Revista Botica número 23

ISBN: PPI201402DC4571

WWW.BOTICA.COM.VE Edición número 23 / Año 2014

ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción

Enfermedad de Parkinson

La primera descripción de la enfermedad fue hecha por el médico británico James Parkinson en 1817, después de observar a seis pacientes con los síntomas típicos de la enfermedad, a la cual denominó parálisis agitante.

Posteriormente, el célebre neurólogo francés Jean-Martin Charcot le otorgó el nombre de Enfermedad de Parkinson (en adelante nos referiremos a ella por sus siglas, EP).

y a partir de los 60 años de edad aumenta al 1-2% por ser la edad un factor de riesgo. Se estima que existen en torno a 150.000 afectados en España y 6,3 millones en el mundo, según un informe de la Global Declaration for Parkinson’s Disease de 2004. Aunque es una enfermedad neurodegenerativa, la EP no es una enfermedad mortal en sí misma. La expectativa de vida promedio de un paciente con Parkinson generalmente es la misma que Decimos que la EP es un trastorno neurodegenerativo las personas que no la padecen. porque afecta al sistema nervioso, y produce unos mecanismos que dañan y posteriormente degeneran las Recomendaciones para los familiares neuronas ubicadas en la sustancia negra. Estas neuronas se encargan de producir la dopamina, una sustancia El óptimo tratamiento médico y las terapias rehabilitadoras química (neurotransmisor) fundamental para que el pueden mitigar los síntomas de la enfermedad de modo movimiento del cuerpo se realice correctamente. que los pacientes mantengan su actividad cotidiana y logren una buena calidad de vida durante muchos años Cuando el cerebro no dispone de la dopamina suficiente después del diagnóstico. para mantener un buen control del movimiento, los mensajes de cómo y cuándo moverse se transmiten de La EP se caracteriza por la presencia de síntomas motores forma errónea. De forma gradual aparecen los síntomas y síntomas no motores. Hay que destacar que no todos los motores típicos de la enfermedad. pacientes evolucionan igual ni los desarrollaran todos.

También se ha visto que hay otras neuronas afectadas en la EP y por tanto otros neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina y acetilcolina, lo que explica otros síntomas no motores de la enfermedad. La edad media de comienzo de la enfermedad está en torno a la sexta década de la vida, aunque uno de cada cinco pacientes es diagnosticado antes de los cincuenta años.

La EP afecta a más hombres que a mujeres.

Existen 4 síntomas cardinales o típicos que definen la enfermedad. Según los criterios de diagnóstico actuales, para diagnosticar a un paciente de EP este deberá presentar al menos 3 de los siguientes síntomas: Temblor Hasta el 70% de los afectados comienzan con temblor como primer síntoma de la enfermedad. El temblor parkinsoniano es típicamente un temblor de reposo, es decir, aparece cuando no se realiza ninguna tarea con la parte del cuerpo que tiembla. Típicamente suele comenzar en las extremidades, una mano o un pie, pero también puede afectar a la mandíbula o a la cara (párpados, labios).

La EP es una enfermedad crónica y progresiva, es decir, los síntomas empeoran con la evolución de la enfermedad. Su curso suele ser gradual y al comienzo de la enfermedad afecta típicamente a un solo lado del cuerpo. La EP es un trastorno muy heterogéneo, cada paciente puede presentar síntomas y curso muy variables. No hay ningún factor que nos permita predecir su evolución en un determinado paciente. Por ello, es El temblor parkinsoniano puede mejorar o desaparecer al una enfermedad en la que el tratamiento deberá ser realizar un movimiento concreto y aumentar en situaciones especialmente individualizado. de estrés. El temblor suele difundirse al otro lado del cuerpo a medida que avanza la enfermedad, aunque generalmente será La Enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad más marcado en el lado en que comenzó. Aunque el temblor neurodegenerativa en frecuencia. La prevalencia de la es el síntoma más notorio y conocido de la enfermedad, no EP, es decir, el número de personas que pueden sufrirla en todos los pacientes con parkinson desarrollaran temblor. un momento determinado, es del 0,3% de la población,

Bradicinesia

Trastornos del sueño

Cuando hablamos de bradicinesia nos referimos a la lentitud para realizar un movimiento. El paciente con parkinson tarda en realizar una tarea más tiempo de lo que previamente necesitaba, puede tener dificultad para iniciar un movimiento o cesar bruscamente una actividad que está llevando a cabo. La bradicinesia se refleja también en la amplitud del movimiento, que puede verse reducida, así como en tareas motoras finas de la vida cotidiana como abrocharse los botones, cortar la comida, atarse los cordones de los zapatos o cepillarse los dientes. También se producen cambios en la escritura y la letra se hace más pequeña, lo que se conoce como micrografía.

Los trastornos del sueño son muy frecuentes en esta enfermedad. Un tercio de los pacientes presenta insomnio. También pueden tener sueños muy vívidos, somnolencia diurna o alteración del ciclo vigilia-sueño, síndrome de piernas inquietas y apnea del sueño Dolor

Dolor crónico ocurre en el 40% de pacientes con EP. El primer caso de fibromialgia asociado a EP se reportó en Japón el año 2007. En Venezuela se reportó una serie de 92 pacientes con EP que presentaban dolor, con puntos gatillo y un EVA (Escala Visual Analógica), escala de dolor, mayor de 3-5 puntos en un 60% y de grado severo con VAS La “marcha parkinsoniana” también es una manifestación mayor de 8 en un 40% e igualmente se evaluaron con la de la bradicinesia. Se caracteriza por ser una marcha lenta, Escala FIQ (Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia), de pasos cortos, arrastrando los pies y con disminución encontrándose asociado al dolor alteraciones similares a o ausencia de braceo. El término acinesia es la situación la de los pacientes con Fibromialgia, ver tabla al final. extrema de la bradicinesia: incapacidad para iniciar un movimiento preciso o pérdida del movimiento automático. Pensamiento y memoria Rigidez

Los pacientes con EP pueden presentar lentitud en el pensamiento o cambios en su razonamiento, memoria o La rigidez constituye un aumento del tono muscular: los concentración, y algunos pacientes desarrollaran deterioro músculos están constantemente tensos y no se pueden cognitivo. El deterioro cognitivo asociado al parkinson es relajar bien. La rigidez puede provocar: diferente a la enfermedad de Alzheimer, afecta a áreas como las funciones ejecutivas (abstracción, planificación de un • Reducción de la amplitud de los movimientos: como objetivo), atención, función visuoespacial (dificultad para el balanceo de los brazos al caminar. medir las distancias) más que a la memoria.

• Dificultad para girarse en la cama o incorporarse de Trastornos neuropsiquiátricos una silla.

• Alteraciones del estado de ánimo como depresión, • Dolor y calambres en las extremidades y sensación de ansiedad y apatía. tensión en el cuello o la espalda.

• Alucinaciones e ideas delirantes, como alucinaciones visuales y delirio de celos o de perjuicio.

• Disminución de la expresividad facial por la rigidez de la musculatura de la cara, lo que da lugar a dificultad • Trastornos del control de impulsos: hipersexualidad, para sonreír o a un rostro serio o inexpresivo. ludopatía, compras compulsivas, atracones,etc.

• Otros: punding (realizar una tarea o afición de forma La Inestabilidad Postural adictiva); síndrome de desregulación dopaminérgico (tomar la medicación antiparkinsoniana de forma compulsiva).

La alteración del equilibrio se ha considerado el cuarto signo típico de la EP. A medida que la enfermedad Otros avanza, los pacientes parkinsonianos tienden a adoptar una postura encorvada, con una flexión del tronco hacia • Estreñimiento, aumento de sudoración, hipotensión delante, o incluso lateral, lo que contribuye al desequilibrio. ortostática (sensación de mareo o incluso desvanecimiento con los cambios posturales), La alteración del equilibrio puede ocasionar inestabilidad y, sexual, síntomas urinarios. por tanto, riesgo de caídas en situaciones de la vida cotidiana, • disfunción Pérdida de la capacidad del olfato, dermatitis seborreica, como levantarse de una silla, realizar un movimiento brusco, alteraciones visuales, fatiga o cansancio, dolor y un giro o caminar. La inestabilidad postural puede ser uno trastornos sensitivos no explicados por otros motivos. de los síntomas más incómodos de la enfermedad por el • Alteraciones del habla y la deglución. riesgo ya mencionado de caídas y lesiones.

Síntomas No Motores

Causas y diagnósticos de la EP

Aunque menos conocidos, son una parte muy importante de la enfermedad, ya que pueden llegar a provocar grandes interferencias en el día a día de los pacientes.

