Revista Anfarmag - Ed. 110 by Revista Anfarmag

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REVISTA DA ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE FARMACÊUTICOS MAGISTRAIS - ANO 24 - MAIO/JUN/JUL/AGO - Nº 110

Mente sã Saúde mental demanda cada vez mais cuidados

Abordagem personalizada favorece pacientes

Quanto Quanto vale proteção Quanto Quantovale vale valeaa aaproteção proteção proteção da sua farmácia? dada dasua sua suafarmácia? farmácia? farmácia?

A A fechou fechou parceria parceria para para oferecer oferecer um A Grená Grená A Grená Grená fechou fechou parceria parceria para para oferecer oferecer umum um seguro seguro exclusivo exclusivo para para as farmácias farmácias magistrais magistrais seguro seguro exclusivo exclusivo para para asas as farmácias farmácias magistrais magistrais Se Se você você tem tem uma uma empresa, empresa, você você precisa precisa de de Se Se você você tem tem uma uma empresa, empresa, você você precisa precisa de de seguro. seguro. Sem Sem ele,ele, seuseu meio meio de de vida vida e sustento e sustento seguro. seguro. Sem Sem ele,ele, seuseu meio meio de de vida vida e sustento e sustento está está emem risco. risco. Uma Uma perda perda inesperada inesperada poderia poderia está está emem risco. risco. Uma Uma perda perda inesperada inesperada poderia poderia causar causar apuros apuros financeiros financeiros e destruir e destruir anos anos de de causar causar apuros apuros financeiros financeiros e destruir e destruir anos anos de de trabalho trabalho duro. duro. Você Você nãonão quer quer passar passar porpor isso! isso! trabalho trabalho duro. duro. Você Você nãonão quer quer passar passar porpor isso! isso! Parceiro: Parceiro: Parceiro: Parceiro:

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EDITORIAL

CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO GESTÃO 2016-2017

Ademir Valério da Silva (presidente) Célio Fernandes (vice-presidente) José Patrocínio de Andrade Filho (vice-presidente) Carlos Alberto Pinto de Oliveira (secretário) Alessandro Marcius Silva Aline Coppola Napp Andrea Kamizaki Lima Claudia Cristina Silva Aguiar Cleunice Fidalski Denise de Almeida Martins Oliveira Elpídio Nereu Zanchet Evandro Tokarski Fabianna Maria Marangoni Iglecias Flávio Henrique de Araújo Marco Antônio Perino Marcelo Brasil do Couto Rogerio Tokarski Sílvia Muxfeldt Chagas DIRETOR EXECUTIVO Marco Fiaschetti

REVISTA ANFARMAG

Rua Vergueiro, 1855 - 12o andar 04101-000 - São Paulo - SP contato@anfarmag.org.br www.anfarmag.org.br 11 2199-3499 CONSELHO EDITORIAL TÉCNICO Ana Lúcia Povreslo Ivan da Gama Teixeira Paula Renata Carazzato CONTATO COMERCIAL Simone Tavares relacionamento@anfarmag.org.br GERENTE TÉCNICO E DE ASSUNTOS REGULATÓRIOS Vagner Miguel EQUIPE DE FARMACÊUTICOS Jaqueline Watanabe, Lúcia Gonzaga, Luciane Bresciani, Maria Aparecida Soares e Valéria Faggion COORDENAÇÃO EDITORIAL E EDIÇÃO Presoti Comunicação - Grupo Interface REPORTAGEM E REDAÇÃO Clara Guimarães e Taís Ahouagi REVISÃO Melissa Gonçalves

PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO Fontpress Assessoria de Comunicação FOTOS Divulgação IMAGEM DA CAPA: Shutterstock IMPRESSÃO: Melting Color Revista da Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais (Anfarmag) destinada aos farmacêuticos magistrais, dirigentes e funcionários de farmácias de manipulação e de laboratórios; prestadores de serviços e fornecedores do segmento; médicos e outros profissionais de saúde; entidades de classe de todo o território nacional; parlamentares e autoridades da área de saúde dos governos federal, estadual e municipal.

Artigos assinados não reﬂetem necessariamente a opinião da Anfarmag. A revista não se responsabiliza pelo conteúdo dos artigos assinados. É PERMITIDA A REPRODUÇÃO PARCIAL DO CONTEÚDO DA REVISTA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Periocidade: Quadrimestral Circulação: Nacional Tiragem: 7.000 exemplares Distribuição dirigida

Ademir Valério Silva Presidente do Conselho de Administração da Anfarmag

Com a cabeça no lugar A saúde mental é hoje um dos principais desafios do contexto de saúde mundial. No Brasil, o tema ainda é tabu e, ao mesmo tempo, milhares de pessoas abusam de medicamentos para esse fim. Como nas demais áreas da saúde, encontrar o equilíbrio e o tratamento correto para cada indivíduo é um passo fundamental para o bem-estar. E, mais uma vez, a farmácia magistral desempenha papel importante – seja proporcionando a dose exata do medicamento, seja mantendo as boas práticas de assistência farmacêutica. A dispensação correta e o acompanhamento farmacoterapêutico são peças necessárias nesse quebra-cabeça. Nesta edição, exploramos esses temas em reportagens e dicas técnicas. Trazemos também uma entrevista exclusiva com a consultora de negócios Cláudia Lisboa, especialista em gestão de micro e pequenas empresas, que, agora, transmite esse conhecimento por meio do Movimento Farmacêutico Empresário com um objetivo: auxiliar empreendedores a elevarem seus negócios a um novo patamar.

Boa leitura! Ademir Valério N110 - MAIO/JUN/JUL/AGO 2017 3

26 03 Editorial 06 Quem disse Fique sabendo 07 Palavra do associado Na rede 09 Saúde mental 11 Acompanhamento Cuidado farmacêutico que faz bem

14 Dose certa

Cada caso é um caso

17 Desmame

Difícil começar, mais difícil parar

20 Depressão

Informação e tratamento são o caminho

24 Depressão pós-parto Problema atinge 25% das brasileiras

26 Psiquiatria geriátrica Desafios do cérebro envelhecido

32 Transtornos alimentares Quando a comida se torna inimiga

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52 38 Ansiedade

TOC e pânico merecem atenção

42 Esquizofrenia

Cuidados começam com a família

49 Alzheimer

Uma grande incógnita

52 Linha de frente

Prepare-se para receber a Visa

54 Entrevista

Cláudia Lisboa analisa mercado magistral

57 Encarte Técnico

Sistema tampão Fumarato de quetiapina Aspectos legais das prescrições neurológicas e psiquiátricas Transmissão e monitoramento de dados ao SNGPC Avaliação e dispensação farmacêutica de psicofármacos Associação de fármacos Considerações sobre os transtornos de humor Uso racional de benzodiazepínicos

71 Fluxograma

Sua farmácia de manipulação está preparada para o mundo digital? Vamos brincar com as redes sociais? Preencha as lacunas e descubra a fórmula do sucesso digital_

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QUEM DISSE

Na vida acadêmica, somos preparados para nos tornarmos funcionários de grandes corporações, com horário para entrar e sair, férias e 13º salário. Quando estamos à frente de uma empresa, tudo é muito diferente: nós nos comprometemos a passar por uma nova aprendizagem, tão ou mais intensa quanto a da faculdade.

A Anfarmag, em parceria com o Sebrae, vem contribuindo para criar essas histórias, dando condições para que o empresário tenha, cada vez mais, um olhar estratégico."

Foto: Divulgação

É fundamental que o farmacêutico, agora empresário, passe a avaliar seu empreendimento com visão de longo prazo, com metas e indicadores definidos; que corra riscos calculados, tome a iniciativa na busca de oportunidades e se torne um verdadeiro gestor. O resultado esperado, ao fim, é o lucro, que deve ser reinvestido na empresa, melhorando ou ampliando os negócios e criando uma história de sucesso.

Ana Carolina de Oliveira Gerente regional do Sebrae-SP

FIQUE SABENDO

Ativos Dermatológicos – 9 volumes Esta edição consolidada é um dicionário prático utilizado por farmacêuticos, médicos, nutricionistas, profissionais da cosmetologia e da estética que buscam informações técnicas sobre os ativos e adjuvantes utilizados na dermatologia, como os dermocosméticos e os nutracêuticos. Com sugestões de fórmulas, são descritos aproximadamente 3.000 ativos, além de vários artigos que abordam questões como toxicidade e alergia a cosméticos, controle de qualidade, adjuvantes, emolientes, águas, fragrâncias, alimentos funcionais. Autores: Daniel Antunes Junior e Valéria Maria de Souza Preço sugerido: R$ 269

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PALAVRA DO ASSOCIADO

Gostaria de parabenizá-los por todos os guias e manuais que estão postados no portal Anfarmag, são ferramentas muito valiosas. Certamente é um privilégio estar associada a uma entidade como a Anfarmag, que se preocupa em preparar bem os profissionais farmacêuticos. Gostaria de deixar como sugestão para os próximos manuais a elaboração de um que trate do Controle de Qualidade, abordando a implantação das análises mínimas preconizadas na RDC nº 67/2007. Marcia Marques Isava Farmácia Alves & Almeida Boa Vista (RR) Agradecemos pelos elogios e pela sugestão. No momento, temos conteúdo sobre controle de qualidade disponível por meio do programa Educação Continuada. Uma vez no site da Anfarmag (www.anfarmag.org.br), clique em Área do Associado (canto superior direito da tela), depois em Educação Continuada e, a seguir, Treinamentos On-line. Pronto, basta selecionar o vídeo que mais interessar.

Olá, gostaria de saber onde localizo as sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas referidas nas reportagens. Aliás, gostaria de parabenizar pelo excelente conteúdo da revista. Débora Maria Kehl Trierweiler Farmácia Apoteka Campo Bom (RS) As sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas são sempre publicadas no site da Anfarmag (www.anfarmag.org.br). Na página inicial, role a barra para baixo e clique no ícone da Revista Anfarmag. Você será direcionada para uma página com duas opções de clique: • A versão on-line da Revista Anfarmag • O conteúdo extra, com formulações e dicas Para acessar esse conteúdo é preciso inserir seu login e senha de associada. Se precisar de informações adicionais ou tiver dúvidas, o Serviço de Atendimento ao Associado está à sua disposição: (11) 2199-3499. Gostou das reportagens desta revista? Ficou com dúvidas? Tem algum tema que gostaria de ver na próxima edição? Sua opinião faz toda a diferença! Fale com a gente pelo e-mail: revista@anfarmag.org.br

NA REDE Na rede Marketing digital: falando sobre evolução, não revolução. Dicas que vão fazer você merecer o tempo do seu cliente Webinar gratuito do Movimento Farmacêutico Empresário. Um bate-papo entre Georgia Berardi, gerente de Marketing - Watson Marketing LATAM - IBM, e Martha Gabriel, uma das principais pensadoras digitais no Brasil, sobre tendências e perspectivas para este ano em Marketing Digital. https://www.eventials.com/hsmeducacaoexecutiva/marketing-digital-falando-sobre-evolucao-nao-revolucao-dicas-que-vao-fazer-voce-merecer-o-tempo-do-seu-cliente/ N110 - MAIO/JUN/JUL/AGO 2017 7

ERRAMOS

NOTAS TÉCNICAS

- Fator de Equivalência Explicação sobre como aplicar determinado fator de equivalência

É LEGAL SABER FIQUE ATENTO

Entorpecentes e psicotrópicos As preparações magistrais contendo entorpecentes ou psicotrópicos podem ser aviadas na farmácia? Sim, desde que a farmácia tenha a publicação da Autorização Especial (AE) e que as substâncias estejam prescritas em notificação de receita (quando for o caso) acompanhada de receita ou somente na receita de controle especial. Lembrar que, em alguns casos, dependendo da dosagem por unidade posológica, não há a necessidade de apresentação da notificação (ex.: codeína e tramadol - adendos da lista “A2” da Resolução RDC nº 117/2016).

Notiﬁcação de receita B

Quem pode prescrever? Somente médicos, dentistas ou médicos veterinários, respeitando o âmbito da profissão e a indicação terapêutica.

- Boa O prática prazo máximo de tratamento para a notificação de receita “B” (válida somente dentro da unidade federativa) é de 60 Dica de procedimento de boas práticas dias, e não de 30 dias, como havíamos divulgado na Revista na farmácia magistral

Quais os prazos das notificações e receitas para entorpecentes ou psicotrópicos usados na terapia da dor?

Prescrição

Validade da receita

Prazo do tratamento

Notificação de Receita “A” (válida em todo território nacional) Obs: atenção aos adendos de cada lista de controlados, em que será possível a prescrição em receita de controle especial em duas vias, sem estar acompanhada da notificação.

30 dias

Notificação de Receita “B” (válida dentro da unidade federativa

30 dias

Receita de Controle Especial (válida em todo território nacional)

30 dias

60 dias ou 6 meses para antiparkinsonianos ou anticonvulsivantes

Anfarmag 109, página 50. A norma que prevê esse período é a Portaria SVS/MS nº 344/1998, no artigo 46: “A Notificação de Receita B poderá conter no máximo 5 (cinco) ampolas e, para as demais formas farmacêuticas, a quantidade para o tratamento corresponde no máximo a 60 (sessenta) dias”.

Referências: 1. Portaria SV/MS nº 344, de 1998* - dispõe sobre o controle especial de entorpecentes, psicotrópicos e outros de controle especial.

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Terapia combinada para ﬁbromialgia

- Fique em dia Informação sobre prazos que a farmácia deve cumprir

Na página 12 da Revista Anfarmag 109, publicamos uma sugestão de terapia combinada para fibromialgia, dentro da reportagem “Uma síndrome, muitos sintomas”. A sugestão foi veiculada com um item repetido. O correto é: Fluoxetina*.....................................40 mg Excipiente qsp.........................1 cápsula Posologia: tomar 1 cápsula pela manhã.

- Fale com o prescritor Chamar atenção sobre oportunidades que podem ser levadas aos prescritores

(*) A ﬂuoxetina é administrada na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,12)

Ciclobenzaprina........................10-20mg Excipiente qsp..........................1 cápsula Posologia: 1 cápsula à noite

- É legal saber – 1 página Dica relacionada ao cumprimento da legislação que rege as farmácias

HOMENAGEM Comenda do Mérito Farmacêutico

- Sem dúvida – 1 página Publicação de resposta para a dúvida Neste ano, dois farmacêuticos magistrais tiveram seu trabalho reconhecido e homenageado com a técnica ou legal mais frequente ou Comenda do Mérito Farmacêutico, concedidapertinente pelo que o SAA recebeu no trimesConselho Federal de Farmácia. A farmacêutica Edza tre Martins Brasil e o farmacêutico Idivaldo Antônio Micali receberam a honraria. Ambos atuaram como dirigentes da Anfarmag em diversas gestões, sendo Edza na Regional Bahia-Sergipe e Idivaldo na regional - Grau e pistilo – 1 página Rio Grande do Norte-Paraíba – e, posteriormente, Matéria com informações técnicas sobre na sucursal Rio Grande do Norte. A Comenda do Mérito Farmacêutico é entregue anualmente como realizar determinados procedia profissionais das 27 unidades da federaçãomentos em na farmácia. Texto curto, comemoração ao Dia do Farmacêutico.

dividido em itens, box, cálculos

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- Artigo – 4 páginas

Menos tabu, mais enfrentamento

SAÚDE MENTAL

Tratamento de problemas mentais, neurobiológicos ou psicossociais precisa melhorar – e a farmácia magistral faz parte dessa mudança

Uma em cada dez pessoas sofre, neste momento, com algum distúrbio mental. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), esse volume irá aumentar junto à expectativa de vida da população. Apesar disso, apenas 1% dos profissionais de saúde atuam nessa área, segundo o“Atlas de Saúde Mental 2014”. Outra publicação da OMS, o “Relatório Mundial da Saúde – saúde mental: nova concepção, nova esperança”, de 2001, alerta que a depressão grave é uma das principais causas de incapacitação. Em todo o mundo, cerca de 50 milhões de pessoas têm epilepsia; outros 24 milhões, esquizofrenia. Por ano, um milhão de pessoas cometem suicídio, e entre 10 e 20 milhões tentam.

