Revista Evidencia Volumen 19 Nº4 by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

Volumen 19 Nº 4 - Octubre / Diciembre 2016

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ I NDI CE ]....................................

La atención de la salud en Argentina. Prevención Dieta y actividad física en el tratamiento de diabéticos tipo 2 de alto riesgo. Terapéutica Entrenamiento del equilibrio para prevenir caídas. Incentivos económicos para dejar de fumar. Apendicectomía vs antibioticoterapia para el tratamiento de las apendicitis agudas. Nuevos anticoagulantes para prevenir eventos cardioembólicos. Intervención basada en SMS para modificar factores de riesgo cardiovascular. Metilfenidato para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Presencia de un médico experimentado en el “Triage”. Minipolipíldora para la prevención primaria de eventos cardiovasculares. Pronóstico Nivel de control de la presión arterial y mortalidad en octogenarios. Asociación de lesiones cerebrales asintomáticas con accidente cerebrovascular. Cirugía bariátrica en pacientes con obesidad mórbida. Quimioterapia en pacientes con cáncer terminal. Síndrome de fatiga crónica. Etiología/Daño Vacuna contra el HPV para las enfermedades de transmisión sexual en adolescentes. Ácidos grasos y alimentación saludable. Actualización Pubertad precoz y temprana: evaluación y tratamiento. EOP Rastreo de cáncer de cuello uterino con prueba de VPH. Esteroides para las reagudización de la EPOC en pacientes con diabetes.

Fundación MF Palestina 1047 (C1182ADK) - Buenos Aires, Argentina

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria Buenos Aires, Argentina, Volumen 19, Número 4, Octubre / Diciembre 2016. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón Comité Editorial Iara Alonso, Yanina Avendaño, Carolina Carrara, Juan Victor Ariel Franco, Karin Kopitowski, Gastón Perman y Valeria Vietto. Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Residencia de Farmacia Hospitalaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

Comentario Editorial La atención de la salud en Argentina: Al gran pueblo argentino… ¿Salud? - Tercera entrega: Formación médica en Argentina – Flojos de papeles. Carlos Garcia.........................................................................................................................................101-104 Prevención La combinación de dieta y programas de promoción de la actividad física intensivos son más efectivos que los cuidados habituales para prevenir la diabetes tipo 2 en personas de alto riesgo. Pilar Valanzasca............................................................................................................................................105 Terapéutica Un programa de entrenamiento del equilibrio sería efectivo para prevenir las lesiones por caídas en mujeres de 75 a 85 años. Eugenia Quintar............................................................................................................................................106 Los incentivos económicos se asocian a cesación tabáquica a corto plazo en adultos jóvenes, pero no todas sus modalidades son igualmente aceptadas. Alejandro Videla.....................................................................................................................................107-108 La apendicectomia continua siendo el tratamiento de elección para la apendicitis aguda. Guillermo Arbues y Virginia Cano Busnelli...................................................................................................109 Los nuevos anticoagulantes orales presentan mejor relación riesgo – beneficio que la warfarina para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con fibrilación auricular. Sebastian Maldonado....................................................................................................................................110 Una intervención basada en mensajes de texto fue útil para modificar factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria. Maria Emilia Esposito....................................................................................................................................111 El metilfenidato podría ser un tratamiento eficaz comparado con placebo para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes. Pablo Lopez..................................................................................................................................................112 La presencia de un médico experimentado en el “Triage” puede mejorar la performance de un departamento de emergencias. Ricardo Ignacio Ricci....................................................................................................................................113 HOPE-3: ¿Minipolipíldora para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas de riesgo intermedio? Camila Volij...................................................................................................................................................114 Pronóstico

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Aumento de mortalidad en pacientes octogenarios institucionalizados con baja presión arterial sistólica y que reciben múltiples fármacos antihipertensivos. Jose Alfie.......................................................................................................................................................115 Las lesiones cerebrales asintomáticas se asocian a un aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular y de la mortalidad global. Marina Romano.............................................................................................................................................116 La cirugía bariátrica se asocia con una mayor sobrevida a largo plazo en pacientes con obesidad mórbida. Fernando Wright...........................................................................................................................................117 La quimioterapia paliativa no mejoraría la calidad de vida de pacientes con cáncer en fase terminal. Javier Oscar Vilosio......................................................................................................................................118 Mortalidad en personas con síndrome de fatiga crónica. Paula Carrete................................................................................................................................................119 Etiología/Daño La aplicación de la vacuna contra el virus del papiloma humano no aumentaría la incidencia de enfermedades de trasmisión sexual en mujeres adolescentes. Maria Emilia Esposito....................................................................................................................................120 El reemplazo de los ácidos grasos saturados por ácidos grasos mono y poliinsaturados aporta beneficios en la salud. Gisselle Balaciano.........................................................................................................................................121 Actualización

Dirección Administrativa Fundación MF, Palestina 1047 (C1182ADK) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4852-2135. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Pubertad precoz y temprana: evaluación y tratamiento. Francisco Peper.....................................................................................................................................122-123 EOP Eficacia de la prueba de detección del virus del papiloma humano (VPH) para el rastreo de cáncer de cuello uterino. Gisela Bustamante Martinetto, Nadia Yanina Cajal, María Belén Elías, María Luz Elwart, Sofía García Pinto, María Alejandra Herrera, Rocío Daniela Lopez Frías.............................................................................124-125 Tratamiento con esteroides de las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en personas con diabetes. Juliana Camoirano.................................................................................................................................126-127

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org.ar - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: lorecampisidg@fibertel.com.ar

Octubre / Diciembre 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

100

La atención de la salud en Argentina: Al gran pueblo argentino… ¿Salud? Tercera entrega: Formación médica en Argentina – Flojos de papeles Health care in Argentina: To the great Argentine people ... Health? -Third issue: Medical training in Argentina Carlos García*

Resumen En una serie de entregas relacionadas, el autor describe mediante la utilización de viñetas utilizadas a modo de ejem’plo, los diferentes factores que hacen de la administración de salud argentina una “tragedia”. En esta entrega se describe la deficiencia de la formación médica y la falta de exámenes periódicos de certificación y recertificación como factores determinantes de un nivel de formación deficiente en la Argentina.

Abstract In a series of related articles, the author describes, through vignettes utilized as examples, the different factors that turns the Argentinian health administration into a “tragedy”. This issue is oriented toward description of the deficiency in medical training and the lack of certification tests as determinant factors of a very poor medical formation in Argentina. García C. La atención de la salud en Argentina: Al gran pueblo argentino… ¿Salud? – Tercera entrega: Formación médica en Argentina – Flojos de papeles. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):101-104.

La formación de un buen médico requiere un largo proceso de aprendizaje de grado en la escuela de medicina o facultad, un intenso proceso de aprendizaje de posgrado en la residencia médica y un proceso de educación médica continua que durará toda la vida y dependerá de la intensidad de la práctica, el intercambio de conocimientos con otros colegas y la realización de cursos y programas de actualización, en Argentina muy librados a la voluntad de los profesionales. En algunos países, además, la educación continua requiere certificación y recertificación. Estas instancias son periódicas y poco menos que obligatorias y están brindadas por entidades que actualizan permanentemente las bases teóricas, elaboran, toman y califican los exámenes y entregan la certificación. En Estados Unidos, por ejemplo, Cardiología es una de la 20 subespecialidades de Medicina Interna. Para ser cardiólogo se requiere completar la escuela de medicina, completar los tres años de la residencia de medicina interna y completar luego una formación (fellowship) de tres años en cardiología. Esto, le permite a un médico atender pacientes en el área de cardiología sin supervisión de otro especialista. A su vez, Medicina Interna y Cardiología deben dar sus propios exámenes periódicos de certificación: el Board de Medicina Interna y el Board de Cardiología1. Esta certificación significa que los profesionales han demostrado, ante sus pares y ante el público que tienen el juicio clínico, las habilidades y actitudes para proveer servicios de excelencia. Las organizaciones que se encargan de estas certificaciones no son sociedades médicas sino organismos independientes de evaluación y certificación y su compromiso y responsabilidad es tanto para con los profesionales como para con la sociedad en general. Dicho en otras palabras, ser un médico certificado significa que se han aprobado todas las instancias que garantizan una buena formación profesional. La residencia médica, el proceso de especialización, es probablemente, el método de aprendizaje de posgrado más eficaz y reconocido en el mundo. En Argentina, la base de grado (la facultad) es fundamentalmente teórica. Se egresa de las distintas facultades de medicina con experiencia y habilidades prácticas muy limitadas. En los seis o siete años de formación, los estudiantes de medicina se sientan frente a los libros y adquieren, en el mejor de los casos, un sinnúmero de conocimientos teóricos de miles de temas, muchos de los cuales jamás utilizarán en la práctica médica y quedarán sepultados en sus mentes como conocimiento inerte. *

Primero se estudia la constitución del ser humano normal. La embriología nos enseña la formación de un ser humano desde la concepción, hasta el alumbramiento, la anatomía nos enseña la estructura del ser humano normal; la histología, las células que forman esas estructuras anatómicas; la fisiología estudia el funcionamiento normal del ser humano. Nos enseña cómo circula la sangre, cómo late el corazón, cómo los riñones se encargan de depurar tóxicos, regular la presión, el volumen sanguíneo y los electrolitos; los pulmones llevar oxígeno a la sangre, los glóbulos rojos transportarlo y depositarlo, los glóbulos blancos defendernos de agentes extraños; el sistema endócrino se encarga del metabolismo, las funciones sexuales, el metabolismo del calcio, etcétera. En el segundo ciclo se empiezan a estudiar las enfermedades, los medicamentos y los tratamientos médicos y quirúrgicos; también cada especialidad aborda las patologías y los métodos de diagnóstico y tratamiento de diferentes órganos y sistemas. En este segundo ciclo, el ciclo clínico, existe contacto con pacientes pero es básicamente efímero y sin el apremio de la responsabilidad. Los alumnos, simplemente se limitan a mirar lo que los otros hacen, muy lejos de la responsabilidad, la obligación y el compromiso de la asistencia directa. Los cuatro o cinco años de residencia son el dulce calvario, el aprender haciendo, con mucha responsabilidad, con agotamiento, con adrenalina, estómago vacío y boca seca. En esos años todos esos músculos que estudiamos, sus células, su funcionamiento, sus enfermedades y sus tratamientos se nos juntan arrebatadamente en una dramática realidad. No pocas veces, la vida de nuestro sujeto de estudio, el ser humano, depende de nosotros2. La formación de grado En la Argentina, a fines de los años ochenta existían siete facultades nacionales de medicina y dos facultades privadas. Actualmente suman 30. La calidad de la formación no tiene indicadores y una presunta mayor accesibilidad de clases sociales menos pudientes a la educación universitaria se pone claramente en dudas al ver que los egresados de esas escuelas siguen siendo en su mayoría hijos de las clases más pudientes que pueden estudiar sin trabajar3. La oferta de recursos educativos, fundamentalmente para las clases más acomodadas está garantizada, mas no la calidad de la misma. En 1992 había 60.128 alumnos y hubo 3.575 egresados. En el año 2009 había en medicina un total de 69.617 alumnos y egresaron 5.793 médicos. Dicho en otras palabras, aumentó exponencialmente el número de facultades (21 facultades más) y solo un 38% el número de los egresados.

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires carlos.garcia@hospitalitaliano.org.ar

101

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4

Hernán Escudero tiene 32 años, estudió medicina en la Universidad Nacional de La Plata de donde egresó con título de médico el 27 de marzo de 2014. Está casado con Silvia Solís Mendoza, recientemente recibida de enfermera en una escuela privada. Tienen tres hijos. Hasta ahora los ingresos de la familia dependían del trabajo de Silvia en un sanatorio privado de una localidad cercana a La Plata y de trabajos varios e informales que hacía Hernán para costearse los estudios y cubrir las necesidades de la familia. A Hernán se le plantea un dilema: hacer una residencia médica, entre el trabajo diario y las agotadoras guardias, le demandará unas 80 horas semanales mientras que emplearse en un sistema privado de emergencias y consultas domiciliarias haciendo guardias de 12 horas a razón de diez por mes le permitirá duplicar los ingresos que obtendría durante los cuatro años de residencia y le permitirá aparte, asistir como concurrente informal a diferentes servicios médicos de clínicas y hospitales del área metropolitana. Los Escudero Solís, casi no tienen dudas. La residencia es un camino demasiado exigente y muy poco remunerativo. Hernán se emplea en Cruz Azul – Medicina Domiciliaria.

María Laura Casalz tiene 25 años y acaba de recibir el título de médica cirujana de la Universidad Nacional de Córdoba. Santiago, su novio también acaba de recibirse de médico y planea hacer la residencia en cirugía general en un hospital de comunidad de Buenos Aires. María Laura quiere ejercer como médica pero también quiere tener niños y dedicarles gran parte de su tiempo. Las residencias y las guardias son incompatibles con una “vida normal”, dice María Laura. Su padre un conocido especialista de Córdoba le consigue una concurrencia en dermatología, en el mismo hospital en el que Santiago hará la residencia. Formándose en dermatología, si bien no cobrará sueldo al principio, no tendrá que hacer guardias y podrá trabajar ocho horas diarias. Tanto los padres de María Laura como los de Santiago, contribuirán económicamente en los primeros años de formación de sus hijos.

En la Argentina solo un 50 por ciento de los médicos hace la residencia4. Muchas residencias son agotadoras al límite de lo inhumano. La creciente demanda y mejor remuneración de la atención episódica, sea en guardias fijas, en guardias domiciliarias o en consultorios de demanda espontánea a los que concurren diariamente miles y miles de individuos de clase media y alta por cuadros que van desde resfríos comunes, confecciones de recetas, pedidos de exámenes de laboratorio vencidos o síntomas triviales e inespecíficos de pacientes que no tienen un médico de cabecera o que aun teniéndolo no disponen de la suficiente accesibilidad, va traccionando en forma continua y permanente a los jóvenes médicos hacia una formación informal, mejor remunerada y mucho menos exigente. También, mucho más precaria y de peor calidad, la medicina episódica, el contacto único, un escenario donde los pacientes se quejan de los médicos y los servicios y los médicos de la petulancia y frivolidad de estos pacientes golondrinas. Los médicos en la Argentina de gran parte del siglo XX hicieron su formación en los hospitales públicos. De ellos salieron camadas y camadas de profesionales con una buena formación médica, o al menos, al estilo de sus maestros, sin mayores parámetros objetivos como para discernir qué es una "buena" Octubre / Diciembre 2016

formación médica. Cirujanos, clínicos, neurólogos, cirujanos cardiovasculares, gastroenterólogos, ginecólogos, pediatras, cardiólogos y muchos otros especialistas más hicieron escuela y fijaron rumbos en la medicina Argentina que atrajo a sus claustros a jóvenes de toda Latinoamérica, fundamentalmente de Bolivia, Perú y Paraguay. Pero esa excelencia académica obtenida en el seno de la salud pública generó un engendro difícil de resolver: la medicina privada, la medicina de mercado, una atención sanitaria que provee recursos en exceso a quienes tienen medios y acceso, y deja desprotegidos a grandes sectores poblacionales de menos recursos. Así, los médicos se formaban, hacían “su mano” y su prestigio, por la mañana en el hospital público donde los casos simples y complejos desbordaban. Pacientes que viven los cuidados médicos recibidos más como un favor que como un derecho y obligación del Estado y la sociedad, que deberían asegurar que todos los individuos tengan oportunidad de acceso al mismo nivel y calidad de cuidados. Progresivamente empezó el “descreme”, la selección de casos más atractivos y rentables. Generaron a pocas cuadras, cuando no enfrente de los hospitales escuela, los centros privados de atención, diagnóstico y tratamiento donde con más tiempo, bonitos cuadros renacentistas en las paredes plagadas de cuadritos de congresos internacionales y enfermeras de guardapolvos inmaculados, podían atender a la gente pudiente “como era debido”. El hospital público financiado con recursos que salen de los bolsillos de toda la población forma y da prestigio a quienes cruzan la calle a sus consultorios privados donde atenderán a los que pagan.

La asistencia domiciliaria – La imaginación llevada a la práctica A Flavia Casabé le parece estar transitando las diez plagas de Egipto. La empleada doméstica (muchas veces llamada “la muchacha” o “la chica que me ayuda”) no vino a su trabajo porque llueve torrencialmente y un paro de choferes de transporte público reclamando por mayor seguridad ante la muerte de un chofer, convirtieron la ciudad en un infierno. Primero fue Sol, su nena de cinco años, la que trajo el resfrío del pre escolar, luego Pedro (3), Miguel (1) y ahora ella. “Esta casa es un hospital dice Flavia” mientras lee el 0800 de un imán adherido a la heladera por el que pedirá médico a domicilio. A las cuatro horas (una vergüenza para Flavia) llega Hernán Escudero que ve a Flavia y de paso a los niños. Flavia se queja de sus mocos verdes y dolor en la cara, cabal conocedora de que si uno no dice que el moco se puso verde o que le empezó a doler la frente y la cara, o que se vio en la garganta unas plaquitas blancas, los médicos no le darán antibióticos. Al rato, la mamá de Flavia que dejó su taller de pintura para ayudarla, baja a la farmacia a comprar descongestivos nasales, expectorantes, antitusivos y un antibiótico que no tiene pertinencia pero está de moda en el tratamiento de las virosis respiratorias, la levofloxacina. Hernán se va con la satisfacción de habérsela sacado de encima bastante rápido y el displacer de que al despedirse, Flavia no dejó de informarle que iba a hacer una queja a Cruz Azul por “la inadmisible demora en la atención”.

