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Comité Editorial Director / Editor: Mg. B. David Parra Reyes Especialista en Motricidad Orofacial – Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. davidparrare@yahoo.com
Equipo de Gestión: Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Académica) Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com
Mg. Ivan Ramos Gutarra
(Coord. Científica)
Maestría en Pedagogía y Didáctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE espaleng2@hotmail.com
Equipo de Revisión: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluación MO y Habla) Doctora en Educación Directora Clínica y Formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br
Dra. Laura Villegas
(Deglución)
Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com
Mg. Midori Hanayama
(Fisuras NLAPs)
Magister en Fonoaudiología Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluación y Tratamiento midorihanayama@gmail.com
Fga. Patricia Cedeño O.
(Fonoarticulación)
Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia fonoactiva@yahoo.com
Mg. Ruth Espinosa Estupiñan (Foniatría) Magister en Lingüística Especializada en Análisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial sailoves@hotmail.com
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Mg. Omar Alarcon Palacios
(Ortodoncia)
Magister en Estomatología con Mención en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia omar_ap0280@hotmail.com
C.D. Elmer Acevedo Ruiz
(Odontología)
Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitación Oral UCSUR elmer310@hotmail.com
Lic. Luis Aliaga Valverde
(Respiración- Fisioterapia)
Post-Grado en Rehabilitación Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. laav271@hotmail.com
Lic. Nora Ruiz Valverde
(Alt. Craneofaciales)
Especialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR noraruiz1710@hotmail.com
Equipo de Redacción: Mg. Alejandro Dioses Chocano Magíster en Psicología con mención en Psicología Educativa Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés alediosescho@hotmail.com
Lic. Sergio Bravo Cucci Doctorado en Salud Pública Docente Asociado e Investigador de la UNVF sergiobravo_c@hotmail.com
Equipo de Difusión: Lic. Antonio Macedo Cornejo Maestría en Administración y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Terapéutica Perú eantonio_macedo@hotmail.com
Equipo de Traducción: Fgo. Franklin Susanibar Chávez
(del Portugués)
Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com
Lic. Claudia Juarez Escobar
(del Inglés)
Doctorado en Salud Pública Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal claudia_juarezescobar@hotmail.com
Lic. Giannina Gamarra
(del Inglés)
Especialidad de Motricidad Orofacial Instituto Médico de Lenguaje y Aprendizaje aretyneosis@hotmail.com
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Equipo de Apoyo Externo: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil) Doctora en Educación Director Clínico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br
Dra. Laura Villegas
(Argentina)
Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com
Lic. Norma Chiavaro
(Argentina)
Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador normabchiavaro@yahoo.com.ar
Fga. Patricia Cedeño O.
(Colombia)
Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia fonoactiva@yahoo.com
Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile) Fundadora del Área de la Fonoaudiología Oncológica en Chile Instituto Nacional del Cáncer y Clínica Oncológica Arturo López Pérez yolandaaybar@yahoo.com
Lic. Gisella Curioso
(E.E.U.U.)
Bilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts gisecv@hotmail.com
Lic. Rosa Bustamante M.
(E.E.U.U.)
Bilingual speech-language pathologist acuario797@hotmail.com
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Contenidos EDITORIAL
Pag. 225
ARTÍCULO ANOMALÍAS CRANEOFACIALES Y PARTICULARIDADES ORALES EN LA TRISOMÍA 21 Viviana Pereira Macho Mariana Seabra Ana Pinto Daniela Soares Casimiro de Andrade Pag. 303-314
ARTÍCULO ESTUDIO DE LA FUERZA LABIAL INFERIOR EN NIÑOS Dra. Brismayda García González, Dra. Elietter Elayne Alazo Almagro Dr. Luis Soto Cantero Dr. Angel R Vistorte Pupo Pag. 315-321
ARTÍCULO RECOPILADO TIPOLOGÍA FACIAL APLICADA A LA FONOAUDIOLOGÍA: REVISIÓN DE LITERARIA Rossana Ribeiro Ramires Léslie Piccolotto Ferreira Irene Queiroz Marchesan Débora Martins Cattoni Marta Assumpção de Andrada e Silva Pag. 322-328
NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) Pag.329-332
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Editorial Estimados lectores:
Cada vez que se publica un nuevo número de nuestra querida revista electrónica (RevMOf) es debido a los suscriptores y seguidores que lo están esperando habidos de conocer el contenido rico en información y avances científicos. Nuestro propósito continúa siendo, llevar una propuesta accesible a la información selecta en temas de motricidad orofacial, fiel a nuestro estilo, es decir al alcance de todas las personas de temas afines con la línea editorial de la RevMOf. En cada edición y posterior publicación se requiere mucha imaginación y arduo trabajo para organizar los artículos, los cuales son sometidos a evaluación de selección de temas. Por eso queremos brindar desde nuestra creación, un futuro de expectativas, y, si se nos perdona el atrevimiento, incluso, de un presente lleno de conocimientos para el mejor actuar profesional. Adiós a los conceptos y teorías obsoletas que nos llenan de dudas ante nuestro desempeño cotidiano, para buscar un mañana iluminado con la luz de los conocimientos científicos que nos brinda nuestra revista. Queremos lo mejor y los queremos ya. Para ello continuamos ofreciendo esta revista a todos los especialistas, y personas con un sentido en común, que quieran valorar su noble quehacer. Por último agradezco a los autores y revistas colaboradoras, que hacen posible el contenido selecto de este presente nuevo número de la RevMOf, que mes a mes se torna de mucha relevancia en la búsqueda de temas de importancia y utilidad para nuestros lectores y autores que se comprometen desde el comienzo de esta aventura científica, el cual esperamos sea inagotable.
El Director
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ARTÍCULO ANOMALÍAS CRANEOFACIALES Y PARTICULARIDADES ORALES EN LA TRISOMÍA 21 CRANIOFACIAL ALTERATIONS AND SPECIFIC ORAL CHARACTERISTICS IN TRISOMY 21 Viviana Pereira Macho Mariana Seabra Ana Pinto Daniela Soares Casimiro de Andrade Faculdad de Medicina Dentaria de la Universidad do Porto
Resumen La trisomía 21 es una anomalía cromosómica que lleva a complicaciones que afectan el desarrollo integral del niño. Clínicamente se caracteriza por el deterioro cognitivo, hipotonía generalizada, dismorfia craneofacial, braquicefalia, malformaciones de las orejas, fisuras palpebrales oblicuas, epicanto, base nasal plano, macroglosia relativa, la enfermedad cardíaca congénita y extremidades cortas con el pliegue palmar transversal. Las características dento-maxilo-faciales alteran todo el sistema estomatognático, con implicaciones clínicas a nivel del habla, de la alimentación, de la postura, de la ventilación y de la estética, entre otras, con consecuencias importantes en su crecimiento y desarrollo y su integración social. Un enfoque sistemático de estos problemas, puede ayudar al médico general y pediatra a apreciar la importancia de la intervención en odontología general, odontología pediátrica, en particular, como elemento integrado del equipo transdisciplinario que debe abordar a estas personas desde el nacimiento hasta la edad adulta. Este artículo tiene por objetivo destacar la importancia del conocimiento general de las necesidades dento-maxilo-faciales en el desarrollo global de estas personas. Palabras clave: trisomía 21, síndrome de Down, anomalías, dentarias, oclusales, carie, enfermedad periodontal.
Abstract Trisomy 21 is a chromosomal anomaly that leads to complications that alter the child’s global development. This syndrome is clinically characterised by mental retardation, general hypotonia, craniofacial dysmorphism, brachycephaly, dysplastic ears, oblique palpebral fissures, epicanthal folds, flat nasal base, macroglossia, congenital cardiac anomalies, and short members with transversal palmar crease. Dental-maxilo-facial characteristics modify the stomatogna thic system as a whole, and the clinical complications affects speech, diet, posture, breathing and aesthetic, among others.The major consequences are reflected in their growth, development and social integration. The systematic approach of these problems can help general doctor and paediatric to value the importance of dental medicine intervention in gene ral and particularly paediatric dentistry, as a member of a multidisciplinary team which should follow these patients since birth to adulthood. This article intends to emphasise the importance of the knowledge of the dental-maxilo-facial necessities in the global development of these individuals. Key-words: trisomy 21, Down´s syndrome, dental, anomalies, oclusal, caries, periodontal disease.
