Revista Evidencia Volumen 18 Número 2 - Abril / Junio 2015 by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria Buenos Aires, Argentina, Volumen 18, Número 2, Abril - Junio 2015. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón Comité Editorial Iara Alonso, Carolina Carrara,Juan Victor Ariel Franco, Karin Kopitowski, Gastón Perman, Debora Szeinman, Valeria Vietto, Javier Vilosio, Chu Yon Yoo.

Comentario Editorial Fallecimiento del Dr. David Sackett, Presidente Fundador de la Colaboración Cochrane (1934-2015). Valeria Vietto y Agustín Ciapponi ...................................................................................................32 Muerte digna: ¿Algo está cambiando? Rosa Angelina Pace.........................................................................................................................33 Prevención Rastreo de cáncer de mama: ¿Replanteo de un paradigma? Gabriela Soler...................................................................................................................................34 Pronóstico

Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano

Anticonceptivos de larga acción y embarazo adolescente. Maria Emilia Esposito.......................................................................................................................35 Un porcentaje significativo de los cánceres de pulmón diagnosticados por rastreo con tomografía computada de baja dosis podrían corresponder a sobrediagnósticos. Carlos Garcia....................................................................................................................................36 Toma de posición El alto costo y las verdades ocultas del exceso de tecnología dedicada al rastreo de personas asintomáticas Carlos Garcia...............................................................................................................................37-38 Terapéutica

Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

La utilización de puntajes clínicos para decidir el tratamiento antimicrobiano de la faringitis aguda favorece el alivio sintomático y reduce el uso de antibióticos. Gabriel Villalon.............................................................................................................................40-41 Etiologia La intensificación del tratamiento hipoglucemiante con insulina frente a sulfonilureas podría incrementar los eventos cardiovasculares y la mortalidad en diabéticos tratados con metformina. Javier Nicolás Giunta .......................................................................................................................42

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Metodología Los grandes ensayos clínicos aleatorizados frecuentemente no se publican ni presentan sus resultados. Gabriela Longarini............................................................................................................................43 La interrupción y no publicación de los ensayos clínicos es un hecho frecuente que debe evitarse. María del Pilar Arias López ......................................................................................................44-45 Articulo Especial La automedicación: un determinante en el uso racional de medicamentos. Candela Dahir, Carolina Hernandorena, Lana Chagas, Kevin Mackern, Victor Varela e Iara Alonso .....................................................................................................................................................46-49 Manejo de la alopecia androgenética en las mujeres desde una perspectiva del curar de y las creencias. Esteban Rubinstein ...................................................................................................................50-61

Dirección Administrativa Fundación MF, Palestina 1047 (C1182ADK) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4852-2135. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Guia Práctica Clínica Rastreo de cáncer de ovario: La fuerza de Tareas de Servicios prevetivos de los Estados Unidos reafirma su recomendación de no hacerlo. Gloria Salvo ................................................................................................................................62-63 Eops Evidencia Orientada al Paciente (EOP): Rol de la quetiapina para el tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia. Manuel Rodriguez Tablado..........................................................................................................64-66

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: www.lorecampisidg.com.ar

Abril / Junio 2015

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Comentario Editorial: Fallecimiento del Dr. David Sackett, Presidente Fundador de la Colaboración Cochrane (1934-2015) Valeria Vietto* y Agustín Ciapponi**

Es con gran tristeza que Cochrane anuncia la muerte de su presidente fundador y pionero médico, el Dr. David Sackett, a los 80 años. Nuestros pensamientos y condolencias están con la familia de Dave, amigos y colegas en todo el mundo. Fue un creador de la epidemiología clínica y de la Medicina basada en la evidencia (MBE) y el primer presidente de la Comisión Directiva de la Colaboración Cochrane en 1993. Fundó el primer departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística en el mundo, en la Universidad McMaster en Hamilton, Ontario (Canadá), en 1967 y fundó el Centro para la MBE en Oxford (Reino Unido) en 1994. David contribuyó ampliamente al desarrollo de métodos de investigación a través de sus libros y artículos publicados, así como mediante la educación y conferencias en McMaster y en todo el mundo. Cabe destacar que convirtió la investigación clínica en una actividad multidisciplinaria científicamente sólida y en un "deporte de equipo" práctico, lo cual sin duda ha mejorado la calidad de la investigación médica y la práctica clínica. Después de obtener su título de médico en la Universidad de Illinois, Dave pasó a formarse en Nefrología y Medicina Interna, y obtuvo una Maestría en Epidemiología en la Universidad de Harvard. Fue en su momento director médico de los hospitales Chedoke-McMaster y director de la División de Medicina General en la región de Hamilton, Ontario. En el año 2000, fue elegido para el Canadian Medical Hall of Fame, y un año después fue galardonado Officer of the Order de Canadá. En el año 2009 le concedieron el Premio Fundación Gairdner Wightman. Estuvo en diversas ocasiones en España para colaborar con diversas actividades formativas del Centro Cochrane Iberoamericano y de otras entidades. Se retiró de la práctica clínica en 1999 a la edad de 65 años y regresó a Canadá para establecer un centro de formación en investigación en un lago en el norte del país, donde investigó, escribió y enseñó sobre el desarrollo de ensayos clínicos controlados. Ha publicado 10 libros, capítulos en otros 50 y más de 300 artículos en revistas médicas y científicas.

Las contribuciones de Dave al trabajo de Cochrane datan de los primeros días de la organización y han significado un impacto sustancial en su desarrollo y reputación en las últimas dos décadas. Los colegas de Dave en McMaster y Cochrane tienen previsto conmemorar su contribución a la MBE de diversas formas, incluyendo la celebración del simposio de investigación Dave Sackett y durante el 23º Colloquium Cochrane que se celebrará en Viena en octubre de 2015.

Argentina

* Centro Cochrane Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, Cochrane Argentina valeria.vietto@hospitalitaliano.org.ar ** Centro Cochrane Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Cochrane Argentina agustin.ciapponi@hospitalitaliano.org.ar

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volumen 18 nro.2

Muerte digna: ¿Algo está cambiando? Dignified death: Something is changing? Rosa Angelina Pace

Resumen La autora de este artículo, a raíz de un fallo reciente muy resonante en la Argentina sobre el derecho a la muerte digna, reflexiona acerca de los cambios en nuestra sociedad contemporánea, las dificultades que esto suscitó respecto de la aceptación de la limitación terapéutica en casos terminales e irreversibles, y la necesidad de reflexionar y discutir esta temática como sociedad. Palabras clave: muerte digna, autonomía, directivas anticipadas, bioética. Pace R. Muerte digna: ¿Algo está cambiando?. Evid Act Pract Ambul. 2015 (2). Abr-Jun. 33

El fallo reciente de la Corte Suprema de Justicia respecto del caso Marcelo Diez, el hombre por quien sus hermanas lucharon durante años para que se le concediera el derecho a tener una muerte digna1, nos viene a confirmar las múltiples fuerzas que se ejercen sobre la medicina. Entre estas fuerzas, las legales no son las únicas ya que son diferentes los actores que juegan en este terreno del ejercicio de nuestra profesión. Las industrias de medicamentos, los fabricantes de todo tipo de tecnología, la sociedad misma y sus deseos de cantidad y calidad de vida han llevado a que la salud se transforme en un bien de consumo. Todo eso hizo que la medicina se transformara en una fuerza económica más, lo que en los últimos años del siglo XX ha tenido un crecimiento exponencial. Pero en este devenir, un poco por ingenuidad de quienes practicamos la medicina, hemos perdido el rumbo de para qué hacemos lo que hacemos. ¿Tiene sentido mantener en estado vegetativo o en estado de mínima conciencia a una persona durante 20 años? ¿Tenemos obligación de sostener una alimentación y una hidratación artificial sin un objetivo de recuperación alguno? ¿Tiene sentido obtener resultados marginales, tanto con grandes costos socioeconómicos, como de esperanza de los pacientes y de su entorno? ¿Cuáles deberían ser los Fines de la medicina? Estamos llenos de medios, la mayoría tecnológicos, tanto de diagnóstico como de tratamiento, pero hemos perdido el norte en cuanto a los fines. ¿Para qué hacemos lo que hacemos? ¿Adónde apuntamos nuestros objetivos? ¿Dónde haremos foco? Esto y mucho más se preguntaron un grupo de pensadores de 14 países del mundo liderado por el Centro Hasting (Hasting Center)2, que trabajaron durante varios años y produjeron un documento con sus conclusiones, que puede leerse gratuitamente en forma completa en: http://comitebioetica.cat/wp-content/uploads/2012/10/fins_medicina.pdf Este consenso comienza comunicando una definición de saludenfermedad menos ambiciosa que la que la Organización Mundial de la Salud (OMS) instaló hace varias décadas, y consideramos que contribuyó a oscurecer los fines de nuestra labor médica. En este contexto, proponen que: “…la salud se caracteriza por la ausencia de males de consideración y, por tanto, por la capacidad de una persona para perseguir sus metas vitales y desenvolverse adecuadamente en contextos sociales y laborales habituales. Con esta definición queremos subrayar el énfasis tradicional en la integridad y el buen funcionamiento del cuerpo, la ausencia de disfunciones y la consiguiente capacidad de actuar en el mundo...” A continuación procuran delinear ciertas directrices que deberían guiar la práctica de la medicina2:

1. La prevención de enfermedades y lesiones, y la promoción y la conservación de la salud. 2. El alivio del dolor y el sufrimiento causados por diferentes dolencias. 3. La atención y la curación de los enfermos, y los cuidados a quienes padecen males incurables. 4. La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila. 5. El respeto de las opciones y la dignidad de las personas. El documento es largo y merece más de una lectura atenta. No es el objetivo de esta editorial resumirlo sino, sino solamente mencionarlo para iluminar el caso que nos movilizó durante años. Como es fácil notar, la situación a la que estuvo sometido este paciente aún después de que en nuestro país se sancionara la ley 26.529 de derechos de los pacientes y su modificatoria, la 26.742 es, a todas luces, aberrante. Y su caso estuvo a merced de diversas opiniones, algunas fundamentalistas. Vale destacar que tres comités de bioética ya se habían expedido a favor de “permitirle” morir. ¿Es ésta una medicina deseable? ¿Qué valores obligan a mantener en este estado a un cuerpo sin capacidad de entender su situación ni de mantener comunicación con su entorno? A esta altura de nuestra evolución como sociedad, hemos podido consensuar las leyes antes citadas que en cierto modo garantizan nuestro derecho a decidir. Hemos llegado a aceptar ciertas herramientas como las Directivas Anticipadas, que tienen cierta utilidad a la hora de conocer nuestros deseos y guiar a nuestras familias y médicos cuando ya hemos perdido la conciencia. Consideramos que, con ciertas limitaciones, como la de introducir la figura de un escribano o un juez de primera instancia, las directivas anticipadas son un elemento útil, tanto para ser ofrecida a los pacientes como para ser usadas en nuestras propias vidas. Es hora de que reflexionemos seriamente acerca de nuestros fines y nuestros objetivos, que promovamos la autonomía de nuestros pacientes, que los invitemos a expresarse en cuanto a sus preferencias, y que podamos desarrollar los argumentos para hacer una medicina centrada en los fines de sus destinatarios y no puramente funcional a los intereses de otros. La discusión acerca de los fines no está acabada, es un tema siempre abierto, pero el compromiso de la reflexión al respecto es imperativo. Es por el bien de nuestros pacientes, por el bien de quienes trabajamos en el área de la salud -también alguna vez nos toca ser pacientes- por racionalidad económica, y por el bien de nuestra sociedad. Recibido el 20/07/15 y aceptado el 28/07/2015.

Referencias 1. La Nación. La historia de Marcelo Diez, el hombre que pudo acceder a una muerte digna. http://www.lanacion.com.ar/1808451-la-historia-de-marcelo-diez-el-hombre-que-podra-acceder-a-una-muerte-digna, accedido el 24/07/2015. 2. Fundación Víctor Grífols. Los fines de la medicina, Fundació Víctor Grífols i Lucas, 2005, Barcelona. Disponible en URL: http://comitebioetica.cat/wpcontent/uploads/2012/10/fins_medicina.pdf

* Comité de Ética y Servicio de Cirugía General del Hospital Italiano de Buenos Aires. rosina.pace@hiba.org.ar Abril / Junio 2015

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Rastreo de cáncer de mama: ¿Replanteo de un paradigma? Breast cancer screening: paradigm rethinking? Miller AB y col BMJ. 2014;348g366.

Objetivos Comparar la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 40 a 59 años de edad que realizaron o no rastreo con mamografía.

grupos la adherencia al rastreo fue mayor al 85%. No se encontraron diferencias significativas en relación a mortalidad específica o por todas las causas (ver tabla 1).

Diseño, lugar y participantes Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico realizado en 15 centros de seis provincias de Canadá, entre 1980 y 1985. La aleatorización fue generada por computadora a nivel individual y estratificada por centro y grupos etarios cada cinco años. Participaron mujeres de entre 40 y 59 años sin mamografía en los últimos 12 meses, no embarazadas y sin historia previa de cáncer.

Tabla 1: Mortalidad general, específica y supervivencia por cáncer de mama

Intervención Todas las mujeres recibieron un examen mamario basal. Las mujeres de 40 a 49 años fueron aleatorizadas a recibir cuatro series de mamografía anual vs no mamografía (cuidado usual por su médico de cabecera). Las mujeres de 50 a 59 años fueron aleatorizadas a recibir cuatro series de mamografía anual más examen mamario vs solo examen mamario. Las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama fueron seguidas mediante los datos aportados por el médico tratante hasta junio de 1996 y de allí, hasta diciembre de 2005, se realizó un seguimiento a través de bases de datos nacionales de cáncer y mortalidad a través de los cuales se determinaron los diagnósticos, causas y fechas de mortalidad. Medición de resultados principales Se determinó la mortalidad por cáncer de mama invasivo diagnosticado durante el período de rastreo (primeros cinco años). Se midieron las características del tumor y la tasa de supervivencia a 10 y 25 años (en aquellas pacientes a quienes se les diagnosticó cáncer de mama). Asimismo se realizó una estimación acerca del sobrediagnóstico. Resultados principales Un total de 89.835 mujeres fueron seguidas por hasta 25 años desde la fecha de aleatorización (media 21,9 años). En ambos

Eventos

Mamografía (n 44.925)

Control (n 44.910)

505 (1,12%) Mortalidad por cáncer de 500 (1,11%) mama Mortalidad por todas las 4.789 (10,65%) 4.688 (10,43%) causas 62,8% 70,6% Supervivencia a 25 años

HR (IC 95%) 0,99 (0,88 a 1,12) 1,02 (0,98 a 1,06) 0,79 (0,64 a 0,97)

p 0,28 0,87 0,02

Con respecto al sobrediagnóstico, al final del periodo del rastreo, se determinó un exceso de 142 casos de cáncer de mama en el grupo mamografía con respecto al grupo control. Este exceso se estabilizó en 116 casos a los 15 años de la aleatorización, lo cual representa un 22% de los cánceres detectados en el período de rastreo. Conclusiones La estrategia de rastreo basada en la realización de una mamografía anual en mujeres de 40 a 59 años de edad no redujo la mortalidad por cáncer de mama comparada con el examen físico o cuidado médico habitual cuando se dispone de tratamiento adyuvante accesible. Se estimó un sobrediagnóstico de 22% para los canceres de mama invasivos, lo que representa 1 sobrediagnóstico de cáncer de mama por cada 424 mujeres rastreadas con mamografía. Fuente de financiamiento:Canadian Breast Cancer, Research Alliance, Canadian Breast Cancer Research Initiative, Canadian Cancer Society, Health and Welfare Canada, National Cancer Institute of Canada, Alberta Heritage Fund for Cancer Research, Manitoba Health Services Commission, Medical Research Council of Canada, le Ministère de la Santé et des Services Soçiaux du Québec, Nova Scotia Department of Health, and Ontario Ministry of Health, National health scientist award from Health and Welfare Canada.

Comentario En este análisis, se ha ampliado el seguimiento, en hasta 25 años, de reportes previos1,2. No se encontró reducción en la mortalidad por cáncer de mama con este programa de rastreo. Aunque la supervivencia después del diagnóstico de cáncer de mama fue significativamente mayor entre los cánceres diagnosticados por mamografía, esto podría ser debido al sesgo de adelanto en el tiempo diagnóstico (lead time bias*). Por primera vez se realiza una estimación del sobrediagnóstico del rastreo con mamografía, el cual representaría 1 cáncer de mama cada 424 mujeres. La interpretación de estos resultados es un desafío. En primer lugar, por la inconsistencia de los estudios publicados, en los que el efecto adjudicado al rastreo con mamografía oscila entre un 30% de reducción de la mortalidad3 y ningún beneficio, como expresa este artículo. En segundo lugar, la falta de contemporaneidad de los estudios mencionados genera dificultades a la hora de evaluar su validez actual. Habría que valorar la evolución tecnológica en el diagnóstico, y en el tratamiento oncológico, para poder entender el verdadero efecto actual de las técnicas de rastreo. Finalmente, las diferencias socio-culturales entre los lugares de realización de estos estudios generan dudas acer-

Gabriela Soler

ca de su reproducibilidad en nuestra sociedad. Esto es debido a preconceptos socio-culturales tanto en la comunidad médica como en las mujeres que presentan una percepción ficticia sobre los efectos de la mamografía en el cáncer de mama4. La realización de nuevos ensayos clínicos aleatorizados es poco probable considerando los costos, el tiempo de seguimiento y la aceptabilidad social de la intervención. Sin embargo, debemos exigir la mayor calidad metodológica ya que estamos exponiendo a mujeres sanas a un potencial beneficio, que de no estar claramente demostrado no justifica los eventuales daños atribuibles a la intervención, al sobrediagnóstico y al daño psíquico y emocional no medido. Conclusiones del comentador Discontinuar el rastreo con mamografía no parece razonable ni factible. Si bien la decisión sobre la utilidad de la mamografía se sitúa dentro de la salud pública, sin dudas hay que instalar este tema en el consultorio para dar información verdadera sobre los daños y beneficios potenciales.

[ Unidad Asistencial Dr. César Milstein gabrielasolerkonig@gmail.com ]

Soler G. Rastreo de cáncer de mama: ¿Replanteo de un paradigma? Evid Act Pract Amb. 2015;18(2):34. Abr-Jun. Comentado de: Miller AB, et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ. 2014;348:g366. PMID: 24519768. Referencias 1. Miller AB y col. The Canadian National Breast Screening Study-1: Breast Cancer Mortality after 11 to 16 Years of Follow-up. Ann Intern Med. 2002 Sep 3;137(5 Part 1):305-12. 2. Miller AB y col. Canadian National Breast Screening Study-2: 13-Year Results of a Randomized Trial in Women Aged 50–59 Years. J Natl Cancer Inst. 2000;92(18):1490. 3. Tabar L y col Swedish Two-County Trial: Impact of Mammographic Screening on Breast Cancer Mortality during 3 Decades. Radiology. 2011 Sep;260(3):658-63. 4. Biller-Andorno N. Abolishing mammography screening programs? A view from the swiss medical board. N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):1965-7.

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Anticonceptivos de larga acción y embarazo adolescente Long-Acting Contraception and Teenage Pregnancy Secura GM y col. N Engl J Med 2014;371(14):1316-23.

Objetivos Medir las tasas de embarazos, nacimientos y abortos en una cohorte de adolescentes facilitando el acceso a los anticonceptivos de larga acción (entre los que se incluyen los implantes y los dispositivos intrauterinos o DIU) y comparar los datos obtenidos con las cifras nacionales. Diseño y población Cohorte abierta prospectiva que incluyó 1.404 mujeres de entre 14 y 19 años residentes del área de Saint Louis, Estados Unidos. Los datos fueron obtenidos entre 2008 y 2013. Se les brindó consejería acerca de los distintos métodos anticonceptivos de manera ordenada de mayor a menor efectividad, incluyendo información sobre los beneficios y los efectos adversos de cada uno. El mismo día, cada participante optó por el método de su preferencia, que fue brindado gratuitamente durante todo el período del estudio. Se realizó seguimiento telefónico cada tres meses el primer año y luego cada seis meses durante dos o tres años. Resultados principales El 71,5% de las pacientes de la cohorte eligió un método anticonceptivo reversible de larga acción (ARLA). El 50% de las mujeres más jóvenes (14 a 17 años) optó por el implante subdérmico, mientras que el 35,4% de las de 18 a 19 años lo hizo por el DIU hormonal.

Las tasas de seguimiento al finalizar el primer, segundo y tercer año fueron 92, 82 y 75%, respectivamente. Se observó una tasa de embarazos de 34,0 cada 1.000 adolescentes, en comparación con estimaciones nacionales de 57,4 embarazos cada 1.000 adolescentes y 158,5 cada 1.000 adolescentes sexualmente activas. Las tasas de nacimientos y abortos también fueron menores que las cifras nacionales. Se registraron 56 embarazos durante el seguimiento, de los cuales casi el 50% ocurrieron en las mujeres no estaban empleando ningún método anticonceptivo. No se registraron embarazos en las mujeres que usaban DIU de cobre o implante subdérmico. Conclusión Las adolescentes que recibieron anticonceptivos gratuitos y educación en relación a los beneficios de los ARLA alcanzaron tasas de embarazos, nacimientos y abortos menores que las cifras nacionales. Fuente de financiamiento: Susan Thompson Buffett Foundation, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, National Center for Advancing Translational Sciences, National Institutes of Health. Conflictos de interés: Algunos autores reportaron honorarios como asesores de Bayer, Teva, MicroCHIPS, y Watson/Activis.

Comentario El estudio presentado es de carácter meramente descriptivo, ya que no se lleva a cabo ninguna comparación estadística entre las tasas de eventos observadas en el estudio y aquellas de carácter nacional. Algunas limitaciones del diseño consisten en que la tasa de embarazos fue calculada en base al autoreporte y que la adherencia a los métodos anticonceptivos pudo haber estado influenciada por el seguimiento telefónico. Además, el orden en que fue brindada la información sobre los métodos anticonceptivos pudo haber influenciado una mayor elección de los métodos de larga duración. A pesar de las limitaciones señaladas, el contexto de cambios en salud pública en que se desarrolló este estudio contribuye a la relevancia de la discusión de la anticoncepción en la población adolescente. En el año 2010, el presidente de los Estados Unidos, Barack Obama, firmó la Ley de Cuidados de Salud Asequibles (en inglés Affordable Care Act)1 con el objetivo de dar acceso a los estadounidenses a seguros médicos de calidad de acuerdo a sus posibilidades económicas y reducir así el gasto público en salud.

María Emilia Espósito

En Septiembre de este año, la revista Pediatrics de la Academia Americana de Pediatría publicó una declaración política, en la que se expide a favor de que los métodos ARLA sean considerados de primera línea para las mujeres adolescentes (dada su eficacia, seguridad y facilidad de uso). Asimismo, señala la importancia de brindar la información de manera clara y ordenada, describiendo en primer lugar el método anticonceptivo más efectivo2. En Nuestro País, el Ministerio de Salud de la Nación, a través del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable comenzó a distribuir el implante subdérmico como método anticonceptivo en provincias seleccionadas3. Conclusiones del comentador Parte de nuestro rol como médicos de familia es aconsejar a las pacientes adolescentes sobre los distintos métodos anticonceptivos. Para eso debemos conocer las distintas opciones, incluyendo los métodos de larga acción, y adaptar nuestros conocimientos a las necesidades particulares de cada paciente adolescente.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. mariaemilia.esposito@hospitalitaliano.org.ar ]

Esposito ME, Provisión De Anticonceptivos Gratuitos De Larga Acción Y Embarazo Adolescente. Evid Act Pract Amb. 2015;18(2):35. Abr-Jun. Comentado de: Secura GM, et al. Provision of no-cost, long-acting contraception and teenage pregnancy. NEJM. 2014;371(14):1316-23. PMID: 25271604. Referencias: 1. Affordable Care Act (en línea). U.S. Department of Health & Human Services. Disponible en: http://www.hhs.gov/healthcare/rights/law/index.html (último acceso junio 2015). 2. Ott MA, Sucato GS, Contraception for Adolescents. Pediatrics, 2014;134(4):e1244-1256. 3. Ministerio de Salud de la Nación presenta nuevo anticonceptivo destinado a adolescentes (en línea). Ministerio de Salud de la Nación. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/prensa/index.php/articulos/lista-de-slide-de-destacados/2110-ministerio-de-salud-de-la-nacion-presenta-nuevo-anticonceptivo-destinado-a-adolescentes (último acceso junio 2015).

Abril / Junio 2015

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Un porcentaje de los cánceres de pulmón diagnosticados por rastreo con tomografía computada de baja dosis podrían corresponder a sobrediagnósticos A significant percentage of lung cancers diagnosed by screening with low-dose CT may correspond to overdiagnosis Ann Intern Med. 2012; 157:776-784

Antecedentes El rastreo de cáncer de pulmón puede detectar un cáncer que nunca será sintomático (sobre-diagnóstico), conduciendo a sobre-tratamiento. El cambio de tamaño de las lesiones detectadas en el rastreo con tomografía computada de baja dosis (TCBD), expresados como tiempo de duplicación de volumen (TDV), pueden ayudar a distinguir cánceres agresivos de aquellos casos que improbablemente se hagan sintomáticos. Objetivo Evaluar el TDV de cánceres de pulmón detectados mediante rastreo con TCBD durante cinco años y su correlación con la evolución clínica como un modo posible de estimar sobrediagnóstico. Diseño, lugar y pacientes Evaluación retrospectiva de un estudio de cohortes, realizado en un único centro (Milán, Italia), en el que se ofreció (entre 2004 y 2005) a voluntarios asintomáticos tabaquistas o ex tabaquistas (de hasta diez años) de al menos 20 pack-year, rastreo de cáncer de pulmón anual y consecutivo durante cinco años con TCBD. Se acordó que no se informaría a los pacientes aquellas lesiones menores o iguales a 5 mm. Para las lesiones mayores el algoritmo de manejo variaba de acuerdo al tipo de lesión encontrada (nueva TCBD, PET-TC, biopsia, cirugía, etc). Medición de resultados principales: El TDV fue medido mediante TCBD y clasificado como de crecimiento rápido (<400 días), crecimiento lento (entre 400 y 599 días) o indolente (≥600 días). La información de la situación vital se valoró en las visitas de seguimiento, mediante llamados telefónicos (en caso de no asistencia) o mediante consulta a registros oficiales municipales.

