Revista Evidencia Volumen 20 Nº 2 by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

Volumen 20 Nº 2 - Abril / Junio 2017

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ INDI CE ]....................................

20 años

20 años de "Evidencia" Terapéutica

Tratamiento de la enfermedad arterial femoropoplítea. Eficacia y seguridad de las estatinas para bajar el colesterol. Eficacia y seguridad de las drogas antihipertensivas. Pregabalina para la lumbociatalgia aguda o crónica. Cirugía de revascularización miocárdica. Indacaterol y glicopirronio para la prevención de las exacerbaciones de la EPOC. Intervenciones no farmacológicas para la depresión. Pronóstico Efectos de la natación, el ciclismo y los deportes de raqueta sobre la mortalidad global. Descriptivo Efectividad de la reanimación cardiopulmonar prehospitalaria. Publicidad televisiva y consumo de suplementos de testosterona. Diagnóstico Pruebas diagnósticas para la demencia. Detección de eventos adversos a medicamentos. Rastreo del cáncer cervicouterino mediante auto-toma para HPV. Tamizaje de cáncer de mama. Costo-efectividad Estatinas y riesgo cardiovascular global. Etiología Benzodiacepinas y riesgo de demencia o deterioro cognitivo. Hipertrigliceridemia leve a moderada y riesgo de pancreatitis aguda. Inhibidores de la recaptación selectivos de serotonina durante el embarazo. Noticiero Epidemiológico Vacunación antimeningocóccica en niños. EOP Suspensión de la anticoagulación oral ante un procedimiento invasivo. Rastreo de hipotiroidismo en pacientes embarazadas.

www.evidencia.org.ar www.fundacionmf.org.ar Fundación MF Palestina 1047 (C1182ADK) - Buenos Aires, Argentina Abril / Junio 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Evidencia - Actualizaciรณn en la Prรกctica Ambulatoria - Abril/Junio 2017 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 20 nro. 2

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria

Buenos Aires, Argentina, Volumen 20, Número 2, Abril / Junio 2017. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón Comité Editorial Iara Alonso, Yanina Avendaño, Carolina Carrara, Juan Victor Ariel Franco, Karin Kopitowski, Gastón Perman y Valeria Vietto. Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Residencia de Farmacia Hospitalaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

Editorial “EVIDENCIA, actualización en la práctica ambulatoria” cumple 20 años. Juan Franco......................................................................................................................................32-35 Terapéutica El tratamiento de la enfermedad arterial femoropoplítea con balón liberador de paclitaxel tiene menor tasa de re-estenosis vascular que con balón convencional. Fernando Cohen ...................................................................................................................................36 El tratamiento con estatinas para bajar el colesterol es seguro y efectivo en el largo plazo. Walter Masson ......................................................................................................................................37 Comparación de la eficacia y seguridad de las drogas antihipertensivas en adultos con diabetes e insuficiencia renal. María Florencia Decarlini ......................................................................................................................38 El tratamiento con pregabalina no redujo la intensidad de la lumbociatalgia aguda o crónica. Sofía Victoria Gürtler y Gabriel Villalón ................................................................................................39 La cirugía de revascularización miocárdica sumada al tratamiento médico reduce la mortalidad a diez años en pacientes con miocardiopatía isquémica. Aníbal Arias ..........................................................................................................................................40 El tratamiento con indacaterol-glicopirronio fue más efectivo que salmeterol-fluticasona en la prevención de las exacerbaciones de la EPOC. Horacio Matías Castro ..........................................................................................................................41 Las intervenciones no farmacológicas podrían reducir los síntomas depresivos en los adultos mayores. Roxana E. Ramos ...........................................................................................................................42-43 Pronóstico La natación, el ciclismo y los deportes de raqueta se asociaron con disminución de la mortalidad global. Laura Luciani ........................................................................................................................................44 Descriptivo Mejoría en la supervivencia de los pacientes con paro cardiaco extra-hospitalario luego de políticas educativas en la comunidad en Carolina del Norte. Diego Iglesias .......................................................................................................................................45 Influencia de la publicidad televisiva sobre el consumo de suplementos de testosterona. Vanina Lombardi .............................................................................................................................46-47 Diagnóstico

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

El Mini Mental State Examination no es la única prueba cognitiva útil para la detección de demencia. Ingrid Arevalo-Rodriguez ......................................................................................................................48 Valor predictivo de los criterios de Beers y los criterios STOPP para detectar eventos adversos a medicamentos, consultas a emergencias y hospitalizaciones. Cristian Gallo y Bruno Boietti...........................................................................................................49-50 La auto-toma de la prueba de HPV ofrecida por agentes de salud cuadruplica el tamizaje del cáncer cervicouterino. María Florencia Marcos ...................................................................................................................51-52 Estimación del sobrediagnóstico de cáncer mamario en el contexto de un programa de rastreo poblacional con mamografía en Dinamarca. Maria Sofia Cuba-Fuentes y Carlos Albrecht Lezama..........................................................................53 Costo - Efectividad Indicar estatinas a personas con riesgo cardiovascular global de 7,5% a diez años es costo-efectivo en los EE.UU. Nahuel A. Orcaizaguirre. ......................................................................................................................54 Etiología

Dirección Administrativa Fundación MF, Palestina 1047 (C1182ADK) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4852-2135. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Empleo de benzodiacepinas y riesgo de demencia o deterioro cognitivo. María Elena Guajardo ..........................................................................................................................55 La hipertrigliceridemia leve a moderada parece incrementar también el riesgo de pancreatitis aguda. María Florencia Decarlini ......................................................................................................................56 El uso de inhibidores de la recaptación selectivos de serotonina durante el embarazo aumentaría la chance de parto prematuro. Silvina Foks ..........................................................................................................................................57 Noticiero Epidemiolóligo Nuevo esquema de vacuna antimeningocóccica en niños. Alejandro Gabriel Catanzariti y Ana Paula Gómez................................................................................58 EOP Suspensión de la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular ante un procedimiento invasivo. ¿Deben recibir un puenteo con anticoagulación parenteral durante su realización?. María Paula Cárdenas y Esteban Gabriel Jauregui.........................................................................59-60 Rastreo de hipotiroidismo en pacientes embarazadas. María Emilia esposito........................................................................................................................61-62

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org.ar - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: lorecampisidg@fibertel.com.ar

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“EVIDENCIA, actualización en la práctica ambulatoria” cumple 20 años “EVIDENCIA, actualización en la práctica ambulatoria” turns 20 years Juan Victor Ariel Franco § Franco F. “EVIDENCIA, actualización en la práctica ambulatoria” cumple 20 años. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):32-35.

Este año nuestra publicación cumple 20 años desde su comienzo. Tal como fue bautizada, EVIDENCIA, actualización en la práctica ambulatoria, tiene como misión el acercar información científica actualizada, independiente, de alta calidad -pero resumida en forma sencilla y en castellano-, a los profesionales de la salud del ámbito ambulatorio. Esta revista es un proyecto sustentado por Fundación MF y libre de influencias de la industria farmacéutica. Proceso y línea editorial de Evidencia El proceso editorial de EVIDENCIA implica una preselección de artículos de un grupo de revistas (en inglés, journals) de alto impacto, vinculadas con la atención primaria. Un grupo de colaboradores que se dedican a la atención ambulatoria, revisa periódicamente dichas publicaciones y tamizan sus artículos más recientes bajo las premisas: ¿Cómo puede mejorar este artículo la atención de mis pacientes?¿Este artículo responde a las preguntas que nos hacemos en el consultorio? Así, los artículos preseleccionados son sometidos a una segunda ronda en el Comité Editorial, luego de la cual se invita a resumir y comentar el artículo a un profesional de salud con experiencia en el tema. Esta invitación tiene como objetivo obtener una valoración crítica de la validez interna y externa de lo comunicado por el artículo seleccionado. La medicina basada en la evidencia (MBE) ha sido y es uno de los pilares de la línea editorial de esta publicación. La MBE está definida como la toma de decisiones basadas en información científica, incorporando activamente la pericia clínica y los valores y perspectivas de los pacientes1 (ver Gráfico 1). La MBE tiene típicamente cuatro pasos esenciales: 1) La formulación de una pregunta clínica, lo que requiere pericia clínica. 2) La búsqueda de información científica. 3) La valoración crítica de los hallazgos. 4) La actuación sobre la evidencia, teniendo en cuenta los valores y las preferencias de los pacientes. Figura 1. Componentes y procesos de la Medicina Basada en la Evidencia.

Como se puede apreciar, los primeros dos pasos están ligeramente invertidos, dado que el proceso editorial busca artículos relevantes y en base a eso se reflexiona sobre las preguntas preexistentes. Pero los dos últimos, constituyen el valor agregado que queremos aportar en esta publicación, además de la provisión de resúmenes en español para superar barreras idiomáticas y de suscripción en el acceso a la información científica. Otros pilares conceptuales de la revista son los cuidados centrados en las personas (en inglés, person-centered care)3 y la prevención cuaternaria o P44. Estos constituyen ejes transversales a la práctica de los profesionales de la salud, dado que implican a su vez la incorporación de los valores, preferencias y visiones de los individuos que asisten a la consulta ambulatoria, involucrándolos de manera activa en el cuidado de su salud y reduciendo al máximo los daños asociados a estos cuidados (P4). En el número anterior, por ejemplo, involucramos a un miembro de la comunidad como comentador para que pudiera expresar su perspectiva en relación a la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en parejas sero discordantes, asistiéndolo en los pasos que involucran la compleja tarea de interpretar y aplicar evidencia científica5. Esta es la dirección que están tomando otras organizaciones con orientación a la MBE, como la Colaboración Cochrane, que involucra a los miembros de la comunidad al proceso editorial mediante la “Red de consumidores” (en inglés, Cochrane Consumers Network)6 o la Alianza James Lind (James Lind Alliance), que involucra a pacientes en la priorización de temas de investigación7. Evidencia Científica: cada vez más y más compleja Si bien durante la década del noventa David Sackett comentaba que había que leer 19 artículos diarios para mantenerse actualizado8, este número parece ser muchísimo mayor hoy9. A su vez, existen ciertos cuestionamientos acerca de cómo interpretar la investigación científica en sus diversos diseños10, los problemas relacionados con la publicación selectiva de resultados de las investigaciones (dissemination bias)11 y la complejidad metodológica creciente de ciertos métodos de investigación en salud, como es el uso de grandes bases de datos electrónicas (big data)12. Por todo esto, parecería que el profesional de salud debiera tener amplios conocimientos en estas controversias y además contar con conocimientos de inglés y acceso a las suscripciones pagas de las editoriales científicas. El rol de las publicaciones secundarias ¿Cómo superar estas barreras? No pretendemos elaborar una respuesta exhaustiva, pero podríamos mencionar que hay bastante investigación en cómo permitir que la evidencia científica ayude a la toma de decisiones informadas en la práctica clínica. Esta línea de investigación se conoce como transferencia o traducción del conocimiento (en inglés, Knowledge translation)13. Las publicaciones secundarias, como Evidencia, intentan construir un puente para la interpretación y el uso de los datos primarios de la evidencia científica y a su vez, incorporar algunos elementos gráficos para facilitar la lectura de datos de salud y mejorar el “alfabetismo en salud” (en inglés, health literacy).

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Departamento de Investigación y Centro Cochrane Instituto Universitario Hospital Italiano de

Buenos Aires. Juan.franco@hiba.org.ar

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Las publicaciones secundarias se encuentran en gran parte del mundo en distintos formatos y con distintos objetivos. En general, tienen un formato de libre acceso y no se encuentran indizadas en Medline. En nuestro caso, Evidencia se encuentra indizada

en LILACS para los artículos de producción original (editoriales, evidencia orientada al problema, actualizaciones, artículos especiales). La tabla 1 provee un listado, no exhaustivo, de algunas revistas de publicación secundaria.

Tabla 1. Resumen de algunas publicaciones secundarias con enfoque en Medicina Basada en Evidencia. Título Evidencias en Pediatría ACP Journal Club Evidence Based Medicine Evidence-Based Nursing Evidence-based Mental Health Journal Watch / Physician's First Watch Evidence-Based Practice in Child and Adolescent Mental Health Journal of Evidence Based Medicine Evidence-based Cardiovascular Medicine

Organización / Editor Asociación Española de Pediatría American College of Physicians British Medical Journal

New England Journal of Medicine Taylor & Francis Online Chinese Cochrane Center ScienceDirect

El futuro de Evidencia Somos conscientes de nuestras fortalezas y de nuestras limitaciones. A lo largo de estos años hemos sabido adaptarnos a los cambios y distintas realidades, manteniendo el espíritu inicial de la revista. Sin embargo también identificamos oportunidades de mejora. Algunos de los retos son la incorporación de evidencia proveniente de publicaciones que no son revisadas sistemáticamente, la adaptación y revitalización de los formatos editoriales, el sustento de la colaboración de nuestros comentadores, mejoras en la divulgación y el soporte informático, entre otros más. La revista mantiene actualmente sus funciones enteramente gracias al financiamiento de Fundación MF, que permite el sostenimiento de la actividad de los miembros del Comité Editorial y de colaboradores íntimamente vinculados con la publicación de la revista. Este grupo humano ha ido cambiando a lo largo

Vínculo http://www.evidenciasenpediatria.es/ http://annals.org/aim/journal-club http://ebm.bmj.com/ http://ebn.bmj.com/ http://ebmh.bmj.com/ http://www.jwatch.org/ http://www.tandfonline.com/toc/uebh20/current http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1756-5391 http://www.sciencedirect.com/journal/evidence-based-cardiovascula r-medicine

de los años, pero su impronta y recuerdo siempre permanece. Sin embargo la continuidad de Evidencia sería imposible sin la colaboración ad honorem de los miembros de la comunidad de salud. Estos profesionales han aportado tiempo, experiencia y esfuerzo en la lectura, resumen y comentario de los artículos que publica Evidencia, y han permitido que la mi-sión de nuestra revista haya podido trascender a lo largo de los últimos 20 años. Estamos muy contentos de cumplir un nuevo aniversario, de poder seguir llevando a cabo esta tarea, y de poder compartir con todos Ustedes el fruto de nuestro mejor esfuerzo. ¡A todos ustedes, muchas gracias! Juan Franco en nombre del Comité Editorial de Evidencia, Actualización en la Práctica Ambulatoria

Referencias

1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach. 2. ed. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 2000 2. What are the key steps in Evidence-Based Medicine? Students4bestevidence.net Disponible en http://www.students4bestevidence.net/start-here/what-are-the-key-steps-inebm/ (fechade último acceso 06/09/17) 3. Barani M, Kopitowski K. Toma de decisiones compartidas: centrando los cuidados médicos realmente en nuestros pacientes. 2013. Rev. Hosp. Ital. B. Aires 33(2): 60-4 4. Martínez González C, Riaño Galán I, Sánchez Jacob M, González de Dios J. [Quaternary prevention: containment as an ethical necessity]. AnPediatr (Barc). 2014 Dec;81(6):396. e1-8. doi: 10.1016/j.anpedi.2014.04.029. Epub 2014 Jun 5 5. Massone M. Franco JVA. Sería baja la tasa de transmisión de VIH entre parejas serodiscordantes con tratamiento supresivo. Evid Act PractAmbul. 2017;20(1):13. Comentado de: Rodger AJ, y col. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferentcouples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA. 2016;316(2):171-181. PMID: 27404185. 6. Cochrane Consumer Network. Disponible en: http://consumers.cochrane.org/ (fecha de último acceso 06/07/17) 7. James Lind Alliance. Disponible en: http://www.jla.nihr.ac.uk/ (fecha de último acceso 06/07/17) 8. Davidoff, F., Haynes, B., Sackett, D., Smith, R., Evidence based medicine: a new p& to help doctors identify the information they need. British Medical Journal. 1995, 310,1085-6. 9. Alper BS, Hand JA, Elliott SG, Kinkade S, Hauan MJ, Onion DK, Sklar BM. How much effort is needed to keep up with the literature relevant for primary care? J Med Libr Assoc. 2004 Oct;92(4):429-37. 10. Kaptchuk TJ. Effect of interpretive bias on research evidence. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1453-5 11. Bassler D, Mueller KF, Briel M, Kleijnen J, Marusic A, Wager E, Antes G, von Elm E, Altman DG, Meerpohl JJ; OPEN Consortium. Bias in dissemination of clinical research findings: structured OPEN framework of what, who and why, based on literature review and expert consensus. BMJ Open. 2016 Jan 21;6(1):e010024 12. Beckmann JS, Lew D. Reconciling evidence-based medicine and precision medicine in the era of big data: challenges and opportunities. Genome Med. 2016 Dec 19;8(1):134 13. Straus SE, Tetroe J, Graham I. Defining knowledge translation. CMAJ. 2009 Aug 4;181(3-4):165-8. doi: 10.1503/cmaj.081229. Epub 2009 Jul 20

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Nuestro agradecimiento a los miembros históricos del Comité Editorial: Alejandro Abbate, Guadalupe Alessia, Federico Augustovski, Mariela Barani, Sergio Boero, VildaDiscacciati, Carina Fernandez, Lucas Figueroa, Sebastián García Martí, Nora Gimpel, NanciGiraudo, Augusto Granel, Grisel Jordan, Juan Pablo Mouesca, María Eugenia Navarro, Florencia Nolte, Alejandro Regueiro, Juan Pablo Roubicek, Femando Rubinstein, Adolfo Rubinstein, Mario Santucho, Ricardo Schaffer, Verónica Schoj, Débora Szeinman, Alberto Velázquez, Javier Vilosio y Victoria Wurcel, ChuYonYoo. Y al invalorable aporte de todos los autores históricos que nos acompañaron durante estos 20 años: Alejandro Abbatte, Eduardo Abbatte, María Lucrecia Absi, Federico Achilli, Mario Acuña, Rodrigo Javier Agejas, Guillermo Agosta, Daniel Agüera, María Del Valle Agüero, Luis Aguilera García, María Adela Aguirre, Sofía Belén Aguirre, Horacio Aiello, Andrea Alcaraz, Andrés Alcaraz, María Alejandra Alcuaz, Mariela Alderete, José Alfie, Amalia Alfonsín, Lorena Allemandi, Iara Alonso, Jorge Althabe, Omar Althabe, Adriana Alvarez, Gustavo Amenstoy, Ingrid Andrea Andres, Julieta Arbat, Jorge Arbelbide, Guillermo Arbues, Dolores Arceo, Ingrid ArevaloRodriguez, Horacio Argente, Pablo Argibay, Anibal Arias, Liliana Arias Castillo, María Del Pilar Arias Lopez, Guillermo Arislur, Patricia Aruj, Elsa Astolfi, Federico Augustovski, Joaquín Averbach, Débora BelenAvilaPoletti, Ana Aymat, Mireya Aznar, Nicolás Baillieau, Karina Bakalar, Giselle Balaciano, Pascual Barán, Mariela Barani, Leandro Barbagelata, Ariel Bardach, María Eugenia Barile, Jessica Barochiner, María Natalia Basualdo, Analía Baum, Diego Bauso, Agustín Bazzani, Oscar Bazzino, Carolina Begue, Zenón Beguelín, Silvina Belardinelli, María Alejandra Belardo, José Belizán, María Belizán, María José Bellomo, Waldo Belloso, Cesar Belziti, Silvina Benchetrit, Javier Alberto Benchimol, Juan Benger, Sonia Elizabeth Benitez, Pedro German Benozzi, Roxana Beragua, Andrea Gabriela Beratarrechea, Guido Bergman, Ezequiel Berlante, Juan Lucas Bernabó, Diego Bernardini, Jorge Bernstein, Ricardo Bernztein, Mabel Berrueta, Axel Federico Beskow, Nuria Bibiloni, Roberto J. Bitton, Ignacio Bluro, Martin Bocardo, Carlos Boccio, Marcelo Daniel Boer, Sergio Boero, Carlos Boissonet, Carlos Boissonnet, Alberto Bonetto, Francisco Carlos Bonofiglio, Ana María Bonotti, Damian Borbolla, Jorge Boretto, Laura Bortolin, Marcela Botargues, Juliana Alicia Botbol, Joel O. Brende, Catalina Brosens, Gabriela Buela, Patricia Bujembaum, Natividad Burdisso, Leandro Daniel Burgos Pratx, María Soledad Burrone, MaiaBurstein, Julio Busaniche, Gisela Bustamante Martinetto, Lidia Caballero, Carmen Cabezón, María Paula Cacace, Tomás Caccavo, María Luisa Cafferata, Nadia Yanina Cajal, Cecilia Calvo, Valeria Calzia, Juliana Camoirano, Hernán Campanini, Jessica Campos Flores, Luis Camputaro, Zulma Candia, Martín Cañas, Noelia Capellato, Cintia Romina Capocasa, JoaquinCaporale, Federico Capparelli, Ana Mara Cappelletti, Paula Cardenas, Federico Carini, Carolina Carrara, Paula Carrete, Daniel M. Casas, Mauro Nicolás Casciati, Brunilda Casetta, Leandro Castillo, Horacio Matias Castro, Hugo Catalano, Alejandro Gabriel Catanzariti, Erika Roxana Catay, Sofía Catoggio, Pamela Ines Causa Andrieu, Nicolás Cazap, Julio Ceitlin, Pedro Celestino, Jerónimo Cello, María Valeria Cerisola, Carolina Cernadas, Lana Chagas, Silvia Chajud, José Gaspar Chas, Marcelo Chaves, Silvia Clelia Chaves, Mariana Chávez, Paula Chávez, Ariana FatimaCheng, Javier Chiarpenello, Agustín Ciapponi, Carlos Cimino, Liliana Clara, Andrea Cohen, Fernando Cohen, Lisandro Colantonio, David Colica, Fernando Colmenero, Fenando M. Comba, Fernando Enrique Coppolillo, 34

