Revista Botica número 44 by Revista médica Botica

ISBN: PPI201402DC4571

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ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción

Edición número 44 / Año 2015

Correlación de la pirámide de Maslow con la Salud Ocupacional La salud es definida por la Organización Mundial de la Salud Dentro de sus objetivos se pueden mencionar: prevenir, como “el caso de completo bienestar físico, mental y social” detectar precozmente y vigilar las enfermedades generay no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.(5) les y profesionales; proteger a los trabajadores de los riesgos a su salud presentes en el ambiente laboral donde se El trabajo(1) puede considerarse una fuente de salud por- desempeñan; establecer condiciones del medio ambiente que con él se consiguen resultados positivos y favorables adaptadas a sus condiciones y capacidades físicas y psipara el individuo, tales como desarrollar una actividad cológicas, entre otras. física y mental que revitaliza el organismo al mantenerlo activo y despierto; se pueden adquirir bienes necesarios Salud Ocupacional para la manutención y un adecuado bienestar social que a su vez multiplica los beneficios como cooperación frente a necesidades básicas, apoyo emocional, desarrollo afectivo. Sin embargo el trabajo también puede causar daño a la salud por la combinación de diversos factores y mecanismos, ya que las condiciones sociales y materiales en que se realiza pueden afectar a las personas en forma negativa, como son los accidentes del trabajo y las enfermedades profesionales.

Medio Ambiente

Seguridad Industrial

Higiene Industrial

Justicia

Ahora bien, a raíz de esta simbiosis trabajo-salud, se Medicina origina la especialidad Salud Ocupacional o laboral. del trabajo Aplicando la definición acordada por la OMS al campo del trabajo, la salud laboral(12) se preocupa de la búsqueda del máximo bienestar posible en el trabajo, tanto en su realización como en las consecuencias de éste, en Figura N° 1.- Fuente: Sistema de gestión basado en la norma todos los planos, físico, mental y social.(10) OHSAS 8001:2007. Seguridad y Salud en el Trabajo. Salud Esto lo hace a través de un conjunto de actividades multidisciplinarias(9) (Seguridad Industrial, Higiene Industrial, Medicina del Trabajo, entre otras) orientadas a la promoción, prevención, educación, vigilancia y rehabilitación de los trabajadores, para ubicarlos en un ambiente apto de trabajo de acuerdo a sus condiciones fisiológicas,psicológicas y sociales. Es decir que la Salud Ocupacional o laboral se apoya y absorbe acciones de cada una de las entidades relacionadas para poder aplicarlas en el trabajador y su entorno, con el fin de garantizar su bienestar biopsicosocial al momento de laborar.

ocupacional 2015

Si bien es cierto que, de acuerdo al sistema de gestión basado en la norma OHSAS 18001:2007,(13) en la Salud Ocupacional se resaltan como apoyos primordiales la seguridad industrial, higiene industrial y la medicina del trabajo, con soporte del control del medio ambiente y las leyes que lo amparan, (figura N° 1) también hay que destacar como esencial a la psicología laboral, ya que ella se enfoca en el análisis, evaluación de habilidades y aptitudes, y orientación del personal dentro de las organizaciones publicas y/o privadas.

Psicología Laboral

SALU

dustrial Higiene In

Otros

Segurida

d Labora

Medicina del Trabajo

CIONA OCUPA

Figura N° 2.- El Ente de Salud Ocupacional (Fuente: propia)

Por lo tanto se evalúa al trabajador en su totalidad, llamada El Ente de Salud Ocupacional:

cubren necesidades de niveles inferiores. De esta manera, la Salud Ocupacional en cada individuo debe controlar desde su estado fisiológico con sus necesidades básicas En El Ente de la Salud Ocupacional cada disciplina aporta hasta lograr en lo posible el equilibrio con el resto de las sus actividades, las cuales se pueden nombrar: necesidades, es decir, el control biopsicosocial. Disciplinas

Aportes a la Salud Ocupacional

PSICOLOGÍA LABORAL

Conocer, describir, evaluar y diagnosticar diferentes aspectos de la conducta humana en relación con su actividad laboral, de la organización, como su estructura, clima, cultura, sus sistemas sociales y sus procesos.(2)

MEDICINA DEL TRABAJO

Estudia los medios preventivos para conseguir el más alto grado posible de bienestar físico, psíquico y social de los trabajadores, en relación con la capacidad de estos, así como promueve los medios para el diagnóstico, tratamiento, adaptación, rehabilitación y calificación de la patología producida o condicionada por el trabajo.(10)

SEGURIDAD LABORAL

Se encarga de minimizar los riesgos en el entorno y actividad laboral del individuo.(3)

HIGIENE INDUSTRIAL

Controlar los factores ambientales que pueden afectar la salud en el ámbito de trabajo.(4)

Si relacionamos la Salud Ocupacional con la jerarquización de las necesidades en la pirámide de Maslow tendríamos: • Las Necesidades Sociales (vivencia específica de valores, visión y misión, formar parte de diferentes grupos, realizar actividades que les unan en propósito, sea en lo laboral o en lo familiar), de Estima (el reconocer a las personas positivamente, no solo estar presentes para la corrección) y de Autorealización (decidir sobre sus vidas, controlar sus actividades, confianza, autonomía), estarían controladas por los elementos aportados por la Psicología Laboral. • Las Necesidades de Seguridad (disminuir los riesgos, protección mínima requerida, salarios justos) estarían controladas por los aportes de la Seguridad e Higiene Laboral o Industrial. • Necesidades Fisiológicas Básicas en control con Medicina del Trabajo, quien se encarga de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los individuos, es decir, mantener el equilibrio biopsicosocial.

En la Figura N° 3, llamada relación de la pirámide de Maslow(11) considera que las necesidades del individuo Maslow con Salud Ocupacional, se visualiza la expliestán jerarquizadas en una pirámide de 5 niveles, donde cación anterior. Hay que aclarar que las actividades de las necesidades superiores no surgen hasta que no se cada peldaño se interrelacionan entre sí y, por ende, las 2

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Autoreali

zación

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Higiene Industrial

Salud Ocupacional

Psicología Laboral

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Medicina del Trabajo

Figura N° 3.- Relación de la Pirámide de Maslow con Salud Ocupacional (Fuente: propia)

disciplinas implicadas también, sin restarles importan- 7. Martínez Cortés, F. 1988 (coord.) La salud en el trabajo (México, Novum Corporativo S.A.). OIT, 1998 Enciclopecia a otras especialidades que igualmente apoyan a la dia de salud y seguridad en el trabajo (España, OIT-INSSalud Ocupacional.

HT), 3ª edición. UCYMAT-Dirección del Trabajo, 2001 Problemas actuales en salud de los trabajadores (Santiago, LOM. Ediciones)

La Salud ocupacional es una especialidad que trata de cubrir con sus actividades multidisciplinarias el control de las necesidades de cada individuo no solo al realizar sus acti- 8. OIT, 1998. Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo (España, OIT-INSHT), 3ª edición. vidades laborales, sino también su integridad como ser humano. Con esta relación hay que darle mayor importancia, 9. Parra, Héctor. Enfoque Ocupacional. Red Educación Perdentro de la Salud ocupacional, de las enfermedades psicomanente en Ergonomía, Seguridad y salud. Marzo 2013. somáticas, ya que hoy en día con el alto costo de la vida, las Valencia,Venezuela múltiples exigencias laborales, entre otras, se acrecientan el 10. PARRA, Manuel. CONCEPTOS BÁSICOS DE SALUD LAausentismo, el stress laboral y los trastornos psicológicos■ BORAL, OIT, SANTIAGO DE CHILE 2003. ww.bvsst.org. ve/documentos/portada/LDD153/conceptos_basicos.pdf

Bibliografía 1. Bencomo, Novia. LA SEGURIDAD EN EL PUESTO DE

TRABAJO. 2 ¿QUÉ ES EL PUESTO DE TRABAJO? El espacio que ocupa un trabajador en una empresa, oficina, institución o entidad. http://slideplayer.es/slide/1055709/

2. Bysmeza. Psicología Laboral y sus funciones 30/09/2012. Blog. Millenium http://www.1ksoft.com/2012/09/30/psicologia-laboral-y-sus-funciones

3. Definición de higiene industrial-Qué es, Significado y Concepto http://definicion.de/higiene-industrial/#ixzz3dGXkvT71

11. Psicología positiva aplicada. Motivación según Abrahan Maslow. Pirámide de Necesidades. Marzo. 2014.www.enriquecetepsicologia.com

12. SALUDEMIA. Salud laboral - En Profundidad - Factores laborales susceptibles trastornos psicológicos http://www. saludemia.com/-/vida-saludable-salud-laboral-en-profundidad-factores-laborales-susceptibles-trastornos-psicologicos

