Revista Botica número 19

ISBN: PPI201402DC4571

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ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción

Edición número 19 / Año 2013

Sinergismo entre plaquetas y el sistema fagocito-mononuclear como estrategia antiviral durante la infección por virus dengue

El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles, es considerada causa de morbilidad y mortalidad en la mayoría de las áreas tropicales y subtropicales del mundo.

Se reporta caso de escolar femenino de 7 años de edad con inicio de enfermedad actual el día 27/10/2013 cuando presenta fiebre cuantificada en 39.5°C que atenúa con acetaminofén, concomitante cefalea, dolor retroocular, mialgias generalizadas, prurito en región palmar y plantar bilateral e hiporexia. Para el 28/10/2013 se le asocia exantema máculo papular a predominio de tórax anterior y eritrodermia. El día 29/10/2013 acude a facultativo por persistir sintomatológica, donde se realizan laboratorios, evidenciándose leucopenia, neutrofilia, trombocitopenia leve.

Actualmente una de las hipótesis que se maneja es que en infecciones con un serotipo diferente del virus del dengue y su severidad está relacionada con altos niveles de anticuerpos potenciadores y replicación viral en etapas tempranas de la infección, seguida de la activación de linfocitos T de memoria y otras células del sistema inmune y la producción de citocinas inflamatorias y otros mediadores químicos que causan el incremento de la permeabilidad capilar y hemorragias. Los avances en el campo de la inmunología han demostrado que la patogénesis del dengue es un proceso complejo y multifactorial relacionado con los factores virales e inmunológicos del hospedero.

En este trabajo se pretende describir el sinergismo entre las plaquetas y el sistema fagocitico-mononuclear como estrategia antiviral durante la infección por virus dengue, destacando que el cooperativismo entre estas células potencian la respuesta inmune en los diferentes estadios de la enfermedad y cuyos efectos sistémicos están mediados por los niveles de TNF-alfa incluyendo el aumento de la permeabilidad capilar y las hemorragias, y no por la trombocitopenia.

El virus del dengue El virus del dengue, es un arbovirus, que pertenece a la familia flaviviridae, que mide de 40-50 nm de diámetro y se compone de un ARN de cadena sencilla, que codifica tres proteínas estructurales, entre estas, la capsula que protege el ácido nucleico, la envoltura y la proteína de membrana, una

glicoproteína que constituye el antígeno del virus. El ARN tiene un capuchón en extremo 5 y el extremo 3 poliadenilado.

El ácido nucleico codifica una poliproteína de la cual se derivan las tres proteínas estructurales (cápsula, envoltura y membrana) y siete proteínas no estructurales (helicasa, proteasa, enzima de metilación, ARN polimerasa).

El virus dengue existe como un complejo viral formado por cuatro serotipos, de los cuales el serotipo 2, 4, y 1, 3.

Tienen homología de secuencia genética en un 70% del cual se evidencia que los cuatros serotipos surgieron por recombinación genética con saltos antigénicos en cada especie (humana y artrópodo); lo que le permite también variación fenotípica (deriva genética) en relación a la densidad antigénica, siendo determinante en la medida de escape viral.

El virus del dengue establece una infección extrínseca que ocurre en el zancudo (Aedes aegypti) hembra hematófaga, principal vector transmisor para el humano. Con un periodo de incubación de 12 días aproximadamente, el virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo con viremia hacia glándulas salivales del zancudo, y a través de la picadura se inocula el virus en la epidermis y dermis de la piel del hospedero susceptible (humano).

Respuesta inmune antiviral Tras la inoculación del virus en la epidermis y dermis en el hospedero se suscitan una serie de mecanismos de respuesta antiviral contra la infección, que determinan una serie de estrategias inmunológicas innatas y adaptativas para contrarrestar la replicación del virus.

Se describen cuatro etapas en relación a la estrategia inmune antiviral.

1. Periodo de eclipse viral Este periodo dura 15 horas aproximadamente, y se caracteriza por el reconocimiento del receptor, internalización del virus, y replicación de su genoma en el interior de la célula hospedero.

La proteína M del virus, específicamente el dominio 3 (residuos de lecitina de unión a manosa, se unen con el receptor de macrófagos, células dendríticas y monocitos, células presentadoras de antígenos), que también se componen de residuos de manosa, con dominios transmembranales.

Tras la unión del antígeno viral con su receptor, se produce dimerización de tres proteínas G (gamma, alfa y beta) en la región intracitoplasmáticas. Lo que origina la precipitación en la membrana plasmática de proteínas del shock térmico (lípidos 70/90) que conducen al secuestro de proteínas adaptadoras entre ellas RAC CDC42 y RHO. Estas proteínas inducen el intercambio de ADP por ATP y se activa una cascada de señalización a la membrana plasmática del macrófago para reordenar su citoesqueleto. Así como también la polimerización de las proteínas clatrinas y dinaminas para formar el endosoma y fagosoma; que conducen a la internalización del virus al citoplasma de la célula con la posterior desnudación de su cápsula y liberación de su ARN en el citoplasma. Este proceso se lleva a cabo a través de fagosomas de Ph bajo.

Posteriormente, el ARN viral es traducido por el retículo endoplasmático rugoso en los ribosomas. Del extremo 5 de la cadena se codifica la poliproteína para la helicasa, proteasa, enzima de metilación y ARN polimerasa que replican la cadena de ARN en sentido negativo, con un ARN subgenómico y en el extremo 3 se traducen las proteínas estructurales (cápsula, envoltura y membrana), que serán ensambladas en el aparato de golgi, para formar los vibriones, que serán transportados por los endosomas a la membrana plasmática para posterior exocitosis.

Durante este proceso las proteasas del virus producen cortes proteicos a nivel de sus antígenos permitiéndoles mayor variabilidad antigénica. Durante este proceso se activan en los macrófagos la transcripción de genes para la síntesis de interferones alfa y beta y su secreción paracrina, se induce de esta manera una actividad antiviral en las células fagociticas vecinas.

2. Periodo de afinidad virus-hospedero y de producción viral Este periodo tiene una duración de 4 días aproximadamente, y se caracteriza por un estado de acierto y desacierto, en el cual los viriones reconocen y tienen mayor afinidad por el sistema fagocitico-mononuclear, lo que le permite replicarse en ellas, e inducir un estado de inmunosupresión mediante el bloqueo de la traslocación del complejo protein kinasa Jack stat para la sinesis de interferones alfa, beta e interleuquinasa 12, por parte del sistema fagocitico-mononuclear y células dendríticas. Este estado de inmunosupresión ejercido por el virus, está determinado por el bloqueo de la expresión de la enzima 2-5 oligosintetasa y ARN nucleasa, lo que evita la incisión del ARN viral.

Por otra parte bloquea la protein kinasa lo que le permite detener la progresión del ciclo celular y de síntesis proteica del fagocito, para así utilizar sus organelas para la replicación y traducción del ARN viral. Es así, como los macrófagos y demás células fagocíticas infectadas, inician la activación de genes (factor AP1, factor nuclear kappa beta, para la secreción de FNT-alfa), generando de esta manera, la activación de otros macrófagos, células dendríticas y células NK, e inducir la fagocitosis de viriones.

En este proceso se establece un feed back positive en el cual hay una mayor producción de partículas virales, proporcional al reclutamiento y activación de macrófagos, neutrófilos y células dendritas y un aumento de la concentración de TNF-alfa.

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3. Periodo de sinergismo celular (fase febril) Este periodo tiene un tiempo de duración de aproximadamente 5 días. En esta etapa existe una mayor carga viral (viremia), el sistema fagocítico mononuclear aumenta la quimiotaxis, fagocitosis celular, y activa a las plaquetas a través de la enzima acetil hidrolasa y el factor TNF alfa. Las plaquetas activadas cooperan mediante: A) Mediante la traslocación de las proteínas CD40 ligando, activando los genes del TNF-alfa en los macrófagos, células dendríticas, células NK y monocitos, aumentando el reclutamiento de mas células; así como también inducen la activación de los linfocitos CD4 para la migración a centros linfoides y el reconocimiento antigénico.

B) Media la expresión de integrinas beta (CD11 b, CD18) en las células del sistema fagocitico mononuclear, para que se adhieran al endotelio, a través del VCAM-1, PCAM-1 y CAM-1, permiten así la migración transendotelial a los tejidos distantes.

C) Induce la fagocitosis y la liberación del factor tisular (tromboplastina) del endotelio y de los macrófagos, que conducen a la producción de fibrinógeno, que actuará como opsonina de partículas virales.

D) Mediante la traslocación de CD40 ligando, inducen la activación de los linfocitos CD4 para su migración a centros linfoides para el reconocimiento antigénico.

E) Estimulan la interacción entre los linfocitos T CD4 y linfocitos B para su activación y producción de anticuerpos IG-M e IG-G. 4. Periodo de expansión clonal y adaptativa Posterior a la migración de los linfocitos CD4 a los centros linfoides para el reconocimiento antigénico, los linfocitos CD4 proliferan, se activan y producen IL2 e Interferon gamma, lo que conduce a: A) Mayor reclutamiento de macrófagos y células Natural Killer, así como también activación de las células CD8, y estimulan a los linfocitos B, para la producción de anticuerpos neutralizantes.

B) En esta etapa los anticuerpos preformados, forman complejos inmunes con los virus. Estos complejos inmunes inducen la citotoxicidad mediada por anticuerpos.

C) Instauración del proceso de fagocitosis, lisis de estos complejos y de células infectadas con el virus, por las células CD8 y NK. D) Activación de las células CD4, CD25+, con secreción de la IL-10 y factor de crecimiento transformante beta induciendo el estado de inmunoregulación.

Presentación de caso clínico Se reporta el caso de escolar femenina de 7 años de edad, quien inicia enfermedad actual el día 27/10/2013 cuando presente fiebre cuantificada en 39.5°C que atenúa con acetaminofén, concomitante cefalea, dolor retroocular, mialgias generalizadas, prurito en región palmar y plantar bilateral e hiporexia. Para el 28/10/2013 se le asocia exantema máculo papular a predominio de tórax anterior y eritrodermia.

Sintomatológica que persiste hasta el día 3/11/13, cuando desaparece la fiebre y persiste la eritrodermia.

N° 19, Año 2013

Antecedentes personales no contriburios • Esquema de vacunación completo • Antecedentes epidemiológicos: Niega viajes, convivencia con animales domésticos y silvestres.

Antecedentes familiares: madre asmática.

Examen funcional: Niega epistaxis, gingivorragia, vómitos, dolor abdominal, melena, hematoquecia.

Se realiza control de laboratorio en el que se puede evidenciar, alrededor de las 48 horas de fiebre, existe leucopenia 3.0 109/L, neutrofilia 69%, monocitosis 5,4% 109/L, trombocitopenia 131 109/L, elevación de la TGO: 68 U/L, TGP: 50 U/L, albúmina: 5,2 g/dl, cuantificación del TNF-alfa: 5.9 pg/ml, fibrinógeno: 169 mg/dl, PT: 17,5 segs, PTT: 37,5 segs, IGM positivo e IGG negativo para dengue al sexto día de fiebre. Se confirma el diagnóstico de fiebre dengue.

Examen físico: PA: 110/76 mmHg, FC: 102x FR: 24x, T:39.5°C Paciente que luce estables condiciones generales, levemente taquipneica, febril, mucosa oral levemente seca.

1. Piel: morena, de turgencia y elasticidad conservada, se evidencia exantema máculo papular a predominio de región anterior de tórax.

2. Cabeza: normocéfalo.

3. ORL: Dentro de límites normales.

4. Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ruidos cardíacos presentes sin soplo, r2 y r1 únicos.

5. Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias, signo de la oleada negativo.

6. Genitourinario: sin alteraciones al examen físico.

7. Extremidades: simetricas, eutróficas, prurito y eritrodermia en región plantar y palmar bilateral.

8. Neurológico: orientada en tiempo, espacio y persona.

Se anexan laboratorios. Ver Tabla 1.

Gráfico 1. Se evidencia mayor activación y actividad celular de los monocitos y neutrófilos entre los primeros 5 días de la fiebre, que se corresponde con el periodo de sinergismo celular, donde por aumento de la viremia, ocurre reclutamiento y activación de mas células fagocíticas, secreción del TNFalfa, lo que conduce a la activación plaquetaria. Por su parte ocurre una linfocitosis a partir del 5 día de la fiebre (periodo de expansión clonal y adaptativa), donde proliferan los linfocitos CD4, se activan los linfocitos CD8, y las células B, se diferencian en células plasmáticas productoras de anticuerpos (IGM contra el virus dengue). En esta fase ocurre secreción de IFN-gamma e IL-2.

Gráfico 2. Esta gráfica evidencia la activación plaquetaria, reflejada en trombocitopenia, durante los primeros 5 días de la fiebre, lo que demuestra que las plaquetas tienen un papel inmunológico fundamental en este periodo (sinergismo celular) al cooperar con el sistema fagocítico mononuclear en el control de la viremia, mediante la traslocación de proteínas CD40 ligando, expresión de integrinas beta, transmigración leucocitaria, activación de más células fagocíticas y secreción de TNF-alfa. A su vez favorece la activación linfocitaria.

Gráfico 3. Se evidencia el patrón de secreción de TNF-alfa con un aumento significativo en sangre, durante los primeros 4 días de la fiebre, producto de la activación y actividad de los macrófagos y neutrófilos, con un pico máximo de secreción entre los días 4, 5 y 6 de fiebre que coincide con la mayor N° 19, Año 2013

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actividad plaquetaria, posterior descenso entre el día 7 y 8 del TNF-alfa, coincidiendo con el inicio periodo de expansión clonal linfocitario. El aumento del TNF- alfa durante los primeros 6 días de fiebre tiene efectos sistémicos reflejados en aumento de las transaminasas (TGO/TGP) producto del bloqueo de electrones a nivel mitocondrial y disminución en la síntesis de ATP en el hepatocito. Prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (PTT), lo que representa la liberación o expresión del factor tisular por parte del endotelio y de los macrófagos para la producción de fibrinógeno, que actuará como opsonina de las partículas virales. Existe una discreta albuminemia, lo que se refleja en el endotelio, de la expresión de moléculas de adhesión celular, la transmigración leucocitaria y extravasación de proteínas y plasma al espacio intersticial.

