RevMOf Volúmen 1 No.1 by revista motricidad orofacial

RevMOf 2010; 1 (1)

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Comité Editorial Director / Editor: Mg. B. David Parra Reyes Especialista en Motricidad Orofacial – Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. davidparrare@yahoo.com

Equipo de Gestión: Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Académica) Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Lic. Ivan Ramos Gutarra

(Coord. Científica)

Maestría en Pedagogía y Didáctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE espaleng2@hotmail.com

Lic. Antonio Macedo Cornejo (Coord. Administrativa) Maestría en Administración y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Terapéutica Perú eantonio_macedo@hotmail.com

Equipo de Revisión: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluación MO y Habla) Doctora en Educación Director Clínico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Deglución)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Mg. Midori Hanayama

(Fisuras NLAPs)

Magister en Fonoaudiología Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluación y Tratamiento midorihanayama@gmail.com

Fga. Patricia Cedeño O.

(Fonoarticulación)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia fonoactiva@yahoo.com

Mg. Ruth Espinosa Estupiñan (Foniatría) Magister en Lingüística Especializada en Análisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial sailoves@hotmail.com

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Mg. Omar Alarcon Palacios

(Ortodoncia)

Magister en Estomatología con Mención en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia omar_ap0280@hotmail.com

C.D. Elmer Acevedo Ruiz

(Odontología)

Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitación Oral UCSUR elmer310@hotmail.com

Lic. Renzo Jara Pino

(Succión - Masticación)

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión rejapi@hotmail.com

Lic. Luis Aliaga Valverde

(Respiración- Fisioterapia)

Post-Grado en Rehabilitación Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. laav271@hotmail.com

Lic. Sandy Villanueva D.

(Neonatología)

Instituto Nacional Materno Perinatal sandycita29@hotmail.com

Lic. Nora Ruiz Valverde

(Alt. Craneofaciales)

Especialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR noraruiz1710@hotmail.com

Lic. Ivan Ramos Gutarra

(Sd. Hipertónicos)

Maestría en Pedagogía y Didáctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE espaleng2@hotmail.com

Lic. Ada Calderón Taramona (Sd. Hipotónicos) Diplomado en Educación Especial Instituto para Niños Excepcionales (CEBE) ada_lucyc@hotmail.com

Equipo de Redacción: Mg. Alejandro Dioses Chocano Magíster en Psicología con mención en Psicología Educativa Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés alediosescho@hotmail.com

Lic. Sergio Bravo Cucci Doctorado en Salud Pública Docente Asociado e Investigador de la UNVF sergiobravo_c@hotmail.com

Equipo de Difusión: Lic. Antonio Macedo Cornejo Maestría en Administración y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Terapéutica Perú eantonio_macedo@hotmail.com

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Equipo de Traducción: Fgo. Franklin Susanibar Chávez

(del Portugués)

Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Lic. Claudia Juarez Escobar

(del Inglés)

Doctorado en Salud Pública Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal claudia_juarezescobar@hotmail.com

Lic. Giannina Gamarra

(del Inglés)

Especialidad de Motricidad Orofacial Instituto Médico de Lenguaje y Aprendizaje aretyneosis@hotmail.com

Lic. Karenn Berlanga Nonnenmann (del Alemán) Logopeda Master en Disfemias y Disfluencias del Habla karennberlanga@hotmail.com

Equipo de Apoyo Externo: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil) Doctora en Educación Director Clínico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Argentina)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Lic. Norma Chiavaro

(Argentina)

Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador normabchiavaro@yahoo.com.ar

Fga. Patricia Cedeño O.

(Colombia)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia fonoactiva@yahoo.com

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile) Fundadora del Área de la Fonoaudiología Oncológica en Chile Instituto Nacional del Cáncer y Clínica Oncológica Arturo López Pérez yolandaaybar@yahoo.com

Lic. Gisella Curioso

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts gisecv@hotmail.com

Lic. Rosa Bustamante M.

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist acuario797@hotmail.com

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Contenidos EDITORIAL Pag. 5

ARTÍCULO IMPORTANCIA DE LA INTERACCION GENÉTICA - AMBIENTE EN LA ETIOLOGÍA DE LAS MALOCLUSIONES Od. Roberto Sakkal Pag. 6-10

ARTÍCULO LA FUERZA LABIAL SUPERIOR Y SUS VARIACIONES CON LA MIOTERAPIA Dr. Sc. Luis Soto Cantero Dra. Brismayda García González Dra. Mariela González Fernández Pag. 11-14

ARTÍCULO REHABILITACIÓN FONIÁTRICA LUEGO DE GLOSECTOMÍA PARCIAL Fga. Lady Catherine Cantor Cutiva Pag.15-23

COMUNICACIONES BREVES “ÓRGANOS” O “ESTRUCTURAS” FONOARTICULADORAS: UN DESLINDE TEÓRICO – CONCEPTUAL Prof. Fgo. Franklin Susanibar Mg. Alejandro Dioses Pag. 24-26

EDITORIAL DISFAGIA NEUROGÉNICA EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL Prof. Mg. B. David Parra Reyes Pag. 27-33

NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) Pag. 34-37

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Editorial La “Revista Digital de Motricidad Orofacial” fue creada en Julio del 2010, la concretización de esta idea se dio gracias al grupo de colegas profesionales especialistas y con amplia experiencia en la evaluación, diagnóstico, habilitación y rehabilitación de las funciones estomatognáticas y demás acciones propias del campo de la motricidad orofacial, así como el apoyo incansable de aquellos colegas profesionales del equipo inter y transdiciplinario que acreditan a la motricidad orofacial como su campo de desempeño y en la producción y divulgación de nuevos conocimientos a nivel mundial. La “Revista Digital de Motricidad Orofacial” apunta hacia un camino de maduración significativa de continuos cambios, todas confirmando su solidificación en el crecimiento científico y cotidiana actualización en temas relacionados con la motricidad orofacial, con el apoyo de los miembros e integrantes de su comité editorial, así como los colaboradores y participantes activos nacionales e internacionales de la “RevMOf”, hasta llegar a alcanzar, con el tiempo, a ser indexada con alguna base de datos internacional, así como otras revistas reconocidas de alto nivel de especialización científica. Desde sus inicios la revista está disponible íntegramente en formato digital, compartido vía on-line, siendo así la primera revista de motricidad orofacial con acceso gratuito y de avances continuos, mediante artículos de todas las partes del país y del mundo en idioma original proporcionados, en este último caso, por el equipo de apoyo externo que a su vez es dirigido hacia el equipo de traducción y de revisión, integrantes del comité editorial. El comité editorial de la revista (RevMOf) está compuesto por un respetable grupo de profesionales titulados, especialistas y expertos en el área de la motricidad orofacial, así como el equipo interdiciplinario y transdisciplinario de actuación integral dentro de las funciones y disfunciones estomatognáticas, con representantes de todo el país y de profesionales de las diversas partes del mundo, los cuales conforman la dirección, editorial, equipo de gestión (en las coordinaciones académica, científica y administrativa), de redacción, de difusión, de revisión subespecializada, de traducción (de los temas en diversos idiomas) y de apoyo externo. Por último, agradecemos a todas aquellas personas que han contribuido en la creación y edición de esta primera “Revista de Motricidad Orofacial”. Vaya mi reconocimiento para el comité editorial y, en forma muy especial, para aquellos autores que han participado con sus trabajos e investigaciones, y cuya colaboración constituye un aporte valioso para la comunidad especializada en temas de motricidad orofacial. Asimismo, invitamos a los investigadores y a aquellos que sienten el deseo de publicar, para que juntos contribuyamos al fortalecimiento y difusión de los temas relacionados en el área de la salud como fuentes del saber científico. Es fundamental que compartan con nosotros sus trabajos, ya que, así, se aporta al conocimiento no sólo en la especialidad, sino también, multidisciplinario. Cordialmente, Mg. David Parra Reyes

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ARTÍCULO IMPORTANCIA DE LA INTERACCION GENETICA - AMBIENTE EN LA ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONES IMPORTANCE OF GENETIC - ENVIRONMENT INTERACTION IN THE ETIOLOGY OF MALOCCLUSIONS Od. Roberto Sakkal

Odontólogo de Universidad Central de Venezuela Tema presentado en modo de poster en el XIII Congreso Venezolano de Ortodoncia

Resumen Al hablar de las maloclusiones, es muy difícil establecer claramente su etiología, ya que estas son de origen multifactorial, y en la mayoría de los casos, no tenemos una sola causa produciéndola, sino que hay muchas interactuando entre sí, y sobreponiéndose unas sobre otras. Sin embargo, podemos definir dos componentes principales en la etiología de las maloclusiones, que son la predisposición genética, que se refiere a todos esos genes que dictan la herencia de una maloclusión, y los factores exógenos o ambientales, que incluye todos los elementos capaces de condicionar una maloclusión durante el desarrollo cráneofacial; de la interacción recíproca de estos factores, dependerá la manifestación de una determinada maloclusión. Es importante que el clínico, estudie estos fenómenos multifactoriales, de manera de poder neutralizarlos, logrando así el éxito del tratamiento y evitando posteriores recidivas. Palabras claves: Maloclusión, etiología, herencia, ambiente.

Abstract When discussing malocclusions, etiology is very dificult to establish clearly, since these anomalies have a multifactorial origin, and in most of the cases, there is no single cause producing it, but instead there are many interacting to each other. Nevertheless, we can define two main components in the etiology of the malocclusions, which are: genetic predisposition, dictating the heredity of a malocclusions, and exogenous or enviromental factor that include all the elements able to condition a malocclusion during the hemicraneofacial development. The manifestation of a certain malocclusion will depend on the reciprocal interaction of these factors It is important that a clinical study takes into account the multifactorial phenomena, in order to be able to neutralize them, achieving success of the treatment and avoiding later recidives. Key words: Malocclusion, etiology, heredity, environment.

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La oclusión comprende no sólo la relación y la interdigitación de los dientes, sino también las relaciones de éstos con los tejidos blandos y duros que los rodean. La visión actual de la maloclusión, la define como una disposición de los dientes que crea un problema para el individuo, bien sea estético referido por el mal alineamiento y/o protrusión; de salud mental perjudicada por la maloclusión funcional debido a dificultades en el movimiento mandibular, o cualquier combinación de estos (Graber, Swaim, 1991) La prevalencia de maloclusiones indica que aproximadamente un tercio de la población tiene una oclusión que puede considerarse como normal o casi normal, mientras que unos dos tercios tienen algún grado de maloclusión. De estos últimos, sólo un pequeño grupo tiene una maloclusión atribuible a una causa específica conocida. (Proffit, 1993). Proffit y Vig (1990) coinciden en señalar, la necesidad de que, para prevenir, antes se han de conocer e identificar mejor la etiología de las maloclusiones. El concepto actual de la etiología de las maloclusiones es integralmente distinto al vigente a principios de siglo cuando se creía que cada individuo nacía con pleno potencial para llegar a alcanzar una dentición completa y perfectamente ocluida. Para el pensamiento de entonces, la maloclusión resultaba de la acción de fuerzas ambientales que desviaban el desarrollo, pero el potencial genético siempre apuntaba hacia el logro de una normooclusión ideal, tal como fue descrita por Angle. En el momento actual y tras casi cincuenta años de investigación en esta área, se considera que en la mayoría de los casos las maloclusiones resultan de una de estas dos situaciones: una discrepancia relativa del tamaño de los dientes y de los huesos, y una desarmonía en el desarrollo de las bases óseas maxilares. Hay igual predisposición a tener unos dientes grandes que a desarrollar una mandíbula progénica, y la carga genética influye de una forma decisiva en la mayoría de las maloclusiones junto con una constelación de factores ambientales que matizan su expresión final en la morfología oclusal (Canut, 2000).

