Revista Evidencia Volumen 17 Número 2 - Abril / Junio 2014 by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

Volumen 17 Nº 2 - Abril / Junio 2014

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ I NDICE ]....................................

Del escándalo del Tamiflu a una revolución de la evidencia científica en salud. Prevención Rastreo del cáncer colorectal. Profilaxis antibiótica al retirar un catéter urinario. Aspirina para prevenir recurrencia de enfermedad tromboembólica. Terapéutica Tratamiento de la fibrilación auricular paroxistica. Meditación para el estrés psicosocial. Antiagregantes plaquetarios para prevenir enfermedad cardiovascular. Tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide sin respuesta a metotrexate. Cesación tabáquica en pacientes internados. Tratamiento y profilaxis de la gripe con oseltamivir o zanamivir. Pronóstico Diabetes tipo 2 y cambios del estilo de vida. Riesgo de recurrencia de Helicobacter pylori. Descriptivo Uso de las redes sociales en la práctica clínica. Utilización de pruebas diagnósticas como reaseguro. Etiología Seguridad cardiovascular de las drogas antiinflamatorias no esteroides. Calidad Sobrediagnóstico en cáncer de mama. Articulo Especial Cartas a un joven poeta. Historicismo clínico. Actualización Infección por VIH y SIDA. EOP Evaluación precompetitiva en atletas.

Fundación MF - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Perón 4272 (1199) - Buenos Aires, Argentina

ISSN 1667-5703

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Actualización en la Práctica Ambulatoria Buenos Aires, Argentina, Volumen 17, Número 2, Abril-Junio 2014. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón Comité Editorial Iara Alonso, Carolina Carrara, Karin Kopitowski, Gastón Perman, Debora Szeinman, Valeria Vietto, Javier Vilosio, Chu Yon Yoo. Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

Comentario Editorial Del escándalo del Tamiflu a una revolución de la evidencia científica en salud Ciapponi Agustin..........................................................................................................................42-47 Prevención Eficacia de intervenciones de diferente intensidad para la promoción del rastreo de cáncer colorrectal. Lewitan Dalia....................................................................................................................................48 La profilaxis antibiótica reduce el riesgo de infección urinaria luego de la extracción de un catéter urinario. Tobia Gonzalez Ignacio Pablo..........................................................................................................49 La aspirina reduce el riesgo de recurrencia de enfermedad tromboembólica venosa idiopática. Vazquez Fernando............................................................................................................................50 Terapéutica Ablación por radiofrecuencia vs antiarrítmicos como terapéutica de primera línea en pacientes con fibrilación auricular paroxística. Maldonado Sebastian.......................................................................................................................51 La meditación resulta un tratamiento eficaz para el manejo de algunas variables asociadas con el estrés psicosocial. Esteban Santiago..............................................................................................................................52 Los antiagregantes plaquetarios son eficaces para prevenir eventos cardiovasculares y reducir la mortalidad en pacientes con claudicación intermitente. Paviotti Claudia.................................................................................................................................53 Terapia con tres drogas modificadoras de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea sin respuesta a metotrexate. Villareal Gabriela...............................................................................................................................54 La intervención intensiva para la cesación tabáquica en pacientes internados no demostró ser mejor que el soporte habitual. Riganti Paula.....................................................................................................................................55 Eficacia del tratamiento y la profilaxis de la gripe con oseltamivir o zanamivir. Peper Francisco...........................................................................................................................56/57 Pronóstico Diferentes estrategias de tratamiento del Helicobacter pylori lograron similar eficacia de erradicación y riesgo de recurrencia. Mahumud Yamila..............................................................................................................................58 Una intervención intensiva sobre cambios del estilo de vida no mostró beneficios en disminución de eventos cardiovasculares y muerte en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Kovadloff Mariano.............................................................................................................................59 Descriptivo

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

El uso de las redes sociales está cada vez más extendido en la educación en salud y en la práctica clínica. Ruiz Yanzi María Victoria..................................................................................................................60 La administración de pruebas diagnósticas en pacientes con baja probabilidad de enfermedad grave produce un insuficiente efecto tranquilizador. Gimenez Lascano Gustavo...............................................................................................................61 Etiología Seguridad cardiovascular de las drogas antiinflamatorias no esteroides: meta-análisis en red Delfino Maria Cristina........................................................................................................................62 Calidad Las mujeres desean que se les brinde información sobre la problemática del sobrediagnóstico cuando se enfrentan al rastreo de cáncer mamario. Salgado Maria Victoria......................................................................................................................63 Articulo Especial

Dirección Administrativa Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Perón 4272. (1199) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4959 0381. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Obras maestras del arte universal y la medicina: Cartas a un joven poeta de Rainer Rilke (1875 -1926). Musso Carlos Guido..........................................................................................................................64 Historicismo clínico (o enfermedad histórica) Rubinstein Esteban......................................................................................................................65/67 Actualización Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Belloso Waldo..............................................................................................................................68/76 EOP Evaluación precompetitiva en atletas. Franco Juan Victor Ariel...............................................................................................................77/80

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: www.lorecampisidg.com.ar

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Del escándalo del Tamiflu a una revolución de la evidencia científica en salud Agustín Ciapponi* Ciapponi A. Del escándalo del Tamiflu a una revolución de la evidencia científica en salud. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 42-45. Documento avalado por la Asociación Argentina de Medicina Familiar y la Federación Argentina de Medicina Familiar y General

El resumen frío de los hechos Desde 2002 a la actualidad, los gobiernos de todo el mundo han gastado fortunas en inhibidores de la neuraminidasa (IN), tales como Tamiflu® (oseltamivir) de Roche y Relenza® (zanamivir) de GlaxoSmithKline (GSK), especialmente para enfrentar una eventual pandemia de Influenza. Esta tendencia aumentó espectacularmente tras el brote del virus H1N1 (gripe porcina) en abril de 2009. Por entonces se consideraba que durante las pandemias de gripe los IN reducirían las complicaciones de la gripe como la neumonía, y las hospitalizaciones, lo que condujo a invertir sumas ingentes en la compra de medicación para proveer a la población. Sin embargo y como describiremos a lo largo de este artículo, la evidencia original presentada por los laboratorios a las agencias gubernamentales de todo el mundo para la aprobación de estos fármacos había sido incompleta y dudosamente verídica.

Los nuevos hallazgos, surgidos al evaluar toda esta información en conjunto, desafían el supuesto histórico de que los IN son realmente eficaces contra la influenza. La nueva revisión confirma pequeños beneficios en el alivio sintomático, como por ejemplo y en términos absolutos, acortar la duración promedio de los síntomas en sólo medio día (de 7 a 6,3 días)§. Por otro lado, la evidencia no sustenta que los IN reduzcan las internaciones o las neumonías confirmadas; y tampoco se encontró evidencia que sugiera que los IN prevengan la propagación de la gripe de persona a persona ya que al no hacerse cultivos virales de rutina, fue imposible descartar infecciones virales asintomáticas que igualmente pueden diseminar el virus. Sin embargo, sí hay evidencia de los perjuicios a la salud vinculados con el uso de IN. Por ejemplo, los nuevos datos muestran que sólo necesitan tratarse 22 personas, para que ocurra un caso adicional de vómitos, 148 para un evento cardíaco, o 125 niños para desencadenar un evento adverso serio que obligue a suspender la medicación. Imaginemos la magnitud del daño si se extrapolara a millones de usuarios de IN. Frente a este nuevo cuadro de la evidencia, la relación riesgo/beneficio empeoró tan sustancialmente que resulta cuestionable mantener la misma política. Los resultados encontrados por esta última revisión Cochrane publicada fueron posibles gracias al acceso a los reportes completos de investigación original (Clinical Study Reports, CSR), finalmente entregados por los fabricantes, Roche y GSK, tras una larga campaña de presión en ámbitos académicos, institucionales y en los medios de comunicación. Los resultados de la revisión cuestionan si el almacenamiento de IN por parte de los gobiernos sigue siendo justificable dada la falta de evidencia confiable que sustente los pretendidos beneficios.

Un equipo internacional de investigadores con sede en Australia, Italia, Japón, Reino Unido y EE.UU., en colaboración con el Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas, extendió los límites de las revisiones sistemáticas típicas, que se basan fundamentalmente en el uso de los reportes de ensayos publicados, disponibles en revistas científicas. En este caso, pudo constatarse que los reportes publicados en revistas cinéticas incluían una pequeña proporción de los datos existentes sobre la eficacia y la seguridad de los IN. Durante los últimos seis años, y tras la publicación de las primeras Revisiones Cochrane de oseltamivir y zanamivir, el Grupo Cochrane de Investigación de IN pudo acceder y revisar más de 160.000 páginas de documentos regulatorios con el fin de examinar el cuadro completo de la evidencia. La última actualización de la Revisión Cochrane sobre IN, publicada el 10 de abril de 2014, se basa en los reportes internos completos de 20 ensayos de Tamiflu NR y 26 de Relenza1. Conducidos con anterioridad a la pandemia, habían incluido a más de 24.000 sujetos.

Las primeras repercusiones La publicación de la revisión Cochrane ha generado y sigue generando una gran atención en ámbitos académicos, en los medios de comunicación de todo el mundo y obviamente en las empresas farmacéuticas, principalmente por las implicancias a futuro y por el cambio de paradigma que está desencadenando. Tom Jefferson y el resto de los autores de la revisión Cochrane expresaron que “…la aprobación de medicamentos y su uso ya no puede basarse más en información sesgada o ausente. Arriesgamos demasiado la salud de nuestra población y nuestra economía. Esta revisión Cochrane es la primera que se ha basado únicamente en reportes de estudios clínicos (CSR) y comentarios de agencias reguladoras. Es el primer ejemplo de lo que supone la ciencia abierta en la medicina, utilizando los informes de los estudios clínicos completos disponibles sin condiciones. Instamos a no confiar solo en los ensayos publicados o en comentarios de los expertos, con conflictos de interés, hasta no tener acceso a toda la información”. David Tovey, editor en jefe de la Biblioteca Cochrane, al comentar la publicación de la versión actualizada de la revisión sistemática Cochrane, dijo que “…esto demuestra la importancia de garantizar que los datos de los ensayos sean transparentes y accesibles"; mientras que Fiona Godlee, Editora en

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Centro Cochrane IECS. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Ex Secretario de Asuntos Científicos de la Asociación Argentina de Medicina Familiar. Agustin.ciapponi@hiba.org.ar § Vale aclarar que estos resultados surgen de comparar los IN contra placebo y en vez de hacerlo contra los medicamentos estándar para el alivio de los síntomas, como el paracetamol o los antinflamatorios no esteroideos.

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Además, permiten la inclusión de comentarios por parte de los lectores o revisores, lo que las transforma en evidencia viva. La revisión Cochrane de IN publicada en 2008, había encontrado alguna evidencia de que los IN podrían reducir la tasa de complicaciones tales como la neumonía. Pero entonces un pediatra japonés llamado Keiji Hayashi dejó un comentario que activaría una revolución en nuestra comprensión de cómo debería funcionar la medicina basada en la evidencia. Esto no fue una publicación, ni siquiera una carta: era un simple comentario informal en Internet, publicado en el sitio en el sitio web Cochrane destinado a comentarios para cada revisión. La revisión Cochrane había resumido los datos de todos los ensayos, explicó Hayashi, pero su conclusión positiva estaba fundamentalmente basada en los datos de sólo uno de los documentos: un resumen financiado por la industria de los diez ensayos existentes, que había sido publicado en 2003 en la revista Archives of Internal Medicine por Kaiser y col.7. De estos diez ensayos, sólo dos habían sido publicados en revistas revisadas por pares. Los ocho restantes, que habían incluído 4000 pacientes de todo el mundo, no habían sido publicados luego de diez años de haber finalizado y la única información disponible sobre sus métodos era un breve resumen de esta fuente secundaria. Esta crítica fue considerada seriamente por Jefferson, autor principal de la revisión Cochrane 2008, quien junto a su equipo, se embarcó en la “aventura” de obtener la información necesaria hasta llegar a la verdad.

Jefe de la revista British Medical Journal, sostuvo que “…esta revisión es el resultado de muchos años de luchas para acceder y utilizar los datos de ensayos no publicados. Queda claro que las decisiones futuras para la compra y el uso de medicamentos, sobre todo a escala masiva, deben basarse en una visión completa de la evidencia, tanto la publicada como la no publicada. Necesitamos los datos completos de los ensayos clínicos de todos los medicamentos que se utilizan actualmente. La nueva Directiva Europea de Ensayos Clínicos nos señala el enorme desafío al que nos enfrentamos. Necesitamos el compromiso de las organizaciones y las compañías farmacéuticas para que todos los datos estén disponibles, incluso si eso significa que debemos remontarnos 20 años atrás. De lo contrario corremos el riesgo de otra reacción instintiva ante una posible pandemia. Y ¿realmente nos lo podemos permitir?2”. Por otro lado, Ben Goldacre, autor del libro Bad Pharma3 y co-fundador de All-Trials4, manifestó que “…el secreto que rodea a los ensayos clínicos significa que hay mucho que no sabemos acerca de otros medicamentos que tomamos…;…las compañías farmacéuticas ocultaron información por media década…;…la batalla del Tamiflu ilustra perfectamente la necesidad de una plena transparencia en torno a los ensayos clínicos, la importancia del acceso a la documentación oscura y el fracaso del sistema regulador”5; mientras que Elizabeth Loder y col. observaron que “…los estudios publicados incluyeron en algunos casos escritores fantasmas y a veces fue imposible determinar quién había llevado a cabo la investigación, lo que plantea serias dudas sobre rendición de cuentas y la independencia académica”6. Crónica de una batalla épica Las revisiones Cochrane de ensayos clínicos suelen ser el estándar de oro sobre la efectividad de las intervenciones y se actualizan permanentemente conforme se publican nuevos ensayos. Abril / Junio 2014

En primer lugar, los investigadores Cochrane escribieron al Dr. Kaiser que respondió que ya no tenía los archivos y que debían ponerse en contacto con Roche. Es aquí donde la aventura pareció transformarse en una misión imposible. Roche dijo que entregaría alguna información si los revisores Cochrane firmaban un acuerdo de confidencialidad. Esto resultaba complicado, ya que las revisiones Cochrane se cimentan en la transparencia absoluta de sus datos y su metodología, pero el contrato propuesto por Roche los obligaría a mantener la información en secreto y además mantener en secreto los términos del acuerdo. Roche estaba exigiendo entonces un contrato doblemente secreto, para que los investigadores pudieran acceder a datos sobre la seguridad y la eficacia de un medicamento que ha sido tomado por cientos de miles de personas en todo el mundo, para el que muchos gobiernos habían gastado sumas millonarias de millones. Esta inadmisible y lamentablemente muy usual demanda por parte de las autoridades del Laboratorio, no desanimó a Jefferson quién preguntó a Roche el por qué de la necesidad de firmar dicho contrato. La respuesta nunca llegó. EVIDENCIA -

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En octubre de 2009, la empresa cambió de táctica. Afirmó que nada les gustaría más que entregar los datos, pero ¨casualmente¨ otra revisión académica sobre Tamiflu se estaba llevando a cabo, y dado que Roche le había dado a este otro grupo los informes de los estudios, Cochrane no podría tenerlos. Sin embargo, no existen razones por las que la misma cuestión no pueda ser estudiada por más de un grupo. De hecho, para temas tan polémicos y sensibles sería la opción preferible. Una semana más tarde, Roche les envió a los autores de la revisión Cochrane siete extractos de los documentos internos de la empresa sobre los ensayos clínicos del meta-análisis de Kaiser. Fue un comienzo, aunque insuficiente para evaluar los beneficios, la seguridad o para entender cabalmente el diseño de los ensayos. Al mismo tiempo, las inconsistencias en los datos parecían hacerse cada vez más ostensibles, ya que organizaciones de todo el mundo estaban arribando a conclusiones muy diferentes acerca de su efectividad. Por ejemplo, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de EE.UU. no halló beneficios sobre complicaciones como la neumonía, mientras que el Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU. y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) sí encontraron beneficios. Entonces, o estas organizaciones evaluaron datos diferentes o bien existía un desacuerdo razonable sobre la manera de interpretar la evidencia, en cuyo caso y para permitir un debate público transparente que informe a la comunidad médica académica y a los decisores de las naciones que compran el medicamento, sería imprescindible el acceso completo a los métodos y los resultados. Es particularmente importante, en estos casos, determinar la validez metodológica de los estudios, ya que a menudo puede haber deficiencias en el diseño de un ensayo clínico, como fue el caso en muchos de los ensayos de oseltamivir (Tamiflu), que, por ejemplo, fueron “calificados” de "doble ciego" a pesar de que las cápsulas activas y las de placebo eran de diferentes colores. Pero lo más sorprendente fue que en casi todos los ensayos de oseltamivir, el diagnóstico de neumonía, probablemente el resultado clínico más relevante, fue definido por auto-reporte de los pacientes, cuando lo esperable sería un protocolo diagnóstico claro y reproducible, compuesto por al menos una radiografía de tórax y una evaluación ciega a la rama de tratamiento instituido, realizada por un médico clínico. De hecho, las complicaciones no constituían siquiera un resultado a evaluar en la mitad de los ensayos, o bien eran un resultado secundario o terciario en el resto. Dado que se seguía negando la información necesaria para detectar estas fallas, los autores de la revisión Cochrane decidieron excluir todos estos datos de su análisis, dejando la revisión publicada en diciembre de 2009 a la espera de la información requerida. Si bien Roche publicó los extractos y se comprometió entonces a presentar los informes completos de los estudios disponibles, pasaron cuatro años sin que la empresa lo hiciera. Esto no hizo más que ir incrementando las sospechas del mundo académico de que los extractos sobre los ensayos clínicos podrían estar incompletos y hasta ser engañosos. Era necesario mucho más detalle como el que proporcionan los CSR, documento intermedio entre los datos crudos y un artículo publicado en una revista. En éstos documentos se describe el plan de análisis, los roles cumplidos por cada investigador y descripciones detalladas de los eventos adversos. Como ejemplo palmario de la inconsistencia y la insuficiencia de los datos disponibles, en los dos artículos publicados de los diez 44

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de la revisión de Kaiser, no se mencionaban eventos adversos graves pero sus CSR reportaban diez eventos adversos graves, tres de los cuales estuvieron posiblemente relacionadas con el Tamiflu. Por otro lado, uno de los ensayos más grandes nunca había sido publicado y rara vez se lo mencionaba en los documentos regulatorios. A mediados del 2010, Roche comunicó que finalmente tenían lo requerido pero que le preocupaba la confidencialidad del paciente. Roche llevaba un año negando los reportes completos cuando viró su estrategia y empezó a plantear que algunos investigadores de la Colaboración Cochrane habían hecho declaraciones falsas sobre la droga y acerca de la empresa, pero se negó a decir quienes habían sido, qué habían dicho ni donde lo habían hecho. Expresó que “…difícilmente tuvieran la necesaria independencia para llevar adelante la revisión…”. Aunque este cínico argumento hubiese sido cierto, ninguna empresa o investigador debería elegir quién tiene acceso a los datos de los ensayos, sino comprometerse con la verdad del conocimiento generado a costa de los pacientes participantes de dichos ensayos. Roche aún seguía negando los informes de los estudios. Entonces Roche se quejó de que los revisores Cochrane habían empezado a “…copiar a los periodistas en sus mensajes de correo electrónico…” cuando respondían preguntas del personal de la empresa. Al mismo tiempo, comenzó a esgrimir que emitir juicio sobre los riesgos y beneficios y de las drogas es tarea de las agencias reguladoras y no de los académicos. Este argumento, inquietantemente familiar para cualquiera que haya seguido la campaña por mayor transparencia ensayos4, abría la siguiente pregunta: ¿es que las compañías se sienten más seguras con las agencias regulatorias que con la mirada crítica y transparente de la academia? En primer lugar y al igual que con muchos otros medicamentos, los entes reguladores ni siquiera habían visto toda la información de los ensayos clínicos. Muchos, como la EMA, ni siquiera contaban con la capacidad de revisar la información internamente y debieron recurrir a evaluadores externos. Algunos de estos evaluadores casualmente habían aparecido en material promocional de Roche (se desconoce si los mismos lo habían declarado oportunamente a la EMA). De esta forma, no debería sorprendernos que uno de cada cinco medicamentos tenga que retirarse del mercado en el plazo de cinco años por los graves efectos secundarios que provocan8. Dos notables ejemplos ocurridos en los últimos años fueron los de Vioxx® (rofecoxib) y Avandia® (rosiglitazona). Éstos fueron comercializados y posteriormente retirados por los laboratorios Merck y GSK respectivamente debido al incremento del riesgo cardiovascular que ocasionaron a los pacientes que los recibieron. Estos efectos tampoco habían sido advertidos por las agencias reguladoras, sino por médicos y académicos independientes. Dejando de lado posibles sospechas de corrupción o de incompetencia, lo cierto es que la detección de sesgos en la determinación del balance entre los riesgos y los beneficios suele ser complejo, mientras que los estudios de farmacovigilancia son escasos e incompletos. Por esto es cada vez más necesario que múltiples observadores analicen libremente los datos. Por otro lado, los ensayos clínicos son cada vez mejor reportados (los estudios financiados por la industria cumplen con frecuencia las recomendaciones CONSORT9) y la presencia de problemas metodológicos (“trampas”) puede ser verdaderamente sutil. Por ejemplo, en el caso de la rosiglitazona se mostraba mejoría estadísticamente significativa en un resultado compuesto de eficacia (cuestionable desde el punto de vista clínico), pero no así en los resultados individuales clínicamente importantes. O bien, otra trampa consistente en realizar comparaciones injustas. Por

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ejemplo los estudios que compararon los (costosísimos) antipsicóticos nuevos con dosis excesivamente altas de antipsicóticos tradicionales y, lógicamente documentaron una menor incidencia de efectos adversos en aquellos.

Otro documento relacionado reveló que la EMA se proponía no hacer accesible aquellos datos “…cuya divulgación puede poner en peligro la posición económica o de competencia del titular de la información”.

Finalmente, el año pasado, en un contexto favorable de cambio, después de media década de incesantes solicitudes de la Colaboración Cochrane y el British Medical Journal, Roche finalmente le dio al grupo Cochrane la información necesaria con la que finalmente se desmentirían los pretendidos beneficios que a su vez justificaban la compra masiva de oseltamivir por parte de muchísimos gobiernos. Roche emitió un comunicado de prensa oponiéndose a estas conclusiones, pero sin dar razones. Ahora se podrá discutir, o no, a la revisión Cochrane, pero lo que es indiscutible es que todas las cartas ya están sobre la mesa y sólo sobre la base cierta de una revisión exhaustiva de la totalidad de la evidencia relevante podrá confirmarse o rebatirse la efectividad y seguridad de los IN, con argumentos estrictamente científicos.

Este cambio en la dirección de la Agencia se produjo después de una consulta a 169 empresas y organizaciones, 33 de las cuales eran compañías farmacéuticas o asociaciones de la industria. Por otro lado, el año pasado, a dos compañías farmacéuticas estadounidenses, AbbVie y InterMune, se le concedieron las medidas cautelares que solicitaron a un tribunal europeo para prevenir que la EMA liberara documentos sobre la seguridad y la eficacia de sus fármacos. Después de que la EMA se mostrara de acuerdo con controlar las redacciones de los documentos que podían ser revelados, AbbVie retiró su demanda, justo un día después de que el Parlamento Europeo votara a favor de una iniciativa legislativa para hacer públicos los datos de los ensayos clínicos10.

Apoyamos la nueva normativa de ensayos clínicos aprobada por el Parlamento europeo por la cual las compañías farmacéuticas y los investigadores tendrán que publicar los resultados de todos los ensayos clínicos europeos en una base de datos accesible al público10. Asimismo, resulta positivo el compromiso de la EMA en relación al acceso11 y a los cambios en los códigos de conducta, e incluso las promesas voluntarias de una mayor transparencia por parte de muchas empresas (Johnson & Johnson, GSK, Roche ahora, y más) fruto de la campaña AllTrials4. Sin embargo, como se mencionó previamente, ya se han hecho promesas similares en el pasado que no logran concretarse salvo que exista un adecuado nivel de exposición y presión pública. Cambios de marea en la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) El BMJ publicó recientemente una editorial titulada “Secretos en el cuidado de la salud”12 en contra de la participación en los debates públicos de grupos de presión al servicio de los intereses de las industrias, y denunciando la vuelta atrás de la EMA en relación con el acceso a los datos de los ensayos clínicos. Esta maniobra de la EMA para limitar la accesibilidad a los datos de los ensayos fue detallada por Ingrid Torjersen en otra publicación del BMJ13. Este proyecto de retroceso especifica que los informes de los ensayos, en lugar de ser publicados proactivamente por la agencia, estarían disponibles solamente para los usuarios registrados. Además, estos usuarios solo podrían acceder a la información únicamente como “vista de pantalla”, sin que se les permita “descargar, guardar, editar, fotografíar, imprimir, distribuir o transferir la información” e imponiéndoles una estricta confidencialidad y amplias restricciones al uso de los datos.

Emily O’Reilly, la Defensora del Pueblo Europeo dijo: “…estoy preocupada por lo que parece ser un cambio significativo en la política de la EMA que podría minar el derecho fundamental del acceso del público a los documentos establecido por la ley de la UE…” y pidió a la EMA que defina “…cómo se propone hacer frente a las condiciones de acceso público establecidas en el Reglamento 1049/2001 . Tom Jefferson, primer autor de la revisión Cochrane dijo que “…cuando estábamos haciendo la revisión de Tamiflu tuvimos que cotejar la información todo el tiempo de atrás hacia adelante y de adelante hacia atrás. Los revisores, que se encontraban en todo el mundo y trabajaban a diferentes horas, necesitaban acceso inmediato. Si no se tiene acceso inmediato es como no tener acceso y, la impresión que yo tengo, es que ellos saben que es como no tener acceso. Creo que los revisores se han visto seriamente presionados por la industria”. Finalmente, se dio a conocer que la EMA revirtió esta última maniobra en respuesta a la presión de All trias y toda la comunidad académica. En la reunión de su junta ejecutiva del 12 de Junio, el Director Guido Rasi presentó enmiendas que eliminan la “vista de pantalla” como única posibilidad de acceso, permitiéndose la descarga de datos. Esta mejora sólo sucedió porque cientos de investigadores, los pacientes y los ciudadanos lo pidieron, ya que muchos de los asistentes a la junta no sabían de las críticas a la política de retroceso al acceso. La EMA está ultimando el texto de esta política que posiblemente se publicará en Septiembre. Como es evidente, la participación activa ha cambiado las cosas y ha sido decisiva en muchas instancias de la guerra por la transparencia, que continuará hasta alcanzar el acceso a la información que todos necesitamos. Algunas lecciones del “Tamiflugate” El Tamiflugate se gestó cuando un equipo de obstinados académicos decidió oponerse a una cómoda y peligrosa inercia de basarse en un estudio publicado en una prestigiosa revista y luchar hasta que la compañía cediera la titánica pulseada. Tristemente, esta batalla tuvo lugar después de que los laboratorios se enriquecieran inmensamente con la compra masiva de IN por parte de los gobiernos. Pero esta resonante victoria no debe hacernos olvidar que los resultados completos de los ensayos clínicos sobre los medicamentos que utilizamos a diario están siendo aun rutinariamente y legalmente retenidos. No tomaremos decisiones informadas sobre qué tratamiento es el mejor mientras la información sobre los ensayos clínicos siga vedada a los tomadores de decisiones, profesionales de la salud, investigadores y pacientes.