Resultados Se enrolaron y realizaron una TCBD basal 5.203 participantes (66% varones, 80,3% fumadores activos). La adherencia a las cinco rondas de TCBD fue del 79,2%. No se pudo obtener información sobre la situación vital de 44 participantes. Se diagnosticaron 175 casos de cáncer de pulmón durante los cinco años, 55 fueron casos prevalentes (1,1% de la población rastreada, diagnosticados basalmente en la primera TCBD) y 120 de diagnóstico subsecuente (los que interesan al estudio). Del último grupo, 19 casos (15,8%) fueron diagnósticos nuevos (lesiones no visibles en estudios previos) y de crecimiento rápido (media de VDT de 52 días); 101 (84,2%) fueron progresivos, incluyendo 70 casos (58,3%) de crecimiento rápido, 18 (15,0%) de crecimiento lento y 13 de crecimiento indolente (10,8%). La mortalidad específica por cáncer de pulmón fue significativamente (p=0,01) más alta (9,2%) por año en pacientes con cánceres nuevos, comparados con los de crecimiento lento o indolente (0,9% por año) y no significativamente (p=0,138) más alta al comparar aquellos de crecimiento rápido (4,1% por año) con los de crecimiento lento o indolente (0,9% por año). Conclusiones El cáncer de crecimiento lento o indolente comprende aproximadamente 25% de los casos incidentales, mucho de los cuales podrían haber sido sobrediagnosticados. Para limitar el sobre-tratamiento en estos casos se debería investigar estrategias de resección mínimamente invasiva y tratamientos no quirúrgicos.

Fuente de financiamiento: Asociación Italiana de Investigación de Cáncer.

Comentario Si bien este estudio tiene limitaciones metodológicas (análisis retrospectivo, forma de asignar la velocidad de crecimiento de las lesiones nuevas), sus resultados sugieren que hasta un 25% de los cánceres diagnosticados por la TCBD (los cánceres indolentes y los de crecimiento lento) podrían ser sobre-diagnósticos1–4. Estos datos, además de otros no menos significativos como el

Carlos García

impacto de la aplicación de una técnica por el daño directo que puede producir, los falsos positivos y los costos que podrían ser detraídos de otros procedimientos más costo-efectivos y con mayor impacto poblacional deben ser tenidos cuidadosamente en cuenta a la hora de recomendar un procedimiento de rastreo5–7.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. carlos.garcia@hospitalitaliano.org.ar ]

García C. Un porcentaje significativo de los cánceres de pulmón diagnosticados por rastreo con tomografía computada de baja dosis podrían corresponder a sobrediagnósticos. Evid Act Pract Amb. 2015;18(2):36. Abr-Jun. Comentado de: Veronesi, G, et al. Estimating Overdiagnosis in LowDose Computed Tomography Screening for Lung Cancer: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2012;157(11):776-784. PMID: 23208167. Referencias 1. Kubík AK, y col. Czech Study on Lung Cancer Screening: post-trial follow-up of lung cancer deaths up to year 15 since enrollment. Cancer. 2000;89(11 Suppl):2363–8. 2. Marcus PM, y col. Lung cancer mortality in the Mayo Lung Project: impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst 2000;92(16):1308–16. 3. Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst. 2010;102(9):605–13. 4. Patz EF, y col. Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med. 2014;174(2):269–74. 5. Harris RP, y col. The Harms of Screening. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):281. 6. Sox HC. Better evidence about screening for lung cancer. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):455–7. 7. Aberle DR, y col. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395–409.

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volumen 18 nro.2

Nota de Opinión: El alto costo y las verdades ocultas del exceso de tecnología dedicada al rastreo de personas asintomáticas High cost and hidden truths of the excess of technology dedicated to screening of asymptomatic persons Carlos García*

En el año 2011 se publicaron los resultados del Ensayo Nacional de Rastreo de Cáncer de Pulmón (National Lung Screening Trial-NLST) que comparó, en una población de 53.000 grandes fumadores y ex–fumadores, la efectividad de la tomografía computada de baja dosis (TCBD) versus la radiografía de tórax convencional1. El estudio, como herramienta de prevención de muertes por cáncer de pulmón, concluye que el rastreo con TCBD reduce la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20%. En efecto, la población (fumadores de alto riesgo), el tamaño de la muestra (casi 54.000 individuos), el diseño (prospectivo, aleatorizado y multicéntrico) y su análisis no arrojan dudas sobre sus conclusiones. Semejante “impacto” poblacional, es decir una reducción de 20 por ciento de la mortalidad por una patología tan dañina como es el cáncer de pulmón, hizo que sus ecos no demoraran lo que canta un gallo en oírse2,3,4,5,6. Como suele ocurrir, no es infrecuente encontrar comentarios con escaso rigor científico en donde no se explicitan claramente los conflictos de intereses existentes (donde en general quien apoya una técnica novedosa suele beneficiarse económicamente directa o indirectamente con su utilización). Los diarios, las radios y la televisión gritan a viva voz la nueva panacea. Si tenemos la doble desgracia de que algún actor o actriz de renombre tenga justo cáncer de pulmón en ese momento, podemos cantar cartón lleno. El médico-periodista radial colaborador del periodista estrella conductor de esa especie de living en que se convirtieron algunos programas radiales, de voz más clara que el agua mineral, llamará al actor, llamará a un médico-experto y los pondrá en contacto. El actor llorará y agradecerá (en el caso, claro está, en que suponga que esta nueva tecnología lo ha salvado), el médico-experto difundirá el nuevo chiche y el médicoperiodista vociferará que el actor se curará, que el médicoexperto es cada vez más médico y más experto, que el nuevo chiche está listo para ser usado y que el cáncer de pulmón será cosa del pasado si la ciencia sigue así. Y atrás, bien atrás, venimos los amargos, los aguafiestas, los que, como yo, quieren explicar un poco mejor estos “avances” (siguen las comillas) y que ni por asomo podemos mostrar el hocico por las radios, los diarios o la televisión. Vayamos al análisis de nuestro estudio: ¿Qué significa que la TCBD redujo un 20 por ciento la mortalidad por cáncer de pulmón en los fumadores pesados o ex fumadores? ¿Cuántos se salvaron por el estudio? ¿A cuántos hubo que estudiar para salvar a los que se salvaron? ¿Cuánto hay que pagar para salvar a los salvados? ¿Y qué pasa con otros que no tenían nada pero que el estudio dijo que tenían y fueron estudiados y alarmados innecesariamente? ¿Y si el dinero utilizado en ese estudio tan sofisticado se utilizara para otras medidas de más bajo costo pero de alto, aunque no tan reluciente impacto? El estudio de marras (NLST)1, permitiéndome redondear las cifras, le hizo a la mitad de la población (27.000 individuos) una radiografía de tórax anual durante tres años, es decir que se hicieron 81.000 radiografías. A la otra mitad, una TCBD anual durante tres años, es decir que se hicieron 81.000 TCBD. En el grupo de los que se hicieron TCBD hubo 356 muertes por cáncer de pulmón (alrededor de 1,33% de los individuos en el grupo TCBD). En el grupo de los que se hicieron radiografías hubo 443 muertes por cáncer de pulmón (alrededor de 1,6% de los individuos en el grupo radiografía). Groseramente, el 20% de reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón surge de sustraer 356 (muertes por cáncer

de pulmón en el grupo TCBD) de 443 (muertos por cáncer de pulmón en el grupo Rx) = 87. Una reducción de 87 muertes de las 443 que se mueren si solo se les realiza radiografía de tórax significa un 20%. Ochenta y siete muertes en 27.000 individuos a los que hubo que hacerles 81.000 TCBD. Una objeción metodológica para nada soslayable es que el estudio comparó un método, la TCBD, con otro método que tampoco está validado como procedimiento de rutina, la RX, pero no incluyó a un grupo al que no se le hizo ningún procedimiento de rastreo. Además, en este estudio, la gran mayoría de los hallazgos, es decir las personas a las que se les detectó “algo” fueron falsos positivos. En efecto 96,4% de los hallazgos en el grupo TCBD y 94,5% en el grupo radiografía fueron falsos positivos. Que se les detectó un “falso positivo” quiere decir que se pensó que podían tener un cáncer de pulmón, se los estudió y se concluyó en que no era tal. Dicho en términos de la calle, viene a ser el “me encontraron una mancha en la radiografía, me la estudiaron y gracias a Dios no era nada”. Hay que aclarar que ese “me la estudiaron” para decir que era un “falso positivo” significó estudios que a veces llegaron a ser broncoscopias, anestesias, biopsias, tiempo, dinero y la espada de Damocles (angustia) de estar “con cáncer”. Es decir, enfermamos a muchísimos para salvar a unos pocos (tres por cada mil estudiados o 0,3 por cada cien estudiados o 1 por cada 300 estudiados). Imagínense por un momento a 300 individuos de entre 55 y 75 años (la edad de la población estudiada) a los que les vamos a hacer una tomografía por año (900 tomografías) durante tres años para detectar muchas falsas alarmas (los falsos positivos) algunos cánceres, de los cuales la mayoría morirá igual y solo uno, se salvará. ¿Vale la pena? Si usted supiera con seguridad que ese “uno” que se salva entre los trescientos es usted, o su papá, o su mamá (ni qué hablar de su hijo) seguramente dirá “sí”, vale la pena. Si usted es el médico-experto dueño del tomógrafo, o el Presidente de la Asociación Argentina de Dueños de Tomógrafos, ni qué hablar. Si usted es el médico-periodista que genera “una nota sensación” con el nuevo método que “salva vidas”, probablemente también este a favor. Ahora, ¿Si usted es administrador del dinero de la salud de un país honesto en que además de fumadores con cáncer de pulmón, hay niños en la calle, mujeres golpeadas, analfabetos y gente sin trabajo? Y le dicen que con todas esas tomografías le da de comer por mucho tiempo a una buena cantidad de niños y aparte (no se olvide de esto tampoco) le evita a muchos estudiados andar unos meses con la espada de Damocles del falso positivo y que les evita estudios y hasta biopsias. ¿Qué hace amigo? Yo no dudaría. Aun estando seguro de ser ese potencial beneficiado, no dudaría. Se lo juro. Cuando hablo de cuidados médicos y de acceso a los servicios de salud, no me gusta hablar de “lo mal que está nuestro país” porque soy consciente de que hay muchos, muchos países que están mucho, mucho peor. Tampoco estoy opinando políticamente; lo hago estructuralmente, no coyunturalmente. Resulta llamativo lo frecuente con que en estos días uno escucha o lee propaganda larvada en nombre de la salud, respaldando algún método tecnológico salvador y carísimo. La tecnología se está devorando el presupuesto de la salud, los

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires carlos.garcia@hospitalitaliano.org.ar

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dueños de la tecnología (de los “fierros caros”) son unos pocos y la difunden agresivamente. Cada vez más, esos pocos ganan más en detrimento de los muchos (ciudadanos, enfermos y enfermeros, médicos, parteras, cuidadores, etcétera) que tienen cada vez menos recursos. La tecnología es buena, siempre y cuando sea bien utilizada, siempre y cuando sea racionalmente utilizada. Para eso, tiene que estar el Estado. En salud, la economía de mercado genera mucha inequidad y la inequidad va de la mano con el empeoramiento de todos los indicadores de salud7. La inequidad, es terreno fértil para lo que Julian Tudor Hart, defensor a ultranza del socialismo en los cuidados de salud llamara “Ley de cuidados inversos” significando que el acceso a la atención médica o social de calidad varía en proporción inversa a su necesidad en la población asistida8. Hay profusa bibliografía sobre el daño que causa el exceso de estudios especialmente en quienes no tienen síntomas9,10, sin embargo la difusión irresponsable y con fines exclusivamente

comerciales de panaceas que nos llevan camino a la eternidad, ganan todos los días batallas y lamentablemente podrían ganar la guerra. Esta medicina de shopping center en la que quienes tienen acceso a los cuidados y aman excesivamente su vida se internan en una clínica (no pocas veces bien reputada) y “se hacen de todo” es lo que Brian Rank llamó en 2008 “Exámenes de ejecutivos - Mala medicina en tres aspectos” por cara, por ineficiente y por inequitativa11, medicina que yo, menos retóricamente y más prosaicamente no dudaría en llamar medicina berreta y engañosa, contradiciendo en cierta forma a Tudor Hart porque no todo lo que reluce es oro y esta medicina shopping hace daño aparentando hacer bien a quienes acceden a ella, pero lo peor, mucho peor (y ahí sí se cumple lo de Tudor Hart), le quita recursos a quienes no tienen acceso a ella ni a muchas otras cosas mucho más elementales y más necesarias que una tomografía computada. Recibido el 07/06/2015 y aceptado el 17/06/2015

García C. El alto costo y las verdades ocultas del exceso de tecnología dedicada al rastreo de personas asintomáticas. Evid Act Pract Amb. 2015;18(2):37-38. Abr-Jun.

Referencias 1. The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365(5):395–409. 2. Elustondo G. La detección temprana de cáncer de pulmón es posible (en línea). Clarín digital; Salud. Disponible en URL: http://entremujeres.clarin.com/vida-sana/salud/deteccion-temprana-cancer-pulmon-posible-tomografia_0_1334276398.html (último acceso junio 2015). 3. Mazzucco J. Cáncer de pulmón: la importancia del buen diagnóstico por imágenes (en linea). Clarín digital; Salud. Disponible en URL: http://entremujeres.clarin.com/vida-sana/salud/cancer_de_pulmon-cigarrillo-fumar-tabaco-detectar-diagnostico_por_imagenes_0_1334273253.html (último acceso junio 2015). 4. El cribado del cáncer de pulmón permitiría reducir un 20% de la muertes (en linea). elPeriodico. 4/feb/2015;Sociedad. Disponible en: http://www.elperiodico.com/es/noticias/sociedad/cribado-del-cancer-pulmon-permitiria-reducir-muertes-3909433 (último acceso junio 2015). 5. De Benito E. La detección precoz del cáncer de pulmón reduce las muertes un 20% (en línea). El Pais. 17/nov/2014;Ciencia. Disponible en: http://elpais.com/elpais/2014/11/14/ciencia/1415991015_144878.html (último acceso junio 2015). 6. Detección temprana del cáncer de pulmón (en línea). RadiologyInfo.org. Disponible en: http://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=screening-lung (último acceso junio 2015). 7. Macinko JA,Starfield B. Annotated Bibliography on Equity in Health, 1980-2001. International Journal for Equity in Health 2002;1:1 doi:10.1186/1475-9276-1-1. Disponible en: http://www.equityhealthj.com/content/1/1/1 (último acceso junio 2015). 8. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;1(7696):405–12. 9. Welch HG. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. 1ra ed. Beacon Press:2011. Disponible en: http://www.amazon.es/Overdiagnosed-Making-People-PursuitHealth/dp/0807021997 (último acceso junio 2015). 10. Welch HG. Less Medicine more health. 1ra ed. Beacon Press:2015. 11. Rank B. Executive physicals--bad medicine on three counts. N Engl J Med. 2008;359(14):1424–5.

Lobo marino, antártico (Arctophoca gazella). Sector antártico argentino. Cortesia de: Javier Vilosio.

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Ostrero Austral (Haematopus leucopodus). Pta. Pardelas, Peninsula de Valdes, Chubut. Cortesia de: Javier Vilosio

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La utilización de puntajes clínicos para decidir el tratamiento antimicrobiano de la faringitis aguda favorece el alivio sintomático y reduce el uso de antibióticos The use of clinical scores to decide antimicrobial treatments of acute sore throat improves reported symptoms and reduces antibiotic use Little P, y col. BMJ 2013;347:f5806.

Objetivos Determinar la efectividad del uso de puntajes clínicos, asociados o no al uso de pruebas rápidas de detección de antígeno estreptocócico, vs la prescripción extemporánea de antibióticos, en el alivio sintomático y prescripción de antibióticos en pacientes que consultan por faringitis aguda. Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico controlado, multicéntrico, pragmático y abierto, realizado en 48 centros del Reino Unido. Se incluyeron pacientes de tres o más años de edad que consultaron por odinofagia y presentaron eritema faríngeo y/o exudados amigdalinos. Al momento de la consulta los pacientes se evaluaron mediante: presencia y severidad de síntomas (dolor y/o dificultad para tragar, historial de fiebre, catarro de vías aéreas, malestar general, náuseas, vómitos, cefalea, algias corporales, dolor abdominal, trastornos del sueño, interferencia de las actividades diarias) utilizando una escala Likert de cuatro puntos (ningún problema, problema leve, moderado o severo), y presencia de signos (exudados amigdalinos, adenomegalias, adenomegalias dolorosas, fiebre). Intervención Mediante una aleatorización computarizada se asignaron a los pacientes a tres estrategias de abordaje: a) prescripción extemporánea de antibióticos (que se utilizó como comparador); b) utilización de un puntaje clínico para identificar infección estreptocócica; c) utilización de una prueba de antígeno rápido (PAR) guiado por puntaje clínico. La primera estrategia consistía en dejar en la secretaría del centro (una vez finalizada la evaluación) una prescripción de antibióticos con la instrucción de ser retirada a partir del tercer a quinto día de no mejoría o empeoramiento de los síntomas. La segunda estrategia implicaba la utilización de un puntaje clínico, denominado

FeverPAIN, elaborado en estudios previos. El mismo se construyó a partir de los datos obtenidos de la anamnesis y examen físico y otorgaba un rango posible de puntuación de 0 a 5 (ver cuadro 1). Según puntaje de 0 a 1, 2 a 3, o 4 a 5 se recomendaba la no prescripción, prescripción extemporánea, o prescripción inmediata de antibióticos, respectivamente. Para la tercera estrategia se recomendaba según puntajes clínicos de 0 a 1, 2, o ≥3, la no solicitud de PAR y no prescripción de antibióticos, la prescripción extemporánea de antibióticos, y la utilización de PAR para guiar el tratamiento antibiótico solo a aquellos pacientes con resultado positivo, respectivamente. Se instruyó a los pacientes a llevar un diario de síntomas (dolor y/o dificultad para tragar, malestar general, fiebre, trastornos del sueño; registrados con una escala de Likert de 0 a 6) hasta la recuperación o hasta cumplirse 14 días posteriores a la consulta. Cuadro 1: elementos del puntaje FeverPAIN Síntoma/signo

Puntaje +1 +1 +1 +1 +1

Ausencia de tos Fiebre durante las últimas 24 hs Comienzo de los síntomas 0 a 3 días Inflamación amigdalina severa Exudado amigdalino

Medición de resultados principales El resultado primario fue la reducción de la media de máxima odinofagia/dificultad para tragar durante los días dos a cuatro. Como resultados secundarios se evaluaron la duración de los síntomas, utilización de antibióticos, efectos adversos, creencias de los pacientes. Resultados principales Se resumen en la tabla 1.

Tabla 1: Efecto de tres estrategias clínicas en la evolución sintomática, uso de antibióticos y patrón de consultas de los pacientes mayores de tres años con faringitis aguda. Prescripción extemporánea de antibióticos

Puntaje clínico (FeverPAIN)

Puntaje clínico + prueba de antígeno rápido

Media de la severidad del dolor y dificultad para tragar entre los días 2 a 4 (escala Likert 0 [sin molestia] a 6 [máxima molestia]) Media (DE) Media ajustada* (IC95%; p)

3,11 (1,49)

2,88 (1,52)

2,83 (1,62)

—

−0,33 (−0,64 a −0,02; P=0,04)

−0,30 (−0,61 a 0,004; P=0,05)

Duración de los síntomas (en días) puntuados como moderados o severos Mediana (RIC) Hazard ratio* (IC95%; p)

5 (3 a 7)

4 (2 a 6)

4 (2 a 7)

1,00

1,30 (1,03 a 1,63; 0,03)

1,11 (0,88 a 1,40; 0,37)

Utilización de antibióticos Porcentaje RR* (IC95%; p)

75/164 (46%)

60/161 (37%)

58/164 (35%)

1,00

0,71 (0,50 a 0,95; 0,02)

0,73 (0,52 a 0,98; 0,03)

Creencia en la necesidad de consultar al médico en un episodio futuro (poco probable o menor) Porcentaje RR*

62/163 (38%)

54/155 (35%)

64/161 (40%)

—

0,97 (0,71 a 1,27; 0,85)

1,03 (0,76 a 1,32; 0,86)

Reconsulta dentro del mes por dolor de garganta Porcentaje RR*†

17/207 (8%)

17/210 (8%)

13/212 (6%)

1,00

0,91 (0,47 a 1,72; 0,78)

0,74 (0,36 a 1,47; 0,40)

Reconsulta luego del mes por dolor de garganta (media de seguimiento 0,73 años) Porcentaje RR*‡

31/207 (15%)

26/210 (12%)

34/211 (16%)

1,00

0,79 (0,47 a 1,29; 0,35)

1,06 (0,66 a 1,63; 0,81)

RIC: rango intercuartilo. DE: desvío estandar. * Ajustados por la severidad al inicio de los síntomas (dolor de garganta y dificultad para tragar) y fiebre durante las 24 hs previas. † Ajustado además por uso previo de antibióticos. ‡Ajustado por consulta previa por dolor de garganta y duración del seguimiento. 40

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volumen 18 nro.2

Conclusiones La utilización de puntajes clínicos para decidir el tratamiento antimicrobiano de la faringitis aguda favorece el alivio sintomático y reduce el uso de antibióticos. El agregado de PAR provee beneficios similares, aunque no una ventaja clara sobre el puntaje clínico.

Fuente de financiamiento: National Institute for Health Research Heath Technology Assessment Programme. Conflicto de interés de los autores: los mismos declaran no existir conflictos potenciales.

Comentario Los resultados de este estudio resultan tranquilizadores ya que muestran la efectividad en cuanto a alivio sintomático y reducción del uso de antibióticos de una práctica clínica habitual (el tratamiento antibiótico guiado por puntaje clínico). Esta representa una estrategia posible entre otras (no tratamiento antibiótico; tratamiento antibiótico extemporáneo, PAR y/o cultivo seguido de tratamiento antibiótico en los casos positivos) para las cuales no existe una recomendación uniforme1. Sin embargo es importante tener en cuenta que las estrategias aquí adoptadas implican la posibilidad de no confirmar la presencia de infección estreptocócica en niños o adolescentes mediante cultivo; por ejemplo, un niño con odinofagia y eritema faríngeo, sin tos, sin fiebre, con comienzo de síntomas > 3 días y sin exudado amigdalino (puntaje FeverPAIN = 1) no recibiría antibióticos ni sería candidato a la realización de PAR. Esta práctica implementada en algunos países de Europa, como en el caso del Reino Unido2, se fundamenta en una muy baja prevalencia de complicaciones no supurativas (fundamentalmente fiebre reumática)3, situación no homologable y práctica que no representa el estándar en nuestro medio en la actualidad, donde la mayoría de las autoridades recomiendan la realización de cultivo para aquellos niños y adolescentes que presenten odinofagia, eritema faríngeo y ausencia de síntomas compatibles con un cuadro de vías aéreas superiores (fundamentalmente rinorrea y tos, pero también diarrea o rash cutáneo)4,5. El puntaje FeverPAIN (disponible mediante una calculadora

Gabriel Villalón

online en https://ctu1.phc.ox.ac.uk/feverpain/index.php) fue construido y utilizado en este estudio dado que mostró, en una cohorte ad hoc, mejores características operativas (mayor valor del área bajo la curva) que el tradicional puntaje de Centor. Vale la pena preguntarse si este puntaje resulta igualmente fiable en otras poblaciones. Resulta también pertinente señalar que el presente trabajo no reportó la aparición de complicaciones asociadas a las distintas estrategias. Sin embargo, una publicación posterior,6 dejó en evidencia que si bien ciertos síntomas de manera aislada (otalgia e inflamación amigdalina severas) se correlacionan con la aparición de complicaciones supurativas, en la mayoría de los casos de complicaciones (70%) estos síntomas no estuvieron presentes. Algo similar ocurrió con el puntaje FeverPAIN, donde se observaron complicaciones en un 73% de pacientes que puntuaron ≤2.

Conclusión del comentador La utilización de puntajes clínicos para decidir el tratamiento antimicrobiano de la faringitis aguda constituye una estrategia válida para el manejo de los adultos en cuanto a alivio sintomático más temprano y uso racional de antibióticos. En niños y adolescentes en quienes no se sospeche infección viral la determinación de infección estreptocócica continúa siendo el estándar de manejo en nuestro medio.

[Servicio Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires. gabriel.villalon@hospitalitaliano.org.ar]

Villalon G. La utilización de puntajes clínicos para decidir el tratamiento antimicrobiano de la faringitis aguda favorece el alivio sintomático y reduce el uso de antibióticos. Evid Act Pract Amb. 2015;18(2):40-41. Abr-Jun. Comentado de: Little P, Hobbs FD, Moore M, y col. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ 2013;347:f5806. PMID: 24114306. Referencias 1. Chow AW, Doron S. Evaluation of acute pharyngitis in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (último acceso marzo 2015). 2. NICE guideline development group. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. www.nice.org.uk/Guidance/CG692008. 3. Sharland M, Kendall H, Yeates D y col. Antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis, and rheumatic fever in children: time trend analysis. BMJ. 2005 Aug 6;331(7512):328-9. PMID: 15967760. 4. Patología aguda de la vía aérea superior. En: PROFAM, Salud del Anciano. Rubinstein E, et al Editores. 3ra edición. Buenos Aires: Fundación MF “Para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención primaria de la salud”, 2006 5. Wald E. Approach to diagnosis of acute infectious pharyngitis in children and adolescents. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (último acceso marzo 2015). 6. Little P y col. Predictors of suppurative complications for acute sore throat in primary care: prospective clinical cohort study. BMJ. 2013 Nov 25;347:f6867. PMID: 24277339.

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La intensificación del tratamiento hipoglucemiante con insulina frente a sulfonilureas podría incrementar los eventos cardiovasculares y la mortalidad en diabéticos tratados con metformina Intensification of metformin treatment with insulin vs sulfonylureas could increase cardiovascular events and all-cause mortality among patients with diabetes Christianne L y col, JAMA. 2014, 311(22):2288-96.

