Vol. XXVII - Nยบ 308 [ Septiembre 2018 ]
LATINOAMร RICA
2 - SIMI 2018
A todos , mi m ás c o rd i a l B i e n v e n i d a ! ! Es para mí un gran honor anunciarles que desde el 24 al 26 de Septiembre de 2018, en la acogedora ciudad de Buenos Aires, se realizará una nueva edición de la Semana de Medicina Mínimamente Invasiva –SIMI XXVII. Este evento anual organizado desde hace más de 25 años por el Instituto Médico ENERI, cuenta con el auspicio de la Asociación Argentina de Ataque Cerebral, la Asociación Argentina de Neurorradiología Intervencionista, FENERI y la Clínica La Sagrada Familia. La vigésimo séptima edición del SIMI será una oportunidad excepcional para poder desarrollar y compartir con toda la comunidad científica el cambio de paradigma en el tratamiento del Stroke según las más recientes indicaciones de la American Heart Association y la American Stroke Association. También se abordarán los avances más destacados de la neurocirugía endovascular, la neuro-radiología diagnóstica y terapéutica, la enfermedad cardiovascular, la utilización de la oncología intervencionista, así como la aplicación de células madres, entre los temas sobresalientes. Están invitados a este excepcional escenario médicos neurólogos, neurocirujanos, intensivistas, cardiólogos, cardiólogos intervencionistas, cirujanos vasculares y médicos de familia de la Argentina y Latinoamérica, para revisar estos modernos conceptos del diagnóstico y la terapéutica endovascular. Un cuerpo de profesores provenientes de Europa, Latinoamérica, Asia y América del Norte compartirá sus últimos aportes y experiencias, para poder trasladar dichos avances a todos nuestros pacientes del mundo entero. Como es habitual, el SIMI se desarrollará bajo el formato de workshops, conferencias magistrales, simposios, presentación de casos clínicos y cursos, lo que permitirá, a los más de mil asistentes apreciar las novedades técnicas y diagnósticas endovasculares que minimizan el impacto terapéutico, mejoran la evolución posoperatoria y disminuyen los tiempos de recuperación.
Esperando contar con vuestra honorable presencia, lo saluda con la consideración más distinguida,
Prof. Dr. Pedro Lylyk Presidente del Comité Organizador
Semana del Intervencionismo Mínimamente Invasivo - 3
COMITÉ ORGANIZADOR Presidente: Dr. PEDRO LYLYK Directores: Dra. ROSANA CERATTO - Dr. CARLOS INGINO – Lic. CARLOS TORANZO Co-Directores: Dr. Angel Ferrario – Dr. Juan Cirio – Dr. Ignacio Brusco
COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Alejandro Musacchio
Dr. Alejandro Villamil
Dr. Ángel Ferrario
Dr. Carlos Bleise
Dr. Carlos Ingino
Dr. Carlos Perona
Dr. Christian van Gelderen
Dr. Daniel Cuatz
Dr. Daniel D’Osvaldo
Dr. Daniel Ekizian
Dr. Esteban Scrivano
Dr. Héctor Lambre
Dr. Héctor Lanza
Dr. Iván Lylyk
Dr. Javier Lundquist
Dr. Joaquín La Mura
Dr. Jorge Chudyk
Dr. José Vila
Dr. Juan Cirio
Dr. Juan José Chudyk
Dr. Juan Pulido
Dr. L. Ignacio Brusco
Dr. L. Mariano Ferreira
Dr. Lucrecia López
Dr. Luis Rodríguez
Dr. Luis Trunzo
Dr. Marcos Cerón
Dr. Mariano Buezas
Dr. Mariano Pirozzo
Dr. Matías López
Dr. Néstor Kisilevsky
Dr. Pablo Diluca
Dr. Pablo Jalón
Dr. Pedro Lylyk
Dr. Raul Borracci
Dr. Rene Vizo
Dr. Ricardo La Mura
Dr. Rodolfo Nella Castro
Dr. Rodrigo Pratz
Dra. Amalia Descalzo
Dra. Ana Muro
Dra. Andrea Franco
Dra. Carolina Parada
Dra. Celina Ciardi
Dra. Cristina Álvarez
Dra. Graciela Abudara
Dra. Jazmín Patroso
Dra. M. Laura Caballero
Dra. Marcela Archer
Dra. María C. Ziadi
Dra. María D. Nuñez
Dra. Mónica Tamashiro
Dra. Rosana Ceratto
Dra. Rosana Salvático
Dra. Valeria Arch
Lic. Carlos Toranzo
Lic. Carolina Horiszny
Lic. Carlos Maryszczyn
Editor Responsable Dr. Carlos Ingino
Revista Diagnóstico Editores
Director General Dr. Pedro Lylyk
Barbara Domb Ezequiel Domb
4 - SIMI 2018
Invitados Extranjeros Dr. Ajay Waklhoo University of Massachusetts Medical School USA
Dr. José L. Manterola Universidad de Chile Chile
Dr. Civan Islak Istambul University Turquía
Dr. José Manuel Pumar Hospital Universitario Sgo. de Compostela España
Dr. David Liebeskind UCLA USA Dr. Demetrius Lópes Rush University Medical Center USA Dr. Eduardo Raupp Hospital Moinhos de Vento Brasil Dr. Fernando Viñuela UCLA USA Dr. Gelson Koppe, Cajuru University Hospital Brasil Dr. Hans Henkes Klinikum Stuttgart Alemania Dr. Joost de Vries Radbound University Holanda Dr. Jorge Guedes Campos Universidad de Lisboa Portugal
Dr. Michio Fujimoto SHOWA University Japón Dr. Pedro Magalhaes Joinville Brasil Dr. Raúl Nogueira Emory School of Medicine USA Dr. Ricardo Hanel Baptist Stroke & Cerebrovascular Center USA Dr. Vitor Mendes Pereira University Health Network Canadá PhD Juan Cebral George Mason University USA José M. Modenesi Freitas Hospital Meridional Brasil
Semana del Intervencionismo Mínimamente Invasivo - 5
LUNES 24 DE SEPTIEMBRE DE 2018
Salón Versailles
Salón Versailles
07:00 - 19:00
INSCRIPCIÓN HOTEL ALVEAR
08:00 - 10:15
STROKE SUMMIT II: STROKE ISQUEMICO I
08:00 - 08:05 08:05 - 08:20 08:20 - 08:35 08:35 - 08:50 08:50 - 09:10 09:10 - 09:25 09:25 - 09:45 09:45 - 10:05
”Introducción” - Dr. Pedro Lylyk (Argentina) “Manejo Pre-Hospitalario de las Emergencias Neuro-vasculares” - Dra. Mariana Monte (Argentina) “Evaluación Neurológica Pre-Terapia de Reperfusión Endovascular” - Dr. Juan Cirio (Argentina) “Biomarcadores en Imágenes para el Stroke Agudo: TC y RM” - Dr. Pablo Diluca (Argentina) “Análisis de Costo-Efectividad para el Tratamiento del Stroke” - Dr. Thomas Barthe (Francia) “Trombectomía en Ventana Ampliada. Experiencia en Chile” - Dr. José L. Manterola (Chile) “Tratamiento Endovascular de las Estenosis Intracraneales" - Dr. José M. Modenesi Freitas (Brasil) “Tratamiento del Stroke: Costo-Beneficio en Brasil” - Dr. Pedro Magalhaes (Brasil)
10:15 - 10:30
CAFÉ
10:30 - 13:15
STROKE SUMMIT II: STROKE ISQUEMICO II
10:30 - 10:50 10:50 - 11:10 11:10 - 11:30 11:30 - 11:50 11:50 - 12:10 12:10 - 12:30
“Resultados del Registro Mr. CLEAN. Experiencia Holandesa” - Dr. Joost de Vries (Holanda) “Resultados de la Terapéutica de Lesiones Carotídeas en Tándem” - Dr. José M. Modenesi Freitas (Brasil) “El Dilema de la Trombectomía de Oclusiones Distales” - Dr. José M. Pumar (España) “Indicaciones de Tromboaspiración en la Terapia de Reperfusión” - Dr. Ricardo Hanel (USA) "Manejo Endovascular de las Disecciones Intracraneales" - Dr. Civan Islak (Turquía) “Tratamiento Endovascular de la Oclusión Basilar Aguda: Pobre Resultado a pesar de la Frecuente Recanalización” - Dr. Hans Henkes (Alemania) “Estado Actual del Tratamiento del ACV con Células Madres” - Dr. Eduardo Raupp (Brasil) “Tele-Stroke: Enlace Buenos Aires – Tucumán. Inauguración Oficial” Dra. Rossana Chahla. Ministra de Salud Pública, Tucumán, Argentina
12:30 - 12:45 12:45 - 13:05
Salón Versailles
13:15 - 14:00
ALMUERZO Y DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS Moderadores: Dr. Jorge Chudyk – Dr. Iván Lylyk – Dr. Carlos Bleise Presentación: Dr. Angel Ferrario – Dr. Esteban Scrivano – Dr. Juan Cirio – Dr. Rodolfo Nella Castro Dr. José Manterola “Tratamiento Endovascular: Casos de la Vida Real en Pacientes con ACV Isquémico" Comentarios: Dr. Raúl Nogueira – Dr. Joost de Vries – Dr. Ajay Wakhloo – Dr. Ricardo Hanel Dr. José M. Pumar – Dr. Hans Henkes – Dr. Demetrius Lopes – Dr. José M. Modenesi Freitas