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SAÚDE MENTAL

Todos esses números apontam para a urgência de se aprimorar o atendimento de pessoas com perturbações mentais, neurobiológicas ou problemas psicossociais. Em entrevista ao jornal O Globo, o diretor do Instituto de Psicologia Clínica da Universidade de Dresden, na Alemanha, Hans-UlrichWittchen, lembrou que, nos últimos 20 anos, novos medicamentos e métodos aumentaram a eficácia dos tratamentos. Entre os avanços, ele aponta a personalização da medicação, que, cada vez mais, leva em consideração o metabolismo e a constituição individual do paciente. Esse é um nicho no qual a farmácia magistral tem grande oportunidade de atuar, disponibilizando sua experiência na individualização e customização dos medicamentos, no preparo personalizado de doses, na diferenciação de formas farmacêuticas, além do acompanhamento desse paciente. Vale lembrar que, para o Panorama Setorial Anfarmag, proprietários de farmácias magistrais informaram quais especialidades mais prescrevem. A psiquiatria foi citada por apenas 6% dos respondentes, e a neurologia, por 3% – o que demonstra que há ainda muito potencial para esse atendimento. Ao se capacitar para atuar com excelência, o farmacêutico magistral supre uma necessidade crescente da população.

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ACOMPANHAMENTO

Cuidado que faz bem Interação medicamentosa, uso inadequado e efeitos colaterais podem ser detectados no diálogo entre o farmacêutico e o paciente

Ser portador de transtornos mentais ou neurológicos não é fácil. Afinal, ainda há um grande estigma social por falta de conhecimento da população, da família e até de profissionais de saúde. A farmácia magistral, com sua experiência no acompanhamento farmacêutico, pode ser um aliado importante para reduzir o sofrimento do paciente. Acolhimento e humanização fazem diferença.

Quanto mais claro, melhor

A farmacêutica Fernanda Nogueira Cavalcanti, de São Paulo, mestre em Farmacologia e especialista em Medicina

Comportamental, reforça que manter o paciente bem informado ajuda a equalizar as expectativas, e exemplifica com a epilepsia. “À medida que o tratamento avança, é natural aumentar a dosagem. A família pode pensar que está havendo piora, quando é apenas uma necessidade que ocorre pelo aumento do metabolismo do fármaco, que é eliminado mais rapidamente do organismo e tem a eficácia reduzida." O farmacêutico chefe do Instituto de Psiquiatria (IPQ) do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, Marcelo Girotto, segue a mesma linha. “O paciente é N 1 1 0 - M A I O / J U N / J U L / A G O 2 0 1 7 11

ACOMPANHAMENTO

participante. É normal que médico e farmacêutico sejam questionados, contestados e desafiados. Então, faz parte muita negociação e explicação. Uma vez convencido, o paciente adere bem ao tratamento”, diz.

Alertas no balcão

Na farmácia, sempre vale a pena ressaltar a necessidade de continuidade do tratamento, modo de uso, efeitos colaterais e interações. Especialmente porque nem sempre o paciente alerta o médico de todos os medicamentos que está usando e sobre seus hábitos de vida. “Alguns anticonvulsivantes alteram o metabolismo dos anticoagulantes, podendo interferir na eficácia”, exemplifica Fernanda. “Já a mulher que se previne com anticoncepcionais orais pode engravidar se não for alertada sobre o risco de interação com alguns antidepressivos.” Aaron de Oliveira Barbosa, também farmacêutico do IPQ do Hospital das Clínicas, lembra que o conhecimento do farmacêutico ajuda a mapear falhas na forma de uso. “Posso citar um caso de prescrição de ziprasidona. O médico aumentava a dose, mas continuava não fazendo efeito. Descobri que o paciente estava tomando o medicamento de estômago vazio, reduzindo em até 60% a absorção”, conta. Fernanda Cavalcanti aborda também a possibilidade de contatar o médico. “Nos pacientes com epilepsia que usam fenitoína, tanto a baixa quanto a alta concentração do fármaco no sangue podem provocar convulsões. Então, 12

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às vezes o médico receita uma dose alta do medicamento, mas as convulsões não param. Se o farmacêutico identifica esse processo, pode sugerir que o prescritor monitore a concentração plasmática da substância e avalie a necessidade de uma dose intermediária personalizada”. Aaron concorda: “É papel do farmacêutico estranhar o que não é trivial e, na dúvida, intervir”. Outro ponto é a interação medicamentosa: na psiquiatria, a polimedicação é muito comum, bem como o risco de interação e de baixa adesão ao tratamento. Ter esse conhecimento é fundamental tanto para sugerir ao prescritor associações de princípios ativos em uma só fórmula, reduzindo o risco de erros de uso, quanto para saber o que não pode ser associado ou usado no mesmo horário, seja por critérios farmacológicos ou legais.

Medida de segurança

Em alguns casos de transtornos psiquiátricos há a preocupação com a autonomia do paciente no manejo do medicamento. A experiência do Hospital das Clínicas da USP mostra que acompanhar de perto o indivíduo e disponibilizar a quantidade certa do medicamento – especialidade da farmácia magistral – é uma medida efetiva. Além de garantir um tratamento personalizado, sem sobras, essa opção permite a proximidade rotineira do paciente com os profissionais de saúde (médico e farmacêutico), aumentando as chances de sucesso.

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Prepare-se para o Maior Congresso Magistral do Mundo!

DOSE CERTA

Cada caso

é um caso Medicamentos manipulados são grandes aliados no tratamento individualizado de pacientes psiquiátricos O sucesso do tratamento de uma patologia psiquiátrica deve-se, em grande parte, à eficiência dos medicamentos usados. Para resolver a equação, é necessário que as doses sejam administradas de acordo com a necessidade de cada paciente. Se toda pessoa é única, a prescrição também deve ser singular. “Apesar de um mesmo medicamento poder ser receitado para duas pessoas com a mesma doença, a dose poderá ser diferente, pois cada paciente responde de uma forma”, explica o psiquiatra Antônio Miguel Filho, de São Paulo. Nesse sentido, o uso de fórmulas magistrais, preparadas de acordo com as especificidades de cada indivíduo, é uma excelente opção. “A medicação manipulada facilita o trabalho do médico, já que ajuda na adequação do tratamento”, explica o psiquiatra, que recomenda o trabalho das farmácias magistrais há 20 anos. 14

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DOSE CERTA

Tratamento acompanhado

Normalmente, o processo é iniciado com doses pequenas que são aumentadas gradativamente, de acordo com a necessidade, observando-se as reações do paciente. Exatamente por isso, o acompanhamento é indispensável, principalmente na fase inicial de adaptação. Em casos mais graves, é recomendado que os encontros aconteçam a cada semana para avaliação do progresso. “Os antidepressivos levam cerca de três semanas para começar a fazer efeito e requerem ajustes de dosagem com o tempo. É muito mais eficiente já manipular o fármaco na dose correta”, afirma.

Associações e formas

Além de regular a dose da medicação, as fórmulas manipuladas permitem outras facilidades que refletem positivamente no tratamento. Exemplo é a possibilidade de associar mais de um medicamento em uma mesma forma farmacêutica. “Isso melhora muito a resposta ao tratamento, pois, além de ser prático, torna-se psicologicamente positivo para o indivíduo”, argumenta Antônio Miguel Filho.

As diferentes formas farmacêuticas disponíveis são outro ganho. É possível optar por gotas, xaropes ou cápsulas de liberação modificada, por exemplo, melhorando a administração e a absorção.

Características genéticas

O tipo de resposta de cada paciente a uma medicação psiquiátrica pode estar relacionado a variáveis ambientais e genéticas. Com o objetivo de fornecer informações precisas para a definição da dose nesse tipo de tratamento, o Laboratório de Neurociências da Universidade de São Paulo (USP) realiza, desde 2009, um exame de genotipagem que identifica características do metabolismo do paciente em relação a determinados medicamentos. O teste é baseado no mapeamento dos genes CYP2D6, CYP2C19, CYP2C9 e CYP1A2 e o resultado deve ser interpretado em conjunto com outras informações de importância clínica. Segundo informações divulgadas pelo Laboratório, “estima-se que a genética pode ser a razão de 20% a 95% da variabilidade na disponibilidade da droga e em seus efeitos”.

O que formular

O diazepam é um benzodiazepínico que tem ação ansiolítica, sedativa, anticonvulsivante e de relaxante muscular. É usado também em procedimentos como endoscopia, no controle dos espasmos musculares e no tratamento da síndrome de abstinência do álcool. Dependendo de sua indicação terapêutica, pode ser preparado em mais de uma forma farmacêutica:

FORMA FARMACÊUTICA

COMPOSIÇÃO (EXEMPLOS)

APLICAÇÃO/POSOLOGIA

Diazepam cápsulas

Diazepam............5mg Excipiente qsp 1 cápsula Mande (x) cápsulas

Posologia: 1 cápsula, 2 a 3 vezes ao dia por via oral, a critério médico

Diazepam suspensão oral

Diazepam............1mg Suspensão oral qsp 1ml Mande (x)ml

Administrar número de doses a critério médico

Diazepam supositório

Diazepam..........2mg a 5mg Base para supositório qsp 1 supositório. Mande (x) supositórios

Aplicar por via retal, a critério médico, na prevenção de crises convulsivas febris

Adaptado de: BATISTUZZO, J.A. et al. Formulário Médico-farmacêutico, Atheneu, 5ªed., São Paulo, 2015; e FERREIRA, A.O.,SOUZA, G.F. et al. Preparações Orais líquidas, 3ªedição

Saiba mais on-line: • Encontre sugestões de formulações e dicas técnicas em: anfarmag.org.br - Conteúdo on-line 16

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DESMAME

Difícil começar, mais difícil parar

Redução gradual e atenção ao paciente são fundamentais para uma dessensibilização menos sofrida Conhecida como desmame, uma fase importante dos tratamentos para a saúde mental é a dessensibilização. E esse pode ser um período traumático para o paciente. No caso de medicamentos que causam dependência, a abstinência gera sintomas insuportáveis para a maioria das pessoas. Vão de irritação, explosões de choro e distúrbios de humor até vertigens, tremores, calafrios e vômitos. Aparecem de 24 a 72 horas após a interrupção da ingestão e chegam a durar três semanas. Entre os medicamentos cuja dessensibilização é mais delicada, estão os benzodiazepínicos, que atuam na diminuição da ansiedade, indução ao sono, relaxamento muscular e redução do estado de alerta. Segundo o psiquiatra Charles Oswald Sandenberg Evans Neto, que atende em Francisco Morato (SP), os benzodiazepínicos criam uma zona de conforto artificial – necessária na crise, mas cujo prazo de validade é pré-determinado. O especialista conta que, quando começa o tratamento, já avisa sobre os motivos da prescrição, a importância de seguir as orientações, os efeitos colaterais, os efeitos secundários possíveis e o fator tempo. Esse prazo varia de pessoa para pessoa, mas o ideal é que dure até três meses. “Infelizmente, porém, muitas pessoas estão dependen-

tes dos benzodiazepínicos há cinco, oito, dez anos”, diz. “Nesses casos, o trabalho é de formiguinha."A pessoa deve ser alertada que o medicamento, se usado no longo prazo, tira a atenção, compromete a vida diária e condiciona o organismo a demandar doses cada vez mais altas.

Pouco a pouco

Segundo Charles, a primeira experiência para a dessensibilização dura sete semanas: “Na primeira, a pessoa fica apenas um dia sem ingerir o medicamento. Na segunda, dois; na terceira, três; e assim por diante”. Nem sempre a primeira tentativa funciona, pois o organismo cobra a sensação de bem-estar antes promovida pelo medicamento. Quando falha, é preciso então retornar ao fármaco e preparar a pessoa antes de uma nova tentativa. O prescritor em geral conta com outros fármacos que dão suporte nessa fase, como antidepressivos para melhora do sono e da autoestima. Eles funcionam como uma alavanca para a dessensibilização. De acordo com o médico, o diálogo com o farmacêutico é sempre importante, seja para minimizar os efeitos colaterais, seja para encontrar o melhor custo-benefício. N 1 1 0 - M A I O / J U N / J U L / A G O 2 0 1 7 17

DESMAME

Síndrome da interrupção

O artigo “Síndrome de interrupção dos inibidores seletivos de receptação da serotonina”, publicado no The international Journal of Psychiatry, aponta que cerca de dois terços dos pacientes com depressão interrompem o tratamento antidepressivo entre o primeiro e o segundo trimestre depois de iniciada a psicofarmacoterapia. São quatro os motivos: • acreditam que não necessitam mais da medicação; • têm medo de ficar dependentes do antidepressivo; • acreditam que o tratamento não está dando resultado; • não conseguem pagar a manutenção do tratamento.

MEDICAMENTO

SINTOMAS DE ABSTINÊNCIA

Antidepressivos tricíclicos

Mal-estar, mialgia, anergia (falta de energia), diaforese, rinite, parestesia, cefaleia, náusea, vômito, diarreia, anorexia, insônia, humor deprimido, irritabilidade.

Antipsicóticos

Náusea, êmese, anorexia, diarreia, rinorreia, diaforese, mialgia, parestesia, ansiedade, agitação inquietação, insônia.

Benzodiazepínicos

Sintomas de rebote, taquicardia, insônia, tremor, crises convulsivas, psicose.

Inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS)

Tontura, sensação de cabeça vazia, insônia, fadiga, ansiedade, agitação, náusea, cefaleia, transtornos sensoriais.

Fonte: Psicotrópicos. Conteúdo extraído e traduzido a partir da base de dados Lexi-DrugsR. Consultor editorial Marcelo Polacow Bisson; tradução Fabina Buassaly Leistner, Marcos Ikeda - Barueri, SP: Manole, 2012. Título original: Lexi-Comp online.