Objetivos Evaluar la asociación entre la intensificación del tratamiento con sulfonilureas o insulina y eventos cardiovasculares o muerte, en pacientes con diabetes tipo 2 tratados previamente con metformina. Diseño, lugar y pacientes Cohorte retrospectiva. Nashville, Tennessee (EE.UU.). Tras la identificación de pacientes de 18 o más años (pertenecientes al sistema de salud para veteranos de las fuerzas armadas estadounidense) que recibían atención regular en el sistema de salud durante al menos dos años y que (durante 2001 a 2008) iniciaron tratamiento con metformina en forma adherente, se seleccionó a aquellos en quienes se intensificara dicho tratamiento con insulina (de acción corta, larga o mixtas) o sulfonilureas (gliburida, glipizida o glimepirida). El seguimiento comenzó a los 180 días de la prescripción de uno u otro fármaco. Se excluyeron los pacientes que requirieron institucionalización permanente o entraron en diálisis al momento de la intensificación. Evaluación de factores pronósticos y medición de resultados principales Se evaluó la ocurrencia de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebro-vascular (ACV), hospitalización, muerte y eventos compuestos. El resultado principal fue la ocurrencia de eventos combinados constituidos por internaciones por IAM y ACV y muerte por cualquier causa. Como resultados secundarios se registró la ocurrencia de eventos cardiovasculares, muerte por todas las causas, y la combinación de IAM, ACV y muerte cardiovascular. Se realizó un análisis multivariado para desestimar posibles confundidores.

Resultados Principales La cohorte incluyó finalmente 2.436 pacientes intensificados con insulina y 12.180 pacientes intensificados con sulfonilureas. El 95% de los pacientes eran hombres, 71% de raza blanca, con una mediana de edad de 60 años y mediana de HbA1c de 8,1. Los resultados principales se detallan en la tabla 1. Tabla 1: Ocurrencia de eventos en diabéticos tipo 2 adherentes a metformina que intensificaron el tratamiento con insulinas o sulfonilureas.

Evento

Insulina Sulfonilureas Nro eventos/1000 personas-año

HR (IC95%)±

1,30 (1,07 a 1,58) 32,8 42,7 Evento combinado (muerte de cualquier origen y eventos cardiovasculares) 0,88 (0,59 a 1,30) 10,9 11,9 Hospitalizaciones por IAM o ACV 0,98 (0,71 a 1,34) 22,5 22,8 Evento combinado (evento cardiovascular o muerte de origen cardiovascular) 1,44 (1,15 a 1,79) 22,7 33,7 Muerte de cualquier origen 1,21 (0,74 a 2) 7,8 10 Muerte de origen cardiovascular 1,85 (1,21 a 2,84) 7,1 14,6 Muerte por cáncer 1,36 (0,9 a 2,04) 10,6 17,1 Muerte por otras causas HR: Hazard Ratio. IC 95%: intervalo de confianza. IAM: infarto agudo de miocardio. ACV: accidente cerebro-vascular. ±Ajustado por: variables demográficas, nivel de colesterol, valor de Hba1c, creatinina, presión arterial, índice de masa corporal y otras comorbilidades.

Conclusiones Entre los pacientes con diabetes que estaban recibiendo metformina, la adición de insulina frente a una sulfonilurea se asoció con un mayor riesgo de eventos combinados (eventos cardiovasculares no fatales y mortalidad por cualquier causa). Fuente de financiamiento: Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health and Human Services.

Comentario La primera línea de tratamiento de la diabetes tipo 2 incluye cambios en el estilo de vida. En cuanto al tratamiento farmacológico la recomendación más consensuada es comenzar con metformina. Cuando a los tres meses de iniciada la terapéutica no se logra el objetivo glucémico medido por HbA1c, es el momento de combinar el tratamiento con otros fármacos. La elección de uno u otro agente hipoglucemiante debe considerar las enfermedades preexistentes del paciente, los potenciales efectos secundarios de cada droga, el peso, mecanismos fisiopatológicos de la diabetes y los costos del tratamiento1. Entre las opciones de intensificación del tratamiento se encuentran las sulfonilureas, las tiazolidinedionas, los inhibidores de la DPP-4, los inhibidores de SGLT2, los agonistas del receptor de GLP-1, o la insulina basal. Se debe hacer énfasis en utilizar fármacos con baja tasa de efectos adversos, en especial, de hipoglucemias. Debemos tener en consideración también que los hipoglucemiantes orales reduce alrededor de 0,9 a 1,1% el valor de HbA1c2. Sin lugar a duda la insulina es un fármaco con alta eficacia para control de las glucemias. Si bien resulta inusual su uso como segunda línea de tratamiento, esta puede considerarse en los pacientes que pre-

Javier Nicolás Giunta

sentan valores sostenidos de HbA1c ≥ 9%, especialmente si esto coexiste con síntomas catabólicos3. El estudio que hemos analizado sugiere que los pacientes que fueron tratados con insulina como tratamiento de segunda línea han tenido mayor número de eventos combinados (mortalidad por cualquier causa y eventos cardiovasculares). Se destaca además un mayor número de muertes por cáncer y otros eventos no cardiovasculares en el grupo de insulina. Sin embargo es importante tener presente que la asignación del tratamiento no fue aleatorizado (la selección de insulina o sulfonilureas se eligió según el criterio médico), y que a pesar de los ajustes realizados los resultados pueden aún estar sujetos a sesgos. Resulta probable que los médicos hayan elegido insulina como tratamiento en pacientes con peores HbA1c o mayores comorbilidades. Conclusiones del comentador Es posible que la aparición ulterior de estudios aleatorizados explorando estas opciones de tratamiento puedan aclarar mejor estos resultados.

[ Servicio de Endocrinología y Metabolismo del Hospital Italiano de Buenos aires, javier.giunta@hiba.org.ar ]

Giunta JN. La intensificación del tratamiento hipoglucemiante con insulina frente a sulfonilureas podría incrementar los eventos cardiovasculares y la mortalidad en diabéticos tratados con metformina. Evid Act Pract Amb. 2015;18(2):42. Abr-Jun. Comentado de: Roumie CL, et al. Association between intensification of metformin treatment with insulin vs sulfonylureas and cardiovascular events and all-cause mortality among patients with diabetes. JAMA. 2014;311(22): (2288-96) PMID: 24915260. Referencias 1. American Diabetes Association. Approaches to glycemic treatment. Sec. 7. In Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S41–S48. 2. Bennett WL y col. Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes: an update including new drugs and 2-drug combinations. Ann Intern Med 2011;154:602–613. 3. Blonde L y col. Patient-directed titration for achieving glycaemic goals using a once-daily basal insulin analogue: an assessment of two different fasting plasma glucose targets - the TITRATE study. Diabetes Obes Metab 2009;11:623–631.

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volumen 18 nro.2

Los grandes ensayos clínicos aleatorizados frecuentemente no se publican ni presentan sus resultados The large randomized clinical trials are frequently not published nor present their results Jones C. et al, BMJ 2013; 347: f 6104

Objetivos Estimar la frecuencia con la cual los resultados de grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) registrados en la base de datos ClinicalTrials.gov no son accesibles al público. Diseño Estudio de corte transversal que incluyó ECA, con al menos 500 participantes, prospectivamente registrados en ClinicalTrials.gov y que hubieran sido completados antes de enero de 2009. Se buscó en PubMed, Google Scholar y Embase en noviembre de 2012 para identificar sus respectivos manuscritos publicados con resultados. Los ECA registrados y no publicados fueron revisados para establecer si se hallaban datos de sus resultados en ClinicalTrials.gov. Lugar Universidad de North Carolina Chapel Hill, Estados Unidos. Medición de los resultados principales Frecuencia de no publicación de los resultados de ECA y dentro de los estudios que no publicaron sus resultados, la fre-

cuencia con que sus datos no estaba disponibles en ClinicalTrials.gov Resultados principales El 29% de los 585 estudios registrados permanecían sin publicar sus resultados a los cinco años de haber sido indizados. Los estudios cuyos resultados no fueron publicados, sumaban un enrolamiento estimado de 299.763 participantes. La falta de publicación de datos fue más común en aquellos que fueron financiados por la industria (150/468: 32%). En 133 de los 171 ECA (78%) cuyos resultados finales no habían sido publicados, tampoco se encontraron disponibles sus resultados en ClinicalTrials.gov. Conclusiones Luego de analizar los resultados publicados en ClinicalsTrials.gov, se observa que la información accesible es limitada y que la no publicación de los resultados de los ECA es un hecho frecuente. Fuente de financiamiento: National Center for Research Resources and the National Center for Advancing Translational Sciences.

Comentario El sesgo de publicación se produce cuando los estudios con resultados negativos son sistemáticamente no publicados; resultando esto en un cuerpo de la evidencia que artificialmente favorece a las intervenciones con resultados positivos. Justamente con el fin de prevenir el sesgo de publicación, es que se implementó el registro prospectivo de ensayos clínicos; pero como lo demuestra el presente análisis sobre la base de los datos de ClinicalsTrials.gov, gran número de ECA continúan sin publicarse ni presentar los resultados de sus investigaciones. Esto constituye un gran problema, ya que como se mencionó, el hecho de no publicar resultados de los estudios clínicos puede llevar a distorsión del perfil de seguridad o de la efectividad de un tratamiento.

Gabriela Longarini

Al alterarse la información disponible para tomar decisiones clínicas adecuadas, se pone en riesgo la seguridad de futuros pacientes y se incrementan los costos1-3.

Conclusiones del comentador Es imprescindible que todos los resultados de los estudios sean publicados de modo actualizado y que dicha información sea de fácil acceso, a fin de poder tomar adecuadas decisiones clínicas. Iniciativas como All Trials (“Todos los ensayos registrados | Todos los resultados reportados”) están mostrando cómo la suma de tantas voluntades que abogan por la transparencia están consiguiendo logros en este sentido4.

[ Sección Intestino Delgado, Hospital de Gastroenterología C. Bonorino Udaondo. gabilongarini@hotmail.com ]

Longarini, G. Los grandes ensayos clínicos aleatorizados frecuentemente no se publican ni presentan sus resultados. Evid Act Pract Amb. 2015;18(2):43. Abr-Jun. Comentado de: R Non-publication of large randomized clinical trials: cross sectional analysis. Jones W. Handler L. Crowell K. y col. BMJ, 2013; 347: f6104. PMID: 24169943. Referencias 1. Korevaar DA. Hooft L. The danger of unpublished trial results. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7400. 2. Ioannidis JP, Greenland S, Hlatky MA y col. Increasing value and reducing waste in research design, conduct, and analysis. Lancet 2014;383:166-175. 3. Schmucker C, Schell LK, Portalupi S y col. Extent of Non-Publication in Cohorts of Studies Approved by Research Ethics Committees or Included in Trial Registries. PLos ONE. 2014;9:e114023. 4. Ciapponi A. Del escándalo del Tamiflu a una revolución de la evidencia científica en salud. Evid Act Práct Ambul. 2014;17(2):42-45 Abr-Jun.

Abril / Junio 2015

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La interrupción y no publicación de los ensayos clínicos es un hecho frecuente que debe evitarse Discontinuation and non-publication of clinical trials is a common fact that should be avoided Kasenda B. JAMA. 2014;311(10):1045-1051.

Objetivos Determinar la prevalencia, características y estado de publicación de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) interrumpidos. Investigar los factores asociados con la interrupción y no publicación de los estudios. Diseño y lugar Cohorte retrospectiva basada en el seguimiento de protocolos presentados entre los años 2000 a 2003 en seis comités de ética en investigación (CEI) de Suiza, Alemania y Canadá. Medición de resultados principales Se registraron las características de los ECA. Se determinó el estado de finalización del protocolo, las causas de discontinuación y estado de publicación a abril de 2013, determinado por la correspondencia con los CEI, una búsqueda bibliográfi-

ca y una encuesta realizada a los investigadores principales. Resultados principales En el periodo analizado se presentaron 3.819 protocolos en los CEI participantes. Se incluyeron en el análisis 1.017 protocolos correspondientes a ECA: 894 incluían pacientes y 123 voluntarios sanos. Después de una mediana de seguimiento de 11,6 años (rango: 8,8 a 12,6 años) se detectó que 253 de 1.017 ensayos presentados fueron discontinuados (24%; IC95% 22,3 a 27,6%). Los ECA que involucraban pacientes fueron interrumpidos con mayor frecuencia que aquellos que involucraban voluntarios sanos (27,9% vs 3,3%). La discontinuación de los ensayos fue informada a los CEI en sólo 96 de 253 casos (37,9%; 32 a 44,3%). La principal causa de discontinuación fue escaso reclutamiento de pacientes (9,9%; 8,2 a 12%) (ver tabla 1). La tabla 2 resume los principales factores asociados a la no publicación de ECA.

Tabla 1: Principales factores asociados a la discontinuación de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) debido a pobre reclutamiento en los ECA que involucraron pacientes. ECA, No. (%) Características Tamaño muestral planificado, mediana (RIC) Financiado por la industria (vs. investigador), n

Análisis multivariable

Suspendido por pobre reclutamiento (n=90)

Completado (n= 526)

180 (80 a 320)α

368 (154 a 800)α

0,96 (0,92 a 1,00)α,£

0,04

34 (37,8)

371 (70,5)

0,25 (0,15 a 0,43)

<0,001

OR (95% CI)

RIC: rango Intercuartilo, α: Se excluyeron ECA con datos faltantes para cálculo de tamaño muestral, £. En incrementos de a 100.

Tabla 2: Factores asociados con la no publicación de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). ECA, No. (%)

Análisis multivariable

No Publicado (n=451)

Publicado (n=566)

120 (40 a 330)α

303 (100 a 745)α

0,95 (0,92 a 0,97)£

<0,001

Multicéntrico (vs centro único)

280 (62,4)

470 (83,0)

0,50 (0,32 a 0,76)

0,001

Financiado por la industria (vs investigador)

279 (61,9)

358 (63,3)

1,68 (1,20 a 2,34)

0,002

Discontinuado (vs completado)

140 (37,6)€

114 (20,1)€

3,19 (2,29 a 4,43)

<0,001

ECA con pacientes (vs voluntarios sanos)

364 (80,7)

530 (93,6)

0,36 (0,20 a 0,63)

<0,001

Características Tamaño muestral planificado, mediana (RIC)

OR (95% CI)

RIC: rango Intercuartilo, α: Se excluyeron ECA con datos faltantes para cálculo de tamaño muestral, £. En incrementos de a 100. €: Se excluyeron ECA sin certezas de que fueron completados.

Conclusiones En la muestra analizada de protocolos, la interrupción de los ECA fue frecuente, siendo la principal razón de discontinuación el insuficiente reclutamiento de pacientes. Debería asegurarse la comuni-

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cación a los CEI de la suspensión de los estudios así como la publicación de sus resultados. Fuente de financiamiento: Swiss National Science Foundation y German Research Foundation.

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Comentario Los ensayos clínicos de adecuada calidad científica constituyen la principal fuente de evidencia acerca de la seguridad y eficacia de las intervenciones médicas. Su desarrollo implica un elevado consumo de recursos. Sin embargo, la interrupción y falta de publicación de estos estudios es un hecho frecuente que ha sido descripto en las distintas especialidades médicas1,2. A pesar de las implicancias éticas que conlleva la suspensión de un ECA hay escasa literatura que haya investigado las características y publicación de los ensayos discontinuados. En el presente trabajo, el seguimiento de los estudios mostro que un 25% de los ensayos clínicos no fueron finalizados. La causa más frecuente fue el escaso reclutamiento de pacientes. Los autores encontraron que la presencia de financiamiento por la industria y el mayor tamaño muestral estimado eran “factores protectores” de discontinuación por escaso reclutamiento. Una adecuada planificación de los ensayos y la realización de estudios piloto permitirían evaluar con anticipación la factibilidad de alcanzar un tamaño muestral suficiente para demostrar los objetivos propuestos, evitando el gasto de recursos innecesarios y someter a los participantes a riesgos sin alcanzar la meta del estudio. Por otro lado los autores encontraron que sólo un 56% de

María del Pilar Arias López

los estudios fueron publicados. La interrupción del ensayo fue el factor de riesgo que presento mayor asociación con la no publicación, seguido por el patrocinio del estudio por la industria. Considerando que las decisiones clínicas deberían sustentarse en la literatura publicada es necesario que todos los datos de aceptable calidad se encuentren disponibles. La publicación selectiva de los estudios clínicos tiene como resultado el “sesgo de publicación” que podría conducir a la toma de decisiones erróneas. A pesar de ello, la ausencia de publicación o publicación parcial es un hecho frecuente3. Su prevención es importante para asegurar la total diseminación del conocimiento y también para permitir combinar la totalidad de los resultados en meta-análisis. Conclusiones del comentador Considerando la escasez de presupuesto para investigación, es necesario desarrollar estrategias que aumenten su eficiencia evitando la discontinuación de los ensayos clínicos por inadecuado reclutamiento. Al mismo tiempo estimular la publicación de los resultados de los ECA permitirá aumentar la transparencia en la investigación clínica.

[ Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. mpariaslopez@gmail.com ]

Arias Lopez MP. La interrupción y no publicación de los ensayos clínicos es un hecho frecuente que debe evitarse. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(2):44-45.Abr-Jun. Comentado de: Kasenda B, von Elm E, You J y col. Prevalence, characteristics, and publication of discontinued randomized trials. JAMA. 2014; 311(10):1045-1051. PMID: 24618966. Referencias 1. Rosenthal R, y col. Completion and Publication Rates of Randomized Controlled Trials in Surgery: An Empirical Study. Ann Surg 2014;00:1–6. 2. Chapman Stephen J, y col. Discontinuation and nonpublication of surgical randomised controlled trials: observational study BMJ 2014;349:g6870. 3. Malički M, von Elm,E, Marušić A. Study Design, Publication Outcome, and Funding of Research Presented at International Congresses on Peer Review and Biomedical Publication. JAMA 2014; 311(10):1065-1067.

Abril / Junio 2015

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La automedicación: un determinante en el uso racional de medicamentos Self-medication: a key to the rational use of medicines Candela Dahir‡, Carolina Hernandorena‡, Lana Chagas‡, Kevin Mackern‡, Victor Varela‡ y Iara Alonso*

Resumen El uso racional de medicamentos es una estrategia mundial para promover su uso adecuado de farmacos entre los profesionales de la salud y la comunidad en general. La automedicación no responsable, situación en la cual un individuo toma por cuenta propia un medicamento desconociendo su uso adecuado, sus riesgos potenciales, y los síntomas para los cuales lo consume, es un hecho habitual y creciente que implica un uso indiscriminado de los medicamentos poniendo en riesgo la salud de la comunidad. La multi-causalidad que influye en el uso inapropiado de medicamentos obliga a considerar a cada uno de los actores en el análisis de sus determinantes, así como las políticas y leyes locales en la cual se enmarca. Para lograr optimizar la prescripción y el consumo de los medicamentos se requiere de un grupo de acciones de comunicación, educación e información, con el objetivo de alcanzar actitudes y conductas acordes con la problemática.

Abstract The rational use of medicines is a global strategy to promote proper use of medicines among health professionals and the community. The irresponsible self-medication, a situation in which individuals take medication on their own without knowing its proper use, potential side effects and symptoms for which it should be directed, is a common and growing phenomenon that threatens the health of the community. The multiple causes that influence the inappropriate use of drugs require consideration of each of the actors in the analysis of it’s determinants, and also local policies and laws. In order to optimize the prescription and use of medicines, a group of actions directed to communication, education and information, with the aim of reaching attitudes and behaviors consistent with the problem is required. Palabras clave: automedicación, uso racional de medicamentos, auto-prescripción. Key words: self-medication, rational drug use, self-prescription. Dahir C, Hernandorena C, Chagas L, Mackern K, Varela V, Alonso I. Automedicación: un determinante en el uso racional de medicamentos. Evid Act Pract Amb. 2015;18(2):46-49. Abr-Jun.

Uso racional de medicamentos

La automedicación y la autoprescripción

Un medicamento es toda preparación o producto farmacéutico empleado para la prevención, diagnóstico y/o tratamiento de una enfermedad o estado patológico o para modificar sistemas fisiológicos en beneficio de la persona a quien se le prescribe1.

La OMS incluye el concepto de automedicación responsable, situación en la cual hay un uso responsable de medicamentos por parte de la persona, normalmente cuando conoce tanto los síntomas de su enfermedad como el medicamento para combatirla. Según la OMS la automedicación responsable es válida como fórmula de atención de salud en los países desarrollados4.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el uso racional de medicamentos (URM) se define como su empleo correcto y apropiado. El paciente debe recibir el medicamento adecuado en la dosis indicada, durante un período de tiempo suficiente, al menor costo para él y para la comunidad2,3. Su contraparte implica un empleo erróneo ya sea por utilizar dosis incorrectas, administración por una vía que no sea la más indicada, elección de drogas que no se adecúan al tratamiento más eficiente ni a las directrices clínicas, o que sean capaces de producir interacciones con otros medicamentos utilizados, o simplemente la toma de medicamentos que son innecesarios. Algunos de estos usos tienden2 relacionarse con la automedicación no responsable, en la que el propio consumidor, sin una adecuada información y con una alta expectativa de mejora de su dolencia, decide la toma del medicamento. A nivel mundial se han diseñado estrategias con el fin de garantizar la correcta implementación del URM, que incluyen políticas y leyes3, comités de regulación de medicamentos locales, guías de prácticas clínicas, formularios terapéuticos y listados de medicamentos esenciales, estrategias de auditoría locales, y de formación continua para los profesionales y para la comunidad . En la Argentina, el organismo responsable de comprobar que dichas políticas se implementen de manera correcta es el Ministerio de Salud de la Nación††.

Por otro lado se define a la autoprescripción como a toda conducta relacionada con la intención de conseguir, por diferentes vías, medicamentos de venta bajo receta sin contar con la correspondiente receta extendida por el médico, haciendo un uso indiscriminado de los mismos. Podemos entonces referirnos a la autoprescripción como a la automedicación no responsable para definir aquellas situaciones en que los pacientes consiguen y utilizan los medicamentos sin intervención por parte del médico (ni en el diagnóstico de la enfermedad, ni en la prescripción o la supervisión del tratamiento) y hacen un uso indiscriminado de los mismos con los riesgos que conllevan en su salud3. Constituye una decisión del propio paciente, aconsejado por el propio entorno familiar u otras fuentes de información, tomada en función de la gravedad de la enfermedad y favorecida por factores como la dificultad de acceso a la asistencia sanitaria, el miedo a conocer la propia enfermedad, la tendencia a evitar la relación con el médico, o el escepticismo sobre la eficacia del sistema sanitario. Este último concepto de automedicación no responsable, es que el que tomaremos para el desarrollo de la presente revisión narrativa. El uso de los medicamentos se encuentra ampliamente extendido en todas las especialidades médicas, es protagonista en todos los niveles del sistema de salud y constituye el procedimiento terapéutico más extendido por dichos profesionales.

‡ Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. * Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires y Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. iara.alonso@hospitalitaliano.org.ar †† Dentro del plan estratégico nacional propuesto el Ministerio de salud de la Nación para promover el uso racional de medicamentos existe el Programa REMEDIAR de provisión gratuita de medicamentos, conformado para enfrentar la emergencia social y sanitaria, garantizando el acceso de la población más vulnerable a los medicamentos esenciales que dan respuesta a la mayoría de los motivos de consulta en los centros de salud. Asimismo actualmente desarrolla diversas estrategias formativas para todos los agentes de salud en el uso racional de medicamentos (http://www.remediar.gov.ar).