6. Durante las primeras etapas las plaquetas cooperan en conjunto con el sistema fagocítico monoclear induciendo la activación y reclutamiento de más células, su transmigración endotelial, y es enlace entre la inmunidad innata y adaptativa, para la estructuración y ejecución por parte de los linfocitos CD4, CD8, NK y linfocitos B de una respuesta inmune neutralizante y especifica.

7. Los efectos sistémicos que ocurren en el curso clínico de la enfermedad están determinados por los efectos que ejerce el TNF-alfa en varios órganos blanco (hígado, bazo, pulmón, corazón y demás tejidos).

8. En estadios severos de la enfermedad tanto la disfunción endotelial, extravasación plasmática, falla multiorgánica transitoria y hemorragias están determinadas por los altos niveles séricos del TNF-alfa, y no por el efecto citopático del virus■ Agradecimientos A nuestros pacientes y sus representantes por la colaboración brindada en la elaboración del caso. A la Dra. Augusta Guilarte, jefa del servicio de Pediatría del Hospital Pérez de León, a la Dra. Aiwa Rivero, coordinadora docente del servicio de pediatría, y a la Dra. María Alicia Gollo, directora del Hospital Ana Francisca Pérez de León.

Bibliografía 1. Geffner J, Fainboim L. Introducción a la inmunología humana. 5ª Ed. Argentina: Editorial médica Conclusiones panamericana; 2005.

1. Durante la infección por el virus dengue, los serotipo 2. Abbas A, Lichtman A, Dillan S. Inmunología celular y molecular. 6ta ed. Elsevier; 2008.

DENV1, DENV2, DENV-3 y DENV-4, tienen la capacidad de potenciar y amplificar la respuesta inmune en el hospedero 3. Villena A, Regeiro J, Lanea C. Inmunología. 1ra ed.

Madrid: Complutense; 2008 susceptible, reflejado en las diferentes manifestaciones clínicas 4. García J, Millán R, Martín JM, Regueiro JR. Inmunología. y severidad de la enfermedad.

1ra ed. España: Helice; 2002 2. Los cuatros serotipos del dengue reflejan la variación 5.

Parham P. Inmunología. 2da ed. Argentina: Médica fenotípica producto de la recombinación genética Panamericana; 2006 experimentada durante cada salto antigénico.

6. Male D, Brostoff J, Roth D, Roitt I. Inmunología. 7ma ed.

3. El virus del dengue puede reconocer diferentes receptores España: Elsevier; 2001 de estirpes celulares, pero tiene afinidad por los receptores del 7. Rojas O. Inmunología memoria. 3ra ed. México: Medica sistema fagocítico mononuclear, por lo que se les considera Panamericana; 2006 células blanco, y donde pueden llevarse a cabo su replicación 8. Rugeles MT, Patiño PJ, Montoya CJ, .Inmunología una ciencia viral con gran facilidad, ya que estas células propician el activa. 2da ed. Colombia: Universidad de Antioquia; 2009 ambiente para la maduración viral.

4. Durante la primera etapa del curso clínico de la enfermedad, Autores los virus establecen un estado de inmunosupresión , inhibiendo la liberación de IL-12 e Interferon-alfa, lo que Dr. José de J. Ledezma Fernández1 conduce a un mayor liberación del TNF-alfa, proliferación y joseledezma82@gmail.com reclutamiento de macrófagos, neutrófilos, y monocitos.

Dra. Karen S. Moreno Cedeño1 5. La trombocitopenia es un reflejo inmunológico de actividad karens.moreno@gmail.com plaquetaria, mas no de destrucción plaquetaria durante el (1) Residentes Asistenciales en Pediatría del Hospital Pérez de León I curso de la infección por virus dengue.

Directora: Lic. Eva Godoy evagodoy@gmail.com 4

Depósito legal: pp200702DC3285

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Prueba para el diagnóstico del cáncer de próstata PCA3 El cáncer de próstata es una enfermedad que afecta primordialmente a la población masculina después de los 50 años, por lo que se recomienda como medida preventiva el chequeo urológico a partir de esa edad, y desde los 45 años para quienes tienen antecedentes familiares. Las cifras de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer señalan que en Venezuela esta enfermedad tiene una elevadísima incidencia y posee un alto índice de mortalidad.

(CaP) y no se afecta por el tamaño de la misma. A partir de su reconocimiento se desarrolló la prueba PCA3, realizada a través de técnicas de Biología Molecular para complementar el diagnóstico del cáncer de próstata.

En las fases iniciales, la mayoría de los hombres con cáncer de próstata son asintomáticos. Sin embargo, los urólogos tienen a disposición pruebas para diagnosticarlo precozmente como el PCA3, nuevo análisis genético que ayuda a decidir cuándo conviene hacer una biopsia de próstata. Hasta los momentos lo usual para determinar si un paciente tiene cáncer de próstata ha sido el Tacto Rectal (TR) y el PSA.

• El paciente debe tomar agua.

• El médico realiza un tacto rectal para estimular la excreción de genes prostáticos por medio de la orina.

• El paciente toma una muestra de su orina.

• La muestra se envía en tubo de ensayo mezclada con componentes que aseguran que llegue bien conservada a un laboratorio muy especializado.

• En aproximadamente 1-2 semanas el laboratorio emite un informe médico con los resultados.

En el Tacto Rectal el médico palpa el órgano y comprueba su tamaño y posibles anomalías. En el exámen PSA se toma una pequeña cantidad de sangre del brazo del paciente en la que se mide el valor del PSA o antígeno prostático específico, que es una proteína producida por las células prostáticas. Según el resultado obtenido, el médico puede recomendar la biopsia para determinar si se tiene cáncer.

Esta prueba se realiza con una muestra de orina, por lo que evita las biopsias innecesarias y su posible incomodidad, dolor y complicaciones. El Protocolo para el proceso de recolección es sencillo:

El valor que arroja PCA3 indica la posibilidad de encontrar cáncer en una biopsia: cuanto más alto sea ese valor, más probable será que la biopsia sea positiva.

Células Madre pone a disposición del gremio médico y los pacientes la prueba PCA3 como servicio que incluye el estuche de recolección, el traslado de la muestra al laboratorio en los Estados Unidos y la posterior entrega La biopsia es un método invasivo que consiste en extraer de los resultados. una pequeña muestra de la glándula con una aguja que se inserta a través del recto. Luego, el tejido se analiza ¿Cuándo ayuda la prueba PCA3? microscópicamente en laboratorio. El problema de este procedimiento es que puede causar dolor, sangrado • La prueba para el diagnóstico del cáncer de próstata e infecciones, por dicha razón es que la ciencia se ha PCA3 no sustituye el actual exámen PSA, sino que esforzado por pruebas adicionales que ayuden a evitarlas. es una herramienta adicional para predecir con más precisión el resultado de la biopsia de la próstata. A Desde hace diez años, con la finalidad de evitar los diferencia del PSA, el PCA3 no está afectado por el inconvenientes de una biopsia innecesaria, se inició el agrandamiento de la próstata u otras enfermedades desarrollo de PCA3, prueba genética realizada a partir no cancerosas en dicho órgano. de una muestra de orina, la cual fue aprobada por la FDA • Es útil para que el urólogo pueda decidir si la biopsia (U.S. Food and Drug Administration) en febrero de este es realmente necesaria o puede retrasarse. año, tras numerosas pruebas.

• Ayuda a predecir el riesgo preoperatorio de progresión del tumor y la necesidad de un tratamiento precoz.

Células Madre, empresa venezolana que se ha distinguido • Si se encuentra cáncer en la biopsia, la puntuación por estar siempre a la vanguardia de la tecnología aplicada arrojada en el PCA3 puede dar información adicional a la ciencia, ofrece ya en el país la prueba PCA3 para el sobre la agresividad del cáncer: mientras más alto sea diagnóstico del cáncer de próstata. el valor, más probabilidades que la enfermedad sea agresiva y que sea preciso recurrir a tratamientos ¿Qué es el PCA3? como cirugía o radioterapia.

• También funciona para hacer seguimiento de El PCA3 es un gen específico del cáncer de próstata que vigilancia, control y progreso de la enfermedad. sólo es producido por las células del Cáncer de Próstata N° 19, Año 2013

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¿Quién trae este novedoso servicio a Venezuela?

El Médico Especialista en Urología Oncológica Francisco García Belandria es uno de los seis expertos ubicados en Venezuela por la PCA3.ORG. Francisco García Belandria realizó la Especialización en Urología en el Instituto Docente de Urología (IDU) de la Universidad de Carabobo, Valencia Posteriormente obtuvo la Formación especializada en Oncología Urológica y Transplantes Renales en la Universite de Rennes 2, Hôpital Pontchaillou, Francia.

En el 2010 hizo la Certificación en Cirugía Robótica en el Global Robotics Institute, en los Estados Unidos.

Recientemente cursó el Máster en Investigación Clínica

en la Universidad Camilo José Cela (Medical Practice Group) de Madrid.

Sus áreas de experticia urológica son la Laparoscopía y Endourología avanzadas como principales herramientas, manejo de cirugía robótica. También destaca en la Cirugía de Mínima invasión e Investigación en Marcadores Tumorales en Urología Oncológica■ Información info@celulasmadrela.com

Nuevos fármacos mejoran sobrevida en pacientes trasplantados La anatomía del ser humano está diseñada para eliminar todo cuerpo que considere extraño, es por esto que luego de un trasplante de órgano los pacientes deben tomar fármacos inmunosupresores para evitar que las defensas del individuo ataquen al nuevo tejido.

morir a causa de enfermedades malignas.

Con estas terapias la incidencia de estas patologías es menor. Es importante resaltar que el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente, ya que no todos tendrán los mismos requerimientos. Por otra parte, el especialista resaltó que las nuevas moléculas tienen un perfil de seguridad mayor, cualquier infección viral se podría controlar con menor dificultad.

Estos fármacos deben ser tomados de por vida, ya que al descontinuarlos se generaría un rechazo, y mientras más tiempo pase más difícil será recuperar el estado que tenía el paciente antes de dejar de tomar el medicamento, En cuanto a la tasa de sobrevida del trasplante, ésta se pudiendo culminar en la pérdida del órgano trasplantado ubica alrededor de 85%, ya que depende de factores y poniendo en riesgo la vida. como el origen de órgano y la compatibilidad entre el donante y el receptor, así como a las mejoras en los En el caso de los trasplantes de riñón, el Dr. Régulo nuevos medicamentos que cada vez son más eficaces Valdés, Nefrólogo del Complejo Hospitalario Doctor para controlar el rechazo.

Arnulfo Arias Madrid en Panamá, aseguró que los compuestos tradicionales tienen bondades pero también Para finalizar, el Dr. Valdés agradeció a Pfizer por muchos efectos secundarios como convulsiones, úlceras, organizar iniciativas de educación médica continua, diarreas, vómitos e hipertensión arterial, tumores y a “la medicina es un tema que avanza y evoluciona largo plazo se puede incluso llegar a perder el riñón. constantemente, y es a través de las discusiones con los colegas sobre sus experiencias propias que la población Sin embargo, estos medicamentos tradicionales se anima a ir probando nuevos medicamentos” finalizó■ deben utilizarse en los primeros meses posteriores a la intervención quirúrgica donde el riesgo de rechazo al trasplante es mayor. Luego de unos meses puede Referencias cambiarse a otras terapias de avanzada como la que ofrece la farmacéutica Pfizer, con menores efectos adversos y • Entrevista al Dr. Régulo Valdés, realizada el 23 de mayores beneficios a largo plazo. febrero de 2013.

• ONTV, disponible en línea en: De igual forma, el Dr. Valdés comentó que los estudios • http://www.ontv-venezuela.org/ más recientes concluyen que mientras más rápido se sustituya la terapia de inicio por una de avanzada, mayor Información será la sobrevida del trasplante, puesto que mejora la función renal y disminuye las posibilidades de desarrollar Bettina Steinhold malignidades. Es importante mantener presente este aspecto, ya que se trata de una realidad que se está bettina.steinhold@pfizer.com viviendo actualmente, por lo que los pacientes pueden 6

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Señoritas proteínas

Al baile celular todas las proteínas acuden, pero no pueden ir solas. Necesitan chaperonas, así como si de jóvenes inocentes se tratase. Cada proteína tiene una sofisticada variedad de curvas y pliegues que le permite cumplir correctamente su función. En esa labor acrobática de plegarse sobre sí misma es ayudada por otras moléculas (proteínas también), las chaperonas. Éstas evitan interacciones inadecuadas y fomentan el plegamiento correcto, pero también tienen otra función fundamental: ayudar a la célula a mantenerse operativa en condiciones de estrés (calor o fríos extremos, falta de oxígeno o de nutrientes, por ejemplo).

matándolas, pero afecta al sistema motor produciendo rigidez muscular y temblores. El actor de “Volver al futuro” Michael Fox y el ex boxeador Mohammed Alí son dos famosos y claros exponentes de los estragos que puede causar esta enfermedad. Una acumulación en la neurona de esta alfa sinucleína “deficiente” ocasiona su muerte.

La chaperona HSP70 tiene un efecto neuroprotector por su capacidad de corregir el mal plegamiento de la alfa sinucleína, por lo cual los científicos están investigando alternativas para aumentar el contenido de esta chaperona y evitar la muerte neuronal.

La cardiopatía isquémica comprende un conjunto de enfermedades del corazón que consisten en la incapacidad de las arterias coronarias de suministrar oxígeno al músculo cardíaco. Éstas pueden conducir a angina de pecho, infarto de miocardio y muerte súbita.