La imaginación y el emprendimiento humano no tienen límites. El mercado de la salud es opulento y da para mucho. Un médico iluminado para los negocios crea a principios de los años 80 EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

102

un nuevo engendro: la asistencia médica domiciliaria. Así, por una módica cuota mensual, la clase pudiente podía tener a su merced, las 24 horas del día, una ambulancia, con un chofer, un médico y a veces un enfermero para atender cuadros que en el noventa por ciento no iban más allá de un resfrío o un dolor de espalda u oídos. Lo que se entendía por brindar calidad era llegar rápido a un piso de Barrio Norte de la Capital Federal, aunque su causa no fuera más que unas líneas de fiebre. Estos centros privados satélites de los hospitales públicos y este mercado del resfrío se convirtieron primero, en un mercado complementario atractivo para los jóvenes que se formaban por pocos pesos y mucho esfuerzo en el hospital público y así, con poco esfuerzo y muchos más pesos, completaban sus ingresos. Aprendieron también a odiar a sus frívolos pacientes circunstanciales y también a sus empleadores. Aquéllos por demandarles altaneramente que acudan rápido a su domicilio a solucionarles problemas nimios; éstos por fijarle precio de mercado a su hora de trabajo. La mejor forma de sacarse de encima un resfrío común que llama médico a domicilio, en la Argentina pudiente, es no minimizarlo, hablarle de un cuadro serio y darle descongestivos, analgésicos antipiréticos y antibióticos. La percepción de calidad por parte de los consumidores de medicina a medida pasa por la rapidez de la asistencia, los estudios ordenados y los medicamentos prescritos5. Una nueva vuelta de tuerca de esta “medicina al paso” es que ya no se envían ambulancias con médico, enfermero y chofer por cualquier cosa. Los financiadores compraron pequeños vehículos utilitarios en los que un chofer lleva el médico al domicilio; otros médicos trabajan con su propio auto. La mayor parte de los resfríos de mis pacientes, de quienes soy médico de cabecera desde hace muchos años, puedo manejarlos por teléfono, sin estudios y sin antibióticos, antivirales ni antihistamínicos. Está hartamente demostrado que los antibióticos, los antivirales y los antihistamínicos no tienen ningún rol en los resfríos y que su uso indiscriminado lo único que logra es una creciente resistencia de los microbios. Mis pacientes tienen acceso a mí, me conocen y confían en mí, saben que ir a una sobrecargada central de emergencias o llamar un médico a domicilio por un resfrío, por más fuerte que éste sea, son motivos de excomunión.

La formación de posgrado en los centros públicos de formación – Una vaca lechera con poco pasto para alimentarse. Certificación y revalidación de la licencia profesional El proceso de diagnóstico ha evolucionado dramáticamente a lo largo de las décadas. La larga tradición de “ver uno, hacer uno, enseñar uno”, seguida por estudiantes y maestros altamente motivados demostró ser exitosa. En las últimas cuatro décadas los avances tecnológicos crecieron de una manera tan exponencial que hicieron que gran parte de la habilidad deba incluir la expeditiva administración de los recursos diagnósticos utilizando el menor número posible de procedimientos caros y riesgosos a la vez. El diagnóstico es un proceso inferencial llevado a cabo en situaciones de incertidumbre y la simple utilización indiscriminada de múltiples exámenes es peligrosa e injustificada. Contrariamente a la creencia popular que entiende que “más es mejor” en la realización inapropiada e irracional de exámenes médicos “más, suele ser peor”.

103

EVIDENCIA -

Mauricio Cohen tiene 57 años. Se recibió de médico con diploma de honor en la Universidad de Buenos Aires el 23 de diciembre de 1983 cuando la Argentina acababa de salir de una larga y aterradora noche. Se recibió con Medicina III, el propio Profesor Titular, el doctor Fernando Díaz Troiani, lo felicitó por su brillante examen y lo invitó a que venga un día a charlar con él en la Cátedra. Ese día lo tentó a que haga la residencia de clínica médica. Mauricio no dudó, ya en febrero empezó a ir al gigantesco y prestigioso aunque bastante derruido hospital escuela. Subir por escalera los ocho pisos los no pocos días en que no funcionaba el ascensor lo hacían sentirse el elegido que con su antorcha subía a encender la llama olímpica. Había rendido 36 exámenes en la facultad en forma brillante, se recibió con un promedio de 8,76, entró cómodo en la mayoría de los centros en que se postuló para ser residente y hoy, empezaba a ser uno de los elegidos de Díaz Troiani al que acompañaría, como su fiel mano derecha, hasta su muerte. Seguiría en la Tercera Cátedra, vería los pacientes de su consultorio privado y también terminaría comprando algunas acciones del centro de diagnóstico y de Cruz Azul, la empresa de emergencias domiciliarias. Su último examen “serio” fue el de las residencias. Nunca más se le exigió ningún tipo de certificación. Nadie duda de la capacidad de Mauricio. Las dos o tres horas que pasa en el Hospital Escuela lo exponen al fuego cruzado de la ciencia creciente. Enfrente, está su consultorio privado. Pronto, y mientras el cada vez más exhausto Hospital Escuela resista, tendrá una nueva réplica de su modelo. En la Argentina, el único requisito importante para ejercer la medicina es haber dado los exámenes curriculares de la carrera, en general, unas 36 materias. La residencia no es obligatoria y un creciente número de egresados sortea esta pesada opción por la menos exigente y más tentadora de la asistencia informal. Un hecho que siempre me resultó curioso y anecdótico es el título con el que egresan los médicos de la Universidad Nacional de Córdoba: Médico Cirujano, cuando a duras penas un egresado de cualquier facultad de medicina del país podría hacer una simple sutura de una herida cortante lineal y no complicada. Probablemente el principal proveedor de médicos especializados, con residencia de relativa calidad en la Argentina, es el hospital público. Con recursos limitados los hospitales públicos, aseguran a los médicos en formación una importante intensidad de servicios y entrenamiento suficiente provisto por parte de profesionales ya formados para poder ejercer una profesión y especialización de calidad. Sin embargo, la residencia no es obligatoria, tampoco existen exámenes serios y exigentes de certificación y recertificación. El número de centros que organizan residencias médicas en Argentina es creciente y suficiente para que todos los egresados de sus escuelas de medicina puedan tener algún tipo de formación de posgrado. Sin embargo, la calidad de esas residencias es muy irregular y muchos centros privados crean residencias como una forma de asegurarse mano de obra intensiva a bajo precio. Cualquier médico que realice algunos trámites burocráticos o haya realizado alguna pasantía en algún servicio o especialidad puede registrarse en cualquier región del país y ejercer cualquier especialidad que sea de su interés o necesidad de la región. La certificación y revalidación del título no es necesaria en Argentina. Cualquier médico puede ejercer libremente la profesión sin necesidad de dar un solo examen más fuera de los exámenes de las materias curriculares de la carrera de medicina. El instrumento más objetivo que tiene la sociedad argentina

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4

para evaluar la capacidad de un profesional suelen ser, los consejos de la gente o de algunos colegas, el lugar donde ejerce y muchas veces, la cantidad de cuadritos de asistencia a congresos mundiales pagada por la industria farmacéutica o tecnológica. Reino Unido - Algunas comparaciones En Inglaterra la provisión, estructuración, asignación y planificación de recursos están fuertemente reguladas6. Inglaterra tiene en 2016 alrededor de 55 millones de habitantes. Existen en Inglaterra 22 escuelas de medicina con amplia distribución geográfica capaces de asegurar la educación médica apropiada para las necesidades de su población. La distribución de los médicos está regulada de acuerdo a las necesidades regionales. Los médicos están sujetos a revalidaciones y recertificaciones de especialidades para renovar su licencia. Este proceso de renovación se realiza cada cinco años. La atención primaria en Inglaterra es la fuente de un amplio rango de servicios mayormente provistos por médicos generalistas. Los médicos generalistas son el primer punto de contacto para un individuo y manejan la mayoría de los problemas médicos que un paciente tiene a lo largo de su vida con la habilidad y capacidad para referir a los pacientes a niveles más especializados cuando es necesario. Los médicos de atención

primaria trabajan en el ámbito ambulatorio. Los especialistas tienen su práctica en los hospitales. La distribución geográfica de los profesionales de la salud en Inglaterra está regulada de manera que sea capaz de asegurar una distribución equitativa de los recursos. Dicho en otras palabras, ser médico en Inglaterra requiere una estricta formación y certificación, luego formación continua, recertificación y radicación en los lugares en los que el Sistema Nacional de Salud lo requiera. Conclusiones La provisión de servicios de salud en la Argentina está sumamente desregulada, atomizada y librada a la voluntad de los prestadores y las fuerzas del mercado. Uno de los problemas importantes es la deficiente formación de los profesionales médicos que pueden ejercer libremente sin necesidad de una formación específica, certificación ni recertificación periódicas. La especialización de los profesionales no es rigurosa, tampoco requiere certificación ni recertificación y sigue las leyes de mercado. Los hospitales públicos siguen siendo la fuente principal de formación médica, sin embargo la mayor parte de los ingresos en el sector salud se los lleva la medicina privada. Recibido el 18/12/2016 y aceptado el 20/12/2016.

Referencias 1. American Board of Internal Medicine. American Board of Internal Medicine [Internet]. Available from: https://www.abim.org/about/default.aspx 2. Duré I. RESIDENCIAS MÉDICAS EN ARGENTINA 2015. Rev Argentina Med [Internet]. 2015;3(5):2–4. Available from: http://www.msal.gob.ar/observatorio/images/stories/documentos_formacion/acerca_de/Articulo_Residencias_Medicas_en_la_Argentina.pdf 3. AA G. Inclusión social para la UBA. La Nación [Internet]. Ciudad Autónoma de Buenos Aires; 2013 Feb 8; Available from: http://www.lanacion.com.ar/1552785-inclusionsocial-para-la-uba 4. Valeria Román. Se reciben 6.000 médicos y la mitad no hace la residencia. Clarín [Internet]. Ciudad Autónoma de Buenos Aires; 2012 Jun 25; Available from: http://www.clarin.com/sociedad/reciben-medicos-mitad-hace-residencia_0_725327510.html 5. Porter ME. What Is Value in Health Care? N Engl J Med [Internet]. 2010 Dec 23 [cited 2016 Dec 21];363(26):2477–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21142528 6. Cylus J, Richardson E, Findley L, Longley M, O’Neill C SD. United Kingdom Health system review. Health Syst Transit [Internet]. 2015;17(5):1–125. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/302001/UK-HiT.pdf?ua=1

Cortesía: Silvia Spina

Octubre / Diciembre 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

104

Revisión Sistemática

La combinación de dieta y programas de promoción de la actividad física intensivos son más efectivos que los cuidados habituales para prevenir la diabetes tipo 2 en personas de alto riesgo Combined diet and physical activity promotion programs are more effective than usual care to prevent type 2 diabetes in people at high risk Balk E y col. Annals of Internal Medicine 2015, 163:437-451.

Objetivos Sintetizar la evidencia científica sobre la efectividad de la combinación de dieta y programas de promoción de actividad física vs la atención habitual en la prevención de diabetes tipo 2 (DM2) en población adulta y en niños de alto riesgo. Fuentes de datos MEDLINE, Registro Central de Ensayos Clínicos Cochrane, Global Health, CAB abstracts y Ovid HealthSTAR (desde 1991 hasta 2015), listas de referencia de revisiones sistemáticas y narrativas relacionadas al tema y sugerencias de un panel de expertos (sin restricción de idioma). Selección de estudios Fueron incluidos ensayos clínicos controlados aleatorizados y estudios prospectivos comparativos no aleatorizados de al menos 30 participantes. La población comprendió adultos o niños con riesgo elevado de DM 2. Fueron exluidos los estudios con participantes con DM 2 establecida. Los estudios debían tener como objetivo prevenir la diabetes y los programas debían comprender al menos dos consultas durante por lo menos tres meses. Fueron excluidas las intervenciones que

habían incluido medicación hipoglucemiante. Los estudios debían haber comparado un grupo con atención habitual (sin dieta activa o poco rigurosa y un programa de promoción de la actividad física) vs otro grupo con un programa combinado de dieta y promoción de la actividad física. Se evaluaron los siguientes resultados al menos a seis meses de seguimiento: incidencia de diabetes, reversión a normoglucemia, peso, determinaciones de glucemia, todas las causas de muerte, resultados clínicos relacionados a diabetes, presión arterial y nivel lipídico. Extracción de datos Los datos fueron extraídos por uno de siete metodólogos y luego confirmados por un metodólogo experto. Para el metaanálisis general de la incidencia de diabetes y la reversión de la glucemia fueron considerados los estudios con seguimiento más prolongado (de 2 a 23 años). Para los resultados continuos fueron usados tanto los datos de seguimiento más prolongado como los cercanos al año de seguimiento. Resultados Principales Ver tabla 1.

Tabla 1: resultados principales comparando dos abordajes para la prevención de diabetes mellitus tipo 2. Resultados

Combinación de dieta más un programa de promoción de actividad física vs. cuidado habitual

Heterogeneidad

Incidencia de diabetes mellitus tipo 2 RR de presentar DM 2 (IC 95%)

0,59 (0,52 a 0,66)

I2 = 0%

1,53 (1,26 a 1,71)

I2 = 0%

-2,19 (-2,94 a -1,45)

I2 = 89%

Reversión a normoglucemia RR de revertir a normoglucemia (IC 95%) Peso corporal Cambio neto de peso %, (IC 95%)

Conclusiones La combinación de dieta y programas de promoción de actividad física son efectivos para disminuir la incidencia de diabetes y mejorar los factores de riesgo cardiometabólicos en los individuos con mayor riesgo. Los programas más intensivos

mostraron mejores resultados. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: Centros para Control y Prevención de Enfermedades (del inglés, Centers for Disease Control and Prevention).

Comentario Este metaanálisis evidencia que con la implementación de una combinación de dieta y programas de promoción de actividad física se podría reducir en un 40%la aparición de diabetes en pacientes adultos de alto riesgo, como así también aumentaría la probabilidad de reversión a normoglucemia y mejorarían los factores de riesgo cardiometabólicos. Estos resultados no serían aplicablesa la población pediátrica debido a las limitaciones halladas en los dos únicos estudios que habían incluido niños. Una limitación del presente estudio fue la dificultad para identificar y evaluar la efectividad de las características más relevantes de las intervenciones realizadas, debido a la gran variación existente en las dietas y los programas de promoción de la actividad física hallados en los estudios incluidos. En Argentina, la prevalencia de DM2 en adultos es 9,8% y su incidencia aumenta con la edad1. La mayoría de los casos se presentan en la población laboralmente activa por lo que el impacto socioeconómico de esta condición es de vital importancia no sólo para la salud

Pilar Valanzasca

pública sino también para las familias y los individuos. Se estima que la incidencia de diabetes y sus complicaciones aumentarán en los próximos años2, por lo que resulta fundamental elaborar estrategias preventivas y de manejo de la población de alto riesgo, innovadoras y costoefectivas que permitan trasladar los resultados de los estudios de investigación al primer nivel de atención. Conclusiones de la comentadora La evidencia hallada en este metaanálisis muestra que la combinación de dieta con programas de promoción de la actividad física disminuiría la incidencia de diabetes en población adulta de alto riesgo. La elaboración de nuevas estrategias preventivas que incluyan estás intervenciones, con especial foco en la adherencia a las mismas, es la clave para mejorar la calidad de vida de la población y disminuir el impacto socioeconómico de la diabetes.

[ Especialista en medicina familiar. Health Consulting, Miami. pvalanzasca@gmail.com ]

Valanzasca P. La combinación de dieta y programas de promoción de la actividad física intensivos son más efectivos que los cuidados habituales para prevenir la diabetes tipo 2 en personas de alto riesgo. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):105. Comentado de: Balk E y col. Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs to Prevent Type 2 Diabetes Among Persons at Increased Risk: A Systematic Review for the Community Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2015;163:437-51. PMID: 26167912. Referencias: 1. Tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles. Ciudad de Buenos Aires, Argentina: 2013. 2. Atlas de la diabetes de la FID 6ta edición. Brucelas, Bélgica: 2013.

105

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4

Un programa de entrenamiento del equilibrio sería efectivo para prevenir las lesiones por caídas en mujeres de 75 a 85 años Balance training programme would be effective on prevention of fall induced injuries among women aged 75 to 85 El-Khoury F. y col. BMJ 2015;351:h3830

Objetivos Evaluar la efectividad de un programa de entrenamiento progresivo del equilibrio de dos años de duración para reducir la incidencia de lesiones por caídas en mujeres de 75 a 85 años con riesgo aumentado de caídas, que viven en la comunidad. Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico controlado, aleatorizado, multicéntrico realizado en 20 centros de Francia entre 2007 y 2013. Fueron incluidas 706 mujeres de 75 a 85 años que vivían en la comunidad y habían demorado más de siete segundos en recorrer seis metros o habían sido incapaces de realizar cuatro pasos consecutivos en tándem. Fueron excluidas quienes habían tardado más de 12,5 segundos en recorrer seis metros o habían sido incapaces de bipedestar (pies juntos) durante 10 segundos, las mujeres con diagnóstico de patologías neuromusculares, esqueléticas o cardiovasculares; y aquellas incapaces de cumplir el entrenamiento o que ya venían realizando ejercicios. Intervención El grupo intervención realizó durante dos años sesiones semanales (grupales y supervisadas) de una hora de duración de ejercicios progresivos de equilibrio. Fueron implementadas en centros comunitarios por instructores entrenados y supervisados, y las participantes tenían la recomendación de realizarlos en el hogar al menos una vez por semana.

Las mujeres del grupo control no fueron invitadas a participar en el programa de ejercicios. Las participantes de ambos grupos recibieron folletos sobre prevención de caídas y promoción de salud. Medición de resultados principales El resultado principal fue la tasa de lesiones graves y moderadas por caídas. Las caídas fueron clasificadas según las lesiones que ocasionaron en tres categorías: 1) sin consecuencias, 2) lesiones moderadas, 3) lesiones severas. Se registró también la incidencia global de caídas, el desempeño físico de las participantes, su miedo a caer (mediante la escala FES–I), su patrón de actividad física y su calidad de vida (mediante el cuestionario SF-36). Las participantes fueron evaluadas al año y a los dos años. Resultados principales Fueron aleatorizadas 352 mujeres al grupo intervención y 354 mujeres al grupo control. El 16,4% (n= 58) nunca inició el programa y el 11% lo abandonó durante el primer mes. El ensayo tuvo mediana de duración de 79 semanas (Rango intercuartilo, 32 a 97) y el grupo intervención recibió una mediana de 53 sesiones (16 a 71). Los resultados principales se describen en la tabla 1. Ver resultados principales en tabla 1.