Gabriela Cormick, Francisco Corrao, Juan Pablo Corso, Verónica Cravedi, Agustín Cristiano, Edgardo Cristiano, Sofía Cuba, Tomas Cubero, Santiago Cukier, Sebastián Cukier, SebastianCulder, Denise Cytryn, Andrés D Ippolito, Mario Da Muria, Jorge Dadone, Candela Dahir, Albano DuilioDalibon, Nicolás Dawidowicz, Adriana Dawidowski, Facundo De Ciervo, Alicia De la Canal, Germán De la Llave, Guillermo De los Hoyos, Mariano De Muria, Cecilia Jorgelina De Simone, Yamila De Vas, María Florencia Decarlini, Santiago Dejo, Santiago Del Castillo, Alejandra Delfante, María Cristina Delfino, Cristian Dellepiane, Graciela Demirdjian, Matías Deprati, Luis Di Giuseppe, María Alejandra Di Nicolantonio, Rodolfo Di Paolo, Mariana Di Rosso, Luis Diaz, Luis Diodato, Andrés Dippolito, Andrés D’Ippolito, VildaDiscacciati, Daniel Doctorovich, Sergio Dominelli, Leandro Dourado, Hernán C. Doval, Cynthia Dreksler, Claudia Dreyer, Cecilia Drimer, Lila Dupuy, María Belén Elías, María Luz Elwart, Paula Andrea Enz, Claudia Epelbaum, Daniela Epstein, Raúl Guillermo Espinosa, María Emilia Esposito, Santiago Esteban, Judith Estremero, María Gabriela Fabbro, Mariano Luis Falconi, DoreteaFantl, Juliana Fassi, Roberto Fayanás, Julian Marcelo Feder, Camilo Félix, Carina A. Fernandez, SebastianFernandez, Mónica Fernandez Blanco, Lucas Fernandez Otero, Daniel Ferrante, Nicolas Ferrari, Javier Ferraris, Sebastián Ferreiro, Ernesto Ferreirós, Tomás Fescina, Lucas Figueroa, Diana Finkel, Carlos Finkelsztein, Gerardo Foenquinos, Silvina Foks, Matias Fosco, Laura Rocío Fraguas, Sandra Fraifer, Victor Francisco Herrera, Juan Victor Ariel Franco, Mariana Fruncillo, Ricardo Frusso, Eduardo Fuertes, Carlos Fustiniana, Alfredo Gaete, Plinio Gaglio, Silvina Gaglio, Ana María Galich, María Laura Galimbertiú, Mariano Gallo, Cristian Gallo Acosta, María De Las Nieves Ganiele, Carlos Garcia, Carlos García, Fabián Juan García, Federico García, Ezequiel García Elorrio, Pablo García Marletti, Sebastián García Martí, Sofía García Pinto, Leonardo Guillermo Garfi, Leila YasminGaripe, Alan Gabriel Gauna, Federico Genaro, Carolina Gentile, Fabiana Giber, Jorge Giganti, Santiago Gil, María Laura Gimenez, Gustavo GimenezLascano, Analía Gimeno, Nora Gimpel, HaydéeGiraudi, NanciGiraudo, Carlos Giudice, Carlos Giúdice, Javier NicolasGiunta, Guido Giunti, DemiánGlujovsky, Diego Goffredo, Adriana Goldman, AngelGolimstok, Ana Paula Gómez, Carlos A. Gómez Roca, Fernán GonzalezBernaldo de Quirós, Agustín GonzalezCalbano, Gabriela Alejandra Gonzalez Capdevilla, Mariela Gonzalez Salvia, Irene Gopen, Adriana Gorenstein, Natalia Granados, María Florencia Grande Ratti, Augusto Granel, Mariano Granero, María Elena Guajardo, Guillermo Gueglio, Rodolfo Guelman, TamiGuenzelovich, Andrea Guglielmino, Carolina Guolo, Sofía Gurtler, Bernardo Gutman, Roxana Haas, Jorge Haddad, Marcelo Helguera, Carolina Henin, Carolina Hernandorena, Ana Gabriela Herrera, María Alejandra Herrera, Victor Francisco Herrera, Pedro Herscovici, Isabel Hidalgo Parra, KevorkHopayian, Lucila Hornstein, Marina Huber, Mara Huberman, Diego Iglesias, Marcelo Ikonikoff, Leonardo Intelangelo, Vilma Irazola, Cecilia María Irurzun, Silvina Ivalo, Gustavo Izbizky, Jorge Janson, Esteban Gabriel Jauregui, José Ricardo Jauregui, Alejandro Jenik, Verónica Jimenez, Pablo Jinich, Ariel Karolinski, Marina Khoury, Daniel Kitanik, Pablo KnoblovitsKoziner, Gabriel Kñallevsky, Andrés Kohan, Carlos Kolinski, Jorge Kontos, Karin Kopitowski, Guido Korman, Natalia Korzewycz, Mariano Kovadloff, Hugo Krupitzki, Esteban Kuten, Gabriela La Mónica, Ricardo Lavalle, Nicolas Ariel Lescano, Daniel Lew, Gabriela Lewin, Laura Lewin, Dalia Lewitan, Agustina Liaudat, Esteban Lifschitz, Rodolfo Limansky, MateldaLisdero, León E. Litwak, Lucia Llames, Alejandrina Lo Sasso, Sonia Lombardelli, Vanina Lombardi, Jorge Lombardo, María Alejandra Lombraña, Gabriela Longarini, María Marcela Lopez, Pablo Lopez, Silvina Lopez, Analía López, Rocío Daniela Lopez Frías, Juan Cruz Lopez Meyer, Alejandro Lopez Osornio, Claudio Lorusso, Federico Losco, Soledad Lovazzano, Laura Luciani,

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Daniel Luna, Kevin Mackern, Ricardo Mackintosh, Yamila Mahumud, Gustavo Maid, Sebastian Maldonado, Daniela Malieni, María Maragoto, Sebastian Marciano, Mariano Marcolongo, María Florencia Marcos, Gonzalo Maríani, JoaquinMarquevich, Bernardo Martinez, Cintia AyelenMartinez, Pablo Francisco Martinez, Pedro MartinezDuartez, Matías Maskin, Fabio Massari, Walter Masson, Mariano Massone, Daniel Matusevich, Julio Matz, Alejandro Mauro, Eduardo Mayorga Argañaraz, Oscar Mazza, Raúl Mejía, María Soledad Mel, Marcela Micha, Hernán Michelángelo, Paula Micone, Lucas Minig, Mauricio Monsalvo, Sergio Montenegro, Manuel Montero Odasso, Mariana Moreno, Yvette Morón Hessling, Juan Pablo Mouesca, Alicia Murúa, Nadia Musarella, Carlos Guido Musso, Mercedes Mutchinik, Eugenia Natale, José Luis Navarro Estrada, Corina Nemirovsky, Natalia Nicolaevsky, Laura Ninin Pires, María Noble, Esteban Noguez, María Florencia Nolte, Pablo Oberti, Martín O’Flaherty, Jorge A. Olmos, Nahuel Alberto Orcaizaguirre, David Orozco, Julio Ortega, Zulma Ortíz, Lucas Otaño, María Otaola, Alejandro Oubiña, Natalia Pace, Rosa Angelina Pace, Francisco Palacín, Ana Gabriela Palis, María Guadalupe PallottaRodriguez, Amorina Pardo, Titania Pasqualini, Karina Patane, Liliana Patrucco, Claudia Paviotti, Andrea Pechin, Andrea Pechín, Francisco Peper, Pablo Perel, Juan Peresson, Susana Gabriela Perez, Manuel SlimanPerezAkly, Gabriela Mabel PerezRaffo, GastonPerman, Karina Pesce, Romina Ileana Pesce, Lucas AndresPetragliaPerez, Erika Petrilk, Virgilio Petrungaro, María Victoria Piccirilli, Andrés PichonRiviere, Andrés Pichón Riviere, Bibiana Pignolino, Roxana Pilotti, Juan Pino, Agustina Piñero, Hugo Pisa, Rodolfo Pizarro, Juan Eduardo Pizzala, Miguel Pizzanelli, Fernando Planells, Luisa Plantalech, Rosana Poggio, Valeria Pogorelsky, Javier Pollán, Fabián Portnoy, Luciana Pozo, Adriana Raquel Primerano, Pablo Przygoda, Marcos Quadrelli, Eugenia Quintar, Rodolfo Quirós, Cristian Quiroz, Alejandra Rabadán, Graciela RacinesAlcaráz, Marcelo A. Rada, Marcelo Radisic, Christian Rahiel, Roxana Elizabeth Ramos, Agustín Rampazzo, Alejandro José Rasumoff, María Recondo, Alejandro Regueiro, Alejandro Rey, Ricardo Horacio Rey, María Rezzonico, María Rezzónico, Adelina Riarte, Ricardo Ignacio Ricci, Ricardo Teodoro Ricci, Paula Riganti, Carla Andrea Ritchie, Guillermo Rivera, Liliana Rodota, Liliana Rodriguez, MilthonRodriguez, Susana Rodriguez, Yamila Florencia Rodriguez, EricaRodriguez Gesto, Fanny Rodriguez Santos, Manuel Rodriguez Tablado, Florencia Rolandi, Marina Romano, Francisco Romeo, Guadalupe Romero, Javier Eduardo Rosa, Guillermo Javier Rosa Diez, Camila Roselli, Victor D. Rosenthal, Cecilia Roth, Martin Roubicecek, Daniel Roubicek, Juan Pablo Roubicek, Martín Roubicek, Adolfo Rubinstein, Esteban Rubinstein, Fernando Rubinstein, Antonio Javier Rúffolo, Marcelo Francisco Rugiero, Eduardo Ruiz, Gabriel Ruiz, Martín Ruiz, Julieta Ruiz Beguerie, María Victoria Ruiz Yanzi, José Saadi, Estela Sachicchi Salazar, Alberto E. Sadler, Javier Saimovici, Sofia Victoria Salamone, Estela Salazar Schicchi, María Victoria Salgado, Gloria Salvo, José San Román, Marisa Sanchez, Adolfo Sanchez De Leon, Rolando Sand, Mónica Santagata, Cecilia Santamaría, Gustavo Saposnik, Ricardo Sarandria, Mara LiaScarabino, Marcelo Schapira, Amalia Scharfner, Hernán Schargrodsky, Verónica Schoj, Sofía Gabriela Sciarreta, Mario Sebastiani, Alberto Seehaus, Agustín Segalini, Daniel Seinhart, Facundo Emilio Serra Aguirre, Debora Raquel Setton, Yanina Sguassero, Daniel Sidelski, Tamara Sigal, Pedro Silberman, Carlos Silva, Daniel SimancasRacines, Melisa Simmon, Lionel Simoncini, Maximiliano Smietniansky, Tomás Smith, Astrid Smud, Edgardo Sobrino, Joaquín Solari, Gabriela Soler, María Cristina Soler Riera, Enrique Soriano, Sergio Specterman, Juan SpelucinRunciman, Silvia Spina, Cintia Spira, Liliana Stern, Eduardo Stonsky, Martín Stryjewski, Deborah Szeinman, Carlos Daniel Tajer, Ana Tambussi, Valeria Tedeschi, Diego Terceiro, Abril / Junio 2017

Sergio Terrasa, Pablo Daniel Tesolín, María Teste, Federico Tirapegui, Ignacio Pablo TobiaGonzalez, Andrés Osvaldo Tomasone, Giselle Tomasso, MatiasTonnelier, Juan Andrés Torres, Silvio Torres, Juan Tortella, Mariano Trevisan, Fabián J Triskier, Juan Trobbiani, Melina Troilo, Marta Tutzer, Marta Tützer, Enrique Ubertazzi, Raúl Urquiza, José Ustarán, Carlos Alberto Vaccaro, Carolina Vairo, Marcelo Valacco, Pilar Valanzasca, Stella Maris Valiensi, María Belen Vallecillo Molenberg, María Cecilia Vallese, Nora E. Vanstein, Ana María Vara, Victor Varela, Carolina Vazquez, Fernando Vazquez, Lucia Vazquez, Fernando J. Vázquez, Fernando Ramón Vazquez Peña, Gloria Vega, Adriana Velazco Leiva, Alberto Velazquez, Melina Verna, Ignacio Vicente Lago, Flavia Vidal, Gustavo Vidal, Alejandro Videla, Carlos Guillermo Videla, Valeria Vietto, Hugo Villafañe, Gabriel Villalón, Gabriela Villareal, Javier Oscar Vilosio, Jorge Vinacur, Viviana Visus, Camila Volij, Norberto Vulcano, Gabriel Waisman, Daniel Wajsfeld, Mariela Weisbrot, Daniel Weissbrod, Fernando Wright, Victoria Wurcel, Carlos Yacuzzi, Gonzalo Yamauchi, ChuYonYoo, Guillermo Zaniello, Bruno Zanotti, Miguel Zárate, Karen Zelada, Cecilia Zunana, Sergio Zunino y María Cristina Zurrú.

Comité editorial de Evidencia: de izquierda a derecha, Agustín Ciapponi, Gabriel Villalón, Sergio Terrasa, Juan Franco, Iara Alonso, Yanina Avendaño, Valeria Vietto y Carolina Carrara.

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El tratamiento de la enfermedad arterial femoropoplítea con balón liberador de paclitaxel tiene menor tasa de re-estenosis vascular que con balón convencional

Treatment with paclitaxel-coated balloon for femoropopliteal artery disease leads to a lower vascular stenosis rate compared to conventional balloons Rosenfield K. y col NEJM 2015; 373:145-153.

Objetivos Comparar la eficacia y la seguridad de los balones liberadores de paclitaxel en comparación a los balones convencionales en el tratamiento de la enfermedad arterial femoropoplitea sintomática.

bro, revascularización y muerte relacionada al tratamiento del miembro afectado. El análisis se realizó por intención de tratar modificado. El seguimiento fue a 12 meses, con visitas al mes y a los seis meses.

Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico controlado aleatorizado, simple ciego, multicéntrico. Fue realizado en 54 sitios en Estados Unidos, Austria, Alemania y Bélgica. Se reclutaron 476 pacientes (63% hombres) mayores de 18 años con enfermedad arterial femoropoplítea sintomática (estadios de Rutherford 2 a 4), con estenosis mayor de 70% por angiografía, en lesiones no mayores de 15 cm de longitud.

Resultados principales A 12 meses la proporción de pacientes con arteria permeable (ausencia de re-estenosis evaluada por ecografía) fue mayor en el grupo tratado con balones liberadores de droga en comparación con el tratamiento convencional (65,2% vs 52,6%, p=0,02). Con respecto al punto final de seguridad, la proporción de pacientes libres del punto combinado de muerte, amputación y revascularización del miembro angioplastiado al año de seguimiento fue mayor en el grupo tratado con balones liberadores de paclitaxel (83,9% vs 79,0%, p=0,005, cumpliendo criterios de no inferioridad).

Intervención Se aleatorizaron a los pacientes en una razón de 2:1 a recibir tratamiento percutáneo con balones liberadores de paclitaxel (n=316) o balones convencionales (n=160). Sólo el médico operador no fue ciego al tratamiento ya que ambos balones lucían diferente. Medición de los resultados principales Se dispuso de un punto final primario de eficacia que correspondía a la tasa de permeabilidad del vaso tratado a los 12 meses. El punto final primario de seguridad consistió en un punto combinado de ausencia a 12 meses de amputación del miem-

Conclusión En pacientes con enfermedad arterial femoropoplitea sintomática, la angioplastia transluminal percutánea con balones liberadores de paclitaxel obtuvo una tasa de permeabilidad primaria a 12 meses mayor a la lograda con balones convencionales. El tratamiento con balón liberador de droga cumplió criterios de no inferioridad respecto al tratamiento con balón convencional en cuanto al punto final de seguridad. Fuente de financiamiento: Lutonix-Bard

Comentario Si bien la angioplastia transluminal periférica con stents es una estrategia terapéutica efectiva que disminuye la tasa de re-estenosis y de retracción elástica (recoil) en el mediano plazo1, el tratamiento con balón continúa siendo una opción segura. Rosenfield y col. nos presentan un ensayo clínico aleatorizado en el que el tratamiento percutáneo de la enfermedad arterial femoropoplitea con balones liberadores de paclitaxel demostró mayor permeabilidad al año que los balones convencionales. Sin embargo, esta ventaja no se tradujo en beneficios clínicos para los pacientes: al año el índice tobillo-brazo, el estadio de Rutherford alcanzado y el cuestionario de calidad de vida no mostraron diferencias significativas, si bien el estudio no tenía el poder para evaluar diferencias en estos desenlaces clínicos. Al analizar el

punto final combinado de seguridad, la ventaja del tratamiento con balones liberadores de droga se debió fundamentalmente a la menor necesidad de reintervención del miembro tratado, no hallándose diferencias significativas en puntos clínicos fuertes como la muerte o la amputación del miembro tratado. Conclusiones del comentador A pesar de los datos alentadores obtenidos en este ensayo, todavía se necesitan trabajos con seguimiento más prolongado y con el poder necesario no solo para demostrar la superioridad de un tratamiento sobre el otro desde un punto de vista imagenológico (permeabilidad evaluada por ecografía/angiografía), sino también para evaluar el potencial beneficio clínico.

Fernando Cohen [ Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista del Hospital Italiano de Buenos Aires . fernando.cohen@hospitalitaliano.org.ar] Cohen F. El tratamiento de la enfermedad arterial femoropoplítea con balón liberador de paclitaxel tiene menor tasa de re-estenosis vascular que con balón convencional. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):36. Comentado de: Rosenfield K y col. Trial of a Paclitaxel-Coated Balloon for Femoropopliteal Artery Disease. N Engl J Med 2015;373:145-53. DOI: 10.1056/NEJMoa1406235. PMID: 26106946. Referencias bibliográficas

1. Schillinger M y col. Balloon Angioplasty versus Implantation of Nitinol Stents in the Superficial Femoral Artery. New England Journal of Medicine. 2006;354(18):1879-1888.

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volumen 20 nro. 2

El tratamiento con estatinas para bajar el colesterol es seguro y efectivo en el largo plazo Treatment with statins to lower cholesterol is safe and effective at long-term Ford I y col. Circulation 2016;133:1073-80.

Objetivos Evaluar la seguridad y el impacto sobre la morbimortalidad cardiovascular (CV) a largo plazo del tratamiento con pravastatina en prevención primaria administrado durante cinco años en el contexto de un ensayo clínico (WOSCOPS). Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado realizado en Escocia. Había incluido 6.596 hombres de 45 a 64 años con dislipemia que nunca habían tenido un infarto agudo de miocardio (IAM).

Intervención y medición de resultados principales En el ensayo original habían sido aleatorizados los pacientes a pravastatina 40 mg/día vs. placebo, durante cinco años. Este análisis exploró los resultados alejados a 20 años a partir de registros electrónicos de datos. Los resultados principales analizados fueron: muerte (total, CV y no CV), incidencia de cáncer y admisiones hospitalarias acumuladas a los 20 años o hasta la muerte. Resultados Principales Los principales resultados pueden observarse en la tabla 1.

Tabla 1. Mortalidad e incidencia acumulada de cáncer a 20 años en ambos grupos. Placebo n=3293 Mortalidad n (%)

Por cualquier causa Cardiovascular Por cáncer Incidencia acumulada de cáncer

1.253 (38,0) 496 (15,1) 469 (14,2) 809 (24,6)

Pravastatina n=3302 1.145 (34,7) 414 (12,5) 468 (14,2) 802 (24,3)

HR (IC 95%)

0,87 (0,80 a 0,94) 0,79 (0,69 a 0,90) 0,96 (0,84 a 1,09) 0,96 (0,87 a 1,06)

0,0007 0,0004 0,49 0,24

HR: hazard ratio. IC 95%: intervalo de confianza del 95%

También se observó a una asociación inversa entre el uso de pravastatina y la probabilidad de internación por causa CV (p=0,002), así como las vinculadas con diabetes HR 0,33 (IC 95% 0,16 a 0,66).

Conclusión El tratamiento con estatinas durante cinco años se asoció con una mejoría en la sobrevida y con una disminución de la incidencia de enfermedad cardiovascular a los 20 años.

Comentario La reducción del colesterol LDL secundaria a la administración de estatinas constituye uno de los objetivos terapéuticos más relevantes en el contexto de la prevención CV. El beneficio es mayor, cuanto mayor es el riesgo del paciente. Consecuentemente, no existen muchas dudas en los pacientes en prevención secundaria. Sin embargo, algunos interrogantes surgen en el escenario de la prevención primaria, como ser a que grupos de pacientes tratar, o si la seguridad y/o los beneficios del tratamiento se extienden más allá del tiempo evaluado en los ensayos clínicos. El estudio WOSCOPS había evaluado durante cinco años los beneficios de la pravastatina vs. placebo en hombres con dislipemia y ausencia de historia de IAM1. Más allá de los resultados favorables de las estatinas en el reporte original, una primera evaluación a largo plazo había analizado el impacto de la pravastatina a los diez años luego de finalizado el estudio inicial2. Dicho reporte había comunicado que la utilización de estatinas seguía asociándose con una reducción significativa de la morbimortalidad CV. En este nuevo análisis, los autores extendieron el plazo a 20 años y, nuevamente, los hallazgos fueron consistentes; la utilización de pravastatina durante cinco años se asoció

con una reducción a largo plazo de la mortalidad total y CV, sin aumentar la incidencia de cáncer. Asimismo, como una forma de cuantificar la “carga de enfermedad”, los autores reportaron una reducción significativa en la tasa de admisiones hospitalarias por causas cardiovasculares, IAM e ICC en el grupo tratado con pravastatina, sin que se observara un aumento en las causas no CV. Una preocupación con el uso de estatinas es la aparición de nuevos casos de diabetes. El hecho de observar una menor tasa de admisiones hospitalarias por complicaciones no CV relacionadas con la diabetes hace pensar que no necesariamente un cambio bioquímico (glucemia) condiciona un evento clínico. Conclusiones del comentador Si bien el haber obtenido la información del seguimiento a través de datos secundarios (reportes electrónicos) representa una limitación metodológica; en sintonía con los hallazgos a corto y mediano plazo reportados en recientes meta-análisis3, la utilización de pravastatina en prevención primaria fue efectiva y segura también a largo plazo, impactando en la mortalidad.