Las chaperonas HSP70 protegen la pared arterial. El Existen varias familias de chaperonas, pero las más estrés provocado por la elevación de la presión arterial conocidas y estudiadas son las de apellido HSP60, HSP70 induce a las células a producir más chaperonas de la y HSP90. Las primeras se dedican mayoritariamente familia de las HSP70 para facilitar la síntesis correcta a plegar proteínas, es decir a ayudar que éstas adopten de otras proteínas inducidas por el mismo y favorecer la la forma correcta para cumplir su función en la célula, eliminación de aquellas que han sido alteradas. por eso se les da el apodo de “plegasas”. Las HSP70, por el contrario son “desplegasas” porque intervienen en el Escenarios tan diferentes como el cerebro o el corazón proceso de degradación de proteínas dañadas o en la son algunos en los que danzan infinidad de proteínas unión incorrecta entre proteínas, y pueden hacer que donde las chaperonas también bailan■ las mismas se desplieguen. También “toman del brazo y bailan” con segmentos cortos de aminoácidos (péptidos) Bibliografía que les permiten cumplir su funciones de chaperonas en procesos tan diversos como el ensamblaje de proteínas • Coronato, S., W. Di Girolamo, M. Salas, O. Spinelli y complejas y evitar la degradación de proteínas en G. Laguens (1999) Biología de las proteínas de shock condiciones de alta temperatura. De las HSP90 podríamos térmico. Medicina (Buenos Aires) 59: 477-486. decir que son “escondedoras”, porque su inactivación • Gwosdow, A. (2006) Folding Proteins, Michael J. pone de manifiesto mutaciones génicas ocultas cuando Fox and Parkinson’s Disease. What do they have estas chaperonas funcionan correctamente. in common? Massachusetts Society for Medical Research. Disponible Online en: http://www.

Si las chaperonas son necesarias cuando el baile celular whatayear.org/11_06.html es normal, lo son mucho más cuando se “pone caliente”. • Srivastava, P. (2008) Función biológica de las Ante una condición de estrés como el aumento de la chaperonas. Investigación y Ciencia 384: 28-33. temperatura, las proteínas fundamentales para la célula se degradarían y ésta terminaría muriendo. Allí es donde actúan las chaperonas recuperando y reciclando las proteínas esenciales y manteniendo vivo el aparato celular. Ante una situación de este tipo la célula responde fabricando más copias de proteínas HSP. Digamos, entonces, que las chaperonas evitan que las señoritas proteínas a su cuidado tengan relaciones “indeseadas” y que establezcan un vínculo estable y productivo con otras proteínas.

Pero como buenas chaperonas también “vigilan”, uniéndose a los receptores de células presentadoras de antígenos (sustancias extrañas) para que los linfocitos T, tipo especial de glóbulos blancos, los destruyan. De esta manera le indican al sistema inmunitario la presencia de un “invitado indeseado” en el baile y hacen sonar una alarma, la inflamación (proceso característico de defensa inmunitaria). El plegamiento incorrecto de la proteína alfa sinucleína puede desencadenar el mal de Parkinson, enfermedad que se desarrolla en las neuronas, N° 19, Año 2013

Autora Dra. Fabiana Malacarne Buenos Aires / Argentina cordo28@hotmail.com 7

Sueño y Destino Jung consideraba que los “sueños iniciales” que aparecen al principio de la terapia o son recordados desde la temprana infancia frecuentemente poseen un valor de pronóstico: revelan “en amplia perspectiva, el programa completo del inconsciente” (CW 16:43). Si alcance puede ser de tal magnitud que podría equipararse el sueño con destino. Nietzsche había tenido el siguiente sueño el día anterior a la muerte de su hermanito Joseph quien no había cumplido aún los dos años de edad y a unos meses de la muerte de su padre. Puesto que este es el primer sueño recordado por el trágico pensador y reportado dos veces en las notas autobiográficas de su juventud, lo asumiré en calidad de “sueño inicial”.

Soñé que escuchaba los sonidos de un órgano procedente de un iglesia, como si se llevase a cabo un funeral. Cuando traté de descubrir que sucedía observé que una tumba se abría de repente y vi emerger de ella a la figura de mi padre envuelto en su mortaja. Corrió apurado hacia la iglesia y casi inmediatamente regresó con un niño pequeño en sus brazos. Retornó a su tumba y la lápida volvió a caer sobre ésta. La música de órgano casó inmediatamente y me desperté. Al día siguiente, el pequeño Joseph comenzó a sufrir espasmos y murió luego de unas horas. Mi dolor fue inconmensurable. Mi sueño se había cumplido completamente (DMV 45).

Si nos aproximamos al sueño desde una perspectiva reductiva, es falible interpretarlo como la realización del deseo inconsciente de muerte de su hermanito. Desde tal perspectiva el material onírico ofrecería tan sólo una re edición del eterno drama de la rivalidad fraternal. Con todo, no podría dar cuenta del carácter anticipatorio del mismo.1 Sin embargo, desde la psicología junguiana se suele realizar, además, una lectura sintética subjetiva; es decir, se asume cada imagen del sueño (padre, hermano, iglesia, tumba, etc.) como rasgos intrínsecos de la propia personalidad del soñante.2 Por ende, podríamos señalar que desde una visión simbólica arquetipal, el sueño – el cual permaneció indeleble en la memoria de Nietzsche además de anunciar vaticinadoramente la desaparición física del “pequeño Joseph”, también resultó ser heraldo del trágico destino del propio Nietzsche pues, el pasado, personificado por el padre muerto, viene a apoderarse del futuro representado en el niño.3 Al fin y al cabo, el padre no aparece en el sueño como una figura ni amorosa ni orientadora, sino como un cadáver “con ojos abiertos”: un senex demoníaco que le roba al frágil ego (representado por el niño pequeño) su capacidad de desarrollo. De tal manera, el niño pareciera estar condenado tempranamente.

Nietzsche muestra estar consciente de su aciago sino cuando confiesa a sus cuarenta y tres años: “Mi fatalidad es que como mi padre ya he muerto” (EH). Una situación que pone en evidencia el hecho de que a través de un duelo patológico Nietzsche encriptó la imago paterna e instaló su tumba en su interioridad. Más aun, el 8

sueño parece anunciar la presencia de un potencial psicótico latente. Dado el hecho de que la conciencia es simbólicamente de naturaleza masculina (ámbito patriarcal) y el inconsciente es asumido como de índole femenina (ámbito matriarcal), podemos apreciar como el sueño anuncia la inmersión de la conciencia (psicosis) en las fauces del inconsciente femenino (tumba). 4 “Cuando la Gran Madre domina a su hijo amante”, escribe Neumann, “éste está condenado a una temprana muerte [psíquica]; el inconsciente asimila todas las actividades del ego, empleándolo para sus propios propósitos e impidiéndole la maduración hacia la realidad de un mundo consciente independiente” (1974, 60).

Estimo relevante señalar que en décadas posteriores, en su Zaratustra, Nietzsche incluye en el capítulo titulado “El adivino”, un sueño tenido por él y que parece replicar la misma temática re afirmando con ello el adverso hado augurado ya en el sueño de su aurora. Se trata de un sueño, o mejor dicho, una pesadilla con reminiscencias góticas: Soñé que había repudiado toda vida y me había hecho sereno y guardián de tumbas en el castillo de la Muerte enclavado en solitaria cumbre. Allí custodiaba yo féretros; estaban repletas las tétricas bóvedas de tales trofeos. Desde el interior de los féretros de vidrio me miraba la vida vencida. Respiraba yo el olor de eternidades polvorientas; sofocada y cubierta de polvo yacía mi alma. ¡Como podría airear allí el alma! Rodeábame siempre claridad de medianoche; y junto a ella se agazapaba la soledad, como también lúgubre silencio sepulcral, el más malo de mis compañeros. Llevaba yo encima las más herrumbrosas de todas las llaves; y con ellas sabia abrir la más rechinante de todas las puertas. Cual rabioso graznido rodaba el sonido por los largos corredores cuando se abría la puerta; era como si un ave abriese las alas chillando con rabia por haber sido despertada. Pero aun más horrible y espantoso era cuando enmudecía la puerta y yo me quedaba de nuevo a solas con el pérfido silencio. Así me transcurría, mejor dicho, se me arrastraba el tiempo, si es que el tiempo existía todavía. Más al fin sucedió lo que me despertó. Tres veces golpearon contra la puerta golpes cual truenos, y otras tantas veces el eco retumbo en la bóvedas. Entonces me encaminé a la puerta. “¡Alpa!”, llame, ¿Quién lleva su ceniza a la montaña? ¡Alpa! ¡Alpa! ¿Quién lleva su ceniza a la montaña?” E introduje la llave en el ojo de la cerradura y pugné por abrir la puerta. Pero en vano. Entonces, de golpe, una ráfaga de viento la abrió de par en par y en un desenfreno de silbidos y chillidos, me arrojó a los pies un féretro negro. Y en medio de bramidos, silbidos y chillidos, se rompió el féretro, vomitando mil carcajadas. Y mil fachas de niños, ángeles, lechuzas, locos y mariposas del tamaño de niños, se me echaron encima en una tempestad de carcajadas, denuestos y bramidos. Preso de pavor quede tendido en el suelo; y grite de espanto como nunca antes había gritado (Z II:19).

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Utilizando el método de amplificación creado por Jung, podemos interpretar las imágenes del sueño comparándolas con imágenes similares de otras fuentes.

En ese respecto, estimo que la imaginería onírica evoca fielmente el mito de Urano, una de las deidades patriarcales de la mitología griega más antigua y primitiva.5

apegada al status quo, a fin de liberarse de la amenaza de un cruel castigo que podría ser impuesto por un iracundo y primitivo dios (ansiedad de castración). Ese es el caso de niño Fritz, cuya docilidad extrema, afabilidad y disciplina contribuyeron a que le conociera con el nombre de “pequeño pastor”.8 A semejanza de una bestia salvaje, Nietzsche fue domesticado por rígidas reglas y Dios de los cielos e hijo de Gea, la Madre Tierra. Urano, preceptos por parte de su madre y sustitutas. Elisabeth, la incapaz de tolerar su propia progenie, los Titanes, procreados hermana de Nietzsche, recuerda lo siguiente: incestuosamente con su madre, fueron retornados por el Padre Celestial a la matriz del magma viviente donde se [Mi hermano] era extremadamente fuerte y, de niño, muy vieron forzados a permanecer atrapados (titanomaquia).6 temperamental. Rasgos que se negaba a aceptar en años De tal manera, el nous (espíritu) de Nietzsche permaneció posteriores pues, de acuerdo con la tradición familiar de los atrapado en la physis (materia) representado por las entrañas Nietzsche, él se vio forzado a controlarse desde temprana de la tierra.7 En sus años de la adolescencia Nietzsche edad. De más mayorcito, cuando cometía alguna torpeza escribió: “¡Ah, Naturaleza! ¡Qué fuertes son las lazos con los o rompía algo que ameritaba algún regaño, él se sonrojaba cuales me aprisionas!” (DMV 112). mucho pero no decía absolutamente nada. Se retiraba silenciosamente a su soledad. Después de un tiempo tendía El mito de Urano, asimismo, encarna un drama que no a reaparecer con modesta dignidad y, o bien, rogaba ser se lleva a efecto en la psique sino en la physis: el hijo perdonado si se convencía que realmente era su culpa o sofocado (ego) se materializa o manifiesta a través del simplemente no decía nada (Förster Nietzsche 1912, 12 13). soma (madre cuerpo materia). Tal condición resulta evidente a lo largo de toda la vida del pensador, cuyas Cabria asimismo preguntarse, ¿cómo pudo haber reacciones ante los conflictos psicológicos son causa de interpretado el niño Fritz a tan temprana edad la numerosas manifestaciones psicosomáticas. Debido a su sobrevivencia efímera de lo masculino mientras que lo fuerte identificación con el padre “A la misma edad en que femenino se asía radicalmente a la vida? En años más la vida de mi padre se hundió, lo hizo también la mía” (EH tardíos, lo femenino fue percibido por Nietzsche como I:1) , y debido a la incapacidad mostrada por la madre de el amo de la vida y de la muerte y, en referencia al amor, proveerle un cuidado emocional básico, inmediatamente en “la lucha eterna de los sexos”, lo femenino tendía a ser después de la muerte del padre y, a semejanza de él, presentado como el antagonista más poderoso.

