Revista Botica número 30

ISBN: PPI201402DC4571

WWW.BOTICA.COM.VE Edición número 30 / Año 2014

ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción

Recursos personales positivos en la relación con el paciente: Las estrategias de regulación emocional Resumen: El personal sanitario se enfrenta continuamente en su ámbito laboral a grandes presiones, en muchos casos, relacionadas con altas demandas emocionales por la relación profesional-paciente. En este contexto, las estrategias de regulación emocional se muestran como un importante recurso del personal sanitario para el manejo de las emociones hacia objetivos deseables. En el presente artículo se expone una revisión sobre la influencia de las emociones en el contexto laboral, los distintos modelos y estrategias de regulación emocional y cómo influyen sobre el bienestar, la salud y la relación del personal sanitario con los pacientes. Como valor añadido, se compara la eficacia de las distintas estrategias de regulación y cómo afectan de manera diferencial a las relaciones entre los profesionales sanitarios y en la relación profesional-paciente.

Este escenario de condiciones sociales, organizacionales y laborales se puede convertir en un caldo de cultivo para el desgaste profesional (o burnout), con las consecuentes repercusiones no sólo en la salud del propio profesional(10) sino también en la relación con el paciente(5) Una de las características principales de este desgaste profesional en profesionales de la salud es el agotamiento emocional(11). Es por ello que resulta de especial interés evaluar las diferentes estrategias de regulación emocional y cómo éstas pudieran estar provocando un manejo inadecuado de las emociones influyendo así en el bienestar, en la productividad del trabajo y en la relación del profesional sanitario con el paciente.

Emoción en el contexto socio-laboral Palabras clave: regulación emocional, relación médico-paciente, bienestar.

La definición de qué es una emoción sigue presentando controversia en el ámbito científico(12), sin embargo, en general existe un acuerdo en que la emoción se reEn los últimos años, muchos aspectos de la práctica mé- fiere a distintos estados psicológicos que incluyen una dica(1, 2) así como la de otros profesionales de la salud (3) experiencia subjetiva, la expresión de determinados han experimentado la presión que supone la necesidad comportamientos (facial, corporal, verbal, etc.) y dede reducción de costes, la demanda en el aumento de la terminadas respuestas fisiológicas (respiración, ritmo productividad y en la satisfacción del paciente hacia el cardiaco, etc.)(v.g., 12, 13). Las emociones y los estados emopropio tratamiento(1, 2, 4, 5). Estas presiones laborales se ven cionales dirigen nuestra atención hacia los distintos además afectadas por otros aspectos sociales que tam- eventos, pensamientos, estímulos, organizan procesos bién han cambiado y que suponen un añadido más a este perceptivos, así como activan y motivan casi todos los entramado, como por ejemplo el hecho de que el nivel aspectos del comportamiento individual y social humade autonomía sea menor y el estatus social de los propios no. Así pues, la experiencia y la expresión de las emoprofesionales haya disminuido(6, 7). ciones tiene consecuencias tanto a nivel intrapersonal como interpersonal (v.g. 14).

Por otro lado, en el entorno laboral sanitario se pueden dar experiencias muy frustrantes debido a las altas demandas En relación al contexto socio laboral cada vez más invesemocionales, y a que los objetivos del trabajo no estén bien tigaciones encuentran que las emociones en el entorno de definidos, no sean muy claros o no se reciba feedback sobre trabajo ayudan a explicar importantes resultados tanto ellos(8). Según León, Gómez y Durán(9), los sentimientos de individuales como organizacionales(15). Existen diversos desilusión experimentados por los profesionales sanitarios, estudios que versan sobre el papel que juegan los estados sobre todo durante los primeros años, son el resultado de de ánimo positivo y negativo en las actitudes y comportamúltiples experiencias de fracaso que generan frustración y mientos de los miembros de la organización, tal y como se un alto nivel de tensión emocional. propone en la teoría del estado de ánimo(16). Por su parte,

la teoría de eventos afectivos(17) propone que los distintos aspectos del entorno laboral (condiciones ambientales, roles, diseño del trabajo, etc.) elicitan las emociones y éstas influencian las actitudes y el rendimiento en el trabajo. La inteligencia emocional que se refiere a la habilidad de leer las emociones en uno mismo y en los otros y ser capaz de usar esta información(v.g., 18). El manejo emocional en el trabajo conceptualizado como emotional labour o trabajo emocional(19) y sobre la regulación emocional en general(v.g., 20).

primeros trabajos de Lazarus y colaboradores(28), quienes demostraron que llevando a los participantes a ver un procedimiento quirúrgico potencialmente perturbador de una forma más analítico y distante disminuía sus respuestas subjetivas y fisiológicas(29).

La supresión es una forma de regulación de la respuesta emocional que implica la inhibición de las emociones en curso, vía la expresión del comportamiento(30). Se ha observado repetidamente que las personas aparentemente inexpresivas son a menudo más fisiológicamente sensibles que las personas más expresivas(v.g., 31). En una Modelos regulación emocional línea similar, la inhibición del comportamiento asociado con el engaño interpersonal conduce a una mayor Dentro de los modelos personales clásicamente estudia- respuesta fisiológica(32). dos encontramos el modelo de represores y sensibilizadores, el modelo de personalidad represiva y el modelo Por otro lado, el manejo de las emociones en el contexto de inhibición activa. del modelo de trabajo emocional tendría como objetivo promover estados emocionales que optimicen el rendiEn el modelo de represores y sensibilizadores, la litera- miento y minimicen los estados emocionales asociados tura ha diferenciado dos posibles tendencias a la hora de con daños en la salud(33). En relación a este primer obenfrentarse a estímulos emocionales. Por un lado esta- jetivo se ha acuñado el término trabajo emocional para rían los individuos represores que serían aquellos que referirse al manejo de las emociones como demanda del presentan un umbral elevado para el material emocional puesto de trabajo en sí. Ésta puede implicar aumentar, (vs. neutro). Por otro lado, se encontrarían los individuos fingir o suprimir la emoción para modificar la expresión sensibilizadores que serían aquellos que presentan um- emocional en una dirección concreta(v.g., 19). Normalmenbral bajo(v. g., 21, 22). te esta dirección concreta viene determinada por unas normas de expresión que marca la organización(v.g., 19). Por (23) Asimismo, se habla de estilos represivos en aquellas ejemplo, a los trabajadores de los parques de atracciones personas que creen que ellos no son propensas al estrés y se les reclama mostrar siempre una sonrisa y buen huse esfuerzan en mantener esa creencia a pesar de que su mor, mientras que en otros trabajos como por ejemplo, comportamiento objetivo así como sus reacciones fisio- guardas de seguridad en una discoteca se podría consilógicas ponen de manifiesto que su reactividad al estrés derar incluso que el enfado puede aportar mejores resules igual o mayor que la de las demás personas que abier- tados(15). tamente admiten sentir estrés(24).

La actuación superficial, la actuación profunda y la reguEl modelo de inhibición activa, por otra parte, argumen- lación automática son tres estrategias distintas de reguta que determinados déficits en algunas habilidades de lación emocional definidas dentro del contexto de trabacompetencia emocional como por ejemplo, la expresión jo emocional(v.g., 15, 34). La primera consistiría en cambiar de la emoción, o el ser consciente de las propias emo- los aspectos visibles a los demás de la emoción, en línea ciones, podría llevar a la llamada inhibición activa(25). con las normas organizacionales, mientras que la emoLa inhibición sería un tipo de supresión emocional en ción o sentimientos subyacentes permanecerían igual. La la que se tratarían de esconder (incluso para la propia segunda estrategia consistiría en tratar de influenciar lo persona) pensamientos, sentimientos y comportamien- que se siente (evocando otros pensamientos o experientos emocionales. cias, recuerdos, etc.) con el fin de seguir mostrando la emoción deseada y/o demandada. La última consistiría Uno de los modelos más desarrollados actualmente es el en un ajuste automático de lo que sentimos y expresamos modelo de Gross, que parte siendo un modelo personal y las exigencias requeridas en el puesto. aunque ha tenido aplicaciones interpersonales(v.g., 26). En este modelo se considera que existen dos mecanismos de Existen otros modelos que integran la regulación emocional regulación emocional relacionados con el desarrollo tem- en la relación con el paciente, como por ejemplo el modelo poral de la emoción: la regulación del antecedente o de la de cadena de valor(35) que analiza las conductas de comurespuesta a la emoción. En este sentido Gross(v.g., 12, 27) di- nicación médico-paciente. Este modelo está formado por ferencia dentro del proceso de regulación emocional los cuatro elementos:(1) establecer una buena relación,(2) que los mecanismos de reevaluación cognitiva (regulación previa pacientes expresen señales emocionales y preocupaciones,(3) al desarrollo de la emoción) y de supresión (regulación de que el médico exprese empatía, y(4) favorezca la reevaluación la respuesta emocional dada). positiva de las preocupaciones. Así, cada uno de los elementos tendría un valor añadido de cara al resultado de la La reevaluación cognitiva es una forma de cambio comunicación en la consulta, en este caso, en la regulación cognitivo que consiste en interpretar una situación de afectiva de los pacientes(35). La propuesta de estos autores manera que cambie su impacto emocional. Esta forma se centra en la actividad neurológica que puede subyacer a de regulación de la emoción es la que se estudió en los cada uno de estos componentes.

