ISBN: PPI201402DC4571
WWW.BOTICA.COM.VE Edición número 32 / Año 2015
ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción
Detección de lesiones preneoplásicas en el epitelio de la mucosa bronquial, en el proceso de carcinogénesis pulmonar de pacientes fumadores RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: Determinar las alteraciones histopatológicas a nivel de mucosa bronquial de pacientes fumadores. Materiales y métodos: 100 biopsias de la mucosa bronquial obtenidas por broncofibroscopia de pacientes fumadores, con diagnóstico de algún tipo de patología respiratoria, en el periodo comprendido de marzo de 2008 a marzo de 2012.
Objective: To determine the histopathological alterations in bronchial mucosa of smokers. Materials and methods: 100 biopsies obtained by bronchoscopy bronchial mucosa of smokers diagnosed with some kind of respiratory disease in the period March 2008 to March 2012.
Resultados: edad promedio de los pacientes estudiados fue de 59.30 años ± 7.6, el 90% de los pacientes tenía más de 50 años, hubo predominio en el grupo masculino, representando por el 72% de la muestra. Índice paquetes-años el mayor número de alteraciones histopatológico de la mucosa bronquial se observó en el rango de 60 a 120 paquetes-años, el 9% de los casos reporto células neoplásicas. En cuanto a la localización anatomo-endoscópica de la muestra de la mucosa endobronquial el 80 % de los casos se reportaron alteraciones de su epitelio. En tracto respiratorio derecho 51%, con el 5 % células neoplásicas en los casos. El 29% en el tracto bronquial izquierdo, en donde las alteraciones del epitelio tipo células neoplásicas en el 5 % de los casos. En la visualización endoscópica, el engrosamiento con disminución de la luz endobronquial, fue donde se reportó las 10 biopsias con alteraciones para células neoplásicas. En los casos que con células neoplásicas 5% para el carcinoma de células escamosas, 3% carcinoma de células pequeñas y 2% para el adenocarcinoma. Conclusiones: en la mucosa bronquial de los pacientes fumadores se producen alteraciones estructurales y funcionales en el epitelio bronquial como alteraciones de los cilios, hiperplasia de células basales o caliciformes, con metaplasia escamosa, displasia y carcinoma in situ, las cuales se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial.
Results: The mean age of patients studied was 59.30años ± 7.6, 90 % of patients had more than 50 years, predominated in the male group, accounting for 72% of the sample. Pack year index as many histopathological alterations of the bronchial mucosa was observed in the range of 60 to 120 pack years, 9% of reported cases neoplastic cells. As to the anatomical location of the sample endoscopic mucosal endobronchial 80 % of cases epithelium alterations reported. In respiratory tract right 51 %, with 5% neoplastic cell cases. 29 % on the left bronchial tract, where the abnormal epithelium such neoplastic cells in 5% of cases. In endoscopic visualization, thickening with endobronchial decreased light, where the 10 biopsies were reported with alterations to neoplastic cells. In cases neoplastic cells with 5% for squamous cell carcinoma 3% small cell carcinoma and 2 % for adenocarcinoma. Conclusions: in the bronchial mucosa of smokers structural and functional alterations in the bronchial epithelium as alterations of cilia, basal cell hyperplasia or goblet, with squamous metaplasia, dysplasia and carcinoma in situ, which are considered precursor lesions ( precancerous ) of the bronchial mucosa.
Palabras clave: Lesiones precancerosas. Mucosa bron- Keywords: Precancerous lesions. Bronchial mucosa. quial. Pacientes fumadores. Smokers.
INTRODUCCIÓN
habla de cambios displásicos que, según la extensión del “desorden tisular”, será de carácter:
Las vías respiratorias están revestidas por un epitelio cilíndrico pseudoestratificado constituido por células • a.- Leve: grado inicial de displasia, que consiste en ciliadas, células caliciformes secretoras de moco y una simple distorsión epitelial del área metaplásica, células basales (stem)1,2. En condiciones normales las células ciliadas constituyen el tipo celular predominante, • b.- Moderada: la OMS no define de forma exacta esta aunque se detectan variaciones en las distintas regiones fase intermedia, dejando a una evidente subjetividad de la vía respiratoria, así como cambios asociados con la su diagnóstico, edad. El revestimiento epitelial de las vías respiratorias, conjuntamente con el transporte mucociliar, forman parte • c.- Severa: esta lesión muestra cambios histológicos de de la primera línea de defensa del aparato respiratorio3, 4. evidente proliferación, con marcado engrosamiento del espesor epitelial e incremento del tamaño celular, Las alteraciones histopatológicas del epitelio se asocian con anisocitosis y pleomorfismo. Aumento nuclear con una amplia variedad de enfermedades respiratorias y que se dispone verticalmente en las capas profundas resultan también de la exposición a agentes ambientales con atipia e imágenes de mitosis y irritantes, y principalmente a la exposición acentuada o consecutiva producto del hábito tabáquico, debido a • d.- carcinoma in situ. que el tabaco contiene más de 4.000 sustancias químicas activas que pueden provocar alteración en la mucosa Las alteraciones citológicas e histológicas mencionadas bronquial de los fumadores. alcanzan su máxima expresión, siendo la lesión preneoplásica de mayor alteración epitelial escamosa. La interacción entre estas sustancias y las estructuras Todo el espesor del epitelio está reemplazado por células celulares es compleja y variable en cada individuo que se atípicas y mitosis, habitualmente es un foco pequeño, exponga de forma prolongada a estas sustancias lo que con irregularidades y discontinuidades evidentes de la puede justificar la distinta susceptibilidad y diversidad membrana basal, aunque sin traspasarla, es decir, sin de alteraciones observadas en los pacientes fumadores. objetivarse invasión. Las repercusiones clínicas de las afecciones epiteliales han sido subestimadas, pero actualmente se acepta que En la mucosa adyacente al carcinoma in situ hay las mismas generan un círculo vicioso que favorece la frecuentemente signos de displasia y metaplasia. Tanto cronicidad de muchas afecciones respiratorias. Los la hiperplasia como la metaplasia escamosa representan cambios histológicos en la mucosa bronquial de los cambios reactivos comunes y no son considerados pacientes fumadores se consideran como lesiones cambios que progresen a la malignidad. En cambio, la precursoras o precancerosas, a los cambios morfológicos displasia de carácter moderado-severo son verdaderas celulares que pueden conducir a pasos intermedios lesiones preneoplásicas, considerándose de alto grado de previos al desarrollo de la neoplasia maligna. futura malignidad3, 4,5. Las lesiones preneoplásicas de extirpe escamosa son la displasia leve, moderada y severa y el carcinoma in situ, las del adenocarcinoma son: hiperplasia adenomatosa atípica (HAA) y adenocarcinoma in situ (no-mucinoso, mucinoso y mixto) y la del tumor carcinoide sería la hiperplasia pulmonar neuroendocrina difusa idiopática (HPNDI). No se conoce qué lesión preneoplásica precede al carcinoma de células pequeñas3, 4. Los cambios morfológicos en el epitelio bronquial incluyen:4 Hiperplasia, que se caracteriza por incremento en el número de células basales, células caliciformes o de ambas que condiciona engrosamiento y desequilibrio del epitelio, con predominio del componente proliferativo sobre el maduro ciliado superficial. Metaplasia escamosa, proceso que se desarrolla sobre el anterior, con sustitución del epitelio superficial pseudoestratificado ciliado, por un epitelio más resistente como es el escamoso poliestratificado. Si bien este epitelio es anómalo, su morfología no muestra rasgos atípicos. Displasia. Cuando el epitelio escamoso metaplásico comienza a sufrir alteraciones citológicas se 2
Todas estas alteraciones celulares se comportan como pasos intermedios hacia el desarrollo de la neoplasia maligna, ya que representan los cambios en el epitelio bronquial en relación a la irritación crónica producida por el tabaco y su evolución natural conduce al carcinoma escamoso, aunque en un porcentaje elevado de casos el epitelio regresa a la normalidad. Estas lesiones precursoras no poseen capacidad de invasión ya que no afectan a la membrana basal y por tanto, no pueden progresar por la vía linfática6. En las lesiones de la vía aérea, agrupamos aquellas lesiones de la mucosa bronquial, referidas siempre al componente epitelial y que podemos considerarlas como una progresión desde la primera, más simple, a la más agresiva7. Es por ello que una neoplasia es una alteración que conlleva a la formación de un nuevo modelo celular y este nuevo modelo además de cambiar la forma presenta una conducta anómala que se manifiesta sobre todo por un crecimiento desordenado. El crecimiento desordenado puede ser de dos tipos: N° 32, Año 2015
• a.- Crecimiento inicial localizado, en forma de masa que se conoce generalmente como tumor, ya que se produce una hinchazón, y esta puede dar lugar a tumores benignos que son aquellos que permanecen localizados y no se infiltran a los tejidos adyacentes, o puede dar lugar a tumores malignos que infiltran y destruyen el tejido vecino o se diseminan a través del torrente circulatorio, y • b.- un crecimiento inicial diseminado7,8. Existen precursores en la aparición de las células neoplásica que pueden estar dadas por estímulos de diferentes clases, lo que pueden provocar varias respuestas por parte del tejido, entre estas respuestas tenemos a la hiperplasia que es una alteración reversible, que por si misma no constituye un cambio preneoplásico, produce un aumento del número de células y puede dar lugar a cierto grado de distorsión de la citología y la arquitectura tisular de la zona, lo que se conoce como atipia, la metaplasia que también es una alteración reversible de la mucosa que se desarrolla sobre el tejido previo, con sustitución del epitelio superficial, ciliado por un epitelio más resistente como es el escamoso poliestratificado y la cual no es preneoplásica en sí misma, es decir consiste en un cambio de tipo celular, de forma que pasa a tener características celulares de otra zona del cuerpo, si bien este nuevo epitelio es anómalo, su morfología no muestra rasgos atípicos, y la displasia que es una distorsión de la arquitectura epitelial del área metaplásica, que es irreversible y pre neoplásica, puede ser displasia leve, moderada o grave.