14:00 - 16:15
STROKE SUMMIT II: STROKE ISQUEMICO III
14:00 - 14:20
“Utilidad del Mismatch Clínico-Core para la Selección del Paciente con Oclusión de Gran Vaso Cerebral” - Dr. Raúl Nogueira (USA) “Oclusiones en Tándem de la Circulación Anterior: Un Tratamiento que Vale la Pena” - Dr. Hans Henkes (Alemania) “Preguntas sin Respuestas en Trombectomía Mecánica” - Dr. Demetrius Lopes (USA) “TEV en el ACV: Un Único Stop. Nueva Generación de Salas de Angiografía” Dr. Ajay Wakhloo (USA) "Registro TRACK: Trombectomía en la Vida Real" - Dr. Raúl Nogueira (USA) “Medicina de Precisión en el Estudio con Imágenes del Stroke Agudo” - Dr. David Liebeskind (USA) "Estudios DAWN y DEFUSE-3: Nuevas Fronteras Para la Inclusión de Pacientes con ACV dentro de las 24-h" Dr. Raúl Nogueira (USA)
14:20 - 14:40 14:40 - 15:00 15:00 - 15:20 15:20 - 15:40 15:40 - 16:00 16:00 - 16:20
Salón Versailles
16:30 - 16:45
CAFÉ
16:45 - 19:00
STROKE SUMMIT II: STROKE ISQUEMICO IV
16:45 - 17:05 17:05 - 17:20 17:20 - 17:40 17:40 - 18:00
“Nueva Generación de Redes de Unidades de Stroke" - Dr. Demetrius Lopes (USA) “Novedades en Protección Cerebral: Stenting Carotídeo Multicapa” - Dr. Carlos Bleise (Argentina) “Evaluación de los Signos de Hiperpefusión Post Stenting Carotídeo con C-arm TC” Dr. Michio Fujimoto (Japón) “Aterosclerosis Intracraneana. Imagen y Flujo Sanguíneo como Guía Terapéutica" Dr. David Liebeskind (USA) “Cómo Puedo Optimizar mi TEV para el ACV? Nuevos Datos, Nuevas Herramientas, Nuevos Enfoques” Dr. Ajay Wakhloo (USA) “Neuro-restaurología con Células Madre en Pacientes Post-ACV” - Dr. Gustavo Moviglia (Argentina)
18:00 - 18:20 18:20 - 18:40
6 - SIMI 2018
Salón Régence
13:00 - 14:15
13:00 - 13:20 13:20 - 13:40 13:40 - 14:00
Malba
20:30 - 23:00
CURSO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA “EMERGENCIAS NEUROQUIRÚRGICAS VASCULARES”
“Neuro-imágenes en Emergencias Vasculares” - Dr. Héctor Lambre (Argentina) “Manejo Neurológico del ACV” - Dra. Celina Ciardi (Argentina) “Manejo Quirúrgico del ACV” - Dr. Mariano Pirozzo (Argentina)
CEREMONIA DE APERTURA, SIMI 2018 - STROKE SUMMIT II MARTES 25 DE SEPTIEMBRE DE 2018
Salón Versailles
08:00 - 10:30
STROKE SUMMIT II: STROKE HEMORRÁGICO I
08:00 - 08:15
“Tratamiento Endovascular de Aneurismas Pequeños: Por qué, Cuándo, Cómo?” Dr. Jorge Chudyk (Argentina) “Expandiendo la Utilización de Diversores de Flujo más allá de la Indicación Inicial” Dr. Pedro Lylyk (Argentina) “Combinando la Información para Comprender los Mecanismos de la Enfermedad Aneurismática” PhD. Juan Cebral (USA) "Valor Predictivo del Score MAFA para la Oclusión Aneurismática Post-tratamiento" Dr. Ricardo Hanel (USA) "Sistema eCLIPs para el Tratamiento de Aneurismas de Bifurcación"- Dr. Joost de Vries (Holanda) “Predicción de la Ruptura Aneurismática con Modelos Estadísticos y Base de Datos” - PhD Juan Cebral (USA) "Introducción al OCT de Alta Definición" - Dr. Demetrius Lopes (USA) "Importancia de la Aposición a la Pared de los Flow Diverters. Estudio Animal" Dr. Joost de Vries (Holanda)
08:15 - 08:35 08:35 - 08:50 08:50 - 09:05 09:05 - 09:25 09:25 - 09:45 09:45 - 10:05 10:05 - 10:25
Salón Versailles
10:30 - 10:45
CAFÉ
10:45 - 13:00
STROKE SUMMIT II: STROKE HEMORRÁGICO II
10:45 - 11:05
“Análisis Hemodinámico del Tratamiento de los Aneurismas de Bifurcación con Dispositivos Intrasaculares” - PhD. Juan Cebral (USA) "Información sobre la Hemorragia Intracraneal desde el FAST-MAG" - Dr. David Liebeskind (USA) “Qué Hemos Aprendido con los Implantes con Cubierta Hidrofílica” - Dr. Hans Henkes (Alemania) "Disminución de la Formación Aguda del Trombo con la Nueva Generación de Diversores de Flujo" Dr. Pedro Lylyk (Argentina) "Lecciones Aprendidas de la Falla del Stenting de Aneurismas de Bifurcación" Dr. Demetrius Lopes (USA) “Fracasos de la Diversión de Flujo: Infrecuentes pero Serios” - Dr. Hans Henkes (Alemania)
11:05 - 11:25 11:25 - 11:45 11:45 - 12:05 12:05 - 12:25 12:25 - 12:45
13:00 - 14:00
ALMUERZO, SIMPOSIO Y DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS Moderadores: Dr. Jorge Chudyk – Dr. Ivan Lylyk – Dr. Carlos Bleise Presentación: Dr. Angel Ferrario – Dr. Esteban Scrivano – Juan Cirio – Dr. Rodolfo Nella Castro Dr. José Manterola “Tratamiento Endovascular: Complicaciones en Pacientes con ACV Hemorrágico" Comentarios: Dr. Raúl Nogueira – Dr. Hans Henkes – Dr. Ricardo Hanel – Dr. David Liebeskind – Dr. Demetrius Lopes – Dr. Civan Islak – Dr. Ajay Wakhloo – Dr. José M. Pumar – Dr. Joost de Vries – PhD Juan Cebral
Salón Versailles
14:00 - 16:15
STROKE SUMMIT: STROKE HEMORRAGICO III
14:00 - 14:20
15:40 - 16:00
“SCENT Trial: Sistema Surpass para Embolización de Aneurismas Intracraneales Grandes y Gigantes. Resultados a 1 Año del Estudio más Grande con FD” - Dr. Ajay Waklhoo (Argentina) “Protección de los Senos Durales durante el Tratamiento de las FAV Durales” - Dr. Civan Islak (Turquía) “Complicaciones Tardías de la Terapia con Flow Diverters” - Dr. José M. Pumar (España) “Experiencia Inicial con Neuroform Atlas Stent System” - Dr. Joost de Vries (Holanda) “Tratamiento Endovascular de los Aneurismas Cerebrales: Expandiendo el Horizonte con las Modificaciones de los Flow Diverters” - Dr. Ajay Waklhoo (USA) “Cómo ha sido el Progreso de la Embolización Curativa de las MAV Cerebrales” - Dr. Civan Islak (Turquía)
16:15 - 16:30
CAFÉ
16:30 - 18:45
STROKE SUMMIT: STROKE HEMORRAGICO IV
16:30 - 16:50 16:50 - 17:10 17:10 - 17:30 17:30 - 17:50 17:50 - 18:10 18:10 - 18:30
"Tratamiento Endovascular de las Fístulas AV Peri-medulares" - Dr. Civan Islak (Turquía) "Hemorragia Asociada a la Trombosis Venosa Cerebral" - Dr. David Liebeskind (USA) “Tratamiento Endovascular de Aneurismas Gigantes” - Dr. Esteban Scrivano (Argentina) “Embriología y Fisiopatología de MAVs Cerebrales” - Dr. Gelson Koppe (Brasil) “Tratamiento Combinado Arterial y Venoso de MAVs Cerebrales” - Dr. Angel Ferrario (Argentina) “Depresión y el Deterioro Cognitivo Post ACV: Pautas Diagnósticas y Terapéuticas” Dr. L. Ignacio Brusco (Argentina)
14:20 - 14:40 14:40 - 15:00 15:00 - 15:20 15:20 - 15:40
Salón Versailles
7 - diagnosticojournal.com
Semana del Intervencionismo Mínimamente Invasivo - 7
MIERCOLES 26 DE SEPTIEMBRE DE 2018
Salón Versailles
08:00 - 10:30
ENFERMEDAD VASCULAR
08:00 - 09:20
"Simposio: Nuevos Enfoques para el Paciente Diabético con Enfermedad Vascular” "Introducción” - Dr. L. Mariano Ferreira (Argentina) – Dr. Ricardo La Mura (Argentina) “Qué Debe Saber el Cardiólogo del Manejo Farmacológico del Paciente Diabético” Dr. Jorge Vilariño (Argentina) "Angiografía sin Contraste para el Estudio Vascular del Paciente con Nefropatía" Dr. L. Mariano Ferreira (Argentina) "Enfermedad Vascular Periférica: Novedades del Registro RAdAMI-SAC" - Dr. Guillermo Martino (Argentina) "Presentación y Discusión de Casos Clínicos. Nuevas Tecnologías" Dr. L. Mariano Ferreira (Argentina) – Dr. Ricardo La Mura (Argentina) "Simposio: Dislipidemias. Tratamiento en la Enfermedad Cardio y Cerebro-Vascular" Dr. Daniel Siniawski (Argentina) – Dr. Jorge Vilariño (Argentina) Moderador: Dr. Carlos Ingino (Argentina) "Indicaciones Actuales para los Inhibidores de PCSK9" - Dr. Daniel Siniawski (Argentina) "Manejo 2018 del Riesgo Residual" - Dr. Jorge Vilariño (Argentina) "Presentación y Discusión de Casos Clínicos" Moderador: Dr. Carlos Ingino (Argentina). Presentador: CONAREC (Argentina)
