Revista Evidencia 21.2 by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

Volumen 21 Nº 2- Abril / junio 2018

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ I NDI CE ]....................................

En Argentina, durante 2018 el aborto salió del armario pero no de la clandestinidad Prevención Los antivirales no reducen la incidencia de la neuralgia postherpética. Aspirina para la prevención primaria en pacientes con diabetes tipo 2. Aspirina verus warfarina en la prevención de eventos tromboembólicos luego del reemplazo valvular aórtico. Una nueva clase de fármacos hipolipemiantes reduce infartos miocárdicos y cerebrales. Terapéutica La punción seca realizada por fisioterapeutas es efectiva para reducir el dolor musculoesquelético. Eficacia de las intervenciones basadas en cuidados paliativos en pacientes y cuidadores. Terapia cognitivo conductual e insomnio asociado a condiciones psiquiátricas o médicas. El apixaban se asocia a un menor riesgo de sangrado que los antagonistas de la vitamina K. Pronóstico Regla de fácil aplicación para predecir caídas, fracturas de cadera y muerte en adultos mayores. Procedimientos quirúrgicos con mayor riesgo de uso crónico de opioides en pacientes sin uso previo. Balance riesgo-beneficio de la pesquisa de cáncer de pulmón con tomografía computada de baja dosis. Falta de acceso a la interrupción voluntaria del embarazo y consecuencias psicológicas. El consumo moderado de alcohol reduciría la incidencia de eventos cardiovasculares. Puntuación de riesgo para la selección de un anticoagulante oral antagonista vs no antagonista de la vitamina K. Etiología/Daño El trabajo nocturno podría asociarse a mayor incidencia de enfermedad coronaria. Descriptivo Alcance de la práctica de los médicos de familia. Artículo especial Teoría de la complejidad en los procesos de salud-enfermedad en atención primaria. Guía de práctica clínica Síndrome del Intestino Irritable en Adultos en Atención Primaria.

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EVIDENCIA

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Buenos Aires, Argentina, Volumen 21, Número 2 Abril / Junio2018. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Valeria Vietto Comité Editorial Iara Alonso, Yanina Avendaño, Carolina Carrara, Juan Victor Ariel Franco, Karin Kopitowski, Gastón Perman y Gabriel Villalón Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Residencia de Farmacia Hospitalaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

Editorial En Argentina, durante 2018 el aborto salió del armario pero no de la clandestinidad. Vilda Discacciati................................................................................................................................42-44 Prevención Los antivirales no reducen la incidencia de la Neuralgia Posherpética. Maria Teste............................................................................................................................................45 En prevención primaria, bajas dosis de aspirina no disminuirían el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Yamila Mahumud..............................................................................................................................46-47 La aspirina podría ser igual de efectiva que la warfarina en la prevención de eventos tromboembólicos luego del reemplazo valvular aórtico con bioprótesis. Ezequiel Berlante.............................................................................................................................48-49 Una nueva clase de fármacos hipolipemiantes reduce la incidencia de infartos miocárdicos y cerebrales. Gustavo Alcalá.......................................................................................................................................50 Terapéutica La punción seca realizada por fisioterapeutas es efectiva para reducir el dolor musculoesquelético. Leonardo Intelangelo.............................................................................................................................51 Eficacia de las intervenciones basadas en cuidados paliativos en pacientes y cuidadores. María Celia Iñurrategui..........................................................................................................................52 La terapia cognitivo conductual mejora los síntomas de insomnio asociado a condiciones psiquiátricas o médicas. María Jimena Madrazo...........................................................................................................................53 El apixaban se asocia a un menor riesgo de sangrado que los antagonistas de la vitamina K María Paula Cárdenas...........................................................................................................................54 Pronóstico

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Regla de fácil aplicación para predecir caídas, fracturas de cadera y muerte en adultos mayores. Silvia Spina............................................................................................................................................55 Procedimientos quirúrgicos asociados con un incremento del riesgo de uso crónico de opioides en pacientes sin uso previo. Claudia Gisela Peckaitis Schaerer.........................................................................................................56 Los beneficios de la pesquisa de cáncer de pulmón mediante tomografía computada de baja dosis podrían superar los potenciales riesgos de la radiación. Marina Ulla............................................................................................................................................57 La falta de acceso a la interrupción voluntaria del embarazo trae consecuencias psicológicas negativas en las mujeres. Mario Sebastiani....................................................................................................................................58 El consumo moderado de alcohol reduciría la incidencia de eventos cardiovasculares. Agustin Gonzalez Calbano.....................................................................................................................59 Puntuación de riesgo útil para la selección de un anticoagulante oral directo vs antagonista de la vitamina K. Daniel Alejandro Duarte.........................................................................................................................60 Etiología/Daño El trabajo nocturno podría asociarse a mayor incidencia de enfermedad coronaria. Ana Maria Mosca..................................................................................................................................61 Descriptivo

Dirección Administrativa Fundación MF, Palestina 1047 (C1182ADK) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4852-2135. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

El alcance real de la práctica de los médicos de familia es menor que el previsto al finalizar la residencia. Ana Aymat.............................................................................................................................................62 Artículo especial Aplicación de algunos conceptos de la teoría de la complejidad a los procesos de salud-enfermedad en atención primaria. Sergio Terrasa..................................................................................................................................63-65 Guía Práctica Clínica Síndrome de intestino irritable en adultos en atención primaria: resumen de la guía NICE. Romina Amaya.................................................................................................................................66-67

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org.ar - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: lorecampisi@hotmail.com

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En Argentina, durante 2018 el aborto salió del armario pero no de la clandestinidad In Argentina, during 2018 abortion came out of the closet but not from hiding Vilda Discacciati‡

Resumen La autora de este artículo hace una síntesis de la evolución histórica y de las diferentes posturas religiosas frente al aborto, describe su epidemiología mundial y la posición de la Organización Mundial de la Salud frente a esta problemática, resume el desarrollo y el desenlace del recientemente instalado debate sobre la legalización del aborto en Argentina y, finalmente reflexiona sobre lo que nos ha dejado este proceso político. Abstract The author of this article summarizes the historical evolution and the different religious positions regarding abortion, describes its global epidemiology and the position of the World Health Organization in relation to this problem, summarizes the development and the outcome of the recently installed debate on the legalization of abortion in Argentina and, finally, reflect on what this political process has left us. Discacciati V. En Argentina, durante 2018 el aborto salió del armario pero no de la clandestinidad. Evid Act Pract Ambul. 2018. 21(2) 42-44.

Evolución histórica de las posturas frente al aborto El aborto es una práctica muy antigua, que en sus inicios no era cuestionada, sino todo lo contrario. Por ejemplo, en los pueblos primitivos el jefe de la familia tomaba decisiones sobre su descendencia desde antes del nacimiento, y lo hacía sin considerar la opinión de la mujer. En la Grecia Antigua fue un método de control familiar, ya que se entendía que el feto era parte de la madre y que era ella quien debía disponer sobre su cuerpo. El aborto se practicó tanto en la civilización griega como en la romana, insertando sustancias por el cuello del útero (procedimientos descriptos por Hipócrates)1. El cuestionamiento del aborto empezó en Roma cuando las concepciones cristianas instalaron criterios de valoración de la vida y calificaron de homicidio al aborto provocado, implementando medidas contra la mujer como la pena de muerte, castigos corporales y el exilio2. Las creencias y las normas fueron modificándose. El Concilio de Vienne1 en 1312 y la Constitución Criminalis Carolina en 1533 fijaron y precisaron el inicio de la vida de los fetos masculinos y femeninos de manera arbitraria3,4. En 1588, el Papa Sixto V proclamó que todos los abortos eran crímenes y debían ser castigados con la excomunión, manteniendo en adelante la iglesia la misma posición. A fines del siglo XVIII y principios del XIX, los intelectuales empezaron a proponer que el aborto no fuese punible, favoreciendo la autonomía de la mujer por sobre la del feto. En 1882, el Código español introdujo el aborto honoris causa con características mitigantes. Entrado ya el siglo XX, el Anteproyecto Federal Suizo de 1916 señaló en su artículo 112 que “…el aborto practicado por un médico titulado con el consentimiento de la embarazada, no es punible…”. Esto marcó la tendencia abolicionista del siglo XX sobre el aborto. La Unión Soviética fue el primer país que otorgó el derecho de “abortar a petición” en 1920. Continuaron con la despenalización los países nórdicos europeos: Islandia en 1935, Suecia en 1937 y Dinamarca en 1938. Para los años sesenta la mayoría de los países industrializados admitieron causales para el aborto legal. China e India lo liberalizaron, Gran Bretaña lo despenalizó en 1967, Francia en 1975 e Italia en 1978. En los años 80 fue discutido en Estados Unidos y en las últimos tres décadas, la tendencia ha propiciado la despenalización el aborto, gracias a la presión del movimiento feminista. Si bien el marco legal es variable, en 49 países no hay restricciones para la realización el aborto y en 91 países está permitido sólo por causales5. Diferentes posturas religiosas respecto del aborto Argentina está atravesada por una diversidad cultural y religiosa ‡

y si bien nuestro estado no es confesional (es discutible si realmente es un estado laico), considero oportuno resumir las principales posturas religiosas respecto del aborto ya que han teñido el reciente debate. Los budistas creen que la decisión es únicamente de la mujer. Los musulmanes consideran que el aborto es haram (pecado) y que solo puede ser admitido por motivos médicos que incluyen las malformaciones en el feto. Los evangélicos están divididos, admitiéndolo algunos en casos de abuso sexual o riesgo de la vida de la madre. Los judíos se oponen al aborto pero el feto no tiene igual status de vida que la madre y lo aceptan si hay riesgo para la madre. La iglesia armenia es contraria al aborto, aunque considera que no se puede decir que un embrión sea una persona y lo admite cuando el feto presenta complicaciones. Los testigos de Jehová, los mormones y los católicos se oponen al aborto sin excepciones6,7. Reflexiones desde una mirada sanitaria ¿Por qué nos importa la despenalización del aborto?8. En la bibliografía podemos encontrar muchas publicaciones respecto de la influencia del aborto inseguro sobre la mortalidad materna9. Además, disponemos de estimaciones nacionales§ y de datos sobre el impacto que ha tenido en algunos países la legalización del aborto en la reducción de la mortalidad materna. En febrero de 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó las cifras del aborto, detallando que entre 2010 y 2014 hubo en el mundo un promedio anual de 56 millones de abortos provocados, con una tasa de incidencia anual de 35 abortos provocados por cada 1000 mujeres de 15 a 44 años de edad. La tasa de abortos fue mayor en las regiones en desarrollo que en las desarrolladas, lo que habla de unos 25 millones de abortos inseguros practicados anualmente en el mundo1. En África y América Latina, tres de cada cuatro abortos practicados fueron inseguros. Es en este contexto que la OMS advierte que es posible prevenir casi todos los casos de muerte o discapacidad por un aborto mediante la educación sexual, el uso de métodos anticonceptivos eficaces, la práctica de abortos provocados en un contexto legal y seguro, y la atención a tiempo de sus complicaciones. La OMS remarca que el aborto es inseguro y peligroso cuando la legislación es restrictiva, cuando hay poca disponibilidad de servicios, cuando sus costos son elevados, cuando está presente la estigmatización de quien decide realizarlo, la objeción de conciencia del personal sanitario, y cuando se piden requisitos innecesarios como el asesoramiento obligatorio, información engañosa, autorización de terceros y/o pruebas médicas innecesarias.

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. vilda.discacciati@hospitalitaliano.org.ar

§ En Argentina los registros y observatorios surgieron por iniciativa de algunos organismos y fundaciones. Dado que el aborto en nuestro medio es una práctica clandestina, estas estimaciones son cuestionadas y es probable que haya subregistro de su ocurrencia.

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Son complicaciones del aborto inseguro el aborto incompleto, las hemorragias, la infección, la perforación uterina, los daños de genitales y de órganos internos y la muerte. Se calcula que, en las regiones desarrolladas, por cada 100.000 abortos peligrosos se producen 30 defunciones, aumentando ese número a 220 defunciones por cada 100.000 abortos peligrosos en las regiones en desarrollo. Los datos locales son claros en el reporte del Ministerio de Salud de la Nación de Argentina y se pueden consultar en el documento que acompañó la ponencia en el Congreso del Ministro de Salud10. Estas cifras nos muestran que quienes estamos en riesgo somos las mujeres con un embarazo no deseado, especialmente si nos exponemos a un aborto clandestino. Ese riesgo puede reducirse con educación sexual, con métodos anticonceptivos eficaces y con la prestación de servicios legales de aborto seguro. Si repasamos el slogan de la campaña por el aborto legal: “Educación sexual para decidir, anticonceptivos para no abortar y aborto legal para no morir”, podemos decir que es un excelente resumen de los documentos y las propuestas sanitarias internacionales. El punto es que ante un embarazo no deseado y/o una maternidad no deseada, -cuestión que atañe a la mujer, puesto que es quien gesta y pone el cuerpo-, ¿por qué seguimos preguntando quién decide y con qué herramientas? Si se trata de una cuestión íntima de la mujer, por qué y cómo finalmente quedan involucrados en su decisión el estado, la iglesia, el sistema sanitario y la moral del vecino. Podríamos decir que si el marco jurídico no acompaña las decisiones de la mujer, éstas se convierten en un delito. Por otro lado, también estamos en un problema si la ley acompaña a la mujer pero el sistema objeta este acompañamiento, ya que de ser así, se perpetúa la estigmatización social de la mujer y se propicia la clandestinidad. ¿Quién tiene el poder de decisión? ¿Importan aquí las cuestiones éticas y/o metafísicas, las creencias, las religiones, los prejuicios y la moral, cuando se están muriendo mujeres porque tomaron una decisión que de todos modos iban a concretar? Esto lleva a directamente a enfocar la cuestión política y a cabildear por la ampliación de los derechos de las mujeres. El debate que se instaló en Argentina En 2018 se abrió el debate en el Congreso Nacional de Argentina por decisión del Poder Ejecutivo Nacional. El debate ocupó las calles, los colegios, los medios de comunicación, los espacios laborales, la mesa familiar, las organizaciones civiles y fundamentalmente las organizaciones de mujeres y las organizaciones religiosas, que tuvieron un lugar destacado como grupos de presión. Todxs tuvimos y continuamos teniendo un lugar legitimado, ya sea por nuestra historia personal o la que nos fue compartida, por nuestras creencias o por el área disciplinar a la que pertenecemos. Hasta lxs líderes de opinión se hicieron presentes y también se generaron construcciones falaces sobre las cifras, el impacto y los costos, y cada quien interpretó los mismos datos de manera diferente. Pudimos seguir el debate de ambas cámaras del Congreso de la Nación y si no lo hicimos en forma sincrónica, lo hicimos de manera diacrónica. Como dije, este debate despertó cierto entusiasmo, y nos impulsó a ocupar la calle y a manifestar públicamente nuestra ideología. Así nos expusimos, ya que aprendimos que el silencio no suma en estas cuestiones. Las redes sociales se pintaron de colores, la ampliación de derechos se vistió de verde y la defensa de la vida por nacer lo hizo de celeste. Ambos colores se instalaron en el espacio público, cada unx desde su posición lo vivió con diferente intensidad, cada unx de nosotrxs desde nuestro color preferido. Nos encontramos con miradas cómplices entre desconocidxs que llevamos el mismo color, lo Abril / Junio 2018

que nos acercó en los pensamientos. Cabe resaltar el esfuerzo histórico de la militancia de los grupos en defensa de la autonomía de la mujer. Me refiero a las agrupaciones feministas y los colectivos que se han posicionado con solidez, como por ejemplo el #NiUnaMenos, así como también sectores políticos que tenían la despenalización del aborto en su agenda. Lo remarco porque la prohibición del aborto es el estatus vigente y, justamente, la dificultad mayor la encuentran quienes persiguen un cambio. Ya sabemos de la resistencia al cambio, más difícil aun cuando hay sectores de poder que sostienen esa resistencia y cuando existen múltiples posibles intereses. Pero a pesar de ello, se llegó a un dictamen de la cámara baja y muchxs festejamos. Claro que hubo un despliegue de ponencias, lxs intelectuales de diferentes sectores y áreas disciplinares se mostraron con argumentos robustos, cifras y fundamentaciones variadas, y los grupos opositores al cambio giraron prácticamente sobre un mismo eje argumental. Pero la alegría fue de corta duración, porque el senado rechazó el dictamen de la cámara de diputadxs. El senado representa los intereses de las provincias, lxs diputadxs representan directamente al pueblo. El pueblo fue y es verde No repararé en aspectos anecdóticos del debate en las cámaras, pues han sido objeto de cuestionamiento en cuanto a su veracidad y sus fundamentos. Esto ha motivado el intercambio de opiniones en las redes sociales, de publicaciones humorísticas y de caricaturas. A nivel mundial los medios siguieron el debate que se daba en nuestro país y salvo la Iglesia y los sectores vinculados a ésta, expresaron su decepción por el desenlace del proceso legislativo. Reflexiones finales Ahora bien, muchxs nos preguntamos cómo seguiremos. Las mujeres que quieren interrumpir su embarazo lo hacen y lo seguirán haciendo, por lo que seguirá habiendo abortos clandestinos. No importan sus motivos, importa que no accedan a una práctica segura y pongan en riesgo su vida. En párrafos previos expresamos que las cifras de la OMS nos dicen que son mujeres de 15 a 44 años. Muchas de ellas probablemente lleven adelante su hogar, con o sin hijos, todas con algún proyecto que ese embarazo no deseado o esa maternidad no deseada obstaculiza, algunas podrán entrar en contacto con organizaciones o profesionales que las cuidarán sin lucrar con ello, algunas con mejores medios económicos abortarán en consultorios privados y otras tantas usarán métodos inapropiados y peligrosos. Pero todas lo harán, no continuarán un embarazo para dar en adopción a ese niño, porque no se trata gestar para otro, un hijo no es “un objeto” que se “da” a otro como alternativa, porque omitiríamos una discusión, la de la maternidad. Todas abortarán en secreto, clandestinamente y a su manera. Tomo la frase con la que respondió el biólogo molecular Alberto Kornblihtt en el Congreso, pero en el contexto que estoy escribiendo y pienso “No está bien, está mal”. No está bien es que el aborto sea clandestino y peligroso, no está bien la hipocresía, no está bien la manipulación, y está mal que una mujer muera por un aborto inseguro cuando disponemos de medios para que sea seguro. Entonces, ¿qué podemos hacer? Primero tratar de recuperar lo positivo que se generó, por ejemplo: • Que el misoprostol sea fabricado localmente y lo haya aprobado la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) para uso ginecológico11. • Que la palabra aborto, ya no sea una palabra prohibida y haya salido del armario. La propuesta #yoaborte de twitter lo dejó claro. • Que no es una cuestión de lxs pibxs jóvenes. Recordemos que en tiempos de nuestras abuelas no había anticonceptivos efiEvidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

caces, que muchas de ellas abortaron más de una vez, y que muchos de esos embarazos habían sido fruto de relaciones no consentidas. • Que el aborto no es una cuestión de mujeres ricas o pobres, ya que atraviesa a todas las clases sociales. La diferencia está en la exposición al peligro y no en la decisión a abortar. • Que se instaló en forma definitiva la Educación Sexual Integral (ESI12), ya que los grupos opositores que antes obstaculizaban su implementación se escudaron en ella como estrategia para la prevención del aborto. Esto implica admitir que existe una sexualidad del goce y no solo una sexualidad reproductiva. Por otro lado, vale recordar que los métodos anticonceptivos eficaces no incluyen a la abstinencia ni al método del ritmo. • Que la interrupción por causales es ley desde 1921 y que es necesario garantizar a las mujeres su derecho a interrumpir el embarazo por estas razones y que ya no podemos admitir la ausencia de protocolos13. Queda la satisfacción del ejercicio democrático, como lo fue también para la ley de divorcio y para el matrimonio igualitario, con la diferencia que esta vez dejó un sabor amargo por parte del senado. Sin embargo, cada unx de nosotrxs tendrá su lista y esa lista ayudará a decidir el próximo voto.