Saiba mais on-line: • Encontre sugestões de formulações e dicas técnicas em: anfarmag.org.br - Conteúdo on-line 18

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OUT

DEPRESSÃO

O peso da depressão Na busca por desestigmatizar o senso comum sobre o transtorno, informação e tratamento são os melhores caminhos Neste ano, o Dia Mundial da Saúde (7 de abril) foi marcado pela campanha informativa sobre depressão. O objetivo foi estimular que as pessoas busquem ajuda. Segundo Humberto Corrêa, professor titular de psiquiatria da Universidade Federal de Minas Gerais, a doença normalmente aparece na terceira ou quarta década de vida: “No Brasil, a principal causa de afastamento no trabalho é a depressão, pois atinge o adulto jovem, em fase produtiva”. Os principais sintomas são humor deprimido, perda de interesse em atividades antes realizadas com prazer, alterações no sono e no apetite, desânimo e alterações cognitivas como diminuição da atenção, da concentração e da memória, e pensamentos de morte. Entre aqueles que passaram por um episódio, a chance de uma nova ocorrência é de 50%, enquanto para aqueles que já viveram dois episódios, o índice chega a 75% de possibilidade de um novo. A terceira ocorrência eleva a taxa para mais de 90%.

Diagnóstico e tratamento

Apesar de negligenciada por muitos anos, a depressão é de fácil diagnóstico e tratamento. Talvez o principal desafio seja garantir que o paciente procure ajuda médica, vencendo a apatia e o desânimo. Por isso, o apoio de familiares é muito importante. Uma vez efetivamente diagnosticada, o tratamento é feito com medicamentos antidepressivos e não há evidências de que exista diferença de eficácia entre eles. A escolha é feita pelo médico, de acordo com o mecanismo de ação e os efeitos colaterais, considerando a individualidade de cada paciente. Corrêa acredita que o uso de medicamentos magistrais pode ser muito útil, já que oferece formas e dosagens personalizadas. “Principalmente nos casos de crianças, idosos e pessoas com complicações clínicas”, lembra.

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DEPRESSÃO

O papel da psicoterapia

Nos casos de depressão leve e com a presença de mais sintomas psicológicos que biológicos, o tratamento pode ser realizado apenas com a psicoterapia. “O psicólogo ajuda o paciente a lidar com suas dificuldades e melhorar o comportamento disfuncional, trabalhando os fatores que contribuíram para desencadear a depressão, auxiliando na elaboração da desesperança, da falta de motivação e da tristeza, além de trabalhar pensamentos distorcidos, tendo, assim, uma diminuição do sofrimento e a melhora na qualidade de vida”, afirma a neuropsicóloga Ghina Machado, de São

Paulo. “O mais importante é procurar um bom profissional e estabelecer uma relação de confiança, independentemente da abordagem com que o psicólogo atue”, completa.

Uma nova possibilidade

Estão sendo desenvolvidas pesquisas sobre o uso de cloridrato de cetamina para casos de depressão severa, principalmente quando há pensamento suicida. Apesar dos estudos clínicos, a indicação terapêutica ainda não foi aprovada pela Anvisa, que indica o uso apenas como anestésico intravenoso.

O QUE FORMULAR? 5-hidroxitriptofano.........................100mg Excipiente qsp..........................1 cápsula Posologia: para insônia e depressão, 1 cápsula ao deitar a critério médico. Indicações: como terapêutica complementar em distúrbios depressivos, fadiga crônica, insônia e fibromialgia. Fonte: BATISTUZZO, J.A. et al. Formulário Médico-farmacêutico, Atheneu, 5ªed., São Paulo, 2015.

Saiba mais on-line: • Encontre sugestões de formulações e dicas técnicas em: anfarmag.org.br - Conteúdo on-line N 1 1 0 - M A I O / J U N / J U L / A G O 2 0 1 7 21

GRUPO FAGRON

RECEBE VISITA

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DEPRESSÃO PÓS-PARTO

Momento delicado

A depressão pós-parto atinge mais de um quarto das brasileiras durante o puerpério 24

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Segundo uma pesquisa realizada pela Fiocruz e publicada no Journal of Affective Disorders em 2016, a depressão pós-parto acomete mais de 25% das mães no Brasil. A paciente apresenta humor deprimido, ansiedade excessiva, insônia e mudança no peso, em um quadro conhecido como “desafeto pelo mundo”. Os sintomas podem se iniciar nas 12 semanas após o parto e são frutos de alteração metabólica no cérebro. Para a enfermeira obstetra doutora pela Universidade Federal de São Paulo, Cinthia Calsinski, o puerpério é uma fase delicada. “Embora seja o momento em que um vínculo é formado, em que se descobre e conhece o filho, há também um bebê que chora, uma mãe cansada e angustiada com tamanha mudança na rotina e na vida”, explica. O ginecologista e obstetra Alberto D’Áuria, de São Paulo, atenta que, durante a gestação, a mulher vive, do ponto de vista psicossomático, um rito de passagem, que culmina com o papel de mulher substituído pelo de mãe. “É uma passagem dolorosa, em que se tornam necessários a aceitação e o enfrentamento. Esse rito é melhor ou pior de acordo com as experiências de vida da mulher, que são o alicerce para um descompasso psíquico depois do parto”, analisa. Dessa forma, quem tem histórico de depressão está mais propensa. O comportamento pré-menstrual também é um indicador, já que reflete o que ocorre com uma grande alteração hormonal, semelhante à que ocorre no pós-parto (queda brusca do estrógeno e progesterona). Quando a paciente já inicia a gravidez com quadro depressivo e dependente de medicamentos, a avaliação médica é indispensável. “O primeiro ímpeto é de suspender tudo, mas hoje já se sabe que alguns medicamentos inibidores de recaptação de serotonina não apresentam problemas na gestação. O ideal é fazer o acompanhamento e trocar o medicamento, se for o caso, preparando o cérebro para enfrentar o solavanco hormonal que virá”, afirma o obstetra.

Medicação x aleitamento

A medicação deve ser avaliada tanto pelo obstetra quanto pelo pediatra. Já que o leite é um veículo capaz de levar para o bebê tudo o que a mãe consome, é possível que a criança fique sedada, tenha alterações no sono, agitação ou inversão do dia pela noite. “Por isso, a conduta pode variar desde uma amamentação com frequência menor e complemento de leite externo até o bloqueio da lactação”, explica o obstetra. Mesmo nos casos em que é preciso interromper a amamentação durante o tratamento é possível garantir o bem-estar do bebê. “A interrupção é sempre um corte, mas, em muitos casos, a medicação garante a sobrevida da mãe. Sem o leite materno, continuar embalando essa criança mantém o vínculo forte”, afirma Lelah Monteiro, psicanalista e sexóloga de São Paulo. O tratamento da depressão pós-parto está relacionado ao período de produção de prolactina (hormônio que estimula a lactação), que dura entre 60 e 90 dias. Após esse tempo, a produção do hormônio é induzida pela sucção do bebê. Com o fim da produção natural de prolactina, a taxa de estrógeno volta a subir, com chance de a paciente se sentir melhor e não depender mais tanto da medicação.

Parece, mas não é

Além da depressão pós-parto, outros dois quadros de alterações psíquicas relacionadas às bruscas alterações hormonais podem ser diagnosticados durante o puerpério: baby blues e psicose puerperal. Muitas vezes são confundidos com a depressão pós-parto, mas apresentam diferenças importantes.

É preciso medicar?

Por ser uma condição que não envolve alteração da linha de raciocínio ou de consciência, o simples fato de ter a depressão pós-parto diagnosticada, muitas vezes, já traz alívio à paciente, que se sente compreendida. No entanto, na maioria das vezes, requer alguma medicação. Os tratamentos mais usuais são feitos com antidepressivos, como alguns tricíclicos e alguns inibidores seletivos de recaptação de serotonina. D’Áuria explica que, entre estes últimos, há uma gama maior de opções, o que facilita uma possível troca. “Independentemente da opção, é essencial avaliar a dosagem e a frequência da medicação”, alerta.

*Alberto D'Áuria é ginecologista e obstetra

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PSIQUIATRIA GERIÁTRICA

Desaﬁos do cérebro

envelhecido Entenda como a psiquiatria geriátrica atua no tratamento de idosos com transtornos mentais

Em 2050, os idosos serão2 bilhões de pessoas, o equivalente a 21,5% do total da população mundial, e a expectativa de vida global vai passar de 66 anos para 72, segundo o Relatório Mundial sobre Envelhecimento e Saúde publicado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2015. No Brasil, os habitantes com mais de 60 anos passaram de 4,7% para 12,3% entre 1960 e 2015. Diante desse contexto, novas tendências vão se consolidando, como a psiquiatria geriátrica. O médico do sono e psicogeriatra formado pela USP, Rafael Brandes Lourenço, que atua no Hospital Mário Covas, em São Paulo, explica que a psiquiatria geriátrica tem uma abordagem mais adequada sobre os transtornos cerebrais em idosos, já que esses quadros têm apresentação, peculiaridades e procedimentos diferentes do que é comum para adultos. “É um atendimento global, que não se preocupa apenas com alterações comportamentais, mas também com a etiologia e a progressão dos quadros”, analisa o médico.

2626R E RV EI SVTI AS TAANAF N A FR AMRAMGA G

Normalmente, o tratamento é complementado com psicoterapia e avaliações neuropsicológicas. Em muitos casos, acrescentam-se os atendimentos nutricionais, fonoaudiológicos e a terapia ocupacional.

Abordagem segmentada

Entre os idosos, o aparecimento dos transtornos psiquiátricos está muito relacionado ao processo de envelhecimento, que é de dois tipos: o biológico e o patológico. O primeiro é o envelhecimento normal, e o segundo, aquele que ocorre na vigência de uma ou mais doenças, como insuficiência cardíaca e problemas nos rins ou nos fígados, que podem estar associados mais frequentemente a transtornos psiquiátricos. “O corpo está em desequilíbrio e isso reflete no cérebro, tanto do ponto de vista estrutural quanto bioquímico, além da diminuição da qualidade de vida e aumento do estresse”, afirma Lourenço. O psicogeriatra explica que os transtornos ansiosos

PSIQUIATRIA GERIÁTRICA

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ou depressivos estão ligados à capacidade de lidar com problemas e com o estresse, e o envelhecimento, por si só, acarreta em maior dificuldade, mesmo quando a pessoa é saudável.

Principais patologias

Além da depressão, outro quadro tem grande prevalência entre os idosos: o Transtorno de Ansiedade Generalizada, que ainda é subdiagnosticado e tem como sintomas preocupações exageradas, causando dor muscular e problemas com o sono. “Por não ter nenhum sintoma muito intenso, o paciente não procura um médico para se tratar. É um diagnóstico importante de ser feito, que tem um tratamento realizado com antidepressivos e, entre outros, com a pregabalina, que tem potencial ansiogênico e atua na dor”, explica. Por outro lado, ocorre de a depressão ser confundida com comportamentos naturais do processo de mudança do idoso, que passa a experienciar perdas de pessoas próximas, aumentar as queixas e demandar mais atenção. É importante fazer uma análise aprofundada, já que o quadro depressivo tem sintomas específicos, como perda de interesse e prazer na maioria das atividades. O transtorno psiquiátrico mais específico da faixa etária idosa é o Transtorno Cognitivo Maior – patologia que foi por muitos anos denominada demência e teve a nomenclatura alterada pela Associação Americana de Psiquiatria (American Psychiatric Association) em 2013 para evitar o tom estigmatizante e por ser cientificamente mais apropriado. O quadro está diretamente relacionado tanto a fatores genéticos e ambientais quanto ao envelhecimento cerebral. É desencadeado quando o órgão passa a envelhecer além da conta e tem como principais causas a arteriosclerose e a doença de Alzheimer.

Tratamento direcionado

Ao medicar um paciente idoso, a conduta indicada é “start slow, go slow, but keep going” (em tradução livre, “inicie devagar, vá devagar, mas continue”). A medicação deve ser prescrita em microdoses, com acompanhamento frequente e aumento das dosagens a cada dois meses. É comum que os efeitos colaterais demorem mais para aparecer, o que requer que as consultas sejam mais frequentes, evitando que se tornem graves. A escolha do medicamento deve considerar sempre as singularidades do organismo do paciente, tendo em vista as mudanças dessa fase da vida, como alterações na absorção, pois a mucosa da boca é mais seca, dificuldade de deglutição, redução das células absortivas do duodeno, retardamento do esvaziamento gástrico e declínio da função renal. “Também pode ocorrer uma diminuição da metabolização do fígado ou alteração na forma de

distribuição do medicamento no corpo nos casos em que a albumina está diminuída; além disso, a função renal reduz com a idade, tornando a eliminação mais lenta”, reforça Lourenço. Os receptores também passam por mudanças, podendo ser diminuídos ou estruturalmente alterados. Isso faz com que a tolerabilidade e a eficácia em relação aos fármacos sejam modificadas, influenciando diretamente nas ações esperadas.

Atenção para a polimedicação

A polimedicação é uma experiência comum para os idosos. Por isso, o psicogeriatra alerta: “Associar medicamentos sem considerar os efeitos colaterais e o risco que eles causam aumenta exponencialmente as chances de complicações. É obrigação do médico usar o mínimo possível de medicações, sempre pensando o quanto aquela administração é realmente necessária, além de monitorar sistematicamente efeitos colaterais e interações”. Caso contrário, o paciente fica mais propenso a riscos de quedas, hipotensão ortostática e delirium. Sem contar ocorrências mais graves, como a Síndrome Inapropriada da Secreção do Hormônio Antidiurético e aumento do Intervalo QT, que podem causar aumento da mortalidade por distúrbio hidroeletrolítico e arritmia ventricular polimórfica. Entre os medicamentos mais indicados na polimedicação estão o escitalopram e a sertralina. Já a fluoxetina e a carbamazepina devem ser evitadas devido ao perfil de interações medicamentosas.

Além dos medicamentos

Para que o tratamento psiquiátrico do idoso seja potencializado, é recomendada a higiene do sono. É comum que os pacientes durmam mal, cochilem durante o dia ou passem o dia deitados. Apesar de não ser um processo fácil, o médico afirma que, com a ajuda da família ou das pessoas mais próximas, é possível alterar essa rotina para melhorar o bem-estar geral do paciente.

Melhores escolhas

Deve-se evitar o uso de medicamentos com efeito anticolinérgico, que bloqueiam a ação do neurotransmissor acetilcolina, relacionado ao controle da memória, orientação e concentração. Recentemente descobriu-se que os antidepressivos citalopram e escitalopram também podem alterar o intervalo QT, sendo suas doses limitadas a 30mg e 10mg, respectivamente, segundo o psicogeriatra. Antipsicóticos devem ser evitados. Quando necessário, Lourenço sugere usar doses baixas de medicamentos como risperidona (1mg), olanzapina (2,5mg) e quetiapina (100mg). Haloperidol e fenotiazinas devem ser evitados.

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PSIQUIATRIA GERIÁTRICA

Evitar

Usar

Cloridrato de biperideno Cloridrato de clorpromazina Levomeprazina * Cloridrato de amitriptilina Cloridrato de imipramina Cloridrato de clomipramina Benzodiazepínicos Haloperidol

Nortriptilina** (antidepressivo tricíclico sem efeito anticolinérgico) Sertralina *** Escitalopram**** até 10mg Citalopram***** até 30mg Venlafaxina****** Duloxetina******* Cloridrato de bupropiona Mirtazapina Carbonato de lítio Ácido valpróico Antipsicóticos atípicos em doses baixas

(*) Levomepromazina: administrado na forma de maleato, em doses equivalentes à base (FEq= 1,35). (**) Nortriptilina: administrado na forma de cloridrato, em doses equivalente à base (FEq= 1,14). (***) Sertralina: administrado na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,12). (****) Escitalopram: administrado na forma de oxalato, em doses equivalentes à base (FEq=1,28). (*****) Citalopram: administrado na forma de bromidrato ou cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,25 (bromidrato) e FEq=1,11 (cloridrato). (******) Venlafaxina: administrado na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,13). (*******) Duloxetina: administrado na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,12).