Nietzsche comenzó a tener problemas con su visión hasta el punto de degenerar en una cuasi ceguera. Cercano a Con respecto al aspecto sombrío del arquetipo materno, su declive psicológico, el pensador reconoció el origen Neumann sugiere: psicosomático de su trastorno: “Nadie pudo demostrar ninguna degeneración localizada en mi cuerpo, ninguna Tras el arquetipo de la terrible Madre Tierra se asoma dolencia… de origen orgánico… Mi problema con la amenazadora la experiencia de la muerte, cuando la vista, que a veces se aproxima peligrosamente a la ceguera, tierra reclama su prole fallecida, la divide y disuelve a fin también es solo consecuencia, no causa, ya que cuando se de hacerse fecunda. Esta experiencia ha sido conservada me incrementa la fuerza vital también lo hace la fuerza en los ritos de la Madre Terrible, quien, en su proyección visual” (EH I:1). Bajo la égida de la consciencia uránica, sobre la tierra, se convierte en la devoradora de carne el ego permanece primordialmente en una situación y finalmente en el sarcófago… Castración, muerte y psíquica que podríamos calificar de “hijo de mamá” y que desmembramiento a este nivel son todos términos es descrita por Neumann de la siguiente manera: “Con el equivalentes (1991, 58) hijo de mamá, el Padre Dios es eclipsado por la Madre Terrible y ambos, a la vez, se hayan aferrados al vientre Finalmente, cabe apuntar además que este sueño y aislados del…lado solar [patriarcal]” (1991, 189). El interpretado dentro de la totalidad de contexto de la espíritu encapsulado en la Madre materia conduce al vida de Nietzsche parece indicar asimismo su deseo de ego a actuar bajo una ciega repetición. Tal condición reunirse una vez más con su amado padre en el lugar psíquica queda excelsamente reflejada a través de una que yacerían ambos hasta el final de los tiempos: en las de las doctrinas más relevantes de Nietzsche, el “eterno entrañas de la tierra devoradora. Aunque el pequeño retorno de lo mismo”: “El tiempo es un círculo… ¿No Joseph haya sido el “elegido” para encarnar el deseo de su debe haber recorrido ya una vez este camino todo lo que hermano mayor, Nietzsche vivenció este deseo de manera pueda correr? o ¿No debe de haber acontecido y pasado simbólica. El psicoterapeuta Alfred Collins estima que por aquí ya una vez todo lo que puede acontecer?... este deseo puede ser comprendido si consideramos que ¿No debemos de haber existido todos ya una vez?” (Z la “Unidad Padre Hijo implica que la muerte del padre III:2), se pregunta Nietzsche por boca de Zaratustra, su es también la del hijo” (1994, 41). Al mismo tiempo, la dramatis persona. muerte del padre estimula una intensa actividad en el arquetipo Padre Hijo. Al respecto señala: A su vez, el terrible temor generado por la imago de un Padre castrador –encarnado en el ánimus primitivo de la En la India existen una serie de rituales muy complejos… madre fálica –conduce a la persona con una consciencia que duran por años y que tienen como propósito elaborar uránica a ser dócil, complaciente y obstinadamente las relaciones entre el padre muerto y el hijo… En el N° 19, Año 2013

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momento de la muerte del padre, se le enseña al hijo que 4. “Eso no quiere decir que todos los contenidos debe yacer sobre el padre de tal manera que todas las inconscientes aparecen simbólicamente como esencias vitales sean transferidas al ser del hijo (Ibíd., 110). femeninos. El inconsciente contiene fuerzas, tendencias, complejos, instintos y arquetipos Quizá como resultado de la “transferencia de esencias vitales tanto masculinos como femeninos… No obstante, del padre” al “ser del hijo”, el joven Nietzsche se dedicó con de manera general la consciencia simboliza al gran entusiasmo a componer música,10 a escribir poesía, a inconsciente como femenino y a sí mismo como leer versículos bíblicos y poemas religiosos. masculino” (Neumann 1991, 148).

Nietzsche rememora ese período de su vida como una 5. A semejanza de Jehová, el Padre Urano representa etapa marcada por una de gran soledad: una fuerza muy primitiva.

Ya por aquel entonces comenzaba a revelarse mi 6. Los titanes eran doce –seis hijos y seis hijas y fueron carácter. En el transcurso de mi corta vida había visto ya aprisionados en el Tártaro, un abismo ubicado en las mucho dolor y aflicción y por eso no era tan gracioso ni entrañas de la tierra. desenvuelto como suelen ser los niños. Mis compañeros de escuela acostumbraban a burlarse de mí a causa de mi 7. El espíritu confinado en la materia cuerpo es un seriedad.… Desde la infancia busqué la soledad. Donde tema arquetipal: está presente en numerosos escritos mejor me encontraba era en aquellos lugares en los que, de índole religiosa así como en trabajos filosóficos. sin ser molestado, podía abandonarme a mí mismo.

Platón es el defensor mas renombrado de tal posición.

Por lo general, esto sucedía en el templo abierto de la Naturaleza (DMV, 48).

8. La siguiente anécdota narrada por su hermana da cuenta de la docilidad de su carácter: Un En su escrito autobiográfico titulado Ecce homo, día, ya finalizada la hora de clases, se desató un Nietzsche confesaría: “A una edad absurdamente fuerte aguacero. Nosotras observábamos la calle temprana, a los siete años, yo ya sabía que nunca me Priestergasse en busca de Fritz. Vimos como todos afectaría una palabra humana” (EH II:10)■ los muchachos corrían como locos hacia sus casas y de pronto divisamos a Fritz. Éste venia caminando Referencias lentamente con la gorra cubriendo su pizarra…

Mamá lo saludó y le gritó a lo lejos: ‘¡Corre, hijo 1. El niño “habita en un mundo pre personal… en un corre!’ La cortina de lluvia nos impidió escuchar mundo esencialmente condicionado por los arquetipos. su respuesta. Cuando nuestra madre lo increpó por Es un mundo cuya unidad, a diferencia de la consciencia regresar empapado, el respondió seriamente: ‘Pero desarrollada, no está escindida en una realidad mamá, las reglas de la escuela prohíben que los física externa y una realidad psíquica interna. En muchachos brinquen y corran por las calles. Deben consecuencia, todo lo que le sucede a esta personalidad caminar despacio y decorosamente hacia sus hogares” aun en desarrollo posee un carácter numinoso y mítico” (Förster Nietzsche 1912, I:87 88).

(Neumann 1974, 7). Neumann agrega: “Precisamente por que el niño con una consciencia no desarrollada vive 9. “La iglesia… se halla ubicada entre el ego y los aun en el sustrato mítico de las imágenes primigenias…. misterios divinos [inconsciente colectivo] así como Posee una ‘apercepción mitológica’ del mundo y es capaz el alma [ánima] se halla entre el ego y la comunión de expresar contenidos procedentes de los estratos más mística con Dios [Si mismo o Self]” (Fordham, 1958, profundos” (Ibíd., 24).

120).

2. Al respecto Jung escribió” “Todo el trabajo con los 10. A la edad de doce años, Nietzsche ya había interpretado sueños es esencialmente subjetivo y el sueño es un al piano numerosas sonatas y obras orquestales, teatro en el cual el soñante es a su vez la escena, el asimismo, escribió varias composiciones musicales. actor, el apuntador, el productor, el autor, el público y el crítico. Esta simple verdad constituye la base de una concepción del significado onírico que he denominado ‘la interpretación a nivel subjetivo’” (CW 8:509) 3. Jung consideraba que los sueños prospectivos “no son más que una combinación anticipada de probabilidades” (CW 8:493). Recomendaba, asimismo, que estos sueños “debieran de asumirse como un mapa preliminar o un plan esbozado por adelantado en lugar de ser estimados a modo de profecía” (Samuels, Shorter, Plaut 1986, 49).

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Autora Dra. Gertrudis Ostfeld de Bendayán PH.D en Estudios Psicoanalíticos, Magister en Filosofía, Analista Junguiana trudybendayan@gmail.com

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Atresia de Esófago La atresia de esófago es una malformación congénita que afecta al esófago del recién nacido y que se caracteriza por carecer de permeabilidad esofágica con o sin comunicación a la vía aérea. Lo que ocasiona que la saliva y la leche no pasen al estómago y se manifieste como regurgitación acompañado de signos de ahogo.

Existen 5 tipos y algunos tienen comunicación mediante una fístula a la vía respiratoria.

CLASIFICACION La atresia esofágica se clasifica en 5 tipos: • tipo I: atresia sin fístula (8% de los casos); • tipo II: con fístula en la parte superior o proximal (1% de los casos); • tipo III: con fístula en la parte inferior o distal (85% de los casos); los dos cul-de-sac suelen estar cerca el uno del otro; • tipo IV: con fístula en ambas partes (2%), y • tipo V: con fístula en forma de H y sin atresia, en cuyo caso no se trata de una verdadera atresia, aunque se incluye como tal en la clasificación (4%).

Anomalías Asociadas: síndrome de VACTERL: • • • • • • •

Vertebras defectuosas Ano imperforado Cardíacas (CIV, Tetralogía de Fallot, CIA) Fístula traqueoesofágica Radiales ( agenesia de radio) Genitourinarias Extremidades (Limbs)

Adicionalmente, pueden asociarse trastornos cardíacos, hipoplasia genital, retardo del crecimiento, anomalías del oído y sordera.

CUADRO CLÍNICO

Las signos de una atresia esofágica se pueden apreciar in útero. Es característico que el feto degluta líquido amniótico durante la gestación. Aquellos sujetos con atresia esofágica son incapaces de deglutir durante el estadio fetal. Esto conlleva la aparición de polihidramnios, la acumulación de una cantidad excesiva de líquido amniótico. En la valoración del recién nacido después del nacimiento, la incapacidad Frecuencia: 1 por cada 3000 a 4,500 nacidos vivos; 30% de introducir una sonda a través del esófago hacia el portan una cardiopatía congénita. La relación H:M es 1:1 estómago es muy sugestiva de una atresia de esófago, la sialorrea abundante, regurgitación y sensación de PATOGENIA ahogo y cianosis desde la primera toma de leche.

El esófago y la tráquea se diferencian a partir de un pliegue del intestino anterior durante la cuarta semana embrionaria. Las alteraciones en el proceso de diferenciación del esófago provocan una separación incompleta del esófago y la tráquea permaneciendo una fístula.

Trastornos más importantes hacen que no haya continuidad en la luz del esófago. Con frecuencia existe una conexión entre la tráquea y uno de los sacos ciegos bien sea el superior o proximal, o el inferior o distal o en ambos.

En casos no diagnosticados en el nacimiento, el recién nacido suele presentar cianosis, asfixia o neumonía recurrente.

Signos y Síntomas de Presentación y Sospecha • • • • • •

Polihidramnios = *20% con FTE. *80% sin FTE. Salivación aumentada *40%.

Distrés Respiratorio *35%.

Cianosis *30% Vómitos con la alimentación *tardío.

Ahogos y neumonías recurrentes: FTE-H. DIAGNOSTICO

Sector proximal ciego del esófago Traquea Bifurcación

Fístula traqueoesofágica

Bronquios

A

Sector distal del esófago

Comunicación del esófago con la tráquea

B

C

Distintas variantes de Atresia Esofágica y Fístula Traquoesofágica: A) Atresia Esofágica con Fístula Traqueoesofágica Distal.

B) Atresia Esofágica Pura.

C) Fístula

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E

El diagnóstico de una atresia de esófago ocurre casi siempre pos-natal con la sospecha en caso de polihidramnios o en casos en donde la maniobra de inserción de la sonda nasogástrica u orogástrica del recién nacido en la sala de partos no supera los 10 cm desde la arcada dentaria hasta el cardias estomacal. De no hacerse esta maniobra al recién nacido, se observará más tarde que el bebé presenta hipersalivación, dato que pone en sospecha un probable esófago a fondo ciego que no permite que la saliva pase al estómago. Una radiografía de tórax y abdomen con contraste revela de inmediato la presencia del saco esofágico.

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Rx AP -LAT vertical con sonda radio opaca instalada, insuflar con jeringa de 20cc a presión máxima en el momento de tomar la placa. Ocasionalmente se requiere medio de contraste con mucho cuidado no mas de 1 cc hypaque diluido al 25%, debe ser realizado por radiólogo pediatra especializado o el cirujano a cargo del paciente.

La presencia de aire en el estómago es indicativo de FTE, la ausencia de aire en el abdomen habitualmente indica que no hay fístula. El ideal para diagnosticar y ubicar la FTE es con una broncoscopía pre-operatoria.

Cirugía

Control radiológico a los 7 días sino hay fístula iniciar aporte vía oral (volúmenes pequeños y fraccionados).

Alta con aporte normal +ranitidina y cisaprida por 3 meses.

Complicaciones: Pueden evolucionar bien pero otros pacientes pueden tener reflujo gastroesofágico, dismotilidad esofágica, neumonías recurrentes, estenosis de la anastomosis, retardo del desarrollo y crecimiento, recurrencia de la fístula traqueoesofágica■ Bibliografía

1.- http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/gastro/ Toracotomía posterolateral derecha extrapleural con atresia%20esofago/atresia_esofago.htm disección muscular a nivel 4 EID. Con la ayuda de una gasa húmeda con solución salina tibia se realiza la 2.- http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol75_2_03/ped05203.htm disección extrapleural hasta el mediastino posterior.

Ligadura y sección vena ácigos. Se identifica el nervio 3.- http://escuela.med.puc.cl/deptos/CxPediat/ApuntesAtresia.html vago porque ésta estructura permite identificar la fístula traqueoesofágica. Se secciona la fístula y se liga con 4.- http://www.nietoeditores.com.mx/download/bol_med_HIM/ prolene 5/0.

Noviembre-Diciembre2011/Bol%20Hosp%20Inf%206/Bol%20Hosp%20 Inf%206.13%20MANEJO.pdf

Identificación de cabos, soltar cabo superior lo más alto que se pueda, cabo inferior movilizarlo lo menos posible. 5.- http://www.secipe.org/coldata/upload/revista/CirPed19.39-45.pdf Anastomosis término-terminal 1 plano prolene 6-0, pared posterior nudos amarrados hacia el lumen pared anterior nudos hacia afuera dejar SNG nº 8Fr. Pasada a estómago antes de completar el cierre para corroborar permeabilidad esofágica y marcarla a nivel nasal con lápiz de tinta indeleble. Fijarla a toda prueba. Algunos cirujanos no dejan sonda transanastomótica. La gastrostomía favorece el reflujo gastrosofágico, ya no se indica.

Videoteca 1.- http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=aIV5-sAsAjM 2.- http://www.youtube.com/watch?v=9HaHQXkFpso&feature=related 3.- http://www.youtube.com/watch?v=6BCRxbNNW60&feature=related

4.- http://www.youtube.com/watch?v=2n0ipY7b4D4&feature=related El drenaje extrapleural a sello de agua -7cm.H2O. Si la anastomosis es confiable, puede no ser necesario, ante la 5.- http://www.youtube.com/watch?v=lhUO1cTKc_Q&feature=related duda dejar.

Bloqueo intercostal bupivacaína 0.25% 1mg/Kg (2º6º EID) sobreasegurarse que no exista inyección intravascular, si se decide ventilar no es necesario el bloqueo, el dolor se maneja con fentanyl. Actualmente se aborda por vía toracoscópica.

Postoperatorio Ventilación mecánica con sedación primeras 12-72 Hrs., (no es imprescindible), aspiración con sonda por el tubo previamente medida para no lesionar zona de sutura a nivel traqueal.

Evitar hiperextender el cuello, movilizarlo con cuidado y lo menos posible.

Iniciar alimentación oral al 7o día después de corroborar que no hay fuga mediante el esofagograma de control.

Antibioterapia por 7 días o hasta retiro drenaje + Ranitidina + Domperidona o Cisaprida.

