Volumen 21 Nº 3- Julio / Septiembre 2018
ISSN 1667-5703
Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ I NDI CE ]....................................
Los desafíos en la formación de los futuros médicos. Una mirada reflexiva hacia los conflictos en Cochrane. Terapéutica La atención farmacéutica mejora los parámetros clínicos de las enfermedades crónicas. Beneficios de la terapia psicológica y farmacológica en adultos con trastorno por atracón. La vertebroplastia alivia el dolor agudo de las fracturas osteoporóticas. Impacto de los diferentes métodos de pago para centros de atención ambulatoria. Vacunación contra el virus del papiloma humano para prevenir el cáncer de cuello uterino. Pronóstico Una escala para evaluación del riesgo de caídas en adultos mayores es útil para predecir lesiones por caídas. Asociación entre migraña y enfermedad cardiovascular. Etiología/Daño La depresión de los padres se asoció a un menor rendimiento escolar en adolescentes. Soledad y aislamiento social podrían asociarse con mayor riesgo de enfermedad cardio y cerebrovascular.
Actualización Tratamiento del acné en la adolescencia. EOP Tratamiento con pregabalina en pacientes con fibromialgia.
www.evidencia.org www.fundacionmf.org.ar Fundación MF Julio/ Septiembre 2018 Palestina 1047 (C1182ADK) - Buenos Aires, Argentina
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Evidencia - Actualizaciรณn en la Prรกctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2018 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar
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ISSN 1667-5703
EVIDENCIA
Actualización en la Práctica Ambulatoria
Buenos Aires, Argentina, Volumen 21, Número 3 Julio/ Septiembre 2018. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Valeria Vietto Comité Editorial Iara Alonso, Yanina Avendaño, Carolina Carrara, Juan Victor Ariel Franco, Karin Kopitowski, Gastón Perman y Gabriel Villalón Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Residencia de Farmacia Hospitalaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote
Editorial Los desafíos en la formación de los futuros médicos. Ricardo Ricci....................................................................................................................................70-72 La necesidad de una mirada reflexiva hacia los conflictos en Cochrane y la oportunidad de una salida superadora. Agustín Ciapponi..............................................................................................................................73-74
Terapéutica La atención farmacéutica mejora los parámetros clínicos de las enfermedades crónicas. Maria Jose Bellomo y Maite Ibargüen .................................................................................................75 Beneficios de la terapia psicológica y farmacológica en adultos con trastorno por atracón. Susana Ruth Gutt y Analía Verónica Venczel..................................................................................76-77 La vertebroplastia alivia el dolor agudo de las fracturas osteoporóticas. Gaston Camino Willhuber......................................................................................................................78 Impacto de los diferentes métodos de pago para centros de atención ambulatoria. María Celia Iñurrategui..........................................................................................................................79 Vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) para prevenir el cáncer de cuello uterino y sus precursores: una evidencia válida a pesar de las críticas. Agustín Ciapponi, Nahuel Orcaizaguirre..........................................................................................80-82
Pronóstico Una escala para evaluación del riesgo de caídas en adultos mayores es útil para predecir lesiones. Fabiana Giber...................................................................................................................................83-84 Asociación entre migraña y enfermedad cardiovascular. Camila Volij............................................................................................................................................85
Etiología/Daño Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.
La depresión de los padres se asoció a un menor rendimiento escolar en adolescentes. Mercedes Mutchinik..........................................................................................................................86-87 La soledad y el aislamiento social podrían asociarse con mayor riesgo de enfermedad cardio y cerebrovascular. Camila Volij............................................................................................................................................88
Actualización Tratamiento del acné en la adolescencia. Nicole Crimer, Roberto Mercau, David Cólica..................................................................................89-91
EOP Tratamiento con pregabalina en pacientes con fibromialgia. María Florencia Herrera Bornes.......................................................................................................92-93 Dirección Administrativa Fundación MF, Palestina 1047 (C1182ADK) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4852-2135. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar
Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org.ar - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: lorecampisi@hotmail.com
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Los desafíos en la formación de los futuros médicos Challenges in the training of future doctors Ricardo Teodoro Ricci‡
Resumen En este artículo, el autor reflexiona sobre sobre el presente y el futuro de la educación médica en el contexto de las tecnologías de la información y de la convivencia de nuestro trabajo con los dispositivos de inteligencia artificial, de los nuevos contenidos de genética y neurociencias, del trabajo en equipo y de la necesaria resignifificación de los términos “cura” y “cuidado”. Se pregunta además si estamos en condiciones de encarar dicho desafío y de estar a la altura de las necesidades educativas de las próximas (y la actual) generación/es de médicos. Abstract In this article, the author reflects on the present and the future of medical education in the context of information technologies and the coexistence of our work with artificial intelligence devices, the new contents of genetics and neurosciences, about team work and the necessary resignification of the terms “cure” and “care”. He also wonders if we are able to face this challenge and to deal with the educational needs of the next (and the current) generation/s of doctors. Palabras clave: educación médica, inteligencia artificial, trabajo en equipo, cura, cuidado. Key words: medical education, artificial intelligence, teamwork, healing, care Ricci RT. Los desafíos en la formación de los futuros médicos. Evid Act Pract Ambul. 2018. 21(3) 70-72.
Las tecnologías de la comunicación Lo primero es hacer una advertencia rotundamente evidente y es que el siglo XXI hace ya tiempo que comenzó y ya se encuentra avanzado. Eso implica que ya deberíamos tomar con naturalidad la instalación definitiva de las tecnologías de la comunicación, los cambios culturales impuestos por los millenials y el notable vértigo de todos los procesos sociales en los que nos hallamos implicados, entre otros el que compromete a la misma Educación Médica. Se trata concretamente de una época de cambio constante que conlleva modos concretos y fugaces de adaptación, por lo tanto, el desafío constante es el de la anticipación. Ocurre que a menudo los cambios hechos en la educación médica han sido tibios, descomprometidos y autoboicoteados con retroalimentaciones negativas. Considero que cierto “gatopardismo” tiende a imponerse en nuestras instituciones educativas: ¨Cambiar mucho para que en realidad nada cambie”. Resulta evidente que nunca hubo tanta propuesta y estrategia de cambio, y/o tantas experiencias educativas en el terreno. Sin embargo, frecuentemente advertimos que lidiamos con los mismos problemas que ya considerábamos solucionados. Nos invade la sensación de que no podemos terminar de cambiar porque ya otro cambio nos seduce y nos distrae de nuestros genuinos objetivos. Ese es un enorme signo del siglo y a la vez, un enorme llamado a la prudencia y a la serenidad. Los contenidos de la genética y de la neurociencias Con respecto a los contenidos, el siglo ya nos está desafiando a adoptar posiciones y a incluir en los planes de estudios temas nucleares de Genética y de Neurociencias. Las ciencias relacionadas con la medicina nos están proponiendo insistentemente estas dos disciplinas de desarrollo vertiginoso. El Proyecto Genoma Humano ha dado enormes pasos, y con la manipulación y la edición genética, estamos de lleno en un presente–futuro del que por ahora la academia parece ajena. No nos estamos adecuando con la debida premura. Las neurociencias por otro lado, con el Proyecto Cerebro Humano, están a las puertas de develar el otro gran misterio del siglo: la conciencia humana. Se está a unos pocos pasos de mapear todo el cerebro humano y de identificar el diseño del Conectoma,
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es decir el aparato de conexión de las áreas ce-rebrales de la sustancia blanca. Esto, que dicho de esta manera casi resulta anodino, nos desafía frontalmente ya que se está hablando de temas acuciantes como la modificación de memorias, el acrecentamiento de procesos perceptivos, y el incremento de las funciones ejecutivas cerebrales por medio de drogas y de estimulación transcraneana. Una serie de intervenciones que, al igual que la genética, hagan del ser humano que conocemos un mero antecedente de un hombre pos-humano que la medicina deberá estar en condiciones de asistir. En este contexto los desafíos antropológicos y bioéticos pueden ser calificados de extremos. De la cura al cuidado En la práctica clínica se está definiendo de manera clara un trayecto que va desde la cura hacia el cuidado. El origen latino de ambas palabras es idéntico y ambas se refieren concretamente al cuidado. Sin embargo, en nuestro léxico médico son dos palabras que connotan realidades muy diferentes. Los que hemos sido formados durante la segunda mitad del siglo XX hemos desarrollado el optimismo de la cura ya que los recursos diagnósticos y terapéuticos que de pronto la medicina tuvo a su disposición, nos permitieron envalentonarnos con la cura de las enfermedades. Esa realidad rindió sus frutos y cambió de tal modo el escenario, que hoy nuestros alumnos necesariamente deberán hacer hincapié en el cuidado. Con esto quiero decir que: la enfermedad y el padecimiento del siglo presente se orientan a la patología crónica y degenerativa, a la ancianidad, la minusvalía, a los deterioros cognitivos, etc. En ese contexto es imprescindible proveer a nuestros futuros médicos con competencias que a nosotros nos resultaban secundarias o ‘blandas’. Concretamente, se trata de las competencias comunicacionales y narrativas, de acompañamiento empático diseñado a largo aliento, de atención a los detalles, de disponibilidad y escucha, y de apertura de canales de comunicación fluidos en el tándem familia–equipo de salud, que debe funcionar como una unidad. Si los futuros profesionales de la salud desean estar a la altura de lo que se requiere de ellos, deberán ser formados con habilidades y competencias de liderazgo y compromiso, ya que no se entiende otro modo de enfrentar las realidades mencionadas como no sea con un coordinado trabajo en equipo. El trabajo en equipo
Departamento de Antropología Médica. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán. teodoro.ricci@gmail.com
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Nuestros alumnos deberán estar preparados para respetar como compañeros de equipo a kinesiólogos, enfermeros, nutricionistas, acompañantes terapéuticos, cuidadores, diseñadores de espacios domiciliarios de atención médica, y a muchos otros modos de prácticas terapéuticas que aún no se nos ocurren. Ese equipo necesita líderes comprometidos y claros en sus objetivos. La tarea de proveer de atención a este tipo de enfermos genera un altísimo costo sanitario por lo que nuestros profesionales deberán estar preparados para la máxima eficacia con máxima austeridad. Nos encontramos ante la perentoria necesidad de implementar comunidades de aprendizaje y práctica en las que se valore la interdisciplina, en la que los contextos y la ecología de lo humano marquen el camino de lo correcto. Comunidades educativas de alto compromiso en las que se reconozca el valor de lo explícito y también de lo implícito. Los docentes deben ser formados para percibir la importancia de ambas formas de transmitir conocimientos, competencias y valores. La convivencia con los dispositivos de inteligencia artifical Otro desafío del porvenir que ya se encuentra entre nosotros es la tendencia a la sustitución del médico como agente principal de la salud de las personas y las sociedades. El médico va a ser reemplazado por las máquinas en la mayoría de sus tareas diagnósticas y terapéuticas, y mucho más en aquellas de promoción de la salud y la prevención. Además, muchos asuntos pasarán a ser de dominio del público y se dirimirán a través de las redes sociales, aún hoy incipientes. Agentes no diplomados dedicados a diversas formas de terapias alternativas o no convencionales ocuparán poco a poco la mayoría del espacio de la patología leve, las dependientes de inconsistencias higiénico–dietéticas y las vinculadas con la actividad física. Lo que hoy conocemos con diagnóstico clínico será reemplazado por máquinas de Inteligencia Artificial que ejecutarán algoritmos de mediana y alta complejidad. Poco a poco seremos reemplazados para aquellas tareas sencillas y rutinarias que los médicos reclamamos como propias. El desafío consiste en superar con dignidad y altura epistemológica ese embate sustancial ya que considero que el profesional de la salud nunca podrá ser reemplazado como el agente empático que conoce de dolores y aflicciones, ni en términos de brindar compasión y comunicarse con un semejante. Me animo a asegurar que, por ahora, tampoco podrá ser sustituido en actividades que comprometan la originalidad, la singularidad y la particularidad del caso único§. Para responder a estos desafíos se hace imprescindible la potenciación cualitativa de los profesionales de la salud. La academia deberá aprender a privilegiar las diferencias y las originalidades creativas y desterrar las homogeneidades de pensamiento único a las que está acostumbrada. Las competencias más valiosas serán la capacidad de escucha, y la de generar escenarios de participación responsablemente comprometida entre pacientes y equipos de salud. Saber cómo diseñar escenarios de reconfiguración y resignificación del sufrimiento, de la enfermedad y de la muerte serán competencias destacadas y apreciadas.
¿Perdurarán los médicos y el resto de las profesiones vinculadas a la atención de la salud de las personas en medio de tanta tecnología? Claro que sí. El personal humano programará al detalle las máquinas y las manejará con pericia en las instancias asistenciales, pero permanecerán lejos de los pacientes. Con el ‘enfermo’ deberá estar un individuo comprometido, prudente, justo, atento y de mentalidad abierta que, implicándose, acuerde con los pacientes y sus entornos la creación de cursos alternativos de acción que los ayude a salir adelante. ¿Quién se encargará de semejante tarea? Finalmente siento el deber de hacer una fugaz semblanza del desafío que considero más antiguo, complejo y a la vez más temido. Para tratarlo recurro al sistema de un viejo profesor de filosofía: Él la denominaba la técnica de las cinco “W” y una “H”. Consiste sencillamente en construir la descripción de un asunto determinado respondiendo a las siguientes preguntas: Qué, Cuándo, Dónde, Por y Para qué, Quién y Cómo (What, When, Where, Why, What For and How). Para responder a algunas de estas preguntas en la educación médica la bibliografía es sobreabundante y también lo son las experiencias compartidas en eventos científicos y foros como el Congreso Anual de Educación Médica. No cabría esperar algo distinto. Sin embargo, continúo percibiendo como un gran desafío para la educación médica a la pregunta por el Quién (Who). El fundamental reto al que nos enfrentamos es el de tener buenos docentes. No podemos pretender tener egresados excelentes si vemos a los docentes que los forman como meros empleados públicos. La formación de los profesores mediante carreras de formación docente y maestrías no es suficiente. Sabemos que el rol docente es complejo y variado. Somos conscientes de que posicionarse frente al alumno es sólo uno de los aspectos a tener en cuenta. Es conveniente recordar los otros: mantener una actualización permanente, enseñar desde la mejor evidencia, facilitar el aprendizaje, programar el desempeño, establecer etapas y metas, y algo extremadamente importante: dar testimonio permanente del rol de médico y de docente. Reflexiones finales Para ir concluyendo deseo proponer al respecto, dos líneas de consideración. Primero: Para ser docente en una facultad de medicina hay que tener la vocación bifronte de médico y de maestro. Para que esa vocación se manifieste en plenitud es imprescindible contar con compromiso, con disponibilidad y con tiempo exclusivo para la tarea. No es suficiente con ser docente ‘de paso’, ‘mientras hago otra cosa’ o ‘en los ratos libres’. Segundo: Es menester contar con un sistema de evaluación docente permanente y exigente, algo que se parezca a una evaluación de desempeño. Como responsable de una cátedra me
§ Por otro lado, los avances tecnológicos tienen para nosotros otro desafío letal. Si puedo graduarme en Stanford, en Princeton o en Utrech, ¿por qué habría de hacerlo en Tucumán? La sociedad del conocimiento está engendrando grandes monstruos educativos, como lo estamos experimentando con los posgrados. Las posibilidades on-line son infinitas y conspiran contra aquellos que no perciban esta realidad y no sean capaces de diferenciarse cualitativamente de manera creativa, personalizada y adecuada a lo regional y particular. Estamos en plena transición hacia oligopolios, por no decir monopolios educativos. Por lo tanto, en este contexto global, consideramos perentoria la cooperación y el trabajo conjunto de nuestras unidades académicas para que puedan crear valor priorizando lo original del trabajo en cada región. Julio/ Septiembre 2018
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percibo indulgente por no evaluar seria, rigurosa y permanente a los docentes que la integran. No pondero convenientemente la opinión de los alumnos, no juzgo con rigor la falta de participación en programas docentes, en cursos optativos, en programas de investigación, en voluntariados o en aspectos de gestión. No tengo un plan de evaluación, del mismo modo que la institución no posee una sistemática para evaluarme a mí como responsable de dicha cátedra. Haciendo un mea culpa advierto que esa referida indulgencia corre el enorme riesgo de transformarse en negligencia.
