Revista Botica número 27

ISBN: PPI201402DC4571

WWW.BOTICA.COM.VE Edición número 27 / Año 2014

ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción

Fisiopatología de la Migraña A pesar de la idea generalizada de que la migraña es una enfermedad de la vida moderna, la realidad es que es tan antigua como el género humano. Nuestros ancestros pensaban que era una especie de castigo por ofender a los dioses o que ocurría cuando los seres humanos eran poseídos por espíritus malignos, de allí que los primeros tratamientos se enfocaron sacarlos, por lo que los primeros neurocirujanos incas trepanaban los cráneos para liberarlos.

alcanzado se relaciona con sus causas, mecanismos de producción y genética.

Las cefaleas son uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso. Se calcula que la prevalencia mundial de la cefalea (al menos una vez en el último año) en los adultos es de un 47%.

Entre la mitad y las tres cuartas partes de los adultos de 18 a 65 años han sufrido una cefalea en el último año, y más del 10% de este grupo ha padecido migraña. La cefalea que se presenta 15 No obstante los avances tecnológicos, estamos lejos de la días o más cada mes afecta de un 1,7% a un 4% de la población cura mágica para los diversos tipos de dolores de cabeza, adulta del mundo. A pesar de las variaciones regionales, las cefalea migrañosa, jaqueca, cefalalgia, cefalea, hemicrá- cefaleas son un problema mundial que afecta a personas de nea, dolor de cabeza, neuralgia. El mayor conocimiento todas las edades, razas, niveles de ingresos y zonas geográficas.

pectos esenciales deben ser destacados, por cuanto son el sustento racional del uso de algunos medicamentos vasoconstrictores usados para bloquear la crisis de migraña.

En la teoría “neurovascular”, se otorga al sistema nervioso central, el rol crucial en la aparición y desarrollo de los mecanismos que ocasionan la crisis de migraña, sin olvidar desde luego la susceptibilidad genética que existe en esta patología. Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo neural que “dispara” e inicia la crisis de migraña, se piensa que estaría relacionado a la activación de un pequeño grupo neuronal ubicado en la parte central del mesencéfalo.

Se ha postulado la existencia de un estado de hipersensibilidad del sistema nervioso, que parece tener un origen genético. Las neuronas de la corteza cerebral en los suLas cefaleas se acompañan de problemas personales y sociales como son la discapacidad, el deterioro de la calidad de vida y la disminución de la capacidad productiva y laboral. En todo el mundo, solo una minoría de las personas que sufren cefaleas recibe un diagnóstico apropiado formulado por un profesional sanitario. Desde hace mucho se conoce que la crisis de migraña es asociada con cambios sucesivos de la perfusión sanguínea en la zona craneal afectada. Al inicio, precediendo al dolor, se produce hipo perfusión, la cual en forma progresiva se transforma en híper perfusión, reactiva, por vasodilatación.

Este momento coincide con la aparición y desarrollo de la cefalea. Finalmente, pasadas varias horas la perfusión cerebral alterada vuelve a su nivel normal. Y desaparece la molestia. Durante las décadas pasadas se mantuvo la idea que tales variaciones en la perfusión obedecían a cambios en la concentración en la serotonina sanguínea durante la precipitación de la crisis, aunque no había una explicación convincente de los detalles del fenómeno.

Esta, llamada “teoría vascular” acerca del inicio del dolor jetos con migraña reaccionan de manera exagerada ante de la migraña, en años recientes ha perdido credibilidad estímulos ambientales específicos Así, bajo determinadas frente a la nueva teoría llamada neurovascular, cuyos as- circunstancias aparecen ondas de despolarización e hiperpolarización cortical, estrechamente relacionadas con el fenómeno del aura.

La depresión o despolarización neuronal diseminada es un fenómeno electrofisiológico responsable del aura migrañosa y un desencadenante de la crisis de cefalea. Consiste en la despolarización de la membrana de las neuronas y las células gliales en la corteza, que se propaga por el resto de las áreas cerebrales a una velocidad de aproximadamente 3 mm/minuto. Luego de una intensa despolarización inicial con eflujo masivo de K+ y glutamato al medio extracelular, se produce la hiperpolarización de las neuronas adyacentes, lo cual facilita la diseminación de la depresión neuronal.

Este fenómeno puede ser reproducido mediante estimulación eléctrica, aplicación local de glutamato, K+ o inhibidores de la bomba de N+/K+, y por lesiones.3 Con una sofisticada técnica radiológica, se ha logrado visualizar que la zona mencionada, se activa durante el 2

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inicio de la cefalea, en los pacientes afectados por crisis de migraña. Tal anómala generación de descargas de impulsos nerviosos, se atribuye a la desinhibición sináptica córtico y subcortical de la región mesencefálica, como consecuencia de uno o más de los factores desencadenantes de las crisis, mencionados anteriormente. Producida la activación del “generador”, los impulsos nerviosos resultantes descienden hacia la parte inferior del tronco encefálico, mediante la vía del trigémino y llegan hasta las delgadas ramificaciones axonales periféricas, las cuales se distribuyen profusamente en las meninges y en las arterias extra craneales.

ejercicios extenuantes), trastornos del ánimo (ansiedad, depresión), cambios climáticos (exposición a luz intensa y calor excesivo) y cambios hormonales.

Los fenómenos de sensibilización de la vía trigémino-vascular son clínicamente evidentes durante las crisis de migraña. La sensibilización de la neurona de primer orden de dicha vía se traduce en las características del dolor pulsátil, unilateral, que se agrava con los esfuerzos. Cuando se sensibiliza la neurona de segundo orden (central, localizada en el núcleo espinal de trigémino), el resultado es la hipersensibilidad del cuero cabelludo o la alodinia cutánea. Finalmente, se produce alodinia extraComo resultado se liberan, localmente, varios compues- cefálica(en tronco y/o miembro superior) cuando se sentos que provocan inflamación tisular y neurogénica, sibiliza la neurona de tercer orden (tálamo). además de vasodilatación arteriolar, en el territorio inervado por la correspondiente rama del V par craneal. El Los fenómenos de sensibilización son más habituales en rol clave en el mecanismo mencionado, se relaciona a la las personas con migraña crónica, y parecen estar preliberación desde la membrana de los filetes nerviosos, de sentes en mayor porcentaje cuanto más frecuentes son varios péptidos, siendo el mejor investigado, un potente las crisis de migraña. Se ha planteado que se deberían a vasodilatador llamado gen relacionado a la calcitonina. sensibilización de la vía nociceptiva central.

Esta sustancia ejerce intenso y duradero efecto dilatador sobre las arterias craneales.

Esta alteración sumada a un menor umbral para el dolor y al procesamiento anormal de los impulsos nociceptiLa dilatación anormal, provoca a su vez, la liberación de vos son el terreno fisiopatológico de la cronificación de varios compuestos sanguíneos, como son la sustancia P, la la migraña. La disfunción progresiva del sistema nocibradicinina, la serotonina, péptido relacionado con el gen ceptivo central como consecuencia de la repetición de de la calcitonina (CGRP) etc., los cuales activan a las ter- crisis migrañosas, podría ser un mecanismo por el cual minaciones nerviosas del trigémino (receptores de dolor) la migraña se convierte en un trastorno crónico. En la y sumado a ello aumentan la sensibilidad de las mismas. migraña crónica existe una activación casi permanente Por lo señalado, es evidente, que el dolor de la migraña se del sistema trigeminovascular, con una muy importante relaciona tanto a la vasodilatación como a la inflamación participación del CGRP, cuya elevación en la sangre ha aséptica local, que ocurre durante el episodio. sido demostrado incluso en los períodos intercrisis. En un artículo reciente, hemos demostrado que un nivel de Muchos pacientes asocian las crisis de cefalea con la ex- corte de CGRP en el plasma cubital de 44 pg/mL clasiposición previa a ciertos factores como alimentos (cho- fica correctamente al 80% de los controles y al 90% de colate, lácteos, bebidas alcohólicas), modificaciones del pacientes con migraña crónica, y que un nivel de CGRP estilo de vida (estrés, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, superior a 70 pg/mL consigue diferenciar al 85% de los N° 27, Año 2014

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pacientes con migraña crónica frente a los pacientes con migraña episódicas■ Referencias 1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/es 2. http://www.who.int/mental_health/who_altlas_headache_disorders.pdf?ua=1

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3. (Eikermann-Haerter K, Can A, Ayata C. Pharmacological targeting of spreading depression in migraine.