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Autor Dr. Valente Real Gómez Cirujano pediatra varego62@hotmail.com

N° 19, Año 2013

El Papel de la Cirugía Ortopédica en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide Con Especial Referencia a Miembro Superior Resumen Se hace una amplia revisión del papel de la cirugía ortopédica en el tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR) Se analizan los distintos mecanismos etiopatológicos de la afectación articular en la AR y su posible prevención, cuando esté indicada, corrección o rescate por medio de la cirugía. Se hace una detallada descripción de diferentes técnicas quirúrgicas especialmente a nivel del miembro superior.

Abstract

An extensive review of the value of orthopedic surgery in the treatment of Rheumatoid Arthritis is made with special reference to ethiopathogenic of the articular deformity. The prevention, when possible, treatment or rescue by mean of surgery is discussed and some surgical techniques explained in detail.

Palabras claves: Artritis reumatoide. Cirugía ortopédica. Técnica quirúrgica.

Introducción

Durante los últimos años mucha atención se ha prestado al tratamiento quirúrgico de la AR Se puede comparar a la AR con un complicado círculo vicioso. Es una enfermedad general con tendencia a atacar principalmente articulaciones, tendones y vainas tendinosas, llevando a la larga a grandes deformidades. No entraremos aquí en disquisiciones etiológicas y fisiopatológicas, por considerarlas fuera de los límites de presente estudio.

Las deformidades producidas como consecuencia de la evolución de la AR son muchas veces dolorosas y debido al estado de depresión que generalmente acompaña a esta enfermedad, el paciente refleja como “gran dolor” lo que en realidad es una molestia menor, la que una persona psíquicamente estable toleraría sin darle importancia. Esta depresión condiciona una pasividad tal que favorece las deformidades anatómicas y es causa de que en forma progresiva el enfermo vaya disminuyendo su capacidad de trabajo y se empobrezca tanto en forma material como de espíritu.

Un enfermo pasivo viviendo en estas circunstancias psicosociales miserables fácilmente omite y no cumple los tratamientos. Por lo tanto, para tratar esta enfermedad y cortar el círculo vicioso, se requiere la cooperación del equipo médico-quirúrgico. El médico reumaN° 19, Año 2013

tólogo puede tratar la enfermedad general y los síntomas secundarios pero en intima cooperación con el cirujano ortopédico y asistido por enfermeras y fisioterapeutas.

Sobre este esquema básico, la colaboración de otros especialistas como odontólogos, otorrínos, oftalmólogos, ginecólogos, anatomopatólogos, radiólogos y por supuesto psicólogos y/o psiquiatras se hace necesaria. La terapia ocupacional se opone a la pasividad del enfermo y es una parte importante de la fisioterapia general, sirviendo de entrenamiento y orientación para un futuro trabajo del paciente.

La ortopedia en la AR es sólo una parte del tratamiento de equipo que la enfermedad requiere, pero es una parte INDISPENSABLE e INEVITABLE en el tratamiento moderno de la misma. La graduación del “tiempo” de la cirugía es independiente del estado de actividad de la enfermedad. Lo ideal es hacer una cirugía precoz, la verdadera cirugía preventiva indicada en los primeros estadios de la enfermedad antes de que aparezcan deformidades y destrucciones. Esto muchas veces es imposible por no llegar el paciente al cirujano en estos estadios, por tratar el médico de solventar la enfermedad con tratamientos no agresivos. Una vez la enfermedad avanza y donde se han instaurado deformidades, la cirugía tendrá, como hemos apuntado antes, un papel reconstructivo y en el peor de los casos solo paliativo.

Cirugía de la Mano Importancia de las operaciones tempranas o precoces.

El objetivo de las operaciones precoces es: 1) Eliminar el tejido de granulación reumático para impedir las destrucciones de las superficies articulares y de los tendones.

2) Reducir el dolor 3) Mejorar el movimiento.

Podemos comparar el tejido reumático con una babosa royendo verduras. El agricultor puede atacarlas con insecticidas o quitarlas con la mano. No existe un insecticida sin peligro contra las babosas, como tampoco conocemos una quimioterapia definitiva y segura contra la AR; así como el agricultor quita las babosas con la mano, así el cirujano de igual modo, al extirpar el pannus reumatoide podrá salvar las articulaciones y los tendones.

La membrana sinovial contiene muchas fibras nerviosas sensitivas que conducen impulsos de dolor, descritas por Jan Goldie hace muchos años y es por esta razón que al resecar la membrada sinovial se observa reducción del dolor(6). Esta denervación se limita a la sinovial y por lo tanto el sentido de posición permanece conservado. Cuando quirúrgicamente resecamos grandes masas de tejido granular o nódulos reumáticos que 13

limitan la función articular se puede lograr un aumento libres los dedos, manteniéndose este nuevo vendaje por 6 en el arco de movimiento. a 8 días más según el estado de la herida operatoria. Los puntos se retiran entre 10 y 14 días.

Muñeca Lesiones de los Nervios Nervio Cubital Nervio Mediano

La compresión del nervio mediano es muy frecuente en la AR apareciendo en el 15% de los casos, Henderson y Lipscomb)(10).

El nervio es comprimido por la tumefacción inflamatoria a nivel de las vainas tendinosas de los flexores y empujado contra el ligamento anular anterior, dando lugar a un típico Síndrome del Túnel del Carpo; el cual se manifiesta por dolor nocturno con parestesias de los dedos inervados por el mediano, con irradiación, a veces, a la región proximal del brazo y al hombro. El signo de TINEL, percusión del nervio mediano a su paso por la muñeca, es positivo dando la sensación de una sacudida eléctrica, en los dedos afectados. El signo de Phalen es también positivo (flexión máxima de ambas muñecas durante 60 segundos acentúa las molestias). Si bien al principio y en casos recientes inyección de corticoesteroides locales pueden dar alivio temporal es sólo la de compresión quirúrgica la que proporciona resultados permanentes. Vainio distingue tres tipos de etiología según los hallazgos operatorios. Unas veces el nervio está estrangulado por adherencias secas (Tipo adhesivo), en otros casos está comprimido por una tenosinovitis conteniendo liquido sinovial espeso y cuerpos riciformes (tipo inflamatorio) y por último puede ser debido a comprensión por grandes nódulos en los tendones(20). Rara vez es debido a evaginaciones quísticas articulares del tipo quiste de Baker.

Técnica

El nervio cubital puede estar comprimido a lo largo de su trayecto, fundamentalmente en dos lugares y en ambos dará lugar a parestesias dolorosas en la zona cubital de la mano. En primer término tenemos las compresiones a nivel del surco cubital en el codo, donde el nervio puede estar comprimido por un divertículo inflamatorio contra el arco musculotendinoso que existe en los orígenes del flexor con un superficial de Los dedos. La trasposición anterior del nervio elimina los síntomas.

El segundo lugar posible de comprensión del nervio es junto al hueso pisciforme a nivel del canal de Guyon. La exploración de este canal de Guyon puede fácilmente hacerse durante una operación del túnel del carpo.

Articulaciones y Tendones del Carpo

La articulación de la muñeca y las vainas tendinosas circundantes son los lugares que con más frecuencia se afectan en la AR (Pul 64%)(16) siendo el sitio en que primero aparecen los síntomas en entre el 2. 7% según Short y col.(18) hasta e1 33% según Milford(14), siendo rara la ausencia de síntomas a este nivel en Los casos avanzados de AR La muñeca derecha se afecta con mayor intensidad y generalmente antes que la izquierda. Así mismo puede afectarse solo la radiocarpiana y radiocubital inferior, o bien las intercarpianas o la carpometacarpianas; o lo que es más frecuente, 1a combinación de todas ellas. Empezando por la radiocarpiana y debido a las sinovitis y a los espasmos musculares se va colocando progresivamente la muñeca en flexión con tendencia a la desviación cubital lo que conduce a pérdida progresiva de la fuerza muscular y de la función de la mano, especialmente la posibilidad de hacer el puño y flexionar los dedos. La invasión de la articulación radiocarpiana con destrucción progresiva de la misma lleva además de la sublujación palmar de la articulación con disminución e incluso pérdida de la pronosupinación por afectación simultánea de la articulación radiocubital distal con posterior lujación dorsal del extremo distal del cúbito (Síndrome de la cabeza del cúbito) debido a la destrucción del fibrocartílago triangular radiocubital. Esta sinovitis dorsal afectará también los tendones extensores de los dedos aumentando la alteración de la funcionalidad de la mano. La afectación intercarpiana conduce a la destrucción progresiva de estas articulaciones y a la fusión como último paso de los huesos del carpo. La anquilosis de la muñeca es más frecuente que su inestabilidad (Dupont y Vainio)(5).

La operación consistirá en la liberación del nervio mediano por tenosinovectomía completa y sección con resección del ligamento voltar del carpo. Se aborda por una incisión en Sitálica alargada bordeando la eminencia tenar para al cruzar los pliegues de flexión de la muñeca. Dirigirse hacia el lado cubital. El ligamento anular anterior se escinde en el lado interno del tendón del músculo palmar mayor, proximalmente al pliegue de flexión de la mano, y en lado interno del nervio mediano evitando la rama de los músculos tenaces. Una vez seccionado el ligamento se debe practicar una amplia y completa tenosinovectomía de los tendones flexores. Antes de cerrar se debe resecar medio centímetro de cada uno de los extremos de sección del ligamento del carpo.

Postoperatoriamente se coloca un vendaje compresivo grueso con una férula palmar de yeso en posición funcional. La mano debe permanecer elevada, recomenda- Sintomatológicamente se traduce por dolor y mos amarrarla a un paral de soluciones por 24 horas para acortamiento de la base de la mano. En cuanto a la afecevitar los dolores intensos y sobretodo la tumefacción. tación carpometacarpiana es de menor importancia para la alteración de la función de la mano, salvo las anquiloLa movilización activa de los dedos debe comenzarse lo sos a nivel de las bases del IV y V metacarpianos ya que antes posible y en los limites que el dolor lo permita. Esto en éstos es donde se produce el movimiento que permievitará las adherencias de los tendones. A los4 días se te la prensión. La destrucción progresiva del carpo y la cambia el vendaje por otro menos voluminoso dejando sublujación central del mismo, produce un acortamiento 14

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de esta región que puede ser puesto de manifiesto radiográficamente por la disminución de la distancia existente entre la base del primer metacarpiano y la apófisis estiloides del radio, la cual debe ser igual o mayor de 3,5 cms.

Su disminución se debe a la dislocación del carpo sobre un eje que pasa por la cabeza del hueso grande.

Tenosinovitis Dorsal

La afectación de la articulación de la muñeca aparece primeramente sobre la región dorsal, por ser a este nivel más débil el ligamento dorsal o retinaculum y distenderse así con más facilidad dando lugar antes a las tumefacciones. Si bien al principio es sólo un problema estético; puede progresivamente invadir Los tendones e incluso producir la ruptura de los mismos.

Al principio pueden usarse inyecciones de corticoesteroides locales, con todos los inconvenientes que de las mismas se derivan, y teniendo en cuenta el peligro de destrucción local que significa los depósitos de cortisona.

Cuando con esta medida no existe mejoría, estará indicada la sinovectomía. Es cierto, que “Una sinovectomía puede a veces producir una disminución en el arco de movimiento de la articulación, sin embargo, si la sinovial no es resecada, continuará invadiendo la articulación y eventualmente producirá una extensa destrucción articular. Hasta el presente es sólo la sinovectomía precoz el único tratamiento preventivo de la destrucción articular en la AR, por lo tanto a pesar de la posible disminución de la movilidad articular, recomendar la sinovectomía de muñeca, lo antes posible.

lica con un colgajo proximal de base cubital y un colgajo distal de base radial. Tras una disección cuidadosa de los planos superficiales teniendo cuidado de no lesionar las ramas cutáneas superficiales del nervio radial y tratando de preservar al máximo las venas dorsales, se aborda el ligamento dorsal del carpo. Este ligamento se secciona longitudinalmente cerca de su inserción cubital y se diseca separándolo de las vainas tendinosas hasta su inserción radial, levantándolo como “la hoja de un libro”. Entonces se practica una amplia sinovectomía de todas las vainas de los extensores. Si es necesario por existir un síndrome de la cabeza del cúbito se debe resecar aproximadamente unos dos centímetros de su extremidad distal (Darrach).

No debe resecarse más de esta longitud para evitar la desviación cubital que ocurrirá posteriormente. Tras extirpación del tubérculo de Lister de la extremidad dorsal del radio, se coloca el ligamento dorsal por debajo de los tendones extensores y se reinserta. De esta forna se crea una superficie de deslizamiento y se evitan así las adherencias. El vendaje, como los cuidados postoperatorios, son similares a los de la sinovectomía volar, utilizando un vendaje voluminoso basta el antebrazo.

Resección de la Cabeza Cubital (Darrach)

Ya hemos dicho la frecuencia con que la AR afecta la articulación radiocubital inferior, destruyendo el fibrocartílago y permitiendo la lujación posterior del cúbito. Esto hace que el cúbito prominente lesione progresivamente los tendones extensores pudiendo romperlos y además hace dolorosa la pronosupinación del antebrazo por alteración de dicha articulación. En estos casos debe practicarse una resección del cúbito de tipo Darrach. La

Una vez instaurada la tenosinovitis, todos los gru- movilización de los dedos debe comenzarse de inmediapos de tendones extensores pueden estar afectados, aun- to pero la pronosupinación debe retrasarse hasta ceder que la afectación de los tendones del abductor largo y ex- el dolor (3 ó 4 días). Hay que tener mucho cuidado al tensor corto del pulgar son más raras. La inflamación de practicar movilización activa. la vaina del cubital posterior va generalmente combinada con la afectación de la articulación radiocubital distal.