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Efectos generales de las estrategias de regulación emocional

servaron que aquellas personas con mayor habilidad para regular sus emociones a través de la supresión mostraban mayores niveles de satisfacción vital. Así, las personas Las estrategias de regulación emocional han sido relacio- que mejor reducían sus expresiones emocionales ante esnadas, entre otras cuestiones, con efectos diversos en la sa- tímulos desagradables eran las que mostraban mayores lud(v.g. 36, 37), el bienestar(v.g. 5, 38-40), los procesos psicológicos niveles de bienestar(38). (v.g., 41-43) y el rendimiento en diversos contextos(v.g., 44-45). Sin embargo, las distintas estrategias de regulación difieren Aunque se ha hablado mayoritariamente de las estrategias entre sí en las consecuencias que pueden generar(v.g. 46, 47) y de reevaluación, no han sido las únicas estrategias que se en su efectividad(v.g, 48). han mostrado efectivas en la regulación de las emociones hacia estados positivos(48). Augustine y Homenover(48) Dentro de los modelos personal de represores y sensi- realizaron un meta-análisis que incluía la distracción, la bilizadores y estilos represivos, el estilo represivo se ha reevaluación, la supresión, la inhibición, la comparación relacionado con la exacerbación de varios problemas de social, el ejercicio, el sueño y las actividades placenteras. salud como el asma, el cáncer, la hipertensión y la inhibi- Los resultados mostraban que la distracción era, junto a ción del sistema inmune(49). la reevaluación, la forma de regulación emocional más efectiva para mantener un mayor balance positivo de En el modelo de inhibición activa se ha encontrado que emociones(48). De manera general, no se observaron diésta podría estar asociada con mayores problemas de sa- ferencias entre las estrategias cognitivas y las estrategias lud y traumas psicológicos(25,50). comportamentales, pero sí se observó que las estrategias de evitación generaban de manera inmediata mayores esPor otra parte, en relación al bienestar, las estrategias de tados hedónicos que las estrategias de aproximación(48). reevaluación se han mostrado efectivas en la reducción de emociones negativas y su expresión(v.g., 51-54) y en la Por otro lado, se ha observado que la efectividad general experimentación de emociones positivas frente a emo- de las estrategias de regulación emocional parece depenciones negativas(v.g., 5, 39). Estas estrategias favorecen tam- der de que se haya inducido o no emociones previas y bién otros aspectos cognitivos del bienestar como la sa- de la valencia de la misma(48). Así, ante situaciones en las tisfacción vital(v.g. 39), el estado de salud subjetivo(36) y la que se inducen emociones de afecto negativo o no se inautoestima(54), relacionándose de manera negativa con duce ninguna emoción, los efectos de la regulación son los estados de ánimo y cogniciones depresivas(39, 54). Los mayores y, por el contrario, ante situaciones de inducción resultados de las estrategias de reevaluación muestran su positiva o neutral de emociones, las personas informan efectividad en la regulación de las emociones hacia con- emociones más negativas que las iniciales(48). secuencias deseables. Estos efectos también se observan en la relación entre los niveles de estrés y la generación En términos de uso, las personas, en su vida cotidiana, de síntomas depresivos, siendo la habilidad en esta es- tratan de regular sus emociones con más frecuencia a trategia de reevaluación, una variable mediadora entre través de la reevaluación que mediante la supresión, una ambas(37). También muestra superioridad en la reducción diferencia que parece ser más grande en la regulación de de niveles de activación ansiógena frente a la estrategia emociones positivas que en las emociones negativas(54). de supresión de emociones(55). La reevaluación por tanto, Este hecho podría explicarse por los objetivos inmediatos favorece que se reduzca la posibilidad de experimentar o directos de la reevaluación hacia la experimentación de estados potencialmente dañinos para la salud como el es- emociones positivas o la reducción de las negativas. La trés o la ansiedad. supresión, en cambio, se produce una vez generada la emoción por lo que los efectos de la misma no son tan diLas estrategias de supresión, por su parte, han sido estu- rectos. Por otro lado, Nezlek y Kuppens(54) observan que diadas en múltiples investigaciones junto con las estra- la generación de mayores niveles de emociones positivas tegias de reevaluación(v.g., 39, 54) lo que ha permitido poder a través de la reevaluación no siempre conlleva efectos comparar los efectos de ambas. Así, la supresión se rela- positivos. Del mismo modo, los efectos de la supresión, ciona generalmente de manera opuesta a la reevaluación por suceder tras la emoción, podrían alcanzar un nivel en sus efectos sobre el bienestar(v.g., 5, 39, 48). En este sentido, más interpersonal que la reevaluación afectando a las rela supresión se ha mostrado como una estrategia de re- laciones sociales y pudiendo ser incluso deseable en congulación que favorece la generación, expresión y experi- textos en los que la expresión de determinadas emociomentación de emociones negativas (vs. las positivas)(v.g. nes, positivas o negativas, repercutiese negativamente en 48, 53) , así como reduce los niveles de satisfacción vital(39), la situación social(54). la autoestima(v.g. 54) los estados de salud subjetivos(36) y aumenta los niveles de activación ansiógena(v.g. 55). De hecho, se ha podido observar que la supresión puede generar un Efectos de las estrategias de regulación “efecto irónico” sobre las emociones negativas dado que, emocional en el ámbito sanitario siendo el objetivo de quien la lleva a cabo el enmascarar la emoción, esa persona puede aumentar significativa- La relación con los pacientes es un aspecto ineludible mente la experimentación de la emoción negativa(56). Sin y de gran importancia en el ámbito médico tanto en la embargo, la supresión no siempre se ha encontrado que práctica diaria como en la comunicación de malas nogenere resultados negativos. Côté y colaboradores(38) ob- ticias y situaciones de emergencia. Aunque los médicos N° 30, Año 2014

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favorecen la inhibición del sufrimiento experimentado al percibir el dolor de otros más rápido y con menor activación emocional que la población normal(57), las estrategias de regulación siguen siendo importantes en estos casos en el manejo de la emoción por parte de estos profesionales. Así, resultados cualitativos indican que los médicos informan mayores niveles de emociones negativas cuando comunican malas noticias a pacientes de cáncer mediante estrategias de supresión(58).

En este sentido, las estrategias de regulación unidas al trabajo emocional de los profesionales sanitarios son importantes para el manejo de las emociones hacia resultados deseables. La supresión emocional y la actuación superficial se ha relacionado con el agotamiento emocional del burnout en médicos, síntomas físicos y mayor esfuerzo psicológico(5, 59, 60). Al mismo tiempo, la expresión de emociones que realmente no se están experimentando unida a dicha actuación superficial favorece la despersonalización y afecta negativamente al logro personal(60). Sin embargo, estos efectos negativos asociados a la generación de burnout no se observan en la actuación en profundidad que, por el contrario, no se relaciona con el agotamiento emocional, sino con la satisfacción con los pacientes(59, 60).

Del mismo modo, la regulación automática en el contexto del trabajo emocional favorece que no aparezca agotamiento emocional y, además, no conlleva un esfuerzo o coste psicológico(59). Estas relaciones se han observado ante todo en entornos de trabajo donde existen normas que guian la actuación de los médicos hacia la expresión de emociones positivas(59). Por lo tanto, ante situaciones donde existe un requerimiento de expresión de emociones positivas, la regulación automática, promueve el bienestar del personal sanitario mientras que, la actuación superficial tiende a reducir dicho bienestar. Estos resultados podrían explicarse por la expresión natural, o sentida, de las emociones positivas en el caso de la regulación automática, que generaría resultados positivos en las relaciones interpersonales, mientras que el coste psicológico de la actuación superficial y la contradicción entre las emociones sentidas y expresadas de este tipo de estrategia explicaría la influencia negativa de ésta en el bienestar psicológico(59, 60).

Estos resultados no se han replicado completamente en el personal de enfermería. Diefendorff y colaboradores(61) observaron relaciones más complejas entre las estrategias de regulación en la labor social de las enfermeras y el bienestar. En su investigación, se observó que los niveles de burnout se relacionaban con altas expectativas compartidas en el lugar de trabajo sobre la expresión de emociones, pero sólo a través de la percepción individual de dichas normas, la cual, dependía de las estrategias de actuación superficial y profunda(61). Por tanto, la actuación en profundidad también se encontraba relacionada con efectos negativos en el bienestar, a diferencia de los profesionales médicos. En el caso de la satisfacción laboral de las enfermeras, las reglas compartidas sobre la expresión de emociones influían de manera negativa, mientras la percepción a nivel individual se encontraba mediada por las estrategias de regulación, estando la actuación super4

ficial relacionada negativamente con la satisfacción laboral y la actuación en profundidad positivamente, en línea con los resultados obtenidos en población médica (61). En cuanto a la estrategia de regulación utilizada en función de la valencia de la emoción elicitada, se observó que en situaciones donde existían altos niveles requerimientos en la expresión de emociones, el afecto negativo se relacionaba con la actuación superficial y el afecto positivo con la actuación en profundidad(61).

Del mismo modo que las estrategias de regulación en el trabajo emocional, las habilidades y competencias comunicativas se han mostrado eficaces en la generación de bienestar en médicos. Así, se ha demostrado cómo las altas habilidades en el manejo del proceso comunicativo, reducen las posibilidades de experimentar la despersonalización asociada al burnout y favorecen eficacia profesional(v.g. 60).

Además de sus efectos en los profesionales, el impacto del manejo de las emociones en la comunicación entre el personal sanitario y los pacientes ha sido estudiado en su influencia sobre el bienestar de estos últimos. En este sentido, se ha mostrado un interés creciente en el conocimiento sobre cómo afectan la muestra de señales emocionales y de preocupación por parte de los pacientes en las interacciones médico-paciente(v.g. 62, 63) y con otros profesionales sanitarios(v.g., 5, 64). Así, se han propuesto nuevas metodologías de medida de estas variables,(v.g., 65, 66) para estudiar su influencia, prioritariamente, en los efectos de los procesos comunicativos.

Algunas investigaciones sugieren que, en un primer momento, el elicitar emociones en los pacientes y las respuestas empáticas de los médicos a las mismas se relacionan con un aumento de la ansiedad de los pacientes posterior a la consulta(62, 63). Estos resultados han sido analizados con mayor profundidad encontrando diferencias individuales(62, 63). Por ejemplo, Smith et al.(63) observaron diferencias en la ansiedad post-consulta de los pacientes según los niveles de ansiedad iniciales y el número de claves emocionales elicitadas. Así, aquellos pacientes con niveles de ansiedad inicial más altos, mostraban más emociones negativas(63). Estos autores proponen como hipótesis explicativa que la empatía y atención mostrada por los médicos no ayuda a los pacientes a reducir el nivel de ansiedad, dado que no les da claves sobre cómo manejarla. Por otro lado, la literatura científica al respecto ha sugerido que el efecto interpersonal puede estar mediado por el nivel de autenticidad detectado en la expresión emocional observada(67) así como la elicitación de sentimientos de afiliación, cooperación y entendimiento(68) y los procesos de contagio emocional(69), En este sentido, Brotheridge y Lee(67), sugieren que una actuación superficial en la modificación de las emociones implicaría la falta de autenticidad en su expresión(70) lo que estaría relacionado con la presencia de respuestas aversivas por parte de los receptores de dicha emoción. La investigación realizada por Rafaeli y Sutton(71) demostró como los receptores de expresiones emocionales no auténticas interpretaron dicha percepción como intentos calculados de control N° 30, Año 2014

de la situación de interacción. Asimismo, estudios relativamente recientes demostraron no sólo una relación significativa entre reevaluación emocional y autenticidad de la expresión propia(72), sino la existencia de un efecto interpersonal que la supresión o la reevaluación emocional puede provocar en el otro(73), y en concreto en población médica(5). En este sentido, a través de estos dos estudios experimentales se demostró como aquellas personas que suprimían las emociones provocaron una serie de efectos negativos en su compañero relacionados con sentimientos de falta de compenetración, comprensión, vitalidad, bienestar psicológico, y eficacia profesional, junto con un aumento del agotamiento emocional, cinismo y de la presión sanguínea. Por otro lado, en la medida en que las estrategias de reevaluación cognitiva y de actuación en profundidad producen un cambio total de la experiencia subjetiva de la emoción, la persona manifestará una expresión auténtica, que generará a su vez altos niveles de comprensión y entendimiento interpersonal(74, 75) y mayor sensación de eficacia profesional(68). Basado en la literatura sobre necesidades de afiliación, la expresión de emociones auténticas durante los procesos de interacción social produce un aumento en los niveles de satisfacción interpersonal y comportamiento altruista (76, 77). Asimismo, algunos estudios indican como la expresión de emociones positivas auténticas aumenta la probabilidad de que el compañero muestre un feedback emocional positivo(26, 78).

