Revista Anfarmag - Ed. 112

revista REVISTA DA ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE FARMACÊUTICOS MAGISTRAIS - ANO 25 - JAN/FEV/MAR/ABR - Nº 112

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE FARMACÊUTICOS MAGISTRAIS - ANO 25 - JAN/FEV/MAR/ABR / 2018 - Nº 112

Pequenos notáveis Todo cuidado é pouco quando o assunto é medicação para bebês e crianças Farmácias magistrais preparam formulações com dose exata e na melhor forma farmacêutica

revista

EDITORIAL

CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO GESTÃO 2018-2019 Presidente: Adolfo Moacir Cabral Filho (SC) Vice-presidentes: Ademir Valério da Silva (SP) e Augusto César Queiroz de Carvalho (PE/AL/PB) Secretários: Carlos Alberto Pinto de Oliveira (DF) Andrea Kamizaki Lima (MG) Claudia Cristina Silva Aguiar (BA/SE) Cybele Moniz Figueira Farias Santos (MT/AC/RO) Denise de Almeida Martins Oliveira (ES) Elpidio Nereu Zanchet (SP) Evandro Tokarski (GO) Gelza Rúbia Rigue de Araújo (RJ) José Elizaine Borges (GO/TO) Marcelo Brasil do Couto (PA/AP/AM/MA/RR) Márcia Paula Ribeiro Arão (MS) Marco Antônio Perino (SP) Marina Sayuri Mizutani Hashimoto (PR) Rogério Tokarski (DF) Sílvia Muxfeldt Chagas (RS) DIRETOR EXECUTIVO Marco Fiaschetti

REVISTA ANFARMAG

Rua Vergueiro, 1855 - 12o andar 04101-000 - São Paulo - SP contato@anfarmag.org.br www.anfarmag.org.br 11 2199-3499 CONSELHO EDITORIAL TÉCNICO Ana Lúcia Povreslo Ivan da Gama Teixeira Paula Renata Carazzato CONTATO COMERCIAL Simone Tavares relacionamento@anfarmag.org.br GERENTE TÉCNICO E DE ASSUNTOS REGULATÓRIOS Vagner Miguel EQUIPE DE FARMACÊUTICOS Jaqueline Watanabe, Lúcia Gonzaga, Luciane Bresciani, Maria Aparecida Soares e Valéria Faggion COORDENAÇÃO DE COMUNICAÇÃO Taís Ahouagi

REPORTAGEM E REDAÇÃO Clara Guimarães, Juliana Soares, Lucas Creek, Marcos dos Anjos e Núdia Fusco REVISÃO Melissa Gonçalves

PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO Fontpress Assessoria de Comunicação FOTOS Divulgação IMAGEM DA CAPA: Shutterstock IMPRESSÃO: Meltingcolor Revista da Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais (Anfarmag) destinada aos farmacêuticos magistrais, dirigentes e funcionários de farmácias de manipulação e de laboratórios; prestadores de serviços e fornecedores do segmento; médicos e outros profissionais de saúde; entidades de classe de todo o território nacional; parlamentares e autoridades da área de saúde dos governos federal, estadual e municipal.

Artigos assinados não refletem necessariamente a opinião da Anfarmag.

A revista não se responsabiliza pelo conteúdo dos artigos assinados. É PERMITIDA A REPRODUÇÃO PARCIAL DO CONTEÚDO DA REVISTA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Periocidade: Quadrimestral Circulação: Nacional Tiragem: 6.000 exemplares Distribuição dirigida

Adolfo Cabral Filho Presidente do Conselho de Administração da Anfarmag

Pequenos notáveis A infância pede atenção para um crescimento saudável.

Porém, no que diz respeito a medicamentos e produtos para a saúde, existe um desafio: a escassez de opções específicas.

Afinal, crianças não são adultos em miniatura. Têm características próprias e demandam muitos cuidados quando o assunto são fármacos e formulações.

Nesse contexto, as farmácias de manipulação são protagonistas. Respeitando as diferenças de fisiologia e metabolismo próprias do crescimento, a manipulação farmacêutica possibilita que pediatras e profissionais de outras especialidades ajustem doses de acordo com o peso e a área corporal; prepara produtos sem adjuvantes prejudiciais para a faixa etária; transforma medicamentos e ajuda a salvar vidas em hospitais.

Nesta edição, abordamos as diversas situações em que os medicamentos e os produtos manipulados são essenciais para a saúde dos pequenos. Mostramos ainda a atuação da Anfarmag, buscando soluções para aumentar o acesso dessa população a medicamentos por meio das farmácias magistrais.

Em nosso site (www.anfarmag.org.br), você também encontra sugestões de formulações e os cuidados farmacotécnicos para assistir esse público.

Boa leitura!

Adolfo Cabral Filho

N112 - JAN/FEV/MAR/ABR 2018 3

08 36 28 03 Editorial 06 Quem disse Na estante Palavra do associado 08 Neonatos

48 Sistema respiratório

12 Digestão

60 Probióticos

Pequenos e cheios de cuidados No fluxo certo

18 Hematologia Anemia tem solução

26 Linha de frente Questão de saúde pública

28 Saúde pública

Por tratamentos mais eficazes

34 Transformação de medicamentos O poder da transformação

36 Dermatologia Pele de bebê

42 Obesidade

Um problema de peso

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Nem gripe, nem resfriado

52 Oncologia

Neoplasias pediátricas

56 Enxaqueca

Com a cabeça estourando Coringa para a saúde infantil

65 Encarte Técnico

• Avaliação e dispensação farmacêutica em pediatria • Seleção de doses em pediatria • Excipientes e adjuvantes farmacotécnicos • Peculiaridades da pele infantil • Particularidades fisiológicas e farmacológicas na infância • Preparações orais líquidas pediátricas • Influência do pH e do pKa na solubilidade • Transformação farmacêutica • Contratação de farmácias por hospitais ou congêneres em caráter excepcional

79 Fluxograma

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QUEM DISSE PALAVRA DO ASSOCIADO

Foto: Divulgação

O SUS sempre se empenhou no combate às doenças negligenciadas, relacionadas à pobreza, ou para públicos com pouco interesse do mercado, como as crianças. Para garantir acesso a medicamentos específicos para eles, as principais estratégias adotadas foram a centralização da aquisição no ente federal, o investimento em laboratórios oficiais e a realização de compras com auxílio de organismos internacionais. No entanto, uma grande parcela ainda não consegue ser atendida adequadamente pelas especificidades e escassez de tratamentos adequados.

A regulação do acesso a medicamentos manipulados no SUS promete ser uma grande estratégia de equidade nos próximos anos.

Rafael Santana Pesquisador da Universidade de Brasília e consultor do Ministério da Saúde

Adorei o Encontro de Proprietários e Gestores em Porto Alegre (evento integrante do Movimento Farmacêutico Empresário). Os conteúdos abordados são muito práticos. Excelente!

Daiane Peres Marchese Farmácia Plenna Porto Alegre – RS

Tem algumas matérias bem interessantes na última Revista Anfarmag! Tem como eu postar no Facebook ou há algum outro material de divulgação?

Sonia Regina Farmácia Art Fármacos Rio Claro – SP

Todo o conteúdo da revista é público e pode ser divulgado na íntegra ou parcialmente, desde que seja dado o crédito para a Anfarmag. É possível copiar o link da revista eletrônica e compartilhar nas redes sociais. Também disponibilizamos cada matéria em arquivos separados para os associados inserirem a marca da farmácia, imprimirem e levarem para os prescritores. Confira em www. anfarmag.org.br/revistas-anfarmag.

Gostou das reportagens desta revista? Ficou com dúvidas? Tem algum tema que gostaria de ver na próxima edição? Sua opinião faz toda a diferença!

Fale com a gente pelo e-mail: revista@anfarmag.org.br

NA ESTANTE Publicações da Anvisa Está disponível para leitura e download no portal da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) a 5ª edição do Segundo Suplemento da Farmacopeia Brasileira. Instituído por meio da Resolução RDC nº 167/2017, o documento é considerado o Código Oficial Farmacêutico do país e traz, entre outras informações, os parâmetros mínimos de qualidade de medicamentos e produtos para a saúde.

Também no portal da Anvisa é possível acessar a 1ª edição do Formulário Homeopático da Farmacopeia Brasileira, aprovado pela resolução RDC nº 129/2016. A publicação é inédita e busca apoiar a melhoria do acesso às terapias homeopáticas. Composto por monografias de medicamentos de uso interno, o material deverá ser aplicado em farmácias de manipulação e laboratórios industriais, além de ser utilizado por profissionais prescritores.

Autor: Anvisa Preço sugerido: Gratuito

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O medicamento personalizado resolve a alopecia

NEONATOS

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Pequenos

e cheios de cuidados Sobrevida de recém-nascidos cresceu graças a fatores como a evolução da farmacologia Ao nascer, o bebê não tem a imunidade completamente desenvolvida, o corpinho frágil exige delicadeza e ele ainda tem de se acostumar com o frio fora do útero materno. Isso se torna ainda mais intenso se precisar de cuidados específicos, como cirurgias e internações ou se, em casa, precisar ser medicado pelos pais.

Já há alguns anos, o Brasil tem avançado nos tratamentos e na sobrevivência desse grupo. De acordo com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), a taxa de mortalidade neonatal caiu de 24 para 9 mortes a cada mil, de 1990 a 2015.

Em entrevista para a Revista Anfarmag, a equipe da UTI neonatal do Hospital Estadual de Francisco Morato explicou a importância da evolução conjunta da tecnologia, das áreas farmacêutica e nutricional e de técnicas cirúrgicas. “Hoje há melhor arsenal terapêutico e formas de monitorizações menos invasivas, além do empenho das equipes multidisciplinares com foco na segurança do paciente”, afirma Aline Silvério, coordenadora de Farmácia do hospital.

Segundo a especialista e os farmacêuticos da equipe, a ampliação das opções da farmacoterapia permite oferecer tratamentos melhores, sobretudo para os pacientes mais críticos. “Diversos fármacos contribuem na reversão de quadros agudos e crônicos, como os anti-inflamatórios não esteroides, a exemplo do ibuprofeno, usado em casos de fechamento do canal arterial; os surfactantes exógenos, que facilitam a troca gasosa nos pulmões; e o óxido nítrico, para hipertensão pulmonar”, avalia.

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SAÚDE MENTAL NEONATOS

Peculiaridades

Uma particularidade no tratamento de recém-nascidos é que eles apresentam alterações farmacocinéticas importantes que se modificam a todo momento e promovem mudanças na absorção, distribuição, metabolismo e excreção.

Isso muda a escolha do fármaco, a dose e a frequência de administração.

A maioria dos medicamentos, no entanto, é produzida para adultos, o que torna a manipulação um recurso imprescindível para fazer as adequações necessárias para neonatos, incluindo apresentá-los na forma de solução oral.

Como exemplo, Aline cita furosemida, hidroclorotiazida e espironolactona (que promovem diurese, diminuindo a volemia e melhorando o edema e a pressão arterial elevada); cafeína anidra ou citrato (para o relaxamento da musculatura brônquica, melhorando a ventilação pulmo10

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nar, no tratamento da apneia idiopática); fosfato tricálcico (reposição eletrolítica); e alprostadil (em cardiopatias congênitas, promove vasodilatação das arteríolas e inibe a agregação plaquetária). “A personalização do tratamento é extremamente importante, visto que cada neonato tem uma particularidade e que há o risco de subdose ou overdose”, afirma.

Segundo a especialista, é a relação do hospital com as farmácias de manipulação que garante a eficiência e a eficácia do tratamento. O mesmo se aplica quando a medicação continua no pós-alta. “É sempre mais recomendado recorrer às farmácias de manipulação, uma vez que os manipulados trazem segurança na administração tanto hospitalar quanto em casa, por serem preparados com o cálculo e diluições exatas das doses”, explica.

Principais fármacos para neonatos • Maleato de midazolam – sedação de bebês agitados ou entubados.

• Diuréticos (hidroclorotiazida, furosemida e espironolactona) – auxiliares no tratamento de hipertensão e edema. “Quando é necessário diurético de alça (furosemida), a associação com um diurético poupador de potássio (espironolactona) se torna indicativo”, explica Aline. Usados também em pacientes pós-operados, com insuficiência cardíaca.

• Budesonida – corticoide para pneumopatias agudas e crônicas, com propriedades anti-histamínicas e anti-inflamatórias.

• Inibidores de ECA (captopril, maleato de enalapril), betabloqueadores (cloridrato de propranolol) – hipertensão arterial.

• Cloridrato de sildenafila – hipertensão pulmonar primária.

• Suplementos vitamínicos (vitaminas D, E e do complexo B) – deficiências de vitamina.

• Vitamina A – displasia pulmonar crônica.

• Nutrição parental (contém carboidratos, lipídeos, vitaminas e minerais) – promover ganho de peso, sobretudo em bebês com trato gastrintestinal comprometido.

O QUE FORMULAR? Suspensão de sildenafil Citrato de sildenafil*.................................................................................5mg Veículo suspensor oral sugar-free qsp...................................................1 ml Posologia: a critério médico, de acordo com protocolos clínicos.

Indicação: hipertensão pulmonar pediátrica.

Ref.: 1. BATISTUZZO, J. A. O; ITAYA, M.; ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico, 5 ed.

São Paulo: Atheneu, 2015.

2. YOUNG, T. W. Sildenafil suspension for pediatric pulmonary hypertension.

Internacional Journal of Pharmaceutical Compounding. 2010 Jan/Feb; 14(1):41-42.

3. MARGOTTO, P. R. Uso do sildenafil na hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido. Comun Ciênc Saúde. 2006; 17(2): 141-154.

4. BAQUERO, H. et al. Oral sildenafil in infants with persistent pulmonary hypertension of the newborn: a pilot randomized blinded study. Pediatrics. 2006 Apr; 117(4):1077-83. *Sildenafil: usado na forma de citrato de sildenafil, em doses equivalentes à base (Feq= 1,4)

Saiba mais on-line: Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag > Conteúdo on-line

DIGESTÃO

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No fluxo certo Comum entre recĂŠm-nascidos, refluxo pode ser corrigido com medidas posturais e medicamentos que trazem conforto aos bebĂŞs

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DIGESTÃO

Os primeiros meses na vida dos bebês podem ser interpretados como uma sucessão de começos. A primeira vez que respiram, que tomam banho, que usam roupas e que se alimentam. Apesar de ser uma função elementar da vida, alimentar-se é uma grande revolução para os recém-nascidos, que até então eram nutridos pelo cordão umbilical. Não por acaso, pode provocar estranhamentos no aparelho digestório. Um dos mais conhecidos é o refluxo.

Regurgitar o alimento é comum a quase todos os recém-nascidos. É o refluxo fisiológico. “Regurgitam sem dor, sem apresentar irritabilidade durante a alimentação e sem recusar a mamada por conta disso”, explica a médica gastroenterologista pediátrica Ana Luiza Nicolau, de São Paulo. Segundo ela, a situação ocorre devido ao aparelho digestório ainda em formação. “Há uma imaturidade do sistema gastrointestinal, inclusive no que se refere à motilidade – habilidade dos órgãos de realizar movimentos autônomos, como os intestinos, que precisam ser capazes de fazer movimentos peristálticos.”

