualmente contra influenza com a vacina inativada. As formulações de vírus vivos inativados devem ser evitadas em pacientes que estão recebendo quimioterapia e até seis meses após o término do tratamento. O momento ideal para a vacinação contra influenza não foi claramente estabelecido. Acredita-se que as melhores respostas sejam observadas entre os ciclos de quimioterapia ( > 7 dias após o último tratamento) ou mais de duas semanas após o início da quimioterapia. Em caso de exposição à influenza, o tratamento pós-exposição com um agente antiviral anti-influenza (oseltamivir ou zanamivir) é recomendado para o paciente neutropênico independentemente da vacinação.

Utilização de fatores de crescimento hematopoéticos (G-CSF ou GM-CSF) no manuseio de febre e neutropenia O uso profilático de fatores de crescimento hematopoéticos mieloides reduz a incidência de neutropenia febril de acordo com diversos estudos bem documentados na literatura. Diante da evidência do papel desses agentes na redução da mortalidade associada às infecções bem como da mortalidade global em pacientes neutropênicos, as diretrizes atuais apontam para o seu uso profilático quando o risco de neutropenia e febre associada ao regime quimioterápico é superior a 20%. Quando o tratamento citotóxico recomendado é paliativo ou sintomático, entretanto, considerações devem ser feitas no sentido da redução das doses dos agentes antineoplásicos. Um aspecto que não pode ser negligenciado é o custo elevado associado com a utilização indiscriminada de G-CSF ou GM-CSF. A sua utilização na profilaxia primária, isto é, na prevenção no primeiro ciclo de quimioterapia em diversas neoplasias, parece reduzir a incidência de neutropenia febril e representa uma relação custo-benefício positiva. O uso de fatores de crescimento hematopoéticos profiláticos deve ser considerado especialmente em pacientes idosos ou na presença de fatores de risco adicionais, incluindo episódios anteriores de febre e neutropenia, estado nutricional ou funcional comprometido, não utilização de profilaxia antibiótica ou presença de outras comorbidades. Quando utilizados, os fatores de crescimento devem ser iniciados imediatamente após o término da quimioterapia. Onco& agosto/setembro 2011

As diretrizes atuais não apontam para o uso concomitante de fatores de crescimento mieloides no tratamento de febre e neutropenia. Os estudos realizados não demonstraram nenhum benefício na sobrevida daqueles pacientes, apesar de demonstrar uma redução mínima, porém significativa, na duração da febre, dias de neutropenia e tempo de permanência hospitalar.

Diagnóstico e tratamento de infecções relacionadas a cateter em pacientes neutropênicos O cateter venoso central (CVC) representa uma importante fonte de infecções no paciente neutropênico. Tanto o lúmen quanto a conexão externa constituem sítios de colonização a partir da pele e das mucosas, por germes como o estafilococos coagulase negativa, S. aureus e Candida sp. Microorganismos menos frequentes incluem Bacillus sp, Corynebacterium JK, enterococos (incluindo aqueles resistentes a vancomicina), micobactérias e germes gram-negativos não fermentativos. Um instrumento útil no diagnóstico diferencial de infecções associadas ao CVC é o tempo diferencial para positividade (TDP) entre as hemoculturas colhidas simultaneamente através do cateter de uma veia periférica. A premissa é de que, quando o cateter é a fonte da bacteremia, a concentração dos micro-organismos é extremamente mais elevada no lúmen do cateter, determinando uma cultura positiva mais rapidamente. Os estudos sugerem que uma hemocultura obtida a partir de um CVC que se torna positiva pelo menos 120 minutos antes que uma amostra colhida simultaneamente através de um acesso periférico indica ser o cateter a fonte provável da infecção. Dessa forma, durante a avaliação inicial de febre e neutropenia e antes do início da antibioticoterapia, as amostras para hemoculturas devem ser colhidas simultaneamente de cada lúmen do cateter e de uma veia periférica. Após o início dos antibióticos, o TDP deixa de ser confiável. Sempre que uma infecção é associada ao cateter venoso, a sua retirada deve ser considerada. A decisão depende essencialmente do micro-organismo identificado e da presença de sinais de infecção no trajeto do cateter. Infecções que comprometem o óstio do cateter não determinam necessariamente a sua retirada. Entretanto, quando são observados sinais inflamatórios no túnel subcutâneo, a retirada do cateter deve ser considerada precocemente. Bacteremias por estafilococos coagulase negativa são comuns em pacientes neutropênicos; entretanto, esses germes são pouco virulentos e a eliminação do agente patogênico pode ser determinada pelo uso da vancomicina através do lúmen infectado. No entanto, quando o germe identificado é um S. Aureus, bacilos gram-negativos (P. aeruginosa) ou Candida sp, o controle definitivo da infecção provavelmente dependerá da retirada do CVC. Quando a retirada imediata do cateter não é possível, seja devido à trombocitopenia, aos riscos associados à reimplantação do cateter, ou à ausência de outros sítios de acesso vascular, o uso prolongado dos antibióticos está recomendado. Embora o emprego do “antibiotic

