ISBN: PPI201402DC4571
WWW.BOTICA.COM.VE Edición número 36 / Año 2015
ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción
Bacteriología de la bilis vesicular de pacientes sometidos a colecistectomía convencional electiva por litiasis vesicular sintomática Resumen El objetivo de la investigación es identificar la flora bacteriana en cultivos de bilis, de pacientes sometidos a colecistectomía convencional electiva que ingresaron con cuadro de litiasis vesicular asintomática. Se realizó una investigación de tipo prospectivo, transversal y observacional, en una muestra de 54 pacientes que acudieron a la consulta de Cirugía General del Hospital “Dr. Adolfo Pons “ del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) Maracaibo-Venezuela. Resultados: Se incluyeron 54 pacientes, con edad promedio de 40.2 años. La incidencia de bactibilia fue de 11.1%. Las bacterias aisladas en la bilis fueron: Escherichia coli (5.5%), Pseudomona spp. (3.7%), Enterobacter cloacae (1.8%). Conclusión: Los hallazgo de bacterias en los cultivos de bilis vesicular en pacientes sintomáticos, no son sinónimo de cuadros graves, ni de lesiones severas, ni de infección de la vía biliar, como la evolución de una colelitiasis biliar no es predecible.
Abstract The objective of the research is to identify the bacterial flora in cultures of bile, patients undergoing elective cholecystectomy conventional admitted with asymptomatic gallstones box. Research prospective, observational and cross was conducted in a sample of 54 patients who were seen at the General Surgery “Dr. Adolfo Pons” Hospital of Maracaibo-Venezuela Venezuelan Institute of Social Security (IVSS). Results: 54 patients were included, with mean age of 40.2 years. The incidence was 11.1% Bactibilia. Bacteria isolated in bile were Escherichia coli (5.5%), Pseudomonas spp. (3.7%), Enterobacter cloacae (1.8%). Conclusions: The finding of bacteria in gallbladder bile cultures in symptomatic patients, are not synonymous with severe illness or severe injury, or infection of the biliary tract, as the evolution of biliary cholelithiasis is not predictable.
Palabras claves: Litiasis vesicular, bactibilia, colecistectomía convencional.
Keywords: Cholelithiasis, bactibilia, open cholecystectomy.
Introducción
de pacientes colecistectomizados, ya sea por inflamación aguda, crónica o litiasis. Aun cuando existen marcadas La litiasis vesicular es una enfermedad frecuente en diferencias en la positividad de los cultivos, los que la población general, sobre todo en pacientes adultos, fluctúan entre el 10 al 78%, esto va a depender de una y de predominio en el sexo femenino1, está tiene una serie factores como lo son: incidencia de 10% en la población de países occidentales y de 17% en la población de los países asiáticos1. (a) barreras mecánicas que protegen la vía biliar de infecciones: Los factores de riesgo asociados a la colelitiasis son: como el esfínter bilio-pancreatico (de Oddi), que impide el raza, obesidad, género femenino, edad, dieta baja en reflujo de contenido intestinal hacia la vía biliar; fibra, pérdida rápida de peso, multiparidad, cáncer, medicamentos, nutrición parenteral, estrógenos, entre (b) uniones entre los hepatocitos que separan los canalículos otros1,2. La prevalencia de litiasis vesicular es muy alta, biliares de los sinusoides hepáticos, protegiendo de una en Estados Unidos la padecen 20.5 millones de personas, eventual bacteriemia. Adicionalmente, las células de es decir 6.3 millones de hombres y 14.2 millones de Küpffer en el sinusoide hepático ayudan a mantener estéril mujeres. El 20% de las personas mayores de 65 años son el sistema biliar, fagocitando a los microorganismos; portadores de litos vesiculares, y un millón de nuevos casos son diagnosticados cada año1,2,3. (c) La misma bilis posee propiedades antibacterianas que La presencia de infección bacteriana en la vesícula biliar incluyen IgA y sales biliares, y
(d) finalmente, el flujo unidireccional de la bilis al Materiales y métodos intestino actúa como medio mecánico físico de arrastre, lo que la mantiene libre de microorganismos.3 Este trabajo se realizó en 54 pacientes sometidos a colecistectomía convencional electiva que ingresaron Por lo se ha aceptado a través del tiempo que la bilis en con cuadro de litiasis vesicular sintomática al Servicio condiciones normales es estéril4. Pero, qué sucede en de Cirugía del Hospital “Dr. Adolfo Pons “ del Instituto una vesícula biliar con litos en su interior. La bactibilia Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) Maracaiboes la presencia de bacterias en bilis vesicular; para su Venezuela, entre enero a noviembre de 2014. Asimismo confirmación se requiere un resultado positivo del cultivo se excluyeron los pacientes que presentaron episodios de de bilis o mucosa de la vesícula biliar. Se ha informado pancreatitis aguda de origen biliar, con síndrome ictérico que ante colecistitis litiásica se encuentran bacterias obstructivo y los que recibieron terapia con antibióticos en la bilis, en las paredes de la vesícula y dentro de los antes de su ingreso. cálculos biliares, mientras que en las vesículas normales la presencia de bacterias es nula o escasa. Los factores La investigación se realizó a través de un estudio que favorecen la colonización de la superficie de los litos prospectivo, transversal y observacional (serie de son la b-glucoronidasa y la fosfolipasa. Las bacterias de casos), en pacientes de cualquier género, con edad entre los cálculos proporcionan un reservorio para infecciones 18 y 70 años, para el estudio bacteriológico de la bilis biliares, facilitan la bacteriemia y están relacionadas con vesicular, está se recabo mediante punción directa de infecciones severas del tracto biliar3, 4. vesícula biliar en el transoperatorio, mediante jeringa y aguja estéril, obteniendo una muestra de 10cc para Casi invariablemente la mayoría de los estudios cultivo de bilis, llevándose de inmediato al laboratorio han demostrado5, que la flora intestinal aeróbica, para su cultivo y antibiograma (aproximadamente específicamente Enterobacteriaceas, dan cuenta de 5 minutos), una vez obtenida la muestra se realizó la alrededor del 80 al 100% de las infecciones de la vesícula colecistectomía habitual. Las muestras de bilis vesicular biliar6,7. En orden de frecuencia la mayoría de los en el laboratorio se sembraron en medio de gelosa estudios coinciden en que la E coli representa a lo menos sangre, sal y manitol, MacConkey y Chocolate (Gram el 50% del total de gérmenes aeróbicos aislados, le siguen positivos/ negativos y anaerobios). los Streptococcus-Enteroccocus y Enterobacter spp. El Staphylococcus aureus aparece en porcentajes < 10%8. La sensibilidad in vitro a los antibióticos se realiza por método cualitativo con sensidiscos para cada tipo de La colecistectomía por vía convencional o laparoscópica antibiótico, reportándolos con antibioticograma. Se constituye el método de elección para el manejo de la litiasis realizó una ficha en donde se recolectaron los datos vesicular sintomática. Teniendo en cuenta que en nuestro aportados por la anamnesis detallada y la exploración medio las enfermedades hepato-biliares cada vez adquieren física, durante la realización de la historia clínica de más importancia, consideramos esencial estudiar la relación hospitalización, así mismo los estudios de imágenes de la colelitiasis asintomática con la identificación de flora y los resultados de los cultivos de bilis reportados por bacteriana en cultivos de bilis vesicular, A pesar de la alta el laboratorio. Los valores obtenidos fueron tratados tasa de colecistectomía y la frecuencia de complicaciones mediante un análisis centrado en número y porcentaje, infecciosas, no son numerosos los estudios bacteriológicos haciendo distribución de frecuencia de los valores que se han publicado en nuestro medio. El objeto de este obtenidos a través de tablas. trabajo es determinar la presencia y frecuencia de bacterias en cultivos de bilis de la vesícula biliar en pacientes sintomáticos sometido a colecistectomía abierta. Tabla No. I Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular según resultado bacteriológico Cultivos de bilis
No
%
Negativos
48
88.8
Positivos
6
11.1
Total
54
100%
Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS. 2
N° 36, Año 2015
Tabla No. II Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular en pacientes sintomáticos según edad Edad (años)
Cultivos Positivo
Cultivos Negativo
No
%
No
%
No
%
18 - 29
10
18.5
0
0.0
10
18.5
30 - 39
9
16.6
0
0.0
9
16.6
40 - 49
17
31.4
1
1.8
16
29.6
50 - 59
10
18.5
3
5.5
7
12.9
60 - 69
8
14.8
2
3.7
6
11.1
Total
54
100
6
11.0
48
88.8
Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.