Y para finalizar, en lo personal creo fuertemente que no somos lxs mismxs que antes de junio, julio y agosto de 2018. Este debate nos ha transformado, ya que nos atravesó cada testimonio y nos vimos identificadxs o representadxs en muchas de las ponencias. Nos reconocimos en la calle, en los gestos, en la plaza del Congreso durante las vigilias y en cada intervención pública de visibilización. Porque firmamos cartas abiertas y petitorios, porque enviamos correos electrónicos a senadores y diputados, denunciamos inconsistencias, porque lxs estudiantes levantaron sus carteles y se pudieron expresar. Estoy convencida que estamos ejercitando y aprendiendo a ser más tolerantes. Porque el reclamo de la ley continua y cada vez va a ser más potente. Porque no toleramos que en esta primera semana de agosto 2018 ya hayamos contado a dos mujeres fallecidas por aborto inseguro, y hacemos responsable al senado por sus pérdidas. Y por sobre todas las cuestiones, como médica comprometida con la salud de las mujeres, quienes nos posicionamos en una postura del cuidado, sin juzgar las decisiones que cada una tome, mi/nuestro objetivo es acompañar, y ofrecer el mejor cuidado posible con los medios que disponemos. En “este hacer”, sabemos que una marea social nos legitima y es de color verde.

Agradecimientos: Quiero agradecer a lxs que pusieron su voz y su cuerpo en el debate, a todxs lxs que acompañaron con el pañuelo verde, así como también a aquellxs cuyas creencias no aceptan la interrupción del embarazo, pero se mostraron respetuosos, tolerantes y no obstaculizaron el reclamo de un paraguas legal que cubra a todas las mujeres respetando todas las creencias y amplíe derechos para que no haya #NiUnaMenos #seraley Por ellas, por las que no conocimos y para que no haya más mujeres en esta situación, hago un mini resumen de algunos casos resonantes: Por el caso de LMR (2011), a quien la provincia y la secretaria DDHH pidieron públicamente disculpas. Por el caso de Belén (Tucumán, 2014), condenada en 2016 ya que sus derechos fueron vulnerados. Por María Magdalena (Tucumán, 2012), a quien operaron sin anestesia. Por la joven de 16 años a quien le negaron una interrupción legal del embarazo (ILE) por objeción de conciencia y la derivaron a otra jurisdicción. Por Juana. Salteña y wichi de 12 años, violada y con un embarazo con anencefalia, a quien no le ofrecieron opciones. Por la joven salteña de 14 años, abusada, a quien le impidieron interrumpir su embarazo por un amparo de la provincia. Por Mónica (Entre Ríos, 2011). Ella, con tetralogía de Fallot, tuvo un ACV pero la derivaron al Hospital Posadas de Buenos Aires. La joven que en Tierra del Fuego fue procesada por la denuncia de los médicos. Por Mónica, de 13 años, a quien en la Provincia de Buenos Aires le negaron su derecho a realizar un ILE. Aquí sus historias: https://amnistia.org.ar/wp-content/uploads/delightful-downloads/2017/05/01-Informe-estado-ILE.pdf - https://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-261711-2014-12-11.html Recibido el 20/08/2018 y aceptado el 28/08/2018.

Referencias

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Revisión Sistemática

Los antivirales no reducen la incidencia de la neuralgia postherpética Antivirals do not reduce the incidence of postherpetic neuralgia Chen N, y col. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 6;(2):CD006866.

Objetivos Evaluar la efectividad de los antivirales para prevenir la neuralgia postherpética (NPH), definida como la persistencia o recurrencia del dolor luego de 120 días de producida la erupción.

cuyo grupo control no recibió placebo, o aquellos con texto o reporte incompleto o no disponible. Dos autores seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y analizaron los datos independientemente.

Fuentes de datos Registro especializado del grupo Cochrane de enfermedades neuromusculares, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, LILACS, y Sistema de Recuperación Biomédica China (en inglés, Chinese Biomedical Retrieval System) hasta abril de 2013. Se verificaron referencias de estudios publicados para identificar nuevos trabajos y se contactó a los autores para solicitar datos adicionales. No hubo restricción de idioma.

Resultados principales Se obtuvieron seis ECA con 1.211 participantes. Cinco estudios evaluaron aciclovir y un estudio (419 participantes) evaluó famciclovir. Los resultados del metanálisis se resumen en la Tabla 1. Con cuatro estudios (692 participantes) además fue posible realizar un metaanálisis que demostró una reducción leve pero significativa en la incidencia de neuralgia herpética (la forma aguda de neuritis) en el grupo tratado con aciclovir al mes de la aparición de la erupción (RR 0,83; IC95% 0,71 a 0,96; p=0,01). La mayoría de estos estudios no evaluaron los efectos en el dolor o la calidad de vida.

Selección de estudios y extracción de datos Se consideraron estudios controlados y aleatorizados (ECA) en los que se trató, dentro de las 72 h de la aparición del herpes zóster, a adultos con antivirales administrados vía oral para prevenir la NPH. En los estudios analizados se excluyeron pacientes inmunosuprimidos, embarazadas o mujeres en lactancia, pacientes con disfunción renal o hepática, en tratamiento con glucocorticoides sistémicos, oncológicos, o que presentaban lesiones costrosas al momento de alistarse. Asimismo se excluyeron estudios que presentaron un seguimiento corto o irregular,

Conclusiones Hay evidencia de alta calidad que indica que el aciclovir oral no reduce significativamente la incidencia de NPH. Los otros antivirales carecen de evidencia suficiente para determinar su efecto. Fuente de financiamiento: Fuente de financiamiento: Departamento de Neurología, West China Hospital, China. Conflicto de interés: Ninguno.

Tabla 1. Efectividad del los antivirales en la reducción de la incidencia de neuralgia post-herpética. Resultado Aciclovir versus placebo NPH a los 6 meses NPH a los 4 meses Efectos adversos Famciclovir versus placebo NPH con 500 mg NPH con 750 mg Efectos adversos

RR (IC95%)

Estudios

Participantes

1,05 (0,87 a 1,27) 0,75 (0,51 a 1,11) 1,01 (0,88 a 1,15)

22,3 31,3,4 41,2,3,4

476 609 709

1,15 (0,87 a 1,52) 1,31 (1,01 a 1,71) Similar en ambos grupos

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Calidad de la evidencia Alta Alta Alta

NPH: neuralgia post-herpética. RR: riesgo relativo. IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Comentario El herpes zóster presenta una incidencia del 1,2 al 3,4 cada 1.000 personas año. Su complicación más frecuente es el desarrollo de la NPH, siendo la edad un factor de riesgo importante. Se plantea que el 40% de los individuos mayores de 50 y el 75% de los mayores de 75 años desarrollarán NPH después del herpes zoster1,2,3. Hasta el momento los tratamientos para el manejo del dolor son diversos, pero han mostrado ser parcial o totalmente ineficaces. Por este motivo se ha planteado la importancia de prevenir el desarrollo de la NPH mediante diferentes estrategias, como el uso de corticoides, que no han demostrado eficacia. Al momento se discute la utilización de la vacunación para el virus de herpes zóster en mayores de 60 años para la prevención de este cuadro. Si bien la evidencia es insuficiente hay ciertas instituciones4 que sugieren su utilización. Otra estrategia planteada fue el uso de antivirales ya que el dolor

crónico reflejaría la infección activa. La revisión recientemente comentada es la primera actualización desde la revisión publicada en 2009 y la misma no encontró nuevos estudios. Conclusiones del comentador Si bien el aciclovir no es eficaz para prevenir el NPH, reduciría la duración e intensidad del dolor durante la infección aguda, siempre que se utilice en forma precoz. Queda pendiente evaluar si la intensidad del dolor en la NPH se ve reducida por el uso de antivirales y de esta forma la calidad de vida de los pacientes mejora. Dicha información sería interesante obtenerla dado que el dolor crónico muchas veces genera depresión, fatiga, insomnio y alteración de las actividades diarias con gran impacto en la calidad de vida.

María Teste. [ Salud Comunitaria Trenque Lauquen. maryteste@gmail.com ] Teste M. Los antivirales no reducen la incidencia de la neuralgia postherpética. Evid Act Pract Ambul 2018;21(2):45. Comentado de: Chen N, Li Q, Yang J, y col. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 6;(2):CD006866. doi: 10.1002/14651858. CD006866.pub3. PMID: 24500927. Referencias

1. Dworkin RH, y col. Proposed classification of herpes zoster pain. Lancet 1994;343(8913):1648. 2. Portenoy RK, y col. Acute herpetic and postherpetic neuralgia: clinical review and current management. Annals of Neurology 1986;20(6):651–64. 3. Lancaster T, y col. Primary care management of acute herpes zoster: systematic review of evidence from randomized controlled trials. British Journal of General Practice 1995;45(390):39–45. 4. Craig M. Update on Recommendations for Use of Herpes Zoster Vaccine. Centers for Disease Control and Prevention 2014:63(33);729-731.

Abril / Junio 2018

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

En prevención primaria, bajas dosis de aspirina no disminuirían el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 In primary prevention, low doses of aspirin would not decrease the risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes Saito Y. Circulation 2017; 135:659-670

Objetivos Evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo del uso de aspirina a bajas dosis en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) para la prevención primaria de eventos cardiovasculares. Diseño, lugar y pacientes Estudio observacional que refleja el seguimiento durante diez años de los pacientes del estudio JPAD1 (Japanese Primary Prevention of Atheroesclerosis With Aspirin for Diabetes), ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, abierto y controlado, realizado en Japón, con el objetivo de evaluar la eficacia de la aspirina a dosis bajas en pacientes de 30 a 85 años con DM2 para la prevención primaria de eventos cardiovasculares (ECV) que había enrolado 2539 pacientes y finalizó en 2008, sin poder demostrar un beneficio neto de la aspirina. Intervención El grupo intervención (n= 1262) recibió aspirina en dosis de 81 ó 100 mg diarios, mientras que el grupo placebo (n: 1277) no recibió medicación. Los pacientes de ambos grupos continuaron con los tratamientos que estaban realizando.

Medición de resultados principales El resultado primario estaba compuesto por: muerte súbita, muerte de causa coronaria, cerebrovascular o aortica; infarto de miocardio (IAM) no fatal; angina inestable o de reciente comienzo; accidente cerebrovascular (ACV) isquémico o hemorrágico no fatal, o accidente isquémico transitorio (AIT). Para evaluar la seguridad de la aspirina y el riesgo de sangrado se registraron: sangrado gastrointestinal, ACV hemorrágico o sangrado de cualquier otro sitio. La medición de resultados primarios se realizó mediante un análisis por protocolo y el análisis de sensibilidad fue por intención de tratar. Los eventos hemorrágicos fueron analizados por intención de tratar, ya que los sangrados son la principal causa por la cual los participantes interrumpen el tratamiento. Resultados principales El seguimiento promedio total de los pacientes fue de 10,3 años (IC95% 10,2 a 10,5), y 1621 pacientes (64%) fueron seguidos hasta que presentaron su primer ECV o hasta el fin del estudio. Ver resultados en la tabla1.

Tabla 1. resultados principales y secundarios en ambos grupos Resultados Primario Secundarios Eventos coronarios Eventos cerebrovasculares Eventos vasculares Muerte súbita

Grupo aspirina n=992 ) 151 57 61 26 7

Grupo placebo n=1168

HR (IC 95%)

166

1,14 (0,91 a 1,42)

68 72 19 7

1,06 (0,74 a 1,49) 1,06 (0,75 a 1,49) 1,71 (0,95 a 3,14) 1,3 (0,45 a 3,8)

HR: Hazard ratio. IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

El análisis de sensibilidad realizado por intención de tratar arrojó resultados similares: HR 1,01 (IC95% 0,82 a 1,25). En el grupo que recibió aspirina se registraron 80 eventos hemorrágicos (6%), mientras que en el grupo placebo se registraron 67 casos (5%). En el análisis ajustado según edad, la presencia de hipertensión o el consumo de medicamentos antiulcerosos, también se encontró que dosis bajas de aspirina aumentan el riesgo de sangrado gastrointestinal HR 2,14 (IC95% 1,10 a 4,42), pero no se evidenciaron diferencias en relación al riesgo total de sangrados HR 1,22 (IC95% 0,88 a 1,69) o al riesgo de ACV hemor-

rágico: HR 0,71 (IC95% 0,32 a 1,55). Conclusiones No se pudo demostrar la eficacia de administrar dosis bajas de aspirina en la prevención primaria de ECV en pacientes con DM2, documentándose mayor incidencia de sangrados gastrointestinales. Fuente de financiamiento: Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón y Fundación Japonesa del Corazón.

Comentario Si bien en poblaciones sin diabetes, pero con alto riesgo cardiovascular, varios estudios, habían documentado beneficios de la aspirina en prevención primaria; al igual que el JPAD1, el estudio que hemos resumido no pudo demostrarlo en pacientes con DM2. De hecho, la Fuerza Norteamericana de Tareas de Servicios Preventivos (en inglés USPSTF) recomienda su administración en pacientes entre 50 y 59 años de edad que tengan un riesgo cardiovascular mayor al 10% y no tengan riesgo aumentado de sangrado7. Sin embargo, varios metaanálisis, 8,9 han demostrado que, si lo comparamos con la población general, el beneficio de la aspi-

rina en prevención primaria cardiovascular es menor en pacientes con DM2, lo que podría estar asociado a disfunción plaquetaria, resistencia a la aspirina u otros factores aún desconocidos. Conclusión de la comentadora Este estudio ayuda a poner el foco en una práctica muy arraigada, casi automatizada, que muchas veces se realiza sin tener en cuenta los riesgos y beneficios que conlleva. Consideramos importante informar a los pacientes los potenciales riesgos y beneficios de esta intervención para que participen de la toma de decisión.

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2018 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 21 nro. 2

Yamila Mahumud [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires. yamila.mahumud@hospitalitaliano.org.ar ] Mahumud Y. En prevención primaria, bajas dosis de aspirina no disminuirían el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Evid Act Pract Ambul. 2018 21(2): 46-47. Comentado de: Saito Y y col. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: 10-Year Follow-Up of a Randomized Controlled Trial. Circulation. 2017 Feb 14;135(7):659-670. PMID: 27881565. Referencias

1. Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians’ Health Study. N Engl J Med. 1989;321:129–135. 2. Ridker P y col. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2005;352:1293–1304. doi: 10.1056/ NEJMoa050613. 3.Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk: the Medical Research Council’s General Practice Research Framework. Lancet. 1998;351:233–241. 4. Ogawa H y col; Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial Investigators.Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;300:2134–2141. 5. Xie M, y col. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events: meta-analysis of randomized controlled trials and subgroup analysis by sex and diabetes status. PLoS One. 2014;9:e90286. doi: 10.1371/journal.pone.0090286. 6. Guirguis-Blake JM, y col. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2016;164:804–813. doi: 10.7326/M15- 2113. 7. Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2016;164:836–845. doi: 10.7326/M16-0577. 8. De Berardis G, y col. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;339:b4531. 9.Pignone M, Williams CD. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease in diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2010;6:619–628. doi: 10.1038/nrendo.2010.169.

Obituario

Adiós a un amigo. Hace unas pocas semanas se nos fue nuestro querido Agustín González Calbano, un médico cordobés a quien conocimos en los Congresos de la Federación Argentina de Medicina Familiar y General, donde compartimos con él varios años la tarea del Comité de Trabajos Científicos de dichos eventos. Además de haber tenido el honor que que haya participado como comentador de nuestra revista EVIDENCIA, lo vamos a recordar por su entusiasmo y por su actitud para ponerle el hombro a tareas que implican mucho esfuerzo y poco reconocimiento, como fue su titánico empuje para mantener funcionando y hacer crecer desde su lugar de trabajo (Bahía Blanca) a la revista Archivos de Medicina Familiar y General. Gracias Agustín. Te vamos a extrañar.

Abril / Junio 2018

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

La aspirina sería igual de efectiva que la warfarina en la prevención de eventos tromboembólicos luego del reemplazo valvular aórtico con bioprótesis

Aspirin could be as effective as warfarin in the prevention of thromboembolic events after aortic valve replacement with a bioprosthesis Rafiq S y col. Thromb Res. 2017;150:104–10.

Objetivos Comparar la eficacia y la seguridad del tratamiento con warfarina versus aspirina para prevenir eventos tromboembólicos durante los primeros tres meses posteriores a una cirugía de reemplazo valvular aórtico con prótesis biológica (RVAB). Diseño, lugar y pacientes Estudio unicéntrico, prospectivo, aleatorizado y abierto, realizado en The Heart Centre, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Dinamarca. Fueron invitados a participar mayores de 60 años en ritmo sinusal, derivados para RVAB con soporte, con o sin cirugía de revascularización miocárdica (CRM) concomitante. Intervenciones Fueron aleatorizados (1 a 1) el día previo a la cirugía a una de las siguientes ramas: 1) Enoxaparina 40 mg/día subcutánea durante dos días o hasta lograr el rango de anticoagulación y warfarina iniciada el día posterior a la cirugía hasta alcanzar una Razón Internacional Normatizada (RIN) entre 2 y 3. 2) Enoxaparina subcutánea 40 mg/día durante tres días y aspirina 150 mg/día desde el primer día luego de la cirugía. Los pacientes con CRM concomitante utilizaron además una dosis de 75 mg diarios de aspirina.

El seguimiento fue durante tres meses, realizándose el análisis por intención de tratar. Medición de resultados principales El punto final primario fueron las complicaciones tromboembólicas (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, embolia periférica y trombo intracardíaco). Fueron puntos finales secundarios las complicaciones hemorrágicas como los sangrados mayores (riesgo de muerte y/o necesidad de transfusión de más de una unidad de glóbulos rojos, hemorragia gastrointestinal, ACV hemorrágico) y menores; así como la mortalidad por cualquier causa. Resultados principales De los 370 pacientes que fueron aleatorizados entre 2005 y 2012, 328 completaron el seguimiento. Como lo muestra la tabla 1, no se observaron diferencias estadísticamente significativas a los tres meses, en la incidencia de eventos tromboembólicos, sangrados totales, ni en la mortalidad total. Los resultados no difirieron entre los pacientes sometidos a RVAB y los que además recibieron en forma combinada CRM. En el 79 % del grupo warfarina se obtuvo información sobre los controles hematológicos. Sólo el 27,1 % estuvo más del 75 % del tiempo con un RIN en rango terapéutico y 12,7% tuvo al menos un valor por encima de 4,5.