Walter Masson [ Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires. walter.masson@hospitalitaliano.org.ar ] Masson W. El tratamiento con estatinas para bajar el colesterol es seguro y efectivo en el largo plazo. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):37. Comentado de: Ford I, y col. Long-Term Safety and Efficacy of Lowering Low-Density Lipoprotein Cholesterol With Statin Therapy: 20-Year Follow-Up of West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation. 2016;133(11):1073-80. PMID: 26864092. Referencias

1.Shepherd J y col. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301-07. 2. Ford I y col. Long-term follow up of the West of Scotland Coronary Prevention Study. N Engl J Med. 2007;357:1477–86. 3. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174 000 participants in 27 randomised trials. Lancet 2015;385:1397–405.

Abril / Junio 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Revisión Sistemática

Comparación de la eficacia y seguridad de las drogas antihipertensivas en adultos con diabetes e insuficiencia renal Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease Palmer SC y col. Lancet 2015;385:2047-56.

Objetivos Comparar la eficacia y la seguridad de las drogas antihipertensivas en adultos con diabetes y enfermedad renal crónica (ERC). Fuentes de datos y selección de estudios Cochrane Central, MEDLINE y Embase, hasta enero de 2014. Se seleccionaron ensayos clínicos controlados aleatorizados realizados en pacientes adultos con diabetes y ERC que hubieran comparado diferentes tratamientos antihipertensivos (monoterapia o combinación) entre sí, versus placebo o control. Se realizó un meta-análisis en red. Fueron excluidos los pacientes transplantados o en diálisis. Extracción de datos Los datos fueron extraídos por dos revisores independientes. Se evaluó como resultado primario la mortalidad global y la progresión a enfermedad renal terminal (indicación de diálisis o transplante renal). Como resultados secundarios se analizaron los eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico y mortalidad cardiovascular); la evolución de la enfermedad renal (duplicación del valor de creatinina, regresión de la albuminuria e insuficiencia renal aguda [IRA]) y los eventos adversos (hiperpotasemia). Resultados principales Se analizaron 157 estudios (43.256 participantes). Ninguna droga antihipertensiva fue más eficaz que el placebo en reducir la mortalidad global. Sin embargo, el tratamiento con antagonistas del receptor de angiotensina (ARA II) en monoterapia (OR 0,77;

IC95% 0,65 a 0,92) o combinado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (OR 0,62; IC95% 0,43 a 0,90) fue más eficaz que el placebo en limitar la progresión a enfermedad renal terminal. En cuanto a los puntos finales secundarios, ninguna droga fue más eficaz que el placebo en la prevención de eventos cardiovasculares, con la excepción de los ARA II en la prevención del infarto de miocardio (OR 0,70; IC95% 0,53 a 0,94). La monoterapia con IECA, ARA II y antagonistas de la endotelina mostró ser más eficaz que el placebo en evitar la duplicación de la creatinina, mientras que los inhibidores de la renina demostraron lo contrario. La mayoría de los regímenes antihipertensivos fueron eficaces en la regresión de la albuminuria, a excepción de la monoterapia con bloqueantes de los canales de calcio (OR 1,40; IC 95% 0,71 a 2,78) o con diuréticos (OR 0,93; IC95% 0,34 a 2,57). Por último, ningún tratamiento mostró mayor incidencia de IRA (OR 2,69; IC95% 0,98 a 7,38) e hiperpotasemia (OR 2,69 IC95% 0,97 a 7,47), y si bien la combinación de IECA+ARA II fue la que más riesgo tuvo, este resultado no fue estadísticamente significativo. Conclusiones Ninguna estrategia antihipertensiva demostró aumentar la sobrevida en adultos con diabetes y ERC. Este meta-análisis mostró que las estrategias más efectivas en la prevención de la enfermedad renal terminal son los ARA II, IECA+ARA II e IECA, sin embargo esta ultima no alcanzó significancia estadística. Por último, aunque la combinación de IECA+ARA II demostró beneficio deben considerarse los riesgos potenciales (hiperpotasemia e IRA).

Comentario La diabetes afecta al 3 a 4% de la población mundial y se ha convertido en la primera causa de enfermedad renal terminal. Los pacientes diabéticos con ERC tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar enfermedad ateroesclerótica y morir por esta causa. El tratamiento antihipertensivo en la nefropatía diabética ha sido central en los últimos años al lograr disminuir la prevalencia de enfermedad renal terminal. Si bien hay varias estrategias de tratamiento, no hay estudios que hayan comparado la eficacia y la seguridad de las drogas entre sí. Las guías actuales recomiendan el tratamiento con IECA o ARA II de forma indistinta, asumiendo su equivalencia aunque destacando que su uso combinado no esta recomendado debido al riesgo de hiperpotasemia e IRA¹. Esto surge principalmente de los resultados del estudio VA-NEPHRON-D realizado en pacientes con diabetes y proteinuria donde el tratamiento combinado de IECA+ARA II mostró un incremento en la incidencia de IRA e hiperpotasemia comparado con aquellos que recibieron ARA II en monoterapia². En este meta-análisis, se observa que el tratamiento combinado

(IECA+ARA II) en adultos con diabetes y nefropatía previene la enfermedad renal terminal y mejora la albuminuria pero a expensas de aumentar el riesgo de hiperpotasemia e IRA. Aunque este último riesgo no fue estadísticamente significativo, debe destacarse que la definición de IRA no fue uniforme en los diferentes estudios incluidos. Además, debido a que la mayoría de los pacientes incluidos tenían diabetes tipo 2, los resultados no deberían extrapolarse a aquellos con diabetes tipo 1. Conclusiones del comentador Este meta-análisis confirma que el tratamiento con IECA o ARA II para el manejo de la nefropatía diabética es el más efectivo, dejando un interrogante acerca del uso del tratamiento combinado, ya que si bien fue efectivo, existe el riesgo de IRA e hiperpotasemia. Por lo tanto, la decisión debe ser individualizada teniendo en cuenta los beneficios potenciales y la seguridad del paciente. La estandarización de su uso debe ser evitada hasta tener mayor evidencia.

María Florencia Decarlini [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, maria.decarlini@hospitalitaliano.org.ar ] Decarlini MF. Comparación de la eficacia y seguridad de las drogas antihipertensivas en adultos con diabetes e insuficiencia renal. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):38. Comentado de: Palmer SC y col. Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network metaanalysis. Lancet 2015; 385:2047-56. PMID: 26009228. Referencias

1. James PA y col. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report of the panel members appointed to the Eight Joint National Comitee (JNC 8). JAMA 2014; 311:507-20. 2. Fried LF y col. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. NEJM 2013; 369:1892-903.

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volumen 20 nro. 2

El tratamiento con pregabalina no redujo la intensidad de la lumbociatalgia aguda o crónica Treatment with pregabaline did not reduce intensity of acute or chronic sciatica pain Mathieson S. y col. N. Engl J Med 2017;376:1111-20.

Objetivos Determinar si la pregabalina es efectiva para aliviar el dolor del miembro inferior afectado en la lumbociatalgia aguda y crónica (resultado primario); y determinar el efecto de su uso sobre el dolor lumbar, el grado de discapacidad, la calidad de vida, el ausentismo laboral y la utilización de servicios de salud (resultados secundarios). Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, realizado en 47 centros médicos ubicados en Nueva Gales del Sur, Australia. Se incluyeron 209 pacientes mayores de 18 años, entre 2013 y 2015, con lumbociatalgia de más de una semana y menos de un año de evolución. Los pacientes fueron asignados al grupo pregabalina (n=108), partiendo de 150 mg/día y ajustando la dosis hasta un máximo de 600 mg/día, o al grupo placebo (n=101), por ocho semanas. Durante el ensayo, los pacientes podían recibir tratamientos adicionales como kinesioterapia y otros analgésicos, excluyendo aquellos que pudieran actuar como coadyuvantes de la pregabalina. Medición de resultados principales La efectividad de la pregabalina fue evaluada en términos del

promedio de reducción de la intensidad del dolor en el miembro inferior afectado, utilizando una escala de dolor de 0 a 10 (0 indica que no hay dolor y 10 el peor dolor posible). La diferencia clínicamente importante se observa a partir de 1,5 puntos en la escala, medida a las 8 y 52 semanas de comienzo del estudio. Se realizó un análisis de subgrupo para evaluar si los pacientes con dolor de características neuropáticas, (identificadas por el cuestionario “PainDETECT”), presentaban mejor respuesta al tratamiento. El análisis se realizó por intención de tratar. Resultados principales Los resultados principales se muestran en la tabla 1. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados secundarios. En el análisis de subgrupo, la presencia de dolor de características neuropáticas no modificó el efecto del tratamiento a las ocho semanas (p=0,13). No se registraron diferencias significativas en efectos adversos graves entre los grupos. Los efectos adversos leves a moderados, principalmente mareos, fueron más frecuentes en el grupo pregabalina.

Tabla 1. Efectividad de la pregabalina (promedio de reducción en la intensidad de dolor escala de 0 a 10). Resultados y tiempo de la evaluación Semana 0 Semana 8 Semana 52

Grupo pregabalina (n=108) 6,3 ± 1,8 3,7 3,4

Grupo placebo (n=101) 6,1 ±1,9 3,1 3,0

Diferencia de medias ajustada (IC 95%)

Valor p

0,5 (0,2 a 1,2) 0,3 (-0,5 a 1,0)

0,19 0,46

IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Conclusiones El tratamiento con pregabalina, administrada durante ocho semanas, no redujo significativamente la intensidad de la lumbociatalgia ni otros resultados de interés, al comparla contra pla-

cebo; y se asoció a un incremento de efectos adversos. Fuentes de financiamiento: National Health and Medical Research Council of Australia. Las capsulas fueron provistas por Pfizer Australia, sin costo.

Comentario Distintas guías consideran que el rol de los anticonvulsivantes (ej. gabapentina, topiramato, pregabalina) es a lo sumo modesto o nulo en el manejo del dolor lumbar asociado a radiculopatía1,2. Sin embargo algunas ofrecen un ciclo de estas drogas como opción de manejo cuando el dolor se considera neuropático y no responde a otras estrategias (ej. AINE)3,4. Al margen de esto la evidencia que respalda su efectividad, y en particular para pregabalina, resulta inconsistente y escasa5. En el estudio que comentamos el criterio de selección de los pacientes fue basado en las características clínicas de la lumbociatalgia, y se realizó un ajuste de dosis individual, similar a lo que ocurre en la práctica

médica. Conclusiones del comentador El tratamiento con pregabalina no redujo significativamente la intensidad del dolor en la pierna con ciatalgia, no mejoró significativamente otros resultados, y aumento la incidencia de efectos adversos, lo que sugiere que no debe generalizarse su uso a todos los tipos de dolor que cumplan características neuropáticas. Al menos por ahora, la pregabalina parece no constituir una opción válida para el tratamiento de la lumbociatalgia.

Sofía Victoria Gürtler y Gabriel Villalón [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. sofia.gurtler@hospitalitaliano.org.ar ] Gürtler S, y Villalón G. El tratamiento con pregabalina no redujo la intensidad de la lumbociatalgia aguda o crónica. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):39. Comentado de: Mathieson S. y col. Trial of Pregabaline for Acute and Chronic Sciatica. N. Engl J Med 2017;376:1111-20. PMID: 28328324. Referencias

1. Chou R, y col. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-491. 2. Goertz M, y col. Adult Acute and Subacute Low Back Pain. Institute for Clinical Systems Improvement [Internet]. Updated November 2012. Disponible en: https://www.icsi.org/ guidelines__more/catalog_guidelines_and_more/catalog_guidelines/catalog_musculoskeletal_guidelines/low_back_pain/ 3. National Institute for Health and Care Excellence. Neuropatic pain in adults: pharmacological management in non-speciallist settings (en línea). 2013. NICE guidelines CG173. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg173/resources/neuropathic-pain-in-adults-pharmacological-management-in-nonspecialist-settings-pdf-35109750554053 4. National Institute for Health and Care Excellence. Sciatica (lumbar radiculopathy). Clinical knowledge summaries (en línea). 2015. Disponible en: https://cks.nice.org.uk/ sciatica-lumbar-radiculopathy#!scenario (último acceso agosto 2017). 5. Shanthanna H, y col. Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. PLoS Med 2017;14(8): e1002369. https://doi.org/10.1371/journal. pmed.1002369

Abril / Junio 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

La cirugía de revascularización miocárdica sumada al tratamiento médico reduce la mortalidad a diez años en pacientes con miocardiopatía isquémica Coronary-Artery Bypass Surgery added to medical therapy reduces the ten year mortality of patients with ischemic cardiomyopathy

Velazquez EJ, y col. N Engl J Med 2016;374:1511-20.

Objetivos Comparar si la adición de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) al tratamiento médico en la miocardiopatía isquémica mejora los resultados a los diez años de seguimiento. Diseño, lugar y participantes Prolongación del seguimiento prolongado del estudio STICH, ensayo clínico aleatorizado abierto multicéntrico (127 centros en 26 países).1 Se incluyeron a pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (< 35%), enfermedad coronaria de múltiples vasos (angina en CF >2), pasibles de ser revascularizados. Se excluyeron los pacientes con enfermedad de tronco de la coronaria izquierda > 50 % y angina de reposo bajo tratamiento médico completo, enfermedad valvular aórtica con indicación de cirugía y shock cardiogénico dentro de las 72 horas.

Tabla 1. Resultados primarios y secundarios Resultado Primario Muerte por cualquier causa Secundarios Muerte Cardiovascular Muerte y re-internaciones de causa cardiaca

Intervención Los pacientes fueron aleatorizados a CRM en adición al tratamiento médico óptimo o tratamiento médico óptimo aislado. Medición de los resultados principales El resultado primario fue muerte por cualquier causa y los secundarios fueron muerte cardiovascular; y el combinado de muerte y re-internaciones de causa cardiaca. Los resultados fueron analizados según intención de tratar. Resultados Principales Tras una mediana de seguimiento de 9,8 años, la mortalidad del grupo CRM fue menor que en el grupo de tratamiento médico aislado (Tabla 1). Los resultados para el punto final primario, se mantuvieron en el análisis por protocolo (este análisis contemplo a los 536 pacientes del grupo tratamiento médico que no se cruzaron al tratamiento quirúrgico dentro del año y a los 555 pacientes del grupo quirúrgico operados dentro de ese mismo periodo).

CRM n=610 (%)

Tratamiento médico n=602 (%)

359 (58,9%)

398 (66,1%)

0,84 (0,73 a 0,97)

0,02

247 (40,5%) 467 (76,6%)

297 (49,3%) 524 (49,3%)

0,79 (0,66 a 0,93) 0,72 (0,64 a 0,82)

0,006 <0,001

Hazard Ratio (IC95%)

CRM: cirugía de revascularización miocárdica. IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Conclusiones En una cohorte de pacientes con miocardiopatía isquémica se-

guidos por 10 años, la CRM, en adición al tratamiento médico óptimo, redujo la muerte total y cardiovascular.

Comentario Este estudio agrega la CRM a la lista de estrategias farmacológicas (beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, anti-aldosterónicos, antagonistas de los receptores de angiotensina II/Sacubitril) y no farmacológicas (dispositivos) que han logrado beneficio clínico en términos de reducción de la mortalidad total de esta enfermedad epidémica.2,3 En términos absolutos habría que realizar 14 CRM, más allá del tratamiento médico óptimo, para evitar una muerte en 10 años. Este efecto es extrapolable, en tanto y en cuanto nuestro paciente en cuestión sea similar a la población de este estudio (pacientes jóvenes, sin insuficiencia renal, con disminución de la

fracción de eyección y no operados previamente), y que además se repliquen los resultados quirúrgicos que reportan los autores, es decir, una mortalidad observada del 3,6% (menor a la esperada según la definición del protocolo). Conclusiones del comentador Al escepticismo del estudio primitivo a cinco años de seguimiento con resultado neutro, le siguen estos resultados favorables a la CRM que las nuevas guías deberán considerar en sus actualizaciones.

Aníbal Arias [ Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires anibal.arias@hospitalitaliano.org.ar ] Arias A. La cirugía de revascularización miocárdica sumada al tratamiento médico reduce la mortalidad a diez años en pacientes con miocardiopatía isquémica.Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):40. Comentado de: Velazquez EJ, y col. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016;374(16):1511-20. PMID: 27040723. Referencias

1. Velazquez EJ, y col. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364:1607-16. 2. Fihn SD, y col. 2012 ACCF/AHA/ACP/ AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2012;60(24):e44-e164 . 3. McMurray JJ, y col. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004.

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volumen 20 nro. 2

El tratamiento con indacaterol-glicopirronio fue más efectivo que salmeterol-fluticasona en la prevención de las exacerbaciones de la EPOC Treatment with indacaterol-glycopyrronium was more effective than salmeterol-fluticasone in the prevention of COPD exacerbations Wedzicha J. y col . N Engl J Med 2016;374:2222-34.

Objetivos Comparar la cesación tabáquica gradual (CTG) con la abrupta (Comparar el tratamiento combinado de indacaterol-glicopirronio con salmeterol-fluticasona en la reducción de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, doble simulación (cada rama contenía tratamiento activo y placebo) y de no inferioridad. Estudio multicéntrico, realizado en 356 centros de 43 países. Se incluyeron pacientes con EPOC ≥ 40 años, sintomáticos (Puntaje ≥ 2 en la escala de disnea modificada MMRC1) con obstrucción moderada, grave y muy grave (VEF1 de 25% a 60% del valor predicho) que presentaron al menos una exacerbación el año previo.

vez al día. Posteriormente el tiotropio se discontinuó y los pacientes fueron asignados al azar, en una proporción de 1:1. Medición de resultados principales El resultado primario fue la tasa anual de exacerbaciones y los secundarios fueron: tiempo a la primera exacerbación, tiempo a la exacerbación moderada o severa, tiempo a la exacerbación severa, tasa anual de exacerbaciones moderadas o severas y severas, puntuación del cuestionario respiratorio St. George (SGRQ), valor de VEF1 y eventos adversos entre otros. Para el resultado primario se llevó a cabo un análisis por intención de tratar modificado y por protocolo, en cambio los resultados secundarios fueron analizados sólo por intención de tratar modificado. La población de intención de tratar modificada incluyó a todos los pacientes aleatorizados que recibieron al menos una dosis de un fármaco durante el período de tratamiento y no tuvieron violaciones mayores del cumplimiento de las guías de Buenas Prácticas Clínicas antes de que se produjera el desenmascaramiento. El margen de no inferioridad consideraba una razón de tasas de 1,15 y el de superioridad de 1.

Intervención Se aleatorizaron 1.680 pacientes a recibir indacaterol 110mcg / glicopirronio 50mcg una vez por día (y placebo indistinguible de la rama activa) y 1682 pacientes a salmeterol 50mcg /fluticasona 500mcg dos veces por día (y placebo indistinguible de la otra rama activa) durante 52 semanas. Es decir que ambas ramas recibían beta agonistas de acción prolongada (del inglés LABA) pero en una Resultados principales rama recibían el antimuscarínico de acción prolongada (del inglés El indacaterol-glicopirronio mostró superioridad respecto al salLAMA) glicopirronio y en la otra el corticoide fluticasona. Un periodo meterol-fluticasona en la reducción de la tasa anual de exacerde una semana de rastreo seguido de un periodo de pre-inclusión baciones (ver tabla 1). o “run-in” de 4 semanas de tratamiento con 18mcg de tiotropio una En los resultados secundarios se demostró que el grupo de indacateTabla 1. Efecto del indacaterol-glicopirronio vs. salmeterol-fluticasona en la tasa de exacerbaciones. Resultado Exacerbaciones anuales

Análisis Por protocolo Por intención de tratar modificada

Indacaterol-glicopirronio (IC 95%) N 3,59 (3,28 a 3,94) 1.675 3,59 (3,29 a 3,92) 1.528

Salmeterol-Fluticasona (IC 95%) N 4,03 (3,68 a 4,41) 1.679 4,09 (3,75 a 4,46) 1.556

RRR (IC95%)

P Valor

11% (4 a 17%) 12% (6 a 8%)

0,003 0,001

IC 95%: intervalo de confianza del 95%. RRR: Reducción de riesgo relativo.

rol-glicopirronio tuvo más tiempo hasta la primera exacerbación que el grupo de salmeterol-fluticasona, hazard ratio 0,84 (IC 95% 0,78 a 0,91). La tasa anual de exacerbaciones moderadas/severas fue 17% menor en el grupo de indacaterol-glicopirronio que con salmeterolfluticasona, razón de tasas 0,83 (IC95% 0,75 a 0,91). La incidencia de efectos adversos fue similar, aunque en el grupo de salmeterolfluticasona la incidencia de neumonía fue mayor (4,8 vs 3,2%)

Conclusiones En pacientes con EPOC y exacerbaciones en el año previo, el tratamiento con indacaterol-glicopirronio fue más efectivo que salmeterol-fluticasona en prevenir las exacerbaciones y sin aumento de efectos adversos. Fuentes de Financiamiento: Novartis.

