346 - Diagnóstico Noviembre

Vol. XXXI - Nº 346 [ Noviembre 2021 ]

Soluciones informáticas y la tecnología [ pág. 08 ]

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LATINOAMÉRICA

Staff Editores Bárbara R. Domb y Ezequiel Domb Diseño, Diagramación & Portada Ezequiel Domb Colaboradores Periodísticos César Mauricio Rodríguez Olivo Diego Ruiz María Virginia Parra Publicidad Bárbara Domb Redacción La Pluma Redactores

Vol. XXXI N° 346 - Noviembre 2021 DIAGNÓSTICO Journal LA Galicia 919 (1416) Buenos Aires, Argentina +54 11 4584 - 6215 info@diagnosticojournal.com www.diagnosticojournal.com DIAGNÓSTICO JOURNAL LA

is published monthly 6538 Collins Ave. # 335, Miami Beach FL 33141, USA. Tel. 786.999.0557 Covering since: 92 RSNA, 95 AIUM, 98 AAN, 98 IBMS, 98 ASBMR, 99 ACC, 95 JPR Los artículos firmados expresan las opiniones de los autores y no reflejan necesariamente la opinión de la Editorial.

Imagen de portada: ---

Editorial Distribución presencial Esta edición de la revista será distribuida en forma presencial en la RSNA! ¡Qué alegría poder decir esto! Si bien durante estos casi dos años de pandemia hemos participado de cantidad de eventos de primer nivel en plataforma digitales, claramente no son lo mismo.

Desde el punto de vista científico puede ser que en los eventos virtuales los médicos sí puedan expresar su experiencias con nuevos procedimientos, sus inquietudes, sus descubrimientos. Y de la misma manera escuchar las experiencias, casos de sus pares. En cuanto a la audiencia que los escucha, no siempre se da la espontaneidad que se da en los eventos presenciales, aunque para los más tímidos, puede ser más sencillo escribir una pregunta que tener que agarrar el micrófono o alzar la mano para preguntar en un auditorio presencial.

En cuanto a las exhibiciones comerciales, es muy difícil diferenciar un stand virtual de la página web de una empresa. Si bien en un stand virtual las empresas muestran específicamente lo que corresponde a cada congreso, sinceramente la diferencia con la web propia de la empresa es muy pequeña.

Pero donde mayor diferencia hay entre lo virtual y lo presencial es en lo social. Sin dudas el poder compartir un café con colegas de diferentes ciudades, o aun de la misma es algo que sólo la presencialidad lo permite. Asique a todos los afortunados de poder volver a los eventos presenciales, a disfrutarlos!!!

Hasta la próxima!

Bárbara Domb

Sumario Diagnóstico [ 08 ]

Soluciones Informáticas y la tecnología de Philips

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JPR 2022: el registro se abrirá en Diciembre

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[ 17 ]

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Siemens Healthineers, una empresa que pone por delante al paciente Agfa lanza su nuevo equipo móvil digital DR 100s, una nueva fuerza en imágenes móviles Nueva serie de pantallas de imágenes radiológicas se mostrará en RSNA 2021

La importancia de la ecografía clínica como método de cribado inicial: A propósito de un caso de dolor lumbar.

[ 32 ]

Nuevo tomografó provisto por FARKIM

[ 36 ]

Ecografía de nervios periféricos

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Próximos eventos Diagnóstico Journal LA | 5

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JPR 2022: el registro se abrirá en Diciembre Por Sociedad Paulista de Radiología

La 52° Jornada Paulista de Radiología (JPR 2022), el mayor evento de Diagnóstico por Imágenes en América Latina, se confirma del 28 de Abril al 1 de Mayo del próximo año, en el Transamerica Expo Center, en São Paulo, Brasil.

Radiólogos de países extranjeros pueden unirse a la Sociedad Paulista de Radiología (SPR) y garantizar todos los beneficios de ser parte de una de las principales entidades de Diagnóstico por Imágenes en América Latina.

Lo más destacado de la edición será el hecho de que el programa científico está organizado por la Sociedad Paulista de Radiología (SPR) en asociación con la Sociedad de Radiología de América del Norte (RSNA). Cabe señalar también que el encuentro trae el tema Un nuevo encuentro: reunidos por fin, en referencia a que este Viaje se desarrollará dentro de sus dimensiones habituales antes de la pandemia: un gran número de participantes, la reanudación de aproximadamente 40 cursos tradicionales, incluido Hands On, y el regreso de fieles expositores a la Exposición Técnica.

La categoría de Miembro Correspondiente es exclusiva para radiólogos no brasileños y ofrece los mismos beneficios: acceso a herramientas y cursos exclusivos de la SPR, descuentos en eventos, posibilidad de inscribirse en los concursos de la entidad y exención de cuotas para la Jornada Paulista de Radiología.

Las inscripciones para el evento se abrirán en diciembre para los miembros y en Enero para los demás participantes, en el sitio web www. jpr2022.org.br Más información en el sitio web de JPR y en las redes sociales de SPR. Conviértete en miembro correspondiente de la SPR 10 - diagnosticojournal.com

Accede ahora mismo al sitio web de la SPR para asociarte: www.spr. org.br/como-asociar

Siemens Healthineers, una empresa que pone por delante al paciente Por Bárbara Domb

pacientes. ¿Cómo fue la relación con el paciente en esta migración a lo digital?

Dialogamos con Katya Podnebesnova quien lleva en Chile más de 23 años, país al que llegó por cuestiones familiares. Estudió en Rusia y Korea del Sur, donde hizo un postgrado. En 1999, pisó suelo transandino y luego de pasar por un par de empresas de tecnología pura entró al mundo médico a través de una empresa europea, multinacional donde ha podido conocer el mundo médico y clínico desde la perspectiva de tecnología de la digitalización. ¿Cómo fue tu entrada al mercado de la tecnología médica?

Fue en la época donde se hicieron las primeras instalaciones de sistemas de digitalización de imagenología en nuestro mercado. Pude participar de varias de esas instalaciones y ver la transformación del mundo analógico, cuando el radiólogo informaba con placas y negatoscopio hacia plataformas muy sofisticadas que no solamente administraban imágenes de todas las modalidades de un hospital o de una red de hospitales, sino que también agilizan el flujo de trabajo, eliminan flujos de papel, transforman el diagnóstico general por reconocimiento de voz.

Todo lo que fue la contribución a las estadísticas, optimización de trabajo administrativo de los departamentos de imagenología.

Digitalización de los servicios de imagenología Durante 9 años estuve liderando también esta transformación en otros mercados internacionales. Luego tuve mi paso a otra empresa también del área médica, como gerente general durante 9 años. El tema con mayor foco allí fue seguir digitalizando los servicios de imagenología, pero ya también desde el punto de vista de lo que se llama VNA, Vendor Neutral Archiving, porque justamente en esa época se instaló la tendencia de centralizar todo lo que era Enterprise Imaging en una plataforma única para poder consolidar el flujo y acceso a las imágenes a través de visores sofisticados que además tuvieran otro paso de acceso de las imágenes e informes a los

Esta fue mi primera experiencia de acercamiento de tecnología médica hacia el último eslabón que es el paciente. Hubo muchas discusiones muy interesantes sobre seguridad de datos, compartir esta información a través de los portales porque hacer el paso del mundo análogo, de entregar placas o CD, a subir la información a los portales.