Tabla 1. comparación de la eficacia y la seguridad a los tres meses de dos alternativas terapéuticas en pacientes con reemplazo valvular aórtico con bioprótesis

Eventos tromboembólicos Sangrados totales Mortalidad total

Warfarina (n=167)

Aspirina (n=161)

11 (6,6%) 9 (5,4%) 8 (4,7%)

12(7,5%) 3 (1,9%) 6 (3,7%)

10,83 0,14 0,79

El uso de warfarina resulto ser un predictor independiente de sangrado mayor (OR 5,18; IC95 % 1,1 a 25,4; p=0.043). No se encontraron variables predictoras de eventos tromboembólicos.

Conclusiones La aspirina podría ser igualmente efectiva que la warfarina en la prevención de eventos tromboembólicos luego de un RVAB, pero con menor incidencia de sangrados mayores.

Comentario A pesar del bajo riesgo de embolia a largo plazo, las bioprótesis valvulares parecieran ser moderadamente protrombóticas durante los primeros tres meses de colocadas, debido a la incompleta endotelización y el gradiente transvalvular que implican, ya que tienen una área efectiva menor que las nativas1. Estudios observacionales2,3 y pequeños estudios prospectivos4,5 no han podido responder cuál es el tratamiento antitrombótico óptimo tras el RVAB. Por ejemplo, en una cohorte de 25.656 pacientes la combinación aspirina-warfarina versus aspirina sola, redujo un 20% la mortalidad y un 48% la incidencia de embolia, pero casi triplicó el riesgo de sangrado. Sin embargo, no hubo diferencias entre warfarina sola y aspirina sola6. En pacientes con bajo riesgo trombótico las guías norteamericanas recomiendan con diferente fuerza la prescripción de aspirina (clase I) y de warfarina (clase IIa); recomendando (clase I) warfarina en pacientes con alto riesgo tromboembólico (p. ej. fibrilación auricular, disfunción ventricular izquierda, tromboembolismo previo o estados hipercoagulable)7. Los europeos recomiendan el uso de aspirina durante tres meses como alternativa a la anticoagulación8,9. Los autores del estudio que hemos resumido plantean que la warfarina y la aspirina son similares en su eficacia para reducir la incidencia de eventos tromboembólicos luego de un RVAB, pero presentando la anticoagu48

lación mayor incidencia de sangrado. Como en estudios previos4, el mantenimiento dentro del rango de anticoagulación óptimo resultó complejo, lo que podría haber generado un incremento de eventos embólicos o hemorrágicos en pacientes en quienes el RIN no haya estado en el rango óptimo. Los nuevos anticoagulantes con menor variabilidad en su absorción, mayor estabilidad de sus niveles plasmáticos y de probado beneficio en el contexto de fibrilación auricular podrían resolver estas limitaciones pero aun no han sido probados en pacientes con RVAB. Vale destacar que en aquellas personas sometidas a reemplazo valvular mecánico, dabigatrán incrementó significativamente la incidencia de trombosis protésica y la de sangrado10. Conclusiones del comentador Luego de un RVAB la aspirina tendría similar efecto antitrombótico y sería más segura que la warfarina. Sin embargo, esto continúa siendo una hipótesis ya que este estudio carece de un poder estadístico suficiente como para responder este interrogante. Es por eso que en este contexto podemos pensar por ahora que la aspirina es una muy buena opción en pacientes de bajo riesgo tromboembólico, mientras que en los de alto riego la warfarina aún conserva su lugar.

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volumen 21 nro. 2

Ezequiel Berlante [ Servico de cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires. ezequiel.berlante@hospitalitaliano.org.ar ] Berlante E. La aspirina sería igual de efectiva que la warfarina en la prevención de eventos tromboembólicos luego del reemplazo valvular aórtico con bioprótesis. Evid Act Pract Ambul. 2018;21(2): 48-49. Comentado de: Rafiq S y col. Antithrombotic therapy after bioprosthetic aortic valve implantation: Warfarin versus aspirin, a randomized controlled trial. Thromb Res. 2017;150:104-10. PMID: 27914653. Referencias

1. Heras M y col. High risk of thromboemboli early after bioprosthetic cardiac valve replacement. J Am Coll Cardiol. 1995;25(5):1111-9. PMID: 7897124. 2. Aramendi JL y col. Prevention of thromboembolism with ticlopidine shortly after valve repair or replacement with a bioprosthesis. J Heart Valve Dis. 1998;7(6):610-4. PMID: 9870193. 3. David T y col. Thromboembolism in Patients with Aortic Porcine Bioprostheses. Ann Thorac Surg. 1985;40(3):229-33. PMID: 4037914. 4. ARAMENDI J y col. Triflusal versus oral anticoagulation for primary prevention of thromboembolism after bioprosthetic valve replacement (TRAC): rationale and design for a prospective, randomized, co-operative trial. Interact Cardiovasc Thorac Surg [Internet]. junio de 2003 [citado 13 de enero de 2018];2(2):170-4. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/17670019PMID: 17670019. 5. Colli A y col. Comparing warfarin to aspirin (WoA) after aortic valve replacement with the St. Jude Medical Epic heart valve bioprosthesis: results of the WoA Epic pilot trial. J Hear Valve Dis. 2007;16(0966-8519 (Print)):667-71. PMID: 18095518. 6. Brennan J y col. Early anticoagulation of bioprosthetic aortic valves in older patients: Results from the society of thoracic surgeons adult cardiac surgery national database. J Am Coll Cardiol. 2012;60(11):971-7. PMID: 22921973. 7. Bonow R y col. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2006;48(3):e1-148. Disponible en: http:// linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109706012630PMID: 16875962. 8. Vahanian A y col. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33(19):2451-96. PMID: 22922415. 9. Baumgartner H y col. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J [Internet]. 26 de agosto de 2017 [citado 13 de enero de 2018];38(36):2739-91. Disponible en: http://academic.oup.com/eurheartj/article/doi/10.1093/eurheartj/ehx391/4095039/2017-ESCEACTS-Guidelines-for-the-management-of 10. Eikelboom JW y col. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med [Internet]. 2013;369(13):1206-14. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/23991661PMID: 23991661.

Abril / Junio 2018

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Una nueva clase de fármacos hipolipemiantes reduce la incidencia de infartos miocárdicos y cerebrales A new class of lipid-lowering drugs reduces myocardial and stroke Sabatine, Marc S. y col. N Engl J Med 2017; 376:1713-22

Objetivos Evaluar la eficacia clínica y la seguridad de evolocumab, cuando se agrega al tratamiento con estatinas de moderada o alta potencia, en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica clínicamente evidente.

de tratamiento tienen un efecto similar sobre el LDL, los participantes podían elegir cambiar cada 12 semanas. La asignación del tratamiento al azar se realizó con un sistema computarizado central estratificado por el nivel de LDL al final del tamizaje y por región.

Diseño, lugar y pacientes Estudio aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, de grupos paralelos, multicentrico realizado en 49 países. Fueron incluidos 27.564 pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico o tenían enfermedad vascular periférica sintomática y niveles de colesterol LDL menores a 70 mg / dL o de colesterol no HDL mayores a 100 mg/dL. El 60 % de los participantes fueron reclutados en Europa, 6,6 % en Latinoamérica y aproximadamente 15 % en Norteamérica, Asia y Sudáfrica. La duración promedio del seguimiento fue de 2,2 años.

Medición de resultados principales El resultado principal fue compuesto (muerte cardiovascular; infarto de miocardio; accidente cerebrovascular, internación por angina inestable o revascularización coronaria). El resultado secundario clave incluyó los tres eventos cardiovasculares (ECV) más objetivos (muerte cardiovascular, infarto y ACV) ya que los criterios para internación por angina inestable o revascularización coronaria pueden variar. Todos los análisis de eficacia fueron realizados por intención de tratar. El tamaño de la muestra se basó en el resultado secundario clave y se estimó que se requerirían 1.630 de esos eventos para contar con un poder estadístico del 90% para detectar una reducción de riesgo relativo de 15% con evolocumab, comparado con placebo.

Intervención Los pacientes fueron asignados al azar en una proporción 1 a 1 a recibir evolocumab (140 mg subcutáneos cada dos semanas o 420 mg subcutáneos una vez por mes, de acuerdo a su preferencia) o inyecciones de placebo. Como los dos esquemas

Resultados principales Los resultados primarios se resumen en la tabla 1

Tabla 1. Efectividad del evolocumab para reducir los resultados de interés principal. Resultado Muerte cardiovascular, IAM, ACV

Evolocumab

Placebo

RRR (IC95%)

NNT

9,8%

11,3%

15% (8 a 21)

<0,001

IAM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; RRR: reducción de riesgo relativo; IC95%: intervalo de confianza del 95%; NNT: número necesario a tratar.

En cuanto al resultado secundario, los eventos se presentaron en 816 pacientes en el grupo evolocumab (5,9%) frente a 1013 pacientes del grupo placebo (7,4%), HR=0,8 (IC 95% 0,73 a 0,88; p <0,001). Los resultados fueron consistentes entre los subgrupos.

sumado a un tratamiento de base con estatina, disminuyó el nivel de colesterol LDL a una mediana de 30 mg/dL y redujo el riesgo de ECV. Estos hallazgos muestran que los pacientes con ECV aterosclerótica se benefician con reducciones del nivel de LDL por debajo de los objetivos actuales.

Conclusiones En este ensayo, el evolocumab (anticuerpo monoclonal que inhibe la proproteína convertasa subtilisina-kexin tipo 9-PCSK9),

Fuente de financiamiento: El protocolo fue diseñado por el patrocinante (Amgen) y el Comité Ejecutivo. El grupo de estudio TIMI de investigación académica del Hospital Brigham and Women’s de Boston tuvo completo acceso a la base de datos y generó independientemente sus análisis.

Comentario Una pregunta importante para analizar el estudio que hemos resumido es: ¿en qué zona de la relación entre el nivel de colesterol LDL y el riesgo CV aterosclerótico tuvo lugar? Si bien esta relación es continua, no es lineal. Aunque nos han acostumbrado a representar los eventos en escala logarítmica, en cuyo caso la relación se ve lineal, esta es curvilínea y a valores séricos más bajos de LDL se obtienen menores beneficios absolutos para el mismo tratamiento hipolipemiante. Al Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), que redujo el LDL de aproximadamente 180 a 112 mg/ dL en 1312 pacientes con 20 mg y a 127 mg/dL en 722 que requirieron 40 mg de simvastatina, le bastaron 4.444 pacientes para mostrar reducción de la mortalidad total, mortalidad cardiovascular y eventos mayores, durante cinco años y medio de seguimiento1. En el caso de evolocumab solo era ético, en el momento del diseño del estudio, explorar valores de LDL inferiores a 55 mg/dL para verificar si se podían prevenir ECV. El descenso en valores

absolutos fue similar al 4S (60 mg/dL) entre el tratamiento activo y placebo aunque, como era de esperar, el impacto clínico fue menor y solo para eventos no fatales. El seguimiento promedio fue de 2,2 años, con curvas de eventos continuamente divergentes. Un seguimiento más prolongado podría haber mostrado el beneficio clínico máximo de evolocumab. Conclusiones del comentador El beneficio para la salud pública de esta nueva opción terapéutica, que serviría para tratar personas con hipercolesterolemias familiares severas, a las verdaderamente intolerantes a estatinas o a quienes tienen escasa respuesta depende de su eficacia terapéutica y de la proporción de la población con indicación que pueda utilizarla, lo que nos obliga considerar su potencial impacto presupuestario en la toma de decisiones.

Gustavo Alcalá [ Centro Integral de Medicina de Alta Complejidad (CIMAC) San Juan; alcala.cardio@gmail.com ] Alcalá G. Una nueva clase de fármacos hipolipemiantes reduce la incidencia de infartos miocárdicos y cerebrales. Evid Act Pract Ambul. 2018;21(2): 50. Comentado de: Sabatine M y col. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 376:1713-22. Referencias

1. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344: 1383-9.

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2018 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 21 nro. 2

Revisión Sistemática

La punción seca realizada por fisioterapeutas es efectiva para reducir el dolor musculoesquelético Dry needling performed by physical therapists is effective to reduce musculoskeletal pain Gattie E, y col. J Orthop Sports Phys Ther 2017;47(3):133-149.

Objetivos Evaluar a corto y largo plazo la eficacia de la punción seca (PS) aplicada por un fisioterapeuta en individuos con dolor musculoesquelético. Fuente de datos y selección de estudios Se realizó la búsqueda en las bases MEDLINE, AMED y CINAHL. Fueron incluidos sólo ensayos clínicos aleatorizados publicados en inglés que hubieran incluido a mayores de 18 años con dife-rentes afecciones musculo-esqueléticas tratadas por un fisiote-rapeuta, comparando la eficacia de la PS con alguna intervención control (p. ej. placebo u otra terapéutica).

Extracción de datos La búsqueda inicial arrojó 218 artículos. Los 13 estudios incluidos fueron analizados por dos revisores independientes, utilizando la escala de calidad PEDro (media 7). Para el análisis de datos continuos, se utilizó la diferencia media estandarizada (DME) con IC del 95%. Resultados principales Los resultados principales se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Eficacia de la punción seca comparada con placebo y otros tratamientos. Tiempo transcurrido desde la intervención Hasta 12 Semanas Entre 6 y 12 meses

Comparador

Diferencia a favor de la punción seca en unidades de diferencias medias estandarizadas (IC 95 %) Dolor

Placebo Otros tratamientos Placebo Otros tratamientos

–0,7 (–1,06 a–0,34) –0,43 (–0,77 a –0,1) –0,26 (–0,58 a 0,06)

Umbral de dolor a la presión 0,8 (0,32 a 1,27) 0,61 (0,08 a 1,14) Sin reportes Sin reportes

Resultado funcional –0,44 (–0,85 a –0,04) –0,01 (–0,49 a 0,47) –0,32 (–0,62 a –0,02)

IC 95%: intervalo de confianza del 95%

Conclusión Evidencia de calidad muy baja a moderada sugiere que la PS realizada por fisioterapeutas es más efectiva a corto plazo que el placebo, la PS simulada y otros tratamientos para reducir el dolor y mejorar el umbral del dolor a la presión (PPT) en pacientes con

dolor musculoesquelético, sin que se observen diferencias en los resultados funcionales. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: No referida

Comentario La PS es una intervención especializada empleada por fisioterapeutas (donde la ley lo permite) en la que se utiliza una aguja fina filiforme para penetrar la piel y estimular los puntos gatillo miofasciales (PGM) subyacentes, tejidos musculares y conectivos, para el manejo del dolor neuromusculoesquelético, y las alteraciones del movimiento1,2. El objetivo es liberar/inactivar los PGM y aliviar el dolor. Las investigaciones preliminares han documentado que la PS mejora el control del dolor, reduce la tensión muscular, normaliza la disfunción bioquímica y eléctrica de las placas motoras y facilita un retorno acelerado a la rehabilitación activa1. La irritación mecánica de la aguja sobre los nociceptores sensibilizados de los PGM genera repuestas de contracciones locales reflejas (CLR), moduladas por el sistema nervioso central. Estudios mediante microdiálisis han asociado la presencia de las CLR con la disminución de las concentraciones de bradiquinina, CGRP (Péptido

relacionado con el gen de la calcitonina), sustancia P e interleuquina-1 en el PGM; como también la disminución de la actividad eléctrica espóntanea y el relajamiento de la banda tensa3,4. Desde los reportes iniciales de Hong C., la eficacia de la técnica dependería de la presencia de las CLR5. Sin embargo, cabe mencionar que los estudios identificados en esta revisión sistemática fueron de baja calidad y fueron evaluados mediante una escala que no es la más recomendada en la actualidad. Conclusiones del comentador La PS es una potente medida terapéutica para eliminar fuentes constantes de entrada nociceptiva periférica provenientes de los PGM. Por lo tanto, la PS no sustituye a otra técnica de fisioterapia manual, y en la actualidad esta contemplada dentro de las terapias manuales ortopédicas, como una técnica manual instrumentada.

Leonardo Intelangelo [ Instituto Universitario del Gran Rosario - Unidad de Investigación Musculoesquelética. leonardo.intelangelo@gmail.com ] Intelangelo L. La punción seca realizada por fisioterapeutas es efectiva para reducir el dolor musculoesquelético. Evid Act Pract Ambul. 2018;21(2)51. Comentado de: Gattie E, y col. The Effectiveness of Trigger Point Dry Needling for Musculoskeletal Conditions by Physical Therapists: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(3):133-49. PMID28158962. Referencias

1. 1. American Physical Therapy Association (APTA), Description of Dry Needling in clinical practice: An Educational Resource Paper, 2013. www.apta.org/documentation 2. HumRRO, Analysis of Competencies for Dry Needling by Physical Therapists, 2015. www.apta.org/documentation 3. Shah J y col. An in-vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol. 2005;99:1977-84. 4. Hsieh Y y col. Spinal cord mechanism involving the remote effects of dry needling on the irritability of myofascial trigger spots in rabbit skeletal muscle. Arch Phys Med Rehabil. Jul 2011;92(7):1098-105. 5. Hong C. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil. 1994;73(4):256-63.

Abril / Junio 2018

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Revisión Sistemática

Eficacia de las intervenciones basadas en cuidados paliativos en pacientes y cuidadores Efficacy of palliative care interventions in patients and caregivers Kavalieratos D y col. JAMA, 2016;316(20):2104-14

Objetivos Determinar la eficacia de la implementación de intervenciones de cuidados paliativos sobre: 1) la sobrevida, la calidad de vida y la sintomatología de pacientes con enfermedades terminales; 2) la calidad de vida de sus cuidadores.

la síntesis narrativa. Los resultados de calidad de vida, sintomatología y sobrevida fueron combinados mediante meta-análisis. La sobrevida fue expresada en todos los estudios mediante Hazard Ratios (HR). Para evaluar la heterogeneidad entre los diferentes estudios se utilizó el I2, el T2 y la Q de Cochrane.

Métodos Se realizó una búsqueda en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y Cochrane CENTRAL de estudios publicados hasta Julio 2016. Los artículos fueron evaluados de manera independiente por dos investigadores. Los desacuerdos fueron resueltos por consenso con otros dos investigadores. Criterios de inclusión: ensayos clínicos controlados y aleatorizados que hubieran reclutado pacientes mayores de 18 años con enfermedad terminal y hubieran reportado al menos un resultado (calidad de vida, sintomatología, estado de ánimo, sobrevida, planificación de cuidados, lugar de muerte, utilización de recursos, costos en salud, satisfacción con el cuidado). Estos pacientes debían haber recibido una intervención paliativa que hubiera abarcado más de dos dominios. El riesgo de sesgo fue evaluado por dos investigadores utilizando la herramienta de Cochrane en forma separada para los resultados objetivos y los subjetivos. Todos los estudios fueron incluidos en

Resultados Fueron identificados 6.158 registros únicos, de los cuales 200 fueron potencialmente relevantes para ser analizados. 56 artículos fueron incluidos en la síntesis narrativa (43 ensayos con un total de 12.731 pacientes con una edad media de 67 años y 2.479 cuidadores). La enfermedad más prevalente fue cáncer (69,7%), y el 41,8% de los estudios tomaron lugar en el domicilio. Los cuidados paliativos se asociaron a mejoras en la planificación de los cuidados, mayor satisfacción con el cuidado y menor utilización de recursos. Como lo muestra la tabla 1, cuando a pesar de su heterogeneidad, se meta-analizaron todos los estudios, se observaron diferencias estadísticamente significativas y clínicamente relevantes en la calidad de vida entre el primero y el tercer mes de la intervención. Sin embargo, estos hallazgos fueron más débiles cuando se incluyeron en el meta-análisis solo los estudios con bajo riesgo de sesgo.