08:05 - 08:20 08:20 - 08:35 08:35 - 08:50 08:50 - 09:20 09:20 - 10:20 09:20 - 09:40 09:40 - 10:00 10:00 - 10:20
Salón Versailles
10:30 - 10:45
CAFÉ
10:45 - 13:15
NEURO-CARDIOLOGIA VASCULAR
10:45 - 10:50 10:50 - 11:10 11:10 - 11:30
"Nuevos Horizontes en Neuro-Cardiología" - Dr. Carlos Ingino (Argentina) "Indicaciones y Resultados del Cierre de FOP y Orejuela Izquierda” - Dr. Aníbal Damonte (Argentina) “Angioplastia Coronaria Primaria en Pacientes con Enfermedad Carotídea Sintomática” Dr. Pedro Zangronis (Argentina) “Resonancia y Tomografía Cardíacas en Patologías Neuro-Cardiológicas” Dra. M. Cecilia Ziadi (Argentina) “Enfermedad Carotídea Asintomática: Cuál Paciente Deber Ser Revascularizado?” Dr. Esteban Scrivano (Argentina) "Simposio: Insuficiencia Cardíaca, Fibrilación Auricular y ACV" Dr. Vanesa Gregorietti – Dr. Alejandro Villamil (Argentina) Moderador: Dra. Bibiana Rubilar (Argentina) "Rehabilitación de la Patología de Columna” - Dr. Enrique Reina (Argentina) “Insuficiencia Cardíaca: Nuevas Opciones Terapéuticas” - Dr. Vanesa Gregorietti (Argentina) “Fibrilación Auricular: Cuáles son las Alternativas para Prevención del ACV” Dr. Alejandro Villamil (Argentina) "Presentación de Caso Clínico: Triple Anti-Agregación" Moderador: Dra. Bibiana Rubilar. Presentador: CONAREC
11:30 - 11:50 11:50 - 12:10 12:10 - 13:00 12:10 - 12:25 12:25 - 12:40 12:40 - 12:55
Salón Versailles
13:00 - 14:00
ALMUERZO, SIMPOSIO Y DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS Presidentes: Dr. Marcelo Halac – Dr. Jorge Lerman Moderadores: Dr. Amalia Descalzo – Dr. Bibiana Rubilar Presentador: CONAREC “Tratamiento Endovascular: CASOS COMPLEJOS EN CARDIOLOGÍA"
14:00 - 16:45
SIMPOSIO DE LA MUJER
14:00 - 14:20 14:20 - 14:40 14:40 - 15:20 15:20 - 15:40 15:40 - 16:00 16:00 - 16:20 16:20 - 16:40
"Novedades en el Manejo de Pacientes Climatéricas" - Dra. Cristina Álvarez (Argentina) "Miomas Uterinos: Alternativas de Tratamiento Mínimamente Invasivo” Dr. Javier Lundquist (Argentina) "Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Vascular Cardíaca y Cerebral" Dra. Celina Ciardi - Dra. Ana Salvati (Argentina) "Sexualidad en el Climaterio" - Dra. Marta Rajtman (Argentina) “Prevención y Alternativas Terapéuticas del Cáncer de Mama” - Dra. Astrid Margossian (Argentina) "Neuro-otología: Novedades Diagnósticas y Terapéuticas para el Mareo y Vértigo” Dra. Lucrecia López (Argentina) "Violencia de Género” - Lic. María I. Davidziuk (Argentina) MIERCOLES 26 DE SEPTIEMBRE DE 2018
Salón María Antonieta
08:00 - 13:00 08:00 - 08:30 08:30 - 09:00 09:00 - 09:30 09:30 - 10:00 10:00 - 10:15 10:30 - 10:45
8 - SIMI 2018
TERAPIA MINI-INVASIVA EN PATOLOGÍA DE COLUMNA "Terapia Percutánea del Dolor Espinal Guiada por Imágenes" - Dr. Héctor Lambre (Argentina) "Abordaje Percutáneo de Hernias Discales” - Dr. Anselmo Rodríguez Loffredo (Argentina) "Terapia Regenerativa de la Enfermedad Discal Degenerativa” - Dr. Aníbal Grangeat (Argentina) "MAV Medulares: Indicaciones para el Tratamiento Endovascular” - Dr. José M. Modenesi Freitas (Brasil) "Presentación y Discusión de Casos Clínicos” - Dra. Rosana Ceratto (Argentina) CAFÉ
10:45 - 11:15 11:15 - 11:45 11:45 - 12:15 12:15 - 12:45
Salón Régence
12:45 - 12:55
"Caja Intersomática de Colocación Lateral en Patología Degenerativa” - Dr. Martín Gagliardi (Argentina) "Técnicas Mínimamente Invasivas en Cirugía de Columna Lumbar” - Dr. Pablo Jalón (Argentina) "Percutaneous Acrylic Vertebroplasty” - Dr. Germán Abdo (Ecuador) “Neuro-restaurología: Tratamiento Combinado con Terapia de Células Madre en Patología Medular y Atrofia Muscular" - Dr. Gustavo Moviglia (Argentina) "Presentación y Discusión de Casos Clínicos” - Dra. Rosana Ceratto (Argentina)
08:00 - 16:30
CURSO AVANZADO DE ECO-DOPPLER 2018
08:00 - 08:30 08:30 - 09:00 09:00 - 09:30 09:30 - 10:00
“Utilidad del Doppler Trans-craneano en el ACV” - Dr. Ignacio Previgliano (Argentina) "Rol de Eco-Doppler en el Paciente con ACV" - Dr. Maicol Trujillo (Colombia) "Eco-Doppler en la Patología Ocular Membranosa" - Dra. Valeria Arch (Argentina) "Eco-Doppler Carotídeo y Vertebral en la Evaluación Vascular" - Dr. Eduardo Lemus (Colombia)
10:15 - 10:30 10:30 - 11:00 11:00 - 11:30 11:30 - 12:00 12:00 - 12:30 12:30 - 13:00
CAFÉ “Ventajas y Limitaciones del Doppler Color en la Evaluación de la Aorta Abdominal” Dra. Carolina Parada (Argentina) "Evaluación del Sistema Espleno-Portal mediante Ultrasonido” Dra. Susana Machoro Marval (Venezuela) "Evaluación de la Circulación Arterial Renal en la HTA" - Dra. Florencia Fanti (Argentina) "Eco-Doppler en la Valoración del Crecimiento Fetal y Enfermedad Anémica" Dra. Cristina Alvarez (Argentina) “Doppler de la Patología Venosa de Miembros Inferiores” Dra. M Belen Campagno (Argentina)
13:00 - 14:00 14:00 - 14:30 14:30 - 15:00 15:00 - 15:30 15:30 - 16:00 16:00 - 16:30
Salón Versailles
17:00 - 19:05
LUNCH “Doppler Venoso en Varicocele Pelviano” - Dra. M Belen Campagno (Argentina) “Doppler Arterial de Miembros Inferiores” - Dra. Karina Hasbani (Argentina) "Eco-Doppler Prostático y Peneano" - Dr. Juan Fanti (Argentina) "Doppler Cardíaco en Valvulopatías y Miocardiopatias" - Dr. Francisco Gonzalez (Argentina) "Estudio de la Función Ventricular por Eco-Doppler Cardíaco" - Dr. Marcos Cerón (Argentina) CURSO PARA TÉCNICOS, KINESIÓLOGOS Y ENFERMEROS
17:00 - 17:05
"Introducción" Lic. Carlos. Maryszczyn (Argentina)
17:05 - 17:25
“Cuidados de Enfermería del Paciente Pediátrico Post-tratamiento Endovascular“ Lic. Fermin Coronel (Argentina)
17:25 - 17:45
“Efectos de la Posición Prono en Pacientes con HSA y Distrés Respiratorio” Lic. María V. Saino (Argentina)
17:45 - 18:05
“Nuevos Avances Tecnológicos en Angiografía” Lic. Eugenia Arrellanos (Argentina)
18:05 - 18:25
“Manejo de Enfermería del ACV” Lic. Flavia Cazón (Argentina)
18:25 - 18:45
“Consecuencias de la Ventilación Mecánica Prolongada” Lic. Noelia Scalier (Argentina)
18:45 - 19:05
“Nuevas Técnicas en Resonancia 3T“ Tr. Valeria Selva (Argentina)
Semana del Intervencionismo Mínimamente Invasivo - 9
Presentación de Caso Clínico de ACV I Paciente masculino de 67 años. Examen neurológico al ingreso: • Lúcido • Lenguaje conservado, leve disartria • Paresia facial moderada izquierda • Plejía braquio-crural izquierda • Anestesia hemicuerpo izquierdo • Sin signos meníngeos; • Inicio de ACV 07:20-hs; Ingreso a la Institución a las 08:22-hs •
• Revascularización coronaria por angina inestable en 2015; • Arritmia cardíaca no filiada de 1 año de evolución;
»NIHSS 16 puntos
Antecedentes personales: • Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia y ex-tabaquismo;
10 - diagnosticojournal.com
RM de Cerebro de ingreso realizada a las 08:33hs: puede observarse imagen córtico – subcortical fronto-insular derecha que restringe en secuencia
POST
PRE
Al 5to día, el paciente presentaba una sutil peresia braquial izquierda (NIHSS 0) difusión, con FLAIR negativo compatible con
recha pre-bifurcación (TICI 0). Se realizó trombec-
stroke isquémico agudo.