Segundo a especialista, à medida que o corpo se desenvolve, os refluxos diminuem.

“Por volta dos seis meses há o amadurecimento da anatomia e a maturação gastrointestinal.

Os bebês também começam a ficar mais sentados e a ingerir alimentos além do leite materno”, diz. Normalmente, o problema cessa completamente antes de 1 ano de vida.

Há, no entanto, outra forma de regurgitação que pode trazer consequências mais sérias. É a doença de refluxo gastroesofágico, que provoca vômitos. O bebê tende a apresentar irritabilidade, recusar a mamada e chorar durante a alimentação.

Isso porque o que foi ingerido retorna pelo tubo digestivo provocando pequenas lesões.

Podem ocorrer esofagite e complicações pulmonares. Outra consequência é o não ganho de peso ou, pior, a perda de peso.

“Esses bebês precisam de tratamento para aliviar os sintomas, cicatrizar possíveis lesões e prevenir complicações”, afirma Ana Luiza.

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Como lidar?

A especialista explica que as primeiras ações são medidas posturais: dar de mamar com o bebê na posição vertical, evitar a troca de fraldas logo na sequência, manter o bebê de pé por cerca de 30 minutos depois de mamar, colocá-lo para dormir no berço inclinado e evitar que fique sugando o peito sem mamar (ingerindo ar).

No caso dos bebês que apresentam a doença do refluxo gastroesofágico, podem ocorrer duas situações: o retorno de fluxo de teor básico e a regurgitação de teor ácido. Na primeira situação, não há medicações que possam ser aplicadas.

Os pais precisam ter paciência e disciplina na realização das medidas posturais, que trarão, com o tempo, os resultados esperados.

Já os bebês com refluxo de teor ácido podem se beneficiar do uso de algumas substâncias.

De maneira geral, o tratamento consiste na administração de omeprazol e cloridrato de ranitidina, que reduzem a secreção de ácido no estômago e, consequentemente, aumentam a motilidade gástrica. Costumam apresentar resultados positivos, melhorando o bem-estar

dos bebês de forma segura.

Há ainda a domperidona, um procinético que estimula o peristaltismo do esôfago e o esvaziamento gástrico, e a metoclopramida, que também pode cumprir essas funções e acelerar o trânsito do alimento. Contudo, é preciso ter cautela, pois há relatos de efeitos colaterais (sonolência, nervosismo, tremores, pesadelo, ansiedade e depressão) relacionados à metoclopramida, havendo pequena margem de segurança entre doses terapêuticas e tóxicas.

Todos esses medicamentos devem ser ministrados em suas formas líquidas e diluídas.

Além disso, por apresentarem variações muito rápidas no peso corporal, os bebês em tratamento demandam uma atenção a mais no que se refere à dose individualizada dos medicamentos. “É necessário o acompanhamento pelo menos uma vez ao mês para avaliar a evolução sintomática, com ganho de peso. Na medida em que os bebês vão melhorando, vamos reduzindo a medicação aos pouquinhos”, afirma a gastroenterologista.

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DIGESTÃO

Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) Esôfago

Esôfago

Esfíncter fechado

Esfíncter aberto

Estômago

Estômago

NORMAL

COM REFLUXO

O QUE FORMULAR? Suspensão oral e tamponada de omeprazol 2mg/ml Omeprazol pellets*.........................................................................................................................................0,2g Amido de milho...............................................................................................................................................9,5g Hidróxido de alumínio, Al(OH)3.....................................................................................................................7,2g Hidróxido de magnésio, Mg(OH)2................................................................................................................3,6g Xarope simples...............................................................................................................................................40g Lauril sulfato de sódio....................................................................................................................................0,4g Água destilada qsp......................................................................................................................................100ml Posologia: a critério médico, em esofagite erosiva (curto prazo). Crianças de 3Kg a 5Kg: 2,5mg ao dia. Crianças de 5kg a 10kg: 5mg ao dia. Crianças de 10kg a 20kg: 10mg ao dia. Crianças maiores que 20kg: 20mg ao dia. Administrar em jejum pela manhã. Efeitos secundários: transtornos gástricos, cefaleia, vertigem, sonolência. Precauções: limitar a dose máxima em insuficiência hepática.

Indicação: doença do refluxo gastroesofágico.

Ref.: 1. Ferreira. O. A. Preparações Orais Líquidas, 3 ed. São Paulo: Pharmabooks, 2011.

2. TAKETOMO, C. K. et al. Pediatric Dosage Handbook, Lexi-Comp's Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration, & Extemporaneous Preparations. 22 ed., 2015/2016. *Atentar ao fator de correção de acordo com o laudo (pellets). *Omeprazol se degrada muito facilmente em meio ácido e sofre oxidação (pH de estabilidade entre 7,8 e 11).

Manter formulação sob refrigeração (validade estipulada pelo farmacêutico com recomendação de 30 dias).

Saiba mais on-line: Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag > Conteúdo on-line 16

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HEMATOLOGIA

Anemia tem

SOLUÇÃO Muito comum em crianças, problema pode se apresentar sob diferentes formas e medicamentos se ajustam às necessidades do paciente pediátrico

A quantidade reduzida de hemoglobina – proteína presente nos glóbulos vermelhos – caracteriza um organismo anêmico. Essa alteração está ligada à carência de nutrientes essenciais, como ferro, ácido fólico, vitamina B12, vitamina A e proteínas. São diferentes tipos de anemia, que podem resultar, entre outros fatores, de perda de sangue, crescimento corporal acelerado ou de alterações genéticas, como a talassemia e a doença falciforme.

Entre os grupos mais vulneráveis estão as crianças, principalmente as com menos de três anos. De acordo com a Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH), em 90% das vezes a causa é a deficiência de ferro, também conhecida como anemia ferropriva. A estimativa é de que até um terço da população tenha baixos índices desse mineral.

Anemia ferropriva

A deficiência de ferro compromete o transporte de oxigênio pelas hemácias, altera os níveis de energia e interfere na síntese de DNA. Resulta em cansaço, apatia, irritabilidade, dificuldade na concentração, queda de cabelo, unhas fracas e vulnerabilidade a infecções. “A falta crônica de ferro prejudica o desenvolvimento cerebral, levando a desordens comportamentais ou déficits de memória e aprendizagem”, avalia Sandra Loggetto, coordenadora do Comitê de Hematologia Pediátrica da ABHH. A médica explica que a ocorrência na infância costuma estar relacionada ao desequilíbrio entre o rápido crescimento e a ingestão insuficiente de ferro.

O principal tratamento é a reposição via oral, com medicamentos como sulfato ferroso e ferro quelato, como explica Eric

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HEMATOLOGIA

Slywitch, médico de São Paulo especialista em nutrologia, nutrição enteral e parenteral.

“A dose é aumentada à medida que a criança cresce. Quando a quantidade é maior do que o corpo consegue absorver, as fezes ficam escuras e indicam a necessidade de redução”.

Anemia falciforme

Outra manifestação é a doença falciforme – quadro hereditário causado por mutação genética em que as hemácias adquirem formato de foice em vez de arredondado e flexível.

Isso dificulta o fluxo sanguíneo e prejudica a oxigenação dos tecidos.

A doença é detectada pelo teste do pezinho e predomina em pessoas negras. Tem como complicações crises de dor, AVC, síndrome torácica aguda e alterações nos rins e no fígado. De acordo com Eric, o paciente deve se manter hidratado e evitar situações que levem ao estado de acidose (como atividade física de alta intensidade, que gera ácido lático).

O tratamento varia, mas as prescrições mais comuns são ácido fólico (uso contínuo),

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penicilina profilática oral ou injetável (obrigatória até os 5 anos), antibióticos, analgésicos e anti-inflamatórios quando necessário. Esses medicamentos ajudam a prevenir e tratar complicações, já que os pacientes estão 400 vezes mais propensos a infecções que o restante da população.

Em casos de complexidade média, usa-se hidroxiureia. O medicamento costuma ser indicado a partir dos 3 anos e proporciona melhora clínica e hematológica, reduzindo episódios vaso-oclusivos e crises dolorosas. O relatório “Doença falciforme – hidroxiureia: usos e acesso”, do Ministério da Saúde, aponta que o fármaco é capaz de reduzir pela metade a frequência das crises, em 80% a necessidade de transfusões sanguíneas em crianças, e em 40% a mortalidade dos pacientes. Assim, promove melhora da qualidade de vida e reduz a chance de complicações por danos aos órgãos.

Anemia megaloblástica

A falta de vitamina B12 e de ácido fólico pode causar outro quadro: a anemia megaloblástica –

Principais fármacos para anemia MEDICAMENTO

DOSE

Hidroxiureia

10mg/Kg/dia a 30mg/Kg/dia Dose inicial: 15mg/Kg/dia em dose única. Para o cálculo, usa-se o peso real ou o ideal (aquele que for menor).

Em caso de intoxicação, deve ser descontinuada até a recuperação hematológica, renal, hepática ou gastrointestinal. A dose de reinício da terapêutica é de 5mg/Kg menor que a dose usada anteriormente, seguindo os mesmos critérios de controle até a dose máxima tolerada, que poderá ser de 20, 25 ou 35mg/Kg/dia.

Ácido fólico

1mg a 5mg Anemia megaloblástica • Neonatos a crianças de 1 ano: 500 microgramas/kg (máximo 5mg) uma vez ao dia, por até 4 meses. Podem ser necessários até 10mg/dia em estados de má absorção • Crianças com mais de 1 ano: 5mg/dia por 4 meses. Podem ser necessários 15mg diários em estados de má absorção.

Anemia hemolítica • Crianças de 1 mês a 12 anos: 2,5mg a 5mg uma vez ao dia.

Penicilina V oral

Crianças de 3 meses a dois anos: 125mg 2 vezes ao dia Crianças entre 2 e 5 anos: 250mg 2 vezes ao dia

Penicilina benzatina

Crianças de 3 meses a 2 anos: 300.000 UI 28/28 dias.

Crianças entre 2 e 5 anos: 600.000 UI 28/28 dias.

Eritromicina

20mg/kg/dia (máx. 2g/dia), 12/12 h, via oral Recomendado para crianças alérgicas a penicilina

Sais de ferro

Neonatos: 2mg/kg a 4mg/kg do elemento ferro ao dia, divido em 2 a 3 doses.

Crianças: 3mg/kg a 6mg/kg (máximo 200mg) do elemento ferro ao dia, divido em 2 a 3 doses.

Vitamina B12

500mcg a 1.000mcg por dia nos casos de deficiência. Para manutenção dos bons níveis, as doses podem variar conforme a capacidade absortiva da criança, e isso pode variar de 0,5 a 500mcg/dia.

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HEMATOLOGIA doença em que a medula óssea produz células sanguíneas irregulares. “A carência dessa vitamina na primeira infância pode estar relacionada aos baixos índices desses nutrientes durante a gravidez, o que faz com que o leite materno também seja deficiente nesse elemento”, explica Eric.

Tratamento personalizado

Os eventos adversos das medicações e a forma de administração podem dificultar a adesão ao tratamento, por isso a manipulação farmacêutica no tratamento das anemias é um diferencial. No caso da hidroxiureia (anemia falciforme), é possível transformar a cápsula de 500mg em formulação líquida com dose adequada ao peso da criança, e também proporcionar sabor mais agradável.

A vitamina B12 pode ser usada na forma líquida (xarope ou suspensão oral), e a dose muda de acordo com o peso e idade do paciente. Eric aponta que a metilcobalamina e a cianocobalamina são eficazes no tratamento.

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Outro fármaco que é comumente disponibilizado com dose elevada para crianças, em forma de comprimido, é o ácido fólico. Já a solução oral disponível no Brasil tem concentração menor que a necessidade do paciente com doença falciforme. Também nesse caso, a manipulação é o principal recurso para o tratamento. O ácido fólico é fundamental para a melhora dos sintomas da doença falciforme e da anemia megaloblástica.

O médico destaca que a individualização do medicamento também pode ser usada para a retirada de conservantes e corantes, conforme necessidades específicas de alguns pacientes. “Algumas vezes é preciso também retirar a lactose, como no caso de crianças vegetarianas ou intolerantes à substância”, acrescenta.

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HEMATOLOGIA

O QUE FORMULAR? Xarope de hidroxiureia 100mg/ml Hidroxiureia*................................................................................................................10g Água purificada...........................................................................................................................................50ml Xarope simples qsp...................................................................................................................................100ml Posologia: a critério médico, de 10mg/kg/dia a 30mg/kg/dia. Indicado a partir de 3 anos de vida, havendo um histórico de três ou mais episódios de crises vaso-oclusivas, com necessidade de atendimento médico; uma crise torácica aguda recidivante; um ou mais acidentes vasculares encefálicos; priapismo recorrente; e anemia grave e persistente, nos últimos 12 meses.

Indicação: doença falciforme.

Ref: 1. NAHATA M. C.; PAI V. B. Pediatric Drug Formulation, 6 ed. Cincinnati, O. H: Harvey Whitney Book, 2011.

2. HEENEY M. M.; WHORTON M. R.; HOWARD, T. A.; JOHNSON, C. A.; WARE, R. E. Chemical and Functional Analysis of Hydroxyurea Oral Solutions. J Pediatr Hematol Oncol. 2004; 26(3): 179-184.

3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Portaria nº 55, de 29 de janeiro de 2010. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas – doença falciforme.

Não refrigerar para evitar a formação de cristais. *Quando for solicitada transformação, seguir procedimento operacional da farmácia.

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O QUE FORMULAR? Solução oral de folinato de cálcio (ácido folínico) 5mg/ml Folinato de cálcio*.....................................................................................................................................0,54g Água purificada.........................................................50ml ou solução de metilcelulose (1500cps) 1% 15ml NaOH 10% (p/v)..................................................................................................................................qs pH 7,0-7,4 Solução concentrada de metilparabeno**…...................................…..................……...................................1ml Xarope simples qsp....................................................................................................................................100ml Posologia: a critério médico, de acordo com protocolo clínico.

Indicação: antídoto dos antagonistas do ácido fólico usado no tratamento da deficiência de folato em anemias megaloblásticas da infância.

Ref: 1. Mozzi G., Conegliami B., Lomi R., et al. Stabilita del cálcio folinato in soluzioni acquose in funzione del pH e dela temperatura. Boll Chim Farm. 1986; 125:424-8.

2. TRISSEL L. A. Trissel´s Stability of Compounded Formulations. 5 ed. Washington, DC: American Pharmacists Association, 2012. p.282.

3. FERNÁNDEZ M. A., ATIENZA J. M., GIL R. M. Formulacíon em Farmacia Pediátrica. 3 ed. Sevilla: Assóciación Española de Farmaceuticos Formulistas, 2005. p.31-32. *0,54g de folinato de cálcio equivalem a 0,5g de ácido folínico (fator de equivalência = 1,08). **Solução concentrada de propilenoglicol: metilparabeno 15% (p/v) em propilenoglicol. pH de estabilidade entre 7,1 a 7,4.

Estabilidade aproximada: 30 dias sob refrigeração.