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Este es un tema que me preocupa en demasía. Soy testigo permanente de la levedad con que la mayoría de los colegas docentes encaran su labor. Sé que, tocando este evitado tema, estoy abriendo una caja como la de Pandora, sin embargo, también sé que en su fondo está la esperanza. Mientras tanto siento que estamos siendo testigos y protagonistas de muchas, quizás demasiadas miserias.
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La necesidad de una mirada reflexiva hacia los conflictos en Cochrane y la oportunidad de una salida superadora The need for a reflexive look at the conflicts in Cochrane and the opportunity for a way out Agustín Ciapponi§
Ciapponi A. La necesidad de una mirada reflexiva hacia los conflictos en Cochrane y la oportunidad de una salida superadora. Evid Actual Pract Ambul. 2018;21(3):73-74. Es muy difícil brindar una mirada objetiva a la cadena de eventos institucionales y mediáticos aparentemente desencadenados por la controversia científica tras la crítica a la revisión Cochrane de la vacuna contra el HPV1,2. En este número de la revista EVIDENCIA nos hemos referido en extenso a la controversia científica, ofreciendo nuestra interpretación3. Habría preferido no tener que salir de lo estrictamente científico para escribir este comentario, que por supuesto no intentará cerrar el tema, pero si brindar precisiones sobre declaraciones negativas e injustas que afectan el prestigio y el honor de una institución, como Cochrane, que hace enormes contribuciones a la salud mundial y a la que pertenezco desde hace 17 años. Puedo dar fe que el debate científico es bienvenido y las diferencias de opinión entre las diferentes voces Cochrane no es inesperado ni novedoso. Sin embargo, la confianza pública puede verse minada, y la salud pública resentida, si el debate se lleva a cabo de manera inapropiada.
go en la investigación y contra las políticas basadas en lo que interpreta como evidencia sesgada o influenciada por la industria 7,8 . Más allá de las razones que desencadenaron la mediática expulsión de Gøtzsche de Cochrane, de la que fue miembro fundador y cuya misión y valores comparte, es necesario reflexionar cómo una organización que pretende ser inclusiva dirime un conflicto grave con uno de sus miembros. Uno puede preguntarse si la jerarquía y el prestigio de la persona en cuestión debería darle inmunidad absoluta y la respuesta clara es que no. Por supuesto que hay límites que deben ejercerse en el marco de la igualdad ante la ley. Pero, por otro lado, teniendo en cuenta la magnitud del impacto de tal decisión, considero que debieron haberse agotado más instancias que las utilizadas y de llegarse a la última de ellas a través de un consenso significativo, explicar con tal claridad dichas razones.
Durante un cuarto de siglo, los investigadores, médicos, pacientes y decisores, entre otros interesados, han estado utilizando las nuevas y rigurosas herramientas basadas en la evidencia para producir colectivamente revisiones sistemáticas sobre intervenciones y más recientemente, sobre pruebas diagnósticas. La Revisión Cochrane se ha convertido en un patrón de oro de la evidencia, y una de las fuentes de consulta obligada para la toma de decisiones relacionadas con la salud4.
Muchas veces los conflictos se malignizan por vedetismos o por dar muestras de autoridad, pero lo que debió haber primado es el rol clave de la organización a la que pertenecemos. Las estructuras válidas en sus inicios para albergar una pequeña red académica que se transformó en una organización internacional compleja y un gigante proyecto colaborativo global pueden ser ahora insuficientes. Actualmente se están actualizando y mejorando los protocolos internos de resolución de conflictos de manera imparcial y transparente, que incluyen instancias de apelación. Pero ¿qué hacer frente al presente conflicto?
Esta breve introducción solo tiene por objeto explicar que la organización en cuestión tiene una importancia tal que al menos merece prudencia antes de emitir juicios superficiales sobre lo ocurrido durante el pasado setiembre. Durante el mes de septiembre de 2018 el organismo de gobierno de Cochrane expulsó a uno de sus miembros fundadores: Peter Gøtzsche. Las razones de la expulsión habrían sido una ruptura por parte de Gøtzsche de los códigos de conducta de la organización y la violación de su política de portavocía (Spokeperson policy), si bien dada la existencia de políticas de confidencialidad de la organización el proceso no fue públicamente deliberado. Aunque el proceso ocurrió luego de la publicación de su crítica2 a la revisión Cochrane de la vacuna contra el HPV1, una mínima observación científica permite entender que esta secuencia no es suficiente para establecer causalidad. En la declaración de la Junta de Gobierno Cochrane ante la Asamblea General Anual del 17/7/2018, en el marco del Colloquium Cochrane de Edimburgo, se remarcó que la decisión nada tiene que ver con la libertad de expresión y que no se trata de un debate científico ni de intolerancia a la disidencia. De hecho, las dificultades datan desde hace 15 años y mucho antes de la publicación del artículo crítico en BMJ-EBM, se había iniciado un proceso interno por lo que la Junta consideró inconductas serias repetidas pero que no difundió por cuestiones legales de confidencialidad. Gøtzsche podría ser clasificado como un purista de la medicina basada en la evidencia5. Descripto por una publicación como “un defensor audaz de la integridad en la medicina”, es coautor de las declaraciones CONSORT, PRISMA, STROBE y SPIRIT sobre cómo emprender y publicar investigaciones6. Su controvertida posición respecto a que los expertos en contenidos clínicos pueden ser innecesarios en los equipos de revisión sistemática, lo describe bien. Mantiene una verdadera cruzada contra el ses-
Trisha Greenhalgh, profesora de Ciencias de la Salud de Atención Primaria en la Universidad de Oxford, no cree que Cochrane esté experimentando una crisis de moralidad o democracia y que debería bajarse un poco la intensidad mediática mientras se pone en orden la propia casa. Destaca, por otro lado, la marca, que como siempre, representa el rigor, la independencia y el compromiso de usar la ciencia para lograr cuidados de salud de alta calidad y justicia social5. En la misma línea se encuentra la opinión de Ray Moynihan publicada en el blog del BMJ titulada “Paremos las llamas y la sangre en la Cochrane: hay demasiado en juego”9. Para este prestigioso periodista de enormes contribuciones al entendimiento y difusión de la medicina basada a la evidencia y al resguardo de conflicto de intereses, las decenas de miles de personas de todo el mundo que crearon la Colaboración Cochrane y sus resúmenes de evidencia están contribuyendo a uno de los mayores esfuerzos científicos de la humanidad. Lo que está en juego en la actual “lucha sangrienta” que está teniendo lugar en la Junta de Gobierno Cochrane no es solo la credibilidad de las personas a nivel individual o de las organizaciones, es el futuro de la evidencia confiable y robusta. Ironiza, que, si hubiera un fármaco o una terapia cognitivo conductual que redujese de manera significativa los síntomas de soberbia y promoviera la humildad, la recomendaría en dosis altas a las personas clave de este asunto. Confía en aprovechar este desafío como una oportunidad. La crisis más grande aquí es la amenaza a la credibilidad o confiabilidad de la evidencia en el sistema de salud y a la confianza pública erosionada por los perniciosos enredos financieros entre la industria y aquellas personas que evalúan y usan sus productos. Quince años atrás, Cochrane decidió endurecer su política y rechazar firmemente la idea de que las compañías pudieran pa-
§ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires y director de Cochrane Argentina y del Centro Cochrane Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. IECS. agustin.ciapponi@hospitalitaliano.org.ar Julio/ Septiembre 2018
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trocinar las revisiones Cochrane. Aun así, la política Cochrane, renovada en el 2014, permite que personas con conflictos de interés revisen la evidencia acerca de sus mismos productos, si constituyen una minoría en el equipo revisor. Moynihan aboga en su nota por un endurecimiento aún mayor “…dado lo que conocemos a día de hoy acerca del sesgo sistémico introducido en los estudios patrocinados por la industria y de la naturaleza atroz del comportamiento de la mayoría de sus departamentos de marketing (con los líderes de opinión en sus filas), se ha convertido en un anatema el que las personas con conflictos de interés revisen la evidencia relacionada con productos en la que están involucrados. Cochrane tiene la oportunidad de proveer liderazgo global limpiando este desorden, al igual que el BMJ tiene la intención de hacerlo con su nueva política de búsqueda de personas investigadoras sin conflictos de interés para la autoría de material educativo influyente…”10. También menciona “…como parte de estas estrategias por mejorar la confianza pública en la investigación médica diría también que es importante que las revisiones Cochrane muestren un mayor y explícito escrutinio de las controvertidas definiciones de enfermedad utilizadas por los investiga-
dores, especialmente cuando el umbral de diagnóstico es inapropiadamente bajo y puede conducir a casos de sobrediagnóstico y sobretratamiento”. Aclara que sus palabras no pretenden tomar partido sino contribuir a calmar, enfriar y estimular la búsqueda de una resolución al conflicto dado su excepcional interés en que esta colaboración global sobreviva y prospere. En el marco de la red Cochrane Iberoamericana consideramos que expulsar a un miembro de una organización nunca puede convertirse ni parecer un proceso sumario, de cierre abrupto y sin la imprescindible transparencia. Sin duda, así es como nosotros y otras muchas personas de nuestra organización y ajenas a la misma hemos percibido el desenlace de este conflicto que ha dañado la imagen de la Colaboración. Por el contrario, quitarle urgencia y rever con transparencia absoluta el proceso sería probablemente la conducta institucional más apropiada tanto interna como externamente. Deseo fuertemente que el sentido común prevalezca por sobre las disputas personales teniendo en mente la magnitud de lo que está en juego.
Declaración de conflicto de interés: Todas las opiniones aquí vertidas son a título estrictamente personal y de ninguna forma constituyen una posición oficial de Cochrane. Mi involucramiento de larga data en Cochrane hace que mi principal interés sea el que define la misión Cochrane: evidencia confiable, decisiones informadas, mejor salud. Referencias
1. Arbyn M y col. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD009069. DOI: 10.1002/14651858.CD009069.pub3 2. Jørgensen L y col. The Cochrane HPV vaccine review was incomplete and ignored important evidence of bias. BMJ evidence-based medicine, 2018, p. bmjebm-2018-111012. 3. Ciapponi A y col. Vacunación contra el HPV para prevenir el cáncer de cuello uterino y sus precursores: una evidencia válida a pesar de las críticas. Evid Actual Pract Ambul 2018;21(3):xx-xx. Comentado de: Arbyn M y col. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD009069. DOI: 10.1002/14651858.CD009069.pub3 4. Page M y col. Epidemiology and reporting characteristics of systematic reviews of biomedical research: a cross-sectional study. PLOS Medicine 2016;13(5):e1002028. https:// doi.org/10.1371/journal.pmed.1002028 5. Greenhalgh T: The Cochrane Collaboration—what crisis? Accedido el 7/10/18 desde: https://blogs.bmj.com/bmj/2018/09/17/trish-greenhalgh-the-cochrane-collaboration-whatcrisis/ 6. Peter Gøtzsche receives 2016 HealthWatch Award. HealthWatch Newsletter. Accessed 15/9/18 on https://wwwhealthwatch-ukorg/images/Newsletters/Number_103_Highlightspdf 2016; Autumn:2. 7. Gøtzsche P. Mammography Screening: Truth, Lies and Controversy. London: CRC Press 2012. 8. Gøtzsche P. Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma Has Corrupted Healthcare. London: CRC Press 2013. 9. Ray Moynihan: Let’s stop the burning and the bleeding at Cochrane—there’s too much at stake. Accedido el 7/10/18 desde: https://blogs.bmj.com/bmj/2018/09/17/ray-moynihan-lets-stop-the-burning-and-the-bleeding-at-cochrane-theres-too-much-at-stake/ 10. Mabel Chew M y col. Medical journals and industry ties. BMJ 2014;349:g7197.
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Revisión Sistemática
La atención farmacéutica mejora los parámetros clínicos de las enfermedades crónicas Pharmaceutical care improves clinical parameters of chronic diseases Objetivos Comparar la eficacia del manejo del tratamiento dirigido por el farmacéutico versus el cuidado habitual en pacientes con enfermedades crónicas. Fuentes de datos Se realizó una búsqueda en MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL, y en resúmenes farmacéuticos internacionales desde 1995 hasta febrero de 2016. Adicionalmente, se revisaron las listas de referencias de revisiones sistemáticas y de los estudios incluidos. Selección de estudios Se incluyeron estudios de cualquier diseño que tuviesen un grupo control, que evaluaran pacientes adultos ambulatorios con factores de riesgo o enfermedades crónicas, los cuales recibieran alguna intervención en la cual el farmacéutico fuera responsable de un componente del cuidado del paciente, en alguna instalación de cuidado de salud de los EE.UU. Se excluyeron aquellos estudios que no involucraran intervenciones para prevenir o manejar una o más enfermedades crónicas, y los focalizados en clínicas de anticoagulación debido a que el manejo del farmacéutico es considerado estándar de cuidado en esos ámbitos.
Greer N y col. Ann Intern Med 2016;165:30-40.