Muy probablemente, el constructo de contagio emocional(69), formulado como constructo explicativo de los procesos de refuerzo generados en las situaciones de interacción social, también pueda estar relacionado con estos efectos interpersonales. Basados en estas mismas investigaciones, Bakker y Schaufeli(79) demostraron la existencia de procesos de contagio en el desgaste profesional, incluso específicamente con población médica(80), por lo que el enfoque interpersonal en el estudio del constructo resulta apropiado y significativo.

Conclusiones A partir de los estudios revisados se observa que las estrategias de regulación emocional se relacionan con diversos efectos en la salud, el bienestar, el rendimiento y otros procesos psicológicos. No obstante, las consecuencias de las distintas estrategias y su efectividad pueden variar tanto entre personas como entre situaciones. En líneas generales, las estrategias de afrontamiento activo y racional previenen el desgaste profesional o burnout.

Es conveniente utilizar generalmente estrategias de reevaluación en lugar de supresión. Así como estrategias de actuación profunda (versus actuación superficial), sobre todo en médicos, y de regulación automática para el personal sanitario en general. Por otro lado, las habilidades de comunicación y de autenticidad en la expresión de la emoción mejoran las relaciones tanto profesional sanitario-paciente, como con otros profesionales sanitarios, facilitando los procesos de regulación emocional que benefician la salud. Y finalmente en relación a la empatía y la expresión de emociones, como puede ser en el caso de la comunicación de malas noticias, ésta sería beN° 30, Año 2014

neficiosa si el profesional ofrece, además de una expresión emocional auténtica, claves sobre cómo manejar las emociones, para evitar un posible efecto negativo de la empatía mediante la elicitación de emociones negativas en los pacientes. Sería por tanto conveniente introducir programas de entrenamiento específicos en regulación emocional y habilidades de comunicación para que el nivel de ajuste a la emoción necesaria sea máximo, alcanzando en el mejor de los casos, un proceso de regulación automática que no sólo evitaría el desgaste emocional de los profesionales sanitarios sino que favorecería los procesos de entendimiento, sincronía y afiliación tanto con los compañeros como con el paciente, redundando en un aumento de la satisfacción profesional y de mejora en la calidad del servicio■ Referencias 1. Dyrbye, L. N., y Shanafelt, T. D. (2011). Physician burnout: A potential threat to successful health care reform. JAMA: Journal of the American Medical Association, 305(19), 2009-2010.

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Autores Raquel Rodríguez-Carvajal Bernardo Moreno-Jiménez Sara de Rivas-Hermosilla Marta Herrero Lázaro Norte de salud mental, 2011, vol. IX, nº 41 Se publica con autorización de su director Dr. Iñaki Markez imarkez@euskalnet.net 7

Factores de crecimiento y citocinas en la fisiopatología del cartílago articular II cartílago patológico INTRODUCCIÓN

de la gelatinasa (MMP2) aún cuando la aparición de una gelatinasa de 92KDa no tiene efecto sobre la gelatinasa El envejecimiento del cartílago articular se acompaña constitutiva de 62KDa También el GM-CSF, cuando acde una disminución del número de condrocitos por túa solo, no modifica los niveles de secreción de las gelatimm3 en mayor proporción en la zona superficial1,2 y de nasas, si no que potencia el efecto estimulador producido una disminución de la actividad de síntesis de las ma- por IL-1 sobre la gelatinasa constitutiva de 62KDa. Por el cromoléculas de la sustancia fundamental del cartílago contrario el GM-CSF, no actúa sobre el efecto inhibidor en su totalidad.3 inducido por el TNFα.

En los individuos de edad avanzada un número reducido de condrocitos podría asegurar la integridad anatómica del cartílago. Es conocido, además que las articulaciones de los individuos en la senescencia presentan signos frecuentes de alteraciones cartilaginosas4,5,6 y que la gravedad de estas lesiones es más notable en los sitios donde los ataques mecánicos son mayores; la degeneración del cartílago se acompaña de una necrosis de los condrocitos en la zona superficial, 17-9 y de una pérdida de proteoglicanos seguida de una ruptura de las fibras colágenas lo cual se traduce por la aparición de fisuras superficiales (Foto 1).

Efecto de las Moléculas Extracelulares sobre la irregulación de la Degradación de Proteoglicanos y del Colágeno Los fragmentos de ciertas moléculas de la sustancia funda mental del cartílago, tal como la fibronectina, tienen la propiedad de aumentar la síntesis de las metaloproteasas por los condrocitos.17 La fibronectina está largamente distribuida en el tejido conjuntivo, incluyendo el cartílago.18 Es una especie de pega a la que se adhieren las células que reconocen una secuencia de 3 aminoácidos arginina, glicina, y ácido aspártico, llamado también RGD.

De esta manera el cartílago continúa alterándose, restringe su cantidad de agua, se ablanda y mecánicamente se hace menos resistente. Bajo la acción de las fuerzas abrasivas, la superficie del cartílago se agrieta cada vez más, se fragmenta y cae en la cavidad articular, produciendo como secuela una ulceración más o menos profunda que deja expuesto el hueso subcondral. La causa de esta degeneración hasta hoy no es bien conocida. Existen diversas hipótesis que intentan explicar el mecanismo. Los estudios que realizan actualmente varios grupos de investigadores avanzan hacia la comprensión del mecanismo por el cual se altera el metabolismo del condrocito, tratando de buscar la causa de la ruptura del equilibrio entre la construcción (anabolismo) y la destrucción (catabolismo) para poder conocer por qué predomina la degradación en el cartílago articular enfermo.10 Efectos de los Factores de Crecimiento y de las Citocinas sobre la Degradación de Proteoglicanos y del Colágeno El efecto mayor de la IL-1 y del TNF-a sobre los condrocitos articulares es el de estimular la producción de las metaloproteasas, de las prostaglandinas y de los radicales libres, así como de acelerar el proceso catabólico en el cartílago.11-13 Los factores condrotropos, el TGF-β y el IGF-1 parecen bloquear este efecto14, 15 y el bFGF potencia este efecto de las citocinas;16 el mismo bFGF es también capaz de inducir un aumento de la producción de las proteasas por los condrocitos articulares.

A partir de nuestras investigaciones en los condrocitos articula res de ratas e TNFα parece inhibir la producción 8

Foto 1. Cartílago artrósico tomado de la rótula de una mujer de 65 años.

La superficie del cartílago articular está lesionada y agrietada, los condrocitos de la capa superficial for man las clonas alrededor de las fisuras (flecha): la sustancia fundamenal(*) no tiene coloración la hemateina-eosina-safranina.

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La adhesión de las células se hace por intermedio de una proteína membranosa de la familia de las integrinas α5βI o VA5, presente en los condrocitos19 esta integrina se une a los filamentos de la actina del citoesqueleto cuya presencia determina la forma red onda o aplanada de la célula.

La adhesión de las células a las moléculas extracelulares produce una señal que incidirá sobre la actividad mitótica y metabólica. Sucesivamente, la incubación de fragmentos de cartílagos o los condrocitos aislados con el fragmento de 120KDa, que provienen de la fibronectina o con péptidos sintéticos que contienen la secuencia RGD de unión con las integrinas, conduce a un aumento de la degradación de proteoglicanos.17 En ese sistema, la fibronectina nativa no es activa.

gen promotor que comanda la síntesis de ADN.25 Efectos de los Factores de Crecimiento de las Citocinas sobre el Condrocito Artrósico La necrosis de los condrocitos de la zona superficial del cartílago articular es probablemente la lesión que desencadena la alteración del cartílago en la artrosis.1 La disminución progresiva de la densidad celular con la edad es un fenómeno universal y fisiológico que ocurre también en el cartílago articular.1, 2 La muerte celular fisiológica es conocida con el nombre de apoptosis. (Foto 2) Los aspectos reumatológicos de la apoptosis han sido descritos recientemente.26 En el curso del desarrollo de los órganos embrionarios o durante el funcionamiento de ciertos órganos y tejidos adultos como es el caso de la regeneración de la epidermis, la muerte celular es programada y desencadenada por la activación de ciertos genes,27 aunque también puede ser inducida por muchos agentes físicos o químicos pero en este caso se trataría de una muerte patológica, diferente a la apoptosis. Entre los factores capaces de inducir la apoptosis se encuentran la IL-1. TNFα, los glucocorticoides y la Hipoxia.26

La degradación de proteoglicanos se acompaña de una elevación de la estromelisina y de la colagenasa en el medio de cultivo20. Cuando los mismos productos son inyectados in vivo en la rodilla de rata éstos provocan un aumento de la densidad celular en el líquido sinovial, al igual que un aumento de los niveles de proteoglicanos y de las metaloproteasas.20 Desde hace mucho tiempo hemos insistido en nuestro trabajo sobre el papel que juega la hipoxia del cartílago Dado que los niveles de los fragmentos de la fibronectina como factor responsable de la necrosis de los condrocise elevan en el líquido sinovial de los enfermos afectados tos en la artrosis.10 Esta hipoxia podría deberse a que el de artritis reumatoide o de artrosis,21,22 este mecanismo líquido intersticial, que es el que asegura los cambios del de regulación de la actividad de proteasas del cartílago condrocito, queda retenido y esto ocasionaría la pérdipuede en cierta medida contribuir a desencadenar los fe- da de elasticidad del cartílago envejecido y por supuesto nómenos observa dos. contribuiría a elevar el choque mecánico.