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La prescripción inadecuada conduce a una baja efectividad e inseguridad en los tratamientos indicados, angustia y perjuicio de la salud del paciente, con un impacto en el uso inapropiado de los recursos y los costos en salud. Experiencias históricas mundiales A nivel internacional, la regulación de fármacos tuvo su primera iniciativa en 1970 con la aparición de The World Federation of Proprietary Medicine Manufacturers Association (actualmente World Self Medication Industry - WSMI) cuyo objetivo era establecer una regulación mundial de clasificaciones de productos medicinales dentro de dos categorías: prescripción y no-prescripción. En 1975 se creó el primer simposio internacional, a cargo de la OMS, respecto al rol de cuidados primarios individuales haciéndose hincapié en el auto-cuidado. En la década de 1980, algunos medicamentos que anteriormente habían estado disponibles bajo prescripción médica se convirtieron en fármacos de venta libre, como por ejemplo, el antiinflamatorio ibuprofeno. Hacia 1979, WSMI realiza una declaración tratando las políticas de información al consumidor. En este mismo año, el rol de etiquetamiento del embalaje del medicamento fue formalmente aprobado, con la intención de desarrollar la provisión de la información necesaria para permitir que un individuo pueda usar la medicación apropiadamente. Hacia la década de 1990, ya era considerado un hecho a nivel mundial la práctica de la automedicación. En la actualidad, la automedicación continúa sigue siendo de relevancia en la salud pública mundial, con una prevalencia del 8% al 13% en la población tanto europea como norteamericana Hace más de cuatro décadas que se busca lograr la regulación de medicamentos de venta libre, los cuales contribuyen en parte a la automedicación. Sin embargo, las regulaciones han sido principalmente en pos de la aparición de fármacos de venta libre y no en la limitación de su uso. Causas de la automedicación Medicalización de la vida Se entiende como medicalización, “la transformación de situaciones que son normales en procesos patológicos y el deseo de resolver con la medicina cuestiones que son sociales, profesionales o concernientes a las relaciones interpersonales”6. Dicho fenómeno puede ocasionar que se acoten los límites de la normalidad, que se corran los puntos de corte para el diagnóstico, lo que posibilita el ingreso de millones de personas al mundo de los enfermos, y que nuevos procesos se tornen pasibles de intervenciones médicas, muchas veces innecesarias, trasnformando los factores de riesgo en enfermedades. Su origen es multifactorial, existiendo diversas causas y actores implicados. Sus bases probablemente se asienten en la creencia de que la medicina puede curar todo, en la necesidad de usar las pruebas diagnósticas de manera indiscriminada y en un deslumbramiento por la prevención bajo la premisa de que se debe y puede prevenir todo a cualquier costo y sin límites. La medicalización es un proceso continuo que se autoalimenta y crece de forma constante, facilitado quizás por una sociedad con una empobrecida percepción de la salud a pesar de haber ganado expectativa de vida, y que va perdiendo capacidad de resolución y nivel de tolerancia en materia de salud. Percepción de la necesidad de tomar fármacos y de su eficacia Cuando un individuo decide tomar una droga que no ha sido prescrita por un profesional, toma como referencia y apoyo a su Abril / Junio 2015

propia idea sobre lo eficiente que puede llegar a ser dicho un medicamento. El concepto que cada individuo crea con respecto a una droga u otra se basa en experiencias anteriores, ya sean individuales o colectivas; a través de la transmisión verbal, la lectura de alguna fuente de información confiable o no, la novedad de un medicamento con la creencia que mientras más nuevo es más eficaz será, entre otras causas. Este aspecto se encuentra directamente relacionado con el fenómeno de medicalización de la vida, en la que se aborda todo trastorno como potencial enfermedad que debe ser resuelta con tratamientos medicamentosos, aun cuando sea transitorio y pueda ser autolimitado por el propio organismo. Muchas personas “han perdido la confianza en la capacidad del organismo de combatir enfermedades sin ayuda de medicamentos, incluso cuando se trata de trastornos de resolución espontánea como el resfrío y la diarrea”7. Además, no solo se emplean distintas drogas para tratar síntomas “auto percibidos” sino que se han descripto usos de medicamentos con intención de prevención de enfermedades cuando no están indicados con tal fin. Estas creencias contribuyen a una modificación personal en la percepción de la necesidad de tomar fármacos. Medios de comunicación La percepción de una persona sobre un medicamento se ve relacionado en gran medida con experiencias personales o con fuentes de información externa, como los medios audiovisuales y gráficos los cuales influyen fuertemente en la toma de decisiones en salud del individuo. A su vez, esos medios de comunicación ofician muchas veces de difusores de la información selectiva de la industria farmacéutica. La sociedad actual se encuentra constantemente influenciada por publicidades de fármacos, mediante slogans que aseguran una inmediata mejoría, que incitan a las personas a la compra de medicamentos bajo autoreceta, sin consultar a su médico y sin comprender en su totalidad los efectos de la droga o el problema de salud que presentan. Esto genera que los medicamentos pierdan socioculturalmente su calidad como tales y la noción de su posible impacto negativo y pasen a ser simplemente un bien de consumo. La publicidad dirigida a los consumidores se está convirtiendo en un componente importante de las estrategias de mercado de las compañías farmacéuticas. Según el artículo 19 de la Ley de medicamentos 16.463 se prohíbe “Toda forma de anuncio al público de los productos cuyo expendio sólo haya sido autorizado "bajo receta"; “Vulnerar, en los anuncios, los intereses de la salud pública o la moral profesional”; “Violar, en los anuncios, cualquier otro requisito exigido por la reglamentación”. Aun así las compañías desarrollan gastos importantes en mercadotecnia, cifra cercana a una tercera parte de las ganancias derivadas de las ventas, la cual supera ampliamente al presupuesto destinado a la investigación, y a las campañas para promover el uso racional de los medicamentos8. Es necesario entonces considerar en este punto los sistemas de información. El fácil acceso a internet provee la posibilidad al paciente de informarse y comprender mejor su enfermedad o dolencia y su tratamiento. Sin embargo, constituye un arma de doble filo: la masividad de la información no es garantía directa de que todo lo que se precise saber sea bien comprendido. Esta situación provoca que las personas crean que cuentan con toda la información acerca de fármacos y sus usos, facilitando a la automedicación de aquel fármaco que “cree” adecuado para su patología, sin saber si ésta es la mejor opción de tratamiento, si la droga está realmente dirigida contra su afección o si hay posibilidad de interacciones medicamentosas que puedan resultar perjudiciales. El carecer de indicaciones médicas o simplemente el creer saber cómo funciona un medicamento dado, genera una falsa EVIDENCIA -

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noción de autocuidado prudente que parece resultar aún más nociva para el individuo. Es importante remarcar que los medios de comunicación ge-neran una situación de retroalimentación respecto a la medica-lización de la vida: se generan drogas de venta libre, fácilmente comerciables y difusibles en medios de comunicación, originadas para tratar problemáticas que no competen al sistema de salud. Roles del médico y del farmacéutico en la prescripción En la dinámica actual de la consulta médica el paciente presenta un rol más activo en su cuidado, lo cual ha sido de influencia en el rol prescriptivo del tradicional modelo hegemónico donde se presenta una relación más bien unidireccional entre el profesional y el paciente. En ocasiones, el propio paciente es quién demanda determinados medicamentos, poniendo en tensión la relación terapéutica. En la Argentina, muchos de los farmacéuticos cumplen un rol más abocado a la venta de los medicamentos, y no tanto en la educación o promoción de la salud. El momento de la dispensa de un medicamento, inclusive cuando éste es de venta libre, constituye una oportunidad para la detección e información acerca de los riesgos de consumo o sobre la existencia de otras posibilidades terapéuticas. La población “enferma”, susceptible de recibir medicamentos, es una minoría y la industria farmacéutica intenta persuadir a la población de que para preservar su salud necesita someterse a chequeos y medicación preventiva. De ahí la importancia de impulsar un cambio cultural, que involucre la difusión y educación sobre los riesgos asociados al uso inapropiado de los medicamentos, logrando involucrar activamente al profesional médico, farmacéutico y al propio paciente en la toma de decisiones terapéuticas. El autocuidado excesivo El autocuidado (del inglés self-care), es el conjunto de actividades realizadas por el paciente, sin la asistencia de profesionales de la salud con un fin de preservar o de mejorar su estado de salud9. Implica empoderar al individuo en su propio cuidado en pos de su salud tomando en cuenta sus creencias y expectativas. Si bien podemos suponer que el autocuidado contribuye en la optimización del uso de recursos en salud y brinda la posibilidad de una participación activa de los individuos, el adoptar esta postura de manera desmedida puede resultar perjudicial tanto para el paciente como para el propio sistema. Cuando el paciente lleva a cabo su autocuidado, puede fácilmente subestimar la severidad de su padecimiento, lo que desencadena un agravamiento de la condición patológica en cuestión y genera implicancias monetarias superiores para el sistema de salud, que en este punto debe responder a una patología más compleja que la inicial.

Situación en la Argentina En Argentina, la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) es quien tiene a su cargo el registro de los medicamentos comercializados, su control, fiscalización y aprobación de su venta. La ley de medicamentos 16.463 sancionada el día 23 de julio de 1964 establece en su artículo nro. 5 que “Los medicamentos que se expendan al público en su envase original, deberán reunir las condiciones técnicas de identificación u otras que establezca la reglamentación. Esta Ley determinará, asimismo, teniendo en cuenta la naturaleza o peligrosidad del uso indebido de los medicamentos, la condición de su expedido, que podrá ser: libre, bajo receta archivada y bajo receta y decreto”. La misma ley define como medicamentos de venta libre a "aque48

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llos medicamentos destinados a aliviar dolencias que no exigen en la práctica de la intervención médica y que además, su uso en la forma, condiciones y dosis previstas, no entraña, por su amplio margen de seguridad, peligros para el consumidor.” Asimismo, y con el fin de evitar el uso abusivo de los medicamentos autorizados por la ANMAT a ser vendidos libremente, fue creada la Ley 26.56710 que dice en su artículo 1: “Los medicamentos denominados de venta libre deberán ser dispensados personalmente en mostrador por farmacéuticos o personas autorizadas para el expendio. De no ser así, los prestantes estarían cometiendo una infracción y deberán hacerse cargo de la multa correspondiente". En este marco, la automedicación no responsable puede ocurrir tanto con medicamentos de venta libre como con aquellos que requieren una prescripción médica11. Un relevamiento realizado por la Confederación Farmacéutica Argentina (COFA) consideró alarmantes las cifras de personas que consumen regularmente medicamentos sin consultar al médico. En su informe “Una sociedad sobremedicada”, se reportó que el 82% de las personas encuestadas en las provincias de Buenos Aires y Córdoba, toman medicamentos de venta libre12, y que más de la mitad desconoce los efectos adversos. La mitad de los adultos en el país hace un mal uso de los remedios, lo que causa la muerte de más de 700 personas y alrededor de 100.000 internaciones hospitalarias al año12. En ese sentido, reveló que el abuso de medicamentos es la segunda causa de intoxicación atendida en hospitales, después de la ingesta de alcohol y por encima de la cocaína y la pasta base12. En ese informe, se analizó que el 30% de los participantes asume que el hecho de que las farmacias exhiban los medicamentos en sus góndolas los hacen verse como inofensivos. El sondeo de la COFA indicó que los analgésicos, antibióticos, antiácidos, antihistamínicos y sedantes lideran el ranking de la automedicación en la Argentina. Una de las peligrosas consecuencias es, entre otras, que “alrededor del 11% de todos los casos de insuficiencia renal terminal son atribuidos al consumo de analgésicos” 12. En cuanto al modo en el que los individuos llegan a automedicarse, un 48% de los encuestados recibieron una recomendación para la toma de medicamentos en el último mes. En el 44% lo recibió a partir de un familiar y un 13% de una persona conocida. Sólo el 37% lo tomó por recomendación de un profesional de la salud. Es a partir de esos datos que la Confederación Farmacéutica advierte que la población argentina tiene una preocupante cultura de autoconsumo. Se debe tener en cuenta que pese a que los medicamentos de venta libre no requieren receta médica es necesaria la consulta con el profesional farmacéutico ya que los mismos no son inocuos y, como cualquier otro medicamento, tienen efectos adversos. En la Argentina, durante 2013 se expendieron alrededor de 200 millones de unidades de medicamentos de venta libre en sus diferentes presentaciones. Las cifras obtenidas por el Instituto de Estudios sobre Políticas de Salud (IEPS) indican que uno de cada tres fármacos vendidos en el país es de venta libre, sin control de los profesionales de salud y que los argentinos consumen por año un promedio de cinco envases de este tipo de medicamentos, en su mayoría influenciados por la pu-blicidad de la industria farmacéutica que alienta a la autome-dicación. El consumo desmedido se da pese a los graves riesgos que implican para la salud y que han sido confirmados recientemente por informes científicos de Estados Unidos y Gran Bretaña, entre otros países. En ese contexto, el Instituto Nacional de Estadística y Censos de la Argentina (INDEC) informó que las ventas de medicamen-

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tos de venta libre siguen en aumento, a expensas de los antiácidos los cuales aumentaron de 129.642 millones de pesos en el tercer trimestre de 2009 a 285.350 millones en igual período de 2013. El organismo precisó también que la venta de analgésicos creció de 84.178 millones de pesos en el tercer trimestre de 2009 a 179.315 millones de pesos en igual período del año pasado13.

Desafíos pendientes en el uso racional de medicamentos Los modelos sociales promovidos en la actualidad suponen la solución de casi todos los problemas de la vida diaria a través del consumo de fármacos o sustancias. El fenómeno de la medicalización pasó a ser el modo de ordenar los disfuncionamientos sociales, propiciado por la difusión y circulación masiva de los fármacos. La sociedad argentina está, en general, sobre y polimedicada. La publicidad masiva de fármacos contribuye en parte en la automedicación al influir en el habitual desempeño de los médicos en la consulta. El impacto de este fenómeno en la práctica médica es indiscutible: pocos pacientes se retiran de la consulta sin una receta, y cada vez son más los que cambian de médico si no reciben la prescripción de un fármaco en la primera consulta. Por otro lado la publicidad y promoción activa por los medios masivos de comunicación, aumenta la automedicación irresponsable y el uso irracional de medicamentos. Los medicamentos abandonan así su lugar de bien social, esencial para la salud pública, y pasan a ser un bien de consumo. Además el rol del farmacéutico está cada vez más visto como el de un comerciante, por lo que se necesitan medidas en educación social para corregir ese tipo de pensamiento y para que sea tomado como una responsabilidad social tal como la del médico. No existe medicamento inocuo. Todos los medicamentos sin excepción, empleados en dosis excesivas o durante períodos demasiado prolongados, en situaciones en que no estarían indicados, pueden producir efectos secundarios, indeseables o adversos, generar interacciones con otros fármacos o sustancias, inducir conductas de abuso o dependencia e incluso retrasar el diagnóstico de una afección que requiera cuidados médicos. Existe una preferencia en el consumir un fármaco antes de adoptar conductas que nos ayuden a prevenir su utilización, lo cual implica todo un desafío. Optimizar el uso de medicamentos impactaría en la reducción de gastos en salud pública pero para ello se requiere de la participación consciente y activa de los diferentes eslabones de la cadena del medicamento: el productor, el prescriptor, el dispensador, y el consumidor.

Es decir, que el URM es una construcción hacia la que debemos avanzar, donde la aplicación de conocimientos avalados científicamente y por evidencias basadas en calidad, eficacia, eficiencia y seguridad, permitan dispensar y utilizar un determinado medicamento para un determinado problema de salud en el momento apropiado, con la participación activa del paciente, posibilitando su adhesión y el seguimiento del tratamiento y el monitoreo del mismo por parte de quien lo indicó. Debemos prestar especial atención a aquellas causas directas que generan un uso irracional de los medicamentos, como la automedicación, la promoción de los medicamentos prescindiendo de valores éticos y la presión farmacéutica sobre los profesionales en la prescripción. La educación para la salud sigue siendo clave en el fortalecimiento de estrategias de URM. Estrategias tales como el fortalecer el URM desde la formación de grado, impulsando en la prescripción sólo en caso de verdadera necesidad, teniendo en cuenta los factores acompañantes de cada paciente, son un ejemplo de ello. En lo que respecta a la formación de farmacéuticos, su rol para alcanzar un URM debe basarse en un equilibrio: un rol activo, al analizar la prescripción médica y la condición del paciente, siendo un punto de control esencial en el proceso de adquisición, administración y tratamiento. Pocos países poseen programas de educación pública eficaces. Los planes de estudio escolares muchas veces son vistos como un medio ideal para la educación del público general sobre el URM. Sin embargo, pocos han logrado incorporar estas líneas formativas en su propuesta educativa privando a la comunidad la posibilidad de desarrollar un rol activo en su propio cuidado. Desde la escuela primaria se debiera propiciar la educación del URM, comprendiendo tanto los riesgos de la automedicación como la importancia que tiene leer un prospecto antes de consumir cualquier droga y posibilitando extender la educación hacia los adultos, quienes constituyen la población con mayor consumo de medicamentos. El estado, por su parte, debiera regular estrictamente la venta de medicamentos implementando leyes que autoricen y supervisen su venta en farmacias habilitadas, y multando a todos aquellos que la infrinjan. Comprender entonces que somos todos en parte responsables de la automedicación y del uso irracional de medicamentos así como de su posible prevención, es estar en el camino adecuado hacia el cambio. Los autores agardecen especialmente al PROGRAMA REMEDIAR por su colaboración en la revisión del presente documento. Recibido el 01/03/2015 y aceptado el 01/04/2015.

Referencias: 1. Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina. Ley nacional de Prescripción de Medicamentos por su nombre Genérico 25.649/02. Disponible en URL: http://www.anmat.gov.ar/webanmat/Legislacion/Medicamentos/Ley_Medicamentos_Genericos_25649.pdf (último acceso marzo 2015). 2. Lorenzo, P., Moreno, A., Lizasoain, y col. Velázquez. Farmacología básica y clínica. 18va ed. Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana; 2008. p. 1369. 3. Organización Mundial de la Salud. Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS — Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales. Ginebra: OMS; 2002. Disponible en URL: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4874s/s4874s.pdf (último acceso marzo 2015). 4. Ministerio de Salud de la Nación. Programa REMEDIAR. Uso Racional de Medicamentos: Un enfoque integral (en línea). 2da ed. Buenos Aires: MSAL; 2006. Disponible en URL: http://www.remediar.gov.ar/files/cudernillo%20URM%202da%20edicion.pdf (último acceso marzo 2015). 5. Bennadi, D. Self-medication: A current challenge. Journal of Basic and Clinical Pharmacy 2013;5(1):19–23. 6. Mintzes, B. Direct to consumer advertising is medicalising normal human experience. British Medical Journal 2002;324(7342):908-9. 7. Hardon A, Hodgkin C, Fresle D. Cómo investigar el uso de medicamentos por parte de los consumidores (en línea). Suiza: OMS y Universidad de Amsterdam; 2004. Disponible en URL: http://www.who.int/medicines/publications/WHOEDMPAR2004.2spa.pdf (último acceso marzo 2015). 8. Aguzzi A, Virga C. Uso racional de medicamentos: La automedicación como consecuencia de la publicidad. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica 2009;28(1):28–30. Disponible en URL: http://www.scielo.org.ve/pdf/avft/v28n1/art06.pdf (último acceso marzo 2015). 9. Sociedad Iberoamericana de Información Científica. Perspectivas acerca de la automedicación y del autocuidado en la población (Reportaje en línea). Buenos Aires: SIIC; 2005. Disponible en: http://www.siicsalud.com/dato/dat047/06131000.htm (último acceso marzo 2015). 10. Ley 26.567. Ministerio de Salud de la Nación, Secretaría de Políticas, Regulación e Institutos, ANMAT. Disposición Nro 0753, 2012 Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/webanmat/Legislacion/Medicamentos/Disposicion_0753-2012.pdf (último acceso marzo 2015). 11. La venta libre de medicamentos sigue creciendo en Argentina (en línea). Buenos Aires; Federación Farmacéutica de la República Argentina (FEFARA). Disponible en: http://www.fefara.org.ar/wp/noticias/la-venta-libre-de-medicamentos-sigue-creciendo-en-argentina-2/# (último acceso marzo 2015). 12. Una sociedad sobremedicada (en línea). Buenos Aires: Confederación Farmacéutica Argentina. Disponible en: http://www.cofybcf.org.ar/ver-mas-profesionales.asp?1132# (último acceso marzo 2015). 13. Charreu J, Peidro R. La venta libre de medicamentos sigue creciendo en Argentina (en línea). Instituto de Estudios Sobre Políticas de Salud; 2014. Disponible en: http://www.ieps.com.ar/es/template.php?file=notas/2014/01/14-01-17_La-venta-libre-de-medicamentos-sigue-creciendo-en-Argentina.html (último acceso marzo 2015).

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Artículo Especial: Manejo de la alopecia androgenética en las mujeres desde una perspectiva del curar de y las creencias Management of androgenetic alopecia in women from the perspective of “caring of” and beliefs Esteban Rubinstein‡

Resumen Mediante dos viñetas clínicas de pacientes con alopecia, el autor de este artículo: 1) describe la evidencia que sustenta los diferentes abordajes de las mujeres con patrón femenino de pérdida de cabello y la complejidad del acceso a la información según las distintas perspectivas de atención médica; 2) propone (citando a Heidegger) el verbo “curar de” para representar el acto de ocuparse o interesarse por los problemas de los pacientes, como una alternativa superadora a los términos “manejar” (por su connotación que remeda el control o la manipulación) o “proveer cuidados médicos” (por su connotación vinculada a la gestión de los sistemas de salud; 3) abre la discusión sobre las creencias de los médicos en relación con sus actos, incluso aquellos basados en la medicina “científica” oficial, actualmente hegemónica en Occidente.

Abstract Using two clinical vignettes of patients with alopecia, the author of this article: 1) describes the evidence supporting the different approaches of women with female pattern hair loss and the complexity that embeds the access to the information based on different perspectives; 2) proposes (quoting Heidegger) to use the verb " to care for” to represent the act of becoming interested with patients’ problems, as a better alternative to the verb "to manage" (because of its connotation of control and manipulation) or "to provide medical care" (because of its connotation linked to the management of health systems); 3) opens the discussion about physicians` beliefs related to their acts, including those based on "scientific" official, currently hegemonic medicine in the West. Palabras clave: alopecia androgenetica, creencias, manejo, cuidados de la salud, filosofía. Key words: androgenetic alopecia, beliefs , management, health care , philosophy . Rubinstein E. Manejo de la alopecia androgenética en las mujeres desde una perspectiva del curar de y las creencias. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(2):50-61. Abr-Jun.

Una consulta puntual, en una mañana luminosa de abril como la de hoy, puede quedar ahí, en el instante de ese encuentro, o seguir dando vueltas hasta llegar a otra instancia, como la escritura, en este caso. La señora Ofelia J, de 82 años, ya había despertado en mí el deseo de tener algo escrito acerca de ella ya que dos meses atrás le pedí que me describiera sus vacaciones mientras yo transcribía lo que me contaba (ese texto quedó guardado, dispuesto a aparecer, tal vez, en algún lado). Me gusta el modo en que Ofelia cuida de su vida, podría decir que empuña su existencia y la disfruta; y a mí me place atenderla. La acompaño como su médico desde hace casi veinte años. En ese entonces comencé a atender a ella y a sus dos hermanas; eran tres mujeres de unos 60 años, alegres y simpáticas, con quienes siempre nos hemos reído mucho en el consultorio. La hermana más joven murió tempranamente de un cáncer de pulmón que diagnostiqué con dolor, como siempre que uno tiene que dar malas noticias. La hermana mayor desarrolló enfermedad de Alzheimer a los 70 años y falleció por un accidente cerebrovascular; su fin fue triste, pero tuvo una linda vida. Las tres hermanas J siempre me cayeron muy bien. Con Ofelia casi nunca hablamos de sus hermanas muertas, a quienes quiso mucho. Sus problemas de salud son los siguientes: hipotiroidismo e hipertensión arterial controlados y en tratamiento, una banda monoclonal estable, que nunca requirió tratamiento y que diagnosticó la hematóloga cuando yo le envié a la paciente a partir de una eritrosedimentación elevada (alrededor de 80) que le había aparecido unos cinco años antes, en el marco de un cuadro febril inespecífico que remitió espontáneamente. Recuerdo que seguí durante un año ese valor alterado y que un día le planteé a la paciente que teníamos dos opciones: o dejar tranquila a esa eritro elevada, o profundizar los estudios para ver si encontrábamos una posible causa, dándole mi opinión de que no pensaba que hacerlo le aportaría un beneficio terapéutico y que probablemente no encontraríamos una patología que explicara ese hallazgo. Ella prefirió intentar saber por qué tenía alta la eritro y entonces comencé haciendo una consulta a hematología y mi colega encontró esa banda monoclonal, que explicó, de algún modo, la alteración de la eritrosedimentación, que se ha mantenido estable y sin requerir tratamiento. La paciente también tuvo cáncer de mama, diagnosticado hace 28 años a partir de una mamografía: se le realizó una mastectomía izquierda y desde entonces no volvió a tener imágenes patológicas ni nódulos palpables en la mama contralateral.