Extracción de datos Los datos fueron extraídos por un investigador y verificados por un segundo autor en forma independiente. Se agruparon los estudios según distintas patologías. El riesgo de sesgo (alto, moderado, bajo e insuficiente) fue evaluado por dos investigadores y la solidez de las pruebas fue determinada por consenso. Los principales resultados de interés fueron los eventos clínicos, la mortalidad, la satisfacción del paciente, la utilización de servicios sanitarios (emergencia e internaciones) y la adherencia a la medicación. También se evaluaron los problemas relacionados con los medicamentos y los costos sanitarios. Resultados Se incluyeron un total de 63 estudios, entre los cuales había 40 ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA), con un período máximo de seguimiento de 12 meses, realizados en pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas de centros de salud de EE.UU. Los estudios comparaban la atención farmacéutica frente al cuidado usual de los pacientes en los tratamientos crónicos. Los principales resultados se detallan en la tabla 1.
Tabla 1. Resultados de los meta-análisis realizados para los desenlaces clínicos en distintas enfermedades crónicas o factores de riesgo cardiovascular Enfermedad (desenlace) Diabetes mellitus (HbA1c en meta*) Dislipidemias (LDL-c en meta#) Hipertensión arterial (PA en meta€)
Cuidado del farmacéutico (eventos/total pacientes)
Cuidado Usual (eventos/total pacientes)
Riesgo Relativo (IC 95%)
121/308 69/171 532/973
68/308 50/163 383/1.014
1,83 (1,44 a 2.33) 1,14 (0,83 a 2,40) 1,45 (1,24 a 1,70)
HbA1c: niveles de hemoglobina glicosilada sérica; LDL-c: cholesterol LDL; PA: presión arterial. *Se definió como meta terapéutica un nivel de HbA1c menor o igual a 7%. # Se definió como meta terapéutica un nivel de LDL-c menor de 100 mg/dL u otro valor. € Se definieron como meta terapéutica los niveles de presión arterial menor de 140/90 mmHg
La mortalidad, la utilización de servicios sanitarios, la adherencia a la medicación y los costos tuvieron valores similares tanto en los pacientes con cuidado farmacéutico como en quienes recibieron cuidado usual. Con respecto a las dosis y la cantidad de medicamentos, se observó un incremento en los pacientes que recibieron seguimiento por parte de un farmacéutico. La evidencia para medir la satisfacción del paciente fue considerada como insuficiente y la notificación de los problemas relacionados con medicamentos fue limitada.
Conclusión El manejo de las enfermedades crónicas a cargo del seguimiento de un farmacéutico estuvo asociada a efectos similares en comparación con el cuidado usual, sin embargo, se observaron buenos resultados en desenlaces intermedios como el control de la hemoglobina glicosilada, los niveles de colesterol LDL y la presión arterial. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: Administración de Salud de Veteranos de los EE.UU. Los autores declararon no tener conflictos de intereses.
Comentario El farmacéutico es la fuente de información en relación al uso adecuado de los medicamentos y se ha observado que cuando brinda un seguimiento al paciente, se genera un aumento de la tasa de adherencia a los tratamientos y los hábitos saludables1. Son distintas las actividades que puede ejercer para ayudar al paciente, como evitar o detener las prescripciones que pueden asociarse con interacciones farmacológicas, ayudar a la adherencia de los tratamientos y orientar a los pacientes sobre hábitos cotidianos relacionados con la medicación. Si este trabajo se realiza en equipo con el profesional médico se pueden lograr mejores resultados. La revisión que hemos resumido pudo documentar beneficios en algunos desenlaces clínicos con la intervención del farmacéutico. A pesar de no haber suficiente evidencia sobre la satisfacción de los pacientes, dado que sólo 4 estudios evaluaron este resultado,
esto no debería desestimar el potencial rol positivo del farmacéutico en el cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas. Con respecto al grupo de pacientes con seguimiento farmacéutico que habían aumentado el número de medicamentos o la dosis de los mismos, es difícil evaluar si ese incremento es indicador de una mejor calidad de la atención. Conclusiones de los comentadores Si bien se demostró una mejora en los objetivos terapéuticos debido a la atención dirigida por el farmacéutico, se necesitan más investigaciones para determinar si el logro de los mismos se traduce en beneficios a largo plazo sobre desenlaces clínicos de los pacientes y los costos sanitarios.
Maria Jose Bellomo y Maite Ibargüen [ Servicio de Farmacia, Hospital Italiano Buenos Aires; bellomo@hospitalitaliano.org.ar, m.ibarguen@hospitalitaliano.org.ar ] Bellomo MJ, Ibargüen M. La atención farmacéutica mejora los parámetros clínicos de las enfermedades crónicas. Evid Actual Pract Ambul 2018;21(3):75. Comentado de: Greer N y col. Pharmacist-Led Chronic Disease Management: A Systematic Review of Effectiveness and harms Compared With Usual Care. Ann Intern Med 2016;165:30-40. PMID: 271110098. Referencia 1. Vargas-Solano G y col. Programa de atención farmacéutica y de seguimiento farmacológico. Revista Costarricense de Ciencias Médicas. 2006;27(3-4):115-25. Julio/ Septiembre 2018
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Revisión Sistemática
Beneficios de la terapia psicológica y farmacológica en adultos con trastorno por atracón Benefits of psychological and pharmacological therapy in adults with binge eating disorder
Brownley KA y col. Ann Intern Med. 2016;165(6):409-20.
Objetivos Resumir la evidencia disponible sobre beneficios y daños de las terapias farmacológicas y psicológicas en adultos con trastorno por atracón. Fuente de datos Se realizaron búsquedas de estudios publicados en idioma inglés en MEDLINE (hasta mayo de 2016), EMBASE, Cochrane Library, Academic OneFile, CINAHL y ClinicalTrials.gov (hasta noviembre de 2015). Selección de Estudios Se incluyeron ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECCA) que incluyeran al menos 10 pacientes adultos con diagnóstico de trastorno por atracón basado en la cuarta o quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (en inglés, DSM-IV o DSM-5). Las intervenciones evaluadas incluyeron tratamientos farmacológicos, psicológicos, conductuales y de medicinas alternativas o complementarias. Dos revisores independientes evaluaron los resúmenes y luego los textos completos de los artículos seleccionados, los desacu-
erdos fueron resueltos por consenso o consulta con un tercer revisor. Extracción de Datos Los datos fueron extraídos por un revisor y luego cotejado por un segundo autor. El riesgo de sesgo de los ensayos incluidos fueron evaluados por dos revisores en forma independiente. Resultados Principales Se incluyeron 9 ensayos aleatorizados que evaluaron tratamiento psicológico vs control sin intervención psicológica y 25 ensayos aleatorizados controlados que evaluaron tratamiento farmacológico vs placebo (n = 19) o una combinación de tratamiento psicológico y farmacológico vs control o placebo (n = 6). Todos los ensayos tuvieron bajo o mediano riesgo de sesgo. En la tabla 1 se resumen los resultados de los meta-análisis realizados para el desenlace principal: abstinencia de atracones. Los autores describen en forma narrativa que otros tratamientos que mostraron reducción de atracones fueron el topiramato, la terapia cognitivo conductual (TCC) parcialmente guiada por un terapeuta y la TCC auto-guiada por el paciente.
Tabla 1. Efectos de la terapia cognitivo conductual, la lisdexanfetamina y los antidepresivos de segunda generación vs. placebo sobre la abstinencia de atracones en pacientes con diagnóstico de trastorno por atracón. Intervenciones evaluadas TCC-GT Lisdexanfetamina Antidepresivos segunda generación
RR (IC 95%)
Eventos grupo tratamiento/n pacientes
Eventos grupo placebo/n pacientes
4,95 (3,06 a 8,00) 2,61 (2,04 a 3,33) 1,67 (1,24 a 2,26)
90/153 208/517 83/208
16/142 67/450 49/208
RR: riesgo relativo; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; TCC-GT: terapia cognitivo-conductual guiada por un terapeuta.
La lisdexanfetamina (en dosis de 50 a 70 mg/día) y los antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, citalopram, fluoxetina y sertralina) redujeron las obsesiones y compulsiones relacionadas con la alimentación (diferencia de medias o MD: -6,50 [IC 95%, -8,82 a -4,18] y MD: -3,84 [-6,55 a -1,13], respectivamente), mientras que estos últimos agentes redujeron además los síntomas depresivos medidos a través de la escala de Hamilton (MD, -1,97 [-3,67 a -0,28]). Síntomas adversos como dolor de cabeza, malestar gastrointestinal, trastornos del sueño y excitación del sistema nervioso
simpático ocurrieron con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron lisdexanfetamina comparados con quienes recibieron placebo (rango de riesgo relativo entre 1,63 y 4,28). Conclusiones La TCC, los antidepresivos de segunda generación, la lisdexanfetamina y los anticonvulsivantes como el topiramato reducen los episodios de atracones y sus patologías psicológicas asociadas. Fuente de Financiamiento: agencia de investigación y calidad de la asistencia sanitaria (Agency for Healthcare Research and Quality).
Comentario El trastorno por atracón, el más frecuente de los desórdenes alimentarios (aproximadamente 3% de prevalencia), y según criterios de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (en inglés, American Psychiatric Association o APA) publicados en el DSM-51, se caracteriza por: episodios recurrentes (al menos 1 por semana durante 3 meses), psicológicamente angustiantes, de breve duración (de 2 horas aproximadamente), durante los cuales los pacientes sienten una falta de control y consumen grandes cantidades de alimentos (cantidades mayores que la mayoría de las personas consumirían en el mismo período). Otros criterios diagnósticos son: ingestas de grandes cantidades de alimento, más rápido que lo normal, inclusive con sensación de saciedad, a escondidas, y acompañados de sensación de culpabilidad o depresión. Estas conductas no están asociadas a comportamientos compensatorios inapropiados. Este problema es más frecuente en mujeres (3,5%) que en hombres (2,0%) y en personas obesas (5% a 30%)2-3. Por lo general surge en la adultez temprana 76
y se asocia con trastornos psiquiátricos, dolor crónico, obesidad y diabetes. Las guías actuales de la APA1 y del Instituto Nacional para la Salud y Cuidado de la Excelencia4 (NICE, por sus iniciales en inglés) apoyan el uso de la TCC y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La APA recomienda un enfoque de equipo (incluyendo psiquiatras, psicólogos, dietistas y trabajadores sociales) con la TCC como piedra angular del tratamiento, y el uso de fármacos como tratamiento adyuvante. Por el contrario, NICE recomienda el enfoque de autoayuda basado en la TCC, pero también respalda el uso de medicación como monoterapia para algunos pacientes. Una de las limitaciones del estudio fue que la mayoría de los participantes eran mujeres blancas con sobrepeso u obesas de entre 20 y 40 años. Muchos tratamientos fueron examinados solo en estudios individuales. Los resultados fueron medidos inconsistentemente en los ensayos y raramente evaluados más allá del final del tratamiento.
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Conclusiones de las comentadoras El tratamiento de este trastorno tiene como objetivos reducir la frecuencia de atracones, mejorar la salud metabólica y el peso corporal, y regular el estado de ánimo en pacientes con depresión o ansiedad coexistente. Los enfoques de tratamiento incluyen
tratamiento psicológico cognitivo conductual, farmacológico o la combinación de ambos. En nuestra experiencia el abordaje terapéutico requiere de la expertise de los profesionales actuantes para adecuar el tratamiento a cada caso utilizando los diferentes abordajes según el caso.
Susana Ruth Gutt [ Sección Nutrición – Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires. susana.gutt@hospitalitalaino.org.ar ] Analía Verónica Venczel [ Sección Nutrición – Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires. analia.venczel@hospitalitaliano.org.ar ]
Gutt, S y Venczel, A. Beneficios de la terapia psicológica y farmacológica en adultos con trastorno por atracón. Evid Actual Pract Ambul. 2018;21(3):7677. Comentado de: Brownley KA y col, Binge-eating disorder in adults: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2016;165 (6) 409-20 PMID: 27367316. Referencia 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. 2013. 2. Bruce B y col. Binge eating among the overweight population: a serious and prevalent problem. J Am Diet Assoc. 1996; 96:58-61. 3. Spitzer R y col. Binge eating disorder: its further validation in a multisite study. Int Eat Disord 1993;13: 137-153. 4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Eating disorders in over 8s: management. Guidance. 2014. Disponible en: https://www.nice. org.uk/guidance/cg9
Cortesía de Silvia Spina
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La vertebroplastia alivia el dolor agudo de las fracturas osteoporóticas Vertebroplasty relieves acute painful in osteoporotic fractures
Clark W y col. Lancet 2016; 388: 1408–16.
Objetivos Evaluar la eficacia de la vertebroplastia en pacientes con fracturas osteoporóticas de hasta seis semanas de evolución, comparando pacientes tratados con vertebroplastia versus placebo. Diseño Ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico. Lugar y pacientes El estudio fue realizado en Sidney, Australia. Fueron incluidos 120 pacientes, 61 asignados al grupo vertebroplastia y 59 al grupo placebo. La aleatorización (1:1) fue realizada telefónicamente y en forma centralizada. Fueron elegibles para participar las personas mayores de 60 años con fractura vertebral osteoporótica de menos de seis semanas de evolución en una o dos vértebras, con dolor de al menos siete puntos en una escala visual análogica. Fueron excluidos los pacientes tratados con opioides por dolor crónico, quienes tenían fracturas con compromiso sustancial del muro posterior o en más de dos niveles y las personas con infección activa. Intervención El grupo intervención fue tratado con vertebroplastia, mientras que el grupo control recibió un procedimiento placebo. La vertebroplastia se realizó bajo sedación y anestesia local, con inyección de cemento quirúrgico (promedio 7,5 mL). En grupo placebo, bajo las mismas circunstancias de sedación y anestesia, se simuló la realización del procedimiento insertando la aguja hasta alcanzar el periostio sin invadirlo.
Medición de resultados principales Se evaluaron las características generales (edad, sexo, nivel de fractura), puntajes funcionales y de dolor. Resultados principales Al cabo de seis meses completaron el seguimiento 51 pacientes del grupo tratado con vertebroplastia y 51 pacientes tratados con placebo. La reducción del dolor fue mayor en el grupo vertebroplastia comparado con el grupo placebo durante todo el seguimiento (ver tabla 1). Hubo menor pérdida de altura vertebral en el grupo que recibió la intervención (27%) versus el placebo (63%) (p< 0,05). Tabla 1. Proporción de pacientes con puntaje de dolor menor a cuatro en una escala visual analógica. Tiempo de seguimiento 3 días 14 días 1 mes 3 meses 6 meses
Vertebroplastia 31% 44% 51% 55% 69%
Placebo
P
5% 21% 18% 33% 47%
0,004 0,011 0,0002 0,023 0,027
Conclusiones La vertebroplastia fue eficaz para reducir el dolor en fracturas osteoporóticas de hasta seis semanas de evolución en comparación con el placebo. Fuentes de financiamiento: CareFusion Corporation (EEUU).