Comentario Los objetivos del tratamiento farmacológico de la EPOC son reducir la disnea y el riesgo de exacerbaciones. La guía GOLD 2017 recomienda el uso de broncodilatadores según la disnea del paciente, la historia de exacerbaciones y el VEF1.2 Estudios previos han demostrado que la combinación de salmeterol-fluticasona y el tiotropio presentan un efecto similar en la reducción de las exacerbaciones pero con mayor riesgo de neumonía con los corticoides inhalados.3 Posteriormente los estudios LANTERN y FLAME han demostrado que el tratamiento con indacaterol-glicopirronio es superior al de salmeterol-fluticasona en la reducción de las exacerbaciones.4,5 Además en el estudio TRILOGY la triple terapia (beclometasona-formoterol-glicopirronio) demostró ser más efectiva en la reducción de las exacerbaciones que el tratamiento con beclometasona-formoterol.6 La comparación de la triple terapia con la terapia dual LAMA-LABA aún no ha sido evaluada. Por lo tanto en los pacientes que

presentan disnea, la primera elección es la monoterapia con LABA (indacaterol) o LAMA (bromuro de tiotropio o glicopirronio) con preferencia de este último en aquellos que presentan exacerbaciones. En aquellos que son muy sintomáticos y se exacerban frecuentemente se sugiere la terapia dual con LABA-LAMA sobre corticoides inhalados-LABA por mejor perfil de eficacia y efectos adversos. Al momento se desconoce si la triple terapia puede aportar beneficios a la terapia de LAMA-LABA. Conclusiones del comentador La terapia dual con indacaterol-glicopirronio es el tratamiento de elección para los pacientes con EPOC y exacerbaciones ya que han demostrado ser más efectiva que el salmeterol-fluticasona en disminuirlas y con un menor riesgo de neumonías.

Horacio Matías Castro [ Sección de Neumonología, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. matias.castro@hospitalitaliano.org.ar ] Castro HM. El tratamiento con indacaterol-glicopirronio fue más efectivo que salmeterol-fluticasona en la prevención de las exacerbaciones de la EPOC. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):41. Comentado de: Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, y col. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016; 374:2222-34. PMID: 27181606. Referencias

1.de Torres JP, et. al: Power of outcome measurements to detect clinically significant changes in pulmonary rehabilitation of patients with COPD. Chest 2002, 121:1092-1098. 2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2017 Report. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung (GOLD).2017. 3. Wedzicha JA, et al. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:19-26. 4. Wedzicha JA, et al. Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016;374:2222-2234. 5. Zhong N, et al. LANTERN : a randomized study of QVA149 versus salmeterol / fluticasone combination in patients with COPD. Intermational J COPD. 2015;10:1015-1026.

Abril / Junio 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Revisión Sistemática

Las intervenciones no farmacológicas podrían reducir los síntomas depresivos en los adultos mayores Non-pharmacological interventions may reduce depressive symptoms in older adults Apóstolo J, y col. Int J Nurs Stud. 2016;58:59-70.

Objetivos Valorar la efectividad de los tratamientos no farmacológicos para la depresión en adultos mayores. Fuentes de datos Búsqueda inicial en MEDLINE y CINAHL, seguida de una búsqueda de estudios publicados y no publicados entre 2000 a 2012 en una amplia variedad de bases de datos de ciencias de la salud. Selección de estudios y extracción de datos Se incluyeron artículos publicados en inglés, español y portugués

que incluyeran adultos mayores de 65 años con cualquier tipo de trastorno depresivo, sin tener en cuenta las comorbilidades y tratamientos previos, excluyendo a las personas con episodios maníacos o síntomas psicóticos. Resultados Principales Debido a que los estudios incluidos valoraron intervenciones no farmacológicas técnicamente disímiles, la agrupación de datos para elaborar un meta análisis fue posible solamente para dos estudios (Gellis y Bruce 2010, y Gellis y col. 2008). En la tabla 1 se describen los principales resultados.

Tabla 1. Características de los estudios incluidos y medidas de efecto de sus intervenciones no farmacológicas para reducir los síntomas depresivos en adultos mayores. Resultado

Diseño

Serfaty y col. (2009) Reino Unido

ECCA

204

Intervención y comparación TCC vs tratamiento usual

αα

TCC vs tratamiento usual + charlas controlα

ECCA

Entrenamiento competitivo de la memoriaβ vs tratamiento usualββ

Cuasi-experimental (antes después)

Terapia de grupo de reminiscencia£ vs entrevistas de apoyo uno a uno.

Kiosses y col. (2010) EE.UU. Gellis y Bruce (2010) EE.UU.

ECCA

Terapia de adaptación al problema¥ vs intervención domiciliaria inespecífica¥¥ Terapia de resolución de problemas€ vs cuidado usual + educación

Gellis y col. (2008) EE.UU.

ECCA

Ekkers y col.(2011) Países Bajos

Su y col (2012) Taiwan

Medidas de efecto (e instrumento) Diferencia de medias -3,07 (efecto pequeño); IC95% -5,73 a -0,42 para Inventario de depresión de Beck-II Diferencia de medias: -3,65 (efecto pequeño); IC95% -6,18 a -1,12 para Inventario de depresión de Beck-II Se evaluó también calidad de vida para la cual no se encontraron diferencias. Menores síntomas depresivos: p=0,01; Cohen’s d=0,54 (efecto moderado) para Geriatric Depression Scale-30 y p< 0,000; Cohen’s d=0,66 (efecto moderado) para Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report; p=0,005; Cohen’s d=0,58 (efecto moderado) para Sadness Scale Menores síntomas depresivos en el grupo intervención grupal (p = 0.02, magnitud no disponible); sin embargo, no se observó un efecto significativo con la terapia individual Menores síntomas depresivos en el grupo intervención p = 0,0307 (magnitud no disponible) Menores síntomas depresivos (p = 0,008 para el Inventario de depresión de Beck; p = 0,006 para el Hamilton Depression Rating Scale-17; magnitud no disponible) Menores síntomas depresivos (p < 0,001para el Hamilton Depression Rating Scale-17; p< 0,001 para el Geriatric Depression Scale-15, magnitud no disponible) Sin diferencias en la calidad de vida

TCC: terapia cognitivo conductual. ECCA: ensayo clínico controlado y aleatorizado. EE.UU.: Estados Unidos de Norte América. RRR: reducción de riesgo relativo. αCharlas sobre temas neutrales como pasatiempos, deportes, actualidad (no se aconsejaba sobre resolución de problemas ni se trataban temas emocionales). ααMedicación, cuidados habituales, derivación a otros servicios. ß Se enfoca fundamentalmente en estrategias de manejo de rumiación de ideas. ß ß Tratamiento farmacológico +/- psicoterapia. £ Terapia grupal administrada en 72 sesiones de dos horas enfocada en temas varios: “conocerse unos a otros”, “niñez y familia”, “empleos previos para ganarse la vida”, etc. ¥ Intervención domiciliaria (“en el ecosistema del paciente”) enfocada a la resolución de problemas y adaptación funcional. ¥¥ Intervención domiciliaria inespecífica: escucha empática, reflexión, aliento, etc. € Sesiones domiciliarias administradas en seis sesiones de una hora enfocadas en el desarrollo de habilidades específicas de resolución o afrontamiento de problemas.

Conclusiones Las intervenciones no farmacológicas tuvieron efectos positivos en la mejora de los síntomas de la depresión en los pacientes. Sin embargo, debido a la diversidad de intervenciones y al bajo número de estudios por intervención incluidos en esta revisión

sistemática, la evidencia no es lo suficientemente fuerte para producir una guía de recomendación de buenas prácticas. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: no referida.

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volumen 20 nro. 2

Comentario La depresión afecta a un 7% de la población de los adultos mayores en general. En los establecimientos de atención primaria de salud la depresión tiende a subdiagnosticarse y en ocasiones subtratarse ya que los síntomas coinciden con otros problemas que experimentan los adultos mayores. En algunos casos, la disminución y/o pérdida de la independencia por dificultades en la movilidad, dolor crónico, fragilidad, problemas mentales o físicos, maltrato, fallecimiento de un ser querido, jubilación y discapacidad, puede ocasionar aislamiento, pérdida de la independencia, soledad, angustia y percepción de mala salud con el consecuente aumento en la utilización de los servicios médicos y los costos de la asistencia sanitaria1. Esta revisión, si bien mostró que las intervenciones evaluadas pueden reducir significativamente los puntajes de síntomas depresivos, no pudo demostrar efectos beneficiosos de estas sobre la calidad de vida o el funcionamiento cognitivo. Debido a la diversidad de intervenciones y al bajo número de estudios por intervención incluidos en esta revisión sistemática, no pueden extraerse conclusiones lo suficientemente fuertes como para establecer una recomen-

dación clínica. Por otra parte, existen pocos resultados sobre la efectividad de las intervenciones no farmacológicas considerando la presencia o ausencia de tratamiento farmacológico simultáneo para la depresión, presencia de comorbilidades y gravedad de los síntomas. Esta limitación también ha sido mencionada por los autores de los estudios incluidos. Conclusiones del comentador Es importante abordar el problema de la depresión en la consulta de atención primaria, detectar factores de riesgo como la percepción de soledad, ausencia de red de contención, comorbilidades, y disminución de la funcionalidad; trabajando en los intereses propios, fortalecimiento social y capacidad funcional, manteniendo la visión de atención centrada en la persona. Las medidas no farmacológicas podrían constituir una herramienta útil en el abordaje integral de esta problemática. Sin embargo se requiere evidencia de mejor calidad para poder hacer recomendaciones claras respecto de su indicación formal.

Roxana E. Ramos [ Programa Sociosanitario para el Adulto Mayor Frágil del Hospital Italiano de Buenos Aires. roxana.ramos@hospitalitaliano.org.ar ] Ramos RE. Las intervenciones no farmacológicas podrían reducir los síntomas depresivos en los adultos mayores. Evid Act Pract Ambul 2017;20(2):4243. Comentado de: Apóstolo J, y col. The effectiveness of non pharmacological interventions in older adults with depressive disorders: a systematic review. Int J Nurs Stud. 2016 Jun;58:59-70. PMID: 27087298. Referencias

1. La salud mental y los adultos mayores [en linea]. Organización Mundial de la Salud. Abril 2016. Disponible en URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs381/es/#. WDy7lism_zs.email (último acceso agosto 2017). 2. Ribot Reyes VC, y col. Suicidio en el adulto mayor. Revista Habanera de Ciencias Médicas 2012;11(5):699-708.

Abril / Junio 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

La natación, el ciclismo y los deportes de raqueta se asociaron con disminución de la mortalidad global Swimming, cycling and racquet sports were associated with decreased in all-cause mortality Oja P, y col. Br J Sports Med 2016;0:1-7.

Objetivos Evaluar la asociación entre seis tipos diferentes de ejercicios/ deportes y la mortalidad por todas las causas y de causa cardiovascular.

tación, ejercicios de aerobics, gimnasia/danza, running, fútbol/ rugby y deportes de raqueta (tenis, badmington y squash). Se pidió a los participantes que especificaran la frecuencia, duración e intensidad de la actividad.

Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte realizado en Escocia e Inglaterra que incluyó 80.306 individuos (54% mujeres; media de edad 52 ± 14 años, de 30 a 98 años de edad) de la Encuesta de Salud de Inglaterra (HSE) y de Escocia (SHeS) de base poblacional que reclutan muestras anuales desde 1991 y 1995 respectivamente.

Medición de resultados principales Se registró mortalidad censando a los participantes supervivientes en Diciembre de 2009 (SHeS) o Febrero de 2011 (HSE) y las principales causas de muerte según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).

Evaluación de factores pronósticos Se realizaron entrevistas en los hogares incluidos en la muestra, completando un cuestionario para evaluar actividad física como caminar, practicar deportes, y también acerca de actividades domésticas en las cuatro semanas previas a la entrevista. Para los deportes, que incluyó ciclismo (con cualquier propósito), na-

Resultados Principales Se observaron reducciones significativas en la mortalidad por todas las causas en: ciclismo, natación, deportes de raqueta y ejercicios aeróbicos. Se encontraron asociaciones estadísticamente significativas para la participación en todas las actividades excepto para fútbol y running (Ver Tabla 1).

Tabla 1. Asociación entre ejercicios/deportes y la mortalidad por todas las causas y cardiovascular.

Deporte/ejercicio Ciclismo Natación Deportes de raqueta Aeróbicos Fútbol Running

Mortalidad por todas las causas n=80.306 IC 95%

0,85 0,72 0,53 0,73 0,82 0,87

0,76 a 0,95 0,65 a 0,80 0,40 a 0,69 0,63 a 0,85 0,61 a 1,11 0,68 a 1,11

Mortalidad cardiovascular* n=75.014 HR

IC 95%

0,93 0,59 0,44 0,64 0,90 0,81

0,76 a 1,16 0,46 a 0,75 0,24 a 0,83 0,45 a 0,92 0,49 a 1,64 0,47 a 1,39

*Se excluyeron individuos con ECV al inicio

Conclusiones La participación en deportes específicos puede tener beneficios para la salud pública.

Comentario Varios estudios han demostrado el efecto beneficioso de la actividad física para la salud. Una revisión sistemática, que incluyó 80 estudios con 1.338.143 participantes, encontró el mayor beneficio en mortalidad por todas las causas para la práctica “vigorosa” de ejercicios y deportes (RR=0,78)1. El presente estudio tiene como fortalezas el incluir una cohorte numerosa y medir resultados duros como la mortalidad. Los autores observaron reducciones clínica y estadísticamente significativas en la mortalidad por todas las causas para la participación en: ciclismo, natación, deportes de raqueta y aeróbicos. No se encontraron asociaciones significativas para la participación en fútbol y running. Si bien se realizaron ajustes por enfermedades crónicas, consumo de alcohol, problemas psicológicos, índice de masa corporal, tabaquismo, nivel educativo, enfermedad cardiovascular previamente conocida y otros tipos de actividad física; vale la pena mencionar cierta debilidad de este estudio relacionada con la evaluación limitada de la exposición, ya que sólo se

evaluaba el recuerdo de actividad en las últimas cuatro semanas, sin tener en cuenta la variabilidad en el desarrollo del deporte, otras actividades previas que haya hecho el individuo en su vida, o el tiempo total de exposición, lo cual podría conducir a errores de clasificación de los participantes. En este sentido, encuentro más válido el resultado reportado en mortalidad que consideró la exposición englobando a todos los participantes que hacían ejercicios/deportes vs los que no hacían deporte: HR=0,73 (IC 95% 0,69 a 0,77; p<0,01). Conclusiones del comentador Considero que en nuestra práctica clínica cotidiana, independientemente de que una actividad pueda demostrarse como más beneficiosa que otra, debemos incentivar el desarrollo de actividad física, priorizando aquellas actividades o deportes que sean aceptables para la persona y que por sobre todo le generen placer.

Laura Luciani [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. laura.luciani@hospitalitaliano.org.ar ] Luciani L. La natación, el ciclismo y los deportes de raqueta se asociaron con disminución de la mortalidad global. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(1):44. Comentado de: Oja P, y col. Associations of specific types of sports and exercise with all-cause and cardiovascular desease mortality: a cohort study of 80.306 British adults. Br J Sports Med, 2016;0:1-7. PMID 27895075. Referencia

1. Samitz G, y col. Domains of physical activity and all-cause mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Int J Epidemiol 2011;40:1382-400.

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2017 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 20 nro. 2

Mejoría en la supervivencia de los pacientes con paro cardiaco extra-hospitalario luego de políticas educativas en la comunidad en Carolina del Norte Increase in patient survival after out-of-hospital cardiac arrest following educational policies in the community of North Carolina

Malta Hansen C y col. JAMA.2015;314(3):255-264.

Diseño, lugar y pacientes Registro prospectivo de todos los PCEH en 11 condados del estado de Carolina del Norte, entre los años 2010 y 2013. Se incluyeron todos los paros cardio-respiratorios (PCR) presenciados y en los que se intentó realizar maniobras de resucitación, en los que el servicio telefónico de emergencias fue activado (911), todos los PCR registrados por los SEM y los recibidos en los hospitales. No se incluyeron PCR no presenciados ni aquellos con orden de no resucitar.

(Sociedad Americana del Corazón) tendientes a mejorar la realización de resucitación cardiopulmonar (RCP) por personas legas y primeros respondedores (policías, bomberos, equipos de rescate y/o equipos de RCP básica pre-hospitalaria), impartiendo cursos de RCP y utilización del desfibrilador externo automático (DEA). También se intentó mejorar el diagnóstico de PCR por parte de los operadores telefónicos estimulando el inicio de la RCP a través de la guía de los mismos. Resultados principales Se comparó la sobrevida y los resultados neurológicos de los PCR registrados en el 2010 y en el 2013, tomando como variable de análisis el inicio de la RCP por el testigo y/o los primeros respondedores antes de la llegada del SEM o la falta de RCP previa a la llegada del SEM.

Resultados Se evaluaron 4.961 PCEH. Ajustando por sexo y edad, las intervenciones de testigos y primeros respondedores se asociaron Exposición Durante el año 2010 se implementaron regionalmente una se- con mayor supervivencia al alta hospitalaria. Ver resultados prinrie de iniciativas fomentadas por la American Heart Association cipales en tabla 1 y 2. Tabla 1. Cambios en la reanimación cardiopulmonar antes y después de la intervención Año 2010 % (IC95%) RCP + uso de DEA Sobrevida con estado neurológico favorable

14,1 (10,9 a 18,1) 7,1 (5,8 a 8,8)

Año 2013 % (IC95%) 23,1 (19,4 a 27,2) 9,7 (8,2 a 11,4)

p <0,01 0,02

RCP: resucitación cardiopulmonar DEA: desfibrilador externo automático

Tabla 2. Supervivencia según quien realizó la reanimación cardiopulmonar para todo el período de estudio Reanimación realizada por

Supervivencia % (IC95%)

15,2 (10,8 a 20,9) SEM 24,2 (20 a 29) Testigos y primeros respondedores (RCP + DEA) seguidos por SEM 25,2 (21,4 a 29,6) Testigo seguido por primer respondedor (RCP + DEA) luego SEM 33,6 (25,5 a 42,9) Testigo (RCP +DEA) seguida por SEM SEM: sistema de emergencias médicas RCP: resucitación cardiopulmonar DEA: desfibrilador externo automático

Conclusiones La implementación de políticas educativas comunitarias e institucionales en RCP incrementa el número de PCEH que reciben RCP

OR (IC95%) 1,7 (1,06 a 2,71) 1,77 (1,13 a 2,77) 3,12 (1,78 a 5,46)

más desfibrilación precoz, lo cual se ve reflejado en mejores tasas de supervivencia hospitalaria con resultados neurológicos favorables. Fuente de financiación: Proyecto HeartRescue de Medtronic Foundation.

Comentario Diferentes estudios publicados han mostrado resultados similares al aquí resumido. Uno de los más importantes comparó los resultados de los PCEH en diez ciudades de Estados Unidos y Canadá demostrando diferencias significativas en aquellas ciudades donde el nivel de entrenamiento comunitario e institucional era mejor; alcanzando porcentajes de sobrevida tan dispares como 7,7% en Alabama y 39,9% Seattle1. Un estudio realizado en Dinamarca también comparó los PCEH antes y después (2001 versus 2011) de la implementación de políticas públicas para mejorar el entrenamiento en RCP y el acceso público a los DEAs, triplicando la sobrevida de los PCEH2. Otro trabajo en una comunidad cerrada mostró similares hallazgos luego de la implementación de un programa de manejo de los PCEH, mostrando entre 2005 y 2014 una mejoría de la sobrevida con resultados neurológicos favorables del 15% versus 55%3.

En el PCR existe una dependencia estricta de los resultados acorde al tiempo transcurrido de paro, el inicio de la RCP y una desfibrilación precoz. La realidad de los SEM en las ciudades modernas, donde llegar en tiempo y forma a un PCR es muy dificultoso, hace vital entrenar al público general en RCP y utilización de DEA y contar con programas públicos de acceso a la desfibrilación precoz. Conclusiones del comentador La implementación de políticas educativas a nivel comunitario en RCP es útil y debe ir acompañada de programas que faciliten el acceso público a DEAs con el fin de incrementar el número de pacientes que reciben RCP más desfibrilación precoz para optimizar la supervivencia de individuos que sufren PCEH.

Diego Iglesias [ Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires diego.iglesias@hospitalitaliano.org.ar] Iglesias D. Mejoría en la supervivencia de los pacientes con paro cardiaco extra-hospitalario luego de políticas educativas en la comunidad en Carolina del Norte. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):45. Comentado de: Malta Hansen C, y col. Association of Bystander and First-Responder Intervention With Survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest in North Carolina, 2010-2013. JAMA. 2015;314(3):255-64. PMID: 26197186. Referencias

1. Nichol G, y col. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA. 2008;300(12):1423-1431. 2. Wissenberg M, y col. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2013;310(13):1377-1384. 3. Mauri R, y col. Better management of out-of-hospital cardiac arrest increases survival rate and improves neurological outcome in the Swiss Canton Ticino. Europace. 2016;18:398-404.

Abril / Junio 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Estudios Descriptivos

Objetivos Comparar los cambios temporales (supervivencia y resultados neurológicos) en la resucitación de paros cardiacos extra hospitalarios (PCEH) previo al arribo del sistema de emergencias médicas (SEM), antes y después de la implementación de estrategias de mejora de la atención de los paros por los testigos y primeros respondedores.

Influencia de la publicidad televisiva sobre el consumo de suplementos de testosterona Influence of television advertising on consumption of testosterone supplements

Estudios Descriptivos

Layton B y col. JAMA 2017; 317(11):1159-1166.

Objetivos Analizar la asociación entre la publicidad directa al consumidor (DTCA) de testosterona transmitida por televisión y la iniciación de análisis y/o tratamientos de suplementación hormonal.

nuevos estudios de testosterona en sangre; 2) la de iniciación de tratamientos con cualquier producto y/o marca (inyecciones en el consultorio, implantes, etc.), 3) la de iniciación de tratamientos sin la realización previa de un análisis.