Resultados Se estudiaron 54 pacientes, en donde la incidencia de bactibilia fue de seis (11.1%) casos (Tabla. I). Con edad promedio de 40.2 de los cuales 44 (81.4%) casos fueron del sexo femenino y 10 (15.1%) del sexo masculino (Tabla. II). En cuanto a la variable genero el predominio prevaleció en el sexo femenino con 44 (81.4%) en donde los cultivo de bilis fueron positivo en 6 (11.1%) de los casos pacientes, mientras
que en el sexo masculino fueron 10 pacientes para un 18.5 %, de los cuales los todo los cultivos de bilis fueron negativos. Del total de las muestras para cultivos bacteriológicos de bilis vesicular, 48 de ellas (88.8%) no presentaron desarrollo bacteriano (cultivos negativos), solo en seis (11.1%) muestras, si hubo desarrollo bacteriano con colelitiasis sintomático. La bacteria más frecuente aislada en el cultivo de bilis de vesícula biliar de los pacientes con cirugía programada, fue la Escherichia coli en tres muestras (5.5%), Pseudomona spp. en dos casos (3.7%) y Enterobacter cloacae en una muestra (1.8%).
Tabla No. III Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular en pacientes sintomáticos según genero Género (sexo)
Cultivos Positivo
Cultivos Negativo
No
%
No
%
No
%
Femenino
44
81.4
6
11.1
38
70.3
Masculino
10
18.5
0
0.0
10
18.5
Total
54
100
6
11.1
48
88.8
Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS. N° 36, Año 2015
3
Tabla No. IV Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular según resultado bacteriológico Cultivos de bilis
No
%
Negativos
48
88.8
Positivos
6
11.1
Total
54
100%
Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.
Tabla No. V Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular según los gérmenes aislados Gérmenes Aislados
No
%
E. Coli
3
5.5
Enterobacter cloacae
1
1.8
Pseudomona spp.
2
3.7
Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.
Los microorganismos Gram negativos se informaron con sensibilidad a antimicrobianos como carbapenémicos (imipenem), aminoglucósidos (amikacina), cefalosporinas de tercera generación, también a quinolonas fluoradas (ciprofloxacina), y para Enterococos y Estreptococos, sensibilidad a la penicilina, cefalosporinas, vancomicina y clindamicina.
que, en caso de producirse, puede contribuir a agravar el padecimiento agregando un ingrediente infeccioso con todas sus implicancias. La bactibilia en paciente con cuadro de litiasis vesicular sintomática generalmente se asocia a la edad avanzada. Pero Existen algunas series de investigaciones nacionales y extranjeras que muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos de bilis vesicular (45%), cuando existe colecistitis aguda, Discusión crónica, cáncer de vesícula entre otras11,12,13,14. En cambio cuando no ha comorbilidades asociadas, este porcentaje La colonización bacteriana de la bilis parece ser frecuente es significativamente menor, ya siempre se ha manejado en pacientes con obstrucción de la vía biliar ya sea con o y aceptado el concepto a través del tiempo de que la bilis sin signos de sepsis; sin embargo respecto a la carga de en condiciones normales es estéril. bacterias en la vía biliar, no se encuentra bien establecido el rol que desempeña en la fisiopatología o evolución de En la investigación desarrollada por Hernández y col5, que los pacientes con colelitiasis vesicular9. Lo que indica muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos que la infección no constituye un elemento prioritario (35%), el germen aisló fue la E. Coli. en el 28.5% de las ni indispensable para desencadenar el cuadro de muestras. Gutiérrez-Banda et al, 20137, Se incluyeron 72 colecistitis. Esta afirmación apoya lo que sostienen varios pacientes, con edad promedio de 40.4 años. La incidencia autores respecto10, a que el proceso inflamatorio vesicular de bactibilia fue de 13.9%. Las bacterias desarrolladas en puede iniciarse por causas químicas (bilis sobresaturada la bilis fueron: Escherichia coli (60%), Streptococcus spp. irritante o mezclada con jugo pancreático), mecánicas (20%), Enterobacter cloacae (10%) y Citrobacter freundii (cálculo impactado en el bacinete) o ambas y que la (10%). En la serie de Espinoza y col10, en 52 pacientes, participación bacteriana es un hecho circunstancial sometidos a colecistectomía abierta, los gérmenes aislados 4
N° 36, Año 2015
en los cuadros agudos son los bacilos Gram positivos y otras series nacionales o extranjeras. La E coli y el de los cuadros crónicos, los estreptococos. El sexo más Streptococcus-Enterococcus representan el 75% de los susceptible es el femenino con la edad comprendida gérmenes presentes en la bilis vesicular. entre 30-50 años. Sin embargo hay que dejar bien claro que los pacientes Asimismo D´Angelo y col11, en pacientes con estudiados tenían una litiasis vesicular sintomática, pero colecistitis agudas con posterior estudio bacteriológico ninguno presento colecistitis aguda ni cronica ni otra y anatomopatológico del material obtenido. La punción patología del árbol biliar, ya que era un requisito primordial fue positiva en el 62,7%, con predominio de Gram para el estudio por lo que estos fueron excluido. negativos, más frecuente en presencia de litiasis y a mayor tiempo de evolución; sin embargo, no existió relación estricta entre la participación bacteriana, la Conclusiones gravedad anatomopatológico, ni la severidad evolutiva de la colecistitis. Torres y col12, en 49 pacientes consecutivos Los gérmenes no son imprescindibles para iniciar una sometidos a cirugía por enfermedad litiásica de vesícula, colecistitis en presencia de litiasis vesicular, sino que los cultivos fueron positivos en 21 pacientes (43%), la aparecen circunstancialmente sobre todo a mayor bacteria predominante fue Escherichia coli en 48%. La tiempo evolutivo de dicha patología, lo que indica que frecuencia de colonización biliar en pacientes del grupo la infección no constituye un elemento prioritario ni de alto riesgo fue de 67%, y de 35% en aquellos pacientes indispensable para desencadenar el cuadro de colecistitis sin factores de riesgo. El recuento de colonias fue menor agudas o crónicas. de 100.000 en 86% de los pacientes. Los resultados sugieren que la colonización bacteriana de la bilis podría Los hallazgo de bacterias en los cultivos de bilis vesicular ser mayor cuando existen factores de riesgo. en pacientes sintomáticos, no son sinónimo de cuadros graves, ni de lesiones severas, ni de infección de la vía biliar, Sylvestre y col13, en la bilis fue recolectada por punción como la evolución de una colelitiasis biliar no es predecible, de la vesícula, luego de su remoción. No se realizaron es conveniente intervenir quirúrgicamente cuanto antes cultivos para anaerobios. En 100 muestras cultivadas posible con indicación con profilaxis antibiótica. resultaron positivas 14%, en las cuales el 57% de ellas desarrollaron gérmenes Gram negativos y 42% Gram Sin embargo consideramos necesario realizar el mismo positivos. Los microorganismos aislados fueron, estudio con una muestra mayor, y si es posible en un por orden de frecuencia: E. Coli (28%) y Klebsiella mayor intervalo de tiempo para poder confirmar estos Pneumoniae (28%), Estafilococo Coagulasa Negativo primeros hallazgos, para poder seguir manejado y (21%), Enterococcus Faecalis (14%), Enterobacter Cloacae aceptado el concepto a través del tiempo de que la bilis (7.1%) y Estreptococo spp. (7.1%). Asociación E. Coli- en condiciones normales es estéril■ Klebsiella Pneumoniae en una de esas muestras. Nuestros resultados no difieren significativamente de Referencias los comunicados tanto en la literatura nacional como extranjera, respecto de la positividad del cultivo en bilis 1. Egea. J y Valdez. M. Enfermedades inflamatorias e vesicular, observándose marcadas variaciones en cada infecciosas de las vías biliares. Medicine. 2008; 10(8); uno de los estudios5,7,10,11,12,13. Estas variaciones pueden ser pp: 518-24 explicadas a través de una serie de consideraciones como el momento de la indicación quirúrgica, uso de antibióticos 2. Núñez. L, Chalaveaz. M, Olvera. R, Rodríguez. U y preoperatorios, frecuencia de litiasis, edad de los pacientes, García. J. Flora bacteriana en bilis de pacientes con entre otras. Cabe señalar que los trabajos con respecto de colangitis aguda del servicio de Cirugía General este tema tienen a lo menos más de una década. del Hospital de Juárez México. Revista del Hospital Juárez Mexico.2007 Vol.74 pp: 167-173. En nuestra serie el mayor número de casos se reportó en los pacientes mayores de 40 años y del sexo femenino 3. Velásquez. J, Álvarez. M, Velásquez. C y Prado. R. sin embargo este no se relaciona estadísticamente Bactibilia e infección del sitio quirúrgico posterior con el resultado del cultivo. La incidencia de cultivos a colecistectomía abierta. Revista Cirugía y positivos del total de las muestras, en 11.1% de los casos. Cirujanos.2010. Vol. 78 pp: 239-243. Los gérmenes bacteriano aislado en las seis muestra fueron más frecuente fue la Escherichia coli en tres 4. Losada. H; Manterola. C; Olvera. R; Rodríguez; muestras (5.5%), Pseudomona spp. en un caso (1.8%) y García. J. Recuento bacteriano en bilis de pacientes Enterobacter cloacae en dos muestra (3.7%). con colangitis aguda. Revista Chilena de Cirugia.2006. Vol. 58 pp:35-39. En relación a la edad, no observamos un predominio en décadas determinadas, sin embargo, los sujetos jóvenes 5. Hernández. J, Díaz. F y Osorio. S. Identificación de especialmente mujeres muestran una significativa flora bacteriana en cultivos de pacientes sometidos a menor frecuencia de cultivos positivos. Respecto de cirugía biliar. Rev. Kasmera. Vol. 30 No 1. Junio .2002 los gérmenes aislados, no se observan diferencias con pp: 63-73. N° 36, Año 2015
