ISBN: PPI201402DC4571
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ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción
Edición número 39 / Año 2015
Síndrome metabólico ¿Se puede prevenir el síndrome metabólico?
problemas de Estado. Para esto es necesario conocer los factores de riesgo, la patogenia y la historia natural Siendo el síndrome metabólico (SM) una condición del síndrome, así como la capacidad para identificar en la cual tanto genética como los factores ambientales individuos susceptibles y la disposición de intervenciones juegan papeles primordiales, queda claro que modificar efectivas, aceptables y seguras. estos últimos, particularmente en lo concerniente a la reducción de peso, evita la progresión a diabetes, Los cambios que han ocurrido en el estilo de vida hipertensión e hiperlipidemia. En el presente, ya la luz en los últimos 50 años, incluyen el aumento de la de diferentes estudios epidemiológicos, se cree que el mecanización en el trabajo y en otras actividades diarias: paso principal en la intervención terapéutica del SM es la la automatización, robotización, transporte, escaleras prevención primordial. En general, la prevención pudiera mecánicas, etc., y menos actividades físicas en las horas clasificarse en: libres, debido al uso de la televisión, computadoras, video juegos, entretenimientos en el hogar, así como el • Prevención primordial: prevención de factores de riesgo. aumento de la urbanización y la inseguridad, que limitan las posibilidades de ejercitarse. • Prevención primaria: se refiere al tratamiento de los factores de riesgo ya presentes SM a fin de evitar la Por otro lado, en las últimas décadas han ocurrido aparición de, por ejemplo, diabetes. cambios en los patrones de dieta (aumento de las porciones, refrescos edulcorados, meriendas abundantes • Prevención secundaria: prevenir las complicaciones e hipercalóricas, comidas “chatarra”, etc.) al tiempo que crónicas de los componentes del SM. existe una insistente publicidad dirigida a los niños para que ingieran comidas hipercalóricas, lo cual lleva • Prevención terciaria: prevenir o retardar la incapacidad al aumento desproporcionado de la obesidad desde las y/o la muerte causada por las complicaciones. primeras etapas de la vida■ La prevención primordial es la más importante en el síndrome metabólico Prevención primordial es toda conducta destinada a evitar la aparición de factores de riesgo modificables en sujetos sin evidencia de enfermedad, a través de estrategias de educación poblacional, familiar e individual. Las medidas de promoción de la salud y de prevención primordial están orientadas a fomentar un estilo de vida saludable en la población, a fin de evitar la aparición de factores de riesgo para el desarrollo de una determinada afección. Las medidas preventivas deben implementarse desde la preconcepción, destinarse a la prevención de la obesidad infantil y promoviendo la actividad física, adopción de estilos de vida saludable y lograr el reconocimiento de la obesidad y el síndrome metabólico (SM), como
Autores Dr. Manuel Camejo
camejo98@gmail.com Dra. María Suniaga unidadcima@gmail.com
Fármacos modificadores de la enfermedad reumatoide
Farmacología, nomenclatura, clasificación
Se revisan los fármacos que tienen capacidad potencial para modificar (cambiar favorablemente) el curso natural de la artritis reumatoide (AR). Los ensayos clínicos y la experiencia clínica han demostrado que los fármacos modificadores disminuyen la actividad inflamatoria sistémica y local articular y retardan la progresión del daño articular, mejor que el placebo, en una cantidad significativa de enfermos, en grados variables de intensidad y durante un tiempo indeterminado. El cambio de modificadores puede ser la consecuencia de la falta de mejoría o de la toxicidad. Los modificadores han recibido distintos nombres a lo largo del tiempo: drogas de remisión, fármacos de segunda línea, fármacos de acción lenta y, últimamente, “fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad” (FARME), sin embargo, si hablamos de AR, es preferible y más apropiado denominarlos fármacos “modificadores de la enfermedad reumatoide” (MER). En los últimos años hemos utilizado preferentemente los cuatro primeros convencionales de la tabla 1. Los biológicos son demasiado caros y hemos usado el primero de la misma tabla, en un programa financiado por la seguridad social. Paradigmas El tratamiento de la AR se ha guiado por paradigmas. En el antiguo esquema piramidal, los fármacos modificadores de la época, principalmente las sales de oro y los antimaláricos de síntesis, ocupaban la segunda línea terapéutica (uso tardío). En la búsqueda de mejores resultados, la pirámide se sustituyó por un esquema horizontal, que colocó a los fármacos modificadores en la primera línea (uso precoz) y permitió su utilización en forma combinada (empleo agresivo)(1). Intervención precoz La mayor parte del daño de las estructuras articulares, que conduce a la discapacidad física, se produce en los primeros dos años de la enfermedad. Lo que se haga y cómo se haga y lo que se deje de hacer, en el primero y a más tardar en el segundo año de enfermedad, influirá con intensidad en el curso y pronóstico de la AR. TABLA 1 . Fármacos modificadores de la enfermedad reumatoide I. Convencionales Metotrexato Leflunomida Sulfasalazina Hidroxicloroquina Sulfato de cloroquina Oro parenteral Ciclosporina A 2
II. Biológicos Infliximab Etarnecept Adalimumab
Lo mejor es comenzar la terapia MER lo más cerca posible del momento del diagnóstico, cuando aún es leve y poco extenso el daño estructural de las articulaciones inflamadas, no vaya a ser que la enfermedad siga un curso agresivo y produzca en pocos meses destrucción articular grave. La intervención precoz disminuye la progresión de la erosión del cartílago y del hueso subcondral, incrementa la mejoría clínica y aumenta la tolerancia a los fármacos(2a). El tratamiento precoz requiere diagnóstico temprano, pero los dispositivos asistenciales públicos y privados tardan demasiado en reconocer la enfermedad y en consultar al reumatólogo. Se pierde tiempo precioso en esperar resultados de laboratorio en vez de consultar al reumatólogo cuando se tiene la sospecha clínica. Los tratamientos sintomáticos o alternativos no frenan la enfermedad. Los charlatanes y brujos retardan el tratamiento modificador de muchos enfermos. Los charlatanes con título universitario de médico cirujano, que prometen “curaciones definitivas” 131 interfieren el tratamiento científico. Actúan con deshonestidad, en forma fraudulenta y antiética. Terapia combinada La eficacia aumenta con la administración simultánea de dos (a veces tres) fármacos modificadores, por ello, muchos reumatólogos indican una combinación en los enfermos con señales de mal pronóstico (ccc) y con una forma clínica activa y agresiva de AR, sea en la etapa inicial de la enfermedad o en una fase evolucionada. Algunos opinan que se puede conseguir eficacia razonable y menor riesgo de toxicidad con el empleo de un modificador en la AR activa que comienza en forma limitada. Sin embargo, se dice que