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Introducción En 1866, John L. Down publicó un artículo que describía el síndrome que ahora lleva su nombre 1. Históricamente, esta anomalía tuvo como aspectos más resaltantes el déficit cognitivo1 y una cara típica, hipotónica, en donde la lengua se hace visible y la boca permanece abierta2. Estas facies características se convirtieron rápidamente en un problema para estos niños y sus familias, siendo un verdadero estigma social, con profundas consecuencias tanto en la integración de la persona, ya sea en su salud y desarrollo general. La esperanza de vida de los portadores de trisomía 21 se ha incrementado significativamente en las últimas décadas, debido al progreso técnico de la medicina y la mejora de la salud materno-infantil. Esto ha dado especial importancia a la calidad de vida de los pacientes con síndrome de Down2. Proveer a esta persona los mejores cuidados de salud es la principal preocupación no sólo de su familia, sino también de todo el equipo multidisciplinario que se ocupa del crecimiento y desarrollo armónico de este nuevo ser. Los profesionales de la salud oral pueden y deben ser parte de este equipo interdisciplinario, colaborando en la conquista de un ser más saludable y mejor integrado en la sociedad2. El déficit cognitivo de las personas con trisomía 21 es variable y condiciona, según el nivel de afectación, sus diferentes actividades, incluido el tratamiento dentomaxilo-facial2. La mayoría de los niños tienen un cociente de inteligencia que les permite los tratemos de forma casi convencional. La observación de estos niños es siempre un poco más difícil y demora tiempo debido a que el establecimiento de la comunicación necesita más tiempo debido a un retraso en el desarrollo del lenguaje. La trisomía 21 es la cromosomopatía más común durante el nacimiento3, teniendo una incidencia promedio entre los caucásicos de RevMOf 2012 Jul-Set; 3(3):304-332
alrededor de 1: 770 y una prevalencia de 1:3300 a 1:2000 en la población general4. Es causada por la presencia de fragmentos adicionales de la banda 21q22 4 , con la mayoría de los casos debido a la trisomía libre, resultantes de la no disyunción durante la meiosis en ninguno de los padres, lo que se correlaciona con el aumento de la edad materna1.
Características clínicas generales Clínicamente se caracteriza por deterioro cognitivo, hipotonía, dismorfia craneofacial, braquicefalia, malformaciones de las orejas, fisuras palpebrales oblicuas, epicanto, base nasal plana, macroglosia relativa, la enfermedad cardíaca congénita y extremidades cortas con pliegue palmar transversal 1-5. Aproximadamente el 40% de los niños con trisomía 21 nacen con algún tipo de anomalía cardiaca 1. La mayoría sufren la corrección quirúrgica en los primeros años de vida 1. Sin embargo, aproximadamente el 50% de los adultos desarrollan prolapso de la válvula mitral necesitando profilaxis de la endocarditis bacteriana subaguda antes de realizar tratamiento dental2. La flaccidez ligamentaria está asociada con un bajo tono muscular, visible en todo el cuerpo. Esto provoca hiperflexibilidad de las articulaciones, creyendo que los ligamentos alrededor de los dientes también pueden estar influenciados por esta característica. Uno de los ejemplos más importantes de la inestabilidad de las articulaciones surge al nivel de la articulación entre C1y C2. La inestabilidad atlanto-axial se caracteriza por un aumento de la movilidad entre las vértebras cervicales C1 y C2 estando presente en aproximadamente el 12-20% de los niños con trisomía 211. En cuanto al desarrollo general del organismo, es importante tener en cuenta el hecho de que hay una mayor tendencia a problemas alérgicos y una baja estatura 6, presente en todas las etapas de la vida7. Hay una alta incidencia de la epilepsia 2, diabetes8, leucemia9 e hipotiroidismo1. La
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enfermedad de Alzheimer1 aparece a menudo vinculado a este síndrome10. La apnea del sueño10 es común, teniendo en cuenta una saturación de oxígeno más baja que en la población general.
Características Dento-Maxilo-Faciales Existe una falta de desarrollo del tercio medio de la cara, pseudomacroglossia y macroglosia, lengua fisurada, movimiento lingual impreciso y lento, cierre labial incompleta, tonicidad labial disminuida, fisuras labiales frecuentes y alteraciones dentarias de erupción, número, tamaño, forma y estructura2. El subdesarrollo del tercio medio de la cara, con atresia del paladar y un paladar estrecho11, en V, con un arco alto, presenta consecuencias con graves repercusiones en el sistema estomatognático. La nariz es pequeña, los huesos de la nariz, del paladar y de la maxila son relativamente pequeñas en tamaño en comparación con sujetos normales o cuando se refieren a la mandíbula, causando en estos individuos un prognatismo, tipo clase III de Angle 12. La displasia craneofacial ya está presente en el nacimiento y se acentúa con la edad, aunque a menudo con mordida abierta anterior y oclusión de clase III, debido a la inclinación hacia delante los incisivos inferiores y el subdesarrollo del tercio medio, además de una mandíbula hipoplasica, pero colocado más anteriormente. En la trisomía 21 se verifica un subdesarrollo de la zona media de la cara y de la base del cráneo desde los primeros meses de vida. Esta deficiencia aumenta con el pasar de los años hasta los 14 años de vida. El maxilar está poco desarrollado, pero tiene un promedio de una dirección de crecimiento normal hacia abajo y hacia adelante, y no presenta ningún tipo de rotación anterior o posterior. La mandíbula comienza por ser normal, convirtiéndose en poco desarrollada con el pasar de los años. A los 14 años se presenta ligeramente hipoplásica, con un ángulo gónico normal2.
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Los tejidos blandos es encuentran son alteradas, con agrandamiento de las amígdalas y las adenoides, además de la presencia de la lengua con mayor aspecto (por relajación muscular) con papilas hipertróficas y fisuradas, lo que puede causar problemas de deglución y de ventilación 5. Estos niños poseen infecciones respiratorias crónicas4 como característica casi constante, lo que determina una respiración oral y los efectos asociados a ella, tales como sequedad de boca (xerostomía), la lengua y labios fisurados. La lengua geográfica o escrotal es común, siendo frecuente encontrar los dientes marcados en los bordes laterales de la lengua hipotónica1-5. La disminución del tono muscular en la trisomía 21 afecta a los músculos de la cabeza y la boca exactamente cómo afecta a los músculos más grandes del esqueleto. El desequilibrio entre la fuerza de las mejillas y los labios a menudo causa la mordida abierta. El tono muscular reducido conduce a la mala masticación y altera la limpieza natural de los dientes. Será normal que más restos de comida permanezcan en los dientes después de comer. Existe una mayor dificultad inflar las mejillas y en la deglución. También por las razones expuestas, la mandíbula tiende a bajar y sigue habiendo dificultades en la articulación con el maxilar superior5-13. La macroglosia observada en estos niños, rara vez es cierta, siendo más una pseudomacroglosia, debido al hecho de que el tamaño de la cavidad oral es reducido, causado por el subdesarrollo del maxilar y del paladar1. Los pacientes con trisomía 21 suelen tener alteraciones de la forma del diente, siendo más frecuentes los dientes conoides y la microdontia (dientes más pequeños), que afectan tanto a la dentición temporal y permanente. La incidencia de microdontia en este síndrome es de 35 a 55%1. La longitud reducida de las raíces de los dientes, especialmente en la parte anterior, con las proporciones corona raíz de una en una, puede crear dificultades desde el punto de vista mecánico. Por otra parte, el hecho de que el tejido conjuntivo se reduce alrededor de las raíces, pueden causar problemas,
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siempre que haya una mínima pérdida de tejido periodontal2. A menudo encontramos agenesia en la dentición permanente, 10 veces más frecuente que en la población general. Se puede encontrar dientes supernumerarios, fusiones, y la retención de los dientes temporales. También es común encontrar una hipoplasia y hipocalcificación dentaria. La erupción de la dentición temporal y permanente se retrasa seis a dieciocho meses2, verificándose normalmente un patrón típico de erupción. En la dentición temporal es raro que aparezcan los dientes antes de los nueve meses de edad. El primer diente erupciona con frecuencia entre los doce y catorce meses, pudiendo retrasarse hasta veinticuatro meses. La dentición temporaria está completa alrededor del 4to / 5to año1. Estos niños presentan retención prolongada de los dientes temporales, necesitando de un avigilacia capaz de prevenir futuros apiñamientos, a través de extracciones adecuadas el espacio existente.
Enfermedades orales
• Los padres están cooperando más y cepillando los dientes de los niños como indica el odontopediatra 16-17. • Existencia de retraso en la erupción de los dientes: el hecho de que los dientes erupcionen más tarde una puede ser un factor de menor presencia de la caries dental, teniendo en cuenta que los dientes están menos tiempo sujetos a factores climáticos que influyen en la caries. • Presencia de saliva más alcalina. La capacidad de tampón de la saliva de estas personas aparece ampliada en comparación con individuos sanos de edad similar, pudiendo ser responsable por el menor índice de caries 18. • Existencia de superficies oclusales planas causadas por el bruxismo 5. Las superficies oclusales más planas facilitan la higiene de auto-limpieza y la higiene oral, eliminando los restos de comida que se podrían quedar adheridos a los surcos y servir como sustrato para el desarrollo de caries. • La presencia de diastema y dientes microdónticos. Los dientes microdónticos1 con la presencia de un diastema permiten la detección precoz de caries con un simple examen clínico y sin recurrir al examen radiológico, y permite una limpieza más fácil de todas las superficies dentales.
Caries La carie dental es la más común en los niños no tratadas pueden crecimiento, siendo una para todo el cuerpo 14.
enfermedad crónica en general. La carie interferir con el fuente de infección
En la trisomía 21 no es menos caries que otros niños con discapacidad en el mismo entorno o de otros niños con el desarrollo psico-motor convencional de la misma ciudad 2 . Esta menor prevalencia se puede atribuir a varios factores, como: • Visite al dentista temprano. El hecho de que estos niños tienen múltiples problemas de salud permite que los padres sean adviertidos de los factores de riesgo y atención de la salud oral 15-16.