Expert Rev Neurother2012; 12: 297-306) Autor Dr. Sigfrido Sánchez neurona06@gmail.com

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Científicos de la Clínica Mayo descubren vía que contribuye a la enfermedad de Alzheimer Investigadores del campus de Jacksonville de la Clínica Mayo han descubierto un defecto en una vía esencial de señalización celular que dicen contribuye, tanto a la sobre producción de proteína tóxica en el cerebro de pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA), como también a la pérdida de comunicación entre las neuronas ambos factores que contribuyen significativamente en este tipo de demencia.

Su estudio, publicado en la edición online de la revista Neuron, ofrece la posibilidad de que atacando este defecto específico con fármacos “se puede rejuvenecer o recuperar esta vía”, dice el principal investigador del estudio, Guojun Bu, Ph.D., neurocientífico de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida.

“Este defecto no es el único factor contribuyente al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer, pero nuestros resultados sugieren que es muy importante y podría ser terapéuticamente dirigido a, posiblemente, prevenir el Alzheimer o al tratamiento temprano de la enfermedad”, explica el experto.

proteína que se acumula en los cerebros de pacientes con EA, como la comunicación entre neuronas. Eso significa que niveles de LRP6 por debajo de lo normal llevan a una acumulación tóxica de amiloide y deterioran la capacidad de las neuronas para comunicarse entre sí.

Los ratones sin LRP6 presentaron una señalización Wnt disminuida, deficiencia cognitiva, neuroinflamación y exceso de amiloide.

Los investigadores validaron sus hallazgos al examinar el tejido cerebral postmortem de pacientes con Alzheimer. Así, encontraron que los niveles de LRP6 eran deficientes y la señalización Wnt estaba gravemente comprometida en el cerebro humano que examinaron.

La vía la señalización Wnt es conocida por jugar un papel crítico en la supervivencia celular, en el desarrollo embrionario y en la actividad sináptica las señales eléctricas y químicas necesarias para el aprendizaje y la memoria. Cualquier desequilibrio en esta vía (demasiada o muy poca actividad) conduce a la enfermedad. El crecimiento excesivo de células en el cáncer es un ejemplo de la sobreactivación de esta vía.

Aunque mucha de la investigación sobre Wnt se ha centrado en las enfermedades implicadas en la señalización Wnt hiperactiva, el equipo del Dr. Bu es uno de los primeros en demostrar el vínculo entre la señalización Wnt suprimida y la enfermedad de Alzheimer. “Nuestro hallazgo tiene sentido, porque los investigadores han sabido, por mucho tiempo, que los pacientes con cáncer tienen un menor riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer, y viceversa”, aclara el doctor Bu. “Lo que no se sabía es que la señalización Wnt estaba involucrada en esa dicotomía”.

Usando un nuevo modelo de ratón, los investigadores descubrieron el defecto clave que lleva a la señalización Wnt suprimida en el Alzheimer. Ellos descubrieron que la proteína 6 relacionada con el receptor de lipoproteína de baja densidad (LRP6 lipoprotein receptor-related protein 6) es deficiente, y que la LRP6 regula tanto la producción de beta amiloide, la

La buena noticia es que los inhibidores específicos de esta vía ya se están probando para el tratamiento del cáncer. “Obviamente, no queremos inhibir la Wnt en las personas con enfermedad de Alzheimer o en situación de riesgo de contraerla, pero puede ser posible utilizar la ciencia invertida en la inhibición de Wnt, para encontrar la manera de estimular la actividad en la vía”, explica el doctor Bu. “La identificación de compuestos de pequeñas moléculas para restaurar la LRP6 y la vía Wnt, sin inducir efectos secundarios, puede ayudar a prevenir o tratar la enfermedad de Alzheimer”, agrega. “Esta es una nueva estrategia realmente fascinante; un enfoque reciente y diferente”. En el estudio participaron investigadores de la Universidad de Kentucky, la Universidad de Xiamen en China, la Universidad de Oklahoma y del Instituto de Investigación del Cerebro de Corea.

Esta investigación fue apoyada principalmente por becas de investigación de los Institutos Nacionales de Salud (R01AG027924, R01AG035355, R01AG046205, P01AG030128 y P01NS074969), de la Asociación de Alzheimer y del Centro de la Clínica Mayo para el Desarrollo de la Carrera de Medicina Regenerativa■

Información Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA intl.mcj@mayo.edu N° 27, Año 2014

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The state of the art in disease activity index.

Its use in the everyday practice The American College of Rheumatology classification criteria for SLE have facilitated the comparison of patient populations from different centers, however, they do not address the issue of disease activity. Decker commented on our inability to describe in quantifiable terms the state of a patient in any given afternoon in the clinic. The assessment of disease activity in important both for clinicians to make appropriate therapeutic decisions and for researchers who seek correlation of laboratory data with disease activity, as well as for therapeutic trials.

There have been many attempts to develop criteria for disease activity in SLE.1 Few have been tested for reproducibility among different raters. Prior to 1987, the Lupus Activity Criteria Count (LACC) was the only measure validated against physicians judgment However, this measure did not a low for gradation of disease activity.

There validated instruments for the assessment of disease activity in SLE have been described. The Systemic Lupus Activity Measure (SLAM), was development in Doston, based on the opinions of the members of t he Lupus Council of the American College of Rheumatology, and includes primarily clinical features, and no specific serologic test for lupus.2 The British Isles Lupus Activity Group (BILAG) measure, was based on an intent to treat approach, derived from a group of rheumatologist from the British Isles, and includes few laboratory test as well.3

Guzman et al9 compared the Lupus Activity Criteria Count (LACC), the SLEDAI and a mexican version of the SLEDAI (MEX-SLE DAI) and showed that these indices showed convergent validity and sensitivity to change. This instrument thus lends further validity to the SLEDAI. Another instrument was recently described by the Consensus Study Group of the European Workshop for Rheumatology Research.10 The European Consensus Group study included 20 centers from 14 count ries. The activity measure was developed through consensus, and included 15 items derived through univariate and multivariate analysis of 704 patients. The resultant index, termed ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) is very similar to the SLEDAI. ECLAM was tested and compared with the SLAM, BILAG, SLEDAI, and another measure SIS in an additional group of 75 patients with SLE. All the compared indices were closely correlated at 2 time points.11

Thus, several disease activity indices have been validated. The SLAM, BILAG, SLEDAI, and ECLAM appear comparable, and the LAI and MEX-SLEDAI at least were comparable to the SLEDAI. All these indices include the same variables of disease activity seen in patients with SLE, but vary in the weight that each variable may obtain. It is therefore crucial, that any studies of new laboratory measures in lupus, therapeutic trials, The Systemic Lupus Disease Activity Index (SLEDAI) studies of outcome and prognosis in these patients inwas derived during a conference on prognosis studies in clude a measure activity which has been validated and lupus held in Toronto in 1985, which included rheuma- is sensitive to change over time. tologists from 10 centers in North America.4 The SLEDAI includes both clinical and laboratory features of SLE, and Each of the instruments has been shown to be sensitive is weighted to account for “severity”. These three instru- to change at least in one study. However, it seems that the ments, SLAM, BILAG and SLEDAI have been compared SLEDAI is the easiest to use in every day practice, because by members of the groups which developed them, both of the fact that it includes only one page, and has the defion live patients and one case scenarios, and proved to be nition clearly identified on the same page. Although one comparable and reliable, although the SLEDAI appeared does not necessari1y receive the resu1ts of the serologito be more sensitive to disease activity over time.5,6 The cal tests immediately, one can certainly assess the clinical SLEDAI was further tested in “naive” observers and features of the SLEDAI in the clinic, and decide whethproved to be reliable.7 er changes are required. Thus, the disease activity index, while designed for research use, is quite useful for patient The SLEDAI proved reliable in a study by Petri et al who follow-up in the individual practice■ tested the validity of activity measures in the routine clinic visit.8 They included the SLEDAI, as well as the Lupus Activity Index (LAJ), which had not been previously vali- References dated. The LAI is simple measure, which does not include specific definitions of disease manifestations, but relies 1. Liang. MII, Socher SA, Roberts YN, Esdaile. JM: Measolely on clinician’s impressions of activity in a particular surement of systemic lupus erythematosus activity in. system. It is not at all surprising, therefore, that the use of clinical research. Arthritis Rheum 1988; 31: 918-825. a physician global assessment of disease activity correlated better with the LAI than the SLEDAI, although both 2. Liang. MII, Socher SA, Larsen MG, Schur PII: Reproved reliable. Another version, called the CORE index, liability and validity of 6 systems for the clinical aswhich included variables present in both SLEDAI, LAI sessment of disease activity in SLE. Arthiritis Rheum and BILAG correlated best.