Finalmente, pasados varios años, mirando ahora en forma retrospectiva, fue la primera experiencia que después se consolidó muchísimo en la parte de interacción que tienen hoy día las clínicas y hospitales con el paciente a través de telemedicina. ¿Cómo fue tu llegada a Siemens Healthineers?

Llegué a Siemens Healthineers en Mayo 2021, fue un paso muy significativo, porque no solo se amplió mi cobertura geográfica -estoy a cargo de 5 paísessino que mi cargo incluye no solo el área de imagenología sino también de laboratorio. Esta última es un área que está teniendo un crecimiento importante, especialmente con la pandemia.

Me atrajo venir a Siemens Healthineers porque es una empresa, sin duda, líder de mercado, con innovación permanente. Es una compañía que nunca se queda quieta. Es una organización muy dinámica, muy consciente socialmente hablando. Invierte mucho en su gente, desarrolla talentos y sobre todo se trabaja siempre pensando en los pacientes. Nuestros negocios son B2B, sin embargo, nuestro enfoque al final es el paciente, cómo mejoramos la experiencia del paciente, sobre todo en un ambiente tan mixto, tan combinado entre pacientes ambulatorios (para lo cual también estamos lanzando nuevos productos de cómo monitoreamos a los pacientes en sus casas) versus cómo damos atención de la mejor calidad posible dentro de los recintos hospitalarios.

Hoy día Siemens Healthineers se está posicionando muy fuertemente en el negocio de informática médica con varias soluciones enfocadas en innovación como teleconsulta, una solución llamada e-health, es una solución de interoperabilidad, nos permite la interconexión de soluciones legacy y soluciones departamentales en una plataforma única, independientemente en qué formato están integrando estas soluciones, de esta forma, crear un flujo de trabajo que acompaña al paciente, mejorando su experiencia Diagnóstico Journal LA - 11

y acompañando al profesional clínico en la gestión y toma de decisión.

El paciente como centro es la nueva tendencia La nueva tendencia en el mundo de la salud es el enfoque en el paciente, cómo mejoramos la experiencia del paciente. Ahí Siemens Healthineers entra con soluciones de informática, desde una agenda sofisticada que permite administrar de mejor forma todos los recursos en un hospital o una clínica con varios protocolos de inteligencia de negocio, pasando también por plataformas de teleconsulta.

Ya empezamos la comercialización de estas plataformas en algunas redes privadas en Chile y también completamos toda esta cadena con un portafolio de soluciones de portales para los pacientes que quieran consolidar la información de la ficha clínica (como alergias y cirugías, entre otras) de laboratorio y de imágenes en la misma plataforma. Pudiendo ver información no sólo de un establecimiento, sino que, de varios, resguardando siempre la confidencialidad de los datos. ¿Qué hay de Siemens Healthineers en cuanto a Inteligencia Artificial?

Como es una empresa que nace de equipamientos de alta tecnología, no pudimos quedarnos fuera del desarrollo de la Inteligencia Artificial.

Partiendo de las soluciones más básicas de IA que nos permiten por ejemplo, un post procesamiento automatizado de exámenes realizados por ejemplo en equipamiento de RM y también pasando a nuestro laboratorio que funciona con una base de Inteligencia Artificial, control de calidad automatizado que ayuda al usuario, pero también llegamos al algoritmo de detección automatizada de distintos protocolos de IA para ayuda al diagnóstico del radiólogo.

Siemens Healthineers desarrolló 6 protocolos de IA donde el enfoque es poner prioridad en enfermedades más recurrentes y que requieren mayor cantidad de exámenes preventivos, como por ej., mamografía.

Con la aparición de la pandemia, desarrollamos nuestros propios algoritmos para la detección de lesiones pulmonares compatibles con COVID19. Esto ayudó en los hospitales, que son nuestros usuarios más activos de IA, ayudando al equipo de salud en el diagnósticos y seguimiento de los pacientes hospitalizados.

Home office o vuelta a las oficinas?

En Chile justo se estaba cambiando de oficina, y con la pandemia decidimos esperar y regresar recién a nuestras nuevas oficinas en Noviembre 2021. Pero ya acordamos que vamos a trabajar de forma combinada. Vimos resultados muy positivos por parte de nuestro staff trabajando desde sus casas.

Sin embargo, sabemos lo importante que es para nuestros colaboradores sentirse parte de un equipo.

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Nosotros trabajamos con proyectos de alta complejidad que requieren de reuniones presenciales en equipo, hacer un brainstorming, tenemos mucha cultura de problem solving estructurado, que se trabaja en grupo y se trabaja de forma presencial.

Compartimos mucho más allá de nuestro trabajo, pilares que trabajamos en Siemens Healthineers, es un trabajo extra que hacen las personas para mejorar nuestra calidad de trabajo, para mejorar la calidad de atención que damos a nuestros clientes. Los Siemens Healthineers trabajan mucho en excelencia en todos los ámbitos, esto requiere un trabajo en grupo presencial.

Por lo tanto creemos que el futuro que viene necesita de una oficina con espacios muy abiertos, colaborativos.

Tenemos un anfiteatro dentro de nuestra oficina para poder tener invitados, compartir en grupo de manera amistosa. El concepto de trabajo en grupo siempre es importante para nosotros pero también valoramos que nuestra gente tenga su conexión con sus familias.

En otros países la situación se vivió de forma bastante similar, para nosotros la prioridad siempre es y fue la seguridad de nuestras personas. Inmediatamente en pandemia nosotros resguardamos a todo nuestro personal de oficina y también áreas administrativas en sus casos. Dimos todas las facilidades para que armen home office, todos los implementos necesarios.

Colaboramos también con su calidad de trabajo proveyendo algunas herramientas de ergonometría, cuidamos mucho la salud mental de nuestros colaboradores con programas de salud mental, implementamos todo un programa a través de RRHH intensivo de salud física. Tuvimos un programa de entrenamiento físico, charlas para los niños, charlas de convivencia de diversidad.

Siemens Healthineers en tiempos de COVID Una parte importante de nuestros empleados quedaron separados de sus casas, sin posibilidad de viajar por muchos meses. Por lo tanto, compartir con el grupo, en un ambiente de diversidad ha sido muy importante para todos los países del cono sur. Este programa fue promovido en el resto de los países, las organizaciones nuestras tenían que dar respuestas en terreno a todos nuestros clientes, somos una empresa que funciona 7 x 24. Tenemos un staff de ingenieros que tenían que estar presentes COVID o no en todos los hospitales. Ayudamos a nuestros clientes, tuvimos momentos muy emotivos con nuestras personas en terreno, donde había mucha preocupación, sobre todo al principio de la pandemia, antes de que salgan las vacunas, en todos los países, sobre todo en Argentina, hubo un tiempo donde hubo mucha inseguridad de acceso a las vacunas. Hoy día por suerte estamos más avanzados ya en los 3 países.

Programas de Educación Tempranamente identificamos que uno de los propósitos que tenemos como empresa es la educación

continua de nuestras personas, pero también de nuestros clientes y uno de los desafíos siempre ha sido la disponibilidad de tiempo, cómo nos adaptamos a los horarios de ellos.