Ofelia vive sola, tiene un hijo de 54 años que está separado y que no tuvo hijos, trabajó como administrativa en una empresa y desde que se jubiló se ocupa de su casa, hace yoga, sale a dar unas vueltas al parque, visita a sus amigas y de vez en cuando se encuentra con su familia (hijo y sobrinos). Podríamos decir que es una mujer sana, en el sentido de que está asintomática y no sufre ninguna enfermedad. Sin embargo, toma contacto frecuentemente con los médicos, realizando un promedio de diez consultas anuales. Visita una o dos veces al año por su hipotiroidismo al endocrinólogo (este también le da calcio y vitamina D), al especialista de mama para sus controles, a la hematóloga por la banda monoclonal y al cardiólogo por la hipertensión (lo conoció hace quince años cuando yo se la envié por un síntoma dudoso de angina de pecho y luego Ofelia quiso seguir controlando su hipertensión con él). A mí me ve unas dos o tres veces por año, ya sea para tenerme al tanto de su salud, para hacer un control o para consultarme por temas puntuales, tales como lumbalgia, diarrea, dolor de hombro, alopecia, fiebre, tos, síncope, verrugas, eccema microbiano y otalgia. También durante un tiempo la ayudé a bajar de peso; tenía una obesidad importante y finalmente logró llegar a un peso adecuado con la ayuda de PROSAHI, un grupo terapéutico que existe en el Hospital y que ahora se llama Bajando de peso. A continuación quisiera transcribir la evolución que escribí en la historia clínica después de una visita que me hizo Ofelia hace un año, simplemente con el objetivo de intentar describir la música y el clima de las consultas y del vínculo que tiene conmigo: Viene a contarme las novedades. Está asintomática y se encuentra muy bien. Tiene 81 años y los lleva bien y contenta. Charlamos sobre las decisiones compartidas y tiene muy claro que ella toma decisiones y se siente muy bien tratada y contenida por la hematóloga, el cardiólogo, el endocrinólogo y por mí. Me interesa describir este clima ya que podría ser evaluado, desde una perspectiva crítica, como un modelo de atención lindante con la “sobremedicalización”. De algún modo eso podría ser cierto, ya que se trata de una mujer mayormente asintomática, que ha venido realizando durante estos últimos quince años aproximadamente diez consultas médicas al año y que utiliza recursos del médico de familia y de los especialistas que alguien podría argüir que podrían destinarse a pacientes más enfermos; sin embargo, me dieron ganas de describir el patrón de consultas de Ofelia para que nos permitamos reflexionar acerca de en qué medida el tema de la

‡ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. esteban.rubinstein@hiba.org.ar

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sobremedicalización no puede discutirse ni pensarse como un asunto simple, sino complejo, como casi todos los problemas que atañen a la medicina familiar y a gran parte de la práctica médica. En resumen: opino que si bien desde el punto de vista técnico (o teórico) Ofelia podría estar “sobremedicalizada”, la paciente se siente contenida por el sistema de atención médica que ha ido eligiendo a lo largo de su vida, dicho sistema está en condiciones de contenerla y a sus integrantes les da placer hacerlo (por lo menos a mí, y muy probablemente a mis colegas también). Volvamos ahora a esta mañana luminosa de abril. Hoy Ofelia vino a verme para conocer mi opinión acerca de un tratamiento que le indicó una dermatóloga a la que visitó por su cuenta (cuando digo “por su cuenta” me refiero a que me había pedido la derivación por el sistema de mensajes y yo se la extendí, sin preguntarle para qué iba a ver a un dermatólogo —este comentario está relacionado con un modelo específico de atención ambulatoria que tenemos en el Plan de Salud del Hospital Italiano en el que el médico de cabecera consulta o deriva a sus pacientes con el especialista mediante una derivación electrónica—). La cuestión es que Ofelia consultó a esta dermatóloga por su alopecia. He aquí lo que escribió mi colega en la historia clínica: alopecia, patrón femenino de larguísima data, ludwig 3, finasteride y minoxidil.La consulta de hoy conmigo podría catalogarse como sencilla si alguien lee lo que escribí en la historia clínica: Viene a conocer mi opinión acerca de tomar finasteride para la alopecia, droga indicada por una dermatóloga a la que consultó. Leyó en el prospecto que podría traer cáncer de mama y ella le tiene miedo a esta enfermedad. Charlamos. Doy ejemplo con la pared del consultorio. Prefiere no tomar. Pese a haber sido una consulta relativamente breve (duró quince minutos) y sobre un tema puntual y específico, yo considero que fue compleja, como la mayoría de los encuentros del médico de familia con sus pacientes. Mi objetivo es reflexionar ahora acerca de lo que ha ocurrido esta mañana y de algunas ideas que me han surgido y que están relacionadas con la complejidad del trabajo del médico de familia y de la medicina en general. Describiré a continuación qué ocurrió en esos quince minutos en los que estuve hoy con ella: no hubo mucha charla previa (hablar de la vida en general, etc.) y tras los saludos afectuosos Ofelia fue directamente al grano: me contó que había consultado con una dermatóloga para ver si había algo nuevo para su alopecia y que ella le había dado un medicamento (me muestra la caja del finasteride), pero que antes de comenzar a tomarlo leyó en el prospecto que podía causar cáncer de mama y entonces pidió un turno conmigo para conocer mi opinión. Yo le dije que el riesgo de desarrollar cáncer de mama a causa del finasteride era bajísimo y que podía tomarlo sin problema, pero que tal vez el tema más importante sobre el cual podía asesorarla estaba relacionado con que la eficacia de la droga para mejorar la alopecia androgenética de larga data en las mujeres es muy baja. Ofelia me explicó que la dermatóloga le había advertido eso, pero que ella tenía ganas de intentarlo. Le dije que probara, y ella volvió a traer el tema del temor a desarrollar nuevamente cáncer de mama ya que había sufrido mucho con esa enfermedad. Entonces la miré, le pedí que cerrara los ojos y le pregunté: ¿En qué estado están, a su juicio, las paredes de este consultorio? Se sorprendió y contestó: Bien, están muy bien. Luego le pedí que abriera los ojos, miró las paredes, advirtió las dos enormes manchas de humedad, sonrió y me dijo: No me había dado cuenta. Yo aproveché y le dije: Si usted no me hubiera mencionado el tema de su cabello yo no me habría dado cuenta de su leve alopecia. Y es cierto. Si bien la dermatóloga le otorgó un ludwig 3 (que significa un grado moderado a severo de alopecia, ya que los grados van del 1 al 4), Ofelia peina su cabello blanco prolijamente hacia atrás, de modo que el raleamiento pasa casi inadvertido (por lo menos Abril / Junio 2015

para mí). Y entonces hablamos de las diferentes perspectivas que tenemos las personas para mirar un problema (o un asunto) y de que así como yo había llamado ya tres veces al personal de mantenimiento para que reparase la humedad de la pared del consultorio que ella no había advertido, me parecía que la mayoría de las personas que interactuaban con ella no se daban cuenta de su alopecia, pero que igualmente eso no definía la jerarquía de un problema, porque para mí la humedad de la pared era importante y para ella su alopecia también. Ofelia agradeció mucho la consulta y me dijo que no iba a tomar el finasteride y que iba a usar solamente el minoxidil. Un aspecto que me gustaría discutir aquí está relacionado con el conocimiento técnico que se puso en juego en esta consulta y que suele ponerse en juego en muchas consultas del médico de familia. Si Ofelia hubiera venido para conocer mi opinión acerca de un medicamento indicado por un oftalmólogo para una maculopatía, todo habría sido diferente: no sé casi nada de esa enfermedad, y entonces tendría que haberle dicho que iba a estudiar el tema y que volviera otro día, o sencillamente que no la podía ayudar porque no sabía nada de ese remedio y casi nada de la maculopatía. Por el contrario, los temas dermatológicos siempre me gustaron y he intentado mantenerme al día con la literatura, con lo cual, me sentí cómodo con las opiniones que le di en la consulta. En realidad, la opinión general que tenía acerca del tratamiento de la alopecia androgenética en la mujer era que los tratamientos que ofrece la medicina actual son bastante pobres. Sin embargo, mientras hablaba con ella me di cuenta de que hacía por lo menos tres años que no revisaba el tema y me dieron ganas de leer un poco. Los párrafos que siguen expresan lo que habitualmente los médicos buscamos en la literatura médica: la información técnica despojada de la experiencia con un paciente en particular; pero mi objetivo es experimentar y evaluar qué ocurre con un texto cuando esta información aparece, pero también forma parte de un material médico literario en el cual los conceptos habitualmente considerados como técnicos se funden con el devenir de una consulta puntual de un paciente y con las elucubraciones de un médico en particular acerca de esa consulta y de otros temas de su interés. Intentaré ahora producir un material técnico utilizando como fuente el UpToDate (un sitio en Internet publicado en inglés, que considero bastante bueno, aunque a veces no llega a convencerme, donde se resume la literatura médica preferentemente basada en la evidencia científica), con la idea de que pueda funcionar como una revisión práctica del tema, tanto para mí como para un lector ocasional. El patrón femenino de pérdida del cabello (PFPC), antes conocido como alopecia androgenética en la mujer, es una alopecia no cicatrizal, bastante frecuente en las mujeres adultas, caracterizada por la pérdida insidiosa y progresiva del pelo y que afecta visiblemente su densidad. En la mayoría de los casos, la afección compromete en forma difusa la corona de la cabeza y en algunos casos el compromiso es sobre todo frontal, observándose un patrón en forma de “arbolito de Navidad” cuando la mujer se hace la raya al medio. La línea frontal del pelo usualmente está preservada, a diferencia de lo que ocurre con los hombres (que tienen “entradas”). El PFPC puede ocurrir a cualquier edad después de la pubertad, pero es mucho más común en la postmenopausia (su prevalencia alcanza el 30% entre los 70 y los 90 años). Desde el punto de vista fisiopatológico se produce una miniaturización progresiva de los folículos pilosos que determina que esos pelos sean más finos, más cortos y vivan menos tiempo. La causa del PFPC se desconoce y aunque en los hombres la genética y la influencia de los andrógenos tienen una relevancia causal establecida, en las mujeres ambas causas son mucho menos claras y están en franca discusión, motivo por el cual la alopecia EVIDENCIA -

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más frecuente en las mujeres dejó de denominarse androgenética y actualmente se llama patrón femenino de pérdida del cabello (PFPC). La escala de Ludwig es la más frecuentemente utilizada para determinar el grado de severidad del cuadro (va de 1 a 4). La afección ocasiona mucha angustia, malestar y tristeza en la mayoría de las mujeres, disminuyendo la calidad de vida en ocasiones en forma importante. Los médicos que son consultados por estas pacientes deberían tener en cuenta que habitualmente la evaluación que ellos hacen de la severidad del cuadro casi siempre le otorga menor importancia que la percibida por la persona que pide ayuda profesional. El diagnóstico del PFPC es clínico y no es necesario solicitar estudios de laboratorio a menos que se sospeche otra entidad. (Recomendamos buscar en Internet imágenes con el término “female pattern hair loss Ludwig 1, 2, 3 y 4” para mirar varios casos). Es importante preguntar cuándo comenzó la pérdida, a qué ritmo y si hay historia familiar de alopecia, es útil evaluar si existen signos de virilización (hirsutismo, voz gruesa, agrandamiento del clítoris) y si el paciente utiliza fármacos, incluyendo hormonas y suplementos nutricionales. El examen físico del cuero cabelludo y el pelo muestra el patrón característico. Pueden tomarse algunos pelos de la región afectada (corona o área frontal), ponerlos sobre una hoja blanca de papel y comparar su grosor (finos) con el de los pelos tomados de la nuca (gruesos). La presencia de cicatrices, inflamación o escamas debe hacer pensar en otro diagnóstico. El pull test (tomar un pequeño mechón de pelo y tirar) usualmente es normal, a diferencia de lo que ocurre en el efluvio telógeno y en la alopecia areata universal. Están descriptos otros tests diagnósticos, tales como la dermatoscopía y la biopsia del cuero cabelludo, que solamente son necesarios en casos muy raros (tal vez el más relevante es cuando es preciso diferenciar el PFCP de la alopecia areata universal). El tricograma es un test que se utilizaba antes, pero cayó en desuso, y el fototricograma solamente se utiliza en las clínicas especializadas y en estudios de investigación. Los análisis de laboratorio, como ya dijimos, no son necesarios, y solamente tienen sentido si la mujer presenta signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, irre’gularidades menstruales, acné moderado, acantosis nigricans o galactorrea), en cuyo caso se debería realizar el dosaje de testosterona y de sulfato de dehidroepiandrosterona, que son normales en el PFPC. Los diagnósticos diferenciales que es preciso tener en cuenta son: el efluvio telógeno (ocurre algunos meses después de una enfermedad grave, de un cuadro de estrés importante, del parto, del uso de algunos remedios o tras una notoria pérdida de peso, y se manifiesta mediante la pérdida aguda o subaguda de cabello en forma difusa, que luego repuebla espontáneamente, no requiriendo tratamiento) y la alopecia areata universal o difusa (es un cuadro muy raro, en el que se pierde casi todo el cabello y para el que casi no hay tratamiento). En cuanto al tratamiento del PFPC, el minoxidil tópico debe considerarse la primera línea terapéutica, tanto por la evidencia científica acerca de su eficacia como por su seguridad. No se conoce su mecanismo de acción. Se recomienda usarlo dos veces por día, a una concentración del 5% (aunque, desde el punto de vista estricto, en las mujeres solamente está aprobada la concentración del 2%). El fármaco se compra como una loción (existe un preparado en forma de espuma que no se consigue en la Argentina) que se aplica sobre el cuero cabelludo (y no sobre el pelo) del área afectada, masajeando suavemente. Es importante aplicarla por lo menos dos horas antes de irse a dormir para que se seque bien y no se extienda a otras partes del cuerpo durante el sueño. Los efectos adversos son poco frecuentes e incluyen: prurito del cuero cabelludo, irritación e hipertricosis facial (que desaparece al cabo de cuatro meses de suspender su aplicación). La evaluación de la respuesta terapéutica debe hacerse recién a los cuatro meses, aunque para decir que el minoxidil ha sido ineficaz lo ideal es usarlo al menos durante un año. Es habitual que 52

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durante los dos primeros meses haya una mayor caída del cabello, situación que es preciso advertirle a la paciente para que no abandone el tratamiento. La segunda línea terapéutica está representada por drogas de uso sistémico que inhiben la producción o la acción de los andrógenos. Todas están contraindicadas en el embarazo debido a que pueden feminizar al feto masculino. Contamos con datos bastante pobres en relación con su eficacia en las mujeres ya que no existen estudios aleatorizados bien realizados. Están indicadas cuando la paciente no mejora con minoxidil o tiene hiperandrogenismo y se recomienda probarlas sin suspender el uso del minoxidil. En general, la literatura anglosajona propone comenzar con espironolactona, un antagonista de la aldosterona que bloquea los receptores androgénicos e inhibe su síntesis, y que puede brindar cierta mejoría clínica en el 44% de las pacientes. La dosis utilizada es de 200 mg por día (se recomienda comenzar con 50 mg y aumentar 50 mg por mes hasta llegar a 200 mg). Para determinar su eficacia debe usarse por lo menos seis meses. Los efectos adversos que pueden presentarse son: cefalea, irregularidades menstruales, cansancio, disminución de la libido e hiperkalemia. El finasteride es un inhibidor de la 5-alfareductasa, enzima que transforma la testosterona en dihidrotestosterona. Esta droga representa la primera línea de tratamiento de la alopecia androgenética en el hombre y esto se debe a que en su fisiopatología la dihidrotestosterona actúa en forma negativa sobre los folículos pilosos de las áreas frontales y del vértex. Sin embargo, este efecto no parece ocurrir en las mujeres. Pese a que, como hemos mencionado, no hay estudios serios que hayan demostrado su eficacia para tratar el PFPC, en la práctica el finasteride se utiliza frecuentemente en las mujeres, a una dosis de 1 a 2,5 mg por día. Nuevamente, aquí también se prueba durante unos cuatro a seis meses y se evalúa la respuesta. Generalmente esta droga es muy bien tolerada por las mujeres (en los hombres están descriptos muy raramente disminución de la libido y dolor o hinchazón mamaria, pero es mayormente muy bien tolerado). Existe otro inhibidor de la 5-alfa-reductasa, el dutasteride, con el que se está experimentando para el tratamiento del PFPC. El acetato de ciproterona es una droga utilizada mayormente para el tratamiento del acné debido a hiperandrogenismo y que ha mostrado algunos buenos resultados para hacer crecer el pelo en el PFPC. En las mujeres premenopáusicas se indica como un anticonceptivo que ya viene preparado en forma conjunta con etinilestradiol (10 a 35 μg de esta droga durante 21 días y 50 mg de acetato de ciproterona los días 1 a 10 del ciclo). En las mujeres postmenopáusicas puede usarse 50 mg de ciproterona todos los días. Los efectos adversos potenciales son: irregularidades menstruales, aumento de peso, mastalgia, disminución de la libido, depresión y náuseas. La flutamida es otro antiandrógeno que se utiliza muy raramente para tratar el PFPC, aunque un ensayo clínico bien realizado mostró una mejoría en el 28% de las pacientes. Los efectos adversos incluyen disminución de la libido, molestias gastrointestinales y alteraciones del hepatograma, siendo la insuficiencia hepática un efecto adverso muy raro, pero que limita su uso. La dosis recomendada es de 250 mg por día. El trasplante capilar es una técnica microquirúrgica utilizada sobre todo en la alopecia androgenética en los hombres y que ha mostrado algunos resultados estéticamente aceptables en el PFPC. Según algunos autores, los médicos deberían ofrecer esta opción más frecuentemente a las mujeres, debido a que la eficacia de los demás tratamientos para que la paciente se vea mejor es muy pobre, sin embargo, debido a que es un procedimiento que usualmente no está cubierto por los sistemas médicos, no contamos con literatura científica de buena calidad para que pueda ser

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una recomendación validada. Otros tratamientos que podrían ser de utilidad son: el láser y las inyecciones locales con análogos de las prostaglandinas. La utilidad de la mesoterapia (masajes localizados), así como el uso de suplementos de hierro, vitaminas, biotina, ginseng, aminoácidos, cafeína, etc. es incierto. El pronóstico del PFPC generalmente no es bueno con las herramientas terapéuticas con las que contamos actualmente. La respuesta a los tratamientos mencionados es variable, pudiendo no constatarse ningún efecto, la detención de la caída, o bien un grado variable (generalmente bajo) de recrecimiento del pelo en las áreas afectadas. Habitualmente la condición progresa, aunque nunca lleva a la mujer a la calvicie, como ocurre en muchos hombres con alopecia androgenética. La recomendación actual es comenzar el tratamiento con minoxidil (y eventualmente con otra droga sistémica antiandrogénica en forma concomitante) en los estadios tempranos y, si la respuesta es buena, continuarlo en forma indefinida. Debido a que las mujeres que consultan suelen estar muy preocupadas por su problema y desean hacer algo, es muy importante que el médico describa las opciones terapéuticas, que aclare que recién puede decirse si un tratamiento ha sido eficaz al cabo de por lo menos cuatro meses de uso y que si la respuesta ha sido satisfactoria este debe continuarse en forma indefinida. En resumen: cuando una mujer, sobre todo postmenopáusica, consulta porque tiene poco pelo, hay que pensar que el PFPC es la causa más frecuente y que ese problema está alterando la calidad de vida de la paciente. El diagnóstico es clínico y se realiza mediante el interrogatorio y el examen físico. Si la mujer desea tratamiento es importante que el médico le advierta que la respuesta generalmente es muy pobre, pero que puede servir para evitar una mayor caída. La droga de elección es el minoxidil local al 5%, en dos aplicaciones diarias. Idealmente habría que esperar un año para decidir si el efecto ha sido beneficioso. Si la respuesta es pobre o mala puede intentarse con una droga de segunda línea (básicamente espironolactona o finasteride), que debería indicarse sin alentar grandes expectativas. El trasplante capilar es una opción a tener en cuenta, pero es muy caro. He aquí la información técnica actualizada a abril de 2015 que, según el uptodate, es preciso tener a la mano para poder atender una paciente que nos consulta por un patrón femenino de pérdida del cabello (PFPC). Cabe destacar que la mayoría de las revisiones que encontramos en la literatura médica incluyen los aspectos desarrollados aquí (definición, epidemiología, fisiopatología, clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico) pero no suelen contarnos qué le ocurre al médico y a la paciente en la práctica, qué dificultades tienen, etc. A este accionar práctico nosotros lo llamamos manejo e intentamos desarrollarlo siempre que podemos en los textos que producimos (cuando digo nosotros me refiero a la literatura médica que venimos produciendo desde 1997 en el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, tanto en PROFAM - nuestro Programa de Educación Continua- como en la revista EVIDENCIA y en los libros y revisiones que elaboramos). El manejo es, entonces, un concepto que incluye la tarea de diagnosticar y tratar, pero que está más allá de estos conceptos y que implica una postura, una conducta habitual, una práctica. Existe invariablemente una brecha entre la literatura médica habitual y el manejo. Me pregunto en qué medida el texto que acabo de producir provee herramientas reales para manejar una paciente que consulta por un PFPC. Me he esforzado durante muchos años para producir textos que Abril / Junio 2015

intenten minimizar lo más posible dicha brecha, pero soy consciente de que a los médicos nos cuesta atrevernos a manejar pacientes solamente a partir de la lectura de un texto y nos sentimos más cómodos para hacerlo cuando hemos visto a otros profesionales manejando a sus pacientes o cuando podemos contar al menos con un colega que nos refiera cómo maneja (cómo encara, qué hace) un determinado problema, hasta que ganamos experiencia y nos resolvemos a manejar solos. Ahora bien, debemos asumir que los médicos de familia/generalistas, pediatras y clínicos estamos en serias dificultades para manejar entidades que el término medio del ambiente médico y de los pacientes considera que son de resorte del especialista. Como pudimos ver recién, las dificultades técnicas relacionadas con la obtención de conocimiento actualizado (saber qué dice la literatura) son relativamente fáciles de subsanar recurriendo a la literatura actualizada y de calidad, y aunque esos textos muchas veces no son fáciles de encontrar para los médicos hispanohablantes que no acceden a la producción anglosajona, me atrevo a afirmar que todo médico hispanohablante que no lee en inglés puede, si realmente se toma el tiempo para hacerlo, encontrar literatura en español de una calidad y actualidad razonables. Pero los principales problemas que tenemos los médicos de familia relacionados con el manejo práctico de este tipo de entidades no están relacionados con el acceso al conocimiento técnico literario sino que son políticos: por un lado, los pacientes/clientes suelen consultar directamente al dermatólogo por temas relacionados con la alopecia y, por el otro, los generalistas solemos no sentirnos capacitados para manejar a estos pacientes (incluso cuando poseemos conocimientos suficientes acerca del tema). En síntesis: van cristalizándose determinados problemas de salud que se convierten en áreas cerradas, de manejo exclusivo del especialista. Soy médico de familia y creo profundamente (estoy plenamente convencido) en la belleza de nuestra práctica, pero desde una perspectiva abierta (es decir, llegando a la práctica desde el gusto del paciente y del médico por estar ahí, y no desde la imposición del sistema). En este sentido, quiero dejar asentado que de ningún modo considero que la práctica del especialista o la del médico de familia sean taxativamente buenas o malas. El paciente tiene derecho a recibir la atención y el tratamiento de mejor calidad posible, y es muy difícil, en algunos casos, determinar quién es el médico más adecuado para proveerlo. Lo que sí queda claro es que si los médicos de familia queremos manejar a nuestros pacientes con alopecia androgenética debemos estar relativamente actualizados en cuanto a la bibliografía seria (u oficial) de calidad, más allá de que podamos emitir juicios críticos con relación a ella. Un hombre de 33 años de una ciudad del interior del país me vino a ver a principios de mes para conocer mi opinión acerca del uso del finasteride para su alopecia androgenética. Me contó que él quería usarlo porque un amigo lo estaba utilizando con buenos resultados, pero que un médico de familia de su ciudad le advirtió que no lo hiciera porque la droga causaba disminución de la libido, disfunción eréctil y problemas eyaculatorios. Ese médico de familia no posee, a mi juicio, los conocimientos técnicos necesarios para manejar a un paciente que lo consulta por alopecia androgenética y habría sido preferible que se abstuviera de contestar esa pregunta y que derivara al paciente a un colega que maneje adecuadamente el tema (sea este generalista o especialista). Cabe mencionar que el finasteride, utilizado a dosis de 1 mg por día, es la droga de elección para el tratamiento de la alopecia androgenética en el hombre. Se trata de una droga eficaz, tanto para disminuir la caída como para lograr cierta repoblación del pelo. El tratamiento suele ser muy bien tolerado y la mayoría de los usuarios no describen efectos adversos. Muy pocos pacientes refieren disminución de la libido, disfunción eréctil y problemas eyaculatorios, y estos efectos adversos son reversibles si se discontinua el uso. Ahora bien, veamos la otra cara de la moneda. Hace unos días un amigo de EVIDENCIA -

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36 años me contó que había visitado a una dermatóloga por su alopecia androgenética incipiente, una “…capa**, pero medio comerciante…”, me dijo, y me contó que se trata de una médica de planta de un reconocido Servicio de Dermatología de un Hospital Público de la Ciudad. Mi amigo tiene una Obra Social a la que considera de baja calidad y por eso optó por pagar una consulta privada con esta “capa”, cuyos honorarios fueron bastante elevados. La dermatóloga le indicó 1 mg de finasteride por día, una loción de minoxidil al 5% en un preparado magistral, un comprimido de biotina (una vitamina) por día y le aplicó un producto (él no sabe qué es) en el cuero cabelludo, citándolo cada quince días durante dos meses para repetir esas aplicaciones. También le pidió un análisis de sangre. La segunda vez que la visitó, al cabo de quince días, volvió a aplicarle el producto y, al revisar sus análisis de sangre, marcó con resaltador amarillo algunos resultados que estaban alterados (según ella). Le comentó que estaba al borde de la anemia y que eso le preocupaba, le dio comprimidos de hierro y le dijo que los valores de las hormonas tiroideas estaban alterados, que seguramente tenía un problema tiroideo y que tenía que ver a un endocrinólogo. Fue ahí cuando mi amigo me pidió ayuda y me preguntó si podía mostrarme los análisis ya que estaba preocupado por lo que le había dicho esta dermatóloga. Lo primero que le pregunté fue cómo le caía esta médica y él me respondió que había ido a verla por recomendación de un amigo al que le había mejorado mucho la calvicie con el tratamiento que le había dado, pero que a él no le había caído muy bien y que le parecía muy comerciante (sobre todo porque le había dicho que comprara la receta magistral del minoxidil solamente en una farmacia de su confianza), pero que parecía saber mucho y tenía muchos diplomas en el consultorio. Generalmente trato de evitar opinar acerca de otros colegas y de mirar estudios de allegados que no son mis pacientes o de darles mi opinión acerca de conductas tomadas por otros médicos porque considero que este tipo de intervenciones suelen atentar contra la relación médico paciente, pero en este caso decidí actuar. Revisé los análisis de mi amigo: tenía la T3 en el límite inferior, con una TSH normal, y una hemoglobina también normal, en el límite inferior (estos eran los resultados marcados con resaltador amarillo). Le dije que sus valores de laboratorio eran normales, que estaba sano y que no era necesario consultar con un endocrinólogo ni tomar hierro. Él se ofuscó con la dermatóloga y me dijo que esa semana tenía que volver a verla para la tercera aplicación y que iba a decirle que estaba molesto porque lo había asustado sin sentido. Yo le dije que no valía la pena hacer eso, que no perdiera el tiempo, que dejara de ver a esa médica y que siguiera tomando el finasteride y usando el minoxidil que era lo único que estaba demostrado que servía. Mi amigo me agradeció, pero se quedó sin médica. Volviendo a nuestras elucubraciones acerca del manejo, podríamos decir que esta dermatóloga, aunque sea una experta en su área, no tuvo la pericia adecuada para manejar a un paciente sano que la visitó por alopecia androgenética. No quiero entrar aquí en discusiones técnicas acerca de la utilidad de la biotina (el uptodate dice que su eficacia es incierta) y las inyecciones en el cuero cabelludo (no sé qué le aplicaba) que le había indicado esta dermatóloga a mi amigo ya que valoro positivamente las prácticas empíricas que no tienen un correlato científico (basado en la evidencia) que realiza cada médico sobre la base de sus creencias, siempre que dichas prácticas no dañen expresamente al paciente y no se realicen con un fin netamente comercial. En este sentido, debemos reconocer que una gran parte de todo los que hacemos a diario los médicos (oficiales) es una práctica empírica personal (un arte) que no está basada en la evidencia científica (y cuando digo hacemos no me refiero solamente a los tratamientos que instauramos, sino a todo lo que dec-

imos, a cómo miramos, cómo hablamos, etc.). Sin embargo, más allá de estas consideraciones, tomo una postura (¿política?) y considero que la dermatóloga que atendió a mi amigo no realizó un manejo adecuado (no le proveyó cuidados médicos adecuados) no precisamente porque le indicó la biotina y las inyecciones, ni porque le solicitó un estudio complementario cuando no era preciso hacerlo ya que el diagnóstico de la alopecia androgenética es clínico, sino porque, al no saber interpretar los resultados de dichos análisis en forma adecuada, asustó y medicalizó a su paciente sin sentido. Vemos, entonces, que el tema de los cuidados médicos adecuados o del manejo adecuado (o suficientemente bueno) de los pacientes por parte de los médicos es demasiado complejo como para restringirlo a si debe estar provisto por los generalistas o los especialistas. Para seguir avanzando por este camino que aparentemente se ha alejado de la mañana luminosa del día de hoy en la que comencé a escribir este texto, propongo que intentemos replantearnos el uso de los términos manejo y cuidados médicos. Mi propuesta se basa en que si bien manejo es una palabra muy útil para describir cómo hacemos en medicina (la cocina), últimamente me está resultando un poco pesada desde el punto de vista epistemológico. Esto es así porque manejar denota un cierto control (o manipulación) del paciente por parte del médico, y este control se contrapone con los conceptos modernos que venimos trabajando en estos últimos años en relación con la importancia de evitar el sobrediagnóstico, la sobremedicalización, el temor y la coacción y favorecer la toma de decisiones compartidas y la contención. Ahora bien, aquí alguien podría aducir que no es necesario replantearse el uso de la palabra manejo y que con solo agregarle el adjetivo adecuado (o suficientemente bueno) incluimos estos nuevos conceptos, pero manejar un paciente sigue teniendo una connotación que ya no me gusta tanto. En cuanto a cuidados médicos, estas dos palabras juntas se trivializaron demasiado y ya no me sirven para referirme a los cuidados tal como los entiendo actualmente. Sobre la base de este problema terminológico (o tal vez sobre ninguna base, pero a partir de un nuevo gusto o una nueva creencia), quisiera introducir aquí un término que me está resultando cada día más útil y más bello para referirme al cuidado médico y que descubrí el año pasado leyendo el libro Ser y Tiempo, del filósofo alemán Martin Heidegger1. Se trata del término curar de, que corresponde a la traducción del verbo alemán sorgen, un verbo que no tiene nada que ver con sanar sino que significa hacerse cargo de, tener que ver con, ocuparse de, cuidar de, preocuparse por, interesarse por. (En el español actual las únicas circunstancia que conozco en la que se utiliza el verbo curar con esta acepción es cuando una persona cura de una exposición de arte plástico y, por lo tanto, es su curador; o bien cuando se designa a alguien para hacerse cargo de alguna persona que fue declarada “incapaz” por la justicia, lo que se denomina “curatella”). Me gusta pensar que los médicos en ocasiones curamos de personas (pacientes, familias, etc.), así como en ocasiones curamos de diferentes problemas de salud, de la literatura médica, del sistema de atención médica y, ¿por qué no?, de la salud en general, sin que eso signifique que exista, necesariamente, una sanación o una cura. Me entusiasmo y me animo a enunciar que curar de implica empuñar el cuidado apartándose del mandato del deber médico y abandonando la encrucijada metafísica del dualismo que nos obliga a elegir entre dos opciones: el bien y el mal, los sanos y los enfermos, la enfermedad orgánica y funcional, los problemas de causa psíquica y somática, etc. El acto de curar de está más relacionado con el instante que con el tiempo cronológico, sobreviene sin coacción y se vincula