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6. Sáenz, V. Melgoza, R. Razo, E. García, M y Cruz A. 11. D´Angelo. W, Herfarth. A y Árnica.G Colecistitis Cultivo de bilis vesicular de pacientes sometidos a aguda. Correlación bacteriológica, clínica y colecistectomía. Rev Gastroenterol Méx 1987. Vol. 52 patológica. Revista Médica del Nordeste – No. 4. pp: 161-99. Abril 2003. 7. Gutiérrez-Banda, Carlos Alfredo. Zaldívar-Ramírez, 12. Torres. G; Grajeda.O, Morgenstern.R. Zapata, E y Felipe Rafael. Reyes-García, Nallely. Hurtado-López, Vasquez, M. Bacterias, numero de colonias y factores Luis Mauricio y Athié-Gutiérrez, César. Identificación de alto riesgo en bilis; experiencia en 49 pacientes. de flora bacteriana en cultivos de bilis de pacientes Gac. Méd. Boliv. Vol. 17. No.1. pp:1-4, jun. 1993. sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital General de México. Rev Med Hosp Gen 13. Sylvestre. J, Naida. E. Rodriguez, C y Baetti, D. Estudio Méx. 2013: Vol. 76, Núm. 2, pp: 60-64. bacteriológico de bilis vesicular en colecistectomía videolaparoscópica electiva por litiasis vesicular 8. Riofrío P, Tejero A, Pérez J, Murúa A, Schurch C, sintomática. Poster presentado 81 Congreso Wilson M. Estudio de muestras aerobias y anaerobias Argentino de Cirugía. [Online] http://www.aac.org. de muestras de bilis de pacientes operados por ar/congreso81/TL/cg/hepato/22.htm. patología biliar en el Hospital de Valdivia, 1991. Cuad Cir Chil 1993; 7: 21-3. 14. Rodríguez R, Caiñas J, Satorre J, Acosta R. Bacteriología de vesícula biliar en 120 colecistectomías. Rev Cuba 9. Nercelles P, Sepúlveda M, Pinto M, Giglio M, Campos Cir 1990; 29: 290-8. E. Estudio bacteriológico de la bilis y/o mucosa vesicular en pacientes operados por patología biliar. Autores Rev Méd Chile 1983; 111: 397-403. 10. Espinoza, D. Fernández, M. Ferrufino, P. Burgoa. W y Sejas. M. Especies y concentración bacteriana en bilis de colecistectomías realizadas en la Clínica “Cobija”, segundo semestre 2009. Rev Cient Cienc Méd Vol.14 No.2 Cochabamba. dic. 2011
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Dr. Juan Carlos Araujo C. Dra. Yajeris Rojas jcaraujoc_65@hotmail.com
N° 36, Año 2015
Colonoscopios de alta definición evalúan pólipos con exactitud Los gastroenterólogos especializados podrían no necesitar enviar a patología los pólipos extirpados del colon de un paciente, según un gran estudio realizado por médicos de Mayo Clinic en Jacksonville. El estudio efectuado en 522 pacientes y publicado en la edición de diciembre Gastrointestinal Endoscopy (Endoscopia gastrointestinal) reveló que los médicos pudieron evaluar correctamente si un pólipo era precanceroso o benigno durante la colonoscopia, gracias a lentes ópticos de alta definición. La evaluación tuvo una exactitud de 96 o 97 por ciento, dependiendo de cuál de las dos generaciones de colonoscopio se utilizó, comparado frente al examen de patología de los pólipos.
una tasa de 33 por ciento, o sea descubrir adenomas en 33 por ciento de cada 100 personas sometidas a una colonoscopia” es excelente, señala el Dr. Wallace. “Actualmente, las referencias nacionales recomiendan una tasa de detección de adenomas de por lo menos 20 por ciento, pero nosotros descubrimos muchos adenomas más”.
“Mientras más pólipos adenomatosos se detectan, menor es el riesgo de contraer cáncer de colon. Por lo tanto, este estudio revela que el empleo del colonoscopio óptico permite realizar una colonoscopia sumamente exacta y obviar el laboratorio de patología, lo que reduce costos”, explica el médico. “Otra ventaja es poder informar al paciente inmediatamente después del procedimiento cuáles fueron los hallazgos y cuándo debe realizarse el siguiente Los científicos de Mayo Clinic concluyen que el examen examen, en lugar de esperar uno o dos días por los resulde patología de los pólipos, actualmente requerido por las tados del examen de patología”. pautas nacionales de la práctica médica, podría ya no ser necesario y consideran que este avance puede derivar en La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestiahorros contundentes para el paciente y el sistema de aten- nal utiliza ahora el estudio de Mayo para revisar las ción médica, además de ofrecer información y recomen- pautas actuales de la colonoscopia a fin de evaluar la daciones más rápidas para el seguimiento del paciente. necesidad o momento de realizar el análisis de patología del pólipo, añade. “La colonoscopia es un procedimiento bastante caro y gran parte del costo es debido al análisis de patología de El estudio fue financiado por Olympus Corporation of los pólipos extirpados para revisar si son precancerosos America, fabricante de colonoscopios■ o benignos, examen que determina cuándo necesita otra colonoscopia el paciente”, comenta el investigador experto del estudio y gastroenterólogo, Dr. Michael Wallace. “Descubrimos que los gastroenterólogos que utilizan colonoscopios ópticos de alta definición pueden ofrecer excelente atención médica y diagnóstico de los pólipos, sin necesidad del paso adicional del examen de patología”, añade el Dr. Wallace. El equipo de la investigación examinó el uso del colonoscopio Exera II de la serie 180 y del colonoscopio Exera III de la serie 190 para evaluar 927 pólipos. Ambos son colonoscopios de alta definición y la generación anterior, la serie 180, es ampliamente utilizada. El diagnóstico óptico, a veces denominado “biopsia virtual”, en manos de médicos especializados fue suficiente para determinar que los pólipos benignos (hiperplásicos) eran realmente benignos y que los pólipos potencialmente precancerosos (adenomas) eran los que corrían riesgo de convertirse en cáncer. Los investigadores también descubrieron que los médicos del estudio obtuvieron una tasa extremadamente alta de detección de adenomas con el uso de los endoscopios: 50 por ciento con el modelo de las serie 180 y 52 por ciento con el de la serie 190. “Una tasa alta de detección de adenomas se considera una buena medida de la calidad del colonoscopio. Los estudios demostraron que la obtención de N° 36, Año 2015
Información Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA intl.mcj@mayo.edu 7
Análisis funcional de casos psiquiátricos
su utilidad en la comprensión de la patología Resumen El análisis funcional es un conjunto de hipótesis y juicios clínicos de las conductas problema del paciente sus relaciones y las variables que les afectan. Este análisis se ha utilizado principalmente como un instrumento de planificación del tratamiento. El objetivo del trabajo fue examinar si este análisis es también útil para ayudar a la persona en la comprensión de su patología. Se realizó el análisis de dos casos, ambas participantes manifestaron una mejor comprensión de su patología tras presentarles un análisis funcional de sus principales conductas problema. En conclusión, un análisis funcional individualizado, presentado esquemáticamente y de fácil comprensión puede ser útil para complementar la psicoeducación que recibe el paciente durante el tratamiento. Palabras clave: Análisis funcional, psicoeducación, psicopatología, estudio de casos. Introducción
el objetivo del trabajo fue examinar, mediante el estudio de casos, si la presentación de un análisis funcional de la psicopatología es una herramienta útil en la comprensión de esta por parte de la persona que la sufre. Casos clínicos En este trabajo se midió el grado de comprensión de los problemas psicopatológicos que presentaban dos personas en el momento de acudir a consulta de salud mental para iniciar la valoración y posterior tratamiento de los mismos. Estas personas habían pedido ser atendidas en un centro médico privado. A ambas se les pidió voluntariamente su participación y se les informó del posible uso científico de una breve anamnesis de su patología, del análisis funcional de esta y de la valoración que hacían sobre la comprensión de la misma. En relación a la valoración de la comprensión de la patología mental, a cada uno de los participantes se le administro una escala analógico-visual donde tenían que valorar, en una escala de 0-10, la comprensión de su problema o patología. En esta el representaba no tener ningún tipo de comprensión del problema (según la percepción del paciente), y el 10 una comprensión total del problema (según la percepción del paciente). Previamente, se le especificaba la información que debía conocer del problema para poder valorar si tenía mayor o menor comprensión del mismo, en concreto se le indicó que debía conocer los antecedentes de la patología, las conductas problema (comportamientos, cogniciones, estados somáticos, etc.) y los consecuentes funcionales de estas conductas problema (evitar situaciones desagradables, obtener atención, etc.).