Una de las innovaciones que implementamos es la plataforma que llamamos PEP Connect, es una herramienta virtual de conocimiento bastante avanzada tecnológicamente. Permite formación no solamente de conocimiento en general, sino que cada persona, nuestros clientes, pueden armar un plan personal o para un grupo de colaboradores de su hospital o clínica, un plan personalizado de conocimiento y habilidades que requieren para su cargo.

Tratamos también de introducir varios temas, no solamente puros tecnológicos de laboratorio e imagenología, sino también temas que tienen que ver con liderazgo, formación en distintos ámbitos, de los profesionales de la salud.

Hoy día tenemos participación de más de 60000 clientes en esta plataforma. También tenemos más de 5000 empleados que colaboran con este aprendizaje. Es una plataforma, como todo en Siemens Healthineers, multicultural, traducida a 13 idiomas.

En lo que es educación continua, en laboratorio sobre todo porque siempre salen nuevas técnicas, en la parte de software de imagenología también, es algo que nunca se queda quieto. Todas estas herramientas, entregan mayor libertad de horarios a nuestros médicos y tecnólogos, así como liberan el equipo médico para que esté disponible para los pacientes. De esta manera, el facultativo accede a un aula virtual en la que puede ver no sólo presentaciones sino que eventos donde estamos impartiendo un contenido virtual, conectarse con una comunidad de forma remota, buscar contenido, entre otras. Es una herramienta muy completa y avanzada pensada para el profesional de la salud ocupado que quiere seguir aprendiendo nuevas técnicas.

Complementamos PEP Connect con webinars temáticos, de temas específicos.

En Siemens Healthineers trabajamos mucho con intercambio científico, de docencia e investigación con otros países de LA como si fuera una sola organización, un solo país. Tratamos a la región como una. Entonces se genera colaboración de todos los países de la región para cada proyecto. Esto también genera interacción de nuestros clientes de diferentes países de la región. Realmente tratamos de mezclar mucho la comunidad médica de todo América Latina. Esto con la pandemia ha sido más fácil y menos costoso. Antes organizar una charla con médicos reconocidos de un hospital de renombre, significaba una inversión importante, llevaba una organización de varios meses, preparar toda la logística. Sin embargo, esta apertura del mundo virtual y la ruptura de barreras, realmente, llegó para quedarse. Nosotros tratamos de optimizarlo de la mejor manera posible, porque nuestros clientes nunca tienen tiempo para estar todo un día en un seminario.

¿Qué mostrará Siemens Healthineers en Chicago?

Somos una compañía que está a la vanguardia de los cambios que vienen en temas de salud e innovación, por lo que compartimos este tipo de salud e innovación, por lo que compartimos este tipo de instancias donde los expertos puedan compartir experiencias y estar en un proceso de formación continua respecto de los avances de la tecnología médica.

Dado que Siemens Healthineers es una empresa que innova en todas sus áreas, incluyendo la radiológica, nuestra participación estará centrada en presentar las nuevas soluciones que tenemos en esta materia y que no sólo están expandiendo la medicina de precisión, sino que además, están transformando la atención de la salud con prácticas cada vez más digitales, para así mejorar la experiencia del paciente, clave en el contexto actual.

En el 2021 consolidamos la integración de Varian, líder mundial de soluciones para tratamiento con radioterapia para pacientes oncológicos. Vamos a tener en el stand un foco muy importante en lo que es diagnóstico y tratamiento con esta nueva integración y todo lo que tiene que ver con acompañar el viaje del paciente en cada punto (laboratorio toma de muestras) todo lo relacionado con tecnologías oncológicas, pasando por equipamiento como PET/CT; SPECT/CT, CT, MR, complementarios en diagnóstico oncológico y terminando con el tratamiento con el equipamiento de radioterapia de Varian.

Robótica es otra novedad que traemos este año. Una nueva adquisición de una empresa llamada Corindus, es una empresa que desarrolló un equipo que permite la colocación de stents y medicina robótica para todo lo que son enfermedades cardiovasculares compatible con cualquier equipo del mercado, con cualquier marca y permite a un intervencionista automatizar y hacer un procedimiento con mayor nivel de precisión y colocación de stents sobre todo con pacientes que tienen anatomía compleja.

Somos capaces de transformar equipos que históricamente se tenían que instalar en un bunker o en una sala y que requerían implementar tecnología de altísimo costo, hoy la podemos hacer portable y acercar este equipamiento a nuestros pacientes. En el point of care, a través de soluciones innovadoras como los CT portátiles ideales para la clínica de stroke, como una de las principales muertes a nivel mundial. Adicionalmente encontrarán soluciones innovadoras a nivel de CT que permitirán mejorar la resolución espacial del sistema como también la reducción de dosis en nuestros pacientes. Esto marcará un antes y un después de los nuevos desarrollos a nivel de CT, mejorando la medicina de precisión.

Soluciones robotizadas de laboratorio, Atellica, acompaña el diagnóstico de imágenes desde el punto de vista de laboratorio.

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Agfa Lanza su nuevo equipo móvil digital DR 100s, una nueva fuerza en imágenes móviles Por Laura Saenz

Durante el Congreso Argentino de Diagnóstico por Imágenes (CADI) 2021 que tuvo lugar del 28 al 30 de octubre en Modalidad Virtual, Agfa lanzó su nuevo equipo móvil, con un diseño orientado al cliente que satisface las necesidades de los entornos sanitarios actuales, el DR 100s ofrece una nueva fuerza en la obtención de imágenes móviles. Combina agilidad, una excelente pre visualización, calidad de imagen y una amplia gama de aplicaciones, incluyendo exámenes de tórax, abdomen, esqueleto para mejorar la productividad y la atención al paciente.

Con su rápido motor y su diseño compacto, el DR 100s ofrece una excelente maniobrabilidad. Su anchura de 58 cm (22,8") y su columna telescópica plegable FreeView permiten desplazarlo fácilmente por pasillos estrechos y unidades de atención al paciente. Las características pensadas, como el enchufe convenientemente colocado, el almacenamiento para las necesidades (guantes, desinfectante, etc.), un cargador de batería de detector integrado, los bloqueos de seguridad en los detectores y el interruptor de exposición remoto se suman a la eficiencia del diseño.

La toma de imágenes al lado de la cama es cómoda tanto para el operador como para los pacientes. El cabezal del tubo con tecnología ZeroForce hace que el movimiento manual sea casi sin esfuerzo en los tres ejes. Cuenta con una pantalla en el cabezal del tubo de 10" para imágenes precisas junto a la cama del paciente, también ofrece al operador acceso a los datos del paciente y a la vista previa de las imágenes.

El DR 100s viene equipado con la estación de trabajo de adquisición MUSICA, la cual ofrece una interfaz única e intuitiva para la obtención de imágenes de forma fluida y eficiente, en un monitor de pantalla táctil de 22" que puede inclinarse para eliminar los reflejos de la luz.

Permite una cómoda visualización de las vistas previas de las imágenes y el acceso a una amplia gama de herramientas, aplicaciones y funciones.

Las innovaciones inteligentes y orientadas al cliente facilitan la flexibilidad y la personalización. Los datos del paciente y los parámetros de exposición se añaden automáticamente al archivo de imagen digital, lo que naturalmente reduce el riesgo de errores manuales.

