Revista Evidencia Volumen 20 Nº 3 by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

Volumen 20 Nº 3 - Julio / Septiembre 2017

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ INDI CE ]....................................

Optimismo y realidad en medicina. Prevención Introducción temprana de alimentos alergénicos y riesgo de alergias alimentarias. Quimioprevención de neoplasias colorrectales. Terapéutica Racionamiento del uso innecesario de imágenes en la lumbalgia. Intervención de farmacéuticos para reducir la medicación inapropiada. Betabloqueantes y tratamiento de la hipertensión arterial. La acupuntura es eficaz en la prevención de las migrañas. Pronóstico Cirugía bariátrica y riesgo de diabetes gestacional. Estilo de vida y riesgo genético de enfermedad cardiovascular. Diagnóstico Pesquisa y tratamiento precoz de los trastornos del lenguaje en niños.

Etiología/Daño Inhibidores de la bomba de protones y riesgo de infarto agudo de miocardio.

Descriptivo Nuevas definiciones para sepsis y shock séptico. Rastreo de cáncer de pulmón en veteranos. Recomendaciones para el cribado de riesgo cardiovascular en atención primaria. Causas muerte súbita de origen cardiovascular en niños y adultos jóvenes.

EOP ¿Qué hay sobre el uso de inmunoterapia subcutánea alérgeno específico en asma y rinitis alérgica?

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volumen 20 nro. 3

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria

Buenos Aires, Argentina, Volumen 20, Número 3, Julio / Septiembre 2017. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón Comité Editorial Iara Alonso, Yanina Avendaño, Carolina Carrara, Juan Victor Ariel Franco, Karin Kopitowski, Gastón Perman y Valeria Vietto. Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Residencia de Farmacia Hospitalaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

Editorial Optimismo y realidad en medicina Ricardo Teodoro Ricci...........................................................................................................................64 Prevención Introducción temprana de alimentos alergénicos y riesgo de alergias alimentarias en lactantes. Agustina Maturi......................................................................................................................................65 Quimioprevención de neoplasias colorrectales en pacientes con neoplasias colónicas previas. Ricardo Mentz.......................................................................................................................................66 Terapéutica Intervenciones efectivas para reducir el uso innecesario de imágenes en pacientes con dolor lumbar. Gonzalo Yamauchi................................................................................................................................67 La evaluación de la farmacoterapia a cargo de un farmacéutico redujo la indicación de medicación potencialmente inapropiada pero no disminuyó las hospitalizaciones. Alejandro Gabriel Catanzariti.................................................................................................................68 Los betabloqueantes no son fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial. Paula Cuffaro...................................................................................................................................69-70 La acupuntura es eficaz en la prevención de las migrañas. Jorge Janson....................................................................................................................................71-72 Pronóstico La cirugía bariátrica se asoció a un menor riesgo de diabetes gestacional. Silvia Ciarmatori....................................................................................................................................73 Influencia del estilo de vida en personas con alto riesgo genético de enfermedad cardiovascular. Maria Florencia Herrera Bornes.............................................................................................................74 Diagnóstico

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Pesquisa y tratamiento precoz de los trastornos del lenguaje en niños. María Celeste Puga...............................................................................................................................75 Etiología/Daño Los inhibidores de la bomba de protones podrían asociarse a un riesgo aumentado de infarto agudo de miocardio. Alan Gabriel Gauna...............................................................................................................................76 Descriptivo

Dirección Administrativa Fundación MF, Palestina 1047 (C1182ADK) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4852-2135. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Nuevas definiciones para sepsis y shock séptico: tercer consenso internacional. Jesica Vanina Asparch..........................................................................................................................77 Implementación del rastreo de cáncer de pulmón en la Administración de Salud de Veteranos. Carlos Garcia.........................................................................................................................................78 Recomendaciones para el cribado de riesgo cardiovascular en atención primaria. Guadalupe Montero..........................................................................................................................79-80 Estudio prospectivo sobre las causas muerte súbita de origen cardiovascular en niños y adultos jóvenes. Diego Iglesias........................................................................................................................................81 EOP ¿Qué hay sobre el uso de inmunoterapia subcutánea alérgeno específico en asma y rinitis alérgica? Juliana Camoirano............................................................................................................................82-83

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org.ar - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: lorecampisi@hotmail.com

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Optimismo y realidad en medicina Hope and reality in medicine Ricci R. Optimismo y realidad en medicina. Evid. Act. Pract.Amb. 2017; 20 (3):64.

La tecnología nos provee de recursos variados que nos desafían a estar a la altura de las circunstancias, como contemplativos y aprendices de la realidad. En mi lector de libros electrónicos “Kindle” tengo la posibilidad de guardar en la carpeta “Mis Recortes”, algunas frases que me llaman la atención de las múltiples lecturas habituales. Esas porciones de texto quedan guardadas en la memoria del aparato, disponibles para ser usadas en futuras oportunidades. Algo de eso me ocurrió hoy: me puse a rever Mis Recortes y encontré algunas frases iniciales de un muy potente libro que aún no terminé de leer. Se trata de “Esperanza sin optimismo” de Terry Eagleton1. Indudablemente se trata de una obra que amerita un análisis concienzudo de alguien con más capacidades analíticas que las mías. Sin embargo, me voy a atrever a tomar dos o tres frases, con el fin de argumentar en contra del optimismo irreflexivo en la práctica y en la educación médica. Dados los avances tecnológicos de la medicina, a los que nos referimos de manera machacona y muchas veces injusta; los médicos tenemos con frecuencia la tentación de la omnipotencia, y se las trasladamos a nuestros alumnos de modo naturalmente peligroso. Un joven que ingresa a cursar medicina, puede tener la impresión, a poco de ingresar a los claustros, que el saber médico y los recursos con los que cuenta la medicina hoy en día lo transforman en un potente transformador de las negatividades, al punto de que la enfermedad queda irremediablemente acorralada a la espera de la destrucción definitiva. Naturalmente, la realidad no condice con estas desproporcionadas aspiraciones, por lo que frecuentemente es desoída ya que nos enfrenta a nuestros antipáticos límites. Al respecto dice Eagleton1 en la obra citada “…reconocer la tozudez de la realidad es, en opinión de Erikson, vital para la formación del ego, pero esto es lo que le resulta tan difícil al optimista crónico o profesional…” Ocurre que, impulsados por algún tipo de viento a favor, no vemos con claridad la realidad y sus límites fácticos. Que por no verla en su plenitud, llena de oportunidades pero también de límites insalvables, seamos seducidos por el optimismo al punto de asistir a la generación de un ego desproporcionado, sin fronteras y por lo tanto lamentablemente endeble. Un ego ficcional, una dramática ilusión. El antídoto para prevenir tal descalabro es la misma realidad, mejor, la descarnada intención de mirar al rostro de la realidad sin tapujos, ni disfraces. La apuesta es mayúscula, de lo genuino de esa interacción surgirá nada más ni nada menos que nuestro ego. Ese yo al que tanto decimos conocer desde toda la vida, pero que sabemos nos esconde numerosos aspectos de nosotros mismos que inevitablemente se manifiestan en nuestros diálogos y acciones cotidianos. Podemos quedarnos entonces con esta idea: A partir del conocimiento desenmascarado y genuino de la realidad – situación que conlleva no pocas dificultades – podemos asistir comprometidamente al desarrollo de un ego que reconozca (dentro de los límites de factibilidad) sus potencialidades y también sus límites. En la consolidación de una personalidad segura de sí misma y conocedora de sus falencias, tienen mucho que ver aquellos que llevan a cabo la educación del futuro médico. Mucha y mala realidad, puede frustrar a un estudiante de medicina, mucho y malo optimismo, puede deformarlo y transformarlo en un iluso sin remedio. Ambas situaciones resultan catastróficas a la hora que el nuevo médico se ponga en contacto con sus pacientes. Los resultados pueden ser impredecibles. Dicho esto, estemos atentos a la tozudez de la realidad (una piedra es tozudamente dura e impenetrable) de modo que nos ayude en el

Ricardo Ricci

diseño adecuado de un yo prudente. Un yo que sea sanamente gestor de sus emociones, arrebatos, entusiasmos, límites, razones y debilidades. Continua Eagleton diciendo que “…un optimista es más bien alguien con una actitud risueña ante la vida simplemente porque es optimista. Prevé que las cosas van a resultar favorables porque él es así. Como tal, no se da cuenta de que hay que tener razones para ser feliz. Por lo tanto, el optimismo profesional no es una virtud, como tampoco lo es tener pecas o pies planos”. En suma, que ser optimista no es ninguna virtud, tener esperanza es otra cosa. La actitud risueña ante la vida, si bien hasta puede resultar terapéutica para quien la posee, resulta extremadamente chocante para quien la presencia gratuitamente. El optimista profesional se ríe de nada y por nada. Cada vez que un médico se encuentra con un paciente y toma una actitud risueña ante cualquier intervención del enfermo, se muestra como indiferente y desinteresado. Sólo parece asegurarse su propia impermeabilidad ante el sufrimiento. Según Eagleton el optimista lo es por sí, cree que las cosas van a ser favorables porque él tiene una visión favorable siempre. Hay que tener una razón para ser feliz. Esta afirmación nos lleva a pensar en instancias existenciales, incluso trascendentes. ¿Acaso hay alguna razón para ser feliz? ¿Una razón que justifique la felicidad humana? Una enorme pregunta, con múltiples respuestas. En realidad con dos básicas: si y no. Las razones para la felicidad pueden estar en la complacencia de la consecución de los propios proyectos vitales, en las interacciones humanas que nos confirman como seres humanos interesados en la suerte de nuestros congéneres, en nuestra mirada de lo trascendente, en nuestra relación con un Dios persona que desgarra el absurdo de la existencia y le otorga su supremo sentido. Sí, hay que tener razones para ser feliz. La felicidad a la que hacemos referencia es aquella que los griegos conocían como eudaimonia. Aquella que Aristóteles entendía como ejercicio virtuoso de lo específicamente humano, es decir, la razón. ¿Qué siempre hay razones para ser feliz? Por ahora no tengo dudas. En el contexto del presente trabajo, deseo advertir acerca de los médicos optimistas profesionales, irreflexivos y negadores de la realidad. Esta última debe consolidarse como la piedra de toque de las previsiones de futuro, como el sustento firme de todo pronóstico cabal. Es la realidad la que nos permite manejar con prudencia el desenfreno de nuestros deseos. Que nuestros alumnos sean conscientes de esto, les permitirá permanecer con los pies en el suelo mientras se ejercitan en los tan necesarios sueños y proyectos de juventud. La virtud está en la observación detenida de la realidad, en el conocimiento de uno mismo y en la prudencia que nos permite calcular con precisión razonable la justicia de nuestros actos. Finalmente dice el mismo autor que “…tanto el optimismo como el pesimismo son formas de fatalismo”. Eso quiere decir que implican falta de libertad, falta de alternativas, carencia de opciones, certidumbre e imposibilidad de torcer los destinos. Esa no es la vida a la que el hombre es invitado. La vida es inestabilidad e incerteza, es acierto y error, es empecinamiento contra la tendencia a la entropía, es indeterminación, emoción y razón, sabiduría y descontrol. Los médicos y nuestros alumnos debemos estar entrenados en la variabilidad, en la sorpresa, en la emergencia de lo nuevo. Debemos desarrollar nuestra profesión abrazados a la capacidad de asombro, preocupados por no perderla nunca y sobre todo por no matarla con nuestro irracional optimismo.

Referencias bibliográficas

1. Eagleton T. Hope Without Optimism. 2015. Yale University Press. §

Universidad Nacional de Tucumán. teodoro.ricci@gmail.com

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Introducción temprana de alimentos alergénicos y riesgo de alergias alimentarias en lactantes Early introduction of allergenic foods and risk of dietary allergies in breast-fed infants Perkin MR y col. NEJM 2016;374(18):1733-43.

Objetivos Evaluar si la introducción temprana de alimentos alergénicos en niños alimentados con lactancia materna resulta beneficiosa para la prevención de alergias alimentarias.

alimento. Si la prueba cutánea era negativa, los niños recibían los seis alimentos alergénicos y lactancia materna. En el grupo estándar se incorporaron los alimentos alergénicos a partir de los seis meses de edad; mientras tanto recibían lactancia materna exclusiva.

Diseño y lugar Ensayo clínico, controlado, aleatorizado, doble ciego. Se incluyeron 1.303 niños de la población general de Gran Bretaña, entre 2009 y 2012, alimentados exclusivamente con lactancia materna, de 3 meses de edad y se los asignó a uno de los dos siguientes grupos: introducción temprana de alimentos alergénicos y estándar (cuidado habitual).

Medición de resultados principales Se realizaron evaluaciones al primer y al tercer año de vida con prueba cutánea de alergia. Si era positiva, pasaban a la prueba alimentaria. Si ambas eran positivas (resultado primario buscado) se le restringía dicho alimento y se continuaba con el resto. Si es negativa, recibían los seis alimentos alergénicos y lactancia materna. Se analizaron los datos por medio de dos modelos: por intención de tratar, en el cual los resultados se analizan según la asignación de los participantes al grupo inicial, independientemente de si han cumplido o no con el protocolo del estudio; y por protocolo, en el cual se realizó el análisis de los participantes de ambos grupos que cumplieron con el protocolo.

Intervención A los participantes de la rama introducción temprana, a los 3 meses de edad se les realizó una prueba cutánea con extractos de seis alimentos alergénicos (maní, huevo, leche, pescado, sésamo, trigo)1. Si desarrollaban alguna manifestación cutánea, se les realizaba una “prueba alimentaria” con el alimento que le provocó la manifestación. Ante síntomas como tos, sibilancias, nueva erupción cutánea, entre otros, se le suspendía el alimento, se continuaba con los demás y no se lo incluía como parte del resultado primario ya que era considerado que el individuo era alérgico previo a la incorporación de ese

Resultados principales: Se observó el desarrollo de alergia alimentaria en 74 participantes (42 del grupo estándar y 32 del grupo introducción temprana). En la tabla 1 se exponen los resultados primarios según su análisis por intención de tratar y por protocolo.