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Enfermedad periodontal La enfermedad periodontal empieza muy temprano y es la enfermedad oral más común en los niños con trisomía 21 17, con un efecto negativo en la calidad de vida de estos pacientes. 19 Los portadores de este síndrome tienen una mala higiene bucal, es común encontrar la acumulación de placa, la gingivitis y la periodontitis 17. Todavía hay grandes incidencia de las úlceras aftosas y las infecciones de candidiasis oral, y gingivitis ulceronecrosante aguda 1. El aumento en la incidencia de la enfermedad periodontal se puede explicar: la alteración de la función leucocitaria, responsable de los mecanismos de defensa en los tejidos periodontales, por hipotonía muscular y sus consecuencias, la laxitud de la articulación dentoalveolar, la falta de comprensión de las necesidades en materia e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com
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de higiene oral y disminución de la destreza manual, debido a déficit cognitivo. Las personas con T21, son a menudo afectadas por la destrucción periodontal severa. El sistema inmune comprometido 5, con una disminución del número de células T, es característico de la mayoría de los pacientes con trisomía 21, que contribuye a un nivel más alto de infecciones y es también una de las razones que justifican la elevada incidencia de la enfermedad periodontal. En la cavidad oral, los músculos hipotónicos afectan principalmente a la posición de la lengua disminuyendo su eficacia en la deglución, el cambio de la apertura y el cierre de la boca 5. Esta dificultad en la deglución y de inflar las mejillas asociadas a una mala masticación, pueden afectar a la limpieza natural de los dientes, es importante crear medidas de higiene oral. En consecuencia, los pacientes de Down presentarán halitosis, mal sabor, molestias durante la masticación y la pérdida prematura de los dientes permanentes. La higiene oral debe hacerse dos veces al día, como mínimo, con pasta de dientes fluorada (1000 a 1500 ppm). Los padres y personal de apoyo deben ser advertidos de cepillarse los dientes y las encías de estas personas y supervisar el método de cepillado según las indicaciones del odontopediatra 20.
Los hábitos nocivos Los niños con trisomía 21 tienen hábitos más perjudiciales, con una mayor relevancia a los hábitos de succión y el bruxismo 1-16. El bruxismo es común en esta población, desde muy jovenes, y con frecuencia persiste durante toda la vida, con una alta incidencia de bruxismo nocturno1. Los pacientes con trisomía 21 suelen tener ansiedad crónica, el desarrollo del control nervioso subdesarrollados, maloclusión dental, disfunción de la ATM debido a la hipotonía, hiperflexibilidad y flacidez de los ligamentos de soporte, proporcionando un aumento en la frecuencia del bruxismo en estos pacientes. Inicialmente este bruxismo provoca una erosión de los surcos y fisuras de la superficie RevMOf 2012 Jul-Set; 3(3):304-332
oclusal de los dientes, dejando las superficies más lisas, permitiendo una mejor auto limpieza con la lengua para facilitar la higiene oral. Pero con el tiempo puede conducir a una sobrecarga de los tejidos de soporte y una posterior fractura del diente 5. Estos pacientes deben ser observados en un programa de revisión periódica para que los problemas asociados como el bruxismo se identifiquen tempranamente. En los casos en que ya existe el bruxismo es necesario cambiar la posición de la mandíbula y reducir el crujir de dientes. Por desgracia, en pacientes cuyo bruxismo se debe a una profunda falta de control nervioso, incluso con la correcta aplicación de la terapia, el tratamiento no tiene éxito 5.
Las anomalías de la oclusión Casi todos los pacientes con trisomía 21 tiene algún tipo de desarmonía oclusal. Existe una mayor incidencia de problemas de ortodoncia participación de la parte anterior y posterior de los dientes, con una mayor frecuencia de mordida abierta anterior y la oclusión de la cruz anterior y posterior y el subdesarrollo del maxilar y el tercio medio de la cara. Los niños con trisomía 21 suelen tener hipoplasia maxilar proporcionar una oclusión, ángulo de clase III (pseudoprogenia) 2. Es común encontrar mordida abierta, dada la falta de fuerza muscular hace que la mandíbula hacia abajo y el niño presenta dificultad para lograr un cierre de labio adecuado. La lengua se coloca en el centro de los labios, cada vez más difícil para cerrar y que permite una mayor inclinación de los incisivos superiores con el labio o la deformación del proceso alveolar mientras no existan los dientes. Kissiling se refiere a los siguientes resultados en los pacientes con trisomía 21: 54% mordida abierta, mordida cruzada posterior del 97% de oclusión clase III el 65% y protrusión incisiva superior e inferior 2. Los resultados de un estudio realizado en Portugal en 16 niños con T21 refieren: Mordida cruzada unilateral 30%, 8% mordida e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com
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cruzada bilateral, mordida cruzada anterior 14%, 26% de compresión mandibular y el 21% mordida abierta.
Conclusión
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Los niños con trisomía 21 pueden presentar particularidades orofaciales, si no se corrigen, puede interferir con su desarrollo físico, psicológico y social, como la hipoplasia del tercio medio de la cara, peudomacroglosia, maloclusión, dientes microdónticos, agenesias, supernumerarios, alteraciones de la forma dentaria, lengua fisurada, labios incompletos con tono labial disminuido y retraso en la erupción dentaria. Los niños con trisomía 21 tienen un riesgo mayor de desarrollar alteraciones de la oclusión y problemas periodontales, y deben ser las principales preocupaciones de las necesidades de tratamiento de estos pacientes, haciendo hincapié en la higiene oral preventiva y un control estricto de la placa bacteriana, desde el nacimiento hasta la edad adulta. El médico general o pediatra deben referenciar precozmente a estos individuos al dentista o al odontopediatra.
10.
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12.
13.
14.
15.
16.
17.
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Agradecimientos a: Acta Pediátrica Portuguesa Sociedad Portuguesa de Pediatria Fuente de revisión colaboradora: Acta Pediatr Port 2008: 39(5): págs. 190-4
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ARTÍCULO ESTUDIO DE LA FUERZA LABIAL INFERIOR EN NIÑOS LOWER LABIAL'S FORCES STUDY IN CHILDREN Dra. Brismayda García González, Dra. Ciencias Estomatológicas. Auxiliar Ciudad de La Habana Dra. Elietter Elayne Alazo Almagro Especialista Primer Grado Ortodoncia Dr. Luis Soto Cantero Dr. SC. Profesor Titular. Ciudad de La Habana Dr. Angel R Vistorte Pupo Especialista Primer Grado Neurología. Instructor Ciudad de La Habana
Resumen Es frecuente encontrar en nuestro país alteraciones funcionales y /o morfológicas de los labios que unido a la presencia de hábitos deformantes y anomalías dentomaxilofaciales producen un cierre bilabial incompetente. Se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo con 180 niños entre 5 y 12 años de edad que asistieron a las escuelas y círculos infantiles del área de salud del Policlínico Tomás Romay en los años 2006-2007 para determinar por primera vez la fuerza labial inferior durante el cierre. De los 180 niños, 90 tenían el cierre bilabial competente y 90 incompetente. Se empleó el test de Wilcoxon para comparar medias en muestras independientes y pareadas. La fuerza labial inferior en este estudio aumentó con la edad y el tipo de dentición, siendo mayor en el sexo masculino, con 291.33 gramos en la dentición permanente del grupo de cierre bilabial competente, y 336.00 gramos en el grupo incompetente, por lo que recomendamos realizar acciones preventivas desde edades tempranas para prevenir la gravedad de las maloclusiones que suelen aparecer en esas edades. Palabras clave: Fuerza labial, dentición permanente.
Summary Functional and morfological disturbances of lips are common in our country which united deforming habits and dentomaxillofacial anomalies cause incompetent labial closing. An observational study was made including 180 children both genre with age range from 5 to 12 who attended schools and children's nurseries belong Tomás Romay´s Clinic during 2006-2007 to determine inferior labial force for first time during closing. 90 children had competent bilabial and 90 incompetent. Wilcoxon´s test was used to compare stockings in independent and paired samples. Inferior labial force in this study increased with the age and the teething type, being bigger in males, with 291.33 grams in permanent teething of competent bilabial closing's group, and 336.00 grams in the incompetent group, we recommend carrying out preventive actions from early ages to prevent severity of malocclusions that usually appear in those ages. Key words: Labial force, permanent dentition.