diferentes patologías del árbol bronquial especialmente en las lesiones pre neoplásicas de la mucosa. La observación endoscópica sobre zonas con apariencia sana, no siempre asegura que así lo sean, la mucosa endobronquial puede estar presentado distorsión en la arquitectura de las células epiteliales con rasgos atípicos o no, que pueden ser detectables no a la visión endoscópica. Es por esto que a todo paciente con antecedente de tabaquismo, a los que se les realiza broncofibroscopía flexible. Es por esto que a todo paciente con antecedente de tabaquismo, a los que se les realiza broncofibroscopía flexible se le debe practicar toma de biopsia, cepillado y aspirado bronquial. Debido a que en los casos de carcinoma bronquial manifiesto en las zonas vecinas se encuentran hiperplasia y metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor del 40% y carcinoma in situ en 20-30%. El tiempo de transformación calculado citológicamente para la fase displasia moderadacarcinoma invasor es de 3.2 años. Hoy en día se considera que el hallazgo de una lesión preneoplásica puede ser un marcador de riesgo elevado de cáncer de pulmón en pacientes expuesto al humo del tabaco. MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio fue realizado sobre 100 biopsias de la mucosa bronquial, de pacientes fumadores, ingresados por los Servicios de Medicina Interna, Neumonologia y Cirugía de Tórax, con diagnóstico de algún tipo de patología respiratoria y con antecedentes de tabaquismo. Los cuales fueron referidos a través de interconsulta Esta última se identifica como cambios citológicos al Servicio de Endoscopia respiratoria del Hospital de evidente proliferación, con atipia e imágenes de Dr. Adolfo Pons de Maracaibo del IVSS, en el periodo mitosis, siendo difícil de separar del carcinoma7, 8, 9,10. comprendido de marzo de 2008 a marzo de 2010. El Carcinoma in situ, es la lesión de máxima alteración epitelial escamosa, siempre en la superficie, sin superar la A todos los pacientes se les practicó broncofibroscopía membrana basal. en la sala de endoscopia, previa anestesia local a nivel de orofaringe con xylocaína en spray al 10%, asimismo La introducción del broncoscopio flexible o se empleó pre medicación con atropínicos, no se usó fibrobroncoscopio por Ikeda11, en 1968, se convirtió en la psicotrópicos, ningún caso fue menester de anestesia piedra angular de los procedimientos diagnósticos en las general. Se utilizó broncofibroscopio Olympus CLU-4U Tabla No I Resultado de los cambios histopatológicas de la mucosa endobronquial en pacientes fumadores según edad. Edad
Normal
Años 41 - 50 51 - 60 61 - 70
No 4 10 6
Total
20
Metaplasia
Hiperplasia
Displasia
Neoplasia
(%) 4 10 6
No 4 2 4
(%) 4 2 4
No 2 22 20
(%) 2 22 20
No 2 4 10
(%) 2 4 10
No 0 5 5
(%) 0 5 5
20
10
10
44
44
16
16
10
10
Fuente: Historia clínica N° 32, Año 2015
3
mediante abordaje vía orofaringea, para realizar biopsia de mucosa bronquial (3 a 5 muestras) a nivel de la carina principal, carinas interlobares de los bronquios superior e inferior derecho e izquierdo y carinas intersegmentarias del bronquio intermedio, con pinza FB-19C.
del sexo masculino en donde el reporte histológico, fue en el 7.0% metaplasia, 32% hiperplasia, 12% displasia y positivo para células neoplásicas en el 8.0% de los casos. Asimismo en el 15% de los pacientes el reporte de la biopsia fue normal.
Las muestras de las biopsias., se fijaron en formol al 10 % y fueron incluidas en parafina, para realizar cortes de 7 micras que fueron teñidos con hematoxilina eosina (HE), en total se realizaron 6 cortes por biopsia. Se utilizó microscopio óptico Zeiss con objetivo 40x y ocular 10x. En las biopsias se evaluaron las características del epitelio, membrana basal, corion y fibras musculares lisas.
Según el número de cigarrillos fumados al día, los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar alteraciones anormales en las células de la mucosa bronquial. Por lo que existe hoy en día una relación dosis-respuesta lineal. En la actualidad se usa el índice cajetillas-años como medidor de intensidad tabáquica, el cual se obtiene a partir del número de cajetillas fumadas al día x número de años fumando12.
El diseño de la investigación fue prospectivo, descriptivo y analítico donde los valores obtenidos fueron tratados mediante un análisis centrado en las variables: sexo, edad, habito tabáquico, localización anatomo-endoscópica y alteraciones visualizadas en la endoscopia. Los datos son procesados en número y porcentaje.
En relación al índice cajetilla-año para medir la intensidad tabáquica, el hábito de fumar cigarrillos, se relacionó de acuerdo al número de años y número de cajetillas fumadas al día, en cuanto a número de años fumando todos los pacientes tenían más de treinta años con el hábito. Con respecto al índice cajetillas-años: en mayor número de alteraciones histopatológico de la mucosa bronquial se RESULTADOS observó en el rango de 60 a 120 cajetillas-años, el 9% de los casos fue positivo para células neoplásicas, metaplasia En los 100 casos de pacientes con antecedentes de hábitos 10%, hiperplasia 42%, displasia 14% y en el 17% resultado tabáquicos a los cuales se les tomo biopsia de la mucosa de la mucosa es normal. enbronquial para determinar los cambios histológicos y/o las lesiones pre neoplásicas existente. La edad prome- Lo que determina que entre más años de la vida haya fudio de los pacientes estudiados fue de 59.30años ± 7.6, mado una persona y sobre todo si es a una edad temprana, el 90% de los pacientes tenía más de 50 años, siendo la está más relacionado con la proliferación de células anorsexta década de la vida donde se presentó el mayor nú- males que hoy en día se consideran alteraciones preneomero de pacientes estudiados, en cuanto a los resultados plásicas. En cuanto a la localización anatomo-endoscópica de la biopsia endobronquial y la edad, el 10% presentaron se tomaron muestra de biopsia de la mucosa de las carina metaplasia, 44% presentaban hiperplasia, 16% displasia, de los bronquios fuentes lobares, tanto del árbol bronquial positivo para células neoplásicas el 10% de los casos, en el del Pulmón derecho como del árbol bronquial del pulmón 20% de los pacientes la biopsia se reportó normal. izquierdo en el 100% de los casos. En cuanto la variable sexo, hubo predominio en el grupo masculino, representando por el 72% de la muestra. En los resultados obtenidos de la relación sexo y resultado de la biopsia endobronquial, siguió el predominio
En la muestra de la mucosa endobronquial en el 80 % de los casos se reportaron alteraciones histopatológico. El tracto bronquial derecho se reportaron un 51%, de los casos, de los cuales 33 % se reportó en el lóbulo superior
Tabla No II Resultado de los cambios histopatológicas de la mucosa endobronquial en pacientes fumadores según sexo. Sexo
Normal
Metaplasia
Hiperplasia
Displasia
Años Masculino
No 15
Fenemino Total
Neoplasia
(%) 15
No 7
(%) 7
No 32
(%) 32
No 12
(%) 12
No 8
(%) 8
5
5
3
3
12
12
4
4
2
2
20
20
10
10
44
44
16
16
10
10
Fuente: Historia clínica 4
N° 32, Año 2015
Tabla No III Resultado de los cambios histopatológicas de la mucosa endobronquial en pacientes fumadores según el índice cajetillas-año. Índice
Normal
Años 30 60 90 120
No 3 4 7 6
Total
20
Metaplasia
Hiperplasia
Displasia
Neoplasia
(%) 3 4 7 6
No 0 0 4 6
(%) 0 0 4 6
No 2 10 12 20
(%) 2 10 12 20
No 2 2 2 10
(%) 2 2 2 10
No 1 1 6 2
(%) 1 1 6 2
20
10
10
44
44
16
16
10
10
Fuente: Historia clínica
(LSD) con alteraciones histológicas del epitelio; 20% hiperplasia, 6% displasia, 4% metaplasia, y 3 % células neoplásicas. Mientras que el lóbulo inferior (LID) fue el 18% de las alteraciones histológicas del epitelio fueron 12% hiperplasia, 4% displasia y 2% células neoplásicas.
tanto para los otros tipos histológico. Nuestro resultado se observó un predominio del carcinoma de células escamosa con cinco casos, seguidos del carcinoma de células pequeñas con tres casos.