Tabla 1: incidencia de caídas en cada uno de los grupos. Por grupo Control n = 354

HR (IC 95%) Ejercicio n = 352

Número de caídas (densidad de incidenciaa)

640 (0,92)

533 (0,79)

0,88 (0,77 a 1)

Número de caídas con

Totales

397 (0,56)

305 (0,45)

0,81 (0,67 a 0,99)

lesiones (densidad

Moderadas

310 (0,44)

237 (0,35)

0,81 (0,65 a 1)

de incidenciaa)

Severas

87 (0,12)

68 (0,10)

0,83 (0,60 a 1,16)

Fueron reportados siete eventos adversos en el grupo intervención, cuatro de ellos durante la durante la realización de los ejercicios. Conclusión Un programa prolongado de entrenamiento progresivo del equilibrio realizado a gran escala redujo la incidencia de

lesiones por caídas en mujeres de 75 a 85 años con riesgo aumentado de caídas. Fuente de financiamiento: Assistance Publique-Hôpitaux de Paris y subsidies del Ministerio de Salud de Francia. No hubo conflictos de intereses que pudieran haber influenciado los resultados de esta investigación.

Comentario Las lesiones relacionadas con caídas en los adultos mayores afectan su funcionalidad, aumentan la cantidad de sus consultas médicas e incrementan la probabilidad de que quien la ha sufrido sea institucionalizado1,2, 31-3. Esta intervención tuvo la fortaleza de haber sido prolongada y multicéntrica, y de haber incluido a una población más anciana que la de otros ensayos y no institucionalizada.

Eugenia Quintar

La alta proporción de abandono observada es probablemente equiparable a lo que puede llegar a ocurrir en la vida real. Se deberían desarrollar estrategias para aumentar la participación y evitar abandonos en este tipo de programas que han mostrado ser eficaces en la prevención de lesiones por caídas.

[ Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires. eugenia.quintar@hospitalitaliano.org.ar ]

Quintar E. Un programa de entrenamiento del equilibrio sería efectivo para prevenir las lesiones por caídas en mujeres de 75 a 85 años.Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):106. Comentado de: El-Khoury F y col. Effectiveness of two year balance training programme on prevention of fall induced injuries in at risk women aged 75-85 living in community: Ossébo randomised controlled trial. BMJ 2015;351:h3830. PMID: 26201510 Referencias: 1. Rubenstein L. Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age Ageing 2006;35(suppl 2):37-41. 2. Kannus P y col. Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet 2005; 366:1885-93. 3. Gill T y col. Association of injurious falls with disability outcomes and nursing home admissions in community-living older persons. Am J Epidemiol 2013;178:418-25.

Octubre / Diciembre 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

106

Los incentivos económicos se asocian a cesación tabáquica a corto plazo en adultos jóvenes, pero no todas sus modalidades son igualmente aceptadas Financial incentives are associated to short term smoking cessation in young adults, but not all modalities are similarly accepted Halpern SD, y col. N Engl J Med 2015:372(22):2108-17.

Objetivos Evaluar la efectividad y aceptabilidad de cuatro modalidades de incentivos económicos destinados a aumentar la tasa de cesación tabáquica a seis meses, comparadas entre si y contra el cuidado habitual.

Medición de resultados principales Abstinencia sostenida determinada bioquímicamente con cotinina o anabasina a seis meses (objetivo primario) y a 12 meses (objetivo secundario). El análisis se realizó por intención de tratar.

Diseño, lugar y pacientes Estudio aleatorizado controlado, estratificado por cobertura médica e ingreso económico. Incluyó a 2.538 empleados de una cadena nacional de farmacias en EE.UU. o a sus familiares y amigos. Los participantes debían ser mayores de 18 años y fumadores de al menos cinco cigarrillos diarios. Además debían estar interesados en dejar de fumar en el transcurso de los 90 días próximos al enrolamiento y disponer de acceso a internet. El reclutamiento se realizó a través de comunicación interna.

Resultados principales La mediana de edad de la población se hallaba en la tercera década de vida, con predominio femenino (>60%), y contaban con educación secundaria completa. Fumaban en promedio 15 cigarrillos al día, con nivel de dependencia nicotínica bajo a moderado en cerca de la mitad de los casos. El 41% de los participantes tenía, por cobertura laboral, reemplazo nicotínico gratuito y apoyo conductual. La abstinencia continua a seis meses fue mayor para los grupos asignados a incentivos (rango 9,4 a 16%) respecto al comparador (6,0%; p <0,05). A los 12 meses, los resultados fueron superiores en las ramas de recompensa (ver tabla 1). A seis meses, los programas individuales no mostraron diferencias en la tasa de cesación respecto de los grupales (13,7 vs. 12,1%; p = 0,29). Los programas con recompensa se asociaron a mayor tasa de abstinencia que los de reintegro (15,7 vs. 10,2%; p < 0,001). El 90% de los participantes asignados a recompensa (individual o grupal) manifestaron aceptar su asignación comparado contra el 13,7% de los asignados a depósito y reintegro (p < 0,001). Entre quienes afirmaron aceptar cualquier intervención, la abstinencia fue 13 puntos mayor a favor de los programas de reintegro.

Intervenciones Todos los participantes recibieron información sobre los servicios disponibles de cesación y material impreso. Los pacientes fueron aleatorizados a cinco grupos: a) Recompensa individual acumulativa de hasta USD 800; b) Recompensa grupal colaborativa (mayor recompensa cuanto más miembros de un grupo de seis personas permanecían abstinentes); c) Reintegro de depósito inicial individual (USD 150) y recompensa de USD 650; d) Reintegro de un depósito inicial y recompensa acumulativa según el número de abstinentes de un grupo; y e) Cuidado habitual (no recibían incentivos económicos).Para los primeros cuatro grupos, los incentivos se otorgaban contra comprobación de abstinencia durante los primeros seis meses.

Tabla 1: porcentajes de abstinencia a 6 y 12 meses según grupo.

Resultado

Cuidado habitual (comparador) n=468

Recompensa individual n=468

Recompensa grupal n=519

Reintegro individual n=582

Reintegro grupal n=471

Abstinencia a seis meses* % (IC 95%)

6 (3,9 a 8,2)

15,4 (12,2 a 18,5)

16 (12,9 a 19,2)

9,4 (7,1 a 11,8)

11,1 (8,3 a 14)

Abstinencia a doce meses* % (IC 95%)

3,4 (1,8 a 5,1)

7,5 (5,2 a 9,8)

8,7 (6,3 a 11,2)

3,5 (2 a 5)

6,2 (4 a 8,4)

*Ajustadas por cobertura médica e ingreso económico. IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Conclusiones Los programas basados en recompensas fueron más aceptados que los basados en reintegros, y produjeron mayores tasas de cesación. Los programas grupales e individuales presentan

107

EVIDENCIA -

resultados similares. Fuente de financiamiento: National Institutes of Health y CVS Caremark (cadena farmacéutica).

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4

Comentario Distintos estudios muestran que los incentivos económicos promueven comportamientos saludables en distintos contextos, incluyendo la cesación tabáquica1,2. Su eficacia se asumía como vinculada al monto, pero distintas modalidades (recompensa contra reintegro), a igual monto, pueden tener distinta eficacia según la aversión al riesgo de las personas. Este estudio, realizado en personas en edad productiva, trabajadores de una empresa de salud, o sus familiares y amigos, encontró que los programas de incentivos individuales o grupales se asociaron a mayores tasas de cesación que el comparador. Se encontró además que la modalidad de reintegro, en la cual el participante toma un riesgo, era menos aceptada que la modalidad de recompensa, y que entre los que aceptaban ambas modalidades, el reintegro se asociaba a mayor tasa de abstinencia, lo que podría atribuirse al efecto de la autoconfianza. El estudio presenta algunas limitaciones. La selección de personas jóvenes, con trabajo e interesadas en dejar de fumar, podría limitar su generalización, en particular para fumadores con mayor carga tabáquica o mayor adicción. Además los autores modificaron la asignación por protocolo

por las grandes diferencias de aceptabilidad. La presencia de cobertura de tratamiento gratuito en el 41% de los participantes podría modificar el tamaño del efecto en otros escenarios. Por último, no hubo constatación biológica de cesación en el 50% de los abstinentes a 12 meses, lo cual disminuye la precisión de la estimación de efectividad para este resultado3. Conclusiones del comentador Los programas de incentivos económicos grupales o individuales para dejar de fumar, en el contexto de una empresa y dirigidos a empleados jóvenes, pueden ser útiles para aumentar las tasas de cesación a seis meses, siendo su eficacia menor hacia el año. Los programas basados en recompensas son más aceptados que los basados en reintegros, pero en quienes aceptan ambas modalidades, los programas de reintegros podrían resultar más efectivos. Estos programas pueden tener distinta efectividad en distintos contextos socioculturales, ya que requieren de apoyo terapéutico independiente a la cesación y de una población educada y con disponibilidad de recursos.

Alejandro J. Videla

[ Clínica de Tabaquismo del Hospital Universitario Austral, Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud de la Nación Argentina, avidela@cas.austral.edu.ar ]

Videla AJ. Los incentivos económicos se asocian a cesación tabáquica a corto plazo en adultos jóvenes, pero no todas sus modalidades son igualmente aceptadas. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):107-108. Comentado de: Halpern SD, y col. Randomized trial of four financial-incentive programs for smoking cessation. NEJM. 2015;372(22):2108-17. PMID: 25970009. Referencia 1. Giles EL, y col. The Effectiveness of Financial Incentives for Health Behaviour Change: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE. 2014;9(3):e90347. PubMed PMID: PMC3949711. 2. Cahill K, y col. Incentives for smoking cessation. The Cochrane database of systematic reviews. 2015;5:CD004307. PubMed PMID: 25983287. 3. West R, y col. Outcome criteria in smoking cessation trials: proposal for a common standard. Addiction. 2005;100(3):299-303.

Cortesía: Silvia Spina

Octubre / Diciembre 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

108

La apendicectomía continúa siendo el tratamiento de elección para la apendicitis aguda Appendectomy continues to be the treatment of choice for acute appendicitis Salminen P. JAMA. 2015;313(23):2340-2348.

Objetivos Comparar la antibioticoterapia vs la apendicectomía en el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada confirmada por tomografía. Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico multicéntrico, abierto y aleatorizado de no-inferioridad. Fue realizado en seis hospitales de Finlandia, con un seguimiento por un año. Participaron 530 pacientes de 18 a 60 años con apendicitis aguda no complicada confirmada por tomografía computada. La aleatorización fue simple y se hizo por sobre cerrado con una secuencia numerada y distribución equitativa en dos grupos: antibioticoterapia o apendicectomía. Intervención Los pacientes asignados al grupo antibioticoterapia recibieron ertapenem por vía endovenosa durante tres días, seguidos de siete días de levofloxacina 500 mg diarios y metronidazol 500 mg cada 8 horas. A los pacientes del grupo apendicectomía se les realizó una apendicectomía abierta convencional. Medición de resultados principales Se determinó como objetivo primario la resolución exitosa de la apendicectomía en el grupo quirúrgico; y el alta hospitalaria sin la necesidad de cirugía ni la recurrencia de apendicitis en un año en el grupo de antibioticoterapia. Resultados primarios Hubo 273 pacientes en el grupo apendicectomía y 257 en el

grupo ATB. De los 273 pacientes sometidos a cirugía, el 99,6% tuvo un tratamiento exitoso (IC95% 98 a 100%). En el grupo de antibioticoterapia, un 27,3% (70 pacientes) requirió apendicectomía durante el año de seguimiento (IC95% 22 a 33,2%). El análisis por intención de tratar mostró una reducción de riesgo relativo (RRR) de 27% con un intervalo de confianza no significativo (IC95% -31,6% a ∞) (p=0,89). Dado que el margen de no-inferioridad preespecificado era de 24%, no se pudo demostrar la no-inferioridad del tratamiento antibiótico respecto a la cirugía. De los 70 pacientes en el grupo de antibioticoterapia que requirieron apendicectomía, un 10% (IC95% 4,1 a 19,5%) tuvieron apendicitis complicada. No se reportaron abscesos intraabdominales u otras complicaciones mayores asociadas a la demora de la apendicectomía en pacientes aleatorizados para recibir antibioticoterapia. Conclusión Entre pacientes con apendicitis aguda no complicada confirmada por tomografía, el tratamiento antibiótico no alcanzó los criterios para noinferioridad, comparados con la apendicectomía. Sin embargo, la mayoría de los pacientes del grupo ATB no requirió apendicectomía en el seguimiento durante un año, y los que la requirieron, no experimentaron complicaciones mayores. Fuente de financiamiento: Subsidio gubernamental (EVO Foundation) awarded to Turku University Hospital. El Dr. Salminen recibió honorarios de los laboratorios Merck and Roche por haber dado conferencias.

Comentario Si bien se trató de un estudio aleatorizado multicéntrico con un alto poder de evidencia, no logró cumplir con su objetivo principal que era demostrar la no-inferioridad del tratamiento antibiótico de la apendicitis aguda no complicada. A pesar de esto, los autores defienden el tratamiento antibiótico alegando un menor índice de complicaciones asociadas y que ningún paciente intercurrió con complicaciones graves asociadas a la intervención, ya que sólo un grupo de pacientes (27,3%) requirió apendicectomía diferida, sin mayores complicaciones. Considero que este estudio no sería extrapolable a nuestro medio por varias razones: 1) la apendicectomía está aceptada en la población como el tratamiento estándar de la apendicitis aguda (el estudio tuvo problemas de enrolamiento por esto); 2) se compara el tratamiento antibiótico con la apendicectomía abierta, cuando actualmente la tendencia mundial es hacia el abordaje laparoscópico con estudios que prueban su superioridad1; 3) la intervención propuesta para el grupo de antibioticoterapia probó resolver la apendicitis en el 72% de los pacientes pero esto implica el uso de un antibiótico de amplio espectro de costo elevado, con tres días de internación por pro-

tocolo; cuando la tendencia actual es internación reducida (incluso se discute el alta dentro de las 24 h)2, con el uso de antibióticos de espectro ajustado o, de tratarse de apendicitis no complicada, sólo usar antibiótico previo a la cirugía sin tratamiento posterior; 4) argumentan que el estudio se comparó con apendicectomía abierta por mayor difusión de la misma y menor costo, pero requieren de tomografía computada sistemática para realizar el diagnóstico, que no siempre está disponible y eleva los costos en salud; 5) la evidencia de este estudio implica realizar el tratamiento siguiendo estrictamente la intervención propuesta, haciendo que no sea extrapolable a otro tipo de tratamiento antibiótico o manejo ambulatorio para reducir costos. Conclusiones de los comentadores Según lo expuesto anteriormente consideramos que la apendicectomía continua siendo el tratamiento estándar para la apendicitis aguda no complicada. Decidir tratarla sólo con el esquema antibiótico propuesto podría implicar mayores gastos en salud.

Guillermo Arbues

[ Hospital Italiano Agustín Rocca, de San Justo (HIAR). Servicio Cirugía General Hospital Italiano de Buenos Aires. guillermo.arbues@hospitalitaliano.org.ar ] Virginia Cano Busnelli [ Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires. virginiacanobusnelli@gmail.com] Arbues G, Cano Busnelli V. La apendicectomía continúa siendo el tratamiento de elección para la apendicitis aguda. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):109. Comentado de: Salminen P, y col. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(23):2340-2348. PMID: 26080338. Referencias 1. Wei H y col. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized comparison. Surg Endosc. 2010 Feb;24(2):266-9. 2. Cosse C y col. Day case appendectomy in adults: a review. Int J Surg. 2014;12(7):640-4.

109

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4

Los nuevos anticoagulantes orales presentan mejor relación riesgo–beneficio que la warfarina para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con fibrilación auricular New anticoagulants have better risk-benefit profile than warfarin for the prevention of embolic events in patients with atrial fibrillation Ruff CT y col. Lancet 2014;383:955–62.

Objetivos Comparar la eficacia y la seguridad de los nuevos anticoagulantes orales (NAO) con la warfarina en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular (FA). Diseño Meta-análisis pre-especificado de ensayos aleatorizados fase III que evaluaron la comparación en estudio. Fuente de datos Búsqueda en Medline y ClinicalTrials.gov desde el 1 de Enero de 2009 al 19 de Noviembre de 2013. Selección de estudios Se seleccionaron estudios controlados aleatorizados, doble ciego, en fase III que compararan los NOA (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán) con la warfarina en pacientes con FA y que reportaran resultados sobre seguridad y eficacia. Se incluyeron los siguientes cuatro ensayos: RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF–TIMI 48.

Extracción de datos Los resultados principales fueron: accidentes cerebrovasculares (ACV) y eventos embólicos sistémicos, ACV isquémico, ACV hemorrágico, mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, hemorragia grave, hemorragia intracraneal y hemorragia gastrointestinal. Se calcularon los riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para cada resultado. Se realizaron análisis de subgrupos para evaluar si las diferencias en las características del paciente y en los ensayos afectaban los resultados. Resultados principales Se incluyeron 71.683 pacientes de los cuales 42.411 recibieron NAO y 29.272 warfarina. En la tabla 1 se muestran los resultados de eficacia y seguridad obtenidos del meta-análisis. No se observaron diferencias significativas entre subgrupos, salvo en el subgrupo con tiempo en rango de anticoagulación menor al 66% en los que los NAO, en relación a la warfarina, presentaron marcada reducción de eventos hemorrágicos. El subgrupo de pacientes con bajas dosis de NAO presentó mejor perfil de seguridad en relación a las hemorragias, pero una menor protección en los ACV isquémicos sin impacto en la mortalidad, por la menor tasa de ACV hemorrágicos.