Saiba mais on-line: TESTEEncontre 2.pdf 1 07/12/2017 sugestões15:04:19 de formulações e dicas farmacotécnicas em www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag > Conteúdo on-line

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LINHA DE FRENTE

Questão de

saúde pública

Anfarmag participa de grupo de trabalho do Ministério da Saúde para expansão do acesso da população pediátrica a medicamentos Resolver a atual indisponibilidade de medicamentos apropriados para pacientes infantis é urgente. Diante da importância de apresentar soluções para essa questão, o Ministério da Saúde criou o Grupo de Trabalho de Assistência Farmacêutica em Pediatria no Brasil, que tem a participação de representantes de diversas instituições, entre elas a Anfarmag.

Em 2017, o grupo lançou um documento com recomendações e estratégias para a ampliação da oferta, do acesso e do uso racional de medicamentos em crianças.

O relatório foi elaborado a partir da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), que elenca os medicamentos disponibilizados por meio de políticas públicas e que são indicados para os tratamentos das doenças que acometem a população brasileira.

A atuação do grupo de trabalho parte do entendimento de que o atendimento às crianças, principalmente as de

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baixa renda, é crítico e precisa estar em uma agenda de prioridades da saúde pública. Isso porque grande parte dos medicamentos indicados para doenças relacionadas a situações de pobreza não são apropriados para crianças, tanto em relação à forma como também às concentrações dos ativos. Exemplos disso são os medicamentos sulfadiazina e pirimetamina, usados para os tratamentos de toxoplasmose e tuberculose.

Outras substâncias que necessitam adaptação para a pediatria são a hidroxiureia, fundamental no tratamento da doença falciforme, e o folinato de cálcio, usado, entre outras indicações, para cuidar de pacientes de anemia megaloblástica.

A intenção é que, a partir do grupo de trabalho do Ministério da Saúde, sejam definidas metodologias e estratégias para a disponibilização de medicamentos próprios para a assistência pediátrica, como é o caso dos manipulados.

Má

digestão Vômito ou refluxo

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SAÚDE PÚBLICA

Por tratamentos MAIS EFICAZES Medicações para toxoplasmose e tuberculose no Brasil ainda apresentam formas pouco adequadas para crianças

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A toxoplasmose e a tuberculose são doenças que representam desafios à saúde pública no Brasil. Tratam-se de quadros clínicos que, em geral, são mais frequentes entre a população de baixa renda, já que estão associadas a fatores ambientais, como consumo de água ou alimentos contaminados, no caso da toxoplasmose, e permanência em locais mal ventilados e com alta concentração de pessoas, para a tuberculose.

Nesse contexto, existem ainda as manifestações que acometem especificamente as crianças: a toxoplasmose congênita, que é adquirida durante a gestação, e a tuberculose neonatal, que atinge recém-nascidos. No entanto, as formas comuns das doenças também podem ser diagnosticadas durante a infância. Um dos grandes desafios é aumentar a adesão ao tratamento, impactada pela dificuldade de administração dos medicamentos convencionais, que não apresentam as formas farmacêuticas adequadas para a faixa etária, tornando esse público mais vulnerável.

Toxoplasmose

Quadro frequente em países tropicais, a toxoplasmose é uma infecção causada por protozoário cujos hospedeiros definitivos são os gatos. Adquirida por via oral, pode apresentar complicações em indivíduos imunodeprimidos.

Nos casos de toxoplasmose congênita, a infecção é transmitida por via transplacentária, da gestante para o filho, e nesse caso o feto pode ser gravemente comprometido, com consequências na retina ou no encéfalo.

De acordo com Gláucia Queiroz, pediatra e pesquisadora da Universidade Federal de Minas Gerais, essa é a forma mais grave, mas a forma adquirida da doença também merece atenção. “As crianças começam a se infectar quando iniciam o maior contato com o meio ambiente e levam a mão suja ou alimentos mal higienizados à boca.

Portanto, se fizermos um inquérito por meio de teste sorológico, podemos observar que a prevalência da infecção aumenta com a idade”, afirma Gláucia.

A médica explica que o esquema terapêutico mais eficaz para o tratamento é a associação entre sulfadiazina e pirimetamina, que pode ser utilizado na criança, no adulto e na grávida. “Outros medicamentos podem ser utilizados em indivíduos imunodeprimidos, dependendo dos níveis de linfócitos (TCD4) e da presença de manifestações clínicas. No ambulatório de toxoplasmose congênita, utilizamos esse esquema frequentemente. É importante lembrar que o uso desses medicamentos deve ser associado ao ácido folínico, suplemento importante para reduzir os efeitos adversos da medicação”, avalia.

O tratamento da toxoplasmose congênita deve ser realizado precocemente, de preferência ainda no útero materno. Após o nascimento, a criança deve ser tratada no primeiro ano de vida, para reduzir danos e aumentar a qualidade de vida. “Em geral a tolerância aos medicamentos é boa na criança bem jovem, e o principal desafio é a adesão ao tempo de tratamento, que é longo, cerca de um ano. Para o tratamento de crianças muito jovens não dispomos de apresentação pediátrica adequada. Nesses casos, manipulamos os medicamentos para obter o ajuste das doses de acordo com o peso das crianças”, informa Gláucia.

Tuberculose

Apesar de haver uma estabilização na incidência da doença, a tuberculose ainda é um problema de saúde pública no Brasil, que é um dos países do mundo que apresenta um grande número de pacientes. A forma mais comum é a pulmonar, que apresenta tosse frequente, acompanhada de dores no peito, sudorese e febre como principais sintomas.

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SAÚDE PÚBLICA

De acordo com levantamento feito pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e publicado no Plano Nacional Pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública, do Ministério da Saúde, o Brasil ocupa o 20º lugar em relação à carga da doença. A tuberculose apresenta, ainda, associação frequente ao HIV. Dados da OMS mostram que cerca de 1,2 milhão de pessoas vivendo com HIV no mundo desenvolveram o quadro tuberculínico.

Em relação à tuberculose neonatal, a pediatra infectologista Lílian Diniz, que atua no Hospital Infantil João Paulo II, em Belo Horizonte, alerta para o fato de que, apesar de não ter alta prevalência, existe dificuldade no diagnóstico.

“Não é um quadro pulmonar e sim uma doença

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sistêmica, o que pode causar confusão, principalmente se não houver a informação sobre as condições de saúde da mãe do bebê”, analisa.

No entanto, a médica explica que a doença tem cura e que as taxas de sucesso são altas.

No tratamento são comumente empregadas as substâncias sulfadiazina e pirimetamina. A coordenadora do grupo de pesquisa Melhores Medicamentos para Crianças (MeMeCri) e professora da Universidade Federal do Ceará Ana Paula Gondim lembra que esses fármacos estão classificadas na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais como medicamentos e insumos relacionados a doenças e agravos específicos com potencial impacto endêmico, muitas vezes relacionados a situações de vulne-

N 1 1 2 - J A N / F E V / M A R / A B R 2 0 1 8 31

SAÚDE PÚBLICA rabilidade social e pobreza, que são disponibilizados pelo Ministério da Saúde. Ambos, no entanto, existem apenas na forma de comprimidos. “As formulações pediátricas adequadas desses medicamentos devem ser recomendadas em serviços farmacêuticos com protocolos para manipulação, pois limitam erros de

preparações e asseguram melhor controle da prescrição, das intoxicações e das reações adversas”, analisa.

Nesse contexto, a manipulação é apontada como uma saída para garantir o acesso com eficácia e segurança. A pediatra Lílian Diniz lembra que, nos casos de tuberculose neonatal, são também usadas a isoniazida, rifampicina e pirazinamida.

O QUE FORMULAR? Suspensão oral de pirimetamina 5mg/ml Pirimetamina*.................................................................................................................................................0,5g Solução de metilcelulose 1%**...................................................................................................................50ml Xarope simples qsp..................................................................................................................................100ml Posologia: a critério médico, utilizando como base protocolos clínicos oficiais para toxoplasmose.

Indicação: agente antimalárico utilizado no tratamento da toxoplasmose (toxoplasmicida) em terapia combinada com sulfadiazina.

Ref: 1. NAHATA M. C.; MOROSCO R. S.; HIPPLE H. T. Stability of pyrimethamine in a liquid dosage formulation stored for three months. AM J Health-Syst Pharm 1997; 54:2714-2716.

2. NAHATA M. C.; PAI V. B. Pediatric Drug Formulations, 5 ed. Cincinnati, OH: Harvey Whitney Book, 2004. p.241. *Quando for solicitada transformação, seguir procedimento operacional da farmácia. **Metilcelulose 1.500 cps

O QUE FORMULAR? Suspensão oral de sulfadiazina 50mg/ml Sulfadiazina ......................................................................................................................................................5g Syrspend (marca registrada) PH4 liquid* qsp........................................................................................100ml Posologia: a critério médico, utilizando como base protocolos clínicos oficiais para toxoplasmose.

Indicação: antibiótico derivado da sulfonamida utilizado no tratamento da toxoplasmose em terapia combinada com pirimetamina.

Ref: 1. FERREIRA A. O., POLONINI H. C., SILVA S. L., PATRÍCIO F. B. et al. Feasibility of amlodipine besylate, chloroquine phosphate, dapsone, phenytoin, pyridoxine hydrochloride, sulfadiazine, sulfasalazine, tetracycline hydrochloride, trimethoprim and zonisamide in SyrSpend SF PH4 oral suspensions. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 2016; 118:105-112. *Veículo suspensor para o preparo de suspensões orais extemporâneas de uso global com estudos de estabilidade publicados para diversos insumos farmacêuticos ativos.

Temperatura de armazenamento: temperatura ambiente controlada (20-25ºC) ou sob refrigeração (2-8ºC); Estabilidade aproximada: 90 dias em temperatura ambiente e sob refrigeração.

Observação: essa é uma sugestão de tratamento cuja decisão pela adoção é de responsabilidade do médico prescritor, que pode também optar por outras formas de manipulação farmacêutica.

Saiba mais on-line: Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag > Conteúdo on-line 32

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TRANSFORMAÇÃO DE MEDICAMENTOS

O poder da

transformação Ajustes nas doses e nas formas farmacêuticas a partir de medicamentos industrializados já prontos devem ser feitos por profissionais

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A cena é comum: um comprimido tem uma concentração mais alta que o necessário para o paciente e precisa ser partido ao meio (ou em mais partes). Outras vezes, é o conteúdo em pó de uma cápsula que precisa ser diluído na água ou o comprimido que precisa ser pulverizado por trituração, já que a criança não consegue engolir na forma sólida. Do ponto de vista farmacêutico, essa é uma questão crítica, pois gera imprecisão na dose do medicamento. Além disso, pode alterar significativamente a estabilidade e as propriedades químicas, toxológicas e terapêuticas, comprometendo a eficácia e segurança.

Diante disso, quando não há disponibilidade do insumo para preparação direta, é essencial o trabalho profissional do farmacêutico na transformação. Esse processo ocorre quando o medicamento industrializado tem sua dose, concentração ou forma farmacêutica ajustada por meio de operações farmacêuticas – como partição, trituração e dispersão – que modificam a apresentação original, incluindo ou não a conversão em outra forma farmacêutica. Pode-se, por exemplo, transformar um comprimido em suspensão líquida para atender necessidades específicas e possibilitar a adesão ao tratamento farmacoterapêutico.

Assim, garante-se a segurança e a eficácia do medicamento destinado para o paciente. “A transformação é muito comum no cenário de hospitais e, em vários casos, para uso domiciliar”, relata o farmacêutico especialista em formulações magistrais, Anderson de Oliveira.

Um dos contextos em que a transformação é mais pertinente é nos tratamentos pediátricos, pois há escassez de medicamentos adequados às necessidades de neonatos, bebês e crianças, como as preparações orais líquidas.

“A maioria das crianças menores de 6 anos não consegue engolir comprimidos ou cápsulas. Entretanto, somente uma pequena parte dos fármacos está disponível como especialidade farmacêutica na forma de preparações líquidas, menos ainda as pediátricas”, aponta. “A maioria

dos medicamentos industrializados são, por motivos mercadológicos ou de estabilidade, comercializados exclusivamente em formas farmacêuticas sólidas, como comprimidos e cápsulas com doses destinadas à população adulta”, destaca Oliveira.

Por isso, afirma, a transformação é mesmo necessária, mas requer conhecimento específico. O risco está na transformação feita de forma caseira pelos próprios pacientes.

Transformar em quê?

Partição, trituração, fracionamento, dissolução: a maneira mais adequada vai depender da necessidade do paciente e da forma em que o produto industrializado está apresentado.

A estabilidade é uma das características essenciais que precisa ser mantida durante a transformação de um medicamento. Assim, antes de alterar, é preciso consultar na literatura técnica os estudos que garantam que a alteração desejada pode ser realizada.

“As transformações ocorrem a partir de diversas formas farmacêuticas, sendo que a mais comum para as crianças é partir do comprimido para a forma líquida.

Mas é importante lembrar que o medicamento sólido (cápsulas e comprimidos), quando triturado juntamente com seus excipientes e disperso em um veículo líquido, pode promover alterações na formulação transformada.

Excipientes comuns em comprimidos, por exemplo, podem alterar o pH de formulações líquidas afetando o perfil de estabilidade”, alerta o farmacêutico. É fundamental que o profissional esteja atento aos potenciais problemas que podem ocorrer durante uma transformação de especialidade farmacêutica e assegurar que a preparação extemporânea resultante apresente conformidade com a dose prescrita, possua atributos de uniformidade e homogeneidade adequados e mantenha-se estável durante o período de tratamento.

Saiba mais

Encontre informações adicionais no Encarte Técnico.

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DERMATOLOGIA

Pele de bebê Dermatite atópica tem alta prevalência em crianças e requer atenção na dose e na escolha dos medicamentos Pele muito seca e prurido (coceira) que pode levar a ferimentos e concentração nas dobras dos braços e na parte de trás dos joelhos são algumas das características da dermatite atópica, quadro clínico que figura entre os tipos mais comuns de alergia cutânea. Segundo informações da Sociedade Brasileira de Dermatologia, trata-se de uma doença genética, crônica e não-contagiosa, que é comumente associada à asma e à rinite alérgica, mas com manifestação clínica variável.

Os dados do Guia Prático de Atualização em Dermatite Atópica, publicado pela Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria em 2017, informam que a dermatite atópica pode se manifestar em qualquer período etário, mas 60% dos casos ocorrem no primeiro ano de vida. Entre as crianças acometidas, 80% apresentam uma forma leve, sendo que 70% têm melhora gradual até o fim da infância.

Os cuidados são realizados de acordo com a fase: infantil, até os dois anos; pré-puberal, até 12 anos; e adulta, a partir dessa idade. O foco é controlar a coceira, reduzir a inflamação da pele e prevenir novas ocorrências, com o fortalecimento da barreira cutânea.

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A pele da criança

Os tratamentos dermatológicos devem considerar que a pele da criança tem alto poder de absorção. Nessa fase da vida, o estrato córneo, que é a camada mais externa, é muito fino. Além disso, quanto mais nova a criança, maior a relação superfície corporal/peso.

Assim, tudo que é usado sobre a pele é assimilado de maneira intensa. A dermatologista Camila Hofbauer, de São Paulo, explica que o medicamento administrado por via cutânea em bebês e crianças tem efeito sistêmico e risco de toxicidade devido à maior penetração do princípio ativo e de outros compostos.