Tabla 1. Eficacia de las intervenciones basadas en cuidados paliativos sobre la calidad de vida y la sintomatología de los pacientes. Dimensión

Calidad de vida Sintomatología

Escala

FACIT-Pal (0 a 184) ESAS (0 a 90)

Diferencia clínicamente relevante 9 puntos 5,7 puntos

Diferencia entre el primero y el tercer mes de la intervención Total de los estudios +11,36 puntos DME 0,46 (0,08 a 0,83) -10,3 puntos DME -0,66 (-1,25 a -0,07)

Luego de los tres meses, no se observaron diferencias clínicamente relevantes en la calidad de vida ni en la sintomatología, ni tampoco en la sobrevida entre ambos grupos (HR 0,90; IC95% 0,69 a 1,17; I2 75,3%).

Solo los estudios con bajo riesgo de sesgo +4,94 puntos DME 0,20 (0,06 a 0,34) -3,28 puntos DME -0,21(-0,42 a 0,0)

Heterogeneidad (I2) 95% 96%

Conclusiones Los cuidados paliativos mostraron cierta efectividad para mejorar la calidad de vida y la carga sintomática de pacientes con enfermedades terminales a corto plazo. Sin embargo esta evidencia es más débil cuando proviene solo de los estudios con bajo riesgo de sesgo.

Comentario Los cuidados paliativos intentan acompañar a la persona que transita estadios avanzados de una enfermedad terminal o no curable y a su entorno familiar, buscando optimizar la forma de vivir satisfaciendo las necesidades físicas, psicoemocionales y espirituales. No sólo están destinados a la etapa final de la vida, si no que pueden acompañar también al paciente en el desarrollo fluctuante de una enfermedad, asistiendo durante el curso de tratamientos activos y suspendiendo el seguimiento durante períodos libres de enfermedad1. La práctica de los médicos de atención primaria se caracteriza por el seguimiento longitudinal de sus pacientes, con un rol en el acompañamiento y tratamiento de enfermedades crónicas en etapas tempranas que eventualmente se convertirán en terminales. Una adecuada planificación de los cuidados que se llevarán a cabo en estadios avanzados de la enfermedad permite equilibrar los objetivos de tratamiento y los valores del paciente con la comprensión del equipo de salud de la situación clínica y el pronóstico. Además, la modalidad de trabajo de los médicos de familia puede tener un fuerte impacto en la calidad de los cuidados de fin de vida, ya que su rol puede facilitar que el sistema de salud se centre en un enfoque integrado en la atención preventiva,

curativa y paliativa, y no solamente en la respuesta a las exacerbaciones agudas de la enfermedad en la central de emergencias.3 Este meta-análisis se llevó a cabo para evaluar la eficacia de los cuidados paliativos sobre diferentes medidas de resultado, concluyendo que estos dispositivos contribuyen a mejoras en la calidad de vida y la carga sintomática de pacientes con enfermedades terminales. Sin embargo, existió gran heterogeneidad entre los estudios, y se combinaron individuos con diferentes enfermedades, distintos estadios, distintos ámbitos de trabajo y una gran variabilidad de intervenciones, cuyos resultados fueron medidos con herramientas diversas. En cierta manera, es debatible cuán combinables eran los estudios incluidos en el metaanálisis y, por lo tanto, la validez y extrapolabilidad de sus resultados a la población general. Conclusiones del comentador Si bien todavía existen limitaciones respecto de la evidencia disponible, para los pacientes en situación de fin de vida o con enfermedades terminales, las intervenciones basadas en cuidados paliativos parecen contar con una evidencia moderada que las avala.

María Celia Iñurrategui [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.inurrategui@hospitalitaliano.org.ar] Iñurrategui MC. Eficacia de las intervenciones basadas en cuidados paliativos en pacientes y cuidadores. Evid Act Pract Ambul 2018;21(2):52. Comentado de: Kavalieratos D y col. Association Between Palliative Care and Patient and Caregiver Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 2016;316(20):2104-14. Referencias

1. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. “Medicina Familiar y práctica ambulatoria”. 3ª Edición. Editorial Panamericana, Buenos Aires 2016. 2. Ghosh A., y col. Interaction of Palliative Care and Primary Care. Clinics in Geriatric Medicine 2015, 31(2), 207–218. 3. Back A. L., Curtis J. R. When does primary care turn into palliative care? The Western Journal of Medicine 2001, 175(3), 150–151.

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2018 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 21 nro. 2

Revisión Sistemática

La terapia cognitivo conductual mejora los síntomas de insomnio asociado a condiciones psiquiátricas o médicas Cognitive behavioral therapy improves symptoms of insomnia associated with psychiatric or medical conditions Wu JQ y col. JAMA Interm Med. 2015;175(9):1461-1472

Objetivos Evaluar la eficacia de la terapia cognitivo conductual para el insomnio (TCC-I) en pacientes con insomnio asociado a enfermedades médicas o psiquiátricas a través de diferentes variables, como la remisión del insomnio, la eficiencia, la latencia de inicio de sueño, el tiempo de vigilia después de iniciado el sueño, el tiempo total de sueño, la calidad de sueño y sus efectos sobre la condición comórbida. Fuentes, selección de estudios y extracción de datos Se realizaron búsquedas en Pubmed, PsycINFO y la Biblioteca

Cochrane, seguida de una búsqueda manual de las referencias de las revisiones sistemáticas hasta junio 2014. Se seleccionaron, de forma independiente, ensayos clínicos controlados aleatorizados que compararan TCC-I con controles sin este tipo de terapia, en pacientes mayores de 18 años con criterios de insomnio y comorbilidad asociada. Los estudios debían reportar datos que permitieran calcular el tamaño del efecto, que fueran extraídos de diarios de sueño u otras mediciones auto-reportadas.

Resultados principales Tabla 1. Eficacia de la terapia cognitivo conductual para insomnio Se incluyeron 37 estudios. Los resultados se resumen en la tabla 1. Variables Remisión de insomnio (OR) Eficiencia de sueño Latencia de inicio de sueño Tiempo despierto tras iniciado el sueño Tiempo total de sueño Calidad de sueño Comorbilidad Comorbilidad psiquiátrica Comorbilidad medica

Medida de resultado Odds Ratio Hedges ga

Estimación (IC 95%) 3,28 (2,30 a 4,68) 0,91 (0,74 a 1,08) 0,80 (0,60 a 1,00) 0,68 (0,60 a 0,98) 0,19 (0,06 a 0,31) 0,84 (0,69 a 1,00) 0,39 (0,25 a 0,53) 0,76 (0,46 a 1,05) 0,20 (0,09 a 0,30)

P-valor <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,003 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Hedges g: determina tamaños de efecto (en variables no paramétricas) pre y postratamiento, considerando 0,2 un efecto pequeño, 0,5 mediano y 0,8 grande.

Conclusión La TCC-I puede mejorar los síntomas de insomnio y la calidad de sueño en las personas con insomnio asociado a comorbilidades médicas y psiquiátricas, encontrándose un efecto moderado a grande en la mayoría de los parámetros evaluados salvo en el

tiempo total de sueño. Además, puede afectar los síntomas de la condición comórbida con mayor efecto sobre una condición psiquiátrica. Conflictos de interés de los autores: No referido.

Comentario La TCC-I es una intervención psicológica multicomponente que consiste en control de estímulos, restricción del tiempo en cama, técnicas de relajación, reestructuración cognitiva e intención paradójica. Dura de 4 a 10 semanas y se realiza en varias sesiones1. En el manejo inicial del insomnio se recomienda al menos una intervención psicológica y usar el tratamiento farmacológico como coadyuvante en caso de falla. Esta terapia demostró ser efectiva aumentando la eficiencia de sueño disminuyendo la latencia de inicio de sueño y mejorando la calidad de vida en comparación con los controles, y ayuda a disminuir el uso de fármacos.1 En meta-análisis previos se había determinado su eficacia en el tratamiento del insomnio primario, pero en la práctica clínica la mayoría de los pacientes consultan por insomnio como síntoma de una patología subyacente, problema que es abordado por este estudio. Se ha descripto que tratar la enfermedad de base no es suficiente para mejorar los síntomas de insomnio asociado a comorbilidades; es necesario hacer un abordaje terapéutico independiente, ya que este mejora los síntomas de insomnio y, a su vez, influye positivamente en la enfermedad de manera bidireccional2-7. Esta revisión sistemática y meta-análisis demuestra que la TCC-I es eficaz en comparación con otras alternativas terapéuticas en este tipo de pacientes, ya que mejora todos los parámetros del sueño con excepción del tiempo total de sueño, aumenta la

remisión del insomnio y mejora los síntomas de la enfermedad de base, sobre todo en comorbilidades psiquiátricas. Entre las debilidades de este estudio se destacan que todos los ensayos revisados incluían un número pequeño de pacientes, todas las mediciones eran subjetivas, solo 10 estudios incluían métodos objetivos como la actigrafía y la polisomnografía, por lo que los resultados sobre los efectos objetivos de la TCC-I aún son inconcluyentes. Por otro lado, en los ensayos no estaban representadas la totalidad de las enfermedades psiquiátricas y médicas, y los desenlaces medidos de las condiciones comórbidas eran muy heterogéneos. Adicionalmente, el efecto a largo plazo (3 a 12 meses) fue evaluado en pocos estudios. Conclusiones de la comentadora Todo médico debería categorizar los síntomas de insomnio referidos por los pacientes y tratarlo en paralelo a su trastorno primario, siendo recomendado abordarlo con TCC-I. Si bien la limitante en nuestro medio es la disponibilidad, es necesario tener en cuenta que no solo puede ser administrada por especialistas como psiquiatras y psicólogos, sino también por enfermeros capacitados, y que se puede adaptar la duración de la terapia, el número de sesiones, así como su enfoque grupal o individual, para así lograr un mayor alcance de este recurso terapéutico.

María Jimena Madrazo [ Hospital Italiano de Buenos Aires. jimemadrazo@gmail.com] Madrazo MJ. La terapia cognitivo conductual mejora los síntomas de insomnio asociado a condiciones psiquiátricas o médicas. Evid Act Pract Ambul 2018;21(2):53. Comentado de: Wu JQ, y col. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Comorbid With Psychiatric and Medical Conditions: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015;175(9):1461-72. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.3006. PubMed PMID: 26147487. Referencias

1. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. mayo de 2010. Ministerio de Ciencia e Innovación. 2. Morin CM, y col. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry. 1994;151(8):1172-1180. 3. Murtagh DRR, Greenwood KM. Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 1995;63(1):79-89. 4. rwin MR, y col. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychol. 2006;25(1):3-14. 5. Okajima I, y col. A meta-analysis on the treatment effectiveness of cognitive behavioral therapy for primary insomnia. Sleep Biol Rhythms. 2011;9(1):24-34. 6. Koffel EA, y col. A meta-analysis of group cognitive behavioral therapy for insomnia. Sleep Med Rev. 2015;19(2):6-16. 7. Smith MT, y col. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry. 2002;159(1):5-11.

Abril / Junio 2018

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Revisión Sistemática

El apixaban se asocia a un menor riesgo de sangrado que los antagonistas de la vitamina K Apixaban is associated with a lower risk of bleeding than vitamin K antagonists Touma L, y col. The American Journal of Cardiology 2015;115:533-541.

Objetivos Comparar el riesgo de sangrado y de mortalidad por todas las causas entre apixaban y los antagonistas de la vitamina K (AVK), drogas utilizadas para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular y en aquellos cursando el post-operatorio de cirugía de reemplazo de rodilla o cadera. Fuentes de datos, selección de estudios y extracción de datos Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados, en inglés o francés, desde 2014, que hayan utilizado apixaban a dosis recomendadas (2,5 o 5mg, dos veces al día) o AVK en pacientes mayores de 18 años. Se excluyeron pacientes con enfermedades malignas. No se describe el proceso de selección, pero dos revisores extrajeron de forma independiente eventos de sangrado, mayor o

menor pero clínicamente relevante y cualquier causa de muerte. Resultados Principales Se aleatorizaron 25.576 pacientes en los 5 ensayos incluidos: ARISTOTLE (apixaban versus vs. warfarina en el tratamiento de fibrilación auricular no valvular), AMPLIFY (apixaban vs. warfarina para el tratamiento inicial de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular (HBPM) como tratamiento inicial, ARISTOTLE-J (apixaban vs. warfarina en fibrilación auricular en pacientes japoneses), APROPOS (apixaban vs. warfarina para profilaxis de tromboembolismo en cirugía de reemplazo total de rodilla), BOTTICELLI (apixaban vs warfarina para trombosis venosa profunda sintomática precedido por HBPM). La duración mediana del tratamiento fue variable entre 10 y 657 días, y el seguimiento, entre 40 días y 657 días. Todos los ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo. Los resultados principales se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Resultados principales de la comparación de apixaban vs antagonistas de vitamina K Resultado Cualquier sangrado Sangrado mayor o clínicamente relevante Sangrado intracraneal Mortalidad por todas las causas

Apixaban 23% 5,8% 0,5% 5,3%

AVK 32% 9,6% 1,1% 6,0%

RRR (IC95%) 27% (10 a 41) 40% (12 a 60) 58% (42 a 69) 11% (1 a 19)

NNT (IC95%) 12 (8 a 32) 26 (18 a 87) 158 (133 a 219) 153 (89 a 1676)

I2 84% 82% 0% 0%

AVK: antagonistas de la vitamina K. RRR: reducción del riesgo relativo. NNT: número necesario a tratar. IC95%: Intervalo de confianza del 95%. I2: heterogeneidad.

Conclusiones El Apixaban está asociado con menor riesgo de sangrado y menor mortalidad por todas las causas comparado con los AVK.

Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: No reportado. Los autores no tienen conflictos de interés que reportar.

Comentario El Apixaban (inhibidor directo del Factor Xa) es uno de los nuevos anticoagulantes que se utiliza como una alternativa de los AVK. Los anticoagulantes directos tienen varias ventajas farmacológicas sobre los AVK, incluyendo rápido inicio de acción, vida media más corta (de 7 a 14 hs en personas sanas). Se administran a dosis fijas sin necesidad de monitoreo de laboratorio, a diferencia de la warfarina que requiere monitoreo de la razón internacional normatizada (RIN) y ajustes periódicos de la dosis. En ECA con buen manejo de la anticoagulación (RIN en rango de 2 a 3 en más de 60% del tiempo), los anticoagulantes directos fueron no inferiores, y en algunos casos superiores, a warfarina dosis-ajustada para la prevención y tratamiento de la trombosis1. Comparados con warfarina, los anticoagulantes directos redu-

jeron 28% del riesgo de sangrado mayor y 50% las tasas de sangrado intracraneal2. A pesar de todo, los médicos siguen prefiriendo los AVK debido a la “falta de antídoto” para los nuevos anticoagulantes y a que los agentes no específicos para revertir la anticoagulación, como el protromplex, el plasma fresco o el factor VIIa, no reducirían el efecto anticoagulante de estos medicamentos in vitro, en modelos animales o en voluntarios sanos3. Conclusiones del comentador A medida que aumente la experiencia clínica en el uso de los nuevos anticoagulantes, estos serán cada vez más indicados, ya que a todos los beneficios mencionados anteriormente se suma el menor riesgo de sangrado demostrado por la evidencia.

María Paula Cárdenas [ Hospital Italiano de Buenos Aires, maria.cardenas@hospitalitaliano.org.ar ] Cárdenas MP. El apixaban se asocia a un menor riesgo de sangrado que los antagonistas de la vitamina K. Evid Act Pract Ambul 2018;21(2):54. Comentado de Lahoud T, y col. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials of the Risk of Bleeding With Apixaban Versus Vitamin K Antagonists. The American Journal of Cardiology 2014;115(4)533–541. PMID: 25547937 Referencias

1. Bauer KA.Targeted Anti-Anticoagulants. N Engl J Med. 2015 Aug 6;373(6):569-71 2.Chai-Adisaksopha C, y col. The impact of bleeding complications in patients receiving target-specific oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis. Blood 2014;124:2450-8. 3. Bauer KA. Reversal of antithrombotic agents. Am J Hematol 2012;87:Suppl 1:S119-S126

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volumen 21 nro. 2

Regla de fácil aplicación para predecir caídas, fracturas de cadera y muerte en adultos mayores Easy application rule to predict falls, hip fractures and mortality in older people Zaslavsky O. y col. J Am Geriatr Soc. 2016;64(9):1858-62.

Objetivos Comparar el fenotipo modificado de fragilidad del Estudio Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI por su sigla en inglés) con el fenotipo de fragilidad del Estudio de Salud Cardiovascular (CHS por su sigla en inglés), para predecir caídas, fracturas de cadera y muerte, en una submuestra de participantes del estudio WHI. Diseño, lugar y participantes Estudio de cohortes conducido en 40 centros de Estados Unidos. Fueron seguidos 3.558 participantes de 65 años o más del estudio WHI, que cumplían criterios del fenotipo de fragilidad del WHI y del CHS. Evaluación de factores pronósticos El fenotipo del CHS se definió por la presencia de tres o más criterios de entre los siguientes: pérdida de peso involuntaria de 4,5 kilos o más (o 5% o más de pérdida del peso inicial en el transcurso de un año), fatiga o agotamiento, lentitud en la marcha, poca actividad física y debilidad muscular (medida a través de la fuerza de prensión palmar).

El fenotipo WHI incluía las mismas variables que el del CHS. Las mismas fueron evaluadas utilizando los mismos criterios, excepto por pequeñas modificaciones para lentitud en la marcha y debilidad, que fueron evaluadas a través de sub-dominios del cuestionario de vitalidad auto-administrado RAND-36 (en lugar de medir fuerza de prensión palmar y lentitud en la marcha). Se calculó un puntaje entre 0 y 5 puntos para ambos fenotipos y se clasificó a los participantes, según los resultados de dicho puntaje, en frágiles, pre-frágiles y no frágiles. Medición de resultados principales Se compararon ambos fenotipos para predecir caídas, fractura de cadera y muerte. Resultados principales Aproximadamente el 5% de los participantes fueron considerados frágiles según ambos fenotipos y hubo una concordancia del 73%. El fenotipo modificado del WHI resultó al menos comparable al del CHS para predecir caídas, fracturas de cadera y muerte (Tabla 1).