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lock” (irrigação do cateter com concentrações elevadas do antibiótico) seja realizado com frequência, ele não deve ser recomendado rotineiramente como terapia de resgate nas falhas ao tratamento sistêmico ou como profilaxia. A duração da terapia antibiótica depende de diversos fatores, principalmente a resposta aos antibióticos nas primeiras 48-72 horas, a manutenção do CVC e a presença de complicações como trombose séptica ou endocardite. Exceto no caso de infecções por estafilococos coagulase negativa, um curso de antibióticos sistêmicos por 14 dias está recomendado quando se observa a resposta terapêutica em 72 horas, quando o cateter é removido e quando a infecção não é complicada por processos sistêmicos. A realização de um ecocardiograma transesofágico deve ser considerada após a resolução da neutropenia no sentido de afastar um possível comprometimento valvular.

Medidas gerais no manuseio do paciente neutropênico febril É fundamental enfatizar que a higiene das mãos representa o meio mais eficaz de evitar a transmissão de infecções hospitalares, principalmente em pacientes neutropênicos. O uso de proteções especiais como aventais cirúrgicos, gorros e máscaras não é necessário no manuseio rotineiro do paciente neutropênico. Excetuando-se os pacientes submetidos a transplante de precursores hematopoéticos, a manutenção em regime de isolamento não é obrigatória. A alimentação representa outra fonte de preocupação em pacientes submetidos a terapêutica citotóxica. A dieta para neutropênicos consiste essencialmente de alimentos bem cozidos. A procedência adequada dos alimentos deve ser sempre verificada. Apesar da recomendação da não utilização de frutas e vegetais crus, um estudo prospectivo controlado não demonstrou nenhuma diferença significativa na taxa de infecção ou mortalidade entre os pacientes que ingeriram a “dieta para neutropênicos” e os que receberam alimentos sem nenhuma preparação especial. A maioria dos pacientes neutropênicos não necessita de quartos com sistemas especiais de ventilação. Apenas pacientes submetidos a transplantes alogênicos devem ser cuidados em quartos que possuam filtros HEPA. O cuidado da pele durante o período de neutropenia também não pode ser negligenciado. Pacientes devem manter uma boa higiene perianal após cada evacuação. Pacientes do sexo feminino devem ser orientadas em como proceder após urinar e evitar o uso de tampões caso menstruadas. A verificação de temperatura por via retal e o uso de supositórios e enemas estão formalmente contraindicados nos pacientes neutropênicos. O uso de soluções de bicarbonato de sódio deve ser estimulado na forma de bochechos de quatro a seis vezes por dia na prevenção e tratamento da mucosite oral. A escovação dentária deve ser realizada

duas vezes ao dia com uma escova bem macia. O uso do fio dental deve ser considerado somente se o traumatismo das gengivas for evitado. Idealmente, o uso de aparelhos ortodônticos, fixos ou móveis, deve ser evitado durante o período de neutropenia. Flores e plantas vivas não devem ser oferecidas a pacientes neutropênicos, uma vez que fungos filamentosos podem ser identificados na terra. Pacientes neutropênicos devem permanecer afastados de animais domésticos. Visitantes portadores de infecções virais sintomáticas devem permanecer afastados dos pacientes neutropênicos. Quando o contato é inevitável, o uso de barreiras de proteção deve ser estabelecido. Em caso de infecções hospitalares recorrentes por fungos filamentosos, uma investigação cuidadosa do ambiente deve ser iniciada, com a inspeção dos sistemas de ventilação e hidráulicos.