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Introducción
Como sucede con la divergencia facial, la prominencia labial está influenciada por las características raciales y étnicas. Varones y hembras requieren una valoración diferenciada, a nivel del tejido blando del perfil facial, especialmente, labial. 1 Existe una relación entre la postura de los labios y la posición de los incisivos. Para valorar la postura de los labios y la prominencia de los incisivos debemos examinar al paciente de perfil y con los labios relajados.2 En reposo deben contactar o casi contactar. Hasta 3 mm de separación de los labios en reposo se considera dentro de límites normales, particularmente, para niños pequeños, quienes habitualmente tienen cierta incompetencia bilabial. Para que los labios sean considerados morfológica y funcionalmente normales deben entrar en contacto sin esfuerzo ni contracción de la musculatura perioral, donde el contorno labial, en posición de sellado oral, debe ser suave y armónico.3 La incompetencia labial se refiere a la falta de sellado o de cierre de los labios; al no haber un sellado labial se produce una pérdida de tonicidad del labio superior que se hace hipotónico, flácido con forma de arco, mientras que el labio inferior tratando de alcanzar al antagonista se vuelve hipertónico. Cuando se le pide al paciente que cierre los labios, se observa entonces la presencia más marcada del surco mentoniano debido a la hipertrofia del músculo borla del mentón, el cual está bien definido y con puntillado.4 Los labios comienzan su desarrollo desde la sexta semana de vida intrauterina; se forman a partir del primer arco branquial, luego que los procesos maxilares se fusionan con los nasomedianos en la posición dorsal y el frontonasal y los mandibulares lo hacen entre sí en la ventral. Están constituidos por músculo estriado esquelético revestido por la piel en su cara externa y por la mucosa de revestimiento en la interna.5 La posición del labio superior se valora en relación con una línea vertical que pase por la concavidad que existe en la base del labio superior (punto A de los tejidos blandos), mientras que la posición del inferior se valora en relación con una línea vertical similar que pase por la concavidad situada entre este último y la RevMOf 2012 Jul-Set; 3(3):304-332
barbilla (punto B de los tejidos blandos). Si el labio está muy por delante de esa línea, podemos considerar que es prominente, si queda por detrás de la misma es retrusivo. Cuando los labios son prominentes e incompetentes (separados por más de 3 ó 4 mm), los dientes anteriores protruyen excesivamente.4 La postura del labio se estudia mejor durante la postura normal de la cabeza y la mandíbula. Normalmente los labios se encuentran uno con otro en una relación no forzada a nivel del plano oclusal. Las relaciones morfológicas de los labios están determinadas por el perfil esquelético. Algunos labios competentes se han adaptado a la maloclusión; aunque hay un cierre, no es un cierre labio-labio, sino un arreglo labiodiente-labio. Las diferencias en el color, la textura y tamaño de los labios se relacionan a menudo con la malfunción labial. Los labios hiperactivos pueden ser más grandes, más rojos y húmedos que los labios hipoactivos o normales. A veces, los labios son de tamaño adecuado, pero no funcionan correctamente. El labio inferior hiperactivo forma el cierre bucal con las caras linguales de los incisivos superiores, mientras el labio superior escasamente funciona del todo.6 Un factor importante es el ancho mesiodistal en la morfología coronaria. Cuando la suma de los dientes anteriores necesita un arco más amplio que el que le proporciona la distancia intercanina, aumenta el riesgo de que se cree un espacio para la interposición del labio inferior.7 Cuando hay grandes prognatismos alveolares superiores, el labio inferior interviene también en la deglución, colocándose entre los incisivos superiores e inferiores para poder cerrar la cavidad oral por la parte anterior; esto se hace por contracción del músculo mentoniano, que obliga a subir al labio inferior, el cual ejercerá una presión sobre los incisivos superiores, agravando la vestibuloversión de estos; al mismo tiempo hay una tendencia a llevar los incisivos inferiores hacia atrás en linguoversión. Ante una oclusión con extremo resalte también es frecuente encontrar el hábito de la succión labial tanto en reposo como para realizar las funciones de fonación y deglución. Aquí el patrón muscular incorrecto es una adaptación compensatoria a la maloclusión ante la necesidad de obtener un cierre labial anterior, e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com
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pero seguramente es este cierre labial un agravante para considerar durante el tratamiento ya que la hipertonía labial y la succión pueden entorpecer el resultado del mismo. El músculo mentoniano frecuentemente está hipertrofiado, como el orbicular del labio inferior haciendo que las encías estén hipertrofiadas. 8-10 El instrumento utilizado con más frecuencia para evaluar la actividad de los músculos orofaciales es el electromiógrafo. Aunque la electromiografía puede dar información útil sobre si un músculo está activo y definir cuando la actividad comienza y cuando termina en las fibras musculares de la muestra, es imposible saber cuánta actividad se está perdiendo. 11-13 En un estudio postural del labio superior e inferior y la forma facial, la única correlación significativa fue entre la electromiografía del labio inferior y altura de la parte inferior de la cara. Esta actividad refleja es debida indudablemente al músculo mentoniano actuando para efectuar un sellado labial anterior. Baril y Moyers demostraron que el reflejo mentoniano es suprimido por contacto del labio inferior con una prolongación de acrílico agregada a una pantalla bucal a nivel del proceso alveolar mandibular. Los reflejos del orbicular de los labios y el mentoniano parecen estar mayormente determinados por la excitación de receptores cutáneos.7 Shievano, en su estudio realizado con 43 niños de 5 a 10 años de edad, quienes presentaban hábitos de respiración bucal y a los que se le aplicó tratamiento miofuncional, registró la actividad eléctrica muscular a través de la electromiografía. Al hacer una comparación antes y después del tratamiento observó una disminución significativa para el orbicular inferior y los músculos mentonianos.14 Son escasas las referencias actuales sobre la fuerza que desarrollan los labios individualmente. Los estudios más actuales sobre labios dirigen sus esfuerzos a determinar la fuerza labial durante el cierre. 15-18
Es frecuente encontrar en nuestro país, dadas las condiciones climáticas y la alta prevalencia de problemas respiratorios, alteraciones funcionales y/o morfológicas de los labios, lo que unido a la presencia de hábitos deformantes y/o anomalías dentomaxilofaciales producen un cierre RevMOf 2012 Jul-Set; 3(3):304-332
bilabial incompetente con la consecuente hipertonicidad del labio inferior en su esfuerzo por realizar el cierre. Como objetivo de este trabajo, nos propusimos medir la fuerza labial inferior, para que esta medida nos auxilie en el diagnóstico y evaluación de la respuesta muscular al tratamiento, de este modo recuperar la función y tonicidad normal muscular en pacientes con cierre bilabial incompetente.
Método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo. El universo estuvo constituido por la totalidad de los niños con edades entre 5 y 12 años, quienes asistieron a las escuelas primarias y círculos infantiles pertenecientes al área de salud del Policlínico Tomás Romay, municipio Habana Vieja, durante los años 2006-2007. Fueron seleccionados al azar 180 niños. Inicialmente los niños examinados fueron divididos en 3 estratos, según el tipo de dentición (temporal, mixta y permanente). Dentro de cada uno de estos estratos, se seleccionaron los niños con cierre bilabial competente (CBC) y cierre bilabial incompetente (CBI) en proporciones iguales, de estas clases igual cantidad de niños para el sexo masculino y femenino. El tamaño de la muestra estuvo determinado por la disponibilidad de recursos en el momento de realizar el estudio. Técnicas de recolección Se realizó para cada niño una ficha individual con el nombre, edad, sexo, escuela a la que pertenece, grado escolar, tipo de dentición, tipo de cierre bilabial y la fuerza Inferior Máxima Voluntaria. De estos 180 niños, 90 no estuvieron sometidos a tratamientos ortodóncicos y tenían un cierre bilabial competente, donde los labios entraban en contacto sin esfuerzo ni contracción de la muscula-tura perioral en un sellado suave y armónico. Los mismos se distribuyeron, según sexo y dentición, 30 niños para la dentición temporal, 15 del sexo femenino y 15 del sexo masculino e igualmente se procedió con la dentición mixta
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y la permanente. Los otros niños presentaron hábitos de lengua protráctil, respiración bucal, onicofagia, queilofagia, succión del pulgar y uso prolongado de biberones. Este grupo tenía el cierre bilabial incompetente y se distribuyó, según el sexo y el tipo de dentición de manera similar al grupo de cierre competente. Técnicas de procesamiento La totalidad de la información fue procesada de manera automatizada y se utilizó el paquete estadístico SPSS Versión 11.0. Como medida resumen se utilizó el porcentaje, la media aritmética y la desviación estándar según cada variable. Además se calcularon los intervalos de confianza a 95%. Se empleó el test no paramétrico de Wilcoxon para comparación de medias en muestras independientes y el mismo para muestras pareadas. Para las pruebas de hipótesis se fijó un nivel de significación alfa = 0.05. Para obtener la información necesaria se estableció coordinaciones de trabajo con la dirección de dichos centros y con el personal docente para obtener su colaboración y autorizo. Igualmente se procedió con los padres y adolescentes, haciendo énfasis en que el estudio no provocaría daño alguno a la salud, dejando la constancia de su consentimiento en un acta. A cada niño se le midió la fuerza usando un dinamómetro de esfera 500 g marca dentaurum modificado con el fin de separar el labio superior para que no interfiriera en la medición. Esta medición la realizó la autora de este trabajo a cada niño, cambiando el recubrimiento plástico de la aguja del dinamómetro entre un niño y otro. La primera medición se efectuó al inicio del estudio a toda la muestra y posteriormente sólo se midió el grupo con cierre bilabial incompetente cada 3 meses durante un año, aplicando la mioterapia y se seleccionó como Fuerza Labial Inferior Máxima Voluntaria el de mayor registro. La unidad de medida se expresó en gramos. Antes de realizar el registro de la fuerza labial inferior, a los niños se les indicó ejercer la mayor fuerza posible con el labio inferior, contra la aguja del dinamómetro, que se ubicó de manera pasiva en la línea media del borde del labio inferior y ellos debían morder el extremo libre de la platina. El labio en sentido RevMOf 2012 Jul-Set; 3(3):304-332
anteroposterior no sobrepasó una marca realizada en la aguja en sentido horizontal. Luego del primer registro en todos los niños, el grupo de cierre incompetente comenzó con la mioterapia. La instrucción de la misma estuvo a cargo de la autora y de un grupo de monitores previamente entrenados, incluidos maestros, auxiliares pedagógicas, padres de los niños, que supervisaron los ejercicios indicados para que se realizaran en forma y tiempo correcto. Los ejercicios realizados fueron: 1. Extensión del labio superior introduciendo el rojo del labio bajo el borde de los incisivos superiores y presionando el labio inferior contra el mismo, pues se consideró que no habría un tratamiento efectivo para eliminar la hipertonicidad del labio inferior, mientras se mantuviera un labio superior corto y/o hipotónico. 2. Realizar buchadas de agua, tratando de mantener el mayor tiempo posible los labios cerrados. Ambos ejercicios se realizaron en la escuela y en la casa, durante 15 minutos, alternándose uno y otro, supervisados por un adulto. Al pedir que hicieran la demostración del ejercicio, se anotó en la ficha individual la evaluación de la ejecución. Si se realizó correctamente se registró con la letra S (Satisfactorio). Los días que los niños no asistieron a la escuela efectuaron los ejercicios en su domicilio bajo la supervisión de un adulto (2 frecuencias al día, de 15 minutos cada una). Para controlar la ejecución del ejercicio, a cada niño se le entregó una hoja de registro de la bioterapia, donde el niño debía marcar diariamente la cantidad de ejercicios realizados.