Tabla 1. Riesgo de resultados clínicos entre los considerados frágiles por las escalas WHI y CHS. Fenotipo

Tasas de caídas HR (IC95%)

WHI CHS

1,48 (1,13 a 1,93) 1,32 (1,01 a 1,73)

Fractura de cadera P 0,003 0,04

HR (IC95%) 1,87 (1,02 a 3,42) 1,08 (0,52 a 2,26)

Muerte P

0,04 0,83

HR (IC95%)

2,32 (1,73 a 3,11) 1,91 (1,41 a 2,59)

<0,001 <0,001

HR: Hazard ratio. IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Conclusiones El fenotipo modificado del WHI es comparable al del CHS para predecir caídas, fracturas de cadera y muerte, pero más fácilmente medible. Este fenotipo, al no requerir la medición de variables físicas, puede proveer ventajas prácticas para las

necesidades de la salud pública, así como para estudios epidemiológicos. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: no refiere

Comentario La fragilidad es un síndrome de vulnerabilidad fisiológica y declinación progresiva1 asociada al envejecimiento, que predice el riesgo de morir y de perder funcionabilidad. Para identificar a estos pacientes frágiles se han desarrollado múltiples instrumentos. Sin embargo, no hay un acuerdo sobre la mejor forma de medir la fragilidad u operacionalizar dicho diagnóstico. Dentro de los instrumentos desarrollados para identificar a los pacientes frágiles, uno de los principales es el desarrollado y validado en el Estudio de Salud Cardiovascular (CHS) por Fried y colaboradores2; quienes describen un fenotipo clínico de fragilidad que comprende al menos tres de los siguientes cinco criterios de fragilidad: pérdida de peso involuntaria, debilidad muscular, fatiga o agotamiento, lentitud en el movimiento y baja actividad física. Estos criterios se utilizaron en parte de la cohorte del estudio WHI3 para ser comparados con un fenotipo de fragilidad

más práctico, que no requería la medición de medidas físicas como la fuerza de prensión palmar y la lentitud en la marcha, que requieren habitualmente personal entrenado para hacerlo. En su lugar se utilizó un cuestionario (de la escala de vitalidad RAND-36) que media lentitud en la marcha y debilidad a través del auto-reporte. Conclusiones del comentador El resultado del estudio muestra que ambos fenotipos son comparables para identificar pacientes frágiles y pre-frágiles y predecir caídas, fractura de cadera y muerte. La importancia de esto radica en que el fenotipo del WHI, al ser más práctico, permitiría medir la fragilidad más fácilmente con las ventajas que ello conlleva.

Silvia Spina [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, silvia.spina@hospitalitaliano.org.ar ] Spina S. Regla de fácil aplicación para predecir caídas, fracturas de cadera y muerte en adultos mayores. Evid Actual Práct Ambul 2018;21(2):55. Comentado de: Zaslavsky O, Zelber-Sagi S, Gray SL, y col. Comparison of Frailty Phenotypes for Prediction of Mortality, Incident Falls, and Hip Fracture in Older Women. Journal of the American Geriatrics Society. 2016;64(9):1858-62. PMID: 27310179. Referencias bibliográficas

1. Jauregui J. y col. Fragilidad en el adulto mayor. Rev. Hosp. Ital. B.Aires. 2012;32(3):110-115. 2. Fried LP, y col. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56. 3. Anderson GL, y col. Implementation of the Women’s Health Initiative study design. Ann Epidemiol 2003;13:S5–S17.

Abril / Junio 2018

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Procedimientos quirúrgicos asociados con un incremento del riesgo de uso crónico de opioides en pacientes sin uso previo Surgical procedures associated with an increased risk for chronic opioids use among opioid naive patients Sun E, y col. JAMA Intern Med. 2016;176(9):1286-93.

Objetivos Estimar el riesgo de uso crónico de opioides en pacientes vírgenes de tratamiento con estos fármacos, luego de la realización de alguno de 11 procedimientos quirúrgicos preseleccionados: artroplastias de rodilla y cadera, colecistectomía laparoscópica y convencional, apendicectomía laparoscópica y convencional, cesárea, cirugía funcional endoscópica de senos paranasales, cirugía de cataratas, resección transuretral de próstata y mastectomía simple. Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte retrospectiva analítica en base a datos administrativos de consultas médicas, provista por MarketScan, que contiene información completa del sistema de seguridad privada de los EE.UU. Se incluyeron todas las consultas de individuos entre 18 y 64 años de edad ocurridas entre 2001 y 2013. Evaluación de factores de riesgo y potenciales confundidores Se realizó un análisis de regresión logística multivariable para controlar los probables factores de confusión, incluyendo el sexo, la edad, la historia preoperatoria de depresión, psicosis, abuso de drogas o alcohol, y el uso preoperatorio de benzodiazepinas, antipsicóticos o antidepresivos. Resultados principales El resultado principal fue el uso crónico de opioides, definido como haber tenido diez o más prescripciones o haber recibido al menos 120 días de un opioide en el primer año después de la cirugía -con exclusión de los primeros 90 días del postoperatorio-

o de una fecha de cirugía ficticia en los pacientes no quirúrgicos. Resultados En el estudio se incluyeron 641.941 pacientes quirúrgicos no tratados previamente con opioides (169.666 hombres, edad media 44,0 [DE 12,8] años), y 18.011.137 pacientes no quirúrgicos (8.849.107 hombres, edad media 42,4 [DE 12,6] años). Entre los pacientes quirúrgicos, la incidencia de uso crónico de opioides en el primer año postoperatorio osciló entre 0,119% para la cesárea (IC95% 0,104 a 0,134) y 1,41% para la artoplastia de cadera (1,29 a 1,53). La incidencia basal de uso de opioides en forma crónica en los pacientes no quirúrgicos fue 0,136% (0,134 a 0,137). A excepción de la cirugía de cataratas, la apendicectomía laparoscópica, la cirugía funcional endoscópica de senos paranasales y la resección transuretral de próstata, todos los procedimientos quirúrgicos se asociaron con un mayor riesgo de consumo crónico de opioides, con odds ratios que oscilaron entre 1,28 (IC95% 1,12 a 1,46) para la cesárea y 5,10 (4,67 a 5,58) para la artoplastia de rodilla. El sexo masculino, la edad mayor de 50 años, la historia preoperatoria de depresión, de abuso de drogas o de alcohol, y de uso de psicofármacos se asociaron con el uso crónico de opioides. Conclusiones En pacientes vírgenes de tratamiento con opioides, muchos procedimientos quirúrgicos están asociados con un mayor riesgo de uso crónico de estas drogas en el período postoperatorio. Ciertos subgrupos de pacientes pueden ser particularmente vulnerables. Fuente de financiamiento: No referida

Comentario El dolor es un problema de salud pública, cuyo abordaje resulta prioritario por su elevada prevalencia y su repercusión en la calidad de vida de los pacientes, ya que interfiere en su capacidad para desarrollar actividades de la vida diaria, familiar y laboral. Los analgésicos opioides son una herramienta fundamental para el tratamiento del dolor. En la pasada década, el uso de opioides ha experimentado un notable aumento, en gran medida por el incremento de su uso para dolor crónico de origen no oncológico. Según se ha documentado en los países anglosajones, este aumento en el uso de opioides se ha acompañado de un gran incremento de la incidencia de eventos adversos, muchos de ellos por errores de dosificación, inadecuado seguimiento de los pacientes, interacciones con otras drogas y uso inapropiado en pacientes de riesgo. Si bien los analgésicos opioides son un componente fundamental de las estrategias tratamiento del dolor agudo, del dolor quirúrgico y del dolor crónico de origen oncológico, su papel en el dolor crónico no oncológico es más controvertido, especialmente su efectividad y seguridad a largo plazo1. Varios estudios han sugerido que las intervenciones quirúrgicas constituyen un factor de riesgo para el uso crónico de opiáceos. Por ejemplo, un estudio de cohorte retrospectiva realizado en

hospitales de agudos de la provincia de Ontario, Canadá, estimó un aumento del 3% en la incidencia de uso crónico de opioides luego de una cirugía mayor2. Una estrategia para evitar este problema podría ser un adecuado manejo del dolor agudo perioperatorio reconociéndolo como un fenómeno complejo y multifactorial. El conocimiento adecuado de las características del fármaco administrado, en cuanto a su potencia, posología, el monitoreo de efectos adversos necesario y sus equivalencias a la hora de escalar el tratamiento, y su aplicación en el contexto de un esquema de analgesia multimodal, garantizarán un tratamiento analgésico exitoso3. Conclusiones de la comentadora Este estudio aporta algunas características de los pacientes que nos permiten detectar mayor riesgo de uso prolongado, abuso o efectos adversos de los opioides, y que sería fundamental identificar en nuestros pacientes. Esta conducta, sumada a un manejo del fármaco prescripto basado en guías de práctica clínica, podría facilitar el tratamiento del dolor y prevenir potenciales complicaciones.

Claudia Peckaitis [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. claudiapeckaitis@hospitalitaliano.org.ar] Peckaitis C. Procedimientos quirúrgicos asociados con un incremento del riesgo de uso crónico de opioides en pacientes sin uso previo. Evid Actual Práct Ambul 2018;21(2):56.Comentado de: Sun EC, y col. Incidence of and Risk Factors for Chronic Opioid Use Among Opioid-Naive Patients in the Postoperative Period. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1286-93. PMID: 27400458. Referencias

1. Prácticas seguras para el uso de opioides en pacientes con dolor crónico. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015. 2. Hance Clarke, y col. Rates and risk factors for prolonged opioid use after major surgery: population based cohort study. BMJ 2014;348:g1251 3. Mugabure Bujedo, y col. Estrategias para el abordaje multimodal del dolor y de la recuperación postoperatoria. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007;54: 29-40.

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2018 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 21 nro. 2

Los beneficios de la pesquisa de cáncer de pulmón mediante tomografía computada de baja dosis podrían superar los potenciales riesgos de la radiación

The benefits of lung cancer screening using low dose computerized tomography could be greater than the potential harms of radiation Objetivos Estimar la exposición acumulada a la radiación y el riesgo atribuible de por vida de la incidencia de cáncer asociados con el cribado del cáncer de pulmón utilizando la tomografía computarizada de dosis baja (TCBD) anual. Diseño Análisis secundario de datos de un ensayo de detección de cáncer de pulmón y análisis de riesgo-beneficio. El ensayo no aleatorizado había sido realizado en un establecimiento de Milán (Italia), a lo largo de 10 años (2004 a 2015), en el cual se aplicó la TCBD para la pesquisa de cáncer de pulmón (estudio COSMOS). El análisis secundario tuvo lugar entre 2015 y 2016. Participantes Fumadores asintomáticos de alto riesgo, de 50 o más años de edad, que fueran fumadores o ex-fumadores al momento del reclutamiento (al menos 20 paquetes-año) y que no tuvieran antecedentes de cáncer en los cinco años previos. Medición de resultados principales La exposición acumulada a la radiación a partir de TCBD y tomografía por emisión de positrones (en inglés positron emission tomography, PET) fue calculada mediante software de dosimetría; y el riesgo atribuible de por vida de incidencia de cáncer, calculado a partir del informe Efectos Biológicos de la Radiación Ionizante VII (en inglés, Biological Effects of Ionizing Radiation VII, BEIR VII).

Rampinelli et al. BMJ 2017;356:j347.

Resultados Durante más de 10 años, 5.203 participantes (3.439 hombres, 1.764 mujeres) se sometieron a 42.228 TCBD y 635 PET. La mediana de la dosis efectiva acumulada en el décimo año de cribado fue de 9,3 mSv para los hombres y de 13,0 mSv para las mujeres. El riesgo atribuible de cáncer de pulmón a lo largo de la vida fue cuatro veces mayor para mujeres de 50 a 54 años que para los hombres de 65 años o más (5,5 vs 1,4 por cada 10.000 participantes), mientras que el riesgo atribuible del cáncer mayor a lo largo de la vida fue tres veces más grande (8,2 vs 2,6 por cada 10.000 participantes) después de 10 años de TC varió de 5,5 a 1,4 por cada 10.000 personas evaluadas, y de 8,1 a 2,6 por cada 10.000 personas examinadas, respectivamente. El número de casos de cáncer de pulmón y de cáncer mayor inducidos por 10 años de cribado en esta cohorte fueron de 1,5 y 2,4, respectivamente, lo que correspondió a un riesgo adicional de cáncer mayor inducido de 0,05% (2,4/5203). Se detectaron 259 casos de cáncer de pulmón en 10 años de cribado; se esperaría un cáncer mayor inducido por la radiación por cada 108 (259/2,4) cánceres de pulmón detectados a través del cribado. Conclusión La exposición a la radiación y el riesgo de cáncer a partir de una TCBD para el rastreo del cáncer de pulmón, si bien si no son insignificantes, pueden considerarse aceptables a la luz de la reducción sustancial de la mortalidad asociada con la detección de esta patología.

Comentario En agosto de 2011, el Instituto Nacional del Cáncer publicó en The New England Journal of Medicine los resultados de su National Lung Screening Trial (NLST). Este ensayo clínico aleatorizado en el que se estudiaron fumadores de alto riesgo asignados a dos ramas: cribado con TCBD o con radiografía de tórax convencional. El hallazgo clave del estudio, que generó y despertó el debate, fue su conclusión: una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón de 20% en la población estudiada con TCBD y de un 6,7% por otras causas en comparación con el grupo cribado con radiografía1. Posteriormente, la Fuerza de Tareas Preventivas de los EE.UU. se expidió a favor de realizar el cribado de cáncer de pulmón mediante la TCBD en adultos de 55 a 80 años de edad con antecedentes de tabaquismo de al menos 30 paquetes-año y que continúen fumando o hayan dejado de fumar en los últimos 15 años, y aconseja discontinuar esta práctica una vez que hayan transcurrido 15 años sin fumar o se desarrolle un problema de salud que limite la expectativa de vida o la posibilidad de recibir tratamiento quirúrgico con fines curativos2. El objetivo del presente artículo es analizar uno de los potenciales daños de la implementación de un programa de rastreo de cáncer de pulmón con TCBD: estimar la dosis de radiación acumulada y cuantificar del riesgo de desarrollar cáncer inducido por esta. En ambos aspectos los resultados fueron aceptables, aunque no

despreciables, a la luz de la considerable reducción de la mortalidad asociada al cribado. Sin embargo, los autores aclaran que no fueron considerados otros daños potenciales como la dosis de radiación emergente de una nueva cascada de estudios vinculados a la detección de hallazgos incidentales, el sobrediagnóstico (cánceres de pulmón que por su lento crecimiento no hubieran afectado la vida de los pacientes si no se trataran) y los falsos positivos. En la literatura, el porcentaje descripto de tomografías adicionales realizadas en la población que se realizó el cribado es amplio, variable entre el 1 y al 44,6%3,4. También sería interesante seguir evaluando las consecuencias psicosociales en los pacientes que se someten a la estrategia de cribado de cáncer de pulmón. Ante una TC normal el fumador: ¿deja de fumar? ¿o fuma hasta que en alguna TC aparece una imagen sospechosa? Conclusiones de la comentadora La decisión de iniciar el cribado debe ser compartida entre el médico y el paciente. Deberían conocerse y explicarse los beneficios y posibles daños, dejando en claro que no todos los cánceres detectados van a ser curados con seguridad ni que todos los cánceres encontrados por realizar el rastreo habrían evolucionado hasta hacerse clínicamente importantes.

Marina Ulla [ Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Italiano de Buenos Aires. marina.ulla@hospitalitaliano.org.ar ] Ulla M. Los beneficios de la pesquisa de cáncer de pulmón mediante tomografía computada de baja dosis podrían superar los potenciales riesgos de la radiación. Evid Act Pract Ambul 2018;21(2):57. Comentado de: Rampinelli et al. Exposure to low dose computed tomography for lung cancer screening and risk of cancer: secondary analysis of trial data and risk-benefit analysis. BMJ 2017;356:j347 Referencias 1. The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung-Cancer Mortality withLow-Dose Computed Tomographic Screening. N Engl J Med. 2011; 365:395-409. 2. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014 Mar 4; 160(5):330-8. 3. Veronesi G, y col. Lung cancer screening with low-dose computed tomography: a non-invasive diagnostic protocol for baseline lung nodules. Lung Cancer. 2008 Sep; 61(3):340-9. 4. Sobue T, y col. Screening for lung cancer with low-dose helical computed tomography: anti-lung cancer association project. J Clin Oncol. 2002 Feb 15; 20(4):911-20. Abril / Junio 2018

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

La falta de acceso a la interrupción voluntaria del embarazo trae consecuencias psicológicas negativas en las mujeres Lack of access to voluntary termination of pregnancy abortion leads to negative psychological consequences in women Biggs MA y col. JAMA Psychiatry 2017;74(2):169-178

Objetivos Evaluar el bienestar psicológico de las mujeres luego de haber accedido o de habérseles rechazado la posibilidad de realizar una interrupción voluntaria del embarazo (IVE) durante un seguimiento de cinco años.

ajuste incluyeron: edad, origen étnico auto-reportado, nivel educativo más alto alcanzado, estado civil, empleo, paridad, antecedentes de abuso o negligencia infantil, antecedentes de depresión o ansiedad, y consumo de drogas ilícitas y de alcohol antes del embarazo.

Diseño, lugar y pacientes Estudio longitudinal prospectivo, realizado en treinta centros que realizan interrupción legal del embarazo en 21 estados de EE.UU., con reclutamiento entre 2008 y 2010, y seguimiento hasta 2016. El umbral o edad gestacional límite para la finalización del embarazo podía ser diferente en cada centro, con rango variable desde 10 semanas hasta el final del segundo trimestre. Las pacientes debian tener al menos 15 años de edad y presentar embarazos viables, sin malformaciones o anomalías conocidas que implicaran riesgos para la salud física de la mujer. Las participantes fueron incluidas en tres grupos (proporción 2:1:1): a) mujeres con edad gestacional dentro de las dos semanas de la fecha umbral límite que accedieron a la IVE (grupo peri-umbral, n=452); b) mujeres cursando embarazo dentro del primer trimestre que accedieron a esta práctica (grupo primer trimestre, n=273); y c) mujeres cursando embarazo dentro de las tres semanas de excedido el umbral a quienes se les rechazó esta práctica (grupo post-umbral, n=231). Este último grupo además se subdividió en aquellas mujeres que dieron a luz (postumbral nacidos, n=161) y aquellas que igualmente lograron realizarse un aborto por otros medios (post-umbral no nacidos, n=70).

Resultados principales De las 956 mujeres incluidas en el estudio (edad media: 24,9 años; desvío estándar: 5,8), una semana después de la búsqueda de una IVE, las mujeres a las cuales se les había negado esta práctica reportaron más síntomas de ansiedad, menor autoestima y menor satisfacción. La ansiedad disminuyó con el tiempo, excepto en aquellas mujeres que no accedieron a la IVE por otros medios y dieron a luz. La autoestima y la satisfacción mejoró en todos los grupos con el pasar del tiempo. Hubo mayores síntomas depresivos en aquellas mujeres a quienes se les negó la práctica del aborto, y mayor número de casos de depresión en el grupo que este procedimiento no se logró por otros medios. Para todos los grupos, los síntomas de depresión mejoraron con el tiempo. Todos los resultados fueron similares entre los grupos a largo plazo.