Comentario El estudio trata de responder una pregunta importante en la práctica médica sobre un problema prevalente como son las fracturas vertebrales osteoporóticas, evaluando la eficacia de un procedimiento (la vertebroplastia) que en otros estudios aleatorizados había mostrado los mismos resultados que el placebo. Su diseño metodológico es bueno, los pacientes incluidos tenían mal manejo del dolor (la mitad de ellos estaban internados por este motivo) y el tiempo de evolución de las fracturas era relativamente reciente (menor a seis semanas). Los estudios previos1,2 que desestimaban la eficacia de la vertebroplastia habían incluido pacientes con fracturas de mayor tiempo de evolución y con un volumen
de llenado de la vértebra significativamente menor (2,8 mL versus 7,5). Este dato es relevante ya que se ha descrito que se requieren al menos 4 o 5 mL de cemento para generar la estabilidad vertebral necesaria para aliviar el dolor. Conclusiones del comentador Los resultados de este estudio respaldan lo observado por los especialistas en la práctica diaria: que la vertebroplastia correctamente indicada es un procedimiento efectivo para el manejo del dolor en pacientes con fracturas osteoporóticas.
Gaston Camino Willhuber [ Sector de patología del raquis. Instituto de Ortopedia Carlos Ottolenghi. Hospital Italiano de Buenos Aires. gaston.camino@hospitalitaliano.org.ar ] Camino Willhuber G. La vertebroplastia alivia el dolor agudo de las fracturas osteoporóticas. Evid Act Pract Ambul. 2018;21(3):78. Comentado de: Clark W y col. Safety and efficacy of vertebroplasty for acute painful osteoporotic fractures (VAPOUR): a multicentre, randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet 2016; 388: 1408–1416. PMID: 27544377. Referencias 1. Kallmes D y col. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009; 361: 569–79. 2. Buchbinder R y col. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361: 557–68.
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Revisión Sistemática
Impacto de los diferentes métodos de pago para centros de atención ambulatoria Impact of different payment methods for outpatient care facilities Yuan B, y col. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD011153.
Objetivos Evaluar el impacto de los diferentes métodos de pago en el rendimiento de los centros de atención ambulatoria y analizar las diferencias de efecto en escenarios diversos. Fuente de datos Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane CENTRAL de Ensayos Controlados; MEDLINE, OvidSP, Embase, PubMed, ProQuest; Conference Proceedings Citation Index (ISI Web of Science), IDEAS, EconLit, POPLINE, K4Health, Infraestructura Nacional del Conocimiento de China, Premier de medicina china, OpenGrey, ClinicalTrials.gov, Institutos Nacionales de Salud de los EE. UU. (NIH), Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el sitio web del Banco Mundial (todos buscados el 8 de marzo de 2016) y OvidSP (buscado el 24 de abril de 2014). Además se revisaron las listas de referencias y búsqueda de citas para los estudios incluidos a través de ISI Web of Science para encontrar otros estudios potencialmente relevantes.
o institucionalización. Solo se incluyeron métodos utilizados para transferir fondos del comprador de servicios de salud a instalaciones de salud (incluidos grupos de profesionales individuales). Los resultados primarios fueron cantidad y calidad de los servicios brindados, utilización por parte de los pacientes de los servicios y resultados en la salud de los mismos, costos para los proveedores y efectos adversos. Dos investigadores independientes extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Resultados principales Se incluyeron en la revisión 21 estudios de los 55.558 registros únicos encontrados luego de realizar la búsqueda. Los resultados se dividieron en tres tipos de comparaciones entre las formas de pago: -Pago por rendimiento (P4P) combinado con algún método de pago existente y los resultados del paciente. Los resultados se resumen en la tabla 1.b-Pago per cápita con pago por rendimiento comparado pago por atención brindada: se encontró un estudio llevado a cabo en China en el que se observa que el pago por rendimiento sumado al pago per cápita puede llevar a una ligera reducción en la prescripción de antibióticos (riesgo relativo 0,84; IC95% 0,74 a 0,96; GRADE calidad moderada) en comparación al pago por atención brindada. No se hallaron diferencias en gastos, volumen de visitas o satisfacción de los pacientes. -Pago per cápita comparado pago por atención brindada: dos estudios de Estados Unidos llevados a cabo en centros de salud mental cuyo resultados fueron inciertos (GRADE calidad muy baja).
Selección de estudios Se incluyeron ensayos aleatorizados, no aleatorizado, series de tiempo interrumpido, estudios de medidas repetidas, estudios controlados tipo antes y después, que compararon diferentes métodos de pago (presupuestos globales, presupuestos de partidas, capitación, pago por servicio, pago por desempeño y pago mixto), para centros de salud de atención ambulatoria que proporcionaron servicios de salud a personas que no requirieron hospitalización Tabla 1. Pago por rendimiento (P4P) combinado con algún método de pago existente y los resultados del paciente. Resultados Resultados dicotómicos (prescripción de pruebas o tratamiento) Resultados continuos (cumplimiento de criterios de calidad) Utilización de servicios de salud por los pacientes (dicotómica) Resultados de salud de los pacientes (dicotómica)
RR ajustado para resultados dicotómicos y mediana de cambio porcentual ajustada para resultados continuos (IC 95%)
Calidad de evidencia (GRADE)
RR ajustado = 1,095 (1,01 a 1,17)
MODERADA
Mediana de cambio porcentual ajustada = 1,345% (8,49 a 5,8)
MODERADA
RR ajustado = 1,01 (0,96 a 1,15) RR ajustado = 1,01 (0,98 a 1,04)
Conclusiones La aplicación de pago por rendimiento en centros de salud de atención ambulatoria puede tener algún efecto en el uso de estu-
⊕⊕⊕⊝ ⊕⊕⊕⊝
BAJA
⊕⊕⊝⊝
BAJA
⊕⊕⊝⊝
dios o tratamientos, particularmente en enfermedades crónicas, pero no brindar mejoras en la salud de los pacientes o la utilización de recursos del sistema de salud por parte de los mismos.
Comentario Entre los diferentes métodos de pago utilizados en los centros de atención médica ambulatoria resulta interesante analizar principalmente el pago per cápita, por atención brindada y por rendimiento. El primero es aquel en el que el proveedor, en este caso el médico, recibe una tarifa fija por adelantado por cada individuo inscrito con él por un período fijo. Las ventajas de este modelo son su fácil implementación y el incentivo que genera en los médicos a limitar el uso de servicios innecesarios, pero, al mismo tiempo, puede llevar a escatimar el cuidado de los pacientes o elegir en sus capitas pacientes sin comorbilidades que no requieran seguimiento cercano. El pago por atención brindada consiste en un pago retrospectivo que se realiza a cada profesional por prestación realizada. En este caso se evalúa y premia la cantidad de trabajo realizado, sin contemplar la calidad de la atención o el uso correcto o no de los servicios. Por último, el pago por rendimiento es la remuneración del proveedor de salud, ya sean médicos, grupos de personas, o instituciones, según su rendimiento en un tiempo determinado. En este caso se evalúa la calidad de la atención, eficacia y se premia cumplir con ciertos objetivos. Al plantear los diferentes métodos teóricamente se podría pensar que el pago por rendimiento es superior a los demás, al
incentivar a los médicos a trabajar de la mejor manera posible, pero llamativamente este trabajo no demuestra tal cuestión. Entre las conclusiones del estudio podemos observar que este modelo puede tener algún efecto en el uso de los recursos, pero a pesar de esto, los pacientes no presentan mejoras en su salud y consultan de igual manera que con los otros tipos de pagos. Esto se podría explicar por la dificultad al intentar implementar el método y el cómo se debe medir el rendimiento profesional, cómo se define un “buen médico”. Conclusiones del comentador El pago por rendimiento en los centros de atención ambulatoria puede mejorar la utilización de los recursos por parte de los médicos pero no generar un impacto en la calidad de la atención o en la salud de los pacientes. Sería interesante evaluar diferentes formas de medir rendimiento, observar si existen diferencias si se plantean como objetivos parámetros de laboratorio o del examen físico o medidas indirectas de la calidad de atención como el cuidado longitudinal con un médico de familia o las interconsultas realizadas a especialistas en un tiempo predeterminado.
María Celia Iñurrategui [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.inurrategui@hospitalitaliano.org.ar ] Iñurrategui, M. Impacto de los diferentes métodos de pago para centros de atención ambulatoria. Evid Act Pract Ambul. 2018 79. Comentado de: Yuan, B y col. Payment methods for outpatient care facilities. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD011153. PMID: 28253540.
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Vacunación contra el virus del papiloma humano (HPV) para prevenir el cáncer de cuello uterino y sus precursores: una evidencia válida a pesar de las críticas Vaccination against human papillomaviruses (HPV) to prevent cervical cancer and its precursors: a valid evidence despite criticism
Arbyn M y col. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD009069
Objetivos Evaluar la protección contra las lesiones precancerosas/cancerosas y la infección por el virus del papiloma humano (HPV) 1618 en mujeres adolescentes y adultas. Fuentes de datos Búsqueda en MEDLINE, Cochrane y Embase de artículos publicados hasta Junio de 2017. También fueron buscados estudios no publicados sobre efectos adversos y mortalidad en registros de ensayos clínicos y en los registros de los fabricantes de la vacuna. Selección de estudios Estudios controlados y aleatorizados que hubieran comparado con placebo la seguridad y la eficacia de la vacuna contra el HPV. Extracción de los datos y análisis Se utilizó GRADE para valorar la calidad de la evidencia sobre la protección contra lesiones intraepiteliales cervicales (CIN) 2, CIN 3 y carcinoma in situ, y sobre eventos adversos. Los resultados fueron lesiones precancerosas/cancerosas asociadas con los serotipos de HPV de las vacunas y los que no estaban en las
vacunas. Los resultados se presentan en forma de riesgo relativo (RR) y reducción del riesgo relativo (RRR). Resultados principales Considerando el efecto de la vacuna sobre la incidencia de CIN2, independientemente del tipo del estado de HPV basal de la mujer (el más importante epidemiológicamente), la RRR de desarrollar este tipo de lesiones fue del 30% (IC95% de 15 a 42%) entre las de 15 a 26 años, pero no se apreciaron efectos importantes en el grupo de 24 a 45 años: RRR 4% (-30 a +17%). Independientemente del tipo del estado de HPV, las mujeres de 15 a 26 años presentaron una RRR de desarrollar lesiones CIN3 de 33% (IC95% de 7 a 51%) y de desarrollar carcinoma in situ de 68% (33 a 85 %). No se encontraron datos discriminados entre CIN3 y carcinoma in situ para el grupo de mayor edad. La certeza de la evidencia y el impacto en valores absolutos puede apreciarse en la tabla 1 que resume los principales efectos de seguridad y eficacia. No se observó que la vacuna aumente la incidencia de abortos, terminaciones del embarazo o de otros efectos adversos serios. Podría aumentar las muertes maternas, las anomalías congénitas y los mortinatos, sin embargo, el amplio intervalo de confianza también incluye un efecto protector.
Tabla 1. Efectos de la vacuna contra el virus del papiloma humano sobre la incidencia de lesiones cervicales, eventos adversos y muerte en niñas, adolescentes y mujeres no seleccionadas para el estado del ADN del HPV al inicio del estudio.
Resultados CIN2+a
Seguimiento
Placebo
Vacuna
15 a 26
3,5 a 8,5 años 3,5 a 6 años 3,5 a 4 años 3,5 años
559/10.000
6 meses a 7 años 7 meses a 10 años
669/10.000
391/10.000 (324 a 475) 356/10.000 (284 a 445) 178/10.000 (231 a 247) 5/10.000 (3 a 11) 656/10.000 (616 a 703) 14/10.000 (9 a 22)
24 a 45 CIN3+a
15 a 26
Adenocarcinoma in situ asociado a HPV 16 ó 18 Eventos adversos serios Muertes
Efectos absolutos anticipados (IC 95%)
Edad en años
343/10.000 266/10.000 14/10.000
11/10.000
Riesgo relativo (IC 95%) 0,70 (0,58 a 0,85) 1,04 (0,83 a 1,30) 0,67 (0,49 a 0,93) 0,36 (0,17 a 0,78) 0,98 (0,92 a 1,05) 1,29 (0,85 a 1,98)
Número de participantes (estudios) 35.779 (4 ECA) 9287 (2 ECA) 35.489 (3 ECA) 34.562 (2 ECA) 71.597 (23 ECA) 71.176 (23 ECA)
Certeza de la evidencia (GRADE) ⊕⊕⊕⊕ ALTA ⊕⊕⊕⊝
MODERADA ⊕⊕⊕⊝
MODERADA ⊕⊕⊕⊕ ALTA ⊕⊕⊕⊕ ALTA ⊕⊕⊝⊝
BAJA
a: Cualquier tipo de HPV. IC: intervalo de confianza. CIN: neoplasia intraepitelial cervical.
Conclusión La vacuna protege contra lesiones premalignas en mujeres de 15 a 26 años y probablemente en mujeres mayores. No tendría un efecto importante en cuanto a efectos adversos serios.
Belgium. National Institute for Health Research, UK. Otras instituciones no gubernamentales y gubernamentales. Conflicto de interés: tres autores principales recibieron becas de viaje de MSD-Sanofi-Pasteur y GSK hasta 2008. Esto fue evaluado por el órgano de arbitraje de Cochrane quien autorizó su autoría bajo las estrictas políticas de conflictos de intereses.