Tabla 1. Incidencia de alergias alimentarias en los grupos de intervención temprana y estándar Análisis por intención de tratar Grupo estándar Uno o más alimentos Maní Huevo Leche de vaca Sésamo Trigo Pescado

7,1% 2,5% 5,4% 0,7/ 0,5% 0,0% 0,2%

Análisis por protocolo

Grupo de introducción temprana 5,6% 1,2% 3,7% 0,5% 0,5% 0,2% 0,2%

Grupo estándar 7,3% 2,5% 5,5% 0,6% 0,6% 0,0% 0,2%

Grupo de introducción temprana 2,4%* 0,0%* 1,4%* 0,2% 0,0% 0,0% 0,3%

* valor de p<0,05

Conclusión El estudio no encontró diferencias en la incidencia de alergias alimentarias entre quienes tuvieron la introducción temprana de alimentos con respecto al grupo control. No obstante, en el análisis por protocolo se observa una reducción del riesgo de alergia alimentaria en el grupo de introducción temprana estadísticamente significativo para varios alimentos. Se pudo observar que la incorporación temprana de alimentos alergénicos resultó

Comentario Este estudio muestra que la incorporación temprana de alimentos alergénicos podría tener un efecto beneficioso para la prevención de alergias a posteriori y nos brinda seguridad como médicos de atención primaria a la hora de responder la pregunta de los padres acerca de si resulta perjudicial comenzar con a-limentación antes de los seis meses. Por otro lado, los niños continuaron con lactancia materna, hecho beneficioso para su crecimiento normal. Los hallazgos de este estudio son consistentes con los de una revisión sistemática y meta-análisis que sintetizó la evidencia proveniente de 146 estudios, en la que se observó que la introducción temprana de huevo o maní se asocia con una disminución del desa-

segura, sin casos de anafilaxia ni efectos adversos sobre el crecimiento del niño. En ningún caso se observó que la intervención desplace la lactancia materna. Se generó una nueva hipótesis acerca de si la prevención de alergias depende del nivel de adherencia de los padres a incorporar tempranamente los alimentos alergénicos y de las dosis empleadas. Fuente de financiamiento: Food Standards Agency, Medical Research Council y National Institute of Health Research. Los autores no refieren conflicto de interés.

rrollo de alergia a estos alimentos, que el tiempo de introducción del gluten no se asocia con el riesgo de desarro-llar enfermedad celíaca, al igual que el tiempo de introducción de otros alimentos alergénicos no se asocia con otros desenlaces autoinmunes2. Conclusiones del comentador La evidencia no apoya el consejo de diferir la incorporación de alimentos alergénicos y de hecho la introducción temprana de estos alimentos podría ser beneficiosa. Hay que tener en cuenta que en el estudio se hizo un testeo rutinario para alergias alimentarias, lo cual no suele ser la práctica habitual en lactantes sanos.

Agustina Maturi [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano Buenos Aires. agustina.maturi@hospitalitaliano.org.ar ] Maturi A. Introducción temprana de alimentos alergénicos y riesgo de alergias alimentarias en lactantes. Evid Act Pract Ambul. 2017:20(3):Jul-Sep.65. Comentado de: Perkin MR, y col; EAT Study Team. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. N Engl J Med. 2016 May 5;374(18):1733-43. doi: 10.1056/NEJMoa1514210. Epub 2016 Mar 4. PubMed PMID: 26943128. Referencias bibliográficas

1.Norris JM, y col. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA. 2005 May 18;293(19):2343-51. PubMed PMID: 15900004. 2. Ierodiakonou D y col. Timing of Allergenic Food Introduction to the Infant Diet and Risk of Allergic or Autoimmune Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016 Sep 20;316(11):1181-1192. doi: 10.1001/jama.2016.12623.

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Revisión Sistemática

Quimioprevención de neoplasias colorrectales en pacientes con neoplasias colónicas previas Colorectal neoplasia chemoprevention in patients with previous colorectal neoplasia Dulai P y col. BMJ 2016; 355, i6188, doi 10.1136/bmj.i6188

Objetivos Comparar la eficacia y la seguridad de distintos fármacos -aspirina, otros anti inflamatorios no esteroides (AINE)- y/o suplementos -calcio, vitamina D, ácido fólico- en la prevención de neoplasias colorrectales metacrónicas avanzadas. Fuente de datos Se revisaron MEDLINE, Embase, Scopus, Web of science, Cochrane Central Register of Controlled Trials and Cochrane Database of Systematic Reviews desde 1999 hasta 2015. Selección de estudios Fueron seleccionados ensayos clínicos multicéntricos aleatorizados que hubieran incluido pacientes con antecedentes de neoplasias colorrectales en tratamientos con intención curativa antes de la aleatorización; y además hubieran sido asignados a alguna alternativa de quimioprevención o placebo, con el objetivo de prevenir la aparición de neoplasias metacrónicas. Extracción, síntesis y análisis de datos La eficacia fue evaluada a través de la incidencia de neoplasias

colorrectales entre los tres y cinco años desde la colonoscopia índice; y la seguridad, mediante la determinación de efectos adversos serios (muerte, internación, trastornos vasculares, sangrados o suspensión del tratamiento por algún efecto adverso). Los autores realizaron un metaanálisis mediante una red bayesiana. La calidad de la evidencia fue evaluada con los criterios GRADE (en inglés, Grade of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Resultados Del total de los trabajos identificados fueron seleccionados 14 estudios que habían incluido 12.234 pacientes sometidos a diferentes estrategias de intervención. Como lo describe la tabla 1, la alternativa más eficaz para la prevención de aparición de neoplasias metacrónicas fue el uso de analgésicos no esteroideos (AINE) diferentes a la aspirina. Los suplementos de calcio, vitamina D y/o ácido fólico no fueron eficaces, y tampoco pudo documentarse eficacia de ninguno de los tratamientos evaluados para la prevención de lesiones cancerosas.

Tabla 1. Riesgo de desarrollo de neoplasia metacrónica entre 3 y 5 años según la rama de tratamiento recibido Riesgo de neoplasia metacrónica Riesgo Control Asumido Aspirina AINEa diferente de aspirina

16,3% 12,1% 6,7%

Eficacia OR (IC95%) 0,71 (0,41 a 1,23) 0,37 (0,24 a 053)

Efectos adversos OR (IC95%)

Calidad de la evidencia

0,78 (0,43 a 1,38) 1,23 (0,95 a 1,64)

Baja Alta

AINE: analgésico no esteroideo. Sulindac o celecoxib.

Conclusión Entre los individuos que tuvieron una neoplasia colorrectal, los AINE diferentes de aspirina son los más eficientes en la prevención de neoplasias colorrectales avanzadas metacrónicas mien-

tras que la aspirina en dosis bajas tiene el mejor perfil riesgobeneficio.

Comentario Por un lado, la incidencia y la morbimortalidad del cáncer colorrectal, y por otro, su pasibilidad de ser reducidas a través de las intervenciones disponibles, justificarían el estudio de acciones de prevención en la población en riesgo. Si bien sus resultados no tuvieron significancia estadística, en el trabajo que acabamos de resumir, el uso de aspirina se asoció con una reducción del riesgo absoluto de desarrollar adenomas parecida a la comunicada por estudios previos que habían incluido menor cantidad de pacientes (4,2% vs. 6,7%)1, lo que también también había sido comunicado por otros autores2,3, respecto de la prevención de la aparición de adenomas avanzados. Desde 2015 la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de EE.UU. (en inglés, United States Preventive Services Task Force) recomienda - grado B - el uso de aspirina en bajas dosis para la prevención de cáncer colorrectal en personas con una probabilidad a diez años de sufrir un evento cardiovascular

mayor a 10%, aprovechando el beneficio preventivo de su uso para ambas condiciones clínicas con el mismo riesgo de efectos adversos4. Vale destacar que una revisión sistemática con meta-análisis en red5, ya había documentado que el efecto beneficioso de la aspirina sobre la mortalidad por cáncer colorrectal es similar al del rastreo con recto-sigmoideoscopía, y superior a este respecto de la mortalidad por cáncer de colon proximal. Conclusiones del comentador El perfil de riesgo de efectos adversos no respalda el uso quimiopreventivo en forma rutinaria de los AINE diferentes a aspirina. El uso de aspirina podría ser considerado para la prevención de adenomas avanzados y adenocarcinomas, sin que pueda todavía precisarse la duración del tratamiento, la población que puede beneficiarse, ni tampoco la magnitud del efecto protector luego de cesada su administración.

Ricardo Esteban Mentz [ Servicio de Cirugía General del Hospital Italiano de Buenos Aires. ricardo.mentz@hospitalitaliano.org.ar ] Mentz R. Quimioprevención de neoplasias colorrectales en pacientes con neoplasias colónicas previas. Evid Act Pract Ambul. 2017:20(3):Jul-Sep-66. Comentado de: Dulai PS. Chemoprevention of colorectal cancer in individuals with previous colorectal neoplasia: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2016;355:i6188. PMID 27919915. Referencias bibliográficas

1. Cole BF y col. Aspirin for the chemoprevention of colorectal adenomas: meta-analysis of the randomized trials. J Natl Cancer Inst. 2009; 101(4): 256-66. 2. Gao F y col. The effect of aspirin in the recurrence of colorectal adenomas: a meta-analysis of randomized controlled trials. Colorectal Dis. 2009; 11(9): 893-901. 3. Baron JA y col. A randomized trial of aspirin to prevent colorectal adenomas. N Engl J Med. 2003; 348(10):891-9. 4. Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2016 Jun 21;164(12):836-45. doi: 10.7326/M16-0577. Epub 2016 Apr 12. 5. Emilsson L y col. Systematic review with meta-analysis: the comparative effectiveness of aspirin vs. screening for colorectal cancer prevention. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45(2):193-204.

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Revisión Sistemática

Intervenciones efectivas para reducir el uso innecesario de imágenes en pacientes con dolor lumbar Effective interventions to reduce the unnecessary use of images in patients with low back pain Jenkins H, y col. CMAJ. 2015;187(6):401-8.

Objetivos Evaluar la efectividad de las intervenciones -guías clínicas, auditorias, retroalimentación (en inglés, feedback)- destinadas a disminuir la utilización de métodos diagnósticos innecesarios en pacientes con dolor lumbar. Diseño, fuente de datos y selección de los estudios Revisión sistemática diseñada a partir de las guías del grupo Cochrane para la Práctica y Organización del Cuidado Efectivo (en inglés, EPOC) y la declaración PRISMA. Se realizó la búsqueda bibliográfica de artículos en inglés en MEDLINE, Embase, CINAHL y Registro Cochrane de Estudios Controlados (CENTRAL) hasta junio de 2014. Los estudios elegidos habían

evaluado la eficacia de intervenciones para disminuir la utilización de métodos por imágenes en cualquier servicio hospitalario. Fueron incluidos ensayos clínicos aleatorizados, ensayos clínicos controlados y estudios de serie de tiempo interrumpida. El resultado primario fue el número de imágenes realizadas y los secundarios, los resultados en salud y la satisfacción del paciente. La extracción de los datos fue realizada por dos revisores independientes siguiendo la lista de cotejo del Grupo EPOC. Resultados Principales Fueron identificados 8.488 estudios, de los que sólo fueron elegibles siete, cuyos principales hallazgos se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Efectividad de distintas intervenciones destinadas a disminuir el uso de imágenes en pacientes con dolor lumbar evaluadas mediante ensayos clínicos aleatorizados. Intervenciones comparadas Educación médica vs no intervención Auditoria más feedback vs guías de prácticasa Recordatoriosb vs guías de prácticas Educación médica vs guías de prácticas

Tipo de imágen de columna blanco de la intervención Radiografía

Tomografía

Imágenes realizadas cada mil consultas por rama del estúdio Intervención 15,1 6,0 5,1 8,3 6,1

Control 13,7 6,8 6,8 10,2 6,6

Comparación entre grupos RR (IC 95%) 1,1 (0,9 a 1,4) 0,9 (NR) 0,8 (NR) 0,8 (0,6 a 1,1) 0,9 (0,7 a 1,3)

Solo uno de los estudios que había evaluado la eficacia de realizar una auditoría con posterior devolución al médico (feedback) documentó una reducción del 20%. b Los médicos recibieron recordatorios que promovían una racional solicitud de estudios de imágenes luego de cada imagen realizada. RR: riesgos relativos. NR: no reportado.

Las decisiones clínicas con apoyo institucional y los recordatorios a médicos de las indicaciones apropiadas para realizar imágenes en pacientes con lumbalgia redujeron significativamente su utilización un 36,8% y 22,5%, respectivamente.

Conclusión Estas estrategias son potencialmente de bajo costo, y podrían producir una disminución sustancial de los gastos médicos innecesarios en el manejo de los pacientes con lumbalgia. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: No referida.

Comentario En la actualidad existen guías de práctica clínica1 que recomiendan restringir la solicitud de estudios de imágenes en pacientes con lumbalgia solo para las personas que presentan alguna manifestación clínica de riesgo (banderas rojas). Estas son: edad mayor de 50 años, antecedentes de neoplasia, algún síndrome con repercusión constitucional sin mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis, toma de corticoides en forma prolongada, síndrome de la cauda equina y síntomas claros de radiculopatía. En aquellos pacientes que presenten banderas rojas se recomienda la realización de una radiografía de columna, excepto en aquellos que presenten cauda equina o síntomas claros de radiculopatía (pérdida de fuerza y alteración de la sensibilidad en territorio radicular), en quienes estaría indicado realizar una resonancia magnética.

Vale destacar que en la práctica cotidiana, tanto en Argentina como en resto del mundo, existe una sobreutilización de estudios por imágenes en los pacientes con lumbalgia, motivo de consulta extremadamente frecuente en la práctica del médico de atención primaria. Conclusiones del comentador Los autores de la investigación que acabamos de resumir documentaron que la diseminación de guías de prácticas no mostró efectividad para reducir el número de estudios diagnósticos. Sin embargo, las decisiones clínicas con apoyo institucional y los recordatorios lograron reducir el número de imágenes solicitadas a pacientes con lumbalgia.

Gonzalo Eduardo Yamauchi Quintian [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires, gonzalo.yamauchi@hospitalitaliano.org.ar ]

Yamauchi G. Intervenciones efectivas para reducir el uso innecesario de imágenes en pacientes con dolor lumbar. Evid Act Pract Ambul. 2017:20(3):JulSep-67. Comentado de: Jenkins H y col. Effectiveness of interventions designed to reduce the use of imaging for low-back pain: a systematic review. CMAJ. 2015 Apr 7;187(6):401-8. doi:10.1503/cmaj.141183. Epub 2015 Mar 2. Review. PMID: 25733741. Referencias

1. Low back pain, early management of persistent non-specific low back pain. NICE clinical guideline, May 2009.

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La evaluación de la farmacoterapia a cargo de un farmacéutico redujo la indicación de medicación inapropiada pero no disminuyó las hospitalizaciones Evaluation of medication by a pharmacist reduced the prescription of inappropriate drugs but not hospitalizations Campins L y col. Fam Pract. 2017 Feb;34(1):36-42.