Todos los datos de exposición del paciente se incluyen en la información DICOM para su revisión.

La estación de trabajo de adquisición MUSICA se comunica perfectamente con los sistemas de información radiológica (RIS), los sistemas de información hospitalaria (HIS) y los sistemas de comunicación y archivo de imágenes (PACS). La conexión WiFi aumenta la eficiencia de los exámenes y permite un acceso más rápido a las imágenes

para el diagnóstico y la revisión clínica. Utiliza marcos de programación de codificación gestionada para respaldar un software más seguro y ofrece el último protocolo de red que admite funciones de seguridad integradas para un registro de pacientes más seguro.

El software inteligente de procesamiento de imágenes MUSICA de Agfa, proporciona la mejor calidad de imagen con la menor dosis posible. Con MUSICA, ‘el diagnóstico está en los detalles’. Este software de referencia usa tecnología de última generación para mejorar su confianza en el diagnóstico.

Independientemente del tamaño del paciente, la calidad del haz o la configuración de exposición, puede lograr alta calidad de imagen y alta uniformidad en la solución DR 100s.

MUSICA ofrece facilidad de uso y producción óptima de imágenes, para cualquier colimación, parte del cuerpo o posición de paciente. Directamente deriva los parámetros que necesita de los mismos datos de la imagen, analiza automáticamente las características de cada imagen y luego optimiza los parámetros de procesamiento para adaptarse a la preferencia del radiólogo.

Para obtener más información sobre nuestro nuevo equipo móvil comunicarse a radiology.southlatam@ agfa.com o ingresa aquí: https://medimg.agfa.com/ main/contact/ Diagnóstico Journal LA - 15

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Nueva serie de pantallas de imágenes radiológicas se mostrará en RSNA 2021 Por

Entre el 28 de noviembre y el 2 de diciembre de 2021, la 107ª Asamblea Científica y Reunión Anual de la Sociedad Radiológica de América del Norte se celebrará en Chicago, Estados Unidos. El tema de RSNA 2021 es "Redefiniendo la radiología".

Beacon Display mostrará una nueva serie depantallas de imágenes radiológicas con innovaciones y nuevas tecnologías en RSNA 2021.

Esperamos con interés la visita de expertos y distribuidores de la industria de todo el mundo a nuestro stand 3925 en el Pabellón de China, Sala Sur, Nivel 3.

Admite el diagnóstico de fusión de imagen completa multimodal, gamma de aplicación múltiple incorporada, curva gamma personalizada, gamma mixta de operación de IA, conmutación rápida de una tecla, lo que hace que el diagnóstico de imagen sea preciso, simple y rápido.

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Las nuevas series de pantallas de imágenes radiológicas de luz azul baja se utilizan principalmente en el sistema PACS para que los

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radiólogos diagnostiquen y lean películas.

En comparación con la mayoría de las pantallas del mismo tipo en la industria, la luz azul dañina se reduce en más del 50% y el riesgo

de enfermedad macular se reduce significativamente. Es el cuidado de la salud ocular del médico.

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12MP Imagen Médica Multimodal Intelligent Diagnosis Display System C1216W permite fusión de imágenes full multimodal para diagnóstico, gamma de aplicación múltiple incorporada, curva de gamma personalizada, IA operación gamma mixta, cambio rápido de una tecla, haciendo diagnóstico de imágenes preciso, sencillo y rápido.

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La importancia de la ecografía clínica como método de cribado inicial: a propósito de un caso de dolor lumbar Por Rodríguez Pérez, Martín 1, Tung-Chen, Yale 2y Herrera-Cubas, Raquel 3

TÍTULO: LTITLE: THE IMPORTANCE OF CLINICAL ULTRASOUND AS AN INITIAL SCREENING METHOD: REPORT OF CLINICAL CASE OF LOW BACK PAIN. 1.- Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario y Politécnico La Fe- Valencia, Valencia (España). E-mail: martinrp0412@gmail.com 2.- Hospital Universitario Puerta de Hierro. Servicio de Medicina Interna. Calle Joaquín Rodrigo, 1, 28222. Madrid (España). E-mail: yale.tung.chen@gmail.es 3.- Hospital Clínico Universitario de Valencia. Servicio de Cirugía Torácica. Avenida de Blasco Ibáñez, 17, 46010 València, Valencia, Madrid (España). E-mail: rqlhrrr@gmail.com CORRESPONDENCIA: TUNG-CHEN, Yale. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Servicio de Medicina Interna. Calle Joaquín Rodrigo, 1, 28222. Madrid, España. Tel: (0034) 676030131. E-mail: yale.tung.chen@gmail.es Declaramos que no existe financiación externa ni conflicto de intereses por parte de los autores.

RESUMEN La trombosis venosa profunda es una patología frecuente y fácil de diagnosticar con la ecografía.

Por el contrario, el TEP es una patología grave y, en ocasiones, una gran simuladora. La técnica ecográfica de compresión simplificada del sistema venoso profundo en dos puntos anatómicos es fácil de aprender y puede ayudarnos a un diagnóstico rápido de TVP si detectamos la ausencia de colapsabilidad de los territorios explorados, con la consecuente repercusión pronóstica que esto conlleva.

PALABRAS CLAVE Ecografía clínica; Trombosis venosa profunda; Tromboembolismo pulmonar KEY WORDS Point-of-Care Ultrasound; Deep vein thrombosis; Pulmonary embolism INTRODUCCIÓN La detección de trombosis venosa profunda (TVP) mediante la ecografía de miembros inferiores es una técnica sencilla y no invasiva. Esta técnica, realizada a pie de cama, nos permite llevar a cabo el diagnóstico de una forma rápida pudiendo instaurar el tratamiento de forma precoz. Además, en ocasiones, si implementamos dicha técnica como cribado en los pacientes al inicio del ingreso, puede incluso cambiarnos el enfoque inicial y, consecuentemente, modificar el pronóstico a corto plazo.

CASO CLÍNICO Presentamos el caso de un varón de 74 años con antecedentes de dislipemia, gota, hiperplasia prostática benigna en seguimiento por Urología 26 - diagnosticojournal.com

y enfermedad renal crónica estadio 3A (probablemente secundaria a nefropatía túbulo-intersticial por AINEs y ácido úrico). Colecistectomizado tras episodio de pancreatitis aguda biliar que requirió ingreso en UCI en el año 2007.

Acude a Urgencias por dolor en fosa lumbar derecha de 48 horas de evolución con empeoramiento del mismo en las últimas horas que empeoraba con ciertos movimientos corporales y con la inspiración profunda. Además, este dolor se asoció a nocturia, sin otra clínica miccional aunque el dolor le recordaba a episodios de cólico nefrítico que había tenido previamente por lo que fue etiquetado como tal. En ningún momento presentó fiebre o cortejo vegetativo acompañante.

Se realizó una ecografía urológica reglada, no objetivándose hidronefrosis ni presencia de cálculos renales y/o ureterales. Se realizaron otras pruebas complementarias tales como un análisis de sangre en el que destacaba una elevación de reactantes de fase aguda (PCR de 109.30 mg/L) y una radiografía simple de tórax y de abdomen, objetivándose un derrame pleural derecho de pequeña cuantía.