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Resultados En la Tabla 1, se muestra el promedio, desviación estándar de la fuerza labial inferior en niños con dentición temporal y cierre bilabial competente según sexo. De los 30 niños examinados, el sexo femenino presenta mayor fuerza labial inferior durante el cierre, que los niños del sexo masculino con 241.79 gramos siendo la diferencia estadísticamente significativa (p<0.05).
y 317.33 gramos en la permanente. Las diferencias por sexo durante las tres denticiones no han sido significativas (p>0.05). Tabla 3. Promedio, desviación estándar de la fuerza labial inferior en niños con dentición mixta y cierre bilabial incompetente, según sexo.
Tabla 1. Promedio, desviación estándar de la fuerza labial inferior en niños con dentición temporal y cierre bilabial competente, según sexo Tabla 4. Promedio, desviación estándar de la fuerza labial inferior en niños con dentición permanente y cierre bilabial incompetente, según sexo
En la Tabla 2, se observa el Promedio, desviación estándar de la fuerza labial inferior en niños con dentición temporal y cierre bilabial incompetente según sexo, donde podemos apreciar que el sexo masculino en la dentición temporal con un cierre bilabial incompetente experimenta mayor tonicidad del labio inferior con 292.67 gramos, en comparación con el sexo femenino (288.00). Tabla 2. Promedio, desviación estándar de la fuerza labial inferior en niños con dentición temporal y cierre bilabial incompetente, según sexo.
Similar situación ocurre en las Tablas 3 y 4, donde el sexo masculino ejerce mayor fuerza en el cierre con el labio inferior, 307.33 gramos en dentición mixta y 336.00 gramos en dentición permanente y esta fuerza va experimentando un incremento con la edad y la dentición, con lo que se perpetúa la incompetencia bilabial. Aunque en menor grado, el sexo femenino también va en aumento en cuanto a la hipertonicidad, con la edad y la dentición, 288.00 gramos en la dentición temporal, 294.00 gramos en la mixta RevMOf 2012 Jul-Set; 3(3):304-332
En la Tabla 5, se observa el porcentaje de niños con cierre bilabial incompetente, según sexo y hábitos deformantes. En ella, podemos apreciar que de los 90 niños con cierre bilabial incompetente, el sexo masculino presenta un mayor porciento con respiración bucal (46,7%), seguida de lengua protráctil con 33,3%. En el sexo femenino, el hábito que prevaleció fue el de lengua protráctil con 40,0%, seguido de respiración bucal y succión del pulgar con valores de 31,1% y 15,6% respectivamente, lo que nos sugiere la influencia dañina de estos hábitos para el normal funcionamiento de los labios durante el cierre. Tabla 5. Porcentaje de niños con incompetencia labial, según sexo y hábitos Deformantes
Porcentaje basado en N= 90 niños
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Discusión Se puede apreciar que la fuerza labial inferior experimenta un incremento con la edad y la dentición en el grupo de cierre bilabial competente; esto se debe corresponder con los cambios que ocurren durante el crecimiento y desarrollo del individuo, relacionado con la función. Romero, García y Travesí en su estudio con 235 niños coinciden con Subtelny, Mamandras, Nanda y Cols. en el hallazgo del incremento del espesor labial con la edad para ambos sexos donde la misma ha determinado incrementos estadísticamente significativos en la profundidad del labio inferior. Aunque a nivel labial se han hallado valores mayores para la longitud vertical del labio superior, que para la longitud vertical del labio inferior, en el estudio de Romero, García, Travesí no se registraron incrementos significativos con la edad en la longitud labial superior. Por el contrario, la edad sí determinó un incremento estadísticamente significativo en la longitud vertical del labio inferior, coincidiendo con las informaciones de Subtelny, el cual halló un aumento significativo y progresivo en la longitud del labio hasta los 15 años aproximadamente, y de Mamandras para quien también la longitud labial aumenta con la edad.3 De lo anterior, se infiere que al aumentar el espesor del labio inferior y su longitud con la edad, como músculo labial que realiza su función, debe ir también en aumento la fuerza que ejerce mientras se desarrolla. En un estudio realizado en el estado de Nueva Esparta, Venezuela con niños de 5-14 años de edad, el grupo más afectado por la incompetencia bilabial y labio inferior hipertónico fue entre los 8 y 10 años, edad que coincide con la dentición mixta,6 aunque en este estudio la tonicidad no fue cuantificada. De los resultados obtenidos en el Promedio de fuerza del grupo de niños con cierre bilabial incompetente en nuestro estudio, observamos cómo la tonicidad labial inferior va en aumento con los cambios de dentición y, por ende, con la edad, de lo que se deriva la importancia de la aplicación de una terapéutica temprana encaminada a restituir la tonicidad labial normal y la eliminación de las causas de la disfunción RevMOf 2012 Jul-Set; 3(3):304-332
labial. Debemos aclarar que la mioterapia aunque disminuyó la hipertonicidad del labio inferior, en la mayoría de los casos pudo verse obstaculizada hacia resultados mejores por la presencia de hábitos deformantes y anomalías dentomaxilofaciales, pues este trabajo no incluía la eliminación de estos. El cierre labial incompetente, muchas veces, está asociado a hábitos como la respiración bucal y la succión digital. La succión digital va a producir una vestibuloversión de los incisivos superiores y una linguoversión de incisivos inferiores. Esto conlleva a un aumento del resalte y una interposición del labio inferior, lo cual va a agravar el problema.19 También cualquier actividad labial durante la deglución, a excepción del sellado labial, no resulta fisiológica y es síntoma de una disfunción labial.20 Pérez Melo en su investigación sobre los factores de riesgo para las anomalías dentomaxilofaciales en un grupo de niños, encontró que entre los hábitos bucales deformantes, los más significativos fueron la interposición lingual en reposo y la succión digital. Además de que la disfunción labial fue uno de los factores de riesgo que más incidieron en la aparición de anomalías.21 En el trabajo realizado en el Municipio de Nueva Esparta, Venezuela, para evaluar desde el punto de vista epidemiológico el síndrome de insuficiente respirador nasal se encontró en niños con esta característica, una incompetencia labial en 68%, donde el sexo masculino fue el más afectado en 53% sobre 47% del sexo femenino.6
Conclusiones Los resultados de este trabajo nos enfatiza la importancia de la mioterapia en la disminución de la fuerza labial inferior en niños con cierre bilabial incompetente combinando ejercicios para ambos labios y así lograr que se produzca un cierre suave y armónico.