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La buena noticia es que tras la batalla por el acceso a la evidencia del Tamiflu, algo ha cambiado para siempre, y si bien muchas cosas deberán seguir cambiando, los vientos por la búsqueda de la transparencia ya no podrán detenerse. Cualquier persona o grupo que se interponga en el camino de la transparencia expondrá a los pacientes a daños prevenibles. Necesitamos que reguladores, legisladores y cuerpos profesionales exijan transparencia total. Necesitamos conocer la información que falta, y quienes la retienen aun. Por eso la campaña AllTrials4, que ha tomado la bandera: “Todos los ensayos registrados, Todos los resultados reportados”, ya cuenta con el apoyo de muchísimos organismos profesionales médicos y académicos en todo el mundo, así como más de cien grupos de pacientes e incluso de la compañía farmacéutica GSK. Cada vez se perciben más avances en cuanto a las mejoras en el acceso en la medida que el tema gana notoriedad en la sociedad. Este es un momento crucial en la historia de la medicina. La transparencia de los ensayos está finalmente en la gran agenda y existe una oportunidad única para lograrlo. Es imperioso que a la vez que breguemos por los cambios normativos y legislativos necesarios alimentemos los cambios culturales, alentando y apoyando a las empresas y personas que están empezando a recorrer este camino. Debemos hacerles saber que es un desafío de toda la sociedad oponerse a aquellos que ponen los intereses comerciales de empresas por encima de la salud de la comunidad en su conjunto.

Una mirada sobre la toma de decisiones ¿Deberíamos haber gastado millones de este medicamento? Tras el resultado del brote de gripe porcina podríamos decir que no. Pero el análisis retrospectivo de las decisiones aunque parece sencillo, es intrínsecamente injusto (como se dice en el lenguaje futbolero, nadie se equivoca los resultados del domingo con el diario del lunes en la mano). El tema es definir si en esos días de abril de 2009, cuando no sabíamos si nos encontrábamos frente a una nueva pandemia de gripe se tomaron las mejores decisiones. Muy probablemente y dado que se carecía de la mejor información disponible en aquel momento histórico (estaba oculta para los tomadores de decisiones), es muy probable que la decisión tomada no haya sido la más conveniente para las naciones que invirtieron importantes sumas de sus presupuestos en la compra de dichos antivirales sin poder sopesar los riesgos y los beneficios reales del uso de los IN. Aunque las autoridades podrían no haberlo interpretado así, nunca documentaron inequívocamente las razones para aprobar el almacenamiento de los IN. En este contexto, la decisión parece haberse basado en el supuesto de que los fármacos reducirían a la mitad los ingresos hospitalarios y las complicaciones graves de la gripe, y que frenarían la propagación viral14, 15, 16. Aunque estas asunciones se basaban fundamentalmente en el estudio de Kaiser y col.7 que hasta entonces parecía una evidencia científica de alta calidad, la mayor parte de los datos incluidos 46

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en ese meta-análisis financiado por la industria, provenían de fuentes no publicadas e inaccesibles a la evaluación independiente. Además, las inconsistencias entre la FDA, que no halló evidencias de los beneficios son sobre complicaciones, y la EMA y el CDC, que sí lo hicieron, debieron haber encendido aún más la luz de alarma de los decisores.

Organismos de salud pública, como el CDC y la Organización Mundial de la Salud (OMS) deberían considerar la nueva evidencia y revisar sus recomendaciones. Sin embargo el CDC respalda a los IN ahora basándose en estudios observacionales retrospectivos, muchos de los cuales tienen gran cantidad de datos faltantes y carecen de ajuste por el sesgo de sobreviviente (donde los que mueren antes tienen menos oportunidades de recibir tratamiento)17. Del mismo modo, la OMS todavía considera al oseltamivir suficientemente importante como para colocarlo en la lista de medicamentos esenciales que deben estar universalmente disponibles18, basándose en las mismas asunciones no probadas que apoyaron los planes ante la pandemia. Esto no debería sorprendernos si tenemos en cuenta que las revisiones sistemáticas rara vez se utilizan para la elaboración de recomendaciones. En cambio, los procesos suelen depender en gran medida de la opinión de expertos en una especialidad concreta, en lugar de la de los representantes de la población a la que se aplican las recomendaciones, o de la de metodólogos expertos.19 Vale destacar que los responsables de las agencias de regulación reportaron haber estado bajo presión política para proporcionar una solución farmacéutica a la amenaza de una pandemia 20. Por su parte, la OMS informó haber sido influenciada por líderes de opinión pagados por la industria21. Ante tales cuestionamientos a la independencia de criterio, surge la pregunta de si el sistema regulatorio actual de organizaciones nacionales y globales es adecuado para garantizar una toma racional de las medidas destinadas a la protección de la salud. Con estos hechos ha quedado demostrado con mayor detalle que nunca antes, que la totalidad del ecosistema de instituciones y procedimientos concernientes a la evaluación técnica, aprobación y regulación de medicamentos está bajo serio cuestionamiento. Aún quedan importantes batallas por librar antes de que tengamos un sistema de evaluación y regulación de drogas realmente al servicio de los pacientes y del interés público. Tenemos que actuar para asegurarnos de que las decisiones futuras no se basen en datos incompletos; menos aun cuando se trata de decisiones de impacto global, con altos costos potenciales y en un contexto de información controversial.

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La evidencia revolucionada ¿Deberíamos confiar en las publicaciones revisadas por pares? Está claro que este saludable proceso, aunque necesario, es insuficiente. Las revistas deberían exigir el acceso libre a los CSR, tal como lo han hecho con el registro de ensayos, de manera que los revisores de pares y cualquier lector pueda consultarlos. De esta forma se alinearían al objetivo de acceso libre e irrestricto al material educativo, como el propiciado por el movimiento “open access”22.

sarse los métodos utilizados para la toma de decisiones de cobertura, incorporando las revisiones sistemáticas, que proporcionan el mayor nivel de evidencia científica. La Colaboración Cochrane, que está liderando esta iniciativa, lo manifiesta con claridad en su estrategia 2020 y ha lanzado fuertes incentivos financieros a los grupos de investigadores para “cambiar el juego” y dar cuenta metodológica y tecnológicamente de este desafío .

Por otro lado, en cuanto a la síntesis de evidencia, ni los tiempos límite, ni las actuales estructuras de financiamiento proveen los recursos suficientes como para analizar los extensos y detallados CSR. A diferencia de la información acerca de un ensayo contenida en un artículo de una revista que suele tener una extensión de menos de diez páginas, un CSR puede tener cientos o miles. Esto implica que la información tenga que ser terriblemente resumida o “comprimida”** (como suele decirse en la jerga editorial). Ejemplos como el del “Tamiflugate” ponen de manifiesto que los financiadores deberían considerar una asignación de recursos acorde a la importancia de la problemática que estén investigando ya que de cambiar las políticas a favor de la transparencia los CSR, se harán públicos la mayoría de sus procesos con más frecuencia. Al mismo tiempo, las metodologías de síntesis deberán hacerse más rápidas y eficientes para asistir a los decisores de las instituciones reguladoras y a los políticos, médicos clínicos y pacientes en la tarea de proporcionar evidencia de alta calidad y, fundamentalmente, en forma oportuna. Asimismo, deberían revi-

Los autores de la revisión Cochrane de IN se vieron obligados a convertirse en pioneros, adaptando la metodología de revisión sistemática (como la herramienta de evaluación de calidad) y desarrollando nuevas alianzas frente a la magnitud de la tarea. Así, aun sin proponérselo, han establecido nuevos estándares para los revisores sistemáticos y para los tomadores de decisión. Este quizás sea el primer ejemplo de lo que supone la ciencia abierta en la salud, alcanzado gracias a esfuerzos encomiables. Por eso mismo, es nuestra obligación abrazarlo y difundirlo para que se multiplique hasta que sea literalmente irrefrenable.

El autor agradece a los Dres Ariel Bardach y Demián Glujovsky por su exhaustiva revisión y significativos aportes a este artículo editorial. Referencias 1. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD008965. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008965.pub4/pdf 2. Godlee F. Clinical trial data for all drugs in current use. BMJ. 2012-10-29 16:10:15 2012;345. 3. Bad Pharma: How drug companies mislead doctors and harm patients, Fourth Estate, 2012 (UK). ISBN 978-0-00-735074-2 4. All trials. All Trials Registered | All Results Reported. Disponible en http://www.alltrials.net/ 5. What the Tamiflu saga tells us about drug trials and big pharma por Ben Goldacre, The Guardian , 10 de abril 2014, Disponible en: http://www.theguardian.com/business/2014/apr/10/tamiflu-saga-drug-trialsbig-pharma 6. Loder E, Tovey D, Godlee F. The Tamiflu trials. BMJ. 2014;348:g2630. 7. Kaiser L, Wat C, Mills T, Mahoney P, Ward P, Hayden F. Impact of oseltamivir treatment on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch Intern Med 2003;63:1667-72. 8. Entrevista con el especialista Víctor Montori: Uno de cada cinco fármacos se retira al plazo de cinco años por sus efectos adversos. http://www.elcorreo.com/alava/v/20120614/sociedad/cada-cinco-farmacosretira-20120614.html 9. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010;340:c869. 10. Ensayos clínicos: reglas claras y una mejor protección para los pacientes. Disponible en: http://www.nogracias.eu/2014/04/03/ensayos-clinicos-reglas-claras-y-una-mejor-proteccion-para-los-pacientes/ 11. Eichler HG, Abadie E, Breckenridge A, Leufkens H, Rasi G. Open clinical trial data for all? A view from regulators. PLoS medicine. 2012;9(4):e1001202. 12. Ladher N. Secrets in healthcare. BMJ. 2014-05-22 11:26:48 2014;348. 13. Torjesen I. European drug agency backtracks on plan to give researchers access to clinical trial reports. BMJ. 2014-05-21 06:30:59 2014;348. 14. UK Department of Health. UK influenza pandemic contingency plan. 2005. Disponible en: www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4121744.Pdf 15. US Department of Health and Human Services. HHS Pandemic Influenza Plan. 2005. Disponible en: www.pandemicflu.gov/planning-preparedness/federal/hhspandemicinfluenzaplan.pdf. 16. World Health Organization. WHO interim protocol: rapid operations to contain the initial emergence of pandemic influenza. Disponible en: www.who.int/entity/csr/disease/avian_influenza/guidelines/RapidContProtOct15.pdf. 17. US Centers for Disease Control and Prevention. CDC recommendations for influenza antiviral medications remain unchanged. CDC Newsroom, 7 February 2012. Disponible en: http://www.cdc.gov/media/haveyouheard/stories/Influenza_antiviral.html 18. WHO Model Lists of Essential Medicines. Acceso el 12/6/2014 en: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/ 19. Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A. Use of evidence in WHO recommendations. Lancet. Jun 2 2007;369(9576):1883-1889. 20. Cohen D. Complications: tracking down the data on oseltamivir. BMJ 2009;339:b5387. 21. Cohen D, Carter P. WHO and the pandemic flu “conspiracies.” BMJ 2010;340:c2912. 22. Iniciativa de Budapest para el Acceso Abierto. Disponible en: http://www.budapestopenaccessinitiative.org/translations/spanish-translation 23. Cochrane Strategy to 2020. Disponible en: http://www.cochrane.org/community/organisation-administration/cochrane-strategy-2020

* *El "factor de compresión", la razón entre la longitud (en cantidad de páginas) de un CSR de un ensayo en comparación con la longitud del artículo en la revista correspondiente puede llegar a casi a 9000.

Abril / Junio 2014

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Eficacia de intervenciones de diferente intensidad para la promoción del rastreo de cáncer colorrectal Effectiveness of different intensity interventions to promote colorectal cancer screening Green B y col. Ann Intern Med. 2013;158:301-311.

Objetivos Determinar si una intervención que usa recursos electrónicos (EHR) y aumentos escalonados del apoyo ayuda, a mejorar la adherencia al cribado de cáncer colorrectal (CCR).

4) Intervención con ayuda personalizada o intervención navegada: intervención asistida más la ayuda de una enfermera entrenada. Las intervenciones fueron repetidas al siguiente año.

Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico controlado, aleatorizado, simple ciego, con cuatro grupos paralelos realizado en 21 centros médicos de atención primaria. Fueron incluidos 4.675 adultos de 50 a 73 años a quienes no se les había realizado rastreo de CCR.

Medición de resultados principales El resultado principal fue la proporción de participantes que había realizado al menos una intervención de rastreo de CCR en ambos años definida como: 1) al menos una colonoscopía o sigmoidoscopía; 2) al menos sangre oculta en materia fecal (SOMF) durante en el primer año y SOMF, colonoscopía o sigmoidoscopía durante el segundo.

Intervención Las intervenciones fueron cuatro: 1) Atención habitual. 2) Intervención automática: correos electrónicos vinculados con los registros de salud. 3) Intervención asistida: intervención automática más asistencia telefónica.

Resultados Los resultados principales se describen en la tabla 1. A mayor intensidad de la intervención se observó una mayor proporción de individuos que realizaron cribado de CCR, fundamentalmente a costa de la prueba de SOMF y con una clara tendencia de tipo “dosis-respuesta”.

Tabla 1: proporción de individuos que adhirieron a la recomendación de cribado de cáncer colorrectal por rama. Intensidad de la intervención Atención habitual Proporción de los pacientes que

Con algún

habían realizado al menos una

método

intervención de rastreo de CCR ambos

Con SOMF

26,3%

Automatizada 50,8%

Asistida 57,5%

Con atención personalizada 64,7% (62,5 a 67,0)

(23,4 a 29,2)

(47,3 a 54,4)

(54,5 a 60,6)

3,9%

27,5%

30,5%

35,8%

(2,8 a 5,1)

(24,9 a 30)

(27,9 a 33;2)

(33,1 a 38,6)

años (IC95%) CCR: cáncer colorrectal. SOMF: sangre oculta en la materia fecal.

Conclusión En comparación con la atención habitual, una intervención que usa recursos electrónicos y aumentos escalonados de su intensidad, duplicó la proporción de cribado CCR.

Fuente de financiamiento: Instituto Nacional del Cáncer e Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. Conflicto de intereses: no referidos.

Comentario Si bien los resultados del estudio que hemos resumido son alentadores, no hay que olvidar que este tipo de investigación puede sobre-estimar la eficacia de este tipo de intervenciones ya que los contextos “controlados” de los ensayos clínicos suelen ser más cercanos a un mundo ideal (eficacia) que las condiciones reales de la práctica de los Centros de Atención Primaria, que es donde transcurre la atención de nuestros pacientes (efectividad)1. Sin embargo el efecto dosis respuesta observado, hace pensar que este tipo de intervención tiene al menos, cierta eficacia. Por otro lado, vale destacar que el mayor aumento incremental de la proporción de personas cribadas atribuible a la intervención, está vinculado a la intervención automatizada a través de

Dalia Lewitan

mensajes de correo electrónico -la menos onerosa en recursos humanos-, mientras que el aumento incremental asociado a las intervenciones más intensivas es francamente menor.

Conclusiones del comentador El rápido crecimiento de los registros electrónicos automatizados proporciona oportunidades para la difusión los dispositivos de apoyo para los prestadores de cuidados de salud. Parece razonable tener en cuenta este tipo de herramientas de recordatorio para contribuir a la adherencia del rastreo de CCR, a lo que podría sumarse el envío postal de “kits” para realizar SOMF a las personas que acepten realizarlo.

[ Servicio de Clínica Médica del Hospital Juan Fernández. dalialewitan@hotmail.com ]

Lewitan D. Eficacia de intervenciones de diferente intensidad para la promoción del rastreo de cáncer colorrectal. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 48. Comentado de: Green B y col. An Automated Intervention With Stepped Increases in Support to Increase Uptake of Colorectal Cancer Screening. A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2013;158:301-311. PMID: 23460053. Referencias 1. Conde J. Eficacia y efectividad: una distinción útil para la práctica y la investigación clínicas. Nefrología. Vol. XXII. Número 3. 2002

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2014 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 17 nro.2

La profilaxis antibiótica reduce el riesgo de infección urinaria luego de la extracción de un catéter urinario Antibiotic prophylaxis reduces the risk of urinary tract infection after removal of urinary catheter Marschall J y col. BMJ 2013;346:f3147.

Objetivo Sintetizar la evidencia científica sobre eficiencia comparativa del uso o no de profilaxis antibiótica sobre la disminución de ocurrencia de infecciones urinarias luego de la extracción de un catéter uretral. Fuentes de datos Meta-análisis con búsqueda de estudios en Pubmed (1947 a 2012), Scopus, Embase, Biblioteca Cochrane, resúmenes de congresos de infectología (2006 a 2012). Se incluyen artículos en inglés y otros idiomas. Selección de estudios Ensayos clínicos controlados, aleatorizados o no aleatorizados, de pacientes con cateterización uretral de corto plazo (máximo 14 días),

que hubieran comparado la ocurrencia o no de infección urinaria sintomática (definida como bacteriuria más presencia de algún síntoma irritativo) luego de la extracción de un catéter con y sin profilaxis antibiótica. No hay restricción con respecto al tipo de antibiótico ni la duración de profilaxis. Extracción de datos Los datos fueron extraídos por dos revisores independientes. El resultado principal de interés fue el número de infecciones en los grupos de intervención en comparación con los grupos control, en relación a los pacientes asignados a cada grupo. Resultados principales Se detallan en Tabla 1.

Tabla 1: Ocurrencia de infección urinaria luego de retirar un catéter uretral según profilaxis antibiótica o no. Resultado Infección urinaria

Profilaxis antibiótica (%) 31/665 (4,7)

Control (%) 90/855 (10,5)

Los resultados no se modificaron al repetir el análisis sólo en estudios controlados aleatorizados, y en estudios que sólo incluyeron pacientes quirúrgicos. Al analizar los dos estudios que incluyeron población hospitalaria mixta (quirúrgica y no), la profilaxis parece no ofrecer ventajas (RR 0,44; IC95% 0,02 a 9,4).

RR (IC95%) 0,45 (0,28 a 0,72)

NNT (IC95%) 17 (12 a 30)

Conclusiones La profilaxis antibiótica reduce el riesgo de infecciones urinarias ante la extracción de un catéter urinario en pacientes sondados por corto plazo. Fuente de financiamiento: Los autores declaran no haber recibido apoyo financiero de ninguna institución para este trabajo.

Comentario La cateterización uretral es un procedimiento muy común en la práctica médica. Habitualmente está indicada por plazos cortos en pacientes en los cuales los mecanismos fisiológicos de la micción estarán afectados por una cirugía o por la realización de otras prácticas en las cuales se necesita mantener la vejiga vacía. Existe una asociación demostrada entre cateterización y riesgo de infección urinaria. Asimismo, el riesgo aumenta a mayor tiempo de permanencia del catéter, por lo que se recomienda retirar el mismo cuanto antes en forma preventiva1. La profilaxis antibiótica en estos pacientes podría traducirse en un menor riesgo de infección urinaria relacionada a catéter. Con respecto al estudio resumido, existe una importante heterogeneidad en los antibióticos utilizados (ciprofloxacina, cefalosporinas, trimetoprima-sulfametoxazol, nitrofurantoína), así como el tiempo y dosis de administración de los mismos (única dosis hasta semanas). También existen diferencias en cuanto al tiempo de seguimiento de los pacientes. No han sido analizados los gérmenes responsables de las infecciones y su sensibilidad, que sería un dato interesante a fin de conocer la eficacia supuesta de la profilaxis. Actualmente las Guías de la Sociedad Americana de Urología recomiendan profilaxis antibiótica en pacientes con riesgo aumentado

Ignacio Tobia González

(edad, estado nutricional, anomalías congénitas), con cualquiera de las drogas mencionadas durante 24 horas. En el resto de los casos, se debe solicitar un urocultivo y tratar en caso de positividad del mismo2. En el estudio se hacen escasas referencias a cerca de la presencia de factores de riesgo en la población, así como tampoco se menciona si el género está implicado en mayor o menor medida, teniendo en cuenta que el sexo masculino suele ser un factor de riesgo. Sí es mencionado, pero no analizado en el estudio, el riesgo de resistencia antibiótica latente en la sobre indicación de antibióticos.

Conclusiones del comentador Si bien la profilaxis antibiótica en pacientes con cateterismo urinario ante la extracción del mismo puede ser beneficiosa en función de reducción de riesgo de infección urinaria, seguimos recomendando sólo tratar a pacientes con factores de riesgo elevados. Al resto recomendamos la realización de urocultivo luego de la extracción del catéter, e indicar tratamiento o no según su resultado.

[ Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires. ignacio.tobia@hospitalitaliano.org.ar ]

Tobia González I. La profilaxis antibiótica reduce el riesgo de infección urinaria luego de la extracción de un catéter urinario.Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 49. Comentado de: Marschall J, Carpenter CR, Fowler S, Trautner BW. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections after removal of urinary catheter: meta-analysis. BMJ 2013;346:f3147. PMID: 23757735. Referencias 1. Sedor J and Mulholland SG: Hospital-acquired urinary tract infections associated with the indwelling catheter. Urol Clin North Am 1999; 26:821. 2. Stuart Wolf J, Bennett CJ, Dmochowski R, et al. Best practice policy statement on urologic surgery antimicrobial prophylaxis. American Urological Association Guidelines. Disponible en http://www.auanet.org/education/guidelines/antimicrobial-prophylaxis.cfm

Abril / Junio 2014

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

La aspirina reduce el riesgo de recurrencia de enfermedad tromboembólica venosa idiopática Aspirin reduces the risk of recurrence of idiopathic venous thromboembolism Becattini C y col. N Engl J Med 2012;366:1959-67.

Objetivos Comparar la eficacia de 100 mg de aspirina contra placebo para prevenir la recurrencia de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes que completaron el tratamiento con antagonistas de vitamina K (AVK) por ETV idiopática. Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, realizado en diez centros de Italia y uno de Austria. Participaron 403 pacientes mayores de 18 años que habían cumplido con 6 a 18 meses de tratamiento anticoagulante con AVK por haber presentado un primer episodio sintomático, objetivamente confirmado, de ETV idiopática, tanto trombosis venosa profunda (TVP) proximal como tromboembolismo de pulmón (TEP). Se consideró al episodio idiopático cuando en el momento del diagnóstico no se pudo constatar ningún factor predisponente. Intervención Los pacientes elegibles fueron asignados de forma aleatorizada a dos grupos. El primero recibió 100 mg diarios de aspirina, y el segundo placebo; ambos durante dos años. La aleatorización se realizó a las dos semanas de suspender el tratamiento con AVK. Fueron evaluados cada tres meses el primer año, y cada seis meses luego, y/o en caso de presentar síntomas compatibles con recurrencia de ETV o sangrado. Los pacientes y los miembros del comité que definió la presencia o no de eventos estaban ciegos con respecto al tratamiento.

Medición de resultados principales El resultado primario de eficacia fue la confirmación objetiva de una recurrencia sintomática de ETV (TVP o TEP); y el resultado primario de seguridad fueron los sangrados mayores. Los resultados secundarios fueron eventos vasculares y muerte de cualquier causa. El análisis se hizo teniendo en cuenta la intención de tratar (se incluía si el paciente había recibido al menos una dosis de tratamiento). Resultados Principales Entre 2004 y 2010 se incluyeron 403 pacientes: 205 recibieron AAS; 197, placebo y uno no recibió nada. El período promedio de participación fue de 24 meses en ambos grupos. La recurrencia global fue del 8,6%; 6,6% en el grupo aspirina y 11,2% en el placebo (HR 0,58; IC95% 0,36 a 0,93; p 0,02). No hubo relación con el tiempo de anticoagulación recibido previamente. Hubo un sangrado mayor y un TEP fatal en cada grupo. Las muertes fueron seis y cinco, respectivamente. Conclusión En pacientes con ETV idiopático que completaron el tratamiento con AVK durante 6 a 18 meses, el tratamiento con AAS 100mg redujo un 40% el riesgo relativo de recurrencia de ETV, sin aumentar el riesgo de sangrado. Fuente de financiamiento: Bayer Health Care dio una beca para el estudio y abasteció los comprimidos de AAS y placebo.

Comentario El riesgo de recurrencia en la ETV idiopática es elevado, aproximadamente 20% a los dos años de suspendido el tratamiento con AVK1-4 (habitualmente de 6 a 18 meses de duración). La idea de prolongar la anticoagulación para reducir el riesgo de recurrencia parece tentadora. Sin embargo, siempre se debe balancear con el riesgo de sangrado, que ronda el 2 a 3 % anual con los AVK, cuando se logra un RIN estable (entre 2 y 3). Por otro lado, la AAS ha demostrado reducir el riesgo relativo de eventos de ETV en prevención primaria, entre un 20 y 50%5,6. En los últimos años, se ha sumado una nueva alternativa de prevención en esta ecuación que son los nuevos anticoagulantes orales. Tanto el dabigatrán como rivaroxaban demostraron reducir las recurrencias en este grupo de pacientes en un 80% en comparación con placebo, sin necesidad de ajuste de dosis ni monitoreo de laboratorio. Sin embar-

Fernando Javier Vázquez

go, el costo de estas drogas, la falta de un antídoto específico y las contraindicaciones o interacciones, limitan su uso en la práctica habitual.

Conclusiones del comentador Debido a la elevada recurrencia de eventos en los pacientes con ETV idiopático después de terminado el tratamiento anticoagulante convencional, y en ausencia de contraindicaciones (alergia, gastritis, hipersensibilidad, etc.), indicar 100 mg diarios de aspirina es una alternativa interesante, eficaz, económica y con bajo riesgo de complicaciones, para reducir el riesgo de eventos de ETV, en comparación con los AVK, los nuevos anticoagulantes orales o no indicar nada.

[ Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. fernando.vazquez@hospitalitaliano.org.ar ]

Vázquez FJ. La aspirina reduce el riesgo de recurrencia de enfermedad tromboembólica venosa idiopática. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). AbrJun. 50. Comentado de: Becattini C, Agnelli GC, Schenone A et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med 2012; 366: 1959-67. PMID: 22621626. Referencias 1. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:1-7. 2. Agnelli G, Prandoni P, Santamaria MG, et al. Three months versus one year of oral anticoagulant therapy for idiopathic deep venous thrombosis. N Engl J Med 2001;345:165-9. 3. Kearon C, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. N Engl J Med 1999;340:901-7. 4. Douketis JD, Gu CS, Schulman S, Ghirarduzzi A, Pengo V, Prandoni P. The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2007;147:766-74. 5. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy III. Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. BMJ 1994;308:235-46. 6. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000;355:1295-302.

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2014 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 17 nro.2

Ablación por radiofrecuencia vs antiarrítmicos como primera línea terapéutica en pacientes con fibrilación auricular paroxística Radiofrequency ablation vs antiarrhythmics as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation Morillo et al. JAMA. 2014;311(7):692-9.

Objetivo Comparar la ablación por radiofrecuencia (RF) vs drogas antiarrítmicas en pacientes con fibrilación auricular (FA) paroxística como primera línea de tratamiento.

Intervención Drogas antiarrítmicas para control del ritmo cardíaco (n=61) y ablación con catéter, principalmente por aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (n=66).

Diseño y lugar Ensayo clínico aleatorizado en el que participaron 16 centros de Europa y Norteamérica que realizaban más de 200 ablaciones de FA por año.

Medición de los resultados principales El resultado primario fue recurrencia de taquiarritmia auricular (FA, aleteo auricular o taquicardia auricular) de más de 30 segundos de duración, detectada por electrocardiogramas, holter electrocardiográfico o monitoreo transtelefónico. Los secundarios fueron recurrencia de taquiarritmias auriculares sintomáticas y medición de la calidad de vida por el cuestionario EQ-5D.

Pacientes 127 pacientes con diagnóstico de FA, vírgenes de tratamiento. Tabla 1: recurrencia de taquiarritmia auricular según intervención.

Recurrencia de taquiarritmia auricular

Ablación por RF N (%)

Antiarrítmicos N (%)

HR (IC 95%)

36 (54,5)

44 (72)

0,56 (0,35 a 0,90)

0,02

Recurrencia de taquiarritmia auricular sintomática

31 (47)

36 (59)

0,56 (0,33 a 0,90)

0,03

Recurrencia de FA sintomática

27 (41)

35 (57)

0,52 (0,3 a 0,89)

0,02

Recurrencia de taquiarritmia auricular sintomática

16 (24)

19 (31)

0,86 (0,42 a 1,72)

0,66

(excluyendo monitoreo transtelefónico) HR: Hazard Ratio. IC95%: Intervalo de confianza del 95%.