El 14% de las muestra de biopsia de la mucosa tomada del árbol bronquial derecho no presentaron alteraciones histopatológica. Por otra parte el 29% de los casos, le correspondió al tracto bronquial izquierdo, en donde se detectaron cambios en la mucosa del bronquio fuente de lóbulo superior 5% metaplasia, 8% hiperplasia, 4% displasia y 2% para células neoplásicas. Para la mucosa del bronquio fuente del lóbulo inferior el reporte fue 1% metaplasia, 4% hiperplasia, 2% displasia y 3% células neoplásicas. Mientras que en el 6% de las muestras no hubo alteraciones histopatológica de la mucosa del árbol bronquial.
DISCUSIÓN
Según las alteraciones de la mucosa enbronquial tanto del lado derecho como del izquierdo, visualizadas durante el procedimiento endoscópico y reportadas por el estudio histopatológico, de las 10 biopsias reportadas positiva para células neoplásicas, en 8 casos se reportaron en la mucosa del árbol bronquial derecho y 2 casos en la mucosa del árbol bronquial izquierdo, en donde la alteración visualizada durante la endoscopia era engrosamiento con disminución de la luz endobronquial, mientras que en el restante de los casos el 38 % para hiperplasia, 10% para metaplasia y displasia. En el 20% de los casos el reporte de la biopsia de la mucosa no reporto ninguna alteración. Por último, en los casos donde la biopsia fueron positivas para células neoplásicas, cuando se indago para ver el tipo de crecimiento tisular producto de esta proliferación de células anormales, es necesario tomar en cuenta que no existe ninguna evidencia de que el tabaquismo, esté asociado a una variedad histológica del cáncer broncogénico, sin embargo esta secuencia de cambios preneoplásico está bien definida para el carcinoma de células escamosa (carcinoma Epidermoide) y de células pequeñas, pero no N° 32, Año 2015
Por una parte el revestimiento epitelial de las vías respiratorias, conjuntamente con el transporte mucociliar, forman parte de la primera línea de defensa del aparato respiratorio. Las condiciones que alteran la integridad epitelial o afectan la eficiencia del transporte mucociliar conducen o favorecen la recurrencia de la enfermedad respiratoria. Por otra parte, las alteraciones histopatológicas del epitelio se asocian con una amplia variedad de enfermedades respiratorias y resultan también de la exposición a agentes irritantes como lo es el humo del cigarrillo3,4,5. Los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar alteraciones en la mucosa endobronquial producto de la proliferación de células anormales, según el número de cigarrillos fumados al día que los no fumadores. Es decir, hay una relación dosis-respuesta lineal. Actualmente se usa más el índice paquetes-año como medidor de intensidad tabáquica, obtenido a partir del número de cigarrillos fumados al día x años fumando /2012. En los fumadores se producen alteraciones estructurales y funcionales en el epitelio bronquial como alteraciones de los cilios, hiperplasia de células basales y de células caliciformes, con metaplasia escamosa, displasia y carcinoma in situ, las cuales se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial. Se considera que las lesiones premalignas son cambios morfológicos celulares que pueden conducir a pasos intermedios previos al desarrollo de la neoplasia maligna. Este concepto se mezcla con el de lesiones preinvasiva y preneoplásica, siendo todos ellos sinónimos, desde el punto de vista morfológico. 5
Tabla No IV Resultado de los cambios histopatológicas de la mucosa endobronquial en pacientes fumadores según la localización anatomo-endoscópica Localización
Normal
Bronquios LSD LM LID LSI LII
No 10 0 4 5 1
Total
20
Metaplasia
Hiperplasia
Displasia
Neoplasia
(%) 10 0 4 5 1
No 4 0 0 5 1
(%) 4 0 0 5 1
No 20 0 12 8 4
(%) 20 0 12 8 4
No 6 0 4 4 2
(%) 6 0 4 4 2
No 3 0 2 2 3
(%) 3 0 2 2 3
20
10
10
44
44
16
16
10
8
Fuente: Historia clínica
El concepto de lesión preinvasiva ha evolucionado en las últimas décadas. Estas lesiones no se mencionaban en la clasificación de tumores pulmonares de la OMS del 1967, y en la clasificación histológica de la OMS del 1981 sólo se menciona la displasia escamosa y el carcinoma in situ. En el año 1999, la clasificación de la OMS describe 2 nuevas lesiones: hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) y la hiperplasia pulmonar neuroendocrina difusa idiopática (HPNDI), sin existir nuevas aportaciones en la clasificación del año 2004 8. En la nueva clasificación del adenocarcinoma de pulmón del 2011 de la IASLC/ATS/ERS se añade el adenocarcinoma in situ (AIS) que se subdivide en tres tipos: no mucinoso, mucinoso y mixto como una lesión preinvasiva del adenocarcinoma 8, 9,10.
años en el que incluyen 104 pacientes, observan progresión solo en un 3,5% de las lesiones de bajo grado por lo que proponen solo seguimiento. En cambio, realizan tratamiento endobronquial en las displasias severas y en el carcinoma in situ.
Es el caso de Philip J y cols.18, que realizan seguimiento a 22 pacientes con 53 lesiones durante un periodo de 12 a 85 meses. De las 36 lesiones de alto grado (displasia severa y carcinoma in situ), 6 progresaron a carcinomas invasivos y se diagnosticaron en total 11 tumores, 5 de ellos a distancia. Ellos concluyen que el riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón en pacientes con lesiones de alto grado fue del 33% al año y del 54% a los dos años. En cambio, La historia natural de las lesiones preneoplásicas no es de las 17 lesiones de bajo grado (displasia leve y modebien conocida, sin embargo estas lesiones del epitelio rada), ninguna progresó a carcinomas invasivos. Anindo bronquial se consideran precursoras del carcinoma bron- K y cols.19, incluyen 22 pacientes y realizan seguimiento cogénico de tipo escamoso. Aunque su historia natural durante 22 meses. no es bien conocida, estudios longitudinales demuestran una alta prevalencia de estas lesiones en pacientes Encontraron lesiones de alto grado en 16 pacientes y cinco de riesgo14, 15, 16,17; en cambio, la incidencia de carcinoma progresaron en un periodo de 2 a 19 meses. Durante el broncogénico es mucho menor. seguimiento se diagnosticaron tres carcinomas a distancia de forma incidental,7 nuevas lesiones de alto grado y Esto confirmaría que la mayoría de estas lesiones no evo- dos de bajo grado. Ninguna de las lesiones de bajo grado lucionan a carcinomas invasivos. Por tanto, aunque con progresó a carcinomas invasivos y algunas de ellas regrelas técnicas de broncoscopia actuales se pueden diagnos- saron de forma espontánea. En cambio, Breuer y cols.20, ticar de forma precoz, su manejo sigue siendo un dilema. observan progresión en 6 pacientes (9%) con displasia leve Para detectar las lesiones de localización central sería útil y moderada, así como en todos los carcinomas in situ dula citología de esputo y la broncoscopia de autofluores- rante un seguimiento de 21 meses. cencia y para diagnosticar las lesiones periféricas estaría indicada la Tomografía computada de tórax de alta re- Tomados en su conjunto, nuestros datos apoyan la idea solución. Las técnicas de inmunohistoquímica permiten de que las alteraciones epiteliales pueden ser una conseestudiar alteraciones genéticas y moleculares que deter- cuencia de los desórdenes ciliares primarios a la injuria minan qué lesiones tienen más posibilidad de progresar prolongada provocada por el hábito tabáquico. Estas altea malignidad16,17. raciones en la integridad epitelial afectan profundamente la eficiencia local del transporte mucociliar, generando En varios estudios revisados de la literatura en donde se un círculo vicioso que dificulta la regeneración del epiintentan demostrar cuál sería la evolución de estas lesio- telio normal y favorece la aparición de lesiones considenes. Bota y cols.17, en un estudio prospectivo durante dos radas como precursoras para neoplasias broncogenicas 6
N° 32, Año 2015
Tabla No V Resultado de los cambios histopatológicas de la mucosa endobronquial en pacientes fumadores según alteraciones visualizadas en la endoscopia Edad
Normal
Metaplasia
Hiperplasia
Displasia
Alteraciones Engrosamiento y Disminución de luz bronquial Edema y congestión Engrosamiento
No
Total
Neoplasia
(%)
No
(%)
No
(%)
No
(%)
No
(%)
3
3
6
6
20
20
6
6
8
8
5
5
0
0
6
6
0
0
0
0
12
12
4
4
18
18
4
4
2
2
20
20
10
10
44
44
10
10
10
10
Fuente: Historia clínica
Tabla No VI Resultado de los cambios histopatológicas de la mucosa endobronquial en pacientes fumadores según la clasificación celular del cáncer de pulmón. Clasificación Histológica
No
(%)
Carcinoma de Células Escamosas (C. Epidermoide) Carcinoma de Células Pequeñas Adenocarcinoma
5 3 2
5 3 2
Total
10
10
Fuente: Historia clínica
(metaplasia escamosa hiperplasia, displasia y carcinoma in situ) escamosa.En nuestra investigación los resultado en cuanto a la relación edad/sexo, es la sexta década de la vida con predominio de sexo masculino, con alteración de la mucosa bronquial para lesiones precursoras (precancerosas) en 80% de los casos. Entre mayor exposición a tabaquismo el índice paquetes-años y alteraciones en la mucosa bronquial como lesiones precursoras, se observó en el rango de 60 a 120 paquetes-años, en el 75% de los casos, lo que demostró que entre más años de la vida haya fumado una persona está más propenso a cambios proliferativos de células anormales en su mucosa bronquial y que hoy en día se consideran alteraciones pre neoplásicas. La cuales estaban distribuidas en el 62 % de los casos, en la mucosa bronquial del tracto bronquial derecho, mientras que el otro 32% se observó en tracto bronquial izquierdo. De los 10 casos de las biopsias con neoplasia (carcinoma in situ), cuando se indago para ver el tipo de crecimiento tisular producto de esta proliferación de células anormales, se observó un predominio del carcinoma de células escamosa con cinco casos, seguidos del carcinoma de células pequeñas con tres casos y dos casos para el adenocarcinoma. N° 32, Año 2015