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Agradecimientos a: Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana Facultad de Estomatología "Raúl González Sánchez" Fuente de revisión colaboradora: Rev haban cienc méd v.8 n.4 Ciudad de La Habana oct.-nov. 2009
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ARTÍCULO RECOPILADO
TIPOLOGÍA FACIAL APLICADA A LA FONOAUDIOLOGÍA: REVISIÓN LITERARIA FACIAL TYPES APPLIED TO SPEECH-LANGUAGE PATHOLOGY: LITERATURE REVIEW
Rossana Ribeiro Ramires Master, Integrante del Cuerpo Técnico Director del Grupo de Apoyo al Individuo con Autismo – GAIA, Brasil Léslie Piccolotto Ferreira Doctora, Profesora Titular de Post-Grado en Fonoaudiología de la Pontificia Universidad Católica de São Paulo –, Brasil Irene Queiroz Marchesan Doctora, Directora clínica do CEFAC – São Paulo (SP), Brasil Débora Martins Cattoni Doctora, Profesora do CEFAC – São Paulo (SP), Brasil Marta Assumpção de Andrada e Silva Doctora, Profesora Asistente de Post-Grado en Fonoaudiología de la Pontificia Universidad Católica de São Paulo, Brasil
Resumen La cara humana con sus estructuras óseas y musculares, presentan características propias y peculiares. Puede ser clasificada en tres tipos básicos. Los cuales tienen relación con la variación de la forma y de la configuración craneofacial, tanto en el sentido vertical como en el horizontal y tienen influencia directa en la oclusión dentaria, armonía facial, musculatura orofacial y funciones estomatognáticas. Por esta razón, diagnosticar el tipo facial es importante para la clínica fonoaudiológica. El objetivo de este estudio fue realizar una revisión de la literatura relacionada a las características de los tipos faciales y presentar las investigaciones y los estudios más recientes sobre el tema. Para conseguir tal meta, se hace un aumento bibliográfico en las bases de los dato a LILACS, SciELO, Web of Science y Google Académico, además de libros, disertación y tesis sobre el asunto de los últimos diez años. Varias investigaciones en el campo, comprueban algunas características de los tipos faciales encontradas, principalmente, en las referencias más antiguas. Algunos aspectos, pueden, formar controversias al comparar los tipos faciales como la actividad electromiografía del músculo masetero, el modo respiratorio y la extensión del labio superior y del filtro. Se puede constatar que conocer el tipo facial y la correlación con las funciones estomatognáticas, la musculatura y la oclusión, es un factor importante para la práctica clínica, más el profesional debe ser flexible al comparar las características del paciente con la literatura. De esta forma, se puede evitar y determinar una anormalidad o atipia cuando no fuese el caso, y ocurrir apenas una variabilidad o adaptación. Palabras clave: Cara/fisiología; Sistema estomatognático; Oclusión dentaria; Diagnóstico
Summary The human face, with its bone and muscular structures, present singular and peculiar characteristics. It may be classified in three basic types, which are related with shape variation and craniofacial configuration, both vertically and horizontally, influencing directly the dental occlusion, facial harmony, orofacial muscles and stomatognathic functions. For this reason, diagnosing facial type is important to speech-language pathology practice. The aim of the present study was to perform a literature review regarding facial type characteristics, presenting recent researches and studies about the theme. Abibliographical research was carried out in the databases LILACS, SciELO, Web of Science and Google Scholar, in addition to books, dissertations and thesis about the subject in the past ten years. Several field researches proved some characteristics of facial types found, especially, in the older references. Some aspects, however, were controversial when the facial types were compared, such as the eletromyographic activity of the masseter muscle, respiratory mode and the length of the upper lip and of the philtrum. It was possible to conclude that knowing the facial type and correlating it to the stomatognathic functions, muscles and occlusion is an important factor for practical clinic, but the professional should be flexible when comparing the pacient’s characteristics with results found in the literature. Thus, it is possible to avoid determining an abnormality or atypia when the case is only a variability or adaptation. Keywords: Face/physiology; Stomatognathic system; Dental occlusion; Diagnosis
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Introducción La tipología facial es la variación del esqueleto craneofacial, el cual está compuesto de estructuras óseas y musculares. Diagnosticar el tipo facial es importante, pues cada tipo presenta características propias de acuerdo con la oclusión dentaria, la armonía facial, la musculatura orofacial, además de la forma y la configuración de las estructuras craneofaciales. Se sabe que estos aspectos influyen directamente en las funciones de la masticación, la deglución, la voz, la respiración y el habla. Por esta razón, determinar el tipo facial de los individuos es fundamental para los profesionales como los ortodoncistas. Ortopedias faciales, cirujanos plásticos y bucomaxilofaciales y fonoaudiólogos, principalmente aquellos que actúan en el área de la motricidad orofacial. El objetivo de este estudio fue realizar una revisión de la literatura relacionadas a las características de los tipos faciales y presentar las investigaciones y los estudios más recientes sobre el tema. Para conseguir tal objetivo, se hace un aumento bibliográfico en las bases de los datoa LILACS, SciELO, Web of Science y Google Académico, además de libros, disertación y tesis sobre el asunto de los últimos diez años. REVISIÓN DE LA LITERATURA
La tipología facial constituye a variación de las estructuras óseas y musculares, dentro de la normalidad. Tiene relación directa con el crecimiento y la variación de la forma de la base ósea orofacial que está compuesta por los huesos maxilares, la mandíbula, los dientes y las articulaciones temporomandibulares.1 Existen varias formas de clasificar a los tipos faciales. Una de las más utilizadas, mantiene relación directa con el crecimiento craneofacial y divide el rostro en: dolicofacial, dolicocefálico o leptoprosopa; mesofacial, mesocefálico o mesoprosopa; y braquifacial, RevMOf 2012 Jul-Set; 3(3):304-332
braquicefálico o euriprosopa.1-14 Otra terminología clasifica el rostro como hiperdivegente, crecimiento predominancia en sentido horario; neutra, cuando ocurre directo para abajo; el hipodivergente, predominancia del sentido antihorario 9,15. Más una clasificación que considera el sentido vertical de la cara y la divide en larga, media y corta 4-5,16-18 De acuerdo con el perfil y la posición de la maxila y de la mandíbula en relación a la base anterior del cráneo, la cara puede ser: retrognata, retrovertida o convexa; ortognata, neutrovertida o recta; prognata, provertida o cóncava 2,19. Además de esto, el perfil puede ser considerado biprotrusión20. Existe una tendencia reciente de la clasificación de los tipos faciales, fuertemente basadas en las características clínicas de cada cara. En la verdad, consiste en una nueva clasificación de las maloclusiones, que no tiene en consideración la relación molar y la posición dentaria, más bien el patrón de crecimiento craneofacial. En este punto, los individuos pueden presentar patrón I, II, III, cara larga o cara cota; los cinco patrones con características propias. Se debe estimar también si la cara es considerada agradable, aceptable o desagradable para asi conseguir mejores resultados estéticos durante el tratamiento ortodóncico21. Con respecto a las características de cada tipo de rostro, varios estudios se presentan a continuación y dispuestos en orden cronológico las contribuciones presentadas en los diferentes aspectos relacionados con las estructuras craneofaciales y las funciones estomatognático. Al llevar a cabo la literatura de los últimos diez años, se encontraron 18 referencias en los años 2001 al 2009. En el año 2001, fue encontrado un artículo en el que se investigó, a partir de una revisión de la literatura, la relación entre la voz y la tipología facial. Se encontró que las personas que presentan cara larga presentar cualidad vocal grave con tendencia a ser sofocante y oscura, asociada con la resonancia posterior. Y las personas de cara corta se caracterizan por presentar cualidad vocal aguda con tendencia metálica y resonancia faríngea22.