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La evaluación de la etiología de las maloclusiones, es la llave del plan de tratamiento ortodóncico, puesto que el tratamiento debe ser más etiológico que sintomático. La etiología de las maloclusiones son difíciles de establecer, puesto que esta es de origen "multifactorial"; sin embrago, actualmente se sabe que esta determinada por dos factores: "Herencia" y "Ambiente", y que de la interacción recíproca de estos, dependerá el desarrollo de una maloclusión. Aunque el diagnóstico ortodóncico debe tratar de identificar el agente causal, el protagonismo de la herencia y la multiplicidad de causas que intervienen en el mismo cuadro maloclusivo, en distintos momentos del desarrollo y con diferente intensidad, justifican la dificultad del intento por la especial naturaleza de la maloclusión (Canut, 2000).

Factores genéticos Es indudable la influencia genética en la morfogénesis craneofacial y hay suficientes datos epidemiológicos y clínicos para poder aseverar que ciertas maloclusiones tienen un fuerte componente hereditario (Canut, 2000). La observación clínica de los pacientes, de sus hermanos, de sus progenitores, conduce a la idea de que la herencia juega un papel importante en la estructura craneofacial y dental de las maloclusiones (Proffit, 2000), (King, y cols. 1993) La forma clásica de determinar en que grado una característica viene determinada por la herencia, consiste en comparar a gemelos monocigotos (idénticos) con dicigotos (disimilares). Los monocigotos son el resultado de la división precoz de un cigoto fecundado, de forma que ambos individuos poseen el mismo ADN cromosómico y son genéticamente idénticos. También pueden producirse gemelos cuando se liberan dos óvulos y son fecundados simultáneamente por espermatozoides diferentes. Estos gemelos dicigotos no tienen mayor parecido que los hermanos corrientes, con la excepción de que han compartido el mismo e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

entorno intrauterino. Comparando a gemelos idénticos, gemelos disimilares y hermanos corrientes, se puede calcular la heredabilidad de cualquier característica; es decir, se puede estimar el grado de variabilidad de dicha característica que se debe a la herencia (Proffit, 1995).

que existe una clara tendencia familiar y racial, y en los problemas de excesos verticales que también tienen un importante componente hereditario. Sin embargo, estas maloclusiones esqueléticas heredadas, pueden ser más severas por la presencia de factores ambientales (Proffif, 2000).

Los gemelos monocigotos, aunque muestran cierta variación en el tamaño, forma y disposición espacial de los componentes óseos del esqueleto craneofacial, se parecen mucho más entre sí que los gemelos que no comparten el mismo material genético (Lobb, 1987). Durante muchos años se creía en la heredabilidad independiente de variables, como por ejemplo heredar el tamaño de dientes de un progenitor y el tamaño de maxilares de otro progenitor, lo que explicaba el aumento de prevalencia de maloclusiones. Esta idea, aunque todavía es prevalente en ocasiones, desde luego no es compatible con el conocimiento actual de la herencia "poligénica" (Proffit, 2000), (King, y cols. 1993).

Fig.1:Maloclusión Clase II

Fig 2.: Maloclusión Clase III De acuerdo con los conocimientos actuales en el campo de la investigación etiológica, la herencia de las maloclusiones no suele ser monogénica, sino poligénica; en otras palabras, el gen del esbozo hereditario que interviene en la expresión de la característica genética, apenas contribuye a las malformaciones fenotípicas. Unicamente tiene lugar la manifestación, cuando se añade el efecto de otros genes: "Poligenia Aditiva". Esa es la razón de que las características o anomalías de herencia poligénica muestran un cuadro clínico menos nítido que la monogénica, que se traducen por un fenotipo relativamente uniforme (Rakosi y Jonas, 1992). Parece ser, que excepto en las situaciones en las que la etiología es clara (defectos en el desarrollo embriológico, traumas e influencias ambientales) la mayoría de las maloclusiones esqueléticas moderadas suelen ser el resultado de un patrón heredado. Así sería el caso de la mayoría de las Clase II (Fig.1) en las que suele existir un patrón heredado de déficit mandibular, de Clase III (Fig.2) en las RevMOf 2010; 1 (1)

La herencia también influye, en le tamaño y forma dentaria, en el número de piezas (Fig.3) e incluso en la cronología y patrón eruptivo (Canut, 2000).

Fig.3: Anomalías de número. Ausencia congénita de Incisivos laterales superiores.

Sobre el factor "herencia", sólo podemos actuar con la detección precoz y el consejo genético, aunque en un futuro próximo y según los recientes descubrimientos del genoma humano, será posible influir directamente a nivel genético para prevenir las maloclusiones (Graber, 1991).

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Factores ambientales Como ya hemos visto, las maloclusiones tienen un importante componente genético, sin embargo, existen factores externos que pueden afectar la situación de equilibrio en la que se encuentran las estructuras dentales y esqueléticas. El efecto de una fuerza ambiental que rompa esta situación de equilibrio depende fundamentalmente de su duración y no de su intensidad. Esto significa que cualquier tipo de fuerza que no actúe de forma constante, sea cual sea la magnitud de la fuerza, no tendrá ninguna implicación sobre la dentición porque no alterará la situación de equilibrio en la que se encuentran los dientes (Proffit, 1993). El posible efecto que el ambiente ha tenido sobre el sistema estomatognático con el paso del tiempo, parece evidenciarse cuando se compara la prevalencia de maloclusiones en la actualidad con la de poblaciones primitivas o contemporáneas sin un estilo de vida de sociedad urbana industrializada (Vyslozil, 1994), (Weiland, 1997). En estudios realizados por antropólogos, se observa una frecuencia baja de maloclusión en grupos humanos primitivos alejados de la civilización. Los individuos poseen aceptables normooclusiones que se deterioran tan pronto como se cambian los hábitos dietéticos y se usan alimentos blandos y refinados; en una o dos generaciones se alcanza el grado de prevalencia de maloclusiones propio de las sociedades industrializadas. Este cambio es tan rápido que difícilmente puede ser atribuido al papel de la herencia, por lo que se sugiere que la reducción de la consistencia y dureza de los alimentos disminuiría el estímulo funcional de crecimiento y que la dieta blanda sería el factor mas importante en la alta incidencia actual de la maloclusión. Tanto los estudios realizados sobre grupos humanos como en animales de experimentación soportan la evidente contribución del estímulo funcional de la masticación al normal desarrollo de los maxilares; la falta de uso del aparato masticatorio en el hombre civilizado condiciona una atrofia que se manifiesta en maloclusiones de distinto signo, alta incidencia y variable intensidad (Canut, 2000). RevMOf 2010; 1 (1)

Así se aceleraría la tendencia evolutiva normal hacia la reducción del tamaño de los maxilares y se favorecería, junto a otros factores ambientales, situaciones como el incremento en la prevalencia del apiñamiento de las últimas generaciones (Weiland, Jonke, Bantleon, 1997). Una de las causas ambientales de maloclusión mas importante, la constituyen los hábitos de larga duración que pueden alterar la función y equilibrio normal de dientes y maxilares. Los hábitos de presión interfieren en el crecimiento normal y en la función de la musculatura orofacial. Entre estos podemos mencionar: • •

• • •

Interposición lingual (deglución atípica) Succión digital, entre los que se encuentra como la más común la succión del pulgar, sosteniéndolo en posición vertical.(Fig.4) Succión labial, que se presenta en las maloclusiones que van acompañadas de un gran resalte incisivo.(Fig.5) Uso prolongado del chupete. Respiración oral, la cual puede aparecer como consecuencia de la reducción en el paso aéreo de la nariz o de la nasofaringe por circunstancias de tipo mecánico o alérgico (Canut, 2000) (Fig.6)

Fig.4: Hábito de succión digital.

Fig.5: Hábito de succión Labial e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

El problema aparece cuando se prolonga en el tiempo. La aparición de una maloclusión debida a un hábito depende del número de horas (duración y frecuencia) en el que actúe el hábito, más que de la intensidad de este. Otros factores ambientales, que influyen en la etiología de la maloclusión, lo constituyen la pérdida prematura de dientes, caries dental, traumatismos y patologías tumorales y quísticas (Canut, 2000).

Conclusiones Las maloclusiones son un problema real de salud pública con el que nos enfrentamos en la práctica odontológica diaria, por lo que debemos saber evaluar la oclusión de forma adecuada y hacer predicciones acertadas respecto a su futuro. La base de todo tratamiento ortodóncico, está en determinar la etiología de la maloclusión, de manera de poder atacar los factores desencadenantes de la misma, e impedir el desarrollo de una maloclusión más severa. Sin embargo, la etiología de la maloclusion, es difícil de establecer, debido a que son de origen "multifactorial", en donde interviene la herencia poligénica de las distintas maloclusiones, y el efecto del ambiente, que es capaz de romper el equilibrio del sistema estomatognático. Dicho de otra manera, que el genotipo más los factores ambientales producen el fenotipo.

Fig.6: Paciente Respirador Oral.

Los factores ambientales afectan más a las dimensiones anteroposteriores, es decir, a las medidas de profundidad, como la longitud maxilar, el largo mandibular, el resalte, la relación molar, que son medidas del vínculo anteroposterior de la mandíbula con el maxilar (Enlow, 1992).

Puesto que la influencia genética también afecta el crecimiento, no podemos dilucidar con certeza si la herencia o el medio ambiente son la causa de las anomalías del crecimiento, o si ambos están involucrados, que parte del problema es genético y cual es ambiental. Por todo lo descrito, es fundamental para el ortodoncista, el estudio de los factores etiológicos de una determinada maloclusión, ya que ahí radica la base y el éxito de todo tratamiento ortodóncico.

Referencias Bibliográficas 1. Graber, T.; Swaim, B. (1991) Ortodoncia. Principios Generales y Técnicas. Argentina: Editorial Médica Panamericana S.A. 2. Proffit, W. (1993) The etiology of the orthodontic problems. In: Proffit W.R., Fields H W (Eds). Contemporary Orthodontics 2nd Edition. St. Louis: Mosby, 1993: 105-136.

3. Proffit, W. (1990) Reactor paper: risk assessment for developmental problems-where are we now?. In: bader J D. Ed. Risk assessment in dentistry. Chapell Hill, NC: University of North Carolina,1990:162-163.

4. Vig, P. (1990) Risk assessment applied to dentofacial deformity: a consideration of postnatal environmental factors. In: Bader J.D. Ed. Risk assessment in dentistry. Chapell Hill, NC: University of North Carolina, 1990:156-161. 5. Canut, B. (2000) Ortodoncia Clínica y Terapeútica. 2° edición. España: Editorial Masson.

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ARTÍCULO LA FUERZA LABIAL SUPERIOR Y SUS VARIACIONES CON LA MIOTERAPIA SUPERIOR STRENGTH AND LIP WITH VARIATIONS MYOTHERAPY Dr. Sc. Luis Soto Cantero Doctor en Ciencias Médicas Especialista de II Grado en Ortodoncia Dra. Brismayda García González Dra. Mariela González Fernández Especialistas de I Grado en Ortodoncia

Resumen Se realizó un estudio acerca de la fuerza labial superior en 90 niñas con el objetivo de conocer el valor de dicha fuerza en edades comprendidas entre 5 y 12 años de edad. La muestra fue dividida en 45 niñas con cierre labial competente y 45 niñas con cierre bilabial incompetente, según tipo de dentición. Para dicho estudio se utilizó un aparato conocido como dinamómetro de esfera de 500 g, marca Dentaurum. Al grupo control (grupo A) se le realizó un único registro, que mostró los valores de la fuerza labial superior en los 3 tipos de dentición. Al segundo grupo (grupo B), después del registro se le indicó la mioterapia para el labio superior y se volvió a realizar otro registro al año, siempre tomando el mayor valor de los 3 en cada niña. El valor de la fuerza labial superior en el grupo B fue incrementado en los 3 tipos de denticiones debido a la efectividad de la mioterapia. Se demostró también que el aparato diseñado fue útil para efectuar la medición de la fuerza labial superior, de fácil acceso en las clínicas y aceptado por los niños. Palabras clave: Terapia miofuncional, fuerza labial, mioterapia.