** En el lunfardo actual (argot del habla de los argentino) se denomina “capo o capa” al jefe, dueño o propietario de una empresa; a quien tiene gente bajo su mando y a quien lo resuelve todo fácilmente. Disponible en: http://neolunfardo.blogspot.com.ar/

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estrechamente con el intersticio porque no se deja asir. Curar de no es un acto sino más bien un acontecimiento y necesita un intercambio y un entusiasmo. El médico cura de quien puede o de quien quiere, pero no es una circunstancia que él pueda elegir o determinar previamente. Es imposible exigirle a un médico que cure de un paciente determinado ya que se trata de un proceso que ocurre o no ocurre, que puede aparecer o no, y luego irse y volver a aparecer, o no emerger nunca más. Vemos, entonces, que curar de no depende de la voluntad del médico o del paciente; se trata de un acontecimiento que sucede o no sucede. Por lo tanto, no hay forma de introducir en el curar de los conceptos de justicia e igualdad. Por ejemplo, esta mañana, después de atender a Ofelia (de quien creo curar o al menos haber curado de hoy) me consultó un hombre de 53 años, a quien ya vi dos o tres veces, que tiene diabetes y es obeso, para pedirme que le haga unos análisis para ver “cómo estaba todo”. Cuando le pregunté si estaba haciendo actividad física, si estaba siguiendo un plan alimentario y si estaba tomando la medicación, el hombre me dijo que como están las cosas no tiene tiempo para ocuparse de él porque está todo el día metido en su negocio de ropa en el barrio de Once. Yo lo revisé, le pedí los análisis que él quería, pero no pude (¿quise?), en esa consulta, curar de él (al menos como me gusta hacerlo con un paciente al que me entusiasma ayudar). Sin embargo, le dije que si alguna vez se hacía de tiempo para ocuparse de él volviera a verme, y me agradeció. Tal vez curé de él de ese modo, no lo sé, pero lo cierto es que esta mañana a mí no me sobrevino el acontecimiento de curar de este paciente. Aquí muchos colegas podrían argüir que no he sido justo con este paciente ya que no hice el suficiente esfuerzo por ayudarlo a modificar sus hábitos e insistir con la toma de la medicación, mientras que me tomé el tiempo para curar de una señora de 82 años que me consultó para conocer mi opinión acerca de la toma de una droga para su alopecia. Según estos colegas, mi accionar de esta mañana fue injusto ya que no quise/pude curar de un paciente diabético que necesita mis servicios y cuya salud corre más peligro que la de Ofelia. No tengo una respuesta acabada a esta crítica, pero lo único que puedo decir aquí es que curar de no puede entenderse como un esfuerzo ni como una voluntad sino como un acontecimiento, que sobreviene o no. Por eso, curar de se aleja indefectiblemente de los conceptos de manejo y de cuidados médicos. Podríamos decir que curar de está mucho más cerca del arte que de la ciencia, y todo arte tiene algo de indómito e irredento. Esta es la primera vez que escribo este nuevo verbo hermoso que le robo a Heidegger, y no sé muy bien por qué, pero tengo la sensación de que pensar a la medicina como la práctica de un sorgen, de un curar de, tal vez represente un cambio en la forma en la que pensamos nuestra práctica. Me entusiasma la idea de convocar a mis colegas a crear la medicina del sorgen, una medicina que deje de lado la compasión, el deber, la moral, la causalidad banal, la culpa, el historicismo, el nihilismo, la dualidad metafísica, el bien y el mal, la búsqueda imperiosa de la verdad, la sobrevaloración de la razón y el conocimiento, la separación entre alma y cuerpo y entre enfermedad orgánica y psíquica para transformarse en una medicina que valore la incertidumbre y que prepare el campo para que acontezca el curar de, el tener que ver con y el interesarse por como valores en sí mismos y no como valores que sirvan para algo o que tengan un fin o una causa. La medicina del sorgen no pretende transformar la realidad sino disfrutar del instante y de la incertidumbre de la vida. Curar de (a diferencia de manejar adecuadamente o proveer cuidados médicos adecuados) no obedece a la voluntad, ni al mandato, ni a ninguna orden (no se pueden escribir guías de práctica clínica para curar de), y si bien sobreviene (acontece) en forma intempestiva, tanto los médicos como los pacientes podemos prepararnos o no para que este acontecAbril / Junio 2015

imiento acontezca. Este prepararnos está más vinculado con el interés y el entusiasmo que con la obligación y el deber ser. Curar de es una práctica alegre que no se deja aprehender por la técnica, pero que disfruta de la técnica y utiliza sus ventajas, entrando y saliendo de ella como le plazca. Volvamos ahora a Ofelia. Todo esto comenzó a partir de la consulta que tuvo esta mañana conmigo. Ahora podemos decir que lo que ocurrió hoy con ella ha sido un acontecimiento en el que hubo un sorgen, un curar de, un tener que ver con. Por la tarde, cuando terminé de atender los doce pacientes que vi en el consultorio, comencé a escribir este texto, leí el uptodate, aprendí que el término alopecia androgenética en las mujeres hoy se denomina PFPC y tuve ganas de traducir y resumir el tema para mí y para mis eventuales lectores. Me entusiasmé, seguí escribiendo y fue entonces cuando se me apareció (me aconteció) el término curar de. Y hay ahí una linda combinación entre curar de y pensar en, ya que este texto solamente es posible porque yo pensé en Ofelia, pero el sorgen, como el instante y el intersticio, es indómito, y a esta altura Ofelia dejó de ser la protagonista exclusiva de esta red de cuidados que fui armando porque ahora también aparecieron los lectores. Y es entonces (ahora) cuando, pensando en ellos (y también en mí, es decir, en nosotros), preparándome para un posible curar de, me acontece el entusiasmo por curar del lector que está leyendo este texto porque desea manejar adecuadamente a sus pacientes con PFPC (vimos que sería imposible escribir un texto para curar de ya que se trata de algo que acontece o no y que, por lo tanto, tenemos que contentarnos con escribir textos para manejar adecuadamente o para proveer cuidados médicos adecuados). Y entonces, pensando en todo esto, tengo que reconocer, como ya dije antes, que las revisiones bibliográficas solamente representan un punto de partida para estar preparado para curar de (fíjense que ya no digo para manejar) los pacientes, y aunque sé que es muy difícil que un médico se atreva a manejar (aquí sí) a un paciente solamente a partir de la lectura de un texto, me doy cuenta de que preparar el campo para eventualmente curar del lector que sigue leyendo este texto principalmente porque desea información acerca del PFPC implica avanzar un poco más, y tengo ganas y tiempo para hacerlo. Aquí me empantano un poco. Busco papers en Internet sobre el PFPC que hayan sido publicados entre 2015 y 2012 en revistas médicas que me parezcan relativamente serias. Leo el abstract de un artículo cuyo título parece reconocer como positivo el uso tópico de análogos de las prostaglandinas F2 alfa (bimatoprost y latanoprost) para el crecimiento del pelo. Se me ocurre que tal vez sea esto lo que le está aplicando la “capa” a mi amigo en su cuero cabelludo. Me entusiasmo con el tema (cito aquí el artículo ya que no creo que valga la pena que aparezca al final de este ensayo formando parte de la “Bibliografía”: Promising alternative clinical uses of prostaglandin F2α analogs: Beyond the eyelashes. Choi, Young M. et al. Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 72, April 2015, Issue 4, 712 – 716) y me imagino a la “capa” tomándose el taxi desde su departamento en un barrio lindo de Buenos Aires, podría ser Recoleta o Belgrano, hasta el aeropuerto de Ezeiza, en una mañana helada de junio de 2011, para asistir al Congreso Mundial de Dermatología en Seúl. Me la imagino sentada junto a los compañeros de su Hospital en la conferencia en la que Young M Choi, a quien imagino como un médico norteamericano de origen coreano (lo googleé y comprobé que es un varón), exponiendo sus investigaciones acerca del efecto positivo que tienen las prostaglandinas F2 alfa sobre el crecimiento del pelo, un efecto que se encontró casualmente, como muchos de los efectos interesantes en la ciencia, al comprobar que a las personas que tienen glaucoma y usan estas drogas en forma de gotas oftálmicas les crecen más las pestañas -de ahí el hermoso EVIDENCIA -

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subtítulo del paper: beyond the eyelashes (más allá de las pestañas)-. Me gustan estas cosas, me gusta la ciencia y la medicina, me gusta el modo como la medicina cree en la ciencia y la ciencia cree en ella, me gusta imaginarme a “la capa” escuchando extasiada al oriental, pero hay allí algo que no me cierra, algo relacionado con Choi. Releo el abstract y me doy cuenta de que en realidad Young M Choi no es un investigador, sino que hizo una revisión bibliográfica sobre los análogos de las prostaglandinas F2 alfa y la publicó (sería algo así como lo que hice yo más arriba con el PFPC, aunque lo mío es menos serio porque yo simplemente adapté y traduje el uptodate). Esta constatación me lleva a pensar que es muy poco probable que Choi haya viajado a Corea en 2011, aunque tal vez tiene familiares allí y aprovechó el congreso para viajar y visitarlos. Entonces me pregunto: ¿A qué conferencia pudo haber ido “la capa” en Seúl para entusiasmarse tanto con este nuevo producto? Sigo buscando y encuentro finalmente a una investigadora llamada Ulrike Blume-Peytavi (la googleé y es una mujer que vive en Berlín) que publicó, en la misma revista que Choi, pero en mayo de 2012, un ensayo clínico aletorizado placebo control (el sumum de la investigación científica) en el que demuestra que el latanoprost es superior al placebo para hacer crecer el pelo en varones jóvenes con alopecia androgenética. Decido no citar el artículo aquí porque su título es muy largo, pero me fijo en el uptodate y veo que figura en las citas. Y ahora todo cuaja: me imagino a “la capa” escuchando la conferencia de Ulrike en Seúl un jueves por la tarde y charlando el viernes por la mañana con sus colaboradores y colegas en el desayuno del hotel acerca de su interés por este nuevo tratamiento. Me imagino su expectativa y su entusiasmo al comprobar la eficacia de este nuevo tratamiento en su práctica pública y privada en Buenos Aires. Y ahora me la imagino en la oficina de su despacho, ultimando los detalles con un representante de una empresa farmacéutica que produce latanoprost y que va a apoyar financieramente a su grupo para el viaje que están organizando a Vancuver para asistir el Congreso Mundial de Dermatología que tendrá lugar en junio de este año (2015) y de repente me sobreviene una idea que me disgusta: ¿por qué le dije a mi amigo que dejara de aplicarse las inyecciones que le estaba haciendo “la capa”? ¿quién soy yo para desestimar un tratamiento sin conocerlo? Releo lo que yo mismo acabo de escribir hace tan solo algunas horas cuando traduje y adapté el uptodate y leo: “Otros tratamientos que podrían ser de utilidad son el láser y las inyecciones locales con análogos de las prostaglandinas”. ¿Y si “la capa” estuviera revolucionando el tratamiento de la calvicie incipiente en los jóvenes varones porteños gracias a que ella es de las pocas dermatólogas en la Argentina que conocen (o que creen en) el efecto beneficioso del latanoprost sobre el folículo piloso hormonosensible y está utilizando la droga con éxito mediante aplicaciones cada quince días en el cuero cabelludo? Desestimé a “la capa” por dos razones: porque mi amigo me dio el pie (me preparó) para hacerlo (“es medio comerciante”, me dijo) y porque yo me dedico particularmente (¿intento estar preparado para curar de?) a los temas relacionados con los daños que le ocasiona la medicina a las personas sanas en su afán por diagnosticar y curar (concepto también conocido como “prevención cuaternaria”). Pero mi colega se dedica particularmente a la dermatología, y tal vez sea “una capa” en los suyo. Alguien podría decir que las verdaderas razones por las cuales desestimé a “la capa” no son las que mencioné, sino las siguientes: envidio que viaje a los congresos (es cierto: me encantaría conocer Seúl y volver a Vancuver), que gane mucho dinero y que sea una “capa”, pero creo que estas elucubraciones son terreno del psicoanálisis y prefiero no meterme hoy con eso. Pero sí quisiera aprovechar esta instancia para pedirle perdón públicamente a esta colega por haber opinado de balde acerca de su práctica y, más aún, sin conocerla. Tal vez debería haberme dedicado solamente a decirle a mi amigo que sus análisis estaban 56

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bien, aunque en realidad lo mejor habría sido que me abstuviera de opinar del todo, porque si lo hacía parcialmente igual iba a desvalorizar una de sus acciones médicas y atentar contra la relación médico paciente que, por mi culpa, se perdió. También debería pedirle perdón a mi amigo porque, como dije más arriba, perdió a la dermatóloga que había elegido libremente, y yo no le ofrecí un médico a cambio. Tal vez deba darle a leer este texto, aunque no creo que lo ayude mucho a esta altura, y me parece que es mejor que las cosas queden así y que solamente el devenir nos diga qué va a pasar de aquí en adelante. Aunque estas elucubraciones me llevan a pensar que tal vez debería encontrar de algún modo a “la capa” y preguntarle qué droga usa ella en el cuero cabelludo de sus pacientes con alopecia androgenética, pero no me atrevería a hacerlo, me parecería muy cínico de mi parte. Ya está. Siempre se aprende algo. Y todo esto que me ha ocurrido me lleva a pensar que si realmente tengo ganas y tiempo de preparar el campo para eventualmente curar del lector que sigue leyendo este texto principalmente porque desea información acerca del PFPC tengo que salir de este embrollo y conectarme con el afuera. Y así como Ofelia y mi amigo necesitaron vincularse conmigo para pedirme ayuda, yo ahora necesito vincularme con alguien de mi confianza que practique algo de esto, que maneje, que esté preparado para curar de (cuando acontece) pacientes como Ofelia. Necesito ver qué está pasando afuera. Le escribo este mail a una amiga dermatóloga: Buen día. Un favorcito grande. ¿Podrías responderme estas preguntas? 1) ¿Cuánto creés (del uno al diez) que puede ayudar la terapéutica dermatológica actual para mejorar la alopecia androgenética en la mujer? y 2) ¿Cuáles son los tratamientos que indicás para esta entidad en los que realmente “creés" y cuál es el puntaje (del uno al diez) de eficacia que le otorgás a cada uno de ellos? Mi amiga me responde: Pregunta 1) 4/10. Pero como en muchas otras afecciones progresivas, los efectos más beneficiosos se ven cuanto antes comienza el tratamiento. Pregunta 2) Aminoterapia: 6/10 (mejora la calidad del pelo), minoxidil al 2 o al 5%: 6/10 (engrosa el pelo y enlentece la progresión de la enfermedad) y finasteride 2,5 mg (en mujeres que no estén en edad fértil y no tengan antecedentes personales o familiares de cáncer de mama): 7/10 (enlentece la progresión de la caída y en estadios iniciales crece pelo nuevo). Encuentro muy interesantes sus respuestas y le agradezco. Vemos que ella utiliza un tratamiento que la literatura que consulté no valora (la aminoterapia, que es el uso de aminoácidos) y que la espironolactona y la flutamida no forman parte de su práctica, pese a que en la bibliografía que busqué ambas drogas cuentan con mayor evidencia a favor que el finasteride, droga que mi amiga sí utiliza y que probablemente represente el manejo habitual del PFPC de los dermatólogos argentinos. También me llama la atención que le dé la misma jerarquía al riesgo de embarazo que al antecedente de cáncer de mama en relación con las precauciones que hay que tomar para indicar finasteride en una mujer. En este caso, el riesgo de cáncer de mama parecería ser una preocupación más de ella que de la dermatóloga que atendió a mi paciente. Busco el prospecto de la marca comercial del finasteride que compró Ofelia y leo: Debe informar inmediatamente a su médico de cualquier cambio en el tejido de la mama, como bultos, dolor, aumento del tejido de la mama o secreción del pezón, ya que éstos pueden ser signos de una enfermedad grave, tal como cáncer de mama. Reviso la literatura académica y compruebo que la relación entre el uso del finasteride y el cáncer de mama está mencionada, pero que no se cuenta con evidencia para determinar una asociación relevante, tanto en los varones como en las mujeres que utilizan la droga. Meterme nuevamente en Internet para buscar información me conduce a cientos de sitios sobre el tema. Navego pasmado por la profusión de información y me angustio un poco cuando imagino a todas las personas que consultan diariamente la red global para ver qué hacer o qué se está haciendo con un determi-

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nado problema que atañe a su cuerpo. Me encuentro con el sitio web www.recuperarelpelo.com que atrae mi atención, y lo recorro. En el apartado quiénes somos, leo: recuperar el pelo está integrado por un grupo de personas que desea compartir contigo sus experiencias y puntos de vista sobre la alopecia. Nuestra única intención es informarte e informarnos. Compartir nuestras experiencias y que tú nos enseñes las tuyas. Creemos que para resolver un problema, lo ideal primero es estar informado. Conocer el problema, estudiarlo y luego poner manos a la obra. El sitio está muy bien hecho y me gusta; no logro identificar quién lo financia ya que en todos los tratamientos están distinguidas sus ventajas y desventajas, y aunque sé que si llegué allí es porque alguien se ha ocupado de eso con estrategias de márketing digital, me parece que podría recomendarlo como un buen sitio sobre el tema de la alopecia, tanto para médicos como para pacientes/clientes. Lo navego e insensiblemente llego a un tratamiento que mencioné en el resumen que hice antes, pero sin describirlo en detalle: el trasplante capilar. Veo que hay dos técnicas quirúrgicas modernas: 1) La FUSS (folicular unit strip surgery), en la que se remueve una tira (strip) de cuero cabelludo del área donante (nuca), de la que se extraen unidades foliculares que luego se implantan en las áreas alopécicas. La técnica deja una pequeña cicatriz que usualmente se cubre por el cabello que la rodea y 2) La FUE (folicular unit extraction), en la que se extraen los folículos del área sana sin hacer un corte, utilizando un aparato que actúa como un sacabocado que contiene una unidad folicular que se implanta en las áreas enfermas. Es mucho más costosa y la ventaja es que no quedan cicatrices. Ambas técnicas son caras, las cirugías insumen bastante tiempo (una o dos sesiones de cuatro a seis horas), son realizadas por cirujanos plásticos y si el resultado es positivo este se sostiene a lo largo del tiempo. También veo que en el sitio se le da mucha más relevancia que en la literatura consultada al uso de pelucas; se describen las diferentes calidades de pelucas que hay en el mercado y se plantea que es una excelente opción para las mujeres (habitualmente desestimada en forma prejuiciosa por los médicos y los pacientes) ya que en ellas, a diferencia de lo que ocurre con los hombres, el trasplante no suele aportar buenos resultados. El tema de las pelucas me angustia un poco y busco más información acerca del trasplante hasta que encuentro varios sitios que lo recomiendan en las mujeres con PFPC. Estas páginas tienen menos prurito para combinar la información científica con la publicidad explícita. Me dejo llevar y me sumerjo en centros de medicina estética y blogs de cirujanos plásticos. Se trata de una medicina que me es ajena y en la cual la publicidad y el márketing se realizan sin subterfugios. Me divierte haber comenzado mi búsqueda por publicaciones oficiales de la medicina académica y encontrarme ahora en una gran tienda en la cual el comercio y el lucro son explícitos. Encabezando la página web de un exitoso y mediático cirujano plástico argentino que realiza microtrasplante capilar leo esta cita de Voltaire (1694 1778): “El arte de la medicina consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad”. Me quedo pensando en si algunos de sus numerosos y famosos clientes habrán leído concienzudamente esa cita y habrán relacionado esa cita con el momento en el que el exitoso médico les dijo que la calvicie nunca mejora sola. Me pregunto si puso esa frase ahí porque le gustó y nada más, si hay una intención más profunda o si se trata de puro cinismo. Me interesa el tema de la relación ambigua de la medicina con el mercado y el consumo. Le escribo otro mail a mi amiga dermatóloga y le pregunto: ¿Sabés algo del trasplante capilar para la alopecia androgenética en las mujeres? y ella me responde: Sí, la técnica se llama FUE, es trasplante pelo por pelo, es engorroso y muy caro, pero los resultados son excelentes. Entonces le pregunto: ¿Por qué no mencionaste el trasplante entre las respuestas en el mail anterior? Y te agrego una pregunta más: asumiendo que el trasplante fuera gratuito y accesible a todas las pacientes con Abril / Junio 2015

PFPC, ¿qué puntaje le otorgás en cuanto a su eficacia? Y ella me responde: No mencioné el trasplante porque no se hace en el Hospital y porque es muy caro (se está cobrando entre 6.000 y 12.000 dólares). Le otorgaría un 8/10 de puntuación. Pienso en el mercado y en las tensiones que generan las prácticas en la provisión de los cuidados médicos. ¿Por qué el sistema de salud (Obras Sociales, el Estado, las Prepagas) financia (cubre) costosísimos tratamientos oncológicos que solamente prolongan la vida unos meses en pacientes terminales y no cubren la medicina estética? La respuesta parece sencilla, pero no lo creo tanto. Cada vez me parece más complejo delimitar la medicina útil de la inútil, la medicina “estética” y la medicina “médica”. Hay todavía colegas a quienes les molesta que haya médicos que se dediquen a “temas frívolos”, como si la detección y el tratamiento de la hipertensión arterial en las personas asintomáticas fuera un tema “importante” y el tratamiento de la alopecia androgenética fuera una frivolidad o un negocio. Estos colegas suelen argüir que la salud es un derecho y que es imprescindible separar a la salud del mercado. Yo también considero que es un derecho, como la vivienda, el trabajo y la alimentación, pero el problema es que estos derechos están dentro del mercado, y la salud del siglo XXI está inexorablemente enclavada en el consumo y el mercado. Me parece que es hora de que aceptemos esta realidad y dejemos de negar la ambigüedad y las tensiones que nos generan día a día, en todos los ámbitos de nuestra práctica, los problemas relacionados con el hecho de que la salud está visceralmente subsumida por el mercado. El tratamiento (el manejo) de la alopecia es un ejemplo muy interesante: Ofelia puede visitar a un dermatólogo o a su médico de familia sin tener que pagar la consulta (está “cubierta”) y si compra la medicación indicada para su afección tiene un descuento en la farmacia otorgado por su cobertura; mi amigo decidió pagar la consulta para ver a la “capa” y además pagó la totalidad de la medicación indicada porque esta dermatóloga lo mandó a una farmacia determinada que no hace descuentos, pero todo esto son minucias si uno las compara con el dinero que está en juego en relación con la alopecia. Y este dinero presiona desde distintos ámbitos. Cuando navegaba en Internet buscando información académica descubrí que hay una página en la Wikipedia dedicada exclusivamente a los tratamientos experimentales de la alopecia androgenética. El sitio quiere ser serio, y comienza como la cita de Voltaire, con un mensaje cándido y pío: el campo del tratamiento experimental de la alopecia androgenética es vasto y comprende el uso de tratamientos tópicos y sistémicos con diferente grado de eficacia. Solamente en los Estados Unidos forma parte de una industria multibillonaria. El enorme terreno de la investigación no puede abarcarse en forma apropiada en un solo texto, pero en este artículo se discuten los tratamientos que cuentan con la mayor cantidad de investigación de calidad y revisada por pares. Me pregunto quién financió a los que armaron ese sitio en la Wikipedia y qué significa hoy en día investigación de calidad y revisada por pares. Todos los que nos dedicamos a la medicina sabemos que actualmente la ciencia médica forma parte del mercado y que la mayoría de las investigaciones están financiadas por la industria farmacéutica. Y aunque es probable que los análogos de las prostaglandinas F2 alfa sean eficaces (figuran, por supuesto, en la página de la Wikipedia) todos sabemos que el Congreso Mundial de Dermatología de Seúl en 2011, y el de Vancuver en 2015, y todos los viajes a esos congresos de los profesionales que asisten a ellos, y el 99% de los congresos médicos que se realizan en el mundo, y gran parte de los viajes que realizan los médicos para estar ahí, son financiados por la industria. Y todo esto sigue siendo una minucia si se lo compara con el dinero que invierte la industria farmacéutica en el financiamiento permanente de investigadores y profesionales, publicidad, lobby, márketing, etc. Pero el tema de la industria farmacéutica y su relación con la práctica médica es interesantísimo para describir el EVIDENCIA -