13. Sistema de Gestión basado en la norma Norma OHSAS 18001: 2007

4. Definición de seguridad industrial-Qué es, Significado y Concepto http://definicion.de/seguridad-industrial/#ixzz3dGXP8C00

5. ES WIKIPEDIA. Seguridad y salud laboral 2015 es.wikipedia.org/wiki/Seguridad y salud laboral

6. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, 1990

Condiciones de trabajo y salud (Barcelona,INSHT), 2ª edición

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Autora Dra. Nadya Durán nadyaza19@yahoo.com 3

Medicamento puede lentificar el avance de la cirrosis biliar primaria ESTIMADA MAYO CLINIC:

cansancio, debilidad y comezón en la piel. Los síntomas menos comunes y que normalmente aparecen después Me diagnosticaron cirrosis biliar primaria hace tres me- de que la enfermedad avanza considerablemente incluses. Pese a que todavía no presento ningún síntoma, qui- yen ictericia, dolor de huesos, músculos y articulaciones, siera saber a qué debería prestar atención. ¿Puedo hacer acumulación de líquido, debilidad o fragilidad en los algo para que la enfermedad avance más lento? huesos, así como sequedad de la boca y ojos, entre otros. Estos síntomas pueden controlarse con una variedad de terapias disponibles. RESPUESTA: En un pequeño grupo de personas, el ácido Su situación es común, puesto que la mayoría de personas ursodesoxicólico no logra lentificar el avance de diagnosticadas con cirrosis biliar primaria en primeras la enfermedad y la cirrosis biliar primaria termina etapas no presenta síntomas. En realidad, muchos no los conduciendo a la insuficiencia hepática. En esos casos, presentan durante años. Existe un medicamento capaz de la única alternativa de tratamiento suele ser el trasplante lentificar el avance de la enfermedad, lo que disminuye la de hígado. Afortunadamente, los trasplantes para las posibilidad de desarrollar síntomas pronto. personas con cirrosis biliar primaria ahora son mucho menos comunes que antes de que estuviese disponible La cirrosis biliar primaria es una enfermedad en la que el ácido ursodesoxicólico. Actualmente se llevan a se dañan los conductos biliares del hígado. La bilis es un cabo investigaciones para descubrir otras opciones líquido producido por el hígado que desempeña una fun- de tratamiento para las personas que no responden al ción en la digestión de los alimentos y ayuda al cuerpo a ácido ursodesoxicólico. deshacerse de glóbulos rojos desgastados, colesterol y toxinas. Cuando los conductos biliares no funcionan como A pesar de ser raro, algunas personas que sufren el trases debido, pueden acumularse sustancias nocivas en el torno tienen antecedentes familiares de cirrosis biliar hígado y con el tiempo, eso puede conducir a la fibrosis primaria. Por ello, sería importante que las mujeres de irreversible del tejido hepático. su familia inmediata (madre, hermanas e hijas) supieran sobre su diagnóstico de cirrosis biliar primaria, especialLa cirrosis biliar primaria afecta principalmente a las mu- mente si son de mediana edad. En caso de que los resuljeres cincuentonas. Las causas de la enfermedad no son tados de los análisis de sangre mostraran elevación de las claras y cuando se encuentra en las primeras etapas, la ma- enzimas hepáticas en ellas, entonces lo mejor sería realiyoría de personas ni siquiera sabe que la padece. Muchos zarles los exámenes para cirrosis biliar primaria. descubren que tienen cirrosis biliar primaria a través de los resultados de un análisis de sangre, realizado por otras razones, que muestran los niveles de las enzimas hepáticas muy por encima de lo normal. El diagnóstico normalmente se confirma con otros análisis de sangre. La cirrosis biliar primaria es una enfermedad que avanza lento y que, a menudo, puede lentificarse aún más con el medicamento llamado ácido ursodesoxicólico (UDCA, por sus siglas en inglés). Los estudios plantean que cuando se empieza con el ácido ursodesoxicólico en las primeras etapas de la enfermedad, la esperanza de vida se extiende hasta el mismo punto que lo haría si no hubiese la cirrosis biliar primaria. Este medicamento es todo lo que la mayoría de personas con cirrosis biliar primaria necesita para posponer considerablemente los síntomas de la enfermedad. No obstante y pese al ácido ursodesoxicólico, los síntomas de la cirrosis biliar primaria igual pueden terminar desarrollándose. Los síntomas más comunes son de 4

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A medida que usted considere cómo controlar la cirrosis Dr. Konstantinos Lazaridis, Gastroenterología y Hepatolobiliar primaria con el transcurso del tiempo, consulte al gía de Mayo Clinic en Rochester, Minnesota médico respecto al ácido ursodesoxicólico, si todavía no lo ha hecho. Además, programe un horario de visitas de seInformación guimiento médico porque las revisiones y análisis de sangre periódicos permitirán al médico controlar su función Clínica Mayo hepática y saber con cuánta rapidez avanza la cirrosis biliar Jacksonville, Florida, USA primaria. Si en algún momento usted observa un síntoma intl.mcj@mayo.edu nuevo o raro, comuníquese con el médico de inmediato■

Directora: Lic. Eva Godoy evagodoy@gmail.com N° 44, Año 2015

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Polimedicación en la tercera edad El envejecimiento progresivo de la población plantea un importante problema socio-sanitario, ya que la alta prevalencia de las enfermedades crónicas condiciona un elevado consumo de medicamentos y ello puede conllevar la aparición de efectos adversos, interacciones, errores y falta de cumplimiento.

ria. Otras alteraciones que pueden influir en la toma de la medicación son: pérdida de visión (esencial para leer los prospectos o el nombre de los fármacos), defectos sensoriales en las manos que afectan a la destreza manual e impiden abrir los envases, y pérdida de audición, lo que supone que no se comprendan bien las instrucciones para la toma de la medicación.

Se estima que las admisiones en hospitales a causa de efectos adversos en pacientes ancianos es de alrededor Otra condición que favorece la polimedicación es la audel 17%1. tomedicación. Un alto número de ancianos no considera los medicamentos de venta libre como fármacos y, por lo La farmacoterapia en la tercera edad merece diversas tanto, no menciona su uso al médico. Se ha estimado que consideraciones especiales basadas en los aspectos bioló- el 40% de los ancianos toma una o más de estas medicagicos propios del organismo envejecido, y por ende frá- ciones al día. gil, y en las concepciones psicológicas de esta edad. Otra problemática adicional es la prescripción por varios Es preciso destacar que el 80% de los ancianos padece de médicos, pues a veces el anciano es atendido por más de una o varias enfermedades crónicas y el 36% puede padecer uno. La paradoja del desarrollo científico-técnico con más de tres situaciones que hacen imprescindible el uso de grandes avances en el campo de la medicina, contrasta fármacos para controlar metabólica o hemodinámicamente con la sensible y progresiva deshumanización de la atensu trastorno o para lograr analgesia cuando las medidas loca- ción al hombre enfermo, que resulta más negativa y conles no lo han logrado2. tradictoria en el ámbito de la geriatría y la gerontología4. En el ámbito ambulatorio, el 85-90% de los ancianos toma como mínimo un medicamento, con una media que oscila entre 3 y 4, y en residencias de cuidados mínimos este número se incrementa a 4-8 fármacos.

Los adultos mayores, con enfermedades múltiples, deben ser atendidos, siempre que sea posible, por un solo profesional suficientemente capacitado para que pueda abarcar con la mayor integralidad un organismo que sufre por varias dolencias, muchas de las cuales a veces se alivian De todos es sabida la frecuencia y magnitud de reacciones o eliminan con un análisis minucioso del problema y suadversas que aparecen cuando se mezclan medicamen- gerencias no farmacológicas como su cambio de estilo de tos. Algunas de ellas conducen a malestares de extrema vida, variaciones en las concepciones nutricionales o inimportancia en la vejez como los vértigos, inestabilidad corporación de actividades físicas o rehabilitadoras. Esta para la marcha, somnolencia y confusión que quebrantan política de fármacos debe volcarse hacia la comunidad la funcionalidad biológica, psicológica y social. y a sus médicos de familia y/o geriatras, que son los que con mayor frecuencia atienden Los efectos de un fármaco en el organismo dependen de a este tipo de pacientes5. las acciones de éste sobre el medicamento (farmacocinética) y de las acciones del fármaco sobre el organismo En general se ha observado que la polimedicación en la (farmacodinamia). Con el envejecimiento, ambas ver- tercera edad es más frecuente en el sexo femenino, con tientes de la farmacología pueden verse modificadas y, en una media de 5 fármacos consumidos frente a un promegeneral, debido a estos cambios, los medicamentos en los dio de 4 en el caso de los hombres. ancianos presentan una mayor duración de su actividad y un incremento en la incidencia de efectos adversos. Dentro de las enfermedades, las cardiovasculares son las más relacionadas con la polifarmacia. Por lo general, La “polimedicación” es uno de los problemas capital los grupos de medicamentos más consumidos son los es de la geriatría pues es una de las situaciones más fármacos para la insuficiencia cardíaca, seguidos por: frecuentes, con suficientes implicaciones relacionadas diuréticos, laxantes, broncodilatadores, hipotensores, con la morbilidad y la mortalidad en la tercera edad3. hipoglicemiantes, antiulcerosos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). En los pacientes de edades comEl 85% de los pacientes ancianos se administra su propia prendidas entre los 70 y 85 años, los AINEs son los fármedicación, por lo que el médico debe tener en cuenta macos más consumidos (100% en las mujeres y 100% en todos los factores que puedan influir en el cumplimiento los hombres, p < 0.01)6. del tratamiento. Para poder evitar la polimedicación, en primer lugar La causa más frecuente de utilización inapropiada de fár- debe establecerse la idoneidad del tratamiento y restrinmacos en los pacientes ancianos es la pérdida de memo- gir al máximo en la medida de lo posible el número de 6