Objetivos Evaluar la efectividad y seguridad de la implementación de un programa de evaluación de la medicación de pacientes ancianos polimedicados no institucionalizados Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado, abierto, multicéntrico de ramas paralelas. Fue realizado en siete centros de atención primaria de Barcelona, España. Participaron 503 pacientes, de 70 años o más, no institucionalizados, polimedicados (8 o más fármacos). Los pacientes fueron preseleccionados de las bases de datos de los centros, y luego aleatorizados a alguna de las ramas del ensayo. Todos los participantes dieron su consentimiento escrito y el protocolo fue aprobado por un comité de ética. Intervención La intervención consistió en tres etapas. Primero un farmacéutico evaluó todos los fármacos prescriptos a cada paciente utilizando el algoritmo GP-GP y los criterios STOPP/START1. Luego discutió con el médico sus recomendaciones para cada una de las drogas prescriptas para llegar a un conjunto de recomendaciones finales. Por último, las recomendaciones fueron discutidas entre médico y paciente. Todos los cambios fueron registrados. El grupo control siguió los tratamientos y procedimientos habituales de sus profesionales médicos. Medición de resultados Se determinó el porcentaje de pacientes con al menos una recomendación, el porcentaje de pacientes con al menos un cambio en el tratamiento, el número de medicamentos prescritos por pa-

ciente, reinicio de fármacos discontinuados, consultas a centros de salud, hospitalizaciones, mortalidad, calidad de vida y adherencia al tratamiento. Las mediciones se realizaron a los 3, 6 y 12 meses para ambos grupos, y en el grupo de la intervención, además en el primer mes. El análisis se hizo por intención de tratar. Resultados principales Se evaluaron 2.709 indicaciones en el grupo experimental (252 pacientes). El farmacéutico hizo una recomendación en el 26,5% de las indicaciones, con una aceptación del 80,9% por parte del médico. El promedio de recomendaciones por paciente fue 2,62 (DE 1,49). Se hizo al menos una recomendación en el 95,6% de los pacientes. Luego de la intervención el número de fármacos por paciente fue menor para el grupo experimental (10,03 vs 10,91, p=0.001). La adherencia al tratamiento fue mayor en el grupo experimental (76,4% vs 64,1%; p=0,005). No hubo diferencias en mortalidad ni hospitalizaciones entre ambos grupos durante el año de seguimiento. Conclusión La intervención fue segura, redujo medicación potencialmente inapropiada y aumentó la adherencia al tratamiento sin afectar el número de consultas a los servicios de urgencias ni de hospitalizaciones. Financiamiento/conflictos de interés: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España y el Servicio Catalán de Salud. Los autores no refieren conflictos de interés.

Comentario La primera causa de eventos adversos derivados de la asistencia sanitaria son los medicamentos2. Las alteraciones farmacocinéticas y dinámicas, el deterioro cognitivo, las comorbilidades y la polifarmacia hacen que la población mayor de 65 años sea más susceptible a la aparición de problemas relacionados con los medicamentos3,4. Este ensayo mostró que la revisión de las prescripciones redujo la cantidad de fármacos por pacientes, lo que disminuyó el uso de medicamentos potencialmente inapropiados y aumentó la adherencia. La intervención no disminuyo el número de hospitalizaciones. El tamaño muestral fue calculado utilizando como resultado principal el número de fármacos prescriptos a un paciente luego de los seis meses de seguimiento, por lo tanto, los objetivos secundarios podrían tener insuficiente poder estadístico. Una manera de optimizar la prescripción (y la

deprescripción) es la revisión estructurada de las indicaciones. Existen herramientas como la de Beers o STOPP/START, basadas en criterios, y otras como el algoritmo GPGP que tiene en cuenta el juicio profesional y la evidencia disponible1,2. Algunos medicamentos pueden no estar incluidos en las listas de criterios y aún ser inadecuados y requerir una modificación de la prescripción. Combinar ambos tipos de herramientas garantiza que se revise el total de indicaciones y sea más efectivo el proceso3,4. Conclusiones del comentador: La revisión de las indicaciones médicas a cargo de un farmacéutico es una práctica útil para lograr un tratamiento farmacológico más eficaz y seguro en pacientes ancianos polimedicados y no institucionalizados.

Alejandro Gabriel Catanzariti [ Servicio de Farmacia, Hospital Italiano de Buenos Aires. alejandro.catanzariti@hospitalitaliano.org.ar ] Catanzariti AG. La evaluación de la farmacoterapia a cargo de un farmacéutico redujo la indicación de medicación inapropiada pero no disminuyó las hospitalizaciones. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(3):Jul-Sep. 68. Comentado de: Randomized controlled trial of an intervention to improve drug appropriateness in community-dwelling polymedicated elderly people. Campins L y col. Fam Pract. 2017 Feb;34(1):36-42. PMID: 27605543. Referencias bibliográficas

1. O’Mahony D, y col. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2015; 44: 213–8. 2. Zara C y col. Manejo básico de la medicación en el paciente crónico: conciliación, revisión, desprescripción y adherencia. Departamento de Salud, Generalitat de Catalunya. Oct. 2014 3. Garfinkel D, Ilhan B, Bahat G. Routine deprescribing of chronic medications to combat polypharmacy. Therapeutic Advances in Drug Safety. 2015;6(6):212-233. 4. Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J. The war against polypharmacy: a new cost-effective geriatric-palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people. Isr Med Assoc J 2007; 9: 430–4.

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volumen 20 nro. 3

Revisión Sistemática

Los betabloqueantes no son fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial Beta-blockers are not first-line treatment drugs in hypertension Wiysonge CS y col. Cochrane Database of Systematic Reviews (2017), Nº1. Art. No:CD002003

Objetivos Evaluar los efectos de los betabloqueantes (BB) sobre la morbilidad (eventos cerebrovasculares y cardiovasculares) y mortalidad en adultos con hipertensión arterial (HTA). Fuente de datos Se revisaron el Registro Cochrane Especializado en HTA, el Registro Cochrane CENTRAL de Ensayos Controlados, MEDLINE (desde 1946), EMBASE (desde 1974) y el registro de ensayos ClinicalTrials.gov, en busca de ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) hasta junio de 2016. Además se realizó una búsqueda en la Plataforma de registro de ensayos clínicos internacionales de la Organización Mundial de la Salud (Julio 2015). Selección de estudios Se incluyeron ECA, de al menos un año de seguimiento, que evaluaran los efectos de los BB sobre morbilidad y mortalidad en adultos hipertensos de al menos 18 años de edad, en comparación con placebo u otras drogas, como tratamiento de primera línea para la HTA. Los estudios debían reportar además eventos adversos.

Extracción de datos Los datos fueron extraídos por dos revisores independientes quienes analizaron el riesgo de sesgos y resolvieron las discrepancias por consenso. Las medidas de resultado fueron las variables de morbilidad, mortalidad y eventos adversos. Se analizaron los resultados según intención de tratar y se expresaron como riesgo relativo (RR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Asimismo utilizaron la escala de GRADE para valorar la calidad de la evidencia. Resultados principales Se incluyeron 13 ensayos (91.561 participantes) que compararon BB con: placebo (4 estudios, 23.613 participantes), diuréticos (5 estudios, 18.241 participantes), calcio-antagonistas (4 estudios, 44.825 participantes), inhibidores del sistema reninaangiotensina-aldosterona (3 estudios, 10.828 participantes). Muchos ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo y el 75% de los participantes recibieron atenolol. No se encontraron estudios con BB vasodilatadores (por ejemplo, nebivolol) o que evaluaran los efectos en jóvenes y ancianos. Los resultados principales se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Comparación de beta-bloqueantes (BB) versus placebo y otros antihipertensivos como tratamiento de primera línea en hipertensión arterial. Resultado

Mortalidad Enfermedad Cardiovascular Eventos cerebrovasculares Enfermedad coronaria Discontinuación del tratamiento por eventos adversos

Placebo RR (IC95%) 0,99 (0,88 a 1,11) 0,88 (0,79 a 0,97) 0,80 (0,66 a 0,96) 0,93 (0,81 a 1,07) 3,38 (0,82 a 13,95)

Diuréticos RR (IC95%) 1,04 (0,91 a 1,19) 1,13 (0,99 a 1,28) 1,17 (0,65 a 2,09) 1,12 (0,82 a 1,54) 1,69 (0,95 a 3,00)

Calcio-antagonistas RR (IC95%) 1,07 (1,0 a 1,14) 1,18 (1,08 a 1,29) 1,24 (1,11 a 1,4) 1,05 (0,96 a 1,15) 1,20 (0,71 a 2,04)

Inhibidores del SRAA RR (IC95%) 1,10 (0,98 a 1,24) 1,0 (0,72 a 1,38) 1,30 (1,11 a 1,53) 0,90 (0,76 a 1,06) 1,41 (1,29 a 1,54)

SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona. RR: Riesgo relativo. IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Conclusiones La mayoría de los ECA con betabloqueantes como tratamiento inicial para la HTA tuvieron un alto riesgo de sesgo. El atenolol fue el BB más utilizado. Iniciar tratamiento en HTA con BB conduce a reducciones modestas de eventos cardiovasculares y a poco o ningún efecto sobre la mortalidad, estos efectos son inferiores a los de otros fármacos antihipertensivos y la probabilidad

Julio / Septiembre 2017

de suspender el tratamiento por efectos secundarios es mayor. Fuentes de Financiamiento: apoyo parcial del South African Medical Research Council y National Research Foundation of South Africa y financiación del Effective Health Care Research Consortium (Grant: 5242).

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Comentario Los resultados del presente meta-análisis complementan los datos de estudios previos donde los BB, como tratamiento de primera línea en HTA, fueron inferiores a otros antihipertensivos en morbilidad y mortalidad, e inclusive mostraban mayor riesgo de eventos cerebrovasculares¹. Por este motivo las guías más recientes excluyen a los betabloqueantes como tratamiento inicial en pacientes hipertensos². Existe gran diversidad en el grupo de los betabloqueantes en cuanto a su biodisponibilidad, cardio-selectividad y efectos hemo-dinámicos (vasodilatadores vs no vasodilatadores). La principal crítica a los ECA es el uso de atenolol (BB no vasodilatador), cuyos efectos adversos (insulino-resistencia, dislipidemia y nuevo comienzo de diabetes) pueden contribuir al menor beneficio observado³. En cambio los BB vasodilatadores (carvedilol, nebivolol) reducen la resistencia vascular periférica y tienen un efecto neutro sobre el metabolismo de la glucosa y de los lípidos. Este metaanálisis no evaluó subclases de BB y sus resultados no pueden extenderse a los BB vasodilatadores. A diferencia de los pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca, la disminución de la frecuencia cardíaca asociada a BB aumentó el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte en hipertensos⁴. Estos hallazgos podrían explicarse por un aumento en la presión aórtica central y/o la presión del pulso

secundaria al descenso de la frecuencia cardiaca, como los observados en el estudio CAFE5. Estudios previos mostraron una reducción en la morbimortalidad cardiovascular en los pacientes más jóvenes pero no así en pacientes de mayor edad6. El efecto diferencial sobre la edad aún no está resuelto. La indicación actual de BB se basa en las co-morbilidades de los pacientes hipertensos, así los que más se benefician con su uso son aquellos con HTA y angor coronario, hipertensos postIAM, insuficiencia cardíaca, taquiarritmias o disección aórtica. En hipertensos no complicados solo como tratamiento combinado son drogas de tercera o cuarta opción, o ante mecanismo fisiopatológicos de activación simpática subyacente. Conclusiones del comentador El atenolol no es de primera elección en el paciente hipertenso. Los BB están reservados ante la presencia de comorbilidades (enfermedad coronaria o arritmias). Son necesarios ECA que evalúen diferentes subtipos de BB, y los efectos en jóvenes y ancianos en la morbi-mortalidad.

Paula Cuffaro [ Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. paula.cuffaro@hospitalitaliano.org.ar ]

Cuffaro P. Los betabloqueantes no son fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(3):JuñSep. 69-70. Comentado de: Wiysonge CS y col. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews (2017), Nº1.Art. No:CD002003. PMID: 28107561 Referencias bibliográficas

1. Lindholm LH, y col. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet (London, England). 2005;366(9496):1545-1553. 2. Leung AA, y col. Hypertension Canada’s 2017 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in AdultsCanadian Journal of Cardiology 33 (2017) 557e576. 3. Bangalore S, y col. A meta-analysis of 94,492 patients with hypertension treated with beta blockers to determine the risk of new-onset diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2007;100(8):1254-1262. 4. Bangalore S,y col. Relation of beta-blocker-induced heart rate lowering and cardioprotection in hypertension. J Am Coll Cardiol. 2008;52(18):1482-1489. 5. Williams B, y col. Impact of heart rate on central aortic pressures and hemodynamics: analysis from the CAFE (Conduit Artery Function Evaluation) study: CAFE-Heart Rate. J Am Coll Cardiol. 2009 Aug 18;54(8):705-13. 6. Kuyper LM, y col. Atenolol vs nonatenolol β-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. Can J Cardiol. 2014;30(5 Suppl):S47-S53.

