ISBN: PPI201402DC4571
WWW.BOTICA.COM.VE Edición número 21 / Año 2014
ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción
Bacterias Productoras de BLEE El surgimiento de la resistencia bacteriana a los antibióticos, constituye un gran problema en la atención de salud, especialmente en Venezuela, por lo que es importante hacerle frente mediante la vigilancia tanto en ámbito nacional como regional.
Los primeros reportes de ellas se tienen en los años ochenta cuando se describieron en Europa, Alemania en 1983; en 1988 se encuentran en los Estados Unidos de Norteamérica. A finales de los noventa se reportan en Argentina y Chile y para el inicio del siglo XXI en Colombia y Venezuela. De igual manera hay reportes en Centro América y otros países de Sudamérica.
La aparición de bacterias productoras de enzima Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) se refiere a una característica particular en especial de algunas bacterias como las ENTEROBACTERIAS que son capaces de generar una variedad de enzimas Betalactamasas que inactiva un mayor espectro de antibióticos, lo que representa un real desafío para médicos generales y especialistas: internistas, pediatras, neonatólogos, intensivistas, infectólogos, entre otros.
Este problema es bastante complejo pues genera un fracaso terapéutico debido a la gran diversidad de resistencia antimicrobiana con un sobreuso de carbapenem, opciones terapéuticas limitadas. Algo resaltante es lo costoso de las pruebas diagnósticas y su difícil accesibilidad especialmente en hospitales de gran afluencia y con pocos recursos. Las bacterias, son capaces de crear sustancias, en este caso enzimas, capaces de inactivar algunas regiones de las moléculas de los antibióticos tal es el caso de las enzimas betalactamasas que rompen el anillo betalactámico presente en las penicilinas.
Al hidrolizar el anillo betalactámico de los antibióticos se impide la unión en los sitios de conexión proteica de las penicilinas que poseen las bacterias y así generan Estas bacterias son propias de áreas como la de cuidados su destrucción. Se han descrito más de 20 tipos de intensivos, neonatología, UCI neonatal y áreas de enzimas betalactamasas. emergencia donde el paciente se encuentra en condiciones críticas y con estancia relativamente prolongada, que Cuando se utilizan inhibidores de la misma (ácido lo hacen susceptible a ser colonizado por este tipo de clavulánico y sulbactam) estos actúan como un engaño gérmenes de alta virulencia. (molécula suicida) hacia la bacteria lo que genera un efecto bactericida y permite actuar al antibiótico. Al referirse a La propagación de infecciones producidas por dichas betalactamasas de espectro extendido, esta capacidad de bacterias productoras de BLEE es un punto crítico en resistencia bacteriana va a más allá de lo descrito. la antibióticoterapia pues se describe que presentan resistencia a penicilinas, a cefalosporinas (tercera y cuarta generación) y aztreonam.8 Son sensibles a los carbapenem DEFINICIÓN DE BLEE y cefamicina. El ácido clavulánico se muestra susceptible a su inhibición pero no hay literatura al respecto, de igual No existe una definición precisa de las BLEE, así Bushmanera con la inhibición de la sultamicilina. Por esto las Jacoby-Medeiros las definen como aquellas enzimas BLEE representan un problema de salud pública por las capaces de conferir resistencia a las penicilinas, a proporciones alarmantes que ha alcanzado en diferentes todas las cefalosporinas y al aztreonam, pero no a los países del mundo. carbapenemes ni a las cefamicinas y que son inhibidas por el ácido clavulánico.
Según esta clasificación la mayoría de las BLEE son derivadas de TEM-1, TEM-2 y SHV-1, ellas se diferencian entre sí de sus precursoras por unos escasos aminoácidos por lo que su filogenia es bien cercana. El primer indicio de la presencia de betalactamasas fue descrito en 1940 como un fenómeno natural identificado por primera vez en la E.coli. A diferencia de las anteriores, las BLEE solo las producen algunas bacterias, dentro de ella se describen E. coli, Klebsiella spp y Proteus mirabilis (TEM y SHV). Se describen las carbapenemasas tipo OXA típicas del acinetobacter, las metalo- betalactamasas VIM e IMP de la Serratia, Pseudomonas sp y Enterobacter.14
y colaboradores13 describen que hasta 12% de los recién nacidos están sometidos a un gran espectro séptico desde el nacimiento, y la mayoría de ellos recibe antibióticos de forma empírica.12
La importancia clínica de las bacterias productoras de BLEE radica en que si los pacientes son infectados por estas, poseen un mayor riesgo de mortalidad si son tratados con antibióticos a los que la bacteria posea un alto nivel de resistencia. Por otra parte, algunas revisiones plantean un fracaso terapéutico de más de 50% en la terapia de pacientes con BLEE tratados con cefalosporinas a pesar que en los antibiogramas se reportara susceptibilidad al antibiótico.
Afortunadamente las infecciones adquiridas en la comunidad por bacterias productoras de BLEE representan un pequeño porcentaje. Muzachiodi y Ferrero describen que en Argentina para el 2005, en estudio realizado3, un gran porcentaje de bacterias aisladas en medio intrahospitalario eran productoras de BLEE (95,9%) y solo en un porcentaje muy pequeño (4,1%) correspondía a pacientes procedentes de la comunidad pero que presentaban características especiales como tratamiento prolongado con antibióticos y sonda vesical permanente.3
En innumerables ocasiones se inicia la terapia antimicrobiana para el tratamiento de la sepsis neonatal precoz solo apoyados en el uso de protocolos estandarizados, sin embargo estas conductas pueden no ser tan asertivas cuando está de por medio un germen productor de BLEE.
La trasferencia perinatal de bacterias al feto ha sido ampliamente documentada12 pero representa un desafío Las BLEE son enzimas que producen algunas bacterias. real si la madre ha presentado infección durante el Son comúnmente encontradas en Escherichia coli, embarazo y si se ha involucrado un germen altamente Klebsiella sp, y Proteus mirabilis, no obstante, existen otras resistente. La sepsis nosocomial es totalmente diferente y BLEE que difieren filogenéticamente de TEM y SHV, es adquirida en los servicios de neonatología. como las CTX-M, las carbapenemasas tipo OXA común en acinetobacter y las metalo-β-lactamasas VIM e IMP, Los factores a los cuales está siendo sometido un recién típicamente encontradas en especies de Pseudomona nacido en una unidad de cuidados intensivos neonatales, aeruginosa, Serratia sp y Enterobacter sp. pueden ser semejantes a los factores de riesgo en otras áreas nosocomiales que albergan pacientes con La aparición y uso de los antibióticos betalactámicos de grados semejantes de gravedad, en los cuales se han espectro mucho más amplio, como las cefalosporinas de sobreutilizado los antibióticos así como otros riesgos tercera y cuarta generación, así como su uso en el manejo inherentes al personal y a la manipulación del paciente.13 de infecciones severas (ceftazidima, cefotaxima, aztreonam) generó la aparición de las BLEE en los años 80.15 La Por otra parte, saliendo del ámbito nosocomial, se ha primera de estas enzimas BLEE mediada por plásmidos descrito la presencia de bacterias productoras de BLEE fue SHV-2 descrita en Alemania en 1983 a partir de un procedentes de la comunidad especialmente E. coli asociada aislamiento de Klebsiella pneumoniae capaz de hidrolizar a infecciones del tracto urinario. Tamayo y colaboradores, las oximino-cefalosporinas (ceftazidima, cefpodoxima, encontraron en muestras de orina en población general en ceftriaxona, cefotaxima) y aztreonam. Actualmente se varios centros hospitalarios de Madrid, una prevalencia han descrito más de 200 BLEE.16 El hecho de que existan global del enterobacterias productoras de BLEE en el plásmidos asociados a la presencia de BLEE hace que 3,6%11 y representa el 41,5% la E.coli. estas sean transferidas de una cepa a otra e incluso entre especies bacterianas.
La población más expuesta a estos brotes incluyen en adultos, pacientes en UCI, pacientes con trasplantes de órganos sólidos o con precursores hematopoyéticos, pacientes en unidades de larga estancia. En pacientes pediátricos se incluyen los niños en UCI neonatal y pediátrica y pacientes hematooncológicos especialmente posteriores a trasplante.1 Son factores de riesgo para la adquisición de enterobacterias productoras de BLEE: enfermedades severas, hospitalización prolongada, permanencia prolongada en UCI, procedimientos La hospitalización prolongada y el abuso de antibióticos invasivos, vías centrales, nutrición parenteral total, sin duda son factores predisponentes para la presencia de ventilación mecánica, gastrostomía, sondas vesicales, bacterias con gran resistencia. hemodiálisis, úlceras de decúbito, prematuridad, ancianidad y desnutrición entre otras.1, 2 Wickramasinghe 2
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Sin escapar de la realidad mundial, en Venezuela 3. Muzachioni M, Ferrero S. Incidencia de enterobacterias productoras de Betalactamasas de espectro extendido. los reportes clínicos y microbiológicos son muy Universidad del Nordeste. Comunicaciones Científicas y semejantes. Un estudio realizado en Cumaná por Tecnológicas 2005. 37-30. Alvarado y colaboradores sostiene que el 77,14% de las 4. Nauni M, Patel S. Risk of resistant infections with enterobacterias nosocomiales son productoras de BLEE; Enterobacteriaceae in hospitalized neonates. Pediatr Infect Dis Klebsiella pneumoniae resultó ser la principal productora J. 2002 21: 1029-1033 de enzimas con una alta resistencia a Cefalosporinas.7 5. Madigan, Martinko y Parker. Biología de los microorganismos. ESTUDIOS
6.