También se llevó a cabo un TC abdómino-pélvico en el cual destacaba la presencia de múltiples microlitiasis renales bilaterales no obstructivas y un patrón en vidrio deslustrado bilateral en los cortes inferiores de las bases pulmonares.

El paciente ingresó con el diagnóstico de neumonía bilateral leve, atribuyendo el dolor era de carácter pleurítico debido al derrame pleural de-

FIGURA 1. Ecografía pulmonar. Sonda lineal. Visualización de área de consolidación hi-

FIGURA 3. Ecografía venosa a nivel de hueco poplíteo. Visualización de contenido ecogéni-

poecogénica y de morfología triangular, compatible con consolidación subpleural (flecha).

co a nivel de vena poplítea (flecha).

recho. Se inició antibioterapia con Ceftriaxona y Azitromicina. El primer día del ingreso, tras llevar a cabo la anamnesis y la exploración física, se llevó a cabo ecografía clínica. En la ecografía pulmonar, destacaba una consolidación hepática en base izquierda y derecha (figura 1), además del derrame pleural derecho (figura 2) ya visualizado previamente en la radiografía simple de tórax. Al realizar la ecografía de miembros inferiores con protocolo de compresión en dos puntos, se objetivó una TVP evolucionada de la vena poplítea izquierda (figura 3). A la anamnesis dirigida, refería que hace varias semanas había presentado dolor y ligero edema en dicho miembro, pero que se había autolimitado posteriormente.

Tras dicho hallazgo, se solicitó un angio-TC de arterias pulmonares, objetivándose extensos defectos de repleción en el árbol arterial derecho acorde con tromboembolismo pulmonar (TEP) y consolidaciones pulmonares bilaterales. Se inició anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis anticoagulantes. Al cabo de 48 horas, requirió oxígeno mediante gafas nasales a bajo flujo, pudiendo ser retirado previo al alta tras evolución favorable del cuadro.

la vena poplítea, las cuales son las localizaciones más frecuentes donde asientan las TVP. Además, si añadimos en la exploración la vena femoral superficial, estaríamos realizando una compresión en tres puntos, aumentando así la rentabilidad diagnóstica [2]. La técnica consiste en llevar a cabo una compresión con la sonda lineal en las regiones mencionadas de tal modo que, si al realizarla se produce un colapso total de la vena, se excluye la presencia de trombo en su interior. Sin embargo, si el colapso está ausente o es parcial, podemos llevar a cabo el diagnóstico de TVP en ese territorio.

En el caso de nuestro paciente, la realización de la ecografía clínica de miembros inferiores como cribado el primer día del ingreso, nos permitió llevar a cabo el diagnóstico de TVP y deducir que, consecuentemente, la clínica por la que acudía el paciente estaba más relacionada con el TEP que con las microlitiasis observadas, sin hidronefrosis asociada, permitiendo así un tratamiento adecuado y óptimo para el buen curso evolutivo posterior.

DISCUSIÓN Para llevar a cabo el diagnóstico de TVP mediante la ecografía de miembros inferiores, en la ecografía clínica habitualmente se utiliza la técnica de compresión en dos puntos [1]. Estos puntos mencionados son concretamente la vena femoral común y

CONFLICTO DE INTERESES Declaramos que no existe financiación externa ni conflicto de intereses por parte de los autores.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Ariel L Shiloh, Christa McPhee, Lewis Eisen, Seth Koenig, Scott J Millington. Better With Ultrasound: Detection of DVT. Chest. 2020 Sep; 158(3):1122-1127 2.- Ju Hyung Lee, Sun Hwa Lee, Seong Jong Yun. Comparison of 2-point and 3-point point-of-care ultrasound techniques for deep vein thrombosis at the emergency department: A meta-analysis. Medicine (Baltimore).

2019 May;98(22):e15791.

FIGURA 2. Derrame pleural derecho (flecha).

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Nuevo tomografó provisto por FARKIM Por Ezequiel Domb

En Octubre se puso en marcha un tomógrafo SOMATOM GO NOW con HIGH PERFORMANCE PACKAGE de Siemens Healthineers en el Sanatorio Privado Gatti ubicado en la localidad de Oncativo, Córdoba.

El Sanatorio Privado Gatti, en aras de mejorar el servicio para los pacientes de la zona, convocó a Farkim para ser asesorados en la materia. Farkim, como agente autorizado de Siemens Healthineers, aportó la solución que la institución estaba necesitando, un tomógrafo de última generación que permite realizar estudios a personas de hasta 227 kg. Este nuevo equipamiento es un avance y transformación para el rubro salud de todo el departamento

de Río Segundo.

El TC SOMATOM GO NOW tiene una tecnología avanzada que mejora el flujo de trabajo, cuenta con una Tablet lo que permite mayor libertad, optimizando la rutina y centrando la atención en el paciente, entre otras características que lo hacen único.

Gustavo Gatti, director de la institución, dijo:” Este equipamiento va a permitir que toda la población de Oncativo y la zona pueda acceder a un diagnóstico

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por imágenes de calidad superior, sin tener que viajar a las grandes urbes. Además, estamos preparados para brindar una atención personalizada, en el menor tiempo posible con resultados en el día. Otro aspecto importante es que los diagnósticos están conectados con el Instituto OULTON, quienes trabajan en conjunto con nosotros para el resultado de los estudios.”

Por su parte, Juan José Rodriguez, Gerente comercial de Farkim, indicó que éste tipo de equipamiento, con todas las prestaciones que brinda, es el primero en instalarse en esa región, lo que transformará de forma importante el ecosistema de la salud aportando muchos más beneficios a los vecinos que allí residen.

La premisa de FARKIM es estar cada vez más cerca de las instituciones como el Sanatorio Privado Gatti con el afán de mejorar la salud y fortalecer la prevención mediante el diagnóstico por imágenes.

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Ecografía de nervios periféricos Por Dr. Rafael Barousse

Dr. Rafael Barousse Médico Espacialista en diagnóstico por Imágenes y Medicina del Deporte. Integrante del grupo de trabajo de patologia Musculoesquelética del centro Rossi de Buenos Aires, Coordinador del área de patología de plexos y nervios periféricos.

Introducción Son muchos los años que llevamos evaluando la patología de los nervios periféricos con las imágenes y es cada vez más frecuente la utilización del examen ecográfico para estudiar, interpretar y definir muchos de los casos clínicos que se nos presetan en las consultas en el centro. Nos formamos viendo mucha Resonancia Magnética (RM) de plexos y de los nervios periféricos más importantes como el nervio mediano, cubital o el nervio ciático en el miembro inferior por mencionar a los más frecuentes. Pero con el tiempo nos dimos cuenta y aprendimos que las patologías que estudiábamos con la RM también las podíamos replicar y estudiar muy bien con la ecografía. Yo vengo también del mundo ecográfico y eso es un plus a la hora de realizar e interpretar estos estudios, permitiéndonos optimizar los tiempos de examen para arribar a un adecuado diagnóstico. Claramente que la parte clínica es fundamental en todo diagnóstico y el contacto con médicos referentes del area, como son los neurólogos, neurocirujanos, rehabilitadores, especialistas en estudios electrofisiológicos y médicos de terapia de dolor, ayudan a comprender cada día mejor esta patología y nos permite hablar el mismo idioma.