Cortesía de Javier Vilosio

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volumen 20 nro. 3

Revisión Sistemática

La acupuntura es eficaz en la prevención de las migrañas Acupuncture is effective in preventing migraines Linde K. y col. Cochrane Database System Rev. 2016 Jun 28, Issue 6. Art. No.: CD001218

Objetivos Investigar si la acupuntura es: a) más eficaz que el tratamiento profiláctico o atención de rutina solamente; b) más eficaz que la acupuntura simulada (placebo); y c) tan eficaz como el tratamiento profiláctico con fármacos para reducir la frecuencia de cefaleas en adultos con migraña episódica. Fuentes de datos Se realizaron búsquedas hasta enero de 2016 en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, MEDLINE, Ovid EMBASE, y Ovid AMED. Se revisó PubMed para publicaciones recientes a abril de 2016 y la Plataforma de Registro de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud hasta febrero de 2016 para ensayos en curso y ensayos no publicados. Criterios de selección y extracción de datos Se incluyeron ensayos aleatorios de al menos ocho semanas de duración que compararon una intervención de acupuntura con un control sin acupuntura (tratamiento profiláctico o atención de rutina solamente), una intervención simulada con acupuntura o un fármaco profiláctico en participantes con migraña episódica. Dos revisores verificaron la elegibilidad y extrajeron la información. El resultado primario fue la frecuencia de migraña (preferiblemente días de migraña, ataques o días de cefalea si los días de migraña no se midieron) después del tratamiento y en

el seguimiento. El resultado secundario fue la tasa de respuesta (definida como al menos 50% de reducción de frecuencia). La calidad de la evidencia, evaluada con GRADE, fue moderada. Resultados principales Se revisaron 22 ensayos con 4985 personas. Luego del tratamiento con al menos seis sesiones de acupuntura se redujeron a la mitad los episodios de migraña en 41% de los tratados con acupuntura en comparación con 17% de los que recibieron sólo tratamiento en la fase aguda. La acupuntura se comparó con la acupuntura “falsa”, donde las agujas se insertan en puntos incorrectos o no penetran en la piel. La frecuencia de dolores de cabeza se redujo a la mitad en un 50 % en quienes recibieron acupuntura verdadera, en comparación con 41 % de quienes recibieron acupuntura “falsa”. El efecto de la acupuntura verdadera todavía estaba presente después de seis meses de seguimiento. Cuando la acupuntura se comparó con un fármaco probado para reducir la frecuencia de ataques de migraña, la frecuencia de cefalea se redujo a la mitad en 57 % de quienes recibieron acupuntura, en comparación con 46% de quienes tomaron medicación profiláctica. Las personas que recibieron acupuntura reportaron menos frecuencia de efectos secundarios que las personas que recibieron la intervención farmacológica. Los resultados principales se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Acupuntura para prevención de migraña episódica comparada con cuidado usual sin tratamiento, acupuntura simulada y tratamiento profiláctico con fármacos. Desenlaces Frecuencia cefalea (luego del tratamiento) Días/mes Frecuencia cefalea (seguimiento) Días/mes Disminución del 50% de la frecuencia de cefalea (luego del tratamiento) Disminución del 50% de la frecuencia de cefalea (seguimiento)

Medida de resultado DME* (IC 95%)

RR combinado (IC 95%)

†

Acupuntura simulada

Tratamiento profiláctico con fármacos

-0,56 (-0,65 a -0,48)

-0,18 (-0,28 a -0,08)

-0,25 (-0,39 a -0,10)

-0,36 (-0,59 a -0,12)

-0,19 ( -0,30 a -0,09)

-0,13 (-0,28 a 0,01)

2,4 (2,08 a 2,76)

1,23 (1,11 a 1,36)

1,24 (1,08 a 1,44)

2,16 (1,35 a 3,45)

1,25 (1,13 a 1,39)

1,11 (0,97 a 1,26)

Sin tratamiento

*DME: diferencia de medias estandarizada; †RR combinado: riesgo relativo combinado; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Conclusiones La evidencia disponible sugiere que la adición de acupuntura al tratamiento sintomático de los ataques reduce la frecuencia de los dolores de cabeza y que la acupuntura puede tener una efectividad similar al tratamiento con medicación profiláctica. Con-

trariamente a los hallazgos anteriores, la evidencia actualizada también sugiere que existe un efecto sobre la simulación, pero este efecto es pequeño. La acupuntura puede ser considerada una opción para los pacientes dispuestos a someterse a este tratamiento.

Cortesía de Javier Vilosio Julio / Septiembre 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Comentario Mantener actualizado el conocimiento sobre la acupuntura en relación a la prevención de la migraña episódica es valioso ya que la patología es prevalente (15 al 20% de prevalencia a lo largo de la vida)1 y la acupuntura es muy usada por los pacientes (en los EE.UU. 4,1% de las personas reciben alguna vez esta intervención a lo largo de la vida)2. Los profesionales de la salud pueden ser frecuentemente interpelados por sus pacientes en relación a la utilidad y seguridad de la acupuntura para el tratamiento de la migraña. Los pacientes usan con flexibilidad estrategias convencionales y alternativas en la búsqueda del bienestar3. Es probable que a lo largo del tiempo la adherencia a unas u otras se mantenga y decaiga alternadamente. De una forma u otra, contar con evidencia de grado moderado para recomendar una terapia no convencional como la acupuntura permite la flexibilidad de la práctica cotidiana.

Esta revisión mantiene el foco en dar valor a la eficacia de la acupuntura para el tratamiento profiláctico de la migraña. Logra este objetivo avanzando sobre el tema en tres niveles, comparándola con ningún tratamiento preventivo, con acupuntura “falsa” y con fármacos preventivos. Sin embargo, la exigencia del objetivo de la revisión hace perder una de las características más distintivas de la acupuntura que es la de ser una práctica compleja y holística, lo que significa que aunque comienza con un problema aborda a la persona en múltiples dimensiones vitales4. Conclusiones del comentador Esta revisión sistemática aporta evidencia de calidad moderada que avala la indicación de la acupuntura para la prevención de la migraña episódica en los pacientes predispuestos a emplear esta terapia complementaria.

Jorge Janson [ Área de Tratamiento Integrado Complementario del Hospital Italiano de Buenos Aires. jorge.janson@hospitalitaliano.org.ar ]

Janson J. La acupuntura es eficaz en la prevención de las migrañas. Evid Act Pract Ambul 2017.20(3):Jul-Sep. 71-72. Comentado de: Linde K. y col Acupuncture is effective in preventing migraines: a systematic review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6. Art. No.: CD001218. PMID: 27351677. Referencias bibliográficas

1. Olesen J., et al. Funding of headache research in Europe. Cephalalgia. 2007 Sep;27(9):995-9. 2. Burke A., et al. Acupuncture use in the United States: findings from the National Health Interview Survey. J Altern Complement Med. 2006 Sep;12(7):639-48. 3. Eisenberg D.M., et al. Perceptions about complementary therapies relative to conventional therapies among adults who use both: results from a national survey. Ann Intern Med. 2001 Sep 4;135(5):344-51. 4. Paterson C., et al. Acupuncture as a complex intervention: a holistic model. J Altern Complement Med. 2004 Oct;10(5):791-801

Cortesía de Javier Vilosio

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volumen 20 nro. 3

La cirugía bariátrica se asoció a un menor riesgo de diabetes gestacional Bariatric surgery was associated with reduced risk of gestational diabetes Johansson K N Engl J Med 2015;372:814-24,

Objetivos Determinar los riesgos obstétricos y perinatales asociados a embarazos únicos en mujeres con antecedente de cirugía bariátrica y compararlos con los riesgos gestacionales en pacientes obesas. Diseño, lugar y pacientes Estudio retrospectivo de casos y controles realizado en Suecia. De un total 627.693 embarazos únicos documentados en el Registro Médico Sueco de Nacimientos desde 2006 hasta 2011, fueron seleccionados 670 casos ocurridos en mujeres con antecedente de cirugía bariátrica que tuvieran documentado su índice de masa corporal (IMC) previo a la cirugía. Por cada caso, fueron seleccionados hasta cinco controles (n=2.356), apareados por IMC materno previo a la cirugía -considerando en los controles el IMC al inicio de la gestación-, edad, paridad, tabaquismo, nivel educativo y año del parto.

Evaluación de factores pronósticos y medición de resultados principales Fue evaluado el impacto de la cirugía bariátrica sobre el peso de los recién nacidos (RN), y la incidencia de diabetes gestacional (DG) -diagnosticada mediante prueba de sobrecarga a 75 g de glucosa -y de malformaciones congénitas mayores. Fue realizado un análisis por subgrupos para determinar la influencia de la paridad previa, el IMC previo a la cirugía, el intervalo entre la cirugía y el parto, y los cambios en el IMC. Resultados La incidencia de DG y de recién nacidos grandes para la edad gestacional (EG) fue significativamente menor en los embarazos postquirúrgicos que en los controles. Sin embargo, la incidencia de nacidos pequeños para la EG fue mayor en este grupo (ver tabla 1) El IMC previo a la cirugía, el intervalo entre la cirugía y el parto, la magnitud de la reducción del IMC y la paridad no modificaron el impacto de la cirugía sobre el riesgo de DG.

Tabla 1. Incidencia de diabetes gestacional y resultados perinatales en mujeres con y sin antecedente de cirugía bariátrica. Variable Diabetes gestacional Recien nacido

Macrosomía Grande para la EG Pequeño para la EG Bajo peso para la EG

Parto pretérmino Muerte

Fetal Neonatal Malformaciones congénitas mayoresa a

Cirugía bariátrica 11/578 (1,9 %) 7/590 (1,2 %) 51/590 (8,6 %) 92/590 (15,6 %) 40/590 (6,8 %) 59/590 (10,0 %) 6/596 (1,0 %) 4/590 (0,7 %) 12/590 (2,0 %)

Control 157/2294 (6,8 %) 221/2336 (9,5 %) 523/2336 (22,4 %) 178/2336 (7,6 %) 105/2336 (4,5 %) 176/2344 (7,5 %) 12/2356 (0,5 %) 5/2344 (0,2 %) 79/2344 (3,4 %)

Diferencia de riesgo −4,9 (−6,5 a −3,4) −8,3 (−9,7 a −6,8) −13,8 (−16,6 a −11,0) 8,0 (4,8 a 11,1) 2,3 (0,1 a 4,5) 2,5 (−0,2 a 5,1) 0,5 (−0,4 a 1,3) 0,5 (−0,2 a 1,2) −1,3 (−2,7 a 0,0)

Odds Ratio (IC 95%) 0,25 (0,13 a 0,47) 0,11 (0,05 a 0,24) 0,33 (0,24 a 0,44) 2,20 (1,64 a 2,95) 1,34 (0,88 a 2,04) 1,28 (0,92 a 1,78) 1,89 (0,59 a 6,05) 2,93 (0,57 a 15,14) 0,63 (0,34 a 1,18)

p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,17 0,15 0,28 0,20 0,16

No vinculadas a cromosomopatías. EG: edad gestacional.

Conclusiones La cirugía bariátrica se asoció con menor incidencia de DG, menor crecimiento excesivo, gestaciones más cortas, mayor in-

cidencia de recién nacidos pequeños para la EG y a un aumento no significativo de la mortalidad. Fuente de financiamiento: Consejo Sueco de Investigación.

Comentario La obesidad materna es un factor de riesgo para DG y sus consecuencias: macrosomía, complicaciones perinatales, muerte fetal, prematurez y malformaciones congénitas1. La cirugía bariátrica se ha convertido en la estrategia más eficaz para lograr una pérdida de peso sostenible. Más del 80 % de los procedimientos bariátricos se realizan en mujeres y aproximadamente la mitad, durante su edad reproductiva2. Dada que cada vez más mujeres con antecedente de cirugía bariátrica solicitan asesoramiento o control prenatal, es importante determinar si la cirugía puede reducir estos riesgos. Hasta este estudio, la información era limitada y proveniente de estudios retrospectivos, con escaso tamaño muestral . Por otro lado, no existen datos disponibles de ensayos aleatorios o estudios de cohorte prospectivos. El aumento en la incidencia de recién nacidos pequeños para la EG posiblemente está relacionado con la pérdida continua del peso y la malabsorción que genera la cirugía. Asimismo, el riesgo combinado de muerte fetal y muerte neonatal fue mayor en el grupo operado, sin diferencias estadísticamente significativas (1,7% vs 0,7%; OR: 2,39, IC95% 0,98 a 5,85; p = 0,06). Sin embargo, dada

naturaleza observacional del estudio no es posible determinar si existe una relación causal. La fortaleza de este estudio es su gran tamaño muestral y su gran representatividad ya que el Registro Sueco incluye información de casi el 100% de los nacimientos. Sin embargo, solo un tercio del total de las pacientes operadas pudo ser incluida en la cohorte ya que en 1085 de ellas no estaba disponible el IMC prequirúrgico, lo que puede limitar la validez externa de los hallazgos. Por otro lado, lamentablemente no fue incluido entre los resultados evaluados la incidencia de aborto, complicación frecuente en las pacientes obesas. Conclusiones de la comentadora Sobre la base de los resultados de este estudio, la cirugía bariátrica parece ser una excelente estrategia para disminuir los riegos asociados a la obesidad materna, especialmente la DG y su impacto negativo sobre diferentes resultados perinatales. Queda por determinar si algún efecto subyacente de la cirugía bariátrica es responsable del incremento observado en la mortalidad perinatal.

Silvia Ciarmatori [ Servicio de Ginecología. Hospital Italiano de Buenos Aires. silvia.ciarmatori@hospitalitaliano.org.ar ] Ciamartori S. La cirugía bariátrica se asoció a un menor riesgo de diabetes gestacional. Evid Act Pract Ambul 2017. 20(3):Jul-Sep. 73. Comentado de: Johansson K y col. Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med 2015;372:814-24. PMID: 25714159. Referencias

1. Cnattingius S y col. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 1998; 338: 147-52. 2. Santry H y col. Trends in bariatric surgical procedures. JAMA 2005; 294:1909. 3. Kjaer M y col. Pregnancy after bariatric surgery — a review of benefits and risks. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: 264-71.

Julio / Septiembre 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Influencia del estilo de vida en personas con alto riesgo genético de enfermedad cardiovascular Influence of lifestyle in people with high genetic risk for cardiovascular disease Khera A y col. N Engl J Med., 2016;375(24):2349-58.

Objetivos Determinar la influencia de un estilo de vida saludable en personas con alto riesgo genético de enfermedad cardiovascular. Diseño y población Análisis de tres cohortes prospectivas: 1) The aterosclerosis risk in comunities (ARIC): Personas de etnia blanca y negra de 45 a 64 años de edad (n=7.815); 2) The women´s genome health study (WGHS): Mujeres profesionales de la salud (n=21.222); 3) The Malmo diet and cancer study (MDCS): 44 a 73 años de edad (n= 22.389); y un estudio transversal: 4) The bio image study (BIS): participantes asintomáticos de 55 a 80 años (n=4.260). Exposición Los participantes fueron divididos en quintilos de riesgo cardio-

vascular basal de acuerdo al polimorfismo genético presente, de los 50 posibles. A su vez, cada persona fue también categorizada de acuerdo a su índice de masa corporal, su estatus tabáquico, su nivel de actividad física y su alimentación (alimentos pobres en grasas, ricos en pescado, pollo y frutos secos). Resultados Los resultados fueron muerte por causa coronaria, infarto agudo de miocardio (IAM) y revascularización coronaria; y para el estudio de corte transversal, calcificación de la arteria coronaria. Los autores analizaron la asociación entre el perfil genético y la incidencia de eventos cardiovasculares ajustando por edad, sexo, nivel educativo y también por el uso de aspirina y vitamina E (solo en el estudio WGHS). La tasa de incidencia de eventos a diez años fue calculada a través de una regresión de Cox.