la tolerancia de una combinación puede ser similar a la de cada uno de los fármacos que la integran (6 y, también, que la seguridad del metotrexato aumenta cuando se combina con hidroxicloroquina, sulfasalazina o leflunomida(2b) (8000). Campo abierto para el debate. Factores de mal pronóstico: Poliartritis incapacitante, erosiones radiológicas, manifestaciones sistémicas, título elevado de factor reumatoide, valor elevado ( mg/dl ) de proteína Creactiva. Marginalidad cultural y real, analfabetismo. Sexo femenino, predisposición inmunogénica (HLA-DR4). En la selección de los fármacos que integran una combinación, priva la experiencia personal y grupal, la información bibliográfica y los factores propios de los fármacos (eficacia, mecanismos de acción, vida media, costos, efectos indeseables). El metotrexato casi siempre forma parte de las combinaciones más utilizadas, es barato, tiene eficacia y tolerancia aceptables, basta una dosis semanal y se administra por la boca, aunque hay quienes prefieren la vía parenteral por la interferencia de los alimentos con la absorción. La dosis semanal menor de 15 mg se considera subóptima(4), pero se utiliza con frecuencia y casi nadie sobrepasa 25mg/semana por temor a la toxicidad. Una dosis de 5 mg de ácido fólico o folínico, administrada 24 horas después de la toma semanal del metotrexato, reduce la toxicidad global. En la literatura se con siguen numerosos estudios clínicos sobre la eficacia y tolerancia de diversas combinaciones de metotrexato N° 39, Año 2015
con otros convencionales. A continuación se ofrece una lista corta de esos estudios, clasificados por la calidad de la evidencia: El ensayo metotrexato e hidroxicloroquina(5) y el en sayo RAIN metotrexato, hidroxicloroquina y sulfasalazina (resumen en la tabla 2), pertenecen a la clase “alta calidad de la evidencia, A2” (estudios clínicos controlados, aleatorios, bien realizados, con menos de l00 enfermos y en una o más instituciones). El ensayo metotrexato y ciclosporina A(7) (tabla 3) corresponde a la clase “alta calidad de la evidencia, AI“ (estudios aleatorios, controlados, multicéntricos, bien realizados, con más de 100 enfermos). El ensayo metrotexato y azatioprina(8) es de la clase “evidencia de calidad B” (estudios con riesgo de sesgos metodológicos). Y los ensayos metotrexato y oro parenteral(9) y metotrexato y leflunomida(10)son “estudios abiertos pobremente controlados”. La leflunomida es una de las alternativas del metotrexato en monoterapia y un buen socio en una combinación. Si se considera que la toma semanal aventaja a la dosis diaria en un tratamiento indefinido, y se demuestra que la eficacia y tolerancia son similares, podría imponerse la dosis 100 mg cada 8 días de leflunomida(11) en vez de la dosis usual de 20mg diarios. La respuesta MER Unos enfermos mejoran con el metotrexato en monoterapia o en combinación y otros resisten pero mejoran con la escalada de la dosis de metotrexato o con el cambio de fármacos. Afortunadamente son pocos los casos refractarios absolutos. Hay pacientes que mejoran con un convencional y resisten otro. Aún es pronto para conocer si este tipo de respuesta individual se da también con los biológicos. El efecto benéfico tarda uno a seis meses en aparecer con los convencionales y una a dos semanas con los biológicos, luego la mejoría puede progresar en forma lenta y sostenida. En el mejor de los casos la inflamación articular y sistémica se apaga y desaparecen las manifestaciones clínicas. Lamentablemente las erosiones y deformaciones establecidas no revierten. TABLA 2. Ensayo Rain DISEÑO. Control placebo, aleatorizado, doble ciego, dos años, 102 enfermos. Tres ramas, la primera con metotrexato solo, la segunda con sulfasalazina + hidroxicloroquina y la tercera con los tres fármacos. El metotrexato se aumentó hasta 17,5 mg/semana. TOLERANCIA. Se retiraron 19% de los enfermos que recibían únicamente metotrexato, 10% de la mezcla triple y 9% de la doble. Los efectos adversos de la combinación triple no superaron los del metotrexato solo. EFICACIA. El porcentaje de enfermos que terminaron los dos años con éxito (considerando éxito una mejoría mayor del 50% sin efectos adversos significativos) fue 80% en el grupo com binación triple, 40 % en el grupo combinación doble y 38 % en el grupo metotrexato. La remisión puede ser o un camino evolutivo d e la enfermedad, o un efecto MER, o la acción de ambos factores. La suspensión se sigue casi siempre de reactivación. El efecto benéfico se puede perder con el tiempo. Las dos causas de suspensión del tratamiento modificador por orden médica son la ineficacia y la toxicidad. Un fármaco puede no ser tan eficaz en una segunda administración. Con el correr de los años en muchos pacientes que habían mejorado reaparece algún grado de inflamación y se reinicia el deterioro articular. N° 39, Año 2015
TABLA 3. Estudio metotrexato ciclosporin A DISEÑO. Control placebo, aleatorizado, doble ciego, 6 meses, enfermos que antes habían respondido parcialmente a 15 mg/ semana o menos de metotrexato. Ciclosporina A (2,5 mg/kg) versus placebo, con metotrexato de base en ambos grupos. TOLERANCIA. En el grupo ciclosporina la elevación de la creatinina fue mayor (p=0,02 ), con 18 retiros de los cuales la mitad por efectos adversos, contra 1 2 retiros en el grupo placebo. EFICACIA. La respuesta ACR20 apareció en 48% del grupo ciclosporina y 16% del grupo placebo. MER biológicos La investigación ha permitido entender mejor los mecanismos celulares y moleculares comprometidos en la etiopatogenia de la AR. En lo que atañe a las citocinas. en un organismo sano existe equilibrio entre las citocinas naturales que estimulan la inflamación y las citocinas naturales que se oponen a la inflamación, en cambio, en el enfermo con AR se pierde el equilibrio y aparecen en superabundancia patológica citocinas proinflamatorias, tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interleucina 1 (IL-1) que mediante una serie compleja y no bien conocida de eventos de estimulación e inhibición de células y citocinas, participan en el inicio y persistencia del proceso inflamatorio de la sinovial articular, y en la conversión de la membrana sinovial inflamada en un tejido invasor y destructivo del cartílago articular y del hueso subcondral(14a). La administración de un inhibidor del TNF-a (anti-TNF-a) produce la mejoría rápida de los síntomas y signos en una mayoría significativa de enfermos con AR activa(14). Los anti-TNF-a conocidos a la fecha son etanercept (proteína artificial fundida a un anticuerpo humano IgGI, que en forma similar a un anticuerpo monoclonal, se une en la circulación con el TNF-a; infliximab (anticuerpo monoclonal humano-murínico quimérico, cuyo sitio de unión al TNF-a es de origen murínico; y adalimumab (anticuerpo monoclonal total mente humano con gran afinidad por el TNF-a). Estos anticuerpos una vez unidos al TNF-a bloquean la interacción con sus correspondientes receptores celulares(13) y reducen o anulan los efectos biológicos del TNF-a. El adalimumab bloquea la interacción del TNF-a con los receptores de superficie celular P55 y P57(14b). Otro anti-TNF-a es el CDP 870, un fragmento de anticuerpo humanizado con 5% de secuencia murínica. Los estudios sobre adalimumab(15), etanercept(16) e infliximab (17, 18 ,19, 19a) , demuestran en general, que en la AR activa con respuesta previa inadecuada al metotrexato, los porcentajes de pacientes que mejoran con los anti-TNF-a son significativamente mayores que los del grupo placebo (placebo + metotrexato), sin efecto rebote tras la interrupción. La combinación metotrexato + infliximab fue más eficaz y menos inmunogénica (reducción de la formación de “anticuerpos antiquiméricos humanos”) que el infliximab solo. En la tabla 4 se resume el estudio ARMADA sobre adalimumab y en la tabla 5 el ensayo ATTRACT sobre infliximab. Estudios costo-beneficio El dispositivo reumatológico nacional y las Unidades regionales de Reumatología ayudan a los pacientes de menores recursos en la adquisición de fármacos convencionales de precios 3