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medicamentos a consumir, así como revisar periódica- La ciencia de la farmacoterapia en la tercera edad no es mente la medicación prescrita. sólo prescribir medicamentos, sino seleccionar el mejor medicamento, el más efectivo y con menos reacciones También deben considerarse las alternativas no farma- adversas, a la menor dosis efectiva, utilizando la forma cológicas o la opción de fármacos menos tóxicos y más farmacéutica más compatible para ancianos, con los inseguros. Para ello trabaja la industria farmacéutica. En tervalos óptimos y que se ajuste a las exigencias biológiconcreto, en el caso de la artrosis, hoy en día se empieza cas, teniendo en cuenta las eventualidades psicológicas, a prescindir de la terapia convencional con antiinflama- emocionales, sociales y económicas de cada paciente7■ torios y analgésicos, que están siendo sustituidos por fármacos más seguros como el condroitín sulfato, el sulfato de glucosamina o el ácido hialurónico. Estos nuevos fár- Bibliografía macos presentan un inicio del efecto más lento que la terapia convencional aunque eventual mente alcanzan una 1. Laredo LM et al. Utilización de fármacos en geriatría. eficacia equivalente a la de los antiinflamatorios y de maIn: Velásquez. Farmacología Básica y Clínica. Editoyor duración, con una toxicidad nula o casi inexistente. rial Médica Panamericana; 2005:1115-1123. También es importante para la industria invertir en la 2. Vargas Castrillón E, Moreno González A. Anciano y investigación de nuevas formas farmacéuticas que favoFármacos Medicine 1991; 87:3365-71. rezcan la posología en ancianos, dando prioridad a las presentaciones líquidas. También puede ser de ayuda el 3. Gusney M, Tallis R. Prescription of contraindicated establecer unas pautas simples y cómodas que faciliten and lnteracting drugs in elderly patients admitted to la administración, por ejemplo asociar su administración Hospital. Lancet 1984; 2:564-7. con alguna actividad (comida) o hábito (acostarse) diario que refuerce la memoria del paciente. Asimismo, es pre- 4. Castillo Fernando J R, Romero González M. La Teraferible la administración de una única dosis al día, para péutica Fa rmacológica en Geriatría. Editorial SAN evitar olvidar alguna toma. DOZ; 1988:139-43. En general, se acepta que las dosis en ancianos deben ser 5. Colección Farmitalia Carlos Erba de Diagnóstico y menores que en adultos. El ajuste posológico debe ser cuiTratamiento. Geriatría Tomo 1, Barcelona Editorial dadoso, comenzando con dosis pequeñas para posteriorGeriátrica; 1988:64-70. mente ir aumentándolas según la respuesta observada. 6. Fernández N, et al. Polifarmacia en el anciano. Acta A veces puede ser necesaria la colaboración de un resMédica 2002; 10(1). ponsable familiar, vecino o amigo que le ayude. En caso de no disponer de nadie deberá considerarse la ayuda de 7. Salgado A, Guillén F. Manual de Geriatría. Ediciones personal sanitario. Científico y Técnicas SA; 1994:539-43. En general, ante un paciente anciano, siempre hay que intentar que tome el menor número de medicamentos, prescribir formas farmacéuticas bien toleradas y con pautas simples, ajustar la dosis e informar oportunamente al paciente o a los familiares sobre el uso correcto y la importancia de no automedicarse (Tabla 1)1. Tabla 1. Normas de prescripción en pacientes geriátricos 1. Disminuir al mínimo el número de medicamentos • Revisar otros tratamientos • Valorar la necesidad de nuevos fármacos 2. Considerar alternativas • No farmacológicas • Fármacos menos tóxicos • Formas farmacéuticas mejor toleradas • Pautas simples y cómodas 3. Ajustar la dosis • Disminuir dosis (en ocasiones) • Empezar por dosis bajas e incrementar 4. Educar al paciente o algún familiar 5. Revisar regularmente la necesidad de tratamiento N° 44, Año 2015

Autores Maritza Quintero Nathaly Quintero Ingrid Moller Josep Vergés Revista Archivos de Reumatología Vol 13-N°1-2008 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com 7

A todas las mujeres con cáncer de ovario se les debería ofrecer estudios genéticos Anualmente 250000 mujeres en el mundo son diagnosticadas con cáncer de ovario. Para la doctora Jamie Bakkum-Gamez del Departamento de Obstetricia y Ginecología de Mayo Clinic en Minnesota, Estados Unidos, conocer si existe una mutación genética podría ayudar a otros miembros de la familia, tanto mujeres como hombres, a determinar su riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer. La doctora Bakkum-Gamez nos aclara algunas dudas acerca de la enfermedad.

del ovario que también se encuentran en el interior y exterior de la vecina trompa de Falopio). Los cánceres estromales tienden a ser de lento crecimiento y la mayoría son tratados con cirugía solamente. Los cánceres de las células germinales se presentan más a menudo en mujeres jóvenes y niñas, y cuando están en etapa temprana se pueden tratar sólo con cirugía. Estos cánceres son también muy sensitivos a la quimioterapia y a la radiación, por lo que los cánceres de células germinales en etapa avanzada todavía pueden ser curables con estos tratamientos a menudo. El cáncer de ovario El cáncer de ovario es diagnosticado anualmente en más común (95% de todos los cánceres de ovario aprocerca de un cuarto de millón de mujeres a nivel mun- ximadamente) es el cáncer de ovario epitelial y tiene 4 dial. ¿Qué nos podría decir acerca de esto? subtipos histológicos: seroso, endometrioide, de células claras y mucinoso. En Estados Unidos, 1 de cada 72 mujeres desarrollará cáncer de ovario en su vida. Cerca del 75% de los cánce- El subtipo más común es el seroso (75% de todos los res de ovario son diagnosticados en una etapa avanzada cánceres epiteliales aproximadamente) y se presenta con (etapa III o IV). El tratamiento es una combinación de ci- mayor frecuencia en las etapas avanzadas (III o IV). Este rugía para extirpar todo el cáncer que sea posible, segui- subtipo es muy sensible a la quimioterapia. La investigado de quimioterapia. En algunos casos, la quimioterapia ción ha demostrado que puede en realidad surgir de la puede ser administrada primero, seguido por cirugía y mucosa de la vecina trompa de Falopio. Como tratamos quimioterapia adicional. En aproximadamente el 95% de el cáncer de ovario y el de las trompas de Falopio con la las mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario, es reco- misma cirugía y quimioterapia, este descubrimiento no mendable el tratamiento con quimioterapia como parte cambia necesariamente el tratamiento. de la terapia contra el cáncer. La quimioterapia no es recomendable sólo en un pequeño porcentaje de mujeres: Los cánceres endometrioides tienden a ser de más lenaquellas que son diagnosticadas con un cáncer de ovario to crecimiento que los cánceres serosos y también sueetapa I de lento crecimiento. len ser diagnosticados con mayor frecuencia en etapas tempranas. Los cánceres de células claras también son diagnosticados con mayor frecuencia en etapas tempra¿El cáncer de ovario presenta síntomas? Cuando esos sín- nas, pero tienden a ser más resistentes a la quimioterapia. tomas están presentes, ¿es muy tarde para el tratamiento? Es importante evaluar si existe una fuente gastrointestinal como cáncer primario en las mujeres diagnosticadas El cáncer de ovario tiene síntomas, aunque generalmente con cáncer de ovario mucinoso, ya que algunos de estos son vagos incluso en el contexto de la etapa avanzada del cánceres son en realidad metástasis del apéndice, colon, cáncer (etapa III y IV). Estos síntomas también pueden estómago u otra parte del tracto gastrointestinal. estar presentes en la etapa temprana del cáncer de ovario. Los 4 síntomas más comunes son: 1) hinchazón abdominal o distensión, 2) dolor abdominal o pélvico, 3) sentirse ¿Cuál es el mejor camino para detectarlo a tiempo? satisfecha rápidamente al comer (saciedad prematura), y ¿Aumenta la supervivencia con un diagnóstico tem4) cambios de la vejiga o el intestino. Si estos síntomas prano? ¿Por qué? ocurren diariamente por 2 ó 3 semanas, una mujer debería ver a su doctor para una evaluación. Incluso en el con- En la actualidad no tenemos un examen de detección para texto de un cáncer de ovario etapa III o IV, el tratamiento el cáncer de ovario. Los cánceres en etapa temprana pueden con cirugía y quimioterapia puede ser curativo. tener síntomas vagos, como mencioné anteriormente, y si estos síntomas están presentes diariamente o casi a diario por cerca de 2-3 semanas, la mujer debería ser evaluada ¿Cuántos tipos de cáncer de ovario existen y cuál es el por su doctor. Esta es nuestra mejor manera de detección, más agresivo? por ahora, en la población femenina en general. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos Hay tres orígenes principales para el cáncer de ovario, sea (USPSTF, por sus siglas en inglés) no recomienda que se desde el interior del ovario o del entorno a su alrededor: detecte el cáncer de ovario en la población femenina en el estroma (parte interna de sostén que mantiene unido general. En el Reino Unido están realizándose estudios al ovario), las células germinales (células que rodean los clínicos para determinar la utilidad de la combinación de óvulos del ovario), y el epitelio (revestimiento exterior un examen de sangre con la ecografía, tanto en mujeres 8