El mayor peligro que se presenta en los casos cró- Sinovectomía del Carpo nicos de tenosinovitis dorsal es la destrucción y ruptura de los tendones. Por ello, la tenosinovectomía dorsal estará Al practicar una tenosinovectomía dorsal y tras indicada, cuando la inyección local de corticoides fracase limpiar los tendones extensores, se encuentra con mucha en eliminar el dolor y la tumefacción por largos períodos. frecuencia 1a tumefacción proveniente de las articulacioPara evitar las recidivas es necesario hacer una amplia si- nes intercarpianas. En estos casos es imperativo la sinonovectomía de todas las vainas tendinosas de los tendones vectomía de estas articulaciones, para evitar las recidivas afectados y no afectados y abordar las articulaciones situa- de la sinovitis dorsal. Esta sinovectomía estará indicada das debajo de las vainas operadas. Cuando se observe la en aquellos casos en que se haga necesario conservar la inflamación de la articulación radiocubital distal durante movilidad de la muñeca y donde la destrucción de las el acto quirúrgico, se debe resecar el extremo distal del cú- articulaciones aún no sea muy avanzada. bito(Darrach)(6). Así mismo debe actuar sobre la inflamación de las articulaciones radiocarpianas e intercarpianas Técnica con una sinovectomía o una artrodesis cuando ésta esté indicada. (Fernández Palazzi y Vainio)(6).

El abordaje es el mismo que para la tenosinovectomía dorsal. Una vez practicada ésta y expuestas las arTécnica ticulaciones intercarpianas, se incide la cápsula articular longitudinalmente en su parte media extendiéndose has Pueden utilizarse varias incisiones, desde la ta la articulación radiocarpiana, toda la sinovial expuestransversal a nivel del pliegue de extensión con una pro- ta y accesible debe ser extirpada cuidadosamente con longación en dirección proximal sobre la extremidad in- pinzas gubias pequeñas. Esto se facilita practicando una ferior del cúbito, o preferentemente una incisión en S itá- tracción longitudinal sobre los dedos para así abrir las N° 19, Año 2013

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articulaciones intercarpianas. Al concluir se debe suturar la cápsula articular. El resto de la intervención así como el postoperatorio es iguala lo dicho para las tenosinovectomías. Los resultados con este procedimiento son satisfactorios cuando se utiliza precozmente, sin embargo, en personas con actividades manuales fuertes o con cambios articulares evidentes debe practicarse de preferencia la artrodesis.

Artrodesis de la Muñeca

La muñeca es una articulación de gran importancia para el uso de la mano en las actividades cotidianas y por ello hemos de ser muy cuidadosos en la indicación de una artrodesis. Para VAINIO las indicaciones serían 1.Grave destrucción de la articulación radiocarpiana con dolor persistente. 2.- Contractura en una posición viciosa, generalmente en flexión. 3.- Lujación del carpo. 4.- Rupturas tendinosas múltiples. S. Destrucción, desaparición progresiva y rápida de los huesos del carpo.(20)

Debemos también analizar la posición de fijación de la muñeca. En casos bilaterales se debe artrodesar el lado no dominante en 10 a 20 grados de flexión palmar y la otra muñeca en posición neutra. Nunca se debe practicar una artrodesis colocando la muñeca en dorsiflexión, salvo cuando sea un obrero que realiza trabajos de fuerza en que la dominante puede artrodesarse en ligera dorsiflexión (10 grados).

Técnica

Igual que para la sinovectomía dorsal. Una vez expuestas las articulaciones del carpo y reavivadas sus superficies, así como el extremo distal del radio,se coloca un injerto en puente del radio al hueso grande (obtenido de la resección del extremo del cúbito o de la cresta ilíaca). A veces es necesario colocar injertos y es suficiente mantener la inmovilización con dos alambres de Kirschner colocados percutaneamente ubicados distalmente a nivel del segundo y cuarto espacio interdigital y enclavándose en el radio. Postoperatoriamente se coloca un vendaje compresivo que incluye los dedos reforzado por una férula de yeso basta debajo del codo. La movilización de los dedos debe empezarse precozmente al igual que la del hombro y codo. El yeso se cambia a las dos semanas y se quitan los puntos, manteniendo este yeso,más ajustado, de 6 a 8 semanas más. La pronosupinación debe empezar a ejercitarse al retirar el yeso, al comprobarse radiográfican1ente la consolidación ósea.

Dedo en Resorte, Tenosinovitis de los dedos, Nódulos Tendinosos Un fenómeno muy común en la AR es el dedo en resorte causado por nódulos situados en los tendones flexores.

En un tercio de todos los enfermos se observa una tenosinovitis nodular (Pulkki 1961)(16). Dos son los lugares de localización de estos nódulos: 1.- En el lado palmar de la articulación metacarpofalángica. 2.- En el tendón del flexor profundo entre las ramas del flexor superficial.

El primer tipo causa un dedo en resorte y el segundo limita la flexión activa. El mayor peligro de los casos no tratados y debido a la falta de movilización del dedo es la limitación permanente de la flexión de los dedos afectados que puede llegar a la anquilosis. Las inyecciones locales de corticosteroides deben ser ensayadas precozmente pero al fracasar debe practicarse de inmediato la resección operatoria del nódulo, para mejorar al mismo tiempo el arco de movimiento. La afectación de las vainas tendinosas de los flexores se pueden poner de manifiesto por la típica tumefacción de partes blandas en la cara palmar de la falange proximal. La posible lesión del flexor superficial se puede demostrar con el test de APLEY. Con una flexión máxima a nivel de la MCF del dedo a examinar y manteniéndolo el examinador, los otros dedos en extensión, se pide al paciente flexionar el dedo. Si ambos tendones están indemnes sólo flexionará la articulación PIF como la IFP, permaneciendo la IFD flácida; en caso de existir lesión del tendón superficial se flexionará la IFP pero la IFD permanecerá tensa (prueba positiva).

Según Oswend, la típica rigidez matutina de la AR puede explicarse por la alteración del mecanismo de deslizamiento de los tendones, especialmente si la inflamación de la vaina tendinosa ha producido adherencias.(9) Técnica

A través de una incisión transversal a nivel del pliegue de flexión distal de la palma de la mano se practica la sinovectomía del tendón y la resección del nódulo.

Cuando en la intervención observamos que las ramas del tendón superficial son muy delgadas es mejor resecar las al igual que el tendón. Si es necesario se puede abordar el tendón por medio de una incisión digital lateral.

Rotura de los Tendones

La afectación o invasión de los tendones extensores por el pannus reumatoide puede conducir a su degeneración, elongación y finalmente su ruptura. Esto puede

Los resultados poco satisfactorios de las prótesis ocurrir en todos los tendones. Los tendones presentan articulares para la muñeca existentes actualmente, así alteraciones típicas de AR en el 50% de los casos (Kellcomo los buenos resultados funcionales obtenidos con la gren y BalJ)(11); alteraciones que se presentan donde los artrodesis de la muñeca en la AR, hace que en esta enfer- tendones están recubiertos de vaina sinovial. medad se utilice con mayor frecuencia la artrodesis en detrimento de las artropolastias por endoprótesis.

Tres son las causas principales de estas rupturas: 1.- Infiltración por el pannus reumatoide, con el consiguiente debilitamiento y ruptura.

2.- Roce de un tendón enfermo contra las superficies Artroplastia de la Muñeca

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óseas rugosas, o fricciones en un espacio estrecho (ligamento anular).

3 .- Alteraciones tróficas intrínsecas como la arteritis reumática o el estasis venoso.

El tendón que con más frecuencia se ve afectado de ruptura es el extensor largo del pulgar a nivel del tubérculo de Lister, y luego cualquiera de los extensores comunes, siendo el menos afectado el abductor largo del pulgar.

Cuando existe dolor a nivel del tubérculo de Lister en la extensión contra resistencia del pulgar, es indicativo de lesión del tendón y debe procederse a la sinovectomía para evitar su ruptura. Igual debe hacerse con los tendones del extensor común si el paciente refiere dolor en el dorso de la mano a la extensión contra resistencia de los otros cuatro dedos.

mal es (IFP) y luego las metacarpofalángicas (MCF) afectándose rara vez y con poca intensidad las interfalángicas distales (IFD). Las deformidades de las IFD son debidas a trastornos funcionales por alteración de tendones y ligamentos. El pulgar se afecta en el 40% de los casos (Clayton)(12) con alteraciones típicas que influyen grandemente en la funcionalidad de la mano. Las deformidades de los dedos tienen dos orígenes: 1.- Articular, debido a los procesos inflamatorios de la sinovial y 2.- Extraarticular por alteración de tendones, músculos y nervios.

La actitud expectante con tratamientos conservadores, que es peligrosa en la AR puede ser en el caso de los dedos de la mano de consecuencias trágicas. De allí la importancia de la sinovectomía precoz de las articulaciones de los dedos, que puede restituir las condiciones normales en la gran mayoría de los casos tempranos y puede disminuir los síntomas en los casos avanzados, además

La ruptura del extensor propio del pulgar se co- de esta forma evitaremos la destrucción progresiva de las rrige por medio de la trasposición del extensor propio superficies articulares. del índice, o usando uno u otro de los radiales externos.

Cuando la articulación MCF del índice está afectada, de- Sinovectomía MCF bemos reservar el tendón del extensor propio del índice Técnica: para el caso de que sea necesaria una trasposición tendinosa posterior.

Incisión transversal distal a nivel de las cabezas de los metacarpianos. La aponeurosis de los extensores

Las roturas de los extensores largos de los dedos se incide longitudinalmente por el lado radial del tende la mano ocurren frecuentemente a nivel de la extre- dón. Se reseca entonces el tejido sinovial inflamado que midad distal del cúbito debido tanto a la degeneración aparece como un tumor, insinuándose por la incisión. reumática como a la fricción sobre zonas ásperas del Posteriormente se reseca el tejido granular situado entre hueso. Generalmente primero se afectan los tendones los ligamentos colaterales y la cabeza del metacarpiano y del lado cubital. Para prevenir estas rupturas y si el test sobre la placa palmar de la articulación. Esto debe pracde extensión de los dedos contra resistencia es positivo, ticarse con pinzas gubias muy pequeñas. La extensión de debe practicarse una tenosinovectomía profiláctica con los dedos facilita el abordaje de la zona palmar de la artiresección de la extremidad distal del cúbito. Una vez es- culación. La aponeurosis se cierra con puntos simples del tablecida la ruptura y si ésta es precoz puede hacerse un material no reabsorbible y en caso de estar muy disteninjerto libre, pero frecuentemente los muñones están de- dida haciendo un pliegue sobre sí misma, desplazando generados y son de difícil identificación y disección; en los tendones en sentido radial evitando así la tendencia a esos casos los muñones tendinosos distales pueden sutu- su desviación cubital. La movilización postoperatoria de rarse a los tendones vecinos conservados o utilizar como las articulaciones debe empezar al cuarto día, pero debe motor el cubital posterior. Como hace notar Vainio(20), las ser muy cuidadosa evitando los movimientos bruscos y rupturas múltiples de los tendones extensores suelen aso- vigorosos durante las tres primeras semanas. ciarse a graves destrucciones del carpo cuyo único tratamiento será la artrodesis.

Sinovectomía IFP Técnica:

Las roturas de los tendones flexones son más raras.

Podremos tratarlas con trasplantes libres como en los ca- Incisión dorsal arqueada abierta hacia el centro sos traumáticos. Si el tendón lesionado es el superficial, el del dedo. Apertura de la articulación por dos incisiones a tratamiento será la extirpación de los restos del tendón. cada lado del tendón extensor. Extirpación cuidadosa de toda la sinovial, especialmente los recesos existentes bajo Dedos los ligamentos colaterales. La flexión de la articulación Articulaciones Metacarpofalángicas (M.C.F.) facilita la exposición. Se debe practicar una sutura cuie Interfalángicas (I.F.P. y I.F.D.) dadosa con fruncimiento entre la parte central y las laterales del abanico extensor para evitar su debilitamiento

Como dice Gschwend(9), los dedos del paciente y posible deformidad posterior en dedo de costurera o con AR constituyen su “ tarjeta de presentación”, ya que buttonhole. Postoperatoriamente se coloca un vendaje las múltiples deformidades que en ellos podemos encon- compresivo por tres o cuatro días en que debe empezarse trar por ser típicas de la enfermedad, nos permiten hacer la movilización activa, con las mismas preocupaciones de inmediato el diagnóstico de A.R El 94,4% de todos los que para las MCF. A partir de los 10 días y al retirar los pacientes tienen afectación de los dedos en mayor o me- puntos es útil empezar además con terapia ocupacional. nor grado (Laione 1957)(12). Las articulaciones que con Son mu y peligrosas las movilizaciones pasivas. Al igual más frecuencia se afectan son las interfalángicas proxi- que en las MCF si a las 3 ó 4 semanas no se ha conseguido N° 19, Año 2013

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una buena flexión, pueden utilizarse férulas dinámicas del tipo de flexores de nudillos (KnukJebender). Téngase en cuenta que en estas articulaciones es mayor la posibilidad de rigidez postoperatoria.

Sinovectomía IFD Técnica:

Se practica por medio de una incisión transversal sobre la articulación, abordando ésta por ambos lados del tendón exterior. En estas articulaciones y debido a su afectación tardía y lo difícil de practicar una verdadera sinovectomía es quizás mejor, cuando sea necesario operar, practicar una artrodesis.

Artroplastias de las MCF

ción. Separación del extensor de la parte cubital del abanico extensor y sección del mismo cerca de la superficie de corte de la cabeza del MC. Sutura de la porción distal del extensor a la placa palmar de la articulación de forma que cubra la base de la falange. Fijación del ligamento colateral radial al lado radial del muñón del metacarpiano.

Cierre de la aponeurosis. Fijación de la parte proximal del tendón extensor a la parte distal del mismo, suturando al cabo proximal distalmente al cabo distal, logrando de esta manera la duplicación del tendón a ese nivel y acortándolo así. En el dedo índice el tendón del extensor propio del índice se traspone al tendón del primer interóseo dorsal. Los tendones de los músculos interóseos del lado cubital de los dedos 2, 3 y 4 se trasponen y fijan a los tendones extensores de los dedos 3, 4 y 5, para evitar la recidiva de la desviación cubital. Se reseca el tendón del aductor del quinto dedo. Postoperatoriamente se coloca un vendaje compresivo con férula dorsal de yeso por 3 semanas. A los 4 días se empieza la movilización de las articulaciones IFP y IFD. A las tres semanas comienza la recuperación de la movilidad de las MCF con ejercicios activos y pasivos, y terapia ocupacional. Los baños calientes son de gran utilidad en esta etapa.