El análisis funcional, o formulación clínica de casos, podría describirse como un conjunto de hipótesis y juicios clínicos de los problemas de comportamiento (o conductas problema) del paciente y sobre las relaciones funcionales que existen entre estos problemas, las variables que afectan a dichos problemas y a los objetivos de tratamiento (1, 2). De una forma resumida, los principales componentes que debe tener un análisis funcional son (3): a) las conductas problema del paciente (que sería las conductas objetivo de tratamiento); b) las relaciones existentes entre estas conductas problema; c) los antecedentes o causas de las conductas problema y la relación con estas y d) los consecuentes de estas La primera participante es una mujer de unos 45 años, conductas problema y la relación con estas. casada y con un hijo de 16 años. El motivo que la lleva solicitar ayuda es que en los últimos 2-3 meses se En el análisis funcional se integra información del aencuentra preocupada y triste, con llanto paciente que se obtiene mediante diferentes medios de frecuente yfrecuentemente con dificultad para conciliar el sueño. En la evaluación clínica (entrevista, observación, autoinformes, evaluación realizada se halló grave en relación etc.) con la información científica existente sobre la a la presencia de obsesionesuny nivel compulsiones, donde patología y tratamientos para una problemática similar se constató que invierte de 3-8 horas al día en ellas, le a la que presenta la persona (1-3). En el contexto de la producen interferencia y malestar grave en su vida diaria, terapia de conducta el análisis funcional se utiliza como siempre cede ante estas, tiene poco control sobre ellas. un instrumento de planificación del tratamiento que Las obsesiones más problemáticas son las de contenido permite (3): a) determinar la necesidad de tratamiento, de contaminación, contenido agresivo, mientras que las b) planificar y diseñar un tratamiento centrado en la compulsiones que más interfieren en su actividad son de persona, y c) obtener datos para evaluar la eficacia del lavado/limpieza, de comprobación/seguridad, los rituales tratamiento aplicado. de repetición, arreglo y orden. Todo ello fue evaluado la Escala Yale-Brown de síntomas obsesivosYa que este análisis se utiliza como una guía de mediante compulsivos También se detectaron, mediante el orientación del tratamiento a llevar a cabo de una manera Inventario de (4). Ansiedad (BAI) (5) y de Depresión de Beck individualizada, por la información que recoge podría ser (6), unos niveles de ansiedad y depresión moderados, útil como una herramienta de tratamiento en si misma presencia de ideación suicida leve-moderada ya que puede ayudar al paciente a obtener un mejor mediante la Escala de Ideación Suicida) (evaluada (7), baja conocimiento de su problema. Teniendo en cuenta esto, autoestima (evaluada mediante el Cuestionario de 8
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Autoestima de Rosenberg) (8) y un nivel de preocupación grave (valorada mediante el Inventario de Preocupación de Pensilvania) (9). En cuanto a sus relaciones familiares, ella las cataloga como buenas aunque pone de manifiesto que existen problemas de comunicación con su marido y su hijo y algunas discusiones debido a que no entienden el problema que tiene. En cuanto a relaciones sociales la participante manifiesta que no tiene amigos, ni otras relaciones sociales fuera de la familia y que no realiza actividades de ocio debido a su constante tristeza y falta de ganas para hacer cualquier cosa. Cuando se evalúa la comprensión del problema (antecedentes, conductas problemas y consecuentes) la participante manifiesta tener muy poca comprensión del mismo (valorando subjetivamente su comprensión del mismo con un 1), considerándolo también como algo poco modificable. Tras presentarle el análisis funcional representado en la figura y explicar los diferentes antecedentes y consecuentes (que pueden actuar como comportamientos que mantienen las conductas problema
de consulta son los “ataques” que dice presentar desde hace varios meses y el miedo que manifiesta a estar sola en su casa, a acercarse a ventanas en lugares altos y a viajar si no está acompañada. En la evaluación realizada se encontró un episodio de ansiedad grave (en especial los aspectos físicos de la respuesta de ansiedad, ya que se evaluó mediante el BAI) (5) donde la sintomatología motora y psicofisiológica de la ansiedad en mayor medida es la que le genera mayor dificultad en su vida diaria (evaluado mediante el Inventario de Agorafobia) (10) y un nivel elevado de agorafobia (evaluado mediante el Cuestionario de Miedos) (11). También en este caso, al evaluar la comprensión del problema la participante manifiesta tener una pobre comprensión del mismo (valora subjetivamente su comprensión con una puntuación de 2) y remarca su desconcierto por lo repentino de los “ataques” que experimenta. En este caso se realizó un análisis funcional utilizando como base el Modelo de Clark y Salkovskis (12), el mismo puede observarse en la Figura 2. Tras la
la participante manifestó tener un mejor conocimiento y comprensión del mismo valorando su comprensión subjetiva del mismo con un 7 y percibiéndolo como algo susceptible de cambio.
presentación del mismo la participante muestra interés en el modelo explicativo presentado, ya que según manifiesta se “siente reflejada” en la explicación de su problema. Al pedirle la valoración subjetiva del nivel de comprensión del problema, tras presentarle este análisis Por su parte, el segundo participante es una mujer de 29 la participante informa de un 8. años, soltera y de nivel socioeconómico medio. El motivo N° 36, Año 2015
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Conclusiones
las pacientes pueden identificar de una forma más sencilla los diferentes componentes de la ansiedad en su En relación al objetivo del trabajo, los resultados problemática concreta■ obtenidos en ambos casos parecen indicar la utilidad del análisis funcional de la psicopatología como instrumento para conseguir que la persona que la padece tenga una Referencias bibliográficas mejor comprensión de la misma, de sus antecedentes y consecuentes conductuales que actúan como variables de 1. Nezu AM, Nezu CM, Peacock MA, Girdwood CO. mantenimiento del problema. Models of behavioral case formulation. En: Haynes S, Heiby E, editores. Behavioral assessment. Nueva En cuanto a la metodología de presentación del análisis York: Wiley, 2004; p. 402-26. parece que una presentación sencilla y esquemática del mismo parece ser la adecuada. Esto unido al que el 2. Haynes S, O´Brien WH. Principles and practice análisis refleja el caso de manera individualizada ayuda of behavioral assessment. Nueva York: Kluver al paciente a entender y comprender el problema. Así, Academic; 2000. además de para planificar y evaluar el efecto de un posible tratamiento este análisis parece ser un método 3. Haynes S. La formulación clínica conductual de caso: útil para percibir las diferentes conductas problema como pasos para la elaboración del análisis funcional. En: modificables (ya que se le informa del aspecto funcional Caballo V, director. Manual para la evaluación clínica de estas) y pueden motivar de cara al tratamiento. de los trastornos psicológicos. Madrid: Pirámide, 2005; p. 76-98. En relación a lo anteriormente comentado, un análisis funcional individualizado, que se presente de una manera 4. Goodman WK, Price LH. Assessment of severity and esquemática y que sea fácil de comprender por el paciente change in obsesive-compulsive disorder. Pychiatr puede resultar una técnica que complemente sesiones de Clin North Am 1992; 15: 861-9. psicoeducación que se le ofrecen al paciente durante su
tratamiento. Por ejemplo, ya que los casos estudiados 5. Beck AT, Brown G, Epstein N, Steer RA. An inventory en este trabajo son casos de trastornos de ansiedad este for measuring clinical anxiety: psychometric análisis individualizado sería un buen complemento a la properties. J Consult Clin Psychol 1988; 56: 893-7. información general que se les da a las participantes sobre la respuesta de ansiedad (componentes, mecanismos 6. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy que la desencadenan, etc.). Así mediante este análisis of depression. Nueva York: Guilford Press; 1979. 10
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7. Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Assessment of 12. Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM. Suicidal Intention: The Scale for Suicide Ideation. J Cognitive behaviour therapy for psychiatric Consult Clin Psychol 1979; 47: 343-52. problems. A practical guide. Nueva York: Oxford University Press; 1989. 8. Rosenberg M. Society and the adolescent selfimage. Princeton: Princeton University Press; 1965. 9. Meyer TJ, Miller ML, Metzger RL, Borkovec TD. Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behav Res Ther 1990; 28: 487-95. 10. Echeburúa E, De Corral P, García E, Páez D, Borda M. Un nuevo inventario de agorafobia (IA). Análisis y Modificación de Conducta 1992; 18: 101-23. 11. Marks IM, Mathews AM. Brief standard selfrating scale for phobic patients. Behav Res Ther 1979; 17: 263-7.