Confira a primeira parte deste artigo:

Referências bibliográficas 1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et AL. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with câncer. 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 52:56-93. 2. DeVita, Hellman, and Rosenberg s. Cancer Principles & Practice of Oncology 8th edition. Chapter 62. 3. Paul M, Soares-Weiser K, Grozinsky S, ET AL. Baet-lactam versus betalactam-aminoglycoside combination therapy in câncer patients with neutropenia. Cochrane Database Syst Ver 2003: CD003038. 4. Yahav D, Paul M, Fraser A, ET AL. Efficacy and safety of cefepime: A systematic review and meta-analysis. Lancet infect Dis 2007; 7:338-48. 5. Jaksic B, Martinelli G, Perez-Oteyza J, et al. Efficacy and safety of linezolid compared with vancomycin in a randomized, double-bind study of febrile neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2006; 42:597. 6. Wade JC, Glasmacher A. Vancomycin does not benefit persistently febrile neutropenic people with cancer. Cancer Treat Ver 2004; 30:119-26.

do bem

Um outro olhar Pacientes e familiares usam experiência difícil para produzir obras de apoio e relatos bem-humorados sobre o câncer Por Sergio Azman

MBORA HOJE NÃO SEJA MAIS SINÔNIMO DE SEN-

TENÇA DE MORTE, RECEBER UM DIAGNÓSTICO DE

CÂNCER AINDA É UMA DAS SITUAÇÕES MAIS DIFÍceis de se enfrentar. Alguns, no entanto, conseguem aproveitar o momento para se superar, criar obras que reflitam a fase por que passam e inspirar quem vive o mesmo dilema. Nesta edição de Onco& trouxemos algumas histórias de pacientes que documentaram sua luta contra a doença e a transformaram em livros, cartuns, fotos e filmes. Pessoas que resolveram usar sua experiência para mostrar que o caminho, apesar de longo e difícil, é possível.

Autorretrato “Quando fui diagnosticado, não imaginava que algo de positivo pudesse vir de um câncer.”

“É difícil, sim, mas é possível aproveitar a experiência da melhor maneira, para se superar, criar uma nova circunstância”

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A frase acima é de John Kaplan, um dos mais importantes fotojornalistas norte-americanos, vencedor do Prêmio Pulitzer de fotografia. Acostumado a registrar a vida dos outros, Kaplan resolveu voltar a lente para si e documentar sua luta contra o linfoma. Not as I Pictured é um filme autobiográfico, um diário visual dessa luta – e que mostra a possibilidade de vitória. “Tirar fotos de mim mesmo, filmar o meu processo, era apenas uma maneira de lidar com meu medo. Mas logo percebi que o filme poderia ser bem mais que um simples relato. Um em cada três de nós tem câncer. Isso significa que praticamente toda família convive com ele. Eu percebi que o filme poderia realmente ajudar outras famílias a encontrar coragem e força”, conta.

Embora o assunto seja sério, Not as I Pictured trata o tema de forma otimista, o que despertou o interesse da American Society of Clinical Oncology (ASCO). A instituição passou a distribuí-lo junto com um guia de educação para ajudar pacientes, familiares e grupos de apoio a manter o foco na atitude positiva. “Recebemos muita ajuda inesperada ao longo do caminho. O filme é a minha maneira de devolver um pouco dessa bondade. Estamos confiantes de que ele possa realmente ajudar pacientes com câncer a enfrentar seu tratamento com coragem”, diz. Além de compartilhar sua mensagem inspiradora pela exibição do filme, o fotógrafo tem feito palestras para pacientes, familiares, grupos de apoio e profissionais de oncologia. O documentário também é usado para ensinar futuros médicos e profissionais da saúde sobre um tópico cuja importância vem crescendo: a humanização da medicina.

Cuidar: o humanismo na prática Uma medicina mais humana também foi a busca do casal Vera Golik, jornalista, e Hugo Lenzi, fotógrafo e sociólogo. Eles não tiveram a doença, mas fazem parte daqueles que possuem casos na família. “Em 2000 recebi dois telefonemas, na mesma semana, dizendo que meu irmão e minha irmã estavam com câncer. Poucos meses depois soube que minha mãe também estava com câncer. O pai do Hugo já havia falecido da doença, o tio dele também, ou seja, havia histórico nas duas famílias”, conta Vera. Segundo ela, o primeiro insight do casal foi perceber a falta de uma medicina mais humanizada.