Las artroplastias de las MCF son operaciones que juegan un papel muy importante en la cirugía de la mano reumática. El paciente no puede esperar una mano total y funcionalmente normal después de una artroplastia pero sí una mano funcionalmente útil, aunque con algunas limitaciones, de allí la conducta reservada del cirujano cuando exista una destrucción avanzada pero con función aún útil.

Esta artroplastia permite un movimiento activo de cerca de 50 grados con aumento de la fuerza y una Las indicaciones de artroplastia MCF son: buena abducción del índice.

1.- Contractura en flexión de las articulaciones MCF con imposibilidad para extender los dedos y abrir el puño.

Tipo Flower 2.- Desviación cubital grave de los dedos.

3.- Dolor y actitud de bloqueo en debido a destrucción de La resección de la cabeza del metacarpiano se las cabezas de los metacarpianos. hace en forma de bisel de vértice distal resecando una cuña dorsal y otra palmar. Se reseca también la superfiExisten dos grandes grupos de artroplastias MCF en la cie articular de la base de la falange. Sutura transósea del mano reumática: tendón extensor sin seccionarlo y suturándolo directa1.- Artroplastias por resección a) Tipo Fowler y b) tipo mente al dorso de la falange. No se hace reconstrucción Vainio de los ligamentos colaterales, sino la transfixión de los 2.- Artroplastias por interposición huesos con alambre de Kirschner que se retira a los 14 a) metálica tipo Flatt(7). días al empezar la movilización.

-Endoprótesis;

b)plástica.

En todas estas artroplastias queda siempre un déTipo Swanson(19) ficit de la extensión y por supuesto un rango articular disTipo Caldman Nicolle. minuido, pero la movilidad obtenida entre 40 y 60 grados, así como la fuerza convierten a la mano previamente El objetivo de todas ellas es restituir la movilidad y la fun- incapacitada en una mano útil. cionalidad a una articulación dañada por la enfermedad.

Artroplastias con Endoprótesis Técnica

Todas ellas consisten en la interposición articular,

Describiremos someramente algunas de ellas, ha- previa resección de la cabeza del metacarpiano y la base de ciendo hincapié en las diferencias fundamentales. la falange proximal en el caso de las MCF, o de la cabeza de la falange proximal y la base de la falange media, en el caso de la IFP; de una endoprótesis de distinto material Tipo Vainio sintético: metálica en la de Flatt la primera utilizada en la mano reumática(1960)(7), o de acrílicos o plásticos (Swan Incisión dorsal transversal a nivel de la articula- son, Nicolle)(19). Tienen variadas formas y mecanismos de ción MCF. Apertura de la aponeurosis en el lado radial acción; unas como bisagras (Flatt), otras de una pieza que del tendón extensor. Sinovectomía completa de la articu- flexiona por su parte más delgada (Swanson) y en fin, otras lación. Lujación de la cabeza del metacarpiano con dos incluso encapsuladas (Caldmann-Nicolle) y cuyo objetivo separadores de hueso. El corte debe hacerse a nivel de es restaurar la movilidad a nivel de las articulaciones afecla transición metáfisis diáfisis. Se completa entonces la tas. Necesitan para su buen funcionamiento de un buen sinovectomía por la parte palmar o volar de la articula- control muscular. Se pueden colocar en articulaciones 18

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muy destruidas pues para su inserción es necesaria una 1.- En ojal o dedo de costurera. Buttonhole de los ingleses. amplia resección articular y de los ligamentos colaterales, 2.- En cuello de cisne. des insertando también los interóseos para disminuir la Deformidad en ojal tendencia a la dislocación palmar.

Consiste en la flexión de la IFP y la hipertensión

Se recomienda la movilización activa precoz, a de la TFD. Como consecuencia de la inflamación reupartir del segundo día postoperatorio, con ejercicio para matoide la parte central del abanico extensor así como el el fortalecimiento progresivo e intensivo y por largo tiem- ligamento triangular se ven distendidos progresivamente po de los tendones extensores. Su mayor problema es que y al romperse permiten a las partes laterales de este abanecesitan de un instrumental especializado y específico nico lujarse hacía adelante y hacia los lados de las articupara cada una de ellas y además el costo de las prótesis. laciones. Esto produce un desbalance muscular que hace Sin embargo, los distintos autores que las han utilizado que el flexor superficial mantenga la articulación IFP en han reportado resultados muy satisfactorios con gran- flexión. La pérdida de la función de la porción media del des posibilidades de recuperación, especialmente con las extensor y la acción de las bandeletas laterales colocan la plásticas que se aflojan menos en sus vástagos introduci- articulación IFD en hiperextensión. dos en el hueso osteopénico del reumático. Como ventaja de estas artroplastias sobre la resección está la gran Este tipo de alteración ocurre en el 36% de los paestabilidad lateral que se consigue con ellas, así como la cientes (Laione)(12) y es la de mayor importancia entre las corrección total de la desviación cubital, y como inconve- deformidades de los dedos por los graves trastornos que niente la posibilidad de aflojamiento y además el peligro produce. de otras complicaciones como son los trastornos de cica- En cuanto al tratamiento preventivo, la sinovectrización y las infecciones. tomía precoz constituye el tratamiento de elección.

Una vez la deformidad establecida los tratamienDesviación Cubital de los Dedos tos variarán según la intensidad de la deformidad. Cuando deformidad es poca, podrán intentarse operaciones

Aparece en el 30% de los casos aproximadamen- sobre las partes blandas. FLATT(7) recomienda la reconste (Lai ne)(12) y es más frecuente en los casos avanzados trucción del aparato extensor sobre un injerto libre de (Strub)(18). En cuanto a su fisiopatología, muchas han tendón (palmar mayor) o fascia, suturando primeramensido las explicaciones dadas por los distintos autores, bá- te el extremo distal del injerto con la unión distal de las sicamente la hiperdistensión y laxitud de los ligamentos bandeletas extensoras y cubriendo la articulación con el colaterales por el pannus reumatoide hace que se pierda mismo y finalmente suturar el extremo proximal de éste la estabilidad articular de las MCF. Esto, aumentado por al cabo distal de fascículo medio del extensor en su punto la tracción anormal que hacen los tendones flexores y ex- de desinserción. FOWLER(8) secciona el aparato extensor tensores hacia el lado cubital, determina que progresiva- a nivel de la IFD permitiendo que éste se retraiga, mejomente se fije la deformidad, primero por la destrucción rando así la posición y movilidad de las articulaciones, si del lado cubital de la cabeza del metacarpiano, tanto por se quiere, se puede hacer un fruncimiento de las lengüeel pannus como por presiones anormales, como por la tas laterales. Esta intervención es de muy fácil técnica y retracción de los interóseos cubitales y finalmente por la puede hacerse con anestesia local por una incisión translujación de los tendones extensores en los surcos interdi- versal a nivel de la articulación IFD. gitales del lado cubital, que poco a poco se hacen irreversibles. También se le ha dado importancia a la acción de Cuando la deformidad es de más de 60 grados y la gravedad y a la posición de la mano en el trabajo como no se puede reducir pasivamente sólo la artrodesis de la desencadenante o agravante de esta deformidad.

IFP nos dará buenos resultados. La posición de la artrodesis debe ser de 40 grados.

Tratamiento Técnica

Las férulas son sólo una pequeña ayuda para retardar su aparición, pero una vez que ésta está instaura- Incisión recta seccionando el aparato extensor. da sólo será útil el tratamiento quirúrgico. Esto puede ir Exposición de ambas superficies articulares que se exdesde las operaciones en partes blandas tendientes a la tirpan hasta conseguir hueso esponjoso. Tallado de las reposición de los tendones extensores sobre el centro de superficies de contacto para lograr una flexión de 40 grala articulación, y/o la reconstrucción de los mecanismos dos. Inmovilización con dos alambres de Kirschner cruintrínsecos actuando sobre los interóseos, a las sindacti- zados. Relleno, si es necesario con injertos de esponjosa. lias artificiales entre los metacarpianos 3° y 4° por medio Inmovilización postoperatoria con férula de yeso por dos de un injerto óseo (Backdahl)(1) o mejor por las distintas semanas que incluya hasta el antebrazo. A las 2 semanas técnicas de artroplastias descritas anteriormente, que son se retiran puntos y se coloca una pequeña férula de yeso o las que han dado mejores resultados. metálica en la cara palmar del dedo y manteniendo la posición de artrodesis hasta unas 6 semanas, cuando se retiran Deformidades de los Dedos los alambres. Esta inmovilización deja libres las MCF. Dos son las deformidades características de los dedos en Desde el primer momento se autoriza el uso de las mala AR. nos, pero teniendo cuidado con el o los dedos artrodesados.

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ductor del pulgar. Por el lado dorsal están los tendones de los extensores largo y corto. El extensor corto se une en su porción profunda íntimamente a la cápsula antes de insertarse en la falange proximal. Todo este complejo dispositivo anatómico es básico para desarrollar los movimientos de abducción, aducción, flexión, extensión y sobre todo oponencia, tan importantes en el normal desDeformidad en Cuello de Cisne envolvimiento de la función de la mano, en que el pulgar apoyándose en los otros cuatro dedos, logra las infinitas

Según Laione 1/6 de todos Los pacientes tienen posiciones necesarias para hacer de la mano el apéndice esta deformidad. Deformidad muy grave que consiste en prehensil típico humano. la hiperextensión de la IFP y la flexión de la lFD. En cuanto a su patogenia básicamente se trata de una alteración de La inflamación reumatoide al distender la articulos músculos intrínsecos de los dedos, afectados por la en- lación MCP del pulgar afecta todas las estructuras que fermedad, y que conducen a una retracción de los mismos allí se insertan. Progresando puede destruir la inserción y a una hiperextensión sobre las articulaciones. De allí el del extensor corto en la falange y entonces debido a la nombre dado por Bunnell de Intrinsic-Plus Deformity. El tracción de los tendones flexores el dedo se coloca en test descrito por Bunnell pone de manifiesto este mecanis- flexión. El extensor largo, entonces, trata de vencer esta mo y debe practicarse siempre en toda mano reumática. deformidad y lleva la falange distal a hiperextensión. Si la Estando las MCF flexionadas, relajándose así los múscu- deformidad progresa, la falange proximal se luja bajo la los intrínsecos, es posible la flexión de las IFP y JFD. Por cabeza del metacarpiano, y la distal se luja dorsalmente el contrario al extender las MCF, los intrínsecos están en sobre la segunda. La destrucción articular progresiva así tensión y según el grado de retracción nos dará una ma- como la de los ligamentos, conducen a una inestabilidad yor o menor dificultad para la flexión pasiva de la IFP. Las de las articulaciones MCF o IF. manos afectas de esta deformidad son inútiles no sólo por la imposibilidad de cerrar un puño, sino también por la Si precozmente se practica una sinovectomía al imposibilidad de hacer una pinza. resecar el pannus reumatoide productor de las futuras deformidades, lograremos evitar éstas; pero una vez ins Su tratamiento es siempre quirúrgico. En casos tauradas sólo podremos mejorarlas mediante la cirugía precoces con un test de Bunnell positivo, la resección de reconstructiva. las fibras oblicuas del intrínseco a nivel de la primera falange (Littler)(13) mejora la función. En los casos de lar- Las deformidades del pulgar pueden ser de tres tipos, Gega evolución con hiperextensión permanente de la IFP, chswend(9) Vainio(20): se harán necesarias intervenciones sobre la articulación. 1.- Aducción del primer metacarpiano en la articulación (Artroplastias o Artrodesis). carpometacarpiana con hiperextensión de la MCF. 2.- Flexión de la MCF con hiperextensión de la IF. Puede Técnica de la operación de LITTLE en estados avanzados alcanzar los 90 grados entre ellos.

3.- Articulación bamboleante IF, con frecuencia adop Incisión dorsal media sobre la falange proximal. tando posiciones grotescas e incluso inversión del dedo.

Exposición del aparato extensor a ambos lados del tendón extensor. Identificación del triángulo lateral del ex- 1.- Para el primer tipo de deformidad existen varios métotensor cuyo límite palmar está formado por el tendón del dos quirúrgicos: interóseo. Resección de una pieza triangular en las fibras oblicuas del aparato extensor. Puede practicarse a la vez Extirpación del trapecio: Incisión longitudinal en la tauna sinovectomía. Las artroplastias por endoprótesis baquera anatómica paralela al abductor largo del pulgar. sólo deben hacerse cuando el aparato tendinoso se haya Se aborda la articulación entre los dos tendones de los exintacto a nivel IFP. tensores. Apertura de la cápsula. Extirpación del trapecio en varios pedazos con pinza gubia pequeña. RegularizaSon las artrodesis el método de elección cuando las articula- ción de la base del primer metacarpiano. Vendaje compreciones se encuentran muy rígidas y parcialmente anquilosadas. sivo. Movilización precoz al 2° y 3° día del postoperatorio.

En aquellas articulaciones muy destruidas y bamboleantes se debe utilizar un injerto óseo. La deformidad en ojal es una contraindicación absoluta para cualquier tipo de artroplastia con endoprótesis, debido al mal estado del aparato extensor.

Pulgar

Artroplastia Trapecio-metacarpiana: Pueden utilizarse las prótesis para trapecio de Silastic para rellenar el vacío

Es importante comentar que desde el punto de dejado por la extirpación de este hueso. vista anatómico, es el dedo más importante de la mano y merece por lo tanto consideraciones especiales. Las Artrodesis de la articulación Trapecio-metacarpiana: inserciones del abductor corto y del flexor corto que se Está indicada cuando existe lujación de la primera falange unen a la cápsula de la MCF para insertarse en la cara hacia la cara palmar y la contractura es muy firme. Técnica: radial de la falange proximal, dando la extensión para Abordaje igual al descrito para la resección del trapecio. Reel abanico extensor similar a la de los tendones intrín- gularización de las superficies a fusionar. Relleno con injertos secos de los dedos. Por el lado cubital de la articulación óseos de esponja o una clavija de cortical. Fijación por medio se insertan las dos cabezas oblicua y transversa del ab- de dos alambres de Kirschner que fijan los metacarpianos 1 y 2.

