Revista Botica número 28

ISBN: PPI201402DC4571

WWW.BOTICA.COM.VE Edición número 28 / Año 2014

ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción

Empleo de la prednisona a dosis bajas En artritis reumatoidea La cortisona fue sintetizada en 1949 y en ese mismo año De 1 a 2 años figuraron 23 pacientes, de 3 a 4 años 13 quedaron demostrados los potentes efectos antiinflamato- pacientes, de 5 a 6 años 13 pacientes, de 7 a 8 años 12 rios que esta hormona ejerce sobre la artritis reumatoidea. pacientes y de 9 a 10 años 11 pacientes.

Este evento, que ameritó el otorgamiento del Premio Nóbel Los efectos adversos importantes sólo se presentaron de 1950, es aún considerado como el avance más significati- en 9 de los 72 pacientes (gastroduodenal4 pacientes, vo habido en la historia de la Reumatología2. hipertensión arterial 2, hiperglicemia 2, y cataratas subcapsular uno). En ninguno de los casos hubo neDurante la década de los años cincuenta y sesenta se pro- cesidad de omitir el medicamento. dujo un exagerado uso de los esteroides. Por ejemplo, la dexametasona en presentación de tabletas de 0,75 mg se En general, la incidencia3 de ulceras gastroduodenal en prescribía a dosis de 10 a 13 tabletas diarias en casos de la población general es de 1% y en pacientes recibiendo status asmático, o de 2 a 4 tabletas en caso de artritis reu- dosis bajas de esteroides este porcentaje se eleva a 2%, matoidea3. Este uso incontrolado de los preparados, trajo cifra ésta muy inferior a la reportada con el uso de ancomo consecuencia gran cantidad de efectos colaterales tiinflamatorios no esteroideos (20 a 30%)6. Sólo en caso que significaron la caída del “boom de los esteroides” de úlcera sangrante omitimos temporalmente prednisohasta el punto tal, que en la década de los años 70 y 80 los na por vía oral. esteroides fueron prácticamente proscritos como terapia de la artritis reumatoidea.

La hipertensión arterial y la diabetes mellitus controladas no representan una contraindicación para el uso En 1983 Harris se refiere al empleo de dosis bajas de pred- de dosis bajas de esteroides6. Tampoco la osteoporosis nisona en artritis reumatoidea4, pero sólo fue en 1989 representa un problema a menos que se trate de un pacuando Wilske y Mealey al proponer la “Inversión de la Pi- ciente de alto riesgo7. rámide Terapéutica” logran llamar la atención sobre el uso precoz de dicho medicamento en la artritis reumatoidea.

La infección, el glaucoma, la miopatía esteroidea, la psicosis esteroidea, el pseudotumor cerebral, la pancreatitis Sin embargo, ya en 1970 Goodman y Gilman en la y la osteonecrosis no la hemos observado con estas dosis cuarta edición de su libro: “Las Bases Farmacológicas de esteroides8, utilizadas por nosotros. de la Terapéutica” exponían de manera muy clara que la “prednisona a dosis de 5 mg era efectiva en la artri- Otros efectos menores como el acné, el hirsutismo, el autis reumatoidea y no poseía efectos colaterales indesea- mento de peso, son condiciones fácilmente controlables. bles”. desde entonces y basado en esa premisa, comen- Sin embargo, en algunos pacientes, ciertos síntomas subzamos a emplear sistemáticamente en nuestra consulta jetivos como el nerviosismo, el insomnio, la palpitación, la prednisona a bajas dosis, en todos los pacientes con el el aumento del apetito, la sensación de vacío gástrico rediagnóstico de artritis reumatoidea. presentan problemas de difícil solución que en ocasiones impiden el tratamiento esteroideo8.

Durante el 4to. Congreso Venezolano de Reumatología la Unidad de Reumatología del Estado Zulia presentó Se puede concluir que el empleo de dosis bajas de predun trabajo donde se exploraban los efectos indeseables nisona es el tratamiento de elección de la artritis reuprovocados por la prednisona en 72 pacientes quienes matoidea. Los efectos colaterales son escasos y aunque habían recibido 5 mg/día (73,6) ó 10 mg/día (26,4%) probablemente no modifique el curso de la enfermedad, por un espacio de tiempo comprendido de 1 a 10 años. mejora notablemente la calidad de vida■

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Directora: Lic. Eva Godoy evagodoy@gmail.com 2

Depósito legal: pp200702DC3285

Autor Dr. Ernesto García Mac-Gregor Revista Archivos de Reumatología VOL 6 N° 1 /1995 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com

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Criteriología aplicada a vasculitis DEFINICIÓN DE VASCULITIS

sante” es un “factor de riesgo” para desarrollar sacroilitis o la “Espondilitis Anquilosante” representa un conjunto Son condiciones patológicas que se caracterizan por infla- de signos y síntomas que se pueden presentar en persomación y necrosis de las paredes de los vasos sanguíneos nas portadoras del HLA-B27. En el primer caso, la Esde diferente calibre. Sus causas y sus mecanismos etiopato- pondilitis es un factor de riesgo, en el segundo caso es génicos no han sido aún claramente establecidosl. la consecuencia de tener el antígeno HLA-B27 presente.

Por otro lado, estas asociaciones no necesariamente tie¿Para qué sirven los criterios y cuáles son sus problemas cuando nen relación con el pronóstico del paciente o el grado de se aplican en condiciones diferentes a las originales? actividad de la enfermedad4.

Los criterios de clasificación pretenden facilitar la comunicación entre aquellos investigadores que estudian la taxonomía de las enfermedades, sin embargo, los criterios no son suficientemente detallados como para establecer el estado del arte de la investigación en una patología determinada1·2. En principio, ellos son desarrollados utilizando tres métodos fundamentales: 1) consenso entre expertos; 2) métodos estadísticos y, 3) la combinación de ambos2.

Cualquiera que sea el método empleado, una vez desarrollados los criterios, se cae en la tentación de utilizarlos con distintas intenciones, como por ejemplo: diagnóstico, pronóstico o para definición de casos en estudios de población; sin embargo, ninguno de estos usos estaban implícitos en los objetivos originales que llevaron al desarrollo de los mismos.

En el primer caso, el diagnóstico tiene implicaciones pronósticas y de tratamiento para el paciente. Se debe considerar que el diagnóstico es un medio y no un fin en sí mismo.

Usualmente se plantea la necesidad de ofrecer un diagnóstico a todos los pacientes que consultan al sistema de salud con una queja o conjunto de síntomas.

Subyace a esta necesidad el compromiso de mejorar la salud del individuo que consulta3. Cuando el paciente consulta a centros de salud que son de referencia y donde existen consultas especializadas, en un caso individual, existe mayor probabilidad de que éste sea diagnosticado correctamente, ya que la prevalencia en esta circunstancia es mayor. Sin embargo, puede ser que el paciente no reúna todos los criterios necesarios para formular el diagnóstico y se le pueda considerar sano o que no padece la enfermedad, cuando éstos se aplican de forma estricta con fines diagnósticos. Es en estos casos, cuando el juicio clínico y la experiencia permiten hacer diagnósticos de enfermedad, aunque no se cumplan los criterios definidos para ella. Ejemplos de esto son los diagnósticos de Escleroderma sin Escleroderma, Reiter Incompleto y CREST Incompleto entre otros.

Cuando se pretenden usar los criterios de clasificación, para la definición de casos en una investigación epidemiológica y no se conocen sus características de reproductibilidad y precisión, su sensibilidad se ve afectada por la prevalencia de la enfermedad o enfermedades en la población general y el costo de algunas pruebas necesarias para completar los criterios, hacen su uso prohibitivo al tratar de emplearlos en una muestra amplia de población.2-3 ¿Cómo se desarrollaron los criterios de vasculitis en 1990?1-5.