Hasta el día de hoy se sigue sin conocer la causa que produce la pérdida neuronal en la EP. Se cree que puede ser una combinación de factores genéticos y medioambientales, variables de una persona a otra.

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ACTORES IMPLICADOS EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD Envejecimiento Se ha demostrado que la edad es un claro factor de riesgo de la EP. Su diagnóstico se ubica en torno a los 55-60 años y la prevalencia de la enfermedad aumenta exponencialmente a partir de la sexta década de la vida.

Cuando comienza por debajo de los 50 años se conoce como inicio temprano o precoz. En casos muy raros, los síntomas parkinsonianos pueden aparecer antes de los 20 años, lo que se conoce como parkinsonismo juvenil.

Factores genéticos La herencia familiar también juega un factor importante.

Se estima que entre el 15 y 25% de las personas con EP tiene algún pariente con la enfermedad. Las formas familiares de parkinson representan solo entre un 5 y 10% de todos los casos. Varios genes han sido ligados a la EP. No obstante, el 90% de los casos con EP son formas esporádicas, es decir, no se deben a una alteración genética concreta.

El sueño Las últimas investigaciones se están centrando en los trastornos del sueño. Nueva data indica una alta correlación de los sueños vívidos, los trastornos de conducta durante el sueño REM con una disfunción del sistema de transporte de la dopamina en la Sustancia Nigra, el cual está asociado a un amplio rango de funciones cerebrales que incluyen trastornos motores y no motores. El 95% de los pacientes con EP tiene un trastorno de sueño, y un alto porcentaje de pacientes presentan síndrome de piernas inquietas previo al desarrollo de la enfermedad.

Factores ambientales El papel del entorno y sus posibles toxinas en el desarrollo de la EP ha sido ampliamente estudiado. Los hallazgos han sido diversos. Determinadas sustancias químicas tóxicas, como pesticidas, pueden producir síntomas parkinsonianos. Factores físicos, como el traumatismo craneal, también se han relacionado con el riesgo de desarrollar EP en edades avanzadas.

La idea general es que el desarrollo de la enfermedad se debe a la interacción de diferentes factores del entorno, todavía no conocidos con exactitud, en pacientes con susceptibilidad genética.

Pruebas de imagen cerebral: escáner cerebral (TAC) o la resonancia magnética (RMN). Estas pruebas no darán el diagnóstico de parkinson, pero ayudan a excluir otras enfermedades que pueden provocar síntomas parecidos al parkinson, como la hidrocefalia normotensiva, tumores o lesiones vasculares.

Pruebas de neuroimagen funcional: la tomografía por emisión de positrones (SPECT con determinados trazadores) puede ayudar a confirmar el diagnóstico de EP y diferenciarlo de otras entidades como el temblor esencial o el parkinsonismo inducido por fármacos, vascular o psicógeno. Pruebas neurofisiológicas: en ocasiones se puede recurrir a un estudio de electromiografía para determinar con exactitud el tipo de temblor.

Como ya se dijo, es importante distinguir la EP de otras enfermedades o síndromes que pueden tener síntomas parecidos, ya que la respuesta al tratamiento y la evolución pueden ser diferentes. Hablamos de parkinsonismos como la parálisis supranuclear progresiva, atrofia multisistémica o enfermedad por cuerpos de Lewy difusos. También hay otros parkinsonismos no degenerativos, como el parkinsonismo farmacológico y el parkinsonismo vascular.

El diagnóstico de la EP será apoyado por la buena respuesta del paciente a la medicación antiparkinsoniana y por la evolución esperable del cuadro clínico a lo largo de los años. Por tanto, el diagnóstico realizado debe ser reevaluado periódicamente por el neurólogo.

Es conveniente que a los primeros síntomas o signos de parkinson se acuda al médico para realizar un diagnóstico adecuado e iniciar el tratamiento.

ENFERMEDAD DE PARKINSON EN ESTADIOS INICIALES Síntomas

Como se vio con anterioridad, el diagnóstico de la EP es clínico. Cuando ya son observables las manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad se ha tenido que producir una pérdida de dopamina en el cerebro por encima del 70%. Hasta llegar a ese nivel de pérdida de dopamina puede haber manifestaciones sutiles de la enfermedad, lo que se conoce como periodo promotor.

Durante este periodo, la persona puede presentar síntomas depresivos, pérdida de olfato, estreñimiento o alteraciones del sueño consistentes en sueños muy vívidos (trastorno de conducta del sueño REM). También Diagnóstico puede presentarse dolor, que muy frecuentemente afecta al hombro del lado de comienzo de la EP. Otros síntomas El diagnóstico de la EP sigue siendo clínico hasta el día promotores son el aumento de la sudoración o cambios de hoy, es decir, se realiza basado en la historia clínica, cutáneos como la dermatitis seborreica. exploración física y neurológica del paciente, la presencia de determinados síntomas (previamente revisados), y la Los síntomas iniciales de la enfermedad pueden ser ausencia de otros. El neurólogo puede apoyarse también leves e instaurarse de forma muy gradual. Los familiares en pruebas complementarias, como análisis de laboratorio, percibirán una pérdida de la expresividad facial del para confirmar el diagnóstico. Esas pruebas pueden ser: paciente, o que camina más lento de lo habitual, con N° 23, Año 2014

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pasos cortos y uno de los brazos sin balancear. El paciente puede notar que le cuesta más firmar un documento o que su letra se va haciendo más pequeña. También puede tener más dificultad para afeitarse o abrocharse los zapatos o botones de la ropa, así como para girarse en la cama o levantarse de ella o de una silla. El temblor suele comenzar en una extremidad superior y posteriormente extenderse a la extremidad inferior del mismo lado. Un porcentaje de pacientes presentan alteraciones cognitivas ligeras, como dificultad para concentrarse o planificar una tarea.

de la MAO-B (enzima que degrada la dopamina), o un agonista dopaminérgico. Agonistas dopaminérgicos como la Rotigotina en presentación en forma de parches son de gran utilidad

Si los síntomas son más severos o el diagnóstico de EP es dudoso se inicia el tratamiento con levodopa.

Si el paciente es mayor de 70 años en el momento del diagnóstico, también se recomienda iniciar directamente el tratamiento con levodopa. La dosis de levodopa debe ser la más baja que permita una buena capacidad funcional con el fin de reducir el desarrollo de complicaciones El comienzo asimétrico de la enfermedad es muy motoras, como disquinesias. característico y se mantiene a lo largo de la evolución de la enfermedad, el lado de comienzo permanece más afectado. La Amantadina, cuyos efectos son beneficiosos para disminuir los síntomas motores especialmente en las etapas iniciales, puede emplearse en el tratamiento de la TRATAMIENTO DE LA EP EP inicial, pero no es un fármaco de primera elección.

EN ESTADIOS INICIALES Los anticolinérgicos pueden emplearse como tratamiento Idealmente el tratamiento de la EP debería ser un de inicio, pero típicamente en paciente jóvenes con tratamiento neuroprotector. Entendemos como temblor grave. No son fármacos de primera elección neuroprotección la intervención que protege o rescata debido a su eficacia limitada y a la propensión a provocar neuronas vulnerables y, por tanto, enlentece, frena efectos neuropsiquiátricos adversos. Para evitar los efectos o revierte la progresión de la enfermedad. En la adversos del tratamiento puede emplearse domperidona actualidad, ningún fármaco antiparkinsoniano ha antes de cada una de las tomas, como náuseas y otros demostrado un efecto neuroprotector. No obstante, malestares digestivos. aunque no disponemos de un tratamiento curativo para la enfermedad, tenemos diferentes terapias eficaces para aliviar sus síntomas.

CUIDADOS GENERALES Y TERAPIAS REHABILITADORAS Existen diferentes grupos de fármacos antiparkinsonianos, según el mecanismo mediante el cual actúan en el sistema Recomendaciones generales nervioso, para aumentar o sustituir la dopamina. La levodopa sigue siendo el fármaco más eficaz y patrón de • Tener a mano, y siempre que se acuda al médico, un referencia del tratamiento farmacológico. listado actualizado y de toda la medicación así como el horario de las tomas.