Medición de resultados principales Se realizaron mediciones de depresión y ansiedad (subescalas de depresión y ansiedad del Inventario Breve de Síntomas, en inglés: Brief Symptom Inventory), de autoestima y de satisfacción auto-percibidas. Estos desenlaces se midieron mediante entrevistas telefónicas a los ocho días de la evaluación de la práctica o del rechazo del aborto, y luego semestralmente, durante cinco años. Las variables de

Conclusiones En este estudio, la negación del acceso a la práctica de un aborto o IVE se asoció con un mayor riesgo de experimentar resultados psicológicos adversos a corto plazo. El bienestar psicológico mejoró con el tiempo y no se mostraron diferencias entre los grupos a largo plazo. Estos hallazgos sugieren que no sería necesario advertir a las mujeres sobre las consecuencias psicológicas negativas de realizarse este procedimiento. Fuente de financiamiento/conflictos de interés de los autores: No se reportan conflictos de interés. Este estudio fue financiado por Wallace Alexander Gerbode Foundation, David and Lucile Packard Foundation, The William and Flora Hewlett Foundation y un donante anónimo. Ninguno de los financiadores tuvo roles en el diseño, conducción o el reporte del estudio.

Comentario El aborto ha sido manipulado por distintas disciplinas tales como la medicina, la psicología, la abogacía o la religión, por citar tan solo algunas de ellas. Todos intentan dar una mirada objetiva sobre el tema, pero en realidad todos dejan la rigurosidad del pensamiento y del conocimiento para adentrarse en las inconsistentes aguas de la política. Quienes se oponen al aborto han intentado con poco éxito calificarlo como una intervención que deja graves secuelas emocionales en la vida de la mujer (Sindrome post aborto o SPA, en inglés: Post Abortion Syndrome). Ya la Asociación Americana de Psicología (en inglés: American Psychological Association) en 2008 había mencionado que el SPA tenía poca evidencia científica, y que en todo caso era la percepción de su entorno la que producía efectos nocivos emocionales en las mujeres1. A pesar del poco sustento científico, son varios los estados de EE.UU. que han generado, sobre la base del SPA, legislaciones restrictivas para el logro de la interrupción de un embarazo. Se obliga a las mujeres a ver el feto en una ecografía, o a escuchar los latidos, o a esperar 72 horas antes de una estrategia de interrupción, o se ven sometidas a un tribunal o comité de bioética con la intención de disuadirlas. Asimismo, estas legislaciones o actitudes intentan mostrar que la mujer toma este tipo de decisiones sobre bases poco sólidas. En este estudio resumido, el grupo liderado por la Dra. Diana Foster, demógrafa, viendo que existían pocos datos objetivos al respecto, se preguntó cuáles eran las consecuencias de un embarazo no deseado, o cuál era el grado de veracidad del SPA. Para ello siguió a un grupo de casi 1.000 mujeres durante un período de 5 años, dividiendo los grupos entre quienes habían tenido un aborto en

tiempo y forma, y las que habían tenido que seguir con un embarazo por no haber logrado un aborto, dado que se habían excedido en el tiempo legal. El análisis se centró en los aspectos emocionales de las mujeres que habían tenido un aborto, o si el nuevo niño producto de estos embarazos, aumentaba las dificultades sociales o financieras de la mujer. La cantidad de entrevistas telefónicas al final del estudio fueron aproximadamente 8.000. El estudio mostró que las mujeres que habían tenido que seguir con un embarazo al término, tenían peores resultados que las que habían logrado un aborto en tiempo y forma. Estudios previos habían documentado cuáles eran las razones por las que las mujeres accedían a un aborto y la relevancia de sus decisiones. El 60 % de las mujeres que acceden a un aborto ya han tenido un hijo previamente2, por lo que la mayoría de las mujeres ya sabe lo que es la maternidad y cuáles son sus costos. De la misma manera se ha demostrado que las mujeres interrumpen un embarazo no deseado por preocupación o responsabilidad por otros (74%), por no poder mantener económicamente un hijo o un nuevo hijo (73%), porque un nuevo hijo puede interferir con su educación o su trabajo (69%), por ser una mujer soltera y sin pareja (48%) o por haber completado su tamaño familiar (38%). Conclusiones del comentador El trabajo de Antonia Biggs y col. muestra al día de hoy la inconsistencia del SPA. Por ello es fundamental que la medicina a través de cada uno de los componentes del equipo de salud y sus sociedades científicas vean la necesidad que el aborto sea un bien social y, como tal, legal y seguro.

Mario Sebastiani [ Servicio de Obstetricia y Comité de Bioética Asistencial. Hospital Italiano de Buenos Aires. mario.sebastiani@hospitalitaliano.org.ar ] Sebastiani M. La falta de acceso a la interrupción voluntaria del embarazo trae consecuencias psicológicas negativas en las mujeres. Evid Act Pract Ambul 2018;21(2):58. Comentado de: Biggs MA y col. Women’s Mental Health and Well-being 5 Years After Receiving or Being Denied an Abortion: A Prospective, Longitudinal Cohort Study. JAMA Psychiatry 2017;74(2):169-178 Referencias

1. J American Psychological Association. APA Task Force Finds Single Abortion Not a Threat to Women’s Mental Health. Disponible en: http://www.apa.org/news/press/ releases/2008/08/single-abortion.aspx (último acceso 27 de junio de 2018). 2.Finer LB y col. Reasons U.S. women have abortions: quantitative and qualitative perspectives, Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 2005, 37(3):110–118.

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volumen 21 nro. 2

El consumo moderado de alcohol reduciría la incidencia de eventos cardiovasculares Moderate alcohol consumption may reduce the incidence of cardiovascular events Bell S. BMJ 2017;356:j909.

Objetivos Investigar la asociación entre cinco categorías de consumo de alcohol y la presentación inicial de enfermedad cardiovascular (ECV). Diseño Estudio de cohortes de base poblacional. Lugar Bases de datos electrónicas de centros de Atención Primaria, Hospitales y la Oficina Nacional de Estadísticas de Inglaterra. Pacientes 1.937.360 adultos (51% mujeres), mayores de 30 años sin ECV al inicio del estudio. El seguimiento promedio fue de seis años.

o estatinas, y si el paciente había recibido recomendaciones alimentarias. Medición de resultados principales Se registró el primer diagnóstico de angina crónica estable, angina inestable, infarto de miocardio, muerte súbita por enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, paro cardiaco de causa coronaria, accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, enfermedad arterial periférica y aneurisma de aorta abdominal. Adicionalmente, se estimaron asociaciones con mortalidad de causa no-cardiovascular.

Resultados principales El consumo moderado de alcohol mostró un efecto protector para enfermedad coronaria, infarto agudo de miocardio, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca y aneurisma de aorta Evaluación de los factores de riesgo abdominal. No se demostró un efecto protector del consumo Se definieron cinco categorías de bebedores: no bebedores, ex moderado de alcohol para accidente isquémico transitorio, accibebedores, bebedores ocasionales, bebedores moderados y dente cerebrovascular isquémico y hemorragia intracerebral. Para bebedores intensos. Las covariables consideradas en los análihemorragia subaracnoidea el riesgo en las cinco categorías fue sis multivariables incluyeron edad, sexo, nivel socioeconómico, similar. La interpretación de los resultados no cambió sustancialtabaquismo, diabetes, presión arterial sistólica, índice de masa mente cuando se ajustó por las covariables antes mencionadas. corporal, lipoproteínas de alta densidad, uso de antihipertensivos Los resultados se muestran en la Tabla 1. Tabla 1. Eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas de acuerdo a categorías de consumo de alcohol. Categorías de bebedor No bebedor Ex bebedor Bebedor ocasional Bebedor moderado Bebedor intenso

Enfermedad cardiovascular fatal y no-fatal 1,23 (1,19 a 1,27) 1,29 (1,22 a 1,35) 1,10 (1,07 a 1,13) 1,00 (referencia) 1,14 (1,10 a 1,19)

Conclusiones El consumo moderado de alcohol está asociado con un menor incidencia de varias, pero no todas, las formas de presentación de la ECV.

Enfermedad cardiovascular fatal 1,32 (1,27 a 1,38) 1,44 (1,28 a 1,62) 1,09 (1,03 a 1,16) 1,00 (referencia) 1,20 (1,13 a 1,27)

Mortalidad por todas las causas 1,24 (1,20 a 1,28) 1,38 (1,30 a 1,47) 1,05 (1,03 a 1,07) 1,00 (referencia) 1,34 (1,31 a 1,98)

Institute for Health Research, Wellcome Trust, Medical Research Council, Arthritis Research UK, British Heart Foundation, Cancer Research UK, Chief Scientist Office, Economic and Social Research Council, Engineering and Physical Sciences Research Council, National Institute for Social Care and Health Research, European Research Council.

Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: National

Comentario Este estudio es el primero que discrimina entre no bebedores, ex bebedores y bebedores moderados respecto de la incidencia de ECV. Aunque se ha planteado que los efectos protectores del consumo moderado de alcohol han sido sobreestimados1, este estudio confirma la asociación en curva “J” entre consumo de alcohol y algunos eventos cardiovasculares (mayor riesgo para no bebedores y bebedores intensos). Sin embargo, sus conclusiones no deben interpretarse como fundamento para recomendar la ingesta moderada de alcohol. Desde que el Efecto Roseto fue descripto en 19612, la enfermedad cardiovascular ha sido una gran excusa a través de la cual adentrarse en la epidemiología sociocultural. Si bien este no es un ensayo clínico, sería interesante postular que cierto “efecto del adherente sano”3 pueda explicar que el potencial efecto protector que se observa

en los bebedores moderados quizás no se deba a las propiedades químicas del alcohol propiamente dicho, sino a que éstos bebedores también sean “moderados” en otras actividades de su vida, y tengan menos accidentes de tránsito, menos divorcios, menos problemas financieros, más amigos, sean más propensos a vacunarse, y todo lo que hace que una persona sea más saludable. Es lo que Michel Foucault llamaba “Cuidado de Sí”4. Conclusiones del comentador Si bien este estudio confirma la asociación en curva “J” entre el consumo de alcohol y la ECV, esta asociación no debe interpretarse como fundamento para recomendar la ingesta moderada de alcohol.

Agustín González Calbano [ Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional del Sur. agustin.gonzalez@uns.edu.ar] González Calbano A. El consumo moderado de alcohol reduciría la incidencia de eventos cardiovasculares. Evid Act Pract Ambul 2018;21(2):59. Comentado de: Bell S y col. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. Association between clinically recorded alcohol consumption and initial presentation of 12 cardiovascular diseases: population based cohort study using linked health records. BMJ. 2017 Mar 22;356:j909 PMID: 28331015. Referencias

1. Chikritzhs T y col. Has the leaning tower of presumed health benefits from ‘moderate’ alcohol use finally collapsed? Addiction 2015;110:726-7. 2. Stout C y col Unusually Low Incidence of Death From Myocardial Infarction. Study of an Italian American Community in Pennsylvania. JAMA. 1964;188(10):845-849. 3. Dormuth C y col. Statin adherence and risk of accidents: a cautionary tale. Circulation. 2009;119(15):2051-7. 4. Foucault M. El Gobierno de sí y de los otros. Buenos Aires: Fondo de Cultura Económica; 2009.

Abril / Junio 2018

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Puntuación de riesgo útil para la selección de un anticoagulante oral directo vs antagonista de la vitamina K Useful risk score for the selection of an antagonist vs non-antagonist of vitamin K oral anticoagulant Objetivos Desarrollar una puntuación de riesgo de sufrir un desenlace clínico serio combinado: accidente cerebro-vascular (ACV) invalidante, sangrado potencialmente mortal o muerte por todas las causas, en pacientes con fibrilación auricular (FA) que reciben tratamiento con warfarina, y probar este nuevo puntaje para identificar pacientes específicos que podrían tener mejores resultados terapéuticos con los anticoagulantes orales antagonistas de vitamina K (AVK) versus los anticoagulantes orales directos (ACD), también conocidos como nuevos anticoagulantes orales. Diseño, lugar y pacientes Se utilizó la población del ENGAGE AF-TIMI 48, ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y de doble simulación en el que se analizó la no inferioridad dos regímenes de edoxabán una vez al día vs warfarina en pacientes con FA y riesgo embólico moderado-alto. Ingresaron 21.105 pacientes; 72% varones, con una edad media de 72 años. El puntaje CHADS2 medio fue de 2,8 ± 1,0 y la mediana de seguimiento, 2,8 años. Intervención Los pacientes fueron asignados al azar en una proporción de 1: 1: 1 a 60 o 30 mg de edoxabán o warfarina, respectivamente. Medición de resultados principales Todos los análisis siguieron el principio de intención de tratar. Las características basales en los pacientes con resultados clínicos serios (RCS) de accidente cerebrovascular (ACV) invalidante, hemorragia potencialmente letal y mortalidad por todas las causas, se presentan como mediana y rango intercuartilo para las variables continuas, y como porcentajes para las variables categóricas. Se utilizó un modelo de regresión de Cox para evaluar cada variable desde el inicio del estudio hasta la aparición del primer RCS. Resultados primarios Los predictores de riesgo asociados con el RCS y los puntos ponderados del modelo de regresión de Cox determinaron la puntuación de riesgo TIMI-AF, con un máximo de 17 puntos, considerando los puntajes de 0 a 6 como de bajo riesgo, los de 7 a 9, como riesgo moderado, y los mayores o iguales a 10, como de alto riesgo (Tabla 1). Fuentes de financiamiento: el estudio ENGAGE AF-TIMI 48 fue apoyado por una beca de investigación de Daiichi Sankyo.

Fanola y col. Eur Heart J 2017;38(12):888-96

Tabla 1. Puntuación de riesgo de los componentes del modelo TIMI-AF Variable Edad mayor de 75 66 a 74 Función Ventricular - Fracción de eyección Menor de 30% 30 a 49% Desconocida Hemoglobina < 13 g/dL Etnia no caucásica Asiática Negra Otra FA o aleteo crónico ACV isquémico previo Sexo masculino Diabetes Historia de enfermedad carotídea IAM previo Creatinina > 110 umol/L

Valor de P

Puntaje

<0,001 <0,001

3 2

<0,001 <0,001 0,007 <0,001

3 2 1 2

<0,001 2 0,029 2 0,002 2 0,001 1 0,003 1 0,006 1 0,037 1 0,063 1 0,08 1 0,06 1 Máximo Puntaje 17 ACV: accidente cerebro-vascular; IAM: infarto agudo de miocardio; FA: fibrilación auricular

Tomando siempre como referencia a la warfarina, dentro de la categoría de alto riesgo se observó una disminución del 39% en el riesgo para RCS en la rama 60 mg de edoxaban (HR 0,61; IC del 95% 0,41 a 0,91, P = 0,015). Resultados similares se observaron con 30 mg edoxaban (HR 0,61; IC del 95% 0,40 a 0,92, P = 0,02). En la categoría de bajo riesgo, no se observaron diferencias entre las tasas de RCS también en comparación con la rama que recibió warfarina (HR 1,01; IC del 95% 0,82 a 1,24, y HR 1,01; IC 95% 0,82 a 1,25, respectivamente para 60 y 30 mg de edoxaban). Conclusión Se desarrolló una puntuación de riesgo que predice la ocurrencia de RCS en pacientes con FA anticoagulados oralmente, y que observó mejores resultados en los pacientes tratados con edoxabán versus warfarina en los pacientes con puntajes de riesgo intermedio o alto, sin diferencias en los de bajo riesgo. La utilización de este puntate puede mejorar la predicción de RCS y podría ayudar a guiar la selección de anticoagulantes.

Comentario La FA es una fuente conocida de fenómenos tromboembólicos y existen guías que permiten identificar a los pacientes de mayor riesgo, quienes requieren anticoagulación oral (ACO). Lamentablemente cuanto mayor es el riesgo embólico, mayor el riesgo de sangrado, lo que ha llevado a una sub-utilización de los AVK. Los ACD han sumado un nuevo interrogante: ¿cuándo elegir un ACD sobre un AVK? Este subestudio del ENGAGE propone un score de 17 puntos para ayudar en la toma de esta decisión, identificando pacientes de alto y moderado riesgo que se beneficiaron con el uso de un ACD. Sin embargo, este estudio es válido para el edoxabán, y no deberíamos extrapolar sus resultados a los otros ACD, dado que el perfil de los pacientes incluidos en el estudio ENGAGE fue de moderado a alto riesgo y los estudios RE-LY (dabigatrán), ROCKET-AF (ribaroxabán) y ARISTOTELES (apixabán) fueron reali-

zados con pacientes de menor riesgo. Esto nos permite plantearnos otro interrogante: ¿es válido este puntaje para los pacientes de bajo riesgo? Por otro lado, en los puntajes de riesgo para iniciar ACO, el sexo femenino implicó un mayor riesgo. Sin embargo en este puntaje se consideró que ser hombre suma un punto de riesgo, lo que tal vez se deba a que el 72% de los pacientes enrolados fueron varones y el sexo femenino estuvo subrepresentado. Existen otros scores como SAMe-TT2R2 que valora la respuesta a warfarina en pacientes con FA, ayudando también a la elección entre AVK y ACD. Conclusiones del comentador Se puede utilizar esta puntuación cuando decidamos utilizar edoxabán, y emplear otros puntajes para los demás ACD, priorizando la individualización del tratamiento a cada paciente.

Daniel Alejandro Duarte [ Medico cardiólogo del Hospital Italiano. daniel.duarte@hospitalitaliano.org.ar ] Duarte AD. Puntuación de riesgo útil para la selección de un anticoagulante oral directo vs antagonista de la vitamina K. Evid Actual Pract Ambul. 2018;21(2):60. Comentado de: Fanola CL, y col. A novel risk prediction score in atrial fibrillation for a net clinical outcome from the ENGAGE AF-TIMI 48 randomized clinical trial. Eur Heart J. 2017;38(12):888-96. Referencias

1. Giugliano RP, y col. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-104. 2. Connolly SJ, y col. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361:1139-1151. 3. Patel MR, y col. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365: 883-891 4. Granger CB, y col. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011, 365:981-992. 5. Apostolakis S, y col. Factors affecting quality of anticoagulation control among patients with atrial fibrillation on warfarin: the SAMe-TT2R2 score. Chest. 2013;144(5):1555-63.

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volumen 21 nro. 2

El trabajo nocturno podría asociarse a mayor incidencia de enfermedad coronaria Night shift work may be associated with a greater incidence of coronary disease Vetter C, y col. JAMA. 2016;315(16):1726-34.