1. Participaron 48 Centros de Reumatología distribuidos en Canadá, México y los Estados Unidos.

2. Se incluyeron para el análisis solamente aquellos casos con diagnóstico de vasculitis (N= 1877).

3. Se recogieron 500 variables en cada paciente.

4. Se procedió a establecer los criterios utilizando dos formas de aproximación metodológica.

A.- Tradicional: Una vez completado el consenso entre los miembros del comité para el desarrollo de los criterios de clasificación, se elaboró una lista de todas las variables que a juicio de éste eran las más importantes para establecer el diagnóstico, es decir, se elaboró una larga lista de variables.

Esta permitió hacer a su vez una lista corta a partir de una segunda revisión y consenso entre los expertos, en la cual se incluyeron aquellas variables más frecuentemente encontradas en el grupo de “enfermos” y las consideradas como más características de la enfermedad de acuerdo al panel de expertos, aunque su frecuencia fuera baja. Esta última, se utilizó para clasificar a un grupo de pacientes como “enfermos” ya que eran portadores de la vasculitis para la cual se habían elaborado los criterios y diferenciarla así de los “no enfermos” (aquellos con otras vasculitis diferentes a la que era objeto del estudio, se consideraron como no enfermos).

Completada esta fase, se calculó la sensibilidad y la especificidad de los criterios desarrollados. Esta metodología explica el porque la alta sensibilidad y especificidad de estos criterios, ya que se estudiaron y desarrollaron en una población con alta prevalencia de la enfermedad.

En ocasiones se confunde el criterio de clasificación con parte de la historia natural del proceso o con un factor B. - Árbol de partición recursiva: Se encuentra la variable de riesgo, como por ejemplo: la “Espondilitis Anquilo- que mejor divide al grupo de los “enfermos” del de los N° 28, Año 2014

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“no enfermos” con la vasculitis objeto de estudio, luego se trata con la próxima de estas variables que luzca más adecuada, y así sucesivamente, hasta completar la clasificación del grupo de pacientes.

Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razón de probabilidades (razón de verosimilitud)6.

Se entiende por sensibilidad la correcta identificación de los “enfermos” con un test positivo (verdaderos positivos). La especificidad es la correcta clasificación de los no enfermos porque dicho test es negativo en ellos (verdaderos negativos).

La razón de probabilidades o de verosimilitud positiva expresa cuantas veces mas a 1 tiene el paciente de tener la enfermedad cuando el test es positivo. Por ejemplo: si la razón de verosimilitud positiva es de 4,0 para el test X, quiere decir que la persona que lo tenga positivo, tiene 4 veces más de posibilidades estar verdaderamente enfermo que no estarlo.

Sensibilidad: a/(a + e) Especificidad : d/(b + d ) Razón de verosimilitud positiva: (a/a+e)

del nodo, se multiplica el número de la última columna por el valor de la rama inmediatamente precedente y se suman los productos de las ramas que convergen en el nodo y así sucesivamente en sentido de derecha a izquierda9.

Tabla 1 CRITERIOS DERIVADOS DE LA FORMA TRADICIONAL SENSIBILIDAD 82,2 ESPECIFICIDAD 86,6 RAZON DE PROBABILIDADES POSITIVA

6,1

Tabla 2 SUBSETS RAZON DE PROBABILIDADES POSITIVA

1. Neuropatía y pérdida de 6,5 Kg. Arteriografía y biopsia negativa

2,2

Criterios de clasificación derivados de la forma tradicional y subsets identificados con el árbol de partición recursiva.

2. Biopsia de arteria positiva y neuropatía. Arteriografía negativa

3,6

En la Tabla 1, se muestra la sensibilidad y especificidad de los criterios derivados de la forma tradicional en la poliarteritis nodosa y su valor predictivo.

3. Arteriografía positiva y sexo masculino con enzimas hepáticas normales

2,6

En la Tabla 2, se muestran los distintos subsets identificados con el árbol de partición recursiva y su razón de probabilidades (verosimilitud) cuando cada uno de estos requisitos son positivos.

4. Arteriografía positiva con enzimas hepáticas anormales

1,1

(b/b+d)

Por ejemplo: Si partimos de un paciente masculino, con El árbol de decisión para demostrar el uso de los criterios vasculitis que ha perdido aproximadamente 6,5 Kg de en la correcta clasificación del paciente. peso, durante el último mes y además se queja de dolor testicular, debido a la sospecha clínica de una poliarteritis Si construimos un árbol de decisión con la sensibilidad nodosa se le practica una arteriografía abdominal. Si el y especificidad para cada nodo del árbol de partición re- resultado de la arteriografía es negativo, pero el examen cursiva, obtendríamos algo parecido al que se muestra en físico u otra prueba sugiere la presencia de neuropatía la Figura 1. Para efectos de la ilustración sólo se muestra y la biopsia de nervio resulta positiva, la posibilidad de el segmento o rama del árbol que correspondería a los tener una poliarteritis nodosa sería igual a 0,5122 (final resultados de la arteriografía. de la rama que corresponde a este caso). La rama sería la que comienza en 0,59 (T-); 0,30 (D); (0,33) (T+ para En esta rama del árbol, se utilizaron además, los datos neuropatía); 0,72 (D); 0,52 (T+ para biopsia); 0,98 (D). derivados del trabajo de Albert et al (7-8), donde se consi- La probabilidad del nodo, es decir, de la primera divideran los valores correspondientes a la biopsia de nervio sión del árbol, sería igual a 0,01. Esto quiere decir, que si cuando había síntomas. La utilidad de la biopsia neural aplicamos el árbol antes de hacer la biopsia de nervio, en cuando no había síntomas era menor a la obtenida cuan- este paciente, las probabilidades serían muy bajas para do la misma se practicaba en sujetos sintomáticos. el diagnóstico, por lo tanto lo más probable es que no se hubiese procedido a realizar dicha biopsia.

En este modelo esquematizado como se dijo en la figura 1, la D corresponde a la presencia de enfermedad de acuerdo ¿Cómo se obtuvo este valor y cuál es la utilidad del misa la sensibilidad/especificidad en el nodo y la D la ausencia mo? Se multiplicó el 0,5122 que corresponde al númede enfermedad, T+ y T- corresponden a la presencia o no de ro final de la rama que representa el caso anteriormente cambios bien en la arteriografía, o en la biopsia de nervio o ejemplificado, por 0,98 que corresponde a la posibilidad la presencia o no de neuropatía. Para obtener la probabilidad de ser diagnosticado con la biopsia de nervio positiva.

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Esto da un valor de 0,50 que representa la probabilidad lege of Rheumatology 1990 Criteria for Classification de este primer nodo. Este valor se multiplica a su vez por of Polyarteritis Nodos a. Introduction. Arthritis and 0,52 que viene siendo el valor de T+ del examen físico Rheumatism 1990, 33(8): 1089-1093. para neuropatía y así sucesivamente hasta llegar al punto de donde partimos para crear el árbol, y cuyo valor como 9. Weinstein M. Fieberg H, Elstein A, Frazier H, Neuya comentamos era de sólo 0,01. hauser D, Neutra R, McNeil B. Clinical Decision Analysis. W. B. Saunders, Philadelphia, 1980. Quito, Podemos resumir lo antes dicho de la siguiente manera: 27 de Mayo de 1995 si tenemos un paciente masculino con una vasculitis pero con arteriografía abdominal negativa la posibilidad de que se trate de una poliarteritis nodosa es de sólo 0,01, pero en caso de que tenga neuropatía y además con biopsia neural positiva, esta posibilidad aumenta a 0,5122.