El Maracaibo Perozo-Mena y colaboradores estudiando BLEE en cepas de E.coli y K. pneumoniae asiladas en pacientes de UCI en un hospital de Maracaibo obtuvieron 7. 16/46 (39,02%) cepas de E. coli y 31/59 (52,54) de K. pneumoniae resultaron positivas a la prueba de un total de 100 cepas evaluadas. 8. Por otro lado Torres y colaboradores en un estudio sobre BLEE en enterobacterias aisladas en centros de salud de Caracas reportaron que 91,10% de las cepas productoras de BLEE 5,80% mostraron resistencia a la cefepima, destacando que debido a que las BLEE 9. sufren el efecto inóculo, en aquellas infecciones con inóculos bacterianos elevados, cefepima puede ser hidrolizada con mayor afinidad y velocidad lo que 10. conduce al fracaso terapéutico.7 Las bacterias productoras de BLEE son un desafío terapéutico debido a su alta agresividad y resistencia, ellas son responsables de alta morbimortalidad nosocomial. 11. La literatura médica platea el fracaso del uso de cefalosporinas de tercera y cuarta generación así como 12. penicilina y aztreonam en el manejo de infecciones donde estas se encuentran involucradas. Se impone el uso de antibiogramas aun cuando el comportamiento 13. in vivo pudiera ser totalmente diferente. En la literatura revisada se describe que el efecto inóculo es uno de los elementos de mayor valor para pronosticar el fracaso o el éxito terapéutico. 14. Los antibióticos inhibidores de la betalactamasas son pobremente descritos en la literatura como alternativas en el manejo de estas infecciones. Tan solo Morales en Chile1 15. se atreve a recomendar y a reconocerlos como alternativas terapéuticas (ampicilina/sulbactam amoxacilina/ácido clavulánico) dando reconocimiento al éxito terapéutico pero la susceptibilidad in vivo puede ser atribuida a enzimas específicas, lo cual deja un camino amplio por recorrer de experiencias clínicas para su posible utilidad en el futuro. Quinolonas y aminoglucósidos pueden ser opciones atractivas pero el carbapenem sin duda es la terapia de elección■ Bibliografía 1. Morales R, Rev Chile Infectología 2003; 20(1) 24-27. 2. Peña C, Pujol N et al. Epidemiology and Successful Control of a Large Outbreak Due to Klebsiella pneumoniae Producing Extended Spectrum β-Lactamases Antimicrob Agents Chemother. Jan 1998; 42(1): 53–58. N° 21, Año 2014
Décima edición Brock Pearson Educación, S.A., Madrid. 2004. 84-205-367-2. Pino C, Domínguez M. et al. Producción de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en cepas de Acinetobacter Baumannii asiladas en hospitales de la VIII Región de Chile. Revista Chilena de Infectología 2007; 24(2):13-141 Alvarado L, García J et al. Frecuencia de enterobacterias nosocomiales productoras de Betalactamasas de espectro extendido en Cumaná Venezuela. Publicación Científica en Ciencias Biomédicas 2009 11(7) Enero a Junio 1-110. Acosta M; López C et al. Nuevo método de aislamiento para la detección de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en E. coli y Klebsiella spp. Universidad Central de Ecuador. Facultad de Ciencias Médicas Instituto de Investigación y Postgrado. Tesis presentada para la obtención de Titulo de Especialista en Patología Clínica. 2012. Quito Ecuador. Martínez P, Mercado M. Detección de Betalactamasas de espectro extendido en gérmenes nosocomiales. Hospital San Gerónimo Montería Colombia. Colombia Médica 2003 4(34) 196-206. Desimoni MC et al. Colonización Fecal de cepas de Klebsiella pneumoniae productoras de Betalactamasas de espectro extendido en una unidad de cuidados intensivos. Hospital J.R Vidal Necochea. Corrientes Argentina. Enferm Infecc Microbiol Clinic 2004; 22(9)507-511. Fernández B, López J. Sepsis del recién nacido. Servicio de Neonatología. Hospital Universitario Central de Asturias. Protocolos Actualizados de la Asociación Española de Pediatría 2008. Wickramighe N, Suviste J. Estrategias para el manejo de organismos Gram Negativos multirresistentes en recién nacidos. Arch Dis Fetal Neonatal 2012 97: 234. Villegas M., Guzmán B., Sifuentes O., Rossi F. Increasing prevalence of extended-spectrum-betalactamase among Gramnegative bacilli in Latin America – 2008 update from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). Brazil. Braz J Infect Dis. 2011, vol. 15, n° 1. P. 34-39. Knothe H., Shah P., Krcmery V., Antal M. Y Mitsuhashi S. Transferable resistance to Cefotaxima, cefoxitin, cefamandole and cefuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumonia and Serratia marcescens. USA. Clin Infect Dis. 1983, vol. 11. P. 315-317. Riaz S., Faisal M., Hasnain S. Prevalence and comparison of Beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella spp from clinical and environmental sources in Lahore, Pakistan. African Journal of Microbiology Research. 2012, v. 6, n° 2, p. 465-470.
Autora Dra. Blanca Carrillo blanquitacarrillo@yahoo.com
Bacterias productoras de BLEE by Dra. Blanca Carrillo / Botica Revista Medica Digital N° 21 is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional License. Creado a partir de la obra en http://botica.com.ve.
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Complicaciones más frecuentes de apendicitis aguda hospital universitario Luis Razetti, de Barcelona febrero-diciembre 2009 INTRODUCCIÓN Hoy en día, la apendicitis aguda continúa siendo la enfermedad quirúrgica más frecuente del abdomen. En 1735 Claudio Amyand, realizo la primera apendicectomía exitosa, cuando al abrir un saco herniario de un niño de 11 años encontró el apéndice perforado por un alfiler(1). En 1886 Reginal Fitz, introdujo por primera vez el término apendicitis para describir la inflamación del apéndice, proponiéndola como primera causa de inflamación del cuadrante inferior derecho del abdomen, y recomendando el tratamiento quirúrgico temprano para evitar complicaciones(2). Se considera que Charles McBurney fue la persona que contribuyo más al adelanto del tratamiento de la apendicitis; en 1889 estableció las indicaciones de una laparotomía temprana para ésta, y describió el punto de mayor hipersensibilidad en casos de apendicitis aguda, ubicado en la unión del tercio externo con el tercio medio de una línea imaginaria que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo, llamado: punto de McBurney(3). Posteriormente, en 1984 McBurney notifica la incisión quirúrgica para el tratamiento de esta enfermedad que lleva su nombre(4). Las manifestaciones clínicas más frecuentes de esta enfermedad son las siguientes: dolor cólico en epigastrio, fiebre, nauseas, vómitos, anorexia, desaparición del dolor epigástrico con reaparición en fosa ilíaca derecha (dependiendo de la ubicación del apéndice), dolor en punto de McBurney, y en etapas más avanzadas aparecen signos de irritación peritoneal como: Signos de Blumberg, de la tos y talo-percusión, así como otros signos tal como el Rovsing, del Psoas, del Obturador, etc.(5). La etiología principal de la apendicitis es la obstrucción de su lumen, esto puede ser por: hiperplasia de los folículos linfoides (60%), fecalitos (35%), cuerpos extraños (4%) y tumores (1%)(6). Sus principales complicaciones son la peritonitis de punto de partida apendicular y el plastrón apendicular(7). El objetivo de este trabajo es estudiar el número de pacientes con apendicitis que acudieron al Hospital Universitario Luis Razetti de Barcelona (desde febrero hasta diciembre del 2009), determinar cuántos presentaron complicaciones y cuáles fueron las más frecuentes, estudiándolos según distintas variables que se irán explicando en el transcurso del trabajo; lo que permitirá evaluar la eficacia del manejo de casos apendicitis, y plantear recomendaciones para el mismo. Es importante recordar que el diagnóstico de esta enfermedad es principalmente clínico, y el tratamiento es quirúrgico, por lo tanto, el diagnóstico no oportuno y por consiguiente tratamiento tardío, aumenta la aparición de complicaciones, que enlentecen la recuperación o incluso pudieran llegar a ser fatales para el paciente.