Se presentaron complicaciones graves en el 9% del grupo ablación: taponamiento cardíaco (6%), estenosis de la vena pulmonar severa (1,5%) y bradicardia con requerimiento de un marcapasos definitivo (1,5%). Ningún paciente falleció o presentó un accidente cerebrovascular. El grupo con antiarrítmicos presentó 5% de complicaciones: aleteo auricular con conducción 1:1 (1,6%) y síncope (3,3%). La calidad de vida basal en ambos grupos se encontraba moderadamente deteriorada y mejoró con ambas estrategias de manera similar. Ver tabla 1.

Conclusión En pacientes con fibrilación auricular paroxística, la ablación por RF en comparación a los antiarrítmicos presentó una menor tasa de taquiarritmias auriculares recurrentes a dos años de seguimiento. Sin embargo, la recurrencia fue frecuente en ambos grupos, no observándose diferencia en la calidad de vida de los pacientes. Fuente de financiamiento: Instituto de Investigación en Salud Pública de la Universidad McMaster y la empresa Biosense Webster.

Comentario Durante la última década, la ablación por RF de la FA se ha ido instalado como una opción terapéutica, principalmente en pacientes con FA paroxística sintomática. En las guías europeas 2012 y las americanas 2014 recomiendan la ablación con catéter de la FA en aquellos pacientes con FA paroxística refractarios a por lo menos un antiarrítmico y debería considerarse en aquellos pacientes con FA paroxística vírgenes de tratamiento antiarrítmico1;2. Este estudio muestra que la ablación prolonga el tiempo de recurrencia de FA en forma significativa en relación a los antiarrítmicos. Sin embargo la recurrencia en el grupo de ablación también fue elevada (46,5%), requiriendo en mucho casos repetir el procedimiento, a pesar de haber participado solo centros muy experimentados en la realización de dicho procedimiento. Por otro lado, la tasa de complicaciones graves fue del 9%, mayor a lo publicado en otros registros de FA, lo que muestra que a pesar de la expertise, el riesgo de eventos persiste3,4. Por último, en la práctica cotidiana, los pacientes con FA paroxísticas habitualmente no presentan tantos episodios como los publicados en este trabajo, y

Sebastián Maldonado

cuando uno plantea la posibilidad de realizar una ablación por RF con los riesgo asociados, la mayoría prefiere intentar primero con fármacos. Si a esto le agregamos que en nuestro país solo dos centros de salud se aproximan al número de ablaciones realizadas en este trabajo, uno puede especular que la tasa de complicaciones sería aún mayor y la eficacia menor en un resultado primario blando. Por último, la calidad de vida mejoro por igual en ambas estrategias. Conclusiones del comentador La ablación debe indicarse solo en aquellos pacientes con FA paroxística recurrente, sintomática, refractaria a por lo menos una droga antiarrítmica del grupo IC o III. Su indicación como primera línea quedaría reservada para aquellos pacientes con enfermedad del nodo sinusal, en quienes el uso de antiarrítmicos está contraindicado, o aquellos pacientes que luego de haberle explicado los riesgos y tasa de eficacia del procedimiento prefiera realizarse la ablación5,6.

[ Médico cardiólogo y electrofisiólogo del Hospital Italiano de Bs As y del Hospital Garrahan. docseba79@hotmail.com]

Maldonado S. Ablación por radiofrecuencia vs antiarrítmicos como primera línea terapéutica en pacientes con fibrilación auricular paroxística. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 51. Comentado de: Morillo CA, Verma A, Connolly SJ. Y col. Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-Line Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation (RAAFT-2). JAMA 2014;311(7):692-9.PMID: 24549549. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Camm J et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747. January CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation:Circulation. 2014;129:000–000. Nielsen JC et al. Radiofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysmal Atrial Fibrillation N Engl J Med 2012;367 (17):1587-1595. Wazni O et al. Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-line Treatment of Symptomatic Atrial Fibrillation JAMA 2005;293:2634-2640. Wazni O et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation N Engl J Med 2011;365:2296-304. Calkins H. Has the Time Come to Recommend Catheter Ablation of Atrial Fibrillation as First-Line Therapy? JAMA 2014;311:679-680.

Abril / Junio 2014

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

La meditación resulta un tratamiento eficaz para el manejo de algunas variables asociadas con el estrés psicosocial Meditation is an effective treatment for the management of some variables associated with psychosocial stress. M Goyal y cols. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):357-68.

Objetivo Evaluar el efecto de diferentes programas de meditación sobre distintos aspectos relacionados con el estrés psicológico (ansiedad, depresión, estado de ánimo, calidad de vida relacionada con la salud mental, uso de sustancias, sueño, hábitos alimenticios, dolor y peso). Fuentes de datos Se realizó una búsqueda en MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, PsycArticles, Scopus, CINAHL, AMED y la biblioteca Cochrane hasta Junio del 2013. Selección de estudios Ensayos clínicos controlados y aleatorizados que incluyeran adultos >18 años con una patología definida, más un estresor. Se incluyeron aquellos trabajos que comparasen programas estructurados de meditación con más de 4hs de entrenamiento inicial, y además práctica en forma personal, con controles activos (intervenciones equivalentes en tiempo y atención invertida en cada grupo). Éstos, a su vez, se dividieron en controles activos no específicos (ej. programa educativo) y controles específicos. Se excluyeron aquellas prácticas en las que la meditación no es la principal intervención (Yoga, Tai Ji Quan, Biofeedback, Qi Gong, ejercicios de respiración, etc.) y que no tuvieran un control activo.

Métodos Se evaluó la calidad de la evidencia en cuatro dimensiones: riesgo de sesgo, consistencia, precisión y objetividad. Se evaluaron diferentes medidas de las intervenciones (dosis de práctica, tipo de práctica, recomendaciones para la práctica individual, adherencia, capacitación del instructor). Se calculó la diferencia relativa de cambio en los puntajes de las escalas utilizadas (puntaje post intervención - puntaje basal grupo intervención) - (puntaje post intervención - puntaje basal grupo control / puntaje basal grupo intervención) como medida de efecto y también meta-análisis de efectos aleatorios teniendo en cuenta precisión, calidad de evidencia, tipo de grupo control y tiempo de seguimiento. Resultados principales Se incluyeron 47 artículos con un total de 3.515 participantes. La tabla 1 muestra los resultados principales. En las comparaciones con controles activos no específicos se encontró una mejoría significativa en variables como dolor, ansiedad y depresión, con moderada calidad de evidencia. También en estrés y calidad de vida, pero con una calidad de evidencia baja. No se observó diferencia significativa en ninguna variable al comparar con controles activos específicos. .

Tabla 1: efecto de diferentes programas de meditación sobre distintos aspectos relacionados con el estrés psicológico. n

Variable

Total de artículos

Dirección (magnitud) del efecto

Calidad de la evidencia

Ansiedad

647

↑ (0 a +44%)

Moderada

Depresión

806

↑ (-5 a +52%)

Moderada

Dolor

341

↑ (+5% a +31%)

Moderada

Estrés

735

↑ (+1% a 21%)

Baja

Calidad de vida

346

↑ (+5% a 28%)

Baja

Conclusión La meditación resulta un tratamiento eficaz para el manejo de algunas variables asociadas con el estrés psicosocial.

Fuente de financiación: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

Comentario Para el médico de atención primaria es frecuente la consulta por muchos de los síntomas asociados al estrés psicológico que se describen en éste trabajo. Estos cuadros se presentan con toda la complejidad propia de los síndromes relacionados con la salud mental del paciente. La misma se expresa tanto desde la manifestación de síntomas, con la dificultad que esto acarrea para el diagnóstico certero, como en el manejo adecuado y personalizado de los síntomas. Éste meta-análisis presenta la mejor evidencia disponible al momento acerca de la efectividad de la meditación en el alivio de éstos síndromes, siendo un punto fuerte del estudio su estricta comparación contra controles activos. Así y todo, no debemos olvidar las limitaciones metodológicas que presentaron

Santiago Esteban

muchos de los estudios incluidos en el meta-análisis (falta de cegamiento en la evaluación de los resultados y en la rama de tratamiento, alta deserción, y falta de análisis por intención de tratar).

Conclusiones del comentador Dada la aparente ausencia de daños de la intervención, la debilidad de la evidencia disponible no debería frenarnos a la hora de apoyar a un paciente a iniciar éste tipo de prácticas.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires. santiago.esteban@hospitalitaliano.org.ar]]

Esteban, S. La meditación resulta un tratamiento eficaz para el manejo de algunas variables asociadas con el estrés psicosocial.Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 52. Comentado de: Goyal M, Singh S, Sibinga EMS, et al. Meditation Programs for Psychological Stress and Well-being. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):357-68. PMID: 24395196.

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Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2014 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 17 nro.2

Los antiagregantes plaquetarios son eficaces para prevenir eventos cardiovasculares y reducir la mortalidad en pacientes con claudicación intermitente Antiplatelet agents are effective to prevent cardiovascular events and reduce mortality in patients with intermittent claudication Wong PF y col. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):CD001272.

Objetivo Sintetizar la evidencia científica sobre la eficacia de los antiagregantes antiplaquetarios (AGP) en la reducción de eventos cardiovasculares (infarto y accidente cerebrovascular), mortalidad por todas las causas y cardiovascular en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) sintomáticos por claudicación intermitente (CI) estable, que no requieren intervención. Evaluar que AGP es más efectivo. Fuentes de datos Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Specialised Register y Cochrane Central Register of Controlled Trials (hasta 2011). Selección de estudios Ensayosclínicoscontroladosaleatorizados(ECCA)dobleciegoquehubierancomparado AGP orales versus placebo o versus otros AGP en pacientes con CI estable con un seguimiento mínimo de 24 semanas realizados entre 1982 y 2004.

Extracción de datos Los datos fueron extraídos por dos revisores independientes, que recopilaron datos sobre la calidad metodológica, los participantes, las intervenciones y las medidas de resultado: mortalidad por todas las causas, cardiovascular, eventos cardiovasculares y eventos adversos. Resultados Principales Se reportaron resultados de 12.168 adultos (76,2% varones; edad promedio 63,4 [21 a 80]). En 4.507 pacientes se comparó algún AGP (indobufeno [2], picotamida [2], ticlopidina [5], triflusal [1]) con placebo; y en 7.761 algún AGP (clopidogrel [1] y picotamida [1]) versus aspirina. Ver resultados en Tabla 1. La mortalidad cardiovascular solo fue reportada como punto final en las comparaciones de ticlopidina y placebo. Solo dos ensayos de ticlopidina reportaron eventos con sangrado mayor.

Tabla 1: AGP contra placebo y AGP no aspirina contra aspirina Resultados

N° pacientes

N° estudios

Intervención

Riesgo relativo (IC95%) Control

AGP contra placebo Mortalidad por todas las causas

1.959

1.967

0,76 (0,60 a 0,98)

Mortalidad cardiovascular

809

813

0,54 (0,32 a 0,93)

Eventos cardiovasculares

1.959

1.967

0,80 (0,63 a 1,01)

Sangrado mayor

422

416

1,73 (0,51 a 5,83)

Suspensión por event. adv.

2.184

2.204

2,05 (1,53 a 2,75)

Síntomas gastrointestinales

1.899

1.919

2,11 (1,23 a 3,61)

Mortalidad por todas las causas

3.826

3.835

0,73 (0,58 a 0,93)

Mortalidad cardiovascular

3.826

3.835

0,74 (0,48 a 1,15)

Eventos cardiovasculares

3.826

3.835

0,81 (0,67 a 0,98)

Sangrado mayor

603

606

0,14 (0,02 a 1,16)

Suspensión por event. adv.

603

606

0,83 (0,62 a 1,11)

Síntomas gastrointestinales

603

606

0,60 (0,45 a 0,79)

AGP no aspirina contra aspirina

Conclusiones En pacientes con EAP con CI estable la utilización de AGP reduce la mortalidad general y la cardiovascular en comparación con placebo. Al comparar aspirina con clopidogrel o picotamida, estos últimos demostraron mayor reducción de mortalidad por todas las causas y menor incidencia de eventos

cardiovasculares. En los pacientes tratados contra placebo se observaron mayores síntomas gastrointestinales y otros EA que obligaron a interrumpir la medicación. No se puede sacar conclusiones del sangrado mayor por ser escaso el número de pacientes en el estudio reportado. Conflicto de interés de los autores: No presentan.

Comentario La CI es la manifestación más frecuente de la enfermedad arterial periférica (40% de los pacientes), con una prevalencia de entre 5 hasta un 20% en mayores de 70 años. Además de que empeora la calidad de vida del paciente, es un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares. El objetivo del tratamiento con AGP es reducir los eventos isquémicos y muerte de origen cardiovascular. Las guías de práctica clínica recomiendan su uso, si bien no hay un acuerdo en que AGP seleccionar1-4. Los resultados de esta revisión coinciden con el informe del Estudio Colaborativo con Antitrombóticos, que reveló una reducción de un 23% en la variable final combinada de muerte cardiovascular, infarto o accidente cerebrovascular en los pacientes con EAP que fueron tratados con AGP (fundamentalmente aspirina) en comparación con el placebo5-6. Debemos realizar algunas consideraciones relacionadas con esta revisión: los datos analizados corresponden a pacientes con CI estable por lo que no pueden ser extrapolados a otros

estadíos de EAP. En segundo lugar, gran parte de la evidencia fue extraída de estudios con AGP, que como la ticlopidina, no se comercializa actualmente en muchos países por sus efectos adversos. Por último, no todos los estudios incluidos en la revisión, reportaron los puntos finales propuestos, lo que puede contribuir a la ausencia de diferencias significativas en algunos de ellos. Conclusiones del comentador La aspirina debe ser indicada en los pacientes con EAP y CI en dosis bajas (entre 75 y 150 mg) con el fin de reducir los eventos cardiovasculares y la mortalidad. Si bien el clopidogrel ha demostrado ser más potente que la aspirina en la reducción de los eventos como infarto y accidente cerebrovascular, su costo es mayor y sería de segunda elección para aquellos en quienes está contraindicado el uso de aspirina, o bien presentan antecedentes clínicos que lo justifiquen.

Claudia Paviotti

[ ACA Salud claupaviotti@gmail.com] Paviotti C. Los antiagregantes plaquetarios son eficaces para prevenir eventos cardiovasculares y reducir la mortalidad en pacientes con claudicación intermitente. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 53. Comentado de: Wong PF, Chong LY, DP. Antiplatelet agents for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):CD001272. doi: 10.1002/14651858.CD001272.pub2. PMID: 22071801. Referencias

1. Alonso-Coello P, y col. American College of Chest Physicians Antithrombotic therapy in peripheral artery disease. Chest 2012; 141(2)(suppl):e669S-e690S. 2. Rooke TW, y col. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (updating the 2005 guideline). J Am Coll Cardiol. 2011; 58(19):2020-2045. 3. Bell AD, y col. The use of antiplatelet therapy in the outpatient setting: Canadian Cardiovascular Society guidelines. Can J Cardiol. 2011; 27(suppl A):S1-S59. 4. Norgren L, y col. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33(suppl 1):S1-S75. 5. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324(7329):71-86. 6. Catalano M., y col. Prevention of serious vascular events by aspirin amongst patients with peripheral arterial disease: randomized, double-blind trial. J Intern Med. 261 2007:276-284.

Abril / Junio 2014

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Terapia con tres drogas modificadoras de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea sin respuesta a metotrexate Therapy with three disease-modifying drugs for patients with rheumatoid arthritis unresponsive to methotrexate James R y col. N Engl J Med 2013; 369(4):307-318.

Objetivo Comparar la terapia convencional con tres drogas modificadoras de la enfermedad (DMARS) versus un agente biológico en pacientes con artritis reumatoidea (AR) activa a pesar del tratamiento con metotrexate. Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad. Participaron 16 Hospitales de Veteranos, 12 centros de investigación de artritis reumatoidea y 8 centros médicos de Canadá. Fueron incluidos 353 mayores de 18 años con artritis reumatoidea (según los criterios de 1987 del Colegio Americano de Reumatología), con un puntaje de actividad de la enfermedad DAS 28 igual o mayor a 4,4 en tratamiento con metotrexate (15 a 25mg/semana) durante las últimas 12 semanas. Intervención Los participantes fueron aleatorizados en dos grupos: uno recibió triple terapia (metotrexate, hidroxicloroquina, sulfazalacina) y el otro

metotrexate más etanercept. Aquellos que no habían mejorado a las 24 semanas fueron rotados al grupo opuesto. El tiempo total de seguimiento fue de 48 semanas. Medición de resultados Se definió mejora a una disminución del DAS inicial de un mínimo de 1,2 puntos a las 24 y 48 semanas. Como objetivos secundarios fueron valorados la calidad de vida (HAQ II), la progresión radiológica (puntaje de Sharp) y los eventos adversos relacionados con la medicación. Resultados principales Ambos grupos lograron un mejoría significativa a los 24 semanas (p =0,001) pero la variación del DAS 28 a las 24 y 48 semanas no difirió significativamente (ver tabla 1). El 27% de los participantes de ambas ramas requirió ser cambiado de grupo a las 24 semanas, con buena respuesta luego del cambio (p<0,001). No se observaron diferencias significativas en la calidad de vida, la progresión radiológica y la incidencia de reacciones adversas.

Tabla 1: Cambios respecto al estado basal según tratamiento Resultado

Triple terapia

Metotrexate+etanercept P

Puntaje DAS 28

Cambio medio

Promedio de cambio del

A las 24 semanas

157

−1,79±1,20

161

−2,06 ± 1,35

0,06

puntaje por rama

A las 48 semanas

154

−2,12±1,28

155

−2,29 ± 1,30

0,26

Proporción de pacientes con

A las 24 semanas

157

39 (24,8%)

161

56 (34,8%)

0,05

disminución de un mínimo de 3,2 puntos

A las 48 semanas

154

57 (37,0%)

155

65 (41,9%)

0,38

Conclusiones La triple terapia no fue inferior a metotrexate más etanercept en pacientes con artritis reumatoidea activa a pesar del tratamiento con metotrexate.

Fuente de financiamiento/conflicto de interés: Veterans Affairs Office of Research and Development, Canadian Institutes for Health Research y National Institutes of Health. Algunos investigadores recibieron apoyo de múltiples laboratorios farmacéuticos.

Comentario El que acabamos de resumir es un estudio bien diseñado y con resultados atractivos a la hora de tomar decisiones pesando en la relación entre sus costos y beneficios. Sin embargo, vale aclarar que fue incluida una alta proporción de varones (54%), lo que le resta validez externa ya que la prevalencia de AR es tres veces mayor en mujeres1. El tiempo medio desde el diagnóstico fue 5,5 en el grupo triple terapia y 4,9 años en el grupo metotrexate más etanercept, lo que podría conducir a resultados sesgados ya que los mayores daños de la enfermedad se producen durante los primeros dos años2. En las guías del Colegio Americano de Reumatología3, tanto la

Gabriela Villarreal

doble como la triple asociación, así como la prescripción de metotrexate junto con un agente biológico están especialmente recomendadas en pacientes con AR temprana con alta actividad y con factores de mal pronóstico; mientras que en paciente con AR establecida se sugiere primero incorporar otro DMARS antes de iniciar tratamiento con agentes biológicos. Conclusiones de comentador La terapia triple es una buena opción para pacientes con AR sin respuesta a metotrexate, especialmente en aquellos con alta actividad y factores del mal pronóstico.

[ Hospital Misericordia, Córdoba. gabi_villarreal@yahoo.com.ar ]

Villarreal G. Terapia con tres drogas modificadoras de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea sin respuesta a metotrexate. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 54. Comentado de: O’Dell J, y col. Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure. N Engl J Med. 2013;369 (4):307-381. PMID: 23755969 [PubMed - indexed for MEDLINE]. Referencias 1. Soriano E y col. Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis in health management organization in Argentina. Rheumatology 2003; 42 (Suppl1):130. 2. Raza K y col. Treating very early rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20(5):849-863. 3. Jasvinder A y col. 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs andBiologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research.2012;64(5):625–639.

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volumen 17 nro.2

La intervención intensiva para la cesación tabáquica en pacientes internados no demostró ser mejor que el soporte habitual Systematic identification and treatment of smokers in a secondary care setting didn’t prove to be more effective than usual care Murray RL. BMJ 2013;347:f4004.

Objetivos Determinar si la identificación sistemática y la oferta de soporte por especialistas en cesación tabáquica a los pacientes fumadores internados es más efectiva que el soporte que se brinda habitualmente por el médico tratante.

soporte conductual y farmacoterapia durante la internación a todos los fumadores y ex-fumadores recientes por especialistas en cesación tabáquica. Se hacía además seguimiento y referencia a centros comunitarios luego del alta. El soporte habitual consistía en la oferta de soporte para la cesación tabáquica por el médico tratante. Fueron incluidos 493 pacientes en el estudio, de los cuales 264 fueron asignados al grupo de intervención y 229 al grupo de soporte habitual.

Diseño Ensayo clínico, controlado, aleatorizado y abierto. Lugar y pacientes Hospital de Nottingham, Reino Unido. Se incluyeron adultos internados, fumadores actuales o que fumaron en las últimas cuatro semanas. Se utilizaron los sectores de internación como unidad de aleatorización, aplicando la misma de manera secuencial.

Medición de resultados principales El resultado principal fue la cesación tabáquica a las cuatro semanas, constatado por la exhalación de monóxido de carbono. El análisis de los resultados fue por intención de tratar. Resultados principales Se resumen en la tabla 1.

Intervención La intervención consistía en la detección sistemática, provisión de

Tabla 1: chance de éxito al comparar una intervención intensiva especializada versus cuidado usual de cesación tabáquica en pacientes internados. Resultado Cesación a las cuatro semanas

Grupo intervención

Grupo soporte habitual

38%

17%

OR (IC95%) 2,10 (0,96 a 4,61)

p 0,06

OR: Odds Ratio

Conclusión de los autores La cesación tabáquica a las cuatro semanas no mostró ser mejor en el grupo de intervención ya que los resultados no fueron estadísticamente significativos.

Fuente de financiamiento: Los autores refieren no haber recibido ningún tipo ayuda por parte de organizaciones, ni haber tenido ninguna relación financiera con las mismas en los últimos tres años.

Comentario La identificación de los pacientes fumadores en la internación y la consecuente oferta de soporte para la cesación tabáquica forma parte de las recomendaciones de las guías de Estados Unidos y el Reino Unido hace ya quince años. Existe evidencia que demuestra que la intervención intensiva en los pacientes fumadores internados y su posterior seguimiento al alta1 incrementa la tasa de cesación tabáquica y que el efecto de la misma es independiente del motivo de ingreso2. Sin embargo, la mayoría de los hospitales no adopta estas medidas sistemáticamente, delegando al equipo tratante la decisión de ofrecerlas. Este trabajo intenta demostrar mediante un ensayo clínico que este tipo de intervención es más efectiva que lo que se realiza habitualmente. No obstante, no llega a obtener resultados significativos. Esto pudo haber ocurrido, por un menor número de

Paula Riganti

participantes por sectores que lo esperado. A su vez, presenta algunas limitaciones, como haber estudiado pacientes de un único hospital, y el hecho de separar a los participantes por sectores de internación. Si bien esto disminuye la posibilidad de contaminación entre grupos, también podría atentar contra la validez interna del estudio.

Conclusiones del comentador La intervención intensiva en los pacientes fumadores internados y su posterior seguimiento al alta no incrementó la tasa de cesación tabáquica. Siendo el consejo breve una intervención altamente costo-efectiva, es recomendable ofrecerlo a todos los pacientes fumadores en cualquier nivel de atención.

[ Medica de Familia, Servicio de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires. paula.riganti@hospitalitaliano.org.ar ]

Riganti P. La intervención intensiva para la cesación tabáquica en pacientes internados no demostró ser mejor que el soporte habitual. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 55. Comentado de: Murray RL, Marsh J, Leonardi-Bee J, Jayes L, Britton J. Systematic identification and treatment of smokers by hospital based cessation practitioners in a secondary care setting: cluster randomised controlled trial. BMJ 2013;347:f4004 doi: 10.1136/bmj.f4004. PMID: 23836616. Referencias 1. Lewis KE, Durgan L, Edwards VM, et al. Can smokers switch from a hospital-based to a community-based stop smoking service? An open-label, randomized trial comparing three referral schemes. Nicotine Tob Res 2009;11:756-64. 2. Rigotti NA, Clair C, Munafo MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD001837.

Abril / Junio 2014

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Revisiones sistemáticas con acceso a los informes completos de los estudios originales

Eficacia del tratamiento y la profilaxis de la gripe con oseltamivir o zanamivir Eficaccy of influenza treatment and prophylaxis with oseltamivir or zanamivir Jefferson T y col. BMJ 2014;348:g2545 y Heneghan C y col. BMJ 2014; 348:g2547

Objetivo Describir los potenciales daños y beneficios de la prescripción de oseltamivir y zanamivir para el tratamiento y la profilaxis de la influenza.

Extracción de datos Un primer revisor evaluó si el estudio cumplía con los criterios de inclusión y exclusión y un segundo evaluador, que su reporte fuera completo a través de la lista de cotejo CONSORT, así como su validez interna y externa. A través de una entrevista personal con los autores fueron analizados nuevamente los datos estimándose la probabilidad de sesgos.

Diseño Revisiónes sistemáticas. Fuentes Informes de ensayos clínicos, bases de datos electrónicas, registros de ensayos clínicos, archivos regulatorios y correspondencia con la industria farmacéutica.

Resultados Se observó alto riesgo de sesgo de deserción* y de información* en los trabajos que habían evaluado Oseltamivir y alto riesgo de selección* y ejecución* en los que habían evaluado zanamivir. Las tablas 1 y 2 resumen los principales resultados respecto de la eficacia de ambas drogas para el tratamiento de los pacientes con gripe y para la profilaxis de las personas expuestas a individuos enfermos.

Selección de estudios Ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECCA) de tratamiento y profilaxis que hubieran incluido adultos y niños sanos o con enfermedades crónicas, expuestos de forma natural a la gripe, con o sin síntomas. Fueron excluidos los estudios abiertos, los estudios post marketing, y los que habían incluido pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia (HIV) y/o cáncer.

Tabla 1: eficacia del tratamiento con oseltamivir o zanamivir para el alivio sintomático y para prevención del desarrollo de nemonía en pacientes con gripe. Cambios en la duración de los síntomas atribuibles al uso de la droga (IC95%)

Adultos Tratamiento Niñosa

Oseltamivir -16,8h

Zanamivir -14,4h

Riesgo de desarrollar neumonía verificada por el equipo investigador (RR e IC95%)b Oseltamivir 0,69

Zanamivir 1,02

(-8,4 a -25,1)

(-9,4 a -19,4)

(0,33 a 1,44)

-29h

-24,9

1,06

0,53

(-12 a -47)

(-55 a 3,6)

(0,62 a 1,83)

(0,12 a 2,38)

(0,35 a 3,02)

Sin diferencias estadísticamente significativas en niños con asma (p: 0,53; I2: 75%). b Solo pudo documentarse una reducción a casi la mitad (RR: 0,55; 0,33 a 0,9) de la probabilidad de desarrollar “neumonía no verificada” por el equipo investigador para oseltamivir y de un 70% ” (RR: 0,30; IC95%: 0,11 a 0,80) para zanamivir.

Tabla 2: eficacia de la profilaxis con oseltamivir o zanamivir para la prevención del desarrollo de gripe sintomática. Riesgo de desarrollar gripe sintomática (RR e IC95%) PreProfilaxis

exposición

EVIDENCIA -

Zanamivir 0,39

(0,3 a 0,67)

(0,22 a 0,7)

NNT: 33

(NNT: 51)

Post-

0,2

0,22

exposición

(0,009 a 0,44)

(0,13 a 0,36)

NNT:7

En adultos, el tratamiento con oseltamivir no disminuyó la probabilidad de ser internado en un hospital (0,92; 0,57 a 1,5), y sí se asoció a un aumento en la incidencia de nauseas (RR: 1,57; 1,14 a 2,15; NND 28*) y vómitos (RR: 2,43; 1,75 a 3,38; NND 22*). En niños tampoco disminuyó la probabilidad de internación (RR: 1,92; IC95% 0,7 a 5,23), y sí aumentó la incidencia de vómitos (RR: 1,7; IC95%: 1,23 a 2,35; NND: 19*). El uso de profilaxis no mostró eficacia para prevenir las internaciones hospitalarias (1,12; IC95%: 0,66 a 1,94), y sí aumentó la incidencia de nauseas (1,18; 1,05 a 1,33; NND: 32*) y vómitos (1,96; 1,2 a 3,2; NND: 25*). Por el contrario, en adultos, el tratamiento con zanamivir se asoció a una menor incidencia de náuseas y vómitos (RR: 0,6; 0,39 a 0,94; NNT: 62*).