Tratamiento • Un pastillero con compartimentos para preparar las dosis de cada día puede facilitar el cumplimiento Basándonos en las recomendaciones de la Guía Oficial terapéutico. de Práctica Clínica en la Enfermedad de Parkinson de • Es muy importante tomar la medicación siempre a la la Sociedad Española de Neurología (2009), destacamos misma hora. Para evitar el olvido de alguna toma, se ciertas premisas al iniciar el tratamiento de la EP: puede usar la alarma del teléfono móvil o del reloj. Si se tiene que ingresar al hospital, llevar la medicación No hay evidencia que justifique retrasar el inicio del antiparkinsoniana propia. tratamiento con fármacos dopaminérgicos. El inicio • No suspender nunca en forma brusca la medicación temprano del tratamiento en la enfermedad de Parkinson no ya que podría tener complicaciones serias. está relacionado con una peor evolución de la enfermedad. • Para mejorar la absorción de la levodopa conviene No hay un fármaco de primera elección para el tomar la medicación con agua, entre 30 minutos y tratamiento inicial de la enfermedad de Parkinson. Dicha una hora antes de las comidas. elección dependerá de las manifestaciones clínicas, del • En los viajes debe llevar dosis extras de la medicación. estilo de vida y de la preferencia del enfermo tras haber sido informado de los beneficios y riesgos a corto y largo Sueño plazo de los diversos fármacos.

Una buena higiene del sueño es fundamental para el El tratamiento de la EP es un tratamiento individualizado. paciente parkinsoniano. Medidas que debemos tener en Cada paciente puede tener necesidades diferentes y cuenta para ayudar a conseguir un buen descanso: optar por unos fármacos determinados, ya que otros no serán tan adecuados para él según sus efectos adversos • Evitar estimulantes como el café, té o refrescos con u otras patologías médicas que padezca. Al iniciar el cafeína por la tarde. tratamiento, si los síntomas son leves o moderados, suele • Tratar de ir a la cama siempre a la misma hora, en utilizarse un solo fármaco, que puede ser un inhibidor una cama cómoda y una habitación con temperatura 4

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adecuada.

• • Evitar siestas diurnas.

• • Realizar ejercicio físico regular puede ayudar a conciliar mejor el sueño.

• Dieta

Técnicas para mejorar la alimentación.

Recomendaciones para modificar la textura de la comida y líquidos (uso de espesantes).

Ejercicios para fortalecer la musculatura oral y de la garganta.

• Educación en posturas seguras para comer, es decir, mantener el cuerpo alineado.

Los pacientes con EP pueden sufrir estreñimiento, enlentecimiento del vaciado gástrico, interacciones de TERAPIAS REHABILITADORAS EN LA EP la medicación con ciertos nutrientes y pérdida de peso.

Una buena nutrición es importante para todos, y juega Además del tratamiento farmacológico, existen terapias un papel fundamental en el parkinson. rehabilitadoras dirigidas a aliviar los síntomas y mitigar las consecuencias derivadas de los mismos. Su éxito se Una dieta saludable ayuda a tener más energía, maximiza basa en su aplicación precoz y mantenida a lo largo de la el efecto de la medicación y fomenta el bienestar general vida del paciente. El objetivo de este tipo de terapias es del paciente. La dieta mediterránea constituye el modelo conseguir una mayor autonomía e independencia de la de una dieta saludable. Sus principios generales son: persona, con una adecuada realización de las actividades básicas de la vida diaria. En definitiva, mejorar la calidad • Aumentar el consumo de verduras, frutas, legumbres de vida del afectado y sus familiares. y frutos secos.

• El pan y los alimentos procedentes de cereales (pasta, El ejercicio físico es uno de los pilares de una vida arroz, especialmente, sus productos integrales) saludable y constituye una parte fundamental del deberían formar parte de la alimentación diaria. tratamiento en la EP. Diferentes estudios han demostrado • El aceite de oliva debe ser la fuente principal de grasa. que el ejercicio aporta beneficios complementarios al • Reducir el consumo de sal y grasas saturadas (bollería, tratamiento farmacológico. embutido, fritos).

El ejercicio puede consistir en caminar, realizar ejercicios • El pescado azul como aporte principal de proteínas y de estiramiento o nadar, entre otros. Es recomendable consumo de carne roja con moderación. realizarlo a diario o al menos varias veces por semana, • Consumo bajo de alcohol. sin que llegue a ser extenuante para el paciente.

El estreñimiento

Las principales terapias rehabilitadoras son: fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional.

Es un síntoma muy frecuente en la EP. Para prevenirlo es fundamental tomar una dieta rica en fibra y de líquido Fisioterapia (agua, infusiones, zumos) de al menos 1,5 a 2 litros diarios (de otro modo, la fibra no será eficaz). El ejercicio físico La fisioterapia puede ayudar a retrasar la progresión de los también ayudará al tránsito intestinal del bolo fecal. trastornos motores y permite mayor grado de autonomía para realizar actividades de la vida cotidiana.

En fases avanzadas de la enfermedad, sobre todo El ejercicio diario ayuda a mantener y mejorar la pacientes que sufren fluctuaciones motoras pueden notar movilidad, la flexibilidad y el equilibrio, además de otros que las comidas ricas en proteínas (leche, carne, pescado, síntomas de la enfermedad como el estreñimiento o las huevos) interfieren con la levodopa, haciendo que sea alteraciones del sueño. menos efectiva.

La reeducación de la marcha está dirigida a proporcionar En estos casos se recomienda una dieta con restricción pautas para mejorar el equilibrio y flexibilidad, evitar de proteínas o, preferiblemente, redistribución de caídas, aportar estrategias para salir de los bloqueos de las mismas: por ejemplo, tomar los alimentos con la marcha y facilitar la independencia funcional para las alto contenido proteico en la cena o al menos con actividades diarias. un intervalo de 30 a 60 minutos entre la toma de la El fisioterapeuta puede diseñar programas adecuados a medicación y la comida. las necesidades de cada paciente.

Disfagia

Logopedia

Otro problema frecuente en fases avanzadas de la enfermedad es la disfagia o dificultad para tragar, lo que puede traer complicaciones como infecciones respiratorias por paso de comida a la vía respiratoria.

Deberemos sospecharlo cuando el paciente tose con la comida, esta queda acumulada en la boca o presenta náuseas con frecuencia. En estos casos deberemos establecer estrategias para mejorar la deglución, educando al paciente en:

El objetivo de la logopedia es lograr una mejora de los componentes del habla y deglución alterados, así como de potenciar al máximo las habilidades conservadas y además repercute positivamente en la expresividad facial.

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La logopedia suele ir dirigida a: • Entrenamiento respiratorio.

• Mejorar la movilidad de labios, lengua, paladar y 5

maxilar para optimizar la articulación y deglución.

• Potenciar la intensidad de la voz.

• Mejorar la dicción y claridad en la articulación.

• Mejorar la hipomanía mediante masajes faciales y movilizaciones activas que disminuyan la rigidez y bradicinesia de la musculatura facial.

• Tratamiento y prevención de la disfagia para asegurar, en caso de que existan dificultades para tragar, una deglución segura y eficaz y evitar atragantamientos.

Terapia ocupacional

Algunos de los factores que pueden mejorar con el apoyo psicológico son: • Trastornos del ánimo, como la depresión o los problemas de ansiedad, trastornos visuales y delirios.

• Psicosis, como alucinaciones. Suele darse aislamiento social.

• Alteraciones del sueño, dificultad en mantener el sueño, con episodios de sueño fragmentado y despertares precoces.

El objetivo de la terapia ocupacional es lograr que la persona con parkinson pueda mantener su nivel habitual • Una gran mayoría de pacientes puede presentar de actividades básicas de la vida diaria, tales como el síndrome de piernas inquietas y apneas obstructivas cuidado personal (vestirse, lavarse, comer, bañarse y o central del sueño, por esto es importante el asearse), u otras actividades diarias (tareas domésticas, diagnóstico de estos problemas para corregirlos, compras, gestiones). El terapeuta ocupacional se encarga además de lograr una buena higiene de sueño. de identificar las dificultades que pueda presentar el paciente para el desempeño de dichas tareas y de fortalecer • Dificultad en el control de impulsos: trastornos la relación del afectado con su ambiente laboral, social y sexuales, ludopatía u otros comportamientos de ocio. compulsivos.

• Conseguir que la persona afectada sea lo más independiente y autónoma posible, manteniendo o incluso mejorando su calidad de vida.

• Conseguir una correcta higiene y cuidado personal del paciente por sí mismo.

• Eliminar barreras arquitectónicas dentro del hogar y el entorno.

• Mejorar la comunicación funcional.

• Mejorar o mantener las habilidades cognitivas (atención, memoria, orientación).

• Facilitar el disfrute de su tiempo libre y la planificación de actividades de ocio.

• Mantener del puesto de trabajo por el mayor tiempo posible adaptando las actividades y funciones propias.

Estimulación cognitiva

Mediante la intervención psicológica se ayuda al paciente a buscar recursos que faciliten su adaptación a los problemas que van surgiendo en la vida cotidiana, y se ofrecen herramientas para fortalecer su confianza y seguridad en sí mismo. Además se proporciona, tanto a él como a sus familiares, el apoyo necesario para afrontar de manera eficaz las emociones derivadas del diagnóstico de esta enfermedad y su posterior evolución a lo largo de los años.