“Optamos por tratamentos com fórmulas minimalistas, com menos agentes. Para os casos que requerem substâncias mais potentes, é preciso usar concentrações baixas e focar nas áreas em que o paciente realmente necessite da aplicação”, afirma.

No caso dos corticoides, deve-se usar sempre a menor potência capaz de controlar a inflamação. Nas lesões moderadas ou graves, existe a possibilidade de optar por terapêutica de média potência, encurtando o tempo de uso.

Essa opção precisa ser feita de forma criteriosa, pois o uso inadequado pode culminar em atrofia da pele, estrias, alterações da pigmentação e fragilidade vascular, além de efeitos adversos sistêmicos e permanentes em situações extremas. Por isso, corticoides de alta potência, como proprionato de clobetasol, não são recomendados.

Formulações adequadas

Além dos medicamentos de uso tópico e oral, a escolha correta dos hidratantes tem papel importante no tratamento da dermatite atópica. Especialmente os produtos manipulados apresentam as vantagens de poder conciliar agentes e concentrações que não são comumente encontrados em fórmulas padrão e de associar substâncias para potencializar a ação terapêutica.

Para o efeito calmante da pele, Camila destaca o uso de modukine e drieline, que podem poupar o uso do corticoide em alguns casos. Na mesma linha, a médica também receita o uso de compostos com Aloe vera ou camomila (Matricaria chamomilla), ambos calmantes naturais. “Para qualquer doença de pele, a hidratação cutânea, aliada a banhos menos agressivos, diminui a chance de desenvolvimento de lesões e aumenta a rapidez da recuperação”, explica.

O uso de probióticos, para imunomodulação intestinal, também pode ajudar nos tratamentos de dermatite atópica, embora seja uma opção menos comum. “Ainda não existem muitos estudos que amparam essa conduta, mas para alguns pacientes com casos de difícil controle, temos indícios de melhoria”, destaca Camila.

NN111112 - - SJ EATN/ /OFUE VT / N MOA VR / DA BE ZR 2 0 1 87 37

DERMATOLOGIA

O QUE FORMULAR? Sachês para uso tópico de aveia coloidal Aveia coloidal.................................................................................................................................................10g Sachê qsp............................................................................................................................................1 unidade Indicação: proteção da pele em casos de dermatite atópica.

Posologia: a critério médico, adicionar o conteúdo de um envelope na água do banho do bebê (uso tópico). Na fase aguda, utilizar diariamente. Na manutenção utilizar duas a três vezes na semana.

Ref: SOUZA, V. M; ANTUNES Jr, D. Formulário Ativos Dermatológicos. São Paulo: Daniel Antunes Junior, 2017.

POTÊNCIA DOS CORTICOSTEROIDES TÓPICOS Superpotentes

Propionato de clobetasol 0,05% (creme e pomada)

Potentes

Dipropionato de betametasona 0,05% (creme) Valerato de betametasona 0,1% (creme) Halcinonida 0,1% (creme) Acetonido de triamcinolona (pomada)

Potência média

Furoato de mometasona 0,1% (pomada) Acetonido de fluocinolona (pomada) Prednicarbato (pomada) Acetonido de triamcinolona (creme) Desonida (pomada) Aceponato de metilprednisolona (creme) Furoato de mometasona 0,1% (creme) Acetonido de fluocinolona (creme) Prednicarbato (creme) Desonida (creme)

Potência leve

Fluorandrenolide (creme ou pomada) Hidrocortisona (pomada) Pivalato de flumetasona (creme ou pomada)

Leves

Hidrocortisona (creme) Dexametasona Prednisolona Metilprednisolona

Ref: 1. Guia prático de atualização em dermatite atópica – Parte II: Abordagem terapêutica. Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Posicionamento Conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Disponível em: http://www.sbp.com.br/fileadmin/ user_upload/Consenso_-_Dermatite_Atopica_-_vol_2_n_2_a04__1_.pdf. Acesso em 18 dez.17.

Saiba mais on-line: • Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em: www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag - Conteúdo on-line 38

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DERMATOLOGIA

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OBESIDADE

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Um problema

de peso

Obesidade infantil cresce a passos largos no Brasil; mudanças nos hábitos das famílias podem reverter esse quadro As crianças brasileiras estão cada vez mais pesadas e sedentárias. Dados do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional do Ministério da Saúde apontam que cerca de 8% das crianças com até 5 anos são consideradas obesas. Além disso, a Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura e a Organização Pan-americana de Saúde divulgaram, em 2017, o “Panorama da Segurança Alimentar e Nutricional na América Latina e Caribe”, relatório que aponta que a obesidade vem crescendo no Brasil, assim como em toda a região pesquisada, com tendência de maior crescimento entre as crianças. O levantamento estima em 3,9 milhões as crianças com sobrepeso no continente.

De acordo com a endocrinopediatra e coordenadora do Ambulatório de Obesidade do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, Louise Cominato, a obesidade pode ser provocada por diversos fatores, sejam de ordem hereditária, social ou comportamental, que vão desde a dificuldade em promover uma boa alimentação até o sedentarismo. “Na correria do dia a dia, os pais acabam optando por pratos mais rápidos para os filhos, o que leva a uma alimentação rica em gordura e carboidrato, com poucas opções saudáveis”, diz. É o que também afirma a nutricionista infantil, Laís Furine, de São Paulo, que atua no tratamento de crianças com desvios alimentares e mudanças comportamentais. Segundo ela, o avanço da obesidade entre esse público está ligado os novos hábitos das famílias. “Hoje as pessoas se tornam pais mais tarde, pois o foco principal está no trabalho. A comida caseira muitas vezes é um luxo ou restrita aos fins de semana. O lanche das crianças é de pacotinho, suco de caixinha, bolinho. Isso muda o paladar e cria um vício”, comenta.

Riscos de gente grande

A obesidade infantil traz consigo outros problemas de saúde, tornando a criança propensa ao aumento de pressão arterial, dislipidemia, tolerância à glicose e até esteatose (presença de gordura no fígado). “São doenças que antes só ocorriam em adultos”, observa Louise. Essas crianças também podem ter mais lesões ortopédicas, por conta do peso elevado, desenvolver apneia do sono e ter redução do rendimento escolar.

“Em casos mais extremos, essas crianças não têm nutrientes para manter as sinapses nervosas e podem ter o aprendizado prejudicado”, afirma Laís.

Outro problema é o agravamento desses riscos na idade adulta, uma vez que essas crianças tendem fortemente a se tonar adultos obesos. “Esses adultos ficarão propensos a doenças cardiovasculares, infarto, acidente vascular cerebral, diabetes, hipertensão e até alguns tipos de câncer, como os de mama, próstata e cólon”, explica Louise. Nas mulheres, vem ainda a dificuldade para engravidar, diabetes gestacional e o risco de gerarem bebês com peso inadequado.

Dá para reverter

Crianças obesas precisam de tratamento, que passa pelo acompanhamento multidisciplinar de profissionais de saúde. A primeira prescrição é a mudança de hábitos: alimentos saudáveis, ingeridos nas horas certas, dormir cedo e fazer atividades físicas regulares.

Além disso, muitas vezes é preciso entrar com suplementos nutricionais que apoiem a retomada da saúde ou mesmo medicamentos.

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OBESIDADE

Laís Furine conta que há casos em que, por comerem mal, as crianças acabam ficando sem aporte proteico, vitamínico e de fibras. Nesses casos, a suplementação acelera a recuperação da criança.

“Podem ser usadas fibras, para dar saciedade e ajudá-las a ir ao banheiro”, exemplifica. Além disso, probióticos ajudam a refazer a flora intestinal, que até então vinha sendo prejudicada pela alimentação rica em açúcares e gorduras e pobre em nutrientes benéficos para o intestino. Ao tratar a flora intestinal, a criança dá um passo importante para ter uma imunidade melhor e para regular diversas funções do organismo, se aproximando de uma situação de equilíbrio.

“Qualquer prescrição sempre depende de uma abordagem totalmente individualizada e constantemente reavaliada”, afirma Laís. “Entre as indicações, pode surgir a necessidade de receitar o uso de vitaminas A, D, B12, selênio, cromo, zinco e magnésio”, afirma.

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Medicamentos

Em todos os casos o acompanhamento nutricional é fundamental. Pode, porém, ser insuficiente.

Situações específicas de obesidade mais severas podem demandar a prescrição de medicamentos para potencializar a perda de peso e atuar no controle da ansiedade e da compulsão.

A publicação "Obesidade na infância e adolescência: manual de orientação", da Sociedade Brasileira de Pediatria, indica que, antes de optar por incluir medicação, o tratamento sempre deve ser feito, por pelo menos seis meses, de forma conservadora.

Quando realmente há indicação medicamentosa, as prescrições devem atender, à risca, as reais necessidades da criança, prezando a menor dose com o menor efeito colateral possível. O documento cita as substâncias fluoxetina, sertralina e metformina.

“Em relação aos fármacos de atuação direta na obe-

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Cápsulas de Origem Vegetal Uma necessidade magistral.

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OBESIDADE

sidade infantojuvenil, estão hoje disponíveis produtos que podem, em circunstâncias bem determinadas, ser utilizados como coadjuvantes”, afirma o texto.

Há situações, também, em que, ao invés de medicar,

é preciso suspender ou substituir medicações que levam ao ganho de peso como efeito colateral. Avaliação e acompanhamento devem necessariamente ser feitos por um médico.

O QUE FORMULAR? Cloridrato de metformina

Melhora da sensibilidade à insulina

Dose inicial de 500mg por dia, para crianças de 8 a 18 anos

Magnésio elementar (quelato)

Regulação dos efeitos da insulina

10mg/Kg/peso corporal, sendo a dose máxima de 200mg ao dia

Zinco elementar (quelato) Auxílio no metabolismo energético e controle do apetite

0,5mg/Kg/peso corporal, sendo a dose máxima de10mg ao dia

Cromo elementar (quelato ou picolinato)

Melhora da sensibilidade à insulina e redução da massa gorda

10 micrograma/Kg/peso corporal, sendo a dose máxima de 500 microgramas ao dia em crianças de 9 a 12 anos

Vitamina D

Melhora da sensibilidade à insulina e redução da inflamação

40UI/Kg/peso corporal, sendo a dose máxima de 800UI ao dia

Vitamina E

Alterações benéficas no estresse oxidativo em crianças obesas com doença hepática gordurosa

20UI/Kg/peso corporal, sendo a dose máxima de 400UI ao dia

Fibras

Redução do potencial da obesidade

Glucomannam 500mg duas vezes ao dia, em crianças de 6 a 15 anos

Cloridrato de sertralina*

Compulsão

Dose inicial de 25mg por dia, a partir de 6 anos

Cloridrato de fluoxetina**

Depressão

Dose inicial de 10mg por dia, a partir de 8 anos

Ref: 1. Ruiz, K. Nutracêuticos na Prática – Terapias Baseadas em Evidências, 2 ed. São Paulo: Medfarma, 2017.

2. Departamento Científico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Obesidade na infância e adolescência: manual de orientação, Departamento de Nutrologia, 2 ed. 2012. Disponível em: http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/publicacoes/14297c1-man_ nutrologia_completo.pdf. Acesso em 18 dez. 17 *Sertralina: usada na forma de cloridrato de sertralina, em doses equivalentes à base (Feq= 1,12) **Fluoxetina: usada na forma de clorirdrato de fluoxetina, em doses equivalentes à base (Feq= 1,12)

Saiba mais on-line: Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em: www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag - Conteúdo on-line

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Ênfase em Projetos Cosméticos e Pesquisa e Desenvolvimento de Produtos Março 2018 Campinas - SP Certificação:

Descrição:

Coordenação:

O MBA Cosmetologia visa formar e capacitar solidamente os alunos para atuar nas áreas de Coordenação de Projetos Cosméticos e Pesquisa & Desenvolvimento de Produtos Cosméticos com foco nos quesitos práticos para gestão adequada dos processos de gerenciamento, supervisão, desenvolvimento, produção, avaliação e lançamento de produtos cosméticos.

INSCRIÇÕES ABERTAS (19) 3 1 1 2 . 9 9 0 0 - icos m e t ologia . com . br

Prof. Lucas Portilho Farmacêutico e Especialista em Cosmetologia. Diretor das Pós-Graduações do IC - Instituto de Cosmetologia e do Departamento de Desenvolvimento de Formulações da DesenvolvimenConsulfarma. Atuou como Coordenador de Desenvolvimen to de produtos na Natura Cosméticos e como gerente de P&D na AdaTina Cosméticos.

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Nem gripe, nem resfriado Rinite alérgica é uma das doenças respiratórias crônicas mais comuns entre os brasileiros, principalmente nos pacientes infantis Espirros, coriza, prurido, secreção e congestão nasal são sintomas de gripes e resfriados. No entanto, quando se apresentam de forma repetitiva e sem febre, podem ser sinais de rinite alérgica – doença crônica que afeta 20% da população pediátrica no Brasil, de acordo com o IV Consenso Brasileiro Sobre Rinites.

O quadro se desenvolve a partir da exposição a poeira, poluição, 48

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ácaros e perfumes e é mais comum entre crianças e adolescentes.

“Os sintomas são predominantemente nasais, mas também podem haver manifestações oculares, conjuntivite alérgica, prurido e sensação de olhos secos, além de pigarros, tosse e até crises de asma”, explica Verônica Tavares, médica alergista e imunologista pela Sociedade Brasileira de Alergia e Imunologia e integrante do corpo clínico do Hospital Albert Einstein.

Tem cura?

De maneira geral os tratamentos são longos. Por isso, é normal que o paciente apresente momentos de piora e de estabilização. Os recursos terapêuticos diferenciam-se entre os profiláticos e os medicamentos para as crises agudas. “A profilaxia melhora os sintomas diários e diminui as exacerbações; normalmente com os medicamentos para as crises tópicos. Já durante as crises pode-se associar o uso de anti-histamínicos à limpeza nasal frequente”, recomenda Verônica.

Os medicamentos

Para o público pediátrico, as principais formas são as preparações orais líquidas e as soluções tópicas nasais. Entre os anti-histamínicos, a médica destaca os de segunda geração, como o cloridrato de fexofenadina e a desloratadina, que são seguros para a faixa etária e com poucos efeitos colaterais. Para crianças de até dois anos, nos episódios agudos é indicado o cromoglicato de sódio na forma tópica nasal a 2% e 4%, que é a opção mais segura para esse grupo. Para a profilaxia, podem ser usados com parcimônia os corticoides tópicos nasais dipropionato de beclometasona e budesonida.

Homeopatia também é uma opção

De acordo com o médico de São Paulo José Moacir de Lacerda, a homeopatia é uma solução complementar. A prescrição é feita considerando o estado geral do paciente e suas particularidades, o que torna o tratamento bastante personalizado. “A partir da identificação do medicamento de fundo – que organiza e harmoniza a energia vital e varia de acordo com os modos como as crises se apresentam –, o tratamento ajuda a diminuir e dirimir os sintomas”, diz. Ele também cita as plantas Echinacea (purpurea e angustifolia), para o aumento da imunidade, e a própolis (Apis mellifera.