Finalmente, es importante recordar que los criterios son para uso temporal y para facilitar la discusión, estudiar la etiología, tratamiento y pronóstico de estas enfermedades2. La técnica de análisis de decisión ayuda al clínico a tomar decisiones conociendo de antemano lo que puede ocurrir una vez tomada (resultados previsibles). Son guías útiles y que se modifican al cambiar los objetivos que se perseguían originalmente al desarrollarlos■ Referencias 1. Hunder G, Arend W, B loch D, Calabrese L, Fauci A, Fries J, Leavitt R, Lie J, Lightfoot R, Masi A, McShane D, Michel B, Mills J, Stevens M, Wallace S, Zvaifler N. The American College of Rheumatology 1990, Criteria for Classification of Vasculitis. Introduction.

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Autora Dra. Nancy González Maldonado Revista Archivos de Reumatología VOL 6 N° 1 /1995 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com N° 28, Año 2014

Síndrome de Burnout El ejercicio de la medicina es una actividad demandante, eso es bien sabido por todos aquellos que han dedicado su vida al estudio y desarrollo de la profesión, una labor tanto científica como humanística que lleva al uso de las capacidades intelectuales y físicas a extremos, pocas veces comprendido, en aras de dar el mejor servicio posible a los pacientes. Esto no lleva a plantearnos una interrogante: ¿qué sucede con la salud de los cuidadores?, ¿quién cuida de ellos cuándo se enferman?. Desde mediados de la década de los 70, estas inquietudes fueron el punto de partida de las investigaciones que buscaban respuestas a estas interrogantes.

El síndrome de agotamiento profesional o burnout, significa estar o sentirse quemado, agotado, sobrecargado, exhausto. Este síndrome presenta, tres componentes esenciales: el agotamiento emocional, la despersonalización y la falta de realización profesional.1 Suele afectar a personas con gran intervención social, profesionales que ayudan a los demás2, como médicos, enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos, odontólogos, profesores, entre otros.3 4 Esta afección es un factor que influye en la disminución de la calidad de atención a los pacientes y la falta de compromiso en la práctica médica.5

de enfrentar problemas legales son factores que acentúan los rasgos de agotamiento personal, despersonalización y cinismo.14 Signos de alarma.15 Existen varios tipos de manifestaciones que podemos considerar como signos de alarma o en ocasiones como parte ya del cuadro clínico en sí: Negación: la persona afectada es la última en aceptar que tiene el problema.

Aislamiento: es frecuente que la persona afectada se retire de la familia, colegas y amigos.

Ansiedad: es la sensación persistente que tiene el médico de que algo malo va a suceder.

Miedo o temor: una sensación poderosa de temor de acudir al trabajo.

Depresión: este es uno de los problemas cada vez más comunes en médicos y estudiantes de medicina; es uno Es importante destacar que desde su descubrimiento en de los más frecuentes en este síndrome y por supuesto los años 70 diferentes autores han dirigido sus esfuerzos uno de los síntomas más peligrosos ya que puede llevar a determinar las características de esta patología en el al suicidio.16, 17 gremio médico. De gran notoriedad es la Dra. Christina Maslach en colaboración con A. Pines, S. E. Jackson y W. Ira: Sus manifestaciones incluyen perder la calma y el B. Schaufeli6, cuyas investigaciones fueron de gran ayuda control, manifestando un enojo exagerado en relación a a diferentes profesionales e investigadores que tomaron la causa que es motivo del disgusto al tratar con compaestas proposiciones y las desarrollaron en trabajos prác- ñeros, resto del personal o con los pacientes. ticos en departamentos y aéreas clínicas para determinar la presencia del síndrome.

Fuga o anulación: el médico llega tarde o muestra un desinterés en el trabajo.

En lo siguiente mencionamos su frecuencia7.

Adicciones: se inicia o aumenta el empleo de sustancias, En lo que respecta al personal de enfermería las diversas que pueden ser prohibidas o no. publicaciones existentes muestran una prevalencia del 30.5 al 39% y el género más afectado es el masculino.8, Cambios de personalidad: hay una incapacidad para 9, 10 En lo que respecta al personal médico los internos y confiar en el individuo. residentes se ven afectados entre el 76 y el 85%; es severo en el 52%. Los médicos generales se ven afectados en el Culpabilidad y autoinmulación: sienten que lo que desa48%, los médicos familiares el 59.7%, los cirujanos gene- rrollan es prácticamente un castigo o bien tienen un sentirales en el 32% y los anestesiólogos en el 44%.11,12 El pro- miento exagerado de ser indispensables en el trabajo. blema se ha encontrado también en cirujanos dentistas, aunque la prevalencia no es reportada. Para algunos au- Cargas excesivas de trabajo: el aceptar varios turnos o tores todos los médicos en algún momento de su carrera pasar mucho tiempo en el hospital para comprobar que presentan sintomatología de este síndrome.13 todo está bien es otra manifestación de auto negación.

Se destaca que durante la revisión bibliográfica de este trabajo se ve que la afectación de esta patología es muy similar entre géneros y además se observan similitudes en la frecuencia entre el personal de salud tanto de entidades públicas como privadas. Otro elemento que resalta es que el entorno físico laboral y las posibilidades N° 28, Año 2014

Comportamiento riesgoso: comportamiento no característico de la persona, el cual puede ir desde simplemente embarazoso, inapropiado e impulsivo; hasta peligroso en diversos ámbitos de la vida, incluyendo el sexual con conductas de riesgo.

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Sensación de estar desbordado y con desilusión: Se 7. Creo que estoy trabajando demasiado. percibe la sensación de no poder seguir trabajando con 8. Trabajar directamente con personas me produce estrés. el mismo ritmo ni entusiasmo que al principio, tiene sen- 9. Me siento acabado, como si no pudiese dar más. sación de fatiga crónica.

Abandono de sí mismo: Se presenta un cambio en la pulDESPERSONALIZACIÓN critud, higiene y arreglo personal. Hay cambios en el hábito alimenticio con pérdida o ganancia de peso exagerada. 1. Creo que trato a los pacientes de una manera impersonal, apática.

Pérdida de la memoria y desorganización: Existe dificultad para concentrarse y aprender. No se pueden re- 2. Me he vuelto más insensible con la gente desde que cordar eventos importantes familiares y laborales. Puede ejerzo esta profesión. haber trastornos del sueño.18 3. Me preocupa el hecho de que este trabajo me endurezPara el diagnóstico definitivo ca emocionalmente.

Se puede realizar el diagnóstico de esta enfermedad en 4. Siento que me preocupa poco lo que le ocurre a mis pacientes. base a tres pilares fundamentales19: 5. Yo siento que las otras personas que trabajan conmigo 1.- Agotamiento emocional: sensación de restricción y depresión. me acusan por algunos de sus problemas.

2.- Despersonalización: el trato a los pacientes y otras personas es como objetos.

REALIZACIÓN PERSONAL

3.- Baja realización personal: sensación de descenso productivo.

1. Comprendo fácilmente como se sienten los demás.

2. Trato muy eficazmente los problemas de los pacientes.

El cuadro clínico puede seguir la siguiente secuencia20: 3. Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la vida de las personas.

• Etapa 1. Se percibe desequilibrio entre demandas la- 4. Me siento muy activo. borales y recursos materiales y humanos de forma que 5. Puedo crear fácilmente una atmósfera relajada con los primeros exceden a los segundos, lo que provoca una mis pacientes. situación de estrés agudo.