Summary We carried out a study of the upper lip force measured in 90 girls, with the purpose of finding out the value of such a force at 5 to 12 years of age. The sample was divided into 45 girls with adequate labial closure and 45 with inadequate bilabial closure according to the types of dentition. For this study, we used a 500g Dentauruum ball dynamometer. Group A was measured only once, being the values of the upper lip force shown for the three types of dentition. The second group (group B) was prescribed myofunctional therapy for the upper lip after first measurement, but it was measured again after one year, always recording the highest value of the 3 measurements made to each girl. The value of upper lip force of group B increased in the three types of dentition thanks to the effectiveness of myofunctional therapy. It was also confirmed that the appliance designed was useful, easy-to-handle and accepted by children for upper lip force measurement. Key Words: Myofunctional therapy; lip force; myotherapy.

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Introducción

Es bien conocido que la maloclusión a nivel mundial (Graver, 1994) ocupa el tercer lugar dentro de las afecciones del aparato estomatognático, precedido por las caries y las parodontopatías, y es considerado por la Organización Mundial de la Salud como uno de los denominados problemas de salud. Mayoral, 1984, menciona que con frecuencia encontramos alteraciones de la función normal de los labios, ya sea funcional o morfológica, que desempeñan un papel importante dentro de las actividades vitales del ser humano : alimentación, estética, vida afectiva, comunicación. Estos son estructuras móviles que permiten la entrada a la cavidad bucal. Su desarrollo comienza a partir de la sexta semana de vida intrauterina y están constituidos por músculo estriado esquelético que comprende al orbicular de los labios. Una alteración funcional puede ser la causa de la dignasia y de otras consecuencias, de modo que la forma está ligada a la función y viceversa. Cuando hay ruptura del mecanismo del buccinador por una disfunción labial, se rompe el equilibrio vestíbulo-lingual que mantiene los dientes en esa posición por la acción, por fuera, de los labios y mejillas, y por dentro, de la lengua, lo cual produce la incompetencia bilabial. Por ser los labios y carrillos los contenedores de los dientes, su tonicidad y perversión se consideran como una alerta clínica. Cuando se analizan los problemas funcionales, Ricketts decide comenzar por los labios, planteando que lo normal es que el borde libre del labio superior se encuentra a una distancia de 3 mm. del incisivo superior (Robert, 1998). La incompetencia bilabial tiene alta incidencia en nuestros niños, dada las condiciones climáticas de nuestro país y la alta prevalencia de problemas respiratorios, por lo que se necesita que el estomatólogo general integral sea capaz de diagnosticar estas disfunciones, que a tiempo, tienen un excelente resultado (Alió, 2000).

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Dentro de la bibliografía revisada no se ha encontrado valores que responda a la fuerza del labio superior durante el cierre, sin embargo, existen estudios en relación con la influencia de la fuerza ejercida por labios, mejillas y lengua sobre las piezas dentarias (Zambrana, 1999). La electromiografía ha sido una de las técnicas más desarrolladas por los investigadores para medir las presiones de la musculatura perioral. Esta actividad eléctrica puede registrarse mediante electrodos de agujas que se insertan en la superficie o profundidad del músculo en estudio; actualmente equipos más modernos registran el potencial de unidad motora (PUM). Sin duda, es un medio de diagnóstico dentro de la neurofisiología muscular, pero es incómodo y doloroso para los niños el tener que ser pinchados por los electrodos para detectar la disfunción muscular. Por esta razón, nos propusimos diseñar un dispositivo que pudiera medir la fuerza labial superior determinando su valor en niñas con cierre bilabial competente, así como las variaciones que experimenta esta fuerza en niñas con cierre bilabial incompetente sometidos a tratamiento con la mioterapia. (Schivano, y cols. 1999).

Métodos La muestra estuvo conformada por 90 niñas de 5 a 12 años de edad. De ellas 45 pertenecientes al grupo A, las cuales presentaban cierre bilabial competente y las restantes 45, que conformaban el grupo B, presentaban cierre bilabial incompetente. Ambos grupos se dividieron en 15 niñas con dentición temporal, 15 con dentición mixta y 15 con dentición permanente. Estas niñas no podían tener tratamiento ortodóntico ni mordida abierta anterior. El dispositivo usado para la medición, fue un dinamómetro de esfera al cual se le adaptó una platina de acero inoxidable, que le permitiera a la niña morder sobre ella por medio de una boquilla intercambiable para cada niña, la misma que se esterilizaba por medios químicos.

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Con este dispositivo se efectuaban a cada paciente 3 mediciones en cada sesión, tomándose siempre la mayor de ellas como registro. A cada niña del grupo A se le realizó un solo registro, no así a las del grupo B, a las que se les realizó un registro inicial y uno final al año del tratamiento con los ejercicios.

Mioterapia

En cuanto a las variaciones de la fuerza labial superior en las niñas del grupo B (tabla 2), se observa que para la dentición temporal se registró un valor de fuerza promedio de 168 g antes de los ejercicios, y el resultado final fue de 205 g. En la dentición mixta, el valor inicial de la fuerza promedio fue de 182 g y el resultado final fue de 234 g; en la dentición permanente el valor inicial promedio fue de 212 g., mientras que el resultado final fue de 272 g, lo que demuestra una vez más, la efectividad de la mioterapia.

Se le indicaron 2 ejercicios: •

•

Extensión del labio superior metiendo el rojo del labio bajo el borde de los incisivos superiores y presionándolo con el labio inferior. Masaje y extensión del labio superior con los dedos pulgar e índice de ambas manos.

Estos ejercicios deberían repetirse 30 veces, 3 veces al día durante un año.

Tabla 2 Variaciones de la fuerza labial superior en las niñas del grupo B

Tipo de dentición

Antes

Después

X fls (g) X fls (g)

Temporal

168

205

Mixta

182

234

Permanente

212

272

fls: fuerza labial superior.

Resultados Discusión El valor promedio de fuerza labial superior en las niñas del grupo A, en la dentición temporal, fue de 140 g. En la dentición mixta, el valor de la fuerza labial superior fue de 211 g., mientras que en la dentición permanente el valor fue de 275 g. (tabla 1)

Tabla 1 Valor de la fuerza labial superior en las niñas del grupo A Tipo de dentición

X fls (g)

Temporal

140

Mixta

211

Permanente

275

En la tabla 1 se muestra el valor de la fuerza labial superior en los 3 tipos de denticiones de las niñas que forman el grupo A. Siendo la fuerza observa en la dentición temporal, de 140 g., de 211 g. en la dentición mixta y 275 g. en la dentición permanente. Se observa por primera vez el incremento de la fuerza labial en cada tipo de dentición y se obtiene así mismo el registro de esta fuerza para cada dentición. La tabla 2 muestra el valor de la fuerza labial superior de las niñas del grupo B antes y después de realizar la mioterapia. Se puede apreciar que tanto en la dentición temporal, mixta como permanente, se produjo un notable incremento del valor de la fuerza labial superior. En la dentición temporal se obtuvo un incremento de 37 g, 52 g en la dentición mixta y 60 g la dentición permanente, lo cual confirma la efectividad de la mioterapia empleada.

fls: fuerza labial superior

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Por todo lo anterior se puede concluir que: • Se obtuvo por primera vez un valor para la

fuerza labial superior en las niñas con cierre bilabial competente en los 3 tipos de denticiones: 140 g en la dentición temporal, 211 g en la dentición mixta y 275 g en la dentición permanente. • Con la realización de la mioterapia se produjo un incremento en el valor de la fuerza labial superior en el grupo de niñas con cierre labial incompetente.

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El dispositivo diseñado resultó útil para la medición de la fuerza labial superior, es de fácil acceso en las clínicas estomatológicas y tolerado por los niños.

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Rev CubanaEstomatol 2003;40(3) Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Estomatología . Departamento de Ortodoncia.

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ARTÍCULO REHABILITACIÓN FONIÁTRICA LUEGO DE GLOSECTOMÍA PARCIAL PHONIATRIC REHABILITATION AFTER PARTIAL GLOSSECTOMY Fga. Lady Catherine Cantor Cutiva Fonoaudióloga, Práctica privada, Bogotá, D.C.

Resumen Este artículo tiene como objetivo resaltar la conveniencia de un manejo interdisciplinario en el tratamiento de pacientes con cáncer de cabeza y cuello, y para efectos del mismo, con cáncer de lengua; destacando la importancia que tiene la inclusión del foniatra en el equipo de profesionales tratantes, como experto que ayuda a disminuir o compensar las consecuencias de la glosectomía en los procesos de habla y deglución. Con este propósito se realiza una revisión de la literatura relacionada con el cáncer de lengua y sus consecuencias en los procesos de habla y deglución, contextualizando el rol del foniatra en el equipo, a través del análisis de algunas de las estrategias de evaluación y tratamiento de pacientes glosectomizados. El foniatra es el profesional más indicado para rehabilitar las dificultades que se presentan en los procesos de habla y deglución luego de la realización de una glosectomía parcial, ya que conoce las herramientas y estrategias de evaluación y tratamiento necesarias que facilitan, mejoran o compensan las funciones perdidas luego de la intervención quirúrgica, favoreciendo la calidad de vida de los individuos que presentan esta enfermedad. Palabras clave: Cáncer de lengua, glosectomía parcial, habla, deglución.

Abstract This article highlights the benefits of an interdisciplinary approach when treating patients with head and neck cancer, in particular tongue cancer. It points out the importance of having a phoniatricianinvolved in post operative care as a professional that helps to mitigate and compesate the consequences of a glossectomy in speech and swallowing processes. Literature related to this topic is reviewed, specially concerning consequences of tongue cancer in speech and swallowing processes. The phoniatrician´s role is defined by means of the analysis of some evaluation and treatment strategies in glossectomy patients. Phoniatrician´s experience is a key element in rehabilitation of speech and swallowing after partial glossectomy to improve function by means of rehabilitation and compensation strategies that offer a better quality of life to individuals with this illness. Key words: Tongue cancer, partial glossectomy, speech, swallowing.

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Cuando se revisa literatura referente al cáncer de lengua y sus implicaciones en los procesos de habla y deglución se encuentra que la bibliografía que documenta esta directa relación es amplia, aunque no es así la documentación de la necesidad de un fonoaudiólogo dentro del equipo manejador, como experto en la rehabilitación de las dificultades presentadas en los procesos mencionados, secundarias a las técnicas aplicadas para eliminar el cáncer. Este artículo pretende resaltar lo indispensable que es la presencia del fonoaudiólogo en el equipo manejador de pacientes con cáncer de lengua, como profesional que ayuda a disminuir o compensar las dificultades de habla y deglución secundarias al tratamiento quirúrgico realizado para superar el cáncer; atendiendo de este modo las necesidades de los pacientes con esta enfermedad, que demandan apoyo del equipo de profesionales de la salud para mantener o recuperar al máximo su vida “normal” (Mellete, 1994).