La isquemia del cartílago articular en la zona de hiperpresión y la muerte celular contribuirían finalmente a la activación y liberación de las sustancias nocivas tales como las enzimas proteolíticas y los radicales libres tóDurante el envejecimiento muchas de las células del or- xicos.10 La destrucción de la matriz extracelular traería ganismo, entre ellas los condrocitos, pierden progresiva- como consecuencia el reblandecimiento del cartílago, mente la capacidad de dividirse y responden débilmente que se fisura bajo la acción de los choques mecánicos. a los factores de crecimiento.23 La causa por la cual se produce este fenómeno no es conocida; la pérdida de los receptores específicos y/o la disminución de su afinidad por el factor no ha sido encontrada en la mayoría de los casos. Sin embargo, este es el caso para ciertos factores, por ejemplo, el EGF Por el contrario, en otros, el número de receptores específicos por célula aumenta aún cuando la respuesta celular al factor disminuya, como ocurre con el factor IGF- 1.

Los Factores de Crecimiento y el Envejecimiento de los Condrocitos

En ciertos factores como la endotelina-1 (ET-1) los dos parámetros, la res puesta celular y la densidad de los receptores, aumentan paralelamente con la edad en su mayor parte, los receptores funcionan normal mente, la unión del factor con su receptor determina una señal que avanza en la célula hasta el núcleo donde parece encontrarse el sitio del bloqueo En efecto las células senescentes o envejecidas no son capaces de expresar ciertos factores necesarios para la activación de los genes que comandan la entrada de las células en la mitosis. Uno de los factores es el cfos24 que es un proto-oncógeno y puede aparecer inmediatamente después de una estimulación mitogénica y formar con otro proto-oncógeno cjun, el complejo cfos/cjun que se fija normalmente sobre el N° 30, Año 2014

Foto 2. Condrocito necrótico (apoptosis) observado al microscopio electrónico en la zona profunda del cartílago articular artrósico. Los signos de apostosis están bien marcados: densificación y retracción del citoplasma y del núcleo, brotes de la membrana plasmática (flecha), alteración de las aorganelas citoplasmáticas. Coloración al acetato de uranilocitrato de plomo. Agrand.: 45.000X. 9

La aparición de estas fisuras facilitaría la difusión de varios factores que se encuentran depositados en el mismo, tales como el bFGF y el TGFβ, produciendo una activación de los condrocitos viables con aumento de las mitosis28 de la actividad metabólica29, 30 así como una hipe producción de enzimas31 actualmente disponemos de informaciones parciales, aunque bien avanzadas, referidas a la sensibilidad de los condrocitos artrósicos, a los factores de crecimiento, a las citocinas y a otros agentes elásticos que intervienen en el metabolismo del cartílago.

También se conoce que los condrocitos artrósicos son in sensibles al IGF-1, aún cuando de la misma manera el número de receptores específicos32 y los niveles circulantes de este factor33 aumentan en los enfermos que padecen de artrosis. En compensación, la sensibilidad y la ILI34 de los condrocitos artrósicos cultivados en el TGF-β estaría aumentada.

IGF-1 PDGF TGF-β VEGF TNF-α IL-1 IL-6 lfy cfos cjun ng/ml MMP2 K Da 35 SO4 RGD

Factor de crecimiento tipo insulina Factor de crecimiento plaquetario Factor de crecimiento de transformación beta Factor de crecimiento de las células endoteliales de los vasos sanguíneos Factor de necrosis tu moral alfa Interleucina 1 Interleucina 6 Interferón gamma G en proto-oncogeno G e n proo-oncogeno nanogramos mililitros Inhibidor de las metaloproteasas 2 Kilo Dalton Sulfato 35 Secue ncia de a m i n oácidos ( a rgi n i n a , glicina, ácido aspárt i co )

Según nuestra experiencia, en los casos en donde los condrocitos fueron aislados a partir de los fragmentos de cartílago en dos enfermos; uno de 59 años, con una necrosis isquémica idiopática de la cabeza femoral, en la que la superficie del cartílago era normal y otro de 60 años con una coxartrosis, cultivados los condrocitos en las mismas condiciones, los tapices de condrocitos artró- AGRADECIMIENTO sicos respondieron muy débil mente a los 3 factores de A la Prof. Teresa Espar, por la corrección del trabajo, al crecimiento estudiados (el EGF, bFGF y el TGF-β) personal técnico del Laboratorio de investigación de En(ver Tabla 1). fermedades Reumáticas de la Unidad de Reumatología A, Yudhy Zerpa, por su trabajo secretarial■ Tabla 1 Efecto de EGF, de FGF y de TGFβ sobre la proliferación de los condrocitos articulares humanos normales y artrósicos cpm3 - timidina/cultivo Normal OA Testigo 1674 ± 346 1624 ± 284 EGF (2 ng/ml) 11170 ± 1281 3861 ± 371 bFGF (2 ng/ml) 8615 ± 963 2377 ± 280 TGFβ (2ng/ml) 11461 ± 673 2066 ± 330

Nuestros conocimientos de los mecanismos fisiopatológicos de la artrosis son todavía insuficientes, sin embargo, debemos reconocer que se han alcanzado numerosos progresos sobre el conocimiento de estos mecanismos que permitirán poner al día una terapéutica más adecuada de esta enfermedad y encontrar sustancias antiartrósicas realmente eficaces.

ABREVIATURAS ADN AMPc EGF ET 1 y 2 FGFb GM-CSF

10

Ácido desoxirribonucleico Adenosin monofosfato cíclico Factor de crecimiento de eosinófilos Endotelina Factor básico de crecimiento del fibroblasto Factor estimulador de colonias macrófagosmonocitos

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Autores Dra. Maritza Quintero Dra. Gladys Colantuoni Dr. Humberto Riera Dr. Vicente Rodríguez Dr. Alberto Noguera Dr. Alexis Rosas Revista Archivos de Reumatología VOL 9 N° 1 /2000 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com 11

Resumen

La severidad de la enfermedad se correlaciona con el grado y la duración de la exposición ácida al esófago y es altamente Objetivo: Comparar el efecto de Esomeprazol 40 mg con dependiente del pH [1, 2]. Se puede usar el umbral de un pH Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 intragástrico de 4 para distinguir entre un reflujo agresivo o mg y Rabeprazol 20 mg sobre el pH intragástrico durante no agresivo [3]. De hecho, cuando el pH del reflujo cae por dosificación única y repetida en cuatro estudios separa- debajo de 4, los pacientes experimentan síntomas más intendos en pacientes con síntomas de enfermedad por reflujo sos y una mayor lesión de la mucosa en el esófago [4]. gastroesofágico (ERGE).

El mantenimiento del pH intragástrico por encima del Métodos: En cuatro estudios cruzados aleatorios, pacien- umbral de 4, por lo tanto, es un objetivo importante en el tes con síntomas de ERGE recibieron tratamiento una manejo efectivo de ERGE. Cada vez está más claro que la vez al día con Esomeprazol 40 mg o Lansoprazol 30 mg clave para controlar los síntomas y para curar la esofagies disminuir la duración de la exposición del esófago (estudio A), Omeprazol 20 mg (estudio B), Pantoprazol tis al reflujo ácido del estómago [4]. De hecho, las tasas de 40 mg (estudio C) y Rabeprazol 20 mg (estudio D) por 5 curación de la esofagitis erosiva a las 8 semanas por los días. Se realizó monitoreo continuo de pH intragástrico agentes antisecretores se correlacionan directamente con los días 1 (excepto el estudio B) y 5. Se investigó el por- la capacidad de mantener un pH intragástrico mayor de centaje de tiempo durante las 24 horas con pH intragás- 4 a lo largo de la mayor parte de cada período de 24 h [1, trico mayor de 4, la mediana de pH en 24 h y la propor- 4]. Más aún, un control efectivo y sostenido del ácido, ción de pacientes con un pH mayor de 4 por 12 h o más y observado con el tratamiento con un inhibidor de bomba 16 h o más durante los períodos de registro de 24 h. de protones (IBPs) resulta en resolución de los síntomas y tasas elevadas de curación esofágica [5, 6]. De hecho, Resultados: En todos los 4 estudios, Esomeprazol 40 mg los IBPs actualmente están reconocidos como el trataOD mantuvo el pH intragástrico por encima de 4 por un miento más efectivo para ERGE [7, 8]. tiempo promedio significativamente mayor del período de 24 h comparado con todos los otros inhibidores de Esomeprazol, el isómero-S de Omeprazol, está sujeto a un bomba de protones (IBPs) el día 1 (Esomeprazol 40,6% menor metabolismo de primer paso hepático que Omepraversus Lansoprazol 33,4%, P = 0,0182; Esomeprazol zol y, por lo tanto, tiene una mayor biodisponibilidad sisté50,3% versus Pantoprazol 29,1%; P< 0,001; Esomeprazol mica [9]. Esta ventaja farmacocinética con Esomeprazol se 41,0% versus Rabeprazol 29,4%, P = 0,002) y día 5 (Eso- traduce en una inhibición más efectiva y sostenida del pH meprazol 57,7% versus Lansoprazol 44,5%, P< 0,001; intragástrico de 24 horas comparado con dosis estándar Esomeprazol 69,8% versus Omeprazol 43,7%, P< 0,9991; (20 mg) y dosis doble de Omeprazol [10, 11].

Esomeprazol 67,0% versus Pantoprazol 44,8%, P< 0,001; Esomeprazol 59,4% versus Rabeprazol 44,5%, P< 0,0001). Los cuatro estudios reportados aquí comparan el efecto de Se reportó una mayor mediana de pH de 24 h y una ma- Esomeprazol 40 mg con Lansoprazol 30 mg (estudio A) yor proporción de pacientes con pH intragástrico mayor [12], Omeprazol 20 mg (estudio B) [10], Pantoprazol 40 mg C) [13] y Rabeprazol 20 mg (estudio D) [14] sobre de 4 por 12 h o más y 16 h o más con Esomeprazol 40 mg (estudio el pH intragástrico después de una dosis única y durante que con todos los otros IBPs en este estudio. dosificación oral repetida diaria en pacientes con ERGE. Conclusión: Esomeprazol 40 mg proporciona un mayor control del ácido en más pacientes y mantiene un pH intragástrico mayor de 4 por un período más prolongado que Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg en pacientes con síntomas de ERGE. Introducción

El objetivo primario de este estudio fue comparar el porcentaje de tiempo con un pH intragástrico mayor de 4 en las 4 h iniciales después de la dosis y sobre un período de 24 h el día 1 (excepto para el estudio B) y el día 5 de cada tratamiento IBPs. Objetivos secundarios del estudio fueron comparar la mediana de pH en 24 h para cada tratamiento y la proporción de pacientes con pH intragástrico mayor de 4 por al menos 12 h y 16 h de cada 24 h el día 1 (excepto para el estudio B) y el día 5 de cada período de tratamiento en cada estudio.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno común que resulta de exposición anormal y prolongada de la luz del esófago al contenido ácido del Pacientes y métodos estómago [1]. La exposición prolongada al ácido puede causar síntomas como la pirosis y la regurgitación ácida Diseño del estudio y puede llevar al desarrollo de lesiones mucosas de variadas intensidades.