Federal, e tivemos muitos convites de secretarias de saúde, assembleias legislativas, prefeituras. Fizemos ainda uma terceira rodada de exposições quando o livro foi lançado, em abril de 2010”, explica Vera, que em função do projeto foi nomeada Embaixadora Global para o Câncer no Brasil e será uma das representantes do país na conferência da Organização das Nações Unidas, que acontece em setembro. Segundo os autores, a obra é uma oportunidade de colocar a questão do humanismo em pauta. No caso específico do câncer de mama, a maneira diferenciada de cuidar tem um papel tão importante que foi possível comprovar seu poder transformador. “É uma visão diferente do que é a medicina e do que é tratar. É tratar a pessoa e não a doença. Cada vez mais os médicos, principalmente os que adotam o protocolo americano, caso do Brasil, se especializam e tratam o órgão. Já vimos casos de um médico ligar para outro e dizer que está enviando um fígado,” indigna-se Lenzi. “E isso vem desde a faculdade de medicina, onde os alunos não aprendem sobre o ser humano, mas sobre cada pedaço”, acrescenta. Vera conta que, apesar de a maioria dos médicos realmente agir assim, durante o projeto eles tiveram verdadeiras aulas de humanização com alguns profissionais. “Mas eles tinham essa bagagem pessoal, então conseguiam furar a orientação padrão.” Lenzi cita como bons exemplos de prática humanista as medicinas francesa, cubana, italiana, e em parte a canadense, que estão entre as melhores do mundo. E ressalta o trabalho do Instituto Nacional de Câncer (INCA) como um exemplo de que se pode ter uma medicina de primeira linha e totalmente humanizada, mesmo com recursos limitados. “A forma como eles tratam as pessoas, apoiam, é totalmente diferente de 99% dos lugares. Ali você vê que é possível”, afirma. Para eles, a mensagem mais importante transmitida pelo trabalho é de que sempre é possível fazer a diferença. “Por mais que existam desculpas, detalhes técnicos e burocráticos, dá para fazer as coisas de uma forma mais humana, com mais dignidade e mais respeito pela vida, pelas pessoas.”

John Kaplan

“Sentimos essa carência. Como já trabalhávamos na área de responsabilidade social, com projetos ligados à questão da humanização, pensamos em transformar essa nova vivência em algo que mostrasse a importância do humanismo nas relações para levar à superação, para mudar até o resultado de um tratamento”, defende. Vera explica que escolheu trabalhar com câncer de mama porque ele mexe com todos os símbolos femininos. “Eu já trabalhava com a questão da mulher, fui editora de beleza de várias revistas, e o Hugo sempre trabalhou na área fotográfica e de direitos humanos das mulheres. A gente resolveu focar para fazer uma coisa mais forte, mas a mensagem independe do tipo de câncer”, diz. O projeto “De peito aberto: a autoestima da mulher com câncer de mama, uma experiência humanista” começou em 2006, com uma exposição fotográfica acompanhada de diálogos com a participação de médicos, pacientes e do público em geral. A exposição se divide em quatro fases, presentes no processo de todas as entrevistadas para a obra: a descoberta, quando se avaliam todas as suas consequências, o medo do tratamento e da morte; o processo, que acarreta a perda dos símbolos femininos, do cabelo, da mama e da libido; o apoio, ou a falta dele, que pode ser determinante para o resultado do tratamento; e a superação, que traz exemplos de personagens do livro que usaram essa situação difícil como uma oportunidade de crescimento. “Os dois últimos momentos, apoio e superação, são os focos principais do projeto. É difícil, sim, mas é possível aproveitar a experiência da melhor maneira, para se superar, criar uma nova circunstância. Todas têm histórias maravilhosas de como deram a volta por cima”, diz Vera. Em cada cidade aonde a exposição chegava, novas personagens entravam em cena. Eram as próprias mulheres daquele local, fotografadas e entrevistadas pelo casal. Se no início eram cerca de 20 painéis, hoje a exposição conta com 60 imagens, que já percorreram as principais capitais brasileiras em 30 exposições realizadas. “Começamos a fazer o circuito pela Lei Rouanet, com o apoio da Sanofi-Aventis, que também contribuiu para a produção do livro. Fomos convidados a expor nos espaços culturais da Caixa Econômica

John Kaplan antes e durante o tratamento. Acima, o cartaz do filme

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Superação: obras contam histórias bem-sucedidas contra o câncer

Rir para não chorar Enfrentar um câncer é tarefa difícil para qualquer pessoa. Enfrentar com bom humor, então, é para poucos. Marisa Acocella Marchetto sempre trabalhou com humor. Começou sua carreira como cartunista em 1994, e desde então seus cartuns, que tratam da mulher e sua relação com a moda, com os homens e com o mundo, já fizeram parte de publicações como a revista New Yorker e o jornal The New York Times. Em 2004, três semanas antes de se casar pela primeira vez, aos 43 anos, Marisa foi diagnosticada com câncer de mama. Quando seu editor descobriu, sugeriu a ela que documentasse sua experiência. Cancer Vixen foi publicado inicialmente em seis páginas da revista Glamour. Em 2006, a série virou um livro divertido e comovente, no qual a cartunista conta sua luta contra o câncer, do diagnóstico à cura, mostrando uma admirável capacidade de rir de si mesma. “Estava buscando tirar o câncer de mim, para fora do meu peito e colocá-lo sobre o papel. Era uma maneira de externalizar a questão. Por essa razão, eu nunca coloquei a palavra “meu” na frente de câncer. Eu nunca quis tê-lo”, explica. Segundo Marisa, o livro é para quem quer ser algoz do câncer, ao invés de vítima. “Muitos dos momentos não foram engraçados quando realmente estavam acontecendo. Mas tudo é uma questão do