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con alto riesgo (debido a una mutación genética como BRCA1 o BRCA2 o fuertes antecedentes de cáncer de ovario o de mama en la familia) como en la población femenina general. Los resultados de este estudio se esperan para este año o el 2016. En efecto, el diagnóstico en una etapa temprana mejora la sobrevivencia. El cáncer de ovario en etapa I está confinado al ovario, y el que se encuentra en etapa II indica que sólo se ha dispersado a estructuras vecinas como las trompas de Falopio, el útero o el revestimiento de la pelvis adyacente al ovario. Estos cánceres tempranos tienen una probabilidad más alta, entre todos los cánceres visibles y palpables, de que el cáncer sea extirpado con la cirugía, y mientras menos cáncer queda, más efectiva es la quimioterapia. Las mujeres, en general, temen a las mamografías y al examen de Papanicolaou. Las campañas para prevención del cáncer no incluyen ecografía transvaginal. ¿Sobre qué podemos enfatizar para promover la prevención del cáncer de ovario? La ecografía transvaginal no ha mostrado ser efectiva en la detección temprana del cáncer de ovario y tampoco ha mostrado mejorar la sobrevivencia de cáncer de ovario. Como mencioné antes, estar alerta a los síntomas asociados con el cáncer de ovario y ser evaluada por su médico si estos síntomas persisten por 2 o 3 semanas es el mejor medio de detección que tenemos actualmente. Entre las mujeres que tienen alto riego de cáncer de ovario (fuertes antecedentes familiares de cáncer de ovario y mama o heredaron un gen asociado con cáncer de ovario como BRCA1 o BRCA2 u otros), la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) recomienda la vigilancia (aún no considerada un examen de detección) con exámenes de sangre CA‑125 cada 6 meses y ecografía transvaginal hasta que termine la edad reproductiva. La cirugía para reducir el riesgo mediante la extirpación de los ovarios y las trompas de Falopio ha demostrado que disminuye los fallecimientos por cáncer de ovario porque lo previene en este grupo de mujeres de alto riesgo. Es importante destacar que esto es sólo para las mujeres consideradas con alto riesgo de desarrollar cáncer de ovario. Quizás uno de los aspectos más importantes de la concientización sobre el cáncer de ovario es el entendimiento de los propios antecedentes familiares. Si hay parientes consanguíneos que tienen cáncer de ovario, mama y/o cáncer de próstata y/o melanomas en una familia, se justifica una asesoría genética y considerar exámenes genéticos.

que más del 11% de las mujeres con la mutación del gen BRCA2 ya lo habrá desarrollado a la misma edad. Además, hay varios otros genes que han sido relacionados con el desarrollo de cáncer de ovario. Estos genes son heredados y pueden ser transmitidos por la madre o el padre, tanto a una hija como un hijo. Es así como, mujeres y hombres pueden ser portadores de los genes BRCA1 o BRCA2. Los hombres con esta mutación genética tienen más riesgo de cáncer de seno masculino, cáncer de próstata y otros cánceres ligados a esos genes. Entre las mujeres con mutación de los genes BRCA1 o BRCA2, recomendamos la vigilancia, como mencioné antes, cada 6 meses con exámenes de sangre CA‑125 y ecografía transvaginal hasta que termine la edad reproductiva. Una vez que esto sucede, se recomienda la cirugía de extirpación de ovarios y trompas de Falopio para reducir el riesgo. Entre las mujeres con mutaciones del gen BRCA1, esto se recomienda entre los 35 y 40 años; entre las que tienen mutaciones del gen BRCA2, se recomienda realizarla entre los 40 y 45. ¿Hay algo importante respecto al tema que a usted le gustaría agregar? Cerca del 20% de los cánceres de ovario son secundarios a una mutación genética heredada (BRCA1, BRCA2, u otros genes asociados). Todas las mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario deberían ver a un consejero genético o a un genetista y se les debería ofrecer pruebas genéticas. Conocer si existe una mutación genética podría ayudar a otros miembros de la familia, tanto mujeres como hombres, a determinar su riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer. Además, puede ser de utilidad para las mujeres con cáncer de ovario comprender si están en riesgo de otros cánceres, como el de mama; y saber si la mutación BRCA está presente en una mujer con cáncer de ovario, puede también ayudar a diseñar su tratamiento, ya que existen fármacos para quimioterapia que apuntan específicamente a las vías del gen BRCA■

Tal como usted indica, un porcentaje de cáncer de ovario aumenta por los genes BRCA1 y BRCA2. ¿Se debe recomendar en estos casos la extirpación de los ovarios? Tal como comenté, tener la mutación del gen BRCA1 o BRCA2 aumenta el riesgo de una mujer de tener cáncer de ovario. Estos genes también aumentan el riesgo de cáncer de las trompas de Falopio. Cerca del 40% de las mujeres con la mutación del gen BRCA1 ya habrá desarrollado un cáncer de ovario a la edad de 70, en tanto N° 44, Año 2015

Información Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA intl.mcj@mayo.edu 9

Violencia familiar y de pareja hacia las mujeres con trastorno mental grave Resumen

Abstract

El objetivo de esta investigación es estudiar la prevalencia y características de la violencia familiar y de pareja hacia mujeres con trastorno mental grave (TMG). La muestra estaba compuesta por 62 mujeres con TMG en atención en dos Centros de Rehabilitación Psicosocial (San Fernando de Henares y Alcalá de Henares). La prevalencia de la violencia en los doce meses previos a la entrevista fue del 40,3% y del 74,1% a lo largo de la vida. La forma de abuso más frecuente fue el psicológico seguido del físico y en último lugar el sexual. Las mujeres víctimas de abuso presentan apoyo social bajo. Los profesionales identifican entre el 80% y el 100% de los casos que son víctimas de abuso reciente. Esta investigación pone de manifiesto la magnitud de la violencia que sufren las mujeres con trastorno mental grave en el ámbito doméstico.

The aim of this research is study the prevalence and characteristics of family and intimate partner violence towards women with a severe mental illness (SMI). The sample consisted of 62 adult women with SMI treated in two Psychosocial Rehabilitation Center (San Fernado de Henares y Alcalá de Henares). The prevalence of violence in the twelve months preceding the interview was 40.3% and over the life of 74.1%. The most frequent form of abuse is psychological, followed by physical and then sexual. Women victims of abuse have a low social support. The professionals identified 80%-100% of recent abuse cases. This research highlights the extent of domestic violence experienced by women with SMI.

Palabras clave: Violencia de pareja; Violencia familiar; Key words: Intimate partner violence; Familiar violence; Trastorno mental grave; Abuso, Esquizofrenia, Mujer. Severe Mental Illness; Abuse; Schizophrenia; Women.