6. Me siento estimulado después de trabajar con mis pacientes.

7. He conseguido muchas cosas útiles en mi profesión.

• Etapa 2. El individuo realiza un sobre-esfuerzo para 8. En mi trabajo trato los problemas emocionales con adaptarse a las demandas. Pero esto sólo funciona transi- mucha calma. toriamente (hasta aquí el cuadro es reversible).

0 = nunca • Etapa 3. Aparece el síndrome de burnout con los com- 1 = pocas veces al año ponentes descritos.

2 = Una vez al mes 3 = pocas veces al mes o menos • Etapa 4. El individuo deteriorado psicofísicamente se 4 = Una vez a la semana convierte en un peligro, en vez de ser una ayuda, para los 5 = Pocas veces a la semana destinatarios de los servicios.

6 = todos los días Para efectos científicos se propuso una encuesta (Maslach burnout inventory, 1986, MBI). Que ha tenido diversas aplicaciones y modificaciones. Esta encuesta nos ayuda a determinar el grado de afectación en cada uno de los tres elementos.21 INSTRUMENTO DE DESGASTE PROFESIONAL DE MASLACH CANSANCIO EMOCIONAL

Componente Desgaste emocional Despersonalización Realización personal

Bajo 16 6 39

Moderado 17-26 7-12 32-38

Alto 27 13 31

Tratamiento

Durante el ejercicio de la medicina y carreras similares, el profesional debe buscar el mayor estado de equilibrio 1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo. emocional y personal: tener una vida que comprenda 2. Me siento cansado al final de la jornada de trabajo. sano esparcimiento y actividades que fomenten el cre3. Me siento fatigado cuando me levanto por la mañana y cimiento personal. Solicitar ayuda de otros profesionatengo que ir a trabajar. les o colegas no es una debilidad, es un acto preventivo, 4. Trabajar todo el día con mucha gente es un esfuerzo, más que una acción opcional es un deber. En una carrera es tensionante. donde los deberes parecieran ser más que los derechos se 5. Me siento quemado (desgastado), cansado por mi trabajo. debe fomentar una vida sana partiendo desde las aulas de 6. Me siento frustrado o aburrido de mi trabajo. clase; esta obligación no es solamente para los pacientes 8

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sino también de nosotros mismos y de los colegas, por 18. Malasch and Pines (1977) the burn out síndrome in ejercer un servicio tan importante para la sociedad como the day care setting child care quartely. es la atención antes, durante y al final de la enfermedad■ 19. Malasch and Jackson (1984) patterns of burnout among national sample of public contact workers. Journal of health and human resources administration.

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Ver la luz ayuda a paciente con parkinsonismo a caminar Comenzó con un dolor de cabeza en el 2007. Esto fue seguido de debilidad en su lado izquierdo, una leve confusión en su discurso y temblores. Los médicos pensaron que Wayne Puckett, entonces de 42 años y padre de 5 hijos, había sufrido un accidente cerebro vascular.

Pero a lo largo de los siguientes dos años, los dolores de cabeza continuaron. El nuevo diagnóstico fue migraña complicada.

Pero los temblores empeoraron y Puckett, anteriormente un hombre activo, comenzó a tener problemas para caminar. “Los médicos locales no sabían que estaba pasando. Nuestro médico de familia dijo que era mejor ir a la Clínica Mayo”, recuerda Puckett, quien vive en la afueras de Orlando, Florida. Puckett, un trabajador del Servicio Postal de Estados Unidos, ya no pudo seguir trabajando.

Estaba ansioso por respuestas. A principios del 2010, el Dr. Jay Van Gerpen, M.D., neurólogo y especialista de desórdenes del movimiento en la Clínica Mayo de Florida, diagnosticó a Puckett con una forma de parkinsonismo.

“Sabemos desde hace tiempo que la indicación visual puede ayudar a aliviar la reducción y cese de la marcha”, dice el Dr. Van Gerpen. En el parkinsonismo, la información para iniciar el movimiento no se transmite normalmente.

“Hay un atasco”, dice el especialista. “A través de la visualización de algo en este caso, una línea de luz se hace un by pass a la ruta congestionada y esencialmente se recorre un camino alternativo”.

Puckett admite que estaba escéptico. “Pensé: ¿Cómo una pequeña luz iba a ayudar. Vine a la Clínica Mayo para que me dieran una linterna?”.

Pero ahora, dice que el Mobilaser ha significado un cambio de vida. “Puedo funcionar con mayor normalidad e ir a lugares. Es fascinante como funciona”.

Su señora agrega: “Podemos salir y disfrutar nuestros alrededores”. El Dr. Van Gerpen primero comenzó a Parkinsonismo es la etiqueta para un amplio espectro de trabajar con un colega ingeniero para desarrollar un desórdenes del movimiento que incluye la enfermedad equipo similar en el 2002. Basado en los resultados de Parkinson. Los síntomas más comunes son temblores positivos de un estudio piloto, la Clínica mayo y bradykinesia, el término médico para la lentitud del recientemente comenzó una investigación a gran escala movimiento. El Dr. Van Gerpen dice que los pacientes pueden para ver los efectos a largo plazo del Mobilaser. tener dificultad con los movimientos automáticos usuales, tales como, balanceo de un brazo o dar una zancada normal. “Cualquier individuo con parkinsonismo eventualmente desarrollará dificultades para caminar, por lo que el Puckett tenía ambos. Poner un pie frente al otro era cada Mobilaser tiene el potencial para ayudar a todos los vez más difícil. La severidad de su bradykinesia llevó pacientes con parkinsonismo”, dice el doctor Van Gerpen. a la congelación del movimiento (FOG), la inhabilidad temporaria para iniciar el movimiento. “Caminábamos “Usando este equipo y teniendo un largo de pasos más mucho, íbamos al parque, al mall, simplemente normal, los pacientes pueden superar el congelamiento compartíamos tiempo juntos”, dice su esposa, Margarita. del movimiento (FOG) y caminar con mayor “Pero para él dar un par de pasos le tomaba una gran naturalidad”, agrega■ cantidad de energía”.

El Dr. Van Gerpen ofreció un posible tratamiento un nuevo equipo que él ayudó a diseñar para que caminar fuera más fácil. Le facilitó a Puckett un prototipo de Mobilaser. Se adjunta a una caminadora o un bastón y transmite un rayo de luz generado por láser que sirve como una indicación visual para los pacientes con dificultad para caminar, particularmente FOG.

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Información Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA intl.mcj@mayo.edu

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Indicación de no-tratamiento para personas sin diagnóstico de trastorno mental Resumen: Los profesionales que nos dedicamos a la salud mental estamos siendo protagonistas en las últimas décadas de un incremento incesante de demandas en relación a avatares de la vida cotidiana cuya respuesta sanitaria es dudosa y cuyo manejo hasta hoy en día es controvertido entre los distintos profesionales. A partir de un estudio previo, proponemos la indicación de no-tratamiento para estos casos como una intervención de minimalismo terapéutico con el objetivo de no propugnar una psiquiatrización / psicologización de la vida cotidiana pero también como modo de que las personas que acuden por malestar no se vean rechazadas y expulsadas del sistema sanitario.

ción más adecuada en estos casos que nos ayude a encontrar otra salida que no sea la psiquiatrización/psicologización de la vida cotidiana?(6-8).

La propuesta que nosotros pusimos en práctica en nuestro estudio y que consideramos más acertada sería la indicación de no-tratamiento, pero eso sí, en un encuentro terapeuta-paciente que implique en sí un acto psicoterapéutico y que permita realizar una devolución del paciente a su contexto sin sentirse rechazado ni juzgado por el sistema sanitario (minimalismo terapéutico)(3).