1989; 32: 1107-1118.

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3. Symmons DPM, Coppock. JS, Bacon PA, Bresnihan 10. Vitali C, Dencivelli W, Isenberg DA, Smolen JS, Snaith B, Isenbeeg DA, Maddison P, Mcllugh N, Snaith MS, ML, Sciuto M. Neruy R, Bombardieri S: Decease acZoa. A: Development and assessment of a computertivity in systemic lupus erythematosus: report of the ized index of clinical disease activity in systemic luConsensus Study Group of the European Workshop pus erythematosus. Quart J Med 1988; 69: 927-93 7. for Rheumatology Research. II. Identification of the variables indicative of disease activity and their use in 4. Bombardier C, Gladman FD, Urowitz MB, Caron the development of an activity score. The European D, Chang CII: Derivation of the SLEDAI. A disease Consensus Study Group for Disease Activity in SLE. activity index for lupus patients, The Committee on Clin Exp. Rheumatol 1992, 10: 54 1-547.

Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum 1992, 35: 630-640.

11. Bencivelli W, Vitali C. Isenberg DA, Smolen JS, Snaith ML, Sciuto M. Bombardieri S: Disease activity in sys5. Gladman DD, Goldsmith CII, Urowitz MB, Bacon P, temic lupus eruthematosus: report of the Consensus Bombardier C, Chang CII, Isenberg D, Kalunian K, Study Group of the European Workshop for RheumaLiang, M, Maddison P, Nived O, Richter M, Snaith M, tology Research. III. Development of a computerized Symmons D, Zoma A: Cross-cultural Validation of clinical chart and its application to the comparison Three Disease Activity Indices in Systemic Lupus Erof different indices of disease activity. The European ythematosus (SLE). J Rheumatol 1992, 19: 608-611.

Consensus Study Group for Disease Activity in SLE. Clin Exp Rheumatol 1992, 10: 549-554.

6. Gladman D, Goldsmith C, Urowitz M, Bacon P, Bombadier C, Isenberg D, Kulunian K. Liang M, Maddison P, Nived O, Richter M, Snaith M, Symmons D, Zoma: A: Sensitivity to change of 3 SLE disease activity indices: International validation. Arthritis Rheum 1990, 33 (suppl 9): S82 (J Rheumatol, press).

7. IIawkcr G, Gabriel S, Bombardier C, Goldsmith C. Caron D, Gladman DD: A Reliability Study of SLEDAI: A Disease Activity Index for Systemic Lupus Erythematosus (SLE), J Rheumatol 1993, 20: 657-660.

8. Petri M, IIellmann D, Hochberg M: Validity and reliability of lupus activity measures in the routine clinic setting. J Rheumatol 1992, 19: 53-59.

9. Guzman J, Cardiel MII, Arce-Salinas A, Sanchez-Guerrero J, Alarcon-Segovia D: Measurement of disease activity in systemic lupus erythematosus, Prospective validation of 3 clinical indices. J Rheumatol 1992, 19: 1551-1558.

Directora: Lic. Eva Godoy evagodoy@gmail.com N° 27, Año 2014

Depósito legal: pp200702DC3285

Autora Dra. Dafna Gladman Revista Archivos de Reumatología VOL 5 N° 2 /1994 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com

Av. Andrés Bello con Av. Buenos Aires Edificio Kontiki PH, Los Caobos, Caracas, Venezuela 1050 Teléfono: 0212- 833 3770 godoyeditor@gmail.com Ediciones anteriores en: www.botica.com.ve

Representante para Argentina: artereal19@gmail.com 0221 156211573 La Plata

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Radiología de la espondiloartritis OBJETIVO Describir los hallazgos radiológicos y topográficos en articulaciones Sacroilíacas en pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana, según la edad, genero y actividad clínica.

MÉTODO Muestra conformada por 28 pacientes mayores de 18 años de edad, de la consulta de Reumatología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto, con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía según criterios del Grupo Europeo de Estudio para las Espondiloartropatías a quienes se le realizo radiología simple y tomográfico.

Existen instrumentos que permiten al clínico evaluar de forma más integral y objetiva el grado de actividad de la enfermedad, el deterioro Luisa Elena Montañez Graterol Servicio de Diagnóstico por Imágenes Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto funcional, el impacto en el estado general, el dolor, la fatiga y rigidez que presentan los pacientes, uno de ellos es el Índice Bath de la Actividad de la Enfermedad para la Espondilitis Anquilosante (BASDAI), el cual puede ser aplicado a los diferentes tipos de Espondiloartropatías.

La prevalencia de la enfermedad es variable según las poblaciones estudiadas. En 2 poblaciones de Alaska, se identificaron 104 casos, los cuales cumplían con criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio, obteniendo una prevalencia de 2,5% en adultos de 20 años o más, siendo las Espondiloartritis indiferenciadas y la Espondiloartritis Reactiva las más comunes (Boyer y col, 1994).

RESULTADOS En otros países como Estados Unidos, se calcula que la de enfermos con las formas más comunes de La esclerosis marginal se evidencio en ambos géneros población Espondiloartritis cifras aproximadas de 2.4 micon una frecuencia de 21,43%, seguido de la disminución llones, en Europapresenta 3.0 millones del espacio articular para el masculino de 21,43% y para millones. (Jaimes y col, 2004) y en Latinoamérica 1.5 el femenino 14,29%, la erosión ósea en 7,14% y 3,57% para el género masculino y femenino respectivamente.

La investigación realizada por De Angelis y colaborado(2007), determinó la prevalencia de EspondiloartriSe registró aumento del espacio articular y anquilosis en res tis en una población adulta de Marche (centro de Italia), 3,57% respectivamente. Según tomografía computa riza- confirmando casos de Espondiloartritis (18 hombres y da la esclerosis marginal se encontró en 25,00% para el 5 mujeres) de23 un de 2155 sujetos participantes, con género masculino y 21,43% para el femenino. La dismi- una prevalencia detotal 1,06%.

La Espondiloartritis Psoriásica nución del espacio articular fue mayor en el género feme- fue la más común con 0,42% de prevalencia, seguido de nino. En el género femenino no se detectó anquilosis ni la Espondilitis Anquilosante con 0,37%. aumento del espacio articular, en el masculino sí.

Las espondiloartritis constituyen un grupo de enfermedades inflamatorias articulares que se sobreponen en sus manifestaciones y comparten ciertas características clínicas y de laboratorio como son el compromiso del esqueleto axial, el factor reumatoide negativo y la relación positiva con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. (ACR, 2005)

Por otra parte, en la estadística reportada por el Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas de Venezuela, en el año 2006-2007 se registraron 968 casos de Espondiloartritis, de los cuales 162 se reportaron en el Estado Lara, lo cual representa el 16,7%.

Aunque esta enfermedad es más frecuente en el género masdatos epidemiológicos recientes resaltan el hecho de De este grupo de enfermedades, hacen parte: la Espon- culino, que cada vez es más frecuente el diagnóstico en mujeres, lo dilitis Anquilosante, la cual es la forma más típica de las que incrementa su incidencia y prevalencia, siendo el imespondiloartritis, la artritis reactiva, la espondiloartritis pacto clínico similar en ambos sexos. (ACR, 2005) psoriásica, las formas asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn y colitis ulcerati- En otro orden de ideas, es importante señalar que la Asova) y las condiciones clínicas indefinidas que se incluyen ciación Colombiana de Reumatología (2005) refiere que en las denominadas espondiloartritis indiferenciadas. La las Espondiloartritis son condiciones crónicas progresipresentación clínica de este Grupo de enfermedades se vas, destructivas y discapacitantes, que conllevan a una caracteriza por compromiso del esqueleto axial y artritis alta tasa de morbilidad y mortalidad. Estas patologías tieperiférica a predominio de miembros inferiores, enteso- nen un serio impacto sobre la calidad de vida, con costos patías y manifestaciones extraarticulares. Cabe señalar intangibles elevados, generando obvias repercusiones a que las formas tempranas de espondilitis anquilosante nivel personal, familiar, social y laboral. pueden clasificarse en un comienzo como espondiloartritis indiferenciada. (González y col, 2005) Existe evidencia que la progresión de las Espondiloartritis es más intensa durante los primeros 10 años, donde 8

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ocurre la mayor parte de la pérdida de la capacidad fun- tropatías en fase temprana referidos al Servicio de Diagcional, por tal motivo es de gran importancia el recono- nóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja” del Hospital cimiento temprano de la enfermedad.

Central Universitario”Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto durante el período Agosto 2008-Julio 2009.