Oseltamivir 0,45

Conclusiones La profilaxis con oseltamivir y zanamivir tiene eficacia para reducir la incidencia de gripe sintomática. Estas drogas no han mostrado eficacia para reducir en forma clínicamente relevante la duración de la sintomatología gripal ni la incidencia de complicaciones graves ni la probabilidad de ser internado en un hospital. Transparencia: el autor principal afirma que este manuscrito es un relato honesto, preciso y transparente del estudio que se informa, que no se ha omitido ningún aspecto importante, y que se han explicitado las discrepancias identificadas.

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2014 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 17 nro.2

Comentario Estas drogas antivirales son comúnmente empleadas y almacenadas para el tratamiento de los pacientes con gripe estacional y pandemica(1) y para la profilaxis de sus contactos y vale destacar que, tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el Centro de Control de Enfermedades de EE.UU. (CDC), habían declarado al oseltamivir como una “droga esencial” (2)(3). Estas recomendaciones estaban respaldadas por los resultados de investigaciones que habían “documentado” su supuesta eficacia para reducir la incidencia de complicaciones y de contagio de la gripe, pero que contenían un alta probabilidad de sesgo de información*, lo que motivó una campaña que duró cuatro años y permitió al grupo investigador que lideró el trabajo que acabamos de resumir, que contara con los documentos completos de los informes de todos los estudios clínicos(4). En 2013 Roche accedió a los informes completos de los estudios de oseltamivir y GlaxoSmithKline, los de zanamivir. En la evaluación de estos documentos se llego a la conclusión de que había considerables problemas en el diseño, realización, reporte y disponibilidad en muchos de los trabajos. El estudio WV15799 que es con el cual la OMS justifica el almacenamiento del oseltamivir ya que prevendría la trasmisión de gripe desde los casos índices, se vio

Francisco Peper

que tiene un diseño pobre, en el cual no se trata a los casos índices ni se evalúa la presencia viral en expuestos asintomáticos. Vale destacar que el informe de la FDA es el único que declara que la eficacia de ambos fármacos para la prevención y el tratamiento de los síntomas son modestos, y que no aseguran la interrupción de la propagación persona a persona, ni la prevención de la neumonía (5).

Conclusiones del comentador El tratamiento de la gripe con antivirales mejora mo-destamente los síntomas, con un aumento de la probabilidad de efectos adversos por parte del oseltamivir. Salvo por la disminución de la incidencia de “neumonía no verificada” (un resultado cuestionable si los hay), no reduciría el riesgo de ninguna complicación seria. Celebramos poseer como insumo para nuestra toma de decisiones la primera revisión sistemática realizada sobre información completa y de primera mano sobre la información en cuestión.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. francisco.peper@hospitalitaliano.org.ar ]

Peper F. Eficacia del tratamiento y la profilaxis de la gripe con oseltavimir o zanamivir. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 56-57. Comentado de: Jefferson T. y col. Oseltamivir for influenza in adults and children: Systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ 2014;348:g2545. Heneghan C y col. Zanamivir for influenza in adults and children Systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ 2014; 348:g2547. Referencias 1. Ministerio de Salud y expertos avalan la eficacia del oseltamivir para el tratamiento de la gripe - http://www.msal.gov.ar/prensa/index.php/noticias/noticias-de-la-semana/1939ministerio-de-salud-y-expertos-avalan-la-eficacia-del-oseltamivir-para-el-tratamiento-de-la-gripe#sthash.5WDjOeCd.dpuf 2. WorldHealthOrganization.WHO model list of essential medicines.Adults, 18th edn (Apri2013). RevisedOct 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/93142/1/EML_18_eng.pdf 3. World Health Organization. WHO model list of essential medicines for children. 4th list (April 2013). Revised Oct 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/93143/1/EMLc_4_eng.pdf 4. Jefferson T y col. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD008965. 5. Jefferson T y col. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD008965. DOI: 10.1002/14651858.CD008965.pub4 - See more at: http://summaries.cochrane.org/CD008965/regulatory-information-on-trials-of-oseltamivir-tamiflu-andzanamivir-relenza-for-influenza-in-adults-and-children#sthash.gaNR6dYa.dpuf

Abril / Junio 2014

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

Diferentes estrategias de tratamiento del Helicobacter pylori lograron similar eficacia de erradicación y riesgo de recurrencia Different treatment strategies for Helicobacter pylori achieved similar eradication efficacy and recurrence risk rates Douglas RM. JAMA 2013; 309(6):578-586.

Objetivo Estimar el riesgo de recurrencia de infección por Helicobacter pylori y evaluar los factores asociados con la erradicación exitosa 12 meses después del tratamiento. Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohortes, realizado en seis ciudades de América Latina (Chile, Nicaragua, Colombia, Costa Rica, Honduras y México), entre Septiembre de 2009 y Julio 2011. Se incluyeron individuos de entre 21 y 65 años, con infección confirmada para H. pylori mediante el test de urea espirada (TUE), que no hubieran recibido tratamiento específico previo, ni sean portadores de patologías serias. Intervención Los pacientes fueron aleatorizado en tres grupos diferentes. El grupo Triple Esquema recibía durante 14 días 30 mg de lanzoprazol, 1 gr. de amoxicilina, y 500 mg de claritromicina. El grupo Secuencial recibía durante cinco días 30 mg de lanzoprazol más 1 gr. de amoxicilina, seguidos durante cinco días más de 30 mg de lanzoprazol, 500 mg de claritromicina y 500 mg de metronidazol 500 mg. El grupo Tratamiento Concomitante recibió durante cinco días 30 mg de Lanzoprazol, 1 gr. de amoxicilina, 500 mg de claritromicina y 500 mg de Metronidazol. Todos los medicamentos eran genéricos y fueron administrados dos veces al día. Se contactaron a los pacientes a las ocho semanas de la aleatorización para evaluar efectos adversos, adherencia al tratamiento (definida

como haber consumido más del 80% de los fármacos) y realizar un nuevo TUE. Pasados 12 meses de la fecha de inicio del estudio, los pacientes fueron nuevamente contactados para realizar un segundo TUE. Se definió como infección recurrente a aquellos pacientes con TUE negativo a las ocho semanas de haber realizado el tratamiento y un resultado positivo en el control de los 12 meses. Resultados principales En el control de los 12 meses, se obtuvo un riesgo de infección recurrente del 11,5% (IC95% 9,6% a 13,5%). Los factores asociados al riesgo de recurrencia fueron demográficos: cantidad de niños en edad escolar conviviendo (OR 1,17; IC95% 1,01 a 1,35) y falta de adherencia al tratamiento (OR 2,94; IC95% 1,31 a 6,13), pero no hubo diferencia significativa según el esquema de tratamiento realizado. En cuanto a la efectividad del tratamiento según el régimen instaurado, los resultados fueron los siguientes: 80,4% en el grupo que recibió el Triple Esquema (IC95% 76,4 a 83,9), 79,8% para el grupo que recibió la Terapia Secuencial (IC95% 75,8 a 83,5), y 77,8% en el grupo que realizó la Terapia Concomitante (IC95% 73,6 a 81,6). Conclusión El riesgo de infección recurrente luego del tratamiento para H. pylori fue del 11,5%, con variabilidad poco significativa entre los diferentes esquemas disponibles. Los factores asociados al éxito del tratamiento fueron sexo masculino, adherencia al tratamiento inicial, edad avanzada y sitio geográfico.

Comentario El Colegio Americano de Gastroenterología, en su última guía del año 2007 recomienda buscar y tratar la infección por H. pylori en los siguientes casos: enfermedad ulcero-péptica activa (ya sean úlceras gástricas o duodenales), antecedentes de enfermedad ulcero-péptica o linfoma gástrico tipo MALT y pacientes con carcinoma gástrico tratados quirúrgicamente. La estrategia de buscar (con métodos no invasivos) y tratar al H. pylori en pacientes menores de 55 años con síntomas de dispepsia, que no han sido estudiados, y que no presenten ningún signo o síntomas de alarma (como sangrado digestivo, anemia, saciedad precoz, pérdida de peso inexplicable, disfagia progresiva, vómitos, odinofagia recurrente y antecedentes personales o familiares de carcinoma gástrico) es también una opción válida. Sin embargo, esta recomendación esta efectuada por sociedades en las cuales la prevalencia de infección en su población es mucho más baja que en nuestro país (cercana al 50%) . Por lo tanto, dado que el riesgo de reinfección es más elevado en estos casos, debemos tener precaución y adecuar esta indicación al medio en el cual estemos.

En aquellos pacientes con dispepsia no ulcerosa, reflujo gastroesofágico, consumo habitual de AINEs, anemia ferropénica o población de alto riesgo para cáncer gástrico, la indicación de rastrear y tratar sigue siendo controversial1 La infección por H. Pylori es un factor fundamental en el desarrollo de varias patologías gastrointestinales como úlceras gastroduodenales (en el 1 a 10% de personas infectadas), linfoma gástrico tipo MALT (en menos del 0,01%) y carcinoma gástrico (entre el 0,1% y 3% de los infectados). No obstante, es importante destacar que la gran mayoría de personas infectadas permanecerán asintomáticas. Si bien en ciertas regiones, los programas masivos para erradicación del H. pylori pueden ser costo-efectivos, creemos que no se puede dejar de ver el riesgo de generar resistencia antibiótica en dichas regiones. Las políticas de salud pública en estos países deberían también poner su foco de atención en mejorar las condiciones higiénicas y sanitarias de la población, factor claramente asociado con el contagio de esta infección.

Yamila Mahumud

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. yamila.mahumud@hospitalitaliano.org.armailto:yamila.mahumud@hospitalitaliano.org.ar. mailto:yamila.mahumud@hospitalitaliano.org.ar ]

Mahumud Y. Diferentes estrategias de tratamiento del Helicobacter pylori lograron similar eficacia de erradicación y riesgo de recurrencia. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 58. Comentado de: Mongan. D et al. Risk of recurrent Helicobacter Pylori infection 1 year after initial eradication therapy in 7 Latin America Communities. JAMA 2013;309(6):578-586. PMID 23403682.. Referencias 1. Chey WD. et al. American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterology 2007;102:1808-1825. 2. Pest PS; et al Seroprevalencia de la infección por Helicobacter pylori en la República Argentina: influencia de la edad, sexo, nivel socio-económico, área geográfica e infraestructura sanitaria. Acta gastroenterol. Latinoam 1999;29(5):297-305.

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volumen 17 nro.2

Una intervención intensiva sobre cambios del estilo de vida no mostró beneficios en disminución de eventos cardiovasculares y muerte en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 An intensive lifestyle intervention did not show decrease in cardiovascular events and deaths in patients with type 2 diabetes mellitus

Morillo et al. JAMA. 2014;311(7):692-9.

Objetivo Determinar la eficacia, en términos de morbimortalidad cardiovascular, de los cambios intensivos en el estilo de vida (dieta restrictiva y aumento de la actividad física) para lograr descenso de peso en pacientes diabéticos tipo 2 (DMT2) con sobrepeso u obesidad en comparación con tratamiento convencional. Diseño Ensayo clínico controlado multicéntrico aleatorizado no ciego. Población Pacientes entre 45 a 75 años con diagnóstico auto-reportado de DMT2 (confirmado por consumo de medicación hipoglucemiante, confirmación del médico o valores de glucemia); Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2; hemoglobina glicosilada ≤ 11%; presión arterial sistólica < 160 mmHg; presión arterial diastólica < 100 mmHg; triglicéridos < 600 mg/dl; capacidad para llegar a criterios de esfuerzo máximo en test de ejercicio. Se limitó a menos de 30% la inclusión de pacientes insulinizados. Se incluyeron pacientes con y sin

antecedentes de enfermedad cardiovascular Lugar 16 centros de Estados Unidos. Intervención Se enrolaron 5.145 pacientes con una media de diagnóstico de cinco años, los cuales fueron aleatorizados al grupo intervención (cambios intensivos del estilo de vida) o grupo control (tratamiento de la diabetes e información). Los cambios intensivos del estilo de vida consistían en lograr, con dieta hipocalórica (1.300 a 1.800 calorías) y ejercicio (175 minutos semanales de actividad física moderada), un descenso de peso del 7%. Se realizaron mediciones anuales y seguimiento telefónico cada seis meses por personal ajeno al grupo de análisis. Medición de resultados principales La mediana de seguimiento fue de 9,6 años. Los resultados principales se detallan en la tabla 1.

Tabla 1: incidencia de eventos cardiovasculares en diabéticos tipo II sometidos a una intervención intensiva sobre el estilo de vida. Pacientes con evento Resultado primario Muerte por causas CV, IAM no fatal, ACV no fatal, o

Grupo control n 821

418 (1,92)

Grupo intervención

HR (IC95%)

n de eventos (tasa/100 personas,año) 403 (1,83) 0,95 (0,83 a 1,09)

internación por angor Resultados secundarios Muerte por causas CV, IAM no fatal, ACV no fatal Muerte por cualquier causa, IAM no fatal o ACV no fatal

550

283 (1,25)

267 (1,17)

0,93(0,79 a 1,10)

1.025

529 (2,43)

496 (2,25)

0,93 (0,82 a 1,05)

1.177

600 (2,81)

577 (2,67)

0,94 (0,84 a 1,05)

Muerte por cualquier causa, IAM no fatal, ACV no fatal, internación por angor, CRM, PTCA, internación por IC, endarterectomia carotídea o enfermedad vascular periférica CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; CRM: cirugía de revascularización miocárdica; PTCA: angioplastia transluminal percutánea coronaria; IC: insuficiencia cardíaca. HR: Hazard Ratio; IC95%: intervalo de confianza 95%.

Conclusiones No se encontraron diferencias significativas entre los grupos. Se plantean posibles causas de emparejamiento de los dos grupos.

Fuente de financiamiento: National Institute of Health.

Comentario Los resultados fueron sorprendentes. Aunque los métodos, los objetivos y la realización del estudio fueron correctos, tal vez el mismo careció del poder suficiente para hallar una diferencia entre los grupos. Al analizar la elección de los pacientes y el tratamiento se plantean ciertas dudas, algunas compartidas por los autores: los pacientes de ambos grupos tuvieron la “intención” de realizar el estudio basado en la disminución de riesgo lo que agregaría un plus motivacional al grupo control; esto podría evidenciarse tomando datos en el mismo periódo de pacientes que no aceptaron realizar ninguna de las dos intervenciones pero que si cumplieran los criterios de inclusión. Así mismo la mayor utilización de estatinas en el grupo control en comparación con el grupo tratamiento podría disminuir las diferencias en la morbimortalidad cardiovascular entre ambos grupos. Con respecto a la intervención, esta se focalizó en una dieta restrictiva. Quizás una intervención que considerara cambios en la composición de la dieta (ej. dieta mediterránea) obtendría resultados diferentes.

Mariano Kovadloff

También habría que tener en cuenta que en la práctica habitual no hay una devolución anual del progreso al profesional tratante, esto podría inducir una mayor actuación que lo habitual o la búsqueda de objetivos terapéuticos más estrictos. Otro factor que podría interferir es el tiempo de evolución previa de la diabetes y el sobrepeso en los pacientes enrolados (dos a diez años). Probablemente la introducción más tardía (respecto del diagnóstico de DMT2) de intervenciones sobre el estilo de vida no generen cambios significativos en los eventos cardiovasculares, pero sí podrían ser determinantes en el inicio temprano de los mismos (intolerancia a la glucosa, obesidad aislada, sedentarismo). Conclusiones del comentador Por el momento y con la evidencia de este trabajo no sería conveniente desestimar la importancia de los cambios en el estilo de vida en pacientes diabéticos y obesos hasta tanto se realicen estudios más amplios y con otras perspectivas.

[ Hospital Italiano de Buenos Aires. mariano.kovadloff@hospitalitaliano.org.ar ]

Kovadloff M. Una intervención intensiva sobre cambios del estilo de vida no mostró beneficios en disminución de eventos cardiovasculares y muerte en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 59. Comentado de: The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2013;369:145-154. PMID: 23796131. Abril / Junio 2014

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

El uso de las redes sociales está cada vez más extendido en la educación en salud y en la práctica clínica Social media use increasingly grows in health education and clinical practice Hamm MP. Acad Med. 2013 Sep;88(9):1376-83.

Descriptivo

Introducción Durante los últimos años, las redes sociales han empezado a ocupar un lugar importante como estrategia para el acceso a la información y han cambiado la forma en la que se crea la información y se comparte entre los usuarios. Este estudio es una revisión tipo mapeo (Scoping Review) e intenta evaluar la información sobre la extensión y la naturaleza de la evidencia disponible y discutir la necesidad de nuevas perspectivas de abordaje. Objetivos de esta revisión Mapear la literatura existente respecto al uso de redes sociales por los profesionales de la salud. Determinar la extensión y tipo de evidencia disponible e identificar las necesidades de futuras investigaciones. Métodos Un investigador se ocupó de revisar 12 bases de datos incluyendo a MEDLINE, CENTRAL, ERIC y PubMed, sin tener restricción por

idioma o tipo de estudio encontrado. Se hizo búsqueda de estudios publicados entre 2000 y 2012. Se encontraron 14.365 estudios de los cuales se rastrearon títulos y resúmenes para evaluar la elegibilidad y se excluyeron 12.445 estudios. Se clasificaron el texto como: Relevante, No relevante o No claro. En el caso de existir alguna discrepancia, se resolvía por consenso de los investigadores. Finalmente quedaron incluidos 96 estudios que tenían algún tipo de investigación primaria. Resultados En este estudio se dividió a las redes sociales en: proyectos cooperativos (Wikipedia); blogs (Twitter); comunidades de contenidos (YouTube); social networking (Facebook) y juegos virtuales o mundos sociales (Second Life). También se incluyeron a los foros de discusión pero no entraron dentro de esta clasificación. La información se sintetizó en forma descriptiva y de acuerdo a los distintos grupos (ver tabla 1).

Tabla 1: Características de los estudios incluidos en cuanto al uso de las redes sociales por profesionales de la salud. Característica

Todos los estudios

Promedio de fecha de comienzo

Excluyendo foros de discusión

2006

2008

4 meses

3 meses

Diseño del estudio

Cuantitativo: ECCA (5)

Cuantitativo: ECCA (1)

(número de estudios)

Corte transversal (41)

Corte transversal (28)

Duración del estudio

Conclusiones de los autores (número de estudios)

Cualitativo (42)

Cualitativo (19)

Favoreció la comunicación (62)

Favoreció la comunicación (30)

Neutral (24)

Neutral (16)

Empeoró la comunicación (6)

Empeoró la comunicación (4)

Indeterminado (4)

Indeterminado (3)

En cuanto al propósito del uso de las redes sociales, se observó que en un 61,5% de los estudios el objetivo fue la comunicación entre pares, instructor-estudiante y entre médicos y pacientes. Cabe destacar que el 92,6% de los estudios en Blogs o microblogs y el 93,6% de los estudios en redes sociales se focalizaron principalmente en la comunicación. En 41 estudios se evaluó el conocimiento y en 19 estudios la mejoría en habilidades.

Conclusión El uso de las redes sociales está cada vez más extendido en la educación en salud y en la práctica clínica. El principal objetivo de su uso es para facilitar la comunicación. Sin embargo, las herramientas más populares (Facebook y Twitter) no son las más utilizadas para este propósito y pocos estudios evalúan la confidencialidad y la privacidad de las informaciones. Fuente de financiamiento: Knowledge Synthesis Grant from the Canadian Institutes of Health Research.

Comentario El impacto creciente de uso de redes sociales sobre las actividades de los profesionales de la salud ha motivado que las instituciones sanitarias y los profesionales investiguen la utilidad y contenido de estos recursos de la era digital. Esta revisión plantea un punto de partida para futuras investigaciones acerca del uso de las redes sociales y otras herramientas de web por los profesionales de la salud y ofrece una primera visión de la información disponible y abre las puertas para el futuro. Hay que destacar que en estas futuras investigaciones las

Ruíz Yanzi María Victoria

implicancias éticas y de privacidad deberían ser evaluadas ya que muchas veces, son esos temas lo que dificultan el avance de la utilización de estas valiosas herramientas en la práctica clínica y en la educación en salud. Por otra parte no puede faltar el desarrollo de estudios de eficacia que nos permita obtener resultados duros de la utilización de estos recursos. Finalmente hay que tener en cuenta que es muy difícil seguir el ritmo de los avances de las distintas herramientas disponible dado el vertiginoso progreso de las redes sociales.

[ Médica de Familia del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires mariav.ruiz@hospitali-

taliano.org.ar ] Ruiz Yanzi M. El uso de las redes sociales está cada vez más extendido en la educación en salud y en la práctica clínica. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 60. Comentado de: Hamm MP, Chisholm A, Shulhan J, y col. Social media use by health care professionals and trainees: a scoping review. Acad Med. 2013 Sep;88(9):1376-83. doi: 10.1097/ACM.0b013e31829eb91c. PMID: 23887004. 60

EVIDENCIA -

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volumen 17 nro.2

Revisión sistemática

La administración de pruebas diagnósticas en pacientes con baja probabilidad de enfermedad grave produce un insuficiente efecto tranquilizador The administration of diagnostic tests in patients with low probability of severe disease produces an insufficient calming effect Rolfe A, y Col. JAMA Intern Med. 2013;173(6):407-16.

Fuente de datos, selección de estudios y extracción de datos. La búsqueda abarcó MEDLINE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, PsychINFO, CINAHL, y ProQuest Dissertations. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados publicados hasta diciembre de 2011 realizados en pacientes mayores de 18 años con síntomas de baja probabilidad de enfermedad grave, cuyas pruebas iniciales diagnósticas (imágenes, endoscopías o pruebas cardíacas) se realizaron en atención primaria (AP) o secundaria. Los grupos control recibieron la atención habitual o tratamiento empírico. Se excluyeron aquellos artículos realizados en centros de atención terciaria, donde la prevalencia de enfermedades graves es más elevada. Las variables estudiadas fueron: preocupación

por la enfermedad, ansiedad, cambios en el síntoma original y visitas posteriores al médico. Resultados Se seleccionaron 14 estudios (3.828 pacientes), nueve realizados en el marco de AP y cinco en medicina interna. Ocho estudios incluyeron pruebas diagnósticas para dispepsia (endoscopia o radiología), tres estudiaron el dolor de espalda con radiología, uno incluyó analítica sanguínea y electrocardiografía para el dolor torácico, y dos estudiaron palpitaciones y cefalea con resonancia magnética y holter electrocardiográfico, respectivamente. Las variables se estudiaron a corto (< 3 meses) y largo plazo (> 3 meses). Se objetivó un nivel alto de heterogeneidad entre los ensayos. El resumen de los principales resultados del metanálisis se observan en la tabla 1. Aunque existe una reducción en el número de consultas posteriores a los centros de AP, la reducción es mínima, ya que para evitar una consulta de dispepsia, se deben realizar 16 endoscopias, y para evitar una consulta por lumbalgia, hay que irradiar a 26 pacientes.

Tabla 1. Resumen de los principales resultados del metanálisis Variables estudiadas Preocupación por la enfermedad

Tiempo de evolución (N° de estudios)

OR (IC 95%)

Heterogeneidad* (I2)

<3 meses (2)

0,90 (0,31 a 1,77)

>3 meses (3)

0,87 (0,55 a 1,39)

<3 meses (2)

0,06 (-0,16 a 0,28)**

>3 meses (2)

0,21 (-0,02 a 0,44)**

Persistencia de los síntomas

<3 meses (6)

0,92 (0,6 a 1,41)

67%

>3 meses (10)

0,99 (0,85 a 1,15)

Uso de Recursos Sanitarios

Sin definir (9)

0,77 (0,62 a 0,96)

33%

Ansiedad

Conclusiones Ante la presencia de una sintomatología concreta en pacientes con un riesgo bajo de desarrollar una enfermedad, las pruebas diagnósticas no parecen confortar a los pacientes, disminuir su ansiedad ni resolver sus síntomas en el corto o en el largo

plazo. Se necesitan más estudios para aumentar la certeza de las pruebas médicas necesarias y desarrollar estrategias de seguridad para el manejo de pacientes sin pruebas, cuando un resultado anormal es poco probable. Fuente de financiamiento: no referida

Comentario Los problemas derivados de la utilización de pruebas diagnósticas, al igual que sucede con el cuidado médico en general, pueden clasificarse en tres grupos según el uso que se hace de dichas pruebas: infrautilización (no se realiza una determinación diagnóstica concreta que habría producido un resultado favorable para el paciente), sobreutilización (ocurre cuando la determinación se realiza en determinadas circunstancias en las que el daño potencial excede al posible beneficio) y mala utilización (se ha seleccionado una determinación diagnóstica adecuada, pero ocurre una complicación que conduce a que el paciente no reciba todo el beneficio que debiera1. Desde esta perspectiva, el individuo sano convertido en enfermo imaginario se convertirá en usuario habitual con las consecuencias que implica a nivel individual y al propio sistema sanitario. Actualmente, las habilidades tradicionales del médico, basadas en el trato personal y en la entrevista clínica, parecen ser relegadas a causa de la confianza que generan las nuevas tecnologías2,3.

Conclusiones del Comentador Los médicos de AP a menudo solicitamos pruebas diagnósticas a pacientes con baja probabilidad de desarrollar una enfermedad grave, con un fin tranquilizador y de exclusión de patologías. Esta opción parece más objetiva que una simple entrevista clínica. Raramente se cree tener certeza médica hasta que se han obtenido todos los resultados. Pero resulta importante considerar los efectos adversos de las pruebas diagnósticas, los falsos positivos y negativos, el incremento en el costo sanitario, el aumento de procedimientos diagnósticos frecuentemente invasivos y los efectos en la ansiedad e incertidumbre del paciente que ellos ocasionan. En nuestra práctica cotidiana debemos replantearnos el valor de las pruebas diagnósticas según el motivo de su pedido, las alternativas de tratamiento disponibles, junto a las expectativas y deseos del paciente.

Gustavo Giménez Lascano [ Médico de Familia. Director de la Diplomatura Universitaria de Medicina Familiar de la Universidad del Norte Santo Tomas de Aquino (UNSTA). ggimenezlascano@yahoo.com.ar] Giménez Lascano G. La administración de pruebas diagnósticas en pacientes con baja probabilidad de enfermedad grave produce un insuficiente efecto tranquilizador. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 61. Comentado de: Rolfe Ay Col. Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease. JAMA Intern Med. 2013;173(6):407-16. PMID: 23440131. Referencias 1. Chassin MR, Galvin RW. The urgent need to improve health care quality. Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality. JAMA. 1998; 280:1000-5. 2. Van Walraven C, y Col. Effect of population-based interventions on laboratory utilization: a time-series analysis. JAMA. 1998;280:2028-33. 3. Gialamas A, y Col investigating tiredness in Australian general practice. Do pathology tests help in diagnosis? Aust Fam Physician. 2003; 32(8):663-6.

Abril / Junio 2014

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

Descriptivo

Objetivos Analizar el efecto de administrar pruebas diagnósticas en pacientes con una baja probabilidad de desarrollar una enfermedad grave en cuanto a preocupación del paciente sobre la enfermedad, ansiedad, persistencia de los síntomas y utilización de recursos sanitarios.