Contextualización del problema Palabras clave: Códigos Z. Indicación de no-tratamiento.

Minimalismo terapéutico. Elementos psicoterapeuticos.

En la sociedad de las últimas décadas, existen un conjunto de factores constitutivos (socioeconómicos, políticos, culturales, asistenciales) que ha propiciado una psicoloIntroducción gización/psiquiatrización de la vida cotidiana. En líneas generales, deberíamos considerar, entre otros, el auge del En las últimas décadas, los profesionales que trabajan neoliberalismo, el paso del capitalismo de producción al en los servicios de salud públicos, tanto en A.P. como en de consumo, el cambio de la oferta en el mercado sanitaS.M., estamos asistiendo a un incesante incremento de rio que no sólo asiste a la enfermedad sino también a la estas demandas que no se corresponden con los trastor- salud, el individualismo con la pérdida de referentes, el nos o enfermedades mentales clásicos y cuya respuesta pensamiento salubrista, la desestigmatización psiquiátrisanitaria es dudosa. Sobre un estudio previo realizado ca y el acercamiento de la salud mental a la población, el (1-4), casi una cuarta parte de los usuarios que acudie- desarrollo de la ciencia positivista y empirista, la interron por malestares psíquicos al centro de salud mental vención de los medios de comunicación y el uso cosméno presentaban una patología mental diagnosticable; son tico de los psicofármacos(8). aquellas demandas que tienen que ver con un amplio conjunto de sentimientos desagradables relacionados Todos estos factores han contribuido a la creación de con avatares de la vida cotidiana (problemas de pareja, un individuo posmoderno renuente a los conflictos y a divorcios, problemas laborales, problemas económicos, la espera, exigente del bienestar a corto plazo, que reclasoledad…) pero que se corresponden con una respuesta ma satisfacciones sin esperar nada a cambio, con intoemocional adaptativa, legítima y proporcionada, autoli- lerancia a la frustración, al esfuerzo y al displacer, con mitada y, por tanto, no patológica. En nuestro trabajo, la necesidad de sostener una euforia perpetua y la resishemos seguido la nomenclatura de las clasificaciones tencia a adoptar una posición adulta con un victimismo nosográficas actuales DSM-IV y CIE-10 que las deno- irresponsable. Un individuo instalado en una sociedad, minan códigos Z en un capítulo aparte a los trastornos que imponiendo la felicidad, proclamando como derementales. En versiones anteriores de estas clasificaciones cho básico el tenerlo todo sin renunciar a nada, negan(DSM-IIIR y CIE-9) se denominaban códigos V(5). do lo inevitable de las frustraciones, exigiendo lo posible y lo imposible, se exige de inmediato el remedio La pregunta clave que nos hacemos es: ¿hay que tratar en contra la angustia masiva de la falta. un centro de salud mental a estas personas que presentan un malestar psíquico en relación a acontecimientos vita- Desde el punto de vista médico, la definición de salud de les estresantes de la vida cotidiana? Está claro que no po- la OMS abrió la versión más radical y completa del pendemos frenar ni hacer caso omiso a esta demanda actual samiento salubrista: la que postula la eliminación no sólo en nuestros centros, podríamos pensar que no hay nada de la enfermedad sino también del sufrimiento tanto físique hacer y que hay que atender estas demandas; pero, co como moral y la consecución para la humanidad de un también hay que determinar los límites de nuestras pres- estado de bienestar “físico, psíquico y social”; además de taciones, hasta dónde podemos emplear de una manera la generalización de la conciencia del derecho del homcongruente los recursos sanitarios, sociales y comunita- bre a la salud: “el goce del máximo grado de salud que se rios de que disponemos. pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideoY para ello hay que preguntarse: ¿qué podemos hacer los logía política o condición económica y social”. De ahí, profesionales ante estas demandas? ¿Cuál es la interven- cualquier sentimiento de malestar, por legítimo que sea, N° 28, Año 2014

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puede ser considerado como un síntoma de enfermedad. cional adaptativa, legítima y proporcionada, y por tanto, Es más, promete la erradicación primero del sufrimiento no patológica. y luego el derecho a la felicidad como posibilidad por la vía del perfeccionamiento científico-técnico.

El sufrimiento y el dolor son inherentes a la condición humana, sin embargo, no son experimentados como natuLa enfermedad se ha introducido en la vida cotidiana rales y adaptativos, parecen entendidos por la población como la gran fantasía que explica y justifica cualquier como evitables y se recodifican como patológicos y suprimalestar social e individual; se hace acreedora de etique- mibles por un profesional. Por eso, la mayor parte de las tas diagnósticas, alivia el sentimiento de fracaso, genera personas con este malestar no acude a los centros de salud derechos, aporta beneficios, conlleva un significado per- mental a ser evaluados sino a ser tratados. Ellos equiparan sonal o permite acceder a una nueva identidad y facilita su malestar a una depresión, ansiedad o estrés y lo que la incorporación a un entorno de relaciones interperso- reclaman es un remedio para dejar de sentirse mal. nales. El enfermar se convierte en un modo de escapar del infortunio cotidiano.

Hay una creencia megalomaníaca según la cual en estos centros hay respuesta para todos los males y las expectatiPero en la conversión del malestar en enfermedad men- vas de hallar soluciones a dichos problemas cada vez son tal no influye únicamente el pensamiento salubrista mayores. Estas expectativas con respecto a la atención a propuesto por la OMS; las personas tienen síntomas la salud mental, no es sólo conseguir el bienestar de sus descontextualizados que han de ser agrupados, recibir usuarios, tiene que potenciar sus capacidades para conun código y una etiqueta diagnóstica y, por tanto, una seguir el mejor rendimiento en todas las esferas, suminisindicación de tratamiento. trar un plusvalía de armonía y belleza y la satisfacción de los requerimientos emocionales del paciente (1, 3).

El modelo de enfermedad mental vigente en el mundo actual que respalda la comunidad científica dentro del Los motivos por los cuales estas personas acuden a salud modelo biomédico y del reduccionismo organicista, y mental son múltiples: problemas de pareja, separaciones, que está influenciado por la industria farmacéutica, tra- divorcios, dificultades de manejo con los hijos, dificulduce las emociones y comportamientos a alteraciones de tades laborales, situación de paro, duelos, enfermedades la neurotransmisión que pueden ser modificadas por los somáticas, estrés, soledad... Las demandas que traen a psicofármacos. Se crean nuevas enfermedades que tienen consultas son variadas: parejas y familias que se les enun tratamiento psicofarmacólogico específico y que se señe cómo tienen que comportarse con sus hijos, cómo incluyen en las clasificaciones nosológicas como nuevas educarles, cómo entender a su pareja, como mejorar la categorías diagnósticas. vida relacional de la familia... quieren que les devolvamos que son víctimas de mecanismos biológicos, demandan Clasificaciones y tratamientos fragmentados y fragmen- potenciar su capacidad interpersonal y poder desarrollar tarios con una indiferencia importante hacia lo relacio- sus relaciones, superar las inhibiciones, satisfacer los renal y lo psicológico. Se parte siempre desde la perspectiva querimientos emocionales, obtener una gratificación inbiologicista, y posteriormente se acomoda lo “psico” y lo mediata, precisan un guía que le apoye y aconseje en las “social”. Aspectos clave como el deseo de colocarse en el múltiples elecciones de su trayectoria vital. rol de enfermo, el beneficio secundario, la enfermedad como identidad, el significado de la queja, los conflictos relacionales e intrapsíquicos son generalmente olvidados Posibilidades de actuación desde esta perspectiva biologicista. Y dicho pensamiento sobre las demandas y sus consecuencias positivista es lo que está determinando la demanda y la actuación de los profesionales: todos los problemas pue- Las preguntas claves que hay que plantearse son: ¿qué den tener soluciones técnicas o racionales, los psiquiatras podemos hacer los profesionales de la salud mental ante y los psicólogos son expertos en herramientas que pue- semejante panorama asistencial? y ¿tenemos verdaderaden curar los sufrimientos causados por los avatares de la mente respuestas técnicas para dichos malestares? Ya que, vida cotidiana(9-17). si consideramos que estas personas merecen tratamiento, significa que hay que asumir 2 premisas: que tienen una disfunción biológica y que tenemos una respuesta técniEl cambio de la demanda en salud mental ca sanitaria adecuada a su problema.