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Otra revisión de la literatura se llevó a cabo en el año 2002, en cuyo caso en la dimensión vertical de la cara a través del estudio de diversos aspectos que fueron asociados con la cara larga, mediana y corto y / o mordida abierto y profundo. Entre las consideraciones expuestas se resaltó que las medidas de la altura facial anterioinferior son significativamente diferentes entre los individuos de los tres tipos de cara; las funciones de masticación y respiración influyen de forma importante en el crecimiento vertical de la cara; el crecimiento dentoalveolar es mayor en la cara larga que en la cara corta16. En el 2003 participaron de un estudio, 15 individuos del sexo femenino, cinco de cada tipo de cara, con edades entre 20 y 30 años, con y sin maloclusiones. El objetivo fue evaluar la función de los músculos maseteros en los tres tipos faciales. Se observa la influencia del tipo facial en la actividad electromiográfica del músculo masetero. Su función fue significativamente menor en los individuos de cara larga comprados a los de cara corta y media. Además de esto, no hubo diferencia significativa entre las personas de cara corta y media17. Tres estudios fueron encontrados sobre tipología facial en el 2005. En una de ellas, participaron 40 individuos con maloclusión de tipo clase III de Angle esquelética; de ellas, 25 dolicocefálicos y 15 mesocéfalicos. Tiene como objetivo investigar si el tipo facial tiene implicación en las funciones estomatognáticas. Como resultado, en los dolicocefálicos fueron encontrados posturas alteradas de los labios, respiración oral o oronasal, habla y deglución con anteriorización de la lengua, masticación alterada y postura de la lengua en el suelo de la boca durante el reposo; y en los mesocefálicos, existe interposición de la lengua en la deglución, la masticación también está alterada y la lengua en el suelo de la boca en la posición de reposo8. Forman parte de otro estudio de 66 sujetos de 12 a 30 años, en el cual uno de los objetivos fue verificar las proporciones faciales que podían diferenciar y caracterizar los tipos faciales en el sentido vertical por medio del trazado cefalométrico. Entre los RevMOf 2012 Jul-Set; 3(3):304-332
resultados obtenidos fueron observadas las siguientes características: sujetos dolicofaciales con altura facial anterior, distancia dentoalveolar anterior y tercio inferior de la cara aumentado, además de la mandibula hiperdivergente; mesofaciales con altura facial posterior, distancia dentoalveolar anterior y altura facial anterior con valores equilibrados y el braquifaciales con altura facial posterior aumentada y mandíbula hipodivergente9. El tercer estudio tiene como objetivo determinar las características cefalométricas del individuo portador de cara larga al analizar 73 telerradiográfias en norma lateral. Entre los resultados, se verifico que los portadores de cara larga presentan patrón de crecimiento vertical, aumento de la altura facial anterior total e inferior, retrognatismo maxilar y mandibular23. En el año 2006, fueron dos estudios. Uno de ellos fue diseñado para comparar las medidas del labio superior y del filtro en los tipos de cara media y larga y maloclusión de los tipos clase I o II de Angle. Participaron 123 niños brasileños leucodermas, 56 niños y 67 niñas, con edades entre siete y once años. Se concluye que el tipo de cara no interfiere con la longitud del labio superior y del filtro. Los autores opinan que el labio no se acorta en la cara larga, ocurre un aumento de la dimensión vertical de la maxila18. De otro estudio, en el cual participaron 272 sujetos, 168 mujeres y 103 hombres, entre 14 y 44 años , el cual tiene como objetivo verificar si hay relación entre los tipos faciales y la presencia de diastemas que se refieren al espacio o ausencia de contacto entre los dientes ligados uno al otro consistió en el análisis de los registros médicos de los tratamientos de ortodoncia a los cuales los individuos habían sido sometidos. Como resultado, los patrones mesofacial y braquifacial presentan más diastemas en la arcada inferior en relación al dolicofacial, en la edad de 14 a 34 años10. Cinco artículos fueron publicados en el año 2007 relacionados a las características de los tipos faciales. Un estudio conto con la participación de 119 adolescentes de ambos sexos, con edades entre los 15 y 18 años y el e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com
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objetivo es verificar la existencia de la relación entre la respiración oral y el tipo facial. Como resultado no fue posible comprobar esa relación, pues no fue encontrada diferencia estadísticamente significativa en esta comparación. Pero se discute la idea de que, por sí solo, la respiración oral no es necesariamente perjudicial para el crecimiento craneofacial24. Otro estudio también relaciona el tipo facial y la respiración oral en el mismo año, pero en este caso con el objetivo de investigar la relación entre el tipo facial y la oclusión dentaria de 40 adolescentes respiradores orales de ambos sexos, con edades entre 13 y 16 años. Por lo tanto los resultados, no fueron posibles de establecer una relación entre la respiración oral, tipo facial y oclusión dentaria11. Las otras tres publicaciones se refieren a un mismo estudio realizado en tres etapas con la participación de 300 brasileños leucodermas, 131 hombres y 169 mujeres, con edades entre los 10 y 14 años, de diferentes tipos faciales y maloclusiones. Los estudios tuvieron como objetivo básico evaluar el crecimiento medio anual de la base del cráneo en los diferentes tipos de cara y relaciones maxilomandibulares, pues la base craneana tiene influencia directa en la posición de la maxila y de la mandíbula. Se constató que los valores relacionados a la base craneana posteros y anterior manteniendo sus porciones durante el crecimiento y pueden ser relacionados a la forma de crecimiento de la maxila y de la mandíbula. Por ese motivo, los datos utilizados en el estudio pueden ser utilizados de forma confiable para anticipar cual tipo de crecimiento que va a presentar el paciente. Esto proporciona información tanto para el diagnóstico, como también para la planificación del tratamiento ortopédico/ ortodocico la cual será empleado para ver si los resultados son favorables o no, esperados antes de cada tipo de cara y de maloclusión19, 25-26. En el 2008, cuatro estudios fueron encontrados. Un estudio fue realizado con la encuesta de 88 brasileños leucodermas, adolescentes de portugueses, españoles e italianos, de 7 a 13 años. Tuvo como uno de RevMOf 2012 Jul-Set; 3(3):304-332
los objetivos correlacionar la base craneana y el tipo facial. Uno de los resultados encontrados fue la significancia entre la variable representativa del angulo de la base del cráneo con el tipo facial. Es decir , fue posible averiguar que cuando a mayor el angulo de la base craneana, mayor la tendencia del individuo a ser braquifacial; y cuanto menor el valor de este angulo, mayor la tendencia de la persona a ser dolicofacial12. El otro estudio fue realizado en Turquia y tuvo como objetivo determinar la prevalencia de los tipos faciales en los adultos jóvenes, además de comparar medidas faciales antropométricas verticales y horizontales, según el sexo y el tipo facial. La muestra consto de 173 individuos, 90 hombres y 83 mujeres, con edades entre 17 y 25 años. Entre los resultados, fue detectado dimorfismo sexual en todos los tipos faciales, principalmente en los individuos euriprosopos. En general, fueron observados: anchuras faciales y nasales menores y alturas faciales superiores y mayores en los leptoprosoos y mayor anchura facial horizontal en los euriprosopos13. El tercer estudio encontrado tenía como objetivo verificar si hay relación entre el tamaño del espacio aéreo nasofaríngeo y bucofaríngeo y os tipos faciales en personas sin disturbio funcional respiratorio, sin tratamiento ortodóntico o ausencias dentarias. Participaron 90 personas, 55 hombres y 35 mujeres, de 9 y 16 años. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tamaños de los espacios de la nasofaringe y la bucofaringe al ser relacionados a los tres tipos de cara o a los dos géneros27. La última referencia de ese año se refiere al estudio en que participaron 105 adultos leucodermas, 34 hombres y 71 mujeres, de 20 a 40 años. El objetivo fue comparar dos formas de clasificación del tipo de cara: a partir de la cefalometría y del análisis facial clínica por medio de la observación de la fotografía además de describir los valores de estas medidas antropométricas faciales directas, tres índices y tres proporciones faciales, según el tipo facial y el género. En la tentativa de si determinar el tipo de cara como mínimo a partir de la antropometría. Los e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com
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resultados mostraron que la clasificación de la cara sólo desde el análisis facial no se consideró fiable se usa solo. Además, los tipos faciales clasificados a través de cefalometría demostró diferencias estadísticamente significativas en cuatro mediciones antropométricos faciales, los tres índices y las proporciones faciales de los hombres, y cinco medidas y una proporción del femenino. Hubo un dimorfismo de género, con valores mayores de las medidas para los hombres. Los valores de la altura facial anterior, tercio medio y el tercio inferior de la cara fueron mayores para los individuos dolicofaciales, intermediarios para los mesofaciales y menores para los dolicofaciales. El orden de los valores inversos fue encontrado para la medida de la altura facial posterior. Los índices y proporciones antropométricas faciales promovieron datos confiables para la determinación de las caras: dolicofacial en los hombres; dolicofacial y braquifacial en las mujeres28. Por último, en el año 2009, un estudio fue realizado con el objetivo de comparar la actividad electromagnética de los músculos maseteros y la porción anterior del musculo temporal en individuos con diferentes tipos faciales. Participaron 44 sujetos, con edades entre 18 y 35 años, evaluados en posición de reposo y máxima intercuspidación dentaria. Como resultado, no fueron encontradas diferencias estadísticas significativas con la relación a la actividad electromagnética de la musculatura validada a ser comparados los tres tipos de cara14.