Los objetivos específicos del apoyo emocional persiguen la aceptación de la enfermedad, la adaptación a los cambios, la mejora del estado anímico y el manejo de emociones.

Otras terapias

• Estimulación de las relaciones sociales y familiares.

La estimulación cognitiva o psicoestimulación en Mejora de la autoestima y el autocontrol. personas con enfermedades neurodegenerativas busca ralentizar el deterioro, potenciando principalmente • Actividades como el baile, musicoterapia, masaje aquellas habilidades cognitivas preservadas y corporal y facial, aromaterapia y risoterapia pueden mantenerlas durante el mayor tiempo posible. La ser beneficiosas en pacientes con EP. intervención viene guiada por una evaluación y planificación metódica y exhaustiva por el terapeuta de • Diferentes estudios muestran que el Thai-Chi puede rehabilitación cognitiva o neuropsicológica. mejorar el equilibrio y reducir las caídas en pacientes con EP. Las actividades y ejercicios deberán ser adecuados para el nivel cognitivo de la persona afectada y orientadas Recomendación final hacia aquellas habilidades que se busque potenciar en dicha persona en particular. Se trabajan áreas tales como El paciente con EP es un paciente con una enfermedad la memoria, el cálculo, los procesos de pensamiento compleja con afectaciones y múltiples síntomas asociados abstracto, la atención, las funciones ejecutivas, entre otros. que debe ser manejado en forma integral por un neurólogo que cuente con un equipo multidisciplinario de apoyo o en una Clínica de Enfermedad de Parkinson APOYO PSICOLÓGICO Y EMOCIONAL que disponga del apoyo del neurólogo, psiquiatra, neuropsicólogo, psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista, En la mayoría de los casos, la ayuda psicológica es necesaria geriatra, médico internista y de familia. Todos integrados puesto que existen factores emocionales que difícilmente bajo una historia única para poder armonizar mejor su podrán resolverse si no son tratados de manera adecuada. manejo y su tratamiento médico■ 6

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Referencias

• Mosquera I, Grupo de trabajo de la Clínica de Movimientos Involuntarios y Enfermedad de • Guía Oficial de Práctica Clínica en la Enfermedad Parkinson INNAP. “Asociación entre Fibromialgia y de Parkinson de la Sociedad Española de Parkinson en pacientes Venezolanos” presentado en el Neurología. 2009.

Congreso Nacional de Neurología en Venezuela, 2010.

• Ancoli-Israel S, 2014. Interactions between sleep disorders and Parkinson Disease. Neurology reviews. 2014.

• Mosquera I, Fibromialgia y Sueño. Jornada X aniversario del INNAP. 2007.

• Toda K, et al. Parkinson disease patient with fibromyalgia: a case report. RelatDisc 2007 jul; 13(5):312-4.

Autor Dr. Isaac Mosquera S. Clínica de Parkinson y Movimientos Involuntarios Instituto de Neurología y Neurociencias Aplicadas INNAP

www.innap.net

drisaac.mosquera@gmail.com

CUESTIONARIO DE IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA EN PACIENTES CON E. de PARKINSON FIQ en pacientes con E. Parkinson P a c I e n t e s

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Porcentaje

Se realizó el cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ, Bennet, 2005).

El 90% de los pacientes con Parkinson presentaron dolor y mas del 60% se sentían cansados, con ansiedad y problemas para realizar las actividades de la vida diaria Grupo trabajo de Dolor Crónico y Fibromialgia Dr. Isaac Mosquera 2010

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La terapia interpersonal de la depresión en la esquizofrenia: una propuesta de tratamiento.

Resumen: Los pacientes con esquizofrenia pueden presentar elevados niveles de sintomatología depresiva. La aparición no es propia de una etapa determinada de la enfermedad sino que está presente a lo largo de todas ellas, desde un primer episodio a estados crónicos. El someterse a un tratamiento por tiempo indefinido, las disputas familiares, la percepción de falta de autonomía, etc. Son factores relacionados con la mayor probabilidad de presentar síntomas depresivos, siendo la mayor complicación el elevado riesgo de suicidio. La ayuda terapéutica puede ser de enorme utilidad, tanto para reducir la sintomatología como mejorar a la larga la adaptación del paciente y su pronóstico. La Terapia Interpersonal es una terapia de demostrada eficacia en la depresión. En el presente trabajo exponemos la adaptación propuesta del modelo original para su aplicación en pacientes con esquizofrenia.

Finalmente comentar el coste económico que supone actualmente la depresión, con importante pérdidas de días de trabajo (11 días en un periodo de 6 meses) muy superior a los individuos que no presentan ésta patología(7).

La depresión en la esquizofrenia Los pacientes con esquizofrenia suelen referir con frecuencia sintomatología de carácter depresivo llegando en algunos estudios a niveles de incidencia muy elevada.

La aparición no es propia de una etapa determinada de la enfermedad sino que está presente a lo largo de todas las etapas, desde un primer episodio a estados crónicos.

Algunos autores(8) señalan cifras que alcanzan el 67% de las muestras estudiadas.

La frecuencia de depresión en pacientes esquizofrénicos es Palabras clave: Terapia interpersonal, esquizofrenia, de- tan relevante incluso se ha llevado a considerar en las clapresión, suicidio. sificaciones actuales(9, 10) diagnósticos como el de depresión post-esquizofrénica para hacer referencia a la presencia de sintomatología depresiva tras un episodio psicótico. Esta alta prevalencia nos hace tener en cuenta la presencia de síntomas como pesimismo, disminución de la concentraIntroducción ción o la pérdida de placer, con gran detenimiento a la hora de considerar el diagnóstico diferencial adecuado, al ser Atendiendo a los datos ofrecidos por la Organización Mun- síntomas que pueden llevar a confusión cuando estamos dial de la Salud ( OMS), la depresión afecta en el mundo a ante un paciente con esquizofrenia. Consideramos, por unos 121 millones de personas, observándose que una de otro lado, que la importancia de un adecuado examen cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro depre- médico para descartar determinadas patologías (anemia, sivo a lo largo de su vida, aumentando este número si se su- hipotiroidismo, neoplasias, etc.) o el uso de medicaciones man factores como enfermedades médicas o situaciones de (neurolépticos, antihipertensivos, betabloqueantes, etc.) estrés(1). Además, se espera que para el año 2020, la discapa- que pueden producir síntomas similares a una depresión. cidad por depresión se convierta en la segunda causa más Otro elemento a tener en cuenta es el consumo de suscomún tras las enfermedades cardiovasculares(2). tancias adictivas por lo que su estudio nos puede ayudar a evitar el diagnóstico erróneo.

En cuanto a los datos de prevalencia esta es variable según el país analizado. Por ejemplo, atendiendo a los datos Sin embargo, la mayor complicación a la que debemos ofrecidos por el Nacional Comorbidity Survey Replication hacer frente es el elevado riesgo de suicidio(8) que presenamericano se detectó que un 16,2% de las personas pre- tan los pacientes esquizofrénicos que refieren sintomatosentaron un trastorno depresivo mayor en algún momento logía depresiva durante su evolución, en especial, cuando de su vida y que un 6,6% lo presentaron en los últimos se unen elevados niveles de aislamiento social y desespe12 meses(3). Respecto a la población europea se estima una ranza. Si a lo anterior se le une dificultades económicas prevalencia anual del 6,1% en población adulta según las o fragmentación social o familiar el riesgo se multipliconclusiones del Libro Verde elaborado por la Comisión ca(11). Completando el perfil señalado el ser joven, sexo de las Comunidades Europeas(4). masculino, estar soltero, el intento previo de suicidio, la Además de su alta prevalencia otro de los aspectos más presencia de cierta conciencia de enfermedad y alta redestacados de la depresión es su relación con la conduc- ciente del hospital son elementos a tener muy presente ta suicida(5). A juicio de la OMS, el suicidio constituye a la hora de valorar el riesgo autolítico(12). Otros autores un serio problema de salud pública, que supone casi un han observado que los esquizofrénicos, que presentan un millón de víctimas al año, además de unos costes econó- buen funcionamiento pre mórbido y que tras una recaída micos muy elevados. Los datos sobre población española mejoran adquiriendo cierta conciencia de enfermedad indican que el número de suicidios consumados han ido pueden “darse cuenta” de los efectos destructivos que la en aumento, pasando de 1.652 en 1980 a 3.399 en 2005. enfermedad supone en sus vidas y ver el suicidio como La tasa de mortalidad por suicidio ese último año fue de una alternativa razonable ante el temor a un nuevo ingre15,79/100.000 habitantes (6). so y a la imagen negativa que tienen ante el futuro que les puede esperar(13).