Para el diagnóstico de las Espondiloartritis existen diversos criterios de clasificación a tomar en cuenta, entre ellos los recomendados por el Grupo Europeo para el Es- MATERIAL Y MÉTODOS tudio de las Espondiloartropatías (ESSG), los cuales han Pacientes con diagnostico de espondiloartritis según el sido validados en diferentes grupos de población y su criterio Europeo para la enfermedad, con un máximo sensibilidad y especificidad superan el 85%, sobre todo de cinco años de evolución, ( fase temprana )estudiados cuando está presente el criterio de sacroilítis. (González en la Unidad de Reumatología del Hospital Universitay col, 2005) Y recientemente los criterios Asas. rio Antonio María Pineda, durante el periodo Agosto La radiología convencional aún permanece como el mé- 2008-Julio 2010. todo de imagen más utilizado en la práctica clínica, lo que permite obtener imágenes útiles, accesibles y a bajo IMAGENOLÓGICOS costo. Método útil para detectar alteraciones de las articulaciones sacroilíacas como disminución de la densidad Proyección Axial Anteroposterior, con formato de pelíósea regional o periarticular, edema de partes blandas cula tamaño 10 x 12 pulgadas longitudinal con Bucky y periarticulares, derrame articular, disminución del espa- con protección gonadal. Se colocó el paciente en decúbicio articular, erosiones óseas que pueden comprometer to supino con las extremidades inferiores en extensión y el hueso subcondral y esclerosis marginal, entre otras. se le pidió que suspendiera la respiración durante la ex(Montandon y col, 2007) posición. El rayo se dirigió con una angulación cefálica de 30 grados y una colimación adecuada a unos 2 cm por En etapas tempranas, la radiología de pacientes con es- encima de la sínfisis púbica con la línea media sagital. pondiloartritis puede ser reportada como normal, sin embargo, se han evidenciado hallazgos precoces tales Proyección Oblicua Anteroposterior, en posiciones Oblicomo el aumento de volumen de partes blandas y la os- cua Posterior Derecha e Izquierda, con formato de peteopenia yuxta-articular, siendo más frecuente el com- lícula tamaño 10 x 12 pulgadas longitudinal con Bucky. promiso unilateral. (Acero y col, 2001) La Tomografía Con el paciente en decúbito supino, se elevó el lado a Computarizada, método de gran resolución, muestra con explorar entre 25o y 30o, colocando soportes debajo del detalles la anatomía de las estructuras óseas complejas y hombro, la zona inferior del tórax y la parte superior del articulaciones del esqueleto axial que son difíciles de eva- muslo. Se alineó el plano mediosagital con la línea media luar con radiología convencional, como es el caso de la de la rejilla. El rayo central penetró perpendicularmente columna y articulaciones sacroilíacas. a unos 2,5cm medial a la espina ilíaca anterosuperior elevada. Se utilizó colimación circunscrita a la articulación.

Para la evaluación de cambios óseos temprano, la tomografía computarizada puede ser esencial, pudiéndose Empleando un equipo SOMATON Esprit de SIEMENS, utilizar cuando los hallazgos radiológicos son equívo- se realizó la Tomografía Axial Computarizada, adquicos o no concluyentes, o las radiografías son normales y riéndose con el paciente en decúbito supino cortes axiael índice de sospecha del diagnóstico es alto. (Montan- les en ventana ósea, con un grosor de corte de 5 mm, don y col, 2007) desde las crestas ilíacas hasta el borde inferior de las artiEl estudio imagenológico por Resonancia Magnética, es culaciones sacroilíacas, y posteriormente por reconstrucactualmente el método más sensible para detectar cam- ción 3D se obtuvieron los planos coronales. Las imágenes bios agudos o crónicos en pacientes con Espondiloartri- fueron copiadas en películas. tis; sin embargo, su alto costo y restringida disponibilidad en las instituciones públicas limitan el uso de esta técnica en condiciones rutinarias. (Inane y col, 2005) EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD de Bath de la Actividad de la Enfermedad para la Mundialmente se han realizado diversas investigaciones Índice Espondilitis Anquilosante (BASDAI)este instrumento ha acerca de los hallazgos imagenológicos que se pueden sido recientemente adaptados y validados en encontrar en articulaciones sacroilíacas de pacientes con población latina contraducidos, idioma español. y Valle, Espondiloartritis empleando diferentes métodos, según 2003) El BASDAI consiste en escalas(Londoño visuales análogas la bibliografía consultada, a nivel nacional y regional no de 100 mm usadas para responder a seis preguntas perse han publicado datos referentes al tema, este estudio tinentes a los 5 principales síntomas de la Espondilitis nos permitirá concluir si se justifica solicitar el estudio Anquilosante, pudiéndose aplicar a los otros tipos de Estomográfico al no tener un resultado confirmatorio de pondiloartritis: fatiga, dolor en la columna, dolor/edema sacroilítis por radiología convencional. articular periféricos, áreas de sensibilidad localizada, rimatutina. De este instrumento solo se tomará en Por lo antes expuesto, se trató de establecer los hallazgos gidez consideración el puntaje total. radiológicos y tomográficos en articulaciones sacroilíacas de pacientes con diagnóstico clínico de EspondiloarN° 27, Año 2014

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RESULTADOS Cuadro No 1. Distribución de los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según el grupo de edad. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Grupo de Edad (Años) < 20 20 a 29 30 a 39 40 a 49 Total

No 2 5 12 9 28

% 7,14 17,86 42,86 32,14 100

Cuadro No 4. Distribución de los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según hallazgos radiológicos. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”: Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Radiológicos Aumento del espacio articular Disminución del espacio articular Esclerosis Marginal Erosión Ósea Anquilosis Total

No

%

1

3,57

10

35,71

12 3 1 28

42,86 10,71 3,57 100

El grupo de edad predominante fue de 30 a 39 años, con 42,86%, seguido de 40 a 49 años (32, 14%), correspondiendo la edad promedio del grupo estudiado El hallazgo radiológico más frecuente fue la esclerosis 34,29 ±7,85 años. marginal, presente en 42,86% de la muestra, seguida de la disminución del espacio articular detectada en 35,71%. La erosión ósea se identificó en 10,71% de los o Cuadro N 2. Distribución de los pacientes con diagnóstico pacientes. No obstante, la anquilosis y el aumento en clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según género.

Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja el espacio articular estuvieron presentes en 3,57% de la “ Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. muestra respectivamente.

Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Sexo Masculino Femenino Total

N 14 14 28

% 50 50 100

o

Cuadro No 3. Distribución de los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según actividad de la enfermedad (BASDAI). Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009. (Máximo de evolución: cinco años)

Actividad de la Enfermedad Mínima (0-25 puntos) Leve (26-50 puntos) Moderada (51-75 puntos) Severa (76-1 00 puntos) Total

No

%

2

7,14

10

35,71

15

53,57

1

3,57

28

100

En relación con el grado de actividad de la enfermedad determinado sobre la base del puntaje BASDAI, más de la mitad de los pacientes (53,57%) presentaron actividad moderada, seguido de 35,71% de pacientes que mostraron actividad leve.

Sólo 3,57% presentó actividad de la enfermedad severa.

10

Cuadro No 5. Distribución de los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según hallazgos tomográficos. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja “ Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Tomográficos Aumento del espacio articular Disminución del espacio articular Esclerosis Marginal Erosión Ósea Anquilosis Total

No

%

1

3,57

11

39,29

13 5 2 28

46,43 17,86 7,14 100

En relación a la tomografía computarizada, el hallazgo más frecuente fue la esclerosis marginal (46,43%), en segundo lugar la disminución del espacio articular (39,29 %), seguido de la erosión ósea en 17,86%. Entre tanto, la anquilosis y el aumento del espacio articular resultaron los hallazgos menos frecuentes con 7,14% y 3,57% respectivamente.