1. ¿Qué es el Cáncer de Lengua? La lengua, órgano sensorial por excelencia, está compuesta por fibras musculares entrecruzadas de forma algo desordenada en tres (3) direcciones, que forman un núcleo en el centro de ésta; por debajo de la musculatura lingual y por dentro de los músculos hiogloso y geniohiodeo existe un espacio de tejido conectivo sublingual limitado lateralmente por el músculo miohiodeo, dicho espacio contiene los nervios lingual e hipogloso, la arteria lingual y la vena y el conducto de la glándula submandibular, así como pequeñas glándulas sublinguales. Este órgano posee, además, 17 músculos que le confieren una movilidad extrema para el cumplimiento de las funciones de habla, masticación y deglución. Probablemente esta rica irrigación nerviosa, muscular y linfática ha generado que la lengua sea ubicada en el segundo lugar en donde se presenta con mayor frecuencia tumores en la cavidad bucal. Más del 90% de los tumores malignos de lengua son carcinomas epidermoides o de células escamosas (neoplasia intraoral que metastatiza más precozmente y con mayor frecuencia); los demás son carcinomas verrugosos y adenocarcinomas nacidos de las glándulas salivales menores de la lengua; los RevMOf 2010; 1 (1)

sarcomas son raros, pero incluyen los nacidos en los fibroblastos, músculos esqueléticos, vainas nerviosas y endotelio vascular. Al hablar de estadísticas de presentación, algunos autores la determinan entre 34-36%, manifestándose de forma más frecuente en los 2/3 anteriores de la lengua, seguido del borde lateral del tercio medio, la base y la punta lingual; y estando el 18,5% en un estado T1-T2 (Malagón, 2004). El potencial de extensión submucosa de los cánceres de lengua es bastante grande ya que son múltiples los planos musculares situados dentro del músculo lingual intrínseco; y hay abundantes ganglios linfáticos, especialmente en la base de la lengua. La diseminación linfática se realiza principalmente a los ganglios digástricos y submaxilares, aunque pueden saltar estaciones ganglionares dando metástasis en el tercio medio yugular. Entre el 25 y 35% de los pacientes se presentan a la consulta con ganglios clínicamente positivos y en el 5% de la población son bilaterales (Malagón, 2004). Dentro de los factores etiológicos conocidos más importantes están el consumo de alcohol y tabaco, además cuando el consumo de estas sustancias se presenta de forma combinada la probabilidad de presentar cáncer de lengua aumenta. El alcoholismo crónico es un factor a tener en cuenta ya que produce modificaciones estructurales en las glicoproteínas del epitelio lingual, lo cual precede su malignización. Además de estos factores existen otros que se han relacionado con la aparición de cáncer en esta localización como: la pobre higiene bucal, infecciones víricas, y úlceras crónicas de lengua. La incidencia del carcinoma de lengua aumenta con la edad, especialmente en las últimas décadas de la vida, aunque en las personas menores de 40 años la agresividad es mucho mayor, con tasas de supervivencia muy bajas; la edad promedio de presentación es de 60 años (Lynch, 1990), con una relación hombre/mujer de 2:1. Los síntomas, hallazgos clínicos y comportamiento biológico del tumor varían considerablemente de acuerdo con la e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

localización de la neoplasia. El síntoma de presentación es generalmente el dolor focal, de oído o mandibular; al que posteriormente se le suman dificultades para el habla y la deglución. La forma de presentación de estos tipos de cáncer es una lesión de crecimiento exofítico o infiltrante, que es más fácil de palpar que de visualizar, y que puede invadir la musculatura profunda de la lengua y comprometer el nervio hipogloso, el piso de la boca y el maxilar inferior. Cuando se presentan variaciones de tamaño, proporción o movilidad, el funcionamiento lingual en los procesos de habla y deglución se ve alterado, afectando el desempeño de estas funciones, y de forma directa la calidad de vida de la persona. Algunos autores afirman que el cáncer de lenguapuede ser el tumor maligno que más disminuye la calidad de vida del paciente, ya que en estadios avanzados los síntomas del tumor impiden el adecuado funcionamiento de la persona al afectar la deglución, inclusive de la propia saliva, por los intensos dolores generados por la presión del tumor en el tejido lingual, y por las infecciones presentadas debido al medio séptico de la boca, lo cual, no sólo hace difícil llevar una adecuada higiene oral, sino que también conllevan un mal olor insoportable para el paciente y las personas a su alrededor. La estadificación generalmente es reconocida como un factor fundamental en el pronóstico de los pacientes; el fin fundamental es una vez conocido el pronóstico, elegir el tratamiento que más influye sobre el curso natural de la enfermedad. En el tratamiento inicial con cirugía, se busca la resección completa del tumor y la disección ganglionar cervical para el control local y regional del cáncer; sin embargo, la resección quirúrgica de estructuras linguales implica deterioro en la capacidad de habla y deglución. En el caso de los carcinomas de lengua, los tumores con clasificación T1-N0-M0 generalmente son tratados con radiaciones ionizantes y glosectomías parciales, en el caso de los T2-N0-M0 con glosectomía parcial con resección profiláctica de cuello y radiaciones ionizantes posoperatoria; y a tumores T3-N0-M0 se trata con hemiglosectomía transmandibular con DRC RevMOf 2010; 1 (1)

homolateral en continuidad con reconstrucción posterior, quimioterapia neoadyuvante y radiaciones ionizantes posoperatoria (Gras, 2003). Sin embargo, hay autores que sugieren en lesiones tempranas tratamiento con glosectomías parciales, hemiglosectomías transversas o mandibulectomías mediales (Malagón, 2004). Aunque el tipo de abordaje quirúrgico en pacientes con cáncer de lengua depende de la etapa de la enfermedad, generalmente la resección tumoral lingual implica la pérdida de casi la mitad del órgano cuando se realiza a lo largo del eje mayor (de base lingual a punta), como es el caso de la hemiglosectomía, la cual involucra mayores márgenes de resección, y obliga a la realización de reconstrucción lingual (Gallegos y cols., 2004) Esta reconstrucción se puede realizar con un colgajo miocutáneo del músculo pectoral mayor o del músculo esternohíoideo, lo cual constituye un procedimiento simple que provee tejido amplio, con excelente irrigación y buenos resultados funcionales y cosméticos. También se pueden realizar estas reconstrucciones tomando tejido de la parte externa del antebrazo o del muslo, ya que así se obtiene volumen e inervación sensorial similar a la del remanente lingual. Con este tipo de reconstrucción la deglución posoperatoria se ve poco afectada, y la adaptación es más fácil. En los últimos años, buscando ofrecerle al paciente opciones de tratamiento que favorezcan su calidad de vida, se ha empezado a aplicar como procedimiento primario de lesiones iniciales de la lengua (T1-T2), la glosectomía transversa, opción que ofrece adecuados márgenes quirúrgicos, resultado estético y funcional satisfactorio, con pérdida de tejido lingual aceptable y adecuada al sitio y tamaño de la lesión neoplásica; y no requiere la realización de reconstrucción lingual. De todos modos, las consecuencias de la cirugía como tratamiento primario del cáncer de lengua, dependen del tipo y grado de resección. Luego de glosectomías parciales, se pueden evidenciar cambios en la forma, volumen, posición y movilidad lingual debido a la utilización de colgajos o al esfuerzo compensatorio realizado con el remanente lingual. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

2. Rol del Foniatra en el Tratamiento del Paciente con Glosectomía Parcial por Cáncer de Lengua. Clínicamente el objetivo primario del tratamiento en cualquier tumor es la eliminación del mismo y la curación del paciente; sin embargo, en los últimos años el equipo médico ha empezado a reconocer la importancia de la preservación de la forma y la función, realizando esfuerzos conjuntos para restaurar la estética y la funcionalidad, y proporcionar una calidad de vida aceptable al paciente con cáncer (Malagón, 2004). Con este propósito se implementan estrategias como las reconstrucciones de mandíbula y maxilar con material aloplástico o hueso combinado con capas musculocutáneas o microvasculares distantes, e implantes o prótesis dentales especiales, que si bien es cierto favorecen la estética y la presentación del paciente, no eliminan las dificultades en la deglución y el habla resultantes de la cirugía; deficiencias que a su vez generan problemas psicosociales, y frecuentemente aislamiento (Pauloski, 1993). Es bajo estas condiciones que el fonoaudiólogo empiezaa ser parte del equipo manejador de los pacientes con cáncer de lengua, como profesional que dirige sus objetivos hacia el mejoramiento de la inteligibilidad del habla y de las habilidades deglutorias afectadas por esta enfermedad o su tratamiento, apoyando la meta general del equipo de salud enfocada hacia la obtención de una calidad de vida aceptable para el individuo con cáncer. El fonoaudiólogo apoya el tratamiento del paciente a través de la realización de las funciones profesionales de evaluacióndiagnóstico e intervención (incluida asesoría y consejería); la primera dirigida a caracterizar el estado y funcionamiento de estos procesos antes y después del tratamiento del cáncer de lengua, y la segunda dirigida a mejorar las dificultades de los mismos secundarias al tratamiento médico.

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2.1. Evaluación de habla y deglución en pacientes con glosectomía parcial Como primer paso de la valoración, el fonoaudiólogo debe conocer analíticamente la historia clínica del paciente, teniendo claridad en aspectos como: fecha de la cirugía, tipo de cirugía, exéresis y reconstrucciones realizadas, evolución del paciente, estado de las funciones básicas(respiración, alimentación), tratamientos posoperatorios coadyuvantes. Luego de conocer los reportes de otros profesionales sobre el estado actual del paciente, se puede remitir a la realización de la evaluación fonoaudiológica específica y detallada, compuesta por tres elementos básicos: 1. La observación, 2. La entrevista y 3. El examen físico y funcional.

2.1.1. Observación Se realiza desde el primer contacto del profesional con el paciente, y a lo largo de todo el tratamiento fonoaudiológico. En esta primera parte permite identificar y corroborar comportamientos reportados o no por el paciente, la familia y otros profesionales.

2.1.2. Entrevista Es importante que sea organizada, completa y responda a los interrogantes necesarios para determinar el pronóstico del paciente y la implementación de un adecuado plan de intervención. Dentro del desarrollo de ésta debemos obtener información concerniente a: 2.1.2.1. Datos personales Hace referencia al nombre, edad, fecha y lugar de nacimiento, sexo, profesión, procedencia, estado civil, dirección y teléfono del paciente. Vicente y cols. citado por Da Silva (2000), recomienda indagar sobre la personalidad y el estado psicológico del paciente.

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2.1.2.2. Datos clínicos Correspondiente a aspectos relevantes que han podido influir en la aparición o el desarrollo del tumor.

y funcional de los OFA (órganos fonoarticuladores) y las vías aerodigestivas altas; con el propósito de descartar que las dificultades de habla y deglución sean secundarias a factores diferentes a la glosectomía parcial.

2.1.2.2.1. Antecedentes personales Se indaga sobre hábitos de alcoholismo y tabaquismo, uso y estado de prótesis dentales, enfermedades crónicas predisponentes, lesiones o irritaciones crónicas en boca, tratamientos odontológicos, cambios del color del tejido y aumento de volumen. 2.1.2.2.2. Motivo de consulta Determina la causa por la cual el paciente se remitió de forma primaria a la consulta médica, nos brinda información referida al tiempo de evolución de la sintomatología, y los signos primarios.

En esta valoración se examina la ausenciapresencia y estado funcional de fosas nasales, labios, lengua, músculos buccinadores y maseteros, paladar duro y blando, úvula, dientes, maxilares y laringe. Se evalúa la posición habitual en reposo y en tareas de no habla - tareas de habla deglución, la integridad del órgano, la presencia de cirugías reconstructivas, el tamaño, la movilidad, la forma, la proporcionalidad y la simetría; con el propósito de establecer la relación entre los órganos y el estado de los procesos de habla y deglución. Luego se pasa a realizar la valoración específica de los procesos: 2.1.3.1. Proceso de deglución

2.1.2.2.3. Clasificación TNM clínica Proporciona información sobre el tamaño del tumor, ganglios afectados, y la presencia o ausencia de metástasis a distancia. 2.1.2.2.4. Diagnósticos Permite identificar los diagnósticos de otros profesionales del equipo manejador, para posteriormente relacionarlos y organizar los objetivos comunes del equipo de salud. En esta parte el fonoaudiólogo puede revisar los exámenes realizados por los profesionales que han atendido al paciente y sus resultados, los cuales le proporcionarán parámetros para dirigir los objetivos de la intervención fonoaudiológica.

La evaluación clínica de este proceso debe dar razón del tipo de alimentación, la estructura, funcionalidad, sensación, y sensibilidad de los órganos involucrados en el proceso deglutorio, y finaliza con la prueba con alimentos (cuando es posible la ingesta vía oral), y la emisión de un diagnóstico que nos determina el estado deglutorio del paciente. Los datos sobre la estructura, funcionalidad y sensación pueden ser obtenidos al realizar el examen físico y la evaluación de OFA, la valoración de la sensibilidad nos indica la presencia o ausencia de reflejo nauseoso y del reflejo deglutorio.

2.1.2.2.5. Tratamientos previos Se especifican los tratamientos médicos realizados previamente (cirugía, radioterapia y quimioterapia), la fecha de realización, y aspectos relevantes.