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Todo lo anterior se encuentra relacionado, en gran medida, con el hecho de tener que hacer frente a una serie de cambios en su vida difíciles de aceptar.

Supone el abandono de los proyectos vitales definidos hasta ese momento asumiendo, siendo jóvenes, que va a necesitar un tratamiento durante largos periodos sino durante toda la vida, afrontar los posibles reingresos, la dificultad o imposibilidad de trabajar y cambios en su estilo de vida que se desmarcan de lo habitual en su red social o familiar.

Esto supone periodos de crisis y consecuentes procesos de adaptación a las nuevas situaciones o etapas de la enfermedad.

Tras la comentado, consideramos que la elección de un abordaje psicoterapéutico adecuado ante ésta problemática es de extraordinaria importante. Un abordaje que incida en los sentimientos de desesperanza, que ayude a los afectados a adaptarse a la nueva situación, que puede suponer importantes cambios en los roles desempeñados hasta ese momento, con limitaciones iniciales en su calidad de vida, en sus relaciones sociales, familiares, de pareja. Que el paciente elabore adecuadamente esos cambios vitales que sufre puede ser de extrema importancia de cara a una adecuada evolución de la propia enfermedad, en especial, en los primeros episodios. Entre las psicoterapias indicadas específicamente para la depresión consideramos que la Terapia Interpersonal cumple las características mencionadas.

Terapia interpersonal de la depresión

A) El objetivo de ésta fase es aliviar los síntomas, dar ánimo y esperanzas al paciente. Es una etapa psicoeducativa que supone explicar sus síntomas, diagnóstico, pronóstico y el tratamiento que se le va a ofrecer. Un elemento común en esta parte de la terapia es el de otorgarle el rol de enfermo. De éste modo se le permite, durante un breve periodo el eliminar ciertas obligaciones que vive como estresantes, se aprovecha para establecer una mejor relación terapéutica pero con el objetivo de irse responsabilizando en su tratamiento de forma paulatina. Se le debe de transmitir que es solo un “alto en el camino” para recuperarse y tomar un nuevo impulso.

Lo central en ésta fase es delimitar las áreas interpersonales conflictivas para trabajar sobre ellas, se exploran los cambios en sus relaciones personales, familiares o de vida que puedan ser de relevancia respecto al cuadro depresivo actual. Las áreas de trabajo se pueden agrupar en: duelo (reacción anormal por la intensidad o duración), disputas interpersonales de rol (por ejemplo, conflictos con familiares, amigos o parejas), transiciones de rol (el diagnóstico de la esquizofrenia, el alta tras un ingreso, la pérdida del trabajo, etc.) y déficits interpersonales (carencias de habilidades sociales). Por supuesto a mayor duración de la terapia mayor posibilidad de trabajar distintas áreas conflictivas.

B) En la segunda etapa, se centran en la búsqueda de estrategias o planes alternativos de comportamiento que puedan suponer un mayor beneficio para la resolución de su estado afectivo. En este periodo y debido al alivio que han podido presentar tras las primeras sesiones de terapia se le retira el rol de enfermo para que vaya asumiendo una mayor responsabilidad en todo el proceso terapéutico.

En las últimas décadas se han desarrollado diversas psicoterapias de gran eficacia y efectividad para los trastornos afectivos como es el caso de la Terapia Cognitivo-ConC) La fase final implica que el paciente debe de irse preductual(14,15,16) y la Terapia Interpersonal. Esta última teraparando para la finalización de la terapia suponiendo pia, ha ido desarrollándose durante los últimos cuarenta en algunos casos el desarrollo de sentimientos de teaños y aplicándose en distintos formatos y contextos, no mor, dependencia o incluso un pasajero empeoramiensolo para los trastornos depresivos sino a otros trastorto. El paciente y terapeuta dedican parte del tiempo a nos psicopatológicos(17) como trastornos bipolares, trasresumir lo que ha supuesto el proceso el proceso teratornos de ansiedad o trastornos de la alimentación entre péutico, así como lo aprendido. El terapeuta anima al otros. Ha sufrido adaptaciones para su uso en atención pacientes a poner en práctica lo conseguido permitienprimaria, para el tratamiento de parejas y a intervenciodo consolidad la mejoría obtenida con el tratamiento. nes grupales(17). Ha mostrado su eficacia en comparación El objetivo es la prevención de posibles reagudizacioa la Terapia Cognitivo-Conductual o la medicación antines o recaídas. depresiva en diferentes y rigurosos estudios, incluso en depresión severa(14, 16).

Finalmente comentar que la TIP enfatiza que lo decisivo es lo que se persigue con la terapia, una mayor capacidad de La Terapia Interpersonal (TIP, en adelante) es una terapia afrontamiento, y no tanto las técnicas, las cuales se eligen y específica y breve para los cuadros depresivos(18). Se des- se usan de forma puntual, según los objetivos que nos hetaca por su trabajo sobre los problemas interpersonales mos planteando pudiéndose usar técnicas proveniente de que presentan los pacientes y su relación con el malestar diversas orientaciones teóricas siempre que no suponga una afectivo actual. La TIP intenta aliviar los síntomas de los alteración de los objetivos previstos. El manual disponible es pacientes mediante el desarrollo de estrategias más ade- muy orientador, ofreciendo pautas concretas de actuación cuadas de resolución de las situaciones conflictivas que ante distintas problemáticas, lo que permite que un psicoestán viviendo en el presente. terapeuta experto en otros enfoques pueda llegar a dominar la TIP sin excesivas dificultades. Finalmente, comentar que La TIP se desarrolla en tres fases: A) la inicial o diagnóstica, el terapeuta asume un papel de aliado, es activo, transmite B) la intermedia o focalizada y C) la final o de terminación. en todo momento esperanzas de mejoría realista y muestra El tratamiento estándar suele cubrir de 12 a 20 sesiones. empatía ante lo expresado por el paciente.

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TIP y esquizofrenia Se destacan, como ya se ha comentado, cuatro focos terapéuticos principales que en el caso que nos ocupa son muy relevantes: • Las disputas interpersonales: Es conocido por todos los profesionales, los altos niveles de emoción expresada que pueden acrecentar la probabilidad de recaídas y mala evolución de la enfermedad(19).

• La falta de habilidades sociales: La frecuente sintomatología de tipo negativo produce un aislamiento social cada vez mayor con pérdida de sus lazos sociales y una perdida creciente de sus habilidades sociales (carencia de habilidades sociales).

• Mostrarse disponible para atender al paciente fuera de las citas previstas.

• En algunos casos la primera etapa de exploración del caso, en especial, debido a las dificultades para la vinculación de su estado de ánimo con los factores relacionales puede precisar que se prolongue más en el tiempo.

• En ocasiones la asunción de un papel más activo por parte del terapeuta puede ser deseable debido a los déficits cognitivos, en especial a la búsqueda de alternativas durante la segunda fase del tratamiento.

• El papel atribuido al terapeuta de aliado del paciente, transmisor de esperanza y empático es considerado de especial relevancia a la hora de intervenir en éstos casos, en especial en las primeras etapas de la terapia, pudiendo ser en algunos casos el principal motor para el cambio.

• La transición de rol: La evolución de la propia enfermedad, deteriorante en muchos casos, y la toma de consciencia de ella por el propio paciente al desarrollo de cuadros depresivos a verse obligado a admitir la perdida de una imagen propia deseada y El uso de técnicas provenientes del enfoque cognitivoque no volverá. conductual, en especial, la programación de actividades gratificantes de forma paulatina (21), pueden ser especial• Duelo patológico: La gran mayoría de los pacien- mente útiles durante las primeras etapas y en los casos tes afectados de esquizofrenia conviven con sus más graves. padres. La pérdida de ellos, siendo su principal vínculo social, supone un periodo de alto riesgo de cara al padecimiento de cuadros depresivos y Conclusión riesgo autolítico.