Directora: Lic. Eva Godoy evagodoy@gmail.com N° 36, Año 2015
Depósito legal: pp200702DC3285
Autor Juan Antonio Becerra García. Psicólogo. Norte de salud mental, 2012, vol. VIII, nº 44 Se publica con autorización de su director Dr. Iñaki Markez imarkezalonso@gmail.com
Av. Andrés Bello con Av. Buenos Aires Edificio Kontiki PH, Los Caobos, Caracas, Venezuela 1050 Teléfono: 0212- 833 3770 godoyeditor@gmail.com Ediciones anteriores en: www.botica.com.ve
Representante para Argentina: artereal19@gmail.com 0221 156211573 La Plata
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Investigación científica en medicina ¿Una necesidad o una etiqueta? La investigación científica constituye uno de los pilares esenciales y fundamentales en el área médica, dentro de esta concepción el médico es considerado un científico que desarrolla permanentemente investigación, es decir se plantea interrogantes y busca la solución, creando, haciendo ciencia, y desarrollando la práctica de la misma.
La medicina nunca deja de sorprendernos; a través de la investigación se puede contribuir de manera práctica, a una situación única y privilegiada, para desarrollar aportes, reestructurar y generar avances significativos en el área médico – terapéutica, siendo el primer beneficiario el paciente.
En este sentido, estudio de casos clínicos, es herramienta fundamental de aprendizaje en los estudiantes de pregrado y postgrado; a través de estos casos, el estudiante, recoge información y la procesa, usando la historia clínica, la semiología, la interpretación de exámenes paraclínicos e imagenológicos y casos inter-consultantes. Que le permiten establecer el diagnóstico y terapéutica más adecuada para el caso específico, trayendo consigo un enriquecimiento en el estudiante, como en los distintos especialistas del área médica.
Debe subrayarse, que el método de aprendizaje médico (casos clínicos), sigue las pautas de la investigación científica y es susceptible de optimizarse, e implica crear en el estudiante, una permanente actitud inquisidora en busca de la verdad basada en la literatura,que explique los hechos, y sobre esta base podrá ejercitar, ya en su práctica profesional, no sólo su responsabilidad clínica y ética sino liberar su capacidad creativa en la proposición de nuevas vías o estrategias de solución a los problemas de salud que enfrente(2).
La medicina clínica tiene años respondiendo a las demandas de atención de salud de la población. Pero el éxito, no significa que exista relación causal alguna entre las medidas adaptadas y el resultado obtenido, ni mucho menos que el episodio se registre como investigación médica.
Para ello, es necesario realizar amplias revisiones científicas que sustenten la patología en el paciente, sin embargo, para esto no se nos enseña durante la carrera de medicina, razón que lleva a culpar de forma directa al sistema, y buscar otros vacíos y fracasos, pero los responsables somos nosotros; de allí la importancia y necesidad en identificar los factores desencadenantes de este comportamiento para superarlo, y entre los cuales se pudo identificar, el factor tiempo y el desconocimiento(3). La carencia de docentes que encaminen y acompañen el arte de investigar, la falta de valoración o postergación de algunas investigaciones, la falta de motivación, la falta de apoyo o de incentivación, o el desconocimiento de la importancia de la aplicación del método científico en medicina, quizás sean el reflejo de algunos galenos para realizar investigación científica en medicina. Un estudio realizado a estudiantes de medicina de primer año concluyo, un interés significativo de los estudiantes por dedicarse a la investigación, constituyendo una fuente potencial de recursos humanos(4).
Ahora bien, se ha identificado. ¿Cuáles son las características que convierten una relación médico-paciente en una investigación clínica?. Estas se pueden resumir en las siguientes cinco(1): 1. El objetivo, que en la medicina clínica es resolver el problema de salud del paciente y en la investigación médica es generar un nuevo conocimiento. 2. El planteamiento, que en la medicina clínica es individual y se refiere a un caso concreto mientras que en la investigación médica es una hipótesis general que requiere una población más o menos numerosa de sujetos experimentales y de control.
La investigación como estrategia educativa (tesis), puede ser interpretada desde varios puntos de vista, para algunos es cumplir con el requisito universitario para acceder al grado, para otros con mayor proyección y compromiso con la tradición de la profesión médica, asumen el hecho de que el estudiante de pregrado y postgrado, debe saber 4. El resultado, que en la medicina clínica es la respues- no solo de metodología de la investigación, sino también ta del paciente al tratamiento, mientras en la investi- formas de enfrentar el conocimiento, con capacidad de gación es la respuesta a un nuevo conocimiento a la analizar, reflexionar, adquiriendo una actitud de cuestiopregunta planteada por la hipótesis. namiento cuando se presente en un caso clínico algo no esperado, así como también otras competencias que nos 5. La divulgación de la experiencia, que en el caso de la ayuden a la excelencia profesional y personal. medicina clínica puede no existir o darse en forma anecdótica, mientras que en la investigación médica Ahora bien, es necesaria la relación docencia-investiresulta de trabajos presentados en congresos y publi- gación, expresión muy frecuente en el lenguaje univercaciones en revistas especializadas. sitario, pero es susceptible a múltiples interpretaciones, 3. La ejecución, que en la medicina clínica se atiende exclusivamente a las circunstancias del paciente mientras en la investigación además cumple con indicaciones del protocolo.
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enseñar desde la investigación, enseñar e investigar simultáneamente, investigar a través de la enseñanza, in- 2. Perales A. La investigación en la formación médica. vestigar en el aula, investigar y enseñar como dos activiDisponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevisdades independientes. tas/anales/v59_n3/form_medica.htm. Revisada en Abril 2015. Al retomar estas consideraciones, se puede considerar que la relación docencia – investigación, no es tarea fácil, 3. González A. Insuficiente conocimiento de la metodoya que al no haber secuencia temporal en estas dos aclogía establecida para la elaboración y publicación de tividades, se hace necesario buscar formas de investigar artículos científicos. REMIJ 2011; 12(2):1-10 desde el aula, de manera que ésta se convierta en campo de trabajo investigativo y a la vez en trabajo docente(3). 4. Carrillo Larco M. Carnero A. Autoevaluación de Habilidades Investigativas e Intención de dedicarse a la Pero, según varios estudios, el sistema de prejuicios liinvestigación en estudiantes de primer año de medimita, creyendo que investigar es asunto de algunos y cina de una universidad privada en Lima, Perú. Rev que es realizada solamente por un selecto grupo de exMed Hered. 2013; 24:17-25. pertos en el área; no se trata de que el médico abandone la práctica de la medicina para convertirse en un inves- 5. Steinmann A., Bosch B, Aiassa D. Motivación y extigador de tiempo completo, pero sí, es la inquietud a pectativas de los estudiantes por aprender ciencias los hechos en determinadas situaciones clínicas, lo que en la universidad. Revista Mexicana de Investigación daría origen a las diferentes interrogantes en el área méEducativa, 2013; vol. 18(57):585-598. dica, y a la generación de nuevos conocimientos, es así 6. Vázquez E. Importancia de la Investigación en la como la ciencia avanza(3,5,6). Formación de los Médicos Residentes. 2014. Rev Bol Clin Hosp Infant 2014; 31(2):63-65. Por todo lo anteriormente expuesto, es importante fomentar, impulsar y apoyar la investigación científica 7. Abudinén G, Soto D, Rodríguez A. Importancia de como instrumento de formación en estudiantes de mefomentar la investigación científica en salud pública dicina y profesionales médicos, ya que la motivación desde pregrado.Revista Mexicana de Salud Públiconstituye un condicionante del aprendizaje, por lo que ca.2012;Vol.54(5):1-2. profundizar su estudio es importante(7). 8. Mayz J, Pérez j. ¿Para qué hacer investigación cientíEn definitiva, se puede afirmar que el médico tiene la fica en las universidades venezolanas?. Revista invesobligación moral y el compromiso ético de contribuir en la tigación y postgrado. 2002. vol.17 (1):1-9. medida de sus posibilidades a aumentar el conocimiento científico de acuerdo al desempeño profesional, los conocimientos de la ciencia y el compromiso del estado(8)■ Bibliografía 1. Pérez TR. ¿Investigación básica o investigación clínica?. Artículos de Divulgación Investigación Biomédica Temas Médicos. El Colegio Nacional México. 1998; p 175-186.