La mayoría de estudios coinciden en que solo una pequeña proporción de las lesiones de alto grado progresan a carcinomas invasivos, en cambio aparecen nuevas lesiones durante el seguimiento y el tiempo de progresión puede variar desde 2 meses a varios años. Para lesiones entre 5-10 mm se aconseja seguimiento por un periodo no inferior a 3 años. En el caso de lesiones mayores de 10 mm se aconseja resección. Y, si el hallazgo es de múltiples nódulos subsólidos de entre 5 y 10mm, también se aconseja seguimiento19,20,21,22. No obstante, es difícil establecer comparaciones entre los estudios. El número de pacientes es escaso, la toma de biopsias y su repetición en la misma localización es difícil y algunos consideran que la toma de biopsias puede modificar la evolución de las lesiones. Por otro lado, la mayoría de los estudios hace referencia a las lesiones del epitelio bronquial, precursoras del carcinoma epidermoide, que representa solo una parte de los tumores pulmonares. CONCLUSIONES En la mucosa bronquial de los pacientes fumadores se producen alteraciones estructurales y funcionales en el epitelio bronquial como alteraciones de los cilios, hiper7
plasia de células basales o caliciformes, con metaplasia escamosa, displasia y carcinoma in situ, las cuales se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial. La aparente indemnidad de la mucosa bronquial de los pacientes fumadores a la visión endoscópica, no contraindica la toma de biopsia de dicha mucosa bronquial, ya que como es sabido las alteraciones epiteliales pueden ser una consecuencia de los desórdenes originado por la injuria prolongada al tabaquismo. La detección precoz de las alteraciones histopatológicas epiteliales y sus afecciones ciliares asociadas permiten evitar la instalación de formas epiteliales patológicas no ciliadas irreversibles, como la metaplasia escamosa. Estos resultados, junto con los de otros estudios supondrán, sin duda, un cambio en el paradigma del cribado del cáncer de pulmón y estimularán esfuerzos para fomentar programas que permitan la detección precoz del cáncer de pulmón en todo el mundo en donde se debe incorporar programas de deshabituación tabáquica■ Bibliografía 1. Fraser RS, Peter JA, Fraser RG, Pare PD. Diagnóstico de las enfermedades del Tórax. 2da Ed España: Marban; 1996.
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Autores Dr. Araujo C. Juan C. Dr. Fernando E. Fernández Dra. García F. EM Dra. Sánchez Milagro jcaraujoc_65@hotmail.com N° 32, Año 2015
La tecnología de plasma en medicina I.- Breve historia
blaciones de partículas: los electrones, con una temperatura Te, y partículas de átomos, moléculas y iones en sus La materia se presenta en tres estados de agregación: só- estados fundamentales y excitados, con una temperatura lido, líquido y gaseoso. Pero, gran parte de la materia del Tp. Dependiendo de las condiciones experimentales, la universo existe en estado plasma o cuarto estado. Una temperatura de los electrones puede ser casi igual o muy manifestación del estado plasma es la aurora boreal. La distinta de la temperatura de las otras partículas. belleza de este fenómeno natural se debe a la excitación de los átomos y moléculas ionizadas en la estratosfera. Cuando Te = Tp, se forma un plasma en equilibrio térmico o plasma caliente. Cuando en cambio Te >> Tp se forMichael Faraday y Sir William Crookes han sido los pri- ma un plasma frío o plasma fuera del equilibrio térmico. meros en reproducir este fenómeno en el laboratorio. Fue Los plasmas térmicos se emplean actualmente en soldaeste último que logró generar en unos tubos de vidrio dura, corte, recubrimientos anticorrosivos, en reactores unas descargas eléctricas que simulaba muy de cerca el para la destrucción de materiales tóxicos, en el tratafenómeno natural. miento de la basura municipal, en la gasificación de coques y en gran parte de aquellos procesos en los cuales es Crookes sugirió el nombre de cuarto estado para el am- necesario utilizar altas temperaturas y los ambientes son biente gaseoso que se estaba observando en la descarga. corrosivos. Los plasmas térmicos han ido entrando en la Aplicando un campo eléctrico moderado a un gas ence- industria revolucionando, en particular, el mercado merrado en un tubo de vidrio o de cuarzo que contenga dos tal- mecánico. Sus temperaturas son generalmente elevaelectrodos, se detecta una corriente infinitesimal que rápi- das y, dependiendo de la zona de la pluma del plasma, damente sube hasta alcanzar un valor tal que los electro- ellas van cambiando rápidamente. A unos dos milímenes presentes en el gas, adquieran una velocidad suficiente tros de la boquilla de la antorcha por ejemplo, se miden para producir excitación, ionización y fragmentación de temperaturas entre 8.000 y 12.000 ºK en un plasma de las moléculas con las cuales ellos chocan. En este punto, el argón a presión atmosférica (3). número de iones aumenta y la corriente en el gas aumenta también, de manera que haga falta solamente un pequeño Un plasma térmico no es adecuado para reacciones orcampo eléctrico para mantener la descarga (1). gánicas. Sin embargo, en condiciones de presión relativamente bajas, cerca de 1 torr, se genera un plasma lumiEn 1874 De Wilde sometió el acetileno a una descarga niscente; La Te, puede ser tan alta como 50.000 ó 100.000 eléctrica y obtuvo un producto sólido, duro, quebradizo ºK y la Tp puede estar cerca de la temperatura ambiente. y amorfo que no logró solubilizar en ningún solvente a Estas condiciones, Te >> Tp, son típicas de un plasma su alcance. ¡Era un polímero! En 1910 Dewar pasó vapo- frío. Así, un choque inelástico electrón-molécula ocasiores de disulfuro de carbono por un ozonizador (descarga na cambios en la estructura molecular y conduce a la forsilente) y condensó el producto en una trampa enfriada mación de nuevos productos. con aire líquido. En la trampa había un sólido de un co- Se han estudiado varias sustancias orgánicas sometiendo lor marrón tenue que, al retirar el aire líquido, producía su fase de vapor a una descarga eléctrica. Los productos un flash de luz y una detonación, en algunos casos, vio- se han condensado en una trampa de aire líquido (4). lenta. Dewar había congelado el radical CS (monosulfuro de carbono) que, al calentarse, polimerizaba rápidamen- Actualmente en el laboratorio de plasma química y nate desprendiendo mucho calor. nomateriales del IVIC se están ensayando reactores para estudiar la oxidación de compuestos orgánicos que tenLos productos que se obtenían con otras sustancias, me- gan una tensión de vapor muy baja. Esto facilita el atadiante estas reacciones no convencionales, eran mezclas que del oxigeno atómico, O3P, al sustrato líquido creando complejas, difíciles de analizar; además las condiciones nuevas rutas de síntesis, en un solo paso, para obtener de las descargas no eran fáciles de reproducir, a diferencia compuestos oxigenados de un elevado valor agregado en de las condiciones en las reacciones químicas normales o la industria petroquímica. clásicas. Esto ocasionó que se perdiera un poco el interés en las reacciones vía plasma. Wilks en una conferencia Se aprovecha el hecho que las sustancias que se estudian en el año 1974, preguntó a la audiencia: ¿Que tenemos tienen una tensión de vapor muy baja y por consiguienque hacer para salvar a los plasmas y a la química de los te las reacciones en fase gaseosa son despreciables. Sin plasmas? Hacían falta investigaciones en ciencia básica embargo, las condiciones experimentales limitan las para orientar los desarrollos tecnológicos que permitie- posibilidades de escalación de los procesos que se puran aplicaciones industriales rentables (2). dieran encontrar. Apoyándose en los desarrollos de la electrónica, han ido apareciendo un sin número de equipos a plasma. El principio es simple: Uno se puede imaginar un plasma como un ambiente en el cual coexistan por lo menos dos poN° 32, Año 2015
Para aplicaciones a gran escala es necesario que se vaya desarrollando una tecnología en la cual los plasmas operen a presión atmosférica y al mismo tiempo sean fríos, es decir fuera del equilibrio térmico. 9
Actualmente se están abriendo nuevas vías para generar plasma fríos a presión atmosférica. Los reactores se están aplicando con éxito en un tópico emergente que se ha denominado Plasma Medicina. II.- Plasma Medicina La aplicación en medicina del calor y de las temperaturas elevadas para esterilizar herramientas y cauterizar las heridas, ha sido una práctica que se encuentra documentada desde el tiempo de los guerreros hititas. El procedimiento se fundamentaba en acercar a la herida un objeto metálico caliente. A pesar de la habilidad del médico que se encargaba de la operación, en la mayoría de los casos la piel quedaba pegada al metal y la herida se regeneraba otra vez.