Objetivos Determinar la asociación entre el trabajo nocturno y la aparición de enfermedad coronaria. Diseño, lugar y pacientes Cohorte prospectiva que incluyó 189.158 enfermeras (pertenecientes a la cohorte de los Estudios de la Salud de las Enfermeras, conocido en inglés como Nurses’ Health Studies), inicialmente libres de enfermedad coronaria, con un seguimiento de 24 años. Este estudio, realizado en los EE.UU., incluyó dos poblaciones: NHS (periodo 1988 a 2012, n=73.623) y NHS2 (periodo 1989 a 2013, n=115.535). Evaluación de los factores de riesgo Se evaluó la rotación en turno nocturno (definido como tres o más noches en el turno nocturno por mes) en distintos periodos del estudio. También se midieron covariables relacionadas con la historia

clínica, datos antropométricos, dieta y estilo de vida con actualización bienal. Medición de resultados principales Se evaluó la presencia de enfermedad coronaria por el reporte de los participantes y el análisis independiente de las historias clínicas. Se incluyeron como desenlaces la enfermedad coronaria (cirugía de revascularización miocárdica, angina pectoris, angioplastia y colocación de stents), el infarto de miocardio fatal y la muerte de causa cardiovascular. Resultados principales Durante el seguimiento, ocurrieron 7.303 casos de enfermedad coronaria incidente en el grupo NHS (edad media al inicio del estudio: 54,5 años) y 3.519 en el grupo NHS2 (edad media al inicio del estudio: 34,8 años). Se realizaron modelos de ajuste multivariado de riesgos proporcionales de Cox (ver tabla 1).

Tabla 1. Asociación entre los años de trabajo nocturno y la incidencia de eventos cardiovasculares Categorías de años de trabajo nocturno Estudio NHS primera mitad del seguimiento NHS segunda mitad del seguimiento NHS 2

Ninguno HR (IC 95%) Incidenciaa 1 [Referencia] 367.3 1 [Referencia] 436.6 1 [Referencia] 122.6

0a5 HR (IC 95%) Incidenciaa 1,1 (1,01 a 1,21) 382.4 0.98 (0.92 a 1.05) 424.8 1.05 (0.97 a 1.13) 130.6

5a9 HR (IC 95%) Incidenciaa 1,19 (1,03 a 1,39) 483.1 1.08 (0.96 a 1.21) 520.7 1.12 (0.99 a 1.26) 151.6

Más de 10 HR (IC 95%) Incidenciaa 1,27 (1,13 a 1,42) 494.4 1.13 (1.0 a 1.24) 556.2 1.15 (1.01 a 1.32) 178

Valor de p para tendencia < 0,001 < 0,004 < 0,01

HR: Hazard ratio. IC 95%: intervalo de confianza del 95%. a Tasas ajustadas por edad por cada 100.000 personas-año.

En el NHS, la asociación entre la duración del trabajo nocturno y la enfermedad fue más fuerte en la primera mitad del seguimiento que en la segunda mitad (p=0,02 para la interacción), lo que sugiere un menor riesgo después del cese del trabajo por turnos nocturnos. El mayor tiempo transcurrido desde que se abandonó el trabajo por turnos se asoció con una disminución del riesgo de enfermedad coronaria en el NHS2. Conclusiones Entre las mujeres que trabajaban como enfermeras registradas, la

mayor duración del turno rotatorio nocturno se asoció con un aumento absoluto estadísticamente significativo pero pequeño en el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria. Se necesita más investigación para explorar si la asociación está relacionada con horas de trabajo específicas y características individuales. Fuente de financiamiento: Centro de Control y Prevención de Enfermedades; Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional; Fundación de Investigación Alemana.

Comentario El estudio muestra que la mayor exposición al trabajo en turnos nocturnos en enfermeras se asoció a un aumento pequeño, aunque estadísticamente significativo, de cardiopatía coronaria. Estos resultados sugieren que el riesgo podría reducirse si se disminuye el trabajo nocturno. Desde hace tiempo se conoce la influencia de nuestro reloj biológico en los procesos metabólicos. Los ritmos circadianos existen en todos los seres vivos, desde los organismos unicelulares hasta los seres humanos, permitiendo su adaptación interna al ciclo de luz/oscuridad ambiental. La desincronización de estos ritmos de aproximadamente 24 horas de duración puede tener efectos adversos en la salud. Un metaanálisis realizado en 2012 mostró un aumento del riesgo cardiovascular, de infartos, y en menor medida, de isquemia cerebral1. De igual manera, se evidenció un incremento de calcifi-

caciones coronarias en asociación con la privación de sueño2. Algunas medidas de mejora que se podrían proponer para contrarrestar el impacto del trabajo nocturno en la salud del personal de enfermería incluyen la detección oportuno de otros factores de riesgo cardiovascular, mejorar la alimentación y la recreación, con la posibilidad de implementar turnos antiestrés, o el rediseño de la cobertura de los turnos nocturnos. Conclusiones de la comentadora La vinculación del trabajo nocturno y la enfermedad coronaria está presente en diversos estudios. Se considera necesario profundizar un poco más sobre las características individuales de las enfermeras con relación al ritmo biológico ya que el estudio no indaga este tema.

Ana María Mosca [ Departamento de Enfermería Clínica. Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. ana.mosca@hospitalitaliano.org.ar] Mosca AM. El trabajo nocturno podría asociarse a mayor incidencia de enfermedad coronaria. Evid Act Pract Ambul 2018;20(2):61. Comentado de: Vetter C, y col. Association Between Rotating Night Shift Work and Risk of Coronary Heart Disease Among Women. JAMA. 2016;315(16):172634. PMID: 27115377. Referencias

1. King CR, y col. Short sleep duration and incident coronary artery calcification. JAMA. 2008;300(24):2859-66. 2. Serra, M. Trabajo en turnos, privación de sueño y sus consecuencias clínicas y médicolegales. Rev Med Clin. Condes. 2013;24(3):334-451.

Abril / Junio 2018

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El alcance real de la práctica de los médicos de familia es menor que el previsto al finalizar la residencia Actual scope of practice of family medicine phisicians is narrower than intended at the end of the residency program Coutinho A y col. JAMA. 2015 Dec 8;314(22):2364-72

Estudios Descriptivos

Objetivos Val Comparar el alcance previsto de la práctica de médicos de familia (MF), según la Junta Norteamericana de MF (ABFM, por sus iniciales en inglés) con la percepción subjetiva de alcance real de dicha práctica por quienes ejercen dicha especialidad. Diseño y participantes Estudio de corte transversal a través de una encuesta a médicos que se presentaron a la certificación inicial (3.038) y a aquellos que recertificaron (10.846) la especialidad MF. Los certificadores iniciales reportaron intención de práctica, mientras que los recertificadores informaron sus prestaciones efectivas de las actividades clínicas específicas. Medidas principales Se midió el puntaje de alcance de la práctica en atención primaria mediante una escala psicométrica, con un rango de 0 a 30 puntos (los números más altos indican un alcance más amplio de la práctica). Los recertificadores fueron estratificados por décadas en la práctica de la especialidad. Resultados Participaron 13.884 médicos de familia. Como el cuestionario era obligatorio para solicitar el examen, la tasa de respuesta fue 100%. El puntaje medio del alcance de la especialidad fue significati-

vamente mayor para la práctica prevista (teórica) en certificadores iniciales, comparado con los informes de práctica real de los recertificadores (17,7 vs 15,5; diferencia de 2,2 puntos; IC 95%, 2,1 a 2,3%). Los médicos certificadores iniciales eran más propensos a reportar la intención de proporcionar todos los servicios clínicos con respecto a quienes rendían el examen de recertificación, incluyendo la atención obstétrica (23,7 vs al 7.7%; diferencia de 16% [14,4 a 17,6%]), la atención hospitalaria (54,9 vs 33,5; diferencia de 21,4% [19,4 a 23,4%]), el cuidado prenatal (50,2 vs 9,9%; diferencia de 40,3% [38,5 a 42,2%]), entre otras, con la excepción del tratamiento del dolor. Estas diferencias se mantuvieron similares cuando las comparaciones se limitaron a los recertificadores con práctica de 1 a 10 años. Conclusiones En este estudio, los médicos de familia que rinden el examen de certificación en la ABFM (residentes graduados de medicina familiar), informaron una intención de proporcionar una gama más amplia de servicios de salud en comparación con la práctica real reportada por los médicos de familia en ejercicio. Los autores sugieren que estas diferencias no son generacionales, sino debidas al apoyo limitado de ciertas prácticas, a limitaciones impuestas por los empleadores y a otras causas que quedan por determinar. Fuente de financiamiento/conflicto de intereses: Fundación ABFM.

Comentario Stephens1 (1982) señala que la inserción de la MF como especialidad está influenciada por aspectos políticos, administrativos e incluso gremiales, que pueden facilitarla o dificultarla. Según el estudio resumido, la intencionalidad de desarrollar todas las prácticas previstas o aprendidas durante la residencia de medicina familiar/general es claramente manifestada por los médicos al egreso de las mismas. Sin embargo, durante el desarrollo de la especialidad en el ámbito laboral, estas intenciones se van reestructurando según diferentes realidades. En Argentina también observamos que el alcance de la MF se encuentra limitado en la práctica laboral. Una investigación realizada por Kremer y col.2 documento que la especialidad está dejando de ser atractiva por la influencia de ciertos elementos contextuales y salariales. Los primeros hacen referencia a la organización del sistema de salud y a la fragmentación de la atención. Es así que un médico de familia/general es contratado para realizar tareas de medicina interna, pediatría o ginecología, pero

raramente para desarrollar la práctica integral e integradora para la que se preparó. Sin embargo, en lugares donde existe la decisión política y la implementación administrativa de un sistema sanitario basado en la atención primaria de la salud (APS), los médicos de familia/generales realizan prácticas variadas acorde a sus competencias3,4. En tal sentido, es preciso destacar que en la formación en esta especialidad, si bien se encuentra una amplia variabilidad, predomina un modelo hospitalocéntrico5,6. Esto implicaría -en la mayoría de los casos- un contexto laboral de atención fragmentada según dominios disciplinares, situación que puede restringir la práctica del médico de familia. Conclusiones de la comentadora Indudablemente, manteniendo una mirada crítica y transformadora de la realidad, el debate respecto de los factores que condicionan la práctica del médico de familia continuará abierto.

Ana Aymat [ Obra Social del Personal de la Construcción – Tucumán; Programa Nacional de Atención Primaria OSPeCon; Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Norte Santo Tomás de Aquino. anace61@hotmail.com ] Aymat A. El alcance real de la práctica de los médicos de familia es menor que el previsto al finalizar la residencia. Evid Act Pract Ambul 2018;21(2):62. Comentado de: Coutinho AJ y col. Comparison of Intended Scope of Practice for Family Medicine Residents With Reported Scope of Practice Among Practicing Family Physicians. JAMA. 2015 Dec 8;314(22):2364-72. Referencias

1. Stephens G. The Intellectual basis of Family Medicine. Tucson: Winter Publishing Co. 1982. 2. Kremer, P y col. Factores condicionantes de la elección y permanencia en la práctica de la medicina general y familiar como especialidad médica. Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 30-37. 3. Tobar F. Herramientas para el análisis del sector salud. [Internet]. 2000. Disponible en: www.saludcolectiva-unr.com.ar 4. Starfield B. Los números hacen la historia: el mejor cuidado de la salud es atención médica primaria. En: 17ma. Conferencia Mundial de Médicos Familiares; 13-17 octubre de 2004; Orlando-Florida USA. 5. L’hopital C: Descripción de la situación laboral de los médicos que finalizaron la residencia de Medicina General de la Provincia de Buenos Aires entre los años 2008 - 2013. Tesis de Maestría. [Internet]. 2014. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/observatorio/images/stories/documentos_formacion/acerca_de/tesis-Cintia-L-hopital-21-10-15.pdf 6. Borrell R. La educación médica de postgrado en Argentina: el desafío de una nueva práctica educativa. [Internet]. 1ª edición. Buenos Aires: OPS; 2005. Disponible en: http:// iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/6244

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Aplicación de algunos conceptos de la teoría de la complejidad a los procesos de salud-enfermedad en atención primaria Applicability of some concepts of complexity theory to health-disease processes in primary care Sergio Terrasa‡

Resumen El proceso de atención de un paciente y/o de su familia puede implicar una única consulta o bien una prolongada interacción entre dicho usuario –y/o sistema de usuarios- y al menos, algún profesional de la salud. Podemos pensar a una persona, su familia, su entorno ampliado y su interacción con el sistema de salud, como un sistema complejo en un punto de su trayectoria. El autor de este ensayo reflexiona sobre la potencial aplicabilidad de algunos conceptos de la teoría de la complejidad a la comprensión de los procesos de salud-enfermedad en atención primaria y las limitaciones actuales para el desarrollo y la aplicación de las tecnologías que pudieran derivarse de este cuerpo teórico. Abstract The process of patient and/or family care may involve a single consultation or a prolonged interaction between the user -and/or system of users -and at least one health professional. We can think of a person, his family, his extended context and his interaction with the health system, as a complex system at a point in his trajectory. The author of this essay reflects on the potential applicability of some concepts of complexity theory to the understanding of health-disease processes in primary care and the current limitations for the development and application of technologies that may arise from this theoretical body. Terrasa S. Aplicación de algunos conceptos de la teoría de la complejidad a los procesos de salud-enfermedad en atención primaria. Evid Act Pract Ambul 2018;21(2):63-65.

Introducción Como sostiene Griffiths1, las ciencias de la salud utilizan en forma complementaria el estudio de las poblaciones (epidemiología) y el enfoque reduccionista§, centrado en los procesos que ocurren a nivel celular y bioquímico. Sin embargo, durante la práctica clínica, esos abordajes resultan insuficientes ya que para comprender lo que esta tarea implica, es importante añadir otras perspectivas que podrían analogarse a algunos aspectos de la teoría del caos y la complejidad. Algunas definiciones Rickles2 denomina sistema a todo objeto estudiado en un campo particular, y a los sistemas complejos como aquellos“…altamente compuestos y constituidos por un gran número de subunidades que interaccionan mutuamente -y son en sí mismas también sistemas compuestos-; y cuyas interacciones repetidas resultan en conductas colectivas ricas que provocan alguna influencia en las partes individuales del sistema…”. Este autor marca una diferencia entre el concepto de sistema complejo y el de sistema complicado. Sostiene que, para ser robustos ante el deterioro de alguno de sus componentes, los sistemas complicados requieren contar con copias de algunos de ellos, para poder establecer mecanismos redundantes de funcionamiento. Si bien los sistemas mecánicos tienen límites bastante claros y componentes bien definidos, como por ejemplo, las piezas que componen un lavarropas, no ocurre lo mismo con los sistemas complejos, cuyos límites son difusos y algunos de sus componentes pueden integrar más de un sistema complejo. Por ejemplo, dados los recientes sucesos, muchos de nosotros conocemos que el desaparecido Submarino ARA San Juan contaba con varias copias de sus sistemas de baterías, por si se averiaba alguna de ellas.

‡

Sin embargo, los sistemas complejos adaptativos pueden sobrevivir a la remoción de alguna de sus partes, por ejemplo, una familia, un grupo de profesionales de la salud o una orquesta; ya que los subsistemas restantes pueden aprender nuevas funciones, convocar a agentes externos para que las desarrollen o bien simplemente reinventarse en un nuevo sistema con características distintas a las anteriores. Así como la emergencia es un concepto vinculado con la escala a la que se conceptualiza a un sistema, la auto-organización tiene que ver con cambios no triviales (que implican cierto orden) en la estructura y el comportamiento macroscópico a medida que avanza el tiempo. Sayama3 define a los sistemas complejos como “…redes integradas por componentes que interactúan entre sí en forma no lineal, que surgen y evolucionan a través de la auto-organización, que nunca son completamente regulares ni completamente aleatorios, y que permiten el desarrollo de propiedades emergentes a escalas macroscópicas...”**. Vale destacar que hay fenómenos naturales en los que algunas propiedades de un sistema, observadas a escala macroscópica no pueden ser comprendidas por los principios que explican su comportamiento a nivel molecular o microscópico, lo que permitiría pensar a la emergencia como la existencia de diferentes propiedades del sistema a distintas escalas††. Plsek4 conceptualiza a los sistemas complejos adaptativos como “…una colección de agentes individuales con posibilidad de comportarse de formas que no son totalmente predecibles y cuyas acciones tienen una interconección tal que la acción de uno de los agentes puede cambiar el contexto de los otros…”. Sayama3 sostiene que cuando hablamos de no linealidad estamos diciendo que los outputs de un sistema no están dados dados por una combinación lineal de los inputs. De hecho, cada input y output puede entenderse como uno de los estados del sistema y su inmediato sucesivo. Por eso, cuando esta relación no es lineal, decimos que el sistema es no lineal. Cuando no con-

Servicio de Medicinca Familiar y Comunitaria y Departamento de Investigación del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. Departamento de Salud Pública del

Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. sergio.terrasa@hiba.org.ar §

Newton consideraba metafòricamente al mundo como un gran reloj que podía ser dividido en pequeñas partes para ser así estudiado detalladamente.

** Los desarrollos recientes en investigación sobre sistemas complejos se pueden clasificar básicamente en cuatro grupos temáticos: la formación de patrones, la evolución y la adaptación, las redes y el comportamiento colectivo. ††

La formación de patrones es un proceso de auto-organización que involucra tanto el espacio como el tiempo. Un sistema estàáintegrado por muchos componentes que se

distribuyen en un dominio espacial. Sus interacciones suelen ser locales y crean un patrón espacial a lo largo del tiempo.