Cuadro No 6. Hallazgos radiológicos en los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según el género. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”: Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

N° 27, Año 2014

Hallazgos Radiológicos Aumento del espacio articular Disminución del espacio articular Esclerosis Marginal Erosión Ósea Anquilosis

Masculino No %

Femenino No %

1

3,57

0

0,11

6

21,43

4

14,29

6 2 1

21,43 7,14 3,57

6 1 0

21,43 3,57 0,00

Cuadro No 8. Hallazgos radiológicos en los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según el grupo de edad. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja” Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Tomográficos Radiológicos Aumento del espacio articular Esclerosis Marginal Erosión Ósea Anquilosis

Edad = 34 años No % 1 3,57

Edad > 34 años No % 0 0,00

4

6

14,28

21,42

En cuanto a los hallazgos radiológicos según género, se 6 21,42 6 21,42 puede observar que la esclerosis marginal se reportó en 3 10,71 0 0,00 ambos géneros con una frecuencia de 21,43%, seguido 2 3,57 0 0,00 de la disminución del espacio articular para el masculino representado por 21,43% y para el femenino 14,29%, y la erosión ósea en 7,14% y 3,57% para el género masConsiderando que el promedio de edad de la muestra fue culino y femenino respectivamente. de 34,29 años, se realizó la división del grupo en menor Por otro lado se destaca que en los pacientes masculinos o igual a 34 años y en mayor a 34 años. Seguidamente, se también se registró aumento del espacio articular y an- compararon los hallazgos radiológicos según estos grupos de edad, donde se observa que en los mayores de 34 quilosis en 3,57% respectivamente. años la esclerosis marginal junto con la disminución del espacio articular fueron los únicos hallazgos encontrados Cuadro No 7. Hallazgos radiológicos en los pacientes con con similar porcentaje (21 ,42%). diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según el género. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja’: Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Tomográficos Aumento del espacio articular Disminución del espacio articular Esclerosis Marginal Erosión Ósea Anquilosis

Masculino No %

Femenino No %

1

3,57

0

0,00

5

17,86

6

21,43

7 3 2

25,00 10,71 7,14

6 2 0

21,43 7,14 0,00

Los hallazgos según la tomografía computarizada revelan que la esclerosis marginal se reportó en 25,00% para el género masculino y 21,43% para el femenino.

Igualmente, la disminución del espacio articular fue mayor en el género femenino (21,43%) mientras que en el masculino fue de 17,86%.

No obstante, mientras que en el género femenino no se detectó anquilosis ni aumento del espacio articular, en el masculino se observó en 7,14% y 3,57% respectivamente.

N° 27, Año 2014

Igualmente en los pacientes menores o iguales a 34 años el principal hallazgo radiológico fue la esclerosis marginal (21 ,42%), seguido de la disminución del espacio articular (14,28%). Cabe destacar que la frecuencia de erosión ósea detectada a través de la radiología convencional fue alta en este grupo, si bien representan sólo el1 0,71% de la muestra total, al mismo tiempo constituyen el 20,00% del grupo de pacientes con edades menores o iguales a 34 años.

Cuadro No 9. Hallazgos tomográficos en los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según el grupo de edad. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja” Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Tomográficos Aumento del espacio articular Disminución del espacio articular Esclerosis Marginal Erosión Ósea Anquilosis

Edad = 34 años o N %

Edad > 34 años o N %

1

3,57

0

0,00

4

14,28

7

25.00

5 3 2

17,85 10,71 7,14

8 2 0

28,57 7,14 0,00

11

En cuanto a los hallazgos tomográficos según el grupo de edad, la esclerosis marginal y la disminución del espacio articular fueron los mas frecuentes tanto en menores o iguales a 34 a ños con 17,85% y 14,28% respectivamente como en mayores de 34 años con 28,57 y 25,00 % respectivamente. La erosión ósea ocupó el tercer lugar en ambos grupos. Por otro lado, la anquilosis y el aumento del espacio articular solo se evidenció en el grupo menor o igual a 34 años.

De la muestra estudiada, solo dos pacientes presentaron actividad mínima y uno actividad severa de la enfermedad. En estos tres pacientes los estudios radiológicos y tomográficos fueron normales, por lo que solo se describen los hallazgos de pacientes con actividad leve y moderada.

Cuando se desglosan los hallazgos radiológicos según la actividad de la enfermedad, 50% de los pacientes con actividad leve y moderada presentaron disminución del espacio articular. La esclerosis marginal fue más frecuente (66,66%) en pacientes con actividad moderada, que en los que presentaron actividad leve (33,33%).

Cuadro No 11. Hallazgos tomográficos en los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatfa en fase temprana según actividad de la enfermedad (BASDAI). Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Radiológicos Aumento del espacio articular Disminución del espacio articular Esclerosis Marginal Erosión Ósea Anquilosis

Edad = 34 años No %

Edad > 34 años No %

0

0,00

1

100

4

36,36

7

63,63

5 0 0

38,46 0,00 0,00

8 5 2

61,53 100 100

DISCUSIÓN Solo los pacientes con actividad moderada presentaron aumento del espacio articular, erosiones óseas y/o anquilosis. Durante el lapso Agosto 2008 a Julio 2009, se evaluaron un total de 28 pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía de menos de 5 años de evolución, cuCuadro No 10. Hallazgos radiológicos en los pacientes con yas edades están comprendidas entre 18 y 49 años. diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase tempra- El 75% superó la edad de 30 años, seguido del grupo de na según actividad de la enfermedad (BASDAI). Servicio de 20 a 29 años, coincidiendo con lo descrito por Rodríguez Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital (2010), quien refiere que en la mayoría de los casos (70%) Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisi- el debut de la Espondilitis Anquilosante, uno de los tipos de espondiloartropatías, ocurre entre los 20 y 40 años. meto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Radiológicos Aumento del espacio articular Disminución del espacio articular Esclerosis Marginal Erosión Ósea Anquilosis

Edad = 34 años No %

Edad > 34 años No %

0

0,00

1

100

5

50,00

5

50,00

4 0 0

33,33 0,00 0,00

8 3 1

66,66 100 100

Según la actividad de la enfermedad y los hallazgos to-

mográficos, se observa que la disminución del espacio articular y la esclerosis marginal fueron los reportes más frecuentes en ambos grupos. Solo los pacientes con actividad moderada presentaron aumento del espacio articular, erosión ósea y/o anquilosis. Se aprecia una tendencia a la presencia de mayor daño estructural en las articulaciones sacroilíacas de los pacientes con actividad moderada.

12

En Latinoamérica, González y colaboradores (2005) describieron en pacientes mexicanos, que la edad promedio de inicio de los síntomas de las espondiloartropatías en general se ubica entre 21,10 ± 9,60 años. La edad promedio encontrada en el presente trabajo fue superior, ubicándose en 34,29 ± 7,85 años, sin embargo hay que tomar en cuenta que se excluyeron los pacientes menores de 18 años. Londoño y colaboradores (2005), encontraron en 139 pacientes colombianos con espondiloartropatías, que la edad promedio fue de 35,3 ± 12,6 años, coincidiendo con el presente estudio. Con estos resultados se confirma que las espondiloartropatías constituyen una patología del adulto joven, etapa de mayor productividad del ser humano, de allí la importancia de ser reconocida y tratada a tiempo.

En el actual estudio se encontró la misma cantidad de pacientes del género femenino y del masculino, constituyendo cada uno 50% de la población. Por el contrario, De Angelis y colaboradores (2007) determinando la prevalencia de Espondiloartropatías en una población de Marche (Italia), encontraron que de 23 casos, 78,2% eran del género masculino. Es importante resaltar que la Asociación Colombiana de Reumatología (ACR), en su investigación realizada en el 2005, destaca el hecho de que cada vez se diagnostica con mayor frecuencia Espondiloartropatías en mujeres y afirman que el impacto clínico es similar en ambos géneros.

N° 27, Año 2014

Con respeto al puntaje total BASDAI, más de la mitad de los pacientes estudiados (53,57%) presentaron un puntaje total entre 51 y 75 puntos, indicando una moderada actividad de la enfermedad para el momento del estudio, seguido de 35,71 % de pacientes que mostraron actividad leve con puntaje entre 26 y 50 puntos. Bellomio y colaboradores (2008), al describir las características de las Espondiloartritis en la población Argentina, encontraron que el puntaje total BASDAI en promedio fue de 40 ± 20,5 puntos. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que en nuestro estudio se excluyeron los pacientes que recibían alguna droga de remisión, lo cual puede explicar este resultado.

En cuanto a los hallazgos radiológicos en articulaciones sacroilíacas, Montadon y colaboradores (2007) encontraron en primer lugar las erosionesóseas, seguido de las alteraciones en el espacio articular, siendo la esclerosis subcondral y la anquilosis los hallazgos menos frecuentes. En contraste, en el actual estudio la esclerosis marginal ocupó el primer lugar en frecuencia, esto podría ser explicado por el hecho de que en la presente investigación los pacientes tenían una evolución de la enfermedad menor de 5 años.

igual tanto en pacientes con actividad leve como en los que presentaron actividad moderada, pero la esclerosis marginal se observó con más frecuencia en pacientes con actividad moderada.

En el estudio tomográfico, los pacientes con actividad moderada presentaron un mayor número de reportes de disminución del espacio articular y de esclerosis marginal. Hay que resaltar que la erosión ósea, el aumento del espacio articular y la anquilosis solo se observó en pacientes con moderada actividad de la enfermedad tanto en radiología como en tomografía.