2.1.3. Examen físico y funcional Complementa la información proporcionada por la observación y la entrevista, ya que indica el estado morfológico RevMOf 2010; 1 (1)

Una de las técnicas implementadas para la valoración es la técnica de los cuatro dedos de Logeman que nos permite observar la introducción del alimento en la cavidad oral, la preparación del bolo, el movimiento de propulsión del bolo, el tiempo de disparo del reflejo deglutorio, la presencia de residuos en la boca, la presencia de tos antes-durantedespués de la deglución, y la cualidad vocal del paciente después de la deglución (Pauloski, 1993).

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La evaluación por fases con la textura de alimento más manejable por el paciente indicará si hay problemas para iniciar la deglución, mantener el alimento en la boca, barrer - formar y propulsar el bolo, si al finalizar la fase oral de la deglución quedan residuos en la cavidad oral, además permite caracterizar la masticación (Da Silva, 2000). Es recomendable realizar la prueba con alimentos usando diferentes texturas (blanda, sólida, líquido espeso y líquido ligero), aunque se debe tener en cuenta el tamaño y la funcionalidad del remanente lingual para decidir la consistencia más manejable. 2.1.3.2. Proceso de habla Esta valoración inicia con la observación de la región cervical y la cintura escapular (edema, movilidad cervical, de hombros y de brazos), cara (asimetría facial, edemas, paresias o parálisis), boca y faringe (posición y selle labial, reconstrucciones, movilidad, sensibilidad, diadocoquinesis, reflejos orales, deglución y tos), aspectos a tener en cuenta para determinar el diagnóstico e implementar tratamiento fonoaudiológico. Luego se avanza con la valoración de la respiración, que busca identificar y caracterizar los patrones en el soporte de aire del paciente; aquí se observa la presencia o ausencia de traqueotomía, cuando se ha implementado se precisa el tipo, tamaño, uso o no de CUFF, color y consistencia de la secreción (McKinstry, 2003); si no hay traqueotomía se determina el tipo, ciclo y ritmo respiratorio en reposo y en fonación, la frecuencia respiratoria, la presencia o ausencia de obstrucción nasal, y la longitud y control de la espiración. En la valoración de la cualidad vocal buscamos identificar la concordancia del tono vocal con las expectativas socioculturales del paciente luego de la cirugía, las variaciones tonales, temblores vocales, fuerza e intensidad de la producción hablada espontánea, coordinación fonorespiratoria, y acentuación en la cadena hablada (McKinstry, 2003). Respecto al proceso de articulación, se pueden aplicar pruebas estandarizadas, para medir la inteligibilidad del habla, a través de un análisis de muestras de habla grabada, RevMOf 2010; 1 (1)

que puede ser obtenido solicitando al paciente la elicitación de palabras en intervalos de 5 segundos, mientras se graba (previa autorización), durante 6-7 minutos (Gallegos, 2004); luego el fonoaudiólogo transcribe las producciones del paciente y las compara con las palabras proporcionadas al comienzo (Fletcher, 1988); se observa la precisión, vigor y agudeza en la producción de los fonemas, sílabas, y palabras; si hay prolongación o distorsión de alguna de estas unidades, y si está alterada la velocidad del habla, o si existen trastornos intermitentes no sistemáticos en la precisión de la articulación (Pauloski, 1993); además se observa protusión, elevación y lateralización alternada de la lengua en el habla conectada.

2.2. Diagnósticos fonoaudiológicos secundarios a la glosectomía parcial por cáncer de lengua. En el caso del cáncer de lengua y su tratamiento, es claro que el habla y la deglución se pueden ver afectadas debido a la alta participación de este órgano en ambos procesos; las dificultades que se presenten dependerán de la localización y el tamaño del tumor; y si ya se ha recibido tratamiento quirúrgico, otro factor importante será la cantidad de tejido removido en la cirugía. Las consecuencias en los procesos de habla y deglución consisten en alteraciones de la inteligibilidad de los sonidos linguales y de la habilidad de mover el alimento alrededor de la boca o propulsarlo hacia la orofaringe durante la deglución, la severidad del problema dependerá del compromiso morfológico y funcional. De tal modo que el grado de disfagia, asepsia bucal, desnutrición, ininteligibilidad, alteración vocal o resonadora, obedecerá a estos factores. 2.2.1. Proceso de deglución Se puede presentar “disfagia en las fases preparatoria oral, oral y faríngea”, secundaria al edema y/u otras dificultades evidenciadas luego de la glosectomía que al final impedirán disparar el reflejo deglutorio. Cuando es así, “la disfagia es temporal”. Por el contrario, una reconstrucción con cierre primario y sutura

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lingual puede generar “disfagia en la fase preparatoria oral de leve a moderada”, evidenciada en la acumulación de alimentos en la boca, generalmente en el vestíbulo lateral, por incompetencia lingual, o débil cierre labial que dificulta el mantenimiento de los alimentos en la misma. Estos comportamientos afectan, además, la higiene oral y la interacción social del individuo.

lesiones bucales como la mucositis, la pérdida del gusto, la xerostomía, caries, trismus o osteorradionecrosis. Por ejemplo, en lesiones de las glándulas salivales, se presenta una importante xerostomía posirradiación y diversas complicaciones secundarias como disgeusia, hipersensibilidad dentaria, caries rampantes o trismus (Silvestre, 1988).

2.2.2. Proceso de habla La resección de la base de la lengua puede causar dificultades en la apertura del esfínter cricofaríngeo durante la deglución, si además la reconstrucción es realizada con un colgajo miocutáneo de pectoral que no representa movilidad, puede generar aspiraciones recurrentes por falta de control del bolo en la cavidad oral y ausencia del reflejo deglutorio. Como consecuencia hay una reducción de movimientos peristálticos de la faringe, causando “disfagia en la fase faríngea”. Además, se presenta alteración en la deglución de saliva de forma secundaria a la disfagia, generando acumulación de ésta en la cavidad oral, y generalmente, sialorrea y/o aspiración (Da Silva, 2000). Por esta dificultad al ingerir, masticar y/o deglutir alimentos, los pacientes con glosectomía por cáncer de lengua están en constante riesgo de desnutrición. Lo que disminuye drásticamente la tolerancia a los medicamentos coadyuvantes en el posoperatorio (Da Silva, 2000). Por esta razón, autores como Logeman citado por Da Silva, resaltan la importancia de que los pacientes sean instruidos en la protección consciente de la vía aérea durante la deglución, ya que la falta de control del alimento puede causar escape hacia esta región antes de iniciar la fase involuntaria de este proceso (Da Silva, 2003).

Finalmente, cuando se requiere radioterapia coadyuvante luego de la glosectomía, es importante que el fonoaudiólogo tenga claro que la irradiación administrada no sólo afecta las células malignas, sino que también es absorbida por los tejidos orales adyacentes y de forma especial por aquellos con una elevada capacidad de renovación, lo que generará RevMOf 2010; 1 (1)

Se puede encontrar que luego de una glosectomía, y secundario a la pérdida de volumen y movilidad lingual, algunos pacientes pueden presentar “voces perceptivamente pastosas o monótonas”. La reducción del movimiento de la lengua presentada luego de la intervención quirúrgica, sumada a la resección de tejido lingual y los cambios morfológicos en este órgano, generan que durante la producción oral el contacto del remanente lingual con los alvéolos y el paladar no siempre sea completo, lo que dificulta la articulación de fonemas linguodentales, linguoalveolares, y linguopalatales, generando “disglosias” de diversos grados de severidad, dependiendo la imprecisión articulatoria (Da Silva, 2000). Algunos autores afirman que el nivel de dificultad depende del fonema, la deformación lingual y el tiempo posquirúrgico transcurrido (Fletcher, 2004). Luego de la valoración completa y la determinación del diagnóstico fonoaudiológico, el tratamiento a seguir dependerá de factores como la disposición del paciente, la higiene bucal y el número de piezas afectadas, pero es de vital importancia que en estos casos el fonoaudiólogo esté en constante comunicación con el cirujano, radiólogo, odontólogo, y todos los profesionales del equipo manejador, para determinar las conductas a seguir y los objetivos en común.

2.3. Tratamiento de habla y deglución en pacientes con glosectomía parcial. Aunque para efectos de este documento se ha hablado de la valoración fonoaudiológica en la etapa posquirúrgica para el inicio de la intervención en esta etapa e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

del tratamiento del paciente; el fonoaudiólogo inicia su participación activa desde la etapa prequirúrgica, apoyando la orientación del paciente respecto a las expectativas y dudas referidas a la cirugía y su posterior rehabilitación. Martins y col. citado por Da Silva (2000), recomiendan que en esta etapa el paciente conozca las funciones profesionales del fonoaudiólogo en el equipo manejador, ya que esto le ayudará a disminuir la ansiedad generada por la cirugía (Da Silva, 2000). Ya en la etapa posquirúrgica, frecuentemente el tratamiento va dirigido hacia la adaptación al nuevo tamaño, forma y sensibilidad de la boca; se sugiere que el inicio de la terapia fonoaudiológica sea concertado con el equipo manejador, teniendo en cuenta factores como el tipo de cirugía (tiempo de reposo posquirúrgico) y limitaciones estructurales y funcionales. Dado que en la mayoría de los casos las perturbaciones en el habla se ven acompañadas de perturbaciones en la deglución, es aconsejable en la práctica una rehabilitación simultánea. Aunque, para fines de este documento, se tratarán primero las estrategias implementadas para la rehabilitación de la deglución, y luego las estrategias implementadas para la rehabilitación del habla.

2.3.1. Proceso de deglución Para iniciar la intervención fonoaudiológica es necesario haber realizado una completa valoración. Generalmente la rehabilitación del proceso deglutorio va dirigida a apoyar la alimentación exitosa por vía oral sin presencia de aspiraciones, favoreciendo la protección efectiva de la vía aérea en el proceso deglutorio (Logeman, 1993); a través de técnicas directas o indirectas; directas como la adaptación de una dieta específica diseñada a partir de las características propias del pacientes (con apoyo del nutricionista), estimulación o sensibilización térmica, cambios posturales, maniobras de deglución y cambios en la presentación de los alimentos; indirectas como la realización de ejercicios que mejoren la movilidad, tono, RevMOf 2010; 1 (1)

fuerza, resistencia y sensibilidad de los OFA, y ejercicios para la manipulación del bolo (Logeman, 1993; Da Silva, 2000).

2.3.2. Proceso de habla El plan de tratamiento va dirigido a facilitar la articulación de los fonemas linguales afectados por los cambios anatómicos y funcionales en este órgano (o en la boca en general, dependiendo el tumor) mejorando de este modo la inteligibilidad de habla; el fonoaudiólogo debe considerar dentro de su propuesta de intervención todos los factores que influyen en una adecuada producción hablada. En el caso de la glosectomía parcial se deben implementar ejercicios que mejoren la movilidad del remanente lingual, tales como: protusión, retracción, lateralización, resistencia, elevación, rotación, hablar con gomas y lápices en la boca, así como y el desarrollo de posturas y movimientos linguales alternativos que puedan favorecer el mejoramiento de la inteligibilidad (Fletcher, 1988; Da Silva, 2000). Por otro lado, los ejercicios de sobrearticulación ayudan a mejorar la precisión articulatoria y desarrollar la compensación necesaria para superar la dificultad, por ejemplo se puede pedir al paciente que toque el paladar duro con el remanente y produzca fonemas linguodentales o linguoalveolares, aproximando el punto articulatorio y favoreciendo la compensación articulatoria.

Conclusiones • Con el propósito de ofrecer calidad de vida a los pacientes con cáncer, el fonoaudiólogo se incluye en el equipo manejador, como profesional que aporta al mejoramiento de las deficiencias en los procesos de deglución y habla, resultantes de los tratamientos realizados para eliminar la enfermedad.

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• La inclusión del fonoaudiólogo dentro del equipo manejador de los pacientes con cáncer de lengua (y en general de cabeza y cuello) se ha venido presentando de forma más frecuente en los últimos años, gracias a la nueva visión holística que el personal de salud ha desarrollado del enfermo como individuo y no sólo como una patología, transformando el objetivo primordial de la neta erradicación del cáncer, hacia la búsqueda de opciones de calidad de vida para el paciente con esta patología.