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Vendaje compresivo. La inmovilización debe mantenerse hasta la fijación ósea demostrada por radiografías.

2.- Para aquellos casos de flexión de la MCF con hiperextensión de la IF pueden intentarse varios tipos de intervenciones: Artroplastias: La operación debe restituir al extensor corto en la primera falange y actuar sobre la hiperextensión por la sección parcial de las fibras laterales flexoras del abductor corto y flexor corto. Técnica: Nalenbuef (15) . Incisión arqueada o en Z sobre la articulación MCF. Abordaje entre los tendones extensores. Sinovectomía.

Sección del extensor largo distalmente a la articulación.

Fijación del cabo proximal a la falange por un túnel transóseo por el lado radial. Sutura del cabo distal a los tractos extensores laterales previamente liberados. Vendaje compresivo. Movilización a los 10 días. También pueden usarse las artroplastias por endoprótesis tipo Flatt, Swanson, Nicolle, etc.

Artrodesis: Es una operación común a este nivel y de muy buenos resultados. Está indicada cuando existen deformidades acentuadas con dolor e inestabilidad. La posición óptima para la artrodesis es alrededor de 15 grados de abducción y un poco de flexión. Es importante la rotación radial de la porción distal del pulgar para obtener una pinza normal. Técnica: Incisión longitudinal dorsal sobre la MCF. Abordaje entre los tendones extensores.

Apertura de la articulación y sinovectomía. Exteriorización de los fragmentos óseos. Colocación en posición y fijación con dos alambres de Kirschner en X. Colocación de injertos si es necesario y cierre posterior.

3.- Para aquellos casos de articulaciones bamboleantes solamente las artrodesis MCP e IF nos darán un pulgar estable y funcional. A veces es necesario el uso de injertos libres o como recomienda Vainio, enclavar la falange proximal aguzada en la base de la distal. La función del pulgar después de esta doble artrodesis requiere de una buena funcionalidad a nivel de la articulación trapecio-metacarpiana. La posición de artrodesia será de 20 grados de flexión en la IF y 20 grados de abducción y ligera flexión de la MCF.

cas diferentes; la técnica de Herbert donde se hace una resección transversal simple de los huesos, y la técnica de Haas donde las extremidades de los huesos son modeladas y la extremidad distal del húmero es cubierta con un trasplante libre de piel. Se obtiene con la técnica de Herbert un movimiento muy bueno, pero la fuerza de la extensión es mejor en los casos operados con la técnica modificada de Haas. En los casos donde aún existía movimiento antes de la operación, los resultados fueron óptimos a pesar de la inflamación activa(9, 20).

En los casos en que el proceso de recuperación del movimiento no sea como se desee, no se debe vacilar en reoperar a las 4 a 6 semanas después de la artroplastia.

Debemos también mencionar las prótesis totales (Soutter o Wasworth) de tan buenos resultados en la AR Cirugía del Hombro

Después de la destrucción reumática de la cápsula músculo tendinosa del hombro, la cabeza humeral se coloca debajo del acromion causando la contractura dolorosa en abducción. Por medio de una artrodesis se logra una abducción no dolorosa y la posibilidad de llevar el brazo hasta un nivel horizontal. La bolsa serosa subacromial inflamada puede llegar a tener dimensiones enormes. La extirpación de la bolsa distendida con numerosos cuerpos riciformes puede restituir la función.

Es posible hacer la sinovectomía de la articulación al mismo tiempo. No tengo ninguna experiencia de la sinovectomía precoz del hombro. En los últimos años han tomado gran auge las artroplastias parciales (Neer) y/o totales de la articulación glenohumeral (tipo NEER o ROCKWOOD) que bien indicadas y con una correcta e intensa rehabilitación pre y postoperatoria dan resultados muy halagadores.

Extremidades Inferiores Cadera

Esta articulación, que tiene que soportar el peso del cuerpo a cada paso, ofrece dificultades especiales en su tratamiento, y su inflamación en la AR es una compli Una afección muy común en AR es la deforma- cación muy grave para el enfermo y un gran enigma para ción de la cabeza radial, que tiene como consecuencia la el médico. En los casos en los que la función estupenda se limitación dolorosa o bloqueo completo de la rotación mantiene después de una protrusión acetabular máxima, del antebrazo. La resección de la cabeza radial puede res- el tratamiento quirúrgico se limita a la corrección de la tituir la rotación o diminuir el dolor, pero es necesario rotación. combinarla con una sinovectomía. El espacio obtenido al quitar la cabeza en una articulación laxa es suficien- Artrodesis de Cadera te para efectuar una sinovectomía bastante completa. El resultado en casos activos suele ser inmediato con reduc- Está contraindicada si la otra cadera y las rodillas ción del dolor y la inflamación. están también afectadas.

Cirugía del Codo

Artroplastia de Codo

Después de la osteotomía intetrocantérica, hemos observado un aumento del espacio articular en un alto

Esta operación está indicada en los siguientes ca- porcentaje de nuestros casos. Una condición importante sos: 1) Anquilosis bilateral de codo; 2) Anquilosis uni- para llevar a cabo esta operación es que el movimiento esté lateral incómoda, y 3) Codo destruido y muy doloroso bastante conservado, ya que existe el peligro de desarroque impide al enfermo usar su mano. En los casos que llar una pseudoartrosis cuando la movilidad de la cabeza componen nuestro material hemos utilizado dos técni- femoral está demasiado limitada. Cuando la indicación N° 19, Año 2013

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principal para una intervención quirúrgica sea el dolor nocturno, particularmente en enfermos en malas condiciones generales, la sencilla operación de Voss permite evitar el sufrimiento. La operación consiste en la sección de los tendones aductores, del tensor de la fascia lata y en la escisión del trocánter mayor. En todos nuestros casos el dolor disminuyó con esta cadera colgante.

por debajo de la articulación. Han sido operados de esta manera en nuestro servicio 149 casos.

En pacientes de edad avanzada existe el peligro de que aparezca rigidez de la articulación o que desarrollen una pseudoartrosis dependiendo de la duración de la inmovilización. Por esta razón es necesario apresurar la consolidación usando un aparato de compresión de Chamley, fijadores externos o placas de compresión, lo

La extirpación de la cabeza y del cuello femoral que permite comenzar precozmente los movimientos. conforme a Girdlestone y a Milch, es la operación que Del mismo modo, podemos corregir otras desviaciones practicamos en casos con anquilosis bilateral o destruc- como valgus y varus. ción avanzada de la cabeza femoral. Así, la situación dolorosa del paciente se transforma en un estado semejante En el caso de que existan alteraciones reumáticas a una luxación congénita de cadera no dolorosa. en la articulación tibio-peronea superior, es necesaria la extirpación de la cabeza del peroné.

Las endoprótesis de la cabeza femoral tienen el peligro de que debido a la gran fragilidad del hueso en la Como último recurso para el tratamiento de roAR, es posible su introducción en la pelvis, y por ello no dillas completamente destruidas, tenemos la artrodesis. deben ser usadas.

Cuando usamos el método de compresión el tiempo de inmovilización es de dos meses. La artrodesis bilateral de Charnley fue el primero en presentar resultados prome- las rodillas no impiden un trabajo activo en ciertas ocutedores, particularmente en AR, con su “low friction” en- paciones, siempre que el enfermo tenga las caderas intacdoprótesis. tas. Aquí nuevamente deben tomarse en consideración y dar su correcto valor a las artroplastias totales de rodilla, Cirugía de Rodilla con sus múltiples tipos y técnicas, que en manos de ciru La afectación reumática progresiva de la rodi- janos con experiencia, han hecho que, como en la cadera, lla es un gran problema de minusvalía para el enfermo. otros tipos de operaciones, excepto sinovectomías y osCuando los métodos conservadores, tales como hidro- teotomías, hayan caído en desuso y fueran sustituidas por cortisona, ácido ósmico, etc., no son ya efectivos, se debe esta nueva técnica. Sin embargo se ha de tener en cuenta pensar en las intervenciones quirúrgicas. que las prótesis totales no son una panacea y deben ser utilizadas correctamente y seguidas de un tratamiento

La sinovectomía es hoy en día la operación más rehabilitador adecuado. También hemos de considerar importante que se practica en la rodilla reumática. De que la limitación del rango articular preoperatorio que nuestras 532 sinovectomías, 284 fueron precoces y el no va a ser recuperado en la mayoría, situación que debe resto fueron además revisiones en casos muy avanzados. ser explicada al paciente.

Comenzamos los movimientos activos el día siguiente de la operación al quitar el drenaje de succión. En los casos La AR juvenil frecuentemente comienza como precoces los resultados fueron buenos, con desaparición una monoartritis de la rodilla. La inflamación unilateral de la inflamación, del dolor y restitución del movimiento puede causar aceleración del crecimiento en el lado afecnormal. En los casos avanzados puede transformarse el to. A veces esta aceleración es más marcada en el lado proceso artrítico con sinovitis destructiva, en un proceso medial y se desarrolla una posición de valgus. Para frenar degenerativo artrósico. La manipulación para mejorar la el crecimiento acelerado, colocamos grapas de acero duflexión es necesaria en 1 de cada 8 casos. rante algunos meses o rulos, y tratamos de guiar el crecimiento en dirección normal. En estos casos de A.R.J. es

En la rodilla reumática los meniscos están gene- donde la sinovectomía precoz tiene su mejor indicación, ralmente degenerados y rotos dando lugar a síntomas como cirugía preventiva. semejantes a los de una rotura traumática. En casos de sinovitis monoarticular de la rodilla, una biopsia es el Articulación Talocrural método indicado para asegurar el diagnóstico y excluir la posibilidad de tuberculosis.

Cuando existe una inflamación marcada en la articulación talocrural sin limitación de la apertura ar Un fenómeno frecuente es la presencia del quiste de ticular, se puede ensayar una sinovectomía y limpiar la Baker en la fosa poplítea, que a veces alcanza hasta el tercio articulación por medio de dos incisiones: 1) delante de la medio de la pantorrilla y puede ser mal diagnosticado como articulación, y 2) a través de la vaina del tendón del flexor tromboflebitis. La terapéutica consiste en la extirpación del tibial posterior. quiste y el cierre de su comunicación con la articulación.

Hemos practicado esta operación en 180 casos.

La artrodesis de la articulación talocrural está in La sinovectomía puede corregir un defecto de la dicada curu1do exista destrucción total de las superficies extensión cuando es causado por la inflamación de las articulares. Hay diversos métodos para llevar acabo esta partes blandas, pero no cuando lo es por alteraciones operación. El más fácil y útil en casos con anquilosis subóseas. En estos casos para restituir la posición necesaria total es el método del “injerto deslizable” a través de una para caminar se practica una osteotomía por encima o incisión longitudinal anterior. Cuando todavía hay movi22

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miento usamos el método de Guildahl en que la tibia y el 12. LAINIE V A y VAINIO K. Spontaoeous rupture of estrágalo se fijan con la extremidad distal del peroné o el tendons in Rheumatoid Arthritis. Acta orthop. 24, de Putti con un injerto en cuña de la extremidad inferior 250. 1955. y anterior de la tibia.(17) 13. LIITLER J W. Restoration of the oblique retinacular ligament for correctiong hiperexstension deformi Las articulaciones subtalares están frecuentety of the proximal interfalangeal joint. En La main mente afectadas en la AR y producen en el enfermo un rheumatismale. G.E.M. Expansion scientifique frandolor cuando camina por superficies irregulares. La sicaise. Paris 1966. novectomía de estas articulaciones no es posible, pero la 14. MILFORD L. The hand. En: Campbell operative orartrodesis es una operación segura para eliminar el dolor. thopaedics. Ed. Crenshaw A. Mosby. St. Louis. 1963.

Se emplea un injerto del hueso ilíaco entre el astrágalo y 15. NALEBEUFF E. The problem of multiple tendon el calcáneo, como en el método de Gricfe-Green, para farupture. Symposium on Surgery of the rheumatoid vorecer la consolidación. Se inmoviliza durante dos mehand. Laussane 1967. ses con vendaje de yeso, que para las últimas seis semanas 16. PULKKI T. Rheumatic deformities of the hand. Acta se cambia por uno apropiado para caminar.

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Estos defectos son consecuencias comunes de la patients and control. Harvard University Press. CamAR Una prominencia puntiaguda de la cabeza metatarbridge 1957. sal destruida actúa sobre la planta del pie como el pico 18. STRAUB L R. Surgery of the Arthritic hand. West J. de una cotorra cuando el enfermo camina. Es preferible Surg. 68, 5. 1960. para el enfermo la corrección quirúrgica de estos defec- 19. SWANSON B. The need for early treatmen of the tos, lo que Le permitirá caminar bien con calzados norrheumatoid hand. J Mich. Mcd. Soc. 60, 348. 1961. males, o en ocasiones con zapatos especiales. Para tratar 20. VAINIO K. The role of surgery in the rehabilitation of el hallux valgus empleamos el método de Keller, y para the rheumatoid arthritic patient. Proc. IV European los dedos luxados se practica la resección de las cabezas rheum. Congress. Estambul Press. Estambul, 1959. metatarsales y las bases de las primeras falanges, según la técnica de Clayton, con resección de todas las articulaciones metatarsofalángicas por vía dorsal■ Bibliografía 1. BACKDAHL M, MYRIN S O. Ulnar deviation of the fingers in Rheumatoid Arthritis and its surgical corecction. A New operative method. Acta Chir.

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Autor Federico Fernández- Palazzi Revista Archivos de Reumatología VOL 2 N° 2 /1991 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com

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