Cabe destacar que los pacientes con actividad moderada de la enfermedad presentaron lesiones más frecuentes y más severas en las articulaciones sacroilíacas, sobre todo cuando fueron evaluados por tomografía. Esto también revela que el BASDAI además de medir la actividad de la enfermedad, pudiera ser un buen indicador para predecir el daño estructural, por lo cual deben realizarse estudios al respecto.

De acuerdo a los resultados encontrados, pudiéramos inferir que en la fase inicial de la enfermedad, la edad de inicio de los síntomas, la duración de la evolución y la presencia de alteraciones por imágenes, podría determinar su comportamiento posterior. En síntesis, estas patologías presentan un espectro clínico muy variado, cuyo inicio de los síntomas es más frecuente en pacientes jóvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad.

Por lo tanto, la radiología convencional y la tomografía computarizada son de gran utilidad diagnóstica, evidenciando lesiones características de la enfermedad; convirtiéndose en una herramienta fundamental para el inicio y seguimiento del tratamiento, así como del pronóstico de los pacientes.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Las Espondiloartropatías constituyen un grupo de enfermedades inflamatorias articulares que ocurre fundamentalmente en adultos jóvenes, etapa de mayor productividad del ser humano, presentándose en una edad promedio de 34,29 ± 7,85 años.

En el estudio realizado, se obtuvo como principal hallazgo tomográfico la presencia de esclerosis marginal, seguido de la disminución del espacio articular. Montadon y colaboradores (2007) encontraron un resultado inverso, siendo más frecuente la disminución del espacio articular con respecto a la esclerosis subcondral, pero nuevamente se destaca que la población estudiada en la presente investigación tenía una evolución de la enfermedad menor a 5 años. Las erosiones y la anquilosis de las articulaciones sacroilíacas, coinciden con los resultados obtenidos como hallazgos tomográficos menos frecuentes.

Cabe destacar que no se encontró trabajos publicados que caracterizaran tanto los hallazgos radiológicos como los tomográficos de articulaciones sacroilíacas de acuerdo al género o al grupo de edad. No obstante, se evidenció con respecto al género que no existe diferencia en cuanto a los hallazgos observados con ambas técnicas imagenológicas. La esclerosis marginal y la disminución del espacio articular fueron las alteraciones La literatura ha difundido un predominio en la prevalenmás frecuentes en ambos géneros. cia del género masculino, sin embargo, con más frecuense insiste en el subdiagnóstico de los casos femeninos.

Ahora bien, con respecto a la edad, tanto en pacientes cia De tal manera que, es importante pensar en el diagnóstimenores o iguales a 34 años como en mayores de 34 años, co de en mujeres con cuadros inflamala presencia de esclerosis marginal y disminución del es- torios Espondiloartritis a predominio del eje axial. En el presente estudio pacio articular resultaron los hallazgos más frecuentes se demostró una igual proporción del género femenino con ambos estudios imagenológicos. Se observó erosión con el masculino. ósea (7,14%) en la tomografía más no en la radiología en mayores de 34 años. Destaca que el aumento del espacio Aunque existen criterios clínicos bien establecidos en articular y la anquilosis solo se reportaron en pacientes etapas iniciales de la enfermedad, el diagnóstico puede menores o iguales a 34 años con ambos estudios image- ser difícil, especialmente en las formas indiferenciadas. nológicos, lo que pudiera revelar mayor severidad de la Es por ello que la radiología cumple un papel determisacroilítis cuando la enfermedad se inicia en edades más nante para la confirmación clínica, quedando demostratempranas. do que la radiología convencional sigue siendo el estuimagenológico de primera elección para lograr dicha En referencia a los hallazgos radiológicos según la activi- dio confirmación, sin embargo, en etapas iniciales, los camdad de la enfermedad, por el puntaje total del BASDAI, bios radiológicos muchos pacientes son muy sutiles. se encontró que la disminución del espacio articular fue Se ha difundido elen uso de la RM para la evaluación de las N° 27, Año 2014

13

articulaciones sacroilíacas en estos pacientes, con buenos nes sacroilíacas, sin embargo una muestra mayor debe resultados. A pesar de la utilidad de la RM, este es un ser evaluada. Determinando el puntaje BASDAI con los estudio de alto ccisto, no disponible en la mayoría de cen- hallazgos imagenológicos de articulaciones sacroilíacas■ tros públicos de atención médica.

La Tomografía Computarizada surge como una alternativa probable sobre todo en etapas tempranas, cuando existen criterios clínicos pero la radiología no revela sacroilítis inequívoca. Solo hubo un paciente con actividad de la enfermedad severa, en contraste con 12 que presentaron actividad mínima o leve. Esto revela que muchos pacientes en etapas tempranas, suelen no tener una clínica tan florida, lo cual pudiera retrasar su diagnóstico, de no utilizarse adecuadamente las imágenes como apoyo.

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Caracas-Venezuela.

Reimpresión 2002. tes con actividad moderada que los que tenían actividad leve, a pesar de que el tiempo de evolución de la enfer- • Constitución de la República Bolivariana de Venemedad era similar. zuela. 2009. Enmienda Numero 1. Gaceta Oficial exSe puede inferir que existe una buena correlación entre traordinaria N° 5908.1mprenta nacional. Caracas. el índice BASDAI y el daño estructural de las articulacio14

N° 27, Año 2014

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Autora Luisa Elena Montañez Graterol Servicio de Diagnóstico por Imágenes Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Barquisimeto 15

Uso de las probabilidades en medicina La observación directa del “verdadero estado del paciente” usualmente no es posible por ello, éste debe deducirse mediante la interpretación de los hallazgos, evidencias externas o de pistas imperfectas. Estas, habitualmente son investigadas mediante la historia clínica, el examen físico y la evaluación paraclínica. El médico, en el ejercicio diario de la medicina, se basa en estos indicadores para tomar las decisiones que le permitan asumir conductas definidas en cada situación o problema presentado por los pacientes.

La mayoría de las decisiones no requieren el conocimiento exacto del verdadero estado del enfermo, pero es imprescindible la clara conceptualización del problema, mediante el uso consciente o no, de las “certezas e in seguridades” relacionadas con los hallazgos encontrados en la evaluación del enfermo.

al paciente, para así tomar las decisiones correctas que eventualmente lo ayuden a resolver efectiva y eficientemente el problema.

De igual manera, la generación de hipótesis explicativas y su refinamiento implica la utilización de conceptos probabilísticos para definir que posibilidades ofrecen la mejor opción o seguridad. En este sentido, durante el interrogatorio y el examen físico, el médico va empleando esta conceptualización valorativa (probabilística), para definir la más conveniente y cercana al estado del paciente.

El “verdadero estado del paciente” como ya se comentó, no lo conocemos con exactitud, para tratar precisarlo debemos emplear los elementos recogidos en el interrogatorio, examen físico y exploraciones paraclínicas. En el caso del ejemplo, el verdadero estado del paciente sería un “síndrome del arco del hombro”. ¿Cuáles serían los daLa conceptualización del problema es un proceso com- tos del interrogatorio y del examen físico que permitirían plejo que implica una representación valorativa aunque asegurar esta afirmación? sea inconsciente, de los elementos que definen la situación en estudio, vale decir, el problema, bien sea diagnós- Para ello debemos conocer el valor específico de los tico, pronóstico, terapéutico, etc. Así mismo, es impor- elementos que definen el síndrome del arco del homtante conocer cual es el peso o valor específico de cada bro, su historia natural, cual es la sensibilidad y la eselemento en particular o de la agrupación de alguno de pecificidad de cada una de las maniobras semiológiellos; que forman parte de la historia natural del proceso cas, así como el valor o peso específico de cada una de morboso, del síndrome o aún del síntoma y/o signo. las exploraciones paraclínicas.

Quizás es importante para la mejor comprensión de los conceptos arriba mencionados, ejemplificarlo. Así, supongamos un enfermo de 40 años que consulta por presentar síndrome doloroso agudo referido a la región del hombro derecho, que le dificulta la movilización del miembro correspondiente.