Revisión sistemática

Seguridad Cardiovascular de las drogas Antiinflamatorias no Esteroides: Meta-Análisis en red Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis Trelle S. BMJ 2011;342:doi:10.1136/bmj.c7086

Objetivos Analizar la evidencia disponible sobre seguridad cardiovascular de los anti-inflamatorios no esteroides (AINE). Fuente y Selección de Datos MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, ponencias de principales congresos de oncología y reumatología, registros de ensayos clínicos, sitio de la FDA y listas de referencia. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECCA) que compararan AINE con otro AINE, paracetamol o placebo para cualquier problema de salud. Los ECCA debían tener al menos dos ramas con un seguimiento de al menos 100 pacientes/año. En caso de varias ramas se tomaban solo aquellas que cumplían este requisito. Para que una intervención fuera incluida en el análisis por lo menos 10 pacientes asignados a dicha intervención tenían que haber sufrido un infarto de

miocardio (IAM) en todos los ensayos elegibles en conjunto. Quedaron excluídos pacientes con cáncer. El resultado principal fue IAM fatal o no fatal. Como resultado secundario se tomó accidente cerebrovascular (ACV) fatal y no fatal, muerte de causa cardiovascular, muerte por cualquier causa o la combinación de IAM no fatal, ACV no fatal y muerte de causa cardiovascular. Resultados Principales Siete AINE fueron evaluados a través de 31 ECCA que en conjunto incluyeron 116.429 pacientes y un seguimiento de 117.218 pacientes/año para el resultado primario. El naproxeno resulto ser la droga más segura. Los perfiles de seguridad de las demás drogas variaron considerablemente dependiendo del resultado (ver tabla 1). La calidad metodológica de los estudios incluidos fue en general alta.

Tabla 1: Riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad asociados al uso de AINE al compararlos contra placebo. AINE

Infarto agudo de miocardio

Accidente cerebrovascular

Mortalidad cardiovascular

Mortalidad por todas las Resultado combinado±± causas

Naproxeno

0,82 (0,37 a 1,67)

Rate Ratio (IC95%) 1,76 (0,91 a 3,33) 0,98 (0,41 a 2,37)

1,23 (0,71 a 2,12)

Ibuprofeno

1,61 (0,50 a 5,77)

3,36 (1,00 a 11,60)

2,39 (0,69 a 8,64)

1,77 (0,73 a 4,30)

2,26 (1,11 a 4,89)

Diclofenac

0,82 (0,29 a 2,20)

2,86 (1,09 a 8,36)

3,98 (1,48 a 12,70)

2,31 (1,00 a 4,95)

1,60 (0,85 a 2,99)

Celecoxib

1,35 (0,71 a 2,72)

1,12 (0,60 a 2,06)

2,07 (0,98 a 4,55)

1,50 (0,96 a 2,54)

1,43 (0,94 a 2,16)

Etoricoxib

0,75 (0,23 a 2,39)

2,67 (0,82 a 8,72)

4,07 (1,23 a 15,70)

2,29 (0,94 a 5,71)

1,53 (0,74 a 3,17)

Rofecoxib

2,12 (1,26 a 3,56)

1,07 (0,60 a 1,82)

1,58 (0,88 a 2,84)

1,56 (1,04 a 2,23)

1,44 (1,00 a 1,99)

Lumiracoxib

2,00 (0,71 a 6,21)

2,81 (1,05 a 7,48)

1,89 (0,64 a 7,09)

1,75 (0,78 a 4,17)

2,04 (1,13 a 4,24)

1,22 (0,78 a 1,93)

Se presentan sombreados aquellos resultados que mostraron un aumento significativo de riesgo de eventos adversos. ±± IAM no fatal, ACV no fatal y muerte de causa cardiovascular.

Conclusión Aunque persiste cierta incertidumbre, existe alguna evidencia para sugerir que cualquiera de las drogas investigadas es segura en términos cardiovasculares. El naproxeno parecería

la menos nociva. Se deben sopesar el riesgo cardiovascular al prescribir un AINE. Fuente de financiamiento: Swiss National Science Foundation.

Comentario Si bien, los AINE se utilizan para el dolor de osteoartritis y otras condiciones, hay un debate que rodea la seguridad cardiovascular de los inhibidores selecivos de la cicloxigenasa-21, con respecto a los AINE tradicionales, dando lugar a la no aprobación y la retirada de algunos de estos nuevos medicamentos2. Este meta-análisis agrega que de los siete AINE analizados, el naproxeno parece ser el más seguro, y no demuestra que la selectividad de la cicloxigenasa-2 esté relacionada con mayor incidencia de riesgo cardiovascular. Se cree que esta relación entre riesgo cardiaco y selectividad, se debería a un desequilibrio entre la prostaglandina y el tromboxano a2, la producción de oxido nítrico, la función endotelial, presión arterial y otros efectos adversos renales, aunque hay poca evidencia que lo demuestre. Además las diferencias en la farma-

María Cristina Delfino y Luis Di Giuseppe

cocinética pueden contribuir a mayor o menor toxicidad de una droga. Por ejemplo drogas prescriptas una vez al día con una vida media larga, tienen mayor toxicidad y mayor efecto adverso (rofecoxib). Por el contario drogas con una vida media corta prescriptas más de una vez al día (diclofenac) pueden ser que interfieran continuamente en el ciclo de la cicloxigenasa produciendo también aumento de los efectos adversos. Conclusión de los comentadores Podemos inferir que las opciones para el tratamiento al dolor musculoesquelético crónico, así como también para la artritis son limitadas, teniendo que ser consientes pacientes y médicos de los riesgos cardiovasculares que producen cuando se las prescriben.

[ Farmacia Ambulatoria del Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires.

maria.delfino@hospitalitaliano.org.ar ] Delfino MC y Di Giuseppe L.Seguridad cardiovascular de las drogas antiinflamatorias no esteroides Meta-Análisis en red. Cardiovascular safety of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 62. BMJ 2011;342:doi:10.1136/bmj.c7086. PMID: 21224324. Referencias 1. Mc Gettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and Inhibition of cicloxigenase: a systematic review of the observational studies or selective and noselective inhibitiors of cicloxigenase 2. JAMA 2006;296:1633-44. 2. Departamento de Relaciones Institucionales y Comunicación Social. Se suspende la comercialización de medicamentos que contienen rofecoxib (en línea). ANMAT 2004. Disponible en URL: http://www.anmat.gov.ar/webanmat/comunicados/Prensa/2004/comuprerefecoxib.asp

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volumen 17 nro.2

Las mujeres desean que se les brinde información sobre la problemática del sobrediagnóstico cuando se enfrentan al rastreo de cáncer mamario Women wants information about overdiagnosis when facing breast cancer screening Hersch J y col. BMJ 2013;346:f158. doi: 10.1136/bmj.f158.

Objetivos Evaluar cómo la información y el conocimiento acerca del sobrediagnóstico puede influenciar actitudes y conductas de las mujeres hacia el rastreo de cáncer de mama (CM) mediante mamografía. Diseño, lugar y población Estudio cualitativo llevado a cabo durante 2011. Participaron mujeres de 40 a 79 años con manejo fluido del inglés y sin diagnóstico previo de CM, que habían sido identificadas en forma aleatoria en el directorio telefónico de los suburbios de Sídney, Australia. Métodos Se realizaron grupos focales que incluyeron cuatro a nueve personas cada uno, para explorar cómo integraban sus actuales conocimientos sobre el rastreo de CM con información nueva acerca de los conceptos de sobrediagnóstico, consultándose a las mujeres sobre su intención personal de rastreo (no sobre la política nacional de rastreo). En cada sesión, se incluyó una presentación explicando el concepto de sobrediagnóstico (el diagnóstico de una condición que no habría causado síntomas ni daño si no hubiera sido detectada), y las tasas reportadas en la bibliografía (1 a 50%). Asimismo, se les brindó información sobre los beneficios del rastreo en la mortalidad, conduciéndose a continuación discusiones grupales guiadas. Al final de cada sesión se aplicó un cuestionario para evaluar la compresión de las mujeres sobre los puntos claves discutidos. Resultados De 188 mujeres elegibles, 78 (66%) accedieron a participar en los grupos focales, continuándose la conformación de los grupos hasta alcanzarse la saturación temática (redundancia de los datos), lo que terminó incluyendo un total de 50 mujeres con distinto nivel educativo, divididas en ocho grupos focales. El 24% fueron menores de 50 años y el 14% de las mayores de 50 años nunca había realizado mamografía como rastreo. Las mujeres valoraban el rastreo como un reaseguro, mientras

que su conocimiento previo acerca de la problemática del sobre-diagnóstico era mínimo. Sin embargo, la mayoría pareció haberla comprendido (60% de compresión total y 24% de parcial) luego de las sesiones. La intención personal de continuar realizando rastreo de CM fue dependiente de la tasa de sobre-diagnóstico que se les informara a las participantes: algunas manifestaron la necesidad de realizar una decisión más cautelosa ante escenarios que involucraran tasas de 50%, mientras que las tasas intermedias (30%) y las bajas (1 a 10%) tuvieron poco impacto en las actitudes y la intención de rastreo. La mayoría manifestó la importancia de incluir esta información para tomar decisiones informadas; y muchas, igualmente continuaban queriendo ser estimuladas para realizarse el rastreo. En algunas mujeres, la información acerca de sobrediagnóstico no cambió tanto su actitud sobre el rastreo, sino sobre lo que pensaban que podría ser su conducta posterior en caso de un resultado positivo: tratamiento estándar vs alternativo (seguimiento controlado o “watchful waiting” y terapias no probadas). También surgió como inquietud, que en las mujeres tratadas por CM, el conocimiento acerca de la problemática del sobrediagnóstico podría hacer más dificultoso sobrellevar los efectos adversos de los tratamientos, teniendo en cuenta que ellas tendrían claro que podrían ser innecesarios. Por otro lado, a algunas mujeres les preocupó la idea de que la discusión acerca de sobrediagnóstico formara parte de una agenda del gobierno para recortar fondos para el rastreo. Conclusión El sobrediagnóstico no fue un concepto familiar para las mujeres de este estudio. Sin embargo, la mayoría pudo entenderlo luego de las sesiones de discusión. La magnitud del sobrediagnóstico importa y muchas mujeres expresaron su deseo de que la información estuviese disponible a la hora de discutir sobre el rastreo o bien comprender sus pros y contras, para luego ser asistidas en la decisión personal. Fuente de financiamiento: Informed Medical Decisions Foundation y National Health and Medical Research Council of Australia.

Comentario El sobrediagnóstico y su consecuencia, el tratamiento innecesario, son considerados uno de los efectos adversos más importantes del rastreo de cáncer1-2. Vale destacar que si bien la intención individual de rastreo varió dependiendo de la magnitud del sobrediagnóstico y del balance entre los riesgos y los beneficios, la mayoría de las participantes coincidió en que sería importante que esta información estuviese disponible para tomar una decisión informada3. Dado que las campañas se enfocan mayormente en los efectos positivos del rastreo, esta información podría cambiar las actitudes de la población hacia esta práctica e incluso influir en el tipo de terapia a usar ante un eventual resultado positivo4. La muestra estudiada de mujeres provenientes de los suburbios de Sídney puede que no refleje las ideas y visiones de otras poblaciones, por lo que es recomendable ser cautelosos

para extrapolar los resultados. Por otro lado, no se discutieron otros resultados posibles del rastreo (como falsos positivos y negativos) para no abrumar con información. Sin embargo, estos datos podrían haber cambiado los resultados del estudio. Conclusiones del comentador Teniendo en cuenta la importancia que por años se le ha dado a la prevención y al rastreo, el concepto de sobrediagnóstico puede resultar anti-intuitivo y generar resistencias, factor a tener en cuenta a la hora de establecer estrategias de comunicación. Consideramos importante continuar estudiando las visiones de las mujeres sobre el rastreo, evitando basar las políticas de salud en presunciones, y proveyéndoles información suficiente para facilitar sus decisiones informadas.

María Victoria Salgado [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires maria.salgado@hiba.org.ar ] Salgado M. Las mujeres desean que se les brinde información sobre la problemática del sobrediagnóstico cuando se enfrentan al rastreo de cáncer mamario. Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 63. Comentado de: Hersch J y col. Women's views on overdiagnosis in breast cancer screening: a qualitative study. BMJ. 2013;346:f158. doi: 10.1136/bmj.f158. PMID: 23344309. Referencias 1. Welch H y col. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 2010;102:605-13. 2. Jorgensen K y col. Who evaluates public health programmes? A review of the NHS Breast Screening Programme J y col. Soc Med2010;103:14-20. 3. Welch H y col. Overdiagnosis and mammography screening. BMJ2009;339:b14 4. Jorgensen K y col. Content of invitations for publicly funded screening mammography.BMJ2006;332:538-41

Abril / Junio 2014

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Artículo especial: Obras maestras del arte universal y la medicina: Cartas a un joven poeta de Rainer Rilke (1875 -1926) (carta número VII) Universal art masterpieces and medicine: Letters to a Young Poet, by Rainer Rilke (1875 -1926) Carlos G. Musso‡ Musso CG. Obras maestras del arte universal y la medicina: Cartas a un joven poeta de Rainer Rilke (1875 -1926) (carta número VII). Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 62. Es fácil vivir con los ojos cerrados, interpretando mal todo lo que se ve John Lennon (1940-1980)

Descripción y análisis de la obra Bajo este título se han publicado diez cartas que el consagrado poeta Rainer Maria Rilke le escribiera a su amigo y joven poeta, Franz Xaver Kappus, entre 1903 y 1908, pretendiendo enseñarle por su intermedio los lineamientos de una ética artística, y en definitiva de una ética de la vida. En esta oportunidad analizaremos su carta número VII, en la cual Rilke habla de la importancia de ocuparse en la vida de lo difícil; es así que nos dice: … que algo sea difícil debe ser una razón más para que lo hagamos… Porque dedicarse a lo difícil conlleva un renunciamiento a lo fácil y frívolo, un trascender las fronteras del ego, que es condición fundamental para ser capaz de amar; entonces prosigue: …amor de persona a persona; esto es quizá lo más difícil que se nos impone, lo extremo, la última prueba y examen, el trabajo para el cual todo otro trabajo es sólo preparación… Estos conceptos son inherentes a toda actividad humana, pero sobre todo al quehacer médico, ya que si bien es muy difícil lidiar cotidianamente con el cansancio, el sufrimiento y la muerte, justamente en ese acto de brindarnos a quien nos necesita, es que reside el secreto de honrar la vida y de experimentar una existencia auténtica.

Referencias: 1. Rilke R. Cartas a un joven poeta. Buenos Aires. Macondo. 1977 2. Moreno Claros L. Heidegger M. Madrid. Edaf. 2002

‡ Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Buenos Aires carlos.musso@hospitalitaliano.org.ar 64

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volumen 17 nro.2

Artículo Especial: Historicismo clínico (o enfermedad histórica) Esteban Rubinstein‡

Resumen En el contexto de una viñeta clínica, y basándose en su experiencia y en el concepto de “enfermedad histórica” propuesto por Nietzsche, el autor de este artículo propone una nueva categoría diagnóstica a la cual llama “historicismo clínico”, caracterizada por la presencia de: 1) uno o más síntomas compatibles (angustia, cansancio, depresión, ideas rumiantes, insomnio, irritabilidad, falta de concentración, nihilismo, dolor crónico, disfunción sexual, otros síntomas inespecíficos, etc.), 2) el antecedente de un hecho histórico objetivo de carácter traumático, 3) el reconocimiento por parte de la persona afectada de estar aferrada a ese hecho histórico. La terapéutica propuesta se basa en dos premisas: 1) ayudar al paciente a encontrar herramientas (antídotos) para ponerle límite a la influencia del hecho histórico, así como el desarrollo de cierta capacidad para olvidarlo (o limitarlo) y 2) el estímulo de actividades creativas. Palabras clave: enfermedad histórica, diagnóstico, tratamiento. Rubinstein E. Historicismo clínico (o enfermedad histórica). Evid Act Práct Ambul. 2014, 17(2). Abr-Jun. 65-67.

El historicismo es una corriente de pensamiento que surgió en Alemania a mediados del siglo XIX y que sostiene que la naturaleza de las personas y de sus actos solamente es comprensible si se los considera como parte integrante de un proceso histórico. Nietzsche, en su libro Sobre utilidad y perjuicio de la historia para la vida1, reacciona contra esta corriente y acuña el término enfermedad histórica, al que considera sinónimo de historicismo. En dicho libro, el autor destaca los valiosos aportes que la ciencia histórica ha determinado en la vida de las personas, pero se dedica fundamentalmente a describir de qué manera esa misma ciencia histórica, cuando se la practica en exceso, puede devenir en historicismo (o enfermedad histórica) y, de ese modo, tener un efecto deletéreo sobre la vida. Al leer la descripción de la enfermedad histórica que hace Nietzsche en su libro, me vinieron a la mente numerosas situaciones clínicas y pensé que estaba leyendo una definición minuciosa de un médico que ha descubierto una enfermedad nueva. Tras haber reflexionado lo suficiente, espero, acerca del significado de mis pasos futuros, me atreví a “tomar prestado” el concepto de enfermedad histórica definido por Nietzsche y adaptarlo a la práctica médica. Propongo, entonces, que consideremos la posible existencia de una enfermedad nueva, a la que denomino historicismo clínico (o enfermedad histórica), y que no es nueva porque antes no existía sino que es nueva porque antes no estaba descripta. Cabe mencionar que, a diferencia de uno de los objetivos de Nietzsche quien, al describir la enfermedad histórica, estaba alertando al lector acerca del peligro que esta representa para la vida, en mi caso no tengo el objetivo de asustar o alertar necesariamente a nadie, sino que pretendo que los médicos y, por consiguiente, los pacientes y la comunidad, tengan en cuenta esta posibilidad diagnóstica y, como veremos, las herramientas terapéuticas que pueden utilizarse, para evitar los eventuales daños que esta enfermedad puede ocasionarle a la salud. Obviamente, no puedo dejar de soslayar el hecho de que toda descripción implica una perspectiva (una mirada) y que es muy probable que mi descripción no sea ingenua. Podríamos decir, entonces, que el historicismo clínico (o enfermedad histórica) es un problema de salud crónico en el cual la persona sufre de un exceso de historia, lo que determina que se vea afectada la fuerza plástica de su vida. Los síntomas más habituales mediante los que se manifiesta son: angustia, cansancio, depresión, ideas rumiantes, insomnio, irritabilidad, falta de concentración y nihilismo (creer que nada tiene sentido). Sin embargo, la sintomatología es proteiforme y pueden aparecer otros síntomas crónicos, tales como: dolores miofasciales, cefalea, disfunción sexual, dispepsia, mareos, parestesias, queja cognitiva, fracaso escolar y otros síntomas inespecíficos

y/o difíciles de encuadrar dentro de una enfermedad definida. Para que el historicismo clínico se desarrolle es preciso que el individuo afectado haya atravesado un hecho histórico determinado. A continuación se mencionan los hechos históricos que más frecuentemente favorecen el advenimiento de la enfermedad histórica: la muerte precoz del padre o de la madre (o de un ser querido), el antecedente de abuso sexual infantil o de violencia familiar, tener un familiar (habitualmente directo) con un problema psiquiátrico, una adicción compleja (como el alcoholismo) o una discapacidad, haber padecido (o tener un familiar que haya padecido) condiciones tales como violación, marginalidad, exilio, discriminación, prisión sin causa justa, abandono, estafa, violencia, persecución, secuestro, tortura, desaparición, muerte, holocausto, etc. Para realizar el diagnóstico del historicismo clínico el médico debe apelar exclusivamente al interrogatorio ya que no existen estudios complementarios o tests para facilitarlo o determinarlo. Las tres condiciones que deberían estar presentes son: 1) Presencia de uno o más síntomas compatibles (cualquiera de los descriptos arriba), 2) Antecedente de un hecho histórico y 3) Reconocimiento por parte de la persona afectada de estar aferrada a ese hecho histórico. Se recomienda que el diagnóstico se establezca mediante el consenso entre el médico y el paciente. Esto significa que, cuando el médico encuentra un paciente (o una familia) con estas características, sugiera la posibilidad de este diagnóstico y que sea el acuerdo entre ambos la circunstancia que defina la nominación de esta entidad como historicismo clínico o enfermedad histórica, y no la imposición del médico. Veamos la siguiente viñeta clínica. Romina, de 26 años, ha venido ya varias veces a lo largo de cuatro años a la consulta médica, quejándose de mareos, cansancio, dispepsia y dolores miofasciales varios (en el cuello, en la región lumbar y en una rodilla). Vive con sus padres (ambos sanos) y está pensando en irse a vivir con el novio. Tiene una vida social activa, está por recibirse de contadora y trabaja como asistente en un estudio contable. No fuma, no toma alcohol en exceso, no consume drogas y no hace actividad física. En las consultas que tuvo conmigo intenté resolver los problemas que me fue trayendo, algunas veces con éxito y otras no tanto. En las charlas que he tenido, el único dato relevante que he recabado en el interrogatorio es que cuando Romina tenía seis años, su único hermano falleció de una leucemia aguda, a los ocho años, tras un año de una dura enfermedad. Este hecho histórico siempre apareció como un fondo de pantalla de su vida. Romina había buscado asistencia psicológica por su cuenta a los 20 años, pero no le sirvió, y la dejó. Después me pidió ayuda y le recomendé

‡ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. esteban.rubinstein@hiba.org.ar Abril / Junio 2014

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realizar psicoterapia con una psicóloga y un psiquiatra que la ayudaron bastante a estar menos angustiada pero los síntomas persistían. Un día en que me consultó nuevamente por cansancio le pregunté si no sentía que estaba demasiado aferrada a la muerte de su hermano (al hecho histórico) y, tras contestarme que sí, le planteé la posibilidad del diagnóstico de historicismo clínico (o enfermedad histórica) y aceptó con entusiasmo mi propuesta diagnóstica. Vemos aquí, entonces, en qué medida el diagnóstico de esta enfermedad es un proceso en el cual el médico va adentrándose paulatinamente, y al que solamente llega tras haber solicitado el consentimiento del paciente. En este sentido, cabe remarcar que hacer el diagnóstico de esta entidad (o enfermedad, o problema de salud) suele ser difícil por dos razones. Por un lado, el paciente convive con su problema desde hace mucho tiempo y, por lo tanto, en la mayoría de los casos lo tiene naturalizado (no es consciente de su enfermedad). Por otro lado, es muy habitual que los médicos no podamos detectar la presencia del historicismo clínico ya que estamos inmersos en dicha perspectiva. Con esto quiero decir que los médicos que atendemos a un paciente que ha sufrido un hecho histórico usualmente tendemos, mediante la compasión o la empatía, a asumir que dicho acontecimiento y el paciente forman parte de una misma unidad. En el ejemplo desarrollado arriba, probablemente para mí (y para los psicoterapeutas que la atendían) Romina era “la chica a la que se le murió el hermano cuando era chiquita” y, por lo tanto, me fue difícil pensar en la posibilidad de que hubiera un aferramiento a ese hecho histórico (y, por lo tanto, una situación tal vez poco saludable). En cuanto al tratamiento de la enfermedad histórica, este se basa en que los médicos busquemos, en forma conjunta con el paciente, herramientas (antídotos es el término que utiliza Nietzsche) para ponerle límite a la influencia que tiene el hecho histórico deletéreo en su vida, sin que ello implique, necesariamente, negarlo, o rechazarlo, o dejar de valorarlo. Uno de los antídotos para controlar la enfermedad está relacionado con el desarrollo de cierta capacidad para olvidar (o limitar) el hecho histórico. Nietzsche es implacable cuando se refiere a las personas que no tienen capacidad para olvidar, y sus palabras pueden parecer muy duras a oídos poco acostumbrados a escuchar a este autor. Sin embargo, quiero volcarlas aquí, para luego llevarlas a la clínica. Nietzsche considera que sin la capacidad de olvido no puede haber ninguna felicidad, ninguna jovialidad, ninguna esperanza, ningún orgullo, ningún presente. El hombre en el que ese aparato de inhibición se halla deteriorado y deja de funcionar es comparable a un dispéptico (y no sólo comparable), ese hombre no “digiere” íntegramente nada (Genealogía de la moral2). A mi juicio, la capacidad de olvidar puede adquirirse sin que eso implique, necesariamente, un “olvido total” (que, por otra parte, es imposible) y, nuevamente, tampoco una negación o desvalorización del hecho histórico. Otro antídoto muy poderoso para contrarrestar los efectos nocivos del historicismo clínico sobre las fuerzas vitales (la fuerza plástica de la vida) es la capacidad de crear y de creer. La capacidad de crear puede ser estimulada por el médico o por cualquier integrante del personal de salud. Los ejemplos de las actividades relacionadas con dicha capacidad son: la creación artística, el trabajo creativo, el deporte, la actividad física, la participación en actividades sociales y/o culturales placenteras, etc. En cuanto a la capacidad de creer, aquí nos 66

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metemos en un terreno más complejo, pero tal vez los médicos podamos ayudar a algunos de nuestros pacientes a creer más en ellos, a tenerse más confianza y a confiar en su propio instinto y en sus propias creencias. El tratamiento de las personas afectadas por la enfermedad histórica mediante la búsqueda, en forma conjunta con el paciente, de herramientas (antídotos) para ponerle límite a la influencia del hecho histórico, tales como el desarrollo de cierta capacidad para olvidarlo (o limitarlo) y el estímulo de actividades creativas es una tarea hermosa, desafiante y compleja que puede ser llevada a cabo por un médico u otro profesional de la salud y que puede ayudar a muchos pacientes. Para ello, es preciso contar con capacidad de escucha, no juzgar a la persona, contenerla, e ir acompañándola en el camino. No existe una técnica definida y cada profesional utilizará la que conoce y en la que cree, siguiendo los lineamientos arriba pautados. Volviendo a la viñeta de Romina. Una vez planteado el diagnóstico, le ofrecí las siguientes medidas terapéuticas: 1) Con el objetivo de ayudarla a desarrollar cierta capacidad para olvidar (o limitar) el hecho histórico le planteé un ejercicio que suelo utilizar en estos casos. Le propuse que intentara imaginar que todas los recuerdos, pensamientos y sentimientos relacionados con la muerte de su hermano podían guardarse dentro de una pequeña gaveta (utilicé esta palabra, que es un sinónimo de un pequeño cajón, para evitar connotaciones mortuorias) que forma parte de un escritorio que tiene entre diez y veinte gavetas. La idea es que si ella logra decidir cuándo abrir y cuándo cerrar la gaveta donde está el hecho histórico tal vez logre limitarlo (olvidarlo), de algún modo, cuando la gaveta está cerrada y, de esta manera, evitar “ser” ese hecho por entero, y que este sea solamente “una parte de ella” y 2) Con el objetivo de ayudarla a desarrollar cierta capacidad de crear, dediqué varias consultas a hurgar en sus gustos personales y apareció su gusto por el vóley, un deporte que había realizado en su infancia durante dos años. La ayudé a buscar un club donde se jugaba vóley en forma amateur y comenzó a ir dos veces por semana a un club barrial. Al cabo de pocas semanas, Romina comenzó a estar más alegre y menos cansada y, al cabo de un año, las consultas se espaciaron y los síntomas casi desaparecieron. Actualmente ya terminó su tratamiento psicoterapéutico y me ve muy poco. Cuando me visitó el otro día para que le firmara un certificado de aptitud física para presentar en el club me dijo, sonriendo, que andaba muy bien de su enfermedad histórica. Dudé mucho en volcar en este texto el ejemplo de Romina ya que los médicos solemos describir nuevos paradigmas con éxitos terapéuticos donde todo parece ser color de rosa, mientras que todos sabemos que hay pacientes a quienes el diagnóstico y las herramientas terapéuticas les sirven, a otros no les sirven y a otros incluso pueden dañarlos. En realidad me parece que en este punto vale la pena detenerse a pensar en los riesgos que tiene definir una nueva enfermedad. Siempre he estado del lado de quienes cuestionan la creación de enfermedades donde no las hay (disease mongering) y vengo intentando desde hace tiempo que los médicos “ablandemos” nuestro lenguaje cuando nos referimos a las enfermedades que diagnosticamos, sobre todo en las personas asintomáticas. En ese sentido, me pregunto qué implicancias puede tener para la salud de las personas la existencia del término historicismo clínico. Seguramente existen desventajas, y pese a que me sigue pareciendo riesgoso acuñar una nueva enfermedad, creo haber reflexionado lo suficiente como para hacerlo, con el convencimiento de que las ventajas son mayores que las desventajas.