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riego que representa caer en la encrucijada metafísica del bien y el mal. La industria no es buena ni mala, forma parte, simplemente, de las reglas de juego de la sociedad capitalista y de consumo. Y por eso me resulta mucho más interesante observar todo esto y reflexionar, que enojarme. Me resulta interesante observar cómo pelean esas fuerzas en el mercado y cómo nos llega esa puja a los médicos en la práctica al consultorio. Me pregunto cuánto dinero mueve el microtrasplante capilar en el mundo y qué ocurrirá con él en cuanto a su cobertura en los próximos años. Tal vez siga siendo una práctica exclusivamente privada o tal vez la presión social y del mercado aumenten (como ocurre con gran parte de la tecnología médica) y los financiadores se vean obligados a aceptar que la alopecia es un problema de salud como otros tantos y que el acceso a un trasplante capilar también es un derecho, así como lo son las técnicas de reproducción asistida, la medicación antihipertensiva o la quimioterapia. Y esto ocurre actualmente con gran parte de las afecciones del cuerpo. A muchos médicos de familia nos gustaría atender a nuestros pacientes creyéndonos fuera del mercado, sin entrar en la dinámica del consumo, pero todos sabemos que esto es imposible. Me detengo nuevamente. Tomo aire y me estremezco un instante porque barrunto que hemos llegado a una instancia crucial. Hemos llegado al mercado y al consumo partiendo del PFPC como viñeta clínica y del curar de como propuesta epistemológica. Podemos hacernos los osos y avanzar dejando de lado el mercado y el consumo (que a los médicos de familia por lo menos nos suele resultar espinoso y, como ya dije, a veces preferiríamos creer que nuestra práctica está por fuera de ellos) o bien incorporarlos como parte de la complejidad y de las preguntas que nos compete formularnos. Prefiero tomar el riesgo de incorporarlos y entonces mi estremecimiento toma cuerpo y aprovecho la sensación de haber llegado a una instancia crucial para formular una pregunta crucial. Y recién ahora, cuando me atrevo a acercarme a esta pregunta, me doy cuenta de que la discusión acerca del mercado y el consumo en relación con la medicina solamente tiene sentido para los médicos de familia que atendemos pacientes en el consultorio si realmente nos sirve para formularnos dicha pregunta. Enuncio, pues, la pregunta que nos corresponde hacernos: ¿Qué significa, para un médico de familia, estar preparado para curar de un paciente, hoy en día, en una sociedad de consumo? Y esa misma pregunta podría pensarse también cambiando al paciente por la literatura médica (curar de la literatura médica) y la comunidad (curar de la comunidad). Es decir, esa misa pregunta podría formularse de este modo: ¿Qué significa, para un médico de familia, estar preparado para curar de la comunidad (en términos de salud pública), hoy en día, en una sociedad de consumo? Y a ambas preguntas uno también podría sacarles el apelativo “de familia” y dejarlas formuladas de un modo más abierto: ¿Qué significa, para un médico, estar preparado para curar de un paciente (o de la literatura médica, o de la salud de la comunidad), hoy en día, en una sociedad de consumo? No creo que la respuesta que intentaré elaborar sea muy diferente con el apelativo “de familia” o sin él, o si se cura de un paciente, de la literatura médica o de la comunidad, pero prefiero ceñirme a la primera pregunta sobre todo para ser fiel a la ontología de este texto, que surgió a partir de una consulta mía (la de un médico de familia) con Ofelia (una paciente) esta mañana luminosa de abril. Quiero advertirle al lector que no creo que pueda contestar la pregunta que nos formulamos en forma taxativa y que el intento de responder ira viniendo de a poco, como el agua que se acerca a la orilla del Río de la Plata en una jornada calma y soleada de invierno. Lo único que tengo claro es que la respuesta no podrá venir (ni quiero que lo haga) desde una perspectiva metafísica, donde abreva la dualidad del bien y del mal, sino desde el amor por la incertidumbre y el respeto por la ambigüedad. Si hay algo que tengo claro en relación 58

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con esta pregunta es que mi postura (y me imagino que la de muchos colegas) es visceralmente ambigua. Pero debemos avanzar e intentar darnos una respuesta, aunque sea extensa y ambigua y apele al circunloquio y a los ejemplos. Partiendo de la ambigüedad como un lugar rico en sensaciones para elaborar una respuesta, y dejándome llevar por mis pensamientos sin temerle al circunloquio, lo primero que me viene a la cabeza es la homeopatía, probablemente por su relación particular con el mercado y el consumo. Tengo algunos colegas médicos de familia que la practican y conozco algo de su epistemología. No creo en la epistemología homeopática que plantea que “lo similar cura lo similar”, ni en su terapéutica basada en las diluciones, y menos que menos en los globulitos y los preparados que indican. Tampoco me gusta mucho la relación que establecen algunos pacientes con su homeópata (una relación a mi juicio usualmente rayana en la dependencia y la sumisión). Sin embargo, creo en el poder de la práctica homeopática, en la contención y capacidad de cura (o de entretenimiento, citando a Voltaire) que les provee a algunos pacientes y valoro a muchos colegas que trabajan con dedicación con sus pacientes y los ayudan visiblemente. Me gusta observar en qué medida la homeopatía ocupa un espacio en el hueco que deja la medicina oficial al descuidar (o dejar de lado) ciertas necesidades de algunas personas que piden ser cuidadas de un modo más “particular”. Los homeópatas practican lo que hoy en día se define como medicina alternativa, término inventado para referirse a toda práctica médica que no pertenece a la medicina oficial (aquella que, supuestamente, practico yo) y mayormente se ejercen por fuera de las coberturas médicas tradicionales (Obras Sociales, prepagas y el Estado). Es interesante observar que la homeopatía se mantiene ajena a la dinámica del progreso tecnológico y que su modelo no se asienta en la estrategia capitalista de incorporar constantemente novedades al mercado sino que, por el contrario, su terapéutica se basa mayormente en la utilización de los mismos compuestos farmacológicos diluidos que cuando se la inventó a fines del siglo XVIII. Sin embargo, esta ajenidad en relación con la dinámica del mercado es aparente ya que la homeopatía forma parte de una dinámica de consumo en la que los profesionales cobran honorarios no reglados (y usualmente elevados) e indican recetas magistrales preparadas en farmacias específicas. Es decir, nos encontramos aquí con una práctica que está insertada en el mercado, pero que tiene una dinámica de consumo diferente a la de la bibliografía y la búsqueda de material que he realizado hasta el momento en relación con el PFPC. Me pregunto, ahora, cómo encararía un homeópata a un paciente que lo consulta por alopecia y, pensando en lo que acabo de escribir acerca de las aguas del Río de la Plata que se acercan a la orilla, es decir, aprovechando que tengo ganas y tiempo de continuar con esta búsqueda, decido escribirle un mail a un amigo homeópata, preguntándole si tiene algo para ofrecerle a una señora de 82 años que consulta por PFPC. Él me responde: Por supuesto. Nosotros no tratamos solamente un síntoma o un signo, sino a la persona integralmente. Se puede hacer un tratamiento de fondo para mejorar su problema. No sé si con lo que le dé va a crecerle más pelo, pero va a sentirse mejor, va a verse mejor ella y va a estar menos preocupada por su pelo. La respuesta de mi colega es tan reveladora que repentinamente me sobreviene una posible respuesta a mi pregunta ¿Qué significa, para un médico (de familia), estar preparado para curar de un paciente (o de la literatura médica, o de la salud de la comunidad), hoy en día, en una sociedad de consumo? (podemos observar que incorporé las demás alternativas utilizando paréntesis ya que mi respuesta es tan sencilla que no me asusta la complejidad de las incorporaciones). Y la respuesta me ha sobrevenido en forma de acontecimiento (sin haberlo buscado con la voluntad, como ocurre siempre con el curar de) y yo estaba preparado para ello. He aquí, entonces, la respuesta a una pregunta que yo considero crucial para nuestra práctica y que

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cuando la formulé pensé que sería sumamente compleja y ahora se me representa sencilla y luminosa: Para un médico de familia (o para todo médico), estar preparado para curar de un paciente (o de la literatura médica, o de la salud de la comunidad), hoy en día, en una sociedad de consumo, significa aceptar que todos nuestros actos (y curar de es uno de ellos), están basados en nuestras creencias. Me imagino que habré decepcionado a algunos lectores, pero a mí me gusta mucho esta respuesta a mi pregunta. Tenía que llegar de algún modo a las creencias, porque estas representan la base de cómo miramos el mundo, es decir, de nuestra perspectiva, y la medicina, la sociedad de consumo y el curar de no son más que perspectivas. Tenía que llegar a las creencias para ablandar la exigencia sobre el accionar médico y para blanquear que los médicos actuamos sobre la base de nuestras creencias y que estas muchas veces están sobrevaluadas, tanto por nosotros mismos cuanto por la sociedad en general. Asumir (aceptar) que la práctica médica está basada en las creencias de quienes la practican (tanto los médicos, como los pacientes como la sociedad toda) puede parecer una obviedad, pero si filmáramos las discusiones que tenemos los médicos acerca de las diferentes prácticas veríamos que la mayoría de nosotros tenemos muchas dificultades para aceptar las creencias de los demás. Y entonces apelamos a la ciencia como si esta no fuera una creencia más, y lo que yo planteo aquí es que todo esto puede ser más sencillo si nos ablandamos y aceptamos la diversidad de creencias que existen. Y aunque a algunos les parezca una obviedad, considero que aceptar que todos nuestros actos (y curar de es uno de ellos) están basados en nuestras creencias es la forma más compleja (y moderna), para un médico de familia (o para todo médico), de estar preparado para curar de un paciente (o de la literatura médica, o de la salud de la comunidad), hoy en día, en una sociedad de consumo. No quiero “explicar” esta frase. No sabría hacerlo y, además, no creo en las explicaciones, pero intuyo que el problema con las creencias es similar al problema del Ser. Usamos el verbo ser de un modo tan general que es muy difícil pensar acerca de su origen y su significado. Heidegger dedicó todo un libro, Ser y Tiempo, a desmenuzar el origen y el significado del Ser. Yo comencé a leerlo el año pasado, recién leí menos de la mitad y me resulta muy bello y complejo. Es llamativo cómo una persona ha podido proponerse desmenuzar el Ser del mismo modo que un arquitecto se propone construir un edificio. Seguramente hay excelentes libros escritos acerca del creer y las creencias. Nietzsche, uno de los pocos autores teóricos que he leído, además de Heidegger, se dedicó a desmenuzar las creencias, pero aunque no hayamos leído ningún texto específico todos sabemos que la vida de todas las personas, la literatura universal, la política, la crianza, la religión y, obviamente, la medicina están atravesadas por las creencias. No me siento capacitado para realizar aquí un comentario interesante acerca del origen y el significado de las creencias, pero lo único que me atrevo a decir ahora es que, según mi perspectiva, las creencias forman parte de nuestro cuerpo. Me gusta la frase que acabo de escribir, sobre todo porque la considero muy médica. La googleo colocándola entre comillas y me da mucha alegría que en la computadora aparezca el texto: “No se han encontrado resultados para las creencias forman parte de nuestro cuerpo". Me alegra pensar que mi frase es original (si le saco las comillas aparecen 796,000 resultados, pero eso es otro cantar). Si bien me gusta esto nuevo que acaba de surgir (que las creencias forman parte de nuestro cuerpo) decido que es un tema que dejaré para otro momento; simplemente quisiera decir aquí que considero que esa pertenencia de las creencias al cuerpo no significa rigidez sino, por el contrario, como todo lo que ocurre con nuestro cuerpo, significa posibilidad (o no) de movimiento y de cambio. Abril / Junio 2015

Volvamos ahora a la respuesta que acabo de encontrar para mi pregunta, a esta propuesta que hago de aceptar que todos nuestros actos están basados en nuestras creencias y que considero como la forma más compleja (y moderna, y bella, y que más me gusta) de curar de para un médico. Para abrevar en esta complejidad me propongo recorrer de adelante hacia atrás los personajes que han ido apareciendo en este ensayo y reflexionar acerca de sus creencias y de cómo se preparan para curar de en un mundo complejo, subsumido en una sociedad de consumo. El primer personaje es mi amigo homeópata. Él cree en la homeopatía y contesta a mi pregunta desde su creencia. Ahora bien, la respuesta que me dio, si bien es interesante y me sirvió para disparar mi respuesta, no creo que pueda ayudarme para ofrecerle una eventual alternativa terapéutica a Ofelia (o a una paciente con PFPC). Sin embargo, es interesante destacar que en todas estas páginas, hasta el momento en el que habló mi amigo homeópata, ningún “personaje” (y yo tampoco) había propuesto darle algo a Ofelia solamente para que se sienta mejor. Es cierto, mi amigo homeópata asume que si Ofelia consultó a un dermatólogo por su alopecia es porque está angustiada por eso (dato que corrobora la literatura “científica”) y así como él le daría algo, yo creo haberla reasegurado con el ejemplo de la pared de mi consultorio, pero no le di ninguna sustancia específica para que ella incorpore o aplique sobre su cuerpo. Evidentemente yo creo en la potencia terapéutica del reaseguro médico con la palabra, pero reconozco que a veces creemos demasiado y soslayamos la importancia del contexto, que muchas veces pide una respuesta desde el consumo (pide un objeto, una técnica, algo más tangible que la palabra). Volviendo a la homeopatía, he mencionado que no creo, pero tampoco me enojo con ella, acepto que puede serle útil a algunos pacientes, no estoy de acuerdo con menospreciarla y desvalorizarla y si estuviera en mí tomar decisiones de cobertura, la incluiría dentro de las prácticas nomencladas. La Wikipedia dice que la homeopatía es considerada una pseudociencia y que se ha descubierto que sus remedios no son más efectivos que los placebos. Parece un comienzo peyorativo, pero gran parte de lo que ofrecemos los médicos a nuestros pacientes es placebo y el límite entre la pseudociencia y la ciencia es tan difuso como el de la medicina que sirve y la que no sirve. Siguiendo para atrás me encuentro con un segundo personaje: la industria farmacéutica. Muchas personas creen en ella, otras descreen totalmente y la detestan y otras, como yo, valoran algunos aspectos y rechazan otros, pero me resulta interesante pensar que la industria farmacéutica y su producción también forman parte de una creencia. Después aparece el personaje del cirujano plástico mediático que seguramente cree en el microtrasplante, así como todas las otras clínicas que encontré en Internet que se dedican a eso. Aparece el sitio web www.recuperarelpelo.com que también funciona como un personaje cuya creencia consiste, aparentemente, en brindar información actualizada y libre de influencias a las personas preocupadas por su calvicie. Aparece el personaje de mi amiga dermatóloga, con sus creencias y sus puntajes acerca de la efectividad de los diferentes tratamientos, y luego (siempre yendo hacia atrás), aparece un personaje que me resulta muy simpático y al cual no me he dedicado todavía y ahora me dan ganas de hacerlo: se trata de Ulrike Blume-Peytavi, la primera autora del artículo sobre la efectividad de los análogos de las prostaglandinas F2 alfa para mejorar la calvicie en jóvenes varones. No la conozco, ni sé nada de ella, la googleo y veo que estudió medicina entre 1980 y 1987 en la Universidad Libre de Berlín, eso significa que se graduó dos años antes de la caída del muro. Me atrae el nombre de esa Universidad y busco información acerca de ella. Es la mayor de las cuatro universidades de Berlín y una de las más grandes de Alemania. Su historia está estrechamente relacionada con la separación del país después de la Segunda Guerra Mundial, ya que se creó en 1948, en el sector occidental, tras numerosos EVIDENCIA -

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enfrentamientos entre docentes y estudiantes con las autoridades comunistas en la Universidad Von Humboldt (que era, en ese entonces, la Universidad más importante de Berlín y había quedado en el sector comunista). Ahora Ulrike trabaja en el Hospital La Charité, uno de los centros de salud más importantes de Berlín y que durante la guerra fría quedó del lado oriental. Me gusta imaginarme a Ulrike en diferentes circunstancias de su vida: puedo imaginarla acompañando a su hijo al jardín de infantes una mañana helada de enero por las calles de Berlín, también puedo imaginarla sentada en su departamento, con los pies apoyados en un banquito y revisando las galeras del libro del cual es primera autora y cuyo título en español es Crecimiento y trastornos del pelo. Finalmente, me la imagino participando del diseño del ensayo clínico cuya publicación hizo que yo diera con ella, me la imagino dando directivas para el reclutamiento de los dieciséis jóvenes voluntarios con calvicie incipiente (ocho recibieron placebo y otros ocho latanoprost) y saltando de alegría junto a su grupo de trabajo tras abrir los sobres (recordemos que el estudio es un doble ciego, placebo, control) y comprobar que el pelo creció más en los que recibieron la droga activa. Me imagino también su alegría cuando le aceptaron el paper en el Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD) y lo publicaron en el Volumen 66, de la entrega 5, en mayo de 2012, en las páginas 794 – 800. Me imagino que Ulrike no solamente cree en la eficacia del latanoprost (droga que seguramente debe utilizar con sus pacientes, aunque no creo que les cobre ya que me la imagino trabajando full time en La Charité, que es un Hospital Público) sino que se trata de una persona con fuertes convicciones científicas, es decir, una persona que cree profundamente en la ciencia. Y cuando digo esto estoy queriendo decir que Ulrike seguramente está convencida de que el ensayo clínico aleatorizado doble ciego placebo control no solamente representa el sumum de la verdad científica del momento sino que es la pura verdad. El problema que tenemos los médicos que estamos preparados para curar de un paciente, hoy en día, en una sociedad de consumo, es que debemos aceptar que todos nuestros actos están basados en nuestras creencias. Y he aquí la afirmación que me permito hacer, y que seguramente irrite a más de un lector: el hallazgo de Ulrike, la revisión de Young M Choi (otro personaje de este texto) y el enamoramiento de la “capa” (personaje muy complejo, por cierto) con este tratamiento no son más que creencias. Para muchos lectores esto es muy difícil de aceptar, y de pensar, y a nosotros, los médicos “oficiales”, que creemos en la ciencia, nos resulta particularmente desagradable asumir (aceptar) que la ciencia también es una creencia. No aspiro a convencer a nadie, y obviamente podemos entrar en una tautología en la cual alguien podría decir que esa es mi creencia y por supuesto tendrá razón. En relación con la creencia en la ciencia, Nietzsche escribió un breve y hermoso texto que está en el libro La Gaya Ciencia2 al que tituló Hasta qué punto también nosotros seguimos siendo píos (aforismo 344, del quinto libro) en el que describe cómo la ciencia, que surge como una oposición a las creencias religiosas, también terminó convirtiéndose en una creencia más, en un dogma. A mí me gusta el modo en el que Nietzsche plantea esto y ahora, si bien me sigue gustando la ciencia, acepto que es una creencia más. Solamente entonces, cuando los médicos aceptamos que la ciencia es una creencia más, podemos aceptar la respuesta que elaboré para mi pregunta, pero reconozco que no es un tema sencillo este de aceptar que la ciencia es una creencia más. El problema con las creencias es que son así, lo que yo propongo solamente, en relación al desafío que representa prepararse para curar de, es que aceptemos que todos nosotros necesitamos de las creencias para actuar, y que las demás personas también, y que a veces las creencias coinciden y otras no. Estoy llegando al final de mi periplo. Mi entusiasmo me condujo a 60

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escribir este ensayo, cuyos ejes han sido el PFPC, el concepto de curar de y las creencias. La revisión del PFPC es posible que les sea útil a algunos colegas que lean este ensayo. La enunciación del concepto de curar de puede abrir, a mi juicio, una nueva perspectiva en el modo en el que miramos y pensamos nuestra práctica. Si podemos relajarnos y asumir que la forma como nos ocupamos de nuestros pacientes, como nos preparamos para curar de ellos, no depende totalmente de nuestra voluntad y a la vez está visceralmente relacionada con nuestras creencias, tal vez podamos iniciar un nuevo camino y dejar atrás las tensiones a las que nos quiere conducir inexorablemente la dualidad metafísica reinante. Todo lo que ocurrió en este ensayo está basado en mis creencias, y eso no lo hace ni peor, ni mejor. Estoy convencido (tengo la ilusión de, creo) que en esta mañana luminosa de abril se produjo un acontecimiento que determinó que yo, habiendo estado preparado para, pudiera curar de Ofelia, y ese sentimiento fue tan fuerte, generó tanto entusiasmo en mí que me puse a escribir, y al hacerlo fueron apareciendo otras creencias. Y fue así como en el texto puede dejarse entrever que a mí no me gusta el modo como atendió a Ofelia la dermatóloga que le indicó finasteride sin indagar acerca de su temor por el cáncer de mama. Y tampoco me gustó el médico de familia que le dijo a mi paciente de 33 años que el finasteride causaba invariablemente problemas sexuales. Y tampoco el modo como la dermatóloga “capa” asustó a mi amigo con los resultados de los análisis. Pero estas críticas no son más que mis creencias (mis perspectivas) y esto nos lleva a plantearnos que estar preparado para curar de no puede ir por el camino de la moral, es decir, no puede entrar en la encrucijada metafísica del bien y del mal. Cada vez va quedando más claro que el concepto de curar de no se dejará asir por nadie, y que así como llega y se va cuando quiere, es completamente libre, está por fuera de toda moral y no se deja someter a las críticas. El desafío que tenemos los médicos que queremos disfrutar del curar de y que nos preparamos para ello es asumir que este concepto implica una creencia, una perspectiva y un gusto, y que juntos fluyen por un río, siempre hacia adelante, en un mundo incierto. El lector probablemente no recuerde que al comenzar este ensayo dije que la señora Ofelia J, de 82 años, ya había despertado en mí el deseo de tener algo escrito acerca de ella ya que dos meses atrás le pedí que me describiera sus vacaciones mientras yo transcribía lo que me contaba, y que ese texto quedó guardado, dispuesto a aparecer tal vez en algún lado. Ahora ha llegado el momento de que ese pequeño texto aparezca, porque ahora, después de la revisión técnica sobre el PFPC y el desafío teórico al que nos enfrenta la medicina del sorgen y la complejidad de las creencias, quiero volver a la vida real de Ofelia y al vínculo que yo tengo con ella. He aquí el texto: Médico: - ¿Adónde se va de vacaciones? Ofelia: - Me voy a Mar del Plata. Tengo una pequeña casita en Punta Mogotes. Me gusta mucho el lugar, o sea que cuando llego allá cambio un poco mi vida, no porque acá esté mal, pero es el aire de mar que me gusta, no porque yo vaya a nadar (porque tengo fobia a meterme en el mar), pero lo disfruto porque voy con mis amigas, que más o menos son de mi misma edad, que son en especial dos con las que yo tengo, digamos, buena comunicación y que son como mis hermanas. Lo disfrutamos porque pensamos las tres de la misma forma sobre nuestras vidas, sobre nuestras cosas, es un mes en el que las tres estamos distinto que acá en Capital, porque acá me encuentro sola, en mi casa, a pesar de que tengo un hijo, pero con ellas tengo un coloquio distinto, digamos, que el que podría tener con mi hijo y familia. Cuando estoy allá nos organizamos, nos levantamos a la misma hora, desayunamos y nos vamos caminando hacia el mar, con nuestra silla, alquilamos una sombrilla y nos quedamos más o menos unas cuatro horas de

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la mañana. Luego regresamos, organizamos el almuerzo, nuestras sobremesas son largas y después nos vamos a hacer nuestra pequeña siesta y cada una de nosotras nos levantamos a la hora que deseamos. Después, a ver, más o menos a la tardecita, salimos fuera de la casa y una toma mate, otra toma el té y nos ponemos a jugar, y si no es eso, charlamos. Eso puede ser algunos días, otros, al atardecer, a eso de las seis de la tarde, nos organizamos y nos vamos al centro, a pasear, al casino, o al teatro. Cuando llega el momento de lo que hemos resuelto, ya sea

ir al centro a pasear o a ver una obra de teatro, nos organizamos, ya con las entradas en la mano, y luego del teatro nos vamos a cenar algo. Médico: - ¿En qué medio de trasporte van a Mar del Plata? Ofelia: - Nos vamos de puerta a puerta. Es una empresa que nos viene a buscar al domicilio de Capital y nos lleva al domicilio de allá de la casa, es una combi.

Recibido el 02/07/15 y aceptado el 30/07/15. Referencias 1. Heidegger, M. El ser y el tiempo. México. Fondo de cultura económica. 2009. 2. Nietzsche, Friedrich. La gaya ciencia. Madrid: EDAF; 2011. Quinto libro. Nosotros los sin miedo. 344: pág. 293-4. 3. Mc Michael A. Female pattern hair loss (androgenetic alopecia in women); Pathogenesis, clinical features and diagnosis. In: UpTuDate, Hordinsky M. (Ed), UpToDate, Walthman, MA. (último acceso junio 2015).

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Se reafirmó la recomendación de no realizar rastreo de cáncer de ovario Recommendation against screening for ovarian cancer is reaffirmed Moyer VA. Ann Intern Med. 2012;157:900-904.

En 2004, la Fuerza de Tareas Preventivas de los EE.UU. (sigla en inglés: USPSTF) realizó una revisión de la literatura respecto al rastreo de cáncer de ovario y concluyó que los daños eran mayores que los potenciales beneficios. En la actualización de 2008 se encontraron aún más datos sobre los daños del rastreo. En 2011 esta institución realizó una nueva revisión sistemática de los estudios aleatorizados y controlados publicados hasta esa fecha que incluyeron mujeres asintomáticas que no tuvieran mutaciones conoci-

das de los genes BRCA 1 y 2. Como resultado de esta evaluación de la evidencia disponible, la USPSTF reafirmó su recomendación en contra del rastreo de cáncer de ovario en las mujeres asintomáticas (recomendación D). Las mujeres con mutaciones genéticas conocidas (ej. mutaciones de los genes BRCA 1 y 2) y con historia familiar de cáncer de ovario quedaron excluidas de la recomendación y deberían recibir asesoramiento por profesionales especializados en el tema.

Resumen de la revisión . Población

Mujeres asintomáticas, sin mutaciones genéticas conocidas que aumenten el riesgo de cáncer de ovario.