En este caso el problema está representado por la presencia de un síndrome doloroso localizado en una región que dificulta la función del miembro superior y produce un intenso dolor. En este sentido, desde el punto de vista del paciente el problema está condicionado por el dolor, la incapacidad y su reacción a esta condición. Para el médico, serían: ¿cuál es el sitio donde se produce el síntoma, cómo se generan?, ¿Cuáles son sus causas y cuáles son los mecanismos de producción del dolor en la zona en referencia y su diferenciación con el dolor referido?, ¿Cuáles son las causas del síndrome en un hombre de ese grupo etario?, ¿Qué tipo de historia natural tienen estas causas?, Qué tipo de exploraciones clínicas permitirían definir estas interrogantes y cuál sería el pronóstico de cada una de ellas, dependiendo de las maniobras terapéuticas a efectuar.

La representación valorativa en referencia implica un proceso cognoscitivo complejo, pues en éste debe integrarse el conocimiento de la existencia del elemento en particular, su forma de aparición en la historia natural del proceso morboso, su prevalencia dependiendo de la evolución y todo ello referido a su expresión en un momento dado y en un paciente en particular.

La representación de nuestra inseguridad, sobre el “verdadero” estado del paciente es una etapa básica en el aprendizaje de la toma de las decisiones, especialmente en situaciones de incertidumbre.

Seguidamente, se explicará la forma de utilizar las probabilidades para el razonamiento clínico y como éstas son una ayuda para el pensamiento crítico del médico en las situaciones de incertidumbre inherentes a la mayoría de las situaciones.

A. Probabilidades e inseguridades en medicina.

B. Uso de la experiencia personal en su estimación.

C. Uso de la experiencia publicada para la estimación de Como vemos un problema de relativa sencillez, ame- probabilidades. rita la integración en un momento dado de una serie de conceptos, que van desde la anatomía, hasta los me- D. Consideración d e las características especiales de canismos íntimos del fenómeno inflamatorio, aplicados cada paciente cuando éstas son estimadas.

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A. PROBABILIDADES E INSEGURIDADES EN MEDICINA

dos miembros inferiores no muestran cambios en relación a la temperatura o al dolor provocado, no hay signo de Homans y la circunferencia medida a diversos niveles En la práctica diaria de la medicina los médicos se basan, en el miembro es idéntica. El clínico decide efectuar un para la toma de las decisiones, en la información reco- venograma que demuestra un coágulo que obstruye la gida en la historia clínica, la exploración física y en los vena femoral derecha. exámenes paraclínicos que incluyen investigaciones de la más variada naturaleza.

Comentario: sólo un tercio de los pacientes con sospecha de trombosis venosa presentan manifestaciones clínicas Ahora bien, ¿cuán seguros y definitivos son los hallaz- típicas de la enfermedad. gos que se obtienen en la exploración del paciente? En la mayoría de las situaciones planteadas por los enfer- 2.- Un adolescente de 15 años consulta por dolor de garmos, los síntomas y los signos revelan anormalidades ganta, se le practica cultivo de la secreción faríngea donde intensidad variable que pueden presentarse en un de crece un estreptococo beta hemolítico. ¿ Tiene el pagrupo de enfermedades ; así, por ejemplo, el dolor loca- ciente una infección estreptocócica? ¿Tiene el riesgo de lizado en una extremidad puede obedecer a diferentes desarrollar una Fiebre Reumática? mecanismos de producción y a diversas causas; entonces ¿cómo puede hacer el clínico para definir cada uno Comentario: el estreptococo puede residir en la mucosa de estos interrogantes? faríngea sin causar infección. El cultivo de la secreción faríngea de un paciente con una orofaringitis viral puede Para ello, es necesario conocer los elementos que definen demostrar estreptococos, sin significado para el paciente. los mecanismos o las ca,usas del síntoma, para aplicarlos racionalmente en cada caso en particular. Esta metodolo- 3.- Un hombre de 65 años consulta por dolor en el hemigía, implica la utilización de conceptos cuantitativos que tórax izquierdo que aumenta con la inspiración y la tos, representen tanto la incertidumbre como la imperfección la palpación de l as articulares esternocostales izquierdas de las evidencias. ( 4a 5a y 6a) es muy dolorosa. La impresión clínica es que el dolor es de origen músculo-esquelético, sin embargo, Imaginemos un hallazgo clínico que se presenta con las por la inquietud del paciente, se le practica una prueba siguientes connotaciones en una enfermedad: de esfuerzo y para la sorpresa del clínico se aprecia franca positividad para isquemia miocárdica. a) Siempre presente en pacientes con la enfermedad: Por ello, si el hallazgo está ausente, se descarta la posibilidad El angiograma coronario revela obstrucción del 70% de de esa enfermedad. la coronaria derecha. Se decide practicar “bypass coronario” debido a la persistencia del dolor torácico. Después (Presente en la enfermedad. P.E.E. = Sensibilidad) de la intervención quirúrgica, el dolor es tan fuerte como lo era ante de practicar tal procedimiento. b) Siempre ausente en los pacientes que no tienen la enfermedad: por ello, si el hallazgo está presente, la en- Comentario: el dolor torácico era debido a enfermedad fermedad también debería demostrarse. de la pared torácica. Hombres de ese grupo etario, sin historia de dolor cardíaco pueden tener enfermedad co(Ausente en la enfermedad. A.E.E = Especificidad) ronaria. Los síntomas no eran explicados por la obstrucción coronaria.

Para diagnosticar la enfermedad no se necesitaría el juicio clínico; sería suficiente saber si el hallazgo está presente.

Los ejemplos demuestran la incertidumbre que habitualmente se observa durante la práctica clínica diaria, cómo Este ejemplo es una ficción, no hay una correspondencia los hallazgos clínicos pueden no demostrar el verdadero de uno a uno entre las manifestaciones indirectas del es- estado del paciente y cómo las evidencias pueden ser intado verdadero del paciente y la enfermedad. Por ello, los seguras para la evaluación y la toma de decisiones. clínicos no pueden estar completamente seguros sobre la relación exacta o la implicación de un hallazgo con el en- El uso de las probabilidades para representar este tipo de sifermo. Los clínicos deben reconocer que el verdadero esta- tuación es importante para la toma de decisiones, así en el do del paciente está internalizado dentro de él y no puede caso N° 1, los hallazgos clínicos estaban prácticamente auser observado directamente. El clínico debe utilizar indi- sentes, sin embargo, el médico tomó la decisión de efectuar cios externos e imperfectos que permitan inferirlo. un examen sensible y específico dado el alto riesgo de enfermedad tromboembólica y sus probables consecuencias.

Algunos ejemplos representativos de la actividad clínica pueden ayudar en la conceptualización de los problemas En el caso 2, la presencia de un germen no define la infecencontrados en la práctica diaria. ción, y puede no explicar los síntomas y en el tercer ejemplo un examen muy específico interpretado en el contexto del 1.- El paciente consulta por dolor de moderada intensi- cuadro clínico no se correlacionó con los síntomas. dad en la pantorrilla derecha cuatro días después de haber presentado fractura de cuello femoral, al examen, los N° 27, Año 2014

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PROBABILIDAD: LENGUAJE PARA EXPRESAR SEGURIDAD

En medicina, ante un problema específico, éste puede ser expresado en probabilidades como ha sido explicado o en “odds”. Así, decimos “en este tipo de pacientes, ¿por cada Habitualmente cuando estamos evaluando una situación vez que tuvieran el diagnóstico de insuficiencia coronaria clínica, nuestro lenguaje expresa nuestra conceptuali- cuántas veces no lo tenían”? (chances, suertes, “odds”). zación de la seguridad o inseguridad en relación con el En lenguaje de probabilidades decimos tiene una probaproblema planteado. Así, decimos habitual mente, este bilidad de 0,7 de tener el diagnóstico, lo cual implica 0,3 enfermo tiene más posibilidades de tener este diagnósti- de no tenerlo. (complemento). co en relación a otro, nos estamos refiriendo a una probabilidad, sin embargo, esa forma de expresión no es clara El uso de probabilidades y “odds” es por lo tanto, equivapor las siguientes razones: lente. La relación entre el chance (“odds”) de un evento y su probabilidad es expresado matemáticamente de la a) Se utilizan diferentes palabras para comunicar el siguiente forma: mismo juicio relacionado con la probabilidad de un evento futuro.