Introducción En los últimos años han aumentado los estudios de prevalencia de violencia contra las mujeres por parte de sus parejas, tanto en población general como en la atendida en servicios sanitarios. Así, por ejemplo, en nuestro medio la primera macroencuesta sobre violencia familiar llevada a cabo por el Instituto de la Mujer en el año 2000, estimó que el 3,4% de las mujeres madrileñas cumplían los requisitos técnicos para ser consideradas víctimas de maltrato por parte de la pareja o ex-pareja. El 4,7% de las encuestadas se definió a sí misma como maltratada y algo más del 70% de ellas refirió encontrarse en esa situación desde hace más de 5 años.[1] En otro estudio realizado en 1402 mujeres que acudieron a consultas de Atención Primaria se observó que 32% del total de mujeres de la muestra tuvo algún tipo de maltrato a lo largo de su vida. El 52% de las mujeres que refirieron los 3 tipos de maltrato (físico, emocional y sexual) lo habían sufrido durante más de 5 años.[2] También se han publicado bastantes trabajos sobre las consecuencias que en la salud mental de las mujeres produce la violencia de 10

género[3]; sin embargo, en el caso de mujeres con enfermedad mental grave, los estudios han sido fragmentarios y escasos. Una revisión realizada por Friedman[4] sobre la bibliografía contenida en las principales bases de datos durante el periodo comprendido entre 1966 y 2004 referida a violencia de pareja en enfermas mentales graves, sólo encontró 17 artículos que trataran específicamente el tema. Los resultados obtenidos en esta revisión mostraron que este tipo de violencia es mayor en mujeres con enfermedad mental grave que en población general. Así, en Estados Unidos, la prevalencia de violencia física por parte de la pareja en población general se ha calculado comprendida entre el 9 y 30%, y la violación por la pareja entre un 7,7 y 8%, cifras muy inferiores a las obtenidas en población de mujeres con diagnóstico de enfermedad mental grave. Otra revisión de Goodman[5] sobre estudios de agresiones físicas y sexuales en mujeres con enfermedad mental grave, mostró que entre un 51 y un 97% de las participantes había sufrido abuso físico y sexual y una proporción muy significativa múltiples actos de victimización. Carlile[6] informó en un estudio realizado con 152 mujeres casadas N° 44, Año 2015

e ingresadas con diversos diagnósticos psiquiátricos que al menos la mitad de ellas (49%) habían sido golpeadas por sus maridos. De ellas, un 42% indicó que habían sufrido alrededor de 20 agresiones violentas durante su matrimonio. Este mismo porcentaje indicó que habían sido agredidas inmediatamente antes de su hospitalización. Cole[7] en una muestra de 254 mujeres pacientes ingresadas en unidades de psiquiatría observó que el 21% habían sido violadas en su matrimonio y el 42% había sufrido abuso físico. En la misma línea, un trabajo de Bryer[8] realizado en 66 pacientes psiquiátricas ingresadas, mostró que el 26% de ellas había sido maltratada físicamente por sus allegados masculinos. Un 24.2 % informaron haber sido abusadas por sus amigos, maridos, parejas, amantes y personas que tenían autoridad sobre ellas. Goodman[9] en un estudio realizado con 105 mujeres sin domicilio atendidas en un centro de salud mental, con diagnósticos de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar y depresión mayor, encontró que en el 80% de las 86 mujeres que habían sufrido abuso físico, el perpetrador había sido su pareja. Asimismo, del 65% de mujeres que habían sufrido abuso sexual, el 40% informaron que el agresor era su pareja. En otro estudio posterior, Goodman[10] observó que en las mujeres con enfermedad mental grave, los abusos sexuales que habían sufrido de adultas estaban asociados a una historia de abuso sexual en la infancia, y cuando se unían abuso físico y sexual se asociaba una historia de abuso físico infantil.

radas con un 1,9% de la población general. Con respecto al abuso sexual, un 20,30 % de mujeres con enfermedad mental grave comparadas con un 0,3% de mujeres de la población general, informaron haber sufrido este tipo de abuso. En varones los resultados mostraron que un 34.1% de la muestra comparado con 3,4% de la población habían sufrido abuso físico y un 7.6 versus 0.1% abuso sexual. Combinando abuso físico y sexual, las mujeres con enfermedad mental grave informaron 16 veces más de episodios de violencia en el año anterior que las mujeres de la población general (33,4% vs. 2,1%). Los hombres 10 veces más (36,7% vs. 3,5%). Intentando estudiar los factores asociados a la victimización en estos pacientes, se observó que figuraban como factores de riesgo datos sociodemográficos, historias de abuso infantil, severidad de la patología psiquiátrica y abuso de sustancias. No se encontró que estos factores de riesgo fueran diferentes en hombres y mujeres. La revisión realizada muestra que las mujeres con trastorno mental grave están en un riesgo muy elevado de ser víctimas de violencia por parte de sus parejas y/o familiares. Los objetivos que nos planteamos en este trabajo son:

• Evaluar la prevalencia de la violencia familiar y de pareja en mujeres diagnosticadas de trastorno mental grave y que son atendidas en la red pública de salud mental de la Comunidad de Madrid. • Sensibilizar a los profesionales de la red de salud mental sobre la detección y abordaje de la violencia ejerciSegún Friedman[11] las discrepancias obtenidas en los disda sobre las mujeres con trastorno mental grave. tintos estudios pueden deberse a diferencias conceptuales sobre lo que se considera violencia de pareja y a las distintas patologías que pueden incluirse como enfermedad Método mental grave. Así, algunos estudios sólo incluyen trastor- Muestra nos esquizofrénicos, bipolares y depresión mayor, mientras que otros incluyen, además, otras patologías. Una difi- La muestra seleccionada estaba formada por todas las cultad que los autores encuentran en los estudios revisados mujeres atendidas durante el mes de abril de 2010 en los es que frecuentemente falta información para saber si la Centros de Rehabilitación Psicosocial de Alcalá de Heviolencia recibida es previa o posterior a la enfermedad. nares y San Fernando de Henares pertenecientes a la Red de Atención Social a Personas con Enfermedad En relación a los hallazgos mencionados por algunos au- Pública Mental Grave y Duradera de la Comunidad de Madrid. tores sobre el hecho de que las mujeres con enfermedad mental grave son con más frecuencia víctimas de vio- Todas ellas tenían un trastorno mental grave, su edad lencia por parte de otros miembros de la familia que los estaba comprendida entre 18 y 65 años, estaban siendo hombres con el mismo diagnóstico, los resultados no son atendidas en los Centros de Salud Mental de Alcalá de concluyentes. En lo que sí hay coincidencia es en las ma- Henares y Coslada respectivamente y habían sido evaluayores tasas de victimización interpersonal de hombres y das y estaban en intervención en los Centros de Rehabilimujeres con enfermedad mental grave con respecto a la tación Psicosocial citados. población general. Así, Mueser[12] encontró que el 26% de los hombres y el 64% de las mujeres con esta patología Durante ese período se estaban atendiendo entre los dos habían sufrido abusos sexuales en algún momento de sus servicios a un total de 75 mujeres. Sólo en 13 casos no fue vidas, mientras que el 49% de los hombres y el 37% de las posible la aplicación de la encuesta: en 6 de ellas porque mujeres habían sido atacados con armas. fue imposible localizarlas, en 4 porque rechazaron ser eny en 3 casos se aconsejó no aplicárseles por En la misma línea se sitúa un trabajo de Goodman[13] trevistadas motivos clínicos. con una muestra de 782 participantes (321 mujeres y 461 Finalmente se entrevistó a 62 mujeres para el apartado de hombres) con diagnóstico de esquizofrenia, trastorno es- violencia familiar y a 19 para el apartado de violencia de quizoafectivo, trastorno bipolar y depresión mayor. Cen- pareja. En este último caso se incluyó a todas las mujetrándose en el año anterior, 25.6% de las mujeres de la res entrevistadas que tenían o habían tenido pareja con la muestra informaron haber sufrido abuso físico, compa- que habían convivido o convivían actualmente. N° 44, Año 2015

El perfil sociodemográfico de la muestra corresponde a una mujer con una edad media de 39 años, españolas en el 96% de los casos. El 55% convive con la familia de origen y sólo un 20% con su pareja, con una media de 11 años de convivencia. Casi la mitad (40%) también conviven con los hijos. Con respecto a la formación recibida, el 37% de las mujeres tienen estudios primarios, un 34% no tienen cualificación profesional y sólo el 8% realizaban trabajos remunerados. El resto son pensionistas, paradas o no activas. Los ingresos económicos (71%) eran de media de unos 600 euros. El 71% de las mujeres entrevistadas tienen certificado de minusvalía. Con respecto a los datos clínico-sanitarios, en su mayoría están diagnosticadas de esquizofrenia (70%) u otros trastornos psicóticos (13%), han permanecido estables psicopatológicamente en los últimos 6 meses (80%) y no han tenido ingresos psiquiátricos en el último año (84%). El inicio de la enfermedad se sitúa en torno a los 25 años y con una historia de ingresos previos de 3 como media. En relación con los servicios llevan 7 años de tratamiento en salud mental y 3 años de estancia en el CRPS. Material