Diseño Estudio ecológico que exploró entre 2009 y 2013 la asociación geográfica y temporal entre las mediciones mensuales de rating televisivo vinculado a anuncios publicitarios de concientización sobre posibilidad de tener niveles bajos de testosterona y/o de productos específicos para paliar dichos déficits; y la realización en varones mayores de 18 años de nuevos estudios hormonales y/o de iniciaciones de tratamientos con testosterona o productos vinculados, de acuerdo a los registros de sus Seguros de Salud.

Resultados Principales De 17.228.599 hombres asegurados en los 75 AMD, 1.007.990 (edad promedio 49,6 años) realizaron nuevos exámenes de testosterona en sangre y 283.317 (edad promedio 51,8 años) iniciaron suplementaciones de testosterona. La intensidad de la exposición varió temporal y geográficamente, registrándose la mayor en el sudeste del país. Antes de 2012 predominaron los anuncios de sensibilización respecto del descenso de la producción de testosterona vinculado con el envejecimiento; y, luego de esa fecha, los anuncios de productos de marcas específicas para la suplementación de dichos “descensos”. Asumiendo un comportamiento lineal de la asociación entre la intensidad de la exposición y los tres resultados evaluados, la tabla 1 resume las incidencias absolutas de los diferentes sucesos y el aumento promedio en la probabilidades de observar alguna conducta potencialmente condicionada por la publicidad televisiva, por cada unidad de aumento en la exposición.

Lugar 75 áreas de mercado determinadas (AMD) de Estados Unidos definidas por una exposición a una influencia televisiva similar. Medición de Resultados Principales Fueron medidas tres tasas de incidencia: 1) la de realización de

Tabla 1. Asociación entre la intensidad de la exposición publicitaria y la iniciación de análisis y/o tratamientos de reemplazo hormonal, con o sin estudios diagnóstico previos. Tasas absolutas por cada 10 mil hombres (IC 95%) De alguna determinación de testosterona De iniciación de tratamiento De iniciación sin pruebas previas

0,14 (0,01 a 0,19) 0,05 (0,03 a 0,08) 0,02 (0,01 a 0,03)

Aumento relativo por cada incremento de una unidad de exposición (IC 95%) 1,006 (1,004 a 1,008) 1,007 (1,004 a 1,010) 1,008 (1,002 a 1,013)

Cada unidad de exposición fue calculada a través del producto entre la fracción alcanzada de la audiencia blanco (estimada a través de encuestas y mediciones electrónicas) y la carga de la exposición en términos de cantidad de avisos emitidos por unidad de tiempo. Cada aumento de una unidad de exposición corresponde aproximadamente una visualización adicional de un aviso publicitario por hogar.

Conclusiones La exposición regional a publicidades directas transmitidas por la televisión se asoció a una mayor realización de pruebas de testosterona y de iniciación de tratamientos, con o sin análisis de referencia previos.

Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: Instituto Nacional del Envejecimiento, Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre y Universidad de Carolina del Norte/El Dr. Alexander es presidente de un comité asesor de la FDA y se desempeña como consultor.

Comentario El discurso publicitario es un canal de información para los ciudadanos que, de algún modo, contribuye a la construcción de imaginarios sociales, como el de la salud o del mismo cuerpo1. Por eso, es imprescindible analizar y reflexionar sobre su influencia, como es el caso de este estudio, que busca detectar el impacto del aumento de publicidades que apelan al ideal masculino del adulto fuerte, saludable y viril2. Los autores tomaron nota de que durante la última década se ha incrementado el uso de testosterona para contrarrestar los síntomas de la denominada andropausia, que suelen afectar rasgos asociados a la virilidad, produciendo pérdida de fuerza y masa muscular3, falta de deseo sexual y problemas para sostener la erección. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de estas suplementaciones, que solo están recomendadas para el tratamiento de algunas situaciones clínicas especificas como el hipogonadismo documentado, no han sido probadas4. Más aún, el uso de estas hormonas ha sido vinculado con un aumento de riesgo de eventos cardíacos y/o cere-brovasculares, y con el aumento de la velocidad de crecimiento de tumores de próstata5. Como resultado, no solo encon-

traron un vínculo entre ambas situaciones sino que también detectaron que tal promoción habría potenciado usos inapropiados de estas hormonas. Así, estos datos son un aporte para repensar los contenidos de publicidades y promociones de medicamentos en general. De hecho, existen normas y criterios éticos para promocionar productos vinculados a la salud6, siendo EE.UU. uno de los únicos países donde se permite la publicidad directa a los consumidores de medicamentos que requieren prescripción médica7, lo que actualmente esta tratando de ser frenado 8, 9. Conclusiones de la comentadora Este estudio representa una nueva prueba del poder de la publicidad para influenciar a las personas a que consuman medicamentos, incluso en forma inadecuada y para situaciones clínicas para las que no existe evidencia que los riesgos de consumirlos superen los beneficios. Estos resultados llaman a la reflexión sobre su promoción, ya que los medicamentos no son meras mercancías sino que responden a necesidades de salud pública, entendida esta como un bien social.

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volumen 20 nro. 2

Vanina Lombardi

[ AgenciaTSS. Universidad de San Martín vanina.lombardi@gmail.com ]

Lombardi V. Influencia de la publicidad televisiva sobre el consumo de suplementos de testosterona. Evid Act Pract Ambul 2017;20(2): 46-47. Comentado de: Layton B y col. Association Between Direct-to-Consumer Advertising and Testosterone Testing and Initiation in the United States, 2009-2013. JAMA 2017; 317/11:1159-66. PMID: 28324090. 1. Petracci M y col. Comunicación y salud en Argentina, Buenos Aires, La Crujía Ediciones. 2011. 2. Se pueden ver ejemplos de publicidades de testosterona televisadas en Los Estados Unidos en Health News Review: https://www.healthnewsreview.org/2017/03/testosteroneadvertising-maybe-not-the-safest-way-to-get-your-mojo-back/. Accedido en julio de 2017. 3. Biblioteca Nacional de Los Estados Unidos. MedlinePlus. Enciclopedia médica. https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000722.htm. Accedido en julio de 2017 4. Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA). Seguridad y disponibilidad de drogas. FDA Drug Safety Communication: FDA cautions about using testosterone products for low testosterone due to aging; requires labeling change to inform of possible increased risk of heart attack and stroke with use. https://www.fda.gov/Drugs/ DrugSafety/ucm436259.htm Accedido en julio de 2017. 5. Ídem 3. 6. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Promoción de medicamentos. Disponible en http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_cont ent&view=article&id=8236%3A2013-medicines-promotion&catid=4997%3Apromotion&Itemid=39823&lang=es. Accedido en julio de 2017. 7. Almasi E y col. What are the public health effects of direct-to-consumer drug advertising? PLoS Med. 2006;3(3):e145. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16563041 8. Organización mundial de la salud. Boletín. La publicidad directa al consumidor en la línea de fuego. http://www.who.int/bulletin/volumes/87/8/09-040809/es/ Accedido en julio de 2017. 9. American Medical Association. AMA calls for ban on DTC ads of prescription drugs and medical devices [press release]. November 17, 2015. https://www.ama-assn.org/content/ama-calls-ban-direct-consumer-advertising-prescription-drugs-and-medical-devices. Accedido en julio de 2017.

Abril / Junio 2017

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Estudios Descriptivos

Referencias

Revisión Sistemática

El Mini Mental State Examination no es la única prueba cognitiva útil para la detección de demencia Mini Mental State Examination is not the only cognitive test useful for detection of dementia Tsoi K, y cols. JAMA Internal Medicine 2015;175(9):1450-8.

Objetivos Evaluar la exactitud diagnóstica de diferentes pruebas cognitivas para la detección de la demencia mediante una revisión sistemática de la literatura. Fuentes de datos y selección de estudios MEDLINE, EMBASE, PsychoINFO, Google Scholar (hasta septiembre 2014) y listado de referencias de los artículos incluidos. Se incluyeron estudios enfocados en la identificación de pacientes con demencia asociada a la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular o enfermedad de Parkinson en cualquier contexto (clínico o comunitario), que reportaran la sensibilidad y especificidad de las pruebas de tamizaje evaluadas (aquellas con tiempo de administración igual o inferior a 20 minutos) y que usaran criterios estándar para el diagnóstico de demencia. Se excluyeron artículos en idiomas diferentes al

inglés, estudios referentes a pruebas que no sumaran más de cuatro referencias o estudios en pacientes con discapacidad visual. Extracción de datos Dos autores evaluaron de manera independiente las referencias, seleccionando los estudios elegibles y haciendo la posterior extracción de datos por medio de un formato preestablecido. Se evaluó el riesgo de sesgo de cada estudio por medio del instrumento QUADAS-2, presentando como resumen el porcentaje de alto riesgo de sesgo. Asimismo, se diseñó una escala de ocho puntos para expresar cuantitativamente la calidad general de los estudios para cada prueba evaluada. Para el análisis de datos se usó el procedimiento METANDI y MIDAS en STATA 11, ajustando un modelo bivariado de efectos aleatorios. La heterogeneidad fue evaluada por medio del estadístico I2.

Resultados principales. Tabla 1. Meta-análisis de la exactitud diagnóstica de las cinco principales pruebas de tamizaje de demencia. Prueba de tamizaje ACE-R Mini-Cog MoCA GPCOG MMSE

Número de estudios incluidos 13 9 20 5 108

Sensibilidad agrupada (IC 95%) 0,92 (0,90 a 0,94) 0,91 (0,80 a 0,96) 0,91 (0,84 a 0,95) 0,92 (0,81 a 0,97) 0,81 (0,78 a 0,84)

Especificidad agrupada (IC 95%) 0,89 (0,84 a 0,93) 0,86 (0,74 a 0,93) 0,81 (0,71 a 0,88) 0,87 (0,83 a 0,90) 0,89 (0,87 a 0.91)

Mediana de la calidad de los estudios (Rango) 7 (6 a 8) 7 (5 a 8) 8 (4 a 8) 7,5 (4 a 8) 7 (3 a 8)

ACE-R: Addenbrooke’s Cognitive Examination Revised. MoCA: Montreal Cognitive Assessment. GPCOG: General Practitioner Assessment of Cognition. MMSE: Mini-Mental State Examination.

Conclusiones Además del MMSE, existen otras pruebas con similar capacidad diagnóstica para la detección de demencia. El Mini-Cog y el ACE-R son las mejores alternativas para el tamizaje de de-

mencia, y el MOCA es la mejor alternativa para la detección del deterioro cognitivo leve (DCL). Fuente de financiamiento: no referida.

Comentario La revisión de Tsoi y colaboradores resume la evidencia de un controvertido tópico como es el tamizaje de demencia en población adulta mayor. Las cifras de demencia han aumentado considerablemente con la esperanza de vida, y si bien no se cuenta en la actualidad con tratamientos que “curen” la enfermedad, un diagnóstico oportuno puede traer beneficios personales y sociales de importancia para los adultos con esta condición. La revisión de Tsoi se ha desarrollado bajo las metodologías estándar para revisiones sistemáticas. Sin embargo es necesario enfatizar que al tratarse de una revisión enfocada en la exactitud diagnóstica de pruebas (sensibilidad y especificidad), muchas de los métodos desarrollados para las clásicas revisiones de intervenciones (enfocadas en la efectividad y seguridad de una intervención) no son aplicables en éste contexto. Un ejemplo claro de este punto es la evaluación de la heterogeneidad que los autores presentan como parte de los análisis estadísticos de la revisión. Si bien el estadístico I2 ha sido usado en extenso para la representación de la heterogeneidad, éste no es recomendado para representar la variabilidad en el escenario diagnóstico1. De igual manera, en demencia se han identificado diferentes fuentes de heterogeneidad que no deben ser ignoradas en el escenario diagnóstico, tales como los puntos de corte, el es-

cenario de evaluación, los antecedentes de los pacientes, el tipo de demencia a detectar, el estándar de referencia empleado, la calidad de los estudios, la educación y el género, entre otros2. Los autores de la revisión presentan estimaciones agrupadas de la exactitud diagnóstica por prueba evaluada, las cuales ignoran la variabilidad descrita. Más aún, dichas cifras son poco informativas cuando no se identifica un determinado punto de corte para reportar la exactitud diagnóstica, lo cual está ausente en esta revisión. En la actualidad la Colaboración Cochrane se encuentra desarrollando una serie de revisiones de pruebas diagnósticas en demencia, las cuales cubren un amplio rango de instrumentos3-6. Estas revisiones han seguido los estándares más recientes respecto al desarrollo de revisiones sistemáticas de exactitud diagnóstica y permiten resolver las limitaciones que éste tipo de publicaciones presentan en su desarrollo. Conclusiones del comentador La presente revisión nos muestra la amplitud de la evidencia respecto a las pruebas cognitivas breves en la detección de demencia, pero falla en proporcionar información válida y útil acerca de las propiedades diagnósticas de cada una de las pruebas cognitivas evaluadas.

Ingrid Arevalo-Rodriguez [ Universidad Tecnológica Equinoccial. Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. Centro Colaborador Cochrane de Ecuador inarev7@yahoo.com ] Arevalo-Rodriguez A. El Mini Mental State Examination no es la única prueba cognitiva útil para la detección de demencia. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):48. Comentado de: Tsoi KK, y col. Cognitive Tests to Detect Dementia: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine 2015;175(9):1450-8. PMID: 26052687. Referencias

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volumen 20 nro. 2

Valor predictivo de los criterios de Beers y los criterios STOPP para detectar eventos adversos a medicamentos, consultas a emergencias y hospitalizaciones

Predictive value of the Beers criteria and the STOPP criteria for adverse drug events, emergency consultations and hospitalizations Brown JD, y col. J Am Geriatr Soc. 2016;64:22-30.

Objetivos Comparar el valor predictivo de los criterios de Beers 2003 y 2012 y los STOPP 2008 para detectar efectos adversos a medicamentos (EAM), consultas a emergencias (CE) y hospitalizaciones.

siderarse exclusivas de los pacientes mayores. Estos criterios tienen en cuenta las drogas que por sí solas en la población mayor son MPI, por interacción droga-enfermedad y condiciones clínicas en las cuales los medicamentos son potencialmente inadecuados.

Diseño, lugar y tiempo Estudio de Cohorte retrospectivo. Se relevaron registros de bases de datos secundarias de personas mayores de 65 años con al menos nueve meses de cobertura médica y farmacéutica, provenientes de 80 organizaciones de salud de los EE.UU., entre el año 2006 y 2009. El seguimiento fue hasta la ocurrencia de un evento o hasta el final del estudio.

Resultados Se evaluaron 175.581 historias clínicas de pacientes mayores de 65 años que estuvieron al menos nueve meses de cobertura médica y farmacéutica, con un seguimiento medio de dos años (12 a 36 meses). Del total, 41,6% (n=72.493) presentó MPI de algunos de los tres sets de criterios; mientras que 19,7% presentó MPI en las tres herramientas. Comparativamente, los criterios Beers 2012 detectaron el 34,2%, Beers 2003 el 32,2% y los criterios STOPP el 27,6% de MPI. En la tabla 1 se resume la distribución de los MPI según cada set de criterios, y en la tabla 2, los resultados principales.Los criterios de Beers 2012 tuvieron mayor sensibilidad (61,2 a 71,2 %) y menor especificidad (42 a 70,1%), los STOPP tuvieron menor sensibilidad (53,8% a 64,7%) pero mayor especificidad (47,8% a 78,1%) para los eventos adversos.

Prueba de estudio Se utilizaron herramientas para detectar la medicación potencialmente inadecuada (MPI). Se utilizaron los criterios de Beers 2003 y 2012 y los criterios de STOPP 2008. Se aplicaron a las historias clínicas de pacientes en las bases de datos relevadas. Se excluyeron las duplicaciones de medicamentos por no con-

Tabla 1. Distribución de los medicamentos potencialmente inapropiados detectados según criterios Beers 2003 y 2012 y los criterios STOPP. Set de Criterios

Beers 2012

Beers 2003

-IRSS y antipsicóticos asociados a hiponatremia por SIHAD (16,2%) -Benzodiazepinas (11,3%) -Relajantes musculares (6,6%) -Hipnóticos no benzodiazepínicos (5,8%) -AINE (5,4%)

Grupos de medicamentos (proporción)

-Anticolinérgicos y antihistamínicos (19,4%) -IRSS (10,5%) -Benzodiazepinas (11,2%) -Relajantes musculares (7,4%) -AINE (5,1%)

STOPP -AINE (16,2%) -Opioides (4,8%) -Betabloqueantes (4,7%) -Corticoides (3,8%) -Antihistamínicos de 1ra generación (3,8%)

IRSS: Inhibidor de recaptación selectiva de serotonina. SIHAD: Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Tabla 2. Resultados de ocurrencia de eventos según criterios Beers 2003, 2012 y STOPP. Tipo de evento Eventos adversos a medicamentos (EAM) Consultas a emergencias (CE) Hospitalizaciones

Beers 2012 HR (IC 95%) 2,51 (2,33 a 2,7) 2,21 (2,16 a 2,25) 2,25 (2,20 a 2,30)

Beers 2003 HR (IC 95%) 2,65 (2,46 a 2,85) 2,29 (2,25 a 2,34) 2,31 (2,26 a 2,37)

STOPP HR (IC 95%) 2,89 (2,68 a 3,12) 2,66 (2,60 a 2,72) 2,80 (2,74 a 2,87)

HR: Hazard ratio. IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Comentario El paciente mayor es especialmente vulnerable a la prescripción inadecuada (PI) de medicamentos por muchas razones, entre las que se encuentran los cambios fisiológicos asociados a la edad, la polimedicación, la atención por múltiples especialistas y en dife-rentes niveles asistenciales, y algunas características de la interacción con el paciente en el momento de la prescripción1. Por estos motivos, suele excluirse a la población de edad avanzada de la mayoría de los estudios sobre eficacia y seguridad de los medicamentos2,3. Sabemos que los pacientes ancianos tienen cuatro veces más riesgo de internación por EAM en comparación con pacientes más jóvenes (17 % vs 4,1%), y que el 88 % de estas hospitalizaciones pueden ser prevenibles4. La PI y el inadecuado monitoreo son los motivos más frecuentes de los EAM prevenibles en estos pacientes5. Por todo ello en las últimas dos décadas ha habido un creciente interés en la búsqueda de modalidades más objetivas para la detección de la prescripción potencialmente inadecuada (PPI). En los EE.UU. se desarrollaron los criterios de Beers, que se actualizaron en 2012 y 2015. Estos fueron adoptados por la Sociedad Americana de Geriatría y actualmente son ampliamente utilizados6. En Europa, los más utilizados son los criterios STOPPSTART, desarrollados en Irlanda en 2008 y actualizados en 20147. Trabajos realizados en Europa compararon los criterios STOPP 2008 con los Beers 2003 y observaron que los EAM potencialAbril / Junio 2017

mente evitables se debieron a medicamentos detectados por los criterios STOPP en el 67,7% de los casos, frente a solo el 28,5% de los casos señalados por los criterios de Beers. Las PPI detectadas por los criterios STOPP multiplicaban por 1,85 el riesgo de presentar un EAM, algo que no sucedía con los criterios de Beers8. Utilizando los criterios STOPP, Cahir et al. encontraron que los pacientes con dos o más PPI tuvieron dos veces más riesgo de presentar EAM y de acudir al servicio de urgencias9. Este es el primer trabajo que compara estos criterios en los EE.UU. para detectar asociación de riesgo entre MPI y estos eventos (EAM, CE y hospitalización por todas las causas), encontrándose un aumento del riesgo entre dos a tres veces entre quienes presentan estos criterios y quienes no los presentan. Es un estudio de cohorte retrospectivo bien diseñado donde se cuidó la relación temporal entre la detección de MPI y los eventos. Los distintos criterios utilizados detectaron MPI entre el 27 y el 34%. Los STOPP fueron más sensibles para detectar AINES y opiáceos, lo que podría explicar que sean más específicos para detectar los eventos evaluados. Los Beers fueron más sensibles para detectar psicofármacos (inhibidores de recaptación selectiva de serotonina, antipsicóticos y benzodiacepinas). La combinación de ambos criterios aumentó la sensibilidad y especificidad para la detección de eventos. Se debe tener en cuenta que las CE y las internaciones fueron Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

por todas las causas y no solamente por EAM. En los trabajos donde las internaciones son por EAM en adultos mayores, como el pu-blicados por Budnitz y col., se vio que los medicamentos más implicados eran los antagonistas de la vitamina k (33,3%), la insulina (13,3%), los antiplaquetarios (13,3%), los hipoglucemiantes orales (10,7%), los opiáceos (5%) y los antibióticos (4%); siendo responsables del 76% de las internaciones. La detección de MPI por los criterios Beers 2003 fue responsable del 1,2% de las internaciones, de las cuales el 50% involucró a la digoxina10. Las últimas versiones de Beers y STOPP podrían aumentar su sensibilidad. Debemos considerar que estas herramientas no tienen en cuenta

las interacciones medicamentosas y el monitoreo de medicamentos de alto riesgo, situaciones frecuentemente implicadas en las internaciones por EAM. Conclusiones del comentador Como podemos ver estas herramientas son útiles ya que son objetivas y fáciles de aplicar, pero no reemplazan el juicio clínico. Sirven como una guía para la prescripción racional de medicamentos donde es clave también tener en cuenta la expectativa de vida, el tiempo hasta el beneficio del fármaco, las metas de cuidado y las preferencias del paciente.

Cristian Gallo [ Sección Medicina domiciliaria, Servicio Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires cristian.gallo@hospitalitaliano.org.ar ] Bruno Boietti [ Área de Investigación en medicina interna, Servicio Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires ] Gallo C, y Boietti B. Valor predictivo de los criterios de Beers y los criterios STOPP para detectar eventos adversos a medicamentos, consultas a emergencias y hospitalizaciones. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):49-50. Comentado de: Brown JD. Predictive Validity of the Beers and Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropriate Prescriptions (STOPP) Criteria to Detect Adverse Drug Events, Hospitalizations, and Emergency Department Visits in the United States. J Am Geriatr Soc. 2016;64:22-30. PMID: 26782849. Referencias

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La auto-toma de la prueba de HPV ofrecida por agentes de salud cuadruplica el tamizaje del cáncer cervicouterino The self-collection of HPV DNA testing offered by community health workers quadruples the cervical cancer screening Arrosi y col. Lancet Glob Health 2015;3:85–94.