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OBJETIVOS Objetivo General: Estudiar el número de pacientes con apendicitis aguda que acudieron al Hospital Universitario Luis Razetti de Barcelona (desde febrero hasta diciembre del 2009), y determinar cuántos presentaron complicaciones y cuáles fueron las más frecuentes. Objetivos Específicos: • Determinar la incidencia de complicaciones en los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda. • Demostrar en que género se presentó con mayor frecuencia la apendicitis aguda. • Distribuir las complicaciones de la apendicitis aguda según género y determinar en cuál se presenta la mayor frecuencia de casos. • Distribuir el número de casos de apendicitis aguda por grupos de edades: adolescente (12-20 años de edad), Adultos jóvenes (20-40 Años de edad), adultos mayores (40-60 años de edad) y el de ancianos (>60 Años de edad); y establecer en qué grupo de edad se encontró la mayor incidencia de apendicitis aguda y sus complicaciones. • Establecer la posible relación que existe entre el conteo de glóbulos blancos y la presentación de complicaciones en los pacientes con apendicitis. • Determinar cuál es la complicación de apendicitis aguda que se presentó con mayor frecuencia. • Establecer la fase de la apendicitis, según criterio intraoperatorio, que se presentó con mayor frecuencia. • Establecer la relación existente entre el promedio de días de hospitalización y pacientes complicados y no complicados. MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de Investigación Se trata de una investigación de tipo descriptivo puesto que se midieron variables para especificar características importantes de los cuadros clínicos y sus posteriores complicaciones, de 237 pacientes ingresados en el Hospital Universitario Luis Razetti de Barcelona, estado Anzoátegui, con diagnóstico de egreso de apendicitis aguda o alguna de sus complicaciones. Así mismo es una investigación de tipo no experimental debido a que en ningún momento se modificaron las variables. Diseño de la Investigación El diseño de investigación utilizado fue el tipo documental, pues los datos recolectados provenían del departamento N° 21, Año 2014
de registro de historias clínicas del Hospital Universitario Luis Razetti.
Tabla 2. Distribución de los casos de apendicitis aguda según genero. HULR, febrero-diciembre 2009
Sujeto Casos de Total % El universo de trabajo estuvo conformado por 242 Apendicitis Aguda historias clínicas de pacientes ingresados al Hospital Masculinos 144 60,8 Universitario Luis Razetti con el diagnóstico de Femeninos 93 39,2 apendicitis aguda, de los cuales fueron excluidas de la investigación 5 historias clínicas por tener diagnóstico de Total 237 100,00 egreso tales como: parto, ovarios poliquísticos, embarazo n= 237 ectópico roto y peritonitis de punto de partida cecal, contándose entonces con 237 historias clínicas. Del total de pacientes de género masculino con apendicitis aguda (144) un 25,7% (37) presentó alguna Procedimiento complicación. Las pacientes del género femenino (93) Para la recolección de las muestras se elaboraron fichas se complicaron en un 22,6% (21) (tabla 3). No hubo contentivas de los datos personales de cada paciente diferencia estadísticamente significativa según la además de variables cuantitativas y cualitativas del prueba de comparación de porcentajes para muestras cuadro clínico de cada uno, como por ejemplo: edad, independientes entre ambos géneros. género, diagnóstico de ingreso y de egreso, si se presentó o no algún tipo complicaciones y cuáles fueron, Tabla 3.Distribución de casos de apendicitis aguda por cuenta leucocitaria, días de hospitalización y aspecto complicación según género. HULR febrero-diciembre 2009 macroscópico del apéndice en sala operatoria. No Posteriormente a la etapa de recolección de datos, estos Género Complicado % Com% últimos fueron procesados y tabulados en Microsoft plicado Excel 2007®, para cálculo y análisis de distribución de 37 63,8 107 59,8 frecuencia de complicaciones según: género, edad, cuenta Masculinos de glóbulos blancos y fase de la apendicitis según criterio Femeninos 21 36,2 72 40,2 intraoperatorio, expresados en valores porcentuales, Total 58 100 179 100,00 promedios y desviación estándar. Los resultados se n= 237 presentaron en tablas con conclusiones según cada caso. Para la evaluación estadística se uso Primer of Biostatistics 3.01 de Stanton Glantz publicado por McGraw-Hill, 1992, En la distribución de casos de apendicitis aguda por el cual permitió realizar pruebas tales como: t de student, grupos de edades, el porcentaje de adolescentes (12-20 prueba de χ² y prueba de comparación de porcentajes años de edad) fue de 41,8% (99) y el de adultos jóvenes (20-40 Años de edad), fue de 43,0% (102). No hubo para muestras independientes. diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia relativa de casos entre adolescentes y adultos jóvenes. El porcentaje de adultos mayores (40-60 años de edad) fue RESULTADOS de 12,7% (30) y el de ancianos (>60 Años de edad) 2,5% De los 237 pacientes en estudio con diagnóstico de (6), hubo una diferencia estadísticamente significativa apendicitis aguda, se complicó un 24,5% (58) con una entre ellos según la prueba de χ² sin hipótesis previa (tabla 4). desviación estándar de ±2,8 (tabla 1). La apendicitis aguda se observó más entre los pacientes de género masculino, representando un 60,8% (144) en Tabla 4. Distribución de casos de apendicitis aguda según comparación con el 39,2% en el género femenino (93). grupo de edad. HULR febrero-diciembre 2009 Esto resultó estadísticamente significativo según la prueba de comparación de porcentajes para muestras Grupos edad Frecuencia % independientes (tabla 2). Adolescencia (12-20) 99 41,8 Adulto Joven (20-40) 102 43,0 Tabla 1. Distribución de los casos de apendicitis aguda según complicación. HULR, febrero-diciembre 2009 Adulto Mayor (40 a 60) 30 12,7 Ancianidad (>60) 6 2,5 Casos de Total % Total 237 100,0 Apendicitis Aguda n=237 Complicados 58 24,5 Del total de pacientes complicados los adolescentes No complicados 179 75,5 representaron el 34,5% (20) y los adultos jóvenes 41,4% Total 237 100,00 (24). No hubo diferencia estadísticamente significativa n= 237 σ= ±2.8 entre ambos porcentajes. El porcentaje de adultos N° 21, Año 2014
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mayores fue de 19,0% (11) y el de ancianos de 5,2% (3). La suma de ambos fue significativamente menor que la sumatoria de frecuencia de adolescentes y adultos jóvenes complicados (75,9%) según la prueba de χ² (tabla 5).
Se evidenció que en el aspecto apendicular, según criterio intraoperatorio, hubo una frecuencia de fase gangrenosa en un 48,2% (110), seguida de la fase flegmonosa con un 27,2% (62), la fase supurada con un 14,0% (32) y la fase catarral 10,5% (24), de las cuales la fase gangrenosa tuvo Tabla 5. Distribución de casos de apendicitis aguda por una frecuencia significativamente mayor con respecto a complicados y no complicados según grupo de edad. HULR los otros aspectos apendiculares considerados, el aspecto febrero-diciembre 2009 flegmonoso tuvo una frecuencia estadísticamente significativa mayor que el catarral y el supurado, y no hubo diferencia estadísticamente significativa entre la fase Grupos edad Frecuencia % catarral y la supurada según la prueba de comparación Adolescencia (12-20) 20 79 de porcentajes para muestras independientes. La fase Adulto Joven (20-40) 24 78 intraoperatoria de los 9 pacientes que se complicaron con plastrón apendicular no pudo ser evaluada y, en el Adulto Mayor (40 a 60) 11 19 100% de los pacientes complicados con peritonitis se Ancianidad (>60) 3 3 encontraron apéndices en fase gangrenosa (tabla 8). Total
n=237
58
179
De los pacientes que presentaron leucocitosis, se complicaron 26,3% (54), y el 73,7% (151) no sufrió complicación. En la relación se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. Un 12,9% (4) de los pacientes con niveles normales de glóbulos blancos se complicaron y un 87,1% (27) no se complicaron, los cuales presentan una diferencia estadísticamente significativa. Entre los pacientes no complicados, se presentó el único caso con leucopenia, simbolizando el 100% (1) de pacientes con leucopenia, lo cual no fue estadísticamente significativo según la prueba de χ² (tabla 6). Tabla 6. Distribución de casos de apendicitis aguda por conteo de glóbulos blancos según complicados y no complicados. HULR febrero- diciembre 2009
Cuenta de glóbu- C o m p l i - No comTotal los blancos cados plicados Leucopenia 0 1 1 Normal 4 27 31 Leucocitosis 54 151 205 Total 58 179 237 n=237 La complicación de apendicitis aguda que se encontró con mayor frecuencia fue la peritonitis en un 82,8% (48) y en segundo lugar el plastrón apendicular con un 17,2% (10). Hubo una frecuencia significativamente mayor de pacientes complicados con peritonitis apendicular según la prueba de comparación de porcentajes para muestras independientes (tabla7). Tabla 7. Distribución de casos complicados de apendicitis aguda según Tipo de complicación. HULR febrero-diciembre 2009
Complica- F r e c u e n c i a dos (%) Peritonitis apendicular 48 82,8 Plastrón apendicular 10 17,2 Total 58 179 n=58 Complicación
6
Tabla 8. Distribución de Casos de Apendicitis Aguda según criterio intraoperatoria. HULR febrero-diciembre 2009
Aspecto intraoperatorio Catarral Flegmonosa Supurada Gangrenosa Total n=228
No complicada 24 62 32 61 179
Complicada 0 0 0 49 49
Total
%
24 62 32 110 228
10,5 27,2 14,0 48,2 100,0
Nota: Se excluyen 9 pacientes en los cuales se encontró plastrón apendicular abscedado y no se pudo comprobar la fase en la que se encontraba el apéndice cecal.