Lo primero que quiero aclarar es que la evaluación de los nervios periféricos con ecografía no es algo nuevo, se comenzó a utilizar con muchas limitaciones, desde el año 1988, donde se publicaron los primeros trabajos en la revista Radiology con un artículo publicado por el Dr. Fornage BD y colaboradores. Ha evolucionado mucho en las últimas décadas de la mano de los avances en la tecnología de los ecógrafos y de los transductores, permitiendo hoy en dia con transductores de 18 - 22 Mhz e inclusive superiores, una gran resolución de los tejidos incluyendo a los nervios periféricos.

A continuación me gustaría introducirlos en el fascinante mundo de los nervios periféricos y contarles algo de mi experiencia en su valoración con el uso de la ecografía. La idea es responder preguntas que cualquiera podría plantearse al escuhar que los NP se pueden estudiar con ecografía.

Figura 1. Se muestran los diferentes transductores lineales que permiten ver nervios de diferente tamaño y profundidad.

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¿Qué se necesita para hacer una ecografía de nervio periférico?

Lo principal y más importante es que contar con un ecógrafo no es suficiente. Es fundamental conocer el aspecto normal y la ubicación de los nervios periféricos. Se pueden evaluar la mayoría de los nervios del cuerpo, pero deben ser accesible a la visualización. Parece una afirmación muy obvia, pero es un problema que vemos a diario cuando nos solicitan evaluar nervios que dificilmente tendrán accesibilidad, poniendo como ejemplo las porciones del plexo braquial por detrás de la clavícula, sobre todo cuando tiene un antecedente de fractura con elementos de osteosíntesis. Otros nervios son los de la región pélvica profunda y la región subglutea profunda, que siempre estarán influenciados por la contextura física y el trofismo de los planos perineruales. El uso de los correctos transductores según la profundidad de los nervios es un punto importante al momento de hacer el estudio (figura 1).

Figura 2. Mostramos en A la correlación de los nervios periféricos con un cable eléctrico. B. Muestra el patrón fasicular clásico en el eje longitudinal (flechas). C. Visión axial del nervio con patrón reticular (flechas). D. Se observa la correlación con el estudio de RM axial en secuencia DPSPAIR del nervio mediano en el tunel carpiano.

Imposible será visualizar las raíces preganglionares en el caso de sospecha de lesión de plexo braquial. Si bien podríamos identificar un seudomeningocele (SMC) que nos sugeriría que la raiz preganglionar se encuentra avulsionada, muchos casos no se presentan con SMC. Esta sospecha es campo de la RM. Igualmente existen algunas excepciones a las reglas como en el caso de las lesiones con parálisis braquiales obstétricas, donde el exponer a un neonato a RM, implica un estudio con anestesia, demora en el tiempo de turnos y un mayor costo económico. Aquí la ecografía podría ser de ayuda, usando transductores lineales sectorizados de pequeño tamaño; como el “palito de hockey”, llamado así por su forma, con frecuencias de 7 a 15 Mhz, permite una gran versatilidad en la exploración del área en pocos minutos permitiendo una visión global del plexo. La RM podría

¿Es sencillo identificar los nervios periféricos con ecografía?

Figura 3. La imagen ecográfica muestra el aspecto de las raíces del plexo braquial con un patrón hipoecoico homogeneo (felchas) en el plano longitudinal distal al neuroforamen (punta de flecha).

ser una segunda opción diagnóstica en el caso de disociación clínicoradiológica.

¿Y cómo se ve un nervio en ecografía?

Me gusta mucho describir a los nervios periféricos como cables eléctricos con los alambres de cobre envueltos en una malla plástica interpretando a los axones con sus vainas de mielina agrupados en un tejido de sostén llamado endoneuro y envueltos por el perineuro que agrupados y envueltos en un tejido conectivo llamado epineuro intraneural conforman los fascículos nerviosos todos ellos agrupados y envueltos finalmente por el epineuro.

Estas características se corresponden con los nervios más clásicos mixtos (sensitivos motores puros), mielínicos con algunas excepciones anatómicas por ejemplo el nervio ciático donde no se identifica una verdadera contención y límite epineural o en los casos de nervios periféricos que atraviesan canales fibro-oseos y pueden sufrir compresiones o fricciones y tienen un epineuro muy definido y en general de mayor espesor al normal, sin que ello implique una patología, simplemente son características anatómicas normales y adaptativas.

El patrón clásico en plano axial es un aspecto reticular o en panal de abeja con areas hipoecoicas redondeadas correspondientes a los fascículos rodeados de un tejido conectivo que se ve ecogénico. En el plano longitudinal el patrón es fascicular y no fibrilar como los músculos y tendones. Se ven imágenes lineales hipoecoicas y ecogénicas intercaladas, sin anisotropía y con menos movilidad longitudinal que el resto de las estructuras mencionadas (figura 2).

Debemos tener cuidado cuando evaluamos las raíces del plexo braquial, estas estructuras no tienen el patrón fascicular clásico porque son un gran facículo en si mismos, donde se originarán todos los nervios periféricos y se ven en general hipoecoicos homogeneos (figura 3).

La identificación de los nervios periféricos es sencilla cuando se conoce la anatomía del cuerpo, el recorrido de los NP, sus relaciones musculares, tendinosas, fasciales, aponeuróticas, articulares y óseas. Luego es solo seguir el recorrido en un miembro o una zona de conflicto, reconociendo las alteraciones en su patrón anatómico con engrosamiento fascicular, las alteraciones morfológicas por compresion o la discontinuidad de sus fascículos o la visualización de una lesión focal en relación a su trayecto como son los casos de neuromas, meurofibromas o neurilemomas y/o schwannomas (figura 4).

Cuando la anatomía se encuentra alterada por alguna patología, ¿qué se debe tener en cuenta para reconocer los NP? Bueno, es muy interesante este punto, claro que al alterarse la anatomía también se altera la disposición y características de los NP. Esto sucede sobre todo en los traumatismos severos por accidente de tránsito o lesiones por arma cortante o de fuego o por herramientas de trabajo. Hemos realizado y publicado muchos trabajos en congresos acerca del tema, y lo más importante en estos casos puntuales es ser muy meticuloso en la búsqueda de los nervios para intentar identificarlos en los márgenes de las lesiones y luego interpretar los hallazgos junto con la clínica, identificar las disrupciones, las formaciones de neuromas que estarán presentes depeniendo del tiempo de evolución lesional, identificar el gap o la separación de los márgenes lesionales del NP, cómo están los márgenes, si tienen vitalidad o tienen cambios fibrosos perineurales, si se identifican calcificaciones intra o perineurales, hematomas residuales o seromas o si tienen signos de degeneración neuronal distal, etc. Todos estos aspectos se deben evaluar e informar y ayudan al médico neurocirujano a planificar su cirugía.

Este trabajo, que puede llevar un buen tiempo hacerlo en consulta, nosotros lo llamamos “mapa lesional de NP”. Se realiza con un dibujo sobre la piel del paciente y se fotografía para demostrar las características de cada nervio explorado. Luego estos hallazgos en general son correlacionados con las cirugías y de esta manera vamos aprendiendo de los errores y mejoramos nuestras descripciones.