bajos, pero si por ineficacia o toxicidad hay que utilizar un fármaco de mayor precio, viene la dificultad. El problema es similar para los analgésicos puros, los AINEs, los esteroides, los MER y cualesquiera otro tipo de fármaco que haya que utilizar en un enfermo con AR. Un estudio venezolano ofrece información muy interesante sobre el costo/beneficio de la terapia AINE versus la terapia MER en nuestro país.(20a) TABLA 4. Estudio armada: adalimumab y metotrexato DISEÑO. Controlado con placebo, randomizado, bien llevado, doble ciego, 24 semanas, 271 pacientes con AR activa que habían respondido parcialmente al tratamiento convencional. Metotrexato de base. Se evaluaron tres dosis de adalimumab: 20, 40 y 80 mg, vía subcutánea, cada 2 semanas. TOLERANCIA. Los efectos adversos fueron similares con adalimumab y placebo, excepto por reacciones en el sitio de inyección (15,2 % contra 3,2% ). De los 18 retiros (9 adalimumab y 9 placebo) 8 fueron por efectos adversos y 10 por ineficacia o razones administrativas (costo). EFICACIA. Las respuestas ACR fueron estadísticamente superiores (p < 0,02 a 0,0001) con las tres dosis de adalimumab, excepto la ACR70 con 20 mg La eficacia del adalimumab + metotrexato resultó significativamente mayor que la eficacia del placebo + metotrexato. Los autores destacan que las respuestas ACR50 y ACR70 fueron tan importantes y significativas que son muy prometedoras, tomando en cuenta que los pacientes tenían previamente actividad reumatoide a pesar de recibir terapia convencional. FUENTE 15 Quiróz Green T. González N . Costo/beneficio de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) versus drogas de remisión en pacientes con artritis reumatoidea. Archivos de Reumatología 2002; 10: 15-20. El precio de venta al público de los productos obtenidos por biotecnología es demasiado elevado. En un estudio costo eficacia se compararon cuatro combinaciones MER durante seis meses, resultando más barata la terapia triple convencional metotrexato + hidroxicloroquina + sulfasalazina, con apenas un costo 1,3 veces más alto por ACR20 que el metotrexato control, y resultando más cara la combinación etanercept + metotrexato, con un costo 38 veces más elevado por ACR20 que el metotrexato control(19). En un estudio costo eficacia radiológica se consigue información monetaria: 25mg de etanercept cada 2 semanas durante 2 años cuestan 30.805 dólares USA; 3mg/kg de infliximab cada 8 semanas durante 2 años cuestan 36.205 dólares USA; y si hay necesidad de elevar y acercar las dosis para obtener o mantener la eficacia, el precio se incrementa notablemente, por ejemplo, un tratamiento de 10mg/kg de infliximab, cada 4 semanas durante 2 años, llega a 163.454 dólares USA(20). ¿En base a qué aumentó de eficacia la terapia biológica resulta eficiente? La contestación depende de la duración de los ensayos clínicos. En un estudio a doce meses la respuesta ACR20 apareció en el 72% del grupo de enfermos con etanercept y en el 65% del grupo control con metotrexato y la progresión del daño óseo según el índice radiológico Sharps fue similar en ambos grupos, es decir, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la eficacia clínica y radiológica(21), entre el fármaco caro y el barato, a no ser la rapidez de comienzo del efecto benéfico con el biológico. Lo mismo se puede decir de la 4
comparación etanercept con leflunomida(22). Pero, a largo plazo, las bondades de los anti-TNF pueden compensar la inversión actual(23). Hay que esperar los resultados d e los estudios en proceso sobre el particular. TABLA 5 . Ensayo atract: infliximab y metotrexato DISEÑO. Fase III, un año, 428 pacientes con AR activa sin respuesta a metotrexato a dosis estables (12,5 mg/semana), controlado frente a placebo, doble ciego, multicéntrico, aleatorio. 5 grupos (metotrexato y/o placebo o infliximab 3 mg/kg o 10mg/kg cada cuatro semanas, o 3 mg/kg o 10 mg/ kg cada 8 semanas). TOLERANCIA. Se retiraron 8% de los enfermos en los grupos infliximab y 25% en el grupo placebo (metotrexato placebo) No hubo diferencias significativas de abandono en los grupos tratados con infliximab. EFICACIA. Al término de la semana 30, el porcentaje de pacientes con mejoría de las manifestaciones sistémicas y articulares fue 50-58% en los grupos infliximab y 21% en el placebo (metotrexato + placebo). Descendieron los valores de la proteina C reactiva como marcador de inflamación. Al final de la semana 54 los daños estructurales articulares fueron significativamente menores en los grupos infliximab que en el grupo placebo metotrexato. Los autores destacan que la dosis infliximab 3 mg/kg en la semana 0, 2 y 6 y luego cada 8 semanas, produjo una reducción rápida y sostenida de las manifestaciones de inflamación articular y sistémica. FUENTE Ggg La posología estándar del infliximab en la AR activa consiste en dosis consecutivas, cada una de 3 mg/kg. Se administra la primera dosis, luego la segunda a las 2 semanas, la tercera a las 6 semanas y dosis de mantenimiento cada 8 semanas. En Venezuela 150mg de infliximab (paciente de 50 kg) valen 8 25 dólares USA, que al cambio del día equivale a 1.221.000 bolívares. Un ciclo de nueve dosis d e infliximab (las tres primeras y seis de mantenimiento) cuesta once millones de bolívares, cantidad fuera del alcance incluso de los enfermos con ingresos altos. El Ministerio de Salud y Desarrollo Social debe abocarse al estudio del financiamiento de la terapia biológica La AR ataca a varios mi les de venezolanos en edad productiva y el tratamiento que les permita retomar el control de su vida cotidiana, reducirá los gastos asistenciales directos e indirectos y elevará la productividad nacional. En 1992 el costo anual asistencial de un enfermo con AR oscilaba entre cuatro y nueve millones de bolívares, cantidad que diez años después puede estar notablemente incrementada por la inflación. En la medida que la terapia biológica resulte eficaz, lo caro de hoy se puede convertir mañana en barato. Los biológicos ¿nuevo paradigma de tratamiento? Si se cuenta con la disponibilidad, un anti-TNF-a constituye una alternativa muy atractiva por su efecto rápido, para iniciar el tratamiento de la AR activa que comienza, en combinación con metotrexato. Pero la colocación del biológico en la primera línea terapéutica, no significa un nuevo paradigma de tratamiento de la AR. Antes hay que afianzar el esquema horizontal que preconiza la intervención precoz en todos los casos y la agresividad en los casos de mal pronóstico y ambos postulados se incumplen tanto en naciones como la nuestra como en N° 39, Año 2015