La presencia de depresión y de riesgo de suicidio es algo Son escasas las aplicaciones de enfoques psicoterapéuti- a tener siempre presente a la hora de evaluar e intervecos para el tratamiento de la depresión en el contexto de nir con pacientes que sufren esquizofrenia(22, 23). La ayuda la esquizofrenia, entre ellos podemos destacar el artículo terapéutica adecuada puede ser de enorme utilidad, no de Lacaz, Bressan y Mello, (20) con resultados positivos en solo para impedir o tratar cuadros depresivos de distintres pacientes. Éstos autores han planteado ciertas modi- ta intensidad, sino mejorar a la larga la adaptación del ficaciones respecto al modelo original, como la existencia paciente y su pronóstico al potenciar la capacidad del de un 5º foco: la percepción de pérdida del self saludable. afectado para aceptar los cambios sufridos, reducir la Se englobaría aquí lo comentado en cuanto a la viven- conflictividad con sus allegados, mejorar sus habilidades cia de una dolencia crónica, con pérdida de autonomía, sociales, aumentando la probabilidad de incrementar su necesidad de medicación de por vida, así como las limi- red social y las habilidades para la búsqueda de empleo y taciones a nivel social, afectivo o laboral consecuentes. poder recuperar proyectos vitales abandonados, a pesar Consideramos de interés ésta puntualización y que pue- de sufrir ciertas limitaciones impuestas por la enfermede englobar conceptualmente lo expresado hasta ahora dad, y en muchos casos impuestas por el estigma social sobre las adaptaciones a las que se ven obligados los pa- y personal ante la enfermedad. En conclusión, el posible cientes. Sin embargo, podemos considerar que hablamos uso de terapias como la psicoterapia interpersonal, aquí de un tipo de transición de rol, siendo las estrategias y descrita, a lo largo de la enfermedad debería estar siemobjetivos semejantes en ambos casos. pre disponible dentro del plan terapéutico debido a la potencial utilidad que nos puede ofrecer■ En general consideramos que el formato original (18) puede se aplicado con escasas modificaciones a la sintomatología depresiva en la esquizofrenia.

Bibliografía Entre las modificaciones útiles que se pueden realizar 1. World Health Organization 2007. Citado 1 octubre consideramos las siguientes: 2007. Depression. Internet Geneva. Disponible en: http://www.who.int/mental_health/ management/ • En algunos casos sesiones más breves (30 minutos) depression/definition/en/ debido a los déficits cognitivos que suelen presentar. 2. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990- 2020: Global Bur• Sesiones más frecuentes, por ejemplo tres semanaden of Disease Study. Lancet 1997; 349(9064):1498les, durante las primeras semanas, en especial, en 504. casos más graves.

3. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz 10

N° 23, Año 2014

D, Merikangas KR, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). 2003; 289(23):3095-105.

4. Comisión de las Comunidades Europeas. Libro Verde. Mejorar la salud mental de la población. Hacia una estrategia de la Unión Europea en materia de salud mental. 2005. p. 484-final.

5. Bernal M, Haro JM, Bernert S, Brugha T, de Graaf R, Bruffaerts R, et al. Risk factors for suicidality in Europe: results from the ESEMED study. J Affect Disord 2007; 101(1-3):27-34.

6. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte. Internet. Instituto Nacional de Estadística. 2007. Citado 1 octubre 2007; Disponible en: http:// www.ine.es 7. Lepine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Depression in the community: the first pan- European study DEPRES (Depression Research in European Society).

Int Clin Psychopharmacol 1997;12(1):19-29.

8. Meltzer HY, Baldessarini RJ. Reducing the risk for suicide in schizophrenia and affective disorders. J Clin Psychiatry 2003; 64(9): 1122-9.

9. DSM IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Toray- Masson; 1997.

10. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento.

Meditor, Madrid, 1994.

11. Evans JD, Bond GR, Meyer PS, Kim HW, Lysacker PH, Gibson PJ, Tunis S. Cognitive and clinical predictors of success in vocational rehabilitation in schizophrenia. Schizophrenia Reseach 2004; 70(2-3): 331-42.

12. Kaplan, H. Sadock, B. Sinopsis de Psiquiatría España.

Editorial Médica Panamericana; 1999.

13. Bernard P. y Trouvé S. Semiología psiquiátrica. Barcelona, Editorial Toray-Masson; 1978.

14. Elkin, I.; Shea, M.T., Watkins, J.T. Imber, S.S., Sotsky,S.M., Collins, J.F., J. et al. Treatment of Depression Collaborative Reseach Program. General Effectiveness of treatments. N.I.M.H., 1989, 46, pp. 973-982.

15. Thase ME, Greenhouse JB, Frank E, Reynolds CF, Pilkonis PA, Hurley K, et al. Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapypharmacotherapy combinations, Archive of General Psychiatry, 1997, 54, pp.1009-1015.

16. NICE. Depression: management of depression in primary and secondary care: National Clinical Practice Guideline, number 23, 2004.

Directora: Lic. Eva Godoy evagodoy@gmail.com N° 23, Año 2014

Depósito legal: pp200702DC3285

17. Schramm, E. Psicoterapia Interpersonal. Barcelona: Masson, 1998.

18. Klerman GL, Weissman MM, Rounsaville BJ, Chevron ES. Interpersonal Psychotherapy of Depression.

New York: Basic Books, 1984 19. Vizcarro, C., Arévalo Ferrera, J. Introducción al concepto, evaluación e implicaciones pronósticas y terapéuticas. Estudios de psicología. 1987. Nº 27-28, 89-109.

20. Lacaz, F.S.; Bressan, R.A. y Mello, M.F. A psicoterapia interpessoal na depressão em pacientes com esquizofrenia: proposta de um modelo terapêutico a partir de três casos clínicos. Revista do Psiquiatria do Rio Grande do Sul [online]. 2005, vol.27, n.3, 252261.

21. Lewinsohn, P.M., Sullivan, J.M., y Grosscup, S.J. Changing reinforcing events: An approach to the treatment of depression. Psychotherapy: Theory, 1980, 47, pp.322-334.

22. Becker RE, Singh MM, Meisler N: Clinical significance, evaluation, and management of secondary depression in schizophrenia. J Clinical Psychiatry, 1985, 46(11 Pt 2):26-32.

23. Hirsch SR: The causality of depression in schizophrenia. British J Psychiatry, 1983, 142:624-5.

Autores Rafael Romero Gamero Silvia Poves Oñate Nicolás Vucínovich Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 44 Se publica con autorización de su director Dr. Iñaki Markez imarkez@euskalnet.net

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Problemas Articulares en la Vejez

Enfermedad Degenerativa Articular. Cómo Prevenir Lesiones Mayores

La osteoartrosis es una de las afecciones articulares más frecuentes y discapacitantes en la población geriátrica; muchos de los principios de tratamiento de esta entidad son generalizables al manejo de otros problemas articulares del anciano.

uso antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). En ambos casos, el enfermo puede obtener alivio importante de su sintomatología, pero si esto se cumple como una medida terapéutica aislada, permite que el paciente abuse de sus articulaciones sometiéndolas a sobreuso para el cual no están preparadas y agravando considerablemente el pro El padecimiento de cualquier problema múscu- ceso de destrucción articular. lo-esquelético crónico lleva consigo cambios en el estilo de vida del individuo; la edad de comienzo del mismo es Específicamente con el uso de AINEs es necesaun factor importante para el ajuste de la disminución de rio tener presente que pueden producir efectos secundala función normal. rios a nivel gastrointestinal, renal y del sistema nervioso central exacerbando alteraciones pre-existentes especialEn los ancianos, la discapacidad producida por el dolor mente importantes en el paciente anciano.(4) y la disminución de la movilidad, incrementa la sensación de dependencia y los sentimientos de frustración.

Por otra parte, estudios recientes señalan que los En muchos casos la pérdida de la seguridad económica, AINEs pueden suprimir significativamente, tanto in vivo la independencia, la movilidad, la funcionalidad y las como in vitro, la síntesis de proteoglicanos en el cartímetas, afectan no sólo al paciente, sino también a sus lago con cambios degenerativos lo cual, pueden agravar familiares y amigos pues, se crea un círculo vicioso don- la disminución de estas moléculas producidas por la ende a mayor depresión o ansiedad, mayor dolor y donde fermedad (13) (14). De manera pues, que la alta frecuencia éstos aumentan, la sensación dolorosa lo cual, frecuen- de efectos secundarios que presentan los ancianos con el temente ocasiona alteraciones importantes en las rela- uso de estas drogas nos hacen restringir la prescripción ciones familiares.(4) de las mismas en los pacientes con O.A.(13) Farmacoterapia:

Muchas de las drogas que alivian los síntomas de la osteoartrosis (O.A.) pueden causar consecuencias deletereas para cualquier paciente y muy especialmente para los ancianos, en quienes los efectos colaterales, la toxicidad o la interacción de estos medicamentos con otras drogas pueden ser importantes(4). Es por ello que la farmacoterapia en los pacientes con O.A. continúa siendo un desafío; la primera decisión a tomar es quien la necesita realmente para luego considerar que tan agresiva debe ser ésta. En todo caso vale la pena destacar que la misma debe ser siempre individualizada, tomando en consideración el padecimiento de otras patologías, el estado funcional del paciente y su visión sobre el tratamiento.