El promedio más la desviación estándar de días de hospitalización en casos de apendicitis aguda fue de 2,37±2,15 días (x±σ), en el cual los no complicados residieron en promedio 1,72±1, y complicados 4,34±3,29; siendo el tiempo de hospitalización significativamente mayor en los pacientes complicados según la prueba t de student (tablas 9 y 10). Tabla 9. Distribución de casos de apendicitis aguda según promedio de días de hospitalización, casos de apendicitis aguda. HULR febrero- diciembre 2009
n=237
Promedio de días de hospitalización ± desviación estándar 2,37±2,15(x±σ)
Tabla 10. Distribución de casos de apendicitis aguda por complicados y no complicados según promedio de días de hospitalización. HULR febrero- diciembre 2009
Complicados 4,34±3,29 (n= 58) n=237
No Complicados 1,72±1,00 (n=179)
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DISCUSIÓN
Luis Razetti, por su gran ayuda y participación al momento de recolectar los datos. En este estudio se observó que un 24,5% de los pacientes Al Dr. Oswaldo Pérez Ontiveros por su asesoría y con apendicitis aguda se complicaron. Este hallazgo enseñanzas en el área de cirugía, aparte del apoyo concuerda con el estudio de Silverman(8) donde de 19% a incondicional y esfuerzo para realizar este trabajo. 32% de los pacientes con apendicitis aguda se complican. A la SOCIEM-Anzoátegui por su esfuerzo, dedicación e Como se describe en el Schwartz(9), se encontró una mayor inspiración, en el área de investigación a nivel de pregrado. frecuencia de apendicitis en el sexo masculino, 60,8%. La mayor frecuencia de complicaciones de apendicitis Bibliografía aguda se encontró en los grupos de edad entre 12 y 40 años. Todo esto difiere con la revisión del estudio de 1. Williams GR. A history of appendicitis. Ann Surg. 1983. Andersson(10) donde las complicaciones se ven en los < 2. Fitz RH. Perforating inflammation of the vermiform 10 años en un 18% y en >80 años en un 64%. appendix; with special reference to its early diagnosis and Los pacientes que cursaron con una cuenta de glóbulos treatment. Am J Med Sci. 1886. blancos mayor de 10,000 cél/mm3 fueron los que 3. Mc Burney C. Experience with care operative interference presentaron la mayor frecuencia de complicaciones, in cases of disease of vermiform appendix. NY Med J 26,3%, lo que concuerda con los resultados del estudio 1889. del Dr. Paredes y grupo(11). 4. Mc , Burney. The incision made in the abdominal wall in De las complicaciones de apendicitis aguda encontradas, la cases of apendicitis with a description of a new method of peritonitis constituyó un 82%. Éste resultado sobrepasa los (12) operating. Ann Surg. 1894. hallazgos del estudio de Scher , en donde la peritonitis es 5. Bernard M. Jaffe, David H. Berger. Schwartz Principios la complicación más frecuente en menor proporción. de Cirugía, 8va edicion. Capítulo de Apéndice. 2005. CONCLUSIONES 6. Liu CD, McFadden DW. Acute abdomen and appendix. In: Greenfield LJ, Mulholland MW, eds. Surgery: Scientific Se estudiaron 237 pacientes ingresados con diagnóstico de Principles and Practice. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams apendicitis aguda, de los cuales 58 presentaron complicaciones, & Wilkins; 1997. representado el 24,5% de los pacientes estudiados. 7. Crossan, M., Forero, l. Complicaciones más frecuentes Los pacientes de sexo masculino representaron la de apendicitis aguda. Hospital Integrado San Miguel mayoría de la población y presentaron el mayor número Arcángel. Julio-diciembre de 1999. Universidad de de complicaciones. Panamá. La complicación más frecuente fue peritonitis, en 48 de 8. Silverman VA Appendicectomy in a large metropolitan los pacientes complicados, ocupando el 82,8% de estos. hospital: Retrospective analysis of 1,013 cases. Am J Surg El grupo de edad entre 20 y 40 años de edad concentró 1981; 142:615-18. el mayor número de pacientes complicados, 24 de ellos, representado el 41,4%. 9. Schwartz S, Shires T, Spencer F. Apéndice En: Shires T, Se encontró leucocitosis en 54 de los pacientes complicados, Spencer F, Husser WC..Principios de cirugía 61!. Ed. constituyendo el 93,3% de los casos complicados. México: McGraw-Hill; 1995.págs. 1348-57. El aspecto apendicular, según criterio intraoperatorio, que 10. Andersson R., Huganter A., Thulin A. Diagnostic se encontró con mayor frecuencia fue la fase gangrenosa, accuracy and perforation rate in appendicitis: Association 84,48% del total de pacientes complicados, de los with age and sex of the patient and with appendicectomy cuales el 100% de los casos complicados con peritonitis rateo Eur J Surg 1992; 158:37-41. presentaron dicha fase, restando el 15,52% representados por los complicados con plastrón apendicular, cuya fase 11. Paredes J., Dillman L., Sáez X., Ulloa C. de, Batista R. Apendicitis en la infancia. Boletín de la Sociedad Panameña intraoperatoria no pudo ser evaluada. de Pediatría 1985; vol XIV 2:83-98. El tiempo de hospitalización fue significativamente mayor 12. Scher KS, Coil JA Appendicitis: Factors that influence the en los pacientes complicados, según la prueba t student. frequency of’ perforation. South Med J 1980; 73:1561-63. Este estudio sugiere una posible relación entre el tiempo de evolución, la cuenta de glóbulos blancos, la automedicación y la frecuencia de complicación, razón por la cual se propone Autores realizar un estudio analítico en la misma institución para determinar si realmente existen estas relaciones. Anabertha Narváez Isabel Ortiz AGRADECIMIENTOS A nuestras familias, Narvaez Benítez, Rivero Sinfotes, Márquez Rodríguez, Ramonis Quintero y Pérez Baptista por ser nuestra inspiración, nuestro apoyo incondicional. Al Dr. Estefano Bonoli quien formo parte importante en la realización de este trabajo, por su dedicación, apoyo y gran ayuda en el área estadística. Al personal de historias medicas del Hospital Universitario N° 21, Año 2014
Ernesto Pérez Ignacio Sigona Fadi Wahab
Ernesto J. Pérez Baptista Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina (SOCIEM) Universidad de Oriente - Núcleo de Anzoátegui e.baptismz1501@gmail.com 7
Concordancia entre los Observadores para la Determinación Cualitativa de los Anticuerpos Anti-Nucleares y Anti-ADN Resumen Un sistema de control de calidad permanente en un laboratorio es importante debido a que da seguridad a tanto al médico como al bioanalista en relación a los resultados obtenidos de las pruebas solicitadas. Uno de los elementos a tomar en cuenta es el grado de concordancia interobservador para evaluar las causas de variación y corregirlas. El presente trabajo trata de evaluar el grado de concordancia interobservador para la determinación de anticuerpos-antinucleares y anti-ADN en el Laboratorio de Reumatología(HUC). El AAN se determinó por Inmunofluorescencia indirecta utilizando láminas Hep-2. El Anti-ADN se determinó por el método de inmunofluorescencia indirecta de la Crithida lucillae. Cuatro bioanalistas evaluaron 48 muestras de forma independiente y ciega a los resultados de los otros bioanalistas, utilizando 7 categorías para AAN y 2 categorías para anti-ADN. Se determinó Kappa ponderada con límite inferior de confianza del 95% utilizando el programa PC-agree de la Universidad de McMaster (Canadá). Obteniéndose para AAN una Kappa significativa (Kappa=1,0) en los patrones Nucleolar y Centrómero. El patrón difuso-periférico (K=0,25), presentó el valor más bajo. Para el anti-ADN se obtuvo una Kappa de 0,98 en positividad y negatividad. Se demostró que en Laboratorio existe una alta concordancia entre bioanalistas para la determinación de AAN y anti-ADN, así como también que el patrón difuso-periférico es poco confiable. Introducción Desde el año 1982 viene funcionando el laboratorio de la Unidad de Reumatología del HUC, adscrito al Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas. Este laboratorio, centro de referencia de los otros laboratorios ubicados en 8 de las unidades de reumatología a nivel nacional, tiene como uno de sus objetivos básicos el entrenamiento de personal calificado para la realización de pruebas inmuno-reumatológicas que son de vital importancia para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con enfermedades autoinmunes. En él, se han venido desarrollando y estandarizando, conjuntamente con el laboratorio de investigación del Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas, 1as técnicas necesarias para la medición de las siguientes pruebas: anticuerpos anti-nucleares, anticuerpos anti-ADN, anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, factor reumatoide cualitativo, complemento hemolítico total y sus fracciones como C3 y C4, crioglobulinas y anti-fosfolípidos, entre otros. En la actualidad este laboratorio procesa un promedio de 600 pruebas inmunológicas mensuales. 8