Fuentes de financiamiento: Scientific Institute of Public Health (Brussels),
Comentario El cáncer de cuello uterino es un problema que causa un gran número de muertes en mujeres a nivel mundial, especialmente entre las poblaciones más vulnerables y con menor acceso a los programas de cribado. Se estima que es la cuarta causa de muerte por cáncer a nivel mundial y las estrategias para prevenirlo son de interés global1. Medio millón de mujeres son diagnosticadas con cáncer de cuello uterino anualmente (85% provienen de países de bajos y medianos ingresos), y la mitad de estas mujeres mueren a causa de su enfermedad. Existe una eficaz estrategia de prevención secundaria como es el rastreo con Papanicolaou. 80
En los últimos años se ha agregado una estrategia de prevención primaria a través de la vacuna contra el HPV (principal agente etiológico de dicho cáncer), actualmente recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y adoptada a la fecha por 84 países de diferentes continentes y niveles de ingresos2. La revisión Cochrane evaluó la seguridad y efectividad de dicha vacuna. Si bien no encontró evidencia directa sobre su efecto sobre la incidencia de cáncer cervical, identificó evidencia de moderada a alta certeza de su efecto preventivo sobre lesiones premalignas de cáncer de cuello uterino, consideradas por la OMS como de-
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senlaces subrogantes o intermedios válidos, dado el prolongado tiempo de seguimiento y la magnitud del tamaño muestral que se necesitaría para valorar como desenlace al cáncer cervical3. Si bien el efecto sobre lesiones premalignas asociadas al HPV 16/18 fue clínica y estadísticamente significativo, cuando se considera el efecto sobre las lesiones, independientemente del status basal HPV de la mujer (el resultado más importante desde el punto de la validez externa), solo pudo documentarse un efecto en el grupo etario más joven, que por otra parte es el que debería ser destinatario de las mayores acciones preventivas. Aunque este metaanálisis documentó con moderada a alta certeza la evidencia de la eficacia de la vacuna para prevenir lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino, para inferir que podría reducir el cáncer cervical, esta certeza merece degradarse al menos un nivel por la aplicación de evidencia indirecta (a baja o moderada certeza de la evidencia). No hubo efectos adversos serios, sin embargo los ECA nunca tienen el tamaño ni el seguimiento necesarios para evaluar todos los efectos adversos infrecuentes que la farmacovigilancia sí puede identificar. Por otro lado y como era de esperarse, la evidencia sobre la mortalidad es inconsistente e imprecisa. El 27 de julio de 2018, se publicó un artículo en la revista British Medical Journal Evidence Based Medicine (BMJ-EBM) que criticaba la reciente Revisión Cochrane sobre las vacunas profilácticas del virus del papiloma humano (HPV)4. Este artículo se basó en análisis realizados en el Centro Cochrane Nórdico y fue avalado por dos experimentados investigadores Cochrane: los profesores Peter Gøtzsche y Tom Jefferson. La más notable de las críticas que hicieron estos investigadores fue que la Revisión Cochrane estaba incompleta debido a la omisión de “casi la mitad de los ensayos elegibles”. Tomando muy en serio todas las críticas y comentarios, Cochrane inició una investigación, trabajando con los autores y los editores de la revisión y con investigadores independientes, que no habían participado en la publicación original. Posteriormente, el editor en jefe publicó una respuesta a cada una de las críticas5. La Revisión Cochrane cuestionada sólo había perdido un pequeño número de estudios debido a que su estrategia principal había estado basada en identificar estudios publicados en revistas científicas revisados por pares, lo que ya había sido declarado en el protocolo revisado por pares y publicado en diciembre de 2013. Sin embargo, la lista de otros 20 estudios “potencialmente elegibles” basada en los criterios de inclusión de la Revisión Cochrane, llamativamente no se incluyó como apéndice del artículo ni fue provista tras ser solicitada a los autores. La revisión Cochrane criticada había incluido 26 ensayos (73.428 participantes) que habían cumplido con los criterios de inclusión predeterminados. La búsqueda ampliada identificó además otro cinco estudios elegibles (con un total de 5267 mujeres) que habían sido omitidos por no haber buscado en registros de ensayos clínicos, lo que, si bien no es un problema menor, dista mucho de los 20 estudios (48.276 mujeres) que afirmaban Jørgensen y col. que habían sido omitidos. Además, luego del re-análisis pudo constatarse que el agregado de los estudios no publicados tuvo escasa o nula influencia en los resultados principales. La nueva versión actualizada está avanzando rápidamente y en breve se publicará incluyendo todos los datos relevantes, públicamente disponibles. El artículo BMJ-EBM también planteó algunas preocupaciones sobre los comparadores utilizados en los ensayos, que se basaron en aluminio, como se describe claramente en el resumen, en la sección de métodos y también en la tabla de características detalladas de estudios de la revisión. Es decir, los comparadores de ensayos se describieron de forma inequívoca, transparente y precisa. Algunos grupos argumentan que los controles en los estudios deberían haber recibido agua o solución salina para prevenir enmascaramiento de los daños causados por la administración de sales de aluminio a ambos grupos en los estudios. Sin embargo, los resultados de eficacia en nada se verían afectados por el uso en Julio/ Septiembre 2018
ambos grupos de este coadyuvante tan común. Por otro lado, uno de los autores del artículo de BMJ-EBM (Tom Jefferson) publicó una revisión sistemática en 2004 que no encontró evidencia de daños graves o a largo plazo de las sales de aluminio y concluyó que no se justificaba investigación adicional6. Igualmente una nueva Revisión Cochrane en marcha examinará la seguridad del aluminio en todas las vacunas7. También fue cuestionado el uso de resultados intermedios (“subrogantes”) en consonancia con las recomendaciones de la OMS. Si bien la progresión de CIN2 y CIN3 a cáncer no es inexorable sin tratamiento, de todas formas, claramente aumenta el riesgo en presencia de este tipo de lesiones precursoras, razón por la cual ambas condiciones están sujetas a tratamiento. El riesgo de progresión a cáncer aumenta a medida que progresan las lesiones, lo que se previene de manera efectiva tratándolas. No sería ético que los investigadores de un eventual ECA cuyo desenlace final sea el cáncer cervical dejen sin tratar los estados precursores, por lo sería esperable la ausencia casi completa de cáncer de cuello uterino en cualquier brazo de dicho ensayo. Por lo tanto, además de antiético, dicho ECA tampoco sería factible. Probablemente debamos esperar muchos años y una serie de tiempo interrumpida (poderoso diseño cuasiexperimental) proveniente de los países que implementaron la vacunación, e idealmente usando como grupos control a los que no la implementaron, para obtener una evidencia definitiva sobre el efecto sobre el cáncer cervical. Asimismo, este tipo de diseño permitirá explorar el efecto secular de la vacunación y el desconocido impacto sobre la ecología de otros serotipos oncogénicos no cubiertos por la vacuna8,9. Se planteó también que la Revisión Cochrane revisó incompletamente los eventos adversos serios y citaron como ejemplo el estudio PATRICIA. Según los informes de ClinicalTrials.gov y del registro de estudios de GlaxoSmithKline (GSK), las cifras concuerdan exactamente. Con respecto al exceso de muertes en las mujeres mayores vacunadas, los datos se presentaron de forma transparente, pero también para proporcionar un contexto más completo, se incluyó la evaluación de los expertos de la OMS que no encontraron un claro mecanismo causal de la vacuna. El informe de otros daños fue, como se describe en el protocolo, limitado a los ECA publicados en revistas revisadas por pares. En la sección de la discusión de la Revisión Cochrane se destacó la importancia de los programas nacionales de vigilancia para identificar y reportar daños infrecuentes o de largo plazo. Esto es particularmente cierto cuando se trata de daños tales como síndromes de disfunción autonómica y otros síndromes que han generado preocupación a partir de reportes observacionales. Se cuestionó también la presencia de conflicto de intereses, sin embargo, la revisión cumplió con la estricta política Cochrane de conflicto de intereses. Esta colaboración considera clave a la declaración, pero reconoce que puede ser insuficiente. Por eso, en circunstancias específicas, algunos investigadores son excluidos de la participación en una revisión como parte de un equipo de autores. En relación con la revisión de vacunas contra el HPV, Cochrane recibió comentarios luego de la publicación del protocolo. El primer autor había invitado a un equipo de investigadores de vacunación contra el HPV con el propósito de ayudar a obtener datos no publicados. Todos estos expertos habían declarado sus conflictos, pero su inclusión hizo que el equipo inicialmente propuesto por el autor no cumpliera con la política de Cochrane. Por lo tanto, se hicieron cambios que aseguraron que el trabajo de la revisión fuera realizado por un equipo cuyos miembros activamente involucrados en la realización de la revisión cumplieran completamente con los lineamientos de dicha política. Jørgensen y col. también declararon que el principal autor de la revisión lidera la vigilancia post-comercialización de la Agencia de Medicina Europea (EMA) y la vinculó a la financiación de un fabricante. En realidad, el estudio de vigilancia no fue financiado por la EMA ni por ningún fabricante de vacunas. También denunciaron que el Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria
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ensayo de Costa Rica no había sido financiado con fondos públicos, como reportaba la revisión, sino por GSK. Este no fue el caso, como se señaló en la declaración de conflicto de intereses en el informe publicado del estudio en JAMA10 que indicó que fue “… financiado por el NCI (subvención N01-CP-11005), con fondos de apoyo de la Oficina de Institutos Nacionales de Salud para la Salud de la Mujer y del Ministerio de Salud de Costa Rica. La vacuna fue provista por GSK Biologicals, en virtud de un acuerdo de ensayos clínicos con el NCI…”. Contrariamente a la crítica, la cobertura mediática Cochrane fue cautelosa y equilibrada, pero la Unidad Editorial Cochrane reconoce que podría haber mejoras en relación con la transparencia cuando se citan expertos externos. En resumen, el artículo publicado en BMJ-EBM exageró sustancialmente sus críticas. Algunas de ellas constituyen aportes valiosos que se reflejarán en la actualización en curso. Es saludable y necesario el reanálisis independiente de cualquier investigación, tal como ocurrió con los conocidos caso del “Tamiflugate”11 o de la Paroxetina12. Sin embargo, tales aportes se opacan cuando se
les imprime un tono sensacionalista que lo aleja del ámbito científico. Ya existe un formidable y creciente lobby antivacunación. El resultado de esta controversia en un marco inapropiado no sería inocuo, pues una menor cobertura de la vacuna podría provocar que muchas mujeres sufran y mueran innecesariamente por cáncer de cuello uterino. Conclusiones de los comentadores La vacunación contra el HPV constituye una sólida y válida evidencia con respecto a la prevención de lesiones precursoras, aunque no definitiva en cuanto al cáncer cervical. Por otro lado, debemos destacar que es necesario mantener un pensamiento crítico a la hora de valorar nuevos hallazgos científicos, independientemente de lo prestigiosa que pueda ser la fuente de la evidencia. Un juicioso uso de las herramientas de lectura crítica que brinda la Medicina Basada en la Evidencia y un cuidadoso análisis del balance riesgo-beneficio nos permitirán sacar mejores conclusiones y limitar el riesgo de sesgo entre los que solapadamente pueden filtrarse también los conflictos de intereses.
Agustín Ciapponi [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Director de Cochrane Argentina y del Centro Cochrane IECS ] Nahuel Orcaizaguirre [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. nahuel.orcaizaguirre@hospitalitaliano.org.ar ]
Ciapponi A, Orcaizaguirre N. Vacunación contra el virus del papiloma humano (HPV) para prevenir el cáncer de cuello uterino y sus precursores: una evidencia válida a pesar de las críticas. Evid Actual Pract Ambul 2018;21(3):80-82. Comentado de: Arbyn M y col. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD009069. DOI: 10.1002/14651858.CD009069.pub3 Referencias
1. Ferlay y col. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. International journal of cancer, 2015, vol. 136, no 5, p. E359-E386. 2. WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2018 global summary. Available at http://www.who.int/entity/immunization/monitoring_surveillance/data/year_vaccine_introduction.xls?ua=1. Accesed 2018/October/6 3. Pagliusi S y col. Efficacy and other milestones for human papillomavirus vaccine introduction. Vaccine, 2004, vol. 23, no 5, p. 569-578. 4. Jørgensen L y col. The Cochrane HPV vaccine review was incomplete and ignored important evidence of bias. BMJ evidence-based medicine, 2018, p. bmjebm-2018-111012. 5. David Tovey D y col. Cochrane’s Editor in Chief responds to BMJ EBM article criticizing HPV review: Cochrane; 2018 [cited 2018 3/9/2018]. Available from: https://www. cochrane.org/news/cochranes-editor-chief-responds-bmj-ebm-article-criticizing-hpv-review. 6. Jefferson T y col. Adverse events after immunisation with aluminium-containing DTP vaccines: systematic review of the evidence. Lancet Infectious Diseases 2004;4(2):84-90. http://doi.org/10.1016/S1473-3099(04)00927-2 7. Djurisic S y col. Aluminium adjuvants used in vaccines versus placebo or no intervention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017;(9):CD012805. https://doi. org/10.1002/14651858.CD012805 8. Murall C y col. Revising ecological assumptions about Human papillomavirus interactions and type replacement. J Theor Biol. 2014 Jun 7;350:98-109. doi: 10.1016/j. jtbi.2013.12.028. Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24412334 9. Pons-Salort M y col. Exploring individual HPV coinfections is essential to predict HPV-vaccination impact on genotype distribution: a model-based approach. Vaccine. 2013 Feb 6;31(8):1238-45. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.11.098. Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23246257 10. Hildesheim A y col. Effect of human papillomavirus 16/18 L1 viruslike particle vaccine among young women with preexisting infection: a randomized trial. JAMA 2007;298(7):74353. https://doi.org/10.1001/jama.298.7.743 11. Ciapponi A. Del escándalo del Tamiflu a una revolución de la evidencia científica en salud. Evid Act Pract Ambul Abril-Junio 2014; 17(2):42-45. http://www.evidencia.org.ar/ hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=4221&origen=2 12. Ciapponi A. La cara oculta del estudio 329 y la manipulación de la evidencia científica. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(3):71-75. https://www.fundacionmf.org.ar/visor-producto. php?cod_producto=4788
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Revisión Sistemática
Una escala para evaluación del riesgo de caídas en adultos mayores es útil para predecir lesiones Scale for assessing the risk of falls in older adults is useful for predicting injuries Nilsson M y col. J Am Geriatr Soc 2016;64: 2242-50.
Objetivos Investigar el rol de la evaluación del riesgo de lesiones por caídas en adultos mayores mediante la escala de riesgo de caída de Downton (ver tabla 1), para predecir lesiones relacionadas con la caída: traumatismo encefalocraneano (TEC), fractura y muerte.
TEC, así como de morir por cualquier tipo de causa (ver tabla 2). Según un análisis por subgrupos de edad, esta escala de riesgo predeciría en mayor medida los eventos medidos en personas de 70 años comparándolos con los de 90 años (para TEC: HR 1,29 [IC 95% 1,21 a 1,36] vs. 1,08 [1,04 a 1,11], respectivamente; para fractura de cadera: 1,41 [1,30 a 1,53] vs 1,08 [1,05 a 1,11]).
Diseño, lugar y participantes Estudio observacional de cohorte prospectiva realizado en Suecia. Se incluyeron 128.596 adultos mayores (edad media 82,4 +/- 7,8 años) a quienes se les realizó la evaluación del riesgo de caídas usando la escala de Downton. La información sobre TEC, fracturas de cadera y mortalidad por causa de una caída fue recolectada del Registro Sueco de pacientes y del Registro de Causa de Muerte. El rol predictivo del riesgo de lesión usando la escala de Downton se calculó utilizando los modelos de regresión de Poisson con edad, sexo, altura, peso y comorbilidades como covariables, teniendo en cuenta el momento de la ocurrencia de los eventos o el final del estudio.