Utilizamos como criterios de caso los mismos que utilizaron en el estudio mencionado en el párrafo anterior. Así, como criterio de caso de abuso psicológico entendemos la presencia de actos por parte de su pareja dirigidos a desestabilizar a la mujer, ejercer control sobre su libertad física, coartar su independencia, amenazarla o debilitarla físicamente, cuantificado como 3 ó más respuestas a partir de muchas veces o una de sistemáticamente. Los criterios de violencia física y sexual se especifican como haber sufrido un acto de violencia física o sexual y se cuantifica, por tanto, como una ó más respuestas a partir de una. En cada uno de los ítems se pregunta si ese acto se ejerció a lo largo de la vida y/o en los últimos 12 meses, así como quién fue el agresor o agresores, y no recogiendo sólo cuando el agresor es una pareja sino cualquier persona del entorno doméstico de la mujer. • Detección del profesional: Completamos la encuesta con preguntas relativas a la detección que hace el profesional de la violencia en sus tres categorías (física, sexual y psicológica) y en dos momentos: a lo largo de la vida y en el último año. Queríamos ver si los profesionales de rehabilitación psicosocial detectaban violencia sobre las usuarias del centro. Elegimos como profesional el responsable de cada caso en el servicio.

Para la recogida de datos se han utilizado diferentes instrumentos que describimos a continuación, algunos de • Valoración del profesional sobre fiabilidad de las resellos elaborados por nosotros para la recogida de inforpuestas: Uno de los problemas que muchos de los mación general y otros ya validados en España e internaestudios sobre violencia de género y con el que se cionalmente. justifica excluir a las mujeres con trastorno mental grave es la fiabilidad de sus respuestas, para eliminar • Hoja de datos sociodemográficos que se cumplimeneste sesgo incluimos en la encuesta un apartado final taron a la entrada de las usuarias al centro de rehabilidonde el entrevistador hace una valoración sobre la tación. Esta hoja incluye datos generales (edad, estado fiabilidad de las respuestas que ha dado cada una de civil, nivel educativo. tipo de convivencia, número de las encuestadas. hijos, ingresos económicos, profesión, situación laboral, declaración de minusvalía, situación jurídica) y datos • Evaluación del apoyo social: Para completar el estuclínicos (diagnóstico principal, existencia de diagnóstidio utilizamos también un cuestionario que midiera el co asociado, edad de la usuaria al inicio de la enfermeapoyo que cada mujer subjetivamente consideraba que dad, ingresos psiquiátricos, estabilidad psicopatológica tenía en su entorno social. Usamos el Cuestionario de en los últimos 6 meses). Con esta hoja se elaboró el perApoyo Social DUKE-UNC, validado para población fil de la muestra de usuarias que entrevistamos. española[16], que ha sido utilizada en otros estudios con población con trastorno mental grave. Este cues• Evaluación de violencia: Para evaluar la violencia tionario de 11 ítems evalúa la percepción subjetiva del tanto de pareja como familiar utilizamos la misma apoyo percibido por el usuario en áreas como afecto, encuesta que se utilizó en el estudio de salud pública compañía, distracción, apoyo práctico, etc. Es un cuesde la comunidad de Madrid en el año 2008 titulado tionario fácil de usar y que puede ser autoaplicable. “Magnitud, impacto en salud, y aproximación a los costes sanitarios de la violencia de pareja hacia las mujeres en la comunidad de Madrid”.[14] La encues- Análisis datos ta seleccionada fue elaborada para el estudio citado a partir de la Enquête nationale sur ler violences en- El conjunto de datos se proceso utilizando la versión 15.0 vers les femmes (Encuesta nacional para la violencia del paquete estadístico SPSS/ PC+. En un primer lugar se ejercida sobre las mujeres) en Francia (Enveff ) y de analizó la población muestral con fines puramente descripConflict Tactics Scale (CTS-1) y fue validada para po- tivos. Utilizamos la media y la desviación típica para los dablación española.[15] El cuestionario final consta de tos cuantitativos. Los cualitativos están expresados en forma 16 preguntas que evalúan la violencia psicológica (12 de porcentaje. Posteriormente realizamos una comparación en escala ordinal de 5 categorías de menor a mayor de grupos. Para ello realizamos un análisis univariante. En el frecuencia y 4 en escala cuantitativa), 2 que exploran caso de las variables cuantitativas se obtuvieron medidas de violencia sexual (cuantitativa) y 9 que evalúan vio- centralización y dispersión y se estudió el grado de signifilencia física, y es el mismo que utilizamos nosotros. cación estadística mediante la t de Student. Para las variables 12

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cualitativas, se obtuvieron frecuencias y se utilizó la compa- En cuanto al agresor o agresores su distribución en funración de distribuciones según la prueba de chi-cuadrado. ción del tipo de violencia se muestra en las tablas 1 y 2: Tabla 1. Agresores en el último año

Resultados A continuación se presentan algunos resultados obtenidos sobre la muestra de mujeres del Centro de Rehabilitación Psicosocial de San Fernando de Henares y de Alcalá de Henares en los que se ha realizado el pilotaje de los instrumentos antes descritos. Violencia familiar Se han analizado los datos de las 62 mujeres entrevistadas. 14 de ellas vivían fuera del entorno familiar (miniresidencia, piso supervisado o solas) y el resto, 48 mujeres, se distribuían de la siguiente forma: • • • • •

12 con pareja, con o sin hijos. 17 con el padre o la madre. 17 con ambos padres, con o sin hermanos. 1 con sus hijos. 1 con otros familiares.

En el último año, 25 mujeres de las 62 entrevistadas (40,32%) han sufrido algún tipo de violencia en el entorno familiar. Si descartamos las mujeres que no conviven con ningún familiar dicho porcentaje asciende al 52,08 %. Es decir, más de la mitad de las mujeres entrevistadas que conviven con algún familiar han sufrido recientemente o están sufriendo en la actualidad maltrato por parte de algún familiar.

v. psicológica

v. sexual

v. física

Pareja actual

9,38

50,00

8,89

Expareja

3,13

50,00

31,11

Padre

12,50

0,00

17,78

Madre

37,50

0,00

17,78

Hermano/a

25,00

0,00

15,56

Hijo/a

3,13

0,00

6,67

Padrastro/ madrastra

6,25

0,00

2,22

Otros

3,13

0,00

Agresor

Tabla 2. Agresores a lo largo de la vida v. psicológica

v. sexual

v. física

Pareja actual

9,52

23,81

30,00

Expareja

25,40

47,62

10,00

Padre

17,46

0,00

Madre

25,40

0,00

20,00

Hermano/a

15,87

0,00

40,00

Hijo/a

1,59

0,00

4,76

0,00

Agresor

Padrastro/

madrastra Cuando se recaba información, no ya del último año, sino a lo largo de la vida, excluyendo la infancia y la adoOtros 4,76 23,81 0,00 lescencia, 46 de 62 mujeres (74,19%) han sufrido algún tipo de violencia por parte de familiares con los que han convivido. La relación entre apoyo social percibido y violencia en el entorno familiar se ha analizado sólo en el último año por El tipo de violencia más frecuente es la psicológica, se- ser la medida de apoyo subjetiva y referida al momento en guida de la violencia física y por último la sexual. Su dis- que se pasó el cuestionario de violencia. Se han clasificado tribución se muestra en la gráfica siguiente: en apoyo bajo o normal según criterios de validación en muestra española (apoyo bajo=puntuación inferior a 32; apoyo normal=puntuación igual o superior a 32). Gráfica 1. Tipo de violencia

En la gráfica 2 se observa que existe mayor proporción de apoyo normal cuando la mujer no ha sufrido violencia y por el contrario las mujeres maltratadas en el entorno familiar perciben con más frecuencia un apoyo bajo.