Además de los enfermos mentales “clásicos” que se han El clínico actual, ante esta demanda demoledora, hasta atendido habitualmente, cada vez nos llegan más deman- hoy en día ha adoptado 2 posturas: das de la población en relación a la sociedad en la que estamos instalados. Una proporción relativa de estas de- • Una actitud negadora del sufrimiento, de enfado e mandas tienen que ver con el “malestar” producido por indignación ante la incomprensión hacia estas persolos avatares de la vida cotidiana y que estaría definido nas, de sorpresa e incredulidad ante las expectativas como el amplio conjunto de sentimientos desagradables tan altas que depositan ante nosotros para que les ayu(tristeza, angustia, rabia, impotencia, fracaso, soledad, demos a resolver su problema. Con espada en mano, hostilidad...) que aparecen en el contexto de un acontecise resiste a gestionar como problemas íntimos estos miento o situación vital estresante como respuesta emoasuntos, a luchar para evitar psiquiatrizar la vida, a 12

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responsabilizar a los usuarios de sus cosas e intentar devolverles a sus redes tradicionales. Con esta postura lo único que se entiende es que el deber médico es dar el alta a estas demandas devolviéndoles el mensaje explícito que “no les ocurre nada”. Probablemente esta actitud rígida e intransigente por parte del terapeuta aumentaría más el malestar del sujeto que no se sentiría comprendido, entendería que no queremos ayudarle o no merece nuestra atención, y le llevaría a buscar soluciones por otras vías alternativas hasta la desaparición de su malestar o el reconocimiento de su enfermedad. Existe un peligro consecuente con esta actitud que es el de humillar al sujeto, desvalorizarlo, fomentar inadvertidamente sus resistencias y minar sus posibilidades de cambio.

resto de pacientes con enfermedades mentales, así como una mala distribución de los recursos económicos y asistenciales de los que los profesionales actuamos como gestores.

No podemos creer ingenuamente que nuestras intervenciones, por mínimas que sean y siempre guiadas por nuestra buena voluntad y el deseo de ayudar, van a ser inocuas. Nuestra capacidad terapéutica como profesionales de salud mental resulta bastante limitada y, antes de intervenir, debemos reconsiderar con actitud crítica los beneficios que podemos proporcionar y los daños que podemos infligir. Y, para ello, tenemos que evitar someternos a tener una solución para todo e inmediata y trabajar nuestra tolerancia (y la del paciente) a la incertidumbre. Esto significa reconsiderar la fórmula de “espe• Pero, quizás lo más frecuente, es que al médico le rar y ver” antes de prescribir y reivindicar la indicación cuesta decir que no le pasa nada, que su dolor está de no tratamiento que evite efectos negativos de interjustificado y que él no tiene un remedio para ofrecer- venciones innecesarias o excesivas(19). le. Y, por otro lado, como ya hemos dicho, el sujeto no admite en muchas ocasiones marcharse con las manos vacías, sin que se le reconozca su malestar como Reconsideración sobre el abordaje enfermedad. Por tanto, la posición más cómoda que de las personas con malestar adoptan muchos de los profesionales sería sancionar como enfermedad mental a ese malestar, poner una Indudablemente, y muy a nuestro pesar, la demanda exisetiqueta diagnóstica y expender un psicofármaco. te y no podemos ignorarla, y ante esta evidencia, lo más Pero está claro que este acto no está exento de sus sensato sería pensar cuál es el manejo más correcto para consecuencias: estos casos con las mínimas consecuencias negativas tan- La traducción de una queja en un diagnóstico psi- to para el usuario como para los profesionales de la salud quiátrico desposee al usuario del control de su vida, mental. Hasta el día de hoy, no existe ningún estudio sole desrresponsabiliza de sus conductas y emociones bre la eficacia de tratar los malestares de la vida cotidiana que pasan a ser gestionadas por los expertos y tiende y tampoco sobre el modo más eficaz y efectivo de manea reducir la capacidad del individuo para afrontar sus jarlos. Sí existe algún estudio en el que se ha descrito que problemas; consecuentemente, colocamos al indivi- una sola cita en los centros de salud mental puede ser duo como un espectador pasivo y enfermo ante los suficiente y positivamente valorada por el paciente y por avatares de la vida. el médico de cabecera.

- Si indicamos tratamiento al malestar afirmamos que todas las desgracias tienen una solución técnica y pueden cesar con tal de que las vivamos con la psique y el tratamiento adecuados. Supone enmarcar en lo psicológico y en lo íntimo-privado asuntos y dilemas de origen ético y de ámbito público. Significa crear expectativas de felicidad y bienestar mediante el consumo de psicofármacos y psicoterapia.

Puesto que las 2 posturas anteriormente descritas no han conseguido resolver el problema de una manera satisfactoria, cabría pensar en otra alternativa que ayude a este tipo de personas a encontrar otra salida, facilitarle la convivencia con el conflicto y el manejo del mismo y reivindicar el sufrimiento acompañante como legítimo.

La intervención en salud mental sería fundamentalmente una labor de contención, que no significa ignorar el sufrimiento, ni trivializarlo; ni tampoco magnificarlo ni dar- Aceptar estas demandas supone respaldar el debili- le el estatuto de enfermedad para el que corresponde un tamiento de las redes tradicionales de contención, la psicofármaco. Y eso podría realizarse en una única entremercantilizanción de los afectos y la sofisticación de vista de evaluación, a lo sumo 2-3, que, al mismo tiempo, las relaciones desde lo psicológico. suponga un encuentro psicoterapéutico en el que, más allá de la comunicación de una etiqueta diagnóstica, se - Es más fácil cambiar los propios deseos que el or- debería establecer una alianza terapéutica de confianza, den del mundo. En este sentido, indicar tratamiento aceptación y colaboración entre terapeuta y paciente. supone propugnar un adaptacionismo personal frente a las situaciones sociales injustas y contribuye a Una buena alianza será el sostén relacional de cualquier bloquear cualquier posibilidad de un planteamiento opción terapéutica que se considere indicada. Y se estacolectivo para luchar contra ellas. blece a través de una relación recíproca y bidireccional en la que el terapeuta está incluido y, si todo va bien, la - Y no olvidemos que sancionar como enfermedad alianza queda silente en la relación, actúa sin sentir. En la a este tipo de quejas conllevará una saturación de la investigación psicoterapéutica, uno de los hallazgos más oferta asistencial en los centros de salud mental y el predominantes consiste en que la calidad de la alianza peligro consecuente de disminuir las prestaciones al es el predictor más consistente del éxito del tratamiento; N° 28, Año 2014

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ahora bien, muchas veces se observan dificultades en la formación de los profesionales, ya no solo teórica, sino también por factores personales y emocionales complejos, y por la dificultad de transmitir aspectos intuitivos y creativos necesarios para la destreza terapéutica(20).