Los cuatro estudios se realizaron de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki y cada 12

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protocolo fue aprobado por un comité ético independiente antes del comienzo del estudio. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes de la inclusión en cada estudio.

Pacientes (hombres y mujeres, edades entre 20 y 60 años) que habían experimentado síntomas significativos de ERGE por al menos 2 días por semana por los 2 meses previos al inicio del estudio fueron enrolados en uno de los cuatro estudios aleatorios, cruzados de dos vías (n = 3) o tres vías (n = 1), de centro único. El estudio cruzado de tres vías también incluyó un brazo de tratamiento con Esomeprazol 20 mg, cuyos resultados ya han sido publicados [10].

Se excluyeron pacientes que tenían úlcera péptica activa, una historia de cirugía gástrica, trastornos anormales de la motilidad, síntomas que indicaban complicaciones de ERGE (ejemplo, melena, hematemesis) o enfermedad alérgica severa (estudios A, C y D). Además, se excluyeron pacientes que utilizaron un IBPs dentro de las 8 semanas previas a la línea basal o pacientes tratados con drogas antisecretoras o procinéticas dentro de las dos semanas antes o durante el estudio. Otros criterios de exclusión se referían a mujeres embarazadas o que lactaban. Los fumadores se excluyeron en los estudios C y D pero se incluyeron en los estudios A y B. Se tomó una historia médica completa y se realizó un examen físico al enrolamiento además de una evaluación serológica (estudios A, B y D) o una prueba de urea en el aliento (estudio C) para establecer el estatus Helicobacter pylori. Los pacientes que eran Helicobacter pylori positivos se excluyeron de ingresar a los estudios (excepto el estudio B, que incluyó 6 pacientes Helicobacter pylori positivos).

No era probable que se produjera algún impacto en los resultados por diferencias en sensibilidad entre las dos pruebas para Helicobacter pylori, ya que las comparaciones sólo se hicieron dentro de cada estudio y no entre los estudios.

Mediciones de eficacia Los pacientes elegibles eran asignados aleatoriamente en cada estudio cruzado a recibir una vez al día tratamiento oral con Esomeprazol 40 mg y Lansoprazol 30 mg (estudio A), Omeprazol 20 mg (estudio B), Pantoprazol 40 mg (estudio C) o Rabeprazol 20 mg (estudio D). Luego de una noche de ayuno, los pacientes recibieron tratamiento con el IBPs cada mañana con un vaso de agua 30 min antes del desayuno en el centro de estudio los días 1 y 2 (excepto para el estudio B) y el día 5 (bajo la supervisión del investigador) o en el hogar. El medicamento fue tomado durante 5 días, seguido por un período de lavado de al menos 13 días entre cada tratamiento cruzado. El día 5 de cada período de tratamiento, se evaluó su cumplimiento contando toda la medicación no utilizada. Se usaron antiácidos de rescate en casos de síntomas severos de reflujo excepto durante la pHmetría.

En el centro de investigación el día 1 (excepto para el estudio B) y el día 5, inmediatamente después de la administración del medicamento, se realizó monitoreo N° 30, Año 2014

continuo de pH intragástrico de 24h bajo condiciones estandarizadas usando un micro electrodo (Ingold M3 cristal bipolar) anexo a un registrador de datos. El equipo usado para registrar el pH fue un registrador de datos de pH Orion MMS (Medical Measurment Systems, Holanda) en los estudios A y D, un Digitrapper Mk III (Synectics AB, Suecia) en el estudio B y un Gastrograph Mk III (Medical Instruments Corporation, Solothurn, Suiza) en el estudio C. Se realizó una calibración de dos puntos del electrodo usando amortiguadores estándar antes y después de cada registro de 24h. El electrodo se insertó intranasalmente y se colocó 8-10 cm por debajo del esfínter esofágico inferior durante el registro de pH. Cada paciente tuvo un electrodo individual a lo largo del estudio y el electrodo se colocó en la misma posición durante los registros subsiguientes de pH. En los días de estudio, todas las comidas fueron estandarizadas durante el día.

Las variables rutinarias de laboratorio de seguridad se analizaron antes y al final del estudio (2-5 días después de completar el último período de tratamiento). Todos los eventos adversos se monitorearon a lo largo del período de estudio y en la evaluación de seguimiento. Los cambios clínicamente significativos en las variables de laboratorio y cualquier evento adverso registrado eran vigilados por tanto tiempo como se considerara necesario médicamente.

Análisis estadístico Se analizó el porcentaje de tiempo con un pH intragástrico mayor de 4 durante el período de 24h y a las 4 h después de la primera dosis, así como la mediana de pH en 24h el día 1(excepto para el estudio B) y el día 5, usando un modelo mixto de análisis de varianza, con efectos fijos para el período, secuencia y tratamiento y un efecto aleatorio para sujeto dentro de la secuencia. Se estimaron los valores promedio de pH intragástrico mayor de 4 sobre el período de 24h y a las 4 h después de la primera dosis para cada tratamiento y el promedio de pH intragástrico y las diferencias entre tratamientos con intervalos de confianza de 95% (IC 95%).

Se calculó el área bajo la curva de actividad H+ en el tiempo por el software (MMS Database) en los estudios A y D. En los estudios B y C, el área se calculó después de conversión de los valores de pH a actividad H+ (actividad H+ = 10-pH) usando el método de los trapezoides. Los valores promedio para cada tratamiento y el promedio de las diferencias entre tratamientos se estimaron con IC 95%. También se investigó la proporción de pacientes con un pH mayor de 4 por al menos 12 h y 16 h durante el período de 24h el día 1 (excepto para el estudio B) y el día 5. La significancia estadística se calculó usando la prueba de McNemar.

Los estudios fueron diseñados para enrolar un máximo de pacientes (estudio A: 36; estudio B: 38; estudio C: 32; estudio D: 36) para tener un conjunto de números de pacientes evaluables (estudio A: 32; estudio B: 36; estudio C: 28; estudio D: 32). Los estudios B y C se diseñaron para mostrar superioridad asumiendo una diferencia promedio verdadera en el porcentaje de tiempo con pH intragástrico mayor de 4 con un IC 95% extendiéndose a no más de 6,2% puntos y 9,3% puntos, respectivamente, de la diferencia promedio observada.

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Resultados

significativamente menor acidez intragástrica que todos los otros IBPs después de administración repetida Un resumen de las características basales demográficas y (Tabla 3). clínicas de los participantes del estudio para cada uno de los cuatro estudios se presenta en la (Tabla 1). Las cuatro El número de horas con un pH intragástrico mayor de 4 poblaciones de estudio fueron comparables entre los estu- sobre el período de 24h el día 1 fue: estudio A, Esomepradios en cuanto a género, talla y peso. En todos los estudios, zol 9,7 h versus Lansoprazol 8,0 h; estudio C, Esomeprala edad promedio de los pacientes osciló entre 27,5 y 45,2 zol 12,1 h versus Pantoprazol 7,0 h; estudio D, Esomepraaños. Los pacientes que se encontraron positivos al Heli- zol 9,8 h versus Rabeprazol 7,1 h. cobacter pylori en las pruebas pre-estudio fueron excluidos de los estudios A, C y D, mientras que la población de El día 5, el número de horas con un pH intragástrico mayor estudio para el estudio B incluían seis pacientes positivos de 4 sobre el período de 24h fue: estudio A, Esomeprazol 13,8 al Helicobacter pylori. Cualquier efecto sobre el pH intra- h versus Lansoprazol 10,7 h; estudio B, Esomeprazol 16,8 h gástrico causado por la infección por Helicobacter pylori versus Omeprazol 10,5 h; estudio C, Esomeprazol 16,1 h verdebía estar balanceado en ambos períodos de tratamiento sus Pantoprazol 10,8 h; estudio D, Esomeprazol 14,3 h versus debido al diseño cruzado usado en cada estudio.

Rabeprazol 10,7 h. Por tanto, al estado estable, el pH intragástrico permaneció por encima de 4 en el período de trataEn total, 36 pacientes en el estudio A, 38 pacientes en miento de 24h por un promedio de 3,1 y 6,3 h más largo con el estudio B, 32 pacientes en el estudio C y 35 pacientes Esomeprazol 40 mg que con los otros IBPs evaluados. en el estudio D fueron asignados aleatoriamente y recibieron al menos una dosis de la medicación del En las primeras 4 horas después de la administración de la estudio. Debido a fallas técnicas en la recolección de los droga del estudio, Esomeprazol proporcionó inicialmente datos de pH, un número de pacientes fueron excluidos un tiempo más significativo con un pH intragástrico made los análisis de eficacia en el estudio A (día 1: n = yor de 4 que Pantoprazol (Esomeprazol: 25% versus Pan6; día 5: n = 5) y en el estudio D (día 1 y día 5: n = toprazol: 10,1%; P = 0,001) y Rabeprazol (Esomeprazol: 2). Dos pacientes en cada uno de los estudios B y C no 23,2% versus Rabeprazol: 11,0%; P = 0,006) y mostró una completaron el estudio. Sin embargo, un paciente en el tendencia (no significativa) hacia un mayor control del estudio C fue incluido en los análisis de eficacia del día ácido comparado con Lansoprazol (Esomeprazol: 20,7% 1. Por tanto, los análisis de eficacia del día 1 incluyeron versus Lansoprazol: 14,2%; P = 0,186). Sin embargo, al fi30 (estudio A), 31 (estudio B) y 33 (estudio C) pacientes. nal del día 1, 24 h después de la primera dosis, las diferenEl día 5, los análisis de eficacia incluyeron 31, 36, 30 y 33 cias en el control del ácido intragástrico con Esomeprazol pacientes en los estudios A, B, C y D, respectivamente. comparado con todos los otros IBPs en cada estudio fueTodos los pacientes que completaron el estudio tomaron ron significativas a favor de Esomeprazol. la droga del estudio como se les prescribió.