Discusión El 52% del grupo presentaba compromiso A partir de la revisión fue observada divergencia en el que las diversas terminologías utilizadas para la clasificación de los tipos faciales. De forma imprecisa, se pueden asociar los con las palabras : cara larga4-5,16-18,23,29 al tipo dolicofacial, 1-14,30-31, dolicocefálico, leptoprosopo 9,15 hiperdivergente , perfil retrognata, retrovertido o convexo2,19; cara media 4-5,16,18 al tipo mesofacial, mesocefálico, 9,15 mesoprosopo1-14,30-31, neutro , perfil 2,19 ortognata, neutrovertido o recto y cara RevMOf 2012 Jul-Set; 3(3):304-332
corta 4-5,16,18 al tipo braquifacial, braquicefálico, euriprosopo1-14,30-31, hipodivergente, perfil prognata, provertido o cóncavo2,19. Entre tanto se debe llevar en consideración que cada terminología tiene conceptuación y características propias, no necesariamente correspondiente. A partir de la investigación bibliográfica realizado, fueron observadas las siguientes características para el individuo de cara larga: postura alterada de los labios, respiración oral u oronasal, habla y deglución con anteriorizacion de la lengua, masticación alterada y postura de la lengua en el suelo de la boca durante el reposo; la cualidad vocal grave con tendencia a ser sofocante y oscura, asociada a la resonancia posterior22; mayor distancia dentoalveolar anterior; mayor altura facial anterior9,13,23,28; mayor altura facial anterio – inferior; la altura de la cara media y mayores y facial posterior menores; anchura facial y nasal menores y altura facial superior mayor13; menor actividad electromagnética del músculo masetero17; mandíbula hiperdivergente9; y menor ángulo de la base del cráneo. Estos hallazgos coinciden con la literatura más antigua 1-4,6. Con relación a las personas de cara media fueron encontradas: lengua en el suelo de la boca en la posición de reposo; altura facial anterior y posterior y altura de la cara media y inferior con valores intermediarios; y distancia dentoalveolar anterior con los valores equilibrados. Estos datos van al encuentro de las referencias anteriores. Entre tanto según algunos autores, las funciones estomatognáticas generalmente no presenta alteraciones, a diferencia de lo que se encontró en un estudio, es decir, la interposición de la lengua en la deglución, la masticación también alterada. Un hallazgo para el cual no fueron encontrados informaciones en la literatura investigada sobre la mayor incidencia de diastemas en la arcada inferior en el individuo de cara media. Con respecto a las características de las personas con cara corta, los estudios también informaron problemas encontrados en la literatura más remota, es decir, la calidad vocal aguda con tendencia metálica y resonancia faríngea, la altura facial anterior de la cara media y en la cara inferior menores y la altura facial posterior mayor; e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com
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mayor anchura facial horizontal, menor ángulo de la base del cráneo; y mayor presencia de diastemas en la arcada inferior10. Varios aspectos han sido motivo de controversia en la caracterización de los tipos de cara. Algunos autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la actividad electromiográfica del músculo masetero cuando se comparan los tres tipos de cara. Sin embargo, esta actividad fue considerada menor en los individuos con la cara larga en uno de los estudios. Según referencias más antiguas, los músculos de las personas con la cara larga es, en general, estirada e hipotónica y los músculos elevadores de la mandíbula delgadas, y las personas con cara corta tienen músculos fuertes, con los músculos de la mandíbula espesos, inserción amplia en su cuerpo, especialmente el músculo masetero, que se presenta acortado e hipertónica. Otro punto a considerar es que, según dos estudios 8,16, hay relación entre la masticación y la forma de crecimiento facial, por lo tanto, con el tipo facial. Otro aspecto contradictorio se relaciona con la asociación entre la respiración y el tipo facial. Algunos autores afirman, a partir de sus investigaciones11,24, que no es posible establecer una relación entre el modo de respiración y tipo facial, puesto que no se describen en la literatura investigada1,3-4 la cual caracteriza al dolicofacial por presentar frecuentemente respiración oral y el braquifacial, nasal. Uno de esos estudios también discutió la idea de que, por sí misma, respiración oral puede no ser necesariamente perjudicial para el crecimiento cráneo-facial, pero algunos autores1,3-4 no están de acuerdo con esta opinión. Por otra parte, según otro estudio no existe una relación entre el tamaño de los espacios de la nasofaringe y orofaringe y los tres tipos de cara, pero según algunos autores, las vías respiratorias superiores del individuo de cara larga tienden a ser más estrecha y alargada y en la cara corta, más ancho y más corto.
relación entre estos aspectos y en la cara larga, el labio superior no se acorta como se ha descrito por otros autores1,3-4,6,20, lo que ocurre es un aumento de la dimensión vertical de la maxila. De esta forma, se puede percibir que cada tipo facial presenta características estéticas, óseas, musculares y funciones propias. Todavía debe tenerse en cuenta que no todas las características pueden estar presentes. Esto se debe a que cada persona es única y puede presentar diferentes compensaciones, que dependen del grado de maloclusión y del patrón de crecimiento craneofacial. Otro aspecto que debe tenerse en cuenta con respecto a las características faciales es se debe prestar atención a la población estudiada y presentada en los estudios. Eso es porque se ha observado, por ejemplo, que la población brasileña presenta la cara menos retruida, el perfil más cóncavo y menor prominencia de la mandíbula que los estadounidenses32. Además, de esto, se debe tener en cuenta que los tipos faciales no necesita ser considerada como buena o mala, por las características presentadas por ellos. De hecho, debe considerarse como positivo o negativo para el tratamiento a realizar 7. Lo ideal es tener en cuenta también, además de las características de los tipos faciales, si la cara se considera aceptable, agradable o desagradable21,33-36, y siempre buscar la mejor estética facial y la función más adecuada para lograr resultados más satisfactorios de los tratamientos realizados, también del punto de vista del profesional, pero sobre todo para los pacientes y sus familias. Comentarios finales
En este estudio se observó una alta prevalencia de disfunciones y parafunciones que se asociaron en forma significativa con síntomas de trastornos temporomandibulares.
Referencias Bibliográficas Otro punto que causó controversia es la asociación entre la longitud del labio superior y del filtro y el tipo de cara. Un estudio 18 llegó a la conclusión de que no existe una RevMOf 2012 Jul-Set; 3(3):304-332
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Agradecimientos a: Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2010;15(1):140-5
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La Revista de Motricidad Orofacial es una publicación académica y científica, dirigida a la comunidad Fonoaudiológica en la especialidad de Motricidad Orofacial y disciplinas relacionadas a ella, que incluye reportes de investigación, casos clínicos, revisiones bibliográficas y cualquier otro artículo vinculado a la comunidad de Motricidad Orofacial.
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del trabajo no será, en general, mayor de 10 hojas incluyendo tablas y figuras. Es recomendable evitar el uso indiscriminado de los formatos en negrita, cursiva y subrayado. Numeración de páginas. Las páginas estarán numeradas consecutivamente. Cada sección o apartado se iniciará en hoja aparte. Primera página. Figurará el título del trabajo, nombre y apellidos de cada uno de los autores con el rango académico más elevado y su centro de trabajo, así como las señas de contacto del primer autor y la fecha de envío. Se deben evitar las abreviaturas. Segunda página. Se presentará un resumen que no excederá de 250 palabras. En el caso de artículos originales, el resumen deberá estar estructurado en cuatro apartados, que son: introducción u objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. Además, se complementarán con tres a seis palabras claves. A continuación, título, resumen y palabras clave, traducidos al inglés. Texto principal. El contenido de los trabajos referidos a investigaciones originales se ordenarán: introducción y objetivos, material o pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Cada apartado comenzará en una hoja nueva. En el apartado “material o pacientes y métodos” se mencionará que los pacientes han participado tras la obtención del correspondiente consentimiento informado de ellos o de sus tutores. Las notas clínicas tendrán una extensión máxima de seis hojas, una o dos tablas/figuras y citas bibliográficas en número no superior de diez. Las abreviaturas figurarán siempre inmediatamente detrás de la palabra o frase a la que se refieran cuando se mencionen por primera vez. Se recomienda usar el menor número de abreviaturas posibles. Tablas y figuras. Cualquier tipo de gráficos, dibujos y fotografías serán denominados Figuras. Tanto éstas como las tablas estarán impresas cada una en una hoja independiente. Deberán estar numeradas correlativamente según el orden de aparición en el texto, con números romanos las tablas y e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com
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números arábigos las figuras. En cada una constará un título conciso pero suficientemente aclaratorio, cuya lectura haga que la figura o tabla sea entendible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Debe evitarse presentar los mismos datos simultáneamente en tablas, figuras y texto. Fotos. Si se considera necesario se retocarán para que no puedan ser identificados los pacientes. En caso de no poder evitar la identificación, deberá obtenerse (y en este caso acompañarse una copia) autorización escrita del paciente o de su representante legal. Referencias Bibliográficas. En general seguirán las recomendaciones del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE,www.icmje.org/) recogidas en el documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Traducción al español de la última versiónhttp://www.metodo.uab.es/enlaces/200 6%20Requisitos%20de%20Uniformidad.pdf Envío de Manuscritos Digitales. Los artículos se enviarán en formato de papel carta. Se aceptarán manuscritos digitales recibidos por correo electrónico, pero su aceptación definitiva estará condicionada a la confirmación de la recepción por parte del equipo editorial.
aceptada. En todos los casos, los autores y traductores deberán mencionar de forma expresa lo siguiente: 1. Los artículos deberán ir acompañados de una dirección de contacto (preferentemente electrónica), que aparecerá publicada al final del artículo original para facilitar la interacción autorlector. 2. Al remitir un trabajo a esta RevMOf, los autores aceptan expresamente lo siguiente: A. Que es un trabajo original y que ha sido previamente publicado o no (si fuera el caso primero, citar fuente de extracción). B. Que ha sido o no remitido simultáneamente a otra publicación. C. Que todos los autores han contribuido intelectualmente en su elaboración. D. Que todos ellos han leído y aprobado la versión del manuscrito finalmente remitida. E. Que convienen que la RevMOf y la C.M.O. no comparten necesariamente las afirmaciones que en el artículo manifiestan los autores y/o traductores.
Evaluación, aceptación y publicación de los trabajos. De los trabajos recibidos se contestará con acuse de recibo. Una vez leído por la Dirección de la RevMOf podrá ser enviado para su evaluación a expertos del Comité Científico de la Revista. Si fuera necesario, se establecerá contacto con los autores para sugerencias, correcciones o apoyo, antes de la publicación. La RevMOf se reserva el derecho de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación. Responsabilidad de los autores y traductores de trabajos de investigación. Los autores y/o traductores son responsables de la observación rigurosa de las normas de buenas prácticas clínicas y de investigación RevMOf 2012 Jul-Set; 3(3):304-332
e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com
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