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olhar, da forma como você olha para a situação. Eu percebo que somos muito mais poderosos do que pensamos. Nunca subestime a tremenda força que temos dentro de nós”, filosofa. Parte da renda obtida com a venda do livro foi doada para a organização The Breast Cancer Research Foundation. Marisa ainda criou a Fundação Cancer Vixen, no St. Vincent’s Comprehensive Cancer Center, em Nova York, que se dedica a ajudar mulheres que não têm seguro-saúde a receber os melhores cuidados na descoberta e prevenção do câncer de mama. “Ainda hoje eu ouço que minha obra ajudou muitas pessoas em todo o mundo. Isso me motiva. Essas pessoas me inspiram!”

Força na Peruca As coisas não andavam muito bem para a redatora publicitária Mirela Janotti. Ela tinha acabado de terminar um casamento, havia perdido o emprego e, quando achava que a situação não tinha como piorar, descobriu que estava com câncer. Apesar do impacto da notícia, não se intimidou e decidiu viver mais um pouco. “Nem que fosse só para voltar a comer um hambúrguer com bacon e tomar uma cervejinha”, conta. Fez mais do que isso: transformou a sua experiência com a doença em um relato leve e divertido. “Como sou redatora publicitária e tenho facilidade em escrever, achei

que seria uma boa ideia passar minha experiência adiante, dizer às outras pessoas que às vezes o câncer não é um bicho de sete cabeças”, afirma. Para ela, não foi mesmo. No livro Força na Peruca – Tragédias e Comédias de um Câncer, lançado em 2007, Mirela fala da doença sem fazer drama, tratando de assuntos sérios como quimioterapia, a perda dos cabelos, os medicamentos e seus efeitos colaterais sem perder o bom humor. E olha que não é fácil sorrir depois de retirar os dois seios, passar por oito sessões de quimioterapia e 25 sessões de radioterapia. “Eu me sentia bem contando o meu problema para as pessoas porque eu tinha um bom retorno delas. Todo mundo me incentivava. Diziam que eu iria tirar de letra. Ao contar minha história, acabei contribuindo positivamente na história de muita gente”, comemora.

Abrale promove concurso de fotografia “Retratos da Vida”

Ela conta que a proximidade da morte a fez repensar a vida. “Hoje sou uma pessoa melhor, mais corajosa. Também fiz um trato com Deus. Se “Ele” me deixar viver mais uns bons anos, prometo ajudar seus outros filhos. Às vezes, fico três horas no telefone dando força e otimismo a mulheres que nem conheço pessoalmente. Tento fazer minha parte, ser uma pessoa boa para o mundo para também receber coisas boas.”

Confira trailers, imagens e trechos das obras citadas nesta reportagem:

Os vencedores terão seus trabalhos exibidos nas estações do metrô de São Paulo e da Companhia Paulista de Trens Metropolitanos

Outra boa iniciativa é o 4o Concurso Nacional de Fotografia promovido pela Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale) e pela Associação Brasileira de Talassemia (Abrasta), em parceria com o Senac São Paulo. O objetivo é divulgar a causa de uma forma mais expressiva e assim fazer com que mais pessoas conheçam e possam apoiar as associações. O tema deste ano é “Retratos da Vida”, e os participantes podem concorrer em quatro categorias: público em geral, fotógrafos profissionais, profissionais da saúde e familiares e portadores de doenças onco-hematológicas. Silvia Quaglia Borelli

(CPTM), além do Conjunto Nacional, edifício comercial na Avenida Paulista. “As fotos premiadas também serão utilizadas em toda a papelaria da Abrale – calendário, agenda e

“É uma visão diferente do que é a medicina e do que é tratar. É tratar a pessoa e não a doença”

caderno. Vendemos esse material para nossos parceiros, empresas colaboradoras, laboratórios e para os próprios pacientes, e a verba é revertida para a manutenção de projetos da entidade. Além disso, o vencedor ganha uma bolsa de estudos do Senac”, afirma Itaciara Monteiro Coelho, analista de desenvolvimento institucional da Abrale. A novidade este ano é a participação da população, que poderá votar em seus favoritos. “As 40 melhores fotos selecionadas pelo fotógrafo João Kulcsar, professor de fotografia do Senac e curador do concurso, estarão no site da Abrale e nas redes sociais da associação para o voto popular”, diz. As inscrições podem ser feitas até 16 de agosto no site da Abrale: www.abrale.org.br. Onco& agosto/setembro 2011

quiz

Quebra-cabeça O quiz é uma seção interativa de Onco& que convida leitores a dar opiniões, levantar dúvidas e emitir hipóteses do caso apresentado