Un sistema permanente de control de calidad, se mantiene en este laboratorio; el cual le da seguridad al médico y al bioanalista en relación a los resultados obtenidos de las pruebas solicitadas. Para esto, es necesario tener siempre en cuenta los siguientes elementos: 1) conocer el grado de concordancia entre el personal que realiza las pruebas, para evaluar las causas de variación y corregir las mismas. 2) revisar periódicamente los patrones de referencia, 3) realizar el mantenimiento adecuado de los equipos y 4) utilizar reactivos de buena calidad (1). En el presente reporte, se evalúa el grado de concordancia interobservador para la determinación de anticuerpos antinucleares (AAN) (tipo de patrón e intensidad de la fluorescencia) y el anti-ADN (positividad e intensidad de la fluorescencia). Materiales y Métodos El AAN se determinó mediante la técnica de inmunofluorescencia indirecta, que consiste en la utilización de láminas comerciales con células Hep-2 como sustrato fijadas en pozos(2). Los sueros de los pacientes fueron diluidos 1 en 30 con buffer fosfato salino (PBS), se colocaron en los pozos y fueron incubados por 45 minutos a temperatura ambiente (f.A.) Cada lámina fue lavada 3 veces con PBS para remover el exceso de suero; y una vez completado este paso, se colocaron en cada pozo el conjugado de fluoresceina (FITC) durante 30 minutos, seguido de 3 lavados más con PBS. Finalmente, se montaron las láminas con glicerina-PES al 50% y fueron leídas en un microscopio de inmunofluorescencia (Zeiss, Standard Lab, Paragon, Caracas, Venezuela). Controles positivos y negativos fueron montados en cada corrida y los resultados se reportaron de acuerdo al patrón e intensidad de la fluorescencia. El anti-ADN se determinó de acuerdo al método de inmunofluorescencia indirecta de la Crithidia Lucillae. La técnica seguida es similar a la descrita para las AAN con algunas variantes(3-6). Los resultados fueron reportados en relación a la positividad e intensidad de la fluorescencia. Cuatro bioanalistas evaluaron cada una de las muestras de forma independiente y ciega a los resultados de las otras bioanalistas. Para la determinación del patrón del AAN se utilizaron 7 categorías: moteado, anti-centrómero, difuso, nucleolar, periférico, negativo y la combinación de difuso-periférico. Para la cuantificación del grado de fluorescencia se utilizaron 5 categorías: negativo y en cruces de una a cuatro. Para la determinación del anti-ADN se utilizaron N° 21, Año 2014
2 categorías para su presencia: positivo, negativo y para los títulos las mismas categorías usadas para el AAN. Se utilizaron 48 muestras para la determinación del grado de concordancia para el AAN y anti-ADN, lo cual permitía comparar dos kappas (7) utilizando 4 categorías. Se determinó Kappa ponderada con pesos cuadráticos utilizando para ello el programa “PC-agree” de la Universidad de McMaster (Harnilton, Ontario, Canadá) y su límite inferior de confianza del 95% (7,8). Resultados
De los 7 patrones reportados el anti-centrómero y nucleolar (Kappa= 1,0) fueron los más significativos, representando el máximo de concordancia entre observadores. No obstante, exceptuando el patrón combinado di fusa-periférico (Kappa= 0,25) que fue el valor más bajo, los otros valores mostraron una concordancia superior a 0,71 (Tabla 1). Los resultados en relación al título (Tabla 2), reportaron el acuerdo más bajo para las dos cruces de inmunofluorescencia (Kappa= 0,47) y el más alto para la categoría de negativo (Kappa = 0,96). El patrón cuatro cruces fue la más alta concordancia entre los positivos, indicando una alta relación entre los observadores para el reporte de este patrón. En la Tabla 3 se presenta la Kappa global para el patrón y el título del AAN, observándose en ambos casos una alta concordancia, considerada excelente para título (0,91) y muy buena para patrones (0,86). Los intervalos de confianza (IC) inferiores, son superiores a 0,75 para ambos, lo cual indica que la verdadera concordancia nunca es menor a un nivel establecido como bueno (1). TABLA 1 CONCORDANCIA POR CATEGORIA PARA AAN CATEGORIA KAPPA 0,859 1,000 0,770 1,000 0,714 0,935 0,247
TABLA 2 CONCORDANCIA PARA AAN DE ACUERDO A LOS TITULOS CATEGORIA KAPPA NEGATIVO 1+ 2+ 3+ 4+ N° 21, Año 2014
AAN patrón título
0,86 0,91
0,06 0,06
0,76 0,81
* Error estandard. ** Intervalo de confianza inferior del 95%
ANTI-ADN
AAN:
Moteado Anti-centrómero Difuso Nucleolar Periférico Negativo Difuso-períférico
TABLA 3 CONCORDANCIA GLOBAL PARA EL AAN KAPPA ES* IC**
0,957 0,526 0,466 0,579 0,720
El acuerdo para la categoría de positividad o negatividad fue de K=0,98 considerada excelente (no mostrada). La Tabla 4 muestra un valor Kappa de 0,98 para la categoría de negativo en relación al título para anti-ADN. Los valores extremos de positividad (1+ y 4+) presentaron los acuerdos más bajos (K=0,21 y 0,50 respectivamente). Sin embargo, observando la concordancia global para el título, éste fue de K=0,97 (Tabla 5) considerado excelente al igual a lo descrito para AAN. TABLA 4 CONCORDANCIA DE ACUERDO AL TITULO PARA ANTl-ADN CATEGORIA KAPPA NEGATIVO 0,977 1+ 0,210 2+ 0,735 3+ 0,755 4+ 0,500 TABLA 5 CONCORDANCIA GLOBAL PARA EL ANTI-ADN ANTI-ADN K IC patrón título
0,98 0,97
0,07 0,06
0,97 0,87
Para analizar si los mejores acuerdos obtenidos con los patronos para AAN y títulos de ADN están relacionados con la frecuencia de estas categorías, se construyeron tablas de contingencia (no mostradas). Los patrones para AAN, anti-centrómero y nucleolar, fueron reportados con una frecuencia total de 8, no mostrando diferencia estadísticamente significante en relación con los otros patrones (p=1,0). En ambos casos el acuerdo fue excelente (Kappa=1,0). Por otro lado, aunque el patrón difuso-periférico fue reportado en 5 casos mostró un pobre acuerdo (Kappa=0,247) entre observadores. En relación a la frecuencia de los títulos de ADN reportados, los de 1+ fueron reportados en solo 3 ocasiones, no mostrando diferencia estadísticamente significante con respecto a los otros títulos (p=0,85).
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Discusión Las evaluaciones de los servicios de salud, incluyen las evaluaciones del proceso, y dentro de éstos se incluyen los llamados estudio de control de calidad, en los cuales el principal objetivo es evaluar el grado de concordancia o consistencia en los resultados entre las personas que realizan una determinada prueba (bioquímica, inmunológica o hematológica, etc.), para identificar las causas de la variación y corregir las mismas (1). El presente estudio representa solo uno de los aspectos del control de calidad que se lleva en nuestro laboratorio de reumatología, en el cual se demostró que en el mismo existe una alta concordancia entre bioanalistas para la determinación de anticuerpos anti-nucleares y anti-ADN confiriéndoles un mayor grado de confiabilidad al médico en la interpretación de dichos exámenes, independientemente de la finalidad por la cual se pidieron (diagnóstico, control, actividad y pronóstico). Utilizando la misma metodología, demostramos que el patrón difusa-periférico es poco confiable por el pobre acuerdo existente entre observadores. Esto puede obedecer a la dificultad en determinar la existencia de un solo patrón cuando coexisten dos patrones con igual grado de inmunofluorescencia o a la poca dilución del suero. Este aspecto necesita ser investigado posteriormente. En publicaciones previas se ha reportado una buena concordancia entre dos laboratorios para medir ADN(9), a pesar de utilizar dos técnicas diferentes. La concordancia estimada utilizando la Kappa no ponderada de la tabla 2(9) da tm valor de 0,92 y en nuestro caso de 0,98. El punto que permite diferenciar 1+ a la negatividad es difícil de precisar en el caso de ADN, por tanto se debe considerar como positivos los que presentan más de 2 cruces. La frecuencia de reportes en cada una de las categorías así como el desbalance en los totales de las tablas de contingencia pudiera influir en la concordancia inter observadores, a pesar de parecer alta la concordancia, aunque esta paradoja de los valores de kappa han sido publicados en relación a la concordancia medida en una tabla de 2 x 2 (10-11)■ Referencias 1. Feinstein A. Chapter 4: An Outlione of Cause-Effect Evaluations en: Feinstein A. Clinical Epidemiology: The Architecture of Clinical Research. W.B. Saunders Company: Toronto, 1985.
Directora: Lic. Eva Godoy evagodoy@gmail.com 10
Depósito legal: pp200702DC3285
2. Beck, K. Variations ion the Morphological Patterns of Autoinmune Nuclear Fluorescence. Lancet, 1961, 1: 1201. 3. Aarde L, De Groot E, fetkamp t. Inmunology of DNA. III. Chrithidia Luciliae, A Simple Sustrate for the Determination of anti-ds-DNA with the immunofluorescence Technique. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1975,254: 505. 4. Stingle G, Meingassner J, Swelty P, Kanpp W. An Immunoflorescence Procedure for the Demostration of Antibodies to Native, Double Stranded DNA and of Circulating DNA-anti-DNA complexes. Clin. immunol. and Inmunopathol. 1976,6: 131-140. 5. Sontheimer4 R, Guilliam J. An Inmunoflorescence Assay for Double-Straded DNA Antibodies Using the Crithidia Luciliae Kinetopast as Double-Stranded DNA Substrate. J. Lab. and Clin. Mled. 1978,91 ( 4): 550-558. 6. Crowe W. KushnerI. An Immunofluorrescent Methods Using Crithidia Lucilia to Detect Antibodies to Double-Stranded DNA. Arthritis and Rhem. 1977,20 (3): 811-814. 7. Kramier, M.S., Feinstein, A.R.: Clinical Biostatics LIV. The Biostatics of concordance. Phrmacol. Ther. 29:111-123, 1981. 8. Fleiss J. Statistical Methods for rates and Proportions. Second Edition. Toronto: John Wiley & Sons, 1981. 9. Feigenbaum P, Medsger T, Kranines G, Fties J. The Vatiability of Immunologic Laboratory Tests. J. Re hum. 1982, 9 (1): 408-414. 58 10. Feinstein A. Cicchetti D. High Agreement but Low Kappa: I. The Problems of Two Paradoxes. J. Clin. Epdi. 1990, 43 (6): 543-549. 11. Cicchetii D, Feinsteion A. High Agreement but low Kappa: II Resolving the Paradoxes. J. Clion. epid. 1990, 43 (6): 551-558.