En cada uno de los cuatro estudios, el promedio de 24h En pacientes con síntomas de ERGE, el porcentaje de la mediana de pH intragástrico fue mayor para Esopromedio de tiempo con un pH intragástrico meprazol comparado con todos los otros IBPs el día 1 y mayor de 4 el día 1 y el día 5 en cada estudio fue el día 5. Además, las diferencias promedio entre todos los significativamente mayor con Esomeprazol 40 mg tratamientos IBPs para esta variable fueron significativas a una vez al día que con todos los otros IBPs (Fig. 1: a y favor de Esomeprazol (Tabla 4). Esomeprazol fue el único b). Las diferencias promedio entre tratamientos en el IBPs en proveer una mediana de pH intragástrico > 4 al porcentaje de tiempo con un pH intragástrico mayor estado estable y esto se observó en los cuatro estudios. Más de 4 durante el período de 24 h para Esomeprazol 40 aún, la mediana de los perfiles de pH intragástrico sobre el mg od comparado con todos los otros IBPs fueron período de 24h el día 5 indicó que Esomeprazol mantuvo significativas a favor de Esomeprazol en cada estudio una mayor mediana de pH que todos los otros IBPs a lo (Tabla 2). Esomeprazol 40 mg también proporcionó largo de la mayor parte del día (Fig. 2: a-d).

Tabla 1 Características basales demográficas y clínicas de las poblaciones enroladas en el estudio en los estudios A-D. Eso, Esomeprazol; Lanso, Lansoprazol; Ome, Omeprazol; Panto, Pantoprazol; Rabe, Rabeprazol; GERD, enfermedad por reflujo gastroesofágico.

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únicas y repetidas con Esomeprazol 40 mg que con Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg o Rabeprazol 20 mg en pacientes con ERGE. Además, en cada estudio, Esomeprazol mantuvo un pH intragástrico mayor de 4 por al menos 12 h o 16 h en más pacientes y logró una mediana mayor de pH intragástrico a lo largo del período de 24h. En los cuatro estudios, las dosis repetidas de IBPs fueron bien toleradas.

Estos resultados son consistentes con aquellos de estudios previos que investigaban el efecto de Esomeprazol versus otros IBPs en el pH intragástrico en voluntarios sanos. En estos estudios, Esomeprazol también mantuvo un pH intragástrico mayor de 4 por un porcentaje mayor de tiempo sobre el período de 24h que Lansoprazol o Rabeprazol (Esomeprazol 65% versus Lansoprazol 53%; Esomeprazol 61% versus Rabeprazol 45%). Adicionalmente, la proporción de sujetos con pH intragástrico mayor de 4 por 12 o 16 horas o más fue mayor después del tratamiento con Esomeprazol que con Lansoprazol o Rabeprazol [15, 16].

Esomeprazol 40 mg también ha sido comparado sobre la base de mg con el doble de la dosis estándar de Omeprazol (40 mg) en pacientes con síntomas de ERGE en un estudio cruzado abierto. Esomeprazol 40 mg proporcionó significativamente mayor control del ácido intragástrico que Omeprazol 40 mg sobre el período de 24h el día 1 (48,6% versus 40,6%) y día 5 (68,4% versus 62,0%) [11].

Más aún, recientemente se ha comparado Esomeprazol 40 mg con dosis estándar (30 mg) y doble (60 mg) de Lansoprazol [17]. Este estudio mostró que Esomeprazol 40 mg proporcionó significativamente más tiempo con un pH intragástrico mayor de 4 que Lansoprazol 30 mg (61,3 versus 45,8%) y Lansoprazol 60 mg (61,3 versus 51,7%) sobre el período de 24h en estado estable.

Los resultados del presente estudio reflejan los resultados Fig. 1: a y b Porcentaje promedio de tiempo con pH intragástrico de estudios previos de monitoreo de pH, que muestran mayor de 4 durante el período de 24h el día 1 (a) y día 5 (b) después que el tratamiento con dosis estándar de IBPs aumenta de tratamiento una vez al día con Esomeprazol 40 mg versus Lanso- la mediana de pH en 24h en grados variables en pacienprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol tes con ERGE y en voluntarios sanos [18-20]. Sin em20 mg. Las barras de error denotan intervalos de confianza de 95%. bargo, en algunos estudios se registró con otros IBPs una mediana de pH mayor que la registrada en los presentes La proporción de pacientes con un pH intragástrico estudios. Aunque en todos los estudios se utilizó un dimantenido por encima de 4 por 12 h o 16 h o más tanto seño aleatorio similar, doble ciego, cruzado, los períodos el día 1 como el día 5 fue mayor luego del tratamiento de tratamiento y los períodos de lavado eran variables. con esomeprazol que con cada uno de los otros IBPs para Además, las diferentes metodologías usadas para medir cada estudio (Fig. 3: a y b). el pH intragástrico, diferentes regímenes alimentarios estandarizados el día de medición del pH (momentos y El perfil de seguridad y tolerabilidad fue similar para todos calidades amortiguadoras de diferentes alimentos) y dilos IBPs estudiados. Casi todos los efectos adversos fueron ferentes poblaciones de pacientes (severidad ERGE en de intensidad leve a moderada; los eventos adversos más co- la línea basal, estatus Helicobacter pylori, edad y hábitos munes en cada uno de los estudios fueron cefalea, flatulen- de fumar) hacen difícil realizar comparaciones directas cia y diarrea. Los perfiles de pruebas de laboratorio fueron entre estudios individuales de diseños diferentes. En los similares entre los grupos de tratamiento en todos los es- presentes estudios, se usaron diferentes registradores en tudios y no se observaron cambios clínicamente relevantes. cada estudio. Sin embargo, se ha demostrado previamente que, cuando se conectó un electrodo de vidrio de pH a dos diferentes registradores simultáneamente en el Discusión mismo sujeto durante un registro de pH de 24h, no se detectaron diferencias significativas en los valores de pH En los cuatro estudios aquí descritos, el porcentaje del pe- (Daniel Schindler, comunicación personal). ríodo de 24h en el cual el pH intragástrico permaneció por encima de 4 fue significativamente mayor después de dosis N° 30, Año 2014

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Tabla 2 Diferencias promedio en tiempo con pH intragástrico mayor de 4 durante el período de 24h el día 1 y día 5 después de tratamiento una

vez al día con Esomeprazol 40 mg versus Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg Eso, Esomeprazol; Lanso, Lansoprazol; Ome, Omeprazol; Panto, Pantoprazol; Rabe, Rabeprazol; GERD, enfermedad por reflujo gastroesofágico; CI, intervalo de confianza.

Tabla 3 Área promedio bajo la curva de actividad H+ en el tiempo (mmol*h/L) después de administración repetida (día 5) de Esomeprazol 40 mg, Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg en pacientes con síntomas de ERGE. Eso, Esomeprazol; Lanso, Lansoprazol; Ome, Omeprazol; Panto, Pantoprazol; Rabe, Rabeprazol; GERD, enfermedad por reflujo gastroesofágico; CI, intervalo de confianza.

Tabla 4 Promedio de la mediana en 24h de pH intragástrico luego de 5 días de tratamiento una vez al día con Esomeprazol 40 mg versus Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg en pacientes con síntomas de ERGE.

En ERGE se observa una relación directa entre el grado y la duración del reflujo ácido y la magnitud de la lesión mucosa [21]. De hecho, la tasa de curación de la esofagitis se correlaciona directamente con la duración en la cual hay un pH intragástrico mayor de 4 sobre un período de 24h [4, 21, 22].

En estos estudios reseñados, Esomeprazol fue el único IBPs en lograr una mediana de pH de 24h mayor de 4 al estado estable, proporcionando así de manera consistente una mediana de pH mayor que la asociada con cura de la mucosa en los cuatro estudios. Más aún, se observó una mediana mayor de pH con Esomeprazol que con todos los otros IBPs a lo largo de las horas en vigilia, que es el período más importante para controlar el ácido en pacientes con ERGE. 16

El mayor control ácido mostrado en cada uno de estos estudios con Esomeprazol 40 mg puede, de hecho, traducirse en una resolución más efectiva de los síntomas y en cura de la mucosa. En efecto, en estudios comparativos con Omeprazol y Lansoprazol en pacientes con ERGE, Esomeprazol proporcionó curación significativamente mayor de la esofagitis erosiva [23-25].

Además, Esomeprazol 20 mg ha proporcionado tasas significativamente mayores de remisión que Lansoprazol 15 mg luego de 6 meses de terapia de mantenimiento en pacientes con esofagitis por reflujo ya curada [26]. Estas ventajas clínicas reportadas para Esomeprazol pueden extenderse en comparación con otros IBPs, tales como Pantoprazol y Rabeprazol; sin embargo, se requieren más estudios.

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Fig. 2: a-d Mediana de los perfiles comparativos de pH intragástrico sobre el período de 24h el día 5 de una tratamiento una

vez al día con (a) Esomeprazol 40 mg vs Lansoprazol 30 mg (b) Esomeprazol 40 mg vs Omeprazol 20 mg, (c) Esomeprazol 40 mg vs Pantoprazol 40 mg y (d) Esomeprazol 40 mg vs Rabeprazol 20 mg.

Figura 3 ayb

Fig. 3: a y b Proporción de pacientes con pH intragástrico mayor de 4 por 12 horas (a) y 16 h o más (b) el día 1 y el día 5 después de tratamiento una vez al día con Esomeprazole 40 mg versus Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg.

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Conclusión En conclusión, hemos demostrado en cuatro estudios separados que Esomeprazol 40 mg mantiene un control ácido significativamente mayor que Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg en pacientes con síntomas de ERGE■ Referencias 1. Bell NJ, Burget D, Howden CW et al (1992) Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease.

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Autores Kerstin Röhss, Tore Lind, Clive Wilder-Smith, Eur J Clin Pharmacol (2004) 60: 531-539 Los conceptos contenidos en este trabajo son responsabilidad de los autores referenciados y no comprometen las opiniones de la casa farmacéutica auspiciante. Para mayor información, solicitarla al representante o a la Dirección Médica de Galeno: www.lasante.com.ve Material revisado y aprobado por la Dirección Médica de Laboratorios Galeno Estudio exclusivo para profesionales de la salud.

N° 30, Año 2014

Guías para el diagnóstico y tratamiento el síndrome metabólico y la diabetes tipo 2, nuevos criterios Recientemente el National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NECP-ATPIII)(1) identificó 6 componentes del síndrome metabólico: 1): obesidad abdominal; 2) dislipidemia aterogénica; 3) hipertensión arterial; insulino resistencia / intolerancia a glucosa, 5) estado pro inflamatorio (elevación de la proteína C reactiva); 5) estado protrombótico: aumento en el plasma del PAI –1(Plasminogen activator inhibitor-1) y fibrinógeno.