piel. Las fuentes de poder que se utilizan contienen electrodos recubierto con un dieléctrico. Cuando en cambio el plasma opera en la modalidad de arco no transferido, la pluma del plasma se genera entre dos electrodos y es transferida al área de aplicación. Las plumas pueden ser tan finas como una aguja o tan grande como una antorcha; el tamaño depende de la aplicación: es una aguja para tratar dientes por ejemplo y es una antorcha para destruir basuras comunales. Hay otro montaje que es una mezcla de las dos anteriores y se conoce como descarga hibrida o descarga corona con dieléctrico. Sea cual fuera el montaje, si el gas del plasma es aire, las especies activas mayoritaria de la pluma son el ozono, O3, el óxido nitroso, N2O, el óxido nítrico, NO, el radical OH•, la radiación UV y especies ionizadas; se forma, por así decirlo, un cóctel químico para aplicaciones biomédicas. No existen restricciones específicas para el empleo de los plasmas en medicina. Las restricciones sobre la corriente son las mismas que los organismos aplican para la salud humana. La radiación UV y la naturaleza no tóxica de los productos que van a la atmósfera están igualmente sometidos al reglamento sanitario. En el tratamiento con los plasmas directos, un flujo sigElectrodos Tubo dieléctrico Entrada de gas
Plasma JET
Fuente de poder
Figura 1. Visualización de un plasma a escala de laboratorio. Centro de Química IVIC.
Un plasma de argón o de aire es tan caliente o más que el metal empleado en la cauterización, con las ventajas de que se puede emplear en todas las operaciones conocidas y elimina la posibilidad de que el tejido quede pegado al utensilio. Las ventajas son aún más evidentes con los plasmas fríos. La pluma a la salida de la boquilla de la antorcha o micro antorcha, se puede orientar con precisión sobre el tejido que se desea curar, sin efectos térmicos apreciables sobre los otros tejidos situados en las adyacencias del tejido dañado.
Figura 2. Modelo de una fuente de plasma adecuada para aplicaciones terapéuticas. Plasma JET (Dibujo Modificado de X. Lu et al 2012)
nificante de cargas llega al tejido vivo. Estas cargas son en general electrones e iones negativos y positivos. A diferencia de los plasmas directos, los plasmas indirectos e híbridos contienen más moléculas y átomos neutros que partículas con cargas.
En los tratamientos se prefieren los plasmas directos por ser más flexibles y fáciles de dirigir al punto que se quiere tratar. En algunos casos sin embargo, se emplean los indirectos o los híbridos, especialmente cuando es neceLa pluma del plasma se puede orientar sobre la muestra sario que la pluma se deba colocar a una distancia resde dos maneras distintas: una manera se conoce como petable de la superficie sobre la cual se va a aplicar. Las arco transferido y otra como arco no transferido. tres modalidades se aplican en el campo de la plasma Cuando el plasma se opera en la modalidad de arco trans- medicina. Esta es una nueva área o una recién llegada al ferido la piel es un electrodo y la corriente pasa por la campo tradicional de la plasma química que no solo se 10
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está expandiendo en el campo de la investigación científica sino que está teniendo un éxito sin precedentes en biología, microbiología, odontología, oncología y en varios campos más de la medicina (5).
músculos bronquiales y gastrointestinales, genera defensas antitumorales etc. Para concluir se puede indicar que los plasmas en medicina se aplican con buena eficiencia en varios tópicos (Figura 3), algunos de los cuales se detallan a continuación:
II. a.- Algunas aplicaciones de los plasmas en medicina
1.- Higiene del hospital. La bacteria MRSA es resistente a antibióticos como la meticilina y puede afectar la piel, la sangre y los pulmones.
La descarga directa se genera entre dos electrodos. Uno de ellos es el tejido vivo y el otro es una superficie de cuarzo recubierta con un dieléctrico adecuado, (DBD). El voltaje que se aplica es del orden de 10 a 40 KV (kilo voltios). La corriente debe ser tan baja como sea posible para evitar que el tejido sufra cualquier tipo de lesión. En general se emplean potencias entre 4 y 10 vatios. El plasma contiene cargas eléctricas transportadas por iones y electrones, luego la corriente pasa por la piel. La resistencia natural de la piel seca es de aproximadamente 10 kΩ. Esto indica que la corriente es prácticamente despreciable. Sea cual fuera el montaje, la corriente no pasa de algunos miliamperios. Una vía para asegurar que no se produzcan lesiones en los tejidos vivos ha sido la creación del electrodo flotante. Es un montaje que funciona en el modo de pulso de 30 a 100 nano segundos de duración (6). En una mezcla de bacterias de estafilococos, estreptococos y levaduras, la población se ha reducido casi un millón de veces en menos de 5 segundos. Algo parecido ha ocurrido con la flora de la piel de un cadáver. Estos resultados abren nuevas posibilidades de aplicación en tratamientos preoperatorios, en la esterilización de catéteres, esterilización de heridas y quemaduras y en el tratamiento de órganos internos en gastroenterología. Una modificación importante del equipo ha sido la de recubrir el electrodo con un dieléctrico resistivo. Este cambio ha permitido que el equipo funcionara tanto en el modo de corriente directa (DC) como alterna (AC). Empleando helio con trazas de oxigeno, el plasma no solo esteriliza sino que actúa en los cambios metabólicos de los organismos vivos. Estos resultados ha conducido a una pregunta inmediata: ¿Pueden mutar las bacterias que se tratan y ser luego resistentes al plasma? En principio se piensa que la energía asociada a las partículas de la pluma fría del plasma elimina cualquier posibilidad y probabilidad de que se verifiquen mutaciones. Otro equipo que se emplea en la curación de las heridas, regeneración de tejidos y coagulación de la sangre, es el PLAZON; un generador de plasma que opera con corriente directa (CD). El aire entre al reactor mediante un micro compresor, situado en el mismo reactor, y pasa a la zona de arco donde se forma el plasma que sale por la boquilla cuya configuración es distinta para cada aplicación médica.
2.- Tratamiento antimicóticos. El pie de atleta o tinea pedís es un infección micótica producida por hongos que se alimentan de la queratina. 3.- Cuidado dental. Más del 23% de la gente mayor de 65 años y un 73% de las mujeres embarazadas sufren de infecciones periodontales. La pluma del plasma penetra en aberturas microscópicas entre el diente y la encía. 4.- Enfermedades de la piel. Se conocen más de 1.000 enfermedades de piel; entre ellas se encuentra la dermatitis acneiforme, una inflamación crónica de la unidad policebacea de la cara y de la parte superior del tórax; los melanocitos malignos que pueden producir cáncer; las afecciones vasculares; afección pruriginosa de la piel. Los plasmas no son muy efectivos en estos casos, pero se espera que en un futuro puedan dispensar dragas moleculares que sean efectivas para los tratamientos. 5.- Enfermedades crónicas. Cerca del 1% de la población de los países desarrollados sufren de enfermedades crónicas tales como las enfermedades venosas, arteriales, diabetes mellitus, pioderma gangrenosa, carcinoma etc. Los plasmas puedan ayudar mucho en este campo eliminando las bacterias y las infecciones por hongos. 6.- Cosméticos. Se están haciendo investigaciones relacionadas con la reconstrucción de tejidos dañados por el uso de cosméticos y para rejuvenecer las células de la piel. Los plasmas de nitrógeno están dando buenos resultados. Los dientes se blanquean produciendo in situ el peróxido de hidrógeno. Tratamiento de pie diabético Desinfección de heridas
Esterilización de instrumental medicoquirúrgico
TECNOLOGÍA DE PLASMA Eliminación de
bio-películas: El gas de la pluma se enfría rápidamente mediante un dientes, Cicatrización de heridas implantes, y estimulación de sistema cuyo diseño permite tener un flujo rico en oxido prótesis angiogénesis de nitrógeno (NO). La razón de tener a disposición un plasma rico en (NO) radica en que esta molécula es imTratamiento de úlceras Terapia en periodontitis varicosas portante en una vasta gama de funciones biológicas. Por ejemplo, regula los vasos sanguíneos y la coagulación de Figura 3. Algunas aplicaciones importantes de la tecnología la sangre, actúa sobre el sistema inmunológico, relaja los plasma en medicina.