tomía mecánica de la oclusión en ACM derecha y posteriormente angioplastia y colocación de stent de ACI derecha.
COMENTARIOS Este paciente concurrió a la consulta en una ventana de 60 min con un foco neurológico con alta discapacidad funcional. La RM realizada de inmediato mostró un missmatch entre las secuencias Imágenes de trombos extraídos de la ACM derecha
Angiografía digital (09:08-hs): Muestra estenosis severa de arteria Carótida In-
Difusión – FLAIR, sugestivo de importante proporción de tejido en riesgo potencialmente salvable. El resultado al alta del paciente confirmó la valoración pretratamiento y el éxito terapéutico.
terna (ACI) derecha a nivel de la bifurcación y oclusión de arteria Cerebral Media (ACM) deSemana del Intervencionismo Mínimamente Invasivo - 11
Presentación de Caso Clínico de ACV II Paciente femenina de 38 años. Examen neurológico al ingreso: • Estupor • Mutismo sin respuesta a órdenes • Leve paresia facial y braquio-crural derecha • Sin signos meníngeos • Inicio del cuadro 21:37-hs; Ingreso a la Institución a las 22:30-hs • »NIHSS 19 puntos
RM de Cerebro de ingreso realizada a las 22:45-hs: Muestra imagen córtico – subcortical en territorio
Antecedentes personales:
de arteria Cerebral Media (ACM) izquierda que
• Estenosis Pulmonar con reemplazo valvular en
restringe en secuencia difusión, con FLAIR
el año previo.
discretamente
hiperintenso, compatible con
stroke isquémico agudo extenso.
12 - SIMI 2018
PRE
POST
Angiografía digital (23:20-hs): muestra trombo en T en arteria Carótida Interna izquierda. Se realizó trombectomía con stent retriver, obteniéndose reperfusión adecuada (TICI III).
Tomografía, 4 to día de ACV: extenso La paciente tuvo una evolución tórpida, con infarto cerebral en territorio de ACM requerimiento de ARM. Falleció al 4to día Comentarios Paciente joven sin ningún antecedente de riesgo ni indicios de cardioembolismo, que consultó con 1 hora de evolución, a pesar de lo cual, la RM mostró en FLAIR una lesión incipiente, con un core isquémico de 160 ml, y un ASPECTS menor a 6, todo lo cual sugiere escasa circulación colateral y por lo tanto probabilidad de mal pronóstico. A pesar de la rápida y efectiva intervención endovascular realizada, la paciente tuvo mala evolución y falleció al 4to día.
Semana del Intervencionismo Mínimamente Invasivo - 13
Equipo resonador "Philips Achieva 3T dStream Quasar Dual de Philips Healthcare – The Netherlands" de reciente adquisición por la Clínica La Sagrada Familia. Bobina de cabeza dStream Head 32ch, completamente digital diseñada para la más alta calidad y resolución de estudios; y adquisiciones más rápidas.
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- Zoom Diffusion Imaging, para adquisiciones de difusión de alta resolución en campos pequeños. Mejora la detección de lesiones pequeñas. Patient 24 hour after TPA
Full FOV Diffusion
ZOOM Diffusion
- 4D-TRANCE, un método revolucionario de adquisición angiográfica cerebral dinámica sin necesidad de utilización de medio de contraste, para mayor seguridad y confort de los pacientes.
Patient with AVM
14 - SIMI 2018
- 3D ASL, perfusión cerebral cuantitativa y reproducible, sin necesidad de utilización de medio de contraste, para mayor seguridad y confort de los pacientes. Patient with venous hypertension plus ictal hyperperfusion
Patient with left internal carotid artery occlusion
- BlackBlood Imaging, adquisición volumétrica isotrópica en sangre negra y contraste T1, que permite mejorar el diagnóstico de patología vascular diferenciando el lumen vascular de la señal sanguínea intralumen (ejemplo: vasculitis) Patient with cerebellitis showing meningeal enhancements
Patient with middle cerebral artery stenosis
Patient with optic nerve meningioma
Patient with vasculitis
- SWIp, adquisición ponderada en susceptibilidad de alta resolución y calidad diagnóstica, que provee además información de fase que permite diferenciar calcio de sangre.
Patient with moyamoya syndrome
Patient with amyloid angiopathy
SWip + Phase image
Semana del Intervencionismo Mínimamente Invasivo - 15
- 3D APT (transferencia protónica de amida); un método de adquisición volumétrica cerebral único, que permite mejorar la confianza diagnóstica en neurooncologí a, proveyendo información que permite determinar el grado de tumores (gliomas); así como diferenciar la progresión tumoral de la necrosis; y por ende mejorar el tratamiento. Este método es no invasivo y no requiere de medio de contraste alguno.
Publicaciones sobre diferenciación de gliomas de alto y bajo grado Amide proton transfer imaging of adult diffuse gliomas: correlation with histopathological grades Togao O, et al. 2014. Neuro-Oncology 16:441; doi:10.1093/neuonc/not158 Amide Proton Transfer Imaging of Diffuse Gliomas: Effect of Saturation Pulse Length in Parallel Transmission-Based Technique Togao O, et al. 2016. PLOS ONE ; doi: 10.1371/journal.pone.0155925 Amide proton transfer-weighted magnetic resonance image-guided stereotactic biopsy in patients with newly diagnosed gliomas Jiang, S et al. 2017. Eur J Cancer 83:9-18; doi: 10.1016/j.ejca.2017.06.009 Parallel RF transmission based MRI technique for highly sensitive detection of amide proton transfer in the brain at 3T Keupp J, et al. 2011. Proc ISMRM 19:710 Amide Proton Transfer Imaging of Brain Tumors Using a Self-Corrected 3D Fast Spin-Echo Dixon Method: Comparison with Separate B0 correction Togao O, et al. 2016*. Magn Res Med early view; doi: 10.1002/mrm.26322 Saturation power dependence of amide proton transfer image contrasts in human brain tumors and strokes at 3T Zhao X, et al. 2011. Magn Reson Med. 66:1033; doi: 10.1002/mrm.22891 Publicaciones sobre aporte de APT en diferenciar progreso tumoral de efectos del tratamiento Added value of amide proton transfer imaging to conventional and perfusion MR imaging for evaluating the treatment response of newly diagnosed glioblastoma Park KJ et al. 2016. Eur Radiol; doi: 10.1007/s00330-016-4261-2 Pre- and Posttreatment Glioma: Comparison of Amide Proton Transfer Imaging with MR Spectroscopy for Biomarkers of Tumor Proliferation Park JE et al. 2016. Radiology 278 :514; doi: 10.1148/radiol.2015142979
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Semana del Intervencionismo Mínimamente Invasivo - 17
Core Isquémico como Predictor del Estado Funcional a 90 días luego del tratamiento de Reperfusión Endovascular Juan Cirio, Celina Ciardi, Mariano Buezas, Carlos Ingino, Pedro Lylyk Introducción Recientes ensayos clínicos aleatorizados han demostrado el beneficio clínico de la trombectomía mecánica en el ataque cerebrovascular isquémico agudo (ACVi) con oclusiones intracraneales de la circulación proximal anterior en pacientes con una ventana extendida a 24 hs. con criterios clínicos e imagenológicos específicos.(1,2) En estas investigaciones, los pacientes fueron evaluados con imágenes de perfusión (Tomografía-P o Resonancia-P) o una resonancia magnética (RM) con secuencia ponderadas por difusión (DWI), para determinar si el paciente era candidato para trombectomía mecánica. En la evaluación pre-tratamiento de los pacientes con ACVi agudo, la RM es la elegida en muchas instituciones debido a su mayor sensibilidad y especificidad para la detección del ACVi agudo y a su naturaleza no ionizante. La secuencia ponderada en DWI, particularmente, ha sido estudiada en trabajos previos y es la seleccionada para estimar y calcular el volumen del core isquémico, y ha demostrado ser un biomarcador pronóstico(3-5). El concepto se basa en que al momento del tratamiento, observar un pequeño volumen de tejido cerebral severamente isquémico, tiene mayor probabilidad de mejoría neurológica. Contrariamente, pacientes con áreas de infarto considerablemente mayor, tendrán una evolución neurológica menos favorable a pesar de la terapia establecida. Sin embargo, la evolución neurológica pos-tratamiento endovascular no solo depende del tamaño y volumen del área o core isquémico, sino también es importante conocer las diferentes variables que pueden afectar el pronóstico, incluyendo factores como la edad, comorbilidades y el estado de la circulación colateral (6). En el presente estudio, se evaluó el volumen del core isquémico como predictor funcional a través de la DWI en pacientes con ACVi agudo por oclusión de gran vaso tratados con terapia endovascular dentro de las 24 hs.