Critérios de BEERS: Medicamentos potencialmente inadequados para idosos

MEDICAMENTO APLICÁVEL

CONSIDERAÇÕES SOBRE A PRESCRIÇÃO

Cloridrato de amitriptilina

Raramente é o antidepressivo de escolha para pacientes idosos por ter propriedades anticolinérgicas e sedativas intensas

Benzodiazepínicos, ação curta (doses superiores a): alprazolam 2mg, oxazepam 60mg, lorazepam 3mg, temazepam 15mg e triazolam 0,25mg

Em razão da maior sensibilidade de pacientes idosos a benzodiazepínicos, doses menores podem ser eficazes e mais seguras. As doses diárias totais raramente devem exceder às máximas sugeridas

Benzodiazepínicos de ação prolongada: clordiazepóxido, diazepam e quazepam.

Meia-vida longa em pacientes idosos (quase sempre com duração de vários dias); produzem sedação prolongada, além de aumentar o risco de quedas e fraturas. Caso benzodiazepínicos sejam necessários, são preferidos os de ação curta e intermediária

Fluoxetina*, diariamente.

Meia-vida longa; risco de estímulo excessivo do SNC, transtorno do sono e agitação crescente. Há alternativas mais seguras

Fonte: TODD P. SEMLA, MS, PHARMD, BCPS, FCCP, AGSF. Geriatric Dosage Handbook. 21 ed., Lexicomp. (*) A ﬂuoxetina é administrada na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,12),

Saiba mais on-line: • Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em: www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag - Conteúdo on-line 30

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TRANSTORNOS ALIMENTARES

Quando a comida se torna inimiga Distúrbios comprometem saúde física e psicológica e devem ser tratados por equipe multiprofissional

A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação de Psiquiatria Americana define transtorno alimentar como perturbação persistente na alimentação ou no comportamento relacionado a ela, que resulta no consumo ou na absorção alterada de alimentos e que compromete significativamente a saúde física ou o funcionamento psicossocial. O médico Henrique Oswaldo Gama Torres, coordenador do Núcleo de Investigação de Anorexia e Bulimia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, acrescenta que os transtornos alimentares são respostas que as pessoas dão para questões psíquicas de fundo. “As patologias são diferenciadas e os tratamentos variam, mas existem muitas nuances em um diagnóstico; é possível que os sintomas se misturem, dependendo do paciente”, afirma. O acompanhamento deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar composta por psiquiatra, clínico geral, psicanalista e nutricionista. No primeiro contato, o principal objetivo é garantir a permanência no serviço, uma vez que o índice de evasão é alto. “O acolhimento deve ser feito sem julgamento moral e sem urgência de ganhar peso, no caso da anorexia, considerando, é claro, os limites da emergência”, atesta Torres.

Mecanismos psíquicos

Diferentes linhas explicam os transtornos alimentares. A abordagem psicanalítica parte do ponto de vista de que os mecanismos psíquicos que levam a pessoa a tais comportamentos envolvem situações de difícil gerenciamento. “A maioria 32

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das ocorrências se dá na adolescência e em mulheres. Há de se considerar os acontecimentos comuns dessa época, como a dificuldade na mudança da condição de menina para mulher, dificuldades na escola, brigas com o namorado. A patologia surge como uma saída para esses conflitos”, comenta. Outra questão importante é o entendimento do alimento como um objeto social. “Principalmente na anorexia, a recusa representa um sentido. Há ainda a restrição da vida social, a pessoa se fecha em si mesma."

Anorexia nervosa

Restrição persistente da ingestão calórica, medo intenso de ganhar peso e perturbação na percepção do próprio peso caracterizam a anorexia nervosa. O quadro, quando agravado, pode levar à desnutrição e ao óbito. Torres explica que ainda não existe medicamento com ação direta para a anorexia. O tratamento considera a existência de comorbidades associadas, controlando a angústia e a ansiedade. Já o tratamento nutricional foca a recuperação do peso para evitar complicações clínicas mais graves.

Bulimia nervosa

Os principais aspectos dessa patologia são os episódios recorrentes de compulsão alimentar, seguidos de comportamento compensatório de purgação (vômito ou uso de laxantes e diuréticos). “Na anorexia e na bulimia há a distorção da própria imagem e o medo de engordar, mas na bulimia existem também arrependimento e culpa, que levam à purgação”, comenta Torres. N 1 1 0 - M A I O / J U N / J U L / A G O 2 0 1 7 33

SIMPLESMENTE TUDO.

TRANSTORNOS ALIMENTARES

O tratamento farmacológico geralmente é realizado com antidepressivos inibidores de receptação da serotonina. Já o acompanhamento nutricional tem o objetivo de possibilitar mudanças do comportamento alimentar. A restrição deve ser desencorajada, pois pode desencadear episódios de compulsão.

Transtorno de compulsão alimentar

Esse quadro é identificado pela ocorrência semanal, durante três meses, de pelo menos um episódio de compulsão alimentar – ingestão de quantidade de alimento muito maior do que aquilo que a maioria das pessoas consumiria nas mesmas circunstâncias. “Quanto mais as pessoas restringem a alimentação, mais compulsivas ficam. É um paradoxo que ocorre também com as dietas da moda, que contribuem para o aumento do sobrepeso e obesidade”, analisa a nutricionista de São Paulo Tatiana Eto. Portanto, o tratamento nutricional volta-se para o comportamento alimentar, os sentimentos e afetos relacionados à alimentação, sem incentivo à restrição. 36

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O poder dos nutrientes

Melhorar o peso corporal e a estrutura alimentar, aprender a reconhecer os sinais de fome e saciedade e corrigir sequelas da desnutrição são alguns dos objetivos do tratamento nutricional para pacientes com transtornos alimentares. De acordo com Tatiana Eto, pode-se dividir a abordagem em duas fases: educacional e experimental. Na primeira, se desmistificam crenças alimentares e são apresentados tópicos de alimentação saudável, com participação da família. Na segunda, o nutricionista, junto ao psicoterapeuta, auxilia no entendimento sobre a conexão entre emoções e atitudes alimentares. A nutricionista Aline Quissak, de São Paulo, explica também que o uso correto de alimentos e suplementos é uma ferramenta importante, apesar de desafiador. “Nos casos de privação, mesmo com a falta de nutrientes, o corpo envia o sinal que é traduzido pelo hipotálamo apenas como fome. Então, o ideal é aumentar a densidade nutricional mesmo em pequenos volumes de alimentos”, afirma. Para pacientes de bulimia, alimentos de digestão rápida (líquidos, como suco de frutas enriquecidos com leite,

proteína hidrolisada ou aveia) permitem que a absorção ocorra antes da purgação. Pessoas com anorexia, que apresentam maior rejeição ao alimento, podem ser nutridas com pequenas porções também potencializadas com alta densidade nutricional. Um exemplo é o iogurte com mel, geleia de frutas ou leite em pó. “Até o açúcar pode ser usado, pois nesses momentos o mais importante é não se ater ao que pode ou não pode, e sim pensar na sobrevivência do paciente”, recomenda. Já a compulsão alimentar, que está relacionada ao aumento da taxa de cortisol e, consequentemente, da insulina, indica uma inflamação no organismo. O mais importante é consumir alimentos que promovam a regu-

lação hormonal, como as “gorduras do bem”, abacate, coco ralado, castanhas, semente de abóbora e até açaí. O suco de acerola – principalmente se acompanhado do melão –tem alto poder anti-inflamatório, bem como o açafrão da terra, combinado com a pimenta do reino. Quanto à suplementação, a especialista recomenda o uso do adaptógenos Rhodiola rosea, em conjunto com a Teacrina – que atua na ansiedade; o extrato de romã antiinflamatório específico para transtornos alimentares, já que age no hipotálamo; e o óleo essencial de rosas – que ajuda na sensação de prazer. “Existe também a possibilidade do uso de um pool de aminoácidos, gorduras e maltodextrina em pó, para que seja dissolvido no suco”, complementa.

O QUE FORMULAR? Zinco (quelato, glicina)* .................................................15mg-20mg Excipiente qsp...................................................................1 cápsula Mande (x) cápsula. Posologia: a critério médio ou de outro profissional habilitado. A suplementação de zinco pode ser incentivada no tratamento da anorexia nervosa para promover o aumento da massa muscular e melhorar o apetite. Preventivamente podem ser administradas doses de 15mg de zinco elementar ao dia. Nos casos em que for demonstrada deficiência (método bioquímico), a dose farmacológica deve variar entre 15mg e 20mg de zinco elementar ao dia, por um tempo mínimo de dois meses, a critério médio ou do profissional habilitado. Fonte: Associação Brasileira de Nutrologia. Suplementação com zinco no tratamento da anorexia nervosa (2011): Disponível em: https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/suplementacao_com_zinco_no_tratamento_da_anorexia_nervosa.pdf Acesso em 26/abr/17. (*) Mineral expresso na quantidade do elemento correspondente.

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ANSIEDADE

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Territórios mentais ocupados Síndrome do pânico e transtorno obsessivo-compulsivo integram a lista de condições relacionadas à ansiedade e devem ser tratadas com atenção O celular apita e mostra mais uma notificação; o trânsito exibe uma fila de carros parados; e o dia parece não ser suficiente para concluir todas as tarefas. A rotina contemporânea é propícia à constante elevação do estresse e, nessa roda viva, um estado emocional ganha espaço: a ansiedade. Quando esse estado se torna excessivo ou persistente, é provável que um transtorno de ansiedade tenha se instalado na mente. Dois quadros patológicos se destacam: o transtorno do pânico (ou síndrome do pânico) e o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Com muitas diferenças nas manifestações, ambos são relativos ao comportamento ansioso. A Organização Mundial de Saúde (OMS) calcula que 264 milhões de pessoas no mundo sofrem hoje com esse quadro – número 15% maior que o índice divulgado em 2005. Na América Latina, o Brasil é o país com maior porcentagem de casos: 9,3%.

Prescrições

Segundo o psiquiatra Cyro Masci, de São Paulo, o tratamento de eleição é realizado principalmente com antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina (IRSS). “Os tricíclicos também podem ser usados, mas não apresentam vantagem evidente, já que possuem mais efeitos colaterais e são menos seguros”, diz. O especialista enumera os medicamentos mais usados nesses casos: citalopran, escitalopran, paroxetina, sertralina e venlafaxina. “Os IRSS necessitam de titulação com doses progressivas, já que comumente apresentam efeitos colaterais indesejados e agravação dos sintomas nas fases iniciais. Assim, a administração de benzodiazepínicos é uma alternativa para controle dos efeitos colaterais”, explica. A possibilidade de titular doses individualizadas, tanto na introdução quanto no controle e na retirada dos IRSS, é um ganho. “E o fracionamento da dose, assim como a associação com outros ativos, pode ser de grande valia”, recomenda Masci. O médico cita ainda outras escolhas medicamentosas, como os betabloqueadores (propanolol ou atenolol), os

inibidores de monoaminoxidase (IMAOS), a buspirona, e os estabilizadores de humor e anticonvulsivantes (gabapentina, tiagabina ou valproato). Aliada à medicação, a psicoterapia é uma abordagem eficaz. “A terapia cognitivo-comportamental é uma das mais estudadas e aceitas, pois comprovadamente tem efeitos benéficos em longo prazo. Ajuda o paciente a entender a origem da ansiedade, a lidar com as crises e a ter uma vida cotidiana sem medo de novas ocorrências”, descreve a psicóloga e neuropsicóloga Carolina Pellegrini.

Síndrome do pânico

O transtorno é caracterizado pelas crises de medo e desespero intensos, em que o paciente se sente ameaçado por algo desconhecido ou inexistente, sem sinal de perigo iminente. Os episódios são recorrentes e inesperados, seguidos de preocupação persistente de haver novos ataques. Normalmente, o pavor é acompanhado de pelo menos quatro dos seguintes sintomas: falta de ar, palpitação, dor no peito, sensação de sufocamento ou afogamento, tontura ou vertigem, sensação de falta de realidade, formigamento, ondas de calor ou frio, sudorese, sensação de desmaio, tremores ou sacudidelas, medo de morrer, enlouquecer ou perder o controle. De acordo com Pellegrini, os efeitos da descarga de neurotransmissores naquele momento geram esses sintomas.

TOC

“No TOC, a ansiedade faz com que a pessoa tenha crises de pensamentos, ideias e imagens – mesmo que irreais – que invadem a mente insistentemente (obsessões). Com isso, pode surgir o comportamento compulsivo e repetitivo, como se levantar várias vezes da cama à noite e verificar se a porta está trancada, para aliviar momentaneamente a ansiedade e os pensamentos obsessivos”, explica Carolina Pellegrini. Esse comportamento pode dominar a vida da pessoa. Na compulsão, o paciente é impelido pela mente a executar as ações repetitivas, com o objetivo de controlar o perigo imaginário da obsessão. Exemplos são o ato de lavar N 1 1 0 - M A I O / J U N / J U L / A G O 2 0 1 7 39

ANSIEDADE

as mãos inúmeras vezes pelo temor de contaminação, e o de contar minuciosamente os números de quadrados de uma sala, além de rituais como recitar uma frase ou palavras – ainda que silenciosamente –, ou cantar uma música. O tratamento inclui exercícios de exposição e prevenção de rituais, desconstrução dos pensamentos catastróficos, erros de avaliação e de interpretação. É importante ressaltar que, no Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais DSM 5, da Associação de Psiquiatria Americana, o TOC é classificado em um novo capítulo sobre transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados. Apesar disso, o documento

*Carolina Pellegrini é psicóloga e neuropsicóloga

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afirma a relação direta com os transtornos de ansiedade.

O que acontece no cérebro?

Segundo o psiquiatra Cyro Masci, os principais desequilíbrios que ocorrem no cérebro do paciente com síndrome do pânico ou TOC são: • Alterações no sistema serotoninérgico e aumento da atividade dopaminérgica. • O Locusceruleus, centro encefálico com atividade noradrenérgica, fica hiperativo, especialmente na síndrome do pânico. • A amídala cerebral, no sistema límbico, encontra-se hiperativa e desregulada. • Redução dos níveis de GABA (ácido gama-aminobutírico), que inibe a irritabilidade do sistema nervoso central. Assim, o cérebro não conta com o sistema inibidor de hiperatividade. • O sistema nervoso autonômico pode se desregular, com aumento do tônus simpático. • Durante o sono observa-se a redução da fase de movimento rápidos dos olhos (sono REM), e no estágio IV, fase delta do sono, de relaxamento profundo.

Dica técnica

Alguns fármacos utilizados nos transtornos da ansiedade:

TRANSTORNOS 1ª LINHA

2ª LINHA

3ª LINHA

Pânico

Sertralina* 50mg/dia Paroxetina** 20mg/dia Venlafaxina***75mg-150mg/dia

Cloridrato de imipramina 150mg-200mg/dia Cloridrato de clomipramina 100mg-150mg/dia

Clonazepam 2mg-4mg/dia Alprazolam 2mg-4mg/dia

ObsessivoCompulsivo

Sertralina* 200mg/dia Paroxetina** 60mg/dia Maleato de fluvoxamina 300mg/dia Fluoxetina**** 60mg/dia Cloridrato de clomipramina 300mg/dia.