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Un comentario final El cuerpo humano contiene cerca de 1.5 Kg de bacterias, cerca de 100 trillones de microbios; un porcentaje pequeño reside en nuestra piel. La mayoría de estas bacterias no son patógenas y se conocen como organismos comensales. El plasma, como los antibióticos no diferencia entre bacteria buena y bacteria mala. Con la tecnología de la cual se dispone actualmente, se ha logrado reducir casi un millón de bacterias en pocos segundos; pero cada 20 minutos las bacterias crecen de nuevo. El resultado es parecido al que se obtiene con los antibióticos. Se espera que en un futuro el plasma sea más específico y pueda sustituir el uso de los antibióticos en el tratamiento de algunas patologías■
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Autores Diodoro Iacocca Ángela B. Sifontes Marcos Ropero Edward E. Ávila Centro de Química, IVIC diacoccat@gmail.com
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Molécula que provee energía celular descubierta como clave en cáncer agresivo de tiroides JACKSONVILLE, Florida: Los investigadores de cáncer de la sede de Mayo Clinic en Jacksonville, Florida, identificaron una molécula, a la que consideran importante para la supervivencia del carcinoma anaplásico de tiroides, tumor letal sin ningún tratamiento eficaz. Al parecer, la molécula también podría desempeñar alguna función en una amplia gama de cánceres. En la edición electrónica de la revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, los científicos identifican a la estearoil-CoA desaturasa 1 (SCD1, por sus siglas en inglés) como una enzima oncogénica que al inhibirse y emparejarse con otro fármaco dirigido cesa eficazmente el crecimiento de las células del carcinoma anaplásico de tiroides e induce la muerte celular. Los científicos piensan que el carcinoma anaplásico de tiroides confía en la SCD1 para que le ofrezca el combustible necesario para la rápida duplicación de las células cancerosas. La molécula brinda dicha energía porque promueve la capacidad de las células cancerosas para generar ciertos ácidos grasos importantes para varios procesos biológicos, tales como de división celular, resistencia a fármacos y migración. “Ahora existe algo de esperanza para el tratamiento de este cáncer, que sin duda es el tumor sólido más letal que la medicina ha conocido”, comenta el Dr. John Copland, biólogo para cáncer y autor experto del estudio. “Pese a que al carcinoma anaplásico de tiroides le corresponda sólo 1 o 2 por ciento de todos los cánceres de tiroides, es el culpable de 39 por ciento de muertes relacionadas con el cáncer de tiroides”. “Actualmente, no existe ninguna terapia para el carcinoma anaplásico de tiroides que ofrezca una supervivencia prolongada; sin embargo, creo que la combinación del inhibidor de la SCD1 con una mezcla de otras sustancias, todas con objetivos y métodos marcadamente diferentes, puede funcionar”, señala el coautor del trabajo, Dr. Robert Smallridge, endocrinólogo que trata el cáncer de tiroides.
ácidos grasos posiblemente sea la muleta de todos los tipos de cáncer que lo emplean”, dice Christina von Roemeling. “Un inhibidor de la SCD1 podría ser un objetivo terapéutico con múltiple potencial para varios cánceres y no solamente un único éxito magistral en un solo cáncer, sino algo útil como terapia genérica”. “Hemos observado la actividad del SCD1 en varias líneas celulares del cáncer, desde el melanoma al cáncer de ovario y el cáncer de mama hasta el cáncer de próstata y el cáncer de páncreas,” acota el Dr. Copland. “Vivimos en una nueva era de la terapia oncológica que nos permite explorar lo que todavía no se había analizado en el cáncer anaplásico de tiroides”, añade el Dr. Smallridge. Otros autores del estudio son Laura Marlow, Angela Crist, James Miller y el Dr. Han Tun de Mayo Clinic; y Anthony Pinkerton del Centro Conrad Prebys para Genómica Química del Instituto de Investigación Médica Sanford-Burnham en La Jolla, California. Este trabajo fue financiado, en parte, por el subsidio R01CA136665 de los Institutos Nacionales de Salud y/o del Instituto Nacional del Cáncer, el Programa de Investigación Oncológica Bankhead-Coley del Departamento de Salud de Florida (FL09B202, FL3BF01, JAC), el Fondo para Investigación del Sr. Ompal Chauhan y señora, la Fundación Scheidel, el Auxiliar de la Orden Fraterna de las Águilas del Estado de Florida, un subsidio para cánceres raros otorgado por el Dr. Ellis Brunton y señora, el Programa Cooperativo entre Mayo y el Instituto de Investigación Médica de Sanford-Burnham para Descubrimiento de Fármacos, una donación de Alfred D. y Audrey M. Petersen, el Fondo para Investigación Oncológica de la Fundación Francis y Miranda Childress, del Fondo para Investigación Oncológica John A. y Bette B. Klacsmann de Mayo Clinic en Florida, y el Fondo para Investigación Oncológica Betty G. Castigliano en honor del Dr. S. Gordon Castigliano de Mayo Clinic en Jacksonville, Florida■
Los científicos de Mayo ya desarrollaron los inhibidores de la SCD1 y al momento se encuentran probando las sustancias en diferentes modelos tumorales. Las células suelen extraer del torrente sanguíneo los ácidos grasos que necesitan, en lugar de producirlos internamente, explica la autora principal del trabajo, Christina von Roemeling, estudiante de posgrado e investigadora oncológica. “Descubrimos que esa diferencia tan única de los tumores los vuelve muy dependientes de ese método de síntesis de los ácidos grasos”, añade. “Gracias al trabajo realizado por nosotros en los últimos años, ahora vemos más claro que el metabolismo de los N° 32, Año 2015
Información Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA intl.mcj@mayo.edu 13
Arquetipos y símbolos Una perspectiva desde la Psicología Junguiana
MODELO JUNGUIANO DE LA PSIQUE
estructurales del inconsciente personal. Con relación a ello Jung señala: “hoy en día, todos saben que las Para la comprensión adecuada de los arquetipos y personas tienen complejos. Lo que no se sabe, a pesar símbolos se hace necesario presentar el modelo de la de que teóricamente es mucho más importante, es que psique ofrecido por el psiquiatra suizo Carl Gustav Jung. los complejos pueden tenernos a nosotros” (CW 8, 200). Jung, describió tres estratos de la psique:
El primer complejo activado es el complejo del Yo, el cual comienza a funcionar en la primera infancia. El Yo es el más autónomo y diferenciado de los complejos y conglomera El consciente, cuyo punto focal es el ego nuestra visión de mundo y de nosotros mismos. Los complejos no son buenos ni malos, el carácter lo El ego es el complejo central de la psique consciente: determina la relación que tiene el ego con los mismos. portador de nuestro sentido de identidad y continuidad Por ejemplo, si tenemos un fuerte complejo de abandono personal en el espacio y el tiempo. de carácter bastante autónomo éste podría convertirse en el punto propicio a la creación de símbolos referentes al tema de ser abandonado y estos símbolos se constituyen El inconsciente personal, de naturaleza ontológica en un factor de atracción de temas, pensamientos e ideas que refuerzan tal complejo. Por ello, se hace necesario Relacionado con la experiencia individual. Los contenidos trabajar nuestros complejos a fin de que no se vuelvan del inconsciente personal son biográficos: memorias atractores fijos y como tales estemos sometidos a leyes reprimidas, percepciones subliminales y los complejos. repetitivas y mecánicas de las corrientes inconscientes. La idea es pasar de objeto a sujeto. Los complejos son las unidades funcionales del inconsciente personal. Un complejo es la imagen de cierta situación psíquica que tiene un fuerte acento Inconsciente colectivo o psique objetiva, emocional. Además, es incompatible con la actitud autónoma, arquetipal o transpersonal cuya habitual de la conciencia. El núcleo de un complejo es un naturaleza es filogenética arquetipo del inconsciente colectivo. La activación de un arquetipo está regida por las leyes de asociación: la ley Es el estrato más profundo de la psique, común a de semejanza y la ley de contigüidad. Así, un arquetipo toda la humanidad y cuyos elementos estructurales y comienza a actuar en la psique cuando un individuo primordiales son los arquetipos. se halla próximo (contigüidad) a una situación o a una persona cuyas características guardan semejanza con el Los arquetipos son sistemas energéticos de naturaleza arquetipo en cuestión. psíquica determinantes de toda forma de experiencia psíquica. Son elementos universales, eternos y heredados, Una activación de un complejo significa que aglutinamos que se manifiestan a través de imágenes simbólicas y los acontecimientos, ideas y emociones, a manera de representan los eventos primigenios que dieron forma a racimo, alrededor de un arquetipo (madre, padre, la humanidad desde tiempos inmemoriales. héroe, niño divino, dios, etc.) que los vinculan entre sí, al igual que como solemos agrupar en constelaciones Jung utilizó el símil del espectro lumínico para ilustrar las (“Osa mayor”, “Osa menor”) las estrellas que vemos en la diferencias entre el instinto y el arquetipo: los patrones bóveda celeste. De tal manera, los complejos permanecen instintivos del comportamiento y la imagen arquetipal agrupados bajo un nudo temático. son extremos polares del espectro continuo. Los complejos están caracterizados por su carácter autónomo. Mientras más inconsciente sea el complejo mayor será su autonomía. La activación o constelización de un complejo es una experiencia marcada por la presencia de un fuerte tono emocional, ya sea de amor, odio, tristeza, alegría o ira. Todos los seres humanos poseemos complejos, en razón de ser las unidades 14
INSTINTOS Infrarrojos
ARQUETIPOS Ultravioletas Psicológicos: espíritu, sueños, Fisiológicos: síntomas físicos conceptos Percepciones instintivas, etc. Imágenes, fantasías N° 32, Año 2015
De acuerdo con este símil bien pudiera decirse: los arquetipos son instintos expresados en imágenes. Los arquetipos son a la psique lo que los instintos a la biología. Así como también la esfera psico-espiritual y la biológica son dos caras de una misma moneda. En virtud de ello, cada contenido arquetipal posee su contraparte en alguna forma instintiva. No obstante, es imposible conocer los arquetipos de por sí, pues no son accesibles al conocimiento directo. Su existencia solo puede ser inferida a partir de sus manifestaciones. Es decir, solo podemos percibir los arquetipos cuando surgen como imágenes en la conciencia.