Tabla 1. Resultados combinados de la influencia del estilo de vida sobre la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con un perfil genético de alto riesgo cardiovascular. Perfil genético Bajo riesgo cardiovascular Alto riesgo cardiovascular

Estilo de vida

HR ajustado (IC 95%) de la combinación de las tres cohortes

Favorable Favorable Intermedio Desfavorable

1 1,9 (1,62 a 2,23) 2,24 (1,93 a 2,61) 3,5 (2,97 a 4,12)

HR ajustado: Hazard ratio ajustado por edad, sexo, nivel educativo, por los cinco componentes de la ascendencia genética, y también por el uso de aspirina y vitamina E (solo en el estudio WGHS). IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Entre las personas con alto riesgo genético, un estilo de vida favorable se asoció a una menor calcificación de la arteria coronaria (puntaje 28; IC 95% 25 a 31) que un estilo desfavorable (puntaje 46; IC 95% 40 a 53). Conclusión En las personas con un perfil genético de alto riesgo, un estilo

de vida saludable se asoció con un menor riesgo de desarrollo de eventos y a una menor calcificación de la arteria coronaria. Fuentes de Financiamiento: ARIC y WGHS: Instituto nacional del Cáncer e Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre. MDCS: Sociedad Sueca del Cáncer, Consejo Sueco de Investigación Médica. Asociación Sueca de Productos Lácteos. Fundaciones Albert Pahlsson y Gunnarnilson. Consejo de la Ciudad de Malmo. BIS: BG Medicina, Abbott Vascular, Astrazeneca, Merck y co.

Comentario Las cohortes estudiadas confirman que tanto el perfil genético1,2 como el estilo de vida3,4 se comportan como predictores independientes del desarrollo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, vale destacar que no contamos aún con un método indirecto que haya demostrado ser costo-efectivo para evaluar el riesgo genético ya que si bien la presencia de un antecedente familiar de muerte coronaria antes de los 60 años tiene cierta capacidad predictiva, no permite remplazar a las determinaciones genéticas5. Respecto del grado de calcificación de las arterias coronarias, a pesar que se constataron diferencias estadísticamente significativas, en el subgrupo de riesgo cardiovascular intermedio, estas diferencias en la calcificación observadas no tienen la suficiente

capacidad predictiva como para reclasificar (“mover” al paciente de la categoría de riesgo intermedio a la de bajo o de alto riesgo), y por lo tanto para cambiar las conductas terapéuticas6. Por otro lado, no hemos identificado trabajos que hayan evaluado el impacto clínico de brindarle al paciente respecto de su adherencia a un estilo de vida saludable. Conclusiones de la comentadora

Por el momento, tenemos buenos argumentos para seguir recomendando la adopción de un estilo de vida saludable sin que contemos con evidencia para realizar pesquisas de información genómica.

María Florencia Herrera Bornes [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires florencia.herrera@hospitalitaliano.org.ar ] Herrera Bornes M. Influencia del estilo de vida en personas con alto riesgo genético de enfermedad cardiovascular. Evid Act Pract Ambul. 2017.20(3) JulSep.74. Comentado de: Khera A y col. Genetic Risk, Adherence to a Healthy Lifestyle, and Coronary Disease. N Engl J Med. 2016;375(24):23492358. PMID27959714. Referencias

1. Nikpay M y col. A comprehensive 1,000 Genomes-based genome-wide association meta-analysis of coronary artery disease. Nat Genet 2015;47:1121-30. 2. Ripatti S y col. A multilocus genetic risk score for coronary heart disease: case-control and prospective cohort analyses. Lancet 2010; 376: 1393-400. 3. Chomistek A y col. Healthy lifestyle in the primordial prevention of cardiovascular disease among young women. J Am Coll Cardiol 2015; 65:43-51. 4. Akesson A y col. Low-risk diet and lifestyle habits in the primary prevention of myocardial infarction in men: a population-based prospective cohort study. J Am CollCardiol2014; 64: 1299-306. 5. Tada H y col. Risk prediction by genetic risk scores for coronary heart disease is independent of self-reported family history. Eur Heart J 2016; 37: 561-7. 6. Ayoub C y col. Prognostic value of segment involvement score compared to other measures of coronary atherosclerosis by computed tomography: A systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2017 julio-agosto; 11(4): 258-267.

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volumen 20 nro. 3

Pesquisa y tratamiento precoz de los trastornos del lenguaje en niños Screening and treatment of speech and lenguage problems in childrem. Wallace I y col. 2015;136(2):e448-62.

Objetivos Actualizar la evidencia disponible sobre la precisión de los métodos de pesquisa de trastornos del lenguaje y sobre la efectividad de su tratamiento. Diseño y fuente de datos Revisión sistemática para la que fue realizada una búsqueda en MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, PsycInfo, Cumulative Index to Nursing, clinicalTrials.gov y en listas de referencias. Fueron incluidos estudios que habían comunicado la exactitud diagnóstica de herramientas de pesquisa y ensayos clínicos aleatorizados que habían documentado los riesgos y los beneficios del tratamiento precoz de los pacientes con trastornos del lenguaje. En forma independiente, dos revisores extrajeron los datos y eva-

luaron la calidad los trabajos usando criterios predefinidos. Resultados Principales Los instrumentos (ver tabla 1) de pesquisa administrados a padres para detectar un trastorno del lenguaje presentaron una mediana de sensibilidad de 81 % y de especificidad de 87 %; con coeficientes de probabilidad (en inglés LR) positivos y negativos de rangos amplios: LR+ (de 2,4 a 12,4) y LR- (de 0,08 a 0,48). Los instrumentos administrados por personal entrenado presentaron una mediana de sensibilidad de 74 % y de especificidad de 91 %. Algunas herramientas (CDI, ITC, y SKOLD) mostraron una buena consistencia y niveles aceptables de sensibilidad y especificidad (mayores a 70%) para cada estrato de edad, a diferencia de otras (ASQ, Fluharty, Preschool Speech and Language Screening Test), que tuvieron baja sensibilidad a diferentes edades.

Tabla 1.Características operativas de instrumentos administrados por los padres y por personal entrenado Administrador del instrumento Padres

Personal entrenado

LR 0,48 0,23 0,15 0,89 0,53

LR +

VPN

VPP

Prevalencia

2,4 3,9 3,5 1,8 NR

92 89 92 89 15

32 70 65 26 100

16% 38% 35% 16% 92%

Vale destacar que 13 de los ensayos clínicos documentaron efectividad del tratamiento de niños con trastorno del lenguaje y de la fluencia. Sin embargo la confiabilidad de los resultados es limitada, debido a que la mayoría de estos trabajos incluyeron pocos pacientes, presentaron amplia variabilidad entre estudios -edades, tipo de entrenamiento, personal que realizó los tratamientos, intensidad, estrategia y contenidos de la intervención-, evaluaron diferentes medidas de resultado y reportaron los diferentes resultados en forma inconsistente.

Especificidad

Sensibilidad

73 (64 a 82) 79 (69 a 89) 74 (66 a 83) 70 (60 a 79) 100 (100 a 100)

87 (45 a 88) 81(69 a 94) 89 (80 a 97) 56 (33 a 78) 46 (34 a 58)

Edad 4,5 años 24 meses 12 a 17 meses 4,5 años 18 a 66 meses

Escala

110 100 151 110 71

ASQ CDI WS IT Battelle Denver

Conclusiones Algunos instrumentos mostraron tener buena precisión para la detección de trastornos del lenguaje, con amplios rangos de sensibilidad y especificidad y variaciones en diferentes edades. A partir de esta revisión sistemática los autores no encontraron evidencia de mejor pronóstico en niños tratados precozmente, detectados a partir de estrategias de pesquisa de estas condiciones. Fuente de finaciamiento: Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services Contract. Los autores no reportaron conflictos de intereses.

Comentario El presente estudio revisó la precisión de las herramientas de pesquisa para la detección precoz de trastornos del lenguaje e intentó responder, mediante una revisión sistemática de la bibliografía, si la detección temprana mediante un instrumento de pesquisa resulta en una mejora relevante en comparación con la detección dentro de un control de rutina. No se han publicado hasta el momento trabajos que hayan incluido un número suficiente de pacientes, que hayan controlado adecuadamente sesgos y confundidores y que hayan explicitado el abordaje terapéutico utilizado. Por esta razón resulta aún inapropiado realizar recomendaciones de pesquisa, hasta no que no contemos contrabajos que documenten la efectividad del tratamiento precoz1.

Conclusiones del comentador Aún no se ha documentado el beneficio de la pesquisa de trastornos del desarrollo en niños -trastornos del espectro autista, trastornos del lenguaje, trastornos específicos del aprendizajerespecto del pronóstico de estos pacientes. Asimismo, la inclusión de un niño en un proceso de evaluación y tratamiento, a partir de resultados de pruebas de pesquisa, puede colocar al niño y a su familia en una situación de estrés, muchas veces innecesaria, y como consecuencia de un resultado falso positivo. La vigilancia de las pautas madurativas en los controles de salud, así como las preocupaciones familiares o del personal escolar ante un posible retraso o trastorno del desarrollo, continúan siendo los elementos de elección para la realización de estudios diagnósticos.

Celeste Puga [ Neuropediatría-Hospital Italiano de Buenos Aires celeste.puga@hospital.italiano.org.ar ] Puga C. Pesquisa y el tratamiento precoz de los trastornos del lenguaje en niños. Evid Act Pract Ambul 2017;20(3):Jul-Sep. 75. Comentado de: Wallace I y col. Screening for Speech and Language Delay in Children 5 Years Old and Younger: A Systematic Review. Pediatrics. 2015;136(2):e44862.PMID: 26152671. Referencias

1. Campos-Outcald D. Should All Children Be Screened for Autism Spectrum Disorders? Am Fam Physician. 2011 Aug 15;84(4):377-8.

Julio / Septiembre 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Los inhibidores de la bomba de protones podrían asociarse a un riesgo aumentado de infarto agudo de miocardio Proton pump inhibitors could be associated with a greater risk of acute myocardial infarction Shah N, y col. PLoS ONE 2015;10(6):e0124653.

Objetivos Explorar la asociación entre el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y el desarrollo de infarto agudo de miocardio (IAM). Diseño Estudio de casos y controles con técnica de minería de datos (en inglés, Data Mining), utilizando como bases de datos la “Stanford Translational Research Integrated Database Environment (STRIDE)” y la historia clínica electrónica de “Practice Fusion, Inc.” (PF). Lugar y pacientes Notas clínicas de pacientes de la Universidad de Stanford y de la Historia Clínica Electrónica de PF (PF-HCE) utilizadas para la práctica ambulatoria por médicos de Estados Unidos. Se incluye-

ron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Se definieron dos subgrupos de estudio: pacientes expuestos a IBP y pacientes expuestos a bloqueantes H2. Por cada caso se eligieron controles balanceados por edad, sexo, raza, tiempo de observación, uso de clopidogrel, cantidad de medicamentos consumidos y otras enfermedades mencionadas en las notas clínicas. Medición de resultados principales Infarto agudo de miocardio (IAM), según la definición de la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) y la UMLS (en inglés, Unified Medical Language System). Resultados Principales Los resultados principales se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Asociación entre haber sufrido un infarto de miocardio y haber usado diferentes familias de fármacos para el tratamiento del reflujo gastroesofágico. Base de datos STRIDE (n=70.477) PF-HER (n=227.438)

Número de pacientes

Expuestos a IBP versus no expuestos (global) Expuestos a IBP versus no expuestos (<55 años) Expuestos a anti H2 versus no expuestos Expuestos a IBP versus no expuestos (global) Expuestos a IBP versus no expuestos (<55 años)

32.363 16.662 12.796 72.947 26.434

Odds Ratio (IC 95%) 1,16 (1,09 a 1,24) 1,25 (1,10 a 1,41) 0,93 (0,86 a 1,02) 1,19 (1,09 a 1,24) 1,40 (1,20 a 1,63)

IBP: inhibidores de la bomba de protones. IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Conclusiones El uso de IBP puede estar asociado a un aumento del riesgo de IAM en la población general, efecto que no se observa en los pacientes tratados con antagonistas H2. Los resultados fueron consistentes en dos bases de datos independientes en el caso de los IBP.

Fuente de financiamiento: Practice Fusion Inc. aportó el salario para el autor Marcus J pero no tuvo participación en el diseño, análisis o publicación del artículo. Los autores recibieron soporte mediante becas del Instituto Nacional de Salud de los EE.UU. Conflicto de interés de los autores: Los autores son inventores / poseen patentes que habilitan el uso de historias clínicas para data mining.

Comentario Existe una elevada prevalencia de uso de IBP en la población general1, tanto por indicación médica como por consumo de venta libre. La probabilidad de que exista una asociación entre su utilización y la aparición de un evento cardiovascular grave como lo es un IAM debe ponernos en alerta sobre la facilidad con que se prescriben los fármacos para patologías prevalentes. Vale destacar que estos estudios observacionales tienen mayores probabilidades de presentar sesgos, y que en este caso, dada la modalidad de recolección de sus datos, no se pudieron realizar análisis de acuerdo a las dosis de IBP utilizadas o a las comorbilidades de los pacientes (obesidad/insulinorresistencia). Esto disminuye la confianza en sus resultados y su aplicación en la práctica clínica diaria, ya que la asociación encontrada podría ser espúrea. Otros autores ya habían explorado la asociación entre el uso de IBP y otros potenciales eventos adversos, habiéndose documentado que se asocian a un mayor riesgo de demencia2, insuficiencia renal3 y fractura de cadera4.

El estudio que acabamos de resumir muestra la utilidad de la recolección de datos por data mining para el monitoreo y la detección de probables efectos adversos de medicamentos (farmacovigilancia), y para la generación de hipótesis para nuevas investigaciones. Considerando que en un futuro cercano las bases de datos electrónicas reemplazarán a los registros en papel, este potencial adquiere inclusive mayor relevancia. Conclusiones del comentador Si bien existe una posible asociación entre los IBP y potenciales eventos adversos graves, no está demostrada la asociación causal ni la magnitud real de esta asociación. Aun así, existen potenciales riesgos identificados con el uso de IBP que deben ser tenidos en cuenta a la hora de realizar una prescripción racional de estos fármacos, limitándolos en el tiempo según su efecto terapéutico probado.