Combinações de inibidores seletivos de receptação de serotonina (IRS) associados a antipsicótico

Fonte: Associação Brasileira de Psiquiatria. Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento (2008): Disponível em: http://www.abp.org.br/portal/wp-content/upload/2016/06/Transtornos-de-Ansiedade-Diagno%CC%81stico.pdf Acesso em 24/abr/17. (*)Sertralina: administrada na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,12). (**)Paroxetina: administrada na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,11). (***)Venlafaxina: administrada na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,13). (****)Fluoxetina: administrada na forma de cloridrato, em doses equivalente à base (FEq=1,12)

Fármacos com evidência comprovada de eficácia para o tratamento do TOC e doses recomendadas:

SUBSTÂNCIA

DOSES MÍNIMA E MÁXIMA EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES

Fluoxetina*

20mg-80mg

Cefaleia, insônia ou sonolência, náusea, diarreia, nervosismo e disfunção sexual

Sertralina**

50mg-200mg

Cefaleia, insônia/sonolência, náusea, diarreia, boca seca e disfunção sexual

Maletato de fluvoxamina

100mg-300mg

Sonolência, insônia, náusea, astenia, nervosismo e disfunção sexual

Paroxetina***

20mg-60mg

Sonolência, insônia, cefaleia, náusea, disfunção sexual e boca seca

Citalopram****

20mg-60mg

Boca seca, cefaleia, insônia/sonolência, náusea, sudorese e disfunção sexual

Escitalopram*****

10mg-20mg

Náusea e disfunção sexual

Venlafaxina ******

75mg-300mg

Cefaleia, insônia/sonolência, náusea, disfunção sexual e aumento da pressão arterial

Cloridrato de clomipramina

75mg-250mg

Embaçamento da visão, sudorese, ganho de peso, sedação, disfunção sexual, obstipação intestinal, boca seca, hipotensão postural e tremores

Fonte: Associação Brasileira de Psiquiatria. Transtorno Obsessivo Compulsivo: Tratamento (2011): Disponível em: http://diretrizes.amb.org.br/ans/transtorno_obsessivo_compulsivo-tratamento.pdf Acesso em 24/abr/17. (*)Fluoxetina: administrada na forma de cloridrato, em doses equivalente à base (FEq=1,12) (**)Sertralina: administrada na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,12). (***)Paroxetina: administrada na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,11). (****)Citalopram: administrado na forma de bromidrato ou cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,25 (bromidrato) e FEq=1,11 (cloridrato). (*****)Escitalopram: administrado na forma de oxalato, em doses equivalentes à base (FEq=1,28). (******)Venlafaxina: administrada na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,13).

Saiba mais on-line: • Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em: www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag - Conteúdo on-line N 1 1 0 - M A I O / J U N / J U L / A G O 2 0 1 7 41

ESQUIZOFRENIA

O que é real?

De difícil enfrentamento pelo paciente e pela família, a esquizofrenia precisa de tratamento farmacológico e acompanhamento multidisciplinar

R E V I S TA A N FA R M AG

ESQUIZOFRENIA No fim da adolescência ou começo da idade adulta surgem os primeiros sintomas, balançando o indivíduo e a família. O susto precisa ser rapidamente seguido pela busca por ajuda. Pouco compreendida pela sociedade, a esquizofrenia é uma característica crônica que exige tratamento de longo prazo em até 90% dos casos. A doença evolui com surtos agudos intercalados com períodos de controle dos sintomas, conhecidos como remissão. As crises incluem delírios ou alucinações, pensamento desorganizado e mudanças na forma de comportamento. Os sintomas podem ser claros desde o primeiro episódio. Outras vezes, o diagnóstico se mantém em aberto, mas ainda assim o tratamento tem início imediato. É o que explica o psiquiatra Mário Louzã, doutor pela Universidade de Würzburg, Alemanha, e coordenador do Programa de Esquizofrenia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo: “É necessário tratar o paciente imediatamente, pois, do contrário, a pessoa pode piorar nos surtos subsequentes”. Uma das teorias para a esquizofrenia aponta que o não tratamento é prejudicial à estrutura cerebral. Os mecanismos de como a doença funciona e o porquê ainda não foram completamente desvendados, mas já é consenso que ela está ligada a mais de um fator. “Existe uma base genética, que se soma a fatores de risco: qualquer lesão no neurodesenvolvimento durante a

gestação e a primeira infância já deixa a estrutura cerebral vulnerável. E há outros episódios de vida, como uso de drogas na adolescência, quando o cérebro ainda está se ajustando”, afirma o especialista. Louzã explica que, durante as crises, ocorre uma alteração química no cérebro. De modo geral, as medicações indicadas têm como foco bloquear a dopamina, cuja hiperfunção já está mapeada como gatilho do desequilibro. Porém, estuda-se ainda a presença de outras neurodisfunções envolvidas. É comum também que o paciente apresente comorbidades concomitantemente à esquizofrenia. Depressão e tendência a uso de drogas são as principais preocupações, mesmo quando o paciente está seguindo o tratamento, pois álcool e drogas podem ser um gatilho para novas crises. Outros conjuntos de sintomas que se aproximam de manifestações como transtornos de ansiedade e problemas de sono também podem ocorrer. Dependendo da segunda doença presente, é necessária a associação de princípios ativos. “Tentamos fazer uso de medicamentos com o menor grau de interação, mas o risco está presente”.

Personalização

Existem diretrizes básicas de uso da medicação para o tratamento da esquizofrenia. Porém, o olhar do profissional de saúde para o paciente busca a individualização para o melhor resultado. Alguns pacientes se dão melhor com um ou outro

N 1 1 0 - M A I O / J U N / J U L / A G O 2 0 1 7 45

ESQUIZOFRENIA medicamento, e pode ser necessário fazer ajustes de dose ou da forma farmacêutica. “Quando o paciente tem muita resistência a usar corretamente a medicação oral, o risco de recaídas aumenta e temos uma piora do quadro geral. Não é incomum fazer substituições por formas injetáveis de longa duração para os antipsicóticos”, exemplifica o psiquiatra. Antes dessa medida, tenta-se trabalhar com o paciente – e a família – abordagens psicoterápicas e psicoeducacionais, que são importantes para alertar para a importância da persistência no tratamento. São muitos os motivos para o abandono. Um deles é próprio da condição: “A pessoa não tem um senso crítico satisfatório sobre a doença, não se percebe como doente e, portanto, não vê motivo para se tratar”, pontua Louzã. Outro fator para a descontinuidade são os efeitos colaterais.

Opções terapêuticas

Os antipsicóticos são divididos entre primeira e segunda gerações. Os de primeira geração apresentam os efeitos

extrapiramidais, que geram uma reação similar à doença de Parkinson: ao bloquear o sistema dopaminérgico, o medicamento provoca tremor, rigidez física, hipersalivação e dificuldade para caminhar (marcha em bloco). Já os de segunda geração reduziram significativamente esses incômodos, mas trouxeram como possível efeito colateral o ganho de peso, acompanhado de aumento do colesterol e triglicérides. “Se o paciente se dá bem com um medicamento de segunda geração, preferimos acrescentar outro fármaco que controle o colesterol e orientamos para que pratique atividades físicas. Porém, se o efeito colateral é significativo e os resultados do tratamento estão pouco satisfatórios, mudamos o medicamento até encontrar o melhor ajuste”, afirma. De acordo com o médico, os fármacos de primeira geração são prescritos com menor frequência, mas caso se apresentem como opção, podem ser prescritos junto a medicamentos específicos se o paciente desenvolver sintomas extrapiramidais. “No Brasil usamos o biperideno, que não provoca interações importantes”, diz.

O que formular MEDICAMENTO

FORMAS DISPONÍVEIS

DOSES

Risperidona

Oral (cápsulas ou comprimidos)

1mg, 2mg e 3 mg

Quetiapina*

Oral (cápsulas ou comprimidos)

25mg, 100mg, 200mg e 300mg

Olanzapina

Oral (cápsulas e comprimidos)

5mg e 10mg

Clozapina

Oral (cápsulas e comprimidos)

25mg e 100mg

Cloridrato de clorpromazina

Oral (cápsulas e comprimidos) e solução oral

Comprimidos e cápsulas: 25mg e 100mg Solução oral: 40mg/ml

Haloperidol

Oral (cápsulas e comprimidos) e solução oral

Comprimidos e cápsulas: 1mg e 5mg Solução oral: 2mg/ml

BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde. Portaria nº 364, de 9 de abril de 2013. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas- Esquizofrenia. http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-esquizofrenia-livro-2013.pdf (*)Quetiapina: administrada na forma de fumarato, em doses equivalentes à base (FEq=1,15).

Saiba mais on-line: • Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em : www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag - Conteúdo on-line 46

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ALZHEIMER

Uma grande

incógnita Tratamento para a doença de Alzheimer ainda representa um desafio para a medicina

O fogão é esquecido aceso e a panela se queima. Objetos são constantemente perdidos. Percorrer um caminho fora de casa se torna difícil. Situações como essas, quando vividas por idosos, são atribuídas a relapsos da idade, mas, ao se tornarem frequentes por cerca de três anos, podem ser um alerta para o diagnóstico positivo da doença de Alzheimer. A condição não tem cura e é a causa mais frequente de demência . “Como acomete principalmente a população acima dos 60, e a prevalência dobra a cada cinco anos, pode se tornar um problema de saúde pública no futuro”, opina Ivan Okamoto, neurologista do núcleo de Excelência e Memória do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo. Dados da Associação Internacional de Alzheimer apuram que 47 milhões de pessoas sofrem de demência atualmente, sendo que esse número pode chegar a 131 milhões em 2050, devido à tendência de inversão da pirâmide demográfica mundial. N 1 1 0 - M A I O / J U N / J U L / A G O 2 0 1 7 49

ALZHEIMER O principal desafio é modificar os mecanismos da doença para impedir a progressão. “Os estudos recentes com novos medicamentos têm mostrado resultados insuficientes, e não é à toa que estamos há mais de dez anos sem novas opções”, afirma o neurologista Fabrício Ferreira de Oliveira, professor afiliado do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Além do comprometimento das funções cognitivas, os pacientes apresentam alterações de comportamento, como apatia, depressão e agitação. O indivíduo passa a não reconhecer familiares e pessoas próximas, perde a capacidade de escrever, ler e compreender a comunicação alheia. Podem surgir alucinações nas fases mais tardias, bem como uma crescente dificuldade de expressão, tornando-se completamente dependente nos estágios terminais.

Qualidade de vida

Mesmo que os resultados ainda não sejam ideais, o nível de evidências para o uso da medicação é forte. E quanto mais cedo isso ocorre, melhores as condições para que se preservem as funções daquele indivíduo. Sem a medicação, a média de duração da doença era de cerca de 10 anos, e agora, entre os primeiros sintomas até o comprometimento, o tempo gira em torno de 15 ou 16 anos, podendo garantir melhor função cognitiva e comportamental. “Ou seja, é possível alcançar uma estabilização, o que significa mais qualidade de vida para o paciente e a família”, explica Ivan Okamoto. Os perfis da manifestação são diversos e é preciso levar em consideração que são indivíduos com uma longa história de vida. Portanto, a escolha dos medicamentos é definida de acordo com a resposta de cada um ao tratamento. “As medicações seguem

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os estudos clínicos já estabelecidos e há sempre a necessidade de titulação, iniciando com uma dose baixa”, aponta.

Medicação

O tratamento medicamentoso funciona a partir da tentativa de reposição de neurotransmissores, baseado na transmissão colinérgica e glutamatérgica. Atualmente, quatro medicamentos são usados: os anticolinesterásicos donepezil, galantamina e rivastigmina, além da memantina, que antagoniza o receptor NMDA (relacionado a mecanismos que levam à morte dos neurônios), que ajuda a diminuir a morte celular a partir da fase moderada da doença. Fabricio Ferreira de Oliveira explica que os anticolinesterásicos atuam em todas as fases da síndrome, mas não diminuem a mortalidade. “Esses medicamentos diminuem a ação da enzima acetilcolinesterase, consequentemente aumentando a disponibilidade da acetilcolina nas sinapses e melhorando a transmissão de sinais entre os neurônios”, explica. Já a memantina controla alguns sintomas comportamentais, atuando em conjunto com os anticolinesterásicos para retardar a progressão da doença, sendo usada somente nas fases moderada e grave. Os antidepressivos e antipsicóticos podem ser úteis para pacientes que têm o comportamento mais alterado, com sintomas de depressão, agitação e irritabilidade. A escolha depende principalmente do potencial de efeitos colaterais.

Tratamento não-farmacológico

Os pacientes também devem ser submetidos a atividades intelectuais e lúdicas, exercícios físicos e treinamento cognitivo com neuropsicológos, apesar da capacidade de participação diminuir progressivamente. “É importante que as atividades sejam agradáveis para o paciente”, comenta Ivan Okamoto.

Fármacos disponíveis

O neurologista Fabricio Ferreira de Oliveira apresenta as principais prescrições para o tratamento da Doença de Alzheimer atualmente:

MEDICAMENTO

FORMAS DISPONÍVEIS

DOSES

Cloridrato de memantina

Oral (cápsulas ou comprimidos)

10mg (2 vezes ao dia)

Donepezila

Oral (cápsulas ou comprimidos)

Dose inicial de 5mg à noite Dose final de 10mg à noite

Oral (cápsulas e comprimidos) – Disponível como liberação prolongada

Dose inicial de 8mg à noite Progressão para 16mg Dose final de 24mg à noite (dose máxima)

Cápsulas

Dose inicial de 1,5mg (2 vezes por dia) Dose máxima de 6,0mg (2 vezes por dia)

Solução oral

Dose inicial de 2,0 mg/ml Dose máxima 3 ml (6,0mg) (2 vezes por dia)

Adesivo transdérmico – Indicado para pacientes que apresentam efeitos colaterais gastrintestinais com as formas orais

Aplicado uma vez por dia Dose inicial de 5cm² (4,6mg) Progressão para 10cm² (9,2mg) Dose máxima de 15cm² (13,3mg)

Galantamina*

Rivastigmina

BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde. Portaria nº 1298, de 21 de novembro de2013. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da Doença de Alzheimer. (*)Galantamina: administrada na forma de bromidrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,28).

O QUE FORMULAR? Sulbutiamina..........................................200mg Inositohexafosfato de Ca e Mg qsp.....500mg Posologia: 200mg a 600mg ao dia de sulbutiamina, pela manhã. Em geral, a dose usual para adultos é de 400mg. Indicações: antiastênico e neurotrópico, usado na astenia física, psíquica e intelectual, coadjuvante no tratamento da doença de Alzheimer. Fonte: BATISTUZZO, J.A. et al.Formulário Médico-farmacêutico, Atheneu, 5ªed., São Paulo, 2015.

LINHA DE FRENTE

Você está preparado?