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Materiales y métodos Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, monocéntrico. Se incluyeron sujetos con los siguientes criterios: pacientes con ACVi menores de 80 años, con oclusión de gran vaso en la circulación anterior que recibieron terapia endovascular dentro de las 24 hs del evento. Se evaluó el volumen del core isquémico a través de la secuencia de DWI con OsiriX MD 7.5 de manera manual, a través de una región de interés (R OI) es tabl ec i da por dos neuro-radi ól ogos de manera independiente y ciega a la condición clínica. Se estableció como buen predictor pronóstico funcional un volumen menor a 50 ml. Los pacientes fueron agrupados en: A, con volumen de core ≤50 ml; B, con volumen >50 ml. Los pacientes fueron evaluados en un resonador Philips Achieva 3T dStream Quasar Dual de Philips Healthcare – The Netherlands El resultado primario fue la evaluación de la escala de Rankin modificada (mRS) a 90 días. Los puntos finales secundarios fueron: el grado de reperfusión por modified Treatment In Cerebral Ischemia (mTICI) y la mortalidad a 90 días. Se evaluó como resultado de seguridad la hemorragia intracraneal sintomática (HIS) dentro de las 48 hs. Las comparaciones fueron realizadas con test de X2, test exacto de Fisher, test ANOVA o Kruskal-Wallis según corresponda. Para la comparación de valores pre y post-tratamiento se utilizó test de Student agrupado. El nivel de significación estadística se estableció en 0,05 y se utilizaron medidas se asociación con OR e IC del 95%. El estudio angiográfico y tratamiento endovascular se realizó en un equipo de angiografía biplano Philips Allura Clarity FD 20/10. Resultados Se incluyeron 82 pacientes, 54 pertenecientes al Grupo A y 28, al Grupo B; edad media, 61 años (DS±12) y 64 años (DS±12), respectivamente. Los datos demográficos (Tabla 1) y grado de reperfusión mTICI 2b/3 no evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
riencia demostraría que dicha medición del core isquémico es factible de realizar en forma manual. Además, sólo fueron incluidos pacientes con ACVi evaluados con RM con DWI, por lo que merece comprobarse la utilidad de la tomografía computada en este grupo de pacientes, ya que resulta la modalidad diagnostica de primera línea en otras instituciones para la evaluación de ACVi.
El grupo A tuvo una media del volumen del core isquémico de 12 ml (IC 95% 4-25), mientas que en el grupo B fue del 81 ml (IC 95% 58-127) (P=0.0001). El NIHSS de ingreso del Grupo A tuvo una media de 12 puntos (IC 95%, 4-25), mientras que en el Grupo B fue 15 (IC 95% 13-18) P=0,0004. (Tabla 1) En cuanto a los resultados primarios, la mRS ≤2 a 90 días fue del 68% en el Grupo A vs. 28,6 % en el Grupo B (P=0.0006; OR=5.44, IC 95%, 1.99-14.8) (Figura 1). No se registró mortalidad en el grupo A, mientras que en el Grupo B fue del 25%. La hemorragia intracraneal sintomática fue en el Grupo A del 1.8% vs. 17,8% en el Grupo B (P=0,016; OR=0.08, IC 95% 0.009-0.785). Discusión Nuestros hallazgos resaltan la importancia del volumen del core isquémico pre-tratamiento para la selección de pacientes candidatos a terapia endovascular con ACVi por oclusión de gran vaso dentro de las 24-h. El grupo con core ≤50ml obtuvo un beneficio en la independencia funcional a 3 meses por lo menos 5 veces mayor que el grupo con core >50ml. Asimismo, la mortalidad resulto significativamente menor (0% vs. 25%, respectivamente). El hallazgo resalta la importancia de la toma de decisión terapéutica por medio de la RM, independientemente de otro criterio de selección, como puede ser el tiempo desde el evento. La predicción del resultado clínico-neurológico de los pacientes con ACVi agudo presenta varios beneficios adicionales, como puede ser permitir informar al paciente o sus familiares respecto del pronóstico luego del tratamiento endovascular. Nuestra investigación coincide con estudios previos que consideraron el volumen lesional isquémico como un predictor independiente del estado funcional pos-tratamiento (7-9), donde pacientes con lesiones isquémicas y volúmenes pequeños obtuvieron mayor beneficio de la terapia endovascular que aquellos con volúmenes mayores. No obstante, esta variable (core) debe ser considerada dentro del contexto general en cada paciente (edad, circulación colateral, comorbilidades, estado de fragilidad, etc.)
Conclusión La presencia de un volumen del core isquémico basal ≤ 50 ml medido en la secuencia ponderada en DWI en pacientes con ACVi de gran vaso en territorio anterior en pacientes tratados con terapia endovascular, se asoció a un mejor resultado funcional y menor mortalidad a 90 días. Por lo tanto, la medición por RM con DWI del volumen del core isquémico resultó de utilidad para la indicación terapéutica, resaltando la importancia de dicho estudio para la selección de pacientes candidatos a la terapia endovascular. Referencias 1. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al, for the DAWN Trial Investigators. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018;378:11–21 2. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al, for the DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. New Engl J Med 2018;378:708–718 3. Schellinger PD, Bryan RN, Caplan LR, et al. Evidence-based guideline: The role of diffusion and perfusion MRI for the diagnosis of acute ischemic stroke: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010;75(2):177-85. 4. Wardlaw JM, Keir SL, Bastin ME, Armitage PA, Rana AK. Is diffusion imaging appearance an independent predictor of outcome after ischemic stroke? Neurology. 2002;59(9):1381-7. 5. Ma L, Gao PY, Hu QM, et al. Effect of baseline magnetic resonance imaging (MRI) apparent diffusion coefficient lesion volume on functional outcome in ischemic stroke. Neurological research. 2011;33(5):494-502. 6. Xie Y, Oppenheim C, Guillemin F, et al. Pretreatment lesional volume impacts clinical outcome and thrombectomy efficacy. Annals of neurology. 2018;83(1):178-85. 7. Olivot JM, Sissani L, Meseguer E, et al. Impact of Initial DiffusionWeighted Imaging Lesion Growth Rate on the Success of Endovascular Reperfusion Therapy. Stroke. 2016;47(9):2305-10. 8. Yoo AJ, Pulli B, Gonzalez RG. Imaging-based treatment selection for intravenous and intra-arterial stroke therapies: a comprehensive review. Expert review of cardiovascular therapy. 2011;9(7):857-76. 9. Yoo AJ, Verduzco LA, Schaefer PW, Hirsch JA, Rabinov JD, Gonzalez RG. MRI-based selection for intra-arterial stroke therapy: value of pretreatment diffusion-weighted imaging lesion volume in selecting patients with acute stroke who will benefit from early recanalization. Stroke. 2009;40(6):2046-54.