L.S.S., 76 anos, casado, aposentado, residente na cidade de Belém, estado do Pará, procurou atendimento no dia 23/2/2011 para segunda opinião médica. Ao exame físico apresentava lesões em placas elevadas infiltradas, eritemato-acastanhadas, de bordas bem delimitadas, comprometendo principalmente a região torácica, bom estado geral, sem linfonodomegalias nem qualquer outra alteração. O paciente relata tratamento com dermatologistas por aproximadamente seis anos, já tendo utilizado diversos medicamentos tópicos e sistêmicos que não sabe precisar, atualmente em uso das seguintes medicações: Cetaphil, Clovesol, Fexofenadina, Cetrilan e Hixizine. Diz ainda que será submetido a uma cirurgia de glaucoma no mês seguinte. Foram solicitados os seguintes exames laboratoriais: hemograma, U/C, ALT, AST e DHL. Dos exames de imagem disponíveis foi solicitada uma CT de tórax. Os resultados laboratoriais foram normais, com DHL no limite superior da normalidade, e CT de tórax sem qualquer anormalidade.

Tem algum caso interessante que gostaria de divulgar? Mande para contato@revistaonco.com.br

Qual a hipótese diagnóstica? Quais exames complementares solicitar? Quais os diagnósticos diferen-ciais e o tratamento adequado?

Luís Eduardo Werneck de Carvalho Clínica Oncológica Brasil Belém – PA

Mande suas respostas para o e-mail: contato@revistaonco.com.br. Os resultados serão divulgados no site www.revistaonco.com.br e na próxima edição de Onco&.

agosto/setembro 2011 Onco&

curtas

Hospital Sírio-Libanês inaugura unidade em Brasília O Hospital Sírio-Libanês inaugurou sua primeira unidade fora do estado de São Paulo: o Sírio-Libanês Brasília – Centro de Oncologia, na Capital Federal. Dedicado ao tratamento de todos os tipos de câncer, em crianças e adultos, a unidade de Brasília abrigará 12 suítes para aplicação de quimioterapia e seis consultórios, em uma área total de 2,4 mil metros quadrados. Nesse primeiro momento, o objetivo é oferecer tratamento clínico em oncologia. O novo serviço tem capacidade para realizar 800 consultas e 600 aplicações de quimioterapia por mês. Posteriormente, serão iniciados os serviços de radioterapia. Foram investidos R$ 6 milhões na remodelação e na preparação das instalações do prédio. Sobre a escolha de Brasília, Paulo Hoff, diretor-geral do Centro de Oncologia do Sírio-Libanês, explica: “A cidade apresenta um forte crescimento e há um número significativo de pessoas que fazem tratamento em São Paulo”.

Roche vence prêmio Melhores e Maiores A Roche foi anunciada como a melhor empresa do setor farmacêutico no Brasil, segundo a 38a edição do anuário Melhores e Maiores, promovido pela revista Exame. Em 2010 a empresa esteve na terceira colocação. O ranking, divulgado anualmente pela publicação do grupo Abril, avalia critérios econômicos e financeiros de empresas de todos os setores da economia.

AstraZeneca lança no Brasil o Iressa (gefitinibe) para tratamento de câncer de pulmão O laboratório AstraZeneca acaba de lançar no Brasil o inibidor de tirosina-quinase Iressa (gefitinibe). O gefitinibe é uma pequena molécula que se liga ao receptor do EGF dentro da célula, interrompendo a proliferação celular descontrolada que causa o crescimento do tumor. A droga oral de alvo molecular foi aprovada pela Anvisa para o tratamento de primeira linha nos pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) avançado ou metastático e portadores da mutação do EGFR e em pacientes com CPNPC localmente avançado ou metastático, que receberam previamente quimioterapia ou que não são elegíveis para quimioterapia.