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Autora Dra. Karen Moreno Cedeño karens.moreno@gmail.com
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Pautas y guías para el diagnóstico y el tratamiento de tuberculosis en pacientes con artritis reumatoide a ser tratados con agentes biológicos (anti-TNF) Introducción
hospedero, y la infección permanece latente; sin embargo, la infección tuberculosa latente (también conocida como TB A pesar de grandes esfuerzos a nivel mundial, el núme- latente) tiene el potencial de transformarse en enfermedad ro de casos de tuberculosis (TB) está aumentando. En TB activa en cualquier momento, pudiendo representar tal sentido, diferentes factores pueden estar involucra- una fuente de contagio para individuos susceptibles. dos, pero uno de los que debe considerarse es el uso de medicamentos, que potencialmente pueden interfe- De acuerdo a estas premisas surge la necesidad de evaluar rir con los mecanismos inmunológicos envueltos en la la presencia de infección tuberculosa latente en personas defensa del hospedero. En el caso de las enfermedades que, debido a su mayor riesgo para el desarrollo de la enreumáticas, por ejemplo, debe considerarse el uso de fermedad activa, se beneficien del tratamiento de dicha inagentes tales como los esteroides, los inmunosupresores fección ; existen dos amplias categorías de candidatos para y, presumiblemente, en el marco de los denominados ser sometidos a pruebas de tamizaje para infección tuberterapia biológica, los inhibidores del factor de necrosis culosa latente: Personas con probabilidad de haber sido intumoral (TNF). fectadas recientemente y personas con riesgo aumentado para TB activa por la coexistencia de ciertas condiciones La OMS estima que en el año 2001 hubo alrededor de clínicas y/o epidemiológicas (Tabla 1, modificado de Jas8,46 millones de nuevos casos, mientras que para Vene- mer RM et al). zuela la estimación fue de 10.337 pacientes.1,2 Sin embargo, de acuerdo a datos oficiales venezolanos3, la cifra En nuestro país, al igual que en gran parte del mundo, de casos notificados de TB en todas sus formas clínicas la única prueba disponible para identificar infección para el mismo año fue de 6.110, lo que corresponde a tuberculosa latente es la prueba de la Tuberculina o PPD. una tasa de 24,8 por 100.000 habitantes, situando al país El PPD es un derivado proteínico purificado de bacilos de entre aquellos de “mediana incidencia” de acuerdo a la la tuberculosis, el cual administrado por vía intradérmica categorización hecha por la Organización Panamerica- determina una reacción local que indica infección por na de Salud (OPS/OMS). Aunque el 58,3% de todas las micobacterias. La “prueba” del PPD o Tuberculina es formas de TB corresponde a personas menores de 44 un examen para detectar infección por tuberculosis; no años, el grupo de mayor riesgo está representado por indica enfermedad activa. Se administra mediante la aquel de mayores de 64 años, con una tasa de 91,7 por Técnica de Mantoux con jeringa de Tuberculina a una 100.000 habitantes. A su vez, el 84,8% del total de casos, dosis de 0,1 mL, ó 2 unidades tuberculínicas del PPDestá constituido por la forma pulmonar de la enferme- RT23 (correspondientes a 5 U.T. del PPDS), usualmente dad, con 67,1 % de éstos siendo bacilíferos. en la superficie anterior del antebrazo izquierdo. Este mismo Informé recalca el hecho de que ”...si bien la tendencia de la incidencia notificada se mantiene lineal en los últimos años... esto no implica un verdadero descenso en las fuentes de infección, sino más bien una declinación en el nivel de detección con la consecuente demora en el diagnóstico” por lo que se considera a Venezuela en “... una situación de riesgo que impone limitaciones al optimismo” reflejado en las cifras de incidencia general3. Se considera que aproximadamente 1,9 millardos de personas a escala mundial (1/3 de la población global) están infectadas por el Mycobacterium tuberculosis2 ; así mismo, la OMS estima en aproximadamente 3 millones el número de muertes anuales atribuibles a esta enfermedad. Para Venezuela la tasa de mortalidad para el año 2000 fue de 2,7 por 100.000 habitantes, ocupando el 19no lugar entre las primeras 25 causas de muerte registradas en el país, siendo el grupo etario más afectado el de más de 74 años con una tasa de 46,4 por 100.000 habitantes.3 En la mayoría de las personas, la infección por M. tuberculosis es controlada inicialmente por las defensas del 14
Esta reacción puede ser leída a las 48 horas, aunque existen controversias sobre su conveniencia con relación a lecturas realizadas a las 72 horas5. El criterio para interpretar la reacción como positiva, indicando la presencia de infección tuberculosa, varía dependiendo de ciertas características de la persona evaluada (Tabla 2, modificado de Jasmer RM et al4) Según ello, una lectura de 5 mm puede ser positiva o negativa, de acuerdo a las características y factores de riesgo del paciente. Como se observa, cuando se considera que la probabilidad pre estudio para obtener una prueba de PPD “positiva verdadera” y el riesgo de reactivación de la TB son altos, se debe considerar indicativa de infección tuberculosa latente una induración ≥ 5mm . Como ha sido descrito para otros agentes biológicos para el tratamiento de la artritis reumatoide6, aún no ha sido establecido el riesgo específico asociado al uso de los fármacos anti-TNF pero debido a los informes publicados y su farmacodinamia, sería una actitud prudente asumir que los pacientes a ser tratados con ellos pertenecerán a este grupo de alto riesgo, por lo que igualmente N° 36, Año 2015
TABLA 1 . Riesgo para TB activa según la coexistencia de condiciones clínicas y/o epidemiológicas Riesgo Riesgo aumentado de exposición a casos infecciosos
Riesgo aumentado de infección por TB Riesgo aumentado de TB activa una vez la infección ha ocurrido
Ejemplos de Personas con Riesgo • Personas con contacto cercano reciente con personas con TB activa comprobada*; contactos intradomiciliarios • Trabajadores de la Salud que laboran en instituciones donde son tratados pacientes con TB • Personas provenientes de países con alta prevalencia de TB • Personas sin hogar • Personas que viven o trabajan en asilos • Personas infectadas con el VIH • Personas con infección TB reciente + • Usuarios de drogas inyectadas • Pacientes con enfermedad renal terminal • Pacientes con silicosis • Pacientes con diabetes mellitus • Pacientes recibiendo terapia inmunosupresora • Pacientes con cáncer hematológico • Personas mal nutridas o aquellos con pérdida de peso reciente de más de 10% de su peso corporal ideal • Personas sometidas a gastrectomía o bypass yeyunoineal
* Contacto cercano es definido como al menos 12 horas de contacto con una persona con TB bacilífera, pero no hay criterios bien establecidos para estos contactos. + Personas con infección reciente incluyen niños menores de 4 años de edad y personas con conversión de la prueba de la tuberculina, definida como un aumento en la induración de al menos 10 mm en una prueba de tuberculina dentro de los últimos dos años.
será válido establecer el punto de corte para interpretar como positiva una reacción de PPD ≥ 5mm. Asumir responsablemente esta conducta luce razonable, más aún si consideramos que la TB es medianamente prevalente en nuestro país, en especial en pacientes de mayor edad, y que algunos de los fármacos usados para el tratamiento de los pacientes con artritis reumatoide (como los corticosteroides y el metotrexate) tienen efecto inmunosupresor conocido. Por otra parte, la sensibilización al PPD también puede ser inducida por infección con microbacterias no tuberculosas, incluyendo el BCG, el cual forma parte del esquema de inmunizaciones obligatorio en nuestro país Si bien no es posible distinguir entre una reacción al PPD causada por una infección verdadera y una reacción causada por el BCG, estudios han demostrado que sólo alrededor del 8% de las personas que recibieron la vacuna BCG al nacer mostraban positividad al PPD 15 años después7. En el caso particular del paciente con diagnóstico de artritis reumatoide, si se considera su edad promedio, es válido asumir que los resultados de la intradermoreacción con el PPD no estarán afectados por la inmunización previa con BCG y, por lo tanto, una prueba ≥ 5mm puede ser atribuida a infección TB.
1. Historia médica completa de cada paciente, incluyendo anamnesis detallada sobre posibles contactos de alto riesgo con pacientes con TB activa (ver TABLA 1 para su definición), especialmente en los últimos 3 meses, examen funcional y examen físico detallados por sistemas. Si luego de esta evaluación se hallan síntomas y/o signos sugestivos de TB activa (tos con esputo por más de 2 semanas, fiebre al comienzo de la noche, sudoración nocturna, hemoptisis, pérdida de apetito y/o pérdida de peso ≥ 10% del peso corporal ideal), el paciente debe ser referido prontamente a la Coordinación de Tuberculosis correspondiente al Distrito o Municipio Sanitario participante en el Programa Nacional de Tuberculosis del MSDS, del área geográfica respectiva, para ser evaluado por el médico especialista, quien deberá descartar el diagnóstico de TB antes del inicio de la terapia con el agente anti-TNF.