Autoras Dr. Zair Tovar, Dra. Nancy González, Lic. María Escudero, Lic. Rebeca Hernández, Lic. Esther Guzmán, Lic. Rosa Malavé Revista Archivos de Reumatología VOL 2 N° 2 /1991 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com
Av. Andrés Bello con Av. Buenos Aires Edificio Kontiki PH, Los Caobos, Caracas, Venezuela 1050 Teléfono: 0212- 833 3770 godoyeditor@gmail.com Ediciones anteriores en: www.botica.com.ve
Representante para Argentina: artereal19@gmail.com 0221 156211573 La Plata
N° 21, Año 2014
Preguntas y Respuestas sobre Obesidad Infantil El médico Richard White, es un médico general del departamento de Medicina Interna Comunitaria de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida. Es graduado de la Escuela de Medicina de la Universidad Vanderbilt en Nashville, Tennessee, y completó un internado y residencia en Medicina Interna y Pediatría en el Centro Médico de la Universidad Vanderbilt. El doctor White tiene interés en el sobrepeso infantil y obesidad, y participó en el programa sobre las disparidades en la salud de los latinos en San Diego, California, organizado por la Escuela Estatal de Graduados de Salud Pública y el Instituto de Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre. Integró además el equipo de investigadores becados por Pfizer en educación para la salud y comunicación clara sobre la salud desde el 2008 al 2010. Publicó diversos papers de investigación de tópicos que incluyen intervención educacional para los adultos latinos con diabetes, disparidades raciales y la salud y realizó educación para la salud para padres de habla hispana. ¿En general, cuáles son las preocupaciones acerca de la obesidad infantil? El sobrepeso y la obesidad se han convertido rápidamente en un problema global. En Estados Unidos, prácticamente uno de cada cuatro niños entre los 2 y 19 años sufre del sobrepeso u obesidad. Los números son aún mayores entre algunos grupos de niños de minorías como los hispanos y latinos. Entre las causas de este problema figuran la publicidad efectiva de alimentos no saludables hacia los niños, el aumento de la porción de comida y la disminución de la actividad física. Existe una cantidad de evidencia que sigue creciendo, acerca de la relación del sobrepeso y obesidad infantil con el mayor riesgo futuro en estos niños de infarto al corazón y diabetes. También, el sobrepeso y la obesidad pueden complicar el manejo de otras condiciones como el asma y causar problemas con la autoestima. ¿Existe relación entre el peso de la madre embarazada y la obesidad infantil? Si. Existe evidencia que demuestra una relación entre el aumento de peso maternal excesivo durante el embarazo y un mayor peso del niño al nacer. También las madres que tienen sobrepeso antes del embarazo tienen más riesgo de tener niños con sobrepeso. ¿Tener más peso al nacer aumenta la probabilidad de que un individuo tendrá sobrepeso u obesidad en la infancia? Sí. Algunos estudios han mostrado que un alto peso al nacer como también un alto aumento de peso durante N° 21, Año 2014
el primer año de vida son potenciales factores de riesgo para el sobrepeso infantil. ¿Existe alguna condición genética que predispone a la obesidad infantil? Sí. Existen algunas condiciones genéticas asociadas con un riesgo más alto de tener obesidad infantil como el síndrome de Down y el síndrome de Prader-Willi. Sin embargo, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que la influencia genética sola no puede explicar el aumento de niños con sobrepeso y obesidad que hemos visto durante las últimas dos décadas. ¿Los niños obesos se encuentran más propensos a desarrollar enfermedades metabólicas y cardiovasculares? Sí. Hay varios estudios que han identificado una relación entre la obesidad infantil y un riesgo más alto de sufrir en el futuro enfermedades metabólicas y cardiovasculares. ¿Cuáles son las estrategias clave para prevenir la obesidad entre el nacimiento y los 5 años de edad? La prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad infantil es una tarea difícil. Algunos factores importantes incluyen la promoción de lactancia materna, reducir el consumo de comidas altas en calorías y bajas en valor nutricional, enseñar a los padres y niños a escoger meriendas saludables, aumentar la actividad física, reducir el tiempo de exposición de los niños a los distintos medios (televisión, juegos de video) y hacer más accesibles las comidas saludables a las familias de pocos recursos. ¿Existen directrices seguras en cuánto peso extra es mucho o cuál es la mejor manera de superar el problema en niños en crecimiento? Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos y el International Obesity Task Force (IOTF) tienen definiciones específicas para el sobrepeso y la obesidad en niños que la mayoría de los profesionales de la salud siguen. El CDC define el sobrepeso como la condición en que los niños de 2 a 18 años tienen un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor al percentil 85 y obesidad con un IMC mayor o igual que el percentil 95. El IOTF desarrolló un gráfico para identificar a los niños con sobrepeso y obesidad basado en las definiciones de sobrepeso y obesidad para los adultos (IMC = 25 y IMC = 30). Abajo se encuentran dos de muchos recursos confiables para los padres en Internet para aprender a manejar el problema del sobrepeso en sus niños:
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¿Cómo puedo motivarme a mi mismo y a mi hijo a hacer más actividad física y elegir alternativas de http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/wecan/es- comida saludable? http://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/children/index.html panol/index.htm
Los especialistas siempre apuntan al índice de masa corporal (IMC) como la medida conveniente del exceso de peso. El IMC se calcula dividiendo el peso del cuerpo en kilogramos por el cuadrado de la altura de la persona en metros. Basado en la evidencia, en adultos un IMC de 25 kg/m2 es considerado sobrepeso, y 30 kg/m2 es obeso.
Requiere dedicación y esfuerzo, pero ciertamente es posible. Animamos a las familias a realizar pequeños pasos hacia el cambio en su estilo de vida y comportamiento, a premiar sus éxitos, y trabajar en equipo con sus familiares y amigos para alcanzar los logros. ¡Con tiempo, estos cambios se convertirán en nuevos hábitos saludables!
Si tu IMC es mayor que 25 kg/m2 , comienzas a tener ¿Cuánto ejercicio debiera hacer un niño? problemas de hipertensión arterial, niveles anormales de lípidos en la sangre y resistencia a la insulina, y esto au- Recomendamos que los niños hagan actividad física por menta con el incremento del IMC. 60 minutos diarios, corriendo o jugando al pillarse. ¿Usted está de acuerdo con esta declaración o considera que es una buena guía para seguir? Sí esta es la definición más usada para definir el sobrepeso y la obesidad en los adultos y es aceptada en todo el mundo. Para los niños necesitamos tomar en cuenta que el IMC es diferente para los niños y las niñas y se cambia naturalmente a medida que crecen. Por eso usamos una definición un poco diferente para los niños. ¿Cómo puedo ayudar a mi hijo a perder peso o mantenerse en un peso saludable? Es importante entender que solo recomendamos perder peso a niños en circunstancias extremas. La mayoría de los niños y sus padres son alentados a ser más activos y escoger estilos de vida más saludables para aprovechar el potencial de crecimiento de los niños para normalizar el IMC.
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Información Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA intl.mcj@mayo.edu
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Estudio Exploratorio de los Rasgos Psicológicos del Paciente Lúpico Mediante la Técnica Psicodiagnóstico de Rorschach Resumen El objetivo de la presente investigación consistió en explorar los rasgos psicológicos de una muestra de pacientes lúpicos, mediante la técnica Psicodiagnóstico de Rorschach, con la finalidad de conocer si existen rasgos que caracterizan a dichos sujetos y mediante la comprensión de dichos rasgos, dar un aporte como parte del equipo de Psiquiatría de Enlace, a los médicos tratantes de dichos pacientes, que ayude a un manejo más adecuado del impacto psicosocial que conlleva dicha enfermedad. La muestra estuvo constituida por 16 sujetos con diagnóstico de L.E.S. provenientes de los Servicios de Reumatología y Medicina Interna del Hospital Universitario de Caracas. Los resultados encontrados indican la presencia de los siguientes rasgos psicológicos: Improductividad a nivel ideativo, pobre capacidad de simbolización, pensamiento concreto. Tipo vivencial coartativo intratensivo. Represión de necesidades afectivas y de sus impulsos. Excesiva tendencia hacia el control lógico y racional de la emocionalidad. Tendencia al establecimiento de relaciones interpersonales “formales” y superficiales, que a su vez esconde una fuerte necesidad de dependencia. Por otra parte, los resultados demuestran la necesidad de la inclusión del psicoterapeuta, en el equipo de salud tratante de estos pacientes. Abstract The purpose o this Research was to explore the psycological features of a sample of patients, with lupus, through the Psyco-diagnostic Tecnic of Rorschach. In order to know if there are features typical of this patients and to give information to the treating doctors (from the Psyquiatric Team of Connection), to help in the proper management of the psyco-social shock that comes the disease. The sample was 16 patients with S.L.E. from the Reumathologic and Intemal Medicine of the Hospital Universitario (University Hospital of Caracas). The results showed the presence of these psychological features: improductive at the level of ideas; poor capacity for symbolization, concrete thinking. Restricted vi vencial type intratensive. Repression of their affective needs and of his drives. Tendency to the logical and rational control of his emotion and independent attitude that hides strong need of N° 21, Año 2014
dependence. Same results showed the need of the work of the Psychotherapist in the Health Team treating these patients.