países más avanzados. España tiene un sistema asistencial público y privado de alta calidad y un dispositivo de suministro de fármacos y atención subvencionado por el sistema de seguridad estatal, sin embargo, en España el primer modificador se comienza a administrar en promedio 17 meses después del inicio de los síntomas, la terapia combinada es apenas el 0,07% de los pacientes seguidos en servicios de atención especializada y la dosis de metotrexato es subóptima en la mayoría de los casos(12). En Estados Unidos se cumplen mejor los postulados del sistema horizontal, la terapia combinada es utilizada por la inmensa mayoría de sus reumatólogos y el 24% de los enfermos con AR se encuentran en terapia combinada(2). Indicaciones, eficiencia, contraindicaciones y exclusiones de la terapia biológica Un camino para avanzar en las indicaciones de los anti-TNF-a en la AR son las discusiones puntuales, por ejemplo, sobre los aspectos siguientes (a) ¿Cuál es el objetivo de la indicación?: ¿Reducir las manifestaciones clínicas de la AR activa cuando ha fracasado el metotrexato u otros convencionales? ¿Retardar o disminuir la erosión ósea y estrechamiento del espacio articular en la AR activa? ¿Mejorar la función locomotora de pacientes con AR activa?; (b) ¿Es indispensable que exista actividad reumatoide para indicar un biológico? Si la respuesta es positiva la terapia biológica se encuentra contraindicación en la AR apagada, y por el contrario, el campo de sus indicaciones es amplio, ya que se puede emplear en la AR activa que comienza, en la AR evolucionada que persiste activa a pesar del tratamiento, en la AR evolucionada que persiste activa por abandono del tratamiento, y en la reactivación de una AR evolucionada que previamente había remitido; (e) ¿Cuál sería la mejor oportunidad de empleo? ¿Cuándo fracasa la escalada de la dosis de metotrexato?(27) ¿Cuándo hay resistencia a una combinación basada en metotrexato? ¿Otras?. (d) ¿Se puede utilizar monoterapia biológica? Los estudios sobre eficacia y seguridad de los anti-TNF-a en la AR activa se han hecho en combinación con metotrexato, por ello, la recomendación de la administración con junta. Un comité de expertos de la Sociedad Española de Reumatología (SER) recomienda el uso de un anti-TNF-a cuando ha fracasado o hay que retirar por toxicidad, el tratamiento con al menos dos convencionales “relevantes” ( metotrexato, leflunomida, sulfasalazina) siempre que uno de ellos fuera el metotrexato(26). En otra publicación la SER favorece el uso de un anti-TNF-a en las formas clínicas graves de la AR activa, después del fracaso por ineficacia o toxicidad del metotrexato, o del metrotrexato + oro parenteral, o del metotrexato + hidroxicloroquina + sulfasalazina, o de la leflunomida(27) Los resultados de otros estudios también favorecen el uso de la terapia biológica en la AR refractaria al tratamiento con metotrexato u otros MER(24, 25), máxime si una combinación bien llevada y controlada resulta ineficaz. Una estrategia de eficiencia terapéutica en la AR activa, y en países con accesibilidad a la terapia biológica, consiste en utilizar un ciclo corto de un anti-TNF-a, manteniéndolo el menor tiempo posible para obtener eficiencia pero el suficiente para ayudar en la eficacia. Luego, durante el seguimiento, y según la respuesta, se determina qué cambios hay que hacer en la terapia tradicional y cuál la necesidad y oportunidad de administrar un nuevo ciclo biológico. De los enfermos con AR elegibles para la terapia biológica, quedan excluidos los que no pueden recibirla por infecciones, tumores y otras contraindicaciones, los que no pueden comprarla y los que no logran ingresar en programas financiados por entes estatales. N° 39, Año 2015
Aparte de los enfermos que abandonan la terapia inmunológica por voluntad propia o por pérdida de la fuente de financiamiento, hay que tener en cuenta los que el médico retira por ineficacia o por efectos indeseables (ej . infecciones, irritaciones locales en sitios de administración, oncogenicidad, formación de anticuerpos). Futuro de la terapia biológica en la AR El panorama de la terapia inmunológica es esperanzador Tal vez se puedan convertir en fármacos MER los bloqueadores de otras citocinas inflamatorias, al estilo de la anakinra que anula a la interleucina 1. El bloqueo de la IL-1 reduce la proliferación de linfocitos T ayudantes e interfiere con la diferenciación y crecimiento de linfocitos B. También se pueden convertir en fármacos MER los inhibidores de metaloproteinasas de matriz (MPM), enzimas que degradan el cartílago y contribuyen en la AR a destruir la articulación y a fomentar indirectamente la angiogénesis. Es posible que las combinaciones de productos biológicos resulten útiles en los próximos años, a juzgar por los resultados de estudios como uno ex vivo en el cual el bloqueo simultáneo del TNF-a, interleucina 1 e interleucina 17, resultó más eficaz que el bloqueo solitario del TNF-a(31). Investigación Mediante ensayos clínicos con diseño especial se comparan las características (eficacia, eficiencia, seguridad) de un fármaco MER contra otro. La validez y confiabilidad de tales estudios han mejorado con la aparición de nuevos instrumentos fiables y sensibles (28,29). Los estudios de años anteriores sobre el mismo asunto, fueron realizados con los instrumentos de la época. La diferencia de instrumentos obstaculiza la comparación de estudios antiguos con actuales y reduce el material de metanálisis. Los estudios clínicos a largo plazo sobre los biológicos resultan sumamente caros. Una solución puede estar en los nuevos modelos teóricos basados en técnicas de análisis de decisión para la investigación de estrategias terapéuticas en condiciones de incertidumbre(30). Pero tales modelos requieren datos clínicos que de no ser veraces o suficientes producen resultados alterados o irreales. A manera de conclusiones Los MER son una más de las medidas terapéuticas contra la AR (**). Los enfermos con mayor posibilidad d e mejorar son aquel los colocados en asistencia reumatológica, tratados en forma integral y oportuna con las medidas a disposición en el medio, seleccionadas de acuerdo con la condición del enfermo en la fecha de la consulta. La actividad reumatoide refractaria es uno de los problemas más difíciles de resolver con la terapia convencional . Unos casos mejoran con incrementos periódicos de la dosis, otros con la conversión de una mezcla doble en triple y otros con una nueva combinación, si es que el paciente no se pierde de control. La terapia biológica puede ser muy útil en estos casos. La mejor posibilidad de seguir bien la tienen los pacientes que cumplen las indicaciones, continúan en seguimiento con el reumatólogo y reciben la atención por demanda de diversos especialistas (fisiatras, ortopedistas, internistas, otros). Poco se 5