Para un gran número de enfermos la explicación del proceso (haciéndoles entender que no se trata de una artritis reumatoide y expresándoles algunas ideas sobre el proceso lento de la enfermedad) más el uso de analgésicos simples, es suficiente.

En quienes el dolor y la discapacidad interfieren con su estilo de vida, es necesario sumar a las indicaciones anteriores, recomendaciones sobre los hábitos dietéticos para prevenir o reducir la obesidad, aplicaciones locales de calor o frío, uso de férulas de reposo, provisión de ayudas para la marcha, así como entrenamiento en las normas de protección articular y conservación de energía.

Aquellos individuos con sintomatología más severa ameritan infiltraciones locales con esteroides y/o 12

Todo lo anterior viene a confirmar la importancia de la incorporación de los Servicios de Fisiatría en el manejo de los pacientes con enfermedad degenerativa articular pues, pueden ofrecer recursos válidos y alternativas terapéuticas inocuas para el tratamiento de este tipo de enfermedades, mejorando el estilo de vida del paciente y disminuyendo la severidad de las consecuencias de la enfermedad.(1) (2) (5)

La intervención temprana del equipo de rehabilitación ayuda al paciente a mantener una vida normal, sin limitaciones, durante un tiempo prolongado.(4) En este sentido el tratamiento fisiátrico tiene como objetivos.

1. Aliviar el dolor 2. Mejorar o mantener arcos de movilidad articular.

3. Incrementa la fuerza muscular y la resistencia particular.

4. Mejorar capacidad funcional en las actividades de la vida cotidiana.

5. Educar al paciente respecto a su enfermedad y en normas de protección articular y conservación de la energía (1) (2) (3).

Agentes Físicos:

El calor local superficial es uno de los agentes físicos más utilizados en la O.A. ya que provee alivio del dolor y facilita la relajación muscular periarticular mediante la disminución de la actividad de las fibras y de la sensibilidad del huso muscular al estiramiento, así como a través de otros mecanismos reflejos en los que se involucran receptores dérmicos a la temperatura. (7) (8). Además el calor terapéutico ejerce un efecto único sobre el tejido colágeno haciéndolo más distensible y facilitando la realización posterior de los ejercicios.(7) (9) N° 23, Año 2014

Ejercicios Terapéuticos:

Es bien sabido que las masas musculares funcionan como amortiguadores de choque y estabilizadores articulares. Aunque en la O.A. no existe afectación primaria del músculo, es bastante frecuente la observación clínica de atrofia por desuso como consecuencia del dolor o la inmovilización prolongada.

En estos casos el fortalecimiento de estas estructuras mejora el mecanismo natural del organismo para prevenir futuras tracciones o estiramiento articulares.(3)

Cuando existe daño del cartílago articular y alteraciones de la superficie articular los movimientos de la misma pueden agravar la lesión y es por ello que para el fortalecimiento muscular de los pacientes con O.A. se prefiere la realización de ejercicios isométricos, los cuales permiten contraer los agonistas y la relajación de los antagonistas, facilitando así la movilidad.(7) (10) (11)

Para mejorar los arcos de movimiento articular se utilizan ejercicios activos asistidos, (10) (11) siempre teniendo la precaución de no excederse en la indicación de los mismos ya que esto produce mayor trauma articular. (3)

En los últimos años han ganado popularidad los ejercicios aeróbicos acuáticos o tipo caminata con los cuales se puede ayudar al paciente a mejorar su capacidad aeróbica y disminuir su ansiedad o depresión, estos programas deben cumplirse siempre bajo la supervisión de un instructor que indique la forma adecuada de realizarlos sin agravar los síntomas.(10) Actividades de la Vida Diaria:

La enfermedad degenerativa articular compromete fundamentalmente las articulaciones que soporten por(1) (2)(5)(6) de allí la importancia que tiene, para el manejo de aquellos pacientes que así lo ameritan, la indicación de ayudas para la marcha(1)(2)(3)(5)(6) con lo cual se logra una deambulación más segura e independiente y sobre todo se reduce el peso soportado por la articulación afecta.(12)

En algunos pacientes es necesario realizar una evaluación cuidadosa de su capacidad para realizar el resto de las A.V.D. (alimentación, aseo, vestido y traslado) entrenándolos en formas alternativas para la realización de aquellas en las que puedan tener dificultad y en los casos extremos, diseñándoles las adaptaciones necesarias para facilitar la ejecución de las mismas.(1) (2) (3)

Es importante también educar al paciente sobre su enfermedad entrenándolo adecuadamente en lo referente a mecanismos de protección articular y conservación de la energía.(1) (3) (5) (6) Debe hacerse especial énfasis en la importancia de mantener posturas correctas, uso de calzado adecuado, evitar sobrepeso y posiciones deformantes, utilización de equipos que facilitan la ejecución de actividades y respeto por el dolor. Con la reducción del dolor, la eliminación del sobreuso articular, el aumento de la fuerza y resistencia muscular y el entrenamiento N° 23, Año 2014

en simplificación de tareas y conservación de energía, la independencia funcional en los pacientes con O.A. puede ser mejorada o mantenida. Cuando esta independencia funcional es maximizada en todas las áreas, la preocupación por la persona con enfermedad articular es minimizado, así como también la dependencia de familiares y amigos, y de esta forma ayudamos a nuestros ancianos a vivir una vida más grata y feliz■ Bibliografía 1. Zwesey, Robert: Arthritis: Rational Therapy and Rehabilitation. Samders Company. Philadelphia. 1978.

2. Eherlich, George: Rehabilitation Management of Reumatic Conditions. Williams and Wilkisn, Baltimore.

1986.

3. Hyde Sylvia: Physiotherapy in Reumatology Blakwell Scientific Publications. Oxford. 1980.

4. Lewis, Robert and Applin, Judith: Degenerative Joiont Disease. Physical Medicine and Rehabilitation State of the Art Reviews, Vol. 4. feb. 90. Philadelphia.

5. Goodgold, Joseph: Rehabilitation Medicine. The C.v.

Mosby Company. St Louis 1988.

6. Kottke, Frederic; Stillwell, Keith; Lchmanns, Justus: Medicina Fis y Rehabilitation. Editional Medicine Panamerican. Buenos Aires 1981.

7. Abbo Samuel: Agentes físicos y ejercicios terapéuticos en el tratamiento de enfermedades reumáticas. En Texto Básico de Reumatología Clínica. Salvat Editores.

8. Lehmann, J.; Stonebridge, J and col: Heat and cold in the treatment of Arthritis en Linch, E: Arthritis and Physical Medicine, 315 - 378. Elizabeth Linch Publications.

Connecticut 1969.

9. Lehman’s; Stone Bridg, Sand col. Temperature in human thighs after hot pack treatment followed by ultrasound.

Arch Med Phys and Reh&abil. 59, 472-475. 1978.

10. Semble, E; Loeser, R; Wise, C: therapeutic Exercise for Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis. Sens. Arthritis and Reum. Vol 20. No. 1 1990.

11. Lym, G: Excercise and Arthritis: Bulletin on the Rheumatic Disease. Vol. 39 No. 6.1990.

12. Manual de ostesis del miembro inferior. Facultad Protésica y Ostésica. Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York. 1988.

13. Beandt, K: Nonstezoidal antiinflammatory drugs and articular cartilage J. Reumatol. May. No. 14, 1987.

14. Brandt, R; Slowman, K: Nonsteroidal antiinflammatory drugs in treatment of O.A. Clin. Orthop. Oec. 1986.

15. Bjelle, A: NSAID and cartilage metabolism. ScandJournal - Rheumatol. Suppl; 1988.

Autoras Dra. Berenice Espejo Belloso Revista Archivos de Reumatología VOL 2 N° 2 /1991 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com 13

El Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla comprobará el papel de los genes en la respuesta a un nuevo fármaco contra la degeneración macular asociada a la edad El Instituto Oftalmológico Gómez‐Ulla, referente en enfermedades de la retina, es uno de los centros pioneros en España que participan en el estudio Bioimage. Un ensayo clínico activado a nivel nacional para evaluar las variantes genéticas que pueden influir en la eficacia del nuevo fármaco aprobado recientemente en nuestro país (aflibercept) para tratar la Degeneración Macular Asociado a la Edad (DMAE). Y lo hace a través de cuatro de sus miembros: el Prof. Francisco Gómez‐Ulla, director médico del Instituto, y de los doctores Maximino Abraldes, Maribel Fernández y Fernando López, todos ellos integrantes del departamento de retina y uveítis de la clínica. ¿Cómo se manifiesta?