Tabla 1: resultados principales por grupo Desenlaces Eficacia

Seguridad

RR (IC 95%)

ACV isquémico

65/29.292

NAO (n/N)

Warfarina (n/N) 665/29.292

0,92 (0,83 a 1,02)

0,1

ACV hemorrágico

130/29.292

0,49 (0,38 a 0,64)

0,0001

Infarto de miocardio

413/29.292

0,97 (0,78 a 1,20)

0,77

Mortalidad globalE

2022/29.292

0,90 (0,85 a 0,95)

0,0003

Hemorragia intracraneal

204/29.287

0,48 (0,39 a 0,59)

0,0001

Hemorragia digestiva

751/29.287

1,25 (1,01 a 1,55)

0,043

NAO: nuevos anticoagulantes orales; RR: riesgo relativo; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Comentario La anticoagulación en la FA previene la formación de trombos intracardíacos y el desarrollo de fenómenos embólicos. Históricamente, los anticoagulantes dicumarínicos fueron la única alternativa terapéutica durante muchas décadas. Los inconvenientes relacionados al uso de los mismos radican en la interacción con alimentos y fármacos; y la marcada variabilidad en las concentraciones plasmáticas, requiriendo mediciones de efecto seriadas a nivel sanguíneo para establecer el rango de anticoagulación adecuado. Los NAO son drogas con una biodisponibilidad oral más estable y predecible, que no necesitan controles para determinar su efecto. Además, presentan menos interacciones con alimentos y fármacos1. Los NAO no disponen de antídoto, en casos de hemorragias, como los anticoagulantes dicumarínicos; sin embargo, en los trabajos aleatorizados eso no se asoció a mayor morbimortalidad e inclusive fue menor2. Actualmente, se están desarrollando antídotos con buenos resultados que, en poco tiempo, estarán disponibles para su uso. Otra cuestión, es que los estudios con NAO se realizaron en pacientes con FA no valvular, entendiéndose por “no valvular” la ausencia de válvulas mecánicas, en algunos casos biológicas y plásticas o de estenosis mitrales de grado moderado o severo. Un

solo estudio publicado (RE-ALIGN3) evaluó el dabigatrán en pacientes con válvulas mecánicas en posición aórtica, el cual tuvo que detenerse por la mayor incidencia de eventos trombóticos y hemorrágicos en el grupo con dabigatrán. Hay que tener en cuenta que el dabigatrán es un antitrombínico a diferencia de los demás que son anti factor Xa4. Se espera que pronto estén disponibles los resultados de las investigaciones en curso sobre el uso de estos últimos en pacientes con enfermedad valvular. Conclusiones del comentador Indudablemente, el uso de los NAO es ya una herramienta más en la práctica médica que irá reemplazando a los anticoagulantes dicumarínicos en casi todas las poblaciones. En nuestro medio la principal limitante para su uso es el elevado costo. Sin embargo, al momento de considerar el costo, hay que contemplar el gasto que implica tener que viajar cada 15 días al hospital para extraerse sangre, las visitas al hematólogo, lidiar con el tiempo de espera, la demora en los turnos y el ajuste de dosis, sobretodo en pacientes activos laboralmente, en quienes el tiempo es muy importante.

Sebastián Maldonado [ Médico cardiólogo especialista en electrofisiología - Hospital Nacional J.P. Garrahan y Hospital Italiano de Buenos Aires. docseba79@hotmail.com] Maldonado S. Los nuevos anticoagulantes orales presentan mejor relación riesgo–beneficio que la warfarina para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con fibrilación auricular. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):110. Comentado de: Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955–62.PMID: 24315724. Referencia 1.Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, y col and the .European Heart Rhythm Association, and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31: 2369–429. 2. Hughes M, Lip GY, and the Guideline Development Group, National Clinical Guideline for Management of Atrial Fibrillation in Primary and Secondary Care, National Institute for Health and 3. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, y col. RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 2013 Sep 26;369(13):1206-14. 4. Clinical Excellence. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. Thromb Haemost 2008; 99: 295–304.

Octubre / Diciembre 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

110

Una intervención basada en mensajes de texto fue útil para modificar factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria An intervention based on text messaging was useful to modify cardiovascular risk factors in patients with coronary heart disease Chow C. y col. JAMA, 2015;314(12):1255-1263

Objetivos Evaluar el efecto de una intervención basada en la entrega de mensajes de texto (SMS) para incentivar la modificación de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria. Diseño Ensayo clínico aleatorizado, simple ciego. Población y lugar Los participantes fueron reclutados de un centro de tercer nivel de atención, de carácter público, ubicado en una zona de bajos recursos de Sídney, Australia. Fueron seleccionadas personas con enfermedad coronaria (EC) establecida, definiéndose ésta última como episodio documentado de infarto agudo de miocardio (IAM), angioplastia o estenosis mayor o igual al 50% de un vaso epicárdico.

Intervención Fueron asignados aleatoriamente 710 participantes a sendos grupos. El grupo intervención (n=352) recibió los cuidados habituales más cuatro SMS semanales durante seis meses. El grupo control (n=358) recibió solamente los cuidados habituales. Los SMS brindaban consejo, motivación e información sobre hábitos de vida saludables. Los mensajes eran personalizados en relación a las características basales de cada participante. No eran interactivos. Medición de resultados principales El resultado primario fue el valor de colesterol LDL a los seis meses. Fueron establecidos como resultados secundarios los niveles de presión arterial sistólica, la prevalencia de tabaquismo, la práctica de actividad física y el índice de masa corporal. El análisis de las variables se realizó por intención de tratar. Resultados Se resumen en la tabla 1.

Tabla 1: resultados de la intervención motivacional basada en mensajes de texto comparados con los del grupo control. Resultado Colesterol LDL (mg/dL) Presión arterial sistólica (mmHg) Índice de masa corporal Actividad física (MET min/sem) Tabaquistas/Total (%)

Media (IC95%)* por grupo Intervención Control

Diferencia media (IC95%)*

79 (76 a 82)

84 (81 a 87)

-5 (-9 a 0)

0,04

128,2 (126,7 a 129,8)

135,8 (134,3 a 137,3)

-7,6 (-9,8 a -5,4)

< 0,001

29 (28,8 a 29,3)

30,3 (30,1 a 30,5)

-1,3 (-1,6 a -0,9)

< 0,001

936,1 (69,6)

642,7 (68,1)

293,4 (102 a 484,8)

0,003

88/339 (26%)

152/354 (42,9%)

RR 0,61 (0,48 a 0,76)

< 0,001

*IC95%: intervalo de confiaza del 95%.

Conclusiones En los pacientes con EC, y en comparación con el cuidado habitual, el uso de SMS para incentivar cambios de vida saludables, resultó en una modesta mejoría en los valores de

colesterol LDL y una gran mejoría en los otros factores de riesgo cardiovascular analizados. Fuente de financiamiento: National Heart Foundation of Australia Grant y BUPA Foundation.

Comentario Este ensayo clínico aporta evidencia acerca de la modificación de múltiples factores de riesgo a partir de una intervención tecnológica de bajo costo. Estudios previos habían demostrado su eficacia en personas con diabetes1 y/o hipertensión2, pero este es uno de los primeros trabajos en desarrollar un sistema de SMS que podría abarcar varios factores de riesgo a la vez. Vale destacar que como el 100% de la población elegida tenía EC, la mayoría de los participantes comunicó estar recibiendo estatinas como medicación habitual. Por lo tanto, es poco probable que una intervención sobre el estilo de vida modifique en forma notable los valores de LDL. El uso de SMS en el ámbito de la salud puede ser incluido en lo que en los últimos años se definió como eHealth . El término incluye aplicaciones para teléfonos celulares inteligentes, SMS, historias clínicas electrónicas, herramientas para la toma de

María Emilia Espósito

decisiones compartidas y todo aquello que fusione la salud con la tecnología. Un avance en el campo de la investigación de estas intervenciones fue la publicación por parte del British Medical Journal (BMJ) de una guía para la evaluación del reporte de intervenciones que incluyen teléfonos celulares . Conclusiones de la comentadora Con el advenimiento de la eHealth, se abrió un enorme campo de posibilidades para la creación de diferentes herramientas tecnológicas que integren al paciente al cuidado de su propia salud. ¿Será este el camino para mejorar la adherencia, empoderamiento y autogestión de los pacientes con enfermedades crónicas?

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de BuenosAires. mariaemilia.esposito@hospitalitaliano.org.ar ]

Espósito M. Una intervención basada en mensajes de texto fue útil para modificar factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):111. Comentado de: Chow C y col. Effect of Lifestyle-Focused Text Messaging on Risk Factor Modification in Patients With Coronary Heart Disease: A Randomized Clinical Trial .JAMA. 2015;314 (12):1255-63. PMID: 26393848. Referencias 1. Franklin V y col. A randomized controlled trial of Sweet Talk, a text-messaging system to support young people with diabetes. Diabet Med. 2006;23 (12):1332-1338. 2. Márquez Contreras E y col. Effectiveness of an intervention to provide information to patients with hypertension as short text messages and reminders sent to their mobile phone (HTA-Alert)]. Aten Primaria. 2004;34 (8):399-405. 3. Eysenbach G. Whatis e-health?, J Med Internet Res 2001;3(2):e20. 4. Agarwal S. Guidelines for reporting of health interventions using mobile phones: mobile health (mHealth) evidence reporting and assessment (mERA) checklist, BMJ 2016;352:i1174

111

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4

El metilfenidato podria ser un tratamiento eficaz comparado con placebo para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad

en niños y adolescentes

Methylphenidate could be an effective treatment for attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents Storebø O et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, Issue 11. Art. No.: CD009885

Objetivos Evaluar la eficacia del metilfenidato en la conducta de niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Diseño Revisión Sistemática. Fuentes de datos CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Conference Proceedings Citations Index, y dos registros de ensayos hasta febrero de 2015. Los autores buscaron ensayos adicionales en las listas de referencias de las revisiones pertinentes y los ensayos incluidos. Por último, establecieron contacto con las compañías farmacéuticas que fabrican metilfenidato para solicitar los estudios adicionales publicados y no publicados.

Extracción de datos Organizados en grupos de dos, 17 autores de la revisión extrajeron los datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y se utilizó un árbitro cuando fue necesario. Cuando los datos estaban incompletos o poco claros, se contactó a los autores por la información faltante. Se estableció contacto con los autores de todos los ensayos cruzados para obtener datos del primer período de los síntomas del TDAH. Resultados principales Fueron incluidos ensayos clínicos aleatorizados: 38 paralelos (5111 participantes) y 147 cruzados (7134 participantes), la mayoría con alto riesgo de sesgo. La edad promedio fue 9,7 años (desde 3 hasta 21 años) en una razón varón/mujer de 5 a 1. La duración promedio del tratamiento fue de 75 días (desde 1 a 425 días). Los resultados principales se detallan en la tabla 1.

Conclusiones El metilfenidato podría mejorar los síntomas del TDAH, reduciendo la hiperactividad y la impulsividad y ayudando a mejorar la concentración en niños y adolescentes. También podrá mejorar el comportamiento general y la calidad de vida. El riesgo de eventos adversos graves parece bajo, pero los datos estaban disponibles en sólo nueve de los 185 ensayos incluidos. Los autores sugieren ser cuidadosos con respecto a este tema por la falta de evidencia sobre la presencia y sobre el impacto de posibles eventos adversos graves, aunque según los resultados de la revisión no aumentaría el riesgo en seguimientos de hasta seis meses. El metilfenidato sí se asocia a un mayor riesgo de daños no graves, tales como problemas de sueño y disminución del apetito. Tabla 1: eficacia del metilfenidato comparado con placebo o no tratamiento Selección de estudios Ensayos clínicos controlados aleatorizados que hubieran comparado el metilfenidato con placebo o ninguna intervención en niños y adolescentes mayores de 18 años y más jóvenes, con un diagnóstico de TDAH, acorde al manual DSM III, IV o V, con o sin comorbilidades (trastornos de conducta u oposicionales, tics, depresión, trastornos de apego o ansiedad). Por lo menos un 75% de los participantes debía tener un cociente intelectual de al menos 70. Los resultados evaluados incluyeron síntomas de TDAH, eventos adversos graves y no graves, comportamiento general y calidad de vida. No hubo restricciones con respecto al lenguaje ni al año de publicación.

Desenlaces

Heterogeneidad (I2)

Magnitud del efecto (IC 95%)* DME -0,77 (-0,90 a -0,64)*

37% (moderada)

Comportamiento general

DME -0,87 (-1,04 a -0,71

0% (baja)

Calidad de vida

DME 0,61 (0,42 a 0,80)#

0% (baja)

Eventos adversos no serios

RR 1,29 (1,10 a 1,51)

73% (alta)

Síntomas centrales del TDAH

*Equivale a una DM de -9,6 (IC 95% -13.75 a -6.38). Una diferencia de medias de 6,6 puntos (escala ADHD-RS de 0 a 72) se considera una diferencia mínima clínicamente relevante. #Equivale a una DM de 8 (IC 95% 5,49 a 10,46). Una diferencia de medias de 7 puntos (escala CHQ de 0 a 100) se considera una diferencia mínima clínicamente relevante. DME: diferencia de medias estandarizada.*IC 95%: Intervalo de confiaza del 95%.

Comentario El tratamiento para el TDAH suele incluir intervenciones no farmacológicas y casi siempre, fármacos estimulantes1,2. El metilfenidato es un estimulante moderado del sistema nervioso central autorizado como tratamiento para el TDAH en niños mayores de seis años y adolescentes cuando otras medidas son insuficientes.3 En este sentido, el tratamiento farmacológico no está indicado en todos los niños con TDAH y la decisión de utilizar algún medicamento debe basarse en una evaluación en profundidad de la gravedad y la persistencia de los síntomas3. Los resultados de la presente revisión sistemática sugieren que, comparado con placebo o no tratamiento, el metilfenidato es una opción que puede mejorar los síntomas centrales de TDAH y otras variables asociadas. Sin embargo, la evidencia no es clara con respecto a la magnitud de los resultados y la presencia de eventos adversos graves y no graves. La calidad de la evidencia fue muy baja para todas las variables estudiadas; y según los autores de la revisión, los riesgos de sesgo estaban dados por el posible conocimiento de las personas sobre cuál

tratamiento era brindado, por el reporte incompleto y la heterogeneidad estadística de los resultados. Los autores sugieren la necesidad de realizar estudios con seguimientos más prolongados y que evalúen más específicamente los posibles eventos adversos serios. Conclusiones del comentador El metilfenidato podría ser más eficaz que el placebo para el tratamiento de los síntomas centrales del TDAH, el comportamiento general y la calidad de vida en niños y adolescentes. Sin embargo, la calidad de la evidencia es muy baja y poco precisa sobre los eventos adversos. Según los resultados de la revisión, si se considera el tratamiento con metilfenidato, los médicos podrían utilizarlo durante períodos cortos, con un control cuidadoso de sus costos y beneficios, y cesar su uso si no hay una evidencia clara de la mejora de los síntomas o si aparecen efectos nocivos.

Pablo López [ Instituto de Neurología Cognitiva (INECO) y Universidad Favaloro. plopez@ineco.org.ar ] López P. El metilfenidato podria sería un tratamiento eficaz comparado con placebo para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes. Evid A ct Pract Ambul 2016;19(4):112. Comentado de: Storebø O et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, Issue 11. Art. No.: CD009885. PMID:26599576 Referencias 1. Seixas M y col. Systematic review of national and international guidelines on attention-deﬁcit hyperactivity disorder. J Psychopharmacol. 2012; 26:753–765. 2. Hodgson K y col. Nonpharmacological treatments for ADHD: A meta-analytic review. J Atten Disord. 2012; [Epub ahead of print]. 3. Catalá-López F y col. Cost-effectiveness of pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: qualitative synthesis of scientific evidence. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013; 6 (4):168-77.

Octubre / Diciembre 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

112

La presencia de un médico experimentado en el “triage”* podría mejorar el desempeño de un departamento de emergencias A senior doctor at “triage”* could improve performance of an emergency department Abdulwahid MA y col. Emerg Med J. 2014;204388.

Objetivos Determinar si la presencia en el triage* de un departamento de emergencias de un médico calificado en comparación a un enfermero mejora el desempeño (medido por indicadores de calidad) del área. Diseño Revisión sistemática Fuentes de datos Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Effective Practice and Organization of Care (EPOC), Web of Science, Clinical Trials Registry website. Selección de estudios Criterios de inclusión: (1) diseño comparativo (ensayos clínicos controlados aleatorizados y no-aleatorizados, estudios antesdespués, series de tiempo interrumpidas, estudios de cohortes con grupo control); (2) publicados en revistas con revisión de pares; (3) realizados en departamentos de emergencias de adultos o mixtos; (4) evaluando triage por médico experimentado trabajando solo, en grupo o con otros profesionales de la salud; (5) que mencionaran explícitamente al menos una medida principal de desempeño del departamento de emergencias. Criterios de exclusión: (1) estudios no comparativos; (2) sólo resumen del artículo disponible; (3) otro idioma distinto al inglés; (4) estudios enfocados en una enfermedad específica; (5) médico destinado al triage que cumpliera además otras funciones; (6) médicos de atención primaria o médicos generales en el triage; (7) estudios que evaluaran esquemas tipo “ver y tratar” (en inglés, see and treat) o tipo “vía rápida” (en inglés, fast track). Extracción de datos Luego se seleccionaron los estudios según los criterios de inclusión y exclusión a través de la lectura de resúmenes y textos completos en caso de necesidad. Se utilizó un formulario especial diseñado

por el autor principal para la extracción de datos. Resultados Principales Se identificaron 4506 artículos, de los cuales se seleccionaron 25 estudios relevantes; doce estudios débiles antes-después, nueve de moderada calidad y cuatro de buena calidad. La mayoría de los estudios revelaron mejoras en el desempeño del Departamento de Emergencias en favor de la presencia de un médico experimentado en el triage. Los resultados combinados de dos estudios controlados y aleatorizados canadienses mostraron una reducción significativa en la “duración de estadía” en pacientes de urgencia intermedia; diferencia de medias ponderadas (DMP) −26,26 min (IC 95% −38,50 a −14,01). Otros dos ensayos clínicos aleatorizados mostraron una reducción significativa en el “tiempo de espera” DMP −26,17 min (IC 95% −31,68 a −20,65). La reducción de la proporción de pacientes con “Egreso sin ser atendido” fue observada en dos ensayos clínicos canadienses; riesgo relativo (RR) = 0,79 (IC 95% 0,66 a 0,94), resultados que fueron consistentes con otros estudios con diseño “antes y después”. No se observaron cambios en la ocurrencia de eventos adversos y no se encontraron claros beneficios en términos de satisfacción del paciente ni en costo-efectividad. Conclusiones Esta revisión demuestra que la presencia de un médico experimentado en el triage puede ser una medida efectiva para mejorar el desempeño de un departamento de emergencias, aunque queda pendiente un análisis de costo-efectividad. Sin embargo, el potencial alto riesgo de sesgos en la evidencia encontrada, demanda la necesidad de estudios multicéntricos más robustos para confirmar estos hallazgos. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: National Institute for Health Research Collaboration for Leadership in Applied Health Research and Care Yorkshire and Humber (NIHR CLAHRC YH). No declararon conflictos de intereses.