60 50

51,6

32,2

27,4

Violencia de pareja

20 10 0

8,0 a lo largo de la vida (%) psicológica

N° 44, Año 2015

4,8

8,0

último año (%) sexual

física

Analizados los datos de las 19 mujeres que tienen o han tenido una relación de pareja, se constata que 15 de estas mujeres, el 78,95%, han sufrido agresiones por parte de su pareja en algún momento de la relación, y que el 42,11% las han sufrido en los últimos 12 meses. Al igual que en la violencia doméstica, la agresión más frecuente es la psicológica, seguida de la física y la sexual. Sin 13

embargo la violencia sexual está mucho más presente en la relación de pareja. En la gráfica 3 se observa la distribución del tipo de violencia que está más presente en la relación de pareja: Gráfica 2. Relación entre apoyo social percibido y violencia en el entorno familiar 100

86,4

68,0

60 40

32,0

20 0

Detección de la violencia doméstica y de pareja por los profesionales La detección de casos de violencia constatada entre los profesionales de los centros de rehabilitación psicosocial donde se realizó el estudio ha sido la siguiente: - en violencia familiar: 71% de casos detectados en violencia a lo largo de la vida y un 68% en violencia en el último año. - en violencia de pareja: 80% de casos detectados en violencia a lo largo de la vida y un 100% de casos detectados en violencia en los últimos 12 meses. Tanto en el ámbito doméstico como en el de pareja, la violencia psicológica es la que presenta porcentajes más altos de detección, seguida por la física y la sexual. La gráfica 5 muestra dicha distribución: Gráfica 5. Detección de diferentes tipos de violencia

13,6 apoyo normal (%) sin violencia

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

apoyo bajo (%) con violencia

Cuando se relaciona el apoyo percibido y la violencia de pareja en los últimos 12 meses se observa una relación inversa a la observada en la violencia doméstica: las mujeres que sufren más violencia en la relación de pareja muestran una mayor percepción de apoyo que aquellas mujeres que no sufren violencia en la pareja. La gráfica 4 ilustra esta relación: Gráfica 3. Distribución del tipo de violencia en la relación de pareja 70

68,4

52,6

42,1

31,5

21,1

10,5

10 0

a lo largo de la vida psicológica

último año sexual

física

Gráfica 4. Relación entre apoyo percibido y violencia de pareja 75

80 64 60

25 20 0

apoyo normal sin violencia

apoyo bajo con violencia

92 80

80 59

38 28

pareja psicológica

doméstica sexual

física

Discusión Los resultados del trabajo son todavía provisionales ya que en estos momentos se está aumentando el tamaño de la muestra e incluyendo a mujeres con trastorno mental grave que no han sido derivadas a recursos específicos de rehabilitación, por lo que en un futuro podremos llegar a resultados más extensos y significativos. Según los resultados de nuestro estudio, las cifras de violencia por parte de la pareja que sufren las mujeres con trastorno mental grave son llamativamente más altas que en población general. Los resultados obtenidos en un estudio realizado en población general (2501 mujeres) con el mismo instrumento que el usado por nosotros, mostraban que en los doce meses anteriores a la realización de la encuesta, el 10,1% de las mujeres entre 18 y 70 años habían sufrido algún tipo de violencia (psicológica, física o sexual) por parte de su pareja o ex-pareja [14]. Comparando con los datos de nuestro estudio se puede observar que las mujeres con un trastorno mental grave sufren 4 veces más violencia por parte de su pareja o ex-pareja que las mujeres de la población general. Esta comparación es meramente orientativa, ya que en población general la encuesta se pasó telefónicamente. La comparación de los resultados obtenidos de prevalencia de maltrato con otros trabajos habría que hacerla con cautela ya que existe gran heterogeneidad en las definiciones de maltrato y en los instrumentos para usarla. N° 44, Año 2015

Aunque la muestra es pequeña debido al escaso porcentaje de mujeres con trastorno mental grave presentes en dispositivos de rehabilitación que mantienen relaciones de pareja, los resultados coinciden con las hipótesis de las que partíamos. Es posible que la significación aumente cuando podamos incluir a las mujeres en tratamiento en los Centros de Salud Mental no derivadas a recursos de rehabilitación. La violencia que más aparece en nuestra muestra es la familiar y dentro de ella la psicológica. Hay que tener en cuenta que gran parte de las mujeres de nuestro estudio no habían tenido relaciones de pareja por lo que sólo pudimos estudiar la violencia por parte de pareja en un escaso número de mujeres. En cuanto a la capacidad de detección de los profesionales que atendían a estas mujeres en dispositivos de rehabilitación (en un futuro también se incluirán los profesionales de otros dispositivos) los datos nos muestran que detectamos menos casos que los reales, sobre todo a lo largo de la historia biográfica de la usuaria. No obstante, detectamos llamativamente más que otros dispositivos asistenciales: urgencias hospitalarias, atención primaria o centros de salud mental. En algunos estudios se ha visto que la detección por parte de los profesionales sanitarios varía de un 10% a un 40% en atención primaria, un 17% en ginecología y un 6% en medicina interna.[17] Un estudio de Caralis[18] realizado en consultas de Atención Primaria con una muestra de 406 mujeres, encontró que un 40% de ellas había sufrido abuso físico en algún momento de su vida y un 7% estaban sufriendo abuso en ese momento. El personal sanitario sólo les había preguntado datos sobre experiencia de haber sido abusada a un 12% de la muestra. En aquellas en las que se detectó abuso, en un 20% de los casos los médicos no hicieron ningún comentario al respecto. Otra investigación realizada por McLeer[19] en un departamento de urgencias americano, encontró que al introducir un protocolo para detectar malos tratos, la prevalencia de maltrato en las mujeres atendidas, aumentó de un 5,6% a un 30%.

obtenidos en nuestro estudio en relación a la relación inversa entre apoyo social percibido y ser víctima de violencia de pareja, nos crean algunas dudas. Así, pensamos que estos hallazgos puedan tener sesgos relacionados con el escaso tamaño muestral y con las dificultades en responder el cuestionario por parte de las usuarias. Como reflexiones finales de nuestro estudio parece claro que las usuarias con trastorno mental grave padecen cifras muy elevadas de maltrato. Nos quedan tras este primer trabajo muchos más interrogantes que respuestas, ¿la violencia tan prevalente se debe al sexo o a la propia enfermedad mental?, ¿Qué ocurre en el caso de los hombres con trastorno mental grave?, ¿Mejoran todas estas cifras en las usuarias derivadas a nuestros dispositivos de rehabilitación? En cualquier caso parece que son mujeres que sufren el calvario del maltrato desde la familia, en muchas ocasiones desde la infancia, la pareja, los profesionales y las instituciones. Y, además de todo ello, el maltrato que sufren es mucho más invisible que el ya oculto de otras mujeres, en ocasiones incluso justificado: “es que son locas”. Su palabra y su dignidad no tienen valor ya no solo por ser mujeres si no por tener un trastorno mental grave, ¿quién cree a una paranoica, a una psicótica, a una esquizofrénica?, ¿No generan ellas también mucho sufrimiento?, ¿No son muchas veces ellas mismas peligrosas, violentas?, ¿Qué podemos ofertarles, no están mejor con su familia o pareja aunque a veces sean maltratadas?, ¿Qué hacer cuando lo detectamos?, ¿En qué lío nos podemos meter si sacamos a la luz todo esto?, ¿Cómo proteger mejor a nuestras usuarias?, ¿Cómo trabajar entre el intervencionismo más peligroso -no hay residencias para la protección de mujeres con trastorno mental grave, por ejemplo- y la ceguera, alejamiento más cruel de neutralidad maltratadora?, ¿Cómo visibilizar el problema? Desde hace muchos años se ha visibilizado la violencia que genera el enfermo mental, de hecho gran parte de las políticas asistenciales se han diseñado teniendo en cuenta este hecho.

Violencia en el seno de la familia y en el medio social. No negamos de forma inocente o militante estos hechos pero parece que a lo largo de la historia se ha confundido al enfermo con el malvado y, en ocasiones y de forma ambivalente, se nos presenta al malvado como un enfermo. Ha sido para nosotros más llamativo en el caso de las mujeres con enfermedad mental. Creemos que en esta paradoja puede radicar una parte del núcleo del problema. Por ello hemos querido mostrar parte de la violencia que ejercemos sobre estas personas que sobre todo son víctimas sin juzgar por ello de forma suEn relación con el apoyo social, los datos son similares a perficial y fácil a los maltratadores y consentidores de los de las mujeres en población general en el caso de la estas situaciones donde en muchas ocasiones también violencia familiar y se invierten en el caso de violencia de nos vemos como profesionales. pareja. Así, en el estudio ya citado realizado en población general con una muestra de 2501 mujeres que usó el mis- Como profesionales nos hemos ido preguntando a lo mo cuestionario de detección de violencia y de apoyo so- largo de este trabajo la cantidad de veces que negamos, cial que nosotros, se observó que las mujeres que sufrían aceptamos, ocultamos y toleramos estas situaciones, en violencia tenían una percepción de apoyo social muy in- ocasiones centrándonos en los síntomas, en la enferferior al de las mujeres que no la sufren[14] Los resultados medad, utilizando eufemismos (¿el de alta expresividad Por parte de especialistas de los servicios de salud mental comunitaria la cifra varía entre un 29% y un 51,5%.[20] Un estudio realizado en 477 mujeres que estaban siendo tratadas en centros de salud mental mostró que en la anamnesis habitual sólo se detectó que había habido abuso físico en algún momento de la relación en un 8,2% de las mujeres atendidas mientras que tras incluir el instrumento de detección, la prevalencia de abuso físico encontrada fue de un 28,1%.[21]