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Las ventajas que le encuentro a la existencia del historicismo clínico como nuevo paradigma diagnóstico están desarrolladas en este texto y básicamente se resumen en el hecho de que, al conocer el diagnóstico y el tratamiento, los profesionales de la salud tal vez estamos mejor preparados para aliviar los síntomas crónicos de algunos pacientes. Me interesa especialmente el lugar que podemos ocupar los médicos (y otros profesionales de la salud) para ayudar a los pacientes que tienen enfermedad histórica a desarrollar cierta capacidad de crear. Tal vez, debo reconocerlo, este es el punto que más me apasiona de este proceso. En este sentido, a medida que voy profundizando en esta sencilla y alegre herramienta terapéutica, cada vez estoy más convencido de que para que esa capacidad creativa (deporte, arte, etc.) sea beneficiosa para la salud, esta debe relacionarse con los otros. Los otros son los profesores (de gimnasia, de canto, de dibujo, etc.) y los compañeros (de vóley, de grupo de corredores, de teatro, etc.) que es preciso buscar y encontrar para encarar dicha tarea creativa. Ellos son, a mi juicio, los vectores que facilitan, y sobre todo sostienen a lo largo del tiempo, la salida del nihilismo en el que dormitan las personas con enfermedad histórica y que les permite reencontrarse con la alegría. Otra ventaja posible de que el diagnóstico de la enfermedad histórica exista es que, a mi juicio, el encuadre profesional (tanto por parte de los médicos como de los psicólogos) de algunas personas con esta enfermedad puede perpetuar los síntomas, e incluso exacerbarlos, si sigue soslayándose el

diagnóstico (y los diagnósticos solamente pueden soslayarse si están descriptos). Este es un tema complejo, que está relacionado con las ventajas y desventajas de “dar un diagnóstico” y que prefiero no desarrollar aquí (pero dejo aclarada mi postura de que solamente tiene sentido ponerle un nombre a los problemas de salud cuando las acciones que surgen de ese acto son beneficiosas). Independientemente de las premisas mencionadas, cabe mencionar que en las personas que tienen historicismo clínico la ayuda profesional no es imprescindible ya que, como ocurre con muchos problemas de salud, hay personas que mejoran solas o que encaran cambios por sí mismas, o ayudadas por familiares, amigos, compañeros de trabajo, etc. Sin embargo, a mi juicio, como ya mencioné, la ayuda es bienvenida. Por último, es importante tener en cuenta que los hechos históricos no son, en rigor, ni buenos, ni malos, simplemente son eventos que ocurrieron (o que pueden estar ocurriendo, como sucede con las personas cuyo hecho histórico es tener un familiar con un problema psiquiátrico) y que pueden ser útiles o nocivos para la vida. Tal vez uno pueda parangonar el historicismo clínico con la alergia o con las enfermedades autoinmunes: podría decirse que la respuesta inmune (el hecho histórico) usualmente es beneficiosa para la vida, pero que su exceso puede causar daño y dar lugar a entidades como la alergia y las enfermedades autoinmunes (el historicismo clínico).

Referencias: 1. Nietzsche F. Sobre utilidad y perjuicio de la historia para la vida. Córdoba: Alción Editora; 1998. 2. Nietzsche F. La genealogía de la moral. Buenos Aires: Alianza Editorial; 2008.

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Actualización: Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Infection with Human Immunodeficiency Virus and Acquired Immunodeficiency Syndrome Waldo H. Belloso

Resumen A más de tres décadas del inicio de la era del SIDA, el avance de la terapéutica sobre el control de la infección por VIH ha sucedido y sucede a una velocidad prácticamente sin precedentes en la historia de las enfermedades infecciosas. Esto ha convertido a la infección por VIH-SIDA en una entidad diferente con nuevos desafíos, modificando completamente sus paradigmas. Hoy la tarea asistencial debe incluir dentro de la agenda la inserción social, la adherencia a la medicación y la planificación a largo plazo. Es con esta intención que se han sugerido aquí algunas potenciales áreas de interacción entre el médico de atención primaria y el especialista.Sin embargo, es importante recordar que nuestra tarea médica no sólo implica una responsabilidad sobre el paciente individual (sobre la cual se ha centrado este texto) sino también sobre la sociedad. Esta es la epidemia que nos toca vivir, y cada uno debe encontrar su lugar en la lucha contra el VIH.

Abstract More than three decades into the AIDS era, the advancement of therapeutics for the control of HIV infection has happened and is happening at a rate almost unprecedented in the history of infectious diseases. This has made HIV-AIDS in a different entity with new challenges, completely changing their paradigms. Today's health care programs should include in their agenda social inclusion, medication adherence and long-term planning. It is with this intention that have been suggested here some potential areas of interaction between the primary care physician and the specialist. However, it is important to remember that our medical task not only implies a responsibility on the individual patient (on which this text has focused) but also on society. This is the epidemic in which we live, and everyone should find their place in the fight against HIV. Belloso WH. Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Evid Act Pract Ambul. Abr-Jun 2014;17(2):68-76.

Introducción y epidemiología La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) constituye sin dudas uno de los principales problemas globales de salud pública en la actualidad. Alrededor de 40 millones de personas se encuentran hoy infectadas por el virus en el mundo y, si bien los avances en términos de accesibilidad a los tratamientos específicos que hemos vivido en los últimos años han sido enormes, casi inimaginables hace algunos años, aún queda mucho camino por recorrer en la contención final de esta epidemia. Hoy no cabe duda que la disponibilidad del tratamiento antirretroviral de combinación –incluyendo al menos tres fármacos de al menos dos familias- permite cambiar la historia natural de la infección por VIH tanto a nivel poblacional como para un paciente individual. Aun en el contexto de diagnósticos tardíos, es hoy mucho más raro observar severos deterioros inmunológicos progresivos y enfermedades oportunistas asociadas a inmunosupresión profunda. Por otra parte, existe un cambio epidemiológico significativo en relación a la población que es asistida por infección por VIH y SIDA en la actualidad. Tanto por la mayor supervivencia de los pacientes bajo tratamiento antirretroviral como por el incremento progresivo en la edad promedio en la cual se establecen los nuevos diagnósticos, los pacientes que asistimos con inmunodeficiencia adquirida son cada vez más añosos y por tanto presentan toda una serie de características particulares y de condiciones patológicas asociadas (comorbilidades) que condicionan tanto las manifestaciones clínicas de la infección como así también su pronóstico y también, en alguna medida, la respuesta al tratamiento. Condiciones asociadas tales como la hipertensión arterial, la dislipidemia, la diabetes, la osteopenia, la insuficiencia renal crónica se agregan al tabaquismo, la coinfección con virus de Hepatitis B y C y otras situaciones previamente reconocidas como frecuentes en personas con infección por VIH. Pero además, el propio VIH presenta una relación con el desarrollo, la progresión o la respuesta terapéutica de varias de estas condiciones. Por lo que se establece un doble vínculo en el cual distintas comorbilidades son más frecuentes por las nuevas características epidemiológicas de la población, pero a su vez también se encuentran favorecidas por la presencia del virus.

La comprensión de este doble vínculo es fundamental para valorar la real importancia de la situación clínica del paciente a la hora de decidir el inicio del tratamiento y la combinación de fármacos que se va a utilizar para cada caso particular. La relación entre el VIH y las enfermedades crónicas no marcadoras de SIDA fue establecida tanto en diferentes cohortes como así también en ensayos clínicos tales como el estudio SMART. En este estudio se estableció que la interrupción del tratamiento antirretroviral condicionaba un incremento del riesgo de eventos clínicos serios no marcadores de SIDA, en contra de lo que se había hipotetizado. La relación entre la magnitud de la inmunodeficiencia y el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular, hepatopatías crónicas, insuficiencia renal crónica o distintos tipos de cáncer no marcador de SIDA, fue establecida y ratificada por diferentes cohortes. La mayor importancia de esta vinculación radica en que si bien el riesgo absoluto de padecer un evento clínico es menor en pacientes con mayores niveles de linfocitos T CD4+, la aparición de eventos serios no marcadores de SIDA es relativamente más frecuente en estos pacientes. De modo que los pacientes sin un marcado deterioro inmunológico (recuentos de linfocitos T CD4+ de más de 200/mm3) presentan un riesgo muy bajo de presentar enfermedades oportunistas pero mantienen una mayor probabilidad de padecer un evento serio no marcador de SIDA que la población general. Este hecho ha llevado a plantear la posibilidad de un inicio anticipado del tratamiento antirretroviral con la intención de disminuir este riesgo. Y si bien aún no existen evidencias claras que sustenten estas recomendaciones, las Guías de tratamiento antirretroviral tanto en nuestro país como en varias partes del mundo reflejan esta posición. Por otro lado, recientemente se ha demostrado de manera categórica la relación entre el tratamiento y la prevención, en el sentido que el mayor uso de tratamiento antirretroviral en una población se asocia con el descenso del número de nuevos diagnósticos de infección por VIH. Esto agrega una consideración social a la discusión de cuándo se debe comenzar el tratamiento antirretroviral, dado que la menor circulación de virus en una comunidad reduce el riesgo de nuevos contagios. En esta ecuación también influye el hecho que en los últimos años la disponibilidad de nuevas drogas antirretrovirales se ha

Médico de Planta, Sección Infectología del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. waldo.belloso@hospitalitaliano.org.ar 68

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ido incrementando, así como también la disponibilidad de coformulaciones que contribuyen a la simplicidad de los tratamientos y favorecen la adherencia. La simplificación de los tratamientos en conjunto y su mayor tolerancia constituyen los pilares en que se basa la difusión y el éxito del tratamiento antirretroviral actual, a la vez que contribuyen a la idea de la terapéutica precoz. En la Argentina hay en la actualidad más de 50.000 personas bajo tratamiento antirretroviral provisto por ley en forma gratuita. Al mismo tiempo se estima que existen alrededor de 110.000 personas infectadas por el VIH, de las cuales alrededor de 40.000 desconoce su condición. Esta realidad reafirma la necesidad de profundizar los trabajos de educación y concientización orientados a promover el diagnóstico precoz y la retención de los pacientes dentro del sistema de salud, y a la vez manteniendo un alto nivel de alerta para interpretar cada consulta de un paciente a cualquier instancia del sistema de salud como una ventana de oportunidad para promover la realización del análisis de VIH voluntario, consentido y con el consejo correspondiente.

obliga a la definición de tareas que van mucho más allá del establecimiento y el control del tratamiento antirretroviral, transformando, de esta manera, al médico de atención primaria en un verdadero aliado estratégico en beneficio del paciente.

Trabajo en equipo Desde los inicios de la epidemia se comprendió que la difícil situación determinada por la inmunodeficiencia adquirida requería de un enfoque multidisciplinario para su abordaje. Con la aparición de las drogas antirretrovirales en 1987, la complejidad creciente de la terapéutica justificó que se jerarquizara el rol del médico especialista como el punto de referencia fundamental –y verdaderamente “médico de cabecera”- de los pacientes con infección por VIH, coordinando la tarea conjunta del equipo de salud. El ritmo de avance del conocimiento en esta enfermedad – prácticamente inigualado en la actualidad -, determina que se haya constituido casi en una subespecialidad. Actualmente, no existe, en la mayoría de los casos, el condicionante de la inevitabilidad del desenlace y la impotencia frente a la acción como ocurría en el inicio de la epidemia. La interrelación entre el médico especialista y otros especialistas de aparición eventual en el curso del manejo del paciente con VIH es hoy bastante definida. Es difícil encontrar inconvenientes asistenciales por la acción ocasional del oftalmólogo, el ginecólogo, el psiquiatra, el neumonólogo, el gastroenterólogo o el cirujano. Sin embargo es importante profundizar en el rol del médico de atención primaria en el marco de la asistencia del paciente con VIH para optimizar esta interrelación a favor del paciente.

Diagnóstico El diagnóstico tardío de la infección por VIH –desafortunadamente tan frecuente en nuestro país así como también en otros países de América Latina- condiciona indudablemente su evolución posterior, a la vez que favorece la propagación de la epidemia.

Unión estratégica En muchos casos los pacientes con VIH, más allá de reconocer al especialista como su médico de cabecera, a la vez realizan consultas periódicas con un médico generalista o de atención primaria. Esto puede suceder porque el paciente ya contaba con un médico de cabecera con anterioridad al diagnóstico de infección por VIH y desea mantener ese vínculo, porque el paciente desea o requiere el seguimiento del médico clínico para el manejo de otras patologías concomitantes al VIH, o porque el sistema de salud del paciente determina la existencia de un médico clínico, de familia o generalista, como médico de cabecera u orientador primario del seguimiento. Por otro lado existe la posibilidad aún más frecuente de la consulta ocasional del paciente con VIH al médico clínico en el contexto de una intercurrencia. De esta manera se puede comprender la importancia de la definición del rol del médico de atención primaria en el manejo, tanto periódico como eventual, del paciente con infección por VIH. La diversidad de aspectos relacionados con la patología Abril / Junio 2014

Espacios de interacción Además del indudable carácter multidisciplinario de la tarea de prevención, que incluye principalmente la difusión de las medidas de control de la transmisión, el testeo -con consentimientode todas las personas en riesgo y la protección especial de los grupos vulnerables; existen áreas bien definidas en las que el médico de atención primaria tiene una acción primordial en la lucha contra la epidemia, entendiendo esta enumeración como un punto de partida más que como una definición exhaustiva: el diagnóstico inicial de primoinfección o de infección crónica, el manejo inicial de intercurrencias clínicas, la contribución en el mantenimiento de profilaxis primarias y secundarias, las actividades orientadas al manejo del impacto de la enfermedad en el entorno del paciente, y la participación en el diseño y en el desarrollo de estrategias para favorecer la adherencia.

La primoinfección A diferencia de lo que se creía en un principio, la primoinfección por VIH presenta en la mayoría de los casos (entre 66 y 90%) síntomas que muchas veces motivan una consulta médica. Esta consulta, en la enorme mayoría de los casos, involucra a médicos de atención primaria, clínicos de consultorios externos, sistemas de demanda espontánea o guardias. Se debe considerar este diagnóstico diferencial frente a un cuadro febril de tipo mononucleosiforme, y si bien no existen manifestaciones patognomónicas, un interrogatorio dirigido puede orientar los primeros pasos esenciales para el diagnóstico y evitar la pérdida de una valiosa oportunidad para el control de la enfermedad dado que luego de la infección primaria, la infección puede continuar avanzando en forma silente durante meses o años. En el cuadro 1 se muestran los signos y síntomas más frecuentes de la primoinfección por VIH. La aparición ocasional de infecciones oportunistas tales como candidiasis orofaríngea o eventualmente neumonía por Pneumocystis jiroveci es altamente sugestiva de la etiología retroviral del síndrome. El cuadro clínico deberá ser evaluado en el contexto de otros diagnósticos diferenciales incluyendo infección primaria por virus Epstein Barr o citomegalovirus, rubéola, sarampión, toxoplasmosis aguda, sífilis secundaria, reacción secundaria a drogas o enfermedad gonocócica diseminada. La consideración de la etiología retroviral del cuadro clínico no implica en ningún caso la inclusión de los análisis específicos para VIH dentro de una “batería” diagnóstica inicial indiscriminada y mucho menos en ausencia de un previo consentimiento expreso por parte del paciente. La posibilidad de resultados falsos positivos en relación a la probabilidad pre-test y la enorme significación emocional que implica el diagnóstico justifican en todos los casos la existencia de un consejo previo y posterior al envío de la muestra para diagnóstico, y la aceptación voluntaria del paciente de la realización del análisis. Sin embargo, el interrogatorio dirigido al paciente, incluyendo antecedentes de análisis de VIH y estado serológico, situaciones de riesgo de transmisión de VIH dentro de los seis meses previos al momento de la consulta y otras manifestaEVIDENCIA -

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ciones clínicas (diarrea crónica, descenso de peso, otras enfermedades de transmisión sexual) ayudan a establecer una probabilidad diagnóstica. El diagnóstico de infección primaria por VIH requiere la existencia de replicación viral en ausencia de anticuerpos específicos, por lo cual el test de Elisa será negativo y el Western Blot indeterminado. La confirmación implica la realización de análisis específicos dirigidos a la identificación directa de partículas virales, habitualmente mediante la detección de Antígeno p24 o PCR cuali o cuantitativa. La sensibilidad de la detección de p24 es de aproximadamente 88% y la especificidad de 100%, mientras que para los tests de PCR cuantitativa la sensibilidad es cercana a 100% y la especificidad de 88%. La prueba de PCR suele triplicar en costo a la de Antígeno p24. La detección de la infección por VIH en su etapa de primoinfección permite establecer el control más preciso del cuadro de inmunodeficiencia, dado que la pérdida de repertorio inmunológico tiene lugar desde el momento mismo del contagio; y posibilita el inicio eventual de un tratamiento antirretroviral en ese momento, valorando cada situación en particular. Cuadro 1: signos y síntomas habitualmente asociados al síndrome retroviral agudo. Frecuencia esperada Fiebre (96%) Linfadenopatías (74%) Faringitis (70%) Rash cutáneo maculopapular (70%) Mialgias o artralgias (54%) Diarrea (32%) Cefalea (32%) Náuseas y vómitos (27%) Hepatoesplenomegalia (14%) Pérdida de peso (13%) Candidiasis oral (12%) Manifestaciones neurológicas* (12%) *Meningoencefalitis o meningitis aséptica, neuropatía periférica o radiculopatía, síndrome de Guillain Barré, parálisis facial, neuritis braquial, alteración cognitiva

La enfermedad crónica asintomática Por otro lado, el médico clínico puede tener a su cargo el diagnóstico de la enfermedad asintomática o ser el destinatario de un pedido voluntario de testeo por parte del paciente. También en estos casos el interrogatorio dirigido y el consejo previo y posterior al resultado del análisis son elementos fundamentales para un diagnóstico adecuado. El diagnóstico de infección por VIH es en general el más grave que el paciente ha sufrido y lleva implícita una gran carga de angustia y preocupación que el médico nunca debe soslayar. En todos los casos se deberá contar con el análisis confirmatorio (ej. Western Blot) antes de certificar al paciente su condición. La derivación del paciente al médico especialista podrá ser realizada de inmediato o bien podrá esperarse hasta contar con los análisis de carga viral plasmática y recuento de linfocitos T CD4+ que permitan establecer un cuadro de la situación actual del paciente respecto de su enfermedad. En cualquier caso es indudable la importancia de esta primera orientación del paciente en su condición de seropositivo. En el cuadro 2 se incluyen algunas recomendaciones generales para la visita en la que se confirma el diagnóstico de infección por VIH, previa a la primera consulta con el especialista. Existen dos consideraciones adicionales en relación al diagnóstico de la infección por VIH y el rol del médico de atención primaria. En primer lugar la situación particular del embarazo, que constituye una indicación indiscutida de inicio del tratamiento antirretroviral en pacientes con infección por VIH dado que la transmisión vertical puede ser disminuida hoy efectivamente a valores menores al 1%. Esto subraya la imperiosa necesidad de fomentar el diagnóstico de la mujer embarazada (en presencia de consentimiento y consejo previo y posterior) que permita tomar a tiempo las medidas adecuadas para reducir al máximo posible el número de niños infectados por VIH. Por otra parte debe desalentarse categóricamente la determinación de serología para VIH en el examen prequirúrgico, dado que a su comprobada inutilidad (muchas veces contribuye incluso a flexibilización de medidas de prevención necesarias) se suma en la mayoría de los casos el cuestionamiento ético derivado de la ausencia del consentimiento y consejo adecuados ya referidos anteriormente.

Cuadro 2: recomendaciones generales para la consulta inicial en que se confirma el diagnóstico. 1) Mostrar al paciente los análisis de la confirmación del diagnóstico. Mantener una actitud respetuosa y cordial durante la entrevista. 2) No sobrecargar al paciente con datos o información que será difícil de procesar en el contexto de la carga emocional de la consulta. Responder las inquietudes que manifiesta. Afirmar que habrá muchas instancias adicionales en las que podrá encontrar respuesta a sus dudas. 3) Indicar que no es posible establecer un pronóstico hasta que no se cuente con los resultados de los análisis de carga viral y recuento de CD4+ correspondientes. 4) Recomendar que el paciente no establezca conductas de riesgo (relaciones sexuales sin protección de barrera, consumo de drogas intravenosas). 5) Sugerir que posiblemente será mejor contar con mayores datos y haber tenido la entrevista con el especialista antes de comunicar el diagnóstico a familiares y amigos (evaluar cada caso individual). 6) Reafirmar que la convivencia y el contacto cotidiano no presentan riesgo de transmisión del VIH, cuidando el contacto con sangre y fluidos sexuales. 7) Recomendar que el paciente no intente precipitar acciones y decisiones. Plantear metas progresivas posibles de cumplir. En principio, el cuidado personal, la consulta con el especialista y los análisis correspondientes. 8) No hay restricciones dietéticas específicas en este momento. Si el paciente solicita actividades para realizar en este período, la gimnasia aeróbica dos o tres veces por semana y la reducción o supresión del tabaquismo, son medidas con impacto potencial sobre la inmunidad. 9) Ofrecer al paciente formas de contacto telefónico o personal para consultas. 10) Confirmar reiteradamente en el curso de la visita que, independientemente del estado inmunológico del paciente, siempre hay mucho por hacer y que la medicación disponible puede modificar sustancialmente el pronóstico aun en casos de infección por VIH avanzada 70

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Aspectos de manejo clínico En distintas ocasiones el paciente con VIH puede concurrir a una consulta en guardia externa o consultorio de demanda espontánea ya sea por intercurrencias relacionadas con el VIH o su tratamiento, o bien por eventos clínicos no necesariamente relacionados con su enfermedad. El manejo inicial del paciente en estas situaciones muchas veces depende del

médico de atención primaria o de guardia. Se debe recordar que el conocimiento del nivel de células CD4+ es fundamental para afirmar o relegar la sospecha clínica de un evento de progresión relacionado con la infección por VIH. En el cuadro 3 se muestra un resumen del riesgo de aparición de infecciones oportunistas en relación con el estadío de la enfermedad por VIH.

Cuadro 3: riesgo de progresión de enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia adquirida.

Menos de 500

Recuento basal de CD4+ (/mm3) Menos de 750 Más de 750

0,0

3,6

10001 a 30000

Menos de 350

40,1

86,2 76,3

Carga viral basal (Copias/mL)

Más de 30000

Riesgo de SIDA (%) A los 3 años 3,7

Riesgo de SIDA (%) A los 9 años 22,3

351 a 750

16,1

Más de 750

9,5

62,4

Menos de 200

85,5

100,0

201 a 350

64,4

92,9

351 a 500

47,9

94,4

Más de 500

32,6

76,3

SIDA definido por la aparición de Infecciones Oportunistas, sin incluir descenso de CD4+ por debajo de 200/mm3.

Es importante que el médico clínico se encuentre advertido de cuáles son las principales manifestaciones clínicas de toxicidad de los distintos fármacos antirretrovirales, dado que pueden

constituirse en motivo de consulta de urgencia. En el cuadro 4 se muestran las principales drogas antirretrovirales utilizadas en la actualidad.

Cuadro 4: drogas antirretrovirales y dosis habituales para adultos. FAMILIA

DROGA

DOSIS

Inhibidores nucleósidos de

Abacavir (ABC)

300mg c/12h

transcriptasa reversa

Didanosina (ddI)

(>60kg): 200mg c/12h ó 400mg/día

(ITRN)

(<60kg): 125mg c/12h ó 250mg/día Lamivudina (3TC)

150mg c/12h

Emtricitabina (FTC)

200mg/día

Stavudina (d4T)

(>60kg): 40mg c/12h (<60kg): 30mg c/12h

Inhibidores nucleótidos de

Zidovudina (AZT)

500 a 600mg/día

Tenofovir (TFV)

300mg/día

transcriptasa reversa Inhibidores no nucleósidos de transcriptasa reversa (ITRNN) Inhibidores de proteasa (IP)

Efavirenz (EFV)

600mg/día

Nevirapina (NVP)

200mg/día, luego 200mg c/12h

Etravirina (ETV)

200mg c/12h

Potenciación con Ritonavir

Habitualmente 100 o 200 mg/día

Fosamprenavir (APV)

700mg c/12h

Atazanavir

300 o 400mg/día

Lopinavir/r (LPV)

200 mg c/12/h

Saquinavir

500 mg c/12h

Inhibidores de Intetgrasa

Raltegravir

400 mg c/12 hs

Inhibidores de CCR-5

Maraviroc

150 o 300 mg c/12h

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (ITRN) Hasta un 10% de los pacientes pueden presentar náuseas, vómitos, astenia y cefalea en los primeros siete a diez días luego del inicio de un régimen que contiene zidovudina (AZT). Habitualmente el especialista advierte al paciente sobre esta posibilidad, resaltando que por lo general, estas manifestaciones no son severas y son autolimitadas. Casi todos los pacientes que reciben zidovudina presentarán macrocitosis y eventualmente una reducción del número de glóbulos rojos sin que deba tomarse una conducta al respecto en la mayoría de Abril / Junio 2014

los casos. Incluso se ha sugerido la eventual utilidad de la macrocitosis como prueba de la adherencia a la toma de la medicación. El uso de didanosina (ddI) puede propiciar la aparición de pancreatitis, particularmente en pacientes con antecedentes de consumo de alcohol o enfermedad biliar. Alrededor de 4% de los pacientes que reciben abacavir (ABC) pueden presentar una reacción de hipersensibilidad caracterizada por fiebre, erupción cutánea, cefalea y síntomas gastrointestinales, habitualmente dentro de las dos primeras semanas de tratamiento. Este síndrome de hipersensibilidad requiere la EVIDENCIA -

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suspensión del abacavir y contraindica su re exposición posterior. En la actualidad se dispone de un análisis farmacogenético (detección de HLAB*5701) que permite predecir la aparición del síndrome de hipersensibilidad por abacavir por lo que se recomienda su realización con anterioridad a la indicación de este fármaco. La lamivudina y la emtricitabina son drogas muy similares entre sí que forman parte de la mayoría de los regímenes antirretrovirales de combinación y presentan perfiles de tolerancia y toxicidad muy favorables. El tenofovir disoproxil fumarato es un fármaco análogo de nucleótido que se utiliza hoy como parte de las primeras líneas de tratamiento antirretroviral en la mayoría de los países del mundo. Es un fármaco muy bien tolerado y con escasos efectos adversos agudos. Sin embargo, a mediano y largo plazo, puede condicionar la aparición de osteopenia-osteoporosis, y trastornos de la función renal -alteraciones de la función tubular proximal o deterioro del filtrado glomerular- en particular en pacientes con antecedentes o con otros factores de riesgo de insuficiencia renal crónica. La administración de didanosina (ddI), stavudina (d4T) o zalcitabina (ddC) –hoy no recomendada- puede inducir la aparición de neuropatía periférica en 10 a 20% de los pacientes. Esta neuropatía es sensitiva, bilateral, habitualmente muy dolorosa y de desarrollo relativamente lento. El diagnóstico clínico de neuropatía justifica la solicitud de un electromiograma, y más allá del manejo inicial eventual con analgésicos, requerirá de la intervención del especialista para las decisiones referidas a la modificación del tratamiento antirretroviral. La acidosis láctica es una intercurrencia poco frecuente pero muy trascendente del uso de cualquier droga de la familia de los nucleósidos, dadas sus consecuencias potencialmente fatales. Considerando que prácticamente todos los regímenes antirretrovirales actualmente vigentes incluyen al menos una droga de esta familia, virtualmente cualquier paciente bajo tratamiento se encuentra en riesgo, aunque este es mayor con el uso de análogos de timidina (zidovudina, stavudina) y mínimo para otros fármacos como tenofovir, abacavir y lamivudina, Frente a un cuadro de dolor abdominal agudo, náuseas y vómitos en el que no se halla la causa con los exámenes iniciales, siempre debe considerarse la acidosis láctica dentro de los diagnósticos diferenciales, en especial si se detecta taquipnea en el examen físico. La elevada mortalidad asociada con este síndrome en ausencia de tratamiento (70 a 80%) subraya la importancia del manejo inicial del paciente, en particular mediante la monitorización permanente y la reposición de líquidos y bicarbonato. El régimen antirretroviral debe interrumpirse de inmediato frente a la aparición de este cuadro. Inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos (ITRNN) La nevirapina y el efavirenz son los inhibidores no nucleósidos más utilizados en la actualidad, a los que más recientemente se agregó la etravirina. En general son inductores de CYP3A4. La toxicidad principal común de esta familia de drogas es la hipersensibilidad, manifestada como erupción cutánea. Esta erupción aparece habitualmente dentro de las dos o tres semanas desde el inicio del tratamiento. Es importante considerar que solo requieren la suspensión del fármaco aquellos pacientes en que se observan síntomas significativos (fiebre mayor a 39ºC, astenia, prurito de difícil manejo), compromiso hepático o de mucosas. El manejo inicial puede realizarse con antihistamínicos (ver restricciones en interacciones) o con tratamientos locales. En algunas ocasiones el síndrome de hipersensibilidad se acompaña de la elevación de los niveles de transaminasas, cuya magnitud también influirá en la decisión de la suspensión del tratamiento. El efavirenz presenta una toxicidad distintiva sobre el sistema 72