“medicamento”, por lo que será terapéuticamente conveniente una adecuada relación terapeuta-paciente(23). “El médico empieza a tratar al enfermo -dice E. von Deycleu- en el momento de darle la mano”.

¿Y cuáles son esos elementos psicoterapéuticos con los La calidad de la relación terapéutica siempre se ha con- que vamos a contar en dichas intervención? siderado como un agente curativo básico en la tradición experiencial. Los contemporáneos han adoptado explíci- 1. El LUGAR donde se realiza esta intervención tiene tamente el concepto de alianza, han hallado que a medipeculiaridades a considerar. En la consulta de Sada que integran una postura empática con intervenciones lud Mental la narrativa del paciente puede estar más más directivas, el concepto de alianza se hace particularconsolidada ya que en Atención Primaria le han mente más útil. El componente del vínculo de la alianza respaldado de alguna manera con la derivación y el consiste en la calidad afectiva de la relación entre pacienpaciente viene predispuesto con su discurso. Pero, a te y terapeuta en la que la actitud del terapeuta debe ser su vez, puede servirle al terapeuta en salud mental de disposición de ayudar y comprender el universo del para “desafiar” (reconducir, resignificar) esa misenfermo en todas sus variables, teniendo en cuenta que ma narrativa ya que, para el paciente, el profesional el malestar también se ve afectado por circunstancias facuenta con más información, más experiencia y más miliares y sociales para cristalizar con expresión única en formación presumiblemente que el médico de cabeaquella persona; el malestar es siempre de la persona, de cera. Este encuentro “terapeuta experto-sujeto que aquella persona. Y para poder adoptar esta actitud tampide ayuda” ya es, en muchas ocasiones, tranquilizabién es básico el humanismo, uno de los pilares básicos dor(6). No olvidemos la importancia del ENCUADRE en toda relación terapéutica y, a su vez, una verdadera como instrumento terapéutico; pero, en estos casos, herramienta de trabajo. Hay que tener presente de modo no el encuadre en el sentido de una estructura rígipráctico y real que el objeto de la actuación médica es un da de referencia para el paciente, sino el encuadre en ser humano, aquella persona única e irrepetible. El teratérmino de sostén y presencia que aportan seguridad peuta debe reconocer el camino entre la persona y el sigy confianza al individuo (el término empleado por nificado que el malestar tiene para ella ya que el malestar Winnicott(25) era el de holding), como sinónimo de (20-22) es para dicha persona una manera de estar en la vida . confiabilidad y afectividad adecuadas. De este modo, posibilitamos la confianza del paciente en el método, en el profesional y en la devolución que le realizamos Propuesta para un minimalismo terapéutico sobre su malestar.

La indicación de no-tratamiento, que es una interven- 2. ESCUCHA: Ya, a mitad del siglo XX, Gregorio Mación frecuente en el día a día de los profesionales de sarañón advertía del peligro de usar herramientas téclud mental, sujeta a múltiples variables de índole clínica, nicas sin escuchar con atención al enfermo ni inteasistencial, personal del terapeuta y del paciente y del resarse por él. Cuando el médico se sienta y escucha, mismo encuentro intersubjetivo y particular entre el prole está comunicando una actitud humanista. Hay fesional y el paciente. Una intervención que además conque buscar de un modo diferente, con mirada difetiene elementos psicoterapéuticos que podemos analizar. rente. Es necesario escuchar con disposición de acoIndicar no-tratamiento certifica, de alguna manera, la sagimiento, con entusiasmo e interés, concentración y lud mental del sujeto. Es llamativo que una intervención tiempo. Hoy en día, estamos perdiendo el gusto por tan frecuente, con tanta relevancia clínica y que técnicasentarnos y oír narrativas de vida(22). Escuchar con mente precisa el manejo de habilidades psicoterapeúticas atención es una verdadera herramienta de trabajo haya sido tan poco estudiada y dignificada(6). y una habilidad que el médico tiene que aprender para conocer y entender al enfermo como persona El considerar la indicación de no-tratamiento como una y, consecuentemente, para curar, aliviar, tranquiliintervención psicoterapéutica le permite al profesional zar, calmar de manera competente(21); hay que valover al paciente como alguien que necesita ayuda y no rar también el estado emocional del paciente para el como un usuario equivocado, lo que permitirá al pacienque la mayoría de las veces no estamos entrenados. te sentirse comprendido en su sufrimiento y no expulsaLa actitud general de escucha del terapeuta facilita do del sistema sanitario. o dificulta la narración del paciente y su participación en la conversación. Tal actitud se traduce en El mero hecho de hacer una entrevista encaminada a deunas manifestaciones como la postura, los gestos, terminar si una persona precisa o no tratamiento ya conlos movimientos, la mirada, el tono/volumen/ritmo lleva una intervención con elementos psicoterapéuticos de la voz, la indumentaria, etc.(24) Y en esa actitud de que debemos considerar de una manera consciente para escucha activa, es importante lo que transmitimos: valorar y dignificar dicha intervención. Es más, no olviel entusiasmo, la cercanía, el interés por el otro. Y demos que la tarea diagnóstica del terapeuta comienza todo ello nos puede ayudar a comprender y aliviar a ya cuando se encuentra por primera vez con el paciente los que buscan alivio de sus sufrimientos cotidianos. y que el tratamiento comienza antes de que formalmente Algo sencillo pero cada vez más escaso. se haya instituido; el terapeuta, por sí mismo, ya es un 14