Alan Gauna [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires alan.gauna@hospitalitaliano.org.ar ] Gauna A. Los inhibidores de la bomba de protones podrían asociarse a un riesgo aumentado de infarto agudo de miocardio. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(3):Jul-Sep.76. Comentado de: Proton Pump Inhibitor Usage and the Risk of Myocardial Infarction in the General Population. Shah N y col. (2015) PLoS ONE 10(6): e0124653. doi:10.1371/journal.pone.0124653. PMID: 26061035. Referencia bibliográficas

1. Cada año se venden en la Argentina 18 millones de unidades (cajas de 28 a 30 comprimidos) de inhibidores de la bomba de protones. Diario Perfil 07/06/2014 2. Gomm W y col. Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia: A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis. JAMA Neurol. 2016 Apr;73(4):410-6. 3. Wijarnpreecha K y col. Associations of Proton-Pump Inhibitors and H2 Receptor Antagonists with Chronic Kidney Disease: A Meta-Analysis. Dig Dis Sci. 2017 Aug 23. 4. Zhou B y col. Proton-pump inhibitors and risk of fractures: an update meta-analysis. Osteoporos Int. 2016 Jan;27(1):339-47. *El término minería de datos se refiere al conjunto de técnicas y tecnologías que permiten explorar grandes bases de datos, de manera automática o semiautomática, con el objetivo de encontrar patrones repetitivos, tendencias o reglas que expliquen el comportamiento de los datos en un determinado contexto.

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volumen 20 nro. 3

Nuevas definiciones para sepsis y shock séptico: tercer consenso internacional New definitions for sepsis and septic shock: third international consensus Singer M y col. JAMA.2016;315(8):801-810.

Diseño Consenso de expertos. Diecinueve expertos en diversas áreas de la medicina crítica se reunieron citados por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Críticos (en inglés, Society of Critical Care Medicine y European Society of Intensive Care Medicine), entre enero de 2014 y enero de 2015. Una vez que se acordó una definición potencial, los criterios clínicos elegidos se probaron para ver si predecían requerimiento de estadía en una unidad de cuidados críticos y mortalidad, usando bases de datos de estudios previos, con un total de 148.907 pacientes con sospecha de infección. Definiciones • La sepsis es una disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una desregulación de la respuesta inflamatoria contra la infección. • La disfunción orgánica puede ser identificada como un cambio agudo en el puntaje de SOFA (del inglés, Sequential Organ Failure Assessment) mayor o igual a dos puntos como consecuencia de la infección. • Los pacientes con sospecha de infección que pueden tener criterios de gravedad pueden ser rápidamente identificados usando el Quick SOFA (qSOFA). El qSOFA evalúa alteración del estado mental, presión sistólica < 100 mmHg y frecuencia respiratoria > 22.

• En el shock séptico las anormalidades circulatorias y del metabolismo celular son suficientes para aumentar significativamente la mortalidad dentro del grupo de los pacientes con sepsis. • El shock séptico se define como sepsis con hipotensión sostenida que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) > 65 mmHg y con un lactato sérico >2 mmol/L a pesar de una adecuada resucitación con fluidos. Limitaciones La fuerza de tareas no logró un consenso absoluto en todos los puntos tratados. El SOFA y el qSOFA no buscan definir por sí solos sepsis; si estos criterios no se cumpliesen e igualmente se sospechara sepsis, debería tratarse como tal. El lactato puede usarse o no para definir shock séptico, según la disponibilidad en cada centro, dado que es una medición sensible pero no específica y refleja también estrés celular y no solamente el shock. Estas definiciones fueron creadas para utilizar en adultos, lo que implicaría una reevaluación de las definiciones en pediatría. Conclusiones Las definiciones actualizadas y los criterios clínicos facilitan el reconocimiento temprano de los pacientes con sepsis o aquellos con riesgo de desarrollarla. Es necesario continuar con la revisión de las definiciones. Fuentes de financiamiento y conflictos de interés: Financiado por: Society of Critical Care Medicine SCCM) y European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). No se presentan conflictos de interés.

Comentario Desde hace varios años se ha tratado de definir a la sepsis de una forma objetiva. El primer intento fue en 1991 interpretando la sepsis como la respuesta inflamatoria causada por una infección e instaurando los criterios de síndrome de respuesta sistémica inflamatoria (SIRS)1 en búsqueda de valores objetivos. Dichos criterios resultaron ser inespecíficos y fallaron en identificar a los pacientes que desarrollarán un peor pronóstico frente a una infección. En 2001 hubo un intento de redefinición2 fallido, en el cual se agregaron más criterios de SIRS, haciendo la definición de esta entidad aún más inespecífica. La problemática en la definición de la sepsis basándonos en el SIRS radica que estos criterios se aplican tanto al SIRS de causa infecciosa y no infecciosa3. En este nuevo consenso se revisaron las clásicas definiciones en búsqueda de poder identificar a los pacientes que tendrán mayor mortalidad y requerirán internarse en unidades de cuidados críticos. En este contexto surge la nueva definición de sepsis como la desregulación del SIRS de causa infecciosa que genera fallas orgánicas y que amenaza la vida, dejando así en desuso la vieja distinción entre sepsis y sepsis severa4. Para

la evaluación de las fallas orgánicas deciden tomar al puntaje SOFA por ser un puntaje popularmente utilizado. Asimismo, proponen el qSOFA para lograr una clasificación veloz de los pacientes sin la necesidad de esperar resultados de laboratorio. Finalmente definen shock séptico como requerimiento de vasopresores para mantener 65 mmHg de PAM y lactato sérico > 2 mmol/L a pesar de una adecuada reanimación con fluidos, unificando así la idea propuesta el consenso publicado en 20145 en donde se propone el uso del lactato como marcador de shock. Conclusiones de la comentadora Resulta interesante la distinción entre la sepsis y el shock séptico, dado que hay un cambio sustancial en la mortalidad entre estos grupos, con un incremento del 30% de la mortalidad en el caso de shock. Además, la fuerza de tareas unifica las definiciones para ser aplicadas a protocolos de investigación, evento difícil de lograr a la fecha, que nos imposibilita conocer las verdaderas incidencias de esta entidad.

Jesica Asparch [ Terapia Intensiva de Adultos. Hospital Italiano de Buenos Aires. jesica.asparch@hospitalitaliano.org.ar ] Asparch J. Nuevas definiciones para sepsis y shock séptico: tercer consenso internacional. Evid Act Pract Ambul. 2017 ;20(3):Jul-Sep 77. Comentado de: Singer M, y col. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA.2016;315(8):801-810. PMID: 26903338. Referencias

1. Bone RC y col.accp/sccm consensus conference for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864–74. 2. Levy MM y col. 2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003;29:530–8. 3. Vincent JL y col. Sepsis definitions: time for change. 2015;381(9868):774–5. 4. Dellinger RP y col. Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med [Internet]. 2013;41:580–637. Available from: papers2://publication/doi/10.1097/CCM.0b013e31827e83af 5. Cecconi M y col. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med [Internet]. 2014;40:1795–815. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00134-014-3525-z

Julio / Septiembre 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

Estudios Descriptivos

Objetivos Actualizar las definiciones de sepsis y shock séptico.

Implementación del rastreo de cáncer de pulmón en la Administración de Salud de Veteranos Implementation of lung cancer screening in the Veterans Health Administration Layton B y col. JAMA 2017; 317(11):1159-1166.

Objetivos Describir experiencias a nivel organizacional y del paciente con la implementación de un programa de rastreo anual de cáncer de pulmón (RACP) en hospitales seleccionados de la Administración de Salud de Veteranos (VHA, por Veterans Health Administration) y estimar el número de pacientes de la VHA que podrían ser candidatos para el RACP.

Estudios Descriptivos

Diseño, lugar y pacientes Se realizó en 8 hospitales académicos de la VHA de los EE.UU. Entre 93.033 pacientes de atención primaria que fueron evaluados con criterios de rastreo, a 2.016 pacientes se les realizó RACP entre 2013 y 2015. Medición de resultados principales Descripción de procesos de implementación, proporciones de pacientes que aceptaron la realización de RACP, que tuvieron hallazgos positivos en los resultados de las tomografías computadas de baja dosis (nódulos para ser seguidos o hallazgos sospechosos), que se les halló cáncer de pulmón o tuvieron hallazgos incidentales, y número estimado de pacientes de la VHA que reunieron los criterios para RACP.

Resultados principales De los 4.246 pacientes que reunieron los criterios para RACP, 2.452 (57,7%) acordaron realizar rastreo, y 2.106 (2.028 hombres y 78 mujeres; edad media 64,9 [DE 5,1] años) realizaron esta práctica preventiva. Entre los ocho sitios ocurrieron amplias variaciones en los procesos y las experiencias de los pacientes. De los 2.106 pacientes rastreados, 1.257 (59,7%) tuvieron nódulos; 1.184 de estos pacientes (56,2%) requirieron rastreo, 42 (2,0%) requirieron otras evaluaciones pero no se les halló cáncer, y 31 (1,5%) tuvieron cáncer de pulmón. Una variedad de hallazgos incidentales, como enfisema, otras anormalidades pulmonares y calcificación de las arterias coronarias, fueron observados en los estudios complementarios de 857 pacientes (40,7%). Conclusiones Se estima que unos 900.000 pacientes de una población total de 6,7 millones de la VHA reunieron criterios para RACP. La implementación de esta práctica preventiva en la VHA probablemente conducirá a un gran número de pacientes elegibles y requerirá esfuerzos clínicos sustanciales de los pacientes y los médicos.

Comentario Desde que la Fuerza de Tareas Preventivas de los EE.UU. (US Preventive Services Task Force) le otorgó al RACP una recomendación de grado B, basándose en los hallazgos del ensayo National Lung Screening Trial publicados en 2011, el número de programas de esta práctica preventiva ha crecido significativamente en los últimos años1–3. Sin embargo estos programas se chocan con importantes cuestionamientos: el alto costo y un porcentaje para nada despreciable de falsos positivos (96%) y de sobre-diagnóstico4–8. Estas objeciones serían aún mucho mayores en países en vías de desarrollo donde los recursos son escasos y su utilización debería destinarse a prácticas más justificadas. Este trabajo describe un programa basado en un uso intensivo de recursos que implican, además de los estudios realizados, la elaboración de guías, el empleo de coordinadores fulltime, herramientas electrónicas, seguimiento de base de datos, materiales de educación de pacientes y guías de seguimiento radiológico de nódulos. Por cada 1.000 individuos rastreados, a 10 se les diagnosticará cáncer de pulmón en estadio temprano y potencialmente curable, a 5 se les diagnosticarán cánceres incurables; 20 tendrán que realizarse estudios invasivos innecesarios (broncoscopías y toracotomías), y 550 recibirán falsas alarmas y repetirán estudios3. Se calcula que estudiando a 300 individuos

de entre 55 y 75 años, fumadores importantes, anualmente durante 3 años (900 tomografías), solo uno se salvará, además de los falsos positivos y el sobre-diagnóstico ya mencionados8. En países en vías de desarrollo, en los que los años potenciales de vida perdidos son muy altos, estudiar a poblaciones mucho mayores con seguramente una importante cantidad de comorbilidades, utilizando una alta cantidad de recursos y distrayéndolos de implementaciones de políticas muchísimo más costoefectivas es insensato. A esto habría que agregarle además, que la calidad de los servicios a realizar en nuestro medio es, en promedio, muy inferior y también muy dispar entre sí comparada con la de los establecimientos donde se realizaron estos estudios. Conclusiones del comentador El peor riesgo de la interpretación de estos ensayos es, sin duda, su aplicación extemporánea. Y el peor escenario en nuestro medio sería que autoridades políticas sin conocimientos sean seducidas por emprendedores agresivos que promulgan el uso intensivo de altas tecnologías para beneficio, fundamentalmente económico, de unos pocos y perjuicios de todo tipo para el resto de la población.

Carlos García [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. carlos.garcia@hospitalitaliano.org.ar ] García C. Implementación del rastreo de cáncer de pulmón en la Administración de Salud de Veteranos. Evid Act Pract Ambul 2017.20(3):Jul-Sep. 78. Comentado de: Kinsinger LS y col. Implementation of Lung Cancer Screening in the Veterans Health Administration. JAMA Intern Med. 2017:177(3):399-406. PMID: 28135352. Referencias

1. Moyer VA, y col. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Lung Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med [Internet]. 2014 Mar 4 [cited 2017 May 21];160(5):330–8. 2. National Lung Screening Trial Research Team. Aberle DR, y col. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. N Engl J Med [Internet]. 2011 Aug 4 [cited 2017 May 21];365(5):395–409. 3. Redberg RF, y col. Important Questions About Lung Cancer Screening Programs When Incidental Findings Exceed Lung Cancer Nodules by 40 to 1. JAMA Intern Med [Internet]. 2017 Mar 1 [cited 2017 May 21];177(3):311. 4. Kinsinger LS, y col. Implementation of Lung Cancer Screening in the Veterans Health Administration. JAMA Intern Med [Internet]. 2017 Mar 1 [cited 2017 May 21];177(3):399– 406. 5. Kubík AK, y col. Czech Study on Lung Cancer Screening: post-trial follow-up of lung cancer deaths up to year 15 since enrollment. Cancer [Internet]. 2000 Dec 1 [cited 2015 May 18];89(11 Suppl):2363–8. 6. Marcus PM, y col. Lung cancer mortality in the Mayo Lung Project: impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst [Internet]. 2000 Aug 16 [cited 2015 May 21];92(16):1308–16. 7. Welch HG, y col. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst [Internet]. 2010 May 5 [cited 2015 May 21];102(9):605–13. 8. García C. El alto costo y las verdades ocultas del exceso de tecnología dedicada al rastreo de personas asintomáticas. Evid Act Pr Amb. 2015;18(2):37–8.