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nervioso central, que incluye la aparición de mareos, insomnio, dificultad para concentrarse, irritabilidad y sueños vívidos o pesadillas. El paciente debe ser advertido de la posibilidad de aparición de estos efectos, y se recomienda que la toma de la dosis sea realizada antes de acostarse. Habitualmente, estos síntomas son leves y transitorios y mejoran en el curso de los primeros dos meses de tratamiento, aun sin tratamiento específico. Solo los cuadros más severos justifican la interrupción del fármaco. La nevirapina puede producir toxicidad hepática manifiesta por elevación de las transaminasas, particularmente en pacientes que inician tratamiento con recuentos relativamente elevados de linfocitos T-CD4+ (más de 250/mm3 en mujeres o más de 400/mm3 en varones). Inhibidores de proteasa (IP) Son drogas de rango terapéutico estrecho y habitualmente bloqueantes muy potentes de CYP3A4 que componen, junto con los inhibidores nucleósidos, la versión original de los tratamientos de alta eficacia. Existen manifestaciones de toxicidad comunes a todas las drogas de la familia, en particular la intolerancia gastrointestinal y la diarrea, y en menor medida las cefaleas y la elevación de transaminasas. El otro efecto secundario característico de clase de los inhibidores de proteasa –utilizados en conjunto con inhibidores nucleósidos- es el síndrome de lipodistrofia, que incluye cambios en la distribución de grasa del organismo, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y resistencia periférica a la insulina o más raramente diabetes. La diarrea es un efecto adverso frecuentemente asociado con el uso de saquinavir y ritonavir, y en ocasiones puede justificar la consulta en guardia, sobre todo durante las primeras semanas del tratamiento. El manejo agudo del episodio puede realizarse con loperamida o crema de bismuto, o bien mediante el agregado de fibras a la dieta, y normalmente no requiere de la suspensión de la droga. En la actualidad se emplea el ritonavir en bajas dosis (100 a 200mg c/12h) en combinación con otros inhibidores de proteasa con el objetivo de aumentar su concentración plasmática por bloqueo metabólico (potenciación o “boosting”). En estos casos la toxicidad dosis-dependiente del inhibidor de proteasa que se combina con ritonavir verá aumentada su posibilidad de aparición, por lo cual se utilizan menores dosis en la combinación. El lopinavir es uno de los inhibidores de proteasa disponibles en la actualidad. Se utiliza en conjunto con bajas dosis de ritonavir y los principales efectos secundarios que produce incluyen diarrea, intolerancia digestiva e hiperlipidemias. El atazanavir es uno de los inhibidores de proteasa más utilizados. Tiene una dosificación conveniente –una sola toma diariay es un fármaco bien tolerado. No determina la aparición de hiperlipidemias aunque puede asociarse con un leve riesgo de intolerancia a la glucosa. El principal efecto secundario es la hiperbilirrubinemia indirecta, producida por la inhibición de la enzima UGT1A1, que establece un inconveniente más de carácter estético que funcional. Otros fármacos Dentro de las drogas de aparición más reciente se destacan dos fármacos representantes de nuevas familias. El raltegravir es el primer inhibidor de integrasa disponible comercialmente. Su toxicidad a corto y mediano plazo parece ser muy leve, con cefaleas y náuseas transitorias. El maraviroc es un inhibidor del correceptor CCR-5, vital para el ingreso del virus a la célula. Es también un fármaco muy bien tolerado que raramente puede ocasionar erupción cutánea y vértigo. En el cuadro 5 se muestran motivos de consulta de urgencia vinculados con el tratamiento antirretroviral así como sugerencias para su manejo inicial.

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Cuadro 5: motivos de consulta más frecuentes secundarios a tratamiento antirretroviral, y sugerencias para el manejo inicial. Manifestación Erupción cutánea

Drogas habitualmente asociadas

Manejo inicial

Nevirapina

Abacavir: suspensión

Efavirenz

Resto: Antihistamínicos (no terfenadina ni astemizol),

Abacavir

control clínico. Suspensión en caso de compromiso

Fosamprenavir

mucoso o síntomas severos

Maraviroc Cefaleas

Zidovudina

Manejo sintomático. Habitualmente autolimitadas

Inhibidores de Proteasa Raltegravir Náuseas y vómitos

Zidovudina

Manejo sintomático con metoclopramida si es necesario

Inhibidores de Proteasa Raltegravir Diarrea

Ritonavir

Dolor abdominal

Dieta astringente, eventualmente loperamida o crema

Nelfinavir

de bismuto

Inhibidores Nucleósidos

Descartar inicialmente patología intraabdominal de urgencia (perforación, pancreatitis). Considerar la posibilidad de acidosis láctica (dosaje de ácido láctico y bicarbonato)

Criterio para la suspensión del tratamiento En aquellos casos en que, de acuerdo con la gravedad del cuadro de toxicidad referido anteriormente, se decida la suspensión inmediata de alguno de los fármacos antirretrovirales, deberá suspenderse todo el régimen de combinación que recibe el paciente, para evitar la exposición de la carga viral remanente a concentraciones subóptimas de fármacos, lo que puede determinar el desarrollo de resistencia virológica. Interacciones medicamentosas El conocimiento y la difusión de la importancia potencial de las interacciones farmacológicas entre las drogas antirretrovirales y distintos fármacos de uso relativamente frecuente ha constituido merecidamente- un tópico de gran relevancia en la educación y recomendaciones relativas a la terapéutica en pacientes con infección por VIH en los últimos años. En particular las interacciones farmacocinéticas sobre el citocromo P450 han cobrado gran interés desde la disponibilidad en gran escala de los inhibidores de proteasa como alternativa de tratamiento. El uso de antimicrobianos para la prevención o el tratamiento de infecciones oportunistas también se asocia en algunos casos con interacciones medicamentosas potencialmente perjudiciales para el paciente. Es claro que evitar efectos nocivos derivados de interacciones farmacológicas debe ser una de las prioridades de toda indicación terapéutica. Sin embargo, algunos pacientes que concurren a

guardias o consultorios de demanda espontánea por intercurrencias clínicas no son medicados o reciben dosis subterapéuticas de fármacos, por el temor de las interacciones. En este sentido es importante reconocer que: a) la inducción farmacocinética (como la observada por el uso de drogas como nevirapina o efavirenz) es un fenómeno de desarrollo lento, ya que demanda la síntesis de proteínas y habitualmente no complica la te-rapéutica eventual de una intercurrencia aguda; b) el bloqueo del metabolismo por inhibición de CYP (tal como el observado con el uso de inhibidores de proteasa) es un fenómeno más rápido pero cuyas consecuencias en general se observan con la administración sostenida de fármacos que sean sustratos de las isoenzimas correspondientes; c) si bien la lista de drogas con interacción potencial es extensa, la mayoría de ellas requiere control clínico adicional, monitoreo o modificación eventual de dosis; y solo un número reducido de ellas se encuentra formalmente contraindicada para el uso en pacientes bajo tratamiento antirretroviral de alta eficacia. Estas serían en realidad las drogas que el médico que asiste a un paciente con infección por VIH por una intercurrencia debería cuidarse de no indicar. En el cuadro 6 se enumeran las drogas con contraindicación absoluta de ser administradas en pacientes bajo tratamiento antirretroviral. Para el listado exhaustivo de las distintas drogas y sus interacciones potenciales se remite al lector a otras referencias.

Cuadro 6: drogas contraindicadas en pacientes bajo tratamiento antirretroviral de alta eficacia (en orden alfabético. PACIENTES CON ITRNN

PACIENTES CON IP

Astemizol, terfenadina

Benzodiazepinas (excepto lorazepam)

cisapride,

amiodarona, bepridil, flecainida propafenona, quinidina

ergotamina y derivados del ergot,

astemizol, terfenadina

ketoconazol,

cisapride,

midazolam, triazolam

ergotamina y derivados del ergot,

rifampicina

lovastatina, simvastatina pimozida, rifampicina, fluticasona

ITRNN: Inhibidores de transcriptasa inversa no-nucleósidos, IP: Inhibidores de proteasa.

Profilaxis primarias y secundarias La infección por VIH sin tratamiento adecuado conduce a la inmunodeficiencia que caracteriza al cuadro avanzado, con mayor riesgo de aparición o reactivación de infecciones oporAbril / Junio 2014

tunistas. A pesar de los avances obtenidos con el tratamiento antirretroviral de alta eficacia en términos de reducción de la morbilidad y mortalidad, el diagnóstico tardío que aun caracteriza a los países en desarrollo exige el mantenimiento de la EVIDENCIA -

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atención en el diagnóstico preciso y la prevención de las infecciones oportunistas. En general los riesgos aparecen con recuentos de células CD4+ por debajo de 200/mm3, siendo este valor el punto de corte para el inicio de profilaxis para neumonía por P. jiroveci. Recuentos menores justifican el inicio de la profilaxis para to-xoplasmosis y Mycobacterium avium. La reconstitución inmunológica observada con el uso del tratamiento antirretroviral permite la suspensión de las profilaxis prácticamente sin riesgo de recaídas. En el cuadro 7

se especifican los criterios actuales de profilaxis de las infecciones oportunistas más frecuentes y en el cuadro 8 se incluyen los regímenes recomendados. La consideración de estos criterios con el fin de minimizar el riesgo de los pacientes sin exponerlos al uso de medicación innecesaria, así como el control del cumplimiento de las profilaxis en aquellos que tienen indicación precisa son, sin dudas, áreas de responsabilidad primordial del médico generalista o de atención primaria.

Cuadro 7: inicio y suspensión de profilaxis para infecciones oportunistas en pacientes con infección por VIH. Suspensión de profilaxis primaria Recuento de CD4+

Inicio de profilaxis secundaria PCP previa. Descenso de

Neumonía por

Inicio de profilaxis primaria Recuento de CD4+

Pneumocystis jiroveci

menor a 200/mm3 ó mayor a 200/mm3 por CD4+ a menos de 200/mm3

Infección oportunista

Toxoplasmosis

Suspensión de profilaxis secundaria Recuento de CD4+ mayor a 200/mm3 por más de tres meses

candidiasis

más de tres meses

Toxo SNC ó descensos de

Recuento de CD4+

CD4+ a menos de 200/mm3

Recuento de CD4+ mayor de 200/mm3 por

MAC documentada.

más de seis meses en paciente asintomático

menor a 100/mm3 y mayor a 200/mm3 por anticuerpos anti

y con tratamiento completo inicial

más de tres meses

toxoplasma positivos Mycobacterium avium-intracelulare

Recuento de CD4+

Descensos de CD4+ a

Recuento de CD4+ mayor de 100/mm3 por

menor a 50/mm3

mayor a 100/mm3 por

menos de 100/mm3

más de seis meses, en paciente asintomático con tratamiento completo inicial (12 meses).

más de tres meses Criptococosis

Enfermedad documentada.

CD4+ > 100-200/mm3 por 6 meses,

Descensos CD4+ a

asintomático, tratamiento completo inicial

< 100-200/mm3 Histoplasmosis-coccidiomicosis

Enfermedad documentada

No hay criterios para suspensión

Citomegalovirus

Enfermedad documentada

Recuento de CD4+ mayor a 100 ó 150/mm3 por más de seis meses, en paciente asintomático, sin lesiones activas en fondo del ojo, sin lesión bilateral y sin lesión perimacular.

PCP: neumonía por Pneumocystis jiroveci, Toxo SNC: toxoplasmosis del Sistema Nervioso Central, MAC: Infección por Mycobacterium aviumintracelulare; NA: no aplicable.

Cuadro 8: regímenes profilácticos recomendados. Patógeno

Elección

P. jiroveci

Alternativa

TMS: 160mg TMP/

(antes P. carinii)

800mg SMX/día

Dapsona 100 mg/día ó Dapsona 50 mg/día + Pirimetamina 50 mg/sem + leucovorina 25 mg/sem ó Dapsona 200 mg + leucovorina 25 mg/sem TMS: 160/800 mg 3 veces por sem.

Toxoplasmosis

TMS: 160mg TMP/

Dapsona 50 mg/día + Pirimetamina 50 mg/sem + leucovorina 25 mg/sem

800mg SMX/día Toxoplasmosis

Sulfadiazina 500 a 1000mg c/6h +

(profilaxis secundaria)

Pirimetamina 25 a 50 mg/día +

Clindamicina 300 a 450mg c/6 a 8h + Pirimetamina 25 a 50mg/día + leucovorina 10 a 25mg/día

leucovorina 10 a 25mg/día Mycobacterium avium complex

Azitromicina 1200mg/sem ó

Rifabutina 300mg/día

Claritromicina 500mg c/12h Mycobacterium avium complex (profilaxis secundaria)

Claritromicina 500mg c/12h + etambutol 15mg/kg

Azitromicina 500mg/día + etambutol 15mg/kg

rifabutina 300mg/día

rifabutina

300mg/día Mycobacterium tuberculosis (PPD +)

Isoniazida 300mg/día + piridoxina

Rifampicina 600mg + pirazinamida 15 a 20mg/kg/día por dos meses

50mg/día x seis a nueve meses Isoniazida 900mg + piridoxina 100mg, dos veces/sem x nueve meses

Criptococosis (profilaxis

Fluconazol 200mg/día

Anfotericina B intravenosa 0,6 a 1mg/kg/semana ó Itraconazol 200mg/día

secundaria) CMV

Valganciclovir 900mg/día

Ganciclovir 5 a 6mg/kg/día cinco veces/sem.

(profilaxis secundaria) TMS: trimetoprima-sulfametoxazol, TMP: trimetoprima, SMX: sulfametoxazol, CMV: citomegalovirus (retinitis) 74

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volumen 17 nro.2

Vacunas Todos los pacientes adultos con infección por VIH deben recibir cada diez años el refuerzo correspondiente de la vacuna antitetánica (o doble de adultos). Asimismo, deben recibir la vacuna recombinante para hepatitis B y para hepatitis A aquellos pacientes con serología negativa para dichas infecciones. También se recomienda la vacunación para enfermedad neumocóccica aunque algunas veces la oportunidad de la vacunación se difiere hasta obtener algún resultado inmunológico del tratamiento antirretroviral en pacientes con infección avanzada. Asimismo está recomendada la vacunación anual para influenza. Impacto personal y contexto El diagnóstico de infección por VIH implica habitualmente un riesgo de estigmatización para el paciente, el cual, sumado a la indudable gravedad de la enfermedad, le impone severas exigencias tanto para asumir personalmente su nueva condición, como para establecer alianzas en su medio social y afectivo. Aconsejar es fundamental en ese momento, y es probable que el paciente desee una opinión adicional a la del especialista a quien ha conocido recientemente. Prestar atención al impacto emocional siempre es de gran importancia, pero es vital durante las primeras semanas o meses luego del diagnóstico, hasta que se consiguen establecer prioridades individuales, metas terapéuticas y planes estratégicos para enfrentar la enfermedad. La revisión de los modos de transmisión, que permite al pacientes proteger a sus convivientes y contactos, el mejor momento para informar el diagnóstico a los familiares y amigos, y la sucesión de metas alcanzables que contribuyan a modificar su pronóstico son áreas cruciales para dialogar y desarrollar individualmente con el paciente. Estrategias para fomentar la adherencia Frente a un escenario de disponibilidad gratuita de medicación como en nuestro medio, la adherencia al tratamiento antirretroviral es seguramente el aspecto más crítico que condiciona el éxito a largo plazo en el manejo de la infección por VIH. Se sabe que la adherencia a los tratamientos crónicos tiende a decaer con el tiempo, y para el caso de las drogas antirretrovirales se ha informado que la necesidad de adherencia para obtener la máxima eficacia de un régimen debería ser superior al 95%. Una de las principales herramientas para favorecer la adherencia es la disponibilidad de tratamientos más simples. Respecto de este punto se han observado recientemente avances significativos con la disponibilidad de drogas administradas una vez por día (didanosina, emtricitabina, tenofovir, efavirenz, atazanavir, fos-amprenavir), de combinaciones de

drogas en la misma formulación (zidovudina-lamivudina-abacavir, lopinavir-ritonavir, emtricitabina-tenofovir, emtricitabinatenofovir-efavirenz) y a través de los regímenes de inhibidores de proteasa potenciados por bajas dosis de ritonavir (“boosting”). Esta situación podría contribuir a disminuir en cierta medida una exigencia de adherencia de improbable cumplimiento en el largo plazo mediante el uso de regímenes algo más “permisivos”. Aun así la trascendencia del cumplimiento del régimen terapéutico justifica que cada visita del paciente al especialista, al médico de atención primaria o a la farmacia, deba ser interpretada como una oportunidad para el control y el refuerzo de la adherencia. Este control no debe tener un carácter punitivo sino que debe orientarse a la búsqueda de herramientas individuales que permitan superar los problemas específicos de la toma de la medicación. La depresión, el consumo activo de alcohol o de drogas intravenosas y la falta de comprensión por bajo nivel de escolaridad se encuentran dentro del número limitado de factores asociados en forma consistente a la disminución de la adherencia a regímenes antirretrovirales. Existen diferentes métodos de evaluar la adherencia, aunque los más sencillos de aplicar en nuestro medio son los interrogatorios dirigidos, los cuestionarios de autoevaluación, el recuento periódico de comprimidos y los registros de provisión de la farmacia. En el cuadro 9 se sugieren medidas con potencial impacto sobre la adherencia a los tratamientos antirretrovirales. Es claro que la eficacia de las intervenciones sobre adherencia se basa en el desarrollo de estrategias individualizadas, múltiples y repetitivas. Cuadro 9: estrategias e intervenciones para fomentar la adherencia. Disponibilidad de tratamientos más simples. Preparación previa al inicio del tratamiento. Reuniones específicas de adherencia (individuales o grupos). Adecuación del esquema a las actividades y horarios del paciente. Involucrar familiares y amigos como promotores de adherencia. Control y refuerzo de la adherencia en cada visita al especialista, médico de atención primaria o farmacéutico. Uso de elementos específicos (calendarios, alarmas, pastilleros).

Recibido 10/01/2013 y aceptado 02/02/2013

Bibliografía recomendada Williams D, Geraci A, Simpson DM. AIDS and AIDS-treatment neuropathies. Curr Neurol Neurosci Rep 2001; 1(6): 553-8. Bogart LM, Kelly JA, Catz SL y col. Impact of medical and non-medical factors on physician decision making for HIV/AIDS antiretroviral treatment. J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 23: 396-404. Boletín sobre el SIDA en Argentina. Ministerio de Salud de la República Argentina. Año IX Nº 29, Diciembre de 2012. Brinkman K, Kakuda TN. Mitochondrial toxicity of nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors: a looming obstacle for long-term antiretroviral therapy? Curr Opin Infect Dis 2000; 13: 5-11. Brinkman K, ter Hofstede HJ. Mitochondrial toxicity of nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors: lactic acidosis, risk factors and therapeutic options. AIDS Rev 1999; 1: 141-8. Cahn P, Belloso WH, Murillo J, Prada-Trujillo G. AIDS in Latin America. Infect Dis Clin North Am 2000; 14(1): 185-209. Carr A, Cooper DA. Adverse effects of antiretroviral therapy. Lancet 2000; 356: 1423-30. Clay PG. The abacavir hypersensitivity reaction: a review. Clin Ther 2002; 24(10): 1502-14. Daar ES, Cohen C, Remien R y col. Improving adherence to antiretroviral therapy. AIDS Read 2003; 13(2): 81-90. Daar ES, Little S, Pitt J, et al, Los Angeles County Primary HIV Infection Recruitment Network. Diagnosis of primary HIV-1 infection. Ann Intern Med. 2001;134:25-29. Dalakas MC. Peripheral neuropathy and antiretroviral drugs. J Peripher Nerv Syst 2001; 6(1): 14-20. El-Sadr WM, Burman WJ, Grant LB y col. Discontinuation of prophylaxis for Mycobacterium avium complex disease in HIV-infected patients who have a response to antiretroviral therapy, Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS. N Engl J Med 2000; 342: 1085-92. Furrer H, Opravil M, Bernasconi E, y col. Stopping primary prophylaxis in HIV-1 infected patients at high risk of toxoplasma encephalitis. Swiss HIV Cohort Study. Lancet 2000; 355: 2217-8. Gerbert B, Maguire BT, Bleeker T y col. Primary care physicians and AIDS. Attitudinal and structural barriers to care. JAMA 1991; 266(20): 2837-42. Giorgi JV, Lyles RH, Matud JL y col. Predictive value of immunologic and virologic markers after long or short duration of HIV-1 infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29(4): 346-55. Goldschmidt RH, Dong BJ. Treatment of AIDS and HIV-related conditions- 2002: Antiretroviral Therapy. J Am Board Fam Prac 2002; 15(4):319-31. HIV Drug interactions. University of Liverpool. Disponible en: Http://www.HIV-druginteractions.org . Imperiale M. Nevirapine-associated toxicity. AIDS Read 2002 Apr;12(4): 171. Kasten M. Human Immunodeficiency Virus: The initial physician-patient encounter. Mayo Clin Proc 2002; 77(9): 957-63. Kaufman GR, Duncombe C, Zaunders J y col. Primary HIV infection: a review of clinical manifestations, immunologic and virologic changes. AIDS Patient Care STDS 1998; 12(10): 759-67. Kinloch-de Loes S, de Saussure P, Saurat JH et al. Symptomatic primary infection due to Human Immunodeficiency Virus Type 1: Review of 31 cases. Clin Infect Dis 1993; 17(1):59-65. López Bernaldo de Quirós JC, Miró JM, Pena JM y col. A randomized trial of the discontinuation of primary and secondary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia after highly active anti-

Abril / Junio 2014

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retroviral therapy in patients with HIV infection. Grupo de Estudio del SIDA. N Engl J Med 2001; 344: 159-67. Masur H, Kaplan J. Current status of opportunistic infections in patients with HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Curr Clin Top Infect Dis 2001;21: 64-82 Mellors JW, Muñoz A, Giorgi JV, et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med 1997; 126(12): 946-54. Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE. Incidence of pancreatitis in HIV-infected patients receiving nucleoside reverse transcriptase inhibitor drugs. Moyle G, Back D. Principles and practice of HIV-protease inhibitor pharmacoenhancement. HIV Med 2001; 2(2): 105-13. Niu MT, Stein DS, Schnittman SM. Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: review of pathogenesis and early treatment intervention in humans and animal retrovirus infections. J Infect Dis, 1993 186(6):1490-501. O´Brien L. Common HIV drug-drug interactions. AIDS Read 1999; 9(2): 104-9. Orenstein R. Presenting syndromes of Human Immunodeficiency Virus. Mayo Clin Proc 2002; 77(10): 1097-102. Paterson DL, Swindells S, Mohr J y col. Aherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000; 133: 21-30. Perry CM, Noble S. Didanosine: an updated review of its use in HIV infection. Drugs 1999; 58(6): 1099-135. Phillips KA, Bayer R, Chen JL. New Centers for Diseases Control and Prevention`s guidelines on HIV counseling and testing for the general population and pregnant women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32(2): 182-91. Schacker T, Collier AC, Hughes, et al. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med, 1996 125(4): 257-64. Schambelan M, Benson C, Carr A, Currier JS, Dubé MP, Gerber JG, Grinspoon SK, Grunfeld C, Kotler DP, Mulligan K, Powderly WG, Saag MS. Management of Metabolic complications associated with antiretroviral therapy for HIV-1 infection: Recommendations of an International AIDS Society-USA Panel. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31: 257-72. Schrooten W, Dreezen C, Fleerackers Y, Andraghetti R y col. Receiving a positive HIV test result: the experience of patients in Europe. HIV Med 2001; 2(4): 250-4. Selected antiretroviral Drug Interaction Resources. University of California, San Francisco at San Francisco General Hospital. National HIV/AIDS Clinician´s Consultation Center. Disponible en: Http://www.ucsf.edu/HIVcntr/Clinical_Resources/Pharmacy/Drug_Intxn_Web.htm Selwyn PA, Arnold R. From fate to tragedy: the changing meanings of life, death and AIDS. Ann Intern Med 1998; 129(11): 899-902. Shapiro MF, Hayward RA, Guillermot D y col. Resident´s experience in, and attitudes toward the care of persons with AIDS in Canada, France and the United States. JAMA 1992; 268(4): 510-5. Stone VE. Strategies for optimizing adherence to highly active antiretroviral therapy: lessons from research and clinical practice. Clin Infect Dis 2001; 33: 865-72. Turner BJ, McKee L, Fanning T y col. AIDS specialist versus generalist ambulatory care for advanced HIV infection and impact on hospital use. Med Care 1994; 32(9): 902-16. Turner BJ. Adherence to antiretroviral therapy by HIV-infected patients. J Infect Dis 2002; 185 (suppl 2): S143-51. Vasa CV, Tang I, Glatt AE. Prophylaxis of opportunistic infections in the HIV-infected patients in the HAART era. Infect Med 2002; 19 (10): 452-60 Watts DH. Management of Human Immunodeficiency virus infection in pregnancy. N.Engl J Med 2002; 346(24): 1879-91. May MT, Ingle SM. Life expectancy of HIV-positive adults: a review. Sex Health. 2011 Dec;8(4):526-33. Slavin S, Elliott J, Fairley C, French M, Hoy J, Law M, Lewin S. HIV and aging: an overview of an emerging issue. Sex Health. 2011 Dec;8(4):449-51. Reekie J, Gatell JM, Yust I, Bakowska E, Rakhmanova A, Losso M, Krasnov M, Francioli P, Kowalska JD, Mocroft A; EuroSIDA in EuroCoord. Fatal and nonfatal AIDS and non-AIDS events in HIV1-positive individuals with high CD4 cell counts according to viral load strata. AIDS. 2011 Nov 28;25(18):2259-68 Petoumenos K, Worm SW. HIV infection, aging and cardiovascular disease: epidemiology and prevention. Sex Health. 2011 Dec;8(4):465-73. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD, Gordin F, Abrams D, Arduino RC, Babiker A, Burman W, Clumeck N, Cohen CJ, Cohn D, Cooper D, Darbyshire J, Emery S, Fätkenheuer G, Gazzard B, Grund B, Hoy J, Klingman K, Losso M, Markowitz N, Neuhaus J, Phillips A, Rappoport C. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med. 2006 Nov 30;355(22):2283-96 Friis-Møller N, Weber R, Reiss P, Thiébaut R, Kirk O, d'Arminio Monforte A, Pradier C, Morfeldt L, Mateu S, Law M, El-Sadr W, De Wit S, Sabin CA, Phillips AN, Lundgren JD; DAD study group. Cardiovascular disease risk factors in HIV patients--association with antiretroviral therapy. Results from the DAD study. AIDS. 2003 May 23;17(8):1179-93. Weber R, Sabin CA, Friis-Møller N, Reiss P, El-Sadr WM, Kirk O, Dabis F, Law MG, Pradier C, De Wit S, Akerlund B, Calvo G, Monforte A, Rickenbach M, Ledergerber B, Phillips AN, Lundgren JD. Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus: the D:A:D study. Arch Intern Med. 2006 Aug 14-28;166(15):1632-41. Smit C, Geskus R, Walker S, Sabin C, Coutinho R, Porter K, Prins M; CASCADE Collaboration. Effective therapy has altered the spectrum of cause-specific mortality following HIV seroconversion. AIDS. 2006 Mar 21;20(5):741-9. Goulet JL, Fultz SL, Rimland D, Butt A, Gibert C, Rodriguez-Barradas M, Bryant K, Justice AC. Aging and infectious diseases: do patterns of comorbidity vary by HIV status, age, and HIV severity? Clin Infect Dis. 2007 Dec 15;45(12):1593-601. Belloso WH, Orellana LC, Grinsztejn B, Madero JS, La Rosa A, Veloso VG, Sanchez J, Ismerio Moreira R, Crabtree-Ramirez B, Garcia Messina O, Lasala MB, Peinado J, Losso MH. Analysis of serious non-AIDS events among HIV-infected adults at Latin American sites. HIV Med. 2010 Oct 1;11(9):554-64. Epub 2010 Mar 2 Kitahata MM, Gange SJ, Abraham AG, Merriman B, Saag MS, Justice AC, Hogg RS, Deeks SG, Eron JJ, Brooks JT, Rourke SB, Gill MJ, Bosch RJ, Martin JN, Klein MB, Jacobson LP, Rodriguez B, Sterling TR, Kirk GD, Napravnik S, Rachlis AR, Calzavara LM, Horberg MA, Silverberg MJ, Gebo KA, Goedert JJ, Benson CA, Collier AC, Van Rompaey SE, Crane HM, McKaig RG, Lau B, Freeman AM, Moore RD; NA-ACCORD Investigators. Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival. N Engl J Med. 2009 Apr 30;360(18):1815-26. Epub 2009 Apr 1 When To Start Consortium, Sterne JA, May M, Costagliola D, de Wolf F, Phillips AN, Harris R, Funk MJ, Geskus RB, Gill J, Dabis F, Miró JM, Justice AC, Ledergerber B, Fätkenheuer G, Hogg RS, Monforte AD, Saag M, Smith C, Staszewski S, Egger M, Cole SR. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet. 2009 Apr 18;373(9672):1352-63. Epub 2009 Apr 8. Review HIV-CAUSAL Collaboration, Cain LE, Logan R, Robins JM, Sterne JA, Sabin C, Bansi L, Justice A, Goulet J, van Sighem A, de Wolf F, Bucher HC, von Wyl V, Esteve A, Casabona J, del Amo J, Moreno S, Seng R, Meyer L, Perez-Hoyos S, Muga R, Lodi S, Lanoy E, Costagliola D, Hernan MA. When to initiate combined antiretroviral therapy to reduce mortality and AIDS-defining illness in HIVinfected persons in developed countries: an observational study. Ann Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):509-15 Dabis F, Newell ML, Hirschel B. HIV drugs for treatment, and for prevention. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2056-7. Epub 2010 May 26. Rodriguez-Novoa S, Alvarez E, Labarga P, Soriano V. Renal toxicity associated with tenofovir use. Exp Opin Drug Safety 2010; 9(4);545-99 Cooper RD, Wiebe N, Smith N, Keiser P, Naicker S, Tonelli M. Systematic review and meta-analysis: renal safety of tenofovir disoproxil fumarate in HIV-infected patients. Clin Infect Dis 2010; 51(%):496505.