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tamos con soluciones analíticas para poder modelar (es decir, representar matemáticamente) dicha relación, decimos que existe un comportamiento caótico del sistema, lo que constituye uno de los orígenes de la idea de complejidad3. En la ciencia de los sistemas complejos, se piensa a la evolución y la adaptación como mecanismos generales que, por un lado, pueden explicar algunos procesos biológicos, y por otro, también permiten crear procesos no biológicos que implican un aprendizaje dinámico y habilidades creativas.3 Aplicación de los principios de la teoría de la complejidad a la comprensión de los procesos involucrados en los cuidados de la salud de pacientes y familias Lalonde5 describió hace ya cuarenta años que la salud de las personas depende de cuatro componentes básicos: 1) la biología, 2) el estilo de vida, 3) el ambiente, 4) el acceso a los servicios de salud. Si bien podemos entender a los dos últimos como parte de un ambiente en sentido amplio, y al segundo de ellos (el estilo de vida) como un camino causal entre las verdaderas causas y los desenlaces en salud, consideramos que, a grandes rasgos, esta conceptualización teórica continúa siendo vigente. Esto es así debido a que observamos cotidianamente la influencia que tienen la familia y la comunidad en la persona a quien brindamos nuestros cuidados de salud, así como las limitaciones prestacionales de los servicios de salud imbricadas en nuestro contexto organizacional y político6. Expandiendo los conceptos propuesto por Griffiths1 y Rickles2, podemos pensar a una persona, su familia, su entorno ampliado y su interacción con el sistema de salud, como un sistema complejo adaptativo en un punto de su trayectoria a través del tiempo, cuyas propiedades -características biológicas, información genética, elementos estresantes del contexto como los tóxicos ambientales, las situaciones de violencia, una baja calidad y/o cantidad de lazos sociales, malas experiencias en la interacción con el sistema de salud, etc.- podrían teóricamente ser representadas por innumerables variables sobre sendos ejes. Esta combinación representaría el estado de fase geométrico de dicho sistema en cada momento y su sucesión temporal, la trayectoria de ese sistema (un modo conceptual y matemáticamente sofisticado de aludir a la vida misma). Por ejemplo, todo sistema -podemos tomar como ejemplo para este ensayo a una familia, a una institución o a cualquier comunidad de personas- tiene propiedades emergentes que no existen en sus partes cuando se las considera en forma aislada, a las que Morín llama emergencias organizacionales7. Adicionalmente, este autor sostuvo el principio hologramático, que propone que no solo las partes forman parte del todo, sino que además el todo integra también a las partes, ya que si bien por un lado, los individuos “se encuentran” o “están dentro de” la sociedad, también la sociedad está “dentro de los individuos” (por ejemplo, a través del lenguaje, sus normas y su cultura). El proceso de atención de un paciente y/o de su familia puede implicar una única consulta o bien consistir en una prolongada interacción entre dicho usuario –y/o sistema de usuarios- y algún profesional de los servicios de salud. Además, en este tipo de interacción, el servicio de salud puede estar representado por un único profesional de la salud o bien por un equipo que actúa a lo largo del tiempo con algún grado de coordinación y diversos grados de eficiencia‡‡. Ejemplos de esta interacción son el acto de compartir e intercambiar información descriptiva e interpretativa a través de elementos discursivos que quedan documentados ‡‡

en una historia clínica, pero también otros que no quedan registrados, y que no por eso dejan de existir y de influenciar a los diferentes actores del proceso de cuidados de la salud, como las conversaciones telefónicas, las charlas de pasillo y las supervisiones formales de pares y/o colegas más experimentados a otros que están iniciando su formación, etc. Por otro lado, las familias de los usuarios pueden estar o no estar presentes físicamente durante las entrevistas, pero ejercen alguna influencia en los procesos de salud/enfermedad, lo mismo que la comunidad en la que se encuentra inserto el usuario y la cultura en la que se ha criado y desarrollado a lo largo de su vida. Cuando uno interpreta sistémicamente el tipo de interacción que ocurre entre el sistema de salud, sus proveedores y sus usuarios, podemos conceptualizar que durante ésta ocurren intercambios de información, de energía e influencia a lo largo del tiempo entre el equipo de salud y ese paciente/familia. Como sostiene Griffiths6, los conceptos de la ciencia de la complejidad son experiencias familiares para quienes trabajamos en atención primaria de salud. Cada uno de los pacientes que nosotros atendemos es diferente a las otras personas. Por otro, lado, el conocerlos durante largos períodos nos ayuda a entenderlos mejor, y a que no nos sorprendan sus respuestas singulares a sus acontecimientos vitales y a los tratamientos que recibe. Por otro lado, y a pesar de que muchos integrantes de nuestros equipos de salud han sido formados en programas educativos y de entrenamiento similares, y de que existen procesos de cuidados altamente protocolizados a nivel institucional, podemos observar que existen importantes diferencias en el estilo de la práctica de los diferentes grupos de trabajo, lo que podría entenderse como resultado de las diferentes trayectorias que van recorriendo esos grupos, sensibles a las condiciones iniciales y a las de cada uno de los estados que van atravesando. Las personas y las instituciones son ejemplos de sistemas complejos ya que tienen propiedades emergentes que no son explicables usando modelos lineales de interacción o causalidad. Por eso, algunos sistemas complejos que a primera vista podrían ser pensados como similares, se van volviendo con el paso del tiempo y sus circunstancias cada vez más diversos a medida que sus diferencias, inicialmente pequeñas, van amplificándose a través de la interacción con otros sistemas y de procesos de retroalimentación. Dicho de otra manera, el pasado de un sistema complejo influye sobre sus propiedades actuales y éstas evolucionan constantemente, ya que el sistema está interrelacionado con su contexto, que lo influye y al que influye (es decir: el sistema modifica el contexto y a su vez, es modificado por ese contexto). Como sostiene Lopez Ramírez7, podemos vincular estos conceptos a lo que Morín llama el principio del bucle retroactivo o de causalidad en bucle, en el que los efectos interactúan con las causas, produciéndoles modificaciones. Además, existen problemas de salud, como la depresión, donde se puede argumentar que los enfoques tradicionales de investigación parecen haber comenzado a estancarse. Un enfoque desde las ciencias de la complejidad puede considerar tales problemas de salud como un fenómeno emergente, que surge de la interacción de muchos factores diferentes (biológicos, psicológicos, tecnológicos, sociales y ambientales), ya que dicho surgimiento no puede ser vinculado a una causa en particular. Del mismo modo, las interacciones entre los pacientes y los médicos tienen propiedades emergentes que no están determinadas por el paciente o el médico, sino que se desarrollan a través del intercambio entre ambos6. La función de una práctica de atención primaria surge de la interacción de los profesionales y el resto del personal que trabaja en el sistema de salud, con los

Como profesionales de la salud, podemos trabajar dentro de organizaciones compuestas por muchos individuos y experimentar el efecto que tiene sobre dicha organización

la calidad de la comunicación.

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volumen 21 nro. 2

pacientes y el contexto. Conclusiones Como vimos, algunos conceptos de la teoría de la complejidad como el de “sistemas dinámicos”, “sistemas adaptativos”, “propiedades emergentes”, auto-organización3 y “estados de fases” pueden llegar a ser útiles para conceptualizar los procesos de salud y enfermedad de las poblaciones que atendemos. Por ejemplo, estudiar algunas interacciones y sus dinámicas, o las propiedades emergentes de los sistemas, podría ser útil para la investigación en Atención Primaria de la Salud (APS) ya que contamos con datos sobre el intercambio de información dentro de nuestras organizaciones de atención primaria que pueden analizarse en términos de las estructuras y las dinámicas de las redes. Sin embargo, nuestros pacientes interactúan con su con-

texto social y ambiental, lo que resulta influyente sobre su salud, y lamentablemente, esta dinámica de interacción suele estar mal documentada dentro de los sistemas de registro de la atención médica disponibles6. Es por eso que, a pesar de las aparentes analogías entre los conceptos de la ciencia de la complejidad y el mundo de la atención primaria de la salud, todavía está en pañales lo que estas ciencias tienen para ofrecer en el área de la investigación en APS. Sin embargo, podemos rescatar que algunos de sus elementos teóricos nos desafían a pensar de otra manera, nos ayudan a emplear lenguajes más precisos y por lo tanto, a mejorar nuestra comunicación, y, además, nos proveen algunas herramientas conceptuales para interpretar la realidad, especialmente en los aspectos vinculados a algunos fenómenos causales.

Referencias

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Abril / Junio 2018

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Síndrome de intestino irritable en adultos en atención primaria: resumen de la guía NICE Irritable bowel syndrome in adults in primary care (NICE clinical guideline CG61) Resumido y traducido con autorización del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Disponible en https://www.nice.org.uk/guidance/cg61

Introducción El Síndrome del Intestino Irritable (SII) es un desorden gastrointestinal crónico con una prevalencia en la población general estimada entre el 10 y el 20%. Esta condición afecta mayoritariamente a personas entre 20 y 30 años de edad, y es dos veces más común en las mujeres que en los hombres. Puede ser dolorosa y debilitante, conducir a sentimientos de ansiedad y depresión, y afectar negativamente la calidad de vida. Este artículo resume las recomendaciones más recientes del Instituto Nacional de la Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) sobre el SII en atención primaria. Recomendaciones Las recomendaciones del NICE están basadas en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible, con consideraciones explícitas sobre la costo-efectividad. En donde la evidencia era mínima, las recomendaciones de la guía original se basaron en las experiencias y opiniones de lo que constituye la buena práctica del grupo de expertos desarrollador de la guía. Los cambios en esta actualización se basan en evidencia sistemáticamente revisada y en evaluaciones de costo-efectividad. Los niveles de evidencia para las recomendaciones se expresan en cursiva y entre corchetes. Evaluación inicial - Considere evaluar la presencia de SII si la persona reporta haber tenido alguno de los siguientes síntomas por al menos seis meses: dolor, molestia, distensión abdominal o cambio en su hábito intestinal. - Pregunte a todas las personas con síntomas atribuibles a SII si tienen algunos de los indicadores denominados como “bandera roja” y derívelos a centros de atención secundaria para continuar su evaluación si detecta: pérdida de peso inexplicable o no intencional, sangrado rectal, historia familiar de cáncer de colon o cáncer de ovario, cambio en el hábito intestinal (deposiciones más desligadas, más frecuentes, o ambas) que persistan durante más de seis semanas en personas mayores de 60 años. - Evalúe la presencia de indicadores de tipo “bandera roja” en todas las personas que presentan síntomas compatibles con SII, para derivarlos a centros de atención secundaria en caso de detectar: anemia, masas abdominales, masas rectales o algún signo sugestivo de enfermedad inflamatoria intestinal. - Considere la posibilidad del diagnóstico de SII sólo si la persona tiene dolor o malestar abdominal que alivia con la defecación o que está asociado con alteraciones en la frecuencia intestinal o en la forma de las heces. El dolor con estas características debe ir acompañado de al menos dos de los siguientes cuatro síntomas: alteración en la evacuación de las heces (estreñimiento, urgencia, evacuación incompleta); hinchazón (más frecuente en las mujeres que en los varones), distensión o tensión abdominal; empeoramiento de los síntomas luego de la ingesta; o presencia de heces mucosas. La presencia de otros síntomas, tales como: letargo, náuseas, dolor de espalda y molestias vesicales son comunes en las personas con SII, y puede ser utilizada para apoyar el diagnóstico. [Basado en evidencia moderada y baja calidad de ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos controlados]. Pruebas de diagnóstico - En las personas que cumplan con los criterios diagnósticos de SII, solicite las siguientes pruebas para descartar otros diagnósticos: hemograma completo con plaquetas, eritrosedimentación, proteína C-reactiva y determinación de anticuerpos para la enfermedad celíaca (anticuerpos endomisio o anticuerpos antitransglutaminasa tisular). 66

-Las siguientes pruebas no son necesarias para confirmar el diagnóstico en personas que cumplen con los criterios diagnósticos de SII: ecografía, recto-sigmoidoscopía, colonoscopía, enema de bario, pruebas de función tiroidea, coproparasitológico, sangre oculta en materia fecal, prueba de hidrógeno espirado (para intolerancia a la lactosa y sobrecrecimiento bacteriano). [Basado en evidencia moderada y baja calidad de ECA y ensayos controlados]. Consejos para dieta y estilo de vida - Proporcione información a las personas con SII que explique la importancia de la auto-ayuda para facilitar el manejo eficaz de su condición, incluyendo consejos sobre el estilo de vida en general, la actividad física, el plan alimentario y la medicación para aliviar los síntomas, como laxantes y antiespasmódicos. - Estimule a las personas a identificar y aprovechar al máximo su tiempo libre para crear espacios de relajación. - Proporcione consejo breve y asesoramiento a las personas con niveles bajos de actividad física, para animarlas a aumentar sus niveles de actividad. - Evalúe los aspectos alimentarios y nutricionales, y proporcione los consejos generales que se enumeran en el cuadro 1. Cuadro 1. Consejos generales sobre el plan alimentario. Programar las ingestas a intervalos regulares y con tiempo suficiente para comer en forma pausada. Evitar saltear las comidas o dejar pasar demasiado tiempo entre ellas. Beber al menos ocho vasos de líquido diarios, especialmente agua u otras bebidas sin cafeína, como el té de hierbas. Restringir la ingesta de té y café a tres tazas por día. Reducir la ingesta de bebidas alcohólicas y gaseosas. Limitar el consumo de alimentos ricos en fibra (tales como los cereales integrales o las harinas con alto contenido de fibra, los cereales con alto contenido de salvado y los granos enteros como el arroz integral). Reducir la ingesta de “almidón resistente” (almidón que resiste la digestión en el intestino delgado y alcanza el colon intacto), que se encuentra a menudo en alimentos procesados o pre-cocidos. Limitar las frutas frescas a tres porciones (alrededor de 80 gramos cada una) por día. Las personas con diarrea deben evitar el sorbitol, un edulcorante artificial que se encuentra en las golosinas y las bebidas sin azúcar (incluyendo la goma de mascar), y en algunos productos para personas con diabetes y/o para adelgazar. A las personas con meteorismo y distensión abdominal puede serles útil la ingesta de avena y de semillas de lino (hasta un máximo de una cucharada por día). - Revise el consumo de fibras, ajustándolo (por lo general, reduciéndolo) mientras se monitoriza su efecto sobre los síntomas y disuadiendo el consumo de fibras insolubles, como el salvado. Si se aconseja un incremento en el consumo de fibras, estas deben ser solubles, como el polvo de ispaghula, o reemplazada por alimentos con alto contenido de este tipo de fibras (por ejemplo, avena). - Asesore a las personas que opten por probar probióticos para que tomen el producto durante al menos cuatro semanas, con la dosis recomendada por el fabricante, mientras se monitoriza su efecto. - Desaliente el uso de aloe vera para el tratamiento del SII. - No fomente el uso de acupuntura o reflexología para el tratamiento del SII. [Todo sobre la base de calidad moderada y baja de ECA y ensayos controlados].

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2018 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 21 nro. 2

Dieta baja en FODMAP La dieta baja en FODMAP (de las iniciales en inglés de: oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) permite restringir la ingesta de hidratos de carbono de cadena corta, que son mal absorbidos en el intestino delgado y luego fermentados en el intestino grueso. Estos carbohidratos se pueden encontrar en el trigo, algunas frutas y verduras, los frijoles y las legumbres, los edulcorantes artificiales y algunos alimentos procesados. Esta fermentación no es específica para las personas con SII, pero se considera que empeora los síntomas en las personas con esta condición que tienen hipersensibilidad visceral. Si los síntomas del SII persisten mientras se siguen los consejos generales sobre el estilo de vida y el plan alimentario, se puede ofrecer asesoramiento más intensivo sobre esta dieta. Este asesoramiento debe detallar individualmente qué alimentos deben evitarse, y/o proporcionar dietas de exclusión, por ejemplo, una dieta baja en FODMAP (recomendación actualizada). Además, debe ser dado sólo por un profesional sanitario con experiencia en la gestión de la dieta (nueva recomendación). [Basada en ECA de muy baja calidad y ensayos controlados]. Terapia farmacológica Antidepresivos Las decisiones sobre el tratamiento farmacológico deben basarse en la naturaleza y la gravedad de los síntomas. Las siguientes recomendaciones suponen que la elección de fármacos simples o combinados se determina por el/los síntoma/s predominantes/s. - Considere la prescripción de agentes antiespasmódicos. Éstos se deben tomar según se necesite, junto con consejos sobre la dieta y el estilo de vida. - Considere la posibilidad de prescribir laxantes para el tratamiento del estreñimiento en las personas con SII, pero desaconseje el uso de lactulosa. - La loperamida debe ser el agente antiespasmódico de primera elección para el alivio de la diarrea en personas con SII. - Asesore a las personas con SII sobre cómo ajustar sus dosis de laxantes o agentes antiespasmódicos de acuerdo con la respuesta clínica. Se deberá ajustar la dosis de acuerdo con la consistencia de las heces, con el propósito de conseguir heces suaves, bien formadas (correspondiente a la forma de las heces de tipo 4 en la escala deBristol). [Todo basado en ECA de moderada, baja y muy baja calidad]. - Considere los antidepresivos tricíclicos (ATC) como segunda línea de tratamiento para las personas con SII si los laxantes, la loperamida o los antiespasmódicos no han ayudado. Estos fármacos se utilizan principalmente para el tratamiento de la depresión, pero se recomiendan aquí sólo por su efecto analgésico. Se deberá empezar con una dosis baja (5 a 10 mg equivalentes de amitriptilina), en una toma por la noche, con revisiones periódicas posteriores. La dosis puede aumentarse, pero por lo general no se necesita exceder los 30 mg diarios. [Sobre la base de ECA de muy baja calidad]. - Considere la prescripción de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) sólo si los ATC son ineficaces. [Basado en la ECA de muy baja calidad]. - Tenga en cuenta los posibles efectos secundarios cuando se ofrece ATC o ISRS para las personas con SII. El seguimiento de las personas que estén tomando cualquiera de estos fármacos por primera vez en dosis bajas para el tratamiento de dolor o el malestar en SII es de cuatro semanas al inicio y luego cada seis a 12 meses. [Basado en ECA de muy baja calidad].

Linaclotida Este fármaco, un agonista del receptor de la guanilato-ciclasa-C, pertenece a una clase relativamente nueva de laxantes autorizada para su uso en el SII con estreñimiento moderado a grave, a una dosis de 290 µg una vez al día. - Considere la linaclotida para las personas con SII sólo si: los laxantes en dosis óptima o máxima tolerada no han ayudado y la persona ha tenido estreñimiento durante al menos 12 meses. - Realice un seguimiento de las personas que toman linaclotida luego de tres meses. [Todo sobre la base de ECA de moderada a baja calidad]. Lubiprostona Este agonista del canal de cloro (CIC-2), también de una clase relativamente nueva de laxantes, está autorizado para el estreñimiento crónico idiopático cuando los cambios de estilo de vida son inadecuados, a una dosis de 24 mg una vez o dos veces al día. Sin embargo, no se ha hecho ninguna recomendación debido a la falta de evidencia de calidad en su efectividad. Intervenciones psicológicas - Considere la derivación a intervenciones psicológicas (terapia cognitivo-conductual), hipnoterapia, psicoterapia, o una combinación de ellas, en personas que no responden a los tratamientos farmacológicos después de 12 meses y que continúan desarrollando el perfil de síntomas (SII refractario). [Basado en ECA de moderada a muy baja calidad.] No se realizó ninguna otra recomendación respecto de intervenciones psicológicas de relajación, la terapia cognitivo-conductual informatizada y la terapia mindfulness debido a la falta de evidencia de calidad sobre su efectividad. Medicina complementaria y alternativa - El uso de la acupuntura no debe ser fomentada como tratamiento del SII. [Sobre la base de moderada a ECA de baja calidad.] - El uso de la reflexología no debe ser fomentada en el tratamiento de SII. [Basado en un ECA de calidad moderada.] Seguimiento El seguimiento debe ser acordado entre el profesional de la salud y la persona con SII, en base a la respuesta de los síntomas a las intervenciones, y debería forma parte de la revisión anual del paciente. El surgimiento de cualquier signo de bandera roja durante la evaluación y el seguimiento debe generar una mayor investigación o la derivación a cuidados de nivel secundario. [Basado en el consenso de los desarrolladores de la guía; no se identificaron estudios relevantes]. Limitaciones o barreras Las barreras potenciales identificadas consisten en que puede haber una disponibilidad insuficiente de profesionales de la salud con experiencia en aconsejar una dieta baja en FODMAP para satisfacer la demanda de esta intervención, y en que la linaclotida tiene un costo superior al de otros laxantes que actualmente se utilizan para tratar el estreñimiento como síntoma predominante del SII. Fuente de financiamiento: National Institute for Heatlth and Clinical Excellence.

Nota: las guías NICE son desarrolladas para su aplicación dentro del Servicio Nacional de Salud (sigla en inglés, NHS) en el Reino Unido. El NICE no toma responsabilidad alguna por la traducción al español aquí publicada de la presente guía. Traducido y adaptado por Romina Amaya (St. Paul’s School of English. Buenos Aires, Argentina), de: Hookway y col. Irritable bowel syndrome in adults in primary care: summary of updated NICE guidance BMJ 2015; 350:h701 y su actualización en abril 2017 disponible en https://www.nice.org.uk/guidance/cg61 (último acceso 11 de julio 2018) Abril / Junio 2018

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