puede hacer por los pacientes indisciplinados que no cumple las indicaciones y nada por quiénes se pierde de control. Los nuevos instrumentos clínicos metrológicos (***) ayudan en la evaluación objetiva del enfermo. Los programas de educación continuada de la población médica pueden aumentar la cantidad de descubrimientos de la AR en fase temprana, cuando aún el daño es leve. Los mismos programas pueden convencer de la necesidad de colocar lo antes posible el paciente en asistencia reumatológica. La intervención precoz constituye la norma oro en la AR que comienza. La agresividad de la enfermedad se combate con una combinación agresiva, sin exceder el peligro de toxicidad. El Ministerio de la Salud tiene la obligación de suministrar la terapia biológica a los enfermos que no pueden adquirirla. El servicio social de las Unidades de Reumatología puede suministrar información sobre los recursos personales de los pacientes. Los MER convencionales siguen cumpliendo un papel demasiado importante en el tratamiento de la AR que comienza y en la AR activa refractaria al tratamiento. (**)Medidas terapéuticas. Información y educación. AINEs Analgésicos. Esteroides sistémicos y locales. MER. Fisioterapia Terapia ocupacional. Cirugía. (***)Criterios ACR de mejoría. El ACR20 indica una mejoría del 20 % en la cantidad de articulaciones dolorosas, cantidad de articulaciones tumefactas, índice de dolor medido por el enfermo, evaluación general de la actividad de la enfermedad hecha por el paciente, evaluación de la actividad de la enfermedad real izada por el médico y evaluación de la capacidad funcional por el médico. El ACR50 y el ACR70 reflejan porcentajes de mejoría respectivamente del 50% y 70%(32)■ Bibliografía 1. Noguera A.. diez años de Wilske. Healey. Editorial. Archivos de Reumatología 2000; 9: 9-10 (Caracas) 2a. Moya, HP. Terapia convencional en artritis reumatoide. Conferencia. IX Congreso Venezolano de Reumatología. Vi Congreso Centro-Caribe-Andino de Reumatología. Porlamar, Venezuela, Septiembre 2000. 2b. Megeff et al. New drugs for the treatment of rheumatoid arthritis. Am. Health Sys Pharm 2000; 57:225-234. 3. Paúl Moya H. El Reumatólogo ante la charlatanería. (Editorial). Archivos de Reumatología 1994; 5: 43-45. 4. González-Aivaro I, Hernández-García C. El estudio emAR. Variabilidad en el uso de procedimientos terapéuticos. En: Hernández-García C, editor. Estudio sobre el manejo de la artritis reumatoide en España. Madrid: Sociedad Española de Reumatología, 2001; p. 92-128. 5. Ferraz MB, Pinheiro GR, Helfenstein M, Alburquerque E, Rezende C, Roimicher L, et al. Combination therapy with methotrexate and chloroquine in rheumatoid arthritis.. multicenter randomized placebo-controlled trial. Scand. Rheumatol 1994: 23: 231-236. 6. O’Dell IR. Haire CE, Erikson N, Dr.ymalski W, Palmer W, Eckhoff PI. et al. Treatment of rheumatoid arthritis with meth6
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Autor Alberto Noguera Revista Archivos de Reumatología Vol 12-N°1-2004 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com 7
Descubren que el déficit de vitamina D está estrechamente relacionado con la diabetes El déficit de vitamina D es frecuente tanto en sujetos obesos como en pacientes con diabetes. Sin embargo la relación vitamina D, obesidad y diabetes no se había llegado a comprobar hasta el momento. Partiendo de este hecho, el Centro de Investigación Biomédica en RedFisiopatología de la Obesidad y la Nutrición (CIBERobn), dependiente del Instituto de Salud Carlos III, liderado por el grupo del Dr. Francisco J. Tinahones, diseñó un estudio para hallar la asociación entre estos factores, constatando que la deficiencia de vitamina D se relaciona fundamentalmente con la diabetes, independientemente del grado de obesidad del sujeto.
Metodología del estudio Para la realización de este estudio se reclutaron 118 pacientes y se clasificaron según su Índice de Masa Corporal en normopeso, sobrepeso, obesos y obesos mórbidos.
Además, se subdividieron según su estatus glucémico en normoglucémicos, prediabéticos y diabéticos. Tras comparar los resultados del ensayo clínico los investigadores extrajeron datos novedosos que concluyen que los sujetos con diabetes y prediabetes,tengan o no obesidad, presentan niveles deficitarios de vitamina D y por el contrario los sujetos con obesidad y que son “Los datos del artículo que acabamos de publicar en la metabólicamente sanos (aproximadamente un 20% de revista Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism los obesos) presentan niveles de vitamina D similares a vinculan el déficit de vitamina D con la diabetes de forma los delgados sanos. más estrecha que con la obesidad, y este hallazgo anima a diseñar ensayos para demostrar si la vitamina D tendría Información efectos preventivos”, explica el Dr. Tinahones. Montse Calvo/ Laura Enríquez Comunicación CIBERobn info@rpgalicia.es
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Leptospirosis La leptospirosis es la enfermedad zoonótica bacteriana que afecta humanos y animales más común en todo el mundo. Las ratas son los reservorios primarios, las cuales excretan grandes cantidades de bacterias en la orina, contaminando todo el medio que habitan. Los humanos se infectan por consumo o exposición a las aguas y alimentos contaminados y contraen una enfermedad sistémica, que puede variar desde un simple resfrío, hasta una enfermedad severa, con disfunción hepática y renal.
Puede presentarse tanto en zonas rurales como urbanas, en todas las edades y estaciones del año como consecuencia de las características del reservorio animal. Las bacterias generalmente mueren al estar expuestas al calor, la luz, detergentes, o desinfectantes, pero pueden permanecer viables en aguas alcalinas o en suelos húmedos.
La leptospirosis es la enfermedad zoonótica bacteriana que afecta humanos y animales más común en todo el mundo. También es conocida como la fiebre de los pantanos o del fango. Esta enfermedad es causada por varias especies del género Leptospira, un microorganismo con forma de espiral (espiroquetas) que morfológica y fisiológicamente son muy uniformes, pero que serológica y epidemiológicamente son muy diversas.
La leptospirosis es un enfermedad causada por exposición a esta bacteria que se puede encontrar en los climas más cálidos en las aguas dulces que han sido contaminadas por la orina de los animales. Los humanos se infectan por consumo o exposición a las aguas y alimentos contaminados. En general no se transmite de persona a persona.
Causas, incidencia y factores de riesgo
Se han descrito ocho especies patógenicas: Leptospira borgpetersenii, L. inadae, L. kirshneri, L. meyeri, L. noguchii, L. santarosae, L. weilee y L. interroganss sensu stricto, siendo esta última de mayor importancia, pues puede producir algunas sustancias como hemolisinas, hemaglutininas y enzimas que le confieren mayor patogenicidad. Asimismo, L. interrogans se ha dividido en 23 serogrupos y más de 200 serovares, con base en su composición antigénica.