ODDS = P/1 -P b) La misma palabra se emplea para expresar juicios muy La relación entre los “odds” y las probabilidades es la diferentes acerca de la probabilidad de un evento. proporción entre la probabilidad entre 1 menos la probabilidad. Así, si la probabilidad de un evento es 0,7 8, el c) Las palabras no pueden describir con precisión cómo se chance sería éste dividido entre 1 - 0,78 ; o sea 0,78 + 0,22 modifica nuestra hipótesis al obtener nueva información. = 3,5. La cifra 3,5 nos dice que cuando la probabilidad de que un evento suceda es 0,78, los chances serían 3,5 En general, los médicos reconocen la inseguridad en a l. Como vemos claramente la expresión la expresión o relación al verdadero estado del paciente, utilizando un el uso de las probabilidades (“odds”), implica conceptos lenguaje ambiguo para expresarla. El uso de probabili- cuantitativos para expresar la inseguridad, acerca del verdades evita la ambigüedad pues traduce la inseguridad dadero estado del paciente. cuantitativamente. La asignación de probabilidades a un diagnóstico dado, pudiera ser atribuido en parte a la ig- El uso de las expresiones probabilísticas en el razonanorancia del individuo que está tomando las decisiones miento diagnóstico o de decisión, son habituales y están relacionadas al tipo de problema del paciente. Debemos implícitas en éstas, sin embargo, suelen realizarse en forestar conscientes de lo que conocemos o desconocemos ma inconsciente; de aquí la importancia de adquirir el sobre lo que padece cada enfermo, rehusamos a cuantifi- hábito “consciente” de la utilización de la información y car nuestra ignorancia con respecto al problema que ana- apreciar el valor intrínseco de la misma. lizamos, no la disminuirá.

Ello implica conocer concretamente el valor de cada uno PROBABILIDAD: Un número de 0 a 1 que expresa de los datos utilizados para la toma de las decisiones una opinión relacionada con la posibilidad de que un diagnósticas o terapéuticas. evento ocurra(5).

Desde hace mucho tiempo, los médicos hemos estado La probabilidad de un evento cuya ocurrencia es segura utilizando conceptos probabilísticos en los procesos de es 1. La probabilidad de que un evento cuya ocurrencia es resolución de problemas que se les plantean en la práctica segura no se presente es 0. clínica habitual, de hecho, permanentemente nos hacemos preguntas cómo: La probabilidad de que un evento no ocurra, más la probabilidad que el mismo ocurra es 1. La suma de probabi- ¿Cuál es la probabilidad de que este enfermo tenga una lidades de los resultados posibles es siempre 1. Este prin- infección intrarticular, dado que en el líquido sinovial cipio debe mantenerse aun cuando éstos tengan varias tiene leucocitosis con neutrofilia? probabilidades. ¿Cuál es la probabilidad de que este paciente con lumEn la bibliografía anglosajona y en general en la que se balgia y “signos de irritación radicular” tenga una hernia refiere al uso de probabilidades en medicina es muy co- discal, si la radiografía de columna lumbosacra es repormún el uso de algunos términos que en el Castellano no tada como normal? tienen una traducción precisa, así “odds” y probabilidad no significan lo mismo; pues esta palabra en inglés se re- ¿Cuál es la probabilidad de que esta paciente con artralgias fiere a la “relación de que un hecho suceda o no en un y evidencias de hipermovilidad articular benigna tenga un momento determinado”.

LES, dado que tiene reportado un A.N.A difuso ++ ?

Cuando decimos “este caballo tiene 1 a 25 de ganar la carrera”, estamos expresando los “odds”, que por cada vez Estas preguntas tienen un denominador común: que el caballo ganase, tendría un “chance” o una “suerte” de 25 veces de no hacerlo. Es decir, en el concepto ¿Cómo debemos ajustar nuestras hipótesis diagnósticas de “odds” se implica una proporción entre el número de en base a la información obtenida? Cada una de las preveces que el hecho pueda o no ocurrir. guntas pueden ser respondidas en base a la teoría de las 18

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probabilidades, el cual es un sistema de relaciones axio- nuestra probabilidad previa, hubiese sido la de bursitis máticas. El uso del teorema de Bayes capacita al clínico subacromial con depósitos calcificados. para contestar con precisión estas y otras interrogantes.

Estos dos ejemplos muestran que la determinación de las En el ejercicio clínico habitual siempre nos encontramos probabilidades previas son importantes, debido a que la con la inseguridad de hipótesis explicativas a las cuales probabilidad de la enfermedad antes de conocer el resuldebemos reforzar o descartar con una razonable seguri- tado del procedimiento diagnóstico influirá en la interdad, de hecho, todos los clínicos han abordado estas pre- pretación del mismo. La mayoría de los clínicos pueden guntas de manera consciente o no y han utilizado las ob- expresar las estimaciones probabilísticas cuando se les servaciones clínicas previas (6) para tomar las decisiones pregunta, aun cuando ellos explícitamente no utilicen los que consideren más apropiadas. Sin embargo, cualquiera métodos, ni la teoría de las probabilidades. que sea al valor de éstas, es indudable que la interpretación de la información obtenida depende de lo que creamos previamente sobre el problema en cuestión.

CUANDO ESTIMAR PROBABILIDADES Así, en relación a la primera pregunta sobre la posibilidad de infección intrarticular, la información obtenida antes de la artrocéntesis es crucial para interpretar los hallazgos del líquido sinovial, en ese sentido, es básico conocer qué tipo de paciente tiene el problema. No son iguales las probabilidades si el enfermo es un adolescente saludable o un anciano recluido en un hospital de crónicos, quien dos días antes se había caído de la cama. Es decir, la información previa influenciará notablemente la interpretación de los hechos. Las mismas consideraciones se pueden hacer en relación a las otras preguntas efectuadas; no es el momento para discutir exhaustivamente los conceptos que implican cada una de ellas, basta con plantear el problema que representa el valor de una maniobra clínica en relación a la información obtenida previamente (estado de base).

La interpretación de una maniobra clínica (síntoma, signo, pruebas de laboratorio o diagnósticas, imagenología, observación de tejidos) depende siempre de las probabilidades de la(s) enfermedad(es) antes de efectuarla.

¿En qué momento del proceso de razonamiento clínico, el médico debe concientizar y usar las probabilidades? Durante l a fase de generación y refinamiento de las hipótesis, éstas son imprescindibles en la anamnesis y el examen físico; en ese sentido, el clínico usualmente empieza a generar hipótesis desde el comienzo de la entrevista e incluso antes de hablar con el paciente, al observar la manera como se presenta y camina, el lenguaje corporal, etc., ello en las enfermedades del aparato locomotor es particularmente frecuente e importante. Además el médico debe categorizar las probabilidades de las hipótesis como altas, intermedias o bajas, para esto es necesario la concientización del proceso de razonamiento, estimando siempre la probabilidad del proceso morboso, antes de que se real icen las maniobras diagnósticas que considere necesarias.

Para cada una de las hipótesis sugeridas y que persisten después de su refinamiento, pueden plantearse las siguientes acciones: a) No hacer ninguna. b) Obtener más información. e) Tratar el paciente sin obtener más datos.

Una vez entendido este principio es obvia la pregunta: ¿Quién es el paciente y cuáles son sus problemas? o sea ¿qué pensaba sobre el paciente antes de pedirle los exámenes, para interpretar la información obtenida?, y no ¿qué me dice este resultado de laboratorio? La resolución de problemas en la medicina clínica, implica tener conceptualizaciones o marcos de referencia. Uno de ellos es que la interpretación de una nueva información siempre se hace en el contexto de las creencias o conceptualizaciones previas sobre el problema del paciente.

Generalmente la elección dependerá de las probabilidades planteadas y del análisis de la toma de decisiones que puede hacerse de manera explícita o implícita, para lo cual se utilizan métodos clínicos descritos posteriormente, pero cualesquiera que sean éstos, la utilización de las probabilidades puede ser útil. Es particularmente importante para el aprendizaje de las habilidades y destrezas que integran las competencias clínicas, concientizar en el proceso de razonamiento las probabilidades de las diferentes hipótesis planteadas, para lograr así, la resolución de los problemas del paciente en forma efiLa relación entre las probabilidades antes de efectuar una ciente, efectiva y humana■ maniobra clínica puede observarse en el ejemplo siguiente: En una paciente ama de casa de 38 años con historia de dolor agudo en el hombro izquierdo que le impide la elevación del miembro superior para peinarse y ponerse el sostén pero con movilidad de la cabeza totalmente normal, la probabilidad de un síndrome del arco del Autor hombro es de 0,8. Al explorarla, sólo tiene dolor a la abducción resistida en los primeros 45°, la flexión anterior Dr. Isaac Abadi y posterior no es dolorosa y al pasar de 90° la abducción Revista Archivos de Reumatología VOL 6 N° 1 /1995 se hace indolora, ahora la probabilidad del síndrome en Se publica con autorización de la cuestión, es de 0,95. Si le hacemos una radiografía del Sociedad Venezolana de Reumatología hombro y es reportada como normal, nuestra probavenreuma@gmail.com bilidad continúa siendo 0,95; no sucedería lo mismo si N° 27, Año 2014

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