L), que tem ação anti-inflamatória.

O que formular

Os anti-histamínicos de segunda geração são mais seguros na prática pediátrica, pois além de baixa passagem através da barreira hematoencefálica, causam poucos efeitos adversos sobre o sistema nervoso central. Apresentam elevada potência, longa duração de ação e alta afinidade aos receptores H1, com pouco ou nenhum efeito anticolinérgico, antidopaminérgico e antisserotoninérgico.

Anti-histamínicos H1, não clássicos ou de segunda geração NOME

POSOLOGIA

Cetirizina

6 meses – 2 anos: 2,5mg 1 vez por dia 2 – 6 anos: 2,5mg 12/12 horas 6 – 12 anos: 5mg 12/12 horas Crianças com mais de 12 anos: 10mg/dia

Dicloridrato de levocetirizina

2 – 6 anos: 1,25mg 12/12 horas Maiores de 6 anos: 5mg/dia

Loratadina

Maior de 2 anos e menor que 30Kg: 5mg/dia Maior ou igual a 30Kg: 10mg/dia

Desloratadina

6 meses – 2 anos: 1mg 1 vez por dia 2 – 6 anos: 1,25mg 1 vez por dia 6 – 12 anos: 2,5mg 1 vez por dia Crianças maiores de 12 anos: 5mg/dia

Cloridrato de fexofenadina

6 meses – 2 anos: 15mg 2 a 11 anos: 30mg 12/12 horas 6 – 12 anos: 60mg/dia Crianças maiores de 12 anos: 60mg 12/12 horas ou 120mg 1 vez ao dia

Ref: 1. ABORL-CFF IV Consenso Brasileiro sobre Rinites 2017. Associação Brasileira de Imunologia, Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Otorrinolaringologia. Disponível em: http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_ upload/Consenso_Rinite_9_-27-11-2017_Final.pdf. Acesso em 26 dez.17.

Saiba mais on-line: Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag > Conteúdo on-line N 1 1 2 - J A N / F E V / M A R / A B R 2 0 1 8 49

Conselho de Administração 2018 - 2019

RR

Marcelo Brasil do Couto

AP

AM

PA

MA

CE PI

Cybele Moniz Figueira Farias Santos

AL

RO

Cláudia Cristina Silva Aguiar

BA

Andrea Kamizaki Lima

José Elizaine Borges

GO MG

Carlos Alberto Pinto de Oliveira

Rogério Tokarski

PB SE

MT

Evandro Tokarski

RN

PE

TO

AC

Augusto César Queiroz de Carvalho

ES

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Márcia Paula Ribeiro Arão

Denise de Almeida Martins Oliveira

RJ

Gelza Rúbia Rigue de Araújo

PR SC

Marina Sayuri Mizutami Hashimoto

Marco Antônio Perino

Ademir Valério da Silva

Elpídio Nereu Zanchet

RS Adolfo Moacir Cabral Filho

Silvia Muxfeldt Chagas

Diretoria Presidente

Vice Presidente

Adolfo Moacir Cabral Filho SC

Ademir Valério da Silva SP

Vice Presidente

Conselho fiscal Secretário

Augusto César Carlos Queiroz de Alberto Pinto Carvalho de Oliveira PE DF

Membros efetivos

Eduardo Aranovich de Abreu RS

Rejane Alves Gue Hoffmann PR

Membros suplentes

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Rebecka Bueno Abrahão SP

Compõem o Conselho de Administração 18 farmacêuticos, entre atuais presidentes de regionais e ex-presidentes da Anfarmag

Juntos construindo o futuro do

O que você deseja para 2018 ?

Qualquer que seja o seu desejo com Anfarmag é mais fácil alcançar

o setor magistral

Paz Sucesso Dinheiro Estabilidade

ONCOLOGIA

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Neoplasias PEDIÁTRICAS Tratamentos que trazem esperança e cura

A estimativa do Instituto Nacional de Câncer (Inca) para 2017 era de que 12,6 mil crianças e adolescentes seriam diagnosticados com câncer. Com 32 novos casos por dia, as neoplasias são a primeira causa de morte por doença na população brasileira entre 1 e 19 anos.

Agora, a boa notícia: 80% dessas crianças e adolescentes podem ser curados.

Neoplasias hematológicas

Duas das três neoplasias mais recorrentes são hematológicas. As leucemias correspondem a 26% dos casos, e os linfomas, 19%. Os dados são da equipe do Hospital Sírio Libanês (HSL), referência em tratamentos oncológicos.

“Na faixa pediátrica, o tratamento mais recomendado é a quimioterapia, com altos índices de cura”, afirmam os médicos Vanderson Rocha, coordenador da Unidade de Transplante de Medula Óssea, e Alessandra Gomes, médica assistente da Equipe de Onco-hematologia e Transplante de Medula Óssea Pediátrico do HSL. Normalmente, os tratamentos adotam medicamentos citotóxicos (que destroem as células cancerígenas). “Alguns dos mais utilizados são antracíclicos, como o cloridrato de daunorrubicina; antimetabólitos, como a citarabina e o metotrexato; ou alcaloides da vinca, como a vincristina”, afirmam. Para alguns casos, é necessário associar radioterapia e cirurgia ao tratamento.

Corticoides e imunossupressores

Os corticoides são bastante utilizados nos protocolos de tratamento das neoplasias hematológicas da infância, especialmente na fase inicial, auxiliando na redução das células

de câncer. Médica hematologista do Hospital das Clínicas e professora adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Camila Peres Cancela ressalta que esses medicamentos são importantes no tratamento da leucemia linfoide aguda e de alguns dos linfomas (principalmente os não Hodgkin): “Os mais utilizados são a prednisona e dexametasona.”

Ela alerta, no entanto, para os efeitos colaterais. “Na maioria dos protocolos, os corticoides são usados por períodos longos. Pode acontecer hipertensão arterial, hiperglicemia e susceptibilidade a infecções”, enumera.

Também são usados os imunossupressores, entre eles o tacrolimus. “Na faixa etária pediátrica, é importante para a profilaxia da doença do enxerto contra hospedeiro, após a realização de transplante de células-tronco”, afirmam Rocha e Gomes, do Sírio Libanês.

A síndrome acontece quando as células do doador (o enxerto) reagem contra o organismo do paciente (o hospedeiro), mesmo que eles sejam irmãos. A doença pode se manifestar de forma aguda, nos primeiros 60 dias de transplante, comprometendo pele, fígado ou trato gastrointestinal, ou crônica, surgindo até um ano após o transplante e comprometendo vários órgãos, como olhos ou pulmão.

Especificidades das crianças

Para a hematologista do Hospital das Clínicas, Camila Cancela, os pequenos costumam apresentar melhor resposta ao tratamento. “Isso porque a maioria dos tumores na criança e no adolescente são constituídos de células indiferenciadas e eles geralmente toleram melhor os medicamentos”, afirma.

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ONCOLOGIA

Os efeitos colaterais e a toxicidade devem ser estudados nessa faixa etária, pois os tratamentos podem chegar a durar três anos. “Existem diferenças fisiológicas entre adultos e crianças que podem afetar a farmacocinética das drogas”, avalia Cancela.

Outro aspecto importante é que crianças e adolescentes apresentam a função de órgãos vitais (rins, fígado, coração) preservada, enquanto adultos têm maior chance de apresentar condições de saúde que intensificam os efeitos colaterais ou impedem o uso de doses mais elevadas. “A expectativa de vida dos pacientes pediátricos em tratamento de câncer é maior que dos adultos. Atingir o equilíbrio de uma dose eficaz e que não cause efeitos para a saúde futura é o desafio”, avalia a hematologista.

Vanderson Rocha e Alessandra Gomes destacam que a prescrição de medicamentos deve ser minuciosa, considerando a mudança das características fisiológicas ao longo do desenvolvimento da criança. “A dose da maioria dos medicamentos é calculada por peso. Porém, o cálculo para quimioterápicos geralmente é feito com base na superfície corpórea (ex: mg/m2). Deve-se ter cuidado especial com os lactentes. Em geral, os

protocolos apresentam fórmulas de ajuste de dose para eles”, afirmam.

Fatores para escolha do tratamento

Para Vicente Odone, diretor clínico do Instituto de Tratamento do Câncer Infantil (Itaci), de São Paulo, em centros públicos o uso de medicamentos ainda passa por questões complexas. Ele cita a actinomicina-D, antibiótico usado em vários tipos de câncer, e a L-asparaginase, usada contra leucemias agudas. “Ambos são importados pelo Ministério da Saúde e enfrentam problema de abastecimento, ainda sem solução de longo prazo”, afirma.

A manipulação das drogas, de acordo com Odone, permite que as dosagens sejam individualizadas. “O tacrolimus, com apresentação única e, portanto, limitada, é um desses medicamentos que pode ser manipulado para fornecer doses de maneira correta. Nesses casos, a atenção ao controle de qualidade deve ser ainda mais severa.”

Para o médico, o Brasil detém o domínio técnico para o tratamento do câncer e, em muitas áreas, situa-se na vanguarda das pesquisas. “Nosso desafio é tornar essas conquistas acessíveis a toda a população”.

O QUE FORMULAR? Suspensão oral de tacrolimus 0,5mg/ml Tacrolimus monoidratado.............................................................................................................................................0,0511g* Flavorizante de framboesa....................................................................................................................................................1ml Flavorizante de marshmallow............................................................................................................................................0,5ml Veículo suspensor oral alternativo ao Oral Plus Xarope simples** aa qsp..................................................................................................................................................100ml Posologia: a critério médico, de acordo com os protocolos clínicos.

Indicação: Agente imunossupressor usado para prevenir rejeição após transplantes. Age sobre o sistema imunitário produzindo efeitos diversos que vão da interferência na rota de ativação, diferenciação celular ou até morte celular.

Ref: 1. Ferreira, A. O. e Souza, G. F. Preparações orais líquidas, 3 ed. São Paulo: Pharmabooks, 2011.

2. Nahata M. C., Hipple T. F. Pediatric Drug Formulations. Cincinnati, Ohio: Harvey Whitney Books Company; 2000. P. 119. *0,0511 de tacrolimus monoidratdo equivale a 0,05g de tacrolimus base anidra. Fator de equivalência do tacrolimus monoidratado é igual a 1,022 (Feq= 1,022). No caso de emprego de forma anidra, usar o equivalente a 0,05g de tacrolimus. É comercializado também na forma diluída. Nesse caso, observar o fator de correção de diluição. **pH de estabilidade: entre 2,0 e 6,0. Decompõe-se mais rapidamente em meios com valores altos de pH.

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ENXAQUECA

Com a

cabeça

estourando Muito comum, enxaqueca requer uma abordagem que inclua mudança de hábitos, dieta e medicamentos A enxaqueca é a décima doença mais incapacitante e atinge cerca de 15% da população mundial. No Brasil, 30 milhões de pessoas lidam com esse problema, que é desencadeado por uma série de fatores como estresse, sobrepeso, má qualidade do sono, jejum prolongado, alimentação inadequada, cheiros fortes e clima seco. A estimativa é da Organização Mundial da Saúde (OMS), que alerta que a condição apresenta maior prevalência no sexo feminino.

Isso porque, além de causas ambientais e emocionais, a variação hormonal contribui para o aparecimento da doença.

A enxaqueca geralmente provoca dor intensa em um dos lados da cabeça. Esse sintoma apresenta-se de maneira latejante ou pulsátil e dura de 4 a 72 horas. Durante esse período, o paciente também é acometido por náuseas, vômitos, tonturas e intolerância à luz, barulhos, cheiros e movimentos. Conforme explica o neuropediatra e mestre em Saúde da Criança e do Adolescente, Luis Felipe Mendonça de Siqueira, de Belo Horizonte, a doença diferencia-se de uma dor de cabeça trivial em razão da intensidade. “Na enxaqueca, a dor impede o indivíduo de realizar suas atividades rotineiras. Além disso, o quadro costuma piorar com movimentos do corpo ou apenas da cabeça”, comenta.

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Desde a infância

De acordo com o neuropediatra, a enxaqueca geralmente tem um padrão familiar e ocorre também em crianças e adolescentes. O especialista chama a atenção para o fato de que é mais difícil escolher medicamentos profiláticos para enxaqueca na infância. No entanto, comenta que há estudos que apontam a eficácia do dicloridrato de flunarizina em baixas doses.

Para ele, na prescrição para crianças, o principal cuidado que se deve ter é o de evitar inferências e extrapolações dos estudos disponíveis: “Se há estudos mostrando que uma determinada medicação, com uma apresentação específica, administrada de uma determinada forma, diminui a frequência das crises de enxaqueca em crianças, o ideal é que a prescrição tente se aproximar o máximo possível das condições do estudo”, diz.

Ele alerta, porém, que o tratamento da enxaqueca em crianças e adolescentes é predominantemente comportamental e dietético. “É mais fácil mudar rotinas de vida e alimentares nas crianças do que nos adultos. Os poucos casos refratários envolvem aspectos emocionais e psicológicos, que respondem bem a abordagens mais direcionadas como a psicoterapia”, destaca.

Os caminhos para o tratamento

Os pacientes tendem a se beneficiar da adoção de uma rotina de sono regular, prática de atividades físicas, hidratação e alimentação balanceada. Também é importante restringir o consumo de alimentos que desencadeiem a enxaqueca. Os mais comuns são queijo, chocolate, café e itens industrializados.

“O tratamento da dor costuma ser feito com analgésicos e anti-inflamatórios comuns, que devem ser usados com cautela, já que podem cronificar os episódios em pacientes com maior frequência de eventos dolorosos”, afirma o especialista.

Entre as queixas mais frequentes apresentadas pelos pacientes estão as náuseas. Para o combate desse sintoma, os antieméticos são bons aliados, principalmente para adolescentes. Devido a seus efeitos colaterais sobre o sistema digestório, a substância

X AQ U E C A N E S PRINCIPAIS

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IL ESTRESSE H É um dos fatores mais fortes que O desencadeiam as dores. Técnicas de relaxamento, meditação e ioga são recomendáveis para combater o problema.

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ALTERAÇÕES HORMONAIS No caso das meninas, o período menstrual e o uso de pílulas anticoncepcionais são considerados gatilhos da enxaqueca.

JEJUM PROLONGADO Ficar longos períodos sem comer altera o funcionamento do organismo como um todo e pode aumentar a possibilidade de crises.

SONO DE MÁ QUALIDADE Dormir em excesso ou passar noites em claro também são fatores envolvidos nas crises de enxaqueca.

ESTÍMULOS EXTERNOS Pacientes relatam que alterações bruscas no clima, luminosidade ou odores fortes estão relacionados a crises dolorosas.

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ENXAQUECA

pode ser administrada por outras vias, que não a oral, como intramuscular, endovenosa e retal. Outra possibilidade é a administração transdérmica. Além de prevenir a irritação gástrica, essa opção evita o efeito da primeira passagem hepática. No caso das crianças mais novas, a administração de antieméticos geralmente é feita em ambiente hospitalar.

“Quando a criança apresenta náuseas que impossibilitam o uso de via oral, é de praxe que ela seja internada para receber medicação, sobretudo pela fragilidade de seu organismo, em que a desidratação e os distúrbios hidroeletrolíticos ocorrem de forma mais rápida e mais grave”, explica o médico.