La bacteria, ayudada por su movilidad (posee dos flagelos), entra por las mucosas o por medio de pequeñas abrasiones en la piel, por lo que las infecciones también pueden ocurrir al nadar, trabajar o jugar en aguas contaminadas. Ocasionalmente puede incluso penetrar a través de la piel intacta o después de la mordedura de animales contaminados. La ingestión de comida y aguas contaminadas es la vía más importante y la ruta de inLas ratas y los ratones son los reservorios primarios fección, se cree ocurre a través de la mucosa de la boca (huéspedes de mantenimiento) de esta bacteria, en los y del esófago, ya que la leptospira no puede sobrevivir el cuales se produce una infección renal crónica, con ex- ambiente ácido del estómago. creción de grandes cantidades de bacterias en la orina, contaminando todo el medio que habitan. Los animales La leptospirosis fue reconocida inicialmente como una domésticos más afectados son los caninos, bovinos, por- enfermedad ocupacional de los trabajadores de las alcancinos y equinos. tarillas en 1883. En 1886, Weil describió las manifestaciones clínicas en 4 hombres con ictericia severa (coloración La leptospirosis en los animales es frecuentemente sub- amarillenta de la piel y mucosas), fiebre y hemorragias clínica; la bacteria puede persistir por largos períodos en con deterioro renal. Su agente causal fue descrito por los túbulos renales de estos, estableciendo una relación Inada en Japón en 1916. simbiótica sin evidencia de enfermedad o cambios patológicos en sus riñones. Como resultado, los animales que La exposición ocupacional es responsable del 30-50% sirven de reservorio pueden diseminar altas concentra- de los casos humanos. Los principales expuestos son ciones de bacterias en su orina, sin mostrar evidencias trabajadores de granjas, veterinarios, dueños de tiendas clínicas de enfermedad. de mascotas. N° 39, Año 2015
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invadir más internamente hasta el humor acuoso, donde pueden persistir por meses, llevando ocasionalmente a uveítis crónica o recurrente. Posteriormente, las personas pueden recuperarse completamente; pero también es posible que luego de unos días sin ningún tipo de síntomas, aparezcan nuevamente manifestaciones clínicas de una segunda etapa. Puede haber fiebre, aunque menos elevada e intensos dolores musculares y molestias gastrointestinales. Las ratas infectadas pueden contaminar las cloacas. Una inmersión parcial o total en aguas o pantanos contaminados puede ser suficiente para permitir la infección. Los lecheros pueden ser salpicados en la cara, causando su infección a través de la conjuntiva ocular. Algunos de los factores de riesgo son: • Exposición ocupacional: agricultores, rancheros, trabajadores de los mataderos, cazadores, veterinarios, dueños de tiendas de mascotas, leñadores, plomeros, mineros, personas que trabajan en las alcantarillas, personas que trabajan en lecherías y arrozales, así como el personal de tropa militar. • Actividades recreativas: nadar en aguas dulces, hacer canotaje, kayaking y ciclomontañismo. • Exposición en el hogar: perros mascota infectados, ganado doméstico infectado, sistemas de recolección de aguas de lluvia e infestación por roedores infectados. La bacteria llega a la sangre y después de un período promedio de 1 a 2 semanas, causa una enfermedad sistémica (generalizada), que puede llevar a disfunción (mal funcionamiento) hepática y renal. En el hombre, esta varía desde un simple resfrío hasta una enfermedad severa, que se conoce como Enfermedad de Weil (leptospirosis ictérica), es la forma más grave de la enfermedad la cual consiste en un fallo hepático-renal agudo con severas hemorragias, hipotensión y mortalidad de 5 a 10%, siendo sus signos y síntomas continuos y no bifásicos. En la fase inicial de la enfermedad, las leptospiras invaden todos los órganos del cuerpo, manifestándose con la aparición brusca de escalofríos y fiebre de 39 a 40O, junto con intensos dolores musculares (mialgias) y de cabeza. Hemorragias pulmonares. Los grupos musculares más afectados son característicamente los de la pantorrilla y región lumbar. Los dolores de cabeza son persistentes y generalmente no ceden con los analgésicos comunes. La pérdida de peso, las náuseas y los vómitos son también signos comunes de esta enfermedad.
En los casos graves aparece ictericia, hemorragias, anemia, insuficiencia renal, fiebre continua, alteraciones de la conciencia y compromiso del músculo cardíaco. La leptospirosis sin ictericia casi nunca es mortal y cuando esta aparece la mortalidad es del 5% en menores de 30 años y de 30% en mayores de 60 años. A pesar de la posibilidad de presentar complicaciones severas, la mayoría de las veces la enfermedad es autolimitada y no fatal. Se considera que solamente un 5-10% de las personas con leptospirosis padecen su forma severa, la cual tiene mal pronóstico. En cerca del 90% de los casos, la
El compromiso de los pulmones es habitual y se manifiesta con tos y dolor torácico. A nivel neurológico ocasiona trastornos de la conciencia, alucinaciones e incluso parálisis de algunos nervios.
infección se resuelve sin mayores consecuencias, pero en Es muy característico que los ojos se afecten, en donde los casos severos se puede producir hepatitis, hemorragias, las conjuntivas se tornan de un color rojo intenso. Esta uremia y meningitis. El cuadro clínico depende de alguna fase de la enfermedad dura de 4 a 7 días. También pueden manera del tipo particular de Leptospira involucrado. 10
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Historia clínica • La infección por leptospirosis tiene manifestaciones clínicas muy variadas; como resultado, es frecuentemente mal diagnosticada. • El período de incubación es usualmente de 7-12 días, con un rango de 2-20 días. • Aproximadamente el 90% de los pacientes presentan una forma anictérica (no presentan ictericia) de la enfermedad y apenas un 5-10% desarrollan la forma severa, con ictericia, también conocida como Enfermedad de Weil. • La evolución natural de la enfermedad cursa con 2 fases distintas, la septicémica y la inmune; durante un breve período de 1-3 días entre las dos fases, el paciente muestra mejoría clínica. • La primera etapa es llamada septicémica o leptospirémica en vista que la bacteria puede ser aislada en cultivos: hemocultivos, cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) y de la mayoría de los tejidos. ■ Durante esta etapa, de 4-7 días de duración, el paciente desarrolla una enfermedad no específica similar a un catarro, de severidad variable. ■ Se caracteriza por fiebre, escalofríos, debilidad y mialgias, afectando principalmente los músculos de pantorrillas, región lumbar y abdomen. ■ Otros síntomas son dolor de garganta, tos, dolor torácico, hemoptisis (expectoración de sangre proveniente de la tráquea, los bronquios o los pulmones), exantema, cefalea frontal, fotofobia, confusión mental, así como otros síntomas de meningitis. ■ Durante los siguientes 1-3 días de mejoría que siguen a la primera fase, la curva de temperatura cae y el paciente se siente relativamente asintomático. La fiebre reaparece nuevamente indicando el inicio de la segunda etapa de la enfermedad. • La segunda etapa es llamada inmune o leptospirúrica por la circulación de anticuerpos que pueden ser detectados y porque se puede aislar la bacteria de la orina, aunque no de la sangre ni del LCR. ■ Se produce como consecuencia de la respuesta inmunológica corporal a la infección y dura 0-30 días ó más. ■ Se ve el compromiso específico de cada órgano afectado, los cuales incluyen: meninges, hígado, riñones y ojos. ■ Síntomas inespecíficos tales como fiebre y mialgias pueden ser menos severos que en la primera etapa, los cuales persisten entre pocos días a pocas semanas. ■ La mayoría de los pacientes (77%) presentan cefalea intensa y pobremente controlada por analgésicos; esta por lo general anuncia el inicio de la meningitis. ■ Enfermedad anictérica: la meningitis aséptica es el síndrome clínico más importante observado en el estadio inmune anictérico: N° 39, Año 2015