Palabras claves: Capacidad de Simbolización - Necesidades Afectivas-impulsos- Represión- Psiquiatría de Enlace Introducción La presente investigación constituye un estudio interdisciplinario realizado entre las especialidades de Medicina Interna y Psicología Clínica del Hospital Universitario de Caracas. La intención de este trabajo consistió en estudiar a través de un enfoque integral la patología del Lupus Eritematoso Sistémico (L.E.S.), incluyendo sus aspectos somáticos y psicológicos, e integrando en la labor terapéutica el aporte que puede brindar el psicoterapeuta del Equipo de Psiquiatría de Enlace al Servicio de Medicina Interna. El planteamiento fue entonces, el análisis de los aspectos psicológicos que pudiesen estar relacionados con el padecimiento de dicha enfermedad. Desde la primera descripción del L.E.S. en 1872, se ha destacado la afección neurológica y psiquiátrica de la misma, enfatizándose en los síntomas neuropsiquiátricos; sin embargo, muy poca atención se ha prestado a nivel mundial, al estudio de los aspectos psicológicos (rasgos psicológicos), que podrían estar asociados al padecimiento del L.E.S. Dado que el estudio de los aspectos psicológicos asociados al L.E.S., constituyen el objetivo de la presente investigación; se ha tomado como marco de referencia teórico, los desarrollos realizados por diferentes autores, quienes de una u otra manera, se han aproximado a la comprensión del fenómeno del “sufrimiento moral” del ser humano y su relación con el padecimiento de enfermedades somáticas. Entre estos autores cabe mencionar a José Luis Vethencourt(1), Fernando Rísquez(2), Otto Lima Gómez(3), David Liberman(4) y Hans Seyle(5), este último, padre de la ya conocida “Reacción de alarma” que lleva su nombre. Todos estos autores coinciden en el planteamiento de que gran cantidad de enfermedades somáticas, están relacionadas con eventos vitales dolorosos y/o estresantes, que comprometen la vida emocional del paciente, siendo dichos eventos precedentes al padecimiento de la enfermedad. La idea que quiere enfatizar, consiste en que cada persona tiene una forma particular, “personal”, de enfrentar el sufrimiento y, que muchas enfermedades son 13
el resultado en parte, de 1a inadecuada manera de vivirlo o de una incapacidad de vivenciar psicológicamente, situaciones dolorosas o angustiantes. Este sufrimiento, al cual no se le permite una expresión psicológica-emocional, consigue como canal de expresión su cuerpo, mediante la somatización.
del Hospital Universitario de Caracas, durante el lapso Agosto 1989-Mayo 1990. El muestreo fue no probabilístico intencional. Se seleccionaron 16 sujetos, a todos ellos les fue realizada la historia clínica ARAMIS, esta muestra no discrimina entre cronicidad de la enfermedad, edad, ni sexo; en función de la población. Fueron excluidos pacientes con abuso de alcohol y/o drogas psicotrópicas, Resulta de suma importancia señalar que la con- traumatismos craneo-encefálicos con amnesia por más cepción teórica sostenida por los autores antes mencio- de 24 horas, enfermedad sistémica cerebral que no tuvienados, se encuentra muy alejada del establecimiento ran relación aparente con el L.E.S. de relaciones “causa-efecto” para la comprensión de los aspectos psicológicos relacionados con la enfermedad. 4. Instrumento. Todo lo contrario, su planteamiento nace del concepto de El instrumento utilizado en la presente investigamultifactorialidad, siendo éste solo una forma de aproxi- ción fue la técnica Psicodiagnóstico de Rorschach, emmación a la comprensión de los múltiples factores inci- pleada para el estudio de los rasgos psicológicos de los dentes en la enfermedad, es decir, la aproximación desde sujetos de la muestra. Se trata de un test proyectivo creael punto de vista psicológico. do por Hermann Rorschach (1884-1922), médico suizo quien dedicó gran parte de su vida profesional al estudio Para concluir, siendo el L.E.S. Una enfermedad de los rasgos y dinámica de la personalidad, resaltando auto inmune, de naturaleza inflamatoria y compromiso que el enfoque propio del autor se hallaba orientado en sistémico, cuya etiología se considera actualmente multi- una idea global de la personalidad y la interrelación de factorial(6, 7, 8); el objetivo del presente trabajo consiste en sus aspectos entre sí. Esta técnica ha sido considerada evaluar en que medida, algunos rasgos psicológicos de es- por gran número de psicólogos clínicos a nivel mundial, tos pacientes intervienen en la forma en la que éstos mane- como uno de los instrumentos más recomendables cuanjan las situaciones estresantes y dolorosas. Lo que nos per- do el objetivo sea obtener información clínica acerca de mitiría teorizar que la enfermedad podría comprenderse la personalidad de un individuo. Su difundido uso es lo en parte, como una consecuencia del inadecuado manejo que ha determinado su validez clínica. de los afectos y emociones por parte de estos pacientes. Método 1. Diseño. El diseño a utilizarse en la presente investigación es de tipo exploratorio, descriptivo y expofacto de campo.(9) 2. Problema. El problema planteado en la presente investigación, consiste en evaluar los rasgos psicológicos de una muestra de pacientes lúpicos y determinar si existe o no relación entre dichos rasgos y el padecimiento del L.E.S. Se evaluará entonces, la posible relación entre dos aspectos de la enfermedad a estudiar: el psicológico y el somático. a. El aspecto psicológico, representado por los rasgos psicológicos, medidos a través del Test Psicodiagnóstico de Rorschach.(10) b. El aspecto somático, representado por el padecimiento del L.E.S., medido a través de su evolución, recogidos en la historia clínica ARAMIS y de las pruebas de laboratorio pertinentes. El planteamiento de la relación a estudiar es el siguiente: De existir relación entre los aspectos psicológicos (rasgos psicológicos) y una enfermedad orgánica como el L.E.S., entonces; es probable encontrar rasgos psicológicos comunes entre los pacientes que padecen de L.E.S.
5. Procedimiento. a. Se realizó una entrevista a cada uno de los sujetos de la muestra, con la finalidad de crear condiciones de rapport necesarias para la administración de la prueba. b. Administración del instrumento, incluyó las fases de “Asociación libre” y de “Encuesta”. c. Se procedió a la corrección de la prueba para cada uno de la muestra, esta corrección incluyó el análisis de las proporciones cuantitativas, siguiendo la técnica propuesta por Klopfer y Davidson.(12) d. Análisis de resultados: Se tomaron los items significativos que evalúa el test y se elaboraron tablas y gráficos de frecuencias que presentan los resultados de la muestra de los sujetos. Discusión de Resultados Esta discusión tendrá como foco, por una parte, la interrogante planteada en el presente trabajo: ¿Existe relación entre los rasgos psicológicos de pacientes lúpicos y el padecimiento de la enfermedad? Y por la otra, lo observado en nuestra experiencia como integrantes del equipo de Psiquiatría de Enlace y lo reportado por los médicos tratantes de los pacientes lúpicos.