Este estudio cuenta con limitaciones. En primer término, se trata de un estudio retrospectivo con las desventajas de los mismos. Una segunda limitación es la medición manual del volumen del core isquémico, que podría considerarse subjetiva o eventualmente, imprecisa. Sin embargo, nuestra expeSemana del Intervencionismo Mínimamente Invasivo - 19
Aneurismas Intracraneanos Grandes y Gigantes Tratados con Diversor de Flujo. Evaluación Imagenológica Pos-tratamiento con RM Parada Villavicencio C; Chudyk J; Lambre H; Lylyk P Introducción Los stents diversores de flujo han revolucionado el tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneanos complejos, incluyendo los de morfología fusiforme, cuello ancho, grandes y gigantes(1). Estos dispositivos re-direccionan el flujo sanguíneo en el segmento arterial dañado, mediante efectos hemodinámicos que reducen el estrés sobre la pared aneurismática y facilitan la estasis sanguínea y posterior trombosis dentro del saco aneurismático(2). Actualmente existen muchos dispositivos diversores del flujo, cada uno con diferentes características, materiales y estructura. El primero aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) fue el Pipeline Embolization Device (PED, EV3-MTI, Irvine, CA)(3, 4). Es un stent autoexpansible y flexible compuesto por 48 hilos interpuestos de platino-tungsteno en un 25% y cobalto-cromo en un 75%. Su diámetro varia entre 2,5mm – 5mm y presenta una longitud de 10mm a 35mm.
Figura 1.- Aneurisma vertebro-basilar gigante con seguimiento imageneologico por 5 años luego del tratamiento endovascular. Podemos evidenciar la regresión total del saco aneurismático y del efecto de masa que ejercía sobre tronco cerebral y cerebelo.
pos-tratamiento con angio-RM. Por su parte, existen diferentes modalidades de diagnóstico por imágenes utilizadas para la evaluación pre y post-tratamiento de los aneurismas intracraneanos, que incluyen métodos no invasivos como la angiografía por tomografía computada y por resonancia magnética, y métodos invasivos como la angiografía por sustracción digital (AD), éste ultimo considerado el método gold-standard. A pesar de la mayor sensibilidad y especificidad que presenta la AD como método de seguimiento, la angiografía por resonancia magnética (angio - RM) últimamente ha sido considerada como una opción alternativa de seguimiento imagenológico en estos pacientes, ya que es un método no invasivo que permite evaluar tanto la permeabilidad arterial como las características especificas del saco aneurismático, el parénquima cerebral y el resto de las estructuras intracraneanas adyacentes. Sin embargo, son escasos los estudios sobre la evaluación a largo plazo de los aneurismas grandes y gigantes tratados con Pipeline a través de métodos imagenológicos no invasivos como la RM. La presente investigación reporta nuestra experiencia en la evaluación y seguimiento imagenológico de los aneurismas intracraneanos grandes y gigantes tratados con Pipeline mediante angio-RM. Materiales y Métodos Se realizo un estudio retrospectivo de la base de datos del servicio de Diagnóstico por Imágenes y Neuro-intervencionismo entre los años 2009 a 2013 para identificar aquellos pacientes con aneurismas intracraneanos tratados con Pipeline. Fueron incluidos pacientes portadores de aneurismas cerebrales de acuerdo al siguiente protocolo: aneurismas grandes y gigantes tratados con diversor de flujo Pipeline y con seguimiento 20 - SIMI 2018
Los estudios de control por angio-RM se realizaron a los 6 meses del tratamiento endovascular y una vez por año durante al menos 5 años en un resonador Philips Achieva 3T dStream Quasar Dual de Philips Healthcare – The Netherlands. Se tomaron en cuenta para la evaluación los siguientes parámetros aneurismáticos: localización, morfología, tamaño basal, tamaño pos-tratamiento, oclusión del saco aneurismático, remanente del cuello y del saco aneurismático, alteraciones del parénquima adyacente y refuerzos luego de la administración de gadolinio. Las secuencias de RM analizadas incluyeron T1WI, T2WI, FLAIR, angio-TOF, angio-RM con gadolinio y T1WI post-gadolinio. El estudio angiográfico y tratamiento endovascular se realizó en un equipo de angiografía biplano Philips Allura Clarity FD 20/10. Resultados Se identificaron 570 pacientes de los cuales fueron incluidos 92 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. La mayoría de los aneurismas (76%) se localizaron en el circuito anterior, predominando en el segmento supraclinoideo (58%). El 24% restante se encontraba en el circuito posterior, principalmente en el tronco basilar. La morfología más frecuente resultó la sacular (63%), seguida por los aneurismas disecantes (25%) y fusiformes (12%). La forma sacular también resultó la de mayor tasa de oclusión, comprobándose en un 59%. El 66% de los aneurismas mostro oclusión completa en las secuencias de angio-RM, la mayoría dentro de los 6 meses de
complejos, demostrando a través de varios reportes ser un método eficaz y seguro para el tratamiento endovascular de estos aneurismas(5). La técnica de los stents diversores de flujo permite cambios hemodinámicos y endoteliales en el interior del saco aneurismático que facilitan la oclusión progresiva por trombosis intraaneurismática, además del crecimiento neointimal a nivel del cuello aneurismático.
Figura 2.- Aneurisma gigante supraclinoideo derecho con edema perilesional que luego del tratamiento endovascular con Pipeline muestra en sus controles por Angio-RM a los 12 y 24 meses pos-tratamiento una significativa disminución del tamaño del saco aneurismático y resolución del edema perilesional asociado.
la implantación del diversor de flujo. El 34% mostró cuello o saco residual aneurismático, con predominio de los aneurismas de localización supraclinoidea, mientras que un 60% de los casos (Figura 1) mostró disminución de tamaño o regresión total del saco aneurismático, en particular, los aneurismas localizados en el circuito anterior. Por su parte, el 32% de los aneurismas tratados no mostró cambios en su tamaño, de los cuales, el 41% fue tratado adicionalmente con coils de platino, lo que podría explicar la ausencia de flujo en su interior aunque no el cambio de tamaño del saco aneurismático. Solo el 8% de los pacientes evidenció aumento de tamaño del saco aneurismático, lo que predominó en los aneurismas del circuito anterior. Por su parte, la evaluación del parénquima cerebral adyacente no mostró alteraciones en el 79% de los pacientes, mientras que el 21% que presentaba edema peri-lesional en las imágenes pre-tratamiento en relación al aneurisma, que se resolvió luego del tratamiento endovascular, comprobada en los controles por RM pos-tratamiento (Figura 2).
Nuestros resultados coinciden con otros reportes que presentan altas tasas de oclusión aneurismática con bajas tasas de recurrencia y complicaciones asociadas(6-8). Asimismo, los datos mostraron una buena correlación con los reportados por los controles con angiografía digital, confirmando que la angio-RM es un método imagenológico no invasivo y eficaz para el seguimiento de estos pacientes luego del tratamiento endovascular (Figura 3). Si bien no existen protocolos estandarizados para la evaluación pos-tratamiento de éstos aneurismas, debe considerarse la angio-RM como una buena alternativa para el seguimiento de los mismos debido a su excelente resolución y definición espacial, calidad de imagen y baja tasa de complicación comparada con las de la AD. Conclusión El tratamiento endovascular con diversores de flujo de aneurismas cerebrales grandes y gigantes resultó satisfactorio en los pacientes presentados en esta serie. La evaluación y seguimiento imagenológico pos-tratamiento con angio-RM demostró similares resultados a aquellos obtenidos por la AD, confirmando a esta modalidad de imagen no invasiva como una herramienta eficaz para el seguimiento de estos pacientes. Referencias 1. Wong GK, Kwan MC, Ng RY, Yu SC, Poon WS. Flow diverters for treatment of intracranial aneurysms: current status and ongoing clinical trials. Journal of
Discusión La presencia de aneurismas intracraneanos complejos significa un desafío para el tratamiento y abordaje endovascular. Los dispositivos diversores de flujo han emergido como una alternativa para el manejo de aneurismas intracraneanos
clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia. 2011;18(6):737-40. 2. Eller JL, Dumont TM, Sorkin GC, et al. The Pipeline embolization device for treatment of intracranial aneurysms. Expert review of medical devices. 2014;11(2):137-50. 3. Patel PD, Chalouhi N, Atallah E, et al. Off-label uses of the Pipeline embolization
Figura 3.- Aneurisma gigante supraclinoideo izquierdo en imágenes pre-tratamiento en RM y AD que luego del tratamiento endovascular con diversor de flujo muestra completa regresión del saco aneurismático. Se puede evidenciar en las imágenes fusionadas en 3D la correlación de los resultados entre la Angio-RM y la AD.
device: a review of the literature. Neurosurgical focus. 2017;42(6):E4. 4. Walcott BP, Stapleton CJ, Choudhri O, Patel AB. Flow Diversion for the Treatment of Intracranial Aneurysms. JAMA neurology. 2016;73(8):1002-8. 5. Murthy SB, Shah S, Venkatasubba Rao CP, Bershad EM, Suarez JI. Treatment of unruptured intracranial aneurysms with the pipeline embolization device. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia. 2014;21(1):6-11. 6. Brouillard AM, Sun X, Siddiqui AH, Lin N. The Use of Flow Diversion for the Treatment of Intracranial Aneurysms: Expansion of Indications. Cureus. 2016;8(1):e472. 7. Keskin F, Erdi F, Kaya B, et al. Endovascular treatment of complex intracranial aneurysms by pipeline flow-diverter embolization device: a single-center experience. Neurological research. 2015;37(4):359-65. 8. Dabus G, Grossberg JA, Cawley CM, et al. Treatment of complex anterior cerebral artery aneurysms with Pipeline flow diversion: mid-term results. Journal of neurointerventional surgery. 2017;9(2):147-51.