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2017 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 20 nro. 3

Revisión Sistemática

Recomendaciones para el cribado de riesgo cardiovascular en atención primaria Recommendations for cardiovascular risk screening in primary care Khanji M, et al. Ann Intern Med. 2016.165:713-22

Fuentes de datos MEDLINE, CINAHL y bases de datos específicas y organizaciones que desarrollan guías de práctica clínica (2009 a 2016). Sólo se incluyeron guías de los EE.UU., Canadá, Inglaterra, Australia, y Nueva Zelanda, en idioma inglés. Selección de estudios Se incluyeron las guías que cumplan los criterios del Institute of Medicine y contengan recomendaciones para evaluar riesgo cardiovascular en adultos sanos que no estén recibiendo tratamiento para condiciones de alto RCV. Se excluyeron las guías entera-

mente enfocadas en detección precoz de enfermedad cardiovascular (ECV), que no fueran producidas por una organización profesional o que no fueran aplicables en Occidente. Extracción, síntesis y análisis de datos La extracción de datos fue realizada dos revisores independientes. Las discrepancias se resolvieron por consenso. La validez se determinó con el instrumento AGREE II, y se sintetizaron las recomendaciones de las guías con AGREE II mayor al 50%. Resultados De las 21 guías de práctica clínica identificadas, se incluyeron 17 que mostraron adecuado rigor metodológico (AGREE II de 50% o más). Las tablas 1 y 2 resumen los puntos principales en los que hubo acuerdo y desacuerdo entre las diferentes guías, y comparan las recomendaciones de las guías más destacadas.

Tabla 1. Resumen comparativo de las principales guías de práctica clínica sobre el cribado del riesgo cardiovascular en atención primaria. Centers for Disease Control and Prevention/ American Heart Association

National Institute for Health and Care Excellence

Europa 2016 86 Hombres > 40 años y mujeres > 50 años y/o post menopáusicas Evaluación sistemática del riesgo coronario; mortalidad CV a 10 años.

Reino Unido 2014 86 Personas entre 40 y 74 años

Australia 2012 85 Adultos > 45 años, aborígenes > 35 años

EE.UU. 2013 83 Personas ≥ 21 años

EEE.UU. 2011 65 Mujeres ≥ 20 años

QRISK2; riesgo de EC/ACV/AIT a 10 años.

SRF; riesgo de EC/ACV a 5 años.

SRF/ Score de riesgo de Reynolds; EC/ACV a 10 años.

Aspirina

No recomendada en prevención primaria.

No reportado.

No recomendada en prevención primaria.

Ecuación de cohorte combinada; riesgo de EC/ACV a 10 años si edad 40 a 79 años y/o riesgo a lo largo de la vida (30 años) para personas entre 20 a 59 años y con riesgo a 10 años ≤ 7,5%. No reportado.

Estatinas

Mortalidad CV a 10 años ≥ 10% y LDL ≥ 70mg/dl; mortalidad CV a 10 años 5 a 10% y LDL ≥ 100 mg/dl; mortalidad CV a 10 años < 5% y LDL ≥ 115 mg/dl; DM tipo 2 o tipo 1 y edad > 40 años.

Riesgo de EC/ACV/AIT a 10 años ≥ 10 %; DM tipo 1; DM tipo 2 y riesgo CV a 10 años ≥ 10%; ERC con FG < 60ml/min/1.73m2.

Antihipertensivos

Mortalidad CV a 10 años ≥ 10% y TA ≥ 140/90 mmHg; considerar si mortalidad CV a 10 años 5 a 10% y TA ≥ 140/90 mmHg; DM tipo 1 o tipo 2 y TA ≥ 140/85 mmHg; edad > 60 años y TAS >150 mmHg; > 80 años y TAS > 160 mmHg; TA > 180/110 mmHg. No reportado.

No reportado.

Riesgo de EC/ACV a 5 años ≥ 15%; TA ≥ 160/100 mm Hg en forma persistente; colesterol total > 290 mg/dl; riesgo de EC/ACV a 5 años entre 10-15% + historia familiar de enfermedad CV temprana. SRF a 5 años ≥ 15%; SRF a 5 años 10 a 15% y TA ≥ 160/100 mmHg en forma persistente o historia familiar de enfermedad CV temprana o etnia de alto riesgo; considerar si SRF < 10% y TA ≥ 160/100 mmHg en forma persistente. Cada 2 años si riesgo de EC/ACV a 5 años < 10%

País de origen Año Score AGREE II (%) Población objetivo

Modelo de predicción

Intervalo de rastreo

En forma continua, 5 años en el marco del servicio nacional.

National Vascular Disease Prevention Alliance

American College of Cardiology/ American Heart Association

European Society of Cardiology

Personas entre 40 y 75 años con riesgo de EC/ACV a 10 años ≥ 7,5% y LDL 70 a 189 mg/dl; con DM y LDL 70 a 189 mg/dl; LDL > 190 mg/dl.

Podría ser útil en mujeres ≥ 65 años determinando balance riesgo/beneficio; razonable en DM. Riesgo a 10 años > 20%; DM.

No reportado.

TA ≥ 140/90 mmHg; TA ≥ 135/80 mmHg en ERC y DM.

Cada 4 a 6 años si riesgo de EC/ACV a 10 años < 7,5%.

No reportado.

CV: cardiovascular; EC: enfermedad coronaria; ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; ERC: enfermedad renal crónica; FG: filtrado glomerular; DM: diabetes mellitus; TA: tensión arterial; TAS: tensión arterial sistólica; SRF: score de riesgo de Framingham Julio / Septiembre 2017

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Estudios Descriptivos

Objetivos Sintetizar las guías de prevención primaria sobre la evaluación del riesgo cardiovascular (RCV) en adultos y resaltar las similitudes y diferencias para ayudar a la toma de decisiones de los médicos.

Tabla 2.Puntos de acuerdo y desacuerdo de las recomendaciones entre las guías de práctica clínica para la evaluación del riesgo cardiovascular en atención primaria.

Estudios Descriptivos

Hubo acuerdo • La mayoría de las guías recomiendan la evaluación del RCV. • Integrar la edad, etnia, sexo, tabaquismo, presión arterial y niveles de lípidos utilizando modelos de predicción de riesgo. • No se recomienda el uso de rutina de nuevos biomarcadores (proteína C reactiva, apolipoproteína, y marcadores de protrombina), y de marcadores subclínicos de aterosclerosis (índice tobillo-brazo, score de calcio de la arteria coronaria y detección de ateroma con ecografía carotídea). • Los umbrales para iniciar tratamiento están basados en un riesgo absoluto o total de ECV a 5 o 10 años o edad y otros factores de riesgo de ECV, excepto en personas con niveles extremos de un factor de riesgo o los de alto riesgo (enfermedad renal o diabetes). • No se recomienda el uso de rutina de aspirina en prevención primaria. Algunas lo consideran en categorías de alto riesgo o guiados por factores individuales. • Se recomienda abordar cambios de estilo de vida en todos los grupos objetivo. • Se recomienda repetir el cribado. Los intervalos varían de 2 a 6 años en personas de bajo riesgo.

No hubo acuerdo • La edad de la población objetivo, que varía desde edades tempranas a mayores de 40 años. • No hay consenso en qué modelo predictivo utilizar para predecir riesgo. • El umbral para iniciar tratamiento con estatinas fue inconsistente, ya que se usaron diferentes modelos de predicción en cada guía. • El umbral de presión arterial para iniciar el tratamiento fue variable, aunque coinciden en la importancia de considerar el tratamiento en los pacientes diabéticos. • El tipo de prueba subclínica de detección de aterosclerosis que recomiendan utilizar fue variable.

RCV: riesgo cardiovascular. ECV: enfermedad cardiovascular. Conclusiones Existen aún discrepancias considerables en las guías de detección de ECV, sin consenso sobre las estrategias de cribado o el umbral de tratamiento.

Fuente de financiamiento: Barts Charity for the HAPPY (Heart Attack Prevention Programme for You) London study.

Comentario En Argentina, las enfermedades cardiovasculares causan, por año, un estimado de 100.000 muertes y más de 250.000 enfermedades coronarias y accidentes cerebrovasculares, con un costo de más de un billón de dólares1. Una revisión sistemática Cochrane sugiere que la eficacia de la evaluación sistemática del riesgo comparada con la evaluación oportunista para prevención primaria de ECV no demostró efectos estadísticamente significativos en los resultados finales de importancia clínica, como la morbilidad o la mortalidad. Los ensayos son heterogéneos, con riesgo de sesgos, seguimiento corto e inadecuado y aportan resultados inciertos. La misma publicación sugiere que los diseños de estudios futuros deberían considerar objetivos más específicos como la reducción total del riesgo de ECV, la identificación de individuos de alto riesgo con acceso limitado a atención sanitaria o contextos particulares, como la salud ocupacional. Esto podría aportar más datos para el diseño de programas de prevención primaria más efectivos2. Un estudio de micro-simulación donde se consideran distintos escenarios de cribado sugiere que el tamizaje universal y el tratamiento de las personas de alto riesgo no es la opción más efectiva para la prevención primaria de las ECV. Las estrategias de

prevención que incluyen intervenciones estructurales en toda la población (dirigidas por ej. a la dieta poco saludable, al tabaquismo), como las campañas de concientización pública, las normas de etiquetado de los alimentos, parecen ser las mejores opciones para reducir la carga de enfermedad y las desigualdades. La efectividad y la equidad de estas intervenciones pueden mejorarse mediante la adición de intervenciones dirigidas a los grupos más desfavorecidos3. Conclusiones del comentador Se requiere más investigación de alta calidad y enfocada en objetivos que incluyan los grupos más desfavorecidos para decidir cambios en la práctica clínica y en el diseño de los programas de cribado. Surge la necesidad de ensayos de buena calidad en países de menores ingresos, donde existe la mayor carga de enfermedad y suceden la mayoría de las muertes cardiovasculares. Se deben llevar adelante estudios de implementación que incluyan actividades de cuidado innovadoras e integradas, en paralelo con los programas de cribado, que permitan definir las políticas y las prácticas de salud más eficientes en prevención primaria de ECV.

Guadalupe Montero [ Centro Universitario de Estudios sobre Salud, Economía y Bienestar (CUESEB), Universidad Nacional del Comahue, Neuquén. guadalupemontero.nqn@gmail.com ] Montero G. Recomendaciones para el cribado de riesgo cardiovascular en atención primaria. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(3):79-80. Jul-Sep. Comentado de: Khanji M, Bicalho V, Van Waardhuizen C y col. Cardiovascular Risk Assessment. A Systematic Review of Guidelines. Ann Intern Med. 2016; 165:713-722. PMID: 27618509. Referencias bibliográficas

1. Rubinstein AL, Irazola VE, Poggio R, y col. Challenges and opportunities for implementation of interventions to prevent and control CVD in low-resource settings: a report from CESCAS in Argentina. Glob Heart. 2015; 10 (1):21-9. 2. Dyakova M, Shantikumar S, Colquitt JL, y col. Systematic versus opportunistic risk assessment for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016; Issue 1. Art. No.: CD010411 3. Kypridemos C, Allen K, Graeme L, y col. Cardiovascular screening to reduce the burden from cardiovascular disease: microsimulation study to quantify policy options. BMJ. 2016; 353: i2793.

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volumen 20 nro. 3

Estudio prospectivo sobre muerte súbita de origen cardiovascular en niños y adultos jóvenes A prospective study of sudden cardiac death among children and young adults Resultados Se identificaron 490 casos de MS cardíaca en los tres años evaluados. La incidencia anual fue de 1,3 casos por 100.000 personas de 1 a 35 años de edad. Las personas de 31 a 35 años de Diseño, lugar y pacientes edad tuvieron la mayor incidencia de muerte súbita cardíaca (3,2 Cohorte prospectivo, basado en la población, realizado en Auscasos por 100.000 personas al año) y las personas de 16 a 20 tralia y Nueva Zelanda entre Enero de 2010 y Diciembre de años de edad tuvieron la mayor incidencia de muerte cardíaca 2012. Se recopiló información clínica, demográfica, genética y súbita inexplicable (0,8 casos por 100.000 personas al año). Las de autopsia sobre casos de muerte cardíaca súbita en niños y causas principales fueron la enfermedad coronaria adquirida adultos jóvenes de 1 a 35 años. (24% de los casos) y las cardiomiopatías hereditarias (16% de En los casos que no se obtuvo causa identificada (muerte los casos). Se identificó una mutación genética cardíaca clínicacardíaca súbita inexplicada), aún después de una autopsia exmente relevante en 31 de 113 casos (27%) de muerte cardíaca haustiva que incluía estudios toxicológicos e histológicos, se súbita inexplicable en la que se realizó la prueba genética. Duanalizaron genes cardíacos para evaluar una mutación genética rante el seguimiento, se llegó a un diagnóstico clínico de encardíaca clínicamente relevante. fermedad cardiovascular en el 13% de las familias (familiar de Además se realizó seguimiento clínico de los familiares de primer primer orden) en las que ocurrió una muerte súbita cardíaca de orden de la víctima. causa no definida. En la Tabla 1 se resumen las principales características de la cohorte. Tabla 1. Características clínicas y demográficas de la cohorte muerte cardíaca súbita. Variable Edad, años (Media ± DE) Sexo femenino, n (%) Actividad a la muerte - Ejercicio, n/total (%) - Sueño, n/total (%) Intento de reanimación, n/total (%) Muerte durante noche†, n/total (%) †

MS cardíaca (N=490)

MS cardíaca Explicada (N=292)

MS cardíaca Inexplicada (N=198)

24±10 137 (28)

27±8 72 (25)

20±11 65 (33)

<0,001 0,048

56/365 (15) 139/365 (38) 297/360 (82) 204/349 (58)

34/199 (17) 59/199 (30) 168/197 (85) 103/199 (52)

22/166 (13) 80/166 (48) 129/163 (79) 101/150 (67)

0,31 <0,001 0,13 0,004

La noche fue definida como las horas desde las 6 p.m. a las 6 a.m.