Resulta de cabal importancia referir la experiencia que plantean los médicos tratantes, ya que son ellos quienes mantienen el contacto diario y directo con el paciente lúpico y su sufrimiento. Son estos especialistas, 3. Población y Muestra. quienes en su labor curativa, se ven enfrentados a dificul Se utilizó la población cautiva de los pacientes tades en la relación médico paciente al tratar a personas que reunían los criterios de diagnóstico de L.E.S (1982) con L.E.S., ya que esta enfermedad se presenta como una (11) de los Servicios de Reumatología y Medicina Interna patología “gris”, confusa, crónica, de etiología multifac14
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torial, en donde resulta difícil comprender el porqué de esta auto-destrucción. Generalmente el paciente espera que la solución a su problema sea inmediata y sin esfuerzo, esperando que sea el médico tratante quien tenga en sus manos la cura de la misma y, paradójicamente, en muchos casos desconfía de éste y no colabora con su tratamiento. Llama la atención como,cuando ocurre la aparición de las crisis estos pacientes manifiestan mucha dependencia del médico, al punto que paralizan su actuación, llegando a impotentizarlo, aumentando sus quejas somáticas y sus demandas, lo cual podría interpretarse como esta expresión de los sentimientos de rabia y resentimiento por la salud perdida que posee el otro. De alguna forma queremos aproximarnos a la comprensión, tanto de estos pacientes para ayudarlos a afrontar el impacto psicosocial que conlleva esta enfermedad, como al médico tratante, enfatizando una vez más la concepción del hombre como unidad bio-psico-social, que desde principios de la humanidad se ha venido planteando. Pudiera sostenerse que una de las caracteristicas resaltantes de estos pacientes, sería la forma como manejan sus afectos. Son individuos que tienden a negar, reprimir o a no desarrollar sus necesidades afectivas, de manera tal que no tienen consciencia de las mismas. Llevando esto a una pobre expresión de sus sentimientos y emociones. Es probable que esto se derive de experiencias tempranas, en donde, la función materna, que aunque presente, no fue lo suficientemente cálida y contenedora, para permitirles una adecuada integración y expresión de las ya mencionadas necesidades de afecto. Esta carencia básica, no les ha permitido desarrollar una adecuada capacidad de simbolización, que los lleve a desarrollar fantasías, deseos e imaginación, es decir, todo aquello que esté relacionado con la emoción, predominando en ellos el control lógico en todas sus situaciones vitales. No obstante, algunos de los sujetos estudiados tienen ciertos recursos afectivos potenciales, que les puedan permitir la aceptación de sus impulsos y deseos, y de esta forma un modo de vida más espontáneo y menos rígido. Son personas que han logrado obtener cierto grado de coherencia, que les permite establecer contacto con el medio y a reaccionar formalmente a las situaciones que éste les plantea, pero en detrimento de un verdadero y profundo compromiso afectivo. Tienden a ser reprimidos y conformistas intentando vivir de forma convencional y formal. Por la necesidad de ser aceptados, se vuelcan a cumplir los deseos del otro, llegando a aceptar tanto lo que son normas, deberes y disciplinas que se hacen rígidos, concretos y estereotipados, perdiendo espontaneidad emocional con sus contactos interpersonales, a esto se refiere Liberman cuando plantea el concepto de “sobreadaptación” ya mencionado en el Marco Teórico. Esta adaptación al con censo social, no implica necesariamente, que sean amigables y que se relacionen fácilmente con el otro. Por el contrario, la actitud social es una postura formal como resultado de su necesidad no consciente de dependencia. N° 21, Año 2014
Adoptan actitudes de excesiva responsabilidad, buscando satisfacer las demandas de los otros, con una fachada de omnipotencia que encubre, tanto una fuerte necesidad de protección y seguridad, como hostilidad y desconfianza hacia las personas de quienes necesitan depender. Como hemos hecho referencia anteriormente, los pacientes estudiados, tienen dificultad para integrar experiencias de fuerte carga emocional y para elaborarlas intelectual y afectivamente. Es así como al no poder hacer consciencia de sus necesidades afectivas, de sus impulsos agresivos y sexuales y de sus deseos, por la gran angustia y sufrimiento que éstos le producen a nivel psicológico, derivan al cuerpo este monto de sufrimiento apareciendo la somatización como defensa. Con respecto a esto. Liberman(1) plantea que la falla básica en la relación madre-hijo en los primeros años de vida, trae como consecuencia trastornos en la imagen corporal caracterizados por la falta de integración entre lo que siente en el cuerpo y lo que se vive a nivel emocional. Se da entonces una escisión mente-cuerpo, resultando este último el depositario donde se coloca, lo que no puede elaborarse a nivel ideativo-afectivo. Por ello se presenta en estos pacientes, un trastorno en la capacidad de simbolización, la cual es la responsable de esta elaboración ideativa y emocional de las experiencias vitales, sobre todo las conflictivas y dolorosas. Al fallar esta función “la emoción lejos de registrarse y lograr una transformación en palabras condensadoras de imágenes, se deriva por vía somática”.(4) Cada individuo tiene una forma personal de manejar su sufrimiento y puede decirse que muchas enfermedades, son el resultado de una inadecuada manera de enfrentarlo o de una incapacidad de vivenciarlo a nivel psicológico. Este sufrimiento al cual no se le permite una expresión emocional, consigue como canal de expresión el cuerpo. Con respecto a lo expuesto, Vethencourt plantea “en la medida que la dificultad existencia sea asumida y vivida como tal, en el nivel que le corresponda, tenderá mucho menos a inducir la aparición de una somatización’’.(1) Luego de haber realizado esta aproximación a la comprensión del paciente lúpico, podemos entender la dificultad que representa su tratamiento, ya que se apegan mucho al médico pero por otra parte se presentan desconfiados ante éste, mostrando su hostilidad y resentimiento encubiertos, todo esto el paciente lo hace de forma no consciente, por lo tanto sus quejas y demandas deben ser entendidas como 1a expresión de su dificultad afectiva y no van dirigidas a la persona del médico como tal. Esta comprensión puede ser clarificadora al tratante en su función cura ti va. Por lo que recomendamos una actitud tolerante, invitando al paciente a que haga consciencia de su sufrimiento a nivel psicológico, es así como resultaría de gran utilidad tanto al paciente como al médico, la indicación de tratamiento psicoterapéutico, sobre todo durante las crisis que es cuando hay una intensificación de toda la sintomatología.(13, 14) 15
Conclusiones
dinámica inconsciente para el paciente. Así mismo se encontró que en su mayoría, estos sujetos no manifiestan Los sujetos de la muestra estudiada se caracteri- angustia por sus carencias afectivas. Por otra parte tienzan por presentar los siguientes rasgos psicológicos: den a reprimir y a no gratificar sus impulsos agresivos y sexuales. Todo esto sugiere la siguiente hipótesis: Al no 1. Improductividad a nivel ideativo, implicando poder hacer consciencia de sus necesidades afectivas, de esto en bajo rendimiento en las capacidades creativas, sus impulsos y deseos por la gran angustia y sufrimiento asociativas y de fantasía. Esto se asocia más a que dichos que estos le producen a nivel psicológico, derivan al cuerpacientes cuentan con pocos recursos emocionales e po este monto de sufrimiento, apareciendo la somatizaideativos (represión) y menos al hecho de que sean defi- ción como defensa. (Ver Gráfico N° 1). cientes mentales, lo que está afectado es la capacidad de simbolizar que no les permite expresar en palabras sus 4. En su gran mayoría son individuos constreñidos, es emociones y sentimientos. También puede explicarse por decir que muestran una excesiva tendencia por la necesidad procesos depresivos reactivos a la enfermedad. Tienden de control lógico y racional de la emocionalidad, lo que los a ser rígidos en su modo de percepción, a tener un pen- lleva a ser rígidos e inhibidos, es decir con gran dificultad samiento concreto y por tanto a presentar dificultad para para ser espontáneos emocionalmente. No obstante, son encontrar diferentes alternativas de solución. Tienen ca- capaces de convivir con el otro en su medio social, mantepacidad para ver el mundo de acuerdo al consenso social. niendo relaciones interpersonales “formales” y superficiales, La velocidad de sus procesos metales es adecuada. pero encontrando dificultad para establecer estrechos y profundos vínculos afectivos. (Ver Gráfico No 2). 2. Predomina en estos sujetos un tipo vivencialcoartativo, Intratensivo, queriendo decir esto, que en su Resulta importante señalar, que no puede conmayoría son individuos introvertidos con dificultad para cluirse que los rasgos psicológicos encontrados en esta expresar sus emociones y afectos, careciendo de recursos muestra de pacientes, sean específicos del L.E.S. Resulinternos que les permitan establecer relaciones interper- tados similares han sido encontrados en estudios realisonales empáticas, a la vez que se les dificulta la elabora- zados con pacientes que presentan otras patologías orgáción afectiva e intelectual de sus situaciones vitales. nicas. Lo que sí puede concluirse es que un conjunto de rasgos psicológicos como los encontrados en el presente 3. Tendencia a la represión o al pobre desarrollo estudio, es común a pacientes que sufren de ciertas enferde sus necesidades afectivas, de modo tal que no tienen medades conocidas como psicosomáticas o aquellas en consciencia de las mismas. De esta forma manifiestan las cuales la somatización juega un papel importante en una actitud de relativa independencia y gran responsabi- su formación■ lidad que encubre tanto una fuerte necesidad de protección y seguridad, como hostilidad y desconfianza hacia las personas de quienes necesitan depender, siendo esta
GRAFICO N° 1 PROPORCIONES REFERENTES AL EQUILIBRIO INTRATENSIVO- EXTRATENSIVO
GRAFICO N° 2 ORGANIZACION DE LAS NECESIDADES AFECTIVAS
2) (FM + m): Fc + c + C’)
1) (FK + Fc): F Proporción Esperada (FK + Fc) entre 1/4 y 3/4 de F.
12
12
10
10
75%
50% 8
8
6
6
4
4
2
12,5%
12,5%
6,2%
(FM + m) > (Fc + c + C’) (Intratens)
16
12,5%
(FM + m) < (Fc + c + C’) (Extratens)
6,2%
(FM + m) (Fc + c + C’) (Ambigual)
0(FM + m); 0(Fc + c + C’) (Coartado)
I(FM + m); 0(FM + m): 0(Fc + c + C’) I(Fc + c + C’) (Coartado (Coartado Intratens) Extratens)
12,5%
12,5%
(FK + Fc) entre 1/4 y 3/4 F
(FK + Fc) > 3/4 F
2
(FK + Fc) < 1/4 F
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Bibliografía
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Autores Ana Mercedes Castillo Marisabel Ruan Revista Archivos de Reumatología VOL 2 N° 2 /1991 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com
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