Objetivos Evaluar si la auto-toma de la prueba de virus del papiloma humano (sigla en inglés, HPV) logra incrementar la cobertura del tamizaje. Diseño y lugar Ensayo clínico aleatorizado en conglomerados (“cluster”) de base poblacional (estudio EMA) realizado en Jujuy, Argentina, del 1/7/2012 al 31/12/2012. Pacientes e intervención Se incluyeron mujeres mayores de 30 años visitadas por agentes sanitarios provinciales. Se excluyeron mujeres con prueba de HPV realizada en el último año, histerectomizadas, embarazadas, incapaces o con antecedentes de patología en el cuello uterino. Las pacientes fueron aleatorizadas a un grupo control, siendo invitadas a asistir a los centros de salud donde un profesional les tomaría de forma gratuita la prueba de HPV, o al

grupo intervención, en cuyo caso podían elegir entre tomar ellas mismas la muestra o asistir al centro de salud. Medición de resultados principales El resultado primario fue el número de mujeres que realizaron la prueba de HPV dentro de los seis meses posteriores a la visita inicial. El análisis fue por intención de tratar. En forma secundaria se evaluó la aceptabilidad de la auto-toma, la positividad de la prueba, el diagnostico de CIN2+ y el tratamiento en cada grupo hasta el 31/12/2013. Resultados Participaron 191 agentes sanitarios que visitaron a 7.650 mujeres: 1.379 fueron excluidas, más del 95% aceptó participar. Se incluyeron 3.049 mujeres en el grupo intervención (86% acepto realizarse la auto-toma) y 2.964 en el grupo control (ver figura 1). Del total de mujeres incluidas, 71% no tenían tamizaje realizado en los cuatro años previos.

Figura 1. Diagrama de flujo de pacientes

El 86% de las mujeres del grupo intervención tuvo una prueba de HPV realizada en los seis meses posteriores a la visita del agente sanitario (96% por auto-toma) comparado con el 20% del grupo control (ver tabla 1).

La aceptabilidad de la auto-toma fue del 96%, la cual no fue influenciada por el sexo del agente sanitario ni por el ámbito rural o urbano. El 1,3% de muestras de auto-toma no se analizó.

Tabla 1. Número de mujeres que realizaron la prueba de HPV dentro de los seis meses posteriores a la visita inicial. Mujeres Todas Sin Pap en los últimos cuatro años Con Pap en los últimos cuatro años

Grupo intervención 2.618/3.049 (86%) 1.874/2.160 (87%) 771/889 (87%)

Grupo control 599/2.964 (20%) 336/2126 (16%) 336/838 (40%)

RR (IC95%) 4,02 (3,44 a 4,71) 4,98 (4,12 a 6,02) 2,76 (2,39 a 3,20)

RR: riesgo relativo. IC 95%: intervalo de confianza del 95%. Pap: Papanicolau. Abril / Junio 2017

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Conclusión La auto-toma de la prueba del VPH es una estrategia efectiva: cuadriplicó la cobertura con pocos inconvenientes logísticos y puede ser ofrecida por hombres. A pesar de no tener contacto inicial con un profesional, el 88% de las mujeres con resultados positivos para la prueba realizó colposcopia y el 85% recibió tratamiento comparado con un 70% de tratamientos mediante tamizaje con Papanicolaou (Pap). La tasa de detección de CIN 2+ fue in-

ferior cuando la prueba fue realizada mediante autotoma versus toma por profesional, pero el aumento en la cobertura permitió detectar cinco veces más casos de CIN2+. Existen barreras en el acceso a la salud que no son sorteadas con la consejería ni con la disponibilidad gratuita de los métodos de rastreo. Los cambios tecnológicos deben asociarse a innovaciones sociales para que su implementación sea exitosa.

Comentario Este estudio evaluó el desempeño de la modalidad auto-toma de la prueba de HPV en un contexto real, analizando aceptabilidad, cobertura, referencia a centros de diagnóstico y acceso al tratamiento. Si bien la tasa de detección de CIN 2+ es menor cuando la propia mujer es quien toma la muestra, la modalidad auto-toma permitió aumentar cuatro veces la cobertura y así diagnosticar cinco veces más lesiones precursoras respecto del tamizaje en centros asistenciales. En el contexto de nuestro país la auto-toma aumentaría la derivación a colposcopia ya que no cuenta con la posibilidad de realizar el “triage” mediante citología que se hace cuando la prueba de VPH es tomada por un profesional (en este caso se hace toma conjunta, se leen los Paps de las mujeres HPV+ y se

derivan solamente mujeres HPV+ con alteraciones citológicas). Este estudio nos muestra que las innovaciones tecnológicas por si solas no son efectivas si no se acompañan de cambios estratégicos. Conclusiones del comentador Existen barreras en el acceso al tamizaje en centros de salud que no son superadas con la consejería específica. El rol del agente sanitario es fundamental para el éxito de la modalidad auto-toma y debe coordinarse con otros puntos clave como el transporte de muestras y referencia de las mujeres a diagnostico y tratamiento.

María Florencia Marcos [ Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires florencia.marcos@hospitalitaliano.org.ar ] Marcos MF. La auto-toma de la prueba de HPV ofrecida por agentes de salud cuadruplica el tamizaje del cáncer cervicouterino. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):51-52. Comentado de: Arrossi S, y col. Effect of self-collection of HPV DNA offered by community health workers at home visits on uptake of screening for cervical cancer (the EMA study): a population-based cluster-randomised trial. Lancet Glob Health. 2015;3(2):e85-94. PMID: 25617202. Referencias

1. Winer RL, y col. Assessing Acceptability of Self-Sampling Kits, Prevalence, and Risk Factors for Human Papillomavirus Infection in American Indian Women. J Community Health. 2016 Apr 5. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27048284. 2. Smith M, y col. Impact of HPV sample self-collection for underscreened women in the renewed Cervical Screening Program. Med J Aust. 2016 Mar 21;204(5):194. 3. Racey CS, y col. Self-collected HPV testing improves participation in cervical cancer screening: a systematic review and meta-analysis. Can J Public Health. 2013 Feb 11;104(2):e159-66. 4. Zhao FH, y col. Pooled analysis of a self-sampling HPV DNA Test as a cervical cancer primary screening method. J Natl Cancer Inst. 2012 Feb 8;104(3):178-88. 5. Arbyn M, y col. Accuracy of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2014 Feb;15(2):172-83. 6. Snijders PJ, y col. High-risk HPV testing on self-sampled versus clinician-collected specimens: a review on the clinical accuracy and impact on population attendance in cervical cancer screening. Int J Cancer. 2013 May 15;132(10):2223-36.

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volumen 20 nro. 2

Estimación del sobrediagnóstico de cáncer mamario en el contexto de un programa de rastreo poblacional con mamografía en Dinamarca Estimation of breast cancer overdiagnosis in the context of a population screening program with mammography in Denmark

Jørgensen, K y col. Ann Intern Med. 2017;166:313-323.

Objetivos Determinar la asociación entre el tamizaje de cancer de mama y el tamaño de los tumores detectados, y estimar la magnitud de sobrediagnóstico (detección de tumores que no serán clínicamente relevantes) que podría conllevar esta estrategia. Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte realizado en Dinamarca entre 1980 y 2010 a través de datos anonimizados de todas las mujeres de 35 a 84 años, que para 2010 eran 1.420.701. Descripción de la prueba en estudio y la de referencia La prueba realizada fue la mamografía, que fue ofrecida bianualmente (con dos incidencias al inicio y una incidencia en el seguimiento) como tamizaje poblacional. Fueron usados datos del grupo danés de cáncer de mama y del registro danés de cáncer para determinar el tamaño del tumor. Los tumores fueron verificados histopatologicamente y fueron considerados no avanzados si eran de 20 mm o menores y avanzados si eran mayores de 20mm. Medición de resultados principales La incidencia de los tumores no avanzados en presencia de un tamizaje eficaz, debería reducir la incidencia de los tumores mayores a 20 mm, que son considerados avanzados porque equivalen al nivel T2 en el sistema de clasificación TMN. Por eso, se midió la tendencia en la incidencia de cánceres de mama avanzados y no avanzados en mujeres tamizadas y no tamizadas, a través de dos enfoques para estimar la magnitud del sobrediagnóstico: 1) incidencia total de tumores en mujeres de 50 a 84 años; 2) incidencia de tumores no avanzados en mujeres de 35 a 49 años, 50 a 69 años y 70 a 84 años. Se utilizó la regresión de Poisson para analizar la tendencia de dicha incidencia en diferentes edades, estratificándola por área tamizada y no tamizada. Se comparó la tasa de incidencia para tumores avanzados

y no avanzados en áreas tamizadas y no tamizadas, y se calculó el cambio porcentual anual antes y después del tamizaje. En el análisis de mujeres de 50 a 69 años de edad en las áreas no tamizadas, se monitoreó la información para tumores no avanzados en 2007, cuando comenzó el tamizaje a nivel nacional. La tasa de incidencia, las razones de tasas de incidencias y las diferencias de tasas de incidencia se usaron para comparar las tasas antes y después del tamizaje en cada grupo de edad (35 a 49 años, 50 a 69 años y 70 a 84 años) en áreas tamizadas y no tamizadas. Resultados principales No se pudo asociar el tamizaje de cáncer de mama con una menor incidencia de tumores avanzados. La primera aproximación de análisis encontró que 271 tumores invasivos de cáncer de mama y 179 carcinomas ductales in situ (CDIS) fueron sobre diagnosticados en 2010, con una tasa de sobrediagnóstico de 24,4% incluyendo CDIS y de 14,7%, excluyéndolo. La segunda aproximación, limitada al análisis de tumores no invasores, documentó que 711 tumores invasores y 180 casos de CDIS fueron sobrediagnosticados en el mismo año, con una tasa de sobrediagnóstico de 48,3% incluyendo CDIS y de 38,6%, excluyéndolo. Conclusiones El tamizaje de cáncer de mama no estuvo asociado con una reducción en la incidencia de cáncer avanzado en Dinamarca. Es probable que uno de cada tres carcinomas ductales in situ y tumores invasivos diagnosticados en mujeres a quienes se les ofreció tamizaje representen sobrediagnostico, con un incremento de incidencia por sobrediagnóstio de 48,3%. Fuente de financiamiento: Los autores no reportaron conflictos de interés y trabajan para el Centro Cochrane Nórdico en Dinamarca, la Universidad de Oslo y el Instituto Noruego de Salud Pública.

Comentario Este estudio documentó que en Dinamarca la implementación de tamizaje poblacional de cáncer de mama por un tiempo prolongado no redujo la incidencia de tumores avanzados y, por el contrario, incrementó la incidencia de tumores no avanzados y CDIS, no conduciendo a cambios en la mortalidad por cáncer de mama o al uso de tratamientos invasivos para su manejo. El aumento relativo de sobrediagnostico fue estimado en 24,4%, más alto que el de estudios europeos previos, que habían calculado tasas menores, pero con seguimientos menos prolongados1. Como ya describió previamente el grupo Cochrane, el tamizaje poblacional con mamografía detecta muchos tumores pequeños que no serán clínicamente relevantes (sobrediagnóstico). Estas

lesiones sobrediagnosticadas serán innecesariamente tratadas con cirugía, quimioterapia y radiación, lo que podría exponer a las mujeres a los riesgos de una terapia innecesaria, sin que experimenten beneficios2. Conclusiones de los comentadores Es importante que los decisores de políticas públicas, los profesionales sanitarios y los usuarios de los sistemas de salud estén al tanto de los riesgos y los beneficios de cualquier medida poblacional, lo que conducirá a que tomen decisiones informadas y a que disminuyan los posibles riesgos para la población.

María Sofía Cuba-Fuentes [Universidad Peruana Cayetano Heredia. maria.cuba@upch.pe] Carlos Albrecht Lezama [Universidad Nacional Mayor de San Marcos. albrechtcarlos@gmail.com] Cuba Fuentes M y Albrecht C. Estimación del sobrediagnóstico de cáncer mamario en el contexto de un programa de rastreo poblacional con mamografía en Dinamarca. Evid Act Pract Ambul 2017;20(2):53. Comentado de: Jørgensen, K y col. Breast Cancer Screening in Denmark A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis. Ann Intern Med. 2017;166:313-323. doi:10.7326/M16-0270. Referencias

1. Puliti D y col. Overdiagnosis in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review. Journal of Medicine Screening. 2012;(42-56). 2. Gøtzsche P y col. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;CD001877. PMID: 23737396.

Abril / Junio 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Indicar estatinas a personas con riesgo cardiovascular global de 7,5% a diez años es costo-efectivo en los EE.UU. Indicating statins for people with a global cardiovascular risk of 7,5% at ten years is cost-effective in the USA Pandya A y col. JAMA, 2015;314(2):142–150.

Objetivos Comparar la costo-efectividad de indicar las estatinas en prevención primaria según diferentes umbrales de riesgo cardiovascular global a diez años. (RCVG). Diseño Análisis de costo-efectividad a través de un modelo de microsimulación, incluyendo un horizonte temporal de toda la vida, una perspectiva social y una tasa de descuento del 3% para los costos y los resultados en salud. Las fuentes de datos principales para los parámetros del modelo incluyeron encuestas nacionales de salud y nutrición y grandes ensayos clínicos o meta-análisis para los efectos de las estatinas. Lugar y pacientes Estados Unidos. Simulación de individuos de entre 40 y 75 años de características representativas del país. Intervenciones Estatinas en prevención primaria según diferentes umbrales de RCUG a diez años: desde no indicar estatinas en prevención

primaria hasta indicarlas a todos los pacientes. Medición de costos y resultados principales Se tomó en cuenta el costo de las estatinas, los costos en salud que ocasiona evaluar el RCVG, tanto en costos directos (ej. estudios de laboratorio), como indirectos (ej. horas de trabajo perdidas por los pacientes, costo del viaje a la consulta), el costo de los diferentes eventos cardiovasculares (ej. infarto, ictus) y los efectos adversos del tratamiento (ej. rabdomiolisis). Los beneficios se midieron en años de vida ajustados por la calidad (AVAC o QALY) Además, se ajustó de acuerdo a los datos publicados sobre la adherencia al tratamiento. Resultados principales Los resultados principales se describen en la Tabla 1. Los resultados fueron altamente sensibles al precio de las estatinas, el grado de molestia que genera a los individuos tomar un comprimido diario y el riesgo de inducir diabetes mellitus. Conclusiones

Tabla 1. Costo-efectividad de las estatinas según diferentes umbrales de riesgo cardiovascular global. Umbral de RCVG a 10 años ≥ 20% ≥ 10% ≥ 7,5% ≥ 3% ≥ 1%

Costo en dólares de EE.UU. 21.898 22.455 22.696 23.406 23.952

RCEI‡ Dominio extendido* 30.000/QALY 37.000/QALY 140.000/QALY Fuertemente dominada#

RCVG: riesgo cardiovascular global. RCEI: razón de costo-efectividad incremental. ‡ La RCEI se interpreta como el costo adicional que se debe invertir para obtener un QALY adicional.* Hay otras opciones más efectivas pero de peor costo-efectividad. # Hay otras opciones más efectivas y de menor costo.

En adultos estadounidenses de 45 a 75 años, el umbral de RCVG a diez años mayor o igual a 7,5% presenta una costo-efectividad aceptable para la indicación de estatinas, más claro al umbral mayor o igual a 10% y dominante con riesgo mayor o igual a

20%. El umbral era sensible a las preferencias del paciente para tomar una medicación diaria, cambios en el precio de estatina, y el riesgo de diabetes inducida por estatinas.

Comentario Al ser este un estudio de microsimulación, los resultados que arroja son tan robustos como las fuentes de donde se extrajeron o las asunciones que se tomaron. La pregunta que se debe plantear es si los resultados de dichas fuentes estadounidenses son extrapolables a la población de nuestro país. Si bien esto es difícil de corroborar, ya que no contamos con datos tan exactos, la transferabilidad de los estudios de costo-efectividad siempre es limitada en ámbitos sanitarios y de países tan distintos. Aunque el estudio muestra que la administración de estatinas es costo-efectiva en su medio para los valores umbrales de RCVG a 10 años propuestos por las guías de los EE.UU.1 y el Reino Unido2 (7,5% y 10% respectivamente), descono-

cemos el punto de corte en nuestro medio y las guías americanas podrían sobreestimar el riesgo3. Estas consideraciones dan cuenta de las escasas herramientas con las que se cuenta para la toma de decisiones políticas en salud, desde datos poblacionales fidedignos, hasta saber cuánto es la voluntad de pago por QALY en cada región. Conclusiones del comentador En la práctica clínica cotidiana, la decisión de la medicación con estatinas debe ser individualizada, teniendo en cuenta las preferencias de cada paciente en el marco de la toma de decisiones compartidas.

Nahuel A. Orcaizaguirre. [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. nahuel.orcaizaguirre@hospitalitaliano.org.ar ] Orcaizaguirre NA. Indicar estatinas a personas con riesgo cardiovascular global de 7,5% a diez años es costo-efectivo en EE.UU. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):54. Comentado de: Pandya A y col. Cost-effectiveness of 10-Year Risk Thresholds for Initiation of Statin Therapy for Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JAMA. 2015;314(2):142-150. PMID: 26172894. Referencias bibliográficas

1. Stone NJ, y col. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25)(suppl 2):S1–S45 2. NICE. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease (CG181). 2014 Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg181 3. McCarthy M. Use of controversial ACC/AHA guidelines for statin therapy is supported by US studies. BMJ. 2015 Jul 19;351:h3902. doi: 10.1136/bmj.h3902.

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volumen 20 nro. 2

Empleo de benzodiacepinas y riesgo de demencia o deterioro cognitivo Benzodiazepine use and risk of incident dementia or cognitive decline Gray SL. y col. BMJ 2016;352:1-9.

Objetivos Determinar si el uso acumulado de benzodiacepinas está asociado con un mayor riesgo de demencia o una más rápida declinación cognitiva. Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte prospectivo realizado en Seattle, Estados Unidos, en un sistema de salud integrado sobre pacientes ≥ de 65 años, sin demencia. Los participantes se reclutaron desde 1994 hasta 2004; fueron evaluados al inicio del estudio y posteriormente cada dos años, por un total de siete años, para determinar la función cognitiva y recoger las características demográficas, la historia médica y el estado de salud. Se analizaron los participantes que tenían al menos diez años de afiliación al sistema de salud para asegurar datos suficientes sobre la exposición a las BDZ a largo plazo. Para la detección de demencia y enfermedad de Alzheimer, se utilizó un instrumento de cribado de capacidades cognitivas (Cognitive Abilities Screening Instrument [CASI])1. Lo mismo se utilizó para evaluar la trayectoria cognitiva. El diagnóstico de demencia y de enfermedad de Alzheimer se hicieron con los criterios diagnósticos estándar. Evaluación de la exposición a las benzodiacepinas La exposición a las benzodiacepinas se definió a partir de datos computarizados de farmacia. Para crear las medidas de

exposición, se calculó una dosis diaria estandarizada (DDE) dividiendo el producto total consumido por la dosis mínima efectiva por día que se recomienda en adultos mayores. Para cada participante se calcularon las dosis totales estandarizadas (DTE) que consistieron en las DDE suministradas durante un período de diez años. El año previo al inicio del estudio fue excluido debido a su posible uso para los síntomas prodrómicos de demencia. El uso acumulativo de benzodiacepinas se clasificó en 1 a 30, 31 a 120, o ≥121 DTE basados en la distribución de la exposición. Resultados Se incluyeron 3.434 participantes en el análisis, que correspondieron a 25.019 personas-año de seguimiento, con una media de 7,3 (DE 4,8) años. La mediana de edad fue 74,4 (rango intercuartilo 70 a 80). Las benzodiacepinas utilizadas con mayor frecuencia fueron temazepam, diazepam, clonazepam, triazolam, y lorazepam, que en conjunto representaron el 83% de la exposición a este grupo de fármacos. Dentro de la categoría más alta de DTE de benzodiacepinas (≥121 DTE), el nivel medio de utilización fue de 375 DTE (equivalente a un poco más de un año de uso diario). Un total de 797 pacientes (23,2%) desarrollaron demencia durante el seguimiento, de los cuales 637 (79,9%) presentaron enfermedad de Alzheimer. Ver tabla 1.

Tabla 1. Riesgo de desarrollar demencia y enfermedad de Alzheimer para cada nivel de exposición acumulada de benzodiacepinas comparado con el no uso. DTE± 1 a 30 HR* (IC 95%) Demencia Enfermedad de Alzheimer

1,25 (1,03 a 1,51) 1,27 (1,03 a 1,57)

DTE± 31 a 120 HR* (IC 95%) 1,31 (1 a 1,71) 1,16 (0,84 a 1,60)

DTE± ≥121 HR* (IC 95%) 1,07 (0,82 a 1,39) 0,95 (0,71 a 1,27)

±DTE: Dosis total estandarizada *Hazard ratio ajustado por edad, sexo, nivel educativo, hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, accidentes cerebrovasculares, cardiopatía coronaria, índice de masa corporal, ejercicio regular, autopercepción de la salud, y síntomas de depresión.

Conclusión El riesgo de demencia es ligeramente mayor en personas con mínima exposición a benzodiacepinas pero no con los mayores

niveles de exposición. Estos resultados no avalan una asociación causal entre la utilización de benzodiacepinas y el desarrollo de demencia.