Recomendación

No se recomienda el rastreo para cáncer de ovario (Recomendación D). Las mujeres con mutaciones de los genes BRCA 1 y 2, síndrome de Lynch o historia familiar de cáncer de ovario tienen riesgo aumentado de padecer cáncer de ovario. Las mujeres con historia familiar de cáncer de ovario deberían ser derivadas para asesoramiento genético.

Evaluación de riesgo

Se define como Riesgo familiar aumentado a la presencia de 2 o más familiares de primer o segundo grado con antecedentes de cáncer de ovario o una combinación de cáncer de mama y ovario. Para mujeres de origen Ashkenazi, se define como el antecedente de un familiar de primer grado (o dos familiares de segundo grado del mismo lado de la familia) con cáncer de mama u ovario.

Prueba de rastreo

Ecografía transvaginal, marcador tumoral CA-125.

Tratamiento del cáncer de ovario

Citorreducción quirúrgica, quimioterapia endovenosa o intraperitoneal. El rastreo anual con ecografía transvaginal y CA-125 no disminuye la mortalidad por cáncer de ovario. El

Balance entre los beneficios y los daños

rastreo puede causar más daño que beneficios, p. ej. intervenciones quirúrgicas en pacientes sin cáncer. Por lo tanto, los riesgos del rastreo en cáncer de ovario son mayores que los beneficios.

Otras recomendaciones relacionadas

USPSTF publicó recomendaciones en asesoramiento sobre riesgo genético y mutaciones de BRCA y riesgo de cáncer de mama y ovario disponibles en: www.uspreventiveservicestaskforce.org

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Comentario El cáncer de ovario es la tercera neoplasia ginecológica en la mujer luego del cáncer de mama y de cuello uterino en países latinoamericanos, y en la Argentina presenta una incidencia de 2.274 casos por año1-2. El 70 a 75% se diagnostica en estadios avanzados (III o IV) y alcanza una sobrevida a los 5 años de 30 a 40%3. La sobrevida global en estadios iniciales (I o II) es de 90 a 95%, pero son muy pocos los casos diagnosticados en esta etapa de la enfermedad. Por tratarse de una neoplasia de baja prevalencia, ante la ausencia de métodos de rastreo adecuados que permitan un diagnóstico en estadios precoces, el beneficio del rastreo es un tema de debate y preocupa tanto a ginecolólogos y ginecooncólogos como a médicos de atención primaria. Debido a su baja prevalencia (1 caso cada 2.500 mujeres por año), se estima que una prueba con 100% de sensibilidad y 90% de especificidad tendría un valor predictivo positivo (VPP) de 4,8%, lo que significa que 20 de 21 mujeres serían sometidas a una cirugía como consecuencia de un resultado falso positivo, sin tener diagnóstico de cáncer de ovario4. Hasta la actualidad se han planteado diferentes métodos de tamizaje como la ecografía transvaginal, el dosaje del marcador tumoral CA-125 y la combinación de ambos. Sin embargo, ninguno de los trabajos publicados hasta el momento ha logrado demostrar que estas pruebas disminuyan la mortalidad5. La ecografía transvaginal posee una sensibilidad de 86% y una especificidad de 99%6 y, considerando ciertas características de sus hallazgos (como el tamaño del blastoma anexial, las características de la pared del quiste, la presencia o ausencia de septos internos), su VPP podría variar entre 1 y 27%. La otra herramienta diagnóstica propuesta para el rastreo de esta enfermedad, el dosaje plasmático del marcador tumoral 62

EVIDENCIA -

CA-125 que se encuentra elevado en el 80% de las pacientes con cáncer epitelial del ovario7, tiene un VPP de 19%8; sin embargo presenta sensibilidad y especificidad bajas en estadios iniciales9-10. La combinación de ambos métodos tampoco demostró tener características operativas que permitan justificar su uso11. El Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO)12 es un ensayo clínico que incluyó 78.216 mujeres sanas de 55 a 74 años, quienes fueron aleatorizadas a recibir una ecografía transvaginal y un dosaje de CA125 anuales o controles habituales (que no incluían la realización de ninguno de estos estudios)13, con un tiempo de seguimiento de 13 años. No hubo diferencia significativa en el número de casos de cáncer de ovario diagnosticados en ambos grupos (212 frente a 176; RR 1,21 [IC 95% 0,99 a 1,48]), en el estadio al momento del diagnóstico ni en la tasa de mortalidad (118 frente a 100 muertes; RR 1,18 [IC 95% 0,82 a 1,7]). El daño asociado al rastreo fue reportado en varios ensayos clínicos. En el PLCO, el 10% de las pacientes en el grupo de rastreo tuvieron un resultado falso positivo con un VPP de 1,3%. Un tercio de los falsos positivos fueron sometidos a cirugía con una relación global de cirugías para diagnosticar un cáncer de ovario de 20:1. De las 3.285 mujeres con resultado falso positivo, 1.080 fueron sometidas a cirugía para diagnóstico y de estas, 163 (15%) presentaron alguna complicación posoperatoria. El The United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS)14,15,16 es el estudio con mayor número de pacientes. Incluyó 202.638 mujeres entre 50 y 74 años de edad que fueron aleatorizadas en dos grupos: control con ecografía transvaginal o CA-125 anual, cuyo valor fue interpretado a través un algoritmo de riesgo de cáncer

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de ovario (ROCA, por su sigla en inglés) y ecografía transvaginal como segunda línea diagnóstica (esquema multimodal). La sensibilidad del grupo multimodal y de la ecografía fueron 89,5% y 75%, respectivamente. El VPP fue 35,1% frente a 2,8%, con una menor repetición de estudios y de indicación de cirugía en el grupo multimodal17. En este grupo, menos del 1% requirió cirugía y, de esas pacientes, el 69% no tenían cáncer de ovario. De las mujeres que fueron operadas por un resultado falso positivo, 48% presentó una complicación mayor18. Los resultados sobre mortalidad serán publicados en 201519.

Gloria Salvo

Conclusión del comentador El principal objetivo de someter a una mujer sana a un método de tamizaje de cáncer de ovario sería disminuir la mortalidad por este tipo de enfermedad. Sin embargo, el rastreo de cáncer de ovario no es una práctica recomendada debido a la baja prevalencia de la enfermedad, a que el diagnóstico se realiza en estadios avanzados y a que los métodos de tamizaje generan más daños que beneficios.

[ Jefe de Residentes Ginecología. Servicio de Ginecología. Hospital Italiano de Buenos Aires. gloria.salvo@hiba.org.ar ]

Salvo G. La Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos reafirma su recomendación de no hacerlo.. Evid Actualiz Pract Ambul. 2015;18(2):62-63. Abr-Jun. Comentado de: Moyer VA. Screening for Ovarian Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2012;157:900-904. PMID: 22964825. Referencias 1. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and prevalence woldwide in 2012. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx 2. Instituto Nacional del Cáncer. Ministerio de Salud de la Nación. Análisis de la situación del cáncer en Argentina. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/inc/index.php/acerca-del-cancer/estadisticas 3. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, y col. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2012, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2012/, based on November 2014 SEER data submission, posted to the SEER web site, April 2015. 4. Daniilidis A. Epithelial ovarian cancer. Risk factor, screening and the role of prophylactic oophorectomy. Hippokratia 2007; 11:63-6. 5. The American College of Obstetricians and Gynecologist. SGO. Committe Opinion. The Role of the Obstetrician -Gynecologist in Early Detection of Epithelial Ovarian Cancer. 2011:477;1-5. 6. De Priest PD. Transvaginal sonography as a screening method for the detection of early ovarian cancer. Gynecology Oncology. 1997;65:408-14. 7. Bast RC. A radioinmmunoassay using a monoclonal antibody to monitor the course of ephitelial ovarian cancer. N Engl J Med. 1983;309:883-7. 8. Menon. U. Prospective study using the risk of ovarian cancer algorithm to screen for ovarian cancer. J Clinical Oncology. 2005;23:7919-26. 9. Jacobs. I. The Ca 125 tumor-associated antigen: a review of the literature. Human Reproductive 1989;4:1-12. 10. Woolas. RP. Elevation of multiple serum markers in patients with stage I ovarian cancer. J Natl Cancer Institute. 1993;85:1748-51. 11. The American College of Obstetricians and Gynecologist. SGO. Committe Opinion. The Role of the Obstetrician -Gynecologist in Early Detection of Epithelial Ovarian Cancer. 2011: 477; 1-5. 12. Buys S.S. et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) cancer screening randomized controlled trial. JAMA. 2011;305:2295-2303. 13. Partridge E.et al. Results from four rounds of ovarian cancer screening in a randomized trial. PLCO Project Team. Obstet Gynecol 2009;113: 775-82. 14. Menon U. et al. Presented at NCRI. Liverpool. 2012. Performance characteristics of ultrasound screening in the United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS). 15. Jacobs I. et al. Presented at NCRI. Liverpool. 2012. Performance characteristics of multimodal screening with serum CA125 in the United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS). 16. Sharma A. et al. Risk of epithelial ovarian cancer in asymptomatic women with ultrasound-detected ovarian masses: a prospective cohort study within the UK collaborative trial of ovarian cancer screening (UKCTOCS). Ultrasound Obstet Gynecol 40 (3): 338-44, 2012. 17. Menon U. et al. Sensitivity and specificity of multimodal and ultrasound screening for ovarian cancer, and stage distribution of detected cancers: results of the prevalence screen of the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) Lancet Oncol. 2009;10:327-340. 18. Van Nagell JR. et al. Ovarian Cancer Screening with annual transvaginal sonography: findings of 25000 women screened. Cancer 2007;109:1887-96. 19. Usha Menon. Ovarian cancer screening - Current status, future directions. Gynecol Oncol. Feb 2014; 132(2):490–495.

Paloma antártica (Chionis Albus). Sector antártico argentino. Cortesia de: Javier Vilosio.

Abril / Junio 2015

Ballena franca austral (Eubalaena australis) Pto. Pirámides, Península de Valdes, Chubut. Cortesia de: Javier Vilosio.

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

Evidencia Orientada al Paciente (EOP): Rol de la quetiapina para el tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia Manuel Rodriguez Tablado

Resumen Los usos del antipsicótico atípico quetiapina aprobados por el ente regulador de medicamentos y alimentos norteamericano (sigla en inglés, FDA) se limitan a la esquizofrenia y a la enfermedad bipolar. Sin embargo en la práctica clínica la quetiapina tiene múltiples usos por fuera de estas indicaciones aprobadas. En particular cada vez más pacientes ancianos son medicados con este fármaco para el control de los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia. Partiendo de una viñeta clínica, al autor se pregunta si en pacientes con diagnóstico de demencia, el uso de quetiapina contribuye positivamente al manejo de los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la misma. Luego de realizar una búsqueda se resumen cuatro artículos pertinentes. Se concluye que no existe evidencia que avale el uso sistemático de la quetiapina ni de ninguno de los antipsicóticos atípicos para cualquiera de los síntomas conductuales asociados a demencia. Las estrategias no farmacológicas deben ser la primera línea de tratamiento en todos los casos. Sin embargo, la característica progresiva de estos síntomas, su repercusión en la calidad de vida tanto de los pacientes como de su núcleo familiar y la falta de alternativas farmacológicas, ponen a este grupo de drogas dentro del pequeño arsenal con el que cuenta el médico de cabecera para el manejo de los síntomas conductuales asociados a demencia. Teniendo en cuenta estos aspectos se recomienda su uso de manera individualizada, siempre valorando los riesgos y beneficios para el paciente.

Abstract Approved uses of the atypical antipsychotic quetiapine by the FDA are limited to schizophrenia and bipolar disorder. However in clinical settings quetiapine has many uses outside of these approved indications. In particular increasingly elderly patients are medicated with this drug for the management of behavioral and psychological symptoms associated with dementia. Starting from a clinical vignette, the author questions whether in patients with a diagnosis of dementia, the use of quetiapine contributes positively to the management of behavioral and psychological symptoms associated with it. After running a bibliographic search, four relevant articles are summarized. It concluded that there is no evidence to support the routine use of quetiapine or any of the atypical antipsychotics for any of the behavioral symptoms associated with dementia. Non-pharmacological strategies must be the first line of treatment in all cases. However, the progressive feature of these symptoms, the impact on the quality of life of patients and their household and the lack of pharmacological alternatives, put this group of drugs in the small arsenal with which doctors can manage the behavioral symptoms associated with dementia. Considering these aspects, individually use is recommended, always evalua’ting the risks and benefits for patients. Rodriguez Tablado M. Rol de la quetiapina para el tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia. Evid Act Pract Ambul. 2015:18(2):64-66.Abr-Jun

Escenario clínico Concurre al consultorio, traída por familiares, una paciente de 76 años, hipertensa, diabética, con diagnóstico de demencia tipo Alzheimer con un cuadro respiratorio. Su medicación habitual es quetiapina 100 mg/día para el tratamiento de los síntomas conductuales asociados a demencia (SCAD), en particular por agitación. La familia consulta sobre la utilidad de este tratamiento. Preguntas que generó el caso En pacientes con diagnóstico de demencia (población), ¿el uso de quetiapina (intervención) qué efectividad tiene para manejo de los síntomas psicológicos y conductuales asociados a demencia (resultados)? Estrategia de búsqueda Se realizaron dos búsquedas en Pubmed empleando las palabras claves “quetiapine” AND “dementia” por un lado y “quetiapine” AND “behavioural and psychological symptoms of dementia” (BPSD) por otro. Se seleccionó un meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA); un ECCA; una guía para la práctica clínica y un resumen de revisiones sistemáticas que se consideraron pertinentes para responder nuestra pregunta. El problema Los usos del antipsicótico atípico quetiapina aprobados por el ente regulador de medicamentos y alimentos norteamericano (sigla en inglés, FDA) se limitan a la esquizofrenia y a la enfermedad bipolar. Sin embargo en la práctica clínica la quetiapina tiene múltiples usos “off label” (por fuera de estas indicaciones aprobadas). En particular cada vez más pacientes ancianos 64

EVIDENCIA -

son medicados con este fármaco para el control de los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia. Entre estos síntomas los principales serian: ideas delirantes, alucinaciones, agitación, euforia, desinhibición, irritabilidad, agresión, depresión, disforia, ansiedad, apatía, trastornos del sueño y trastornos del apetito¹. Nos planteamos revisar la evidencia sobre la eficacia y seguridad de la quetiapina para este uso.

Resumen de la Evidencia Cheung G, Stapelberg J. Quetiapine for the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD): a meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. N Z Med J 2011;124(1336):39–50. En este metanalisis se incluyeron cinco ECCA que utilizaron quetiapine versus placebo. El resultado primario fue el cambio en los SCAD, medidos con el Neuropsychiatric Inventory (NPI), en pacientes de cualquier estadio y cualquier subtipo de demencia. La valoración por el Clinical Global Impression of Change scale (CGI-C) fue el resultado secundario. La población de pacientes fue he-terogénea teniendo en cuenta el grado de demencia (Mini Mental Test entre 5,5 y 17,2) El NPI es una herramienta para la evaluación de psicopatología en pacientes con demencia y otros trastornos neuropsiquiátricos. Se basa en una entrevista estructurada con un médico familiarizado con el paciente. Se evalúan diez dominios neuropsiquiátricos: delirios, alucinaciones, disforia, ansiedad, agitación / agresión, euforia, desinhibición, irritabilidad / labilidad, apatía, actividad motora aberrante, y trastornos del comportamiento durante la noche. Los pacientes tratados con que-

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tiapina mejoraron en la puntuación de NPI en comparación con el placebo con una diferencia ponderada de medias (DPM) de -3,05 (IC 95%: -6,10 a -0,01). Sin embargo, otros autores han definido en estudios previos la respuesta clínica significativa como un cambio mínimo de entre cuatro puntos² y nueve puntos³ en el NPI. El CGI-C es una escala de siete puntos realizada por el médico para evaluar si el paciente ha mejorado o empeorado según una línea de base establecida. La mejora en el CGI-C también fue pequeña, la DPM fue de -0,31 (IC 95%: -0,54 a -0,08). El estudio concluye que la evidencia disponible no apoya el uso de quetiapina en el tratamiento de los SCAD considerando que hay medicamentos más eficaces tales como la risperidona y otros con menos riesgo, tales como los inhibidores de colinesterasa, el citalopram, la memantina y la carbamazepina.

Zhong KX, Tariot PN, Mintzer J, y col. Quetiapine to treat agitation in dementia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Curr Alzheimer Res. 2007 Feb; 4(1):81–93. En este ensayo clínico controlado de diez semanas de duración, doble ciego, de dosis fija, 333 pacientes ancianos institucionalizados con demencia y agitación fueron aleatorizados a recibir quetiapina 200mg/día (n=117); quetiapina 100mg/día, (n=124) y placebo (n=92). El resultado primario fue el cambio en el puntaje del Positive and Negative Syndrome Scale - Excitement Component (PANSS-EC). Otros medidas de eficacia fueron el CGI-C, el NPI-Nursing Home (NPI-NH), el Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) y el cambio en el Mini-Mental test (MMSE). Los pacientes fueron evaluados a una, dos, cuatro, seis y diez semanas. 215 pacientes (65%) completaron el tratamiento, las pérdidas fueron similares en los tres grupos (4, 5 y 2%). El uso de otros medicamentos como benzodiacepinas y antidepresivos era similar en los tres grupos. El estudio fue patrocinado por el laboratorio AstraZeneca. El efecto de 200mg/día de quetiapina medido con el PANSSEC, fue de -1,8 unidades (IC 95%: -3,6 a 0,1; p=0,065). Aunque no existe un consenso clínico sobre los cambios clínicamente significativos en PANSS-EC, en estudios previos de olanzapina intramuscular en pacientes agitados con demencia, la magnitud del efecto en relación con el placebo fue de 2,5 unidades. Hubo una pequeña diferencia estadísticamente significativa en la puntuación CGI-C -0,5 (IC 95%: -1,0 a -0,1; p=0,002). Sin embargo, no se observaron diferencias consistentes con el resto de las escalas (NPI-NH y CMAI). El tratamiento con quetiapina 100 mg/día no resultó en una reducción significativa de la agitación con ninguna de las escalas utilizadas. El estudio concluye que la quetiapina en dosis de 200 mg/día es un tratamiento efectivo para la agitación asociada con demencia en los pacientes institucionalizados. Sin embargo, aclara que hay que ser cautos en este uso debido a la mortalidad asociada al uso de antipsicóticos atípicos según estudios publicados por la FDA.

Maher AR, Theodore G. Summary of the comparative effectiveness review on off-label use of atypical antipsychotics. J Manag Care Pharm 2012; 18(5 Suppl B):S1–20. En este resumen de revisiones sistemáticas los datos de los meta-análisis analizados se consideraron de alta evidencia para demostrar beneficios estadísticamente significativos pero pequeños en el uso de antipsicóticos atípicos en pacientes ancianos con agitación y demencia, así como para la asociación entre estos fármacos y un mayor riesgo de muerte en este grupo de pacientes⁴.

Abril / Junio 2015

Un ensayo pequeño que utilizó quetiapina no informó una diferencia estadísticamente significativa respecto al placebo en la mejoría del sueño. Otros estudios observacionales con olanzapina y quetiapina encontraron mejoras prometedoras en la conciliación y la calidad del sueño. El estudio concluye que en el uso de antipsicóticos atípicos en pacientes agitados con demencia deben evaluarse las características individuales de cada paciente, valorándose los riesgos y los beneficios. Asimismo resalta la necesidad de contar con más estudios que avalen este uso, así como cuál de este grupo de fármacos sería el más idóneo.

The place of antipsychotics in the treatment of the behavioural and psychological symptoms of dementia. Bestpractice Guide. Best Practice Advocacy Centre New Zealand. 2012. Según esta guía de práctica clínica los tratamientos no farmacológicos son la primera línea en el manejo de los SCAD. “Los antipsicóticos son la segunda línea. Sólo están indicados para los SCAD si la agresión, la agitación o síntomas psicóticos causan grave peligro o un riesgo inminente de daño para el paciente o terceros”⁵,⁶. Los antipsicóticos atípicos como la risperidona y la olanzapina se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad cerebrovascular en las personas mayores con demencia, sobre todo en las primeras semanas de uso. Un análisis combinado de los ensayos encontró un odds ratio (OR) de 2,13 para los eventos adversos cerebrovasculares en las personas que toman antipsicóticos para la demencia. Hubo un aumento significativo del riesgo con risperidona (OR 3,43, el número necesario para dañar fue de 53). Un estudio comparativo publicado recientemente encontró que no había diferencia en el riesgo de accidente cerebrovascular entre los pacientes que toman risperidona y los pacientes que toman olanzapina. Los pacientes que toman quetiapina tuvieron un riesgo menor de enfermedad cerebrovascular que los que tomaron olanzapina⁷. Los antipsicóticos atípicos se han asociado con una mayor tasa de mortalidad. En 2005, la Food and Drug Administration (FDA) declaró que el riesgo de mortalidad se incrementa en 1,6 de 1,7 veces en los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos para los SCAD⁸. Un meta-análisis posterior también encontró una tasa de mortalidad similar para los antipsicóticos atípicos (odds ratio 1,54, con un número necesario para dañar de 87)⁹. La mortalidad fue significativamente menor para quetiapina en comparación con la risperidona o la olanzapina. El riesgo de muerte cardiaca se incrementa al aumentar la dosis. “Los antipsicóticos tienen un efecto positivo en el comportamiento en algunas personas con demencia. Los antipsicóticos producen una pequeña pero significativa mejora en la agresión, agitación y los síntomas psicóticos. No deberían ser utilizado a largo plazo.”. Un meta-análisis que mide la mejora en la psicosis (delirios y alucinaciones) y agitación (agresión, excitabilidad, conductas oposicionistas, actividad motora excesiva) con el uso de antipsicóticos atípicos encontró que en general el cambio observable fue de un 35% de mejora en el comportamiento en comparación con el valor basal. Un 30% de mejora en el comportamiento es considerado como el mínimo clínicamente significativo¹⁰. La risperidona, olanzapina y aripriprazol tuvieron un efecto pequeño, pero estadísticamente significativo sobre los síntomas. El efecto de los quetiapina no era significativo. Otro meta-análisis encontró que los pacientes con quetiapina presentaban una mejoría estadísticamente significativa en los puntajes que evalúan los SCAD, pero esta mejoría era de significancia clínica cuestionable¹¹. Concluyen que el uso de antipsicóticos no parece mejorar el funcionamiento general, las necesidades de atención o la calidad de vida. EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

Comentario Existe alguna evidencia de que la quetiapina puede ser eficaz en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, aunque los ensayos aún no se han llevado a cabo en personas de edad avanzada. En los Estados Unidos, la FDA negó una licencia para la quetiapina como monoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada debido a la preocupación por la exposición a una mayor población de personas a los efectos adversos metabólicos y cardíacos graves. Existe evidencia contradictoria sobre si los antipsicóticos atípicos son eficaces en el tratamiento del insomnio. Estudios observacionales han demostrado que la quetiapina y la olanzapina mejoran la calidad y la conciliación del sueño, sin embargo un ensayo controlado pequeño usando quetiapina no informa una diferencia significativa respecto al placebo¹². Se concluye que los antipsicóticos no deben ser utilizados para el insomnio a menos que también se utilicen para tratar un

Manuel Rodriguez Tablado

trastorno psiquiátrico subyacente. Conclusiones No existe evidencia que avale el uso sistemático de la quetiapina ni de ninguno de los antipsicóticos atípicos para cualquiera de los SCAD. Las estrategias no farmacológicas deben ser la primera línea de tratamiento en todos los casos. Sin embargo, la característica progresiva de estos síntomas, su repercusión en la calidad de vida tanto de los pacientes como de su núcleo familiar y la falta de alternativas farmacológicas, ponen a este grupo de drogas dentro del pequeño arsenal con el que cuenta el médico de cabecera para el manejo de los SCAD. Teniendo en cuenta estos aspectos se recomienda su uso de manera individualizada, siempre valorando los riesgos y beneficios para el paciente. Recibido el 02/02/2015 y aceptado el 20/02/2015.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires manuel.rodriguez@hospitalitaliano.org.ar ]

Referencias: 1. Andrea Slachevsky Ch, Patricio Fuentes G. Síntomas psicológicos y conductuales asociados a demencias: actualización terapéutica. Revista médica de Chile. 2005;133:1242-51. 2. Mega MS, Cummings JL, Fiorello T, Gornbein J. The spectrum of behavioural changes in Alzheimer’s disease. Neurology. 1996 Jan;46(1):130–5. 3. Kaufer D, Cummings JL, Christine D. Differential neuropsychiatric symptom responses to tacrine in Alzheimer’s disease: relationship to dementia severity. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10:55-63. 4. Maglione M, Ruelaz Maher A, Hu J, y col. Off-label use of atypical antipsychotics: an update. Comparative effectiveness review no. 43. (Prepared by the Southern California Evidence-Based Practice Center under Contract No. HHSA290-2007-10062-1.) Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. September 2011 5. National Collaborating Centre for Mental Health. Dementia: The NICE-SCIE Guideline on supporting people with dementia and thier carers in health and social care. United Kingdom; 2006. 6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with dementia. A national clinical guideline 86. United Kingdom:SIGN;2006. 7. Chatterjee S, Chen H, Johnson ML, Aparasu RR. Comparative risk of cerebrovascular adverse events in community-dwelling older adults using risperidone, olanzapine and quetiapine: A multiple propensity score-adjusted retrospective cohort study. Drugs Aging 2012;29(10):807–17. 8. Food and Drug Administration (FDA). Information for healthcare professionals: conventional antipsychotics. FDA Alert. United States: FDA; 2008. 9. Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebocontrolled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14(3):191–210. 10. Maher AR, Maglione M, Bagley S, et al. PG. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for offlabel uses in adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA.2011;306(12):1359–69. 11. Cheung G, Stapelberg J. Quetiapine for the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD): a meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. N Z Med J 2011;124(1336):39–50. 12. Maher AR, Theodore G. Summary of the comparative effectiveness review on off-label use of atypical antipsychotics. J Manag Care Pharm 2012;18(5 Suppl B):S1–20.

Elefante marino, cria (Mirounga leonina) Punta Ninfas, Chubut Cortesia de: Javier Vilosio.

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