La DMAE, enfermedad degenerativa que causa la pérdida de la visión central, es la principal causa de ceguera en personas mayores de 55 años, afectando a 700.000 personas en toda España. Su prevalencia aumenta con la edad y el envejecimiento de la población, haciendo que cada año, cerca de 20.000 personas mayores desarrollen esta patología.

Los principales síntomas de esta enfermedad son, entre otros: ver una mancha oscura en el centro de la visión, pérdida de agudeza visual, ver curvadas las líneas rectas, la ausencia de algunas letras y palabras durante la lectura y la imposibilidad de ver correctamente los detalles de los objetos pequeños como por ejemplo las teclas de un teléfono móvil. Las personas que padecen esta afección en sus etapas más avanzadas sufren un deterioro muy importante de su calidad de vida lo que influye directamente en su independencia.

Identificando variantes genéticas “El objetivo de este ensayo clínico es identificar las variantes genéticas de una de las proteínas que hace crecer nuevos vasos que producen hemorragias y líquido debajo de la retina, provocando la pérdida definitiva de la visión central si no se trata a tiempo. Variantes que pueden servir como biomarcadores de respuesta al tratamiento con aflibercept”, afirma el Prof. Francisco Gómez‐Ulla, director médico del Instituto Oftalmológico Gómez‐Ulla, presidente de la Fundación Retinaplus+ y ex-presidente y consejero de la Sociedad Española de Retina y Vítreo.

Tratamientos individualizados para mejorar su eficacia terapéutica Actualmente se comienzan a conocer polimorfismos en determinados genes que se relacionan con el desarrollo de la DMAE y que influyen en el resultado de los pacientes al tratamiento.

Esto permitiría saber qué pacientes van a responder satisfactoriamente al tratamiento antes, incluso, de la inyección del fármaco. Conclusiones de gran significación clínica al permitir adaptar el tratamiento a la respuesta de cada paciente mejorando así su eficacia terapéutica.

En la actualidad tan sólo existen en el mundo dos fármacos aprobados y con eficacia demostrada en ensayos clínicos en DMAE húmeda: ramibizumab, aprobado desde hace 7 años, y el recientemente comercializado aflibercept. La ventaja de este último frente al primero es que se inyecta cada dos meses en lugar de cada mes manteniendo la misma eficacia clínica, lo que reduce el número de visitas al oftalmólogo y el número de inyecciones.

Amplia experiencia investigadora El Instituto Oftalmológico Gómez‐Ulla participó también previamente en el ensayo mundial que estudió la eficacia de la molécula que llevó al registro y posterior comercialización a nivel mundial de aflibercept, bajo el nombre de Eylea.

Tanto el estudio Bioimage como su predecesor son un ejemplo manifiesto de la importancia que tiene para esta clínica la investigación para poder atender a sus pacientes aplicando los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades oculares.

El Instituto Oftalmológico Gómez‐Ulla ha participado en más de 60 ensayos clínicos nacionales e internacionales y proyectos de investigación contribuyendo al registro de nuevos fármacos y a los resultados terapéuticos de nuevas indicaciones de las enfermedades oculares■

La DMAE puede presentarse de dos formas: seca o húmeda, siendo esta última la más grave.

De ahí que la muestra del estudio esté formada por un total de 194 pacientes que presentan DMAE húmeda, que serán tratados con aflibercept cada 8 semanas durante un año, tras suministrarles durante tres meses una dosis de carga mensual.

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Información Laura Enríquez Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla info@rpgalicia.es N° 23, Año 2014

Envejecimiento y calidad de vida Cumplir 100 o 120 años de vida será un hecho común en un futuro próximo. Los avances de la ciencia permiten hoy vivir más e incluso prometen desarrollar tecnología genética para prevenir las enfermedades.

Los productos farmacéuticos de última generación, los antibióticos, la mejor calidad de la nutrición y los avances en las medidas de salud pública permiten que un individuo occidental, en condiciones de salud normales, tenga hoy la expectativa de vivir casi 80 años, en relación a los 40 o 50 que podía alcanzar a principios del siglo XX.

3) ¿Cómo uno aborda el “hacerse viejo”?

El maestro en cello, Pablo Casals, que seguía dando conciertos a los 90 años de edad, dijo una vez: “Retirarse es prepararse a morir”. Mantenerse activo, tanto física como cognitivamente, es esencial para mejorar las probabilidades de que uno envejezca con gracia. Si una persona llega a la edad de jubilación normal, y ya no considera que su trabajo sea gratificante, ¡debe elegir otra carrera! Esto no significa necesariamente que una persona deba encontrar otro trabajo en sí (aunque esto puede ser una buena Este hecho es uno de los temas que más preocupan a los opción para algunos). científicos del mundo entero, porque vivir muchos años sin calidad de vida puede convertirse en una tortura. La La nueva “carrera” puede consistir en una variedad de forma en que se envejece está determinada por causas ge- actividades, como dedicar más tiempo a tocar un instrunéticas, ambientales y de la historia de cada organismo, mento musical (¡o aprender a tocar uno!); el aprendizaje pero los seres humanos pueden actuar sobre su propio de una lengua extranjera (o repasar alguno que se inició envejecimiento, protegiéndose de los factores de riesgo y antes, en la época del colegio); ejercicio (véase más arriadquiriendo hábitos desde la niñez. ba); y el trabajo voluntario (por ejemplo, un ingeniero jubilado podría dar tutoría a los estudiantes de secundaAcerca de este tema, nos habla el doctor Jay Van Gerpen, ria que tienen dificultades en matemáticas). Cualesquiera neurólogo, investigador y profesor asistente de neurolo- que sean las actividades, no deben incluir el ver televigía de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida. sión. Se ha demostrado, en varios estudios, que esta última actividad se correlaciona directamente con el deterioro cognitivo. Así, mientras que la mayoría de la gente 1) Doctor, ¿qué pasa con las personas que alcanzan quiere ver un programa de vez en cuando, por ejemplo, edades muy avanzadas? ¿Va la salud física siempre un partido de fútbol, se debe considerar el hecho de que, acompañada de la capacidad mental? casi siempre, hay una manera más satisfactoria para pasar el tiempo que echarse frente a “la caja tonta”.

A medida que las personas envejecen, se produce un de- 4) ¿Hay consideraciones en la medicina que sopesan la terioro general de la función del tejido, por ejemplo, pro- longevidad como no solo “seguir con vida”, sino como blemas de vista y audición, artritis, así como también una una cuestión de salud, de calidad de vida? disminución de la masa muscular, conocida como sarcopenia. El deterioro de la cognición también es típico, pero El concepto de “calidad de vida” es complicado, ya que no es necesariamente envejecimiento normal. Con este úl- significa diferentes cosas para diferentes personas, inclutimo, los cambios cognitivos de una persona, por ejemplo, yendo a los médicos. Mientras que algunos pueden optar la pérdida de memoria a corto plazo, deberían producirse por hacer todo lo médicamente posible para mantener muy gradualmente, a lo largo de muchos años. a la persona con vida, como ponerlo en un ventilador mecánico, a pesar de tener la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, otros (incluyendo a este médico) han dado 2) ¿Favorece el bienestar físico a la cognición en su instrucciones a su familia para no mantenerlos con vida conjunto? en caso de ser cognitivamente incapacitado y requerir soporte vital, como un ventilador, un tubo de alimentación, Hoy en día, la evidencia es abrumadora en cuanto a que etc. Lo vital para un individuo es cumplir sus deseos la condición física está directamente relacionada con la acerca de “el fin de la vida”, temas inequívocamente clapreservación cognitiva. Específicamente, dado que el ros para su familia y para el médico de atención primaria. caminar emplea todos los niveles del sistema nervioso, desde el cerebro hasta el músculo, coordinado en una 5) “¿Hay estadísticas que muestren cuánto pueden vivariedad de formas complejas, la ambulación es una vir las personas mayores? forma muy eficiente para beneficiar la cognición. Así, mientras que muchas formas de ejercicio son recomen- Actualmente, 120 años parece ser la vida útil máxima que dables para la salud general, el mayor beneficio viene un individuo teóricamente puede alcanzar■ de caminar. Las pautas actuales indican que cada adulto camine 10.000 pasos al día para la preservación máxiInformación ma de su cerebro. No es necesario hacerlo de una sola vez. Por lo tanto, es necesario que cada uno de nosotros Clínica Mayo utilice un podómetro, para verificar cuántos pasos geJacksonville, Florida, USA neralmente damos en 24 horas y esforzarse por alcanzar intl.mcj@mayo.edu el objetivo de 10.000 pasos.

N° 23, Año 2014

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