Tabla 1. Escala de riesgo de caídas de Dowtown*
Resultados Durante un seguimiento medio de 253 días, 15.299 participantes tuvieron una lesión relacionada con una caída, 2.864 presentaron TEC, 2.557 sufrieron una fractura de cadera, y 23.307 murieron. El subgrupo de alto riesgo de caída categorizado mediante la escala de Downton (con un valor mayor o igual a 3) predeciría de forma independiente y ajustado a variables de comorbilidad un mayor riesgo de sufrir lesiones por caída, fractura de cadera o
Variable de medición Caídas previas Medicamentos
Déficits sensoriales
Estado mental Deambulación
Respuesta
Valor
No Si Ninguno Tranquilizantes-sedantes Hipotensores (no diuréticos) Anti parkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentos Ninguno Alteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (ictus) Orientado Confuso Normal Segura con ayuda Insegura con ayuda/sin ayuda Imposible
0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1
*Interpretación del puntaje: valor igual o mayor a 3: alto riesgo; valor de 1 a 2: mediano riesgo; valor de 0 a 1: bajo riesgo.
Tabla 2: Valor predictivo de riesgo de caídas, fractura de cadera, traumatismo de cráneo y mortalidad, según el puntaje de la escala de riesgo Dowtown*
Variable medida Lesión por caída Fractura de cadera Traumatismo de cráneo Mortalidad por todas las causas
Puntaje mayor o igual a 3# HR (IC 95%) 1,43 (1,39 a 1,49) 1,51 (1,38 a 1,66) 1,12 (1,03 a 1,22) 1,39 (1,35 a 1,43)
Puntaje mayor o igual a 7# HR (IC 95%) 1,36 (1,26 a 1,46) 1,51 (1,29 a 1,79) 1,32 (1,13 a 1,55) 1,44 (1,37 a 1,53)
HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de confianza del 95%. *Ajuste utilizando modelo de Cox según las siguientes variables: edad, sexo, peso, talla, anemia, diabetes mellitus tipo 1 y 2, enfermedad de alzheimer, cataratas, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, artrosis de rodilla o cadera, insuficiencia renal crónica. #Tomando como referencia valores de la escala de 1 o 2 puntos.
Conclusión La evaluación del riesgo de caídas en adultos mayores, mediante la escala de Downton puede predecir lesiones relacionadas,
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incluyendo fractura de cadera, traumatismo de cráneo, y mortalidad por todas las causas tanto en hombres como en mujeres. Esto permitiría identificar quienes se beneficiarían de intervenciones para reducción el riesgo de caídas.
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Comentario Las caídas en los adultos mayores son frecuentes. Aproximadamente 1 de cada 3 adultos mayores sufre una caída en el transcurso de un año1. Factores de riesgo tales como la edad, el antecedente de haber sufrido caídas previas, la medicación inapropiada y la polifarmacia, los trastornos en la marcha y las alteraciones cognitivas y del ánimo aumentan este riesgo2. La importancia de la caída, no radica en el evento en sí mismo, sino en sus consecuencias. Según estadísticas foráneas aproximadamente 15% de los adultos mayores que se caen sufren alguna lesión, 10% requiere atención médica y aproximadamente 5% sufre una fractura2. Otras consecuencias menos severas son las relacionadas con el miedo a caer nuevamente. En la práctica habitual no está recomendado en forma homogénea el tamizaje de caídas en adultos mayores, pero algunas sociedades científicas como la Fuerza de Tareas Preventiva de los EE.UU. (USPSTF, por sus iniciales en inglés)3 y la Asociación Norteamericana de Geriatría o (AGS, por sus iniciales en inglés)4 recomiendan indagar al menos una vez al año a los mayores de 65 años si sufieron caídas en el año previo. Ante la respuesta positiva de-
bería realizarse una valoración funcional, a través de la prueba “levántate y anda” o la batería breve de evaluación funcional de Guralnik (también conocida como SPPB). Cuando estas pruebas son patológicas debería realizarse una valoración geriátrica integral (VGI) enfocada en factores de riesgos de caer, escalas de funcionalidad, cognición y ánimo, examen físico para detectar patologías médicas que puedan ocasionarlos, y a partir de allí diseñar un plan de trabajo enfocado en la prevención. Ante un paciente con riesgo de caída se deberá apuntar a modificar aquellos factores de riesgo modificables y orientar el tratamiento a los hallazgos objetivados en la VGI. Al momento actual, las medidas que han demostrado ser eficaces para prevenir las caídas incluyen el ejercicio físico (Grado B) y la modificación del entorno (Grado C)2. La USPSTF3 desaconseja la administración de vitamina D en dosis diaria de 1000 UI de colecalciferol como medida de prevención (Grado D), aunque algunas sociedades científicas la mantienen. Otras posibles intervenciones centradas en la persona no cuentan con recomendaciones a nivel poblacional.
Fabiana Giber [ Medicina Geriátrica. Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. fabiana.giber@hospitalitaliano.org.ar] Giber F. Una escala para evaluación del riesgo de caídas en adultos mayores es útil para predecir lesiones. Evid Actual Pract Ambul 2018;21(3):8384. Comentado de: Nilsson M y col. Fall Risk Assessment Predicts Fall-Related Injury, Hip Fracture, and Head Injury in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2016;64: 2242-50. PMID: 2768975. Referencias
1. Karlsson MK. y col. Prevention of falls in the elderly: a review. Scand J Public Health. 2013 Jul;41(5):442-54. PMID: 23554390. 2. Pfortmueller CA y col. Reducing fall risk in the elderly: risk factors and fall prevention, a systematic review. Minerva Med. 2014 Aug;105(4):275-81. PMID: 24867188 3. US Preventive Services Task Force, Grossman DC, y col. Interventions to Prevent Falls in Community-Dwelling Older Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018 Apr 24;319(16):1696-1704. 4. Giber F. Caídas en Adultos mayores. En: El chequeo después de los 65. Buenos Aires: del Hospital ediciones; 212-227; 2013.
Cortesía de Silvia Spina 84
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Asociación entre migraña y enfermedad cardiovascular Association between migraine and cardiovascular disease Kurth T y col. BMJ 2016; 353:i2610.
Objetivos Evaluar la asociación de la migraña con la enfermedad cardiovascular y la mortalidad cardiovascular en las mujeres. Diseño, lugar y pacientes Estudio prospectivo de cohortes del estudio Nurses’ Health Study II. Se llevó a cabo en EE.UU. entre el año 1989 y 2011. Participa-ron 116.430 enfermeras mujeres de 25 a 42 años, de las cuales 889 fueron excluidas por presentar enfermedad cardiovascular o angina de pecho, quedando así 115.541. Al inicio las participantes completaron un cuestionario que incluía preguntas sobre antecedentes, estilo de vida y factores reproductivos, que fueron actualizando cada 2 años. En el cuestio-nario de 1989, 1993 y 1995 se les preguntó si un médico les había diagnosticado migraña en algún momento de sus vidas. Exposición A través del auto-reporte del diagnóstico de migraña, quedaron conformados dos grupos: uno con migraña y otro sin migraña. Se observó en cada uno de ellos las características de la población en cuanto a la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como hipertensión, tabaquismo, obesidad, uso de anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal, etc. y la incidencia de los resultados principales. Medición de resultados principales El resultado primario fue el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV) mayor: una combinación de todos los eventos de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) y muerte por estas causas. Como resultados secundarios se incluyeron IAM, ACV, angina de pecho, revascularización coronaria y mortalidad cardiovascular. Los datos fueron analizados a través de la evaluación de modificación de efecto que incluyó edad, colesterol elevado, diabetes, hipertensión, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, uso de terapia de reemplazo hormonal, anticonceptivos orales, aspirina, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), entre otros.
Resultados De las 115.541 mujeres que participaron del estudio, 1.731 (15,2%) reportaron diagnóstico de migraña al inicio del estudio. Posteriormente 6.389 reportaron migraña durante el seguimiento y fueron incluidas en el grupo migraña para el análisis. Las mujeres con migraña presentaron mayor riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares (ver Tabla 1). Tabla 1: Probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular en mujeres con migraña. Condiciones asociadas a migraña ECV mayor IAM ACV Angina/Revascularización Mortalidad cardiovascular
HR (IC 95%) 1,50 (1,33 a 1,69) 1,39 (1,18 a 1,64) 1,62 (1,37 a 1,92) 1,73 (1,29 a 2.32) 1,37 (1,02 a 1,83)
P <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 0,04
HR: Hazard Ratio ajustado por edad, colesterol elevado, diabetes, hipertensión arterial, índice de masa corporal, estatus tabáquico, consumo de alcohol, actividad física, uso de terapia hormonal de reemplazo, menopausia, uso previo de anticonceptivos orales, uso de aspirina, paracetamol o anti-inflamatorios no esteroideos, e historia familiar de infarto de miocardio antes de los 60 años de edad. ECV: enfermedad cardiovascular. IAM: infarto aguso de miocardio. ACV: accidente cerebro vascular.
Conclusión Las mujeres que tienen migraña presentan un perfil de factores de riesgo cardiovasculares más desfavorable que aquellas que no tienen migraña. Presentan un 50% más de riesgo de enfermedad cardiovascular mayor, siendo el ACV el que más se asocia. Conflicto de intereses/Fuente de financiamiento: los autores no recibieron financiamiento específico para realizar este estudio.
Comentario La migraña, principalmente aquella con aura, ha sido históricamente asociada con el riesgo de ACV1,2. En este estudio no se discriminó entre migraña con y sin aura. Tampoco hay información acerca de la frecuencia de los síntomas, de la intensidad del dolor o del uso de tratamiento preventivo. Otro comentario a destacar es que tanto los FRCV como el diagnóstico de migraña fueron por auto-reporte y no fueron constatados en forma objetiva a través de registros en historia clínica u otras fuentes. Si bien este trabajo documenta la asociación que existe entre la migraña y la enfermedad cardiovascular, quedan aún pendientes ciertos interrogantes: el tratamiento de esta entidad, ¿disminuiría el riesgo de enfermedad cardiovascular? ¿Qué mensaje le damos a nuestras pacientes con migraña?
Conclusiones del comentador Dado que se trata de un gran estudio prospectivo de cohorte, con una población relativamente cautiva interrogada bienalmente y con un exhaustivo ajuste, consiste en evidencia suficiente para avalar la asociación independiente entre migraña y riesgo cardiovasculares. Si bien no hay evidencia específica de reducción del riesgo cardiovascular con el tratamiento de la migraña, éste mejora la calidad de vida de las personas que la padecen.Se debería recomendar un estilo de vida saludable para mejorar el perfil de riesgo cardiovascular a los pacientes con migraña o sin ella.
Camila Volij [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires camila.volij@hospitalitaliano.org.ar ] Volij C. Asociación entre migraña y enfermedad cardiovascular. Evid Actual Pract Ambul 2018;21(3):85. Comentado de: Kurth T y col. Migraine and risk of cardiovascular disease in women: prospective cohort study. BMJ 2016;353:i2610. PMID: 27247281. Referencias
1. Sacco S y col. Migraine and risk of ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Neurol 2015;22:1001-11 2. Adelborg K y col. Migraine and risk of cardiovascular diseases: Danish population based matched cohort study. BMJ 2018 Jan 31; 360:k96
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La depresión de los padres se asoció a un menor rendimiento escolar en adolescentes Parental depression was associated with decreased child school performance
Shen H y col. JAMA Psychiatry. 2016;73(3):239-246.
Objetivos Evaluar las asociaciones entre depresión materna y paterna con el rendimiento escolar de los niños al final de la educación obligatoria (aproximadamente a los 16 años). Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte a escala nacional realizado en Suecia. Se incluyeron jóvenes nacidos en ese país entre 1984 y 1994 (n = 1.124.162), 93,9% de las personas nacidas en Suecia durante ese período. Los criterios de exclusión fueron los niños adoptados, los que no podían estar vinculados a su madre o padre biológicos, y aquellos que no tenían datos sobre su rendimiento escolar. Se realizó además un análisis de una muestra de jóvenes que habían residido en el condado de Estocolmo durante el estudio para evaluar si una definición más amplia de la depresión parental influía en los resultados. Esta muestra incluyó 214.668 personas (19,1% de la muestra nacional). Evaluación de los datos Los datos sobre el rendimiento escolar y los diagnósticos de depresión se recolectaron del registro nacional escolar y de los
registros de los hospitales, respectivamente. En la submuestra, el diagnóstico de depresión se basó tanto en los datos del registro nacional como en los del registro regional de los centros ambulatorios, de especialistas y de tratamiento del condado de Estocolmo. Para realizar el análisis se tuvieron en cuenta covariables que habitualmente se asocian con el rendimiento escolar como: sexo, año de nacimiento y orden de nacimiento del niño; edad materna y paterna al nacimiento del niño; tabaquismo materno durante el embarazo; nivel de educación de los padres; ingreso familiar ajustado por año y tamaño de la familia; región parental de nacimiento y abuso de alcohol por parte de los padres antes del nacimiento del niño. Resultados Tanto los modelos crudos como los ajustados (aunque, en menor medida) mostraron que el antecedente de depresión de los padres en cualquier momento antes del último año de escolaridad obligatoria de sus hijos estaba asociada a un menor rendimiento escolar de los jóvenes. Los resultados principales se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Asociación entre depresión en los padres y el rendimiento escolar al final de la escolaridad obligatoria en una cohorte de jóvenes nacidos entre 1984 y 1994. Rendimiento escolara (Diferencia de medias, IC 95%) Variables Población (n= 1.124.162) Depresión materna antes 16 años del niño (n= 33.906) Depresión paterna antes de los 16 años niño (n= 23.724) Muestra del condado de Estocolmo (n = 214 668) Depresión materna antes 16 años del niño (n= 16.138) Depresión paterna antes de los 16 años niño (n= 8.837)
Muestra Total
Modelo 1b
Modelo 2c
Modelo 3d
−0,80 (−0,83 a −0,77) −0,73 (−0,77 a −0,69)
−0,81 (−0,84 a −0,78) −0,72 (−0,76 a −0,69)
−0,61 (−0,64 a −0,58) −0,61 (−0,64 a −0,57)
−0,45 (−0,48 a −0,42) −0,40 (−0,43 a −0,37)
−0,67 (−0,72 a −0,62) −0,47 (−0,53 a −0,40)
−0,75 (−0,80 a −0,71) −0,49 (−0,55 a −0,43)
−0,59 (−0,63 a −0,54) −0,44 (−0,50 a −0,38)
−0,44 (−0,48 a −0,39) −0,27 (−0,32 a −0,21)
aEn una escala de 1 (peor) a 10 (mejor). bModelo 1 ajustado según las características del niño (sexo, nacimientos múltiples y Año de nacimiento). cModelo 2 ajustado para el modelo 1 y las características del embarazo (edad materna al nacer, orden de nacimiento y tabaquismo materno en la primera consulta prenatal). dModelo 3 ajustado para el modelo 2 y características familiares (edad paterna, educación de los padres, abuso de alcohol por parte de los padres antes del nacimiento del niño, quintil de ingreso familiar anual ajustado por año y tamaño de la familia, y parental región de nacimiento).