Comentario Las benzodiacepinas se asocian con muchos efectos nocivos: caídas, fracturas, accidentes de tránsito, y delirium. Debido a estos riesgos, las benzodiacepinas no están recomendadas para el tratamiento del insomnio, agitación o delirio en los adultos mayores, y se recomienda que en caso de utilizarlas, sea por corto tiempo2. No obstante, el uso de benzodiacepinas aumenta con la edad y los adultos mayores las utilizan por largo tiempo1. Se ha tratado de encontrar una relación causal entre el uso de benzodiacepinas y el aumento de demencia. Es todo un desafío discernir si el uso de BDZ constituye un factor de riesgo

o simplemente es un confundidor dada su frecuente indicación para los síntomas neuropsiquiátricos como insomnio, ansiedad y depresión, que preceden la instalación del deterioro cognitivo. Conclusiones del comentador A pesar de que este estudio sugiere que el uso de benzodiacepinas no aumenta el riesgo de demencia o deterioro cognitivo en adultos mayores, se recomienda evitar igualmente su uso en esta población a fin de prevenir la aparición de efectos adversos bien documentados.

María Elena Guajardo [ Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires maria.guajardo@hospitalitaliano.org.ar ] Guajardo ME. Empleo de benzodiacepinas y riesgo de demencia o deterioro cognitivo. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):55. Comentado de: Gray SL, y col. Benzodiazepine use and risk of incident dementia or cognitive decline: prospective population based study. BMJ. 2016;352:i90. PMID: 26837813. Referencias bibliográficas

1. Teng EL, y col. The Cognitive Abilities Screening Instrument (CASI): a practical test for cross-cultural epidemiological studies of dementia. Int Psychogeriatr 1994;6:45-58. 2. Gallacher J, y col. Benzodiazepine use and risk of dementia: evidence from the Caerphilly Prospective Study (CaPS). J Epidemiol Community Health 2012;66:869-73. doi:10.1136/jech-2011-200314.

Abril / Junio 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

La hipertrigliceridemia leve a moderada parece incrementar también el riesgo de pancreatitis aguda Mild-to-moderate hypertrigliceridemia may increase the risk of acute pancreatitis Pedersen S, y col. JAMA. 2016;176(12):1834-42.

Objetivos Evaluar el riesgo de pancreatitis en la hipertrigliceridemia leve a moderada (177 a 885 mg/dl; 2 a 10 mmol/L). Diseño, lugar y pacientes Cohorte prospectiva en población danesa, basada en dos estudios, el Copenhagen General Population Study entre 20032015 y Copenhagen City Heart Study iniciado en 1976 a 1978. Se incluyeron 116.550 adultos de 47 a 66 años con mediciones plasmáticas de triglicéridos y fueron seguidos durante un promedio de 6,7 años, hasta la aparición de un evento, muerte, emigración o finalización del estudio. Fueron excluidos aquellos que habían presentado previamente pancreatitis (PA) o infarto de miocardio (IAM). Medición de resultados principales Se evaluó la incidencia de PA e IAM en 6 grupos de participantes estratificados de acuerdo a su nivel de triglicéridos sin ayuno previo (< 89; 89 a 176; 177 a 265; 266 a 353; 354 a 442 y ≥ 443 mg/dl). Para el análisis multivariable se utilizó un modelo de regresión de riesgo proporcional de Cox. Resultados principales Se encontró un aumento significativo en la incidencia de PA e IAM en los pacientes con valores de triglicéridos ≥ 89 mg/dl

comparados con aquellos con < 89 mg/dl. El riesgo de presentar PA fue directamente proporcional al valor de triglicéridos. Estos resultados continuaron siendo estadísticamente significativos luego de ajustar por las diferentes variables analizadas. Tabla 1. Riesgo de PA e IAM en individuos con triglicéridos elevados comparados con aquellos con niveles menores a 89 mg/dl Nivel de triglicéridos (mg/dl) sin ayuno 89 a 176 177 a 265 266 a 353 354 a 442 ≥ 443

Pancreatitis HR* (IC 95%)

IAM HR* (IC 95%)

1,6 (1 a 2,6) 2,3 (1,3 a 4) 2,9 (1,4 a 5,9) 3,9 (1,5 a 10) 8,7 (3,7 a 20)

1,6 (1,4 a 1,9) 2,2 (1,9 a 2,7) 3,5 (2,6 a 4,1) 2,8 (2 a 3,9) 3,4 (2,4 a 4,7)

*Hazard Ratio ajustado por: edad, sexo, educación, tabaquismo, hipertensión, uso de estatinas, diabetes, IMC, consumo de alcohol y litiasis biliar.

Conclusión La hipertrigliceridemia leve a moderada, evaluada sin ayuno previo, está asociada con mayor riesgo de presentar PA e IAM en la población general. Fuente de financiamiento: Herlev and Gentofte Hospital and Copenhagen University Hospital.

Comentario La PA es una patología prevalente y potencialmente fatal, las causas más frecuentes son la litiasis biliar y el alcohol, seguidas de la hipertrigliceridemia (1 a 4%). Si bien la hipertrigliceridemia severa es una causa establecida de PA todavía no hay consenso sobre el valor de triglicéridos por encima del cual el riesgo está incrementado. Las guías del Colegio Americano de Gastroenterología1 y la Sociedad Americana de Endocrinología2 determinan que el punto de corte debería ser 1000 mg/dl, la Sociedad Europea de Cardiología3 lo establece en 885 mg/dl y el ATP III4 en 500 mg/dl. Estos valores surgen de publicaciones en pacientes de alto riesgo. Debido a que el riesgo en la población general no está establecido y ante la falta de consenso en el punto de corte los autores quisieron evaluar si la hipertrigliceridemia levemoderada también está asociada a un mayor riesgo de presentar PA. Los resultados corroboraron la asociación lo cual podría modificar el manejo actual de la hipertrigliceridemia. Vale destacar que las mediciones de triglicéridos fueron tomadas sin ayuno previo en concordancia con las recomendaciones de la Sociedad Danesa de Bioquímica Clínica. En 2016 la Sociedad

Europea de Ateroesclerosis publicó un consenso donde evalúa la medición del perfil lipídico sin ayuno y en base a numerosos estudios observacionales concluye que las muestras deberían tomarse sin ayuno previo debido a que se ha demostrado que no hay diferencias clínicamente significativas con las mediciones en ayunas para triglicéridos, colesterol total, colesterol LDL, colesterol remanente y colesterol no-HDL y sugiere tomar la muestra en ayunas cuando el valor de triglicéridos es mayor a 440 mg/dl. Conclusiones del comentador Hasta el día de hoy, se consideraba que solo la hipertrigliceridemia severa estaba asociada a un mayor riesgo de PA basado en estudios en población de alto riesgo. El presente estudio muestra que en población general la hipertrigliceridemia levemoderada también está asociada a un mayor riesgo de presentar pancreatitis. Estos hallazgos deberían ser confirmados en futuros estudios para modificar el manejo actual de las hipertrigliceridemia leve-moderada.

María Florencia Decarlini [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.decarlini@hospitalitaliano.org.ar] Decarlini MF. La hipertrigliceridemia leve a moderada parece incrementar también el riesgo de pancreatitis aguda. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):56. Comentario de Pedersen S y col. Nonfasting mild-to-moderate hypertrigliceridemia and risk of acute pancreatitis. JAMA Intern Med, 2016;176(12):1834-1842. PMID: 27820614. Referencias

1.Tenner S, y col. American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1400-1415, 1416. 2. Berglund L, y col; Endocrine society. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab. 2012;97 (9):2969-2989. 3. Catapano AL, y col; European Society of Cardiology (ESC); European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis. 2011;217(1):3-46. 4. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143.

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volumen 20 nro. 2

Revisión Sistemática

El uso de inhibidores de la recaptación selectivos de serotonina durante el embarazo aumentaría la chance de parto prematuro Selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy would increase the odds of preterm birth Eke AC, y col. BJOG 2016;123:1900-1907.

Objetivos Evaluar el riesgo de parto prematuro (<37 semanas) en casos de exposición a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) durante el embarazo. Fuentes de datos Se buscó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Scopus, ClinicalTrials.gov, PROSPERO, EMBASE y Cochrane) desde la incepción hasta mayo de 2015. Se usó una combinación de las siguientes palabras: depresión, embarazo, exposición, antidepresivo, IRSS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, nacimiento prematuro, pequeño para la edad gestacional y prematurez. Selección de estudios Se incluyeron estudios con grupo control que evaluaran el efecto de exposición intrauterina a los IRSS y los resultados del embarazo. Todas las cohortes y estudios de casos y controles fueron elegibles para ser incluidos si reportaban incidencia de parto prematuro después de cualquier exposición a IRSS y tenían comparaciones con mujeres embarazadas no expuestas. No hubo restricción por idioma ni por localización geográfica. Extracción de datos El riesgo de sesgo de los estudios incluidos se evaluó mediante

un instrumento para estudios no aleatorizados (MINORS)1. El resultado primario fue la incidencia de parto prematuro y los secundarios peso al nacer e incidencia del síndrome de distress respiratorio. Se realizaron análisis con subgrupos de estudio con grupo control de mujeres con depresión pero sin exposición a los IRSS durante el embarazo. Principales resultados Se incluyeron ocho estudios (1.237.669 mujeres), 93.982 en el grupo de exposición y 1.143.687 en el grupo control. Después de ajustar por los factores de confusión, la incidencia de riesgo de parto prematuro fue significativamente mayor entre las mujeres tratadas con IRSS comparadas con los controles sin IRSS (OR ajustado 1,24, IC95% 1,09 a 1,41). En el subgrupo, controlado con mujeres con depresión pero sin exposición a los IRSS también se asoció con mayor parto prematuro (6,8% vs 5,8%; OR 1,17, IC 95% 1,10 a 1,25). Conclusiones Las mujeres que recibieron IRSS durante el embarazo tuvieron mayor chance de parto prematuro en comparación al control con y sin depresión. Fuente de financiamiento: No referida.

Comentario Una de las grandes controversias en caso de embarazo y lactancia tiene que ver con el uso o no de medicación psiquiátrica. Sabemos que todos los psicofármacos que han sido estudiados atraviesan la barrera placentaria y que por lo tanto se recomienda en lo posible, evitar su administración durante el primer trimestre (periodo de organogénesis). Sin embargo, alteraciones como la depresión, con prevalencias del 7% al 19% en países desarrollados, nos plantea todo un desafío. Una depresión no tratada durante el embarazo puede conducir a una depresión post-parto, enfermedad seria que puede durar varios meses después de dar a luz y puede afectar significativamente la manera en que la madre se vincula con su hijo. La administración de antidepresivos, particularmente el uso de IRSS ha sido asociado a diversas patologías y riesgos fetales. El presente trabajo que incluyó un gran número de casos en su análisis, muestra un riesgo significativamente mayor de parto prematuro asociado al consumo de IRSS, particularmente en casos de uso de drogas como la fluoxetina y paroxetina. Otros trabajos sostienen que si bien hay evidencias tranquilizadoras para el uso de algunos

IRSS, también hacen referencia a los riesgos de la paroxetina y la fluoxetina en fases tempranas del embarazo mientras que habría algunas evidencias tranquilizadoras para el uso de la sertralina.2 La decisión de usar medicación antidepresiva durante el embarazo o lactancia debe pesarse contra los riesgos de depresión materna no tratada. El riesgo–beneficio debe ser discutido cuidadosamente con la paciente, la familia y el obstetra, ya que evitar el uso de antidepresivos durante el embarazo y lactancia, no es a menudo una opción. Conclusiones del comentador Es importante tener en cuenta los resultados de las investigaciones en cuanto a los riesgos del uso de IRSS en el embarazo. Sin embargo, los efectos adversos de una depresión no tratada deben ser considerados. Se debería tener en cuenta la posibilidad de medicar con drogas menos nocivas para la salud de la madre y el feto (por ejemplo sertralina), ya que no tratar la patología psiquiátrica de la madre tiene efectos nocivos o adversos en la relación madre hijo y en el desarrollo del niño.

Silvina Foks [ Área de Salud Mental Perinatal, Servicio de Obstetricia del Hospital Italiano de Buenos Aires silvina.foks@hospitalitaliano.org.ar ] Foks S. El uso de inhibidores de la recaptación selectivos de serotonina durante el embarazo aumentaría la chance de parto prematuro. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):57. Comentado de: Eke A, y col. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) use during pregnancy and risk of preterm birth: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2016;123:1900-1907. PMID: 27239775. Referencias

1.Slim K, y col. Methodological index for non-randomized studies (MINORS). Development and validation of a new instrument. ANZ J Surg 2003;73:712-6. 2. Reefhuis J, y col. Specific SSRIs and birth defects: bayesian analysis to interpret new data in the context of previous reports BMJ 2015;351:h3190.

Abril / Junio 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Nuevo esquema de vacuna antimeningocóccica en niños New meningococcal vaccine schedule in children Alejandro Gabriel Catanzariti* y Ana Paula Gómez*

Resumen La enfermedad invasiva por meningococo trae aparejada una alta morbimortalidad. Se presenta habitualmente en forma de casos aislados o brotes epidémicos y afecta en la Argentina a 200 a 300 casos por año, principalmente en niños menores de cinco años de edad. Actualmente en nuestro país se encuentran disponibles dos vacunas que cubren los serotipos A, C, Y, W del meningococo (Menactra® y Menveo®). A partir de Marzo de 2015, el Ministerio de Salud de la Nación Argentina incorporó la vacunación universal contra meningococo, estableciendo un esquema con una dosis a los tres y cinco meses y un refuerzo a los 15 meses de vida; y una dosis única para los adolescentes, a los 11 años de edad. Abstract Invasive meningococcal disease results in high morbidity and mortality. It usually occurs in the form of isolated cases of epidemic outbreaks and affects 200 to 300 cases per year in Argentina, especially in children under five years of age. Vaccines covering meningococcal serotypes A, C, Y, W (Menactra® and Menveo®) are currently available in our country. Since March 2015, the Argentine’s Ministry of Health incorporated the universal vaccination against meningococcus, establishing a scheme with two doses at three and five months and a booster at 15 months of life; and a single dose for adolescents, at 11 years of age. Catanzariti A, Gómez A. Nuevo esquema de vacuna antimeningocóccica en niños. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):58.

Neisseria meningitidis es el agente causal de la enfermedad invasiva por meningococo (EIM), que se presenta principalmente, como bacteriemia, sepsis y meningoencefalitis.

En la actualidad existen vacunas que son eficaces, seguras y pueden ser administradas a menores de dos años logrando alta respuesta inmunogénica3.

La EIM trae aparejada alta morbimortalidad, el 100% de los casos requiere asistencia médica y hospitalización debido a su súbita y catastrófica evolución clínica. Es una de las enfermedades infectocontagiosas más graves y con mayor tasa de secuelas permanentes (pérdida de la audición, convulsiones, hidrocefalia, retraso madurativo neurológico, entre otras) por lo que requiere asistencia multidisciplinaria prolongada en caso de supervivencia1.

Se encuentran disponibles: -Menveo®: vacuna polisacárida tetravalente (A, C, Y, W) conjugada con la proteína CRM197, aprobada para su uso en adultos y en niños a partir de los dos meses de edad. -Menactra®: vacuna polisacárida tetravalente (A, C, Y, W) conjugada con la proteína transportadora modificada de toxoide tetánico, aprobada en adultos y niños a partir de los nueve meses de edad.

Se presenta habitualmente en forma de casos aislados, con mayor frecuencia en invierno y primavera, y periódicamente, en brotes epidémicos localizados o extendidos. En Argentina se registran 200 a 300 casos por año; afecta principalmente a los niños menores de cinco años y el mayor impacto en la población infantil se da en menores de 12 meses, con una incidencia de 14 casos cada 100.000 habitantes. Anualmente se registran 20 a 30 fallecidos por esta causa, lo que refleja una mortalidad del 10%2.

A partir de Marzo de 2015, en la Res. 10/2015 del Ministerio de Salud, se incorporó la vacuna contra meningococo al Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles; y ya se encuentra en el Calendario Nacional de Vacunación4-6. El esquema propuesto en dicha resolución para niños mayores de tres meses es de tipo 2+1: una dosis a los tres y cinco meses y un refuerzo a los 15 meses de vida. En adolescentes el esquema es, en cambio, una dosis única a los 11 años de edad. El objetivo del esquema de dosis única para adolescentes, es disminuir la portación orofaríngea del meningococo provocando una baja en la incidencia de enfermedad en la población no vacunada. Al ser incorporada al Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles y al Calendario Nacional de Vacunación, se garantiza su acceso gratuito y sin requerir orden médica para su administración a los niños comprendidos en la resolución, favoreciendo de esta manera el acceso a la vacuna.

Debido a todo esto la enfermedad por meningococo constituye un problema de salud pública. La vacunación es una medida de prevención primaria eficaz para evitar la infección por meningococo. De los trece serogrupos de meningococo, en la Argentina circulan cuatro (B, C, W e Y). Desde el 2007 la mayoría de los casos han sido causados por los serogrupos B y W2.

Referencias

1.Almeida-González L, y col. Enfermedad por meningococo, Neisseria meningitidis: perspectiva epidemiológica, clínica y preventiva. Salud pública Méx. 2004 Oct;46(5):438-450. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342004000500010&lng=es. 2. Sagradini S. Reunión internacional meningococo w-135. Vigilancia de meningococo – Situación en Argentina (publicación en línea). Disponible en URL: http://www.paho.org/ chi/images/PDFs/sandra%20sagradil.pdf?ua=1 (ultimo acceso julio 2017). 3. Prevención de la enfermedad meningocócica: vacunas disponibles (publicación en línea). Comité Nacional de Infectología. Sociedad Argentina de Pediatría. Disponible en URL: http://www.sap.org.ar/docs/enfermedadMeningococcica17-4-14.pdf (último acceso julio 2017). 4. Disposición 0144. ANMAT. Buenos Aires, 09/01/2012. Disponible en URL: http://www.anmat.gov.ar/boletin_anmat/enero_2012/Dispo_0144-12.pdf (último acceso julio 2017). 5. Disposición 6376. ANMAT. Buenos Aires, 23/10/2013. Disponible en URL: http://www.anmat.gov.ar/boletin_anmat/octubre_2013/Dispo_6376-13.pdf (último acceso julio 2017). 6- Calendario Nacional de Vacunación. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina: Ministerio de Salud de la Nación; 2017. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/dicei/index. php/ciudadanos/calendario-de-vacunacion-interactivo (último acceso julio 2017).

Servicio de Farmacia del Hospital Italiano de Buenos Aires alejandro.catanzariti@hospitalitaliano.org.ar

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volumen 20 nro. 2

Suspensión de la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular ante un procedimiento invasivo. ¿Deben recibir un puenteo con anticoagulación parenteral durante su realización? Suspension of oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation before an invasive procedure. Should they receive parenteral anticoagulation bridging during its implementation?

María Paula Cárdenas* y Esteban Gabriel Jauregui **

Resumen En la actualidad, muchos pacientes con fibrilación auricular son anticoagulados por largos períodos. Durante este tiempo pueden ser sometidos a procedimientos invasivos. A partir de una viñeta clínica, un médico se plantea el impacto de utilizar o no heparina de bajo peso molecular como puente farmacológico al momento de suspender la anticoagulación oral. Luego de realizar una búsqueda ad hoc, un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad demuestra que en pacientes con fibrilación auricular, con puntajes de riesgo tromboembólico (CHADS2) intermedios a bajos que requieren una interrupción temporal del tratamiento con warfarina para un procedimiento invasivo electivo, la estrategia de no reemplazar la anticoagulación oral con heparina de bajo peso molecular no resultó inferior (o menos efectiva) para la prevención de tromboembolismo arterial, y disminuyó además el riesgo de sangrado mayor en comparación al uso de un puente con esta medicación. Abstract Many patients with atrial fibrillation are anticoagulated for long periods. During this time they may be subjected to invasive procedures. From a clinical vignette, a physician discusses the impact of using (or not) low molecular weight heparin as a pharmacological bridge at the time of suspending oral anticoagulation. After conducting a bibliographic search, a no inferiority randomized clinical trial showed that in patients with atrial fibrillation with intermediate to low thromboembolic risk (CHADS2) requiring a temporary interruption of warfarin therapy for an elective invasive procedure, the strategy of withholding low molecular weight heparin bridging was not inferior (or less effective) for the prevention of arterial thromboembolism than its use, also decreasing the risk of major bleeding. Cardenas MP, Jauregui EG. Suspensión de la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular ante un procedimiento invasivo. ¿Deben recibir un puenteo con anticoagulación parenteral durante su realización? Evid Act Pract Ambul 2017;20(2):59-60.