Comentario La mayoría de los estudios analizados concluyeron que la incorporación de un médico experimentado en el “triage” de un departamento de emergencias reduce el tiempo de espera de los pacientes para ver a un médico, disminuye el tiempo de estancia en el departamento de emergencias y reduce la proporción de pacientes que se retiran sin ser atendidos o sin completar la evaluación/tratamiento. Sin embargo, el impacto sobre la satisfacción del paciente no fue consistente entre todos los estudios y no se pudo establecer el perfil de costoefectividad de esta intervención. Es apropiado destacar algunas fortalezas de esta revisión; se empleó un enfoque integral para la evaluación del riesgo de sesgos lo que permitió a los evaluadores detectar cualquier amenaza a la validez interna de los estudios. Por otro lado, dado que pocas revisiones sis-

Ricardo Ignacio Ricci

temáticas suelen ocuparse de las innovaciones en los departamentos de emergencias, es un buen resumen de la evidencia disponible actualmente sobre este tema. En cuanto a las limitaciones, la principal es que las poblaciones y la medición de resultados no fueron estandarizadas en los estudios incluidos. Conclusiones del comentador A pesar de las limitaciones mencionadas, esta revisión cumple una función importante puesto que pone sobre la mesa la necesidad de discutir e intervenir en los procesos asistenciales de los departamentos de emergencia con maniobras innovadoras tendientes a reducir la demora en la atención, principal causa de disconformidad en estos servicios.

[ Central de Emergencias de Adultos y Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires ricardo.ricci@hospitalitaliano.org.ar

Ricci RI. La presencia de un médico experimentado en el triage podría mejorar el desempeño de un departamento de emergencias.Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):113. Comentado de: Abdulwahid MA y col. The presence of a senior doctor at “Triage”, can improve the performance of an emergency department. Emerg Med J. 2014; 204388 PMID:26183598. Referencia: * Triage (del francés trier, clasificar) es el proceso de clasificación de los pacientes según la urgencia de atención. A los pacientes se le asigna un orden de atención según la severidad del cuadro o presentación (por ejemplo, pacientes con sospecha de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular primero, y en un orden posterior a aquellos con cuadros de vía aérea superior).

113

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4

HOPE-3: ¿Minipolipíldora para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas de riesgo intermedio? HOPE-3: Mini Polypill for primary prevention of cardiovascular events in persons at intermediate risk? S. Yusuf, N Engl J Med 2016; 374:2009-43.

Objetivos Evaluar el uso de la minipolipíldora (rosuvastatina 10mg + candesartán 16mg + hidroclorotiazida |HCTZ] 12,5mg) como terapia antihipertensiva e hipolipemiante para la prevención primaria de eventos cardiovasculares mayores en la población con riesgo cardiovascular intermedio. Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de diseño factorial 2x2. Se llevó a cabo en 228 centros de 21 países de distintos continentes con una duración promedio de cinco años. Participaron hombres mayores de 55 años y mujeres mayores de 65 años de diversos grupos étnicos con uno o más factores de riesgo cardiovasculares: perímetro de cintura elevado, bajo nivel de HDL, tabaquismo activo o en los últimos cinco años, disglucemias, historia familiar de enfermedad coronaria prematura y disfunción renal leve. También incluyeron mujeres mayores de 60 años con dos o más de estos factores de riesgo. Los participantes elegidos ingresaron a una fase previa a la aleatorización donde recibieron tratamiento activo con minipolipíldora por cuatro semanas. Luego de esto, 12.705 pacientes

que demostraron adherencia y que no tuvieron efectos adversos, fueron aleatorizados a través de una central telefónica gratuita que les asignaba un número perteneciente a cada grupo. Intervención Acorde al diseño 2x2, quedaron conformados cuatro grupos. Uno recibió rosuvastatina 10 mg/día, otro candesartán 16 mg/día junto con hidroclorotiazida 12,5 mg/día, otro las tres drogas y otro placebo. Medición de resultados principales Se establecieron dos resultados primarios. El primero combinaba muertes de causa cardiovascular, infarto no fatal, ACV no fatal y el segundo incluía los anteriores agregando la revascularización, la falla cardiaca y la resucitación. Los datos fueron analizados por intención de tratar. Resultados Tanto el grupo rosuvastatina como la terapia combinada (candesartán/HCTZ/rosuvastatina) redujeron la incidencia combinada de eventos primarios (ver Tabla 1).

Tabla 1: Resultados primarios del estudio. Desenlaces Muerte de causa cardiovascular, infarto no fatal, ACV no fatal Idem anterior agregando: IC, revascularización y resucitación

Rosuvastatina HR (IC 95%) 0,76 (0,64 a 0,91)

Candesartán/HCTZ HR (IC 95%)* 0,93 (0,79 a 1,10)*

RRA: 1,1% NNT: 91 0,75 (0,64 a 0,88)

Candesartán/HCTZ + rosuvastatina HR (IC 95%) 0,71 (0,56 a 0,90) RRA: 1,4% NNT: 72

0,95 (0,81 a 1,11)*

RRA: 1,3% NNT: 77

0,72 (0,57 a 0,89) RRA: 1,6% NNT: 63

HCTZ: hidroclorotiazida. IC: insuficiencia cardíaca. RRA: reducción de riesgo absoluto. NNT: número necesario a tratar. HR: hazard ratio. *No se calcula RRA ni NNT dado que no hubo efecto estadísticamente significativo.*IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.

Evaluando cada uno de los eventos de manera independiente se evidenció que tanto el infarto no fatal como el ACV no fatal se ven disminuidos con el uso de las estatinas o con la terapia combinada, pero esto no ocurre con la muerte de causa cardiovascular. Si bien el grupo de candesartán/HCTZ no tuvo una incidencia menor de eventos, cuando los resultados fueron analizados en tres subgrupos según los valores de tensión arterial (≤131,5 mmHg; 131,6 a 143,5 mmHg y >143,5 mmHg), se observó en el subgrupo con TAS mayor a 143,5 mmHg una reducción estadísticamente significativa (HR 0,76; IC 95% 0,60 a 0,96) para los resultados primarios. Los pacientes tratados con estatinas reportaron mayor debilidad muscular, y los tratados con antihipertensivos, mareos,

en ambos casos las diferencias de estos efectos adversos con el grupo placebo fue menor al 2% de forma absoluta. Conclusión La combinación de rosuvastatina 10 mg/día, candesartán (16 mg/día) e HCTZ (12,5 mg/día) [minipolipíldora] se asoció con una reducción significativa de eventos cardiovasculares en personas con riesgo cardiovascular intermedio sin enfermedad cardiovascular establecida. Fuente de financiamiento: Canadian Institutes of Health Research y AstraZeneca.

Comentario El HOPE-3 es un estudio sobre riesgo cardiovascular, que a diferencia de otros estudios sobre el tema, se enfocó en aquellas personas con riesgo cardiovascular intermedio, sin enfermedad cardiovascular establecida (que son el mayor porcentaje de la población con riesgo cardiovascular), incluyó participantes de diferentes etnias y un porcentaje alto de mujeres. Su autor plantea el uso de una minipolipíldora para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio. La minipolipíldora, a diferencia de la polipíldora 1,2 no contiene aspirina y betabloqueantes. En este trabajo la aspirina no fue incorporada porque demostró tener más efectos adversos que beneficios. Los betabloqueantes se dejaron de lado porque la población que integraba la muestra no necesariamente era hipertensa y de esta manera se habrían verificado mayores efectos adversos como la hipotensión. Este estudio avalaría el uso de estatinas en pacientes de

Camila Volij

riesgo cardiovascular intermedio. En cuanto al uso de la terapia combinada con antihipertensivos, únicamente aquellos pacientes hipertensos se verían beneficiados. Es importante destacar que siempre debe ser tenido en cuenta el contexto de cada paciente: su riesgo cardiovascular global, otras intervenciones que podrían aplicarse a ese paciente en particular, sus deseos o no de tomar medicación. De esta manera los resultados de este estudio aportan información para la toma de decisiones compartidas con los pacientes. Conclusiones del comentador Si bien el uso de la minipolipíldora (estatinas + antihipertensivo) reduce la incidencia de eventos cardiovasculares, su efecto depende principalmente del efecto de las estatinas. El componente antihipertensivo sería eficaz sólo en hipertensos.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires camila.volij@hospitalitaliano.org.ar ]

Volij C. HOPE-3: ¿Minipolipíldora para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas de riesgo intermedio? Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):114.Comentado de: Yusuf S. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2016; 374:2021-2031. PMID: 27040132. Referencias 1. Yusuf S y col. Effects of a polypill (polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomised trial. Lancet 2009 Apr 18; 373, 1341-1351. 2. NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419.

Octubre / Diciembre 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

114

Aumento de mortalidad en pacientes octogenarios institucionalizados con baja presión arterial sistólica y que reciben múltiples fármacos antihipertensivos Raising mortality in octogenarians nursing home residents with low blood pressure and multiple antihypertensive medications Benetos A y col. JAMA Intern Med. 2015;175(6):989-995.

Objetivos Evaluar la mortalidad por todas las causas en octogenarios institucionalizados de acuerdo con la presión arterial sistólica (PAS) y el número de fármacos antihipertensivos. Diseño Estudio longitudinal realizado en octogenarios residentes en hogares de ancianos. La presión arterial se registró con automediciones asistidas en el hogar de ancianos durante tres días consecutivos (media, 18 mediciones). Pacientes y lugar Se incluyeron 1.127 mayores de 80 años (media 87,6 años; 78,1% mujeres) residentes en hogares de ancianos en Francia e Italia. Evaluación de factores pronósticos En el análisis multivariado se introdujeron dos factores principales, PAS y tratamiento antihipertensivo, divididos en variables binarias (<130 vs ≥130 mmHg y < 2 vs ≥ 2 medicamentos), y se evaluó la interacción entre ambos. Posteriormente fueron evaluados los posibles factores de confusión (edad, sexo, índice de masa corporal, actividad de la vida diaria, Mini-Mental test, puntaje de comorbilidad de Charlson, cáncer, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica y accidente cerebrovascular (ACV)).

Medición de resultados principales Mortalidad por todas las causas luego de un seguimiento de dos años. Resultados principales Se encontró un aumento significativo de la mortalidad por todas las causas en los pacientes con valores de PAS < 130 mmHg tratados con dos o más agentes antihipertensivos (HR ajustado por comorbilidades cardiovasculares: 1,81; IC 95% 1,36 a 2,41), en comparación con aquellos con PAS ≥ 130 mmHg y tratados con menos de dos fármacos antihipertensivos. Conclusiones Este estudio pone en duda la seguridad de la terapia antihipertensiva combinada en ancianos frágiles con valores de PAS <130 mm Hg. Estos resultados deben ser corroborados por estudios de intervención controlados. Fuentes de financiamiento /conflicto de interés de los autores: Programme Hospitalier de Recherche Clinique of the French Ministry of Health. La fuente de financiamiento no participó en el diseño y realización del estudio.

Comentario Hasta el año 2008 en que se publicó el estudio HYVET1, no estaba claro si era beneficioso (prevención de ACV) o perjudicial (aumento de la mortalidad) tratar a los octogenarios hipertensos. El estudio HYVET demostró el beneficio de tratar a los octogenarios de la comunidad con PAS > 160 mmHg (>140 mmHg de pie). El estudio fue detenido anticipadamente debido a una reducción del 30% para ACV, 21% para muerte por cualquier causa, 23% para la muerte por causas cardiovasculares, y 64% para insuficiencia cardíaca en el grupo activo (PAS final 143 mmHg) comparado con el grupo placebo (PAS final 159 mmHg)1. En la presente cohorte, PARTAGE, de octogenarios institucionalizados, una PAS <130 mmHg en el contexto de tratamiento antihipertensivo combinado (> 2 fármacos)

se asoció a un exceso de mortalidad comparado con el resto de los grupos. Estos últimos resultados contrastan con los del reciente ensayo clínico SPRINT (con 1/3 de participantes mayores de 75 años), detenido anticipadamente por la reducción de 27% en la mortalidad del grupo asignado a una meta < 120 mmHg comparado con la meta estándar (<140 mmHg) 2. Conclusiones del comentador En octogenarios frágiles institucionalizados, se debería considerar disminuir la intensidad del tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica disminuye por debajo de 130 mmHg recibiendo 2 o más fármacos. Una PAS < 130 mmHg sería aceptable si se logra con monoterapia.

José Alfie [ Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. jose.alfie@hospitalitaliano.org.ar]

Alfie J. Aumento de mortalidad en pacientes octogenarios institucionalizados con baja presión arterial sistólica y que reciben múltiples fármacos antihipertensivos. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):116. Comentado de: Benetos A. y col. Treatment With Multiple Blood Pressure Medications, Achieved Blood Pressure, and Mortality in Older Nursing Home Residents: The PARTAGE Study. JAMA Intern Med. 2015;175(6):989-95. PMID: 25685919. Referencias: 1. Beckett NS, y col; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358 (18):1887-1898. 2. Salgado MV. SPRINT: un ensayo clínico comparando tratamiento intensivo vs estándar de la TA. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(4):110-11. Resumido de: The SPRINT Research Group, y col. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. NEJM. 2015;373(22):2103-16. PMID: 26551272.

115

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4

Las lesiones cerebrales asintomáticas se asocian a un aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular y de la mortalidad global Asymptomatic brain injuries are associated with an increased incidence of stroke and overall mortality Windham BG y col. Annals of Internal Medicine. 2015;163:22-31

Objetivos Evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y la mortalidad global en individuos con lesiones cerebrales subclínicas y con sectores de la sustancia blanca con señal hiperintensa detectados por resonancia. Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte prospectiva de base comunitaria (Atherosclerosis Risk in Communities Study, en inglés ARIC) llevado a cabo en Estados Unidos: condados de Forsyth (North Carolina) y Jackson (Mississippi). Fueron seguidos un promedio de 14,5 años 1884 adultos de 50 a 73 años sin antecedentes clínicos de ACV.

(mayores y menores a 3 mm); y los aumentos de la intensidad de la sustancia blanca, mediante una escala de 0 a 9 puntos. Fueron estimadas la incidencia de ACV, la mortalidad por todas las causas y la mortalidad específica por ACV, ajustadas por edad, sexo, raza, nivel educativo, índice de masa corporal, tabaquismo, consumo de alcohol, diabetes, presión arterial sistólica y diastólica, uso de medicación antihipertensiva, enfermedades cardiovasculares, niveles de colesterol y triglicéridos, y uso de estatinas. Para el análisis multivariable se usó un modelo de riesgos proporcionales de Cox. Resultados principales La tabla 1 describe la asociación entre el tipo de lesiones y el riesgo ajustado de ACV y muerte de acuerdo a los principales hallazgos en la resonancia nuclear.

Medición de resultados principales Las lesiones lacunares fueron clasificadas de acuerdo a su tamaño Tabla 1. asociación entre el tipo de lesión y el riesgo de ACV y muerte. ACV HR (IC 95%) Lesiones en el sistema nervioso central

Señal hiperintensa en la sustancia

Mortalidad HR (IC 95%) Referencia

Ausencia de lesiones Menores a 3 mm

3,47 (1,86 a 6,49)

3,05 (1,04 a 8,94)

Cualquier tipo de lesión

8,59 (4,69 a 15,73)

6,97 (2,03 a 23,93) Referencia

Puntaje menor a 3 Puntaje mayor a 3

2,14 (1,45 a 3,16)

1,78 (1,42 a 2,23)

ACV: accidente cerebrovascular; HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Conclusiones Las lesiones pequeñas en el sistema nervioso central y la hiperintensidad de la sustancia blanca se asocian con un

aumento del riesgo de ACV y muerte. Fuente de financiamiento: National Heart, Lung and Blood Institute.

Comentario Existe suficiente evidencia1,2,3 para afirmar que, en personas asintomáticas, la aparición de lesiones en la sustancia blanca4 o infartos5 se comportan como un factor de riesgo independiente para padecer un ACV y, que incluso aumentarían la probabilidad de desarrollo de demencia. Vale destacar que en este estudio se observó que la mayoría de los pacientes que tenían lesiones en el sistema nervioso central eran de raza negra y sufrían hipertensión arterial. Entre sus limitaciones, mencionamos que fueron evaluados pocos casos de ACV (espe-

cialmente hemorrágicos) y pocos participantes con lesiones menores a 3 mm o bilaterales. Conclusiones de la comentadora Si bien en la práctica clínica diaria se tiende a minimizar este tipo de lesiones, consideramos importante pesquisar en estos pacientes los factores de riesgo cardiovascular modificables para optimizar su control y minimizar la probabilidad de desarrollo de eventos cardio y cerebro-vasculares.

Marina Romano [ Jefa Neurología Vascular. Centro de Educación Médica e Investigaciones clínicas Norberto Quirno (CEMIC). romano.marina@gmail.com ] Romano M. Las lesiones cerebrales asintomáticas se asocian a un aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular y de la mortalidad global. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):116. Comentado de: Windham B y col. Small Brain Lesions and Incident Stroke and Mortality: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2015;163(1):22-31. PMID: 26148278. Referencias 1. Fisher C. Lacunar strokes and infarcts: a review. Neurology. 1982;32:871-6. 2. Bernick C y col. Cardiovascular Health Study Collaborative Re- search Group. Silent MRI infarcts and the risk of future stroke: the Cardiovascular Health Study. Neurology. 2001;57:1222-9. 3. Bokura H y col. Silent brain infarction and subcortical white matter lesions increase the risk of stroke and mortality: a prospective cohort study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2006;15:57-63. 4. Buyck J y col. Cerebral white matter lesions are associated with the risk of stroke but not with other vascular events: the 3-City Dijon Study. Stroke. 2009;40:2327-31. 5. Longstreth W. Lacunar infarcts defined by magnetic resonance imaging of 3660 elderly people: the Cardiovascular Health Study. Arch Neurol. 1998; 55:1217-25.

Octubre / Diciembre 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

116

La cirugía bariátrica se asocia con una mayor sobrevida a largo plazo en pacientes con obesidad mórbida Bariatric surgery is associated with increased long-term survival in morbidly obese patients Arterburn D et al. JAMA 2015;313(1):62-70.

co, asma, hígado graso, síndrome de ovario poliquístico, abuso de alcohol y sustancias, esquizofrenia).

Objetivos Evaluar la sobrevida a largo plazo en una cohorte de veteranos estadounidenses que se realizaron cirugía bariátrica (CB) en comparación con un grupo control.