• Dentro de los objetivos de trabajo trazados por el fonoaudiólogo se estipula el mejoramiento de la inteligibilidad del habla y de las habilidades deglutorias afectadas por la enfermedad o su tratamiento (para efectos del documento la glosectomía parcial), favoreciendo de este modo la interacción social del individuo consigo mismo y con su entorno, y aportando al mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello (para efectos de este documento de lengua).

Referencias Bibliográficas 1. Mellete S, Blunk K. (1994). Cancer rehabilitation. Seminars in Oncology.; 21 (6): 779-782. 2. Sociedad Mexicana de Estudios de Oncología. Tumores de la cavidad oral. tumores de cabeza y cuello diagnóstico y tratamiento. México D.F., Editorial McGrawHill Interamericana, 2000. 3. Lynch M. (1990). Traducción de Folch A, & Orizaba J. Manual práctico de medicina bucal, tomo II, octava edición, México D.F., Nueva Editorial Interamericana S.A. de C.V. 4. Malagón G. (2004). Cáncer de cavidad oral. Academia Nacional de Medicina de Colombia. Artículo científico.

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Agradecimientos a: Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello, 2006;34 (2)

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COMUNICACIONES BREVES “ÓRGANOS” O “ESTRUCTURAS” FONOARTICULADORAS: UN DESLINDE TEÓRICO – CONCEPTUAL "ORGANS" OR "STRUCTURES" PHONOARTICULATED: A DEMARCATION THEORETICAL - CONCEPTUAL Prof. Fgo. Franklin Susanibar Policlínico Peruano Japonés Docente de la UNCH Mg. Alejandro Dioses Policlínico Peruano Japonés Docente de la UNMSM

Tradicionalmente se usa el término “órganos” fonoarticuladores, para referirse a los diferentes elementos que participan en esta función. No obstante, se considera que deben ser denominadas “estructuras”, ya que no todas las unidades participantes durante la fonoarticulación son consideradas “órganos”. En vista de la divergencia planteada sobre la denominación de estas, se definirá la terminología y se propondrá la denominación específica de cada estructura según su funcionalidad en el proceso fonoarticulatorio, seguidamente se efectuará la denominación específica de cada estructura y serán agrupadas según el tipo de funcionalidad presentada durante la fonoarticulación. Se define “órgano”, según el diccionario Espasa (2000) como la “parte de un aparato con una función bien definida; como el estómago, el riñón, etc.”; de acuerdo al diccionario Mosby (2003) como una “parte estructural de un sistema del cuerpo formado por tejidos y células que le capacitan para realizar una función determinada, como el hígado, el bazo, los órganos digestivos, los órganos reproductores o los órganos de los sentidos especiales”. Sobre el particular el diccionario Dorland (2003) señala que es la “parte del cuerpo en cierto modo independiente y que realiza una función especial”; por último el diccionario de la Real Academia Española lo define como “cada una de las partes del cuerpo animal o vegetal que ejercen una función”.

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Por ello a partir de todo lo anteriormente mencionado se puede concluir que un órgano es una parte del cuerpo humano que pertenece a un sistema y efectúa una función observable, específica y en cierto grado independiente. En contraparte, respecto a la definición de “estructura”, el diccionario Mosby (2003) indica que es una “parte del cuerpo, como el corazón, un hueso, una glándula, una célula o una extremidad”; mientras que el diccionario Dorland (2005) refiere que son “componentes y su modo de disposición para constituir un todo” y la Real Academia Española la define como “distribución de las partes del cuerpo o de otra cosa”. De esta manera se puede afirmar que una estructura, es una parte que compone el cuerpo humano como los huesos, glándulas, cavidades, músculos, órganos, entre otros que pueden o no tener una función definida y específica. Así, se infiere que el término “estructura” engloba todas las partes del cuerpo humano, mencionadas líneas arriba. Sumado al deslinde conceptual efectuado anteriormente, los diferentes anatomistas, como Testut y Latarjet (1983), Latarjet y Ruiz (1999), Netter (1999), Palmer (2003), Dângelo y Fattini (2002), Rouviére y Delmas (2005) y Norton (2007), refieren que no todas las partes anatómicas que participan durante la fonoarticulación deben ser consideradas como órganos ya que no necesariamente tienen una función específica, como por ejemplo los conductos, tabique, bóveda, huesos, cavidades, entre otras. En razón a lo argumentado, se estima que el término correcto a ser utilizado debe ser “estructura” ya que este, engloba todos los elementos que participan durante la producción de la fonoarticulación, tales como, músculos, órganos, piezas, bóvedas, tabiques, huesos, articulaciones, cavidades, etc. A continuación se presenta un cuadro, el cual propone un ensayo procurando deslindar este tema, estimándose que evidentemente generará polémica entre los especialistas y diversos lectores. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

En lo concerniente, a lo deslindado, se define como estructuras fonoarticuladoras a las partes del cuerpo humano pertenecientes a los sistemas respiratorio y estomatognático, encargadas de crear la energía aerodinámica; utilizando el aire almacenado en los pulmones durante la espiración; transformarla en energía acústica (fonación), en la laringe, a partir su componente mioelástico, que son los pliegues vocales (Pinho y Pontes, 2008);

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convertirla en voz, al pasar por las cavidades supraglóticas: faringe, cavidad nasal y oral (Behlau, 2001; Douglas, 2002; Palmer, 2003 y Rouviére y Delmas, 2005); y establecer las modificaciones necesarias en la cavidad oral, para que la voz sea articulada, a partir de los movimientos del esfínter velofaríngeo, lengua, mandíbula, mejillas y labios, que cumplen una función activa, variando su tamaño y/o acoplándose en el paladar y dientes, los cuales cumplen una función pasiva.

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EDITORIAL DISFAGIA NEUROGÉNICA EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL NEUROGENIC DYSPHAGIA CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY Prof. Mg. B. David Parra Reyes Hospital Nacional Guillermo Almenara I. Especialista en Motricidad Orofacial

Resumen El objetivo de la revisión fue enfocar la necesidad e importancia de la intervención de la Terapia de Lenguaje en niños con problemas neurológicos que presentan disfagia. La investigación busca, a través de la revisión bibliográfica, describir las formas de rehabilitación y sus técnicas. La disfagia es un proceso complejo que compromete varias áreas médicas y terapéuticas, por tal motivo es muy importante trabajar con un equipo multidisciplinario. Este trabajo facilita muchas veces en la administración de la rehabilitación terapéutica, pudiendo de ese modo aumentar la calidad y pronta atención terapéutica. Palabras Clave: Trastornos de la deglución, disfagia, rehabilitación, equipo multidisciplinario.

Abstract This study had as the objective to focus the importance and necessity of a phonological intervention among neurological children that present dysphagia. By a bibliographical review, the research tries to describe the rehabilitation methods and their techniques. A multi-disciplinary work is very important since dysphagia is a complex process which involves many medical and therapeutic areas. This work often facilitates the administration of the phonological rehabilitation, improving the quality of the therapeutic assistance. Key Words: Deglutition disorder, swallowing disorders, dysphagia

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Introducción

Fisiología de la deglución

La Terapia de Lenguaje es una ciencia con área de actuación amplia. Dentro de las diversas áreas de actuación fonoaudiológica, aquella que particularmente interesa en este trabajo es la disfagia en niños con problemas neurológicos. Se observa una gran preocupación, tanto por parte del autor, que investiga el tema, como por parte de los familiares, en cuanto a la dificultad en deglutir que los niños neurológicos presentan y sus posibles consecuencias. El trabajo del Terapeuta de Lenguaje es de propiciar, a que este niño, obtenga medios para disminuir las dificultades alimentarias de forma menos agresiva, evitando el uso de sondas (si fuera posible), y los procesos infecciosos, como las neumonías aspirativas. La práctica del Terapeuta de Lenguaje específica en disfagia tiene una evolución muy actual y para realizarlo necesita de profesionales, especialistas en motricidad oral o con conocimientos sobre el cuadro y su terapia, pues será trascendental en el proceso de rehabilitación para que el niño neurológico tenga una mejor calidad de vida.

El conocimiento de la fisiología de la deglución es de fundamental importancia para la comprensión de las interrelaciones multifactoriales envueltas en las disfagias neurogénicas. Las fases de la deglución actúan de forma secuenciada y tiene sus especificidades, que deben ser conocidas, para así entender en cual fase el proceso disfágico es más predominante. Logemann (1983) afirma que el acto de la deglución puede ser dividido en 4 fases: 1ª Fase Preparatoria: cuando el alimento es manipulado en la boca o además masticado, cuando fuera necesario. 2ª Fase Oral (fase voluntaria de la deglución): cuando la lengua impulsa el alimento para atrás hasta el disparo del reflejo de la deglución. 3ª Fase Faríngea: del disparo del reflejo de la deglución llevando el bolo a través de la faringe. 4ª Fase Esofágica: cuando la peristalsis esofágica lleva el bolo a través del esófago cervical y torácico hasta el estómago.

Discusión teórica La disfagia (dificultad en deglutir) puede traer serias consecuencias para la salud del niño, en caso se aspire el alimento o la saliva por la vía aérea respiratoria. Inicialmente será abordado el proceso de deglución normal y más adelante será enfocada la disfagia neurogénica infantil.

A continuación se verá que la disfagia ocurre cuando una o más fases de la deglución están comprometidas.

Furkim Y Martinez (1998) afirman que la deglución es un proceso complejo, que depende de una serie de interacciones neuromusculares coordinadas entre el sistema nervioso central (SNC) y los componentes musculares que envuelven el acto de deglutir.

Para Furkim Y Martinez (1998), la disfagia es un desorden de la deglución que puede ocurrir en una o más fases de la deglución (fase preparatoria, fase oral, fase faríngea y/o fase esofágica).

Manrique (1998) resalta que el proceso de la deglución envuelve las estructuras de la cavidad oral, faringe, laringe y esófago.

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Disfagia

Marchesan (1995) destaca que la disfagia no es una enfermedad, pero si un síntoma de una patología de base. Buchholz (1994) denomina a la disfagia neurogénica como un desorden de la

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deglución en pacientes con compromiso neurológico. En este trabajo, el enfoque recaerá sobre la disfagia neurogénica infantil. Por eso será abordada la parálisis cerebral, en donde el número de niños que presentan disfagia es grande y bien significativa.

Parálisis Cerebral

Es muy común que los niños con parálisis cerebral (PC) presenten dificultad para alimentarse principalmente por sus compromisos motores. Tabith (1995) refiere que el Little Club de Oxford, desde 1958, define la parálisis cerebral como “secuela de una agresión encefálica, que se caracteriza por, un trastorno persistente, pero no invariable, del tono, postura y del movimiento. Aparece en la primera infancia y no solo es directamente secundaria a esa lesión no evolutiva del cerebro, sino también debida a la influencia que esta lesión ejerce sobre la maduración neurológica”.

Clasificación de la Parálisis Cerebral La clasificación es basada en los efectos funcionales, o sea, donde se localiza la lesión cerebral. Tabith (1995) menciona 7 tipos de alteraciones neuromusculares: espasticidad, atetosis, ataxia, tremor, rigidez, atonia, y mixto. Tabith (1995) afirma además que los 3 primeros son más comunes, siendo encontrados con mayor frecuencia en la práctica diaria. Por eso aquí serán abordados solamente estos 3 tipos de alteraciones neuromusculares: • Espástico: compromiso del sistema piramidal. Se caracteriza por espasticidad, hiperreflexia y aumento del tono muscular.