El punto 4, la insulino resistencia / intolerancia a glucosa indica una serie de estados que pueden, si no son controlados, preceder a la diabetes (prediabetes) y son definidos por una glucosa alterada en ayunas (GTA) y/o una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) anormal.

Los criterios la American Diabetes Association (ADA) en este punto son: (2) Tabla 1. Criterios de la ADA para definir prediabetes y diabetes PTGO mg/dL (mmol/L)

GAA

Glucemia en ayunas mg/dL (mmol/L) <100 (< 5) 100-125 ( 5,6 - 6,9 )

ITG

--

Diabetes

> / = 126 ( > / = 7,0 )

140 - 199 (7,8 - 11 ) > / = 200 ( > / =11,1 )

Normal

<140 ( < 7,8 ) --

Para la P.T.G.O se toma la glucemia basal y postdescarga 2 horas de una carga de 75 g de glucosa, en ayuna. Para diabetes la glucosa, en ayunas >/= 126 mg/dL en dos oportunidades (días diferentes)

• Medicación antihipertensiva y/o presión arterial alta (140/ 90 mm Hg) • Triglicéridos: >/=150 mg/dL (>/= 1,7 mmol/L) • HDL col <35 mg/dL (> 0,9 mmol/L) en hombres o < 39 mg/dL <1,0 mmol/L) en mujeres • IMC > 30 kg/m2 y/o cintura/cadera > 0.9 en hombres , > 0.85 en mujeres • Microalbuminuria >/= 20 μg/min o albúmina/creatinina 30 mg / g Por su parte, los criterios clínicos del NECP-ATPIII para el diagnóstico de síndrome metabólico son ligeramente distintos(1) • Obesidad abdominal: CC: > 82cm (mujer) y > 102 cm (hombre) • Triglicéridos >150 mg/dL • HDL col < 50 (mujer) o < 40 (hombre) • Presión arterial >/= 130 / >/= 85 mmHg • Glucosa en ayunas >/= 110 mg/mL Nótese que el NECP-ATPIII establece valores más bajos para la presión arterial y la ADA para la glucosa en ayunas >/= 100 mg/dL).

Tratamiento de la prediabetes y la diabetes tipo 2 Para el tratamiento de la prediabetes y la diabetes tipo 2, hasta la fecha los ensayos clínicos demuestran que un cambio en el estilo de vida que disminuya la obesidad, promueva la actividad física y modifique la dieta son las medidas que pueden reducir la incidencia de la DM2.(4) Las repercusiones de las complicaciones de la DM2 (retinopatía, neuropatía, nefropatía y pie diabético) afectan notablemente a la calidad de vida de estos pacientes y comportan un elevado costo para el sistema sanitario(1), por lo que el tratamiento debe ser encarado para lograr:

• Desaparición de los síntomas derivados de la hiperglucemia.

La diabetes tipo 2 (DM2) es una de las enfermedades con • Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad. mayor impacto social y sanitario por su elevada preva- • Evitar o retrasar la aparición o progresión de las complicaciones crónicas: lencia, sus complicaciones crónicas y la alta mortalidad asociada. Los pacientes con DM2 tienen un incremento - Microangiopáticas: retinopatía, nefropatía y neurode 3-4 veces en la morbimortalidad cardiovascular y es patía diabética un factor de riesgo mayor e independiente para enferme- Macroangiopáticas: cardiopatía isquémica, enferdad cardiovascular. Existe una predisposición genética medad cerebrovascular, arteriopatía periférica para el desarrollo de DM2 que es activada por factores modificables, como son la obesidad y el sedentarismo, • Disminuir la tasa de mortalidad. con una progresiva disminución de la secreción de insu- • Mantener la buena calidad de vida. lina y consecuente desarrollo de la DM2 Para el diagnóstico de Síndrome Metabólico los criterios de la OMS(3) Y para ello se recomienda seguir los criterios o metas requieren el diagnóstico de GAA–ITG o DM2 más dos de la Tabla(5, 6) de los siguientes elementos: N° 30, Año 2014

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comorbilidades) y las propiedades farmacológicas del medicamento (modo de acción, perfil de seguridad, costo).

Tabla 2 Metas para el control de la DM2 Variable Glucemia basal y preprandial - mg/dL Glucemia postprandial (2 horas) - mg/dL

Glucemia al acostarse - mg/dL Glicohemoglobina A1C - % Colesterol total - mg/dL (mmol/L) Colesterol LDL – mg/dL

Metas de control 80-110 100-140 100-140 < 6,5% < 185 (< 4,8 ) < 100

(mmol/L)

(< 2,6) Hombre: > 45 (> 1.15)

Colesterol HDL – mg/dL

Mujer: > 55 mg/dL (> 1.40) < 150

(mmol/L) Triglicéridos mg/dL (mmol/L) Presión arterial sistólica - mm Hg Presión arterial diastólica - mm Hg Indice de masa corporal - kg/m2

(< 1.7) < 130 < 80 18.5 - 24.9

La monoterapia es usualmente primero recomendada, pero la terapia combinada, usando drogas con efectos aditivos o sinergísticos, puede ser requerida para obtener apropiado control de glucosa. Como la historia natural de la enfermedad está caracterizada por agotamiento progresivo de las células beta, la insulina exógena puede ser requerida a largo plazo, usualmente en combinación con agentes orales. Finalmente, como los pacientes con DM2 son insulino-resistentes y frecuentemente tienen un síndrome metabólico, una intervención multifactorial que incluya tratamiento agresivo de hipertensión arterial y dislipidemia, es recomendada para reducir la incidencia de complicaciones cardiovasculares.(8,9) Cuatro clases de medicaciones orales han sido usadas extensivamente para el tratamiento de pacientes con DM2: 1. Secretagogos de insulina (sulfunilureas y glinidas: repaglinida y nateglinida); 2. Biguanidas (metformin); 3. Thiazolidinedionas (pioglitazona y rosiglitazona); 4. Inhibidores de la glucosidasa (acarbosa)(8).

Las sulfunilureas y glinidas estimulan la secreción de insulina, las biguanidas actúan promoviendo la utilización de glucosa y reduciendo la producción hepática de glucosa, los inhibidores de la glucosidasa disminuyen la absorción de carbohidratos en el intestino y thiazolidinedionas Siendo la nefropatía diabética una complicación frecuen- mejoran la acción celular de insulina sobre glucosa y el te, el control de la excreción urinaria de albúmina (Alb) metabolismo lipídico. Los pacientes con hiperglucemia debe asociarse a las medidas anteriores (Tabla 3)(7) suave serían preferiblemente tratados con metformin, acarbosa o thiazolidinedionas (las cuales no son asociaTabla 3 Excreción Urinaria de Albúmina das con riesgo de hipoglucemia), mientras pacientes con hiperglucemia severa recibirían una sulfunilurea.

Categoría Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria

Orina parcial ( μg Alb / mg de creatinina) < 30

Orina de 4 hs o noctur- Orina de 24 na ( μg Alb / hs (mg Almg de Creatb/24h) inina) < 20 < 30

30-299

20-199

30-299

>/= 300

>/= 200

>/= 300

El tratamiento inicial de la DM2 consiste en establecer un plan de alimentación y actividad física adecuadas que permita controlar las cifras de glucemia. Estas medidas son insuficientes en la mayoría de los pacientes, por lo que en ausencia de criterios de insulinización (glucemia basal mayor de 300 mg/dL, infecciones, cirugía mayor, fase aguda de un infarto de miocardio y durante el embarazo y lactancia), se debe instaurar tratamiento con un fármaco oral(1).

Como la DM2 es la resultante de una interacción dinámica entre los defectos en la secreción y acción de insulina, los criterios de la selección de la droga incluirían características del paciente (peso, edad, grado de hiperglucemia, 20

En pacientes moderadamente hiperglicémicos no obesos, sería preferida una sulfunilurea, mientras que metformin y probablemente también tiazolidinedionas tendrían prioridad en pacientes DM2 obesos e insulino-resistentes. Acarbosa es principalmente indicada para reducir las fluctuaciones de glucosa postprandial, pero es poco usada por sus efectos colaterales gastrointestinales. Las combinaciones de terapia más usadas son: sulfunilureas + metformin, sulfunilureas + tiazolidinedionas.

Cada agente antihiperglicémico puede ser combinado también con insulina para mejorar el control glicémico y/o reducir el requerimiento de insulina de pacientes diabéticos con falla secundaria al tratamiento oral. Finalmente se debe tener cuidado en el tratamiento de los pacientes ancianos y/o aquellos con insuficiencia renal, especialmente con el uso de sulfunilureas (alto riesgo de hipoglucemia) y metformin (alto riesgo de acidosis láctica)(9,10,11).

El diagnóstico temprano de los estados de resistencia a la insulina, la indicación de cambios en hábitos de vida y el control del síndrome metabólico son altamente prioritarios ya que estamos en presencia una verdadera epidemia de estos cuadros que son prevenibles■ N° 30, Año 2014

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Directora: Lic. Eva Godoy evagodoy@gmail.com N° 30, Año 2014

Depósito legal: pp200702DC3285

Autora Dra. Isaura León isaule97@gmail.com

Av. Andrés Bello con Av. Buenos Aires Edificio Kontiki PH, Los Caobos, Caracas, Venezuela 1050 Teléfono: 0212- 833 3770 godoyeditor@gmail.com Ediciones anteriores en: www.botica.com.ve

Representante para Argentina: artereal19@gmail.com 0221 156211573 La Plata

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Generalidades sobre artroscopia diagnóstica de la rodilla La Artroscopia es un método diagnóstico y terapéutico cuyo principio básico es la introducción de un elemento óptico dentro de una articulación por una técnica de mínimo abordaje que permita la visualización de las estructuras articulares.

Las primeras experiencias hace más de 50 años, comenzaron con cistoscopios y laparoscopios y realmente su desarrollo comienza a partir de la década de los 70, con la aparición de instrumentos de óptica y posteriormente, las técnicas de video, las cuales suponen un gran avance en la especialidad, hoy en día francamente consolidada.

La artroscopia diagnóstica permite ampliar las posibilidades de diagnóstico en el dolor articular persistente y recurrente, en la rodilla resistente al tratamiento conservador y debe ser, igualmente, el primer paso antes de cualquier procedimiento quirúrgico. Igualmente, nos permite la toma de biopsia sinovial. Las posibilidades diagnósticas abarcan también el amplio espectro de las lesiones condrales así como las diferentes formas de alteraciones metaplásicas sinoviales y las distintas formas de enfermedades reumáticas (Artritis Reumatoidea, Sinovitis inducida por cristales, etc.).