Conclusiones La incidencia de MS sigue siendo baja en los menores de 35 años. El 40% de estas muertes no tiene una causa cardíaca clara. Se puede mejorar el diagnóstico en la víctimas de MS adicionando el

Comentario La muerte súbita (MS) de un niño, adolescente o adulto joven, que gozaba previo al evento de una plena salud, es un evento devastador a nivel familiar y social. En el grupo etario de los menores de 35 años la MS se debía principalmente a cardiopatías hereditarias y congénitas (como la miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía arritmogénica, las anomalías de implantación de las arterias coronarias, entre otras). En los últimos años hubo una modificación epidemiológica de las causas, con un incremento creciente de las MS con corazón morfológicamente normal, llegando según las series del 29% al 40%. A estas se las llama MS arrítmicas o por canalopatías (ejemplos son: el síndrome de QT largo, la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica y el síndrome de Brugada). Este cambio epidemiológico probablemente se deba a los efectos de los programas de rastreo de la MS (como en el caso del deporte) así como a las medidas de prevención secundaria como los cardiodesfibriladores implantables o los programas de acceso público a desfibriladores externos automáticos. Este artículo nos plantea una realidad en el manejo de la MS en menores de 35 años que por ahora nos es ajena. No existe ningún laboratorio argentino especializado en genética cardíaca en la actualidad, dado que realizar estudios moleculares requiere de la exportación del ADN. La buena noticia es que tenemos especialistas en consejo

testeo genético y el seguimiento clínico de los familiares de primer orden de la víctima. Fuentes de financiamiento: en su gran mayoría gubernamental y de fundaciones.

genético cardíaco que tienen la capacidad de procesar y enviar las muestras, recibir el diagnóstico genético y dar el consejo familiar adecuado. Pero para avanzar hacia el futuro tenemos que consolidad el presente, y esto requiere de: 1) un registro nacional de MS, y sobre todo en menores de 35 a 40 años, estén o no relacionadas con el deporte; 2) que en todos los casos de MS se realicen las autopsias correspondientes, con estrictos protocolos de anatomía patológica cardíaca; 3) que en aquellos casos en que las autopsias sean negativas, se realice un perfil toxicológico; 4) que se almacenen muestras de tejido o sangre, las cuales pueden ser conservadas a temperatura ambiente por cuatro días o refrigeradas por siete días (se recomienda no congelar para realizar una autopsia molecular, indicación clase IIa Nivel C); y 5) que se realice un adecuado rastreo de los familiares de primer orden (de acuerdo a los consensos actuales). Conclusiones del comentador La incidencia de MS es baja en las personas menores de 35 años, y en una significativa proporción la causa en la MS queda sin aclarar. Aunque se podría mejorar el diagnóstico en la víctimas de MS implementando el testeo genético, en Argentina el acceso a estas pruebas es limitado.

Diego Iglesias [ Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires. diego.iglesias@hospitalitaliano.org.ar ] Iglesias D. Estudio prospectivo sobre muerte súbita de origen cardiovascular en niños y adultos jóvenes. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(3):81. Jul-Sep. Comentado de: Bagnall R.D y col. A prospective study of sudden cardiac death among children and young adults. N Engl J Med 2016;374:2441-52. PMID: 27332903. Referencias bibliográficas

1. Ackerman M, y col. Sudden cardiac death in the Young. Circulation. 2016;133:1006-1026 2. Priori S G, y col. 2015 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhytmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793-2867

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Estudios Descriptivos

Bagnall R.D y col. N Engl J Med 2016;374:2441-52

Objetivos Evaluar la incidencia de Muerte Súbita (MS) de origen cardíaco entre niños y adultos jóvenes.

Evidencia Orientada a Pacientes (EOP)¿Qué hay sobre el uso de inmunoterapia subcutánea alérgeno específica en asma y rinitis alérgica? What about the use of specific allergen subcutaneous immunotherapy in asthma and allergic rhinitis? Juliana Camoirano*

Resumen La inmunoterapia alérgeno específica (ITA) consiste en la administración de cantidades crecientes del alérgeno al cual el paciente es sensible con el propósito de modular la respuesta inmune a ese alérgeno, y se propone como una opción terapéutica en pacientes con rinitis alérgica. A partir de una viñeta clinica de un paciente con esta patología, el médico de familia que lo asiste se pregunta si la ITA podría disminuir la intensidad y duración de los síntomas y su eficacia perdurar a largo plazo. Después de realizar una búsqueda bibliografica, resumir y evaluar la bibliografía encontrada, se concluye que dicha terapia podría reducir la severidad de los síntomas, la frecuencia de uso de medicación de rescate, y sostener su eficacia clínica luego de la interrupción del tratamiento. Sin embargo, sus riesgos, sus costos, los inconvenientes en el regimen de aplicación y la dificultad para determinar cuando finalizar la inmunoterapia; sumados a la heterogeneidad de estudios incluidos en las revisiones sistemáticas que evalúan su eficacia, hacen imprescindible que el paciente y su médico discutan en forma conjunta las ventajas y desventajas de su utilización. Abstract Allergen- specific immunotherapy involves the administration of increasing amounts of the allergen to which the patient is sensitive for the purpose of modulating the immune response to that allergen, and it is proposed as an optional treatment in patients with allergic rhinitis. From a clinical vignette with a patient with this condition, a family physician wonders if the specific allergen immunotherapy may diminish the intensity and duration of symptoms and whether its efficacy will be long lasting. After searching, summarizing and evaluating the retrieved literature it is concluded that such therapy could reduce the severity of symptoms and the utilized rescue medication. It also maintained its clinical efficacy after discontinuation of treatment. However, risks, costs, disadvantages of its implementation and the difficulty in determining when to finish immunotherapy; coupled with the heterogeneity of studies included in the systematic reviews assessing its effectiveness makes it essential that the patient and doctor discuss jointly its use. Camoirano J. ¿Qué hay sobre el uso de inmunoterapia subcutánea alérgeno específica en asma y rinitis alérgica? Evid Act Pract Ambul. 2017;20(3):82-83. Jul-Sep.

Caso clínico Se presenta a la consulta un paciente de 27 años quien refiere padecer de rinitis alérgica, la cual afecta significativamente su calidad de vida. Consume antihistamínicos en forma frecuente, pero manifiesta no encontrar alivio suficiente con su utilización. Tiene antecedentes de asma bronquial, pero no ha presentado crisis en los últimos años. Comenta que ha escuchado sobre las vacunas para la alergia y pregunta si son útiles en su caso, y cuál sería el beneficio de las mismas. Pregunta que generó el caso ¿En pacientes con rinitis alérgica y/o asma bronquial, la inmunoterapia subcutánea disminuye la intensidad y duración de los síntomas de manera clínicamente relevante en el corto y largo plazo? Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda en Trip Database (www.tripdatabase. com) utilizando la herramienta “búsqueda PICO”, empleando como palabras claves: adults AND allergic rhinitis AND asthma, allergen specific subcutaneous immunotherapy, efficacy. De la búsqueda bibliográfica se seleccionaron dos revisiones sistemáticas, dos ensayos clínicos, un estudio de cohortes y un estudio descriptivo, cuya información se resume a continuación.

Introducción La inmunoterapia alérgeno específica (ITA) consiste en la administración de cantidades crecientes del alérgeno al cual el paciente es sensible con el propósito de modular la respuesta inmune a ese alérgeno. La ITA actúa bloqueando cada etapa de la reacción alérgica: producción de IgE, degranulación de mastocitos y eosinófilos, activación de células T y presentación antigénica. De esta manera se induce un estado de tolerancia inmunológica, lo que lleva a una disminución de los síntomas del individuo. Actualmente contamos con dos vías de tratamiento: la inmunoterapia subcutánea, y la ruta sublingual, la cual ha surgido como una alternativa eficaz y segura1,2.

Resumen de la evidencia

Eficacia en rinitis alérgica estacional Un metaanálisis Cochrane publicado en 20073 que incluyó 51 ensayos clínicos (con 2.871 pacientes, menores de 18 años en solo nueve estudios) evaluó la eficacia de la inmunoterapia subcutánea contra placebo utilizando puntajes de reducción de síntomas, uso de medicación y cuestionarios sobre calidad de vida. Este encontró una reducción significativa en los puntajes de síntomas (15 estudios, diferencia de media estandarizada [DME] -0,73; IC95% -0,97 a -0,50), así como en el uso de medicación (13 estudios, DME -0,57; IC95% -0,82 a -0,33). Sin embargo el estudio encontró una gran heterogeneidad (I2) para estos resultados (63,2 y 64 %, respectivamente). Eficacia en rinitis alérgica perenne No se encontraron meta-análisis sobre la ITA para esta forma de rinitis, aunque estudios individuales han demostrado su eficacia para la alergia a los ácaros. Como ejemplo se cita un estudio4 en el cual después de un año de inmunoterapia las puntuaciones de los síntomas y el uso de medicación se redujeron el 58% (p < 0,002) y 20%, respectivamente. Eficacia en asma bronquial Cochrane publicó un meta-análisis en 2010 donde evaluó el uso de la ITA como tratamiento para el asma alérgica asociada a alérgenos estacionales y perennes5. Fueron incluidos 88 ensayos clínicos con un total de 3.792 pacientes. Se observó una mejora significativa en los puntajes de síntomas (DME –0,59; IC95% -0,83 a –0,35), y una reducción significativa en cuanto al uso de medicación de rescate (DME -0,53; IC95% -0,80 a –0,27). En cuanto a función pulmonar, hubo heterogeneidad entre los estudios aunque se observó una tendencia a la mejoría; y respecto de la hiperreactividad bronquial no específica, hubo una mejora marginal (DME -0,35; IC95% -0,59 a -0,11). Por último, se observó una reducción significativa en la hiperreactividad bronquial alérgeno específica (DME –0,61 ; IC95% -0,79 a –0,43).

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires juliana.camoirano@hospitalitaliano.org.ar

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volumen 20 nro. 3

Efectividad a largo plazo En un estudio de cohortes realizado en 19966, 40 pacientes asmáticos que habían sido desensibilizados por un período de entre uno y nueve años, fueron evaluados cada seis meses por tres años luego de suspendida la inmunoterapia. El 50% de los pacientes recayeron después del primer año y el 60%, al final del tercero. En este estudio también se mostró que cuanto menor la duración del tratamiento, antes se observa la reaparición de los síntomas: recayeron el 62% de los pacientes tratados menos de 35 meses vs. el 48% de los tratados más de 35 meses (p= 0,04). En 19997 se publicó un estudio en el cual se evaluaron los efectos de la discontinuación de la ITA en pacientes con rinitis alérgica que habían recibido ya tres a cuatro años de terapia de desensibilización. Se conformaron aleatoriamente dos grupos de tratamiento: uno (16 pacientes) que continuo recibiendo ITA, y otro (16 pacientes) que recibió placebo (y por ende, discontinuo ITA); y un tercer grupo control adicional (15 pacientes) que no pertenecian a la cohorte inicial y que nunca habían recibido ITA, que fueron simplemente observados. Todos los pacientes fueron seguidos durante tres estaciones sucesivas de alergia (tres años), comparando puntuación de síntomas y de uso de medicación de rescate. No se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de síntomas y de uso de medicación entre los grupos de tratamiento (que continuaron o discontinuaron ITA) después de tres años de seguimiento (p= 0,60 y p= 0,88 respectivamente), aunque sus puntajes permanecieron significativamente menores en comparación con el grupo control. En otro estudio8 la duración de la eficacia clínica se evaluó a través de una encuesta realizada a 108 pacientes con rinitis alergica estacional, que habían sido tratados con ITA durante tres a cuatro años. Utilizando puntuaciones de síntomas y de uso de medicación se encontró un progresivo incremento en el número de pacientes con empeoramiento de los síntomas con el correr de los años: 2,7; 16,0; 30,0 y 32,8% para el 1er, 2do, 3er y 4to años, respectivamente. Conclusión La utilización de la ITA resulta efectiva para reducir la severidad de los síntomas asi como el uso de medicación de rescate en pacientes con rinitis alérgica y asma. Además, ha probado sostener

su eficacia clínica luego de la interrupción del tratamiento en un porcentaje considerable de los pacientes tratados, beneficio que no se obtiene con el tratamiento farmacológico. Comentario Si bien se han realizado meta-análisis que han podido integrar una gran cantidad de estudios presentes sobre rinitis y asma alérgica con un número final de pacientes considerable, la mayoría de los estudios individuales incluidos poseen un bajo poder. Además, si bien han podido compararlos, muchos de los trabajos evaluaron desensibilización a distintos tipos de alérgenos, detalle que se pone de manifiesto en los valores de heterogeneidad publicados. Esto limita la extrapolación de los resultados y el poder tomar una posición a favor o en contra de esta terapéutica, a pesar de haber encontrado artículos que exponen resultados con significancia estadística. A pesar de los beneficios observados, sus riesgos potenciales, sus costos, pero sobre todo sus inconvenientes en cuanto al regimen de aplicación pueden explicar el hecho que sólo unas pocas personas decidan aceptar este tratamiento. Respecto de este último punto, importa el tiempo que insume comprometerse al tratamiento, ya que se recomienda que la ITA sea administrada en un centro médico al cual los pacientes inicialmente tienen que acudir semanalmente y luego, en la fase de mantenimiento, mensualmente. Ésta es la razón principal por la cual se produce la interrupción prematura de la ITA9. Por último cabe destacar que ante la falta de herramientas diseñadas para identificar a los pacientes que permanecerán o no en remisión, no es claro cuando finalizar la inmunoterapia después de un intervalo fijo10. En el caso del paciente individual que motivó esta búsqueda se deberían compartir los pros y los contras de la ITA y la calidad de evidencia disponible, considerando que adentrarse en un tratamiento efectivo pero invasivo y prolongado, con una recurrencia de los síntomas considerable luego de suspendido el mismo, no es una decisión sencilla de tomar. Todo esto en el contexto de sus síntomas de base y el uso crónico de antihistamínicos; para así tomar una conducta basada tanto en la mejor evidencia disponible como en las preferencias del paciente.

Referencias bibliográficas

1. Cappella A y col. Allergen immunotherapy for allergic respiratory diseases. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2012;8:10:1499-1512. 2. Pipet A, y col. Allergen-specific immunotherapy in allergic rhinitis and asthma. Mechanisms and proof of efficacy. Respiratory Medicine. 2009;103:800-812. 3. Calderon MA, y col. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD001936. 4. Varney VA, y col. Usefulness of specific immunotherapy in patients with severe perennial allergic rhinitis induced by house dust mite: a double-blind, randomized, placebocontrolled trial. Clin Exp Allergy 2003;33:1076-82. 5. Abramson M, y col. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD001186. 6. Des Roches A, y col. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. V. Duration of the efficacy of immunotherapy after its cessation. Allergy. 1996;516:430-3. 7. Durham SR, y col. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med. 1999;34:468-75. 8. Durham SR, y col. Booster immunotherapy (BIT). Durham SR and col. Allergy 1994;49: 38–42. 9. Cohn JR, y col. Determinants of patient compliance with allergen immunotherapy. Allergy Clin Immunol. 1993; 91:734–737. 10. Cox L, y col. Duration of allergen immunotherapy in respiratory allergy: when is enough, enough. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:416–426.

Julio / Septiembre 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

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volumen 20 nro. 3

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