- Síntomas meníngeos se presentan en el 50% de los pacientes. Parálisis de nervios craneales, encefalitis y cambios de la conciencia son menos comunes. - Los síntomas son inespecíficos - La meningitis puede mantenerse pocos días, aunque ocasionalmente puede durar entre 1-2 semanas. - La muerte es excepcional. ■ Enfermedad ictérica: Las leptospiras pueden ser aisladas de la sangre por 24-48 horas después de aparecer la ictericia. También se puede presentar dolor abdominal con diarrea o constipación (30%), hepatoesplenomegalia (aumento de tamaño de hígado y bazo), náuseas, vómitos y anorexia. ■ De las alteraciones oculares la uveítis (2-10%) puede desarrollarse temprana o tardíamente, incluso hasta 1 año posterior al inicio de la enfermedad. Iridociclitis y coriorretinitis son otras complicaciones tardías que pueden persistir por años. La hemorragia subconjuntival es la complicación ocular más común de la leptospirosis, presentándose en cerca del 92% de los pacientes. Las leptospiras pueden estar presentes en el humor acuoso. ■ Alteraciones renales tales como azotemia, piuria, hematuria, proteinuria y oliguria son vistas en el 50% de los pacientes. ■ Manifestaciones pulmonares ocurren en un 2070% de los pacientes. ■ Adenopatías, exantemas y dolores musculares también son vistos. - Los síndromes clínicos no son específicos del serotipo de bacteria infectante, aunque algunas manifestaciones pueden ser vistas más comúnmente con algunos serotipos. - Síndrome de Weil ■ Esta severa forma de leptospirosis se manifiesta principalmente por ictericia intensa, disfunción (mal funcionamiento) renal, necrosis hepática, disfunción pulmonar y trastornos hemorrágicos. ■ Se presenta al final de la primera etapa y empeora en la segunda, aunque la condición del paciente se puede deteriorar súbitamente en cualquier momento. Frecuentemente la transición entre las etapas no es clara. ■ La fiebre puede ser elevada durante la segunda etapa. ■ Los criterios para determinar quien desarrollará el síndrome de Weil no están bien definidos. ■ Las manifestaciones pulmonares incluyen tos, disnea, dolor torácico, expectoración hemoptóica, hemoptisis y falla respiratoria. ■ Disfunción vascular y renal acompañadas de ictericia se desarrollan 4-9 días posterior al inicio de la enfermedad y la ictericia puede persistir por semanas. ■ Los pacientes con ictericia severa tienen mayor probabilidad de presentar falla renal, hemorragias y 11
colapso cardiovascular. Puede hallarse hepatomegalia y dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen. ■ Se puede presentar necrosis tubular aguda oligúrica o anúrica durante la segunda semana debido a hipovolemia y disminución de la perfusión renal. ■ También se pueden presentar falla multiorgánica, rabdomiolisis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, esplenomegalia (20%), insuficiencia cardíaca congestiva, miocarditis y pericarditis. ■ El síndrome de Weil tiene una mortalidad de 5-10%. Los casos más severos llegan a una tasa de mortalidad de 20-40%. La mortalidad es usualmente alta en pacientes mayores. • La leptospirosis puede presentarse con un exantema macular o maculopapular, dolor abdominal simulando una apendicitis aguda o con un aumento generalizado de ganglios linfáticos, simulando una mononucleosis infecciosa. También puede presentarse como una meningitis aséptica, encefalitis o incluso como fiebre de origen desconocido. • La leptospirosis debe ser considerada cuando un paciente se presenta con una enfermedad similar a un catarro con meningitis aséptica o mialgias desproporcionadamente severas.
Con respecto a las técnicas del primer grupo, tenemos que el microscopio de campo oscuro puede detectar estas bacterias tanto en tejidos como en fluidos corporales, principalmente en orina. Los anticuerpos fluorescentes pueden ser utilizados en el análisis de muestras como fluidos corporales, secciones de tejidos, homogeneizados, e impresiones de órganos. La amplificación del ADN usando la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha convertido en una excelente técnica diagnóstica, debido a la rapidez con que provee el resultado y a su alta sensibilidad. Debido a que el examen directo no siempre es confiable y a que los cultivos son caros, laboriosos y toman mucho tiempo, la serología es el método práctico para el diagnóstico de esta enfermedad. Entre las que ponen en evidencia los anticuerpos producidos, destacan la prueba de microaglutinación (MAT, microagglutination test) y más recientemente las de ELISA, Lepto-Dipstick® y la técnica de aglutinación de microcápsula (MCTAT), todas con la capacidad de detectar anticuerpos IgM, permitiendo un diagnóstico temprano de la enfermedad, con la ventaja adicional de detectar anticuerpos anti-leptospiras, independientemente del serogrupo infectante. Hallazgos en los exámenes de laboratorio clínico
Diagnóstico Para llegar al diagnóstico diferencial, es necesario un buen interrogatorio que abarque los antecedentes personales de 15 a 20 días anteriores a la presentación de la enfermedad. Leptospira vista al microscopio de campo oscuro. Las técnicas para el diagnóstico de laboratorio de leptospirosis se pueden dividir en dos grandes grupos: • Las que evidencian al agente, tales como la observación al microscopio en campo oscuro y contraste de fases, la inmunofluorescencia directa, las tinciones de plata en tejidos fijados, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el aislamiento. • Las que ponen en evidencia los anticuerpos producidos: ELISA, técnica de aglutinación de microcápsula (MCAT), la prueba de microaglutinación (MAT) y, más recientemente, el Lepto-Dipstick®.
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• Con una enfermedad leve, se pueden encontrar elevada la VSG y leucocitosis periférica, aunque con rango muy amplio (3.000-26.000 x 103/μL) con desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria. • Las aminotransferasas pueden estar elevadas hasta 200 U/L en el 40% de los casos; la bilirrubina y la fosfatasa alcalina pueden también estar elevadas. • La creatinquinasa o creatinfosfoquinasa (CPK) se encuentra elevada en aproximadamente el 50% de los pacientes. • El examen del LCR, cuando es afectado el sistema nervioso, predominan inicialmente leucocitos polimorfonucleares que luego son reemplazados por monocitos; las proteínas pueden estar normales o elevadas, mientras que los niveles de glucosa permanecen normales. Si bien la presión es normal, la punción lumbar alivia la cefalea. • El análisis de orina es frecuentemente anormal: proteinuria puede estar presente y en el sedimento pueden hallarse leucocitos, eritrocitos, cilindros hialinos y granulares. • El aislamiento del organismo de la sangre es exitoso en el 50% de los casos. Los hemocultivos pueden ser negativos si se realizan muy temprano o muy tarde: Las leptospiras no se detectan en la sangre hasta 4 días después del inicio de los síntomas (7-14 días post-exposición). Una vez que el sistema inmune se activa, los hemocultivos se hacen nuevamente negativos. • Las leptospiras pueden ser aisladas del LCR dentro de los primeros 10 días de la enfermedad. • Los cultivos de orina se vuelven positivos durante la segunda semana de la enfermedad y permanecen así hasta por 30 días. N° 39, Año 2015
• En los casos de Enfermedad de Weil puede observarse: • Trombocitopenia (disminución de las plaquetas) leve (en cerca del 50%), la cual es frecuentemente acompañada por falla renal. • Leucocitosis marcada. • Azotemia y falla renal. • Elevación del tiempo de protrombina. • Elevación aguda de CPK en cerca de un 50% de los pacientes, aunque las transaminasas están sólo modestamente elevadas.