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Unidad Movil de Stroke Matías López, Celina Ciardi, Juan Cirio, Carlos Ingino, Pedro Lylyk El ataque cerebro-vascular (ACV) es la principal causa de discapacidad y una de las más importantes causas de muerte en todo el mundo. Los datos estimados de la población de EE.UU. señalan una incidencia anual de casi 700 mil ACV y 240 mil ataques isquémicos transitorios (AIT). Hay diferencia en la prevalencia del ACV isquémico entre las diferentes poblaciones del mundo así como en la distribución de los factores de riesgo, y estudios recientes han mostrado un claro incremento en la presentación del ACV isquémico en la población joven. Una vez diagnosticado, el ACV es una verdadera catástrofe médica que urge solucionar para evitar o minimizar las terribles consecuencias para el paciente, su entorno y la sociedad. Con el advenimiento del rt-PA desde hace más de 2 décadas se pudo transformar esta patología mortal o severamente discapacitante en una enfermedad tratable para un significativo porcentaje de pacientes. Esta oportunidad terapéutica, sin embargo, estuvo acotada por diferentes limitaciones, lo que motivó el desarrollo de otras estrategias para facilitar la utilización de los adelantos terapéuticos. A las campañas de prevención primaria del ACV se sumaron otras relacionadas con la descripción de la presentación de la enfermedad, el entrenamiento de la población en el reconocimiento prematuro de los síntomas, así como en la urgente necesidad de realizar la consulta médica “lo más precozmente posible”, dada la estrecha oportunidad terapéutica que tiene todo paciente portador de un ACV. El éxito de la trombolisis con rt-PA para el tratamiento del ACV isquémico es tiempo dependiente, ya que se pierden 2 millones de neuronas por minuto que transcurre el tejido en riesgo sin reperfusión. A pesar de los esfuerzos de todos estos años, los reportes indican que dicho tratamiento sólo es alcanzable entre el 3,4% y el 9,1% de los casos.1-3 La principal razón para que una mínima proporción de pacientes reciban tratamiento a tiempo es la demora en el arribo al centro de salud. Este fue uno de los principales motivos para Figura 2. Manejo del ACV involucrando la Unidad Móvil de Stroke: el diagnóstico se realiza en el sitio de la emergencia, permitiendo iniciar el tratamiento según la patología específica y el traslado al centro adecuado más cercano
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Figura 1. Unidad Móvil de ACV, la única de la República Argentina, de la Clínica La Sagrada Familia.
que desde el año 2008 se incorporaran en algunos países las denominadas Unidades Móviles de Stroke (UMS). Desde entonces, las UMS también resultaron útiles para promover el alerta de la población ante síntomas compatibles con ACV y acelerar la llamada al servicio de emergencias.4 El objetivo principal de una UMS (figura 1) es proporcionar un diagnóstico inicial mediante una evaluación adecuada del paciente, y según las condiciones de cada caso, administrar un tratamiento pre-hospitalario en forma precoz. Dicha decisión muchas veces es analizada mediante el contacto con el centro de ACV al cual se derivará el paciente. En la actualidad, las UMS cuentan con un Tomógrafo (en algunos casos, portátil), un laboratorio de urgencia, un electrocardiógrafo, un equipo para reanimación avanzada, medicación trombolítica y en todos los casos, la unidad está conectada por distintas modalidades a un Centro de ACV de referencia. Además de realizar el diagnóstico (figura 2), es posible, de ser necesario, trombolizar al paciente con rt-PA, revertir la anticoagulación en caso de un hematoma cerebral, controlar una crisis hipertensiva asociada al cuadro neurológico, o suministrar la medicación necesaria para el manejo de las eventuales complicaciones de la emergencia. Históricamente, el porcentaje de pacientes que logra iniciar el Figura 3. Distribución en el mundo de las diferentes Unidades Móviles de ACV.
gica (convencional o endovascular) de 43% a 11%.10 Otra consideración acerca del sistema de UMS es el área en el cual desarrollará su actividad asistencial. Estudios comprueban que a mayor densidad de población, mayor beneficio, dato demostrado en un rango de hasta 40 millas (unos 64 km a la redonda). FIGURA 4. TC simple (A), angio-TC (B) y ASPECTS (C) realizado en una unidad móvil de stroke en un paciente de 73 años de edad con hemiparesia derecha aguda. Aunque en el parénquima no se evidencian signos de infarto (SPECTS 10), la angio-TC permite el diagnostico pre-hospitalario de la oclusión de la arteria cerebral media izquierda (B, flecha).
tratamiento trombolítico dentro de los 60 min iniciales es mínimo, alrededor del 1%, incluso con tiempos intrahspitalarios “door-to-needle” francamente mejorados (20 min). Con la incorporación de las UMS fue posible promover el tratamiento temprano de la enfermedad y se logró aumentar las tasas de tratamiento en hasta un 33%, gracias a acortar en 25 min el tiempo promedio de inicio de trombolisis e incrementar el porcentaje de pacientes tratados dentro de los 90 iniciales minutos del cuadro de 37% a 58% (figura 5).8 De acuerdo al centro de derivación, la ubicación geográfica de la emergencia y la articulación de los diferentes sistemas médicos, varios estudios confirmaron aumentos de hasta casi 10 veces del porcentaje de pacientes que lograron tratamiento en agudo gracias a la utilización de las UMS.
Con respecto a la llamada “hora de oro” para el tratamiento del ACV, el aumento de pacientes tratados aumentó hasta 6 veces con la incorporación de las UMS, con diferencia significativa en mortalidad a los 7 y 90 días, del tiempo al alta y de las complicaciones hemorrágicas respecto de tratamientos más tardíos.8,11 En conclusión, las Unidades Móviles de Stroke son una tendencia creciente y podrían dar respuesta a uno de los puntos clave en el tratamiento del ACV hiper-agudo, al mejorar los tiempos de respuesta del sistema de salud. Su implementación está siendo perfeccionada y sus resultados puestos en evidencia cada día con mayor firmeza. Por su parte, es necesario continuar con la tarea de facilitar el reconocimiento precoz de los síntomas del ACV y el pedido de ayuda médica por parte de la población. Referencias 1. Adeoye O, Hornung R, Khatri P, Kleindorfer D. Recombinant tissue-type plas-
Las guías recomiendan el traslado del paciente al centro especializado más cercano y acorde con la presentación clínica del paciente. Esta modalidad de flujo del trabajo médico, desde el lugar de evaluación inicial del paciente hacia determinado centro de referencia, permitió también disminuir los tiempos hasta la punción arterial en aquellos pacientes con criterio de tratamiento endovascular. 5 La decisión acerca de la necesidad de tratamiento endovascular puede facilitarse con el uso de escalas como “Los Angeles Motor Scale”, que tiene un 81% de sensibilidad y 89% de especificidad para oclusión de un gran vaso intracraneal en caso de alcanzar un puntaje de 4 o mayor; o mediante signos en TC o angio-TC cerebral de estar disponible.9
minogen activator use for ischemic stroke in the United States: a doubling of treatment rates over the course of 5 years. Stroke 2011; 42: 1952–55. 2. Schwamm LH, Ali SF, Reeves MJ, et al. Temporal trends in patient characteristics and treatment with intravenous thrombolysis among acute ischemic stroke patients at Get With The Guidelines-Stroke hospitals. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6: 543–49. 3. Scholten N, Pfaff H, Lehmann HC, Fink GR, Karbach U. Thrombolysis for acute stroke—a nationwide analysis of regional medical care. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81: 579–85. 4. Rajan S, Baraniuk S, tephanie Parker S, Grotta JC. Implementing a Mobile Stroke Unit Program in the United States Why, How, and How Much? JAMA Neurol. 2015; 72: 229-234. 5. Klaus Fassbender, James C Grotta, Silke Walter. Mobile stroke units for prehospital thrombolysis, triage, and beyond: benefits and challenges. The lancet
En cuanto al ACV hemorrágico, el empleo de la UMS disminuyó el arribo de pacientes a centros sin capacidad neuroquirúrFigura 5. Grupo en el que intervino la Unidad Móvil de Stroke vs. manejo convencional; obsérvese que la mayor diferencia en proporciones se evidencia entre los grupos tratados dentro de los 60 min
neurology. 2017; 16: 227-37. 6. Walter S, Kostopoulos P, Haass A, et al. Point-of-care laboratory halves door-to-therapy-decision time in acute stroke. Ann Neurol 2011; 69: 581–86. 7. Walter S, Kostopoulos P, Haass A, et al. Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2012; 11: 397–404. 8. Ebinger M, Kunz A, Wendt M, et al. A Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical Care in Stroke (PHANTOM-S) Substudy. JAMA Neurol. 2015; 72: 25-30 9. Nazliel B, Starkman S, Liebeskind DS, et al. A brief prehospital stroke severity scale identifi es ischemic stroke patients harboring persisting large arterial occlusions. Stroke 2008; 39: 2264–67. 10. Wendt M, Ebinger M, Kunz A, et al. Improved prehospital triage of patients with stroke in a specialized stroke ambulance: results of the pre-hospital acute neurological therapy and optimization of medical care in stroke study. Stroke 2015; 46: 740–45. 11. Klaus Fassbender, MD; Silke Walter, MD; Yang Liu, MD. “Mobile Stroke Unit” for Hyperacute Stroke Treatment. Stroke 2003; 34(6): e44