O que causa a enxaqueca?

As causas da doença ainda não foram completamente esclarecidas. O que se sabe é que ela está relacionada a alterações no cérebro e possui componente hereditário.

O processo doloroso inicia-se quando as células nervosas, já em estado de grande excitação, respondem a algum gatilho, que é frequentemente externo. A partir daí, o organismo envia impulsos para os vasos sanguíneos, o que leva à constrição, que é seguida de uma dilatação e liberação de substâncias que contribuem para o aparecimento da dor.

O QUE FORMULAR? Boa parte dos medicamentos utilizados no tratamento das cefaleias em adultos não pode ser utilizada na infância, pela falta de estudos que comprovem sua segurança e toxicidade. Alguns anti-inflamatórios não esteroidais utilizados: Paracetamol

Tratamento de curto prazo das crises de migrânea. A deficiência de G6PD é contraindicação importante.

Dose de 5 mg/kg/dose a 15mg/kg/ dose, repetida 2 a 3 vezes por dia, se necessário, a critério médico.

Pediatria: 10mg a 15mg/Kg/dose a cada 4 a 6 horas (dose máxima de 5mg/kg/dia).

Adolescentes: 500mg a 1.000mg, a cada 4 a 6 horas (máximo de 4g/dia).

Ibuprofeno

Impede a síntese de prostaglandinas via inibição da ciclo-oxigenase, reduzindo um hipotético processo inflamatório neurogênico das cefaleias.

Dose de 7,5mg/Kg a 10mg/Kg. Doses usuais: 4 a 5 anos: 150mg/dia 6 a 8 anos: 200mg/dia.

9 a 10 anos: 250mg/dia 11 anos: 300mg/dia Acima de 12 anos e adolescentes: 200mg a cada 4 a 6 horas. Dose máxima diária 1.200mg/dia.

Ref: 1. Pediatria moderna – Vol. XLVII – Nº 1 – Janeiro/Fevereiro – 2011. Disponível em: http://ftp.medicina.ufmg.br/ped/Arquivos/2013/ cefaleianainfanciaeadolescencia8periodo_21_08_2013.pdf Acesso em 18 dez.17.

2. DOS SANTOS, L; TORRIANI, M. S; BARROS, E. Medicamentos na prática da farmácia clínica. São Paulo: Artmed, 2013.

3. TAKETOMO, C. K. et al. Pediatric Dosage Handbook, Lexi-Comp's Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration, & Extemporaneous Preparations. 22nd ed., 2015/2016.

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Quality in the first place!

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PROBIÓTICOS

Coringa para a saúde infantil Micro-organismos são responsáveis por garantir uma flora intestinal saudável, que auxilia na prevenção e combate de doenças

Fundamentais para garantir o bom funcionamento da microbiota intestinal, os probióticos são micro-organismos vivos que, ingeridos na quantidade ideal, geram benefícios para a saúde em todas as idades, incluindo crianças e recém-nascidos. Um dos principais impactos de seu uso está relacionado à melhoria do sistema imunológico, sendo por isso importantes para crianças portadoras do HIV. De acordo com o livro Nutracêuticos na Prática, da far60

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macêutica Karina Ruiz, os pequenos têm uma diversidade de probióticos menor quando comparada à do adulto, o que pode estar associado ao risco de desenvolver doenças atópicas precoces. O uso de lactobacilos no pré e no pós-natal é apontado como medida de prevenção.

Hoje, sabe-se que podem ser usados em todas as situações em que se evidencia um desequilíbrio na microbiota intestinal, seja por verminoses, diarreias, condutas

alimentares inadequadas, uso de antibióticos, corticoides ou outros medicamentos que alteram a flora intestinal.

Além do trato gastrointestinal, os probióticos estão associados à melhoria de quadros de asma, alergias, dermatite atópica, infecções urinárias e até mesmo como auxiliares no tratamento de doenças inflamatórias, degenerativas e câncer.

Os lactobacilos são o probiótico mais conhecido do público em geral, com 56 espécies. Mas existem também as bifidobactérias, divididas em 29 espécies, além de cepas bacterianas não patogênicas, como Streptococcus, Escherichia coli e micro-organismos não bacterianos, como levedura não patogência Saccharomyces boulardii.

Antes do nascimento

Quando o assunto é saúde, não existe a expressão "cedo demais". Isso porque uma flora intestinal rica começa a ser formada antes mesmo do nascimento, tornando assim o processo de crescimento muito mais saudável. "Estudos mostram que, mesmo na gravidez, os probióticos são indicados pela importância da microbiota materna e do feto.

O tipo de parto também influencia e, por isso, indicamos probióticos para recém-nascidos, em especial aqueles que desenvolvem cólicas abdominais nos três primeiros meses de vida", explica Carmela Pedalino, médica pediatra, homeopata e nutróloga em São Paulo, com formação ortomolecular e em homotoxicologia (ou medicina biorregulatória).

De acordo com a especialista, existe uma grande variabilidade de fórmulas e princípios ativos e a prescrição depende de cada caso, idade e individualidade bioquímica.

"A glutamina, por exemplo, pode ser usada em crianças, associada aos lactobacilos. Costumo indicar enzimas (como lactases e proteases) e SOD (superoxido dismutase) associados aos lactobacilos. Essas combinações são importantes, e todo médico deve ter liberdade para utilizar os princípios ativos adequados, conforme sua experiência e atualizações científicas, para obter os melhores resultados", argumenta.

Administração

A forma mais adequada de administração de probióticos, no caso dos recém-nascidos, são as gotas, sendo o Lactobacillus reuteri a prescrição mais comum. Carmela Pedalino também lembra que as crianças nascidas de parto cesária podem ser beneficiadas com outros lactobacilos (como Acidophilus, Bifidobacterium infants, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus rhamonosus e Lactobacilos paracasei), mas a prescrição só deve ser feita por nutricionista ou médico atualizado sobre o assunto. "A indicação é sempre de uso oral, em pó, sachês ou cápsulas que o responsável pelo paciente abre e dissolve na água, leite ou suco", indica.

De forma geral, os índices de sucesso obtidos a partir do uso de probióticos são altos. Mas, embora benéfico para a saúde, seu uso pode ter contraindicações. "Vão desde as N 1 1 2 - J A N / F E V / M A R / A B R 2 0 1 8 61

PROBIÓTICOS

contraindicações formais até as individuais, como gases, cólicas e sensibilidades. O médico precisa ficar atento e modular cada caso, fazendo revisões e exames periódicos. Quanto mais intoxicado o paciente, mais sintomas ele terá", alerta.

Apesar de todos os benefícios do uso de probióticos, é importante lembrar que eles, sozinhos, não são capazes de solucionar doenças. "O médico deve ter uma visão

O QUE FORMULAR? Aplicações

global do paciente e da complexidade de cada caso. As propostas terapêuticas são diferentes e devem incluir um leque de medicamentos e produtos adequados para cada situação. É preciso considerar a individualidade e a função digestiva do paciente para definir se os lactobacilos devem ser prescritos sozinhos ou acompanhados de outros princípios ativos", esclarece.

Cepas probióticos

Doenças alérgicas

Lactobacillus acidophilus 100 a 500 milhões UFC Lactobacillus delbruekii 100 a 500 milhões UFC Streptococus thermophiles100 a 500 milhões UFC Lactobacillus paracasei 100 a 500 milhões UFC Lactobacillus salivarius 100 a 500 milhões UFC

Constipação infantil

Lactobacillus paracasei 100 a 500 milhões UFC Lactobacillus rhamnosus 100 a 500 milhões UFC Streptococus thermophiles 100 a 500 milhões UFC Bifidobacterium breve 100 a 500 milhões UFC Lactobacillus acidophillus 100 a 500 milhões UFC Bifidobacterium infantis 100 a 500 milhões UFC Lactobacillus delbruekii 100 a 500 milhões UFC

Obesidade infantil

Lactobacillus acidophilus 100 a 500 milhões UFC Lactobacillus rhamnosus 100 a 500 milhões UFC Lactobacillus paracasei 100 a 500 milhões UFC Lactobacillus delbruekii 100 a 500 milhões UFC Bifidobacterium longum 100 a 500 milhões UFC Bifidobacterium breve 100 a 500 milhões UFC Streptococus thermophiles 100 a 500 milhões UFC

Cólicas intestinais

Lactobacillus reuteri 100 a 500 milhões UFC

Dermatite atópica

Lactobacillus acidophilus 100 a 500 milhões UFC Lactobacillus rhamnosus 100 a 500 milhões UFC Lactobacillus bifidum 100 a 500 milhões UFC Lactobacillus plantarum 100 a 500 milhões UFC Lactobacillus salivarius 100 a 500 milhões UFC Bifidobacterium bifidum 100 a 500 milhões UFC

Formas farmacêuticas usuais: gotas orais, pó para reconstituição oral dispensados em cápsulas tipo sachê (Coni-Snap Sprinkle cápsulas).

Ref: 1. Ruiz, K. Nutracêuticos na Prática – Terapias Baseadas em Evidências, 2 ed. São Paulo: Medfarma, 2017.

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ENCARTE TÉCNICO 66

Avaliação e dispensação

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Seleção de doses

68

Excipientes e adjuvantes

69

Peculiaridades da pele infantil

70

Particularidades fisiológicas e farmacológicas

72

Preparações orais líquidas

74

Influência do pH e do pKa

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Transformação farmacêutica

78

Contratação por hospitais

79

Fluxograma: água purificada

NOTAS TÉCNICAS

NO BALCÃO

Avaliação e dispensação farmacêutica em pediatria

Para os pediatras e outros especialistas que prescrevem para crianças, a idade e as condições patológicas e fisiológicas são pontos importantes que influenciam a especificação de doses. A ausência, na prescrição, do peso atual dos pacientes, bem como da dose calculada e da dose por peso ou área de superfície corporal, é um fator que contribui para erros de medicação.

Por isso, para garantir o efeito farmacológico com o mínimo possível de efeitos indesejáveis é imprescindível que o farmacêutico se atente a essas informações durante a avaliação da prescrição. No processo, deve usar seus conhecimentos sobre a fisiologia e farmacologia da infância e se atentar às restrições de uso de excipientes e adjuvantes farmacotécnicos.

Além disso, é fundamental garantir o uso adequado das formulações magistrais, sendo dever do farmacêutico, no momento da dispensação, informar o modo correto de administração. Isso inclui explicar como manusear o dispositivo de medida calibrado que normalmente acompanha as formulações pediátricas, em especial nas preparações orais líquidas.

As orientações sobre as condições ideais de armazenamento também são fundamentais para manter a estabilidade do medicamento durante o tempo necessário.

Referências: 1. SHALOM, D.B; KLAUS, R. AAPS. Advances in the Pharmaceutical Sciences Series. Pediatric Formulations – a Roadmap. New York: Springer, 2014.

2. CALLABED, J. Fórmulas Magistrales en Pediatría. Barcelona: Acofarma, 2000.

3. THOMPSON, J.E; DAVIDOW, L.W. A Prática Farmacêutica na Manipulação de Medicamentos. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

4. LOYD, V. A. Jr. Introdução à Farmácia de Remington. São Paulo: Artmed, 2016.

5. DOMINGOS, J.C; SOUZA, P.M; SILVEIRA, C.A.N; LOPES, L.C. Medicamentos em crianças. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/ MS-FTN. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4341411/ Acesso em 18 dez.17.

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AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA

Seleção de doses em pediatria

Após o nascimento, o peso corporal geralmente dobra aos 6 meses e triplica com um ano de vida, enquanto a área de superfície corporal duplica no primeiro ano. É por isso que as doses dos fármacos para pacientes pediátricos precisam ser individualizadas e determinadas com precisão.

Não há consenso relativo para a determinação de doses de fármacos em pediatria.

Os critérios podem ser calculados levando em consideração o peso, a superfície corporal ou a idade. Na criança, a superfície corporal é maior em relação ao peso do que nos adultos. Por isso normalmente prefere-se esse parâmetro quando o peso é superior a 10Kg. Em crianças menores, o peso corporal é adotado para os cálculos de dose, e o ajuste é progressivo até que se atenda a resposta terapêutica. Esses ajustes ocorrem normalmente até o peso corpóreo de, no máximo, 25Kg a 30Kg. É importante que o pediatra acompanhe o efeito terapêutico com monitoramento constante. Quanto mais nova a criança, mais cautelosa deve ser a especificação da dose.

A dose do medicamento pode ser apresentada em mg/Kg/dia (peso corporal) ou mg/m2/dia (área superficial). Quando o peso corporal é levado em conta, usa-se a regra de Clark. Quando a idade é levada em conta, usa-se a regra de Law (pacientes com menos de 1 ano de idade) ou a fórmula de Young (pacientes de 1 a 12 anos de idade).

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NOTAS TÉCNICAS

AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA

Excipientes e adjuvantes farmacotécnicos Alguns excipientes e adjuvantes farmacotécnicos podem ser contraindicados durante a infância, em especial nos neonatos e crianças com menos de 2 anos.

Para recém-nascidos, adicione apenas o essencial. O uso de álcool é contraindicado e os conservantes requerem cautela para neonatos, pois os órgãos e sistemas enzimáticos não estão totalmente desenvolvidos nessa fase da vida. Da mesma forma, estão contraindicadas soluções hipertônicas, como xaropes concentrados e sorbitol 70%, já que o trato gastrointestinal dos recém-nascidos é delicado e há relatos de danos causados pela administração de soluções hipertônicas.

Excipiente

Efeito adverso

Álcool benzílico

Acidose metabólica grave, encefalopatia, depressão respiratória com quadro ofegante (gasping) em prematuros.

Propilenoglicol

Podem ocorrer diarreia pelo efeito osmótico, dermatite de contato, arritmias cardíacas, hipotensão, depressão do SNC, acidose láctica e convulsões; não é indicado para crianças com menos de 4 anos.

Lactose

Intolerância abdominal e diarreia.

Corantes e sulfitos

Reação de hipersensibilidade.

Álcool

Intoxicação, toxicidade e depressão do SNC.

Sacarose

Contraindicado em crianças diabéticas e com intolerância a frutose; favorece o aparecimento de cáries dentárias.

Aspartame

Contraindicado em fenilcetonúria.

L-arginina

Contraindicado em deficiência de arginase.

Sorbitol e xilitol

Diarreia osmótica, flatulência e dor abdominal.

Sulfitos

Irritação gástrica, hipersensibilidade, broncoespasmo, anafilaxia, depressão do SNC.

Benzoato de sódio

Contraindicado em neonatos e deve ser evitado em crianças de até 3 anos; toxicidade, anafilaxia, urticária e angioedema em indivíduos com intolerância a salicilatos.

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APLICAÇÃO TÓPICA

Peculiaridades da pele infantil Na comparação com o adulto, a epiderme da criança é menos espessa, com células menos coesas e menor poder tampão. Já o pH superficial da pele é mais neutro (6,5 a 4,5). A derme é mais delgada, com menos colágeno maduro, mas elevado teor de proteoglicanas. Essas características conferem à pele infantil, em especial nos recém-nascidos, susceptibilidade a irritações dermatológicas e infecções bacterianas e fúngicas.