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volumen 17 nro.2

EOPs: Evaluación precompetitiva en atletas Juan Franco , Sergio Terrasa , María Florencia Grande Ratti , Débora Szeinmann , Marcela Botargues , Agustín Rampazzo y Diego Iglesias Documento de la Federación Argentina de Medicina Familiar y General y de la Asociación Argentina de Medicina Familiar

Resumen En el contexto de la gran repercusión pública de varios casos de muerte súbita ocurridos durante 2014, los autores de este artículo revisan la evidencia de efectividad que respalda las principales recomendaciones de varias Sociedades Científicas respecto de las estrategias de evaluación pre-competitiva en atletas, las características operativas de las pruebas diagnósticas más utilizadas y algunos fallos judiciales de EE.UU. y de Argentina al respecto. Palabras clave: muerte súbita, atletas, evaluación precompetitiva. Franco J, Terrasa S, Grande M, Szeinman D, Botargues M, Rampazzo A e Iglesias D. Evaluación precompetitiva en atletas. Evid Act Pract Ambul. Abr-Jun 2014. 17(2). 77-80

Viñeta clínica Paciente de 32 años, jugador de hockey desde la adolescencia. No tiene antecedentes personales o familiares de relevancia, realiza entrenamiento físico tres veces por semana y no refiere síntoma alguno. En el club donde entrena falleció súbitamente una niña1, y por esta razón la comisión directiva del club resolvió solicitar una evaluación médica exhaustiva a todos los atletas de la institución. Pregunta clínica ¿En los pacientes jóvenes que están realizando o están planeando comenzar a realizar actividad deportiva (población), existe eficacia documentada de alguna intervención preventiva (intervención) de la muerte súbita (resultado), en (comparación) con los cuidados usuales? Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda de datos primarios y secundarios en MEDLINE, LILACS y Trip (DataBase), agregándose citas obtenidas a partir de revisiones sobre la temática. Los términos utilizados en distintas combinaciones fueron “sudden cardiac death”, “primary prevention”, “precompetitive”, “preparticipation”, “screening”, “athletes”. Introducción y algunas definiciones La muerte de un joven que está realizando actividad física es un evento infrecuente y de gran impacto en la sociedad, ya que suele tomar estado público rápidamente a través de sus medios de comunicación2. La muerte súbita (MS) se define como la muerte no traumática, abrupta e inesperada que sucede durante la primera hora de la aparición de los síntomas3. Por el contrario, no existe en la bibliografía una definición única ni uniforme del concepto de “atleta”, ni del de “atleta de alto rendimiento o competitivo”, lo que complica el análisis causal de la asociación entre la práctica de un deporte vigoroso y la muerte súbita. Epidemiología Se estima que la mayoría de los episodios de MS en atletas es de causa cardiovascular4. La investigación más importante en la temática fue realizada en el Centro de Medicina Deportiva en la región de Veneto, Italia. Este estudio observacional prospectivo estimó que entre 1979 y 1999 se produjeron 300 MS (55 de ellas en atletas competitivos).

De comparar la incidencia de MS entre atletas y no atletas surge que los primeros duplicarían en riesgo (RR 2,5) a los segundos en las MS de causa cardiovascular5,6. Por otro lado, observaciones recientes sugieren que menos de la mitad de las MS en atletas se produjeron durante la realización de la actividad física y que la mortalidad por causa cardiovascular en los atletas es significativamente menor que la de la población general de su misma edad y sexo7. Dicho de otro modo, aún en el hipotético caso de que la MS ocurriera con mayor frecuencia en atletas, globalmente los atletas tienen menor mortalidad cardiovascular que los no atletas. Causas de muerte súbita Hay una diferencia consistente en las causas de MS entre los menores de 35 años y los mayores de 40, con cierta superposición en edades intermedias. Ver tabla 1. La principal causa en jóvenes es la miocardiopatía hipertrófica primaria (MCPH) y el origen anómalo de las arterias coronarias (OAC), mientras que en algunas series cobra importancia la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD)8,9. Hay otras causas no-cardiovasculares de MS en el atleta: asma fatal, traumatismos, golpe de calor y uso de drogas ilícitas o suplementos nutricionales4. Por otro lado, el desarrollo de técnicas moleculares permitió el diagnóstico de causas de MS que en series antiguas aparecían como causas raras (como el Síndrome de Brugada). También existe la posibilidad que exista un subregistro de la Enfermedad de Chagas como causa de MS, dado que la mayoría de series reportadas provienene en países de baja prevalencia de esta patología3 Tabla 1: causas más frecuentes de muerte súbita de origen cardiovascular en atletas.

Menores de 35 años

Mayores de 40 años

Miocardiopatías: MCPH, OAC, DAVD, miocardiopatía

Enfermedad coronaria

dilatada primaria

aterosclerótica

Canalopatías: Síndrome de QT prolongado, Síndrome de Brugada, Taquicardia Ventricular Catecolaminérgica MCPH: miocardiopatía hipertrófica. OAC: origen anómalo de arterias coronarias. DAVD: displasia arritmogénica del ventrículo derecho.

‡ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Juan.franco@hiba.org.ar Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. Federación Argentina de Medicina Familiar y General. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. Asociación Argentina de Medicina Familiar. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Abogado Especialista en Derecho Privado y Derecho Administrativo. Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Abril / Junio 2014

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Recomendaciones de sociedades internacionales para la evaluación precompetitiva/preparticipativa La Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA) recomienda la pesquisa de factores de riesgo para MS en atletas usando una lista de cotejo de 12 ítems. Ver tabla 2. Esta asociación no encontró evidencia suficiente para respaldar el rastreo sistemático de condiciones subclínicas con electrocardiograma (ECG). Vale destacar que en atletas mayores a 40 años de edad con más de dos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que planifiquen realizar actividad física vigorosa, se considera de posible utilidad realizar pruebas de esfuerzo con supervisión médica4. Tabla 2: recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón. Anamnesis

Examen físico

¿Tiene o tuvo alguna vez…

Antecedentes

9) Presión Arterial

1)…dolor de pecho al realizar

familiares:

10) Auscultación Cardíaca

ejercicio?

6) Muerte súbita en

11) Pulsos periféricos

2)…un desmayo súbito o mareos o menores de 50 años

12) Estigmas de Sindrome

sensación de que le haya bajado la

7) Enfermedad cardíaca de Marfan

presión al realizar ejercicio?

en menores de 50 años

3)…fatiga o falta de aire al realizar

8) Cardiopatías

ejercicio?

hereditarias o familiares

4) ¿Tiene o tuvo algún soplo cardíaco? 5) ¿Tiene o tuvo la presión alta?

Traducida y adaptada en su lenguaje por el autor de estar revisión. Fuente: Maron B y col. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2007;115(12):1643-455. Epub 2007/03/14.

La Asociación Europea del Corazón (European Society of Cardiology, ESC) basa su recomendación en la experiencia Italiana en la EPC y agrega a la anamnesis y al examen físico, la solicitud de un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones10.Estas recomendaciones están en sintonía con las de la US Preventive Services Task Force (USPSTF) que se ha expedido en contra (recomendación tipo D) del uso de ECG en reposo o ejercicio para la detección de enfermedad coronaria en pacientes con bajo riesgo cardiovascular11. En Argentina, la Asociación Metropolitana de Medicina del Deporte, la Federación Argentina de Cardiología y la Sociedad Argentina de Cardiología recomiendan el uso rutinario de ECG al igual que la ESC12,13; y la realización de estudios de laboratorio y ergometría en mayores de 35 años, según sus FRCV y el deporte que practiquen. Por otro lado, la Sociedad Argentina de Pediatría no incluye el uso rutinario del ECG en la EPC14. Prevención primaria de muerte súbita No existen ensayos clínicos que hayan evaluado la efectividad de distintas estrategias para la prevención primaria de MS en atletas ni en la población general, y dada su incidencia extremadamente baja, seguramente no los habrá nunca. Sin embargo, existen varias experiencias de programa de rastreo 78

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de anomalías cardíacas que aumentan el riesgo de desarrollar MS, cuyos resultados describimos a continuación: En la región de Veneto, Italia, es obligatoria la EPC que incluye la realización de un ECG, de acuerdo a las normas de la Sociedad Europea del Corazón. Entre 1982 y 2004 se produjeron 41 MS en atletas, observándose una tendencia decreciente y estadísticamente significativa (p<0,001) en el número absoluto de casos reportados: 29 durante primeros 10 años y 12 en los últimos diez. Vale destacar que el número de atletas descalificados se mantuvo estable, aumentando el número descalificado por miocardiopatías (como MCPH y DAVD). Por otro lado, el número de MS en no-atletas se mantuvo estable en dicho período (un total de 236)15. En Minesotta, EEUU, donde se realiza EPC de acuerdo a las normas de la AHA (no incluyen la solicitud rutinaria de ECG), la incidencia de MS entre 1993 y 2004 fue similar a la de la región de Veneto (0,93 vs. 0,87 / 100.000 atletas por año respectivamente, p=0,88)16. En Massachusetts, EEUU se realizó un estudio en jóvenes atletas universitarios de la Universidad de Harvard con el modelo de EPC de la AHA, al que se sumó un ECG y un ecocardiograma transtorácico. En un total de 508 participantes se detectaron tres casos de enfermedad estructural que condujo a que dicho atleta fuera excluido de la participación deportiva (un paciente con un soplo cardíaco de estenosis pulmonar detectado a través del examen físico, uno con una miocardiopatía postviral y otro con MCPH, detectados estos últimos mediante el ECG). Durante esta experiencia, el agregado del ECG a la EPC mejoró la sensibilidad diagnóstica a costa de la especificidad: el agregado del ECG duplicó la sensibilidad (33 a 66%) y disminuyó la especificidad (94 a 83%)17. Un estudio Israelí evaluó la incidencia de MS en atletas luego de la implementación obligatoria de un programa nacional de EPC que incluyó interrogatorio, examen físico, ECG y ergometría periódica. En este caso, no pudieron detectarse cambios en la incidencia de MS antes y después de la implementación de dicho programa ya que esta se mantuvo estable y rondando los 2,5 casos de MS/100.000 atletas por año)18. En Singapur durante 2008 y 2009 se realizó EPC a conscriptos militares varones usando el abordaje italiano. De 18476 participantes, 1285 fueron derivados al especialista por hallazgos anormales en el ECG (68 de ellos tuvieron anomalías ecocardiográficas). Sólo se identificaron cardiopatías severas en tres de las personas (un caso de MCPH, uno de válvula aórtica bicúspide con insuficiencia severa, y uno con defecto septal atrial con disfunción del ventrículo derecho)19. El proyecto SMILE aplicó un protocolo que incluyó anamnesis, historia familiar y ECG para detectar cardiopatías subclínicas que contraindiquen la actividad física en 6634 individuos de tres países europeos y uno africano. A 249 personas se les detectó alguna señal de alarma (más del 80% fueron hallazgos electrocardiográficos), catalogándose a 56 (0,8%) de ellas como portadoras de algún “problema cardiovascular” (en 25 de ellas, el diagnóstico fue de Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)20. Rol de los estudios diagnósticos La prevalencia combinada de cardiopatías subyacentes en la población general es menor al 0,5%. Esto limita el impacto poblacional de la implementación de pruebas diagnósticas para detectarlas, dado que aunque existiera alguna prueba que con-

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tara con una sensibilidad y una especificidad de 95%, la tasa de falsos positivo sería muy alta (mayor al 90%)21. En este sentido, el ECG es el estudio para el que existe mayor controversia. Sus ventajas y desventajas se resumen en la

tabla 3. Si bien es un estudio de simple realización y poco costoso, tiene una alta tasa de falsos positivos que pueden implicar que una persona sea excluida transitoriamente de la actividad física, hasta que complete su evaluación.

Tabla 3: ventajas y desventajas del electrocardiograma para la evaluación pre-competitiva. Ventajas

Desventajas

Poco costoso y de simple realización

Sólo puede detectar el 60% de las causas de MS.

Sensibilidad de 95% para la detección de MCPH.

Sus características operativas dependen del entrenamiento de quien lo

Su implementación masiva podría ayudar a reducir la incidencia

interpreta.

poblacional de MS (esta frase sería opinable).

Los atletas tienen mayor número de anomalías electrocardiográficas benignas por lo que tiene un bajo valor predictivo positivo cuando se lo utiliza en programas de rastreo.

El ecocardiograma transtorácico tiene una alta especificidad para el diagnóstico de MCPH (no para las personas con fenotipos leves) pero tendría limitada utilidad en detectar otras causas de MS. Una dificultad adicional es la superposición entre los cambios fisiológicos de la hipertrofia ventricular del atleta y la MCPH22, 23. Debido a su escaso valor predictivo, las pruebas de esfuerzo graduada (PEG) sufren las mismas limitaciones que el ECG, lo que se suma a que no puede emular las circunstancias reales de ejercicio físico en cuanto a tiempo, esfuerzo, gasto cardíaco, tiempo de recuperación, y condiciones ambientales y del lugar de entrenamiento3,21 Aspectos médico-legales A partir de una recopilación de casos judiciales sobre MS en EEUU realizada por Paterick y col.24 podemos extraer las siguientes conclusiones a la hora de realizar un certificado de aptitud física: En el caso Izidor vs. Knight se le había autorizado a realizar actividad física a un joven de 19 años con antecedentes de síncope y un soplo sistólico antes de recibir los resultados del ecocardiograma. Otro caso similar fue el de Ivey vs. Providence Hospital, en el que no se había valorado el antecedente clínico de asma no controlado. En estos casos el fallo fue a favor de la parte demandante, lo que nos deja como enseñanza que no debemos firmar la constancia de apto físico antes de que se haya completado la evaluación clínica del paciente. En el caso Gardner vs. Holifield, el médico había dado autorización luego de una interpretación inadecuada de un estudio complementario (dilatación de raíz de aorta por ecocardiograma) en un jóven de 20 años con Síndrome de Marfan. La enseñanza que nos deja este caso es que ante hallazgos anormales y salvo que uno tenga mucha experiencia en el tema, es conveniente realizar una interconsulta con un especialista. En el caso Gathers vs. Loyola-Marymount el médico redujo la dosis de beta-bloqueantes en un paciente con antecedentes de miocarditis para mejorar su rendimiento. El mensaje que nos deja este caso de MS es el de no sucumbir a la tentación de tomar decisiones sobre la base de potenciales conflictos de intereses. En el caso Larkin vs Archidiósesis de Cincinnati, un joven de 17 años con MCPH que había sido excluido de la participación Abril / Junio 2014

deportiva, reclamaba junto a su familia acceder a una habilitación para realizar deportes, aún renunciando al derecho a reclamos futuros en caso de MS. En este caso el pedido judicial fue denegado por considerarse optativa la práctica del deporte en el colegio secundario. Este caso nos deja la enseñanza de que más allá de no haber desarrollado MS o algún otro desenlace adverso vinculado con la actividad física, puede haber reclamos de las personas excluidas de la participación deportiva. En la Ciudad de Buenos Aires un hombre adulto sufrió una MS (por enfermedad coronaria) mientras hacía ejercicio en una bicicleta fija en un gimnasio. Su familia demandó a dicha institución por no haberle requerido un certificado médico. El caso fue desestimado en el siguiente fallo de la Cámara Federal25: “…suponiendo que el certificado médico debiera ser exigido y así se hubiera hecho, no existe en autos ninguna referencia que permita suponer que mediante el chequeo de rutina se hubiera advertido el mal que aquejaba al causante. Es más, del informe elaborado por los Médicos Forenses surge lo dificultoso de la detección del cuadro, máxime si no presenta un cuadro previo ya sea de dolor, o una crisis anginosa". “La pericia médica dictamina que aún de haberse realizado un electrocardiograma de fuerza (no obligatorio), no se hubiese detectado ningún síntoma, a excepción hecha que el paciente ese día estuviese alterado". El electrocardiograma es el método de diagnóstico más empleado en los pacientes con cardiopatía isquémica a pesar de que la sensibilidad del electrocardiograma convencional para el diagnóstico es aproximadamente del 50%". "...si se realiza un registro durante la crisis anginosa o un test ergométrico la sensibilidad es del 90%...”. Puede ocurrir que existan crisis anginosas sin cambios electrocardiográficos que no descartan necesariamente la posibilidad de isquemia miocárdica o alteraciones del electrocardiograma…;…sin acompañarse de dolor anginoso, que es la llamada isquemia silenciosa...". “Presumir la relación de causalidad de la muerte súbita con el escaso ejercicio físico que el causante pudo haber desarrollado los escasos minutos en que se subió a la bicicleta fija antes de morir, no resulta razonable (art. 163, inc. 5 to CPCC)” Áreas de incertidumbre El resumen de estudios de datos primarios de los estudios de investigaciones deja algunas dudas ya que consideramos incierta la afirmación de los autores del estudio italiano, que afirman haber reducido el número de MS con su estrategia de evaluación precompetitiva . Más allá de la discutible efectividad del modelo italiano de EPC, EVIDENCIA -

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existen dudas sobre la generalizabilidad de estos resultados a otras poblaciones con diferente epidemiología de MS, tanto en la incidencia de sus casos como en la distribución de sus causas.††† Si bien hay consenso en realizar anamnesis y examen físico previamente a la certificación deportiva, no hay evidencia de la efectividad de esta estrategia; ya que la mayoría de los estudios que se centran en la detección de causas subyacentes de MS, han tomado como medida de efecto a la detección de anomalías que, excepto la MCPH, generalmente no son causa de MS (válvula bicúspide, prolapso de válvula mitral, Síndrome de Wolff-Parkinson-White). Por otro lado, los potenciales daños de la EPC (descalificación temporaria o definitiva de la actividad física) y sus costos asociados han sido pobremente ponderados. Vale destacar que para evaluar la costo-efectividad de una estrategia, es importante tener primero certeza de que es realmente efectiva. Respecto de los requisitos legales, podemos concluir que los de cada país se han fundamentado en recomendaciones societarias, lo que conduce a restringir la posibilidad de individualizar la toma de decisiones con el paciente ante la incertidumbre de la eficacia de estas medidas. Por otro lado, en algunos casos han aparecido conflictos de intereses con entidades deportivas. En este sentido, existen dudas respecto de la imputabilidad por mala praxis del médico que realizó la eva-

luación precompetitiva ante un caso de MS, si hubiera tomado las precauciones mencionadas anteriormente y hubiera obtenido consentimiento informado. Conclusiones Al asesorar a esta persona, sería razonable explicarle que la MS es un evento infrecuente y que diversas sociedades científicas han hecho acuerdos para establecer posibles estrategias para su prevención. Hay información conflictiva sobre la efectividad de estos métodos para disminuir los casos de MS, por lo que habría que obtener consentimiento informado antes de realizar la EPC, estableciendo las limitaciones de la misma. Todas las asociaciones científicas acuerdan en que se interrogue y se realice un examen físico a todas las personas que solicitan una “constancia” de apto físico para realizar actividad deportiva. Si bien el empleo rutinario de un ECG podría contribuir a detectar algunas condiciones subclínicas, acarrea un mayor riesgo de descalificación deportiva transitoria o definitiva, sin que quede claro si esta medida disminuye la probabilidad de que este individuo desarrolle MS. Si se decide realizar pruebas diagnósticas como ECG, ecocardiograma o ergometría, recomendamos firmemente diferir la firma del certificado hasta que se haya completado la evaluación, dejando registrado en la historia clínica la asesoría realizada, así como sus resultados y las conclusiones a las que se ha llegado. Recibido el 01/03/14 y aceptado el 15/06/14.

Referencias 1. "Estamos ante un nuevo caso de muerte súbita en el deporte", consideró el médico de Vélez. TELAM. 2013. 2. Bär N. Muerte súbita: un cuadro entre la tragedia y la falta de prevención. La Nación. 2014. 3. Kunik H CG. Las mil y una muertes súbitas en el deporte. Rev Fed Arg Cardiol. 2006;35(4):16. 4. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, Balady G, Berger S, Cohen D, et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2007;115(12):1643-455. Epub 2007/03/14. 5. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? Journal of the American College of Cardiology. 2003;42(11):1959-63. Epub 2003/12/10. 6. Toresdahl BG, Rao AL, Harmon KG, Drezner JA. Incidence of Sudden Cardiac Arrest in High School Student Athletes on School Campus. Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm Society. 2014. Epub 2014/04/16. 7. Maron BJ, Haas TS, Murphy CJ, Ahluwalia A, Rutten-Ramos S. Incidence and causes of sudden death in u.s. College athletes. Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(16):1636-43. Epub 2014/03/04. 8. Maron BJ. Sudden death in young athletes. The New England journal of medicine. 2003;349(11):1064-75. Epub 2003/09/12. 9. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. The New England journal of medicine. 1998;339(6):364-9. Epub 1998/08/06. 10. Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European heart journal. 2005;26(5):516-24. Epub 2005/02/04. 11. Moyer VA. Screening for coronary heart disease with electrocardiography: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine. 2012;157(7):512-8. Epub 2012/08/01. 12. Peidro RM AA. Consejo de Ergometría y Rehabilitación Cardiovascular "Dr. José Menna". Normativas para la evaluación de aptitud cardiovascular para la práctica de deportes. Rev Arg Cardiol. 1999;67(6):7. 13. Cardiología CdE-SAd. Consenso Corazón y Deporte. Rev Arg Cardiol. 2007;75(4):30. 14. Adolescencia SAdPCdMdDI-JGdTdSECdCCd. Certificación para la actividad física escolar y pre-participativa deportiva. Arch Argent Pediatr. 2001;99(6):4. 15. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2006;296(13):1593-601. Epub 2006/10/05. 16. Maron BJ, Haas TS, Doerer JJ, Thompson PD, Hodges JS. Comparison of U.S. and Italian experiences with sudden cardiac deaths in young competitive athletes and implications for preparticipation screening strategies. The American journal of cardiology. 2009;104(2):276-80. Epub 2009/07/07. 17. Baggish AL, Hutter AM, Jr., Wang F, Yared K, Weiner RB, Kupperman E, et al. Cardiovascular screening in college athletes with and without electrocardiography: A crosssectional study. Annals of internal medicine. 2010;152(5):269-75. Epub 2010/03/03. 18. Steinvil A, Chundadze T, Zeltser D, Rogowski O, Halkin A, Galily Y, et al. Mandatory electrocardiographic screening of athletes to reduce their risk for sudden death proven fact or wishful thinking? Journal of the American College of Cardiology. 2011;57(11):1291-6. Epub 2011/03/12. 19. Ng CT, Chee TS, Ling LF, Lee YP, Ching CK, Chua TS, et al. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy on an electrocardiogram-based pre-participation screening programme in a young male South-East Asian population: results from the Singapore Armed Forces Electrocardiogram and Echocardiogram screening protocol. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2011;13(6):883-8. Epub 2011/04/14. 20. Deodato A, Andrea E, Francois C, Asterios D, Klaus M, Mohamed T, et al. Standardised pre-competitive screening of athletes in some European and African countries: the SMILE study. Internal and emergency medicine. 2013. Epub 2013/05/28. 21. La Gerche A, Baggish AL, Knuuti J, Prior DL, Sharma S, Heidbuchel H, et al. Cardiac imaging and stress testing asymptomatic athletes to identify those at risk of sudden cardiac death. JACC Cardiovascular imaging. 2013;6(9):993-1007. Epub 2013/09/14. 22. Zaidi A, Sharma S. Exercise and heart disease: from athletes and arrhythmias to hypertrophic cardiomyopathy and congenital heart disease. Future cardiology. 2013;9(1):119-36. Epub 2012/12/25. 23. Charron P, Dubourg O, Desnos M, Isnard R, Hagege A, Millaire A, et al. Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiomyopathy in a genotyped adult population. Circulation. 1997;96(1):214-9. Epub 1997/07/01. 24. Paterick TE, Paterick TJ, Fletcher GF, Maron BJ. Medical and legal issues in the cardiovascular evaluation of competitive athletes. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2005;294(23):3011-8. Epub 2006/01/18. 25. L. 422692 - "Petrungaro de Vargas Laura Liliana c/ Gimpad S.A. s/Daños y Perjuicios" CNCIV - SALA B. 2005.

El cálculo de incidencia de MS (medida de resultado de distintas estrategias) tiene amplio margen de error dado que el número de MS (numerador de este cociente), generalmente se obtiene a partir de múltiples fuentes de registro no sistemático (registros nacionales, medios de comunicación) y depende del reporte de este tipo de casos esporádicos; mientras que el número de personas que realiza actividad física de manera regular (denominador) depende de una definición no uniforme y proviene de fuentes que solo logran estiman su magnitud.

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