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Não é à toa que a legislação obriga o empresário do setor magistral a realizar a autoinspeção todos os anos

Regulado por uma das legislações mais completas e rigorosas do mundo, o setor magistral brasileiro cumpre inúmeras exigências de forma rotineira. Uma delas é a autoinspeção, procedimento que precisa ser realizado ao menos uma vez por ano. Mais que uma obrigação, a autoinspeção é o momento em que a empresa faz um check up de todas as suas atividades, nos mínimos detalhes. É a oportunidade de implantar melhorias contínuas. Para potencializar essa atividade, a Anfarmag oferece aos associados o serviço de Autoinspeção Orientada, realizado por profissionais credenciados que auxiliam o proprietário da farmácia. Esse profissional orienta a farmácia a avaliar o gerenciamento e a execução de seus processos, apontando os pontos fortes e os focos de melhoria, facilitando o trabalho da empresa na busca pela excelência. Além de ficarem muito mais tranquilas para receber inspeções de autoridades sanitárias, as empresas que participam do programa geram dados que alimentam o Sistema Nacional de Aprimoramento e Monitoramento Magistral (Sinamm). Por meio desse sistema, a Anfarmag consegue analisar indicadores gerais de desempenho do setor e, assim, promover o desenvolvimento constante do segmento. Além disso, os dados gerados pelo sistema dão embasamento para o diálogo da Anfarmag com os poderes constituídos – ação fundamental para a perenidade da atividade magistral.

Quem pode participar?

Todas as farmácias associadas à Anfarmag.

Quanto custa?

A Anfarmag não cobra pela oferta do serviço. As farmácias participantes pagam apenas o valor do consultor (4 parcelas de R$ 237 ou R$ 900 à vista), mais o deslocamento e a hospedagem. Para reduzir custos, as farmácias de cada estado podem se organizar em turmas e dividir entre si o investimento.

Qual é o prazo para inscrição?

Não há data definida. Sua empresa pode participar no momento que você escolher.

Não tenho interesse em fazer todos os programas Sinamm... Os programas que alimentam o sistema Sinamm são independentes. Você pode participar de qualquer um deles, de forma combinada ou não, de acordo com sua preferência.

Os dados são conﬁdenciais?

Sim. Todas as suas informações são confidenciais.

Como me inscrevo?

Ligue para (11) 2199-3499, ou envie e-mail para: assessoriatecnica@anfarmag.org.br N 1 1 0 - M A I O / J U N / J U L / A G O 2 0 1 7 53

ENTREVISTA

Únicos, mas nem tanto Consultora especialista em pequenos negócios, Cláudia Lisboa faz análise sobre o perfil do empresário do setor magistral Convidada a palestrar no Movimento Farmacêutico Empresário, a professora da HSM Educação Executiva, Cláudia Lisboa, topou participar de uma imersão. Realizou reuniões com executivos da Anfarmag, conheceu dados do setor magistral e visitou farmácias. Com esse conhecimento, preparou o workshop “Gestão eficiente do seu negócio: o que considerar e como fazer”, que está sendo ministrado até o fim do ano em seis capitais brasileiras, de forma gratuita para proprietários e gestores. Nesta entrevista, ela compartilha algumas reflexões. De acordo com o Panorama Setorial, o empresário acumula funções e é sobrecarregado. Como isso afeta o resultado? A sobrecarga acontece em qualquer negócio de micro e pequeno porte, mas, nas farmácias magistrais, parece pior. A maioria dedica mais tempo a assuntos técnicos que à gestão. Não dar atenção de forma sistêmica para a gestão afeta a saúde financeira do negócio, causando um desgaste constante nesses empresários. É sustentável atuar como farmacêutico e empresário no dia a dia ou é necessário optar por uma das áreas? Enquanto o negócio estiver pequeno, sim, desde que o empresário saiba definir seus papéis e fazer a gestão do tempo. O ideal é ter no time pessoas de confiança, com conhecimentos e comportamentos complementares. Para delegar é preciso: garantir que a pessoa saiba fazer a atividade e que você confie nela; estabelecera expectativa da entrega (o que, como, onde e quando); monitorar as etapas da atividade; conferir; e fazer correções para que da próxima vez saia como combinado.

que participem de eventos de gestão e aumentem o networking. Até que ponto os desafios do empresário magistral são próprios do setor ou são comuns a outras empresas? O empresário magistral tem os mesmos desafios que qualquer empresário. Pesquisa com pequenas e médias empresas realizada pela Endeavor em 2016 apontou que as questões legislativas são a segunda maior preocupação dos empresários brasileiros, sendo que a primeira é a gestão financeira, e a terceira, gestão de pessoas. Como o empresário deve avaliar sua posição no mercado? O empresário precisa ir além do segmento em que atua, entender de megatendências –consequentemente, do comportamento do consumidor, do varejo e do segmento. Quando olho apenas para o meu segmento, corro o risco de tomar decisões erradas e de montar estratégias frágeis. O que é definidor para que o pequeno empresário passe de um estágio em que sobrevive para um patamar em que cresce, ganha corpo, força e escala? Profissionalizar o negócio é fundamental. A maioria das empresas brasileiras é familiar e possui esse grande desafio: profissionalizar o negócio. Isso significa qualificar todos que fazem parte da empresa, independentemente se é parente ou colaborador; investir em tecnologia e pessoas; e ter estratégia de vendas bem definida.

Por onde você aconselha que o empresário comece a se capacitar? Pela gestão financeira, beneficiando o planejamento estratégico e, consequentemente, as outras áreas críticas. A segunda opção é se especializar em gestão de pessoas, pois um bom gestor escolhe as melhores pessoas, retém e torna o negócio produtivo. Qual a melhor forma de criar esse aprendizado? Para quem está com a corda no pescoço, aconselho contratar uma consultoria urgentemente. Para quem tem mais tempo, sugiro cursos de extensão de curta duração. Para quem já tem uma equipe, indico uma pós-graduação ou MBA, ganhando visão de longo prazo. Para todos os empresários, recomendo 54

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Saiba mais on-line: Participe do Movimento Farmacêutico Empresário – iniciativa realizada em parceria com a HSM e com empresas do setor magistral que oferece educação executiva gratuita para proprietários e gestores de farmácias de manipulação. www.farmaceuticempresario.com.br

MEDICAMENTO MANIPULADO FUNCIONA

ENCARTE TÉCNICO 58 Sistema tampão 60 Fumarato de quetiapina 61 Aspectos legais das prescrições neurológicas e psiquiátricas 62 Transmissão e monitoramento de dados ao SNGPC 63 Avaliação e dispensação farmacêutica de psicofármacos 65 Associação de fármacos 67 Considerações sobre os transtornos de humor 69 Uso racional de benzodiazepínicos 71 Controle de qualidade: matéria-prima e preparações magistrais

NOTAS TÉCNICAS

DE OLHO NO PH

Sistema tampão Na prática diária magistral, muitas vezes é necessário fazer o ajuste do pH em formulações, por exemplo em preparações orais líquidas, formulações líquidas de uso tópico, colírios e soluções nasais. Ajustar o pH pode significa abaixar ou elevá-lo até atingir valores desejáveis e apropriados para solubilizar uma determinada substância ou para garantir a estabilidade dos fármacos. O ajuste do pH em uma formulação também é importante no que diz respeito à aplicação e compatibilidade fisiológica com o pH dos tecidos e fluidos. Para o ajuste do pH podem ser usados os agentes acidificantes e alcalinizantes, assim como os sistemas tampões. O quadro a seguir traz a relação entre a região do corpo ou fluido e o pH:

Região do corpo

Fluidos ou secreções

Pele

~5,5

Líquido retal

7,2-7,4

Rosto

4,7-5,5

Lágrimas

~7,4

Axilas

6,1-6,8

Secreção nasal (adultos sadios)

5,5-6,5

Cabelos

~5,0

Secreção nasal (crianças)

5,0-6,7

Saco conjuntival

7,3-8,0

Urina

6,0

Conduto auditivo

6,0-7,8

Saliva

6,9

Vaginal

4,0-4,5

Sangue

7,4

Perspiração (suor)

~5,0

Suco gástrico

1,0-3,0

FERREIRA, A. O. Guia Prático da Farmácia Magistral, 4ªedição, Volume I. São Paulo: Pharmabooks, 2010.

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0 3

Quando houver necessidade de manter o pH de uma formulação em valores inalteráveis durante o período de armazenamento, é necessário usar um sistema tampão – solução aquosa geralmente constituída por um ácido fraco e um sal desse ácido, ou por uma base fraca e um sal dessa base. A escolha do sistema tampão se baseia na faixa de pH da formulação, na compatibilidade, na via de administração e na forma farmacêutica. Alguns sistemas tampões são exclusivamente de uso externo (exemplos: tampões contendo ácido bórico ou borato de sódio), e outros podem ser aplicados também para uso interno (exemplos: tampão citrato, tampão fosfato). Este quadro mostra a relação de alguns tampões em função do pH

Faixa de pH

Tampão

Uso

1,0-3,0

HCl

Externo, interno e oftálmico

2,5-6,5

Tampão citrato

Externo e interno

3,6-5,6

Tampão acetato

Externo, interno e oftálmico

6,0-8,0

Tampão fosfato

Externo, interno e oftálmico

2,8-8,0

Tampão ácido cítrico/fosfato dissódico

Externo, interno e oftálmico

8,0-9,0

Bicarbonato de sódio

Externo e interno

9,0-11,0

Bicarbonato de sódio/carbonato de sódio

Externo e interno

6,8-9,1

Tampão borato

Externo, oftálmico

11,0-13,0

NaOH

Externo e interno

Referências: • FERREIRA, A. O. Guia Prático da Farmácia Magistral, 4ªedição, Volume I. São Paulo: Pharmabooks, 2010. • THOMPSON, J. E.; DAVIDOW, L.W. A Prática Farmacêutica na Manipulação de Medicamentos, 3ªedição. Porto Alegre: Artmed, 2013. • Manual de Estabilidade:pH de ativos de uso tópico – 3ª edição (2014) – Brasil, São Paulo. 197 págs.

Saiba mais on-line: • Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em : www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag - Conteúdo on-line

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NOTAS TÉCNICAS

FATOR DE EQUIVALÊNCIA

Fumarato de quetiapina Substâncias usadas nos tratamentos psíquicos ou neurológicos podem requerer correção pelo fator de equivalência. É o caso do fumarato de quetiapina (lista “C1” da Portaria SVS/MS nº 344/1998), um antipsicótico atípico dibenzotiazepínico, responsável pelo bloqueio dos receptores 5-HT2 da serotonina e D2 da dopamina, empregado no tratamento da esquizofrenia e nos episódios maníacos e depressivos associados ao transtorno afetivo bipolar. A quetiapina é administrada oralmente na forma de fumarato, mas as doses são expressas em termos da base. Por isso, aplica-se o fator de equivalência 1,15 ao usar o fumarato de quetiapina. O Fator de Equivalência (FEq) é um fator utilizado para o cálculo da conversão da massa do sal ou éster para a massa do fármaco ativo, ou da substância hidratada para a substância anidra.

Referências: 1. Martindale: The Complete Drug Reference. London: Pharmaceutical Press, 2014. 38ª edição. P.1101 2. Resolução CFF nº 625, de 14 de julho de 2016. Determina a aplicação dos cálculos de correções em insumos utilizados nas preparações farmacêuticas dentro da competência e âmbito do farmacêutico e dá outras providências. Brasília. DOU de 18 de julho de 2016 – Seção 1- p. 166/167. 3. Resolução RDC nº 143, de 17 de março de 2017. Dispõe sobre a atualização do Anexo I (Listas de Substâncias Entorpecentes, Psicotrópicas, Precursoras e Outras sob Controle Especial) da Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998, e dá outras providências. Brasília. DOU de 20 de março de 2017 – Seção 1, p.55-61. 4. Conselho Regional de Farmácia de São Paulo e Anfarmag – Manual de Orientação ao Farmacêutico: Manual de Equivalência Sal/Base. http://portal.crfsp.org.br/documentos/crf/ManualdeEquivalenciaCRFSP_11.pdf Acesso em: 24/04/2017. 5. SANTOS, L.; TORRIANI, M. S.; BARROS, E. Medicamentos na Prática da Farmácia Clínica. Porto Alegre: Artmed, 2013. P. 939.

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É LEGAL SABER

Aspectos legais das prescrições neurológicas e psiquiátricas Na neurologia e na psiquiatria é comum a prescrição de substâncias sujeitas ao controle especial (listas atualizadas da Portaria. SVS/MS nº 344/1998*). Seja no atendimento a pacientes internados em hospitais ou clínicas, seja em consultas, costuma-se atuar de forma multiprofissional. Nesse contexto, incluem-se os pacientes em tratamento pelo abuso de drogas em clínicas especializadas. As farmácias que fazem atendimento direto a hospitais ou clínicas devem possuir, no mínimo, os seguintes documentos: • Licença Sanitária (exigências cabíveis a “estabelecimentos de interesse à saúde”) • Certificado de Responsabilidade Técnica • Talonários exigidos conforme o registro terapêutico aplicado e atendimento do item 5.10 e subitens do anexo da RDC nº 67/2007 Os médicos devem observar os modelos das Receitas e/ ou Notificação de Receitas da Portaria, bem como o tratamento adequado para cada patologia. Todas as doenças tratadas nas duas especialidades usam um ou mais insumos mencionados pela Portaria SVS/MS nº 344/98* e, em muitos casos, podem ser prescritos por um período pré-estabelecido ou para uso contínuo. Portanto, os médicos usam um ou mais formulários para as prescrições. A Notificação de Receita “B”, azul, deve: • ser acompanhada de receita; • ter validade somente na unidade federativa em que foi emitida; • ter validade de 30 dias; • ser para tratamento correspondente a no máximo 60 dias. Ela fica retida na farmácia; a receita carimbada é o documento do paciente. A numeração é fornecida ao médico pela Visa local. Deve ser impressa em gráfica (descrita no rodapé do talonário). O preenchimento é de responsabilidade do médico, e a parte inferior, da farmácia. Não pode conter rasura. A Receita de Controle Especial ou Receita Comum deve ser emitida em duas vias e é valida em todo território nacional. A 1ª via fica retida na farmácia, e a 2ª via carimbada é o documento do paciente. O preenchimento é de responsabilidade do médico, e a parte inferior,da farmácia. Não pode conter rasura. Validade de 30 dias para ser aviada. O tratamento pode ser de até 60 dias ou, em caso de anticonvulsivantes ou antiparkinsoniantes, até 6 meses. O farmacêutico deve avaliar a prescrição para verificara exatidão de dados, bem como orientar o paciente na dispensação, conforme artigo “Avaliação e dispensação farmacêutica de psicofármacos”. Em caso de dúvida, deve contatar o médico.