Por ser mais delgada na derme, mais fina e hidratada na epiderme e menos ácida (ácido láctico) em relação ao adulto, e pelo baixo teor de ácidos graxos, a pele infantil é mais permeável. A administração tópica de fármacos, portanto, é crítica devido ao risco de toxicidade sistêmica.

Essa absorção aumenta em razão da proporção entre peso corporal e superfície corporal. Em récem-nascidos e lactantes, há casos de síndrome de Cushing pela administração contínua de corticoides tópicos. Nessa população, a via tópica produz os mesmos efeitos farmacológicos que qualquer outra via de administração.

Corticoides tópicos geralmente são aplicados para os sintomas da dermatite atópica, como prurido e lesões eczematosas. O uso prolongado aumenta a absorção percutânea, com potencial de efeitos colaterais sistêmicos

críticos. A potência do corticoide, a espessura da pele e o tempo de uso devem ser avaliados. A forma farmacêutica também interfere, pois formas mais oclusivas como géis são menos permeaveis que as pomadas.

Preparações magistrais de higiene e cuidado também podem ser atóxicas, pois a alta permealidade percutânea vale para conservantes, antioxidantes, tensoativos, adjuvantes e excipientes utilizados em xampus, sabonetes, protetores solares, loções e demais cosméticos.

Em xampus e sabonetes líquidos, dá-se preferência a tensoativos não iônicos, mais suaves e menos agressivos, sendo boas escolhas lauril éter sulfosuccinato de sódio, lauril éter carboxilato de sódio, lauril poliglicosídeo e cocamidopropilbetaína. Em preparações de limpeza, o ideal é o pH próximo à neutralidade, entre 6,0 e 7,0 ou pH da lágrima, respeitando a mucosa ocular.

Ingredientes muito oleosos, como ésteres de álcool isopropílico, miristato de isopropila e as lanolinas, podem ser comedogênicos. Atenção especial aos corantes e extratos vegetais, que podem ser alérgenos. Evitar também o álcool, pois pode potencializar a permeação cutânea. Por fim, empregar o menor nível possível de fragrâncias e conservantes, visto que podem causar irritações e alergias.

Referências: 1. EICHENFIELD, L.F.; FRIEDEN, I. J. Dermatologia Neonatal e Infantil. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.

2. RIBEIRO, C. Cosmetologia Aplicada à Dermoestética. 2 ed. São Paulo: Pharmabooks, 2010.

3. SOUZA, V.M; ANTUNES Jr., D. Ativos Dermatológicos – dermocosméticos e nutracêuticos. 9 vols. São Paulo: Pharmabooks, 2016.

4. Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Guia prático de atualização em dermatite atópica – Parte II: Abordagem terapêutica. Disponível em: http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Consenso_-_Dermatite_Atopica_-_vol_2_n_2_a 04__1_.pdf. Acesso em 18 dez.17.

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NOTAS TÉCNICAS

FARMACOLOGIA

Particularidades fisiológicas e farmacológicas na infância A população pediátrica pode ser classificada em faixas etárias:

Terminologia

Idade

Prematuros (pré-termos)

Nascidos com menos de 36 semanas de idade gestacional

Recém-nascidos (termo)

0 a 28 dias

Lactente

1 a 24 meses

Crianças

2 a 11 anos

Adolescentes

12 a 18 anos

Durante as fases de desenvolvimento após o nascimento, modificações físicas, bioquímicas e fisiológicas rápidas e dinâmicas ocorrem nos primeiros anos de vida, em particular nos primeiros dois meses.

Essas modificações que se diferenciam entre as faixas etárias na infância influenciam na escolha e na administração de fármacos.

O organismo infantil está em constante processo de crescimento e desenvolvimento, o que gera modificações contínuas no organismo.

Por conta disso, a farmacocinética dos fármacos é distinta e específica para cada faixa etária durante a infância. Estágios importantes, como absorção e metabolização de fármacos, podem ser influenciados por variações de pH, tempo de esvaziamento gástrico, motilidade gastrintestinal, deficiência enzimática e imaturidade hepática.

A resposta farmacodinâmica também é imprevisível, ou seja, um mesmo fármaco destinado para o adulto produz efeitos diferentes nos organismos infantis.

• pH gástrico: logo após o nascimento, o recém-nascido apresenta o pH do estômago praticamente neutro. A secreção de ácido gástrico começa após o nascimento, diminui gradualmente ao longo de várias horas para pH 3 e, nas 24 horas seguintes, volta a ser neutro, permanecendo assim nos dez dias subsequentes. A partir de então há um decréscimo lento e gradual do pH até alcançar valores similares aos do adulto, por volta dos 2 anos de idade. O pH do estômago afeta diretamente a absorção e a biodisponibilidade de alguns fármacos.

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R E V I S TA A N FA R M AG

• Tempo de esvaziamento gástrico: o tempo de esvaziamento gástrico é prolongado (6 a 8 horas) no primeiro e segundo dias de vida. É irregular no primeiro ano, aproximando-se dos padrões de adulto entre 6 a 8 meses de idade. Fármacos com absorção principalmente no estômago podem ser absorvidos mais rapidamente, diferentemente dos com absorção no intestino delgado, que têm uma absorção mais prolongada.

• Motilidade intestinal: a motilidade intestinal em récem-nascidos é lenta e menor, o que resulta em aumento do tempo de esvaziamento gástrico e de absorção de fármacos; logo, doses usuais podem ser tóxicas.

• Enzimas digestivas: a atividade das enzimas amilase, lipase e ácidos biliares é imatura no nascimento e começa a se desenvolver nas primeiras semanas pós-parto. Essa deficiência reduz a absorção de farmácos lipossolúveis.

• Água: a distribuição de fármacos em espaços fisiológicos depende da faixa etária e da composição corporal.

A maior parte do peso corpóreo no nascimento é constituída de água (cerca de 75% em recém-nascidos e 85% em prematuros), o que aumenta a relação de água extra e intracelular, bem como a concentração de fármacos livres nesses compartimentos.

• Albumina: outro fator importante que determina a distribuição do fármaco é a ligação de drogas às proteínas plasmáticas. A albumina é a proteína plasmática com maior capacidade de ligação. O teor reduzido de albumina em récem-nascidos promove o aumento das concentrações de fármacos livres no plasma, o que ocasiona maior efeito farmacológico e risco de toxicidade.

• Gordura: a gordura representa cerca de 1% do peso corpóreo em prematuros, cerca de 14% em récem-nascidos e cerca de 25% em crianças com 1 ano de idade. Essa variação pode comprometer diretamente a distribuição de fármacos lipossolúveis.

• Barreira hematoencefálica: a barreira hematoencefálica no recém-nascido é incompleta e permite a penetração de fármacos no sistema nervoso central, havendo maior permeabilidade para fármacos mais lipossolúveis.

• Excreção: a filtração glomerular em récem-nascidos é de 30% a 50% do adulto, ocorrendo nefrogenese até 12 meses de idade. A dificuldade em eliminar drogas e toxinas leva a um aumento da meia-vida da maioria das drogas, o que torna necessário espaçar os intervalos de dose.

Referências: 1. SHALOM, D.B; KLAUS, R. AAPS Advances in the Pharmaceutical Sciences Series. In: Pediatric Formulations– a Roadmap. New York: Springer, 2014.

2. CALLABED, J. Fórmulas Magistrales en Pediatría. Barcelona: Acofarma, 2000.

3. LU, H.; ROSENBAUM, S.Developmental Pharmacokinetics in Pediatric Populations. In: J PediatrPharmacolTher. 19(4): 262-2762014. Oct. - Dec. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4341411/. Acesso em 18 dez.17.

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NOTAS TÉCNICAS

FARMACOTÉCNICA

Preparações orais líquidas pediátricas Durante a avaliação da prescrição, o farmacêutico precisa verificar se a forma farmacêutica é compatível, visto que em preparações orais pediátricas usualmente são empregadas suspensões e soluções orais.

• Soluções são preparações líquidas que contêm uma ou mais substâncias químicas dissolvidas, ou seja, molecularmente dispersas, em um solvente adequado ou em uma mistura miscível de solventes. Xaropes, melitos, elixires e gotas orais são exemplos de soluções orais.

• Suspensões são preparações que contêm partículas finamente divididas da substância ativa dispersa de forma relativamente uniforme em um veículo no qual essa substância apresenta solubilidade mínima.

As características físicoquímicas dos fármacos prescritos definem qual tipo de veículo deve ser usado. Se o fármaco for facilmente mascarado, pode-se usar uma preparação oral líquida; se for solúvel, uma solução oral; se for insolúvel, uma suspensão. Se o fármaco for quimicamente instável em veículo líquido oral ou se for muito amargo e de difícil administração, o ideal é ser prescrito em outras formas farmacêuticas, como pó ou grânulos para dispersão, ou reconstituição em água (granel, sachês e cápsulas tipo sachê).

Toda preparação oral líquida requer o acompanhamento de um dispositivo de administração oral calibrado: copos de medidas, colheres de medida, conta gotas, seringa oral, baby medicator, entre outros.

A farmacotécnica de uma preparação oral líquida depende de uma série de fatores que devem ser considerados durante a manipulação: • Propriedades físicas e químicas dos componentes • Técnica de preparação • pH de estabilidade e solubilidade da formulação • Estabilidade química, microbiológica e física da formulação • Incompatibilidades entre os componentes da formulação • Sistemas conservantes e edulcorantes escolhidos • Intolerância ou sensibilidade pediátrica aos adjuvantes e excipientes • Palatabilidade • Osmolalidade • Condições de conservação e armazenamento A presença de altas concentrações de açúcar e polióis (sorbitol, xilitol, manitol, glicerina, polietilenoglicol) em pediatria é responsável pela alta osmolalidade de preparações orais, o que causa irritação gastrointestinal e flebite ou hemorragia intraventricular em

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R E V I S TA A N FA R M AG

recém-nascidos e prematuros. Em preparações orais para neonatos, o ideal é manter uma solução isotônica com valores máximos de 400 mOsm/Kg. É necessário o ajuste do pH final em preparações orais líquidas, reduzindo ou elevando a valores desejáveis apropriados para solubilizar determinada substância ou para garantir a estabilidade, a absorção do fármaco e a eficácia da formulação. O ajuste do pH também é importante para a aplicação e compatibilidade fisiológica com o pH dos tecidos e fluídos. O pH da saliva oscila entre 5,8 e 7,6, sendo influenciado pelo débito salivar, idade e eventuais estados patológicos. Para o ajuste do pH podem-se usar os agentes acidificantes e alcalinizantes, assim como os sistemas tampões.

Quando houver necessidade de manter o pH em valores inalteráveis durante o armazenamento, é necessário o uso de um sistema tampão (solução aquosa geralmente constituída por um ácido fraco e um sal desse ácido, ou uma base fraca e um sal dessa base).

Alguns conservantes são restritos para uso em pediatria, em especial nos neonatos. Ao escolher um sistema de conservantes, verifique também se o pH final da preparação é compatível com o pH ideal de estabilidade do conservante.

Alguns fármacos requerem preparação oral com período de validade menor, seja pelo menor uso de conservantes ou pelas características próprias do fármaco. Podem ser estratégias preventivas para manter a estabilidade: armazenamento sob refrigeração, uso de agente sequestrante (EDTA), sistemas antioxidantes ou embalagem fotorresistente e redução ou substituição da água na formulação.

Para aperfeiçoar a solubilidade de fármacos em soluções orais, geralmente se aplicam métodos de agitação ou redução do tamanho das partículas. Para facilitar a dissolução do fármaco na preparação oral líquida pode-se usar agentes solventes não viscosos e agentes surfactantes (polissorbato 80). Antes da manipulação é importante pesquisar sobre as características físicoquímicas dos insumos ativos e veículos (solubilidade, necessidade de cossolventes e de aquecimento, faixa de pH, pKa, características ácido-base).

A suspensão é um sistema heterogêneo contendo partículas sólidas em uma fase líquida. Em repouso irá sedimentar, e com agitação pode ser homogeneizada. Para garantir uma boa suspensão é importante que os tamanhos das partículas dos pós sejam reduzidos; a sedimentação seja lenta; a redispersão seja fácil; tenha fluidez; tenha estabilidade química, física e microbiológica; não forme caking; tenha elegância farmacêutica; e, principalmente, permita a administração de dose uniforme. Uma suspensão normalmente é composta de ativo insolúvel, agente suspensor, agente umectante, conservantes, antioxidantes, edulcorantes, flavorizantes, corretivos, tampões, agentes floculantes e veículos.

Uma suspensão não pode ser usada para veicular fármacos potentes insolúveis empregados em pequenas doses, pois não garante a uniformidade de conteúdo. O ideal é usar outras formas farmacêuticas, como pó ou grânulos para dispersão ou reconstituição em água (cápsulas tipo sachê).

Referências: 1. FERREIRA, A.O; SOUZA, G.F. Preparações Orais Líquidas. 3 ed. São Paulo: Pharmabooks, 2011.

2. THOMPSON, J.E, DAVIDOW, L.W. A Prática Farmacêutica na Manipulação de Medicamentos. Porto Alegre: Artmed, 2013.

3. LOYD, V. A. Jr. The Art, Science, and Technology of Pharmaceutical Compounding. 5 ed. Washington: APha, 2016.

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NOTAS TÉCNICAS

SOLUBILIDADE

Influência do pH e do pKa na solubilidade O pKa, uma constante de dissociação, é o valor de pH no qual as formas ionizadas e não ionizadas de um fármaco em uma solução estão em proporção igual.

Esse estado de ionização da molécula é um fator determinante para a solubilização do fármaco.

Quanto maior a fração molar da droga ionizada (dissociada), maior a solubilidade em água. Ao ser ingerido, o fármaco passa por dois extremos de pH: do ácido (estômago) ao alcalino (intestino).

A maioria dos fármacos são ácidos fracos ou bases fracas e, dependendo do pH do meio, ocorrem na forma ionizada ou não ionizada. Uma base fraca tem uma velocidade elevada de dissolução no estômago (forma ionizada), mas, ao descer para o trato gastrintestinal, o pH aumenta e a velocidade de dissolução diminui (forma não ionizada). Um ácido fraco tem uma dissolução mínima no estômago (forma não ionizada), mas torna-se mais solúvel quando vai em direção ao intestino (forma ionizada). Contudo, à medida que a velocidade de dissolução aumenta, a absorção diminui, pois o fármaco se encontra ionizado.

Em preparações orais líquidas, a passagem através da membrana plasmática é imprescindível para a absorção do fármaco. A forma não ionizada do fármaco é mais apolar (lipossolúvel) e mais fácil de ser difundida pela membrana plasmática.

Os fármacos polares (forma ionizada) possuem grande dificuldade de atravessar a membrana plasmática, mas isso não impede que sejam absorvidos por outros mecanismos fisiológicos.

Por conta desses aspectos, a análise fisicoquímica dos fármacos em preparações orais líquidas é aspecto importante, que deve ser feita antes da manipulação.

Solubilidade, pKa e valor de pH do fármaco para estabilidade máxima são itens que devem ser considerados.

Esses parâmetros contribuem para a determinação do pH final de uma preparação oral líquida, garantindo a estabilidade, solubilidade e absorção.