especie humana como una totalidad. Esta historia colectiva está codificada en el inconsciente colectivo. (Citado en Stevens 1994, 15-16)
El sí-mismo (Self) o el arquetipo de la totalidad descrito por Jung.
El sí-mismo, en la hermenéutica junguiana, es la imago Dei o imagen divina. Como tal, es el centro regulador y principio unificador de la psique total. Representa el poder transpersonal que trasciende al ego, ocupando el lugar central como la autoridad psíquica suprema. El síDe manera similar a los instintos, los arquetipos, escribe mismo es personal y, a su vez, impersonal o transpersonal: el analista Anthony Stevens, El sí-mismo no sólo es el centro, sino también toda la Nos predisponen a enfocar la vida y a vivirla de circunferencia que abarca tanto lo consciente como lo determinadas maneras, de acuerdo con pautas previamente inconsciente; es el centro de esta totalidad, así como el ego dispuestas en la psique. Es más, también organizan es el centro de la conciencia. (Jung, CW 12, 44) las percepciones y las experiencias para ajustarlas a la pauta. A esto se refiere Jung cuando dice que hay tantos Como centro, participa de todos los niveles del ser. Como arquetipos como situaciones típicas en la vida. Hay figuras punto central, siempre forma parte de la imagen del círculo. arquetípicas (por ejemplo, madre, hijo, padre, dios, sabio), Mientras el ego posee un carácter finito, transitorio y acontecimientos arquetípicos (por ejemplo, nacimiento, parcial, el sí-mismo es infinito, eterno y total (sintético). muerte, separación de los padres, cortejo, matrimonio, Así el hombre, tal como lo señaló el filósofo danés Sören etc.) y objetos arquetípicos (por ejemplo, agua, sol, luna, Kierkegaard, es una síntesis de infinito y finito, de lo peces, animales predadores, serpientes). Cada uno de temporal y de lo eterno, de libertad y necesidad. estos arquetipos forma parte de la dotación global que la evolución nos entrega como equipaje para la vida; cada Del sí-mismo surge el impulso hacia la auto-realización uno halla su expresión en la psique, en el comportamiento del individuo por medio de la comprensión y desarrollo y en los mitos. (1994, Jung o la búsqueda de la identidad. de las potencialidades innatas de su psique a través de Madrid: Editorial Debate, S.A, p. 50). lo que Jung denominó el proceso de Individuación. Es, además, el medio adaptativo del hombre a su entorno, así Como hemos podido apreciar, los arquetipos no son como a su vida espiritual. ideas heredadas sino posibilidades de ideas, y esto puede ser confirmado desde diversos campos de estudios: Existen innumerables temas e imágenes relacionadas con etología, biología, antropología, sociología, psicología. el sí-mismo. Al respecto, Edinger señala: Los antropólogos George Murdock y Robin Fox han concluido de acuerdo con sus estudios lo siguiente: Temas tales como la plenitud, la totalidad, la unión de opuestos, el punto central generativo, el ombligo del Ninguna cultura humana conocida carece de leyes acerca de mundo, el eje del universo, el punto creativo donde se la propiedad, de procedimientos para resolver disputas, de encuentran Dios y el hombre, el punto en el cual las energías leyes que gobiernan el cortejeo, el matrimonio y el adulterio; transpersonales fluyen hacia la vida personal, la eternidad de tabúes relacionados con la comida y el incesto; de reglas como opuesta al flujo temporal, la incorruptibilidad, lo de etiqueta prescribiendo formas de saludos y maneras inorgánico unido paradójicamente con lo orgánico, las de dirigirse al otro, así como también reglamentaciones estructuras protectoras capaces de imponer orden sobre el acerca de la manufactura de herramientas y armas; de caos, la transformación de la energía, el elíxir de la vida la labor cooperativa, del régimen de visitas, acerca de todo esto está referido al sí-mismo, la fuente central de la banquetes, hospitalidad, el intercambio de regalos, los energía vital, la fuente de nuestro ser, la cual es descrita de ritos funerarios, la creencias en fuerzas supernaturales, manera más simple como Dios. (1974. Ego and Archetype. los rituales religiosos, el recital de mitos y leyendas, los Baltimore: Penguin Books. p., 4) bailes, las enfermedades mentales, la curación a través de la fe, la interpretación de sueños, etc. Todos estos patrones Los contenidos arquetipales del inconsciente colectivo universales de comportamiento ponen en evidencia los son accesibles a la conciencia solo a través de símbolos arquetipos en acción. La cuestión es: ninguna de nuestras presentes en las fantasías, visiones, mitos, folklore, experiencias vitales está determinada exclusivamente cuentos de hadas y particularmente a través de los sueños por nuestras historias personales. También se hallan y los símbolos contenidos en los dogmas religiosos. Estos fundamentalmente guiadas por la historia colectiva de la contenidos no pueden ser traducidos exclusivamente en N° 32, Año 2015
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términos de la historia personal pues no son individuales sino universales y de aparición regular. Símbolos tales como el nacimiento, la adolescencia, la muerte, la Madre, el Padre, la Luna, el Sol, el Héroe o Heroína, Dioses y Diosas, el Mago, el Sabio, el Tramposo, el Enemigo, son comunes a toda la raza humana independientemente de la cultura y de la era histórica.
cuentos de hadas. Por ello, seguiremos la pista de los símbolos e imágenes oníricas hasta su fuente de origen (asociaciones arquetipales), evitando así la contaminación por cualquier crítica epistemológica. CRUZANDO FRONTERAS
El desarrollo de nuestra vida se va desenvolviendo alrededor de una miríada de patrones o temas, similares a los de los antiguos temas mitológicos. Conocer estos patrones o conocer nuestro mito personal nos permitirá vivenciar nuestra existencia como una vida plena de significación mítica y espiritual. Conocer estos patrones es conocer y comprender el aspecto imaginal de nuestra psique, así como los pasajes inherentes a toda vida humana.