Evaluación de factores pronósticos Se evaluó la mortalidad a uno, cinco y diez años. Se realizó estimación de Kaplan-Meier y el modelo de regresión de Cox, para el análisis multivariado. Se comparó un subgrupo de pacientes acorde al sexo, la evolución de su diabetes, la superobesidad (IMC >50) y el periodo de realización de la cirugía.

Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte retrospectivo. Realizado en Durham, Pittsburgh. Estados Unidos. Se seleccionaron 2752 pacientes con CB realizada en los distintos centros bariátricos de veteranos, entre enero del 2000 y septiembre del 2011. Se excluyeron 252 pacientes, por pérdida en sus registros de indice de masa corporal (IMC), CB no estandarizada, IMC < 35, condiciones médicas y características no compatibles para el control. Se comparó la cohorte de 2500 pacientes con 7462 controles de características y comorbilidades similares (edad, sexo, estado civil, IMC, costos hospitalarios, hipertensión, dislipemia, artritis, depresión, enfermedad coronaria, reflujo gastroesofági-

Resultados principales Se registraron 263 muertes en el grupo quirúrgico (promedio de 52 años e IMC 47) tras una media de seguimiento de 6,9 años y 1277 en el grupo control (53 años e IMC 46) seguido durante 6,6 años. El análisis multivariado se muestra en la tabla 1. No se encontraron diferencias significativas entre subgrupos por sexo, diabetes y superobesidad.

Tabla 1. Asociación entre cirugía bariátrica y sobrevida. Grupo quirúrgico Intervalo

Grupo control

Efecto (IC 95%)

Óbitos 61

N 7462

Óbitos 129

Hazard Ratio 1,28 (0,98 a 1,68)

NNT

Hasta 1 año

N 2500

0,07

1 a 5 años

2439

7266

554

0,45 (0,36 a 0,56)

24 (20 a 32)

<0,001

5 a 14 años

1657

116

4624

594

0,47 (0,39 a 0,58)

17 (14 a 23)

<0,001

NNT: número necesario a tratar. IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Conclusiones La cirugía bariátrica se asoció con una mejor sobrevida a largo plazo.

Fuente de financiamiento/conflictos de interés: Health Services Research and Development (Department of Veterans Affairs)/ Uno de los autores (Dr Eid) declaró recibir honorarios personales de Apollo Endosurgery, Bariatric Fusion, Cooper Surgical, and Covidie.

Comentario La obesidad es un problema sanitario muy importante, con un aumento sostenido de la prevalencia en los últimos años. Se calcula que el sobrepeso y la obesidad causan 3,4 millones de muertes por año en el mundo. El porcentaje de los pacientes con un IMC >25 se incrementó de 28,8% en 1980, a 36,9% en 2013 en hombres y fue similar en la población femenina1. La mayoría de los estudios epidemiológicos han mostrado un aumento de la mortalidad en pacientes obesos, con una disminución de la expectativa de vida de entre 5 y 20 años. Múltiples publicaciones muestran la efectividad de la CB con respecto al descenso de peso y la mejoría o resolución de comorbilidades como hipertensión arterial y diabetes tipo 2 en el corto y mediano plazo (2 a 5 años).2 Hay pocos estudios que evalúan los resultados de la CB con respecto a la sobrevida. El Swedish Obesity Subjects Trial, cuyo primer objetivo era evaluar la mortalidad global de la CB, comparó 2010 pacientes obesos operados vs. 2037 pacientes control; recolectó información en forma prospectiva desde finales de la década del 80 y mostró una reducción en la mortalidad de casi el 30% tras un seguimiento de más de 16 años.3 El presente trabajo presenta un análisis retrospectivo de cohorte, comparando pacientes obesos mórbidos operados (bypass gástrico, manga gástrica o banda gástrica principalmente)

con pacientes obesos mórbidos apareados por similares características. Luego de 14 años de duración del estudio, se observó una disminución significativa en la mortalidad global e impactantes número necesario a tratar, siendo dichos resultados consistentes en diferentes subgrupos definidos por sexo, diabetes y superobesidad. Una limitación importante radica en el diseño del mismo, ya que es un estudio observacional retrospectivo donde se analizaron varias técnicas quirúrgicas. De todas formas, sus resultados cobran relevancia considerando que en la actualidad no hay estudios aleatorizados que evalúen sobrevida a largo plazo en CB. Conclusiones del comentador Actualmente la CB es un procedimiento seguro conducido por equipos multidisciplinarios, con bajas tasas de morbimortalidad, con beneficios claros en cuanto al descenso de peso, tratamiento de comorbilidades y mejoría en la calidad de vida. La realización de estos procedimientos por vía mini-invasiva (laparoscópica) y los resultados favorables incluso a largo plazo, han contribuido a la expansión del número de procedimientos realizados por año. Más investigaciones son necesarias para determinar el impacto en la sobrevida de la CB en diferentes grupos de pacientes.

Fernando Gabriel Wright [ Servicio Cirugía General. Sección Cirugía Bariátrica. Hospital Italiano de Buenos Aires] Juan Rodolfo Medici [ Servicio Cirugía General. Sección Cirugía Bariátrica. Hospital Italiano de Buenos Aires] Wright FG, Medici JR. La cirugía bariátrica se asocia con una mayor sobrevida a largo plazo en pacientes con obesidad mórbida. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):117. Comentado de: Arterburn DE, y col. Association between bariatric surgery and long-term survival. JAMA. 2015;313(1):62-70. PMID: 25562267. Referencias: 1. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, y col. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014;384(9945):766. 2. Singh AK, Singh R, Kota SK. Bariatric surgery and diabetes remission: Who would have thought it? Indian J Endocrinol Metab. 2015; 19(5): 563–576. 3. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial—a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013;273(3):219-234

117

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4

La quimioterapia paliativa no mejoraría la calidad de vida de pacientes con cáncer en fase terminal Palliative chemotherapy in patients with end-stage cancer would not improve quality of life Prigerson H. JAMA Oncol. 2015 Sep;1(6):778-84.

Objetivos Evaluar la asociación entre el uso de quimioterapia y la calidad de vida cerca de la muerte, en relación con el estado funcional de los pacientes. Diseño y lugar Estudio de casos y controles anidado en una cohorte longitudinal multicéntrica, realizada en seis centros especializados en oncología de EE.UU. Pacientes Participaron 661 adultos reclutados entre 2002 y 2008 con diagnóstico de cáncer en fase terminal (metástasis a distancia o enfermedad refractaria a una o más líneas de quimioterapia) y expectativa de vida menor a seis meses. Debían contar con un cuidador formal y hallarse en capacidad para realizar una entrevista. Evaluación de factores pronósticos Cada individuo fue entrevistado una vez a una mediana de 3,8

meses antes de la muerte. La información sobre las enfermedades se obtuvo de las historias clínicas, y el número y la gravedad de las comorbilidades se evaluó de acuerdo al índice de Charlson. El estado funcional se evaluó a través de la escala del ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), en la que un mayor puntaje implica un peor estado funcional). Todos los pacientes fueron seguidos hasta su muerte. La calidad de vida cerca de la muerte se determinó utilizando encuestas a cuidadores, que calificaron el malestar físico y mental de los pacientes durante su última semana de vida. Medición de resultados principales A una media de 2,4 semanas después de la muerte del paciente índice se le pidió al cuidador que más lo había asistido, que puntuara en una escala de 0 a 10 varios aspectos: angustia psicológica, sufrimiento físico y calidad de vida en general . Resultados Principales Se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. probabilidad de mejora en la calidad de vida durante la última semana de vida en usuarios de quimioterapia según el estado funcional basal de los pacientes Estado funcional basal

Calidad de vida durante la última semana

Uso de quimioterapia n (%)

0,35

0,01

Bueno

Alta

(n=122)

Baja

40 (56,3)

16 (31,4)

Intermedio

Alta

27 (49,1)

29 (47,5)

1,06

(n=116)

Baja

28 (50,9)

32 (52,5)

(0,51 a 2,21)

Malo

Alta

12 (54,5)

17 (47,2)

1,34

(n=58)

Baja

10 (45,5)

19(52,8)

(0,46 a 3,89)

Conclusiones Aunque se utilizan esquemas de quimioterapia paliativa con el objeto de mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer en fase terminal, su uso no mejoró la calidad de vida en aquellos con un estado funcional moderado o pobre, y la empeoró para los que mantenían buen estado general. La calidad de vida en el final de la vida en pacientes con cáncer terminal no mejora, y puede ser empeorada con el uso de quimioterapia, incluso en pacientes con

No 35 (68,6)

OR (IC95%)

Si 31 (43,7)

(0,17 a 0,75) 0,87 0,59

buen estado general. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: National Institute of Mental Health, National Cancer Institute, National Institute of Minority Heath and Health Disparities, Weill Cornell Medical College y Department of Veterans Affairs. Algunos autores declararon haber asesorado a empresas farmacéuticas: Helsinn Therapeutics, Epi-Q, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Otsuka, Estados Biosource Corporation, y EHE Intl.

Comentario La decisión de ofrecer o no quimioterapia en pacientes al final de la vida es compleja, e implica múltiples dimensiones del vínculo entre médico y paciente (y grupo familiar). Para una mejor decisión resulta fundamental una adecuada (atenta, clara, empática y honesta) comunicación, y el respaldo de datos provistos por la investigación. Los autores reseñan adecuadamente la complejidad de esta cuestión ya planteada en la literatura1, 2, 3, 4 . Si bien existen publicaciones que documentaron las ventajas del uso de quimioterapia en pacientes con enfermedad oncológica avanzada, en general sólo comunicaron indicadores de sobrevida y no de la calidad de vida durante el estadio final de la misma, y menos

Javier Vilosio

aún en términos pragmáticos5, 6, 7, 8. Conclusiones del comentador Idealmente, la decisión de ofrecer quimioterapia paliativa a pacientes oncológicos cercanos al final de la vida debiera ser discutida entre el equipo tratante: médico de cabecera, oncólogo y equipo de cuidados paliativos. También resulta relevante la discusión sobre las motivaciones subjetivas y objetivas que motivan la indicación de estos esquemas de tratamiento en este grupo de pacientes.

[ Sección Cuidados Paliativos. Hospital Italiano de Buenos Aires. javier.vilosio@hospitalitaliano.org.ar ]

Vilosio J. La quimioterapia paliativa no mejoraría la calidad de vida de pacientes con cáncer en fase terminal. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):118. Comentado de: Prigerson H y col. Chemotherapy Use, Performance Status, and Quality of Life at the End of Life. JAMA Oncol. 2015 Sep;1(6):77884. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2378. PMID:26203912 Referencias 1. Meier D. ‘I don’t want Jenny to think I’m abandoning her’: views on overtreatment. Health Aff (Millwood). 2014;33(5):895-898. 2. Bach P. The day I started lying to Ruth. 2014.http://nymag.com/news/features/cancer-peter-bach-2014-5/. Accedido el 17/4/2016. 3. Braga S. Why do our patients get chemotherapyuntil the end of life? Ann Oncol. 2011;22(11):2345-2348. 4. Anders C y col. Treating in the dark:unanswered questions on costs and benefits of lateline therapy for metastatic breast cancer. CancerInvest. 2009;27(1):13-16. 5. Wagner A y col. Chemotherapy for advanced gastric cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD004064. DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub3. 6. Albero A y col. Effectiveness of chemotherapy in advanced differentiated thyroid cancer: a systematic review.EndocrRelat Cancer. 2016 Feb;23(2):R71-84. doi: 10.1530/ERC-15-0194. 7. Best L y col. Collaboration Colorectal Meta-analysis. Palliative chemotherapy for advanced or metastatic colorectal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1. Art. No.: CD001545. DOI: 10.1002/14651858.CD001545. 8. Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy and supportive care versus supportive care alone for advanced non-small cell lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5. Art. No.: CD007309. DOI: 10.1002/14651858.CD007309.pub2.

Octubre / Diciembre 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

118

Mortalidad en personas con síndrome de fatiga crónica Mortality in people with chronic fatigue syndrome Roberts E. Lancet 2016;387:1638-43.

Objetivo Evaluar las tasas de mortalidad por todas las causas, por suicidio y por cáncer en pacientes con diagnóstico de síndrome de fatiga crónica (SFC) atendidos en centros de segundo y tercer nivel de complejidad. Diseño y lugar Estudio de cohortes, retrospectivo; realizado en Inglaterra y Gales. Pacientes Los datos fueron obtenidos del Registro Clínico de Búsqueda Interactiva (en inglés: Clinical Record Interactive Search Register - CRIS) de la South London and Maudsley NHS Foundation Trust, también conocida como SLaM. Esta fundación del sistema de salud del Reino Unido, se especializa en salud mental y comprende tres hospitales psiquiátricos, la Unidad Ladywell del Hospital Universitario Lewisham y más de 100 sitios comunitarios y 300 equipos clínicos. Los participantes fueron incluidos en el estudio si habían tenido contacto con el servicio de fatiga crónica y habían recibido el diagnóstico de SFC. Medición de resultados principales Se calcularon las tasas de mortalidad por todas las causas, por suicidio y por cáncer asentadas en el registro de la SLaM durante un período de siete años y se compararon con estadísticas de mortalidad según sexo y edad de Inglaterra y Gales.

Resultados Entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2013 se identificaron 2.147 casos de SFC (1.533 mujeres y 614 hombres), y 17 muertes (11 mujeres y 6 varones). No hubo diferencia en los índices de mortalidad estandarizados por edad y por sexo (standardised mortality ratios – SMR) por todas las causas (SMR 1,14; IC 95% 0,65 a 1,85; p = 0,67) o mortalidad específica por cáncer (1,39; 0,60 a 2,73; p = 0,45) en pacientes con SFC al compararlos con la población general de Inglaterra y Gales. En cambio sí hubo un aumento significativo en la mortalidad específica por suicidio (SMR 6,85; 2,22 a 15,98; p = 0,002). Conclusiones Los autores concluyen que no se observó un aumento de muertes por todas las causas ni por cáncer en los pacientes con SFC pero sí un aumento de la mortalidad por suicidio. En esta línea, destacan la necesidad de que los médicos sean conscientes de este dato para evaluar el riesgo de suicidio de manera adecuada en los pacientes con SFC. Fuente de financiamiento: National Institute for Health Research (NIHR) Biomedical Research Centre at South London and Maudsley NHS Foundation Trust and King’s College London.

Comentario El síndrome de fatiga crónica (SFC) es descripto como la instalación súbita de fatiga (generalmente tras un cuadro gripal o seudogripal) que persiste por más de seis meses y se asocia con síntomas musculoesqueléticos y neuropsicológicos. Los criterios para su diagnóstico son los siguientes: 1) fatiga persistente o recurrente, clínicamente inexplicada, de comienzo reciente, que no se relaciona con la actividad física ni cede con el reposo y genera una reducción significativa en el rendimiento laboral, educativo, social o personal y 2) cuatro o más de los siguientes síntomas durante por lo menos seis meses consecutivos y que no estaban presentes antes del comienzo de la fatiga: dificultad en la concentración o en la memoria a corto plazo, odinofagia, adenopatías dolorosas en las cadenas cervicales o axilares, mialgias, poliartralgias sin artritis, cefalea de instalación nueva o con un patrón o severidad nuevos, sueño no reparador (falta de mejoría de los síntomas después de dormir), decaimiento posterior al ejercicio de más de un día de duración1. Su diagnóstico se realiza por exclusión, de acuerdo a los criterios mencionados, en pacientes con examen físico y estudios complementarios normales. El estudio presentado tiene varias limitaciones, algunas de las cuales reconocen los mismos autores: 1) la población evaluada correspondía a pacientes con diagnóstico de SFC realizado en instituciones de segundo o tercer nivel de atención especializadas en salud mental y que ofrecían un servicio especializado para dicho problema de salud, por lo que los resultados no necesariamente son aplicables a la población general; 2) entre los pacientes con SFC hubo más suicidios y los autores concluyen sobre la importancia de estar alerta a este dato, sin embargo reconocen que si hubiera habido dos muertes menos por suicidio en el grupo con diagnóstico de SFC el aumento de riesgo no sería estadísticamente significativo; 3) la observación de la

Paula Carrete

cohorte fue por solo siete años y el SFC es, como su nombre lo destaca, crónico por lo que no se puede descartar que, con el seguimiento por más años, los resultados fueran diferentes; 4) no se evaluaron otras variables como el tabaquismo, el índice de masa corporal o la presencia de otras enfermedades crónicas que podrían afectar el riesgo de mortalidad; 5) se utilizaron datos provenientes de una base de salud mental, hecho que podría sesgar la muestra (no todas las personas acceden a consultar a una institución psiquiátrica por vergüenza, temor, resistencia, etc. o la población evaluada podría tener cuadros más graves o mayor comorbilidad psiquiátrica que la población general) y 6) en el intento de tener una buena muestra se utilizaron diferentes criterios de diagnóstico de SFC para incluir pacientes: criterios de Oxford2,3 (los cumplía el 65% de los pacientes), criterios de definición de casos de 19944 (58% de los pacientes) y criterios de NICE5 (88% de los pacientes). El problema es que los criterios de Oxford son bastante cuestionados porque no consideran a la depresión como un criterio de exclusión para diagnosticar SFC (lo que podría haber conducido a incluir pacientes con comorbilidad psiquiátrica en la muestra evaluada). Conclusiones del comentador Más allá de estas cuestiones, como médica debo confesar que dudo de la verdadera existencia del SFC, aunque reconozco que puede servir como un diagnóstico operativo en algunas circunstancias y con algunos pacientes. Con respecto a este trabajo en particular, pienso que, para la clínica cotidiana, es más importante lo que no halló (diferencia de mortalidad por todas las causas y por cáncer entre los pacientes sin y con SFC) que lo que sí encontró (mayor mortalidad por suicidio entre los pacientes con SFC).