Semana del Intervencionismo Mínimamente Invasivo - 23
Tele-Medicina y Redes de Tele-ACV Dr. Pedro Lylyk, Dr. Juan Cirio, Dr. Carlos Ingino RESUMEN
lucrados, probablemente debido el entrenamiento del per-
El tratamiento del Ataque Cerebro-vascular (ACV) requie-
sonal incorporado a la red, a la guía en el manejo de los pro-
re comunicación instantánea multidisciplinaria y discusión
cesos o a la educación médica constante. 6 Recientemente,
entre diferentes profesionales de métodos diagnósticos
fue demostrado en una población rural que mejoraba en un
y terapéuticos. La Telemedicina ha sido propuesta como
15% los tiempos para la interpretación de las tomografías
una estrategia para mejorar el acceso a la mejor calidad
de los pacientes con ACV. 7
del manejo de esta emergencia. Recientemente, mediante
En el caso del IAM, múltiples reportes han confirmado la
el empleo de las redes de Tele-ACV se observó reducción
utilidad de la transmisión del ECG a la institución base para
del tiempo diagnóstico por TC mediante su utilización y un
activar el equipo de cardiología clínica e intervencionista,
aumento en la indicación de trombolisis, que en el mejor
con disminución del tiempo puerta-balón y probablemente,
de los casos alcanza el 5% de los ACV isquémicos. Por su
de la mortalidad.8-10
parte, el empleo de teléfonos inteligentes está generalizado
Resultados semejantes fueron observados en el manejo del
y aplicaciones como WhatsApp tienen en la actualidad más
ACV. La utilización de las redes de Tele-ACV aumentó tan-
de 1300 millones de usuarios en todo el mundo. WhatsApp
to el diagnóstico del ACV como la indicación adecuada de
ha sido utilizado en diferentes países como una herramienta
t-PA, que en los mejores lugares del mundo es menor al
para compartir información y guiar la toma de decisiones en
10% de los pacientes con ACV agudo.11 Además, el em-
tiempo real. No obstante, WhatsApp no cumple con las nor-
pleo de la red de Tele-ACV colaboró en la disminución de las
mas HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability
disparidades en la indicación terapéutica según diferencias
Act), estándar de seguridad y confidencialidad, por lo que
raciales y étnicas, permitiendo una asistencia médica de me-
se debería solicitar una firma de consentimiento específico
jor calidad.12
para la utilización de esta aplicación en cada caso. Otra posibilidad, es contar con una aplicación específica y segura
TELÉFONOS INTELIGENTES
para el manejo de pacientes con ACV que pueda adquirirse
Está proyectado que 2.350 millones de personas utilizarán
para utilizarse en teléfonos inteligentes y generar una red.
teléfonos inteligentes para el 2018.13 Dentro de las numerosas aplicaciones para establecer una comunicación inme-
TELEMEDICINA Y REDES DE ACV
diata, sin dudas WhatsApp, incorporada en 2009 a estos
El infarto de miocardio (IAM) y el ataque cerebro-vascular
teléfonos, es de las más utilizadas. Permite compartir textos
(ACV) son las dos emergencias tiempo-sensitivas más pre-
lires ilimitados, notas por audio, video conferencias, hacer
valentes, que afectan a 1,5 millones de personas por año
llamados telefónicos e intercambiar archivos. Sólo necesita
En ambos casos, la primera posibilidad como
conexión a internet (WiFi o red de celular) y un teléfono in-
terapia de reperfusión es la fibrinólisis, y el menor tiempo
teligente para establecer la comunicación con una persona
hasta el tratamiento está asociado con el mejor resultado. 2,3
o grupo. No requiere de ninguna red institucional.14
La Telemedicina es el uso de la tecnología de la comuni-
En países en desarrollo con recursos limitados y sistemas
cación para transferir/compartir información médica y ser-
médicos desbordados, costosas herramientas de comuni-
vicios a distancia. Ha sido propuesta como una estrategia
cación pueden quedar fuera del alcance de ciertos grupos
para mejorar el acceso a la mejor calidad en el manejo de la
profesionales. Por lo tanto, métodos económicos y eficien-
emergencia de pacientes de localidades remotas.
tes de comunicación resultaran sumamente necesarios. Si
en EE.UU.
1
4
Desde 2014, la Amerian Stroke Association recomienda el
bien estos métodos pueden aplicarse en distintas áreas del
desarrollo de redes de Tele-ACV para mejorar el diagnóstico
cuidado médico, el sistema de atención del ACV, dada su
y tratamiento de pacientes con ACV de áreas con limitado
característica multidisciplinaria y la necesidad de toma de
acceso a centros con experiencia en el manejo de esta en-
decisiones complejas tiempo-dependiente, está entre los
fermedad. 5 El empleo de una red de Telemedicina demostró
más beneficiados. No obstante, el sistema WhatsApp puede
mejorar la performance de los hospitales/instituciones invo-
servir como herramienta de comunicación médica gratuita
24 - SIMI 2018
pero carece de seguridad de la privacidad, ya que proteger
1. Reducir la incidencia y mejorar el pronóstico y resultado
los datos confidenciales que se intercambian por este medio
terapéutico del paciente con ACV;
no es tan fácil, así como de la resolución necesaria para el
2. Integrar las mejores prácticas en las áreas de prevención,
análisis de ciertas imágenes.
manejo de la emergencia pre- e intra-hospitalaria del ACV
Las ventajas de la comunicación transmitida en formato de
agudo, rehabilitación y de la reinserción social;
WhatsApp incluye la inmediata y generalizada alerta del
3. Crear un sistema de tratamiento del paciente con ACV
arribo de un paciente con ACV, la preparación para la aten-
con acceso a la mejor terapéutica, cuidados, información y
ción del mismo, el conocimiento de todo el grupo sobre la
recursos para su recuperación;
necesidad de la evaluación/tratamiento, y la disponibilidad
4. Informar a la comunidad médica de la informa-
de los datos clínicos del paciente. La desventaja se relaciona
ción científica obtenida mediante el trabajo en red.
13
con la privacidad de estos datos; el formato no estandarizado del chat de WhatsApp debería ser reemplazado por una
CONCLUSIONES
planilla específica (“mobile-health”), y las imágenes trans-
El manejo de los pacientes con ACV requiere de una co-
mitidas como foto deberían estar diseñadas para no incluir
municación multidisciplinaria inmediata, eventualmente de
datos que permitieran la identificación (formato anónimo)
la discusión entre diferentes profesionales de los hallazgos
y en algunos casos, mejorar la calidad de la imagen para
de los métodos diagnósticos y finalmente de facilitar la ob-
permitir un detallado análisis de la misma.
tención de la mejor propuesta terapéutica para cada caso.
La aplicación “Mobile-health” ofrece, además, una alter-
La Tele-red de ACV ha sido propuesta como una estrategia
nativa económica para entrenamiento, manejo de la infor-
global para mejorar el acceso a un mayor número de pa-
mación clínica y establecimiento de una red profesional.
15
cientes a una mejor calidad en el manejo médico de esta
No obstante, no existe información científica concluyente a
emergencia, a la vez que puede ser una poderosa herra-
cerca de los resultados de este formato. El único estudio
mienta educativa.
10
randomizado del manejo estándar de la emergencia vs. el manejo con la aplicación mediante WhatsApp mostró disminución del tiempo de consulta.16 De no existir una aplicación segura, en ciertas circunstancias podría incorporarse el sistema WhatsApp mediante una autorización explícita como sería la firma de un consentimiento informado. En síntesis, esta alternativa podría permitir construir rápidamente y en forma económica una red a distancia que incluiría: • Un protocolo para el manejo de la emergencia neurológica: historia clínica-neurológica/NIHSS, tiempos desde el comienzo del cuadro, datos de laboratorio, imágenes de TC-RM y pautas para el manejo terapéutico; • Médicos de distintas especialidades interconectados para el análisis de cada paciente; • El envío de información clínica, fotos de imágenes puntuales/específicas y/o videos de estudios de mayor complejidad; • Chats para discusión del diagnóstico y la eventual terapéutica; • Seguimiento protocolizado del paciente; • Educación en la prevención de factores de riesgo y en las características de presentación de la enfermedad cerebro-vascular; • Un instructivo para compartir la información del paciente en forma anónima. OBJETIVOS FUNDAMENTALES DE LAS REDES DE ACV
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Una síntesis de los objetivos de una red de ACV sería: Semana del Intervencionismo Mínimamente Invasivo - 25
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