Referências: 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998. Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasília, p. 37, 19 maio. 1998. Republicada no Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil. Brasília, 1º de fev. de 1999

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NOTAS TÉCNICAS

DE OLHO

Transmissão e monitoramento de dados ao SNGPC O Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC), estabelecido pela Anvisa por meio da Resolução RDC nº 22/2014, é um instrumento alimentado usado por farmácias e drogarias. Funciona como um sistema de informação de vigilância sanitária para a escrituração de dados de manipulação, dispensação e consumo de medicamentos e insumos farmacêuticos sujeitos ao controle especial (conforme Portaria SVS/MS nº 344/1998) e antimicrobianos (conforme RDC nº 20/2011). Muitos fármacos empregados na psiquiatria estão sujeitos à Portaria SVS/MS nº 344/98* e, portanto, à transmissão e monitoramento junto ao SNGPC. Para facilitar a compreensão do monitoramento e transmissão dos arquivos, considere: 1. O acesso ao SNGPC está disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/produtos_controlados 2. O acesso é restrito ao farmacêutico, com senha pessoal, sigilosa e intransferível (art. 7º, § 2º da RDC nº 22/2014), conforme sistema de cadastramento da Anvisa, liberada através do sistema de segurança (atribuir perfis). 3. As transmissões dos arquivos XML devem ocorrer no intervalo de, no mínimo, um e, no máximo, sete dias consecutivos, ainda que nenhuma movimentação no estoque do estabelecimento tenha ocorrido no período. 4. Quando houver irregularidades ou inconsistências no SNGPC, impedindo o envio, é recomendávelo registro do erro (ex.: printscreen da tela). As ações corretivas e os documentos envolvidos devem ser arquivados e deixados à disposição das autoridades. 5. Em caso de inconsistência, o farmacêutico pode: • verificar no site do SNGPC, em perguntas e respostas, se já há orientação para o problema encontrado: http://www.anvisa.gov.br/sngpc/funcionalidades.html#22http:// www.anvisa.gov.br/hotsite/sngpc_visa/perguntas.htm • informar a inconsistência no próprio sistema (aba “Notificar inconsistência”); • entrar em contato com a Anvisa pela Central de Atendimento (0800-642-9782), ou pelo formulário eletrônico (http://

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www.anvisa.gov.br/institucional/faleconosco/FaleConosco.asp), relatando o problema e, se possível, enviar o arquivo anexo que comprova o erro. 6. O Certificado de Transmissão Regular (CTR) pode ser solicitado pela autoridade sanitária e outros órgãos às farmácias, para atestar a regularidade na transmissão dos dados. Mantenha cópia dos CED (Certificado de Escrituração Digital) e CTR atualizados. Informações complementares: • http://www.anvisa.gov.br/sngpc/funcionalidades.html#22 • http://sngpc.anvisa.gov.br/CTR/internet/ConsultarCertificadoInternet.aspx 7. Nos casos de diferenças no estoque físico e informatizado, o farmacêutico deve realizar o levantamento da movimentação e, se necessário, finalizar o inventário para “ajuste”. 8. Em caso de furto ou roubo, o responsável deve abrir um Boletim de Ocorrência junto ao órgão policial e mantê-lo arquivado. Neste caso, a informação junto ao SNGPC deve ocorrer por meio do lançamento na coluna “perdas”. 9. As perdas ainda podem envolver: • vencimento do prazo de validade • apreensão ou recolhimento pela autoridade sanitária • avaria • desvio de qualidade • exclusão da lista atualizada de insumos • coleta de amostra para controle da qualidade • erro ou perda no processo de produção e/ou de manipulação • coleta de amostra para fins de análise fiscal por parte da autoridade sanitária • devolução ou recolhimento do fabricante 10. Insumos controlados vencidos ou preparações que os contenham devem ser segregados e identificados para “Não Utilizar”. O farmacêutico deve formalizar junto à Visa local a solicitação de inutilização (ter uma relação contendo o nome do insumo, quantidade, lote, data do vencimento e, no caso das preparações magistrais, indicar o número do registro que consta no rótulo e o número de cápsulas). Aguardar a liberação do “Termo ou Auto de Inutilização (TI)” para dar baixa como perda no livro de registro específico, dando, assim, destino conveniente conforme a RDC nº 306/2004.

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NA FARMÁCIA

Avaliação e dispensação farmacêutica de psicofármacos Os medicamentos que atuam no Sistema Nervoso Central (SNC) compreendem, entre outras classes, os denominados psicofármacos, representando uma classe terapêutica importante e amplamente utilizada em transtornos mentais, como sedativos ansiolíticos, antidepressivos, agentes antimaníacos e neurolépticos. Para esses fármacos, há alto risco de abuso e de dependência física e psíquica, o que leva ao controle e à necessidade do cumprimento das diretrizes da Portaria SVS/MS nº 344/1998. Na prática clínica psiquiátrica e neurológica, as substâncias de maior relevância estão nas Listas “B1” (psicotrópicos entorpecentes) e “C1” (outras substâncias de controle especial).

Tipos de receituários

Notificação de Receita “B1”

Receituário de Controle Especial “C1”

Substâncias

Psicotrópicas: antiepiléticos, indutores do sono, ansiolíticos, tranquilizantes, entre outros

Controle especial: antidepressivos, antiparksonianos, anticonvulsivantes, antiepiléticos, neurolépticos e anestésicos

Quantidade máxima por prescrição

No máximo 5 ampolas e, para as demais formas farmacêuticas, a quantidade para o tratamento correspondente no máximo a 60 dias

No máximo 5 ampolas e, para as demais formas farmacêuticas, a quantidade para o tratamento correspondente no máximo a 60 dias. No caso de prescrição de substâncias ou medicamentos antiparkinsonianos e anticonvulsivantes, a quantidade ficará limitada a até 6 meses de tratamento

Prescrição para Notificação acompanhada de receita, paciente em tratamento sendo a notificação retida na farmácia ambulatorial ou em e a receita devolvida ao paciente consultório

Receita em duas vias, sendo uma retida na farmácia e a outra devolvida ao paciente

O farmacêutico é o responsável pelo processo de manipulação. Durante a avaliação farmacêutica das prescrições, cabe a ele observar o atendimento das normas vigentes quanto à prescrição e a legalidade das informações prestadas pelo prescritor. Cabe, ainda, observar os seguintes itens, sendo que a presença/ ausência de qualquer um deles pode acarretar o não atendimento da prescrição: • legibilidade e ausência de rasuras e emendas; • identificação da instituição ou do profissional prescritor identificado pela inscrição no conselho profissional e endereço do consultório ou instituição a que pertence; • identificação do paciente; • endereço residencial do paciente ou localização do leito hospitalar; • identificação da substância ativa segundo a DCB ou DCI, concentração/dosagem, forma farmacêutica, quantidades e unidades; • modo de usar ou posologia; • duração do tratamento; • local e data da emissão; • assinatura e identificação do prescritor.

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NOTAS TÉCNICAS É imprescindível o conhecimento farmacêutico sobre incompatibilidades físico-químicas e farmacológicas entre os componentes de psicofármacos. As concentrações máximas desses fármacos em formulações magistrais devem seguir literaturas oficialmente reconhecidas pela Anvisa. Sempre que houver dúvida quanto à dose ou posologia, limites farmacológicos, apresentação de incompatibilidade ou interações potencialmente perigosas, o farmacêutico deve solicitar confirmação expressa do prescritor, justificando tecnicamente a situação, visto que não é permitida rasura ou emenda na receita. É recomendável solicitar uma nova prescrição com os dados corretos. Para dispensar preparações magistrais com substâncias sujeitas a controle especial, devem ser atendidas as exigências da Portaria SVS/MS Nº 344/98 e suas atualizações e da Resolução RDC nº 67/2007. Os insumos e medicamentos controlados são guardados sob chave ou outro dispositivo que ofereça segurança, em local exclusivo e sob responsabilidade do farmacêutico.

Compete também ao farmacêutico a dispensação e a orientação do paciente. Importante informar, de maneira clara e compreensível: • modo correto de administração e alertas para possíveis reações adversas; • influência dos alimentos e interação com outros medicamentos; • condições de armazenamento. A cópia ou uma das vias da receita deve ser devolvida carimbada ao paciente, como comprovante do aviamento ou dispensação. O farmacêutico pode colaborar em muito para que os pacientes com transtornos mentais ou outros transtornos, que fazem o uso de psicotrópicos, consigam cumprir o regime terapêutico proposto pelo médico. Informações sobre os efeitos colaterais dos psicofármacos podem contribuir para a adesão do paciente ao tratamento em longo prazo. Alguns conflitos entre a proposta terapêutica e a preferência do usuário podem ser minimizados por meiode orientação e conscientização por parte do profissional farmacêutico durante a dispensação.

Referências: 1. BRASIL. Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. Portaria nº344,de 12 de maio de 1998. Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Diário Oficial da União, Brasília, 1ºfev. 99. 2. BRASIL. Conselho Federal de Farmácia. RESOLUÇÃO nº 308, de 2 de maio de 1997. Dispõe sobre a Assistência Farmacêutica em farmácias e drogarias. Diário Oficial da União, Brasília, 22 mai. 97. 3. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 67, de 08 de outubro de 2007. Aprova as Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmácias. Diário Oficial da União, Brasília, 09 out. 07. 4. BRASIL. Ministério da Saúde. Anvisa. Resolução RDC nº 44, de 17 de agosto de 2009. Dispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 18 ago. 09. 5. Psicotrópicos. Conteúdo extraído e traduzido a partir da base de dados Lexi-DrugsR. Consultor editorial Marcelo PolacowBisson; tradução Fabina BuassalyLeistner, Marcos Ikeda - Barueri, SP: Manole, 2012. Título original: Lexi-Comp online. 6. RANG, H.P; DALE, M.M.; RITTER, J.M. Farmacologia, 4ªedição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2001. 7. PARANÁ. Centro de Informação sobre Medicamentos do Conselho Regional de Farmácia do Estado do Paraná - CIM/CRF-PR. Manual para a dispensação de medicamentos sujeitos a controle especial. Disponível em:<http://www.crf-pr.org.br/uploads/noticia/20528/manual_cim_ 2015.pdf>. Acesso em 05/abr/17. 8. ZANELLA, C.G; AGUIAR, P.M; STORPIRTIS, S. Atuação do farmacêutico na dispensação de medicamentos em Centros de Atenção Psicossocial Adulto no município de São Paulo, SP, Brasil.Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/v20n2/1413-8123-csc-20-02-0325.pdf>. Acesso em 05/abr/17. 9. Sites verificados: 10. http://www.scielo.br/pdf/csc/v20n2/1413-8123-csc-20-02-0325.pdf. Acesso em 05/abr/17. 11. http://www.crfce.org.br/novo/images/Orientacoes-para-Dispensacao-de-Mededicamentos-Controlados-2015_23062015.pdf. Acesso em 05/abr/17. 12. http://www.crf-pr.org.br/uploads/noticia/20528/manual_cim_2015.pdf. Acesso em 05/abr/17.

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FIQUE ATENTO

Associação de fármacos A associação de medicamentos psicotrópicos ou controlados deve ser avaliada pelo farmacêutico, tanto no aspecto técnico (farmacologia e farmacotécnica) quanto do ponto de vista legal. É importante ressaltar que uma associação medicamentosa está relacionada à "administração simultânea de dois ou mais medicamentos, seja em preparação separada, seja em uma mesma preparação” (Anvisa), e esse é um dos principais aspectos a serem verificados, além de dose e posologia. A Portaria SVS/MS nº 344/1998* traz alguns artigos sobre associações: Art. 47 Ficam proibidos a prescrição e o aviamento de fórmulas contendo associação medicamentosa das substâncias anorexígenas constantes das listas deste Regulamento Técnico e de suas atualizações, quando associadas entre si ou com ansiolíticos, diuréticos, hormônios ou extratos hormonais e laxantes, bem como quaisquer outras substâncias com ação medicamentosa. Art. 48 Ficam proibidos a prescrição e o aviamento de fórmulas contendo associação medicamentosa de substâncias ansiolíticas, constantes das listas deste Regulamento Técnico e de suas atualizações, associadas a substâncias simpatolíticas ou parassimpatolíticas. Art. 57 A prescrição poderá conter, em cada receita, no máximo 3 (três) substâncias constantes da lista "C1" (outras substâncias sujeitas a controle especial) deste Regulamento Técnico e de suas atualizações, ou medicamentos que as contenham.

O tema é complexo e, por isso, é necessário ter conhecimento de que: • Os ansiolíticos atuam na ansiedade e tensão, podendo também ser usados contra insônia, incluindo benzodiazepínicos e barbitúricos. Os ansiolíticos benzodiazepínicos atuam diretamente no sistema nervoso central, podendo causar tolerância e dependência. Os barbitúricos têm margem estreita de segurança entre doses terapêuticas e doses tóxicas, e são letais em doses excessivas. O risco de abuso é alto, podendo causar tolerância e dependência. • Parassimpatolíticos (ou anticolinérgicos ou antimuscarínicos) reduzem a atividade do sistema parassimpático (competem com a acetilcolina nos receptores muscarínicos), agindo nas glândulas de secreção exócrina (reduzem a secreção de glândulas salivares, lacrimais e mucosas), no coração (efeito central: bradicardia; efeito periférico: taquicardia), nos olhos (reduzem o ângulo de filtração/movimentação do líquido e bloqueiam a drenagem do humor aquoso), na árvore respiratória (broncodilatação e redução da secreção das glândulas), no trato gastrointestinal (reduzem a secreção ácida e motilidade intestinal), no trato urinário (relaxamento da parede da bexiga e contração dos esfíncteres) e no sistema nervoso central. • Simpatolíticos inibem as respostas fisiológicas desencadeadas pela atividade adrenérgica e pelas drogas simpatomiméticas. Podem ser classificados pelo modo de ação, sendo (a) simpatolíticos de ação direta (bloqueadores seletivos de receptores (ex.: alfa bloqueadores, beta bloqueadores);e (b) simpatolíticos de ação indireta (bloqueiam ambas as ações, alfa e beta, dos neurotransmissores).

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NOTAS TÉCNICAS Exemplos de ansiolíticos e substâncias com ação simpatolítica ou parassimpatolítica que não devem ser aceitos quando associados nas preparações magistrais:

Ansiolíticos

Substâncias com ação simpatolítica ou parassimpatolítica

Alprazolam

Atenolol

Diazepam

Clorpromazina

Buspirona

Doxazosina

Clordiazepóxido

Flufenazina

Lorazepam

Metoclopramida

Cloxazolam

Propranolol

Clonazepam

Risperidona

Bromazepam

Ioimbina

Midazolam

Atropina

Zolpidem*

Propantelina

* Atentar-se ao adendo da lista “B1” da Resolução RDC nº 143/2017: as preparações à base de zolpidem, em que a quantidade não exceda 10 miligramas por unidade posológica, ficam sujeitas à prescrição da Receita de Controle Especial, em duas vias, e os dizeres de rotulagem e bula devem apresentar a seguinte frase: "VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA". A responsabilidade sobre a avaliação das prescrições de substâncias sujeitas a controle especial é do farmacêutico, antes do início da manipulação das fórmulas prescritas, conforme determina a Resolução RDC nº 67/2007.

Referências: 1. Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998. Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Diário Oficial da União, Brasília, 12 de maio de 1998. 2. Resolução RDC nº 67, de 08 de outubro de 2007. Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmácias. Diário Oficial da União, Brasília, 09 de outubro de 2007. 3. RALPH, Raniê. Parassimpatolíticos. 2006. Disponível em: http://ranieralph.weebly.com/uploads/3/1/9/3/3193594/aula15-parassimpatoliticos-a tropnico.pdf. Acesso em: 30/03/2017. 4. RALPH, Raniê. Simpatolíticos. 2006. Disponível em: http://ranieralph.weebly.com/uploads/3/1/9/3/3193594/aula14-simpatoliticos.pdf. Acesso em: 30/03/2017. 5. COELHO, Fernando Morgadinho Santos et. al. Benzodiazepínicos: uso clínico e perspectivas. São Paulo: Moreira Júnior Editora, 2006. 6. ANVISA. Notivisa – Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/ manual/ea_medicamento_profissional.pdf 7. ANVISA. Perguntas Frequentes. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/controlados/perguntas_frequentes.htm Acesso em: 30/03/2017.