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INCA lança novas diretrizes para o rastreamento do câncer de colo do útero no Brasil Em conjunto com outros órgãos do Ministério da Saúde, além da Universidade Federal do Rio de Janeiro e sociedades médicas, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) lançou em julho as novas diretrizes para o rastreamento do câncer de colo do útero no Brasil. O documento, divulgado no 14o Congresso Mundial de Patologia Cervical e Colposcopia, no Rio de Janeiro, tem como destaque a ampliação da faixa etária da população a ser submetida ao exame preventivo, que antes era dos 25 aos 59 anos e passou a compreender a população feminina de até 64 anos de idade. Segundo a ginecologista Flávia de Miranda Corrêa, técnica da divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica do INCA, a ampliação da faixa etária segue a tendência internacional, relacionada ao aumento da longevidade. Hoje, a expectativa de vida da mulher brasileira é de 76 anos. As novas diretrizes fazem parte do Plano Nacional de Fortalecimento das Ações de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Colo do Útero, do Ministério da Saúde, lançado em março deste ano. O plano também prevê um programa de capacitação de ginecologistas para padronizar o diagnóstico de acordo com as novas diretrizes.

Novo estudo nega relação entre celulares e câncer Apesar de a Organização Mundial da Saúde (OMS) ter classificado recentemente os telefones celulares como possivelmente cancerígenos, um novo estudo realizado por uma comissão de especialistas da Grã-Bretanha, dos Estados Unidos e da Suécia traz evidências científicas que apontam uma ligação cada vez menor entre o seu uso e o surgimento de tumores cerebrais. “Embora ainda haja alguma incerteza, as evidências são cada vez mais contra a hipótese de que a utilização de celulares possa causar tumores cerebrais em adultos”, disseram os especialistas ao jornal Environmental Health Perspectives. Anthony Swerdlow, do Instituto Britânico de Pesquisa do Câncer, liderou a nova revisão e afirmou que as duas posições não são necessariamente contraditórias, uma vez que, para a Agência Internacional de Pesquisa de Câncer (IARC, em inglês), é necessário colocar os celulares em uma categoria de risco predefinido. “A IARC estava tentando classificar o risco de acordo com um sistema de classificação predefinido”, disse. A lista de itens considerados pela IARC como possivelmente cancerígenos é tão diversa que inclui chumbo, legumes em conserva e café.

Celecoxibe pode prevenir câncer de pulmão em ex-fumantes Um estudo recente no jornal Pesquisa e Prevenção do Câncer, da Associação Americana para Pesquisa do Câncer, indicou que o celecoxibe pode ser um potente agente quimiopreventivo de câncer de pulmão. Os pesquisadores testaram celecoxibe, um inibidor da COX-2, entre pacientes ex-fumantes, e encontraram um benefício significativo na saúde brônquica medido pelo Ki-67, marcador de proliferação celular ou crescimento, além de uma série de outros biomarcadores. Os resultados seguem um relatório anterior que mostrou um efeito similar sobre Ki-67 entre fumantes e exfumantes. “Em conjunto, esses resultados sugerem fortemente que o celecoxibe pode ser usado como um agente quimiopreventivo nesses grupos de alto risco”, disse Jenny Mao, professora de medicina na Universidade do Novo México. Segundo J. Jack Lee, ph.D., professor de bioestatística da Universidade do Texas, ainda não há um bom tratamento para câncer de pulmão. “A menos que seja detectado nos primeiros estágios, a sobrevida de cinco anos é de apenas cerca de 15%. A melhor maneira é diagnosticar nas primeiras fases e tentar reverter os processos que podem levar ao câncer. Esses estudos sugerem que o celecoxibe pode ser uma ferramenta para fazer isso”, afirma.

Novo acordo deve fomentar pesquisa de medicamentos e tratamentos no Brasil

O laboratório farmacêutico GlaxoSmithKline (GSK) e o Instituto Nacional de Câncer (INCA) fecharam uma parceria para a realização de cursos, pesquisas e desenvolvimento de novos tratamentos e medicamentos na área de oncologia. O objetivo é que o instituto possa fazer mais pesquisas clínicas em parceria com a GSK, e também desenvolver novas moléculas em colaboração, tornando-se referência em pesquisa e desenvolvimento tecnológico e contribuindo para a formação de profissionais brasileiros dentro do próprio país. A GSK já desenvolve projetos semelhantes em outros países, como Peru e Cingapura.

Onco& agosto/setembro 2011

Anvisa aprova uso do Mabthera (rituximabe) para tratamento de leucemia

Relatório sobre a epidemia global do tabaco mostra que ainda há muito a ser feito

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou o uso do medicamento rituximabe (cujo nome comercial é MabThera) para tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC), na primeira linha e na recaída. Produzido pela Roche, o medicamento, acompanhado de quimioterapia, já é considerado tratamento padrão contra leucemia linfocítica crônica na Europa e nos Estados Unidos. Segundo o hematologista Jacques Tabacof, especialista em leucemias e linfomas, “essa aprovação é importante porque torna quase obrigatória a cobertura da combinação de MabThera e quimioterapia pelos planos de saúde, o que auxiliará o acesso dos pacientes ao melhor tratamento realizado pela medicina para a leucemia linfocítica crônica”.