Además, se observó que la edad menor de los progenitores y el tabaquismo materno durante el embarazo tuvieron asociación con un menor rendimiento escolar y que, por el contrario, el mayor ingreso económico familiar, nivel de educación paterna y el origen de los padres de Suecia con un mejor rendimiento en los jóvenes. Luego del análisis de distintas covariables se evidenció que tamaño del efecto de la depresión de los padres durante múltiples períodos de desarrollo del niño se asoció de manera independiente con un menor rendimiento escolar. Además se demostró que, si bien en la muestra nacional, la depresión materna y paterna tuvieron asociaciones similares con el rendimien-
to escolar, en la submuestra, la depresión materna tuvo un efecto adverso negativo mayor que la paterna. Por último, se expuso que la depresión materna tuvo una mayor influencia negativa en el rendimiento escolar de las mujeres que de los varones estudiados. Conclusiones Los resultados sugieren que el diagnóstico de depresión en los padres puede tener un efecto de gran alcance sobre el desarrollo de los hijos. Conflicto de interés de los autores: no referido.
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Comentario La depresión es una importante causa de morbilidad y discapacidad en todo el mundo1 no solo por lo que ocasiona en la persona deprimida sino por sus repercusiones en el contexto, en especial en los niños del núcleo familiar. Si bien varios estudios mostraron 2, 3 que existe una asociación entre la depresión de los padres y los problemas en el desarrollo neurológico, conductual, psíquico y emocional de sus hijos, hasta el momento solo unos pocos estudios han asociado la depresión de los padres con el bajo rendimiento escolar. La importancia en el desempeño escolar radica en que es un poderoso predictor de salud y que, junto con la ocupación y los ingresos, condiciona la posición social de un individuo, otro de los predictores más fuertes de salud y mortalidad futuras. En este estudio de más de 1 millón de jóvenes de una cohorte nacional en Suecia, la depresión materna y la paterna se asociaron independientemente con menor rendimiento académico a los 16 años de edad. El ajuste para una amplia gama de covariables atenuó las asociaciones, lo que sugiere que existen factores de confusión, aunque se mantuvo la evidencia de un efecto de la depresión parental. Si bien se puede pensar que existe una responsabilidad genética, ya que la depresión prenatal también se asoció a un bajo rendimiento escolar, no se puede soslayar el deterioro que se genera en el vínculo entre padres e hijos cuando un progenitor sufre depresión. El hecho de que en la submuestra la depresión materna superara a la paterna en los efectos adversos y que tuvo una mayor influencia en el rendimiento escolar de las mujeres en comparación con los varones, es consistente con los resultados de estudios previos 4, 5, 6 que sugieren que las mujeres pueden ser más sensibles a
los efectos adversos de la depresión materna. Una explicación es que las relaciones de madre-hija y padre-hija son diferentes. Entre las fortalezas del estudio se pueden destacar el largo seguimiento, el gran tamaño de muestra, el ajuste para muchos posibles factores de confusión y la evaluación objetiva de la depresión. Otra ventaja es que los datos provienen de Suecia, y hasta ahora, los estudios de descendientes de padres deprimidos han sido de los Estados Unidos, Holanda, Reino Unido, Alemania y Australia, lo que demuestra la universalidad de los hallazgos, al menos en los países occidentales. La principal limitación del estudio fue el subdiagnóstico de la depresión dado que los registros estaban basados en el uso de un servicio público que pudo subestimar el verdadero grado de depresión en la población; sin embargo, en el análisis de la submuestra, con mejor comprobación, también se demostraron asociaciones similares entre la depresión parental y el rendimiento escolar. Conclusiones de la comentadora Los hallazgos muestran claramente que tanto la depresión materna como paterna que ocurre en cualquier momento de la vida de un niño hasta los 16 años de edad se asocia con un ligero deterioro en el desempeño escolar del niño. Debido a que la depresión de los padres puede ser un factor de riesgo modificable y más susceptible de mejora en comparación con otros (como la situación socioeconómica), vale la pena poner esfuerzo en diagnosticar y tratar en forma efectiva (fármacos y psicoterapia) la depresión de los adultos para ayudar a sus hijos.
Mercedes Mutchinick [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires. mercedes.mutchinick@hospitalitaliano.org.ar ] Mutchinick M. La depresión de los padres se asoció a un menor rendimiento escolar en adolescentes. Evid Actual Pract Ambul 2018;21(3):86-87. Comentado de: Shen H y col. Associations of Parental Depression With Child School Performance at Age 16 Years in Sweden. JAMA Psychiatry. 2016;73(3):239-246. PMID: 26842307. Referencias
1. Murray CJ, y col. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2197-2223. 2. Mackrell SV, y col. Child temperament and parental depression predict cortisol reactivity to stress in middle childhood. J Abnorm Psychol. 2014;123(1):106-116. 3. Luoma I, y col. Longitudinal study of maternal depressive symptoms and child well-being.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40(12):1367-1374. 4. Bouma EM, y col. Stressful life events and depressive problems in early adolescent boys and girls: the influence of parental depression, temperament and family environment.J Affect Disord. 2008;105(1-3):185-193. 5. Cummings EM, y col. Prospective relations between parental depression, negative expressiveness, emotional insecurity, and children’s internalizing symptoms. Child Psychiatry Hum Dev. 2013;44(6):698-708. 6. Goodman SH, y col. Maternal depression and child psychopathology: a meta-analytic review. Clin Child Fam Psychol Rev. 2011;14(1):1-27.
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La soledad y el aislamiento social podrían asociarse con mayor riesgo de enfermedad cardio y cerebrovascular Loneliness and social isolation could be associated to a greater risk of cardiovascular and cerebrovascular disease Valtorta NK, y col. BMJ 2016;102:1009-16.
Objetivos Evaluar la asociación entre la soledad y/o el aislamiento social y la incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV) y/o accidente cerebrovascular (ACV), y si ésta varía según edad, género, estado civil, posición socio-económica, etnia o estado de salud.
Extracción de datos Los datos fueron extraídos de forma estandarizada por un investigador y comprobados por un segundo. De haber datos faltantes en algún estudio, se contactaban con los autores de los estudios primarios.
Fuentes de datos Se realizaron búsquedas en 16 bases de datos electrónicas para la literatura publicada y gris hasta mayo de 2015: MEDLINE, EMBASE, CINAHL Plus, PsycINFO, ASSIA, Web of Science, Cochrane Library, Social Policy and Practice, ETHOS, NDLTD, NHS Evidence, SCIE y el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE). Además se buscaron citas de referencias en SCOPUS y se contactaron expertos en el tema que trabajaban en el centro de Investigación de la campaña para terminar con el aislamiento social en Reino Unido.
Resultados principales Se incluyeron 23 estudios. Los pacientes con soledad y/o aislamiento social presentaron mayor riesgo relativo de ECV y ACV (véase Tabla 1).
Selección de estudios Estudios observacionales longitudinales de países de altos ingresos que evaluaran incidencia de ECV y/o ACV según nivel de soledad y/o aislamiento social. Estos estudios debían definir ECV y ACV con los criterios diagnósticos del CIE-10, soledad como la percepción negativa de los vínculos sociales y aislamiento social como una medida objetiva de ausencia de relaciones, lazos o contacto con otros. Quedaron excluidos los estudios en los que la ECV y/o el ACV no eran los principales diagnósticos de las poblaciones. Dos investigadores independientes seleccionaron los estudios siguiendo un formulario de cribado. Si era necesario, se solicitó información a los autores o se buscó en publicaciones relacionadas.
Tabla 1: Riesgo relativo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular en pacientes con soledad y/o aislamiento social. Condición Enfermedad Cardiovascular Accidente Cerebrovascular
RR (IC 95%) 1,29 (1,04 a 1,59) 1,32 (1,04 a 1,68)
RR: riesgo relativo, IC: intervalo de confianza
Conclusiones La soledad y/o el aislamiento social, se asociaron con un aumento del 29% del riesgo de ECV, y del 32% de ACV. No se pudo evaluar si esta asociación variaba según edad, sexo, posición socio-económica y otras variables, dado los pocos datos aportados por los estudios. Fuente de financiamiento/Conflictos de interés de los autores: los autores de este trabajo reportaron no poseer conflictos de interés.
Comentario La soledad se define como la percepción negativa de los vínculos sociales, y el aislamiento social como una medida objetiva de ausencia de relaciones, lazos o contacto con otras personas. En la actualidad existe evidencia que posiciona a estas dos condiciones como factores de riesgo de enfermedad cardiovascular comparables a otros ya bien conocidos, tales como el tabaquismo, la hipertensión arterial, la obesidad y el sedentarismo1,2. Este trabajo estimó el riesgo de ECV y ACV de aproximadamente el 30% en esta población. Si bien muchos estudios incluidos en este meta-análisis fueron de baja calidad, mostraron moderada heterogeneidad y la mitad presentó un ajuste por confundidores inadecuado, igualmente podría inferirse que hay riesgo asociado dado que los análisis de sensibilidad excluyendo los estudios de mayor riesgo de sesgo mostraban asociaciones más fuertes. Aunque asociación no implica causalidad, abordar la soledad y
el aislamiento social podría tener un papel importante en la prevención de dos de las principales causas de morbimortalidad de los países de altos ingresos, lo cual justificaría estudios experimentales para definirlo. Conclusiones del comentador La soledad y el aislamiento social son hoy en día un tema de preocupación entre la comunidad médica, siendo un problema en sí mismo, más allá de los riesgos en ECV y ACV. La pregunta que nos podríamos plantear sería: si la soledad y el aislamiento social son un problema en sí mismo, ¿Por qué no abordarlo desde la salud pública independientemente de las consecuencias cardio o cerebrovasculares?
Camila Volij [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires camila.volij@hospitalitaliano.org.ar ] Volij C. La soledad y el aislamiento social podrían asociarse con mayor riesgo de enfermedad cardio y cerebrovascular. Evid Actual Pract Ambul 2018;21(3):88. Comentado de: Valtorta NK, y col. Loneliness and social isolation as risk factors for coronary heart disease and stroke: systematic review and meta-analysis of longitudinal observational studies. Heart 2016;102:1009-16. PMID: 27091846. Referencias
1. Pantell M, y col. Social isolation: a predictor of mortality comparable to traditional clinical risk factors. Am J Public Health 2013;103:2056-62. 2. Valtorta. Loneliness, social isolation and social relationships: what are we measuring? A novel framework for classifying and comparing tools. BMJ open 2016 vol: 6 (4) pp: e010799
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Tratamiento del acné en la adolescencia Treatment of acne in adolescents Nicole Crimer*, Roberto Mercau*, David Cólica*
Resumen El acné es la enfermedad dermatológica más común de la adolescencia. Aunque casi todos los casos remiten alrededor de la tercera década de la vida, cuando este problema conlleva una carga emocional para el paciente se requiere indicar tratamiento. En esta actualización, los autores revisan los distintos grados de compromiso de esta patología, el tratamiento y los niveles de evidencia que tiene cada uno de ellos, con el objetivo de facilitar a los médicos de atención primaria el manejo de los pacientes que presentan esta enfermedad. Abstract Acne is the most common dermatological condition in adolescents. Even though almost all cases will resolve around the third decade of life, treatment is indicated when this health problem carries an emotional burden for the patient. In this update, the authors review the grades of involvement of the disease and the available treatments according to levels of evidence, with the aim of helping primary care physicians to manage the patients presenting this illness. Palabras clave: acné vulgar, adolescente, tratamiento farmacológico. Key words: acne vulgaris, adolescent, drug therapy. Crimer N, Mercau Cossio R, Cólica D. Tratamiento del acné en la adolescencia. Evid Actual Pract Ambul. 2018;21(3):89-91.