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En la alimentación se encuentra: perdida de líquido y alimento por la falta del cierre labial y del control de lengua; protrusión exacerbada de lengua; labios retraídos; formación y control del bolo disminuido; aumento en el tránsito oral; dificultad de soportar con texturas muy finas o muy gruesas; cierre velofaríngeo inadecuado; anormalidades estructurales (ejemplo: paladar ojival); inhabilidad entre respiración/succión; control de mandíbula pobre; peristalsis faríngea disminuida; posicionamiento compensatorio durante la deglución; sialorrea; infección respiratoria debida a la aspiración. • Atetósico: compromiso del sistema extrapiramidal. Se caracteriza por la presencia de movimientos involuntarios patológicos (atetosis) y variación del tono muscular. En la alimentación se encuentra: perdida de líquido y alimento debido a la falta de control de lengua; retracción del labio inferior; coordinación perjudicada en el movimiento de lengua y labio; incoordinación respiración/succión; sialorrea; dificultad en la manipulación del bolo. • Atáxico: compromiso del cerebelo y vías cerebelares. Se caracteriza por transtornos del equilibrio, hipotonía muscular y falta de coordinación en actividades musculares voluntarias. En la alimentación se encuentra: incoordinación de la deglución y respiración; sialorrea; puede presentar cualquier combinación de los patrones de alimentación del atetósico o del espástico. Las señales de disfagia más comunes encontrados en niños con PC son: Alteración de la musculatura oral; comportamientos reflejos inapropiados; dificultad en mantener el bolo por la incoordinación del labio, dificultando así el cierre. Puede ocurrir escape de líquido o alimento de la cavidad oral; alteración de la tonicidad y coordinación de la lengua dificultando la realización del movimiento ondulatorio del bolo de la región anterior para la región posterior; alteración de la sensibilidad intra-oral, pudiendo permitir que el alimento caiga en los surcos laterales.

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Clasificación de la Disfagia

Evaluación de la Disfagia

En la evaluación de Terapia de Lenguaje del paciente con disfagia es importante que sea clasificada la disfagia, pues así la rehabilitación tendrá una planificación más adecuada.

El objetivo de terapia de lenguaje en la evaluación de la disfagia y obtener el máximo de informaciones para determinar el tratamiento necesario para aquel paciente y elaborar su rehabilitación.

En el Rehabilitation Institute of Chicago (2004) fue padronizada una escala funcional de niveles de disfagia en donde se encuentra la siguiente clasificación:

La evaluación de la disfagia debe ser minuciosa para que el terapeuta sepa lo que está ocurriendo en el proceso de la deglución del niño.

• Disfagia severa (no funcional): alimentación total por métodos alternativos; ingestión por vía oral (VO) prohibida; pruebas con alimento solamente por especialistas.

A continuación será descrita, la evaluación de terapia de lenguaje de la disfagia, con base en los relatos de Furkim y Martinez (2003).

• Disfagia moderadamente severa: alimentación predominantemente no oral; supervisión constante; suceso inconsistente con alimento por VO; alimento VO supervisado por el terapeuta y en pequeña cantidad.

• Evaluación funcional: Durante la evaluación funcional, el paciente es observado en su alimentación, en donde será realizada la ausculta cervical de la deglución con el bolo. Son evaluadas tres consistencias: sólida, pastosa e líquida.

• Disfagia moderada: métodos alternativos de alimentación; requiere total supervisión; compromiso mayor de la familia, enfermera o cuidador con supervisión del terapeuta; introducción de nuevos ítems en la dieta por el terapeuta de lenguaje.

Aquí será observado la presencia o no de señales clínicas de aspiración, control del bolo en la cavidad oral y movilidad de la laringe.

• Disfagia moderadamente leve: mayor seguridad con definición de determinadas consistencias; pero puede tener dificultades con líquidos y sólidos; el alimento debe ser ofrecido por la enfermera con supervisión. • Disfagia leve: recibe dieta común con algunas restricciones; puede hacer uso de técnicas o procedimientos facilitatorios; ya no precisa de supervisión constante. • Disfagia mínima: recibe dieta común sin restricciones; no necesita de supervisión; episódios ocasionales de tos con líquidos o sólidos. • Deglución normal: alimentación independente; competencia y seguridad total en la deglución.

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• Estado nutricional: Enfermedades pulmonares; medicaciones que afectan la deglución; observar cambios de apetito, boca seca, dolor en la garganta, regurgitación, pues son indicativos de disfagia. • Estado respiratório: Existen síntomas respiratorios que están ligados directamente a la disfagia. Ejemplo.: tos crónica, respiración entrecortada, asma. • Historia de aspiraciones: Pneumonias aspirativas son indicativas de disfagia. • Métodos de alimentación: Verificar La cantidad ingerida por VO; verificar si utiliza sonda nasogástrica (SNG), gastrostomia o yeyunostomia; si a via fuera parcial, se debe colocar el porcentaje de via oral, consistencia, volume y utensillos; importante saber el tiempo que el individuo degluta durante la alimentación.

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• Posicionamento: Observar cual es la posición habitual de en alimentación del paciente se alimenta; posicionarlo de la mejor manera posible durante la evaluación: inclinado, silla o silla de rueda.

secreción; disminución de la fuerza de los movimientos orales, faríngeos y laríngeos. Finalizada la evaluación, se inicia el proceso de rehabilitación de la deglución.

• Atoros: Preguntar a la madre cuando y como ocurren los atoros y con que frecuencia.

Rehabilitación en la Disfagia

• Observar el funcionamiento motor oral, faríngeo y laríngeo: Observar la postura de reposo (tono, simetría, movimientos involuntarios o no); tono en acción; sialorrea presente o ausente.

En la rehabilitación del niño con PCI disfágico uno de los objetivos será mejorar el control funcional en las fases preparatoria, oral y/o faríngea.

• Tos: Anotar si hubiera tos, pues la presencia de esta brinda informaciones sobre el cierre laríngeo y protección de las vías aéreas y presencia de residuos en recesos faríngeos (senos piriformes y vallecula). • Reflexo de Gag (vómito): Comparar el reflejo de los 2 lados. La ausencia o disminución del reflejo puede indicar alteración del par craneal y consecuente desprotección de la vía aérea.

Furkim y Martinez (2004) refiere que, para establecer cual será la rehabilitación utilizada, es necesario saber el tipo de control nutricional que aquel niño necesite, además de decidir si la terapia será directa (con introducción de alimento) o indirecta (sin alimento). El objetivo es restablecer la alimentación vía oral y al mismo tiempo mantener una nutrición adecuada.

Terapia Directa • Deglución: Utilizar la técnica de los 4 dedos para verificar el tiempo de tránsito orofaríngeo y elevación de laringe. Se coloca el índice en la mandíbula, el dedo medio en el hueso hioides, el anular y el meñique en los cartílagos tiroides y cricoides. El primer movimiento lingual es sentido por los 2 primeros dedos, en el inicio de la propulsión posterior del bolo. Cuando el reflejo se inicia, la laringe se eleva y el hueso hioides sube y desciende marcando el fin de la fase oral. Esto ocurre en un segundo. Si es más de un segundo, se considere alterado. • Respuesta a la estimulación: Observar respuestas a toques en labios y lengua, retracción, protrusión, reflejos orales y deglución. • Indicación de posibles aspiraciones: Atención reducida; respuesta a la estimulación reducida; ausencia de la deglución voluntaria; ausencia de tos (en caso la aspiración sea silenciosa); exceso de RevMOf 2010; 1 (1)

La terapia directa indica introducción del alimento vía oral, pues el paciente no tiene riesgo de aspirarse. Si el paciente estuviese aspirando más de 10% del bolo que está en su cavidad oral, la terapia será indirecta para que no haya riesgo de aspiración. Para Furkim y Martinez (2003), la reintroducción de la alimentación por vía oral debe ser siempre orientada por un terapeuta de lenguaje. En el periodo en que el paciente estuviera en terapia directa, se debe hacer un trabajo conjunto con el médico, teniendo siempre cuidado para que el paciente no se aspire.

Terapia Indirecta En esta terapia no es utilizado ningún alimento, pues el paciente tiene un alto riesgo para aspirarse. Los ejercicios descritos a seguir fueron basados en la bibliografía de Furkim y e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

Martinez (2003), Limongi (1995) Y Logemann (1983).

funcionamiento motor oral, respiratorio y sensoriomotor.

• Ejercícios de Control Motor Oral: Lateralización de la lengua durante a masticación; elevación de la lengua en dirección al paladar duro; modelar la lengua para recibir el bolo de una forma consistente; movimiento antero-posterior de la lengua en el inicio de la fase oral.

La mejor postura para alimentar a un niño es: cuello alargado sin flexión de cabeza; hombros descendidos y simétricos; elongamiento simétrico de tronco; posición simétrica y estable de la pelvis; estabilidad de tronco; pies simétricos y apoyados.

• Ejercícios de Resistencia: Empujar el bajalenguas; empujar el dedo del terapeuta para aumentar la fuerza y extensión del movimiento. • Inhibición de los Reflejos Patológicos: Inhibir los reflejos de: búsqueda, mordida y vómito. • Ejercicios para Controlar el Bolo : Debe ser ofrecido al paciente algo que él pueda controlar dentro de la boca (ejemplo: tubo de látex de 2 cm). • Estimulación del Reflejo de la Deglución: Un espejo laríngeo, de aproximadamente media pulgada de diámetro y cuello angular, es utilizado porque permite al terapeuta manipular la cabeza del espejo dentro de la boca del paciente y tocar sus pilares para desencadenar el reflejo de la deglución. Para mejor estimulación, el espejo es puesto en el hielo, pues la temperatura fría favorece el desencadenamiento del reflejo de la deglución. El ejercicio es hecho con toques leves de 5 a 10 veces. Es poco probable que, durante el ejercicio, ocurra el disparo del reflejo. El objetivo es aumentar la sensibilidad del reflejo. La familia puede ser orientada para realizar ese ejercicio de 4 a 5 veces por día, con duración de 5 a10 minutos. • Técnicas Posturales: El posicionamiento para que el niño sea alimentado es de fundamental importancia. En los niños con comportamientos motores severos, la posición adecuada hará con que los reflejos sean inhibidos, facilitando así el RevMOf 2010; 1 (1)

orofaríngeo,

Algunos niños asumen posturas incorrectas para compensar algunas dificultades. Esa postura necesita ser corregida de manera gradual y cuidadosa a través de algunas adaptaciones. Para la adecuación de la postura, el terapeuta físico podrá orientar a la familia, ayudando así al trabajo terapéutico. Algunas maniobras con rotación de cabeza pueden ser utilizadas para facilitar la deglución y evitar que el alimento vaya para la vía aérea y sea broncoaspirado.

Consideraciones Finales La práctica terapéutica en disfagia ya ha sido muy estudiada hace algunos años, pues es un área que está en evolución. Inicialmente, la disfagia era tratada apenas por médicos. Hoy se puede contar con un equipo multidisciplinario (médicos, terapeutas de lenguaje, terapeutas físicos, terapeutas ocupacionales, enfermeras y nutricionistas). Un factor importante en pacientes con disfagia es el estado nutricional, pues la presencia de disfagia torna la ingestión de alimentos más difícil. Muchas veces la alimentación vía oral no suple las necesidades nutricionales del individuo, siendo necesario hacer soporte nutricional por vías alternativas. Dependiendo del grado de disfagia, se hace necesario el uso de la sonda. Para esa indicación es fundamental que el equipo actúe coordinadamente. Para la indicación es importante saber el tiempo que el niño quedará sondado, pues ese dato corroborará

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a opción por el tipo de sonda nasoentérica, por gastrostomía o yeyunostomía. Los pacientes que presentan aspiraciones desarrollan procesos inflamatorios en los bronquios. Una manifestación común consecuente de la aspiración es la broncopneumonia que, cuando ocurre repetidas veces, puede perjudicar la salud de ese niño, con consecuencias severas. Este trabajo muestra el papel fundamental del terapeuta de Lenguaje junto a sus pacientes, sabiendo que este profesional puede propiciar a ese niño una rehabilitación de las funciones perjudicadas. En el niño con sonda, el objetivo será retirara la misma lo más rápido posible.

Este estudio fue desarrollado en razón de interés personal y profesional, además de observar una preocupación por parte de los familiares, con relación a la dificultad en deglutir que los niños neurológicos presentan. En esta revisión fue enfocada la evaluación y las técnicas terapéuticas que buscan mejorar la calidad de vida del niño, con el objetivo de evitar aspiraciones y, consecuentemente, disminuir el riesgo de las enfermedades infecciosas, como la broncopneumonia.