Voy a pie tras un hombre desconocido. Es un guía turístico. Estamos frente a una aduana. El oficial de aduana exige la presentación de mis documentos. Luego de chequearlos, les estampa un sello. Los observo con cuidado. En ellos hay varios sellos y pienso: he atravesado varias fronteras. Al cruzar, observo un letrero: Edimburgo. El guía toma un sendero de tierra descendente. Llegamos a un valle hermoso pleno de vegetación y en cuyo centro se erige una enorme torre de piedra rectangular de estilo Los arquetipos se expresan a través de los símbolos. medieval. El guía me la señala diciendo: éste es el símbolo El símbolo es una cosa viviente y nunca podrá ser de la ciudad. Me acerco para detallarla, pues es de una conceptualmente agotado; posee una naturaleza belleza extraordinaria. Está rodeada de un gran estanque polisémica. “El símbolo es la forma de manifestación de agua cristalina. De pronto me percato de la súbita del arquetipo en el aquí y en el ahora”. Sin embargo, el desaparición del guía. Sola, camino circundando la torre arquetipo no es idéntico al símbolo. Stevens representa al a objeto de contemplarla. símbolo a modo de actualización de un arquetipo: AMPLIACIÓN DEL SUEÑO Arquetipo + experiencia = símbolo Cruzando fronteras A partir de lo cual, concluye: “El símbolo es la El guía es una personificación de Hermes y, como éste, condensación de lo personal y lo colectivo, de lo hizo su epifanía en los límites y fronteras. En su condición individual y de lo universal” (1997, p. 29). de psicopompo* me “bajó” a las profundidades de mi psique inconsciente. Allí me mostró “el símbolo de la El símbolo, de acuerdo con Jung, “es la expresión de ciudad”: la torre. La torre, en el cristianismo temprano, algo que no puede ser caracterizado de mejor manera. representaba con frecuencia la “ciudad de Dios”. En el El símbolo está vivo mientras permanezca preñado de sueño, sería el ámbito del sí-mismo como la metáfora significado” (CW 6, 816). Sin embargo, a través de una psicológica de Dios o la imago Dei. hermenéutica adecuada, los símbolos nos podrán ayudar a ir develando los contenidos psíquicos que de otra El guía me conduce a un valle: “en el simbolismo manera resultarían inasibles. del paisaje, por su nivel, que se supone el del mar, es zona neutra, perfecta para el desenvolvimiento de la Por su parte, el filósofo Paul Tillich (1956. The Dynamics manifestación, es decir, de toda creación y progreso... of Faith. New York: Harper and Row, pp. 41) describe El valle es el símbolo de la vida misma, el lugar mítico seis aspectos esenciales de los símbolos: de los pastores y de los sacerdotes”. (Cirlot 1994., 455) La escenografía se presenta como una conjunción a. Apuntan hacia algo más allá de sí mismos. de opuestos: la naturaleza femenina y la fálica torre b. Participan de aquello a lo que apuntan. masculina. En virtud de ello, es un símbolo del sí-mismo. c. Abren nuevos niveles de realidad que de otra manera Además, desde una perspectiva aérea, la torre (masculina) estarían cerrados para nosotros. y el agua (femenina) circundante representan un símbolo d. Revelan dimensiones y elementos de nuestra alma mandálico: otra forma de presentación del sí-mismo. que corresponden a las dimensiones y elementos de la realidad. La torre, además de su connotación ascensional, está e. No pueden ser producidos intencionalmente. relacionada con Hermes, por su aspecto fálico y por su f. Crecen y mueren (cuando no pueden seguir constitución pétrea. A Hermes no sólo pertenece el signo produciendo una respuesta). fálico sino también el montón de piedras. De hecho su nombre Hermes, deriva de él: un herma es justamente Como ejemplo del manejo de lo simbólico ofreceré un una piedra erecta... Esta interrelación tiene su explicación sueño y su aproximación a través de la amplificación. precisamente en la función de señal que tiene tanto el Un método de asociación creado por Jung y basado en falo como la piedra. un estudio comparativo de la religión, la mitología, los 16
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Con respecto a “Edimburgo”, ciudad desconocida hasta entonces para mí, cabe señalar que “en el arte heráldico se representan a menudo torres...” blasonando escudos de ciudades, sobre todo cuando el nombre de la ciudad termina en “burgo”. Según Böckler (1688), han de interpretarse especulativamente como si aludiesen a castillos y fortalezas que el dueño del escudo “o fue el primero en escalar o sus generaciones las defendieron caballerescamente”(Bierderman 1993. Diccionario de símbolos. España: Ediciones Paidos Iberica. p., 453). La torre, en el centro del paisaje, refleja al sí-mismo como centro de la psique. Dar vueltas a su alrededor evoca el movimiento de “circumambulación”. La circumambulatio era un término alquímico utilizado para reflejar la concentración sobre un centro de cambio creativo. La circumambulación es una forma común de expresar la sacralidad de alguna cosa o algún lugar. “Caminando alrededor de lo que está separado, es decir, entre lo sagrado (dentro del círculo) y lo profano (fuera del círculo), la separación de ámbitos queda establecida y experimentada”. Sin embargo, la persona permanece simultáneamente en una posición única: en el límite entre dos ámbitos y, a la vez, conectada con ambos (Moon (edit.) 1991. An Encyclopedia of Archetypal Symbolism Boston: Shambhala Publications. p. 65). El ego, ocupa su posición adecuada en la psique, excéntrica: debe moverse en torno al centro psíquico. Como lo hace la tierra alrededor del sol.
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Sincronísticamente, transcurridos algunos años de sucedido este sueño, tuve la oportunidad de visitar Edimburgo y el guía contratado me condujo a un castillo medieval localizado en el centro de la ciudad y, tal como en el sueño, declaró: “Este es el símbolo de la ciudad”. En el mismo se encuentra localizado un bloque de arenisca conocido como la “Piedra del Destino”, el símbolo escocés más importante. El sueño se había cumplido casi con entera fidelidad en un momento de mi vida en el cual mi destino estaba realizando un giro copernicano■ * Psicopompo: la figura que guía el alma en momentos de la iniciación y transición... capaz de pasar entre las polaridades (no solo muerte y vida, sino además, noche y día, cielo y tierra)... conecta la persona con el sentido de su propósito más elevado, llamado o destino. En términos psicológicos, actúa... conectando al ego con el inconsciente. (Samuels, Shorter y Plaut. 1986. A Critical Dictionary of Jungian Analysis. Londres: Routledge y Kegan Paul).
Autora Dra. Gertrudis Ostfeld de Bendayán PH.D en Estudios Psicoanalíticos, Magister en Filosofía, Analista Junguiana
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Terapia combinada ofrece erradicación más rápida y menos tóxica de la hepatitis C en pacientes con hígado trasplantado
Todos los pacientes con hepatitis C, que reciben un trasplante de hígado eventualmente infectarán a su nuevo hígado. Estos órganos trasplantados requieren entonces un tratamiento antiviral antes de que sean severamente dañados. Pero la terapia tradicional post-trasplante para la hepatitis C puede tardar hasta un año, es potencialmente tóxica y factible de provocar rechazo del órgano.
Ahora, en la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (The Liver Meeting® 2014) en Boston, investigadores de la Clínica Mayo informan que el uso de dos nuevos medicamentos orales post-trasplante es seguro y beneficioso y requiere solo 12 semanas de tratamiento.
100 sujetos, pero el estudio está todavía en curso. “Estos pacientes estaban demasiado enfermos para ser tratados por la hepatitis C antes de su trasplante”, explica el Dr. Pungpapong. “Al momento en que la cirrosis hepática se produce, podría ser demasiado tarde para usar medicamentos anti-virales”, agrega. Simeprevir y sofosbuvir fueron aprobados el año pasado por la (Administración de Alimentos y Medicamentos , (FDA), para su uso antes del trasplante, pero no como una terapia combinada. La FDA también solicitó que fuesen combinados con interferón y ribavirina. Pero en un ensayo clínico a gran escala, los científicos probaron simeprevir y sofosbuvir sin interferón un uso extraoficial en pacientes en etapa pre-trasplante y descubrieron que la combinación resulta ser una terapia breve y eficaz. En este estudio, los investigadores de la Clínica Mayo extendieron la idea de usar estos medicamentos juntos, sin interferón, en quienes se encuentran en etapa post-trasplante.
“Este es el primer estudio que analiza el uso de estos dos nuevos fármacos simeprevir y sofosbuvir en los receptores de trasplante del hígado, y, sobre la base de este gran estudio, encontramos que esta es una opción mejor que el tratamiento actual”, expresa el investigador líder, Dr. Surakit Pungpapong, hepatólogo especialista en trasplante y profesor asociado de medicina en la Clínica Mayo en Flórida. Los investigadores hallaron que la erradicación del virus en los afectados fue excelente más eficaz que el uso de El tratamiento estándar pre y post-trasplante requiere el interferón y ribavirina y con muchos menos efectos seuso de inyecciones de interferón, junto con ribavirina. cundarios. “Creemos que el uso de estos fármacos, tanto El interferón se acopla al sistema inmunológico humano antes como después del trasplante, representa un avance para combatir el virus de la hepatitis C, pero esta respues- clínico importante”, concluye el Dr. Pungpapong. ta inmune también puede dar lugar al rechazo del órgano, aclara el Dr. Pungpapong. El interferón puede causar El estudio fue financiado, en parte, por una subvención una variedad de efectos secundarios, incluyendo anemia, de Davenport, del Departamento de Trasplantes de la depresión, irritabilidad, síntomas de gripe, insomnio y Clínica Mayo en Jacksonville, Florida. pérdida de cabello, entre otros, señala el facultativo. Para más información acerca de los tratamientos para Dada la importancia clínica del estudio, los resultados se la hepatitis y otras enfermedades del hígado disponibles están presentando en la reunión en una sesión plenaria. en la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida, llamar al departamento de Servicios Internacionales al teléfono 904El virus de la hepatitis C es la infección crónica más co- 953-7000 o enviar un email a intl.mcj@mayo.edu■ mún transmitida por la sangre en los Estados Unidos, afectando a más de 3 millones de individuos. La mayoría de las personas infectadas no tiene síntomas de la enfermedad hasta que se produce daño en el hígado, debido a inflamación crónica, décadas más tarde lo que ocurre a un 5 - 30 por ciento de los sujetos infectados. La infección por hepatitis C representa dos tercios de los nuevos casos diagnosticados de enfermedad crónica del hígado y el 40 por ciento de los trasplantes de este órgano. Para este estudio, los investigadores de la Clínica Mayo reclutaron a pacientes post-trasplantados en sus tres sedes, incluyendo a Rochester, Minnesota; Scottsdale, Arizona; y el Centro de Trasplantes de Clínica Mayo de Jacksonville, Florida, que cuenta con uno de los cinco programas de trasplantes de hígado más activos en todo el país. Los investigadores informarán sobre los resultados de más de 18
Información Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA intl.mcj@mayo.edu N° 32, Año 2015