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ANTIDEPRESSIVOS

Considerações sobre os transtornos de humor Os transtornos do humor são condições clínicas nas quais há perturbações relacionadas à depressão ou mania. Podem ser do tipo depressivo (depressão maior e distimia), bipolar (bipolar I – mania e bipolar II –hipomania) e ciclotímico. A depressão é a manifestação mais comum e pode ser desencadeada por diversas situações, como perdas significativas de parentes ou amigos, estresse pós-traumático, incapacidade e fracassos pessoais. A doença é causada por um desequilíbrio dos neurotransmissores (serotonina, dopamina e noradrenalina) responsáveis pelo funcionamento normal do cérebro. O uso dos antidepressivos é reservado para os transtornos depressivos mais graves e incapacitantes.Para pacientes com depressão psicótica, o uso de antipsicóticos pode ser necessário. O primeiro antidepressivo usado na prática clínica foi a imipramina, na década de 1950. Na década de 1960 apareceram a desipramina, amitriptilina, clomipramina e nortriptilina – agentes de amplo espectro com ações múltiplas que são usados até hoje. Nos anos 1980 surgiram fármacos mais seletivos, que agiam em um único tipo de neurotransmissor, como fluoxetina, sertralina e paroxetina. Na década seguinte, fármacos ainda mais seletivos alcançavam múltiplos sistemas monoaminérgicos, mas agiam em um único tipo de receptor, entre eles escitalopram e duloxetina. Os antidepressivos são classificados em diferentes grupos de acordo com sua estrutura ou dependendo em quais neurotransmissores atuam:

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NOTAS TÉCNICAS

Classe

Considerações

Exemplos

Inibidores da monoaminaoxidase (IMAO)

Inibem a enzima monoaminooxidase (MAO) de modo reversível ou irreversível, podendo ser seletivos para MAO-A ou MAO-B. A inibição das MAO aumenta o nível de serotonina, dopamina e noradrenalina

Moclobemida, clorgilina, fenelzina, isocarboxazida

Antidepressivos tricíclicos (TCA)

Inibem a receptação de serotonina e noradrenalina. Podem ser não seletivos ou, em alguns casos, seletivos para noradrenalina

Cloridrato de imipramina, cloridrato de desipramina, cloridrato de amitriptilina, nortriptilina*, cloridrato de clomipramina

Inibidores seletivos da receptação da serotonina (SSRI)

Apresentam seletividade para a captação de serotonina em relação à captação de noradrenalina, por isso têm menos tendência a causar efeitos colaterais anticolinérgicos em comparação com os TCA e são menos perigosos em superdosagem

Fluoxetina**, sertralina***, paroxetina****, citalopram*****, venlafaxina******

Antidepressivos atípicos

Compostos que atuam de modo semelhante aos TCS, mas que possuem uma estrutura química diferente e compostos Venlafaxina****** (também inibe o transporte com diferentes ações farmacológicas. de norepinefrina em doses mais altas), Possuem menos efeitos colaterais (efeitos duloxetina, bupropina, mirtazapina anticolinérgicos e sedação), menor toxicidade aguda em superdosagem

• RANG, H.P; DALE, M.M.; Ritter, J.M.Farmacologia, 4ª edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2001. • BRUNTON, L. et al (Edt.) Goodman & Gilman. Manual de farmacologia e terapêutica. Porto Alegre: AMGH, 2010. (*) Nortriptilina: administrada na forma de cloridrato, em doses equivalente à base (FEq= 1,14). (**) Fluoxetina: administrada na forma de cloridrato, em doses equivalente à base (FEq=1,12) (***) Sertralina: administrada na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,12). (****) Paroxetina: administrada na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,11). (*****) Citalopram: administrado na forma de bromidrato ou cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,25 (bromidrato) e FEq=1,11 (cloridrato). (******) Venlafaxina: administrada na forma de cloridrato, em doses equivalentes à base (FEq=1,13).

Em virtude da diversidade de ativos e diferenças interpessoais e subliminares nos sintomas dos transtornos do humor, torna-se relevante a comunicação entre farmacêutico e paciente, principalmente em relação às reações adversas. O farmacêutico deve estar preparado para acompanhar e avaliar o paciente, especialmente nos casos onde há demora na manifestação dos efeitos destes medicamentos (resposta terapêutica) – o que pode dar a impressão de inefetividade, comprometendo o tratamento do paciente –; saber como e quando redirecioná-lo ao médico, bem como manter estrito contato com o prescritor.

Referências: 1. RANG, H.P; DALE, M.M.; RITTER, J.M. Farmacologia, 4ª edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2001. 2. BRUNTON, L. et al (Edt.) Goodman & Gilman. Manual de farmacologia e terapêutica. Porto Alegre: AMGH, 2010. 3. Martindale: The Complete Drug Reference. London: Pharmaceutical Press, 2014. 38º edição.

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ANSIOLÍTICOS

Uso racional de benzodiazepínicos A ansiedade é um sintoma de vários transtornos psiquiátricos. Os sintomas de ansiedade estão comumente associados à depressão, especialmente nos transtornos de distimia, transtornos alimentares, transtorno do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, e muitos transtornos da personalidade, agorafobia e outras fobias específicas. Para o tratamento da ansiedade, os benzodiazepínicos são indicados, associados com os antidepressivos. O uso de benzodiazepínicos deve ser indicado com cautela. O médico deve avaliar o custo e beneficio da prescrição, incluindo dose e tempo de uso. De acordo com o“Projeto diretrizes, abuso e dependência dos benzodiazepínicos da Associação Médica Brasileira”, recomenda-se evitar o uso prolongado (mais de três meses), pois isso aumenta a possibilidade de tolerância e dependência, de acordo com predisposição genética, uso de outras medicações e álcool, além de características de personalidade. Na assistência farmacêutica, é necessária uma atenção especial quanto à indicação e ao tempo de uso. A informação ao paciente sobre o uso correto e racional dos medicamentos ansiolíticos compete aos profissionais médico e farmacêutico. Os benzodiazepínicos devem seu nome à sua estrutura molecular, que é constituída por um anel benzeno. Esses fármacos agem diretamente no sistema nervoso central e são altamente lipossolúveis, o que permite uma absorção completa e uma penetração rápida. Os principais efeitos são: redução da ansiedade, sedação e indução do sono, hipnose, relaxamento muscular, amnésia anterógrada e efeito anticonvulsivante, sendo algumas propriedades mais notórias em um do que em outros. O midazolam é um benzodiazepínico com propriedade sedativa hipnótica; já o alprazolam é mais ansiolítico e menos sedativo. As vias de metabolização e a meia-vida classificam os benzodiazepínicos em: ação ultracurta, curta, média e prolongada. Esses aspectos farmacodinâmicos são importantes na escolha terapêutica de um benzodiazepínico. Os benzodiazepínicos usados no tratamento da ansiedade são os que possuem tempo de meia vida mais longos.

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NOTAS TÉCNICAS

Fármaco

Duração global de ação

Principais indicações

Alprazolam

Média (24 horas)

Ansiolítico, antidepressivo

Clonazepam

Prolongada

Anticonvulsivante, ansiolítico (particularmente na mania)

Clordiazepóxido

Prolongada (24-48 horas)

Ansiolítico, relaxante muscular

Diazepam

Prolongada (24-48 horas)

Ansiolítico, relaxante muscular, anticonvulsivante

Lorazepam

Curta (12-18 horas)

Ansiolítico, hipnótico

Midazolam

Ultracurta (< 6 horas)

Hipnótico, sedativo para procedimentos médicos

RANG, H. P; DALE, M. M.; RITTER, J. M. Farmacologia, 4ª edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2001.

Apesar de geralmente bem tolerados, os benzodiazepínicos podem apresentar efeitos colaterais, principalmente nos primeiros dias: cansaço, sonolência e torpor na manhã seguinte; piora da coordenação motora fina; piora da memória (amnésia anterógrada); tontura e zumbidos; quedas e fraturas. A interrupção do tratamento com benzodiazepínicos depois de várias semanas ou meses provoca aumento nos sintomas de ansiedade, juntamente ao tremor e vertigem. Os sintomas da retirada abrupta dos benzodiazepínicos são: confusão mental, visão borrada, diarreia, perda do apetite, perda do peso, ansiedade rebote, insônia rebote.

Referências: 1. RANG, H.P; DALE, M.M.; RITTER, J.M. Farmacologia, 4ª edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2001. 2. BRUNTON, L. et al (Edt.) Goodman & Gilman. Manual de farmacologia e terapêutica. Porto Alegre: AMGH, 2010. 3. Associação Brasileira de Psiquiatria e Associação Brasileira de Neurologia. Abuso e Dependência de Benzodiazepínicos (2013): Disponível em: http://diretrizes.amb.org.br/_DIRETRIZES/abuso_e_dependencia_de_benzodiazepinicos/files/assets/common/downloads/publication.pdf. Acesso em 05/abr/17. 4. Associação Brasileira de Psiquiatria. Abuso e Dependência de Benzodiazepínicos (2002): Disponível em: <http://fmb.unesp.br/Home/Departamentos/Neurologia,PsicologiaePsiquiatria/ViverBem/Consenso_benzodiazepinicos.pdf > . Acesso em 05/abr/17. 5. BUENO, J. R. "Emprego Clínico, Uso Indevido e Abuso de Benzodiazepínicos".Revista Debates emPsiquiatria – Maio/Junho 2012 (Brasil). Disponível em: <http://www.abp.org.br/download/revista_debates_9_mai_jun_2012.pdf>. Acesso em 05/abr/17. 6. ABP. Associação Brasileira de Psiquiatria. Abuso e Dependência de Benzodiazepínicos. São Paulo: Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2008. 7. Martindale: The Complete Drug Reference. London: Pharmaceutical Press, 2014. 38ª edição.

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Controle de qualidade: matéria-prima e preparações magistrais Matéria-prima

Ficha de especiﬁcação e de compra

Prescrição

Aquisição de fornecedor qualiﬁcado

Orçamento

Recebimento pela farmácia

avaliação farmacêutica da prescrição

Quarentena

Pesagem e ordem de manipulação

Treinamento

Amostragem para o controle de qualidade

Manipulação

Descarte (4)

Controle de qualidade (2)

Controle de qualidade das preparações magistrais (3)

Não Ficha de especiﬁcação (1)

Comunicação ao fornecedor

Sim Nova formulação

Não

Não Aprovado

Sim

Aprovado

Investigação

Sim

Devolução Armazenamento

Embalagem e rotulagem

Treinamentos Conferência ﬁnal Descarte (4)

Dispensação Comunicação para a Visa local (1) Item 7.3.9 do Anexo I da RDC nº 67/07 (2) Item 7.3.10 do Anexo I da RDC nº 67/07 (3) Item 9.1.1 do Anexo I da RDC nº 87/08 (4) RDC nº 306/2004

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EMPRESAS SÓCIOS COLABORADORES

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NUTRIFARM (11) 3922 2222 www.nutrifarm.com.br

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LEMMA SUPPLY SOLUTIONS LTDA (11) 5044 -7234 www.lemma.com.br

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BUZZATTOS (31) 3358-3644 www.buzzattos.com.br

PROQUIMO LABORATÓRIO (11) 5594-7055 www.proquimo.com.br

RECI COMERCIO DE EMBALAGENS PLÁSTICAS E VIDROS (11) 5018-2020 www.reci.com.br

RICARO - Imp. Indústria e Com. Atacadista de Embalagens LTDA Vepakum (11) 4409-0000 www.vepakum.com.br

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ENDEREÇOS DAS REGIONAIS DA ANFARMAG REGIONAIS REGIONAL BAHIA/SERGIPE Presidente: Claudia Cristina Silva Aguiar R. Edith Mendes da Gama e Abreu, 253, Itaigara Salvador - BA - 41815-010 (71) 3270-3881 regional.base@anfarmag.org.br

REGIONAL DISTRITO FEDERAL Presidente: Carlos Alberto Pinto de Oliveira SIG, Quadra 04, Lote 25 Brasília - DF - 70610-440 (61) 3051-2137 regional.df@anfarmag.org.br

REGIONAL ESPÍRITO SANTO Presidente: Denise de Almeida Martins Oliveira Av. Nossa Senhora da Penha, 1495, sala 608 Torre BT, Ed. Corporate Center Vitória – ES - 29056-245 (27) 3235-7401 regional.es@anfarmag.org.br

REGIONAL GOIÁS/TOCANTINS Presidente: Alessandro Marcius Silva R. 7A, 189, sala 201 – Ed. Marilena, Setor Aeroporto Goiânia – GO - 74075-230 (62) 3225-5582 regional.goto@anfarmag.org.br

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REGIONAL MATO GROSSO DO SUL Presidente: Fabianna Marangoni Iglecias R. Antônio Maria Coelho, 1715, Centro Campo Grande - MS - 79002-221 (67) 3026-4655 regional.ms@anfarmag.org.br

REGIONAL MINAS GERAIS Presidente: Andrea Kamizaki Lima Av. do Contorno, 2646, sala 1104, Floresta Belo Horizonte - MG - 30110-014 (31) 2555-6875 / (31) 2555-2955 regional.mg@anfarmag.org.br 74

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REGIONAL NORTE Presidente: Marcelo Brasil Couto Av. Senador Lemos, 2965 - Centro Belém - PA - 66120-000 (91) 3244-2625 regional.norte@anfarmag.org.br

REGIONAL PARANÁ Presidente: Cleunice Fidalski R. Silveira Peixoto, 1040, 9° andar, sala 901 Curitiba - PR - 80240-120 (41) 3343-0893/Fax (41) 3343-7659 regional.pr@anfarmag.org.br

REGIONAL PERNAMBUCO Presidente: José Patrocínio de Andrade Filho Praça do Entrocamento, 132, Graças Recife - PE - 52011-300 (81) 3301-7680 regional.pe@anfarmag.org.br

REGIONAL RIO DE JANEIRO Presidente: Aline Coppola Napp R. Conde do Bonfim, 211, sala 401, Tijuca. Rio de Janeiro - RJ - 20520-050 (21) 2569-3897/ (21) 3592-1765 regional.rj@anfarmag.org.br

REGIONAL RIO GRANDE DO SUL Presidente: Sílvia Muxfeldt Chagas Av. Mauá, 2011, sala 607, Centro Porto Alegre - RS - 90030-080 (51) 3225-9709 / (51) 3224-5602 regional.rs@anfarmag.org.br

REGIONAL SANTA CATARINA Presidente: Flávio Henrique de Araújo R. Lédio João Martins, 435, sala 409, Kobrasol São José - SC - 88102-000 (48) 3247-3631 regional.sc@anfarmag.org.br

REGIONAL SÃO PAULO Presidente: Ademir Valério da Silva R. Vergueiro, 1855, conj. 128, 12º andar, Vila Mariana São Paulo - SP - 04101-000 (11) 2199-3499 regional.sp@anfarmag.org.br

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