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emocional no sería uno?), identificándonos con el agre- 14. Lasheras L, Pires M, Zorrilla B, Sánchez LM, Seoane sor, minimizando, justificando… Pensamos que hacienL, Morant C. Magnitud, impacto en salud y aproxido visible este otro prisma del mismo problema de la mación a los costes sanitarios de la violencia de paviolencia, abriendo la perspectiva es la única forma de reja hacia las mujeres en la Comunidad de Madrid. comenzar un camino de reflexión y mayor respeto y liComunidad de Madrid, 2008. bertad para las mujeres a las que intentamos ayudar■ 15. Zorrilla B, Morant C, Polo C, Pires M, García S, Lasheras ML, Sánchez L, Escortell. Validación de un cuestionario para la detección de la violencia de paBibliografía reja hacia las mujeres. Gaceta Sanitaria 2005; 19 (supl 1):53. 1. Instituto de la Mujer. Ministerio de trabajo y asun- 16. Bellón JA, Delgado A, Luna Y, Lardelli P. Validez y tos sociales. III Macroencuesta de violencia sobre las fiabilidad del cuestionario de apoyo social funcional mujeres. Madrid: Instituto de la mujer 2006. DispoDuke-UNC-11. Aten Primaria, 1996; 18: 153-63. 18, nible en URL: http://www. inmujer.migualdad.es/ 153-163. mujer/mujeres/estud. 17. Rodríguez MA, Bauer HM, McLoughlin E, Grum2. Ruiz-Pérez I, Plazaola-Castaño J, Blanco- Prieto P, bach K. Screening and intervention for intimate González-Barranco JM.: La violencia contra la mujer partner abuse: practices and attitudes of primary care en la pareja. Un estudio en el ámbito de la atención physicians. JAMA 1999 Aug 4;282(5):468-74. primaria. Gaceta Sanitaria 2006; 20(3): 202-208. 18. Caralis D, Musialowski R. Women’s experience with 3. Krug E G, Dahlberg, L L, Mercy J A, Zwi A B. y Lodomestic violence and their attitude expectations rezano R. World Report on Violence and Health. World garding medical care of abuse victims.South Med J Health Organization. Génova, 2002. 1997 Nov; 90 (11): 1075-1080. 4. Friedman SH, Loue S: Incidence and prevalence of intimate partner violence by and against women with severe mental illness. Journal of Women’s Health 2007; 16(4):471-480. 5. Goodman LA, Rosenberg SD, Mueser KT, Drake RE: Physical and sexual assault history in women with serious mental illness. Schizophrenia Bulletin 1997; 23(4):685-696. 6. Carlile JB: Spouse assault on mentally disordered wives. Canadian journal of psychiatry Revue canadienne de psychiatrie 1991; 36(4):265. 7. Cole C: Routine comprehensive inquiry for abuse: A justifiable clinical assessment procedure? Clinical Social Work Journal 1988; 16(1):33-42. 8. Bryer JB, Nelson BA, Miller JB, Krol PA: Childhood sexual and physical abuse as factors in adult psychiatric illness. The American journal of psychiatry 1987; 144(11):1426. 9. Goodman LA, Dutton MA, Harris M: Episodically homeless women with serious mental illness: Prevalence of physical and sexual assault. American Journal of Orthopsychiatry 1995; 65(4):468-478. 10. Goodman LA, Fallot RD: HIV risk-behavior in poor urban women with serious mental disorders: Association with childhood physical and sexual abuse. American Journal of Orthopsychiatry 1998; 68(1):73-83. 11. Friedman SH, Loue S: Incidence and prevalence of intimate partner violence by and against women with severe mental illness. Journal of Women’s Health 2007; 16(4):471-480. 12. Mueser KT, Salyers MP, Rosenberg SD, Ford JD, Fox Autores L, Carty P: Psychometric evaluation of trauma and posttraumatic stress disorder assessments in persons Rafael Romero Gamero with severe mental illness. Psychological Assessment Silvia Poves Oñate 2001; 13(1):110-117. Nicolás Vucínovich 13. Goodman LA, Salyers MP, Mueser KT, Rosenberg Norte de salud mental, 2013, vol. XI, nº 45 SD, Swartz M, Essock SM, Osher FC, Butterfield MI, Se publica con autorización de su director Swanson J: Recent victimization in women and men Dr. Iñaki Markez with severe mental illness: prevalence and correlates. imarkezalonso@gmail.com Journal of Traumatic Stress 2001; 14(4):615-632. 16

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Identifican proteína con mayor sensibilidad para el diagnóstico de la malaria Encontrar formas de diagnóstico confiables, rápidas y precisas mejora el pronóstico frente a las enfermedades, pues permite administrar a tiempo el tratamiento adecuado. Por ello, un equipo de especialistas del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (Ivic) propuso una nueva técnica para determinar la presencia del parásito causante de la malaria, que en ocasiones es desapercibido en otros estudios.

Anopheles infectado por el Plasmodium. Según datos suministrados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2013 se produjeron 198 millones de casos de paludismo en el planeta. Se estima que alrededor de la mitad de la población mundial habita en zonas de riesgo para esta patología. Aunque es prevenible y curable, la enfermedad puede ser potencialmente mortal si no se administra el tratamiento de forma oportuna.

Las propiedades halladas en la proteína Pv–148 pudiesen aportar mayor sensibilidad a las pruebas de diagnóstico de la enfermedad, también conocida como paludismo, contribuyendo a la identificación de nuevos casos. El estudio fue realizado en colaboración con investigadores del Instituto Jacques Monod de Francia.

Existen cuatro tipos de parásitos que causan la malaria en el ser humano. De ellos, el más severo es Plasmodium falciparum, capaz de generar complicaciones como anemia, fallas renales y edema pulmonar. P. vivax, especie con mayor distribución en territorio nacional, no está asociada a problemas de salud tan severas. Sin embargo, puede también ocasionar deterioro en las funciones del riñón.

“Usamos técnicas moleculares ya descritas anteriormente, pero empleamos esta proteína como marcador porque descubrimos que no tiene reacción cruzada con otros parásitos que afectan al ser humano. Esto nos permite detectar a la especie responsable de la enfermedad”, explicó la investigadora del Ivic, Mariana Hidalgo.

La malaria sigue reportando casos en el país. Detenerla requiere principalmente del control del vector, mosquito transmisor, a través del uso de insecticidas especializados y que no hayan reportado resistencia en los insectos, se indicó en el seminario. Igualmente es necesario iniciar una fase de búsqueda activa de casos en las zonas endéInvestigaciones previas han determinado que Pv–148 es micas, aplicando técnicas de diagnóstico rápido y eficienuna proteína proveniente del Plasmodium vivax, una de te que permitan la aplicación de una terapia combinada a las especies del parásito trasmitido al hombre a través de las personas infectadas. la picadura de mosquitos infectados. “La estrategia requiere de la reducción de la prevalencia El efecto de la proteína propuesta ha sido evaluado en del parásito. Una vez que esta sea baja es crucial mantemuestras de sangre y suero recolectadas por el laborato- ner el estado de vigilancia del mismo y la continua búsrio de Inmunoparasitología del Ivic .En esta fase se inició queda de casos”, determinó la investigadora■ la estandarización de la técnica para posteriormente aplicarla y probarla en las zonas nacionales endémicas del paludismo como los estados Amazonas, Bolívar y Sucre. “Presumimos que puede dar un resultado más preciso al identificar casos positivos que no son detectados en otros exámenes”, indicó Hidalgo. P. vivax es causante del 69% de los casos de malaria registrados en el país, según se indicó en el seminario “Malaria en Venezuela: Retos y expectativas de control,” dictado en el Ivic. Las particularidades de esta especie dificultan el control de la enfermedad, debido a que ocupa una amplia cobertura geográfica y es capaz de transmitirse aún antes de presentar los síntomas característicos. Controlar y descartar La malaria se caracteriza por un cuadro febril agudo que puede estar acompañado de otros síntomas como el dolor de cabeza, vómitos y escalofríos, aunque en ocasiones puede presentarse de forma asintomática. Esta enfermedad es producto de la infección con parásitos que afectan al ser humano tras la picada de mosquito N° 44, Año 2015

Información Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas prensa@ivic.gob.ve 17