Si el paciente no refiere síntomas, o al examen físico detallado no hay signos, sugestivos de TB activa, será referido al ambulatorio o establecimiento asignado por la Coordinación de Tuberculosis correspondiente al Distrito o Municipio Sanitario del Programa Nacional de Tuberculosis del MSDS del área geográfica respectiva, para ser Una vez hechas estas consideraciones, se plantea el siguiente incluido en estas Guías y sometido a intradermoreacción algoritmo como sugerencia inicial para el manejo del tami- con PPD, de acuerdo a las normas del Programa. zaje, diagnóstico y conducta terapéutica de la tuberculosis en pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide que re- 2. Prueba de PPD: El PPD a ser utilizado será exclusicibirán agentes biológicos del tipo anti-TNF, ya sea para su vamente aquel suplido por el MSDS, estandarizado en participación en protocolos clínicos o en su plan de trata- 2 U. T. (PPD RT23, Statens Serum lnstitut, Dinamarca; miento: (Figura 1). página web: http://www.ssi.dk/sw794.asp) en 0,1mL, quedando descartado el uso de PPD de otras fuentes coDe acuerdo al algoritmo mostrado se proponen las si- merciales, y será aplicado por personal entrenado y con guientes guías preliminares: suficiente experticia en la colocación de la prueba Esta N° 36, Año 2015
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Tabla 2. Interpretación de los resultados del PPD positivo de acuerdo a las características del paciente Reacción ≥ 5 mm de induración Personas infectadas por el VIH Contactos recientes con pacientes con TB bacilífera Cambios fibróticos en la radiografía de tórax consistentes con TB Pacientes con transplante(s) de órgano(s) y otros pacientes inmunosuprimidos (recibiendo el equivalente a 15 mg/día de prednisona por 1 mes o más)*
Reacción ≥ 10 mm de induración
Reacción ≥ 15 mm de induración
Inmigrantes recientes (dentro de los Personas Personas sin factores de riesgo para TB sin factores de riesgo últimos 5 años) desde países con alta prevalencia de TB Usuarios de drogas inyectadas Residentes y empleados* de las siguientes instituciones de alto riesgo: Prisiones y cárceles, ancianatos y otros hogares de cuidado para ancianos, hospitales y otras instituciones prestatarias de servicios de salud, instituciones residenciales para pacientes con SIDA, refugios para personas sin hogar Personal de laboratorios de micobacteriología Personas con las siguientes condiciones: Silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, algunos desórdenes hematológicos (como leucemia, linfoma). otras enfermedades malignas (como carcinoma de cabeza o cuello y pulmón). pérdida de peso ≥ 10% del peso ideal. gastrectomía y bypass yeyunoileal Niños menores de 4 años de edad o niños y adolescentes expuestos a adultos de alto riesgo
* El riesgo de TB en pacientes tratados con corticosteroides aumenta a medida que aumentan la dosis y la duración del tratamiento. + Para personas que por el resto de los criterios son de bajo riesgo y son evaluadas al inicio del empleo, una reacción ≥ 15mm de induración es considerada positiva.
prueba será interpretada a las 72 horas luego de colocada, por personal de dicha Coordinación de Tuberculosis igual mente entrenado y con suficiente y comprobada experticia; por tal motivo se deberá evitar la colocación del PPD los días miércoles y jueves de cada semana, así como 72 horas antes de cualquier otra fecha no laborable. Como parte de la atención de rutina de estos pacientes en la Coordinación de Tuberculosis del Distrito o Municipio Sanitario correspondiente, se indicará y realizará una radiografía de tórax en proyección PA para la evaluación de las imágenes pulmonares La interpretación será hecha por el médico especialista del Programa Nacional de Tuberculosis asignado a dicha Coordinación.
especialista del Pro grama Nacional de Tuberculosis de la Coordinación de Tuberculosis correspondiente indicará tratamiento quimioprofiláctico con una droga. Para todos los casos, la quimioprofilaxis (denominada igualmente “Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente”, o “TITL” por sus siglas) se efectúa con isoniazida (INH), a menos que exista contraindicación absoluta para su uso, en cuyo caso indicará un esquema terapéutico diferente, de acuerdo a lo establecido en el Programa. La duración de la quimioprofilaxis con INH será de un año, según lo establecen las pautas señaladas por el Programa Nacional de Tuberculosis, a dosis de 5 mg/kg de peso corporal/día (máximo: 300mg diarios), autoadministrada, con entrega quincenal del medicamento, pudiendo comenzar la terapia 3. Conducta ante una prueba positiva de PPD: El punto anti-TNF luego de como mínimo 1 mes de tratamiento con de corte para la intradermoreacción por PPD, como ya INH o la droga indicada, de común acuerdo entre el médico fue definido arriba, será de ≥ 5mm de induración para especialista del Programa y el médico reumatólogo tratante. la interpretación de la prueba como positiva, sin importar el estatus de inmunización con BCG del paciente. En 3.2. Radiografía de tórax anormal: El médico especiaaquellos casos en que el resultado del PPD sea positivo l a lista del Programa Nacional de Tuberculosis adscrito a la conducta variará dependiendo de la interpretación de las Coordinación de Tuberculosis del Distrito o Municipio imágenes radiológicas del tórax, así: Sanitario respectivo determinará la presencia de lesiones radiológicas torácicas, al mismo tiempo definiendo 3.1. Radiografía de tórax normal: En estos casos se su compatibilidad con infección latente o con enfermeconsiderará al paciente asintomático como portador de dad activa. En el primero de estos casos (infección tuinfección tuberculosa latente y por lo tanto el médico berculosa latente) indicará quimioprofilaxis (TITL), tal y 16
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Descarte de TB activa por especialista antes de iniciar uso de anti-TNF
Paciente con síntomas presentes* Evaluación Clínica Paciente asintomático
INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE PPD
QUIMIOPROFILAXIS TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
PPD Positivo (≥ 5 mm)
Radiografía de tórax: Cualquier alteración
Descarte de TB activa por especialista antes de iniciar uso de anti-TNF
TUBERCULOSIS ACTIVA
TUBERCULOSIS ACTIVA
TB DESCARTADA Anti-TNF puede ser usada con seguimiento de rutina
TRATAMIENTO TOTALMENTE SUPERVISADO
PPD Negativo (≥ 5 mm)**
Radiografía de tórax: Normal
Radiografía de tórax: Compatible con lesiones residuales de TB
INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
QUIMIOPROFILAXIS TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSA LATENTE
Radiografía de tórax: Normal
TB DESCARTADA Anti-TNF puede ser usada con seguimiento de rutina
TRATAMIENTO TOTALMENTE SUPERVISADO
Figura 1 . Algoritmo para tamizaje, diagnóstico y manejo terapéutico de la TB en pacientes con artritis reumatoide, candidatos a tratamiento con agentes anti-TNF.
como está descrito en la sección 3.1. En caso de lesiones sugestivas de TB activa el médico especialista procederá a realizar la rutina diagnóstica respectiva, incluyendo demostración microbiológica del BK, para una vez confirmada su presencia iniciar el esquema terapéutico adecuado y recomendado por el Programa Nacional de Tuberculosis del MSDS, que para casos nuevos y recaídas contempla el uso del régimen de tratamiento totalmente supervisado con cuatro fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina), en 48 tomas, seguida por un régimen de dos drogas (isoniazida y rifampicina) por 54 tomas adicionales para un total de 26 semanas de acuerdo a los criterios de frecuencia semanal y dosificación establecidos en el Programa. Para los casos de re-tratamiento por fracaso del tratamiento previo (persistencia de bacteriología positiva durante el tratamiento de acuerdo a los criterios del Programa Nacional de Tuberculosis) o de TB en situaciones especiales (insuficiencia renal, insuficiencia hepática) el médico especialista usará las drogas antituberculosas de acuerdo a los esquemas de dosificación específicos establecidos en el Programa Nacional de Tuberculosis. Igualmente, en todo caso se recomienda realizar el cálculo de dosis de las drogas antituberculosas de acuerdo al peso corporal del paciente, respetando las dosis máximas permitidas para cada una.
tre el médico especialista del Programa de Tuberculosis correspondiente, quien deberá corroborar los criterios de curación de TB activa de acuerdo al Programa Nacional de Tuberculosis, y el médico reumatólogo tratante, siempre y cuando la relación riesgo: beneficio así lo indique. NOTA: En aquel los casos de pacientes que manifiesten haber recibido terapia completa para enfermedad TB activa, se solicitará la Ficha de Tratamiento oficial expedida por el Programa Nacional de Tuberculosis a través de la Coordinación de Tuberculosis correspondiente al Distrito o Municipio Sanitario en donde haya sido suplido y supervisado este tratamiento, o en su defecto se realizará la revisión de la Ficha Epidemiológica que reside en los archivos del Programa. En cualquier caso, una vez evaluado por el médico especialista de la Coordinación de Tuberculosis y corroborada la validez del tratamiento recibido y/o la curación clínica de la TB, podrá ser iniciada inmediatamente la terapia con el agente anti-TNF de acuerdo al criterio del médico reumatólogo tratante. En caso de tratamiento previo inadecuado y/o sospecha o confirmación clínica y/o paraclínica de infección TB latente o enfermedad TB activa, el médico especialista del Programa indicará tratamiento pertinente según el caso, difiriendo el médico reumatólogo el inicio de la terapia anti-TNF según se trate de quimioprofilaxis (TITL) o terapia curativa contra el M. tuberculosis de acuerdo a los criterios establecidos en las secciones 3.1 y 3.2.