Para el recorrido articular, la rodilla se divide en 4 compartimientos la bolsa suprapatelar, el compartimiento medial, la escotadura intercondilea y el compartimiento lateral. El examen artroscópico debe incluir además, la visualización de los recesos latera l y medial. El recorrido se inicia con la visualización de la bolsa suprapatelar, luego se examinan las paredes, el piso y el techo de la bolsa sub cuadricipital y se examina la sinovial y sus repliegues; posteriormente, bajamos por el cóndilo femoral el cual tomamos como punto de referencia para ir a examinar el compartimiento medial, con el menisco interno y la meseta tibial correspondiente, posteriormente nos dirigimos hacia la escotadura intercondilea, visualizamos el ligamento cruzado anterior y el ligamento mucoso y tomando a ambos como punto de referencia, dirigimos el artroscopio hacia el compartimiento externo, para visualizar el menisco y la meseta tibial respectivas. En este momento podemos examinar los recesos respectivos(lateral y medial). El recorrido artroscópico finaliza con la visualización de la rótula, para lo cual giramos el telescopio 180°, lo que nos permite visual izar el polo inferior de la rótula y buscamos la grasa para descartar la presencia de plica mediopatelar y grasa hipertrófica.

Una vez completado el recorrido diagnóstico, bajo visión endoscópica, se procede a abrir una segunda puerta de entrada, bajo control endoscópico y que es una imagen en espejo de la incisión que realizamos inicial mente, para ello, nos ubicamos nuevamente en el compartimiento medial y nos aseguramos con la introducción de una aguja de punción lumbar, que podemos llega r hasta el cuerno posterior del menisco interno sin lesionado; una TÉCNICA vez asegurada nuestra posición, procedemos a incidir la piel con el bisturí y a la introducción de un explorador, La artroscopia debe realizarse en un lugar que reúna con el cual vamos a palpar sistemáticamente y en el misbuenas condiciones de asepsia y antisepsia, pudiendo mo orden en que realizamos el recorrido diagnóstico, aplicar diferentes métodos anestésicos, desde la aneste- cada una de las estructuras antes mencionadas, con espesia general, peridural, espinal, local, entre otras. Cada vez cial énfasis en aquel los sitios donde pudimos apreciar ales más frecuente la práctica de la artroscopia diagnóstica guna lesión en el recorrido diagnóstico Nunca debemos de consultorio con el uso de anestesia regional; debemos olvidar la exploración de los meniscos, así luzcan sin lerecordar sin embargo, que esta artroscopia es con fines siones, pues éstas simplemente pudieran no se aparentes puramente diagnósticos, no quirúrgicos y que requiere y por tanto, pasar inadvertidas, lo cual se traduciría en un igualmente de un artroscopista bien entrenado. fallo del procedimiento.

Una vez tomadas las medidas de asepsia y antisepsia y elegido el tipo de anestesia, se procede a realizar una La artroscopia diagnóstica final iza con el lavado de la arincisión en la piel, tomando como punto de referencia ticulación, si es necesario con una biopsia, la retirada del el polo inferior de la rótula y el tendón rotuliano, apro- instrumental, sutura de la piel y colocación del apósito. ximadamente a 1cm por detrás del mismo (abordaje Algunos autores prescinden de éste último.2 infero-externo) y se introduce el trocar en un a dirección de 45° hacia la escotadura intercondilea, pasando Es importante destacar que existan diversas técnicas de por debajo de la rótula, y se distiende la articulación acuerdo a la experiencia de cada autor, lo importante en con aproximadamente 100 cc de solución salina. Una cada caso, sea cual sea la técnica que se elija es que se vez distendida la articulación, se introduce el obturador realice un examen sistemático de la articulación en cada romo y cuando aseguramos un buen flujo de líquido, caso y que el artroscopista se sienta cómodo con la técniintroducimos el artroscopio. ca que está empleando.

Las ventajas principales de este método incluyen las pequeñas incisiones, el corto período de hospitalización, pudiendo realizarse incluso en forma ambulatoria, la rápida reincorporación del paciente a sus actividades habituales y la poca frecuencia de complicaciones.

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COMPLICACIONES

Bibliografía

Las complicaciones se ubican por debajo de un 1% en 1. L González Griego, Jorge: Artroscopia de la rodilla. la mayoría de los casos. Las complicaciones más comúnExperiencia de un Reumatólogo. Ecimed, Ciudad de mente descritas son las siguientes: La Habana, 5-14, 1991.

1.- Infección: El riesgo de infección es relativa mente pequeño si se siguen todas las normas de asepsia y antisepsia y se rea liza una adecuada esterilización del instrumental Por otra parte, la irrigación permanente de la articulación es un importante factor profiláctico.

2.- Extravasación de líquido Las lesiones de la sinovial y de la cápsula conducen con frecuencia un escape de agua hacia los tejidos. El líquido extravasado desaparece generalmente sin consecuencias en 30 a 60 minutos.

3.- Ruptura del Instrumental: Es una complicación frecuente reportada por diversos autores. La buena aplicación de la técnica y el evitar los movimientos bruscos minimiza esta complicación, la cual debe estar en capacidad de enfrentar el artroscopista, sobre todo cuando rea liza métodos quirúrgicos.

4.- Hernia de la grasa 5.- Inhibición del cuádriceps Es otra complicación que puede evitarse, instando al paciente a iniciar una re habilitación temprana mejorando el dolor post-operatorio y realizando fisioterapia pre-operatoria en aquellos pacientes cuyos cuádriceps presentan un importante grado de atrofia.

6.- Distrofia simpática refleja: 7.- Neuroma en puerta de entrada: Un principio fundamenta la tener en cuenta es que el primer requisito para realizar una artroscopia es un ARTROSCOPISTA BIEN ENTRENADO. La inexperiencia o una formación insuficiente suponen un riesgo adicional que hay que evitar para aprovechar las ventajas del método■

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2. Atgner, Remhard, Gillquist, Jan: Artroscopia de la rodilla. Ancora S.A. Barcelona, España, 1991.

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5. O’Connor, R.L: Arthroscopy Surgery. Philadelphia J.R. Lippincott, 1984.

Autor Dra. Luisa Mariela Franco Lisott Revista Archivos de Reumatología VOL 9 N° 1 /2000 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com

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Descubren que las biopsias no promueven la diseminación del cáncer Científicos de Mayo Clinic descubren que las biopsias no de 256 pacientes con cáncer de páncreas tratados en promueven la diseminación del cáncer Mayo Clinic de Jacksonville, Florida. Los científicos no encontraron diferencia en la recurrencia del cáncer entre Un estudio realizado por los científicos de la sede de 208 pacientes sometidos a aspiración con aguja fina guiaMayo Clinic en Jacksonville, Florida, en más de 2000 da por ecografía endoscópica (EUS-FNA, por sus siglas pacientes disipó el mito que las biopsias causan la dise- en inglés) y 48 pacientes no sometidos a la biopsia. minación del cáncer. En la edición por internet de Gut (Intestinos) del 9 de enero, los científicos demuestran En el estudio actual, los científicos examinaron 11 años que los pacientes sometidos a biopsia obtuvieron mejo- (de 1998 a 2009) de datos correspondientes a Medicare res resultados y sobrevivieron más tiempo que quienes sobre pacientes con cáncer de páncreas no metastásico no se realizaron la biopsia. que se sometieron a cirugía. Los científicos examinaron la supervivencia general y la específica al cáncer de pánLos científicos estudiaron el cáncer de páncreas, pero los creas en 498 pacientes sometidos a aspiración con aguja resultados probablemente aplican también en otros tipos fina guiada por ecografía endoscópica y de 1536 paciende cáncer debido a la técnica de diagnóstico empleada tes en quienes no se realizó la biopsia. en el estudio (de aspiración con aguja fina) que es muy utilizada en todo tipo de tumor, comenta el investigador Durante un tiempo de seguimiento promedio de 21 meses, experto del estudio, Dr. Michael Wallace, gastroenterólo- fallecieron 285 pacientes (57 por ciento) del grupo de la asgo y profesor de medicina. piración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica y 1167 pacientes (76 por ciento) del grupo no sometido a La aspiración con aguja fina es una técnica de invasión la biopsia. La causa de muerte fue el cáncer de páncreas en mínima que mediante una aguja fina y hueca extrae po- 251 pacientes (50 por ciento) del grupo sometido a aspiracas células de un tumor. Una larga creencia de muchos ción con aguja fina guiada por ecografía endoscópica y en pacientes, y hasta de algunos médicos, es que la biopsia 980 pacientes (64 por ciento) del otro grupo. puede diseminar las células cancerosas.

La media de la supervivencia general del grupo de la asA pesar de que se ha informado sobre pocos casos que piración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica sugieren tal ocurrencia en muy raras ocasiones, no hay fue de 22 meses, frente a 15 meses del grupo sin biopsia. motivo para que los pacientes se preocupen por las biopsias, expresa el Dr. Wallace.

“Las biopsias son incalculablemente valiosas porque permiten ejercer una medicina personalizada, o sea ad“El estudio revela que médicos y pacientes deben sen- ministrar un tratamiento hecho a medida para cada patirse tranquilos porque la biopsia es muy segura”, añade. ciente y creado para ofrecer el mejor resultado posible”, “Todos los años se realiza en Estados Unidos millones concluye el Dr. Wallace. de biopsia de cáncer, pero uno o dos estudios de casos llevaron a este mito común de que las biopsias disemi- Otros coautores del trabajo son científicos de la sede de nan el cáncer”.

Mayo Clinic en Rochester, Minnesota■ Las biopsias ofrecen “información muy valiosa que permite personalizar el tratamiento. En algunos casos, se puede ofrecer quimioterapia y radioterapia antes de la operación para obtener mejores resultados; mientras que en otros, se puede evitar tanto la cirugía como las terapias”, acota el Dr. Wallace.

La cirugía para el cáncer de páncreas es “una operación muy grande y la mayoría de personas debería verificar que efectivamente padece cáncer antes de someterse a ella”, dice el médico. Un estudio reveló que 9 por ciento de pacientes operados debido a la sospecha de cáncer de páncreas en realidad padecían una enfermedad benigna.

El Dr. Wallace y su equipo llevaron a cabo dos estudios diferentes para examinar el riesgo de las biopsias.

En un estudio del año 2013, publicado en Endoscopy (Endoscopia), los científicos examinaron los resultados 24

Información Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA intl.mcj@mayo.edu N° 30, Año 2014