Escenario clínico Una paciente de 50 años acude al consultorio de su médico de cabecera. Recibe la indicación de realizar una videocolonoscopía (VCC) de rastreo. Tiene una fibrilación auricular (FA) crónica, por la que está anticoagulada con acenocumarol. El profesional le indica que suspenda la anticoagulación desde los cinco días anteriores al procedimiento, iniciando heparina de bajo peso molecular dos días antes de realizarlo. Anticoagulación en pacientes sometidos a un procedimiento invasivo En la actualidad, muchos pacientes con FA son anticoagulados por largos períodos1. Durante el tiempo en que están anticoagulados pueden ser sometidos a procedimientos invasivos. Estos pueden ser desde simples o de bajo riesgo (p. ej. videocolonoscopía), hasta complejos y de alto riesgo (p. ej. cirugía mayor). Generalmente, los pacientes con indicación de algún procedimiento programado, son sometidos a un puente en la anticoagulación2. Es decir, suspenden la anticoagulación oral (que requiere de varios días para poder revertir su efecto) y, luego, empiezan su profilaxis con anticoagulantes parenterales (ge-neralmente heparina de bajo peso molecular [HBPM], que tiene un tiempo de reversión más corto). Esta situación afecta, aproximadamente, a uno de cada seis pacientes anticoagulados con FA. La anticoagulación parenteral tiene el objetivo de minimizar posibles eventos tromboembólicos, como el accidente cerebrovascular (ACV). Múltiples estudios observacionales han evaluado el timing y la dosificación necesaria para este puenteo perioperatorio. Sin embargo, la pregunta de si la anticoagulación parenteral como puente es necesaria, continua vigente. Justamente debido a este hecho, las guías de práctica clínica no han realizado recomendaciones fuertes al respecto. Pregunta que generó el caso En pacientes con fibrilación auricular que están recibiendo anticoagulantes orales (población), ¿cambiar temporariamente la

anticoagulación oral hacia parenteral antes de un procedimiento invasivo (intervención) versus únicamente suspender la anticoagulación oral (comparación), reduce la incidencia de eventos tromboembólicos (resultado)? Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y TripDataBase utilizando como palabras clave oral anticoagulant, bridging, heparin, invasive procedure. La búsqueda arrojó sólo un trabajo prospectivo que había comparado la incidencia de eventos tromboembólicos y hemorrágicos en pacientes sometidos a un procedimiento invasivo. Resumen de la evidencia Douketis JD, y col. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2015;373:823-333. Objetivo: Comparar la eficacia (protección de eventos tromboembólicos), y seguridad (aparición de sangrados) de utilizar o no un puente con HBPM durante la suspensión de los dicumarínicos en pacientes anticoagulados que serán sometidos a procedimientos invasivos. Diseño y lugar y pacientes: Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de no inferioridad; realizado en Canadá y Estados Unidos. Incluyó adultos mayores de 18 años con aleteo o FA, permanente o paroxística, anticoagulados con warfarina por tres meses o más, en rango terapéutico (RIN entre 2 y 3) que se encontraban en plan de realizarse un procedimiento invasivo electivo. Debían tener al menos un factor de riesgo en la escala CHADS2: insuficiencia cardiaca congestiva o disfunción ventricular izquierda, hipertensión arterial, edad mayor o igual a 75 años, diabetes, ACV isquémico previo, embolia sistémica o accidente isquémico transitorio (AIT). No fueron elegibles los pacientes con: reemplazo valvular mecánico, embolia sistémica en los 12 meses pre-

*Sección Hematología, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.cardenas@hospitalitaliano.org.ar ** Servicio de Anestesiología del Hospital Italiano de Buenos Aires. esteban.jauregui@hiba.org.ar

Abril / Junio 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

vios, sangrado mayor en las doce semanas previas, clearance de creatinina menor de 30 ml, recuento de plaquetas menor de 100.000/mm3, cirugía programada cardíaca, intracraneal o intraespinal. Intervención: La warfarina se discontinuaba cinco días antes del procedimiento, para reiniciarse el día del mismo. Los pacientes fueron aleatorizados (relación 1:1) a recibir puente con dalteparina sódica (100 U/kg cada 12hs) o placebo desde los tres días previos al procedimiento, y hasta cinco a diez días posteriores al mismo, una vez obtenido un RIN en rango terapéutico. Se realizó un seguimiento telefónico a las cinco semanas de finalizado el procedimiento. Medición de resultados principales: Tromboembolismo arterial

(ACV isquémico o hemorrágico, AIT, embolia sistémica) y sangrado mayor a los 30 días. El análisis que se utilizó fue de no inferioridad. Fueron resultados secundarios infarto agudo de miocardio, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, muerte y sangrado menor. Resultados Principales: Fueron reclutados 1.884 pacientes, 950 de los cuales fueron asignados a la rama placebo y 934 a la de tratamiento con dalteparina. La edad media fue de 72 años (73% varones). El CHADS2 promedio fue de 2,3, y el 38% de los pacientes tenían un CHADS2 mayor de tres. Los procedimientos más frecuentemente indicados fueron los de origen gastrointestinal. A su vez, un 89% de los pacientes fueron sometidos a un procedimiento menor, sin embargo, solo un 69% fue tratado como si hubieran tenido un riesgo bajo de sangrado.

Tabla 1. Incidencia de tromboembolismo arterial y sangrado mayor según grupo a los 30 días del procedimiento invasivo. Resultados Tromboembolismo arterial, n (%) Sangrado mayor, n (%)

Grupo placebo (N=918)

Grupo puente (N=895)

Medida de eficacia o seguridad† (IC95%)

4 (0,4) 12 (1,3)

3 (0,3) 29 (3,2)

0,1%* (-0,6 a 0,8) 0,41† (0,20 a 0,78)

0,01**; 0,73†† 0,005††

RRA: reducción de riesgo absoluto. IC95%: intervalo de confianza del 95%. *Reducción de riesgo absoluto. †Riesgo relativo. ** valor de P no-inferioridad. †† valor de P superioridad.

Los resultados principales se resumen en la tabla 1. Ningún sangrado mayor fue fatal. Con respecto al sangrado menor, el grupo placebo tuvo una incidencia de 12% versus 20,9% del grupo dalteparina (P < 0,001). No hubo diferencias significativas con respecto al infarto agudo de miocardio, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o muerte.

Conclusiones: En pacientes con FA que requieren una interrupción temporal del tratamiento con warfarina para un procedimiento invasivo electivo, la estrategia de no reemplazar la warfarina con HBPM no resultó inferior (o menos efectiva) para la prevención de tromboembolismo arterial que el uso de un puente con HBPM, y disminuyó además el riesgo de sangrado mayor. Fuente de financiamiento: National Heart, Lung, and Blood Institute.

Comentario Los hallazgos de estos estudios son consistentes con otros estudios no aleatorizados. En un metaanálisis con 12.278 pacientes con FA o reemplazo valvular mecánico que recibieron o no HBPM como puente perioperatorio, no se observaron diferencias en la tasa de tromboembolismo arterial (odds ratio 0,80; IC95% 0,42 a 1,54) pero sí mayor sangrado (3,60; 1,52 a 8,50)4. Sin embargo, este estudio tuvo algunas limitaciones que discutiremos a continuación. En primer lugar, hay ciertos grupos poblacionales, como los pacientes con un puntaje CHADS2 de 5 ó 6, o los sometidos a procedimientos invasivos muy relacionados con eventos tromboembólicos (endarterectomía carotídea, cirugía oncológica mayor, cirugía cardíaca o neurológica), que no fueron adecuadamente representados. Cabe señalar nuevamente, que los procedimientos más representados fueron, también, los más comúnmente realizados en la población general (ej. colonoscopia). La media del CHADS fue de 2,3 puntos, similar a la mayoría de los estudios recientes5,6. En segundo lugar, la tasa global de eventos tromboembólicos arteriales fue menor a la esperada durante el cálculo del tamaño muestral (0,4 vs. 1%), lo que podría haber afectado los cálculos de poder para detectar los eventuales beneficios de realizar el puenteo. Por otro lado, se puede argumentar en contra de este estudio el hecho de que la medicación antiplaquetaria era manejada según los criterios Referencias

específicos de cada centro investigador y no con una sistemática previamente estipulada. Esto podría sesgar a las mediciones efectuadas, aunque no parece haber habido diferencias significativas a este respecto entre las dos poblaciones del ensayo. Finalmente, se podría decir que en la argentina el uso de warfarina no está muy difundido y que el acenocumarol es la droga de elección en estos casos. Sin embargo, en términos de eficacia, cinética y perfil de efectos adversos son drogas muy similares, haciendo posible la extrapolación de datos de estudios hechos con una droga a la otra. Mención aparte merecen los “nuevos” anticoagulantes, especialmente los inhibidores directos de la trombina, para los cuales son necesarios más estudios clínicos, pero debido a su corta vida media es probable que no sea necesario el uso de HBPM. Conclusiones de los comentadores En la práctica cotidiana, cuando es necesario revertir el tratamiento anticoagulante en pacientes con FA no valvular para procedimientos invasivos, es recomendable suspender los dicumarínicos sin terapia puente, en aquellos pacientes con CHADS2 bajo (entre 2 y 3). En los pacientes con CHADS2 ≥4, se sugiere realizar terapia puente adecuando las dosis de HBPM al riesgo de sangrado y al tipo de procedimiento. Recibido el 02/05/16 y aceptado el 01/09/17.

1. Fuster V y col. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrilation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rythm Association and Heart Rythm Society. J Am Coll Cardiol. 2011 Mar 15;57(11):e101-98. 2. Douketis J y col. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e326S-e350S.. 3. Douketis JD, y col. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2015;373:823-33. PMID: 26095867. 4. Siegal D, y col. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vita- min K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation 2012;126:1630-9. 5. Granger CB, y col. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92. 6. Graham DJ, y col. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2015;131:157-64.

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volumen 20 nro. 2

Rastreo de hipotiroidismo en pacientes embarazadas Hypothyroidism screening in pregnancy María Emilia Espósito*

Resumen El embarazo es una situación clínica donde se produce un aumento fisiológico de la síntesis de hormona tiroidea y en la cual su carencia puede acarrear morbilidad perinatal. A partir de una viñeta clínica en la cual una médica solicita determinaciones de TSH y hormonas tiroideas a una mujer embarazada asintomática, la autora se plantea la utilidad del rastreo de hipotiroidismo en el embarazo. Luego de realizar una búsqueda bibliográfica y seleccionar la evidencia más reciente y de mejor calidad, se concluye que actualmente no existe sustento para rastrear hipotiroidismo en esta población. Por su parte, diferentes organizaciones recomiendan, a través de sus guías de práctica clínica, la búsqueda de casos teniendo en cuenta factores de riesgo específicos. Abstract Pregnancy is a clinical condition where there is a physiological increase of thyroid hormone synthesis and in which its deficiency can lead to perinatal morbidity. From a clinical vignette in which a physician requests both TSH and thyroid hormone determinations to an asymptomatic pregnant woman, the author explores the usefulness hypothyroidism scree-ning in pregnancy. After carrying out a bibliographic search and selecting the most recent and best quality evidence, it is concluded that there is currently no firm evidence for sustaining hypothyroidism screening in this population. Although, different organizations recommend through its clinical practice guidelines hypothyroidism case finding in pregnancy taking into account specific risk factors. Esposito ME. Rastreo de hipotiroidismo en pacientes embarazadas. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(2):61-62. Palabras clave: hipotiroidismo, embarazo, rastreo. Key words: hypothyroidism, pregnancy, screening.

Escenario clínico Se presenta al consultorio de obstetricia una mujer de 28 años de edad que consulta para realizar el control de embarazo con un resultado positivo para una prueba de embarazo en orina y una ecografía transvaginal que informa una edad gestacional de ocho semanas. La médica a cargo de la consulta le pregunta antecedentes personales, medicación habitual y procede a solicitarle estudios de laboratorio. Escribe en la orden, entre otras cosas, “TSH y T4 libre”. Pregunta que generó el caso ¿En pacientes embarazadas, el rastreo de hipotiroidismo (vs. no rastrear), aporta beneficios clínicos para la madre o el niño? Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda en TripDatabase utilizando como palabras claves “screening”, “hypothyroidism” y “pregnancy”. Se completó la búsqueda en PubMed, con el filtro “últimos cinco años” activado. Se seleccionaron los artículos publicados en los últimos dos años y aquellos con la mayor calidad de evidencia. Algunos datos sobre el hipotiroidismo en el embarazo El hipotiroidismo se caracteriza por un aumento sérico de la tirotropina u hormona estimulante de la tiroides (sigla en inglés, TSH) asociado a una disminución del valor de las hormonas tiroideas (T3 y T4). Por otro lado, el hipotiroidismo subclínico se define como el aumento de la TSH con valores normales de hormonas tiroideas. Se considera que es la enfermedad tiroidea más común en el embarazo con una prevalencia estimada del 1,5% a 4%1. En general, la principal causa es la deficiencia de yodo. Durante el embarazo se produce un aumento de la síntesis de hormonas tiroideas, aumento de la excreción renal de yodo y mayor demanda de yodo por parte del feto. Esto genera un aumento en la necesidad del aporte materno de este oligoelemento2. La deficiencia de yodo durante momentos críticos del desarrollo del ser humano afectaría la formación del sistema nervio-so central. No quedan claros los efectos específicos, pero hay evidencia de que la deficiencia de hormona tiroidea sería una de las causas de la parálisis cerebral3. Por otro lado, estudios observacionales mostraron asociación entre concentraciones bajas de hormona tiroidea materna y disminución del coeficiente intelectual infantil4,5. El hipotiroidismo no tratado también está asociado a complicaciones maternas y fetales como hipertensión, preeclampsia, aborto espontáneo, desprendimiento de placenta y hemorragias. Entre las complicaciones fetales se incluyen el parto pretérmino y

el bajo peso al nacer6. Algunos estudios asocian al hipotiroidismo subclínico no tratado, con aborto espontáneo, desprendimiento placentario y parto pretérmino7. Resumen de la evidencia Spencer L, y col. Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD011263. PMID: 26387772. Objetivo: evaluar los efectos sobre la salud materna e infantil de los distintos métodos de rastreo de disfunción tiroidea previo al embarazo y durante el mismo. Selección de estudios: se realizó una búsqueda sistemática de ensayos clínicos aleatorizados de moderada y alta calidad de evidencia. Resultados principales: se incluyeron dos estudios aleatorizados (n=26.408). Uno de ellos comparó el rastreo universal contra el rastreo a pacientes con riesgo aumentado. Se diagnosticó hipotiroidismo en una mayor cantidad de mujeres en el grupo de rastreo universal. No se encontraron diferencias en la aparición de preeclampsia o parto prematuro entre los grupos, ni en relación a las tasas de aborto o muerte neonatal. El otro comparó rastreo universal contra no rastreo. Aquí también se diagnosticó hipotiroidismo en una mayor cantidad de mujeres en el grupo de rastreo universal. Tampoco se observó diferencia entre los dos grupos en relación a discapacidades neurológicas de los niños ni en los resultados secundarios (retraso del desa-rrollo o intelectual a los tres años de seguimiento). Conclusión de los autores: el rastreo universal no tiene un impacto claro (beneficioso ni perjudicial) en resultados materno-infantiles. Se requieren más estudios para determinar el beneficio o daño de los diferentes métodos de rastreo. Ma L, y col. The effects of screening and intervention of subclinical hypothyroidism on pregnancy outcomes: a prospective multicenter single-blind, randomized, controlled study of thyroid function screening test during pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(9):1391-4. doi: 10.3109/14767058.2015.1049150. Epub 2015 Jul 16. PMID: 26181769. Objetivo: evaluar el efecto del rastreo del hipotiroidismo subclínico en el embarazo.

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires mariaemiliaesposito@hospitalitaliano.org.ar

Abril / Junio 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Diseño, lugar y pacientes: ensayo clínico aleatorizado, simple ciego, multicéntrico. Incluyó mujeres embarazadas de dos hospitales de Beijing. Un hospital fue asignado al grupo intervención (rastreo) y el otro al grupo control. Intervención: se realizó rastreo de hipotiroidismo subclínico con medición de TSH, T4 libre, T3 libre y anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina. En el grupo control se conservó una muestra de suero para ser analizada posterior al parto. Las pacientes del grupo intervención recibieron tratamiento con levotiroxina o controles periódicos, según el criterio clínico de los médicos endocrinólogos participantes del estudio. Medición de resultados principales: se basaron en los criterios diagnósticos de la Sociedad Americana de Tiroides. Se consideraron diagnósticos de hipotiroidismo subclínico a los valores de TSH mayores a 2,5 mIU/L junto con nivel normal de T4 libre. Por su parte se consideró como hipotiroidismo los valores de TSH mayores a 10 mIU/L o valores disminuidos de T4 libre. Se registraron las complicaciones del embarazo como aborto, diabetes gestacional, hipertensión gestacional; y las complicaciones fetales como retraso del crecimiento intrauterino, macrosomía fetal, entre otras. Resultados principales: La incidencia de hipotiroidismo subclínico fue del 25,1% al considerar como límite superior de valor de TSH a 2,5 mIU/L. El riesgo de aborto y macrosomía fetal fue mayor en el grupo control (p<0,001) mientras que la tasa de cesárea fue mayor en el grupo de rastreo (p<0,002). El resto de los resultados analizados no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Conclusiones de los autores: el rastreo y tratamiento de hipotiroidismo subclínico puede reducir significativamente la incidencia de abortos. Casey B, y col. Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. N Engl J Med. 2017;376(9):815-825. Objetivo: evaluar el efecto del rastreo y tratamiento del hipotiroidismo subclínico e hipotiroxinemia durante el embarazo en relación al coeficiente intelectual de los niños a los cinco años de edad. Diseño, lugar y pacientes: consistió en dos ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados, controlados por placebo, desarrollados en paralelo en 15 centros de salud en EE.UU. Uno evaluó a mujeres con hipotiroidismo subclínico, y el otro a aquellas con hipotiroxinemia. Fueron incluidas mujeres embarazadas de entre 8 y 20 semanas de gestación con hipotiroidismo subclínico o hipotiroxinemia. Medición de resultados principales: el hipotiroidismo subclínico se definió como TSH mayor a 4 mU/L y T4 libre normal (0,86 a 1,9 ng/dL). La hipotiroxinemia fue definida como TSH normal (menor a 4 mU/L) y T4 libre menor a 0,86 ng/dL. Intervención: las mujeres fueron aleatorizadas (relación 1:1) en cada estudio para recibir levotiroxina o placebo. Se realizaron controles de laboratorio mensuales y ajustes de la medicación según los resultados, incluso en el grupo placebo.

Resultados principales: el resultado primario fue el coeficiente intelectual de los niños a los cinco años de edad, o a los tres años de edad en aquellos cuyos datos no estuvieron disponibles a los cinco años de vida. Los resultados secundarios incluyeron escalas cognitivas, de lenguaje y desarrollo motor, parto pretérmino, complicaciones durante el embarazo, muerte fetal, mortalidad y morbilidad neonatal. Resultados: en el estudio de hipotiroidismo subclínico la media del coeficiente intelectual de los niños no encontró diferencias estadísticamente significativas, siendo de 97 (IC 95% 94 a 99) en el grupo que recibió levotiroxina, y de 94 (92 a 96) en el grupo placebo. En el estudio de hipotiroxinemia la media del coeficiente intelectual de los niños fue de 94 (91 a 95) en el grupo que recibió levotiroxina, y de 91 (89 a 93) en el grupo placebo, siendo la diferencia estadísticamente no significativa. En cada estudio, no pudieron ser determinados el 4% de los coeficientes intelectuales. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de cada estudio en relación a los resultados secundarios. Conclusiones de los autores: el tratamiento del hipotiroidismo subclínico y la hipotiroxinemia diagnosticados entre las semanas 8 y 20 de gestación no resultó en un mejor coeficiente intelectual de los niños a los cinco años de edad. Conclusiones y recomendaciones En relación al rastreo universal de hipotiroidismo en el embarazo, la revisión Cochrane presentada no demostró mejoras en los resultados clínicos entre el rastreo universal y el rastreo de pacientes con riesgo aumentado de presentar hipotiroidismo8. Un único estudio publicado en 2015, determinó que el tratamiento de hipotiroidismo subclínico disminuiría la tasa de abortos espontáneos pero que no fue consistente con el resto de la evidencia identificada9. El último estudio publicado sobre el tema, en marzo de 2017, aporta que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico no resultó en un mejor coeficiente intelectual en los niños a los cinco años de edad10. Sociedades científicas como la Asociación Americana de Tiroides, la Sociedad Endocrinológica (en inglés The Endocrine Society) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan la búsqueda de casos en lugar del rastreo universal. La Sociedad Endocrinológica en su última actualización de la guía de manejo de enfermedades tiroideas durante el embarazo sugiere realizar determinación de TSH a mujeres embarazadas sintomáticas, provenientes de un área con déficit moderado o severo de yodo, aquellas con historia familiar o personal de enfermedad tiroidea, anticuerpos antiperoxidasa positivos, diabetes tipo I, antecedente de parto pretérmino o aborto, irradiación cervical, infertilidad o edad mayor a 30 años11. La Asociación Americana de Tiroides sugiere un abordaje similar y agrega algunos criterios más para determinar TSH: mujeres con obesidad mórbida, tratamiento previo con amiodarona o litio y administración reciente de contraste yodado previo12. Por todo lo anteriormente expuesto, y teniendo en cuenta la evidencia disponible hasta la fecha, no se recomienda realizar el rastreo universal de patología tiroidea durante el embarazo. Se sugiere determinar TSH en aquellas mujeres embarazadas con síntomas o con mayor riesgo de patología tiroidea, para lo cual podrán utilizarse los criterios aportados por las sociedades científicas.

Referencias

1. Negro R, y col. Thyroid disease in pregnancy. Best Practice and Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2011;25(6):927–43. 2. Krajewski DA, y col. Thyroid disorders in pregnancy. Metabolism Clinics of North America 2011;40 (4):739–63. 3.Hong T, y col. Maternal and infant thyroid disorders and cerebral palsy. Seminars in Perinatology 2008;32(6):438–45. 4. Haddow JE, y col. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. New England Journal of Medicine 1999;341(8): 549–55. 5. Mitchell ML, y col. The sequelae of untreated maternal hypothyroidism. European Journal of Endocrinology 2004;151:45–8. 6. Stagnaro-Green A, y col. Thyroid disorders in pregnancy. Nature Reviews Endocrinology 2012;8(11):650–8. 7. Le Beau S, y col. Thyroid disorders during pregnancy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2006;35(1):117–36. 8. Spencer L, y col. Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD011263. PMID: 26387772. 9. Ma L, y col. The effects of screening and intervention of subclinical hypothyroidism on pregnancy outcomes: a prospective multicenter single-blind, randomized, controlled study of thyroid function screening test during pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(9):1391-4. doi: 10.3109/14767058.2015.1049150. Epub 2015 Jul 16. PMID: 26181769. 10. Casey B, y col. Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. N Engl J Med. 2017;376(9):815-825. 11. De Groot L, y col. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(8):2543. 12. Alexander EK, y col. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315.

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