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. paula.carrete@hospitalitaliano.org.arr ]

Carrete P. Mortalidad en personas con síndrome de fatiga crónica. Evid Act Pract Ambul 2016. 19(4):119. Comentado de: Roberts E. Mortality of people with chronic fatigue syndrome: a retrospective cohort study in England and Wales from the South London and Maudsley NHS Foundation Trust Biomedical Research Centre (SLaM BRC) Clinical Record Interactive Search (CRIS) Register. Lancet 2016;387:1638-43. PMID: 26873808. Referencias 1. Carrete P, Rubinstein E. Cansancio. Buenos Aires: delhospital ediciones; 2015. 2. Sharpe MC, Archard LC, Banatvala JE, et al. A report—chronic fatigue syndrome: guidelines for research. J R Soc Med 1991; 84: 118–21 3. Sharpe M, Chalder T, Palmer I, Wessely S. Chronic fatigue syndrome. A practical guide to assessment and management. Gen Hosp Psychiatry 1997; 19: 185–99 4. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A, and the International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its defi nition and study. Ann Intern Med 1994; 121: 953–59 5. NICE. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy): diagnosis and management of chronic fatigue syndrome/ME in adults and children. NICE Clinical Guideline; CG53. 2007

119

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4

La aplicación de la vacuna contra el virus del papiloma humano no aumentaría la incidencia de enfermedades de trasmisión sexual en mujeres adolescentes Application of human papillomavirus vaccine would not increase incidence of sexually transmitted infections among adolescent females. JAMA Intern Med. 2015;175(4):617-623

Objetivo Determinar si la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) se asocia a un aumento de la tasa de enfermedades de trasmisión sexual (ETS) en adolescentes. Diseño, lugar y población Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva. A partir de múltiples bases de datos de compañías aseguradoras de salud, se seleccionó un grupo de mujeres de entre 12 y 18 años de edad que recibieron una dosis de la vacuna Gardasil entre el año 2005 y 2010 en Estados Unidos. Aquellas mujeres que habían recibido la vacuna bivalente (Cervarix) fueron excluidas por haber sido aprobada al final del estudio.

vacunadas que coincidieran en edad, código postal y sistema de salud. Se utilizó un análisis de tipo “difference-in-difference” para comparar las tasas de ETS previa y posterior a la vacunación. De esta manera se estimaron cambios en la tasa de ETS antes y después de la vacunación y se compararon estos cambios con aquellos en el grupo de mujeres no vacunadas. Resultados principales La tasa de ETS previa a la vacunación fue mayor en el grupo de mujeres que recibieron la vacuna en comparación con aquellas mujeres no vacunadas. La tasa de ETS aumentó en ambos grupos en el año posterior a la vacunación. Ver tabla 1. El odds ratio (OR) obtenido a partir del análisis “difference-indifference” fue de 1,05 (IC 95% 0,8 a 1,38).

Medición de resultados principales Por cada mujer vacunada se eligieron una o más mujeres no Tabla 1: Tasa de enfermedades de transmisión sexual previa y posterior a la vacunación para VPH Estado de vacunación

Tasa de eventos de ETS prevacunación N (Tasa/1000)

Prevacunación para VPH OR (IC 95%)

Tasa de eventos de ETS postvacunación N (Tasa/1000)

Postvacunación para VPH OR (IC 95%)

Pacientes con vacunación VPH

94 (4,3)

vacunación VPH

147 (6,8) 1,37 (1,09 a 1,71)

Pacientes sin

1,50 (1,25 a 1,79)

522 (2,8)

781 (4,2)

ETS: enfermedades de transmisión sexual; VPH: virus del papiloma humano; OR: odds ratio

Conclusiones No se encontró evidencia de que la vacunación contra el VPH se asocie a un aumento en la tasa de ETS en mujeres adolescentes.

Fuente de financiamiento/conflicto de interés: National Institutes of Health (NIH)/Ninguno

Comentario En relación a la metodología de la investigación, los autores del presente estudio se enfrentaron a un problema al seleccionar la población del mismo. Al analizar las características de la población elegida, observaron que la tasa de ETS previa a la vacunación en las mujeres vacunadas era mayor que en aquellas no vacunadas. Esto implicó la necesidad de realizar un análisis estadístico que disminuyera el sesgo de selección. Por otro lado, los datos que se utilizaron (vacunación, consultas por ETS, anticoncepción, etc.) fueron obtenidos de sistemas de salud privados sin tener en cuenta centros de salud gratuitos. Un detalle a considerar es que en los Estados Unidos no existe obligatoriedad para la aplicación de las vacunas sugeridas en el calendario de vacunación. Según datos del año 2013, sólo el 57% de las adolescentes estadounidenses entre 13 y 17 años de edad recibió la vacuna contra el VPH1. En un estudio publicado en la revista Pediatrics se analizaron las barreras que los médicos pediatras y de familia percibían para la indicación de la vacuna. Si bien la mayoría recomienda fuertemente la vacunación, esta sugerencia se debilita en las niñas de 11 años

María Emilia Espósito

(edad mínima sugerida para iniciar la vacunación). Dos factores surgieron como barreras para la vacunación a temprana edad: la necesidad de abordar en primera instancia temas de sexualidad y la oposición de los padres2. En Argentina, la vacuna contra el VPH fue incluida en el año 2011 en el calendario nacional de vacunación para niñas a partir de los 11 años de edad y con un esquema de tres dosis. Posteriormente en mayo de 2015 se simplificó el esquema a dos dosis. Conclusiones del comentador Un preconcepto, afortunadamente poco extendido, que es considerar que la vacunación contra el VPH podría motivar las relaciones sexuales no protegidas, fue rebatido por los resultados del presente estudio. Desde nuestro rol como médicos de familia, deberíamos contribuir a la erradicación de tales prejuicios brindándole a nuestras adolescentes y sus padres la información necesaria para promocionar una salud sexual segura, libre de violencia y enfermedades.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. mariaemilia.esposito@hospitalitaliano.org.ar ]

Espósito ME. La aplicación de la vacuna contra el virus del papiloma humano no aumentaría la incidencia de enfermedades de trasmisión sexual en mujeres adolescentes. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):120. Comentado de: Jena AB, Goldman DP, Seabury SA. Incidence of Sexually Transmitted Infections After Human Papillomavirus Vaccination Among Adolescent Females. JAMA Intern Med. 2015 Apr;175(4):617-23.PMID: 25664968. Referencias 1. Stokley S, et al; Immunization Services Division, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Human papillomavirus vaccination coverage among adolescents, 2007-2013, and postlicensure vaccine safety monitoring, 2006-2014—United States. MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2014;63(29):620-624. 2. Daley M, et al; Human Papillomavirus Vaccination Practices: A Survey of US Physicians 18 Months After Licensure, Pediatrics, 2010;120 (3):425-433.

Octubre / Diciembre 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

120

El reemplazo de los ácidos grasos saturados por ácidos grasos mono y poliinsaturados aporta beneficios en la salud The replacement of saturated fatty acids by mono and polyunsaturated fatty acids brings health benefits Dong D y col. JAMA Intern Med. 2016;176(8):1134-1145.

Objetivo Establecer la relación entre el tipo de grasa ingerida y la mortalidad total y/o la mortalidad específica. Diseño Análisis de las bases de datos de dos estudios de cohorte: el Estudio de Salud de las Enfermeras (sigla en inglés NHS) y el Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud (sigla en inglés HPFS). Lugar Once de los estados más poblados de Estados Unidos (California, Connecticut, Florida, Maryland, Massachusetts, Michigan, New Jersey, New York, Ohio, Pennsylvania y Texas). Pacientes Las cohortes incluyeron a 83.349 enfermeras de 30 a 55 años (seguidas entre 1980 a 2012) y 42.884 hombres profesionales de la salud de 40 a 75 años (seguidos entre 1986 y 2012), libres de enfermedad cardiovascular, cáncer y diabetes al inicio del seguimiento. Factores de riesgo evaluados Edad, sexo, nivel de actividad física, enfermedades metabólicas, patología cardíaca. La ingesta de grasas fue evaluada al inicio de la cohorte y fue actualizada cada dos a cuatro años. Medición de resultados principales Mortalidad total y mortalidad específica, obtenida de revisiones sistemáticas de registros vitales gubernamentales. Resultados principales Se observaron reducciones estadísticamente significativas en la mortalidad total al reemplazar el 5% de la energía proveniente de ácidos grasos saturados por ácidos grasos poliinsaturados (HR 0,73; IC95% 0,70 a 0,77) y monoinsaturados (HR 0,87; IC95% 0,82 a 0,93). Al comparar las personas en el quintilo de mayor consumo de grasas totales contra

las del quintilo màs bajo, se observó además, una reducción significativa en la mortalidad total (HR 0,84; IC95% 0,81 a 0,88), pero un aumento de la mortalidad cardiovascular (HR 1,20; IC96% 1,08 a 1,33). Se analizó también el riesgo la mortalidad total de acuerdo al tipo de ácido graso consumido (ver tabla 1). Según los resultados observados, el alto consumo de ácidos grasos saturados y grasas trans aumentarían la mortalidad total; en cambio la ingesta de ácidos grasos mono y poliinsaturados, especialmente omega 6, tendría una relación inversamente proporcional con la mortalidad total, lo que no se observó respecto de los ácidos grasos omega 3. Tabla 1: Mortalidad de acuerdo al tipo de ácido graso consumido, al comparar las personas en el quintilo de mayor consumo con las del quintilo de menor consumo. Tipo de ácido graso Saturado

HR ajustado* (IC95%) 1,08 (1,03 a 1,14)

p <0,001

Poliinsaturado

0,81 (0,78 a 0,84)

<0,001

Monoinsaturado

0,89 (0,84 a 0,94)

<0,001

Grasas Trans

1,13 (1,07 a 1,18)

<0,001

Omega 6

0,85 (0,81 a 0,89)

<0,001

*Ajustado por edad, estado matrimonial, raza, índice de masa corporal, actividad física, tabaquismo, consumo de alcohol, uso de suplementos vitamínicos, y antecedentes cardiovasculares.

Conclusiones En concordancia con las recomendaciones actuales, el reemplazo de los ácidos grasos saturados por ácidos grasos mono y poliinsaturados se asocia a mejores resultados en salud. De la misma forma, este estudio apoya la eliminación de los aceites hidrogenados en los procesos industriales ya que son el principal aporte de grasas trans. Fuente de financiamiento: beca del NIH. Conflictos de interés: El Dr. Hu declaró haber recibido financiamiento de la industria alimenticia (CaliforniaWalnut Commission and Metagenics).

Comentario El Nurses' Health Study es una cohorte prospectiva iniciada en el año 1976 que incluye enfermeras de 30 a 55 años, por otro lado, el HPFS tiene un diseño similar, fue iniciado en el año 1986 e incluye hombres profesionales de la salud de 40 a 75 años. El presente trabajo, que recomienda disminuir el consumo de grasas saturadas y grasas trans reemplazándolos por alimentos con alto contenido de ácidos grasos mono y poliinsaturados, realizó un análisis de ambas bases de datos. Sin embargo, al analizar la calidad de la evidencia y la fuerza de su recomendación, debe considerarse que estas cohortes no poseen un grupo control, ambas tienen tiempos de seguimiento (32 años para las mujeres y 25 para los hombres) y criterios de inclusión y exclusión diferentes, y que los datos obtenidos son auto reportados. Esto podría aumentar la posibilidad de sesgo y, por lo tanto, disminuir su confiabilidad. Por otro lado, comparar los efectos en el consumo de diferentes tipos de grasas en los extremos de los quintiles (Q1 vs. Q5), sin estu’diar el consumo medio, generaría que las recomendaciones puedan no ser aplicables para la población general.

Giselle Balaciano

Asimismo, los reemplazos alimentarios propuestos (reemplazar grasas saturadas por grasas mono y poliinsaturadas) puede no ser factible en la práctica diaria, ya que al cambiar la manteca, crema y margarina por aceites o al reemplazar la carne vacuna por pescado de mar, las características organolépicas de las preparaciones pueden variar y no adaptarse a los gustos y preferencias de los pacientes. Conclusiones del comentador El presente estudio se encuentra en concordancia con las recomendaciones actuales y aporta evidencia de moderada a baja calidad para continuar con las recomendaciones vigentes sobre hábitos alimentarios. Es importante trabajar con los pacientes para que puedan aumentar el consumo de grasas mono y poliinsaturadas a través del uso de aceites y semillas, adaptándose a sus hábitos alimentarios y, eventualmente, poder disminuir el consumo de grasas saturadas y trans.

[ Dirección de Calidad en los Servicios de Salud del Ministerio de Salud de la Nación Argentina giselle.balaciano@gmail.com]

Balaciano G. El reemplazo de los ácidos grasos saturados por ácidos grasos mono y poliinsaturados aporta beneficios en la salud. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):121. Comentado de: Wang D y col. Association of Specific Dietary Fats With Total and Cause-Specific Mortality. JAMA Intern Med. 2016 Aug 1;176(8):1134-45. Referencias 1. Estudio de Salud de las Enfermeras (página institucional). Disponible en URL: http://www.nurseshealthstudy.org (último acceso 28/12/16). 2. Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud (página institucional). Disponible en URL: https://www.hsph.harvard.edu/hpfs/ (último acceso 28/12/16).

121

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4

Actualización: Pubertad precoz y temprana: evaluación y tratamiento Early puberty: evaluation and treatment Francisco Peper*

Resumen El autor de este artículo repasa las características clínicas de la pubertad precoz y la pubertad temprana, las pruebas diagnósticas indicadas en la evaluación de los pacientes que la presentan y las recomendaciones actuales de tratamiento.

Abstract The author of this article reviews the clinical features of early puberty, the diagnostic tests for the patients´ evaluation and the current treatment recommendations. Peper F. Pubertad precoz y temprana: evaluación y tratamiento. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):122-123.

Definiciones

Evaluación

En la mayoría de las poblaciones, la edad promedio del comienzo de la pubertad es a partir de los diez años para las mujeres y de los 11 para los varones, con un desvío estándar de un año aproximadamente . En las mujeres, el desarrollo comienza con la telarca y la presencia de vello púbico, y en los varones, con el aumento del tamaño de los testículos y del pene. Estos cambios corresponden al estadio Tanner 2.

La mayoría de las guías no recomiendan estudiar a los niños con pubertad temprana pero la pubertad precoz es una entidad que amerita evaluación3. La preocupación y la extensión de la evaluación deberían ser mayores a menores edades de la presentación. Se debe indagar cuándo aparecieron los cambios puberales, por la presencia de cefalea, cambios en el comportamiento o en la visión, convulsiones o dolor abdominal, historia previa de enfermedad del sistema nervioso central (SNC) o trauma, y/o exposición a esteroides exógenos. También es importante indagar la edad de inicio puberal de los padres y hermanos.

Se considera pubertad temprana a la aparición de los caracteres sexuales secundarios (Tanner 2), generalmente entre los ocho y los diez años en las mujeres, y entre los 9 y los once en los varones. Se considera pubertad precoz a la ocurrencia antes de los ocho años en mujeres y de los nueve años en los varones. La pubertad precoz ocurre en aproximadamente 1 a 2 de cada 10.000 personas, y es extremadamente más frecuente en mujeres (una relación 20:1)2. Puede ser consecutiva a una variabilidad normal del desarrollo, o bien a alguna condición patológica, y se caracteriza por una rápida maduración ósea, que termina produciendo una baja talla final. La pubertad precoz puede clasificarse en tres grupos: 1) Pubertad precoz central (dependiente de gonadotrofina o verdadera), causada por la maduración temprana del eje hipotálamo-pituitario-gonadal y caracterizada por una secuencia de maduración normal y ca-racteres sexuales acorde al sexo. En el 40 al 75% de los varones y en el 10 al 20 % de las mujeres se identifica una causa que explica la afección del sistema nervioso central (SNC). La más frecuente es el hamartoma hipotalámico, seguida por otros tumores como astrocitomas, ependimomas, lesiones por radiación, hidrocefalia, meningocele o causas raras como mutaciones genéticas. En la mayoría (90%) de los casos no se encuentra una causa clara, definiéndosela, entonces, como pubertad precoz central idiopática. 2) Pubertad precoz periférica (gonadotrofina independiente), causada por la secreción excesiva de estrógenos o andrógenos provenientes de las gónadas o de la glándula suprarrenal, de fuentes exógenas de hormonas esteroideas o de la producción ectópica de gonadotropinas por parte de tumores de células germinales. Esta condición puede causar virilización en las mujeres o feminización en los varones. 3) Pubertad precoz benigna o no progresiva, caracterizada por desarro-llo mamario incipiente aislado en mujeres, y/o caracteres sexuales androgénicos incipientes (vello púbico, axilar, acné) en las mujeres y los varones, con ausencia de otros caracteres sexuales secundarios y con velocidad de crecimiento y edad ósea acordes a la edad. Esta condición se debe a la activación temprana del eje hipotálamo-pituitario-gonadal (confirmada mediante la elevación de los niveles de sulfato-dehidroepiandrosterona) y se diferencia de la pubertad precoz central idiopática porno ser progresiva. Esto significa que los signos de desa-rrollo precoz permanecen incipientes y sin progresar, y que el desarrollo “real” sobreviene en una edad promedio.

El examen físico debe incluir peso, altura y desarrollo de los caracteres sexuales mediante la escala de Tanner. Si es posible, es útil conocer la velocidad de crecimiento. Los estudios complementarios que deberían solicitarse son: 1) Radiografía de ambas muñecas con informe de la edad ósea. Una edad ósea mayor a dos desvíos estándar respecto de la edad cronológica es indicativa de una pubertad precoz de causa central o periférica y en principio, descarta una variante benigna (aunque tampoco la excluye). 2) En el laboratorio se solicita inicialmente la medición basal de hormona luteinizante (LH), y Folículo estimulante (FSH) y estradiol en las mujeres, y de testosterona en los varones. 3) Se recomienda realizar una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de cerebro con contraste a los menores de seis años por la alta frecuencia de anormalidades en el SNC en este grupo. La edad ósea acorde a la edad generalmente indica una variable benigna y es, tal vez, el estudio más importante que puede solicitar el médico generalista para separar las aguas y poder dar un pronóstico a la familia. Cuando la edad ósea no es acorde a la edad, esto implica que estamos frente a una pubertad precoz central o periférica. El estudio de estos pacientes es de resorte exclusivo del especialista. Igualmente, debido a que la interpretación de la edad ósea y el manejo clínico de los niños con pubertad precoz no son del todo sencillos, en la mayoría de los casos el médico generalista o el pediatra realiza una consulta con el especialista en endocrinología infantil. Más allá de las disquisiciones actuales en relación con el tratamiento, el principal objetivo del médico debería ser el de diagnosticar una enfermedad que pueda estar causando la pubertad precoz, que pueda poner en peligro la vida del niño y cuyo tratamiento pueda mejorar el pronóstico. Estamos hablando aquí básicamente de tumores como el hamartoma hipotalámico, que es la causa más frecuente de pubertad precoz central no idiopática, otros tumores del SNC o las raras causas que producen pubertad precoz periférica como los tumores gonadales y adrenales, el síndrome de McCune Albright o la hiperplasia adrenal congénita.

* Sevicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. francisco.peper@hospitalitaliano.org.ar

Octubre / Diciembre 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

122

Tratamiento En la pubertad precoz central de causa patológica y en la pubertad precoz periférica, el tratamiento está dirigido a corregir la causa4. La pubertad precoz central de causa idiopática no representa, en sí misma, un problema de salud que genere un riesgo para la vida, pero sí determina que estos niños tengan una baja talla final. Lo que ocurre es que el desarrollo puberal acelerado no le da tiempo al hueso a crecer del mismo modo que en la pubertad normal ya que todo el desarrollo ocurre muy rápidamente y el cartílago de crecimiento se cierra precozmente. Actualmente, contamos con un tratamiento eficaz para enlentecer el desarrollo puberal en estos niños: la aplicación exógena continua de agonistas de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas que, a diferencia de la pulsátil que ocurre en la pubertad, determina una desensibilización de las células gonadotróficas y una menor producción de hormonas sexuales. Si este tratamiento se inicia precozmente puede retrasarse el desarrollo puberal y estos niños pueden alcanzar una talla normal para su potencial genético. La decisión de tratarlos dependerá de ciertas variables que evaluará el especialista en forma conjunta con los padres y el niño. Básicamente, cuanto más precozmente se instaure el tratamiento más eficaz será para llegar a una mayor talla ya que si la maduración ósea previa es importante, este no será eficaz. La ganancia de talla debida al tratamiento varía entre 4 y10 cm, dependiendo del sexo y del momento en el que se instaure.

Considerando que la pubertad precoz central idiopática representa aproximadamente el 90% de todos los casos (sin incluir aquí la pubertad temprana), podríamos decir que la mayoría de los tratamientos instaurados serían, de alguna manera, “estéticos” (o culturales) ya que no apuntan a resolver un problema serio de salud (como un tumor) sino una menor talla y los problemas sociales y culturales asociados. Cuando hablamos de tratamientos estéticos (o culturales), y sobre todo en relación con los niños, aparecen disquisiciones morales complejas para los médicos. En la práctica actual, las consultas por pubertad temprana (mucho más frecuente que la pubertad precoz) determina una presión de los padres y de los niños para utilizar el tratamiento disponible (los agonistas de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas) para retrasar la pubertad y, tal vez, aumentar ligeramente la talla final. Algunos especialistas denominan a estos tratamientos hormonales (junto a la hormona de crecimiento para aumentar la talla en los niños con baja talla) con el neologismo “endocosmética”, término que en sí mismo sugiere controversias morales aun no resueltas por la literatura científica. Es en estos casos donde cobra más valor la toma de decisiones compartidas que requiere por parte del médico una escucha despojada de una mirada moral, ofreciendo con claridad los conocimientos disponibles hasta el momento.

Referencias 1. Lidia Castro-Feijóo M y col. Pubertad precoz. An Pediatr Contin. 2006;4:79-87 - Vol. 4 Núm 2. 2. Midyett L y col. Etiology of central precocious puberty in males: the results of the Italian Study Group for Physiopathology of Puberty. Pediatrics. 2003;111(1):47. 3. Boepple P y col. Precocious puberty. In: Reproductive Endocrinology, Surgery, and Technology, Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1996. Vol 1, p.989. 4. Soriano-Guilléna L y col. Pubertad precoz central: aspectos epidemiológicos, etiológicos y diagnóstico-terapéuticos. An Pediatr (Barc). 2011;74(5):336.e1—336.e13

Cortesía: Silvia Spina

123

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4

Evidencia Orientada al Paciente: Eficacia de la prueba de detección del virus del papiloma humano (VPH) para el rastreo de cáncer de cuello uterino Efficacy of Human Papillomavirus (HPV) Screening Test for Cervical Cancer Screening Gisela Bustamante Martinetto , Nadia Cajal‡, María Belén Elías‡, María Luz Elwart‡, Sofía García Pinto‡, María Alejandra Herrera‡ y Rocío López Frías‡

Resumen El Cáncer de Cuello Uterino (CCU) representa la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo en mujeres entre los 35 y los 64 años de edad. En Argentina, cada año se diagnostican 4000 casos por año y mueren 1800 mujeres por esta enfermedad. La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud proponen que se realice una prueba de tamizaje, que de resultar positiva, decida el inicio de un tratamiento inmediatamente después. El Ministerio de Salud dela Nación en el año 2011 incorporó la prueba del virus del papiloma humano (VPH) como método de tamizaje de CCU en la provincia de Jujuy y posteriormente en otras provincias, estableciendo que se realizará de manera conjunta con la citología. Decidimos realizar una búsqueda para conocer las características operativas y la efectividad del test. Los estudios resumidos estiman que la prueba de VPH tiene mayor sensibilidad y similar especificidad que el Papanicolau y sería eficaz también para disminuir la mortalidad por CCU, por lo cual la evidencia sugiere que sea utilizado como primer método de rastreo para la detección de CCU.

Abstract Cervical cancer (CC) represents the second cause of cancer deaths in the world among women aged 35 to 64 years old. In Argentina there 4000 cases are diagnosed each year and around 1800 women die each year. The World Health Organization and Pan-American Health Organization propose a single screening test that, if positive, defines the adequate immediate treatment. Argentina’s Health Ministry incorporated in 2011 the Human Papilloma Virus (HPV) test (together with cytology) as a mean of early detection of CC in the province of Jujuy and later on other provinces. We conducted a bibliographic search of the evidence of diagnostic accuracy and effectiveness of HPV test. The results highlight that HPV testing has greater sensitivity and similar specificity compared to cytology and it is also effective in reducing CC mortality, therefore HPV testing should be used as first screening test for CC. Palabras clave: cáncer de cérvix, rastreo, prevención secundaria, virus del papiloma humano, prueba. Key words: cervical cáncer, screening, secondary prevention, human papiloma virus, test. Bustamante Martinetto G, Cajal N, Elías M, Elwart M, García Pinto S, Herrera M y López Frías R. Eficacia de la prueba de detección del virus del papiloma humano (VPH) para el rastreo de cáncer de cuello uterino. Evid Act Pract Ambul 2016;19(4):124-125.

Pregunta Clínica Dada la reciente incorporación de la prueba del virus del papiloma humano (VPH) como método de tamizaje primario en varias provincias de Argentina: ¿Cuáles son las características operativas de la prueba de detección de VPH en mujeres de 30 a 64 años de edad, y cuál es la eficacia para reducir la mortalidad por CCU de la estrategia que la incluye como método de rastreo, comparándola con la eficacia de la estrategia basada en la prueba de Pananicolau?

Estrategia de búsqueda Utilizamos como palabras claves: test, “virus del papiloma humano”, HPV, papanicolau, mortalidad, cáncer de cuello uterino. Los motores de búsqueda y fuentes de datos secundarios empleados fueron: The Cochrane Library, Trip Database, Pubmed y Elsevier. Fueron incluidas, sin limitación idiomática, las investigaciones publicadas entre 2006 y 2016 con los siguientes diseños: revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, guías clínicas y recomendaciones del Ministerio de Salud.

nósticas, considerándose la primera como prueba índice, lo que determinó que pudieran ser analizadas en forma individual y en paralelo. Ante la positividad de cualquiera de las dos pruebas se realizó una colposcopía, una biopsia y el tratamiento correspondiente, mientras que también fue realizada colposcopía y biopsia en una muestra aleatoria de mujeres con ambos resultados negativos para determinar la sensibilidad y el valor predictivo negativo de estas pruebas. La sensibilidad de la prueba de VPH fue de 97,4% para la detección del ADN viral de los serotipos oncogénicos, y la del PAP fue de 94,3% para detectar células escamosas atípicas de significado indeterminado. La combinación de ambas pruebas mostró una sensibilidad y un valor predictivo negativo de 100%. Sankaranarayanan R y col. HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India. N Engl J Med. 2009 Apr2;360(14):1385-94. Este ensayo clínico aleatorizado por clusters realizado en 52 poblados de India (131.746 mujeres seguidas durante un promedio seis años) evaluó el efecto sobre la incidencia de CCU y su mortalidad específica de tres estrategias de tamizaje -prueba de VPH, citología e inspección visual con ácido acético (IVAA)-, comparándolas con los cuidados usuales (grupo control).

Resumen de la evidencia Mayrand, M y col. Human Papillomavirus DNA versus Papanicolaou Screening Tests for Cervical Cancer. N Engl J Med. N°16, vol 3. 2007. Ensayo clínico realizado en Canadá que incluyó mujeres entre de 30 y 69 años (n= 10154) asignadas en forma aleatoria a dos grupos: 1) tamizaje con PAP (grupo control); 2) tamizaje con prueba de detección de VPH (grupo intervención). Sin embargo todas las mujeres fueron sometidas a ambas pruebas diag-

Se hizo diagnóstico de CCU en 127 mujeres del grupo testeado para VPH (39 de ellas con enfermedad avanzada), y en 118 del grupo control (82 con enfermedad avanzada). La incidencia relativa de detección de CCU avanzado en el grupo testeado con VPH fue 0.47 (IC 95% 0,32 a 0,69). Hubo 34 muertes en el grupo testeado con VPH y 64 en el grupo control (HR 0,52; IC 95% 0,33 a 0,83). No se observaron reducciones significativas en el número de casos de CCU avanzado ni en el de muertes en los grupos ras-

‡ Residencia de Medicina Familiar de la Sede Tucumán de la Obra Social del Personal de la Construcción (OSPeCon). nadiayanina41@gmail.com

Octubre / Diciembre 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

124

treados con citología y con IVAA, cuando se los comparó con el grupo control. Ronco G y col. International HPV screening working group. “Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials”. Lancet 2014; 383: 524–32 Seguimiento durante un promedio de 6,5 años de las mujeres que habían sido incluidas en cuatro ensayos clínicos realizados en Italia, Holanda Suecia e Inglaterra. Estos habían reclutado una población de mujeres de 20 a 64 años de edad (n=176464). Se detectó una incidencia 40% menor (IC 95% 11 a 60%) de CCU invasor en las mujeres que recibieron la prueba de VPH en comparación con otros métodos.

Murphy J y col. HPV Testing in Primary Cervical Screening: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Obstet Gynaecol Canada 34(5):443–452. 2012. Incluyó cuatro ensayos clínicos de Europa (n=176464) y documentó una tasa de detección de lesiones superiores a CIN2 significativamente mayor (RR 1,64; IC 95%, 1,31 a 2,05) en el grupo que utilizó la prueba de VPH.

Conclusión La prueba de VPH tiene mayor sensibilidad y similar especificidad que la prueba de Papanicolau. Las estrategias de rastreo basadas en la prueba de VPH documentaron una disminución de la mortalidad por CCU, sugiriendo la evidencia que se la utilice como primer método de rastreo para la detección de CCU.

Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Prevención del Cancer cervico-uterino. Guía para la utilización de la prueba de HPV. Instituto Nacional del Cáncer. Programa Nacional de prevención de cáncer cervico-uterino. Diciembre del 2011. Disponible en: www.msal.gob.ar/.../cancer_/_cervico_uterino. 2. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Directrices de la OPS/OMS. Directrices de la OPS/OMS sobre tamizaje y tratamiento de lesiones precancerosas para la prevención del cáncer cervicouterino. Año: 2013. Disponible en: www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/...lesions/es/.

Cortesía: Silvia Spina

125

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4

Evidencia Orientada al Paciente: Tratamiento con esteroides de las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en personas con diabetes Steroid treatment for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in individuals with diabetes Juliana Camoirano Camoirano J. Tratamiento con esteroides de las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en personas con diabetes. Evid Act Pract Ambul. 2016 ;19(4):126-127.

Escenario clínico Un paciente de 65 años estaba siendo evaluado en la guardia externa por un cuadro de reagudización de su Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Como antecedente de relevancia, presentaba diabetes mellitus tipo II en tratamiento con metformina y medidas higiénico-dietéticas, logrando así un control estable de su enfermedad. Cuando se le informó la necesidad realizar un tratamiento de siete días con corticoides sistémicos como parte del manejo de su cuadro actual, su esposa preguntó si los pacientes con diabetes podían recibir corticoides sin presentar mayores complicaciones. Pregunta que generó el caso En adultos mayores, con diabetes no insulino-dependientes con buen control glucémico habitual y cursando un cuadro de reagudización de EPOC (Población), ¿un ciclo corto de siete días de 40 mg de prednisona vía oral o equivalentes (Intervención) podría generar complicaciones asociadas a la hiperglucemia inducida por corticoides (Resultado/Outcome)? Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda en MEDLINE empleando como palabras clave "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/complications", "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/drug therapy" y "Diabetes Mellitus/complications". La búsqueda arrojó una única cita relevante para responder la pregunta. Resumen de la evidencia Habib G y col. The impact of corticosteroid treatment on hemoglobin A1C levels among patients with type-2 diabetes with chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. Respiratory Medicine (2014) 108, 1641e1646. Este estudio de casos y control tuvo como objetivo evaluar el efecto del tratamiento con corticoides sistémicos sobre los niveles de la hemoglobina glicosilada A1C (HbA1c) en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 cursando un cuadro de EPOC reagudizado. Población Casos: Pacientes con diabetes tipo 2 admitidos en el hospital por un cuadro de EPOC reagudizado (grupo 1). Controles: Pacientes con diabetes tipo 2 con EPOC admitidos por algún otro motivo, diferente a una reagudización de dicha enfermedad de base (grupo 2). Criterios de exclusión: pacientes con alergia a los corticosteroides; haberlos recibido en forma sistémica, local o tópica durante los tres meses previos; haber comenzado a usar, haber suspendido o cambiado la dosis de esteroides inhalados durante los tres meses previos; haber cambiado durante los tres meses anteriores el tratamiento antidiabético o bien el consumo de carbohidratos. Aquellos que perdieron o ganaron peso en más de un 5% de su peso original durante los tres meses anteriores o los incapaces por cualquier razón de proporcionar una muestra repetida de sangre para medir HbA1c 3 meses después de la primer extracción. Mediciones 25 pacientes fueron reclutados en cada grupo. Sin embargo, el análisis final incluyó 23 pacientes del grupo 1 y 21 del grupo 2 ya que en cuatro pacientes (dos de cada grupo) no se pudo va-

lorar los niveles de HbA1c a los tres meses y además, dos del grupo control recibieron corticoides luego de haber ingresado al estudio. En ambos grupos se realizó el día de admisión al hospital una extracción de sangre para valorar los niveles de HbA1c, repitiéndose la medición a los tres meses. Además, se recabaron variables demográficas, clínicas y de laboratorio como edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), tiempo de desarrollo de diabetes, tratamiento antidiabético y tipo de alimentación. Se evaluó durante la internación y luego de manera ambulatoria, la glucemia, el uso de medicación antidiabética y la dosis de corticoides recibida. Los médicos, enfermeros y nutricionistas a cargo de los pacientes durante su estadía hospitalaria no estuvieron al tanto de la realización del estudio. Resultados Los pacientes que recibieron corticoides presentaron niveles de glucemia significativamente mayores con respecto al grupo control (p= 0.003). No hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto al aumento o al cambio de la medicación antidiabética o de la reducción en el consumo de carbohidratos entre ambos grupos. Tampoco se observaron diferencias significativas en las mediciones basales y a los tres meses en los niveles de HbA1c en el grupo 1 (p=0,42). Sin embargo, sí se observó una disminución estadísticamente significativa con respecto a los niveles de HbA1c en el grupo 2 (p= 0,03).

Comentarios Si bien los autores concluyeron que el uso de corticoides es “seguro” en esta población; los pacientes internados tuvieron, al menos inicialmente, un seguimiento estrecho de sus valores de glucemia con sus respectivas correcciones y ajustes, tanto dietéticos como farmacológicos. Sin embargo, en la práctica no todos los pacientes con EPOC reagudizado presentan criterios de internación, por lo que los resultados de este estudio no serían completamente trasladables a pacientes con un cuadro de manejo ambulatorio, quienes a su vez podrían tener un pobre control glucémico. Aún si el estudio hubiera arrojado un aumento significativo en el aumento de la HbA1c, caben las siguientes preguntas ¿el impacto clínico sería de relevancia? ¿la HbA1c con el tiempo y ya sin el efecto de los corticoides, no tendería a volver a sus niveles basales? ¿tener durante tres a seis meses valores de HbA1c mayores a lo esperado genera complicaciones de importancia para el paciente en relación a los riesgos de las complicaciones de la reagudización de EPOC? Una de las limitaciones de este estudio es la escasa información disponible sobre el grupo empleado como control, por ejemplo el motivo de su internación y las co-intervenciones recibidas para lograr un mejor control glucémico; que podrían haber explicado el mayor descenso de sus niveles de HbA1c a los tres meses en relación al grupo 1. Como aporte a la consideración final, no hay que olvidar que la literatura y las guías de práctica clínica apoyan el uso de corticoides sistémicos en las reagudizaciones de EPOC ya que está documentado que reducen el tiempo de recuperación, el riesgo de recaída temprana, la falla terapéutica y el tiempo de internación1,2,3,4.

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. juliana.camoirano@hospitalitaliano.org.ar

Octubre / Diciembre 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

126

Conclusiones A pesar de que no pudimos encontrar evidencia de alta calidad que responda a la pregunta planteada, consideramos que los riesgos de no dar corticoides a pacientes que están cursando un cuadro EPOC reagudizado superan los beneficios de mantener un estricto control glucémico temporario. Adicionalmente,

y considerando las preocupaciones del paciente y su familia, podrían reforzarse las indicaciones farmacológicas y no farmacológicas que este viene recibiendo para mantener un buen control glucémico. Recibido el 02/11/17 y aceptado el 27/01/17.

Referencias: 1. Ministerio de Salud. Guía de práctica clínica nacional de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 2015. p 88. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000707cnt-2016-10_guia-practica-clinica-epoc_baja.pdf [Último acceso: diciembre 2016] 2. Alia I y col. Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilatory support. Archives of internal medicine 2011; 171:1939-46. 3. Walters J y col. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012. 4. Aaron S y col. Outpatient oral prednisone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2003; 348:2618.

Cortesía: Silvia Spina

127

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.4