Leis que exigem imagens de advertência nas embalagens de cigarro sobre o impacto do tabaco atingem mais de 1 bilhão de pessoas em 19 países. Apesar disso, muito ainda precisa ser feito para reduzir as taxas de tabagismo em todo o mundo. Essa é a conclusão do terceiro relatório da Organização Mundial da Saúde sobre a epidemia global do tabaco. Segundo o documento, quase 6 milhões de pessoas vão morrer de causas relacionadas ao tabaco neste ano, número que deve subir para 8 milhões até 2030 se as tendências atuais continuarem. Dessas mortes, 80% ocorrerão em países de renda baixa e média. Entre as ações recomendadas para a redução do uso estão imagens de advertência nas embalagens dos produtos, monitoramento do uso do tabaco, proteção da fumaça do tabaco, ajuda aos usuários para largar o vício, proibição de publicidade, promoção e patrocínio do tabaco, e aumento de impostos.

Rede D’Or inaugura Centro de Oncologia no Rio de Janeiro Localizado em um prédio anexo ao Hospital Quinta D’Or, no bairro de São Cristóvão, o Centro de Oncologia é o primeiro no estado do Rio de Janeiro a oferecer diagnóstico e tratamento para o câncer, além de assistência psicológica e cuidados paliativos, dentro de um complexo hospitalar. Inaugurado em junho, ele faz parte da estratégia da Rede D’Or de apostar em tratamentos de alta complexidade. Para isso, foram investidos R$ 30 milhões na nova unidade, que possui capacidade para atender 70 pacientes/dia apenas na radioterapia. “Essa iniciativa vem da visão de concentrar os recursos e as facilidades num ambiente só, já que as necessidades do paciente oncológico são muito fragmentadas”, explicou Guilherme Villa, diretor médico do hospital. O Centro disponibiliza uma recente inovação tecnológica para o tratamento de tumores. O Novalis 6D Classic realiza radiocirurgia guiada por imagem 3D, o que permite alto grau de precisão e eficiência na localização do tecido que precisa de tratamento. “A tecnologia combina os benefícios de radiocirurgia estereotáxica, radioterapia conformacional tridimensional e radioterapia de intensidade modulada em uma única plataforma. O sistema conta com um acelerador linear que molda feixes de radiação de alta energia focalizada (fótons) capazes de reduzir ou controlar o crescimento de tumores, matando as células cancerosas ou interferindo em sua capacidade de crescer, com efeitos colaterais mínimos e ampliação das chances de cura”, afirma Felipe Erlich, coordenador da seção de radioterapia. O único outro hospital no Brasil que conta com esse equipamento completo é a Beneficência Portuguesa, em São Paulo. O novo centro é fruto de uma parceria da Rede D’Or com dois grandes grupos de oncologia no Rio de Janeiro: Oncotech e Oncologistas Associados.

agosto/setembro 2011 Onco&

calendário 2011

Evento

Data

Local

Informações

VIII Maratona Urológica Internacional

12 e 13 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.maratonaurologica.com.br

Atualização em assistência de enfermagem em quimioterapia

15 a 18 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

VIII Jornada de Psicologia Oncológica do INCA e II Encontro INCA-SBPO: Cuidando de famílias enlutadas

18 e 19 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

XXII GASTREN-RIO – Congresso de Gastroenterologia do Rio de Janeiro

18 a 20 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.trasso.com.br

IV Fórum de Enfermagem e Farmácia Oncológica e II Fórum de Nutrição em Oncologia

19 e 20 de agosto

Recife, PE

www.coren-pe.com.br

Atualização do enfermeiro na obtenção 24 a 26 de agosto de células-tronco hematopoéticas no sangue de cordão umbilical

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

Câncer de Mama – 6a Edição

25 a 27 de agosto

Gramado, RS

www.plenariumcongressos.com.br/ congressos/cancerdemama2011/

XXIII Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

3 a 6 de setembro

Santos, SP

www.ccp2011.com.br

Simpósio Up to Date – Câncer de Pulmão

9 e 10 de setembro

São Paulo, SP

www.eventosuptodate.com.br

IX ONCOCESP – Encontro de Oncologia do Centro-Oeste Paulista

16 e 17 de setembro

São José do Rio Preto, SP

www.cenacon.com.br

Assistência de Enfermagem em Mastologia Oncológica

26 a 30 de setembro

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

XXI Congresso Brasileiro de Hepatologia

27 de setembro a 1 de outubro

Salvador, BA

www.hepatologia2011.com.br

Calendário de eventos de 2011 completo e atualizado:

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