Afortunadamente encontramos muy buena correlación imagenológica y quirúrgica (figura 5 y 6).

Un apartado debería hacer en la evaluación de las lesiones de NP en casos agudos, al igual que la RM cuando encontramos un gran hematoma o cambios de edema en las partes blandas que rodean al NP, es muy dificil hacer un adecuado diagnóstico. Es preferible retrasar unos días el examen esperando que se reduzcan los cambios de edema y de esa manera lograr visualizar adecuadamente los NP. Yo a esto lo llamo “el efecto niebla”, cuando se disipa todo es más sencillo.

Figura 4. A. Un engrosamiento difuso de fascículos nerviosos hipoecoicos (flecha). B. Un neuroma terminal con patrón fascicular irregular (punta de flecha) en continuidad con un nervio con fascículos engrosados (flecha) en relación a un neruroma terminal por neurotmesis. C. Una lesión nodular focal sólida hipoecoica (estrella) en relación al trayecto de un nervio periférico (flecha).

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Figura 5. Este es un caso de mapa lesional de un paciente masculino de 38 años con accidente por amoladora que sufrió lesión compleja de los nervios del miembro superior. En A mostramos la imagen y los dibujos de referencia de los nervios periféricos en relación a la cicatriz mostrada en linea de puntos blanca. B muestra el compromiso de nervio mediano en naranja, C compromiso del nervio radial en rojo y D compromiso del nervio cubital en amarillo. Las lineas de punto recorren los márgenes de los nervios periféricos. N se refiere a la presencia de neuromas.

Figura 6. A. Lesión por herida de cuchillo en el antebrazo. Presenta clínica de lesión completa de nervio cubital con compromiso sensitivo - motor. B. El estudio muestra como en el dibujo, una rotura completa con retracción del nervio hacia distal (línea de puntos) y un engrosamiento focal de su extremo (punta de flecha), indicando presencia de un neuroma. C. La visión quirúrgica muestra la correlacion con las imágenes de ecografía (punta de flecha). D. Se observa la reparación del nervio con un injerto sural. (Cortesía del Dr. Mariano Socolovsky).

Figura 7. El estudio ecográfico bilateral comparativo muestra la evolución de una neuritis inflamatoria del nervio mediano derecho. A. Muestra un engrosamiento fascicular hipoecoico asimétrico dentro del mismo nervio (flecha), que ocasiona un aumento de volumen del nervio al compararlo con el lado izquierdo. B. El nervio contralateral al mismo nivel anatómico muestra un nervio mediano con patrón reticular normal (punta de flecha).

donde hace su recorrido. Es muy útil en la valoración de las inestabilidades de los nervios ante movilidades articulares, como sucede en el codo con el nervio cubital y su luxación más allá del límite de la epitróclea. Podemos evaluar tanto el gliding o movilidad longitudinal con maniobras específicas como la movilidad transversa cuando comprimimos externamente una zona puntual. También nos permite realizar evaluación bilateral y buscar pequeñas asimetrías morfológicas intra y perineurales (figura 7).

La presencia de elementos de osteosíntesis por secuela de fractura son muchas veces un problema para la RM y distorsionan la visión de los NP adyacentes por lo que la ecografía es una excelente alternativa. Además de permitir evaluar el nervio de forma dinámica (figura 8). Lo mismo puede suceder en presencia de cuerpos extraños pequeños que son subvalorados en RM y la posibilidad de detectar calcio o fibrosis intra o perineural con gran definición.

¿Cuáles son las indicaciones más frecuentes de este estudio?

Al igual que la RM, los síndromes compresivos o de atrapamiento en el miembro superior e inferior son la patología más frecuente comprendiendo los síndromes de túnel car-

¿Por qué se debería solicitar una ecografía de NP? Figura 8. Una paciente operada de fractura de húmero comienza luego de la cirugía con

La pregunta no sería porque, sino cuáles son las ventajas de su uso en comparación con otros métodos de imágenes.

Son muchas las ventajas, comenzando por la gran accesibilidad del método con respecto a la RM y estudios electrofisiológicos, si bien se requieren equipos con transductores de alta frecuencia para poder estudiar adecuadamente los NP. El bajo costo es otro punto favorable sobe todo cuando se trabaja en hospitales públicos donde los pacientes encuentran limitantes económicas y poco acceso a estudios complejos como la RM. Una ventaja importante es la posibilidad de interactuar con el paciente durante el estudio, lo que permite focalizar el examen. Este punto es muy útil en la detección de pequeños neuromas superficiales que generalmente pasan desapercibidos en el estudio de RM, sobretodo cuando existe signo de Tinel positivo o dolor puntual a la palpación en relación a la lesión nerviosa.

La duración del examen es menor al compararla con la RM, donde una persona entrenada en ecografía de NP podría estudiar la totalidad de los nervios más importantes del miembro superior en aproximadamente 5 minutos en contraste con un estudio de 30 minutos o más tiempo que necesita el examen de RM para cubrir el área de interés con secuencias y bobinas específicas.

Permite realizar estudios dinámicos donde se puede evaluar la movilidad del NP y sus relaciones con los canales por

una parálisis radial. Tiene 2 meses de evolución sin mejora del cuadro clínico. A. La Rx muestra elementos de osteosíntesis con placa - tornillos y alambres. Solicitan estudio ecográfico.

B. Muestra a nivel superior un extremo de tornillo (punta de flecha) que contacta con nervio radial (flecha) y lo desplaza sin afectar su estructura. C. Se observa un engrosamiento difuso hipoecoico del nervio radial (flechas) que pasa por debajo del alambre inferior visto en la Rx (linea de puntos) que lo comprimía. El nervio fue liberado y resolvió el cuadro.

Figura 9. A. Muestra la evolución de una axonotmesis del nervio radial secundaria a una cirugía por fractura distal de húmero de 4 meses de evolución. B. Se observa disminución de volumen y aumento de la ecogenicidad de los músculos extensores en antebrazo indicando cambios de denervación en evolución. C. La ecogenicidad y trofismo de los músculos del lado contralateral es normal (linea de puntos).

piano, neurodoscitis cubital, atrapamiento del nervio interóseo posterior en codo que se pueden confundir con cuadros de epicondilitis, síndrome piramidal con compresión del nervio ciático, compresión del nervio ciático poplíteo externo en la rodilla y nervio tibial posterior en el tobillo y claro la compresión crónica con fricción del nervio interdigital y la consecuente formación de un neuroma.

Otra indicación frecuente es la traumática a nivel de plexos y nervios periféricos. Incluyen las lesiones iatrogénicas postquirúrgicas.

Las polineuropatías de origen hereditario, inflamatorio, infeccioso, metabólico o tóxico son infrecuentes y conllevan un compromiso axonal y mielínico, son bilaterales y simétricas y en general se estudian adecuadamente con RM y estudios electrofisiológicos asociado a estudios de laboratorio y datos clínicos.

Por último, en la evaluación de las lesiones tumorales relacionadas a vainas de nervio periférico y los originados en estructuras tisulares intraneurales; ya sea, grasa, vasos, tejido conectivo, etc.

La ecografía también nos permite evaluar el trofismo y la infiltración grasa de los músculos pudiendo determinar el mapa denervatorio y el tiempo de evolución lesional (figura 9).