Referencias • Green-McKenzie, Judith: Leptospirosis. http://www. emedicine.com/emerg/topic856.htm • Leptospirosis: Enciclopedia médica en español: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/ article/001376.htm • Muñoz Ch, M. Leptospirosis: http://cariari.ucr.ac. cr/~gacetapc/Leptospirosis.html • Leptospirosis: los/00473.asp
http://www.latinsalud.com/articu-
• Meites, E. et al. Reemerging Leptospirosis, California. http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol10no3/03-0431-G2.htm • LEPTO Dipstick assay: http://www.kit.nl/biomedical_research/html/dipstick_leptospirosis.asp
Tratamiento Se pueden administrar antibióticos a criterio del médico tratante y es de vital importancia mantener una buena hidratación. Pronóstico El pronóstico es generalmente bueno, aunque los casos complicados que no se tratan oportunamente sí ocasionan la muerte. Prevención La enfermedad se evita a través de la buena higiene. Para prevenir esta enfermedad se deben evitar las áreas de aguas estancadas, especialmente en los climas tropicales. El uso de botas y guantes cuando se trabaja en condiciones de riesgo son también importantes. El control de roedores y la prevención de contaminación con la orina de animales infectados en áreas en las que viven, trabajan o juegan los humanos, también ayudan a minimizar el riesgo de transmitir esta enfermedad■ N° 39, Año 2015
Autor Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier rigobertomarcano@hotmail.com
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Presentan nueva investigación sobre atención del trasplante cardíaco y resultados a largo plazo Los cirujanos de trasplante cardíaco de Mayo Clinic pre- • El estudio concluyó que estas observaciones iniciales sentaron los resultados de tres estudios clínicos recientes plantean que la incidencia de los trastornos linfoprolicon pacientes de trasplante cardíaco. Las presentaciones ferativos postrasplante (PTLD, por sus siglas en inglés) se llevaron a cabo durante la conferencia del año 2015 de es menor en los receptores de trasplante cardíaco con la Sociedad Internacional de Trasplante Cardíaco y Pulinmunosupresión basada en el sirolimus. El mecanismonar (ISHLT, por sus siglas en inglés) en Niza, Francia, mo posiblemente obedece al poderoso efecto antiproentre el 15 y el 18 de abril. liferativo del sirolimus. El estudio resalta otra posible Los médicos de Mayo Clinic presentaron exposiciones ventaja del sirolimus que quizás mejoraría la superviorales y pósteres sobre 16 estudios durante la confevencia a largo plazo después del trasplante cardíaco. rencia del ISHLT este año. La conferencia suele atraer a • Los científicos de Mayo Clinic que participaron en este es3000 profesionales de la salud, procedentes de 45 países tudio incluyen al Dr. Darko Vucicevic, al Dr. Richard Daly, y quienes representan a más de 15 disciplinas médicas al Dr. Eric Steidley, al Dr. Robert Scott, al Dr. Walter Krediferentes que intervienen en el control y tratamiento de mers, al Dr. Brooks Edwards y al Dr. Sudhir Kushwaha. la enfermedad cardiopulmonar terminal. Algunos de los • Fecha de la presentación: 17 de abril. principales puntos relacionados con la investigación de Mayo Clinic son los siguientes: “Colocación de dispositivo híbrido de asistencia ventricular a través de interposición ventricular derecha: una “¿Pueden las características psicosociales predecir la novedosa táctica de soporte a ambos ventrículos”. muerte y el reingreso al hospital después de la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular como indica- • Esta es una presentación sobre el caso de un paciente ción definitiva?” de Mayo en quien se colocó un nuevo dispositivo implantable para asistencia ventricular, diseñado para • El estudio examinó los factores psicosociales, como pacientes de menor tamaño y en cuyas cavidades el consumo de fármacos, la depresión y la condición torácicas no cabrían los dispositivos existentes para de no fumador, para determinar si se vinculan con soporte ventricular. A través del dispositivo híbrido mayor riesgo de ingresar nuevamente al hospital desde asistencia ventricular (HVAD, por sus siglas en inpués de la colocación de un dispositivo de asistencia glés), los médicos de Mayo brindaron soporte al paventricular izquierda (LVAD, por sus siglas en inglés). ciente mientras esperaba un trasplante cardíaco. • El estudio concluyó que el consumo de fármacos, la • Los médicos de Mayo Clinic que participaron en el caso depresión y la condición de no fumador se vinculaincluyen al Dr. David Joyce, al Dr. John Stulak, al Dr. Sudban con mayor riesgo de reingreso al hospital deshir Kushwaha, al Dr. Richard Daly y al Dr. Lyle Joyce. pués de la colocación de un dispositivo de asistencia • Fecha de la presentación: 17 de abril. ventricular izquierda. Estos datos pueden servir para estratificar e informar el riesgo a los pacientes que El ISHLT fue creado en 1981 por un pequeño grupo de consideran someterse a la colocación de un disposi- cardiólogos y cirujanos cardíacos, dedicados a mejorar la tivo de asistencia ventricular izquierda como indica- atención médica de los pacientes con enfermedad cardíación definitiva o terapia de destino. ca o pulmonar avanzada. • Los científicos de Mayo Clinic que participaron en Mayo Clinic tiene una de las mayores y más experimentaeste estudio incluyen a la Dra. Shannon Dunlay, a la das prácticas de trasplante del país, en sus sedes de Minasociada médica Sarah Schettle, al Dr. David Snipe- nesota, Arizona y Florida. Más de 200 médicos y cirujanos lisky, a Shashank Sharma, al Dr. Sudhir Kushwaha y de trasplante realizan alrededor de 1800 trasplantes al año, al Dr. John Stulak. con una larga trayectoria de excelentes resultados. El pro• Fecha de la presentación: 15 de abril grama de trasplante cardíaco de Mayo Clinic en Rochester es parte del Centro integrado de Trasplantes William J. “En los pacientes de trasplante cardíaco, la inmunosu- von Liebeg, donde anualmente se realizan más de 800 traspresión basada en el sirolimus deriva en menor inciden- plantes de órgano sólido, así como médula ósea y sangre. cia de trastornos linfoproliferativos postrasplante”. La oportunidad de colaborar con múltiples programas de trasplante permite a los pacientes de Mayo Clinic acceder • El estudio examinó si la aplicación de la terapia medi- a un equipo pluridisciplinario y, en caso necesario, contar camentosa de inmunosupresión basada en el sirolimus con la oportunidad de un trasplante de varios órganos■ repercute sobre el hecho que se diagnostique al pacienInformación te con un tipo de cáncer que afecta a quienes reciben un trasplante. Este tipo de cáncer, conocido como trasClínica Mayo torno linfoproliferativo postrasplante, se presenta en 2 Jacksonville, Florida, USA a 9 por ciento de los pacientes de trasplante cardíaco. intl.mcj@mayo.edu 14
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