Na prática, podemos utilizar o valor de pKa do fármaco e o valor do pH da preparação oral para conhecer o grau de ionização em que se encontra o fármaco e verificar qual o meio, seja básico ou ácido, é melhor para garantir a solubilização.

Nesses casos, usamos a equação de Henderson-Hasselbach:

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pKa = pH + log Ci/Cu sendo: • Ci = concentração de espécies ionizadas • Cu = concentração de espécies não ionizadas Exemplos: Furosemida: caráter ácido, pKa = 3,9 Em uma preparação oral líquida ácida, temos: • pH 4,0 (exemplo): pH – pKa = 4,0 - 3,9 = +0,1 (pouco solúvel) Em uma preparação oral líquida básica, temos: • pH 8,5 (exemplo): pH – pKa = 8,5 - 3,9 = + 4,6 (solúvel) Efeito do pH e pKa na solubilidade em água de fármacos de caráter ácido fraco

Efeito do pH e pKa na solubilidade em água de fármacos de caráter base fraca

pH - pKa

Solubilidade em água

pH - pKa

Solubilidade em água

< -2,0

Insolúvel

< -2,0

Solúvel

-1,0

Insolúvel

-1,0

Solúvel

0

Solúvel em baixas concentrações

0

Solúvel exceto em altas concentrações

1,0

Solúvel exceto em altas concentrações

1,0

Solúvel em baixas concentrações

>2,0

Solúvel

>2,0

Insolúvel

Consulte sempre na literatura as características de solubilidade, pKa do fármaco e valor de pH dos fármacos a serem formulados. Duas boas fontes para essa pesquisa são: FERREIRA, A. O.; SOUZA, G. F. Preparações Orais Líquidas. 3 ed. São Paulo: Pharmabooks, 2011.

AULTON, M. E. Delineamento de Formas Farmacêuticas. 2 ed. São Paulo: Artmed, 2005.

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NOTAS TÉCNICAS

É LEGAL SABER

Transformação farmacêutica A transformação farmacêutica é definida pela RDC nº 67/2007 como“manipulação de especialidade farmacêutica visando ao preparo de uma forma farmacêutica a partir de outra”.

No que diz respeito às exigências legais, temos:

Requisitos Receita válida prescrita por profissional habilitado Caráter excepcional quando da indisponibilidade da matéria-prima no mercado e ausência da especialidade na dose, concentração ou forma farmacêutica compatíveis com as condições clínicas do paciente, de forma a adequá-la à prescrição Justificativa técnica ou com base em literatura científica Prazo de validade estabelecido pelo farmacêutico (de acordo com o item 15.4 do Anexo I da RDC nº 67/2007) Regularidade da empresa junto aos órgãos competentes (manipulação) Autorização Especial (AE) nos casos de manipulação de substâncias sujeitas ao controle especial

Também devem ser considerados: • Avaliação pelo farmacêutico A avaliação da prescrição pelo farmacêutico é imprescindível. Devem-se verificar todos os dados da especialidade, como o tipo de medicação industrializada disponível no mercado, e se esta, sob o ponto de vista farmacotécnico, pode ser transformada sem prejuízo da qualidade final da formulação magistral preparada.

• Aquisição da especialidade farmacêutica A especialidade (medicamento industrializado) que será transformada poderá ser adquirida: 1. na própria farmácia, caso haja a dispensação de medicamento industrializado (inclusive controlado) e disponível em estoque, adquirido de distribuidoras; 2. pelo paciente e trazido à farmácia por este.

Caso a farmácia tenha sido a responsável pela comercialização do medicamento controlado ou antimicrobiano (mediante receita) a ser transformado, deve ocorrer o registro da dispensação e transmissão da movimentação ao SNGPC (como ocorreria em qualquer dispensação).

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Caso o paciente tenha trazido o medicamento a ser transformado, compete ao farmacêutico avaliar as condições desse medicamento (integridade da embalagem, lote, validade, composição, fabricante) e questionar sobre a procedência (de preferência, apresentação de nota fiscal emitida pelo estabelecimento que o dispensou) de forma a garantir a rastreabilidade e a qualidade do produto que passará pela transformação. Caso o medicamento seja controlado ou antimicrobiano, não deve haver transmissão da movimentação ao SNGPC, uma vez que a farmácia não será responsável pela aquisição e venda do medicamento (entrada e saída).

• Registro É recomendável que, no registro no livro de receituário ou específico, bem como ordem de manipulação e outros documentos envolvidos, haja a informação de que tal manipulação se trata de uma transformação.

O rótulo também deve descrever esta situação (dados da especialidade farmacêutica e dados do produto final).

Mantenha todo o procedimento relacionado à avaliação, atividade e acompanhamento em POP, além do treinamento de todos os envolvidos.

Caso haja sobras do medicamento, devolver ao paciente.

• Orientação farmacêutica Compete ao farmacêutico orientar o paciente ou cuidador sobre o uso racional e correto da preparação obtida pela transformação. Informações sobre a forma de armazenamento também devem ser fornecidas para garantir a segurança.

Referências: 1. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 67, de 08 de Outubro de 2007. Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmácias.

2. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 22, de 29 de Abril de 2014. 3. Dispõe sobre o Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados – SNGPC, revoga a Resolução de Diretoria Colegiada nº 27, de 30 de março de 2007, e dá outras providências.

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NOTAS TÉCNICAS

É LEGAL SABER

Contratação de farmácias por hospitais ou congêneres em caráter excepcional

A farmácia magistral pode ser contratada por estabelecimentos hospitalares e congêneres em caráter excepcional e desde que atenda à RDC nº 67, de 8 de outubro de 2007, Anexo I, item 5.10 e suas alíneas.

Para isso, deve ser firmado contrato, preferencialmente mediado por advogado.

Devem ser consideradas a comprovação da inexistência do produto no mercado e a justificativa técnica para manipulação.

No contrato devem constar informações sobre as preparações: nomes dos insumos (DCB ou DCI); quantidades, periodicidade (diário, semanal) e classificação (geral, antibióticos, controlados).

O documento deve indicar as responsabilidades das partes, e que o contratante não pode comercializar as preparações fornecidas pela farmácia, sendo o uso exclusivo no estabelecimento requerente.

Sempre que necessitar de reposição, o estabelecimento deve apresentar requisição escrita e assinada pelo responsável habilitado. Verifique a possibilidade de o estabelecimento enviar lista dos pacientes beneficiados. Esses procedimentos dão segurança operacional para as duas partes.

Quando se tratar de atendimento não individualizado, as preparações devem ser rotuladas com o nome e o endereço da

instituição, no lugar do nome do paciente, e demais itens obrigatórios, conforme descrito nos itens 12.1 e 12.2 do Anexo I da RDC nº 67/2007.

Para medicamentos controlados e antimicrobianos, recomenda-se a solicitação de receita e, em alguns casos, notificação de receita prescrita para o paciente, para perfeita rastreabilidade.

Cuidados na relação: • Avaliar cada requisição solicitada; • Apresentar todo o processo magistral e controle de qualidade; • Informar e orientar sobre uso racional do medicamento ou produto manipulado; • Informar e orientar sobre o armazenamento; • Gerenciar envio, transporte e rastreabilidade sempre que necessário; • Manter, por um ano, justificativas técnicas, contratos e requisições arquivados na farmácia, à disposição das autoridades.

Responsabilidade do farmacêutico O responsável técnico tem o dever de zelar pela qualidade dos serviços e pelo cumprimento das normas..

Responsabilidade compartilhada A farmácia e o estabelecimento contratante têm responsabilidade compartilhada, assegurando que o paciente tenha o tratamento adequado e preparação segura.

Referências: 1. BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 67, de 08 de outubro de 2007. Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmácias. D.O.U. – Diário Oficial da União; de 09/10/2007, seção 1, pág. 29.

2. BRASIL. Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977. Configura infrações à legislação sanitária federal, estabelece as sanções respectivas, e dá outras providências. D.O.U. – Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 24 de agosto de 1977.

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R E V I S TA A N FA R M AG

Água purificada: monitoramento do processo de obtenção Água do Abastecimento

Água potável

Público (Caixa d´água)

POP para coleta, amostragem, analises, periodicidade e registros

POP de limpeza e registros

Monitoramento da qualidade da água potável

Especificação da água potável (*)

Testes físico-químicos e POP de limpeza, e

microbiológicos (a cada 6 meses)

Sistema de

manutenção do sistema e registros

POP para coleta, amostragem,

Especificação da

análises e

água purificada (**)

Sim

Análise satisfatória ?

periodicidade e registros

Não Monitoramento do processo de obtenção e

Nova análise

qualidade da água purificada Armazenamento e uso em período Medidas adotadas e

inferior a 24 horas

registros

Sim Testes físico-químicos e microbiológicos (mínimo mensal)

Análise satisfatória ?

Medidas adotadas e

Não

registros

Nova análise

Obs.: A partir desse fluxograma o farmacêutico poderá elaborar seu procedimento operacional para o monitoramento do processo de obtenção e controle de água potável e purificada. (*) Portaria nº 2.914 de 12/12/2011 (**) Farmacopeias Brasileiras e outros Compêndios.

Referência: 1. BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 67, de 08 de outubro de 2007. Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmácias. D.O.U. – Diário Oficial da União; de 09/10/2007, seção 1, pág. 29.

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EMPRESAS SÓCIOS COLABORADORES

CONHEÇA AS EMPRESAS FILIADAS À ANFARMAG Em acordo com o seu estatuto, a Anfarmag trabalha de forma cooperada com as empresas fornecedoras do setor, com o propósito de estimular e fomentar o desenvolvimento de negócios, que garantam a sustentabilidade da cadeia produtiva magistral. Informe-se (11) 2199-3499 - www.anfarmag.org.br

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FAGRON DO BRASIL FARMACEUTICA (11) 5033-3700 www.fagron.com.br

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GALENA QUIMICA E FARMACÊUTICA 0800-701-4311 www.galena.com.br

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REGULAMENTA (11) 2768-1541 | (11) 96804-3435 www.regulamenta.com.br

SANTOSFLORA COMÉRCIO DE ERVAS (11) 2091-8787 www.santosflora.com.br

VEPAKUM FARMA (11) 3508-0300 | 0800-940-3210 www.vepakumfarma.com.br

VIA FARMA (11) 2067-5718 www.viafarmanet.com.br

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QUALLITÁ (32) 3333-2484 www.quallitacontrole.com.br

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VIP EMBALAGENS (11) 2446-2000 www.vipembalagens.com.br

PHARMASPECIAL ESPECIALIDADES QUÍMICAS E FARMACÊUTICAS (11) 4151-9000 www.pharmaspecial.com.br

PHD IMPORT (11) 5542-4000 www.phdimport.com.br

QUIMPAR (41) 3677-5954 www.quimpar.com.br

RECI COMERCIO DE EMBALAGENS PLÁSTICAS E VIDROS (11) 5018-2020 www.reci.com.br

VALDEQUÍMICA (11) 3721-6407 www.valdequimica.com.br

WELEDA 0800 55 32 66 www.weleda.com.br

VEPAKUM EMBALAGENS (11) 4409-0000 | 0800-771-4441 www.vepakum.com.br

WNF ESSENTIAL OILS (11) 3060-8816 | (11) 3857-7790 www.wnf.com.br

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ENDEREÇOS DAS REGIONAIS DA ANFARMAG REGIONAIS REGIONAL BAHIA / SERGIPE Presidente: Claudia Cristina Silva Aguiar Av. Tancredo Neves, 2227, sala 1006 – Edif. Salvador Prime Caminho das Árvores Salvador - BA – 41820-021 (71) 3270-3881 regional.base@anfarmag.org.br

REGIONAL PARÁ/ AMAZONAS/ AMAPÁ/ RORAIMA/ MARANHÃO Presidente: Marcelo Brasil do Couto Av. Senador Lemos, 2965, Centro Belém - PA - 66120-000 (91) 3244-2625 regional.norte@anfarmg.org.br

REGIONAL DISTRITO FEDERAL

REGIONAL PARANÁ

Presidente: Carlos Alberto Pinto de Oliveira SIG - Quadra 04 - Lote 25 Brasilia – DF - 70.610-440 (61) 3051-2137 regional.df@anfarmag.org.br

Presidente: Marina Sayuri Mizutami Hashimoto R. Silveira Peixoto, 1040, 9° andar, sala 901 Curitiba - PR - 80240-120 (41) 3343-0893 / Fax (41) 3343-7659 regional.pr@anfarmag.org.br

REGIONAL ESPÍRITO SANTO

REGIONAL PERNAMBUCO/ ALAGOAS/ PARAÍBA

Presidente: Denise de Almeida Martins Oliveira Av. Nossa Senhora da Penha, 1495 -Sala 608 Torre BT Edifício Corporate Center Vitória – ES - 29056-245 (27) 3235-7401 regional.es@anfarmag.org.br

Presidente: Augusto César Queiroz de Carvalho R. Bernardino Soares da Silva, 70, sala 101, Espinheiro Recife – PE – 52020-080 (81) 3301-7680 regional.pe@anfarmag.org.br

REGIONAL GOIÁS/ TOCANTINS

REGIONAL RIO DE JANEIRO

Presidente: José Elizaine Borges R. 7A, 189 - Sala 201 - Ed. Marilena - Setor Aeroporto Goiânia - GO - 74075-230 (62) 3225-5582 regional.goto@anfarmag.org.br

Presidente: Gelza Rúbia Rigue Araújo R. Conde do Bonfim, 211, sala 401, Tijuca Rio de Janeiro - RJ - 20520-050 (21) 2569-3897 / Fax (21) 3592-1765 regional.rj@anfarmag.org.br

REGIONAL MATO GROSSO/ ACRE/ RONDÔNIA

REGIONAL RIO GRANDE DO SUL

Presidente: Cybele Monis Figueira Farias Santos R. Antônio Maria Coelho, 130 sala 21 – Ed. Ana Paula Cuiabá - MT - 78005-420 (65) 3027-6321 regional.mt@anfarmag.org.br

Presidente: Sílvia Muxfeldt Chagas Av. Mauá, 2011, sala 607, Centro Porto Alegre - RS - 90030-080 (51) 3225-9709 / (51) 3224-5602 regional.rs@anfarmag.org.br

REGIONAL MATO GROSSO DO SUL

REGIONAL SANTA CATARINA

Presidente: Márcia Paula Ribeiro Arão R. Antônio Maria Coelho, 1715 - Centro Campo Grande - MS - 79002-221 (67) 3026-4655 regional.ms@anfarmag.org.br

Presidente: Adolfo Moacir Cabral Filho R. Lédio João Martins, 435, sala 409, Kobrasol São José - SC - 88102-000 (48) 3247-3631 regional.sc@anfarmg.org.br

REGIONAL MINAS GERAIS

REGIONAL SÃO PAULO

Presidente: Andrea Kamizaki Lima Av. do Contorno, 2646, sala 1104, Floresta Belo Horizonte - MG - 30110-080 (31) 2555-6875 / (31) 2555-2955 regional.mg@anfarmag.org.br

Presidente: Ademir Valério da Silva R. Vergueiro, 1855, 12º andar, Vila Mariana São Paulo - SP - 04101-000 (11) 2199-3499 regional.sp@anfarmag.org.br

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