Figura 10. A. Imagen en plano axial del nervio cubital con una neurodoscitis luego de liberación quirúrgica, muestra aumento de volumen (linea de puntos) y engrosamiento fascicular hipoecoico (flecha) en la proximidad del canal epitrocleoolecraneano, (E: epitroclea). B. La evaluación Power Doppler muestra un aumento de flujo vascular intra y perineural indicando la persistencia de un cuadro inflamatorio agudo.

presivas o por atrapamiento signos de congestión venosa y edema intraneural con aumento del flujo vascular intra y perineural en las zonas próximas a la compresión, al igual que en los procesos inflamatorios de NP (figura 10).

Otra utilidad del doppler es la valoración del flujo vascular en los márgenes de la neurorrafia, sobre todo cuando esta se realiza término-terminal con descarga articular y estiramiento adaptativo del nervio a medida que avanza la cicatrización y regeneración neuronal. Hemos realizado varios trabajos acerca de la evolución de las rafias en nervio ciático poplíteo externo por encima del túnel peroneo con flexión de rodilla y rehabilitación secuenciada con estiramiento progresivo de la articulación, logrando una recuperación más rápida de la regeneración distal, evitando el uso de injerto nervioso. La ecografía fue fundamental para graduar el grado de estiramiento nervioso durante la extensión de rodilla, usando la pérdida de flujo como limitante (figura 11).

¿Es útil el uso de la técnica Doppler Color y Power Doppler para evaluar el NP? El uso de esta técnica es fundamental, es un gran aliado del ecografista. Dos puntos son importantes y debemos tener en cuenta. El primero es que a los nervios los acompañan estructuras vasculares en general; para nervios mixtos y profundos, arteria y vena y para los superficiales cutáneos una estructura venosa siempre estará cerca y será fácil de reconocer. Segundo que los nervios tienen una vasa vasorum encargada de irrigar el nervio con un flujo arterial y venoso. Por consiguiente, podemos evaluar el flujo vascular intra y perineural. Otro punto importante es conocer que existe una barrera hemato-neural en los nervios conformada por el perineuro y el endotelio de los vasos endoneurales. Es la lesión de esta barrera la que permite el realce de los nervios cuando usamos sustancias de contraste endovenoso en la RM. Con ecografía podremos evaluar en las alteraciones com-

Figura 11. Control evolutivo de una neurorrafia término-terminal en flexión de rodilla del nervio ciático popliteo externo CPE. A. Muestra la rafia quirúrgica. B. Muestra la ortesis utilizada con guía de graduación de movimiento durante las fases de estiramiento. C. Evaluación doppler color durante la fase de estiramiento de la rodilla. (cortesía del Dr. Mariano Socolovsky y Fisiatra Danilo Bataglia).

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También es útil en la caracterización de las lesiones tumorales intra y perineurales determinando el grado de vascularización.

¿Se utiliza la Elastosonografía para evaluar el NP? La elastografía con uso de ecografía evalúa las propiedades elásticas de los tejidos, midiendo la tensión del tejido en respuesta a una tensión aplicada. Personalmente no realizo de rutina esta técnica y no la utilizo en mis evaluaciones de nervios ya que considero que la ecografía con todas las herramientas actuales es suficiente para arribar a un diagnóstico preciso. El uso de esta técnica esta hoy en día muy validado y estudiado para mama, hígado, músculo y tendones. Existen múltiples trabajos donde afirman la utilidad de esta técnica para evaluar el nervio mediano y cubital en síndromes compresivos de muñeca.

Considero que aun falta optimización y estandarización de las técnicas para considerarlo imprescindible dentro de la valoración rutinaria de los nervios.

¿El examen ecográfico de los NP puede cambiar una conducta terapéutica?

Con los años he visto que es algo frecuente replantear las conductas terapéuticas dependiendo de los hallazgos ecográficos, principalmente las relacionadas a la cirugía. Si esperar para intervenir, si usar injertos, si realizar neurolisis o liberaciones y transposiciones, si realizar neurorrafias a tensión, etc.

La otra gran utilidad de la ecografía es el bloqueo perineural en los casos de neuropatías complejas con múltiples intervenciones quirúrgicas previas. Son campos con anatomía muy alterada y la respuesta a nervios específicos aclara el origen y compromiso de la neuropatía pudiendo ayudar a plantear uso de neuroestimuladores específicos para cada nervio y de esa manera manejar el dolor neuropático crónico.

En definitiva, lo importante es que los profesionales confíen en nuestra visión y nuestro diagnóstico, eso es algo que se pone a prueba durante muchos años, donde lo que uno le describe en los informes es lo que ven luego en sus cirugías, tenemos una excelente correlación entre clínica, imágenes y visión quirúrgica y eso es un dato fundamental; la confianza en el método, es el punto más importante para la toma de decisiones.

Claramente podemos equivocarnos en la curva de aprendizaje y no siempre será fácil evaluar todos los nervios, pero debemos entender que somos un complemento y eslabón más en la cadena de trabajo multidisciplinario que existe en el manejo de esta patología.

¿Porqué cree que es un estudio subvalorado en la evaluación del NP? Es real que, si bien es un método que como ya mencionamos, tiene muchas ventajas, es poco solicitado. Claramente el factor más importante es la falta de profesionales entrenados en esta área, que puedan dar una respuesta a las preguntas de los médicos derivadores y entreguen informes confiables para la toma de decisión. En mi experiencia personal, ha crecido mucho la solicitud de estos estudios sobre todo de parte de los médicos neurocirujanos y traumatólogos. Falta aun mucho trabajo para acercar este método, convertirlo en un examen de calidad y de confianza, del cual el médico obtenga información relevante y no sea un problema para su rutina diaria. Es importante hablar el mismo idioma, comprender qué es lo que necesitan saber o cuales son los puntos relevantes de la evaluación y no aportarles más confusión a cuadros muchas veces complejos.

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¿Cuál es la visión hacia el futuro de la ecografía de NP? Hacia el futuro la ecografía de NP debería ser un estudio de mayor presencia en los diagnósticos de patologías nerviosas. Requerirá de una mayor comunicación y enseñanza del método.

Se debe lograr una mayor aceptación de los derivadores como método de diagnóstico temprano y accesible.

Se espera avanzar en cuanto a las utilidades terapéuticas con el uso de terapias biológicas con Plasma Rico en Plaquetas PRP como coadyuvante de regeneración neuronal postraumática y/o postquirúrgica.

Avanzar y optimizar el uso de la ecografía en los bloqueos y liberaciones o hidrodisecciones perineurales como alternativas terapéuticas mínimamente invasivas en el acompañamiento de las terapias tradicionales.

¿Cuáles son las conclusiones finales acerca del tema?

La ecografía hoy en día es un excelente complemento del estudio de RM y en gran número de casos, sobre todo postquirúrgicos debería ser el método de elección. Creo que la mejor manera de estudiar hoy a los nervios es y debe ser una correlación conjunta de la clínica con evaluación directa, el uso de la RM y la ecografía con una correlación de estudios electrofisiológicos y una visión clínica compartida con el profesional derivador dedicado a estos temas.

Por todo lo explicado la ecografía es un complemento fundamental e irremplazable en la evaluación diagnóstica, terapéutica y seguimiento de la patología de nervio periférico.

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