Introducción El acné es la enfermedad dermatológica más común en adolescentes. Conlleva una elevada carga psicológica acompañada de vergüenza y ansiedad, con un gran impacto en la vida social. Las cicatrices pueden ser desfigurantes y de por vida. Si bien en la mayoría de los casos es una patología benigna y que tiende a autolimitarse, el tratamiento se orienta a disminuir la carga psicosocial y a mejorar la autoestima. La prevalencia entre adolescentes es del 35 al 90%, a predominio del sexo masculino. Tiende a resolver en la tercera década, pero puede persistir inclusive en la adultez. El mecanismo subyacente en su patogénesis es la inflamación del folículo sebáceo, en la que se involucran varios factores: la hiperqueratinización folicular, el aumento de la producción del sebo, y la colonización por el Propinobacterium acnes. Las glándulas sebáceas se hiperplasian con la estimulación de la producción del sebo mediada por el metabolito activo de la testosterona (la dehidroepiandrosterona o DHEA) durante la adrenarca. Este problema de salud suele remitir en la mayoría de los casos alrededor de la tercer década de la vida, asociado con el descenso hormonal. El micromedo es el precursor de las lesiones clínicas del acné vulgar, que incluyen: comedones abiertos, comedones cerrados, pápulas, pústulas, nódulos, quistes, abscesos y cicatrices. Los diagnósticos diferenciales se enumeran en el cuadro 1. Cuadro 1. Diagnósticos diferenciales del acné vulgar - Foliculitis bacteriana: erupción de inicio brusca, se extiende en zonas de rascado o afeitado. - Acné por drogas: investigar el uso de andrógenos, hormona adrenocorticotropa, bromuros, corticosteroides, anticonceptivos orales, yoduros, isoniazida, litio y fenitoína. - Miliaria: sarpullido por exposición al calor o esfuerzo físico. - Dermatitis seborreica: escamas grasientas y máculas amarillas. - Rosácea: eritema y telangiectasias. Sin comedones. Mitos y verdades 1- “Los jabones astringentes están indicados para curar el acné”. Los jabones, detergentes y astringentes remueven el sebo de la piel, pero no alteran la producción del mismo, y no resuelven el origen del problema. Por el contrario, el trauma mecánico generado por el roce promueve la liberación de mediadores inflamatorios, que de manera directa aumentan el acné. Por este motivo,
es recomendable que a las personas con acné se les indique secar la piel con unos finos toques de toalla. 2- “A un paciente con acné hay que indicarle que evite comer chocolates”. No hay evidencia que una dieta baja en grasas prevenga o disminuya el acné. La prohibición del chocolate u otros alimentos como por ej. la mayonesa, no tiene sustento científico. Sin embargo, un meta-análisis de estudios observacionales mostró que la ingesta de lácteos (leche, queso, yogur) podría exacerbar el acné. 3- “Hijo de padres con acné tiene más probabilidades de tener acné”. Los pacientes con familiares directos con acné, tienen riesgo aumentado de presentar la patología. 4- “No te estreses que te vas a brotar”. No se pudo demostrar la asociación entre el acné y el estrés. Tratamiento Es importante considerar que, en la mayoría de los casos, el tratamiento del acné se indica sólo si afecta al paciente, ya que como fue mencionado, esta patología es benigna y resuelve sola alrededor de la tercer década de vida. El grado de acné más severo, también denominado acné conglobata, es una de las excepciones; en este caso se debe indicar el tratamiento para prevenir la cicatrices. De acuerdo a la severidad de las lesiones, existen diferentes opciones de tratamiento farmacológico (ver tabla 1 y figuras 1 a 4). A continuación se describen en más detalle algunos aspectos prácticos a tener en cuenta en las distintas opciones terapeúticas y los niveles de evidencia que los avalan (ver cuadro 2). Cuadro 2.. Niveles de evidencia Nivel A: Pruebas consistentes y de buena calidad orientadas al paciente. Nivel B: Evidencia orientada al paciente inconsistente o limitada. Nivel C: Consenso u opinión de expertos, evidencia orientada a la enfermedad, práctica usual o series de casos. Queratolíticos tópicos: retinoides Constituyen ejemplos de este grupo el adapalene, el tazaroteno, la tretinoína. Su uso en tratamiento del acné inflamatorio y no inflamatorio cuenta con nivel de evidencia A. Su uso como terapéutica de mantenimiento, luego del tratamien-
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to con antibióticos orales está avalado por nivel de evidencia C. Se recomienda aplicar una fina capa luego de asear y secar la zona afectada. La tretinoína se presenta en concentraciones al 0,025%, 0,05%, 0,1% y 0,2%, en crema o gel por 10, 20 y 30 ml. El adapalene se presenta al 0,1% en forma de crema o gel. Se indican 1 o 2 aplicaciones diarias. Puede ser adecuado empezar con las cremas de menor concentración para mejorar la tolerancia. Al principio puede aparecer exfoliación cutánea transitoria, en cuyo caso el tratamiento puede suspenderse temporalmente o disminuir la frecuencia de aplicación hasta que desaparezca. El efecto beneficioso puede tardar en aparecer entre 6 y 8 semanas. A su vez, se pueden utilizar para el tratamiento de mantenimiento, luego de haber alcanzado el objetivo terapéutico con los medicamentos que se prescriben por vía sistémica. El adapalene es el mejor tolerado aunque hay evidencia que sugiere que el tazaroteno es más efectivo. Los eventos adversos más frecuentes incluyen: prurito, sequedad y eritema. Antibióticos tópicos: peróxido de benzoilo, eritromicina, clindamicina Su uso combinado para reducir el riesgo de resistencia bacteriana cuenta con nivel de evidencia C. El uso de antibióticos tópicos en conjunto con retinoides tópicos tiene un nivel de evidencia A. El peróxido de benzoilo se encuentra en concentraciones al 2,5% o al 5%. La clindamicina, al 1% o al 2%, y la eritromicina, al 1,5% y al 2%. La forma de uso es similar a los queratolíticos tópicos. Existen formulaciones que suman ambas presentaciones, como p.ej. peróxido de benzoilo con eritromicina, con clindamicina o retinoides tópicos. Las combinaciones son más efectivas que el uso de cada agente en forma aislada. Tratamiento antibiótico sistémico Su uso en tratamiento de acné moderado y severo cuenta con nivel de evidencia A. Se aconsejada una duración del tratamiento entre 6 y 12 semanas. Se pueden emplear tetraciclinas (tetraciclina, 250 mg cada 12 horas; minociclina, 50 mg cada 12 horas; o doxiciclina, 100 mg por día) o macrólidos (eritromicina 500 mg cada 12 horas). La eritromicina tiene la ventaja de poder utilizarse durante el embarazo y la lactancia. La azitromicina es un macrólido alternativo que tiene la ventaja de poder emplearse en dosis de 500mg
diarios durante tres días consecutivos, repitiendo a los 10 días. Las tetracicilinas tienen la desventaja de constituir drogas que se metabolizan por vía hepática e interactúan con muchísimos fármacos. Tienen por lo general, mala tolerancia gastrointestinal. Dado que suele aparecer resistencia antimicrobiana, se recomienda su utilización en simultáneo con el peróxido de benzoílo. La tetraciclina es el fármaco de este grupo que genera menor resistencia. Entre los eventos adversos se encuentran el pseudotumor cerebral y la pigmentación azul pizarra. Los eventos adversos más frecuentes de los macrólidos son las molestias gastrointestinales. Anticonceptivos hormonales Si bien se entiende que cualquier anticonceptivo hormonal reduce la producción de sebo y disminuye la transformación periférica de los andrógenos, ciertos anticonceptivos hormonales fueron aprobados por la FDA específcamente para su uso en acné: el acetato de noretisterona 1 mg + etinilestradiol 0,02 mg (no disponible en estas dosis en Argentina), norgestimato 0,180 mg + etinilestradiol 0,035 mg, y drospirenona 3 mg + etinilestradiol 0,02 mg. Independientemente de su acción sobre el acné (nivel de evidencia A), dado que muchos medicamentos que se usan en el tratamiento de este problema tienen riesgos teratogénicos, es de buena práctica indagar sobre el uso de métodos anticonceptivos e indicar anticonceptivos hormonales de ser necesario. Isotretinoína oral Se emplea en dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día durante 6 a 8 meses, hasta llegar a una dosis acumulada de 120 a 150 mg/kg de peso. Este fármaco tiene como eventos adversos: sequedad de mucosas, hipertrigliceridemia, teratogenicidad y hepatotoxicidad, por lo que es necesario realizar un laboratorio basal de la función hepática y del perfil lipídico, y controles cada 3 meses. En el cuadro 3 se señalan los cuidados generales. Cuadro 3. Recomendaciones generales para el tratamiento del acné. - Mantener la cara limpia, lavar con jabón normal, secar con suaves golpes de toalla y evitar frotar la piel. - Evitar cosméticos, perfumes y maquillajes. - Durante el tratamiento médico, hacer énfasis en la protección del sol y en las mujeres en el uso de anticonceptivos, ya que la mayoría de los productos son queratolíticos y teratogénicos. Fuente: Ebell M A y col. Am Fam Physician 2004; 69.549-57
Tabla 1. Tratamiento del acné según la severidad de la afección. Tipo de acné
Lesiones predominantes
Grado I - Acné comedoniano Moderado
comedones - algunas pápulas comedones - pápulas - pústulas
Grave
comedones - pápulas - pústulas - quistes - nódulos
Grado II - Acné papulopustuloso
Grado III - Acné conglobata
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abscesos - cicatrices atróficas y queloideas
Tratamiento más adecuado Queratolíticos tópicos Queratolíticos tópicos Antibióticos tópicos durante 3 meses (antibioticoterapia oral si no hay mejoría) Anticonceptivos orales en mujeres Queratolíticos tópicos Antibióticos por vía oral durante 3 a 6 meses Anticonceptivos orales en mujeres Si no hay mejoría: isotretinoína oral Anticonceptivos orales en mujeres - Isotretinoína oral
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Figura 1. Acné grado I.
Figura 3. Acné grado II severo.
Figura 2. Acné grado II moderado.
Figura 4. Acné grado III.
Agradecimientos A las Dras. Belén Fette y Noelia Capellato, del Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, por la imágenes de pacientes con lesiones de distintos grados de severidad. Bibliografía
- Servicio de medicina familiar y comunitaria del hospital italiano. Acné Vulgar. In: Carrete, P, Barani, M (eds.) Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Médica Panamericana; 2016. p. 1962-1968 - Titud, S, y col. Diagnosis and treatment of acne. Am Fam Physician. 2012;86(8):734-740 - Simonart, T. Newer Approaches to the Treatment of Acne Vulgaris. Am J Clin Dermatol. 2012;13(6): 357-364. - Purriños Orgeira, L. Guia clinica de acné. Fisterra. [Online]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/acne/ [Consultado el 22 de Marzo de 2018]
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Evidencia orientada al paciente: Tratamiento con pregabalina en pacientes con fibromialgia Treatment with pregabalin in patients with fibromyalgia María Florencia Herrera Bornes‡
Resumen A partir de una viñeta clínica, la autora describe los resultados de dos revisiones sistemáticas que evaluaron la eficacia y la seguridad de la pregabalina para el alivio del dolor en pacientes con fibromialgia. Abstract Based on a clinical vignette, the author describes the results of two systematic reviews that evaluated the efficacy and safety of pregabalin for pain relief in patients with fibromyalgia. Palabras clave: pregabalina, dolor, fibromialgia. Key words: pregabalin, pain, fibromyalgia. Herrera Bornes MF. Tratamiento con pregabalina en pacientes con fibromialgia. Evid Actual Pract Ambul. 2018;21(3):92-93.
Escenario clínico Se presenta en el consultorio una mujer de 44 años de edad que consulta por dolores generalizados a predominio de hombros, miembros superiores y miembros inferiores. En su historia clínica figura el diagnóstico previo de fibromialgia realizado tres años antes de dicha consulta, momento en que el reumatólogo le había indicado 25 mg diarios de pregabalina que ella discontinuó cuando se sintió mejor. La paciente pregunta si puede volver a tomar Pregabalina y médico le indica 25 mg diarios de pregabalina. Preguntas que generó el caso ¿Qué eficacia tiene la pregabalina en paciente con fibromialgia para disminuir el dolor? ¿Cuál sería la dosis efectiva para este objetivo? Estrategias de búsqueda Se realizó una búsqueda en MEDLINE, donde se utilizaron los siguientes MESH “Fibromyalgia” y “Pregabalin” . Se personalizo la búsqueda según el tipo investigación con mayor calidad de evidencia por lo que se limitó la búsqueda a ensayos clínicos, metanálisis, ensayos aleatorizados y revisiones sistemáticas publicados durante los últimos cinco años. Además se realizó una búsqueda en la Biblioteca Cochrane con las mismas palabras clave. Algunos datos sobre la fibromialgia y su tratamiento con pregabalina La fibromialgia es una causa común de dolor musculo-esquelético crónico generalizado, a menudo acompañado de fatiga, trastornos cognitivos, síntomas psiquiátricos y múltiples síntomas somáticos. La etiología del síndrome es desconocida y la fisiopatología, incierta1,2. La fibromialgia es la causa más común de dolor musculo-esquelético generalizado en mujeres de 20 a 55 años. Tiene una prevalencia aproximada de 2 a 3%, aumentando con la edad3. Su tratamiento está dirigido a reducir los principales síntomas de este trastorno, incluidos el dolor crónico generalizado, la fatiga, el insomnio y la disfunción cognitiva44. Los medicamentos que han sido más consistentemente efectivos en el tratamiento de la fibromialgia son ciertos antidepresivos y anticonvulsivos seleccionados4 como la gabapentina y la pregabalina. Sin embargo, todavía no están claros los mecanismos de acción de estos fármacos respecto del alivio de los síntomas de la fibromialgia. ‡
Resultados de la búsqueda La búsqueda arrojó 50 estudios. Los más relevantes fueron los siguientes: Derry S y col. Pregabalin for pain in fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No.: CD011790. DOI: 10.1002/14651858.CD011790.pub25 Esta revisión incluyó ocho estudios, de los cuales, cinco (3283 participantes) tenían un diseño clásico en el que los participantes fueron asignados al azar al inicio del estudio a pregabalina (150, 300, 450 o 600 mg diarios) o a placebo, con una evaluación a las 8 y a las 13 semanas de tratamiento estable. Ningún estudio incluyó comparadores activos y los estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo. Una de cada 10 personas con dolor de fibromialgia moderada o grave informaron una disminución del dolor de 30 a 50 % (magnitud que ellas consideraron útíl) luego de 12 a 26 semanas de tratamiento con 300 a 600 mg diarios de pregabalina. Los efectos secundarios ocurrieron en 80 a 90 % de las personas, a menudo mientras se ajustaba al medicamento, predominando los mareos (1 de cada 4 participantes), la somnolencia (1 cada 7), aumento de peso (1 cada 18) y edema periférico (1 cada 19) (evidencia de alta calidad). Los efectos secundarios graves no fueron más comunes, afectando 1 o 2 de cada 100 participantes. Aproximadamente 1 de cada 10 participantes que tomaron pregabalina se retiró del estudio debido a los efectos secundarios, y 1 de cada 17 se retiró del grupo placebo porque el medicamento no estaba funcionando. Lee Y y col. Comparative efficacy and tolerability of duloxetine, pregabalin, and milnacipran for the treatment of fibromyalgia: a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatol Int. 2016 May;36(5):663-72. doi: 10.1007/s00296-0163468-5. Epub 2016 Mar 216 Este metanálisis en red incluyó nueve ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) con un total de 5140 pacientes, lo que permitió comparar con placebo y entre si la eficacia y la seguridad de duloxetina 60 mg, pregabalina 300 mg, pregabalina 150 mg, milnacipran 200 mg y milnacipran 100 mg, en pacientes con fibromialgia. El uso de 60 mg de duloxetina 60 mg fue el tratamiento más efectivo. La proporción de pacientes con más de 30% de mejora con respecto al valor basal en el dolor fue significativamente más alto en quienes recibieron duloxetina 60 mg (OR 2,33; ICr 95 % 1,50 a 3,67), pregabalina 300 mg (1,68; 1,25 a 2,28), milnacipran 100 mg (1,62; 1,16 a 2,25) y milnacipran 200 mg (1,61; 1,15 a 2,24), que en quienes recibieron placebo. No hubo diferencias significativas en la tolerabilidad de los diferentes fármacos.
Servicio de medicina familiar y comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. florencia.herrera@hospitalitaliano.org.ar
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Conclusiones La fibromialgia es una condición heterogénea polisintomática en la que los fármacos han demostrado efectividad en un grupo reducido de pacientes7, no escapando la pregabalina a esta regla. Las dosis utilizadas en los estudios que hemos descripto fueron extremadamente más altas que las que refería estar usando la paciente de nuestro caso, por lo que podríamos pensar que su
respuesta se ha enmarcado en lo que se conoce como efecto placebo. Sin embargo, esta paciente podría pertenecer al subgrupo de 30% de las personas que pueden beneficiarse con esta droga, por lo que de no responder como las veces anteriores, podría ofrecérsele un aumento de la dosis, informándole sus probabilidades de respuesta y de desarrollo de efectos adversos. Recibido el 04/02/18 y aceptado el 26/09/18
Referencias
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