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5. Limongi, S. (1995). Paralisis 10. Rehabilitation Institute of Chicago. (1994). Clinical Cerebral. In: Tabith, A. management of dysphagia in Foniatria. São Paulo, Cortez,. adults and children. 2da. ed., p. 77-117. Chicago, Aspen Publishers,. 6. Logemann, J. (2003). Evaluation and treatment of swallowing disorders. EEUU: 11. Stanich, P. (1998). Nutrição Elservier em disfagia. In: Collectanea Symposium. Disfagia 7. Macedo, E. (1999). Conceptos Orofaríngea Neurogênica. São y fisiologia aplicada de la Paulo, Frôntis Editorial, p. 1-7. deglución. Disfagia Abordagem Multidisciplinar. 2. ed. São Paulo, Frontis Editorial,. p. 3-8. 12. Tabith, A. (1995). Foniatria. Brasil: Cortez,. P. 207 p.

3. Dantas, R. (1999). Disfagia induzida por drogas. In: Carneiro, I.; Macedo, E.; Gomes, G. y Pissani, J. Disfagia Abordagem Multidisciplinar. 2da. ed. São 8. Manrique, D. (2000). Disfagia orofaríngea neurogénica. In: 13. Tanaka, S. (1999). Nutrição e Paulo, Frontis Editorial,. p. 71 Collectanea Symposium. disfagia. In: carneiro, I.; Disfagia Orofaríngea macedo, E.: gomes, G. & Neurogênica. São Paulo, pissani, J. C. Disfagia 4. Furkim, A. y Martinez, S. Frôntis Editorial,. p. 9-11. Abordagem Multidisciplinar. (2003). Fonoaudiologia 2da. ed. São Paulo, Frontis disfagia: concepto, Editorial,. p. 165-72. manifestaciones, evaluación y terapia. In: Collectanea 9. Marchesan, I. (2002). Disfagia. In: Tópicos en Fonoaudiologia. Symposium. Disfagia Brasil: Lovise., p. 161-66. Orofaríngea Neurogênica. São Paulo, Frontis Editorial,. p. 17.

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NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) RULES FOR THE PUBLICATION OF ARTICLES IN JOURNAL MOTOR OROFACIAL (JouMOf)

La Revista de Motricidad Orofacial es una publicación académica y científica, dirigida a la comunidad Fonoaudiológica en la especialidad de Motricidad Orofacial y disciplinas relacionadas a ella, que incluye reportes de investigación, casos clínicos, revisiones bibliográficas y cualquier otro artículo vinculado a la comunidad de Motricidad Orofacial.

Tipos de trabajos

4. Otros:

1. Informes de investigación científica: Artículos que presenten los resultados de una investigación científica, las cuales deben incluir sustento teórico, demostración empírica, resultados y discusión de estas.

2. Caso clínico:

Trabajos relacionados con temas de interés multidisciplinario y transdiciplinario dentro de la especialidad de Motricidad Orofacial, como artículos de opinión, planes de intervención y herramientas de evaluación, así como traducciones de tesis y trabajos de investigación, etc. Todos los trabajos no deberán exceder el máximo de 5 caras para su publicación.

Reporte que resume un caso clínico, considerando una revisión bibliográfica del cuadro clínico, método de diagnóstico y tratamiento efectuado.

3. Revisión Bibliográfica: Estudio teórico de un tema de interés, estableciendo su relevancia y aporte para la Motricidad Orofacial.

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Estilo de redacción Se recomiendan que los artículos sean redactados atendiendo a las normas generales de lenguaje científico privilegiando la formalidad, objetividad, brevedad, precisión y claridad.

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Organización general

5. Metodología: Describe las características de los procedimientos empleados en el trabajo, el análisis estadístico y la aprobación del comité de ética correspondiente.

1. Página de Título: Presenta, en primer lugar, el título de trabajo que debe ser conciso, pero informativo, sobre el contenido central de la publicación. En segundo lugar, incorpora el nombre del autor(es) o autora(as) del artículo, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno; al termino de cada nombre del autor debe indicarse con un número en superíndice: el título profesional, el nombre de o las secciones, servicio o programa a las que perteneció durante la ejecución del trabajo y mail de contacto. Por último, debe incluir un título breve que se utilizará como encabezamiento de las páginas en la edición definitiva.

6. Resultados: Contiene el análisis de los datos obtenidos y la presentación estadística de éstas; deben exponerse en forma ordenada y coherente, admitiendo figuras y tablas.

7. Discusión: Expone los resultados en relación con las hipótesis del trabajo, la bibliografía especializada, las posibles limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en investigaciones futuras.

2. Resumen (Summary o Abstract): 8. Conclusiones: Es un párrafo que resume el contenido de la investigación, cuya extensión máxima será de 250 palabras. Debe precisar una contextualización del tema en estudio, establecer los objetivos y procedimientos empleados, y determinar los resultados y conclusiones obtenidas. El abstracto debe ser escrito en español y en inglés.

Se resumen los aspectos más relevantes, principales hallazgos y la nueva información que aporta el estudio, así también, pueden destacarse las limitaciones con se hallaron los investigadores durante el trabajo y las proyecciones que la investigación pueda ofrecer a otros campos o al mismo, indicando las áreas en las que se podría incursionar.

3. Palabras claves (Key words): Listado de palabras claves o frases cortas que describan los principales tópicos del artículo y que se hallen contenidos en el título. (5 como máximo).

4. Introducción: Explica y presenta brevemente el problema y la debida fundamentación del propósito del estudio. En el caso de aquellos trabajos que presenten la revisión bibliográfica de un tema, la introducción incorporará la contextualización del tema, el propósito y la justificación del estudio. RevMOf 2010; 1 (1)

9. Referencias Bibliográficas: La bibliografía se citará en secuencia numérica consecutiva de acuerdo con su orden de aparición. Se sugiere la utilización de una media de 10 referencias para cada artículo, considerando al menos el 70% de las publicaciones de los últimos cinco años. Para la referencia de revistas médicas se utilizarán las abreviaturas que aparecen en el Index Medicus: List of Journals Indexed, que se encuentra disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.ht ml#Journalists.

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histórica [En línea]. Disponible en: http//www.mujereslibres.hypermat.net, visitado el 30 de marzo de 2006.

Guía de Referencias Bibliográficas o Referenciales • Debe presentarse en orden alfabético por apellido del autor(a) y se incluye con las iniciales de sus nombres de pila. Los apellidos se escriben en mayúsculo. • En cuanto a los títulos de revistas o de libros, se ponen en letra itálica o cursiva; así, en el caso de las revistas, la letra cursiva o itálica comprende desde el título hasta el número de volumen (incluye las comas antes y después del número del volumen y se deja un solo espacio después de cada signo de puntuación). • El nombre de los artículos se escribe en letra molde y con comillas. • El nombre de los editores, cuando se cita el libro editado en forma completa, se escribe de la misma manera que el autor: apellido, una coma y la inicial del nombre y un punto: Palacios, M. en el caso de cita de un artículo de un libro, el orden se invierte al escribir el nombre: en M. Palacios (Ed.). A continuación, se presentan algunos ejemplos: o

Publicaciones no periódicas Libros: PARODI, G. (Ed.) (2002). Lingüística e interdisciplinariedad. Desafíos para el nuevo milenio: ensayos en honor a Marianne Peronard. Valparaiso: Ediciones Universitarias de la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. Publicaciones Periódicas Artículos de Revistas: PERONARD, M.; VELASQUEZ, M.; CRESPO, N. y VIRAMONTE, M. (2002). “Un instrumento para medir la metacomprensión lectora”. Revista Infancia y Aprendizaje, 25 (2), 131 – 145. Documentos electrónicos: Apellido de autor, inicial de nombre (año y/o fecha). Título del artículo [En línea]. Disponible o from, sitio www: GAMBA, A. y GÓMEZ, M. (2003). Sobre el discurso científico y las relaciones de género: una revisión

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Formato de texto. Recomendamos usar formato Word (u otro compatible), tipo de letra Arial, tamaño 12, interlineado 1,5 y márgenes de 2,5 cm. a cada lado. La extensión máxima del trabajo no será, en general, mayor de 10 hojas incluyendo tablas y figuras. Es recomendable evitar el uso indiscriminado de los formatos en negrita, cursiva y subrayado. Numeración de páginas. Las páginas estarán numeradas consecutivamente. Cada sección o apartado se iniciará en hoja aparte. Primera página. Figurará el título del trabajo, nombre y apellidos de cada uno de los autores con el rango académico más elevado y su centro de trabajo, así como las señas de contacto del primer autor y la fecha de envío. Se deben evitar las abreviaturas. Segunda página. Se presentará un resumen que no excederá de 250 palabras. En el caso de artículos originales, el resumen deberá estar estructurado en cuatro apartados, que son: introducción u objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. Además, se complementarán con tres a seis palabras claves. A continuación, título, resumen y palabras clave, traducidos al inglés. Texto principal. El contenido de los trabajos referidos a investigaciones originales se ordenarán: introducción y objetivos, material o pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Cada apartado comenzará en una hoja nueva. En el apartado “material o pacientes y métodos” se mencionará que los pacientes han participado tras la obtención del correspondiente consentimiento informado de ellos o de sus tutores. Las notas clínicas tendrán una extensión máxima de seis hojas, una o dos tablas/figuras y citas bibliográficas en número no superior de diez. Las abreviaturas figurarán siempre inmediatamente detrás de la palabra o frase a la que se refieran cuando se mencionen por

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primera vez. Se recomienda usar el menor número de abreviaturas posibles. Tablas y figuras. Cualquier tipo de gráficos, dibujos y fotografías serán denominados Figuras. Tanto éstas como las tablas estarán impresas cada una en una hoja independiente. Deberán estar numeradas correlativamente según el orden de aparición en el texto, con números romanos las tablas y números arábigos las figuras. En cada una constará un título conciso pero suficientemente aclaratorio, cuya lectura haga que la figura o tabla sea entendible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Debe evitarse presentar los mismos datos simultáneamente en tablas, figuras y texto. Fotos. Si se considera necesario se retocarán para que no puedan ser identificados los pacientes. En caso de no poder evitar la identificación, deberá obtenerse (y en este caso acompañarse una copia) autorización escrita del paciente o de su representante legal. Referencias Bibliográficas. En general seguirán las recomendaciones del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE,www.icmje.org/) recogidas en el documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Traducción al español de la última versiónhttp://www.metodo.uab.es/enlaces/200 6%20Requisitos%20de%20Uniformidad.pdf Envío de Manuscritos Digitales. Los artículos se enviarán en formato de papel carta. Se aceptarán manuscritos digitales recibidos por correo electrónico, pero su aceptación definitiva estará condicionada a la confirmación de la recepción por parte del equipo editorial.

conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación. Responsabilidad de los autores y traductores de trabajos de investigación. Los autores y/o traductores son responsables de la observación rigurosa de las normas de buenas prácticas clínicas y de investigación aceptada. En todos los casos, los autores y traductores deberán mencionar de forma expresa lo siguiente: 1. Los artículos deberán ir acompañados de una dirección de contacto (preferentemente electrónica), que aparecerá publicada al final del artículo original para facilitar la interacción autorlector. 2. Al remitir un trabajo a esta RevMOf, los autores aceptan expresamente lo siguiente: A. Que es un trabajo original y que ha sido previamente publicado o no (si fuera el caso primero, citar fuente de extracción). B. Que ha sido o no remitido simultáneamente a otra publicación. C. Que todos los autores han contribuido intelectualmente en su elaboración. D. Que todos ellos han leído y aprobado la versión del manuscrito finalmente remitida. E. Que convienen que la RevMOf y la C.M.O. no comparten necesariamente las afirmaciones que en el artículo manifiestan los autores y/o traductores.

Evaluación, aceptación y publicación de los trabajos. De los trabajos recibidos se contestará con acuse de recibo. Una vez leído por la Dirección de la RevMOf podrá ser enviado para su evaluación a expertos del Comité Científico de la Revista. Si fuera necesario, se establecerá contacto con los autores para sugerencias, correcciones o apoyo, antes de la publicación. La RevMOf se reserva el derecho de introducir, con RevMOf 2010; 1 (1)

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