En casos de enfermedad TB activa se podrá iniciar tratamiento con el agente anti-TNF sólo una vez final izado el 4. Conducta ante una prueba negativa de PPD: En período de tratamiento indicado, de común acuerdo en- aquellos casos en que el resultado del PPD sea negativo N° 36, Año 2015
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(PPD < 5mm de induración a las 72 horas luego de aplicada) la conducta igualmente variará dependiendo de la interpretación de las imágenes radiológicas del tórax, así: 4.1. Radiografía de tórax normal: En estos pacientes se podrá iniciar inmediatamente, de acuerdo al criterio del médico reumatólogo tratante, la terapia anti-TNF, previo acuerdo con el médico especialista del Programa Nacional de Tuberculosis evaluador Será responsabilidad del médico reumatólogo tratante realizar el seguimiento clínico y paraclínico estándar del paciente, con especial énfasis en signos y/o síntomas sugestivos de tuberculosis emergentes durante la terapia anti-TNF, incluyendo pero no limitados a aquellos relacionados con el sistema respiratorio y/o gastrointestinal (como dispepsia y/o dolor abdominal). NOTA: Aquellos pacientes con PPD negativo pero con contacto cercano (definido de acuerdo a los criterios establecidos en la Tabla 1 ) con pacientes con enfermedad TB activa dentro de los últimos 3 meses, antes de iniciar la terapia anti-TNF, deberán ser evaluados por el médico especialista del Programa Nacional de Tuberculosis de la Coordinación de Tuberculosis respectiva, quien de acuerdo a su criterio realizará las recomendaciones con relación a la pertinencia o no del inicio de la terapia anti-TNF, una vez determinado el estatus del paciente con respecto a la posibilidad de infección TB y la conducta médica a seguir. 4.2. Radiografía de tórax anormal: Independientemente del hecho de que la intradermoreacción haya sido negativa, si el médico especialista del Programa Nacional de Tuberculosis determina la presencia de lesiones torácicas sugestivas de TB, definirá si el paciente es portador de infección latente o de enfermedad activa. En el primero de estos casos (infección tuberculosa latente) indicará quimioprofilaxis (TITL), tal como está descrito en la sección 3.1. Pudiendo iniciar la terapia con el agente anti-TNF después de un mínimo de 1 mes de iniciada dicha terapia, previo acuerdo con el médico especialista del Programa. En caso de lesiones sugestivas de TB activa el médico especialista procederá igual mente a realizar la rutina diagnóstica respectiva, incluyendo demostración microbiológica del BK para, una vez confirmada su presencia, iniciar el esquema de tratamiento que corresponda según el caso, de acuerdo a los criterios establecidos en el Programa Nacional de Tuberculosis del MSDS como ya fue especificado en la sección 3.2. Así mismo, y como también fue descrito en la sección 3.2., en casos de enfermedad TB activa se recomendará iniciar tratamiento con el agente anti-TNF una vez finalizado el período de tratamiento con drogas antituberculosas y corroborados los criterios de curación de la TB, siempre y cuando la relación riesgo: beneficio así lo indique y de común acuerdo entre el médico especialista de la Coordinación de Tuberculosis correspondiente y el médico reumatólogo tratante.
peche o confirme enfermedad TB activa, se suspenderá en el menor lapso posible dicha terapia y si es pertinente, luego de la evaluación por el médico especialista de la Coordinación de Tuberculosis, se iniciará el esquema de tratamiento combinado con drogas anti-TB de acuerdo a lo establecido en las secciones 3.2. y 4.2., siguiendo las pautas y recomendaciones del Programa Nacional de Tuberculosis del MSDS. Así mismo, la decisión sobre el reinicio de la terapia anti-TNF se basará en lo especificado en las secciones mencionadas. Observaciones Finales En aquellos casos en que se inicie quimioprofilaxis (TITL) con INH, especialmente cuando el paciente esté recibiendo metotrexate como parte de su esquema d e tratamiento para la artritis reumatoide, deberán ser realizadas pruebas de función hepática, incluyendo transaminasas (SGOT y SGPT), basal y al menos cada 4 semanas. Se considerará criterio de toxicidad hepática en pacientes en tratamiento con INH y metotrexate una elevación de al menos 2 veces por encima de los valores normales de referencia de una o ambas transaminasas. Igual mente, deberán ser evaluados posibles síntomas y/o signos de toxicidad hepática como: Anorexia, náuseas, vómitos, orina, mocura, ictericia, erupción cutánea, fatiga persistente, debilidad, fiebre de más de 3 días de duración, sensibilidad abdominal (especial mente en el hipocondrio derecho), tendencia al sangramiento en mucosas o aparición de petequias y/o hematomas cutáneos y/o mucosos o parestesias persistentes en manos y pies4. En cualquiera de estos casos el paciente deberá ser evaluado por un equipo multidisciplinario incluyendo al médico especialista del Programa Nacional de Tuberculosis adscrito a la Coordinación de Tuberculosis respectiva, al médico reumatólogo tratante y a un gastroenterólogo especializado en enfermedades hepáticas con suficiente y reconocida experiencia, dentro del menor lapso posible. Este equipo multidisciplinario será el responsable, luego de una completa evaluación del caso, de decidir el (los) cambio(s) pertinente(s) en el esquema de tratamiento con drogas anti-TB, el (los) cambio(s) que considere pertinente(s) en el esquema de tratamiento para la artritis reumatoide, así como cualquier otra indicación que considere necesaria. Como parte importante de las responsabilidades de las Sociedades Médicas, Instituciones y Programas de Salud participantes en la elaboración de estas Guías y Recomendaciones, y de acuerdo a sus políticas y procedimientos particulares, se estimulará la educación médica continua con relación al potencial de toxicidad hepática y de otro tipo, particularmente en pacientes en riesgo (como aquellos recibiendo tratamiento con droga(s) con potencial hepatotóxico conocido), especialmente en cuanto a la monitorización, conducta terapéutica y reporte adecuados de este tipo de eventos adversos.
En aquellos casos en que durante el seguimiento del pa- Estas recomendaciones aplican específicamente para paciente en tratamiento con un agente anti-TNF se sos- cientes que recibirán tratamiento con agentes biológicos 18
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(anti-TNF) y serán revisadas anualmente, o antes si es 5. Kendig EL, et al; CHEST 1998, 113: 1175-77. considerado pertinente por el grupo asesor encargado de su elaboración y publicación■ 6. Long R, Gardam M. CMAJ Apr 29, 2003; 168 (9): 1153-6. Bibliografía 1. Global TB Control, WHO report 2003, WHO/CDS/ TB/2003.316, www.who.int/gtb/publications/globreplindex.html, accesado el 16/05/03. 2. Dolin PJ. et al. Bull World Health Organ 1994; 72: 2 13-20. 3. Guilarte Al . España MF, et al; Evaluación del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis año 2002 - Año Evaluado 2001. MSDS. de la República Bolivariana de Venezuela, Dirección General de Salud Poblacional, Programa Nacional integrado de Control de la Tuberculosis, 13 y 14 de Junio de 2002. 4. Jasmer RM et al, N Engl J Med 347(23): 1860-66: CDC-MMWR, Recommendations and Reports, )une 09, 2000 149(RR06): 1-54.
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7. Menzies R, Vissandjee B. Am Rev Respir Dis 1992: 145 : 621-5
Autores Alexis J Guilarte R José R García R Gur Levy Luisa M Franco José A Herrera
Francisco Marín Alberto Millán Hernando Paúl Moya Napoleón Peña Martín Rodríguez
Revista Archivos de Reumatología Vol 12-N°1-2004 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com
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