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3. Habitualmente, en las primeras entrevistas de evaluamismo proceso de exploración, debemos hacer uso ción, la técnica más empleada es la EXPLORACIÓN. de él en estos casos. De hecho la falta de un apoyo El instrumento principal en salud mental para la exadecuado es uno de los impedimentos más comunes ploración es, obviamente, la conversación en la que la para llevar a cabo una evaluación eficaz. La manera intervención del terapeuta tome la forma de pregunen que se ofrezca y el hecho de que el terapeuta lo ta interrogando, indicando y orientando, animando a haga de forma más o menos explícita es probable que proseguir en el relato, incluso con el silencio(24). Pero, sea distinto en cada caso. en gran medida, la exploración es también intervención: indagar más en la experiencia del individuo con 6. El terapeuta debe colocarse implícitamente como el fin de aumentar su comprensión de sí mismo. WatLEGITIMADOR de las experiencias, sentimientos, chel(26) entiende por el arte de explorar la habilidad emociones y conductas del individuo ofreciendo una para analizar aspectos de experiencia y motivación del imagen de sí como alguien capaz de percibir la comsujeto, aspectos de su sentido de sí mismo y de otros, plejidad y de evaluarla en términos comprensivos y y hacerlo de una manera que sea mínimamente crítica benévolos. Hay que generalizar y dar información para la autoestima del paciente con cautela y respeto, sobre el problema y su naturaleza con el objetivo de como una invitación a la reflexión. Además, el mero tranquilizar. Es importante resaltar que el problema hecho de preguntar en la exploración tiene efectos existe y la legitimidad e importancia correspondiente estructurantes en la relación terapéutica que permite desde el punto de vista subjetivo. Y también hay que igualar posiciones de los 2 participantes y transmitir hacer una personalización del problema mediante su un respeto por los matices singulares de la experiencontextualización insistiendo en la validación del sucia del individuo. Y no sólo eso, el preguntar también frimiento como algo real pero también como algo no conlleva metacomunicaciones, también pueden contepatológico (6, 24). Curiosamente, lo que uno observa ner connotaciones exculpatorias o acusadoras, ayuda en la inmensa mayoría de estas personas no es que a entender y clarificar la demanda, detectar necesidatengan unos deseos o sentimientos graves. Por el condes y/o expectativas, ayuda al cuestionamiento de la trario, suelen ser deseos muy comunes pero que están relación causa-efecto, permite la búsqueda de detalles codificados como vergonzosos, prohibidos o peligroinadvertidos o acontecimientos extraordinarios y el sos. Al paciente no sólo hay que hablarle de sus deseos, establecimiento de nuevas perspectivas. sino de la codificación que realiza de ellos, porque el objetivo terapéutico es que se puedan desprender de 4. Nuestro esfuerzo por ayudar a la persona para que esos significados negativos y aceptar sus sentimientos. cambie se basa en la comprensión de aquello que va Con estos elementos terapéuticos, en esa entrevista de mal. El término de empatía se refiere a la capacidad evaluación, vamos a poder acompasarnos con el pade ponerse en el lugar del otro y darse cuenta de cuáciente y poder construir conjuntamente una versión les son sus sentimientos y cómo es su experiencia de inicial del problema, para posteriormente desequiliesa situación(27). Debemos hacer uso de la EMPATÍA brar y “violentar” su discurso con la introducción de como agente terapéutico para ver el mundo a través nuevos significados que justifiquen a su vez la indide sus ojos y comprender y valorar sus perspectivas, y cación de no-tratamiento. Y los elementos psicoterapor tanto, dar así una respuesta adecuada. Es imporpéuticos que utilizaremos para esta segunda fase setante entender el sentido y la validez por el que la derán la explicación y la resignificación/reformulación. manda a salud mental es vivida para esa persona como necesaria, del mismo modo se debe respetar la forma 7. Es importante explicar a estos individuos el signifique tiene ese individuo de organizar e interpretar su cado de su experiencia. Una EXPLICACIÓN con un experiencia. Y una clave para tratar de comprender diálogo sencillo y franco abarca aspectos de la expecómo ve el sujeto el mundo ahora y, al mismo tiempo, riencia que trascienden en el aquí y el ahora y capayudarle a verlo de otro modo, consiste en empatizar ta la experiencia del paciente en su totalidad; dicha simultáneamente con su deseo de cambio y transmiexplicación debe ser una intervención empática que tirle la fuente de su malestar como algo transicional se deriva de datos próximos de la experiencia, debe o temporal. La respuesta empática (capacidad del teincluir mensajes de reconocimientos, aseguramiento, rapeuta de hacer ver al paciente que ha entendido su reflejo, sostén y atención, y nos va a permitir que el experiencia) es una de las habilidades más importantes paciente se sienta identificado, comprendido y conen psicoterapia y, por ello, debe ser entrenada. No oltextualizado. Eso sí, dicha explicación también debe videmos además la importancia de la forma en que el incluir una confrontación, de características no puterapeuta comunica su experiencia empática pues su nitivas, que sirva al sujeto a aceptar otras realidades, estilo puede resultar crítico a la hora de que el paciente con unas perspectivas flexibles y limitadas, agrandar se sienta comprendido; es necesaria una actitud de imlos límites de su tolerancia y conocerse y conocer el plicación y sinceridad que transmitan al paciente que mundo desde la perspectiva de los otros. es entendido, aceptado y respetado, y así el cambio se produce con más facilidad.

8. La estrategia terapéutica que resulta nuclear y específica en la indicación de no-tratamiento es la resignifi5. El APOYO es el elemento clave en toda psicoterapia. cación de la demanda. Esto supone que el sujeto logre Y en esta propuesta de minimalismo terapéutico no un cambio de perspectiva en torno a la narrativa que va a ser menos. Si el apoyo es una parte esencial del trae con el objetivo de que no se vea a sí mismo como N° 28, Año 2014

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“un enfermo” necesitado de tratamiento, si no como alguien sano que está en una situación problemática que le produce un sufrimiento pero que es legítimo y adaptativo y, por tanto, no requiere tratamiento. Fernández Liria y col. (24,28), afirman que un encuentro es terapéutico cuando en su curso se produce una transformación en los relatos dominantes del paciente, una nueva versión del problema, que permite incluir nuevas experiencias, significados e interacciones, y ello no se realiza a través de la interpretación, sino del comentario. El terapeuta se halla ante una historia que reinterpretar, lo cual conlleva co-crear con la otra persona un significado, o mejor, abrir un abanico de significados nuevos construyendo relatos alternativos que puedan ser reconocidos como propios y permita acceso a una nueva solución. Es lo que denominamos REFORMULACIÓN o RECALIFICACIÓN o RESIGNIFICACIÓN. Los problemas con los que vienen las personas a consulta se derivan, en gran medida, de la forma en que interpretan y dan significado a los acontecimientos de su vida. Igualmente, mucho de lo que contribuye a la resolución de estas dificultades implica ayudarles a construir nuevos significados, encontrar otras formas de dar sentido a sus experiencias y, como resultado, nuevas posibilidades para una conducta más adaptada.

También pueden utilizarse para ayudar a encaminar al paciente hacia la acción, hacia el cambio movilizando recursos personales y sociales e, incluso, a una actitud contemplativa en aquellos casos que no precisan de una intervención inmediata o depende del entorno(29). E igualmente podríamos aplicarlo a las personas que acuden a consulta con malestar; según Watchel(26), el hecho mismo de que la gente crea que la verdad sobre ellos es desagradable es lo que está en la base de sus dificultades, en particular en la forma en que organiza, categoriza y da significado emocional a esa verdad. El terapeuta debe ayudar a afrontar verdades que son incómodas y que han sido negadas o evitadas por esa razón, y el trabajo del terapeuta es transmitir al paciente una forma nueva de comprenderse a sí mismo que le capacite para experimentar el cambio. Hay que ver qué versiones de la verdad son menos dolorosas, más útiles, más fácilmente aceptables para el paciente, con mayor eficacia transformativa. El cambio sólo puede ocurrir en el contexto de la aceptación de la realidad tal como es, y la aceptación fundamentalmente está vinculada a la posibilidad de cambio (Linehan y Wagner).

logizar la vida cotidiana ni producir una saturación de los recursos asistenciales. Pero, a su vez, esta intervención de no-tratamiento debe suponer el establecimiento de una relación de intercambio terapeuta-paciente como un pacto entre 2 personas conscientes de sus límites y con un respecto mutuo con el objetivo de intentar encontrar juntos la mejor solución posible. Esta forma de encarar el malestar es, en apariencia tan simple y tan sofisticada en lo profundo, por cuanto supone hacer posible un encuentro humano y contiene muchos elementos terapéuticos que deben ser entrenados, todos ellos encaminados a que el individuo no asuma su rol de enfermo y no busque una respuesta técnica sanitaria a su malestar.

Como dice Pascal Bruckner(9), “un acto de pensar la historia del sujeto cuya subjetividad ha de ser entendida más allá de los síntomas y que precisa de otro que haga posible la significación de su malestar. Un acto clínico íntimo, de apariencia simple, pero de enorme complejidad subyacente”, “un planteamiento potenciador de los propios recursos y posibilidades del paciente para desarrollar la salud e impedir la enfermedad”. Este planteamiento potenciador basado en la filosofía esencial propuesta por Mies van der Rohe (“menos es más”) sería la base de una propuesta para la compresión y atención del malestar en la posmodernidad■ Bibliografía 1. Ortiz Lobo A. Consultas sin patología en un centro de salud mental. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Madrid. Facultad de Medicina. Departamento de Psiquiatría. 2004.

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Autora Beatriz García Moratalla Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 43 Se publica con autorización de su director Dr. Iñaki Markez imarkez@euskalnet.net 17